Алгоритъм за лечение на остри чревни инфекции при деца. Бактериални чревни инфекции при деца Списък на лекарствените продукти за медицинска употреба, регистрирани в Руската федерация, като се посочват средните дневни и курсови дози

Код по МКБ-10:

А 0,2. – салмонелоза

А 0,3. – шигелоза

А 0,4. – ешерихиоза

ентероколит, причинен от опортюнистична флора
Определение.Острите чревни инфекции (ОЧИ) представляват голяма група от независими инфекциозни заболявания, обединени от наличието на общ клиничен синдром за тях - диария. Причинителите на AEI са патогенни, условно патогенни микроорганизми, вируси и гъбички. Сред патогенните бактерии, които причиняват заболявания предимно при по-големи деца, най-голямо значение имат шигела, салмонела, ешерихия. Условно патогенният ентероколит, който доминира сред децата от първата година от живота, се причинява от различни варианти на стафилококи, ентерококи, Escherichia coli, Proteus и др. Вирусната диария, която се регистрира главно при деца от 6 месеца до 2 години, е причинени от ротавирус. Кандидоза на червата, където гъбички от род Кандида, и по-специално Кандида албиканс, се среща главно при деца от първите 3 месеца от живота.

Критерии за тежестта на AII.Обемът и качеството на терапията зависи от тежестта на заболяването.

Лека форма.Практически няма общи инфекциозни симптоми, телесната температура е субфебрилна, може да остане нормална. При деца от първата година от живота се отбелязва рядка регургитация, докато не се наблюдава спад на телесното тегло. Изпражненията се учестяват до 4-6 пъти на ден и в зависимост от локализацията на възпалителния процес стават чревни, колитни или ентероколитни.

Средна форма.От първите дни на заболяването се проявяват общи инфекциозни симптоми: телесната температура е 38-39ºС, има намален апетит, летаргия, повръщане, често повтарящо се, периферното кръвообращение е нарушено под формата на бледност или мраморност на кожата, акроцианоза. При деца от първата година от живота се наблюдава плоска крива на теглото. Стол 8-10 пъти на ден.

Тежка форма.Основните критерии за тежест включват: хипертермия (телесна температура 39ºС и по-висока), многократно повръщане, чести изпражнения до 10-15 пъти или повече на ден, добавяне на хемоколит. Изпражненията губят своя фекален характер и при засягане на дисталното черво се определя като “ректално плюене”, при засягане на тънките черва изпражненията са обилни с голямо количество вода без примеси на фекалии. Характерно е развитието на един от синдромите: токсикоза, токсикоза с ексикоза, невротоксикоза, DIC, придружени от тежки нарушения на централната и сърдечно-съдовата система, водно-електролитен метаболизъм, киселинно-алкално състояние, хемостазна система.

Обемът на изследване на пациенти с остри чревни инфекции.

Лека форма- общ анализ на периферна кръв, общ анализ на урина, копрограма 1-3 пъти, резервоар. сеитба 3 пъти, изпражнения за ротавируси веднъж.

Умерена форма- пълна кръвна картина, общ анализ на урината, копрограма 1-3 пъти, бактериологична култура 3 пъти, изпражнения за ротавируси, кръвни електролити, чернодробни тестове.

Тежка форма- общ кръвен тест, общ анализ на урината, копрограма 1-3 пъти на резервоар. 3-кратна култура, хематокрит, време на кръвосъсирване, електролити в кръвта, стойности на киселинно-алкалния баланс, чернодробни изследвания, урея, общ протеин, имунограма.

Класификацията на острите чревни инфекции е представена в таблици 8-12.

Таблица 8

Класификация на дизентерия

Таблица 9

Класификация на салмонелозата

Таблица 10

Класификация на ешерихиозата

Таблица 11

Класификация на ротавирусния гастроентерит

Таблица 12

Класификация на ентероколит, причинен от

условно патогенна флора

В общата структура на инфекциозните заболявания острите чревни инфекции (ОЧИ) представляват повече от 40% от всички хоспитализирани пациенти, а в структурата на инфекциозните заболявания те заемат второ място след острите респираторни вирусни инфекции (ОРВИ) и грипа, представляващи сериозен проблем. проблем в педиатричната практика.

Алгоритъмът за избор на терапевтична тактика за AEI започва с установяването на етиопатогенетичната група на диарията. Най-оптималното е да се определи етиологията на заболяването с помощта на експресни диагностични методи (например тестове за диагностика на вирусен AII SD BIOLINE Rotavirus, RIDA Quick Rotavirus R-Biopharm AG, Cito Test Rota и други), които ви позволяват бързо да идентифицирайте патогена и изберете допълнителен алгоритъм на терапия.

За съжаление, в рутинната клинична практика етиологията на AEI в повечето случаи остава неидентифицирана и терапевтичните тактики се определят въз основа на етиопатогенетичната група на диарията, чиято диагноза се основава на клинични и епидемиологични данни. По този начин, водниста диария в повечето случаи се причинява от вирусни агенти и изисква назначаването на антивирусни лекарства като етиотропна терапия, инвазивна - бактериална, което предполага антибиотична терапия, ако е показано.

Клиничната диференциална диагноза на AII се основава на клиничните характеристики на водещите синдроми (Таблица 1).

Епидемиологичните данни за етиологичната структура на AEI понастоящем се характеризират с преобладаване на вирусни агенти над бактериални и наличие на комбинирани форми при 26,0 ± 1,6% от пациентите с вирусно-бактериална и вирусно-вирусна етиология.

Сред вирусните агенти при деца с първична инфекция, ротавирусната инфекция заема първо място (87,6 ± 1,4% сред чревните моноинфекции с вирусна етиология), сред бактериалните - салмонела, и в резултат на това най-честата форма на комбинирани форми е комбинираната форма на ротавирусна инфекция и салмонелоза (9,2% ± 1,1% в общата структура на дешифрираните OKI). Сред вирусните AII най-значими етиологични фактори са ротавирусните и норовирусните инфекции, което определя тази комбинация като най-честа не само при инфектиране с два вирусни агента, но и при инфектиране с голям брой патогени (4,8 ± 0,8% от общия брой). структура на декодиран OKI).

Оценката на епидемиологичната история на заболяването се извършва съгласно следната схема (Таблица 2). Необходимо е лекарят да предположи етиологията на заболяването. По този начин пътищата на предаване на храната и водата са по-характерни за бактериалните AII, контактно-битовите - за вирусните агенти. През есенно-зимния период се наблюдава увеличение на заболеваемостта от вирусни ОИ, през лятото - бактериални.

При извършване на клиничен и епидемиологичен анализ на пациент е необходимо да се вземе предвид възрастовата структура на AEI. При деца във всички възрастови периоди ротавирусната инфекция се регистрира значително по-често, докато делът й на пациенти под 3-годишна възраст възлиза на 83% от всички пациенти с установена ротавирусна инфекция (p< 0,01) (рис.). Для норовирусной инфекции характерно наибольшее количество пациентов в возрасте от 3 до 7 лет — 43,6 ± 6,7%.

Според формата на тежестта ОИ се делят на леки, средно тежки и тежки. Установяването на формата на тежестта на заболяването се извършва чрез интегриран анализ на клинични данни:

1) разпространението на лезии на стомашно-чревния тракт (GIT) и други органи;
2) интензивността на проявление на основните клинични симптоми на заболяването;
3) интензивността на проява на основните оплаквания на пациента (Таблица 3).

Установяването на формата на тежестта може да се извърши визуално: колкото повече точки са отбелязани в блок 1 и колкото по-голям е общият брой точки в блокове 2 и 3, толкова по-тежко е заболяването при пациента.

Въпреки това е по-предпочитано да се изчисли интегралният индекс на клиничните симптоми, който се извършва по формулата:

където индикатор А е сумата от положителни стойности за всеки елемент в блок 1; B и C - сумата от положителните стойности за всеки елемент от блокове 2 и 3, съответно.

Стойностите на този показател в диапазона от 1% до 35% се отнасят за лека форма на заболяването, от 36% до 70% - за умерена форма и 71% или повече - за тежка форма на заболяването.

Тежестта на острата чревна инфекция при деца до голяма степен се определя в зависимост от обема на загубата на течности от пациента, като правилната оценка на степента на дехидратация при дете с AII е от особено значение.

За диагностицирането на дехидратация "златният" стандарт е да се оцени динамиката на телесното тегло на пациента. И така, ексикоза I степен съответства на загуба до 5% от телесното тегло, което е до 50 ml / kg течност, ексикоза II степен - загуба на 6-10% от телесното тегло (60-100 ml / kg ), ексикоза III степен - загуба на повече от 10% телесно тегло (110-150 ml/kg). Дехидратацията, характеризираща се със загуба на телесно тегло с повече от 20%, не е съвместима с живота.

За педиатричната практика обаче използването на метода за оценка на загубата на телесно тегло не винаги е приемливо. В този случай на първо място е клиничната оценка на симптомите на дехидратация.

В чужбина скалата на характеристиките на M. H. Gorelick е доста широко използвана:

• промяна в общото състояние (тип) на пациента;
• наличието на сълзи;
• капилярна реперфузия > 2 секунди;
• хлътнали очи;
• намаляване на диурезата;
• състояние (сухота, тургор) на кожата и лигавиците;
• основни хемодинамични параметри (честота и напълване на пулса);
• респираторни нарушения.

