Bendra kepenų arterija. Vidurinė smegenų arterija
Bendroji kepenų arterija gali būti perrišta, nes per skrandžio ir gastroepiploines arterijas galima tinkamai cirkuliuoti.
Tinkama kepenų arterija gali būti visam laikui pririšta tik proksimaliai prie dešiniosios skrandžio arterijos šakos.
Veninis kraujo tiekimas į kepenis atliekama vartų vena (v. portae), kuri susidaro už kasos viršutinės mezenterinės venos santakoje su blužnies vena ir perneša kraują iš skrandžio ir žarnyno (1 pav.). 11-49). Ji eina į orkaitę
naktinis dvylikapirštės žarnos raištis (lig. hepato-duodenale), esantis kairėje nuo bendrojo tulžies latako (ductus choledochus), bet į dešinę nuo savos kepenų arterijos (a. hepatica propria), ir yra padalintas į dešinę ir kairę skilties vartų venas (t. portae lobares dextra et sinistra), kurie patenka į kepenų vartus. Šių venų šakos baigiasi kepenų veniniais sinusais. Vartų veną operacijos metu galima užspausti ne ilgiau kaip 30 minučių.
Venų nutekėjimas iš kepenų (pav. 11-50) atliekama apatinėje tuščiojoje venoje (v. cava inferior) kuri palieka vagą ekstraperitoniniame kepenų lauke, kur į ją įteka trys kepenų venos (vv. hepaticae). Pažeidus kepenų venas, pastebimas intensyvus veninis kraujavimas, kurio negalima sustabdyti suspaudus hepatoduodenalinį raištį.
Ryžiai. 11-50. Kepenų kraujotakos schema. 1 - kepenų vena, 2 - kepenų latakas, 3 - vartų vena, 4 - sava kepenų arterija.
Limfos drenažas
Limfinės kraujagyslės, išeinančios iš kepenų
arba kartu su kraujagysliniu-sekretoriniu pedikuliu supilti į kepenų limfmazgius (nodi lymphatici hepatici), išsidėsčiusių kepenų ir dvylikapirštės žarnos raištyje, o toliau – iki celiakijos limfmazgių (nodi lymphatici coeliaci).
Limfos drenažas nuo diafragmos paviršiaus
Galimas kepenų pažeidimas užpakalinėje tarpuplaučio dalyje
Limfmazgiai (nodi lymphatici medio-stinales posteriores).Inervacija (11-51 pav.)
Simpatinio kepenų rezginio šakos (Plexus hepaticus) esantis ant vartų venos ir savos kepenų arterijos.
Vagus nervų kepenų šakos (rami
hepatici pp. vagi), tinka kepenų vartams.
Dešiniojo freninio nervo šakos
(n. phrenicus dexter) iš apatinės pusės
diafragmos viršus tinka apačioje
tuščiosios venos ir tada eikite prie vartų
kepenys.
EXTRAHEPATINIAI TULŽIAI
Ekstrahepatinė tulžis būdu prasideda nuo dešiniojo ir kairiojo kepenų latako, išeinančio iš kepenų vartų, kurie yra tarp kepenų ir dvylikapirštės žarnos raiščio lakštų ir, susilieję, sudaro bendrą kepenų lataką (1 pav.). 11-52).
Kairysis kepenų latakas (ductus hepaticus
grėsmingas) surenka tulžį iš kairiosios ir kvadratinės skilčių, taip pat iš kairės kepenų uodeginės skilties pusės.
Dešinysis kepenų latakas (ductus hepaticus
dexter) surenka tulžį iš dešinės kepenų skilties ir dešinės uodeginės skilties pusės.
bendras kepenų latakas (ductus hepaticus
communis) yra 2-4 cm ilgio ir tęsiasi iki
susiliejimas su cistiniu lataku.
Cistinis latakas(ductus cysticus) yra tarp viršutinės kepenų ir dvylikapirštės žarnos raiščio dalies lakštų ir jungia tulžies pūslę su bendruoju kepenų lataku, kad susidarytų bendras tulžies latakas. Cistinio latako ilgis įvairus, bet vidutiniškai 1-2 cm.Jis daugiau ar mažiau ūmiu kampu jungiasi prie bendro kepenų latako ir turi spiralinę raukšlę ant gleivinės (plica spiralis).
tulžies pūslė (Vesica nukirsta) esantis to paties pavadinimo duobėje ant visceralinio kepenų paviršiaus ir projektuojamas dešiniojo šonkaulio lanko sankirtoje su šoniniu tiesiojo pilvo raumens kraštu. Jo ilgis 6-10 cm, plotis 3,5-4,5 cm, tūris 30-50 ml. Tulžies pūslė sudaryta iš (dugnas), kūnas (kūnas) Ir
 |
| 6 7 |
Ryžiai. 11-51 Skausmo apšvitinimo zonos schema sergant kepenų ir tulžies latakų ligomis (a) ir kepenų inervacija (b). 1 - dvylikapirštės žarnos; 2 - bendras tulžies latakas; 3 - tulžies pūslė; 4 - kepenys; 10 - jautrios didžiojo splanchninio nervo skaidulos, 11 - simpatinės didžiojo splanchninio nervo skaidulos, 12 - nuosava kepenų arterija, 13 - celiakijos kamienas, 14 - bendroji kepenų arterija, 15 - skrandžio dvylikapirštės žarnos arterija. (Iš: Netter F.H.
kaklų (colum), turintys pratęsimą – tulžies pūslės kaklelio kišenę (recessus colli vesicae felleae), arba kišenėje Hartmanas, ir patenka į cistinį lataką. Tulžies pūslė dažniausiai guli mezoperitonealiai ir iš apačios ją dengia pilvaplėvė, tačiau kartais stebima intraperitoninė padėtis (susiformuojant mezenterijai), o ypač retai ją gali uždaryti kepenų parenchima iš visų pusių ir gali nebūti. pilvaplėvės dangalas.
bendras tulžies latakas(choledochus latakas) yra 8-10 cm ilgio ir iki 1 cm skersmens.
Bendrojo tulžies latako dalys Viršutinė dvylikapirštė žarna (pars supraduodenalis) guli hepatoduodenaliniame raištyje (lig. hepatoduodenale) kartu su vartų vena (v. portae) ir savo kepenų arterija (a. hepatica propria). Bendrasis tulžies latakas yra dešinėje prieš
Kepenų dvylikapirštės žarnos raiščio laisvojo krašto reikalai, tinkama kepenų arterija yra kepenų dvylikapirštės žarnos raištyje kairėje, o vartų vena yra tarp tinkamos kepenų arterijos ir bendrojo tulžies latako bei šiek tiek už jų (1 pav.). 11-53).
Retroduodenalinė dalis (pars retroduodenalis) praeina už viršutinės dvylikapirštės žarnos dalies.
kasos (Pars pankreatica) praeina už galvos arba per kasos galvą, turi sfinkterį (sfinkterio latakas choledochi) ir susilieja su kasos lataku (ductus pankreaticus). Galimi šie bendrojo tulžies latako ir kasos latako sujungimo variantai (1 pav.). 11-54):
Ryžiai. 11-52. Ekstrahepatinė tulžies latakai. 1 -
dešinysis ir kairysis kepenų latakai, 2 - bendras kepenų latakas, 3 - cistinis latakas, 4 - bendras tulžies latakas, 5 - kasos latakas, 6 - papildomas kasos latakas, 7 - kepenų ir kasos ampulė, 8 - nusileidžianti dvylikapirštės žarnos dalis 9 - tulžies pūslės apačia, 10 - tulžies pūslės kūnas, 11 - tulžies pūslės kaklelis, 12 - tulžies pūslės kaklelio kišenė (Hartmannas).(Nuo: Moore'as K.L.
