Egzamino klausimai:

1.5. Piramidinis kelias (centrinis motorinis neuronas): anatomija, fiziologija, pažeidimo simptomai.

1.6. Periferinis motorinis neuronas: anatomija, fiziologija, pažeidimo simptomai.

1.15. Galvos nervų motorinių branduolių žievės inervacija. Žalos simptomai.

Praktiniai įgūdžiai:

1. Sergančiųjų nervų sistemos ligomis anamnezės rinkimas.

2. Paciento raumenų tonuso tyrimas ir motorikos sutrikimų įvertinimas.

Refleksinė-motorinė sfera: bendrosios sąvokos

1. Terminija:

- Refleksas- - kūno reakcija į dirgiklį, įgyvendinama dalyvaujant nervų sistemai.

- Tonas- refleksinė raumenų įtampa, laikysenos ir pusiausvyros saugumo užtikrinimas, pasiruošimas judėjimui.

2. Refleksų klasifikacija

- Kilmė:

1) besąlyginis (nuolat pasitaikantis tam tikros rūšies ir amžiaus individams, tinkamai stimuliuojant tam tikrus receptorius);

2) sąlyginis (įgyjamas per individualų gyvenimą).

- Pagal stimulo ir receptorių tipą:

1) eksteroreceptorius(lietimas, temperatūra, šviesa, garsas, kvapas),

2) proprioreceptinis(giliosios) skirstomos į sausgysles, atsirandančias dėl raumenų tempimo, ir tonizuojančias, kūno ir jo dalių padėčiai erdvėje palaikyti.

3) interoreceptorius.

- Pagal lanko uždarymo lygį:stuburo; stiebas; smegenėlių; subkortikinis; žievės.

- Pagal poveikį: variklis; vegetatyvinis.

3. Motorinių neuronų tipai:

- Alfa dideli motoriniai neuronai- greitų (fazinių) judesių atlikimas (iš motorinės smegenų žievės);

- Alfa mažieji motoriniai neuronai- raumenų tonuso palaikymas (iš ekstrapiramidinės sistemos), yra pirmoji gama kilpos grandis;

- Gama motoriniai neuronai- raumenų tonuso palaikymas (iš raumenų verpstės receptorių), yra paskutinė gama kilpos grandis - dalyvauja formuojant toninį refleksą.

4. Proprioreceptorių tipai:

- raumenų verpstės- susideda iš intrafuzinė raumenų skaidula(panašus į embrionines skaidulas) ir receptorių aparatas, sužadinamas dėl raumenų atsipalaidavimo (pasyvaus pailgėjimo) ir slopinamas susitraukimo(lygiagretus ryšys su raumenimis) :

1) fazė (1 tipo receptoriai - žiedinė spiralė, "branduolių grandinės"), aktyvuojami reaguojant į staigų raumenų pailgėjimą - sausgyslių refleksų pagrindą,

2) tonikas (2 tipo receptoriai – vynuogės formos, „branduolių maišeliai“), aktyvuojami reaguojant į lėtą raumenų ilgėjimą – raumenų tonuso palaikymo pagrindas.

- Golgi receptoriai- aferentinis pluoštas, esantis tarp sausgyslės jungiamojo audinio skaidulų, energijos suteikia raumenų įtampa ir slopina atsipalaidavimas(nuoseklus įtraukimas su raumeniu) – slopina raumenų pertempimą.

Refleksinė-motorinė sfera: morfofiziologija

1. Bendrieji dviejų neuronų takų ypatumai judesiui įgyvendinti

- Pirmas neuronas (centrinis) yra smegenų žievėje (priešcentrinėje gyrus).

- Pirmojo aksonai neuronai pereina į priešingą pusę.

- Antra neuronas (periferinis) yra priekiniuose nugaros smegenų raguose arba smegenų kamieno motoriniuose branduoliuose (alfa didelis)

2. Kortiko-spinalinis (piramidinis) kelias

Pora ir priešcentrinės skiltys, užpakalinės viršutinės ir vidurinės priekinės girnos dalys (I kūnas - Smegenų žievės V sluoksnio Betz ląstelės) - Corona radiata - priekiniai du trečdaliai vidinės kapsulės užpakalinės kojos - pagrindas smegenys (smegenų kojos) - nepilna dekusacija ties pailgųjų smegenų ir nugaros smegenų riba: susikryžiavusios skaidulos (80%) – nugaros smegenų šoninėse virvelėse(galūnių raumenų alfa dideliems motoriniams neuronams) , nekryžiuotų skaidulų (Tiurko ryšulėlis, 20%) – nugaros smegenų priekinėse virvelėse (iki ašinių raumenų alfa didžiųjų motorinių neuronų).

- Nugaros smegenų priekinių ragų branduoliai(II kūnas, alfa dideli motoriniai neuronai) priešingos pusės - priekinės šaknys - stuburo nervai - nervų rezginiai - periferiniai nervai - griaučių (skersiniai) raumenys.

3. Stuburoraumenų inervacija (Forster):

- Kaklo lygis (C): 1-3 - smulkūs kaklo raumenys; 4 - rombinis raumuo ir diafragminis; 5 - mm.supraspinatus, infraspinatus, teres minor, deltoideus, biceps, brachialis, supinator brevis et longis; 6 - mm.serratus anterior, subscapullaris, pectoris major et minor, latissimus dorsi, teres major, pronator teres; 7 - mm.extensor carpis radialis, ext.digitalis communis, tricepsas, flexor carpi radialis et ulnaris; 8 - mm.extensor carpi ulnaris, abductor pollicis longus, extensor pollicis longus, palmaris longus, flexor digitalis superficialis et profundus, flexor pollicis brevis;

- krūtinės ląstos lygis (th): 1 - mm.extensor pollicis brevis, adductor pollicis, flexor pollicis brevis intraosseii; 6-7 - pars superior m.rectus abdominis; 8-10 - pars inferior m.rectus abdominis; 8-12 - įstrižiniai ir skersiniai pilvo raumenys;

- juosmens lygis (L): 1 - m.Illiopsoas; 2 - m.sartorius; 2-3 - m.gracillis; 3-4 - klubo sąnarių pritraukiamieji audiniai; 2-4 - m.quadroceps; 4 - m.fasciae latae, tibialis anterior, tibialis posterior, gluteus medius; 5 - mm.extensor digitorum, ext.hallucis, peroneus brevis et longus, quadratus femorris, obturatorius internus, piriformis, biceps femoris, extensor digitorum et hallucis;

- sakralinis lygis (S): 1-2 - blauzdos raumenys, pirštų ir nykščio lenkiamieji raumenys; 3 - pado raumenys, 4-5 - tarpvietės raumenys.

4. Kortikonuklearinis kelias

- Priekinė centrinė gira(apatinė dalis) (I kūnas - smegenų žievės V sluoksnio Betz ląstelės) - corona radiata - vidinės kapsulės kelias - smegenų pagrindas (smegenų kojos) - kirsti tiesiai virš atitinkamų branduolių ( Nebaigtas- dvišalė III, IV, V, VI, viršutinių ½ VII, IX, X, XI kaukolės nervų inervacija; pilnas- vienašalė apatinių ½ VII ir XII kaukolės nervų inervacija, taisyklė 1,5 branduolio).

- Kaukolinių nervų branduoliai(II kūnas, alfa stambieji motoriniai neuronai) tos pačios ir/ar priešingos pusės – galviniai nervai – griaučių (skersiniai) raumenys.

5. Refleksaspagrindinių refleksų lankai:

- Sausgyslė ir periostelis(iššaukimo vieta ir būdas, aferentinė dalis, uždarymo lygis, eferentinė dalis, efektas) :

1) Superciliary- perkusija į antakio keterą - - [ bagažinė] - - akių vokų uždarymas;

2) apatinis žandikaulis(Bekhterevas) - smakro perkusija - - [ bagažinė] - - žandikaulių uždarymas;

3) Karporadialinis- nuo stipinkaulio stiebo ataugos - - [ C5-C8] - - lenkimas alkūnės sąnaryje ir dilbio pronacija;

4) Bicipital- iš bicepso sausgyslės - - [ C5-C6] - - lenkimas alkūnės sąnaryje;

5) Tricipital- iš tricepso sausgyslės - - [ C7-C8] - - pratęsimas alkūnės sąnaryje;

6) Kelio- su ligamentum patellae - - - [ n.femoralis] - pratęsimas kelio sąnaryje;

7) Achilas- nuo gastrocnemius raumens sausgyslės - - [ S1-S2] - - pėdos padų lenkimas.

- Tonizuojantys padėties refleksai(atlikti raumenų tonuso reguliavimą priklausomai nuo galvos padėties):

1) kaklas,

2) Labirintas;

- Iš odos ir gleivinių(tas pats) :

1) ragena (ragena)- iš akies ragenos - - [ bagažinė

2) Konjunktyva- iš akies junginės - - [ bagažinė] - - akių vokų uždarymas;

3) ryklės (palatinas)- nuo galinės ryklės sienelės (minkštojo gomurio) - - [ bagažinė] - - rijimo veiksmas;

4) Pilvo viršutinė dalis- brūkšninis odos sudirginimas lygiagrečiai šonkaulių lankui kryptimi iš išorės į vidų - - [ Th7-Th8

5) Pilvo vidurys - punktyrinis odos dirginimas statmenai vidurinei linijai kryptimi iš išorės į vidų - - [ Th9-Th10] - - pilvo raumens susitraukimas;

6) Pilvo apačia- brūkšninis odos dirginimas lygiagrečiai kirkšnies raukšlei kryptimi iš išorės į vidų - - [ Th11-Th12] - - pilvo raumens susitraukimas;

7) Cremaster- brūkšninis šlaunies vidinio paviršiaus odos sudirginimas kryptimi iš apačios į viršų - - [ L1-L2] - - sėklidės pakėlimas;

8) Padų- brūkšninis išorinio pėdos paviršiaus odos sudirginimas - - [ L5-S1] - - pirštų lenkimas;

9) Analinis (paviršinis ir gilus)- perianalinės zonos brūkšninis odos sudirginimas - - [ S4-S5] - - išangės sfinkterio susitraukimas

- Vegetatyvinis:

1) Vyzdžių refleksas- akių apšvietimas - [ tinklainė (I ir II korpusas) - n.opticus - chiasma - tractus opticus ] - [ šoninis geniculate body (III kūnas) - viršutinis keturkampio kaklelis (IV kūnas) - Jakubovič-Edingerio-Vestfalijos branduolys (V korpusas) ] - [ n.oculomotorius (preganglioninis) - gang.ciliare (VI kūnas) - n.oculomotorius (postganglioninis) - vyzdžio sfinkteris ]

2) Akomodacijos ir konvergencijos refleksas- vidinių tiesiųjų raumenų įtempimas, [ taip pat ] - miozė (tiesioginė ir draugiška reakcija);

3) Gimdos kaklelio-širdies(Chermak) – žr. Autonominė nervų sistema;

4) Akis-širdis(Dagnini-Ashner) – žr. Autonominė nervų sistema.

6. Periferiniai raumenų tonuso palaikymo mechanizmai (gama kilpa)

- Tonogeninės smegenų formacijos(raudonieji branduoliai, vestibuliniai branduoliai, tinklinis darinys) - rubrospinalinis, vestibulospinalinis, retikulospinalinis traktas [slopinantis arba sužadinantis poveikis]

- gama neuronas(stuburo smegenų priekiniai ragai) [vidinis ritminis aktyvumas] – gama skaidulos priekinių šaknų ir nervų sudėtyje

Raumeninė intrafuzinės skaidulos dalis - branduolių grandinės (statinės, toninės) arba branduolių maišeliai (dinaminiai)

Annulospiralinės galūnės - sensorinis neuronas(stuburo ganglijas)

- alfa mažas motorinis neuronas

Ekstrafuzinės skaidulos (sumažinimas).

7. Reglamentasdubens organai

- Šlapimo pūslė:

1) parasimpatinis centras(S2-S4) - detrusoriaus susitraukimas, vidinio sfinkterio atsipalaidavimas (n.splanchnicus inferior - apatinis mezenterinis ganglijas),

2) simpatinis centras(Th12-L2) – vidinio sfinkterio (n.splanchnicus pelvinus) susitraukimas,

3) savavališkas centras(jautrus - lanko žievė, motorinė - paracentrinė skiltelė) S2-S4 lygyje (n.pudendus) - išorinio sfinkterio susitraukimas,

4) automatinio šlapinimosi lankas- proprioreceptoriai tempiamas- stuburo ganglijos - užpakalinės šaknys S2-S4 - suaktyvinamas parasimpatinis centras(detrusoriaus susitraukimas) ir simpatinis tomozitas (vidinio sfinkterio atsipalaidavimas) proprioreceptoriai iš šlaplės sienelių išorinio sfinkterio srityje- gilus jautrumas lanko žiedui, paracentrinė skiltelė - piramidinis kelias(išorinio sfinkterio atsipalaidavimas) ,

5) pralaimėjimas - centrinis paralyžius(ūmus šlapimo susilaikymas – periodinis šlapimo nelaikymas (MT automatizmas) arba būtini potraukiai), paradoksali ischurija(MP pilnas, lašas po lašo dėl per didelio sfinkterio ištempimo), periferinis paralyžius(sfinkterių denervacija – tikras šlapimo nelaikymas).

- Tiesioji žarna:

1) parasimpatinis centras(S2-S4) - padidėjusi peristaltika, vidinio sfinkterio atsipalaidavimas (n.splanchnicus inferior - apatinis mezenterinis ganglionas),

2) simpatinis centras(Th12-L2) - peristaltikos slopinimas, vidinio sfinkterio susitraukimas (n.splanchnicus pelvinus),

3) savavališkas centras(jautrus - lanko žievė, motorinė - paracentrinė skiltelė) S2-S4 lygyje (n.pudendus) - išorinio sfinkterio susitraukimas + pilvo raumenys,

4) tuštinimosi automatizmo lankas– žr. MP ,

5) pralaimėjimas– žr. MP.

- Lytiniai organai:

1) parasimpatinis centras(S2-S4) – erekcija (nn.pudendi),

2) simpatinis centras(Th12-L2) - ejakuliacija (n.splanchnicus pelvinus),

3) automatizmo lankas;)

4) pralaimėjimas - centrinis neuronas- impotencija (gali būti refleksinis priapizmas ir nevalinga ejakuliacija), periferinis- nuolatinė impotencija.

Refleksinė-motorinė sfera: tyrimo metodai

1. Refleksinės-motorinės sferos tyrimo taisyklės:

Įvertinimas subjektyvus paciento pojūčiai (silpnumas, nepatogumas galūnėse ir kt.),

At objektyvus studija vertinama absoliutus[raumenų jėga, refleksų dydis, raumenų tonuso sunkumas] ir santykinis našumas[simetriška jėga, tonusas, refleksai (anisorefleksija)].

2. Aktyvių ir pasyvių judesių apimtis pagrindiniuose sąnariuose

3. Raumenų jėgos tyrimas

- Savanoriškas, aktyvus raumenų pasipriešinimas(pagal aktyvių judesių apimtį, dinamometrą ir atsparumo išorinei jėgai lygį šešių balų skalėje): 5 - visiškas motorinės funkcijos išsaugojimas, 4 - šiek tiek sumažėjusi raumenų jėga, atitiktis, 3 - visi aktyvūs judesiai, esant gravitacijai, galūnės ar jos segmento svoris įveikiamas, tačiau yra ryškus atitikimas, 2 - aktyvūs judesiai visiškai pašalinant gravitaciją, 1 - judėjimo saugumas, 0 - visiškas judėjimo trūkumas. Paralyžius- judėjimo trūkumas (0 balų), parezė- raumenų jėgos sumažėjimas (4 - lengvas, 3 - vidutinis, 1-2 - gilus).

- raumenų grupės(bandymo grupės pagal sistemą ISCSCI su kor.) :

1) proksimalinė rankų grupė:

1) pakelkite ranką į horizontalią padėtį

2) rankos pakėlimas virš horizontalės;

2) peties raumenų grupė:

1) lenkimas alkūnės sąnaryje

2) pratęsimas alkūnės sąnaryje ;

3) plaštakos raumenų grupė:

1) šepetėlio lenkimas

2) pratęsimas šepečiai ,

3) distalinės falangos lenkimas III pirštai ,

4) pagrobimas V pirštas ;

4) proksimalinė kojų grupė:

1) klubo lenkimas ,

2) klubo pratęsimas,

3) klubo pagrobimas;

5) grupėraumenisblauzdos:

1) kojų lenkimas,

2) pratęsimas blauzdos ;

6) grupėraumenispėdos:

1) atgal lenkimas pėdos ,

2) pratęsimas didelis pirštu ,

3) padų lenkimas pėdos ,

- Atitiktis nugaros smegenų pažeidimo ir judėjimo praradimo lygis:

1) gimdos kaklelio sustorėjimas

1) C5 – alkūnės lenkimas

2) C6 - rankos tiesimas,

3) C7 - pratęsimas alkūnės sąnaryje;

4) C8 - III piršto distalinės falangos lenkimas

5) Th1 – pirmojo piršto pagrobimas

2) juosmens sustorėjimas

1) L2 – klubo lenkimas

2) L3 – kojos tiesimas

3) L4 – pėdos dorsifleksija

4) L5 – nykščio pratęsimas

5) S1 – pėdos padų lenkimas

- Paslėptos parezės testai:

1) viršutinio strypo bandymas(tiesios rankos priešais save, šiek tiek aukščiau horizontalės – silpna ranka „paskęsta“, t.y. nukrenta žemiau horizontalės),

2) Mingazzini testas(panašiai, bet rankos gulimoje padėtyje – silpna ranka „nuskęsta“)

3) Pančenkos testas(rankos virš galvos, delnai vienas prie kito - silpna ranka „paskęsta“),

4) apatinio strypo bandymas(ant skrandžio sulenkite kojas prie kelių sąnarių 45 laipsnių kampu - silpna koja „paskęsta“),

5) Davidenkovo ​​simptomas(žiedo simptomas, neleidžiantis žiedui „lūžti“ tarp rodyklės ir nykščio – raumenų silpnumas lemia menką pasipriešinimą žiedo „nulaužimui“),

6) Venderovičiaus simptomas(laikydami mažąjį pirštą bandydami jį atimti nuo ketvirtojo rankos piršto – raumenų silpnumas veda prie lengvo mažojo piršto pagrobimo).

