Kepenų, tulžies pūslės ir tulžies latakų chirurginiai metodai. Operatyvi prieiga prie kepenų Operatyvi prieiga prie tulžies pūslės

Pilvo ertmės atidarymas arba laparotomija (laparotomija) dažniausiai atliekama per pjūvį priekinėje pilvo sienelėje. Pjūviai gali būti išilginiai, įstrižai, skersiniai ir kombinuoti. Vieno ar kito pjūvio pasirinkimą padiktuoja noras kuo mažiau pažeisti nervus ir kraujagysles. Norint išvengti raumenų elementų atrofijos, raumenines skaidulas pageidautina ne išardyti, o atskirti išilgai jų skaidulų eigos. Bet pilvo sienelės pjūviai turi būti tokio dydžio, kad chirurgas galėtų laisvai manipuliuoti sergančiu organu (150 pav.).

Ryžiai. 150. Priekinės pilvo sienelės pjūvių linijos, skirtos prieiti prie pilvo organų.
1 - už artėjimą prie tulžies pūslės pagal Kocherį; 2 - už priėjimą prie tulžies pūslės ir kepenų pagal S. P. Fedorovą; 3 - transrektalinis skrandžio fistulės įvedimui; 4 - artėjimui prie sigmoidinės gaubtinės žarnos; 5 - mediana laparotomija; 6 - išilgai vidurinės linijos artėjant prie šlapimo pūslės; 7 - pararektalinis priartėjimui prie apendikso pagal Lenanderį; 8 - už artėjimą prie priedo pagal Dyakonov-Volkovich. Įrankiai: 1 - įtraukiklis Gosse; 2 - Reverden padas; 3 - veidrodis kepenims; 4 - žarnyno elastinis spaustukas; 5 - skrandžio minkštimas su tarpu; b - plonosios žarnos UTK-1 susiuvimo priemonė.

Išilginiai pjūviai. Labiausiai paplitęs yra vidurinis pjūvis, atliekamas palei baltą pilvo liniją. Priklausomai nuo priekinės pilvo sienelės pjūvio lygio, galime kalbėti apie viršutinės ir apatinės pilvo dalies disekacijas: pirmuoju atveju pjūvis daromas virš bambos, o antruoju – po ja. Transrektalinis pjūvis, einantis išilgai per tiesiąjį pilvo raumenį, o raumenys atsiskiria išilgai jo skaidulų, yra trauminis, dėl kurio sunaikinama dalis nervų ir atrofuojasi raumenų skaidulos. Naudojamas smulkiems pjūviams daryti.

Įstrižai kirpimai atliekami atsižvelgiant į pilvo sienos kraujagyslių ir nervų vietą, jie eina lygiagrečiai kirkšnies raiščiui. Norint priartėti prie viršutinio pilvo ertmės aukšto organų (kepenų, tulžies pūslės, blužnies), leidžiami pjūviai palei šonkaulių lanko kraštą.

Skerspjūviai atlikti kreivės, slenkančios link krūtinės, pavidalu. Pjūvio kreivumas yra skirtas galimybei išsaugoti pilvo sienelės nervus, esančius išilgai kirkšnies raiščių. Dėl pilvo sienos raumenų skerspjūvio, įskaitant tiesiuosius raumenis, žaizda plačiai išsiskleidžia, todėl galite laisvai operuoti pilvo organus. Šonkaulio lanko buvimas atmeta galimybę naudoti tokį pjūvį viršutiniame pilvo ertmės aukšte.

Kombinuoti kirpimai dažniau pasitaiko operacijos metu, kai dėl sudėtingos topografinės situacijos pagrindinis pjūvis plečiasi, įvedant papildomą audinių disekaciją kitomis kryptimis.

Pilvo ertmės tuščiavidurių organų operacijos pagal jų planą gali būti apibrėžiamos kaip: 1) organo ertmės atvėrimas (tomija) su vėlesniu pjūvio vietos susiuvimu, 2) fistulės (stomija) įdėjimas - organo ertmės ryšio su išorine aplinka organizavimas, 3) anastomozės sukūrimas tarp skrandžio ir žarnyno fistulės (anastomijos) organo dalies pjovimas (resectio).

Tuščiavidurių pilvo ertmės organų operacijų esmė yra žarnyno siūlė. Jam būdingas sandarumas, kuris yra pagrindinė sėkmingo operacijų atlikimo sąlyga. Žarnyno siūlės pralaidumas sukelia infekcijos prasiskverbimą kartu su virškinimo trakto turiniu į pilvo ertmę ir pilvaplėvės uždegimą - peritonitą.

Kocher supjaustė (E.Th. Kocher)

2) tiesus išilginis pjūvis išilgai išorinio peties paviršiaus, naudojamas atliekant operacijas ant peties;

3) tiesus išilginis pjūvis išilgai dilbio nugaros-stipinkaulio arba nugarinio-alkaulio paviršiaus atliekant stipinkaulio ar alkūnkaulio operacijas;

4) pjūvis išilgai nugaros-radialinio paviršiaus riešo sąnario srityje, atliktas iš radialinės II piršto tiesiklio pusės; taikomas kaip riešo sąnarys;

5) lankinis skersinis pjūvis išilgai išorinio šlaunikaulio proksimalinio galo paviršiaus, naudojamas atliekant šlaunikaulio operacijas;

6) tiesus išilginis pjūvis išilgai užpakalinio blauzdos paviršiaus operuojant jos kaulus;

7) xiphoid proceso priekinės pilvo sienelės įpjovimas į X dešinįjį šonkaulį, naudojamas kaip prieiga prie kepenų.

1. Mažoji medicinos enciklopedija. - M.: Medicinos enciklopedija. 1991-96 2. Pirmoji pagalba. - M.: Didžioji rusų enciklopedija. 1994 3. Enciklopedinis medicinos terminų žodynas. - M.: Tarybinė enciklopedija. – 1982–1984 m.

Pažiūrėkite, kas yra „Kocher cut“ kituose žodynuose:

- (E. Th. Kocher) 1) lankinis pjūvis kaukolės srityje, siūlomas jo rezekcijai arba ekstirpacijai; 2) tiesus išilginis pjūvis išilgai išorinio peties paviršiaus, naudojamas atliekant žastikaulio operacijas; 3) tiesi išilginė pjūvis išilgai nugaros ... ... Didysis medicinos žodynas

- (A. Weberis, 1829 1915, vokiečių oftalmologas; E. Th. Kocher, 1841 m. 1917 m., Šveicarijos chirurgas) pjūvis per viršutinio žandikaulio rezekciją, atliktas išilgai viršutinės lūpos vidurio linijos į viršų, aplink nosies sparną iki jos šaknies lygio ir šiek tiek žemiau išorės. Didysis medicinos žodynas

ARTROTOMIJA- (iš graik. a rthron jungtis ir tomo pjovimas), operatyvinis jungties atidarymas, atidarymas į jį b. arba m. laisva prieiga, naudojama: a) pūlingiems eksudatams, laisviems sąnariams ir svetimkūniams šalinti, b) senų ar ... ...

