Autoimuninė hemolizinė anemija suaugusiems. Autoimuninės hemolizinės anemijos priežastys ir gydymo metodai Ar išgydoma autoimuninė hemolizinė anemija

Autoimuninė hemolizinė anemija yra anemijos forma, kai antikūnai gaminami prieš nepakitusią savo antigeną. Tokiais atvejais imuninė sistema savo antigeną suvokia kaip svetimą ir gamina prieš jį antikūnus.

Priklausomai nuo to, kas yra naikinimo objektas – periferinio kraujo eritrocitai arba kaulų čiulpų erntrokariocitai, išskiriamos dvi autoimuninių hemolizinių anemijų grupės – su antikūnais prieš periferinio kraujo eritrocitų antigenus ir su antikūnais prieš eritrokariocitų antigenus.

Visos autoimuninės hemolizinės anemijos, nepriklausomai nuo antikūnų orientacijos ląstelėse, gali būti suskirstytos į idiopatinis ir simptominis.

Simptominė yra anemija, kai antikūnai gaminasi reaguojant į kokią nors kitą ligą – hemoblastozę (ypač limfoproliferacines ligas, tokias kaip lėtinė limfocitinė leukemija, Waldenströmo liga, daugybinė mieloma, limfosarkoma), sisteminė raudonoji vilkligė, opinis kolitas, reumatoidinis artritas, aktyvus hepatitas, įvairios lokalizacijos piktybinis navikas, imunodeficitinė būklė.

Tais atvejais, kai autoimuninė hemolizinė anemija atsiranda be akivaizdžios priežasties, ji turėtų būti klasifikuojama kaip idiopatinė. Taigi AIHA, atsirandanti po gripo, tonzilito ir kitų ūmių infekcijų, nėštumo metu ar po gimdymo, yra simptominė, nes šie veiksniai nėra etiologiniai, o provokuojantys klinikinius latentinės ligos pasireiškimus.

Autoimuninės hemolizinės anemijos, turinčios antikūnų prieš periferinio kraujo eritrocitų antigenus, pagal serologines antikūnų savybes skirstomos į keturis tipus:

1. su nepilnais terminiais agliutininais;
2. su terminiais hemolizinais;
3. su visiškai šaltais agliutininais;
4. su dvifaziais šaltais hemolizinais.

Dažniausiai aptinkamas AIHA su nebanginiais terminiais agliutininais. Ši anemijos forma pasireiškia bet kuriame amžiuje. AIHA su visišku šaltu agliutininu stebimas daugiausia vyresnio amžiaus žmonėms. AIHA su dvifaziais hemolizinais yra rečiausia forma; dažniausiai pasireiškia mažiems vaikams. Esant simptominėms ligos formoms, pacientų amžius gali būti skirtingas.

Autoimuninė hemolizinė anemija su antikūnais prieš periferinio kraujo eritrocitų antigenus

Anemija, susijusi su nepilnais šilumos agliutininais

Klinikinės apraiškos

Klinikinės apraiškos nepriklauso nuo to, ar pacientas turi idiopatinę ar simptominę anemijos formą. Ligos pradžia gali būti skirtinga. Kartais tai būna ūmi: visiškos savijautos fone staiga atsiranda aštrus silpnumas, kartais skausmas apatinėje nugaros dalyje, širdies srityje, dažnai pastebimas dusulys, širdies plakimas, karščiavimas. Gelta vystosi labai greitai, o tai dažniausiai yra pagrindas neteisingai diagnozuoti infekcinį hepatitą.

Kitais atvejais liga progresuoja laipsniškai. Yra ligos pranašai – artralgija, pilvo skausmas, subfebrilo temperatūra.

Dažnai liga vystosi palaipsniui. Pacientai jaučiasi gerai. Dusulys, širdies plakimas nėra, net nepaisant sunkios anemizacijos, kuri yra susijusi su laipsnišku paciento prisitaikymu prie aneminės hipoksijos.

Laboratoriniai rodikliai

Ūmių hemolizinių krizių metu sumažėja hemoglobino iki itin mažo skaičiaus (mažiau nei 3,1 mmol/l arba 50 g/l). Tačiau daugeliu atvejų hemoglobino kiekis nesumažėja taip smarkiai (3,72-4,34 mmol / l arba 60-70 g / l). Daugeliui pacientų, sergančių lėtine autoimunine hemolizine anemija, pastebimas nedidelis hemoglobino kiekio sumažėjimas (iki 5,59 mmol / l arba 90 g / l). Anemija dažniausiai būna normochrominė arba vidutiniškai hiperchrominė.

Retikulocitų kiekis daugumai pacientų jis yra padidėjęs, kartais labai (iki 87%). Esant simptominei ligos formai, retikulocitų kiekis yra mažesnis nei idiopatinės formos. Ligai paūmėjus, retikulocitų kiekis kartais sumažėja iki 0,1–0,3%. Gali pasireikšti makrocitozė, tačiau dažniausiai nustatoma mikrosferocitozė. Mikrosferocitų skaičius yra toks pat kaip ir paveldimos mikrosferocitozės atveju. Šis simptomas nėra patognominis šiai ligai. Sunkiais atvejais randami šizocitai.

Kaulų čiulpuose dažniausiai raudonasis gemalas yra hiperplazinis, tačiau galimas eritrokariocitų skaičiaus sumažėjimas. Tikriausiai šios krizės yra susijusios su labai dideliu antikūnų kiekiu, dėl kurio sunaikinami ne tik periferinio kraujo eritrocitai, bet ir eritrokariocitai. Tačiau negalima atmesti galimybės, kad krizių, taip pat mikrosferocitozės ir pjautuvinių ląstelių anemijos priežastis yra parvoviruso infekcija.

Baltųjų kraujo kūnelių skaičius priklauso nuo ligos, kuri yra AIHA pagrindas. Esant idiopatinei AIHA formai, pastebimi reikšmingi leukocitų skaičiaus svyravimai: esant ūminėms ligos formoms - iki 50-70 G 1 litre su poslinkiu į kairę į promielocitus; lėtinėmis formomis - šiek tiek padidėjimas arba normalus kiekis. Kartais pastebima ryški leukopenija.

Trombocitų skaičius daugumai pacientų normalus arba šiek tiek sumažėjęs. Tačiau yra pacientų kategorija, kuriems yra autoimuninės hemolizinės anemijos ir sunkios autoimuninės trombocitopenijos derinys arba visų trijų kraujodaros linijų autoimuninis pažeidimas. Kai kuriais atvejais autoimuninė hemolizinė anemija prasideda kartu su autoimunine trombocitopenija, kitais atvejais trombocitopenija prie anemijos prisijungia tik po kelių mėnesių ar metų. Kai kuriems pacientams trombocitopenija nustatoma ligos pradžioje ir tik po tam tikro laiko išsivysto mažakraujystė. Tokiu atveju trombocitopenijos nebegalima pastebėti. Todėl nėra rimto pagrindo išskirti ligą arba Fisher-Evans sindromą, kuriam, kaip įprasta manyti, būdingas autoimuninės hemolizinės anemijos ir trombocitopenijos derinys.

Osmosinis eritrocitų atsparumas su AIHA su terminiais agliutininais, daugeliu atvejų sumažėja. Pastebėtas mikrosferocitozės laipsnio ir osmosinio atsparumo pokyčių lygiagretumas. Osmosinio atsparumo pokytis ypač ryškus po kasdieninio eritrocitų inkubavimo.

Eritrocitų atsparumas rūgštims paprastai didėja lygiagrečiai su hemolizės intensyvumo laipsniu ir hiperretikulocitozės laipsniu. Maksimalus pasislenka link atsparių ląstelių iki 6, 7 ar 8 hemolizės minutės, kreivės aukštis išlieka normalus. Kairė kreivės šaka tampa plokštesnė nei įprasta. Bendras hemolizės laikas išlieka normalus arba šiek tiek padidėja.

Bilirubino kiekis autoimuninėje hemolizinėje anemijoje dažniausiai padidėja iki 25-45 µmol/l, kai kuriems pacientams - iki 60 µmol/l. Pacientams, sergantiems idiopatine AIHA forma, bilirubino kiekio padidėjimas stebimas dažniau nei simptominė forma. Bilirubino kiekio padidėjimas atsiranda daugiausia dėl netiesioginės frakcijos, nesusijusios su gliukurono rūgštimi. Reikėtų pažymėti, kad normalus bilirubino kiekis neatmeta galimybės diagnozuoti autoimuninę hemolizinę anemiją. Tiesioginio arba su gliukurono rūgštimi susijusio bilirubino kiekio padidėjimas gali rodyti kartu esantį hepatitą ar obstrukciją.

Šlapime kartais padidėja urobilino kiekis, tačiau šis padidėjimas yra protarpinis ir nėra hemolizinės anemijos požymis. Paprastai didelis kiekis sterkobilino randamas pacientų išmatose.

Hemoglobino kiekis plazmoje gali padidėti dėl mažos intravaskulinės hemolizės šiems pacientams, tačiau dažniausiai tai yra normalu. Kartais su autoimunine hemolizine anemija su nepilnais terminiais agliutininais stebima sunki hemosiderinurija, o kartais ir hemoglobinurija. Dažnai pasikeičia baltymų frakcijų sudėtis, padidėja ESR.

Daugeliui pacientų globulinų kiekis yra padidėjęs, dažniausiai dėl imunoglobulinų. Kai kuriais atvejais, esant autoimuninei hemolizinei anemijai su nepilnais terminiais agliutininais, elektroforezė atskleidžia homogeninę frakciją - M-gradientą. Kartais su AIHA yra teigiama Wasserman reakcija.

Kai kuriems pacientams imuninė hemolizinė anemija, prasidėjusi ūmiai, tinkamai gydant gali greitai atsigauti, o po kurio laiko gali atsirasti naujas paūmėjimas. Kai kuriems pacientams autoimuninė hemolizinė anemija po ūminės pradžios tampa tipine lėtine forma. Retais atvejais liga vystosi itin nepalankiai ir, nepaisant intensyvaus gydymo, gali būti mirtina.

Anemija, susijusi su terminiu hemolizinu

Klinikinės apraiškos

Ši autoimuninės hemolizinės anemijos forma gali prasidėti taip pat ūmiai, kaip ir agliutinino forma, tačiau dažniausiai jai būdinga ramesnė, švelnesnė pradžia. Hemoglobino kiekis sumažėja iki 2,48-3,72 mmol/l (40-60 g/l). Gali būti nedidelis skleros ir odos pageltimas, tačiau sergant šia anemijos forma ji yra mažiau ryški nei su agliutinininėmis anemijos formomis. Beveik pusei pacientų stebimas nedidelis blužnies ir kepenų padidėjimas.

Būdingas autoimuninės hemolizinės anemijos hemolizino formos bruožas yra juodo šlapimo išsiskyrimas. Per šį laikotarpį jame randamas didelis kiekis baltymų, stebimas teigiamas benzidino testas (su šlapimu!). Hemoglobinurija pastebima palyginti retai ir ne visiems pacientams, tačiau daugeliui pacientų hemosiderinurija nustatoma nuolat. Bilirubino kiekis yra normalus arba šiek tiek padidėjęs.

Kartais hemolizinė ligos forma komplikuojasi periferinių venų tromboze. Gali pasireikšti pilvo skausmo priepuoliai, susiję su mažų mezenterinių kraujagyslių tromboze.

Laboratoriniai rodikliai

Kraujo vaizdas iš esmės yra toks pat kaip ir autoimuninės hemolizinės anemijos agliutinino formų. Gana dažnai randama daug mikrosferocitų. Daugumos pacientų leukocitų skaičius yra padidėjęs, daugeliu atvejų leukogramoje pasislenka į mielocitus. Trombocitų skaičius yra normalus.

AIHA hemolizino formos diferencinė diagnozė atliekama pirmiausia sergant paroksizmine naktine hemoglobinurija (Marchiafava-Micheli liga).

Anemija, susijusi su visišku šaltu agliutininu

Klinikinės apraiškos

Šiai AIHA formai būdinga laipsniška, lėta pradžia. Pacientai skundžiasi silpnumu, negalavimu, sumažėjusiu darbingumu, šalčio netoleravimu. Daugeliui pacientų po šalčio pastebimas rankų, kojų pirštų, ausų ir nosies galiuko pamėlynavimas, o vėliau išbalimas. Yra aštrus skausmas galūnėse. Ilgai pabuvus šaltyje gali išsivystyti rankų ar kojų pirštų gangrena. Tačiau Raynaud sindromas nėra privalomas ligos simptomas, kai kuriems pacientams po aušinimo atsiranda dilgėlinė. Gali padidėti kepenys ir blužnis.

Laboratoriniai rodikliai

Daugumos pacientų hemoglobino kiekis svyruoja nuo 4,96–6,21 mmol/l (80–100 g/l), tačiau gali būti ir mažesnis. Leukocitų ir trombocitų kiekis paprastai nesumažėja.

charakteristika autoimuninės hemolizinės anemijos šaltosios formos bruožas- eritrocitų autoagliutinacija, kuri pastebima iš karto paimant kraują. Tai dažnai trukdo nustatyti raudonųjų kraujo kūnelių skaičių ir ESR. Dažnai tepinėlyje būna autoagliutinacija. Laikant kraują kambario temperatūroje (o juo labiau šaldytuve), jis agliutinuojasi mėgintuvėlyje. Ši agliutinacija yra grįžtama ir visiškai išnyksta kaitinant. Bilirubino kiekis yra normalus arba šiek tiek padidėjęs. Tiriant daugelio pacientų kraujo baltymų frakcijas, randama atskira baltymo frakcija (M gradientas), tai yra antikūnai nuo šalčio.

Kai kurių pacientų šlapime baltymų randama dėl laisvo hemoglobino. Tačiau hemoglobinurija nėra dažnas ligos simptomas.

Vidutinės anemijos ir padidėjusios hemolizės požymių derinys, staigus ESR padidėjimas, Raynaud sindromas, kraujo baltymų frakcijų pokyčiai, taip pat nesugebėjimas nustatyti kraujo grupės ir suskaičiuoti eritrocitus turėtų būti pagrindas įtarti peršalimo hemagliutinino ligą. ir visiškų šaltų agliutininų tyrimas.

Ligos eiga lėtinė. Klinikinės apraiškos yra ryškesnės žiemą, o vasarą jų beveik nėra. Dauguma pacientų neturi krizių. Iš idiopatinės formos pasveikimas praktiškai neįvyksta, tačiau liga labai retai būna mirtina.

Kartais šalta imuninės hemolizinės anemijos forma stebima kaip epizodas virusinės infekcijos (gripo, infekcinės monokulozės) metu arba iš karto sumažėjus kūno temperatūrai po infekcijos. Tokiais atvejais gali atsirasti ir klinikinių ligos požymių (Raynaud sindromas, blužnies padidėjimas, hemoglobino sumažėjimas, staigus ESR padidėjimas, negalėjimas nustatyti kraujo grupės), tačiau jie visiškai išnyksta po 1-2 mėnesių. Tai yra heteroimuninės, o ne autoimuninės anemijos formos įrodymas.

