Фази и срокове на заздравяване на рани по главата, шията. Травми и рани на меките тъкани на главата, симптоми и лечение

Неогнестрелната травма на меките тъкани на лицето е 40-50%.

Класификация на нараняванията на меките тъкани на лицево-челюстната област.

I група. Изолирано увреждане на меките тъкани на лицето:
- без нарушаване на целостта на кожата или устната лигавица (синини);
- с нарушение на целостта на кожата на лицето или лигавицата (ожулвания, рани).
II група. Комбинирано увреждане на меките тъкани на лицето и костите на лицевия череп (с или без нарушение на целостта на кожата на лицето и лигавиците).
Характерът на увреждането на меките тъкани зависи от силата на удара, вида на травматичния агент и местоположението на увреждането.
синини
Те възникват при слаб удар на лицето с тъп предмет, докато подкожната мастна тъкан, мускулите и връзките се увреждат, без да се счупи кожата. В резултат на това се образува хематом (кръвоизлив) и посттравматичен оток. Хематомът продължава 12-14 дни, като постепенно променя цвета си от лилаво до зелено и жълто.
Абразия
Възниква при нарушаване на целостта на повърхностните слоеве на кожата, което не изисква зашиване. По-често се наблюдава в областта на брадичката, зигоматичната кост, носа и челото.
Рана
Образува се при увреждане на кожата при удар с остър или тъп предмет с достатъчна сила, който нарушава целостта на кожата.
Раната може да бъде:
- повърхностни (увредена кожа и подкожна тъкан);
- дълбоки (с увреждане на мускулите, кръвоносните съдове и нервите);
- проникване в кухината (носа, устата, параназалните синуси);
- със или без тъканни дефекти;
- с увреждане (или без) на костната тъкан;
- порязани, нарязани, нарязани, разкъсани, разкъсано-натъртени, ухапани в зависимост от вида и формата на нараняващия предмет и естеството на тъканното увреждане.
Клинични характеристики

Характеристики на анатомичната структура на лицево-челюстната област и наранявания на меките тъкани на лицето.

Богата васкуларизация (добро зарастване и опасност от обилно кървене).
- Богата инервация (възможен болков шок, загуба на чувствителност, парализа на мимичните мускули).
- Наличие на слюнчени жлези, език, големи съдове и нерви (нарушена функция на преглъщане, хранене - дъвчене, затруднен говор. При увреждане на паротидно-дъвкателната област се образуват слюнчени фистули, при увреждане на лицевия нерв - пареза на лицето мускули).
- Наличие на фалшив дефект (зейване на раната поради свиване на мимически или дъвкателни мускули).
- Нарушаване на херметизма на устната фисура, в резултат на което има постоянно слюноотделяне (загуба на течности и хранителни вещества) и невъзможност за приемане на обикновена храна.
- Разкъсване на устната лигавица поради увреждане на зъбите.
- обезобразяване със значително зейване на раната (несъответствие между вида на ранения и степента на увреждане).
- Може да има истински дефект в тъканите на носа, устните, ушите и др., водещ до обезобразяване и функционално увреждане.
- Развитие на контрактури на челюстите в дългосрочен план.

Местни оплаквания

Те зависят от вида на щетите.
синини- Оплаквания от болка, оток, синкави кръвонасядания. Те възникват в резултат на увреждане на подкожната мастна тъкан и мускулите без разрушаване на кожата, което е придружено от смачкване на съдове с малък калибър, пропиване на тъкани с кръв.
охлузвания- Тревожи се за увреждане на кожата или ОМ. Болка, дължаща се на нарушение на целостта на повърхностните слоеве на кожата (епидермиса) или лигавицата.
порезна рана- пациентът се оплаква от травма на кожата, придружена с кървене и болка. Има увреждане на цялата дебелина на кожата или устната лигавица, дисекция на кръвоносни съдове, фасции, мускули, рехави влакна, нервни стволове.
прободна ранаОплаквания от леки увреждания на меките тъкани, умерено или силно кървене, болка на мястото на нараняване. Има наличие на вход и ранев канал, обилно кървене при нараняване на големи съдове.
нарязана рана- пациентът отбелязва обширно увреждане на меките тъкани, придружено от обилно кървене (възможно е увреждане на костите на лицевия скелет).
Разкъсване- наличие на рана с неравномерни ръбове (вероятно с наличие на клапи и дефекти на меките тъкани), тежки кръвоизливи, умерено или силно кървене, болка.
натъртена рана- наличие на рана, хематом, кръвоизлив, наличие на клапи, тъканни дефекти, околните тъкани са смачкани.
ухапана рана- наличие на рана с неравномерни ръбове, образуване на клапи с отпечатъци от зъби върху увредена кожа или върху непокътната кожа, може да има тъканен дефект, кървене, болка.

Общи оплаквания

Натъртвания, ожулвания, натъртени рани, ухапани рани, разкъсвания - обичайните оплаквания обикновено липсват.
Порезна рана, прободна рана, нарязана рана - оплакванията ще зависят от тежестта на увреждането: бледност на кожата, замаяност, слабост. Възниква поради загуба на кръв.
История на нараняване. Нараняването може да бъде промишлено, битово, транспортно, спортно, улично, в състояние на алкохолно опиянение. Необходимо е да се установи времето на настъпване на нараняването и времето на контакт с лекар. При късно насочване към специалист или неправилно предоставена помощ честотата на усложненията се увеличава.
Анамнеза на живота. Важно е да знаете съпътстващи или минали заболявания, лоши навици, условия на труд и живот, които могат да доведат до намаляване на общите и локални защитни сили на организма, нарушаване на регенерацията на тъканите.
Общо състояние. Тя може да бъде задоволителна, умерена, тежка. Определя се от тежестта на увреждането, което може да бъде комбинирано или обширно.

Локални промени при увреждане на меките тъкани на лицето

пресни щети

синини- наличие на синина със синкаво-червен цвят и оток на тъканите с разпространение в околните меки тъкани, палпацията е болезнена.

охлузвания- наличие на нараняване на повърхностния слой на кожата или лигавицата на устните и устната кухина, точковидни кръвоизливи, хиперемия. По-често се наблюдава в изпъкналите части на лицето: нос, чело, зигоматична област и брадичка.
порезна ранаима врязани гладки ръбове, обикновено зеещи, дълги няколко сантиметра. Дължината на раната е няколко пъти по-голяма от нейната дълбочина и ширина, кърви обилно; палпацията на краищата на раната е болезнена.

прободна ранаима малък вход, дълбок, тесен канал на раната, кърви умерено или обилно, палпацията в областта на раната е болезнена, възможно е кървене от носа. Дълбочината на проникване зависи от дължината на оръжието, приложената сила и отсъствието на препятствия по пътя на проникване на оръжието (кост). Възможно обилно кървене при нараняване на големи съдове, както и разрушаване на тънката стена на максиларния синус.
нарязана рана- широка и дълбока рана, с равномерни повдигнати ръбове, ако раната е нанесена от тежък остър предмет. По ръбовете на широка рана има утаяване, синини, допълнителни разкъсвания (пукнатини) в края на раната при нараняване с тъп предмет. В дълбочината на раната може да има костни фрагменти и фрагменти в случай на увреждане на лицевия скелет. Може да има силно кървене от раната (носа, устата) с проникващи рани в устната кухина, носа, максиларния синус.
Разкъсванеима неравни ръбове, умерено или обширно зейване, може да има клапи, когато една кожа или цял слой се отдели; кръвоизлив в околните тъкани и тяхното отделяне, палпацията на областта на раната е болезнена. Тази рана се нанася с тъп предмет и се получава при превишаване на физиологичната способност на тъканите да се разтягат и може да имитира образуването на дефект.
натъртена ранаима неправилна форма с разширени ръбове. Допълнителни прекъсвания (пукнатини) могат да се простират от централната рана под формата на лъчи; изразени кръвоизливи по периферията и оток.
ухапана ранаима неравни ръбове и наподобява разкъсване по характер, често с образуване на клапи или истински тъканен дефект с наличие на отпечатък от зъби. Кървенето е умерено, палпацията в областта на раната е болезнена. По-често се наблюдава в областта на носа, устните, ухото, бузите. Може да настъпи травматична ампутация на тъкани, част или целия орган

Допълнителни методи за изследване

Изследване на канала на раната с поставена в него сонда. Извършва се, за да се определи дължината на канала на раната и местоположението му по отношение на жизненоважни органи.
Рентгенография.
- прободна рана- може да има увреждане на костта под формата на дупка в резултат на перфорирана фрактура на костта или наличие на чуждо тяло (част от отчупен нараняващ предмет).
- Вулнерография на прободна рана- ако е невъзможно раната да се изследва със сонда, в канала на раната се инжектира рентгеноконтрастно вещество и се правят рентгенови лъчи.
- нарязана рана- наличие на увреждане на костите и костни фрагменти в случай на увреждане на костите на лицевия скелет.
- натъртена рана- наличие на фрактурна празнина в областта на увреждане на една или друга част на лицевия скелет (горна или долна челюст, зигоматична дъга, носни кости).
Общи клинични кръвни изследвания. Извършва се с голяма кръвозагуба в случай на порезни, прободни и нарязани рани за определяне на кръвната група и Rh фактора с цел кръвопреливане.

Диференциална диагноза на наранявания на меките тъкани на лицето

синини: диференциран от хематома при заболявания на кръвта.
- Подобни симптоми: наличие на синина със синкаво-червен цвят.
- Отличителни симптоми: без анамнеза за травма, болка.
охлузвания: различава се от драскотини.
- Подобни симптоми: нарушение на целостта на повърхностните слоеве на кожата, лека болка.
- Отличителни симптоми: тънколинейно увреждане на повърхностните слоеве на кожата.
порезна рана: диференцирана от нарязана рана.
- Подобни симптоми: увреждане на кожата или лигавицата и подлежащите тъкани, кървене, болка.
- Отличителни симптоми: обширно увреждане на меките тъкани, кръвоизлив в околните тъкани, дълбока рана, често придружена от увреждане на лицевия скелет.
Разкъсване: диференцирана от рана от ухапване.
- Подобни симптоми: наличие на рана с неправилна форма, фибрилирани неравни, изпъкнали ръбове, клапи или могат да се образуват дефекти на меките тъкани, кървене, болка.
- Отличителни симптоми: зъбите на животно и човек са раняващо оръжие, техните отпечатъци могат да останат върху кожата под формата на синини.
порезна рана: диференцирана от прободна рана.
- Подобни симптоми: увреждане на целостта на кожата или лигавицата, кървене, болка.
- Отличителни симптоми: наличие на малък, понякога точен вход и дълъг дълбок канал на раната.

