Хроническая обструктивная болезнь легких у детей. Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл)

Код протокола: 04-044в

Профиль: педиатрический

Этап: стационар

Цель этапа:

1.установление окончательного диагноза и выработка тактики лечения;

2. ликвидация воспалительных проявлений в легких;

Ликвидация симптомов бронхообструкции, симптомов интоксикации и коррекция метаболических нарушений;

4. улучшение качества жизни.

Длительность лечения: 21 день

Коды МКБ:

J44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респира­торной инфекцией нижних дыхательных путей

J44.1 Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением не­уточненная

J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная

J44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь

J45.8 Смешанная астма

J43.0 Синдром Мак-Леода

J43.9 Эмфизема (легкого) (легочная)

Определение: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Заболевание бронхопульмональной системы, характеризующееся сни­жением проходимости дыхательных путей, которое частично обратимо.

Снижение проходимости дыхательных путей носит прогрессирующий ха­рактер и связано с воспалительным ответом легких на пылевые частицы или дым, табакокурение, загрязнение атмосферного воздуха.

ХОБЛ - болезненное состояние, характеризующееся не полностью обра­тимым ограничением воздушного потока. Это ограничение обычно про­грессирует и связано с патологической реакцией легких на вредоносные частицы и газы

Классификация:

Факторы риска:

Поступление: плановое, экстренное

Показания для госпитализации:

1. прогрессирующий кашель и одышка;

2. отсутствие эффекта от проводимой терапии на предыдущих этапах ле­чения;

3. невозможность установления диагноза без инвазивных методов и не­обходимость выбора тактики лечения.

Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Консультация аллерголога.

Критерии диагностики:

Клиническая картина ХОБЛ характеризуется однотипными клинически­ми проявлениями - кашлем и одышкой, несмотря на неоднородность забо­леваний, ее составляющих. Степень их выраженности зависит от стадии заболевания, скорости прогрессирования болезни и преимущественного уровня поражения бронхиального дерева. Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации.

Объективное обследование Эмфизематозная форма Бронхитическая форма

Хронический кашель (приступообразный или ежедневный. Часто продол­жается целый день; изредка только ночью), хроническое выделение мо­кроты (любой случай хронического выделения мокроты может указывать на ХОБЛ), острые бронхиты (многократно повторяются), одышка (про­грессирующая. Постоянная, усиливается при физической нагрузке, ин­фекциях дыхательных путей)

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - (FVC);

4. Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) - (FEV1);

5. Исследование мокроты - цитологическое, культуральное.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Подсчет отношения ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC);

2. Бронходилятационные тесты;

3. Пульсоксиметрия;

4. Исследование с физической нагрузкой;

5. Иммунологические методы;

6. Рентгенологические методы;

7. Компьютерная томография;

8. Бронхологическое ииследование.

Таблица 3. Клинические и лабораторно-инструментальные признаки ХОБЛ в зависимости от степени тяжести
Клинические и лабораторные признаки	Легкая	Средняя степень	Тяжелая степень
Кашель	Непостоянный	Постоянный, наиболее выраженный по утрам	Постоянный
Одышка	Лишь при интенсивной физической нагрузке	При умеренной физической нагрузке	В покое
Цианоз	Отсутствие	При эмфизематозном типе - после физической нагрузки, при бронхитическом - постоянно	Постоянный
Выделение	Скудная	Скудная, преимущественно по утрам	Постоянное, не более 60 мл в сутки
Парадоксаль­ный пульс	Отсутствует	Появляется после физической нагрузки	Постоянный
Аусхульта- симптомы	Определяются не всегда	Рассеянные разнотембровые сухие хрипы, эпизоды дистанционных	Дистанционные хрипы. Разнотембровые сухие и разнокалиберные влажные хрипы
Эритроциты, гемоглобин	Норма	Норма	Более 5,0 х 1012/л Более 150 г/л
ЭКГ	Норма	После нагрузки признаки перегрузки правых отделов сердца	Постоянные признаки легочного сердца
ОФВ,	80-70% от должного	69-50% от должного	Менее 50% от должного
Газы крови	Норма	Гипоксемия при физической нагрузке (65	Гипоксемия, гиперкалния в покое (РаО2
Рентгеногра­фия легких	Не выявляется патологии	Усиление и деформация легочного рисунка, уплотнение стенок бронхов	Низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, гипервоздушность легочной ткани, увеличение ретростернального пространства

Тактика лечения:

1. Бронхолитическая терапия.

2. Муколитическая терапия.

3. Антибактериальная терапия.

4. Массаж грудной клетки.

5. Противовоспалительная терапия: М-холинолитики селективные, пролонгированные симпатомиметики, по показаниям -кортикостериоды, кромоны (ингаляционные).

6. Иммуннокоррекция (по показаниям). Антибиотики:

7. Реабилитационная терапия Бронходилатирующая терапия

Применение бронхорасширяющих препаратов - базисная терапия, обяза­тельная при лечении больных ХОБЛ.

Предпочтение отдается применению ингаляционных форм бронхолитиков. Из существующих бронхорасширяющих средств в лечении ХОБЛ исполь­зуются холинолитики, Ь2-агонисты и метилксантины. Последовательность применения и сочетание этих средств зависит от тяжести заболевания, ин­дивидуальных особенностей его прогрессирования. Препаратами перво­го ряда общепризнаны М-холинолитики. Их ингаляционное назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания. Антихолинергические препараты - М-холинолитики Ведущим патогенетическим механизмом бронхообструкции при ХОБЛ является холинергическая бронхоконстрикция, которая может быть инги­бирована антихолинергическими (АХЭ) препаратами.

Алгоритм постоянной бронхорасширяющией терапии ХОБЛ.

В настоящее время применяются ингаляционные антихолинергические препараты - четвертичные производные аммония. Наиболее известен из них ипратропиума бромид *20 мкг, который используется преимуществен­но в дозированных аэрозолях.

Ь2-агонисты (фенотерол* 50 мг, сальбутамол** 100 мкг, тербуталин 100 мкг) обладают быстрым действием на бронхиальную обструкцию (при со­хранившемся обратимом ее компоненте).

Комбинированное лечение

В лечении ХОБЛ среднего и тяжелого течения использование Ь2-агонистов в сочетании с холинолитиками позволяет потенцировать бронхорасширя­ющее действие и существенно уменьшить суммарную дозу Ь2-агонистов, тем самым снизить риск побочного действия последних. Преимуществами комбинации являются также воздействие на два патогенетических меха­низма бронхообструкции и быстрое начало бронхолитического действия. Для этой цели весьма удобны фиксированные комбинации препаратов в одном ингаляторе: (ипратропиум бромид* 20 мкг + фенотерол* 50 мкг).

Метилксантины

При недостаточной эффективности холинолитиков и Ь2-агонистов следу­ет присоединить препараты метилксантинового ряда (теофиллин** капс. 100 мг).