Anemija, susijusi su dvifaziais šaltais hemolizinais

Anemija, susijusi su dvifaziais šaltais hemolizinais (paroksizminė šalta hemoglobinurija), yra rečiausia autoimuninės hemolizinės anemijos forma. Būdingas šaltkrėtis, karščiavimas, pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas ir juodas šlapimas praėjus kelioms valandoms po poveikio. Kartais, kaip ir šalto agliutinino ligos atveju, išreiškiamas Raynaud sindromas. Netrukus po atšalimo gali pasireikšti ligos pranašai: nugaros ir apatinių galūnių skausmas, galvos skausmas, negalavimas, o vėliau šaltkrėtis ir įvairiais intervalais (nuo kelių minučių iki kelių valandų) pastebimas tamsus (beveik juodas) šlapimas. Kūno temperatūra trunka keletą valandų. Juodos spalvos šlapimas gali būti išskirtas per 1-2 dienas. Krizės metu kartais pastebimas blužnies padidėjimas, atsiranda gelta.

Serologinė autoimuninių hemolizinių anemijų diagnostika

AIHA diagnozė su nepilnais šilumos agliutininais

Autoimuninės hemolizinės anemijos diagnozę patvirtina teigiamas tiesioginis Kumbso testas, kuris, kaip taisyklė, leidžia nustatyti nepilnus antikūnus, fiksuotus raudonųjų kraujo kūnelių paviršiuje.

Anksčiau buvo manoma, kad nepilni antikūnai turi vieną valentingumą ir todėl negali sujungti dviejų raudonųjų kraujo kūnelių. Dabar žinoma, kad neišsamūs terminiai agliutininai, fiksuoti ant eritrocitų, turi dvi valentines savybes. Eritrocitų agliutinacijos nebuvimas druskos terpėje paaiškinamas tuo, kad aplink eritrocitą yra jonų debesis ir vadinamasis 2 potencialas. Neigiamai įkrautų eritrocitų atstūmimas neutralizuoja silpną jų trauką, kurią sukelia nepilnų antikūnų. Todėl daugeliu atvejų nepilni šilti antikūnai nesukelia autoagliutinacijos reiškinio. Kartais, esant sunkioms anemijos formoms pacientams, turintiems šiltų antikūnų, pastebimas autoagliutinacijos reiškinys, dėl kurio gali atsirasti kraujo grupės nustatymo klaida.

Baltymų (albumino, želatinos) pridėjimas į eritrocitus sukelia jonų debesies dispersiją ir eritrocitų, ant kurių fiksuojami antikūnai, agliutinaciją. Tai yra Rh priklausomybės nustatymo metodo pagrindas. Kartais želatinos tirpalo pridėjimas sukelia eritrocitų, ant kurių fiksuojami autoimuniniai antikūnai, agliutinaciją. Tačiau antikūnų nustatymui nerekomenduojama naudoti želatinos, nes ji aptinka tik nedidelę dalį pacientų, sergančių autoimunine hemolizine anemija. Nepaisant to, į šį reiškinį reikia atsižvelgti, nes jo neįvertinimas dažnai lemia klaidingai teigiamo Rh priklausomybės diagnozę.

Pagrindinis eritrocituose fiksuotų nepilnų antikūnų nustatymo metodas yra tiesioginis antiglobulino Kumbso testas. Antiserumas, gautas imunizuojant triušius žmogaus serumo globulinu, nesukelia nuplautų normalių eritrocitų agliutinacijos. Antiglobulino serumo pridėjimas prie nepilnų antikūnų, imunoglobulinų, fiksuotų ant eritrocitų, padidina ant eritrocitų esantį baltymą ir sukelia agliutinaciją.

Teigiamas tiesioginis Kumbso testas stebimas daugeliu autoimuninės hemolizinės anemijos atvejų. Tačiau neigiamas Kumbso testas neatmeta galimybės diagnozuoti autoimuninę hemolizinę anemiją. Jį galima pastebėti didžiausio ligos sunkumo laikotarpiu dėl to, kad šiuo laikotarpiu sunaikinami visi eritrocitai, ant kurių fiksuojamas pakankamai daug antikūnų. Kai kuriems pacientams Kumbso testas yra neigiamas staigaus hemolizės paūmėjimo metu ir labai teigiamas masinio gydymo steroidais metu. Neigiamas Kumbso testas gali būti dėl nepakankamo antikūnų kiekio esant silpnai ryškiai lėtinei ligos eigai.

Kumbso testo jautrumą galima pagerinti naudojant agregatinis hemagliutinacijos metodas. Šiam metodui tirti naudojami tiriamieji eritrocitai, padengti agreguotais imuninio serumo glutaraldehido baltymais. Tai leidžia įgyvendinti dauginimosi efektą: padidėja bet kurių dviejų tirtų eritrocitų susitikimo su antikūnu tikimybė, o tai paaiškinama didžiule tiriamojo eritrocito, kuriame yra daug antikūnų, mase, palyginti su viena specifinių eritrocitų molekule. antiglobulinas. Imuninio serumo baltymų agregacija su glutaraldehidu leidžia tokius agregatus sudėti ant aktyvių antikūnų centrų dideliu atstumu nuo eritrocitų paviršiaus, o tai padidina aktyvaus antikūnų centro prieinamumą prieš imunoglobulinų determinantus, esančius paciento kūno paviršiuje. eritrocitų.

Pirmasis agregatinės hemagliutinacijos metodo žingsnis yra beveik įprastas antiglobulino tiesioginis Kumbso testas su triušio antiserumu prieš žmogaus gama globuliną. Jei testas yra neigiamas, eritrocitai nuplaunami nuo neprisijungusių antikūnų, o tada į juos pridedami tiriamieji eritrocitai, pripildyti agreguotu antiserumu, gautu iš kito gyvūno (pavyzdžiui, asilo ar avino), imunizuoto triušio gama globulinu.

Tiesioginio Kumbso testo pagalba autoimuninės hemolizinės anemijos antikūnai nustatomi 65% pacientų, likusiems juos galima aptikti tik agreguotos hemagliutinacijos metodu.

Tiek klaidingai teigiami, tiek klaidingai neigiami Kumbso testai gali būti dėl prastos antiserumo kokybės. Lygiai taip pat tai taikoma ir agregato hemagliutinacijos metodui. Nepakankama heteroantikūnų sorbcija sukelia klaidingai teigiamus rezultatus, o mažas antikūnų titras duoda klaidingai neigiamą Kumbso testą. Atliekant šį tyrimą būtina turėti donoro eritrocitus neigiamai kontrolei ir bent kartą per 3 savaites tikrinti antiserumo kokybę pagal teigiamą kontrolę (donoro Rh teigiami eritrocitai, jautrinti nedideliu kiekiu anti-Rh antikūnų ).

Nepriklausomai nuo daugelio pacientų antikūnų nustatymo metodo, jie priklausė IgG klasei, ir tik kai kuriems pacientams, naudojant agregato hemagliutinacijos metodą, IgA buvo aptikta eritrocitų paviršiuje.

Netiesioginis Kumbso testas autoimuninės hemolizinės anemijos atveju jis neturi diagnostinės vertės.

Vykdant šią reakciją donoro eritrocitai inkubuojami su paciento serumu, jie nuplaunami, o vėliau, kaip ir atliekant tiesioginį tyrimą, nustatoma, ar donoro eritrocitų paviršiuje nėra pilnų terminių antikūnų. Antikūnai paciento serume gali būti tiek auto-, tiek izoantikūnai. Apie autoantikūnus galime kalbėti tik tada, kai jie yra nukreipti prieš tą patį antigeną, kaip ir antikūnai, randami paciento eritrocitų paviršiuje. Netiesioginis Kumbso testas naudojamas tik individualiai raudonųjų kraujo kūnelių atrankai.

AIHA diagnozė naudojant terminius hemolizinus

AIHA diagnozė naudojant terminius hemolizinus yra pagrįsta jų nustatymu pacientų kraujo serume. Tiesioginis Kumbso testas dažnai pasirodo neigiamas. Paciento kraujo serumas silpnai rūgščioje aplinkoje, esant komplementui, sukelia donoro eritrocitų hemolizę.

Sacharozės testas, kuris laikomas būdingu paroksizminei nakčiai hemoglobinurijai, gali būti teigiamas autoimuninės hemolizinės anemijos hemolizinės formos atveju. Šis tyrimas pagrįstas raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimu naudojant komplementą. Esant paroksizminei nakčiai hemoglobinurijai, sacharozė ir komplementas naikina eritrocitus su patologiškai pakitusia membrana dėl defektinių ląstelių gamybos. Sergant autoimuninės hemolizinės anemijos hemolizine forma, ląstelės sunaikinamos dėl eritrocitų paviršiuje fiksuotų antikūnų. Sacharozės testą galima pateikti dviem papildomomis parinktimis. Pirmajame paciento kraujo serumas sumaišomas su donoro eritrocitais ir tiriama, ar paciento kraujo serume nėra donoro eritrocitų hemolizės, esant sacharozei (kryžminis variantas); antrajame variante paciento kraujo serumas inkubuojamas su jo paties eritrocitais.

Esant paroksizminei naktinei hemoglobinurijai, tiesioginis, pagrindinis, tyrimo variantas yra teigiamas, kryžminis – neigiamas, trečiasis – teigiamas, tačiau hemolizė silpnesnė nei pirmojo varianto. Sergant autoimuninės hemolizinės anemijos hemolizine forma, hemolizė ryškiausia trečiajame variante, nes paciento kraujo serume yra antikūnų, kurie geriausiai fiksuojami savo eritrocitų paviršiuje. Mažesniu mastu hemolizė pastebima pirmuoju, tiesioginiu, variantu ir kartais kryžminiu. Dažnai agregato hemagliutinacijos metodas duoda teigiamų rezultatų.

AIHA diagnozė su visiškai šaltais agliutininais

AIHA diagnozė su visiškai šaltais agliutininais pagrįsta jų titro kraujo serume nustatymu. Tam pacientų serumas, paimtas šiltai, titruojamas fiziologinėje terpėje, į jį pridedami donoriniai eritrocitai, o mišinys dedamas į įvairias temperatūros sąlygas. Įprastai kraujo serume yra šalčio antikūnų, kurie, esant 4 °C temperatūrai, gali sukelti donoro eritrocitų agliutinaciją titru 1:4. Kraujo serume esant patologiniams peršalimo antikūnams, jų titras būna labai didelis.

Agliutinacija atsiranda, kai paciento kraujo serumas atskiedžiamas daug tūkstančių kartų. Esant lengvoms ligos formoms, didelio titro agliutinacija pastebima tik esant žemai aplinkos temperatūrai, o esant 20 ° C ir tuo labiau 37 ° C temperatūrai, ji nevyksta. Esant sunkesnėms ligos formoms, agliutinacija gali pasireikšti ir esant 20°C temperatūrai. Norint sustiprinti reakcijos jautrumą, donorų eritrocitus patartina gydyti papainu.

Šalčio antikūnai pagal savo prigimtį priklauso IgM klasei. Elektroforezės metu daugeliu atvejų nustatomas M gradientas, kaip ir Waldenströmo liga. Yra keletas autoimuninės hemolizinės anemijos aprašymų su šalčio antikūnais, priklausančiais IgA klasei.

AIHA diagnozė su dvifaziais hemolizinais

Paroksizminei šaltai hemoglobinurijai būdingi dvifaziai hemolizinai. Jie priklauso IgG klasei.

Jų ypatumas tas, kad pirmojo tyrimo etapo metu, kai donoro ar paciento su eritrocitais kraujo serumas dedamas į šaldytuvą, eritrocitų paviršiuje fiksuojami hemolizinai. Tada eritrocitai dedami į termostatą (antroji fazė), kur jie hemolizuojami. Kartais, esant paroksizminei šaltai hemoglobinurijai, stebimas teigiamas tiesioginis Kumbso testas, nes eritrocitų paviršiuje aptinkamas ir 1 IgG, ir komplementas.

Skirtingų pacientų kraujo serumams pirmoje reakcijos fazėje reikalingas skirtingas aušinimo laipsnis - nuo 0 ° C iki 25 ° C. Tos ligos formos, kurių pirmoje fazėje reikalingas mažesnis aušinimo laipsnis, pasireiškia sunkiau. Antroji reakcijos fazė geriausiai vyksta 32 °C temperatūroje neutralioje aplinkoje.

Antikūnų specifiškumas

Įvairiose AIHA formose antikūnai yra nukreipti prieš skirtingus antigenus. Taigi, esant autoimuninei hemolizinei anemijai su nepilnais terminiais agliutininais, antikūnai daugeliu atvejų yra nukreipti prieš antigeną, susijusį su Rh sistema (Rh nulis). Tačiau tai nėra įprastas Rh sistemos antigenas ir yra beveik visiems žmonėms, nepaisant jų Rh priklausomybės. Šis antigenas yra susijęs su eritrocitų membranos dalimi, ant kurios yra pritvirtinti Rhesus sistemos antigenai.

Sergant autoimunine hemolizine anemija su visišku šaltu agliutininu, daugeliu atvejų randami antikūnai prieš II sistemos antigenus. Antigenas I randamas suaugusiems ir labai mažais kiekiais naujagimiams, antigenas i randamas naujagimiams ir labai mažais kiekiais suaugusiems.

Sergant paroksizmine šalta hemoglobinurija, antikūnai yra nukreipti prieš p antigeną.

Antikūnų specifiškumo tyrimas dažnai padeda nustatyti teisingą diagnozę, rekomenduoti gydymą, o kartais ir iš anksto nustatyti ligos prognozę. Tai taikoma, pavyzdžiui, autoimuninei hemolizinei anemijai su šaltais agliutininais.

Tais atvejais, kai antikūnai yra nukreipti prieš antigeną I, liga yra daug sunkesnė nei tada, kai jie yra nukreipti prieš antigeną i.

Antigeno I yra dideliais kiekiais suaugusiųjų eritrocituose, o antigeno i – nedideliais kiekiais. Todėl eritrocitų agliutinacijos laipsnis, esant antikūnams prieš antigeną i, yra mažas. Nepaisant staigaus ESR padidėjimo iki 70-80 mm/h, didelio antikūnų titro, prognozė su tokiu antikūnų specifiškumu yra gera.

Taip pat šaltų agliutininų specifiškumo nustatymas gali padėti diagnozuoti pagrindinę ligą, kurią komplikavo šalta autoimuninės hemolizinės anemijos forma. Taigi idiopatinėje šaltos hemagliutinacijos formoje antikūnai dažniausiai yra nukreipti prieš antigeną I, o esant limfosarkomai, makroglobulinemijai - prieš antigeną i. Šie antikūnai skiriasi ne tik savo specifiškumu, bet ir struktūra. Taigi, idiopatinėje ligos formoje antikūnai dažniausiai turi šviesias ᴂ grandines, o limfosarkomos atveju - šviesias λ grandines.

Infekcijose antikūnai dažniausiai yra polikloniniai, turi abiejų tipų lengvąsias grandines ir yra nukreipti prieš i antigeną. Šalčio antikūnai reaguoja ne tik su eritrocitais, bet ir su limfocitais. Antikūnai, nukreipti prieš antigeną i, daugiausia reaguoja su B limfocitais, o antikūnai, nukreipti prieš antigeną I - su T limfocitais, nors nedidelis kiekis antigeno i yra ir ant B limfocitų, o antigeno I - ant T limfocitų.