Лечение на наранявания на меките тъкани на лицето

Неотложна помощ: провежда се на предболничния етап, за да се предотврати инфекция на раната и кървене от малки съдове. Кожата около раната се третира с йоден разтвор, кървенето се спира чрез налагане на превръзка.
При ожулвания първичната превръзка може да се извърши с помощта на защитен филм от филмообразуващи препарати, нанесен върху раната. При едновременно увреждане на костта се прилага транспортна имобилизация.
Лечение на пациента в клиниката
Показания: натъртвания, охлузвания, порязвания, прободни, разкъсни, натъртени и ухапани рани с малък размер, изискващи малка ексцизия на ръбовете и последващо едновременно зашиване.
Лечение на синини: студ през първите два дни, след това - топлина за резорбция на хематома.
лечение на абразия: антисептично лечение, лекува под кората.
Лечение на порезни, прободни, разкъсани, натъртени, ухапани рани. Извършва се PST на раната.
PHOе набор от мерки, насочени към бързо и безусложнено зарастване на рани. PHO трябва да бъде радикален, незабавен и окончателен.

Етапи на PHO.

Обработка на раната и кожата около нея с топла вода и сапун или разтвори на водороден прекис, алкохол или бензин. Косата около раната се обръсва.
- Местна или обща анестезия.
- Ревизия на раната, отстраняване на чужди тела.
- Икономично изрязване на краищата на раната (смачкани или явно нежизнеспособни тъкани).
- Мобилизиране на ръбовете на раната. Ако е необходимо, изрежете насрещни триъгълни клапи.
- Послойно затваряне на рани. При проникващи рани в устната кухина първо се зашива лигавицата, след това мускулът и кожата. При нараняване на устните първо се зашива мускулът, след това границата се сравнява и първият шев се нанася на границата с кожата, след което се зашива лигавицата и кожата.
На раната се налага сляп шев до 48 часа, а ако пострадалият е приемал антибиотици след нараняването - до 72 часа.На по-късна дата раната не може да се зашие плътно. В областта на естествените отвори раната се води върху гумена тръба, за да се предотврати тяхното стесняване с белези след заздравяване.
При големи дефекти кожата временно се зашива към лигавицата.
При нараняване на паротидната жлеза паренхимът, паротидно-дъвкателната фасция, фибрите и кожата се зашиват на слоеве.
PST на раната трябва да се извърши преди появата на клинични признаци на инфекция на раната.
PST, извършен преди 24 часа след нараняването, се нарича рано, между 24 и 48 часа след нараняването - първично забавено (извършва се, за да се предотврати инфекция на раната и да се създадат най-благоприятни условия за заздравяване на раната), и се извършва след 48 часа - първично късно (извършва се извън с късно представяне на пациента).
Вторично (повторно) хирургично лечение на рани се извършва с цел елиминиране на инфекцията на раната. Може да се извърши във всяка фаза на раневия процес. Особено подходящ е във фазата на възпаление, тъй като осигурява най-бързото отстраняване на мъртвата тъкан, прехвърляйки процеса във фаза на регенерация.
При вторичната хирургична обработка се изрязват стените на гнойната рана (пълна хирургична обработка на гнойната рана). При невъзможност за отваряне на джобове и изрязване на раната се извършва селективно изрязване на нежизнеспособни тъкани (частично хирургично лечение на гнойна рана).
Трудова експертиза. Пациентът трябва да бъде освободен от работа за целия период на лечение и заздравяване на рани след нараняване.
Лечение на пациент в болница
Показания: нарязани, натъртени, разкъсани и ухапани рани, съчетани с увреждане на костите, изискващи пластична хирургия с изместване на ламбо.
Хоспитализацията на пациентите се извършва чрез спешна помощ. В отделението се провеждат клинични, рентгенови и лабораторни изследвания на пациента. Също така е необходима консултация с анестезиолог за подготовка на пациента за операция.
Лечение на порязвания, разкъсвания, натъртвания, комбинирани и множествени рани.
Под местна или обща анестезия се извършва PST на раната (стъпките са описани по-горе) и се използват хирургични методи за затваряне на дефекта на раната: налагане на ранни, първоначално отложени и късни конци, както и пластична хирургия. Wound PST осигурява едноетапна операция за първично възстановяване, широко използване на първична и ранна отложена кожна пластика и реконструктивни операции на съдове и нерви.
Ако е възможно да се извърши радикална PHO, тогава раната може да бъде зашита плътно.
Ранният първичен хирургичен шев се използва като краен етап на PST, за да се възстанови анатомичната непрекъснатост на тъканите, да се предотврати вторичното микробно замърсяване на раната и да се създадат условия за нейното зарастване чрез първично натягане.
При обширни натрошени, замърсени и инфектирани рани не винаги е възможно да се произведе радикална PST на раната и затова е рационално да се проведе обща антимикробна терапия в продължение на няколко дни, локално лечение на рани с въвеждането на марлеви тампони с Вишневски мехлем. Ако острото възпаление отшуми значително 3-5 дни след PST, върху раната може да се приложи първичен отложен шев. Необходимо е изчаквателно лечение, за да се осигури пълно изрязване на некротичните тъкани, което се доказва от стихването на острите възпалителни явления и липсата на нови огнища на некротични тъкани. Зашиването ще намали вероятността от инфекция на раната и ще ускори нейното зарастване.
Ако възпалението отшуми бавно, тогава зашиването на раната се отлага за няколко дни, докато се появят първите гранули, отхвърлянето на некротичните тъкани и спирането на образуването на гной. По това време раната се извършва под марля, навлажнена с хипертоничен разтвор или мехлем на Вишневски.
Конците, поставени върху почистената рана 6-7 дни след PST, се наричат ​​късни първични конци. Зашиването на рана, която не е напълно изчистена от некротични тъкани, неизбежно ще доведе до нейното нагряване, което е насочено към саниране на раната. Използването на хипертоничен разтвор и мехлем на Вишневски насърчава изтичането на ексудат от стените на раната, облекчава острото възпаление и активира регенерацията на съединителната тъкан, растежа на гранулациите и отхвърлянето на некротичните тъкани.
В случаите, когато раната не може да бъде зашита 7 дни след PST поради наличие на възпаление, лечението продължава по горния метод до запълване с гранули. В този случай се наблюдава феноменът на свиване на раната - спонтанно сближаване на краищата на раната поради свиване на миофибрилите в миофибробластите на гранулационната тъкан. В този случай шевовете се налагат върху раната, без да се изрязват гранулациите. Тези конци, поставени в рамките на 8-14 дни след POS, се наричат ​​ранни вторични конци.
Късните вторични конци се прилагат 3-4 седмици след PST на раната. Когато в раната се образува белег, който предотвратява сближаването на ръбовете му, е необходимо да се мобилизират тъканите около раната и да се изреже ивица кожа по краищата на раната с ширина 1-2 mm.
При зашиване на рани на страничната повърхност на лицето, в субмандибуларната област, проникващи рани, за да се осигури изтичане на ексудат, трябва да се въведе дренаж под формата на гумена лента. Не забравяйте да наложите външни послойни шевове, за да създадете контакт на стените на раната навсякъде и да въведете дренаж за изтичане на секрета от раната.
За да се предотврати развитието на тетанус, пациентите трябва да бъдат инжектирани с тетаничен токсоид.
Рехабилитация и диспансерно наблюдение
В следоперативния период се провежда лечение, насочено към предотвратяване на инфекция и борба с нея, повишаване на имунните сили на организма, антибиотична терапия (както локално, така и интравенозно, интрамускулно и под формата на мехлеми). За това се използват антибиотици, сулфонамиди и други лекарства, като се вземе предвид естеството на микрофлората.
Физиотерапията се използва във всички фази на раневия процес за борба с инфекцията, както и за стимулиране на репаративните процеси.
За по-нататъшно стимулиране на репаративните процеси терапията се провежда в поликлиника.

Морфологични особености на някои телесни повреди (принципи на описание). Образователни и методически препоръки за студенти и стажанти / изд. Н. С. Еделева. - Нижни Новгород, 1991.

Съдебномедицинският експерт и клиницистът трябва да владеят свободно описание на наранявания, за да обективизират диагнозата, да разрешат въпроси относно инструмента, механизма и давността на нараняването. Гореизложеното определя осъществимостта на издаването на тези насоки в помощ на студент, стажант, амбициозен съдебен лекар и клиницист. Те ще бъдат полезни и на служителите на правоохранителните органи – полиция, прокуратура и съд.

Методически препоръки "Морфологични особености на лезиите (принципи на описание)" са съставени от екип - ръководител на отделението, доктор на медицинските науки Н.С. Еделев, доценти Е.Г. Колпащиков и С.А. Володин, асистент кандидат на медицинските науки L.I. Зайцева-Илиногорская, асистенти В.Н. Барулин, А.Д. Квасников, И.П. Краев, С.В. Пухов и С.О. Ухов.

Морфологични особености на някои телесни повреди (принципи на описание)

библиографско описание:
Морфологични характеристики на някои телесни повреди (принципи на описание) / Еделев Н.С., Колпащиков Е.Г., Володин С.А., Зайцева-Илиногорская Л.И., Барулин В.Н., Квасников А.Д., Краев И.П., Пухов С.В., Ухов С.О. — 1991 г.

html код:
/ Еделев Н.С., Колпащиков Е.Г., Володин С.А., Зайцева-Илиногорская Л.И., Барулин В.Н., Квасников А.Д., Краев И.П., Пухов С.В., Ухов С.О. — 1991 г.

код за вграждане във форума:
Морфологични характеристики на някои телесни повреди (принципи на описание) / Еделев Н.С., Колпащиков Е.Г., Володин С.А., Зайцева-Илиногорская Л.И., Барулин В.Н., Квасников А.Д., Краев И.П., Пухов С.В., Ухов С.О. — 1991 г.

уики:
/ Еделев Н.С., Колпащиков Е.Г., Володин С.А., Зайцева-Илиногорская Л.И., Барулин В.Н., Квасников А.Д., Краев И.П., Пухов С.В., Ухов С.О. — 1991 г.

Предговор

Необходимостта от публикуване на методически препоръки "За морфологичните особености на някои телесни повреди" се дължи на липсата на ясна схема за описание на телесните повреди в учебната литература по съдебна медицина и клинична травматология.

В същото време, както показва практиката, не всички наранявания по тялото на травматичен пациент не само са описани подробно, но не винаги са напълно записани в медицинската документация. Клиницистите, като правило, обясняват това обстоятелство с спешността на предоставянето на медицинска помощ на жертвата, когато според тях е неуместно да се направи подробно описание на нараняванията (здравето и животът на пациента понякога не зависят от това) и още повече да се задържи вниманието като цяло към леки "леки" наранявания, които не засягат клиничния ход на основното нараняване. Често клиницистите като цяло отказват да опишат нараняването (поставя се само диагноза), като се позовават на липса на време като цяло. Междувременно характеризирането на всички прояви на травма в съвкупността е от решаващо значение при решаването на много важни въпроси, включително за съдебномедицинския експерт - относно инструмента, механизма и продължителността на нараняването, последователността на увреждането и т.н. Добре известно е, че преподаватели от редица клинични катедри обучават бъдещия лекар да диагностицира и лекува травма, но, за съжаление, те не въвеждат принципите за описване на телесни повреди. Ето защо лекуващите лекари често заменят диагностичните понятия с данни за морфологичните характеристики на конкретно нараняване. Следователно основната същност на тези препоръки е насочена към разрешаване на този значителен недостатък в преподаването на някои разпоредби на съдебната и клиничната травматология.

