Z rektovaginalno fistulo hrbet boli, kaj storiti. Rektovaginalna fistula: prava rešitev za občutljiv problem

- patološke fistule (fistule), ki povezujejo nožnico s črevesjem ali sečili (mehur, sečevod, sečnica). Skozi fistulozne prehode vsebina črevesja in sečil (iztrebki, plini, urin) vstopijo v lumen vagine. Vaginalna fistula se diagnosticira glede na rezultate ginekološkega pregleda, endoskopskih in radioloških študij medeničnih organov. Zdravljenje fistul je kirurško, katerega cilj je odpraviti patološko komunikacijo vagine z drugimi organi.

Splošne informacije

Vaginalne fistule so resen zaplet, ki se pogosto pojavlja v porodništvu in ginekologiji. Stena vagine je v neposrednem stiku s stenami rektuma in sečil, zato, ko pride do patološke komunikacije, med njimi nastane fistulozni defekt.

Med vaginalnimi fistulami so vezikovaginalne, ureterovaginalne, uretrovaginalne, rektovaginalne, debelo-vaginalne, tanko-črevesne-vaginalne. Po lokaciji se vaginalne fistule delijo na nizke (v spodnji tretjini vagine), srednje (v srednji tretjini) in visoke (v zgornji tretjini vagine). Večina vaginalnih fistul je pridobljenih v naravi, medtem ko so razvojne značilnosti in klinični znaki bolezni odvisni od vzrokov okvare.

Vzroki za nastanek vaginalnih fistul

Najpogostejše - travmatske vaginalne fistule se pojavijo kot posledica poškodbe črevesne stene, sečil in nožnice med invazivnimi manipulacijami in operacijami v urologiji, proktologiji, porodništvu in ginekologiji. Urogenitalne fistule so običajno zaplet rekonstruktivnih operacij sečničnih divertikul, stresne urinske inkontinence, prolapsa sprednje stene in vaginalnih cist, radikalne histerektomije, supravaginalne amputacije maternice itd.

Rektovaginalne fistule se pogosteje oblikujejo kot posledica porodniške travme ali trofičnih motenj pri patološkem porodu. Poškodba ali ruptura porodnega kanala, če ne ustrezajo velikosti ploda, predstavitev ploda na zadnjici, operativni porod lahko spremljajo poškodbe sten nožnice, danke in njenega ligamentno-mišičnega aparata. Razvoj vaginalnih fistul lahko temelji na dolgotrajni ishemiji in nekrozi mehkih tkiv zaradi njihovega stiskanja med glavo ploda in medeničnimi kostmi med dolgotrajnim porodom in dolgim brezvodnim obdobjem.

Fistule vnetne narave se običajno oblikujejo kot posledica odpiranja abscesov v lumen vagine ali perforacije akutnega paraproktitisa ali divertikulitisa. Manj pogosto so lahko vzroki za vaginalne fistule opekline (kemične, električne), domača poškodba rektovaginalnega septuma, ektopija sečevoda, Crohnova bolezen, obsevanje medeničnih organov med radioterapijo, tumorske bolezni medeničnih organov.

Simptomi vaginalnih fistul

Potek vaginalnih fistul ima praviloma kronično, ponavljajočo se naravo. Pri urogenitalnih fistulah so bolniki zaskrbljeni zaradi nehotene delne ali popolne urinske inkontinence zaradi uhajanja iz nožnice, pogostih okužb sečil. Obstaja maceracija povrhnjice v perineumu in stegnih, otekanje in hiperemija vaginalne sluznice.

Uhajanje urina z ohranjenim uriniranjem običajno kaže na pikčaste ali visoko ležeče fistule. Ko se uretro-vaginalne fistule nahajajo v srednji ali proksimalni sečnici, urina ni mogoče zadržati v navpičnem ali vodoravnem položaju bolnika. Z napredovanjem patologije opazimo bolečino v vagini in mehurju. Za enterovaginalne fistule so značilne pritožbe zaradi inkontinence plinov (z pikčastimi fistulami) in blata (z velikimi fistulami), izločanje plinov in blata skozi nožnico, pekoč občutek in srbenje genitalij zaradi draženja sluznice okoli fistule.

Stalna okužba vagine iz rektuma se kaže s pogostimi poslabšanji kolpitisa, vulvitisa, ki povzročajo bolečine v perineumu v mirovanju in med spolnim odnosom. Rektovaginalne fistule pogosto spremljajo huda brazgotinasta deformacija zadnje stene vagine in presredka, nesposobnost mišic medeničnega dna in okvara rektalnega sfinktra.

Pri vaginalnih fistulah gnojno-vnetnega izvora lahko pride do poslabšanja splošnega stanja, zvišane telesne temperature, bolečine v spodnjem delu trebuha in sramne regije, ki seva v danko ali spodnji del hrbta, gnojne levkoreje, redkega blata z obilico sluzi in gnoja. v blatu, disurija, piurija, včasih menuria. Simptomatologija vaginalnih fistul povzroča fizično nelagodje in jo pogosto spremljajo psiho-čustvene motnje.

Diagnoza vaginalnih fistul

Diagnoza vsake vaginalne fistule se začne s temeljitim zbiranjem anamneze in ginekološkim pregledom bolnice. Pri nizko ležečih nožničnih fistulah se ob ogledu v ogledalu vidi vdrta brazgotina (fistula), iz katere se izloča urin ali črevesna vsebina. Določitev višine in smeri fistuloznega prehoda se izvede s sondiranjem s trebušasto sondo. Za razjasnitev lokalizacije urovaginalnih fistul se izvaja uretrocistoskopija, kromocistoskopija z indigo karminom.

Pri diagnozi vaginalnih fistul vnetnega izvora so prikazani ultrazvok majhne medenice in ultrazvok ledvic, laboratorijske preiskave krvi in urina. Pri težko diagnosticiranih visokih in natančno določenih urovaginalnih fistulah se dodatno izvajajo izločevalna in retrogradna urografija, renografija, cistografija in po potrebi vaginografija. V primeru rektogenitalnih fistul se opravi rektovaginalni pregled, da se ugotovi velikost, konsistenca fistule, obseg brazgotinskih lezij okoliških tkiv, stopnja insuficience analnega sfinktra, prisotnost infiltrata in možnost razvoja absces.

Obvezen endoskopski pregled, ki določa lokacijo fistul vagine in črevesja, je sigmoidoskopija, če je potrebno, diferenciacija diagnoze - kolonoskopija. Pri zapletenih fistulah se izvajajo kontrastne radiografske študije: irigoskopija, fistulografija, ki pomagajo videti veje in proge fistuloznega trakta.

Diagnoza vaginalnih fistul lahko vključuje citološko ali histološko preiskavo prizadetih tkiv med biopsijo, CT. Ocena rektoanalnega refleksa se izvaja z instrumentalnimi metodami - sfinkterometrijo, elektromiografijo, anorektalno manometrijo.

Zdravljenje vaginalnih fistul

Taktika zdravljenja vaginalnih fistul je odvisna od glavnih značilnosti fistule, stanja okoliških tkiv, mišic medeničnega dna in rektalnega sfinktra. Majhne cistovaginalne fistule se lahko po konzervativnem zdravljenju zacelijo same; natančne fistule sečnice in mehurja je mogoče zapreti z elektrokoagulacijo.

Pri večini genitourinarnih fistul je 3-6 mesecev po poškodbi, ko se vnetje umiri, indicirana kirurška ekscizija brazgotine v območju fistule, ki ji sledi ločeno šivanje defektov v vaginalni steni, mehurju ali sečnici s patchworkom. V primeru ureterovaginalne fistule se izvede ureterocistoneostomija. Akutne rektovaginalne poškodbe se nujno odpravijo v prvih 18 urah: po predhodni obdelavi robov rane se izrežejo neživa tkiva v bližini fistule in levatorji, stene rektuma in vagine se po plasteh zašijejo.

Kirurški poseg za oblikovane fistule vagine in rektuma je določen s specifično situacijo in se izvaja z vaginalnimi, perinealnimi ali rektalnimi dostopi, s pomembno brazgotinsko lezijo - laparotomijo. Po izrezu brazgotinskega tkiva in fistulozne odprtine se izvede sprednja levatoroplastika, če je potrebno, kombinirana z vaginoplastiko, z defektom sfinktra se izvede sfinkteroplastika, ki ji sledi šivanje defektov črevesja in vagine. V primeru cicatricialnega ali gnojnega procesa na območju fistule se kolostomija najprej uporabi 2-3 mesece za odstranitev blata iz območja prihodnje operacije.

Napoved in preprečevanje vaginalnih fistul

Resni pooperativni zapleti vaginalnih fistul so odpoved črevesnega šiva in ponovitev fistule, ki zahteva drugo radikalno operacijo. Napoved delovne sposobnosti in kakovosti življenja po odstranitvi vaginalnih fistul je relativno ugodna. Ženskam po zaprtju vaginalnih fistul se priporoča naslednja nosečnost s carskim rezom ne prej kot 2-3 leta po operaciji.

Preprečevanje vaginalnih fistul je preprečevanje porodniških poškodb, kvalificiranih porodniških in ginekoloških operacij, pravočasno zdravljenje vnetja genitalij.

Rektovaginalna fistula- neposredna komunikacija med danko ali analnim kanalom in vagino. Zaradi višjega pritiska v danki lahko blato in plini prehajajo skozi nožnico. Količina izcedka je odvisna od premera in dolžine fistule, njene lokacije, konsistence blata in intraintestinalnega tlaka.

Večina rektovaginalnih fistul- pridobljene na primer zaradi poroda ali kirurških posegov v anorektalni regiji (plastična kirurgija rektokele, hemoroidektomija, NPR), poškodb zaradi sevanja, perirektalnih ali perinealnih abscesov (kriptoglandularnega izvora ali Crohnove bolezni).

Zdravljenje(vrsta operacije in čas) je odvisna od resnosti simptomov, etioloških dejavnikov, stanja tkiva (npr. po nedavnem posegu, obsevanju itd.) in višine fistule (ali je dostopna iz presredka ali ne?) ): treba je ločiti rektovaginalno fistulo od kolovaginalne/enterovaginalne fistule (visoke).

a) Epidemiologija. Celotna pojavnost ni znana zaradi različnih etioloških dejavnikov. Poškodbe med porodom povzročijo nastanek rektovaginalne fistule v 0,1-1% primerov, sevanje - v 1-6%, Crohnova bolezen - v 5-10%.

b) Simptomi rektovaginalne fistule:
Odvajanje napenjanja ali blata skozi nožnico.
Pridruženi simptomi: bolečina, krvavitev, spremembe blata, driska, vročina/sepsa, okužba sečil, draženje perianalne kože in vulve. Majhne fistule so lahko asimptomatske.

v) Diferencialna diagnoza:
- Kolovezična fistula.
- Rektovaginalna fistula:
Absces (akutni paraproktitis, absces Bartholinovih žlez itd.).
Posttravmatski: porodna travma, tujek itd.
Pooperativno: hemoroidektomija, plastika rektokele, NPR, kolproktektomija itd.
Tumorji.
.
Po obsevanju (zlasti po brahiterapiji).
Venerična limfogranulomatoza.
Prirojene rektovaginalne fistule (na primer v kombinaciji z atrezijo anusa).

G) Patomorfologija. Odvisno od bolezni, ki je privedla do nastanka fistule.

e) Pregled rektovaginalne fistule

Zahtevani minimalni standard:
Anamneza: natančen opis in zaporedje simptomov? Prejšnje bolezni, operacije, čas nastanka => poučeno ugibanje o intraabdominalnem ali medeničnem izvoru fistule? Prejšnji poskusi odstranitve fistule?
Klinični pregled: rektalni in vaginalni pregled, anoskopija/sigmoidoskopija, abdominalni pregled => razlikovanje med nizko/srednjo rektovaginalno fistulo in visoko rektovaginalno/kolovaginalno fistulo.

Dodatne študije (neobvezno):
Zračni test: kolposkopija (vnos zraka v rektum skozi sigmoidoskop v Trendelenburgovem položaju z nožnico napolnjeno s fiziološko raztopino => zračni mehurčki iz nožnice?).
Preizkus z brisom, vstavljenim v nožnico: v rektum vnesemo približno 200 ml fiziološke raztopine z 0,5 ampule metilenskega modrega. Test brisa po 30 minutah => test se šteje za pozitiven, če je na vrhu tampona črnilo in čista podlaga. Možni so lažno pozitivni, negativni in lažno negativni rezultati.
Slikovne metode: proktografija, vaginografija, CT/MRI.

Endoskopija (kolonoskopija, fibrosigmoidoskopija):
1) pregled;
2) pregled v skladu s standardi.

e) Razvrstitev:
Visoka: kolovaginalna, enterovaginalna, visoka rektovaginalna fistula.
Srednje: rektovaginalna fistula.
Nizka: rektovaginalna, anovaginalna fistula.

in) Zdravljenje rektovaginalne fistule brez operacije:
Sredstva za pritrditev stola.
Če je bolnik že imel odvajanje urina/blata => pričakovano zdravljenje (3-6 mesecev) in ponovni pregled.

a - zaprtje rektovaginalne fistule je bilo pospešeno z interpozicijo bulbusa vestibuluma nožnice in okolnega maščobnega tkiva.
b - na prečnem prerezu je prikazana lokacija neovaskularne maščobne plasti

h) Operacija rektovaginalne fistule

Indikacije. Vsaka simptomatska rektovaginalna fistula.

Kirurški pristop:
- Pričakovano zdravljenje: proksimalna stoma za pridobivanje časa (npr. hudi simptomi, nedavna operacija) => ustrezna rekonstrukcija in načrtovana odstranitev fistule v 3-6 mesecih.
- Definitivni paliativni ukrepi brez eliminacije in rekonstrukcije fistule: kolostomija, PPE.
- Primarno / sekundarno odstranjevanje fistule (odvisno od etiologije in časa): perinealni ali abdominalni dostop:
Spuščanje lopute s stene rektuma.
Disekcija fistule s poplastnim šivanjem in rekonstrukcija rektovaginalnega septuma.
Namestitev kolagenske zalivke.
Izvedba ligature.
Perinealni pristop z interpozicijo: na primer kolagenska plošča, mišice - občutljiva mišica, rektus abdominis, bulbokavernozna mišica (Martiusov reženj).
Transabdominalni pristop: NPR/BAR s koloanalno anastomozo, interpozicija omentuma.
Ni indikacij za preprosto disekcijo fistule ali plastično operacijo z vaginalnim zavihkom.

in) Rezultati zdravljenja rektovaginalne fistule. Odvisni so od etioloških dejavnikov, stanja tkiv, števila predhodnih poskusov odstranitve fistule, prehranskega statusa in možnosti rekonstrukcije.

za) Opazovanje in nadaljnje zdravljenje. Ponovni pregled bolnika 2-4 tedne po začetku zdravljenja ali operacije. Če so težave povezane s fistulo odpravljene => predvideno je zaprtje stome. Nadaljnje opazovanje je odvisno od bolezni, ki je povzročila nastanek fistule.

