Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов (А. В

Оперативная хирургия

Оперативная хирургия -- учение о хирургических операциях, посвященное разработке и изучению способов и правил производства оперативных вмешательств.

Хирургической операцией (operatio -- работа, действие) называется производимое врачом физическое воздействие на ткани и органы, сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа с целью лечения или диагностики, и последующее соединение тканей.

Название хирургической операции составляется из названия органа и названия хирургического действия на нем (оперативного приема). При этом используются термины «-томия» -- рассечение органа, вскрытие его просвета (гастротомия, энтеротомия, холе-дохотомия и т.д.); «-эктомия» -- удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и т.д.); «-стомия» -- создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, цистостомия и т.д.).

Методы исследования в топографической анатомии и оперативной хирургии

Применяющиеся в топографической анатомии и оперативной хирургии методы исследования можно разделить на две группы: исследование живого человека и исследование трупа.

Изучение поверхности тела живого человека проводят для определения костно-мышечных ориентиров, направления хирургических разрезов, выполнения различных антропометрических измерений. В настоящее время широко применяются такие методы, как рентгеноскопия, рентгенография, рентгеностереография, компьютерная томография, ангиография, радионуклидная сцинтиграфия. Все большее применение находят термография с регистрацией инфракрасного излучения и томография с помощью ядерно-магнитного резонанса. Для установления или уточнения диагноза внедряются эндоскопические методы исследования -- гастро-, кардио-, бронхо- и ректороманоскопия и пр. Для изучения закономерностей структурных изменений при различных заболеваниях и операциях, разработки новых оперативных доступов и приемов, воспроизведения различных патологических состояний у животных, близких к подобным у человека, и последующей хирургической коррекции их применяют метод экспериментального моделирования.

При исследовании трупа применяют следующие методы: топографоанатомическое препарирование, позволяющее послойно, с помощью отдельных разрезов изучить все ткани данной области, соотношение компонентов сосудисто-нервных пучков, взаиморасположение органов, метод распилов замороженного трупа, впервые предложенный Н. И. Пироговым. С помощью распилов тела, проведенных в различных плоскостях (горизонтальной, фронтальной, сагиттальной) , с большой точностью определяют не только местоположение органов в теле, какой-либо его части, но и расположение их по отношению друг к другу. Скульптурный метод, также примененный впервые Н. И. Пироговым, заключается в удалении на трупе всех тканей, окружающих изучаемый орган.

Для изучения сосудистой системы широко используют инъекционный метод исследования, который заключается в наполнении кровеносных и лимфатических сосудов цветными растворами, взвесями, рентгеноконтрастными массами с последующим препарированием сосудов, рентгенографией или выявлением их путем просветления тканей. Сюда же можно отнести и коррозионный метод, с помощью которого после заполнения сосудов, протоков и полостей специальными массами и растворения окружающих тканей в кислотах получают слепки изучаемых образований.

В настоящее время в топографической анатомии широко применяются гистологические, био- и гистохимические методы исследования, а также ауторадиография, используемая для изучения накопления и распределения радионуклидов в органах и тканях. Для выявления субмикроскопических структур часто используют электронно-микроскопический метод исследования с. применением электронных микроскопов просвечивающих и сканирующих типов.

ПЕНЗА 2012

ПО ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

ЛЕКЦИИ

Учебное пособие

1. введение в топографическую анатомию……………………………………………….3

2. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ПУТЕЙ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ…………………………………………………………………………………7

3. фасции и клетчаточные пространства головы……………………………………...15

4. Фасции и клетчаточные пространства шеи…………………………………………..23

5. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ……………………………………………………………31

6. ХИРУРГИЧЕСКАЯ анатомия брюшных стенок…………………………………………..37

7. Вариантная анатомия органов брюшной полости………………………………..45

8. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗА……………………………………………………………...53

Топографическая анатомия - это наука о взаимоотношениях органов и тканей в различных областях тела человека. При этом основным в топографической анатомии является решение прикладных задач, применительно к запросам практической медицины, в первую очередь, хирургии. В связи с этим термин «топографическая анатомия» часто заменяют понятием об анатомии «хирургической», подчеркивая ее значимость для хирургической клиники. Однако значение топографической анатомии не может быть ограничено рамками только хирургической специальности; знание топографии органов необходимо врачу любого профиля. Следовательно, правильнее говорить в настоящее время об изучении клинической анатомии, как основе работы врача любого профиля, рассматривая анатомию хирургическую как один из разделов, необходимых для подготовки специалиста-хирурга.

Изучение топографической клинической анатомии предусматривает, в связи с ее особыми задачами, использование особых методических подходов и приемов.

Для изучения топографии области целесообразно использовать метод так называемого «окончатого препарирования», когда в пределах сравнительно небольшого участка какой-либо области тела человека скальпелем ограничивается «окно» (выкраивается прямоугольной формы лоскут), в пределах которого строго послойно рассматриваются все анатомические образования: сосуды и нервы подкожной жировой клетчатки, мышцы, расположенные под листком собственной фасции, лежащие под мышцами сосудисто-нервные пучки и т.д.

Совокупность топографо-анатомических данных о каждом анатомическом объекте (органе) может быть сведена к описанию трех основных характеристик:

1. Определение положения анатомического объекта по отношению к телу человека как целому (голотопия).

2. Определение положения объекта относительно костных ориентиров как наиболее постоянных и сравнительно доступных при визуальном наблюдении, пальпаторном или рентгенологическом обследовании (скелетотопия).

3. Определение отношения объекта к соседним анатомическим образованиям (органам, мышцам, сосудам, нервам и т.д.), непосредственно к нему прилегающим (синтопия).

Совокупность сведений о голотопии, скелетотопии и синтопии каждого образования в соответствующей области тела человека и составляет основное содержание топографической анатомии.

Для определения голотопии органов обычно используют понятия, хорошо известные в анатомии: отношение к сагиттальной (срединной) и фронтальной плоскости тела (медиальное, латеральное, дорсальное, вентральное, переднее, заднее положение); отношение к горизонтальным уровням (высокое, низкое положение, для конечностей - проксимальное, дистальное положение). В ряде случаев для более точной характеристики голотопии используется трехмерная система координат, фиксированная относительно избранной точки отсчета (чаще по костным ориентирам).

Определение скелетотопии осуществляется путем проецирования границ органа или его наиболее важных частей (отделов) на костные ориентиры. Более точно скелетотопия может быть определена с помощью рентгенографии и рентгеноскопии, при необходимости с применением рентгеноконтрастных препаратов, вводимых в полости органов или в просвет сосудов.

Специальными способами исследования располагает топографическая анатомия для изучения синтопии органов или их частей. Для этой цели могут быть использованы распилы тела в различных плоскостях (метод «ледяной» анатомии, предложенный Н.И.Пироговым), инъекции различными красителями («отпечатки» окрашенных участков в местах соприкосновения с соседними органами), рентгенологические обследования в разных проекциях, ультразвуковые исследования. Особый интерес представляют наиболее современные способы компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса, позволяющие получать изображения внутренних органов в любых ракурсах и плоскостях с возможностью математической обработки изображений.

№ 1 Предмет и методы изучения топографической анатомии. Основные понятия топографической анатомии: область и ее границы; внешние и внутренние ориентиры; проекция сосудисто-нервных образований и органов; фасции и клетчаточные пространства.

Топографическая анатомия - наука, которая изучает взаимное расположение органов и тканей в той или иной области тела.

Области условно выделяют в пределах известных частей тела - головы, шеи, туловища и конечностей. Так, например, верхнюю конечность делят на подключичную, подмышечную, лопаточную, дельтовидную области и т. д. Именно в пределах области и изучают проекции органов и тканей на поверхности тела, их расположение по отношению друг к другу (синтопия), отношение органов к частям тела (голотопия), костям (скелетотопия), васкуляризацию органов, иннервацию и лимфоотток.

Для определения границ между глубоко расположенными анатомическими образованиями (сосудисто - нервных пучков, внутренних органов) путем проведения их проекционных линий на поверхности тела для того, чтобы наметить линию разреза во время операции, используют систему внешних ориентиров.

Внешние ориентиры - это анатомические образования, которые можно легко определить при осмотре или пальпации. К ним относятся складки кожи, углубления или выпуклости на поверхности тела, а также те костные выступы, которые можно пальпировать независимо от степени развития подкожной жировой клетчатки (ключица, надмыщелки плеча, передняя верхняя подвздошная ость и т. д.).

Послойное изучение области. В каждой области вслед за кожей всегда располагается подкожная жировая клетчатка с поверхностной фасцией, затем - собственная фасция, под которой лежат глубокие, подфасциальные образования. Однако в разных областях степень выраженности указанных слоев и их свойства различны, поэтому необходимо давать подробную характеристику каждому слою, начиная с кожи. Прежде всего обращают внимание на те свойства, которые имеют практическое значение. Так, например, нужно учитывать подвижность кожи по отношению к глубжележащим слоям, иначе при проведении разреза скальпель может сместиться с намеченной проекционной линии разреза вместе с кожей.

Далее обращают внимание на строение поверхностной фасции и подкожной жировой клетчатки. Там, где она рыхлая, гнойно-воспалительный процесс или гематома распространяются в ширину. В тех же областях, где клетчатка имеет ячеистый характер из-за соединительнотканных тяжей, идущих от кожи к глубжележащим слоям, распространение гематомы, отека или гнойно-воспалительного процесса идет в направлении от поверхности в глубину.

