Где сделать узи нерва. Как делают УЗИ диагностику нервов верхних конечностей и исследование периферической иннервации? Электромиография нижних конечностей

Для диагностики патологий периферических нервных структур “золотым стандартом” остаются электрофизиологические методы, к которым относятся нейромиография и электромиография. Однако популярным остаётся и УЗИ нервов, поскольку перечисленные методы имеют ряд недостатков:

• не дают возможность оценить состояние прилежащих тканей;
• не укажут на причину повреждений нервных структур;
• не информативны при определении характера повреждений;
• неточно отражают расположение патологических процессов.

А ведь это те сведения, без которых невозможно грамотно спланировать тактику как оперативного, так и консервативного лечения. Ещё совсем недавно диагностика состояния периферических нервов была неполной и не отличалась точностью. Однако внедрение в клиническую практику ультразвукового исследования нервных структур успешно восполнило существующие пробелы.

В начале патологического процесса, протекающего в периферической нервной системе, исследования не всегда эффективны.

Справка! Отдельные нарушения долго не обнаруживают себя и проявляются лишь при обследовании на медицинском оборудовании высокой точности.

Другие же патологии, к примеру, прострелы локтевого или седалищного нерва, пациент редко воспринимает всерьёз, пока боли не станут невыносимыми и регулярными.

Какие симптомы являются определяющими для доктора, который назначает УЗИ периферических нервов? Их целый список:

• чувство онемения конечностей, нарушение их работы;
• боли стреляющего характера;
• обнаруженные новообразования в проекции стволов;
• парез стопы;
• ощущение жжения;
• любые травмы, негативно влияющие на чувствительность отдельных частей тела или на общую двигательную активность;
• для визуальной оценки степени рассечения поддерживающей связки карпального канала, если после операции по декомпрессии долго отсутствует улучшение;
• при доброкачественных фиброзных разрастаниях ткани, например, при невроме Мортона;
• переживание любых чрезвычайно травматичных ситуаций, в том числе и аварий;
• подозрение на опухоли любой этиологии.

Что смотрят?

Ультразвуковое обследование позволяет детально осмотреть периферические структуры, и, в первую очередь, ключевые нервы верхних конечностей:

• ствол и волокна лучевого нерва;
• срединный и плечевой нервные пучки;
• запястный, мышечно-кожный и подмышечный нервы;
• сгибатели пальцев.

Кроме того, с большим трудом, можно получить информацию и о нервах нижних конечностей. Например, определить структуру и локализацию таких следующих нервных окончаний:

• седалищного и бедренного;
• нижнего и верхнего ягодичного;
• запирательного и полового;
• подвздошно-чревного и пахового;
• больше- и малоберцового;
• подошвенного и медиального кожного нерва стопы.

Справка! Сложность обследования отдельных нервных структур (например, бедренных, крестцового и поясничного нервов) состоит в их глубоком залегании.

Эти группы нервов углублены в мягкие ткани и скрыты костными элементами. Поэтому ультразвуковой датчик не всегда может обеспечить их качественную визуализацию.

Подготовка

При подготовке к сонографии периферической нервной системы специфические подготовительные меры отсутствуют. Однако перед процедурой стоит подробно обсудить с врачом имеющиеся симптомы.

Важно! Исходя из жалоб пациента, доктор может назначить дополнительные обследования, в том числе и лабораторные, например, неврологические пробы или тесты.

Если в месте предполагаемого обследования есть поражения кожи, то процедуру стоит перенести до полного их заживления.

Как делают?

Для того, чтобы получить чёткое и точное изображение, врач-сонолог наносит на кожу гель, усиливающий проводимость датчика. Чтобы обследовать седалищный нерв, доктор устанавливает частоту в 3-5 МГц. Для лучевого, локтевого сплетений и других периферических нервных структур частота меняется и становится равной 7 – 15 МГц.

УЗИ периферических нервных волокон проходит в несколько этапов:

1. Во-первых, определяют точное расположение исследуемого объекта.
2. Во-вторых, искомый нерв рассматривают в поперечной и продольной плоскостях. Причём оценка крупных нервных стволов существенно проще, чем поиск и осмотр мелких разветвлений. Дело в том, что в процессе двигательных функциональных тестов, мелкие нервы могут быть не видны доктору.

Расшифровка

Во время обследования выясняют состояние нервного ствола, его целостность и структуру, состояние прилежащих тканей и ясность контуров.

Все эти параметры обязательно отражаются в протоколе исследования.

Если в структуре нервных волокон обнаруживаются негативные изменения, то доктор указывает:

• какого вида повреждение;
• зону сдавления и её степень;
• причину стеноза и сокращение диаметра нерва.

Если найдено новообразование, доктор дополняет протокол его описанием, в котором указаны контуры, структура, кровоток (или его отсутствие), взаимодействие с прилежащими тканями.

Целесообразнее начать обследование периферических окончаний с точки наибольшей идентификации нервного ствола. После чего, смещаясь в ближнем и дальнем направлениях, оценить состояние и функциональные особенности нерва на всем его протяжении.

Характерные признаки нервов

Есть несколько характерных признаков, которые отличают изображение нерва от изображений других анатомических структур:

1. Поперечная проекция представляет нерв как круглую или овальную структуру с ровным контуром повышенной эхогенности и разнородной внутренней составляющей.
2. Продольная проекция демонстрирует его как линейное образование с ровным эхогенным контуром и правильным чередованием полос разной эхогенности. Толщина периферических нервных структур может варьироваться от 1 до 8 мм.

Осмотр здорового нерва позволяет увидеть однородное образование с высокой эхогенностью . Поэтому нормальные нервные ткани на УЗИ визуализируются нечётко. А вот патологические изменения в нервах сопровождаются снижением эхогенности и утолщением ствола. В итоге изменённый участок выявляется посредством измерения основных параметров и детального рассматривания волокон.

Также оцениваются динамические пробы – исследования нервов под нагрузкой. Такие процедуры часто проводятся в комплексе с допплеровским изучением кровотока в исследуемой области.

Это необходимо для получения детальной картины работы нервов и участия в этой работе кровеносных сосудов.

В ходе этих проб, движения должны быть беспрепятственными и свободными.

Это необходимо, чтобы при обнаружении некоторых патологий не вызвать защемления нерва (например, при остеофите).

