Perkusione granice jetre. Granice tuposti jetre

Niže granica apsolutne tuposti jetre seče trup i grudni koš u sledećim tačkama: l. parasternalis sinistra - obalni luk; od l. mediana - na granici gornje i srednje 1/3. l. xyphoumbelicalis; od l. parasternalis dexstra - 2 cm ispod obalnog luka; od l. mammillaris - obalni luk; od l. axillaris - 10. rebro.

visina puta tupost jetre od l. parasternalis je 8-10 cm, prema l. mammillaris 9 11cm. i za l. axillaris 10,5-12 cm (kod žena je uvijek uža nego kod muškaraca za 1-2 cm).
Odredivši sve tačke gornje i donje granice apsolutne tuposti jetre, gradimo projekcijsku figuru jetrene tuposti, koja ima tipičan izgled).

Do kraja sa perkusijom jetre, potrebno je napomenuti i da Grocco perkusira jetru od pozadi ne samo desno, već i lijevo od kičme i pronalazi područje tupog zvuka 3,5-5 cm lijevo od kičme, koje ima gornja horizontalna granica, koja je nastavak gornje granice tuposti na desnoj strani. S povećanjem jetre, uglavnom njenog lijevog režnja, ova zona može doseći 7-10 cm.

Mihailov i Evald dati neki značaj ovo paravertebralno levo tupost jetre, ali se lično nisam mogao uveriti u njegov značaj za prepoznavanje promena na jetri.
Ovo su perkusije granice normalne jetre pravilnog stasa, prosečne ishrane i normalnog stanja grudnog koša i trbušne duplje.

Svako odstupanje u strukturi skelet, svaki patološki proces u grudnoj i trbušnoj duplji, koji menja veličinu i položaj organa koji se u njima nalaze, kao i uslovi unutar šupljeg pritiska, odmah utiču na oblik i veličinu tuposti jetre, s obzirom na to da jetra, zbog uslova svoje fiksacije, može da rotira oko frontalne i sagitalne ose, a zbog mekoće svog tkiva - da se prilagodi prostornim odnosima trbušne duplje.

Slično razne bolesti same jetre povezani su s promjenom njegovog volumena i konfiguracije i odmah imaju primjetan učinak na oblik i lokaciju apsolutne tuposti jetre.

Ostavićemo razmatranje promjene u tuposti jetre naišli na klinici, pa prijeđimo na proučavanje druge metode ispitivanja jetre, odnosno sondiranja. Nakon što se upoznamo s tim, vratit ćemo se na ovu problematiku, a zatim ćemo analizirati kako različita odstupanja u konstituciji i različiti patološki procesi grudnog koša i trbušne šupljine, kao i bolesti same jetre, utiču na rezultate perkusije i palpacije. .

Počinjemo palpacija jetre, moramo zapamtiti ona opšta pravila koja su izneta na našim prvim predavanjima, jer bez njihovog poštovanja nećemo moći da sondiramo jetru u mnogim slučajevima gde je to moguće. Ova pravila su da je uvijek potrebno palpirati uz maksimalno opuštanje trbušne štampe, uvijek u okomitom smjeru na osu ili ivicu palpabilnog organa, uz istovremeno korištenje respiratornih pokreta organa trbušne šupljine. .

neusklađenost ovih pravila je, po svoj prilici, bio razlog da se i sada u gotovo svim dijagnostičkim priručnicima (Sahli, Brugsch nSchittenhelm, Krause, Seifert i Muller, Levin i Pletnev, Yanovsky, itd.) pa čak i u posebnim monografijama (Quincke und Hoppe-Seyler, Gilbert, itd.) kategorički navodi da normalna jetra nije palpabilna, a ako je palpabilna, onda samo kod mlohavog i mekog trbušnog pritiska i sa prolapsom jetre, ili u onim slučajevima kada je sama jetra na neki način promijenjena ili patološki proces.

Ovaj izgled se smatrao tako čvrsto uspostavljena da je čak i takav majstor palpacije kao što je Glenard, nakon što je ispitao jetru kod 70% različitih pacijenata koji su mu se obraćali, prepoznao ovu pojavu kao abnormalnost i stvorio posebnu teoriju tzv. "hepatizma". A samo pojedini autori, poput Kernig i dijelom Ewald, stidljivo su izjavili da se može osjetiti normalna jetra.

Ali u klinici Obraztsova dugo je postojalo drugačije mišljenje, a 1916. godine Obrazcov je odlučno izjavio da je normalna jetra opipljiva i da ako nije opipljiva, onda ovu pojavu treba smatrati nekom vrstom abnormalnosti, koja svaki put zahteva objašnjenje. Međutim, da bi se osjetila normalna zdrava jetra, ona se mora palpirati posebnom tehnikom i pridržavajući se osnovnih pravila palpacije koja su gore navedena.

Sjedeći desno od pacijenta, licem prema njemu (pacijent leži na leđima, ruke i noge ispružene duž tijela), izvodi se tiha perkusija definicija gornje granice jetre duž desne srednjeklavikularne linije. Da biste to učinili, prst-pesimetar se postavlja na II interkostalni prostor okomito na naznačenu liniju, tako da ova linija prelazi sredinu srednje falange prsta. Perkusirajući duž interkostalnih prostora, prst-plesimetar se pomera niz ovu liniju (prema jetri). Kada se perkusioni zvuk promijeni iz čistog plućnog u tupi perkusijski, granica je označena duž ivice prsta plesimetra okrenutog prema čistom plućnom zvuku ( 1. tačka ).

U srednjoj liniji gornja granica jetre nije određena, već je označena povlačenjem okomite na nju od prve tačke ( 2. tačka ).

Donja granica jetre početi određivati ​​desnu međuklavikularnu liniju. Prst-pesimetar se postavlja na abdomen u nivou pupka u položaju okomitom na ovu liniju, a prst-pesimetar se pomera prema jetri. Kada se zvuk bubne perkusije promijeni u tup, perkusija prestaje. Granica je označena duž ivice prsta plessimetra okrenutog prema zvuku timpanije ( 3rd point ).

Donja granica duž srednje linije određuje se identično, počevši od nivoa pupka, sve dok se bubni zvuk ne promijeni u tup ( 4th point ).