Ryžiai. 11-53. Dariniai, einantys per hepatoduodenalinį raištį. 1 - tulžies latakas (ductus choledochus), 2 - vartų vena (v. portae), 3 - nuosava kepenų arterija (a. hepatica propria) 4 - bendras kepenų latakas (ductus hepaticus communis), 5 - dešinioji kepenų arterija (a. hepatica dextra) 6 - kairioji kepenų arterija (a. hepatica sinistra).
♦ bendrasis tulžies latakas ir kasos latakas susilieja kasos galvoje;
♦ dvylikapirštės žarnos sienelėje susilieja bendras tulžies latakas ir kasos latakas;
♦ Bendrasis tulžies latakas ir kasos latakas į dvylikapirštę žarną atsiveria atskiromis burnomis.
Hepato-kasa ampulė(ampulla hepatopancreatica) susidaro maždaug 65% atvejų ir susidaro bendrojo tulžies latako ir kasos latako santakoje (1 pav.). 11-55). Jis perforuoja besileidžiančios dvylikapirštės žarnos dalies sienelę įstrižai 3-8 cm atstumu nuo stulpelio, atsidaro ant didžiosios dvylikapirštės žarnos (vater) papiloma (dvylikapirštės papilla) ir turi tą patį pavadinimą sfinkteris (sphincter ampullae hepatopancreaticae; didžiosios dvylikapirštės žarnos papilomos sfinkteris, sfinkteris Keista).
Kraujo tiekimas, inervacija, kraujo ir limfos tekėjimas
kraujo atsargos
Bendroji kepenų ir supradvylikapirštė bendrojo tulžies latako dalis krauju aprūpinama tinkamos ir dešinės kepenų arterijų šakomis. (a. hepatica propria ir a. hepatica dextra)(ryžiai. 11-56).
Retrodvylikapirštės žarnos ir kasos bendrojo tulžies latako dalys krauju aprūpinamos užpakalinės viršutinės kasos dvylikapirštės žarnos arterijos šakomis. (a. pankreaticoduodenalis superior posterior).
Tulžies pūslė tiekia kraują į tulžies pūslę
arterija (a. cystica), dažniausiai kyla iš dešinės kepenų arterijos (a. hepatica dextra). Cistinė arterija, bendras kepenų latakas (ductus hepaticus communis) ir cistinis latakas (ductus cysticus) suformuoti trikampį Kahlo.
Kraujo nutekėjimas iš tulžies pūslės ir supradvylikapirštės žarnos bendrojo tulžies latako dalis atsiranda išilgai tulžies pūslės venos (v. cistinė)į vartų veną (v. portae). Kraujo nutekėjimas iš bendrojo tulžies latako retrodvylikapirštės žarnos ir kasos dalių vyksta kasos dvylikapirštės žarnos venomis (vv. pankreaticoduodenalis)į viršutinę mezenterinę veną (v. mesenterica superior).
Ryžiai. 11-55. Paprastųjų tulžies ir kasos latakų sfinkteriai, kepenų-kasos ampulė. 1 -
kepenų ir kasos ampulės sfinkteris, 2 - bendrojo tulžies latako sfinkteris, 3 - kasos latako sfinkteris.
Limfos drenažas iš tulžies pūslės ir ekstrahepatinių tulžies latakų į kepenų limfmazgius (nodi lympha-tici hepatici), išsidėsčiusių kepenų ir dvylikapirštės žarnos raištyje, o toliau – iki celiakijos limfmazgių (nodi lymphatici coeliaci).
Inervuotas klajoklio nervo ekstrahepatinės tulžies takų šakos (p. vagus), celiakija (Plexus coeliacus) ir kepenų (Plexus hepaticus) rezginys.
Klajoklio nervo šakose yra prenodulinės parasimpatinės ir jutimo nervų skaidulos. Veikiant klajoklio nervui ir veikiant cholecistokininui, atsipalaiduoja kepenų ir kasos ampulės sfinkteris.
Gauna celiakija ir kepenų rezginiai
priešmazginės simpatinės ir sensorinės nervinės skaidulos didžiajame splanchniniame nerve (n. splanchnicus major).Šių rezginių šakose yra stuburo smegenų 6-8 krūtinės ląstos segmentų postnodalinės simpatinės nervinės skaidulos ir jutimo skaidulos, dėl kurių skausmas, atsirandantis dėl tulžies pūslės ir ekstrahepatinių tulžies takų patologijos, projekuojamas į dešinę hipochondriją ir epigastrinį sluoksnį. regione.
Tulžies pūslės ir tulžies latakų atrezija
Tai gana retas apsigimimas, pasireiškiantis didėjančia gelta ir pakitusia išmatų spalva nuo pat gimimo. Ekstrahepatinių tulžies latakų atrezijos formos (1 pav.). 11-57):
Bendrojo tulžies latako atrezija;
Bendrojo tulžies latako ir tulžies pūslės atrezija;
Bendrojo tulžies latako ir tulžies pūslės bei bendrojo kepenų latako atrezija;
Tulžies pūslės, paprastosios tulžies, bendrųjų kepenų, dešiniojo ir kairiojo kepenų latakų atrezija.
KASOS
Kasa (kasa) išsivysto iš ventralinių ir nugarinių užuomazgų, kurios yra embrioninės žarnos epitelio išsikišimai, susiliejantys vienas su kitu (1 pav.). 11-58).
Ryžiai. 11-57. Ekstrahepatinių tulžies latakų atrezijos formos, a - bendrojo tulžies latako atrezija, b - bendrojo tulžies latako ir tulžies pūslės artezija, c - tulžies pūslės, bendrųjų tulžies ir bendrųjų kepenų latakų artezija, d - tulžies pūslės, bendrojo tulžies latako, bendrojo kepenų, dešiniojo ir kairieji kepenų latakai. (Nuo: Doletsky S.Ya., Isakov I.F. Vaikų chirurgija. - M., 1970.)
Didžioji dalis liaukos parenchimo (kūno ir uodegos) ir pagalbinio kasos latako susidaro iš nugarinio pumpuro. .
Iš ventralinio pumpuro susidaro mažesnė liaukos parenchimo dalis (galva) ir kasos latakas. .
Pažeidus ventralinių ir nugarinių kasos pumpurų susiliejimą, gali pasikeisti kasos forma ir atsirasti įgimta dvylikapirštės žarnos stenozė (1 pav.). 11-59).
Kasos formos keitimo galimybės
Žiedinė kasa dengia besileidžiančią dvylikapirštės žarnos dalį.
Letenos formos kasos galva iš dalies dengia besileidžiančią dvylikapirštės žarnos dalį.
 |
Ryžiai. 11-58. Kasos ir jos latakų vystymasis.
1 - bendras tulžies latakas, 2 - ventralinis kasos pumpuras, 3 - nugarinis kasos pumpuras, 4 - dvylikapirštės žarnos, 5 - pagalbinis kasos latakas, 6 - kasos latakas. (Nuo: Moore'as K.L. Klinikiškai orientuota anatomija, 1992 m.)
Papildoma kasos skiltelė gali būti dvylikapirštės žarnos sienelės pogleivinėje. Kasa yra ir egzokrininė, ir endokrininė liauka. Gamina salelių ląstelės Langer Hansa dalyvauja insulinas ir gliukagonas
Ryžiai. 11-59. Kasos vystymosi anomalijos.
a - žiedinė kasa, b - letena formos kasos galva, c - pagalbinė kasos skiltelė. (Nuo: Bairov G.A., Doroševskis Yu.L., Nemilova T.K. Naujagimių operacijų atlasas. - P., 1984.)
reguliuojant angliavandenių apykaitą, o kasos egzokrininės dalies paslaptyje yra fermentų, reikalingų baltymų, riebalų ir angliavandenių virškinimui.