Определение места компрессии

Одной из задач УЗИ периферических нервов является определение места компрессии нерва. Для этого применяется несколько основных параметров:

1. Степень утолщения в том месте, в котором зафиксировано сдавливание. Расчёт этого параметра производится посредством деления максимальной ширины нерва на его толщину. Нормальное значение равно 3,3 – всё, что превышает этот показатель, считается патологией.
2. Площадь участка с повышенной толщиной. Если она превышает принятое стандартное значение, то это тоже говорит о патологическом процессе.
3. Пониженная эхогенность и волокнистость нервной структуры.
4. Изменения строения нерва, увеличение толщины его отдельных пучков.

Патологии

В течение ультразвукового обследования врач рассматривает устройство нервных пучков и может обнаружить отклонения от нормы, которые могут быть признаком патологического процесса. Например:

1. Воспаления – на УЗИ можно выявить воспалённые участки нервов, которые становятся причиной болей, онемения, снижения чувствительности и других неприятных симптомов.
2. Травмы нервных окончаний – при вывихе или растяжении есть риск травмировать и волокна. Узнать о наличии травмы такого рода можно лишь при ультразвуковом обследовании проблемной области.
3. Посттравматические состояния – диагностируются в ходе лечения травмы, связанной с переломом кости. Нередко перелом сопровождается разрывом (растяжением) нерва. Если речь идёт о разрыве, то на концах порванного волокна возникают невромы – утолщения, образованные из-за регенерации клеток. Изменения в нервной структуре могут появляться также из-за рассечения волокон при резаных ранах или ущемления нервов в ходе перелома.
4. Защемления – неудачные движения, болезни опорно-двигательного аппарата или травмы любого рода могут стать причиной образования компрессионного участка. Со временем костная ткань на таком участке деформируется, что чревато образованием остеофитов – патологических наростов на костной ткани. Защемление может образоваться и вследствие развития опухоли – мягкие ткани могут защемить нервную структуру.
5. Опухоли различной этиологии – преимущественно поражают оболочку нервного пучка, в этом случае говорят об образовании шванномы или нейрофибромы.
6. Неврома Мортона – характеризуется утолщением межпальцевых окончаний из-за активности опухолевого процесса.
7. Сдавление нервных волокон – причиной часто становится размещение в туннелях аномально расположенных сосудов и мышц. Проявляется выраженной деформацией нерва, развитием невром, атрофией изменённых волокон. На УЗИ доктор наблюдает утолщение нервной структуры и развитие синдрома запястного канала.
8. Невропатия туннельного типа – для неё характерны сдавления нервных окончаний сухожилиями и костями. Обычно встречается у людей, чья работа связана с компьютером.
9. Болезни-провокаторы патологий нервной системы. Сюда можно отнести широкую группу патологий, от кист и гематом до травм и тромбозов. Провокаторами называют любые состояния, способные привести к сдавлению периферических окончаний.

При любой патологии периферических нервов будет назначено дополнительное обследование, для уточнения окончательного диагноза. Кроме УЗИ часто используют допплеровское сканирование и нейромиелографию.

Проведение функциональных тестов является важной частью диагностики нервных структур.

Например, они дают возможность провести анализ сдвига седалищного нерва и окружающих тканей.

На основании подобных тестов определяют и вывих седалищного нерва.

Важно понимать, что этот нерв может постоянно травмироваться о близлежащие кости.

Противопоказания

Для УЗИ периферических нервов противопоказаний не обнаружено.

Плюсы

УЗИ периферических нервных структур – это диагностический метод, широко востребованный в современных медицинских учреждениях. Этот способ обследования имеет целый ряд положительных моментов:

• финансовая доступность;
• отсутствие лучевой нагрузки;
• безопасность для всех категорий пациентов;
• отсутствие противопоказаний и подготовительных мероприятий;
• возможность динамической оценки за состоянием проблемного участка;
• возможность комплексной диагностики в сочетании с другими методиками обследования;
• хорошая визуализация нервных волокон и окончаний;
• возможность проводить обследование столько раз, сколько это необходимо и так часто, как нужно пациенту.

Минусы

Несмотря на то, что диагностический метод УЗИ имеет массу плюсов, не лишён он и минусов.

К нежелательным моментам ультразвукового исследования можно отнести недостаточную проходимость нервных импульсов при неудобном расположении нерва для осмотра.

Поэтому не всегда получается качественно осмотреть тот участок периферической нервной системы, который интересует доктора.

Так, осмотр лучевого нервного ствола будет гораздо информативнее, чем осмотр большеберцового. Осмотр может быть затруднён:

• большим весом пациента;
• глубинным местонахождением нерва;
• расположением закрывающих объект исследования костных структур.

К тому же УЗИ – метод достаточно субъективный и это его главный недостаток. Слишком сильно интерпретация полученных данных зависит от опыта и квалификации персонала, а также от качества оборудования.

Цена и где сделать?

Пройти ультразвуковое обследование периферических нервов можно в любой бюджетной клинике города. Кроме того, качественные, но платные медицинские услуги можно получить в частных клиниках. Цена УЗИ в Москве нервных окончаний может варьироваться от 900 до 1500 руб.

Заключение

В клинической практике ультразвуковые исследования отдельных органов и систем становятся все более значимыми и востребованными. Сонография имеет неоспоримые преимущества перед остальными диагностическими методами. Главным образом, они заключаются в безопасности, дешевизне и информативности процедуры.

ВОЕННО - МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА РЕНТГЕНОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ
С КУРСОМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Декан Вячеслав Станиславович, доцент, к.м.н.

Актуальность

В структуре неврологических заболеваний патология
периферической нервной системы составляет около
50%, занимая при этом первое место по степени
утраты трудоспособности.
По данным ВОЗ нейротравматизм увеличивается в
среднем на 2% в год.
Большинство повреждений нервов приходится на
молодой возраст, при этом ошибки диагностики в 60%
случаях.
Доля ятрогенных травм нервов около 4-20% от всех
повреждений нервов.
Одинак М.М., 2010; Peer S., 2008; Mumenthaler M., 2013.

Клинико-неврологическое обследование и
электронейромиография (ЭНМГ)
Являются основными методами диагностики заболеваний и
повреждений нервов.
По результатам этих методов можно судить только о
функциональном состоянии периферических нервов.
Не дают информации о степени анатомического повреждения
нервного ствола, состоянии окружающих тканей, характере и
причине травмы.
Не всегда позволяют определиться с дальнейшей тактикой
лечения.
+
=?