4. Refleksų tyrimas

- sausgyslių refleksai: riešo, dvišakio, trišakio, kelio, achilo.

- Refleksai iš odos paviršiaus ir gleivinės: ragenos, ryklės, viršutinės, vidurinės, apatinės pilvo dalies, padų.

5. Raumenų tonuso tyrimas - nevalingas raumenų pasipriešinimas vertinamas atliekant pasyvius sąnarių judesius maksimaliai valingai atpalaiduojant:

Alkūnės sąnario lenkimas-pratęsimas (uostiklio ir dilbio tiesiklių tonusas);

Dilbio pronacija-supinacija (dilbio pronatorių ir supinatorių tonusas);

Kelio sąnario lenkimas-pratęsimas (šlaunies keturgalvių ir dvigalvių raumenų tonusas, sėdmenų raumenys ir kt.).

6. Eisenos pasikeitimas (laikysenos ir judesių einant ypatybių visuma).

- žingsninis puslapis(pranc. „žingsnis“ – risčia, peronealinė eisena, gaidžio eisena, gandras) – aukštas kojos pakėlimas metant į priekį ir staigus nuleidimas – su periferine peronealinės raumenų grupės pareze.

- ančių eisena- kūno perkėlimas iš vienos pusės į kitą - su dubens dubens giliųjų raumenų ir klubų lenkiamųjų raumenų pareze.

- Hemipleginė eisena(šienavimas, pjovimas, apipjaustymas) - per didelis paretinės kojos pagrobimas į šoną, dėl kurio jis apibūdina puslankį su kiekvienu žingsniu; tuo pačiu metu paretinė ranka yra sulenkta per alkūnę ir pritraukiama prie kūno - Wernicke-Mann padėtis - su hemiplegija.

Refleksinė-motorinė sfera: pažeidimo simptomai

1. Prolapso simptomai

- periferinis paralyžius išsivysto, kai kurioje nors srityje pažeidžiamas periferinis motorinis neuronas, simptomai atsiranda dėl segmentinio refleksinio aktyvumo susilpnėjimo:

1) sumažėjusi raumenų jėga,

2) raumenų arefleksija(hiporefleksija) - gilių ir paviršinių refleksų sumažėjimas arba visiškas nebuvimas.

3) raumenų atonija- sumažėjęs raumenų tonusas,

4) raumenų atrofija- raumenų masės sumažėjimas,

+ fibriliniai arba fascikuliniai trūkčiojimai(dirginimo simptomas) - spontaniški raumenų skaidulų (fibriliniai) arba raumenų skaidulų grupių (fascicular) susitraukimai - specifinis pažeidimo požymis kūnas periferinis neuronas.

- Centrinis paralyžius (vienpusis piramidinio trakto pažeidimas) išsivysto, kai centrinis motorinis neuronas yra pažeistas bet kurioje srityje, simptomai atsiranda dėl padidėjusio segmentinio reflekso aktyvumo:

1) sumažėjusi raumenų jėga,

2) sausgyslių refleksų hiperrefleksija plečiantis refleksogeninėms zonoms.

3) paviršinių (pilvo, kremasterinių ir padų) refleksų sumažėjimas arba nebuvimas

4) klonai pėdos, rankos ir kelių girnelės – ritminiai raumenų susitraukimai, reaguojant į sausgyslių tempimą.

5) patologiniai refleksai:

- Pėdos lenkimo refleksai- pirštų refleksinis lenkimas:

- Rossolimo- trumpas trūkčiojantis smūgis į 2–5 pirštų galiukus,

- Žukovskis- trumpas trūkčiojantis smūgis plaktuku paciento pėdos viduryje,

- Hofmanas- pirštų II arba III pirštų falangos suspaudimas,

- Ankilozuojantis spondilitas- trumpas trūkčiojantis plaktuko smūgis į pėdos nugarą 4-5 padikaulio kaulų srityje,

- Ankilozuojantis kulnas- trumpas trūkčiojantis plaktuko smūgis į kulną.

- Pėdos tiesiamieji refleksai- didžiojo piršto išsiplėtimas ir vėduoklės formos 2–5 pirštų nukrypimas:

- Babinskis- laikydami plaktuko rankeną išilgai išorinio pėdos krašto,

– Openheimas- laidumas išilgai priekinio blauzdikaulio krašto,

- Gordonas- blauzdos raumenų suspaudimas,

- Šeferis- Achilo sausgyslės suspaudimas,

- Chaddock- sudirginimo juostelės aplink išorinį kaušelį,

- Riešo lenkimo refleksų analogai- pirštų (nykščio) refleksinis lenkimas:

- Rossolimo- trūkčiojantis smūgis į 2–5 pirštų galiukus pronacijos padėtyje,

- Hofmanas- II arba III plaštakos pirštų (1), IV arba V plaštakos pirštų (2) nagų falangos suspaudimas,

- Žukovskis- trumpas trūkčiojantis smūgis plaktuku paciento delno viduryje,

- Ankilozuojantis spondilitas- trumpas trūkčiojantis smūgis plaktuku į plaštakos nugarą,

- Galanta- trumpas trūkčiojantis plaktuko smūgis į tenarą,

- Jacobson-Lask- trumpas trūkčiojantis plaktuko smūgis į stiebo procesą.

6) apsauginiai refleksai: Ankilozuojantis spondilitas-Marie-Foy- esant staigiam skausmingam kojų pirštų lenkimui, atsiranda „trigubas kojos lenkimas“ (klubo, kelio ir čiurnos sąnariuose).

7) raumenų hipertenzija padidėjęs raumenų tonusas pagal spastinį tipą (nustatomas „smeigtuko“ simptomas - pasyviai ištiesus sulenktą galūnę, pasipriešinimas jaučiamas tik judesio pradžioje), kontraktūros vystymasis, Wernicke-Mann poza(rankų lenkimas, kojų tiesimas)

8) patologinė sinkinezė- nevalingi draugiški judesiai, lydintys aktyvių veiksmų atlikimą ( fiziologinis- mojuoti rankomis einant patologinis- atsiranda paralyžiuotose galūnėse dėl žievės slopinamojo poveikio intraspinaliniams automatizmui praradimo:

- pasaulinė- sužalotų galūnių tonuso pokytis dėl ilgalaikio sveikos pusės raumenų įtempimo (čiaudėjimas, juokas, kosulys) - rankos sutrumpėjimas (pirštų ir dilbio sulenkimas, peties pagrobimas), kojos pailgėjimas (susitraukimas). klubas, blauzdos tiesimas, pėdos lenkimas),

- koordinuoti- nevalingi paretinių raumenų susitraukimai su savanorišku su jais funkciškai susijusių raumenų susitraukimu (Strumpelio blauzdikaulio reiškinys – dorsifleksija neįmanoma, bet atsiranda sulenkus kelio sąnarį; Raymisto simptomas – koja veda ne prie šlaunies, o kai adukuojama sveika koja, judesiai atsiranda paretinėje; Babinskio fenomenas – atsikėlus be rankų pagalbos – sveika ir paretinė koja pakyla),

- imitacija- nevalingi paretinės galūnės judesiai, imituojantys sveikos valingus judesius.

- Centrinis paralyžius (dvišalis piramidinio trakto pažeidimas):

+ dubens organų funkcijos pažeidimas pagal centrinį tipą- ūminis šlapimo susilaikymas esant piramidinių takų pažeidimui, po kurio periodiškai pasireiškia šlapimo nelaikymas (refleksinis šlapimo pūslės ištuštėjimas pertempimo metu), lydimas būtino noro šlapintis.

- Centrinis paralyžius (vienpusis kortikonuklearinio kelio pažeidimas): pagal 1,5 branduolio taisyklę tik apatinė ½ veido nervo branduolio ir hipoglosinio nervo branduolio turi vienašalę žievės inervaciją:

1) nasolaabialinės raukšlės lygumas ir burnos kampo nukritimas priešingoje fokuso pusėje,

2) kalbos nukrypimas priešinga fokuso kryptimi (nukrypimas visada yra silpnų raumenų kryptimi).

- Centrinis paralyžius (dvišalis kortikonuklearinio kelio pažeidimas):

1) sumažėjusi raumenų jėga ryklės, gerklų, liežuvio raumenys (disfagija, disfonija, dizartrija);

2) smakro reflekso stiprinimas;

3) patologiniai refleksai = burnos automatizmo refleksai:

- čiulpti(Oppenheimas) - čiulpimo judesiai su dirginimu lūpomis,

- Proboscis- smūgis plaktuku į viršutinę lūpą sukelia lūpų ištempimą į priekį arba žiedinio burnos raumens susitraukimą,

- Nasolabial(Astvatsaturova) - smūgis plaktuku į nosies nugarą priverčia lūpas ištempti į priekį arba susitraukti žiedinį burnos raumenį,

- Toli-oralinis(Karchikyan) - pritraukus plaktuką prie lūpų, lūpos išsitiesia į priekį,

- Palmar-smakras(Marinescu-Radovici) - dėl to, kad sudirginama įtempta oda, susitraukia smakro raumuo iš to paties pavadinimo pusės.

2. Dirginimo simptomai

- Džeksono epilepsija - paroksizminis atskirų raumenų grupių kloniniai traukuliai, su galimu išplitimu ir antrine generalizacija (dažniausiai nuo nykščio (maksimali atvaizdavimo zona ikicentrinėje girnoje) - kiti pirštai - plaštaka - viršutinė galūnė - veidas - visas kūnas = Jacksonian march)

- Koževnikovskajos epilepsija (epilepsijapartialisnuolatinis)- nuolatiniai traukuliai (mioklonija kartu su torsionine distonija, choreoatetozė) su periodine generalizacija (lėtinis erkinis encefalitas)

Refleksinė-motorinė sfera: pažeidimo lygiai

1. Centrinio paralyžiaus pažeidimo lygis:

- Prefrontalinė žievė – 6 laukas(monoparezė priešingoje rankoje ar kojoje, normalus tonusas, greitai didėjantis),

- Priešcentrinis gyrus - 4 laukas(monoparezė priešingoje rankoje ar kojoje, žemas tonusas su ilgalaikiu atsigavimu, Džeksono žygis - dirginimo simptomas),

- Vidinė kapsulė(kontralateralinė hemiparezė su kortikonuklearinio trakto pažeidimais, ryškesnė rankoje, ryškus raumenų tonuso padidėjimas),

- smegenų kamienas(kontralateralinė hemiparezė kartu su smegenų kamieno branduolių pažeidimais - kintamieji sindromai)

- Kryžminės piramidės(visiškas pažeidimas - tetraplegija, išorinių dalių pažeidimas - kintamoji hemiplegija [kontralateralinė kojos parezė, ipsilateralinė rankos parezė]),

- Nugaros smegenų šoninis ir priekinis funikuliumas(isilatorinis paralyžius žemiau žalos lygio).

2. Periferinio paralyžiaus pažeidimo lygiai:

- priekinis ragas(raumenų parezė segmento srityje + fascikuliacijos).

- Šaknis(raumenų parezė šaknies inervacijos zonoje),

- polineuritinis(raumenų parezė distalinėse galūnėse),

- Mononeuritinis(raumenų parezė nervų inervacijos, rezginio zonoje).

Motorinių sindromų diferencinė diagnostika

1. Centrinė arba mišri hemiparezė- raumenų paralyžius, išsivystęs vienoje pusėje rankos ir kojos.

- staigi pradžia arba greitai progresuojanti:

1) Ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas (insultas)

2) Trauminis smegenų pažeidimas ir kaklo stuburo pažeidimas

3) smegenų auglys (su pseudoinsulto eiga)

4) Encefalitas

5) Postiktinė būsena (po epilepsijos priepuolio, Toddo paralyžiaus)

6) Išsėtinė sklerozė

7) Migrena su aura (hemipleginė migrena)

8) Smegenų abscesas;

- lėtai progresuojantis

1) Ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas (aterotrombotinis insultas)

2) smegenų auglys

3) Poūminė ir lėtinė subdurinė hematoma

4) Smegenų abscesas;

5) Encefalitas

6) Išsėtinė sklerozė

- būtini tyrimo metodai:

1) klinikinis minimumas (Ąžuolas, OAM, EKG)

2) neurovaizdavimas (MRT, KT)

3) elektroencefalografija

4) hemostazograma / koagulograma

2. Apatinė spastinė paraparezė- simetriškas arba beveik simetriškas apatinių galūnių raumenų paralyžius:

- nugaros smegenų suspaudimas (susijęs su jutimo sutrikimais)

1) Nugaros smegenų ir kaukolės-slankstelių jungties navikai

2) stuburo ligos (spondilitas, disko išvarža)

3) Epidurinis abscesas

4) Arnoldo-Chiari apsigimimas (Arnold-Chiari)

5) Siringomielija

- paveldimos ligos

1) Strümpel šeimyninė spazminė paraplegija

2) Spino-smegenėlių degeneracijos

- užkrečiamos ligos

1) Spirochetozė (neurosifilis, neuroboreliozė)

2) Vakuolinė mielopatija (AIDS)

3) Ūminis skersinis mielitas (įskaitant po vakcinacijos)

4) Tropinė spastinė paraparezė

- autoimuninės ligos

1) Išsėtinė sklerozė

2) Sisteminė raudonoji vilkligė

3) Deviko optomielitas

- kraujagyslių ligos

1) Lacunar sąlygos (priekinės stuburo arterijos okliuzija)

2) epidurinė hematoma

3) Gimdos kaklelio mielopatija

- kitos ligos

1) Funikulinė mielozė

2) Motorinių neuronų liga

3) Radiacinė mielopatija

Refleksinė-motorinė sfera: mažų vaikų ypatybės

1. Aktyvių ir pasyvių judesių apimtis:

Aktyvių judesių apimtis – vizualiai vertinant: judesių amplitudės simetrija ir išsamumas

Pasyvių judesių diapazonas – galūnių lenkimas ir tiesimas

2. Raumenų jėga- vertinama stebint spontanišką veiklą ir tikrinant besąlyginius refleksus.

3. Refleksų tyrimas:

- „Suaugusiųjų“ refleksai- pasirodys ir išliks ateityje:

1) nuo gimimo - kelio, dviračio, analinio

2) nuo 6 mėnesių - trigalvis ir pilvinis (nuo atsisėdimo momento)

- „Vaikystės“ refleksai- yra gimimo metu ir paprastai išnyksta iki tam tikro amžiaus:

1) oralinė refleksų grupė= oralinio automatizmo refleksai:

- čiulpti- su insulto sudirginimu lūpomis - čiulpimo judesiais (iki 12 mėnesių),

- Proboscis- liečiant lūpas - traukiant lūpas į priekį (iki 3 mėnesių),

- Paieškos variklis(Kussmaul) - glostant burnos kamputį - pasukant galvą šia kryptimi ir šiek tiek atveriant burną (iki 1,5 mėn.)

- Palmar-oral(Babkina) - spaudžiant abu delnus - atveriant burną ir šiek tiek pakeliant galvą prie krūtinės (iki 2-3 mėn.)

2) stuburo refleksų grupė:

- ant nugaros:

- sugriebti(Robinsonas) - spaudimas delnuose - pirštų griebimas (svarbi simetrija) (iki 2-3 mėnesių)

- vyniojimas(Moro) - rankų išskleidimas staigiai nukritus (arba atsitrenkimas į stalą) - 1 fazė: rankų išskleidimas - 2 fazė: savo kūno sugriebimas (iki 3-4 mėn.)

- padų- spaudimas pėdai - staigus pirštų padų lenkimas (iki 3 mėnesių)

- Babinskis- išorinio pėdos krašto sudirginimas - vėduoklės formos pirštų ištempimas (iki 24 mėnesių)

- gimdos kaklelio tonizuojantis simetrinis refleksas (SNTR)- galvos lenkimas - rankų lenkimas ir kojų tiesimas (iki 1,5-2,5 mėnesio)

- gimdos kaklelio toninis asimetrinis refleksas (ASTR, Magnus-Klein)- galvos posūkis - rankos ir kojos tiesinimas posūkio pusėje, lenkimas - priešingoje pusėje - "kalavijuočių poza" (vizualiai išnyksta per 2 mėn., tačiau testuojant tonusą jo pėdsakai jaučiami iki 6 mėnesiai).