Kai kuriais autoimuninės hemolizinės anemijos su šaltais agliutininais atvejais antikūnai yra nukreipti prieš Pr antigeną, kurį sunaikina papainas ir neuramininazė. Šie antikūnai dažniausiai priklauso IgA klasei.

Autoimuninė hemolizinė anemija – tai kraujotakos sistemos liga, kai organizme gaminasi per daug antikūnų, raudonuosius kraujo kūnelius suvokiant kaip svetimkūnius. Kadangi šiuo atveju antikūnai yra agresyviai sureguliuoti, jie iš esmės „atakuoja“ raudonuosius kraujo kūnelius, jie sunaikinami ir į kraują dideliais kiekiais patenka netiesioginis bilirubinas, toksiška medžiaga, hemo skilimo produktas. Hemas – hemoglobino dalis esantis komponentas, kurio funkcija – pernešti deguonį į visas organizmo ląsteles.Pažvelkime į ligos priežastis, simptomus ir gydymą iš arčiau.

klasifikacija

Yra du autoimuninės hemolizinės anemijos tipai arba formos. Jie priklauso nuo etiologinių veiksnių, sukeliančių ligą. Viena iš formų – idiopatinė anemija – išsivysto taip, kad „trigerio“ nereikia, liga vystosi be jokių ryškių gretutinių organizmo patologijų. Kita iš formų - simptominė - pasireiškia sunkių sisteminių ligų komplikacijų forma:

• SRV (sisteminė raudonoji vilkligė);
• limfogranulomatozė;
• RA (reumatoidinis artritas);
• lėtinis hepatitas;
• kepenų cirozė.

Jei atsižvelgsime į patogenetinius mechanizmus, autoimuninę hemolizę galime suskirstyti į dar keletą formų, priklausomai nuo to, kurie antikūnai tiesiogiai sukelia raudonųjų kraujo kūnelių skilimą:

• peršalimo antikūnai;
• pilni terminiai antikūnai (hemolizinai);
• nepilni terminiai antikūnai (agliutininai);
• su dvifaziais hemolizino antikūnais.

Atskirai įprasta išskirti autoimuninę hemolizinę anemiją, kurią sukelia tam tikrų vaistų vartojimas.Kiekviena jų forma turi savo klinikinio vaizdo, diagnozės ir gydymo ypatybes, kurias aptarsime toliau, išvesdami hemolizinės autoimuninės anemijos simptomus, priklausomai nuo priklausomybės. į vieną iš formų.

Autoimuninė hemolizinė anemija gali atsirasti dėl genetinės polinkio. Genetikai įrodė, kad pati hemolizinė anemija gali būti paveldima autosominiu dominuojančiu būdu. Autosominis bruožas reiškia, kad pažeistas genas yra tame pačiame suporuotų chromosomų lokuse (taške). Dominuojantis reiškia, kad jei serga bent vienas iš tėvų, tikimybė, kad atžalai pasireikš šia liga, yra 25%. Bet jei abu potencialūs tėvai kenčia nuo šios ligos, tikimybė padidėja iki 50%.

Autoimuninės hemolizinės anemijos su šalčio antikūnais simptomai

Tokia autoimuninė „šalta“ anemija turi savo būdingą bruožą – gana prastą toleranciją žemai temperatūrai. Šaltomis sąlygomis klinikinis vaizdas pasireikš aiškiausiai. Šia liga didžioji dalis gyventojų serga vyresnio amžiaus ir vyresnio amžiaus – 60-80 metų amžiaus. Kai temperatūra svyruoja nuo 15 laipsnių ir žemesnė, pacientai pastebės:

• veido patinimas;
• mėlynos galūnės (pvz., Raynaud sindromas), ausų ir nosies galiukai;
• užsitęsusios hipotermijos atveju galima (gana retai) atvirų galūnių sausos gangrenos atsiradimas.

Be tokio aiškaus vaizdo, kenčia ir bendra paciento savijauta, smarkiai sumažėja produktyvumas. Odos pageltimas nepastebėtas, lygiai kaip splenomegalija. Kepenys gali būti sugadintos dėl lėtinės šio organo ligų eigos.

Šiai autoimuninei „šaltai“ hemolizinei anemijai reikalinga diagnozė – ištirti paciento kraują, ar nėra specifinių šalto agliutininų. Norint patvirtinti ligą, pastarosios titras turi būti ne mažesnis kaip 1–32 (paprastai šis skaičius nepakyla aukščiau 1:4). Be to, ESR pakyla iki didelio skaičiaus - 70 mm / h ir daugiau. Hemoglobino kiekis retai nukrenta žemiau 90 g/l (lengva anemija). Kitose analizėse (šlapimo, išmatų) tipiniai pokyčiai nenustatomi.

hemolizinė anemija

Hemolizinė anemija

Anemijos hematologo konsultacija Antra dalis

Gydant terapinė plazmaferezė parodė gerą poveikį (kraujo plazmos gryninimas specialiu aparatu nuo antikūnų pertekliaus). Taikomas palaikomasis simptominis gydymas (jei reikia). Atkryčių prevencija yra būtinybė vengti hipotermijos ir apskritai žemos temperatūros.

Autoimuninė hemolizinė anemija su nepilnais šiltais antikūnais (agliutininai)

Labiausiai paplitusi iš visų autoimuninės anemijos formų. Eritrocitai masiškai miršta blužnyje ir pastebimas jos kompensacinis padidėjimas – požymis, žinomas kaip splenomegalija. Be to, pati blužnis taip pat yra specifinių neišsamių šiltų antikūnų gamintoja.

Ligos pasireiškimas gali būti ūmus visiškos savijautos fone - pastebimas bendros būklės pablogėjimas, sąnarių skausmas. Dėl sustiprėjusio eritrocitų hemolizės (irimo) proceso kūno temperatūra žymiai pakyla. Pacientų oda pamažu įgauna citrininį atspalvį, o tai rodo padidėjusį netiesioginio bilirubino kiekį kraujyje.

Padidėjusios kepenys nėra būdingos anemijos krizei. Trumpais laikotarpiais ištikus krizei, susidaro palankios sąlygos toksiniam hepatitui išsivystyti ir tik tada bus stebima hepatomegalija. Bilirubino skilimo produktų randama išmatose (sterkobilino augimas), tačiau šlapime bilirubino neaptinkama.

Atliekant kraujo tyrimą, ypač hemolizinės krizės metu, hemoglobino kiekis gali nukristi iki itin žemų skaičių – 30-40 g/l. Eritrocitai deformuojasi (poikilocitai, šizocitai), makrosferocitų stebima nedaug. Pastebima retikulocitozė, kartais pasiekianti 50% (didelis skaičius nesubrendusių eritrocitų formų). Šis rodiklis cikliškai didėja, pasiekdamas maksimumą po 4–8 dienų nuo krizės pradžios, o vėliau vėl sumažėja iki normalių verčių. Aiškus ženklas, patvirtinantis diagnozę, yra Kumbso reakcija (antiglobulino testas) ir Hemo testas.

Šią autoimuninę hemolizinę anemiją reikia gydyti imunosupresiniais vaistais, tarp kurių pirmenybė teikiama steroidiniams hormonams. Sustabdžius krizę, hormoninio vaisto dozę reikia mažinti palaipsniui, jokiu būdu negalima atšaukti vaisto tuo pačiu metu (rizika susirgti abstinencijos sindromu).

Jei paūmėjimo priepuolių nepavyksta stabilizuoti mažiausiai šešis mėnesius, rekomenduojamas chirurginis gydymas – visiškas blužnies pašalinimas. Norint pašalinti antikūnų perteklių, veiksminga terapinė plazmaferezė. Gyvenimo prognozė, jei laikysitės gydytojo rekomendacijų ir gydymo kurso, yra palanki.

Autoimuninė hemolizinė anemija su šiltais hemolizinais

Gana reta autoimuninė įgyta hemolizinė anemija. Tai panaši į anemiją, kurią sukelia neišsamūs šilumos antigenai. Klinikinis vaizdas taip pat yra panašus, tačiau yra keletas skirtumų:

• blužnis nepadidėja (nes tai nėra pagrindinė raudonųjų kraujo kūnelių mirties vieta);
• hemolizė yra ne tarpląstelinė, o intravaskulinė (tai yra intravaskulinio DVZ sindromo priežastis);
• Cubs ir Hem testų duomenys rodo neigiamą rezultatą.

Dėl šios priežasties chirurginiai gydymo metodai yra neveiksmingi. Terapinis poveikis pasiekiamas tik vartojant imunosupresantus pagal individualiai parinktą schemą. Tik tokiu atveju autoimuninė „terminė“ hemolizinė anemija gali būti efektyviai, jei ne pašalinta, tai bent jau griežtai prižiūrint gydytojui.

Autoimuninė hemolizinė anemija su dvifaziais hemolizino antikūnais

Bene rečiausia visų formų autoimuninė anemija. Dvifaziai antikūnai fiksuojami ant eritrocitų paviršiaus esant žemai aplinkos temperatūrai (iki 15 laipsnių), o hemolizės procesas prasideda, kai kūno temperatūra pasiekia daugiau nei 37 laipsnius.

Būdingas klinikinis vaizdas atsiranda hipotermijos fone. Eiga gana panaši į peršalimo formą, skiriasi tik autoimuninių sutrikimų mechanizmas.

Šios autoimuninės (hemolizinės) anemijos eigai prognozė yra palanki, jei išvengiama hipotermijos ir taikomas kompleksinis imunosupresinis gydymas.

Hematologas gali diagnozuoti bet kokią autoimuninės hemolizinės anemijos formą po daugybės diagnostinių tyrimų. Jei laikysitės visų gydytojo rekomendacijų, anemijos eiga gali būti stabilizuota.

Autoimuninė hemolizinė anemija – tai eilė įgytų ar įgimtų ligų, atsiradusių dėl kai kurių tarpląstelinių mechanizmų pažeidimo, kai paties paciento imuninė sistema eritrocitus (raudonuosius kraujo kūnelius) pradeda suvokti kaip svetimkūnius ir aktyviai juos naikina.

Tarp visų hemolizinių anemijų dažniausiai pasitaiko autoimuninė anemija. Raudonųjų kraujo kūnelių naikinimo pasekmės sukelia rimtų komplikacijų visų organų darbe ir yra sunkiai ištaisomos. Todėl autoimuninės hemolizinės anemijos prognozė kartais nėra guodžia.

Autoimuninės hemolizinės anemijos klasifikacija ir simptomai

Šio tipo anemijos klasifikacijoje yra toks pasiskirstymas.

Pagal ligos išsivystymo tipą nustatomos simptominės ir idiopatinės autoimuninės hemolizinės anemijos formos. Idiopatinė ligos forma yra nepriklausoma ir vystosi be matomų anomalijų organizme. Simptominė anemija yra sunkių ligų – lėtinio hepatito, limfogranulomatozės, leukemijos, limfocitinės leukemijos ar raudonosios vilkligės – pasekmė. Ligos, kurios provokuoja autoimuninės hemolizinės anemijos vystymąsi, taip pat gali būti mielomos, limfosarkomos, navikiniai procesai ir imuninių funkcijų trūkumas.

Nėštumo metu konfliktas tarp Rh faktoriaus ir motinos bei vaiko kraujo grupės taip pat lemia šios ligos formos išsivystymą.

Sergant autoimunine hemolizine anemija, kraujyje gaminasi antikūnai, kurie naikina raudonuosius kraujo kūnelius. Procesas gali vykti ūminėje ir lėtinėje fazėje.

Ūminės formos autoimuninės hemolizinės anemijos simptomai pasireiškia karščiavimu, širdies plakimu. Pacientai turi silpnumą, dusulį, juosmens ir galvos skausmą. Liga lydi gelta ir vėmimas.

Sergant lėtine autoimunine hemolizine anemija, simptomai išlyginami. Kūnas tarsi pripranta prie hipoksijos ir neaptinka patologijų. Tačiau, kai kaupiasi antikūnai, periodiškai pasireiškia ligos paūmėjimai su atitinkamais požymiais. Tokie paūmėjimai vadinami hemolizinėmis krizėmis.

Prognozuojant autoimuninę hemolizinę anemiją, gali būti kepenų ir blužnies veiklos sutrikimų. Organai padidėja ir yra skausmingi palpuojant. Yra hemolizinė gelta.

Ligos diagnozė

Autoimuninės hemolizinės anemijos diagnozė grindžiama klinikiniu ir hematologiniu eritrocitų sunaikinimo vaizdu ir antikūnų buvimu jų paviršiuje, nustatytu naudojant Kumbso testą.

Išsamus pacientų kraujo tyrimas rodo padidėjusį ESR ir normalų arba šiek tiek padidėjusį hemoglobino kiekį. Kartu mažėja eritrocitų skaičius, atsiranda ir jų jaunos branduolinės formos (retikulocitozė). Trombocitai paprastai stebimi normos ribose. Biocheminio kraujo tyrimo metu padidėja bilirubino kiekis, kuris yra susijęs su padidėjusiu raudonųjų kraujo kūnelių naikinimo greičiu.

Ligos paūmėjimas rodo leukocitų skaičiaus padidėjimą kraujyje.

Diagnozuojant autoimuninę hemolizinę anemiją diferencijuojama nuo ligų, susijusių su fermentų trūkumu, ir nuo paveldimos mikrosferocitozės.

Autoimuninės hemolizinės anemijos gydymas

Gydant ligą dominuoja kortikosteroidų hormoninių vaistų vartojimas. Šiuo metu tai yra pats veiksmingiausias autoimuninės hemolizinės anemijos gydymo būdas, nes sumažėja antikūnų susidarymas ir normalizuojamas paciento imuninio atsako lygis.

Atsižvelgiant į paciento būklę, paskiriamos tinkamos vaistų dozės. Ūminės fazės metu prednizolonas skiriamas 60-80 mg paros dozėmis. Jei reikia, ji padidinama iki 100 mg ar daugiau, 1,5-2 mg 1 kg paciento svorio. Galima naudoti panašias kitų gliukokortikoidų dozes. Siekiant išvengti vaisto vartojimo nutraukimo sindromo, pagerėjus būklei, dozė palaipsniui mažinama. Šios kraujo ligos gydymas yra ilgas procesas ir būtina atlikti palaikomąją terapiją apie 2-3 mėnesius. Vaisto paros dozė šiuo laikotarpiu yra 10 mg. Gydymas atliekamas tol, kol gaunamas neigiamas Kumbso testas.

Kai kuriais atvejais autoimuninė hemolizinė anemija gydoma imunosupresantais. Išsivysčius sunkioms krizėms, būtina taikyti infuzinę terapiją (fiziologinius tirpalus) ir kraujo perpylimą (donoro eritrocitų masės perpylimą). Be to, esant sunkioms ligos formoms, naudojami kraujo plazmos perpylimai, hemodializė ir plazmaferezė.

Kartais yra atsparumo hormoniniam gydymui atvejų, kuriuos lydi dažni ūmūs klinikiniai pasireiškimai. Nesant atsako į vykstančią medicininę korekciją, naudojama chirurginė intervencija - splenektomija. Splenektomija yra chirurginis blužnies, kuri yra pagrindinė raudonųjų kraujo kūnelių naikinimo vieta, pašalinimas. Be to, po splenektomijos paciento kraujyje sumažėja antikūnų prieš raudonuosius kraujo kūnelius kiekis.