МРТ в диагностике патологии
периферических нервов
Результаты МРТ дополняют данные клиниконеврологического обследования и ЭНМГ.
МРТ не распространена в широкой клинической практике
в виду своих ограничений.
Специалисты МРТ не владеют методикой визуализации
периферических нервов.
Ограниченная
визуализация нервов
Сложность укладки
Ограничения
МРТ
Большая
трудоёмкость
Значительные
временные затраты
Высокая стоимость
исследования

Преимущества УЗИ
Наиболее высокий в сравнении со всеми существующими
методами визуализации уровень дифференциации нервного
ствола и оценки его анатомо-морфологического состояния.
Простота исполнения
стоимость.
и
интерпретации
данных.
Низкая
Возможность проведения многократных исследований.
Способность оценивать в режиме реального
динамические характеристики движущихся структур.
времени
Отсутствие ионизирующего излучения.
Отсутствие
ограничений
связанных
с
металлоконструкций, кардиостимуляторов и пр.
наличием
Использование допплеровских методик для оценки кровотока.

Ограничения УЗИ
Не удаётся получить изображения нервных стволов в
местах их прохождения под костными структурами
(подключичный отдел плечевого сплетения).
Сложная визуализация нервов при выраженном рубцовоспаечном процессе.
Снижение
качества
визуализации
при
глубоком
расположении нервного ствола, особенно у пациентов с
большой массой тела (большеберцовый нерв в средней
трети голени, седалищный нерв в ягодичной области).
Специалисты ультразвуковой диагностики не владеют
методикой визуализации периферических нервов.
Высокая операторозависимость.

Еще в 1988 г. Fornage B.D. представил первый доклад о
возможности выполнения УЗИ периферических нервов. В
этой работе впервые было продемонстрировано, что нервы
имеют трубчатую структуру с крапчатостью внутри.
Хотя результаты первого исследования, в котором
сравнивались данные эхографии и хирургические
находки, показали высокую точность (92-94%) метода,
неуверенность в достоверности ультразвуковых данных и
сложность проведения исследования способствовали тому,
что этот метод практически не применялся.

История УЗИ периферических нервов

За рубежом активно УЗИ нервов стали применять только во
второй половине 90-ых годов. В Вене существует
международное общество по визуализации периферической
нервной системы (ISPNI). В мае 2014 года прошёл форум,
посвящённый УЗД нервно-мышечной системы.
В России первые публикации появились в 2002 году.
Основным двигателем в этом направлении является ЦНИИ
травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова в Москве.
Кафедра
рентгенологии
и
радиологии
(с
курсом
ультразвуковой диагностики) ВМедА занимается УЗИ нервов
с 2007 года, тесно сотрудничая с кафедрами нейрохирургии,
неврологии, травматологии и ортопедии.

Требования к оборудованию
УЗ-аппараты различного класса с линейными датчиками 4-9, 512 МГц (чем выше частота датчика, тем лучше визуализация
поверхностных структур).
Идеальный вариант – УЗ-аппарат экспертного класса общего
назначения
и
широкополосный
высокоразрешающий
мультичастотный линейный датчик с рабочими частотами
от 5 до 19 МГц.
Для глубоко расположенных нервов (или у тучных пациентов)
возможно использование конвексных датчиков 2-5 МГц.

Положение пациента при исследовании:
Основное положение для нервов верхней конечности
является сидя на кушетке, для нижней конечности – лёжа.
Удобный доступ к нерву для врача и при этом
комфортный для пациента.
Особенности:
УЗИ нерва состоит из поперечного и продольного
сканирования в В-режиме.
Залогом
успешного
проведения
ультразвукового
обследования
служит
хорошее
знание
анатомии
исследуемой области!
Необходимо проводить билатеральное исследование.

Методика УЗИ периферических нервов

УЗИ периферических нервов целесообразно начинать с
поперечной проекции в точке, где нервный ствол легче всего
идентифицировать, смещаясь затем в проксимальном и
дистальном направлениях, оценивая структуру нерва на
протяжении.

Нормальная анатомия периферических
нервов
1 – аксон, 2 – миелиновая оболочка, 3 – эндоневрий, 4 –
сосуды, 5 – эпиневрий, 6 – клетчатка, 7 – пучок, 8 –
периневрий.

Толщина периферических нервов

Толщина
периферических
нервов
вариабельна
и
составляет от 1 мм для пальцевых нервов до 8 мм для
седалищного нерва.
При патологии за счёт утолщения нервного ствола и
снижения его плотности уровень визуализации возрастает,
что позволяет анализировать и более мелкие, недоступные
в норме нервы.

при
поперечном сканировании
В поперечной проекции нерв выглядит как овальное или
округлое образование с чётким гиперэхогенным контуром и
внутренней гетерогенной упорядоченной структурой ("соль –
перец", "медовые соты").

По периметру нервного ствола определяется тонкий
нечёткий гиперэхогенный контур – эпиневрий.
Пучки и группы пучков – гипоэхогенные.
Периневрий, окружающий нервные пучки,
идентифицируется в виде тонких гиперэхогенных полосок.
Эндоневрий, окружающий отдельные нервные волокна,
находится за пределами возможности эхографии, т.к.
представляет собой очень тонкие мембраны.

Нормальная УЗ-картина нервного ствола при поперечном сканировании

1
3
2
Эпиневрий – 1.
Периневрий – 2.
Группы нервных пучков – 3.

В продольной проекции нерв лоцируется в виде линейной
структуры с чётким эхогенным контуром, в составе которой
правильно чередуются гипо- и гиперэхогенные полосы –
«электрический кабель".

Нормальная УЗ-картина нервного ствола при продольном сканировании

1
3
2
Эпиневрий – 1.
Периневрий – 2.
Группы нервных пучков – 3.

Оценка нерва проводится по следующей схеме:
контуры
размеры
форма
эхоструктура
эхогенность
Дополнительно для
нахождения нерва
применяются режимы
допплеровского
картирования.