Оценката на формата на дехидратация по тази скала включва преброяване на броя на признаците, които пациентът има:

• бял дроб (< 5%) обезвоживание ≤ 2 признаков;
• умерена (6-9%) дехидратация 3-5 признака;
• тежка (> 10%) дехидратация - 6-7 признака.

Въпреки това, значението на всеки от симптомите на дехидратация в клиничната практика може да не винаги е достатъчно високо, особено при степен I ексикоза (Таблица 4).

Терапевтичната тактика за AII при конкретен пациент се основава на знания или предположения (въз основа на клинични характеристики, данни от епидемиологичната история) за етиологията на заболяването: бактериална или вирусна инфекция. Освен това е необходимо да се вземе предвид възрастта на пациентите, характеристиките на техния преморбиден произход и периода на заболяването.

Схемата на терапевтичната тактика за остри чревни инфекции, в зависимост от вида на диарията и периода на заболяването, е дадена в таблица. 6.

На всички пациенти, независимо от етиологията и тежестта на заболяването, трябва да се предписват сорбенти (въглища, синтетични, минерални, влакнести) като един от важните аспекти на етиотропната терапия. В момента руският фармацевтичен пазар има доста голям брой лекарства с различна степен на сорбционни свойства. Назначаването на ентеросорбенти е показано възможно най-рано в хода на заболяването - преди идентифицирането на патогена, което позволява да се постигне "прекратяващ" ефект върху хода на острите чревни инфекции. Употребата на ентеросорбенти в късните стадии на заболяването (след 5-7 дни), особено при инвазивен AII, има по-слаб ефект върху диарийния синдром, но има изразен детоксикационен и ентеропротективен ефект. Важни положителни аспекти на употребата на ентеросорбенти включват липсата на ефект на тези лекарства върху състава на задължителната чревна микробиота. Курсът на лечение с ентеросорбенти обикновено е 5-7 дни. Критерият за ранно спиране на лекарствата е трайното нормализиране на изпражненията или забавянето му за 2 дни.

Антивирусните лекарства се препоръчват при вирусен AEI. Антивирусни лекарства, препоръчани при остри чревни инфекции и доказани в клинични проучвания: афинитетно пречистени антитела към човешки интерферон гама, интерферон алфа-2b в комбинация с таурин, умифеновир.

Въпросите за антибиотичната терапия при остри чревни инфекции за практикуващия лекар остават едни от най-належащите. За съжаление повечето лекари подхождат стереотипно към въпроса за предписването на антибиотици, без да отчитат етиологията на заболяването, като ги препоръчват дори при вирусен AII и без да познават данните за чувствителността и резистентността на основните бактериални патогени.

Показанията за назначаване на антибактериални лекарства са разделени на абсолютни, основни и допълнителни (Таблица 7).

Абсолютните показания за назначаване на антибиотична терапия имат абсолютна сила – антибиотичната терапия е показана за всички пациенти, при които те са установени. Наличието на основните показания в комбинация с една от допълнителните точки е индикация за назначаване на антибиотична терапия. Наличието само на допълнителни показания не е индикация за назначаване на антибиотична терапия.

Антибактериалните средства, препоръчвани за AII, се разделят на два вида: чревни антисептици и лекарства, предназначени за системно действие. Първата група може да се препоръча за назначаване в амбулаторната практика, където най-оправданата тактика за първоначално лечение на AEI е използването на нитрофурани (нифуроксазид, нифурантел). Хинолоните (налидиксова киселина, ципрофлоксацин) са се доказали добре при лечението на салмонелоза. Цефалоспорините се препоръчват за системна антибиотична терапия при средно тежки и тежки остри чревни инфекции в болнични условия. Може би назначаването на тетрациклини, метронидазол, аминогликозиди, хлорамфеникол.

В случай на диагноза кампилобактериоза, макролидите (еритромицин, азитромицин, кларитромицин) са най-оптималните за започване на етиотропна терапия.

Продължителността на курса на антибиотична терапия в острата фаза на локализирани остри чревни инфекции се определя от клиничната ситуация и като правило е най-малко 5-7 дни. Показанията за смяна на лекарството са общоприети - клиничната неефективност на лекарството в рамките на 3 дни.

Трябва да се подчертае, че през последните години повечето от патогените на инвазивния AII имат резистентност към фуразолидон. Salmonella остава силно чувствителна към флуорохинолони (например ципрофлоксацин - 96,7% от щамовете са чувствителни, но 23,3% са умерено резистентни към пефлоксацин и 17,2% са резистентни), но употребата им в педиатричната практика е ограничена; налидиксова киселина (53,1%), амикацин (61,1%), нетилмицин (63,9%), някои цефалоспорини II (цефокситин, цефуроксим) - 86,7-57,9%, III (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим) - 84,4%, 85,0%, 81,7% и IV поколение (цефепим) - 91,3% от чувствителните щамове.

Задължителен компонент на антибиотичната терапия от момента на назначаването и по време на периода на възстановяване е назначаването на пробиотици.

Сред патогенетичните методи на терапия най-важни са рехидратиращите средства (перорално, парентерално), лекарства, които повлияват процесите на дехидратация (желатин танат) и пробиотици.

Оралната рехидратация е необходим компонент на терапията, включена в списъка с терапевтични мерки, препоръчани от Световната здравна организация, и се предписва на всички пациенти с остри чревни инфекции. За орална рехидратация най-оправдано е използването на готови разтвори с балансиран електролитен състав и осмоларитет (75 meq/l натрий и 75 meq/l глюкоза и осмоларитет 245 mosm/l).

Оралната рехидратация се провежда на два етапа.

Етап 1 - първична рехидратация е попълване на загубите, настъпили преди момента на търсене на медицинска помощ, и се изчислява за 6 часа Общо количество течност се предписва 50-80 ml / kg за 6 часа.

Етап 2 - поддържаща рехидратация, чиято задача е да попълни текущите загуби на течности по време на остри чревни инфекции. На ден се предписват 80-100 ml / kg течност. Продължителността на втория етап на орална рехидратация продължава до момента на възстановяване или появата на индикации за парентерална корекция на дехидратацията.

Трябва да се има предвид, че корекцията на дехидратацията е невъзможна без използването на разтвори без сол, сред които трябва да се даде предпочитание на питейната вода (не минерална!), Възможно е да се използват бульони, съдържащи пектин (компот от ябълки без захар, морковено-оризов бульон). Съотношението на глюкозо-солеви разтвори и вода за пиене трябва да бъде 1:1 при водниста диария, 2:1 при силно повръщане, 1:2 при инвазивна диария.

Тежки форми на остри чревни инфекции, липса на ефект от оралната рехидратация или наличие на обилно повръщане, оток, развитие на функционална (остра) бъбречна недостатъчност са индикации за парентерална рехидратация, която може да се извърши с едно от съвременните домашни решения - 1,5% разтвор на меглумин натриев сукцинат, който е доказал своята ефективност при интензивно лечение на тези състояния.

Употребата на антидиарейни средства (лоперамид) при остри чревни инфекции не е патогенетично обоснована, тъй като механизмът на действие на тези лекарства предполага намаляване на стомашно-чревния мотилитет (повишената подвижност е защитна реакция на организма при остри чревни инфекции) и може да влоши синдром на интоксикация при остри чревни инфекции.

AII от всякаква форма на тежест е причина за значителни промени в микробиоценозата на стомашно-чревния тракт - например при дизентерия на Sonne при 67,8-85,1% от пациентите, при салмонелоза - при 95,1%, йерсиниоза - при 94,9%, ротавирусна инфекция - при 37, 2-62,8% от пациентите.

Пробиотиците трябва да се предписват като част от комплексната начална терапия, независимо от етиологията на заболяването, възможно най-рано. Тези лекарства също са показани на всички пациенти в периода на възстановяване, за да се възстановят параметрите на микробиоценозата. Използването им при ОИ при деца е не само патогенетично обосновано, но и се отнася до най-високото ниво на доказателство А – в съответствие с принципите на медицината, базирана на доказателства.

Съвременният възглед за пробиотичната терапия предполага щам-специфичен подход, което означава установяване в клинични проучвания на терапевтични ефекти, характерни за определени генетично сертифицирани щамове и тяхното по-нататъшно използване, като се вземат предвид щам-специфичните свойства на пробиотиците в различни клинични ситуации.

По отношение на острите чревни инфекции при деца работната група на Европейското дружество по педиатрична гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN) през 2014 г. въз основа на анализ на публикувани систематични прегледи и резултатите от рандомизирани клинични проучвания, включително плацебо-контролирани, публикувани меморандум, в който препоръчва (въпреки ниското ниво на доказателствена база според експертите) няколко пробиотични щама при лечението на остри чревни инфекции: Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteriщам DSM 17938 (оригинален щам ATCC 55730), а също и термично инактивиран щам е причислен към тази група пробиотици лактобацилус ацидофилус LB, който формално не може да се класифицира като пробиотици като живи микроорганизми с определени полезни свойства, обаче е показал своята ефективност при остри инфекциозни гастроентерити.

В момента пробиотични щамове Bifidobacterium lactis bb-12, Ешерихия коли Nissle 1917, Lactobacillus acidophilus, Bacillus clausiiпринадлежат към група микроорганизми, за които няма достатъчно данни за ефективността на употребата им в острия период на AEI. Предишни проучвания обаче показват наличието на клинично значими положителни свойства, ефективността и безопасността на употребата им при остри чревни инфекции, синдром на постинфекциозен бактериален свръхрастеж и предотвратяване на нарушения на стомашно-чревната микробиоценоза по време на антибиотична терапия. Следователно, спектърът от щамове, които могат да бъдат препоръчани при лечението на AII, изисква допълнително проучване.

