A szubklavia véna katéterezése tűn keresztül. Lehetséges szövődmények Komplikációk, amikor a szubklavia katéter egy része leszakad

A szubklavia véna katéterezése után katétert vezetnek be a lumenén keresztül 12-15 cm mélységig. A katétert a tű felett rögzítve óvatosan eltávolítjuk a véna lumenéből. A katétert a bőrhöz rögzítjük (19.26. ábra).

Rizs. 19.26. A szubklavia véna katéterezése tűn keresztül

A szubklavia véna katéterezésének lehetséges szövődményei:

1. A szubklavia artéria punkciója. Ez abban nyilvánul meg, hogy a fecskendőben vörös pulzáló vérsugár jelenik meg. Távolítsa el a tűt. Nyomja meg a szúrás helyét 10-15 percig, vagy helyezzen súlyt (homokzsákot) 1 órára.

2. Hemo- vagy pneumothorax kialakulása, amikor a tű a tüdő károsodásával behatol a pleurális üregbe. A tüdő átszúrása a levegő szabad áramlásában nyilvánul meg, amikor a fecskendő dugattyúja felszívja. A pneumothorax szövődményeinek valószínűsége nő a mellkasi deformációk (emphysematous), légszomj és mély légzés esetén. Pneumothorax alakulhat ki a következő néhány percben és néhány órával a vénapunkciót követően. A kétoldali pneumothorax kialakulásának veszélye miatt a szubklavia véna szúrását és katéterezését csak az egyik oldalon érdemes megkísérelni.

A pneumothorax jelei:

· levegő megjelenése a fecskendőben, amikor a dugattyút maga felé húzza, amit a véna punkciója során kell megtenni;

· légúti hangok gyengülése a pneumothorax oldalán végzett auskultáció során;

· dobozhang ütés közben a mellkas azon felében, ahol pneumothorax alakult ki;

· sima mellkasröntgennél a pulmonalis mező erősen átlátszó, a periférián nincs tüdőmintázat;

· levegő megjelenése a fecskendőben a pleurális üreg diagnosztikai szúrása során a második vagy harmadik bordaközi térben a midclavicularis vonal mentén.

Amikor a tüdő levegővel összeesik, mellhártya-punkciót hajtanak végre a második vagy harmadik bordaközi térben a midclavicularis vonal mentén, elhagyva a Bulau-elvezetést vagy összekapcsolva az aktív aspirációt.

A hemothorax kialakulása nemcsak a tüdőcsúcs tűsérülése, hanem az innominate véna falának merev katéterrel történő perforációja következtében is előfordulhat. A hemothorax mellhártya-szúrást igényel a 7-8 bordaközi térben a hátsó hónalj vagy lapocka mentén, felgyülemlett vér leszívásával.

3. Chylothorax (a mellkasi nyirokcsatorna károsodása). Ennek a szövődménynek a megelőzése érdekében előnyben kell részesíteni a jobb szubklavia artéria katéterezését.

4. Hydrothorax, hydromediastinum. Az ok a pleurális üreg vagy a mediastinum fel nem ismert szúrása, majd folyadékok befecskendezése. A páciens állapotának fokozatos romlásaként nyilvánulnak meg - mellkasi fájdalom, cianózis, tachycardia, légzési nehézség, vérnyomáscsökkenés. Állítsa le az infúziót, és végezzen mellkas röntgenfelvételt. Távolítsa el a folyadékot a meglévő katéteren keresztül, és szúrással a pleurális üregből.

5. Kiterjedt hematómák kialakulása (paravasalis, a mediastinumban, intradermális, szubkután). A fő okok az artéria véletlen sérülése vagy a rossz véralvadás. Ez néha annak a ténynek köszönhető, hogy az orvos a vénába való belépés után vért szív egy fecskendőbe, és visszafecskendezi a vénába. Ha a tűszakasz nincs teljesen a véna lumenében, akkor a vér egy része, amikor visszavezetik, extravazálisan áramlik, és a fasciális tereken keresztül terjedő hematóma kialakulásához vezet.

6. Légembólia. Akkor fordul elő, amikor a szúrás vagy katéterezés során levegő szívódik be a szubklavia vénába, a katéter és a transzfúziós rendszer közötti tömítettség hiánya vagy észrevétlen elválasztása. Klinikailag hirtelen légszomjjal, a test felső felének cianózisával, a nyaki vénák duzzanatával, a vérnyomás éles csökkenésével és gyakran eszméletvesztéssel nyilvánul meg. A beteget a bal oldalára helyezik, kardiotróp gyógyszereket, gépi lélegeztetést és szükség esetén újraélesztést végeznek.

A légembólia megelőzése:

· a katéterezés során a páciensnek Trendelenburg pozíciót kell adni - az asztal fejét 15-30 fokkal engedje le;

· a beteg lélegzetének visszatartása, miközben mély lélegzetet vesz, miközben leválasztja a fecskendőt a tűről, vagy amikor a katétert kinyitják (a vezetődrót eltávolítása, a dugó cseréje);

· az infúzió során ellenőrizze a katéter és a transzfúziós rendszer közötti kapcsolat szorosságát;

· a betegellátást (ágycsere, ágyneműcsere stb.) körültekintően, a katéter állapotára koncentrálva kell végezni.

7. A véna falának átszúrásával, a szív és annak tamponádjának vérrel történő károsodása, az ér behatolása a mediastinumba vagy a mellhártyába. Megelőzés: a katéterezési technika elsajátítása, ne helyezze be a vezetődrótot és a katétert mélyebbre, mint a vena cava szája (a 2. borda artikulációja a szegycsonttal), ne használjon merev vezetőhuzalokat és katétert.

8. Vezető, katéter vagy töredékeinek migrációja a szív nagy ereibe és üregeibe. Súlyos szívműködési zavar és tüdőembólia fordul elő.

A katéter migrációjának okai:

· a tűbe mélyen behelyezett vezető gyors meghúzása, aminek eredményeként azt a tű hegyének széle levágja, miközben a levágott töredék a szív üregébe vándorol;

· a katéter ollóval történő véletlen elvágása és a vénába csúszás a bőrhöz rögzítő ligatúra eltávolításakor;

· a katéter nem kellően erős rögzítése a bőrhöz.

FIGYELEM!

Távolítsa el a vezetőhuzalt a tűről EZ TILTOTT. Ha szükséges, távolítsa el a tűt a vezetődróttal együtt.

Néha nem lehetséges a katétert az érbe juttatni egy vénában található vezetődróton keresztül a lágy szövetek és a costoclavicularis ínszalag ellenállása miatt. Ezekben az esetekben el kell távolítani a katétert, és meg kell ismételni a szubklavia véna szúrását és katéterezését. Elfogadhatatlan, hogy a lyukasztó lyukat a vezetődrót mentén tűvel búvárkodják. Ez azzal a veszéllyel jár, hogy elvágja a vezetéket a bugi tűvel.

Az áthelyezett vezetődrót vagy katéter helyét nehéz meghatározni. Gyakran a subclavia, a felső üreges véna vagy a jobb szív felülvizsgálatára van szükség, néha szív-tüdő gép használatával.

9. Katétertrombózis. Ennek oka a katéter elégtelen heparinizálása. Ez ahhoz vezet, hogy a vér belép a katéter lumenébe, és ezt követően koagulálódik. A katéter elzáródásában nyilvánul meg. El kell távolítani a katétert, és szükség esetén katéterezni kell a másik oldalon lévő szubklavia vénát.

FIGYELEM!!!

A trombózisos katéter lumenének nyomás alatti tisztítása vagy átöblítése elfogadhatatlan. Ez tüdőembólia, infarktus, tüdőgyulladás és szívinfarktus kialakulásának kockázatát jelenti.

Ennek a szövődménynek a megelőzése abból áll, hogy a katétert heparinnal töltik fel az infúzió után és közben. Ha az infúziók közötti intervallumok hosszúak, akkor a centrális véna katéterezésének célszerűségét újra kell gondolni, előnyben részesítve a perifériás vénákba történő infúziót.

10. Tüdőembólia. Fokozott véralvadású betegeknél alakul ki. A megelőzés érdekében antikoagulánsokat és olyan szereket kell bevezetni, amelyek javítják a vér reológiai tulajdonságait.

11. „Katéteres szepszis”. Ez a rossz katéterápolás vagy a hosszan tartó vénás állás következménye. A katéter körüli bőr fertőtlenítőszerrel történő napi kezelése szükséges.