Anatominė struktūra, kasos vieta ir santykis su pilvaplėve
Kasa projektuojama ant priekinės pilvo sienelės tinkamoje epigastrinio ir kairiojo hipochondrio srityse. Jo ilgis 15-20 cm, vertikalus dydis apie 4 cm, storis apie 2 cm, svoris 70-80 g (11-60 pav.).
Kasos dalys
Galva (caput) esantis kūno dešinėje
I juosmens slankstelį ir yra apsuptas iš viršaus, dešinėje ir apačioje, atitinkamai, viršutinės, besileidžiančios ir apatinės horizontalios dvylikapirštės žarnos dalys. Ji turi:
♦ priekinis veidas (priekinis veidas), padengtas parietaline pilvaplėve, prie kurios virš skersinės gaubtinės žarnos mezenterijos ribojasi antralinė skrandžio dalis, o žemiau - plonosios žarnos kilpos;
♦ nugaros paviršius (užpakalinis veidas), prie kurios jungiasi dešinioji inksto arterija ir vena, bendrasis tulžies latakas ir apatinė tuščioji vena;
♦ viršutinis ir apatinis kraštai (margo superior et inferior);
♦ atšalimo procesas (processus unci-natus), kasos įpjova (incisura pankreatis).
Ant galvos ir kūno ribos kartais izoliuojamas kasos kaklas.
kūnas (kūnas) esantis priešais kūną
I juosmens slankstelis ir turi:
 |
Ryžiai. 11-60. Kasa ir dvylikapirštės žarnos. 1 - kasos galva, 2 - nusileidžianti dvylikapirštės žarnos dalis, 3 - viršutinė dvylikapirštės žarnos vingis, 4 - viršutinė dvylikapirštės žarnos dalis, 5 - kasos kūnas, 6 - blužnies griovelis arterija, 7 - kasos uodega, 8 - dvylikapirštės žarnos - liesas vingis, 9 - tuščioji žarna, 10 - kylanti dvylikapirštės žarnos dalis, 11 - kasos liauka, 12 - apatinė horizontali dvylikapirštės žarnos dalis, 13 - apatinis lenkimas dvylikapirštės žarnos. (Nuo: Kiš-Sentagotai. Anatominis žmogaus kūno atlasas. – Budapeštas, 1973 m. – T. II.)
♦ priekinis veidas (priekinis veidas), padengtas užpakalinės maišelio sienelės parietaline pilvaplėve, prie kurios ribojasi užpakalinė skrandžio sienelė;
♦ nugaros paviršius (užpakalinis veidas), prie kurių ribojasi aorta, blužnis ir viršutinė mezenterinė vena;
♦ apatinis paviršius (facies inferior), prie kurios iš apačios ribojasi dvylikapirštės žarnos ir tuščiosios žarnos lenkimas (duodeno-jejunalis flexura);
♦ viršutinis, apatinis ir priekiniai kraštai (margo superior, inferior ir anterior).
Uodega (kauda) Tai turi:
♦ priekinis veidas (priekinis veidas),Į
kuris ribojasi su skrandžio dugnu;
♦ nugaros paviršius (užpakalinis veidas) greta kairiojo inksto, jo kraujagyslių ir antinksčių.
kasos latakai(ryžiai. 11-61). Kasos latakas eina per visą kasą nuo uodegos iki galvos. (ductus pankreaticus), kuris, susijungęs su tulžies lataku arba atskirtas nuo jo, atsiveria į nusileidžiančią dvylikapirštės žarnos dalį ties didžiąja dvylikapirštės žarnos papilu (papila duodeni major). Kartais ant mažosios dvylikapirštės žarnos papilės (papila duodeni minor), esantis maždaug 2 cm virš didžiojo, atsidaro papildomas kasos latakas (ductus pankreaticus accessorius).
Pilvaplėvė ir raiščiai(ryžiai. 11-62)
 |
Ryžiai. 11-62. Kasos pilvaplėvės gleivinė. 1 - inkstai, 2 - nusileidžianti dvylikapirštės žarnos dalis, 3 - parietalinė subhepatinio maišelio pilvaplėvė, 4 - pylorus, 5 - diafragminis-blužnies raištis (sukryžiuotas), 6 - parietalinė pilvaplėvė, esanti užpakalinėje omentalinio maišelio sienelėje, 7 - skersinės storosios žarnos mezenterija (kryžminė), 8 - dvylikapirštės žarnos liesas vingis, 9 - kairiojo išilginio kanalo parietalinė pilvaplėvė, 10 - tuščioji žarna, 11 - viršutinė mezenterinė arterija, 12 - viršutinė mezenterinė vena, 13 - necinatė, išklota parietaliniu peritonu dešiniojo mezenterinio sinuso. (Iš: Sinelnikovas R.D.Žmogaus anatomijos atlasas. - M., 1972. - T. II.)
| (a. gastroduodenalis), esantis tarp kasos galvos ir viršutinės bei nusileidžiančios dvylikapirštės žarnos dalių. ♦ Priekinės ir užpakalinės apatinės kasos dvylikapirštės žarnos arterijos (aa. pankreaticoduodenales, inferioris anterior et posterior) atsiranda iš viršutinės mezenterinės arterijos (a. mesenterica superior), esantis tarp kasos galvos ir apatinės horizontalios bei besileidžiančios dvylikapirštės žarnos dalių. Kasos kūną ir uodegą aprūpina blužnies arterijos kasos šakos. (rr. pancreatici a. lienalis). Kasos kraujas nuteka per to paties pavadinimo venas, kurios patenka į viršutines mezenterines ir blužnies venas (v. mesenterica superior ir v. lienalis). Inervacija (11-64 pav.).Kasos inervacijoje celiakijos šakos. (Plexus coeliacus), kepenų (Plexus hepaticus) blužnis (Plexus lienalis) tarpmenerinis (plexus intermesentericus) ir inkstų (rezginys) rezginiai, kurie patenka į liauką daugiausia išilgai kraujagyslių ir perneša postnodalines simpatines nervų skaidulas bei jutimo skaidulas iš 7–11 nugaros smegenų krūtinės ląstos segmentų ir dešiniojo klajoklio nervo šakų. (p. vagus), turinčios prenodalines parasimpatines ir jutimo nervų skaidulas. Prenodalinis |
Skersinės gaubtinės žarnos mezenterija yra pritvirtinta išilgai apatinio kasos kūno krašto, dešinėje, mezenterijos šaknis eina per galvos vidurį. Kasos galvą ir kūną pilvaplėvė dengia tik priekyje, t.y. esantis retroperitoniškai, kasos uodega yra tarp blužnies-inksto raiščio lakštų (lig. lienorenale) ir guli intraperitoniškai.
Gastropankreatinis raištis (lig. gastro-pancreaticum)- pilvaplėvės perėjimas nuo viršutinio kasos krašto į užpakalinį kūno paviršių, skrandžio širdį ir dugną; palei jos kraštą eina kairioji skrandžio arterija (a. skrandžio sinistra).
pylorinis-skrandžio raištis (lig. pylo-
ropancriaticum)- pilvaplėvės perėjimas nuo viršutinio kasos kūno krašto iki skrandžio antrumo.
Kraujo tiekimas (11-63 pav.)
Kasos galva turi bendrą
dvylikapirštės žarnos aprūpinimas krauju.