В това отношение най-обещаващите пробиотични щамове са микроорганизми, характеризиращи се с висока способност за адхезия, устойчивост на действието на агресивни среди на стомашно-чревния тракт на човека (солна киселина, жлъчка) и принадлежащи към категорията на донорите.

Сред такива пробиотични щамове, микроорганизми от род Бифидобактерия. Бифидобактериите принадлежат към доминиращите видове в микробиоценозата на стомашно-чревния тракт на човека - техният дял в състава на микробиоценозите варира от 85% до 98%. Този род се характеризира с висока способност за прилепване, водеща роля в осигуряването на колонизационната устойчивост на организма, регулирането на метаболизма на мазнини, протеини и минерали, синтеза на биологично активни вещества, включително витамини. Най-изследваните щамове са Bifidobacterium longum и Bifidobacterium animalis lactis.

Една от линиите пробиотични препарати, които могат да се препоръчат за комплексно лечение на остри чревни инфекции при деца, са пробиотичните препарати Bifiform.

Съставът на Bifiform Baby включва Бифидобактерия BB-12 1×10 8 cfu и Streptococcus thermophilus TH-4 1 × 107 CFU.

Предклинични изследвания Bifidobacterium lactis BB-12, който е компонент на естествения биофилм на червата на здрави хора, демонстрира способността си да се придържа към високи нива на адхезия към повърхности с муцин (използвани са поликарбонатни плаки с ямки), без муцин и филми за клетъчни култури (Caco- 2, HT29?MTX), включително на фона на ротавирусна инфекция и след нея.

Този щам показва антагонистична активност срещу цял набор от патогенни агенти ( Bacillus cereus, Clostridium difficile, Clostridium perfringens Тип A, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella enterica subsp enterica serovar Typhimurium, Salmonella enterica subsp. enterica serovar Typhi, Shigella flexneri, Shigella sonnei, Campylobacter jejuni и Candida albicans), което прави приложението му предпочитано при ОИ с бактериална етиология.

Bifidobacterium lactis BB-12 е устойчив на действието на агресивните среди на човешкото тяло - солна киселина и жлъчка, поради синтеза на pH-зависима АТФ-аза, която регулира киселинно-алкалния баланс вътре в бактерията и наличието на жлъчна сол хидролаза, която позволява на бактерията да остане активна в присъствието на жлъчка.

Пациентите, които се нуждаят от антибактериална терапия, заслужават специално внимание. Промените в микробиотата на стомашно-чревния тракт, причинени от хода на инфекциозния процес, могат да се влошат от действието на антибиотиците. Следователно, тази категория пациенти трябва да бъдат включени в комплексната терапия на остри чревни инфекции на пробиотични лекарства, насочени към поддържане на микробиоценозата. Bifidobacterium lactis BB-12 е устойчив на такива антибиотици като гентамицин, стрептомицин, полимиксин В, налидиксова киселина, канамицин, неомицин, циклосерин, тетрациклин, което го прави предпочитан щам при предписване на тези антибактериални средства на пациенти, например при остри чревни инфекции ( салмонелоза, шигелоза).

Проведените плацебо-контролирани проучвания показват, че в допълнение към терапевтичните свойства, щамът Bifidobacterium lactis BB-12 е присъщо и превантивно. По-специално, употребата му намалява риска от развитие на стомашно-чревни инфекции, включително ротавирус, свързани с медицински грижи.

Трябва да се отбележи, че високият профил на безопасност на този щам е одобрен от регулаторните органи в Европа - през 2008 г. Европейският орган за безопасност на храните (EFSA) му присъди статут на квалифицирана презумпция за безопасност (безусловна безопасност) - и в САЩ, където е признат от Администрацията по храните и лекарствата (FDA) за безопасен (общо считан за безопасен (GRAS)).

Streptococcus thermophilus, който е част от Bifiform Baby, в проучвания демонстрира антагонистичен ефект срещу патогени на AII, по-специално е показана неговата ефективност при превенцията на диарията на пътника.

Доказано е, че този щам има симбиотична връзка с Лактобацилус булгарикус.

Bifiform Baby е предназначен за деца от първите дни на живота до 2 години. Дневната доза (маркировката на пипетата съответства на 1 доза) е 0,5 g ~ 0,5 ml. Прилага се веднъж дневно по време на хранене. Най-оптималното е използването му по време на антибактериална терапия на остри чревни инфекции, по време на периода на възстановяване, както и за превантивни цели (например, когато заминавате с дете на почивка, посещавате социални събития, плувен басейн).

Bifiform капсули включват Bifidobacterium longum, който също е донорен щам и се характеризира с изразена антагонистична активност спрямо патогенни и опортюнистични микроорганизми. Включване в препарата на апатогенен Enterococcus faecium, които не са свързани с тези, които не се препоръчват за употреба в педиатричната практика, но нормално колонизиращи тънките черва, ви позволяват да имате положителен ефект върху състоянието и храносмилателните функции не само на дебелото, но и на тънкото черво, особено при наличие на ферментативна диспепсия и метеоризъм.

Лекарството е показано за деца над 2 години. При остра диария лекарството се приема по 1 капсула 4 пъти на ден, докато изпражненията се нормализират. След това лекарството трябва да продължи в доза от 2-3 капсули на ден до пълното изчезване на симптомите. За нормализиране на чревната микробиота и подпомагане на имунната система, лекарството се предписва в доза от 2-3 капсули на ден в продължение на 10-21 дни. Деца от 2 години: по 1 капсула 2-3 пъти дневно.

Симптоматичната терапия включва лечение на фебрилни състояния. Антипиретиците не са показани за всички пациенти, тъй като треската е адаптивен отговор на тялото към инфекция, създавайки оптимални условия за имунно преструктуриране на организма. Назначаването на тази категория лекарства е показано при всички пациенти с хипертермия и при наличие на тежка съпътстваща патология - с температура над 38,5 ° C.

Развитието на вторична панкреатична недостатъчност, обостряне на хронична панкреатична патология често се наблюдава в периода на възстановяване и възстановяване на остри чревни инфекции. Трябва да се отбележи, че при норовирусна инфекция увреждането на панкреаса се наблюдава по-често, отколкото при AEI с друга етиология. В такива случаи е показано назначаването на ензимни препарати, за предпочитане в минимикросферична форма. Трябва да се отбележи, че ензимните препарати не са показани в острия период на AII. Най-оптималният срок за назначаването им, ако е показан, е 5-6 дни, критерият за назначаване е появата на апетит у пациента.

За да спрете постоянното повръщане, можете да използвате прокинетици и антиеметици: метоклопрамид, домперидон, прометазин, 0,25% новокаин - 1 лъжица (чай, десерт, супена лъжица според възрастта).

Критерии за оценка на ефективността на лечението:

• клинични (спиране на синдрома на интоксикация, нормализиране на температурата, облекчаване на повръщане, диария и други симптоми);
• клинични и лабораторни (трайно нормализиране на хемограмата, копроцитограмата, отрицателни резултати при бактериологични и PCR изследвания).

Поради факта, че санирането от патогена, пълното възстановяване на червата и възстановяването на нарушените му функции се случват много по-късно от изчезването на клиничните прояви на заболяването, препоръчително е да се провежда динамично наблюдение на пациенти, претърпели остри чревни инфекции.

По този начин острите чревни инфекции изискват специални подходи към диагностиката, тактиката на управление и терапията от лекаря. При лечение на пациенти с остри чревни инфекции трябва да се има предвид, че дори леките форми водят до значителни промени в микробиотата на стомашно-чревния тракт при деца, което налага използването на пробиотични препарати не само в острия период на заболяването, но също и в периода на възстановяване.

Литература

А. А. Плоскирева 1 , Кандидат на медицинските науки
А. В. Горелов, доктор на медицинските науки, професор

FBUN Централен изследователски институт по епидемиология на Роспотребнадзор,Москва

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2017 г

Вирусни и други уточнени чревни инфекции (A08), диария и гастроентерит със съмнение за инфекциозен произход (A09), други бактериални чревни инфекции (A04), други салмонелни инфекции (A02), холера (A00), шигелоза (A03)

Инфекциозни заболявания при деца, Педиатрия

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качеството на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 18 август 2017 г
Протокол No26

бактериални чревни инфекциие група от човешки инфекциозни заболявания с ентерален (фекално-орален) механизъм на инфекция, причинени от патогенни (Shigella, Salmonella и др.) И опортюнистични бактерии (Proteus, Klebsiella, Clostridia и др.), характеризиращи се с преобладаващо увреждане на стомашно-чревния тракт и се проявява чрез синдроми на интоксикация и диария.