Применение пролонгированных форм теофиллина очень удобно, особен­но при ночных проявлениях болезни. Замена одного препарата метилксан­тина на другой также может повлиять на уровень препарата в крови, даже при сохранении прежних доз.

Мукорегуляторные средства

Амброксол** 30 мг стимулирует образование трахеобронхиального секре­та пониженной вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисаха­ридов бронхиальной слизи и выработки нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками.

Ацетилцистеин*100 мг, в гранулах по 200мг

Карбоцистеин сироп 200 мл нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета. Глюкокортикостероидная терапия*

Показанием для кортикостероидной (КС) терапии при ХОБЛ является не­эффективность максимальных доз средств базисной терапии - бронхорас­ширяющих средств.

Эффективность кортикостероидов в качестве средств, уменьшающих вы­раженность бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, неодинакова. Лишь у 10-30% пациентов при их применении улучшается бронхиальная проходимость. Для того, чтобы решить вопрос о целесообразности систе­матического применения кортикостероидов, следует провести пробную пероральную терапию: 20-30 мг/сутки из расчета 0,4-0,6 мг/кг (по преднизолону) в течение 3 недель. Нарастание ответа на бронхолитики в бронхо­дилатационном тесте на 10% от должных величин ОФВ1 или увеличение ОФВ1, по крайней мере, на 200 мл за это время свидетельствуют о поло­жительном влиянии кортикостероидов на бронхиальную проходимость и могут быть основанием для длительного их применения.

Если при тест-терапии КС улучшается бронхиальная проходимость, что позволяет эффективно доставлять ингаляционные формы препаратов в нижние отделы дыхательных путей, больным назначают ингаляционные формы КС* 100 мкг/доза.

Системное применение КС влечет за собой большой спектр побочных эффектов, среди которых особое место принадлежит общей стероидной миопатии (в т.ч. и дыхательной мускулатуры). При ингаляционном их применении перечень осложнений сужается до грибковой и бактериаль­ной суперинфекции дыхательных путей, но и лечебный эффект наступает медленнее.

В настоящее время не существует общепринятой точки зрения на тактику применения системных и ингаляционных КС при ХОБЛ.

Коррекция дыхательной недостаточности

Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использо­вания оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. Следует подчеркнуть, что интенсивность, объем и характер медикаментозного лечения зависят от тяжести состояния и соотношения обратимого и не­обратимого компонентов бронхиальной обструкции. При истощении об­ратимого компонента характер проводимой терапии меняется. На первое место выходят методы, направленные на коррекцию дыхательной недо­статочности. При этом объем и интенсивность базисной терапии сохра­няются.

Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение РаО2 в крови до 60 мм рт. ст., снижение SaO2 Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индиви­дуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы.

При выраженном полицитемическом синдроме (Нв > 155 г/л) рекоменду­ется проведение эритроцитафереза с удалением 500-600 мл деплазмированной эритроцитной массы. В случае, если проведение эритроцитафереза технически невыполнимо, можно проводить кровопускание в объеме 800 мл с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия. Противоинфекционная терапия

В период стабильного течения ХОБЛ антибактериальная терапия не про­водится.

В холодное время года у больных ХОБЛ нередко возникают обострения инфекционного происхождения. Наиболее часто их причиной являются Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis и ви­русы. Антибиотики* назначают при наличии клинических признаков ин­токсикации, увеличении количества мокроты и появлении в ней гнойных элементов. Обычно лечение назначается эмпирически и длится 7-14 дней. Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии. Не следует на­значать антибиотики в ингаляциях. Антибиотики не рекомендуется ис­пользовать для профилактики заболеваний.

Перечень основных медикаментов:

1. *Фенотерол 5 мг табл.; 0,5 мг/10 мл раствор для инъекций;

2. **Сальбутамол 100 мкг/доза аэрозоль; 2 мг, 4 мг табл.; 20 мл раствор для небулайзера;

3. *Ипратропия бромид 100 мл аэрозоль;

4. **Теофиллин100 мг, 200 мг, 300 мг табл.; 350 мг таблетка ретард;

5. **Амброксол 30 мг табл.; 15 мг/2 мл амп.; 15 мг/5 мл, 30 мг/5 мл си­роп;

6. *Ацетилцистеин 2% 2 мл амп.; 100 мг, 200 мг табл.;

7. *Преднизолон 30 мг/мл амп.; 5 мг табл.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Тербуталин 1000 мг табл;

2. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг табл.; 250 мг; 500 мг капс.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия;

3. *Амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг табл.; 600 мг во фла­коне, раствор для инъекций.

* - препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные

средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях

Болезни органов дыхания у детей всегда находятся в центре внимания педиатров, прежде всего из-за высокой заболеваемости. Из каждых трех детей, обращающихся к врачу, двое предъявляют те или иные респираторные жалобы.

У большой части пациентов заболевания органов дыхания протекают с бронхообструктивным синдромом, под которым понимают симптомокомплекс нарушения бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения, проявляющийся приступообразным кашлем, экспираторной одышкой, приступами удушья. Высокая частота бронхообструктивного синдрома при заболеваниях легких позволила выделить группу хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ), как у взрослых, так и у детей. ХОБЛ, начинаясь в детском возрасте, являются частой причиной потери трудоспособности и преждевременной инвалидности.

Данная группа болезней включает врожденные (трахеобронхомаляция, трахеобронхомегалия, первичная цилиарная дискинезия, муковисцидоз, пороки развития легкого и др.) и приобретенные (бронхиальная астма, эмфизема легких, обструктивные бронхиты, облитерирующий бронхиолит, бронхолегочная дисплазия и др.) заболевания. Общим для всей них является бронхообструктивный синдром.

Наиболее частым заболеванием данной группы является бронхиальная астма. Бронхиальная астма у детей — заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоспазмом, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Гиперреактивность бронхов — термин, обозначающий сужение дыхательных путей в ответ на провокационные агенты.

Данное определение и концепция астмы как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей сложилась в течение последнего десятилетия на основании гистологических и иммунохимических исследований биоптатов бронхиальной стенки, бронхолаважной жидкости и аутопсийного материала от умерших больных, страдавших бронхиальной астмой.

Ведущая роль в развитии бронхиальной астмы у детей принадлежит эндогенным факторам (атопия, наследственность, гиперреактивность бронхов), которые в сочетании с различными экзогенными факторами (аллергены, лекарственные средства, вакцины, инфекционные агенты, экологические воздействия, психоэмоциональный стресс) приводят к клинической манифестации заболевания. Принципиально важным для клинической диагностики заболевания является то, что астма у детей может проявляться как в форме типичных приступов экспираторной одышки, затрудненного дыхания, удушья, свистящего дыхания, чувства сдавления в грудной клетке или кашля при контакте с домашней пылью, шерстью животных, пыльцой растений, вдыхании раздражающих веществ, воздействии резких запахов, физической нагрузке, употреблении в пищу некоторых продуктов, воздействии холодного воздуха, табачного дыма, влиянии эмоциональных факторов и др., без признаков простудного заболевания, чаще в ночное время, так и в виде нетипичных клинических проявлений бронхообструкции.

