Embolektomija iš viršutinės mezenterinės arterijos. Viršutinės mezenterinės arterijos embolijos gydymas

Mūsų klinikoje buvo atlikta unikali operacija, skirta atstatyti mezenterinės arterijos ir celiakijos kamieno praeinamumą. Paciento būklė pagerėjo beveik iš karto.

Lėtinės pilvo išemijos sindromas- liga, pasireiškianti sutrikus kraujotakai išilgai kai kurių pilvo aortos šakų, maitinančių vidaus organus (celiakijos kamieną, viršutines ir apatines mezenterines arterijas). Jei mezenterinėje arterijoje arba celiakijos kamiene atsiranda stenozė (susiaurėjimas) arba okliuzija (visiškas užsikimšimas), pacientui nuolat skauda pilvą, kuris gali sustiprėti pavalgius, taip pat stipriai sutrinka žarnyno motorinė sekrecinė ir absorbcinė funkcija. paveiktas. Kai kurie pacientai praranda daug svorio.

Į mus kreipėsi 51 metų moteris, kuri kelis mėnesius kentėjo pilvo skausmus, kurie labai sustiprėjo pavalgius. Apžiūros metu gyvenamosios vietos chirurgijos skyriuje buvo nustatyti celiakijos kamieno ir viršutinės mezenterinės arterijos okliuzijos. Tačiau dėl pažeidimo sudėtingumo sveikatos priežiūros įstaiga nesuteikė pagalbos pacientui.

Inovatyvaus kraujagyslių centro Rentgeno chirurgijos skyriuje atlikome aortografiją, visceralinių šakų arteriografiją, celiakijos kamieno ir viršutinės mezenterinės arterijos balioninę angioplastiką per dešinės stipininės arterijos punkciją (be vieno pjūvio ant pilvo). ). Du vaistus išskiriantys stentai buvo įdėti į mezenterinę arteriją. Operacija buvo atlikta tik taikant vietinę nejautrą ir truko apie dvi valandas.

MSCT atskleidė celiakijos kamieno ir viršutinės mezenterinės arterijos okliuziją, kurią patvirtino ir tiesioginė angiografija.

Atrankinės angiografijos metu atskleidėme celiakijos kamieno ostialinį okliuziją, atlikome jo rekanalizaciją laidininku, kas leido kontrastuoti distalines dalis. Atlikta burnos angioplastika – atkurtas kamieno praeinamumas.

Kitame etape laidininkas buvo nukreiptas į užkimštą viršutinę mezenterinę arteriją. Praeinamumas buvo atkurtas angioplastika. Siekiant išlaikyti spindį, buvo implantuoti du vaistus išskiriantys stentai. Kontrolinėje angiogramoje viršutinės mezenterinės arterijos praeinamumas buvo visiškai atkurtas.

Praėjus keturioms valandoms po operacijos, pacientas mėgavosi vakariene. Valgant nebuvo skausmo. Antrą dieną po operacijos ji išleista namo.

10114 0

Ūminių mezenterinės kraujotakos sutrikimų gydymas daugeliu atvejų apima neatidėliotiną chirurginę intervenciją, kurios turi būti imamasi iš karto, kai tik nustatoma diagnozė arba yra pagrįstas įtarimas dėl šios ligos. Tik aktyvi chirurginė taktika suteikia realių šansų išgelbėti pacientų gyvybes. Konservatyvūs gydymo metodai turėtų būti naudojami kartu su chirurginiais, juos papildant, bet jokiu būdu nepakeičiant. Terapinės ir reanimacinės priemonės, kurių imamasi tais atvejais, kai galimi neokliuziniai mezenterinės kraujotakos sutrikimai, yra veiksmingos tik iki klinikinių simptomų atsiradimo iš pilvo organų ir gali būti laikomos tik prevencinėmis priemonėmis.

Chirurginė intervencija turėtų išspręsti šias užduotis:
1) mezenterinės kraujotakos atstatymas;
2) negyvybingų žarnyno dalių pašalinimas;
3) kovoti su peritonitu.

Chirurginės intervencijos pobūdį ir mastą kiekvienu atveju lemia daugybė veiksnių: mezenterinės kraujotakos sutrikimų mechanizmas, ligos stadija, pažeistų žarnyno sričių lokalizacija ir apimtis, bendra paciento būklė, chirurginė įranga ir chirurgo patirtis. Visų tipų operacijos yra sumažintos iki trijų būdų:
1) kraujagyslių intervencijos;
2) žarnyno rezekcija;
3) šių metodų deriniai.

Akivaizdu, kad tinkamiausios yra kraujagyslių operacijos. Paprastai kalbame apie intervenciją į viršutinę mezenterinę arteriją. Kraujo tėkmės per mezenterines arterijas atkūrimas per pirmąsias 6 valandas po okliuzijos dažniausiai padeda išvengti žarnyno gangrenos ir atstatyti jos funkcijas. Tačiau net ir pacientą paguldus vėliau, kai daugiau ar mažiau išsiplėtusioje žarnyno dalyje atsiranda negrįžtamų pokyčių, be jos pašalinimo, gali prireikti ir mezenterinių kraujagyslių operacijos, kad būtų atkurta kraujotaka žarnyne. gyvybingos sekcijos. Štai kodėl daugeliu atvejų būtina derinti kraujagyslių operacijas ir rezekcijos intervencijas.