Opredelitev

Rektovaginalna fistula- fistula med lumnom rektuma in vagine.

V večini primerov je bolezen pridobljena, veliko manj pogosto je prirojena. V takih primerih se fistule odlikujejo s posebnimi topografskimi in anatomskimi oblikami ter metodami zdravljenja, ki jih izvajajo pediatri. Tu se bomo osredotočili na bolezen pri odraslih.

Vzroki

Vzroki rektovaginalnih fistul precej pestra. Najpogostejši med njimi so patološki porodi (podaljšan porod, dolg brezvodni interval, razpoke presredka) in vnetni zapleti kirurških pripomočkov med porodništvom. Relativno manj pogosto se rektovaginalne fistule pojavijo kot posledica poškodb rektalne stene med različnimi operacijami na medeničnih organih, spontanega odpiranja akutnega paraproktitisa v vaginalnem lumnu, travmatske poškodbe rektovaginalnega septuma. Pogosto so rektovaginalne fistule zaplet Crohnove bolezni, divertikuloze debelega črevesa (zlasti pri ženskah, ki so bile podvržene histerektomiji).

Nastanek fistule med dolgotrajnim porodom ali dolgim brezvodnim obdobjem temelji na dolgotrajni ishemiji in nekrozi mehkih tkiv zaradi dolgotrajnega pritiska glave ploda na medenični kostni obroč. Odvisno od velikosti lezije se zavrnitev nekrotičnih tkiv in nastanek fistule pojavita 3-8 dni po porodu.

Pogosteje obstajajo drugi razlogi. Različne neskladnosti v porodnem kanalu in velikosti ploda, njegov nepravilni položaj, porodniške operacije lahko privedejo do pretrganja presredka s poškodbo sten nožnice, danke, razhajanjem sprednjega dela mišice, ki dviguje anus (levator) in ruptura rektalne mišice zapiralke. V teh situacijah se opravi urgentni kirurški poseg, približno pri vsakem desetem bolniku pa se pojavijo vnetni zapleti v predelu operacije, največkrat je to odpoved šivov na črevesni steni. Simptomi okvare šivov se pojavijo 3.-5. dan pooperativnega obdobja in se kažejo v sproščanju plinov in fekalne vsebine iz nožnice. V takšni situaciji se pojavi neprostovoljna želja po nujnem ponovnem šivanju napake. Takšna dejanja so velika napaka, saj je celjenje zašite gnojne rane pod nobenim pogojem nemogoče, ponavljajoča se odpoved šivov pa samo poveča njeno velikost.

Stena vagine se po vsej dolžini tesno prilega steni rektuma, medtem ko intraintestinalni tlak znatno presega intravaginalni tlak. Zato s kakršnim koli pojavom rektovaginalnega sporočila skozi njo črevesna sluznica takoj prolabira v lumen vagine. Črevesna sluznica v 7-8 dneh krožno priraste do sten nožničnega defekta - nastajati začne fistula, ki se končno konča v 3-4 mesecih. po umiritvi vseh infekcijskih procesov v okoliških tkivih.

Podoben potek patološkega procesa se praviloma razvije s poporodnimi in pooperativnimi fistulami. Posledično so labialne narave, medtem ko se okvare obeh organov ujemajo po višini. Odsotnost fistuloznega trakta je izredno pomembnega praktičnega pomena - v rektovaginalnem septumu nikoli ne najdemo gnojnih votlin ali prog.

Druge topografske in anatomske značilnosti se odkrijejo pri poškodbah (kot je "padec na kol"), fistulah zaradi kolitisa ali akutnega paraproktitisa. Pri tretjini teh bolnikov se določi cevasta fistula, medtem ko je potek pogosto razvejan, s prisotnostjo encimskih gnojnih votlin ali prog v okoliškem tkivu.

Simptomi, klinični potek

Najbolj značilna pritožba je izločanje plinov in blata iz nožnice. Pogoste so pritožbe glede gnojnega izcedka iz nožnice, disurije, bolečine v perineumu, nezmožnosti spolnega odnosa. Sproščanje plinov in fekalne vsebine skozi nožnico v prisotnosti rektovaginalne fistule je razloženo s prisotnostjo mišičnega obturacijskega aparata v distalnem črevesu in njegovo odsotnostjo v vaginalni cevi. Zaradi tega se nakopičeni črevesni izcedek kadar koli, v kakršnih koli okoliščinah in v kakršni koli količini prosto evakuira navzven ne po naravni poti, temveč skozi nožnico.

Ni treba posebej poudarjati, kako tragični so ti pojavi za žensko. Zaradi naravne želje po skrivanju bolezni pred drugimi se je treba izolirati od katere koli družbe, spremeniti ali celo zapustiti delo. Prisilna neurejenost ustvarja nepremostljive ovire v intimnem življenju, lahko povzroči razpad družine ali nezmožnost njenega ustvarjanja. To ozadje otežuje možnost uporabe preventivne kolostomije v eni od stopenj zdravljenja. Zato so med spremljajočimi boleznimi v ospredju različne nevropsihiatrične motnje. Dodatne težave v trenutnih razmerah povzroča vztrajno, včasih neuspešno zdravljenje vaginitisa, ki ga podpira stalna kontaminacija s črevesno mikrofloro.

Nazadnje, skoraj vsak četrti bolnik ima sočasno insuficienco analnega sfinktra. Defekt sfinktra različnih dolžin iz različnih razlogov lahko ostane po kirurškem zdravljenju rupture presredka tretje stopnje ali pa se pojavi po kirurških posegih, namenjenih odstranitvi fistule.

Razvrstitev in vrste

Rektovaginalne fistule so pogojno razdeljene na:
nizka (ne višja od 3 cm od roba anusa);
srednji nivo (od 3 do 6 cm od roba anusa);
visok (6 cm in več od roba anusa).

Diagnostika

Najprimerneje je določiti višino fistule s fistulozno odprtino v vaginalni steni, dolžina vaginalne cevi je približno 9 cm, zadnja stena je dostopna za pregled v ogledalih skoraj do loka, lahko vidite same anastomoze in izcedek iz fistule. In ker v veliki večini primerov luknja v steni črevesja in nožnice sovpadata, lahko višino fistule ocenimo po lokalizaciji odprtine fistule v nožnici.

Z labiatnimi anastomozami se njihova struktura in lokalizacija pojasnita s pomočjo digitalnega pregleda rektuma in pregleda vagine v ogledalih s trebušasto sondo. Bimanualni pregled določa stopnjo brazgotin in vnetnih periprocesov. Nekatere težave se lahko pojavijo pri visoki cirkumcervikalni lokaciji okvare.

Študije cevastih fistul so lahko bolj volumetrične. Ti vključujejo test barvila (mešanica metilen modrega z vodikovim peroksidom 1: 1), fistulografijo z uporabo vodotopnih kontrastnih sredstev. Zdravila je smotrneje dajati skozi zunanjo odprtino, notranjo preverimo z rektalnim ogledalom, sigmoidoskopom ali sigmoidoskopom. V težkih primerih so najbolj popolne informacije podane s prokto-, vaginalno- ali irigografijo. Diagnoza sočasne stopnje insuficience analnega sfinktra in obsega njegove cicatricialne lezije vključuje obvezno določitev rektoanalnega refleksa in rektalni digitalni pregled. Najbolj objektivne podatke dajejo patofiziološke preiskave (sfinkterometrija, elektromiografija, manometrija), saj je klinična ocena stopnje inkontinence posameznih sestavin črevesne vsebine prikrita z njihovim izcedkom iz nožnice.

Vsi bolniki so podvrženi sigmoidoskopiji, če je potrebno, diferencialni diagnozi - kolonoskopiji in irigoskopiji.
Diferencialna diagnoza. Potreba po diferencialni diagnozi se pojavi v primerih, ko obstaja sum, da je rektovaginalna fistula zaplet neke bolezni. Fistula se lahko oblikuje kot posledica kalitve malignega tumorja v steno vagine. Prstne in endoskopske študije je treba dopolniti s citološkimi ali histološkimi. Irrigo- in kolonoskopija omogočata izključitev bolezni, kot so Crohnova bolezen, divertikuloza, ki povzročajo zaplete z nastankom rektovaginalne fistule. Pri Crohnovi bolezni je lahko fistul več. Vsakršna okvara, ki je očesu nenavadna (polipoidne tvorbe v steni ali izrazita rast granulacij), mora biti zaskrbljujoča. V teh primerih se opravi biopsija prizadetih tkiv, ki ji sledi histološki pregled. Fistule, ki nastanejo kot posledica zapletenega poteka neke bolezni, ne morejo biti predmet neodvisne operacije, po možnosti se odstranijo med radikalnim posegom za osnovno bolezen.

Zdravljenje

Edina metoda radikalnega zdravljenja rektovaginalnih fistul je kirurška.

Akutne travmatične poškodbe rektovaginalnega septuma je mogoče odpraviti z minimalnim tveganjem gnojnih zapletov v prvih 18 urah od trenutka njihovega nastanka. Operacija je sestavljena iz razširjene primarne obdelave rane z osvežitvijo njenih robov, izrezom vseh zdrobljenih in nesposobnih tkiv, ki mu sledi poplastno šivanje defekta rektuma in levatorjev z uporabo monofilamentnih niti na atravmatski igli. Napako v nožnici zašijemo s katgutom.

Težja naloga je kirurško odstranjevanje nastalih fistul. Univerzalne radikalne operacije ni in ne more biti; Ni naključje, da je zaradi raznolikosti anatomskih in topografskih situacij do danes predlaganih več kot 30 operativnih tehnik, od katerih jih je kar nekaj priznanih v domači in tuji kirurgiji.

Glavno načelo je individualna izbira metode za vsakega posameznega bolnika. Temelji na celoviti oceni dejavnikov, kot so etiologija fistule, oddaljenost njenega položaja od roba anusa, razmerje napake ali fistule z mišičnim aparatom sfinktra, resnost cicatricialnega periprocesa funkcionalno stanje aparata za zapiranje rektuma. Takoj je treba opozoriti, da prisotnost gnojnega periprocesa zahteva uvedbo preventivne kolostomije, zato radikalna intervencija postane resnična po 2-3 mesecih. V praksi se uporabljajo 3 operativni dostopi: vaginalni, perinealni in rektalni.

Pri nizkih fistulah (fistulozna odprtina se nahaja pod 3 cm od roba anusa) je dostop odvisen od etiologije bolezni. Če je bil vzrok akutni paraproktitis, se uporablja samo rektalni dostop, saj je treba odstraniti ne le fistulo, temveč tudi glavni vzrok - okuženo kripto. V vseh drugih primerih je najbolj zanesljiva operacija zrušitev muko-mišičnega režnja rektuma. Da bi to naredili, se od 3 do 9 ur na številčnici izvede ločni rez kože in podkožnega tkiva na razdalji 0,5 cm od sluzničnega roba anusa. Pri akutni poti črevesno steno mobiliziramo 1,5-2,0 cm nad fistulo z njenim presekom (vaginalni del fistule smo pred tem že izrezali), presadek spustimo izven rane s fiksacijo s prekinjenimi svilenimi šivi do njene robove, tako da je notranja odprtina fistule nižja od teh šivov. Potrebno je nenehno spremljati stanje režnja, da bi pravočasno ukrepali v primeru njegove nekroze ali umika. Pri nezapletenem poteku se presadek odreže in šivi se odstranijo 12-14. dan po operaciji. Nizke rektovaginalne fistule, pa tudi kriptogene rektalne fistule, imajo lahko intra-, trans- ali ekstrasfinkterski potek. Operacije v tem primeru nimajo svojih značilnosti, razen da fistulo, ki se odpira v nožnico, izrežemo tudi s šivanjem rane s katgutom.

Z obstoječo napako v sfinkterju je treba katero koli od zgornjih operacij hkrati spremljati s korekcijo sfinkteroplastike (z dolžino približno četrtine mišičnega obroča) ali sfinkterolevatoroplastike (z obsežnejšo poškodbo).

V približno 50% primerov najdemo fistule srednje ravni (fistulozna odprtina na višini 3 do 6 cm od perianalne kože). Njihovo odstranjevanje poteka tako s perinealnim kot vaginalnim dostopom. Prvi je izpostaviti sprednjo steno črevesja in zadnjo steno nožnice z ostro disekcijo po semilunarnem rezu presredka s presekom in izrezom notranje in zunanje odprtine, pri drugem pa je enak cilj. dosežen po izrezu trikotnega vaginalnega režnja skupaj z okvaro. Po ekonomičnem izrezu brazgotin z monofilamentnimi nitmi se notranja luknja v črevesni steni zašije. Naslednji korak je anteriorna levatoroplastika za ustvarjanje naravnega "polaganja" - razmejitev med obema organoma, nato - šivanje vaginalne napake s katgutom. Če je bil poseg izveden s perinealnim dostopom, se koža zašije s prekinjenimi svilenimi šivi. Poudariti je treba, da je prednost vaginalni dostop, saj ni kožne rane in je tveganje za razvoj vnetnih zapletov veliko manjše.

Posege pri visoko ležečih fistulah (fistulozna odprtina nad 6 cm od perianalne kože) praviloma spremljajo izjemne tehnične težave. Sama lokalizacija napake pušča samo en operativni dostop - transvaginalni, kar otežuje vse manipulacije zaradi ozkosti kirurškega polja.

Zelo redko je mogoče izvesti poseg po metodi, ki se uporablja za odpravo fistul srednjega nivoja. V teh primerih se uporablja modifikacija operacije A. E. Mandelstama, ki je uporabil "polnjenje" napake z ustnico materničnega vratu. Bistvo predloga je, da se po izrezu fistule napaka črevesne stene zašije z enovrstnim atravmatskim šivom, nato se mobilizira zadnja ustnica materničnega vratu in robovi ran nožnice in maternični vrat se zašije s prekinjenimi šivi.

Z obsežnim cicatricialnim procesom se uporablja edina alternativa - odstranitev fistule in šivanje napak v obeh organih z laparotomskim dostopom. Za to so bile predlagane številne metode, ki se uporabljajo v specializiranih bolnišnicah.

