Monroe skylė. Anatominė informacija apie smegenų kankorėžinę sritį chirurginiam gydymui

MEDICINOS ENCIKLOPEDIJA

ANATOMINIS ATLAS

Smegenų viduje

Cerebrospinalinį skystį gamina kraujagyslės

rezginiai, esantys šoninių, taip pat trečiojo ir ketvirtojo skilvelių poroje.

Gyslainės (arba gaurelių) rezginys yra išsivysčiusi kraujagyslių sistema, kylanti iš pia mater, smegenų dangalų sluoksnio, esančio tiesiai prie smegenų. Šios kraujagyslės sudaro daugybę kilpų, nukreiptų į skilvelio vidų (plexus villi), kurios išskiria CSF.

Skystis, susidaręs dviejuose šoniniuose ir trečiuosiuose skilveliuose, patenka į ketvirtąjį per skylių ir kanalų sistemą (Monro anga ir vidurinių smegenų akvedukas).

SUBWEB ERDVĖ_

Iš ketvirtojo skilvelio CSF ​​per tris angas patenka į smegenis supančią subarachnoidinę erdvę. Tai yra vidurinė apertūra, vadinamoji Magendie skylė ir suporuota šoninė apertūra (Luškos skylės). Būdamas subarachnoidinėje erdvėje, CSF cirkuliuoja aplink centrinę nervų sistemą. Kadangi smegenų skysčio sekrecija vyksta nuolat, norint išvengti slėgio padidėjimo, būtina užtikrinti nuolatinį jo nutekėjimą. Jis atsiranda per smegenų veninius sinusus, į kuriuos CSF patenka per įdubas, žinomas kaip arachnoidinės (voratinklinės) granulės. Jie ypač pastebimi viršutinio sagitalinio sinuso srityje.

aukštesnis sagitalinis -

(sagitalinis) sinusas

Čia surenkamas veninis kraujas iš smegenų pusrutulių.

Arachnoidinis

Trijų smegenų dangalų vidurys.

Dura- kraujagyslių

oho apvalkalas

Išorinis iš trijų smegenų dangalų.

Šoninis skilvelis

Tarpskilvelinės angos (Monroe angos)

Anga, per kurią CSF pereina iš šoninių skilvelių į trečiąjį skilvelį. Jo blokada gali sukelti hidrocefaliją.

rezginio trečdalis jo skilvelio

Arachnoidinės granulės

Struktūros, per kurias CSF patenka į veninius sinusus.

subarachnoidinė erdvė

Erdvė tarp arachnoido ir pia mater, kurioje cirkuliuoja CSF.

Rodyklės rodo cirkuliacijos kryptį.

Smegenų ir smegenų kamieno skyriuje parodyta CSF cirkuliacijos schema. Rodyklės rodo skysčio tekėjimo kryptį. Mėlyna spalva rodo judėjimą per smegenų skilvelių sistemą, geltona - per subarachnoidinę erdvę.

Perneša CSF į ketvirtąjį skilvelį.

Reguliuoja

gamyba

hormonai.

Šoninė ketvirtojo skilvelio anga (Luškos anga)

Kanalas, per kurį CSF patenka į subarachnoidinę erdvę.

Centrinis nugaros smegenų kanalas

Ketvirtojo skilvelio tęsinys, einantis per visą nugaros smegenų ilgį.

Ketvirtojo skilvelio medialinė apertūra (Magendie foramen)

Anga ketvirtojo skilvelio stoge, per kurią CSF patenka į smegenėlių-smegenų cisterną.

Ketvirtojo skilvelio gyslainės rezginys

Atsakingas už smegenų skysčio gamybą.

Smegenėlių-smegenų cisterna

Viena iš daugelio cisternų (subarachnoidinės erdvės prailginimo), iš kurios galima paimti CSF mėginius.

sutrikusi judesių koordinacija ir sąmonės sutrikimai. Naujagimiams hidrocefalija gali sukelti priekinio štampo įtempimą ir išsipūtimą ir net kaukolės padidėjimą. Tokiais atvejais reikia nedelsiant gydyti intrakranijinį spaudimą.

Norėdami paimti CSF mėginį iš suaugusio paciento, jie naudojasi juosmenine punkcija (Quincke punkcija). Šios procedūros metu speciali adata įvedama į subarachnoidinį tarpą tarp 4 ir 5 juosmens slankstelių. Tai nepažeidžia nervinio audinio, nes nugaros smegenys paprastai baigiasi aukštesniame lygyje (tarp 1 ir 2 juosmens slankstelių).

Cerebrospinalinio skysčio tyrimai

Tarpskilvelinės angos, vidurinio smegenų akveduko ar ketvirtojo skilvelio angų blokada sukelia sutrikusią CSF cirkuliaciją. Tai sukelia padidėjusį intrakranijinį spaudimą ir būklę, vadinamą hidrocefalija (hidrocefalija), kuri pasireiškia galvos skausmais,

Hidrocefalija yra būklė, atsirandanti sutrikus CSF nutekėjimui iš smegenų skilvelių sistemos arba jo nutekėjimo į subarachnoidinę erdvę. Skilvelių blokada gali būti naviko pasekmė. Subarachnoidinės erdvės blokada gali išsivystyti po galvos traumos arba dėl meningito infekcijos.

Žmogaus smegenyse yra keletas ertmių, kurios bendrauja viena su kita ir yra užpildytos CSF (cerebrospinaliniu skysčiu). Šios ertmės vadinamos skilveliais. Skilvelinė sistema susideda iš dviejų šoninių skilvelių, sujungtų su trečiuoju skilveliu, kuris, savo ruožtu, per ploną kanalą (Sylvian akvedukas) yra prijungtas prie ketvirtojo skilvelio. Ketvirtasis skilvelis jungiasi prie nugaros smegenų ertmės – centrinio kanalo, kuris suaugusiam žmogui yra sumažintas.

Skystis gaminamas skilvelių gyslainės rezginiuose ir laisvai juda iš šoninių skilvelių į ketvirtąjį skilvelį, o iš jo – į galvos ir nugaros smegenų subarachnoidinę erdvę, kur plauna išorinį smegenų paviršių. Ten jis vėl absorbuojamas į kraują.

Šoniniai skilveliai

Šoniniai skilveliai – tai smegenų pusrutulių ertmės (žr. 3.33 pav.). Jie yra simetriški baltosios medžiagos storio tarpai, kuriuose yra smegenų skysčio. Juose yra keturios dalys, atitinkančios kiekvieną pusrutulių skiltį: centrinė dalis – parietalinėje skiltyje; priekinis (priekinis) ragas - priekinėje skiltyje; užpakalinis (pakaušio) ragas - pakaušio skiltyje; apatinis (laikinis) ragas yra smilkininėje skiltyje.

centrinė dalis atrodo kaip horizontalus lizdas. Centrinės dalies viršutinė siena (stogas) sudaro ragelį. Apačioje yra uodeginio branduolio kūnas, iš dalies - talamo nugarinis paviršius ir užpakalinė fornikso pluta. Centrinėje šoninių skilvelių dalyje yra išsivystęs šoninio skilvelio gyslainės rezginys. Jis yra tamsiai rudos spalvos 4–5 mm pločio juostelės pavidalo. Atgal ir žemyn, jis patenka į apatinio rago ertmę. Stogas ir dugnas centrinėje dalyje susilieja vienas su kitu labai aštriu kampu, t.y. šoninių sienelių prie centrinės šoninių skilvelių dalies nėra.

Priekinis ragas yra centrinės dalies tęsinys ir yra nukreiptas į priekį ir į šoną. Iš medialinės pusės jį riboja skaidrios pertvaros plokštelė, iš šoninės pusės – uodeginio branduolio galvutė. Likusios sienelės (priekinė, viršutinė ir apatinė) sudaro mažų žnyplių pluoštus. Priekinis ragas turi plačiausią spindį, palyginti su kitomis šoninių skilvelių dalimis.

galinis ragas turi smailią užpakalinę formą su iškilumu, nukreiptu į šoninę pusę. Viršutinę ir šoninę jo sieneles sudaro didžiųjų žnyplių pluoštai, likusias - pakaušio skilties baltoji medžiaga. Vidurinėje užpakalinio rago sienelėje yra du išsikišimai: viršutinis, vadinamas užpakalinio rago svogūnėliu, atitinka vidurinio pusrutulio paviršiaus parietalinį-pakaušio griovelį, o apatinis, vadinamas paukščio spygliu, yra spygliuočių griovelis. Apatinė užpakalinio rago sienelė yra trikampio formos, šiek tiek išsikišusi į skilvelio ertmę. Dėl to, kad šis trikampis aukštis atitinka įkaito griovelį, jis vadinamas „įkaito trikampiu“.

apatinis ragas esantis smilkininėje skiltyje ir nukreiptas žemyn, į priekį ir mediališkai. Jo šonines ir viršutines sienas sudaro pusrutulio smilkininės skilties baltoji medžiaga. Vidurinę sienelę ir iš dalies apatinę užima hipokampas. Šis aukštis atitinka parahipokampinę vagą. Išilgai vidurinio hipokampo krašto driekiasi baltosios medžiagos plokštelė - hipokampo fimbrija, kuri yra užpakalinės fornikso plutos tęsinys. Apatinio rago apatinėje sienelėje (apačioje) pažymėtas šoninis pakilimas, kuris yra užpakalinio trikampio tęsinys nuo užpakalinio rago srities.

Šoniniai skilveliai susisiekia su trečiuoju skilveliu per tarpskilvelinę angą (Monro anga). Per šią angą iš trečiojo skilvelio ertmės gyslainės rezginys prasiskverbia į kiekvieną šoninį skilvelį, kuris tęsiasi į centrinę dalį, užpakalinių ir apatinių ragų ertmę. Smegenų skilvelių gyslainės rezginiai gamina smegenų skystį. Smegenų skilvelių forma ir santykiai parodyti Fig. 3.35.

Ryžiai. 3.35.

a - šoniniai skilveliai: 1 - priekinis ragas; 2 - corpus callosum; 3 - centrinė dalis; 4 - galinis ragas; 5 - apatinis ragas; b - smegenų skilvelių sistemos gipsas: 1 - tarpskilvelinės skylės; 2 - priekinis ragas; 3 - apatinis ragas; 4 - trečiasis skilvelis; 5 - smegenų akvedukas; 6 - ketvirtasis skilvelis; 7 - galinis ragas; 8 - centrinis kanalas; 9 - ketvirtojo skilvelio vidurinis atidarymas; 10 - ketvirtojo skilvelio šoninės angos

A) :

1. Embriologijos pagrindai. Ankstyvosiose embriono vystymosi stadijose priekinės smegenų ertmė dalijasi į du šoninius skilvelius, kurie vystosi kaip trečiojo skilvelio rostralės dalies išsikišimai ir yra su juo sujungti tarpskilveline anga (Monro foramen). Koroninėje plokštumoje minėtos struktūros sudaro bendrą H formos centrinį „monoventrikulį“. Smegenų akvedukas išsivysto iš vidurinės smegenų pūslės. Ketvirtasis skilvelis išsivysto iš rombinių smegenų ertmės ir uodegiškai susilieja su centriniu nugaros smegenų kanalu.

2. Anatomijos apžvalga. Smegenų CSF erdvės apima skilvelių sistemą ir subarachnoidines erdves (SAP). Skilvelių sistemą sudaro keturios tarpusavyje sujungtos ertmės, išklotos ependima ir užpildytos smegenų skysčiu (CSF), kurios yra giliai smegenyse. Suporuoti šoniniai skilveliai susisiekia su trečiuoju skilveliu per Y formos Monro angas. Trečiasis skilvelis susisiekia su ketvirtuoju per (Sylvian) smegenų akveduką. Savo ruožtu ketvirtasis skilvelis yra prijungtas prie SAP per išleidimo angas (vidutinę Magendie angą ir dvi šonines Luschka angas).

Šoniniai skilveliai. Kiekvienas šoninis skilvelis turi kūną, prieangį ir tris „šakas“ (ragus). Corpus Callosum genu tarnauja kaip šoninio skilvelio priekinio rago stogas. Iš šono ir iš apačios jį riboja uodeginio branduolio galva. Pellucidum pertvara yra plona, ​​dviejų sluoksnių membrana, kuri tęsiasi nuo corpus callosum genu (priekyje) iki Monroe angos (užpakalinėje dalyje) ir sudaro kiekvieno šoninių skilvelių priekinio rago vidurinę sienelę.

Už nugaros yra šoninio skilvelio kūnas, einantis po korpusu. Jo dugną sudaro talamo nugarinė dalis, o vidurinę sienelę riboja smegenų forniksas. Šonine kryptimi šoninio skilvelio kūnas lenkiasi aplink uodeginio branduolio kūną ir uodegą.

Šoninio skilvelio prieangyje yra kraujagyslių raizginys ir jis susidaro susiliejus kūnui su smilkininiais ir pakaušio ragais. Laikinasis šoninio skilvelio ragas tęsiasi nuo jo prieangio priekinės apatinės dalies kryptimi. Jo apačia ir vidurinė sienelė sudaro hipokampą, o stogas – uodeginio branduolio uodegą. Pakaušio ragas yra visiškai apsuptas baltosios medžiagos traktų, daugiausia dėl optinės spinduliuotės ir didžiųjų audinio žnyplių.

Monro anga yra Y formos struktūra su dviem ilgomis šakomis, besitęsiančiomis į kiekvieną šoninį skilvelį, ir trumpą bendrą kamieną apačioje, kuris jungiasi su trečiojo skilvelio stogu.

Trečiasis skilvelis yra viena vidutinė į plyšį panaši ertmė, orientuota vertikaliai ir esanti tarp talamo. Jo stogas suformuotas iš kraujagyslių pagrindo – dviejų sluoksnių pia mater invaginacijos. Išilgai priekinės trečiojo skilvelio ribos yra galinė plokštė ir priekinė komisūra.