Zatim se donja granica jetre određuje duž ruba lijevog rebarnog luka, pomičući prst plessimetra u položaj okomito na lijevi obalni luk, počevši od nivoa prednjeg kraja 10. rebra u smjeru 2. tačka, dok se zvuk udaraljki ne promijeni u tup ( 5th point ).

Granice jetre kod zdrave osobe:

gornji- nivo VI rebra duž desne srednje-klavikularne linije;

niže: duž desne srednje-klavikularne linije, ruba obalnog luka, duž srednje linije - na granici gornje i srednje trećine udaljenosti od pupka do ksifoidnog nastavka, duž lijevog obalnog luka - na nivou VII-VIII rebra.

Određivanje veličine jetre prema Kurlovu:

izmjerite udaljenost između 1 i 3 tačke ( 1 veličina ), 2 i 4 boda ( veličina 2 ), 2 i 5 bodova ( Veličina 3 ) - veličina jetre prema Kurlovu, koja kod zdravih osoba iznosi 9 cm, 8 cm i 7 cm, respektivno.

At pomicanje gornje granice jetre prema gore možete pomisliti na ekstrahepatične promjene (visoko stajanje dijafragme, subdijafragmatični apsces, ascites).

At pomicanje gornje granice jetre prema dolje možete razmišljati o prisustvu niskog intraabdominalnog pritiska, pomaku dijafragme nadole.

Povećanje donje granice jetre karakteristično za visok položaj dijafragme, smanjenje veličine jetre.

Pomicanje donje granice jetre prema dolje uočeno s niskim položajem dijafragme, povećanjem jetre s hepatitisom, cirozom, rakom jetre, sa zatajenjem srca.


X. PALPACIJA JETRE I ŽUČNE KESE

Palpacija jetre

Pacijent leži na leđima sa rukama prekrštenim na prsima i ispruženim nogama duž tijela. Lijevom rukom trebate uhvatiti rub rebarnog luka tako da se palac nalazi ispred, kažiprst i srednji prst iza obalnog luka, a prstenjak i mali prst ispod rebara na mekim tkivima. Zatim se obalni luk komprimuje kako bi se ograničila respiratorna ekskurzija grudnog koša. Desnoj (palpirajućoj) ruci se daje početni položaj za palpaciju (II i V prsti su zatvoreni, III i IV prsti su blago savijeni tako da su vrhovi II - V prsta na istoj liniji). Ruka je postavljena ravno na desnu polovicu trbuha u takvom položaju da su vrhovi prstiju usmjereni na donji rub jetre između vanjskog ruba desnog mišića rectus abdominis i desne prednje aksilarne linije, 1-2 cm ispod. perkusijom je pronađen donji rub jetre. Od pacijenta se traži da udahne. Tokom udisaja, koža se povlači prema dolje (do pupka), formirajući nabor, tražeći od pacijenta da izdahne. Istovremeno sa izdisajem, prsti palpirajuće ruke se uranjaju duboko u hipohondrij, a IV-V prsti lijeve ruke opslužuju stražnji trbušni zid naprijed. Nakon potapanja, od pacijenta se traži da duboko udahne. Istovremeno, silazna dijafragma pomiče jetru prema dolje, a njezin rub zaobilazi vrhove prstiju, klizeći preko njih.

Potrebno je fiksirati položaj ruba jetre u odnosu na obalni luk, odrediti oblik ruba jetre (oštar, zaobljen), njegovu konturu (glatka, nejednaka), konzistenciju (meka; gusta, tvrda), bol. Ako donji rub jetre strši ispod ruba obalnog luka, određuju se svojstva prednje površine jetre (glatka, sitnozrnasta, kvrgava).

Otkrivanje osjetljivosti jetre palpacijom je karakteristično za upalno oštećenje jetre. Prisutnost gustog, oštrog ruba jetre, njegove glatke ili kvrgave površine karakteristično je za cirozu, tumor jetre.

- Ovo je kompleks metoda koje uključuju udaraljke. Ovaj pojam označava tapkanje uz određivanje granica i lokalizacije organa. Postupak se izvodi na inicijalnom pregledu, prije ultrazvuka i analize krvi, kako bi se utvrdile njegove očigledne patologije. Unatoč činjenici da je formulu za udaranje jetre razvio naučnik Kurlov i prije pronalaska informativnijih studija, ona se još uvijek koristi u praksi.

Šta su perkusije i koja je njihova svrha?

Perkusija jetre prema Kurlovu je metoda tapkanja organa kako bi se odredile njegove granice. Činjenica je da parenhimski organi tokom udaraljke stvaraju tup zvuk, a šuplji - zvučniji. Granice jetre su područja gdje počinje zona prigušenosti zvuka kada se po njima lupka prstima ili posebnim čekićem.

Postoje dva glavna načina udaranja unutrašnjih organa:

  • direktno - izvodi se uz pomoć prstiju direktno duž trbušnog zida;
  • indirektno - na područje proučavanja postavlja se plesimetar, u čijoj ulozi djeluje metalna ploča, a u njenom odsustvu možete staviti prste lijeve ruke.

Posredovane perkusije su informativnije. Uz njegovu pomoć možete odrediti granice jetre i ispitati stanje unutrašnjih organa na dubini do 7 cm. Veličina jetre prema Kurlovu određuje se zasebno za odrasle i djecu. Činjenica je da kod odrasle osobe težina jetre nije veća od 3% tjelesne težine. Kod normalnog djeteta ova brojka može doseći 7%, pa je jetra malo pomaknuta prema dolje.

Tehnika udaraljki jetre

Jetra je parenhimski organ koji se nalazi u desnom hipohondrijumu. Prva tehnika se zasniva na određivanju njegovih dimenzija. Da biste to učinili, vrši se tapkanje duž određenih linija, a područja gdje počinje zona zatupljenja smatraju se granicama jetre. Ukupno postoje 3 takve linije:

  • srednja klavikularna - prolazi okomito kroz sredinu ključne kosti;
  • peristernalna - u sredini između srednje klavikularne i sternule, koja se nalazi okomito duž rubova prsne kosti;
  • prednji aksilarni - okomito duž prednjeg ruba aksilarne jame.

Ove linije se koriste za definiranje gornje i donje granice jetre. Nadalje, između ekstremnih tačaka, potrebno je izvršiti mjerenja i uporediti rezultat s normom. Osim toga, uzima se u obzir i topografija jetre u odnosu na druge unutrašnje organe, ali za ove studije možda neće biti dovoljne jednostavne perkusije.

