Обща чернодробна артерия. Средна церебрална артерия
Общата чернодробна артерия може да бъде лигирана, тъй като е възможна адекватна колатерална циркулация през стомашните и гастроепиплоичните артерии.
Правилната чернодробна артерия може да бъде трайно лигирана само проксимално на клон на дясната стомашна артерия.
Венозно кръвоснабдяване на черния дробизвършва се от порталната вена (v. portae),който се образува зад панкреаса при сливането на горната мезентериална вена с далачната вена и пренася кръв от стомаха и червата (фиг. 11-49). Тя влиза във фурната
нощен дуоденален лигамент (lig. hepato-duodenale),разположен вляво от общия жлъчен канал (дуктус холедохус),но вдясно от собствената чернодробна артерия (a. hepatica propria),и е разделена на дясна и лява лобарна портална вена (vv. portae lobares dextra et sinistra),които влизат в портите на черния дроб. Разклоненията на тези вени завършват във венозните синуси на черния дроб. Порталната вена по време на операцията може да бъде притисната за не повече от 30 минути.
Венозно изтичанеот черния дроб (фиг. 11-50) извършва се в долната празна вена (v. cava inferior)който оставя бразда върху екстраперитонеалното поле на черния дроб, където в него се вливат три чернодробни вени (vv. hepaticae).При увреждане на чернодробните вени се наблюдава интензивно венозно кървене, което не може да бъде спряно чрез прищипване на хепатодуоденалния лигамент.
Ориз. 11-50. Схема на кръвообращението в черния дроб. 1 - чернодробна вена, 2 - чернодробен канал, 3 - портална вена, 4 - собствена чернодробна артерия.
Лимфен дренаж
Лимфни съдове, излизащи от черния дроб
или заедно със съдово-секреторната дръжка се излива в чернодробните лимфни възли (nodi lymphatici hepatici),разположени в хепатодуоденалния лигамент и по-нататък към целиакичните лимфни възли (nodi lymphatici coeliaci).
Лимфен дренаж от повърхността на диафрагмата
черния дроб е възможно в задния медиастинален
Лимфните възли (nodi lymphatici medio-stinales posteriores).Инервация (фиг. 11-51)
Клонове на симпатиковия чернодробен плексус (Плексус хепатикус)разположен на порталната вена и собствената чернодробна артерия.
Чернодробни клонове на блуждаещите нерви (рами
hepatici pp. ваги),подходящ за портите на черния дроб.
Клонове на десния диафрагмен нерв
(n. phrenicus dexter)от долната страна
горната част на диафрагмата пасва на дъното
вена кава и след това отидете до портата
черен дроб.
ЕКСТРАХЕПАТАЛНИ ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА
Екстрахепатален жлъчен начинзапочват с десния и левия чернодробен канал, излизащи от портите на черния дроб, които лежат между листовете на чернодробно-дуоденалния лигамент и, сливайки се, образуват общия чернодробен канал (фиг. 11-52).
Ляв чернодробен канал (дуктус хепатикус
зловещ)събира жлъчката от левия и квадратния лоб, както и от лявата половина на опашния лоб на черния дроб.
Десен чернодробен канал (дуктус хепатикус
декстър)събира жлъчката от десния лоб и дясната половина на опашния лоб на черния дроб.
общ чернодробен канал (дуктус хепатикус
комунис)има дължина 2-4 см и се простира до
сливане с кистозния канал.
Кистозен канал(дуктус цистикус)разположен между листовете на горната част на хепато-дуоденалния лигамент и свързва жлъчния мехур с общия чернодробен канал, за да образува общия жлъчен канал. Дължината на кистозния канал е различна, но средно е 1-2 см. Той се свързва с общия чернодробен канал под повече или по-малко остър ъгъл и има спирална гънка върху лигавицата (plica spiralis).
жлъчен мехур (весица отсечена)разположен в едноименната ямка на висцералната повърхност на черния дроб и се проектира в пресечната точка на дясната ребрена дъга със страничния ръб на правия коремен мускул. Дължината му е 6-10 см, ширина 3,5-4,5 см, обем 30-50 мл. Жлъчният мехур е изграден от (офен дъс),тяло (тяло)и
 |
| 6 7 |
Ориз. 11-51 Схема на зоната на облъчване на болка при заболявания на черния дроб и жлъчните пътища (а) и чернодробна инервация (б). 1 - дванадесетопръстник; 2 - общ жлъчен канал; 3 - жлъчен мехур; 4 - черен дроб; , 10 - чувствителни влакна на големия спланхничен нерв, 11 - симпатикови влакна на големия спланхничен нерв, 12 - собствена чернодробна артерия, 13 - целиакичен ствол, 14 - обща чернодробна артерия, 15 - гастродуоденална артерия. (От: Netter F.H.
шии (колум),с разширение - джоб на шийката на жлъчния мехур (recessus colli vesicae felleae),или джоб Хартман,и преминавайки в кистозния канал. Жлъчният мехур най-често лежи мезоперитонеално и е покрит от перитонеума отдолу, но понякога се наблюдава интраперитонеално положение (с образуване на мезентериум) и изключително рядко може да бъде затворен от чернодробния паренхим от всички страни и може да няма перитонеално покритие.
общ жлъчен канал(дуктус холедохус)има дължина 8-10 cm и диаметър до 1 cm.
Части от общия жлъчен каналСупрадуоденум (pars supraduodenalis)лежи в хепатодуоденалния лигамент (lig. hepatoduodenale)заедно с порталната вена (v. portae)и собствена чернодробна артерия (a. hepatica propria).Общият жлъчен канал е разположен вдясно в пре-
дела на свободния ръб на хепатодуоденалния лигамент, правилната чернодробна артерия е разположена в хепатодуоденалния лигамент отляво, а порталната вена е разположена между правилната чернодробна артерия и общия жлъчен канал и малко зад тях (фиг. 11-53).
Ретродуоденална част (pars retroduodenalis)преминава зад горната част на дванадесетопръстника.
панкреас (pars pancreatica)преминава зад главата или през главата на панкреаса, има сфинктер (сфинктер дуктус холедохи)и се слива с панкреатичния канал (дуктус панкреатикус).Възможни са следните варианти за свързване на общия жлъчен канал и панкреатичния канал (фиг. 11-54):
Ориз. 11-52. Екстрахепаталнажлъчните пътища. един -
десен и ляв чернодробен канал, 2 - общ чернодробен канал, 3 - кистозен канал, 4 - общ жлъчен канал, 5 - панкреатичен канал, 6 - допълнителен панкреатичен канал, 7 - хепато-панкреатична ампула, 8 - низходяща част на дуоденалните черва, 9 - дъното на жлъчния мехур, 10 - тялото на жлъчния мехур, 11 - шийката на жлъчния мехур, 12 - джобът на шийката на жлъчния мехур (Хартман).(От: Мур К.Л.
