Узи картина плечевого сплетения. Плечевое сплетение на УЗИ: что показывает и как его делают? Заболевания, диагностируемые во время УЗИ плечевого сплетения

Сегодня МРТ плечевого сплетения - единственный информативный, безопасный и высокоточный метод диагностирования патологий трех крупных нервов. Когда они здоровы, пациент не чувствует дискомфорта в области лопатки, предплечья и плеча. Но при поражениях волокон больной страдает от серьезных дисфункций. Нередко нарушается работа локтя, запястья и пальцев. В зависимости от характера и распространенности заболевания мышцы полностью лишаются двигательной функции или поражаются частично.

Показания к проведению МРТ плечевого сплетения

Природа нарушений работоспособности плечевого сплетения весьма разнообразна. Самыми распространенными причинами являются родовые травмы, а также повреждения, приобретенные в результате падений, ДТП. Показания к проведению МРТ плечевого сплетения следующие:

Если у пациента наблюдается компрессионный синдром плеча, нервные волокна могут поражаться с различной степенью тяжести. Нередко выявляются следующие синдромы:

малой грудной мышцы;
передней лестничной мышцы;
реберно-ключичный;
сдавливание лямками рюкзака, ремнями безопасности.

Самостоятельное лечение болезней плечевого сплетения не приводит к положительному результату, лишь усугубляя положение. Поэтому при появлении первых симптомов необходимо обратиться к семейному врачу, неврологу или хирургу. К главным проявлениям поражений относят:

покалывание в кистях, предплечьях;
отечность, припухлость плеча;
дискомфорт, боль при попытке сжать пальцы в кулак;
обездвиженная рука, ее пассивное свисание;
скованность движений верхних конечностей.

Что показывает томография?

МРТ плечевого сплетения помогает специалистам максимально точно указать причину проблемы. К тому же это безопасный метод, исключающий лучевую нагрузку. Благодаря томографии доктор обнаруживает и дает полноценную характеристику:

опухолям и метастазам;
моторной нейропатии;
механическому повреждению тканей;
нейрофиброме;
разрыву нервных корешков;
плечевой плексопатии.

Полученные снимки - надежная основа для назначения схемы лечения. В зависимости от характера и степени развития заболевания могут понадобиться физиотерапия, лечебная гимнастика. При запущенных патологиях прибегают к хирургическому вмешательству.

1. Запись

Исследования производятся по предварительной записи. Записаться Вы можете по телефону. Или закажите обратный звонок

Записаться на прием

Обратите внимание!

Тоннель магнита представляет собой трубу длиной 2 метра диаметром 55см. Пациенты с габаритами, превышающими диаметр трубы, не могут обследоваться на закрытом томографе. Вы можете посетить наш центр перед записью, чтобы убедиться в том, что ограничения по размеру или клаустрофобия не помешают вашему исследованию. Если вы не можете долго сохранять неподвижность или страдаете клаустрофобией, пожалуйста, сообщите об этом при записи.

Если вы не можете долго сохранять неподвижность или страдаете клаустрофобией, пожалуйста, сообщите об этом при записи. Во время записи сообщите оператору перечень интересующих Вас исследований, фамилию, имя, отчество и дату рождения. Впишите дату, время и место исследования в бланк направления, это поможет Вам избежать неожиданностей и позволит посетить центр в зарезервированное для Вас время.

2. Подготовка к исследованию

Большинство МР исследований не требует специальной подготовки, то есть Вы можете есть, пить и принимать прописанные лекарства как до, так и сразу после исследования. Наденьте удобную одежду без металлических фрагментов и захватите с собой сменную обувь. Украшения и бижутерию лучше оставьте дома. Перед исследованием не рекомендуется пользоваться косметикой, содержащей частицы металла и металлосодержащими мазями.

МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Прием препарата «Эспумизан» - для устранения повышенного газообразования.
Исследование проводится натощак: последний прием пищи должен состояться не позже, чем за 6 часов до начала исследования.

МРТ органов малого таза у женщин

Рекомендуется проведение обследования на 7-12 день менструального цикла, возможно проведение исследования во вторую фазу цикла при эндометриозе и оценке распространения уже выявленного ранее опухолевого процесса. Исследование не проводится в период менструаций, рекомендуется заранее подсчитать день цикла, на который придется день обследования.
Для максимально качественного и полного описания врачом полученных результатов необходимо иметь с собой всю имеющуюся медицинскую документацию: послеоперационные выписки, данные (снимки и заключения) предыдущих исследований МРТ, УЗИ, СКТ, также желательно направление лечащего врача.
За сутки перед исследованием нужно исключить из рациона грубую клетчатку и продукты, вызывающие излишнее газообразование (капуста, фрукты, газированные напитки, черный хлеб, кисломолочные продукты и пр.).
Прием препарата «Эспумизан» - для устранения повышенного газообразования..
За 30-40 минут до начала исследования - прием 1-2 таблеток «Но-шпа».
Не мочиться за 2 часа до проведения исследования. Дополнительный прием жидкости не нужен - мочевой пузырь должен быть умерено наполнен

МРТ органов малого таза у мужчин

Для максимально качественного и полного описания врачом полученных результатов необходимо иметь с собой всю имеющуюся медицинскую документацию: послеоперационные выписки, данные (снимки и заключения) предыдущих исследований МРТ, УЗИ, СКТ, также желательно направление лечащего врача.
За сутки перед исследованием нужно исключить из рациона грубую клетчатку и продукты, вызывающие излишнее газообразование (капуста, фрукты, газированные напитки, черный хлеб, кисломолочные продукты и пр.).
Подготовка кишечника: при нормальном пищеварении -естесственное опорожнение кишечника в день исследования, при запорах - использование щадящих микроклизм (Микролакс)
Последний прием пищи - не позднее, чем за 4 часа до начала исследования.
За 30-40 минут до начала исследования - прием 1-2 таблеток «Но-шпа».
Не мочиться за 2 часа до проведения исследования. Дополнительный прием жидкости не нужен - мочевой пузырь должен быть умеренно наполнен.