Доступны для визуализации:

Верхняя конечность, туловище и
голова:
Шейное сплетение
(диафрагмальный нерв)
Плечевое сплетение
Срединный нерв
Лучевой нерв
Локтевой нерв
Мышечно-кожный нерв
Нервы кисти и пальцев
Надлопаточный нерв
Подмышечный нерв
Добавочный нерв*
Лицевой нерв*
Блуждающий нерв *
Нижняя конечность:
* – относятся к черепно-мозговым нервам.
Общий бедренный нерв
Подкожный нерв
Седалищный нерв
Большеберцовый нерв
Малоберцовый нерв
Нервы стопы и пальцев

Нормальная УЗ-картина нервного
ствола

Типичная ультразвуковая картина
неизменённого седалищного нерва

Эхограмма срединного нерва

Эхограмма С5-С8 корешков плечевого
сплетения
С5
С6
С7
С8

Сравнение УЗИ нервного ствола с гистологическими срезами

Продольный
гистологический срез
Продольная
эхограмма
2
Поперечный
гистологический срез
Поперечная
эхограмма

Сравнение анатомических и гистологических препаратов с УЗИ
плечевого сплетения
SA – передняя лестничная мышца; SM – средняя лестничная м.; ST –
грудинно-ключично-сосцевидная м.; VA – позвоночная артерия; PN –
диафрагмальный нерв.

Нормальная УЗ-картина нервного ствола

Однако необходимо отметить, что общее число пучков,
визуализирующихся при УЗИ, не всегда соответствует в
точности реальному числу пучков в нерве, что, вероятно,
связано со слиянием рядом расположенных пучков в
единое изображение и с некоторым перекручиванием
нервных пучков.

Нормальная УЗ-картина нервного ствола

При
прохождении
через
остеофиброзные каналы нервы
принимают более однородный
гипоэхогенный
вид,
могут
измениться форма и размеры
нервного ствола.
Локтевой нерв в кубитальном канале.

МРТ периферических нервов на уровне коленного сустава
На аксиальной Т1-взвешенной томограмме между латеральной (LG) и
медиальной головками (MG) икроножной мышцы белой короткой стрелкой
показан большеберцовый нерв. Чёрной короткой стрелкой указан общий
малоберцовый нерв между латеральной головкой икроножной мышцы и двуглавой
мышцы бедра (B). Латеральнее портняжной мышцы (чёрная стрелка)
располагается ветвь подкожного нерва (белая стрелка).
На томограмме в сагиттальной плоскости виден общий малоберцовый
нерв (указан стрелками) в месте, где он огибают шейку малоберцовой кости (F).

МРТ периферических нервов стопы
На Т1-томограмме в сагиттальной плоскости стрелкой указана
медиальная ветвь глубокого малоберцового нерва.

Поперечное УЗИ нервных стволов

1 1
22
3
3
аа
б б
а – положение датчика; б – эхограмма сосудистонервного пучка. 1 – срединный нерв; 2 – плечевая
артерия; 3 – плечевые вены.

Продольное УЗИ нервных стволов
2
1
а
а
а
б
б
а – положение датчика; б –
седалищного нерва (1). 2 – мышца.
эхограмма

УЗИ нервных стволов в допплерографическом режиме

1
В норме в ткани нерва кровоток не определяется!
1 – срединный нерв.

Эхограмма срединного нерва (белый эллипс) в
запястном канале. Жёлтые эллипсы – сухожилия.

Дифференциальная диагностика эхографической картины нервов и сухожилий

По данным литературы и согласно
собственным наблюдениям, известно, что
нервы менее анизотропны, чем сухожилия,
поэтому угол наклона ультразвукового
датчика
незначительно
влияет
на
эхографическое изображение нерва.

Эхограмма большеберцовых артерии (1) и нерва
(стрелки) в продольном сканировании.
А – положение датчика (фото).
Б – продольная эхограмма в В-режиме.

Срединный нерв формируется
из латерального и медиального
пучков плечевого сплетения.
На плече располагается в
медиальной бороздке
двуглавой мышцы кпереди от
плечевой артерии.
В области локтевого сустава
срединный нерв располагается
медиальнее по отношению к
более глубоко расположенным
плечевой артерии и вене.

Топографическая анатомия срединного нерва

В проксимальном отделе
предплечья нерв обычно проходит
между двумя головками круглого
пронатора.
В области лучезапястного сустава
срединный нерв проходит под
удерживателем сгибателей на
кисть через так называемый
запястный канал.
Общие ладонные пальцевые
нервы образуются путём
разветвления основного ствола
срединного нерва на уровне
дистального конца удерживателя
сгибателей.

Локтевой нерв является главной ветвью
медиального пучка плечевого
сплетения. На плече ветвей не даёт.
В области локтевого сустава нерв
проходит через кубитальный канал,
сформированный медиальным
надмыщелком плеча и локтевым
отростком. Здесь локтевой нерв
прилегает непосредственно к кости и
сверху покрыт только фасцией и кожей.
При УЗИ области локтевого сустава
следует обратить внимание на то, чтобы
рука пациента располагалась свободно
и не была согнутой. Это важно,
поскольку при сгибании локтевого
сустава толщина нерва уменьшается за
счёт его растяжения.

Топографическая анатомия локтевого нерва

На предплечье обычно располагается
между двумя головками локтевого
сгибателя запястья, а в дистальном
отделе предплечья нерв лежит между
сухожилием локтевого сгибателя
запястья медиально и латерально от
локтевой артерии и вены.
На кисть локтевой нерв попадает через
канал локтевого нерва, называемый
каналом Гийона. В дистальном отделе
канала Гийона нерв делится на
глубокую моторную ветвь и
поверхностную чувствительную, и
именно поверхностную ветвь
продолжает сопровождать локтевая
артерия, что позволяет легче
ориентироваться при УЗИ.

Лучевой нерв представляет собой
самую большую ветвь задней порции
плечевого сплетения. Визуализацию
нерва осуществляют на задней и
латеральной поверхностях плеча, где
он сопровождает плечевую артерию.
В средней трети плеча лучевой нерв
огибает плечевую кость и
непосредственно прилегает к ней в
спиральном канале. Именно со
спирального канала целесообразнее
всего начинать процесс
сканирования лучевого нерва.