Ориз. 11-53. Образувания, преминаващи в хепатодуоденалния лигамент. 1 - жлъчен канал (дуктус холедохус), 2 - портална вена (v. portae), 3 - собствена чернодробна артерия (a. hepatica propria) 4 - общ чернодробен канал (ductus hepaticus communis), 5 - дясна чернодробна артерия (a. hepatica dextra) 6 - лява чернодробна артерия (a. hepatica sinistra).
♦ общият жлъчен канал и панкреатичният канал се сливат в главата на панкреаса;
♦ общ жлъчен канал и панкреатичен канал се сливат в стената на дванадесетопръстника;
♦ Общият жлъчен канал и панкреатичният канал се отварят в дванадесетопръстника чрез отделни устия.
Хепато-панкреас ампула(хепатопанкреатична ампула)се образува в приблизително 65% от случаите и се образува при сливането на общия жлъчен канал и панкреатичния канал (фиг. 11-55). Перфорира стената на низходящата част на дванадесетопръстника в наклонена посока на разстояние 3-8 см от пилора, отваря се на големия дуоденален (ватер)папила (papilla duodeni major)и има същото име сфинктер (sphincter ampullae hepatopancreaticae;сфинктер на голямата дуоденална папила, сфинктер Оди).
Кръвоснабдяване, инервация, кръвен и лимфен поток
кръвоснабдяване
Общата чернодробна и супрадуоденалната част на общия жлъчен канал се кръвоснабдяват от клоновете на правилната и дясната чернодробна артерия (a. hepatica propria и a. hepatica dextra)(ориз. 11-56).
Ретродуоденалната и панкреатичната част на общия жлъчен канал се кръвоснабдяват от клонове на задната горна панкреатодуоденална артерия (a. pancreaticoduodenalis superior posterior).
Жлъчният мехур доставя кръв на жлъчния мехур
артерия (a. cystica),произхожда най-често от дясната чернодробна артерия (a. hepatica dextra).Кистозна артерия, общ чернодробен канал (ductus hepaticus communis)и кистичен канал (дуктус цистикус)образуват триъгълник Кало.
Изтичане на кръвот жлъчния мехур и супрадуоденалната част на общия жлъчен канал настъпва по протежение на вената на жлъчния мехур (v. cystica)в порталната вена (v. portae).Изтичането на кръв от ретродуоденалните и панкреатичните части на общия жлъчен канал се осъществява през панкреатодуоденалните вени (vv. pancreaticoduodenalis)в горната мезентериална вена (v. mesenterica superior).
Ориз. 11-55. Сфинктери на общия жлъчен и панкреатичен канал, хепато-панкреатична ампула. 1 -
сфинктер на хепато-панкреасната ампула, 2 - сфинктер на общия жлъчен канал, 3 - сфинктер на панкреатичния канал.
Лимфен дренажот жлъчния мехур и екстрахепаталните жлъчни пътища до чернодробните лимфни възли (nodi lympha-tici hepatici),разположени в хепатодуоденалния лигамент и по-нататък към целиакичните лимфни възли (nodi lymphatici coeliaci).
Инервиранаекстрахепатални жлъчни пътища клонове на блуждаещия нерв (p. vagus),целиакия (Plexus coeliacus)и чернодробна (Плексус хепатикус)плексус.
Клоновете на блуждаещия нерв носят пренодуларни парасимпатикови и сетивни нервни влакна. Под влияние на блуждаещия нерв и в резултат на действието на холецистокинина, сфинктерът на чернодробно-панкреасната ампула се отпуска.
Целиакията и чернодробните плексуси получават
пренодуларни симпатикови и сензорни нервни влакна в големия спланхничен нерв (n. splanchnicus major).Клоните на тези плексуси съдържат постнодални симпатикови нервни влакна и сензорни влакна на 6-8-ми торакални сегменти на гръбначния мозък, в резултат на което болката, произтичаща от патологията на жлъчния мехур и екстрахепаталните жлъчни пътища, се проектира върху десния хипохондриум и епигастриума регион.
Атрезия на жлъчния мехур и жлъчните пътища
Това е доста рядка малформация, проявяваща се с нарастваща жълтеница и обезцветени изпражнения от момента на раждането. Форми на атрезия на екстрахепаталните жлъчни пътища (фиг. 11-57):
Атрезия на общия жлъчен канал;
Атрезия на общия жлъчен канал и жлъчния мехур;
Атрезия на общия жлъчен канал и жлъчния мехур и общия чернодробен канал;
Атрезия на жлъчния мехур, обикновената жлъчка, общия чернодробен, десния и левия чернодробен канал.
ПАНКРЕАС
Панкреас (панкреас)се развива от вентралните и дорзалните рудименти, които са издатини на епитела на ембрионалните черва, сливащи се един с друг (фиг. 11-58).
Ориз. 11-57. Форми на атрезия на екстрахепаталните жлъчни пътища, a - атрезия на общия жлъчен канал, b - артезия на общия жлъчен канал и жлъчния мехур, c - артезия на жлъчния мехур, общия жлъчен и общия чернодробен канал, d - артезия на жлъчния мехур, общия жлъчен канал, общия черен дроб, десния и леви чернодробни канали. (От: Долецки С.Я., Исаков И.Ф.Детска хирургия. - М., 1970.)
По-голямата част от паренхима на жлезата (тялото и опашката) и допълнителния панкреатичен канал се образуват от дорзалната пъпка. .
От вентралната пъпка се образува по-малка част от паренхима на жлезата (главата) и панкреатичния канал. .
Нарушенията на сливането на вентралните и дорзалните пъпки на панкреаса могат да доведат до промяна във формата на панкреаса и вродена дуоденална стеноза (фиг. 11-59).
Възможности за промяна на формата на панкреаса
Ануларният панкреас покрива низходящата част на дванадесетопръстника.
Главата на панкреаса с форма на нокът покрива частично низходящата част на дванадесетопръстника.
 |
Ориз. 11-58. Развитие на панкреаса и неговите канали.
1 - общ жлъчен канал, 2 - вентрален панкреатичен канал, 3 - дорзален панкреатичен канал, 4 - дванадесетопръстник, 5 - допълнителен панкреатичен канал, 6 - панкреатичен канал. (От: Мур К.Л.Клинично ориентирана анатомия, 1992 г.)