ВЪВЕДЕНИЕ

Код(ове) по МКБ-10:

МКБ-10
Кодът	Име
A00	холера
A00.0	Vibrio cholerae 01 холера, биовар холера
A00.1	Vibrio cholerae 01 холерен биовар елтор
A00.9	Холера, неуточнена
A02	Други салмонелни инфекции
A02.0	Салмонела ентерит
A02.1	Салмонелна септицемия
A02.2	Локализирани салмонелни инфекции
A02.8	Други уточнени салмонелни инфекции
A02.9	Салмонелна инфекция, неуточнена
A03	шигелоза
A03.0	Шигелоза, причинена от Shigella dysenteriae
A03.1	Шигелоза, причинена от Shigella flexneri
A03.2	Шигелоза, причинена от Shigella boydii
A03.3	Шигелоза, причинена от Shigella sonnei
A03.8	Други шигелози
A03.9	Шигелоза, неуточнена
A04	Други бактериални чревни инфекции
A04.0	Ентеропатогенна инфекция с ешерихия коли
A04.1	Ентеротоксигенна инфекция с Escherichia coli
A04.2	Ентероинвазивна инфекция с ешерихия коли
A04.3	Ентерохеморагична инфекция, причинена от Escherichia coli
A04.4	Други чревни инфекции, причинени от Escherichia coli
A04.5	Ентерит, причинен от Campylobacter
A04.6	Ентерит, причинен от Yersinia enterocolitica
A04.7	Ентероколит, причинен от Clostridium difficile
A04.8	Други уточнени бактериални чревни инфекции
A04.9	Бактериална чревна инфекция, неуточнена
A08	Вирусни и други уточнени чревни инфекции
A09	Диария и гастроентерит със съмнение за инфекциозен произход

Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2017 г

Използвани съкращения в протокола:

стомашно-чревния тракт	-	стомашно-чревния тракт
IU	-	международни звена
UAC	-	общ кръвен анализ
OAM	-	общ анализ на урината
IMCI	-	Интегрирано лечение на детски болести
ELISA	-	свързан имуносорбентен анализ
ОКИ	-	остри чревни инфекции
GRO	-	общи признаци на опасност
ORS	-	агенти за орална рехидратация
ESPGHAN	-	Европейско дружество по педиатрична гастроентерология, хепатология и хранене
PCR	-	полимеразна верижна реакция
личен лекар	-	общ лекар
СУЕ	-	скорост на утаяване на еритроцитите
ЛЕД	-	дисеминирана вътресъдова коагулация

Потребители на протокола: общопрактикуващи лекари, детски инфекционисти, педиатри, фелдшери, спешни лекари.

Скала на нивото на доказателства:

НО	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
AT	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания или висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация .
ОТ	Кохорта или случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+), чиито резултати могат да бъдат обобщени за подходящата популация или RCT с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), чиито резултати не могат да бъдат директно разпределени на съответната популация.
д	Описание на поредица от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение.
GPP	Най-добра фармацевтична практика.

Класификация

Класификация :

По етиология:	. холера; . шигелоза; . салмонелоза; . ешерихиоза; . кампилобактериоза и други AII, причинени от анаеробни патогени; . Yersinia enterocolitica; . AII, причинени от условно патогенни микроорганизми (стафилококи, Klebsiella, citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, Proteus и др.).
По тежест	леки, средно тежки и тежки форми
Според темата за стомашно-чревния тракт	. гастрит; . ентерит; . гастроентерит; . гастроентероколит; . ентероколит; . колит.
С потока	. остър (до 1 месец); . продължително (1-3 месеца); . хроничен (над 3 месеца).

Класификация на салмонелозата:

Класификация на шигелозата:

Класификация на ешерихиозата:

Класификация на чревната йерсиниоза:

класификация на холерата:

Класификация на опортюнистична чревна инфекция:

Диагностика

МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА

Диагностични критерии

Оплаквания:
· висока температура;
· гадене, повръщане;
летаргия;
· стомашни болки;
редки изпражнения 3 или повече пъти на ден;
метеоризъм.

Анамнеза:

Физическо изследване:

Епидемиологична история:използването на продукти с ниско качество; съобщения за локални огнища на чревни инфекции, включително престой в други болници; членовете на семейството или детския екип имат подобни симптоми. История на заболяването: Наличието на симптоми на интоксикация, треска, гастрит, гастроентерит, ентероколит, колит.

Синдром на обща интоксикация: . нарушение на общото състояние; . висока температура; . слабост, летаргия; . загуба на апетит; . повръщане; . гадене; . езиково наслагване. Диспептичен синдром: . гадене, повръщане, което носи облекчение, свързано с хранене, при малки деца, постоянна регургитация; . появата на патологични изпражнения с ентерит - изобилни, без мирис, с несмлени бучки, вероятно със зеленина, с колит: оскъдни разхлабени изпражнения със слуз, зеленина, ивици кръв; . къркорене по тънките и/или дебелите черва; . метеоризъм; . дразнене на кожата около ануса, на задните части, перинеума. Синдром на болката: . с гастрит - болка в горната част на корема, главно в епигастриума; . с ентерит - постоянна болка в областта на пъпа или в целия корем; . с колит - болка в сигмоидното дебело черво. Екзикоза: . признаци на дехидратация на тялото под формата на сухота на лигавиците и кожата, жажда или отказ от пиене, намалена еластичност на кожата и тъканния тургор, наличие на хлътнали очи; . ретракция на голям фонтанел (при кърмачета); . нарушение на съзнанието; . отслабване; . намаляване на диурезата. Невротоксикоза: . треска, която не се повлиява добре от антипиретици; . появата на повръщане, което не е свързано с хранене и не носи облекчение; . конвулсии; . нарушение на периферната хемодинамика; . тахикардия. Синдром на метаболитни (метаболитни) нарушения: . признаци на хипокалиемия - мускулна хипотония, адинамия, . хипорефлексия, чревна пареза; . признаци на метаболитна ацидоза - мраморност и цианоза на кожата, шумно токсично дишане, объркване.

патогени	Основни симптоми
холера	Болката в корема не е типична. Изпражненията са воднисти, с цвят на оризова вода, без мирис, понякога с мирис на сурова риба. След диария се появява повръщане. Бързо развитие на ексикоза. Интоксикацията е незначителна или липсва, нормална телесна температура.
салмонелоза	Воднисти, зловонни изпражнения, често зелени и с блатен цвят. Продължителна треска, хепатоспленомегалия.
Чревна йерсиниоза	Продължителна треска. Силна болка около пъпа или дясната илиачна област. Обилни, вонящи, често примесени със слуз и кървави изпражнения. В общия кръвен тест - левкоцитоза с неутрофилия.
AII, причинени от опортюнистични патогени	Основните варианти на лезии на стомашно-чревния тракт при деца над една година са гастроентерит и ентерит, по-рядко - гастроентероколит, ентероколит. При деца от първата година от живота клиниката зависи от етиологията и времето на инфекцията. При пациенти от първата година от живота чревната форма често е придружена от развитие на токсикоза и ексикоза от I-II степен. Диарията има предимно секреторно-инвазивен характер.
шигелоза	Симптоми на интоксикация, чести, оскъдни, с голямо количество мътна слуз, често зелени и кървави разхлабени изпражнения.
Ентеропатогенна ешерихия (EPE) Ентероинвазивна ешерихия (EIE) Ентеротоксигенна ешерихия (ETE)	EPE: ранна възраст на детето; постепенно начало; рядко, но постоянно повръщане; метеоризъм; обилни воднисти изпражнения; ETE: Началото на заболяването обикновено е остро, с поява на многократно повръщане, "водниста" диария. Телесната температура най-често е в рамките на нормалното или субфебрилна. изпражненията са лишени от специфична фекална миризма, патологични примеси в тях липсват, напомнящи за оризова вода. Ексикозата се развива бързо. EIE: при по-големи деца заболяването започва, като правило, остро, с повишаване на телесната температура, главоболие, гадене, често повръщане и умерена коремна болка. В същото време или след няколко часа се появяват разхлабени изпражнения с патологични примеси.

Критерии на СЗО и ESPGHAN/ESPID (2008, 2014):

Оценка на дефицита на течности при дете според СЗО:

Тежест на дехидратацията като процент от телесното тегло на детето преди заболяването

ESPGHAN препоръчва използването на скалата за клинична дехидратация (CDS), където 0 означава липса на дехидратация, 1 до 4 е лека дехидратация и 5 до 8 е тежка дехидратация.

Клинична скала за дехидратация (CDS):

знак	Точки
	0	1	2
Външен вид	нормално	Жажда, безпокойство, раздразнителност	Летаргия, сънливост
очни ябълки	Не е потънал	леко хлътнал	Потънал
лигавици	Мокър	сух	Суха
плач	Сълзенето е нормално	Сълзенето е намалено	Липсват сълзи

Тежестта на дехидратацията при деца според IMCI при деца под 5-годишна възраст:
NB!Ако има признаци на тежка дехидратация, проверете за симптоми на шок: студени ръце, време за презареждане на капилярите над 3 секунди, слаб и ускорен пулс.