PEČIŲ SĄNARYS- (articulatio humeri) susidaro iš kaukolės (cavitas glenoidalis scapulae) ir žastikaulio galvutės sąnarinio (įgaubto) paviršiaus. Šis sąnarys yra vienas judriausių. Judesių apribojimas jame labai apsunkina ... ... Didžioji medicinos enciklopedija

ALKŪNĖS SĄNARYS- (articulatio cubiti), jungia peties ir dilbio kaulus, suformuojant vadinamuosius. tikrasis (diartrozės) sąnarys, apimantis distalinį žastikaulio galą (nešantis galvą), proksimalinį alkūnkaulio galą ir stipinkaulio galą (turintis įdubas) ir yra t... Didžioji medicinos enciklopedija

KLUBŲ SĄNARYS- ŠLAUNO SĄNARYS, articulatio coxae (coxa, ae senasis lotyniškas žodis; prancūzų cuisse), Vesalijaus terminas. Sąnarį sudaro šlaunikaulio galva ir sąnario ertmė (fossa acetabuli) innominate. Galva laikoma sferine forma, šiek tiek ... ... Didžioji medicinos enciklopedija

IŠVARŽOS- IŠVARŽOS. Turinys: Etiologija .................. 237 Prevencija .................. 239 Diagnozė .................. 240 Skirtingi G tipai .................. 241 Kirkšnies G.................. 241 Šlaunikaulio G..................246 Virkštelės G ... Didžioji medicinos enciklopedija

JILLIAM DOLERY- OPERACIJA (Gilliam, Doleris), atliekama su neteisingomis gimdos padėtimis (retroversio, descensus et prolapsus uteri). Gimdos padėties korekcija pasiekiama sutrumpinant apvalius raiščius. Operacijos technika: pilvo vidurinėje linijoje daroma ... ... Didžioji medicinos enciklopedija

Jungtinėse Valstijose kasmet atliekama apie 700 000 cholecistektomijų. Dauguma jų atliekamos siekiant palengvinti tulžies pūslės akmenligės simptomus, daugiausia dėl nuolatinių tulžies dieglių. Operacijos taip pat atliekamos gydant komplikacijas (pvz., ūminį cholecistitą, pankreatitą) arba kaip kombinuotą (vienu metu) cholecistektomiją, atliekamą kitų atvirų pilvo operacijų metu. Šiuo metu dauguma cholecistektomijų atliekamos naudojant laparoskopinę techniką (žr.

Kokios yra atviros cholecistektomijos indikacijos?

Indikacijos cholecistektomijai atlikti atvirą ar laparoskopinę prieigą, kaip taisyklė, yra susijusios su būtinybe sustabdyti tulžies akmenligės simptomus arba gydyti sudėtingą akmeninio cholecistito eigą.

Dažniausios iš šių indikacijų yra:

tulžies diegliai
tulžies pankreatitas
cholecistitas
tulžies akmenligė

Kitos cholecistektomijos indikacijos yra tulžies diskinezija, tulžies pūslės vėžys ir būtinybė atlikti profilaktinę cholecistektomiją atliekant įvairias intervencijas į pilvo organus (šiuo klausimu vis dar diskutuoja daugelis mokslininkų). Pavyzdžiui, profilaktinė cholecistektomija buvo rekomenduojama pacientams, kuriems tuo pačiu metu buvo atliktas blužnies šuntavimas dėl portalinės hipertenzijos ir skausmo. Taip yra dėl to, kad po šios intervencijos galimas kepenų patologijos paūmėjimas, įskaitant ūminio cholecistito išsivystymą.

Šiuo metu pastebima aiški tendencija pereiti nuo standartinės cholecistektomijos prie laparoskopinės operacijos. Tačiau kai kurioms klinikinėms situacijoms vis dar reikia tradicinės atviros cholecistektomijos. Priklausomai nuo klinikinės situacijos, intervencija gali prasidėti laparoskopiškai, o vėliau paversti atvira operacijos versija.

Atsisakymas naudoti laparoskopinį metodą atviros operacijos naudai arba vadinamasis operacijos konvertavimas gali būti atliktas įtariant ar vizualiai patvirtinus tulžies pūslės vėžį, tulžies pūslės fistulę, tulžies žarnų nepraeinamumą ir sunkią kardiopulmoninę patologiją (pavyzdžiui, širdies nepakankamumą ir kt.), kai negalima atlikti lapacooperalinės injekcijos į kaklą. cistektomija.

Kai nustato tulžies pūslės vėžys prieš operaciją arba jos metu atvirą cholecistektomiją gali atlikti tik patyręs chirurgas, nes vėžio intervencijai gali prireikti patirties ir įgūdžių atliekant kepenų rezekcijos ir hepatobiliarinę operaciją.

Atviros cholecistektomijos indikacijų apibrėžimas sergant tulžies pūslės vėžiu vis dar aktualus, nes daugeliu atvejų tulžies pūslės vėžys nustatomas tiesiogiai operacijos metu, dažniau tulžies pūslės polipai.

Atvira cholecistektomija, kaip tulžies pūslės pašalinimo galimybė, taip pat turėtų būti svarstoma pacientams, sergantiems kepenų ciroze ir kraujavimo sutrikimais. Taip yra dėl to, kad pacientams, sergantiems kepenų ciroze ir kraujavimo sutrikimais, kraujavimo tikimybė operacijos metu žymiai padidėja, o tokį kraujavimą gali būti itin sunku suvaldyti laparoskopiškai, o atvira intervencija tokiu atveju gali būti pagrįstesnė. Be to, pacientams, sergantiems kepenų ciroze ir portaline hipertenzija, dažnai išsiplėtė bambos vena, o tai gali prisidėti prie rimto kraujavimo išsivystymo net laparoskopinės prieigos stadijoje.

Nors laparoskopinę cholecistektomiją dauguma ekspertų pripažino kaip saugią operaciją bet kuriuo nėštumo trimestru, atvirą operaciją geriausia svarstyti trečiąjį trimestrą, nes oro ir laparoskopinių angų įvedimas į pilvo ertmę nėštumo metu yra susijęs su techniniais sunkumais. Retais atvejais atvira cholecistektomija skiriama pacientams, kurie anksčiau buvo patyrę dešiniojo hipochondrio sužalojimus (pavyzdžiui, prasiskverbiančių tulžies pūslės ar kitų pilvo organų žaizdas).

Kaip rodo praktika, dažniausiai po laparoskopinės operacijos pereinama prie atviros cholecistektomijos dėl hemoraginių komplikacijų arba neaiškios ir sudėtingos anatomijos. Perėjimo nuo laparoskopinės cholecistektomijos prie atviros operacijos dažnis yra 1–30%. Tačiau vidutinis konversijų rodiklis yra 10%.

amžius virš 60 metų,
vyriška lytis,
svoris virš 65 kg,
ūminio cholecistito buvimas,
ankstesnės operacijos viršutiniame pilvo ertmės aukšte istorija,
glikozilinto hemoglobino buvimas ir didelis kiekis,
nepakankama chirurgo patirtis.

Licciardello tyrime teigiama, kad pereinant prie atviros operacijos atsižvelgiama į šiuos veiksnius:

amžiaus pacientas;
ūminis cholecistitas;
lydinčios ligos;
leukocitų ar septinės būklės;
padidėjęs aspartataminotransferazės, alanino aminotransferazės, šarminės fosfatazės, gama-glutamilo transpeptidazės, C reaktyvaus baltymo ir fibrinogeno kiekis.

Kokios yra žinomos atviros cholecistektomijos kontraindikacijos?