Pagrindiniai chirurginės intervencijos etapai yra šie:

• chirurginė prieiga;
• žarnyno peržiūra ir jo gyvybingumo įvertinimas;
• pagrindinių mezenterinių kraujagyslių peržiūra;
• mezenterinės kraujotakos atstatymas;
• žarnyno rezekcija pagal indikacijas;
• sprendimas dėl anastomozės laiko; pilvo ertmės sanitarija ir drenažas.

Chirurginė prieiga turėtų suteikti galimybę peržiūrėti visą žarnyną, pagrindinius žarnos kraujagysles, išvalyti visas pilvo ertmės dalis. Atrodo, kad optimali yra plati medianinė laparotomija.

Žarnyno revizija būtinai prieš aktyvius chirurginius veiksmus. Tolesni chirurgo veiksmai priklauso nuo teisingo žarnyno pažeidimo pobūdžio, lokalizacijos, paplitimo ir sunkumo nustatymo. Visiškos plonosios žarnos gangrenos aptikimas verčia apsiriboti bandomąja laparotomija, nes žarnyno transplantacija, viena sunkiausių operacijų šiuolaikinėje medicinoje, nepaisant pastaraisiais metais padarytos pažangos, dar nėra skubios chirurgijos dalis.

Žarnyno gyvybingumo vertinimas remiasi žinomais klinikiniais kriterijais: žarnyno sienelės spalva, peristaltikos ir mezenterinių arterijų pulsacijos nustatymu. Toks vertinimas akivaizdžios nekrozės atvejais yra gana paprastas. Nustatyti išeminės žarnos gyvybingumą yra daug sunkiau. Mezenterinės kraujotakos pažeidimams būdinga išeminių sutrikimų „mozaika“: kaimyninės žarnyno dalys gali būti skirtingomis kraujotakos sąlygomis. Todėl po chirurginės intervencijos kraujagyslių stadijos būtina pakartotinai atlikti išsamų žarnyno tyrimą. Kai kuriais atvejais ją patartina atlikti relaparotomijos metu praėjus vienai dienai po pirmosios operacijos.

Pagrindinių mezenterinių kraujagyslių peržiūra– svarbiausias chirurginės intervencijos etapas. Arterijų peržiūra prasideda nuo kraujagyslių, esančių šalia žarnyno, apžiūros ir palpacijos. Paprastai pulsavimas aiškiai matomas vizualiai. Jei sutrinka mezenterinė kraujotaka, pulsavimas išilgai žarnyno krašto išnyksta arba tampa silpnas. Besivystanti mezenterijos ir žarnyno sienelių edema taip pat neleidžia jos aptikti. Pulsaciją išilgai mezenterinio krašto patogu nustatyti suėmus už žarnos abiejų rankų nykščiu, smiliumi ir viduriniais pirštais.

Viršutinės mezenterinės arterijos kamieno pulsaciją galima nustatyti dviem skirtingais metodais (50-2 pav.).

Ryžiai. 50-2. Viršutinės mezenterinės arterijos pulsacijos nustatymo metodai.

Pirmas yra taip: po plonosios žarnos mezenterija dešinės rankos nykštys, jaučiant aortos pulsavimą, yra iškeltas kuo aukščiau į viršutinės mezenterinės arterijos atsiradimo vietą. Tuo pačiu metu plonosios žarnos mezenterijos šaknis suimama iš viršaus rodomuoju pirštu tiesiai į dešinę nuo dvylikapirštės žarnos lenkimo.

Antra priėmimas - dešinė ranka pakišama po pirmąja tuščiosios žarnos kilpa ir jos žarnynu (nykščiu virš žarnyno) ir šiek tiek patraukiama žemyn. Kairės rankos pirštais randama virvelė, kurioje apčiuopiama viršutinė mezenterinė arterija. Išilgai jo kamieno, su neriebia žarna, kartais galima apčiuopti embolį. Netiesioginiai trombozės požymiai yra ryški aortos aterosklerozė ir apnašų buvimas arterijos burnos srityje. Perkeliant plonąją žarną ir jos žarnyną į dešinę, galima nustatyti aortos ir apatinės mezenterinės arterijos pulsaciją.

Abejotinais atvejais (su mezenterine edema, sistemine hipotenzija, dideliu nutukimu) patartina izoliuoti mezenterinių arterijų kamienus ir juos peržiūrėti. Tai taip pat būtina norint į juos atlikti intervenciją, kuria siekiama atkurti kraujotaką žarnyne.

Viršutinės mezenterinės arterijos atidengimas gali būti padaryta dviem būdais: priekiniu ir užpakaliniu (50-3 pav.).

Ryžiai. 50-3. Viršutinės mezenterinės arterijos ekspozicija: (1 - viršutinė mezenterinė arterija; 2 - vidurinė dieglių arterija; 3 - iliokolitinė arterija; 4 - aorta; 5 - apatinė tuščioji vena; 6 - kairioji inksto vena; 7 - apatinė mezenterinė arterija): a - priekinė prieiga; b - galinė prieiga.

