Травми и заболявания на периферните нерви. ЯМР на брахиален плексус Ултразвук на брахиален плексус

Блокове на брахиален/цервикален плексус.

Блокове на брахиален/цервикален плексус –
най-често използваният тип регионална анестезия при интервенции на горен крайник. Те имат доста висока успеваемост, но изискват внимателен подход, когато се извършват, поради близостта на плеврата, големите съдове, диафрагмалния нерв и субарахноидалните и епидуралните пространства. Има четири основни достъпа за блокада на брахиалния плексус: интерскален, супраклавикуларен, субклавиален и аксиларен, като последните два достъпа са сходни по отношение на разпределението на блокадата, въпреки че при използване на ултразвук се появяват междинни, например дистална субклавиална . Изборът на достъп обикновено се определя от зоната на интервенция. Общоприето е, че междускаленният достъп е оптимален за интервенции в областта на раменния пояс и рамото, супраклавикуларният достъп е долната трета на рамото, областта на предмишницата и ръката, а аксиларният достъп е областта на ръката. Наличието на целия плексус в една фасциална мембрана позволява да се блокират всички негови клонове с едно инжектиране. Обемът на локалния анестетик за блокада на брахиалния / цервикалния плексус с помощта на ултразвук обикновено не надвишава 20 ml.
Интерскаленна блокада под ултразвуков контрол (видео)

Пациентът лежи по гръб, главата е обърната на 45° в посока, обратна на процедурата. При сканиране в страничната област на шията се получава оптимален образ на нервните коренчета на шийния плексус. Предните и средните скален мускули ограничават междускаленния жлеб, разположен по-дълбоко от стерноклеидомастоидния мускул и латерално от каротидната артерия и вътрешната югуларна вена. Има няколко техники за визуализиране на корените на цервикалния плексус. За начинаещи се препоръчва да започнете търсенето от супраклавикуларната област, последвано от краниален акомпанимент: супраклавикуларната област се сканира, където субклавиалната артерия със странично съседни нервни снопове се определя в средната трета на ключицата, след което сензорът се движи краниално , визуално придружаващ нервните снопове до интерскаленния жлеб, докато се появи характерен образ -

нервните корени изглеждат като овални или кръгли хипоехогенни структури, плътно опаковани между предните и средните скален мускули. Препоръчва се упойката да се инжектира между структурите на нервния плексус и средния скален мускул, тъй като това е по-малко вероятно да блокира неволно диафрагмалния нерв, преминаващ по предната повърхност на предния скален мускул.

Скорошни проучвания показват, че ултразвуковото насочване за интерскален блок на брахиалния плексус позволява да се постигне адекватна аналгезия с инжектиране на най-малко 5 до 7 ml локален анестетик, което е придружено от по-нисък риск от токсични ефекти и ниска вероятност от непреднамерена блокада на диафрагмалния нерв и, ако се появи, по-лека хемидиафрагмална пареза, отколкото при блокада от 20 ml или повече.

Аксиларният блок е един от най-популярните блокове за горни крайници и е претърпял много модификации през годините. С въвеждането на ултразвуковата навигация, поради повърхностното разположение на блокираните нерви и лесното идентифициране на съседни анатомични структури, тя се превърна в стандартна процедура за много анестезиолози и може да се препоръчва с повишено внимание (венозен плексус!) за начинаещи. Необходимо е обаче да запомните практическите ограничения на блокадата - нейната максимална ефективност се проявява при операции на ръката и до средата на предмишницата. Ако се очаква по-проксимално ниво на хирургична интервенция, тогава се препоръчва да се избере по-високо ниво на блокада.
Целият нервно-съдов сноп е заобиколен от периваскуларна фасциална мембрана и е разположен между mm. biceps/coracobrachialis и m. трицепс. От страничната си (дълбока) страна влагалището лежи близо до шийката на раменната кост. В долната част на подмишницата се образуват крайните нерви на плексуса - средният, радиалният, лакътния и мускулно-кожния. В този случай мускулно-кожният нерв напуска плексуса малко по-близо до мястото на блокадата чрез аксиларен достъп, което налага необходимостта от отделна блокада.

Медиалният нерв има тенденция да лежи отпред (9-11 часа) на аксиларната артерия, улнарният нерв отзад, а радиалният нерв често е по-долу (медиално) и задно от A.axilaris. Мускулокутанният нерв, чиято блокада е решаваща при операции на радиуса, лежи на 1-2 cm пред артерията, по-често вече в дебелината на m. Coracobrachialis или между него и m. Бицепс брахии. Издънка на този нерв от общия плексус често може да се види при сканиране възможно най-краниално. Когато извършвате блокада, винаги обръщайте внимание на вените и венозните плексуси, а когато прилагате анестетик, визуално наблюдавайте разпространението му. Отдалечеността на плеврата и централните нервни структури обуславят относително ниска честота на тежки усложнения при аксиларна блокада, което я прави предпочитана в амбулаторната анестезиология.

Сензорът е разположен по протежение на аксиларната гънка, перпендикулярно на надлъжната ос на ръката, като се препоръчва да се сканира възможно най-черепно (мускулно-кожен нерв). За висококачествена анестезия се препоръчва блокада на всеки нерв отделно (5-7 ml за всеки). Ако не е възможно да се идентифицира всеки нерв поотделно, се препоръчва да се инжектира упойката под артерията, така че създаденото депо да измести (повдигне) артерията до върха. В този случай разпространението на упойката е най-оптимално и нервите се визуализират по-добре. Първоначално препоръчителният обем от 30-40 ml локален анестетик за аксиларна блокада неизменно намалява с натрупването на опит. Катетеризацията се извършва след инжектиране на локален анестетик под артерия или по-близо до съответния нерв, в зависимост от операцията или лечението, което се извършва. Трябва да се провеждат чести аспирационни тестове на всички етапи от блокадата.

Тази процедура е задължителна за тези пациенти, които имат нарушения на нервната система в областта на горния крайник. Много често такова патологично състояние може да бъде свързано с предишно нараняване на рамото, като изкълчване или фрактура.

