Клинични насоки за хроничен гломерулонефрит. Клинични насоки за диагностика, лечение и прогноза на мембранопролиферативен гломерулонефрит

Медицинската наука не стои неподвижна, постоянно се обновява с нови методи за диагностика на различни заболявания, методи за тяхното лечение. Въз основа на най-новите научни и практически разработки във всяка страна, включително и нашата, препоръките към практикуващите лекари за много заболявания се актуализират ежегодно. Въз основа на диагностично и терапевтично сложното бъбречно заболяване на гломерулонефрит, нека разгледаме клиничните насоки, публикувани през 2016 г.

Въведение

Тези препоръки, обобщаващи диагностичните и терапевтични подходи към някои форми на гломерулонефрит, са събрани на базата на прогресивната световна практика. Те са съставени, като се вземат предвид вътрешните и международните стандарти за лечение на този вид нефропатия, въз основа на клинични наблюдения и научни изследвания.

Тези препоръки не се считат за някакъв стандарт при предоставянето на медицинска помощ, като се имат предвид различните диагностични възможности на клиниките, наличието на определени лекарства и индивидуалните характеристики на всеки пациент. Отговорността за целесъобразността на препоръките по-долу се носи от лекуващия лекар на индивидуална основа.

Особеност на заболяването

Острият гломерулонефрит, който възниква след стрептококова инфекция, се проявява морфологично като дифузно възпаление на бъбречната медула с преобладаване на пролиферация на интерваскуларната тъкан на бъбречния паренхим. Най-често тази форма на заболяването се среща в детството в периода от 4 до 15 години (около 70% от регистрираните случаи). Също така, патологията е типична за възрастни под 30 години, но с по-ниска честота на поява за определен брой от населението на тази възрастова група.

Причини и механизми на патологичните промени

Основната причина за възпаление на бъбречната медула е автоимунна атака от имунни комплекси, базирани на имуноглобулини (антитела), произведени в отговор на стрептококова инфекция, локализирана в горните дихателни пътища (фарингит, тонзилит). Попадайки в бъбречната интерваскуларна тъкан, имунните комплекси увреждат клетките на съединителната тъкан, като същевременно провокират производството на биоактивни вещества, които стимулират пролиферативните процеси. В резултат на това някои клетки некротират, докато други растат. В този случай има нарушение на капилярната циркулация, дисфункция на гломерулите и проксималните тубули на бъбречната медула.

Морфология

Хистологичното изследване на тъканта, взета за биопсия на медуларния слой на бъбреците, разкрива пролиферативно възпаление с отлагане на имунни комплекси, натрупване на неутрофилни левкоцити в интеркапилярните клетки и в ендотела на гломерулните съдове. Те се отлагат под формата на слети гранули, образуващи конгломерати. Увредените клетки се пълнят с фибрин и други вещества от съединителната тъкан. Клетъчните мембрани на гломерулните и ендотелните клетки са изтънени.

Клинични проявления

Тежестта на симптомите е много променлива - от микрохематурия до развита форма на нефротичен синдром. Симптомите се появяват след известно време след стрептококова инфекция (2-4 седмици). Сред проявите с подробна клинична картина се отбелязват следните симптоми, включително лабораторни:

• Намалено количество произведена уринасвързани с нарушение на гломерулната филтрация, забавяне на течности и натриеви йони в тялото.
• Оток, локализиран по лицето и в областта на глезените на долните крайници, който също става резултат от недостатъчното отделяне на течност от тялото чрез бъбреците. Често бъбречният паренхим също набъбва, което се определя чрез инструментални диагностични методи.
• Увеличаване на стойностите на BPнаблюдавано при около половината от пациентите, което е свързано с увеличаване на обема на кръвта, повишаване на съпротивлението на периферното съдово русло, увеличаване на сърдечното (лявата камера) изтласкване. Наблюдават се различни степени на хипертония от леко повишаване на кръвното налягане до високи стойности, при които са възможни усложнения под формата на хипертоничен тип енцефалопатия и застойна сърдечна недостатъчност. Тези състояния изискват спешна медицинска помощ.
• Хематурия с различна степентежестта придружава почти всички случаи на заболяването. Приблизително 40% от пациентите имат груба хематурия, в останалите случаи - микрохематурия, определена от лабораторията. Приблизително 70% от еритроцитите се определят с нарушение на тяхната форма, което е типично, когато се филтрират през гломерулния епител. Откриват се и цилиндри от червени кръвни клетки, характерни за въпросната патология.
• Левкоцитурия присъства при приблизително 50% от пациентите. Седиментът е доминиран от неутрофилни левкоцити и малък брой лимфоцити.
• Протеинурията при този тип гломерулонефрит се открива рядко, главно при възрастни пациенти. Съдържанието на протеин в урината, което е характерно за броя на нефротичния синдром при деца, практически не се открива.
• Нарушаване на функционалната активност на бъбреците(повишен титър на серумен креатинин) се открива при една четвърт от пациентите. Много рядко се регистрират случаи на бързо развитие на тежка форма на бъбречна недостатъчност с необходимост от хемодиализа.

важно! Поради голямото разнообразие от клинични прояви, включително при деца, заболяването изисква внимателна диагностика, където съвременните лабораторни и инструментални методи са на първо място по отношение на информационното съдържание.

При поставяне на диагнозата важна роля играят анамнестичните данни за пренесена преди няколко седмици остра инфекция на горните дихателни органи с потвърждение на хемолитичен стрептокок като причинител. Освен това се извършват необходимите лабораторни изследвания на урината, за да се открият промени, характерни за заболяването. Изследва се и кръв, докато повишаването на титъра на антителата срещу стрептококи има диагностична стойност.

В случаите с бързо развитие на клиничните прояви е разрешена пункционна биопсия на тъканите на медулата на бъбреците за цитологични изследвания за потвърждаване на диагнозата. Ако клиничната картина не е обременена и съответства на основните прояви на остър гломерулонефрит от стрептококов произход, биопсията не е показана като допълнителен диагностичен метод. Вземането на тъканни проби за изследване е задължително в следните ситуации:

• изразен дългосрочен (повече от 2 месеца) уринарен синдром;
• тежки прояви на нефротичен синдром;
• бързото развитие на бъбречна недостатъчност (рязко намаляване на гломерулната филтрация заедно с повишаване на титъра на серумния креатинин).

При потвърден факт на стрептококова инфекция малко преди появата на клиника на остър гломерулонефрит, типични клинични и лабораторни симптоми, правилността на диагнозата е извън съмнение. Но при продължителна хипертония, хематурия, липса на положителна терапевтична динамика или недокументирана стрептококова инфекция е необходимо да се разграничи патологията от други форми на увреждане на медулата на бъбреците, като:

• IgA нефропатия;
• мембранопролиферативен гломерулонефрит;
• вторичен гломерулонефрит на фона на системни автоимунни заболявания на съединителната тъкан (хеморагичен васкулит, SLE).

Лечение

Терапията на тази форма на гломерулонефрит включва етиотропни ефекти (саниране на фокуса на стрептококова инфекция), патогенетични (инхибиране на имунните реакции и пролиферация на бъбречни клетки) и симптоматично лечение.

За повлияване на стрептококова микрофлора се предписват антибиотици, към които тези микроорганизми са най-чувствителни. Това са макролиди от най-новите поколения и пеницилинови препарати.

За облекчаване на автоимунно възпаление и предотвратяване на растежа на бъбречната тъкан се използват хормонални препарати (глюкокортикостероиди) и цитостатици (антинеопластични фармакологични средства). При наличие на неактивен възпалителен процес с минимални симптоми и липса на признаци на бъбречна недостатъчност, такива лекарства се използват с повишено внимание или напълно изоставени.

За облекчаване на симптомите се предписват антихипертензивни лекарства (ACE инхибитори), диуретици при значителен оток. Диуретиците се предписват само по показания, сред които са следните състояния:

• тежка форма на артериална хипертония (налягането не се облекчава от антихипертензивни лекарства);
• дихателна недостатъчност (подуване на белодробната тъкан);
• изразен оток в кухините, застрашаващ жизнената дейност на органите (хидроперикард, асцит, хидроторакс).

Прогнозата за тази форма на гломерулонефрит е благоприятна. Отдалечените случаи на пълна бъбречна недостатъчност не надвишават 1%. Неблагоприятните фактори, които определят дългосрочна негативна прогноза, са следните условия:

• неконтролирана артериална хипертония;
• напреднала възраст на пациента;
• бързо развитие на бъбречна недостатъчност;
• продължителна (повече от 3 месеца) протеинурия.

Клиничните указания за гломерулонефрит са определени разпоредби, които са предназначени да помогнат на лекаря и пациента да следват рационални тактики при лечението на определена патология. Те са разработени на базата на научни постижения не само у нас, но и на чуждестранни практики. Препоръките се преразглеждат и актуализират ежегодно.

Въз основа на резултатите от изпълнението на клиничните препоръки, лекуващият лекар контролира тактиката на лечение на пациента. Преди това те имаха консултативен характер, но от 2017 г. се въвеждат за задължително изпълнение от лекуващия лекар. В същото време се вземат предвид характеристиките на всеки пациент. Лекарят трябва да бъде много внимателен при лечението на всеки пациент, като следва определени стандарти.

Гломерулонефритът се отнася до група бъбречни заболявания, при които бъбречният паренхим страда директно поради различни причини. Това са възпалителни промени в бъбречната медула с пролиферация на съединителната тъкан.

Варианти на хода на гломерулонефрит

Според вариантите на развитие се разграничават остри и хронични. Гломерулонефритите в общата практика са доста чести. Първичният гломерулонефрит се регистрира предимно при деца под 15 години и възрастни под 30 години. Хроничната форма е типична за по-възрастната възрастова група.

По време на бременност може да се развие гломерулонефрит с честота до 0,2%. Засегнати са предимно гломерулите. Тубулите и интерстициалната тъкан също страдат. Гломерулонефритът по време на бременност е много сериозно състояние. изискващи незабавно лечение. Болестта застрашава живота на детето и майката. Надолу по веригата това може да е латентно състояние. Има клинични указания за лечение на бременни жени с гломерулонефрит.

Причини за заболяването

Основният причинител, при който възниква гломерулонефрит, е хемолитичен стрептокок от група А. Гломерулонефритът може да се развие след еризипел, скарлатина, тонзилит, пиодермия. Вирусите и бактериите могат да бъдат патогени. Основната причина за развитието на заболяването е стартирането на имунологични механизми, които имат тропизъм към бъбречния паренхим. Това причинява хронично бъбречно заболяване.

Провокиращи агенти - хипотермия, вирусни инфекции.

Симптоми на гломерулонефрит по време на бременност

Симптомите на заболяването по време на бременност могат да бъдат скрити. С развитието на гломерулонефрит при бременни жени в началния етап може да има само промени в урината. Това е появата на червени кръвни клетки, протеин. Трудността при диагностицирането при бременни жени се крие във факта, че по време на бременност могат да настъпят промени. Бъбречните нарушения са причинени от натоварването на тялото, компресия на бъбреците.

Нарушената бъбречна функция води до отоци, повишаване на кръвното налягане до еклампсия. Семейните лекари могат да бъдат сбъркани с прееклампсия.

Клинични проявления

Хроничен гломерулонефрит, клиника. В този случай може да има минимални прояви под формата на микрохематурия - следи от кръв в урината.

В нефротичната форма клиниката на заболяването се проявява:

• Намаляване на количеството отделена урина, подуване на краката и лицето, повишаване на стойностите на кръвното налягане.
• В урината се откриват белтък, макро- и микрохематурия, цилиндрурия, левкоцитурия.
• В кръвта нивата на урея и креатинин се повишават.

Диагностични методи

За да се потвърди диагнозата гломерулонефрит, е необходимо да се извърши задълбочен преглед на пациента. Диагностицирането на заболяването не е толкова лесно, колкото изглежда. За потвърждаване на диагнозата се извършва морфологично изследване на бъбречния паренхим. За това се извършва бъбречна биопсия и биопсично изследване. Необходима биопсия:

• Продължителен уринарен синдром
• Тежки прояви на нефротичен синдром
• Бърза прогресия на симптомите, водеща до бъбречна недостатъчност
• Изследване на кръв и урина, по-специално повишаване на титъра на ASLO и CRP.
• Диференциална диагноза с нефропатии, мембранопролиферативен гломерулонефрит и вторичен гломерулонефрит на фона на системни заболявания.

Лечение

Лечението на гломерулонефрит е доста дълъг и сложен процес. Лечението е комплексно. Голямо значение се отдава на храненето с изключение на остро, ограничаване на солта, екстрактивни вещества. Използва се растителна диета.

Етиотропна терапия. Това е санирането на фокуса на стрептококова инфекция. За това се използва антибиотична терапия, като се вземе предвид чувствителността на флората. Това са макролиди и пеницилинови антибиотици от последно поколение.

патогенно лечение. С тежестта на имунния отговор и предотвратяването на растежа на съединителната тъкан се използват хормони и противотуморни лекарства - цитостатици. Това са лекарствата на избор, които се предписват само при тежка форма на процеса. При леки форми употребата е неприемлива поради сериозни странични ефекти.

Симптоматична терапия. При тежка хипертония се предписват антихипертензивни лекарства. Развитието на едематозен синдром изисква употребата на диуретици. При хронична бъбречна недостатъчност диуретиците се използват за облекчаване на едематозния синдром и дихателната недостатъчност.

По форми:

• Дифузен нефритен синдром - антиагреганти, антихипертензивни лекарства, диуретици;
• Дифузен нефротичен синдром - изисква комплексно лечение с използване на хормони и цитостатици.

Критерият за ефективност на лечението е липсата на оток, понижаване на кръвното налягане, нормализиране на урината и кръвта.

Възможни усложнения

Възможните усложнения на гломерулонефрита са:

• Развитие на хронична бъбречна недостатъчност;
• Дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност;
• Лош прогностичен белег е персистиращата артериална хипертония;
• Напреднала възраст;
• Бързото прогресиране на симптомите - увеличаване на отока, тежка протеинурия, хематурия.

Гломерулонефритът е заболяване, което възниква поради алергична или инфекциозна природа.

История на заболяването

Диагностика на заболяването

При първото посещение пациентът се преглежда за първите признацигломерулонефрит.

Видимите признаци на гломерулонефрит включват високо кръвно наляганеи потвърждение от пациента на факта, че наскоро е претърпял инфекциозно заболяване или възпаление в областта на бъбреците и може да е бил подложен на тежка хипотермия.