МРТ прямой кишки

Подготовка кишечника: при нормальном пищеварении -естесственное опорожнение кишечника в день исследования, при запорах - использование щадящих микроклизм (Микролакс)
За час до исследования - опорожнение мочевого пузыря и дальнейшее исключение употребления жидкости.
За 50 минут до обследования принять 2-3 таблетки «Но-шпа»
При себе необходимо иметь всю медицинскую документацию, относящуюся к данному заболеванию: направление лечащего врача, результаты колоноскопии или ректороманоскопии, послеоперационные выписки, результаты предыдущих МРТ или КТ-исследований

Подготовка к биопсии простаты под контролем МРТ

За 7 дней до биопсии прекратить прием антикоагулянтов (аспирин, тромбо-асс, кардиомагнил, варфарин, плавикс, клексан, мареван, прадакса, синкумар, фраксипарин, фрагмин
и др.)
Ципрофлоксацин 500мг х 2 р/сут. - начать прием за 1 день до биопсии и далее принимать еще 4 дня (всего 5 дней приема).
Метронидазол 250мг х 3 р/сут. - начать прием за 1 день до биопсии и далее принимать еще 4 дня (всего 5 дней приема).
Вечером накануне биопсии и утром в день биопсии - очистительная клизма.
За 2 часа до биопсии не мочиться.

Блокады плечевого / шейного сплетения.

Блокады плечевого / шейного сплетения –
наиболее часто применяемый вид регионарной анестезии при вмешательствах на верхней конечности. Они отличаются достаточно высокой частотой успеха, но требуют аккуратного подхода при выполнении, ввиду близости плевры, крупных сосудов, диафрагмального нерва и субарахноидального и эпидурального пространства. Различают четыре основных доступа для проведения блокады плечевого сплетения: межлестничный, надключичный, подключичный и подмышечный, причем по зоне распространенности блокады последние два доступа схожи, хотя при использовании УЗИ появляются промежуточные, например дистальный подключичный. Выбор доступа, как правило, определяется областью вмешательства. Общепризнанно, что межлестничный доступ оптимален для вмешательств в области надплечья и плеча, надключичный – нижней трети плеча, области предплечья и кисти, а подмышечный – области кисти. Нахождение всего сплетения в единой фасциальной оболочке дает возможность производить блокаду всех его ветвей при помощи одной инъекции. Объем местного анестетика для блокады плечевого/шейного сплетения при использовании УЗИ, как правило, не превышает 20 мл.
Межлестничная блокада под контролем УЗИ (видео)

Пациент лежит на спине, голова повернута на 45° в противоположную от процедуры сторону. При сканировании в латеральной области шеи получается оптимальное изображение нервных корешков шейного сплетения. Передняя и средняя лестничная мышцы ограничивают межлестничную борозду, расположенную глубже грудинноключичнососцевидной мышцы и латеральнее сонной артерии и внутренней яремной вены. Существует несколько методик визуализации корешков шейного сплетения. Для начинающих рекомендуется начинать поиск с надключичной области с последующим сопровождением краниально: сканируется надключичная область, где в средней трети ключицы определяется подключичная артерия с прилегающими к ней латерально нервными пучками, далее датчик перемещается краниально, визуально сопровождая нервные пучки к межлестничной борозде, до появления характерного изображения -

нервные корешки выглядят как овальные или круглые гипоэхогенные структуры, плотно расположенные между передней и средней лестничными мышцами. Анестетик рекомендуется инъецировать между структурами нервного сплетения и средней лестничной мышцы, так как при этом меньшая вероятность непреднамеренной блокады диафрагмального нерва, проходящему по передней поверхности передней лестничной мышцы.

Последние исследования показали, что ультразвуковой контроль при межлестничной блокаде плечевого сплетения позволяет добиться адекватной анальгезии инъекцией всего 5 - 7 мл местного анестетика, что сопровождается меньшим риском токсического действия и низкой вероятностью непреднамеренной блокады диафрагмального нерва, а в случае возникновения, меньшей степенью тяжести гемидиафрагмального пареза, чем при блокаде 20 мл и более.

Аксилярная блокада - одна из самых популярных блокад верхней конечности, за долгие годы претерпела множество модификаций. С введением ультразвуковой навигации, ввиду повехностного расположения блокируемых нервов и простоты идентификации соседних анатомических структур, становится стандартной прцедурой для многих анестезиологов и может быть с осторожностью (венозные сплетения!) рекомендована для начинающих. Тем не менее, необходимо помнить о практических ограничениях блокады - ее максимальная эффективность проявляется при операциях на кисти и до середины предплечия. Если предполагается более проксимальный уровень хирургического вмешательства, то рекомендуется выбирать более высокий уровень блокады.
Весь сосудисто-нервный пучок окружен периваскулярной фасциальной оболочкой и находится между mm. biceps/coracobrachialis и m. triceps. В своей латеральной (глубокой) стороне, влагалище лежит близко к шейки плечевой кости. В нижней части подмышечной впадины формируются конечные нервы сплетения – срединный, лучевой, локтевой и мышечно-кожный. При этом мышечно-кожный нерв покидает сплетение несколько проксимальнее места блокады подмышечным доступом, что диктует необходимость его отдельной блокады.