Absoliučių atviros cholecistektomijos kontraindikacijų yra labai nedaug, jos daugiausia susijusios su rimtų fiziologinių sutrikimų išsivystymu arba širdies ir kraujagyslių ligų dekompensacija, kai bendroji anestezija draudžiama.

Tais atvejais, kai cholecistektomija negalima, paciento būklei stabilizuoti gali būti taikomos įvairios tausojančios (paliatyvios) intervencijos. Šios intervencijos apima endoskopinę retrogradinę cholangiopankreatografiją (ECPG) arba perkutaninę cholecistostomiją.

1 pav. Perkutaninis tulžies pūslės drenažas (cholecistostomija)

Kokio tipo anestezija naudojama tulžies pūslės pašalinimo operacijos metu?

Dauguma atvirų cholecistektomijų atliekamos taikant bendrąją nejautrą. Tačiau esant sunkiai būklei ir esant absoliučioms operacijos indikacijoms, taip pat esant patyrusiam anesteziologui, operaciją galima atlikti taikant epidurinę ar spinalinę, rečiau vietinę nejautrą.

Kokie instrumentai naudojami operacijos metu?

Atviros cholecistektomijos instrumentų rinkinys nedaug skiriasi nuo standartinio rinkinio, naudojamo kitoms pilvo organų operacijoms:

Kelly hemostatinės žnyplės, žnyplės, adatų laikikliai ir Kocher žnyplės, žirklės, standartinės žnyplės, skalpelis, skalpelio laikiklis, Kittner dissektoriai ir elektrochirurginiai instrumentai
„Balfour“ įtraukikliai, „Buckwalter“ įtraukikliai arba kiti save laikantys įtraukikliai, kurie gali būti naudojami atsižvelgiant į chirurgo pageidavimus
Siuvimo medžiaga arba spaustukai gali būti naudojami cistiniam latakui ir arterijai išvalyti, atsižvelgiant į chirurgo pageidavimus ir jungiamų struktūrų skersmenis. Atsižvelgiant į paciento konstituciją, gali prireikti ilgų instrumentų.

Norėdami pagerinti vizualizaciją, chirurgai gali naudoti priekinius žibintus ar kitus apšvietimo įtaisus. Taip pat gali prireikti kelių tipų cholangiografijos ir tulžies latakų drenažo kateterių.

Kaip pacientas yra cholecistektomijos metu?

Pacientas paguldomas ant operacinio stalo gulimoje padėtyje, ištiestomis rankomis. Pageidautina, kad operacinis stalas būtų funkcionalus ir keistų padėtį skirtingose erdvinėse plokštumose.

Kaip atliekama cholecistektomija?

Atvira cholecistektomija paprastai gali būti atliekama naudojant vieną iš būdų: retrogradinę arba antegradinę.

Tradiciškesnis variantas – retrogradinis („iš viršaus į apačią“) pasirinkimas tulžies pūslei pašalinti – prasideda pilvaplėvės išpjaustymu tulžies pūslės apačios srityje ir eina link Calot trikampio ir raiščių elementų. Šis metodas leidžia tiksliai identifikuoti cistinį lataką ir arterijas, nes jie yra izoliuoti kartu su tulžies pūslės atskyrimu nuo jos lovos.

Didėjant operacijų patirčiai ir žinioms apie laparoskopinius metodus, chirurgai dažnai renkasi antegradinę tulžies pūslės pašalinimo metodiką. Taikant šį metodą, pilvaplėvės pjūvis prasideda nuo Calot trikampio su cistinio latako ir arterijos perpjovimu ir perrišimu. Ir ateityje tulžies pūslė bus izoliuota nuo kepenų dugno link apačios.

Koks yra pasirengimas prieš operaciją prieš cholecistektomiją?

Kaip minėta anksčiau, paguldykite pacientą ant nugaros ištiestomis rankomis. Įvedus anesteziją, normaliam kvėpavimui palaikyti operacijos metu atliekama kvėpavimo takų intubacija, tai yra atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija. Pacientui įdedamas Foley šlapimo kateteris skysčių balansui stebėti ir kiti operacijai užtikrinti reikalingi prietaisai, prireikus skiriami antikoaguliantai. Jei reikia, pagal indikacijas skiriami antibiotikai.

Operacijos metu chirurgas dažniausiai stovi paciento kairėje, o chirurgo padėjėjas – dešinėje. Operacinėje taip pat turėtų būti įrengta intraoperacinės cholangiografijos įranga.

Kokia prieiga naudojama tulžies pūslei pašalinti?

Norint sukurti puikų tulžies pūslės sluoksnio ir cistinio latako vaizdą, optimalus yra Kocher metodas, kuris yra įstrižas pjūvis dešinėje hipochondrijoje lygiagrečiai šonkaulių lankui. Kaip alternatyvą kai kurie chirurgai taiko viršutinės medianos metodą arba vadinamąją viršutinės medianos laparotomiją, kuri suteikia daugiau prieigos ir papildomų manipuliacijų. Paprastai viršutinė mediana laparotomija atliekama nuo xiphoid proceso iki bambos ir tokia plati prieiga leidžia atlikti bet kokias manipuliacijas tulžies pūsle. Paramedian prieiga naudojama retai.

Odos pjūvis daromas 1–2 cm į dešinę nuo baltos pilvo linijos ir išilgai šonkaulių lanko krašto 4 cm atstumu nuo jo krašto (maždaug 2 pirštų skersmens). Priklausomai nuo paciento kūno sudėjimo, pjūvis pailginamas iki 10-20 cm.

Priekinę tiesiąją pilvo dalį reikia pjauti per visą pjūvio ilgį, o tiesiąją žarną svarbu atskirti nuo šoninių raumenų (išorinio įstrižinio, vidinio įstrižinio ir skersinio pilvo raumenų), naudojant elektrokoaguliaciją. Tada išpjaukite nugaros tiesiąją pilvo dalį ir pilvaplėvę. Pastaruoju metu aktyviai naudojamos mini prieigos, kad būtų laikomasi estetinės chirurgijos principų šalinant tulžies pūslę. Norėdami atlikti operaciją per tokią prieigą, chirurgai naudoja specialius chirurginius instrumentus ir žaizdas plečiančias struktūras.

2 pav. Kocher metodas ir mini prieiga cholecistektomijai

Kaip vertinama subhepatinės erdvės anatomija ir patvirtinama patologija?

Jei įmanoma, reikia atlikti išsamų rankinį ir vizualinį patikrinimą, kad būtų galima įvertinti gretutinių ligų ar anatominių anomalijų buvimą. Norint pagerinti vizualizaciją, galima naudoti Balfour arba Buckwalter įtraukiklius.

Būtina atlikti kepenų auditą ir palpaciją, o subdiafragminėje erdvėje galite rasti oro. Kai kepenys pasislenka žemyn, galima įvertinti pačios tulžies pūslės ir jos apatinio paviršiaus būklę. Papildomam poslinkiui į apačią gali būti naudojami plečiamieji, esantys virš kepenų ir į šoną, siekiant palengvinti organų poveikį. Vėliau įtraukiklių rankenėlių pagalba dvylikapirštė žarna pasislenka žemiau, kas leidžia patekti į kepenų vartus. Kitas žingsnis – chirurgas apčiuopia tulžies pūslę, ar nėra tulžies akmenų. Kepenų vartų ir raiščių aparato su pagrindiniais elementais (choledochus, kepenų arterija ir vartų vena) būklė įvertinama palpuojant kairiuoju rodomuoju pirštu įkišus į Winslow angą (arba Winslow angą). Nykščiu galima apčiuopti kepenų sienelę, ypač bendrą tulžies lataką, kad būtų galima apčiuopti akmenis ar navikus.

