Dinaminis žarnyno nepraeinamumo rentgenas. Žarnyno rentgenas
CHIRURGIJOS GASTROENTEROLOGIJA
chirurginė gastroenterologija
DALINĖS ŽARNŲ KLŪDIMO RENGTINĖ DIAGNOSTIKA, SERGAUS PLONOJOS ŽARNOS LIGOS: PAŽIŪRĖJIMAS Į RADIOLOGO-GASTROENTEROLOGO PROBLEMĄ
Levčenko S.V., Kotovščikova A.A., Orlova N.V.
Centrinis gastroenterologijos tyrimų institutas, Maskva
Levchenko S.V.
El. paštas: [apsaugotas el. paštas]
Straipsnis skirtas rentgeno tyrimo metodo ypatumams klinikiniame „ūmaus pilvo“ paveiksle ir kai kurių plonosios žarnos ligų, kaip dalinio žarnyno nepraeinamumo priežasties, rentgeno semiotikai. Pateikiami savo klinikiniai stebėjimai. Apibendrinama ilgametė Centrinio tyrimų instituto Rentgeno skyriaus patirtis tiriant apklausos rentgeno pilvo ertmės tyrimo ir kontrastinio plonosios žarnos tyrimo su žarnyno nepraeinamumo simptomais galimybes.
Straipsnyje aptariami pacientų, kenčiančių nuo ūmaus pilvo skausmo, rentgenologinio tyrimo ypatumai ir kai kurių žarnyno ligų, kaip dalinio žarnyno nepraeinamumo priežasčių, rentgeno paradigma. Pateikiami savo klinikiniai duomenys. Apibendrinama ilgametė mūsų rentgeno skyriaus patirtis. Aprašomos rentgenologinio pilvo tyrimo su kontrastine medžiaga ir be jos galimybės pacientams, kuriems yra dalinė žarnyno nepraeinamumas.
Autoriai nuoširdžiai dėkoja mūsų Mokytojui Aleonor S.Sivash
Mechaninis arba funkcinis plonosios žarnos nepraeinamumas yra dažniausia „ūmaus pilvo“ priežastis gastroenterologijos klinikoje. Turinio sąstingis virš patologinės srities rodo žarnyno susiaurėjimą, obstrukciją ar suspaudimą, bet gali atsirasti ir dėl dinaminių priežasčių: parezės ar refleksinės reakcijos. Plonosios žarnos nepraeinamumo etiologija ir apraiškos skiriasi nuo gaubtinės ir tiesiosios žarnos nepraeinamumo. Dažniausios plonosios žarnos nepraeinamumo priežastys siejamos su ankstesnėmis operacijomis (75 proc.), kitos priežastys – raidos anomalijos ir Krono liga (CD). Plonosios žarnos CD yra viena iš sunkiausiai diagnozuojamų ligų. Sunkumai kyla dėl ištrinto klinikinio vaizdo (prieš komplikacijų atsiradimą) ir visaverčio rentgeno tyrimo nebuvimo, taip pat dėl nepakankamo rentgeno požymių įvertinimo.
pradinėse ligos stadijose ar sutrikimų tyrimo metu.
Jei įtariama obstrukcija, pirmasis rentgeno tyrimas yra paprasta pilvo ertmės rentgenograma. Prieš atsirandant šiuolaikinėms technologijoms (ultragarso metodas, rentgeno kompiuterinė tomografija, angiografija ir kt.), šiuo metu plačiai naudojamų diagnostikos procese ekstremaliomis sąlygomis, daugelį dešimtmečių pagrindinis metodas buvo radiologinis, o ypač tiriamasis rentgenologinis pilvo tyrimas vertikalioje ir horizontalioje paciento padėtyje, taip pat lateropozicijoje. Tuo pačiu metu horizontali paciento padėtis leidžia geriau ištirti žarnyno kilpų išsiplėtimo laipsnį ir neįtraukti toksinio storosios žarnos išsiplėtimo. Pacientų, kurių klinikinis vaizdas yra „ūminis pilvas“, tyrimo bruožas
yra būtinybė kuo greičiau tausojančiu paciento režimu nustatyti radiologinius požymius, būdingus ūmiai vieno ar kito pilvo organo ligai. Noriu pabrėžti, kad pilvo ertmės apklausos rentgenograma kartu su ultragarsiniu metodu ir rentgeno kompiuterine tomografija vis dar aktuali. Radionuklidų metodas ir magnetinio rezonanso tomografija dar nėra plačiai naudojami tiriant pacientus skubiose situacijose.
Nepaisant daugybės literatūros apie radiologinę diagnozę „ūmaus pilvo“ srityje, paprasto rentgenogramos interpretacija nėra tokia paprasta, kaip įprasta manyti. Klinikai į tai žiūri nesunkiai, jų požiūriu klinikinis obstrukcijos įtarimas pasitvirtina, kai nustatomas skysčių kiekis plonojoje žarnoje. Radiologui šio simptomo reikšmė yra svarbi, tačiau turėtų būti abejotina ir subalansuoto įvertinimo poreikis, nes tai nėra absoliutus obstrukcijos požymis.
Reikėtų atsižvelgti į keletą aplinkybių: 1) obstrukcija gali būti be matomo skysčio lygio, kai dujos dar nėra susikaupusios arba vidinis slėgis yra toks didelis (ypač esant ascitui), kad dujos kaupiasi labai lėtai arba net neįmanoma; 2) skysčių lygio susidarymas gali atsirasti dėl dujų ir nedidelio skysčių kiekio virškinimo trakte pacientams, sergantiems viduriavimu ir malabsorbcija dėl hipersekrecijos ir malabsorbcijos; 3) net skysčių lygio buvimo kartu su žarnyno kilpų išsiplėtimu nepakanka, kad būtų galima daryti išvadą apie plonosios žarnos nepraeinamumą. Šio paveikslo priežastis gali būti vaistų sukelta hipotenzija, vystymosi anomalijos, pseudoobstrukcija, Neišo sindromas (N13b), amiloidozė, sklerodermija ir dažniausiai sunki celiakija. Faktas yra tas, kad praktinis radiologas turėtų žinoti, kad obstrukcijai būdingas žarnyno kilpų, pripildytų daug dujų, išsiplėtimas, tik jei neįtraukiamos aukščiau išvardytos ligos.
Rentgeno spinduliuotės TYRIMO METODAS IR RENGENGINIŲ SIMPTOMŲ AIŠKINIMAS ĮTARIANT PLNOJŲJŲ ŽARNŲ KLŪDĄ
Apklausos polipozicinio rentgeno tyrimo technika susideda iš tiesioginio priekinio pilvo ertmės vaizdo - vertikalioje padėtyje, tiesioginio užpakalinio pilvo ertmės vaizdo - ant stalo nuotraukoms arba ant čiužinio, laterogramų - kai pacientas yra kairėje pusėje - ant stalo paveikslams arba prie vertikalaus stovo (jei reikia - laterograma
dešinėje pusėje).
Klasikiniai plonosios žarnos nepraeinamumo požymiai ankstyvosiose ligos stadijose yra dujų vyravimas virš skysčio, o lankai yra „statūs“, o jų skaičius priklauso nuo obstrukcijos lygio: kuo obstrukcija mažesnė, tuo didesnis skaičius. arkų. Be to, ankstyvosiose stadijose aiškiai matomos „spyruoklės“ pavidalo vidutiniškai išsiplėtusių žarnyno kilpų Kerkringo raukšlės su aiškiais kontūrais (1 pav.).
Procesui progresuojant, skysčio kiekis kilpų spindyje didėja, lankai palaipsniui tampa švelnesni; atsiranda atskiri Kloiber „dubenėliai“ su trumpu skysčio lygiu, rodančiu žarnyno sienelės tonuso išsaugojimą.
Šiame etape labai svarbu atsiminti galimą neatitikimą tarp radiologinių požymių sunkumo ir ne itin ryškaus klinikinio obstrukcijos vaizdo (vadinamasis „žirklių“ simptomas).
Toliau kaupiantis skysčiui kilpų spindyje, išnyksta gleivinės raukšlių diferenciacija; skystis vyrauja prieš dujas; nyksta plonosios žarnos lankai ir atsiskleidžia tik Kloiberio „dubenėliai“ su plačiu horizontaliu skysčio lygiu ir žemu dujų burbulu virš jo (2 pav.).