Брахиалният плексус, като анатомично образувание, се състои от няколко нервни влакна, които излизат от шийния и гръдния отдел на гръбначния стълб. В него се разграничават общо три зони, всяка от които трябва да бъде внимателно изследвана, за да се получи информативно заключение за състоянието на брахиалния сплит.

Параметри, определени по време на ултразвук на брахиалния сплит

Ултразвуковото изследване на брахиалния плексус се извършва по всички правила за диагностика на периферната нервна система. По време на тази процедура се оценяват следните параметри:

Дебелината на нервните стволове на плексуса.
Нервни контури.
форма на напречно сечение.
Структурата на нервните влакна.
Наличието на патологични неоплазми.
Връзката на нервите с околните органи и тъкани.

Показания за ултразвук на брахиалния плексус

Индикациите за ултразвукова диагностика на заболявания и наранявания на брахиалния плексус се определят в зависимост от тяхната локализация. Например, поражението на всички негови елементи може да бъде показано от такива симптоми, които са индикация за ултразвук:

Нарушаване на двигателната активност на целия горен крайник.
Нарушения на чувствителността по цялата повърхност на ръката.
Симптом на Horner от страната на лезията: свиване на зеницата, увисване на горния клепач и ретракция на очната ябълка.

В допълнение, има някои клинични признаци, които са маркери за увреждане само на определени части на брахиалния сплит:

Нарушаване на двигателната активност и чувствителността на проксималната част на ръката в областта на рамото и лакътя. Това показва патологичен процес в горната част на брахиалния плексус.
Подобни нарушения в областта на ръката и пръстите - увреждане на средната част на плексуса.
Двигателни и сетивни нарушения в областта на първи, втори и трети пръст от двете страни на дланта. Този симптом е признак на увреждане на долната трета на брахиалния сплит.

Травматичните наранявания на рамото, както и палпирането на патологични образувания в субклавиалната област могат да бъдат допълнителни фактори, които определят необходимостта от ултразвуково изследване на брахиалния сплит.

Подготовка и методика

Ултразвукът на брахиалния плексус не изисква специална подготовка. Процедурата се извършва в легнало положение на пациента. Ако ултразвукът се извършва на фона на открито нараняване на подклавиалната област, тогава всички превръзки, предпазващи раната, се отстраняват от пациента и сензорът на апарата се увива в дезинфекциран пластмасов филм, който предпазва пациента от инфекция без изкривяване на резултатите от изследването.

Заболявания, диагностицирани по време на ултразвук на брахиалния сплит

Анализът на параметрите, получени по време на ултразвуковата диагностика на брахиалния сплит, ни позволява да направим предварителна диагноза:

Неоплазми на нервните окончания, техният произход и разпространение.
Възпаление на елементите на нервния плексус.
Травматични увреждания на отделните му компоненти.
Компресионна невропатия - компресия на брахиалния сплит от околните тъкани.

Днес ЯМР на брахиалния плексус е единственият информативен, безопасен и високоточен метод за диагностициране на патологии на трите основни нерва. Когато са здрави, пациентът не изпитва дискомфорт в областта на лопатката, предмишницата и рамото. Но при увреждане на влакната пациентът страда от сериозни дисфункции. Често се нарушава работата на лакътя, китката и пръстите. В зависимост от естеството и разпространението на заболяването, мускулите напълно губят двигателната си функция или са частично засегнати.

Показания за ЯМР на брахиалния плексус

Характерът на дисфункцията на брахиалния плексус е много разнообразен. Най-честите причини са родови травми, както и наранявания, получени в резултат на падания, злополуки. Показания за ЯМР на брахиалния сплит са както следва:

Ако пациентът има синдром на компресия на рамото, нервните влакна могат да бъдат засегнати с различна степен на тежест. Често се откриват следните синдроми:

малък гръден мускул;
преден скален мускул;
ребрено-ключична;
притискане на презрамки на раница, предпазни колани.

Самолечението на заболявания на брахиалния плексус не води до положителен резултат, а само влошава ситуацията. Ето защо, когато се появят първите симптоми, трябва да се свържете с вашия семеен лекар, невролог или хирург. Основните прояви на лезии включват:

изтръпване на ръцете, предмишниците;
подуване, подуване на рамото;
дискомфорт, болка при опит да стиснете пръстите си в юмрук;
обездвижена ръка, нейното пасивно висене;
скованост на движенията на горните крайници.

Какво показва томографията?

ЯМР на брахиалния плексус помага на специалистите да идентифицират възможно най-точно причината за проблема. В допълнение, това е безопасен метод, който изключва излагане на радиация. Благодарение на томографията лекарят открива и дава пълно описание на:

тумори и метастази;
двигателна невропатия;
механично увреждане на тъканите;
неврофиброма;
разкъсване на нервни корени;
раменна плексопатия.

Получените изображения са надеждна основа за предписване на режим на лечение. В зависимост от естеството и степента на развитие на заболяването може да са необходими физиотерапия, терапевтични упражнения. При напреднали патологии те прибягват до хирургическа интервенция.

Ултразвуковото изследване на периферната нервна система е използвано за първи път за диагностициране на заболявания на нервните стволове в края на 90-те години на миналия век. От началото на използването на този метод се изясниха неговите неоспорими предимства пред другите диагностични методи. Електрофизиологичните методи като електромиография и невромиография традиционно се признават за "златен стандарт" за откриване на патология на периферната нервна система. Все пак трябва да се отбележи, че информацията, получена по време на изброените по-горе прегледи, не дава представа за състоянието на околните тъкани, не показва естеството и причината за увреждане на нервния ствол и не винаги точно отразява локализиране на промените. В същото време тази информация помага да се определи тактиката на консервативно или хирургично лечение.

Въвеждането на ултразвуковата сонография в клиничната практика успешно запълни празнините в диагностиката на заболяванията на периферните нерви. Тази статия представя опита от ултразвуковото изследване на периферните нерви на горните и долните крайници, натрупан в нашата клиника.