Priekinė prieiga paprastesnis ir dažniausiai naudojamas embolijai gydyti. Norėdami tai padaryti, skersinė storoji žarna įvedama į žaizdą ir ištraukiama jos žarna. Plonosios žarnos mezenterija ištiesinama, žarnų kilpos perkeliamos į kairę ir žemyn. Pradinė tuščiosios žarnos mezenterijos dalis taip pat yra ištempta. Užpakalinis parietalinės pilvaplėvės lapas nupjaunamas išilgai nuo Treitzo raiščio išilgai linijos, jungiančios jį su ileocekaliniu kampu. Esant riebalinei žarnų žarnai ar jos edemai, vidurinę gaubtinės žarnos arteriją galite naudoti kaip orientyrą, atidengdami ją burnos link, palaipsniui judant link pagrindinės arterijos kamieno. Didelės viršutinės mezenterinės venos šakos, esančios virš arterijos kamieno, yra mobilizuojamos, pasislenka, bet jokiu būdu nesikerta. Viršutinės mezenterinės arterijos kamienas ir šakos atidengiamos 6–8 cm.Priekinė prieiga dažniausiai neatidengia pirmųjų 2–3 cm kamieno ir jo angos, kurios yra padengtos gana tankiu pluoštiniu audiniu. Viršutinė mezenterinė vena atidengta panašiai.

Užpakalinei prieigai(į kairę plonosios žarnos mezenterijos šaknies atžvilgiu), žarnyno kilpos perkeliamos į dešinę ir žemyn. Treitzo raištis ištempiamas ir išpjaustomas, mobilizuojamas dvylikapirštės žarnos ir tuščiosios žarnos lenkimas. Toliau virš aortos išpjaustoma parietalinė pilvaplėvė taip, kad būtų gautas į dešinę lenktas pjūvis. Geriau išskrosti audinius iš apačios: atidengiama aorta, tada kairioji inksto vena, kuri mobilizuojama ir atitraukiama žemyn. Virš venos atidengta viršutinės mezenterinės arterijos burna. Šią prieigą patartina naudoti esant trombozei, nes aterosklerozinės plokštelės dažniau yra arterijos burnos srityje. Norint atlikti galimą kraujagyslių rekonstrukciją, būtina skirti aortos dalį virš ir žemiau angos.

Išryškinimo tikslais apatinė mezenterinė arterija pratęsti išilginį pilvaplėvės pjūvį žemyn išilgai aortos. Arterijos kamienas randamas palei kairįjį šoninį kontūrą.

Mezenterinės kraujotakos atstatymas gaminamas įvairiais būdais, priklausomai nuo kraujagyslių okliuzijos pobūdžio. Embolektomija iš viršutinės mezenterinės arterijos dažniausiai atliekama iš priekinio priartėjimo (50-4 pav.).

Ryžiai. 50-4. Netiesioginės embolektomijos iš viršutinės mezenterinės arterijos schema: a, b - operacijos etapai; 1 - vidurinė dieglių arterija.

Skersinė arteriotomija atliekama 5-7 mm virš vidurinės dieglių arterijos žiočių, kad būtų galima atlikti jos kateterio reviziją kartu su klubine-diegliais ir bent viena iš žarnyno šakų. Embolektomija atliekama naudojant Fogarty balioninį kateterį. Arteriotomija susiuvama atskirais sintetiniais siūlais ant atrauminės adatos. Siekiant išvengti angiospazmo, atliekama mezenterinės šaknies novokaino blokada. Veiksmingas kraujotakos atstatymas vertinamas pagal viršutinės mezenterinės arterijos kamieno ir šakų pulsavimą, rausvos žarnyno spalvos atkūrimą ir peristaltiką.

Kraujagyslių operacijos dėl arterijų trombozės yra techniškai sunkesnės, jos turi būti atliekamos nežinomos distalinės mezenterinės lovos būsenoje ir duoda prastesnių rezultatų. Dėl vyraujančios trombozės lokalizacijos viršutinės mezenterinės arterijos kamieno I segmente, nurodyta užpakalinė prieiga prie kraujagyslės.

Atsižvelgdami į klinikinę situaciją, atlikite trombino timektomija po to užsiuvamas autoveninis arba sintetinis pleistras (50-5 pav.), šuntavimas, arterijos reimplantacija į aortą, viršutinės mezenterinės arterijos protezavimas.

Ryžiai. 50-5. Trombino timektomijos iš viršutinės mezenterinės arterijos schema.

Techniniu požiūriu trombintimektomija yra pati paprasčiausia. Norint išvengti retrombozės, patartina atlikti išilginį arterijos pjūvį, ilgesnį nei pašalintos intimos plotas, o distalinį intimos kraštą būtinai apsiūti U formos siūlais.

Šunto operacijos yra perspektyvios, kai viršutinės mezenterinės arterijos kamienas anastomozuojamas su blužnies arterija, dešiniąja bendra klubine arterija arba aorta. Retrombozė po šių intervencijų pasireiškia rečiau. Viršutinės mezenterinės arterijos protezavimas yra skirtas dėl reikšmingos trombozės. Protezą galima susiūti po arterijos rezekcijos pirmame segmente, tarp aortos ir distalinio arterijos galo, taip pat prijungti mezenterinę lovą prie dešinės bendrosios klubinės arterijos.

Trombektomija iš viršutinės mezenterinės venos pirmiausia siekiama užkirsti kelią vartų venų trombozei. Viršutinės mezenterinės venos kamienas atidengiamas žemiau skersinės gaubtinės žarnos mezenterija, atliekama skersinė flebotomija, o trombozinės masės pašalinamos naudojant Fogarty kateterį. Esant staigiam mezenterijos edemai, kai sunku atskleisti viršutinės mezenterinės venos kamieną, trombektomija gali būti atliekama per storosios žarnos šaką.