Допълнителен лобул на панкреаса може да бъде разположен в субмукозата на стената на дванадесетопръстника. Панкреасът е едновременно екзокринна и ендокринна жлеза. Произвежда се от островни клетки Лангер Ханзаучастват инсулин и глюкагон
Ориз. 11-59. Аномалии в развитието на панкреаса.
a - пръстеновиден панкреас, b - нокътна глава на панкреаса, c - допълнителна лобула на панкреаса. (От: Баиров Г.А., Дорошевски Ю.Л., Немилова Т.К.Атлас на операции при новородени. - П., 1984.)
в регулирането на въглехидратния метаболизъм, а тайната на екзокринната част на панкреаса съдържа ензими, необходими за смилането на протеини, мазнини и въглехидрати.
Анатомична структура, местоположение на панкреаса и връзката му с перитонеума
Панкреасът се проектира върху предната коремна стена в правилната епигастрална и ляво хипохондриална област. Дължината му е 15-20 cm, вертикалният му размер е около 4 cm, а дебелината му е около 2 cm, а теглото му е 70-80 g (фиг. 11-60).
Части от панкреаса
Глава (капут)разположен вдясно от тялото
I лумбален прешлен и е заобиколен отгоре, отдясно и отдолу съответно от горната, низходящата и долната хоризонтална част на дванадесетопръстника. Тя има:
♦ предно лице (преден фациес),покрита с париетален перитонеум, към който антралната част на стомаха приляга над мезентериума на напречното дебело черво, а отдолу - бримки на тънките черва;
♦ задна повърхност (заден фациес),към която се присъединяват дясната бъбречна артерия и вена, общият жлъчен канал и долната празна вена;
♦ горен и долен ръб (margo superior et inferior);
♦ нециниран процес (processus unci-natus),панкреатичен прорез (инцисура панкреатит).
На границата на главата и тялото понякога се изолира шийката на панкреаса.
Тяло (тяло)разположен в предната част на тялото
I лумбален прешлен и има:
 |
Ориз. 11-60. Панкреас и дванадесетопръстник. 1 - главата на панкреаса, 2 - низходящата част на дванадесетопръстника, 3 - горната част на дванадесетопръстника, 4 - горната част на дванадесетопръстника, 5 - тялото на панкреаса, 6 - жлебът на далака артерия, 7 - опашката на панкреаса, 8 - дванадесетопръстника - тънък завой, 9 - йеюнум, 10 - възходяща част на дванадесетопръстника, 11 - неоцинат израстък на панкреаса, 12 - долна хоризонтална част на дванадесетопръстника, 13 - долна завой на дванадесетопръстника. (От: Кишш-Сентаготай.Анатомичен атлас на човешкото тяло. - Будапеща, 1973. - Т. II.)
♦ предно лице (преден фациес),покрита с париетален перитонеум на задната стена на торбичката за пълнене, към която приляга задната стена на стомаха;
♦ задна повърхност (заден фациес),към която прилягат аортата, слезката и горната мезентериална вена;
♦ долна повърхност (facies inferior),към която отдолу приляга дуодено-йеюналната флексура (flexura duodeno-jejunalis);
♦ горен, долен и преден ръб (margo superior, inferior et anterior).
Опашка (кауда)То има:
♦ предно лице (преден фациес),да се
който граничи с дъното на стомаха;
♦ задна повърхност (заден фациес)в съседство с левия бъбрек, неговите съдове и надбъбречната жлеза.
канали на панкреаса(ориз. 11-61). Панкреатичният канал преминава през целия панкреас от опашката до главата. (дуктус панкреатикус),който, съединявайки се или отделяйки се от жлъчния канал, се отваря в низходящата част на дванадесетопръстника при голямата дуоденална папила (papilla duodeni major).Понякога върху малката дуоденална папила (малка папила на дуодена),разположен приблизително на 2 см над големия, се отваря допълнителен панкреатичен канал (ductus pancreaticus accessorius).
Перитонеум и връзки(ориз. 11-62)
 |
Ориз. 11-62. Перитонеалната лигавица на панкреаса. 1 - бъбрек, 2 - низходяща част на дванадесетопръстника, 3 - париетален перитонеум на субхепаталната торбичка, 4 - пилор, 5 - диафрагмено-слезков лигамент (кръстосан), 6 - париетален перитонеум на задната стена на оменталната торбичка, 7 - мезентериум на напречното дебело черво (кръстосано) , 8 - дуоденален постен завой, 9 - париетален перитонеум на левия надлъжен канал, 10 - йеюнум, 11 - горна мезентериална артерия, 12 - горна мезентериална вена, 13 - нецинатен процес, облицован с париетален перитонеум на десния мезентериален синус. (От: Синелников Р.Д.Атлас на човешката анатомия. - М., 1972. - Т. II.)
| (a. gastroduodenalis), разположен между главата на панкреаса и горната и низходящата част на дванадесетопръстника. ♦ Предна и задна долна панкреатодуоденална артерия (aa. pancreaticoduodenales, inferioris anterior et posterior)произтичат от горната мезентериална артерия (a. mesenterica superior),разположен между главата на панкреаса и долните хоризонтални и низходящи части на дванадесетопръстника. Тялото и опашката на панкреаса се захранват от панкреатичните клонове на далачната артерия. (rr. pancreatici a. lienalis).Изтичането на кръв от панкреаса се осъществява през едноименните вени, които се вливат в горните мезентериални и далачни вени (v. mesenterica superior et v. lienalis).Инервация (Фиг. 11-64) В инервацията на панкреаса клоните на целиакия (Plexus coeliacus),чернодробна (Плексус хепатикус)далак (Plexus lienalis)интермезентериален (plexus intermesentericus)и бъбречна (плексус реналис)плексуси, които навлизат в жлезата главно по протежение на съдовете и носят постнодални симпатикови нервни влакна и сетивни влакна от 7-11-ти торакални сегменти на гръбначния мозък и клонове на десния блуждаещ нерв (p. vagus),носещи пренодални парасимпатикови и сетивни нервни влакна. Предвъзлова |
Мезентериумът на напречното дебело черво е прикрепен по долния ръб на тялото на панкреаса, отдясно, коренът на мезентериума преминава в средата на главата. Главата и тялото на панкреаса са покрити с перитонеум само отпред, т.е. разположен ретроперитонеално, опашката на панкреаса е разположена между листовете на далачно-бъбречния лигамент (lig. lienorenale)и лежи интраперитонеално.