Određivanje veličine jetre prema Kurlovu

Veličina jetre prema Kurlovu određuje se mjerenjem udaljenosti između njenih krajnjih tačaka. Kurlov identificira 5 takvih točaka, koje se nalaze na krajnjim dijelovima jetre. U ovim zonama, prijelaz na tupi zvuk trebao bi se čuti kada se kucne.

Na slici je prikazano 5 glavnih točaka koje se koriste za određivanje granica jetre, kao i 3 njene veličine

Glavne točke koje se koriste za promjenu veličine jetre (granice tuposti) i njihove normalne lokacije:

  • prva (gornja granica) - nalazi se blizu donjeg ruba 5. rebra duž srednje-klavikularne linije, određena tapkanjem od vrha do dna;
  • drugi (donja granica tupe ivice) nalazi se na nivou donjeg ruba obalnog luka ili 1 cm iznad njega, također duž srednje-klavikularne linije, može se otkriti perkusijom odozdo prema gore;
  • treći - na istoj horizontalnoj liniji sa prvom tačkom, na prednjoj srednjoj liniji (određivanje ove tačke je teško zbog prisustva grudne kosti u ovom području, stoga se smatra konstantnom vrijednošću);
  • četvrta - donja granica, normalno smještena ispod ksifoidnog nastavka prsne kosti za 8 cm;
  • peti - granica oštre ivice, određuje se perkusijom duž lijevog obalnog luka duž nje.

Ove tačke predstavljaju ivice jetre. Ako ih povežete, možete dobiti ideju o veličini organa i njegovoj lokalizaciji u trbušnoj šupljini. Metoda za određivanje veličine organa prema Kurlovu zasniva se na mjerenju udaljenosti između kontrolnih tačaka. Indikatori norme se izračunavaju odvojeno za odrasle i za djecu.

Norma kod odraslih

Nakon određivanja glavnih udaraljki, potrebno je izvršiti nekoliko mjerenja. Nazivaju se veličinom jetre i predstavljaju razmak između njenih rubova. Postoje 3 glavne veličine organa:

  • prva je udaljenost između 1 i 2 boda;
  • drugi - između 2 i 3 boda;
  • treći je između 3 i 4 boda.

Tabela veličine jetre za odrasle je normalna:

Rezultati udaraljki možda neće biti dovoljno precizni u poređenju sa instrumentalnim metodama ispitivanja. Prisutnost plina ili tekućine u trbušnoj šupljini ili u crijevima značajno smanjuje vjerovatnoću dobijanja pouzdanih podataka.

Norma kod dece

Normalna veličina jetre u djetinjstvu je drugačija. Tek u dobi od 8 godina, struktura jetrenog parenhima kod djece počinje odgovarati normama odraslih. U tabeli su prikazani podaci koji se smatraju normalnim za dijete predškolskog i osnovnoškolskog uzrasta. Vrijednosti za školarce se već približavaju pokazateljima odraslih.

Za djecu mlađu od 3 godine, perkusijski pregled jetre neće biti informativan. Kod novorođenčadi je segmentna struktura organa slabo izražena, a njegov donji dio strši izvan rubova obalnog luka. Za pacijente koji nisu navršili 7-8 godina, preporučuje se ispitivanje jetre palpacijom (palpacijom).


Lokacija jetre ovisi ne samo o njenom stanju, već i o lokalizaciji susjednih organa.

Metoda palpacije jetre

Palpacija jetre je još jedan način određivanja njene veličine. Svrha pregleda je da se uz pomoć prstiju osjeti gdje se nalaze granice unutrašnjih organa. Također možete odrediti njihovu veličinu i konzistenciju, stupanj zaglađivanja oštrih uglova. Prilikom pregleda pažnja se posvećuje osjećajima pacijenta - prisutnost bolnih područja može ukazivati ​​na žarišta upale ili uništavanje tkiva jetre.

Postupak se može izvoditi u horizontalnom i okomitom položaju. Njegova se suština svodi na činjenicu da pri dubokom udisanju organ malo strši izvan rubova obalnog luka. Njegov donji rub može se pregledati laganim opipljivim pokretima. Obično će rezultati testa biti sljedeći:

  • donja ivica umjereno gusta, ujednačena, blago zaobljena;
  • granica organa je u nivou ivice desnog rebarnog luka ili strši izvan njegovih granica najviše 1 cm na udahu;
  • na izdisaju kod odrasle osobe nije moguće palpirati jetru;
  • palpacija ne uzrokuje bol ili nelagodu.

Tokom pregleda pacijent treba da udahne, uz opuštanje trbušnih mišića. Ako se pri izdisaju mogu osjetiti granice jetre, a palpacija je popraćena bolnim osjećajima, to ukazuje na potrebu za dodatnim testovima.

Razlozi odstupanja pokazatelja od norme

Veličina i granice jetre prema Kurlovu pokazatelji su koji će pomoći u određivanju mnogih njegovih patologija prije nego što se provedu dodatna istraživanja. Rezultati studija mogu se neznatno razlikovati za svakog pacijenta, ali svi slučajevi abnormalnosti zahtijevaju dodatni pregled.

Na osnovu rezultata perkusije, dijagnoza se može predložiti ako su prisutni i drugi simptomi oštećenja jetre. Upaljeni organ će se povećati u veličini, uzrokovati bol i težinu u desnom hipohondrijumu. Međutim, perkusijski podaci mogu ukazivati ​​i na preciznije informacije o stanju jetre.

Bolesti hepatobilijarnog sistema karakterizira činjenica da se rijetko otkrivaju u početnim fazama. Strukturna jedinica organa je hepatična lobula, koja se sastoji od funkcionalnih ćelija ili hepatocita. U parenhima jetre nema nervnih završetaka, pa oštećenje njegovih ćelija nije praćeno bolom. Bol se javlja samo kada upaljeno tkivo rasteže jetrenu kapsulu u kojoj su prisutni receptori za bol. Zbog toga će pregled jetre perkusijom ili palpacijom biti informativan samo u onim fazama koje se manifestuju kliničkim znacima.