Медиальный нерв имеет тенденцию лежать спереди (на 9-11 часах) аксиллярной артерии, локтевой нерв сзади, и лучевой нерв, зачастую ниже (медиальней) и позади A.axilaris. Мышечно-кожный нерв, блокада которого является решающей при операциях на лучевой кости, лежит 1-2 см спереди от артерии, чаще уже в толще m. Coracobrachialis или между ней и m. Biceps brachii. Ответвление этого нерва от общего сплетения часто можно наблюдать, если сканировать максимально краниально. При проведении блокады всегда обращать внимание на вены и венозные сплетения, а при введении анестетика осуществлять визуальный контроль за его распространением. Удаленность плевры и центральных нервных структур обуславливают сравнительно низкую частоту тяжелых осложнений при подмышечной блокаде, что делает ее проведение предпочтительным в амбулаторной анестезиологии.

Датчик располагается вдоль подмышечной складки, перпендикулярно продольной оси руки, при этом рекомендуется просканировать, как можно краниальней (мышечно-кожный нерв). Для качественной анестезии рекомендуется блокада каждого нерва отдельно (5 - 7 мл на каждый). Если не получается идентифицировать каждый нерв в отдельности, рекомендуется вводить анестетик под артерию так, что бы создаваемое депо смещало (приподнимало) артерию на верх. В этом случае распространение анестетика наиболее оптимально и лучше визуализируются нервы. Изначально рекомендуемый объем 30-40 мл местного анестетика для подмышечной блокады, по мере приобретения опыта неизменно снижается. Катетеризация проводится после инъекции местного анестетика, либо под артерию, либо ближе к соответствующему нерву, в зависимости от проводимой операции или лечения. Частые аспирационные пробы необходимо проводить на всех этапах проведения блокады.

УЗИ плечевого сплетения, то есть комплекса из 4-8 шейных и 1-2 грудных нервов – это процедура, необходимая пациентам, имеющим проблемы с периферическими нервами руки. Патологические состояния нередко развиваются вследствие полученного ранее вывиха либо перелома плеча. Зафиксировать, как выглядит плечевое сплетение на УЗИ, очень важно для дальнейшей постановки диагноза.

Есть несколько показаний для назначения УЗИ нервов , часть из них является абсолютными (при поражении всех структур сплетения), а часть – относительными (сюда относится и профилактический осмотр). К абсолютным показаниям для ультразвукового исследования нервных структур верхней конечности относят:

скованность в руке и снижение её подвижности;
снижение осязательно способности кожи по всей длине руки;
на стороне патологии есть признаки синдрома Горнера , который характеризуется расстройством симпатической нервной системы и сопровождается такими проявлениями, как опущение века, энофтальм и сужение зрачка.

Относительными показаниями к ультразвуковому обследованию становятся симптомы, свидетельствующие о частичном поражении нервов плечевого сплетения:

Болезни, связанные со сбоем в работе нервов верхней части плеча, могут сопровождаться нарушением не только чувствительности данной части руки, но и двигательных её функций.
О поражении в средней части нервного сплетения плеча говорят схожие патологии в области пальцев или кисти в целом.
О сбое в работе нервной системы также говорят двигательные и тактильные расстройства в зоне пальцев рук (от первого до третьего). Этот симптом говорит о поражении нижней части нервных структур плеча.
Дополнительным поводом к назначению УЗИ может стать обнаружение новообразований при пальпации в области ключицы.
Кроме того, при травматических поражениях плеча высока вероятность назначения УЗИ плечевого сплетения для оценки состояния нервной системы.

Что показывает?

Ультразвуковое обследование нервов плечевого сплетения проводится согласно стандартам диагностики периферических нервов. В процессе процедуры врач-сонолог оценивает такие параметры, как:

чёткость нервных контуров;
объём и разветвление нервов в сплетении;
структура волокон каждого нерва;
форма поперечного среза – должна демонстрировать преобладание соединительной ткани перед пучками нервных волокон;
есть ли опухоли;
взаимодействие нервов и прилежащих к ним тканей.

Как делают?

Пациент, планирующий пройти УЗИ плечевого нервного сплетения, не должен проходить никакую специальную подготовку. Если необходимо провести процедуру при имеющейся открытой травме в области ключицы, то с больного будут сняты повязки, а ультразвуковой датчик аппарата доктор обернёт особой пленкой.

Важно! Продезинфицированный полиэтилен защитит пациента от возможного попадания инфекции, не повлияв при этом на результаты исследования.

Видео

Посмотрите, как проходит процедура УЗИ плечевого сплетения. Из видео можно узнать, что смотрит врач и как он передвигает датчик для получения полных данных о состоянии нервов.

Патологии и расшифровка

В ходе анализа полученных данных, врач может составить своё мнение о предварительном диагнозе, имея перед глазами картину УЗИ сплетения, и чаще всего это оказывается одна из следующих патологий:

опухоли в нервных окончаниях (в протоколе исследования будет указана их точная локализация, возможная причина появления и отношение к прилежащим тканям);
воспаление структур плечевого сплетения;
травмы его элементов;
нейропатия, возникшая в результате компрессионного воздействия, то есть сдавления нервов окружающими тканями.

Сколько стоит и где сделать?

Цена УЗИ плечевого сплетения варьируется в диапазоне от 1000 до 2000 р. Разница зависит, конечно, от региона: в Москве и в провинции стоимость будет существенно отличаться. Сделать его можно в любом платном диагностическом центре. Также процедура доступна и в бесплатных лечебных учреждениях при наличии направления от врача.