Nota bene! Vėlesnėse žarnyno nepraeinamumo stadijose dėl didelio skysčių susikaupimo žarnyno spindyje gali išnykti Kloiberio „dubenėliai“, atsiranda „perlo“ simptomas, kai susidaro tik nedideli dujų sankaupos smulkių burbuliukų grandinės pavidalu. aptikta rentgenogramoje (3 pav.).
Nepatyrę gydytojai ir radiologai šią nuotrauką gali vertinti kaip klaidingą teigiamą rezultatą.
Nesant kontraindikacijų, kitas pagrindinis žingsnis turėtų būti plonosios žarnos kontrastinis tyrimas, jei reikia, zondinė enterografija, papildyta vaistų sukelta hipotenzija (4 pav.).
200–400 ml bario suspensijos porcija leidžia daugumai pacientų tolygiai užpildyti visą plonąją žarną, o vaizdų susidarymas po 30, 60, 120 ir 180 minučių esant minimaliai paciento radiacijai leidžia gauti maksimalią informaciją apie visos plonosios žarnos dalys. Esant daliniam žarnyno nepraeinamumui, kontrastinis tyrimas atskleidžia obstrukcijos lygį, prestenozinio išsiplėtimo laipsnį, dažnai ir žarnyno pažeidimo mastą bei pobūdį (5 pav.).
Rentgeno tyrimo trukmė gali pailgėti iki 6, 12, 24 valandų. Tarp
Pacientams, sergantiems TsNIIG, dažniausios dalinio žarnyno nepraeinamumo priežastys buvo pilvo lipni liga ir Krono liga.
Plonosios žarnos nepraeinamumas sergant CD, reikalaujantis chirurginės intervencijos, literatūros duomenimis, pasitaiko 13-15 proc. Centrinio žmogiškųjų išteklių tyrimo instituto Žarnyno patologijos skyriuje 10 metų (2001-2011 m.) mums prižiūrint, buvo 126 pacientai, sergantys plonosios žarnos CD, nuo 23 iki 77 metų amžiaus. Maždaug pusė pacientų (53 proc.
liga buvo diagnozuota 23–30 metų amžiaus. 82,5% atvejų diagnozė buvo nustatyta per 2–7 metus nuo klinikinių simptomų atsiradimo. 36 pacientams (30 proc.) nustatyta ūminė CD forma. Operuota 30 pacientų, kuriems buvo nustatyta plonosios žarnos obstrukcija, kurią sukėlė plonosios žarnos CD. Galinės klubinės žarnos rezekcija atlikta 17 pacientų, klubinės žarnos segmentas ir tuščiosios žarnos pjūvis - 9 pacientams, klubinės žarnos rezekcija ir dešinės pusės hemikolektomija - 4 pacientams. Problema iškyla, kai liga pasiekia stenozės stadiją. Obstrukcijos laipsnis gali sumažėti po konservatyvaus gydymo, įskaitant specifinius vaistus nuo uždegimo ir kortikosteroidus. Tačiau obstrukcijos priepuoliai gali kartotis, ypač pacientams, kuriems yra daugybinių susiaurėjimų dėl fibrozės ir žarnyno sienelių sustorėjimo.
Priešoperacinis rentgeno tyrimas leidžia atlikti diferencinę diagnozę su kitomis ligomis, sergant CD nustatyti susiaurėjimo laipsnį, mastą, viršutinę ribą, atmesti žarnyno pažeidimo „šokinėjimą“, t.y. pokyčių buvimą kituose skyriuose, pakaitomis su įprastomis sritimis. Po rezekcijos su CD progresavimu
th<и т 5 I.
Ryžiai. 1. Keli "statūs" plonosios žarnos lankai, vyraujantys viršutinėje pilvo ertmėje, kilpos vidutiniškai ištemptos, Kerckringo raukšlės išsaugotos, dujos vyrauja virš skysčio: plonosios žarnos nepraeinamumas
Ryžiai. 2. Keli platūs skysčio lygiai, gleivinės raukšlės nediferencijuotos (išlygintos), skystis vyrauja prieš dujas: Kloiberio „puodukai“. Progresuojanti plonosios žarnos obstrukcija
Ryžiai. 3. Pavienės nedidelės dujų sankaupos plonosios žarnos proksimalinių kilpų projekcijoje, dujų nebuvimas storojoje žarnoje: rentgeno nuotrauka įtartina dėl žarnyno nepraeinamumo
Ryžiai. 4. Atliekant kontrastinį tyrimą, nustatyti sutrikusio plonosios žarnos praeinamumo požymiai (pavieniai skysčių kiekiai, vidutinis prestenozinis plonosios žarnos vidurinių kilpų išsiplėtimas iki 4-5 cm, skystis plonosios žarnos spindyje)
Ryžiai. 5. Trumpa galinės klubinės žarnos susiaurėjimas su neužbaigtais fistuliais takais ir dalinio plonosios žarnos nepraeinamumo požymiais (vidutinis prestenozinis išsiplėtimas): Krono liga III laipsnis
Ryžiai. 6. Zondo enterografija: lipni pilvo ertmės liga, protarpinis plonosios žarnos nepraeinamumas (suspaudimo metu (b) kilpos neišsiskiria, fiksuojamos „trefoil“ pavidalu)
susidaro naujos striktūros, atsiranda pooperacinių sąaugų, dėl kurių atsiranda obstrukcijos atkryčiai.
Zondų enterografija leidžia išmatuoti ir greitai įvesti reikiamą kontrasto kiekį į plonąją žarną (iki 600–900 ml), išvengiant pernelyg didelio kilpų persidengimo. Jei reikia, per zondą galima tiekti orą ir gauti dvigubą kontrasto modelį. Vaistinė hipotenzija (M-anticholinerginiai vaistai) leidžia atlikti diferencinę diagnozę tarp organinės žarnos susiaurėjimo ir spazminių „tiltų“, pašalinti susiaurėjimą ir patvirtinti sukibimo procesą kaip protarpinio žarnyno nepraeinamumo priežastį (6 pav.).
Konkrečiu klinikiniu pavyzdžiu norime parodyti, kad dujų ir skysčių lygis plonojoje žarnoje ne visada yra pralaidumo sutrikimų požymiai. Sunkiais celiakijos atvejais, kai Kerkringo raukšlės yra lygios, kilpų hipotenzija ir malabsorbcijos sindromas, galimas rentgeno vaizdas, panašus į žarnyno nepraeinamumą (7 pav.).
Taigi visada reikia atsiminti, kad išsiplėtusių žarnyno kilpų rentgeno nuotrauka su skysčių kiekiu nėra patognomoninis plonosios žarnos nepraeinamumo požymis, o jų nebuvimas neatmeta pastarosios buvimo pacientui. Tik radiologų ir gydytojų bendradarbiavimas su visapusiška simptomų analize leidžia teisingai diagnozuoti ligą.
Ryžiai. 7 pav. Klaidingos plonosios žarnos nepraeinamumo rentgeno nuotraukos pavyzdys pacientui, sergančiam sunkia celiakija (hipotoninės kilpos su maišelių išsiplėtimais imituoja skysčių lygį nekontrastinio tyrimo metu, Kerckringo raukšlės nediferencijuojamos)
th<и т 5 I.
LITERATŪRA
1. Sivash, E.S. Radiaciniai žarnyno tyrimo metodai / E.S. Sivash // Enterologija / A.I. Parfenovas. - VRM. - 2009. - S. 120-155.
2. Petrovas, V.I. Klinikinė ir radiologinė žarnyno nepraeinamumo diagnostika / V.I. Petrovas. - M.: Medicina, 1964. - 262 p.
3. Beresneva, E.A. Rentgeno tyrimo metodinės ypatybės diagnozuojant ūmines chirurgines pilvo ertmės ligas / E.A. Beresneva, N.A. Morozovas // Tr. NII SP im. N.V. Sklifosovskis. T. 43. - M., 1981. - S. 98-103.
4. Kiškovskis, A.N. Skubi rentgeno diagnostika / A.N. Kiškovskis, L.A. Tyutinas. - M.: Medicina, 1989. - 463 p.
5. Beresneva, E.A. Ūmių chirurginių pilvo organų ligų ir jų komplikacijų kompleksinio rentgeno ultragarsinio tyrimo programa / E.A. Beresneva, E.Ya. Dubrovas // Greitosios medicinos pagalbos radiologijos aktualijos / Tr. NII SP im. N.V. Sklifosovskis. T. 89. - M., 1991. - S. 57-65.