Фасции и клетчаточные пространства.

Фасция - оболочка из плотной волокнистой соединительной ткани, покрывающая мышцы, многие внутренние органы, особенно там, где нет серозного покрова, кровеносные сосуды и нервы. Она состоит из коллагеновых и эластических волокон, соотношение количества которых меняется в зависимости от выполняемой фасцией функции. Чем большее давление от смещения, сокращения органов и мышц, пульсации сосудов испытывают фасциальные листки, тем плотнее они становятся, в них преобладают коллагеновые, строго ориентированные волокна. В более рыхлых фасциях больше эластических волокон. Будучи составной частью соединительной ткани, фасции обладают не только опорной, но и трофической функцией.

Поверхностная фасция - чаще всего рыхлая, непрочная пластинка - служит местом фиксации подкожных образований - сосудов (как правило, вен), нервов и подкожной жировой клетчатки.

Поверхностная фасция образует также футляры для мимических мышц лица и шеи (платизма), капсулу молочной железы. В некоторых областях поверхностная фасция отсутствует, там, где она срастается с глубжележащими апоневрозами (свод черепа, ладонь и стопа). Здесь за счет поверхностной фасции образуются соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу и апоневроз, а подкожная клетчатка вследствие этого приобретает ячеистый характер.

Собственная фасция , как и поверхностная, окружает все тело. Все образования,

лежащие между ней и кожей, называются поверхностными, лежащие под ней - глубокими.

Между листками фасции, образующими фасциальное ложе, и фасциальными футлярами, окружающими мышцы или сосудисто-нервные пучки, имеются более или менее выраженные пространства, заполненные межфасциальной клетчаткой, т. е. рыхлой соединительной тканью с включениями жира. Такие скопления клетчатки называются клетчаточными пространствами . Они располагаются в пределах фасциального ложа.

№ 2 Определение и основные положения оперативной хирургии : анатомическая доступность, техническая возможность, физиологическая дозволенность.

Оперативная хирургия – у чение о хирургических операциях, посвященное разработке и изучению способов и правил производства оперативных вмешательств.

Принципы операций на голове по:

Анатомическая доступность.

Физиологическая дозволенность.

Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема. Оперативный доступ должен обеспечить максимальную близость к патологическому очагу, достаточно широкое обнажение измененного органа и быть малотравматичным, т. е. сопровождаться минимальным повреждением тканей. Некоторые доступы имеют специальные названия - лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа.

Оперативный прием - главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган: вскрывают гнойник, удаляют пораженный орган или его часть (желчный пузырь, аппендикс , желудок). Оперативный доступ одновременно является и оперативным приемом, например при проведении разрезов для дренирования клетчаточных пространств.

Завершение операции - последний этап. На этом этапе производят восстановление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное ушивание операционной раны и т. д.), осушение раны, устанавливают дренаж. Тщательность выполнения всех манипуляций, хорошее ориентирование в слоях мягких тканей имеют большое значение для предупреждения осложнений и обеспечения благоприятного исхода операции.

Хирургические операции могут быть лечебными и диагностическими . Лечебные операции производят с целью удаления очага заболевания, диагностические - для уточнения диагноза (например, биопсия , пробная лапаротомия). Лечебные операции могут быть радикальными и паллиативными.

При радикальных операциях полностью удаляют патологический очаг, а при паллиативных производят операцию, временно облегчающую состояние больного (например, наложение желудочного свища при неоперабельном раке пищевода).

Операции бывают одно-, двух - и многомоментные. Большинство операций выполняют одномоментно. Двухмоментные операции осуществляются, если необходимо подготовить организм к длительному нарушению некоторых его функций. Многомоментные операции чаще производят в пластической и восстановительной хирургии.

Повторными называются операции, выполненные несколько (2 или более) раз по поводу одного и того же заболевания (например, при рецидивирующих грыжах).

По срокам выполнения операции подразделяются на экстренные, срочные и плановые . Экстренные операции требуют немедленного выполнения (например, при кровотечениях из крупных сосудов, перфорации желудка, кишечника).

Срочными называются такие операции, которые откладываются на небольшой срок для уточнения диагнозаи подготовки больного к операции. Плановые операции выполняют после достаточно полного обследования и соответствующей подготовки больного к операции.

№ 3 Роль отечественных ученых в развитии топографической анатомии и оперативной хирургии: , , .

Пирогов() – русский хирург, занимался клинической хирургие, анатомией и экспериментальной хирургией.

В Дерптском институте впервые установил важнейшие для хирургической практики взаимоотношения кровеносных сосудов и фасций.

Пирогов был профессором Петербургской медико-хирургической академии. Профессором госпитальной хирургической клиники, патологической и хирургической анатомии и главного врача хирургического отделения второго Военно-сухопутного госпиталя.

Впервые в мире изучал на срезах топографию органов не только в состоянии морфологической статики, но и при определенных физиологических положениях: максимальном сгибании, разгибании, приведении, отведении и т. п. Наполняя перед замораживанием желудок или мочевой пузырь трупа водой, а кишки - воздухом, он уточнял топографию внутренних органов. изучал смещение сердца, наблюдаемое при плеврите, изменение положения брюшных органов при асците, вводя жидкость в полость плевры или брюшины. Таким образом, в своих исследованиях не ограничивался изучением анатомических соотношений органов и тканей здорового человека, он впервые применил эксперимент на трупе, изучая соотношения патологически измененных образований.

Метод распилов был применен и для разработки вопроса об оптимальных доступах к различным органам, в частности для обоснования нового внебрюшинного способа обнажения общей и наружной подвздошных артерий. Предложенная костно-пластическая ампутация голени открыла новую эпоху в учении об ампутациях.

Создал большую школу топографоанатомов и хирургов, в которую вошли такие известные ученые, как, и др. В это время музей кафедры был пополнен большим количеством топографоанатомических препаратов. Во многом это было сделано благодаря разработанному оригинальному способу сохранения анатомических препаратов в парах консервирующих веществ, в результате чего сохранялись цвет и консистенция тканей. Различные методы приготовления топографоанатомических препаратов были описаны в «Кратком руководстве к приготовлению препаратов по топографической анатомии.

Под редакцией написан также «Курс лекций по топографической анатомии и оперативной хирургии» в 2 томах. В это же время на кафедре было создано экспериментальное отделение, в котором проводились практические занятия со студентами.

В оперативной хирургии и топографической анатомии пропагандировал клиническое направление, связывал оперативные приемы с физиологическими и патологическими процессами.

С 1902 г. кафедру возглавлял ученик Федор Александрович Рейн , продолживший работу по оснащению кафедры.

Кованов (1909-1994) ученик, участник Великой Отечественной войны.

Два основных направления научных исследований, проводившихся на кафедре: хирургическая анатомия артерий и экспериментальная разработка проблем сердечно-сосудистой хирургии и изучение «мягкого остова» тела - фасций и клетчаточных пространств. Опыт военно-полевой хирургии в борьбе с кровотечениями при ранениях магистральных сосудов, накопленный в период Великой Отечественной войны, лег в основу анатомо- экспериментальных исследований коллатерального кровообращения при перевязке артерий.

Основатель школы советских топографоанатомов В. Н. Шевкуненко (1872-1952). Возглавлял кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии Медико-хирургической академии, впоследствии названной Военно-

медицинской академией, одновременно заведовал кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Ленинградского института усовершенствования врачей.

Основное направление научной деятельности – создание ими типовой и возрастной вариационной анатомии человека. Строение и топография органов человека, с одной стороны, не являются постоянными и меняются с возрастом, с другой - индивидуальные и возрастные варианты поддаются систематизации, могут быть объединены в несколько типов и распознаны на основании внешних признаков.

Результат: разработка ряда оперативных доступов к различным органам с учетом типовых и возрастных топографоанатомических особенностей больного. Установление возможности двух типов ветвления крупных артериальных стволов - магистрального и рассыпного.

№ 4 Топография лобно-теменно-затылочной области. Особенности кровоснабжения покровов свода черепа. Техника первичной хирургической обработки непроникающих и проникающих ран свода черепа.

В своде черепа выделяют области : непарные - лобную, теменную, затылочную и парные - височные и области сосцевидных отростков. В силу сходства анатомического строения три первые области объединены в одну - лобно–теменно-затылочную, regio frontoparietooccipitalis.

Границы: спереди по надглазничному краю, margo supraorbitalis, сзади по верхней выйной линии, line anuchae superior, в боковых отделах по верхней височной линии, linea temporalis superior.

Кожа большей части области покрыта волосами. Она малоподвижна благодаря прочному соединению многочисленными фиброзными тяжами с подлежащим сухожильным шлемом (надчерепным апоневрозом), galea aponeurotica (aponeurosis epicranius).

Подкожная клетчатка представлена ячейками между указанными соединительнотканными тяжами, плотно заполненными жировой тканью. С надкостницей сухожильный шлем связан слабо, отделен от нее слоем рыхлой клетчатки. Этим объясняется нередко встречающийся скальпированный характер ран свода черепа. При этом кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем - целиком отслаивается на большем или меньшем протяжении от костей свода черепа.