Deja, esant dabartiniam medicinos išsivystymo lygiui, autoimuninės hemolizinės anemijos prognozė ne visada yra palanki.

Įvairūs patologiniai procesai, vykstantys imuninėje sistemoje, neišvengiamai gali sukelti rimtų sutrikimų. Autoimuniniam sutrikimui būdinga tai, kad organizmas savo ląsteles pradeda laikyti „priešu“ ir pradeda su jomis kovoti. Autoimuninė hemolizinė anemija priklauso retų ligų grupei, kurios metu vyksta antikūnų prieš savo raudonuosius kraujo kūnelius susidarymo procesas. Šio reiškinio pasekmės yra gana rimtos, nes kraujotakos sistemos pažeidimai turi įtakos viso organizmo darbui.

Visi autoimuniniai patologiniai sutrikimai atsiranda dėl imuninės sistemos veikimo sutrikimų. Taip pat neatmetamas paveldimas veiksnys, kuris skatina imuninių ligų atsiradimą. Naujagimiams diagnozuojamas nesuderinamumas su motinos Rh. Kita šio sutrikimo atsiradimo priežastis gali būti DNR grandinės pažeidimas arba genų mutacija.

Įgytos autoimuninės hemolizinės anemijos klasifikuojamos pagal veiksnį, išprovokavusį ligos progresavimą. Tuo atveju, kai neįmanoma susieti provokuojančio faktoriaus, dėl kurio atsiranda eritrocitų atmetimas, susidarymo, įprasta diagnozuoti idiopatinę anemiją. Nepatikslinta anemija sudaro beveik pusę visų atvejų.

Autoimuninės anemijos simptomai

Ligos apraiškos tiesiogiai priklauso nuo formos, iš kurių yra tik dvi - ūminė ir lėtinė. Ūminė forma pasižymi šiomis apraiškomis:

1. Greitai progresuojančio skausmo atsiradimas.
2. Dusulys net ir esant nedideliam krūviui.
3. Skausmingas diskomfortas širdies srityje.
4. Pakyla kūno temperatūra, atsiranda vėmimas.
5. Odos geltonumo atsiradimas.

Lėtinė forma išoriškai pasireiškia gana patenkinta paciento būkle, net jei liga ilgą laiką buvo apleista. Dažnai būna odos pageltimas, ultragarsu diagnozuojama blužnies padidėjimas. Paūmėjimo periodai kaitaliojasi su ramia ligos eiga. Kodas pagal žinyną mikrobinė 10 autoimuninė hemolizinė anemija reiškia D59.

Sergant šalta autoimunine anemija, gali prastai toleruoti žemą temperatūrą. Peršalus pacientams pasireiškia būdingi sutrikimo požymiai: dilgėlinė ir Raynaud sindromas. Raynaud sindromui būdingas rankų galūnių tirpimas ir skausmas, atsiranda melsvas odos atspalvis, kenčia ir nosies galiukas, liežuvis, ausys. Sergant infekcinėmis ligomis, galimas aneminio sindromo paūmėjimas.

Autoimuninė hemolizinė anemija vaikams

Mažiems vaikams dažnai diagnozuojama gana reta autoimuninės hemolizinės anemijos forma – mažakraujystė su dvifaziu hemolizinu. Jis taip pat turi antrą pavadinimą - šalta anemija. Būdingi sutrikimo požymiai yra šios apraiškos: šaltkrėtis, karščiavimas, pilvo skausmas, pykinimas ir vėmimas, esant hipotermijai, atsiranda juodas šlapimo atspalvis. Paūmėjimo metu ultragarsu nustatomas blužnies padidėjimas, atsiranda ikterinis odos atspalvis.

Diagnostika

Klinikiniai ir hematologiniai požymiai leidžia diagnozuoti autoimuninę hemolizinę anemiją. Taip pat diagnozei atlikti atliekamas Kumbso testas, kuris patikimai parodo paciento būklę. Mikrosferocitų, normoblastų, normochrominės anemijos buvimas nustatomas pagal kraujo vaizdą. ESR lygis dažnai yra žymiai padidėjęs, taip pat padidėja bilirubino kiekis kraujyje.

Autoimuninės hemolizinės anemijos gydymas

Dėl autoimuninės anemijos gydymo būtina kreiptis į gydytoją hematologą. Autoimuninė anemija dažnai pasireiškia su ryškiomis klinikinėmis apraiškomis, todėl specialistas pirmiausia skiria stipraus poveikio vaistus. Šie vaistai yra skirti imuninei sistemai slopinti.

Visos terapinės priemonės atliekamos beveik tris mėnesius. Neigiamas Kumbso testas laikomas produktyviu rezultatu. Tik po to gydymo terapija nutraukiama. Kai kuriais atvejais autoimuninė aneminė patologija nėra gydoma. Tada skiriama tik operacija – blužnies pašalinimas.

Esant ūminei ligos eigai, gali prireikti kraujo perpylimo. Prednizolonas taip pat skiriamas esant šaltai ar lėtinei anemijai. Liga yra gana sunkiai gydoma. Nepaisant visų šiuolaikinių medicinos terapijų, autoimuninės anemijos prognozė dažnai yra prasta.

Prevencija

Užkirsti kelią ar numatyti tokios ligos atsiradimo neįmanoma, todėl praktinių prevencijos metodų nėra. Verta pridurti, kad veiksmingiausias ir efektyviausias būdas apsisaugoti nuo bet kokios ligos yra sveikas gyvenimo būdas.

RCHD (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2016 m.

Kitos autoimuninės hemolizinės anemijos (D59.1), vaistų sukeltos autoimuninės hemolizinės anemijos (D59.0)

Respublikinės ligos

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Patvirtinta
Jungtinė medicinos paslaugų kokybės komisija
Kazachstano Respublikos sveikatos ir socialinės plėtros ministerija
2016 m. rugsėjo 15 d
11 protokolas

Autoimuninė hemolizinė anemija (AIHA)- nevienalytė autoagresyvių ligų ir sindromų grupė, kurią sukelia eritrocitų destrukcija, kurią sukelia nekontroliuojama antikūnų prieš savus eritrocitus gamyba.

Koreliacija tarp TLK-10 ir TLK-9 kodų:

TLK-10		TLK-9
Kodas	vardas	Kodas	vardas
D59.0	Vaistų sukelta autoimuninė hemolizinė anemija	283.0	Autoimuninės hemolizinės anemijos
D59.1	Kitos autoimuninės hemolizinės anemijos Autoimuninė hemolizinė liga (šalčio tipo) (šilumos tipas) Lėtinė liga, kurią sukelia šalti hemagliutininai "Šaltasis agliutininas": liga. hemoglobinurija Hemolizinė anemija:. peršalimo tipas (antrinis) (simptominis). šilumos tipas (antrinis) (simptominis)

Protokolo parengimo/peržiūrėjimo data: 2016 m

Protokolo vartotojai: greitosios medicinos pagalbos gydytojai, bendrosios praktikos gydytojai, internistai, hematologai.

Įrodymų skalė:

A	Aukštos kokybės metaanalizė, sisteminga RCT peržiūra arba dideli RCT su labai maža šališkumo tikimybe (++), kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai.
B	Aukštos kokybės (++) sisteminga kohortos arba atvejo kontrolės tyrimų arba aukštos kokybės (++) kohortos ar atvejo kontrolės tyrimų su labai maža šališkumo rizika arba RCT su maža (+) šališkumo rizika, rezultatai kuriuos galima apibendrinti atitinkamai populiacijai .
C	Grupė arba atvejo kontrolė arba kontroliuojamas tyrimas be atsitiktinės atrankos su maža šališkumo rizika (+). Kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai arba RCT su labai maža arba maža šališkumo rizika (++ arba +), kurių rezultatai negali būti tiesiogiai apibendrinti atitinkamai populiacijai.
D	Bylų serijos arba nekontroliuojamo tyrimo ar eksperto nuomonės aprašymas.

klasifikacija

klasifikacija:
AIHA skirstoma į idiopatinę (pirminę) ir simptominę (antrinę). Daugiau nei 50% pacientų AIHA išsivystymas yra antrinis (1 lentelė).
10% AIHA atvejų hemolizės priežastis yra įvairūs vaistai. Vaistų, galinčių sukelti autoimuninės hemolizės išsivystymą arba aptikti anti-eritrocitų antikūnus, sąrašą rasite 1 priede.

Serologinės autoantikūnų savybės sudarė pagrindą AIHA suskirstymui į keturias formas:
Su nepilnais terminiais agliutininais (80% visų pacientų);
Su visiškai šaltais agliutininais (12-15% visų atvejų);
su terminiais hemolizinais;
Su dviejų fazių šaltuoju hemolizinu Donat-Landsteiner (labai reta ir, kaip taisyklė, antrinė forma sergant sifiliu ir virusinėmis infekcijomis).

1 lentelė. Antikūnų antrinėje AIHA dažnis ir tipai

Liga arba būklė *	AIHA dažnis, %	AIHA su terminiais autoantikūnais	AIHA su šaltais autoantikūnais
HLL	2.3-4.3	87%	7%
NHL (išskyrus HLL)	2,6	Dažniau	m
IgM gamopatija	1,1	Nr	Visi
Hodžkino limfoma	0,19-1,7	Beveik visi	retai
kietieji navikai	Labai retai	2/3	1/3
Dermoidinė kiaušidžių cista	Labai retai	Visi	Nr
SLE	6,1	Beveik visi	retai
Nespecifinis opinis kolitas	1,7	Visi	Nr
	5,5	Visi	Nr
	50	Visi	Nr
Po alogeninio BMT	44	Taip	Taip
Po organų persodinimo	5,6 (kasa)	Taip	Nr
Vaistų sukeltas LLL	2,9-10,5 labai retai	Beveik visi	retai
Interferonas	Norma 11,5/100 000 paciento metų	Visi	Nr

Diagnostika (ambulatorija)

DIAGNOSTIKA ambulatoriniu lygiu (LE - H)

Diagnostikos kriterijai:

Skundai ir anamnezė:
Pagrindiniai sindromai hemolizinė anemija yra:
normocitinė anemija su sparčiai didėjančiu silpnumu ir prastu prisitaikymu net prie vidutinio hemoglobino kiekio sumažėjimo.

Priklausomai nuo hemoglobino lygio, išskiriami 3 anemijos sunkumo laipsniai:
I (lengvas laipsnis) - Hb daugiau nei 90 g / l;
II (vidutinio laipsnio) - nuo 90 iki 70 g / l;
III (sunkus laipsnis) - mažiau nei 70 g / l.

Klinikiniu požiūriu paciento būklės sunkumas ne visada atitinka hemoglobino lygį: ūmiai išsivysčiusią anemiją lydi daug ryškesni simptomai nei lėtinė, kai lieka laiko organams ir audiniams prisitaikyti. Vyresnio amžiaus pacientai anemiją toleruoja prasčiau nei jaunesni, nes jiems dažniausiai būna susilpnėjusios širdies ir kraujagyslių sistemos kompensacinės galimybės.

Esant hemolizinei krizei, sunkios anemijos požymiai yra ryškūs ūminės pradžios fone:
· karščiavimas;
· pilvo skausmas;
· galvos skausmas;
Vėmimas
oligurija ir anurija, po kurios išsivysto šokas.

Hemolizės sindromas, kuris gali pasireikšti šiais skundais:
odos ir matomų gleivinių gelta (gelta);
šlapimo patamsėjimas.
· Esant intravaskulinei hemolizei, šlapimo spalva gali būti nuo rausvos iki beveik juodos. Spalva priklauso nuo hemoglobino koncentracijos, hemo disociacijos laipsnio. Šlapimo spalva sergant hemoglobinurija turi būti atskirta nuo hematurijos, kai mikroskopinio tyrimo metu matomi visi raudonieji kraujo kūneliai. Šlapimo spalva gali būti raudona ir dėl vaistų (antipirino), maisto (burokėlių) vartojimo arba sergant porfirija, mioglobinurija, kuri išsivysto esant tam tikroms sąlygoms (masinis trauminis raumenų pažeidimas, elektros šokas, arterijų trombozė ir kt.).
Jautrumo spaudimui atsiradimas, sunkumo jausmas ar skausmas kairiajame hipochondrijoje, susijęs su padidėjusia blužnis. Dažniau blužnies padidėjimas yra nereikšmingas arba vidutinio sunkumo.

Daugiau nei 50% pacientų AIHA išsivystymas yra antrinis, todėl klinikinėje nuotraukoje gali dominuoti pagrindinės ligos simptomai (1 lentelė).

Medicininė apžiūra:
Fizinės apžiūros rezultatus lemia hemolizės greitis ir laipsnis, gretutinių ligų buvimas ar nebuvimas, ligos, sukėlusios AIHA išsivystymą. Kompensacinės stadijos būklė yra patenkinama, gali būti nežymus subiterinis odos pažeidimas, matomos gleivinės, nežymi splenomegalija, pagrindinės ligos požymių, pvz., SRV, limfoproliferacinė liga ir kt. Esant tokiai situacijai, gali būti lengvas AIHA. nebus diagnozuotas.

Esant hemolizinei krizei:
vidutinio sunkumo ar sunki būklė;
odos ir gleivinių blyškumas;
Širdies ribų išsiplėtimas, tonų kurtumas, tachikardija, sistolinis ūžesys viršūnėje;
dusulys
· silpnumas;
· galvos svaigimas;
apsinuodijimas bilirubinu: odos ir gleivinių gelta, pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas, galvos svaigimas, galvos skausmas, karščiavimas, kai kuriais atvejais psichikos sutrikimai, traukuliai;
Su intraceluline hemolize: hepatosplenomegalija;
Mišri ir intravaskulinė hemolizė: šlapimo pokytis dėl hemoglobinurijos.