Zelo pomembno je pravilno vodenje zgodnjega pooperativnega obdobja, ki vključuje zadrževanje blata 4-5 dni, naknadno čiščenje črevesja samo s sifonskim klistirjem 5-7 dni in skrbno spremljanje stanja rane iz črevesja in nožnice. v uspešen izid zdravljenja.

Pogostnost pooperativnih zapletov, med katerimi so najhujši odpovedi črevesnih šivov in neizogibna ponovitev fistule, se giblje od 10-15%. Približno pri bolnikih z V4 je mogoče doseči ozdravitev s konzervativnimi ukrepi (visoki sifonski klistir, laserska terapija), približno 50% operiranih pacientov mora disecirati ponavljajočo se fistulo ali jo odstraniti z ligaturno metodo. Z nastankom vztrajnega recidiva, ki postane jasen po 3-4 mesecih, so bolniki podvrženi ponavljajočim se radikalnim operacijam.

Napoved je ugodna. Na specializiranih oddelkih lahko ozdravijo več kot 96 % bolnikov; živijo polno življenje, nekatere imajo večkratne porode (s carskim rezom).

Te informacije so zgolj informativne narave in se jih ne sme uporabljati za samozdravljenje.

RCHD (Republiški center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2016

Fekalna inkontinenca (R15), vaginalna fistula (N82.3)

Operacija

splošne informacije

Kratek opis

Odobreno
Skupna komisija za kakovost zdravstvenih storitev
Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan
z dne 13. julija 2016
Protokol št. 7

Rekto-vaginalna fistula- patološka anastomoza med rektumom in vagino.

Korelacija med kodama ICD-10 in ICD-9

Datum razvoja/revizije protokola: 2016

Uporabniki protokola: splošni kirurgi, koloproktologi, ginekologi, splošni zdravniki, internisti.

Lestvica stopnje dokazov

Raven	Raziskovalne metode diagnostike	Raziskava zdravljenja
1a	Sistematični pregled homogenih diagnostičnih testov 1. stopnje	Sistematični pregled homogenih RCT
1b	Kohortna študija za validacijo kvalitativnega zlatega standarda	Posamezen RCT (ozek CI)
1c	Specifičnost ali občutljivost je tako visoka, da pozitiven ali negativen rezultat izključi/diagnozo	Študij vse ali nič
2a	Sistematični pregled homogenih diagnostičnih študij > 2 ravni	Sistematični pregled (homogenih) kohortnih študij
2b	Raziskovalna kohortna študija s kvalitativnim "zlatim" standardom	Ena kohortna študija (vključno z nizkokakovostnimi RCT; tj<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2c	št	Študija "rezultatov"; ekološke raziskave
3a	Sistematični pregled homogenih študij stopnje 3b in višje	Sistematični pregled homogenih študij primerov in kontrol
3b	Študij z nedoslednim zaposlovanjem ali brez študija zlatega standarda pri vseh predmetih	Ločena študija primera in kontrole
4	Case-control ali nizkokakovostna ali neodvisna študija zlatega standarda	Serije primerov (in nizkokakovostne kohortne študije ali študije primerov kontrole)
5	Strokovno mnenje brez stroge kritične ocene ali na podlagi fiziologije, laboratorijskih študij na živalih ali razvoja "prvih načel"	Strokovno mnenje brez stroge kritične ocene, laboratorijskih študij na živalih ali razvoja "prvih načel"

Razvrstitev

Razvrstitev

· Glede na etiološki dejavnik
- posttravmatski:
1. po porodu (razpoke pri porodu);
2. pooperativno:
a) nizke resekcije rektuma (s strojnimi anastomozami in brez interintestinalnih fistul);
b) operacije hemoroidov (resekcije sponk itd.);
c) operacije prolapsa medenice (STARR in drugi);
d) drenaža medeničnih abscesov;
3. Rane s tujki in spolne deviacije:
- perianalne manifestacije KVČB (CD, UC)
- vnetni (paraproktitis, bartholinitis).
- tumorska invazija.
- postradiacija.
- ishemična (lokalna ishemija, ki jo povzroča uporaba rektalnih svečk z vazokonstriktorji, nesteroidnimi protivnetnimi zdravili itd.).

· Glede na lokacijo fistule v črevesju:
a. Visoka (fistulozna odprtina se nahaja nad zobno črto v rektumu);
b. Nizka (fistulozna odprtina se nahaja v analnem kanalu spodaj in na ravni zobne linije).

Diagnostika (ambulanta)

DIAGNOSTIKA NA AMBULANTNIŠKI RAVNI

Diagnostična merila

Pritožbe in anamneza:

izločanje črevesne vsebine skozi nožnico
razkriti so etiološki dejavniki nastanka bolezni: porod in značilnosti njihovega poteka; zgodovina kirurških posegov.

Zdravniški pregled
Izvaja se na ginekološkem stolu v položaju za litotomijo. Pri palpaciji se določi prisotnost cicatricialnega in vnetnega procesa v perinealni regiji, prisotnost rekto-vaginalne fistule.
Vaginalni pregled:
- ugotavlja se prisotnost, stopnja lokacije fistulozne odprtine v vagini, prisotnost in resnost cicatricialnega procesa v vagini.
Digitalni pregled rektuma:
- določi se prisotnost, raven lokacije fistulozne odprtine v črevesju. Določi se prisotnost in obseg cicatricialnega procesa v območju fistulozne odprtine in v rektovaginalnem septumu. Ocenjuje se stanje analnega sfinktra, varnost in stanje mišic medeničnega dna. Med študijo se oceni ton in voljna prizadevanja sfinktra anusa, narava njegovih kontrakcij, prisotnost zevajočega anusa po odstranitvi prsta).

Laboratorijske raziskave:
Popolna krvna slika - levkocitoza periferne krvi z dodatkom bakterijske okužbe;
bris iz nožnice za bakteriološko preiskavo;

Med anoskopijo se pregleda območje anorektalne črte, spodnja ampularna regija rektuma, oceni se stanje sten analnega kanala in vizualizira se fistulozna odprtina;

Diagnostični algoritem:

Diagnostika (bolnišnična)

DIAGNOSTIKA NA STACIONARNEM NIVOJU

Diagnostični kriteriji na ravni bolnišnice

Pritožbe:
Nelagodje v anusu
bolečine v anusu;
izločanje črevesnih komponent skozi nožnico;
Pri nizkih fistulah je lahko zunanja fistulozna odprtina na koži perineuma ali na predvečer nožnice.

Anamneza
Razkrivajo se etiološki dejavniki pojava bolezni: porod in značilnosti njihovega poteka; zgodovina kirurških posegov.

Zdravniški pregled
Izvaja se na ginekološkem stolu v položaju za litotomijo. Hkrati se oceni lokacija in bližina anusa, prisotnost cicatricialne deformacije perineuma in anusa, stanje kože perianalne, sakrokokcigealne regije in zadnjice. Ocenjuje se stanje zunanjih ženskih spolnih organov. Pri palpaciji se določi prisotnost cicatricialnega in vnetnega procesa v perinealnem območju, prisotnost gnojnih prog, stanje podkožnega dela zunanjega sfinktra.
Vaginalni pregled.

Ocena analnega refleksa:

Bimanualna študija:

Sondiranje fistuloznega trakta:

Test barvila (izvaja se samo, če obstaja zunanja fistulozna odprtina). Odkrije se komunikacija zunanje fistulozne odprtine z lumnom rektuma, dodatni fistulozni prehodi in votline so obarvani).

Laboratorijske raziskave: za nujno hospitalizacijo se izvajajo diagnostične preiskave, ki se ne izvajajo na ambulantni ravni: glej ambulantna raven.

Instrumentalne raziskave:
Zdravniški pregled:
Anoskopija - preučite območje anorektalne linije, spodnjo ampulo rektuma, ocenite stanje sten analnega kanala, vizualizirajte fistulozno odprtino;
sigmoidoskopija - pregledati sluznico rektuma in distalnega sigmoidnega kolona. Ocenite naravo žilnega vzorca, prisotnost vnetnih sprememb v distalnem kolonu. Vizualizirajte območje fistulozne odprtine;
· kolposkopija - oceni stanje sten nožnice, materničnega vratu. Vizualizirajte območje fistulozne odprtine;
kolonoskopija - oceni se stanje sluznice debelega črevesa, prisotnost KVČB, novotvorb ipd. ;
Proktografija, irigoskopija - razkrijejo se raven izločanja kontrasta iz rektuma v nožnico, dolžina fistuloznega trakta s cevasto naravo, prisotnost in razširjenost gnojnih prog. Ugotavlja se tudi relief rektalne sluznice, velikost rektoanalnega kota, stanje medeničnega dna, prisotnost zoženih in razširjenih območij, fekalnih kamnov, nenormalna lega debelega črevesa itd. .

Diagnostični algoritem:

Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov:
Zdravniški pregled:
· vaginalni pregled;
digitalni pregled rektuma;
bimanualne raziskave;
določitev kožnega refleksa iz perianalne kože;
med anoskopijo pregledajte območje anorektalne linije,
Spodnji ampularni rektum, ocenite stanje sten analnega kanala, vizualizirajte fistulozno odprtino;
Med sigmoidoskopijo pregledamo sluznico rektuma in distalnega sigmoidnega kolona. Ocenite naravo žilnega vzorca, prisotnost vnetnih sprememb v distalnem kolonu. Vizualizirajte območje fistulozne odprtine;
Kolposkopija ocenjuje stanje sten vagine, materničnega vratu. Vizualizirajte območje fistulozne odprtine;
S kolonoskopijo ocenimo stanje sluznice debelega črevesa, prisotnost KVČB, novotvorb itd. ;
Med proktografijo, irigoskopijo se razkrije stopnja izstopa kontrasta iz rektuma v nožnico, dolžina fistuloznega trakta s cevasto naravo, prisotnost in razširjenost gnojnih prog. Ugotavlja se tudi relief rektalne sluznice, velikost rektoanalnega kota, stanje medeničnega dna, prisotnost zoženih in razširjenih območij, fekalnih kamnov, nenormalna lega debelega črevesa itd. .

Seznam dodatnih diagnostičnih ukrepov:

Kirurški poseg, ki navaja indikacije za kirurški poseg, v skladu z Dodatkom 1 k temu CP.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza in razlogi za dodatne preiskave*

Št. p / str	Diagnoza	Utemeljitev diferencialne diagnoze	Anketa		Kriteriji za izključitev diagnoze
	Rektovaginalna fistula	fistula v predelu rektovaginalnega septuma	Notranja fistula	Preneseni akutni paraproktitis	Vnetni proces v rektumu
1	Kronična fistula rektuma	v perianalni regiji, pogosto ena	določeno na območju prizadetih kript	ja	št
2	Kronično vnetje epitelnega kokcigealnega prehoda	V interglutealni gubi, pogosto več	št	št	št
3	Specifične okužbe (tuberkuloza, aktinomikoza)	Nekoliko v ozadju deformacije perineuma koža perianalne regije spominja na satovje	ni vedno	št	ni vedno
4	Vnetna črevesna bolezen s perianalnimi zapleti (Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis)	ja	ja	ja	ja

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Zdravila (zdravilne učinkovine), ki se uporabljajo pri zdravljenju

Azitromicin (azitromicin)
Amikacin (Amikacin)
Vodikov peroksid
Gentamicin (Gentamicin)
Hidroksimetilkinoksalindioksid (dioksidin) (Hydroxymethylquinoxalindioxide)
Dioksometiltetrahidropirimidin (metiluracil) (dioksometiltetrahidropirimidin (metiluracil))
Ketoprofen (Ketoprofen)
Klaritromicin (Clarithromycin)
Levofloksacin (Levofloksacin)
Loperamid (Loperamid)
Natrijev metamizol (metamizol)
Metronidazol (metronidazol)
Nistatin (Nystatin)
Olje rakitovca (Hippophaes oleum)
Povidon - jod (Povidon - jod)
Sulfadimetoksin (sulfadimetoksin)
Trimekain (trimekain)
Trimeperidin (Trimeperidin)
Flukonazol (flukonazol)
kloramfenikol (kloramfenikol)
klorheksidin (klorheksidin)
Cefazolin (Cefazolin)
ceftazidim (ceftazidim)
Ceftriakson (Ceftriaxone)

Ciprofloksacin (Ciprofloxacin)
Etanol (etanol)

Zdravljenje (ambulantno)

ZDRAVLJENJE NA AMBULANTNIŠKI RAVNI

Taktika zdravljenja:

Izvajanje antibiotične terapije z naknadno hospitalizacijo v specializirani bolnišnici za kirurško zdravljenje.

Zdravljenje brez zdravil:
Način - II brezplačno
Prehrana - Tabela št. 15 dnevno izključuje začinjeno, ocvrto hrano, bogato z vlakninami.

Zdravljenje: Sanacija fistule z antiseptičnimi raztopinami (klorheksidin, miramistin, povidon)

Primerjalna tabela zdravil:

Št. p / str	INN ime	odmerek	večkratnost	način dajanja	trajanje zdravljenja	Opomba	UD
Antiseptiki
1	povidon - jod oz	10%	dnevno	navzven	Po potrebi		AT
2	klorheksidin oz	0,05%		navzven	Po potrebi	za zdravljenje kože in drenažnih sistemov	AMPAK
3	etanol oz	raztopina 70%;	za obdelavo kirurškega polja, roke kirurga	navzven	Po potrebi		AMPAK
4	vodikov peroksid oz	1-3% raztopina	Po potrebi	navzven lokalno	Glede na indikacije	oksidant za zdravljenje ran	AMPAK
5	hidroksimetilkinoksalin dioksid	1% raztopina	Med operacijo	navzven lokalno	Po potrebi	za zdravljenje ran	AMPAK
Mazilni pripravki
1				navzven lokalno		na rano	AT
2	Kloramfenikol, sulfadimetoksin, metiluracil, trimekain hidroklorid (Levosin) oz			navzven lokalno		na rano	AMPAK
3	olje iz plodov rakitovca			navzven lokalno		na rano	AT
4	listi mete, šentjanževka, komarček, zeleni čaj, pelin, kamilica, calamus, rman (Kyzyl May) oz			navzven lokalno		na rano	OD

Št. p / str	INN ime	odmerek	večkratnost	način dajanja	trajanje zdravljenja	Opomba
Antibakterijska zdravila
1	amikacin zavihek. oz	250-500 mg	2-krat na dan	znotraj	5-7 dni	aminoglikozidi
2	ciprofloksacin tab.	250-500 mg	2-krat na dan	znotraj, v	5-7 dni	fluorokinoloni

Algoritem ukrepov v izrednih razmerah:

Druga zdravljenja: Ne.

posvetovanje s splošnim zdravnikom (kardiologom) - za korekcijo trdovratne arterijske hipertenzije (AH), kroničnega srčnega popuščanja, srčnih aritmij.
posvetovanje z endokrinologom - za diagnozo in korekcijo zdravljenja bolezni endokrinega sistema (diabetes mellitus)
posvetovanje z anesteziologom - po potrebi kateterizacija centralne vene za pripravo na operacijo.
posvetovanje z ginekologom - za izključitev vnetnega procesa s strani majhne medenice;
· posvet z zdravnikom fizikalne terapije - sklop vaj za izboljšanje delovanja mišic medeničnega dna pred operacijo za predoperativno pripravo in analnega sfinktra po operaciji za rehabilitacijo.