3 pav. Subhepatinės erdvės anatomija

Kaip atliekamas tulžies pūslės pašalinimo etapas?

Tulžies pūslės kupolas suimamas Kelly žnyplėmis ir pakeliamas aukštyn. Sukibimas, jungiantis apatinį tulžies pūslės paviršių ir skersinę gaubtinę ar dvylikapirštę žarną, yra transektuojamas elektrokoaguliacijos būdu.

Tulžies pūslės pašalinimas gali būti atliekamas dviem būdais. Tradiciškai tulžies pūslės ekspozicija atviros cholecistektomijos metu atliekama naudojant iš viršaus į apačią arba retrogradinę techniką, kai pirmiausia mobilizuojamas dugnas, o vėliau tulžies pūslė mobilizuojama į vartų veną. Šis metodas skiriasi nuo antegradinio poveikio technikos, kai pjūvis prasideda nuo kepenų kaklo ir tęsiasi link dugno (kaip daroma atliekant laparoskopinę cholecistektomiją).

Retrogradinis požiūris

Taikant retrogradinį metodą, visceralinė pilvaplėvė įpjaunama 1 cm virš tulžies pūslės dugno, tada dugnas suimamas Kelly žnyplėmis ir atitraukiamas atgal, kad atsiskirtų nuo tulžies pūslės dugno. Vėliau tulžies pūslė izoliuojama nuo lovos naudojant elektrokoaguliaciją išilgai šoninių ir užpakalinių sienelių, o chirurginiam laukui nusausinti papildomai naudojamas aspiratorius. Tokia izoliacija atliekama iki tulžies pūslės kaklelio išryškėjimo Kahlo trikampyje, kai ji pritvirtinama prie audinių tik per cistinį lataką ir cistinę arteriją.

Tulžies pūslė šalinama labai atsargiai, mažos tulžies kraujagyslės išskiriamos ir kruopščiai koaguliuojamos arba prireikus perrišamos ir perrišamos (pavyzdžiui, jei jos išsiplėtusios dėl portalinės hipertenzijos). Didelio kraujavimo atsiradimas rodo, kad išskyros yra per gilios ir reikalauja kruopštaus hemostazės. Vienintelis šio izoliavimo metodo trūkumas yra galimybė latake įsitvirtinusiam akmeniui migruoti į bendrą tulžies lataką (choledochus), todėl gali prireikti papildomų terapinių priemonių.

4 pav. Tulžies pūslės pašalinimas retrogradiniu būdu

Antegradinis požiūris

Taikant anterogradinį metodą, iš pradžių izoliacija atliekama ties kepenų sienele. Tokiu atveju tulžies pūslės apačia pakyla aukštyn. Tulžies pūslės kaklas mobilizuojamas į šoną, kad būtų atskleisti Kahlo trikampio elementai. Tada arterija ir cistinis latakas yra perrišami ir kertami, visada laikantis teisingų anatominių ryšių.
Perkirtus cistinį lataką ir arteriją ir visiškai atskirus nuo Winslow raiščio elementų, tulžies pūslė atskiriama nuo užpakalinės sienelės dugno link. Prieš nupjaunant cistinį lataką, būtina aiškiai atskirti vietą, kur cistinis latakas įteka į choledochą, ir, jei reikia, pašalinti sustingusius akmenis. Įtarus akmenų migraciją į bendrą tulžies lataką, galima atlikti intraoperacinę cholangiografiją per nupjauto latako kelmą.

Kaip atliekama cistinio latako ir arterijos mobilizacijos stadija?

Perrišus ir izoliavus cistinį lataką, jie susiuvami, tam naudojama įvairi siuvimo medžiaga, segtukai, segtukai.

Cistinio latako kelmui perrišti dažniausiai naudojamas neabsorbuojamas siūlas. Tačiau, jei reikia atlikti tulžies-žarnyno anastomozę arba po choledochotomijos, ši siūlų medžiaga netinka dėl didelio litogeniškumo (prisideda prie akmenų susidarymo ant siūlės) ir didelės lėtinės uždegiminės reakcijos išsivystymo tikimybės. Todėl tam naudojami ilgalaikiai įsisavinami siūlai, praėjus keliems mėnesiams po operacijos, dažniausiai susidedantys iš polimerų, tokių kaip poliglaktinas 910 (Vicryl, Ethicon, Somerville, NJ) arba polidioksanonas (PDS, Ethicon). Taip pat dažnai naudojami metaliniai (titano) spaustukai.

Jei cistinis latakas didelis ir aplink jį yra uždegimas, galima naudoti mechaninius segiklius. Cistinė arterija taip pat gali būti susiuvama įvairiais siūlais (absorbuojamomis arba neabsorbuojamomis) arba karpoma, nors atliekant atvirą cholecistektomiją cistinei arterijai perrišti retai naudojami mechaniniai segikliai.

Kaip atliekamas audinių gydymas cholecistektomijos srityje?

Cistinis latakas ir arterija izoliuojami naudojant buku Kittner disektorių. Naudojant bukas dissektorius apsaugo nuo šių elementų atsiskyrimo ir nenuspėjamo tulžies nutekėjimo ar kraujavimo. Arterijos, maitinančios tulžies pūslę, yra 3 ir 9 val., vidinėje ir išorinėje latako pusėje, šioje zonoje praeina priekinė ir užpakalinė cistinės arterijos šakos, todėl kruopščiai izoliuojant šios zonos arterijas išvengiama jų pažeidimo ir išemijos.
Ypatingai atsargiai Kahlo trikampio srityje reikia naudoti elektrokoaguliatorius ir kitus šiluminės energijos prietaisus. Jų nerekomenduojama naudoti dirbant arti tulžies latakų, nes dėl jų terminio pažeidimo vėliau gali susidaryti susiaurėjimai (susiaurėjimai).

Rimtas pavojus yra staigus kraujavimas iš vartų hepatis, todėl chirurgai stengiasi išvengti aklo siūlų ar spaustukų dėjimo šioje srityje, taip pat šiluminio koaguliatoriaus poveikio. Jei kraujavimo nepavyksta suvaldyti, dažnai naudojama Pringle technika, kurią sudaro žnyplės uždėjimas ant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos raiščio ir laikinai blokuojamas kraujo tekėjimas.

Kraujagyslių defektų siuvimas turi būti atliekamas aiškiai diferencijuojant visus skrandžio ir dvylikapirštės žarnos raiščio elementus ir naudojant neabsorbuojamą siuvimo medžiagą.

Kokios yra komplikacijos po cholecistektomijos?

Nepaisant to, kad atvira cholecistektomija yra saugi operacija su mažu mirtingumu, ji vis tiek kelia tam tikrą galimų komplikacijų riziką. Tradiciškai šios operacijos komplikacijų dažnis yra 6-21%, nors šiuolaikinėmis sąlygomis šis skaičius siekia vos 1-3%. Pacientams, sergantiems kepenų ciroze ir atliekant tulžies pūslės pašalinimą vaikams, laparoskopinė cholecistektomija gali žymiai sumažinti komplikacijų dažnį, o atsigavimo laikotarpis žymiai sutrumpėja.