Сосудисто-нервные образования располагаются в подкожной клетчатке, причем адвентиция кровеносных сосудов прочно сращена с соединительнотканными перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. Даже небольшие раны кожи, подкожной клетчатки сопровождаются сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. Кровотечение при оказании первой помощи останавливают прижатием раненых сосудов к костям черепа. Кровоснабжение и иннервация :

надглазничные сосуды и нервы, a., v. et n. supraorbitales, затылочная артерия, a. occipitalis, большой затылочный нерв, n. occipitalis major, малый затылочный нерв, n. occipitalis minor (чувствительная ветвь из шейного сплетения), a., v. Et n. supratrochleares. Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систему, направление тока в крови которой меняется в связи с изменением внутричерепного давления. Вены здесь лишены клапанов. Лимфа оттекает к трем группам лимфатических узлов: от лобной области- в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi; из теменной области - в

сосцевидные, nodi lymphatici mastoidei; из теменной и затылочной областей - в затылочные лимфатические узлы, nodi lymphatici occipitales. Гематомы и воспалительные инфильтраты, широко распространяющиеся в подапоневротическом пространстве (в границах прикреп. сухожильного шлема), в поднадкостничной клетчатке остаются ограниченными пределами одной кости черепа.

Техника первичной хирургической обработки ран свода черепа

Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки). При тупой травме наиболее сильным изменениям подвергается внутренняя пластинка костей черепа, затем происходит перелом наружной пластинки. Перелом костей черепа может быть в виде трещины, щели, оскольчатого, вдавленного перелома. При линейных переломах в виде трещины операция показана при смещении отломков внутренней пластинки. При оскольчатых и вдавленных переломах показания к операции имеются независимо от наличия симптомов повреждения твердой мозговой оболочки и мозга.

Цель операции - остановить кровотечение, удалить инородные тела, предупредить развитие инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвратить повреждение мозга, пролабирующего в рану при травматическом отеке. При первичной обработке раны черепа после подготовки операционного поля производят механическую очистку раны, удаляют все нежизнеспособные ткани, останавливают кровотечение, убирают сгустки крови; краям костного дефекта придают сглаженный вид; удаляют мозговой детрит, сгустки крови и инородные тела из раны мозга. Иссечение краев раны производят экономно - до кости на ширину 0,3 см, останавливая кровотечение вначале прижатием пальцами, а затем накладывая на кровоточащие сосуды зажимы с последующим лигированием или коагулированием. При оскольчатых переломах удаляют свободные осколки костей и инородные тела. Кусачками Люэра скусывают края костного дефекта до появления неповрежденной твердой мозговой оболочки. Удаляют осколки внутренней пластинки, которые которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия. Обработку раны твердой мозговой оболочки. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую

оболочку просвечивает субдуральная гематома, ее отсасывают через иглу. Если сгустки крови не удаляются таким способом, твердую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Удаление разрушенной мозговой ткани, поверхностно расположенных костных отломков и субдуральной гематомы производят путем осторожного смывания струей теплого изотонического раствора хлорида натрия. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, костный лоскут при костно-пластической трепанации с костью соединяют кетгутовыми швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного материала, края кожной раны соединяют шелковыми узловыми швами. В подапоневротическую клетчатку под края кожно-апоневротического разреза перед зашиванием вводят дренаж.

№ 5 Топография синусов твердой мозговой оболочки. Вены свода черепа и лица, их связь с внутричерепными венами и с венозными синусами твердой мозговой оболочки. Значение в распространении гнойной инфекции.

Твердая мозговая оболочка отдает внутрь черепа три отростка: серп большого мозга (falx cerebri) ограничивает медиально камеры, в которых расположены полушария большого мозга; второй - серп мозжечка (falx cerebelli) разделяет полушария мозжечка и третий - намет мозжечка (tentorium cerebelli) отделяет большой мозг от мозжечка. В местах прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа образуются венозные пазухи - синусы. Синусы твердой мозговой оболочки в отличие от вен клапанов не имеют.

Верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки, sinus sagittalis superior , расположен в верхнем крае falx cerebri и простирается от crista galli до внутреннего височного выступа.

Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, находится в нижнем крае falx cerebri и переходит в прямой синус, который располагается на стыке falx cerebri и намета мозжечка.

В прямой синус впадает большая вена мозга, v. cerebri magna, собирающая кровь из вещества большого мозга. От заднего края большого затылочного отверстия к слиянию синусов - confluens sinuum тянется в основании falx cerebelli затылочный синус, sinus occipitalis . Из мелких синусов передней черепной ямки и глазничных вен кровь оттекает в парный пещеристый синус sinus cavernosus . Пещеристые синусы соединяются межпещеристыми анастомозами - sinus intercavernosus anterior и posterior.

Пещеристый синус имеет большое значение в распространении воспалительных процессов . В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae, анастомозирующие с угловой веной, v. angularis, и с глубоким крыловидным венозным сплетением лица plexus pterygoideus. Через пещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия a. carotis interna и отводящий нерв, n. abducens (VI пара), глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара), блоковый нерв, n. trochlearis (IV пара), а также I ветвь тройничного нерва - глазной нерв, n. ophthalmicus. К заднему отделу пещеристого синуса прилежит узел тройничного нерва - gangl. trigeminale (Gasseri).

Поперечный синус, sinus transversus , лежит в основании намета мозжечка.

Сигмовидный синус, sinus sigmoideus , принимает венозную кровь из поперечного и направляется к передней части яремного отверс­тия, где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены, bulbus superior v. jugularis internae. Ход синуса соответствует одно­именной борозде на внутренней поверхности основания сосцевид­ного отростка височной и затылочной костей. Через сосцевидные эмиссарные вены сигмовидный синус также связан с поверхност­ными венами свода черепа.

В парный пещеристый синус , sinus cavernosus, расположенный по бокам от турецкого седла, кровь оттекает из мелких синусов пере­дней черепной ямки и вен глазницы. В него впадают глазные вены, w. ophthalmicae, анастомозирующие с венами лица и с глубоким крыловидным венозным сплетением лица, plexus pterygoideus. Пос­леднее связано с пещеристым синусом также и через эмиссарии. Правый и левый синусы связаны между собой межпещеристыми синусами - sinus intercavernosus anterior et posterior. От пещеристого синуса кровь оттекает через верхний и нижний каменистые синусы в сигмовидный синус и далее во внутреннюю яремную вену.

Связь пещеристого синуса с поверхностными и глубокими ве­нами и с твердой оболочкой головного мозга имеет большое зна­чение в распространении воспалительных процессов и объясняет развитие таких тяжелых осложнений, как менингит.

№ 6 Топография височной области. Схема черепно-мозговой топографии. Проекция средней менингеальной артерии. Костно-пластическая и декомпрессивная трепанация черепа.

Височная область отграничена от глазницы скуловым отростком лобной и лобным отростком скуловой костей, от боковой области лица - скуловой дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края височной мышцы. Кожа тоньше, чем в лобно-теменно-затылочной области; волосяной покров сохраняется в заднем отделе области, менее прочно сращена с поверхностной фасцией, особенно в передненижнем отделе.

Кровоснабжение: Лобная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с надглазничной артерией. Теменная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с затылочной артерией. Кроме того, ветви левой и правой поверхностных височных артерий анастомозируют между собой.

Иннервация : Чувствительная иннервация - n. auriculotemporais, n. zygomaticotemporalis, r. frontalis, r. Zygomaticus - ветвь лицевого нерва. В клетчатке между пластинками поверхностной фасции проходят стволы поверхностных височных сосудов и ветви ушно-височного нерва, n. auriculotemporalis, а также двигательные ветви лицевого нерва, rr. frontalis et zygomaticus. Фасция височной области имеет вид апоневроза. Прикрепляясь к костям на границах области, фасция замыкает снаружи височную ямку. Между поверхностным и глубоким листками височной фасции заключена межапоневротическая жировая клетчатка. Под височным апоневрозом – височная мышца, сосуды, нервы и жировая клетчатка, в промежутке между

передним краем височной мышцы и наружной стенкой глазницы - височный отросток жирового тела щеки. Передние и задние височные сосуды и нервы, a., v. et n. temporales profundi anteriores et posteriores. Глубокие височные артерии отходят от верхнечелюстной артерии, нервы - от n. mandibularis. Лимфа оттекает в узлы в толще околоушной слюнной железы, - nodi lymphatici parotideae profundi. На внутренней поверхности истонченных костей (чешуя височной и большое крыло клиновидной костей) разветвляется a. meningea media. Под твердой мозговой оболочкой - лобная, теменная и височная доли мозга, разделенные центральной (роландовой) и боковой (сильвиевой) бороздами.

Схема черепно-мозговой топографии . Схема позволяет проецировать на поверхность свода черепа основные борозды и извилины больших полушарий головного мозга, а также ход ствола и ветвей a. Meningea media. Проводится срединная сагиттальная линия головы, соединяющая надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Наносится основная-нижняя-горизонтальная линия, идущая через нижнеглазничный край и верхний край наружного слухового прохода. Параллельнонижней проводится верхняя горизонтальная линия - через надглазничный край. К горизонтальным линиям восстанавливаются три перпендикуляра: передняя - к середине скуловой дуги, средняя - к середине суставного отростка нижней части и задняя - к задней границе основания сосцевидного отростка. Проекция центральной (роландовой) борозды - линия, проведенная от точки пересечения задней вертикалью срединной сагиттальной линии до перекреста передней вертикалью верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией центральной (роландовой) борозды, sulcus centralis, и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью (у верхнего края скуловой дуги на 2,0-2,5

см кзади от лобного отростка скуловой кости). Лобная ветвь a. Meningea media - на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь - на место перекреста этой горизонтали с задней вертикалью.