Trečiojo skilvelio dugną sudaro keletas itin svarbių anatominių struktūrų, įskaitant optinį chiazmą, pagumburį su pilku gumburu ir hipofizės infundibulumu, mastoidinius kūnus ir vidurinės smegenų dalies stogą.

Apatinėje trečiojo skilvelio dalyje yra dvi šakos, užpildytos skysčiu: šiek tiek suapvalinta vizualinė įduba ir smailesnė piltuvo formos įduba. Dvi mažos įdubos, supraepifizinė ir epifizinė, sudaro užpakalinę trečiojo skilvelio sieną. Intertalaminė sintezė (taip pat vadinama tarpine mase) yra įvairaus dydžio ir yra tarp trečiojo skilvelio šoninių sienelių. Tarpinė masė nėra tikras sukibimas.

Smegenų akvedukas yra pailgas vamzdinis kanalas, esantis tarp vidurinių smegenų tegmentum ir quadrigemina plokštelės. Jis jungia trečiąjį skilvelį su ketvirtuoju.

Ketvirtasis skilvelis yra neapdorota rombo formos ertmė, esanti tarp tilto priekyje ir smegenėlių vermio užpakalinėje dalyje. Jo stogą sudaro viršutinis (priekinis) medulinis velumas iš viršaus, o apatinis – iš apačios.

Ketvirtasis skilvelis turi penkias aiškiai apibrėžtas kišenes. Užpakalinės viršutinės kišenės yra suporuotos plonos suplotos įdubos, užpildytos smegenų skysčiu ir dengiančios smegenėlių tonziles. Šoninės kišenės turi vingiuotą eigą priekinėje pusėje. Jie išsikiša į apatinius smegenėlių kampų cisternų skyrius po viduriniais smegenėlių žiedkočiais. Per šonines kišenes gyslainės rezginys pereina per Luschka angas į gretimas subarachnoidines erdves. Trikampis aklas išsikišimas, esantis viduryje nugaros, vadinamas ketvirtojo skilvelio palapinės viršūne. Jo viršūnė nukreipta į smegenėlių vermis. Ketvirtasis skilvelis palaipsniui susiaurėja uodegoje ir susidaro vožtuvas. Netoli cervikomedulinės jungties vožtuvas patenka į centrinį nugaros smegenų kanalą.

Scheminis skilvelių sistemos 3D vaizdas sagitalinėje plokštumoje vaizduoja normalią smegenų skilvelių išvaizdą ir bendravimo būdus.
Vidutinės sagitalinės pjūvio per tarppusrutinį griovelį paveikslas rodo SAP su smegenų skysčiu (mėlyna) tarp voratinklio (violetinė) ir pia mater (oranžinė). Centrinė vaga atskiria priekinę skiltį (priekyje) nuo parietalinės skilties (už nugaros). Pia mater glaudžiai prilimpa prie smegenų paviršiaus, o voratinklinė medžiaga yra prijungta prie kietosios žarnos. Skilveliai susisiekia su cisternomis ir subarachnoidine erdve per Luschka ir Magendie angas. Tankai paprastai laisvai bendrauja tarpusavyje.

3. Kraujagyslių rezginys ir skysčių gamyba. Gyslainės rezginį sudaro labai kraujagyslinės papiliarinės ataugos, kurias sudaro centrinis jungiamasis audinys, padengtas sekreciniu epiteliu, gautu iš ependimos. Embriono vystymosi metu gyslainės rezginys susidaro sąlyčio tarp gyslainės invaginacijos ir skilvelių ependiminio pamušalo vietoje. Taigi jis susidaro išilgai viso kraujagyslių plyšio.

Didžiausia gyslainės rezginio sankaupa, raizginys, yra ant kiekvieno šoninio skilvelio slenksčio. Gyslainės rezginys tęsiasi į priekį palei šoninio skilvelio dugną, esantis tarp fornix ir talamo. Tada jis pasineria į tarpskilvelinę angą (Monroe) ir apsivynioja atgal, eidamas išilgai trečiojo skilvelio stogo. Šoninio skilvelio kūne esantis gyslainės rezginys eina aplink talamą, patenka į laikinąjį ragą, kur užpildo gyslainės plyšį ir yra virš hipokampo bei viduriu nuo jo.

CSF daugiausia, bet ne tik, išskiria gyslainės rezginiai. Smegenų, ependimos ir kapiliarų tarpląstelinio skysčio vaidmuo CSF ​​sekrecijoje yra menkai suprantamas. Gyslainės rezginio epitelis išskiria CSF maždaug 0,2-0,7 ml/min arba 600-700 ml/d. Vidutinis CSF tūris yra 150 ml, 25 ml skilveliuose ir 125 ml subarachnoidinėse erdvėse. CSF teka per skilvelių sistemą ir per ketvirtojo skilvelio išėjimo angą patenka į SAP. Didžioji dalis CSF absorbuojama per arachnoidines granules, esančias palei viršutinį sagitalinį sinusą. CSF taip pat nuteka į kaukolės ertmės ir stuburo kanalo limfinius kraujagysles.

Ne visą CSF gamina gyslainės rezginys. Smegenų intersticinio skysčio kolba yra svarbus papildomas CSF šaltinis.

CSF vaidina esminį vaidmenį palaikant tarpląstelinio smegenų skysčio homeostazę ir reguliuojant neuronų funkcionavimą.

Taip pat rekomenduojame vaizdo įrašą apie CSF sistemos ir smegenų skilvelių anatomiją

b) Cisternos ir subarachnoidinės erdvės:

1. Apžvalga. SAP yra tarp pia mater ir arachnoidinės medžiagos. Vagos yra tarpai, užpildyti smegenų skysčiu tarp vingių. Vietiniai SAP plėtiniai sudaro smegenų smegenų skysčio cisternas. Šios cisternos yra smegenų apačioje aplink smegenų kamieną, smegenėlių išpjovą ir didžiąją angą. Daugybė pertvarų, padengtų pia mater, kerta SAP kryptimi nuo smegenų iki arachnoido. Visos EPS cisternos bendrauja tarpusavyje ir su skilvelių sistema, sudarydamos natūralų patologinių procesų (pvz., meningito, navikų) plitimo kelią.

Smegenų cisternos tradiciškai skirstomos į supra-, peri- ir infratentorial. Visuose juose yra daug svarbių struktūrų, tokių kaip kraujagyslės ir kaukolės nervai.

Supratentorinės/peritentorinės cisternos. Viršutinė cisterna yra tarp balno diafragmos ir pagumburio. Iš svarbiausių struktūrų jame yra hipofizės piltuvas, optinis chiazmas ir Williso ratas.

Interpeduncular cisterna yra užpakalinė viršūninės cisternos tęsinys. Cisterna yra tarp smegenų kojų, joje yra okulomotoriniai nervai, taip pat distalinės baziliarinės arterijos dalys ir proksimaliniai užpakalinių smegenų arterijų segmentai. Svarbios perforuojančios arterijos nukrypsta nuo baziliarinės arterijos viršūnės: taloperforuojančios ir talamo-genicular, kurios kerta tarppedunkulinę cisterną ir patenka į vidurinių smegenų audinį.

Perimesencefalinės (apeinamosios cisternos) yra plonos subarachnoidinės erdvės pterigoidinės kišenės, kurios tęsiasi užpakalyje ir aukštyn nuo suprasellar cisternos link keturkampio cisternos. Jos supa vidurines smegenis ir turi trochlearinius nervus, užpakalinių smegenų arterijų P2 segmentus, viršutines smegenėlių arterijas ir bazines Rosenthal venas.

Keturkampio cisterna yra po korpuso ketera, tarp epifizės ir keturkampio plokštelės. Jis susisiekia su aplinkkelio cisterna iš šono ir su viršutine smegenėlių cisterna iš apačios. Keturkampio cisternoje yra epifizė, trochleariniai nervai, užpakalinių smegenų arterijų R3 segmentai, proksimalinės gaurelių arterijų dalys ir Galeno vena. Priekinė cisternos išsiplėtimas, tarpinės burės cisterna, yra po forniksu ir virš trečiojo skilvelio. Tarpinės burės cisternoje yra vidinės smegenų venos ir medialinės užpakalinės gaubtinės arterijos.

Infratentorinės cisternos. Neporinės užpakalinės kaukolės duobės cisternos, turinčios vidutinę lokalizaciją, apima prepontininę, premeduliarinę ir viršutinę smegenėlių cisternas, taip pat didelę cisterną. Šoninės cisternos yra suporuotos ir apima smegenėlių ir smegenėlių dusulines cisternas.

Pontine cisterna yra tarp apatinės klivio dalies ir priekinės tilto dalies. Jame yra daug svarbių struktūrų, įskaitant bazilinę arteriją, priekines apatines smegenėlių arterijas (AICA) ir trišakį bei abducensinius nervus (CN V ir VI).

Premeduliarinė cisterna yra apatinė prepontininės cisternos tęsinys. Jis yra tarp apatinės klivio dalies priekyje ir pailgųjų smegenų užpakalinėje dalyje. Jis tęsiasi iki didžiojo foramen ir yra slankstelinės arterijos ir jų šakos (pavyzdžiui, ŽIEMA) ir hipoglosaliniai nervai (CN XII).

Viršutinė smegenėlių cisterna yra tarp tiesioginio sinuso viršuje ir smegenėlių vermio apačioje. Jame yra viršutinės smegenėlių arterijos ir venos. Iš viršaus per smegenėlių įpjovą susisiekia su keturkampio cisterna, o iš apačios – su didele cisterna. Didelė cisterna yra po apatinėmis smegenėlių vermio dalimis tarp pailgųjų smegenų ir pakaušio kaulo. Jame yra smegenėlių tonzilės ir užpakalinių apatinių smegenų arterijų tonzilių-pusrutulio šakos (ŽIEMA). Didelė cisterna sklandžiai patenka į kaklo stuburo kanalo SAP.

Cerebellopontine kampų (CPA) cisternos yra tarp tilto / smegenėlių ir smilkininio kaulo petrosalinės dalies. Svarbiausios juose esančios struktūros yra trišakis, veido ir vestibulokochleariniai nervai (CN V, VII ir VIII). Kitos čia aptinkamos struktūros yra petrozo venos ir AICA. MMU cisternos blogiau bendrauja su smegenėlių dusulinėmis cisternomis, kartais dar vadinamomis "apačiomis" smegenėlių kampų cisternomis.

Smegenėlių cisternos abipusiai supa pailgąsias smegenis, iš apačios patenka į didelę cisterną, o iš viršaus į MMU cisternas. Juose yra vagus, glossopharyngeal ir pagalbiniai nervai (CN IX, X ir XI). Gyslainės rezginio pluoštas iškyla iš kiekvienos Luschka angos į smegenėlių dusulines cisternas. Galima pastebėti labai ryškų smegenėlių gabalėlio išsikišimą į šią cisterną. Smegenėlių lopinėlis ir gyslainės rezginys yra normalus smegenėlių ir kaulinių cisternų turinys, todėl jų negalima vartoti dėl patologinių pokyčių.

V) Vaizdo kūrimo gairės. MRT: 3D plonos pjūvio T2-WI arba FIESTA/CISS leidžia geriau detalizuoti CSF skilvelių sistemoje, FAP ir bazinėse cisternose bei informatyviai vizualizuoti jų turinį. Visų smegenų tyrimas naudojant FLAIR seką yra ypač naudingas norint įvertinti galimus FAP anomalijas. Sukimosi fazės mažinimas pulsuojančio CSF ​​srauto sąlygomis gali imituoti patologinius intraventrikulinius pokyčius, ypač bazinėse cisternose ir aplink tarpskilvelinę angą. Nepakankamas CSF signalo slopinimas naudojant „ryškų“ CSF gali imituoti patologinius FAP pokyčius.

(Kairėje) MRT, T2 svertinis vaizdas, ašinis vaizdas, rodantis normalią anatomiją šoninių skilvelių lygyje. Šoninių skilvelių priekinius ragus skiria plona skaidri pertvara. Atkreipkite dėmesį į Monro angas, jungiančias šoninius skilvelius su trečiuoju skilveliu.
(Dešinėje) MRT, T2-WI, ašinis vaizdas smegenų akveduko lygyje: yra piltuvėlio formos trečiojo skilvelio įdubimas, mastoidiniai kūnai, tarppedunkulinė cisterna ir keturkampiai cisternos.
(Kairėje) MRT, T2 svertinis vaizdas, ašinis vaizdas ketvirtojo skilvelio išleidimo angų lygyje, rodantis Magendie ir Luschka skyles.
(Dešinėje) MRT, T2 SPACE, sagitalinis vaizdas, rodantis normalaus signalo praradimo sritį dėl CSF srauto poveikio smegenų akveduke ir Magendie angose. Atkreipkite dėmesį į vizualines ir piltuvo formos III skilvelio įdubas ir IV skilvelio palapinės viršų.
(Kairėje) MRT, T2 svertinis vaizdas, ašinis vaizdas: normali šoninių skilvelių asimetrija, kai vyrauja dešiniojo, o ne kairiojo. Skaidri pertvara yra šiek tiek išlenkta ir pasislinkusi vidurio linijos atžvilgiu. Kai nustatoma šoninių skilvelių asimetrija, svarbu atidžiai ištirti Monro angos sritį, kad būtų išvengta bet kokios patologinės obstrukcijos.
(Dešinėje) FLAIR, ašinis vaizdas: pacientui, sergančiam hidrocefalija trečiajame skilvelyje, vizualizuojami ryškūs tūriniai pseudo pažeidimai dėl cerebrospinalinio skysčio pulsacijos.

G) Požiūris į diferencinę diagnozę:

1. Skilveliai ir gyslainės rezginys:

- Apžvalga. Maždaug 10% intrakranijinių neoplazmų atvejų smegenų skilveliai dalyvauja patologiniame procese: tiek pradžioje, tiek darinio plitimo metu. Anatomija pagrįstas metodas yra veiksmingiausias, nes tam tikruose skilveliuose ar cisternose atsiranda tam tikrų pažeidimų tendencija. Taip pat gali būti naudinga atsižvelgti į paciento amžių. Konkrečios vaizdo ypatybės, tokios kaip signalo intensyvumas, kontrasto kaupimasis ir kalcifikacijos buvimas ar nebuvimas, yra santykinai mažiau svarbios nei paciento vieta ir amžius.