Kraujavimas ir infekcija

Neatsiejama bet kokios chirurginės operacijos dalis yra kraujavimo ir infekcijos rizika. Galimi kraujavimo šaltiniai dažniausiai yra kepenų lova, kepenų arterija ir jos šakos bei kepenų sienelė. Dauguma kraujavimo šaltinių nustatomi ir pašalinami operacijos metu. Tačiau kartais pooperacinis kraujavimas gali sukelti didelį kraujo netekimą pilvo ertmėje.

Infekcinės komplikacijos gali svyruoti nuo žaizdos infekcijos ir minkštųjų audinių infekcijos iki intraabdominalinio absceso. Infekcijos riziką galima sumažinti atidžiai laikantis aseptikos principų, taip pat užkertant kelią tulžies nutekėjimui į pilvo ertmę. Jei yra didelis tulžies nutekėjimas arba migracija į akmens pilvo ertmę, atliekama nuodugni šios srities peržiūra ir sanitarinė priežiūra. Tai sumažina intraabdominalinės infekcijos riziką. Visi akmenys turi būti pašalinti, kad būtų išvengta tolesnio absceso susidarymo.

5 pav. Intraoperacinė cholangiografija

Komplikacijos iš tulžies takų

Dažniausios tulžies pūslės komplikacijos yra tulžies nutekėjimas (drėžai) arba trauminis tulžies latakų pažeidimas. Tulžies nutekėjimas galimas dėl spaustukų gedimo ir raiščių išslydimo iš cistinio latako, taip pat dėl tulžies latakų sužalojimų arba dažniausiai kertant Luschka latakus. Luschka latakai yra nepakankamai išvystyti epitelio latakai (maži latakai) tarp tulžies pūslės ir tulžies latakų. Tulžies nutekėjimą gali lydėti nuolatinis pilvo skausmas, pykinimas ir vėmimas. Tuo pačiu metu dažnai padidėja funkciniai kepenų tyrimai. Norint patvirtinti šią komplikaciją, dažniausiai atliekama endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP), kuri leidžia tiksliai nustatyti nuotėkio vietą, taip pat laiku atlikti endoskopinę korekciją.

Bene problematiškiausia komplikacija po atviros cholecistektomijos yra bendrojo tulžies latako (choledochus) pažeidimas. Nors tai yra labiausiai žinoma komplikacija, su kuria susiduriama po standartinio tulžies pūslės pašalinimo, traumų dažnis laparoskopinės cholecistektomijos metu yra 2 kartus didesnis. Jei tulžies latakų pažeidimas nustatomas intraoperaciniu būdu (operacijos metu), norint pašalinti šią komplikaciją, geriau kreiptis į chirurgą, turintį didelę kepenų ir tulžies latakų patologijų gydymo patirtį, ypač tulžies latakų pažeidimo atvejais. Jei tai neįmanoma, geriau apsvarstyti galimybę perkelti pacientą į tretinio lygio sveikatos priežiūros centrą. Neretai tulžies latakų pažeidimo diagnozė vėluojama praėjus kelioms savaitėms ar net mėnesiams po pirminės operacijos. Kaip minėta anksčiau, šie pacientai turi būti nukreipti pas patyrusį chirurgą, kad jis tinkamai įvertintų gydymą ir galutinį gydymą.

69. Kepenų siūlė. Kepenų operacijos: rezekcija, kraujavimo sustabdymas.

^ Patekimas į kepenis ir tulžies latakus:

1. Išilgai šonkaulių lanko krašto (įstrižai ir įstrižai):

a) Courvoisier-Kocher prieiga (1): nuo Xiphoid ataugos galo iki dviejų skersinių pirštų žemiau šonkaulių lanko ir lygiagrečiai jai

b) Fiodorovo prieiga (2): iš xiphoid proceso, tada eina išilgai vidurio linijos 5 cm, tada sukasi į dešinę ir tada eina lygiagrečiai dešiniajai šonkaulių lankai

c) prieiga prie Rio Branco (3) - iš dviejų dalių: vertikali - palei baltą pilvo liniją, nepasiekianti bambos dviem skersiniais pirštais, įstrižai - apgaubia kampu ir eina į dešinę iki X šonkaulio galo išilgai išorinio įstrižinio pilvo raumens skaidulų

2. Skersinė (viršutinė skersinė Sprengel pjūvis: skersinis pjūvis ties vidurinio ir apatinio trečdalio atstumo tarp xiphoido atauga ir bambos riba, besitęsiantis už išorinių tiesiųjų pilvo raumenų kraštų)

3. Išilginė (viršutinė mediana laparotomija: nuo xiphoid proceso iki bambos)

4. Kombinuotas: Quino (nuo apatinio dešiniojo kaukolės kampo palei aštuntą tarpšonkaulinį tarpą iki bambos), Petrovsky-Pochechuev (nuo apatinio dešiniojo kaukolės kampo išilgai aštuntojo tarpšonkaulinio tarpo iki baltos linijos vidurio, po kurios eina žemyn ir ribojasi su bamba kairėje), sternomediastinolapartomija (skersinė šonkaulio kampinė dalis) renoabdominalinė prieiga.

^ Parenchiminių siūlų uždėjimo ypatybės:

1. Indų atžvilgiu siūlė turi būti išdėstyta skersai. Jei žaizda eina lygiagrečiai kraujagyslei, siūlas uždedamas per abu jos kraštus.

2. Norint sustabdyti parenchiminį kraujavimą, patartina žaizdą supakuoti omentu, raumenimis arba naudoti hemostazines plėveles.

3. Siūlės neturi perpjauti parenchimos.

4. Suveržiant siūlus, organų parenchima turi būti tolygiai suspausta per visą siūlės linijos ilgį.

5. Sriegimui naudojama adata suapvalintu galu, kuri nepjauna, o išskleidžia audinį

6. Audinių punkcijų skaičius turi būti kuo mažesnis.

^ Įvairių kepenų siūlų uždėjimo technika:

A ) paprastas mazginis siūlas: injekcija ir injekcija į kepenų parenchimą 2-3 cm atstumu nuo žaizdos krašto apvalia adata su dideliu lenkimo išlinkimu iki viso žaizdos gylio.

b) Kuznecovo-Penskio siūlė:

1. Visas kepenų audinys išilgai rezekcijos linijos susiuvamas dvigubu siūlu su U formos (čiužinio) siūlu, tuo tarpu siūlas neveržiamas iš abiejų pusių, o paliekamos ilgos kilpos.

2
. Susiuvus visą paviršių, nukerpamos kairiosios siūlų kilpos: viena šviesi ligatūra išilgai viršutinio paviršiaus, kita tamsi išilgai apatinio paviršiaus. Po tokio skrodimo U formos siūlės suformuojamos su ligatūrų galais išilgai viršutinio ir apatinio paviršių.

3. U formos siūlų galai surišami paeiliui, o visas žaizdos paviršius perrišamas. Dėl šios priežasties visas kepenų audinys sutraukiamas keletu atskirų, virš kapsulės esančių siūlų.