Видове дехидратация и клинични симптоми:

сектор	вид нарушение	клинична картина
вътреклетъчен	дехидратация	жажда, сух език, възбуда
	хиперхидратация	гадене, отвращение към вода, смърт
интерстициален	дехидратация	гънки, склерема, хлътнали очи, заострени черти на лицето не се изправят добре
	хиперхидратация	оток
съдова	дехидратация	хиповолемия, венозен колапс, ↓CVD, тахикардия, нарушение на микроциркулацията, студени крайници, мраморност, акроцианоза
	хиперхидратация	BCC, CVP, подуване на вените, задух, хрипове в белите дробове

Клинични критерии за оценка на степента на ексикозата :

Симптоми	Степен на ексикоза
	1	2	3
Председател	рядко	до 10 пъти на ден, чревно	чести, воднисти
Повръщане	1-2 пъти	повтаря се	многократни
Общо състояние	умерено	умерено до тежко	тежък
Отслабване	до 5% (> 1 година до 3%)	6-9% (> 1 година до 3-6%)	повече от 10% (> 1 година до 6-9%)
жажда	умерено	произнесе	може да липсва

Тургор на тъканите	запазени	гънката се изправя бавно (до 2 s.)	гънката се изправя много бавно (повече от 2 s.)
лигавица	мокър	суха, леко хиперемирана	сух, светъл
Голяма фонтанела	На нивото на костите на черепа	леко хлътнал	изтеглен
очни ябълки	норма	мивка	мивка
Сърдечни звуци	силен	леко заглушен	заглушен
Артериално налягане	нормално или леко повишено	систолно нормално, диастолно повишено	намалена
Цианоза	Не	Умерен	произнесе
Съзнание, реакция към другите	норма	Възбуда или сънливост, летаргия	Летаргичен или в безсъзнание
Реакция на болка	изразени	Отслабена	липсва
глас	норма	Отслабена	често афония
Диуреза	запазени	понижени	Значително намалена
Дъх	норма	умерен задух	токсичен
Телесна температура	норма	често повишени	често под нормата
тахикардия	Не	Умерен	изразени

Лабораторни изследвания:
ОАК - левкоцитоза, неутрофилия, ускорена СУЕ;
Копрограма: наличие на неразградени фибри, слуз, левкоцити, еритроцити, неутрални мазнини;
бактериологично изследване на повръщане или промиване на стомаха и изпражненията, изолиране на патогенна / условно патогенна флора.

Допълнителни лабораторни и инструментални изследвания:
b / x кръвен тест: концентрация на електролити в кръвния серум, урея, креатинин, остатъчен азот, общ протеин (с дехидратация);
коагулограма (с DIC);
бактериологично изследване на кръв и урина - изолиране на патогенна / условно патогенна флора;
· RPHA (RNHA) кръв със специфични антигенни диагностикуми - повишаване на титрите на антителата с повторна реакция 4 или повече пъти.
· PCR - определяне на ДНК на чревни инфекции на бактериална етиология.

Показания за експертен съвет:
· консултация с хирург - при съмнение за апендицит, чревна непроходимост, чревна инвагинация.

Алгоритъм за диагностика:

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза и обосновка за допълнителни изследвания:

Диагноза	Обосновка на диференциалната диагноза	Проучвания	Критерии за изключване на диагнозата
Ротавирусна инфекция		ELISA - определяне на ротавирусни антигени в изпражненията.	Воднисти изпражнения, повръщане, преходна треска.
Ентеровирусна инфекция	Треска, повръщане, редки изпражнения.	PCR - определяне на РНК на ентеровируси в изпражненията.	Херпангина, екзантема, гастроентерит.
Чревна инвагинация	Разхлабени изпражнения, болки в корема.	Консултация с хирург	Пристъпи на плач, с побеляване на кожата на бебето. Кръв в изпражненията ("малина" или "желе от касис") без фекални примеси след 4-6 часа от началото на заболяването. Подуване, втвърдяване в коремната кухина. мека еластична текстура. В динамиката на многократно повръщане.
аденовирусна инфекция	Треска, повръщане, редки изпражнения.	PCR - определяне на аденовирусна ДНК в изпражненията.	Продължителна треска. Фарингит, тонзилит, ринит, конюнктивит, ентерит, хепатоспленомегалия.
Остър апендицит	Треска, повръщане, редки изпражнения.	Консултация с хирург.	Болка в епигастриума с движение в дясната илиачна област. Болката е постоянна, усилва се при кашлица. Столът е течен, без патологични примеси, до 3-4 пъти, по-често запек.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението

Групи лекарства според ATC, използвани в лечението

Лечение (амбулаторно)

ТАКТИКА НА ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНО НИВО

На амбулаторно ниво се лекуват деца с леки и умерени форми (деца на възраст над 36 месеца) на AII с бактериална етиология.
Принципите на лечение на пациенти с остри чревни инфекции включват: режим, рехидратация, диета, средства за патогенетична и симптоматична терапия.
В случай на неефективност на амбулаторното лечение или неговата невъзможност се разглежда въпросът за хоспитализация на детето в специализирана болница.

Нелекарствено лечение:
полулеглен режим (през целия период на треска);
хранителен режим – в зависимост от възрастта на детето, хранителните му навици и начина на хранене преди началото на заболяването;
кърмените бебета трябва да се кърмят толкова често и толкова дълго, колкото искат;
продължават да хранят децата, хранени с шише, с обичайната си диета;
деца на възраст от 6 месеца до 2 години - таблица номер 16, от 2 години и по-големи - таблица номер 4;

Медицинско лечение
За облекчаване на хипертермичен синдром над 38,5 0 С:
. парацетамол 10-15 mg/kg с интервал най-малко 4 часа, не повече от три дни през устата или ректално или ибупрофен в доза 5-10 mg/kg не повече от 3 пъти дневно през устата.

При диария без дехидратация - план А:
· Кърмете по-често и увеличете продължителността на всяко кърмене, ако бебето е само на кърма, дайте допълнително ORS или чиста вода в допълнение към кърмата.
· ако детето е хранено с адаптирано мляко или шише, дайте произволна комбинация от следните течности: ORS разтвор, течна храна (напр. супа, оризова вода) или чиста вода.
Обяснете на майката колко течности да дава в допълнение към обичайния прием:
До 2 години 50-100 ml след всяко течно изпражнение;
· 2 години и повече 100-200 ml след всяко рядко изпражнение.
· Продължаване на храненето;
· Посъветвайте майката незабавно да върне детето в болницата, ако се появи някой от следните признаци:
не може да пие или да кърми;
Състоянието на детето се влошава
се разви треска
Детето има кръв в изпражненията или не пие добре.

При диария с умерена дехидратация - план Б:
Необходимият обем на ORS (в ml) може да се изчисли чрез умножаване на теглото на детето (в kg) по 75.
Пийте изчисления обем течност за 4 часа.
· Ако детето има желание да пие разтвора ORS и иска повече, можете да дадете повече от препоръчаното количество. Кърменето трябва да продължи по желание на детето. При изкуствено хранените кърмачета храната се отменя през първите 4 часа и се извършва орална рехидратация.
· След 4 часа направете повторна оценка на детето и определете състоянието на хидратация: ако 2 или повече признака на умерена дехидратация продължават, продължете План Б за още 4 часа и дайте храна според възрастта.
При липса на ефект от пероралната рехидратация на амбулаторна база, пациентът се насочва за стационарно лечение.
Със заместителна цел за корекция на екзокринна панкреатична недостатъчност панкреатин 1000 IU / kg / ден по време на хранене в продължение на 7-10 дни.
За целите на етиотропната терапия на остри чревни инфекции: азитромицин на първия ден 10 mg / kg, от втория до петия ден 5 mg / kg веднъж дневно вътре;
Деца над шест години - ципрофлоксацин 20 mg / kg / ден в две разделени дози за 5-7 дни.

Списък на основните лекарства:

Фармакологична група		Начин на приложение	UD
Анилиди	парацетамол	Сироп за перорално приложение 60 ml и 100 ml, в 5 ml - 125 mg; таблетки за перорално приложение от 0,2 g и 0,5 g; ректални супозитории; инжекционен разтвор (в 1 ml 150 mg).	НО
	Декстроза + калий хлорид + натрий хлорид+натрий цитрат		ОТ
	Азитромицин		AT

Списък на допълнителни лекарства:

Фармакологична група	Международно непатентно наименование на лекарства	Начин на приложение	UD
Производни на пропионовата киселина	Ибупрофен	Суспензия и таблетки за перорално приложение. Суспензия 100mg/5ml; таблетки 200 mg;	НО
Ензимни препарати	Панкреатин		AT
	Ципрофлоксацин	таблетки 0,25 g и 0,5 g; във флакони за инфузия от 50 ml (100 mg) и 100 ml (200 mg)	НО

Хирургическа интервенция: Не.

По-нататъшно управление[ 1-4,19 ] :
Изписване в детския екип при клинично и лабораторно възстановяване;
еднократно бактериологично изследване на реконвалесценти след дизентерия и други остри диарийни инфекции се извършва след клинично възстановяване, но не по-рано от два календарни дни след края на антибиотичната терапия;
В случай на рецидив на заболяването или положителен резултат от лабораторно изследване, лицата, които са се възстановили от дизентерия, се лекуват отново. След приключване на лечението тези лица се подлагат на ежемесечни лабораторни изследвания в продължение на три месеца. Лицата, при които бактерионосителството продължава повече от три месеца, се третират като пациенти с хронична форма на дизентерия;
Болните от хронична дизентерия са на диспансерно наблюдение през годината. Ежемесечно се извършват бактериологични изследвания и преглед от лекар-инфекционист на лица с хронична дизентерия;
Децата, които продължават да отделят салмонела след края на лечението, се отстраняват от лекуващия лекар от посещение в организацията на предучилищното образование за петнадесет календарни дни, през този период се извършва трикратно изследване на изпражненията с интервал от един до два дни. При повторен положителен резултат същата процедура за спиране и изследване се повтаря за още петнадесет дни.

[ 1-4,7 ] :




· отрицателни резултати от бактериологични изследвания;
нормализиране на изпражненията.