- Normos parinktys. Šoninių skilvelių asimetrija yra dažnas normos variantas, kaip ir CSF srovės pulsacijos artefaktas. Pertvaros pellucidum (PPP) ertmė yra dažnas normos variantas, kuris yra CSF užpildytas pertvaros lakštų skilimas. Pailgintas skaitmeninis užpakalinis PPP tęsinys tarp fornikso struktūrų, Verge ertmė (PV), gali būti derinamas su P P P.

- Šoninio skilvelio tūrinis formavimas. Gyslainės rezginio cistos (ksantogranulomos) yra dažni, dažniausiai su amžiumi susiję, degeneraciniai radiniai, neturintys klinikinės reikšmės. Tai neoplastinės ir neuždegiminės cistos, dažniausiai dvišalės, su kalcifikuotais apvadais. Jie gali būti itin intensyvūs naudojant FLAIR ir 60–80% atvejų DWI signalo intensyvumas yra gana didelis. Vaiko gyslainės rezginio masė su didelio intensyvumo kontrasto padidėjimu greičiausiai yra gyslainės papiloma. Suaugusio žmogaus gyslainės rezginio masė (išskyrus jos lokalizacijos ketvirtajame skilvelyje atvejus) dažniausiai yra meningioma arba metastazė, o ne choriodipapiloma.

Kai kurioms šoninių skilvelių formoms būdinga specifinė lokalizacija jose. Vidutinio ar vyresnio amžiaus suaugusiojo šoninio skilvelio priekiniame rage esanti nekenksminga išvaizda dažniausiai yra subependimoma. Putojanti masė šoninio skilvelio kūne paprastai reiškia centrinę neurocitomą. Neurocisticerkozės cistos gali atsirasti visose amžiaus grupėse ir beveik visuose skyriuose, kuriuose yra CSF.

- Tūrio susidarymas Monroe angoje. Dažniausia šios srities „anomalija“ yra pseudopažeidimas, kuris yra CSF pulsavimo artefaktas. Vienintelė gana dažna patologija šioje srityje yra koloidinė cista. Vaikams tai retai pasitaiko ir dažniausiai pastebima suaugusiems. CSF nutekėjimo artefaktas gali imituoti koloidinę cistą, tačiau šiuo atveju masės efekto nėra. Vaikams, turintiems kontrastą didinančią skilvelio angos masę, diferencinė diagnozė turėtų apimti gumbų sklerozę su subependiminiu mazgu ir (arba) milžinišką ląstelių astrocitoma. Dideli pažeidimai, tokie kaip ependimoma, papiloma ir metastazės, yra reti.

- Trečiojo skilvelio tūrinis formavimas. Vėlgi, labiausiai paplitęs „pažeidimas“ šioje srityje yra artefaktas iš CSF srauto arba normali struktūra (tarpinė masė). Koloidinė cista yra vienintelė patologija, kuri dažnai pasireiškia trečiajame skilvelyje; 99 % atvejų jie įsispraudė į Monro angą. Ypatingo laipsnio vertebrobazilinė dolichoektazija gali patekti į trečiąjį skilvelį, kartais siekdama iki tarpskilvelinės angos lygio. Negalima supainioti su koloidine cista.

Pirminiai šios lokalizacijos navikai vaikams yra reti, tarp jų yra gyslainės papilomos, germinomos, kraniofaringiomos ir „sėslios“ pilkosios kalvos hamartomos. Pirminiai trečiojo skilvelio navikai taip pat yra nedažni suaugusiesiems, pavyzdžiui, intraventrikulinė makroadenoma ir chordoidinė glioma. Šioje lokalizacijoje atsiranda neurocisticerkozė, tačiau retai.

- Smegenų vandentiekis. Be stenozės, patologiniai pakitimai pačiame smegenų akveduke yra reti. Dauguma jų yra susiję su erdvę užimančiais dariniais gretimose struktūrose (pavyzdžiui, keturkampės plokštelės glioma).

- Ketvirtojo skilvelio tūrinis formavimas. Dažniausi patologiniai pokyčiai pačiame ketvirtajame skilvelyje yra vaikų tūriniai dariniai. Dauguma atvejų yra meduloblastoma, ependimoma ir astrocitoma. Mažiau paplitęs čia yra netipinis teratoidinis-rabdoidinis navikas (AT/RO). Paprastai tai pasireiškia vaikams iki trejų metų ir gali imituoti meduloblastomą.

Metastazės į gyslainės rezginį arba ependimą yra bene dažniausi suaugusiųjų ketvirtojo skilvelio navikai. Pirminiai navikai yra reti. Šioje lokalizacijoje, taip pat MMU cisternose, atsiranda choroidinė papiloma. Subependimoma pasireiškia vidutinio amžiaus suaugusiems, lokalizuota apatinėje ketvirtojo skilvelio dalyje už pontomedulinės jungties. Neseniai aprašytas retas neoplazmas, rozetę formuojantis glioneuroninis navikas, yra ketvirtojo skilvelio vidurinės linijos masė. Vaizduojant jis nėra ypač išsiskiriantis ir, nors gali atrodyti agresyvus, yra gerybinis navikas (PSO I laipsnis). Hemangioblastomos yra intracerebrinės masės, kurios gali patekti į ketvirtąjį skilvelį. Epidermoidinės cistos ir cistos sergant neurocisticerkoze gali būti visose amžiaus grupėse.

(Kairėje) Ašinis T2WI MPT, rodantis didelę masę priekiniame rage ir dešiniojo šoninio skilvelio priekiniame kūne. Nustatomas dešiniojo šoninio skilvelio užpakalinės kūno dalies išsiplėtimas, taip pat skaidrios pertvaros poslinkis į kairę. Pagal histopatologinį tyrimą diagnozuota centrinė neurocitoma.
(Dešinėje) MPT, FLAIR, ašinis vaizdas, rodantis intraventrikulinę neurocisticerkozę užpakaliniame trečiajame skilvelyje. Yra priekinio trečiojo skilvelio trečdalio ir šoninių skilvelių išsiplėtimas. Atkreipkite dėmesį į nedidelę periventrikulinę intersticinę edemą.
(Kairėje) DWI, ašinis vaizdas: būdingos didelės gyslainės rezginio cistos abiejų šoninių skilvelių prieangiuose, gyslainės rezginio raizginiuose. Gyslainės rezginio cistos, dažnai vadinamos ksantogranulomomis, yra neoplastiniai ir neuždegiminiai pažeidimai. 60-80% atvejų, kaip ir šiuo atveju, jie turi pakankamai aukštą DWI signalo intensyvumą.
(Dešinėje) MRT, pokontrastinis T1-WI, sagitalinis vaizdas, rodantis didelę masę 4-ajame skilvelyje, kurioje homogeniškai kaupiasi kontrastinė medžiaga (meningioma). Skilvelinės sistemos dalys, esančios arti tūrinės formacijos, yra išsiplėtusios.
(Kairėje) MPT, FLAIR, ašinis vaizdas: pacientui, sergančiam ūminiu subarachnoidiniu kraujavimu (aneurizmos plyšimu), padidėja signalo iš kairiojo Sylvio vagos ir užpakalinių smegenų pusrutulių vagų intensyvumas.
(Dešinėje) MPT, FLAIR, ašinis vaizdas: pacientas, sergantis lėtine inkstų liga, kuris 48 valandas prieš tyrimą gavo intraveninį gadolinio kontrastinį preparatą, padidino FLAIR signalo intensyvumą iš smegenų vagelių, o tai gali sukelti metastazavusios pia mater-subarachnoidinės erdvės pažeidimai, kraujo, baltymų buvimas (kontrastinio poveikio organizme (meningitas ar retencija), didelis deguonies kiekis organizme.

2. Subarachnoidinės erdvės ir cisternos:

- Apžvalga. Subarachnoidinės erdvės yra dažna patologinių pokyčių vieta, kuri svyruoja nuo įgimtų gerybinių (pvz., voratinklinės cistos) iki infekcijų (meningito) ir neoplazmų išplitimo ("karcinomatinio meningito"). Anatominė vieta yra labai svarbi diferencinei diagnozei, nes vaizdo radiniai, tokie kaip kontrastinės medžiagos kaupimasis ir FLAIR hiperintensyvus signalas, dažnai yra nespecifiniai. Paciento amžius taip pat turi reikšmės, nors dažniausiai nereikšmingas.

- Normos parinktys. CSF srauto artefaktai yra dažni, ypač FLAIR vaizdų bazinėse cisternose. Mega cisterna magna gali būti laikoma normaliu variantu, taip pat tarpine burių cista (IPrP). CPRP yra plonas trikampis CSF tarpas tarp šoninių skilvelių, esantis po fornikso struktūromis ir virš trečiojo skilvelio. Kartais CPRP gali būti gana didelis.

- Supraselinės cisternos tūrio susidarymas. Dideli pažeidimai, dažniausiai pastebimi suaugusiems, yra didėjantys makroadenomos, meningiomos ir aneurizmos išplėtimai. Dvi dažniausiai pasitaikančios suprasellarinės masės vaikams yra optinio chiasmo/pagumburio astrocitoma ir kraniofaringioma.

- Smegenėlių pontino kampo tūrinis formavimas. Suaugusiesiems klausos nervo švannoma sudaro beveik 90% visų MMU-VSP masių. Meningioma, epidermoidinė cista, aneurizma ir arachnoidinė cista kartu sudaro apie 8% šios lokalizacijos patologinių pokyčių. Visos kitos retesnės nozologijos, tokios kaip lipoma, kitų galvinių nervų švanomos, metastazės, neuroenterinės cistos ir kt. yra apie 2%. Vaikams, neturintiems 2 tipo neurofibromatozės, akustinės švanomos yra labai reti. Vaikams gali atsirasti epidermoidinių ir arachnoidinių cistų

Cistinės masės MMU pažeidimai turi savo specialią diferencinę diagnozę. Akustinė švanoma su intramuraliniu cistiniu komponentu yra mažiau paplitusi nei epidermoidinės ir arachnoidinės cistos. Sergant neurocisticerkoze ji kartais gali būti įtraukta į MMA procesą.Esant anomalijai su dideliu endolimfiniu maišeliu (nepilnas 2 tipo sraigės dalijimasis), stebimas tūrinis CSF signalo intensyvumo formavimas smilkininio kaulo užpakalinėje sienelėje. Kitos retesnės cistinės masės, aptinkamos cerebellopontino kampe, yra hemangioblastoma ir neuroenterinės cistos.

- Didelės talpos tūrinis formavimas. Smegenėlių tonzilių išvarža, įgimta (Chiari I apsigimimas) arba antrinė (dėl užpakalinės duobės masės efekto arba intrakranijinės hipertenzijos), yra labiausiai paplitęs „masinis procesas“ šioje srityje. Tokią lokalizaciją gali turėti ir ne navikinės cistos (voratinklinės, epidermoidinės, dermoidinės, neuroenterinės).

Neoplazmos cisterna magna ir aplink ją, pvz., meningioma ir metastazės, paprastai yra priekyje pailgųjų smegenėlių. Ketvirtojo skilvelio subepidemioma atsiranda vožtuve ir yra už pailgųjų smegenų.

- Hiperintensyvus signalas FLAIR vaizduose. Hiperintensyvus signalas iš griovelių ir subarachnoidinių erdvių atsiranda dėl MR artefaktų arba dėl įvairių patologinių pokyčių. Nenormalus signalo intensyvumo padidėjimas naudojant FLAIR dažniausiai siejamas su kraujo (pvz., subarachnoidiniu kraujavimu), baltymų (meningito) arba ląstelių (metastazių į pia mater-subarachnoidinę erdvę) buvimu. Rečiau hiperintensyvus FLAIR signalas gali atsirasti pacientams, kurių kraujo ir smegenų barjero pralaidumas yra sutrikęs arba kuriems yra inkstų nepakankamumas, kai jie tiriami naudojant kontrastines medžiagas gadolinio pagrindu.

Retos padidėjusio signalo intensyvumo FLAIR priežastys yra plyšusi dermoidinė cista, moyamoya liga (gebenės simptomas) ir ūminė smegenų išemija. Kontrasto kaupimasis padeda atskirti meningitą ir metastazes nuo subarachnoidinio kraujavimo ir artefaktų, kuriuos sukelia smegenų skystis.

e) Bibliografija:
1. Sakka L ir kt.: Smegenų skysčio anatomija ir fiziologija. Eur Ann Otorhinolaryngol Galvos Kaklo Dis. 128(6):309-16, 2011 m

Hidrocefalija(iš graikų kalbos. hidros- skystis + gr. kephale- galva) - per didelis smegenų skysčio kaupimasis intrakranijinėse erdvėse - smegenų skilveliuose, subarachnoidiniuose plyšiuose ir cisternose (6.1 pav.). Hidrocefalijos priežastis yra rezorbcijos, cirkuliacijos ir kartais smegenų skysčio gamybos pažeidimas.

Paprastai smegenų skysčio kiekis kaukolės ir stuburo kanalo smegenų skysčio erdvėse pasižymi tam tikru pastovumu (suaugusiam žmogui apie 150 ml). Smegenų skystį daugiausia (80%) gamina smegenų skilvelių gyslainės rezginiai, pirmiausia šoniniai (kaip masyviausi). Likusius 20% sudaro vandens molekulių nukreipimas iš neuronų į smegenų skilvelių gleivinės ląsteles (ependimą) ir toliau į jų ertmę; stuburo šaknų membranose susidaro nedidelis kiekis smegenų skysčio. CSF gamybos greitis yra maždaug 0,35 ml / min., Suaugusiam žmogui per dieną pagaminama apie 500 ml.