12. A szubklavia véna trombózisa. Ez a „superior vena cava szindróma” - a nyak, az arc és a felső végtagok duzzanataként nyilvánul meg. Antikoaguláns és trombolitikus terápia szükséges.

A központi vénás punkciós katéterezés nem teljesen biztonságos. Így a publikációk szerint a felső vena cava szubklavián keresztül történő szúrásos katéterezése során fellépő különféle szövődmények gyakorisága 2,7% és 8,1% között változik.

A központi vénás katéterezés során fellépő szövődmények problémája rendkívül jelentős. Ez a probléma központi szerepet játszott a 7. Európai Intenzív Terápiás Kongresszusban, és mindenekelőtt olyan kérdésekben, mint a katéterrel összefüggő szepszis és a katéterrel összefüggő vénás trombózis.

1) Artériába való bejutás a véna punkciója során (a szubklavia véna szúrása során a kulcscsont alatti vénába, a nyaki carotisba a belső jugularis véna punkciója során, a femoralis artériába a femorális véna punkciója során).

Az artériák károsodása a fő oka a szúrási területeken széles körben elterjedt hematómák kialakulásának, valamint a felső vena cava szúrásos katéterezésének szövődményei hemothoraxszal (a mellhártya kupolájának egyidejű károsodásával) és a mediastinumba történő vérzés.

A szövődményt a skarlátos vér nyomás alatti fecskendőbe áramlása és az áramló véráram lüktetése ismeri fel.

E szövődmény esetén a tűt el kell távolítani, és meg kell nyomni a szúrás helyét. A szubklavia artéria átszúrásakor ez nem teszi lehetővé a sérülés helyére gyakorolt ​​hatékony nyomást, de csökkenti a hematómák képződését.

2). A mellhártya kupolájának és a tüdőcsúcsnak a károsodása pneumothorax és subcutan emphysema kialakulásával.

A szubklavia véna szúrásakor, mind a fenti, mind a subclavia hozzáférés során, az esetek egy-négy százalékában a tüdőcsúcs tűvel sérül pneumothorax kialakulásával.

Késői diagnózis esetén a tüdőtérfogat és a nyomás a pleurális üregben megnövekszik, és tenziós pneumothorax lép fel, ami súlyos hypoventillációhoz, hipoxémiához és hemodinamikai instabilitáshoz vezet.

Nyilvánvaló, hogy a pneumothoraxot az előfordulásának korai szakaszában kell diagnosztizálni és megszüntetni.

A pneumothorax szövődményeinek valószínűsége nő a mellkas különböző deformációival (emphysematous stb.), Légszomjjal és mély légzéssel. Ugyanezen esetekben a pneumothorax a legveszélyesebb.

A tüdőszúrást a fecskendőbe jutó levegő szabad áramlásáról ismeri fel, ha dugattyúval szívják. Néha a szövődményt nem ismerik fel, és pneumothoraxként és szubkután emphysemaként nyilvánul meg, amely a vena cava felső részének szúrás utáni perkután katéterezése után alakul ki. Néha a tüdő hibás szúrása nem vezet pneumothoraxhoz és tüdőtáguláshoz.

Fontos figyelembe venni, hogy ha a tüdőt tű sérti, légmell és tüdőtágulat alakulhat ki mind a következő percekben, mind a manipulációt követő órákban. Ezért nehéz katéterezéskor és még inkább véletlen tüdőszúráskor kifejezetten ki kell zárni a pneumothorax és az emphysema jelenlétét, nemcsak közvetlenül a szúrás után, hanem a következő 24 órában is (a tüdő gyakori auskultációja idő, soros röntgen monitorozás stb.).

A súlyos kétoldali pneumothorax kialakulásának veszélyei arra utalnak, hogy a szubklavia véna szúrását és katéterezését csak az egyik oldalon szabad megkísérelni.

1. Levegő megjelenése a fecskendőben az oldattal a vénapunkció során végzett aspirációs teszt során.

2. A légúti hangok gyengülése a pneumothorax kialakulásának oldalán.

3. Dobozos hang ütés közben a sérült tüdő oldalán.

4. Röntgen - fokozott átlátszóságú tüdőmező, a periférián nincs pulmonalis mintázat. Tenziós pneumothorax esetén a mediastinalis árnyék eltolódik az egészséges tüdő felé.

5. Levegőszívás a mellhártya üregének próbapunkciója során a második bordaközi térben a midclavicularis vonal mentén folyadékos fecskendővel megerősíti a diagnózist.

1. Pneumothorax esetén a mellhártya üregének punkciója vagy vízelvezetése szükséges a második bordaközi térben a midclavicularis vonal mentén vagy az 5. bordaközi térben a középhájvonal mentén. Rizs. 14.

Az első pont használatakor a pácienst Fawler pozícióba kell helyezni.

2. Kisebb pneumothorax esetén (a pleura üreg térfogatának 0,25 százalékáig) a levegő azonnali elszívása lehetséges cm-es vízoszlop vákuumú aspirációs rendszerhez csatlakoztatott 16-18G tűn vagy kanülön keresztül. A levegőkimenet vizualizálását víz alatti elvezetés kialakítása biztosítja. Rizs. 15

A víz alatti vízelvezetés néhány lehetősége az ábrán látható. 16, 17.

Olyan egyszerű rendszereket is gyártanak, amelyek lehetővé teszik a szükséges biztonságos vákuum létrehozását a pleurális üreg tartalmának leszívásakor, valamint a váladék mennyiségének összegyűjtését és mérését. Rizs. 18.

3. Ha a dinamikus fizikai és radiológiai monitorozás a pneumothorax kiújulását tárja fel, a pleurális üreg drenálását kell végezni.

Aktív leszívás vákuummal szükséges, ld. vízoszlop és víz alatti elvezetés a levegő kiürítésének szabályozására.

Eszközök a pleurális üreg kiürítésére.

1. A legelterjedtebb és legelterjedtebb a hazai gyártású, 1,4 mm átmérőjű, központi vénák katéterezésére szolgáló katéter. A pleurális üregbe való bejuttatása Seldinger technikával történik.

A katéter hátrányai a merevség, a törékenység, az oldalsó lyukak hiánya és a fibrin általi gyors elzáródás. Ha a pneumothorax 1-3 napon belül megszűnik, ezeknek a hiányosságoknak általában nincs ideje felismerni.

2. Trocar-katéter, amely egy polivinil-klorid elasztikus vízelvezető cső trokárra szerelve, sima atraumatikus átmenettel.

A behelyezéshez egy kis bőrmetszést kell végezni a szúrási területen, és bizonyos nyomást kell gyakorolni a trokárra. A mellkasfal perforációja után a trokárt eltávolítják, a csövet a szükséges ideig a pleurális üregben hagyják. Rizs. 19, 20.

3. Speciális poliuretán pleurális drenázs, Seldinger technikával telepítve Tuohy tűvel, zsinórral és tágítóval. A vízelvezető elhelyezése atraumás és elegáns. A vízelvezető háromjáratú szeleppel és egy speciális, a szívórendszerhez igazított adapterrel van felszerelve. Rizs. 21, 22.

Bármilyen vízelvezetést kötéssel kell a bőrhöz rögzíteni.

4. Konténerként A vízelvezető eltávolításának időzítése.

A vízelvezetést addig kell folytatni, amíg a levegő eltávolítása meg nem áll. A vízelvezető eltávolítását a mély lélegzet hátterében kell elvégezni, hogy elkerüljük a levegő bejutását a pleurális üregbe. A vízelvezető kivezető területet kötéssel és ragasztószalaggal fedik le.

Ha a levegő felszabadulása egy napon belül nem áll meg, fel kell vetni a pneumothorax okának azonnali megszüntetésének kérdését. Ma már lehetőség van minimálisan invazív thoracoscopos beavatkozásra.

Az egyik pleurális üreg féloldali patológiája (pneumo-, hemothorax) és a centrális véna katéterezésének szükségessége esetén ezt a sérülés oldaláról kell elvégezni. A hemothorax oka az innominate véna és a mellhártya mellhártya falának perforációja lehet, amelyet a hazai gyártású katéterek nagyon merev vezetéke okoz. Ugyanezek a vezetők időnként előforralják a szívizomot tamponád kialakulásával. Használatukat meg kell tiltani!

3). A centrális vénák szúrását és katéterezését a vénák alatti és a jugularis vénákon keresztül, valamint a centrális katéterek ezt követő alkalmazásával bonyolíthatja, mint már jeleztük, hemothorax, valamint chylothorax és hydrothorax miatt.