Лечение (болнично)

ТАКТИКА НА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНО НИВО
Основата на терапевтичните мерки за остри чревни инфекции с бактериална етиология е терапията, включваща: режим, рехидратация, диета, средства за етиотропна, патогенетична и симптоматична терапия.

Оралната рехидратация се извършва на два етапа:
I етап - през първите 6 часа след приемането на пациента се елиминира водно-солевият дефицит, възникнал преди началото на лечението;
С дехидратация I ст. обемът на течността е 40-50 ml / kg, а при дехидратация II стадий - 80-90 ml / kg телесно тегло за 6 часа;
Етап II - поддържаща орална рехидратация, която се провежда през целия следващ период на заболяването при наличие на продължаващи загуби на течности и електролити. Приблизителният обем на разтвора за поддържаща рехидратация е 80-100 ml/kg телесно тегло на ден. Ефективността на оралната рехидратация се оценява по следните характеристики: намаляване на обема на загубите на течности; намаляване на скоростта на загуба на тегло; изчезване на клиничните признаци на дехидратация; нормализиране на диурезата; подобряване на общото състояние на детето.

Показания за парентерална рехидратация и детоксикация:
тежки форми на дехидратация с признаци на хиповолемичен шок;
Инфекциозно-токсичен шок;
невротоксикоза;
тежки форми на дехидратация;
Комбинация от ексикоза (от всякаква степен) с тежка интоксикация;
неконтролируемо повръщане;
Неуспех на оралната рехидратация в рамките на 8 часа от план Б или преход от умерена дехидратация към тежка дехидратация.

Програмата за парентерална рехидратираща терапия на първия ден се основава на изчисляването на необходимото количество течност и определянето на качествения състав на рехидратиращите разтвори. Необходимият обем се изчислява, както следва:
Общ обем (ml) \u003d FP + PP + D, където FP е дневната физиологична нужда от вода; PP - патологични загуби (с повръщане, редки изпражнения, изпотяване); D - дефицит на течности, който детето има преди началото на инфузионната терапия.
Количеството течност, необходимо за компенсиране на съществуващия дефицит на течности, зависи от тежестта на дехидратацията и се определя ориентировъчно въз основа на дефицита на телесното тегло. При ексикоза на I степен са необходими 30-50 ml / kg на ден за компенсиране на дефицита, с ексикоза на II степен - 60-90 ml / kg на ден и при дехидратация на III степен - 100-150. ml/kg на ден. Обемът на съществуващия дефицит се коригира постепенно, само при дехидратация от първа степен е възможно дефицитът да се компенсира в рамките на един ден. За по-точно отчитане на патологичните загуби е необходимо внимателно да се регистрират всички външни загуби (повръщане, разхлабени изпражнения) чрез измерване или претегляне. Попълването на текущите патологични загуби се извършва с изразени масивни загуби на всеки 4-8 часа, с умерени загуби - на всеки 12 часа.
Изборът на начален разтвор за инфузионна терапия се определя от степента на хемодинамичните нарушения и вида на дехидратацията. Тежките хемодинамични нарушения при всички видове дехидратация се коригират с балансирани изоосмоларни физиологични разтвори (физиологичен разтвор, разтвор на Рингер и др.) И при необходимост в комбинация с колоидни разтвори. Основният принцип на инфузионната терапия за синдрома на дехидратация е, че заместването на загубите трябва да се извърши с инфузионна среда, подобна на загубената.
Не трябва да се използват разтвори с нисък осмоларитет (5% разтвори на декстроза, полийонни разтвори с нисък осмоларитет) като изходен разтвор. В това отношение 5% разтвори на декстроза са най-опасни. Първо, поради тяхната хипоосмоларност; второ, използването на глюкозата е съпроводено с образуването на "свободна" вода, което допълнително засилва вътреклетъчната свръххидратация (опасност от мозъчен оток); трето, недостатъчното окисляване на глюкозата при условия на тъканна хипоперфузия води до още по-голяма лактатна ацидоза.

Карта за проследяване на пациента, маршрут на пациента:

Нелекарствено лечение[ 1-4 ] :
. полулеглен режим (през целия период на треска);
. хранителен режим – в зависимост от възрастта на детето, хранителните му навици и начина на хранене преди началото на заболяването;
. кърмените бебета трябва да се кърмят толкова често и толкова дълго, колкото искат;
. децата, които се хранят с бутилка, продължават да се хранят с обичайната си диета;
. деца на възраст от 6 месеца до 2 години - таблица номер 16, от 2 години и по-големи - таблица номер 4;
. на деца с непоносимост към лактоза се предписват ниско/безлактозни адаптирани млека.

Медицинско лечение:
за облекчаване на хипертермичен синдром над 38,5 ° C се предписва следното:
парацетамол 10-15 mg/kg на интервали от поне 4 часа, не повече от три дни през устата или през ректума;
· или
ибупрофен в доза от 5-10 mg / kg не повече от 3 пъти на ден през устата;

При диария без дехидратация - план А, при умерена дехидратация - план Б.

При тежка дехидратация - план Б: IV течности за детето<12 мес. 30 мл/кг в течение 1 часа, затем введите 70 мл/кг за 5 часов. Если ребенок ≥ 12 мес. в/в за 30 мин 30 мл/кг, затем 70 мл/кг за 2,5 часа. Повторяйте оценку через каждые 15-30 мин. Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкостей. Также давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/ч) как только ребенок сможет пить: обычно через 3-4 ч (младенцы) или 1-2 ч (дети более старшего возраста). Повторно оцените состояние младенца через 6 ч, а ребенка старше одного года - через 3 ч. Определите степень обезвоживания. Затем выберите соответствующий план (А, Б или В) для продолжения лечения.

За целите на детоксикационната терапия, интравенозна инфузия със скорост 30-50 ml / kg / ден с включване на разтвори:
10% декстроза (10-15 ml/kg);
0,9% натриев хлорид (10-15 ml/kg);
· Рингер (10-15 ml/kg).

С заместителна цел за корекция на екзокринната панкреатична недостатъчност, панкреатин 1000 IU / kg / ден с храна за 7-10 дни.
Антибактериалните лекарства се предписват във възрастови дози, като се вземе предвид етиологията на AII. При избора на антибактериално лекарство се вземат предвид тежестта на заболяването, възрастта на детето, наличието на съпътстваща патология и усложнения. Ако температурата при пациент с потвърдена AII не се понижи в рамките на 46-72 часа, трябва да се обмислят алтернативни антимикробни методи.

Етиотропна антибиотична терапия[ 1-5 ] :

Етиология на AII	Антибиотици от първа линия			Антибиотици от втора линия
	Антибиотик	Дневна доза (mg/kg)	дни	Антибиотик	Дневна доза(мг/кг)	дни
шигелоза	азитромицин		5	ципрофлоксацин	20- 30	5-7
				норфлоксацин	15	5-7
салмонелоза	Цефтриаксон	50-75	5-7	азитромицин	1 ден-10 mg/kg, след това 5-10 mg/kg	5
	Цефотаксим	50-100	5-7
				норфлоксацин	15	5-7
Ешерихиоза	азитромицин	1 ден-10мг/кг, след това 5-10мг/кг	5	цефиксим	8	5
холера	азитромицин	1 ден-10 mg/kg, след това 5-10 mg/kg	5	ципрофлоксацин	20-30	5-7
Чревна йерсиниоза	Цефтриаксон	50-75	5-7	ципрофлоксацин	20-30	5-7
	Цефотаксим	50-100	5-7	норфлоксацин	15	5-7
кампилобактериоза	азитромицин	1 ден - 10 mg/kg, след това 5-10 mg/kg	5	ципрофлоксацин	20-30	5-7
стафилококова инфекция	азитромицин		5	цефуроксим	50-100	5-7
				амикацин	10-15	5-7
AII, причинена от UPF	азитромицин	1 ден-10 mg/kg, след това 5-10 mg/kg	5	цефтриаксон	50-75	5-7
				цефотаксим	50-100	5-7
				амикацин	10-15	5-7

Азитромицин на първия ден 10 mg/kg, от втория до петия ден 5 mg/kg веднъж дневно перорално;
деца над шест години ципрофлоксацин 20-30 mg / kg / ден в две разделени дози за 5-7 дни;
Ceftriaxone 50-75 mg/kg на ден IM или IV, до един грам - веднъж дневно, повече от един грам - два пъти дневно. Курсът на лечение е 5-7 дни; или
Цефотаксим 50-100 mg/kg на ден IM или IV, в две или три разделени дози. Курсът на лечение е 5-7 дни; или
Амикацин 10-15 mg/kg на ден IM или IV в две разделени дози. Курсът на лечение е 5-7 дни; или
Цефуроксим 50-100 mg/kg на ден IM или IV в две или три разделени дози. Курсът на лечение е 5-7 дни.