Ултразвукова анатомия на нормални периферни нерви

За ултразвукови изследвания се използват трансдюсери с честота 7-17 MHz, но в някои случаи се налага използването на трансдюсери с по-ниска честота - 3-5 MHz. По време на процеса на сканиране се оценява анатомичната цялост на нервния ствол, неговата структура, яснотата на контурите на нерва и състоянието на околните тъкани. Всички горепосочени елементи трябва да бъдат отразени в протокола от изследването. Ако се открият патологични промени в структурата на нерва, се посочва видът на увреждането (пълно или частично), зоната и степента на компресия на нервния ствол (намаляването на диаметъра на нерва и причината за компресията се отбелязват ). При откриване на обемна формация се описват нейните размери и структура, контури, връзка с околните меки тъкани, наличието или липсата на кръвен поток.

Ултразвуковото изследване на периферните нерви е препоръчително да започне с напречна проекция в точката, където нервният ствол се идентифицира най-лесно, след което да се измества в проксималната и дисталната посока, като се оценява структурата на нерва навсякъде.

Образът на нерва има редица характерни особености. В напречна проекция изглежда като овална или кръгла формация с ясен хиперехогенен контур и вътрешна разнородна подредена структура ("сол - черен пипер", "пчелна пита"). В надлъжната проекция нервът е разположен под формата на линейна структура с ясен ехогенен контур, в който правилно се редуват хипо- и хиперехогенни ивици - "електрически кабел". Дебелината на периферните нерви е променлива и варира от 1 mm за дигиталните нерви до 8 mm за седалищния нерв.

Ключът към успешното ултразвуково изследване е доброто познаване на анатомията на изследваната област.

Основните нервни стволове, достъпни за ултразвуково изследване на горен крайник, са радиалният, средният и лакътният нерв.

Радиалният нерв е най-големият клон на задната част на брахиалния сплит. Визуализацията на нерва се извършва на гърба и страничните повърхности на рамото, където той придружава брахиалната артерия. В средната трета на рамото радиалният нерв обикаля раменната кост и директно се свързва с нея в спиралния канал (фиг. 1).

Ориз. 1.Напречна сонограма на радиалния нерв (къси стрелки) на нивото на спиралния канал на раменната кост (дълги стрелки - контур на раменната кост).

Именно от спиралния канал е най-добре да започнете процеса на сканиране на радиалния нерв. Като правило за това се използват сензори с честота 9-17 MHz и изследването се извършва главно в напречна проекция. Освен това, непосредствено пред латералния епикондил на рамото, n. radialis се разделя на сетивни (или повърхностни) и двигателни (дълбоки) клонове и задния междукостен нерв (фиг. 2).

Ориз. 2.Напречна сонограма на ниво дистален хумерус. Разделяне на радиалния нерв на повърхностни и дълбоки клонове (стрелки).

Повърхностният клон минава по медиалния ръб на брахиорадиалния мускул и е придружен от радиалната артерия и вена. На това място нервът е най-достъпен за ултразвук, но само ако се използват високочестотни сензори (над 15 MHz), тъй като диаметърът на този клон е много малък.

Дълбокият клон на радиалния нерв преминава директно в супинатора, тук нервът също се вижда поради разликата в сонографската структура между него и околния мускул.

В дисталната част на екстензорната повърхност на предмишницата n. radialis (неговият повърхностен клон) завършва с разделение на 5 дорзални дигитални нерва. Ултразвуковото изследване на дигиталните нерви може да се извърши само с помощта на високочестотни трансдюсери, но дори и тогава често не е възможно да се получи ясен сонографски образ на тези структури.

Средният нерв се образува от страничните и медиалните снопчета на брахиалния сплит. На рамото n. medianus се намира в медиалния жлеб на бицепса отпред на брахиалната артерия. Медианният нерв е най-големият нерв в горния крайник, така че не е трудно да се визуализира, но най-лесно можете да получите ултразвукова снимка на нерва в областта на карпалния тунел, където той е разположен повърхностно, а също и на нивото на лакътната става. В последния случай е препоръчително да се използва съдовият сноп като маркер. В лакътната става средният нерв е медиален от по-дълбоката брахиална артерия и вена (фиг. 3).

Ориз. 3.Средният нерв на нивото на лакътната става в напречна проекция (къси стрелки). Брахиалната артерия се визуализира наблизо (дълга стрелка).

В проксималната част на предмишницата нервът обикновено преминава между двете глави на pronator teres. В областта на ставата на китката средният нерв се намира под сухожилието на дългия палмарен мускул и между сухожилията на флексора, преминавайки под ретинакулума на флексора към ръката през така наречения карпален канал. Общите палмарни дигитални нерви (има три от тях) се образуват чрез разклоняване на главния ствол на медианния нерв на нивото на дисталния край на флексорния ретинакулум.

Лакътният нерв е основният клон на медиалния сноп на брахиалния сплит. На рамото n. ulnaris не дава разклонения. В областта на лакътната става нервът преминава през кубиталния канал, образуван от медиалния епикондил на рамото и олекранона. Тук лакътният нерв е в непосредствена близост до костта и е покрит отгоре само с фасция и кожа. При ултразвуково изследване на лакътната става трябва да се обърне внимание на факта, че ръката на пациента е разположена свободно и не е огъната. Това е важно, защото при сгъване на лакътя до 90 диаметърът на нерва намалява поради разтягането му.

На предмишницата n. ulnaris обикновено се намира между двете глави на flexor carpi ulnaris, а в дисталната част на предмишницата нервът лежи между сухожилието на flexor carpi медиално и латерално на улнарната артерия и вена. Лакътният нерв навлиза в ръката през канала на лакътния нерв, наречен канал на Гийон. При преминаване през канала лакътният нерв се придружава от артерия и вена със същото име. В дисталната част на канала на Guyon нервът се разделя на дълбок двигателен клон и повърхностен сензорен, като повърхностният клон продължава да бъде придружен от лакътната артерия, което улеснява навигацията по време на ултразвук.