Smegenų skystis rezorbuojasi daugiausia išgaubtame smegenų paviršiuje voratinklinių gaurelių ir pachionų granuliacijomis ir patenka į kietojo kietojo kietojo audinio veninius sinusus. CSF pernešimas į veninę lovą vykdomas pagal slėgio gradientą, t.y. slėgis kietosios žarnos sinusuose turi būti mažesnis nei intrakranijinis. Paprastai skysčio gamybos ir rezorbcijos sistema yra dinaminės pusiausvyros būsenoje, o intrakranijinis slėgis gali svyruoti nuo 70 iki 180 mm vandens. (suaugusiam žmogui).

Ryžiai. 6.1. CSF cirkuliacijos sistema; skystis susidaro smegenų skilveliuose, pro Magendie ir Luschka angas patenka į subarachnoidines erdves, kur absorbuojamas daugiausia per arachnoidines (pachionines) granules.

Patologinėmis sąlygomis, kai gamyba ir rezorbcija nesutampa, taip pat sutrikus smegenų skysčio cirkuliacijai, dinaminė pusiausvyra su rezorbcija pasiekiama esant didesniam intrakranijiniam slėgiui. Dėl to padidėja intrakranijinių skysčio ertmių tūris, o smegenų tūris mažėja pirmiausia dėl elastingumo, vėliau dėl smegenų atrofijos.

Yra 2 pagrindinės hidrocefalijos formos - uždaryta(sinonimai – nebendraujantis, obstrukcinis, okliuzinis) ir atviras(bendraujantis, netrukdantis, sugeriantis).

At uždaras (nebendraujantis, okliuzinis) hidrocefalija, yra kliūtis smegenų skysčio nutekėjimui iš skilvelių sistemos. Užsikimšimas gali išsivystyti įvairiose CSF sistemos dalyse: tarpskilvelinės angos srityje

Monroe (6.2 pav.), smegenų akveduko srityje (6.3 pav.) ir šalia Magendie ir Luschka angų, pro kurias smegenų skystis iš IV skilvelio patenka į bazines cisternas ir stuburo subarachnoidinę erdvę (6.4 pav.).

Okliuzijos priežastys gali būti smegenų akveduko susiaurėjimas, navikai, cistos, kraujavimai, Magendie ir Luschka skylių atrezija ir kai kurie kiti procesai, kurie trukdo CSF ​​nutekėjimui iš smegenų skilvelių.

Ryžiai. 6.2. Tarpskilvelinės pertvaros navikas, blokuojantis tarpskilvelines angas (Monroe) ir sukeliantis abiejų šoninių skilvelių išsiplėtimą; MRT, T 1 -svertinis vaizdas su kontrasto padidinimu

Ryžiai. 6.3. Silvijaus akveduko stenozė, III ir abiejų šoninių skilvelių išsiplėtimas, IV skilvelis - mažas

Ryžiai. 6.4. Magendie ir Luschka skylių atrezija (Dandy-Walker anomalija). Išplėtė visus skilvelių sistemos skyrius; MRT, T 1 – svertinis vaizdas

Dėl smegenų skysčio nutekėjimo kliūčių padidėja intraventrikulinis slėgis ir skilvelių sistemos išsiplėtimas virš okliuzijos vietos. Skilvelinės sistemos dalys, esančios distaliai nuo okliuzijos vietos, nepadidėja. Taigi, blokuojant Monro tarpskilvelinę angą, atsiranda vieno šoninio skilvelio hidrocefalija, blokuojant abi Monro skyles (pavyzdžiui, kai yra III skilvelio koloidinė cista), plečiasi abu šoniniai skilveliai, blokuojant smegenų akveduką, šoninius ir III skilvelius, kartu su visų skilvelių blokada.

Intrakranijinė hipertenzija, besivystanti su okliuzija hidrocefalija, esant normaliam smegenų dangalų siurbimo gebėjimui, pagreitina CSF rezorbciją ir sumažina smegenų pagrindo ir išgaubto paviršiaus CSF erdves. Sunkiais atvejais gali išsivystyti smegenų kamieno dalių išnirimas ir jų pažeidimas tentorinėje arba didelėje pakaušio angoje.

At atviras (bendraujantis) hidrocefalija, anksčiau vadinta ne visai teisingai yra absorbcinis, smegenų membranose sutrinka smegenų skysčio absorbcija, o dinaminė pusiausvyra tarp skysčio gamybos ir rezorbcijos pasiekiama padidėjus intrakranijiniam slėgiui. Tuo pačiu metu palaipsniui vystosi difuzinė smegenų atrofija, plečiasi ir skilveliai, ir subarachnoidinės pagrindo erdvės bei išgaubtas smegenų paviršius.

Pagrindinė smegenų skysčio rezorbcijos sutrikimo priežastis yra smegenų membranų uždegiminiai procesai, dėl kurių membranos sustorėja ir voratinklinių gaurelių sklerozė. Šie procesai yra septiniai (meningitas, cisticerkozė) ir aseptiniai (subarachnoidinis arba intraventrikulinis kraujavimas). Rečiau smegenų skysčio rezorbcijos sutrikimo priežastimi tampa difuzinis metastazavusio pobūdžio arba sarkoidozės smegenų dangalų pažeidimas.

Labai retai atvirą hidrocefaliją sukelia smegenų skysčio hiperprodukcija dėl gyslainės rezginio naviko.

Hidrocefalija ex vacuo. Smegenų atrofija dėl įvairių priežasčių (su amžiumi susijusių pakitimų, kraujagyslių, toksinės encefalopatijos, Creutzfeldt-Jakob ligos ir kt.) lemia jų tūrio sumažėjimą ir kompensacinį skilvelių išsiplėtimą.

smegenų ir subarachnoidinės erdvės. Tuo pačiu metu CSF gamyba ir rezorbcija nėra sutrikdyta, todėl šios hidrocefalijos formos gydyti nereikia. Vienintelė išimtis, dėl kurios susiformuoja būdingas klinikinis sindromas (Hakimo triada, žr. toliau), yra vadinamasis. normotenzinė hidrocefalija. Tai reta liga, kuriai nepadidėja intrakranijinis spaudimas. Kai kuriems asmenims, kuriems yra smegenų atrofija ir skilvelių padidėjimas, dėl anatominių ypatumų CSF pulsavimas sistolės metu sukelia ependimos tempimą ir hidrocefalijos progresavimą. Esant tokiai situacijai, galimas chirurginis gydymas.

Dažniausiai hidrocefalija pasireiškia vaikystėje arba gimdoje.

Pagal etiologiją jie išskiriami įgimtas Ir įgytas hidrocefalija.

įgimta hidrocefalija atsiranda: 1) dėl nervinio vamzdelio vystymosi defektų (2 ir 1 tipo Chiari anomalijos; Lushka ir Magendie skylių atrezija - Dandy-Walker sindromas; su X susijusi smegenų akveduko stenozė - Adamso sindromas); 2) dėl intrauterinio kraujavimo smegenų skilveliuose ir (arba) po smegenų ependiminiu akveduku; 3) dėl intrauterinės vaisiaus infekcijos (parotito, toksoplazmozės, sepsio su meningitu); 4) su didžiosios smegenų venos (Galena) aneurizma. Dažniau įgimta hidrocefalija būna uždara (nebendraujanti, okliuzinė).

Hidrocefalijai pasireiškus kūdikystėje, būdingas vaiko galvos apimties padidėjimas, nes esant neuždengtiems siūlams ir fontaneliams, intrakranijinė hipertenzija neišvengiamai padidina kaukolės dydį. Norint įvertinti vaiko galvos dydžio atitiktį amžiaus normoms, yra nomogramos, pateiktos pav. 6.5.

Sujungus siūlus ir fontanelius, vaiko ar suaugusiojo galvos dydis nėra lemiamas diagnostikos kriterijus.

Ryžiai. 6.5. Nomograma, skirta nustatyti vaiko galvos apimties atitiktį amžiui ir lyčiai

Klinikinės apraiškos. Pagrindinė neigiama sutrikusio smegenų skysčio tekėjimo pasekmė yra intrakranijinio slėgio padidėjimas, o esant okliuzinei hidrocefalijai – smegenų kamieno išnirimo ir pažeidimo reiškinys.

Vaikų ir suaugusiųjų hidrocefalijos klinikinės apraiškos skiriasi.

Kūdikiams dėl kaukolės kaulų atitikties, didėjant hidrocefalijai, padidėja kaukolės dydis, o tai tam tikru mastu išlygina intrakranijinės hipertenzijos sunkumą. Atkreipiamas dėmesys į smarkiai padidėjusios galvos smegenų ir veido kaukolės disproporciją (6.6 pav.). Sunkiais atvejais dėl smegenų išnirimo smegenėlių angoje suspaudžiami okulomotoriniai nervai ir sutrinka žvilgsnis į viršų, vaiko akys pasukamos žemyn ir atidengiama viršutinė skleros dalis ("leidžiančios saulės" simptomas). Šriftas yra įtemptas, ryškus galvos venų raštas, oda įgauna melsvą atspalvį. Pastebima regurgitacija, vėmimas; vaikas tampa vangus, prastai valgo, sulėtėja psichomotorinė raida, prarandami jau įgyti įgūdžiai.

Vyresniems vaikams ir suaugusiems, turintiems susiformavusią kaukolę, kai jo kaulų struktūrų padidėjimas tampa neįmanomas, hidrocefalijos padidėjimas pasireiškia intrakranijinės hipertenzijos simptomų progresavimu (galvos skausmu, vėmimu, dugno sąstingiu, po kurio atsiranda regos nervų atrofija ir sumažėjęs regėjimas iki aklumo).

Sergant okliuzine hidrocefalija, kaip minėta aukščiau, gali išsivystyti smegenų išnirimo ir stiebo dalių įstrigimo į tentorialinę arba didelę pakaušio angą simptomai.

Diagnostika remiantis būdingais mažų vaikų galvos pokyčiais ir aprašytais intrakranijinės hipertenzijos simptomais.

Ryžiai. 6.6. Vaiko, sergančio sunkia hidrocefalija, išvaizda.

Ryžiai. 6.7. MRT, T 2 -svertinis vaizdas; tyrimas 20 nėštumo savaitės

KT ir MRT turi lemiamą reikšmę atpažįstant hidrocefaliją, nustatant jos sunkumą ir formą. Esant okliuzinei hidrocefalijai, šie metodai leidžia nustatyti okliuzijos vietą ir priežastį (skilvelinės sistemos navikas, smegenų akveduko stenozė ir kt.). Šiuolaikinis MRT leidžia ne tik ištirti anatominį vaizdą, bet ir įvertinti liquorodinamiką.

Reikėtų nepamiršti, kad atliekant MRT, vaikas turi būti nejudantis. Tai pasiekiama naudojant paviršinę anesteziją. Šiuolaikiniai tomografai leidžia atlikti MRT prenataliniu laikotarpiu (6.7 pav.). KT galima atlikti be anestezijos.

Prenatalinėje ir ankstyvoje vaikystėje su atviromis fontanelėmis svarbus hidrocefalijos atpažinimo metodas yra ultragarsas – neurosonografija (6.8 pav.). Metodas nėra susijęs su radiacijos poveikiu, nereikalauja anestezijos, tačiau neužtikrina geros smegenų pagrindo IV skilvelio ir CSF erdvių vizualizacijos. Neurosonografija yra

Ryžiai. 6.8. Neurosonogramos (smegenų ultragarsas) sergant hidrocefalija: a - intrauterinis tyrimas (nėštumo laikotarpis – 21 savaitė); b - po gimimo, per didelį fontanelį

pirmiausia naudojamas kaip atrankos metodas, jo duomenis reikia patvirtinti KT arba MRT.

Hidrocefalijos kriterijai.Žymiai išsiplėtus intrakranijinėms CSF erdvėms, specialių skaičiavimų nereikia. Esant ne tokiems ryškiems pokyčiams, taip pat siekiant objektyvizuoti hidrocefalijos dinamiką, skaičiuojamas vadinamasis tarpskilvelinis indeksas (6.9 pav.). Norėdami tai padaryti, ašinėje CT arba MRT dalyje, einančioje per priekinius šoninių skilvelių ragus, nustatomas didžiausias atstumas tarp labiausiai viena nuo kitos nutolusių priekinių ragų išorinių sienelių ir atstumas tarp vidinių kaulų plokštelių tame pačiame lygyje („vidinis skersmuo“). Jei priekinių ragų santykis su vidiniais

skersmuo viršija 0,5, hidrocefalijos diagnozė patikima.

Papildomas hidrocefalijos kriterijus yra vadinamoji periventrikulinė edema – padidėjęs vandens kiekis smegenų audinyje, supančiame skilvelius. Šiai sričiai būdingas mažas tankis KT ir didelis signalas T2 svertiniuose MRT vaizduose (6.10 pav.).

Yra tyrimų, kurie leidžia nustatyti CSF gamybos greitį, vadinamąjį CSF rezorbcijos atsparumą, smegenų elastingumą ir kai kuriuos kitus parametrus. Šie invaziniai tyrimai daugiausia atliekami kompleksiškai

Ryžiai. 6.9. Interventrikulinio indekso apibrėžimas: VD - vidinis skersmuo; PR – atstumas tarp priekinių šoninių skilvelių ragų

Ryžiai. 6.10. Periventrikulinė edema sergant hidrocefalija (pažymėta rodyklėmis): MRT, FLAIR (T2 su laisvo vandens slopinimu)

atvejų, o jų rezultatai leidžia pasirinkti geriausius paciento gydymo metodus.

Gydymas. Dėl hidrocefalijos, jei tai nėra hidrocefalija ex vacuo, vienintelis veiksmingas gydymas yra chirurgija.

Visada reikia suprasti, kad diuretikai (diakarbas, furosemidas, manitolis) gali sumažinti intrakranijinį spaudimą kelioms valandoms ar dienoms, bet ne daugiau.