“+“ siūlė: visas audinys susiuvamas ir surišamas, visi latakai ir kraujagyslės patenka į raištelį; „-“ siūlė: susipainioja siūlės rišant.

c) Bregadzės girliandos dygsnis:

1. Naudojami stori ketguto ir metaliniai mygtukų zondai su ausytėmis (arba modernesni girliandos atrauminiai siūlai su metaliniais ir plastikiniais galais).

2. Siūlas pervedamas per ausyse esančias skylutes ir tvirtinamas plonomis raiščiais. Zondai turi būti išdėstyti 30 cm atstumu vienas nuo kito.

3. Mobilizavus kepenų sritį ir išilgai jos parinkus siūlomą rezekcijos liniją, reguliariais 2-3 cm intervalais pilviniai zondai praleidžiami per visą kepenų storį iš nugaros į priekį.

4. Išimami zondai ir ant priekinio kepenų paviršiaus užrišamos kilpos formos siūlai, kurie suspaudžia visas kraujagysles ir intrahepatinius tulžies latakus.

G
) Jordan ir Oppel čiužinių siūlės- vartojamas esant paviršiniams kepenų plyšimams.

Siūlė Oppel:

1. Kepenų audinys susiuvamas U formos siūlais, tačiau siūlas nesurišamas iki kito dygsnio.

2. Kita U formos siūlė uždedama taip, kad būtų užfiksuota dalis ankstesnio dygsnio

3
. Pirmas siūlas suveržiamas, antrasis paliekamas laisvas, uždedamas trečias siūlas ir pan.

^ Jordano siūlė: kepenų audinys susiuvamas atskiromis dvigubomis ligatūromis; gretimi siūlai surišami iš viršaus ir apačios (vienas mazgas iš viršaus, antras iš apačios) - gaunama U formos siūlė su dviem mazgais.

^ Kraujavimo sustabdymas esant kepenų pažeidimams:

A) kraujuojančios kraujagyslės perrišimas žaizdoje: jei žaizda maža, atskiri indai užfiksuojami spaustuku ir surišami ketgutu; jei izoliuotai kraujagyslei nėra galimybės uždėti ligatūros, jis nupjaunamas ir susiuvamas.

b) hemostatinių kepenų siūlų uždėjimas(Kuznecovas-Penskis, Oppelis, Giordano ir kt.). Siekiant išvengti kepenų audinio išsiveržimo, kaip tarpikliai naudojami omentum, Glison kapsulė iš pašalintos kepenų srities, falciforminis raištis ir sintetinės medžiagos.

V) kepenų žaizdų užkimšimas marle(pavojinga dėl nekrozės ir antrinio kraujavimo nuėmus tamponą)

d) būdas kepenų žaizdos paviršiaus apdorojimas akriliniais klijais esant spaudimui

e) pažeistos kepenų dalies rezekcija(vartojamas esant didelėms žaizdoms)

^ Kepenų rezekcija.

Indikacijos: pirminis vėžys, skrandžio vėžio dygimas kepenyse, ribinė echinokokinės šlapimo pūslės vieta ir didelės žaizdos.

Kepenų rezekcija: A. tipinis (anatominis) b. netipinis (ribinis, pleišto formos, skersinis)

A
) pleištinė kepenų rezekcija:

1. Rezekcija atliekama kepenų pakraštyje arba jos diafragminiame paviršiuje

2. U formos siūlai iš anksto uždedami palei rezekcijai pažymėtą liniją

3. Atsitraukus 0,5 cm nuo siūlų, nupjaunama pleišto formos kepenų dalis.

4. U formos siūlės prisitraukia viena prie kitos

b
) ribinė kepenų rezekcija(naudojamas proceso kraštinėje vietoje) - iš esmės nesiskiria nuo aukščiau pateikto; kad būtų patogu uždaryti žaizdos paviršių, likęs defektas yra lovio formos

V) tipinė kepenų rezekcija (europiniu būdu):

1. Kepenų vartų srityje išpjaustomi ir sutvarstomi atitinkamos kepenų skilties biliejiniai dariniai

2. Giljotinos metodu išilgai spalvos pasikeitimo linijos nupjaunama organo dalis, po to papildomai atliekama hemostazė kepenų žaizdoje.

^ 70. Biliodigesyvinės anastomozės.

Bilio ir virškinimo trakto anastomozių skyrimo indikacijos:

1. bendrojo tulžies latako galinės dalies praeinamumo pažeidimai su gerybine patologija (bendrojo tulžies latako stenozė ir susiaurėjimas)

2. didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės navikai, galinio choledochus vėžys, kasos galvos vėžys

^ Bilio ir virškinimo trakto anastomozių tipai:

A. choledochoduodenoanastomozė- anastomozė tarp bendrojo tulžies latako ir dvylikapirštės žarnos 12 šonuose su dviejų eilių žarnyno siūlu; bendrojo tulžies latako spindis tuo pačiu metu atidaromas išilgai, o dvylikapirštės žarnos 12 - skersai.

F choledochoduodenoanastomozės susidarymas pagal Yurash.

1. Atidengiama bendrojo tulžies latako supraduodeninė dalis. Choledochas išpjaustomas išilgai 2,0-2,5 cm.

2. Dvylikapirštė žarna išpjaustoma skersai taip, kad latako ir žarnyno pjūvio linijos sutaptų išilgai ašies

3. Nerišant, uždedamos pertrauktos siūlės, susiuvamos per latako ir žarnyno sieneles. Pritaikius anastomozę, visos siūlės surišamos vienu metu iš abiejų pusių, užkertant kelią anastomozės deformacijai.

4. Į anastomozės vietą atvedamas drenažas. Pilvo sienelės žaizda susiuvama prie drenų.

Yurash metodas yra pats fiziologiškiausias, nes. skersinis žarnyno pjūvis nepažeidžia žiedinių raumenų, nesutrikdo peristaltikos darbo anastomozės zonoje, sumažėja refliuksinio cholangito tikimybė.

b . hepaticoduodenoanastomozė ir hepaticojejunostomija- paskirti, jei neįmanoma naudoti paprastojo choledochus supraduodenalinės dalies tulžies šalinimui; esanti fistulė tarp bendrojo kepenų latako ir 12 dvylikapirštės žarnos opos arba tuščiosios žarnos. Kad žarnyno turinys nepatektų į tulžies takus, aferentinė ir eferentinė tuščiosios žarnos dalys yra sujungtos tarpžarnyne fistule.

V. cholecistogastroanastomozė- atlikti anastomozę tarp skrandžio ir tulžies pūslės:

1. Skrandžio ir tulžies pūslės sienelė sujungiama, kol susiliečia, ant organų sienelių uždedami laikikliai, o tarp jų – kelios mazginės serozinės-raumeninės siūlės.

2. Ištraukę turinį iš šių organų, atidarykite skrandžio ir tulžies pūslės spindį.

3. Susidaro anastomozė (ištisinis ketguto siūlas ant anastomozės užpakalinių lūpų, su tuo pačiu siūlu ištisinis siūlas ant priekinių anastomozės lūpų, antroji nutrūkusių serozinių-raumeninių siūlų eilė ant anastomozės priekinių lūpų)

G. cholecistojejunostomija- atlikti anastomozę tarp tuščiosios žarnos ir tulžies pūslės: dažniausiai atliekama priekinė cholecistojejunostomija su privaloma tarpžarnyno anastomoze. Šios operacijos metu žarnyno aferentinės kilpos ilgis turi būti ne mažesnis kaip 30 cm.