Žarnyno rezekcija esant mezenterinės kraujotakos sutrikimams, gali būti naudojama kaip savarankiška intervencija arba kartu su kraujagyslių operacijomis. Kaip nepriklausomas veikimas rezekcija yra skirta trombozei ir embolijai distalinės šakos viršutinės arba apatinės mezenterinės arterijos, riboto ilgio venų trombozė, dekompensuota neokliuziniai sutrikimai kraujotaka. Tokiais atvejais žarnyno pažeidimo mastas, kaip taisyklė, yra nedidelis, todėl po rezekcijos virškinimo sutrikimų dažniausiai nebūna.

Tuo pačiu metu žarnyno rezekcija, esant I segmento viršutinės mezenterinės arterijos okliuzijai, kaip savarankiška operacija yra neperspektyvi, o jei dar neįvyko visiška nekrozė pagal okliuzijos lygį, ji visada turėtų būti derinama su kraujagyslių operacija.

Žarnyno rezekcijos atlikimo taisyklės skiriasi priklausomai nuo to, ar ji atliekama kaip savarankiška operacija, ar kartu su intervencija į indus. Užsikimšus mezenterinių arterijų šakoms, kai į jas neatliekama jokia intervencija, nuo matomų negyvybingos žarnos dalies ribų reikia nukrypti 20-25 cm kiekviena kryptimi, atsižvelgiant į aplenkimą. nekrozinių pokyčių dinamika vidiniuose žarnyno sluoksniuose. Kertant mezenteriją, reikia įsitikinti, kad pagal rezekcijos lygį joje nėra trombuotų kraujagyslių, o persikryžiavę kraujagyslės gerai kraujuoja. Jei rezekcija atliekama kartu su kraujagyslių operacija, tai atstačius kraujotaką pašalinamos tik akivaizdžiai negyvybingo žarnyno vietos, rezekcijos riba gali pereiti arčiau nekrozinių audinių. Esant tokiai situacijai, ypač pateisinama uždelstos anastomozės taktika relaparotomijos metu.

Didelės okliuzijos vyravimas ir vėlyvos chirurginės intervencijos dėl ūminių mezenterinės kraujotakos sutrikimų gana dažnai nulemia tarpinių plonosios žarnos rezekcijos atlikimą. Dėl plataus plonosios žarnos ilgio diapazono, pats pašalinto segmento ilgis nėra lemiamas prognozės požiūriu. Daug svarbiau yra likusio žarnyno dydis. Kritinė reikšmė daugeliui iš pradžių gana sveikų pacientų yra apie 1 m plonosios žarnos.

Atliekant širdies priepuolio rezekciją, reikia laikytis kai kurių techninių taisyklių. Kartu su infarkto paveiktu žarnynu būtina šalinti pakitusią žarnyną su trombuotomis kraujagyslėmis, todėl ji kertama ne išilgai žarnyno krašto, o gerokai nuo jo atsitraukiant. Esant viršutinės mezenterinės arterijos ar venos šakų trombozei, išpjaustius pilvaplėvės lakštą 5-6 cm atstumu nuo žarnyno krašto, kraujagyslės izoliuojamos, kryžmuojamos ir perrišamos. Atliekant plačias rezekcijas su viršutinės mezenterinės arterijos ar venos kamieno susikirtimu, atliekama pleišto formos mezenterijos rezekcija. Viršutinės mezenterinės arterijos kamienas perkertamas taip, kad šalia išeinančios pulsuojančios šakos neliktų didelis „aklas“ kelmas.

Po rezekcijos patikimai gyvybingų audinių ribose atliekama anastomozė nuo galo iki galo pagal vieną iš visuotinai priimtų metodų. Jei yra didelis neatitikimas tarp rezekuotų žarnyno galų, susidaro šoninė anastomozė.

Uždelsta anastomozė dažnai tampa tinkamiausiu sprendimu. Tokios taktikos priežastys – abejonės dėl tikslaus žarnyno gyvybingumo nustatymo ir itin sunki paciento būklė operacijos metu. Esant tokiai situacijai, operacija baigiama susiuvus rezekuotos žarnos kelmus ir aktyviu nosiarykliniu plonosios žarnos addukcinės dalies drenažu. Stabilizavus paciento būklę vykstančios intensyvios terapijos fone (dažniausiai per parą), relaparotomijos metu galutinai įvertinamas žarnyno gyvybingumas rezekcijos zonoje, prireikus atliekama rezekcija ir tik po to atliekama tarpžarnyno anastomozė. taikomos.

Nustačius aklosios žarnos ir kylančiosios gaubtinės žarnos negyvybingumo požymius, būtina atlikti dešinės pusės hemikolektomiją kartu su plonosios žarnos rezekcija. Tokiu atveju operacija baigiama ileotransversostomija.

Dėl nekrozinių pakitimų, nustatytų kairėje gaubtinės žarnos pusėje, reikia atlikti sigmoidinės gaubtinės žarnos rezekciją (su apatinės mezenterinės arterijos šakų tromboze arba neokliuziniu mezenterinės kraujotakos sutrikimu) arba kairiosios hemikolektomijos (su kamieno okliuzija) apatinė mezenterinė arterija). Dėl sunkios pacientų būklės ir didelės pirminės storosios žarnos anastomozės nesėkmės rizikos, operacija, kaip taisyklė, turi būti baigta kolostomija.