♦ Priekinės ir užpakalinės viršutinės kasos dvylikapirštės žarnos arterijos (aa. Pancreatico-duodenales superioris anterior et posterior) atsiranda iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos arterijos
 |
Ryžiai. 11-63. Kasos ir dvylikapirštės žarnos aprūpinimas krauju. 1 - celiakijos kamienas (truncus coeliacus), 2- bendroji kepenų arterija (a. hepatica communis) 3 - skrandžio dvylikapirštės žarnos arterija (a. gastroduodenalis), 4 - viršutinė užpakalinė kasos dvylikapirštės žarnos arterija (a. pankreaticoduodenalis superior posterior), 5 - viršutinė priekinė kasos dvylikapirštės žarnos arterija (a. priekinis viršutinis pankreaticoduodenalis), 6 - apatinė užpakalinė kasos dvylikapirštės žarnos arterija (a. pankreaticoduodenalis inferior posterior), 7 - apatinė priekinė kasos dvylikapirštės žarnos arterija (a. pankreaticoduodenalis inferior anterior), 8 - nugarinė kasos arterija (a. pankreatica dorsalis) 9 - kasos uodegos arte-oia (a. caudae pankreatis), 10 - blužnies arterija (a. lienalis), 11 - viršutinė mezenterinė arterija (a. mesenterica superior), 12 - didelė kasos arterija (a. pankreatica magna) 13 - apatinė kasos arterija a. kasos apatinė).(Nuo: Netter F.H.Žmogaus anatomijos atlasas. – Bazelis, 1989 m.)
 |
simpatinės ir jutimo nervų skaidulos patenka į rezginius kaip didelių ir mažų splanchninių nervų dalis (pp. splanchnici majores et minoris).
BLŪGNĖ
Blužnis - nesuporuotas parenchiminis organas, esantis viršutiniame pilvo ertmės aukšte, giliai kairiajame hipochondrijoje, IX-XI šonkaulių lygyje palei pažasties liniją (1 pav.). 11-65). Jos apytikslis dydis 12x7x3 cm, svoris apie 150 g.Blužnis turi diafragminį ir visceralinį paviršių. (facies diaphragmatica et visceralis), priekiniai ir užpakaliniai galai (extremitas anterior et posterior), vartai (hilum lienis). Blužnis yra padengtas pilvaplėve iš visų pusių, išskyrus nedidelį visceralinio paviršiaus plotą vartų srityje.
Ryžiai. 11-65. blužnies skeletonopija, a - žema, b - aukšta blužnies padėtis. (Iš: Ševkunenko V.N. Trumpas operacinės chirurgijos kursas su topografine anatomija. - M., 1947 m.)
Blužnies užuomazga yra tarp skrandžio nugarinės žarnos mezenterijos lakštų, kurie, pasukus skrandį ir perkėlus blužnį į kairę hipochondriją, kairėje riboja užpildo maišelio blužnies kišenę. (recessus lienalis) ir virsta skrandžio-blužnies ir blužnies-inkstų raiščiais.
Skrandžio-blužnies raištis (lig. gastro-lienale) eina iš didesnio skrandžio išlinkio į blužnies kaklą, jame yra kairiosios gastroepiploinės kraujagyslės (a. et v. gastroepiploicae sinistrae) ir trumpos skrandžio arterijos bei venos (a. et v. gastrici breves).
Blužnies-inkstų (frenikos-blužnies) raištis driekiasi nuo juosmeninės diafragmos dalies, nuo kairiojo inksto iki blužnies šlaunies ir tarp jo lapų yra blužnies arterija ir vena (a. et v. lienalis) ir kasos uodega.
Frenikos-dieglių raištis atlieka svarbų vaidmenį fiksuojant blužnį. (lig. phrenicocolicum), ribojanti akloji blužnies kišenė (saccus caecus lienis), kuriame lyg hamake guli blužnis.
Kraujo tiekimas, inervacija, kraujo ir limfos tekėjimas
Kraujo atsargos to paties pavadinimo blužnies arterija (a. lienalis), kuris nukrypsta nuo celiakijos kamieno (truncus coeliacus), eina išilgai viršutinio kasos krašto, suteikdamas kasos šakas, kad būtų aprūpinama krauju (rr. pankreatitas), palei blužnies-inkstų raištį (lig. lienorenale) priartėja prie blužnies kamieno ir išskiria blužnies šakas (rr. lienalis). Galutinė blužnies arterijos šaka yra kairioji gastroepiploinė arterija (a. gastro epiploica sinistra), išeinantis per gastrospleninį raištį (lig. gastrolienale) dėl didesnio skrandžio kreivumo (1 pav.). 11-66).
Kraujo nutekėjimas iš blužnies atliekamas išilgai to paties pavadinimo venos (v. lienalis), kuri eina šiek tiek žemiau to paties pavadinimo arterijos ir eina už kasos, kur teka į vartų veną (v. portae).
Limfinės kraujagyslės blužnis išeina iš parenchimos jos vartų srityje ir patenka į blužnies limfmazgius , kurių eferentinės kraujagyslės blužnies arterijos eigoje pasiekia celiakijos limfmazgius (nodi lymphatici coeliaci).
Inervuoti blužnies rezginio blužnies šakos (Plexus lienalis) kuri yra ant blužnies kraujagyslių ir gauna didžiojo splanchninio nervo prenodalines simpatines ir jutimo nervines skaidulas (p. splanchnicus major), taip pat klajoklio nervo prenodalinės parasimpatinės ir sensorinės nervinės skaidulos (p. vagus) per celiakijos rezginį (Plexus coeliacus).
 |
Ryžiai. 11-66. Blužnies aprūpinimas krauju.
I – celiakijos kamienas, 2 – aorta, 3 – kairioji akloji-omentinė arterija, 4 – trumpos skrandžio šakos, 5 – blužnis, 6 – kairioji skrandžio arterija, 7 – antinksčiai, 8 – inkstai, 9 – blužnies šakos, 10 – blužnis vena , 11 - kasos liaukos uodega, 12 - blužnies arterija, 13 - dvylikapirštės žarnos liesas vingis. Iš: Suklastojo V.V. Operacinė chirurgija ir topografinė anatomija. - M., 1985.)
PLONOJI ŽARNA
Žemiau pylorinės angos (ostium pyloricum) prasideda plonoji žarna (žarnyno renue), kuriame baigiamas iš skrandžio gaunamo maisto virškinimas ir vyksta selektyvus virškinimo produktų įsisavinimas į kraują ir limfą. Plonoji žarna prasideda nuo nusileidžiančios dvylikapirštės žarnos dalies (pars descendens duodeni), esantis apatiniame pilvo ertmės aukšte (žr. 11-60 pav.).
Dvylikapirštės žarnos
Pirmoji plonosios žarnos dalis yra dvylikapirštė žarna (dvylikapirštės žarnos), išlinkęs pasagos pavidalu aplink kasos galvą. Dvylikapirštę žarną sudaro viršutinė, besileidžianti, apatinė horizontali ir kylanti dalis.
Viršutinė dalis (pars superior) eina horizontaliai nuo pylorus angos (ostium pyloricum) iki viršutinio lenkimo (dvylikapirštės žarnos lenkimas
pranašesnis) juosmens slankstelio I lygyje (žr. 11-61 pav.).
♦ Jis yra viršutiniame pilvo ertmės aukšte: intraperitonealiai - pradinėje dalyje, kur tinka kepenų-dvylikapirštės žarnos raištis (lig. hepatoduodenale), kuri yra dešinioji mažojo omentumo pusė (omentum minus), ribojanti įvorė (foramen epiploicum) priekyje ir turintis bendrą tulžies lataką (ductus choledochus), vartų vena (v. portae) ir savo kepenų arterija (a. hepatica propria)(žr. 11-53 pav.), mezoperitoniškai - vidurinėje dalyje ir retroperitonealiai - viršutinio vingio srityje.