Гастропанкреатичен лигамент (lig. gastro-pancreaticum)- преход на перитонеума от горния ръб на панкреаса към задната повърхност на тялото, кардията и фундуса на стомаха; по ръба му преминава лявата стомашна артерия (а. стомашна синистра).
пилорно-стомашен лигамент (lig. pylo-
ropancriaticum)- преходът на перитонеума от горния ръб на тялото на панкреаса към антралната част на стомаха.
Кръвоснабдяване (фиг. 11-63)
Главата на панкреаса има общ
кръвоснабдяване на дванадесетопръстника.
♦ Предна и задна горна панкреатодуоденална артерия (aa. pancreatico-duodenales superioris anterior et posterior)произтичат от гастродуоденалната артерия
 |
Ориз. 11-63. Кръвоснабдяване на панкреаса и дванадесетопръстника. 1 - целиакия ствол (truncus coeliacus), 2- обща чернодробна артерия (a. hepatica communis) 3 - гастродуоденална артерия (a. gastroduodenalis), 4 - горна задна панкреатодуоденална артерия (a. pancreaticoduodenalis superior posterior), 5 - горна предна панкреатодуоденална артерия (a. pancreaticoduodenalis superior anterior), 6 - долна задна панкреатодуоденална артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior posterior), 7 - долна предна панкреатодуоденална артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior anterior), 8 - дорзална панкреатична артерия (a. pancreatica dorsalis) 9 - arte-oia на опашката на панкреаса (a. caudae pancreatis), 10 - далачна артерия (a. lienalis), 11 - горна мезентериална артерия (a. mesenterica superior), 12 - голяма панкреатична артерия (a. pancreatica magna) 13 - долна панкреатична артерия a. долен панкреас).(От: Netter F.H.Атлас на човешката анатомия. - Базел, 1989 г.)
 |
симпатиковите и сетивните нервни влакна навлизат в плексусите като част от големи и малки спланхични нерви (стр. splanchnici majores et minoris).
ДАЛАКА
далак - нечифтен паренхимен орган, разположен в горния етаж на коремната кухина дълбоко в левия хипохондриум на нивото на IX-XI ребра по средната аксиларна линия (фиг. 11-65). Приблизителните му размери са 12x7x3 см, теглото е около 150 г. Далакът има диафрагмална и висцерална повърхност. (facies diaphragmatica et visceralis),преден и заден край (extremitas anterior et posterior),порти (hilum lienis).Далакът е покрит с перитонеум от всички страни, с изключение на малка част от висцералната повърхност в областта на портата.
Ориз. 11-65. Скелетонопия на далака,а - ниско, б - високо положение на далака. (От: Шевкуненко В.Н.Кратък курс по оперативна хирургия с топографска анатомия. - М., 1947.)
Рудиментът на далака се намира между листовете на дорзалния мезентериум на стомаха, който след завъртане на стомаха и преместване на далака в левия хипохондриум, отляво ограничава далачния джоб на торбичката за пълнене (recessus lienalis)и се превръща в стомашно-слезки и далачно-бъбречни връзки.
Стомашно-далачен лигамент (lig. gastro-lienale)преминава от голямата кривина на стомаха до хилуса на далака, съдържа левите гастроепиплоични съдове (a. et v. gastroepiploicae sinistrae)и къси стомашни артерии и вени (a. et v. gastrici breves).
Слезко-бъбречен (френично-слезен) лигамент се простира от лумбалната част на диафрагмата, от левия бъбрек до хилуса на далака и съдържа между листата си далачната артерия и вена (a. et v. lienalis)и опашката на панкреаса.
Френично-количният лигамент играе важна роля при фиксирането на далака. (lig. phrenicocolicum),ограничаващ сляп джоб на далака (saccus caecus lienis),в който като в хамак лежи далакът.
Кръвоснабдяване, инервация, кръвен и лимфен поток
Кръвоснабдяванедалачна артерия със същото име (a. lienalis),който тръгва от целиакия ствол (truncus coeliacus),преминава по горния ръб на панкреаса, давайки панкреатични разклонения за кръвоснабдяването му (rr. pancreatici),по дължината на далачно-бъбречния лигамент (lig. lienorenale)се доближава до хилуса на далака и отдава далачните клонове (rr. lienalis).Крайният клон на далачната артерия е лявата гастроепиплоична артерия (a. gastro epiploica sinistra),излизайки през стомашно-спленичния лигамент (lig. gastrolienale)върху голямата кривина на стомаха (фиг. 11-66).
Изтичане на кръвот далака се извършва по едноименната вена (v. lienalis),който минава малко под едноименната артерия и минава зад панкреаса, където се влива в порталната вена (v. portae).
Лимфни съдоведалаците излизат от паренхима в областта на портата му и влизат в лимфните възли на далака , чиито еферентни съдове по хода на далачната артерия достигат до целиакичните лимфни възли (nodi lymphatici coeliaci).
Инервирайтедалак клонове на далачен сплит (Plexus lienalis)който се намира върху съдовете на далака и получава пренодални симпатикови и сензорни нервни влакна на големия спланхничен нерв (p. splanchnicus major),както и пренодални парасимпатикови и сензорни нервни влакна на блуждаещия нерв (p. vagus)през целиакия плексус (Plexus coeliacus).
 |
Ориз. 11-66. Кръвоснабдяване на далака.
I - ствол на целиакия, 2 - аорта, 3 - лява цекуално-оментиална артерия, 4 - къси стомашни клонове, 5 - далак, 6 - лява стомашна артерия, 7 - надбъбречна жлеза, 8 - бъбрек, 9 - далачни клонове, 10 - далак вена , 11 - опашка на панкреаса, 12 - далачна артерия, 13 - дуоденално-слаб завой. от: Подправен В.В.Оперативна хирургия и топографска анатомия. - М., 1985.)
ТЪНКО ЧЕРВО
Под пилорния отвор (ostium pyloricum)тънките черва започват (интестинум Renue),при което храносмилането на храната, идваща от стомаха, е завършено и настъпва селективна абсорбция на храносмилателни продукти в кръвта и лимфата. Тънко черво, започващо от низходящата част на дванадесетопръстника (pars descendens duodeni),разположени в долния етаж на коремната кухина (виж фиг. 11-60).
дванадесетопръстника
Първата част на тънките черва е дванадесетопръстника (дванадесетопръстника),извивайки се под формата на подкова около главата на панкреаса. Дванадесетопръстникът се състои от горна, низходяща, долна хоризонтална и възходяща част.