Hemothorax kialakulása (kombinálható pneumothoraxszal) Oka: a mellhártya kupolája és a környező erek szúrása során bekövetkező károsodás, hosszan tartó vérszivárgás. A hemothorax akkor lehet jelentős, ha az artériák károsodnak, és a vér alvadási képessége gyengül.

A bal szubklavia véna szúrásakor a mellkasi nyirokcsatorna és a mellhártya károsodása esetén chylothorax alakulhat ki.

A mellkasi nyirokcsatorna károsodásának elkerülése érdekében előnyben kell részesíteni a jobb szubklavia véna katéterezését.

A hidrothorax szövődménye a pleurális üregbe történő katéter beszerelése és különféle oldatok ezt követő transzfúziója következtében alakul ki.

Amikor a hemothorax, a hydrothorax vagy a chylothorax klinikai és radiológiai kimutatása szúrást igényel az 5-6 bordaközi térben a pleurális üreg hátsó hónaljvonala mentén, és eltávolítja a felgyülemlett folyadékot.

Néha szükség van a pleurális üreg elvezetésére.

4). Kiterjedt hematómák előfordulása a punkciós katéterezés során (paravasalis, intradermális, szubkután, a mediastinumban).

Leggyakrabban a hematómák az artériák hibás szúrása során fordulnak elő, különösen a rossz véralvadásban szenvedő betegeknél.

A kiterjedt hematómák kialakulása néha annak a ténynek köszönhető, hogy amikor egy tű bejut a vénába, az orvos vért szív egy fecskendőbe, és visszafecskendezi a vénába. Ez egyes orvosok kifejezetten „kedvenc” akciója, amit többször is megismételnek, amikor vénába fecskendezik. Ez elfogadhatatlan, mivel előfordulhat, hogy a tű bevágása nem teljesen a vénában van, és a vér egy része visszajuttatáskor paravasalisan behatol, és a fasciális tereken keresztül terjedő hematómákat képez.

5) A felső vena cava szúrása és katéterezése során, valamint a katéterrel végzett munka során fellépő légembólia.

A légembólia leggyakoribb oka a levegő felszívódása a vénákba a nyitott tű- vagy katéterpavilonokon keresztül légzés közben. Ez a veszély legvalószínűbb súlyos légszomj és mély lélegzet esetén, a vénák szúrása és katéterezése során, amikor a beteg ül, vagy felemelt törzse van.

Légembólia akkor lehetséges, ha megbízhatatlan kapcsolat van a katéter pavilonja és a transzfúziós rendszerek tűinek fúvókája között: a szivárgást vagy a légzés során észleletlen szétválást a katéterbe történő levegő beszívása kíséri.

Előfordul, hogy légembólia lép fel, amikor a páciens az ingét levéve levegőt vesz, és ezzel egyidejűleg az inggallérjával letépi a katéter dugóját.

Klinikailag a légembólia hirtelen légszomjban, zajos mélylégzésben, a felsőtest cianózisában, masszív légembólia esetén, szívhallgatás közbeni csikorgó hangok hallatán ("malomkerék hangja"), gyakori. eszméletvesztés, nyaki vénák duzzanata, éles vérnyomásesés stb. A légembólia néha nyomtalanul elmúlik, néha ischaemiás stroke, szívizom- vagy tüdőinfarktus kialakulásához vezet, és azonnal szívmegállást okozhat.

Nincs hatékony kezelés. A beépített katéteren keresztül a felső vena cava és a jobb kamra levegőjét próbálják kiüríteni. A beteg azonnal a bal oldalára kerül. Oxigénterápiát és kardiotrop terápiás intézkedéseket hajtanak végre.

Légembólia megelőzése: a felső vena cava katéterezése során a „Trendelenburg” pozíció a díjazási asztal feje megdöntve, a lábak térdre emelve vagy hajlítva; az inferior vena cava katéterezésekor döntse meg a díjakat, az asztal lábvégét.

A megelőzést az is biztosítja, hogy a fecskendő tűről való leválasztásakor vagy a katéterpavilon kinyitásakor (vezetődrót eltávolítása, dugó cseréje) visszatartja a beteg lélegzetét, miközben mélyen kilélegzik. A nyitott tű vagy katéter pavilon ujjával történő lezárása megakadályozza a légembóliát.

A gépi lélegeztetés során a légembólia megelőzését a tüdő megnövelt levegőmennyiséggel történő szellőztetése biztosítja, pozitív nyomás létrehozásával a kilégzés végén.

A vénás katéterbe történő infúziók végrehajtása során a katéter és a transzfúziós rendszer közötti kapcsolat szorosságának állandó szoros ellenőrzése szükséges.

Ha a betegnek katéter van a centrális vénában, akkor a beteg gondozására irányuló valamennyi intézkedést (huzatcsere, a beteg áthelyezése stb.) körültekintően kell elvégezni, ügyelve a katéter állapotára.

6) Az idegtörzsek, a brachialis idegfonat, a légcső, a pajzsmirigy, az artériák károsodása. Leírják az arteriovenosus fistula előfordulását és a Horner-szindróma megjelenését. Ezek a sérülések akkor fordulnak elő, ha a tűt rossz irányban, mélyen beszúrják, vagy ha nagyszámú kísérletet tesznek a véna különböző irányú átszúrására („megtalálására”) a mélyen beszúrt tűvel.

Tachycardia, aritmiák és szívfájdalom előfordulása a vezető vagy katéter mély behelyezése során.

A merev polietilén vezetékek és katéterek a katéterezés során mélyen behelyezve a vénafalak átszúrásával súlyos károsodást okozhatnak a szívben és a vér tamponádjában, és behatolhatnak a mediastinumba és a pleurális üregbe.

Megelőzés: a központi vénák perkután katéterezésének módszertanának és technikájának elsajátítása; a vena cava szájánál mélyebb vezetők és katéterek bevezetésének kivételével (a második borda és a szegycsont artikulációjának szintje); csak az orvosi követelményeknek megfelelő puha katétert használjon. Használat előtt ajánlott a túl rugalmas vezetőket hosszan tartó forralásnak kitenni: ez eltávolítja a polietilén merevségét.

Ha a tűn keresztül történő beszúráskor a vezeték nem megy át, vagy nekitámaszkodik valaminek, fecskendővel meg kell győződnie arról, hogy a tű a vénában van-e, kissé változtassa meg a tű helyzetét, és próbálja meg újra behelyezni a karmester erő nélkül. A vezetőnek teljesen szabadon kell belépnie a vénába.

7) Súlyos károsodást okozhat a tű irányának megváltoztatása, miután azt a szövetbe szúrták. Például, ha a tű nem talál el egy vénát, és más helyen próbálják megtalálni. Ebben az esetben a tű átszúró-vágó hegye egy bizonyos ívet ír le, és szöveteket vág az útja mentén (izmok, idegtörzsek, artériák, mellhártya, tüdő stb.).

A szövődmény elkerülése érdekében, ha a véna szúrási kísérlet sikertelen, a tűt először teljesen ki kell venni a szövetből, és csak ezután kell behelyezni egy új irányba.

8). A szív nagy ereinek és üregeinek emboliája vezetővel vagy katéterrel vagy azok töredékeivel. Ezek a szövődmények súlyos szívműködési zavarral és tüdőembóliával fenyegetnek.

Ilyen komplikációk lehetségesek: a tűbe mélyen behelyezett vezető gyors meghúzásakor (egy „pulzáló” vezető), a vezetőt a tű hegyének széle könnyen levágja, majd a vezető vágott töredéke a szívüregbe vándorol. ; a katéter véletlen elvágása és a vénába csúszás esetén a rögzítő ligatúra hosszú végeinek ollóval vagy szikével történő keresztezése vagy a lekötés eltávolításakor.

Ennek a szövődménynek a megelőzése érdekében távolítsa el a vezetődrótot a tűről EZ TILTOTT!

Ebben az esetben a tűt a vezetődróttal együtt el kell távolítani.

Előfordul, hogy egy vezetőt vezetnek a vénába, de a kosztoclavicularis ínszalag és más szövetek ellenállása miatt nem lehet rajta katétert átvezetni a vénába. Ebben a helyzetben elfogadhatatlan és rendkívül veszélyes az ínszalag átszúrása a vezető mentén szúrótűvel vagy tűvel, még a cső keresztirányú szakaszával is. Az ilyen manipuláció valós veszélyt jelent a vezető levágására egy bugi tűvel.