Декомпрессивная трепанация . Производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отеке мозга, развивающемся в результате травмы. Больной на левом боку, нога на этой стороне слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Подковообразный разрез кожи, подкожной клетчатки в правой височной области соответственно линии прикрепления височной мышцы. Лоскут отсепаровывают и отворачивают к основанию на уровне скуловой дуги. В вертикальном направлении рассекают височный апоневроз, межапоневротическую жировую клетчатку и височную мышцу до надкостницы. Последнюю рассекают и отделяют распатором на площадке в 6 см2. Разведя рану крючками, в центре освобожденного от надкостницы участка накладывают фрезовое отверстие крупной фрезой и затем его расширяют щипцами-кусачками. Расширение этого отверстия в передненижнем направлении опасно вследствие возможности повреждения ствола a. meningea media. Перед вскрытием твердой мозговой оболочки производят люмбальную пункцию. Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10-30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами. Операционный разрез послойно ушивают, за исключением твердой мозговой оболочки; она остается неушитой.

Костно-пластическая трепанация черепа . Показания: с целью доступа для операции на его содержимом при инсультах, для остановки кровотечения из поврежденной a. meningea media, удаления внутричерепной гематомы и воспалительного очага или опухоли мозга. На оперируемую область наносят схему Кренлейна. Подковообразный разрез с основанием лоскута у скуловой дуги производят, чтобы в трепанационном отверстии можно было перевязать ствол и заднюю ветвь a. meningea media. По намеченной на схеме Кренлейна линии рассекают кожу, подкожную клетчатку и височный апоневроз, а в нижних отделах передней и задней частей разреза разделяют по ходу ее пучков и височную мышцу. Длина основания лоскута не менее 6-7 см, края его отстоят на 1 см от края глазницы и козелка уха. После остановки кровотечения кожномышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной 3 % раствором перекиси водорода . Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы, отступив от краев кожного разреза на 1 см. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят 5-7

отверстий. Участки между фрезовыми отверстиями пропиливают пилой Джильи или щипцами-кусачками Дальгрена.

№ 7 Топография области сосцевидного отростка. Трепанация сосцевидного отростка.

Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею.

Границы соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается. Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости. Для проекции внутрикостных образований отростка его наружная поверхность двумя линиями делится на 4 квадранта : вертикальная линия проводится по высоте отростка от вершины к середине его основания; горизонтальная линия делит эту вертикаль пополам. На передневерхний квадрант проецируется пещера, antrum mastoideum, на передненижний - костный канал лицевого нерва, саnаlis facialis, на задневерхний - задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус.

В подкожной клетчатке нередко находятся пучки задней ушной мышцы, задние ушные артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, n. auricularis

magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), задняя ушная ветвь лицевого нерва, r. auricularis posterior n. facialis. Под апоневрозом, образованным сухожилием грудино-ключично-сосцевидной мышцы, nodi lymphatici mastoideae, которые собирают лимфу от теменно - затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Под мышцами, начинающимися от сосцевидного отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко m. digastricus и m. splenius), проходит затылочная артерия, a. occipitalis. Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, трепанационного треугольнику (Шипо), где надкостница легко отслаивается.

Границы треугольника Шипо – спереди задний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади - crista mastoidea, а сверху - горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. В пределах треугольника Шипо находится резонирующая полость - сосцевидная пещера, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью.

Трепанация сосцевидного отростка , mastoidotomia, antrotomia

Показания: гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка. Цель операции - удаление гнойного экссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие и дренирование сосцевидной пещеры, antrum mastoideum.

Обезболивание - наркоз или местная инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором новокаина. Положение больного на спине; голова повернута в здоровую сторону; ушная раковина оттянута кпереди. Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив от него кзади на 1 см. Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо. Проекция треугольника должна находиться в середине оперативного доступа. Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают на передней поверхности верхневнутреннего квадранта сосцевидного отростка трепанационный треугольник. Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через aditus ad antrum в барабанную полость. Содержащиеся в пещере и

других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере выпускника (полоска перчаточной резины).

№ 8 Топография околоушно-жевательной области. Распространение гнойных затеков при паротите. Операции при остром гнойном паротите.

Область располагается между передним краем жевательной мышцы и наружным слуховым проходом. В ней выделяют поверхностный отдел, занятый ветвью нижней челюсти с m. masseter и околоушной железой. Кнутри от ветви нижней челюсти располагается глубокий отдел (глубокая область лица), в котором лежат крыловидные мышцы, сосуды, нервы.

В поверхностном отделе внешними ориентирами являются угол и нижний край челюсти, скуловая дуга, наружный слуховой проход и передний край жевательной мышцы.

Границы : верхняя – скуловая дуга; нижняя – нижний край нижней челюсти, передняя – передний край жевательной мышцы, задняя – линия, проведенная от наружного слухового прохода до верхушки сосцевидного отростка.

Кожа тонкая, у мужчин покрыта волосами.

Подкожная клетчатка пронизана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией - fascia parotideomasseterica. Фасция области образует футляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в фасциальную капсулу жирового тела щеки. На наружной поверхности жевательной мышцы в поперечном направлении идут ductus parotideus, a. et v. transversa faciei и щечные ветви лицевого нерва. Между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти находится жевательно-челюстное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой. Жевательно челюстное пространство продолжается под скуловой дугой вверх на наружную

поверхность височной мышцы до места фиксации ее к внутренней поверхности височного апоневроза. Собственная фасция боковой области лица, расщепляясь, образует капсулу околоушной слюнной железы. Околоушная слюнная железа, gl. parotis, заполняет позадинижнечелюстную ямку. Поверхностная часть околоушной слюнной железы в виде треугольника, обращенного основанием к скуловой дуге, располагается на наружной стороне жевательной мышцы. Выводной проток околоушной железы идет в поперечном направлении на расстоянии 1,5- 2,0 см ниже скуловой дуги. Фасциальная капсула слабо развита на верхней поверхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу, и на внутренней стороне pars profunda околоушной железы, обращенной к переднему окологлоточному пространству. При гнойном воспалении околоушной слюнной железы (паротит) гной в 4 раза чаще прорывается в это пространство, к стенке глотки, чем в наружный слуховой проход. В толще околоушной слюнной железы проходят два нерва - n. facialis и n. auriculotemporalis, наружная сонная артерия, ее конечные ветви и v. retromandibularis; околоушные лимфатические узлы - глубокие в толще железы и поверхностные на фасции. От верхней ветви лицевого нерва отходят rr. temporalis,

Пособие знакомит с методикой проведения основных операций, рассматривается взаимное расположение органов и тканей в различных частях тела. Для студентов высших медицинских учебных заведений.

ЛЕКЦИЯ 1. ВВЕДЕНИЕ В ТОПОГРАФИЧЕСКУЮ АНАТОМИЮ

Топографическая анатомия («местная регионарная анатомия») – изучает строение тела по областям, – взаимное расположение органов и тканей в различных областях тела.

1. Задачи топографической анатомии:

голотопия – области расположения нервов, сосудов и т. д.

послойное строение области

скелетотопия – отношение органов, нервов, сосудов к костям скелета.

силетопия – взаимоотношение сосудов и нервов, мышц и костей, органов.

Типовая анатомия – характерная для определенного типа телосложения. Индекс относительной длины туловища равняется длине туловища (distantia jugulopubica), деленной на рост и умноженной на 100 %:

31,5 и больше – брахиморфный тип телосложения.

28,5 и меньше – долихоморфный тип телосложения.

28,5 -31,5 – мезоморфный тип сложения.

Возрастная анатомия – организмы детей и пожилых людей отличаются от людей зрелого возраста – все органы с возрастом опускаются. Клиническая анатомия . Любая операция состоит из двух частей:

Оперативный доступ

Оперативные приемы.

Оперативный доступ – способ обнажения патологически измененного органа, зависит от телосложения больного, его состояния, стадии патологического процесса.

Критерии оценки оперативного доступа (по Шевкуненко-Сазону-Ярошевичу).

Альфа – угол операционного действия (должен быть ни большим, ни маленьким)

Зона доступности S (см 2)

Ось операционного действия (СД) – линия, проведенная от глаза хирурга до патологического органа

Бета – угол наклона оси операционного действия – чем бета ближе к 90 градусам, тем лучше

ОС – глубина раны. Относительная глубина раны равна ОС, деленное на АВ – чем меньше, тем лучше разрез.

Оперативный прием – зависит от стадии процесса и состояния больного. Оперативные приемы подразделяются на радикальные и паллиативные. Радикальная операция – устраняет причину заболевания (аппендэктомия). Паллиативная операция – устраняет некоторые симптомы заболевания (метастазы в печени при раке пилорического отдела желудка – создается новый выход из желудка – гастроэнтероскопия). Операции отличаются сроком выполнения. Экстренные показания:

Кровотечения, ранения сердца, крупных сосудов, полых органов;

Прободная язва желудка;

Ущемленная грыжа;

Аппендицит, перешедший в перитонит.

Срочные – через 3–4 ч наблюдения в динамике – острый аппендицит. Плановые – Одномоментные, многоэтапные – при аденоме предстательной железы и задержке мочеиспускания – 1–й этап – цистостома, а через 2 недели – удаление аденомы простаты.

2. История развития топографической анатомии.