- ant pilvo:

- apsauginis- esant ant skrandžio - pasukti galvą į šoną (iki 1,5-2 mėn.), tada ji pakeičiama savavališku galvos laikymas galvos karūna į viršų),

- labirintinis tonikas(LTR) - esant ant skrandžio - rankų ir kojų lenkimas, tada po 20-30 s plaukimo judesiai (iki 1-1,5 mėn.),

- šliaužioti(Bauer) - pėdų akcentavimas tyrėjo delne - kojos tiesimas („šliaužimas“) (iki 3 mėnesių),

- Galanta- punktyrinė paraverebrinė stimuliacija - lenkimas dirginimo kryptimi, rankos ir kojos lenkimas toje pačioje pusėje (iki 3 mėnesių),

- Perezas- brūkšninis dirginimas išilgai stuburo ataugų nuo uodegikaulio iki kaklo - stuburo išplėtimas, galvos ir dubens pakėlimas, galūnių judesiai (iki 3 mėnesių),

- vertikaliai:

- palaiko- pėdos ant stalo - 1 fazė: atsitraukimas su lenkimu, 2 fazė: atsirėmimas į stalą - atlenkia kojas, liemenį ir šiek tiek atmeta galvą, tyrėjui jaučiamas "tiesinančios spyruoklės" jausmas (iki 3 mėn. bet išnyksta tik „pavasario“ reiškinys, o tikroji pėdos atrama neišnyksta ir vėliau tampa savarankiško ėjimo formavimosi pagrindu).

- automatinis ėjimas- palenkus į šonus - 3 fazė: kojų lenkimas / tiesimas ("vaikščiojimas") (iki 2 mėn.).

3) grandininiai simetriški atspindžiai– žingsniai vertikalizavimo link:

- tiesinimas nuo kamieno iki galvos- pėdos ant atramos - galvos tiesinimas (nuo 1 mėnesio iki 1 metų),

- gimdos kaklelio lygintuvas- galvos pasukimas - kūno pasukimas ta pačia kryptimi (leidžia apsiversti iš nugaros į šoną, nuo 2-3 mėnesių - iki 1 metų)

- liemens tiesinimas- tas pats, bet su sukimu tarp pečių ir dubens (leidžia apsiversti iš nugaros į šoną, nuo 5-6 mėnesių - iki 1 metų)

- Landau viršutinė dalis- padėtyje ant skrandžio - rankų dėmesys ir viršutinės kūno dalies pakėlimas (nuo 3-4 mėnesių - iki 6-7 mėnesių)

- Landau žemesnis- tas pats + pailgėjimas nugaroje padidėjusios juosmens lordozės forma (nuo 5-6 mėnesių iki 8-9 mėnesių)

4. Raumenų tonusas:

- Ypatumai: pirmųjų gyvenimo metų vaikams yra padidėjęs lenkiamųjų raumenų tonusas („embriono laikysena“), tyrimo metu svarbi teisinga tyrimo technika (patogi aplinkos temperatūra, neskausmingas kontaktas).

- Vaikų patologinių tono pokyčių galimybės:

1) opistotonusas- šone galva atmesta atgal, galūnės ištiesintos ir įtemptos,

2) „varlės“ poza(raumenų hipotenzija) – galūnės ištiestos ir pagrobtos, "ruonių letenos"- pakabinami šepečiai, "kulno pėdos"- pirštai atvesti į priekinį blauzdos paviršių.

3) „kardininko“ poza(centrinė hemiparezė) - pažeidimo šone - ranka ištiesta, pasukta į vidų petyje, pronuota dilbyje, sulenkta delne; priešingai - ranka ir koja sulenkta.

4.1. piramidžių sistema

Yra du pagrindiniai judesių tipai – nevalingi ir valingi. Nevalingi apima paprastus automatinius judesius, atliekamus segmentinio nugaros smegenų ir smegenų kamieno aparato paprasto refleksinio veiksmo forma. Savavališki tikslingi judesiai yra žmogaus motorinio elgesio aktai. Atliekami specialūs valingi judesiai (elgesio, gimdymo ir kt.), kuriems vadovauja smegenų žievė, taip pat ekstrapiramidinė sistema ir segmentinis nugaros smegenų aparatas. Žmonėms ir aukštesniems gyvūnams savanoriškų judesių įgyvendinimas yra susijęs su piramidine sistema, susidedančia iš dviejų neuronų - centrinio ir periferinio.

Centrinis motorinis neuronas. Savanoriški raumenų judesiai atsiranda dėl impulsų, keliaujančių ilgomis nervinėmis skaidulomis iš smegenų žievės į priekinių nugaros smegenų ragų ląsteles. Šios skaidulos sudaro motorinį (žievės-stuburo) arba piramidinį kelią.

Centrinių motorinių neuronų kūnai išsidėstę priešcentriniame žieve 4 ir 6 citoarchitektoniniuose laukuose (4.1 pav.). Ši siaura zona tęsiasi išilgai centrinio plyšio nuo šoninio (Sylvian) griovelio iki priekinės paracentrinės skilties dalies pusrutulio medialiniame paviršiuje, lygiagrečiai jautriai pocentrinės gyrus žievės sričiai. Didžioji dauguma motorinių neuronų yra 5-ajame 4 lauko žievės sluoksnyje, nors jie taip pat randami gretimuose žievės laukuose. Vyrauja mažos piramidės arba fusiforminės (fusiforminės) ląstelės, kurios sudaro 40% piramidinio kelio skaidulų pagrindą. Milžiniškose Betzo piramidinėse ląstelėse yra stori mielino apvalkalo aksonai, užtikrinantys tikslų, gerai koordinuotą judėjimą.

Neuronai, inervuojantys ryklę ir gerklas, yra apatinėje priešcentrinėje girnelės dalyje. Toliau didėjančia tvarka yra neuronai, kurie inervuoja veidą, ranką, liemenį ir koją. Taigi, visos žmogaus kūno dalys yra projektuojamos priešcentrinėje girnoje, tarsi, aukštyn kojomis.

Ryžiai. 4.1. Piramidžių sistema (diagrama).

BET- Piramidinis kelias: 1 - smegenų žievė; 2 - vidinė kapsulė; 3 - smegenų koja; 4 - tiltas; 5 - kryžminės piramidės; 6 - šoninis žievės-stuburo (piramidinis) kelias; 7 - nugaros smegenys; 8 - priekinis žievės-stuburo traktas; 9 - periferinis nervas; III, VI, VII, IX, X, XI, XII – galviniai nervai. B- Išgaubtas smegenų žievės paviršius (4 ir 6 laukai); motorinių funkcijų topografinė projekcija: 1 - koja; 2 - liemuo; 3 - ranka; 4 - šepetys; 5 - veidas. AT- Horizontali pjūvis per vidinę kapsulę, pagrindinių takų vieta: 6 - regos ir klausos spindesys; 7 - laikinojo tilto pluoštai ir parietalinio-pakaušio-tilto pluoštas; 8 - talaminės skaidulos; 9 - žievės-stuburo skaidulos iki apatinės galūnės; 10 - žievės-stuburo skaidulos į kūno raumenis; 11 - žievės-stuburo skaidulos iki viršutinės galūnės; 12 - žievės-branduolinis kelias; 13 - priekinio tilto takas; 14 - žievės-talaminis kelias; 15 - vidinės kapsulės priekinė kojelė; 16 - vidinės kapsulės kelias; 17 - galinė vidinės kapsulės kojelė. G- Smegenų kamieno priekinis paviršius: 18 - piramidžių kryžius

Motoneuronų aksonai sudaro du besileidžiančius kelius – kortikobranduolius, nukreipiančius į kaukolės nervų branduolius, ir galingesnius – žievės-stuburo smegenų, einančius į priekinius nugaros smegenų ragus. Piramidinio trakto skaidulos, palikdamos motorinę žievę, praeina pro smegenų baltosios medžiagos vainikinius spindulius ir susilieja į vidinę kapsulę. Somatotopine tvarka jie praeina per vidinę kapsulę (kelyje - žievės-branduolinis kelias, priekinėje 2/3 užpakalinėje šlaunies dalyje - žievės-stuburo kelias) ir eina į vidurinę smegenų kojų dalį. , leidžiasi per kiekvieną tilto pagrindo pusę, apsuptas daugybės tilto branduolių nervinių ląstelių ir įvairių sistemų skaidulų.

Ties pailgųjų smegenėlių ir stuburo smegenų riba piramidinis kelias tampa matomas iš išorės, jo skaidulos sudaro pailgas piramides abiejose pailgųjų smegenų vidurio linijos pusėse (iš čia ir pavadinimas). Apatinėje pailgųjų smegenėlių dalyje 80-85% kiekvieno piramidinio tako skaidulų pereina į priešingą pusę, suformuodamos šoninį piramidinį traktą. Likusios skaidulos toliau leidžiasi homolateralinėse priekinėse virvelėse kaip priekinio piramidinio trakto dalis. Gimdos kaklelio ir krūtinės ląstos nugaros smegenų dalyse jos skaidulos yra sujungtos su motoriniais neuronais, kurie užtikrina dvišalę kaklo, kamieno, kvėpavimo raumenų inervaciją, todėl kvėpavimas išlieka nepakitęs net ir esant grubiai vienpusiam pažeidimui.

Skaidulos, perėjusios į priešingą pusę, nusileidžia kaip šoninio piramidinio tako dalis šoninėse virvelėse. Apie 90% skaidulų sudaro sinapses su interneuronais, kurie savo ruožtu jungiasi su dideliais priekinio nugaros smegenų rago α ir γ-motoneuronais.

Skaidulos, sudarančios žievės-branduolinį kelią, siunčiamos į kaukolės nervų motorinius branduolius, esančius smegenų kamiene (V, VII, IX, X, XI, XII) ir užtikrina motorinę veido raumenų inervaciją. Galvos nervų motoriniai branduoliai yra nugaros smegenų priekinių ragų homologai.

Pažymėtinas dar vienas skaidulų pluoštas, prasidedantis nuo 8 lauko, kuris užtikrina žievės inervaciją, o ne priešcentriniame gyrus. Šiuo pluoštu sklindantys impulsai užtikrina draugiškus akių obuolių judesius priešinga kryptimi. Šio pluošto pluoštai spinduliuojančios vainiko lygyje susijungia su piramidiniu keliu. Tada jie praeina labiau ventraliai į užpakalinę vidinės kapsulės plutą, pasisuka uodegiškai ir patenka į III, IV, VI galvinių nervų branduolius.

Reikėtų nepamiršti, kad tik dalis piramidinio kelio skaidulų sudaro oligosinapsinį dviejų neuronų kelią. Didelė dalis besileidžiančių skaidulų sudaro polisinapsinius kelius, pernešančius informaciją iš įvairių nervų sistemos dalių. Kartu su aferentinėmis skaidulomis, patenkančiomis į nugaros smegenis per užpakalines šaknis ir pernešančiomis informaciją iš receptorių, oligo- ir polisinapsinės skaidulos moduliuoja motorinių neuronų veiklą (4.2, 4.3 pav.).

Periferinis motorinis neuronas. Nugaros smegenų priekiniuose raguose glūdi motoriniai neuronai – didelės ir mažos a ir 7 ląstelės. Priekinių ragų neuronai yra daugiapoliai. Jų dendritai turi daug sinaptinių

ryšiai su įvairiomis aferentinėmis ir eferentinėmis sistemomis.

Didelės α ląstelės su storu ir greitai laidžiu aksonu atlieka greitus raumenų susitraukimus ir yra susijusios su milžiniškomis smegenų žievės ląstelėmis. Mažos a-ląstelės su plonesniu aksonu atlieka tonizuojančią funkciją ir gauna informaciją iš ekstrapiramidinės sistemos. 7-ląstelės su plonu ir lėtai laidu aksonu inervuoja proprioreceptinius raumenų verpstes, reguliuoja jų funkcinę būklę. 7-Motoneuronai yra veikiami besileidžiančių piramidinių, retikulinių-stuburo, vestibulospinalinių takų. Eferentinė 7 skaidulų įtaka užtikrina tikslų valingų judesių reguliavimą ir galimybę reguliuoti receptorių reakcijos į tempimą stiprumą (7 motorinių neuronų-verpstės sistema).

Be tiesioginių motorinių neuronų, priekiniuose nugaros smegenų raguose yra tarpkalarinių neuronų sistema,

Ryžiai. 4.2. Nugaros smegenų laidumo keliai (schema).

1 - pleišto formos ryšulėlis; 2 - plona sija; 3 - užpakalinis stuburo-smegenėlių kelias; 4 - priekinis stuburo-smegenėlių kelias; 5 - šoninis nugaros-talaminis kelias; 6 - nugaros traktas; 7 - nugaros-alyvuogių kelias; 8 - priekinis stuburo-talaminis kelias; 9 - priekiniai nuosavi ryšuliai; 10 - priekinis žievės-stuburo traktas; 11 - okliuzinis-stuburo kelias; 12 - priešduris-stuburo kelias; 13 - alyvuogių-stuburo kelias; 14 - raudonas branduolio-stuburo kelias; 15 - šoninis kortikospinalinis kelias; 16 - galiniai nuosavi ryšuliai

Ryžiai. 4.3. Nugaros smegenų baltosios medžiagos topografija (schema). 1 - priekinis funikuliumas: takai nuo gimdos kaklelio, krūtinės ląstos ir juosmens segmentų pažymėti mėlyna spalva, violetine - nuo kryžkaulio; 2 - šoninis funikulas: keliai nuo gimdos kaklelio segmentų pažymėti mėlyna spalva, nuo krūtinės ląstos segmentų - mėlyna, o nuo juosmens segmentų - purpurine spalva; 3 - užpakalinė virvelė: mėlyna žymi kelius iš gimdos kaklelio segmentų, mėlyna - iš krūtinės ląstos, tamsiai mėlyna - nuo juosmens, violetinė - iš kryžkaulio

signalo perdavimo reguliavimas iš aukštesnių centrinės nervų sistemos dalių, periferinių receptorių, atsakingų už gretimų nugaros smegenų segmentų sąveiką. Vieni jų turi palengvinantį, kiti – slopinamąjį poveikį (Renshaw ląstelės).

Priekiniuose raguose motoriniai neuronai sudaro grupes, suskirstytas į stulpelius keliuose segmentuose. Šiuose stulpeliuose yra tam tikra somatotopinė tvarka (4.4 pav.). Gimdos kaklelio srityje šoniniai priekinio rago motoriniai neuronai įnervuoja plaštaką ir ranką, o distaliai gulinčių stulpelių motoriniai neuronai – kaklo ir krūtinės raumenis. Juosmens srityje pėdą ir koją inervuojantys motoriniai neuronai taip pat išsidėstę iš šono, o įnervuojantys kūno raumenis – medialiai.

Motorinių neuronų aksonai palieka stuburo smegenis kaip priekinių šaknų dalis, susijungia su užpakalinėmis šaknimis, sudarydami bendrą šaknį ir, kaip periferinių nervų dalis, eina į ruožuotus raumenis (4.5 pav.). Gerai mielinizuoti, greitai laidūs didelių a-ląstelių aksonai eina tiesiai į ruožuotą raumenį, sudarydami neuroraumenines jungtis arba galines plokšteles. Nervų sudėtis taip pat apima eferentines ir aferentines skaidulas, kylančias iš nugaros smegenų šoninių ragų.

Skeleto raumenų skaidulą inervuoja tik vieno a-motoneurono aksonas, tačiau kiekvienas a-motoneuronas gali inervuoti skirtingą skeleto raumenų skaidulų skaičių. Vieno α-motorinio neurono inervuojamų raumenų skaidulų skaičius priklauso nuo reguliavimo pobūdžio: pavyzdžiui, raumenyse, turinčiuose smulkiosios motorikos įgūdžius (pavyzdžiui, akies, sąnarių raumenys), vienas α-motorinis neuronas inervuoja tik keletą skaidulų, ir į

Ryžiai. 4.4. Nugaros smegenų priekinių ragų motorinių branduolių topografija gimdos kaklelio segmento lygyje (diagrama). Kairėje - bendras priekinio rago ląstelių pasiskirstymas; dešinėje - branduoliai: 1 - posteromedialiniai; 2 - anteromedialinis; 3 - priekinė; 4 - centrinis; 5 - priekinė šoninė; 6 - posterolateralinis; 7 - posterolateralinis; I - gama eferentinės skaidulos nuo mažų priekinių ragų ląstelių iki neuromuskulinių verpsčių; II - somatinės eferentinės skaidulos, suteikiančios kolaterales medialiai išsidėsčiusioms Renshaw ląstelėms; III – želatininė medžiaga

Ryžiai. 4.5. Stuburo ir nugaros smegenų skersinis pjūvis (diagrama). 1 - stuburo stuburo atauga; 2 - sinapsė; 3 - odos receptorius; 4 - aferentinės (jautrios) skaidulos; 5 - raumuo; 6 - eferentiniai (motoriniai) pluoštai; 7 - stuburo kūnas; 8 - simpatinės kamieno mazgas; 9 - stuburo (jautrus) mazgas; 10 - nugaros smegenų pilkoji medžiaga; 11 - baltoji nugaros smegenų medžiaga

proksimalinių galūnių raumenyse arba tiesiosios žarnos raumenyse vienas α-motorinis neuronas inervuoja tūkstančius skaidulų.

α-Motoneuronas, jo motorinis aksonas ir visos jo inervuotos raumenų skaidulos sudaro vadinamąjį motorinį vienetą, kuris yra pagrindinis motorinio akto elementas. Fiziologinėmis sąlygomis α-motorinio neurono iškrova sukelia visų motorinio vieneto raumenų skaidulų susitraukimą.