Laboratoriniai tyrimai:
Pilnas kraujo tyrimas, įskaitant trombocitus ir retikulocitus: įvairaus sunkumo normochrominė anemija; retikulocitozė, leukocitozė su leukocitų formulės poslinkiu į kairę krizės metu; periferinio kraujo tepinėlyje, kaip taisyklė, mikrosferocitai;
· kraujo chemija:
bilirubinas su frakcijomis (vyrauja hiperbilirubinemija, netiesioginė, nekonjuguota frakcija),
LDH (serumo LDH aktyvumo padidėjimas 2-8 kartus, priklausomai nuo hemolizės intensyvumo),
haptoglobinas - hemolizės rodiklis;
bendras baltymas, albuminas, kreatininas, karbamidas, ALT, AST, GGTP, C reaktyvusis baltymas, šarminė fosfatazė - kepenų, inkstų būklės įvertinimas
Gliukozė - diabeto pašalinimas;
Tiesioginis Kumbso testas daugeliu atvejų yra teigiamas, tačiau esant masinei hemolizei, taip pat esant peršalimo ir hemolizininėms AIHA formoms, kurias sukelia IgA ar IgM autoantikūnai, jis gali būti neigiamas.


hemosiderinas šlapime - intravaskulinės hemolizės pašalinimas;
bendras šlapimo tyrimas (reikia vizualiai įvertinti šlapimo spalvą);
Vario nustatymas paros šlapime, ceruloplazmino nustatymas kraujo serume - Wilson-Konovalov ligos pašalinimas;
kaulų čiulpų punkcija (eritroidinio gemalo hiperplazija ir morfologija, limfocitų skaičius ir morfologija, metastazavusių ląstelių kompleksai);
trepanobiopsija (jei reikia) - antrinės AIHA pašalinimas;
Limfocitų imunofenotipų nustatymas (su periferinio kraujo ir nutolusios blužnies limfocitoze) - antrinės AIHA pašalinimas;
Vitaminas B12, folio rūgštis - megaloblastinės anemijos pašalinimas;
· Geležies apykaitos rodikliai (įskaitant transferiną, serumą ir eritrocitų feritiną) – geležies trūkumo išskyrimas;
· išplėstinė koagulograma + vilkligės antikoaguliantas - hemostazės būklės įvertinimas, APS pašalinimas;
Reumatologiniai tyrimai (antikūnai prieš natūralią DNR, reumatoidinis faktorius, antinuklearinis faktorius, antikūnai prieš kardiolipino antigeną) – antrinės AIHA pašalinimas;

jei reikia, skydliaukės hormonai, prostatos specifinis antigenas, naviko žymenys, antrinės AIHA pašalinimas;
Kraujo grupės nustatymas pagal AB0 sistemą, Rh faktorius;
kraujo tyrimas dėl ŽIV – jei reikia, perpylimas;
kraujo tyrimas dėl sifilio - standartinis bet kokio lygio tyrimas;
HBsAg nustatymas kraujo serume ELISA metodu – hepatito B atranka;
bendrųjų antikūnų prieš hepatito C virusą (HCV) nustatymas kraujo serume ELISA metodu – hepatito C atranka.

Instrumentiniai tyrimai:
plaučių rentgenas (jei reikia, KT);
FGDS;

Pilvo organų ir intraabdominalinių limfmazgių, mažojo dubens, prostatos, skydliaukės ultragarsinis tyrimas.

Diagnostikos algoritmas (1 schema):

Diagnostika (greitoji pagalba)

DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS ATGALIOJOJE ETAPOJE

Diagnostinės priemonės:
skundų, anamnezės rinkimas;
Medicininė apžiūra.

Medicininis gydymas: Nr.

Diagnostika (ligoninė)

DIAGNOSTIKA STACIONARIAME LYGMENIU

Diagnostikos kriterijai:žr. ambulatorinį lygį.

Diagnostikos algoritmas:žr. ambulatorinį lygį.

Pagrindinių diagnostikos priemonių sąrašas:
bendras kraujo tyrimas (leukoformulės, trombocitų ir retikulocitų apskaičiavimas tepinėlyje);
biocheminis kraujo tyrimas (bendras bilirubinas, tiesioginis bilirubinas, LDH);
tiesioginis Kumbso testas.

Papildomų diagnostikos priemonių sąrašas:
haptoglobino lygio nustatymas;
kraujo grupė ir Rh faktorius;
Biocheminis kraujo tyrimas (bendras baltymas, albuminas, bendras bilirubinas, tiesioginis bilirubinas, kreatininas, karbamidas, ALaT, ASAT, gliukozė, LDH, GGTP, C reaktyvusis baltymas, šarminė fosfatazė);
geležies metabolizmas (geležies kiekio serume, bendro serumo geležies surišimo gebėjimo ir feritino kiekio nustatymas);
folio rūgšties ir vitamino B12 koncentracijos nustatymas;
Limfocitų imunofenotipų nustatymas (su limfocitoze, įtariama limfoproliferacine liga, nesėkminga kortikosteroidų terapija);
Serumo ir šlapimo baltymų elektroforezė su imunofiksacija (su limfocitoze, įtariama limfoproliferacine liga, nesėkminga kortikosteroidų terapija);
mielograma;
ELISA virusinio hepatito žymenims nustatyti;
ELISA ŽIV žymenims nustatyti;
ELISA herpeso grupės virusų žymenims nustatyti;
koagulograma, vilkligės antikoaguliantas;
Reberg-Tareev testas (glomerulų filtracijos greičio nustatymas);
šaltų agliutininų titras;
netiesioginis Kumbso testas (reikalingas esant intensyviai hemolizei ir ankstesniems eritrocitų perpylimams);
hemosiderino, vario ir hemoglobino nustatymas šlapime;
kaulų čiulpų trepanobiopsija su histologiniu tyrimu;
vitaminas B12, folio rūgštis;
geležies metabolizmo rodikliai (įskaitant transferiną, serumą ir eritrocitų feritiną);
· koagulograma + vilkligės antikoaguliantas;
reumatologiniai tyrimai (antikūnai prieš natūralią DNR, reumatoidinis
faktorius, antinuklearinis faktorius, antikūnai prieš kardiolipino antigeną);
Serumo imunoglobulinai (G, A, M) + krioglobulinai;
skydliaukės hormonai, prostatos specifinis antigenas, naviko žymenys;
· bendra šlapimo analizė;
krūtinės ląstos rentgenograma;
ezofagogastroduodenoskopija;
irrigoskopija / sigmoidoskopija / kolonoskopija;
Pilvo organų ir intraabdominalinių limfmazgių, mažojo dubens, prostatos, skydliaukės ultragarsinis tyrimas;
· Arterijų ir venų ultragarsas;
EKG;
echokardiografija;
kasdien stebėti kraujospūdį;
24 valandų EKG stebėjimas.

Diferencinė diagnozė

Diferencinė diagnozė ir papildomų tyrimų pagrindimas:

Diagnozė	Diferencinės diagnostikos pagrindimas	Apklausos	Diagnozės patvirtinimo kriterijai
AIHA su nepilnais šilumos agliutininais (pirminis)	Anemija, hemolizė	Tiesioginis Kumbso testas, kaulų čiulpų punkcija (eritroidinio gemalo hiperplazija ir morfologija, limfocitų skaičius ir morfologija, metastazavusių ląstelių kompleksai); limfocitų imunofenotipų nustatymas (su periferinio kraujo limfocitoze ir pašalinta blužnis); Reumatologiniai tyrimai (antikūnai prieš natūralią DNR, reumatoidinis faktorius, antinuklearinis faktorius, antikūnai prieš kardiolipino antigeną); serumo imunoglobulinai (G, A, M) + krioglobulinai; skydliaukės hormonai, prostatos specifinis antigenas, naviko žymenys); . Pilvo organų ir intraabdominalinių limfmazgių, mažojo dubens, prostatos, skydliaukės ultragarsinis tyrimas; . plaučių rentgenograma (jei reikia, KT); kolonoskopija	teigiamas tiesioginis Kumbso testas, antrinės anemijos požymių nėra
AIHA su visiškai šaltais agliutininais		šaltų agliutininų titras; bendras šlapimo tyrimas (reikia vizualiai įvertinti šlapimo spalvą); hemosiderino serumo imunoglobulinų (G, A, M) + krioglobulinų nustatymas;	Klinikinėje nuotraukoje šalčio netoleravimas (pamėlynuoja, o vėliau pabalsta rankų, kojų pirštų, ausų, nosies galiukas, aštrus galūnių skausmas), ligos sezoniškumas. Tyrimo metu neįmanoma nustatyti kraujo grupės ir suskaičiuoti eritrocitus, M-gradiento atsiradimas, aukštas antikūnų peršalimo titras esant t 4 0
Paveldima hemolizinė anemija	Anemijos, hemolizės sindromo buvimas	Tiesioginis Kumbso testas, tulžies pūslės, blužnies echoskopija, eritrocitų morfologija, jei reikia, eritrocitų fermentų aktyvumo nustatymas, hemoglobino elektroferezė	Anamnezė iš vaikystės, apsunkintas paveldimumas, tiriant - embriogenezės stigma, neigiamas tiesioginis Kumbso testas
B12 stokos anemija	Anemijos, hemolizės sindromo buvimas	Vitamino B12 tyrimai	Funikuliarinė mielozė, sumažėjęs vitamino B12 kiekis Neigiamas tiesioginis Kumbso testas
Wilsono liga	Anemijos, hemolizės sindromo buvimas ligos pradžioje	Tiesioginis Kumbso testas, vario šlapime, ceruloplazmino kraujyje tyrimas, neurologo, okulisto konsultacija	Nervų sistemos, kepenų pažeidimo požymiai, Kaiser-Fleischer žiedų buvimas, ceruloplazmino kiekio sumažėjimas kraujo plazmoje, vario kiekio sumažėjimas kraujo plazmoje, padidėjęs vario išsiskyrimas su šlapimu.
PNG	Anemijos, hemolizės sindromo buvimas	periferinio kraujo imunofenotipų nustatymas, siekiant nustatyti I, II ir III tipo eritrocitų PNH procentinę tėkmės citometriją	sacharozės ir Hema testai yra teigiami; imunofenotipų nustatymas – su GPI susijusių baltymų ekspresija; paciento serumas nesukelia donoro eritrocitų hemolizės

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Gydymui naudojami vaistai (veikliosios medžiagos).

Azatioprinas (azatioprinas)

Alemtuzumabas (Alemtuzumabas)

Alendrono rūgštis (alendrono rūgštis)

Alfakalcidolis (Alfakaltsidolis)

Amikacinas (Amikacinas)

Amlodipinas (Amlodipinas)

Amoksicilinas (amoksicilinas)

Atenololis (Atenololis)

Acikloviras (Acikloviras)

Valacikloviras (Valacikloviras)

Valgancikloviras (Valganciclovir)

Injekcinis vanduo (injekcinis vanduo)

Gancikloviras (Gancikloviras)

Dekstrozė (dekstrozė)

Dopaminas (Dopaminas)

Drotaverinas (Drotaverinum)

Zoledrono rūgštis (zoledrono rūgštis)

Imipenemas (Imipenemas)

Kalio chloridas (kalio chloridas)

Kalcio karbonatas (kalcio karbonatas)

Kaptoprilis (Captopril)

Ketoprofenas (ketoprofenas)

Klavulano rūgštis

Levofloksacinas (Levofloksacinas)

Lisinoprilis (Lisinoprilis)

manitolis (manitolis)

Meropenemas (meropenemas)

Metilprednizolonas (Metilprednizolonas)

Mikofenolio rūgštis (Mikofenolato mofetilas) (Mikofenolio rūgštis (Mikofenolato mofetilas))

Nadroparino kalcis (Nadroparino kalcis)

Natrio chloridas (natrio chloridas)

Nebivololis (Nebivololis)

Omeprazolas (omeprazolas)

Paracetamolis (Paracetamolis)

Pneumokokinė vakcina

Prednizolonas (Prednizolonas)

Rabeprazolas (Rabeprazolas)

Risedrono rūgštis

Rituksimabas (Rituximab)

Torasemidas (Torasemidas)

Famcikloviras (Famcikloviras)

Flukonazolas (Flukonazolas)

Folio rūgštis

Chloropiraminas (chloropiraminas)

Ciklosporinas (ciklosporinas)

Ciklofosfamidas (ciklofosfamidas)

Ciprofloksacinas (ciprofloksacinas)

Enoksaparino natrio druska (enoksaparino natrio druska)

Eritrocitų suspensija, leukofiltruota

Gydymui naudojamos vaistų grupės pagal ATC

Gydymas (ambulatorinis)

ambulatorinis GYDYMAS (EL - H)

Gydymo taktika: tik nesant indikacijų hospitalizuoti: ambulatorinėje stadijoje dažnai tęsiamas stacionare pradėtas gydymas, stebimi klinikiniai ir laboratoriniai parametrai, toliau koreguojant gydymą.

Nemedikamentinis gydymas:
RežimasII. Ilgai gydant kortikosteroidais, reguliariai mankštinantis, pašalinus atsitiktinio pusiausvyros praradimo, griuvimų (C), metimo rūkyti rizikos veiksnius. AIHA su šalčio antikūnais venkite hipotermijos.
Dieta: gliukokortikoidų osteoporozės profilaktikai, pakankamas kalcio ir vitamino D vartojimas, alkoholio (D) vartojimo ribojimas.

Medicininis gydymas:

Prednizolonas;

Rituksimabo koncentratas infuziniam tirpalui 100 mg;
· Ciklosporinas;
amlodipinas;
lizinoprilis;
atenololis;
· torasemido;
· folio rūgštis;
alendronatas;
risedronatas;
zolendronatas;
alfakalcidolis;
· kalcio karbonatas;
paracetamolis;
chlorpiraminas;
omeprazolas;
enoksaparinas;
Nadroparinas;
amoksicilinas/klavulano rūgštis;
Levofloksacinas;
natrio chlorido tirpalas.

AIHA terapija šiuo metu nėra pagrįsta tik retrospektyviais ir keliais perspektyviniais tyrimais, nes nėra atsitiktinių imčių tyrimų, ir neturi aukšto lygio įrodymų. Taip pat nėra formalaus sutarimo dėl visiškos ar dalinės remisijos apibrėžimo. Taigi toliau aprašytose AIHA gydymo rekomendacijose yra D.

Pirmos eilės terapija.
Gliukokortikosteroidai.
Gliukokortikosteroidai yra pirmoji gydymo linija AIHA sergantiems pacientams, turintiems šiltų antikūnų. Pradinė prednizolono arba metiprednizolono dozė 1 mg/kg (per burną arba į veną). Paprastai per 1-3 savaites nuo pradinio gydymo (atliekamo ligoninėje) hematokrito lygis padidėja daugiau nei 30% arba hemoglobino kiekis yra didesnis nei 100 g/l (hemoglobino kiekio normalizuoti nereikia). Jei terapinis tikslas pasiekiamas, prednizolono dozė sumažinama iki 20-30 mg per parą keletą savaičių. Jei šie tikslai nepasiekiami iki 3-osios savaitės pabaigos, prijungiama antroji terapija. Prednizolono dozės mažinimas tęsiamas ambulatorinėje stadijoje. Jei pasiekiamas gydomasis poveikis, prednizolono dozė mažinama lėtai. Pradėti nuo 5-10 mg prednizolono dozę mažinti 2-3 dienas ir tęsti tol, kol paros dozė pasieks 20-30 mg. Be to, vaisto pašalinimas atliekamas daug lėčiau - 2,5 mg 5-7 dienas. Pasiekus mažesnę nei 10–15 mg dozę, nutraukimo greitį reikia dar labiau sulėtinti: 2,5 mg kas 2 savaites, kad būtų visiškai nutrauktas vaisto vartojimas. Ši taktika apima prednizolono vartojimo trukmę 3-4 mėnesius. Stebimas hemoglobino, retikulocitų lygis. Jei per 3–4 mėnesius, vartojant 5 mg prednizolono per parą, remisija išlieka, reikia pabandyti visiškai atšaukti vaistą. Noras greitai sumažinti dozę nuo hemoglobino normalizavimo momento dėl GC šalutinio poveikio (kušingoidų, steroidinių opų, arterinės hipertenzijos, spuogų su pustulių susidarymu ant odos, bakterinių infekcijų, cukrinio diabeto, osteoporozės, venų trombozės). ) visada sukelia hemolizės atkrytį. Tiesą sakant, pacientams, vartojantiems mažas kortikosteroidų dozes ilgiau nei 6 mėnesius, atkryčių dažnis yra mažesnis ir remisijos trukmė ilgesnė, palyginti su pacientais, kurie nutraukė gydymą prieš 6 mėnesius. Gydant steroidais, kartu gali būti skiriamas palaikomasis gydymas bisfosfonatais, vitaminu D, kalciu, folio rūgštimi. Stebimas gliukozės kiekis kraujyje ir aktyviai gydomas cukrinis diabetas, nes diabetas yra didelis mirties dėl infekcijos rizikos veiksnys. Reikia įvertinti plaučių embolijos riziką, ypač pacientams, kuriems yra AIHA ir vilkligės antikoaguliantas arba AIHA pasikartojo po splenektomijos 38.