♦ Viršutinė dvylikapirštės žarnos kontaktų dalis:
Aukščiau su tulžies pūsle;
Iš apačios su kasos galva;
Užpakalyje su 1-ojo juosmens slankstelio kūnu
Iš priekio su skrandžio antrumu.
Mažėjanti dalis (pars descendens) ateina ver
lenkimai iš viršaus į apačią,
(Fleksura duodeni superior ir inferior)į dešinę nuo stuburo L 1 -L ii lygyje.
♦ Jis yra retroperitoniškai; pilvaplėvė ties perėjimu į dešinę ir iš viršaus į dešinįjį inkstą sudaro dvylikapirštės žarnos ir inkstų raištį (lig. duodenorenale, BNA).
♦ Ant užpakalinio vidinio paviršiaus gleivinės yra: mažoji dvylikapirštės žarnos papilė (papillae duodeni minor), esantis maždaug 6 cm atstumu nuo pylorus, kur atsidaro papildomas kasos latakas ; didelė dvylikapirštė žarna (Vaterovas) papiloma (papillae duodeni major), esantis maždaug 8 cm atstumu nuo pylorus, ant kurio atsidaro hepatopankreatinė ampulė (ampulla hepatopancreatica).
♦ Dvylikapirštės žarnos kontaktų nusileidžianti dalis:
Kairė su kasos galva;
Užpakalinė ir dešinė su dešiniuoju inkstu, dešiniąja inkstų vena, apatine tuščiosios venos ir šlapimtakio;
Priekyje su skersinės gaubtinės žarnos mezenterija ir žemiau jos pritvirtinimas su plonosios žarnos kilpomis.
Apatinė horizontali dalis (pars horizontalis
prastesnis) ateina iš apačios (duodeni apatinė lenkimas) iki susikirtimo su viršutiniais mezenteriniais kraujagyslėmis Liii lygyje.
♦ Jis yra retroperitoniškai, jo priekine siena pakelia apatinės pilvo ertmės dešiniojo mezenterinio sinuso parietalinę pilvaplėvę.
♦ Apatinė horizontali dvylikapirštės žarnos kontaktų dalis:
Iš viršaus su kasos galva;
kylanti dalis (pars ascendens) ateina iš
sankirta su viršutine mezenterija
laivai Liii lygyje į kairę ir iki dviejų
epidvylikapirštės žarnos-liesas lenkimas (lenkimas
duodenojejunalis), esantis lygyje
Lii, ir fiksuojamas pakabos jungtimi
coy dvylikapirštės žarnos (lig. sus-
penensorium duodeni).
♦ Dvylikapirštės žarnos pakabinamasis raištis tęsiasi nuo dvylikapirštės žarnos liesos lenkimo (duodenojejunalis flexura) dešinėje diafragmos kojoje yra ne tik kolageno, bet ir raumenų skaidulų, vadinamų dvylikapirštę žarną kabančiu raumeniu. (t. y. suspensorium duodeni), ir, pakeldamas pilvaplėvę, suformuoja viršutinę dvylikapirštės žarnos raukšlę (plica duo-denalis superior), kurioje apatinė mezenterinė vena (v. mesenterica inferior).Šis raištis yra svarbus orientyras atliekant chirurgines intervencijas.
♦ Kylančioji dvylikapirštės žarnos dalis išsidėsčiusi mezoperitonealiai, ji liečiasi:
Iš viršaus su apatiniu kasos kūno paviršiumi;
Užpakalyje su apatine tuščiosios venos ir pilvo aorta;
Priekyje ir apačioje su plonosios žarnos kilpomis.
Kraujo atsargos dvylikapirštės žarnos celiakijos kamieno ir viršutinės mezenterinės arterijos baseinų kraujagyslės (žr. 11-63). bendroji kepenų arterija (a. hepatica communis) išeina iš celiakijos kamieno (truncus coeliacus), eina į dešinę išilgai viršutinio kasos krašto iki hepatodvylikapirštės žarnos raiščio, kur jis dalijasi į savo kepenų arteriją (a. hepatica propria) ir skrandžio dvylikapirštės žarnos arterija (a. gastro-duodenalis).
Supradvylikapirštės žarnos arterija yra susijusi su kraujo tiekimu į viršutinę dvylikapirštės žarnos dalį. (a. supraduodenalis) ir retrodvylikapirštės žarnos arterijos (aa. retro-duodenales), dažniausiai išvyksta iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos arterijos, bet kartais iš bendrosios kepenų ar dešinės skrandžio arterijos. Supradvylikapirštės žarnos arterijos gali nebūti.
Viršutinę dvylikapirštės žarnos žemyninės dalies pusę krauju aprūpina priekinės ir užpakalinės viršutinės kasos dvylikapirštės žarnos arterijų dvylikapirštės žarnos šakos. (rr. duodenales aa. pancreaticoduodenales superiores anterior et posterior), išeinantis iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos arterijos.
Apatinė dalis dvylikos besileidžiančios, horizontalios ir kylančios dalies
Storąją žarną krauju aprūpina priekinės ir užpakalinės apatinės kasos dvylikapirštės žarnos arterijų dvylikapirštės žarnos šakos. (rr. duodenales aa. pancreaticoduodenales inferiores anterior et posterior), kylanti iš viršutinės mezenterinės arterijos (a. mesenterica superior).
Priekinė ir užpakalinė viršutinė kasos dvylika
nalinės arterijos apatinės vidurio lygyje
einanti dvylikapirštės žarnos dalis
anastomozė tuo pačiu pavadinimu žemesnė
laivai.
Kraujo nutekėjimas atliekama išilgai to paties pavadinimo zenų į vartų venų sistemą.
Limfos drenažas iš dvylikapirštės žarnos pernešama į viršutinius ir apatinius kasos ir dvylikapirštės žarnos limfmazgius (nodi lymphatici pankreaticoduodenalis superiores et inferiores) ir toliau iki celiakijos limfmazgių (nodi lymphatici coeliaci).
Inervuoti klajoklių nervų dvylikapirštės žarnos šakos (p. vagi), pernešančios parasimpatines ir jutimo skaidulas per celiakijos rezginį (Plexus coeliacus), kurių formavime dalyvauja ir stambieji splanchniniai nervai (p. splan-chnici majores), perneša simpatines ir jutimo skaidulas iš nugaros smegenų Th 7 _ 9 segmentų, dėl ko, esant dvylikapirštės žarnos patologijai, pastebimas skausmas epigastriniame regione (žr.
Bendra kepenų arterija, A. hepatica communis, - galingesnė šaka, ilgis iki 4 cm. Tolstant nuo celiakijos kamieno, ji eina palei dešinę diafragmos koją, viršutinį kasos kraštą iš kairės į dešinę ir patenka į mažosios storį. omentum, kur jis yra padalintas į dvi šakas - savo kepenų ir skrandžio dvylikapirštės žarnos arterijas.
1) Nuosavas kepenų arterija, a. hepatica propria, tolstant nuo pagrindinio kamieno, eina į kepenų vartus hepatoduodenalinio raiščio storyje, į kairę nuo bendrojo tulžies latako ir kiek į priekį nuo vartų venos, v. portae. Priartėjus prie kepenų vartų, nuosava kepenų arterija dalijasi į paliko Ir teisingai šakos, išvykstant iš dešinės šakos tulžies pūslės arterija, a. cistinė.