Su hidrocefalija, kuri išsivystė dėl intraventrikulinės, sub-

arachnoidinis kraujavimas ar meningitas, pasirengimo operacijai laikotarpiu gali būti atliekamos kartotinės skilvelių ar juosmeninės punkcijos pašalinus likvorą. Šių procedūrų tikslas – sumažinti intrakranijinį spaudimą hemoraginio ar pūlingo smegenų skysčio sanitarijos laikotarpiu.

Chirurginė taktika

Uždara (nebendraujanti, okliuzinė) hidrocefalija Skubi pagalba. Esant ūminei situacijai, kai didėjanti vidinė hidrocefalija yra kartu su smegenų kamieno išnirimo ir išvaržos simptomais, kaip neatidėliotina priemonė, išorinis skilvelių drenažas.

Šiuo tikslu, taikant vietinę nejautrą arba taikant nejautrą, padaromas odos pjūvis ir dešinėje priekinėje srityje 1 cm į priekį nuo vainikinės siūlės išilgai vidurinės vyzdžio linijos, t.y. 2-3 cm nuo vidurio linijos (Kocherio taškas). DM išpjaustomas ir šoninio skilvelio priekinis ragas praduriamas šoniniu perforuotu silikoniniu kateteriu ant įtvaro. Punkcijos kryptis – į išorinius klausos landus jungiančią liniją, griežtai lygiagreti sagitalinei plokštumai, gylis – iki gaunamas CSF, bet ne daugiau kaip 8 cm.

šakutė 7-8 cm Tada kateteris pervedamas tuneliu po galvos oda, dažniausiai 8-10 cm, išimamas per priešpriešinę angą, fiksuojamas ir prijungiamas prie sandaraus sterilaus priėmimo rezervuaro, į kurį patenka smegenų skystis. Žaizda susiuvama, rezervuaras fiksuojamas 10-15 cm virš paciento galvos, kad būtų palaikomas normalus intrakranijinis spaudimas.

Vaiko, turinčio atviras siūles, šoninis skilvelis kartais praduriamas per didžiojo fontanelio kraštą arba per vainikinį siūlą. Mažiau skubioje situacijoje šoninio skilvelio užpakalinio rago drenažas turi tam tikrų pranašumų, nes šiuo atveju kateteris patenka į priekinę sritį, o tai palengvina jo priežiūrą.

Atliekant procesus, kurie blokuoja abi tarpskilvelines angas (Monroe), skilvelio punkcija turi būti atliekama iš 2 pusių (kad būtų išvengta skersinio išnirimo po smegenimis).

Atliekant skilvelių punkciją ir tolesnę paciento priežiūrą, būtina griežčiausiai laikytis aseptikos taisyklių. Užpildžius baką, jis pakeičiamas nauju.

Jei išorinis šoninio skilvelio drenažas buvo atliktas nevisiškai laikantis aseptikos taisyklių (pavyzdžiui, kartu su reanimacija), kateteris pašalinamas šalia žaizdos ar net per siūlą, antibiotikai skiriami profilaktiškai, atsižvelgiant į ligoninės floros jautrumą; iš karto stabilizavus paciento būklę, kateteris išimamas ir aseptiškai kitoje vietoje įrengiamas naujas.

Planinių operacijų rūšys

Esant uždarai (nebendraujančiai) hidrocefalijai, radikalus gydymas yra, jei įmanoma, pašalinti sąkandį. Šiais atvejais pirmiausia kalbame apie tūrinius procesus (navikus, cistas, kraujagyslių apsigimimus), kurie blokuoja smegenų skysčio nutekėjimą iš skilvelių.

Daugelyje navikų ir ne naviko tūrinių procesų radikalus pašalinimas veda prie smegenų skysčio cirkuliacijos normalizavimo ir hidrocefalijos regresijos. Lygiai taip pat sėkmingai gali būti pašalintos cistų sienelės, kurios blokuoja CSF nutekėjimą. Su kraujagyslių apsigimimais, pirmiausia su didžiosios smegenų venos arteriovenine aneurizma (Gale-

on) veiksminga arterijų, maitinančių aneurizmą, embolizacija.

Esant navikams, kuriems būdingas infiltracinis augimas, tiesioginė chirurginė intervencija tik kai kuriais atvejais leidžia normalizuoti CSF cirkuliaciją; toliau augant radikaliai neoperuotinam navikui, vėl atsiranda hidrocefalija.

Šiais ir kitais okliuzinės hidrocefalijos atvejais, kurių negalima pašalinti tiesiogine chirurgine intervencija, sėkmingai atliekamos operacijos, kurias sudaro smegenų skysčio cirkuliacijos aplinkkelių kūrimas.Šios operacijos apima pranešimo tarp trečiojo skilvelio ir smegenų pagrindo cisternų sukūrimą. trečiojo skilvelio sienelių perforacija. Anksčiau ši operacija (Stukkeya-Scarfa) buvo atliekama atviru būdu ir buvo gana traumuojanti. Šiandien jis gaminamas su ventrikuloskopas ir paskambino endoskopinė trečiojo skilvelio ventrikulostomija.

Atliekant šią operaciją, endoskopas pirmiausia įkišamas per šerdies angą į priekinį dešiniojo šoninio skilvelio ragą, tada per Monro angą į trečiąjį skilvelį. Specialių instrumentų pagalba perforuojama labiausiai išplonėjusi trečiojo skilvelio užpakalinės sienelės dalis ir užmezgamas ryšys su tarppedukuline cisterna (6.11 pav.).

Ventrikuloskopo pagalba galima atlikti ir kitas smegenų skysčio cirkuliaciją normalizuojančias operacijas (tarpskilvelinės pertvaros perforacija; cistų, blokuojančių trečiąjį skilvelį ir tarpskilvelines angas, atidarymas ir ištuštinimas ir kai kurios kitos).

Be minimalių traumų, esminis endoskopinių operacijų privalumas yra svetimkūnių implantavimo poreikio nebuvimas.

Alternatyva endoskopinei trečiojo skilvelio ventrikulostomijai yra Thorkildsen ventrikulocisternostomija. Operacijos esmė yra sukurti pranešimą tarp šoninių skilvelių ir didžiosios pakaušio cisternos per

Ryžiai. 6.11. Trečiojo skilvelio dugno endoskopinė ventrikulostomija

implantuojamas kateteris (6.12 pav.). CSF iš kateterio apeina okliuziją (kuri gali būti III skilvelio, smegenų akveduko ir IV skilvelio lygyje) į didelę pakaušio cisterną, o iš jos - tiek į intrakranijinę, tiek į stuburo subarachnoidinę erdvę.

Operacija atliekama taip. Atliekama nedidelė pakaušio kaulo žvynelių trepanacija užpakalinio foramen magnum krašto srityje iš vidurinio minkštųjų audinių pjūvio kaklo-pakaušio srityje, rezekuojama užpakalinė atlaso lanko dalis. Iš to paties arba papildomo pjūvio įprastoje šoninio skilvelio užpakalinio rago pradūrimo vietoje (Dendžio taške, 2 cm į šoną nuo vidurinės linijos ir 3 cm virš pakaušio kaulo išorinės gumbų, dažniausiai dešinėje) padaroma šerdies skylė, o užpakalinis skilvelis su išoriniu žandikaulio ragu yra įpjautas. er ipsilateralinės orbitos kampas. Gavęs smegenų skysčio, kateteris be mandrino pasislenka į 8-10 cm gylį ir fiksuojamas manžete. Tada kateteris įvedamas subperiostealiai arba išorinėje kaulo plokštelėje išraižytu kaulo taku. DM kraniovertebralinės jungties srityje atidaromas tiesiniu pjūviu, distalinis kateterio galas įdedamas į stuburo subarachnoidinį tarpą, perleidžiamas 2-3 cm žemyn, taip pat manžete pritvirtinamas prie DM. Žaizda kruopščiai susiuvama sluoksniais. Užsikimšus abiem tarpskilvelinėms angoms, kateteriai dedami į abu šoninius skilvelius.

Ryžiai. 6.12. Thorkildsen ventrikulocisternostomija

Šie hidrocefalijos chirurginio gydymo metodai yra veiksmingi tik uždaromis formomis, kai nėra smegenų skysčio rezorbcijos pažeidimų. Esant atvirai hidrocefalijai, jie yra neveiksmingi, o gana dažnose situacijose smegenų skysčio takų okliuzijos derinys su sutrikusia smegenų skysčio absorbcija suteikia tik dalinį efektą.

Atvira (bendraujanti) hidrocefalija

Ši būklė visada yra lėtinė. Kadangi nėra kliūčių CSF cirkuliacijai intrakranijinėse erdvėse, smegenų dislokacija nesivysto, todėl nėra jokių skubių intervencijų požymių.

Praėjusio amžiaus šeštajame dešimtmetyje atsiradus vožtuvų implantuojamoms aplinkkelio sistemoms, atvira hidrocefalija nustojo būti nepagydoma liga. Operacijos esmė – smegenų skysčio perteklius, esantis už centrinės nervų sistemos ribų, pašalinimas į ertmę, kur jis gali būti absorbuojamas. Šiandien dažniausiai, maždaug 95% atvejų, iš smegenų skilvelių į pilvo ertmę nusausinamas likvoras, tokia operacija vadinama ventrikuloperitoneostomija. Rečiau smegenų skystis nukreipiamas į dešiniojo prieširdžio ertmę. (ventrikuloatriostomija) ir itin retai – pleuros ertmėje. Retkarčiais, gydant infekcinę hidrocefaliją (bet dažniau su gerybine intrakranijine hipertenzija arba nosies liquorėja), lumboperitoneostomija- smegenų skysčio nukreipimas iš juosmens subarachnoidinės erdvės į pilvo ertmę naudojant vožtuvą arba be vožtuvo sistemą.

Implantuojamos vožtuvų šunto sistemos smegenų skilvelių drenavimui

Kadangi intrakranijinis slėgis paprastai palaikomas tam tikrame diapazone (nuo 70 iki 180 mm vandens stulpelio suaugusiam žmogui), nekontroliuojamas smegenų skysčio išleidimas per be vožtuvo šuntą šio parametro nepalaiko. Be to, judant į vertikalią padėtį, dėl skysčio stulpelio slėgio kateteryje smarkiai padidėja smegenų skysčio išsiskyrimas, intrakranijinis slėgis žymiai sumažėja, kai kuriais atvejais iki neigiamų skaičių. Tuo pačiu metu, be galvos skausmo, pykinimo, vegetatyvinių sutrikimų, dėl smegenų žievės atitraukimo ir parasagitalinių venų plyšimo gali atsirasti subdurinės hematomos – gyvybei pavojinga komplikacija.

Siekiant išvengti CSF hiperdrenažo, į aplinkkelio sistemą įtraukti aukštųjų technologijų vožtuvų įtaisai, užtikrinantys, kad intrakranijinis slėgis būtų palaikomas normaliose arba artimos normos riboms. Visa sistema dažniausiai gaminama iš medicininio silikono, metalinės dalys (jei yra) šiuolaikinėse sistemose yra nemagnetinės.

Paprastai vožtuve (6.13 pav.) yra spyruoklė arba elastinga membrana, kuri atveria angą smegenų skysčio nutekėjimui, kai slėgis viršija nurodytą. Išleidus reikiamą CSF kiekį, intrakranijinis slėgis sumažėja ir vožtuvas užsidaro. Sistema veikia automatiniu režimu.

Yra 3 pagrindinės vožtuvų grupės: žemas atsidarymo slėgis (40-60 mm vandens stulpelis), vidutinis (70-90 mm vandens stulpelis) ir aukštas (100-120 mm vandens stulpelis). Šie skaičiai gali skirtis priklausomai nuo gamintojo. Visi vožtuvai pažymėti radioaktyviais žymekliais taško pavidalu. Žemo slėgio vožtuvai turi 1, vidutinio - 2, aukšto - 3 taškus iš eilės.

Yra vožtuvų, kurių atsidarymo slėgį galima neinvaziškai keisti naudojant išorinį programuotoją. Šie vožtuvai turi specialią radioaktyvią skalę, primenančią laikrodžio ciferblatą.

Kai kuriose sistemose reguliuojamas ne slėgis, o smegenų skysčio nutekėjimo greitis. Priklausomai nuo intrakranijinio slėgio lygio, jis gali padidėti arba mažėti. Didžiulis like-

Ryžiai. 6.13.šuntavimo vožtuvas

vagis per specialų kanalą įvyksta tik smarkiai padidėjus intrakranijiniam slėgiui.

Bet kurio vožtuvo atsidarymo slėgis gulinčiam pacientui nustatomas esant maždaug 50 mm vandens slėgiui distaliniame kateteryje. Kai pacientas pasislenka į vertikalią padėtį, neigiamas hidrostatinis skysčio stulpelio slėgis viršutinėje kateterio dalyje sukelia sifono efektą – vožtuvo atsidarymą ir smegenų skysčio išleidimą esant mažesniam intrakranijiniam slėgiui nei užprogramuota. Siekiant išvengti sifono efekto, antisifoniniai įtaisai buvo sukurti arba integruoti į šiuolaikinius vožtuvus, arba implantuoti nuosekliai (distaliai). Sistemose, reguliuojančiose CSF nutekėjimo greitį, sifono efektas nėra toks ryškus, net jei nėra specialių antisifoninių įtaisų.

Vožtuvų tipai

Šuntiniai vožtuvai skirstomi į 2 pagrindines grupes: pusrutulio formos, implantuojami į frezavimo angą (skylė) ir esantis palei kateterį (contur-flex). Paskutiniai vožtuvai (cilindriniai, ovalūs, pusrutulio formos) dedami į boro išraižytą kaulo guolį arba po pakaušio srities minkštaisiais audiniais. Jie suteikia geriausią kosmetinį efektą, tačiau dažnai yra mažiau prieinami palpacijai ir punkcijai (tai svarbu esant šunto disfunkcijai).