Perkusije su jedan od prvih načina za ispitivanje unutrašnjih organa. Unatoč jednostavnosti metode i mogućnosti izvođenja postupka bez improviziranih sredstava, ova metoda može otkriti najosnovnije patologije hepatobilijarnog trakta. Međutim, zbog dostupnosti informativnijih metoda pregleda i dostupnosti specijalizirane opreme, konačna dijagnoza se ne postavlja na osnovu perkusije i palpacije. Ako se sumnja na hepatitis, hepatozu ili druge abnormalnosti, pacijentu se propisuje ultrazvuk trbušne šupljine, a po potrebi i CT ili MRI.

metoda udaraljki se određuje:

gornja granica- na desnoj prednjoj aksilarnoj liniji - 7. rebro

po desnoj srednjoklavikularnoj liniji - 6. rebro uz desnu parasternalnu liniju - 5. rebro

· donja linija- na prednjoj desnoj aksilarnoj liniji - 2 cm dole od 10. rebra

Na desnoj srednjoklavikularnoj liniji - 3 cm naniže od obalnog luka

duž desne parasternalne linije - 4 cm naniže od obalnog luka duž prednje srednje linije - 8 cm naniže od baze

xiphoid process

lijeva granica tupost jetre strši izvan linije prsne kosti duž ruba obalnog luka za 1 cm.

dimenzije tuposti jetre:

na desnoj prednjoj aksilarnoj liniji - 14 cm,

na desnoj srednjoklavikularnoj liniji - 13 cm

duž peristernalne linije - 12 cm

duž prednje srednje linije - 12 cm

kosa veličina (prema Kurlovu) - 9 cm

jetra je palpabilna 1 cm ispod ruba obalnog luka (duž desne srednje-klavikularne linije); rub jetre je gust, ujednačen, sa glatkom površinom, blago zašiljen; lijevi režanj jetre blago bolan; žučna kesa nije opipljiva; bol pri palpaciji na mjestu projekcije žučne kese je odsutan; simptomi Ortnera, Zakharyina, Vasilenka, Murphyja, Georgievsky-Mussi su negativni.

Simptom Ortner- Pacijent je u ležećem položaju. Pri tapkanju ivicom dlana po ivici obalnog luka sa desne strane utvrđuje se bol.

Simptom Zakharyin- bol pri tapkanju ili pritisku na područje ​​projekcije žučne kese.

Murphyjev znak- pacijent u ležećem položaju; lijeva ruka je postavljena tako da palac stane ispod obalnog luka, otprilike na mjestu žučne kese. Preostali prsti šake nalaze se uz rub obalnog luka. Ako se od pacijenta zatraži da duboko udahne, zaustavit će se prije nego što stigne do vrha, zbog oštrog bola u trbuhu ispod palca.

Simptom Mussi-Georgievsky(phrenicus-simptom) - bol pri pritiskanju prsta preko ključne kosti između prednjih nogu sternokleidomastoidnog mišića.



Perkusija slezine

duž linije koja prolazi 4 cm pozadi i paralelno sa lijevom kostoartikularnom linijom definiraju se granice tuposti slezene:

gornji - na nivou 9. rebra;

niže - na nivou 11. rebra.

prednja granica tuposti slezene ne ide dalje od linea costoarticularis sinistra.

dimenzije tuposti slezene: prečnik - 6 cm; dužina - 8 cm.

slezina nije palpabilna.

Pregled pankreasa

pankreas nije palpabilan; bol pri palpaciji u zoni Chauffard i nema Desjardinove pankreasne tačke; Maygo-Robsonov simptom je negativan.

Mayo-Robson znak- Bol u predelu levog kostovertebralnog ugla.

URINARY SYSTEM.

inspekcija:

Hiperemija i otok u predjelu bubrega nisu otkriveni.

pregled bubrega:

Simptom Pasternatskog u vrijeme pregleda bio je negativan na obje strane.

Kod perkusije mjehur iznad pubične simfize nije definiran.

Mokrenje je slobodno, nema bolova tokom mokrenja.

Prilikom pregleda područja bubrega nema patoloških promjena. Bubrezi se ne palpiraju.

Simptom Pasternatskog je negativan na obje strane.

Nema bolova u tačkama uretera.

Perkusija mokraćne bešike ne viri iznad pubične simfize.

Simptom Pasternatskog- znak bubrežne patologije; osjetljivost ili bol pri tapkanju u lumbalnoj regiji, praćeno kratkotrajnim povećanjem ili povećanjem eritrociturije.

ENDOKRINI SISTEM.

Nema pritužbi.

Prilikom pregleda prednje površine vrata nisu uočene promjene. Štitna žlijezda nije uvećana.

Obim vrata u nivou štitaste žlezde 36 cm.

Simptomi Shtelvaga, Graefea, Möbiusa su negativni. Nema egzoftalmusa, nema tremora ispruženih prstiju.

Stelwagov simptom- izbočenje očne jabučice i boranje tkiva gornjeg kapka, dodatno je vrijedno napomenuti rijetko treptanje očnih kapaka, što je povezano sa smanjenjem osjetljivosti rožnice, što je karakteristično za egzoftalmičku strumu.

Graefeov simptom- znak tireotoksičnog egzoftalmusa; kada se gleda odozgo prema dolje, gornji kapak prvo malo zaostaje, a zatim sustiže ljusku očne jabučice; pri tome se između gornjeg kapka i šarenice pojavljuje traka sklere.

Mobiusov znak- znak tireotoksikoze; pri fiksiranju pogleda na bliski predmet, oči ne mogu dugo biti u konvergencijskom položaju, a jedna od njih ubrzo se pomiče prema van.

Neuro-psihička sfera.

Pritužbe na glavobolju, vrtoglavicu, muhe pred očima, tinitus.

Svest je jasna. Nivo performansi je smanjen. San je slomljen. Procjena njegovog stanja je adekvatna.

Inteligencija odgovara nivou razvoja. Pažnja nije oslabljena. Memorija nije smanjena.

Raspoloženje je ujednačeno, druželjubivo.

Nema anksioznosti. Balanced.

Čulni organi su normalni.

Na osnovu podataka objektivnog pregleda pacijenta, moguće je identificirati glavne "direktne znakove" bolesti, koji uključuju sistolni šum koji se javlja tokom auskultacije u drugom interkostalnom prostoru desno od grudne kosti (iznad grudne kosti). aorte), ali i na Botkinovoj tački, što ukazuje na poteškoće u protoku krvi kroz otvor aorte, posebno u kombinaciji sa slabljenjem tonova na svim tačkama auskultacije. Ovo nam omogućava da sa većom pouzdanošću govorimo o prevladavanju stenoze aortnog otvora.