I период: 1764–1835 гг. 1764 г. – открытие медицинского факультета Московского университета. Мухин – заведующий кафедрой анатомии, хирургии и повивального искусства. Буяльский – издал анатомо-хирургические таблицы – директор медико-инструментального завода (лопаточка Буяльского). Пирогов – основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии. Годы жизни – 1810–1881 гг. В 14 лет поступил в Московский университет. Затем учился в Дерпте у Мойера (тема докторской диссертации – «Перевязка брюшной аорты при паховых аневризмах» – защитил в 22 года). В 1837 г. – атлас «Хирургическая анатомия артериальных стволов» и … получил Демидовскую премию. 1836 г. – Пирогов – профессор хирургии Дерптского университета. 1841 г. – Пирогов возвратился в Петербург в Медико-хирургическую академию на кафедру госпитальной хирургии. Основал 1 анатомический институт. Новые методики, изобретенные Пироговым:

Послойная препаровка трупа

Метод поперечных, замороженных распилов

Метод «ледяной скульптуры».

Распилы производились с учетом функции: суставов – в согнутом и разогнутом состоянии.

Пирогов – создатель «Полного курса прикладной анатомии». 1851 г. – атлас в 900 страниц.

II период: 1835–1863 гг. Выделяются самостоятельные кафедры хирургии и топографической анатомии. III период: 1863-по настоящее время: Бобров, Салищев, Шевкуненко (типовая анатомия), Спасокукоцкий и Разумовский – основатели кафедры топографической анатомии; Клопов, Лопухин.

3 Методы изучения топографической анатомии. На трупе:

Послойная препаровка

Поперечные замороженные распилы

«ледяная скульптура»

Инъекционный метод

Коррозионный метод.

На живых:

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Рентгенография

Компьютерная томография.

4. Пирогов. Труды, принесшие мировую славу:

«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасции» – основа топографической анатомии, как науки

«Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая»

«Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через тело человека в 3–х направлениях». Соблюдается основное правило: сохранение органов в их естественном положении.

Использование метода распилов для изучения не только морфологии, но и функции органов, а также различия в их топографии, связанные с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов

Использовал метод распилов для разработки вопроса о наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах

Костнопластическая ампутация голени

Эксперименты на животных (перевязка брюшной аорты)

Изучение действия паров эфира

Впервые преподавал топографическую анатомию оперативной хирургии.

Уважаемые коллеги! Еще один шаг вы сделали на пути к врачебно му знанию, переступив порог кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии. Вы начинаете изучение той дисциплины, которая вооружает врача, основными знаниями и приемами, без которых невозможно ни построение диагноза, ни выполнение наиболее ответственных лечебных манипуляций, ни предупреждение возможных врачебных ошибок.

Вы приступаете к изучению новой учебной дисциплины оперативной хирургии с топографической анатомией.

Основоположником нашей дисциплины был Н.И.Пирогов, который, будучи профессором Военно-медицинской академии в Петербурге в 1845 году, открыл первую в России кафедру оперативной хирургии с топографической анатомией.

История развития топографической анатомии и оперативной хирургии.

Как "двуединая" дисциплина кафедра топографическая анатомия и оперативная хирургия в России появились не сразу. Следует различать 4 периода в их становлении и развитии.

Первый период захватывает (1706-1805 гг.) и начинается с момента построения в 1706 г. в Москве по приказу Петра I за рекой Яузой госпиталя (ныне Центральный госпиталь Советской Армии им,Н.Н.Бурденко) и возникновением кафедры анатомии, хирургии и повивального дела. Позже в 1716 и 1719 гг. по указу Петра I в С.-Петербурге был открыт соответственно военный и Адмиралтейский госпитали, которые и стали школами обучения русских врачей хирургов. Естественно, что топографической анатомии и оперативной хирургии как самостоятельных предметов тогда еще не было. Анатомия и хирургия преподавалась в виде одного общего предмета одними и теми же преподавателями.

Второй период (1806-1835) характеризуется появлением отдельных преподавателей по анатомии и по хирургии в связи с выделением коек для хирургических больных и отделением хирургии от анатомии.

Третий период (1836-1863) качественно отличается от двух предыдущих. Преподавание этих предметов еще велось на различных кафедрах: курс топографической анатомии изучался вместе с нормальной анатомией, а на кафедре практической хирургии уделялось внимание как оперативной хирургии, так и топографо-анатомическим данным, обосновывающим технику операций.

Четвертый период берет свое начало с момента объединения топографической анатомии с оперативной хирургией в виде единого предмета.

Первая самостоятельная кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии была создана в Петербурге в 1845 г. и в Москве в 1867 г.

Стремясь подчинить топографическую анатомию требованиям клиники, Н.И.Пирогов дал этому предмету специальное название "хирургическая анатомия" и сам же впервые осуществил преподавание топографической анатомии в комплексе с оперативной хирургией. Он говорил, что ни одна новая операция не может быть рекомендована в клинику без предварительного обоснования ее на трупах и в эксперименте.

Н.И.Пирогов оставил глубокий след в мировой медицине, и по целому ряду разделов медицинской науки: в травматологии и ортопедии, анестезиологии, военно-полевой, клинической и экспериментальной хирургии, судебной медицине.

Значительный вклад в развитие топографической анатомии и оперативной хирургии в советский период внесли такие ученные, как В.Н.Шевкуненко, А.Н.Макименков, В.В.Кованов, Г.Е.Островерхов, Б.В.Огнев, Н.А.Куприянов, Ю.М.Лопухин и др.

К упомянутым двум составным частям нашей дисциплины - технике хирургических операций и топографической анатомии тесно примыкает также и третья ее часть - экспериментальная хирургия. Рассмотрим кратко их содержание.

В отличие от аналитической нормальной анатомии, изучающей строение тела человека по системам, топографическая анатомия является преимущественно прикладной наукой, которая изучает расположение и взаимоотношение органов и тканей человеческого тела по областям.

Таким образом, топографическая анатомия - это анатомия региональная, областная.

Без знаний топографической анатомии немыслимо правильное выполнение хирургического вмешательства, понимание механизмов развития некоторых патологических процессов и осуществление наиболее распространенного приема в клинической практике, каким является топическая диагностика.

Например, известно, что панариций I пальца может перейти на Y? Данное, развитие гнойного процесса в области Y пальца имеет анатомическое обоснование, которое заключается в непосредственном контакте в области лучезапястного сустава синовиальных влагалищ сухожилий большого пальца и мизинца, по которым может распространяться инфекция.

Эта дисциплина имеет отношение к весьма различным специальностям медицины, но ближе всего она стоит к хирургии.

Методы изучения топографической анатомии.

При изучении какой-либо области следует обратить внимание на пять основных моментов:

1. Границы области. Как правило границы области проводятся по костным или мышечным ориентирам. Например, верхнюю границу области шеи проводят по нижнему краю нижней челюсти и далее от угла челюсти по верхней выйной линии до наружного затылочного бугра; нижняя граница шеи идет по вырезке грудины, ключицам и далее кзади по линии от акромиального отростка лопатки до остистого отростка С-YII. Знание границ области позволяет грамотно описывать локализацию патологического процесса или область оператиного вмешательства. Это один из элементов профессионального медицинского языка.

2. Проекцию важнейших образований области на кожу, так называемую голотопию. Для врача важно знать проекцию сердца (границы), его клапанов, нижние границы легких, плевры и т.п. Хирург обязан хорошо представлять проекционные линии артерий, нервных стволов, проекцию борозд и извилин головного мозга на покровы черепа. Классическое описание проекционных линий артерий конечностей можно найти в превосходной книге Н.И.Пирогова "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций", написанной более 150 лет назад (1837 г.) 27-летним автором.

3. Скелетотопия - отношение органов или важнейших образований области к скелету. Скелетотопия имеет особое значение в рентгенодиагностике. Например, XII ребро на рентгенограмме обычно пересекает правую почку на границе верхней и средней трети, а левую - на середине (рис.). Если же эти отношения нарушены, то следует думать о патологии: врожденной эктопии, опущении почки или о так называемой блуждающей почке.

4. Синтопию - взаиморасположение органов и образований области. Эти знания необходимы для определения путей распространения патологического процесса. Например, тесное прилежание левой почки к левому реберно-диафрагмальному плевральному синусу объясняет возникновение выпотного плеврита при левостороннем паранефрите (в зоне треугольника Бохдалека диафрагмы почечная жировая капсула непосредственно соприкасается с плеврой). Язва, расположенная на задней стенке желудка, нередко пенетрирует в поджелудочную железу.

5. Послойная строение области. Необходимо, как писал один из выдающихся хирургов недавнего прошлого А.А.Бобров, чтобы учащийся видел область как бы прозрачной, покрытой лишь легким флером. Хорошее знание слоев области, с поверхности в глубину, крайне важно для хирурга, последовательно рассекающего ткани, чтобы открыть доступ к месту оперативного вмешательства.

Послойная топография - понятие имеет непосредственную связь с оперативным доступом, когда последовательно от поверхности тела вглубь хирург с помощью скальпеля рассекает ткани.

Известно, что при препаровке органы и ткани смещаются, что позволило Н.И.Пирогову предложить методы направленные на их фиксацию в естественном положении. К этим методам следует отнести:

1. метод - "ледяной анатомии", включающей аспилы замороженных трупов или отдельных частей тела, которые производят в 3-х перпендикулярных друг другу направлениях, с последующим изображением соотношения тканей на рисунке;

2. метод - "анатомической скульптуры", когда с помощью долота и молотка на замороженном трупе обнажают изучаемый орган, фиксированный в естественном положении.