Горна част (pars superior)върви хоризонтално от отвора на пилора (ostium pyloricum)към горния завой (flexura duodeni
превъзходен)на ниво I на лумбалния прешлен (виж фиг. 11-61).
♦ Локализира се в горния етаж на коремната кухина: интраперитонеално - в началната част, където пасва чернодробно-дуоденалният лигамент. (lig. hepatoduodenale),което е дясната страна на малкия оментум (оментум минус),ограничителна кутия за пълнене (форамен епиплоикум)отпред и съдържа общия жлъчен канал (дуктус холедохус),портална вена (v. portae)и собствена чернодробна артерия (a. hepatica propria)(виж фиг. 11-53), мезоперитонеално - в средната част и ретроперитонеално - в областта на горния завой.
♦ Горната част на дванадесетопръстника контактува с:
Отгоре с жлъчния мехур;
Отдолу с главата на панкреаса;
Отзад с тялото на 1-ви лумбален прешлен
Отпред с антрума на стомаха.
Низходяща част (pars descendens) ver идва
завои отгоре надолу,
(flexura duodeni superior et inferior)вдясно от гръбначния стълб на нивото на L 1 -L ii.
♦ Разполага се ретроперитонеално; перитонеума при прехода надясно и отгоре към десния бъбрек образува дуоденално-бъбречния лигамент (lig. duodenorenale,БНА).
♦ Върху лигавицата на задната вътрешна повърхност са: малка дуоденална папила (papillae duodeni minor),разположен на разстояние около 6 cm от пилора, където се отваря допълнителният панкреатичен канал ; голям дванадесетопръстник (Ватъров)папила (papillae duodeni major),разположен на разстояние около 8 cm от пилора, на който се отваря хепатопанкреатичната ампула (хепатопанкреатична ампула).
♦ Низходящата част на дванадесетопръстника контактува с:
Вляво с главата на панкреаса;
Задна и дясна с десен бъбрек, дясна бъбречна вена, долна куха вена и уретер;
Отпред с мезентериума на напречното дебело черво и под неговото прикрепване с бримки на тънките черва.
Долна хоризонтална част (pars horizontalis
по-нисък)идва от дъното (flexura duodeni inferior)до пресечната точка с горните мезентериални съдове на нивото на Liii.
♦ Разполага се ретроперитонеално, като с предната си стена повдига париеталния перитонеум на десния мезентериален синус на долната част на коремната кухина.
♦ Долната хоризонтална част на дванадесетопръстника контактува с:
Отгоре с главата на панкреаса;
възходяща част (pars ascendens)идва от
пресичане с горния мезентериум
кораби на ниво Liii отляво и до две-
епидуоденално-кожно огъване (флексура
duodenojejunalis),разположен на ниво
Lii и се фиксира чрез връзка за окачване
кой дванадесетопръстник (lig. sus-
penensorium duodeni).
♦ Суспензорният лигамент на дванадесетопръстника се простира от дуоденалната постна флексура (flexura duodenojejunalis)към десния крак на диафрагмата, съдържа не само колаген, но и мускулни влакна, наречени мускул, който окачва дванадесетопръстника (т.е. suspensorium duodeni),и, повдигайки перитонеума, образува горната дуоденална гънка (plica duo-denalis superior),в която долната мезентериална вена (v. mesenterica inferior).Този лигамент е важен ориентир при извършване на хирургични интервенции.
♦ Възходящата част на дванадесетопръстника е разположена мезоперитонеално, контактува с:
Отгоре с долната повърхност на тялото на панкреаса;
Отзад с долна куха вена и коремна аорта;
Отпред и отдолу с бримки на тънките черва.
Кръвоснабдяванедванадесетопръстника от съдовете на басейните на целиакия ствол и горната мезентериална артерия (виж Фиг. 11-63). обща чернодробна артерия (a. hepatica communis)тръгва от целиакия ствол (truncus coeliacus),отива вдясно по горния ръб на панкреаса до хепатодуоденалния лигамент, където се разделя на собствена чернодробна артерия (a. hepatica propria)и гастродуоденална артерия (a. gastro-duodenalis).
Супрадуоденалната артерия участва в кръвоснабдяването на горната част на дванадесетопръстника. (a. supraduodenalis)и ретродуоденални артерии (aa. retro-duodenals),тръгвайки най-често от гастродуоденалната артерия, но понякога от общата чернодробна или дясната стомашна артерия. Супрадуоденалната артерия може да отсъства.
Горната половина на низходящата част на дванадесетопръстника се кръвоснабдява от дуоденалните клонове на предната и задната горна панкреатодуоденална артерия. (rr. duodenales aa. pancreaticoduodenales superiores anterior et posterior),тръгващ от гастродуоденалната артерия.
Долната половина на низходящата, хоризонталната и възходящата част на дванадесетте
Дебелото черво се кръвоснабдява от дуоденалните клонове на предната и задната долна панкреатодуоденална артерия. (rr. duodenales aa. pancreaticoduodenales inferiores anterior et posterior),произлизащи от горната мезентериална артерия (a. mesenterica superior).
Преден и заден горен панкреатодуод-
нални артерии на нивото на средата на долната
отиваща част от дванадесетопръстника
анастомозират със същото име по-ниско
съдове.
Изтичане на кръвсе извършва по едноименните зени в системата на порталната вена.
Лимфен дренажот дванадесетопръстника се пренася до горните и долните панкреатодуоденални лимфни възли (nodi lymphatici pancreaticoduodenalis superiores et inferiores)и по-нататък към целиакичните лимфни възли (nodi lymphatici coeliaci).
Инервирайтедванадесетопръстника клонове на блуждаещите нерви (стр. ваги),пренасяне на парасимпатикови и сензорни влакна през целиакия плексус (Plexus coeliacus),в образуването на които участват и големите спланхични нерви (стр. splan-chnici majores),носещи симпатикови и сензорни влакна от сегменти Th 7 _ 9 на гръбначния мозък, в резултат на което при патологията на дванадесетопръстника се забелязва болка в епигастралната област (виж фиг.
Обща чернодробна артерия, а. hepatica communis, - по-мощен клон, има дължина до 4 см. Отдалечавайки се от целиакия ствол, той върви по десния крак на диафрагмата, горния ръб на панкреаса отляво надясно и навлиза в дебелината на по-малката оментум, където се разделя на два клона - собствена чернодробна и гастродуоденална артерия.