Тъй като оплакванията и видимите такива могат да бъдат подобни на признаци на пиелонефрит, специалистът ще предпише серия от изследвания за по-точна картина на заболяването.

Лекарят по време на назначаването се опитва да разбере дали оплакванията показват върху възпалителния процес в бъбрецитеИли е симптом на друго заболяване?

Диагностични изследвания за идентифициране на остър гломерулонефрит винаги изискват задълбочено изследване на общия анализ на кръвта и уринататърпелив. За да направите това, пациентът трябва да премине следните видове тестове:

1. Клиничен анализ на урината.
2. Анализ на урината според метода.
3. Анализ на урината по метода на Каковски-Адис.

Въз основа на резултатите от анализа лекарят ще определи гломерулонефрит според следните показатели:

• олигурия, тоест намаляване на количеството урина, отделена от тялото;
• протеинурия, което означава количеството протеин в урината;
• хематурия, тоест наличие на частици кръв в урината.

На първо място, за наличието на гломерулонефрит показва протеинурия, което е следствие от неправилна филтрация от бъбреците. Хематурията също показва увреждане на гломерулния апарат, в резултат на което кръвните частици навлизат в урината.

Понякога трябва да вземете биопсия на бъбречна тъкани тестове, които разкриват имунологично предразположение към това заболяване.

За да се определи точно дали възпалението е гломерулонефрит, лекарят ще даде направление за ултразвуково сканиране, което може да открие основните признаци на това заболяване.

Такива знаци включват увеличаване на обема на бъбрецитес равномерни контури, удебеляване на тъканните структури и, разбира се, промяна в дифузния характер в тубулите, гломерулния апарат и съединителната тъкан.

Бъбречна биопсия в случай на заболяване

Методът за биопсия на бъбречна тъкан се използва за подробно изследване на малък фрагмент, взет от бъбречната тъкан. По време на изследването ще бъде извършен морфологичен анализ за идентифициране на фактора, който е инициирал възпалителния процес и други показатели.

Това е метод за интравитално изследване на орган за наличие на патологичен процес.

Този тип изследване ви позволява да изучавате имунния комплекс, за да определите точно формата и размера, както и тежестта и формата на заболяванетов тялото.

В случаите, когато дефинирането на гломерулонефрит е трудно или лекарят не може да разграничи това заболяване от друго, този метод става незаменим по отношение на неговата информативност.

Има няколко метода за провеждане на такова изследване. Те включват:

1. Отворете.

Този вид вземане на проби се извършва по време на операциякогато има нужда от отстраняване на резектабилни тумори или когато има само един бъбрек. Тази процедура се извършва под обща анестезия. В повечето случаи вземането на малко парче тъкан завършва без усложнения.

2. Биопсия в тандем с уретероскопия.

Този метод се прилага за хора, страдащи от уролитиаза, както и за бременни жени и деца. Понякога се извършва при тези пациенти, които имат изкуствен бъбрек.

3. Трансюгулярен.

Този тип изследвания се провеждат чрез катетеризация на бъбречната вена. Лекарят предписва този тип проби в случай, че пациентът има очевидно затлъстяване или лошо съсирване на кръвта.

4. Трансдермално.

Този метод се извършва под контрола на рентгенови лъчи, както и ултразвук или ядрено-магнитен резонанс.

Възможно ли е да се излекува трайно гломерулонефритът?

Гломерулонефритът може да прогресира в две форми: остри и хронични. Острата форма е лечима, с навременна диагностика и правилни методи на лечение.


Ако времето за лечение с лекарства е пропуснато и болестта плавно премина в хронична форма, тогава не можете напълно да се отървете от това заболяване, но можете да поддържате тялото си в състояние, при което болестта не може да се развива по-нататък и да засяга все повече и повече бъбреците елементи.

В този случай лекарят ще предпише специфична диета и ще каже относно спазването на специален режим, който е в състояние да спаси пациента от проявата на нов рецидив на заболяването.

Ако не може да се постигне пълно излекуване, лекарят препоръчва да следвате всички установени правила и превантивни мерки, за да направите симптомите по-малко забележими. Понякога при успешно терапевтично лечение е възможно да се постигне временно изчезване на симптомите.

Необходимо е да се поддържа тялото възможно най-дълго преди появата на нов рецидив.

Лечение

Когато се появи остър стадий на гломерулонефрит, пациентът трябва да бъде хоспитализиран.

В същото време ще му бъде предписана почивка на легло без провал. Това е важно, за да могат бъбреците да бъдат на определена температура, тоест режимът за поддържане на специална температура трябва да бъде балансиран. Този метод, с навременна хоспитализация, е способен оптимизиране на бъбречната функция.

Средната продължителност на хоспитализацията е две седмици до един месец, тоест докато симптомите бъдат напълно елиминирани и състоянието на пациента се подобри.

Ако лекарят прецени, че има допълнителна необходимост от удължаване на стационарния режим, тогава продължителността на престоя на пациента в отделението може да бъде удължена.

Медицински

Ако според резултатите от изследванията е доказано, че болестта е причинена от инфекциозен начинтогава на пациента се предписват антибиотици, които да приема.

В повечето случаи, няколко седмици преди началото на острата фаза на заболяването, пациентът е имал инфекциозен възпалено гърлоили друго заболяване. Почти винаги причинителят на заболяването е β-хемолитичен стрептокок.

За да се отървете от причинителя на заболяването, на пациента се предписват следните лекарства:

• ампицилин;
• пеницилин;
• оксацилин;
• Ampioks с интрамускулно инжектиране;
• Понякога лекарите предписват интерферон за бързо прогресиращ гломерулонефрит.

Често срещано явление при такова заболяване е увреждащият ефект върху гломерулния апарат от собствените му антитела в тялото. Ето защо използване на имуносупресорие неразделна част от комплексното лечение на гломерулонефрит. Тези лекарства са в състояние да установят потискаща реакция на имунния отговор.

С бързото развитие на заболяването на пациента се предписват големи дози капкомери за няколко дни. След няколко дни на приложение на такова лекарство дозата постепенно се намалява до обичайното ниво. За такива цели често се предписва цитостатицикато преднизолон.

Лечението с преднизолон в ранните етапи се предписва от лекар в определената доза, която също се предписва от специалист. Курсът на прием продължава един и половина или два месеца. В бъдеще, с настъпването на облекчение, дозата се намалява до двадесет милиграма за един ден, и ако симптомите започнат да изчезват, тогава лекарството може да бъде отменено.

В допълнение към това лекарство, медицинските специалисти често съветват да приемате циклофосфамид или хлорамбуцил в дозировката, предписана от лекаря. Опитните медицински специалисти предписват антикоагуланти като курантил или хепарин в допълнение към имуносупресори.

Комбинацията от тези средства трябва да бъде оправдана от формата на заболяването и степента на неговото пренебрегване.

След като основните симптоми се оттеглят и в тялото е започнал период на ремисия, тогава е разрешено поддържане и лечение на гломерулонефрит. народна медицина.

тренировъчна терапия

Физиотерапевтичните упражнения за лечение и профилактика на гломерулонефрит трябва да се предписват от лекуващия специалист, като се вземат предвид всички анализи и показатели на дадено лице.

В този въпрос лекарят също се фокусира към режим на активностпациент, който може да бъде леглова, обща или отделение. Обикновено се предписва набор от упражнения за стабилно състояние по време на острия ход на заболяването или за хроничен гломерулонефрит по време на ремисия.

Такива видове физически упражнения се извършват с цел:

1. Подобряване на притока на кръв към бъбреците и други органи.
2. Намаляване на кръвното налягане и подобряване на метаболизма в организма.
3. Увеличете силата на тялото за борба с болестта.
4. Повишаване на ефективността.
5. Премахване на задръстванията, образувани в човешкото тяло.
6. Създаване на обща положителна нагласа за борба с болестта.

Преди да продължите с упражненията, се препоръчва да измерите нивото на кръвното налягане и едва след това да продължите с комплекса от упражнения.

Класическият комплекс от упражнения за елиминиране на гломерулонефрит включва упражнения, изпълнявани в легнало положение или на стол. Вниманието на практикуващия трябва да бъде изцяло концентрирано върху времето на вдишване и издишване.

Трябва да се извършват всякакви движения на бавно темпос плавна амплитуда. Видовете натоварвания се редуват за различни мускулни групи, за да не се претовари някоя от тях в прекомерен обем.

Продължителността на такива уроци не трябва да бъде повече от половин час, в противен случай това може да има отрицателен ефект за пациента и да причини различни усложнения.

етносука

При посещение на лекуващия лекар те могат да бъдат назначени различни билкови инфузии и отварикоито влияят благоприятно върху функционирането на бъбречната система.

• 100 грама орехи;
• 100 грама смокини;
• няколко лъжици мед;
• три лимона.

Всички съставки се натрошават и смесват. Сместа се приема в рамките три пъти на денедна супена лъжица, обикновено преди хранене. Тези компоненти трябва да се консумират, докато анализът покаже подобрени резултати.

Има специални отвари, предназначени за премахване на подпухналосттаи нормализира кръвното налягане. Тези отвари включват следната рецепта:

• Ленено семе в количество четири супени лъжици се смесва с три супени лъжици сушени листа от бреза.
• Към тази смес трябва да добавите три супени лъжици корен от полска брана.
• Получената смес се препоръчва да се излее 0,5 литра вряща вода и да се настоява за два часа.

Инфузията се консумира три пъти на ден за една трета от чаша. Ефектът ще бъде видим след една седмица.

За приготвянето на лечебни инфузии ще бъдат подходящи всички билки с антимикробни и противовъзпалителни ефекти. Тези билки включват:

• шипка;
• невен;
• Жълт кантарион;
• морски зърнастец;
• градински чай;
• бял равнец;
• листа от бреза, както и нейните пъпки;
• корени от репей.

Билките могат да се варят отделно или да се комбинират помежду си, разбира се, по определени рецепти.

В допълнение към отвари и инфузии, експертите в областта на традиционната медицина препоръчват да се пие колкото е възможно повече. натурални соковеглавно от краставици и моркови, както и да ядат много плодове и зеленчуци, които могат да запълнят отслабеното тяло с витамини.

Освен това лекарят ще предпише специална диета, наречена, която ще укрепи тялото, докато се бори с болестта. Основното правило на диетата е да се изключат от диетата солени, пушени и пържени храни. Яденето на протеинови храни трябва да бъде малко ограничено.

Алкохолът по време на лечението е забранен, както и кафето.

Предотвратяване на заболявания

За да се избегне по-нататъшното развитие на заболяването и преминаването му в хронична форма, е необходимо да се придържате към диетично хранене и пълно откажете се от алкохолните напитки.

Ако човек работи в химически завод или се занимава с други дейности, при които може да бъде застрашен от действието на тежки метали, той трябва да защити тялото си от вредни въздействия или да смени професията си.

Ако гломерулонефритът е преминал в етапа, тогава е необходимо да се положат всички усилия за избягвайте рецидивболест. Необходимо е да се ваксинират по схема, определена от специалист, както и да се запази спокойствие в психическо и физическо отношение.

Редовният преглед в кабинета на специалист ще предпази тялото от нова проява на болестта. Основното правило е да се предотврати проникването на бактерии в човешкото тяло. Необходимо е да се откаже работа във влажна стая или дейности, свързани с вдигане на тежести.

Пациентът трябва спазвайте терапевтична диетаи зарежда тялото с витамини. За предпочитане поне веднъж годишно спа лечение.

Уролог ще ви разкаже повече за причините за развитието на заболяването във видеоклип:

Размер: px

Начална импресия от страница:

препис

1 1 Клинични насоки за диагностика, лечение и прогноза на мембранопролиферативен гломерулонефрит Разработчик: Изследователски институт по нефрология на Първия Санкт Петербургски държавен медицински университет. акад. И.П. Павлова (2013) Автори: Смирнов А.В. Доктор на медицинските науки, професор, нефролог Добронравов V.A. Доктор на медицинските науки, професор, нефролог Сиповски В.Г. старши изследовател, патолог Трофименко I.I. Кандидат на медицинските науки, доцент, нефролог Пирожков I.A. младши научен сътрудник, патолог, специалист по имуноморфология Каюков И.Г. Д-р, професор, нефролог, клиничен физиолог Лебедев K.I. младши научен сътрудник, патолог, имуноморфолог

2 2 Методология за оценка на силата на препоръките и нивото на тяхната прогностична сила, използвани при изготвянето на настоящите клинични насоки * Въз основа на силата на препоръките те са разделени в три категории в низходящ ред: ниво 1 (експертите препоръчват); ниво 2 (предполагат експерти); "недиференцирано ниво" (табл. 1). Прогностичната сила на препоръките е разделена на 4 нива (Таблица 2). Таблица 1. Оценка на силата на препоръките Ниво Ниво 1 „Експертите препоръчват“ Ниво 2 „Експертите вярват“ „Недиференцирано ниво“ Некласифицирано – NG Оценка на препоръките от пациентите По-голямата част от пациентите в подобна ситуация биха предпочели да следват препоръчаните път и само малка част от тях биха отхвърлили този път Повечето пациенти в подобна ситуация биха били в полза на следване на препоръчания път, но значителна част биха отхвърлили този път От страна на лекаря По-голямата част от неговите пациенти лекарят ще препоръча да следвате този път. За различните пациенти трябва да изберете различни опции за препоръки, които са подходящи за тях. Всеки пациент се нуждае от помощ при избора и вземането на решение, което е в съответствие с ценностите и предпочитанията на пациента Допълнителна посока на употреба Препоръката може да бъде приета като стандарт за действие от медицинския персонал в повечето клинични ситуации като клиничен стандарт Това ниво се използва, когато препоръката се основава на преценка на експертен изследовател или когато обсъжданата тема не позволява адекватно прилагане на системата от доказателства, използвани в клиничната практика.