Az érágyba vándorolt ​​vezető vagy katéter helyi diagnosztizálása rendkívül nehéz. Eltávolításukhoz szükséges a subclavia, brachiocephalic és szükség esetén a felső vena cava széles körű feltárása és vizsgálata, valamint a jobb szívrészek üregeinek vizsgálata, esetenként I.K. alatt.

9) Infúziós-transzfúziós közeg és egyéb gyógyszerek paravasális beadása a katéter vénából való felismeretlen kilépése következtében.

Ez a szövődmény a brachiocephalic és a vena cava felső részének kompressziós szindrómájához vezet, a végtag ödéma kialakulásával, a véráramlás megzavarásával, a hydromediastinumban stb. A fascialis szerkezetek hozzájárulnak a szövődmények kezdetben észrevehetetlen kialakulásához. Megfigyelték a katéter vándorlását a nyak fasciális terébe.

A legveszélyesebbek az irritáló folyadékok (kalcium-klorid, egyes antibiotikumok oldatai, tömény oldatok stb.) paravénás injekciója a mediastinumba.

Megelőzés: a vénás katéterrel végzett munka szabályainak szigorú betartása (lásd alább).

10) A mellkasi nyirokcsatorna károsodása a bal kulcscsont alatti véna punkciója során. Ez a szövődmény a katéter fala mentén bőséges külső nyirokszivárgásban nyilvánulhat meg. A limforrhea általában gyorsan megszűnik. Néha ehhez el kell távolítani a katétert és aszeptikusan be kell zárni az injekció beadásának helyét.

Megelőzés: ellenjavallatok hiányában mindig a jobb oldali szubklavia véna punkcióját kell előnyben részesíteni.

tizenegy). A szubklavia katéter beszerelése után fájdalom jelentkezik a nyak megfelelő oldalán és mobilitása korlátozott, fokozott fájdalom az infúziók során, besugárzásuk a hallójáratba és az alsó állkapocsba, és néha helyi duzzanat és fájdalom jelentkezik. Thrombophlebitis alakulhat ki, mert a jugularis vénákból való kiáramlás megszakad.

Ezt a szövődményt leggyakrabban az okozza, hogy egy vezető (majd egy katéter) belép a szubklavia vénából a jugularis vénákba (belső vagy külső).

Ha felmerül a gyanú, hogy a szubklavia katéter bejutott a jugularis vénákba, röntgen-ellenőrzést végzünk. Ha a katéter elhelyezkedését azonosítják, meghúzzák és felszerelik a katéterből származó vér szabad áramlásának ellenőrzése alatt, amikor egy fecskendővel beszívják a vena cava felső részébe.

12). A katéter elzáródása.

Ennek oka lehet a véralvadás a katéterben és a trombózis.

A katéter lumenének trombus általi elzáródásával járó véralvadás a központi vénás katéterezés egyik gyakori szövődménye.

Teljes elzáródás esetén lehetetlen a transzfúziós közeg bejuttatása a katéteren keresztül.

A katéteren keresztüli transzfúzió gyakran jelentős nehézségek nélkül történik, de a katéterből vér nem nyerhető. Ez általában vérrög megjelenését jelzi a katéter hegyén, amely vérszíváskor szelepként működik.

Ha vérrög gyanúja merül fel, a katétert el kell távolítani. Súlyos hiba a vérrögöt a vénába kényszeríteni vagy megpróbálni a katéter „öblítésével”, nyomás alatt lévő folyadékok bevezetésével vagy a katétert vezetődróttal történő kitisztításával. Az ilyen manipuláció tüdőembóliával, szívrohamokkal és tüdővel, valamint infarktusos tüdőgyulladás kialakulásával fenyeget. Ha tömeges thromboembolia lép fel, azonnali halál lehetséges.

A katéterekben a vérrögképződés megakadályozása érdekében jó minőségű (poliuretán, fluoroplasztikus, szilikonozott) katéterek használata szükséges, rendszeres mosás és a gyógyszerbeadások között véralvadásgátló (heparin, nátrium-citrát, magnézium-szulfát) feltöltése szükséges. A katéter vénában való tartózkodási idejének maximális korlátozása megakadályozza a vérrögképződést is.

A vénákba szerelt katétereknek keresztmetszettel kell rendelkezniük a végén. A ferde bevágásokkal és a végén oldalsó lyukakkal ellátott katéterek használata elfogadhatatlan. Amikor ferde vágást végeznek, és lyukakat hoznak létre a katéter falán, megjelenik egy antikoaguláns nélküli katéter lumen zóna, amelyen függő trombusok képződnek.

Néha a katéter elzáródása annak a ténynek köszönhető, hogy a katéter meg van hajlítva, vagy a véna falának támaszkodik. Ezekben az esetekben a katéter helyzetének enyhe megváltoztatása lehetővé teszi a katéter átjárhatóságának helyreállítását, szabad vérvételt a katéterből és gyógyszerek befecskendezését.

13). A pulmonalis artériák tromboembóliája. Ennek a szövődménynek a kockázata valós azoknál a betegeknél, akiknél magas a véralvadás. A szövődmények megelőzése érdekében antikoaguláns terápiát és a vér reológiai tulajdonságait javító terápiát írnak elő.

14). Fertőző szövődmények (helyi, intrakatéteres, általános). Különböző publikációk szerint a fertőző szövődmények (a lokálistól a szepszisig) általános előfordulása a vena cava superior katéterezése során 5,3% és 40% között mozog. A fertőző szövődmények száma a katéter vénában való tartózkodásának időtartamával nő, a veszélyük pedig csökken a hatékony megelőzés és az időben történő kezelés hatására.

A központi vénákban a katétereket általában hosszú időre helyezik el: több napra, hétre, sőt hónapokra is. Ezért a szisztematikus aszeptikus gondozás, a fertőzés legapróbb megnyilvánulásainak (helyi bőrgyulladás, motiválatlan alacsony láz megjelenése, különösen katéteres infúziók után) időben történő felismerése és aktív kezelése nagy jelentőséggel bír a súlyos fertőző betegségek megelőzésében. szövődmények.

Ha a katéter fertőzés gyanúja merül fel, azonnal el kell távolítani.

A bőr és a bőr alatti szövet helyi gennyedése különösen gyakran fordul elő súlyosan beteg, gennyes-szeptikus betegségben szenvedő betegeknél.

Megelőzés: az aszepszis betartása, a katéter ragasztószalaggal történő tartós rögzítésének elkerülése, amely a bőr macerációját okozza; a szövetek állapotának folyamatos ellenőrzése az injekció beadásának és a katéterezés helyén az aszeptikus kötszerek rendszeres cseréjével; antibiotikumok felírása.

A fertőző szövődmények számának csökkentése és a szubklavia vénába telepített katéter működésének megkönnyítése érdekében javasolt a külső végét a bőr alá vezetni az injekció beadásának helyétől a hónalj felé, ahol selyemmel megerősítik. varrat vagy ragasztószalag (C. Titine et all.).

15). A subclavia, jugularis, brachiocephalic és superior vena cava phlebothrombosisa, thrombosisa és thrombophlebitise. Megnyilvánulások: láz, fájdalom és szövetek duzzanata a katéterezés oldalán a supraclavicularis és subclavia területeken, a nyakban a megfelelő kar duzzanatával; superior vena cava szindróma kialakulása.

Ezeknek a veszélyes tüneteknek a fellépése abszolút indikáció a katéter eltávolítására és a véralvadásgátló, gyulladáscsökkentő és antibakteriális terápia felírására.

Ezeknek a szövődményeknek az előfordulása csökken, ha megfelelő hosszúságú, jó minőségű, nem trombogén katétereket használnak. A katéternek biztosítania kell a gyógyszerek közvetlenül a felső vena cava-ba való bejuttatását, amely nagy mennyiségű véráramlással rendelkezik. Ez utóbbi biztosítja a gyógyászati ​​anyagok gyors hígítását, ami kiküszöböli azok esetleges irritáló hatását az érfalra.

A katéter centrális vénába történő hosszan tartó elhelyezése esetén általában antibiotikum-profilaxis javasolt.

A katéter rendszeres heparinnal történő átöblítése csökkenti a phlebothrombosis előfordulását, nemcsak az infúziók után, hanem a közöttük lévő hosszú időközökben is.

Ritka transzfúziók esetén a katéter könnyen eltömődik alvadt vérrel. Nyilvánvaló, hogy ritka infúziók esetén, amelyeket néha nem minden nap végeznek, nincs javallat a központi vénás katéterezésre. Ezekben az esetekben el kell dönteni a katéter centrális vénában való fenntartásának célszerűségéről.