6. Lebedevas, A.G. Plonosios žarnos nepraeinamumo diagnostika ir gydymas / A.G. Lebedevas, G.V. Pakhomova, N.S. Uteševas ir kiti // Tr. NII SP im. N.V. Sklifosovskis. T. 143. - M., 2001. - S. 5-9.
7. Krestinas, G.P. Ūminis pilvas: vaizdinės diagnostikos metodai / G.P. Krestinas, P.L. Choika. - M.: GEOTAR-Medicina, 2000. - 349 p.
8. Portnoy, L.M. Šiuolaikinė spindulinė diagnostika gastroenterologijoje ir gastroentero-onkologijoje / L.M. Siuvėjas. - M., 2001. - S. 178-192.
9. Beresneva, E.A. Apklausos rentgeno tyrimo galimybės ir reikšmė klinikinėje „ūmaus pilvo“ nuotraukoje / E.A. Beresneva // Med. vizualizacija. - 2004. - Nr. 3. - S. 6-37.
10. Čižikova, M.D. Krono liga (galinis ileitas): klinikinė ir radiologinė diagnostika ir gydymas / M.D. Čižikova, E.S. Sivašas, A.I. Parfenovas // Eksperimentas. ir pleištas. gastroenterolio. - 2002. - Nr.1. - S. 91-93.
Žarnyno nepraeinamumo rentgeno diagnostikos raidos istorija.
1919 m. – Kloiberis išsamiai aprašo radiologinius ūminio žarnyno nepraeinamumo simptomus: skysčių ir dujų lygį virš jų – dabar žinomus kaip „Kloiberio taurės“. JAV pirmasis darbas apie žarnyno nepraeinamumo rentgeno diagnostiką buvo paskelbtas 1928 m. O 1928 metais Ivanova-Podobed pradėjo sistemingai taikyti rentgeno metodą žarnyno nepraeinamumo diagnostikai, o 1932 metais Leningrade GIDUV skubiojoje medicinoje panaudojo rentgeno metodą.
Bendroji mechaninio žarnyno nepraeinamumo rentgeno semiotika (mažoji).
Tiesioginis.
1. Cloiber dubenys. Skysčio ir dujų santykis priklauso nuo jų kiekio ir žarnyno tonuso: ilgos suglebusios kilpos suteikia platų skysčio ir plokščių burbuliukų lygį (skysčio lygis yra didesnis nei dujų kiekis virš jo). Žarnyno sienelės storis vos matomas. Pradinėje stadijoje gali būti tik vienas puodelis, o jį galima nustatyti jau po 2 valandų nuo ligos pradžios, o įtikinamas vaizdas atsiranda po 34 valandų.
2. Lankos atsiranda, kai dujų daugiau nei skysčio. Arkos yra skirtingos formos, priklausomai nuo to, kaip žarnyno kilpos yra išsidėsčiusios spindulio eigoje. Jei skysčių lygis arkose yra skirtinguose aukščiuose, galime drąsiai kalbėti apie mechaninę kliūtį. Arkos ir dubenys gali pereiti vienas į kitą, priklausomai nuo skysčio kiekio. Lateropozicijoje skysčio lygis ir lankai juda, jei nėra žarnyno kilpų fiksacijos prie pilvo ertmės sienelių.
3. Žarnos skersinis dryžuotumas – „ištemptos spyruoklės“ simptomas dėl kerkringinių raukšlių pabrinkimo, kas rodo plonosios žarnos mechaninį nepraeinamumą. Šio simptomo gali nebūti, jei:
Didelis žarnyno patinimas ir gleivinės pertempimas;
Dėl stiprios žarnyno sienelės edemos dėl kraujotakos sutrikimų.
4. Skysčio perpylimas iš vienos kilpos į kitą lemia rentgeno nuotraukos pasikeitimą: dubenys ir arkos keičia savo skaičių, vietą. Esant obstrukcinei obstrukcijai šis kintamumas yra aiškiau išreikštas.
Netiesioginiai simptomai. Šie simptomai pasireiškia spaudimu ir kaimyninių organų poslinkiu.
1. skrandis pasislinkęs į viršų ir į dešinę, o ant didesnio išlinkimo susidaro pusapvalis įdubimas;
2. dvitaškis yra lanko pavidalo;
3. ekskrecinėje urogramoje - šlapimtakio išsiplėtimas, inksto sukimasis, spaudimas šlapimo pūslei;
4. laisvas skystis pilvo ertmėje, o radiologiniai simptomai priklauso nuo jo kiekio. Virš gimdos srities galima atskleisti 20-30 ml, tarp parietalinės pilvaplėvės ir žarnyno kilpų matome užtemimą siauros juostelės pavidalu, o tada:
a) "jauno mėnesio" paveikslėlis - skysčio kiekis 200-300 ml;
b) "pusmėnulis" - 300-500 ml;
c) „pilnatis“ – daugiau nei 500 ml.
Paciento padėtyje ant nugaros skystis kaupiasi šoninėse kišenėse ir tamsėja palei šonines pilvo sieneles.
5. dujų trūkumas išilgai gaubtinės žarnos
Bendrieji teratologijos klausimai . Egzogeninių (fizinių, cheminių, biologinių) ir endogeninių (amžius, ląstelės genetinio aparato pokyčiai, nėščiųjų lėtinių ligų buvimas) veiksnių vaidmuo formuojantis apsigimimams.
Žarnyno vamzdelio formavimosi ir vystymosi procesai.
Pagrindiniai embriogenezės taškai įgimto žarnyno nepraeinamumo vidiniame tipe: stadija platinimas iki 45 dienų (baigiasi tankios virvelės susidarymu), iki 60 gimdos gyvenimo dienos žarnyno spindis atsistato (stadija vakuolizacija). Teratogeninių veiksnių poveikis šiuo laikotarpiu gali sukelti anomalijų, tokių kaip atrezija ir žarnyno stenozė, susidarymą.
Kartu su žarnyno vamzdelio viduje vykstančiais procesais ir greitu jo ilgio augimu, normalu intrauterinis "vidurinės žarnos" sukimasis(nuo dvylikapirštės žarnos iki skersinės gaubtinės žarnos vidurio):
Aš scenoje- 5 - 10 savaičių ("vidurinės žarnos" sukimasis 90 0 prieš laikrodžio rodyklę, išlieka fiziologinė bambos išvarža, iki galo plonoji žarna yra dešinėje, storosios žarnos užuomazgos - kairėje);
II etapas- 10-12 savaičių (pasukite dar 180 0, "vidurinės žarnos" grąžinimas į išaugusią pilvo ertmę, iki aklosios žarnos pabaigos aukštoje padėtyje);
III etapas- nuo 12 savaitės iki gimimo momento (akloji žarna nusileidžia į dešinę klubinę sritį, vyksta vidaus organų fiksavimo procesas, formuojasi žarnynas, kanalai, kišenės, skylės baigiasi).
įgimtas žarnyno nepraeinamumas pasitaiko daug kartų dažniau.
WCS klasifikacijos:
¨ embriogenetinis ir anatominis(pagal Ladd) apima: vidinius (stenozė ir atrezija) ir išorinius (žarnos suspaudimas iš išorės) tipus ir mekoninę obstrukciją;
¨ klinikinės(pagal klinikos sunkumą ir pasireiškimo laiką): a) ūminės (naujagimiams), b) lėtinės ir pasikartojančios (vyresniems vaikams) CCI formos;
¨ klinikinis vietinis: aukštas ir žemas VKN (riba tarp jų yra pradinė tuščiosios žarnos dalis);
¨ anatominės: dalinis ir pilnas.
Dažniausia obstrukcija, kurią sukelia paties žarnyno vamzdelio apsigimimas („vidinis obstrukcijos tipas“), yra žarnyno atrezija ir stenozė. Yra keletas šių anomalijų tipų:
· Atrezija, kai yra akli, visiškai nesusiję žarnyno galai, kurie gali būti dideliais atstumais vienas nuo kito arba gulėti vienas šalia kito, turintys bendrą žarnyną. Šio tipo patologija atsiranda dažniausiai.
· Atrezija, kurioje aklieji žarnyno galai yra sujungti įvairaus ilgio pluoštiniu laidu. Kartais laidas turi klirensą, tada susidaro stenozė. Virš obstrukcijos esantis žarnos galas paprastai yra smarkiai ištemptas mekonio ir dujų. Žarnynas po obstrukcija sugriuvo, kartais yra nedidelis mekonio kiekis.