Pomicanje otkucaja apeksa ulijevo i dole, njegovo povećanje površine ukazuje na dilataciju lijeve komore. O tome svjedoči i perkusijski otkriveno značajno proširenje granice srca prema van, što odgovara desno: 2 cm prema van od desne parasternalne linije, odozgo - u 2. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije, lijevo - u 6. interkostalnom prostoru duž lijeve prednje aksilarne linije.

Nedostatak pulsa, mali spori puls može ukazivati ​​na smanjenje minutnog volumena srca. U ovom slučaju bilo bi logično uočiti smanjenje sistoličkog tlaka, međutim, ovako relativno visoki brojevi sistoličkog tlaka kod pacijenta (140 mm Hg) mogu biti posljedica arterijske hipertenzije, kao rezultat uključivanja renin-angiotenzina.

mehanizam zbog smanjenja bubrežnog krvotoka u uslovima smanjenog minutnog volumena srca.

Edem donjih ekstremiteta, težina u desnom hipohondrijumu, povećanje jetre (jetra je palpabilna 3 cm ispod ruba obalnog luka duž desne srednjeklavikularne linije) ukazuje na zatajenje desne komore.

Preliminarna dijagnoza: Reumatizam, neaktivna faza. Protetika mitralne valvule kuglastom protezom 1982. Kombinovani aortni defekt sa dominacijom stenoze. Cirkulatorna insuficijencija P b Art. Srčana ishemija. Aterosklerotična kardioskleroza, ateroskleroza aorte i srčanih sudova. Arterijska hipertenzija I st.

Analiza krvi

Norma rezultati u jedinicama. SI


Hemoglobin M 130-160 g/l

F 133.5 120-140 g/l

Eritrociti M 4-5*^12/l

Ž 4,4 3,9-4,7* 10^12/l

Indeks boja 0,9 0,85-1,05

Hematokrit M 40-54%

Trombociti 260 180-320*10^9/l

Leukociti 6,84 4-9*10^9/l

Band 2 1-6%

Segmentirano 54 47-72%

Eozinofili 2 0,5-5%

bazofili - 0-1%

Limfociti 38 19-37%

Monociti 4

ESR 10 2-15 mm/sat

Hemija krvi.

Rezultat Jedinična stopa


Ukupni proteini 8,5 g % 6,0-8,0

Albumini 4,8 g% 3,5-5,0

Kreatinin 1,3 mg % 0,7-1,4

Glukoza 119 mg % 80-120

Mokraćna kiselina 4,8 mg % 2,5-7,0

Bilirubin ukupni 0,9 mg % 0,1-1,0

Bilirubin direktni 0,4 mg% 0,0-0,3

Protrombinski indeks 36% (N 85-110

ESR 6 mg/l

RBC 4,57 10^12\l

PLT 108.0 ^10 ^12

WBC 4,31* 10^9\l

Titar anti-o streptolizina ispod 200 mg/l

Tiroidni hormoni

T3 - 1,22 (0,6 - 1,29)

T4 - (besplatno) 191,2 (60-160 mmol / l)

T4 - (zbir) 5,4 (0,25 4,0 IU / l)

Enzimi jetre

As 69,1 jedinica/l

ALT 55,4 jedinica/l

ADG 902 jedinica/l

Koagulogram.

Indikator Rezultat Jedinice Norme


ATS (vrijeme aktiviranja 99 sek. 50-70

kalcifikacija)

APTT (aktiviran parcijalni 43 sek. 38-55

tromboplastinsko vrijeme)

PI (protrombinski indeks) 82% 85-110

Fibrinogen 3,35 mg/ml 2,0-4,0

TV 34 g\l 28-32

Izlučivanje iz sputuma

S. Saprophyticus 10^7

S.gr. virindans 10^4

Analiza urina.

Količina: 250 ml

Boja: amber

Reakcija: blago kisela

Specifična težina: 1010

Proteini: ne

Glukoza: ne

Aceton: ne

Žučne kiseline: negativne.

Urobilin: normalno

Epitelne ćelije su skvamozne: malo

Leukociti: 2-4 po vidnom polju

Crvena krvna zrnca: 0-1-2 po vidnom polju

Hijalinski cilindri: nema

Cilindri granulirani: nema

Ćelije bubrežnog epitela: odsutne

Soli: nema

Jetra, koja obavlja niz važnih funkcija u ljudskom tijelu, najveća je (njegova masa je od jedan i pol do dva kilograma) žlijezda probavnog sistema.

Funkcije tkiva jetre

Strukture ovog tijela obavljaju:

  • Proizvodnja žuči.
  • Neutralizacija toksičnih i stranih tvari koje su ušle u tijelo.
  • Metabolizam nutrijenata (predstavlja ih vitamini, masti, proteini i ugljikohidrati).
  • Akumulacija glikogena, koji je glavni oblik skladištenja glukoze u ljudskom tijelu. Deponiran u citoplazmi jetrenih stanica, glikogen je rezerva energije, koja, ako je potrebno, može brzo obnoviti akutni nedostatak glukoze.

S obzirom na veliki značaj ovog organa za ljudski organizam, potrebno je pravovremeno identificirati i liječiti patološke procese koji mogu unijeti razdor u njegov rad. Poznato je da u najranijim fazama oštećenja ćelija jetre kliničke manifestacije bolesti mogu potpuno izostati.

Osjećaji boli u pravilu se pojavljuju zajedno s povećanjem organa i istezanjem kapsule koje je izazvalo. Konkretno, trajanje perioda inkubacije za hepatitis virusne etiologije može biti najmanje šest mjeseci.

Klinički simptomi u ovoj fazi još uvijek izostaju, ali se već javljaju patološke promjene u strukturama jetre.

Prvi zadatak doktora je temeljito prikupljanje informacija, uključujući analizu pritužbi i procjenu općeg stanja pacijenta. Sljedeća faza dijagnoze je fizički pregled pacijenta koji uključuje obaveznu perkusiju i palpaciju jetre.

Ove dijagnostičke tehnike, koje ne zahtijevaju puno vremena i ne zahtijevaju nikakvu preliminarnu pripremu pacijenta, pomažu u utvrđivanju prave veličine zahvaćenog organa, što je izuzetno važno za pravovremenu dijagnozu i određivanje ispravne taktike liječenja.