Nustačius žarnyno gangreną, chirurginei intervencijai patartina taikyti tokią procedūrą. Pirma, aiškiai nekrozinių žarnyno kilpų rezekcija atliekama pleišto formos mezenterijos iškirtimu, paliekant abejotino gyvybingumo sritis. Šiuo atveju mezenterinių arterijų operacija vėluoja 15-20 minučių, tačiau uždelsimą kompensuoja geresnės sąlygos tolesnei operacijai, nes dėl patinusių negyvybingų žarnyno kilpų sunku įsikišti į mezenterinius kraujagysles. Be to, tokia operacijos procedūra užkerta kelią staigiam endotoksikozės padidėjimui atkūrus kraujotaką per mezenterijos kraujagysles, galimą flegmoną ir tam tikru mastu sustabdo pilvo ertmės infekciją bei pūlingo peritonito vystymąsi. Rezekuoto žarnyno kelmas susiuvamas UKL tipo aparatu ir įdedamas į pilvo ertmę. Tada atliekama intervencija į indus. Pašalinus arterijos nepraeinamumą, galima galutinai įvertinti likusių žarnyno kilpų gyvybingumą, spręsti klausimą dėl papildomos žarnyno rezekcijos reikalingumo ir anastomozės galimybės.

Patartina užbaigti intervenciją į žarnyną nosies ir žarnyno intubacija, kuri būtina kovojant su pooperacine pareze ir endotoksikoze. Pilvo ertmės sanitarija ir drenažas atliekamos taip pat, kaip ir kitų antrinio peritonito formų atveju.

Pooperaciniu laikotarpiu intensyvioji terapija apima priemones, skirtas pagerinti sisteminę ir audinių kraujotaką, o tai ypač svarbu žarnyno mikrocirkuliacijos lovos būklei, palaikyti tinkamą dujų apykaitą ir aprūpinimą deguonimi, koreguoti medžiagų apykaitos sutrikimus, kovoti su toksemija ir bakteriemija. Reikėtų nepamiršti, kad negyvybingo žarnyno rezekcija nepašalina sunkių sisteminių sutrikimų, kurie gali net paūmėti artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu.

Mažas pacientų atsparumas lemia bendrųjų chirurginių komplikacijų (pilvo chirurginio sepsio, pneumonijos, plaučių embolijos) išsivystymą. Šių komplikacijų galima išvengti taikant kompleksinę intensyvią terapiją. Tuo pačiu metu bet kokios konservatyvios priemonės kraujagyslių okliuzijos pasikartojimo ar progresavimo atveju bus nenaudingos. Pagrindinės diagnostinės pastangos pooperaciniu laikotarpiu turėtų būti nukreiptos į besitęsiančią žarnyno gangreną ir peritonitą.

Pacientams, sergantiems besitęsianti žarnyno gangrena atkreipkite dėmesį į nuolatinę leukocitozę ir ryškų poslinkį su tendencija didėti, padidėja ESR. Hiperbilirubinemijos išsivystymas ir laipsniškas azoto šlakų kaupimasis kraujyje yra būdingi besitęsiančios žarnyno gangrenos požymiai, rodantys gilų toksinį kepenų ir inkstų parenchimos pažeidimą. Nepaisant didelio skysčių kiekio ir didelių diuretikų dozių, šlapinimasis palaipsniui mažėja iki anurijos. Šlapimo tyrimas atskleidžia toksinės nefrozės vystymąsi, pasireiškiančią nuolatine ir didėjančia proteinurija, cilindrurija ir mikrohematurija. Pagrįsti įtarimai dėl besitęsiančios žarnyno gangrenos yra neatidėliotinos relaparotomijos indikacijos.

Ankstyva tikslinė (programuota) relaparotomija atliekama siekiant kontroliuoti pilvo ertmės būklę arba atlikti uždelstą anastomozę. Poreikis pakartotinai peržiūrėti pilvo ertmę atsiranda, kai po revaskuliarizacijos abejotino žarnyno gyvybingumo požymiai (edema, žarnyno cianozė, susilpnėjusi peristaltika ir arterijų pulsavimas išilgai mezenterinio krašto) išlieka visame žarnyne (ypač plonojoje žarnoje) arba likusioje mažoje jo dalyje po didelės rezekcijos.

Abejoto gyvybingumo požymiai paprastai išnyksta per 12-24 valandas arba išsivysto akivaizdi žarnyno gangrena, o operuojamais atvejais programinės relaparotomijos metu galima pašalinti ribotas pažeisto žarnyno vietas, nelaukiant, kol išsivystys išplitęs peritonitas ir intoksikacija. Relaparotomijos laikas yra 24–48 valandos po pirminės operacijos. Pakartotinė intervencija tam tikru mastu pablogina paciento būklę. Kartu tai yra efektyvus būdas išgelbėti nemažą dalį pacientų, turinčių mezenterinės kraujotakos sutrikimų.