Preventivni ukrepi
Preprečevanje nastanka RVS je naslednje:
1. Izboljšanje kakovosti porodniških ugodnosti, zmanjšanje incidence poporodnih zapletov. Ko se pojavijo porodniški zapleti, je prikazano njihovo pravilno in pravočasno zdravljenje (šivanje vrzeli) ter ustrezno poporodno in pooperativno zdravljenje.
2. Izboljšanje kakovosti kirurške oskrbe bolnikov z boleznimi analnega kanala in distalnega dela rektuma:
- pravilna izbira kirurškega zdravljenja;
- pravilno tehniko izvajanja teh posegov.
3. Pravočasno odkrivanje in pravilno vodenje bolnikov s KVČB.
4. Pravilna izbira odmerka radioterapije.

Spremljanje pacienta - karton za spremljanje bolnika in ambulantni karton v kirurški ambulanti v kraju stalnega prebivališča.

- popolno okrevanje bolnika (popolna vzpostavitev delovanja mišic medeničnega dna izgubljenih funkcij);
- obnova reproduktivne funkcije;

Zdravljenje (reševalno vozilo)

DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE V NUJNEM STANJU

Diagnostični ukrepi:
Zunanji pregled perineuma: hkrati se oceni lokacija in bližina anusa, prisotnost cicatricialne deformacije perineuma in anusa, stanje kože v perianalni regiji;
Prstni vaginalni pregled: določa prisotnost, višino lokacije fistulozne odprtine v nožnici, prisotnost in resnost cicatricialnega procesa v nožnici;
Digitalni rektalni pregled: s tem se določi prisotnost, raven lokacije fistulozne odprtine v črevesju.

Zdravljenje:
zdravljenje z raztopinami antiseptikov z raztopino povidon-joda, klorheksidina;
aseptični povoj.

Zdravljenje (bolnišnično)

ZDRAVLJENJE NA STACIONARNEM NIVOJU

Taktika zdravljenja: Edino radikalno zdravljenje rektovaginalnih fistul je operacija.

Zdravljenje brez zdravil:
način:
v prvih petih dneh po operaciji - strog počitek v postelji,
5-7 dan po operaciji - način II,
nadalje - z gladkim potekom pooperativnega obdobja - prosti način.
prehrana:
v prvih štirih dneh po operaciji - lakota,
nadalje - z gladkim potekom pooperativnega obdobja - tabela št. 15.

Zdravstvena oskrba na ravni bolnišnice:
V predoperativnem obdobju, 30 minut pred operacijo, je potrebno izvesti antibiotično terapijo (enkratni odmerek ceftriaksona intravensko ali intramuskularno), da preprečimo pooperativne zaplete.
V pooperativnem obdobju je priporočljivo zdravljenje z naslednjimi zdravili:
Z antibakterijskim namenom se za preprečevanje pooperativnih zapletov priporoča monoterapija glede na indikacije: cefalosporini 3. generacije ceftazidima so predpisani po 0,5 g vsakih 12 ur 5-7 dni;
Za analgetične namene se trimeperidin 2% -1,0 predpisuje vsakih 8 ur 1-2 dni; nadaljnji nenarkotični analgetiki: natrijev metamizol 50% -2,0 ali ketoprofen 200 mg / m 2-3 krat na dan 3-4 dni.

Seznam esencialnih zdravil

Št. p / str	INN ime	odmerek	večkratnost	način dajanja	trajanje odlaganja.	Opomba	UD
Antibakterijska zdravila
1	Amikacin	10-15 mg/kg	2-3 krat	v / v in v / m	3-7 dni sem	aminoglikozidi	AMPAK
2	Ceftriakson oz	1-2 leti	1-krat na dan	v / v in v / m	7-14 dni	Cefalosporini 3. generacije	AMPAK
3	Gentamicin oz	80 mg	2-3 krat	š/m	7-8 dni	aminoglikozidi	AT
4	Metronidazol oz	500 mg	2-3 r / d	noter / noter, znotraj,	7-10 dni	derivat nitroimidazola	AT
5	Ciprofloksacin oz	250-500 mg	2-krat	znotraj, v	7-10 dni	fluorokinoloni	AMPAK
Nenarkotični analgetiki
1	Natrijev metamizol oz	50% - 2 ml	1-2 r / d	sem	3-4 dni		OD
2	Ketoprofen	100-200 mg	2-3 krat	sem	v 2-3 dneh	za lajšanje bolečin	AMPAK
Narkotični analgetiki
1	trimeperidin	2%	3-4	sem	1-2 dni	za anestezijo niya v pooperativnem obdobju	AT
Antimikotiki
1. 2	Nistatin	250.000 - 500.000 enot	3-4 krat	znotraj	7 dni		AT
3	flukonazol	150 mg	1-krat na dan	znotraj	enkrat	za preprečevanje in zdravljenje mikoz	AMPAK
Antidiaroiki
1	Imodium		3-krat na dan	znotraj	5 dni	Za zadrževanje blata z zdravili
Antiseptiki
1	Povidon - jod oz	10%	dnevno	navzven	Po potrebi	za zdravljenje kože in drenažnih sistemov	AT
2	klorheksidin oz	0,05%	za obdelavo kirurškega polja, roke kirurga	navzven	Po potrebi	za zdravljenje kože in drenažnih sistemov	AMPAK
3	etanol	raztopina 70%;	za obdelavo kirurškega polja, roke kirurga	navzven	Po potrebi	za zdravljenje kože	AMPAK
4	Vodikov peroksid	1-3% raztopina	Po potrebi	navzven lokalno	Glede na indikacije	oksidant za zdravljenje ran	AMPAK
5	Hidroksimetilkinoksalin dioksid	1% raztopina	Med operacijo	navzven lokalno	Po potrebi	za zdravljenje ran	AMPAK
Mazilni pripravki
1	Dioksometiltetrahidropirimidin + kloramfenikol oz			navzven lokalno		na rano
2	Levosin oz			navzven lokalno		na rano
3	Olje rakitovca oz			navzven lokalno		na rano
4	Kyzyl maj			navzven lokalno		na rano

Seznam dodatnih zdravil:

1	ceftazidim oz	1 g - 2 g	2-3 krat na dan	v / v in v / m	7-14 dni	Cefalosporini 3. generacije	AMPAK
2	Cefazolin	1-2g	2-3 krat na dan	v / v in v / m	7-10 dni	Cefalosporini 3. generacije	AMPAK
3	levofloksacin oz	250-750 mg	1-krat na dan	znotraj, noter / noter,	7-10 dni	fluorokinoloni	AT
4	azitromicin oz	500 mg/dan	1-krat na dan	znotraj	3 dni	Antibiotiki - azalidi	AMPAK
5	klaritromicin	250-500 mg	2-krat na dan	znotraj	10 dni	makrolidni antibiotiki	AMPAK

Kirurški poseg z navedbo indikacij za kirurški poseg v skladu z Dodatkom 1 k temu CP

Druge vrste zdravljenja na bolnišnični ravni:
Celovita fizioterapevtska terapija vključuje:
10-minutne dnevne UV seje
uporaba izpostavljenosti UHF;
hiperbarična oksigenacija; izboljšati reporativno in tkivno regeneracijo, kar pomaga izboljšati in pospešiti proces celjenja rane.

Indikacije za nasvet strokovnjaka:
posvetovanje s fizioterapevtom - za določitev različnih fizioterapevtskih metod;
· posvetovanje z zdravnikom vadbene terapije - za določitev kompleksa medicinske in fizične kulture;
Posvetovanje drugih ozkih specialistov - glede na indikacije.

Indikacije za premestitev v enoto za intenzivno nego in oživljanje:
V pooperativnem obdobju je nadzor anesteziologa do popolnega prebujanja in stabilizacije stanja. .

Indikatorji učinkovitosti zdravljenja:
odprava rektovaginalne fistule;
normalizacija delovanja analnega sfinktra;
prehod z ene stopnje analne inkontinence na drugo: s tretje na drugo, z druge na prvo;
Izboljšanje kakovosti življenja bolnikov;
Opazovanje v kliniki s kirurgom v kraju stalnega prebivališča.

Nadaljnje upravljanje:
V pooperativnem obdobju bolniki, ki so bili operirani zaradi rektovaginalne fistule, potrebujejo redne prevleke, ki vključujejo sanacijo vagine in območja pooperativne rane z antiseptičnimi raztopinami 2-3 krat na dan (vodna raztopina klorheksidina, vodna raztopina povidonjoda, miramistina). Šive iz pooperativne rane odstranimo 12-14 dni po operaciji;
· Do zdaj ni natančnih podatkov o potrebi po uporabi antibakterijskih zdravil v pooperativnem obdobju. Izvajanje antibiotične terapije je priporočljivo po plastični operaciji, pa tudi v prisotnosti izrazitega vnetnega procesa v okoliških tkivih, da se pospeši njegovo olajšanje;
· Medicinsko zadrževanje blata je priporočljivo po plastični operaciji rektovaginalne fistule.
· kompleksno fizioterapevtsko zdravljenje - dnevne desetminutne seje UV-sevanja, uporaba izpostavljenosti UHF v območju 40-70 W in mikrovalovna terapija v območju 20-60 W.
hiperbarična oksigenacija;
· fizioterapija;
Kar zadeva trajanje, se to obdobje v večini primerov giblje od 9 do 11 dni po sprejemu bolnika v bolnišnico, z visokimi rektovaginalnimi fistulami pa do 2-3 tedne ali malo dlje.

Hospitalizacija

Načrtovana hospitalizacija:če obstaja sum na rektovaginalno fistulo.