Както беше отбелязано по-горе, основните въпроси на съдебно-медицинската експертиза на телесните повреди са определянето на инструмента, рецептата и механизма на нараняване. Решаването на този проблем се извършва комплексно, като правило, на няколко етапа с помощта на специални лабораторни и инструментални изследвания, извършвани в различни отдели на съдебно-медицинската служба. Определена роля в това играят клиницистите (хирурзи, гинеколози, травматолози, рентгенолози и др.), Които обикновено са първите, които се срещат с жертви, които имат някакво механично увреждане. В този случай лекуващият лекар трябва да опише напълно и обективно морфологичните особености на увреждането, тъй като след известно време първоначалният му вид може да се промени значително след предоставяне на хирургическа помощ, по-нататъшно изцеление и т.н. Не е необичайно съдебномедицинският експерт за справяне с наранявания с променен вид (по една или друга причина), за които не може да се направи конкретна преценка за инструмента, механизма и давността на нараняването поради дефекти в описанието на нараняването. Като цяло, клиницистът трябва да помни, че диагнозата на травмата винаги трябва да се обективизира от признаците на това или онова нараняване, а не да се заменя с диагностични (дори и правилни) концепции. Ако в предоставената медицинска документация няма такова описание, тогава съдебно-медицинският експерт няма право да вземе предвид диагнозата и още повече да определи инструмента и механизма на увреждането, периода на неговото причиняване. По този начин всеки клиницист трябва да знае принципите на описание на щетите и да може да прилага тези знания в подходящи случаи, както при преглед на пациент с нараняване, така и при съдебномедицинска експертиза на труп или жив човек за наранявания, когато той участва като лекар.-експерт.

Естествено, съдебно-медицинският експерт трябва да може да опише перфектно нараняванията по време на прегледа на труп или жив човек (жертва, обвиняем и др.) И критично и правилно да оцени описанието на нараняванията, валидността на клиничната диагноза на нараняване отразени в представената за изследване медицинска документация.

1. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ

Под телесни повреди трябва да се разбира всяко нарушение на анатомичната цялост или физиологичната функция на органите, тъканите и системите на тялото, причинено от механични, термични, химични, инфекциозни, психични и други фактори.

Нараняванията, като патологични явления, са изключително разнообразни, по един или друг начин винаги причиняват вреда на тялото, нарушавайки неговото здраве и работоспособност, често водещи до смърт.

По време на съдебно-медицинска експертиза за телесни повреди задължително трябва да се отрази следното:

• - естество на увреждането (диагноза) - ожулване, натъртване, рана, изкълчване, счупване на кост, отделяне, разкъсване, смачкване и др.; тяхната локализация и свойства;
• - вид оръжие или средство, с което могат да бъдат причинени щети;
• - механизмът на възникване на увреждането;
• - давност (срок) на причиняване на щета;
• - тежестта на телесните повреди с посочване на квалифициращия признак.

В случаите на смърт е необходимо да се установи причинно-следствена връзка между смъртта и нараняването.

Що се отнася до механичните повреди, те възникват от действието на инструмент (оръжие) по отношение на човек, както и от движението на самия човек, последвано от контакт с неподвижен предмет (инструмент, оръжие).

Има три основни вида механични повреди - тъпи, остри, огнестрелни.

Тъпият предмет може да причини нараняване, както функционално, така и анатомично. Последните включват ожулвания, натъртвания, натъртвания и ухапани рани, луксации, фрактури на кости, разкъсвания, смачкване и отделяне на вътрешни органи.

При излагане на инструмент възникват порезни, пробождащи, прободни, нарязани щети.

В резултат на действието на огнестрелното оръжие настъпват съответните специфични наранявания. За всяка от посочените травми, при описването им в медицинска или съдебно-медицинска документация, лекарят (клиницистът или съдебен лекар) следва най-пълно и обективно да отбележи характерните признаци и особености. Те включват:

• - Преглед.Медицинско определение на увреждане (рана, ожулване, натъртване, счупване, изкълчване, отлепване и др.);
• - Локализация.В допълнение към посочване на областта на тялото, в която се намира увреждането (например „на предната повърхност на лявата половина на гръдния кош“), разстоянието от увреждането до най-близките известни анатомични точки по системата трябва да се отбележат правоъгълни координати (например „на разстояние 5,0 cm надолу от долния ръб на ключицата и 7,0 cm вляво от ръба на гръдната кост“).
  В някои случаи, по-специално при огнестрелни, прободни и прободни рани, при пътнотранспортни произшествия и др., Когато обикновено възниква въпросът за механизма на нараняване, е необходимо да се определи височината на местоположението на щетите от нивото на плантарната повърхност на съответния крак;
• - Посока.Необходимо е да се посочи положението на дължината на повредата спрямо надлъжната ос на тялото (желателно е да се определи ъгълът на отклонение в градуси) - вертикално, наклонено, хоризонтално, в две посоки и др. Препоръчително е за ориентиране на някаква повреда върху циферблата на часовника (с центъра в средата на светлината) .
• - Формата.Прилага се върху геометрични фигури (например „натъртване с неправилна овална форма“, „праволинейна драскотина“ и др.) или добре познати обекти (например „рана с три лъча“, „ожулване във формата на полумесец“ и др.). Не може да се отбележи, че нараняванията (ожулвания, натъртвания) имат неправилна форма, това изобщо не съществува;
• - Цвятпосочване както на основния фон, така и на нюанси (например „синината е червено-виолетова в центъра и жълто-зелена по периферията“).
• - Размери.Дължината и ширината на лезиите са дадени в сантиметри или милиметри. Не е разрешено определянето на размера на око и сравняването с размера на всякакви предмети (например с монета, грахово зърно, яйце и др.). При прободни, порезни и нарязани рани не се образува тъканен дефект и следователно увреждането има само един размер - дължината, измерена при съединяване на краищата. Вторият размер, погрешно приеман за ширината, характеризира степента на зейване на раната, поради местоположението на еластичните влакна в тази област на тялото;
• - Състояние на ръбарани (гладки, неравномерни, с малки или големи клапи, с прорези, с джъмпери; подуване, кръвоизлив, утаяване в обиколката, тяхното местоположение и характер);
• - Крайно условиерани (остроъгълни, закръглени, "Т"-образни, с прорези и драскотини; утаяване и кръвоизлив в обиколката);
• -Отдолу(влажни, съхнещи, корички - над, под или на нивото на кожата, цвят);
• - Специфични отлагания и замърсявания(плътно прилепнали или падащи корички от гной, кръв, интерстициална течност, местоположението им по отношение на околната кожа; екзогенно замърсяване, сажди, неизгорели барутни зърна, смазочни масла, багрила, пръст, пясък, ръжда и др., тяхното местоположение и характер).

Трябва да се отбележи още едно важно обстоятелство: необходимо е да се посочи точният брой на нараняванията от един или друг вид у пострадалия. Такива акаунти като „много“, „небройни“, „единични“ и т.н. не са разрешени; изисква се ясно да се посочи броят на ожулванията, натъртванията, раните и др.

Известно е, че при съдебномедицинска експертиза на труп и живи лица е задължителен обстоен преглед и описание на облеклото. Следователно, в случай на смърт от нараняване в лечебни заведения, заедно с трупа, дрехите, които са били върху тялото на жертвата по време на нараняването, също трябва да бъдат изпратени в моргата. Същото важи и за пострадали с определени наранявания, които са приети за лечение в болница, ако имат съответни щети и по дрехите си. В същото време дрехите трябва да бъдат описани, опаковани в торбичка от восъчна хартия и маркирани с пълните данни на пациента (труп) и номера на историята на заболяването. Облеклото се издава на служителите на реда срещу разписка, която се прилага към медицинската история.

Повредите и характерното замърсяване на дрехите се вземат предвид при решаването на много въпроси, които възникват в експертната практика:

• - когато наранявания (например рани по тялото) са хирургично обработени и не съдържат информация, необходима за преценка на характеристиките на инструмента за нараняване, или раните са в различна степен на зарастване, както и описанието на първоначалния вид нараняване в медицинската история не е достатъчно пълна;
• - при огнестрелни наранявания, нанесени през дрехите, върху тях остават следи от изстрел от близко разстояние (т.нар. странични продукти - пламък, газове, сажди, неизгорели барутни зърна), а в областта може и да липсват на входа на кожата; в такива случаи преценка за далечината на изстрела може да се направи само след преглед на дрехите;
• - в случай на пътнотранспортни произшествия, когато дрехите могат да показват следи от части на превозното средство под формата на повреди (разкъсвания, следи от приплъзване, триене и др.), както и характерни отлагания (смазочни масла, метали, пясък, шлака и др.) ;
• - в случай на електрическо нараняване, когато върху дрехите могат да бъдат открити следи от метала на електрическия проводник.

Подобно на нараняванията по тялото, при преглед на дрехите се отбелязват подробно естеството, локализацията, формата, размера и други характеристики на порязвания, разкъсвания, дефекти, както и характерни замърсявания и други следи. При определяне на мястото на повредата разстоянието до нея се измерва от определени части на облеклото - шевове, ръбове, страни и др.(по системата от правоъгълни координати). Желателно е да използвате едни и същи идентификационни точки върху различни елементи от облеклото.

Заедно с това клиницистът трябва да помни, че ръбовете на раните, изрязани по време на първичната хирургична обработка, и всички други предмети, отстранени от тялото на жертвата по време на операцията, трябва да се съхраняват, да информират следователя за това, който може да ги изпрати за подходящи изследвания до съдебномедицинска или криминална лаборатория.

2. МОРФОЛОГИЧНИ ОСОБЕНОСТИ НА МЕХАНИЧНОТО ПОВРЕЖДАНЕ

1. Повреда от тъп предмет

Тъпият инструмент обикновено притиска тъкани и органи. Ако ударът не е с голяма сила, може да не останат следи. С увеличаване на налягането тъпият инструмент започва да смачква, разкъсва и измества тъканите, особено когато са разположени върху твърда основа (кости). При запазване на целостта на кожата (кожата е относително устойчива на компресия и разтягане до известна степен) може да се наблюдава само разкъсване на подкожните съдове и се появяват кръвонасядания. При разкъсване на кожата, подкожната тъкан и подлежащите тъкани се образува рана. Увеличаването на натоварването води до увреждане на вътрешните органи и кости, до разкъсвания, смачкване и отделяне.