Reti šunto sistemos komponentai

Plyšinis vožtuvas. Jei distalinis kateteris įrengiamas dešiniojo prieširdžio ertmėje, jame turi būti įpjovos formos vožtuvas, kurio atsidarymo slėgis yra apie 50 mm vandens stulpelio, kad būtų išvengta kraujo refliukso. Ventriculoperitonealinių šuntų pilvaplėvės kateteriai taip pat paprastai būna su panašiu plyšiniu vožtuvu, tačiau jį galima nupjauti, ką daro daugelis chirurgų, šiek tiek sumažindami sistemos disfunkcijos riziką.

Horizontalus-vertikalus vožtuvas gali būti įtrauktas į lumboperitonealinį šuntą. Tai žymiai padidina CSF išleidimo slėgį, kai pacientas pasislenka į vertikalią padėtį, taip užkertant kelią hiperdrenavimui. Implantuojama klubinėje srityje.

prieškambaris- rezervuaras, kuris yra kai kurių šunto sistemų dalis, kurį galima pradurti, norint ištirti smegenų skystį ir nustatyti sistemos naudingumą.

Okluseriaiįtraukta į kai kuriuos vožtuvus. Jie leidžia, esant slėgiui proksimaliniame pusrutulyje, sustabdyti įtekėjimą, o distaliniame pusrutulyje - CSF nutekėjimą iš vožtuvo; pradurdami vidurinę vožtuvo dalį, galite praplauti sistemą reikiama kryptimi. Paspaudus vidurinę vožtuvo dalį ir uždarius proksimalinį okliuziją, sistema taip pat siurbiama, o tai kartais leidžia atkurti jos funkcionavimą (užblokavus baltymų sankaupų, kraujo krešulių ir pan.). Į retai naudojamą Portnoy vožtuvą įtraukta speciali okliuzerio versija, vienas šio okliuzerio paspaudimas blokuoja šunto veikimą.

Naviko ląstelių filtras sumontuotas prieš vožtuvą. Ženkliai sumažina šunto sistemos patikimumą, šiuo metu naudojamas itin retai.

Šuntų sistemos pasirinkimo principai

1. vožtuvo atidarymo slėgis. Iš anksto kiekvienam pacientui optimalų vožtuvą parinkti sunku. Faktas yra tas, kad reaguojant į smegenų skysčio pašalinimą per šuntą, mažėja ne tik intrakranijinis slėgis, bet ir pakinta smegenų skysčio susidarymo greitis bei kiti skysčio dinamikos parametrai, o šių pokyčių pobūdis ir mastas labai skiriasi. Todėl kai kuriems pacientams dėl naujų CSF tekėjimo sąlygų gali prireikti kitų charakteristikų vožtuvų sistemos. Atrodo, kad programuojamų vožtuvų naudojimas yra optimalus, tačiau daugelio šalių platų tokių šuntų naudojimą riboja didelė jų kaina.

Universaliausias yra vidutinio slėgio vožtuvas, šiandien Rusijoje jis implantuojamas daugeliu atvejų. Žemo slėgio vožtuvas naudojamas naujagimiams, taip pat specialioms indikacijoms (pavyzdžiui, arachnoidinėms cistoms nusausinti). Aukšto slėgio vožtuvas naudojamas retai, daugiausia kaip anksčiau implantuoto vidutinio slėgio vožtuvo pakaitalas sergant skilvelių hiperdrenažiniu sindromu.

2. Vožtuvo tipas(įmontuota į frezavimo angą - šerdies skylė- arba toli nuo jo - kontūro lankstumas,žr. pav. 6.13) neturi esminės reikšmės.

3. Vožtuvo dydis. Naujagimiams ir vaikams mažesnio skersmens ir mažiau išsikišę vožtuvai („žemo profilio

nye“). Suaugusiesiems vožtuvo dydis yra labai svarbus.

4. Distalinio kateterio implantavimo vieta. Dažniausiai į pilvo ertmę implantuojamas distalinis kateteris, nes pilvaplėvės siurbimo geba paprastai užtikrina visišką gaunamo CSF ​​įsisavinimą net ir jo hiperprodukcijos atveju. Svarbu, kad smegenų skysčio baltymai per vartų veną patektų į kepenis ir nepatektų į sisteminę kraujotaką, t.y. nesukelia autoimuninių reakcijų.

Esant kontraindikacijoms (sukibimai po daugybės operacijų pilvo ertmėje, peritonitas ir kt.), dešiniojo prieširdžio ertmėje įrengiamas kateteris (su plyšiniu vožtuvu). Ši operacija buvo plačiai paplitusi, tačiau dėl būdingos komplikacijų, atsirandančios po 10-15 šunto operacijos metų, triados – miokardiopatijos, mikroembolijos iš plyšinio vožtuvo lapelių ir nefropatijos – šiandien ji atliekama labai retai.

CSF nukreipimas į pleuros ertmę, į inkstų dubenį ar šlapimtakį, į tulžies pūslę naudojamas itin retai, jei neįmanoma atlikti ventrikuloperitoneostomos ar ventriculoatriostomijos.

Šuntavimo vožtuvų sistemos implantavimo technika

Ventrikuloperitoneostomija. Taikant anesteziją, operacinis laukas yra plačiai apdorojamas - galva, kaklas, krūtinė, pilvas, atribotas paklodėmis ir dažniausiai siūlomo kateterio ir pjūvių plotas užsandarinamas skaidria chirurgine plėvele. Pilvo sienelės priekinio paviršiaus odoje daromas pjūvis, pilvaplėvė izoliuojama, paimama ant laikiklio (arba pilvaplėvė praduriama trokaru, per kurį į jos ertmę panardinamas pilvaplėvės kateteris). Ant galvos padaromas odos pjūvis, įdedama skylė (dažniausiai 3 cm virš ir už aukščiausio vožtuvo ausies kaušelio taško) šerdies skylė arba kitur, pavyzdžiui, Kocher taške, kitoms sistemoms; pastaruoju atveju papildomas pjūvis daromas už ausies srityje). Specialiu ilgu laidininku alyvuogės formos antgaliu poodiniame audinyje suformuojamas tunelis ir per jį iš žaizdos ant pilvo į žaizdą galvoje pervedamas pilvaplėvės kateteris. Šoninis skilvelis praduriamas mandrino kateteriu, kateteris dedamas šalia tarpskilvelinės angos (Monroe). Skilvelinis kateteris

jie sutrumpinami, prijungiami prie siurblio, prie jo tvirtinamas pilvaplėvės kateteris ir patikrinamas sistemos funkcionavimas (iš pilvaplėvės kateterio turi tekėti likvoras). Jei naudojamas vožtuvas kontūro lankstumas, iš anksto į kaulą įsmeigiama guoliavietė ir kateteriai arba po pakaušio srities raumenimis uždedamas vožtuvas. Pilvaplėvė įpjaunama ir jos ertmėje 20 cm panardinamas pilvaplėvės kateteris.Žaizdos sluoksniais sandariai susiuvamos.

At ventrikuloatriostomija likvoras iš smegenų skilvelių išleidžiamas į dešinįjį prieširdį (6.14 pav.). Šiuo tikslu skilvinė drenažo sistemos dalis įrengiama per angą, esančią parietalinėje arba priekinėje srityje. Tada kateteris praeina po galvos ir kaklo oda. Šunto sistemos širdies galas įterpiamas per nedidelį pjūvį išilgai krūtinkaulio stuburo raumens krašto dešinėje

Ryžiai. 6.14.Šunto operacijos: a - ventrikuloperitoneostomija; b - ventrikuloatriostomija

va į veido ar vidinę jungo veną ir kontroliuojant rentgeno spinduliais juda į prieširdį, esantį VII kaklo – I krūtinės slankstelių lygyje. Lumboperitoneostomos technika

Pacientas guli ant šono, dažniausiai dešinėje (6.15 pav.). Nedidelis odos pjūvis daromas tarpstuburo tarpsnyje juosmens lygyje (dažniausiai tarp slankstelių L IV -L V). Juosmeninė punkcija atliekama stora šone nupjauta adata (Tuohy adata), per kurią į stuburo subarachnoidinį tarpą įvedamas plonas perforuotas silikoninis kateteris. Kairėje klubinėje srityje daromas odos pjūvis ir izoliuojama pilvaplėvė. Poodiniame audinyje esantis kateteris perkeliamas iš žaizdos ant nugaros į žaizdą ant pilvo ir 15-20 cm panardinamas į pilvaplėvės ertmę.Jei naudojamas horizontalus-vertikalus vožtuvas, jis jungiamas prie juosmens ir pilvaplėvės kateterio (dažniausiai ir prieškameros) ir griežtai vertikaliai susiuvamas į poneuroacinę sritį. Žaizdos tvirtai susiuvamos.

Kontraindikacija drenažo sistemų naudojimui hidrocefalijos gydymui yra ne tuberkuliozinės etiologijos bakterinis meningitas, taip pat ekstremalus hidrocefalijos laipsnis.

Ryžiai. 6.15. Juosmens ir pilvaplėvės šuntavimas

Santykinė kontraindikacija yra didelis baltymų kiekis smegenų skystyje, nes tokiu atveju net sistemos, specialiai sukurtos tokioms sąlygoms, dažnai sugenda.

Komplikacijos. Didžiųjų komplikacijų – „apylankos sistemos sutrikimų“, ypač ankstyvoje vaikystėje operuojant, procentas yra gana didelis. Per 1 metus po šunto sistemos implantacijos pakartotinė intervencija dėl jos disfunkcijos atliekama maždaug 20% ​​pacientų. Per visą gyvenimą kartotinės, kartais daugkartinės, intervencijos reikalingos 40–50 % pacientų, kuriems implantuoti šuntai.

Pagrindinės komplikacijų rūšys yra mechaninė disfunkcija (70%), šunto infekcija (15%), hidrodinaminė disfunkcija (10%) ir subdurinės hematomos (5%).

Mechaninė disfunkcija dažniausiai dėl šunto sistemos implantavimo technikos pažeidimų – kateterio įlinkimų, jų atjungimo, pradūrimų ir kt. Kitos mechaninės disfunkcijos priežastys gali būti skilvelio kateterio angų užsikimšimas dėl sąaugų, jei jis liečiasi su šoninio skilvelio gyslainės rezginiu, vožtuvo blokada baltymų sankaupomis, naviko ar uždegiminių ląstelių kaupimasis, kraujo krešulys, sąaugų susidarymas pilvo ertmėje. Vaikui augant pilvaplėvės kateteris patraukiamas aukštyn, o po to išeina iš pilvo ertmės, kartais smegenų skystis toliau teka aplink kateterį susidariusiu kanalu, tačiau dažniau pilvaplėvės kateterį reikia pailginti. Neįmanoma iš anksto implantuoti ilgo pilvaplėvės kateterio, nes jei intraperitoninės dalies ilgis yra didesnis nei 20 cm, padidėja kilpos ir žarnyno nepraeinamumo rizika.

Šunto infekcija dažniausiai dėl intraoperacinės implantuotos sistemos infekcijos arba žaizdų susiuvimo technikos pažeidimo. 75% šunto infekcijų atsiranda pirmąjį mėnesį, 90% atvejų yra patogenai. Staphylococcus epidermidis arba Šv. aureus. Kai kuriais atvejais šuntavimo sistemos infekcija atsiranda paūmėjus vangiam uždegiminiam smegenų dangalų procesui. Nuotoliniu laikotarpiu galima hematogeninė šunto infekcija, pirmiausia skilvelinė. Todėl pacientams, kuriems yra skilvelinis šuntas, jiems atsiradus patariama profilaktiškai vartoti antibiotikus.

bet kokių uždegiminių procesų atsiradimas (panaritas, furunkulas ir kt.), gydant dantis, atliekant cistoskopiją ir kt. Konservatyvus šunto infekcijos gydymas yra neefektyvus, beveik visada reikia pašalinti visą šunto sistemą ir reimplantuoti naują po uždegiminio proceso sanitarijos.

hidrodinaminė disfunkcija. Kaip jau minėta, sunku nuspėti, kokio laipsnio ir pobūdžio pakito alkoholinių gėrimų gamybos parametrai po šunto sistemos implantavimo. Todėl kai kuriais atvejais šunto sistema neužtikrina intrakranijinio slėgio palaikymo fiziologinėse ribose. Šie nukrypimai gali būti hipo ar hiperdrenažo pobūdžio; problema išspręsta pakeitus vožtuvą atitinkamai žemesnio ar aukštesnio slėgio vožtuvu arba esant implantuotam programuojamam šuntui, neinvaziškai keičiant CSF iškrovos parametrus. Specialus hidrodinaminės disfunkcijos variantas - plyšinio skilvelio sindromas- reta būklė, kurią sukelia ne tiek šunto sistemos gedimas, kiek smegenų elastinių savybių pasikeitimas šunto fone. Jai būdingas net nedidelių intrakranijinio slėgio svyravimų netoleravimas, pasireiškiantis galvos skausmais, pykinimu, vėmimu, sąmonės lygio sumažėjimu. Smegenų skilveliai tuo pačiu metu atrodo sugriuvę, panašūs į plyšį. Programuojamo šunto veikimo parametrų keitimas arba vožtuvo pakeitimas tokiu, kuris užtikrina kiek didesnį atsidarymo slėgį, gali duoti tam tikros naudos, tačiau dažnai situacija nėra labai išgydoma.

Hiperdrenažas stačioje padėtyje ypač dažnas vožtuvo juosmens lumboperitonealiniuose šuntuose. Norint išvengti tokios komplikacijos, patartina naudoti horizontalų-vertikalų vožtuvą, kurio kaina prilygsta programuojamo skilvelio-operitonealinio šunto kainai. Todėl lumboperitonealiniai šuntai naudojami retai.

Subdurinės hematomos implantavus aplinkkelio sistemą, jos išsivysto 3-4% vaikų ir 10-15% suaugusiųjų, o 60 metų ir vyresniems žmonėms šis skaičius gali siekti 25%. Pagrindinė subduralinių hematomų, taip pat lėtinių subduralinių hematomų atsiradimo priežastis sergant TBI (žr. 11 skyrių), yra smegenų atrofija, sukelianti parasagitalų įtampą ir lūžimą.

venos. Skirtingai nuo TBI, subdurinės hematomos, atsirandančios dėl šunto, daugeliu atvejų yra mažos, neprogresuojančios ir be simptomų. Kliniškai reikšmingos subdurinės hematomos dažniausiai atsiranda pacientams, sergantiems sunkia hidrocefalija ir hiperdrenažo sindromu (ypač esant sifono efektui).