Ультразвуковое исследование периферической нервной системы впервые начало применяться для диагностики заболеваний нервных стволов в конце 90-х годов прошлого столетия . С началом использования этого метода стали понятными его неоспоримые преимущества по сравнению с другими способами диагностики. Электрофизиологические методы, такие как электромиография и нейромиография, традиционно признаются "золотым стандартом" для выявления патологии периферической нервной системы. Однако необходимо отметить, что информация, полученная в ходе перечисленных выше обследований, не дает представления о состоянии окружающих тканей, не указывает на характер и причину повреждения нервного ствола и не всегда точно отражает локализацию изменений . В то же время именно эти сведения помогают определить тактику консервативного или оперативного лечения.

Внедрение ультразвуковой сонографии в клиническую практику позволило с успехом восполнить пробелы в диагностике заболеваний периферических нервов. В настоящей статье представлен опыт ультразвукового исследования периферических нервов верхней и нижней конечностей, накопленный в нашей клинике.

Ультразвуковая анатомия периферических нервов в норме

Для ультразвуковых исследований используются датчики с частотой 7-17 МГц, но в некоторых случаях необходимо применение трансдьюсеров с более низкой частотой - 3-5 МГц. В процессе сканирования оценивают анатомическую целость нервного ствола, его структуру, четкость контуров нерва и состояние окружающих тканей. Все перечисленные пункты выше нужно обязательно отражать в протоколе исследования. В случае выявления патологических изменений в структуре нерва указывают вид повреждения (полное или частичное), зону и степень компрессии нервного ствола (отмечают уменьшение диаметра нерва и причину сдавления). При обнаружении объемного образования описывают его размеры и структуру, контуры, взаимоотношение с окружающими мягкими тканями, наличие или отсутствие кровотока.

Ультразвуковое исследование периферических нервов целесообразно начинать с поперечной проекции в точке, где нервный ствол легче всего идентифицировать, смещаясь затем в проксимальном и дистальном направлениях, оценивая структуру нерва на протяжении .

Изображение нерва имеет ряд характерных признаков. В поперечной проекции он выглядит как овальное или округлое образование с четким гиперэхогенным контуром и внутренней гетерогенной упорядоченной структурой ("соль - перец", "медовые соты") . В продольной проекции нерв лоцируется в виде линейной структуры с четким эхогенным контуром, в составе которой правильно чередуются гипо- и гиперэхогенные полосы - "электрический кабель" . Толщина периферических нервов вариабельна и составляет от 1 мм для пальцевых нервов до 8 мм для седалищного нерва.

Залогом успешного проведения ультразвукового обследования служит хорошее знание анатомии исследуемой области.

Основными нервными стволами, доступными ультразвуковому исследованию на верхней конечности, являются лучевой, срединный и локтевой нервы.

Лучевой нерв представляет собой самую большую ветвь задней порции плечевого сплетения. Визуализацию нерва осуществляют на задней и латеральной поверхностях плеча, где он сопровождает плечевую артерию. В средней трети плеча лучевой нерв огибает плечевую кость и непосредственно прилегает к ней в спиральном канале (рис. 1).

Рис. 1. Поперечная сонограмма лучевого нерва (короткие стрелки) на уровне спирального канала плечевой кости (длинные стрелки - контур плечевой кости).

Именно со спирального канала целесообразнее всего начинать процесс сканирования лучевого нерва. Как правило, для этого используются датчики с частотой 9-17 МГц, и исследование проводится преимущественно в поперечной проекции. Далее, тотчас кпереди от латерального надмыщелка плеча, n. radialis делится на чувствительную (или поверхностную) и двигательную (глубокую) ветви и задний межкостный нерв (рис. 2).

Рис. 2. Поперечная сонограмма на уровне дистального отдела плеча. Деление лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви (стрелки).

Поверхностная ветвь проходит по медиальному краю плечелучевой мышцы и сопровождается лучевой артерией и веной. В этом месте нерв наиболее доступен ультразвуковому исследованию, но только при условии использования датчиков высокой частоты (свыше 15 МГц), так как диаметр этой ветви очень мал.

Глубокая ветвь лучевого нерва проходит непосредственно в супинаторе, здесь нерв также доступен визуализации из-за разницы сонографической структуры между ним и окружающей его мышцей.

В дистальном отделе на разгибательной поверхности предплечья n. radialis (его поверхностная ветвь) заканчивается делением на 5 дорсальных пальцевых нервов. Ультразвуковое исследование пальцевых нервов можно осуществить только с использованием датчиков высокой частоты, но даже в этом случае получить отчетливое сонографическое изображение этих структур удается нечасто.

Срединный нерв формируется из латерального и медиального пучков плечевого сплетения. На плече n. medianus располагается в медиальной бороздке двуглавой мышцы кпереди от плечевой артерии. Срединный нерв является самым крупным нервом верхней конечности, поэтому его визуализация не представляет сложностей, однако легче всего можно получить ультразвуковое изображение нерва в области карпального канала, где он расположен поверхностно, а также на уровне локтевого сустава. В последнем случае в качестве маркера целесообразно использовать сосудистый пучок. В области локтевого сустава срединный нерв располагается медиальнее по отношению к более глубоко расположенным плечевой артерии и вене (рис. 3).

Рис. 3. Срединный нерв на уровне локтевого сустава в поперечной проекции (короткие стрелки). Рядом визуализируется плечевая артерия (длинная стрелка).

В проксимальном отделе предплечья нерв обычно проходит между двумя головками круглого пронатора. В области лучезапястного сустава срединный нерв располагается под сухожилием длинной ладонной мышцы и между сухожилиями сгибателей, проходя под удерживателем сгибателей на кисть через так называемый карпальный канал. Общие ладонные пальцевые нервы (их насчитывают три) образуются путем разветвления основного ствола срединного нерва на уровне дистального конца удерживателя сгибателей.