К ним относятся:

— неожиданные эпизоды затрудненного дыхания (диспноэ);

— длительный (более 10 дней) сухой кашель, особенно ночной и приводящий к пробуждению ребенка;

— кашель, провоцируемый физической нагрузкой, связанный с вдыханием холодного воздуха, сменой погоды;

— повторяющиеся приступы одышки (3 и более раз), провоцируемые простудными заболеваниями;

— рецидивирующие бронхиты или медленное выздоровление после острых бронхитов (кашель более 2 недель);

— кашель при наличии сопутствующего аллергического ринита, атопического дерматита.

Обструктивные бронхиты — клинические формы бронхитов, сопровождающиеся развитием синдрома бронхообструкции. Обструктивные бронхиты чаще встречаются у детей до 4 лет. К ним, согласно существующей «Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» (1996), относятся острый и рецидивирующий обструктивные бронхиты, острый бронхиолит а также острый и хронический облитерирующий бронхиолиты.

Обструктивные состояния чаще регистрируются на фоне респираторной вирусной инфекции — по данным разных авторов у 10-30% младенцев. Полагают, что RS-вирусная и парагриппозная III типа инфекции обуславливают большинство обструктивных форм бронхитов, остальные вирусы вызывают не более 10-20% случаев. При развитии трех эпизодов обструктивного бронхита у ребенка, в особенности с аллергологически отягощенной наследственностью, сопутствующими аллергическими заболеваниями и от воздействия неинфекционных факторов, говорят о формировании бронхиальной астмы.

В настоящее время достигнуты большие успехи в понимании механизмов развития, диагностике и лечении обструктивых болезней легких у детей. Этому в немалой степени способствовало создание национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997), внедрение патогененически обоснованных, унифицированных подходов к терапии бронхиальной астмы и бронхообструктивного синдрома с использованием современных ингаляционных противовоспалительных и бронхолитических средств.

Вместе с тем, достаточно частым явлением в педиатрической практике является гиподиагностика бронхиальной астмы, далеко не всегда удается достигнуть полного контроля над заболеванием, все чаще при обстрктивных бронхитах, считавшихся вирусными заболеваниями, приходится прибегать к антибактериальной терапии.

У подавляющего большинства больных бронхиальной астмой дебют заболевания приходится на период раннего детства. В то же время достаточно часто диагноз бронхиальной астмы устанавливается спустя 5 — 10 лет после появления первых клинических симптомов заболевания. Подсчитано, что ребенок обращается к педиатру в среднем 16 раз до того, как ему поставят диагноз «бронхиальная астма», до этого наблюдаясь с такими диагнозами как «рецидивирующий обструктивный бронхит», «астматический бронхит», «ОРВИ с обструктивным синдромом». Лишь у 25% детей диагноз ставится в течение первого года после появления первых симптомов заболевания. Несвоевременная постановка диагноза приводит к более позднему началу базисной противовоспалительной терапии, что ухудшает прогноз.

Изучение эффективности стандартных схем противовоспалительной терапии терапии у детей показало, что трехмесячный курс базисного лечения, соответствующий тяжести течения бронхиальной астмы, способствует стабилизации клинико-функциональных показателей только у 60% больных. Указанное определяет актуальность изучения ранее неизвестных, новых факторов, способствующих развитию бронхообструктивного синдрома у детей, и возможностей терапии этой многочисленной группы пациентов. Особое место среди них занимают инфекционные агенты. В последние годы активно изучается роль атипичных, внутриклеточных возбудителей — микоплазм и хламидий — в развитии бронхиальной астмы и других ХОБЛ.

(Visited 14 times, 1 visits today)

Обструкция легких – это прогрессирующие заболевание бронхо-легочной системы, при котором воздух в дыхательных путях курсирует неправильно . Это связано с аномальным воспалением легочной ткани в ответ на внешние раздражители.

Это неинфекционное заболевание, оно не связано с жизнедеятельностью пневмококков. Болезнь распространенная, по данным ВОЗ, в мире обструкцией легких страдают 600 миллионов человек. Статистика смертности говорит о том, что от болезни ежегодно умирают 3 миллиона человек. С развитием мегаполисов это цифра постоянно растет. Ученые считают, что через 15-20 лет смертность удвоится.

Проблема распространенности и неизлечимости заболевания заключается в отсутствии ранней диагностики. Человек не придает значения первым признакам обструкции – кашель по утрам и одышка, которая появляется быстрее, чем у сверстников при выполнении одной и той же физической нагрузки. Поэтому пациенты обращаются за медицинской помощью на том этапе, когда уже остановить патологический разрушающий процесс невозможно.

Факторы риска и механизм развития заболевания

Кому грозит обструкция в легких и каковы факторы риска заболевания? На первом месте стоит курение. Никотин в несколько раз увеличивает вероятность возникновения обструкции легких .

Большую роль в развитии болезни играют профессиональные факторы риска. Профессии, при которых человек постоянно контактирует с производственной пылью (руда, цемент, химические вещества):

• шахтеры;
• строители;
• работники целлюлозной перерабатывающей промышленности;
• железнодорожники;
• металлурги;
• рабочие по переработке зерна, хлопка.

Атмосферные частицы, которые могут послужить пусковым механизмом в развитии болезни, – выхлопные газы, производственные выбросы, промышленные отходы.

Также в возникновении обструкции легких играет роль наследственная предрасположенность. К внутренним факторам риска относится гиперчувствительность тканей дыхательных путей, рост легких.

Легкими вырабатываются специальные ферменты – протеаза и антипротеаза. Они регулируют физиологическое равновесие обменных процессов, поддерживают тонус органов дыхания. Когда идет систематическое и длительное воздействие воздушных поллютантов (вредных частиц воздуха), это равновесие нарушается.

В результате нарушается каркасная функция легких. Это значит, что альвеолы (ячейки легкого) спадаются, утрачивают свою анатомическую структуру. В легких формируются многочисленные буллы (образования в виде пузырьков). Так постепенно уменьшается количество альвеол и скорость газообмена в органе падает. Люди начинают ощущать выраженную одышку.

Воспалительный процесс в легких – это реакция на патогенные аэрозольные частицы и прогрессирующее ограничение воздушного потока .

Этапы развития обструкции легких:

• воспаление тканей;
• патология мелких бронхов;
• деструкция паренхимы (тканей легкого);
• ограничение скорости потока воздуха.