а) ожулване.

Абразията е нарушение на целостта на повърхностния слой на кожата, захващане на епидермиса и често прилежащата част на морбили към папиларния слой. В този случай епидермисът на мястото на увреждане се ексфолира и често отсъства. При увреждане само на епидермиса се получава повърхностно ожулване, а при увреждане както на епидермиса, така и на кориума се образува дълбоко ожулване, което дори може да бъде придружено от кървене от увредените съдове. Последното обстоятелство често затруднява разграничаването на охлузване от рана. Трябва да се помни, че след заздравяването на последното винаги се образува белег, който никога не се появява на мястото на зараснала абразия. Трябва да се отбележи още едно обстоятелство: често се появяват ожулвания по ръбовете на наранени рани.

Формата на ожулванията е най-разнообразна: полумесец, овална, кръгла, неправилно правоъгълна, звездовидна и др.

Както вече беше отбелязано, в отложената област епидермисът частично или напълно липсва със съседен слой кориум. Следователно в началото дъното на охлузването винаги е под нивото на околната непокътната кожа. След това на мястото на ожулването се образува кора, обикновено суха, кафеникава. Трябва да се отбележи, че кората е характерен индикатор за живота на абразията.

По време на абразията се отбелязват четири етапа, познаването на които ви позволява да установите предписанието за неговия произход:

• - до около 12 часа след нараняването: дъното на охлузването е под нивото на непокътнатата кожа, повърхността е леко влажна в началото, с дълбоки охлузвания с слой постепенно засъхваща кръв;
• - от 12 до 24 часа (понякога до 48 часа): изсъхнал, кафеникав с червеникав оттенък, дъното на ожулването започва да расте, сякаш. Нивото му се сравнява с околната кожа, след което става по-високо. Оказва се типична кора, характерна за ожулване през целия живот;
• - от 3 до 10 дни: от 3-4 дни кората започва да се отлепва по периферията и изчезва на 7-12 дни;
• - от 7 до 15 дни, понякога и повече. Повърхността на мястото на падналата кора с дълбоко ожулване първоначално е розова и гладка, постепенно се доближава до съседните области на кожата и всяка следа от предишното ожулване постепенно изчезва.

Често ожулванията се нанасят посмъртно. В същото време повърхността, лишена от роговия слой, изсъхва, появява се леко задълбочено жълтеникаво-сиво или кафеникаво дъно, понякога с червеникав оттенък от полупрозрачни съдове („пергаментни петна“).

б) Синини.

От удар или натиск с тъп предмет често се получава съдова руптура, изтичащата кръв прониква в околните тъкани и ги импрегнира, образувайки натъртване. Ако се образува кухина, пълна с кръв (под ексфолирана кожа или между мускулите, между мембраните на мозъка, под периоста и т.н.), тогава това се нарича хематом.

Синините могат да бъдат повърхностни или дълбоки. Първите обикновено се намират в подкожната тъкан.

Прозрачни през кожата, синини първо й придават слаб, след това ясно изразен лилаво-син цвят. Ако синината е локализирана в кориума, тогава цветът на синината е лилав. В зависимост от количеството кръв на мястото на оцветяване може да има подуване, втвърдяване и болка при палпация. Повърхностните кръвонасядания, особено в свободната тъкан, където кръвта се излива лесно, се забелязват след 20-30 минути, като интензитетът и площта им се увеличават, докато кръвта се излива.
Първоначално (първите 2-3 дни) може да не се открие дълбоко натъртване. Въпреки това, оцветяващото вещество на кръвта се разпространява и по-късно оцветява кожата по-често веднага в зеленикав или жълт цвят.

Формата на синината от различни инструменти е най-често овална. Това се обяснява с факта, че налягането на изтичащата кръв е еднакво във всички посоки, а съпротивлението на околните тъкани е неравномерно, винаги по-малко по основната маса от тъканни клетки и влакна и повече в напречна посока. Понякога натъртването може ясно да възпроизведе формата на удрящата повърхност (катарама на колан, желязна верижна халка и др.).

Първоначалният цвят на кожата от прозрачността на излятата кръв е лилаво-син; с течение на времето цветът се променя: синината, както се казва, „цъфти“.

Най-типичният преход на първоначалния синьо-лилав цвят на синината към зелено, зелено към жълто и жълто, постепенно отслабващо, изчезва. Синините (кръвоизливи) по лигавицата на клепачите, в бялото на очите, по лигавицата на устните не променят цвета си, лилаво-червеникавият им цвят става бледен и изчезва.

На мястото на синината обикновено не остават следи, но понякога кафеникавата пигментация продължава известно време.

„Цъфтежът“ на синина зависи от промените в кръвния пигмент. Излятата кръв бързо се коагулира, отделеният серум се абсорбира. В зависимост от разграждането на хемоглобина, синьо-лилавият цвят на синината може да стане зелен, ако доминира образуването на биливердин, и жълто, ако се образува билирубин.

Синьо-лилавият цвят на натъртването се превръща в зелено, обикновено 4-8 дни от момента на инцидента, а след още 5-7 дни - в жълто, след което постепенно изчезва.

в) Рани.

Раната е увреждане на кожата и видимите лигавици, проникващо в подкожната мастна (или субмукозна) тъкан и по-дълбоко. За разлика от ожулванията, както вече беше отбелязано, раните заздравяват с образуването на белег.

Раните (натъртени, разкъсани, разкъсано-натъртени) имат много характерни ръбове, краища и повърхност на раната.

Така че епидермисът по ръбовете в по-голяма или по-малка степен частично или напълно отсъства, линията на такова утаяване е неравномерна. Краищата на раната, тоест кожата с подкожната тъкан, а понякога и мускулите, са неравномерни, натрошени, наситени с кръв, понякога ексфолирани от подлежащите кости или фасции. Краищата на раните могат да бъдат изключително разнообразни, често са с неопределен вид, понякога могат да бъдат остроъгълни. Дъното на раната е неравно. В обиколката на раната, като правило, има значително натъртване. Между ръбовете, особено в областта на краищата, като правило се откриват тънки, нишковидни джъмпери, образувани от най-стабилните елементи на подлежащите тъкани, по-често снопове от съединителнотъканни влакна.

d) Увреждане на костите.

Увреждането на костите в резултат на действието на тъп инструмент се представя под формата на непълни (пукнатини) и пълни, затворени и отворени, прости и сложни, многофрагментирани фрактури. В случай на увреждане на костите на черепа трябва да се отбележат следните характеристики: ако ударът се нанесе перпендикулярно, се образува фрактура под формата на пукнатини, които се разминават равномерно по радиусите. Ако ударът се прилага под ъгъл в определена посока, тогава той доминира сред изходящите пукнатини.

При значителна сила на удар на тъп предмет с малка повърхност (9-16 cm 2), съответната област се избива или притиска в костите на черепа, възпроизвеждайки като цяло формата и размерите на повърхността на удара. Счупванията на черепа на разстояние от мястото на нараняване възникват под действието на голяма сила и наличието на широка ударна повърхност поради промяна в конфигурацията на черепа.

При неправилно задълбочаване на инструмента с тъпа повърхност се получават терасовидни счупвания, а отпечатъкът в костите на черепа образува наклон, понякога състоящ се от две или три стъпала, издигащи се едно над друго, образувайки "стълба". Стъпаловидни отпечатъци показват действието на тъп предмет под ъгъл.

2. Повреда с остър инструмент.

Както знаете, острите предмети включват: рязане (бръснач, нож, парче стъкло, брадва и др.), пробождане (шило, вилица, вила, пирон, игла за плетене и др.), насичане (брадва, мотика, пул, сабя, лопата и др.). пробивно-режещи (нож, кама, стъклени парчета и др.) инструменти.

Остър инструмент - предмет с остро острие или остър край; възможни инструменти, които имат остро острие и връх. При излагане на такива предмети се получават порезни, нарязани, прободни и порезни наранявания.

а) порезна рана.

За врязана рана е много характерна праволинейна или дъгообразна форма. По правило повредата зее, като в същото време има вретеновидна форма. Само когато ръбовете се приближат един към друг, раната придобива своята истинска (оригинална) форма и размер. Ръбовете на порезните рани са равни. Плоската повърхност също е присъща на страничните стени на раните. Ясно се вижда в мускулите, кръвоносните съдове и хрущялите, когато попаднат в разреза. Дължината на врязаните рани, като правило, надвишава ширината и дълбочината, а напречното сечение има формата на клин (когато раната зее) или праволинеен процеп (ако ръбовете са близо един до друг). Краищата на увреждането са остроъгълни, понякога от края на раната, по-често там, където свършва разрезът, излиза тънък разрез.

Дълбочината на раната не е еднаква навсякъде: тя намалява в зависимост от посоката на изваждане на острието от тъканта.

б) Нарязана рана.

Нарязаните рани обикновено обхващат не само меките тъкани, но и подлежащите кости. Тези наранявания, като врязани рани, праволинейни или дъговидни, зейват поради разминаването на ръбовете, последните обикновено са равномерни и гладки, формата на краищата зависи от активната част на режещия инструмент (брадва, сатър, брадва и др. .), и могат да бъдат остроъгълни, "Th>," M "-образни. Острието на режещия инструмент, прониквайки в костта, действа като клин. Ако острието проникне дълбоко и напречното му сечение нараства значително, докато се задълбочава, тогава се появяват пукнатини в краищата на среза, счупвания по ръбовете и при повтарящи се удари, натрошени фрактури, наподобяващи повреда от тъп инструмент.

в) прободна рана.

Прободните наранявания имат прободна рана и дълбок канал на раната; понякога има и изходен отвор. Характерът на прободните рани по кожата се определя от частта от увреждащия обект, която непосредствено следва острия край. Под действието на цилиндрично-коничен предмет, поради еластичните свойства на кожата, се образува прорезна рана с краища, подобни на остроъгълни, понякога увреждането може да бъде сурово по ръбовете. В плоските кости остър коничен инструмент причинява появата на дупка, чиято форма и размери възпроизвеждат напречното сечение на травматичния обект.

Видът на кожната рана от остър коничен инструмент с ръбове се определя от последното, тъй като разрезите на тъканите с остри ребра са прикрепени към разцепващото действие на конуса (цилиндъра), в резултат на което се образуват рани във формата на звезда, често три- и четирилъчеви.

г) прободна рана.