B.C. Saveljevas, V.V. Andrijaškinas

26 puslapis iš 34

Iki šiol mezenterinių kraujagyslių operacijos buvo atliktos ribotam pacientų skaičiui. Pasaulinėje literatūroje užfiksuota ne daugiau kaip 200 chirurginių intervencijų į mezenterinius kraujagysles sergant šia liga atvejų. Dažniausiai buvo atlikta embolektomija iš viršutinės mezenterinės arterijos, daug rečiau - trombo- ir trombintimektomija, šuntavimas, kraujagyslių plastika, reimplantacija, kraujagyslių perjungimas, trombektomija iš vartų ir viršutinių mezenterinių venų.
Šis skyrius pagrįstas 46 chirurginių intervencijų į mezenterinius kraujagysles patirtimi.
Prieiga prie mezenterinių kraujagyslių. Viršutinė mezenterinė arterija gali būti atskleista iš dviejų prieigų: priekinės ir užpakalinės.
Priartėjus priekyje (dešinėje plonosios žarnos mezenterijos šaknies atžvilgiu), skersinė storoji žarna įvedama į žaizdą ir ištempiama jos mezenterija. Plonosios žarnos mezenterija ištiesinama, žarnų kilpos perkeliamos į kairę ir žemyn. Pradinė mezenterijos dalis, atsižvelgiant į tuščiosios žarnos pradžią, taip pat yra ištempta. Pilvaplėvė išpjaustoma iš Treitzo raiščio išilgai linijos, jungiančios pastarąjį su ileocekaliniu kampu. Pjūvio ilgis 8-10 cm Kraujagyslės apčiuopa padeda tiksliau rasti viršutinės mezenterinės arterijos kamieną su neriebia žarna. Tais atvejais, kai yra riebalinė mezenterija arba pastebima jos edema, galima naudoti šią techniką. Traukiant skersinės gaubtinės žarnos mezenteriją, akies ar palpacijos būdu nustatoma vidurinės gaubtinės žarnos arterijos vieta, o tada, atidengiant ją į burną, jos pasiekia viršutinės mezenterinės arterijos kamieną, o po to vizualiai atidengiama. kontroliuoti aukštyn ir žemyn nuo vidurinės gaubtinės žarnos arterijos atsiradimo vietos.
Atskleidžiant kraujagysles, chirurgas turi būti atsargus ir rūpintis audiniais. Dėl mezenterinių kraujagyslių pažeidimo tolimesnė kraujagyslės veikla tampa problemiška.
Mezenterijos pilvaplėvės pjūvio linija koaguliuojama, po to pilvaplėvė kruopščiai išpjaustoma skalpeliu. Vėliau patartina naudoti kraujagyslių žirkles. Audiniai pjaunami žirklėmis tarp anatominių žnyplių, kuriomis chirurgas ir jo padėjėjas pakelia audinius išilgai pjūvio linijos. Pincetas turi užfiksuoti nedidelį audinio kiekį, kad pamatytumėte kraujagyslių šakeles, kurios koaguliuoja arba iškart susijungia plonais šilko siūlais. Viršutinės mezenterinės venos, esančios virš arterijos kamieno, stambios šakos (dažniausiai 1-3 iš jų) mobilizuojamos, pakeliamos virš arterijos, tačiau jokiu būdu nesikerta. Venų kamienų mobilizavimas leidžia jas toliau išstumti kraujagyslių laikiklių ar kabliukų pagalba. Jei limfagyslės yra pažeistos, jas reikia perrišti arba, jei įmanoma, koaguliuoti. Viršutinės mezenterinės arterijos kamienas ir šakos atsidengia 6-8 cm.
Viršutinė mezenterinė vena atidengta panašiai. Pjovimo linija turi būti 1-2 cm į dešinę.
Su užpakaline prieiga prie viršutinės mezenterinės arterijos (kairėje plonosios žarnos mezenterijos šaknies atžvilgiu), skersinė storoji žarna taip pat įvedama į žaizdą ir ištraukiama jos mezenterija. Žarnų kilpos perkeliamos į dešinę ir žemyn. Treitzo raištis ištempiamas traukiant pradinę tuščiosios žarnos dalį. Tada raištis išpjaustomas ir ši tuščiosios žarnos dalis mobilizuojama iki dvylikapirštės žarnos.

Ryžiai. 50. Priekinė prieiga prie viršutinės mezenterinės arterijos.

1. - viršutinės mezenterinės arterijos kamienas;
2. - vidurinė dieglių arterija; 3 - žarnyno arterijos; 4 - klubinė gaubtinės žarnos arterija.

Ryžiai. 51. Užpakalinė prieiga prie viršutinės mezenterinės arterijos.
1 - viršutinė mezenterinė arterija; 2 - kairioji inksto vena; 3 - aorta; 4 - apatinė mezenterinė arterija; 5 - apatinis tuščiaviduris putplastis.

Tada pilvaplėvė išpjaustoma virš aortos, kad būtų gautas lenktas arba L formos pjūvis. Geriau išskrosti audinius iš apačios: atidengiama aorta, tada kairioji inksto vena, kuri mobilizuojama ir kraujagysliniu kabliu atitraukiama žemyn. Virš venos atidengta viršutinės mezenterinės arterijos burna. Tuo pačiu metu reikia atsiminti, kad jo pradinė dalis yra padengta pluoštiniu audiniu 1,5–2 cm, o tai reikalauja ne buko, o aštraus išpjaustymo. Norint ant aortos uždėti parietalinį spaustuką, būtina paryškinti aortos sritį virš arterijos žiočių ir po jos. Viršutinės mezenterinės arterijos kamienas atidengtas 5-6 cm.Atidengus pirmąjį arterijos segmentą, reikia nepamiršti, kad nuo jos nukrypsta apatinė kasos dvylikapirštės žarnos arterija ir papildoma kepenų arterija.
Pilvaplėvės išpjaustymas su jais esančiais audiniais gali būti pratęstas žemyn išilgai aortos ir atskleisti apatinę mezenterinę arteriją. Esant viršutinės mezenterinės arterijos angos trombozei, ekspoziciją geriau pradėti iš apačios – nuo ​​apatinės mezenterinės arterijos ir eiti aukštyn išilgai aortos.
Po operacijos kraujagyslėse ant išpjaustytų audinių uždedami reti šilko siūlai. Į indą įvedamas 0,5-1,0 cm skersmens polietileninis vamzdelis, skirtas kontroliuoti ir nutekėti kraujui bei limfai (50, 51 pav.).