Симптомы обструкции легких

Обструктивные заболевания дыхательных путей характеризуются тремя основными симптомами: одышка, кашель, выделение мокроты.

Первые симптомы заболевания связаны с нарушением дыхания . Человек испытывает нехватку воздуха. Ему сложно подняться несколько этажей. Поход в магазин занимает больше времени, человек постоянно останавливается, чтобы отдышаться. Становится проблематично выйти из дома.

Система развития прогрессирующей одышки:

• первоначальные признаки одышки;
• затрудненное дыхание при средней физической активности;
• постепенное ограничение нагрузок;
• значительное сокращение физической активности;
• одышка при медленной ходьбе;
• отказ от физических нагрузок;
• постоянная одышка.

У пациентов с обструкцией легких развивается хронический кашель. Он связан с частичной непроходимостью бронхов. Кашель бывает постоянный, ежедневный, или интермиттирующий, со спадами и подъемами. Как правило, симптом усиливается по утрам и может проявляться в течение дня. В ночное время кашель не беспокоит человека.

Одышка носит прогрессирующий и персистирующий (ежедневный) характер и со временем только ухудшается. Также она усиливается при физической активности и респираторных болезнях.

При обструкции легких у пациентов фиксируется отхождение мокроты. В зависимости от стадии и запущенности заболевания слизь может быть скудная, прозрачная или обильная, гнойная.

Заболевание приводит к хронической недостаточности дыхания – неспособность легочной системы обеспечить качественный газообмен . Сатурация (насыщение кислородом артериальной крови) не превышает 88%, при норме 95-100%. Это угрожающее состояние для жизни человека. На последних стадиях болезни у человека в ночное время может возникнуть апноэ – удушье, остановка легочной вентиляции более чем на 10 секунд, в среднем оно длится полминуты. В крайне тяжелых случаях остановка дыхания длится 2-3 минуты.

В дневное время человек чувствует сильную усталость, сонливость, нестабильность работы сердца.

Обструкция легких приводит к ранней потере трудоспособности и сокращению продолжительности жизни, человек приобретает статус инвалидности.

Обструктивные изменения легких у детей

Обструкция легких у детей развивается вследствие респираторных болезней, пороков развития легочной системы, хронических патологий органов дыхания . Немаловажное значение имеет наследственный фактор. Риск развития патологии возрастает в семье, где родители постоянно курят.

Обструкция у детей принципиально отличается от обструкции у взрослых. Закупорка и деструкция дыхательных путей являются следствием одной из нозологических форм (определенная самостоятельная болезнь):

1. Хронический бронхит. У ребенка влажный кашель, разнокалиберные хрипы, обострения до 3 раз в год. Заболевание является следствием воспалительного процесса в легких. Первоначальная обструкция происходит за счет избытка слизи и мокроты.
2. Бронхиальная астма. Несмотря на то, то бронхиальная астма и хроническая обструкция легких — это разные заболевания, у детей они взаимосвязаны. Астматики попадают в группу риска развития обструкции.
3. Бронхолегочная дисплазия. Это хроническая патология у малышей первых двух лет жизни. В группу риска входят недоношенные и маловесные дети, перенесшие ОРВИ сразу после рождения. У таких младенцев поражаются бронхиолы и альвеолы, нарушается функциональность легких. Постепенно появляется дыхательная недостаточность и кислородная зависимость. Происходят грубые изменения ткани (фиброз, кисты), деформируются бронхи.
4. Интерстициальные болезни легких. Это хроническая гиперчувствительность тканей легких к аллергенным агентам. Развивается при вдыхании органической пыли. Выражается диффузным поражением паренхимы и альвеол. Симптомы – кашель, хрипы, одышка, нарушение вентиляции.
5. Облитерирующий бронхиолит. Это болезнь мелких бронхов, для которой характерно сужение или полная закупорка бронхиол. Такая обструкция у ребенка преимущественно проявляется в первый год жизни . Причина – ОРВИ, аденовирусная инфекция. Признаки – непродуктивный, тяжелый, рецидивирующий кашель, одышка, слабое дыхание.

Диагностика обструкции легких

При обращении человека к врачу собирается анамнез (субъективные данные). Дифференциальные симптомы и маркеры обструкции легких:

• хроническая слабость, снижение качества жизни;
• нестабильное дыхание во время сна, громкий храп ;
• рост массы тела;
• увеличение окружности воротничковой зоны (шеи);
• артериальное давление выше нормы;
• легочная гипертензия (повышение легочного сосудистого сопротивления).

В обязательное обследование входит общий анализ крови для исключения опухоли, гнойного бронхита, пневмонии, анемии.

Общий анализ мочи помогает исключить гнойный бронхит, при котором обнаруживается амилоидоз – нарушение обмена белков.

Общий анализ мокроты делают редко, так как он неинформативный.

Пациентам проводят пикфлоуметрию – функциональный метод диагностики, с помощью которого оценивают скорость выдоха. Так определяют степень обструкции дыхательных путей.

Всем пациентам делают спирометрию – функциональное исследование внешнего дыхания. Оценивают скорость и объем дыхания . Диагностику проводят на специальном приборе – спирометре.

В процессе обследования важно исключить бронхиальную астму, туберкулез, облитерирующий бронхиолит, бронхоэктатическую болезнь.

Лечение заболевания

Цели лечения обструкции легких многогранны и включают такие этапы:

• улучшение дыхательной функции легких ;
• постоянный контроль проявления симптомов;
• повышение устойчивости к физическим нагрузкам;
• предупреждение и лечение обострений и осложнений;
• остановка прогрессирования болезни;
• минимизация побочных эффектов терапии;
• улучшение качества жизни;

Единственный способ приостановить стремительное разрушение легких – это полностью отказаться от курения.

В медицинской практике разработаны специальные программы по борьбе с никотиновой зависимостью у курильщиков. Если человек выкуривает более 10 сигарет в день, то ему показан медикаментозный курс терапии – короткий до 3 месяцев, длительный – до года.

Никотинзаместительное лечение противопоказано при таких внутренних патологиях:

• тяжелая аритмия, стенокардия, инфаркт миокарда;
• нарушение кровообращения в головном мозге, инсульт;
• язвы и эрозии органов ЖКТ.

Пациентам назначается бронходилатирующая терапия. Базисное лечение включает бронхолитики для расширения дыхательных путей . Препараты назначают как внутривенно, так и ингаляционно. При вдыхании лекарство моментально проникает в пораженное легкое, оказывает быстрый эффект, снижает риск развития негативных последствий и побочных действий.

Во время ингаляции нужно дышать спокойно, продолжительность процедуры в среднем 20 минут. При глубоких вдохах есть риск развития сильного кашля и удушья.

Эффективные бронхорасширяющие средства:

• метилксантины – Теофилин, Кофеин;
• холинолитики – Атровент, Беродуал, Спирива;
• b2-агонисты – Фенотерол, Сальбутамол, Формотерол.