Прониквайки в тъканите, прободно-режещ инструмент (ножове и кинжали) ги пробива и разрязва и се образува прободно-порезно нараняване, което има рана на мястото на инжектиране и дълбок канал. Раната е с гладки ръбове и остроъгълни (при действие на кама) “М”, “Th>-образни, заоблени и остроъгълни (при действие на нож) краища. По правило раната е прекъсната линия под формата на тъп ъгъл, образувана от главния (в резултат на потапяне) и допълнителните (при отстраняване на острието) разрези. Дължината на главния срез се използва за преценка на максималната ширина на острието на инструмента в цялата потопена част до нивото на потапяне. При прободно-порезна кожна рана - един размер (дължина), определен чрез затваряне на краищата. Под действието на ножа частта от кожната рана, прилежаща към края на приклада, е с основен размер. При излагане на кама е възможно да се определи локализацията на основния разрез само при използване на специални методи за изследване (вижте указанията "Лабораторни методи за изследване на съдебно-медицинско изследване на механични повреди" - Горки, 1990 г.). В този случай е необходимо само да се посочат размерите (дължината на главния и допълнителните разрези, дълбочината на канала на раната).

3. Огнестрелни наранявания.

Входящият огнестрелен отвор като правило е кръгъл или овален, характеризиращ се с тъканен дефект ("минус" тъкан). Този знак се определя лесно поради образуването на кожни гънки, които се появяват при опит за затваряне на ръбовете на раната. Ръбовете на дупката са равномерни или фино нарязани с пояси от избърсване и увисване (всъщност те се сливат един с друг и представляват сивкав пръстен с ширина 0,1 до 0,3 cm). При т. нар. "близък" изстрел в областта на входния изстрелен отвор могат да се определят странични продукти от изстрела - действието на пламъка (обгаряне на краищата на косата), газове (напр. като правило механичните, термичните и химическите ефекти на газовете се проявяват с така наречените изстрели при частично спиране), сажди и неизгорели зърна барут. В този случай е необходимо да се измери площта и да се посочи формата на разпространение на сажди и барутни зърна. Това е препоръчително за последващото решение на въпроса за дистанцията на изстрела. В случай на прострелна рана е необходимо да се установи броят на входовете, разстоянието между тях и площта на разсейване, за да се формулират изводи за разстоянието на изстрела. Изстрелът при геометричен (пълен) стоп е придружен от образуването на "следа от пробиване" под формата на ожулване, натъртване или повърхностна натъртена рана около отвора. Каналът на раната в тялото може да бъде проходен и завършва с изход, всъщност представляващ разкъсна рана. Те представляват специфична характеристика на увреждане на костната тъкан. В плоските кости се образува заоблен вход, равен по диаметър на басейна. Към изхода отворът се разширява, а на противоположната плоча винаги е по-голям. Като цяло дупката от куршум на плоска кост има характерната форма на пресечен конус с върха, обърнат към входа.

Приложение 1.

СХЕМА ЗА ОПИСАНИЕ НА ЩЕТАТА

А. Обща характеристика

1. ИЗГЛЕД - рана, ожулване, натъртване, фрактура, луксация, отлепване и др.
2. ЛОКАЛИЗАЦИЯ - разстояние по системата от правоъгълни координати от анатомични точки, както и от стъпалото.
3. ПОСОКА - вертикална, наклонена (спрямо надлъжната ос на тялото), хоризонтална, в две посоки към и др., ориентация по часовия циферблат.
4. СТОЙНОСТ - за натъртвания, охлузвания, рани с тъканен дефект (например огнестрелни рани) - два размера, за линейни рани (порезни, натъртени, прорезни, прободни, прободни рани) - един размер; за кръгли рани (повреди) - диаметър.
5. ФОРМА - съответно геометрична: заоблена, квадратна, овална, триъгълна, правоъгълна, трилъчева, ивичеста, неправилно заоблена, неправилно триъгълна.
6. РЕАКТИВНИ ПРОМЕНИ - зачервяване, оток, гноен секрет, емфизем (интензивност, разпространение).
7. СПЕЦИФИЧНИ ЗАМЪРСЯВАНИЯ - кръв, сажди, барутни зърна, смазочни масла и др. (интензивност, цвят, площ, форма, посока).

B. Подробни характеристики.

1. РАНА - ръбове: равни, неравни (ситно назъбени, вълнообразни, назъбени и др.), набраздени, смачкани и др.; краища: остроъгълни, закръглени, "М" - и "Т"-образни с изкривяване, разкъсвания, нарези и др .; отдолу: тъканни мостове, счупени кости, смачкани тъкани, чужди включвания.
2. ПРИВЛЕЧЕНИЕ - дъно: влажно, съхнещо, покрито с кора (отгоре, отдолу, на нивото на околната кожа), цвят.
3. СИНИНИ - оцветяване в центъра и периферията, изчистеност, размиване на контура, подуване по дължина и околовръст и др.
4. ФРАКТУРА - форма, посока на ръба (скос, надвес), изместване, фрагменти (форма, позиция и др.), увреждане на околните тъкани.

Приложение 2

ПРОБИ ЗА ОПИСАНИЕ НА ЩЕТИ.

1. Натъртена рана.

По кожата на дясната теменна област на 1,5 cm над ушната мида има неправилно триъгълна лезия под формата на три лъча, излизащи от въображаем център. Първият лъч е насочен нагоре и назад към задната част на главата, дължината му е 2,5 см; вторият върви отпред по посока на челото, дължината му е 2,0 cm; третият е насочен надолу към ушната мида, дължината му е 2,2 см. Горните ръбове на първия и втория лъч, вляво на третия са скосени, а срещуположните са подкопани. Ръбовете на раната не са равномерни, с малки разкъсвания, подлежащите меки тъкани са смачкани, оградени с множество точковидни синкаво-черни включвания. В дълбочината на раната, по-близо до краищата, има напречни тъканни мостове (мостове). Раната леко зее, разкривайки подлежащата непокътната кост.

2. Счупване на бронята.

В средната трета на лява бедрена кост, на разстояние 82 см от плантарната повърхност на съответното стъпало, има раздробена фрактура. Линията върви отзад напред леко наклонено отгоре надолу и в средата на костта се разделя на две, като първата върви нагоре под ъгъл около 45° спрямо нейната дължина, втората - под ъгъл около 30° надолу. Фрактурните линии образуват костен фрагмент с неправилна триъгълна форма с размери 4,0×0,5 cm. Ръбовете на костния фрагмент са едро назъбени. На 1,5 cm по-малко от точката на разцепване на линията на счупване, нишковидна извита пукнатина с дължина 2,5 cm се простира нагоре под ъгъл от около 40 °.

3. Прободна рана.

Върху кожата на гръдния кош вляво, на 7,0 cm под средата на ключицата, на 8,0 cm вляво от средната линия на гръдната кост и на 147,0 cm от плантарната повърхност на съответното стъпало, има линейна рана под формата на с тъп ъгъл от 120 °), отворен нагоре и надясно; горната страна на раната е с дължина 3,0 cm, долната страна е 1,5 cm. Ръбовете му са равни, горният край е остроъгълен, долният е "Г"-образен. Ширината на раната в областта на долния край е 0,1 cm. В ръбовете и краищата на раната не са открити специфични примеси и включвания. Раната е умерено зееща, прониква през всички слоеве на предната гръдна стена в плевралната кухина.

4. Входно огнестрелно увреждане (изстрел при геометричен акцент).

Върху кожата на гръдния кош вляво, 10,0 cm под средата на ключицата, 7,0 cm вляво от средната линия на гръдната кост и 152,0 cm от плантарната повърхност на съответното стъпало, има рана със заоблена форма с диаметър 0,9 cm, с гладък ръб и пръстеновидна ивица с ширина от 0,1 cm в долния полюс до 0,2 cm в горния под формата на зона на липсващия повърхностен слой на кожата (пояс на утаяване ). Около раната има заоблена зона на вдлъбнатина с диаметър 2,7 см и дълбочина до 0,2 см. Повърхността на вдлъбнатината е покрита със сиво-кафяво замърсяване под формата на петна.

5. Огнестрелна рана от куршум на черепа.

На челната четка вдясно, на 6,0 cm над средата на суперцилиарната дъга и на 176,0 cm от плантарната повърхност на съответното стъпало, има сквозно увреждане със заоблена форма с диаметър 0,9 cm с гладък ръб. От страната на вътрешната костна плоча около тази дупка има раздробяване на костното вещество с диаметър до 1,5 cm, ръбът на увреждането е вълнообразен. Така каналът на раната в костта има формата на пресечен конус, разширяващ се и отстрани на вътрешната костна плоча.

6. Повреда, причинена от техническо електричество („Електрически етикет“).

По кожата на външно-страничната повърхност на долната трета на дясната предмишница, на 2 см над гривнената става, във вертикална посока има нараняване под формата на овално разширение на охлузване с размери 5х1,7 см. Краищата му. са неравни, вълнообразни линии по калта. Дъното е сиво-бяло, задълбочено, плътно, повърхностният слой на кожата на места липсва, на места е повдигнат и излющен към периферията. Няма признаци на зачервяване и кръвоизливи в областта на увреждането и в околната кожа.

7. Странгулационна бразда.

На шията на трупа има единична, косо възходяща отпред назад отворена странгулационна бразда, прекъсната по задната повърхност. На предната повърхност на шията тя преминава хоризонтално в проекцията на горния ръб на тироидния хрущял. След това разклоненията му преминават към страничните повърхности на шията в посока нагоре и назад под ъглите на долната челюст. Отляво, браздата е разположена на 1 см под ъгъла на челюстта и 3 см под ушната мида, отдясно, съответно 0,5 см и 2,5 см. Освен това клоните й преминават към задната повърхност, отиват нагоре към скалпа и губят своя белег. С мислено продължение на клоните на браздата те са свързани под тъп ъгъл от около 100 ° в областта на тила. Дъното на браздата е кафеникаво-сиво, дълбоко, плътно, гладко, като повърхностният слой на кожата е объркан на места под формата на малки белезникави люспи. Ширината на браздата варира от 0,7 до 0,5 см. Най-голямата му дълбочина до 0,4 см е изразена в предно-страничните части на шията. Има надвисване на маргиналните кожни ръбове, особено горния, и малки точковидни тъмночервени разпръснати кръвоизливи в тях и по дъното на браздата.

заздравяване на рание сложен процес, състоящ се от няколко пресичащи се фази: възпаление, пролиферация и ремоделиране. Всяка фаза има своя специфична роля и специфични характеристики на молекулярно и тъканно ниво. Оздравяването може да настъпи чрез първично, вторично и третично намерение. Всеки вид лечение има своите предимства и недостатъци, изборът на метод за лечение зависи от раната и от характеристиките на процеса при всеки отделен пациент.

а) Епидемиология. Раните могат да възникнат поради различни причини, най-честите от които са травма и операция. Не е възможно да се изчисли точното съотношение на причините за рани.

б) Терминология. Процесът на заздравяване на раната се състои от три припокриващи се фази. Началната фаза на зарастване на раната е възпалителната фаза, която започва веднага след увреждане на тъканите. Характеризира се с постепенно затваряне на раната и миграция на възпалителни компоненти на имунната система. Във фазата на пролиферация се образува стабилна матрица на раната и се образува гранулационна тъкан в заздравяващата рана. Във фазата на ремоделиране, която продължава до две години, белегът узрява и укрепва.