Vieno motorinio vieneto skeleto raumenų skaidulos vadinamos raumenų vienetu. Visos vieno raumenų vieneto skaidulos priklauso tam pačiam histocheminiam tipui: I, IIB arba IIA. Varikliai, kurie susitraukia lėtai ir yra atsparūs nuovargiui, klasifikuojami kaip lėti (S - lėtas) ir susideda iš I tipo pluoštų. S grupės raumenų vienetai aprūpinti energija dėl oksidacinio metabolizmo, jiems būdingi silpni susitraukimai. motoriniai blokai,

kurie sukelia greitus fazinius atskirų raumenų susitraukimus, skirstomi į dvi grupes: greitai pavargę (FF - greitai pavargsta) ir greitas, atsparus nuovargiui (FR - greitai atsparus nuovargiui). FF grupei priklauso IIB tipo raumenų skaidulos, turinčios glikolitinę energijos apykaitą ir stiprius susitraukimus, bet greitą nuovargį. FR grupei priklauso IIA tipo raumenų skaidulos, pasižyminčios oksidaciniu metabolizmu ir dideliu atsparumu nuovargiui, jų susitraukimo stiprumas yra tarpinis.

Be didelių ir mažų α-motorinių neuronų, priekiniuose raguose yra daug 7 motoneuronų - mažesnių ląstelių, kurių somos skersmuo yra iki 35 mikronų. γ-motorinių neuronų dendritai yra mažiau šakoti ir orientuoti daugiausia skersinėje plokštumoje. 7-motoneuronai, išsikišę į konkretų raumenį, yra tame pačiame motoriniame branduolyje kaip ir α-motoneuronai. Plonas, lėtai laidus γ-motoneuronų aksonas inervuoja intrafusalines raumenų skaidulas, kurios sudaro raumenų veleno proprioreceptorius.

Didelės a-ląstelės yra susijusios su milžiniškomis smegenų žievės ląstelėmis. Mažos a-ląstelės turi ryšį su ekstrapiramidine sistema. Per 7 ląsteles reguliuojama raumenų proprioreceptorių būklė. Tarp įvairių raumenų receptorių svarbiausi yra neuromuskuliniai verpstės.

Aferentinės skaidulos, vadinamos žiedinėmis arba pirminėmis galūnėmis, turi gana storą mielino dangą ir yra greitai laidžios skaidulos. Atsipalaidavusios ekstrafuzinės skaidulos turi pastovų ilgį. Kai raumuo tempiamas, verpstė ištempiama. Žiedo spiralės galūnės reaguoja į tempimą generuodamos veikimo potencialą, kuris per greitai laidžias aferentines skaidulas perduodamas dideliam motoriniam neuronui, o paskui vėl per greitai laidžias storas eferentines skaidulas – ekstrafuzinius raumenis. Raumenys susitraukia, atstatomas pradinis jo ilgis. Bet koks raumenų tempimas suaktyvina šį mechanizmą. Paspaudus raumens sausgyslę, ji išsitampo. Verpstės reaguoja iš karto. Kai impulsas pasiekia nugaros smegenų priekinio rago motorinius neuronus, jie reaguoja sukeldami trumpą susitraukimą. Šis monosinapsinis perdavimas yra visų proprioceptinių refleksų pagrindas. Reflekso lankas apima ne daugiau kaip 1-2 nugaros smegenų segmentus, o tai svarbu nustatant pažeidimo lokalizaciją.

Daugelis raumenų verpsčių turi ne tik pirmines, bet ir antrines galūnes. Šios galūnės taip pat reaguoja į tempimo dirgiklius. Jų veikimo potencialas sklinda centrine kryptimi

plonos skaidulos, bendraujančios su tarpkalariniais neuronais, atsakingais už atitinkamų antagonistų raumenų abipusius veiksmus.

Tik nedidelė dalis proprioceptinių impulsų pasiekia smegenų žievę, dauguma jų perduodami grįžtamojo ryšio žiedais ir nepasiekia žievės lygio. Tai yra refleksų elementai, kurie yra savanoriškų ir kitų judesių pagrindas, taip pat statiniai refleksai, neutralizuojantys gravitaciją.

Tiek valingomis pastangomis, tiek refleksiniais judesiais pirmieji pradeda veikti ploniausi aksonai. Jų motoriniai vienetai sukuria labai silpnus susitraukimus, o tai leidžia tiksliai reguliuoti pradinę raumenų susitraukimo fazę. Kai dalyvauja motoriniai vienetai, palaipsniui įsijungia α-motoriniai neuronai su vis didesnio skersmens aksonu, o tai lydi raumenų įtampos padidėjimas. Motorinių vienetų įsitraukimo seka atitinka jų aksono skersmens didėjimo tvarką (proporcingumo principas).

Mokslinių tyrimų metodologija

Atliekama raumenų apžiūra, apčiuopa ir matavimas, nustatoma aktyvių ir pasyvių judesių apimtis, raumenų jėga, raumenų tonusas, aktyvių judesių ritmas ir refleksai. Judėjimo sutrikimų su kliniškai nereikšmingais simptomais pobūdžiui ir lokalizacijai nustatyti taikomi elektrofiziologiniai metodai.

Motorinės funkcijos tyrimas prasideda nuo raumenų tyrimo. Atkreipkite dėmesį į atrofiją ar hipertrofiją. Išmatavus raumenų apimtį centimetrine juostele galima įvertinti trofinių sutrikimų sunkumą. Kartais galima pastebėti fibrilinius ir fascikulinius trūkčiojimus.

Aktyvūs judesiai tikrinami nuosekliai visuose sąnariuose (4.1 lentelė) ir juos atlieka tiriamasis. Jų gali nebūti arba jų tūris gali būti ribotas ir susilpnėjęs. Visiškas aktyvių judesių nebuvimas vadinamas paralyžiumi arba plegija, judesių amplitudės apribojimas arba jų jėgos sumažėjimas – pareze. Vienos galūnės paralyžius arba parezė vadinamas monoplegija arba monopareze. Abiejų rankų paralyžius arba parezė vadinamas viršutine paraplegija, arba kojų parapareze, paralyžiumi arba parapareze – apatinė paraplegija, arba paraparezė. Dviejų to paties pavadinimo galūnių paralyžius arba parezė vadinamas hemiplegija, arba hemipareze, trijų galūnių paralyžius – triplegija, keturių galūnių paralyžius – kvadriplegija arba tetraplegija.

4.1 lentelė. Periferinė ir segmentinė raumenų inervacija

4.1 lentelės tęsinys.

4.1 lentelės tęsinys.

4.1 lentelės pabaiga.

Pasyvūs judesiai nustatomi visiškai atpalaiduojant tiriamojo raumenis, o tai leidžia neįtraukti vietinio proceso (pavyzdžiui, sąnarių pokyčių), ribojančio aktyvius judesius. Pasyvių judesių tyrimas yra pagrindinis raumenų tonuso tyrimo metodas.

Ištirti pasyvių judesių apimtį viršutinės galūnės sąnariuose: peties, alkūnės, riešo (lenkimas ir tiesimas, pronacija ir supinacija), pirštų judesiai (lenkimas, tiesimas, pagrobimas, adukcija, i-pirščio priešprieša mažajam pirštui) , pasyvūs judesiai apatinių galūnių sąnariuose: klubo, kelio, čiurnos (lenkimas ir tiesimas, sukimasis į išorę ir vidų), pirštų lenkimas ir tiesimas.

Raumenų jėga nustatoma nuosekliai visose grupėse, kuriose yra aktyvus paciento pasipriešinimas. Pavyzdžiui, tiriant pečių juostos raumenų jėgą, paciento prašoma pakelti ranką į horizontalų lygį, atsispiriant tyrėjo bandymui nuleisti ranką; tada jie siūlo pakelti abi rankas virš horizontalios linijos ir laikyti jas, siūlydami pasipriešinimą. Norint nustatyti dilbio raumenų jėgą, paciento prašoma sulenkti ranką ties alkūnės sąnariu, o tyrėjas bando ją ištiesinti; taip pat įvertinti peties pagrobėjų ir pritraukėjų stiprumą. Norint įvertinti dilbio raumenų jėgą, paciento prašoma

davimas atlikti pronaciją ir supinaciją, rankos lenkimą ir tiesimą su pasipriešinimu judesio metu. Norėdami nustatyti pirštų raumenų jėgą, pacientui siūloma padaryti „žiedą“ iš pirmojo piršto ir iš eilės kiekvieno iš kitų, o tyrėjas bando jį sulaužyti. Jie tikrina stiprumą, kai V pirštas atimamas iš IV, o kiti pirštai sujungiami, kai ranka suspaudžiama į kumštį. Dubens juostos ir šlaunies raumenų jėga tiriama, kai prašoma pakelti, nuleisti, pritraukti ir pagrobti šlaunį, kartu suteikiant pasipriešinimą. Tiriamas šlaunies raumenų stiprumas, pakviečiant pacientą sulenkti ir ištiesinti koją kelio sąnaryje. Norint patikrinti blauzdos raumenų jėgą, paciento prašoma sulenkti pėdą, o tyrėjas laiko ją nesulenktą; tada jiems suteikiama užduotis atlenkti čiurnos sąnaryje sulenktą pėdą, įveikiant egzaminuotojo pasipriešinimą. Kojų pirštų raumenų jėga nustatoma ir tada, kai egzaminuotojas bando sulenkti ir atlenkti pirštus bei atskirai sulenkti ir atlenkti i-ąjį pirštą.

Galūnių parezei nustatyti atliekamas Barre testas: paretinė ranka, ištiesta į priekį arba pakelta aukštyn, palaipsniui nusileidžia, virš lovos pakelta koja taip pat palaipsniui nusileidžia, o sveikoji laikoma nurodytoje padėtyje (4.6 pav.). ). Lengvą parezę galima nustatyti atlikus aktyvių judesių ritmo testą: paciento prašoma pronuoti ir supinuoti rankas, sugniaužti rankas į kumščius ir jas sugniaužti, pajudinti kojas, tarsi važiuotų dviračiu; galūnės jėgos nepakankamumas pasireiškia tuo, kad ji dažniau pavargsta, judesiai atliekami ne taip greitai ir ne taip vikriai, kaip su sveika galūne.

Raumenų tonusas – tai refleksinė raumenų įtampa, suteikianti pasirengimą atlikti judesį, išlaikyti pusiausvyrą ir laikyseną bei raumenų gebėjimą atsispirti tempimui. Yra du raumenų tonuso komponentai: vidinis raumenų tonusas, kuris

priklauso nuo joje vykstančių medžiagų apykaitos procesų ypatybių ir neuroraumeninio tonuso (reflekso), kurį sukelia raumenų tempimas, t.y. proprioreceptorių dirginimą ir lemia šį raumenį pasiekiantys nerviniai impulsai. Toninių reakcijų pagrindas – tempimo refleksas, kurio lankas užsidaro nugaros smegenyse. Būtent šis tonas slypi

Ryžiai. 4.6. Barre testas.

Paretinė koja nusileidžia greičiau

remiantis įvairiomis toninėmis reakcijomis, įskaitant antigravitacines, vykdomas palaikant raumenų ryšį su centrine nervų sistema.

Raumenų tonusą veikia stuburo (segmentinis) refleksinis aparatas, aferentinė inervacija, tinklinis formavimasis, taip pat gimdos kaklelio tonikas, įskaitant vestibiuliarinius centrus, smegenis, raudonųjų branduolių sistemą, bazinius branduolius ir kt.

Raumenų tonusas vertinamas apčiuopiant raumenis: sumažėjus raumenų tonusui, raumuo yra suglebęs, minkštas, pastalus, padidėjus tonusui – tankesnės tekstūros. Tačiau lemiamas veiksnys yra raumenų tonuso tyrimas ritmiškais pasyviais judesiais (lenkėjais ir tiesikliais, pritraukėjais ir pagrobėjais, pronatoriais ir supinatoriais), atliekami maksimaliai atpalaiduojant tiriamąjį. Hipotenzija vadinama raumenų tonuso sumažėjimu, atonija – jo nebuvimu. Raumenų tonuso sumažėjimą lydi Orshansky simptomo atsiradimas: keliant aukštyn (gulinčiam ant nugaros) koją, ištiestą ties kelio sąnariu, ji šiame sąnaryje per daug ištiesiama. Hipotenzija ir raumenų atonija atsiranda esant periferiniam paralyžiui arba parezei (refleksinio lanko eferentinės dalies pažeidimas, pažeidžiant nervą, šaknį, priekinio nugaros smegenų rago ląsteles), smegenėlių, smegenų kamieno, striatum ir užpakalinės dalies pažeidimu. nugaros smegenų virvelės.

Raumenų hipertenzija – tai įtampa, kurią tyrėjas jaučia pasyvių judesių metu. Yra spazminė ir plastinė hipertenzija. Spastinė hipertenzija – tai rankos lenkiamųjų ir pronatorių bei kojos tiesiamųjų ir pritraukiamųjų raumenų tonuso padidėjimas dėl piramidinio trakto pažeidimo. Sergant spazmine hipertenzija, pakartotinai judant galūnę, raumenų tonusas nekinta arba mažėja. Esant spastinei hipertenzijai, pastebimas „rašinio peilio“ simptomas (kliūtis pasyviam judėjimui pradiniame tyrimo etape).

Plastinė hipertenzija – vienodas raumenų, lenkiamųjų, tiesiamųjų, pronatorių ir supinatorių tonuso padidėjimas atsiranda, kai pažeidžiama pallidonigralinė sistema. Tiriant plastinę hipertenziją, padidėja raumenų tonusas, pastebimas „krumpliaračio“ simptomas (trūkčiojimo jausmas, pertraukiamas judesys tiriant galūnių raumenų tonusą).

refleksai

Refleksas yra reakcija į receptorių, esančių refleksogeninėje zonoje, sudirginimą: raumenų sausgysles, tam tikros kūno srities odą.

la, gleivinė, vyzdys. Pagal refleksų pobūdį sprendžiama apie įvairių nervų sistemos dalių būklę. Tiriant refleksus nustatomas jų lygis, vienodumas, asimetrija; esant padidintam lygiui, pastebima refleksogeninė zona. Apibūdinant refleksus, naudojamos šios gradacijos: gyvi refleksai; hiporefleksija; hiperrefleksija (su išplėsta refleksogenine zona); arefleksija (refleksų nebuvimas). Paskirstykite giliuosius arba proprioreceptinius (sausgyslių, periostealinius, sąnarinius) ir paviršinius (odos, gleivinės) refleksus.

Bakstelėjus plaktuku į sausgyslę ar periostą, iššaukiami sausgyslių ir periosto refleksai (4.7 pav.): atsakas pasireiškia atitinkamų raumenų motorine reakcija. Būtina tirti viršutinių ir apatinių galūnių refleksus esant palankiai refleksinei reakcijai (raumenų įtampos stoka, vidutinė fiziologinė padėtis).

Viršutinės galūnės: refleksas iš peties dvigalvio raumens sausgyslės (4.8 pav.) sukeliamas plaktuku bakstelėjus į šio raumens sausgyslę (ligonio ranka turi būti sulenkta per alkūnės sąnarį apie 120° kampu). Reaguodama į tai, dilbis susilenkia. Refleksinis lankas – jautrios ir motorinės raumenų ir odos nervų skaidulos. Lanko uždarymas vyksta atkarpų C v -C vi lygyje. Refleksą iš peties trigalvio raumens sausgyslės (4.9 pav.) sukelia plaktuko smūgis į šio raumens sausgyslę virš olekrano (ligonio ranka alkūnės sąnaryje turi būti sulenkta 90 kampu °). Atsakant, dilbis išsitiesia. Refleksinis lankas: radialinis nervas, segmentai C vi -C vii. Radialinį refleksą (karporadialinį) (4.10 pav.) sukelia stipinkaulio stipininio ataugos smūgis (paciento ranka turi būti sulenkta per alkūnės sąnarį 90° kampu ir būti padėtyje tarp pronacijos ir supinacijos). Reaguodama į tai, atsiranda dilbio lenkimas ir pronacija bei pirštų lenkimas. Refleksinis lankas: vidurinių, stipininių ir raumenų ir odos nervų skaidulos, C v -C viii .

Apatinės galūnės: kelio trūkčiojimą (4.11 pav.) sukelia plaktuko smūgis į keturgalvio raumens sausgyslę. Atsakant, koja ištiesiama. Refleksinis lankas: šlaunies nervas, L ii -L iv . Tiriant refleksą gulimoje padėtyje, paciento kojos turi būti sulenktos ties kelio sąnariais buku kampu (apie 120 °), o dilbį tyrėjas turi palaikyti papėdės duobės srityje; tiriant refleksą sėdimoje padėtyje, paciento blauzdos turi būti 120° kampu klubų atžvilgiu arba, jei pacientas nesiremia kojomis ant grindų, laisvai.

Ryžiai. 4.7. Sausgyslių refleksas (diagrama). 1 - centrinis gama kelias; 2 - centrinis alfa kelias; 3 - stuburo (jautrus) mazgas; 4 - Renshaw ląstelė; 5 - nugaros smegenys; 6 - stuburo smegenų alfamotoneuronas; 7 - nugaros smegenų gama motorinis neuronas; 8 - alfa eferentinis nervas; 9 - gama eferentinis nervas; 10 - pirminis aferentinis raumenų verpstės nervas; 11 - sausgyslės aferentinis nervas; 12 - raumuo; 13 - raumenų verpstė; 14 - branduolinis maišas; 15 - verpstės polius.