Преимущество предложенных методов заключается в том, что они позволяют изучать расположение органов во время патологии.

В топографической анатомии также широко используют метод проекционных линий и точек, так например, для обнаружения основания червеобразного отростка используют точку Мак-Бурнея, которая соответствует границе между наружной и средней третью linea bispinalis.

При исследовании кровеносных и лимфатических сосудов, а также ограниченных полостей широко применяют методы наливок и инъекций.

Помимо широко принятого термина - топографическая анатомия - в медицинской литературе можно встретить и другие:

хирургическая анатомия, клиническая анатомия, типовая анатомия, топографическая патологическая анатомия. Что понимать под термином хирургическая анатомия?

Есть два толкования:

согласно первому - это та же топографичесая анатомия, но в условиях патологии; другие полагают, что это не что иное как особый взгляд хирурга на анатомию, особая его оценка анатомических особенностей той или иной области.

"Пусть анатом, писал Н.И.Пирогов, - до мельчайших подробностей изучит человеческий труп и все-таки он никогда не будет в состоянии обратить внимание студентов на те пункты анатомии, которые для хирурга в высшей степени важны, а для него могут не иметь ровно никакого значения" (1837).

А вот точка зрения С.И.Спосокукоцкого - выдающегося хирурга нашей страны:

"Хирургическая анатомия не есть чисто топографическая анатомия; она не только описывает нормальные соотношения органов, но указывает и те пути, по которым идет болезненный процесс, основываясь на данные клинического опыта" (1912).

Итак, хирургическая анатомия (как это следует из вышеприведенных цитат) - это анатомия глазами хирурга.

Термин клиническая анатомия предложил Б.В.Огнев, выдающийся московский топографоанатом и хирург.

По сути, это расширение термина хирургическая анатомия (анатомия - глазами врача-клинициста).

Например, клиницист (реаниматолог, невропатолог, окулист, терапевт), хорошо знающий анатомию зрительного тракта, встретившись с особенностями выпадения поля зрения у пациента, может определить уровень поражения зрительного нерва (тракта) при опухолях или травмах черепа.

Несколько слов о типовой анатомии, созданной выдающимся топографоанатомом современности В.Н.Шевкуненко и его большой школой.

Существует ли так называемая "норма" в анатомии? Известно, что любой анатомический признак (рост, длина головы, конечностей и т.д.) при его измерении на достаточно большой статистически значимой выборке располагается по кривой Гауса.

В начале кривой и в конце ее располагаются крайние случаи - например, очень маленький или очень большой рост. В середине кривой расположены средние показатели, в которые входят обычно большинство исследованных. Но ведь все эти формы - и крайние и средние - относятся к нормальным здоровым людям. Значит, усредненной "нормы" как таковой, видимо, не существует. В.Н.Шевкуненко и его учениками были изучены крайние формы телосложения, строения черепа, артерий, нервов, вен, положения и формы органов. На основе этих материалов к концу 30-х годов было создано стройное учение, изложенное в книге "Типовая анатомия человека" (1938).

Телосложение может быть долихоморфным и брахиморфным с целым рядом особенностей типографии внутренних органов.

Артериальные стволы имеют две крайних формы - магистральный и рассыпной.

Венозная система также имеет редуцированную (с крупными стволами) или многопет листую, рассыпную формы. К сожалению, как это случалось нередко в прошлом, это учение в 50-х годах было признано реакционным и даже расистским ("совершенный" и "несовершенный" тип) и надолго было вычеркнуто из науки.

Большой интерес представляет топографическая анатомия в условиях патологии. Известно, как значительно могут изменяться нормальные топографо-анатомические отношения при наличии длительных воспалительных процессов в брюшной и грудной полостях. Нередко бывает трудно разобраться в конгламерате спаек, отыскать в них нужное образование. Значительные трудности испытывают хирурги при операциях в условиях сильного смещения органов выпотом или опухолью.

В классическом исследовании А.Р.Войнич-Сеножецкого (1897 г.) изучены закономерности смещения передних плевральных границ при разных видах патологии. Оказалось, что при спаечном процессе в одной из плевральных мешков передние плевральные границы смещаются в сторону спаек, а при экссудате или опухолях - в противоположенную сторону. Эти закономерности можно считать общими - они четко прослеживаются в брюшной полости (при холециститах, аппендиците, спленомегалии, опухолях разных локализаций), в полости черепа (гидроцефалия, опухоли).

Быстро развивающаяся рентгеноанатомия и особенно компьютерная томография по сути дела решила, по крайней мере на макроуровне, проблему топографической анатомии в патологии. Следует подчеркнуть, что анатомическую базу для трактовки рентгеноанатомических срезов при компьютерной томографии создал Н.И.Пирогов. В его знаменитом атласе распилов человеческого тела в трех плоскостях, изданном e x folia в 1852-1859 гг., представлены великолепно выполненные детальные картины срезов головы, шеи, грудной и брюшной полостей, таза и конечностей.

Сегодня компьютерная томография - ключ к диагностике многих заболеваний человека.

Вторым разделом дисциплины является оперативная хирургия или техника хирургических операций.

Современная хирургия имеет не только год или месяц, но и день своего рождения: 16 октября 1846 года. В тот день в Главной больнице Массачуссетса зубной врач W.Morton серным эфиром усыпил молодого человека, которому хирург J.Warren проводил операцию по поводу субмандибулярной сосудистой опухоли.

Введение наркоза повлекло за собой грандиозные перемены в области хирургии. Раньше оперативные вмешательства могли продолжаться всего несколько минут, ибо больные были не в состоянии переносить боль в течение длительного времени. Блестящие хирурги-операторы, работавщие до появления наркоза, были настоящими волшебниками. Так, напр., L a r r e y, военный хирург Наполеона, в 1812 г., в битве при Бородино, в полевых условиях провел экзартикуляцию нижней конечности в тазобедренном суставе за 4 минуты! И за 24 часа выполнил 300 ампутаций. Liston ампутировал конечность за 25 секунд. Пирогов производил за 2 минуты удаление камня мочевого пузыря. L e n g e n b e c k за 2 минуты провел резекцию н/челюсти.

Поэтому первый этап развития современной хирургии с полным правом может быть назван "эрой наркоза".

Второй период развития современной хирургии - это "эраантисептики и асептики", чем человечество обязано деятельности Semmetweis, Paster и Lister.

Гениальная интуиция помогла Semmetweis догадаться, что именно перенос разлагающегося органического вещества студентами медиками в родильные дома вызывает губительную горячку у рожениц и что предупредить ее можно простым мытьем рук в хлорной извести. С тех пор мир наделил Semmetweis почетным званием "спасителя матерей", которое неразрывно связано с его именем и по сей день.

Между тем во Франции Paster, не врач, а химик, опубликовал результаты своих исследований о взаимосвязи химического процесса брожения-гниения от кислорода воздуха. Он установил, что ферментацию вызывают мельчайшие живые существа.

Lister в Англии познакомился с работой Paster, которая на него оказало очень сильное влияние. Наблюдая за процессом заживления открытых и закрытых переломов, Lister заметил, что при открытых переломах в течение 24 часов возникает нагноение, поднимается температура, в то время, как при закрытых переломах этого не происходит, ибо кожные покровы зашищают рану от попадания загрязнений из воздуха. Lister принадлежит гениальная мысль о том, что задачей хирургов является предупредить процесс нагноения. Он искал такой метод обработки ран. Однажды, Lister высказал мысль испытать карболовую кислоту, как дезинфицирующий агент в борьбе против бактерий, попадавших в операционную рану.

О своем новом антисептическом методе Lister впервые сообщил в 1867 г.

Вскоре антисептическая эра сменилась асептической, и этим мир обязан Trendelenburg"y, Bergman"у, Schimmelbusch"у и Furberger"у.

В 1882 г. они пришли к мысли о стерилизации паром.

В 1890 г. американец Halstedt (ученик Lister) дополнил эту методику применением стерильныхх резиновых перчаток, а в 1900 г. англичанин Hunter - предложил применение стерильной лицевой маски.

Во-второй половине ХIХ века были достигнуты успехи в разработке методов борьбы с кровотечениями и обескровливанием.

Ж.Пеан внедрил метод окончательной остановки кровотечения с помощью зажима и лигатуры.

В 1873 г. Зсмарх предложил кровоостанавливающий жгут, что имело большое значение для развития хирургии конечности.

Наконец, К.Ландштейнером и Я.Янским были созданы научные основы переливания крови.

В конце XIX века бурно развивается хирургия брюшной полости. В 1879 г. французский хирург Ж.Пеан производит, первую в мире операцию резекции желудка.

XX век является свидетелем развития хирургии грудной полости, начало которой положили Насилов и Добромыслов, разработавшие экстраплевральный и чрезплевральный доступы к грудному отделу пишевода.

В 20-х г. вышла книга Федорова "Хирургия на распутьи". В ней автор утверждал, что хирургии некуда дальше развиваться: освоены все мыслимые области - от брюшной полости до головного мозга. Что делать дальше? Оказалось, что развитие хирургии, как и всякой иной области человеческой деятельности, безгранично. Известный советский хирург Бурденко рекомендовал руководствоваться при выполнении любого оперативного вмешательства следующей триадой:

1. анатомической доступностью;

2. техническими возможностями;

3. физиологической дозволенностью.