Embolektomija

Emolektomiją iš viršutinės mezenterinės arterijos su nepalankiu rezultatu pirmiausia atliko Ya. B. Ryvlin 1940 m., vėliau N. I. Blinovas (1950), Klass (1951). Embolektomiją su paciento pasveikimu Steward atliko 1951 m. Mūsų šalyje pirmą sėkmingą embolektomiją iš viršutinės mezenterinės arterijos A. S. Lyubsky atliko 1961 m. S. I. Spasokukotsky, pirmą kartą šią operaciją 1966 metais atliko B. D. Komarovas, palankiu rezultatu - 1968 metais K. G. Kislova kartu su žarnyno rezekcija, be rezekcijos - 1972 metais V. S. Saveljevas.
Iki šiol embolektomija iš viršutinės mezenterinės arterijos buvo atlikta 27 pacientams, iš jų 10 grynos formos, 17 su žarnyno rezekcija.
Gryna forma operacija atlikta per 4–26 valandas nuo ligos pradžios (8 pacientams išemijos stadijoje, 2 – infarkto stadijoje, kai pažeista tik žarnyno gleivinė).
25 lentelė
EMBOLEKTOMIJA IŠ VIRŠUTINĖS MESENTERINĖS ARTERIJAS

	arterijos segmentas
Embolektomijos tipas
Tiesioginė embolektomija
Netiesioginė embolektomija
Embolektomija iš arterijos kelmo

Embolektomija kartu su žarnyno rezekcija buvo atlikta per 9–98 valandas 6 pacientams infarkto stadijoje, 11 pacientų – peritonito stadijoje.
Tiesioginė embolektomija atlikta 14 ligonių, netiesioginė – 13 (25 lentelė).
Tiesioginės ir netiesioginės embolektomijos atlikimo technika šiek tiek skiriasi.
Galima ir tiesioginė, ir netiesioginė embolektomija palei I arterijos segmentą; tiesioginė embolektomija pageidautina II ir III segmentuose. Esant bet kokiai embolijos lokalizacijai, nurodoma priekinė prieiga prie arterijos.
Esant priekiniam priėjimui prie arterijos, pirmieji 2-3 cm kamieno ir jo burnos dažniausiai neatsiskleidžia. Kai embolija lokalizuota arterijos kamieno I segmento proksimaliniame segmente, jį galima lengvai pašalinti Fogarty zondu. Jei embolija yra šiek tiek žemiau, pirmųjų žarnyno arterijų kilmės lygyje, galima atlikti tiesioginę embolektomiją.
Abiejų tipų operacijose atidengiama vidurinės pilvo dieglių arterijos burna, viršutinės mezenterinės arterijos kamienas virš ir po juo maždaug 2 cm kiekviena kryptimi (atliekant tiesioginę embolektomiją, reikia atskleisti arteriją virš viršutinio embolijos poliaus). ir visos žarnyno arterijos, pradedant pirmąja, besitęsiančia nuo pasirinkto segmento arterijos kamieno (dažniausiai ne daugiau kaip 4-5).
Ant viršutinės mezenterinės arterijos kamieno dedami iš pynimo ar apvalios gumos pagaminti turniketai, o ant šakų – kilpos formos šilko turniketai, perleidžiami per guminį vamzdelį (šilkas Nr. 4 arba 5) arba kraujagyslių spaustukai. Būtina atkreipti dėmesį į tai, kad šilko siūlą įvedant po mažo skersmens indu reikia labai atsargiai, nes greitai ir grubiai manipuliuojant indas gali plyšti. Kraujagyslės spindį reikia blokuoti ne tiek traukiant šilko siūlų galus, kiek nuleidžiant guminį vamzdelį.
Užblokavus viršutinės mezenterinės arterijos kamieną ir šakas žnyplėmis kraujagyslinėmis žirklėmis arba skalpeliu, atliekama arteriotomija. Galite atlikti išilginę arteriotomiją (Baue, Austen, 1963; Zuidema ir kt., 1964) arba skersinę (Rutledge, 1964). Arteriją geriau išpjaustyti skersine kryptimi, nes tokiu atveju po susiuvimo kraujagyslė nesusiaurėja. Arteriotomijos angos ilgis neturi viršyti XU arba 1/3 arterijos perimetro. Skersinis arterijos pjūvis turi būti padarytas atsižvelgiant į arterijos šakų kilmę, kad prireikus iš jos būtų galima praleisti Fogarty zondą į vidurinę gaubtinės žarnos arteriją ir bent vieną iš žarnyno. . Šie reikalavimai dažniausiai atitinka vietą tiesiai virš vidurinės storosios žarnos arterijos žiočių (4-5 mm nuo jos). Arterotomijos angai esant artimesnei vidurinei dieglių arterijai, jos burna gali deformuotis siuvant. Jei embolija yra aukščiau, arteriotomijos skylė turi būti padaryta 1,5-2 cm atstumu nuo vidurinės dieglių arterijos žiočių. Jei operacijos metu reikia peržiūrėti bet kurią atšaką Fogarty zondu, į kurią neįmanoma įvesti zondo per padarytą arteriotomiją, reikia atlikti antrą skersinę arteriotomiją.
Atliekant netiesioginę embolektomiją, naudojami Fogarty zondai: 5, 6 arba 7 arterijos kamienui, 3 arba 4 šakoms. Įkišus zondą į proksimalinį arterijos segmentą, o po to traukiant zondo gale pripūstu balionu, embolija pašalinama. Tada atliekama arterijos distalinio segmento ir jos šakų peržiūra. Tuo pačiu metu pirmiausia atlaisvinami turniketai ir patikrinama retrogradinė kraujotaka iš distalinio arterijos segmento, žarnyno ir vidurinių dieglių arterijų. Pagal indikacijas šie kamienai tikrinami Fogarty zondais. Reikia atsiminti, kad net esant praeinančioms arterijoms, retrogradinė kraujotaka gali būti silpna arba visai nebūti (52 pav.).
Tiesioginė embolektomija atliekama kraujagyslių žnyplėmis. Esant reikšmingam emboliui, kad nebūtų sužalota arteriotomijos skylė, embolas pašalinamas dalimis. Norėdami tai padaryti, jis sunaikinamas per arteriotomijos angą hemostazinio spaustuko šakomis. Embolą galima išspausti pirštais arba paspaudus indą tupferiu.
Ryžiai. 53. Tiesioginė embolektomija iš viršutinės mezenterinės arterijos kamieno I segmento.