На долния крайник ултразвуковото сканиране може лесно да идентифицира седалищния нерв и неговите клонове. В чуждестранната литература е описано и сонографско изследване на бедрения нерв. Трябва да се отбележи, че визуализацията на този периферен нерв е трудна и най-добрият акустичен прозорец е ингвиналната област, където нервът придружава феморалната артерия и вена.

Седалищният нерв е най-големият от периферните нерви в човешкото тяло. Всъщност той се състои от два големи ствола: навън е общият перонеален нерв, медиално - тибиалният нерв. Седалищният нерв излиза от тазовата кухина през големия седалищен отвор под пириформния мускул.

Вече в глутеалната област нервът може да се визуализира, необходимо е само правилно да се определи честотата на използвания сензор: при достатъчна мускулна маса е препоръчително да се използват сензори с честота 2-5 MHz, ако мускулната маса в глутеалната област не се изразява, можете да използвате сензори с по-висока честота - 5-9 MHz. В областта на глутеалната гънка седалищният нерв се намира близо до широката фасция на бедрото, измества се странично и след това лежи под дългата глава на двуглавия бедрен мускул, разположен между него и големия адуктор (фиг. 4).

Ориз. 4.Седалищният нерв (надлъжен изглед, панорамно сканиране) в средната трета на бедрото (стрелки).

В дисталните части на бедрото, по-често в горния ъгъл на подколенната ямка, нервът се разделя на два клона: по-дебелият медиален - тибиалният нерв и по-тънкият страничен - общият перонеален нерв. Именно от тази област е най-добре да започнете ултразвуково изследване на седалищния нерв и неговите клонове.

Общият перонеален нерв, след като се отдели от основния ствол, се спуска странично под бицепса на бедрената кост до главата на бедрената кост. В областта на главата на фибулата нервът е разположен повърхностно, покрит само от фасцията и кожата, тук също е добре достъпен за визуализация (фиг. 5).

Ориз. 5.Надлъжна сонограма на общия перонеален нерв (стрелки) на нивото на главата на фибулата (F).

Освен това общият перонеален нерв прониква в дебелината на проксималната част на дългия перонеален мускул и се разделя на двата си крайни клона - повърхностния перонеален нерв и дълбокия перонеален нерв. Визуализацията на крайните клонове на общия перонеален нерв е трудна поради малкия им диаметър и липсата на анатомични маркери при преминаването им през мускулите на прасеца. Повърхностният перонеален нерв се разделя на крайни клонове (дорзални клонове на стъпалото) на страничната повърхност на долната трета на крака. Дълбокият перонеален нерв преминава към предната повърхност на подбедрицата и тук, разположен странично, придружава предните перонеални съдове. Нервът навлиза в задната част на стъпалото под долния екстензорен ретинакулум и под сухожилието на дългия разгъвач на първия пръст. Тук той е разделен на крайни клонове. За визуализиране на общия перонеален нерв и неговите клонове е по-удобно да се използват сензори с честота 9-17 MHz.

Тибиалният нерв в неговата посока е продължение на седалищния нерв. В подколенната ямка нервът е разположен над подколенната вена и артерия и малко навън от тях (фиг. 6).

Ориз. 6.Сонограми на тибиалния нерв в задколянната ямка (стрелки). Визуализира се подколенния съдов сноп - вена (V) и артерия (А).

а)Надлъжна сонограма.

б)Напречна сонограма.

Тибиалният нерв навлиза в долната част на крака между главите на стомашно-чревния мускул и придружава задните тибиални съдове, преминавайки под солеусния мускул. Тибиалният нерв навлиза в стъпалото през така наречения "тарзален канал" или медиален малеолен канал, образуван медиално от медиалния малеол, латерално от фасцията на флексорния ретинакулум. Този фиброзен тунел е подобен по структура на карпалния тунел на ръката. На изхода от тарзалния канал нервът се разделя на крайни клонове - медиален и латерален плантарен нерв. Тибиалният нерв се изследва най-добре в подколенната ямка и проксималната тибия, както и на нивото на медиалния малеол (фиг. 7). В средната трета на подбедрицата нервът е разположен достатъчно дълбоко и изображението му трудно се разграничава от околните тъкани.

Ориз. 7.Напречна сонограма на тибиалния нерв на нивото на медиалния малеол (стрелки). Визуализират се задните тибиални вени (V) и артерия (A).

На подбедрицата тибиалният нерв отделя кожни и мускулни клонове. От всички клонове най-често се визуализира суралният (сурален) нерв (фиг. 8). Разположен е навън от малката сафенозна вена и я придружава до страничния малеол, където се разделя на крайни кожни клонове.

Ориз. 8.Сурален нерв (стрелки). Проекции на нивото на средната трета на крака.

а)Надлъжна проекция.

б)Напречна проекция.

За изследване на тибиалния нерв и неговите клонове се използват сензори с честота до 9-17 MHz.

Ултразвукова диагностика на периферни нервни заболявания

Увреждане на нервите

Травматичните увреждания на нервите могат да бъдат разделени на две големи групи: увреждане с пълно или частично нарушаване на анатомичната цялост на нерва и увреждане на вътрешната структура на нервния ствол при запазване целостта на външната обвивка на нерва. Ултразвуковата картина при нервни травми има характерни особености в зависимост от вида на увреждането и е обща за всеки периферен нерв. Причините за нарушаване на целостта на нервния ствол могат да бъдат различни. В нашата практика най-често се сблъскваме с последствията от наранявания: пресичане на нерв в резултат на порезна рана, увреждане от костни фрагменти или нараняване на нерва между тях при фрактури с изместване, компресия на нерва от белег или кост калус. В допълнение, ятрогенно увреждане на нервите може да възникне при затворена или отворена репозиция на фрагменти, последвано от фиксирането им с плоча, по време на хирургическа интервенция върху меки тъкани, съседни директно на нервния ствол.

На горния крайник най-често се срещат увреждания на радиалния нерв, свързани с фрактура на раменната кост, което се дължи главно на плътното прилягане на нерва към костта при преминаване през спиралния канал на раменната кост. На долния крайник най-уязвимата област в това отношение е главата на фибулата, където общият перонеален нерв директно граничи с нея.