С целью повышения выживаемости пациентам с дыхательной недостаточностью назначают кислородную терапию (минимум 15 часов в сутки).

Для разжижения слизи, усиления ее отхождения от стенок дыхательных путей и расширения бронхов назначают комплекс препаратов:

• Гвайфенезин;
• Бромгексин;
• Сальбутамол.

Для закрепления лечения обструктивная пневмония нуждается в реабилитационных мероприятиях. Ежедневно пациент должен проводить физические тренировки, повышать силу и выносливость. Рекомендуемые виды спорта – ходьба от 10 до 45 минут ежедневно, велотренажер, подъем гантелей. Важную роль играет питание. Оно должно быть рациональным, высококалорийным, содержать много белка. Неотъемлемая часть реабилитации больных – психотерапия.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) развивается постепенно и характеризуется прогрессирующим нарастанием симптомов хронической дыхательной недостаточности.

ХОБЛ может развиваться как самостоятельное заболевание, для него характерно ограничение потока воздуха, вызванное аномальным воспалительным процессом, который, в свою очередь, возникает в результате постояннодействующих раздражающих факторов (курение, вредные производства). Часто диагноз ХОБЛ сочетает в себе сразу два заболевания, например, хронический бронхит и эмфизему легких. Такое сочетание нередко наблюдается у курильщиков с большим стажем.

Одной из основных причин нетрудоспособности населения является ХОБЛ. Инвалидность, снижение качества жизни и, к сожалению, смертность - все это сопутствует данному заболеванию. По статистике в России от этой болезни страдает около 11 млн. человек, и заболеваемость с каждым годом увеличивается.

Факторы риска

Способствуют развитию ХОБЛ следующие факторы:

• курение, в том числе и пассивное;
• частые пневмонии;
• неблагоприятная экология;
• вредные производства (работа в условиях шахты, воздействие цементной пыли у строителей, обработка металлов);
• наследственность (недостаток альфа1-антитрипсина может способствовать развитию бронхоэктазов и эмфиземы легких);
• недоношенность у детей;
• низкий социальный статус, неблагоприятные условия жизни.

ХОБЛ: симптомы и лечение

На начальном этапе развития ХОБЛ никак не проявляется. Клиническая картина заболевания возникает при длительном воздействии неблагоприятных факторов, например, курение более 10 лет или работа на вредном производстве. Основными симптомами данного заболевания являются хронический кашель, особенно он беспокоит по утрам, большое отхождение мокроты при кашле и одышка. Сначала она появляется при физической нагрузке, а с развитием болезни - даже при незначительном напряжении. Больным становится трудно принимать пищу, а дыхание требует больших энергетических затрат, одышка появляется даже в покое.

Пациенты теряют вес и физически слабеют. Симптомы ХОБЛ периодически усиливаются и наступает обострение. Болезнь протекает с периодами ремиссии и обострения. Ухудшения физического состояния больных в периоды обострения могут быть от незначительных до угрожающих жизни. Хроническая обструктивная болезнь легких длится годами. Чем дальше развивается заболевание, тем тяжелее протекает обострение.

Четыре стадии болезни

Существует всего 4 степени тяжести данного заболевания. Симптомы проявляются не сразу. Часто больные обращаются за врачебной помощью поздно, когда уже в легких развивается необратимый процесс и им ставится диагноз ХОБЛ. Стадии заболевания:

1. Легкая - обычно не проявляется клиническими симптомами.
2. Среднетяжелая - может быть кашель по утрам с мокротой или без нее, одышка при физических нагрузках.
3. Тяжелая - кашель с большим отхождением мокроты, одышка даже при незначительной нагрузке.
4. Крайне тяжелая - угрожает жизни больного, пациент худеет, одышка даже в покое, кашель.

Часто больные на начальных этапах не обращаются за помощью к врачу, драгоценное время для лечения уже упущено, в этом и заключается коварство ХОБЛ. Степени тяжести первая и вторая протекают обычно без выраженных симптомов. Беспокоит только кашель. Выраженная одышка появляется у больного, как правило, только на 3-й стадии ХОБЛ. Степени от первой до последней у больных могут протекать с минимальными симптомами в фазу ремиссии, но стоит немного переохладиться или простыть, состояние резко ухудшается, наступает обострение болезни.

Диагностика болезни

Диагностика ХОБЛ осуществляется на основании спирометрии - это основное исследование для постановки диагноза.

Спирометрия - это измерение функции внешнего дыхания. Больному предлагается сделать глубокий вдох и такой же максимальный выдох в трубочку специального прибора. После этих действий компьютер, подключенный к прибору, оценит показатели, и в случае их отличия от нормы исследование повторяют через 30 минут после вдоха лекарства через ингалятор.

Это исследование поможет пульмонологу определить, являются ли кашель и одышка симптомами ХОБЛ или какой-то иной болезни, например, бронхиальной астмы.

Для уточнения диагноза врач может назначить дополнительные методы обследования:

• общий анализ крови;
• измерение газов крови;
• общий анализ мокроты;
• бронхоскопию;
• бронхографию;
• РКТ (рентгеновская компьютерная томография);
• ЭКГ (электрокардиограмма);
• рентген легких или флюорографию.

Как приостановить прогрессирование заболевания?

Отказ от курения является эффективным доказанным методом, способным приостановить развитие ХОБЛ и снижение легочных функций. Другие методы могут облегчить течение болезни или отодвинуть обострение, прогрессирование заболевания остановить не в состоянии. Кроме того, проводимое лечение у пациентов, которые бросили курить, протекает значительно эффективнее, чем у тех, кто не смог отказаться от этой привычки.

Профилактика гриппа и пневмонии поможет предотвратить обострение заболевания и дальнейшее развитие болезни. Необходимо ежегодно делать прививки от гриппа перед зимним сезоном, лучше в октябре.

Каждые 5 лет необходима ревакцинация от пневмонии.

Лечение ХОБЛ

Существует несколько методов лечения ХОБЛ. К ним относятся:

• лекарственная терапия;
• кислородотерапия;
• легочная реабилитация;
• хирургическое лечение.

Лекарственная терапия

Если выбрана лекарственная терапия ХОБЛ, лечение заключается в постоянном (пожизненном) применении ингаляторов. Эффективный препарат, помогающий снять одышку и улучшить состояние больного, подбирает врач-пульмонолог или терапевт.

Бета-агонисты короткого срока действия (ингаляторы-спасатели) способны быстро снять одышку, их используют только в экстренных случаях.

Антихолинолитики короткого срока действия способны улучшить функцию легких, снимают выраженные симптомы болезни и улучшают общее состояние больного. При неярко выраженных симптомах могут применяться не постоянно, а только по мере необходимости.