Nujna hospitalizacija:št

Informacije

Viri in literatura

Zapisnik sej Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev MHSD RK, 2016
1. 1) Abdullaev M.Sh. Medicinska rehabilitacija žensk z boleznimi perineuma netumorske etiologije: dr. doc. med. znanosti: 14.00.27. - Almaty, 1997. - 41 str. 2) Vorobyov G.I. Osnove koloproktologije M.: 2006. 432 str. 3) Doditsa A.N., Protsenko V.M., Poletov N.N., Efremov A.V. Rezultati zdravljenja kolono-vaginalnih fistul // Ruski časopis za gastroenterologijo, hepatologijo in koloproktologijo. 1995. št. 3(5). strani 195-196. 4) Kabulova R.Kh. Takojšnji in dolgoročni rezultati kirurškega zdravljenja rektovaginalnih fistul. sob. vprašanja porodništva, ginekologije in pediatrije. Taškent, 1975. S. 104-105. 5) Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Iščenko A.I. Etiologija, diagnoza in osnovna kirurška načela zdravljenja črevesno-genitalnih fistul // Porodništvo in ginekologija. 1986. št. 9. S. 21-23. 6) Orlova L.P. Ultrazvočna diagnoza bolezni debelega črevesa v knjigi "Praktični vodnik za ultrazvočno diagnostiko", ki jo je uredil V. V. Mitkov. M.: Vidar-M, 2011. S. 331-342. 7) Podmarenkova L.F., Alieva E.I., Poletov N.N., Fomenko O.Yu., Aleshin D.V. Vloga funkcionalnih metod za preučevanje obturatornega aparata rektuma pri prepoznavanju patogenetskih mehanizmov analne inkontinence // Koloproktologija. 2006. št. 2 (16). strani 24-30. 8) Protsenko V.M., Grateful L.A., Doditsa A.N. Kirurško zdravljenje fistul debelega črevesa // Surgery. 1994. št. 10. Str. 15. 9) Protsenko V.M., Doditsa A.N., Muradov B.T. Kirurško zdravljenje črevesno-vaginalnih fistul. M .: PK NPO Soyuzmedinform. 1993. 14 str. 10) Fedorov V.D., Dultsev Yu.V. Proktologija. M.: Medicina. 1984. 384 str. 11) Shelygin Yu.A., Hvaležni LA. Priročnik o koloproktologiji. Moskva: Založba Literra. 2012. 608 str. 12) Tsang C.B., Rothenberger D.A., Rektovaginalne fistule. Terapevtske možnosti // Surg Clin North Am. 1997.77(1). Str. 95-114. 13) Schmiegel W., Reinacher-Schick A., Arnold D., Graeven U., Heinemann V., Porschen R., Riemann J., Rödel C, Sauer R., Wieser M., Schmitt W., Schmoll H.J., Seufferlein T., Kopp I., Pox C. S3-Leitlinie "Kolorektales Karzinom" - Aktualisierung 2008 // Z Gastroenterol, 2008. 46(8). Str. 799-840. 14) Phillips B., Ball C, Sackett D., et al. Oxford Center for Evidence-based medicine-ravni dokazov. 2009. Dostopno na: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025. 15) Hoffmann J.C., Fischer I., Höhne W., Zeitz M., Selbmann HK. Methodische Grundlagen für die Ableitung von Konsensusempfehlungen // Z Gastroenterol, 2004. Št. 42(9). Str. 984-986. 16) Ommer A., Herold A., Berg E. S3-Leitlinie: Rektovaginale Fisteln (ohne M.Crohn) // koloproktologija. 2012. št. 34. str. 211-246. 17) Homsi R., Daikoku NH, Littlejohn J., Wheeless C.R Jr. Epiziotomija: nevarnost dehiscence in rektovaginalne fistule. // Obstet Gynecol Surv, 1994. št. 49(12). P. 803-808. 18) Senatore P.J. Jr. Anovaginalne fistule // Surg Clin North Am. 1994. št. 74(6). P. 1361-1375. 19) Bahadursingh A.M., Longo W.E. Kolovaginalne fistule. Etiologija in zdravljenje. J Reprod Med., 2003. št. 48(7). Str. 489-495. 20) Saclarides T.J. Rektovaginalna fistula // Surg Clin North Am. 2002. št. 82(6). Str. 1261-1272. 21) Genadry R.R., Creanga A.A., Roenneburg M.L., Wheeless C.R. Kompleksne porodniške fistule // Int J Gynaecol Obstet. 2007. št. 99. Suppl 1. Str. 51-56. 22) Goldaber K.G., Wendel P.J., McIntire D.D., Wendel G.D Jr. Poporodna perinealna obolevnost po popravilu presredka četrte stopnje. Am J Obstet Gynecol, 1993. št. 168(2). Str. 489-493. 23) Brown H.W., Wang L., Bunker C.H., Lowder J.L. Popravila fistule spodnjega reproduktivnega trakta pri bolnišničnih ženskah v ZDA, 1979-2006 // Int Urogynecol J. 2012. Št. 23(4). Str. 403-410. 24) Delancey J.O., Miller N.F., Berger M.B. Kirurški pristopi k postporodničnim okvaram perinealnega telesa (rektovaginalna fistula in kronične raztrganine tretje in četrte stopnje) // Clin Obstet Gyneco. 2010. št. 53(1). Str. 134-144. 25) Khanduja K.S., Padmanabhan A., Kerner B.A., Wise W.E., Aguilar P.S. Rekonstrukcija rektovaginalne fistule z motnjo sfinktra s kombinacijo rektalne režne sluznice in analne sfinkteroplastike // Dis Colon Rectum. 1999. št. 42(11). P. 1432-1437. 26) Khanduja K.S., Yamashita H.J., Wise W.E. ml., Aguilar P.S., Hartmann R.F. Odloženo popravilo porodniških poškodb anorektuma in vagine. Stratificiran kirurški pristop // Dis Colon Rectum. 1994. 37(4). Str. 344-349. 27) McCall M.L. Ginekološki vidiki porodniškega poroda // Can Med Assoc J. 1963. 88. P. 177-181. 28) Zoulek E., Karp D.R., Davila GW. Rektovaginalna fistula kot zaplet pri eksciziji Bartholinijeve žleze // Obstet Gyneco. 2011. Št. 118 (2 Pt 2). Str. 489-491. 29) Ommer A., Herold A., Berg E., Fürst A., Sailer M., Schiedeck T. Kriptoglandularne analne fistule // Dtsch Arztebl Int. 2011. št. 108(42). P. 707-713. 30) Kosugi C, Saito N., Kimata Y., Ono M., Sugito M., Ito M., Sato K., Koda K., Miyazaki M. Rektovaginalne fistule po operaciji raka danke: pojavnost in operativno popravilo z glutealno- popravilo režnja // Surgery. 2005. št. 137(3). Str. 329-336. 31) Matthiessen P., Hansson L., Sjödahl R., Rutegård J. Anastomotska vaginalna fistula (AVF) po sprednji resekciji rektuma zaradi raka - pojav in dejavniki tveganja // Colorectal Dis. 2010. št. 12(4). Str. 351-357. 32) Yodonawa S., Ogawa I., Yoshida S., Ito H., Kobayashi K., Kubokawa R. Rektovaginalna fistula po nizki anteriorni resekciji pri raku danke z uporabo tehnike dvojnega spenjanja // Case Rep Gastroenterol. 2010. št. 4(2). Str. 224-228. 33) Shin U.S., Kim CW, Yu C.S., Kim J.C. Zakasnjeno anastomozno uhajanje po operaciji za ohranjanje sfinktra pri raku danke // Int J Colorectal Dis. 2010. št. 25(7). Str. 843-849. 34) Kim CW, Kim J.H., Yu C.S., Shin U.S., Park J.S., Jung K.Y., Kim T.W., Yoon S.N., Lim S.B., Kim JC. Zapleti po resekciji varčevanja sfinktra pri bolnikih z rakom danke glede na to, ali se kemoradioterapija izvaja pred ali po operaciji // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010. št. 78(1). Str. 156-163. 35) Gecim I.E., Wolff B.G., Pemberton J.H., Devine R.M., Dozois R.R. Ali ima tehnika anastomoze kakšno vlogo pri razvoju poznega perianalnega abscesa ali fistule? // Dis Colon Rectum. 2000. št. 43(9). Str. 1241-1245. 36) Lolohea S., Lynch A.C., Robertson G.B., Frizelle F.A. Ilealna vrečka-analna anastomoza-vaginalna fistula: pregled // Dis Colon Rectum. 2005. št. 48(9). Str. 1802-1810. 37) Angelone G., Giardiello C, Prota C. Stapled hemorrhoidopexy. Zapleti in 2-letno spremljanje // Chir Ital. 2006. št. 58(6). Str. 753-760. 38) Giordano P., Gravante G., Sorge R., Ovens L., Nastro P. Dolgoročni rezultati hemoroidopeksije s sponkami v primerjavi s konvencionalno hemoroidektomijo: metaanaliza randomiziranih kontroliranih preskušanj // Arch Surg, 2009. Št. 144 ( 3). Str. 266-272. 39) Giordano P., Nastro P., Davies A., Gravante G. Prospektivna ocena hemoroidopeksije s sponkami v primerjavi s transanalno dearterializacijo hemoroidov za hemoroide stopnje II in III: triletni rezultati // Tech Coloproctol. 2011. št. 15(1). Str. 67-73. 40) Beattie G.C., Loudon M.A. Spremenjena operacija hemoroidov // Lancet. 2000. 355 (9215). P. 1648. 41) Giordano A., della Corte M. Neoperativno zdravljenje rektovaginalne fistule, ki zaplete hemoroidektomijo s spenjanjem // Int J Colorectal Dis. 2008. št. 23(7). Str. 727-728. 42) Bassi R., Rademacher J., Savoia A. Rektovaginalna fistula po posegu STARR, zapletena s hematomom zadnje vaginalne stene: poročilo o primeru // Tech Coloproctol. 2006. št. 10(4). Str. 361-363. 43) Naldini G. Resni nekonvencionalni zapleti operacije s spenjačem za prolaps hemoroidov in ovirano defekacijo zaradi rektokole in rektalne invaginacije // Colorectal Dis. 2011. št. 13(3). Str. 323-327. 44) Gagliardi G., Pescatori M., Altomare D.F., Binda G.A., Bottini C, Dodi G., Filingeri V., Milito G., Rinaldi M., Romano G., Spazzafumo L., Trompetto M. Rezultati., Izid napovedniki in zapleti po transanalni rektalni resekciji s sponkami zaradi ovirane defekacije // Dis Colon Rectum. 2008. št. 51(2). Str. 186-195. 45) Martellucci J., Talento P., Carriero A. Zgodnji zapleti po transanalni rektalni resekciji s sponkami, izvedeni z napravo Contour® Transtar™ // Colorectal Dis. 2011. št. 13(12). Str. 1428-1431. 46) Pescatori M., Dodi G., Salafia C, Zbar A.P. Rektovaginalna fistula po transanalni rektotomiji z dvojnimi sponkami (STARR) zaradi ovirane defekacije // Int J Colorectal Dis. 2005. št. 20(1). Str. 83-85. 47) Pescatori M., Zbar A.P. Ponovne intervencije po zapletenem ali neuspelem postopku STARR // Int J Colorectal Dis. 2009. št. 24(1). Str. 87-95. 48) Mortensen C, Mackey P., Pullyblank A. Rektovaginalna fistula: nenavadna predstavitev // Colorectal Dis. 2010. št. 12(7). P. 703-704. 49) Krissi H., Levy T., Ben-Rafael Z., Levavi H. Nastanek fistule po izrezu velike zanke transformacije cone pri bolnikih z cervikalno intraepitelno neoplazijo // Acta Obstet Gynecol Scand. 2001. št. 80(12). Str. 1137-1138. 50) Boccasanta P., Venturi M., Calabrò G., Trompetto M., Ganio E., Tessera G., Bottini C, Pulvirenti D "Urso A., Ayabaca S., Pescatori M. Kateri kirurški pristop za rektokele? A multicentrično poročilo italijanskih koloproktologov // Tech Coloproctol 2001 št. 5(3) str. 149-156 51) Zimmerman D.D., Gosselink M.P., Briel J.W., Schouten W.R. Rezultat popravila transanalnega napredujočega režnja rektovaginalnih fistul ni izboljšan z dodatno labialno maščobo transpozicija režnja // Tech Coloproctol 2002 št. 6(1) str. 37-42 52) Devaseelan P., Fogarty P. Pregled Vloga sintetične mreže pri zdravljenju prolapsa medeničnega organa // The Obstetrician & Gynaecologist, 2009, št. 11( 3), str. 169-176, 53) Huffaker R.K., Shull B.L., Thomas J.S. Resen zaplet po namestitvi posteriornega Prolifta // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2009, št. 20 (11), str. 1383-1385 54) Chen H.W., Guess M.K., Connell K.A., Bercik R.S. Ischiorektalni absces in ischiorektalno-vaginalna fistula kot zapozneli zaplet ns posteriorne intravaginalne slingplastike: prikaz primera // J Reprod Med. 2009. št. 54(10). P.645-648. 55) Hilger W.S., Cornella J.L. Rektovaginalna fistula po posteriorni intravaginalni slingplastiki in popravilu rektokele s polipropilensko mrežico // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006. št. 17(1). Str. 89-92. 56) Caquant F., Collinet P., Debodinance P., Berrocal J., Garbin O., Rosenthal C, Clave H., Villet R., Jacquetin B., Cosson M. Varnost postopka transvaginalne mrežice: retrospektivna študija 684 bolnikov // J Obstet Gynaecol Res. 2008. št. 34(4). Str. 449-456. 57) Anderson J.R., Spence R.A., Parks T.G., Bond E.B., Burrows B.D. Rektovaginalne fistule po obsevanju karcinoma materničnega vratu // Ulster Med J. 1984. št. 53(1). Str. 84-87. 58) Cooke S.A., Wellsted M.D. Z obsevanjem poškodovan rektum: resekcija s koloanalno anastomozo z uporabo endoanalne tehnike // World J Surg. 1986. št. 10(2). Str. 220-227. 59) Narayanan P., Nobbenhuis M., Reynolds K.M., Sahdev A., Reznek R.H., Rockall A.G. Fistule pri malignih ginekoloških boleznih: etiologija, slikanje in zdravljenje // Radiografija. 2009. št. 29(4). Str. 1073-1083. 60) Bricker E.M., Johnston W.D., Patwardhan R.V. Popravilo poškodb debelega črevesa in danke po obsevanju: poročilo o napredku // Ann Surg. 1981. št. 193(5). Str. 555-564. 61) Kröpil F., Raffel A., Renter MA., Schauer M., Rehders A., Eisenberger CF., Knoefel WT. Individualisierte und differentierte Therapie von rektovaginalen Fisteln // Zentralbl Chir. 2010. št. 135(4). Str. 307-311. 62) Ommer A., Herold A., Berg E., et al. S3-Leitlinie Kryptoglanduläre Analfistel // Koloproktologija. 2011. št. 33. str. 295-324. 63) Stoker J., Rociu E., Wiersma TG., Lameris JS. Slikanje anorektalne bolezni // Br J Surg. 2000. št. 87(1). Str. 10-27. 64) Sudol-Szopinska I., Jakubowski W., Szczepkowski M. Endosonografija s kontrastom za diagnozo analnih in anovaginalnih fistul // J Clin Ultrasound. 2002. št. 30(3). Str. 145-150. 65) Russell T.R., Gallagher D.M. Nizke rektovaginalne fistule. Pristop in zdravljenje // Am J Surg. 1977. št. 134(1). Str.13-18. 66) Penninckx F., Moneghini D., D. Hoore A., Wyndaele J., Coremans G., Rutgeerts P. Uspeh in neuspeh po popravilu rektovaginalne fistule pri Crohnovi bolezni: analiza prognostičnih dejavnikov // Colorectal Dis. 2001. št. 3(6). P. 406-411. 67) Andreani S.M., Dang H.H., Grondona P., Khan A.Z., Edwards D.P. Rektovaginalna fistula pri Crohnovi bolezni // Dis Colon Rectum. 2007. Št. 50(12). P. 2215-2222. 68) Hannaway CD., Hull T.L. Trenutni vidiki zdravljenja rektovaginalne fistule pri Crohnovi bolezni // Colorectal Dis. 2008. št. 10(8). Str. 747-755. 69) Ruffolo C, Scarpa M., Bassi N., Angriman I. Sistematični pregled režnjev za napredovanje rektovaginalne fistule pri Crohnovi bolezni: transrektalni proti transvaginalnemu pristopu // Colorectal Dis. 2010. št. 12(12). Str. 1183-1191. 70) Zhu Y.F., Tao G.Q., Zhou N., Xiang C. Trenutno zdravljenje rektovaginalne fistule pri Crohnovi bolezni // World J Gastroenterol. 2011. Št. 17(8). Str. 963-967. 71) Baig M.K., Zhao R.H., Yuen C.H., Nogueras J.J., Singh J.J., Weiss E.G., Wexner S.D. Enostavne rektovaginalne fistule // Int J Colorectal Dis. 2000. Št. 15(5-6) str. 323-327. 72) Lowry A.C., Thorson A.G., Rothenberger D.A., Goldberg S.M. Popravilo enostavnih rektovaginalnih fistul. Vpliv predhodnih popravil // Dis Colon Rectum. 1988. št. 31(9). P. 676-678. 73) Pelosi M.A., Pelosi M.A. Transvaginalno popravilo ponavljajoče se rektovaginalne fistule z laparoskopsko podprta rektovaginalna mobilizacija // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1997. št. 7(6). Str. 379-83. 74) Herbst F., Jakesz R. Metoda za zdravljenje velike visoke rektovaginalne fistule // Br J Surg 1994. št. 81(10), str. 1534-1535. 75) Mengert W.F., Fish S.A. Napredovanje sprednje rektalne stene; tehnika za popravilo popolne perinealne laceracije in rekto-vaginalne fistule // Obstet Gynecol 1955. št. 5( 3) . Str. 262-267. 76) Tsang CB., Madoff RD., Wong WD., Rothenberger DA., Finne CO., Singer D., Lowry AC. Celovitost in funkcija analnega sfinktra vplivata na izid popravila rektovaginalne fistule // Dis Colon Rectum. 1998. št. 41(9). Str. 1141-1146. 77) Gosselink M.P., Oom DM., Zimmerman D.D., Schouten R.W. Martiusov reženj: dodatek za popravilo kompleksne nizke rektovaginalne fistule // Am J Surg. 2009. št. 197(6). Str. 833-834. 78) Cui L., Chen D., Chen W., Jiang H. Interpozicija vitalnega bulbokavernoznega presadka pri zdravljenju preprostih in ponavljajočih se rektovaginalnih fistul // Int J Colorectal Dis. 2009. št. 24(11). Str. 1255-1259. 79) Ruiz D., Bashankaev B., Speranza J., Wexner S.D. Graciloplastika za rektouretralne, rektovaginalne in rektovezikalne fistule: pregled tehnike, pasti in zapleti // Tech Coloproctol. 2008. št. 12(3). Str. 277-281. 80) Fürst A., Schmidbauer C, Swol-Ben J., Iesalnieks I., Schwandner O., Agha A. Transpozicija Gracilis za popravilo ponavljajočih se anovaginalnih in rektovaginalnih fistul pri Crohnovi bolezni // Int J Colorectal Dis. 2008. 23( 4), strani 349-353 81) García-Olmo D., García-Arranz M., García L.G., Cuellar E.S., Blanco I.F., Prianes L.A., Montes JA., Pinto FL., Marcos DH., García -Sancho L. Avtologna presaditev matičnih celic za zdravljenje rektovaginalne fistule pri perianalni Crohnovi bolezni: nova celična terapija // Int J Colorectal Dis. 2003.18(5). Str. 451-454. 82) Li Destri G., Scilletta B., Tomaselli TG. , Zarbo G. Rektovaginalna fistula: nov pristop s transanalno rektalno resekcijo s sponkami // J Gastrointest Surg. 2008. št. 12(3). P. 601-603. 83) Kux M., Fuchsjäger N., Hirbawi A. Einzeitige anteriore Resektion in der Therapie hoher recto-vaginaler Fisteln // Chirurg. 1986. št. 57(3). Str. 150-154. 84) van der Hagen S.J., Soeters P.B., Baeten C.G., van Gemert W.G. Laparoskopska ekscizija fistule in omentoplastika za visoke rektovaginalne fistule: prospektivna študija 40 bolnikov // Int J Colorectal Dis. 2011. št. 26(11). P. 1463-1467. 85) Schwenk W., Böhm B., Gründel K., Müller J. Laparoskopska resekcija visoke rektovaginalne fistule z intrakorporalno kolorektalno anastomozo in omentoplastiko // Surg Endosc. 1997. št. 11(2). Str.147-149. 86) Toyonaga T., Matsushima M., Sogawa N., Jiang S.F., Matsumura N., Shimojima Y., Tanaka Y., Suzuki K., Masuda J., Tanaka M. Postoperativna retencija urina po operaciji benigne anorektalne bolezni: potencialni dejavniki tveganja in strategija za preprečevanje // Int J Colorectal Dis. 2006. št. 21(7). Str. 676-682. 87) Tunuguntla H.S., Gousse A.E. Ženska spolna disfunkcija po vaginalni operaciji: pregled // J Urol. 2006. št. 175(2). Str. 439-446. 88) El-Gazzaz G., Hull T.L., Mignanelli E., Hammel J., Gurland B., Zutshi M. Obstetrične in kriptoglandularne rektovaginalne fistule: dolgoročni kirurški izid; Kakovost življenja; in spolna funkcija // J Gastrointest Surg. 2010. št. 14(11). P. 1758-1763. 89) Zmora O., Tulchinsky H., Gur E., Goldman G., Klausner J.M., Rabau M. Transpozicija mišice Gracilis za fistule med rektumom in sečnico ali vagino // Dis Colon Rectum. 2006. št. 49(9). P. 1316-1321. 90) Ommer A., Athanasiadis S., Köhler A., Psarakis E. Die Bedeutung der Stomaanlage im Rahmen der Behandlung der komplizierten Analfisteln und der rektovaginalen Fisteln // Coloproctology. 2000. št. 22. str. 14-22. 91) Buchanan GN., Halligan S., Bartram CI., Williams AB., Tarroni D., Cohen CR. Klinični pregled, endosonografija in MR slikanje pri predoperativni oceni fistule in ano: primerjava z referenčnim standardom na podlagi izida // Radiologija. 2004. št. 233. Str. 674-681.