Локтевой нерв является главной ветвью медиального пучка плечевого сплетения. На плече n. ulnaris ветвей не дает. В области локтевого сустава нерв проходит через кубитальный канал, сформированный медиальным надмыщелком плеча и локтевым отростком. Здесь локтевой нерв прилегает непосредственно к кости и сверху покрыт только фасцией и кожей. При ультразвуковом исследовании области локтевого сустава следует обратить внимание на то, чтобы рука пациента располагалась свободно и не была согнутой. Это важно, поскольку при сгибании локтевого сустава до 90 диаметр нерва уменьшается за счет его растяжения.

На предплечье n. ulnaris обычно располагается между двумя головками локтевого сгибателя запястья, а в дистальном отделе предплечья нерв лежит между сухожилием локтевого сгибателя запястья медиально и латерально от локтевой артерии и вены. На кисть локтевой нерв попадает через канал локтевого нерва, называемый каналом Гийона. При прохождении через канал локтевой нерв сопровождается одноименными артерией и веной. В дистальном отделе канала Гийона нерв делится на глубокую моторную ветвь и поверхностную чувствительную, и именно поверхностную ветвь продолжает сопровождать локтевая артерия, что позволяет легче ориентироваться при ультразвуковом исследовании.

На нижней конечности при ультразвуковом сканировании можно без труда идентифицировать седалищный нерв и его ветви. В зарубежной литературе описывается также сонографическое исследование бедренного нерва. Необходимо отметить, что визуализация этого периферического нерва затруднена и лучшим акустическим окном является паховая область, где нерв сопровождает бедренные артерию и вену.

Седалищный нерв - самый большой из периферических нервов в организме человека. Фактически он состоит из двух крупных стволов: кнаружи находится общий малоберцовый нерв, медиально - большеберцовый нерв. Седалищный нерв выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие под грушевидной мышцей.

Уже в ягодичной области нерв доступен визуализации, необходимо только правильно определиться с частотой используемого датчика: при достаточной мышечной массе целесообразно применять датчики с частотой 2-5 МГц, если мышечная масса в ягодичной области не выражена, можно использовать датчики с большей частотой - 5-9 МГц. В области ягодичной складки седалищный нерв располагается близко к широкой фасции бедра, смещается латерально и далее лежит под длинной головкой двуглавой мышцы бедра, располагаясь между ней и большой приводящей мышцей (рис. 4).

Рис. 4. Седалищный нерв (продольная проекция, панорамное сканирование) в средней трети бедра (стрелки).

В дистальных отделах бедра, чаще в верхнем углу подколенной ямки, нерв делится на две ветви: более толстую медиальную - большеберцовый нерв и более тонкую латеральную - общий малоберцовый нерв. Именно с этой области лучше всего начинать ультразвуковое исследование седалищного нерва и его ветвей.

Общий малоберцовый нерв, отделившись от основного ствола, спускается латерально под двуглавой мышцей бедра к головке бедренной кости. В области головки малоберцовой кости нерв располагается поверхностно, прикрыт только фасцией и кожей, здесь он также хорошо доступен визуализации (рис. 5).

Рис. 5. Продольная сонограмма общего малоберцового нерва (стрелки) на уровне головки малоберцовой кости (F).

Далее общий малоберцовый нерв проникает в толщу проксимального отдела длинной малоберцовой мышцы и делится на две свои конечные ветви - поверхностный малоберцовый нерв и глубокий малоберцовый нерв. Визуализация конечных ветвей общего малоберцового нерва затруднена из-за их малого диаметра и отсутствия анатомических маркеров при их прохождении в толще мышц голени. Поверхностный малоберцовый нерв делится на конечные ветви (тыльные ветви стопы) на латеральной поверхности нижней трети голени. Глубокий малоберцовый нерв переходит на переднюю поверхность голени и здесь, располагаясь латерально, сопровождает передние малоберцовые сосуды. На тыл стопы нерв попадает под нижним удерживателем разгибателей и под сухожилием длинного разгибателя I пальца. Здесь он делится на концевые ветви. Для визуализации общего малоберцового нерва и его ветвей удобнее использовать датчики с частотой 9-17 МГц.

Большеберцовый нерв по своему направлению является продолжением седалищного нерва. В подколенной ямке нерв располагается над подколенными веной и артерией и несколько кнаружи от них (рис. 6).

Рис. 6. Сонограммы большеберцового нерва в подколенной ямке (стрелки). Визуализируется подколенный сосудистый пучок - вена (V) и артерия (A).

а) Продольная сонограмма.

б) Поперечная сонограмма.

На голень большеберцовый нерв попадает между головками икроножной мышцы и сопровождает задние большеберцовые сосуды, проходя под камбаловидной мышцей. На стопу большеберцовый нерв попадает через так называемый "тарзальный канал" или медиальный лодыжковый канал, образованный медиально внутренней лодыжкой, латерально фасцией удерживателем сгибателей. Этот фиброзный туннель по строению сходен с карпальным каналом на кисти. На выходе из тарзального канала нерв делится на конечные ветви - медиальный и боковой подошвенные нервы. Большеберцовый нерв лучше всего исследовать в подколенной ямке и проксимальных отделах голени, а также на уровне внутренней лодыжки (рис. 7). В средней трети голени нерв располагается достаточно глубоко и его изображение трудно дифференцировать от окружающих тканей.

Рис. 7. Поперечная сонограмма большеберцового нерва на уровне медиальной лодыжки (стрелки). Визуализируются заднебольшеберцовые вены (V) и артерия (A).