Анатомическая доступность - возможность произвести разрез для обнажения патологического очага без повреждения жизненно важных образований, обеспечив ближайший доступ к объекту вмешательства. В основном хирург в таких случаях руководствуется разработанными проекциями расположения внутренних органов на поверхность тела. Так, к шейному отделу пишеводу анатомически обоснован доступ слева, учитывая отклонение последнего влево по отношению к трахеи.

Техническая возможность - пути механизации сложных и кропотливых этапов хирургического вмешательства, наппример, на сердце и магистральных сосудах с использованием АИК, сосудосшивающих аппаратов, ультразвуковой и лазарной техники, мониторов и т.д.

Физиологическая дозволенность -возможность сохранить в той или иной мере функцию органа после операции. Например, операция на поджелудочной железе имеет хорошую анатомическую доступность, технически несложна, однако должна быть операцией, исключительно щадящей для ткани железы, чтобы максимально сохранить ее функциональную способность.

Во всяком хирургическом вмешательстве нужно различать 3 этапа:

1. оперативный доступ;

2. оперативный прием;

3. выход из операции.

Под оперативным доступом подразумевают ту часть операции, которая обеспечивает при наименьшей травме рациональный подход и наибольший простор к тому или иному органу или анатомическому образованию. Однако известно, что травматичность способа и величина представляемого им доступа, это два взаимно противоположенных фактора. Задача оперативной хирургии состоит в том, чтобы согласовать эти два противоречивые фактора и выбрать из ряда способов те, которые у данного больного дадут лучший доступ при наименьшей травме.

Так, например, нижний отдел пишевода можно обнажить, либо рассечением плевры по YII межреберью, либо подойти со стороны брюшной полости с пересечением ножек диафрагмы. Чтобы получить доступ к среднему отделу пишевода, чаще применяют правосторонний разрез по YI межреберью.

Таким образом, операцию на одном и том же органе осуществляют различными оперативными доступами.

В настоящее время оперативные доступы к различным органам могут быть:

1. продольные;

3. поперечные;

4. комбинированные.

Оперативный прием - это методика операции. При одном и том же заболевании (например, язвенной болезни желудка) может применяться несколько вариантов резекции желудка. Например, резекция желудка может производиться по методикам: Бильрот-I, Бильрот -II, Гофмейстер-Финстерер, Габерера и т.д.

При паховых грыжах в зависимости от вида грыжи (косая или прямая) используют пластику передней (применяют методы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского) или задней стенки пахового канала (Бассини, Кукуджанов).

Выход из операции - это этап окончания хирургического вмешательства на органе, когда хирург должен восстановить целостность тканей нарушенную оперативным доступом.

В последние годы сформировалась современная иммунология, которая явилась основой развития мощной ветви современной хирургии -трансплантологии. Сегодня аллогенные пересадки почек, сердца, легких, печени, не говоря уже о пересадке кожи, фасций, костей и суставов, стали обычными в крупных хирургических центрах. Быстро развивается другая область хирургии: искусственные органы и системы, компенсирующие функции печени, сердца, почек, легкого.

Гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез, аппараты сердце-легкое, контрпульсаторы и многое другое значительно расширили возможности современной хирургии и реаниматологии. В вышеназванных новых быстро развивающихся областях хирургии нелишне подчеркнуть весомый вклад отечественных ученых:

В.П.Демихова, разработавшего практически все виды пересадки сердца и легких;

С.С.Чачулина и С.С.Брюхоненко, создавших в 20-е годы первый аппарат сердце-легкое.

Разумеется, вы знаете о вкладе И.И.Мечникова в современную иммунологию. Учение о фагоцитозе, за которое он получил Нобелевскую премию, является основной трансплантационной и так называемой неинфекционной иммунологии.

Наконец, последним, третьим разделом нашей дисциплины следует считать экспериментальную хирургию.

Экспериментальная хирургия занимает ведущее место в 3-х основных областях:

1. физиологии;

2. апробации новых хирургических операций, диагностических и лекарственных средств и, наконец;

3. в обучении студентов и врачей.

В физиологии при изучении функции органов и систем применяются главным образом 3 типа операций:

1. экстирпация;

2. резекция и

3. создание фистул.

Огромный вклад в экспериментальную физиологию внес И.П.Павлов, который был по свидетельству современников прекрасным хирургом-экспериментатором. Ему принадлежат наполненные глубоким содержанием слова: "Только пройдя через огонь эксперимента, вся медицина станет тем, чем быть должна, т.е. сознательной, а следовательно всегда и вполне целесообразно действующей". По существующим правилам биоэтики ни одна новая операция или лекарственный препарат или новый диагностический прием не может быть применен на человека, пока он не будет всесторонне испытан на животных. При этом современная биоэтика требует максимально бережного отношения к животным, запрещает-бесмысленные мучения или плохое содержание животных в виварии.

Первая кафедра экспериментальной хирургии в бывшем СССР была создана во 2-ом МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова для студентов МБФ на базе 52-ой городской больницы. Возглавил ее, бывший зав. кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией академик АМН СССР Ю.М.Лопухин.

Важна роль экспериментальной хирургии в обучении будущих хирургов. По принятым во многих странах правилам будущий хирург прежде чем он начнет оперировать на людях должен проделать все типовые операции на животных. Более того, если даже опытный хирург возвращается из отпуска, он обязан восстановить свою "форму", проведя не менее месяца в отделении экспериментальной хирургии. Вам будет представлена возможность проделать самостоятельно некоторые операции на животных в условиях, максимально приближенных к клинике. Воспользуйтесь этой возможностью сполна.

Виды хирургических операций.

Хирургические вмешательства обычно направлены на определенные действия, для которых характерна специальная терминология.

1. Incisio - разрез; различают разнообразные разрезы тканей: продольные, поперечные, косые, угловые и др.

2. Tomia - рассечение; примеры: gastrotomia - рассечение желудка, по поводу удаления полипа; craniotomia (трепанация) - вскрытие полости черепа, по поводу эпидуральной гематомы;

3. Stomia - свищ; примеры: gastrostomia - свищ желудка, по поводу неоперабельной опухоли пишевода; cholecystotomia - наложение свища на желчный пузырь по поводу механической обтурации камнем общего желчного протока;

4. Sectio - сечение; примеры: sectio alta - высокое сечение (например,мочевого пузыря) по поводу аденомы предстательной железы; venesectio - сечение вены и др.

5. Punctio - прокол; примеры: punctio pleurae - прокол плевры; punctio fornicis posterioris - прокол заднего свода влагалища;

6. Ectomia - удаление; примеры: сholecyctectomia - удаление желчного пузыря; necroectomia - удаление омертвевших некротических тканей при первичной хирургической обработке раны;

7. Resectio - иссечение органа или конечности с обязательным сохранением периферического отдела органа или конечности; примеры: resectio ulcus ventriculi - резекция желудка по поводу язвы желудка;

8. Аmputatio - отсечение периферической части конечности или органа;примеры: ампутация голени, ампутация молочной железы, матки, прямой кишки;

9. Еxarticulatio - вычленение периферической части конечности на уровне сустава.

10. Rrhaphia - шов; примеры: gastrorrhaphia - шов желудка, neurorrhaphia - шов нерва и др.

Операции бывают бескровными и кровавыми. К бескровным операциям относятся различные инструментарные вмешательства, например цистоскопия, бронхоскопия, гастроскопия, колоноскопия и др. и неинструментарные, например, вправление вывиха бедра, плеча, н/челюсти и др.

Кровавые операции по характеру и целям можно разделить на 2 группы: радикальные и паллиативные.

Радикальная операция имеет целью устранить не только вызванные заболеванием расстройства, но и полностью устранить патологический очаг. Так, например, при опухоли, сужающей просвет кишки, радикальная операция будет состоять из удаления опухоли вместе с частью кишки (резекция), после чего концы кишки соединяются друг с другом швом.

Паллиативная операция направлена на облегчение состояния больного и устранение болезненых растройств, но не ликвидирует причину заболевания. Так, при той же опухоли для устранения непроходимости кишечника можно наложить между приводящей и отводящей петлями кишки новое соустье (анастомоз), после чего кишечное содержимое будет иметь окольный путь для движения. Опухоль, между тем, остается. Или, при неоперабельном раке пишевода производят наложение желудочного свища (гастростомия) для искусственного питания больного через зонд.

Операции могут быть одномоментными, двух-моментными или многомоментными.

Одномоментная операция с начала до конца производится в один этап.

Двухмоментные операции производятся в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяют закончить хирургическое вмешательство в один этап, в связи с чем одна часть операции делается в один день, а другая - после того как больной оправится от нанесенной травмы. Так, например, удаление аденомы предстательной железы в тяжелых случаях разделяется на два этапа. В первый этап производится вскрытие мочевого пузыря (sectio alta), после чего больной готовится к следующему этапу операции - удалению измененной железы (adenomectomia).

Многоэтапные операции широко практикуются в пластической и восстановительной хирургии, когда формирование или восстановление какой-либо поврежденной части осуществляется в несколько этапов, например, путем перемещения кожного лоскута на ножке (филатовский стебель) для замещения дефекта.

Если хирургическое вмешательство производится несколько раз по поводу одного и того же заболевания, то такие операции называют п о в т о р н ы м и.