Informacije

Okrajšave, uporabljene v protokolu

ALT	alanin aminotransferaza
AST	aspartat aminotransferaza
pr. n. št	Crohnova bolezen
VZK	Vnetje črevesja
ZAPK	obturator rektuma
RVS	rektovaginalna fistula
RCT	randomizirano kontrolirano preskušanje
ZDA	insuficienca analnega sfinktra
RVS	Rektovaginalna fistula
SR	stopnjo priporočila
UD	raven dokazov
anti-HCV	hepatitis C
HBsAg	Hepatitis B

Seznam razvijalcev protokolov s podatki o kvalifikacijah:
1) Abdullaev Marat Shadybaevich - doktor medicinskih znanosti, profesor, glavni samostojni koloproktolog Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan, direktor GKP na REM Centralne mestne klinične bolnišnice Almaty.
2) Enkebaev Marat Kobeiuly - dr., zdravnik Oddelka za koloproktologijo in splošno kemijsko inšpekcijo Državne klinične bolnišnice pri REM Centralne mestne klinične bolnišnice v Almatiju.
3) Kalenbaev Marat Alibekovich - kandidat medicinskih znanosti, vodja oddelka za koloproktologijo in OCI Državne klinične bolnišnice na REM Centralne mestne klinične bolnišnice Almaty.
4) Nurbekov Aidyn Amanbekovich - doktor medicinskih znanosti, profesor, vodja oddelka za koloproktologijo KGP OKB UZKO. mesto Karaganda;
5) Kaliyeva Mira Maratovna - kandidatka medicinskih znanosti, izredna profesorica Oddelka za klinično farmakologijo in farmakoterapijo KazNMU poimenovana po. S. Asfendijarova

Navedba, da ni navzkrižja interesov:št.

Recenzenti:
Tashev Ibragim Akzholovich - doktor medicinskih znanosti, profesor JSC "Astana Medical University".

Revizija protokola 3 leta po objavi in od datuma začetka veljavnosti ali če obstajajo nove metode z ravnjo dokazov.

Priloga 1

Metode kirurškega in diagnostičnega posega
IZREZ INTRASPHINKTERALNE FISTULE
v LUMINALU GUNT-a .

Indikacije:
izvaja se pri bolnikih z intrasfinkternimi fistulami, v odsotnosti infiltratov, gnojnih prog. (LE 1b, SR A 7.50.68)
· Kontra:
akutni paraproktitis, prisotnost infiltratov in gnojnih prog v predelu rekto-vaginalnega septuma, splošne kontraindikacije za kirurške posege

Seznam osnovnih in dodatnih diagnostičnih ukrepov:
Osnovni pregledi:
Vaginalni pregled:
Ugotavlja se prisotnost, stopnja lokacije fistulozne odprtine v nožnici, prisotnost in resnost brazgotinskega procesa v nožnici, prisotnost gnojnih prog v medenični votlini.
Ocena analnega refleksa:
Uporablja se za preučevanje kontraktilnosti mišic zapiralk. Normalni refleks - s črtkanim draženjem perianalne kože pride do popolne kontrakcije zunanjega sfinktra; povišan - ko hkrati s sfinkterjem pride do krčenja mišic perineuma; oslabljen - reakcija zunanjega sfinktra je komaj opazna.
Digitalni pregled rektuma:
Določi se prisotnost, raven lokacije fistulozne odprtine v črevesju. Določi se prisotnost in obseg cicatricialnega procesa v območju fistulozne odprtine in v rektovaginalnem septumu. V medenični votlini se odkrijejo gnojne proge. Ocenjuje se stanje analnega sfinktra, varnost in stanje mišic medeničnega dna. Določena so tudi anatomska razmerja mišične in kostne strukture medeničnega obroča. Med študijo se oceni ton in voljna prizadevanja sfinktra anusa, narava njegovih kontrakcij, prisotnost zevajočega anusa po odstranitvi prsta).
Bimanualna študija:
Ocenjuje se stanje rektovaginalnega septuma, gibljivost sprednje stene rektuma in zadnje stene vagine glede na drugo. Določena je prisotnost in resnost gnojnih prog in brazgotin v rektovaginalnem septumu in medenični votlini. Določi se narava fistuloznega prehoda: cevasta ali gobasta).
Sondiranje fistuloznega trakta:
Določite naravo fistuloznega trakta, njegovo dolžino, razmerje fistuloznega trakta do analnega sfinktra).

Laboratorijske raziskave:

· fluorografija;
· koagulogram;

krvni test za HIV;
krvni test za sifilis;

V periferni krvi: levkocitoza z dodatkom bakterijske okužbe.
vaza iz nožnice.

Instrumentalne raziskave:
Osnovne raziskave

Med sigmoidoskopijo pregledamo sluznico rektuma in distalnega sigmoidnega kolona. Ocenite naravo žilnega vzorca, prisotnost vnetnih sprememb v distalnem kolonu. Vizualizirajte območje fistulozne odprtine;
Kolposkopija ocenjuje stanje sten vagine, materničnega vratu. Vizualizirajte območje fistulozne odprtine;
S kolonoskopijo ocenimo stanje sluznice debelega črevesa, prisotnost KVČB, novotvorb itd. ;
Med proktografijo, irigoskopijo se razkrije stopnja izstopa kontrasta iz rektuma v nožnico, dolžina fistuloznega trakta s cevasto naravo, prisotnost in razširjenost gnojnih prog. Ugotavlja se tudi relief rektalne sluznice, velikost rektoanalnega kota, stanje medeničnega dna, prisotnost zoženih in razširjenih območij, fekalnih kamnov, nenormalna lega debelega črevesa itd. ;

Dodatni pregledi:
· z anorektalno profilometrijo omogoča registracijo pritiska v različnih ravninah po celotni dolžini analnega kanala. S pomočjo računalniškega programa se sestavi graf porazdelitve vrednosti tlaka in izračuna največje, povprečne vrednosti tlaka ter koeficient asimetrije. Program obdelave omogoča analizo podatkov o pritisku na kateri koli ravni preseka analnega kanala;
· z anorektalno manometrijo se na neinvaziven način meri tonus notranje in zunanje analne mišice zapiralke ter dolžina visokotlačne cone v analnem kanalu, kar je dokazano z več velikimi raziskavami;
· z elektromiografijo zunanjega sfinktra in mišic medeničnega dna (EMG) - ocenimo vitalnost in funkcionalno aktivnost mišičnih vlaken ter ugotovimo stanje perifernih živčnih poti, ki inervirajo mišice PAP. Rezultat študije ima pomembno vlogo pri napovedovanju učinka plastične kirurgije;
Endorektalni ultrazvočni pregled določa naravo fistuloznega trakta, njegovo dolžino, odnos do analnega sfinktra, prisotnost in naravo gnojnih prog. Razkrivajo se tudi lokalne spremembe v mišičnih strukturah PAP, prisotnost in obseg njegovih okvar, stanje mišic medeničnega dna. Dokazana je tudi nedvomna učinkovitost transanalnega ultrazvoka pri ugotavljanju okvar notranjega in zunanjega sfinktra.

Metodologija posega/posega:
Izvaja se na ginekološkem stolu v položaju za litotomijo. Barvilo se vbrizga v primarne luknje, da zazna vse veje in črte. Nato s skalpelom ali električnim nožem z dvema obrobnima rezoma izrežemo prehode kot en blok s kožo v svetlino črevesja, robove rane prišijemo na dno rane.

Indikatorji uspešnosti: popolna ozdravitev bolnikov z minimalnim tveganjem ponovitve.

IZREZ TRANSFINKTERNE FISTULE S SFINKTEROPLATIKO .

Namen posega/posega: radikalna odstranitev intrasfinkterične fistule

Indikacije za poseg/poseg

Osnovni pregledi: Izvaja se na ginekološkem stolu v položaju za litotomijo. Hkrati se oceni lokacija in bližina anusa, prisotnost cicatricialne deformacije perineuma in anusa, stanje perianalne kože. Ocenjuje se stanje zunanjih ženskih spolnih organov. Pri palpaciji se določi prisotnost cicatricialnega in vnetnega procesa v perinealnem območju, prisotnost gnojnih prog, stanje podkožnega dela zunanjega sfinktra.
Vaginalni pregled:
Ugotavlja se prisotnost, stopnja lokacije fistulozne odprtine v nožnici, prisotnost in resnost brazgotinskega procesa v nožnici, prisotnost gnojnih prog v medenični votlini.
Ocena analnega refleksa:
Uporablja se za preučevanje kontraktilnosti mišic zapiralk. Normalni refleks - s črtkanim draženjem perianalne kože pride do popolne kontrakcije zunanjega sfinktra; povišan - ko hkrati s sfinkterjem pride do krčenja mišic perineuma; oslabljen - reakcija zunanjega sfinktra je komaj opazna.
Digitalni pregled rektuma:
Določi se prisotnost, raven lokacije fistulozne odprtine v črevesju. Določi se prisotnost in obseg cicatricialnega procesa v območju fistulozne odprtine in v rektovaginalnem septumu. V medenični votlini se odkrijejo gnojne proge. Ocenjuje se stanje analnega sfinktra, varnost in stanje mišic medeničnega dna. Določena so tudi anatomska razmerja mišične in kostne strukture medeničnega obroča. Med študijo se oceni ton in voljna prizadevanja sfinktra anusa, narava njegovih kontrakcij, prisotnost zevajočega anusa po odstranitvi prsta).
Bimanualna študija:
Ocenjuje se stanje rektovaginalnega septuma, gibljivost sprednje stene rektuma in zadnje stene vagine glede na drugo. Določena je prisotnost in resnost gnojnih prog in brazgotin v rektovaginalnem septumu in medenični votlini. Določi se narava fistuloznega prehoda: cevasta ali gobasta).
Sondiranje fistuloznega trakta:
Določite naravo fistuloznega trakta, njegovo dolžino, razmerje fistuloznega trakta do analnega sfinktra).
Test barvila (izvaja se samo, če obstaja zunanja fistulozna odprtina):
Odkrije se komunikacija zunanje fistulozne odprtine z lumnom rektuma, dodatni fistulozni prehodi in votline so obarvani).

Laboratorijske raziskave: v primeru nujne hospitalizacije se izvajajo diagnostični pregledi, ki se ne izvajajo na ambulantni ravni, poleg tega pa se izvajajo naslednje študije za nadzor poteka pooperativnega obdobja.
čas strjevanja krvi
biokemični krvni test (skupne beljakovine, sečnina, kreatinin, glukoza, bilirubin, ALT, AST);
· fluorografija;
· koagulogram;
krvna skupina, Rh faktor;
krvni test za HIV;
krvni test za sifilis;
določanje označevalcev hepatitisa B (HBsAg) in C (anti-HCV);

vaginalni bris.