A trombózis és a gennyes-szeptikus szövődmények a központi vénás katéterezés során kölcsönösen jelentősen növelik a lefolyás előfordulását és súlyosságát.

16) A belső jugularis véna és a külső jugularis véna katéterezése gyakran okoz fájdalmat a fej és a nyak mozgatásakor. A nyak kóros hajlításával járhat, ami hozzájárul a katéterezett vénák trombózisának kialakulásához.

Az alsó vena cava katéterezése a combvénán keresztül általában korlátozza a csípőízület mozgásait (hajlítás stb.).

A technikai szövődmények és hibák megelőzésében a legfontosabb a vénák szúrására és katéterezésére vonatkozó módszertani szabályok szigorú betartása.

A beavatkozás technikáját nem ismerő és a szükséges ismeretekkel nem rendelkező személyek nem végezhetik el a központi vénák punkciós katéterezését.

A szubklavia véna katéterezése során fellépő szövődmények

A CCV-vel kapcsolatos szövődmények feloszthatók korai szövődményekre, amelyek a behelyezési eljáráshoz kapcsolódnak, és késői szövődményekre, amelyek a katéterek nem megfelelő használatához, elhelyezéséhez vagy működéséhez kapcsolódnak. A szövődmények technikai, szeptikus és trombotikus szövődményekre oszthatók.

Korai szövődmények

A korai szövődmények elsősorban technikai jellegűek, és a következők:

• a katéterezés lehetetlensége;
• helytelen elhelyezés;
• artéria punkció;
• thromboembolia, amelynek forrása a katéter;
• légembólia;
• aritmia;
• hemothorax;
• pneumothorax;
• hemo- és hidropericardium és szívtamponád;
• központi vénás trombózis és/vagy thromboembolia;
• a phrenicus, a vagus ideg, a visszatérő gégeideg és a brachialis plexus károsodása;
• szubarachnoidális vérzés;
• a kulcscsont vagy az első borda osteomyelitise;
• a mellkasi nyirokcsatorna és a chylothorax károsodása.

A centrális vénás katéter megfelelő elhelyezése és gondozása képzett szakember által, a megfelelő kezelési technikákat és protokollokat követve csökkenti a szövődmények kockázatát. Fontos a megfelelő hidratálás, a koagulopátia korrekciója, a véna anatómiai jellemzőinek Doppler ultrahangvizsgálata és a beteg megfelelő pozicionálása, a PEEP leeresztése, a véna lokalizálása kis furatú tűvel és a Seldinger technika alkalmazása a katéter behelyezése során.

Késői mechanikai szövődmények

A katéterek elzáródása esetén az elzáródás okától függően urokináz, nátrium-hidroxid, sósav vagy 70%-os etanol használható. Állandó katéterekhez, külső részük szakadása esetén speciális javítókészleteket használnak.

Trombózis

A centrális vénás trombózis a legtipikusabb (az esetek 50%-a feletti) és legveszélyesebb szövődménye a súlyos trombózisnak, ami az esetek 25%-ában magas szövődmény- és mortalitást eredményez. Előfordulhat a szúrás helyéhez közeli vénában (pl. jugularis, subclavia, hónalj vagy femorális vénák) és/vagy disztálisan (pl. vena cava superior vagy inferior, csípővéna). Néha a jobb pitvarban a katéter hegye közelében vérrög képződhet, egyes esetekben a tüdőartériában vagy annak ágaiban található.

A trombózis megelőzése a katéter hegyének megfelelő elhelyezésével, nagyon gondos behelyezéssel, infúzióval, öblítéssel és a katéter felhelyezése után azonnali heparin szubkután beadásával érhető el. A trombózis magas kockázatának kitett betegeknek rendszeres véralvadásgátló szereket kell kapniuk, például minimális adag zookumarint. Jelenleg nem ismert, hogy minden esetben meg kell-e kísérelni a vérrög feloldását. Ha plazminogén aktivátorral, urokinázzal vagy streptokinázzal trombolitikus kezelést kezdenek, a katéter eltávolítása nem mindig szükséges.

Szeptikus szövődmények

A fertőzés továbbra is a CCV legsúlyosabb szövődménye. Ez egy dinamikus folyamat, ezért a CCV-fertőzésnek nincs általánosan elfogadott meghatározása és osztályozása.

Gyakorlati szempontból a szövődmények a következőkre oszthatók:

• katéterfertőzés, amikor a mintában található patogén mikrobák szaporodnak (a katéterből, adapterből, endoluminális kenőanyagból vagy eltávolított katéterből vett vér), a fertőzés általános vagy helyi jelei nélkül;
• fertőzések a szúrás helyén, a bőr alatt vagy egy teljesen beültetett eszköz zsebében. Kezelése a katéter vagy a port eltávolításával és megfelelő helyi kezeléssel történik;
• A katéterrel összefüggő bakteriémia és szepszis a CCV legveszélyesebb szövődményei.

Etiológia

A katéter a külső felületén, a belső lumenben vagy mindkét részén fertőzött lehet. A kolonizáció valószínűleg az első lépés, és a mikroorganizmusok számának növekedésével a fertőzés klinikai tünetei jelentkezhetnek (1. ábra). A fertőzés portáljától függően a katéteren belülről és a katéteren kívülről érkezőkre oszthatók.

A luminális fertőzés tipikus okai a következők:

• a katéteradapter fertőzése;
• a rendszer meggyengülése vagy szivárgása a rossz csatlakozások miatt;
• fertőzött tápkeverék (előkészítés közben, a rendszer csatlakoztatása, egyéb folyadékok hozzáadása a rekeszbe);
• katéter egyéb célú használata (centrális vénás nyomás mérése, vérvétel).

A külső fertőzések tipikus okai a következők:

• a mikroorganizmusok migrációja a katéter mentén a szúrás helyéről;
• közvetlen szennyeződés a katéter behelyezése során – „harmadik napi műtéti láz”;
• hematogén szennyeződés.

Rendkívül fontos megérteni a fent említett mechanizmusokat, és azt is szem előtt tartani, hogy a CCV fertőzés fázisa idővel változhat. Például a kilépési hely megtelepedése vagy fertőzése órákon belül gyorsan bakteriémiát és súlyos szepszist okozhat.

A katéterfertőzés klinikai képe lehet helyi és/vagy általános.

• Helyi jelek a következők: bőrpír, fájdalom vagy savós vagy gennyes folyadék szivárgása a kilépés helyén. A szubkután alagút gennyedése fájdalmas gyulladásként nyilvánul meg, amely gyakran gennyes folyadék szivárgásával jár együtt.
• Az általános tünetek nem specifikusak lehetnek, és gyakran először nem ismerik fel a katéterrel összefüggő szepszis jeleiként. A klinikai kép változatos, a szubfibrillális láztól a szeptikus sokk és a többszörös szervi elégtelenség jeleiig terjed. A korai nem specifikus tünetek közé tartozhat a láz, a negatív nitrogén egyensúly, a szérum C-reaktív fehérje, a karbamid és a májenzimek enyhe emelkedése, valamint a hasi vagy nyelési fájdalom.

Ha a mikrobák bejutnak a véráramba, a tünetek hasonlóak az endogén fertőzés tüneteihez. Az endogén fertőzés gyakran lázban és hidegrázásban nyilvánul meg, leggyakrabban a katéter lezárása vagy új rendszer csatlakoztatása után 1-3 órán belül. Bizonyítékok vannak olyan nem specifikus tünetekre, mint a gastroduodenális vérzés, hányinger, hányás, mentális és látási zavarok, kábulat, aritmia, vese- és légzési elégtelenség.

A szepszis valószínűsége a katéter használatának időtartamától függ, ezért a legjobb módja annak kifejezésére, hogy a szepszis előfordulási gyakoriságát az adott időintervallumban előforduló esetek számával számoljuk. Általánosan elfogadott, hogy a katéterrel összefüggő szepszis relatív valószínűsége 0,45-1 eset/katéter/év a PN-t kapó kórházi betegeknél és 0,1-0,5 eset/katéter/év járóbetegeknél. Jelenleg a legtöbb katéterrel összefüggő fertőzést Gram-pozitív mikroorganizmusok, különösen a Staph okozzák. epidermidis és Staph. aureus.