Гранулационната тъкан е нововъзникваща тъкансъстоящ се от фибробласти и развиващи се кръвоносни съдове. Заздравяването с първично намерение се случва, когато се прилагат първични конци, в резултат на което "мъртвото пространство" се елиминира и повърхността на раната бързо се епителизира. Ако раната зараства сама, без хирургическа интервенция, процесът се нарича вторично зарастване. При инфектирани рани се налагат вторични конци и раната заздравява с третично натягане. Инфектираните рани изискват ежедневни грижи и когато инфекцията е разрешена, краищата на раната могат да бъдат събрани хирургически.

раниможе да обхване всички слоеве тъкан. Меките тъкани включват кожата и подкожните тъкани (мастна тъкан, мускули, нерви, кръвоносни съдове). По-сложните наранявания се комбинират с увреждане на хрущяла и костите на лицевия скелет.

в) Курсът на заздравяване на рани:

1. Етиология. В по-голямата част от случаите раните възникват в резултат на травми и хирургични интервенции.

2. Патогенеза. При липса на подходяща грижа изходът от заздравяването на открити рани може да бъде неблагоприятен. Отворените рани могат да се инфектират, причинявайки разрушаване на тъканите и забавяне на лечебния процес. Също така, рани, които са замърсени и покрити със сухи корички, се лекуват по-лошо, тъй като в тези случаи се нарушава миграцията на епитела към краищата на раната. Неблагоприятното зарастване на рани може да доведе не само до образуване на груб белег, но и до функционално увреждане, например прибиране на клепача или затруднено дишане през носа, ако раната е разположена съответно близо до окото или носа.

3. естествен ход на процеса. По време на възпалителната фаза съсирек, образуван от кървящата тъкан, затваря раната. Този процес е придружен от първична вазоконстрикция, която след това се замества от контролирана вазодилатация, по време на която тромбоцитите и фибринът мигрират към раната. Съсирекът също така предпазва раната от околната среда и замърсяване. Възпалителните клетки, които са мигрирали в раната, освобождават редица цитокини и имунни фактори, които допълнително регулират лечебния процес. Те включват фибробластен растежен фактор (FGF), тромбоцитен растежен фактор (PDGF), трансформиращи растежни фактори (TGF).

Постепенно се формира фибронектинова матрицавърху които впоследствие се отлагат протеини и клетъчни комплекси. Имунните клетки, влизащи в леглото на раната, неутрофили и моноцити, участват във фагоцитозата. По периферията на раната миграцията на епителните клетки започва още 12 часа след нараняването. Този процес е придружен от сплескване на епителните клетки и образуването на псевдоподии. При зашити рани процесът на повторна епителизация може да приключи в рамките на 48 часа. В зависимост от размера и степента на замърсяване на раната възпалителната фаза продължава 5-15 дни. Клинично описаните по-горе процеси се проявяват с оток и възпаление.

По време на пролиферативна фазаима регенерация на клетъчни структури вътре в раната. По това време има активна пролиферация на фибробласти, придружена от отлагане на колаген и образуване на гранулационна тъкан, състояща се от възпалителни клетки и нови кръвоносни съдове. Клинично жълтеникавата фибринозна плака постепенно се замества от прозрачна червена гранулационна тъкан.

Фаза на ремоделиранезапочва след няколко седмици. Това е най-дългата фаза, която отнема до две години след нараняването. Отлагането на колаген продължава, влакната му се пресичат, стават по-дебели. Колаген тип III постепенно се заменя с колаген тип I, което осигурява образуването на по-силен белег. Клетъчният състав също претърпява промени, които осигуряват дългосрочно поддържане на целостта на тъканите. Например, фибробластите се диференцират в миофибробласти, допринасяйки за свиването на раната. Кръвоносните съдове бавно регресират; клинично този процес е придружен от изчезването на хиперемия и появата на зрял белег с типично бял цвят.

4. Възможни усложнения. Ако не се лекува, раната може да се инфектира, което води до заздравяване, което води до образуването на козметично незадоволителен белег. Ако големите съдове на лицето и шията са повредени, може да възникне сериозно кървене. Неразпознатата травма на лицевия нерв може да доведе до трайна парализа. Увреждането на паренхима или канала на паротидната слюнчена жлеза може да доведе до образуване на слюнчено-кожна фистула или сиалоцеле.

1. Оплаквания. Ако раната е в етап на зарастване, пациентите обикновено се оплакват от болка и дискомфорт. По-дълбоките рани по лицето и шията също могат да бъдат придружени от дисфункция на нервите или слюнчените жлези. Понякога пациентите не им придават значение, така че лекарят трябва да внимава да ги открие. Увреждането на костите на лицевия скелет може да доведе до допълнителни оплаквания, като диплопия при експлозивни фрактури на орбитата или неправилна оклузия при фрактури на долната челюст или средната част на лицето.

2. Изследване. При повечето пациенти с рани на меките тъкани не се изискват допълнителни методи за изследване. Проникващите наранявания на главата и шията трябва да предупреждават клинициста за нараняване на голям съд, изискващо КТ ангиография. При всякакви костни наранявания е необходимо да се направи компютърна томография.При необходимост от хирургично зашиване на раната се определят основните показатели на кръвта (хемоглобин, електролити, показатели на коагулационната система).

3. Диференциална диагноза. Причината за нараняване често може да бъде идентифицирана при първоначалното представяне на пациента. От съществено значение е при управлението на пациент с мекотъканни увреждания лекарят да може да формулира „реконструктивен алгоритъм“, което е концепция за лечение на пациенти с мекотъканни увреждания. Алгоритъмът започва с най-простите методи и след това постепенно преминава към най-сложните.

С нарастването на сложността, Реконструктивният алгоритъм включва следните стъпки:
1. Зарастване на рани без операция (вторично намерение)
2. Зарастване на рани със забавено зашиване (третично напрежение)
3. Обикновено затваряне на рана (първично намерение)
4. Комплексно затваряне на рани с пластика с локални тъкани (първично намерение)
5. Кожни присадки
6. Комплексно лечение с използване на отдалечени тъкани (регионални или свободни ламба).

д) Прогноза за заздравяване на рани на главата и шията. Правилният анализ на съществуващата рана и изборът на подходящ метод на лечение обикновено намаляват риска от груб белег. Някои рани може да изискват повторна операция за постигане на оптимални резултати. На първо място, прогнозата се влияе от желанието както на пациента, така и на хирурга да положат всички усилия за благоприятно зарастване на раната.

Най-честата причина за посещение при детски хирург са остри хирургични заболявания и травми при деца. Всяка спешна ситуация, особено ако изисква намесата на хирург, предизвиква основателна загриженост за родителите. Много е важно при редица заболявания или наранявания да се свържете своевременно с детски хирург, за да се осигури квалифицирана хирургична помощ възможно най-бързо.

Едни от най-честите такива наранявания са натъртвания и порезни рани при деца. Какво е това и какво трябва да направят родителите в такива случаи – разказва Виктор Рачков, доктор на медицинските науки, началник на отделението по детска хирургия в ЕМС.

натъртени рани

Децата на възраст между 2 и 5 години активно опознават света около себе си и границите на своето тяло. За съжаление координацията на движенията на детето не винаги съответства на тази дейност. Затова много често децата падат и се натъртват. Натъртване върху твърди предмети може да доведе до увреждане (дисекция) на кожата и подлежащите тъкани и появата на рани от синини. Причините за падане на детето могат да бъдат различни: стълби, ледена пързалка, велосипед, тротинетка, ролкови кънки, предмети от бита и др. Най-честата област на натъртени рани е главата: скалпа, челото и брадичката. Наранените рани могат да бъдат придружени от силно кървене. В зависимост от мястото, където е получена раната и начина, по който е получена, такива рани могат да бъдат с различна степен на замърсяване: по-„чисти“ у дома и „замърсени“ на улицата. Разбира се, раните са различни по размер и дълбочина на увреждане, от повърхностни до дълбоки, което се определя от силата на удара. Важно е да се разбере, че силата на удара може да бъде такава, че да доведе до увреждане на подлежащите костни структури, а при удар на главата - до черепно-мозъчна травма (например сътресение, мозъчна контузия и др.). Ето защо, за да се постави диагноза, е много важно лекарят да прецени състоянието на детето веднага след нараняването: дали детето е загубило съзнание, дали е плакало веднага или със закъснение, помни ли обстоятелствата на нараняването, имаше ли замайване, гадене или повръщане? Родителите трябва да обърнат внимание на такива подробности. Ако поне един от изброените симптоми се наблюдава по време на удар в главата, трябва незабавно да потърсите медицинска помощ.

порезни рани

Порезните рани се срещат по-рядко при деца. Въпреки това, предвид различен механизъм на увреждане, те могат да бъдат по-дълбоки. При порезни рани по-често се наблюдава увреждане на подлежащите тъкани. Например при порезни рани на ръката или крака могат да възникнат наранявания на сухожилията, което води до дисфункция на пръстите. Много рядко при деца се появяват проникващи рани на гръдния кош и корема, които могат да доведат до увреждане на жизненоважни органи и сериозно вътрешно кървене. Това трябва да се помни в случай на порезна рана на гръдния кош или коремната стена, получена с остър предмет. В допълнение, при порезни рани може да се отбележи увреждане на големи кръвоносни съдове, артерии и вени, придружено от тежко кървене.

Лечение на натъртени и порезни рани при деца

Какво трябва да направят родителите, когато детето им е наранено? Разбира се, незабавно се свържете с спешното отделение или детски хирург. Ако кървенето е силно или детето е в безсъзнание, обадете се на линейка. Ако е възможно, раната трябва да се покрие с чиста превръзка, но никога с памук. Кървенето може да бъде спряно с превръзка под налягане. Силно кървене от магистралните съдове (много рядко при деца) изисква прилагането на турникет. Но е по-добре да не се прилага турникет, ако родителите не знаят как да го направят.

Задачата на хирурга е да оцени състоянието на детето и да изключи съпътстващи наранявания (например кости на черепа и мозъка с натъртена рана на главата, вътрешни органи със съмнение за проникващи рани). Това може да изисква допълнителни изследвания: рентгенова снимка, ултразвук, компютърна томография.

Количеството необходими хирургични грижи зависи от тежестта на нараняването. Всички рани се измиват с антисептични разтвори, за да се почистят от възможно замърсяване. Малките линейни рани могат да бъдат затворени с лепилни конци или специално медицинско лепило. По-сериозните рани и раните със значително кървене или замърсяване изискват хирургична интервенция или така наречения първичен дебридман (PSD). Обикновено PST на рана включва измиване с антисептични разтвори, спиране на кървенето, изрязване на увредени тъкани и зашиване на раната. За да извърши последния етап - затваряне на раната, хирургът има около ден от момента на нараняване. Ако е минало повече време от прилагането на раната, тогава раната се счита за условно инфектирана и налагането на първични конци в повечето случаи е невъзможно. Затова е по-добре родителите да не отлагат консултацията на дете с подобни рани с хирург.