· ruloninė forma obstrukcija dažniausiai atsiranda dvylikapirštės žarnos srityje. Membrana gali visiškai arba iš dalies uždengti žarnyno spindį, turėdama angą (vieną ar daugiau) pertvaros šone arba centre.
· Kelios atrezijos pasitaiko 6% įgimtos obstrukcijos atvejų ir gali būti pavaizduoti keli akli žarnyno galai, sujungti „virvelėmis“ arba atjungti vienas nuo kito. Anomalijų vieta yra skirtinga (dažniausiai vidurinė ir galinė plonosios žarnos dalis). Kartais atrezirovanny žarnos ilgis yra labai didelis (žarnas pateikiamas "grandinės" pavidalu).
Rečiausia rūšis yra totalinė viso žarnyno atrezija nuo Treitzo raiščio iki tiesiosios žarnos.
Išorinis VKN tipas yra žarnyno sukimosi apsigimimų pasekmė:
¨ pažeidimas I-II stadijose sukelia „vidurinės žarnos“ volvulą;
¨ II stadijos anomalijos - taip pat dvylikapirštės žarnos suspaudimas pilvaplėvės virvelėmis (Leddo sindromas - abiejų tipų obstrukcijos derinys);
¨ III stadijos anomalijos - iki judrių aklosios žarnos formavimosi, vidinių pasmaugtų išvaržų (tikros ir klaidingos).
Be to, išorinį VKN tipą gali sukelti greta žarnyno esančių organų apsigimimai (žiedinė kasa, nepilna vitelino latako regresija), nenormaliai ar aberantiškai išsidėsčiusių mezenterinių kraujagyslių suspaudimas, sąaugų, įgimtų navikų ar cistų, hiperplastinių parenchiminių organų. .
meconium ileus– yra viena iš cistinės fibrozės apraiškų, kai kasa, kuri negamina pakankamai fermentų, patiria cistinę fibrozę. Dėl to klampus mekonis gali sukelti tuščiosios žarnos arba klubinės žarnos obstrukciją. Pastaruoju metu ši obstrukcija puikiai išgydoma konservatyviomis priemonėmis: skrandžio plovimu kasos fermentais ir jų skyrimu per burną, taip pat kartotomis sifoninėmis klizmomis koncentruotomis vandenyje tirpiomis radioaktyviosiomis medžiagomis. Todėl priešoperacinė mekonio nepraeinamumo diferencinė diagnostika yra itin svarbi. Sergant cistine fibroze, po sifoninės klizmos būdingos šiek tiek mekoniu pasidažytos gleivės, o kartojant klizmoms, jų priemaiša tampa vis reikšmingesnė. Rentgeno nuotraukoje tokiais atvejais skysčių lygis yra mažas, pilvas atrodo patamsėjęs, o tamsėjančiame fone matomi labai maži dujų burbuliukai. Cistinės fibrozės diagnozę patvirtina prakaito elektrolitų tyrimas.
Įgimta didelė obstrukcija dažniausiai atsiranda dvylikapirštės žarnos lygyje. Klinikinis vaizdas tai labai būdinga: gausus vėmimas po kiekvieno maitinimo, kuris prasidėjo nuo pirmųjų gyvenimo valandų. Vėmalai yra žali (dėl tulžies refliukso į skrandį, kai obstrukcija yra žemiau Futter papilės), jų tūris paprastai viršija suvalgyto pieno kiekį. Iš zondo, įdėto į skrandį, kai nemaitinama, galima gauti daugiau nei 30 ml virškinimo sulčių. Pirmąsias dvi dienas nepučia, nes plonasis ir storasis žarnos yra tuščios ir sugriuvę. Tik epigastriume, prieš kitą vėmimą per pilvo sieną, gali padidėti ir perkrautas skrandžio kontūras, o po vėmimo taip pat atslūgsta. Vaikas pirmas dvi dienas turi kėdutę, tai yra mekonija: iš mekonio išsiskiria žarnos, esančios žemiau dvylikapirštės žarnos.
Paprastoje pilvo ertmės rentgenogramoje (vertikalioje padėtyje be kontrasto) matyti du horizontalūs skysčio lygiai epigastriume. Jie yra skrandyje ir dvylikapirštėje žarnoje. Esant visiškam nepraeinamumui, žarnyne nėra dujų, o esant daliniam nepraeinamumui, žarnyne susidaro menkas dujų burbuliukų kiekis.
Leddo sindromas būdingas aklosios žarnos fiksavimas epigastriniame regione su embrioninėmis sąaugomis, visiškas arba dalinis dvylikapirštės žarnos virvelių suspaudimas dvylikapirštės žarnos, taip pat „vidurinės žarnos“ volvulus aplink vidurinę mezenterinę arteriją su pasismaugimu. Sergant Leddo sindromu, atsukamas vidurinės žarnos volvulas (po to įgauna normalią rausvą spalvą), apendektomija, nuo sąaugų mobilizuojama epigastriume fiksuota akloji žarna, išlaisvinant dvylikapirštę žarną. Mobilizuota akloji žarna laisvai (kur ji nori) nuleidžiama į pilvo ertmę; bandymas jį pataisyti bet kur yra nepageidautinas - dėl jo vystymosi anomalijų gali pablogėti aprūpinimas krauju.
At mažas įgimtas žarnyno nepraeinamumasklinikinis vaizdas kitoks: nuo gimimo nėra mekonijaus, iš karto gimus pučia pilvo ertmę, pro pilvo sieną ryškėja turiniu perpildytos žarnos, kartais su matoma jų peristaltika. Su klizma iš gaubtinės žarnos pasišalina baltos, į kirmėlę panašios gleivių „atsiliejimas“ be mekonio priemaišų. Vėmimas atsiranda antros dienos pabaigoje - trečios dienos pradžioje, tai yra, tai yra vėlyvas simptomas, jo turinys yra mekonijus. Vaiko būklė yra daug sunkesnė nei esant didelei obstrukcijai, nes iš perpildytos žarnos pasisavinami jo turinio toksiški skilimo produktai.
Dėl naujagimio pilvo pūtimo ir mekonio išmatų nebuvimo būtina pašalinti mažą žarnyno nepraeinamumą.
Paprasta pilvo ertmės rentgenograma (vertikalioje padėtyje be kontrasto) rodo daug plataus horizontalaus skysčio lygio žarnyne be kilpų su įprastu dujų užpildymu. Kai irrigografija atliekama naudojant vandenyje tirpų kontrastą, dvitaškis yra atviras, bet turi labai siaurą spindį („maža dvitaškis“).
Vaikas, turintis didelę ir mažą įgimtą žarnyno nepraeinamumą, skubiai perkeliamas iš gimdymo namų į specializuotą vaikų chirurgijos skyrių.
Neonatologo taktika. Gydymas jie prasideda nuo gimdymo namų: nuolatinis nosies skrandžio vamzdelis, antibiotikai ir vikasol įvedami į raumenis. Vaiko vežimas su gydytoju į vaikų chirurgijos skyrių. Pirmą dieną, esant dideliam įgimtam žarnyno nepraeinamumui, kitokio gydymo nereikia. Pavėluotai diagnozavus, būtina infuzinė terapija skysčių ir elektrolitų kiekiui koreguoti esant patologiniam netekimui su vėmimu. Chirurginiame skyriuje ši veikla tęsiama ir yra pasirengimas prieš operaciją.
Chirurginės intervencijos pobūdis bus nustatoma pagal operacijos metu atskleistą kliūties priežastį. Chirurginis gydymas turėtų būti atliekama laikantis bendrųjų intervencijos principų: radikalumo, organų ir audinių tausojimo, vykdymo greičio.
Geriausia anestezijos rūšis yra endotrachėjinė anestezija su raumenų relaksantais.
Atidarius pilvo ertmę, obstrukcijos vietos pobūdis ir vieta nustatoma pagal efuzijos pobūdį, žarnyno tipą. Išsiurbimas turi būti pašalintas elektriniu siurbimu. Atliekama švelni pilvo ertmės ir jos organų peržiūra, siekiant išvengti gretutinių apsigimimų.
Esant dvylikapirštės žarnos (kraujagyslių, virvelių, žiedinės kasos) atrezijoms ir stenozėms, pasirenkama operacija turėtų būti priekinė duodenojejunostomija, tuščioji žarna atvedant už skersinės gaubtinės žarnos.