A katéterfertőzés megelőzése

A legfontosabb intézkedések a teljes gátprofilaxis a katéter behelyezése során, az összes csatlakozás és kötszercsere aszeptikus feldolgozása a kidolgozott protokollnak megfelelően, valamint a táplálkozási team munkájának figyelemmel kísérése. Az antibiotikumok és a beépített szűrők profilaktikus alkalmazása általában nem javasolt. Ha a katétert a bőr alá vezetjük, akkor csökken annak a kockázata, hogy a mikrobák kivándorolnak a kilépési helyről. Antimikrobiálisan impregnált CCV-k használatát meg kell fontolni rövid távú katétereknél, ha a katéterfertőzés valószínűsége más megelőző intézkedések ellenére magas. A katéterrel összefüggő fertőzések minimalizálását célzó egyéb módszereket, például a használati idő lerövidítését, a CCV egy bizonyos idő elteltével történő megváltoztatását, még akkor is fontolóra veszik, ha a katéter eltávolításakor és új helyre történő behelyezésekor nincs nyilvánvaló fertőzés. hogy kevésbé legyen hatékony.

Rizs. 1. A katéterfertőzés leggyakoribb okai

Diagnózis és kezelés

A legtöbb lokalizált fertőzés esetén a katétert el kell távolítani, és a katéter hegyéről tenyészetet kell venni, leöblíteni a bőrt és a vért a katéterből gyűjteni.

Ha a CCV behelyezése után nem specifikus klinikai tünetek (láz, hidegrázás stb.) kezdenek megjelenni, nem szükséges eltávolítani a CCV-t, így a beteg az újbóli bevezetés kockázatának van kitéve, mivel az eltávolított CCV-k akár 50%-át kimutatták. hogy ne legyen fertőző. Ha a katéter lumenének fertőzése gyanítható, ma más megközelítés javasolt:

• Az infúziót ideiglenesen leállítják, és a katéterből vett vérmintákat, valamint az adapterből és/vagy endoluminális kenetekből vett mintákat gyorstenyésztésre és/vagy Gram-festésre ellenőrzik a katéter eltávolítása nélkül. Szükség esetén intravénás folyadékot vagy perifériás PN-t adnak 24-48 órán keresztül.
• Ha a CCV-fertőzés nem igazolódik, akkor a PP-CCV-n keresztüli PP újraindul.
• Ha a fertőzés forrását megerősítik és felismerik, a kezelés a diagnózistól függ, és a következő intézkedésekre van szükség:
  • gombás, staphylococcus, mycobacterium vagy Pseudomonas fertőzés észlelésekor, amely a szervi szövődmények magas kockázatával jár, és felszámolása nehézkes, a katétert eltávolítják (legalábbis gombás fertőzés esetén) és antibakteriális terápiát kezdenek. a flóraérzékenységi vizsgálatok eredményeinek megfelelően;
  • A rövid élettartamú katéterek esetében figyelembe kell venni az eltávolítás kockázatát és költségét;
  • minden más esetben a katétert az egyes katéter belső térfogatának megfelelő mennyiségű, megfelelő antibiotikum erősen tömény oldatával töltik meg, és 12-24 órára lezárják (antibiotikus lezárás).

Ez a kezelés 7-10 napig tart, és ezalatt a CCV-t nem szabad használni (2. ábra). Ez a módszer különösen értékes az otthoni PN-t kapó betegek számára, mivel náluk a CCV fertőzések akár 80%-a is megfigyelhető, és a katéter megőrizhető.

Rizs. 2. Kezelési rend katéterfertőzés gyanúja esetén

Egyelőre nincs bizonyíték arra vonatkozóan, hogy szisztémás antibiotikum-terápiával javítani kellene-e az úgynevezett „antibiotikumkapukat”.

Összegzés

A CCV-kkel kapcsolatos szövődmények jelentős klinikai problémákat okozhatnak a behelyezés, a használat vagy az eltávolítás után. Rövid leírást adunk a korai behelyezéssel összefüggő és késői súlyos fertőzésekről és trombózisos szövődményekről. Megelőzésük, diagnosztizálásuk és kezelésük szempontjából elengedhetetlen az etiológia és a prevenciós szabályok ismerete.

A szubklavia véna katéterezése tűn keresztül

A szubklavia véna katéterezése után a lumenén keresztül cm mélységig katétert vezetnek be. A katétert a tű felett rögzítve óvatosan eltávolítjuk a véna lumenéből. A katétert a bőrhöz rögzítjük (19.26. ábra).

Rizs. 19.26. A szubklavia véna katéterezése tűn keresztül

A szubklavia véna katéterezésének lehetséges szövődményei:

1. A szubklavia artéria punkciója. Ez abban nyilvánul meg, hogy a fecskendőben vörös pulzáló vérsugár jelenik meg. Távolítsa el a tűt. Nyomja meg egy percig a szúrás helyét, vagy helyezzen egy súlyt (homokzsákot) 1 órára.

2. Hemo- vagy pneumothorax kialakulása, amikor a tű a tüdő károsodásával behatol a pleurális üregbe. A tüdő átszúrása a levegő szabad áramlásában nyilvánul meg, amikor a fecskendő dugattyúja felszívja. A pneumothorax szövődményeinek valószínűsége nő a mellkasi deformációk (emphysematous), légszomj és mély légzés esetén. Pneumothorax alakulhat ki a következő néhány percben és néhány órával a vénapunkciót követően. A kétoldali pneumothorax kialakulásának veszélye miatt a szubklavia véna szúrását és katéterezését csak az egyik oldalon érdemes megkísérelni.

· levegő megjelenése a fecskendőben, amikor a dugattyút maga felé húzza, amit a véna punkciója során kell megtenni;

· légúti hangok gyengülése a pneumothorax oldalán végzett auskultáció során;

· dobozhang ütés közben a mellkas azon felében, ahol pneumothorax alakult ki;

· sima mellkasröntgennél a pulmonalis mező erősen átlátszó, a periférián nincs tüdőmintázat;

· levegő megjelenése a fecskendőben a pleurális üreg diagnosztikai szúrása során a második vagy harmadik bordaközi térben a midclavicularis vonal mentén.

Amikor a tüdő levegővel összeesik, mellhártya-punkciót hajtanak végre a második vagy harmadik bordaközi térben a midclavicularis vonal mentén, elhagyva a Bulau-elvezetést vagy összekapcsolva az aktív aspirációt.

A hemothorax kialakulása nemcsak a tüdőcsúcs tűsérülése, hanem az innominate véna falának merev katéterrel történő perforációja következtében is előfordulhat. A hemothorax mellhártya-szúrást igényel a 7-8 bordaközi térben a hátsó hónalj vagy lapocka mentén, felgyülemlett vér leszívásával.

3. Chylothorax (a mellkasi nyirokcsatorna károsodása). Ennek a szövődménynek a megelőzése érdekében előnyben kell részesíteni a jobb szubklavia artéria katéterezését.

4. Hydrothorax, hydromediastinum. Az ok a pleurális üreg vagy a mediastinum fel nem ismert szúrása, majd folyadékok befecskendezése. A páciens állapotának fokozatos romlásaként nyilvánulnak meg - mellkasi fájdalom, cianózis, tachycardia, légzési nehézség, vérnyomáscsökkenés. Állítsa le az infúziót, és végezzen mellkas röntgenfelvételt. Távolítsa el a folyadékot a meglévő katéteren keresztül, és szúrással a pleurális üregből.

5. Kiterjedt hematómák kialakulása (paravasalis, a mediastinumban, intradermális, szubkután). A fő okok az artéria véletlen sérülése vagy a rossz véralvadás. Ez néha annak a ténynek köszönhető, hogy az orvos a vénába való belépés után vért szív egy fecskendőbe, és visszafecskendezi a vénába. Ha a tűszakasz nincs teljesen a véna lumenében, akkor a vér egy része, amikor visszavezetik, extravazálisan áramlik, és a fasciális tereken keresztül terjedő hematóma kialakulásához vezet.

6. Légembólia. Akkor fordul elő, amikor a szúrás vagy katéterezés során levegő szívódik be a szubklavia vénába, a katéter és a transzfúziós rendszer közötti tömítettség hiánya vagy észrevétlen elválasztása. Klinikailag hirtelen légszomjjal, a test felső felének cianózisával, a nyaki vénák duzzanatával, a vérnyomás éles csökkenésével és gyakran eszméletvesztéssel nyilvánul meg. A beteget a bal oldalára helyezik, kardiotróp gyógyszereket, gépi lélegeztetést és szükség esetén újraélesztést végeznek.