^ 71. Tulžies pūslės pašalinimas.

Cholecistektomija- tulžies pūslės pašalinimas.

Cholecistektomijos tipai:

a) tradicinis (atviras): 1. iš apačios 2. iš kaklo

b) laparoskopinis

Atvira cholecistektomija iš kaklo (retrogradinė).

Indikacijos: Virškinimo traktas su daugybe smulkių akmenų.

Operacijos technika:

3. Uždedame spaustuką ant tulžies pūslės dugno.

4. Išpjauname priekinį kepenų ir dvylikapirštės žarnos raiščio lapą Kahlo trikampio zonoje (viršuje - kepenys, šonuose - kepenų ir cistiniai latakai).

5. Disektoriumi išskleidžiame pilvaplėvės lakštus, pasirenkame cistinį lataką iki jungties su kepenų lataku.

6. Perrišame cistinį lataką 1 cm atstumu nuo kepenų latako, uždedame antrąjį raištelį proksimaliai nuo pirmojo, 0,5 cm atstumu.

7. Kalo trikampyje pasirenkame cistinę arteriją. Kahlo trikampio srityje jis nukrypsta nuo dešiniosios kepenų arterijos ir eina link tulžies pūslės. Mes uždedame dvi ligatūras ant cistinės arterijos ir perbraukiame tarp jų.

8. Pradedame poserozinę tulžies pūslės izoliaciją nuo lovos. Tam išpjauname tulžies pūslės pilvaplėvę 1 cm atstumu nuo kepenų, išilgai perimetro nulupame tulžies pūslės pilvaplėvę, uždedame spaustuką ant cistinio latako fiksavimui, atskiriame tulžies pūslės sienelę nuo kepenų (reikėtų žiūrėti, kad tulžies pūslė neatsidarytų). Burbulas yra izoliuotas nuo lovos ir nuimamas nuo kaklo iki apačios.

9. Pašalinus tulžies pūslę, lova apžiūrima, ar nėra hemostazės. Pilvaplėvės lakštai susiuvami virš tulžies pūslės dugno ištisiniu arba pertraukiamu ketguto siūlu.

10. Drenažas atvestas į cistinio latako kelmo vietą, kuri įvedama per kontra-angą.

^ Cholecistektomijos iš gimdos kaklelio privalumai:

1) nedelsiant pradėti izoliuoti cistinį lataką ir cistinę arteriją, ištirti bendrą tulžies lataką ir nustatyti jo užsikimšimą akmenimis

2) beveik sausoje žaizdoje atliekama kepenų latakų ir cistinės arterijos peržiūra (nes šlapimo pūslės išsiskyrimą iš apačios lydi kraujavimas iš kepenų parenchimo tulžies pūslės lovoje)

^ Atvira cholecistektomija iš apačios (anterogradinė).

Indikacijos: nepakankama chirurgo patirtis; mažų akmenų trūkumas; uždegiminio proceso buvimas hepatoduodenaliniame raištyje

1. Prieiga: viršutinė mediana laparotomija arba Courvoisier-Kocher

2. Kepenys pašalinamos į viršų, dvylikapirštė žarna pasislenka žemyn, dėl to patempiamas kepenų ir dvylikapirštės žarnos raištis.

3. Atliekame tulžies pūslės punkciją, jei pastaroji įsitempusi. Ant tulžies pūslės apačios uždedame spaustuką.

4. Tulžies pūslės parinkimą pradedame nuo lovos. Išpjauname tulžies pūslės pilvaplėvę, atsitraukdami 1 cm nuo kepenų, perimetru nušveičiame tulžies pūslės pilvaplėvę. Uždėkite spaustuką ant cistinio latako. Aštriu ir buku būdu atskiriame tulžies pūslės sienelę nuo kepenų. Parenkame šlapimo pūslę, tulžies pūslės kaklelį ir tulžies lataką iki jo susiliejimo su kepenų lataku taško, dėl to tulžies pūslė lieka ant cistinio latako ir cistinės arterijos kamieno.

5. Paskirkite cistinę arteriją ir perbraukite ją tarp dviejų raiščių. Sutvarstykite cistinį lataką dviem raiščiais, atsitraukdami 0,5 cm nuo kepenų latako. Pereikite cistinį lataką.

6. Pašalinus tulžies pūslę, lova apžiūrima, ar nėra hemostazės. Pilvaplėvės lakštai susiuvami virš tulžies pūslės lovos ištisiniu arba mazginiu invaginuojančiu ketguto siūlu.

7. Drenažas atvestas į cistinio latako kelmo vietą, kuri įvedama per kontraangą.

^ Cholecistektomijos iš apačios privalumai : chirurgas artėja prie šlapimo pūslės šlaunies, galėdamas patikimai identifikuoti jo elementus.

Laparoskopinė cholecistektomija.

Indikacijos:

A. nekomplikuotas lėtinis kalkulinis cholecistitas

b. ūminis cholecistitas

V. tulžies pūslės cholesterozė

d) tulžies pūslės polipozė

Kontraindikacijos:

A. tulžies pūslės vėžys

b. tankus infiltratas tulžies pūslės kaklelio srityje

V. vėlyvas nėštumas

d) bendrosios operacijos kontraindikacijos (pvz., miokardo infarktas ir kt.)

Privalumai:

A. sumažina chirurginės pagalbos traumą

b. sumažina operacijos trukmę

V. suteikia puikų kosmetinį efektą

d) sumažina stacionarinio ir ambulatorinio gydymo trukmę

^ Operacijos eiga:

1. Prieiga - 4 troakarai: laparoskopinis (palei baltą pilvo liniją žemiau bambos), instrumentinis (kuo arčiau xifoidinio proceso), pagalbinis (išilgai vidurinės raktikaulio linijos 4-5 cm žemiau šonkaulio lanko krašto ir išilgai priekinės pažasties linijos bambos lygyje)

2. Traukimas: pakelkite tulžies pūslę, atidarykite kepenų vartus ir Kahlo trikampio zoną tolesniam paruošimui

3. Pilvaplėvės išpjaustymas (L formos elektrodu išilgai pereinamosios raukšlės vidurinio tulžies pūslės paviršiaus trečdalio lygyje)

4. Kaloto trikampio skrodimas

5. Tulžies pūslės kaklelio elementų izoliavimas, arterijos susikirtimas, cistinio latako susikirtimas

6. Tulžies pūslės mobilizavimas

7. Skysčių aspiracija ir pilvo drenažas

8. Tulžies pūslės ištraukimas

9. Operacijos pabaiga (siūlės tik pagrindinių trokarų įvedimo vietoje)

Gilus kepenų išsidėstymas hipochondrijoje ir sudėtingų topografinių bei anatominių ryšių su didelėmis arterijų ir venų kraujagyslėmis, diafragma ir gretimais pilvo organais ypatumai labai apsunkina operatyvinį požiūrį į jį. Šie sunkumai didėja atliekant anatomines rezekcijas, kai chirurgas turi laisvai manipuliuoti tvarsčiu. glisson ir kavalinės kojos, taip pat atskiriant tarpslankstelinius ir tarpsegmentinius plyšius. Anatomiškai pagrįstas chirurginis metodas suteikia optimalias sąlygas apdoroti Glisson ir caval pedicles, atskirti pašalintą skiltį išilgai tarpslankstelinės vagos ir peritonizuoti likusių kepenų kelmą. Be to, operacinė prieiga turi atitikti reikalavimus, būtinus apžiūrint kepenis ir aplinkinius organus bei sprendžiant klausimą dėl šio organo chirurginės intervencijos apimties ir pobūdžio.