Dešinė skrandžio arterija, a. gastrica dextra, - plona šaka, nukrypsta nuo savos kepenų arterijos, kartais iš bendrosios kepenų arterijos. Jis eina iš viršaus į apačią iki mažesnio skrandžio kreivumo, išilgai kurio jis eina iš dešinės į kairę, ir anastomozuojasi su a. skrandžio sinistra. Iš dešinės skrandžio arterijos susidaro daugybė šakų, tiekiančių kraują priekinėms ir užpakalinėms skrandžio sienelėms.
Prie kepenų vartų dešinė šaka, r. deksteris, savo kepenų arterija siunčiama į uodegos skiltį , ir arterijos į atitinkamus dešinės kepenų skilties segmentus: į priekinį segmentą - priekinio segmento arterija, a. segmenti anteriris ir į užpakalinį segmentą - užpakalinio segmento arterija, a. segmenti posterioris.
Kairė šaka, r. grėsmingas, išskiria šias arterijas: uodeginės skilties arterija, a. lobi caudati, Ir kairiosios kepenų skilties medialinių ir šoninių segmentų arterijos, a. segmenti medialis ir kt. segmenti lateralis. Be to, nenuolatinė šaka nukrypsta nuo kairiosios šakos (rečiau iš dešinės). tarpinė šaka, r. tarpinis, aprūpinantis kvadratinę kepenų skiltį.
2) Gastrodvylikapirštės žarnos arterija, a. gastroduodenalis, yra gana galinga statinė. Jis nukreipiamas iš bendros kepenų arterijos žemyn, už pilvo skrandžio dalies, kerta ją iš viršaus į apačią. Kartais ši arterija nukrypsta supraduodenalinė arterija, a. supraduodenalis, kuri kerta kasos galvos priekinį paviršių.
Iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos arterijos išsiskiria šios šakos:
- užpakalinė viršutinė kasos dvylikapirštės žarnos arterija, a. pankreaticoduodenalis superior posterior eina išilgai užpakalinio kasos galvos paviršiaus ir, eidamas žemyn, duoda savo eigą kasos šakos, rr. pankreatitas, Ir . Apatiniame horizontaliosios dvylikapirštės žarnos dalies krašte arterija anastomozuojasi su apatinė kasos dvylikapirštės žarnos arterija, a. pankreaticoduodenalis inferior(viršutinės mezenterinės arterijos atšaka, a. mesenterica superior) (žr. pav.,);
- priekinė viršutinė kasos dvylikapirštės žarnos arterija, a. priekinis viršutinis pankreaticoduodenalis, yra lenkiškai ant priekinio kasos galvos paviršiaus ir dvylikapirštės žarnos nusileidžiančios dalies medialinio krašto, leidžiasi žemyn, pasiduodamas dvylikapirštės žarnos šakos, rr. dvylikapirštės žarnos, ir kasos šakos, rr. pankreatitas. Apatiniame horizontaliosios dvylikapirštės žarnos dalies krašte ji anastomozuojasi su apatine kasos dvylikapirštės žarnos arterija, a. pancreatoduodenalis inferior (viršutinės mezenterinės arterijos atšaka) (žr. pav.,);
- dešinioji gastroepiploinė arterija, a. gastroepiploica dextra, yra skrandžio ir dvylikapirštės žarnos arterijos tęsinys. Jis eina į kairę išilgai didesnio skrandžio kreivumo tarp didesnio omentumo lakštų, siunčia šakas į priekinę ir užpakalinę skrandžio sieneles - skrandžio šakos, rr. gastrici, ir liaukų šakos, rr. epiploici, į didžiulį sėkmę. Didesnio kreivumo srityje jis anastomozuojasi su kairiąja gastroepiploine arterija, a. gastroepiploica sinistra (blužnies arterijos atšaka, a. splenica);
- retrodvylikapirštės žarnos arterijos, aa. retroduodenales, yra dešinės galinės gastroduodeninės arterijos šakos. Jie supa dešinįjį kasos galvos kraštą išilgai priekinio paviršiaus.
Kepenų arterija yra celiakijos kamieno šaka. Jis eina išilgai viršutinio kasos krašto iki pradinės dvylikapirštės žarnos dalies, tada eina tarp mažesniojo omentumo lakštų, esančių priešais vartų veną ir vidurinėje tulžies latako dalyje, ir prie kepenų vartų. yra padalintas į dešinę ir kairę šakas. Jo šakos taip pat yra dešiniosios skrandžio ir dvylikapirštės žarnos arterijos. Dažnai yra papildomų filialų. Kruopščiai ištirta donorų kepenų topografinė anatomija, pilvo traumos ar kepenų arterijos kateterizavimo atveju galimas jos stratifikavimas. Kepenų arterijos embolizacija kartais sukelia gangreninio cholecistito vystymąsi.
Klinikinės apraiškos
Diagnozė retai nustatoma per paciento gyvenimą; klinikinį vaizdą aprašančių darbų yra nedaug. Klinikinės apraiškos yra susijusios su pagrindine liga, pvz., bakteriniu endokarditu, mazginiu periarteritu, arba yra nulemtos viršutinės pilvo ertmės operacijos sunkumo. Skausmas epigastriniame regione dešinėje atsiranda staiga, kartu su šoku ir hipotenzija. Skausmas pastebimas palpuojant dešinįjį viršutinį pilvo kvadrantą ir kepenų kraštą. Gelta greitai vystosi. Dažniausiai nustatoma leukocitozė, karščiavimas, biocheminiai kraujo tyrimai rodo citolitinio sindromo požymius. Protrombino laikas smarkiai padidėja, atsiranda kraujavimas. Užsikimšus didelėms arterijos šakoms, išsivysto koma ir pacientas miršta per 10 dienų.
Būtina atlikti kepenų arteriografija. Jis gali būti naudojamas kepenų arterijos obstrukcijai nustatyti. Vartų ir subkapsulinėse srityse išsivysto intrahepatinės kolateralės. Kepenų raiščių aparate susidaro ekstrahepatiniai kolateralės su kaimyniniais organais [3].
Nuskaitymas.Infarktai dažniausiai būna apvalūs arba ovalūs, retkarčiais pleišto formos, išsidėstę organo centre. Ankstyvuoju laikotarpiu ultragarsu (ultragarsu) jie nustatomi kaip hipoechoiniai židiniai arba kompiuterinėse tomogramose neryškiai atskirtos sumažėjusio tankio sritys, kurios nesikeičia įvedus kontrastinę medžiagą. Vėliau infarktai atrodo kaip susilieję židiniai su aiškiomis ribomis. Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) gali aptikti infarktus kaip mažo signalo intensyvumo sritis T1 svertiniuose vaizduose, o didelio intensyvumo – T2 svertiniuose vaizduose. Didesnių infarktų atveju gali susidaryti tulžies ežerėliai, kartais turintys dujų.
Gydymas turėtų būti siekiama pašalinti žalos priežastį. Antibiotikai naudojami siekiant užkirsti kelią antrinei infekcijai esant kepenų hipoksijai. Pagrindinis tikslas – ūminio kepenų ląstelių nepakankamumo gydymas. Arterijos pažeidimo atveju taikoma perkutaninė embolizacija.
Kepenų arterijos pažeidimas kepenų transplantacijos metu
Kai dėl išemijos pažeidžiami tulžies latakai, jie kalba apie išeminis cholangitas.Jis vystosi pacientams, kuriems buvo persodintos kepenys su kepenų arterijos tromboze ar stenoze arba paraduktalinių arterijų okliuzija |8[. Diagnozę apsunkina tai, kad biopsijos mėginių tyrimo vaizdas gali rodyti tulžies takų obstrukciją be išemijos požymių.