Kalbant apie besimptomes subduralines hematomas, buvo pasirinkta konservatyvi taktika – ligonio dispanserinis stebėjimas, MRT ar KT kontrolė.

Esant subdurinėms hematomoms, sukeliančioms klinikinius simptomus, atliekamas uždaras išorinis hematomos drenažas (žr. 11 skyrių) ir tuo pačiu sumažinama šunto talpa (pakeičiant ar perprogramuojant vožtuvą į didesnį slėgį).

Nepaisant tam tikrų problemų, vožtuvų aplinkkelio sistemų naudojimas yra pasirinkimo metodas gydant atvirą hidrocefaliją. Iki šiol šimtai tūkstančių vaikų, kuriems buvo implantuotos tokios sistemos, užaugo normaliais žmonėmis, aktyviais, o kartais ir aukštas pareigas užimančiais visuomenės nariais.

767 0

Kankorėžinės liaukos ir gretimų struktūrų anatomija

Kankorėžinis kūnas yra mažas ovalus arba apvalus darinys, kurio skersmuo nuo 5 iki 10 mm.

Jis yra keturkampio cisternoje ir yra greta trečiojo skilvelio užpakalinės sienelės, iš viršaus - prie korpuso keteros, optinių gumbų pagalvėlių šone, keturkampio plokštelės ir smegenėlių viršūnės iš apačios ir užpakalio.

Kankorėžinės liaukos kūnas susideda iš kaukolės ir uodegos sluoksnių, tarp kurių yra vadinamoji kankorėžinės liaukos kišenė.

Trečiasis skilvelis yra piltuvo formos siauras tarpas smegenų vidurio linijos projekcijoje. Per Monro skylutes priekyje ir viršuje jis susisiekia su dviem šoniniais skilveliais, o už - per Silvijaus akveduką - su ketvirtuoju skilveliu (1 pav.).

1 pav. Scheminis trečiojo skilvelio, kankorėžinės srities ir gretimų struktūrų vidurinės bambos (a), ašinės (b) ir priekinės (išpjautos trečiojo skilvelio masinio tarpo lygyje) (c) plokštumos:

1 - chiasmas, 2 - regos nervo kišenė, 3 - galinė plokštelė, 4 - pagumburio griovelis, 5 - tarpinė masė, 6 - priekinis komisūras, 7 - korpuso snapas, 8 - foramen jMonpo, 9 - skaidri pertvara, 10 - smegenų gyslainė, 10 - priekinė kraujagyslė2, 13 - viršutinis t ela choroidea lapas, 14 - apatinis tela choroidea lapas, 15 - vidinė vena, 16 - apatinis sagitalinis sinusas, 17 - optinio gumburo smegenų juostelė (stria medullaris thalami), 18 - pinosum 2 kišenė, 19 - corpuse2, corpus call2, -2 leas commiss, -2 korpusas -0 - Galeno vena, 23 - tiesus sinusas, 24 - priešcentrinė smegenėlių vena, 25 - smegenėlių vermio viršūnė, 26 - keturšakio cisterna, 27 - smegenėlių-mezencefalinė cisterna, 28 - viršutinė burė, 29 - ketvirtasis skilvelis, 3 viršutinė smegenų plokštelė, 30,31 akvedukas, 33 - kišeninis kankorėžinis kūnas, 34 - užpakalinė komisūra, 35 - vidurinė smegenų dalis, 36 - tiltas, 37 - mastoidinis kūnas, 38 - premiliarinė membrana, 39 - trečiojo skilvelio piltuvėlis, 40 - hipofizės stiebas, 41 - stuburas, uodegos stuburas 4 -4. žievės branduoliai, 44 - trečiasis skilvelis, 45 - pagalvės vizualinis bufa, 46 - pakaušio skiltys, 47 - priekiniai šoninių skilvelių ragai, 48 - perikaliozinės arterijos, 49 - šoninio skilvelio choroidinis rezginys, 50 - šoninio skilvelio choroidinio pluošto perėjimas per choroidinį telą gyslainės plyšys, 51 - tela choroidea ir į jį įtrauktos vidinės venos.

Trečiame skilvelyje išskiriamas stogas, dugnas, priekinė, užpakalinė ir dvi šoninės sienos.

Trečiojo skilvelio stogas yra šiek tiek išlenktas į viršų ir tęsiasi nuo Monro angos priekyje iki epifizės įdubos užpakalinėje dalyje. Jame išskiriami keturi sluoksniai: neuronų sluoksnis (skliauto), dvi permatomos tela choroidea arachnoidinės membranos membranos ir tarp jų esantis kraujagyslių sluoksnis - vadinamasis. trečiojo skilvelio kraujagyslinis pagrindas (tela choroidea ventriculi tertii).

Kraujagyslinis sluoksnis susidaro iš užpakalinių medialinių gaurelių arterijų ir jų šakų bei dviejų vidinių smegenų venų su jų intakais. Būtent šiame sluoksnyje susidaro trečiojo skilvelio gyslainės rezginys, kurio fimbrijos laisvai kabo į trečiojo skilvelio ertmę.

Trečiojo skilvelio stogą iš šono riboja plyšys, esantis tarp šoninio fornix krašto ir viršutinio vidurinio talamo paviršiaus. Per šį tarpą, kuris vadinamas gaureliu (gyslaine), trečiojo skilvelio gyslainės rezginys pereina į šoninio skilvelio gyslainės rezginį.

Trečiojo skilvelio užpakalinė sienelė, kuri yra kankorėžinės srities dalis, tęsiasi nuo supraepifizinės kišenės iš viršaus iki oalinių Sylvian akveduko dalių iš apačios. Žiūrint iš priekio, užpakalinė trečiojo skilvelio sienelė iš viršaus į apačią susideda iš šių darinių - supraepifizinės kišenės, pavadėlių komisos, kankorėžinės kūno ir jos kišenės, užpakalinės komisūros ir smegenų akveduko (2 pav.).

2 pav. Anatominis smegenų paruošimas (vidurinė sagitalinė dalis):

1 - chiasmas, 2 - piltuvas iš trečiojo skilvelio, 3 - priekinis komisūras, 4 - Monro anga, 5 - skaidri pertvara, 6 - fornix, 7 - optinė gumburė, 8 - corpus callosum, 9 - užpakalinė komisūra, 10 - vidinė gysla, 1 vidinė choroide ir tela coro1 -1 al kūnas, 13 - in ena Galena, 14 - keturkampis cisterna, 15 - keturkampė plokštelė, 16 - smegenėlių viršūnė, 17 - smegenų akvedukas, 18 - viršutinė burė, 19 - ketvirtasis skilvelis, 20 - vidurinės smegenų tegmentum,.

Epifizinę kišenę sudaro viršutinis kankorėžinio kūno paviršius iš apačios ir apatinis trečiojo skilvelio tela choroidea sluoksnis iš viršaus. Kankorėžinis kūnas tęsiasi užpakalinėje dalyje į keturkampį cisterną ir, kaip minėta aukščiau, yra padalintas į kaukolės ir uodegos sluoksnius. Pavadėlių komisūra, jungianti du pavadėlius, yra kankorėžinės liaukos kaukolės sluoksnio dalis, o užpakalinė komisūra yra uodeginio sluoksnio dalis. Smegenų akveduko oralinė anga yra trikampio formos, kurios pagrindą sudaro užpakalinė komisūra, o šonines sieneles – vidurinių smegenų centrinė pilkoji medžiaga.

Trečiojo skilvelio užpakalinių skyrių šonines sieneles sudaro vizualiniai gumbai. Apatinėje kryptimi regos gumbas pereina į pagumburį, perėjimo tarp jų riba ne visada yra aiškiai apibrėžta pagumburio vaga, einanti nuo Monro angos iki Silvijaus akveduko. Trečiojo skilvelio šoninės sienelės viršutinėje dalyje lokalizuota šiek tiek išsikišusi raukšlė - striae medullaris thalami. Šis darinys tęsiasi į priekį nuo pavadėlio išilgai talamo supermedialinio paviršiaus šalia apatinio kraujagyslių pagrindo sluoksnio tvirtinimo. Pavadėliai atrodo kaip maži išilginiai iškilimai, esantys prieš kankorėžį, dorsomedialiniame talamo paviršiuje.

Massa intermedia (žr. 1 pav.) atsiranda maždaug 75% atvejų ir yra 2,5-6,0 mm atstumu už Monro angos.

Arterinio kraujo tiekimas

Kankorėžinės srities ir šios lokalizacijos navikų aprūpinimo krauju pagrindinį vaidmenį atlieka užpakalinė medialinė gaurelių arterija. Jis dažnai nukrypsta nuo užpakalinės smegenų arterijos P-2A segmento ir dažnai vaizduojamas keliais kamienais. Užpakalinė medialinė gaurelių arterija eina lygiagrečiai ir mediališkai užpakalinei smegenų arterijai ir veda į keturkampį cisterną.

Be to, jis pereina į kankorėžinio kūno šoną, užima vertikalią padėtį ir įvedamas į trečiojo skilvelio stogą. Pastarosios struktūroje užpakalinė medialinė gaurelių arterija eina medialiai ir lygiagrečiai su atitinkama vidine smegenų vena, aprūpindama trečiojo skilvelio gyslainės rezginį.

Pakeliui užpakalinė vidurinė gaurelių arterija išskiria šakas į vidurinę smegenų juosmenį, vidurinį ir šoninį geniculatą, į keturšakio plokštelę, į pagalvę ir vidurinę regos gumburo dalį ir galiausiai į kankorėžinį kūną ir pavadėlių sujungimą. kraujo tiekimas.

Kitas kankorėžinės srities darinių aprūpinimo krauju šaltinis yra ilga juostinė arterija, kurią gali pavaizduoti keli kamienai (iki 4). Jis dažnai prasideda nuo užpakalinės smegenų arterijos segmentų P-1 arba P-2A ir eina lygiagrečiai užpakalinei smegenų arterijai, lenkdamasis aplink vidurines smegenis, kur atšakoja smegenų kamieną ir geniculiates. Galinės arterijos šakos pasiekia keturkampę plokštelę, tiekdamos kraują daugiausia į viršutinius gumbus.

Kadangi galinės juostinės arterijos šakos aprūpina krauju į dorsolaterinę ir prieštaktinę vidurinių smegenų dalis, šios arterijos okliuzija gali sukelti Parino sindromo vystymąsi. Šios arterijos šakų skaičius iki keturkampės plokštelės yra atvirkščiai proporcingas užpakalinio vidurinio gaurelio, aprūpinančio keturkampį, šakų skaičiui.

Galeno venų venų sistema

Pagrindinė kankorėžinės srities veninė kraujagyslė yra Galeno vena (didžioji smegenų vena). Jis susidaro sujungus pagrindinius jos intakus – vidines ir bazines smegenų venas (3 pav.).

3 pav. Scheminis didžiosios smegenų venos ir užpakalinių gaubtinių arterijų šakų sistemos vaizdas:

1 - užpakalinė akytkūnio arterija; 2, 25 - medialinės pakaušio venos; 3, 24 - šoninių skilvelių venos; 4, 22 - užpakalinės medialinės gaurelių arterijos; 5, 23 - bazinės venos (Rosenthal); 20 - talamo venos; 8, 13 - užpakalinės ir priekinės skilvelių-meduliarinės venos; 9 - šoninio skilvelio gyslainės rezginys; 11 - užpakalinės medialinės gaurelių venos; 14 - uodeginis branduolys; 15 - paviršinės ir giliosios uodeginio branduolio galvos venos; 16 - Monroe tarpskilvelinės angos; 17 - skaidrios pertvaros venos; 18 - talamostriatalinė vena; 19 - regos tuberkuliozė; 20 - talamo venos; 21 - vidinė smegenų vena; 26 - didelė smegenų vena (Galena); 27 - tiesioginis sinusas. (Konovalov A.N., Blinkov S.M., Pucillo M.V. Neurochirurginės anatomijos atlasas. M.: Medicina, 1990)

Smegenų didžiosios venos pagrindinės kamieno ilgis yra įvairus ir svyruoja nuo 0,2 iki 3 cm, vidutiniškai 0,5-0,9 cm.. Paprastai jis yra greta apatinio korpuso paviršiaus. Prieš patekdamas į tiesioginį sinusą, jis plečiasi, sudarydamas vadinamąją Galeno venos ampulę. Tarp tiesioginio sinuso ir Galeno venos susidaro kampas, atviras žemyn ir šiek tiek atgal, kurio reikšmė skiriasi: 45–60 ° brachicefaluose ir iki 100–125 ° dolichocefaluose. Galeno vena gali susidaryti priekiniame korpuso krašte (su dideliu venos ilgiu) arba jo užpakaliniame krašte.

Suporuota vidinė smegenų vena susidaro Monro angoje, susiliejus pertvaros, talamostriatalinėms ir gaurelių venoms. Abi vidinės venos yra siunčiamos užpakalyje kaip trečiojo skilvelio kraujagyslių pagrindo dalis. Į jas įteka šoninių skilvelių subependiminės venos, dažnai bazinės (Rozentalio) ir vidinės pakaušio venos.

Salamon & Hung padalija bazinę veną į tris segmentus: priekinę arba tiesiąją; vidutinis arba žiedinis; ir užpakalinė, arba užpakalinė mezencefalinė, segmentas. Galinė bazinės venos dalis teka į galeninę arba vidinę veną.

Yra keletas šių svarbių venų kolektorių santykių variantų:

1) abi bazinės venos ištuštėja į Galeno veną;
2) bazinės venos teka į vidines smegenų venas;
3) bazinės venos iš vienos pusės teka į vidinę veną, o iš kitos – į Galeno veną.