Для больных с тяжелой симптоматикой назначаются бронходилататоры пролонгированного действия на последних стадиях лечение ХОБЛ. Препараты:

• Бета2-адреномиметики длительного действия (Formoterol, Salmeterol, Arformoterol) способны снизить количество обострений, улучшить качество жизни больного и облегчить симптоматику течения болезни.
• М-холиноблокаторы длительного действия (Tiotropium) помогут улучшить легочные функции, снижают одышку и облегчают симптомы болезни.
• Для лечения часто применяют комбинацию препаратов бета 2-адреномиметиков и антихолинергических - это намного эффективнее, чем применение их по отдельности.
• Теофиллин (Teo-Dur, Slo-bid) снижает периодичность обострений ХОБЛ, лечение этим препаратом дополняет действие бронходилаторов.
• Глюкокортикоиды, обладающие мощным противовоспалительным действием, широко используются для лечения ХОБЛ в виде таблеток, инъекций или ингаляций. Ингаляционные препараты, такие как "Флютиказон" и "Будисонин", могут снизить количество обострений, увеличить период ремиссии, но не улучшат дыхательные функции. Они часто назначаются в сочетании с бронходилаторами продолжительного действия. Системные глюкокортикоиды в форме таблеток или инъекций назначаются только в периоды обострения болезни и непродолжительное время, т.к. имеют целый ряд неблагоприятных побочных эффектов.
• Муколитические препараты, такие как "Карбоцестеин" и "Амброксол", значительно улучшают отхождение мокроты у пациентов и положительно влияют на их общее состояние.
• Антиоксиданты также используются для лечения данного заболевания. Препарат "Ацетилцестеин" способен увеличить периоды ремиссии и снизить количество обострений. Данный препарат используют в сочетании с глюкокортикоидами и бронходилататорами.

Лечение ХОБЛ немедикаментозными методами

В сочетании с лекарственными препаратами для лечения заболевания широко используют и немедикаментозные методы. Это кислородотерапия и реабилитационные программы. Кроме того, больные ХОБЛ должны понимать, что необходимо полностью отказаться от курения, т.к. без этого условия невозможно не только выздоровление, но и прогрессировать заболевание будет более скорыми темпами.

Особое внимание следует обратить на качественное и полноценное питание пациентов с ХОБЛ. Лечение и улучшение качества жизни для больных с подобным диагнозом во многом зависит от них самих.

Кислородотерапия

Больные с подобным диагнозом часто страдают гипоксиями - это снижение кислорода в крови. Поэтому страдает не только дыхательная система, но и все органы, т.к. они недостаточно снабжаются кислородом. У больных может развиваться целый ряд побочных заболеваний.

Для улучшения состояния больных и устранения гипоксии и последствий дыхательной недостаточности при ХОБЛ лечение проводят с кислородотерапией. Предварительно у больных измеряют уровень кислорода в крови. Для этого используют такое исследование, как измерение газов крови в артериальной крови. Забор крови проводит только врач, т.к. кровь для исследования должна быть взята исключительно артериальная, венозная не подойдет. Также измерить уровень кислорода возможно и при помощи устройства пульсоксиметра. Оно надевается на палец и производится измерение.

Кислородотерапию больные должны получать не только в условиях стационара, но и дома.

Питание

Около 30% больных с ХОБЛ испытывают трудности в приеме пищи, это связано с выраженной одышкой. Часто они просто отказываются от еды, и происходит значительная потеря веса. Больные слабнут, иммунитет снижается, и в таком состоянии возможно присоединение инфекции. Отказываться от приема пищи нельзя. Для таких больных рекомендовано дробное питание.

Питаться пациенты с ХОБЛ должны часто и небольшими порциями. Употреблять в пищу еду, богатую белками и углеводами. Перед приемом пищи желательно немного отдохнуть. В рацион обязательно должны быть включены поливитамины и пищевые добавки (они являются дополнительным источником калорий и питательных веществ).

Реабилитация

Пациентам с данным заболеванием рекомендовано ежегодное курортное лечение и специальные легочные программы. В кабинетах лечебной физкультуры их могут обучить специальной дыхательной гимнастике, которую необходимо проводить дома. Такие мероприятия могут значительно улучшить качество жизни и снизить потребность в госпитализации пациентов с диагнозом ХОБЛ. Симптомы и лечение традиционное обсудили. Еще раз заострим внимание, что многое зависит от самих пациентов, эффективное лечение возможно только при полном отказе от курения.

Лечение ХОБЛ народными средствами также может принести положительные результаты. Это заболевание существовало и раньше, только название его со временем менялось и народная медицина довольно успешно справлялась с ним. Сейчас же, когда существуют и научно-обоснованные методы лечения, народный опыт может дополнить действие медицинских препаратов.

В народной медицине для лечения ХОБЛ с успехом пименяют следующие травы: шалфей, мальву, ромашку, эвкалипт, цветки липы, донник, корень солодки, корень алтея, семена льна, ягоды аниса и др. Из этого лекарственного сырья готовят отвары, настои или используют для ингаляций.

ХОБЛ - история болезни

Обратимся к истории данного заболевания. Само понятие - хроническая обструктивная болезнь легких - появилось только в конце 20-го века, а такие термины, как "бронхит" и "пневмония" впервые прозвучали только в 1826 году. Далее, спустя 12 лет (1838 г) известный врач-клиницист Григорий Иванович Сокольский описал другое заболевание - пневмосклероз. В то время большинство ученых медиков предполагали, что причина большинства болезней нижних дыхательных путей - именно пневмосклероз. Такое поражение легочной ткани получило название "хроническая интерстициальная пневмония".

В последующие несколько десятилетий ученые всего мира изучали течение и предлагали методы лечения ХОБЛ. История болезни насчитывает десятки ученых трудов медиков. Так, например, неоценимые заслуги в изучение данного заболевания внес великий советский ученый, организатор паталого-анатомической службы в СССР, Ипполит Васильевич Давыдовский. Он описал такие заболевания, как хронический бронхит, абсцесс легких, бронхоэктатическая болезнь, а хроническую пневмонию называл "хронической неспецифической легочной чахоткой".

В 2002 году кандидат медицинских наук Алексей Николаевич Кокосов обнародовал свою работу об истории ХОБЛ. В ней он указал, что в довоенный период и во время ВОВ отсутствие правильного и своевременного лечения вкупе с огромными физическими нагрузками, переохлаждениями, стререссом и недоеданием привело к росту сердечно-легочной недостаточности у ветеранов-фронтовиков. Этому вопросу было посвящено много симпозиумов и работ медиков. Тогда же профессор Владимир Никитич Виноградов предложил термин ХНЗЛ (хроническое неспецифическое заболевание легких), но данное название не прижилось.