S obzirom na visoku učestalost bolesti koje dovode do oštećenja jetre, problem njihove pravovremene dijagnoze i danas je aktuelan. Najznačajniji doprinos razvoju metoda palpacije i perkusionog pregleda jetre dali su terapeuti Obrazcov, Kurlov i Stražesko.

Percussion

Metoda perkusije, koja vam omogućava da utvrdite lokaciju, stanje i razne vrste poremećaja u radu unutrašnjih organa, sastoji se u tapkanju trbušne šupljine ili grudnog koša. Raznolika priroda zvukova koji nastaju u ovom slučaju posljedica je različite gustoće unutrašnjih organa.

Preliminarna dijagnoza zavisi od sposobnosti lekara da pravilno analizira informacije dobijene tokom perkusije.

Postoje dvije vrste udaraljki:

  • Direktan, koji se sastoji u primjeni tapkanja po površini grudnog koša ili trbušnog zida.
  • Osrednja, izvedena uz pomoć plessimetra, čiju ulogu može igrati posebna ploča (metalna ili kost) ili prsti samog liječnika. Neprestanom promjenom amplitude udarnih manipulacija, iskusni stručnjak može odrediti funkcionalne sposobnosti unutrašnjih organa koji leže na dubini do sedam centimetara. Na rezultate perkusionog pregleda mogu uticati faktori kao što su: debljina prednjeg trbušnog zida, nakupljanje gasova ili slobodne tečnosti u trbušnoj duplji.

Kod perkusiranja jetre klinički je važno utvrditi apsolutnu tupost onih njenih dijelova koji nisu prekriveni plućnim tkivom. Određujući granice organa koji se proučava, liječnik se vodi promjenom prirode udaraljki, čiji raspon može varirati od jasnih (plućnih) do tupih.

Za određivanje gornje i donje granice jetre, stručnjak koristi tri okomite linije kao vizualni vodič:

  • prednji aksilarni;
  • peristernalna;
  • srednja klavikularna.

Kod osobe koja je normostenične građe i nema vanjske znakove oštećenja unutrašnjih organa, područje apsolutne tuposti može se otkriti pomoću prednje aksilarne linije: lokalizirat će se na desnoj strani, otprilike na nivo desetog rebra.

Sljedeći orijentir - srednja klavikularna linija - pokazat će da se granica jetre nastavlja duž donjeg ruba desnog obalnog luka. Došavši do sljedeće linije (desno peristernalno), spustit će se nekoliko centimetara ispod upravo spomenute oznake.

Na mjestu presjeka s prednjom središnjom linijom, granica organa ne doseže kraj xiphoidnog procesa za nekoliko centimetara. Na mjestu presjeka s parasternalnom linijom, granica jetre, pomjerajući se na lijevu polovinu tijela, dostiže nivo lijevog rebarnog luka.

Lokalizacija donje granice jetre može biti različita ovisno o tipu tjelesne građe. Kod asteničara (osoba asteničke tjelesne građe) donji položaj ovog organa smatra se normalnim. Kod pacijenata sa hipersteničnom tjelesnom građom (hipersteničari), parametri lokacije jetre su pomaknuti za jedan do dva centimetra iznad upravo opisanih orijentira.

Prilikom analize rezultata perkusije potrebno je uzeti u obzir dob pacijenta, jer kod malih pacijenata dolazi do pomicanja svih granica naniže.

Dakle, kod odraslog pacijenta jetra ne čini više od 3% ukupne tjelesne težine, dok je kod novorođenčeta ta brojka najmanje 6%. Dakle, što je dijete mlađe, to više mjesto u njegovoj trbušnoj šupljini zauzima organ koji nas zanima.

Video prikazuje tehniku ​​udaranja jetre prema Kurlovu:

Dimenzije prema Kurlovu

Suština Kurlov metode, dizajnirane za određivanje veličine jetre, je sljedeća: granice i dimenzije ovog organa otkrivaju se perkusijom, dijagnostičkom manipulacijom koja se svodi na lupkanje ovog organa i analizu nastalih zvučnih pojava.

Zbog velike gustine jetre i nedostatka vazduha u njenim tkivima, tokom udaraljki se javljaju tupi zvukovi; pri tapkanju dijela organa začepljenog plućnim tkivom, perkusioni zvuk se značajno skraćuje.

Kurlovova tehnika, koja je najinformativniji način određivanja granica jetre, temelji se na identifikaciji nekoliko tačaka koje omogućavaju ukazivanje na njenu pravu veličinu:

  • Prva tačka, što ukazuje na gornju granicu tuposti jetre, treba da bude na donjoj ivici petog rebra.
  • Sekunda tačka koja odgovara donjoj granici jetrene tuposti je lokalizovana ili na nivou ili jedan centimetar iznad obalnog luka (u odnosu na liniju srednje klavikularne linije).
  • Treće tačka mora odgovarati nivou prve tačke (u odnosu na prednju srednju liniju).
  • Četvrto tačka koja označava donju granicu jetre obično se nalazi na prelazu gornje i srednje trećine segmenta između pupka i xiphoid segmenta.
  • Peto tačka koja označava donju ivicu klinastog suženog organa treba da se nalazi na nivou sedmog-osmog rebra.

Nakon što su ocrtali granice lokacije gore navedenih točaka, počinju određivati ​​tri veličine organa koji se proučava (ova se tehnika obično koristi u odnosu na odrasle pacijente i djecu stariju od sedam godina):

  • Udaljenost između prve i druge točke je prva dimenzija. Njegova normalna vrijednost kod odraslih kreće se od devet do jedanaest, kod djece predškolskog uzrasta - šest do sedam centimetara.
  • Druga veličina, određena razlikom u prirodi udaraljki, daje udaljenost između treće i četvrte tačke. Kod odraslih je osam do devet, kod predškolaca - pet do šest centimetara.
  • Treće - koso - veličina se mjeri dijagonalno spajanje četvrte i pete tačke. Kod odraslih pacijenata, normalno je sedam do osam, kod djece - ne više od pet centimetara.

Pravila za djecu i odrasle

U uslovima savremenih klinika, rezultati dobijeni palpacijom i perkusijom jetre mogu se razjasniti uz pomoć visokotehnološke opreme koja se koristi za ultrazvuk, magnetnu rezonancu i kompjuterizovanu tomografiju.