1) Собствена чернодробна артерия, a. hepatica propria, отдалечавайки се от главния ствол, отива до портите на черния дроб в дебелината на хепатодуоденалния лигамент, вляво от общия жлъчен канал и малко по-напред от порталната вена, v. порти. След като се приближи до портите на черния дроб, собствената чернодробна артерия се разделя на налявои точно клонове, докато тръгва от десния клон артерия на жлъчния мехур, a. cystica.
Дясна стомашна артерия, a. gastrica dextra, - тънък клон, тръгва от собствената чернодробна артерия, понякога от общата чернодробна артерия. Той върви отгоре надолу към малката кривина на стомаха, по която върви отдясно наляво, и анастомози с a. стомашна синистра. Дясната стомашна артерия води до редица клонове, които доставят кръв към предната и задната стена на стомаха.
В портите на черния дроб десен клон, r. декстър, собствената чернодробна артерия изпраща към опашния лоб , и артериите към съответните сегменти на десния лоб на черния дроб: към предния сегмент - артерия на предния сегмент, a. segmenti anterioris, а към задния сегмент - артерия на задния сегмент, a. segmenti posterioris.
Ляв клон, r. зловещ, отделя следните артерии: артерия на опашния лоб, a. lobi caudati, и артерии на медиалния и латералния сегмент на левия лоб на черния дроб, a. segmenti medialis et a. сегменти латерални. В допълнение, непостоянен клон се отклонява от левия клон (по-рядко от десния клон). междинен клон, r. междинен, захранващи квадратния дял на черния дроб.
2) Гастродуоденална артерия, a. gastroduodenalis, е доста мощен варел. Насочва се от общата чернодробна артерия надолу, зад пилорната част на стомаха, пресичайки го отгоре надолу. Понякога тази артерия се отклонява супрадуоденална артерия, a. supraduodenalis, който пресича предната повърхност на главата на панкреаса.
Следните клонове се отклоняват от гастродуоденалната артерия:
- задна горна панкреатодуоденална артерия, a. pancreaticoduodenalis superior posterior, преминава по задната повърхност на главата на панкреаса и, насочвайки се надолу, дава в хода си панкреатични клонове, rr. pancreatici, и . В долния ръб на хоризонталната част на дванадесетопръстника артерията анастомозира с долна панкреатодуоденална артерия, a. pancreaticoduodenalis inferior(клон на горната мезентериална артерия, a. mesenterica superior) (виж фиг.);
- предна горна панкреатодуоденална артерия, a. pancreaticoduodenalis superior anterior, намира се дъговидно на предната повърхност на главата на панкреаса и медиалния ръб на низходящата част на дванадесетопръстника, слиза надолу, давайки по пътя си дуоденални клонове, rr. дванадесетопръстника, и панкреатични клонове, rr. pancreatici. В долния край на хоризонталната част на дванадесетопръстника той анастомозира с долната панкреатодуоденална артерия, a. pancreatoduodenalis inferior (клон на горната мезентериална артерия) (вижте фиг.);
- дясна гастроепиплоална артерия, a. gastroepiploica dextra, е продължение на гастродуоденалната артерия. Той отива наляво по протежение на голямата кривина на стомаха между листовете на големия оментум, изпраща клони към предната и задната стена на стомаха - стомашни клонове, rr. gastrici, както и клонове на жлезата, rr. epiploici, към големия оментум. В областта на по-голямата кривина анастомозира с лявата стомашно-епиплоална артерия, a. gastroepiploica sinistra (клон на далачната артерия, a. splenica);
- ретродуоденални артерии, аа. ретродуоденалес, са десните крайни клонове на гастродуоденалната артерия. Те обграждат десния ръб на главата на панкреаса по протежение на предната повърхност.
Чернодробната артерия е клон на целиакия ствол. Той преминава по горния ръб на панкреаса до началния участък на дванадесетопръстника, след това се издига между листовете на малкия оментум, разположен пред порталната вена и медиално на общия жлъчен канал, и на портата на черния дроб е разделен на десен и ляв клон. Неговите клонове са и дясната стомашна и гастродуоденална артерия. Често има допълнителни клонове. Топографската анатомия е внимателно проучена върху черния дроб на донорите.При коремна травма или катетеризация на чернодробната артерия е възможно нейното разслояване. Емболизацията на чернодробната артерия понякога води до развитие на гангренозен холецистит.
Клинични проявления
Диагнозата рядко се поставя по време на живота на пациента; малко са произведенията, описващи клиничната картина. Клиничните прояви са свързани с подлежащо заболяване, като бактериален ендокардит, нодозен периартериит, или се определят от тежестта на операцията в горната част на коремната кухина. Болката в епигастричния регион отдясно се появява внезапно и е придружена от шок и хипотония. Болка се отбелязва при палпация на десния горен квадрант на корема и ръба на черния дроб. Жълтеницата се развива бързо. Обикновено се откриват левкоцитоза, треска и биохимичните кръвни изследвания показват признаци на цитолитичен синдром. Протромбиновото време рязко се увеличава, появява се кървене. При запушване на големи клонове на артерията се развива кома и пациентът умира в рамките на 10 дни.
Необходимо е да се извърши чернодробна артериография.Може да се използва за откриване на обструкция на чернодробната артерия. В порталната и субкапсуларната област се развиват интрахепатални колатерали. В лигаментния апарат на черния дроб се образуват екстрахепатални колатерали със съседни органи [3].
Сканиране.Инфарктите обикновено са кръгли или овални, понякога клиновидни, разположени в центъра на органа. В ранния период те се откриват като хипоехогенни фокуси на ултразвук (ултразвук) или неясно ограничени области с намалена плътност на компютърни томограми, които не се променят с въвеждането на контрастно вещество. По-късно инфарктите изглеждат като сливащи се огнища с ясни граници. Магнитно-резонансната томография (ЯМР) може да открие инфаркти като зони с нисък интензитет на сигнала на Т1-претеглени изображения и висок интензитет на Т2-претеглени изображения.По-големите инфаркти могат да образуват "езера" от жлъчка, понякога съдържащи газ.
Лечениетрябва да е насочено към отстраняване на причината за увреждането. Антибиотиците се използват за предотвратяване на вторична инфекция при чернодробна хипоксия. Основната цел е лечението на остра хепатоцелуларна недостатъчност. В случай на артериално увреждане се използва перкутанна емболизация.
Увреждане на чернодробната артерия по време на чернодробна трансплантация
При увреждане на жлъчните пътища поради исхемия говорят за исхемичен холангит.Развива се при пациенти, претърпели чернодробна трансплантация с тромбоза или стеноза на чернодробната артерия или оклузия на парадукталните артерии |8[. Диагнозата се затруднява от факта, че картината при изследване на биопсични проби може да показва обструкция на жлъчните пътища без признаци на исхемия.