A légembólia megelőzése:

· a katéterezés során adjon a páciensnek Trendelenburg pozíciót - engedje le a jutalomasztal fejvégét;

· a beteg lélegzetének visszatartása, miközben mély lélegzetet vesz, miközben leválasztja a fecskendőt a tűről, vagy amikor a katétert kinyitják (a vezetődrót eltávolítása, a dugó cseréje);

· az infúzió során ellenőrizze a katéter és a transzfúziós rendszer közötti kapcsolat szorosságát;

· a betegellátást (ágycsere, ágyneműcsere stb.) körültekintően, a katéter állapotára koncentrálva kell végezni.

7. A véna falának átszúrásával, a szív és annak tamponádjának vérrel történő károsodása, az ér behatolása a mediastinumba vagy a mellhártyába. Megelőzés: a katéterezési technika elsajátítása, ne helyezze be a vezetődrótot és a katétert mélyebbre, mint a vena cava szája (a 2. borda artikulációja a szegycsonttal), ne használjon merev vezetőhuzalokat és katétert.

8. Vezető, katéter vagy töredékeinek migrációja a szív nagy ereibe és üregeibe. Súlyos szívműködési zavar és tüdőembólia fordul elő.

A katéter migrációjának okai:

· a tűbe mélyen behelyezett vezető gyors meghúzása, aminek eredményeként azt a tű hegyének széle levágja, miközben a levágott töredék a szív üregébe vándorol;

· a katéter ollóval történő véletlen elvágása és a vénába csúszás a bőrhöz rögzítő ligatúra eltávolításakor;

· a katéter nem kellően erős rögzítése a bőrhöz.

LEHETETLEN eltávolítani a vezetéket a tűről. Ha szükséges, távolítsa el a tűt a vezetődróttal együtt.

Néha nem lehetséges a katétert az érbe juttatni egy vénában található vezetődróton keresztül a lágy szövetek és a costoclavicularis ínszalag ellenállása miatt. Ezekben az esetekben el kell távolítani a katétert, és meg kell ismételni a szubklavia véna szúrását és katéterezését. Elfogadhatatlan, hogy a lyukasztó lyukat a vezetődrót mentén tűvel búvárkodják. Ez azzal a veszéllyel jár, hogy elvágja a vezetéket a bugi tűvel.

Az áthelyezett vezetődrót vagy katéter helyét nehéz meghatározni. Gyakran a subclavia, a felső üreges véna vagy a jobb szív felülvizsgálatára van szükség, néha szív-tüdő gép használatával.

9. Katétertrombózis. Ennek oka a katéter elégtelen heparinizálása. Ez ahhoz vezet, hogy a vér belép a katéter lumenébe, és ezt követően koagulálódik. A katéter elzáródásában nyilvánul meg. El kell távolítani a katétert, és szükség esetén katéterezni kell a másik oldalon lévő szubklavia vénát.

A trombózisos katéter lumenének nyomás alatti tisztítása vagy átöblítése elfogadhatatlan. Ez tüdőembólia, infarktus, tüdőgyulladás és szívinfarktus kialakulásának kockázatát jelenti.

Ennek a szövődménynek a megelőzése abból áll, hogy a katétert heparinnal töltik fel az infúzió után és közben. Ha az infúziók közötti intervallumok hosszúak, akkor a centrális véna katéterezésének célszerűségét újra kell gondolni, előnyben részesítve a perifériás vénákba történő infúziót.

10. Tüdőembólia. Fokozott véralvadású betegeknél alakul ki. A megelőzés érdekében antikoagulánsokat és olyan szereket kell bevezetni, amelyek javítják a vér reológiai tulajdonságait.

11. „Katéteres szepszis”. Ez a rossz katéterápolás vagy a hosszan tartó vénás állás következménye. A katéter körüli bőr fertőtlenítőszerrel történő napi kezelése szükséges.

12. A szubklavia véna trombózisa. Ez a „superior vena cava szindróma” - a nyak, az arc és a felső végtagok duzzanataként nyilvánul meg. Antikoaguláns és trombolitikus terápia szükséges.

A centrális vénás katéterezés és a katéteres ellátás szövődményei

M. Pertkiewicz

Tanulási célok

• Adjon áttekintést a centrális vénás katéterek behelyezésével kapcsolatos mechanikai, fertőző és trombózisos szövődményekről.
• Ismerje meg a szövődmények megelőzésének módjait.
• Ismerje fel a tüneteket és ismerje a fertőző szövődmények kezelésének szabályait.

A CCV-vel kapcsolatos szövődmények feloszthatók korai szövődményekre, amelyek a behelyezési eljáráshoz kapcsolódnak, és késői szövődményekre, amelyek a katéterek nem megfelelő használatához, elhelyezéséhez vagy működéséhez kapcsolódnak. A szövődmények technikai, szeptikus és trombotikus szövődményekre oszthatók.

Korai szövődmények

A korai szövődmények elsősorban technikai jellegűek, és a következők:

• a katéterezés lehetetlensége;
• helytelen elhelyezés;
• artéria punkció;
• thromboembolia, amelynek forrása a katéter;
• légembólia;
• aritmia;
• hemothorax;
• pneumothorax;
• hemo- és hidropericardium és szívtamponád;
• központi vénás trombózis és/vagy thromboembolia;
• a phrenicus, a vagus ideg, a visszatérő gégeideg és a brachialis plexus károsodása;
• szubarachnoidális vérzés;
• a kulcscsont vagy az első borda osteomyelitise;
• a mellkasi nyirokcsatorna és a chylothorax károsodása.

A centrális vénás katéter megfelelő elhelyezése és gondozása képzett szakember által, a megfelelő kezelési technikákat és protokollokat követve csökkenti a szövődmények kockázatát. Fontos a megfelelő hidratálás, a koagulopátia korrekciója, a véna anatómiai jellemzőinek Doppler ultrahangvizsgálata és a beteg megfelelő pozicionálása, a PEEP leeresztése, a véna lokalizálása kis furatú tűvel és a Seldinger technika alkalmazása a katéter behelyezése során.

Késői mechanikai szövődmények

A katéterek elzáródása esetén az elzáródás okától függően urokináz, nátrium-hidroxid, sósav vagy 70%-os etanol használható. Állandó katéterekhez, külső részük szakadása esetén speciális javítókészleteket használnak.

Trombózis

A centrális vénás trombózis a legtipikusabb (az esetek 50%-a feletti) és legveszélyesebb szövődménye a súlyos trombózisnak, ami az esetek 25%-ában magas szövődmény- és mortalitást eredményez. Előfordulhat a szúrás helyéhez közeli vénában (pl. jugularis, subclavia, hónalj vagy femorális vénák) és/vagy disztálisan (pl. vena cava superior vagy inferior, csípővéna). Néha a jobb pitvarban a katéter hegye közelében vérrög képződhet, egyes esetekben a tüdőartériában vagy annak ágaiban található.

A trombózis megelőzése a katéter hegyének megfelelő elhelyezésével, nagyon gondos behelyezéssel, infúzióval, öblítéssel és a katéter felhelyezése után azonnali heparin szubkután beadásával érhető el. A trombózis magas kockázatának kitett betegeknek rendszeres véralvadásgátló szereket kell kapniuk, például minimális adag zookumarint. Jelenleg nem ismert, hogy minden esetben meg kell-e kísérelni a vérrög feloldását. Ha plazminogén aktivátorral, urokinázzal vagy streptokinázzal trombolitikus kezelést kezdenek, a katéter eltávolítása nem mindig szükséges.

Szeptikus szövődmények

A fertőzés továbbra is a CCV legsúlyosabb szövődménye. Ez egy dinamikus folyamat, ezért a CCV-fertőzésnek nincs általánosan elfogadott meghatározása és osztályozása.

Gyakorlati szempontból a szövődmények a következőkre oszthatók:

• katéterfertőzés, amikor a mintában található patogén mikrobák szaporodnak (a katéterből, adapterből, endoluminális kenőanyagból vagy eltávolított katéterből vett vér), a fertőzés általános vagy helyi jelei nélkül;
• fertőzések a szúrás helyén, a bőr alatt vagy egy teljesen beültetett eszköz zsebében. Kezelése a katéter vagy a port eltávolításával és megfelelő helyi kezeléssel történik;
• A katéterrel összefüggő bakteriémia és szepszis a CCV legveszélyesebb szövődményei.

Etiológia

A katéter a külső felületén, a belső lumenben vagy mindkét részén fertőzött lehet. A kolonizáció valószínűleg az első lépés, és a mikroorganizmusok számának növekedésével a fertőzés klinikai tünetei jelentkezhetnek (1. ábra). A fertőzés portáljától függően a katéteren belülről és a katéteren kívülről érkezőkre oszthatók.