Jei revizijos metu diagnozuojama dvylikapirštės žarnos membrana, ji daroma išsiplėtusios žarnos dalies perėjimo į siaurą 1-1,5 cm išilginį pjūvį vietoje, membrana išpjaunama pertrauktomis siūlėmis, uždedant gleivinės kraštus. . Žarnyno sienelės žaizda susiuvama įstrižai.
Kai žarnynas suspaudžiamas embrioninėmis sruogomis, jos išpjaustomos.
Leddo sindromo buvimas vaikui yra Leddo operacijos indikacija.
Esant tuščiosios žarnos atrezijai ir stenozei, susidaro anastomozė iki galo. Jei dėl didelio žarnyno galų skersmenų skirtumo tokia anastomozė neįmanoma, anastomozė dedama viena į kitą.
Dauginės plonosios žarnos atrezijos pašalinamos taikant anastomozes, siekiant atkurti žarnyno trakto tęstinumą.
Esant mekonio obstrukcijai, galima atlikti Mikulicho operaciją, kurią sudaro mekoniu užpildytos žarnos dalies ekstraperitoninė rezekcija, suformuojant dvigubą ileostomą, kuri paprastai užsidaro po 3-4 savaičių. Kai kurie chirurgai rezekuoja dalį žarnyno su mekoniu ir nustato tarpžarnyno anastomozę.
Pastaraisiais metais nekomplikuotas mekonijos žarnų nepraeinamumas buvo gydomas gastrografininėmis klizmomis, zondo įkišimu į skrandį ir praplovimu fermentais. Jei šis metodas nepašalina, tada naudojamos įvairios operacijos, kurių pagrindinis tikslas yra sudaryti sąlygas žarnynui plauti fiziologiniu tirpalu ir acetilcisteinu.
MASKAVOS VALSTYBINIO MEDICINOS IR ODONTOLOGIJOS UNIVERSITETAS
Ligoninės chirurgijos skyrius
Galva Skyriaus narys korespondentas RAMS, nusipelnęs mokslo darbuotojas,
Profesorius Yarema I.V.
METODINĖ PLĖTRA TEMA:
"ŪMUS ŽARNŲ KLŪSMAS"
(dėstytojams)
Sudarė: asistentas Filchevas M.I.
Pamokos tikslas:
Remiantis žiniomis apie anatomiją, etiologiją, ūminio žarnyno nepraeinamumo patogenezę, klinikinių ligos apraiškų ypatumus klasėje, mokiniai turėtų būti mokomi tikslingo klinikinių duomenų rinkimo metodo, mokomi pacientų tyrimo metodų, mokomi gebėjimai. sudaryti tyrimo planą ir informacijos rinkimo bei gautų duomenų iššifravimo būdą,
Pamokos metu būtina atkreipti dėmesį į diferencinę diagnostiką, medicininės taktikos ypatumus, konservatyvaus ir chirurginio gydymo metodų pasirinkimą. Atkreipkite dėmesį į pasirengimo prieš operaciją ir valdymo ypatumus, pooperacinį laikotarpį.
VIETA VIETA: Mokymo kambarys, chirurginio skyriaus palatos, diagnostikos kabinetai, operacinės, rūbinės, intensyviosios terapijos skyrius,
PAMOKOS LAIKAS: 4 akademinės valandos.
Pamokos planas:
Mokytojo įžanginė kalba (5 min.);
Pradinė kontrolė. Asmeniniai atsakymai į pateiktus klausimus raštu (15 min.);
Gebėjimo savarankiškai valdyti laisvuosius formavimas: anamnezės rinkimas, objektyvus tyrimas, išsamios diagnozės nustatymas. Narkotikų gydymo paskyrimas (20 min.);
Gebėjimo taikyti pacientų klinikinio tyrimo metodus formavimas, gautos informacijos konsolidavimas, diferencinė diagnostika, klinikinio mąstymo ugdymas (60 min.);
Pagrindinių pacientų tyrimo metodų demonstravimas, išmoktų ligos simptomų fiksavimas (jei reikia);
Chirurginių gydymo metodų indikacijos. Pagrindinių taikomų operacijų atlikimo principų įsisavinimas. Gydymo taktikos analizė (20 min.);
Galutinė kontrolė (20 min.);
Išvada. Kitos pamokos temos nustatymas.
METODINIS KOMENTARAS
Mokytojo įžanginis žodis
Esant ūmiam žarnyno nepraeinamumui (AIO) suprantamas sindromas, kuris išsivysto dėl žarnyno turinio perėjimo per virškinimo traktą (GIT) pažeidimo.
Pacientai, sergantys AIO, sudaro 1,2 proc. į chirurginius skyrius patenkančių asmenų, o tarp pacientų, sergančių ūmiomis chirurginėmis pilvo organų ligomis – 9,4 proc.
Klinikinio žarnyno nepraeinamumo pasireiškimo panašumas su daugeliu kitų organų ligų – kaip kai kurių ūminių pilvo organų uždegiminių ligų pasekmė, diagnozės sudėtingumas, didelė tikimybė, kad šia liga sergantis pacientas apsilankys pas bet kurios specialybės gydytoją. , paciento būklės sunkumas ir kai kurių specifinių skubios pagalbos atvejų poreikis – yra šios patologijos tyrimo chirurginių ligų eigoje priežastis.
Pagrindiniai žalingi žarnyno nepraeinamumo veiksniai yra vietiniai žarnyno metabolizmo, funkcijos ir struktūros pokyčiai. Šie sutrikimai atsiranda dėl žarnyno turinio sąstingio su padidėjusiu slėgiu ir žarnyno tempimu jo nepraeinamumo metu, taip pat mezenterijos kraujagyslių pažeidimu ir, kiek mažesniu mastu, turinio sąstingiu žarnyno smaugimo metu. Išsivysčius žarnyno nepraeinamumui, spaudimas žarnyne gali siekti 5–18 mm Hg, o esant aktyviems žarnyno raumenų susitraukimams – iki 20–45 mm Hg.
Pagrindiniais vietiniais žarnyno nepraeinamumo patogenezės veiksniais laikomas regioninės kraujotakos sutrikimas žarnyne ir reikšmingas žarnyno floros padidėjimas (aerobų padidėjimas atitinkamai 105 ir 106 kartus, esant plonųjų ir storųjų žarnų nepraeinamumui). . Šiuo atveju padidėjimas atsiranda daugiausia dėl gramneigiamų mikroorganizmų.
Progresuojantis hiperosmoliariškumas, nulemtas, viena vertus, veikiant virškinimo fermentams ir, kita vertus, sumažėjus suskaidytų maisto komponentų panaudojimui, lemia vandens reabsorbcijos sumažėjimą, kai gleivinės sugeriamumas. yra labai sumažintas. Osmoliarumo faktorius taip pat vaidina svarbų vaidmenį skysčių sekvestracijos procese žarnyne esant žarnyno nepraeinamumui.
Žarnyno pokyčių viršūnė su obstrukcija dėl pertempimo, hipoksinio žarnyno sienelės pažeidimo ir bakterinio faktoriaus veikimo yra jo vientisumo pažeidimas ir peritonito išsivystymas.
Spartus ir dažnas daugelio organų nepakankamumo vystymasis esant žarnyno nepraeinamumui pirmiausia atsiranda dėl voleminių sutrikimų, kraujotakos centralizacijos, mikrocirkuliacijos slopinimo ir audinių hipoksijos.
Žarnyno ligos atpažįstamos remiantis klinikiniais, radiologiniais, endoskopiniais ir laboratoriniais duomenimis. Šiame komplekse vis didesnį vaidmenį atlieka kolonoskopija su biopsija, ypač diagnozuojant ankstyvas uždegiminių ir navikinių procesų stadijas.