След чернодробна трансплантация тромбозата на чернодробната артерия се открива чрез артериография. Доплеровото изследване не винаги позволява да се открият промени, освен това правилната оценка на неговите резултати е трудна [b]. Показана е високата надеждност на спиралния КТ.
Аневризми на чернодробната артерия
Аневризмите на чернодробната артерия са редки и представляват една пета от всички висцерални аневризми. Те могат да бъдат усложнение на бактериален ендокардит, нодозен периартериит или артериосклероза. Сред причините нараства ролята на механичните наранявания, например поради пътнотранспортни произшествия или медицински интервенции, като операции на жлъчните пътища, чернодробна биопсия и инвазивни рентгенови изследвания. Фалшиви аневризми се срещат при пациенти с хроничен панкреатит и образуване на псевдокиста.Хемобилията често се свързва с фалшиви аневризми. Аневризмите са вродени, интра- и екстрахепатални, с размери от глава на карфица до грейпфрут. Аневризмите се откриват при ангиография или случайно по време на операция или при аутопсия.
Клинични проявленияразнообразен. Само една трета от пациентите имат класическата триада: жълтеница |24|, коремна болка и хемобилия. Болката в корема е често срещан симптом; периодът от появата им до разкъсването на аневризмата може да достигне 5 месеца.
При 60-80% от пациентите причината за първоначалното посещение при лекаря е разкъсване на променения съд с изтичане на кръв в коремната кухина, жлъчните пътища или стомашно-чревния тракт и развитие на хемоперитонеум, хемобилия или хематемеза.
Ултразвукът ви позволява да направите предварителна оценка диагностика;потвърждава се от чернодробна артериография и КТ с контраст (виж Фиг. 11-2).
Лечение.При интрахепатални аневризми се използва емболизация под ангиографски контрол (виж Фигури 11-3 и 11-4) При пациенти с аневризми на общата чернодробна артерия е необходима хирургична интервенция. В този случай артерията се лигира над и под мястото на аневризмата.
Чернодробни артериовенозни фистули
Честите причини за артериовенозни фистули са тъпа коремна травма, чернодробна биопсия или тумори, обикновено първичен рак на черния дроб. Пациентите с наследствена хеморагична телеангиектазия (болест на Rendu-Weber-Osler) имат множество фистули, които могат да доведат до застойна сърдечна недостатъчност.
Ако фистулата е голяма, може да се чуе шум над десния горен квадрант на корема. Чернодробната артериография може да потвърди диагнозата. Като терапевтична мярка обикновено се използва емболизация с желатинова пяна.
Собствена чернодробна артерия(a. hepatica propria) има, в зависимост от мястото на разделяне на десния и левия клон или мястото, където се отклонява дясната стомашна артерия от него, дължина от 2,5–5 см. Диаметърът му също варира от 2,5 до 5 mm .
Разделянето на правилната чернодробна артерия на десния и левия клон най-често се случва в долния ръб или в средата на каудалния лоб на черния дроб под остър ъгъл. От мястото на разделяне десният чернодробен клон отива към портите на черния дроб, разположен пред общия чернодробен канал и отзад на кистозния канал.
Правилната чернодробна артерия може също да се раздели на клонове в горната или средната трета на хепатодуоденалния лигамент, където нейният десен клон е разположен отпред и отляво на порталната вена и отзад на общия чернодробен канал. Когато правилната чернодробна артерия се разделя на три клона в горната трета на лигамента, десният чернодробен клон минава пред порталната вена и общия жлъчен канал, а левият и средният се движат по краищата на левия клон на порталната вена. .
Дясна собствена чернодробна артерия(ramus dexter a. hepaticae propriae) има дължина при възрастни 3,5 - 4,5 см. Диаметърът му при възрастни е 3 - 4,2 мм. Тя варира значително в зависимост от мястото на възникване и най-често започва от собствената чернодробна артерия, но може да произхожда и от общата чернодробна артерия, от целиакия трункус, от коремната аорта, от горната мезентериална артерия.
Десният клон на правилната чернодробна артерия може да бъде двоен и двата му ствола започват или от общата чернодробна артерия, или от различни източници.
Десният клон на правилната чернодробна артерия е разделен на клонове от 1-ви ред в веществото на десния лоб на черния дроб. При бифуркационния вариант на разделянето на десния клон на правилната чернодробна артерия, неговите предни и задни клонове могат да бъдат с еднакъв диаметър или единият от тях да е по-голям от другия. Следователно зоните на кръвоснабдяване на черния дроб не са еднакви по размер в зависимост от диаметъра на клоните от 1-ви ред.
Предният клон на десния клон на правилната чернодробна артерия се разклонява в предната и средната част на десния лоб; обратно - в диафрагмалния ръб на черния дроб, а също и в средната му част.
С трифуркационното разделяне на десния клон на правилната чернодробна артерия на клонове от 1-ви порядък със същия диаметър (преден, среден и заден), клоните от него дори преди разделянето се отклоняват към предния ръб на черния дроб, до квадратния лоб и жлъчния мехур.
Ляв клон на собствената чернодробна артерия(ramus sinister a. hepaticae propriae) е с диаметър 2,5 - 3,5 mm. По-често става с една цев, по-рядко с две. Може да се отклони от собствената си чернодробна артерия, от общата чернодробна артерия.
Левият клон на правилната чернодробна артерия, тръгвайки от правилната чернодробна артерия, преди да влезе в левия лоб, най-често се разделя на два клона от 1-ви ред, по-рядко на три клона от 1-ви ред.
Кистозна артерия(a. cystica) е с диаметър 1,5 - 2 mm. Кистозната артерия обикновено се отклонява от левия край на десния чернодробен клон.
Артерията на жлъчния мехур е подробно изследвана поради честите хирургични интервенции на жлъчните пътища. Артерията варира както по мястото на началото, така и по броя на разклоненията, водещи към шийката на жлъчния мехур. Погрешната идея, развита сред лекарите, че кистозната артерия винаги преминава в един ствол, може да причини тежки усложнения, когато забравят да лигират допълнителен кистозен клон, който също често има нетипична позиция. Двойната кистозна артерия е относително честа (10-15% от случаите). Обикновено кистозната артерия се разделя на шийката на жлъчния мехур, но може да се раздели в самото начало или в средата на дължината си.