Be pagrindinių - vidinių ir bazinių venų, įtekančių į Galeno veną, yra daug mažesnių intakų - priešcentrinė smegenėlių vena, vidinė pakaušio vena, užpakalinė perikaliozinė vena, kankorėžinė vena, užpakalinė mezencefalinė vena ir šoninio skilvelio užpakalinė vena. Galeno intakų skaičius svyruoja nuo 4 iki 15.

Vidinė pakaušio vena surenka kraują nuo apatinio-medialinio pakaušio skilties paviršiaus, eina į priekį ir viduriu ir teka į Galeno veną. Retais atvejais jis patenka į bazinę arba į vidinę smegenų veną. Kai kurie autoriai pažymi, kad hemianopsija, kuri kai kuriais atvejais atsiranda naudojant supratentorinį metodą, gali būti dėl šios venos pažeidimo. Užpakalinė perikaliozinė vena atsiranda ant korpuso nugarinio paviršiaus, eina užpakalyje lygiagrečiai užpakalinei perikalo arterijai ir išteka į Galeno veną.

Priešcentrinė smegenėlių vena susiformuoja keturkampėje smegenėlių skiltyje, vermio viršūnėje ir skiltyje, ir teka į apatinį Galeno venos puslankį.

Kankorėžinės kūno venas vaizduoja vidiniai ir išoriniai rezginiai, susidedantys iš kelių veninių kamienų (nuo 1 iki 5), kurie, susilieję į vieną kamieną, patenka į Galeno veną.

Tiesusis sinusas susidaro užpakalinėje korpuso dalyje, susiliejus apatiniam sagitaliniam sinusui ir Galeno venai (1 pav., a), tada nugara žemyn ir pasiekia sinuso kanalizaciją.

Vidurinių smegenų anatomija

Vidurinės smegenys yra mažiausia smegenų dalis. Nugaroje jis tęsiasi nuo kankorėžinio kūno pagrindo iki keturkampės plokštelės užpakalinio krašto, o ventraliai - nuo mastoidinių kūnų iki tilto priekinio krašto; jame yra smegenų akvedukas, jungiantis trečiąjį ir ketvirtąjį smegenų skilvelius. Nugarinė vidurinių smegenų dalis apima keturkampio smegenų plokštelę, ventralinę dalį - smegenų kojeles ir užpakalinę perforuotą substanciją, šoninę - keturkampio stuburo rankenas (4 pav.).

4 pav. Scheminis vidurinių smegenų vaizdavimas: a) nugaros paviršius ir b) skerspjūvis viršutinių keturkampių gumbų lygyje.

1 - viršutinis smegenėlių stiebas, 2,3 - apatinių ir viršutinių gumbų rankenos (brachia colliculi inferior et superior), 4 - vidinis geniculatas, 5 - kankorėžinis kūnas, 6 - optinis gumbas, 7 - pavadėlio trikampis, 8 - Monroe priekis, 9 - 1 skilvelis -1, 1 skilvelis -2, -1 massa intermedia, 13 - pavadėlių surišimas, 14 - talamo pagalvėlė, 15, 16 - viršutiniai ir apatiniai keturkampio gumbai, 17 - trochlearinis nervas, 18 - burės frenulis, 19 - ketvirtasis skilvelis, rausvas 2 kojos pagrindas, 20 - viršutinis stulpelis 21 23 - medialinė kilpa, 24 - smegenų akvedukas, 25 - periakveduktinė pilkoji medžiaga, 2 6 - trečiojo nervo branduolys, 27 - juodoji medžiaga, 28 - trečiasis nervas.

Mezencefalonas iš diencefalinės srities burnoje yra apribotas grioveliu, esančiu tarp regos trakto ir smegenų žiedkočio. Kaudaliai nuo tilto ribojamas ponto-mezencefaliniu grioveliu. Pastarasis, savo ruožtu, prasideda nuo aklinos angos, eina aplink smegenų kojeles ir jungiasi prie šoninio mezencefalinio griovelio, kuris yra vertikalus griovelis tarp padangos ir smegenų kamieno pagrindo.

Kvadrigeminos plokštelė tęsiasi nuo kankorėžinės liaukos pagrindo iki viršutinio velumo priekinio krašto. Jį sudaro keturios dalys, kurių kiekviena yra pusrutulio formos pakilimas. Abu priekiniai pakilimai vadinami viršutiniais, o du užpakaliniai, mažesni – apatiniais gumbais. Išilginis griovelis tarp gumbų užpakalinėje dalyje yra apribotas dviem šviesių pluoštų ryšuliais, kurie eina į viršutinę burę ir vadinami priekinės medulinės burės kamanomis. Iš šono į frenulio pagrindą trochlearinis nervas išeina iš abiejų pusių.

Kiekvienas gumbas į išorę pereina į keturkampio rankeną. Viršutinė keturkampio rankena nukrypsta nuo viršutinio gumburo, kuris driekiasi skaidraus, ryškaus šviesos laido pavidalu tarp optinio gumburo ir medialinio geniculate kūno ir išnyksta šoninio geniculate kūno srityje. Viršutinis kaklelis, viršutinė quadrigemina rankena, šoninis geniculate kūnas ir thalamus opticus yra prijungti prie regos trakto. Apatinė keturkampio rankena nukrypsta nuo apatinio gumburo, kuris atrodo kaip trumpa juostelė, besislepianti po medialiniu geniculate kūnu.

Smegenų žiedkočių bazinis paviršius kartu su užpakaline perforuota medžiaga sudaro vidurinių smegenų ventralinę dalį, kurią iš priekio riboja optinis traktas, o iš užpakalio – tiltinis. Skersinėse atkarpose kojos pagrindas ir padanga yra izoliuoti. Tarp jų pusmėnulio pavidalu, išsipūtęs žemyn, guli pilkšvai juoda struktūra – juoda substancija. Išorėje stiebo pagrindą ir padangą riboja dvi vagos: medialiai per sulcus mesencephali medialis ir iš šono per sulcus mesencephali lateralis. Nugaroje virš padangos yra keturkampė plokštė.

Smegenų kojos masyvių išilgai dryžuotų sruogų pavidalu išnyra iš tilto varolio ir yra nukreiptos, nukrypdamos į šonus, į vizualinius piliakalnius. Tarp smegenų kojų yra duobė, kurios dugną sudaro užpakalinė perforuota medžiaga, išmarginta daugybe skylių, per kurias praeina perforuojantys indai.

Smegenų akvedukas yra kanalas, išklotas ependima ir jungiantis trečiąjį skilvelį su ketvirtuoju. Nugaroje akvedukas ribojamas su quadrigemina plokštele, o iš ventraliai - su operculum. Skersinėje pjūvyje, perėjimo prie trečiojo ir ketvirtojo skilvelių taškuose, jis yra trikampio formos, kurio pagrindas nukreiptas į viršų, o viršūnė - žemyn; vidurinėse dalyse jo skerspjūvis yra elipsės formos,

Aplink smegenų akveduką yra centrinė pilkoji medžiaga (stratum griseum centrale). Jame, viršutinių keturkampių gumbų lygyje, yra okulomotorinio nervo branduoliai, prie kurių uodegiškai jungiasi mažo dydžio trochlearinio nervo branduolys, o priekyje yra užpakalinio komiso ir užpakalinio išilginio pluošto branduolys. Ventralinis ir šoninis nuo centrinės pilkosios medžiagos yra tinklinis darinys (tinklinis darinys). Tarp kotelio pagrindo ir padangos yra juoda medžiaga, pasiekianti pagumburį, o tarp juodosios medžiagos ir centrinės pilkosios medžiagos skersinėje dalyje yra apvali raudona padangos šerdis.

Kvadrigemina viršutinių gumbų išorinį sluoksnį sudaro stratum zonale. Gumbelių viduje yra stratum griseum colliculi superioris, apatiniame keturkampio gumburėlio centre yra įterptas branduolys - nucleus colliculi inferioris.

Užpakalinėje perforuotoje medžiagoje yra išsklaidytos nervinės ląstelės, kurios sudaro ganglioną interpedunculare.

Akies motorinis nervas kilęs iš trečiojo nervo branduolio, kuris yra viršutinio keturkampio gumburo lygyje, ventraliai nuo smegenų akveduko, centrinės pilkosios medžiagos dugne.

Branduolys susidaro iš kelių ląstelių grupių. Ašinėje vidurinių smegenų dalyje išskiriami du šoniniai branduoliai ir tarp jų esantis medialinis branduolys.

Be to, medialinis stambiosios ląstelės šoninis pagrindinis branduolys ir priekyje vidurinio mažos ląstelės branduolio yra mažesnis šoninis mažos ląstelės branduolys, dar vadinamas Westphal-Edinger branduoliu. Medialinis smulkiųjų ląstelių branduolys yra m inervacijos centras. ciliaris, kuri suteikia apgyvendinimo procesą. Didelės ląstelės šoniniame branduolyje yra penkios nervų sankaupų grupės, inervuojančios mm. levator palpebrae, tiesusis viršutinis, tiesusis vidinis, įstrižas apatinis ir tiesusis apatinis.

Akies motorinio nervo skaidulų ryšuliai, išeinantys iš atskirų branduolio dalių, eina ventraline kryptimi ir palieka smegenis sulcus medialis mesencephali medialiniame smegenų kamieno krašte. Skaidulos iš šoninio pagrindinio branduolio dalinai atsiskleidžia, taigi skaidulos už m. levator palpebrae ir kt rectus superior prasideda to paties pavadinimo pusėje, skaidulos mm.rectus internus ir obliquus inferior ant to paties ir priešingos, o skaidulos m. rectus inferior tik priešingai.

Trochlearinis nervas susidaro nucleus nervi trochlearis, kuris yra už akies motorinio nervo branduolio, apatinių keturkampio gumbų lygyje. Nervo skaidulos driekiasi nugarine ir uodegine kryptimis, susikerta priekinėje smegenų burėje ir išeina iš smegenų už keturkampio abiejose frenulum veli medullaris anterioris pusėse.

Keturių kalvų cisterna

Keturkampis cisterna yra tarpas tarp voratinklinės membranos ir membrana dengtos smegenų ertmės, pripildytas smegenų skysčio (5 pav.).

5 pav. Keturšakio cisterna (a) ir keturšakio cisternos subarachnoidiniai plyšiai (b).

12 - arterijos, 22 - Galeno vena, 149 - smegenėlės, 150 - corpus callosum, 188 - keturkampis cisterna, 215 - pakaušio skiltis, 232 - smegenų gyslainė, 234 - smegenėlių gyslainė, 234 - smegenėlių gyslainė, 236 - jungiamasis audinys236 -, ventelinis choroidas 261 - subarachnoidinės ląstelės, 295 - keturkampė plokštelė, 297 - kankorėžinis kūnas, (Baron M.A., Mayorova NA. Funkcinė smegenų dangalų stereomorfologija. M. Medicina, 1982).

Per jį praeina dideli kankorėžinės srities kraujagyslės, apsuptos voratinklinių trabekulių ar stygų. Stygų tvirtinimo prie didžiosios smegenų venos vietose yra kūginiai tęsiniai. Stygos perduoda ritminius arterijos pulsavimus į veną ir neleidžia venai subyrėti keičiantis CSF slėgiui.

Keturšakio cisterna yra už keturšakio plokštelės ir susisiekia iš viršaus su užpakaline perikalozine cisterna, žemiau su smegenėlių ir smegenų cisterna („priešcentrine smegenėlių cisterna“), iš apačios ir iš šono su užpakalinėmis kaukolės dalimis, kuri yra tarp krūtinės ir apatinės krūtinės ląstos. su retrotalamine cisterna noa, apgaubia vizualinio piliakalnio pagalvės užpakalinį paviršių iki fornikso plutos.

Smegenėlių mantija

Smegenėlių smaigalys dengia smegenėlių viršų, palaikydamas smegenų pusrutulius. Išpjovos kraštas šone ir užpakalyje eina aplink smegenų kamieno burnos dalis. Smegenėlių mantijos įpjova yra vienintelis ryšys tarp supra- ir subtentorinės erdvės. Erdvė, kurią riboja smegenėlių plokštelės įpjova, padalinta į tris dalis – priekinę, vidurinę ir užpakalinę. Smegenėlių mantijos įpjovos užpakaliniame sektoriuje (už vidurinių smegenų) yra kankorėžinė liauka ir Galeno vena. Atstumas tarp tolimiausio užpakalinio smegenėlių smaigalio įpjovos taško iki kankorėžinio kūno yra vidutiniškai 18,6 mm .; šio atstumo reikšmė svyruoja nuo 10 iki 30 mm.

Smegenėlių mantija turi tris kraujo tiekimo šaltinius:

1) arterijos, besitęsiančios iš vidinės miego arterijos intrakaverninės dalies:

A) smegenėlių plokštelės bazinė arterija (Bernasconi-Cassinari arterija) yra meningohipofizės kamieno atšaka,
b) kraštinė natata arterija yra apatinio kaverninio sinuso arterijos atšaka. Smegenėlių smaigalio bazinė arterija nukreipta į galą ir į šoną išilgai smeigtuko pritvirtinimo prie smilkinio kaulo kaulinės dalies vietos. Kraštinė arterija savo proksimalinėje dalyje (kaverninio sinuso sienelėje) eina į šoną virš abducenso nervo, tada šalia trochlearinio nervo, jo atžvilgiu užimdama viršutinę-užpakalinę padėtį, po kurios įvedama į smaigalio kraštą. Kartais šios arterijos nėra;

2) viršutinių smegenėlių arterijų šakos, kurios pereina į įdubimą jos laisvojo krašto vidurinėje dalyje;

3) užpakalinės smegenų arterijos atšaka (Davidoff & Schecter arterija), kuri, pasilenkusi aplink smegenų kamieną, yra po laisvuoju smaigalio kraštu ir patenka į smegenėlių smegenis šalia jo viršūnės. Ši arterija gali duoti šakas viršutiniams keturkampio gumburams ir apatiniams gumbams.

A.N. Konovalovas, D.I. Pitskhelauri