Instrumentalne raziskave
Osnovne raziskave: fizični pregled: vaginalni pregled; digitalni pregled rektuma; bimanualne raziskave; določitev kožnega refleksa iz perianalne kože;
anoskopija, preučite območje anorektalne črte, spodnjo ampulo rektuma, ocenite stanje sten analnega kanala, vizualizirajte fistulozno odprtino;
Med sigmoidoskopijo pregledamo sluznico rektuma in distalnega sigmoidnega kolona. Ocenite naravo žilnega vzorca, prisotnost vnetnih sprememb v distalnem kolonu. Vizualizirajte območje fistulozne odprtine;
Kolposkopija ocenjuje stanje sten vagine, materničnega vratu. Vizualizirajte območje fistulozne odprtine;
S kolonoskopijo ocenimo stanje sluznice debelega črevesa, prisotnost KVČB, novotvorb itd. ;
Med proktografijo, irigoskopijo se razkrije stopnja izstopa kontrasta iz rektuma v nožnico, dolžina fistuloznega trakta s cevasto naravo, prisotnost in razširjenost gnojnih prog. Ugotavlja se tudi relief rektalne sluznice, velikost rektoanalnega kota, stanje medeničnega dna, prisotnost zoženih in razširjenih območij, fekalnih kamnov, nenormalna lega debelega črevesa itd. ;

:
Izvaja se na ginekološkem stolu v položaju za litotomijo. Barvilo se vbrizga v primarne luknje, da zazna vse veje in črte. Nato s pomočjo skalpela ali električnega noža izrežemo prehode kot en blok s kožo v črevesni lumen z dvema mejnima rezoma, izoliramo robove zunanjega sfinktra, robove rane zašijemo skupaj. z vikrilom št. 2, sfinkteroplastika.

Indikatorji uspešnosti: popolna ozdravitev bolnikov z minimalnim tveganjem ponovitve

IZREZ REKTOVAGINALNE FISTULE.

Namen posega/posega: radikalna odstranitev intrasfinkterične fistule

: izvaja se pri bolnikih z intrasfinkternimi fistulami, v odsotnosti infiltratov, gnojnih prog. (LE 1b, SR A 7.50.68)

Kontraindikacije za poseg/poseg: akutni paraproktitis, prisotnost infiltratov in gnojnih prog v predelu rekto-vaginalnega septuma, splošne kontraindikacije za kirurške posege

Seznam osnovnih in dodatnih diagnostičnih ukrepov
Osnovni pregledi: Izvaja se na ginekološkem stolu v položaju za litotomijo. Hkrati se oceni lokacija in bližina anusa, prisotnost cicatricialne deformacije perineuma in anusa, stanje perianalne kože. Ocenjuje se stanje zunanjih ženskih spolnih organov. Pri palpaciji se določi prisotnost cicatricialnega in vnetnega procesa v perinealnem območju, prisotnost gnojnih prog, stanje podkožnega dela zunanjega sfinktra.
Vaginalni pregled:
Ugotavlja se prisotnost, stopnja lokacije fistulozne odprtine v nožnici, prisotnost in resnost brazgotinskega procesa v nožnici, prisotnost gnojnih prog v medenični votlini.
Ocena analnega refleksa:
Uporablja se za preučevanje kontraktilnosti mišic zapiralk. Normalni refleks - s črtkanim draženjem perianalne kože pride do popolne kontrakcije zunanjega sfinktra; povišan - ko hkrati s sfinkterjem pride do krčenja mišic perineuma; oslabljen - reakcija zunanjega sfinktra je komaj opazna.
Digitalni pregled rektuma:
Določi se prisotnost, raven lokacije fistulozne odprtine v črevesju. Določi se prisotnost in obseg cicatricialnega procesa v območju fistulozne odprtine in v rektovaginalnem septumu. V medenični votlini se odkrijejo gnojne proge. Ocenjuje se stanje analnega sfinktra, varnost in stanje mišic medeničnega dna. Določena so tudi anatomska razmerja mišične in kostne strukture medeničnega obroča. Med študijo se oceni ton in voljna prizadevanja sfinktra anusa, narava njegovih kontrakcij, prisotnost zevajočega anusa po odstranitvi prsta).
Bimanualna študija:
Ocenjuje se stanje rektovaginalnega septuma, gibljivost sprednje stene rektuma in zadnje stene vagine glede na drugo. Določena je prisotnost in resnost gnojnih prog in brazgotin v rektovaginalnem septumu in medenični votlini. Določi se narava fistuloznega prehoda: cevasta ali gobasta).
Sondiranje fistuloznega trakta:
Določite naravo fistuloznega trakta, njegovo dolžino, razmerje fistuloznega trakta do analnega sfinktra).
Test barvila (izvaja se samo, če obstaja zunanja fistulozna odprtina):
Odkrije se komunikacija zunanje fistulozne odprtine z lumnom rektuma, dodatni fistulozni prehodi in votline so obarvani).

Laboratorijske preiskave: (hospitalizacija načrtovana, ambulantne preiskave)
čas strjevanja krvi
biokemični krvni test (skupne beljakovine, sečnina, kreatinin, glukoza, bilirubin, ALT, AST);
· fluorografija;
· koagulogram;
krvna skupina, Rh faktor;
krvni test za HIV;
krvni test za sifilis;
določanje označevalcev hepatitisa B (HBsAg) in C (anti-HCV);
V periferni krvi: levkocitoza z dodatkom bakterijske okužbe;
vaginalni bris.

Instrumentalne raziskave
Osnovne raziskave: fizični pregled: vaginalni pregled; digitalni pregled rektuma; bimanualne raziskave; določitev kožnega refleksa iz perianalne kože;
anoskopija, preučite območje anorektalne črte, spodnjo ampulo rektuma, ocenite stanje sten analnega kanala, vizualizirajte fistulozno odprtino;
Med sigmoidoskopijo pregledamo sluznico rektuma in distalnega sigmoidnega kolona. Ocenite naravo žilnega vzorca, prisotnost vnetnih sprememb v distalnem kolonu. Vizualizirajte območje fistulozne odprtine;
Kolposkopija ocenjuje stanje sten vagine, materničnega vratu. Vizualizirajte območje fistulozne odprtine;
S kolonoskopijo ocenimo stanje sluznice debelega črevesa, prisotnost KVČB, novotvorb itd. ;
Med proktografijo, irigoskopijo se razkrije stopnja izstopa kontrasta iz rektuma v nožnico, dolžina fistuloznega trakta s cevasto naravo, prisotnost in razširjenost gnojnih prog. Ugotavlja se tudi relief rektalne sluznice, velikost rektoanalnega kota, stanje medeničnega dna, prisotnost zoženih in razširjenih območij, fekalnih kamnov, nenormalna lega debelega črevesa itd. ;

Metodologija postopka/posega:

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE VISOK
REKTOVAGINALNE FISTULE

Operacija Martius ( transpozicija bulbokavernozne mišice v rektovaginalni septum med zašitimi defekti rektuma in vagine. Možnosti operacije so: premik delčka maščobnega tkiva na žilnem pedicu iz predela velikih sramnih ustnic ali dimeljske gube) (LE: 3b, SR C).
Indikacije:
visoke rektovaginalne fistule;
ponavljajoče se rektovaginalne fistule;
· rektovaginalne fistule pri KB;
· postradiacijske rektovaginalne fistule 3 .

Metodologija: rektovaginalni septum razcepimo, fistulozne odprtine v črevesju in vagini izrežemo. Napake v stenah vagine in danke se zašijejo. Izoliramo bulbozno-kavernozno mišico na žilnem pediklu (delček maščobnega tkiva na žilnem pediklu iz predela velikih sramnih ustnic ali dimeljske gube) in ga transponiramo v rektovaginalni septum.

Transpozicija občutljive stegenske mišice v rektovaginalni septum med zašitima defektoma rektuma in nožnice (EL 3b, RG C):
Indikacije: Visoke rektovaginalne fistule, ponavljajoče se rektovaginalne fistule, rektovaginalne fistule pri KB, postradiacijske rektovaginalne fistule.
Metodologija: razcepimo rektovaginalni septum, izrežemo fistulozne odprtine v črevesju in nožnici. Napake v stenah vagine in danke se zašijejo. Nežna stegenska mišica je izpostavljena na žilnem peclju in se transponira v rektovaginalni septum. Ozdravitev bolnikov je opisana v 50-92% primerov.

Šivanje defekta ali resekcija intestinalnega segmenta, ki nosi fistulozno odprtinoabdominalni (laparoskopski) ali kombinirani dostop(LE 3b CP C)):
Indikacije: Visoke (srednji in verniampularni rektum) rektovaginalne fistule, pogosto ponavljajoče se visoke rektovaginalne fistule, rektovaginalne fistule pri CD z visoko stopnjo poškodbe in razširjenim gnojnim procesom, postradiacijske rektovaginalne fistule.

Metodologija: rektum mobiliziramo z abdominalnim (laparoskopskim) ali kombiniranim dostopom (volumen mobilizacije proksimalnega kolona določimo po intraoperativni reviziji) in posteriorno steno nožnice distalno od fistule. Izrežemo fistulo in patološko spremenjena tkiva v območju odprtin fistule. Izvaja se ločeno šivanje napak v stenah nožnice in rektuma. Z izrazitimi manifestacijami gnojno-vnetnega procesa, velikimi okvarami v črevesni steni, izrazitimi brazgotinami z deformacijo črevesne stene se izvede resekcija rektalnega segmenta, ki nosi fistulozno odprtino. Oblikuje se rektalna (kolorektalna) ali rektoanalna (koloanalna) anastomoza. Ozdravitev bolnikov je opisana v 75-100% primerov.

Odprava fistule z razcepljenim vaginalno-rektalnim zavihkom(LE 5, CP D) 4:
Indikacije: Visoke rektovaginalne fistule katere koli etiologije.

Metodologija: fistulo izrežemo znotraj zdravih tkiv. Nato razcepimo rektovaginalni septum in mobiliziramo zadnjo steno vagine in sprednjo steno rektuma v proksimalni smeri od rane. Nato se oblikuje "postelja", ki fiksira zmanjšano razcepljeno režnjo v nožnici in danki. Razcepljen rektovaginalni septum spustimo v obliki "rokavca" in ga fiksiramo na analni sfinkter, v danki in nožnici.
Indikatorji uspešnosti: popolna ozdravitev bolnikov z minimalnim tveganjem ponovitve.

Opis diagnostičnega posega
SFINKTEROTONOMETRIJA

Namen postopka: oceniti stopnjo insuficience analnega sfinktra

Indikacije in kontraindikacije za postopek / poseg
: analna inkontinenca

Kontraindikacije za postopek

:
Pacient se položi na hrbet. Prosti konec oljke sfinkterotonometra, namazan z vazelinom, se vstavi v anus. Nato se na kavelj oljčne palice priveže nit, na koncu katere so obešene uteži (skozi valj, pritrjen na ploščad).

Indikatorji uspešnosti:
Pri NAS stopnje I je bolnik držal 260-360 gramov v ampuli rektuma, pri stopnji II - 130-300 gramov, pri stopnji III - 0-180 gramov.

ELEKTROMIOGRAFIJA ZUNANJE SFINKTRA IN MIŠIC MEDENIČNEGA DNA

Namen postopka: oceniti sposobnost preživetja in funkcionalno aktivnost mišičnih vlaken ter določiti stanje perifernih živčnih poti, ki inervirajo mišice obturatornega aparata rektuma.

Indikacije in kontraindikacije za postopek
Indikacije za postopek: napovedovanje učinka plastične kirurgije

Kontraindikacije za postopek: analna fisura, akutni paraproktitis, sfinkteritis.

Metodologija postopka/posega:
Snemanje EMG se izvaja v položaju pacienta "na boku". Kateter z balonom se vstavi v rektum do globine 6-8 cm, elektroda se vstavi v analni kanal v projekciji zunanjega sfinktra do globine 1,0 cm. 2-3 sekunde se zabeleži skupna električna aktivnost zunanjega sfinktra, nato se zabeleži voljna kontrakcija sfinktra in opravijo testi s spremembo intraabdominalnega tlaka (kašelj, napetost trebušne stene in napenjanje) (LE: 5, SR D)

Indikatorji uspešnosti: ocena celotne bioelektrične aktivnosti sfinktra in mišic medeničnega dna

ENDOREKTALNI ULTRAZVOK
METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI ZA DIAGNOSTIKO IN ZDRAVLJENJE

Namen posega/posega: ugotoviti lokalne strukturne spremembe v mišičnih strukturah PACL, prisotnost in obseg njegovih okvar, stanje mišic medeničnega dna (LE: 2b, CP B)
Indikacije in kontraindikacije za postopek / poseg
Indikacije za poseg/poseg: diagnosticiranje NAS

Kontraindikacije za poseg/poseg: zavrnitev bolnika, analne fisure, sfinkteritis.

Postopek postopka:
Študija se izvaja na ultrazvočnih diagnostičnih napravah z uporabo radialnih in linearnih rektalnih senzorjev s frekvenco 10 MHz. Pacient, ki je v koleno-komolčnem položaju ali na boku, vnese rektalni senzor v analni kanal na razdalji 8 cm z gumijastim balonom, ki ga predhodno nataknemo in iz njega izčrpamo zrak. Preko adapterja se pločevinka napolni s 30-50 ml destilirane vode, kar zagotavlja dobro prevodnost ultrazvočnega žarka. Senzor zavrtimo v smeri urinega kazalca in izvedemo linearni ultrazvočni pregled z vodenjem vzdolžnih odsekov analnega kanala z vrtenjem senzorja (UD 4, SR C)

Indikatorji uspešnosti: določitev stopnje okvare vzdolž oboda analnega sfintra

Biofeedback
(metoda sile)
METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI ZA DIAGNOSTIKO IN ZDRAVLJENJE

Namen postopka

Indikacije in kontraindikacije za postopek / poseg
Indikacije za postopek

Kontraindikacije za postopek: pozne faze NAS

Postopek postopka/posegi: Pacientu, ki leži na boku pred zaslonom monitorja, v anus vbrizgamo elektromiografski senzor. Pod nadzorom metodologa pacient izvaja voljne kontrakcije sfinkterja in opazuje učinkovitost svojih vaj na zaslonu. Vaje se ponovijo 15-30 krat. Tečaj 10-15 sej.
Kazalniki uspešnosti: razvoj pogojnega rekto-analnega refleksa

Biofeedback
(Metoda usklajevanja)
METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI ZA DIAGNOSTIKO IN ZDRAVLJENJE

Namen postopka: razvoj samoregulacije funkcionalne aktivnosti mišičnih struktur perineuma, razvoj pravilnega zaznavanja občutkov, ki lahko izboljšajo nadzor nad funkcijo zadrževanja črevesne vsebine.