Заключението за нарушение на анатомичната цялост на нерва може да бъде направено въз основа на визуализация на дисталния и проксималния край на нерва с ясно забележима диастаза между тях. В същото време, в първите дни след нараняването, прекъснатите сегменти на нерва, като правило, не се променят и едва след известно време (от 1 до 12 месеца), най-често се образува посттравматична неврома в проксималния край на увредения нервен ствол (фиг. 9). Дисталният край на напълно увреден нерв изтънява, в някои случаи в него могат да се образуват травматични невроми.

Ориз. 9.Терминална посттравматична неврома на улнарния нерв. Стрелката показва проксималния край на увредения нерв, завършващ с овална хипоехогенна формация с ясен контур - неврома. Надлъжна сонограма.

Травматичните невроми, в зависимост от местоположението на образуването и причината, която ги е причинила (пълно или частично разкъсване), се разделят на терминални и интратрункови. Структурата на невромата е хипоехогенна и хомогенна, размерът на невромата зависи от размера на увредения нерв и количеството на нервната тъкан, участваща в нараняването, образуванието има ясни контури и е безсъдово. При частично увреждане на целостта на нерва в увредената нервна тъкан, както вече беше споменато по-горе, може да се образува вътрешностволова неврома (фиг. 10). В този случай образуването се визуализира директно в нервния ствол, има същите ултразвукови характеристики, както при пълно прекъсване на ствола, размерът на невромата е променлив и може да достигне няколко сантиметра дължина. В ехографския доклад е необходимо да се посочи диастазата между краищата на увредения нерв и структурата на проксималните и дисталните краища, размера на невромата и нейната локализация.

Ориз. 10.Интракраниална неврома на медианния нерв. Късите стрелки показват проксималните и дисталните краища на увредения нерв, хипоехогенната формация е заобиколена от периневриум, има ясни контури - неврома. Надлъжна сонограма.

При контузия на нерв или неговото издърпване, ако външната обвивка е непокътната, вътрешната структура на нервния ствол се променя. Има загуба на диференциация в отделни влакна, нервът става хипоехогенен, удебелен, с неясен контур. Изброените по-горе ултразвукови признаци се откриват директно на мястото на увреждане, в проксималната и дисталната посока нервният ствол по правило не се променя. На мястото на увреждане на нервния ствол между костни фрагменти или метални структури се отбелязва изтъняване на нерва директно на мястото на лезията и загуба на подредена ехоструктура (фиг. 11). Същата картина може да се види при компресия от белег или калус (при запазване на целостта на нерва). Проксимално от мястото на компресия, диаметърът на нерва се увеличава поради удебеляването на отделни нервни снопове в неговия състав. В този случай стволът има размити контури и структура с намалена ехогенност. Описаните ултразвукови признаци се дължат на оток в близост до компресираната област на нервния сегмент. Дистално от мястото на увреждане структурата на нерва може да не се промени.

Ориз. единадесет.Нарушение на дълбокия клон на радиалния нерв (къси стрелки) на нивото на проксималната предмишница от костен фрагмент (дълга стрелка). Нервът има хипоехогенна, хомогенна структура, удебелен, няма диференциация на отделни влакна. панорамно сканиране.

Синдроми на компресия на периферните нерви (тунелни синдроми)

Периферните нерви на крайниците могат да бъдат компресирани в естествени фиброзни канали, когато са разположени в дебелината на мускулната тъкан и когато са в съседство с костта. На горния крайник са описани следните локализации на потенциална компресия на нервните стволове. За лъчевия нерв това е спиралният канал и m. супинатор на предмишницата. Средният нерв може да бъде нарушен при преминаване между главите на кръглия пронатор и в карпалния канал. За улнарния нерв, улнарният канал и каналът на Guyon служат като места за вероятно развитие на синдром на карпалния тунел. В долния крайник общият перонеален нерв най-често се компресира на нивото на главата на фибулата; тибиалният нерв може да бъде компресиран дистално, докато преминава през тарзалния канал.

Синдромът на карпалния тунел е най-често срещаният синдром на компресия на периферните нерви. Тази патология има характерна клинична картина и се диагностицира без затруднения. Ултразвуковото изследване помага да се потвърди компресията на медианния нерв в карпалния тунел. Основните ултразвукови характеристики на този синдром на карпалния тунел включват удебеляване на медианния нерв проксимално на карпалния тунел, сплескване или намаляване на височината на нерва в дисталния карпален тунел и изкривяване на флексорния ретинакулум. В проксималните части средният нерв губи диференциация във влакна и структурата му става хипоехогенна (фиг. 12). Редица чуждестранни проучвания, посветени на проблема с ултразвуковата диагностика на синдрома на "карпалния тунел", подчертават необходимостта от количествена оценка на промените в средния нерв. В нашата практика използваме два основни критерия: увеличение на площта на напречното сечение на медианния нерв над 0,11 cm², измерено на нивото на пиковидната кост, и фактор на сплескване, дефиниран като съотношението на максималната ширина на нерва до неговата височина (стойности над 3,3 се считат за патологични) . Появата на интраневрална хиперваскуларизация на мястото на компресия на медианния нерв при цветно кодирано изследване може също да показва развитието на синдром на "карпалния тунел".

Ориз. 12.Притискане на средния нерв в карпалния тунел. Мястото на компресия на нерва е обозначено със светла стрелка. Над мястото на компресия (тъмна стрелка) нервът е удебелен, контурите му са неясни, има удебеляване на отделни нервни снопове в състава на нерва. Надлъжна сонограма.

Вторият по честота е синдромът на компресия на лакътния нерв в кубиталния канал. Истинското нарушение в улнарния жлеб възниква, когато нервът е притиснат от белег, калус, екзостози или образувания на меки тъкани, като организиран хематом, интраневрални ганглии и вътреставни ганглии, допълнителен лакътен мускул. Външна компресия на нерв може да се развие при наличие на предразполагащи фактори: плитка бразда на улнарния нерв, продължителен натиск върху областта на кубиталния канал или сублуксация на нерва при пациенти, които са в кома или по време на продължителна анестезия. Повтарящата се дислокация на улнарния нерв с изместването му към медиалния епикондил на раменната кост може да причини увреждане на нерва или да провокира трайната му травма.