Списък на основните лекарства[1- 5 ,11-18 ]:

Фармакологична група	Международно непатентно наименование на лекарства	Начин на приложение	UD
Анилиди	парацетамол	Сироп за перорално приложение 60 ml и 100 ml, в 5 ml - 125 mg; таблетки за перорално приложение от 0,2 g и 0,5 g; ректални супозитории;	НО
Разтвори, повлияващи водно-електролитния баланс	декстроза+калий хлорид + натрий хлорид+натрий цитрат*	Прах за перорален разтвор.	ОТ
Антибактериални лекарства със системно действие	азитромицин.	прах за суспензия за перорално приложение 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml; таблетки 125 mg, 250 mg, 500 mg; капсули 250 мг, 500 мг	AT

Списък на допълнителни лекарства :

Други решения за напояване	декстроза	Инфузионен разтвор 5% 200 ml, 400 ml; 10% 200 мл, 400 мл	ОТ
Солени разтвори	разтвор на натриев хлорид	Инфузионен разтвор 0,9% 100 ml, 250 ml, 400 ml	ОТ
Солени разтвори	Решение на Рингер*	Инфузионен разтвор 200 ml, 400 ml	ОТ
Цефалоспорини от второ поколение	цефуроксим	прах за инжекционен разтвор 250 mg, 750 mg и 1500 mg	НО
	цефтриаксон	прах за разтвор за интравенозно и интрамускулно приложение 1 g.	НО
Трето поколение цефалоспорини	цефиксим	филмирани таблетки 200 mg, прах за перорална суспензия 100 mg/5 ml	НО
Трето поколение цефалоспорини	цефотаксим	прах за разтвор за интравенозно и интрамускулно приложение 1 g	НО
Други аминогликозиди	амикацин	прах за инжекционен разтвор 500 mg; инжекционен разтвор 500 mg/2 ml, 2 ml	НО
Антибактериални лекарства - хинолонови производни	ципрофлоксацин	филмирани таблетки 250 mg, 500 mg за перорално приложение	НО
Антибактериални лекарства - хинолонови производни	норфлоксацин	Таблетки от 400, 800 mg за перорално приложение	НО
Ензимни препарати	панкреатин	Капсули 10 000 и 25 000 IU за перорално приложение.	AT

Хирургическа интервенция: Не.

По-нататъшно управление :
· Изписването на реконвалесценти след дизентерия и други остри диарийни инфекции (с изключение на салмонелоза) се извършва след пълно клинично възстановяване.
Еднократно бактериологично изследване на реконвалесценти от дизентерия и други остри диарийни инфекции (с изключение на токсин-медиирани и опортюнистични патогени като Proreus, Citrobacter, Enterobacter и др.) се извършва амбулаторно в рамките на седем календарни дни след изписването, но не по-рано от два дни след края на антибиотичната терапия.
Диспансерното наблюдение се извършва в рамките на един месец, след което е необходимо еднократно бактериологично изследване.
Честотата на посещенията при лекаря се определя от клиничните показания.
· Диспансерното наблюдение се осъществява от ОПЛ/педиатър по местоживеене или лекар в кабинета по инфекциозни болести.
· При рецидив на заболяването или положителен резултат от лабораторно изследване се лекуват отново преболедували дизентерия. След приключване на лечението тези лица се подлагат на ежемесечни лабораторни изследвания в продължение на три месеца. Лицата, чието бактерионосителство продължава повече от три месеца, се третират като пациенти с хронична форма на дизентерия.
· Болните от хронична дизентерия са на диспансерно наблюдение през годината. Ежемесечно се извършват бактериологични изследвания и преглед от инфекционист на тези лица.
· Извличане на реконвалесценти от салмонелоза се извършва след пълно клинично възстановяване и еднократно отрицателно бактериологично изследване на изпражненията. Изследването се провежда не по-рано от три дни след края на лечението.
· На диспансерно наблюдение след боледуване се подлага само декретираният контингент.
· Деца, които продължават да отделят салмонела след края на лечението, се отстраняват от лекуващия лекар от посещение на предучилищна образователна организация за петнадесет дни, през този период се извършва трикратно изследване на изпражненията с интервал от един до два дни. При повторен положителен резултат същата процедура за спиране и изследване се повтаря за още петнадесет дни.

Показатели за ефективност на лечението[ 1-4 ] :
нормализиране на телесната температура;
възстановяване на водно-електролитния баланс;
облекчаване на симптомите на интоксикация;
облекчаване на стомашно-чревния синдром;
нормализиране на изпражненията.

Хоспитализация

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ С ПОСОЧВАНЕ НА ВИДА НА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА

Показания за планирана хоспитализация: Не

Показания за спешна хоспитализация:
Деца с тежки и средно тежки форми (до 36 месеца) на вирусен гастроентерит;
Всички форми на заболяването при деца на възраст под два месеца;
форми на заболяването с тежка дехидратация, независимо от възрастта на детето;
продължителна диария с дехидратация от всякаква степен;
Хронични форми на дизентерия (с обостряне);
обременен преморбиден фон (недоносеност, хронични заболявания и др.);
температура > 38°C за деца<3 месяцев или>390 С за деца от 3 до 36 месеца;
изразен диариен синдром (чести и значителни изпражнения);
упорито (повтарящо се) повръщане;
Липса на ефект от оралната рехидратация;
Липса на ефект от амбулаторно лечение в рамките на 48 часа;
Клинична симптоматика на тежко инфекциозно заболяване с хемодинамично разстройство, органна недостатъчност;
· епидемиологични показания (деца от “закрити” институции с денонощен престой, от многодетни семейства и др.);
случаи на заболяване в медицински организации, интернати, сиропиталища, сиропиталища, санаториуми, домове за възрастни хора и хора с увреждания, летни здравни организации, домове за почивка;
Невъзможност за предоставяне на адекватни грижи в домашни условия (социални проблеми).

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседанията на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2017 г.
   1. 1) Roberg M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St. Geme, Nina F. Schoor/Nelson Textbook of Pediatrics. Двадесето издание. Международно издание.// Elsevier-2016, кн. 2-ро. 2) Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшиева О.В. Инфекциозни заболявания при деца: учебник - Москва, GEOTAR-Media, 2011 - 688 с. 3) Лечение на диария. Ръководство за обучение на лекари и други висши здравни работници: Световна здравна организация, 2006 г. 4) Осигуряване на болнична помощ за деца (насоки на СЗО за управление на най-често срещаните заболявания в първичните болници, адаптирани към условията на Република Казахстан) 2016 г. 450 стр. Европа. 5) Farthing M., Salam M., Lindberg G. et al. Остра диария при възрастни и деца: глобална перспектива. Световна гастроентерологична организация, 2012 // www.worldgastroenterology.org/ 6) Световна гастроентерологична организация (WGO). Практическа насока на WGO: остра диария. Мюнхен, Германия: Световна гастроентерологична организация (WGO); 2008 г. 28 март, стр. 7) Въвеждане на нови насоки за клинично лечение на диарията. Ръководство за вземащи решения и ръководители на програми СЗО, 2012 г.//www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/.../9244594218R.pdf. 8) Национален сътрудничещ център за женско и детско здраве. Диария и повръщане при деца. Диария и повръщане, причинени от гастроентерит: диагностика, оценка и лечение при деца под 5 години. Лондон (Великобритания): Национален институт за здраве и клинични постижения (NICE); 9 април 2009 г.) Центрове за контрол и превенция на заболяванията. Инфекции със Salmonella Senftenberg, Сърбия. Нововъзникващи инфекциозни заболявания 2010; 16(5): 893-894. 10) Majowicz SE, Musto J, Scallan E, Angulo FJ, Kirk M, O'Brien SJ и др.; Международно сътрудничество в изследванията на „тежестта на болестта“ на чревни заболявания. Глобалното бреме на нетифоидния салмонела гастроентерит. Clin Infect Dis. 2010; 50: 882-9. http://dx.doi.org/ 10.1086/650733 11) Петровска L, Mather AE, AbuOun M, Branchu P, Harris SR, Connor T, et al. Микроеволюция на монофазна Salmonella Typhimurium по време на епидемия, Обединено кралство, 2005–2010 г. Emerge Infect Dis. 2016; 22: 617-24. http://dx.doi.org/10.3201/eid2204.150531 12) Самуел Дж. Блумфийлд, Джаки Беншоп, Патрик Дж. Бигс, Джонатан К. Маршал, Дейвид Т.С. Хейман, Филип Е. Картър, Ан С. Мидуинтър, Алисън Е. Матер, Найджъл П. Френч Лу Дж, Сун Л, Фанг Л, Янг Ф, Мо Й, Лао Дж и др. Геномен анализ на Salmonella enterica Serovar Typhimurium DT160, свързан с 14-годишно огнище, Нова Зеландия, 1998–2012 Нововъзникващи инфекциозни заболявания www.cdc.gov/eid Vol. 23, бр. 6, юни 2017 г. 13) G. Gigante, G. Caracciolo, M. Campanale, V. Cesario, G. Gasbarrini, G. Cammarota, A. Gasbarrini Ospedale Gemelli, Рим, Италия; Fondazione Italiana Ricerca в Medicina, Рим, Италия Желатиновият танат намалява страничните ефекти, свързани с антибиотиците, от първа линия терапия срещу Helicobacter pylori Copyright © 2014 The Cochrane Collaboration. Публикувано от John Wiley & Sons, Ltd. 14) Желатинов танат за лечение на остър гастроентерит: систематичен преглед Център за прегледи и разпространение Оригинален автор(и): Ruszczynski M, Urbanska M и Szajewska H Annals of Gastroenterology, 2014, 27(2), 121-124 15) Esteban Carretero J , Durbán Reguera F, López-Argüeta Ál-varez S, López Montes J. Сравнителен анализ на отговора към ORS (разтвор за орална рехидратация) срещу. ORS + желатин танат в две кохорти педиатрични пациенти с остра диария. Rev Esp Enferm Dig 2009; 101:41-49. 16) Голям справочник на лекарствата / изд. Л. Е. Зиганшина, В. К. Лепахина, В. И. Петров, Р. У. Хабриев. - М.: GEOTAR-Media, 2011. - 3344 с. 17) БНФ за деца 2014-2015 18) Заповед на министъра на националната икономика на Република Казахстан от 12 март 2015 г. № 194. Регистрирана в Министерството на Правосъдието на Република Казахстан от 16 април 2015 г. № 10741 За одобряване на Санитарните правила „Санитарни и епидемиологични изисквания за организиране и прилагане на санитарно-антиепидемични (превантивни) мерки за предотвратяване на инфекциозни заболявания“