Триъгълникът на Кало, добре познат на хирурзите, чийто връх се образува от сливането на кистозния и чернодробния канал, а основата от кистозната артерия,
Как черният дроб се кръвоснабдява? Кръвта към черния дроб идва от два източника: през порталната вена и през чернодробната артерия и тече през чернодробните вени. По този начин черният дроб има две аферентни и една еферентна система от кръвоносни съдове. По-голямата част от кръвта (70-75%) навлиза в черния дроб през порталната вена. През съдовото русло на черния дроб протича до 1,5 литра кръв в минута, т.е. около 25% от общия минутен обем на кръвния поток. Обемната скорост на кръвния поток през черния дроб е 50-80 ml кръв на 100 g черен дроб в минута. В чернодробните синусоиди кръвният поток се забавя значително, тъй като тяхната площ на напречното сечение достига 400 m2, надвишавайки площта на напречното сечение на капилярите на белите дробове. Налягането в чернодробната артерия е 120 mm Hg. Чл., В порталната вена - 8-12 mm Hg. Чл., В чернодробните вени - от 0 до 5 mm Hg. Изкуство. В порталните и венозните съдове налягането обикновено се измерва в mm воден стълб, което по-точно отразява динамиката на малки промени (съотношение mm Hg / mm воден стълб = 1/13,5). Повече от 20% от обема на циркулиращата кръв може да се отложи в черния дроб. При шок понякога до 70% от общия обем кръв се натрупва в съдовете на порталната система.
Порталната кръв се различава от венозната не само по продуктите на разграждане на съдържащите се в нея хранителни вещества, абсорбирани от червата и транспортирани до черния дроб, но и по по-високата оксигенация. Съдържанието на кислород в порталната кръв на празен стомах е средно само с 1,9 об.% по-ниско, отколкото в артериалната кръв (във венозната кръв е по-ниско средно със 7 об.%). Порталната вена доставя 50-70% от целия кислород, постъпващ в черния дроб, и в повечето случаи това количество е достатъчно, за да задоволи минималната нужда от чернодробни клетки при остро нарушение на артериалното кръвоснабдяване на черния дроб (лигиране на чернодробната артерия). Намаляването на системното артериално налягане води до намаляване на съдържанието на кислород в порталната кръв.
Кръвоснабдяване на черния дроб: Чернодробна артерия
Топографската анатомия на кръвоснабдяването на черния дроб от артериалните съдове е силно променлива. Независимо от това, условно е възможно да се отдели типичен, най-често срещан (в 40-80%) вариант на образуване и местоположение на чернодробните артерии. В повечето случаи съд с диаметър 5-7 mm, наречен обща чернодробна артерия (a. hepatica communis), произхожда от чоревния ствол (truncus celia-cus). На нивото на горния ръб на пилора или дванадесетопръстника в хепатодуоденалния лигамент отпред на порталната вена, той се разделя на гастродуоденална артерия (a. gastro-duodenalis) и собствена чернодробна артерия (a. hepatica propria). Последният е с диаметър 3-5 mm, разположен е между листата на хепатодуоденалния лигамент медиално от общия жлъчен и чернодробния канал и е разделен на дясната и лявата чернодробна артерия (aa. hepaticae dextra et sinistra), които проникват в черен дроб. Дясната стомашна артерия (a. gastrica dextra) се отклонява от собствената или общата чернодробна артерия, а кистозната артерия (a. cystica) от дясната чернодробна артерия към жлъчния мехур.
Вътре кръвоснабдяването на черния дроб от артериите е разделено, както следва. Дясната чернодробна артерия отделя клон към опашния лоб, след което парамедианната артерия се разклонява, разделяйки се на артерии към сегменти V и VIII. Продължението на главния ствол е артерията на страничния сектор, която е разделена на артериите на VI и VII сегменти. Лявата чернодробна артерия отделя клонове към сегменти I и IV, след което се разделя на клонове към сегменти II и III. В повечето случаи клоновете на лявата чернодробна артерия не следват хода на клоновете на порталната вена. Често кръвоснабдяването на IV сегмент се извършва от дясната чернодробна артерия (така нареченото транспониране на сегментната артерия отляво надясно). Вариант на архитектониката на лявата чернодробна артерия, съответстваща на архитектониката на левия клон на порталната вена, се среща в 14% от случаите. На субсегментно ниво порталният съд обикновено се придружава от два артериални клона.
Сред разнообразието от други анатомични варианти на артериалното кръвоснабдяване на черния дроб е необходимо да се откроят тези, които са по-чести или усложняват хирургичните интервенции на органите на хепато-панкреатодуоденалната зона.
Общата чернодробна артерия произхожда от горната мезентериална артерия (1–4%), от аортата (2–7%) или отсъства.
Правилната чернодробна артерия отсъства (до 50%), докато дясната и лявата чернодробна артерия произхождат директно от общата чернодробна артерия или от други източници.
Правилната чернодробна артерия образува три клона, единият от които, средната чернодробна артерия, осигурява кръвоснабдяването на квадратния дял на черния дроб в изолация.
Десният клон на правилната чернодробна артерия преминава пред общия жлъчен или чернодробен канал (5-15%) или зад порталната вена (13%). Това затруднява интервенцията на екстрахепаталните жлъчни пътища или локализирането и изолирането на артерията.
Дясната чернодробна артерия произлиза от горната мезентериална артерия (12–19%). В същото време той се намира зад панкреаса и дванадесетопръстника, а след това по външния ръб на хепатодуоденалния лигамент и вдясно от жлъчния мехур зад шията му. Вероятността от увреждане на такъв съд по време на холецистектомия се увеличава.
Лявата чернодробна артерия произлиза от лявата стомашна артерия (12%). Такъв съд се нарича ляв гастроинтестинален ствол. В 2% от случаите осигурява изолирано кръвоснабдяване на левия лоб на черния дроб. Неговото лигиране в близост до началото на чернодробния клон по време на резекция на стомаха може да доведе до нарушено кръвоснабдяване на сегменти II-III на черния дроб. (Лишени от артериален приток, областите на черния дроб стават тъмновиолетови.)
В допълнение към основните артерии, кръвоснабдяването на черния дроб може да се извърши с помощта на допълнителни съдове, които най-често се отклоняват от лявата стомашна, горна мезентериална, гастродуоденална артерия. В.В. Кованов и Т.И. Аникина (1974) разграничават допълнителни и допълнителни съдове. За разлика от допълнителните артерии, допълнителните артерии са единствените източници на артериално кръвоснабдяване на автономните области на черния дроб (по-често в лявата му половина), а лигирането на такива съдове може да доведе до тежко исхемично увреждане на съответните сегменти.