Ženklas "+" (pliusas) rodo sužadinimo procesą, ženklas "-" (minusas) - slopinimą

Ryžiai. 4.8. Indukuojantis alkūnės lenkimo refleksą

Ryžiai. 4.9. Alkūnės tiesiamojo reflekso sužadinimas

bet pakabinti per sėdynės kraštą 90° kampu klubų atžvilgiu arba viena paciento koja permetama per kitą. Jei reflekso nepavyksta iššaukti, naudojamas Endrašiko metodas: refleksas sužadinamas tuo metu, kai pacientas ištiesia į šonus tvirtai surištas rankas. Kulno (Achilo) refleksas (4.12 pav.) sužadinamas bakstelėjus į Achilo sausgyslę. Atsakant,

Ryžiai. 4.10. Sukelia riešo pluošto refleksą

dit pėdos lenkimas dėl blauzdos raumenų susitraukimo. Pacientui, gulinčiam ant nugaros, koja klubo, kelio ir čiurnos sąnariuose turi būti sulenkta 90° kampu. Kaire ranka egzaminuotojas laiko pėdą, o dešine – muša į Achilo sausgyslę. Paciento padėtyje ant skrandžio abi kojos sulenktos kelio ir čiurnos sąnariuose 90 ° kampu. Egzaminuotojas viena ranka laiko pėdą ar padą, o kita muša plaktuku. Kulno reflekso tyrimą galima atlikti paguldius pacientą ant kelių ant sofos taip, kad pėdos būtų sulenktos 90 ° kampu. Pacientui, sėdinčiam ant kėdės, galite sulenkti koją ties kelio ir čiurnos sąnariais ir sukelti refleksą bakstelėdami į kulkšnies sausgyslę. Refleksinis lankas: blauzdikaulio nervas, segmentai S I -S II.

Sąnarinius refleksus sukelia rankų sąnarių ir raiščių receptorių dirginimas: Mayer – priešprieša ir lenkimas metakarpofalangoje ir pratęsimas tarpfalanginėje pirmojo piršto artikuliacijoje su priverstiniu lenkimu III ir IV pirštų pagrindinėje falangoje. Refleksinis lankas: alkūnkaulio ir viduriniai nervai, segmentai C VIII-Th I. Leri - dilbio lenkimas su priverstiniu pirštų ir rankos lenkimu gulint. Refleksinis lankas: alkūnkaulio ir viduriniai nervai, segmentai C VI-Th I.

Odos refleksai. Pilvo refleksai (4.13 pav.) atsiranda dėl greito insulto dirginimo iš periferijos į centrą atitinkamoje odos zonoje gulint ant nugaros, šiek tiek sulenktomis kojomis. Pasireiškia vienpusiu priekinės pilvo sienelės raumenų susitraukimu. Viršutinis (epigastrinis) refleksas sužadinamas stimuliuojant išilgai šonkaulių lanko krašto. Reflekso lankas - atkarpos Th VII -Th VIII. Vidutinis (mezogastrinis) - su dirginimu bambos lygyje. Reflekso lankas - segmentai Th IX -Th X . Apatinė (hipogastrinė), kai dirginama lygiagrečiai kirkšnies raukšlei. Refleksinis lankas – smilkinio ir iliohipogastriniai nervai, segmentai Th IX – Th X.

Ryžiai. 4.11. Kelio trūkčiojimas paciento sėdimoje padėtyje a) ir meluoja (6)

Ryžiai. 4.12. Sukeliantis kulkšnies refleksą paciento padėtyje ant kelių a) ir meluoja (6)

Ryžiai. 4.13. Pilvo refleksų sužadinimas

Kremasterio refleksas sukeliamas stimuliuojant vidinį šlaunies paviršių. Reaguodama į tai, sėklidė patraukiama dėl raumens, kuris pakelia sėklidę, susitraukimo. Refleksinis lankas - šlaunies-lyties organų nervas, segmentai L I -L II. Padų refleksas – pėdos ir pirštų padų lenkimas su brūkšniu išorinio pado krašto dirginimu. Refleksinis lankas - blauzdikaulio nervas, segmentai L V -S III. Analinis refleksas – išorinio išangės sfinkterio susitraukimas su dilgčiojimu ar punktyriniu odos dirginimu aplink jį. Tai vadinama tiriamojo padėtyje, gulinčioje ant šono, kojomis patraukus į skrandį. Refleksinis lankas - pudendalinis nervas, segmentai S III -S V.

Patologiniai refleksai atsiranda, kai pažeidžiamas piramidinis traktas. Atsižvelgiant į atsako pobūdį, išskiriami tiesiamojo ir lenkimo refleksai.

Patologiniai tiesiamieji refleksai apatinėse galūnėse. Didžiausią reikšmę turi Babinskio refleksas (4.14 pav.) – pirmojo piršto ištiesimas su brūkšniuotu išorinio pado krašto dirginimu. Vaikams iki 2-2,5 metų tai yra fiziologinis refleksas. Oppenheimo refleksas (4.15 pav.) – pirmojo piršto pratęsimas reaguojant į tyrėjo pirštus, einančius palei blauzdikaulio keterą žemyn iki čiurnos sąnario. Gordono refleksas (4.16 pav.) – lėtas pirmojo piršto tiesimas ir kitų pirštų vėduokliškas išskleidimas suspaudus blauzdos raumenis. Schaeferio refleksas (4.17 pav.) - pirmojo piršto pratęsimas suspaudus Achilo sausgyslę.

Patologiniai lenkimo refleksai apatinėse galūnėse. Dažniausiai nustatomas Rossolimo refleksas (4.18 pav.) – pirštų lenkimas greitu liestiniu smūgiu į pirštų galiukus. Bekhterevo-Mendelio refleksas (4.19 pav.) – pirštų lenkimas smogiant plaktuku į jo galinį paviršių. Žukovskio refleksas (4.20 pav.) - lenkimas-

Ryžiai. 4.14. Babinskio reflekso sukėlimas a) ir jo schema b)

pirštų maudymas, kai plaktuku smogiama į padų paviršių tiesiai po pirštais. Bechterevo refleksas (4.21 pav.) – pirštų lenkimas smogiant plaktuku į padų kulno paviršių. Reikėtų nepamiršti, kad Babinskio refleksas atsiranda esant ūminiam piramidinės sistemos pažeidimui, o Rossolimo refleksas yra vėlyvas spazminio paralyžiaus ar parezės pasireiškimas.

Viršutinių galūnių lenkimo patologiniai refleksai. Tremnerio refleksas - rankos pirštų lenkimas, reaguojant į greitą tangentinį paciento II-IV pirštų galinių falangų delnų paviršiaus tyrėjo pirštų sudirginimą. Jacobson-Lask refleksas yra kombinuotas dilbio ir pirštų lenkimas, reaguojant į plaktuko smūgį į stipinkaulio ataugą. Žukovskio refleksas – plaštakos pirštų lenkimas, kai plaktuku smogiama į delno paviršių. Bekhterevo riešo piršto refleksas – plaštakos pirštų lenkimas plakant plaktuku į plaštakos nugarą.

Patologiniai apsauginiai refleksai arba stuburo automatizmo refleksai viršutinėse ir apatinėse galūnėse - nevalingas paralyžiuotos galūnės sutrumpėjimas ar pailgėjimas duriant, suspaudus, aušinant eteriu arba propriorecepcinis dirginimas pagal Bekhterev-Marie-Foy metodą, kai tyrėjas sukuria. staigus aktyvus kojų pirštų lenkimas. Apsauginiai refleksai dažnai yra lenkimas (nevalingas kojos lenkimas čiurnos, kelio ir klubo sąnariuose). Ekstensoriaus apsauginis refleksas pasireiškia nevalingu pratęsimu

Ryžiai. 4.15. Oppenheimo reflekso sukėlimas

Ryžiai. 4.16. Gordono reflekso iškvietimas

Ryžiai. 4.17. Schaeferio reflekso iškvietimas

Ryžiai. 4.18. Rossolimo reflekso iškvietimas

Ryžiai. 4.19. Bekhterevo-Mendelio reflekso skambinimas

Ryžiai. 4.20.Žukovskio reflekso sužadinimas

Ryžiai. 4.21. Kalcaneal vadinamas Bekhterevo refleksu

Valgau kojas klubo, kelio sąnariuose ir pėdos padų lenkimu. Kryžminiai apsauginiai refleksai - sudirgintos kojos lenkimas ir kitos ištiesimas paprastai pastebimi kartu su piramidinių ir ekstrapiramidinių takų pažeidimu, daugiausia nugaros smegenų lygyje. Apibūdinant apsauginius refleksus, pažymima refleksinio atsako forma – refleksogeninė zona. refleksą sukelianti sritis ir dirgiklio intensyvumas.

Kaklo tonizuojantys refleksai atsiranda reaguojant į dirginimą, susijusį su galvos padėties pasikeitimu kūno atžvilgiu. Magnuso-Kleino refleksas – padidėjęs tiesiamoji tonusas rankos ir kojos raumenyse, link kurių galva atsukta smakru, priešingų galūnių raumenų lenkiamųjų raumenų tonusas sukant galvą; lenkiant galvą padidėja lenkimo, o ištiesus galvą – tiesiamojo tonuso galūnių raumenyse.

Gordono refleksas – blauzdos atidėjimas ištiesimo padėtyje, kai sukelia kelio trūkčiojimą. Pėdos reiškinys (Westphal) yra pėdos „sušalimas“ pasyvios dorsifleksijos metu. Foix-Thevenard'o blauzdos fenomenas (4.22 pav.) - nepilnas blauzdos tiesimas kelio sąnaryje ligoniui, gulinčiam ant pilvo, kurį laiką blauzdą išlaikius ekstremalaus lenkimo padėtyje; ekstrapiramidinio rigidiškumo pasireiškimas.

Yanishevsky griebimo refleksas ant viršutinių galūnių – nevalingas suėmimas su delnu besiliečiančių daiktų; ant apatinių galūnių – padidėjęs pirštų ir pėdų lenkimas judant ar kitoks pado dirginimas. Tolimo griebimo refleksas – bandymas užfiksuoti per atstumą rodomą objektą; matomas priekinės skilties pažeidimuose.

Pasireiškia staigus sausgyslių refleksų padidėjimas klonai- greitų ritmiškų raumenų ar raumenų grupės susitraukimų serija, reaguojant į jų tempimą (4.23 pav.). Pėdos klonusas atsiranda pacientui, gulinčiam ant nugaros. Egzaminuotojas sulenkia paciento koją klubo ir kelio sąnariuose, laiko viena ranka, o kita

Ryžiai. 4.22. Laikysenos reflekso (blauzdų fenomeno) tyrimas

Ryžiai. 4.23. Sukelia girnelės klonusą a) ir pėdos b)

gojus sugriebia pėdą ir po maksimalaus padų lenkimo trūkčiojant sukuria pėdos dorsifleksiją. Reaguodama į tai, dantenų sausgyslės tempimo metu atsiranda ritmiški kloniniai pėdos judesiai.

Girnelės klonusas atsiranda pacientui, gulinčiam ant nugaros ištiesintomis kojomis: I ir II pirštai sugriebia girnelės viršų, patraukia ją į viršų, tada staigiai perkelia į distalinę dalį.

nukreipkite ir laikykite toje padėtyje; į tai reaguojant atsiranda ritmiški keturgalvio šlaunies raumens susitraukimai ir atsipalaidavimas bei girnelės trūkčiojimas.

Sinkinezija- draugiškas refleksinis galūnės (ar kitos kūno dalies) judesys, lydintis valingą kitos galūnės (kūno dalies) judesį. Yra fiziologinė ir patologinė sinkinezė. Patologinė sinkinezė skirstoma į pasaulinę, imitacinę ir koordinuojančią.

Pasaulinis(spazminis) - paralyžiuotos rankos lenkiamųjų raumenų ir kojos tiesiklių tonuso sinkinezė, kai bandoma pajudinti paralyžiuotas galūnes, esant aktyviems sveikų galūnių judesiams, kamieno ir kaklo raumenų įtempimas, kosint ar čiaudint. Imitacija sinkinezė – nevalingas sveikų galūnių savanoriškų judesių kartojimas paralyžiuotomis galūnėmis kitoje kūno pusėje. derinant sinkinezė - papildomų judesių atlikimas paretinėmis galūnėmis atliekant sudėtingą kryptingą motorinį veiksmą (pavyzdžiui, riešo ir alkūnės sąnarių lenkimas bandant suspausti pirštus į kumštį).

kontraktūros

Nuolatinė tonizuojanti raumenų įtampa, sukelianti sąnario judėjimo apribojimą, vadinama kontraktūra. Yra lenkimo, tiesiamoji, pronatorinė kontraktūra; pagal lokalizaciją - plaštakos, pėdos kontraktūros; mono-, para-, tri- ir keturkampis; pagal pasireiškimo būdą - nuolatinis ir nestabilus toninių spazmų forma; iki atsiradimo momento po patologinio proceso išsivystymo - anksti ir vėlai; dėl skausmo - apsauginis-refleksinis, antalginis; priklausomai nuo įvairių nervų sistemos dalių – piramidinės (hemipleginės), ekstrapiramidinės, spinalinės (parapleginės) – pralaimėjimo. Vėlyvoji hemipleginė kontraktūra (Wernicke-Mann laikysena) – peties privedimas prie kūno, dilbio lenkimas, plaštakos lenkimas ir pronacija, šlaunies tiesimas, blauzdos ir pėdos padų lenkimas; einant koja nusako puslankiu (4.24 pav.).

Hormetonijai būdingi periodiniai toniniai spazmai, daugiausia viršutinių galūnių lenkiamuosiuose ir apatinių galūnių tiesiamuosiuose raumenyse, taip pat priklausomybė nuo intero- ir eksteroceptinių dirgiklių. Tuo pačiu metu yra ryškūs apsauginiai refleksai.

Judėjimo sutrikimų semiotika

Yra du pagrindiniai piramidinio trakto pažeidimo sindromai – dėl centrinių arba periferinių motorinių neuronų įsitraukimo į patologinį procesą. Centrinių motorinių neuronų pažeidimas bet kuriame žievės-stuburo trakto lygyje sukelia centrinį (spaztinį) paralyžių, o periferinio motorinio neurono pažeidimas sukelia periferinį (glebus) paralyžių.

periferinis paralyžius(parezė) atsiranda, kai bet kuriame lygyje pažeidžiami periferiniai motoriniai neuronai (nugaros smegenų priekinio rago neurono kūnas arba kaukolės nervo motorinis branduolys smegenų kamiene, priekinė nugaros smegenų šaknis arba motorinė šaknis galvinio nervo, rezginio ir periferinio nervo). Pažeidimai gali užfiksuoti priekinius ragus, priekines šaknis, periferinius nervus. Pažeistiems raumenims trūksta tiek valingos, tiek refleksinės veiklos. Raumenys yra ne tik paralyžiuoti, bet ir hipotoniški (raumenų hipoar atonija). Dėl monosinapsinio tempimo reflekso lanko pertrūkimo yra sausgyslių ir periostealinių refleksų slopinimas (arefleksija arba hiporefleksija). Po kelių savaičių išsivysto atrofija, taip pat paralyžiuotų raumenų degeneracijos reakcija. Tai rodo, kad priekinių ragų ląstelės turi trofinį poveikį raumenų skaiduloms, kurios yra normalios raumenų funkcijos pagrindas.

Kartu su bendraisiais periferinės parezės ypatumais yra klinikinio vaizdo ypatybių, leidžiančių tiksliai nustatyti, kur yra patologinis procesas: priekiniuose raguose, šaknyse, rezginiuose ar periferiniuose nervuose. Kai pažeidžiamas priekinis ragas, kenčia nuo šio segmento inervuoti raumenys. Dažnai atrofuojasi

Ryžiai. 4.24. Poza Wernicke-Mann

Raumenyse stebimi greiti nevalingi atskirų raumenų skaidulų ir jų pluoštų susitraukimai - fibriliniai ir fascikuliniai trūkčiojimai, atsirandantys dėl dar nežuvusių neuronų patologinio proceso dirginimo. Kadangi raumenų inervacija yra polisegmentinė, visiškas paralyžius stebimas tik pažeidžiant kelis gretimus segmentus. Visų galūnės raumenų pažeidimas (monoparezė) yra retas, nes priekinio rago ląstelės, aprūpinančios įvairius raumenis, yra sugrupuotos į stulpelius, esančius tam tikru atstumu viena nuo kitos. Priekiniai ragai gali būti įtraukti į patologinį procesą sergant ūminiu poliomielitu, amiotrofine lateraline skleroze, progresuojančia stuburo raumenų atrofija, siringomielija, hematomielija, mielitu, nugaros smegenų kraujotakos sutrikimais.

Pažeidus priekines šaknis (radikulopatija, išialgija), klinikinis vaizdas yra panašus į priekinio rago nugalėjimą. Taip pat yra segmentinis paralyžiaus pasiskirstymas. Radikulinės kilmės paralyžius išsivysto tik tuo pačiu metu pažeidžiant keletą gretimų šaknų. Kadangi priekinių šaknų pažeidimą dažnai sukelia patologiniai procesai, kurie kartu apima ir užpakalines (jautrias) šaknis, judėjimo sutrikimai dažnai derinami su jutimo sutrikimais ir skausmu atitinkamų šaknų inervacijos zonoje. Priežastis – degeneracinės stuburo ligos (osteochondrozė, deformuojanti spondilozė), navikai, uždegiminės ligos.

Nervinio rezginio pažeidimas (pleksopatija, pleksitas) pasireiškia periferiniu galūnės paralyžiumi kartu su skausmu ir anestezija, taip pat šios galūnės autonominiais sutrikimais, nes rezginio kamienuose yra motorinių, sensorinių ir autonominių nervinių skaidulų. Dažnai būna daliniai rezginių pažeidimai. Pleksopatiją, kaip taisyklė, sukelia vietiniai trauminiai sužalojimai, infekcinis, toksinis poveikis.