Indikacije in kontraindikacije za postopek / poseg
Indikacije za postopek: začetna obravnava bolnikov z motnjo prostovoljnega krčenja analnega sfinktra, pri katerih z dietno in medikamentozno terapijo ni uspelo doseči pozitivnega učinka.

Kontraindikacije za postopek: pozne faze NAS

Postopek postopka
Pacient, ki leži na boku pred zaslonom monitorja, vstavi balon iz lateksa v anus v ampulo rektuma, ki je napolnjena z zrakom s prostornino 20-50 ml. Biopotencial se odvzame iz sfinktra z elektromiografskim senzorjem. Pri polnjenju balona pacient krči sfinkter in na ekranu nadzoruje pravilnost vaj. Vaje se ponovijo 10-15 krat. Tečaj 10-15 sej.
Podatki o funkcionalni aktivnosti mišičnih struktur presredka, moči mišičnih kontrakcij so pacientu posredovani v obliki dostopne, vizualne oblike elektromiograma v obliki stolpcev, grafov na zaslonu ali v obliki multimedijska različica.

Indikatorji uspešnosti: razvoj pogojnega rekto-analnega refleksa

ANALNA ELEKTRIČNA STIMULACIJASFINKTERJI IN MIŠICE MEDENIČNEGA DNA
METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI ZA DIAGNOSTIKO IN ZDRAVLJENJE

Namen postopka

Indikacije in kontraindikacije za postopek / poseg
Indikacije za postopek: za bolnike z anorgansko obliko inkontinence 1. stopnje, z linearnimi okvarami sfinktra, ki ne presegajo 1/4 oboda, v odsotnosti analne deformacije, pa tudi v predoperativnem obdobju.

Kontraindikacije za postopek: akutni paraproktitis, sfinkteritis

Postopek postopka:
Električna stimulacija mišic analnega sfinktra in perineuma se izvaja na različnih napravah (stacionarnih in prenosnih) s posebnimi intraanalnimi elektrodami s frekvenco impulzov od 10 do 100 Hz v intermitentnem in neprekinjenem načinu. Potek intraanalne električne stimulacije je 14 dni. Trajanje seje 10-20 min (neprekinjen način - frekvenca izbruha pulza 100 Hz, trajanje seje 10 min; prekinitveni način - frekvenca izbruha pulza 10-100 Hz, trajanje seje 20 min). Če je treba izvesti ponovni tečaj stimulacije, je interval med tečaji 3 mesece (LE: 4, SR C)

Indikatorji uspešnosti: izboljša tonus, kontraktilnost in nevrorefleksno aktivnost mišic obturacijskega aparata rektuma.

Priložene datoteke

Pozor!

S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Priročnik za terapevta« ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas motijo, se obrnite na zdravstvene ustanove.
O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba posvetovati s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegovo odmerjanje ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
Spletno mesto MedElement in mobilne aplikacije »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Priročnik za terapevta« so izključno informacijski in referenčni viri. Podatki, objavljeni na tej strani, se ne smejo uporabljati za samovoljno spreminjanje zdravniških receptov.
Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo na zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega mesta.

V ginekologiji se koncept "rektovaginalne fistule", ki se imenuje tudi fistula, nanaša na patološke spremembe, ki v normi ne obstajajo. Redko je fistula prirojena, v večini primerov pa je fistula razvrščena kot pridobljena bolezen z različnimi vzroki za nastanek z edino metodo zdravljenja - kirurškim posegom.

Rektovaginalna fistula: kaj je to

Z vidika medicinske terminologije je fistula kanal v septumu, ki povezuje votline organov med seboj ali s prostorom zunanjega okolja. V ginekologiji je ozek kanal, odprt od znotraj z epitelijem, poškodba rektovaginalnega septuma. Rezultat razvoja patološkega stanja je nastanek prehoda iz nožnice v prostor rektuma.

Posledica nenaravnega lumena med prekati je odvajanje blata s sluzjo in plini skozi nožnico.

Bolezen spremljajo bolečine v predelu perineuma, bolečine med spolnim odnosom, disurične motnje.

Kaj je znano o prirojeni patologiji

Opis bolezni je vključen v 10. različico ICD, ki je seznam Mednarodne klasifikacije bolezni. Opis prirojene rektovaginalne fistule je vključen v verigo razredov prirojenih nepravilnosti ženskih spolnih organov - položaj 5, številka Q52.2. Protokol vsebuje popolne informacije za zdravstvene delavce o bolezni ženskega spolnega področja.

Dejavniki, ki izzovejo pojav bolezni

Odkrivanje rektovaginalnih fistul pri odraslih velja za precej redek pojav, v ICD-10 je njegova koda N82.3. Prirojena napaka pri ženskah se v otroštvu uspešno odpravi z operacijo.

Vzroki pridobljene patologije so naslednji:

porodna travma - mehanska ruptura septuma zaradi prehoda velikega ploda, nekatere porodniške manipulacije;
dolgotrajen porodni proces z odmrtjem mehkih tkiv zaradi pritiska otrokove glave na medenično kost, kar vodi do pomanjkanja prehrane in vlage;
vnetje okuženih ran, kot posledica poporodnih razpok, tudi s pravilnim šivanjem, kar upočasnjuje celjenje okvar po porodu;
poškodbe rektuma v primeru poškodbe septuma med operacijami za resekcijo tumorjev ali med spolnim odnosom na analni način;
vnetne bolezni črevesja in genitourinarnih organov, preboj gnojnih mas v nožnici, zapleti po Crohnovi bolezni, pa tudi divertikuloza.

Poporodna vrsta rektovaginalne fistule se pogosto razlikuje po preprosti strukturi - lokacija napak v danki in vagini je podobna. Fistule travmatične narave, ki nastanejo zaradi kolitisa ali na podlagi akutne oblike paraproktitisa, imajo bolj zapleteno obliko. V tem primeru pride do odprtja vnetega tkiva rektuma v nožnici, kar povzroči poškodbo pregrade s fistulo razvejane strukture s komorami gnojnega eksudata.

Na sliki je rektovaginalna fistula

Pogoji za nastanek fistuloznega ustja

Glede na strukturo organov (vagine in rektuma) so njihove sosednje stene v tesnem stiku med seboj vzdolž razširjene poti. Intravaginalni tlak je veliko manjši od intraintestinalnega. To vodi do prolapsa sluznice sten rektuma v vaginalno votlino skozi rektovaginalno komunikacijo, ki je nastala iz katerega koli razloga.

Posledica inverzije črevesja je sproščanje črevesne vsebine v prostor nožnice.

Začasno oblikovana fistula po 7-8 dneh preide v trajno težavo, ki se spremeni v zraščanje sluznice rektuma s stenami nožnice na mestu okvare.

Razvrstitev

Vrste rektovaginalnih kanalov v interstrip septumu so običajno razvrščene glede na lokacijo fistulozne cevi v prostoru rektuma glede na linea pectinea (anus):

visok tip - usta fistule nad odprtino anusa za 60 mm ali več;
srednji tip - kanal fistule je lokaliziran nad anusom za 60 mm, vendar ne nižje od 30 mm;
nizek tip - vhod v cev najdemo pod 30 mm pod anusom.

Za večino napak je značilna struktura, podobna ustnicam. Odprtine klasičnih vrst fistul sovpadajo v obeh votlinah, imajo kratek in raven kanal. Razvejane fistule, ki se oblikujejo v rektalni regiji, imajo drugačno topografsko in anatomsko sliko. Fistule cevaste strukture so obdane z gnojnimi vrečkami ali progami, ki okužijo okoliško tkivo.

Simptomi patološkega stanja

Resnost znakov, ki signalizirajo nastanek rektovaginalne fistule, je odvisna od velikosti in lokacije interstrip kanala. Glavni in najbolj neprijeten simptom ženske patologije bolnika se imenuje evakuacija blata z gnojem iz rektuma skozi nožnico. Najpogostejši simptom bolezni je nenadzorovano izločanje plinov iz nožnice (črevesje).

Drugi simptomi rektovaginalne fistule so:

vnetje skrbi žensko z bolečino v perinealnem območju, zlasti med intimnostjo, zaradi česar mora zavrniti spolni stik;
pojav spremljajoče fistule () povzroči, da se nožnica napolni z urinom, kar pacientu povzroča velike nevšečnosti;
nič manj izčrpavajoče niso disurične motnje, skupaj z neprijetnim vonjem blata, tudi ob dobri higieni.

Za mlade ženske takšni simptomi prinašajo fizično in moralno trpljenje, poslabšanje intimnega življenja in družinskih odnosov ter razvoj nevropsihiatričnih motenj. Prisotnost stalnega žarišča okužbe v vaginalni votlini poveča poslabšanje vnetnih procesov v ženskem genitalnem traktu (kolpitis), pa tudi bolezni sečil.

Značilnosti diagnostičnih metod

Če ginekolog sumi na nastanek rektovaginalne fistule, zdravnik med anketiranjem pacienta ugotovi razvoj klinične slike, pri čemer navede število in vrsto bolezni, število rojstev in prisotnost operacij.

Za diagnozo fistulozne patologije bo potreben kompleks informativnih pregledov:

Pregled na ginekološkem stolu z uporabo sistema ogledal vam omogoča vizualizacijo zadnje stene vagine, da bi našli kanal. Med ročnim pregledom se odkrije sama fistula in brazgotine v njeni okolici.
Metoda dvoročnega pregleda prostora nožnice in danke dopolnjuje ginekološki pregled. To je možnost odkrivanja anastomoze v ravnini sprednje rektalne stene, ki povezuje črevo z vagino.
Metoda sigmoidoskopije nadaljuje podroben pregled sluznice v rektumu v iskanju rektovaginalne fistule. Uporaba endoskopa vam omogoča, da določite premer in smer cevi, vzamete biopsijo.
Fistulografija velja za najbolj informativno, zlasti pri nastanku tubularnih fistul. Z nasičenjem fistule s kontrastnim sredstvom je mogoče na slikah zaznati natančno število cevk, pa tudi puščanja in votline.

V primeru razvejanja fistuloznih prehodov s hudimi brazgotinami na tkivih so lahko potrebni rezultati dodatnih diagnostičnih metod. Pri rektalnem ultrazvočnem pregledu se ugotavlja verjetnost zunanje ali notranje poškodbe debelega črevesa. Sodobna diagnostika s kolonoskopijo omogoča oceno stanja debelega črevesa po celotni dolžini, tlak v lumnu se meri med manometrijo.

Če zdravnik sumi, da so sočasne patologije (Crohnova bolezen, tumor, divertikuloza itd.) Lahko postanejo vzrok za rektovaginalno fistulo, je treba opraviti diferencialno diagnozo skupaj s proktologom in onkologom.

Kako zdraviti patologijo?

Edini način, da se znebite rektovaginalne fistule, je operacija. Če od poškodbe rekto-vaginalnega septuma ni minilo več kot 18 ur, se celovitost septuma ponovno vzpostavi s šivanjem rane ob hkratnem izrezu njenih robov. Zdravljenje popolnoma oblikovanih fistul je precej težko.

Z različnimi razvitimi tehnikami najpogosteje odpravimo okvare tkiva z naslednjimi operacijami:

Ime operacije	Kratke informacije o bistvu kirurškega postopka
alotransplantacija	Brazgotinsko tkivo se izreže skupaj s fistulozno fistulo. Kot obliž uporabimo pacientovo lastno tkivo ali kolagenski analog.
Uporaba prometnih zastojev	Ustje fistuloznega kanala je zaprto z obturatorjem iz kolagenskih vlaken. Biološki čep je fiksiran s šivi v lumnu rektuma.
Uporaba titanovih sponk	S poudarkom na naprednih tehnologijah so stene fistule v rektovaginalnem septumu stisnjene s titanovo sponko, ki ne povzroča bolečine.

V primeru obstoječega gnojnega vnetja se operacija odloži za 2-3 mesece, da se vnetni proces ugasne. Za odstranitev fekalnih mas se na sprednji del trebušne stene nanese kolostomija, ki kirurško oblikuje umetni anus. Tako se izklopi spodnji del črevesja, pozdravi se lokalno vnetje, fistule pa pogosto izginejo same od sebe brez operacije.

Kakšna je nevarnost

Kot pri vsaki operaciji se lahko tudi po operaciji odstranitve rektovaginalne fistule pojavijo zapleti. Odvisno od vrste manipulacije se pogostost pojavljanja ponavljajoče se fistule giblje od 10-30%. Na stabilen rezultat je potrebno počakati 3-4 mesece, sicer je potreben ponovni radikalni poseg. Po doseganju pozitivnega izida lahko ženska načrtuje nosečnost in se pripravlja na carski rez.

Ukrepi preventivne zaščite pred rektovaginalnimi fistulami so preprosti – pomembno je, da ginekološke bolezni, ugotovljene na rednih pregledih, pozdravimo pravočasno in do konca. Posebno pozornost morate nameniti tudi zdravljenju vnetega črevesja pod nadzorom proktologa. Odsotnost fistul v debelini rektovaginalnega septuma izključuje pojav gnojnih žarišč.
Zdravljenje rektovaginalne fistule z zamašitvijo:

Z rektovaginalno fistulo hrbet boli, kaj storiti. Rektovaginalna fistula: prava rešitev za občutljiv problem

Splošne informacije

Vzroki za nastanek vaginalnih fistul

Simptomi vaginalnih fistul

Diagnoza vaginalnih fistul

Zdravljenje vaginalnih fistul

Napoved in preprečevanje vaginalnih fistul

splošne informacije

Kratek opis

Razvrstitev

Diagnostika (ambulanta)

Diagnostika (bolnišnična)

Diferencialna diagnoza

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Zdravljenje

Zdravila (zdravilne učinkovine), ki se uporabljajo pri zdravljenju

Zdravljenje (ambulantno)

Zdravljenje (reševalno vozilo)

Zdravljenje (bolnišnično)

Hospitalizacija

Informacije

Viri in literatura

Informacije

Priložene datoteke

Pozor!

Rektovaginalna fistula: kaj je to

Kaj je znano o prirojeni patologiji

Dejavniki, ki izzovejo pojav bolezni

Pogoji za nastanek fistuloznega ustja

Razvrstitev

Simptomi patološkega stanja

Značilnosti diagnostičnih metod

Kako zdraviti patologijo?

Kakšna je nevarnost

Zadnje

Treba je vedeti