1-osios eilės kortikosteroidų terapija veiksminga 70-85% pacientų; tačiau daugumai pacientų reikalingas palaikomasis gydymas kortikosteroidais, kad hemoglobino koncentracija būtų 90–100 g/l, 50 % pacientų pakanka 15 mg ar mažesnės paros dozės, o maždaug 20–30 % pacientų reikia didesnės prednizono dozės. Manoma, kad monoterapija GCS yra veiksminga mažiau nei 20% pacientų. Pacientams, kuriems yra atsparumas pirmos eilės gydymui, antrinio AIHA galimybę reikia įvertinti iš naujo, nes AIHA su šiltais agliutininais, susijusiais su piktybiniais navikais, UC, kiaušidžių teratoma ar IgM, dažnai yra atsparus steroidams.

Antros eilės terapija.
Splenektomija.
Splenektomija padidina sunkių infekcijų, susijusių su Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, riziką. Likus 2–4 savaitėms iki splenektomijos, pacientams skiriama polivalentinė pneumokokinė, meningokokinė, Haemophilus influenzae b tipo kapsulinio polisacharido (PRP) stabligės toksoidų (TT) konjuguota vakcina. Pacientų, kurie per pastaruosius 6 mėnesius vartojo rituksimabą, vakcinacija gali būti neveiksminga. Po operacijos tromboprofilaktika mažomis mažos molekulinės masės heparinų dozėmis; laipsniškas GCS atšaukimas pagal aukščiau aprašytą schemą, pneumokokinė vakcina kas 5 metus. Pacientus, kuriems atlikta splenektomija, reikia informuoti apie infekcijų riziką ir poreikį vartoti penicilinų grupės ar kvėpavimo takų fluorokvinolonų grupės antibiotikų (levofloksacino) esant bet kokiam karščiavimo priepuoliui; juos taip pat reikia informuoti apie venų tromboembolijos riziką.

Rituksimabas.


atsisakymas atlikti splenektomiją;
vyresnio amžiaus su didele pirmosios ir antrosios terapijos eilučių komplikacijų rizika
kontraindikacijos splenektomijai, didelė venų tromboembolijos rizika.


aktyvus hepatitas B ir C;

Standartinis režimas - 375 mg/m2 1, 8, 15 ir 22 dienomis. Pacientai, gydomi gliukokortikoidais prieš pradedant gydymą rituksimabu, turi tęsti gydymą gliukokortikosteroidais, kol pasireikš pirmieji atsako į rituksimabą požymiai.

Efektyvumas b Rituksimabas standartine AIHA doze su šiltais antikūnais: bendras atsakas 83-87%, pilnas atsakas 54-60, išgyvenamumas be ligos 72% po 1 metų ir 56% po 2 metų.
Atsakymo laikas svyruoja nuo 1 mėnesio (87,5%) iki 3 mėnesių (12,5%). Antrojo kurso metu rituksimabo veiksmingumas gali būti didesnis, palyginti su pirmuoju kursu. Atsakas į gydymą stebimas vienu režimu arba kartu su kortikosteroidais, imunosupresantais ir interferonu-α ir nepriklauso nuo pirminio gydymo.

Terapinis toksiškumas: Vaistas turi gerą saugumo profilį. Labai retai, dažniausiai po pirmosios infuzijos, karščiavimas, šaltkrėtis, bėrimas ar gerklės skausmas. Sunkesnės reakcijos yra seruminė liga ir (labai retai) bronchų spazmas, anafilaksinis šokas, plaučių embolija, tinklainės arterijų trombozė, infekcija (infekcijos epizodai – apie 7 proc.) ir žaibinio hepatito išsivystymas dėl hepatito B reaktyvacijos. Retais atvejais progresuojantis daugiažidininis leukoencefalopatija.
Vartojant mažą rituksimabo dozę (100 mg per savaitę 4 savaites), kaip pirmos ar antros eilės gydymą, bendras atsako dažnis yra 89% (visiško atsako dažnis – 67%), o 68% pacientų – 36 mėnesių laikotarpis be atkryčio. Maždaug 70 % pacientų, gydytų kortikosteroidais ir rituksimabu, remisija buvo 36 mėnesiai, palyginti su 45 % pacientų, vartojusių vien steroidus.

Imunosupresiniai vaistai.
Pagrindinis veiksnys renkantis imunosupresinį vaistą turėtų būti paciento saugumas, nes visų vaistų laukiamas veiksmingumas yra mažas, o gydymas pacientui gali būti pavojingesnis nei ligos gydymas (2 lentelė). Ilgai gydant, palaikomoji terapija gali būti atliekama ambulatoriškai, prižiūrint specialistui.

2 lentelė – AIHA imunosupresinis gydymas

Vaistas	Dozavimas	Efektyvumas	Pastaba
Azatioprinas	100-150 mg per parą arba 1-2,5 mg per parą ilgą laiką (4-6 mėnesius). Palaikomoji terapija (25 mg kas antrą dieną) vėliau gali trukti nuo 4 mėnesių iki 5-6 metų		Dozavimo sunkumai dėl siauro terapinio lango, padidėjusio jautrumo dėl genetinių skirtumų arba sąveikos su kitais vaistais. Retai pasireiškia: silpnumas, prakaitavimas, padidėjęs transaminazių kiekis, sunki neutropenija su infekcija, pankreatitas.
Ciklofosfamidas	100 mg per dieną	Reagavo mažiau nei 1/3 pacientų	Ilgai gydant, jis turi didelį mutageninį potencialą
Ciklosporinas A		Yra nedaug įrodymų apie veiksmingumą ¾ AIHA pacientų, kuriems yra šiltų antikūnų ir gyvybei pavojinga, atspari hemolizė 48 Ciklosporino, prednizolono ir danazolo derinys davė visišką atsaką 89 %, palyginti su 58 % pacientų, gydytų prednizolonu ir danazolu.	kreatinino kiekio padidėjimas serume, hipertenzija, nuovargis, parestezija, dantenų hiperplazija, mialgija, dispepsija, hipertrichozė, tremoras
Mikofenolato mofetilas	Pradinė 500 mg per parą dozė, padidinta iki 1000 mg per parą nuo 2 iki 13 mėnesių	Riboti duomenys apie vartojimą pacientams, kuriems yra atsparus AIHA su šiltais antikūnais. Sėkmingai buvo naudojamas kartu su rituksimabu ugniai atspariai AIHA po HSCT	galvos skausmas, nugaros skausmas, pilvo pūtimas, anoreksija, pykinimas

Veiksmų algoritmas avarinėse situacijose:
įtarus hemolizinę krizę (karščiavimas, blyškumas, odos pageltimas, šlapimo patamsėjimas, splenomegalija, širdies ir kraujagyslių nepakankamumas, aneminis šokas, aneminė koma) – kviesti greitosios medicinos pagalbos brigadą skubiai nuvežti pacientą į hematologijos skyrių ar intensyviosios terapijos skyrių. , priklausomai nuo būklės sunkumo;
gyvybinių funkcijų stebėjimas: kvėpavimo dažnis ir pobūdis, pulso dažnis ir ritmas, sistolinis ir diastolinis kraujospūdis, šlapimo kiekis ir spalva;
Jei yra gyvybinių funkcijų sutrikimo požymių (ūminis širdies nepakankamumas, šoko požymiai, inkstų nepakankamumas) - skubi pagalba: venų patekimo į veną užtikrinimas, koloidinių vaistų infuzija, jei įtariama intravaskulinė hemolizė - inkstų nepakankamumo profilaktika (furosemidas), deguonies prisotinimas deguonimi. .

· gydytojo konsultacija rentgeno endovaskulinės diagnostikos ir gydymo klausimais – centrinės venos kateterio įrengimas iš periferinės prieigos (PICC);
hepatologo konsultacija – virusinio hepatito diagnostikai ir gydymui;
ginekologo konsultacija - nėštumo metu, metroragija, menoragija, konsultacija skiriant kombinuotus geriamuosius kontraceptikus;
dermatovenerologo konsultacija - esant odos sindromui;
infekcinių ligų specialisto konsultacija – įtarus virusines infekcijas;
kardiologo konsultacija – esant nekontroliuojamai hipertenzijai, lėtiniam širdies nepakankamumui, širdies aritmijai ir laidumo sutrikimams;
neuropatologo konsultacija – esant ūminiam galvos smegenų kraujotakos sutrikimui, meningitui, encefalitui, neuroleukemijai;
neurochirurgo konsultacija - esant ūminiam galvos smegenų kraujotakos sutrikimui, dislokacijos sindromui;
nefrologo (eferentologo) konsultacija - esant inkstų nepakankamumui;
onkologo konsultacija – įtarus solidinius navikus;
· otorinolaringologo konsultacija – paranalinių sinusų ir vidurinės ausies uždegiminių ligų diagnostikai ir gydymui;
oftalmologo konsultacija - esant regėjimo sutrikimams, uždegiminėms akies ir priedų ligoms;
proktologo konsultacija - esant išangės plyšiui, paraprocitui;
psichiatro konsultacija – esant psichozėms;
· psichologo konsultacija – sergant depresija, anoreksija ir pan.;
gydytojo reanimatologo konsultacija - gydant sunkų sepsį, sepsinį šoką, ūminio plaučių pažeidimo sindromą diferenciacijos sindromu ir terminalinėmis sąlygomis, centrinių venų kateterių montavimas.
reumatologo konsultacija - sergant SRV;
krūtinės chirurgo konsultacija - sergant eksudaciniu pleuritu, pneumotoraksu, plaučių zigomikoze;
transfuziologo konsultacija - perpylimo terpės parinkimui esant teigiamam netiesioginio antiglobulino tyrimo, transfuzijos nepakankamumo, ūminės masinės hemolizės atveju;
urologo konsultacija - esant infekcinėms ir uždegiminėms šlapimo sistemos ligoms;
ftiziatro konsultacija – įtarus tuberkuliozę;
chirurgo konsultacija - esant chirurginėms komplikacijoms (infekcinėms, hemoraginėms);
veido žandikaulių chirurgo konsultacija – esant infekcinėms ir uždegiminėms dentoalveolinės sistemos ligoms.

Prevenciniai veiksmai:
Esant antrinei AIHA, tinkamas pagrindinės ligos gydymas;
· esant AIHA su peršalimo antikūnais – vengti hipotermijos.

Paciento stebėjimas:
Gydymo efektyvumui stebėti ambulatorinėje kortelėje pažymima: bendra paciento būklė, bendro kraujo tyrimo, įskaitant retikulocitus ir trombocitus, rodikliai, biocheminiai parametrai – bilirubino, LDH lygis, su fermentais susieto imunoglobulino nustatymas. imunoglobulinų kiekio eritrocitų membranoje, tiesioginis Kumbso testas.

Individuali paciento stebėjimo kortelė

Paciento kategorija	Pilnas kraujo tyrimas, įskaitant retikulocitus	Biocheminė analizė (bilirubinas su frakcijomis, LDH)	Tiesioginis Kumbso testas	Imunoglobulinų kiekio nustatymas eritrocitų membranoje ELISA	Hematologo konsultacija
Konservatyvus gydymas	Pasiekus remisiją - 1 kartą per mėnesį;	Gydymo metu - bent 1 kartą per 10 dienų; Pasiekus remisiją -1 kartą per 2 mėnesius;	1 kartą per 3-6 mėnesius	1 kartą per 2 mėnesius	D registracija ir stebėjimas pas gydytoją hematologą gyvenamojoje vietoje 5 metus.

Gydymo efektyvumo rodikliai :
Atsakymo kriterijai
· Remisijos kriterijai: visiškas hemogramos parametrų (hemoglobino > 120 g/l, retikulocitų) atkūrimas< 20%), уровня непрямого билирубина и активности ЛДГ продолжительностью не менее 2 месяцев.
· Dalinės remisijos kriterijai: hemoglobino > 100 g/l, retikulocitų mažiau nei dvi normas, netiesioginio bilirubino lygis 25 μmol/l ir mažesnis mažiausiai 2 mėn.
· Nesugebėjimas reaguoti į gydymą nustatyti su nežymia teigiama dinamika arba atsaku, trunkančiu mažiau nei 1 mėnesį.

Gydymas (ligoninėje)

GYDYMAS STACIALIU LYGMENIU

Gydymo taktika (UD-B): pacientų hospitalizuojami į hematologijos skyrių, sutrikus gyvybinėms funkcijoms – į reanimacijos skyrių.

Nemedikamentinis gydymas: dieta atsižvelgiant į gretutines ligas, režimas - II.

Medicininis gydymas:

1-oji terapijos linija.

Gliukokortikosteroidai.
Gliukokortikosteroidai yra pirmoji gydymo linija AIHA sergantiems pacientams, turintiems šiltų antikūnų. Kortikosteroidų, dažniausiai prednizolono, pradinė dozė yra 1 mg/kg per parą (50–80 mg per parą) 1–3 savaites, kol hematokritas bus didesnis nei 30 % arba hemoglobinas viršys 100 g/l. Jei šis tikslas nepasiekiamas per 3 savaites, reikia pradėti antrą gydymo kryptį, nes gydymas kortikosteroidais laikomas neveiksmingu. Prednizolono dozės padidinimas iki 2 mg/kg per parą (90–160 mg per parą) nepagerina gydymo rezultatų, todėl greitai išsivysto būdingos sunkios komplikacijos. Jei terapinis tikslas pasiekiamas, prednizolono dozė sumažinama iki 20-30 mg per parą. Pradėti nuo 5-10 mg prednizolono dozę mažinti 2-3 dienas ir tęsti tol, kol paros dozė pasieks 20-30 mg. Be to, vaisto pašalinimas atliekamas daug lėčiau - 2,5 mg 5-7 dienas. Pasiekus mažesnę nei 10–15 mg dozę, nutraukimo greitį reikia dar labiau sulėtinti: 2,5 mg kas 2 savaites, kad būtų visiškai nutrauktas vaisto vartojimas. Ši taktika apima prednizolono vartojimo trukmę 3-4 mėnesius. Stebimas hemoglobino, retikulocitų lygis. Jei per 3–4 mėnesius, vartojant 5 mg prednizolono per parą, remisija išlieka, reikia pabandyti visiškai atšaukti vaistą. Noras greitai sumažinti dozę nuo hemoglobino normalizavimo momento dėl GC šalutinio poveikio (kušingoidų, steroidinių opų, arterinės hipertenzijos, spuogų su pustulių susidarymu ant odos, bakterinių infekcijų, cukrinio diabeto, osteoporozės, venų trombozės). ) visada sukelia hemolizės atkrytį. Tiesą sakant, pacientams, vartojantiems mažas kortikosteroidų dozes ilgiau nei 6 mėnesius, atkryčių dažnis yra mažesnis ir remisijos trukmė ilgesnė, palyginti su pacientais, kurie nutraukė gydymą prieš 6 mėnesius.
Alternatyva ilgalaikiam kortikosteroidų vartojimui (iki 3-4 mėnesių) yra trumpi (iki 3 savaičių) kurso kursai, po kurių pereinama prie antrosios terapijos linijos.