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците на протоколи:
1) Efendiyev Imdat Musa oglu - кандидат на медицинските науки, ръководител на катедрата по детски инфекциозни болести и фтизиатрия, RSE на REM "Държавен медицински университет в Семей".
2) Баешева Динагул Аяпбековна - доктор на медицинските науки, доцент, ръководител на катедрата по детски инфекциозни болести, АД "Медицински университет Астана".
3) Kuttykuzhanova Galia Gabdullaevna - доктор на медицинските науки, професор, професор в катедрата по детски инфекциозни болести, RSE на REM „Казахстански национален медицински университет им. S.D. Асфендияров.
4) Девдариани Хатуна Георгиевна - кандидат на медицинските науки, доцент в катедрата по детски инфекциозни болести, RSE на REM "Караганда Държавен медицински университет".
5) Жумагалиева Галина Даутовна - кандидат на медицинските науки, доцент, ръководител на курса по детски инфекции, RSE на REM „Западноказахстански държавен университет на името на I.I. Марат Оспанов.
6) Мажитов Талгат Мансурович - доктор на медицинските науки, професор, професор в катедрата по клинична фармакология, АД "Медицински университет Астана".
7) Умешева Кумускул Абдулаевна - кандидат на медицинските науки, доцент в катедрата по детски инфекциозни болести, RSE на REM „Казахстански национален медицински университет им. S.D. Асфендияров“.
8) Алшинбекова Гулшарбат Канагатовна - кандидат на медицинските науки, действащ професор в катедрата по детски инфекциозни болести, RSE на REM "Караганда Държавен медицински университет".

Индикация за липса на конфликт на интереси:Не .

Рецензенти:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор на медицинските науки, професор в RSE на REM "Караганда държавен медицински университет", заместник-ректор по клинична работа и непрекъснато професионално развитие, професор в катедрата по инфекциозни болести.

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:преразглеждане на протокола 5 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателства.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ

ПОРЪЧКА

В съответствие с член 37 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. N 323-FZ „За основите на опазването на здравето на гражданите в Руската федерация“ (Сборник на законодателството на Руската федерация, 2011 г., N 48, чл. 6724; 2012 г., N 26, чл.3442, 3446)

Заповядвам:

Одобрява стандарта за специализирана медицинска помощ за остри чревни инфекции с неизвестна етиология с тежка тежест съгласно приложението.

министър
В. И. Скворцова

Регистриран
в Министерството на правосъдието
Руска федерация
21 януари 2013 г
рег. N 26608

Приложение. Стандарт за специализирана помощ при остри чревни инфекции с неизвестна етиология с тежка тежест

Приложение
да поръчам
Министерство на здравеопазването
Руска федерация
от 9 ноември 2012 г. N 732n

Етаж:всякакви

Фаза:остър

Сцена:тежка тежест

Усложнения:независимо от усложненията

Вид медицинска помощ:специализирана медицинска помощ

Условия за оказване на медицинска помощ:стационарен

Форма на медицинска помощ:спешен, спешен

Средно време на лечение (брой дни): 10

	Код отМКБ X * Нозологични единици		Диария и гастроентерит със съмнение за инфекциозен произход
	_______________ * Международна статистическа класификация на болестите и свързаните със здравето проблеми, X ревизия.

1. Медицински мерки за диагностициране на заболяване, състояние

Записване (преглед, консултация) при лекар специалист
Код на медицинска услуга
Вероятността за предоставяне на медицински услуги или предписване на лекарства за медицинска употреба (медицински изделия), включени в стандарта за грижа, която може да приема стойности от 0 до 1, където 1 означава, че това събитие се извършва от 100% от пациентите, съответстващи на този модел, а числата са по-малки от 1 - процентът на пациентите, посочени в стандарта за грижа, със съответните медицински показания.
	Първичен прием (преглед, консултация) с акушер-гинеколог
	Първична среща (преглед, консултация) със специалист по инфекциозни заболявания
	Първична среща (преглед, консултация) с хирург

Кодът медицински услуги	Име на медицинска услуга	Средна честота на доставка	Средна норма на честота на приложение
	Изследване на нивото на стеркобилин в изпражненията
	Изследване на изпражненията за протозои и яйца на хелминти
	Провеждане на реакцията на Васерман (RW)
	Изследване на чревната микробиоценоза (дисбактериоза)
	Определяне на антигена на вируса на хепатит В (HBsAg Hepatitis B virus) в кръвта
	Определяне на антитела от класове M, G (IgM, IgG) срещу вирусен хепатит С (вирус на хепатит С) в кръвта
	Определяне на антитела от класове M, G (IgM, IgG) към човешкия имунодефицитен вирус HIV-1 (Human imunodeficiency virus HIV 1) в кръвта
	Определяне на антитела от класове M, G (IgM, IgG) към вируса на човешката имунна недостатъчност HIV-2 (вирус на човешка имунна недостатъчност HIV 2) в кръвта
	Бактериологично изследване на изпражненията за причинителя на дизентерия (Shigella spp.)
	Бактериологично изследване на изпражнения за салмонела (Salmonella spp.)
	Микроскопско изследване на изпражнения за протозои
	Микроскопско изследване на изпражнения за криптоспоридиум (Cryptosporidium parvum)
	Общ анализ на урината
	Скатологично изследване

Кодът медицински услуги	Име на медицинска услуга	Средна честота на доставка	Средна норма на честота на приложение
	Езофагогастродуоденоскопия
	Ендоскопия на дебелото черво
	Дигитална белодробна флуорография

2. Медицински услуги за лечение на заболяване, състояние и контрол на лечението

Прием (преглед, консултация) и наблюдение от лекар специалист
Кодът медицински услуги	Име на медицинска услуга	Средна честота на доставка	Средна норма на честота на приложение
	Ежедневен преглед от лекар-инфекционист с наблюдение и грижи на среден и младши медицински персонал в болничното отделение

Лабораторни методи на изследване
Кодът медицински услуги	Име на медицинска услуга	Средно аритметично индекс честоти осигуряване	Средна норма на честота на приложение
	Общ (клиничен) кръвен тест
	Общ терапевтичен биохимичен кръвен тест
	Общ анализ на урината

Инструментални методи на изследване
Кодът медицински услуги	Име на медицинска услуга	Средна честота на доставка	Средна норма на честота на приложение
	Езофагогастродуоденоскопия
	Ултразвуково изследване на коремни органи (комплексно)
	Регистрация на електрокардиограма
	Рентгенова снимка на белите дробове

3. Списък на лекарствените продукти за медицинска употреба, регистрирани на територията на Руската федерация, като се посочват средните дневни и курсови дози

	Анатомия терапевтичен химическа класификация	Име на лекарствения продукт**	Средно аритметично- не е показано честота предварително настройка	Единици рений
_______________ ** Международно непатентно или химическо наименование на лекарствения продукт, а при липса на такива - търговското наименование на лекарствения продукт. *** Средна дневна доза. **** Средна курсова доза.
	Синтетични антихолинергици, естери с третична аминогрупа
		Платифилин
	Папаверин и неговите производни
		Дротаверин
		Дротаверин
	Препарати с въглен
		Активен въглен
	Други адсорбиращи ентерични препарати
		Хидролиза на лигнин
	Антидиарийни микроорганизми
		Bifidobacterium bifidum
	Ензимни препарати
		Панкреатин
	Калциеви препарати
		калциев глюконат
	решения, повлияване на водния и електролитен баланс
		Декстроза+ Калиев хлорид+ Натриев хлорид+ натриев цитрат
		Калиев хлорид+ Натриев ацетат+ Натриев хлорид

4. Видове лечебно хранене, включително специализирани продукти за лечебно хранене

Наименование на вида лечебно хранене	Средна честота на доставка	Количество
Диетичен вариант с механично и химично щадене

Бележки:

1. Лекарствените продукти за медицинска употреба, регистрирани на територията на Руската федерация, се предписват в съответствие с инструкциите за употреба на лекарствения продукт за медицинска употреба и фармакотерапевтичната група съгласно анатомо-терапевтично-химичната класификация, препоръчана от Световната здравна организация. , както и като се има предвид начина на приложение и употреба на лекарствения продукт.

2. Предписването и употребата на лекарствени продукти за медицинска употреба, медицински изделия и специализирани продукти за медицинско хранене, които не са включени в стандарта за медицинска помощ, се допуска при наличие на медицински показания (индивидуална непоносимост, по жизнени показания) по решение на медицинска комисия (член 37, част 5 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. N 323-FZ „За основите на защитата на здравето на гражданите в Руската федерация“ (Сборник на законодателството на Руската федерация, 2011 г., N 48, чл. 6724; 2012, N 26, чл.3442, 3446)).



Електронен текст на документа
изготвен от CJSC "Kodeks" и проверен спрямо:
официален уебсайт на Министерството на правосъдието на Русия
www.minjust.ru (скенер-копие)
към 24.01.2013г