Kai pažeidžiamas mišrus periferinis nervas, atsiranda periferinis šio nervo inervuotų raumenų paralyžius (neuropatija, neuritas). Taip pat galimi jautrumo ir vegetatyviniai sutrikimai, kuriuos sukelia aferentinių ir eferentinių skaidulų pertraukimas. Vieno nervo pažeidimas dažniausiai siejamas su mechaniniu veikimu (suspaudimu, ūmia trauma, išemija). Vienu metu pažeidus daugelį periferinių nervų, išsivysto periferinė parezė, dažniausiai dvišalė, daugiausia dėl dis.

galūnių segmentai (polineuropatija, polineuritas). Tuo pačiu metu gali atsirasti motorinių ir autonominių sutrikimų. Pacientai pastebi paresteziją, skausmą, jautrumo sumažėjimą pagal „kojinių“ ar „pirštinių“ tipą, nustatomi trofiniai odos pažeidimai. Ligą dažniausiai sukelia intoksikacija (alkoholis, organiniai tirpikliai, sunkiųjų metalų druskos), sisteminės ligos (vidaus organų vėžys, cukrinis diabetas, porfirija, pellagra), fizinių veiksnių poveikis ir kt.

Patologinio proceso pobūdį, sunkumą ir lokalizaciją galima išsiaiškinti naudojant elektrofiziologinius tyrimo metodus – elektromiografiją, elektroneurografiją.

At centrinis paralyžius Pažeidus smegenų žievės motorinę sritį arba piramidinį kelią, nutrūksta impulsų perdavimas valingiems judesiams iš šios žievės dalies į priekinius nugaros smegenų ragus. Rezultatas yra atitinkamų raumenų paralyžius.

Pagrindiniai centrinio paralyžiaus simptomai yra jėgos sumažėjimas kartu su aktyvių judesių apribojimu (hemi-, para-, tetraparezė; spazminis raumenų tonuso padidėjimas (hipertoniškumas); sustiprėję proprioceptiniai refleksai, padidėjus judesiams. sausgyslių ir periostealiniai refleksai, refleksogeninių zonų išsiplėtimas, klonų atsiradimas; odos refleksų sumažėjimas arba praradimas (pilvo, kremo, padų); patologinių refleksų atsiradimas (Babinsky, Rossolimo ir kt.); apsauginių refleksų atsiradimas ; patologinės sinkinezės atsiradimas; atgimimo reakcijos nebuvimas.

Simptomai gali skirtis priklausomai nuo pažeidimo vietos centriniame motoriniame neurone. Priešcentrinės stuburo dalies pažeidimas pasireiškia dalinių motorinių epilepsijos priepuolių (Jacksono epilepsijos) ir priešingos galūnės centrinės parezės (arba paralyžiaus) deriniu. Kojos parezė, kaip taisyklė, atitinka viršutinio gyruso trečdalio, rankos - vidurinio trečdalio, pusės veido ir liežuvio - apatinio trečdalio pažeidimą. Traukuliai, prasidedantys vienoje galūnėje, dažnai persikelia į kitas tos pačios kūno pusės dalis. Šis perėjimas atitinka variklio vaizdavimo vietos priešcentrinėje giroje tvarką.

Subkortikinį pažeidimą (vainiko radiata) lydi kontralateralinė hemiparezė. Jei židinys yra arčiau apatinės priešcentrinės girnelės pusės, tada labiau pažeidžiama ranka, jei į viršutinę - koja.

Vidinės kapsulės pažeidimas sukelia kontralateralinės hemiplegijos vystymąsi. Dėl to, kad vienu metu dalyvauja kortikonuklearinės skaidulos, pastebima priešingų veido ir hipoglosalinių nervų centrinė parezė. Kylančių jutimo takų, praeinančių vidinėje kapsulėje, pažeidimą lydi priešingos pusės hemihipestezija. Be to, sutrinka laidumas išilgai regos trakto, prarandant priešingus regėjimo laukus. Taigi, vidinės kapsulės pažeidimą galima kliniškai apibūdinti „trijų puselių sindromu“ - hemipareze, hemihipestezija ir hemianopsija priešingoje pažeidimo pusėje.

Smegenų kamieno (smegenų kamieno, tilto, pailgųjų smegenų) pažeidimus lydi galvinių nervų pažeidimas židinio pusėje ir hemiplegija priešingoje pusėje – kintamųjų sindromų vystymasis. Pažeidus smegenų kamieną, židinio pusėje yra akies motorinio nervo pažeidimas, o priešingoje – spazminė hemiplegija arba hemiparezė (Weberio sindromas). Tilto pakenkimas pasireiškia besikeičiančiais sindromais, apimančiais V, VI ir VII galvinius nervus. Pažeidus pailgųjų smegenėlių piramides, nustatoma kontralateralinė hemiparezė, o bulbarinė kaukolės nervų grupė gali likti nepažeista. Pažeidus piramidžių chiazmą, išsivysto retas kryžminės (kintamos) hemiplegijos sindromas (dešinė ranka ir kairė koja arba atvirkščiai). Nugaros smegenų piramidinių takų vienpusio pažeidimo atveju žemiau pažeidimo lygio nustatoma spazminė hemiparezė (arba monoparezė), o kaukolės nervai lieka nepažeisti. Nugaros smegenų piramidinių takų dvišalį pažeidimą lydi spazminė tetraplegija (paraplegija). Tuo pačiu metu nustatomi jautrūs ir trofiniai sutrikimai.

Norint atpažinti židininius galvos smegenų pažeidimus pacientams, ištiktiems komos, svarbus pasisukusios į išorę pėdos simptomas (4.25 pav.). Priešingoje pažeidimo pusėje pėda yra pasukta į išorę, todėl ji remiasi ne į kulną, o į išorinį paviršių. Norėdami nustatyti šį simptomą, galite naudoti maksimalaus pėdų pasukimo į išorę metodą - Bogolepovo simptomą. Sveikojoje pusėje pėda iš karto grįžta į pradinę padėtį, o hemiparezės pusėje pėda lieka pasukta į išorę.

Reikia turėti omenyje, kad staiga nutrūkus piramidiniam traktui, raumenų tempimo refleksas nuslopinamas. Tai reiškia, kad mes -

Ryžiai. 4.25. Pėdos sukimasis esant hemiplegijai

Iš pradžių gali sumažėti gimdos kaklelio tonusas, sausgyslių ir periostealiniai refleksai (diašizės stadija). Gali praeiti dienų ar savaičių, kol jie atsigaus. Kai tai atsitiks, raumenų verpstės taps jautresnės tempimui nei anksčiau. Tai ypač akivaizdu rankos lenkimo ir kojos tiesiamuosiuose raumenyse. Gi-

tempimo receptorių jautrumą sukelia ekstrapiramidinių takų pažeidimai, kurie baigiasi priekinių ragų ląstelėse ir aktyvuoja γ-motoneuronus, inervuojančius intrafusalines raumenų skaidulas. Dėl to impulsai išilgai grįžtamojo ryšio žiedų, reguliuojančių raumenų ilgį, pasikeičia taip, kad rankos lenkiamieji ir kojos tiesikliai būtų fiksuojami kuo trumpesnėje būsenoje (minimalaus ilgio padėtis). Pacientas praranda galimybę savanoriškai slopinti hiperaktyvius raumenis.

4.2. Ekstrapiramidinė sistema

Sąvoka „ekstrapiramidinė sistema“ (4.26 pav.) reiškia subkortikinius ir kamieninius ekstrapiramidinius darinius, iš kurių motoriniai takai nepraeina per pailgųjų smegenėlių piramides. Svarbiausias aferentacijos šaltinis jiems yra motorinė smegenų pusrutulių žievė.

Pagrindiniai ekstrapiramidinės sistemos elementai yra lęšinis branduolys (sudarytas iš blyškaus rutulio ir apvalkalo), uodeginis branduolys, migdolinio kūno kompleksas, subtalaminis branduolys, juodoji medžiaga. Ekstrapiramidinė sistema apima tinklinį darinį, kamieno juosmens branduolius, vestibuliarinius branduolius ir apatinį alyvuogių – raudonąjį branduolį.

Šiose struktūrose impulsai perduodami tarpkalarinėms nervinėms ląstelėms, o po to tegmentiniais, raudonaisiais branduoliais, tinkliniais ir vestibulo-stuburo bei kitais keliais nusileidžia į priekinių nugaros smegenų ragų motorinius neuronus. Šiais būdais ekstrapiramidinė sistema veikia stuburo motorinį aktyvumą. Ekstrapiramidinė sistema, susidedanti iš projekcinių eferentinių nervų takų, prasidedančių smegenų žievėje, įskaitant striatum branduolius, kai kuriuos

Ryžiai. 4.26. Ekstrapiramidinė sistema (schema).

1 - didžiųjų smegenų motorinė sritis (4 ir 6 laukai) kairėje; 2 - žievės blyškieji pluoštai; 3 - priekinė smegenų žievės sritis; 4 - striopallidar pluoštai; 5 - apvalkalas; 6 - blyškus rutulys; 7 - uodeginis branduolys; 8 - talamas; 9 - subtalaminis branduolys; 10 - priekinio tilto takas; 11 - raudonas branduolio-talaminis kelias; 12 - vidurinės smegenys; 13 - raudona šerdis; 14 - juoda medžiaga; 15 - dantytas-talaminis kelias; 16 - krumpliaratis-raudonas branduolinis kelias; 17 - viršutinis smegenėlių stiebas; 18 - smegenėlės; 19 - dantytasis branduolys; 20 - vidurinis smegenėlių stiebas; 21 - apatinis smegenėlių stiebas; 22 - alyvuogių; 23 - proprioreceptinė ir vestibulinė informacija; 24 - okliuzinis-stuburo, retikulinis-stuburo ir raudonas branduolio-stuburo kelias

torinius smegenų kamieno ir smegenėlių branduolius, reguliuoja judesius ir raumenų tonusą. Jis papildo valingų judesių žievės sistemą. Savavališkas judesys tampa paruoštas, tiksliai „sureguliuotas“ vykdymui.

Piramidinis kelias (per interneuronus) ir ekstrapiramidinės sistemos skaidulos galiausiai atsiranda ant priekinių ragų motorinių neuronų, α- ir γ-ląstelių ir veikia juos tiek aktyvindami, tiek slopindami. Piramidinis kelias prasideda smegenų žievės sensomotorinėje srityje (4, 1, 2, 3 laukai). Tuo pačiu metu šiuose laukuose prasideda ekstrapiramidiniai motoriniai takai, apimantys kortikostriatalines, kortikorubralines, kortikonigraines ir kortikoretikulines skaidulas, einančios į kaukolės nervų motorinius branduolius ir stuburo motorines nervines ląsteles nusileidžiančiomis neuronų grandinėmis.

Ekstrapiramidinė sistema yra filogenetiškai senesnė (ypač jos blyškioji dalis) nei piramidinė sistema. Vystantis piramidinei sistemai, ekstrapiramidinė sistema pereina į subordinuotą padėtį.

Šios sistemos žemutinės eilės lygis, seniausios filo- ir otnogenetinės struktūros – reti-

smegenų kamieno ir nugaros smegenų tegmentum formavimas. Vystantis gyvūnų pasauliui šiose struktūrose pradėjo dominuoti paleostriatumas (blyškus rutulys). Tada aukštesniųjų žinduolių neostriatumas (uodeginis branduolys ir apvalkalas) įgijo pagrindinį vaidmenį. Paprastai filogenetiškai vėlesni centrai dominuoja prieš ankstesnius. Tai reiškia, kad žemesniems gyvūnams judesių inervacija priklauso ekstrapiramidinei sistemai. Žuvys yra klasikinis „pallidar“ būtybių pavyzdys. Paukščiams atsiranda gana išsivystęs neostriatumas. Aukštesniems gyvūnams ekstrapiramidinės sistemos vaidmuo išlieka labai svarbus, nors formuojantis smegenų žievei, filogenetiškai senesni motoriniai centrai (paleostriatum ir neostriatum) vis labiau kontroliuojami naujos motorinės sistemos – piramidinės sistemos.

Striatumas gauna impulsus iš įvairių smegenų žievės sričių, pirmiausia iš motorinės žievės (4 ir 6 laukai). Šios somatotopiškai organizuotos aferentinės skaidulos eina ipsilateraliai ir slopina veikimą. Striaumą taip pat pasiekia kita aferentinių skaidulų sistema, ateinanti iš talamo. Iš uodeginio branduolio ir lentiforminio branduolio apvalkalo pagrindiniai aferentiniai keliai nukreipiami į šoninius ir medialinius globus pallidus segmentus. Yra ipsilateralinės smegenų žievės jungtys su juodąja medžiaga, raudonuoju branduoliu, subtalaminiu branduoliu ir tinkliniu dariniu.

Uodeginis branduolys ir lęšinio branduolio apvalkalas turi du ryšio su juodąja medžiaga kanalus. Nigrostrialiniai dopaminerginiai neuronai slopina striatum funkciją. Tuo pačiu metu GABAerginis strionigralinis kelias turi slopinantį poveikį dopaminerginių nigrostrialinių neuronų funkcijai. Tai yra uždaros grįžtamojo ryšio linijos.

Eferentinių skaidulų masė iš striatumo praeina per medialinį globus pallidus segmentą. Jie sudaro storus pluoštų ryšulius, iš kurių vienas vadinamas lęšiuku. Jo skaidulos praeina ventromedialiai aplink vidinės kapsulės užpakalinę koją, nukreipdamos į talamą ir pagumburį, taip pat abipusiai į subtalaminį branduolį. Susikryžiavę jie susijungia su tinkliniu vidurinių smegenų formavimu; iš jo besileidžianti neuronų grandinė sudaro tinklinį-stuburo traktą (nusileidžiančią tinklinę sistemą), baigiasi nugaros smegenų priekinių ragų ląstelėse.

Pagrindinė blyškaus rutulio eferentinių skaidulų dalis patenka į talamą. Tai yra pallidotalaminis pluoštas arba upėtakių HI laukas. Dauguma

skaidulos baigiasi priekiniuose talamo branduoliuose, kurie projektuojami į žievės lauką 6. Smegenėlių dantytajame branduolyje prasidedančios skaidulos baigiasi talamo užpakaliniame branduolyje, kuris yra projektuojamas į žievės lauką 4. žievėje, talamokortikiniai keliai sudaro sinapses su kortikostriatiniais neuronais ir grįžtamojo ryšio kilpas. Abipusės (sujungtos) talamokortikinės jungtys palengvina arba slopina žievės motorinių laukų veiklą.

Ekstrapiramidinių sutrikimų semiotika

Pagrindiniai ekstrapiramidinių sutrikimų požymiai yra raumenų tonuso sutrikimai ir nevalingi judesiai. Galima išskirti dvi pagrindinių klinikinių sindromų grupes. Viena grupė yra hipokinezės ir raumenų hipertenzijos derinys, kita – hiperkinezės, kai kuriais atvejais kartu su raumenų hipotenzija.

Akinetinio standumo sindromas(sin.: amiostatinis, hipokinetinis-hipertoninis, pallidonigralinis sindromas). Šis sindromas klasikine forma yra Parkinsono liga. Klinikinės apraiškos yra hipokinezija, rigidiškumas, tremoras. Esant hipokinezijai, visi mimikos ir išraiškingi judesiai smarkiai sulėtėja (bradikinezija) ir palaipsniui prarandami. Judėjimo pradžia, pavyzdžiui, ėjimas, perėjimas nuo vieno motorinio veiksmo prie kito, yra labai sunki. Pacientas pirmiausia žengia keletą trumpų žingsnių; pradėjęs judesį negali staiga sustoti ir žengia kelis papildomus žingsnius. Ši nuolatinė veikla vadinama varomuoju varikliu. Taip pat galimas retropulsas arba lateropulsija.

Pasirodo, išsekusi visa judesių gama (oligokinezija): kūnas einant yra fiksuotoje antefleksijos padėtyje (4.27 pav.), rankos nedalyvauja ėjimo veiksme (acheirokinezė). Visi mimikos (hipomimija, amimija) ir draugiški išraiškingi judesiai yra riboti arba jų nėra. Kalba tampa tyli, šiek tiek moduliuota, monotoniška ir dizartriška.

Pastebimas raumenų standumas - vienodas visų raumenų grupių tonuso padidėjimas (plastinis tonas); galbūt „vaškinis“ atsparumas visiems pasyviems judesiams. Atskleidžiamas krumpliaračio simptomas – tyrimo metu antagonistinių raumenų tonusas mažėja laipsniškai, nenuosekliai. Gulinčio paciento galva, atsargiai pakelta egzaminuotojo, staiga paleidžiama nenukrenta, o palaipsniui nusileidžia. Priešingai nei spazminis

paralyžius, proprioreceptiniai refleksai nepadidėja, o patologinių refleksų ir parezės nėra.

Nedidelis ritminis rankų, galvos, apatinio žandikaulio tremoras yra žemo dažnio (4-8 judesiai per sekundę). Tremoras atsiranda ramybės būsenoje ir yra raumenų agonistų ir antagonistų sąveikos rezultatas (antagonistinis tremoras). Jis buvo apibūdintas kaip „piliulės ridenimas“ arba „monetų skaičiavimo“ drebulys.

Hiperkinetinis-hipotoninis sindromas- pernelyg didelių, nekontroliuojamų judesių atsiradimas įvairiose raumenų grupėse. Yra vietinė hiperkinezė, apimanti atskiras raumenų skaidulas ar raumenis, segmentinė ir generalizuota hiperkinezė. Yra greitos ir lėtos hiperkinezijos, su nuolatine atskirų raumenų tonizuojančia įtampa.