Po kepenų persodinimo, naudojant arteriografiją, nustatoma kepenų arterijų trombozė. Doplerio tyrimas ne visada leidžia aptikti pakitimus, be to, sunku teisingai įvertinti jo rezultatus [b]. Parodytas didelis spiralinės KT patikimumas.
Kepenų arterijos aneurizmos
Kepenų arterijų aneurizma yra reta ir sudaro penktadalį visų visceralinių aneurizmų. Jie gali būti bakterinio endokardito, mazginio periarterito ar aterosklerozės komplikacija. Tarp priežasčių didėja mechaninių traumų vaidmuo, pavyzdžiui, dėl eismo įvykių ar medicininių intervencijų, tokių kaip tulžies takų operacijos, kepenų biopsija ir invaziniai rentgeno tyrimai. Klaidingos aneurizmos atsiranda pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu ir pseudocistais.Hemobilija dažnai siejama su netikromis aneurizmomis. Aneurizmos yra įgimtos, intra- ir ekstrahepatinės, jų dydis svyruoja nuo smeigtuko galvutės iki greipfruto. Aneurizmos randamos atliekant angiografiją arba atsitiktinai aptinkamos operacijos ar skrodimo metu.
Klinikinės apraiškosįvairus. Tik trečdaliui pacientų būdinga klasikinė triada: gelta |24|, pilvo skausmas ir hemobilija. Pilvo skausmas yra dažnas simptomas; laikotarpis nuo jų atsiradimo iki aneurizmos plyšimo gali siekti 5 mėnesius.
60-80% pacientų pirminio vizito pas gydytoją priežastis yra pakitusios kraujagyslės plyšimas, kai kraujas nuteka į pilvo ertmę, tulžies taką ar virškinimo traktą ir išsivysto hemoperitoneum, hemobilija ar hematemezė.
Ultragarsas leidžia atlikti preliminarią informaciją diagnozė; tai patvirtina kepenų arteriografija ir KT su kontrastu (žr. 11-2 pav.).
Gydymas. Intrahepatinėms aneurizmoms gydyti taikoma angiografiškai vadovaujama embolizacija (žr. 11-3 ir 11-4 pav.) Pacientams, kuriems yra bendros kepenų arterijos aneurizma, būtina chirurginė intervencija. Šiuo atveju arterija perrišama aukščiau ir žemiau aneurizmos vietos.
Kepenų arterioveninės fistulės
Dažniausios arterioveninių fistulių priežastys yra bukas pilvo trauma, kepenų biopsija arba navikai, dažniausiai pirminis kepenų vėžys. Pacientams, sergantiems paveldima hemoragine telangiektazija (Rendu-Weber-Oslerio liga), yra daug fistulių, kurios gali sukelti stazinį širdies nepakankamumą.
Jei fistulė yra didelė, viršutiniame dešiniajame pilvo kvadrante girdimas ūžesys. Kepenų arteriografija gali patvirtinti diagnozę. Kaip terapinė priemonė dažniausiai naudojama želatinos putų embolizacija.
Sava kepenų arterija(a. hepatica propria) yra 2,5–5 cm ilgio, priklausomai nuo dalijimosi į dešinę ir kairę šakas ar dešinės skrandžio arterijos iškrypimo vietos, skersmuo taip pat svyruoja nuo 2,5 iki 5 mm. .
Tinkamos kepenų arterijos padalijimas į dešinę ir kairę šakas dažniausiai vyksta apatiniame kepenų krašte arba uodeginės skilties viduryje ūminiu kampu. Iš padalijimo vietos dešinioji kepenų šaka eina į kepenų vartus, esančius priekyje bendro kepenų latako ir už cistinio latako.
Tinkama kepenų arterija taip pat gali dalytis į šakas viršutiniame arba viduriniame kepenų dvylikapirštės žarnos raiščio trečdalyje, kur dešinioji jos šaka yra priekyje ir kairėje vartų venoje ir už bendrojo kepenų latako. Kai tinkama kepenų arterija dalijasi į tris šakas viršutiniame raiščio trečdalyje, dešinioji kepenų šaka eina į priekį nuo vartų venos ir bendrojo tulžies latako, o kairioji ir vidurinė eina palei kairiosios vartų venos šakos kraštus. .
Dešinė kepenų arterija(ramus dexter a. hepaticae propriae) suaugusiųjų ilgis yra 3,5–4,5 cm, o suaugusiųjų skersmuo – 3–4,2 mm. Jis labai skiriasi kilmės vietoje ir dažniausiai prasideda nuo tinkamos kepenų arterijos, bet gali kilti ir iš bendrosios kepenų arterijos, nuo celiakijos kamieno, iš pilvo aortos, iš viršutinės mezenterinės arterijos.
Dešinė tinkamos kepenų arterijos šaka gali būti dviguba, o abu jos kamienai prasideda arba iš bendros kepenų arterijos, arba iš skirtingų šaltinių.
Dešinė tinkamos kepenų arterijos šaka yra padalinta į 1-osios eilės šakas dešiniosios kepenų skilties medžiagoje. Esant bifurkaciniam tinkamos kepenų arterijos dešinės šakos padalijimo variantui, jos priekinė ir užpakalinė šakos gali būti vienodo skersmens arba viena iš jų didesnė už kitą. Vadinasi, kepenų aprūpinimo krauju zonos nėra vienodo dydžio, priklausomai nuo I eilės šakų skersmens.
Tinkamos kepenų arterijos dešinės šakos priekinė šaka išsišakoja priekinėje ir vidurinėje dešinės skilties dalyse; atgal - į diafragminį kepenų kraštą ir taip pat į jo vidurinę dalį.
Trifurkaciniu būdu dešiniajai tinkamos kepenų arterijos šakai dalijant į pirmos eilės to paties skersmens šakas (priekinę, vidurinę ir užpakalinę), šakos iš jos dar prieš dalijimąsi nukrypsta į priekinį kepenų kraštą, į kvadratinę skiltį. ir tulžies pūslė.
Kairioji savos kepenų arterijos šaka(ramus sinister a. hepaticae propriae) yra 2,5 - 3,5 mm skersmens. Dažniau eina su viena statine, rečiau su dviem. Jis gali nukrypti nuo savo kepenų arterijos, nuo bendros kepenų arterijos.
Kairioji tinkamos kepenų arterijos atšaka, nukrypstanti nuo tinkamos kepenų arterijos, prieš patekdama į kairę skiltį, dažniausiai dalijasi į dvi I eilės atšakas, rečiau į tris I eilės atšakas.
Cistinė arterija(a. cystica) yra 1,5–2 mm skersmens. Cistinė arterija paprastai nukrypsta nuo kairiojo dešiniosios kepenų šakos krašto.
Dėl dažnų chirurginių intervencijų į tulžies takus buvo išsamiai ištirta tulžies pūslės arterija. Arterija skiriasi tiek jos atsiradimo vieta, tiek šakų, vedančių į tulžies pūslės kaklelį, skaičiumi. Tarp gydytojų susiformavusi klaidinga mintis, kad cistinė arterija visada eina į vieną kamieną, pamiršus perrišti papildomą cistinę šaką, kuri taip pat dažnai turi netipinę padėtį, gali sukelti sunkių komplikacijų. Dviguba cistinė arterija yra gana dažna (10-15% atvejų). Paprastai cistinė arterija dalijasi ties tulžies pūslės kakleliu, tačiau gali dalytis pačioje pradžioje arba per vidurį.