Чуть позже появилось понятие ХОБЛ и трактовалось оно как собирательное понятие, включающее в себя несколько заболеваний дыхательной системы. Ученые всего мира продолжают изучать проблемы, связанные с ХОБЛ, и предлагать все новые методы диагностики и лечения. Но независимо от них медики сходятся в одном: отказ от табакокурения - это главное условие успешного лечения.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная (J44.9)

Общая информация

Краткое описание

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание бронхопульмональной системы, характеризующееся снижением проходимости дыхательных путей, которое частично обратимо. Снижение проходимости дыхательных путей носит прогрессирующий характер и связано с воспалительным ответом легких на пылевые частицы или дым, табакокурение, загрязнение атмосферного воздуха.

ХОБЛ - болезненное состояние, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока. Это ограничение обычно прогрессирует и связано с патологической реакцией легких на вредоносные частицы и газы.

Код протокола: 04-044в "Хроническая обструктивная легочная болезнь у детей"

Профиль : педиатрический

Этап : стационар

Цель этапа:

Установление окончательного диагноза и выработка тактики лечения;

Ликвидация воспалительных проявлений в легких;

Ликвидация симптомов бронхообструкции, симптомов интоксикации и коррекция метаболических нарушений;

Улучшение качества жизни.

Период протекания

Длительность лечения: 21 день

Классификация

Классификация ХОБЛ по степени тяжести (GOLD)

Стадии	Характеристики
0. Стадия риска	- нормальные показатели спирометрии - хронические симптомы (кашель, выделение мокроты) - ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70%
I. Легкая ХОБЛ	- ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% - ОФВ 1 > 80% от должного - при наличии или отсутствии хронических симптомов (кашель, выделение мокроты)
II. Среднетяжелая ХОБЛ	- ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% - 30% < ОФВ 1 < 80% от должного - при наличии или отсутствии хронических симптомов (кашель, выделение мокроты, одышка)
III. Тяжелая ХОБЛ	- ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% - ОФВ 1 < 30% от должного или ОФВ 1 < 50% от должного в сочетании с дыхательной недостаточностью или правожелудочковой недостаточностью

Факторы и группы риска

Факторы риска ХОБЛ

Вероятность значения факторов	Внешние факторы	Внутренние факторы
Установленная	Курение Профессиональные вредности (кадмий, кремний)	Дефицит альфа-1-антитрипсина
Высокая	Загрязнение окружающего воздуха (особенно SO 2 , NO 2 , O 3) Другие профессиональные вредности Бедность, низкое социально-экономическое положение Пассивное курение в детском возрасте	Недоношенность Высокий уровень IgE Бронхиальная гиперреактивность Семейный характер заболевания
Возможная	Аденовирусная инфекция Дефицит витамина С	Генетическая предрасположенность (группа крови А (II), отсутствие IgA)

Диагностика

Клиническая картина ХОБЛ характеризуется однотипными клиническими проявлениями - кашлем и одышкой, несмотря на неоднородность заболеваний, ее составляющих. Степень их выраженности зависит от стадии заболевания, скорости прогрессирования болезни и преимущественного уровня поражения бронхиального дерева. Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации.

Объективное обследование:
1. Эмфизематозная форма.
2. Бронхитическая форма.
3. Хронический кашель (приступообразный или ежедневный, часто продолжается целый день; изредка только ночью), хроническое выделение мокроты (любой случай хронического выделения мокроты может указывать на ХОБЛ), острые бронхиты (многократно повторяются), одышка (прогрессирующая, постоянная, усиливается при физической нагрузке, инфекциях дыхательных путей).

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - (FVC).

4. Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) - (FEV1).

5. Исследование мокроты - цитологическое, культуральное.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Подсчет отношения ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC).

2. Бронходилатационные тесты.

3. Пульсоксиметрия.

4. Исследование с физической нагрузкой.

5. Иммунологические методы.

6. Рентгенологические методы.

7. Компьютерная томография.

8. Бронхологическое исследование.

Клинические и лабораторно-инструментальные признаки ХОБЛ в зависимости от степени тяжести

Клинические и лабораторные признаки	Легкая степень	Средняя степень	Тяжелая степень
Кашель	Непостоянный	Постоянный, наиболее выраженный по утрам	Постоянный
Одышка	Лишь при интенсивной физической нагрузке	При умеренной физической нагрузке	В покое
Цианоз	Отсутствие	При эмфизематозном типе - после физической нагрузки, при бронхитическом - постоянно	Постоянный
Выделение мокроты	Скудная	Скудная, преимущественно по утрам	Постоянное, не более 60 мл в сутки
Парадоксальный пульс	Отсутствует	Появляется после физической нагрузки	Постоянный
Аускультативные симптомы хрипов	Определяются не всегда	Рассеянные разнотембровые сухие хрипы, эпизоды дистанционных	Дистанционные хрипы. Разнотембровые сухие и разнокалиберные влажные хрипы
Эритроциты, гемоглобин	Норма	Норма	Более 5х10 12 /л Более 150 г/л
ЭКГ	Норма	После нагрузки признаки перегрузки правых отделов сердца	Постоянные признаки легочного сердца
ОФВ 1	80-70% от должного	69-50% от должного	Менее 50% от должного
Газы крови	Норма	Гипоксемия при физической нагрузке (65 < PaO 2 < 80 мм р. ст.)	Гипоксемия, гиперкапния в покое (PaO 2 < 65 мм р. ст.)
рентгенография лешких	Не выявляется патологии	Усиление и деформация легочного рисунка, уплотнение стенок бронхов	Низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, гипервоздушность легочной ткани, увеличение ретростернального пространства

Дифференциальный диагноз

Основные дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и бронхиальной астмы (БА)

Признаки	ХОБЛ	БА
Аллергия	Не характерна	Характерна
Кашель	Постоянный, разной интенсивности	Приступообразный
Одышка	Постоянная, без резких колебаний выраженности	Приступы экспираторной одышки
Суточные изменения ОФВ 1	Менее 10% от должного	Более 15% от должного
Бронхиальная обструкция	Обратимость не характерна, прогрессивное ухудшение функции легких	Обратимость характерна, прогрессивного ухудшения функции легких нет
Эозинофилия крови и мокроты	Не характерна	Характерна

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

1. Бронхолитическая терапия.
2. Муколитическая терапия.
3. Антибактериальная терапия.
4. Массаж грудной клетки.
5. Противовоспалительная терапия: М-холинолитики селективные, пролонгированные симпатомиметики, по показаниям - кортикостериоды, кромоны (ингаляционные).
6. Иммуннокоррекция (по показаниям). Антибиотики.
7. Реабилитационная терапия

Бронходилатирующая терапия
Применение бронхорасширяющих препаратов - базисная терапия, обязательная при лечении больных ХОБЛ. Предпочтение отдается применению ингаляционных форм бронхолитиков. Из существующих бронхорасширяющих средств в лечении ХОБЛ используются холинолитики, b2-агонисты и метилксантины. Последовательность применения и сочетание этих средств зависят от тяжести заболевания, индивидуальных особенностей его прогрессирования. Препаратами первого ряда общепризнаны М-холинолитики. Их ингаляционное назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания.
Антихолинергические препараты - М-холинолитики
Ведущим патогенетическим механизмом бронхообструкции при ХОБЛ является холинергическая бронхоконстрикция, которая может быть ингибирована антихолинергическими (АХЭ) препаратами.