3 3 Таблица 2 Предикторни нива на препоръките Ниво Характеристика Значение/описание на нивото на предсказуемост A Високо Експертите са абсолютно сигурни, че ако тази препоръка бъде спазена, наблюдаваният ефект ще съвпадне почти напълно с очаквания. B Умерен. Експертите очакват, че ако тази препоръка бъде спазена, наблюдаваният ефект вероятно ще бъде близък до очаквания, но не може да се изключи възможността той да бъде съществено различен от него. C Ниско Прогнозираният ефект може да се различава значително от действителния. Y Много ниско Прогнозата за ефекта е изключително ненадеждна и много често ще се различава от реалността. Забележка: * Съставено в съответствие с клиничните указания на KDIGO. Раздел 1. Определение за мембранопролиферативен гломерулонефрит. Терминология. Препоръка 1.1. Мембранопролиферативният гломерулонефрит (MBPN) е общ термин ("морфологичен синдром"), който обединява група гломерулопатии, които имат сходна морфологична картина при светлинна микроскопия на биопсия, но се различават по етиология, патогенеза, имунохистохимични и ултраструктурни (електронна микроскопия) промени в бъбреците паренхим (NG). Коментар Понастоящем е постигнат значителен напредък в разбирането на етиологията и особено патогенезата на MBPH, което ни позволява да разглеждаме тази морфологична форма като много хетерогенна група от заболявания. Запазени са предишните представи за клиничното разделение на MBPGN на идиопатични (с неизвестна етиология) и вторични форми, като последните са преобладаващи. В тази връзка минали данни за разпространението на MBGN сред населението трябва да се приемат с повишено внимание. Според големи морфологични регистри в Западна Европа разпространението на MBPGN варира от 4,6% до 11,3%, а в САЩ не надвишава 1,2%, възлизайки на приблизително 16 души на 1 милион население. Напротив, в страните от Източна Европа, Африка и Азия, според някои данни, разпространението на MBPGN достига 30%, което е свързано с по-високо разпространение на инфекции, предимно вирусен хепатит B и C. тенденция към намаляване на разпространението на MBGN в повечето региони

4 4 в света, обаче, MBPH остава 3-та и 4-та причина за терминална бъбречна недостатъчност (ESRD) сред всички други форми на първичен гломерулонефрит. Синоними на термина мембранопролиферативен гломерулонефрит са мезангиокапиларен гломерулонефрит, а в местната литература мембранопролиферативен гломерулонефрит. Терминът мембранопролиферативен гломерулонефрит трябва да се счита за предпочитан. Раздел 2. Клинично представяне на MBPHN Препоръка 2.1. Клиничната изява на MBPHN (бъбречни синдроми) е идентична при идиопатичния (с неизвестна етиология) и вторичния вариант на заболяването (1В). Препоръка 2.2. Въз основа на естеството на клиничната картина е невъзможно да се предскаже морфологичният тип на MBPHN (1B). Препоръка 2.3. Клиничната диференциална диагноза на MBPHN първоначално трябва да се основава на пълното и надеждно изключване на всички възможни вторични причини (Таблици 3, 4) (NG). Коментар: Въпреки патогенетичната и морфологична разнородност на MBPGN, клиничната изява от страна на бъбреците е идентична. Половината от пациентите имат анамнеза за признаци на скорошна (до една седмица) инфекция на горните дихателни пътища. В някои случаи се открива клиничният феномен на синфарингитна макрохематурия, което налага диференциална диагноза с IgA нефропатия. Сред клиничните симптоми преобладават: артериална хипертония, която се отбелязва в дебюта при повече от 30% от пациентите, но в крайна сметка се развива при почти всички пациенти, понякога придобивайки злокачествен курс; макро- и микрохематурия (почти 100%); висока протеинурия (нефротична); прогресивно намаляване на скоростта на гломерулна филтрация (GFR). Водещият клиничен синдром в началото на заболяването в 20-30% от случаите е представен от остър или бързо прогресиращ нефротичен синдром (ANS, BPNS). В първия случай има нужда от диференциална диагноза с остър постстрептококов гломерулонефрит, особено след като в 20-40% от случаите на MBPGN има висок титър на ASL-O, във втория случай диференциалната диагноза се извършва с анти -GBM нефрит, ANCA-асоцииран васкулит и тромботични микроангиопатии. При 40-70% от пациентите нефротичният синдром се развива от самото начало (ако не присъства, тогава при повечето пациенти се появява по-късно, в 10-20% от случаите

5 5 има рецидивираща груба хематурия (често синфарингит). Въпреки това, при 20-30% от пациентите е възможно да се регистрират (обикновено случайно) само промени в общия анализ на урината под формата на комбинация от протеинурия с микрохематурия и цилиндрурия (изолиран уринарен синдром). При всички пациенти с ANS, BPNS и в 50% от случаите с други варианти на клинична изява се наблюдава намаляване на GFR (прогресивно при BPNS) и многостранни нарушения на тубулните функции (намалена бъбречна концентрационна способност, аминоацидурия, глюкозурия, хиперкалиемия, и т.н.). Въз основа на клиничната картина на бъбречното увреждане е невъзможно да се предскаже вида на MBPGN или да се говори категорично за причината за него. По-често (до 80% от всички случаи) се диагностицира имуноглобулин-положителен тип I MBGN, който засяга хора от всяка възраст и пол. Имуноглобулин-положителен вариант на тип III MBPGN се открива по-рядко (5-10%). Понастоящем има консенсус сред нефролозите по отношение на идиопатичен, имуноглобулин-положителен тип I (по-рядко тип III) MBGNN, чиято диагноза може да бъде установена само след изключване на вторични причини (Таблица 3). В клиничната картина на С3-негативната гломерулопатия, като правило, клиничните и лабораторни симптоми на основното заболяване преобладават в дебюта (Таблица 4) в комбинация с остро бъбречно увреждане, най-често под формата на BPNS. Едва след изтичане на острия период се образува висока протеинурия, микрохематурия или нефротичен синдром. Клиничната диагноза на болестта на плътните отлагания (DDD) се улеснява, ако в допълнение към бъбречните синдроми се идентифицират свързани състояния под формата на придобита частична липодистрофия и/или макулна дегенерация на ретината (вижте по-долу). Раздел 3. Морфологична и имуноморфологична диференциална диагноза на MBPHN Препоръка 3.1. За да се диагностицира MBPH според световните стандарти, е необходимо да се комбинират няколко метода за морфологично изследване на интравитални биопсични проби от бъбречна тъкан, а именно: светлинна микроскопия, имуноморфология, ултраструктурен анализ (трансмисионна електронна микроскопия) (NG). Препоръка 3.2. За провеждане на светлинно-оптично изследване на нефробиопсични проби е необходимо да се извършат следните оцветявания върху парафинови срезове: хематоксилин и еозин, трихромно оцветяване на Masson, PAS реакция, конго-гнилост, оцветяване за еластични влакна и фибрин (AFOG) (1A ).

6 6 Препоръка 3.3. За имуноморфологично изследване е необходимо да се използват следните антитела за откриване на диагностично значими епитопи: IgA, M, G, ламбда леки вериги, капа и фибриноген, фракции на комплемента C3, C1g, C 2 и C 4 (2B). Препоръка 3.4. Въз основа на данните от ултраструктурния анализ (електронна микроскопия) трябва да се разграничат: мембранопролиферативен гломерулонефрит тип I, болест на плътните депозити и мембранопролиферативен гломерулонефрит тип III (1А). Препоръка 3.5. Морфологичната диференциална диагноза на MBPHN се извършва въз основа на данни от имуноморфология и електронна микроскопия (1А). Препоръка 3.6. Резултатът от морфологичната диференциална диагноза трябва да бъде установяването на следните патогенетични варианти на MBGN: имуноглобулин-положителен, C3-положителен MBGN от тип I или III, имуноглобулин-отрицателен, C3-положителен MBGN от тип I или III и болест на плътни депозити, имуноглобулин- и С3-отрицателен MBGN (1A). Препоръка 3.7. При провеждане на имуноморфологично изследване е необходимо да се вземе предвид интензивността на отлагането на продукта от реакцията към имуноглобулини A, M, G в структурите на гломерулите 2+ както с флуоресцентна, така и с оптична (в пропусната светлина) микроскопия (имуноглобулин -положителен вариант на MBPGN) като диагностично значими. Останалите варианти на интензивността на отлагане на продукта от реакцията към имуноглобулини (по-малко от 2+) трябва да се считат за отрицателни (имуноглобулин-отрицателен вариант на MBPGN) (2B). Препоръка 3.8. При провеждане на имуноморфологично изследване е необходимо да се вземе предвид интензивността на отлагането на продукта от реакцията към C3 фракцията на комплемента в структурите на 2+ гломерули в структурите на гломерули 2+ както с флуоресцентна, така и с оптична светлина (в преминаваща светлина) микроскопия (C3-положителен MBPN вариант) като диагностично значима. Останалите варианти на интензивността на отлагане на продукта от реакцията към имуноглобулини (по-малко от 2+) трябва да се считат за отрицателни (C3-отрицателен вариант на MBPGN) (2B). Препоръка 3.9. При липса на възможност за ултраструктурен анализ (електронна микроскопия) трябва да се формулира морфологична диагноза въз основа на данни от светлинна микроскопия и имуноморфология (2В). Препоръка Въз основа на светлинна микроскопия и имуноморфология трябва да се разграничат три варианта на MBGN (2B): имуноглобулин-положителен и С3-положителен MBGN; C3 гломерулопатия; имуноглобулин- и С3-отрицателен MBPGN. Препоръка Терминът C3 гломерулопатия се отнася до имуноглобулин-отрицателна и C3-положителна MBGN, включително 2 форми на MBGN, които могат да бъдат допълнително прецизирани чрез ултраструктурен анализ като имуноглобулин-отрицателна, тип I или III C3-положителна MBGN или болест на плътни отлагания (1A) . Коментирайте. Основните морфологични характеристики при светлинна микроскопия са представени от пролиферацията на клетките и основното вещество на мезангиума и удебеляването на стените на капилярите (базалните мембрани), които често претърпяват псевдо-разцепване с образуването на двуконтурни базални мембрани.

7 7 (феноменът "трамвайна линия"). Механизмът на образуване на втората базална мембрана е свързан с интерпозицията (въвеждането) на мезангиоцитните процеси в субендотелното пространство, където те, в сътрудничество с ендотелиоцитите, произвеждат ново основно вещество на втората интракапилярна мембрана, разположена вътре. В допълнение към пролиферацията на резидентни клетки, има инфилтрация на гломерулите от неутрофили и макрофаги (ексудативен компонент на възпалителния отговор). Важно е да се отбележи, че тежестта на пролиферативните и ексудативни промени може да варира в отделните случаи. Така че при някои наблюдения тези промени могат да бъдат фокални по природа (т.е. част от гломерулите може да останат непокътнати). Смята се, че в този случай можем да говорим за дебют на заболяването. При други наблюдения, отбелязвани най-често, морфологичните промени са дифузни. Описани са и случаи на регресия на дифузни промени в фокални, например, когато се елиминира вторична причина за гломерулопатия. В 10% от всички случаи на MBPGN, полумесеци могат да бъдат записани в повече от 50% от гломерулите, като отражение на тежестта на активността на пролиферативно-ексудативната реакция. Като правило, в този случай клинично се отбелязва бързо прогресиращ нефритен синдром (RPNS). Изразените пролиферативни промени в мезангиума много често водят до разделянето на гломерулните капилярни бримки на отделни снопове (лобули), придавайки на гломерула лобуларна структура. Преди това такива промени бяха класифицирани като специална форма на MBPGN lobular. Днес гломерулната лобулация се счита за един от вариантите на хода на патологичния процес, отразяващ тежестта на пролиферативната реакция и, вероятно, свързан с продължителността на хода на MBPHN. При по-нататъшно прогресиране зоните на хиперцелуларност на мезангиума се заместват от матрицата и се развива склероза на гломерула. На този етап патологичните промени могат да имитират нодуларна диабетна гломерулосклероза. Промените в съдовете отразяват продължителността и тежестта на артериалната хипертония. Морфологичните промени в клетките на тубулите и интерстициума обикновено са значително изразени, като правило не корелират с гломерулни лезии, но са свързани в клиниката с бъбречна дисфункция. По-подробна характеристика на морфологичните промени в MBPGN е възможна само с ултраструктурен анализ, който

8 8 дава възможност да се разграничат три вида MBPGN. При тип I MBPGN, електронната микроскопия разкрива субендотелни и мезангиални отлагания. При тип II MBPHN се забелязват интрамембранозни електронно-плътни отлагания, които могат да придадат на мембраната вид на "сноп наденица", както и мезангиални отлагания. При тип III MBPH, в допълнение към субендотелните, се записват субепителни (субподоцитни) отлагания (подтип Burkholder a), в някои случаи се образуват израстъци в близост до субепителни отлагания върху базалната мембрана (морфологичната картина прилича на мембранозна нефропатия), комбинирана с наличието на на интрамембранозни отлагания (както при тип II MBPN), Последните придават на lamina densa неравен вид (подтип Strife a и Anders a). Подчертаваме, че няма типични морфологични характеристики в светлинната микроскопия, които биха позволили да се предскаже диагнозата на един от трите вида MBPHN при електронна микроскопия. Освен това, при BPD само 25% от случаите показват типични признаци на MBPHN (описани по-горе) със светлинна микроскопия; 44% са диагностицирани с мезангиален пролиферативен гломерулонефрит, 17% с полумесечен гломерулонефрит, 11% с остър ексудативен пролиферативен гломерулонефрит, а в 3% от случаите морфологичните признаци не могат да бъдат класифицирани. Много изследователи също обръщат внимание на съществуването на много преходни типове в електронната микроскопия, което означава, че дори ултраструктурният анализ не гарантира окончателна диагноза. Ето защо съвременната класификация на MBPGN се основава на информация за имунопатогенезата, която може да се прецени от данните от имуноморфологията (имунохистохимия) на срезове от проби от бъбречна биопсия. Въз основа на анализа на депозити (депозити) в бъбречната биопсия на имуноглобулини и фракции на комплемента се изолират имуноглобулин-позитивни и имуноглобулин-отрицателни MBPH (фиг. 1). Наличието на имуноглобулини и C3 фракция на комплемента показва имунокомплексен вариант на MBPGN, който се характеризира с активиране на системата на комплемента по класическия път. В резултат на това, в допълнение към глобулините и фракциите на комплемента С 3 в бъбречната биопсия, се откриват фракции на комплемента C1 q, C 2, C 4, характерни за класическия път на активиране на комплемента. При имуноглобулин-отрицателен MBGN, откриване на положителна реакция към С3 фракцията на комплемента при липса на фракции

9 9 C1 q, C 2, C 4 ще показват активиране на комплемента чрез алтернативен път. Вече въз основа на тези данни е възможно да се формулира предварителна диагноза на С3-позитивна гломерулопатия или С3-гломерулопатия, която може да бъде допълнително уточнена с помощта на електронна микроскопия като C3-MBPHN тип I или III или болест на плътни отлагания (Фиг. 1 ).