Chirurgams gerai žinomas Callot trikampis, kurio viršūnę sudaro cistinių ir kepenų latakų santaka, o pagrindą sudaro cistinė arterija,
Kaip kepenys aprūpinamos krauju? Kraujas į kepenis patenka iš dviejų šaltinių: per vartų veną ir per kepenų arteriją ir teka kepenų venomis. Taigi kepenys turi dvi aferentines ir vieną eferentinę kraujagyslių sistemą. Didžioji dalis kraujo (70-75%) patenka į kepenis per vartų veną. Kepenų kraujagyslių dugnu per minutę nuteka iki 1,5 litro kraujo, t.y. apie 25% viso minutinio kraujo tėkmės tūrio. Tūrinis kraujo tekėjimo per kepenis greitis yra 50-80 ml kraujo 100 g kepenų per minutę. Kepenų sinusoidėse kraujotaka žymiai sulėtėja, nes jų skerspjūvio plotas artėja prie 400 m2, viršijantis plaučių kapiliarų skerspjūvio plotą. Slėgis kepenų arterijoje yra 120 mm Hg. Art., Vartų venoje - 8-12 mm Hg. Art., Kepenų venose - nuo 0 iki 5 mm Hg. Art. Portalinėse ir veninėse kraujagyslėse slėgis dažniausiai matuojamas vandens stulpelio mm, o tai tiksliau atspindi nedidelių pokyčių dinamiką (santykis mm Hg / mm vandens stulpelis = 1/13,5). Daugiau nei 20% cirkuliuojančio kraujo tūrio gali nusėsti kepenyse. Šoko metu iki 70% viso kraujo tūrio kartais susikaupia portalo sistemos kraujagyslėse.
Portalinis kraujas nuo veninio kraujo skiriasi ne tik jame esančių, iš žarnyno absorbuojamų ir į kepenis transportuojamų maistinių medžiagų skilimo produktais, bet ir didesniu deguonies prisotinimu. Deguonies kiekis portaliniame kraujyje tuščiu skrandžiu yra vidutiniškai tik 1,9 tūrio proc. mažesnis nei arteriniame kraujyje (veniniame kraujyje jis mažesnis vidutiniškai 7 tūrio proc.). Vartų vena tiekia 50–70% viso į kepenis patenkančio deguonies ir daugeliu atvejų šio kiekio pakanka minimaliam kepenų ląstelių poreikiui patenkinti esant ūminiam arterinio kraujo tiekimo į kepenis sutrikimus (kepenų arterijos perrišimas). Sumažėjus sisteminiam arteriniam slėgiui, sumažėja deguonies kiekis portalo kraujyje.
Kraujo tiekimas į kepenis: Kepenų arterija
Kepenų aprūpinimo krauju arterinėmis kraujagyslėmis topografinė anatomija labai įvairi. Nepaisant to, sąlyginai galima išskirti tipišką, labiausiai paplitusią (40–80 proc.) kepenų arterijų susidarymo ir išsidėstymo variantą. Dažniausiai 5-7 mm skersmens kraujagyslė, vadinama bendrąja kepenų arterija (a. hepatica communis), kyla iš celiakijos kamieno (truncus celia-cus). Viršutinio stulpelio arba dvylikapirštės žarnos krašto lygyje kepenų dvylikapirštės žarnos raištis, esantis priešais vartų veną, yra padalintas į skrandžio ir dvylikapirštės žarnos arteriją (a. gastro-duodenalis) ir savo kepenų arteriją (a. hepatica propria). Pastarasis yra 3-5 mm skersmens, yra tarp kepenų ir dvylikapirštės žarnos raiščių lakštų, vidurinėje pusėje nuo bendrųjų tulžies ir kepenų latakų ir yra padalintas į dešinę ir kairę kepenų arterijas (aa. hepaticae dextra et sinistra), kurios prasiskverbia į kepenys. Dešinioji skrandžio arterija (a. gastrica dextra) nukrypsta nuo savo arba bendros kepenų arterijos, o cistinė arterija (a. cystica) – iš dešinės kepenų arterijos į tulžies pūslę.
Viduje arterijų aprūpinimas krauju į kepenis yra padalintas taip. Dešinė kepenų arterija išskiria šaką iki uodegos skilties, tada atsišakoja paramedianinė arterija, padalindama į arterijas į V ir VIII segmentus. Pagrindinio kamieno tęsinys yra šoninio sektoriaus arterija, suskirstyta į VI ir VII segmentų arterijas. Kairioji kepenų arterija išskiria šakas į I ir IV segmentus, o paskui dalijasi į šakas į II ir III segmentus. Daugeliu atvejų kairiosios kepenų arterijos šakos nesilaiko vartų venos šakų eigos. Dažnai kraujo tiekimas į IV segmentą atliekamas iš dešinės kepenų arterijos (vadinamoji segmentinės arterijos perkėlimas iš kairės į dešinę). Kairiosios kepenų arterijos architektonikos variantas, atitinkantis kairiosios vartų venos šakos architektoniką, pasitaiko 14 proc. Subsegmentiniame lygmenyje portalo kraujagyslę paprastai lydi dvi arterijų šakos.
Iš įvairių kitų anatominių arterinio kraujo tiekimo į kepenis variantų būtina išskirti tuos, kurie yra dažnesni arba apsunkina chirurgines intervencijas į kepenų-pankreatoduodenalinės zonos organus.
Bendroji kepenų arterija kyla iš viršutinės mezenterinės (1–4%), aortos (2–7%) arba jos nėra.
Trūksta tinkamos kepenų arterijos (iki 50%), o dešinioji ir kairioji kepenų arterijos kyla tiesiai iš bendros kepenų arterijos arba iš kitų šaltinių.
Tinkama kepenų arterija sudaro tris šakas, iš kurių viena, vidurinė kepenų arterija, tiekia kraują į kvadratinę kepenų skiltį atskirai.
Dešinioji tinkamos kepenų arterijos šaka eina prieš bendrą tulžies ar kepenų lataką (5-15%) arba už vartų veną (13%). Dėl to sunku įsikišti į ekstrahepatinius tulžies latakus arba nustatyti ir izoliuoti arteriją.
Dešinė kepenų arterija kyla iš viršutinės mezenterinės arterijos (12–19%). Tuo pačiu metu jis yra už kasos ir dvylikapirštės žarnos, o po to palei išorinį hepatoduodenalinio raiščio kraštą ir į dešinę nuo tulžies pūslės už kaklo. Padidėja tokio indo pažeidimo tikimybė atliekant cholecistektomiją.
Kairioji kepenų arterija kyla iš kairiosios skrandžio arterijos (12%). Toks indas vadinamas kairiuoju virškinamojo trakto kamienu. 2% atvejų jis užtikrina izoliuotą kraujo tiekimą į kairę kepenų skiltį. Jo perrišimas arčiau kepenų šakos pradžios skrandžio rezekcijos metu gali sutrikdyti II–III kepenų segmentų aprūpinimą krauju. (Netekus arterijų, kepenų sritys tampa tamsiai violetinės spalvos.)
Be pagrindinių arterijų, kraujas į kepenis gali būti tiekiamas naudojant papildomus kraujagysles, kurios dažniausiai nukrypsta iš kairiosios skrandžio, viršutinės mezenterinės, gastroduodeninės arterijų. V.V. Kovanovas ir T.I. Anikina (1974) išskiria papildomus ir papildomus indus. Skirtingai nuo pagalbinių arterijų, pagalbinės arterijos yra vieninteliai arterinio kraujo tiekimo į autonomines kepenų sritis (dažniau kairiąją jos pusę) šaltiniai, o tokių kraujagyslių perrišimas gali sukelti sunkų išeminį atitinkamų segmentų pažeidimą.