PST на раната може да се извърши както под обща (анестезия), така и под местна анестезия. В много отношения изборът на анестезия се определя от обема на хирургическата интервенция, локализацията на раната, възрастта и характера на детето. Малки рани при възрастни деца или спокойни деца в предучилищна възраст могат да бъдат затворени с локална анестезия. За да направите това, локални анестетици, подобни на тези, използвани при лечение на зъби, се инжектират в краищата на раната. В същото време детето практически не чувства нищо. Но, разбира се, самата ситуация, гледката на хирурга и операционната зала могат да причинят безпокойство за детето. Ето защо при малки деца, както и при по-сериозни наранявания, PST на раната трябва да се извършва под анестезия в пълноценна операционна зала. Това обикновено изисква хоспитализация. В детската клиника EMC такава хоспитализация за PST на неусложнена рана се извършва само за няколко часа. Обикновено неусложнена, незамърсена натъртена рана не изисква антибиотици в следоперативния период.

Важно е да сте наясно с риска от развитие на тетанус, особено при замърсени рани. Ето защо лекарите винаги обсъждат с родителите какви ваксинации са били направени преди това и провеждат ваксинация срещу тетанус (AC-токсоид), ако не е извършена навреме. При нараняване на главата в много случаи е препоръчително да се консултирате с невролог, за да изключите мозъчно сътресение. В следоперативния период може да се развие възпаление в областта на шевовете - в този случай допълнително се предписват антибиотици. Заздравяването на натъртена рана може да протича по-лошо, отколкото при порезна рана. Това означава, че козметичният ефект може да бъде по-лош. Това се дължи на механизма на увреждане - контузията на меките тъкани води до увреждане на ръбовете на раната. Ето защо не си струва да очаквате, че след излекуване козметичният резултат винаги ще бъде идеален (както преди увреждане).

Детската клиника на Европейския медицински център предоставя хирургична помощ на деца денонощно.

1. ИЗГАРЯНА РАНА
Описание. В дясната половина на челната област, на границата на скалпа, има "П"-образна (при сближаване на краищата) рана с дължина на страната 2,9 см, 2,4 см и 2,7 см. В центъра на раната, кожата е ексфолирана под формата на клапа в областта на 2,4 х 1,9 см. Ръбовете на раната са неравномерни, широки до 0,3 см, натъртени. Краищата на раната са тъпи. Разкъсванията с дължина 0,3 cm и 0,7 cm се простират от горните ъгли, прониквайки до подкожната основа. В основата на клапата има лентовидно охлузване с размери 0,7х2,5 см. Отчитайки това охлузване, цялото увреждане е с правоъгълна форма с размери 2,9х2,4 см. Дясната и горната стена на раната е скосена, а лявата е подкопана. Между краищата на увреждането в дълбочината на раната се виждат тъканни мостове. Кожата наоколо не е променена. В подкожната основа около раната има кръвоизлив с тъмночервен цвят, неправилна овална форма, с размери 5,6х5 см и дебелина 0,4 см.
ДИАГНОЗА
Контузна рана на дясна половина на челната област.

2. ИЗГАРЯНА РАНА
Описание. В дясната теменно-темпорална част, на 174 cm от плантарната повърхност и на 9 cm от предната средна линия, в областта 15x10 cm, има три рани (условно маркирани 1,2,3).
Рана 1. вретеновидна, с размери 6,5 х 0,8 х 0,7 см. Когато ръбовете се сближат, раната придобива праволинейна форма с дължина 7 см. Краищата на раната са заоблени, ориентирани към 3 и 9 от конвенционалните циферблат на часовника.
Горният ръб на раната е настроен на ширина до 0,1-0,2 см. Горната стена на раната е скосена, долната е подкопана. Раната в средната част прониква до костта.
Рана 2, разположена на 5 см надолу и 2 см зад рана № 1, има формата на звезда, с три лъча, ориентирани към 1,6 и 10 на конвенционалния циферблат на часовника, 1,5 см дължина, 1,7 см и 0,5 см, съответно. Габаритните размери на раната са 3,5х2 см. Ръбовете на раната са поставени на максимална ширина в областта на предния ръб - до 0,1 см, задния ръб - до 1 см. Краищата на раната са остър. Предната стена е подкопана, задната е скосена.
Рана 3 прилича по форма на рана № 2 и е разположена на 7 см над и 3 см отпред на рана № 1. Дължината на лъчите е 0,6, 0,9 и 1,5 см. Общите размери на раната са 3х1,8 см. см. Ръбовете на раните са засадени до максималната ширина в областта на предния ръб - до 0,2 cm, задния ръб - до 0,4 cm.
Всички рани имат неравни, сурови, смачкани, натъртени ръбове и тъканни мостове в краищата. Външните граници на седиментацията са ясни. Стените на раните са неравни, натъртени, смачкани, с непокътнати космени фоликули. Най-голямата дълбочина на раните е в центъра, до 0,7 см при рана № 1 и до 0,5 см при рани № 2 и 3. Дъното на рани № 2 и 3 е представено от смачкани меки тъкани. В подкожната основа около раните кръвоизлив, неправилна овална форма, с размери 7x3 cm при рани N 1 и 4 x 2,5 cm при рани N 2 и 3. Кожата около раните (извън утаяването на ръбовете) не е променена .
ДИАГНОЗА
Три контузни рани в дясната теменно-слепоочна част на главата.

3. разкъсване
Описание.На дясната половина на челото на 165 cm от нивото на плантарната повърхност на стъпалата и на 2 cm от срединната линия има рана с неправилна веретенообразна форма с размери 10,0 х 4,5 cm, с максимална дълбочина 0,4 cm. В центъра. Дължината на повредата е разположена съответно 9-3 от конвенционалния циферблат на часовника. При сравняване на ръбовете раната придобива почти праволинейна форма, без тъканен дефект, с дължина 11 см. Краищата на раната са остри, ръбовете са неравномерни, без утаяване. Кожата по ръбовете на раната е неравномерно ексфолирана от подлежащите тъкани на ширина до: 0,3 cm - по горния ръб; 2 см - по долния ръб. В образувания "джоб" се определя плосък тъмночервен кръвен съсирек. Космите по краищата на раната и луковиците им не са повредени. Стените на раната са стръмни, неравни, с дребноогнищни кръвоизливи. Между ръбовете на раната в областта на нейните краища има тъканни мостове. Дъното на раната е частично откритата повърхност на люспите на челната кост. Дължината на раната на нивото на дъното й е 11,4 см. Успоредно на дължината на раната, в лумена й на 0,5 см излиза фино назъбен ръб на фрагмент от челната кост, върху който има дребноогнищни кръвоизливи. Около раната по кожата и в подлежащите тъкани не са открити увреждания.
ДИАГНОЗА
Разкъсване от дясната страна на челото.

4. ПОВРЕЖДАНЕ НА КОЖАТА ОТ УХАПАНИЯ
Описание.На предно-външната повърхност на горната трета на лявото рамо в областта на раменната става има неравномерно изразена червено-кафява пръстеновидна утайка с неправилна овална форма с размери 4x3,5 cm, състояща се от два дъговидни фрагмента: горен и долен .
Горният фрагмент от ексудационния пръстен е с размери 3х2,2 см и радиус на закръгление 2,5-3 см. Състои се от 6 ивични неравномерно изразени ожулвания с размери от 1,2х0,9 см до 0,4х0,3 см, частично свързани помежду си. Максималните размери са разположени в централно разположените абразии, минималните – по периферията на седиментацията, особено в горния й край. Дължината на ожулванията е насочена предимно отгоре надолу (от външната към вътрешната граница на полуовала). Външният ръб на седиментацията е добре изразен, има формата на прекъсната линия (стъпаловиден), вътрешният ръб е криволичещ, неясен. Краищата на потъването са U-образни, дъното е плътно (поради изсъхване), с неравномерен ивичест релеф (под формата на ръбове и бразди, преминаващи от външната граница на полуовала към вътрешната). Валежите имат по-голяма дълбочина (до 0,1 cm) в горния ръб.
Долният фрагмент от пръстена е с размери 2,5х1 см и радиус на закръгление 1,5-2 см. Ширината му е от 0,3 см до 0,5 см. от лявата му страна. Тук вътрешният ръб на седиментацията има отвесен или донякъде подкопан характер. Краищата на обсадата са U-образни. Дъното е плътно, набраздено, най-дълбоко в левия край на седиментацията. Релефът на дъното е неравен, има 6 верижно разположени по хода на абразията потъващи участъци с неправилна правоъгълна форма от 0,5 х 0,4 cm до 0,4 х 0,3 cm и дълбочина до 0,1-0,2 cm.
Разстоянието между вътрешните граници на горния и долния фрагмент на „пръстена” на утаяване е: вдясно - 1,3 cm; в центъра - 2 см; отляво - 5 см. Осите на симетрия на двата полукръста съвпадат една с друга и съответстват на дългата ос на крайника. В централната зона на пръстеновидна седиментация се определя синина с неправилна овална форма с размери 2 х 1,3 cm, с размити контури.
ДИАГНОЗА
Охлузвания и кръвонасядания по предно-външната повърхност на горната трета на лявото рамо.

5. ПОРЕЗНА РАНА
Описание.На флексорната повърхност на долната трета на лявата предмишница, на 5 см от ставата на китката, има рана (условно обозначена като N 1) с неправилна форма на веретеновидна форма, с размери 6,5 х 0,8 см, със събрани ръбове - 6,9 дължина см. От външния (вляво) край на раната, успоредно на нейната дължина, има 2 разреза с дължина 0,8 см и дължина 1 см с гладки ръбове, завършващи с остри краища. На 0,4 см от долния ръб на раната N 2, успоредно на нейната дължина, има повърхностен прекъсващ разрез с дължина 8 см. Дъното на раната във вътрешния си (десен) край е с най-голяма стръмност и дълбочина до 0,5 см.
На 2 см надолу от първата рана има подобна рана № 2) с размери 7х1,2 см. Дължината на раната е хоризонтално ориентирана. При намаляване на ръбовете раната придобива праволинейна форма с дължина 7,5 см. Краищата са вълнообразни, без утаяване и смачкване. Стените са сравнително гладки, краищата са остри. Във вътрешния (десния) край на раната, успоредно на дължината, има 6 кожни разреза с дължина от 0,8 до 2,5 см, във външния край - 4 разреза с дължина от 0,8 до 3 см. Дъното е представено от разчленена мека тъкани и има най-голяма стръмност и дълбочината във външния (ляв) край на раната е до 0,8 см. В дълбочината на раната се вижда вена, на външната стена на която има сквозно увреждане на вретеновидна форма с размери 0,3х0,2см.
В тъканите около двете рани, в овална област с размери 7,5x5 cm, има множество тъмночервени кръвоизливи, сливащи се един с друг, с неправилна овална форма, с размери от 1x0,5 cm до 2x1,5 cm с неравномерно размиване. контури.
ДИАГНОЗА
Две порезни рани в долната трета на лявата предмишница.