Svi ovi postupci daju sveobuhvatne informacije o granicama, veličini, zapremini organa koji se proučava io mogućim kršenjima u njegovom radu.

Mjerenje desnog i lijevog režnja jetre provodi se odvojeno, fokusirajući se na tri glavna pokazatelja: koso okomito veličinu, visinu i debljinu.

  • Anteroposteriorna veličina(debljina) lijevog režnja organa kod zdrave odrasle osobe ne bi trebala biti veća od osam centimetara, desnog - dvanaest.
  • Kraniokaudalna veličina(visina) desnog režnja može varirati između 8,5-12,5 cm, lijevog - 10 cm.
  • Iskrivljena vrijednost vertikalne dimenzije za desni režanj organa, normalno je petnaest centimetara, za lijevi - ne više od trinaest.

Broj obaveznih mjerenih parametara uključuje dužinu ispitivanog organa u poprečnoj ravni. Njegova vrijednost za desni režanj je od četrnaest do devetnaest centimetara, za lijevi - od jedanaest do petnaest.

Parametri jetre kod djeteta značajno se razlikuju od onih kod odrasle osobe. Veličina oba njegova režnja (zajedno s promjerom portalne vene) se stalno mijenja kako njegovo tijelo raste.

Na primjer, dužina desnog režnja jetre kod jednogodišnjeg djeteta je šest, lijevog režnja - tri i pol centimetra, promjer portalne vene može biti od tri do pet centimetara. Do petnaeste godine (u toj dobi završava se rast žlijezde), ovi parametri su redom: dvanaest, pet i od sedam do dvanaest centimetara.

Priprema za ispitivanje

U ruskim medicinskim ustanovama palpacija jetrenih struktura kod odraslih pacijenata i djece najčešće se izvodi po klasičnoj metodi Obraztsov-Strazhesko. Nazvana bimanualnom palpacijom, ova tehnika se zasniva na opipanju donjeg ruba jetre dok se duboko udahne.

Prije provedbe ove studije, liječnik mora pravilno pripremiti pacijenta (posebno malo dijete), uvjeravajući ga da se potpuno opusti, oslobađajući napetost od trbušnih mišića. S obzirom na veliku bolnost zahvaćenog organa, to nije nimalo lako učiniti.

Palpacija jetre se može izvoditi iu vertikalnom iu horizontalnom položaju pacijenta, međutim, kada zauzme položaj na leđima, osjećat će se ugodnije. Ova izjava posebno vrijedi za malu djecu.

  • Prije palpacije jetre, specijalista se treba postaviti na desnu stranu pacijenta, okrenut prema njemu.
  • Od pacijenta se traži da legne na leđa (na kauč sa blago podignutim uzglavljem). Podlaktice i šake trebaju mu ležati na grudima; noge mogu biti ispravljene ili savijene.
  • Lijeva ruka specijaliste koji vrši palpaciju treba da fiksira donji dio desne polovice grudnog koša pacijenta. Držeći obalni luk i na taj način ograničavajući njegovu ekskurziju u trenutku udisaja, doktor izaziva veći pomak organa koji se proučava naniže. Palpirajuća (desna) ruka položena je ravno u nivou pupka na desnoj polovini prednjeg trbušnog zida, blago u stranu od vanjske ivice rektus mišića. Srednji prst desne ruke treba da bude blago savijen.

Tehnika palpacije jetre

Pregledavajući pacijentovu jetru, doktor koristi tehnike duboke palpacije koje se primenjuju na trbušne organe.

Za palpaciju pacijent najčešće zauzima ležeći položaj, mnogo rjeđe se provodi u okomitom položaju tijela.

Neki specijalisti sjede svoje pacijente ili ih polažu na lijevu stranu prije palpacije. Razmotrimo detaljnije nekoliko metoda palpacije.

  • Palpacija jetre, izvedena u položaju pacijenta koji leži, izvodi se sinhrono sa pacijentovim disanjem (detaljan opis pacijentovog držanja i položaja ruku doktora dat je u prethodnom dijelu našeg članka). U fazi izdisaja koju izvodi, doktor uranja palpirajuću ruku u trbušnu šupljinu pacijenta, držeći je okomito na prednji zid trbuha i paralelno s rubom jetre.

Karakteristična karakteristika palpacije jetre, koja se provodi u ležećem položaju, je krajnje opuštanje trbušnih mišića, blagi pritisak pacijentovih ramena na prsa i polaganje podlaktica i šaka na grudima. Ovakav položaj ruku pomaže da se značajno smanji gornje rebreno disanje, povećavajući dijafragmalno disanje.

Zahvaljujući pravilnoj pripremi pacijenta, doktor uspeva da postigne maksimalno pomeranje ispitivane žlezde dole tokom dubokog udaha i njenog izlaska iz hipohondrija, čineći organ pristupačnijim za proučavanje.

Tokom inspiratorne faze, palpirajuća ruka se pomiče naprijed i gore, formirajući kožni nabor koji se naziva "vještački džep". U trenutku vrlo pažljivog i postepenog uranjanja prstiju duboko u trbušnu šupljinu, doktor traži od pacijenta da polako udahne i izdiše srednje dubine.

Sa svakim izdisajem, prsti istraživača se stalno pomiču dolje i lagano naprijed - ispod žlijezde koja se proučava. U trenutku udisaja, prsti doktora, koji se opiru uzdižućem zidu abdomena, ostaju uronjeni u predelu desnog hipohondrija.

Nakon dva ili tri respiratorna ciklusa dolazi se do kontakta s rubom organa koji se proučava, zahvaljujući čemu specijalist može dobiti informacije o obrisima, granicama, dimenzijama i kvaliteti njegove površine.