Ūminis mechaninis žarnyno nepraeinamumas. Rentgeno tyrimas turi didelę reikšmę jo atpažinimui. Pilvo organų rentgenogramos pacientui daromos vertikalioje padėtyje. Obstrukciją rodo žarnyno kilpų, esančių virš žarnyno užsikimšimo ar suspaudimo vietos, patinimas. Šiose kilpose nustatomos dujų sankaupos ir horizontalūs skysčio lygiai (vadinamieji dubenys, arba lygiai, Kloiber). Visos žarnos kilpos, esančios distaliai nuo okliuzijos, yra sugriuvusios, jose nėra dujų ir skysčio. Būtent šis požymis - postenozinio žarnyno segmento žlugimas - leidžia atskirti mechaninį žarnyno nepraeinamumą nuo dinaminio (ypač nuo žarnyno kilpų parezės). Be to, esant dinaminiam paralyžiniam žarnų nepraeinamumui, žarnyno kilpų peristaltika nepastebėta. Kai fluoroskopijos metu nepastebima turinio judėjimo žarnyne ir skysčių lygio svyravimų. Esant mechaniniam obstrukcijai, priešingai, pasikartojančios nuotraukos niekada nekopijuoja anksčiau padarytų, žarnyno vaizdas nuolat keičiasi.
Ūminio mechaninio žarnyno nepraeinamumo buvimą nustato du pagrindiniai požymiai: prestenozinės žarnos dalies patinimas ir poststenozinės dalies nusėdimas.
Šie požymiai atsiranda praėjus 1-2 valandoms nuo ligos pradžios, o dar po 2 valandų dažniausiai išryškėja.
Svarbu atskirti plonosios ir storosios žarnos nepraeinamumą. Pirmuoju atveju plonosios žarnos kilpos yra paburkusios, o storoji – subyrėjusios būklės. Jei nuotraukose tai nėra pakankamai aišku, galima atlikti retrogradinį storosios žarnos užpildymą bario suspensija. Patinusios žarnos kilpos su plonosios žarnos nepraeinamumu daugiausia užima centrines pilvo ertmės dalis, o kiekvienos kilpos kalibras neviršija 4–8 cm. Ištinusių kilpų fone matomas skersinis dryželis, dėl išsiplėtusio apskritimo (kerkringo) raukšlės. Žinoma, plonosios žarnos kontūruose gaustralinių atsitraukimų nėra, nes jie atsiranda tik storojoje žarnoje.
Užsikimšus storajai žarnai, pastebimos didžiulės patinusios kilpos, kuriose yra daug dujų burbuliukų. Skysčio kaupimasis žarnyne paprastai būna nedidelis. Žarnyno kontūruose brėžiami gaustraliniai atitraukimai, taip pat matomos išlenktos šiurkščios pusmėnulio raukšlės. Suleidus kontrastinę suspensiją per tiesiąją žarną, galima išsiaiškinti obstrukcijos vietą ir pobūdį (pavyzdžiui, aptikti vėžinį naviką, dėl kurio susiaurėjo žarnynas). Mes tik atkreipsime dėmesį į tai, kad radiologinių požymių nebuvimas neatmeta žarnyno nepraeinamumo, nes kai kurių formų smaugimo obstrukcija gali būti sudėtinga interpretuoti radiologinį vaizdą. Tokiais atvejais labai padeda sonografija ir kompiuterinė tomografija. Jie leidžia aptikti prestenozinės žarnos dalies tempimą, jos vaizdo lūžį ties siena su subyrėjusia poststenozine dalimi ir mazgelių šešėlį.
Ypač sunku diagnozuoti ūminę žarnyno išemiją ir žarnyno sienelių nekrozę. Užsikimšus viršutinei mezenterinei arterijai, plonojoje žarnoje ir dešinėje storosios žarnos pusėje kaupiasi dujos ir skystis, o pastarosios praeinamumas nesutrinka. Tačiau rentgenografija ir sonografija leidžia atpažinti mezenterinį infarktą tik 25% pacientų. Naudojant KT, širdies priepuolis gali būti diagnozuotas daugiau nei 80% pacientų, remiantis žarnyno sienelės sustorėjimu nekrozės srityje, dujų atsiradimu žarnyne, taip pat vartų venoje. Tiksliausias metodas yra angiografija, atliekama naudojant spiralinę KT, magnetinio rezonanso tomografiją arba viršutinės mezenterinės arterijos kateterizaciją. Mezenterikografijos privalumas yra galimybė vėliau nukreipti vazodilatatorių ir fibrinolitinių vaistų skyrimą per kateterį. Racionali tyrimo taktika pateikta žemiau esančioje diagramoje.
Esant dalinei obstrukcijai, labai naudinga pakartotinė apžiūra po 2-3 val.. Leidžiama įvesti nedidelį kiekį vandenyje tirpios kontrastinės medžiagos per burną arba per nasojejunalinį zondą (enterografija). Su sigmoidinės gaubtinės žarnos volvulus vertingi duomenys gaunami naudojant bario klizmą. Esant lipniam obstrukcijai, jie imasi rentgeno tyrimo įvairiose paciento padėtyse, registruodami žarnyno kilpų fiksavimo sritis.
Apendicitas. Klinikinius ūminio apendicito požymius žino kiekvienas gydytojas. Rentgeno tyrimas yra vertingas būdas patvirtinti diagnozę ir ypač skirtas nukrypus nuo įprastos ligos eigos. Apklausos taktika pateikiama šios schemos forma.
Kaip matyti diagramoje, rentgeno tyrimą patartina pradėti pilvo organų sonografija. Ūminio apendicito simptomai yra apendikso išsiplėtimas, pripildymas skysčiu, jo sienelės sustorėjimas (daugiau nei 6 mm), akmenų aptikimas apendikse ir jo fiksacija, skysčių kaupimasis prie apendikso sienelės ir aklosios žarnos, hipoechoija. pūlinio vaizdas, atspaudas iš pūlinio ant žarnyno sienelės, periapendikulinių audinių hiperemija (su Doplerio sonografija).
Pagrindiniai radiologiniai ūminio apendicito požymiai: nedideli dujų ir skysčių sankaupos distalinėje klubinėje žarnoje ir aklojoje žarnoje kaip jų parezės pasireiškimas, aklosios žarnos sienelės sustorėjimas dėl jos edemos, šios gleivinės raukšlių sustorėjimas ir standumas. žarnynas, akmenys apendikso srityje, nedidelis išsiliejimas pilvo ertmėje, pilvo sienelės minkštųjų audinių patinimas, dešiniojo juosmens raumens kontūrų neryškumas. Apendikulinis abscesas sukelia tamsėjimą dešinėje klubinėje srityje ir įdubimą aklosios žarnos sienelėje. Kartais pūlinyje ir proceso projekcijoje nustatomas nedidelis dujų sankaupas. Kai procesas yra perforuotas, po kepenimis gali būti nedidelių dujų burbuliukų.
KT yra šiek tiek veiksmingesnis už sonografiją ir rentgenografiją diagnozuojant ūminį apendicitą, todėl galima tiksliau nustatyti apendikso sienelės sustorėjimą ir apendikulinį abscesą.
Sergant lėtiniu apendicitu, procesas deformuojamas, jo fiksacija, jo šešėlio suskaidymas rentgeno kontrastinio tyrimo metu arba proceso neužpildymas bario sulfatu, akmenų buvimas procese, skausmingo taško sutapimas su šešėliu. proceso.
Žarnyno diskinezinas. Rentgeno tyrimas yra paprastas ir prieinamas metodas, leidžiantis išsiaiškinti turinio judėjimo plonosios ir storosios žarnos kilpomis pobūdį ir diagnozuoti įvairių tipų vidurių užkietėjimą (vidurių užkietėjimą).
Enterokolitas. Esant ūminiam įvairių etiologijų enterokolitui, pastebimi panašūs simptomai. Žarnyno kilpose atsiranda nedideli dujų burbuliukai su trumpu skysčio lygiu. Kontrastinės medžiagos skatinimas netolygus, yra atskiros jos sankaupos, tarp kurių pastebimi susiaurėjimai. Gleivinės raukšlės sustorėjusios arba visai nesiskiria. Visiems lėtiniams enterokolitams, kuriuos lydi malabsorbcijos sindromas (malabsorbcija), būdingi bendri požymiai: žarnyno kilpų išsiplėtimas, dujų ir skysčio kaupimasis jose (hipersekrecija), kontrastinės masės atskyrimas į atskirus gabalėlius (nusėdimas ir suskaidymas). turinys). Kontrastinė medžiaga praeina lėtai. Jis netolygiai pasiskirsto vidiniame žarnyno paviršiuje, matomos nedidelės opos.