В зависимости от срочности выполнения оперативного вмешательства различают операции: экстренные или неот-ложные, срочные или свободного выбора.

Экстренные операции это такие, без которых больной неминуемо погибнет в самое ближайшее время. К числу их относятся остановка кровотечения из крупных сосудов, трахеотомия при пересечении n.laryngeus, грыжесечение при ущемленной грыже, операция при завороте кишек и т.д. В этих случаях операция должна быть произведена безотлогательно.

Срочными считаются операции, выполнение которых можно отложить лишь на небольшой срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции. Например, при некоторых формах аппендицита можно оперировать и не в первые дни болезни.

Плановыми операциями называют хирургические вмешательства, выполняемые после систематического обследования и проведения соответствующей подготовки к операции.

Различают еще операцию "выбора", например, при стенозирующей язве двенадцатиперстной кишке можно сделать операцию резекцию желудка c выключением двенадцатиперстной кишки по типу Бильрот II или дуоденопластику с селективной проксимальной ваготомией по В.И.Оноприеву.

Все операции по их целевой направленности разделяют на две группы: лечебные и диагностические.

Лечебные операции имееют целью удаление очага заболевания или восстановление нарушенной функции органов.

К диагностическим операциям относятся вмешательства, направленные для уточнения диагноза, например, биопсия,проколы плевры и суставов, лапароскопия, вазография, а в некоторых случаях пробная лапаротомия, торакотомия и др.

Разъединение и соединение тканей.

Каждая хирургическая операция складывается из следующих последовательных этапов:

1. послойного разъединения тканей, лежащих на пути к очагу поражения с помощью острого режущего инструмента. Направление разрезов должно по возможности соответствовать ходу крупных кровеносных сосудов и нервов во избежания их повреждения. Необходимо отметить, что рассечение кожных покровов следует производить с учетом расположения так называемых линий напряжения кожи Лангера, соответствующими по большей части складкам кожи, что позволяет избежать образованию обезображивающих рубцов.

После разъединения тканей производится оперативный прием, т.е.

2. хирургическое вмешательство на пораженном органе или тканях, например, удаление опухолей или гноя и т.д.

Закончив то или иное основное оперативное мероприятие, хирург приступает к:

3. соединению тканей, приближающее к полному восстановлению анатомической и функциональной целостности. Последнее достигается различными способами, а именно наложением шва на мягкие ткани, скобок на кожу, планшеток с винтами и стальных скобок на кость и т.д.

Наложение швов - самый частый способ соединения тканей. Материалом для швов являются щелк, кетгут, леска, капроновые нити и пр. Швы накладывают с помощью иглы и иглодержателя.

Применяют преимущественно узловые и непрерывные швы.

При узловых швах каждый стяжок завязывают отдельно, при непрерывных завязывают только первый стяжок и длинной нитью продолжают шить всю рану до конца. При окончании этого шва связывают конец нити со сложенной вдвое нитью предпоследнего стежка. Непрерывные швы используют везде, где они не подвергаются слишком высоким нагрузкам.

Непрерывный шов может быть разных видов:

1. непрерывный обвивной, или скорняжный;

2. одиночный матрацный;

3. шов Мультановского или швы в захлестку, где нить каждый

раз захватывает предыдущую петлю шва.

Другими видами непрерывных швов являются:

1. кисетные;

2. непрерывные матрацные.

При этом все слои раны нужно захватывать равномерно по глубине и ширине. Обычно иглу вкалывают в кожу на расстоянии 1 см от края разреза и на таком же расстоянии выкалывают, после чего лигатуру завязывают простым узлом, который должен быть расположен сбоку от разреза. Швы накладываются на расстоянии 1-2 см друг от друга. Особое значение необходимо придавать тщательной адаптации краев кожи, чтобы достичь косметического рубца.

Фасции и мышцы могут быть защиты кетгутом. Первые - узловым, а вторые - П-образным или же матрацным швом, который предупреждает возможность прорезывания лигатуры. Апоневрозы мышц лучше шить щелком.

Различают следующие виды узлов: хирургический, морской и простой.

Хирургический узел характеризуется двухкратным перекрещиванием нити и всегда заканчивается обыкновенным перекрещиванием. Он является наиболее прочным и особенно показан при перевязке крупных сосудов.

Простой узел характеризуется однократным перекрещиванием, женский и морской, различия между которыми ясно из таблицы.

В хирургической практике часто используют различные варианты узловых швов: шов Донати, шов Аллговера и U-образный.

Кожные швы обычно снимают через неделю после операции, лучше несколько раньше (начиная с 4-х суток) для того, чтобы предотвратить развитие инфекции в канале, образуемом нитью и хирургической иглой. Для соединения тканей также могут быть использованы быстроклеящие вещества (тканевой клей), эффект которых заключается в полимиризации жидких мономеров после контакта с тканевыми жидкостями и быстрым затвердеванием их.

Первичная хирургическая обработка ран.

Хирургическая обработка ран имеет целью восстановление первоначальной формы и функции поврежденного органа и тканей в кратчайшее время.

В книге "Военно-походная медицина" А.А.Чаруковский в 1836 г. писал: "Ушибленную рану надо превратить в порезанную и сию лечить скоросоединительно". Так был предложен метод активной хирургической обработки ран с последующим сшиванием тканей.

В 1847 г. Н.И.Пирогов, находясь на театре военных действий на Кавказе, при взяте аула Салты обратил внимание на то, что заживление ран, обработанных по предложенному им расширенному методу путем рассечения кожи и апоневроза, протекает значительно благоприятнее, чем ран, оставшихся не обработанными. Таким образом, по существу, идея и основание современной первичной хирургической обработки огнестрельных ран принадлежит Н.И.Пирогову.

П.Фридрих в 1898 г. описал эксперименты, согласно которым инфицированные садовой землей раны, иссеченные в первые 6 часов после загрязнения, заживали первичным натяжением.

Только рана, полученная в стерильных условиях, может рассматриваться как неинфицированная. Каждая свежая случайная рана считается инфицированной.

Хирургическая обработка раны должна быть произведена как можно раньше после ранения. Представление о целесообразности первичной обработки раны только в первые 6-8 часов, основанное на опытах П.Фридриха (1898), жизнью и практикой не подтвердились.

Согласно современным взглядам, хирургическую обработку раны производят не столько для "стерилизации ножом", сколько для уменьшения в ране количества нежизнеспособных тканей, служащих благоприятной питательной средой для микробов.

Различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.

Первичная хирургическая обработка ран представляет собой первое по счету оперативное вмешательство у данного больного, которое заключается в рассечение раны, иссечении краев, стенок и дна в пределах здоровых тканей произведенное по первичным показаниям с целью профилактики развития раневой инфекции, т.е.воспаления. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0,5 до 2 см.

Вторичная хирургическая обработка предпринимается по вторичным показаниям на фоне воспаления, обусловленным осложнениями или недостаточной радикальностью первичной обработки с целью лечения раневой инфекции.

Различают полную и неполную (частичную) хирургическую обработку раны.

Полная хирургическая обработка раны подразумевает иссечение стенок и дна раны для устранения бактериального ее загрязнения и предупреждения развития раневой инфекции. Однако анатомические и оперативные условия не всегда позволяют выполнить хирургическую обработку в полном объеме. Нередко приходится ограничиваться рассечением раны и удалением лишь наиболее крупных очагов некроза. В таком случае производится неполная или частичная хирургическая обработка гнойной раны (гнойного очага).

В зависимости от сроков проведения различают: раннюю, отсроченную и позднюю первичную хирургическую обработку раны.

1. Ранняя первичная хирургическая обработка проводится в течение 24 часов после ранения. Цель ее - предупредить развитие инфекции. Профилактическое применение антибиотиков позволяет в ряде случаев увеличить срок до 48 часов (опыт американцев в войне во Вьетнаме). Данную хирургическую обработку называют первичной отсроченной.

Несмотря на более поздние сркои вмешательства, первично отсроченная хирургическая обработка призвана решить ту же задачу, что и ранняя, т.е. обеспечить профилактику развития раневой инфекции. 2. Поздняя хирургическая обработка раны направлена уже не на профилактику, а на лечение раневой инфекции. Она производится через 48 часов у лиц получавших антибиотики или после 24 часов у лиц, не получавших их. Совершенно очевидно, что возможности ушивания раны швами после поздей хирургической обработки резко ограничены.

В зависимости от времени, прошедшего с момента ранения и хирургической обработки раны различают следующие виды швов:

1. первичный шов;

2. первичный отсроченный шов;

3. ранний вторичный шов;

4. поздний вторичный шов.

1. Первичный шов - это такой шов, который накладывают на свежую рану сразу после ее обработки.

Если же шов накладывается на рану через 24-48 часов, то есть до появления грануляций его уже называют первичным отсроченным швом. Первично отсроченный шов накладывается на рану заживающую первичным натяжением.

2. Вторичный шов - шов гранулирующей раны, очистившейся от некротических тканей и не имеющий явных признаков воспаления. Так, называемый ранний вторичный шов, накладывается на 2-й недели после хирургической обработки ран. В отличие от первичного отсроченного шва он накладывается на рану, заживающую вторичным натяжением.

3. Поздний вторичный шов накладывается на рану на 3-4 неделе после иссечения грануляций и рубцов.

Желаю Вам успехов в освоении новой, увлекательной и сложной дисциплины - оперативной хирургии с топографической анатомией.