На голени большеберцовый нерв дает кожные и мышечные ветви. Из всех ветвей чаще всего доступен визуализации икроножный (суральный) нерв (рис. 8). Он располагается кнаружи от малой подкожной вены и сопровождает ее до латеральной лодыжки, где делится на конечные кожные ветви.

Рис. 8. Суральный нерв (стрелки). Ппроекции на уровне средней трети голени.

а) Продольная проекция.

б) Поперечная проекция.

Для исследования большеберцового нерва и его ветвей используются датчики с частотой до 9-17 МГц.

Ультразвуковая диагностика заболеваний периферических нервов

Повреждения нервов

Травматические повреждения нервов могут быть разделены на две большие группы: повреждение с полным или частичным нарушением анатомической целости нерва и повреждение внутренней структуры нервного ствола при сохранении целости наружной оболочки нерва. Ультразвуковая картина при повреждениях нервов имеет характерные признаки в зависимости от вида повреждения и является общей для любого периферического нерва. Причины нарушения целости нервного ствола могут быть различными. В нашей практике мы чаще всего встречаемся с последствиями травм: пересечение нерва в результате резаной раны, повреждение отломками кости или ущемление нерва между ними при переломах со смещением, сдавление нерва рубцовой тканью или костной мозолью. Кроме этого, может произойти ятрогенное повреждение нерва при закрытой или открытой репозиции отломков с последующей фиксацией их пластиной, при оперативном вмешательстве на прилежащих непосредственно к нервному стволу мягких тканях.

На верхней конечности чаще всего встречаются повреждения лучевого нерва, связанные с переломом плечевой кости, что прежде всего объясняется близким прилеганием нерва к кости при прохождении через спиральный канал плечевой кости. На нижней конечности наиболее уязвимой в этом отношении областью является головка малоберцовой кости, где к ней непосредственно прилегает общий малоберцовый нерв.

Заключение о нарушении анатомической целости нерва может быть сделано на основании визуализации дистального и проксимального концов нерва с отчетливо выявляемым диастазом между ними. При этом в первые дни после травмы разъединенные сегменты нерва, как правило, не изменены и лишь по прошествии некоторого времени (от 1 до 12 мес) чаще всего в проксимальном конце поврежденного нервного ствола формируется посттравматическая неврома (рис. 9). Дистальный конец полностью поврежденного нерва истончается, в некоторых случаях в нем могут образоваться травматические невромы.

Рис. 9. Терминальная посттравматическая неврома локтевого нерва. Стрелкой указан проксимальный конец поврежденного нерва, заканчивающийся овальным гипоэхогенным образованием с четким контуром, - неврома. Продольная сонограмма.

Травматические невромы в зависимости от локализации образования и причины, их вызвавшей (полный или частичный разрыв), делятся на терминальные и внутриствольные. Структура невромы гипоэхогенна и однородна, размер невромы зависит от размера поврежденного нерва и количества вовлеченной в повреждение нервной ткани, образование имеет четкие контуры и аваскулярно. При частичном повреждении целости нерва в поврежденной нервной ткани, как уже указывалось выше, может сформироваться внутриствольная неврома (рис. 10). При этом образование визуализируют непосредственно в нервном стволе, оно имеет такие же ультразвуковые характеристики, как и при полном перерыве ствола, размеры невромы вариабельны и могут достигать нескольких сантиметров в длину. В ультразвуковом заключении необходимо указать диастаз между концами поврежденного нерва и структуру проксимального и дистального концов, размеры невромы, ее локализацию.

Рис. 10. Внутриствольная неврома срединного нерва. Короткие стрелки указывают на проксимальный и дистальный концы поврежденного нерва, гипоэхогенное образование окружено периневрием, имеет четкие контуры - неврома. Продольная сонограмма.

При контузии нерва или его тракции в случае сохранения целости наружной оболочки изменяется внутренняя структура нервного ствола. Происходит утрата дифференцировки на отдельные волокна, нерв становится гипоэхогенным, утолщенным, с нечетким контуром. Перечисленные выше ультразвуковые признаки выявляют непосредственно в месте повреждения, в проксимальном и дистальном направлении нервный ствол, как правило, не изменен. В месте ущемления нервного ствола между костными фрагментами или металлоконструкциями отмечают истончение нерва непосредственно в месте поражения и утрату упорядоченной эхоструктуры (рис. 11). Такую же картину можно увидеть и при сдавлении рубцовой тканью или костной мозолью (при сохранении целости нерва). Проксимальнее места сдавления диаметр нерва увеличивается за счет утолщения отдельных нервных пучков в его составе. При этом ствол имеет нечеткие контуры и структуру пониженной эхогенности. Описанные ультразвуковые признаки обусловлены отеком проксимального по отношению к сдавленному участку сегмента нерва. Дистальнее места повреждения структура нерва может быть не изменена.

Рис. 11. Ущемление глубокой ветви лучевого нерва (короткие стрелки) на уровне проксимального отдела предплечья костным фрагментом (длинная стрелка). Нерв гипоэхогенной однородной структуры, утолщен, дифференцировка на отдельные волокна отсутствует. Панорамное сканирование.

Синдромы сдавления периферических нервов (туннельные синдромы)

Периферические нервы конечностей могут подвергаться сдавлению в естественных фиброзных каналах, при расположении в толще мышечной ткани и в случае прилегания к кости. На верхней конечности описаны следующие локализации потенциальной компрессии нервных стволов. Для лучевого нерва - это спиральный канал и m. supinator предплечья. Срединный нерв может ущемляться при прохождении между головками круглого пронатора и в карпальном канале. Для локтевого нерва местами вероятного развития туннельного синдрома служат локтевой канал и канал Гийона. На нижней конечности общий малоберцовый нерв чаще всего подвергается сдавлению на уровне головки малоберцовой кости, большеберцовый нерв может ущемляться в дистальном отделе при прохождении через тарзальный канал.