  • Rub zdrave, bezbolne žlezde, koja ima glatku površinu i meku elastičnu konzistenciju, treba da se nalazi u nivou obalnog luka.
  • Izostavljanje jetre povlači pomak i gornju granicu, utvrđenu perkusijom. Ova pojava obično prati povećanje žlijezde koje se javlja kod pacijenata koji boluju od akutnog i kroničnog hepatitisa, opstrukcije žučnih puteva, ciroze, cista i tumorskih lezija jetre.
  • Kongestivna jetra ima meku teksturu i oštre ili zaobljene ivice.
  • Bolesnici s cirozom ili kroničnim hepatitisom vlasnici su žlijezde gušće, šiljaste, bolne i neravne ivice.
  • Prisutnost tumora provocira formiranje zaobljene ivice.
  • Kod pacijenata sa hepatomom koji se brzo razvija (primarni maligni tumor ispitivanog organa) ili prisustvom metastaza, palpacijom se otkriva prisutnost povećane guste jetre s velikim čvorovima na površini.
  • Prisutnost dekompenzirane ciroze dokazuje mala veličina značajno zbijenog organa s kvrgavom površinom. Palpacija je izuzetno bolna.
  • Zrnasta površina zahvaćenog organa opaža se kod razvoja apscesa i kod pacijenata koji boluju od sifilisa ili atrofične ciroze.
  • Ako se brzo smanjenje jetre nastavi neko vrijeme, liječnik može pretpostaviti razvoj teškog hepatitisa ili masivne nekroze.

Navedena tehnika palpacije koristi se nekoliko puta, postepeno povećavajući dubinu uranjanja prstiju unutar hipohondrija. Ako je moguće, poželjno je istražiti ivicu organa koji nas zanima cijelom dužinom.

Ako, unatoč svim naporima, nije moguće pronaći rub žlijezde, potrebno je promijeniti položaj prstiju palpirajuće ruke, lagano ih pomjerajući gore ili dolje. Na ovaj način se jetra može palpirati kod skoro 90% savršeno zdravih ljudi.

Nakon završetka postupka palpacije, pacijenta treba neko vrijeme držati u ležećem položaju, a zatim mu pažljivo i polako pomoći da ustane. Starijim pacijentima koji su podvrgnuti ovoj proceduri savjetuje se da neko vrijeme zauzmu sjedeći položaj: to će spriječiti pojavu vrtoglavice i drugih negativnih posljedica.

  • Palpacija jetre je moguća i kod bolesnika koji je zauzeo sjedeći položaj. Za maksimalno opuštanje trbušnih mišića treba se lagano nagnuti naprijed, osloniti ruke na rub tvrde stolice ili kauča.

Stojeći na desnoj strani pacijenta, doktor lijevom rukom treba ga držati za rame, naginjući tijelo pacijenta po potrebi, doprinoseći opuštanju mišića. Postavivši desnu ruku na vanjsku ivicu mišića rektusa, doktor, tokom tri respiratorna ciklusa, postepeno, ne mijenjajući njihov položaj, uranja prste u dubinu desnog hipohondrija.

Došavši do stražnjeg zida, specijalist traži od pacijenta da udahne polako i duboko. U ovom trenutku, donja površina organa koji se proučava će ležati na dlanu doktora, dajući mu priliku da pažljivo opipa svoju površinu. Laganim savijanjem prstiju i klizećim pokretima s njima, stručnjak može procijeniti stupanj elastičnosti organa, osjetljivost i prirodu njegove ivice i donje površine.

Palpacija, izvedena u sjedećem položaju (za razliku od klasične metode opisane gore, koja omogućava dodirivanje jetre samo vrhovima prstiju), omogućava doktoru da opipa željenu žlijezdu cijelim površina terminalnih falanga, obdarena maksimalnom osjetljivošću za osobu.

  • Kod pacijenata sa teškim(patološko stanje praćeno nakupljanjem slobodne tekućine u trbušnoj šupljini), nije uvijek moguće palpirati jetru gore opisanim metodama. U takvim slučajevima specijalisti koriste tehniku ​​trzajne (ili "balotalne") palpacije.

Stisnuvši tri prsta desne ruke (drugi, treći i četvrti), doktor ih stavlja na trbušni zid - iznad mjesta jetre - i pravi niz kratkih trzavih pokreta usmjerenih unutar trbušne šupljine. Dubina uranjanja prstiju u ovom slučaju trebala bi biti od tri do pet centimetara.

Počevši od donje trećine abdomena, doktor se postepeno, pridržavajući se posebnih topografskih linija, kreće prema jetri.

U trenutku udara na njega, prsti istraživača osjećaju prisustvo gustog tijela, lako uronjenog u ascitičnu tekućinu i ubrzo se vraća u prethodni položaj (ovaj fenomen je nazvan simptom "lebdećeg leda").

Trzajuća palpacija se može primijeniti i kod pacijenata koji nemaju ascites, ali imaju povećanu jetru i vrlo slab trbušni zid, kako bi se locirao rub zahvaćenog organa.

Čvrsto stišćući dva ili tri prsta na desnoj ruci, liječnik počinje izvoditi lagane trzave ili klizne pokrete prema dolje od kraja ksifoidnog nastavka i od ruba obalnog luka. U sudaru s jetrom, prsti će osjetiti otpor, ali na kraju jetre prsti će, bez otpora, jednostavno pasti duboko u trbušnu šupljinu.

Video prikazuje metodu palpacije jetre prema Obraztsov-Strazhesko:

Na koje bolesti ukazuje promjena granice?

Pomicanje gornje granice jetre prema gore može biti izazvano:

  • tumor;
  • visoka stojeća dijafragma;
  • ehinokokna cista;
  • subfrenični apsces.

Pomicanje gornje granice organa prema dolje može se dogoditi zbog:

  • pneumotoraks - nakupljanje plinova ili zraka u pleuralnoj šupljini;
  • emfizem pluća - kronična bolest koja dovodi do patološkog širenja distalnih grana bronha;
  • visceroptosis (sinonimno ime - splanhnoptoza) - prolaps trbušnih organa.

Pomicanje donje granice jetre prema gore može biti posljedica:

  • akutna distrofija;
  • atrofija tkiva;
  • ciroza jetre, koja je dostigla završnu fazu;
  • ascites (abdominalna vodena bolest);
  • povećana nadutost.

Donja granica jetre može se pomaknuti prema dolje kod pacijenata koji pate od:

  • hepatitis;
  • oštećenje jetre zbog stagnacije krvi kao posljedica povećanog pritiska u desnoj pretkomori (ova patologija se naziva "ustajala" jetra).

Krivci značajnog povećanja jetre mogu biti:

  • kronične zarazne bolesti;
  • zatajenje srca desne komore;
  • različite vrste anemije;
  • njene hronične bolesti;
  • ciroza;
  • maligne neoplazme;
  • kršenja odljeva žuči;
  • hepatitis.