Ултразвуковото изследване на лакътния нерв при съмнение за компресия на нерва в кубиталния канал започва в напречна проекция от дисталното рамо. Обикновено нервът в тази област има овална форма, при преминаване през кубиталния канал той става заоблен. Трябва отново да се подчертае, че пациентите могат да изпитат известно намаляване на ехогенността на улнарния нерв в тази област и леко увеличение на размера му без клинични симптоми на невропатия. За разлика от здрави индивиди, при пациенти със синдром на кубиталния тунел се открива увеличение на диаметъра на улнарния нерв на нивото на медиалния кондил на рамото.

След изследване на нерва в кубиталния канал в напречна и надлъжна проекция, сензорът се измества дистално и се оценява структурата на нерва в проксималната част на предмишницата. Основните ултразвукови признаци на синдрома на компресия на лакътния нерв в кубиталния канал включват сплескване на нерва директно на мястото на компресия, неговото удебеляване над тази зона, загуба на вътрешна диференциация на нерва в отделни снопове, подуване на околните меки тъкани и хиперваскуларизация.

При хронична травма на лакътния нерв в кубиталния канал клиничните прояви не се различават от тези с компресия на нерва в тази област, а ултразвуковите данни ще имат други характерни черти. Основният е дифузното удебеляване на нерва на нивото на кубиталния канал (фиг. 13). Освен това е възможно да се установи увеличаване на размера на отделните нервни снопове в състава на нерва, замъгляване на контура на нерва поради подуване на околните меки тъкани.

Ориз. 13.Невропатия на лакътния нерв на нивото на кубиталния канал. Надлъжна сонограма.

Компресията на улнарния нерв в канала на Guyon е много по-рядко срещана от синдрома на "кубиталния канал". Основните причини за увреждане на лакътния нерв в канала на Guyon са външната компресия от различни образувания: липома, интраартикуларен ганглий, аневризма на улнарната артерия. Този тип тунелен синдром е рядък и ултразвуковите признаци на компресия на лакътния нерв в канала на Guyon са в съответствие с тези, описани по-горе за други синдроми на компресия.

При изследване на медиалната част на глезенната става е необходимо да се помни за такъв тип патология като синдром на тарзалния тунел. Този тип тунелен синдром е свързан с компресия на тибиалния нерв в тарзалния канал. Тарзалният канал е подобен по структура на карпалния канал на ръката. Флексорните сухожилия и невроваскуларният сноп са затворени в доста тясно пространство между медиалния малеол и флексорния ретинакулум. При повишаване на налягането в това пространство се получава компресия на тибиалния нерв, което клинично се проявява с болка и парестезии в медиалната част на стъпалото. Ултразвуковата диагностика на този тунелен синдром се основава на идентифицирането на допълнителни образувания в тарзалния канал: това е натрупване на течност, вътреставен ганглий, който причинява компресия и сплескване на тибиалния нерв. Над зоната на компресия има удебеляване на нервния ствол с ултразвукови признаци на неговия оток.

Обемни образувания на периферни нерви

Шваномите и неврофибромите са най-честите тумори на периферните нерви. Трябва да се отбележи, че техните ултразвукови характеристики са подобни. Разкриват се хипоехогенни образувания с овална или вретеновидна форма, ориентирани по дългата ос на нерва и даващи ефект на дорзално усилване (фиг. 14). Контурите на образуванието са ясни, равномерни, понякога може да се локализира капсулата му. В структурата на тумора по време на ултразвук може да се определи хетерогенност и течни включвания. Размерите на формациите варират от 2 до 5 см. В режим на цветен доплер в тумори, като правило, се открива обилна васкуларизация. Тъй като, както беше отбелязано по-горе, неврофибромите и шваномите имат сходни сонографски характеристики, хистологичната диагноза не е посочена в ехографския доклад, а се ограничава до подробно описание на откритата формация.

Ориз. 14.Неврофиброма на тибиалния нерв на нивото на подколенната ямка е образувание с ясни контури, вретеновидна, хипоехогенна структура.

а)панорамно сканиране.

б)При цветно доплерово картиране се определя кръвообращението във формацията.

Злокачествените тумори на периферните нерви обикновено засягат големи нервни стволове като седалищния нерв или брахиалния сплит. В допълнение, пациентите със злокачествени тумори са по-склонни да имат очертани неврологични симптоми в сравнение с пациентите с доброкачествени тумори. Ултразвукови признаци като размер на тумора над 5 cm, замъгляване на неговите контури, хетерогенност на структурата с наличие на калцификати и реакция на околните тъкани под формата на оток и инфилтрация най-вероятно показват злокачествеността на процеса. Изброените по-горе характеристики (с изключение на индикации за инвазивен растеж) не са специфични и не позволяват еднозначно заключение за естеството на тумора.

Невромата на Мортън (периневрална фиброза, фокален травматичен неврит на плантарния нерв) е фиброзно удебеляване на интердигиталния нерв и се отнася до тумороподобни лезии на нервните стволове. Преобладаващата локализация на този тумор между 3-та и 4-та метатарзална кост има анатомична обосновка: тук се образува своеобразен нервен сплит от разклонението на общия плантарен нерв на третото интердигитално пространство и клоните на анастомозата от страничния плантарен нерв . Ултразвуковото изследване на интердигиталните пространства между пръстите на краката се извършва най-добре от страната на плантарната повърхност, докато сензорът се монтира в напречната равнина на нивото на главите на метатарзалните кости. Опитът от нашите проучвания показва, че едно напречно изследване на стъпалото не е достатъчно, следователно е необходимо и надлъжно ултразвуково сканиране в тази област. За изследване е препоръчително да се използват сензори с честота най-малко 12 MHz. Нормалното интердигитално пространство се характеризира с наличието на ехогенен материал, включително мастна и съединителна тъкан. Невриномата има кръгла или веретенообразна форма и хипоехогенна структура, която се определя в долната част на интерметатарзалното пространство между главите на метатарзалните кости (фиг. 15). Винаги трябва да се прави опит за установяване на връзка с интердигиталния нерв, което незабавно повишава специфичността на сонографското изследване. Поради малкия размер на плантарните нерви това не винаги се постига. Невриномата може да бъде объркана с възпаление в съседната метатарзална бурса. Ултразвуковите разлики са, че метатарзалната бурса е разположена пред интердигиталния нерв между метатарзалните глави и като правило в нея има течен компонент, когато бурсата се възпали. В допълнение, клиничните симптоми на неврома на Мортън са достатъчно характерни, за да подозират това конкретно заболяване.