Malabsorbcija. Su juo sutrinka įvairių maisto komponentų pasisavinimas. Dažniausios spruų grupės ligos. Dvi iš jų – celiakija ir netropinis spuogas – yra įgimtos, o tropinės – įgytos. Nepriklausomai nuo malabsorbcijos pobūdžio ir tipo, rentgeno vaizdas yra daugiau ar mažiau toks pat: nustatomas plonosios žarnos kilpų išsiplėtimas. Juose kaupiasi skysčiai ir gleivės. Dėl šios priežasties bario suspensija tampa nehomogeniška, flokuliuojasi, dalijasi į fragmentus, virsta dribsniais. Gleivinės raukšlės tampa plokščios ir išilginės. Atliekant radionuklidų tyrimą su trioleato gliceroliu ir oleino rūgštimi, nustatyta malabsorbcija žarnyne.
Regioninis enteritas ir granulomatozinis kolitas (Krono liga).
Sergant šiomis ligomis, gali būti pažeista bet kuri virškinimo kanalo dalis – nuo stemplės iki tiesiosios žarnos. Tačiau dažniausiai pastebimi distalinės tuščiosios žarnos ir proksimalinės klubinės žarnos (eunoileitas), galinės klubinės žarnos (galinis ileitas) ir proksimalinių gaubtinės žarnos dalių pažeidimai.
Ligos eigoje yra du etapai. Pirmajame etape pastebimas gleivinės raukšlių sustorėjimas, tiesinimas ir net išnykimas bei paviršinės išopėjimas. Žarnyno kontūrai tampa nelygūs, dantyti. Tada vietoj įprasto raukšlių modelio randami keli suapvalinti nušvitimai dėl uždegusios gleivinės salelių. Iš jų gali išsiskirti juosteles primenantys bario šešėliai, nusėdę skersiniuose plyšiuose ir į plyšį panašiose opose. Pažeistoje zonoje žarnyno kilpos ištiesinamos, susiaurėja. Antroje stadijoje pastebimas žymus žarnyno kilpų susiaurėjimas, susiformuojant nuo 1-2 iki 20-25 cm ilgio smegenims. Skirtingai nuo sutrikusios absorbcijos sindromo, nėra difuzinio žarnyno kilpų išsiplėtimo, kontrastinės medžiagos hipersekrecijos ir suskaidymo, aiškiai išreikštas vidinio žarnyno paviršiaus reljefo granuliuotas pobūdis. Viena iš Krono ligos komplikacijų yra abscesai, kurie drenuojami kontroliuojant radiaciją.
Žarnyno tuberkuliozė. Dažniausiai pažeidžiamas ileocekalinis kampas, tačiau jau tiriant plonąją žarną pastebimas gleivinės raukšlių sustorėjimas, nedidelis dujų ir skysčio sankaupos, lėta kontrastinės masės progresija. Pažeistoje zonoje žarnyno kontūrai nelygūs, gleivinės raukšlės pakeičiamos infiltracijos sritimis, kartais – išopėjimais, nejautros. Įdomu, kad kontrastinė masė infiltracijos zonoje neužsilieka, o greitai juda toliau (vietinės hiperkinezijos simptomas). Ateityje žarnyno kilpa susitraukia sumažėjus jos spindžiui ir ribojant poslinkį dėl sąaugų.
Nespecifinis opinis kolitas. Esant lengvoms formoms, pastebimas gleivinės raukšlių sustorėjimas, ryškus bario sankaupos ir smulkių žarnyno kontūrų dantukų atsiradimas dėl erozijų ir mažų opų susidarymo. Sunkioms formoms būdingas pažeistų gaubtinės žarnos dalių susiaurėjimas ir standumas. Jie šiek tiek išsitempia, neišsiplečia įvedant retrogradinę kontrastinę masę. Dingsta gaustracija, žarnyno kontūrai tampa smulkiai dantyti. Vietoj gleivinės raukšlių opose atsiranda bario granulės ir sankaupos. Daugiausia pažeidžiama distalinė storosios žarnos pusė ir tiesioji žarna, kuri sergant šia liga smarkiai susiaurėja.
Storosios žarnos vėžys. Vėžys atsiranda kaip nedidelis gleivinės sustorėjimas, apnašos ar polipą primenanti plokščia masė. Rentgenogramose kontrastinės masės šešėlyje nustatomas ribinis arba centrinis užpildymo defektas. Gleivinės raukšlės defekto srityje yra infiltruotos arba jų nėra, peristaltika nutrūksta. Dėl naviko audinio nekrozės defekte gali atsirasti netaisyklingos formos bario depas – išopėjusio vėžio apraiška. Augalui toliau augant, daugiausia stebimi du radiografinio vaizdo variantai. Pirmuoju atveju atskleidžiamas gumbų formavimas, išsikišęs į žarnyno spindį (egzofitinis augimo tipas). Užpildymo defektas netaisyklingos formos ir nelygių kontūrų. Gleivinės raukšlės sunaikinamos. Antruoju atveju navikas įsiskverbia į žarnyno sienelę, todėl jos palaipsniui siaurėja. Pažeista dalis virsta standžiu vamzdeliu su nelygiais kontūrais (endofitinis augimo tipas). Sonografija, KT ir MRT gali išsiaiškinti žarnyno sienelės ir gretimų struktūrų invazijos laipsnį. Ypač endorektalinė sonografija yra vertinga tiesiosios žarnos vėžiu. Kompiuterinė tomografija leidžia įvertinti limfmazgių būklę pilvo ertmėje.
gerybiniai navikai. Apie 95% žarnyno gerybinių navikų yra epitelio navikai – polipai. Jie yra pavieniai ir daugkartiniai. Dažniausi yra adenomatiniai polipai. Jie smulkūs, dažniausiai ne didesni kaip 1-2 cm, liaukinio audinio išaugos, dažnai turi kotelį (stiebą). Rentgeno tyrimo metu šie polipai sukelia užpildymo defektus žarnyno šešėlyje, o esant dvigubai kontrastingiems, papildomai suapvalinti šešėliai lygiais ir lygiais kraštais.
Blyškūs polipai rentgeno spinduliuose atrodo šiek tiek kitaip. Užpildymo defektas ar papildomas šešėlis su dvigubu kontrastu turi nelygius kontūrus, naviko paviršius netolygiai padengtas bariu: teka tarp vingių, į griovelius. Tačiau žarnyno sienelė išlaiko elastingumą. Viršutiniai navikai, priešingai nei adenomatiniai polipai, dažnai tampa piktybiniais. Piktybinę degeneraciją rodo tokie požymiai kaip nuolatinis bario suspensijos depas išopėjime, žarnyno sienelės standumas ir atsitraukimas polipo vietoje bei greitas jo augimas. Kolonoskopijos su biopsija rezultatai yra lemiami.
Aštrus pilvukas.
Ūminio pilvo sindromo priežastys yra įvairios. Norint nustatyti skubią ir tikslią diagnozę, svarbi anamnezinė informacija, klinikinio tyrimo ir laboratorinių tyrimų rezultatai. Prireikus diagnozei patikslinti naudojamas rentgeno tyrimas. Paprastai tai prasideda nuo krūtinės ertmės rentgeno spindulių, nes ūminio pilvo sindromas gali būti skausmo apšvitinimo rezultatas, kai pažeidžiami plaučiai ir pleura (ūminė pneumonija, spontaninis pneumotoraksas, supradiafragminis pleuritas).
Tada atliekama pilvo organų rentgenograma atpažįstant perforuotą pneumoperitonumą, žarnyno nepraeinamumą, inkstų ir tulžies akmenligę, kalcifikacijas kasoje, ūminį skrandžio volvulą, pasmaugtą išvaržą ir kt. Tačiau atsižvelgiant į pacientų priėmimo į gydymo įstaigą organizavimą ir numatomą ligos pobūdį, apžiūros tvarka gali būti keičiama. Pirmajame etape gali būti atliktas ultragarsinis tyrimas, kuris kai kuriais atvejais leis mums apsiriboti krūtinės ertmės organų rentgenografija ateityje.
Sonografijos vaidmuo ypač didelis nustatant mažas dujų ir skysčių sankaupas pilvo ertmėje, taip pat diagnozuojant apendicitą, pankreatitą, cholecistitą, ūmines ginekologines ligas, inkstų pažeidimus. Jei kyla abejonių dėl sonografijos rezultatų, nurodoma KT. Jos pranašumas prieš sonografiją yra tas, kad žarnyne susikaupusios dujos netrukdo diagnozuoti.