Синдром "карпального канала" - наиболее часто встречающийся синдром сдавления периферических нервов. Эта патология имеет характерную клиническую картину и диагностируется без труда. Ультразвуковое исследование помогает подтвердить сдавление срединного нерва в карпальном канале. К основным ультразвуковым признакам этого туннельного синдрома относятся: утолщение срединного нерва проксимальнее карпального канала, уплощение или уменьшение высоты нерва в дистальном отделе карпального канала, изогнутость удерживателя сгибателей. В проксимальных отделах срединный нерв теряет дифференцировку на волокна, и структура его становится гипоэхогенной (рис. 12). В ряде зарубежных исследований, посвященных проблеме ультразвуковой диагностики синдрома "карпального канала", подчеркивается необходимость количественной оценки изменений срединного нерва. В нашей практике мы используем два основных критерия: увеличение площади поперечного сечения срединного нерва свыше 0,11 см², измеренной на уровне гороховидной кости, и коэффициент уплощения, определяемый как отношение максимальной ширины нерва к его высоте (значения выше 3,3 принимают за патологические). Появление внутриневральной гиперваскуляризации в месте компрессии срединного нерва при исследовании в режиме цветового кодирования также может свидетельствовать о развитии синдрома "карпального канала".

Рис. 12. Компрессия срединного нерва в карпальном канале. Место сдавления нерва указано светлой стрелкой. Выше места сдавления (темная стрелка) нерв утолщен, контуры его нечеткие, отмечается утолщение отдельных нервных пучков в составе нерва. Продольная сонограмма.

Вторым по распространенности является синдром сдавления локтевого нерва в кубитальном канале. Истинное ущемление в локтевой бороздке происходит при сдавлении нерва рубцовой тканью, костной мозолью, экзостозами или мягкотканными образованиями, такими как организовавшаяся гематома, интраневральные ганглии и внурисуставные ганглии, добавочная локтевая мышца. Внешняя компрессия нерва может развиться при наличии предрасполагающих факторов: мелкой бороздки локтевого нерва, длительного давления на область кубитального канала или подвывих нерва у пациентов, находящихся в коме, или при продолжительном наркозе. Повторяющийся вывих локтевого нерва со смещением его к медиальному надмыщелку плечевой кости может вызвать повреждение нерва или провоцировать постоянную его травматизацию.

Ультразвуковое исследование локтевого нерва при подозрении на сдавление нерва в кубитальном канале начинают в поперечной проекции с дистального отдела плеча. Обычно на этом участке нерв имеет овальную форму, при прохождении через кубитальный канал она становится округлой. Следует еще раз подчеркнуть, что у пациентов могут отмечаться некоторое снижение эхогенности локтевого нерва в этой зоне и небольшое увеличение его размеров без клинических симптомов невропатии. В отличие от здоровых лиц у больных с синдромом кубитального канала увеличение диаметра локтевого нерва находят на уровне медиального мыщелка плеча.

После обследования нерва в кубитальном канале в поперечной и продольной проекциях датчик смещают дистальнее и оценивают структуру нерва в проксимальных отделах предплечья. К основным ультразвуковым признакам синдрома сдавления локтевого нерва в кубитальном канале относят уплощение нерва непосредственно в месте компрессии, утолщение его выше этой зоны, утрату внутренней дифференцировки нерва на отдельные пучки, отек окружающих мягких тканей и гиперваскуляризацию.

При хронической травматизации локтевого нерва в кубитальном канале клинические проявления не отличаются от таковых при сдавлении нерва в этой области, а данные ультразвукового исследования будут иметь другие характерные признаки. Основным из них служит диффузное утолщение нерва на уровне кубитального канала (рис. 13). Кроме того, можно обнаружить увеличение размеров отдельных нервных пучков в составе нерва, размытость контура нерва за счет отека окружающих мягких тканей.

Рис. 13. Невропатия локтевого нерва на уровне кубитального канала. Продольная сонограмма.

Компрессия локтевого нерва в канале Гийона встречается значительно реже, чем синдром "кубитального канала". Основными причинами ущемления локтевого нерва в канале Гийона являются внешнее сдавление различными образованиями: липомой, внутрисуставным ганглием, аневризмой локтевой артерии. Этот вид туннельного синдрома встречается редко, и ультразвуковые признаки сдавления локтевого нерва в канале Гийона совпадают с описанными выше при других компрессионных синдромах.

При исследовании медиального отдела голеностопного сустава необходимо помнить о таком виде патологии, как синдром тарзального канала. Этот вид туннельного синдрома связан со сдавлением большеберцового нерва в тарзальном канале. Тарзальный канал по структуре аналогичен карпальному каналу на кисти. Сухожилия сгибателей и сосудистонервный пучок заключены в довольно тесное пространство между медиальной лодыжкой и удерживателем сгибателей. При повышении давления в этом пространстве происходит компрессия большеберцового нерва, что клинически проявляется болью и парестезиями в медиальном отделе стопы. Ультразвуковая диагностика этого туннельного синдрома основывается на выявлении дополнительных образований в тарзальном канале: это скопление жидкости, внутрисуставной ганглий, что вызывает сдавление и уплощение большеберцового нерва. Выше зоны компрессии отмечается утолщение нервного ствола с ультразвуковыми признаками его отека.