Ориз. 15.неврома на Мортън. Хипоехогенна маса (тъмна стрелка) е разположена между метатарзалните глави (бели стрелки). Надлъжна сонограма.

Заключение

Ултразвуковото изследване на периферната нервна система става все по-важно в клиничната практика всяка година. Безспорните предимства на сонографията в сравнение с други образни методи са относителната евтиност на изследването и възможността да се повтаря толкова пъти, колкото е необходимо. По време на прегледа специалистът може да оцени структурата на нервния ствол и състоянието на околните тъкани, да проведе серия от динамични тестове. Основният недостатък на ултразвуковия метод е субективизмът при оценката на получените данни, свързан с различни практически умения и опит на специалистите. Надяваме се, че тази публикация ще даде своя скромен принос за въвеждането на ултразвуковата неврология в широката клинична практика и ще помогне на лекарите да се ориентират по-добре в проблемите на диагностиката на заболяванията на периферната нервна система.

Литература

Fornage B.D. Периферни нерви на крайниците: изображения с УЗИ // Радиология. 1988. Т. 167. N1. Р. 179-182.
Gruber H., Peer S., Meirer R. et al. Парализа на перонеалния нерв, свързана с луксация на коляното: Оценка чрез сонография - първоначален опит // Am. J. Roentgenol. 2005. Т. 185. С. 1119-1125.
Peer S., Bodner G. Сонография с висока разделителна способност на периферната нервна система // 2003. Springer. 140стр.
Ескин Н.А., Голубев В.Г., Богдашевски Д.Р. Ехография на нерви, сухожилия и връзки // SonoAce International. 2005. бр. 13. С. 82-94.
Bodner G., Buchberger W., Schocke M. et al. Парализа на радиалния нерв, свързана с фрактура на раменната кост: оценка с първоначален опит в САЩ // Радиология. 2001. Т. 219. N3. С. 811-816.
Миронов С.П., Ескин Н.А., Голубев В.Г. и др.. Ултразвукова диагностика на патологията на сухожилията и нервите на крайниците.Бюлетин по травматология и ортопедия. 2004. N3. стр. 3-4.
Стюарт Дж.Д. Периферни нервни снопове: анатомия и клинично значение // Мускулен нерв. 2003. Т. 28. N5. С. 525-541.

Раменната става е най-сложната костна става – за разлика от колянната тя има по-сложна анатомична структура, както и по-големи функционални и двигателни възможности. Ето защо, когато човек има болка в раменно-скапуларния регион, трябва да потърси медицинска помощ от квалифициран ортопед.

Опитен специалист може да подозира определен патологичен процес, без да предписва скъпи диагностични методи - по време на клиничен преглед на пациента, след провеждане на специфични изследвания. Въпреки това е възможно да се изясни диагнозата само след инструментално изследване на пациента - флуороскопия, ядрено-магнитен резонанс или ултразвуково сканиране.

В много лечебни заведения рентгеновото изследване е задължителен алгоритъм за изследване на пациенти с патологични промени в структурите на рамото. Понастоящем обаче всеки знае, че радиационният метод е много информативен само при травматични увреждания на костната тъкан. При промени в меките тъкани на ставата рентгеновата диагностика не предоставя на лекаря достатъчно информация.

При изследване на опорно-двигателния апарат практикуващите предпочитат сонографията. Богатият опит показва, че това неинвазивно изследване с ултразвукови вълни трябва да се използва за идентифициране на повечето патологични процеси в ставата, свързваща раменния пояс с горния крайник. В нашата статия ще предоставим информация кога трябва да се подложите на ултразвук на раменната става, за характеристиките на подготовката и провеждането на процедурата, какви проблеми се откриват по време на диагностиката.

Анатомични особености на рамото

Ставата, която свързва раменния пояс със свободния горен крайник, има сложна структура - това позволява голям набор от различни движения. Ставната става образува връзката на раменната кост и скапуларните кости, много образувания от влакна на съединителната тъкан (сухожилия), снопове от колагенна тъкан (лигаменти) и мускули. Раменната става се образува от епифизата на костта, която е потопена в гленоидната кухина на лопатката, ротаторният маншон, образуван от околните връзки и сухожилия, които държат костите във физиологично положение.

Функционалната група от мускули на ротаторния маншон включва подлопатъчната, подкостната, периосталната, малката кръгла раменна част и дългата глава на двуглавия мускул (бицепс). При отрицателното въздействие на различни фактори по време на движенията на горния крайник, ротаторният маншон може да бъде повреден от предната част на страничния край на лопатката (акромион), коракоклавикуларния лигамент (фиксиращ хумералния край на ключицата и акромиона на лопатката) или акромиоклавикуларната става.

Принципът на изследване на ставния апарат с ултразвук

Ултразвукът се основава на принципа на действие на сонарната система - когато звуковите вълни се сблъскат с препятствие, тяхното отражение образува ехо. Подробният анализ на отразените вълни ви позволява да оцените местоположението, размера, формата и консистенцията на обектите. При ехография на раменна става трансдюсерът на ехографа изпраща високочестотни вълни, които проникват в ставните структури. Специално чувствително оборудване улавя, записва отразените вибрации и ги визуализира на монитора.

Ултразвукът се счита за високо информативен метод за изследване на костната и хрущялната тъкан. Ето защо се използва за диагностициране на деструктивно-дегенеративни патологии и ревматологични заболявания, за определяне на степента на увреждане на костите при продължителна компресия и натъртвания, за идентифициране на ранните стадии на възпалителния процес и нарушения на нормалната структура на меките елементи на рамо.