Visi pacientai, gydomi steroidais, turi būti gydomi bisfosfonatais, vitaminu D, kalciu ir folio rūgštimi. Stebimas gliukozės kiekis kraujyje ir aktyviai gydomas cukrinis diabetas, nes diabetas yra didelis mirties dėl infekcijos rizikos veiksnys. Reikia įvertinti plaučių embolijos riziką, ypač pacientams, kuriems yra AIHA ir vilkligės antikoaguliantas arba AIHA atsinaujina po splenektomijos.
Pacientai, kuriems yra ypač greita hemolizė ir labai sunki anemija arba sudėtingi atvejai (Evanso sindromas), gydomi metilprednizolonu 100-200 mg per parą 10-14 dienų arba 250-1000 mg per parą 1-3 dienas. Gydymas didelėmis kortikosteroidų dozėmis literatūroje daugiausia pateikiamas klinikinių atvejų aprašymo forma. 19.20 val

1-osios eilės kortikosteroidų terapija veiksminga 70-85% pacientų; tačiau daugumai pacientų reikalingas palaikomasis gydymas kortikosteroidais, kad hemoglobino koncentracija būtų 90–100 g/l, 50 % pacientų pakanka 15 mg ar mažesnės paros dozės, o maždaug 20–30 % pacientų reikia didesnės prednizono dozės. Manoma, kad monoterapija GCS yra veiksminga mažiau nei 20% pacientų. Pacientams, kuriems yra atsparumas pirmos eilės gydymui, antrinio AIHA galimybę reikia įvertinti iš naujo, nes AIHA su šiltais agliutininais, susijusiais su piktybiniais navikais, UC, kiaušidžių teratoma ar IgM, dažnai yra atsparus steroidams.

Antros eilės terapija
Renkantis antros eilės terapiją, yra keletas variantų, o renkantis kiekvieną iš jų, kiekvienu atveju būtina pasverti naudą / riziką (2 pav.).

Splenektomija.
Splenektomija paprastai laikoma veiksmingiausia ir tinkamiausia antrosios eilės šiltų antikūnų AIHA terapija.

Indikacijos splenektomijai:
Netoleravimas arba atsparumas kortikosteroidams;
Nuolatinio palaikomojo gydymo prednizolonu poreikis didesne nei 10 mg per parą doze;
Dažni atkryčiai.
Splenektomijos privalumai yra gana didelis efektyvumas, kai dalinė arba visiška remisija pasiekiama 2/3 pacientų (38-82%, atsižvelgiant į antrines AIHA formas, kurių atsakas yra mažesnis nei idiopatinės AIHA atveju), daug pacientai išlieka remisijos stadijoje, nereikalaujant medicininės intervencijos.2 metus ar ilgiau; atsigavimo galimybė yra maždaug 20%.
Po splenektomijos pacientams, kuriems yra nuolatinė ar pasikartojanti hemolizė, dažnai reikia mažesnės kortikosteroidų dozės nei prieš splenektomiją.

Splenektomijos trūkumai:
Patikimų splenektomijos baigties prognozių trūkumas;
Chirurginių komplikacijų (TELA, intraabdominalinis kraujavimas, pilvo abscesas, hematoma) rizika - 0,5-1,6% atliekant laparoskopinę splenektomiją ir 6% atliekant įprastinę splenektomiją;
· Infekcijos rizika – 3,3-5 % (pavojingiausia – pneumokokinė septicemija), mirštamumas iki 50 %.
Splenektomija padidina sunkių infekcijų, susijusių su Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, riziką. Likus 2–4 savaitėms iki splenektomijos, pacientams skiriama polivalentinė pneumokokinė, meningokokinė, Haemophilus influenzae b tipo kapsulinio polisacharido (PRP) stabligės toksoidų (TT) konjuguota vakcina. Pacientų, kurie per pastaruosius 6 mėnesius vartojo rituksimabą, vakcinacija gali būti neveiksminga.

Po operacijos tromboprofilaktika mažomis mažos molekulinės masės heparinų dozėmis; laipsniškas GCS atšaukimas pagal aukščiau aprašytą schemą, pneumokokinė vakcina kas 5 metus. Pacientus, kuriems atlikta splenektomija, reikia informuoti apie infekcijų riziką ir poreikį vartoti penicilinų grupės ar kvėpavimo takų fluorokvinolonų grupės antibiotikų (levofloksacino) esant bet kokiam karščiavimo priepuoliui; juos taip pat reikia informuoti apie venų tromboembolijos riziką.

2 pav. Steroidams atsparaus gydymo algoritmasWAIHA.

Rituksimabas.
Rituksimabo skyrimo indikacijos:
atsparios AIHA formos su vis daugiau įvairių komplikacijų;
atsisakymas atlikti splenektomiją;
senyvas amžius, turintis didelę pirmosios ir antrosios terapijos eilučių komplikacijų riziką;
Kontraindikacijos splenektomijai (masinis nutukimas, techninės problemos), didelė venų tromboembolijos rizika.

Rituksimabo skyrimo kontraindikacijos:
vaistų netoleravimas;
aktyvus hepatitas B ir C;
ūminė virusinė ar bakterinė infekcija.

Gydymas "Paskutinis variantas“ (Nevilties terapija)
Didelės ciklofosfamido dozės (50 mg/kg per parą 4 dienas) kartu su kolonijas stimuliuojančiu faktoriumi buvo veiksmingos 5 iš 8 pacientų, kuriems buvo labai atsparus šiltas antikūnas AIHA.
Įrodyta, kad alemtuzumabas yra veiksmingas gydant nedideles pacientų grupes, sergančias atsparia AIHA, tačiau dėl didelio toksiškumo jis laikomas paskutine priemone gydant sunkią idiopatinę AIHA, atsparią visoms ankstesnėms terapijoms.
Hematopoetinių kamieninių ląstelių transplantacija. Informacija apie HSCT naudojimą sergant AIHA su šiltais antikūnais apsiriboja pavieniais atvejais arba nedidelėmis grupėmis, daugiausia sergant Evanso sindromu, kai visiška remisija yra maždaug 60 % alogeninio ir 50 % autologinio BMT atveju.

palaikomoji terapija.
Pacientams, sergantiems AIHA, dažnai gali prireikti supakuotų eritrocitų perpylimų, kad būtų išlaikytas kliniškai priimtinas hemoglobino kiekis, bent jau tol, kol specifinis gydymas bus veiksmingas. Sprendimas atlikti kraujo perpylimą priklauso ne tik nuo hemoglobino kiekio, bet ir labiau nuo paciento klinikinės būklės ir gretutinių ligų (ypač nuo vainikinių arterijų ligos, sunkios plaučių ligos), jų paūmėjimo, anemijos išsivystymo greičio, anemijos buvimo. hemoglobinurija ar hemoglobinemija ir kitos sunkios hemolizės apraiškos. Kritinės klinikinės situacijos atveju raudonųjų kraujo kūnelių perpylimas neturėtų būti atidėtas net ir tais atvejais, kai nustatomas individualaus suderinamumo stoka, nes šilti autoantikūnai dažnai būna panreaktyvūs. Su Rh suderinamus pirmosios kraujo grupės eritrocitų komponentus galima saugiai skirti neatidėliotinais atvejais, jei remiantis ankstesne kraujo perpylimo istorija ir (arba) akušerine anamneze, yra pagrįstai atmesti alloantikūnai (pasireiškia 12–40 % pacientų, sergančių AIHA). moterys, kurios nėra nėščios ir (arba) anksčiau buvo perpylusios, ir vyrai, kurie anksčiau nebuvo perpylę). Kitiems pacientams atliekamas išplėstinis fenotipų nustatymas, nustatant Rh pogrupius (C,c,E,e), Kell, Kidd ir S/s, naudojant monokloninius IgM antikūnus ir parenkant suderinamą raudonųjų kraujo kūnelių masę perpylimui. Išimtiniais atvejais alloantikūnams nustatyti naudojami terminės autoadsorbcijos arba alogeninės adsorbcijos metodai. Bet kokiu atveju būtina atlikti biologinį tyrimą.

AIHA gydymo šiltais antikūnais algoritmas parodytas 3 paveiksle.
3 pav. AIHA gydymo šiltais antikūnais algoritmas suaugusiems




Antrinės AIHA gydymas.
AIHA su šiltais antikūnais sergant SLE.
Pageidautina pirmosios eilės terapija yra steroidai, vartojimo tvarka panaši į pirminio AIHA (3 lentelė).

3 lentelė. Antrinės AIHA gydymas

liga ar būklė	1 eilutė	2 eilutė	po 2 eilutės	Paskutinė priemonė Paskutinė priemonė arba nevilties terapija
Pirminė AIHA	Steroidai	splenektomija, rituksimabas	Azatioprinas, mikofenolato mofetilas, ciklosporinas, ciklofosfamidas	Didelės dozės ciklofosfamidas, alemtuzumabas
B ir T ląstelių ne Hodžkino limfomos	Steroidai	Chemoterapija Rituksimabas (splenektomija dėl limfomos iš ribinės blužnies zonos ląstelių)
Hodžkino limfoma	Steroidai	Chemoterapija
kietieji navikai	Steroidai, chirurginis gydymas
Dermoidinė kiaušidžių cista	Kiaušidžių pašalinimas
SLE	Steroidai	Azatioprinas	Mofetilo mikofenolatas	Rituksimabas, autologinė kaulų čiulpų transplantacija
nespecifinis opinis kolitas	Steroidai	Azatioprinas		Visiška kolektomija
bendras kintamasis imunodeficitas	Steroidai, imunoglobulinas G	Splenektomija
Autoimuninės limfoproliferacinės ligos	Steroidai	Mikofenolato mofetilas	Sirolimuzas
Alogeninis TCM	Steroidai	Rituksimabas	Splenektomija, T-limfocitų infuzija
Organų transplantacija (kasa)*	Imunosupresinio gydymo, steroidų nutraukimas	Splenektomija
Interferonas alfa	Interferono atšaukimas	Steroidai
Pirminė šalto agliutinino liga	Apsauga nuo šalčio	Rituksimabas, chlorambucilis		Ekulizumabas, bortezomibas
Paroksizminė šalto hemoglobinurija	Palaikomoji priežiūra	Rituksimabas

Vaistų sukeltas AIHA su šiltais antikūnais.Šiuo metu svarbiausios vaistų sukeltos AIHA yra tos, kurias sukelia LLL vaistai, ypač fludarabinas. AIHA gali išsivystyti vartojant vaistus arba po jų. Fludarabino sukelta AIHA gali būti pavojinga gyvybei. AIHA reaguoja į steroidus, tačiau tik ½ pacientų yra remisija. Kiti reikšmingi AIHA atvejai su šiltais antikūnais buvo siejami su terapija interferonu α, ypač gydant hepatitą C. Šie pacientai paprastai išgydomi nutraukus interferono vartojimą.

Nėštumo valdymas AIHA. Nėštumo ir autoimuninės hemolizinės anemijos derinys yra retas. Dažnai gresia abortas. Daugeliui moterų dirbtinis nėštumo nutraukimas nerekomenduojamas. Liga nėštumo metu daugeliui moterų pasireiškia sunkiomis hemolizinėmis krizėmis ir progresuojančia anemija. Pastebėta, kad su kiekvienu nauju nėštumu kartojasi autoimuninė hemolizinė anemija. Tokiais atvejais rekomenduojamas abortas ir kontracepcija. Pirmenybė teikiama konservatyviam darbo valdymui. Gliukokortikoidai yra pagrindinis autoimuninės hemolizinės anemijos gydymas. Ligai paūmėjus, reikalinga didelė prednizolono dozė – 1-2 mg/kg per dieną. Didžiausia dozė nėščioms moterims yra nepriimtina, net 70-80 mg per parą turėtų būti skiriama trumpą laiką, atsižvelgiant į vaisiaus interesus. Gydymo poveikis ir dozės mažinimo galimybė vertinama stabdant hemoglobino kritimą, mažinant temperatūrą ir silpnumą. Prednizolono dozė mažinama palaipsniui, lėtai. Ne krizės metu dozė gali būti daug mažesnė: 20-30 mg per parą. Palaikomoji dozė nėštumo metu gali būti sumažinta iki 10-15 mg per parą, tačiau ją reikia vartoti visą nėštumo laikotarpį.
Esant sunkiam ligos paūmėjimui, dažnai prireikia transfuzijos terapijos. Tačiau kraujo perpylimas turėtų būti skiriamas tik dėl sveikatos priežasčių (stiprus dusulys, šokas, greitas hemoglobino sumažėjimas iki 30-40 g/l). Eritrocitų masė parenkama pagal netiesioginį Kumbso testą. Raudonųjų kraujo kūnelių perpylimas nėra autoimuninės hemolizinės anemijos gydymo metodas, tai būtina priemonė.

Esant nepakankamai efektyviam autoimuninės hemolizinės anemijos gydymui vaistais, pagrindiniam antikūnų gamybos šaltiniui pašalinti naudojama splenektomija. Splenektomija šiuo atveju yra mažiau veiksminga nei įgimtos hemolizinės anemijos atveju.

Antrinės AIHA atveju nėštumo valdymas ir prognozė labai priklauso nuo pagrindinės ligos.

Būtinų vaistų sąrašas:

Gliukokortikosteroidai (pirmosios eilės AIHA terapija su šiltais antikūnais):
metilprednizolonas, tabletė, 16 mg;
· metilprednizolonas, injekcinis, 250 mg;
Prednizonas, injekcija 30 mg/ml 1 ml;
prednizolonas, tabletė, 5 mg;

Monokloniniai antikūnai (antrosios eilės terapija):
rituksimabas;

Sekreciją mažinantys vaistai (papildomas gydymas gliukokortikosteroidais):
Omeprazolas;
Rabeprazolas;

Imunosupresantai (antros eilės terapija):
azatioprinas;
· Ciklofosfamidas;
mikofenolato mofetilas;
· Ciklosporinas.

Papildomų vaistų sąrašas

Monokloniniai antikūnai (trečios eilės terapija, „gelbėjimo“ terapija):
alemtuzumabas;

Skiepai:
· Daugiavalentė pneumokokinė vakcina.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo:
paracetamolis;
· Ketoprofenas, injekcinis tirpalas 100 mg/2 ml.

Antihistamininiai vaistai:
· Chlorapiraminas.

Antibakteriniai ir priešgrybeliniai vaistai:
4 kartos cefalosporinai;
· Amikacinas;
Ciprofloksacinas;
Levofloksacinas;
· Meropenemas;
imipenemas;
Flukonazolas.

Antivirusiniai vaistai:
acikloviras, kremas išoriniam naudojimui;
acikloviras, tabletė, 400 mg;
acikloviras, milteliai infuziniam tirpalui;
valacikloviras;
algcikloviras;
gancikloviras;
famcikloviras.