Объемные образования периферических нервов

Шванномы и нейрофибромы - самые распространенные опухоли периферических нервов. Следует отметить, что их ультразвуковые признаки сходны. Выявляют гипоэхогенные образования овальной или веретенообразной формы, ориентированные по длинной оси нерва и дающие эффект дорсального усиления (рис.14). Контуры образования четкие, ровные, иногда можно лоцировать его капсулу. В структуре опухоли при ультразвуковом исследовании могут определяться неоднородность и жидкостные включения. Размеры образований колеблются от 2 до 5 см. В режиме цветового допплера в опухолях, как правило, выявляется обильная васкуляризация. Поскольку, как отмечалось выше, нейрофибромы и шванномы имеют сходные сонографические характеристики, гистологический диагноз в ультразвуковом заключении не указывают, ограничиваясь подробным описанием выявленного образования.

Рис. 14. Нейрофиброма большеберцового нерва на уровне подколенной ямки - образование с четкими контурами, веретенообразной формы, гипоэхогенной структуры.

а) Панорамное сканирование.

б) При цветовом допплеровском картировании в образовании определяется кровоток.

Злокачественные опухоли периферических нервов, как правило, поражают крупные нервные стволы, такие как седалищный нерв или плечевое сплетение. Кроме того, больные со злокачественными опухолями чаще имеют очерченную неврологическую симптоматику по сравнению с пациентами, имеющими доброкачественные опухоли. Такие ультразвуковые признаки, как размеры опухоли более 5 см, нечеткость ее контуров, гетерогенность структуры с наличием кальцинатов и реакция окружающих тканей в виде отека и инфильтрации, вероятнее всего, свидетельствуют о злокачественности процесса. Перечисленные выше характеристики (за исключением указаний на инвазивный рост) не являются специфичными и не позволяют сделать однозначный вывод о природе опухоли.

Неврома Мортона (периневральный фиброз, фокальный травматический неврит подошвенного нерва) является фиброзным утолщением межпальцевого нерва и относится к опухолеподобным поражениям нервных стволов. Преимущественная локализация этой опухоли между 3-й и 4-й плюсневой костью имеет анатомическое обоснование: здесь образуется своего рода нервное сплетение из разветвления общего подошвенного нерва третьего межпальцевого промежутка и ветвями анастомоза от латерального подошвенного нерва. Ультразвуковое обследование межпальцевых пространств между пальцами ног лучше всего вести со стороны подошвенной поверхности, при этом датчик устанавливается в поперечной плоскости на уровне головок плюсневых костей. Опыт проведения наших исследований показывает, что одного поперечного исследования стопы недостаточно, поэтому необходимо также продольное ультразвуковое сканирование в данной области. Для исследований целесообразно использовать датчики с частотой не менее 12 МГц. Нормальное межпальцевое пространство характеризуется наличием эхогенного материала, включающего жир и соединительную ткань. Неврома имеет округлую или веретенообразную форму и гипоэхогенную структуру, определяющуюся в нижней части межплюсневого пространства между головками плюсневых костей (рис. 15). Всегда следует пытаться установить связь с межпальцевым нервом, что сразу повышает специфичность сонографического исследования. Из-за малого размера подошвенных нервов это достигается далеко не всегда. Неврому можно спутать с воспалением в прилежащей плюсневой сумке. Ультразвуковые отличия состоят в том, что плюсневая сумка расположена кпереди от межпальцевого нерва между плюсневыми головками и при воспалении сумки в ней, как правило, присутствует жидкостный компонент. Кроме того, клиническая симптоматика невромы Мортона достаточно характерна для того, чтобы заподозрить именно это заболевание.

Рис. 15. Неврома Мортона. Гипоэхогенное образование (темная стрелка) расположено между головками плюсневых костей (белые стрелки). Продольная сонограмма.

Заключение

Ультразвуковое исследование периферической нервной системы с каждым годом приобретает все большее значение в клинической практике. Неоспоримыми преимуществами сонографии по сравнению с другими методами визуализации являются относительная дешевизна исследования и возможность повторять его необходимое число раз. В процессе обследования специалист может оценить структуру нервного ствола на протяжении и состояние окружающих тканей, провести ряд динамических проб. Основным минусом ультразвукового метода является субъективность в оценке полученных данных, связанная с различными практическими навыками и опытом специалистов. Надеемся, что настоящая публикация внесет свою скромную лепту во внедрение ультразвуковой неврологии в широкую клиническую практику и поможет врачам лучше ориентироваться в вопросах диагностики заболеваний периферической нервной системы.

Литература

Fornage B.D. Peripheral nerves of the extremities: imaging with US // Radiology. 1988. V. 167. N1. Р. 179-182.
Gruber H., Peer S., Meirer R. et al. Peroneal Nerve Palsy Associated with Knee Luxation: Evaluation by Sonography-Initial Experiences // Am. J. Roentgenol. 2005. V. 185. P. 1119-1125.
Peer S., Bodner G. High-Resolution Sonography of the Peripheral Nervous System // 2003. Springer. 140 p.
Еськин Н.А., Голубев В.Г., Богдашевский Д.Р. и др. Эхография нервов, сухожилий и связок // SonoAce International. 2005. Вып. 13. С. 82-94.
Bodner G., Buchberger W., Schocke M. et al. Radial Nerve Palsy Associated with Humeral Shaft Fracture: Evaluation with US-Initial Experience // Radiology. 2001. V. 219. N3. P. 811-816.
Миронов С.П., Еськин Н.А., Голубев В.Г. и др. Ультразвуковая диагностика патологии сухожилий и нервов конечностей // Вестник травматологии и ортопедии. 2004. N3. С. 3-4.
Stewart J.D. Peripheral nerve fascicles: anatomy and clinical relevance // Muscle Nerve. 2003. V. 28. N5. P. 525-541.