Показания за изследване

Сканирането на части от човешкото тяло с помощта на ултразвукови вълни позволява да се открият патологичните процеси в ранните етапи на тяхното развитие и своевременно да се започнат терапевтични мерки. Специална роля на ултразвуковото изследване се отрежда в медицинска област като ревматологията, която се занимава с лечението на спондилоартропатия, реактивен и ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус и др.

Разбира се, ултразвукът не може да даде надеждна информация за състоянието на части от раменната става, които са далеч от повърхността на тялото и разкриват огнища на възпаление, които засягат само част от ставната става. Въпреки това, с помощта на ултразвукова диагностика е възможно да се оцени състоянието на сухожилията, хрущялите, мускулите и връзките. Това не може да се направи с рентгенови лъчи.

Ултразвуковото сканиране е абсолютно безопасна процедура за човешкото тяло. Практикуващите го предписват с определена честота за съществуващи патологии на костните и ставните тъкани, за да наблюдават хода на лечението, да оценят динамиката на състоянието на рамото в покой и по време на движение.

Извършва се ултразвук на раменна става:

с наранявания;
автоимунни патологии;
откриване на остеохондропатия при радиография (увреждане на мускулно-скелетната система, свързано с недохранване на тъканите);
системни заболявания;
пациентът има оплаквания от подуване и уплътняване на раменните тъкани с неизвестен произход, болка в ставата, ограничаване на нейното движение и промяна във формата;
подготовка за пункция или операция.

Хората, чиято професионална дейност е свързана със сериозно натоварване на ставния апарат (музиканти, спортисти, зъболекари, товарачи, строители, шлосери), трябва периодично да се подлагат на диагностика на раменната става

Характеристики на ултразвуковото изследване

Ултразвукът на подвижните стави на костите на скелета може да се направи без предварителна подготовка. Единственият момент, който изисква обсъждане с лекуващия специалист, е препоръчителното спиране на диуретика преди диагностицирането при планиране на събирането на синовиална течност. Ехографията е абсолютно безвредна и безопасна процедура, която се извършва дори при новородени бебета. Само ограничаването на движението на костите на раменната става затруднява техническото му изпълнение.

За изследването пациентът трябва да свали дрехите си и да осигури достъп до ставата, областта на лопатката, супраклавикуларната и субклавиалната зона. Курсът на процедурата се състои в следните действия на пациента и сонолога:

Пациентът сяда на въртящ се стол и поставя ръцете си, свити в лактите - в това положение се изследва раменната става, състоянието на главата на бицепса, получено в напречния и надлъжния разрез на равнината, мускулни влакна с хиперехогенни свойства , се оценява синовиалната течност, изпълваща ставната кухина.
Пациентът изтегля ръката си и я обръща с четката нагоре - изследва се субскапуларният мускул.
Пациентът поставя ръката си зад гърба си - изследват се сухожилията на пластината на съединителната тъкан, обграждаща костите отвън (надкостница) и хиалиновия хрущял.
Лекарят премества ултразвуковия сензор по-близо до оста на тялото и пациентът доближава ръката до тялото - раменно-скапуларната става, предно-страничната повърхност на артикулацията, кръглия малък мускул, сухожилията на вътрешната обвивка на става (подкост), задната част на ставната устна, кръстовището на ключицата и акромиона (лопатка).

Тази схема на изследване е стандартна - подобна техника се използва за диагностициране на повечето патологични процеси.

Ултразвуковото сканиране позволява откриване на промени в тъканите и синовиалната течност на раменната става, както и диагностициране на възпалителни процеси и туморни образувания с висока точност.

Какво показва ултразвук?

Високият професионализъм на квалифициран специалист и модерното ултразвуково оборудване позволяват да се открият дори незначителни патологични промени в ставната тъкан. Обикновено ултразвукът не трябва да открива нарушения на мускулите, хрущялите, съединителната тъкан на ставата и нейната капсула, ширината на брахиалния нерв достига 4,6 mm, дължината му е 2,3 mm, в страничната обвивка се допуска малко количество вътреставна течност на двуглавия брахиален мускул.

Тълкуването на окончателните данни от изследването се извършва въз основа на характерни ехо признаци. Ултразвукът може да диагностицира такива патологични процеси като:

Травматично или дегенеративно увреждане на мощен мускулен комплекс, който осигурява подвижността на раменната става - ротаторния маншон.
Фрактури на раменната кост.
Теносовинит (или тендовагинит) е възпаление на синовиалната обвивка на сухожилието на ставата.
Бурситът е възпаление на образуването на кухина, разположено в ставата.
Увреждане и изместване на раменния процес на лопатката.
Разкъсване на ставната устна - хрущял, обграждащ кухината на ставата.
Натрупване на излив (прекомерно количество течност) в ставната кухина.
Често срещано заболяване на съединителната тъкан е ревматоидният артрит.
Мускулната атрофия е следствие от възпаление на фасциалните междумускулни прегради.
Синовиалната киста е доброкачествено туморно образувание.
Деформиращият остеоартрит е дегенеративно-дистрофично увреждане на хрущялната тъкан на ставата.
Ерозивният артрит е дефект в костните структури на рамото с разрушаване на техните тъкани.

Правилното тълкуване на ехографската картина на изследването на раменната става позволява на лекаря да постави точна диагноза, да оцени степента на увреждане на ставните тъкани и да определи тактиката на терапевтичните и превантивните мерки.

За удобство на дешифрирането на ултразвуковото заключение от лекуващия лекар, специалистът, извършил ултразвук, попълва протокол от изследването, съдържащ описание на състоянието на ставните структури и информация за идентифицираните признаци на патологични промени. В заключение на горното бих искал още веднъж да подчертая, че навременната диагностика на заболяванията на раменната става ще спре разрушаването му чрез консервативни методи на лечение и ще избегне хирургическа намеса, която може да доведе до тежко увреждане на функционалната активност на органа и намаляване на качеството на живот на пациента.