6. РАНА ОТ СТИК
Описание.
В лявата половина на гърба на 135 см от плантарната повърхност на ходилата има неправилна вретеновидна рана с размери 2,3 х 0,5 см. След затваряне на ръбовете раната има праволинейна форма с дължина 2,5 см. Краищата на раната са равномерни, без утайка и синини. Десният край е U-образен, широк 0,1 cm, левият край е под формата на остър ъгъл. Кожата около раната е без увреждане и замърсяване.
По задната повърхност на долния лоб на левия бял дроб, на 2,5 от горния му ръб, хоризонтално е разположена цепковидна лезия. При сближаване на ръбовете придобива праволинейна форма с дължина 3,5 см. Ръбовете на повредата са равни, краищата са остри. Долната стена на повредата е скосена, горната е подкопана. На вътрешната повърхност на горния лоб на белия дроб в корена, 0,5 cm от описаното по-горе увреждане, има друга (форма, подобна на прорез с гладки ръбове и остри краища). Има кръвоизливи по канала на раната.
И двете наранявания са свързани с прав единичен канал на раната, който има посока отзад напред и отдолу нагоре (при условие, че тялото е в правилна вертикална позиция). Общата дължина на канала на раната (от раната на гърба до увреждането на горния лоб на белия дроб) е 22 cm.
ДИАГНОЗА
Прободно-порезна сляпа рана на лявата половина на гръдния кош, проникваща в лявата плеврална кухина, с проникващо увреждане на белия дроб.

7. НАЗЯНА РАНА
Описание.На предно-вътрешната повърхност на долната трета на дясното бедро, на 70 см от плантарната повърхност на стъпалото, има зееща рана с неправилна веретенообразна форма с размери 7,5 х 1 см. След затваряне на ръбовете раната заема праволинейна форма с дължина 8 см. гладка. Единият край на раната е U-образен, широк 0,4 cm, другият е под формата на остър ъгъл. Каналът на раната има клиновидна форма и най-голяма дълбочина до 2,5 cm в своя U-образен край, завършва в мускулите на бедрото. Посоката на раневия канал е отпред назад, отгоре надолу и отляво надясно (при правилно вертикално положение на тялото).Стените на раневия канал са равни и относително гладки. В мускулите около канала на раната кръвоизлив с неправилна овална форма с размери 6х2,5х2 см.
По предната повърхност на вътрешния кондил на дясната бедрена кост клиновидна лезия с размери 4x0,4 cm и дълбочина до 1 cm; Горният край на повредата е U-образен, широк 0,2 cm, долният край е остър. Ръбовете на повредата са равни, стените са гладки.
ДИАГНОЗА
Прорезна рана на дясно бедро с разрез на медиалния кондил на бедрената кост.

8. ОГНЕНО ИЗГАРЯНЕ
Описание.В лявата половина на гръдния кош има червено-кафява повърхност на раната, с неправилна овална форма, с размери 36 х 20 см. Площта на повърхността на изгаряне, определена по правилото на "дланите", е 2% от цялата повърхност на тялото на жертвата. Раната е покрита на места с кафеникава кора, плътна на пипане. Ръбовете на раната са неравни, груби и фино вълнисти, леко повдигнати над нивото на околната кожа и раневата повърхност. Най-голямата дълбочина на лезията е в центъра, най-малката - по периферията. По-голямата част от повърхността на изгарянето е представена от откритата подкожна основа, която има влажен, лъскав вид. На места се определят червени дребноогнищни кръвоизливи с овална форма с размери от 0,3 х 0,2 cm до 0,2 х 0,1 cm, както и малки тромбирани съдове. В централната част на раната от изгаряне има отделни участъци, покрити със зеленикаво-жълти гнойни налепи, които се редуват с розово-червени участъци от млада гранулационна тъкан. Отлаганията на сажди се определят на места по повърхността на раната. Велусните косми в областта на раната са по-къси, краищата им са подути по начин, подобен на колба. При дисекция на рана от изгаряне в подлежащите меки тъкани се определя изразен оток под формата на желатинова жълтеникаво-сива маса с дебелина до 3 cm в центъра.
ДИАГНОЗА
Термично изгаряне (от пламък) на лявата половина на гръдния кош, III степен, 2% от повърхността на тялото.

9. ИЗГАРЯНЕ С ГОРЕЩА ВОДА
Описание.По предната повърхност на дясното бедро има рана от изгаряне с неправилна овална форма с размери 15х12см. Основната част от повърхността на изгаряне е представена от група сливащи се мехури, съдържащи мътна жълтеникаво-сива течност. Дъното на мехурите е еднаква розово-червена повърхност на дълбоките слоеве на кожата. Около зоната на мехурите има участъци от кожата с мека, влажна, розово-червеникава повърхност, на границата на която има зони на лющене на епидермиса с неговата мембранна ексфолиация с ширина до 0,5 см. Краищата на раната от изгаряне са груби и фино вълнообразни, леко повдигнати над нивото на околната кожа, с "лингвистични" издатини, особено надолу (при положение, че бедрото е в правилна вертикална позиция). Vellus косата в областта на раната не се променя. При дисекция на рана от изгаряне в подлежащите меки тъкани се определя изразен оток под формата на желатинова жълтеникаво-сивкава маса с дебелина до 2 cm в центъра.
ДИАГНОЗА
Термично изгаряне с гореща течност на предната повърхност на дясното бедро II степен 1% от повърхността на тялото.

10. ТЕРМИЧНО ПОЖАРНО ИЗГАРЯНЕ IV СТЕПЕН
В областта на гръдния кош, корема, седалището, външните полови органи и бедрата има непрекъсната рана от изгаряне с неправилна форма с вълнообразни неравни ръбове. Граници на раната: на гръдния кош вляво - субклавиална област; на гърдите вдясно - ребрена дъга; на гърба вляво - горната част на скапуларната област; на гърба вдясно - лумбалната област; на краката - дясното коляно и средната трета на лявото бедро. Повърхността на раната е плътна, червено-кафява, понякога черна. На границата с непокътнатата кожа има ивично зачервяване с ширина до 2 см. Велусната коса в областта на раната е напълно опеяна. При порязвания в подлежащите меки тъкани има изразен желатинообразен жълто-сив оток с дебелина до 3 cm.

11. ИЗГАРЯНЕ ОТ МЪЛНИЯ
В тилната област в центъра има кръгъл плътен светлосив белег с диаметър 4 см с изтъняване на кожата, споен с костта. Границите на белега са равни, издигат се като валяк при прехода към непокътната кожа. В областта на белега няма косми. Вътрешен преглед: Дебелината на белега е 2-3 мм. Има кръгъл дефект на външната костна пластина и гъбесто вещество с диаметър 5 cm с плоска, относително плоска и гладка, подобна на "полирана" повърхност. Дебелината на костите на черепния свод на нивото на среза е 0,4-0,7 cm, в областта на дефекта дебелината на тилната кост е 2 mm, вътрешната костна плоча не се променя.

Проникващи наранявания, рани, проникващи в кухини
12. РАНА ОТ ПЯЧКА
Описание. На лявата половина на гръдния кош, по средноключичната линия в IV междуребрие, има надлъжно разположена рана с неправилна веретенообразна форма с размери 2,9х0,4 см. Горната част на раната е с праволинейна форма, 2,4 см дължина; долната е дъговидна с дължина 0,6 см. Ръбовете на раната са равни и гладки. Горният край на раната е U-образен, широк 0,1 cm, долният край е остър.
Раната прониква в плевралната кухина с увреждане на левия бял дроб. Общата дължина на канала на раната е 7 cm, посоката му е отпред назад и донякъде отгоре надолу (с
условие за правилното вертикално положение на тялото). Има кръвоизливи по канала на раната.
ДИАГНОЗА
Прободно-порезна рана на лявата половина на гръдния кош, проникваща в лявата плеврална кухина с увреждане на белия дроб.

13. ПИСТОЛЕТ КЪС
На гръдния кош, на 129 см от нивото на подметките, 11 см под и 3 см вляво от гръдния изрез, има рана със закръглена форма 1,9 см с тъканен дефект в центъра и кръгъл пояс от утайка по ръба, широки до 0,3 см. Ръбовете на раната са неравни, назъбени, долната стена е леко скосена, горната е подкопана. В дъното на раната се виждат органите на гръдната кухина. На долния полукръг на раната, налагането на сажди на мястото на полулунна форма, с ширина до 1,5 см. На гърба, 134 см от нивото на ходилата, в областта на 3-то ляво ребро, 2,5 см. от линията на спинозните израстъци на прешлените се образува цепнато образуваща се рана (без дефект в тъканта) с дължина 1,5 cm с неравни, фино мозаечни ръбове, обърнати отвътре навън и заоблени краища. Бял пластмасов фрагмент от контейнера на патрона ще стърчи от дъното на раната.

Примери за описания на фрактури:
14. СЧУПЕНО РЕБРО
На 5-то ребро вдясно между ъгъла и туберкула на 5 см от ставната глава има непълна фрактура. На вътрешната повърхност линията на счупване е напречна, с равни, добре съчетани ръбове, без увреждане на съседното компактно вещество; зоната на фрактурата е леко зейнала (признаци на изкълчване). В близост до ръбовете на реброто тази линия се раздвоява (в областта на горния ръб под ъгъл от около 100 градуса, близо до долния ръб под ъгъл от около 110 градуса). Получените клони преминават към външната повърхност на реброто и постепенно, изтънявайки, се прекъсват близо до ръбовете. Ръбовете на тези линии са фино назъбени и не са плътно сравними, стените на фрактурата са леко наклонени на това място (признаци на компресия.)

15. МНОЖЕСТВЕНИ ФРАКТУРИ НА РЕБРА
Ребрата 2-9 са счупени по лявата средна аксиларна линия. Счупванията са от един и същи тип: на външната повърхност линиите на счупванията са напречни, ръбовете са равни, плътно съпоставими, без увреждане на съседния компакт (признаци на разтягане). По вътрешната повърхност линиите на счупване са косо-напречни, с едро назъбени ръбове и малки разцепвания и визьорни извивки на съседното компактно вещество (признаци на компресия). От зоната на основната фрактура по ръба на ребрата има надлъжни линейни разцепвания на компактния слой, които се окосмяват и изчезват. 3-8 ребра са счупени по линията на лопатката вляво със същите признаци на компресия по външните и разтягане по вътрешните повърхности, както е описано по-горе.