Operatyvi prieiga prie kepenų(Pagal Petrovskis Ir Počečujevas) Išilgai šonkaulių lanko krašto(įstrižas ir

įstrižai).

Skersinis. Atliekant nedideles netipines kepenų rezekcijas, vis dar naudojami priėjimai palei šonkaulių lanko kraštą ir skersiniai priėjimai. Tačiau jie nėra labai fiziologiški, nes šių operacijų metu jie kerta tarpšonkaulinius nervus ir kraujagysles, todėl gali atsirasti raumenų paralyžius žemiau pjūvio ir susidaryti pooperacinės išvaržos. Be to, iš šių pjūvių nepatogu daryti net mažas tipines rezekcijas dešinės kepenų skilties srityje. Išilginės prieigos laikomos racionalesnėmis.

Išilginis. Pažymėtina, kad transabdominalinės prieigos apsunkina priėjimą prie kepenų kaklo ir riboja chirurgo manipuliacijas organo diafragminio paviršiaus srityje. Todėl, pavyzdžiui, atliekant anatomines kepenų rezekcijas, naudojami kombinuoti chirurginiai metodai.

Kombinuotas(sternomediastinolaparo-

tomija ir torakofrenoabdominalinė prieiga).

SKYRIUS PAKRANTĖS LANKO KRAŠTE

Dažniausiai kepenų operacijų metu išilgai šonkaulių lanko atliekami įstrižai pjūviai (žr. 12-8). Chirurgui jie patogūs, tačiau pažeidžiamas tiesusis pilvas ir tarpšonkauliniai nervai. Dėl tarpšonkaulinių nervų pažeidimo atsiranda raumenų atrofija ir aponeurozės, todėl susidariusios pooperacinės išvaržos sunkiai gydomos.

Prieiga Courvosier-Kocher

Jis naudojamas dešiniajai kepenų, tulžies pūslės ir ekstrahepatinei skilčiai atskleisti

220 ♦ TOPOGRAFINĖ ANATOMIJA IR OPERACINĖ CHIRURGIJOS<■ Глава 12

tulžies latakai. Jis atliekamas iš xiphoid proceso viršaus dviem skersiniais pirštais žemiau šonkaulių lanko ir lygiagrečiai jai. Tuo pačiu metu susikerta dešinysis tiesusis ir platieji pilvo raumenys, tarpšonkauliniai nervai ir kraujagyslės (žr. 12-8 pav., a).

Prieiga Fiodorova

Jis prasideda nuo xiphoid proceso, tada eina išilgai vidurio linijos 5 cm, po to pasisuka į dešinę ir eina lygiagrečiai su dešiniuoju šonkaulių lanku. Prieiga yra mažiau traumuojanti ir suteikia pakankamai vietos chirurginėje žaizdoje, taip pat sukuria gerą tulžies pūslės ekspoziciją su ekstrahepatiniais tulžies latakais (žr. 12-8 pav., b).

Prieiga Rio Branco

Susideda iš dviejų dalių. Vertikali dalis brėžiama išilgai baltos pilvo linijos, nepasiekiant bambos dviem skersiniais pirštais, o įstrižoji apgaubia kampu ir eina į X šonkaulio galą išilgai išorinio įstrižinio pilvo raumens skaidulų. Šis pjūvis yra mažiau traumuojantis ir suteikia gerą prieigą prie apatinio kepenų paviršiaus (ypač kairiosios skilties), tulžies pūslės ir ekstrahepatinių tulžies latakų (žr. 12-8 pav., e).

SKRYŽIAI

Jei šonkaulio kampas platus ir reikia manipuliuoti abiejų kepenų skilčių apatiniais segmentais, galima operuoti iš skersinio pjūvio Sprengelis epigastriniame regione (žr. 12-8 pav., e).

ILGINIAI SKYRIAI

Iš daugelio transabdominalinių metodų, naudojamų kepenų rezekcijai, racionalesnė yra viršutinė medianinė laparotomija, kuri naudojama netipinėms kairiosios skilties rezekcijoms, III segmento rezekcijai, o kai kuriais atvejais – ir kairiojo kaklio lobektomijai (žr. 12-1 pav.). Viršutinės medianinės laparotomijos pranašumai prieš kitus pilvo metodus operacijos metu

Kepenų rentgenogramos rodo, kad šį pjūvį lengva išplėsti dėl vidurinės sternotomijos ar papildomos torakotomijos.

KOMBINUOTI SKYRIAI

Šiuo metu anatominės skilties kepenų rezekcijos pradėtos daryti daugiausia iš torakofrenoabdominalinių prieigų. Šiomis prieigomis vienu metu atidaromos dvi ertmės: pleuros ir pilvo. Minkštųjų audinių pjūvis atliekamas išilgai septintojo – aštuntojo tarpšonkaulinio tarpo nuo užpakalinės arba vidurinės pažasties linijos iki bambos, kai šonkaulių lankas susikerta atitinkamo tarpšonkaulinio tarpo lygyje.

Prieiga Quino

Jis atliekamas nuo apatinio dešiniojo pečių ašmenų kampo išilgai aštuntojo tarpšonkaulinio tarpo iki bambos. Tuo pačiu metu atidaromos pleuros ir pilvo ertmės, išpjaustoma diafragma. Ši prieiga gerai atidengia viršutinį-užpakalinį kepenų paviršių (žr. 12-12 pav.).

Prieiga Petrovskis-Počečujevas

Jis atliekamas nuo apatinio dešiniojo kaukolės kampo išilgai aštuntosios tarpšonkaulinės erdvės iki baltos pilvo linijos vidurio, po to laikomas nuspaudęs ir ribojasi su bamba kairėje. Tuo pačiu metu atidaromos pleuros ir pilvo ertmės, išpjaustoma diafragma. Taikant šį metodą, galima plačiai atskleisti nugarinį kepenų paviršių, kepenų sienelę ir gretimus III, IV ir V segmentus (žr. 12-13 pav.).

Prieiga Longmayera-Bregadze

Tokį torakoabdominalinį metodą patartina taikyti esant neaiškiai židininės kepenų ligos lokalizacijai (12-221 pav.).

Technika. Pjūvis daromas lygiagrečiai kairiajam šonkaulių lankui, kuris pirmiausia kerta baltą pilvo liniją 2 cm žemiau xiphoido ataugos, o po to – krūtinę. Kertant šonkaulių lanką, dešinė pleuros ertmė atidaroma išilgai šeštojo tarpšonkaulinio tarpo. Iš šios prieigos lengviau mobilizuoti kairiąją kepenų pusę, nes kairieji trikampiai ir vainikiniai raiščiai yra prieinamesni. Jei iki -

Priekinės pilvo sienelės ir pilvo organų operacijos ♦ 221

Ryžiai. 12-221. Torakoabdominalinė prieiga Longmeyer-Braaadzv.

Pažeidimas tęsiasi, kaip dažnai būna, iki dešinės kepenų skilties išgaubto paviršiaus, pjūvis gali būti padidintas, kertant dešinįjį šonkaulių lanką.