A luminális fertőzés tipikus okai a következők:

• a katéteradapter fertőzése;
• a rendszer meggyengülése vagy szivárgása a rossz csatlakozások miatt;
• fertőzött tápkeverék (előkészítés közben, a rendszer csatlakoztatása, egyéb folyadékok hozzáadása a rekeszbe);
• katéter egyéb célú használata (centrális vénás nyomás mérése, vérvétel).

A külső fertőzések tipikus okai a következők:

• a mikroorganizmusok migrációja a katéter mentén a szúrás helyéről;
• közvetlen szennyeződés a katéter behelyezése során – „harmadik napi műtéti láz”;
• hematogén szennyeződés.

Rendkívül fontos megérteni a fent említett mechanizmusokat, és azt is szem előtt tartani, hogy a CCV fertőzés fázisa idővel változhat. Például a kilépési hely megtelepedése vagy fertőzése órákon belül gyorsan bakteriémiát és súlyos szepszist okozhat.

A katéterfertőzés klinikai képe lehet helyi és/vagy általános.

• Helyi jelek a következők: bőrpír, fájdalom vagy savós vagy gennyes folyadék szivárgása a kilépés helyén. A szubkután alagút gennyedése fájdalmas gyulladásként nyilvánul meg, amely gyakran gennyes folyadék szivárgásával jár együtt.
• Az általános tünetek nem specifikusak lehetnek, és gyakran először nem ismerik fel a katéterrel összefüggő szepszis jeleiként. A klinikai kép változatos, a szubfibrillális láztól a szeptikus sokk és a többszörös szervi elégtelenség jeleiig terjed. A korai nem specifikus tünetek közé tartozhat a láz, a negatív nitrogén egyensúly, a szérum C-reaktív fehérje, a karbamid és a májenzimek enyhe emelkedése, valamint a hasi vagy nyelési fájdalom.

Ha a mikrobák bejutnak a véráramba, a tünetek hasonlóak az endogén fertőzés tüneteihez. Az endogén fertőzés gyakran lázban és hidegrázásban nyilvánul meg, leggyakrabban a katéter lezárása vagy új rendszer csatlakoztatása után 1-3 órán belül. Bizonyítékok vannak olyan nem specifikus tünetekre, mint a gastroduodenális vérzés, hányinger, hányás, mentális és látási zavarok, kábulat, aritmia, vese- és légzési elégtelenség.

A szepszis valószínűsége a katéter használatának időtartamától függ, ezért a legjobb módja annak kifejezésére, hogy a szepszis előfordulási gyakoriságát az adott időintervallumban előforduló esetek számával számoljuk. Általánosan elfogadott, hogy a katéterrel összefüggő szepszis relatív valószínűsége 0,45-1 eset/katéter/év a PN-t kapó kórházi betegeknél és 0,1-0,5 eset/katéter/év járóbetegeknél. Jelenleg a legtöbb katéterrel összefüggő fertőzést Gram-pozitív mikroorganizmusok, különösen a Staph okozzák. epidermidis és Staph. aureus.

A katéterfertőzés megelőzése

A legfontosabb intézkedések a teljes gátprofilaxis a katéter behelyezése során, az összes csatlakozás és kötszercsere aszeptikus feldolgozása a kidolgozott protokollnak megfelelően, valamint a táplálkozási team munkájának figyelemmel kísérése. Az antibiotikumok és a beépített szűrők profilaktikus alkalmazása általában nem javasolt. Ha a katétert a bőr alá vezetjük, akkor csökken annak a kockázata, hogy a mikrobák kivándorolnak a kilépési helyről. Antimikrobiálisan impregnált CCV-k használatát meg kell fontolni rövid távú katétereknél, ha a katéterfertőzés valószínűsége más megelőző intézkedések ellenére magas. A katéterrel összefüggő fertőzések minimalizálását célzó egyéb módszereket, például a használati idő lerövidítését, a CCV egy bizonyos idő elteltével történő megváltoztatását, még akkor is fontolóra veszik, ha a katéter eltávolításakor és új helyre történő behelyezésekor nincs nyilvánvaló fertőzés. hogy kevésbé legyen hatékony.

Rizs. 1. A katéterfertőzés leggyakoribb okai

Diagnózis és kezelés

A legtöbb lokalizált fertőzés esetén a katétert el kell távolítani, és a katéter hegyéről tenyészetet kell venni, leöblíteni a bőrt és a vért a katéterből gyűjteni.

Ha a CCV behelyezése után nem specifikus klinikai tünetek (láz, hidegrázás stb.) kezdenek megjelenni, nem szükséges eltávolítani a CCV-t, így a beteg az újbóli bevezetés kockázatának van kitéve, mivel az eltávolított CCV-k akár 50%-át kimutatták. hogy ne legyen fertőző. Ha a katéter lumenének fertőzése gyanítható, ma más megközelítés javasolt:

• Az infúziót ideiglenesen leállítják, és a katéterből vett vérmintákat, valamint az adapterből és/vagy endoluminális kenetekből vett mintákat gyorstenyésztésre és/vagy Gram-festésre ellenőrzik a katéter eltávolítása nélkül. Szükség esetén intravénás folyadékot vagy perifériás PN-t adnak 24-48 órán keresztül.
• Ha a CCV-fertőzés nem igazolódik, akkor a PP-CCV-n keresztüli PP újraindul.
• Ha a fertőzés forrását megerősítik és felismerik, a kezelés a diagnózistól függ, és a következő intézkedésekre van szükség:
  • gombás, staphylococcus, mycobacterium vagy Pseudomonas fertőzés észlelésekor, amely a szervi szövődmények magas kockázatával jár, és felszámolása nehézkes, a katétert eltávolítják (legalábbis gombás fertőzés esetén) és antibakteriális terápiát kezdenek. a flóraérzékenységi vizsgálatok eredményeinek megfelelően;
  • A rövid élettartamú katéterek esetében figyelembe kell venni az eltávolítás kockázatát és költségét;
  • minden más esetben a katétert az egyes katéter belső térfogatának megfelelő mennyiségű, megfelelő antibiotikum erősen tömény oldatával töltik meg, és 12-24 órára lezárják (antibiotikus lezárás).

Ez a kezelés 7-10 napig tart, és ezalatt a CCV-t nem szabad használni (2. ábra). Ez a módszer különösen értékes az otthoni PN-t kapó betegek számára, mivel náluk a CCV fertőzések akár 80%-a is megfigyelhető, és a katéter megőrizhető.

Rizs. 2. Kezelési rend katéterfertőzés gyanúja esetén

Egyelőre nincs bizonyíték arra vonatkozóan, hogy szisztémás antibiotikum-terápiával javítani kellene-e az úgynevezett „antibiotikumkapukat”.

Összegzés

A CCV-kkel kapcsolatos szövődmények jelentős klinikai problémákat okozhatnak a behelyezés, a használat vagy az eltávolítás után. Rövid leírást adunk a korai behelyezéssel összefüggő és késői súlyos fertőzésekről és trombózisos szövődményekről. Megelőzésük, diagnosztizálásuk és kezelésük szempontjából elengedhetetlen az etiológia és a prevenciós szabályok ismerete.

Bibliográfia

1. Andris D. A., Krzywda E. A., Edminston C. E., Krepel C. J., Gohr C. M. Az intraluminális kolonizáció megszüntetése antibiotikum nyalással szilikon vascularis katéterekben // Táplálkozás. 14: 427 (1998).
2. Kite P., Dobbins B., Wilcox M. H., McMahon M. J. A központi vénás katéterrel kapcsolatos véráram fertőzés gyors diagnosztizálása katéter eltávolítása nélkül // Lancet. 1999. 354: 1504.
3. Mermel L. A. Az intravaszkuláris katéterrel kapcsolatos fertőzések megelőzése // Ann. Int. Med. 2000. 132: 391.
4. Messing B., Man F., Colimon R., Thullier F., Beliah M. Az antibiotikumos zártechnika a bakteriális eredetű szepszis hatékony kezelése a parenterális táplálás során // Clin. Nutr. 1990. 9:220.
5. Sitges-Sera A., Mermel L. A. Intravascularis katéterrel kapcsolatos fertőzések // Nutrition 1997. 13. (1. melléklet): 1S.
6. Wickham R. A vénás hozzáférési eszközök és az ápoláskezelési stratégiák fejlődése // Nurs. Clin. North Am. 1990. 25: 345.