Алгоритм постоянной бронхорасширяющей терапии ХОБЛ

В настоящее время применяются ингаляционные антихолинергические препараты - четвертичные производные аммония. Наиболее известен из них ипратропиума бромид 20 мкг, который используется преимущественно в дозированных аэрозолях. B2-агонисты (фенотерол 50 мг, сальбутамол 100 мкг, тербуталин 100 мкг) обладают быстрым действием на бронхиальную обструкцию (при сохранившемся обратимом ее компоненте).

Комбинированное лечение
В лечении ХОБЛ среднего и тяжелого течения использование b2-агонистов в сочетании с холинолитиками позволяет потенцировать бронхорасширяющее действие и существенно уменьшить суммарную дозу b2-агонистов, тем самым снизить риск побочного действия последних. Преимуществами комбинации являются также воздействие на два патогенетических механизма бронхообструкции и быстрое начало бронхолитического действия. Для этой цели весьма удобны фиксированные комбинации препаратов в одном ингаляторе: (ипратропиум бромид 20 мкг + фенотерол 50 мкг).

Метилксантины
При недостаточной эффективности холинолитиков и b2-агонистов следует присоединить препараты метилксантинового ряда (теофиллин капс. 100 мг). Применение пролонгированных форм теофиллина очень удобно, особенно при ночных проявлениях болезни. Замена одного препарата метилксантина на другой, также может повлиять на уровень препарата в крови, даже при сохранении прежних доз.

Последовательность и объем бронхорасширяющей терапии ХОБЛ

Мукорегуляторные средства
Амброксол 30 мг - стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи и выработки нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками.
Ацетилцистеин 100 мг, в гранулах по 200 мг.
Карбоцистеин сироп 200 мл нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета.

Глюкокортикостероидная терапия
Показанием для кортикостероидной (КС) терапии при ХОБЛ является неэффективность максимальных доз средств базисной терапии - бронхорасширяющих средств. Эффективность кортикостероидов в качестве средств, уменьшающих выраженность бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, неодинакова. Лишь у 10-30% пациентов при их применении улучшается бронхиальная проходимость.
Для того, чтобы решить вопрос о целесообразности систематического применения кортикостероидов, следует провести пробную пероральную терапию: 20-30 мг/сутки из расчета 0,4-0,6 мг/кг (по преднизолону) в течение 3 недель. Нарастание ответа на бронхолитики в бронходилатационном тесте на 10% от должных величин ОФВ 1 или увеличение ОФВ 1 , по крайней мере, на 200 мл за это время свидетельствуют о положительном влиянии кортикостероидов на бронхиальную проходимость и могут быть основанием для длительного их применения.
Если при тест-терапии КС улучшается бронхиальная проходимость, что позволяет эффективно доставлять ингаляционные формы препаратов в нижние отделы дыхательных путей, больным назначают ингаляционные формы КС - 100 мкг/доза.
Системное применение КС влечет за собой большой спектр побочных эффектов, среди которых особое место принадлежит общей стероидной миопатии (в т.ч. и дыхательной мускулатуры). При ингаляционном их применении перечень осложнений сужается до грибковой и бактериальной суперинфекции дыхательных путей, но и лечебный эффект наступает медленнее. В настоящее время не существует общепринятой точки зрения на тактику применения системных и ингаляционных КС при ХОБЛ.

Коррекция дыхательной недостаточности
Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. Следует подчеркнуть, что интенсивность, объем и характер медикаментозного лечения зависят от тяжести состояния и соотношения обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции. При истощении обратимого компонента характер проводимой терапии меняется. На первое место выходят методы, направленные на коррекцию дыхательной недостаточности. При этом объем и интенсивность базисной терапии сохраняются.
Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение РаО 2 в крови до 60 мм pт. ст., снижение SaO 2 < 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88% в покое. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки) малопоточной (2-5 л в мин.) кислородотерапии, как в стационарных условиях, так и на дому.
При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции легких с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе. Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы.
При выраженном полицитемическом синдроме (Нв > 155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафереза с удалением 500-600 мл деплазмированной эритроцитной массы. В случае, если проведение эритроцитафереза технически невыполнимо, можно проводить кровопускание в объеме 800 мл с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия.

Противоинфекционная терапия
В период стабильного течения ХОБЛ антибактериальная терапия не проводится. В холодное время года у больных ХОБЛ нередко возникают обострения инфекционного происхождения. Наиболее часто их причиной являются Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis и вирусы. Антибиотики назначают при наличии клинических признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и появлении в ней гнойных элементов. Обычно лечение назначается эмпирически и длится 7-14 дней. Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии. Не следует назначать антибиотики в ингаляциях. Антибиотики не рекомендуется использовать для профилактики заболеваний.

Перечень основных медикаментов:
1. *Фенотерол 5 мг табл.; 0,5 мг/10 мл раствор для инъекций
2. **Сальбутамол 100 мкг/доза аэрозоль; 2 мг, 4 мг табл.; 20 мл раствор для небулайзера
3. *Ипратропия бромид 100 мл аэрозоль
4. **Теофиллин100 мг, 200 мг, 300 мг табл.; 350 мг таблетка ретард
5. **Амброксол 30 мг табл.; 15 мг/2 мл амп.; 15 мг/5 мл, 30 мг/5 мл сироп
6. *Ацетилцистеин 2% 2 мл амп.; 100 мг, 200 мг табл.
7. *Преднизолон 30 мг/мл амп.; 5 мг табл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Тербуталин 1000 мг табл.
2. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг табл.; 250 мг; 500 мг капс.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия
3. *Амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг табл.; 600 мг во флаконе, раствор для инъекций.

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
   1. PRODIGY Guidance - Chronic obstructive pulmonary diseaseLast revised in July 2005 www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=COPD
   2. ICSI Institute For Clinical, Systems Improvement, Health Care Guideline, Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Fourth Edition December 2004, www.icsi.org
   3. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Australian and New Zealand Management Guidelines and the COPD Handbook Version 1, November 2002
   4. GOLD (Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease), National Institute For Health, National Heart, Lung And Blood Institute, март 2004
   5. З.Р. Айсанов, А.Н. Кокосов, С.И. Овчаренко Н.Г. Хмелькова, А.Н. Цой А.Г. Чучалин, Е.И. Шмелев Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа РМЖ, Том 9 № 1, 2001

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.