Atetozė(4.28 pav.) dažniausiai atsiranda dėl striatum pažeidimo. Yra lėti į kirmėlę panašūs judesiai su polinkiu į distalinių galūnių dalių hiperekstenciją. Be to, nereguliariai didėja agonistų ir antagonistų raumenų įtampa. Dėl to paciento pozos ir judesiai tampa pretenzingi. Savanoriški judesiai labai pablogėja dėl spontaniškų hiperkinetinių judesių atsiradimo, kurie gali užfiksuoti veidą, liežuvį ir taip sukelti grimasas su nenormaliais liežuvio judesiais, kalbos sunkumus. Atetozė gali būti susijusi su kontralateraline pareze. Jis taip pat gali būti dvišalis.

Veido paraspazmas- vietinė hiperkinezė, pasireiškianti toniniais simetriškais veido raumenų, liežuvio raumenų, akių vokų susitraukimais. Kartais jis žiūri

Ryžiai. 4.27. parkinsonizmas

Ryžiai. 4.28. Atetozė (a-e)

Xia izoliuotas blefarospasmas (4.29 pav.) – izoliuotas akių žiedinių raumenų susitraukimas. Ją išprovokuoja kalbėjimas, valgymas, šypsena, sustiprėja susijaudinus, ryški šviesa ir dingsta sapne.

Choreinė hiperkinezė- trumpi, greiti, nepastovi nevalingi raumenų trūkčiojimai, sukeliantys įvairius judesius, kartais primenančius savavališkus. Pirmiausia dalyvauja distalinės galūnių dalys, tada proksimalinės. Nevalingi veido raumenų trūkčiojimai sukelia grimasas. Galbūt garsą atkuriančių raumenų įtraukimas nevalingais riksmais, atodūsiais. Be hiperkinezės, sumažėja raumenų tonusas.

Spazminis tortikolis(ryžiai.

4.30) ir torsioninė distonija (pav.

4.31) yra labiausiai paplitusios raumenų distonijos formos. Sergant abiem ligomis, dažniausiai pažeidžiamas talamo putamenas ir centromedialinis branduolys, taip pat kiti ekstrapiramidiniai branduoliai (globus pallidus, substantia nigra ir kt.). spazminis

torticollis - tonizuojantis sutrikimas, pasireiškiantis spazminiais gimdos kaklelio raumenų susitraukimais, sukeliančiais lėtus, nevalingus galvos posūkius ir pakrypimus. Pacientai dažnai naudoja kompensacinius metodus, kad sumažintų hiperkinezę, ypač palaiko galvą ranka. Be kitų kaklo raumenų, ypač dažnai į procesą įtraukiami sternocleidomastoidiniai ir trapeciniai raumenys.

Spazminis tortikolis gali būti vietinė torsioninės distonijos forma arba ankstyvas kitos ekstrapiramidinės ligos (encefalito, Hantingtono chorėjos, hepatocerebrinės distrofijos) simptomas.

Ryžiai. 4.29. Blefarospazmas

Ryžiai. 4.30. Spazminis tortikolis

Torsioninė distonija- dalyvavimas patologiniame kamieno, krūtinės raumenų procese su kamieno ir proksimalinių galūnių segmentų judesiais. Jie gali būti tokie ryškūs, kad be atramos pacientas negali nei stovėti, nei vaikščioti. Galima idiopatinė torsioninė distonija arba distonija kaip encefalito, Huntingtono chorėjos, Hallervorden-Spatz ligos, hepatocerebrinės distrofijos pasireiškimas.

balistinis sindromas(balizmas) pasireiškia greitais galūnių proksimalinių raumenų susitraukimais, sukamaisiais ašinių raumenų susitraukimais. Dažniau yra vienašalė forma - hemibalizmas. Esant hemibalizmui, judesiai turi didelę amplitudę ir jėgą („metimas“, šlavimas), nes sumažėja labai didelės raumenų grupės. Priežastis yra Lewiso subtalaminio branduolio ir jo jungčių su šoniniu blyškiojo rutulio segmentu pažeidimui priešingoje pusėje pažeidimas.

Miokloniniai trūkčiojimai- greitas, nepastovus atskirų raumenų ar skirtingų raumenų grupių susitraukimai. Paprastai jie atsiranda pažeidžiant raudonojo branduolio sritį, apatines alyvuoges, dantytus smegenėlių branduolius, rečiau - pažeidžiant sensomotorinę žievę.

Tiki- greiti, stereotipiniai, pakankamai koordinuoti raumenų susitraukimai (dažniausiai – žiediniai akies ir kiti veido raumenys). Galimi sudėtingi motoriniai tiki – sudėtingų motorinių veiksmų sekos. Taip pat yra paprastų (daužymas, kosėjimas, verkimas) ir sudėtingas (nevalingas

nešvankius žodžius, necenzūrinius žodžius) vokalinis tikas. Tikai išsivysto praradus slopinamąjį striatumo poveikį pagrindinėms neuronų sistemoms (globuline pallidus, substantia nigra).

Automatizuoti veiksmai- sudėtingi motoriniai veiksmai ir kiti nuoseklūs veiksmai, vykstantys be sąmonės kontrolės. Atsiranda esant smegenų pusrutulių pažeidimams, naikinantiems žievės ryšius su baziniais branduoliais, išlaikant jų ryšį su smegenų kamienu; atsiranda to paties pavadinimo galūnėse su židiniu (4.32 pav.).

Ryžiai. 4.31. Torsioninis spazmas (a–c)

Ryžiai. 4.32. Automatizuoti veiksmai (a, b)

4.3. Smegenėlių sistema

Smegenėlių funkcijos – užtikrinti judesių koordinavimą, raumenų tonuso reguliavimą, agonistų ir antagonistų raumenų veiksmų koordinavimą, pusiausvyros palaikymą. Smegenėlės ir smegenų kamienas užima užpakalinę kaukolės duobę, kurią nuo smegenų pusrutulių skiria smegenėlės. Smegenėlės yra sujungtos su smegenų kamienu trimis žiedkočių poromis: viršutiniai smegenėlių žiedkočiai jungia smegenis su vidurinėmis smegenimis, viduriniai smegenys pereina į tiltą, o apatiniai smegenėlių žiedkočiai jungia smegenis su pailgosiomis smegenimis.

Struktūriniu, funkciniu ir filogenetiniu požiūriu išskiriami archicerebellum, paleocerebellum ir neocerebellum. Archicerebellum (kuokštinio mazgelio zona) yra senovinė smegenėlių dalis, kurią sudaro mazgas ir kirmino gabalėlis, glaudžiai susijęs su vestibiuliaru.

sistema. Dėl to smegenėlės geba sinergiškai moduliuoti stuburo motorinius impulsus, o tai užtikrina pusiausvyros išlaikymą nepriklausomai nuo kūno padėties ar jo judesių.

Paleocerebellum (senoji smegenėlė) susideda iš priekinės skilties, paprastosios skiltelės ir užpakalinės smegenėlių kūno. Aferentinės skaidulos patenka į paleocerebellumą daugiausia iš tos pačios nugaros smegenų pusės per priekinę ir užpakalinę nugaros smegenis ir iš papildomo spenoidinio branduolio per spenoidinį smegenėlių kelią. Eferentiniai impulsai iš paleocerebellum moduliuoja antigravitacinių raumenų veiklą ir suteikia pakankamą raumenų tonusą stovint ir vaikščiojant stačiai.

Neocerebellum (naujoji smegenėlė) susideda iš vermis ir pusrutulių srities, esančios tarp pirmojo ir užpakalinio šoninio plyšio. Tai didžiausia smegenėlių dalis. Jo vystymasis yra glaudžiai susijęs su smegenų žievės vystymusi ir smulkių, gerai koordinuotų judesių atlikimu. Priklausomai nuo pagrindinių aferentacijos šaltinių, šias smegenėlių sritis galima apibūdinti kaip vestibulocerebellum, spinocerebellum ir pontocerebellum.

Kiekviename smegenėlių pusrutulyje yra 4 poros branduolių: palapinės branduolys, sferinis, kamštinis ir dantytas (4.33 pav.). Pirmieji trys branduoliai yra IV skilvelio dangtelyje. Palapinės šerdis yra filogenetiškai seniausia ir yra susijusi su archicerebellum. Jo eferentinės skaidulos eina per apatinius smegenėlių žiedkočius į vestibuliarinius branduolius. Sferiniai ir kamštienos formos branduoliai yra sujungti su gretima juoda spalva

Ryžiai. 4.33. Smegenėlių branduoliai ir jų jungtys (diagrama).

1 - smegenų žievė; 2 - ventrolateralinis talamo branduolys; 3 - raudona šerdis; 4 - palapinės šerdis; 5 - sferinis branduolys; 6 - kamštienos pavidalo branduolys; 7 - dantytasis branduolys; 8 - dantytas-raudonas branduolinis ir dantytas-talaminis takai; 9 - vestibulo-smegenėlių kelias; 10 - takai nuo smegenėlių vermio (palapinės šerdies) iki plonų ir pleišto formos branduolių, apatinio alyvmedžio; 11 - priekinis stuburo smegenėlių kelias; 12 - užpakalinis stuburo smegenėlių kelias

visa paleocerebellum sritis. Jų eferentinės skaidulos patenka į priešingus raudonus branduolius per viršutinius smegenėlių žiedkočius.

Dantytinis branduolys yra didžiausias ir yra centrinėje smegenų pusrutulių baltosios medžiagos dalyje. Jis gauna impulsus iš visos neocerebellum ir dalies paleocerebellum žievės Purkinje ląstelių. Eferentinės skaidulos praeina per viršutinius smegenėlių žiedkočius ir pereina į priešingą pusę nuo tilto ir vidurinių smegenų ribos. Jų didžioji dalis baigiasi kontralateraliniame raudonajame branduolyje ir ventrolateraliniame talamo branduolyje. Skaidulos iš talamo siunčiamos į motorinę žievę (4 ir 6 laukai).

Smegenėlės informaciją gauna iš receptorių, esančių raumenyse, sausgyslėse, sąnarių maišeliuose ir giliuose audiniuose išilgai priekinio ir užpakalinio stuburo takų (4.34 pav.). Stuburo ganglijų ląstelių periferiniai procesai tęsiasi nuo raumenų verpsčių iki Golgi-Mazzoni kūnų, o centriniai šių ląstelių procesai – per nugarą.

Ryžiai. 4.34. Smegenėlių propriocepcinio jautrumo būdai (schema). 1 - receptoriai; 2 - galinis laidas; 3 - priekinis stuburo smegenėlių kelias (nekryžminė dalis); 4 - užpakalinis stuburo-smegenėlių kelias; 5 - stuburo kelias; 6 - priekinis stuburo-smegenėlių kelias (kryžiuota dalis); 7 - alyvos smegenų takas; 8 - apatinis smegenėlių stiebas; 9 - viršutinis smegenėlių stiebas; 10 - į smegenis; 11 - medialinė kilpa; 12 - talamas; 13 - trečiasis neuronas (gilus jautrumas); 14 - smegenų žievė

šaknys patenka į nugaros smegenis ir suskyla į keletą kolateralių. Nemaža dalis kolateralių jungiasi su Clark-Stilling branduolio neuronais, esančiais užpakalinio rago pagrindo medialinėje dalyje ir besitęsiančiais išilgai nugaros smegenų nuo C VII iki L II. Šios ląstelės atstovauja antrajam neuronui. Jų aksonai, kurie yra greitai laidžios skaidulos, sukuria užpakalinį stuburo traktą (Flexiga). Jie kyla ipsilateraliai išorinėse šoninių virvelių dalyse, kurios, perėjusios per žiedkotį, per apatinį žiedkotį patenka į smegenis.

Kai kurios skaidulos, atsirandančios iš Clark-Stilling branduolio, pereina per priekinę baltąją komisūrą į priešingą pusę ir sudaro priekinį stuburo smegenų traktą (Govers). Kaip šoninių virvelių priekinės periferinės dalies dalis, ji pakyla iki pailgųjų smegenėlių ir tiltelio; pasiekusi vidurines smegenis, viršutinėje medulinėje burėje grįžta į to paties pavadinimo pusę ir per viršutines kojas patenka į smegenis. Pakeliui į smegenis skaidulos patiria antrą dekusaciją.

Be to, dalis skaidulų kolateralių, patekusių iš proprioreceptorių į nugaros smegenis, yra nukreipta į didelius priekinių ragų α-motoneuronus, sudarydami monosinapsinio reflekso lanko aferentinį ryšį.

Smegenėlės turi ryšius su kitomis nervų sistemos dalimis. Aferentiniai keliai eina per apatinius smegenėlių žiedkočius (virvės kūnus) iš:

1) vestibuliariniai branduoliai (vestibulocerebellarinis traktas, besibaigiantis flokuliacine-mazgeline zona, susijusia su palapinės šerdimi);

2) prastesnės alyvuogės (olivocerebellar takas, prasidedantis priešingose ​​alyvuogėse ir baigiant smegenėlių Purkinje ląstelėmis);

3) tos pačios pusės stuburo mazgai (užpakalinės nugaros smegenys);

4) retikulinis smegenų kamieno formavimasis (tinklinis-smegenėlių);

5) papildomas spenoidinis branduolys, iš kurio skaidulos prisitvirtina prie užpakalinio stuburo smegenėlių trakto.

Eferentinis cerebellobulbarinis kelias eina per apatinius smegenėlių žiedkočius į vestibuliarinius branduolius. Jos skaidulos yra vestibulocerebellar moduliuojančio grįžtamojo ryšio kilpos eferentinė dalis, per kurią smegenėlės įtakoja nugaros smegenų būklę per predvernospinalinį traktą ir medialinį išilginį pluoštą.

Smegenėlės informaciją gauna iš smegenų žievės. Skaidulos iš priekinės, parietalinės, smilkininės ir pakaušio skilčių žievės siunčiamos į smegenų tiltus, suformuojant kortikoponto-smegenėlių takus. Fronto-tilto pluoštai yra lokalizuoti vidinės kapsulės priekinėje kojoje. Vidurinėse smegenyse jie užima vidurinį smegenų žiedkočių ketvirtį, esantį šalia tarpkočių duobės. Skaidulos, ateinančios iš žievės parietalinių, smilkininių ir pakaušio skilčių, praeina per užpakalinę vidinės kapsulės užpakalinės plutos dalį ir užpakalinę smegenų žiedkočių dalį. Visos žievės tilto skaidulos sudaro sinapses su neuronais smegenų tiltelio apačioje, kur išsidėstę antrųjų neuronų kūnai, siunčiantys aksonus į priešingą smegenėlių žievę, į ją patenkantys per vidurinius smegenėlių žiedkočius (žievės-pontinis smegenėlių kelias).

Viršutiniuose smegenėlių žiedkočiuose yra eferentinių skaidulų, kilusių iš smegenėlių branduolių neuronų. Didžioji dalis skaidulų patenka į kontralateralinį raudonąjį branduolį (Forelio kryžius), dalis jų – į talamą, tinklinį darinį ir smegenų kamieną. Skaidulos iš raudonojo branduolio padangoje daro antrą dekusaciją (Wernekinka), sudaro smegenėlių-raudonojo-branduolinio-stuburo (dentorubro-stuburo) kelią, nukreiptą į tos pačios nugaros smegenų pusės priekinius ragus. Nugaros smegenyse šis kelias yra šoninėse kolonėlėse.

Talamokortikinės skaidulos pasiekia smegenų žievę, iš kurios nusileidžia žievės-pontininės skaidulos, taip užbaigdamos svarbų grįžtamojo ryšio kilpą iš smegenų žievės į pontininius branduolius, smegenėlių žievę, dantytinį branduolį, o iš ten atgal į talamą ir smegenų žievę. . Papildoma grįžtamojo ryšio kilpa eina iš raudonojo branduolio į apatines alyvuoges per centrinį tegmentinį traktą, iš ten į smegenėlių žievę, dantytą branduolį, atgal į raudonąjį branduolį. Taigi smegenėlės netiesiogiai moduliuoja nugaros smegenų motorinį aktyvumą per savo jungtis su raudonuoju branduoliu ir tinkliniu dariniu, nuo kurio prasideda besileidžiantys raudonieji branduolio-stuburo ir tinklinio-stuburo takai. Dėl dvigubos skaidulų dekusacijos šioje sistemoje smegenėlės turi identišką poveikį dryžuotiems raumenims.

Visi impulsai, patenkantys į smegenis, pasiekia jos žievę, yra apdorojami ir daugkartiniai perkoduojami dėl daugybės neuroninių grandinių perjungimo žievėje ir smegenėlių branduoliuose. Dėl šios priežasties, taip pat dėl ​​glaudžių smegenėlių ryšių su įvairiomis galvos ir nugaros smegenų struktūromis, ji savo funkcijas atlieka gana nepriklausomai nuo smegenų žievės.

Mokslinių tyrimų metodologija

Ištirti koordinaciją, glotnumą, judesių aiškumą ir draugiškumą, raumenų tonusą. Judesių koordinavimas – tai labai diferencijuotas kelių raumenų grupių nuoseklus dalyvavimas bet kuriame motoriniame veiksme. Judėjimo koordinavimas vykdomas remiantis informacija, gauta iš proprioreceptorių. Judesių koordinacijos pažeidimas pasireiškia ataksija – gebėjimo atlikti tikslingus diferencijuotus judesius, išlaikant raumenų jėgą, praradimas. Skiriama dinaminė ataksija (sutrinka valingų galūnių, ypač viršutinių, judesių atlikimas), statinė (sutrikusi gebėjimas išlaikyti pusiausvyrą stovint ir sėdint) ir statinė-judamojo (stovėjimo ir ėjimo sutrikimai). Smegenėlių ataksija išsivysto su išlikusiu giliu jautrumu ir gali būti dinamiška arba statinė.