Топографическая анатомия лучевого нерва

Кпереди от латерального надмыщелка
плеча, n. radialis делится на
чувствительную (или поверхностную) и
двигательную (глубокую) ветви и
задний межкостный нерв.
Поверхностная ветвь проходит по
медиальному краю плечелучевой
мышцы и сопровождается лучевой
артерией и веной. В этом месте нерв
наиболее доступен УЗИ, но только при
условии использования датчиков
высокой частоты (свыше 15 МГц), так
как диаметр этой ветви очень мал.
Глубокая ветвь лучевого нерва
проходит непосредственно в супинаторе,
здесь нерв также доступен визуализации
из-за разницы сонографической
структуры между ним и окружающей
его мышцей.

Топографическая анатомия лучевого нерва

В дистальном отделе на
разгибательной поверхности
предплечья n. radialis (его
поверхностная ветвь) заканчивается
делением на 5 дорсальных
пальцевых нервов.
УЗИ пальцевых нервов можно
осуществить только с
использованием датчиков высокой
частоты, но даже в этом случае
получить отчётливое
сонографическое изображение этих
структур удаётся нечасто.

Патология периферических нервов

1. Повреждения.
2. Опухоли и псевдоопухолевые заболевания.
3. Компрессионно-ишемические невропатии
(туннельные синдромы).

Классификация повреждений периферических нервов

I. По характеру повреждения нерва:
1. Закрытые.
2. Открытые:
а) огнестрельные (пулевые, оскольчатые и
др.);
б) неогнестрельные (колотые, резаные,
ушибленные и др.).
II. По форме и степени повреждения
нерва:
1. Сотрясение.
2. Ушиб.
3. Сдавление.
4. Тракция.
5. Частичный перерыв нерва.
6. Полный перерыв нерва.
III. По локализации повреждения:
1. Шейное сплетение.
2. Плечевое сплетение.
3. Нервы верхних конечностей.
4. Поясничное сплетение.
5. Нервы нижних конечностей.
IV. Сочетанные и
комбинированные повреждения:
1. Сочетания с повреждениями сосудов,
костей, сухожилий, мышц.
2. Комбинация с ожогами, обморожением
химическим, лучевым поражением и др.
V. Ятрогенные повреждения.

Международная классификация степени посттравматического
повреждения нерва (Mackinnon, Dellon; 1988)
I
Невропраксия
+/-
Полное, быстрое
(до 3 месяцев)
Сохранена
II
Аксонотмезис
+
+
Полное, но медленное
(до 1 мм в сутки)
Сохранена
Неполное, медленное
(до 1 мм в сутки)
Сохранена
Нет восстановления
Сохранена
III
+
+
+
IV
+
+
+
+
+
+
+
+
V
VI
Невротмезис
Имеются разные степени
повреждения
эпиневрий
Seddon
периневрий
Внешняя
непрерывность
нерва
эндоневрий
Восстановление
функции без
операции
аксон
Sunderland
Патогистологические
особенности
повреждения нерва
миелин
Степень
повреждения нерва
+
Нет восстановления
Варьирует в разных
пучках
Нарушена
Сохранена/
нарушена

Формы повреждений нервов (Григорович К.А., 1981)
а – полный перерыв нервного ствола с образованием невромы центрального конца;
б – частичный перерыв (надрыв) нервного ствола, образование краевой невромы;
в – грубый частичный анатомический перерыв нерва с образованием внутриствольной
невромы;
г – субэпиневральные внутриствольные повреждения нерва, сопровождающиеся
разделением аксонов, волокон, пучков гематомой или инородными телами, рубцовые
изменения нерва на месте повреждения без образования невромы.

Полное повреждение

2
1
1
УЗ-картина полного перерыва локтевого нерва (1 – диастаз
2,7 см) с наличием посттравматической терминальной
невромы в проксимальной культе. 2 – истинный диастаз
равен 4 см.

Полное повреждение
Пациент К., колото-резаная рана предплечья.
Продольная эхограмма локтевого нерва (наконечники стрел) с
полным перерывом. На проксимальной (длинная стрелка) и
дистальной (короткая стрелка) культях нерва определяются
концевые невромы. Рубцово-изменённый раневой канал –
двуглавая стрелка.

Полное повреждение
Полный перерыв (фигурная скобка) нерва (стрелки).
В-режим. Продольное панорамное сканирование.

Терминальная посттравматическая неврома
центрального конца нерва

Частичное повреждение
Пациент М., состояние после удаления
инородных тел предплечья.
Эхограмма частичного повреждения срединного
нерва с краевой прерывистостью и сохранённой
наружной оболочкой нерва до и после места
травматического воздействия.

Частичное повреждение
Частичное повреждение седалищного нерва после
минно-взрывного ранения.

Постинъекционное повреждение
Продольная эхограмма седалищного нерва (белые
стрелки) при выходе его из под ягодичных мышц после
внутримышечной инъекции. Небольшая гипоэхогенная
область с нечёткой пучковой текстурой (зелёная стрелка)
внутри нерва (вероятнее всего, гематома). Звёздочка –
седалищный бугор.

Внутриствольное повреждение –
тракция
Тракционное повреждение лучевого нерва при переломе
плечевой кости.

Внутриствольное повреждение –
тракция
Тракционное повреждение нерва (стрелки) с
образованием внутриствольной невромы. В-режим.
Продольное панорамное сканирование.

Ультразвуковые варианты разрыва лучевого
нерва отломками плечевой кости

Тракционное повреждение и разрыв
Эхограмма тракционного повреждения малоберцового
нерва (стрелки) с разрывом и формированием невромы
на проксимальной культе (звёздочки) на уровне
подколенной ямки.

Внутриствольное повреждение –
тракция
2
1
УЗ-картина внутриствольного повреждения (тракция)
малоберцового нерва (1) с частичным разрывом волокон
с целой наружной оболочкой нерва. 2 – неизменённый
нерв на противоположной конечности.

Внутриствольное повреждение –
сдавление
3
5
1
3
2
4
4
Пациент К., неправильно сросшийся перелом лучевой кости.
УЗ-картина компрессии срединного нерва (1) остеофитом (2) в
запястном канале. 3 – удерживатель сгибателей кисти. 4 –
лучевая кость. 5 – неизменённый срединный нерв на
противоположной конечности.

Признак повреждения нерва – отёк
Больной К., УЗ-картина диффузного отёка
малоберцового нерва от уровня бифуркации
седалищного нерва, распространяющегося на
глубокую ветвь до средней трети голени.