10 10 Предвид факта, че при BPD светлинно-оптичната морфологична картина може да не включва признаци, характерни за MBPHN (виж по-горе), диагнозата C3 гломерулопатия е разрешена, но още веднъж подчертаваме, че не трябва да има отлагания на имуноглобулини, C1g и С4 фракции на комплемента , а интензитетът на отлагане на продукта от реакцията към фракцията на С 3 - комплемента трябва да бъде най-малко 2+. Липсата на имуноглобулини в имуноморфологичното изследване и отрицателната реакция към фракцията на С3-комплемента (по-малко от 2+) ще позволи диагностицирането на С3-отрицателна гломерулопатия. Раздел 4. Клинична, патогенетична и лабораторна диагностика на MBPHN Препоръка 4.1. Терминът идиопатичен MBGN трябва да се разбира като имуноглобулин- и C3-комплемент-положителен вариант на тип I или III MBGN с неизвестна етиология (1A). Препоръка 4.2. Имуноглобулин-отрицателният, C3-позитивният тип I или III MBGN и заболяването с плътни отлагания се дължат на наследствени или придобити нарушения в системата на алтернативния път на комплемента (1A). Препоръка 4.3. Клиничната и патологична диагноза на различни варианти на MBPHN трябва да включва определяне на общото ниво на серумен комплемент (CH 50), както и неговите фракции в кръвния серум: C3 и C4 (1A). Препоръка 4.4. Нормалното ниво на С4 фракция на комплемента показва алтернативен път на активиране на комплемента (имуноглобулин-отрицателен, С3-положителен MBPH), а намаляването на концентрацията му показва класическия път на активиране на комплемента (имуноглобулин-положителен, С3-положителен MBPH). И в двата случая общото ниво на серумния комплемент (СН 50) и неговата С3 фракция (1А) е намалено. Препоръка 4.5. За по-пълна преценка на патогенезата на имуноглобулин-отрицателни, С3-положителни типове MBPH I или III и болест на плътни отлагания е необходимо да се определи титърът на С3-нефритен фактор в кръвния серум, да се изследва нивото на регулаторните протеини на алтернативния път на активиране на комплемента: фактори H, I, B, пропердин (1A). Препоръка 4.6. Имуноглобулин- и С3-отрицателният MBPGN трябва да се разглежда като репаративна фаза на възпалителния процес, причинен от първично увреждане на ендотелиоцитите (Таблица 4) (2C). Препоръка 4.7. При имуноглобулин и C3-отрицателен MBPGN концентрацията на общото ниво на комплемента в кръвния серум (CH 50) и неговите фракции (C3, C4) не се променя (1A). Коментар Имуноглобулин и положителен вариант на комплемента MBGN типове I и III (фиг. 1), като правило, е вторичен и е свързан с хронична антигенемия, циркулация на автоимунни комплекси в кръвта или с отлагането на моноклонални имуноглобулини в гломерула. В сравнително редки случаи, когато не е възможно да се установи причината за хронична антигенемия, потвърдете

11 11 наличието на плазмоцитна дискразия или автоимунен процес се допуска диагностицирането на идиопатична форма на тип I или III MBPHN. Причината за хронична антигенемия, като правило, е торпидна вирусна, бактериална, протозойна и други инфекции (Таблица 3). Патогенезата на имуноглобулин-позитивните MBPHN типове I и III има общи черти. Имунни комплекси, образувани в кръвообращението или in situ поради хронична антигенемия (инфекция), или циркулиращи имунни комплекси при автоимунни процеси (SLE, синдром на Sjögren, смесена криоглобулинемия и др.), или имунни комплекси, образувани по време на парапротеинемии (моноклонална гамапатия, лимфопролиферативни заболявания) ) се отлагат в гломерулите мезангиално (при големи размери), субендотелиално (при средни размери) или субепителиално (при малки размери). Таблица 3. Вторични причини за имуноглобулин- и C3-положителен MBPHN A. Инфекции вирусен хепатит B, C вирус на човешка имунна недостатъчност бактериален инфекциозен ендокардит абсцедиращ септицемия инфектирани вентрикулоатриални и вентрикулоперитонеални шънтове протозойна малария шистозомиаза друга микоплазма микобактериален B. Автоимунни заболявания смесен системен трансглобулинов синдром на volleyoplanuman нефропатия C. Хематологични злокачествени заболявания лимфом лимфоцитна левкемия MGUS* миелом Waldenström макроглобулинемия D. Други заболявания цироза на черния дроб карциноми (бели дробове, бъбреци, стомах, черва) саркоидоза Имунните комплекси активират комплемента чрез класическия път, който включва комплементни фракции C1q, C2, C4 c образуването на C3-конвертазата на класическия път (C4bC2a), която разцепва C3-фракцията на C3a и C3b субфракции, последвано от образуването на C5-конвертазата на класическия път на активиране на комплемента (C4bC2aC3b) . C5-конвертазата, действайки върху фракцията на C5-комплемента, води до образуването на субфракции C5a и C5b, последната

12 12 в крайна сметка води до образуването на мембранно атакуващ комплекс (MAC) (C5b-9). Субфракциите на комплемента C3a и C5a, действайки хемотактично, предизвикват приток на имунни комплекси от макрофаги и неутрофили от циркулиращата кръв към мястото, което поради провъзпалителни цитокини и протеолитични ензими предизвиква образуването на ексудативно-възпалителна реакция в гломерул. Резидентните клетки на гломерула (ендотелиоцити, мезангиоцити), в отговор на увреждане от провъзпалителни цитокини и цитопатичното действие на MAC (C5b-9), реагират с пролиферация, синтез на основното вещество (базални мембрани, мезангиален матрикс) и производство на растежни фактори (трансформиращ растежен фактор β1, растежен фактор на тромбоцитите). В крайна сметка се формират морфологични признаци под формата на удвояване на базалните мембрани, пролиферация на мезангиоцити и мезангиален матрикс с гломерулна лобулация и образуване на зони на склероза (гломерули и тубулоинтерстициум). Имайте предвид, че вторичният MBPGN при HCV инфекция (вирус на хепатит С - вирус на хепатит С) може да има двойна патогенеза. В някои случаи това може да бъде свързано с образуването на имунни комплекси към антигени на вируса на хепатит С, които първоначално са били депозирани в гломерула (т.е. образувани in situ), в други случаи говорим за циркулиращи имунни комплекси от смесени криоглобулини (криоглобулинемия тип II). Смесени криоглобулини (тип II) при HCV инфекция са имунни комплекси, преципитиращи на студа, състоящи се от IgMκ-ревматоиден фактор, поликлонален IgG и РНК на вируса на хепатит С. Основната причина за образуването на криоглобулини е образуването на В-клетъчен клонинг в тялото (черен дроб, лимфни възли) под въздействието на вируса на хепатит С, които синтезират моноклонален IgMκ (ревматоиден фактор). Наличието на смесена криоглобулинемия, свързана с HCV инфекция, се счита от някои автори за субклинична форма на лимфом. Трансплантационната гломерулопатия заема специално място сред имуноглобулин-позитивните варианти на MBGN. Дълго време патоморфологичните промени в трансплантирания бъбрек се разглеждат от гледна точка на механизмите на хронично отхвърляне на трансплантанта (хронична трансплантационна нефропатия). Понастоящем са натрупани научни данни, които позволяват да се разграничи трансплантационната гломерулопатия в независима клинична и морфологична нозологична единица с имунна патогенеза. Трансплантационна гломерулопатия е

13 13 е първоначалното увреждане на ендотелиоцитите от автоантитела срещу HLA-II клас антигени, които присъстват на външната клетъчна мембрана на ендотелните клетки. В острата фаза се развива така нареченият гломерулит, характеризиращ се с увреждане на гломерулните капиляри, мигриращи от циркулиращата кръв, мононуклеарни клетки и неутрофили. Остра, ексудативна реакция в гломерула (гломерулит) се заменя с репаративна фаза, в която настъпва пролиферация и разширяване на мезангиалния матрикс, развива се дублиране на базалните мембрани и морфологичната картина при светлинна микроскопия става подобна на имуноглобулин-положителната MBPHN. Имунофлуоресценцията разкрива отлагане по дължината на капилярните бримки на гломерула на фракцията на комплемента C4d, продукт на активиране на комплемента по класическия път, но дори липсата на отлагания на C4d няма да противоречи на диагнозата трансплантационна гломерулопатия. Етиологията на имуноглобулин-негативния, С3-положителен гломерулонефрит, наречен С3 гломерулопатия, се дължи на дисрегулация на алтернативния път на активиране на комплемента и нарушено терминално образуване на MAC (C5b-9). Нарушаването на нормалната физиология на алтернативния път на активиране на комплемента може да се дължи или на мутация в гените на различни фактори на системата на комплемента, или да бъде придобито. В последния случай автоантитела към регулаторни фактори на активиране на комплемента се образуват в тялото по алтернативен път. Химическата структура на отлаганията при C3 гломерулопатия не е напълно установена, но е установено, че те се състоят от гликозаминогликани с включвания на фракцията на C3b комплемента, нейните продукти на разграждане (ic3b, C3dg, C3c) и MAC компоненти (C5b- 9). За разлика от класическия път на активиране на комплемента, когато реакции от каскаден тип се задействат от имунни комплекси, алтернативният път обикновено се характеризира с постоянна, устойчива активност с ниска степен, състояща се в образуването на малки количества от C3b фракцията, поради спонтанна хидролиза на тиоетерната връзка на протеина С3. Фракцията C3b на комплемента, генерирана в малки количества, след това се свързва с мембраните на различни клетки, включително мембраните на патогенни микроорганизми, което е физиологичният смисъл на тази реакция. За да се предотврати преминаването на тази спонтанна активност в неконтролирана реакция (каскада), в тялото съществува цяла система от регулаторни фактори (протеини), които действат на различни нива.

14 14 каскадна реакция, особено по време на образуването на C3 и C5 конвертази. Фактор "H" (CFH) подпомага разграждането на спонтанно образуваната C3-конвертаза на алтернативния път (C3bBb) и заедно с фактор "I" (CFI) (за който CFH е кофактор) води до инактивиране на C3b подфракция. Група протеини (от 1 до 5), подобни на фактор Н (CFHR 1-5 комплементни протеини, свързани с фактор Н), също участват в регулирането на системата за активиране на комплемента по алтернативен път в циркулиращата кръв (регулатори на „течната фаза“ ). Тяхната функция не е напълно проучена. Смята се, че CFHR1 инхибира действието на MAC, а механизмът на действие на CFHR5 е подобен на регулаторната активност на фактор "Н". Причината за образуването на С3-положителен MBPH, включително BPD, може да бъде мутации в гена на H фактора. Моногенна CFHR5 мутация, унаследена по автозомно-доминантен начин, е причината за ендемична кипърска нефропатия, която е C3-положителна MBGN тип I или III. Трябва да се отбележи, че факторите "H" и CFHR5, действащи в кръвната плазма, също имат тропизъм към екстрацелуларните мембрани, където запазват своята инактивираща активност срещу свързаната с мембраната субфракция на комплемента C3b. От този факт произтичат няколко обстоятелства, важни за разбирането на патогенезата на С3-позитивната гломерулопатия. Известно е, че патогенезата на атипичния хемолитичен уремичен синдром (agus) може да бъде свързана и с генетични мутации на регулаторния фактор "Н". Въпреки това, при това заболяване дисрегулацията на алтернативния път на активиране на комплемента възниква главно на повърхността на ендотелиоцитните клетъчни мембрани, без да се засяга системата за активиране на комплемента в циркулиращата кръв. Следователно, въпреки че в редки случаи е възможно първоначалното образуване на С3-положителна гломерулопатия при a-gus, най-типичният сценарий на патологичния процес в него е първоначалното увреждане на ендотелиоцитите с образуването на микротромбози на гломерулните капиляри и едва след известно време време, когато се активират репаративни (пролиферативни) процеси, като отговор на резидентните клетки на гломерула към ендотелно увреждане, започва да се формира морфологичната картина на MBPGN (С3-отрицателна и без отлагания на електронно-плътни отлагания). CFHR5 има афинитет към гликозаминогликани и следователно, когато генът на този фактор (кипърска нефропатия) е мутиран, настъпва първичното активиране на алтернативния път на комплемента върху гломерулната базална мембрана. В резултат на това се образува С3-позитивен MBPH със субендотелиални и/или

15 15 субепителни електронно-плътни отлагания (тип I или III). Инхибиторният ефект на факторите "H" и CFHR5 срещу C3b върху повърхността на гломерулната базална мембрана формира физиологична "защита" на бъбреците от имунокомплексен гломерулонефрит и обяснява онези редки случаи на имуноглобулин-положителен MBPHN (т.е. имунокомплекс), при който генни мутации се откриват фактор "H". В литературата са описани и мутации в гените на основните протеини на системата на комплемента. Така че, с хетерозиготна мутация на протеина С3, както мутантният протеин С3, така и нативният алел, синтезиран от гена, които не участват в мутацията, присъстват в кръвната плазма. В резултат на спонтанна хидролиза на мутантния протеин С3 се образува С3 конвертаза, която е устойчива на действието на фактор "Н", който разцепва протеина С3, синтезиран от нормалния ген, в резултат на което продуктите на разграждане на С3 фракция на комплемента се образува в излишък, което предизвиква каскадна реакция на активиране на комплемента по алтернативен път. Подобен механизъм може да е в основата на отговорната гломерулна реакция под формата на образуване на BPD. Генетичният полиморфизъм на факторите на системата на комплемента, водещ до промяна в структурата на протеините и до нарушаване на тяхната функция, също може да играе важна роля в патогенезата на С3-позитивната гломерулопатия. Трябва да се подчертае, че системата на комплемента има многостепенна система за регулиране и следователно не всяка генетична мутация или генен полиморфизъм се реализира клинично. В повечето случаи за формирането на генетично програмиран фенотип е необходимо комбинираното действие на факторите на средата. Сред такива провокиращи фактори, на първо място, трябва да се припишат инфекции и евентуално други причини (начин на живот, хранене, хронична интоксикация, съпътстващи заболявания и др.). Добре познатите на клинициста случаи на синфарингитна макрохематурия при MBPGN, добре познати на клинициста, могат да служат като потвърждение на горното. Причината за придобитите нарушения в системата за регулиране на алтернативния път на активиране на комплемента е образуването в тялото на автоантитела към регулаторните протеини (фактори Н, В и др.) Или към основните фракции на комплемента. Най-известният и най-изследваният е C3-нефритен фактор (C3NeF), който е автоантитело (IgG) срещу C3-конвертаза (C3bBb) на алтернативен път на активиране на комплемента. Прикрепването на автоантитела към C3 конвертазата я прави по-устойчива на действие.