Vandens, elektrolitų ir rūgščių-šarmų pusiausvyros sutrikimams koreguoti naudojami sprendimai:
· injekcinis vanduo, injekcinis tirpalas 5 ml;
· dekstrozė, infuzinis tirpalas 5% 250ml;
· dekstrozė, infuzinis tirpalas 5% 500ml;
· kalio chloridas, tirpalas, skirtas vartoti į veną 40 mg/ml, 10 ml;
manitolis, injekcija 15% -200,0;
· natrio chloridas, infuzinis tirpalas 0,9% 500ml;
Natrio chloridas, infuzinis tirpalas 0,9% 250 ml.

Antihipertenziniai vaistai:
amlodipinas;
lizinoprilis;
nebivololis;
kaptoprilis.

Antispazminiai vaistai:
· Drotaverinas.

Vazopresoriai:
Dopaminas.

Antianeminiai vaistai:
· Folio rūgštis.

Kraujo komponentai:
· Eritrocitų leukofiltruota masė.

Vaistų palyginimo lentelė:
Vaistų sąrašas ambulatoriniu ir stacionariniu lygiu

№	Vaistas	Dozavimas	Trukmė programos	Lygis įrodymai
Gliukokortikosteroidai
1	Prednizolonas	pradinė dozė - 1 mg / kg per parą (50-80 mg / per parą) 1-3 savaites, kol hematokrito lygis padidės daugiau nei 30% arba hemoglobino kiekis bus didesnis nei 100 g / l. Jei šis tikslas nepasiekiamas per 3 savaites, reikia pradėti antrą gydymo kryptį, nes gydymas kortikosteroidais laikomas neveiksmingu. Prednizolono dozės padidinimas iki 2 mg/kg per parą (90–160 mg per parą) nepagerina gydymo rezultatų, todėl greitai išsivysto būdingos sunkios komplikacijos. Jei terapinis tikslas pasiekiamas, prednizolono dozė sumažinama iki 20-30 mg per parą. Pradėti nuo 5-10 mg prednizolono dozę mažinti 2-3 dienas ir tęsti tol, kol paros dozė pasieks 20-30 mg. Be to, vaisto pašalinimas atliekamas daug lėčiau - 2,5 mg 5-7 dienas. Pasiekus mažesnę nei 10–15 mg dozę, nutraukimo greitį reikia dar labiau sulėtinti: 2,5 mg kas 2 savaites, kad būtų visiškai nutrauktas vaisto vartojimas. Ši taktika apima prednizolono vartojimo trukmę 3-4 mėnesius. Stebimas hemoglobino, retikulocitų lygis. Jei per 3–4 mėnesius, vartojant 5 mg prednizolono per parą, remisija išlieka, reikia pabandyti visiškai atšaukti vaistą.	Kintamasis. Mažomis dozėmis iki 3-4 mėnesių ar ilgiau	D
2	Metilprednizolonas	Panašus į prednizoną. Taip pat gali būti naudojamas pulso terapijai 150-1000 mg dozėmis į veną 1-3 dienas	Panašus į prednizoloną	D
Monokloniniai antikūnai
3	Rituksimabas	375 mg/m2 IV	1, 8, 15 ir 22 dienomis	D
4	Alemtuzumabas	Į veną mažiausiai 2 valandas, 3 mg 1 dieną, 10 mg 2 dieną ir 30 mg 3 dieną, jei kiekviena dozė yra gerai toleruojama. Ateityje rekomenduojama dozė yra 30 mg per parą 3 kartus per savaitę. per vieną dieną.	Maksimali gydymo trukmė yra 12 savaičių.	D
Imunosupresantai
5	Azatioprinas	100–150 mg per parą arba 1–2,5 mg per parą ilgą laiką	4-6 mėn Palaikomoji terapija (25 mg kas antrą dieną) vėliau gali trukti nuo 4 mėnesių iki 5-6 metų	D
6	Ciklofosfamidas	100 mg per dieną	Ilgalaikis kontroliuojamas KLA, OAM iki bendros 3-4 g dozės	D
7	Ciklosporinas A	5 mg/kg per parą 6 dienas, vėliau iki 3 mg/kg per parą (ciklosporino kiekis kraujyje 200–400 pg/ml)	Ilgalaikis, kontroliuojant vaisto koncentraciją	D
8	Mikofenolato mofetilas	Pradinė dozė 500 mg per parą, padidinta iki 1000 mg per parą	nuo 2 iki 13 mėnesių	D

Kiti gydymo tipai: splenektomija (antros eilės terapija).

Indikacijos ekspertų patarimams:žr. ambulatorinį lygį.

Pervežimo į intensyviosios terapijos skyrių ir gaivinimo indikacijos:
organų disfunkcijos požymiai;
Gyvybinių funkcijų, kurios kelia tiesioginę grėsmę paciento gyvybei, pažeidimas.

Gydymo efektyvumo rodikliai:žr. ambulatorinį lygį.

Tolesnis valdymas- išrašas iš ligoninės su rekomendacijomis dėl tolesnio gydymo gyvenamojoje vietoje, prižiūrint gydytojui hematologui ir kitiems specialistams (esant antrinei AIHA, gretutinėms ligoms).

Hospitalizacija

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

1. MHSD RK medicinos paslaugų kokybės jungtinės komisijos posėdžių protokolai, 2016 m.
   1. 1) Klinikinės autoimuninės hemolizinės anemijos diagnostikos ir gydymo gairės / red. V.G. Savčenko, 2014.-26 p. 2) Hill Q., Stamps R., Massey E. ir kt. Vaistų sukeltos imuninės ir antrinės autoimuninės, hemolizinės anemijos valdymo gairės, 2012 m. 3) Lechner K, Jager U. How I gydyti autoimuninę hemolizinę anemiją suaugusiems. Kraujas. 2010;16:1831–8. 4) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. Idiopatinės autoimuninės hemolizinės anemijos recidyvų dažnis ir rizikos veiksniai. J Med Associate Thai. 2010;93 (1 priedas): S165–S170. 5) Lechner K, Jager U. Kaip gydyti autoimuninę hemolizinę anemiją suaugusiems. Kraujas. 2010;16:1831–8. 6) Dierickx D, Verhoef G, Van Hoof A, Mineur P, Roest A, Triffet A ir kt. Rituksimabas sergant autoimunine hemolizine anemija ir imunine trombocitopenine purpura: Belgijos retrospektyvus daugiacentris tyrimas. J Intern Med. 2009; 266:484–91. 7) Maung SW, Leahy M, O'Leary HM, Khan I, Cahill MR, Gilligan O ir kt. Daugiacentris retrospektyvus rituksimabo vartojimo tyrimas recidyvuojančiai arba atspariai šiltai hemolizinei anemijai gydyti. Br J Haematolis. 2013;163:118–22. 8) Narat S, Gandla J, Hoffbrand AV, Hughes RG, Mehta AB. Rituksimabas gydant suaugusiųjų refrakterinę autoimuninę citopeniją. hematologinė. 2005;90:1273–4. 9) Zanella A. ir kt. Autoimuninių hemolizinių anemijų gydymas, Haematologica 2014 m. spalis 99: 1547-1554. 10) Peñalver FJ, Alvarez-Larrán A, Díez-Martin JL, Gallur L, Jarque I, Caballero D ir kt. Rituksimabas yra veiksminga ir saugi terapinė alternatyva suaugusiems, kuriems yra atspari ir sunki autoimuninė hemolizinė anemija. Ann Hematol. 2010;89:1073–80. 11) O'Connell N, Goodyer M, Gleeson M, Storey L, Williams M, Cotter M ir kt. Sėkmingas atsparios autoimuninės hemolizinės anemijos po kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacijos gydymas rituksimabu ir mikofenolato mofetiliu dėl įgimtos diskeratozės dėl TINF2 mutacijos. Vaikų transplantacija. 2014;18(1):E22–24. 12) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. . Idiopatinės autoimuninės hemolizinės anemijos atkryčių dažnis ir rizikos veiksniai. J Med Associate Thai. 2010;93 (1 priedas): S165–S170. 13) Lechner K, Jager U. Kaip gydyti suaugusiųjų autoimuninę hemolizinę anemiją. Kraujas. 2010;16:1831–8. 14) Murphy S, LoBuglio AF. Autoimuninės hemolizinės anemijos gydymas vaistais. Seminas hematolis. 1976 m.; 15) Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimuninė hemolizinė anemija. Am J Hematolis. 2002;69(4):258-271. 16) Akpek G, McAneny D, 3. Weintraub L. Akpek G, McAneny D, Weintraub L Lyginamasis atsakas į splenektomiją Kumbso teigiamoje autoimuninėje hemolizinėje anemijoje su susijusia liga arba be jos. Am J Hematolis. 1999;61:98–102. 17) Casaccia M, Torelli P, Squarcia S, Sormani MP, Savelli A, Troilo BM ir kt. Laparoskopinė hematologinių ligų splenektomija: preliminari analizė, atlikta Italijos blužnies laparoskopinės chirurgijos registre (IRLSS). Surg Endosc. 2006;20:1214–20. 18) Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Infekcijos ir mirties rizika pacientams po splenektomijos. J Užkrėsti. 2001;43:182–6. 19) Davidson RN, Wall RA. Infekcijų prevencija ir gydymas pacientams, neturintiems blužnies. Clin Microbiol Infect. 2001;7:657–60. 20) Borthakur G, O'Brien S, Wierda WG ir kt. Imuninės anemijos pacientams, sergantiems lėtine limfocitine leukemija, gydomiems fludarabinu, ciklofosfamidu ir rituksimabu – dažnis ir prognozės. Br J Haematolis. 2007;136(6):800-805. 21) Chiao EY, Engels EA, Kramer JR ir kt. Imuninės trombocitopeninės purpuros ir autoimuninės hemolizinės anemijos rizika tarp 120 908 JAV veteranų, sergančių hepatito C viruso infekcija. Arch intern. Med. 2009;169(4):357-363.

Informacija

PROTOKOLE VARTOJAMOS TRUMPINIMAI:

BP -	arterinis spaudimas
AIGA -	autoimuninė hemolizinė anemija
ALT –	alanino aminotransferazė
AST –	alanino aminotransferazė
ŽIV -	AIDS virusas
GGTP –	gamaglutamilo transpeptidazė
ELISA -	susietas imunosorbentas tyrimas
CT -	KT skenavimas
LDH -	laktato dehidrogenazė
INR –	tarptautinis normalizuotas santykis
MRT -	Magnetinio rezonanso tomografija
NHL -	ne Hodžkino dimfomos
UAC –	bendra kraujo analizė
OAM –	bendra šlapimo analizė
UAR –	operacijos ir anestezijos rizika
PNG –	paroksizminė naktinė hemoglobinurija
PTI –	protrombino indeksas
CPR -	širdies ir plaučių gaivinimas
SMP –	Skubus atvėjis
TKM -	kaulų čiulpų transplantacija
TSH -	trombozinė trombocitopeninė purpura
UHF -	itin aukšto dažnio srovės
UZDG –	ultragarso doplerografija
ultragarsas -	ultragarsu
BH -	kvėpavimo dažnis
Širdies ritmas -	širdies ritmas
CNS -	Centrinė nervų sistema
HLL -	lėtinė limfocitinė leukemija
FGDS –	fibrogastroduodenoskopija
EKG -	elektrokardiografija
MRT -	branduolinio magnetinio rezonanso tomografija
CAIHA-	Autoimuninė hemolizinė anemija su šalčio antikūnais
CD-	diferenciacijos klasteris
DAT-	Tiesioginis Kumbso testas
Hb-	hemoglobino
Ht -	hematokritas
WAIHA-	Autoimuninė hemolizinė anemija su šiltais antikūnais

Protokolo kūrėjų sąrašas su kvalifikacijos duomenimis:
1) Turgunova Liudmila Gennadievna - medicinos mokslų daktarė, Respublikinės valstybinės įmonės REM "Karagandos valstybinis medicinos universitetas" profesorė, Nuolatinio profesinio tobulėjimo fakulteto Terapinių disciplinų katedros vedėja, hematologė.
2) Pivovarova Irina Alekseevna - MD MBA, NVO „Kazachstano hematologų draugijos“ pirmininkė, LLP „Hematologijos centro“ auditorė.
3) Klodzinsky Anton Anatolyevich - medicinos mokslų kandidatas, hematologas, Hematologijos centro LLP.
4) Khanas Olegas Ramualdovičius - Podiplominio išsilavinimo terapijos katedros asistentas, hematologas (RSE dėl REM Kardiologijos ir vidaus ligų tyrimų instituto).
5) Satbayeva Elmira Maratovna - medicinos mokslų kandidatė, RSE REM "Kazachų nacionalinis medicinos universitetas, pavadintas S.D. Asfendiyarov", Farmakologijos katedros vedėja.

Rodymas, kad nėra interesų konflikto: Nr.

Recenzentų sąrašas:
1) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - medicinos mokslų daktarė, hematologijos kurso vadovė, UAB "Kazachų medicinos tęstinio mokymo universitetas".

1 priedas

Vaistų, galinčių sukelti autoimuninę hemolizę arba aptikti antikūnų prieš eritrocitus, sąrašas

Nr. p / p	Tarptautinis nepatentuotas pavadinimas
1.	Acetaminofenas
2.	Acikloviras
3.	Amoksicilinas
4.	Amfotericinas B
5.	Ampicilinas
6.	Acetilsalicilo rūgštis
7.	Karbimazolas
8.	Karboplatina
9.	Cefazolinas
10.	Cefiksimas
11.	Cefotaksimas
12.	cefotetanas
13.	Cefoksitinas
14.	Cefpiras
15.	Ceftazidimas
16.	Cefuroksimas
17.	Chloramfenikolis
18.	Chlorpromazinas
19.	Ciprofloksacinas
20.	Cisplatina
21.	diklofenakas
22.	Etodolakas
23.	Etambutolis
24.	Fenoprofenas
25.	Flukonazolas
26.	Hidralazinas
27.	ibuprofenas
28.	Imatinibas
29.	insulino
30.	Izoniazidas
31.	Ofloksacinas
32.	Melfalanas
33.	Merkaptopurinas
34.	Metotreksatas
35.	Naproksenas
36.	Norfloksacinas
37.	Oksaliplatina
38.	Piperacilinas
39.	Ranitidinas
40.	Streptokinazė
41.	Streptomicinas
42.	Sulfasalazinas
43.	Sulindakas
44.	Tetraciklinas
45.	Tikarcilinas
46.	Tiopentalio natrio druska
47.	Ko-trimoksazolas
48.	Vankomicinas
49.	fludarabinas
50.	Kladribinas

Prikabinti failai

Dėmesio!

• Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
• „MedElement“ svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturi pakeisti tiesioginės konsultacijos su gydytoju. . Būtinai kreipkitės į medicinos įstaigas, jei turite kokių nors jus varginančių ligų ar simptomų.
• Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento organizmo būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
• „MedElement“ svetainė ir mobiliosios programos „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ yra išskirtinai informacijos ir informacijos šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama savavališkai pakeisti gydytojo receptus.
• MedElement redaktoriai nėra atsakingi už žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.