Ятрогенное повреждение нерва

В обзорной статье D. Hak (2009),
сообщается, что частота
ятрогенных травм лучевого
нерва при лечении
диафизарных переломов плеча
составляет 10-20%.
Повреждение лучевого нерва
может произойти как в момент
самой травмы, так и на этапах
лечения: при закрытой
репозиции и внешней фиксации
или при выполнении
остеосинтеза.

Ятрогенное повреждение лучевого нерва
1
1
1
2
2
2
3
1
Пациент Н., УЗ-картина повреждения лучевого нерва (1) из-за
сдавления пластиной (2), установленной по поводу перелома
плечевой кости. 3 – лучевой нерв на здоровой конечности.

Ятрогенное повреждение нервов
Множественные лигатуры на поверхностном малоберцовом
нерве после ПХО.

Ятрогенное повреждение нервов
Компрессия локтевого нерва винтом при остеосинтезе плечевой
кости пластиной.

Ятрогенное повреждение нервов
Лигатура (стрелка) на большеберцовом нерве с формированием
терминальной невромы после флебэктомии малой подкожной
вены в подколенной ямке.

Предоперационное УЗИ полного повреждения
срединного нерва с разметкой на коже концов
нервного ствола

Ход операции по восстановлению целости нерва
?
?

Послеоперационный контроль с помощью
ультрасонографии (1 сутки)
Послеоперационное УЗИ срединного нерва в продольном
(прямоугольник) и поперечном (эллипс) сканировании.
Шов нерва (стрелки) и окружающие ткани в
удовлетворительном состоянии.

На сегодняшний день УЗИ является дополняющим методом

Клинико-неврологическое обследование
Поражение нерва
(частичное или полное)
Нет поражения нерва
Нейрофизиологические исследования (ЭНМГ)
Частичное или полное
нарушение проводимости
Степень тяжести
поражения нерва
Предполагаемый
уровень поражения
УЗИ
Уровень поражения
Диастаз,
истинный
диастаз
Характер повреждения нервного ствола
(перерыв, дефект, сужение, сдавление)
Наличие травматической
невромы («булавовидное» с кистозной полостью внутри
Эхограмма места перехода
опухоли в неизменённый
нервный ствол. Продольное
сканирование, В-режим.
Эхограмма места перехода
опухоли в неизменённый
нервный ствол. Продольное
сканирование, режим ЦДК.

УЗИ шванномы срединного нерва
с кистозной полостью внутри
Обильно васкуляризированная
опухоль срединного нерва.
Режим ЦДК, продольное
сканирование.
Режим энергетического
картирования, продольное
сканирование.

УЗИ шванномы срединного нерва
с кистозной полостью внутри
Артериальный кровоток во внутриопухолевом сосуде.

МРТ шванномы срединного нерва
Т2-ВИ.
Режим STIR с MIP
реконструкцией.

нерва
Режим ЦДК. Интенсивная
васкуляризация.

УЗИ нейрофибросаркомы лучевого
нерва
Режим ЦДК.

УЗИ нейрофибросаркомы лучевого
нерва
Эластография.
Новообразование «жёстко-эластическое».

С помощью современных матричных с высокой частотой и широкополосных датчиков, можно обработать ультразвуковой сигнал. Благодаря УЗИ нервов, можно обследовать в каком состоянии находятся ваши периферические нервы. Например, обследование копчика или другого места специалист проведёт в удобное для вас время.

В каких случаях назначают обследование?

Не все пациенты сознательные и при первых признаках заболевания идут к врачу. Многие игнорируют прострелы в локте. Только УЗИ седалищного нерва показывает проблемы в этой области. Когда боли становятся постоянными, сильными, больному срочно показана УЗИ диагностика и он является на обследование.

Периферические нервы нужно обследовать если вы ощущаете:

• Болезненные прострелы;
• У вас немеют конечности;
• Вы ощущаете жжение;
• Руки и ноги не слушаются вас так, как раньше;
• Ваша стопа сейчас «шлёпающая». Это такой синдром;
• Вы получили бытовые травмы или в аварии, глубоко порезались из-за чего части тела потеряли чувствительность;
• Доктор подозревает у вас опухоль (неважно какого типа), например, у копчика или в другом месте, неврому.

Главные характеристики обследования

Доктор, наблюдая за УЗИ обследованием на экране, увидит где у вас проблемные зоны и в чём состоят отклонения от нормы. При УЗИ такие показатели считаются базовыми:

• В структуре существуют изменения;
• Эхогенность ствола становится меньше или увеличивается, волокна неоднородные по плотности, аномально выделяются;
• Насколько уплощается нерв. Ствол предварительно замеряют, узнавая его толщину с шириной. Самая большая ширина делится на показатель толщины. Вы получите коэффициент. Так, вы узнаете насколько он уплощается если нажать на него в определённом месте. Производят поперечное сечение и сравнивают его с нормативами для конкретного участка.

«Совет. Если у вас при таком подробном обследовании обнаружат патологию, то доктор будет знать как её оптимально лечить и выпишет вам лекарства.»

Обследование покажет где чувствуется воспаление нервной ткани (например, в ягодице), новообразование или аномальная васкуляризация либо разрыв в волокнах. От недуга вы избавитесь быстрее, чем если бы вас лечили по общим симптомах наугад. Врач узнает где он защемлён и подберёт лечение.

Подготовка и методика проведения

Особенной подготовки для УЗИ нервной ткани не требуется. Если у вас на коже раны, раздражения, то обследование отложите на время. Доктор позже назначит вам повторное обследование.

На 1 этапе доктор найдёт ваши нервы. Крупные стволы гораздо заметнее мелких. Врач проведёт тексты, во время которых вы будете двигать конечностями. Вас протестируют чтобы определить симптоматику.

Чтобы обследования было сделано легко и приятно, на вашу кожу нанесут гель. По местам расположения нервов будут водить датчиком, частота у которого от 3 до 5 МГц. Седалищный обследуют с частотой от 7 до 15 МГц. Первично осуществляют поиск топографический и проводят сканирование. Если есть проблемы, понятно почему возникают боли в области копчика.

Если требуется найти медиальный, то он находится у запястья, в районе сухожилия ладони. Если специалист перестанет его видеть на экране, то может вернуться в исходную точку и продолжить обследование. Доктор производит срез поперечный, рассматривает его в увеличенном виде, а потом делает изображение крупнее и осматривает продольный.