16 16 регулаторни протеини (CFH, фактор I, CFHR 1-5), което удължава времето на циркулацията му в кръвта. Резултатът от нерегулираната активност на С3-конвертазата е активиране на комплемента с постепенно изчерпване на пула от С3-фракция и намаляване на концентрацията му в кръвната плазма. C3NeF се открива при 86% от пациентите с BPD и при 49% от пациентите с C3-позитивен гломерулонефрит, но не при всички пациенти това се комбинира с намаляване на фракцията C3 на комплемента, което показва наличието на други регулаторни механизми в тяло, което противодейства на C3NeF. Наличието на дисрегулация на алтернативния път на комплемента при BPD се свързва с две състояния, често свързвани с това заболяване. Първият е представен от придобита частична липодистрофия, клинично характеризираща се с постепенна (в продължение на много години), симетрична загуба на подкожна мазнина в "цефалокаудална" посока, започваща от лицето, шията, ръцете и гърдите. На последния етап може да се включи подкожната мастна тъкан на долните крайници. Смята се, че C3NeF предизвиква активиране на комплемента върху клетъчната повърхност на адипоцитите, което води до тяхната смърт чрез апоптоза. Второто състояние се характеризира с образуването на белезникаво-жълти "друзи" (плаки) в пигментната мембрана на ретината. Визуалната картина на очното дъно и клиничното протичане са подобни на свързаната с възрастта макулна дегенерация на ретината. Смята се, че водещият патогенетичен механизъм на този процес е нарушение на локалната регулаторна активност на фактора "Н". Електронната микроскопия на материала от аутопсията (ретината) разкрива електронно-плътни отлагания по протежение на базалните мембрани на капилярите на ретината. Поради хороидална неоваскуларизация, която се развива с течение на времето, има постепенна загуба на зрение. Причината за това, че в един случай на С3-позитивна гломерулопатия се формира морфологична картина от тип I или III MBPH, а в друг случай се открива BPD, остава неясна. Очевидно хетерогенността на генетичните мутации, първоначалната локализация на процеса и степента на активиране на системата на комплемента са важни. Активирането на алтернативния път на комплемента, както беше споменато по-горе, може да бъде включено и в случаи на механизъм на увреждане на първичния имунен комплекс, особено когато основният патологичен процес е придружен от генетичен полиморфизъм на регулаторни протеинови гени (CFH, CFI). С моноклонална гамапатия, с

17 17, които обикновено образуват имуноглобулин-положителен MBGN (който се характеризира с класическия път на активиране на комплемента), наскоро беше открит различен път на патогенеза. Оказа се, че моноклоналният имуноглобулин може да действа като антитяло срещу фактор Н и други регулаторни протеини, което води до дисрегулация на алтернативния път на комплемента и до образуване на С3-положителна гломерулопатия. Етиологията на имуноглобулин- и С3-отрицателния MBGN е първичната лезия на ендотелиоцитите (тромботична микроангиопатия, синдром на злокачествена хипертония и др.), Следвана от репаративна фаза под формата на пролиферативни промени в гломерула, идентифицирани на светлина като MBGN. Електронната микроскопия в тези случаи не разкрива електронно-плътни отлагания и следователно не е възможно да се установи типът на MBPGN (фиг. 1, табл. 4). Таблица 4 Причини за имуноглобулин и комплемент C3-отрицателен MBPH тромботична тромбоцитопенична пурпура атипична HUS, свързана с нарушения в системата за регулиране на комплемента антифосфолипиден синдром лекарствено индуцирана тромботична микроангиопатия нефропатия след трансплантация на костен мозък радиационен нефрит синдром на злокачествена хипертония α-1-антитрипсин дефицит сърповидноклетъчна анемия Морфопатогенеза на С3-негативната гломерулопатия при повечето заболявания, изброени в табл. 4, се свежда до увреждане на ендотелиоцитите в острата фаза, което се проявява чрез тяхното подуване, развива се мезангиолиза, образуват се фибринови тромби в капилярите на гломерулите. Острата фаза на увреждане се заменя с репаративна фаза, характеризираща се с реакция на резидентни клетки на гломерула. Има увеличение на мезангиалния матрикс и пролиферация на мезангиални клетки, появяват се двуверижни базални мембрани на капилярите, т.е. формира се морфологична картина на MBPGN.

18 18 В редки случаи на генетична аномалия на дефицит на α-1-антитрипсин, в черния дроб се синтезира мутантен протеин Z, който, когато попадне в гломерулите с циркулиращата кръв, се полимеризира и отлага субендотелиално. Z-протеиновите отлагания са причината за реакцията на резидентните клетки на гломерула, която в крайния етап води до формиране на морфологична картина на MBPHN чрез светлинна микроскопия. Диагнозата може да бъде изяснена чрез имунофлуоресценция, като се използват специфични антисеруми към Z-протеина. Раздел 5 Лечение на идиопатичен MBGN Указание 5.1. При определяне на естеството на патогенетичната терапия на идиопатичната MBPHN е необходимо да се вземат предвид водещият клиничен синдром и данните от морфологично изследване на проби от бъбречна биопсия (NG). Препоръка 5.2. Имуносупресивната терапия за идиопатична MBPH е показана само в случаи с нефротичен синдром, с бавно прогресиращо, но стабилно намаляване на бъбречната функция въпреки продължаващата нефропротективна терапия или с бързо прогресиращ нефритен синдром (2D). Препоръка 5.3. Най-оптималната схема за имуносупресивна терапия на идиопатична MBPHN при нефротичен синдром или с бавно прогресиращо намаляване на бъбречната функция е използването на циклофосфамид (2-2,5 mg / kg / ден) или микофенолат мофетил (1,5-2 g / ден) в комбинация с преднизолон ( 40 mg / ден) по редуваща се схема. Продължителността на терапията трябва да бъде най-малко 6 месеца (2D). Препоръка 5.4. При идиопатична MBPHN с бързо прогресиращ нефритен синдром е показана плазмафереза ​​(3 литра плазма на сесия 3 пъти седмично), пулсова терапия с метилпреднизолон (0,5-1,0 g / ден в продължение на 3 дни) и след това поддържаща имуносупресивна терапия съгласно схемата ( виж препоръка 5.3) (2D). Коментар Понастоящем няма консенсус относно лечението на имуноглобулин-позитивна идиопатична MBPHN. При определяне на естеството на патогенетичната терапия на идиопатичната MBPHN е необходимо да се вземе предвид клиничният вариант на хода на заболяването (водещият клиничен синдром) и данните от морфологичното изследване на проби от бъбречна биопсия. Ако в клиничната картина доминира изолиран уринарен синдром (UIS) или синдром на рецидивираща макрохематурия, тогава те се ограничават до ренопротективна терапия (ACE инхибитори, AT1 антагонисти, статини, диета) и се стремят към пълно нормализиране на кръвното налягане (не по-високо от 130 / 80 mm Hg. чл.). Ако пациентът има субнефротична протеинурия (по-малко от 3,5 g / ден) и намалена бъбречна функция до нивото на ХБН 3 4 супени лъжици. , и в морфологичното изследване

19 19 се открие тежка тубуло-интерстициална склероза, тогава могат допълнително да се предписват аспирин (975 mg/ден) и дипиридамол (325 mg/ден) (няма доказателствена база за ефективността на такава терапия). В случаи на нефротичен синдром и прогресивно влошаване на бъбречната функция, използвайте комбинация от циклофосфамид (2-2,5 mg / kg на ден) или микофенолат мофетил (1,5-2 g / ден) в комбинация с ниски дози преднизолон (40 mg / ден). ) за предпочитане по редуващ се график за 6 месеца (препоръки на KDIGO). При BPNS с полумесеци в повече от 50% от гломерулите се препоръчва плазмафереза, пулсова терапия с метилпреднизолон, последвана от перорален циклофосфамид в комбинация с преднизолон (виж схемата по-горе). Подчертаваме, че при всички клинични варианти на протичане на MBPHN винаги се провеждат мерки за ренопротекция. Раздел 6. Лечение на вторичен MBGN Указание 6.1. При вторичните форми на MBPGN основното направление в лечението е терапията на основното заболяване (Табл. 3, 4) (1А). Препоръка 6.2. Използването на имуносупресия при вторични форми на MBGN е разрешено само в случаи с бързо прогресиращ нефритен синдром (2В). Коментирайте. При имуноглобулин-положителен MBPH, на първо място, е необходимо да се установи или изключи вторична причина за заболяването (Таблици 3, 4). При вторичните форми на MBPGN основното условие е лечението на основното заболяване. Това важи особено за инфекциите. С HCV свързан MBPGN с CKD 1 и 2 супени лъжици. независимо от патогенезата (некриоглобулинемични или криоглобулинемични варианти), първата линия на терапия е използването на пегилиран интерферон алфа и рибавирин в обичайните дози, като се вземе предвид генотипът на вируса. При ХБН 3, 4 и 5 с.л. (независимо от диализната терапия) препоръчва се: пегилиран интерферон алфа 2а: 135 mcg подкожно веднъж седмично или интерферон алфа 2b: 1 mcg/kg подкожно веднъж седмично. Последните насоки на KDIGO препоръчват рибавирин да се използва с повишено внимание при GFR< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-cd-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-

20 20 лимфоцити, произвеждащи криоглобулини (375 mg/m 2 веднъж седмично в продължение на 4 седмици). Таблица 5. Лечение на инфекция с хепатит С според стадия на ХБН (KDIGO) Стадий на ХБН Интерферон а Рибавирин b 1 и 2 ПЕГилиран IFNα-2a: 180 µg s.c. седмично ПЕГилиран IFN.alpha.-2b: 1,5 µg/kg s.c. седмично mg/ден разделени на две дози 3 и 4 ПЕГилиран IFNα-2a: 135 mcg s/c седмично PEGилиран IFN-α-2b: 1 mcg/kg s/c седмично -2b: 1 µg/kg s/c седмично * rskf изчислена скорост на гломерулна филтрация , IFN - интерферон; s / c подкожно. a Пациенти с генотипове 1 и 4 трябва да получават терапия с IFN в продължение на 48 седмици, ако се постигне ранен вирусен/вирусологичен отговор в рамките на 12 седмици (>2 log намаление на вирусния титър). Генотипове 2 и 3 трябва да получават лечение в продължение на 24 седмици. b Пациентите с генотипове 2 и 3 трябва да получават 800 mg/ден в стадий 1 и 2 на ХБН. Инфектираните пациенти с генотипове 1 и 4 трябва да получават mg/ден в етапи 1 и 2 на ХБН *След публикуването на насоките на KDIGO за хепатит С при пациенти с ХБН, информацията за предписване се промени и едновременното приложение на рибавирин вече е разрешено при пациенти с ХБН 3-5 стадий, ако страничните ефекти са минимални и могат да бъдат коригирани. С клирънс (креатинин)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 местни фактори). Ако причината за С3-позитивна гломерулопатия са автоантитела срещу С3-конвертаза (C3NeF), регулаторни фактори H, I и т.н., тогава е препоръчително да се започне лечение с плазмафереза ​​(в режим на плазмен обмен и използване на заместващ разтвор под формата донорска плазма и албумин). Освен това, като правило, са показани глюкокортикоиди или ритуксимаб (блокират производството на автоантитела). Напоследък има работи за висока ефективност при генетични варианти на С3-положителна гломерулопатия на екулизумаб, който е моноклонално антитяло към С5 фракцията на комплемента (блокира образуването на MAC). Както е известно, екулизумаб първоначално беше предложен за лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия и атипичен HUS. При други патогенетични варианти на С3-отрицателна гломерулопатия, тактиката на терапията зависи и се определя от основното заболяване. Раздел 7. Прогноза за MBPGN Препоръка 7.1. При определяне на прогнозата на MBPHN трябва да се вземат предвид клинични, лабораторни и морфологични фактори (Таблица 6) (2C). Коментар Трудно е да се определи точно прогнозата за развитието на MBPHN, тъй като през последните години представите за патогенезата на заболяването се промениха, което прави невъзможно използването на "исторически контрол". 10-годишната бъбречна преживяемост за имуноглобулин-позитивен MBGN изглежда е 50-60% и зависи от много фактори (Таблица 6), основният от които е образуването на полумесеци в повече от 50% от гломерулите. При C3 гломерулопатия 10-годишната бъбречна преживяемост е 30-50% (по-ниска при генетични варианти). Честотата на рецидивиращ гломерулонефрит в присадката с имуноглобулин-положителен MBPH варира от 18-50% (HLA хаплотип B8DR3 е прогностично неблагоприятен предиктор). Преживяемостта на присадката може да се подобри чрез добавяне на циклофосфамид към имуносупресивна терапия. При BPD честотата на рецидивиращия гломерулонефрит варира от 67 до 100%. Ако причината за BPD е генна мутация на фактор H, плазмаферезата и инфузиите на прясна замразена плазма са показани преди и след бъбречна трансплантация.