Žarnų nepraeinamumas (lot. ileus) – tai sindromas, kuriam būdingas dalinis arba visiškas turinio judėjimo virškinimo kanalu sutrikimas ir atsirandantis dėl mechaninės obstrukcijos arba sutrikusios žarnyno motorinės funkcijos.
klasifikacija
Pagal morfofunkcines savybes:
Dinaminis (funkcinis) žarnyno nepraeinamumas – žarnyno sienelės motorinė funkcija sutrinka be mechaninių kliūčių žarnyno turinio skatinimui:
Paralyžinis žarnų nepraeinamumas (dėl žarnyno miocitų tonuso sumažėjimo);
Spazinė žarnyno obstrukcija (dėl padidėjusio tonuso);
Mechaninis žarnyno nepraeinamumas - žarnyno vamzdelio užsikimšimas bet kuriame lygyje, dėl kurio pažeidžiamas žarnyno judėjimas:
Stranguliacinis žarnyno nepraeinamumas (lot. strangulatio – „uždusimas“) – atsiranda, kai suspaudžiama žarnyno žarnų žarna, dėl to atsiranda mitybos nepakankamumas. Klasikiniai pasmaugimo žarnų nepraeinamumo pavyzdžiai yra volvulus, nodulation ir smaugimas.
Obstrukcinis žarnyno nepraeinamumas (lot. obturatio – „blokavimas“) – atsiranda, kai yra mechaninis žarnyno turinio judėjimo sutrikimas:
į žarnyną be ryšio su žarnyno sienele - priežastis gali būti dideli tulžies pūslės akmenys, patekę į žarnyno spindį per vidinę tulžies fistulę, išmatų akmenys, helmintai, svetimkūniai;
intraintestinalinis, išeinantis iš žarnyno sienelės - navikai, stuburo stenozė;
ekstraintestinalinis - navikas, cistos;
Mišrus žarnyno nepraeinamumas (pasmaugimo ir obturacijos derinys):
Intussuscepcinis žarnų nepraeinamumas dėl invaginacijos;
Lipnus žarnyno nepraeinamumas, atsirandantis dėl žarnyno suspaudimo dėl pilvo ertmės sąaugų.
Pagal klinikinę eigą: ūmus ir lėtinis;
Pagal obstrukcijos lygį: aukštas (plonoji žarna, artima Treitzo raiščiui) ir žema (storoji žarna, distalinė nuo Treitzo raiščio);
Pagal chimo ištrauką: pilnas ir dalinis;
Pagal kilmę: įgimta ir įgyta.
Pagrindiniai simptomai
Pilvo skausmas yra nuolatinis ir ankstyvas obstrukcijos požymis, dažniausiai atsiranda staiga, nepriklausomai nuo valgymo, bet kuriuo paros metu, be pirmtakų; skausmo pobūdis yra mėšlungis. Skausmo priepuoliai yra susiję su peristaltine banga ir kartojasi po 10-15 minučių. Dekompensacijos laikotarpiu, išsekus žarnyno raumenų energijos atsargoms, skausmas ima būti nuolatinis. Esant pasmaugimo obstrukcijai, skausmas iš karto yra pastovus, peristaltikos bangos metu sustiprėja periodai. Ligai progresuojant, ūmus skausmas, kaip taisyklė, atslūgsta 2-3 dieną, kai sustoja žarnyno peristaltinė veikla, o tai yra blogas prognostinis požymis. Paralyžinis žarnų nepraeinamumas pasireiškia nuolatiniais nuobodžiais pilvo skausmais;
Uždelstas išmatos ir dujos yra patognomoninis žarnyno nepraeinamumo požymis. Tai ankstyvas mažos obstrukcijos simptomas. Dėl didelio charakterio ligos pradžioje, ypač taikant gydomąsias priemones, gali atsirasti išmatų, kartais daugybinių dėl žarnyno išsituštinimo, esančio žemiau kliūties. Su invaginacija kartais iš išangės atsiranda kruvinų išskyrų. Tai gali sukelti diagnostikos klaidą, kai ūminis žarnyno nepraeinamumas painiojamas su dizenterija;
Pilvo pūtimas ir asimetrija;
Vėmimas – po pykinimo arba savaime, dažnai pasikartojantis vėmimas. Kuo aukštesnė kliūtis virškinamajame trakte, tuo anksčiau atsiranda vėmimas, kuris yra ryškesnis, daugialypis, nenumaldomas. Vėmimas iš pradžių yra mechaninis (refleksinis), o vėliau centrinis (intoksikacija).
Specifiniai simptomai
Val simptomas – santykinai stabilus nejudantis asimetrinis pilvo pūtimas, pastebimas akimis, nustatomas prisilietimu;
Šlango simptomas – matoma žarnyno peristaltika, ypač po palpacijos;
Skliarovo simptomas – „purslų triukšmo“ klausymas virš žarnyno kilpų;
Spasokukotsky-Wilms simptomas - "krentančio lašo triukšmas";
Kivulo simptomas – sustiprintas būgnų garsas su metaliniu atspalviu virš ištemptos žarnos kilpos;
Obuchovo ligoninės simptomas yra mažos storosios žarnos nepraeinamumo požymis: balioną primenantis tuščios tiesiosios žarnos ampulės patinimas, atsivėrusios išangės fone;
Simptomas Tsege-Manteuffel - mažos storosios žarnos obstrukcijos požymis: maža talpa (ne daugiau kaip 500-700 ml vandens) distalinėje žarnoje, kai nustatoma sifono klizma;
Mondoro simptomas – padidėjusį žarnyno motoriką pakeičia laipsniškas peristaltikos nykimas („Triukšmas pradžioje, tyla pabaigoje“);
„Negyva (kapo) tyla“ – peristaltikos garsų nebuvimas; grėsmingas žarnyno nepraeinamumo požymis. Šiuo laikotarpiu, esant staigiam pilvo patinimui virš jo, galima klausytis ne peristaltikos, o kvėpavimo garsų ir širdies tonų, kurie paprastai nepernešami per skrandį;
Shimano simptomas - esant sigmoidinės gaubtinės žarnos volvului, patinimas lokalizuotas arčiau dešiniojo hipochondrijos, o kairiajame klubo srityje, ty ten, kur jis paprastai apčiuopiamas, pastebimas pilvo atitraukimas;
Thevenard simptomas (su smaugimo obstrukcija dėl plonosios žarnos volvulos) yra stiprus skausmas, kai spaudžiami du skersiniai pirštai žemiau bambos vidurinėje linijoje, ty ten, kur paprastai yra išsikišusi jos mezenterijos šaknis.
Žarnyno obstrukcija gali atsirasti dėl šių priežasčių:
įgimtos ligos;
Vystymosi anomalijos;
smaigaliai;
Pluoštinių audinių vystymasis (pavyzdžiui, sergant Krono liga);
navikai.
Esant obstrukcijai, pastebimas prestenozinės žarnyno dalies patinimas ir postenozinis nusėdimas.
Rentgeno metodai žarnyno nepraeinamumui nustatyti:
Panoraminė fluoroskopija paciento vertikalioje padėtyje;
Bario kontrastas (burnos arba kontrastinė klizma), jei įtariama dalinė obstrukcija, siekiant išsiaiškinti jos buvimą, lygį ir pobūdį.
Pagrindinis radiologinis simptomas yra kelių patologinių skysčių lygių buvimas pilvo ertmėje su virš jų esančiomis dujomis, kurios vadinamos „Cloiber taurėmis“.
Plonosios žarnos nepraeinamumą reikėtų skirti nuo storosios žarnos nepraeinamumo, čia svarbi Kloiber taurių vieta ir jų charakteristikos.
Dėl plonosios žarnos obstrukcijos:
Patologiniai lygiai yra daugiausia centrinėse pilvo ertmės dalyse;
Lygių skersmuo viršija aukštį, nes plonoji žarna gali ištempti;
Virš lygių patinusiose žarnyno kilpose matomos skersinės gleivinės raukšlės;
Žarnyno kilpos, pripūstos oru, gali sukelti „arkų“ požymį virš lygių.
Dėl storosios žarnos obstrukcijos:
Kloyber dubenys dažniausiai yra periferijoje;
Lygių skersmuo yra mažesnis už jų aukštį, nes storoji žarna dėl haustros negali išsiplėsti kaip plonoji žarna;
Išpūstose kilpose, esančiose virš lygių, išilgai kontūrų galima pamatyti gaustralinius atsitraukimus.