Нервы, которые можно увидеть с помощью аппарата

УЗИ периферических нервов покажет их структуру на руках пациента:

• Расположен на плече;
• Лучевой. В каком состоянии его волокна;
• Расположен под мышками;
• Срединный;
• Мышечный с кожным;
• Локтевой. Его ствол;
• Находящийся в области запястья;
• На пальцах рук сгибатели.

УЗИ покажет и состояние нервов на ногах, конкретно стволы с ответвлениями:

• Седалищного (боли в области копчика);
• Проходящего в ягодичной области (снизу и сверху);
• Расположенного в бедре;
• Проходящего в половых органах;
• Запирательного;
• Подвздошного с подчревным;
• Подвздошного с паховым;
• Малоберцового;
• Большеберцового;
• Находящегося на подошве;
• На коже стопы (медиального).

Нервы в пояснице с крестцом и на бёдрах находятся глубоко в тканях. Доступ к ним затруднён и УЗИ не всегдаможет чётко показать в каком состоянии они находятся.

«Совет. Тогда вы можете пройти дополнительное обследование другими способами: доплеровским картированием, с нейромиелографией.»

Нормы

УЗИ локтевого нерва с лучевым и любые другие если они не поражены заболеванием, отлично покажет их волокна. Они будут выглядеть плотными. Если есть патология, то стволы становятся толще, а нервная ткань менее плотной. Специалист обнаружит поражённый участок.

Важно, чтобы человек мог свободно двигать руками и ногами и не испытывал при этом боли. Если у пациента, что-то болит - это, возможно, воспаление или защемление. При остеофите, блокирующем нормальную функциональность, человек ощущает дискомфорт, а при УЗИ нерв, оказывается защемлённым.

Специалист, проводя ультразвуковое обследование, оценит толщину с шириной стволов и веток нервов. Если взять соотношение ширины с толщиной, то врач определит коэффициент, который покажет, что ствол и его ветви уплощены. Если выйдет 3,3, то это норма. Показатели выше свидетельствуют о патологических процессах.

«Совет. Сразу после установления диагноза начинайте лечение воспалений и других патологий.»

Проблемы, которые можно диагностировать

Когда исследования проводятся с помощью УЗИ, то можно увидеть такие патологии:

• Нерв воспаляется. Аппарат покажет где именно происходит абсцесс. Пациент при этом ощущает: боль с онемением, низкую чувствительность и прочие симптомы. У многих проблемы с расположенным в областизапястья или с локтевым, седалищным. Есть боли в районе копчика или нарушения в области срединного нерва или требуется УЗИ лучевого нерва;
• Защемление чаще всего происходит в хребте. Особенно если вы получили травму или неудачно наклонились и т. д. Образуется компрессионный участок. Ткань костей деформируется и развиваются остеофиты, что усугубляет состояние больного. Он может защемиться и мягкими тканями, когда развивается опухоль;
• Новообразования чаще всего поражают оболочку у нервного пучка. УЗИ покажет шванному с нейрофибромой;
• Травму руки или ноги, обеих. Когда у вас вывих или перелом, часто бывает и растяжение нервных волокон или есть разрывы.
• Мортоновскую неврому. Опухоль растёт и нервные окончания между пальцами утолщаются.
• В нервной системе. Это могут быть: гематома с кистой, опухоль с переломом, много воспалительныхобразований с остеофитами, аневризмы и тромбозы, другие патологии. Они возникают из-за сдавливания.
• Невропатия туннельная. Может возникать из-за того, что сухожилия с костями сдавливают нервную ткань. Те, кто много печатает за компьютером часто страдают синдромом канала в области запястья.

УЗИ нервов доступная и безопасная процедура. Может сочетаться с доплеровским картированием, с нейромиелографией. Если у вас происходит абсцесс, защемился нерв, обратитесь к врачу и пройдите УЗИ. Специалист, прошёл обучение и найдёт поражённый участок, например, в районе запястья, а ваш доктор назначит лечение.

Ультразвуковое исследование нервов – это новый метод диагностики, возникший в результате появления усовершенствованного ультразвукового оборудования, оснащенного высокочастотными датчиками. Чувствительность прибора позволяет создавать отчетливую картинку нервов верхних и нижних конечностей и образующих их пучков волокон, проводить оценку таких характеристик, как структура, контуры, толщина и кровоснабжение. Методика УЗИ периферических нервов давно с успехом применяется в европейских странах.

УЗИ нервов верхних конечностей позволяет увидеть максимально полную характеристику волокон, включая их величину и структуру

Диагностическая процедура ультразвукового исследования

Обычно, процедуре диагностики предшествует проведение специальных проб и тестов, доскональное изучение неврологической симптоматики. Только потом для установления точного диагноза проводится процедура ультразвуковой диагностики. Перед началом УЗИ кожные покровы смазываются специальным гелем, улучшающим контакт с датчиком. Исследование седалищного нерва проводится при излучении волны, частота которой колеблется от 3 до 5 МГц, периферические стволы исследуются при частоте волны от 7 до 15 МГц. В начале процедуры проводят топографический поиск нерва. Это необходимо для сокращения времени сканирования. Так, зная расположение нерва, во время сканирования в случае потери визуального изображения допускается возвращение к началу. Диагностика заключается в сканировании волокна в продольном и поперечном сечении. Затем происходит изучение полученных срезов и расшифровка данных.

Исследование методом допплеровского картирования применяют для определения васкуляризации опухоли седалищного нерва, для поиска мелких нервных ответвлений, в сопровождении с артериями. Динамическая функциональная проба, зачастую, - единственный способ выявления некоторых заболеваний.

Так, медиальное смещение локтевого нерва может происходить исключительно во время сгибания локтя. Уменьшение его смещения во фронтальной проекции карпального туннеля происходит при сжатии кулака. Появление такого симптома указывает на карпальный туннельный синдром. Функциональная проба позволяет выявить развитие остеофита, который повреждает нервное волокно во время движения сустава.

Параметры, определяемые на диагностике

С помощью ультразвуковой диагностики возможна визуализация срединного, локтевого, лучевого, бедренного, седалищного, большеберцового и малоберцового нерва, а также плечевого сплетения. В случае развития патологических состояний, сопровождающихся увеличением толщины нервного ствола и снижением его плотности, возможность картирования существенно увеличивается. За счет этого свойства становится возможным анализ более мелких окончаний, недоступных для исследования в нормальном здоровом состоянии.