22 22 Табл. 6. Предиктори за лоша прогноза за бъбречна преживяемост при имуноглобулин-позитивен MBPH Клиничен мъжки полов нефротичен синдром артериална хипертония груба хематурия липса на спонтанна или индуцирана от лекарства клинична ремисия по време на хода на заболяването лабораторно ниско ниво на Hb повишаване на креатинина и/или понижение при GFR в началото на заболяването Морфологично дифузно удвояване на базалните мембрани в сравнение с фокалните сегментни полумесеци в повече от 20% от гломерулите, изразена мезангиална пролиферация (лобуларен вариант) мезангиални отлагания и склероза, изразени тубуло-интерстициални промени Литература 1. Dobronravov V.A., Dunaeva N.V. Бъбречно увреждане и хроничен вирусен хепатит С// Нефрология; т.12, 4, с Лаура Ш., Фрему-Бачи В. Атипичен хемолитично-уремичен синдром// Нефрология; т. 16, 2, с Фери С. Смесена криоглобулинемия// Нефрология; v.14, 1, с Appel G.B. Мембранопролиферативен гломерулонефрит - механизми и лечение // Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati V.D., Bomback A.S. C3 гломерулопатия: какво е името? // Kidney Int. 2012 г.; 82: Bomback A.S., Appel G.B. Патогенеза на C3 гломерулопатии и прекласификация на MPGN // Nat. Rev. Нефрол. 2012 г.; 8: Bomback A.S., Smith R.J., Barile G.R. et al. Екулисумаб за болест на плътни отлагания и C3 гломерулонефрит// Clin. J. Am. соц. Нефрол. 2012 г.; 7:

23 23 8. Насоки за клинична практика на KDIGO за гломерулонефрит// Kidney Int. Доп. 2012 г.; 2(2): Fervensa F.C., Sethi S., Glassock R.J. Идиопатичен мембранен пролиферативен гломерулонефрит: съществува ли? // Nephrol Dial Transpant. 2012 г.; 27(12): Fregonese L., Stolk J. Наследствен дефицит на алфа-1-антитрипсин и неговите клинични последици // Orphanet J. Редки болести. 2008 г.; 3: Hou J., Markowitz G.S., Bomback A.S. et al. Към работна дефиниция на C3 гломерулопатия чрез имунофлуоресценция // Kidney Int 2013; 25 септември 12. Morales J.M., Kamar N., Rostaing L. Хепатит С и бъбречно заболяване: епидемиология, диагноза, патогенеза и терапия// Contrib Nephrol. Базел Каргер 2012; 176: Pickering M.C., Cook H.H. Комплемент и гломерулна болест: нови прозрения // Curr Opin. Нефрол хипертония. 2011 г.; 20: Pickering M.C., D Agati V.D., Nester C.M. et al. C3 гломерулопатия: консенсусен доклад// Kidney Int 2013, 30 октомври 15. Sethi S., Fervenza F.C. Мемранопролиферативен гломерулонефрит нов поглед към старо образувание// N. Engl. J. Med. 2012 г.; 366: Сервиас А., Ноел Л-Х., Руменина Л.Т. et al. Придобитите генетични аномалии и аномалиите на комплемента играят критична роля в болестта на гъстото отлагане и други C3 гломерулопатии// Kidney Int 2012; 82: Смит R.J.H., Харис C.Z., Пикъринг M.C. Болест на плътните отлагания// Mol. Immunol. 2011 г.; 48: Sun Q., Huang X., Jiang S. et al. Откриване на трансплантационна гломерулопатия от CAN: доказателства от клинико-патологична оценка// BMC Nephrology 2012; 13:128

Санкт Петербург 18 април 2017 г. E.V. Захарова Глава 2: Основни принципи на лечение на гломерулни заболявания Бъбречна биопсия Бъбречната биопсия е абсолютно необходима за поставяне на диагноза.

Ендотелна дисфункция при гломерулонефрит Глава 2 УВРЕЖДАНЕ НА БЪБРЕЧНАТА СТРУКТУРА ПРИ МЕЗАНГИАЛЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Мезангиопролиферативният GN (MPGN) е най-честата морфологична форма на хроничен

Лечение на криоглобулинемичен васкулит, свързан с HCV - ритуксимаб или антивирусни средства? Игнатова Т.М., Козловская Л.В., Милованова С.Ю., Чернова О.А. I.M. Сеченов Първа Московска държавна медицинска университетска клиника

ПЛАЗМАФЕРЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ИНТЕРСТИЦИАЛНИ БЕЛОДРОБНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ В. А. Войнов, М. М. Илкович, К. С. Карчевски, О. В. Исаулов, Л. Н. акад. И. П. Павлова

Синдром на Гудпасчър, алгоритми за лабораторна диагностика. Юбилеен XX форум "Национални дни на лабораторната медицина в Русия - 2016" Москва, 14-16 септември 2016 г. Моруга Р. А., MD Казаков С.П. Синдром

Анотация към работната програма на дисциплината (модул) "ПЪРВИЧНИ БЪБРЕЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ" 1. Цел и задачи на изучаване на дисциплината (модул). Целта на усвояването на модула: Овладяване на методите за диагностика и принципите на лечение на първичните

Автоимунният хепатит е прогресивно хепатоцелуларно възпаление с неизвестна етиология, характеризиращо се с наличие на перипортален хепатит, хипергамаглобулинемия на свързани с черния дроб серумни автоантитела

И.Н.Леончик КРИОГЛОБУЛИНЕМИЯТА КАТО ЕКСТРАХЕПАТАЛНА МАНИФЕСТАЦИЯ НА ХРОНИЧЕН ВИРУСЕН ХЕПАТИТ С Научен ръководител канд. пчелен мед. науки, ст.н.с. С. П. Лукашик Катедра по инфекциозни болести, Беларуска държава

Опит от анти-β-клетъчна терапия на мембранозна нефропатия Biryukova L.S., Stolyarevich E.S., Artyukhina L.Yu., Frolova N.F., Tomilina N.A. Катедра по нефрология, FDPO MGMSU на името на A.I. ИИ Евдокимова Санкт Петербург, 2016 Мембран

Лабораторна диагностика на ревматологични и системни заболявания С наближаването на пролетта ревматологичните заболявания се обострят при много хора. Приблизително 12,5 пациенти посещават лекари за това всяка година.

ДЕПАРТАМЕНТ НА ​​ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ НА МОСКВА Клиничен алгоритъм за диагностика и лечение на ХБН Материали за обучение на лекари от първичната медицинска помощ 20160919_CKD клиничен алгоритъм v2.indd 1 16.11.16 12:47 Предложен

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Определение. Генетично обусловени имуномедиирани бъбречни заболявания с първична лезия на гломерулния апарат и последващо засягане на всички структури в патологичния процес

БЪБРЕЧНИ БОЛЕСТИ (ЧАСТ 1). ПЪРВИЧНА ГЛОМЕРУЛОПАТИЯ (ОСТЪР ПОСТИНФЕКЦИОЗЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, БЪРЗО ПРОГРЕСИВАН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ,

Проект на работна група RUSSCO за поддържаща терапия: Индивидуализация на поддържащата терапия (корекция на анемия, неутропения и прилагане на остеомодифициращи агенти) ПРАКТИЧЕСКИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ

Страница 1 от 4 Изпитни въпроси по специалност R009 "Нефрология, включително детска" 1. Структурата на бъбречната тъкан е нормална. Структурна и функционална единица на бъбрека. Развитие и малформации

А.В. Смирнов, В.А. Добронравов, А.Ш. Румянцев, И.Г. Каюков ОСТРА БЪБРЕЧНА ИНФОРМАЦИЯ Агенция за медицинска информация Москва 2015 UDC 616.61-036.11 BBC 56.9 C50 C50 Смирнов А.В. Остра бъбречна травма

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС УТВЪРЖДАВАМ първия заместник-министър D.L. Пиневич 22.03.2013 г. Регистрация 233-1212 АЛГОРИТЪМ ЗА ОТКРИВАНЕ И ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С ХРОНИЧНО БЪБРЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ

Проява на грануломатоза на Wegener >>> Проява на грануломатоза на Wegener Проява на грануломатоза на Wegener Едностранната поява на сенки от малки възли често може да бъде погрешно интерпретирана като рак на белия дроб.

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС УТВЪРЖДАВАМ първия заместник-министър D.L. Pinevich 16.02.2012 Регистрация 133-1211 МЕТОД ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ИМУНИТЕТА ВЪЗПАЛИТЕЛЕН СИНДРОМ

Лупусен нефрит Лупусният нефрит (LN) е увреждане на бъбреците при системен лупус еритематозус (SLE). VN - най-тежкият висцерит при SLE, често определящ прогнозата на заболяването, се среща при 50-70% от пациентите,

Https://doi.org/10.17116/terarkh201789669-77 Колектив от автори, 2017 Промени в системата на комплемента при мембранопролиферативен гломерулонефрит V.A. Юрова 1, л.а. БОБРОВ 1, Н.Л. КОЗЛОВСКАЯ 1, Ю.В. КОРОЧАЕВА

Анализ на статистическата отчетна форма 61 „Информация за популацията на пациенти с ХИВ инфекция“ в Волжския федерален окръг за 2014 г. Въз основа на данните от годишната статистическа форма 61 „Информация за популацията на пациенти с ХИВ инфекция“

Анемичен синдром при хемобластози А.В. Колганов 2006 Анемичен синдром при хемобластози. Анемичният синдром при хемобластоза е естествено явление и проява на основното заболяване.

КЛИНИЧНИ И МОРФОЛОГИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА МНОЖЕСТВЕН МИЕЛОМ (ИЗСЛЕДВАНЕ НА МИЕЛОФИБРОЗА) В ДЕБЮТ И РЕЦИДИВ НА БОЛЕСТТА Държавна бюджетна институция за здравеопазване "Новосибирска регионална клинична болница", Изследователски институт на регионалните

1.2.4. Имунофенотипна диагностика на хронични лимфопролиферативни заболявания. Хроничните лимфопролиферативни заболявания (ХЛБ) обединяват цяла група от биологично различни тумори, възможността

Лупусен нефрит. Съвременна класификация и подходи към лечението на S.N. Маммаев Катедра по болнична терапия 1 SBEE HPE "Дагестанска държавна медицинска академия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация" МАХАЧКАЛА 2014 г. Системен

1. Целта на изучаването на дисциплината е: Целта на изучаването на дисциплината "Заболявания, свързани с нарушения в имунната система в практиката на амбулаторния лекар" е да се изучат общи закономерности

Индивидуален избор на лекарство за лечение на хипертония при пациенти с бъбречно заболяване Давидова Ирина Владимировна доцент от катедрата по кардиология NMAPE на име P.L.Shupyk Връзка между артериалната хипертония и патологията

Тарифи за заплащане на медицинска помощ в дневни болници по клинико-статистически групи Приложение 8 към Допълнително тарифно споразумение от 27.11.2018г. Приложение 6 към Тарифно споразумение от 01.09.2018г

Приложение 7 към Допълнително тарифно споразумение от 24.05.2018г. към Тарифно споразумение от 01.09.2018 г. 71 Тарифи за заплащане на медицинската помощ в дневните стационари по клинико-статистически групи н.

FGBOU VO RNIMU им. Н.И. Пирогов Катедра по факултетна терапия на име. ИИ Нестерова Отдел: Доктор на медицинските науки, професор Шостак Н.А. „Рядък случай на неспецифичен аортоартериит Такаясу, дебютиращ с гломерулонефрит“

ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧЕН ВИРУСЕН ХЕПАТИТ B Въз основа на последните насоки на Европейската асоциация за изследване на черния дроб (EASL) и Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания (AASLD),

Диагностика на HHC Denis Godlevsky Баку, декември 2014 г. Видове диагностика Лаборатория Експресна диагностика Теми Антитела / Неструктурни протеини Полимеразна верижна реакция (PCR) Генотипизиране Фибросканиране

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС УТВЪРЖДАВАМ първия заместник-министър Р.А. Часнойт 10 април 2009 г. Регистрация 195-1208 АЛГОРИТЪМ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧЕН ВИРУСЕН ХЕПАТИТ

ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ХАРАКТЕРИСТИКАТА НА АНЕМИЧНИЯ СИНДРОМ И ЕФЕКТИВНОСТТА НА ЛЕЧЕНИЕТО НА ПАЦИЕНТИ С ХРОНИЧНА БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ Лектор: студент от група 09ll2 Зиборева Кристина Андреевна Ръководители: д-р на медицинските науки, проф.

Тарифи за заплащане на медицинска помощ в дневни болници по клинико-статистически групи Приложение 6 1.1 nb 1.2 1.3 1.4 1 Усложнения на бременност, раждане, следродилен период 0,83 1,0 4 990,1 7 485,1

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro NLRP-12 Рецидивираща треска 2016 Версия 1. КАКВО Е NALP-12 Рецидивираща треска 1.1 Какво е това? рецидивираща треска,

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС УТВЪРЖДАВАМ първия заместник-министър D.L. Пиневич 25 ноември 2016 г. Регистрация 101-1116 МЕТОД ЗА ИНДУКЦИЯ НА ИМУНОСУПРЕСИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА АЛогенен мезенхимален

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Какво е болестта на Блу/Ювенилна саркоидоза Версия 2016 1. КАКВО Е БОЛЕСТТА НА БЛОУ/ЮВЕНИЛНА САРКоидоза 1.1 Какво е това? Синдромът на Blau е генетичен

Патогенеза на промените в имунния статус при ХБН или à la guerre comme à la guerre Шуригина Анна-Полина декември 2016 г. Основни бойни единици Адаптирано от A.K. Клетъчна и молекулярна имунология на Абас

Тарифи за заплащане на медицинска помощ в дневни болници по клинични и статистически групи Приложение 8 към Допълнителното тарифно споразумение от 20.07.2018 г. Приложение 6 към Тарифно споразумение от 09.0018г

Северозападен държавен медицински университет. И.И. Мечников, Първи Санкт Петербургски държавен медицински университет. И.П. Павлова Системен лупус еритематозус с антифосфолипид

Приложение 6 към тарифното споразумение от 01.09.2018 г. 116 Тарифи за заплащане на медицинска помощ в дневни болници по клинични и статистически групи Коефициенти Коефициент Цената на случай на лечение, rub.

Управление на тромботични микроангиопатични хемолитични анемии с терапевтичен плазмен обмен, когато работи и когато не

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование „Саратовски държавен медицински университет на името на V.I.