Bandymai dinaminei ataksijai nustatyti.Pirštų ir nosies testas(4.35 pav.): pacientui, sėdinčiam ar stovinčiam ištiestomis rankomis priešais save, siūloma užmerktomis akimis smiliumi paliesti nosies galiuką. Kulno-kelio testas(4.36 pav.): pacientui, gulinčiam ant nugaros, užmerktomis akimis siūloma uždėti vienos kojos kulną ant kitos, o kulną laikyti ant kitos kojos blauzdos. Pirštų ir pirštų testas: pacientui siūloma priešais sėdinčio egzaminuotojo pirštų galiukus paliesti rodomųjų pirštų galiukais. Iš pradžių pacientas tyrimus atlieka atmerktomis, vėliau – užmerktomis akimis. Smegenėlių ataksija nepasunkėja užmerkus akis, priešingai nei ataksija, kurią sukelia nugaros smegenų užpakalinių funikulų pažeidimai. Reikia įdiegti

Ryžiai. 4.35. Pirštų ir nosies testas

4.36 pav. Kulno-kelio testas

ar pacientas tiksliai pataikė į numatytą taikinį (nepavyko, ar nepataikė) ir ar nėra tyčinio tremoro.

Statinės ir statinės lokomotorinės ataksijos nustatymo testai: ligonis vaikšto plačiai išskėstomis kojomis, svirduliuodamas iš vienos pusės į kitą ir nukrypdamas nuo ėjimo linijos – „girto eisena“ (4.37 pav.), negali stovėti, nukrypsta į šoną.

Rombergo testas(4.38 pav.): paciento prašoma atsistoti užmerktomis akimis, judinant kojų pirštus ir kulnus, ir atkreipti dėmesį, į kurią pusę nukrypsta liemuo. Yra keletas Rombergo testo variantų:

1) pacientas stovi ištiestomis rankomis į priekį; liemens nuokrypis didėja, jei pacientas stovi užmerktomis akimis, ištiestomis rankomis į priekį, o kojomis viena prieš kitą tiesia linija;

2) pacientas stovi užmerktomis akimis ir atlošta galva, o kūno nukrypimas yra ryškesnis. Nukrypimas į šoną, o sunkiais atvejais - ir kritimas einant, atliekant Rombergo testą stebimas smegenėlių pažeidimo kryptimi.

Sklandumo, aiškumo, judesių draugiškumo pažeidimas pasireiškia identifikavimo testuose dismetrija (hipermetrija). Dismetrija – judesių disproporcija. Judėjimas turi per didelę amplitudę, baigiasi per vėlai, atliekamas veržliai, per dideliu greičiu. Pirmas priėmimas: pacientui siūloma paimti įvairaus dydžio daiktus. Jis negali iš anksto išdėstyti pirštų pagal paimamo objekto tūrį. Jei pacientui pasiūlomas nedidelis daiktas, jis per plačiai išskleidžia pirštus ir suveria juos daug vėliau, nei reikia. Antrasis priėmimas: pacientui siūloma ištiesti rankas į priekį delnais aukštyn ir gydytojo nurodymu vienu metu pasukti rankas delnais aukštyn ir žemyn. Pažeistoje pusėje judesiai atliekami lėčiau ir per didele amplitude, t.y. atskleidė adiadochokinezę.

Kiti pavyzdžiai.Asinergija Babinskis(4.39 pav.). Pacientui siūloma atsisėsti iš gulimos padėties, sukryžiavus rankas ant krūtinės. Pažeidus smegenėlę, negalima atsisėsti be rankų pagalbos, o pacientas daro daugybę pagalbinių judesių į šoną, kelia abi kojas dėl judesių nekoordinavimo.

Šilderio testas. Pacientui siūloma ištiesti rankas priešais save, užmerkus akis, vieną ranką pakelti vertikaliai į viršų, o tada nuleisti iki kitos rankos lygio ir su kita ranka pakartoti tyrimą. Pažeidus smegenis, tiksliai atlikti testo neįmanoma, pakelta ranka nukris žemiau ištiestos.

Ryžiai. 4.37. Pacientas su atakiška eisena (a), netolygi rašysena ir makrografija b)

Ryžiai. 4.38. Rombergo testas

Ryžiai. 4.39. Asinergija Babinskis

Kai smegenėlės yra pažeistos, jos atsiranda tyčinis drebėjimas(tremoras), atliekant savavališkus tikslingus judesius, jis sustiprėja priartėjus prie objekto kuo arčiau (pavyzdžiui, atliekant piršto-nosies testą, pirštui artėjant prie nosies, tremoras sustiprėja).

Smulkių judesių koordinacijos pažeidimai ir drebulys pasireiškia ir rašysenos sutrikimu. Rašysena tampa netolygi, linijos zigzagais, vienos raidės per mažos, kitos, atvirkščiai, didelės (megalografija).

Mioklonusas- greiti kloniniai raumenų ar atskirų jų ryšulių trūkčiojimai, ypač liežuvio, ryklės, minkštojo gomurio raumenų, atsiranda, kai patologiniame procese dalyvauja stiebo dariniai ir jų jungtys su smegenėlėmis dėl dantytųjų jungčių sistemos pažeidimo. branduoliai – raudonieji branduoliai – apatinės alyvuogės.

Smegenėlių pažeidimą turinčių pacientų kalba tampa lėta, ištempta, atskiri skiemenys tariami garsiau nei kiti (tampa kirčiuoti). Ši kalba vadinama nuskaityta.

nistagmas- nevalingi ritmiški dvifaziai (su greitomis ir lėtomis fazėmis) akių obuolių judesiai, esant smegenėlių pažeidimui. Paprastai nistagmas turi horizontalią orientaciją.

Hipotenzija raumenys pasireiškia mieguistumu, raumenų suglebimu, per dideliu sąnarių judėjimu. Gali susilpnėti sausgyslių refleksai. Hipotenzija gali pasireikšti atvirkštinio impulso nebuvimo simptomu: pacientas laiko ranką priešais save, sulenkdamas ją alkūnės sąnaryje, kurioje jam priešinamasi. Staiga nutrūkus pasipriešinimui, paciento ranka jėga atsitrenkia į krūtinę. Sveikam žmogui tai neįvyksta, nes greitai pradeda veikti antagonistai - dilbio tiesikliai (atvirkštinis stūmimas). Hipotenzija atsiranda ir dėl švytuoklės refleksų: tiriant kelio refleksą paciento sėdimoje padėtyje, kai blauzdos po plaktuko smūgio laisvai kabo nuo sofos, stebimi keli blauzdos siūbavimo judesiai.

Pokyčiai laikysenos refleksuose taip pat yra vienas iš smegenėlių pažeidimo simptomų. Doinikovo piršto fenomenas: jei sėdinčio paciento prašoma laikyti rankas išskėstais pirštais supinacijos padėtyje (klūpimo padėtyje), tai smegenėlių pažeidimo pusėje atsiranda pirštų lenkimas ir plaštakos pronacija.

dalyko sunkumo neįvertinimas, laikomas už rankos, taip pat yra savotiškas simptomas smegenėlių pažeidimo pusėje.

Smegenėlių sutrikimų semiotika Nugalėjus kirminui, atsiranda disbalansas ir nestabilumas stovint (astazija) ir vaikščiojant (abazija), kūno ataksija, statinis sutrikimas, ligoniui krentant į priekį ar atgal.

Dėl paleocerebellum ir neocerebellum funkcijų bendrumo jų pralaimėjimas sukelia vieną klinikinį vaizdą. Šiuo atžvilgiu daugeliu atvejų neįmanoma vienos ar kitos klinikinės simptomatikos laikyti riboto smegenėlių ploto pažeidimo pasireiškimu.

Smegenų pusrutulių pažeidimas sukelia judėjimo testų (pirštų-nosies, kulkšnies-kelio) veikimo sutrikimus, tyčinį tremorą pažeidimo pusėje, raumenų hipotenziją. Smegenėlių žiedkočio pažeidimą lydi klinikinių simptomų atsiradimas dėl atitinkamų jungčių pažeidimo. Pažeidus apatines kojas, pastebimas nistagmas, minkštojo gomurio mioklonusas, su vidurinių kojų pažeidimu - judėjimo testų pažeidimas, su viršutinių kojų pažeidimu - choreoatetozės atsiradimas, rubralinis tremoras.

Nustačius paralyžiaus (arba parezės) buvimą pacientui dėl nervų sistemos ligos, jie pirmiausia bando išsiaiškinti paralyžiaus (ar parezės) pobūdį: ar tai priklauso nuo centrinio motorinio neurono pažeidimas būdas arba periferinis. Prisiminkite tai centrinis neuronas pagrindinis savanoriškų judėjimų kelias prasideda variklis smegenų žievės zona piramidinėse ląstelėse praeina per vidinį maišelį ir smegenų kamieną ir baigiasi priekinių nugaros smegenų ragų ląstelėse arba ties branduoliais variklis galviniai nervai.

Periferinis neuronas eina iš nugaros smegenų priekinio rago ląstelės arba galvinio nervo branduolio į raumenį.

Kad ir kur tai nutrūktų variklis ateis paralyžius. Nugalėti centrinis neuronas duos centrinis paralyžius, periferinių neuronų pažeidimas- periferinis paralyžius.

Klinikinės savybės centrinis ir periferinis paralyžius taip skiriasi vienas nuo kito, kad daugeliu atvejų galima nesunkiai atskirti vieną paralyžiaus tipą nuo kito.

ženklai centrinis paralyžius - sausgyslių ir periostealinių refleksų padidėjimas, raumenų tonusas, patologinių, apsauginių refleksų atsiradimas, klonai ir neįprasti draugiški judesiai - lengvai paaiškinami proceso esme.

Parezės intensyvumas gali būti labai įvairus. Lengvais atvejais, norėdami nustatyti esamą galūnės silpnumą, turite imtis tam tikrų specialių metodų. Pavyzdžiui, įtariant, kad tiriamajam yra silpna viena ranka, galite pasiūlyti jam daug kartų iš eilės sugniaužti rankas į kumščius ir jas atlaisvinti, nykščiu pakartotinai piršti vienos ir kitos rankos pirštus.

1. Periferinio motorinio neurono pažeidimo semiotika.

Judėjimo sutrikimų semiotika. Ištyrę aktyvių judesių apimtį ir jų stiprumą, paralyžiaus ar parezės buvimą dėl nervų sistemos ligos, nustatykite jo pobūdį: ar jis atsiranda dėl centrinio ar periferinio variklio pažeidimo. neuronai. Centrinių motorinių neuronų pažeidimas bet kuriame žievės-stuburo trakto lygyje sukelia centrinį arba spazminį paralyžių. Nugalėjus periferiniams motoriniams neuronams bet kurioje srityje (priekinis ragas, šaknis, rezginys ir periferinis nervas), periferinėje ar suglebusioje srityje atsiranda paralyžius.

Centrinis motorinis neuronas

: pažeidus smegenų žievės motorinę sritį arba piramidinį kelią, nutrūksta visų impulsų perdavimas valingiems judesiams iš šios žievės dalies į priekinius nugaros smegenų ragus. Rezultatas yra atitinkamų raumenų paralyžius. Jei piramidinio trakto pertrūkis įvyksta staiga, tempimo refleksas nuslopinamas. Tai reiškia, kad paralyžius iš pradžių yra suglebęs. Gali prireikti dienų ar savaičių, kol šis refleksas atsigaus.

Kai tai atsitiks, raumenų verpstės taps jautresnės tempimui nei anksčiau. Tai ypač akivaizdu rankos lenkimo ir kojos tiesiamuosiuose raumenyse. Padidėjęs tempimo receptorių jautrumas atsiranda dėl ekstrapiramidinių takų, kurie baigiasi priekinių ragų ląstelėse, pažeidimai ir aktyvuoja gama motorinius neuronus, kurie inervuoja intrafusalines raumenų skaidulas. Dėl šio reiškinio impulsai išilgai grįžtamojo ryšio žiedų, reguliuojančių raumenų ilgį, pasikeičia taip, kad rankos lenkiamieji ir kojos tiesikliai būtų fiksuojami kuo trumpesnėje būsenoje (minimalaus ilgio padėtyje). Pacientas praranda galimybę savanoriškai slopinti hiperaktyvius raumenis.

Spazinis paralyžius visada rodo centrinės nervų sistemos pažeidimą, t.y. smegenys ar nugaros smegenys. Piramidinio trakto pažeidimo pasekmė – subtiliausių valingų judesių praradimas, kuris geriausiai matomas rankose, pirštuose ir veide.

Pagrindiniai centrinio paralyžiaus simptomai yra: 1) jėgos sumažėjimas kartu su smulkių judesių praradimu; 2) spazminis tonuso padidėjimas (hipertoniškumas); 3) padidėję proprioceptiniai refleksai su klonu arba be jo; 4) eksterocepcinių refleksų (pilvo, kremasterinių, padų) sumažėjimas arba praradimas; 5) patologinių refleksų atsiradimas (Babinsky, Rossolimo ir kt.); 6) apsauginiai refleksai; 7) patologiniai draugiški judesiai; 8) atgimimo reakcijos nebuvimas.

Simptomai skiriasi priklausomai nuo pažeidimo vietos centriniame motoriniame neurone. Priešcentrinės giros pažeidimui būdingi du simptomai: židininiai epilepsijos priepuoliai (Jacksono epilepsija) kloninių traukulių pavidalu ir centrinė galūnės parezė (arba paralyžius) priešingoje pusėje. Kojos parezė rodo viršutinio gyruso trečdalio pažeidimą, rankos - vidurinį trečdalį, pusę veido ir liežuvio - apatinį trečdalį. Diagnostiškai svarbu nustatyti, kur prasideda kloniniai traukuliai. Dažnai traukuliai, pradedant nuo vienos galūnės, pereina į kitas tos pačios kūno pusės dalis. Šis perėjimas atliekamas tokia tvarka, kokia centrai yra priešcentriniame gyrus. Subkortikinis (spinduliuojantis vainikas) pažeidimas, kontralateralinė hemiparezė rankoje ar kojoje, priklausomai nuo to, kuriai ikicentrinio girnelės daliai židinys yra arčiau: jei į apatinę pusę, tai labiau nukentės ranka, į viršutinę – koja. Vidinės kapsulės pažeidimas: kontralateralinė hemiplegija. Dėl kortikonuklearinių skaidulų įtraukimo pažeidžiama inervacija priešingų veido ir hipoglosalinių nervų srityje. Dauguma kaukolės motorinių branduolių visiškai arba iš dalies gauna piramidinę inervaciją iš abiejų pusių. Greitas piramidinio trakto pažeidimas sukelia kontralateralinį paralyžių, iš pradžių suglebimą, nes pažeidimas turi šoką panašų poveikį periferiniam

1. CM gimdos kaklelio sustorėjimo skersinio pažeidimo sindromas.

Kai nugaros smegenys nutrūksta viršutiniame gimdos kaklelio lygyje (C I– CIV) pasirodo:

• spastinė tetraplegija (spazinis visų keturių galūnių paralyžius) dėl dvišalio nusileidžiančių motorinių takų pažeidimo, dvišalis periferinis (glebus) atitinkamos miotomos raumenų (pakaušio srities raumenų) paralyžius dėl periferinių motorinių neuronų pažeidimo. priekiniai ragai, taip pat suglebęs sternocleidomastoidinių raumenų ir viršutinių trapecinių raumenų dalių paralyžius dėl XI poros branduolio (n. accesorius) stuburo dalies pažeidimo, dvišalis periferinis diafragmos paralyžius. C III -C IV lygio nugaros smegenų priekinių ragų periferinių motorinių neuronų pažeidimo atvejis, kurio aksonai sudaro skruzdėlinį nervą (n. phrenicus), išsivystant ūminiam kvėpavimo distreso sindromui arba paradoksalus kvėpavimo modelis(įkvepiant priekinė pilvo siena atsitraukia, o iškvepiant – išsikiša;
• visų tipų jautrumo praradimas pagal laidųjį tipą, t.y. žemiau pažeidimo lygio pagal principą „viskas žemiau“ su abipusiu visų jautrių laidininkų pažeidimu, taip pat pagal segmentinį tipą atitinkamuose sklerotomuose (galvos odoje). pakaušio srities);
• dvišalė disocijuota šoninių veido sričių anestezija, t.y. paviršinio jautrumo praradimas – temperatūra ( terminestezija) ir skausmingas ( analgezija) išsaugant gilius jautrumo tipus (erdvinį odos jautrumą) nugaroje dermatomas zelderis("lemputės" tipas jutimo sutrikimai), kai pažeidžiamas trišakio nervo stuburo trakto branduolio apatinis segmentas (nucl. spinalis n. trigemini);
• centrinio tipo dubens organų funkcijos sutrikimas, pasireiškiantis ūminiu šlapimo susilaikymu (retentio urinae), išmatomis (retentio alvi) arba periodiniu šlapimo nelaikymu (incontinentio intermittens urinae) ir išmatomis (incontinentio intermittens alvi). Taip yra todėl, kad prarandama centrinių priešcentrinės skilties neuronų, esančių medialiniame priekinės skilties paviršiuje, paracentrinėje skiltyje, įtaka, o dubens organų funkcijos periferinis somatinis reguliavimas vykdomas lygiu. nugaros smegenų segmentų S III-S V, kur motoriniai neuronai išsidėstę pilkosios medžiagos priekiniuose raguose, inervuojantys dubens organų ruožuotus raumenis (išorinius sfinkterius). Be to, esant visiškam skersiniam nugaros smegenų pažeidimui, prarandamas dvišalės dubens organų žievės inervacijos principas.