Исследование позволяет визуализировать отдельные участки периферической нервной системы и выявить нарушения в их работе

В ходе проведения ультразвукового обследования определяется место компрессии нервного ствола на основании нескольких параметров:

1. Величина уплощения в месте сдавливания. Обычно производят расчет коэффициента уплощения по формуле: максимальную ширину делят на его толщину. Коэффициент, превышающий значение 3.3, считается патологическим.
2. Площадь утолщения. Площадь поперечного сечения, превышающая общепринятое стандартное значение, расценивается как признак патологического процесса.
3. Структурное изменение, сниженние эхогенности, увеличение толщины некоторых нервных пучков, волокнистость структуры.

С помощью ультразвукового исследования конечностей можно визуализировать причины сжатия седалищного нерва, с последующим определением его размера, структуры, васкуляризации. Так же определяют разрыв нервного ствола, величину диастаза при этом, состояние концов.

Патологические состояния, определяемые на УЗИ

• Образование шванном и нейрофибром опухолей, которые могут развиваться на нервных оболочках.
• Посттравматические состояния. Острая травма, возникающая при растяжении или разрыве нерва во время перелома кости. Разрыву характерно нарушение целостной структуры. На концах разорванного нервного волокна происходит образование невром - утолщений, которые являются следствием регенеративного процесса клеток. Причиной изменения нервной структуры может быть рассечение нервного волокна при резаных ранах, ущемление в результате переломов.
• Компрессия нервных волокон. Обычно причинами развития становится наличие аномальных мышц и сосудов в туннелях. Признаком компрессии является проявление выраженной деформации, развитие невромы, атрофии деформированного нервного волокна. Визуализируется утолщение нерва. Характерно развитие карпально-туннельного синдрома.
• Мортоновская неврома. При развитии патологии межпальцевые нервы утолщаются. Диагностирование мортоновской невромы происходит только в связи с возникновением болевых симптомов. Обычно это новообразование круглой формы, поэтому ее часто путают с воспалительным процессом в плюсневой сумке.
• Патологии, которые вызывают развитие острого или хронического сдавливания седалищного и других нервов. Это может быть опухоль или киста, синовит, тромбоз, аневризма, остеофит, отек, гематома, перелом кости или вывих сустава, развитие утолщения связок, возникновение инфильтрации или уплотнения мягких тканей, которые окружают нервный пучок.

УЗИ нервов обязательно назначают при посттравматическом поражении нервной системы. Это может быть связано с переломами костей или разрывами мягких тканей

Проведение функциональных тестов позволяет проводить анализ смещения седалищного нерва и тканей, которые его окружают. На основании результатов тестов можно диагностировать вывих седалищного нерва, сопровождающийся постоянной его травматизацией о костное образование.

Преимущества и недостатки обследования

К положительным сторонам метода ультразвуковой диагностики нервов верхних и нижних конечностей можно отнести простоту проведения исследования и низкую стоимость обследования. Из-за отсутствия вредного излучения, как при рентгенографии, и противопоказаний допускается многократное проведение процедуры без негативных последствий для организма даже у детей и беременных женщин. Методика позволяет исследовать динамические показатели органов, визуализировать их в реальном времени. Применение допплерографии дает возможность проводить оценку показателей тока крови.

Некоторые недостатки методики заключаются в ограниченной визуализации в подкостных областях. Низкое качество исследования нервных стволов, расположенных глубоко в тканях. Часто эта проблема мешает пациентам с излишним весом. Так, проблематично исследовать седалищный, болшеберцовый нерв.

В филиале «Евромед А» на Большой Марфинской улице, проводится ультразвуковое исследование периферических нервов. Исследование проводится на современном ультразвуковом аппарате с высоким качеством изображения.

В настоящее время очень востребовано такое исследование как УЗИ периферических нервов. Этот вид исследования назначается при, так называемых, туннельных синдромах, когда появляется онемение в определенной области верхних или нижних конечностей и мышечная слабость в этой зоне. При туннельных синдромах нерв сдавливается в типичных анатомических областях. При УЗИ можно увидеть утолщение и отечность нерва, в части случаев, можно обнаружить новообразование на самом нерве или в окружающих тканях.

Преимущества метода

1. Не требуется подготовки, исследование выполняется быстро;
2. не вызывает дискомфорта;
3. стоит недорого.

После выявления причины возможно правильное лечение: консервативное или оперативное. В нашем медицинском центре, благодаря наличию современного оборудования и высококвалифицированных специалистов, возможно проведение такого исследования.

Очень часто с помощью УЗИ можно решить: требуется оперативное лечение по поводу болей и чувства онемения, в области конечностей, или нет. Если выявляется новообразование со сдавлением нерва, то, естественно, больного направляют к хирургу для оперативного лечения.

Если при УЗИ мы видим эхопризнаки утолщения, «отека» нерва без каких-либо новообразований, гематом, костных фрагментов (например, при травмах) в этой области, то возможно проведение консервативного лечения. Если после такого лечения наступает значительное улучшение, то оперативное лечение не требуется.

Случай из практики

Больная 58 лет, обратилась с жалобами на онемение пальцев правой кисти в течение нескольких месяцев. Выполнено УЗИ запястного (карпального канала). При УЗИ выявлено значительное утолщение и снижение эхоплотности срединного нерва: площадь поперечного сечения нерва при этом утолщен в 2 раза - до 0,2 см 2 (в норме толщина поперечного сечения срединного нерва до 0,1 кв. см). Больной выполнена инъекция Дипроспана в область карпального канала. После инъекции больная отметила значительное улучшение, чувство онемения прошло.

После курса лечения выполнено повторное УЗИ карпального канала. Отметили значительное улучшение: эхоплотность нерва нормализовалось, площадь поперечного сечения нерва уменьшилось с 0,2 см 2 до 0,12 см 2 .

Стоимость услуг

Куда можно обратиться

В медицинском центре «Евромед А» на Большой Марфинской улице (метро Владыкино), выполняется УЗИ следующих нервов: срединный нерв, локтевой нерв, общий малоберцовый нерв, седалищный нерв, большеберцовый нерв.

Записаться на приём