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС N.F. Сорока, К.А. Чиж ОЦЕНКА НА РИСКОВИТЕ ФАКТОРИ ЗА ПРОТИЧАНЕТО НА ЛУПУУС НЕФРИТ И НАЧИН ЗА ЗАБАВЯНЕ НА ПРОГРЕСИЯТА Инструкции за употреба Минск 2011 1

Хронична бъбречна болест Професор Khamitov R.F. Началник на катедрата по вътрешна медицина 2 KSMU Алгоритъм за диагностициране на CKD 2 Скорост на гломерулна филтрация (GFR) Креатининов клирънс (CC) е показател, който позволява

Приложение 35 към Тарифното споразумение Тарифи за заплащане на оказаната медицинска помощ в дневна болница за завършен случай на лечение на заболяване, включено в съответната клинична и статистическа

Консултативната група за AKI на Американското дружество по нефрология (ASN) публикува мета-анализ на прогнозната честота на AKI в света.Анализът включва 154 проучвания (n = 3 855 911), показва, че

Тарифи за заплащане на медицински грижи в дневна болница в съответствие с нивото на медицинска помощ

За междинна заверка 1 семестър 1. Номенклатура и класификация на ревматичните заболявания. 2. Ролята на инфекциозните фактори в развитието на хронично възпаление. 3. Основна терапия при ревматоиден артрит:

Нови диагностични критерии и лечение на автоимунен хепатит и неговите вариантни форми D.T. Абдурахманов Катедра по вътрешни, професионални болести и пулмология Първи Московски държавен медицински университет. ТЯХ. Сеченова Честота на AIH Източник:

Остър гломерулонефрит при деца Angela Ciuntu, Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiț anu

SBEI HPE "YUUGMU" МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСИЯ ХРОНИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ И БРЕМЕННОСТ Ilyicheva O.Ye. Определение Гломерулонефритът е групово понятие, което включва заболявания на гломерулите на бъбреците с имунен механизъм на увреждане,

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС N.F. Сорока, А.К. Тушина, К.А. Chizh ПРОГНОЗА НА ВЕРОЯТНОСТТА ЗА РАЗВИТИЕ НА ВТОРИЧНА БЪБРЕЧНА амилоидоза при пациенти с ревматоиден артрит Инструкции за употреба

Ориз. 23. Т-клетъчна принадлежност на по-голямата част от патологичните лимфоцити. Хистограмите на CD3/CD19 показват събития, хвърлили се като лимфоцити. Изразено преобладаване на Т-лимфоцити при съмнение

ОПЕРАЦИОННА СИСТЕМА. Levin ПОЛИНЕВРОПАТИЯ Клинични насоки 3-то издание, преработено и допълнено Агенция за медицински новини 2016 UDC 618.833 LBC 56.1 L36 L36 Levin O.S. Полиневропатии: Клинично ръководство

Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше образование "Смоленски държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация (FGBOU VO SSMU

Министерство на здравеопазването на Република Мордовия GAOUDPO на Република Мордовия "Мордовски републикански център за повишаване на квалификацията на здравните специалисти" Профилактика и диагностика на ХИВ инфекция

Приложение 0 към Тарифното споразумение в областта на задължителното медицинско осигуряване на Волгоградска област за 208 Списък на клинични и статистически групи заболявания в дневна болница с посочване на относителни и управленски коефициенти

Асоциация на общопрактикуващите лекари (семейни лекари) на Руската федерация

ЗА ОБЩОПРАКТИКУВАЩИ ЛЕКАРИ

Гломерулонефрит: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА

1. Дефиниция, МКБ, епидемиология, рискови фактори и групи, скрининг.

2. Класификация.

3. Принципи и алгоритъм за клинична, лабораторна и инструментална диагностика на заболяването при възрастни, деца, възрастни хора, бременни жени и други групи пациенти на амбулаторна база. Диференциална диагноза (списък на нозологичните форми).

4. Критерии за ранна диагностика.

5. Усложнения на заболяването.

6. Общи принципи на амбулаторна терапия.

7. Лечение в зависимост от тежестта, характеристиките на хода на заболяването и характера на съпътстващото заболяване.

8. Лечение при определени категории пациенти: възрастни, деца, възрастни хора, бременни жени.

9. Управление на пациенти след лечение в болница.

10. Показания за консултация със специалисти.

11. Показания за хоспитализация на пациента.

12. Профилактика. Обучение на пациента.

13. Прогноза.

14. Процедурата за предоставяне на медицинска и диагностична помощ в амбулаторни условия: блок-схема, организация на маршрута на пациентите, наблюдение, взаимодействие с органите за социална сигурност.

15. Списък с литература.
Списък със съкращения:

АХ - артериална хипертония

AT - антитела

RPGN - бързо прогресиращ гломерулонефрит

GN - гломерулонефрит

AGN - остър гломерулонефрит

AKI - остра бъбречна травма

НСПВС - нестероидни противовъзпалителни средства

MCTD - системни заболявания на съединителната тъкан

GFR - скорост на гломерулна филтрация

ХБН - хронично бъбречно заболяване

CGN - хроничен гломерулонефрит

Гломерулонефрит (GN)

1. Определение.

Гломерулонефритът, по-точно гломерулонефритът, е групово понятие, което включва заболявания на гломерулите на бъбреците с имунен механизъм на увреждане, характеризиращи се с: при остър гломерулонефрит (ОГН), нефритен синдром, който се е развил за първи път след стрептококова или друга инфекция с резултат при възстановяване; с подостър / бързо прогресиращ GN (RPGN) - нефротичен или нефротично-нефритен синдром с бързо прогресиращо влошаване на бъбречните функции; при хроничен GN (CGN) - бавно прогресиращ курс с постепенно развитие на хронична бъбречна недостатъчност.

2. Кодове по МКБ-10:

N00 Остър нефритен синдром. N03 Хроничен нефритен синдром.

При извършване на биопсия се използват морфологични критерии за класифициране на CGN:

N03.0 Леки гломерулни нарушения;

N03.1 Фокални и сегментни гломерулни лезии;

N03.2 Дифузен мембранозен гломерулонефрит; .

N03.3 Дифузен мезангиален пролиферативен гломерулонефрит;

N03.4 Дифузен ендокапиларен пролиферативен гломерулонефрит;

N03.5 Дифузен мезангиокапилярен гломерулонефрит;

N03.6 Болест на плътен седимент;

N03.7 Дифузен полумесечен гломерулонефрит;

N03.8 Други промени;

N03.9 Неуточнена промяна.
3. Епидемиология.

Честота на AGNпри възрастни 1-2 заболявания на 1000 случая на CGN. AGN се среща по-често при деца на възраст 3-7 години (при 5-10% от децата с епидемичен фарингит и при 25% с кожни инфекции) и по-рядко при възрастни на възраст 20-40 години. Мъжете боледуват 2-3 пъти по-често от жените. Възможни са спорадични или епидемични случаи на нефрит. Няма расови и етнически белези. По-висока заболеваемост в социално-икономически групи с лоши хигиенни практики. Честота на CGN― 13–50 случая на 10 000 души от населението. CGN се наблюдава по-често при мъжете. CGN може да се развие на всяка възраст, но е най-често при деца на възраст 3-7 години и възрастни на възраст 20-40 години. Смъртността при GN е възможна от усложнения на хипертония, нефротичен синдром: инсулт: остра бъбречна недостатъчност, хиповолемичен шок, венозна тромбоза. Смъртността при CGN в III-V стадий на хронично бъбречно заболяване (CKD) се дължи на сърдечно-съдови заболявания.

Рискови фактори: стрептококов фарингит, стрептодермия, инфекциозен ендокардит, сепсис, пневмококова пневмония, коремен тиф, менингококова инфекция, вирусен хепатит B, инфекциозна мононуклеоза, паротит, варицела, инфекции, причинени от Coxsackie вируси и др.). Рискови групи: хора, които не спазват правилата за хигиена, с нисък социален статус, страдащи от стрептококови инфекции. Скрининг за GNне е извършено .

4. Класификация.

Клинична класификация на GN

(E.M. Тареев, 1958; 1972; I.E. Тареева, 1988).

С потока: 1. Остра ГН. 2. Подостра (бързо прогресираща). GN.

3. Хроничен GN.

от етиология : а) постстрептококов, б) постинфекциозен.

По епидемиология : а) епидемия; б) спорадични.

Според клиничните форми. латентна форма(промени само в урината; липсват периферни отоци, артериалното налягане не е повишено) - до 50% от случаите на хроничен ГН. Хематурична форма- Болест на Бергер, IgA нефрит (рецидивираща хематурия, оток и хипертония при 30-50% от пациентите) - 20-30% от случаите на хроничен ГН. Хипертонична форма(промени в урината, АХ) - 20-30% от случаите. Нефротична форма(нефротичен синдром - масивна протеинурия, хипоалбуминурия, отоци, хиперлипидемия; липса на хипертония) - 10% от случаите на хроничен ГН. ОТ смесена форма(нефротичен синдром в комбинация с хипертония и / или хематурия и / или азотемия) - 5% от случаите на хроничен GN.

По фаза.Влошаване(активна фаза, рецидив) - появата на нефритен или нефротичен синдром. Ремисия(неактивна фаза) - подобряване или нормализиране на екстрареналните прояви (оток, хипертония), бъбречната функция и промените в урината.

По патогенеза.Първичен GN (идиопатичен). Вторичен GNсвързано с общо или системно заболяване се установява при откриване на причинно заболяване (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, болест на Schonlein-Genoch, бактериален ендокардит и други).

BPGN

Разграничете идиопатичния синдром на RPGN и RPGN, който се развива по време на обостряне на CGN - „като RPGN“. Възможна е диференциална диагноза между тези варианти въз основа на резултатите от биопсия.

Морфологична класификация на GN

1. Дифузен пролиферативен GN. 2. GN с "полумесеци" (подостър, бързо прогресиращ). 3. Мезангиопролиферативен ГН. 4. Мембранозни GN. 5. Мембранно-пролиферативен или мезангиокапиларен GN. 6. ГН с минимални изменения или липоидна нефроза. 7. Фокална сегментна гломерулосклероза. 8. Фибропластични GN.

Дифузният пролиферативен GN съответства на остър гломерулонефрит, GN с полумесеци съответства на бързо прогресиращ GN, други морфологични форми съответстват на хроничен GN. При липса на заболявания, които биха могли да причинят развитието на ГН, се поставя диагнозата първичен ГН.
4. Принципи и алгоритъм на амбулаторна диагностика.
Бъбречната биопсия е абсолютно необходима за диагностицирането на GN, тя позволява да се определи морфологичният тип (вариант) на GN, единственото изключение е стероид-чувствителният NS при деца, когато диагнозата е установена клинично, биопсията при такива пациенти остава в резерв в случай на атипична NS (KDIGO GN, 2012).

На амбулаторния етап трябва да се подозира ГН и пациентът да се насочи към нефрологичното отделение за биопсия и окончателна диагноза на ГН. Въпреки това, при липса или ограничена наличност на биопсия, диагнозата GN се установява клинично.

Диагностика на GN на амбулаторния етап

Оплакванияглавоболие, тъмна урина, подуване или пастозност на краката, лицето или клепачите. Възможни са оплаквания от гадене, повръщане, главоболие.

OGNтрябва да се подозира при първия развит нефритен синдром С - появата 1-3 седмици след стрептококова или друга инфекция на триада от симптоми: хематурия с протеинурия, хипертония и оток. При късно посещение при лекар (седмица от началото и по-късно) е възможно да се открият промени само в урината без оток и AH C. Изолираната хематурия при постинфекциозен нефрит отшумява в рамките на 6 месеца.

При CGNизлиза наяве един от клиничните и лабораторни синдроми (уринарен, хематуричен, хипертоничен, нефротичен, смесен). С обострянеподуване на клепачите / долните крайници се появяват или увеличават, диурезата намалява, урината потъмнява, кръвното налягане се повишава, главоболие; при латентен CGN може да няма клинични прояви на заболяването. В ремисияможе да липсват клинични прояви и оплаквания. За IgA нефрит, като за OGN, хематурията е характерна, но персистиращата микрохематурия е по-типична за IgA нефропатия. При IgA нефрит инкубационният период често е кратък - по-малко от 5 дни.

При CGN, за разлика от AGN, се открива хипертрофия на лявата камера; ангиоретинопатия II-III степен; признаци на ХБН. За BPGNхарактеризиращ се с остро начало с нефритен, нефротичен или смесен синдром, прогресивен курс с появата на признаци на бъбречна недостатъчност през първите месеци на заболяването. Клиничните прояви на заболяването непрекъснато нарастват; се присъединяват азотемия, олигоанурия, анемия, никтурия, резистентна артериална хипертония, сърдечна недостатъчност. Прогресията до терминална бъбречна недостатъчност е възможна в рамките на 6-12 месеца, с ефективността на лечението е възможно подобряване на прогнозата.

История и физикален преглед

История може да има индикации за предишна стрептококова (фарингит) или друга инфекция 1-3 седмици преди екзацербацията. Причина за GNможе да бъде хеморагичен васкулит, хроничен вирусен хепатит B и C, болест на Crohn, синдром на Sjögren, анкилозиращ спондилит, карциноми, неходжкинов лимфом, левкемия, SLE, сифилис, филариаза, малария, шистозомиаза, лекарства (препарати от злато и живак, пенициламин, циклоспорин , НСПВС, рифампицин); криоглобулинемия, интерферон-алфа, болест на Фабри, лимфопролиферативна патология; сърповидно-клетъчна анемия, отхвърляне на бъбречен трансплантат, хирургично изрязване на част от бъбречния паренхим, везикоуретерален рефлукс, употреба на хероин, нефронна дисгенеза, HIV инфекция. В същото време GN може да бъде и идиопатичен. С история на CGNМогат да бъдат открити симптоми/синдроми на CGN (оток, хематурия, хипертония).

Физическо изследване ви позволява да откриете клиничните симптоми на нефритен синдром: урина с цвят "кафе", "чай" или "месни помия"; подуване на лицето, клепачите, краката; повишено кръвно налягане, симптоми на левокамерна сърдечна недостатъчност. CGN често се открива случайно чрез промени в анализа на урината. При някои пациенти CGN се открива за първи път в по-късните стадии на ХБН. Телесната температура обикновено е нормална, симптомът на Пастернацки е отрицателен. При вторичен GN може да се открият симптоми на заболяването, което е причинило CGN. При CGN, открит за първи път на етапа на CRF, се разкриват симптоми на уремичен синдром: суха, бледа кожа с жълтеникав оттенък, надраскване, ортопнея, хипертрофия на лявата камера.

Лабораторни и инструментални изследвания. Помага за потвърждаване на диагнозата GN

С огън иекзацербация CGN в UACумерено повишаване на ESR, което може да бъде значително при вторичен GN. Анемия се открива при хидремия, автоимунно заболяване или ХБН стадий III-V.

Биохимичен кръвен тест: с постстрептококов AGN, титърът на антистрептококови антитела (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антихиалуронидаза) се повишава, с CGN рядко се повишава. Хипокомплементемия на компонента С3, в по-малка степен на С4 и общия криоглобулин, понякога се открива при първичен, постоянно при лупус и криоглобулинемичен нефрит. Повишаване на титъра на IgA при болестта на Berger, Ig G - при вторичен GN с CTD. Повишени концентрации на С-реактивен протеин, сиалови киселини, фибриноген; намален - общ протеин, албумин, особено - с нефротичен синдром. В протеинограмата хипер-α1- и α2-глобулинемия; с нефротичен синдром - хипо-γ-глобулинемия; с вторична ГН, причинена от системни заболявания на съединителната тъкан - хипер-γ-глобулинемия. Намаляване на GFR, повишаване на плазмената концентрация на креатинин и/или урея - с AKI или CKD.

При вторичен GN се откриват промени в кръвта, специфични за първичното заболяване: при лупусен нефрит, антинуклеарни антитела, умерено повишаване на титъра на антитела срещу ДНК, LE клетки, антифосфолипидни антитела. С CGN, свързан с вирусен хепатит C, B - положителен HBV, HCV, криоглобулинемия; с мембранно-пролиферативен и криоглобулинемичен GN се повишава нивото на смесени криоглобулини. При синдрома на Goodpasture се откриват антитела към базалната гломерулна мембрана.

В урината по време на обостряне: повишаване на осмотичната плътност, намаляване на дневния обем; в седимента променени еритроцити от единични до покриващи цялото зрително поле; левкоцити - в по-малко количество, но могат да преобладават над еритроцитите при лупусен нефрит, нефротичен синдром, докато те са представени главно от лимфоцити; цилиндри; протеинурия от минимална до 1–3 g/ден; протеинурия над 3 g/ден се развива с нефротичен синдром. Посяването от сливиците, кръвта понякога може да изясни етиологията на AGN. ОТ

Специални изследвания.Бъбречната биопсия е златен стандарт за диагностициране на CGN. Показания за нефробиопсия: изясняване на морфологичната форма на GN, активност, диференциална диагноза. Извършва се ултразвук на бъбреците,да се изключват фокални бъбречни заболявания, обструкция на пикочните пътища: при GN бъбреците са симетрични, контурите са гладки, размерите не се променят или намаляват (при CKD), ехогенността се повишава. ЕКГ:признаци на левокамерна хипертрофия при ХГН с АХ.

Ранна диагностика.Възможно е при динамично наблюдение на пациенти след остро инфекциозно заболяване в рамките на 2-3 седмици. Появата на нефритен синдром (AH, оток, хематурия) показва развитието на GN или неговото обостряне.

5. Диференциална диагноза.

пиелонефрит: епизоди на инфекция на пикочните пътища в историята, треска, болки в гърба, дизурия са характерни; в урината - левкоцитурия, бактериурия, хипостенурия, ултразвук на бъбреците - възможна деформация и разширяване на пелвикалицеалната система, асиметрия и деформация на контурите на бъбреците; екскреторна урография - деформация на пелвикалицеалната система и асиметрия на бъбречната функция, радиоизотопна ренография - възможни са уродинамични нарушения.

Нефропатия на бременността: характерна триада - отоци, протеинурия, артериална хипертония; липса на анамнеза за хроничен ГН, развитие през втория или третия триместър на бременността.

Тубуло-интерстициален нефрит: треска, хипостенурия, левкоцитурия, болки в гърба, повишена СУЕ.

Алкохолна бъбречна болест: история, хематурия, хипостенурия, болки в гърба.

Амилоидоза: анамнеза за хронични гнойни заболявания, ревматоиден артрит, хелминтози; системни лезии, протеинурия, често липса на еритроцитурия.

диабетна нефропатия: захарен диабет, постепенно увеличаване на протеинурията, често липса на хематурия.

Бъбречно увреждане при дифузни заболявания на съединителната тъкан: признаци на системно заболяване - треска, кардит, артрит, пулмонит, хепато-лиенален синдром и др.; висока СУЕ, хипер-гамаглобулинемия, положителни серологични тестове. Лупусен нефрит:преобладават женските; разкриват се признаци на системно заболяване: артралгия, артрит, треска, еритема на лицето като "пеперуда", кардит, хепатолиенален синдром, белодробно увреждане, синдром на Рейно, алопеция, психоза; типични лабораторни промени: левкопения, тромбоцитопения, анемия, лупусни клетки (LE-клетки), лупусен антикоагулант, висока СУЕ; развитие на нефрит няколко години след началото на SLE; специфични морфологични промени: фибриноидна некроза на капилярни бримки, кариорексис и кариопикноза, хематоксилинови тела, хиалинови тромби, "телени бримки". Нодуларен периартериит:преобладават мъжките; откриват се признаци на системно заболяване: треска, миалгия, артралгия, загуба на тегло, тежка хипертония, кожни прояви, асиметричен полиневрит, абдоминален синдром, миокардит, коронариит с ангина пекторис и инфаркт на миокарда, бронхиална астма; типични лабораторни промени: левкоцитоза, понякога еозинофилия, висока СУЕ; специфични промени в биопсията на мускулно-скелетното ламбо; не е показана бъбречна биопсия. Грануломатоза на Wegener:признаци на системно заболяване: увреждане на очите, горните дихателни пътища, белите дробове с инфилтрати и разрушаване; типични лабораторни промени: левкопения, анемия, висока СУЕ, антинеутрофилни антитела; специфични промени в биопсията на лигавицата на назофаринкса, белия дроб, бъбреците. Синдром на Гудпасчър: признаци на системно заболяване: треска, хемоптиза или белодробно кървене, инфилтрати в белите дробове, загуба на тегло; увреждане на бъбреците възниква след хемоптиза, бъбречната недостатъчност бързо прогресира с олигурия и анурия; анемия, повишена ESR, серологично изследване - наличие на антитела към базалната мембрана на бъбречните гломерули. Хеморагичен васкулит: признаци на системност (хеморагична пурпура на кожата и лигавиците, артрит, абдоминален синдром), повишена ESR.

Уролитиаза заболяване: откриване на конкремент, анамнеза за бъбречна колика, признаци на обструкция и хематурия без протеинурия.

Тумор на бъбреците и пикочните пътища: фокално образуване в пикочните пътища, асиметрия на бъбречната функция, данни от биопсия.

Първичен антифосфолипиден синдромКлючови думи: ливедо, спонтанни аборти, антитела срещу фосфолипиди.

Свръхчувствителен васкулит: наличие на два от следните критерии - палпируема пурпура, коремна болка, стомашно-чревно кървене, хематурия, възраст не по-голяма от 20 години.

наследствен нефрит (синдром на Алпорт); заболяване на тънките мембрани: анамнеза, изследване на урината при членове на семейството - масивна хематурия е характерна за IgA нефрит и наследствен нефрит и е рядка при болест на тънките мембрани. Наследственият нефрит е свързан с фамилна бъбречна недостатъчност, глухота и хромозомно доминантно унаследяване. Фамилна анамнеза за хематурия също се открива при болест на тънките мембрани, в изолирани случаи при IgA нефрит. Пациент с епизоди на груба хематурия и отрицателна фамилна анамнеза е най-вероятно да има IgA нефрит. При персистираща микрохематурия при пациент и хематурия при членове на семейството без бъбречна недостатъчност, най-вероятно е заболяване на тънките мембрани. Пациент с фамилна анамнеза за бъбречна недостатъчност и глухота има наследствен нефрит. Кожната биопсия е метод за установяване на Х-свързан наследствен нефрит. Окончателната диагноза може да бъде установена само след нефробиопсия. Като се има предвид ниската вероятност от прогресия до краен стадий на бъбречна недостатъчност с изолирана хематурия, изследването на урината, бъбречната функция и протеинурията е достатъчно за установяване на диагнозата.
6. Усложнения на заболяването.

Хипертонична криза, еклампсия, остра левокамерна недостатъчност или остра бъбречна недостатъчност (с висока активност на GN), хиповолемична нефротична криза, интеркурентни инфекции, рядко - инсулт, съдови усложнения (тромбоза, инфаркт, мозъчен оток).
7. Общи принципи на амбулаторна терапия.

На амбулаторния етап е важно да се подозира активен GN и да се насочи пациентът за стационарно лечение в терапевтичния или нефрологичния отдел. При наличие или заплаха от усложнения хоспитализацията се извършва по спешни показания, в други случаи - по планиран начин. Преди постъпване в болницата на пациента се дават препоръки за диета, режим, провеждат се консултации с тесни специалисти. При остра инфекция се предписва антимикробна терапия.
Управление на пациенти след болнично лечение.

Проследява се баланса на течностите, спазването на режима и диетата, измерване на кръвното налягане; прием на лекарства, предписани от лекар.Фитотерапия не се използва, възможно е краткотраен прием на отвара от шипка, арония. Изключване на хипотермия, стрес, физическо претоварване. Спазване на режим и диета, отказ от тютюнопушене, самоконтрол на кръвното налягане.

Спазване на диетата, ограничаване на солта С при отоци и зависима от обема хипертония. Ограничаването на протеините до известна степен забавя прогресията на А нефропатиите. Изключете пикантни подправки, месни, рибни и зеленчукови бульони, сосове, силно кафе и чай, консерви. Забрана за употреба на алкохол, тютюн В.

При жени в репродуктивна възраст с GN бременността трябва да се планира по време на ремисия на GN, като се вземат предвид бъбречната функция и нивата на AH, както и прогнозиране на хода на бременността и GN. Екзацербациите на GN по време на бременност, като правило, не възникват поради физиологични особености - високо ниво на глюкокортикоиди. Бременността обикновено протича добре с IgA нефропатия. Жени с GFR под 70 ml/min, неконтролирана хипертония или тежки съдови и тубулоинтерстициални промени в бъбречна биопсия са изложени на риск от намалена бъбречна функция.
8. Показания за консултация със специалист

Консултациите със специалист помагат при установяване на диагнозата C. При съмнение за фокална инфекция пациентът може да бъде консултиран при необходимост. отоларинголог, гинеколог, дерматолог.За идентифициране на ангиопатия и оценка на нейното предписание (за диференциална диагноза на AGN и CGN) е показана консултация оптометристКонсултация инфекционистизвършва се при съмнение за вирусен хепатит или HIV инфекция. Ако има признаци на системно заболяване (може да дебютира с AGN C), консултация ревматолог ще изясни диагнозатаи да вземе решение за лечението на болестта. При висока клинична и лабораторна активност на възпалението, фебрилна температура, сърдечни шумове е показана консултация. кардиолог.

9. Показания за хоспитализация.

Активен или новодиагностициран GN (AGN, CGN, RPGN) или суспектен GN са индикации за хоспитализация, морфологична диагностика и оценка на активността на GN), партньорски преглед и имуносупресивна терапия и започване на активна терапия.

10. Профилактика.

проучвания на въздействието първична профилактикарецидиви на GN, дългосрочна прогноза, бъбречната преживяемост е недостатъчна. Първична профилактика не е извършено. Въпреки това, антибактериалното лечение на пациенти с фарингит и контактни (1), инициирана в рамките на първите 36 часа води до отрицателни култури и може (но не е задължително) да предотврати нефрит D ниво на доказателства: 1)

вторична профилактика.Лечението с преднизолон, понякога в комбинация с циклофосфамид, намалява вероятността от рецидив на нефротичния синдром при IGA нефрит. Стероидите за IGA нефропатия перорално за дълго време (до 4 месеца) подобряват броя на ремисиите на нефритния синдром. Комбинираната терапия с преднизолон и циклофосфамид GMI намалява честотата на рецидив на заболяването в сравнение с монотерапията с преднизолон.

При някои форми на гломерулонефрит, по-специално при идиопатичен мембранозен гломерулонефрит, превантивната роля на алкилиращите лекарства (хлорамбуцил или циклофосфамид), за разлика от глюкокортикоидите, за намаляване на протеинурията и намаляване на риска от рецидиви през следващите 24-36 месеца след лечението е доказано. Преднизолон, използван дългосрочно (за 3 месеца или повече) при първия епизод на нефротичен синдром при деца, предотвратява риска от рецидив за 12-24 месеца, а 8-седмичните курсове на циклофосфамид или хлорамбуцил и продължителните курсове на циклоспорин и левамизол намаляват риск от рецидив при деца с чувствителен към стероиди нефротичен синдром в сравнение с монотерапия с глюкокортикоиди.

Обучение на пациента.Контрол на водния баланс, спазване на режим и диета, измерване на кръвно налягане; прием на лекарства, предписани от лекар.Фитотерапия не се използва, възможно е краткотраен прием на отвара от шипка, арония. Изключване на хипотермия, стрес, физическо претоварване. Спазване на режим и диета, отказ от тютюнопушене, самоконтрол на кръвното налягане. Пациентът трябва да бъде информиран за необходимостта от контрол на нивото на GFR и креатинина в кръвта, за изключването на потенциално нефротоксични лекарства, рентгеноконтрастни лекарства.
11. Лечение в болница

(в зависимост от тежестта, характеристиките на хода на заболяването и естеството на съпътстващото заболяване).

Цел на лечението.При OGN: постигане на възстановяване, елиминиране на усложнения. При CGN: индукция на ремисия, забавяне на скоростта на прогресия, профилактика и елиминиране на усложненията. При BPGN- Намалена активност на заболяването и скорост на прогресиране до краен стадий на бъбречна недостатъчност.

Нелекарствено лечение.При активен GN режимът е полулеглен или легъл до изчезване на отока и нормализиране на кръвното налягане (1-3 седмици), последвано от разширяване на режима. Продължителната почивка на легло не подобрява прогнозата на GN Диета: с оток - ограничаване на солта (до 4-6 g / ден), течност с масивен оток и нефротичен синдром (обемът на получената течност се изчислява, като се вземе предвид диурезата за предишния ден + 300 ml), протеин до 0,5–1 g / kg / ден. При ремисия на GN ограничението на солта и протеините е по-малко строго. Ограничаването на протеините донякъде забавя прогресията на нефропатиите, въпреки че степента на ефекта донякъде отслабва с прогресирането на хроничния ГН. Изключете люти подправки, месни, рибни и зеленчукови бульони, сосове, силно кафе и чай, консерви. Забрана за употреба на алкохол, тютюн. Физиотерапевтичното лечение за ГН не е показано.

При MGN, индуциран от лекарства, отнемането на лекарството понякога води до спонтанна ремисия: след премахването на пенициламин и злато - за период от 1-12 месеца до 2-3 години, след премахването на НСПВС - до 1-36 седмици. При пациенти със съпътстващ захарен диабет е показана замяната на свинския инсулин с човешки.