Ryžiai. 52. Netiesioginė embolektomija iš viršutinės mezenterinės arterijos kamieno I segmento.
Pašalinus trombą, apžiūrimas viršutinės mezenterinės arterijos kamienas virš ir po arteriotomijos anga bei kraujagyslių šakomis. Apie gerą kraujotakos atkūrimą sprendžiama pagal galingą pulsuojančią kraujo srovę iš centrinio arterijos segmento (53 pav.).
Kai embolija lokalizuota antrajame arterijos segmente, vidurinės storosios žarnos arterijos žiotyse, viršutinės mezenterinės arterijos kamiene visame antrame segmente ir šiek tiek žemiau, klubinės-dieglių arterijos žiotyse ir žarnyno arterijose. atidengtas šis arterijos segmentas (tiek nepulsuojantis, tiek pulsuojantis). Virš embolijos atliekama arteriotomija. Jei embolija yra kraujagyslės išleidimo angos lygyje, arterija atidaroma 1 cm virš klubinės ir storosios žarnos arterijos angos. Atliekant embolektomiją, būtina atlikti klubinės-dieglių arterijos reviziją (54 pav.). Jei embolis lokalizuotas III arterijos segmente, tuomet turi būti atskleista jos iškrovimo vieta, kamienas virš ir žemiau embolio bei žarnų arterijos, išeinančios iš šios srities. Jei arterijos skersmuo mažas, arteriotomijos skylę galima padidinti ir atlikti netiesioginę embolektomiją. Jei embolektomija iš viršutinės mezenterinės arterijos atliekama po žarnyno rezekcijos, kaip arteriotomijos anga naudojama kraujagyslės kelmo anga. Privaloma ir su tokio tipo intervencija yra išeinančių arterijos šakų atskleidimas. Jei reikia, prieš arterijos kamieną atliekama arteriotomija, skirta peržiūrėti ir pašalinti išeinančių šakų trombozines mases.
Embolektomija iš viršutinės mezenterinės arterijos kelmo nurodoma esant plačiai paplitusiai žarnyno gangrenai ir sunkiai paciento būklei. Kraujagyslinė operacijos stadija trunka šiek tiek laiko (55 pav.).
Prieš susiuvant kraujagyslę distaline kryptimi, įvedamas polietileno kateteris ir suleidžiama 10 000 vienetų heparino, praskiesto 40-50 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo.
Arteriotomija susiuvama apverstu U formos siūlu: mazginiu pagal Briand ir Jabouley (1896) arba ištisiniu pagal Dorransą (1906). Puikus šilkas naudojamas ant atraumatinės adatos.
Taikant pertrauktus U formos siūlus, patogiau iš pradžių užsidėti du siūlus neužrišant ant arteriotominės angos kraštų. Suveržiant siūlus, kraštai sujungiami lūpos pavidalu, o tai palengvina vidurinės pjūvio dalies susiuvimą. Paprastai uždėkite 3-4 U formos siūlę. Tik uždėjus visas siūles jos surišamos. Geresniam sandarinimui arterijos lūpa susiuvama sukamąja siūle, kuriai naudojamas vienas iš kraštutinės U formos siūlės pussiūlių (56 pav.). Jei prieš susiuvant arterija spazmavo, tada novokainas skiriamas periarterialiai (prieš atidengiant arteriją būtina infiltracija novokainu), papaverinas į veną (jei leidžia paciento būklė).

Ryžiai. 54. Tiesioginė embolektomija iš antrojo viršutinės mezenterinės arterijos kamieno segmento.

Ryžiai. 55. Embolektomija iš viršutinės mezenterinės arterijos kelmo.

Ryžiai. 56. U formos siūlų uždėjimas ant viršutinės mezenterinės arterijos arteriotominės angos.
I, II, III – operacijos etapai.

Ant arterijos dedami tamponai, sudrėkinti karštu izotoniniu natrio chlorido tirpalu. Jei to nepakanka, galite pritaikyti šią gudrybę. Į arteriotomijos angą įkišamas spaustukas ir, plečiant jos šakas, kraujagyslė ištempiama. Ši technika gali būti taikoma tik esant nepakitusioms kraujagyslių sienelėms.
Kraujo tėkmės atkūrimas atliekamas taip. Pirmiausia žnyplė atlaisvinama distalinėje kamieno dalyje, po to kraujagyslės šakose ir tik galiausiai proksimalinėje dalyje.
Siekiant išvengti angiospazmo, po arterijos adventicija suleidžiama 1% novokaino tirpalo arba atliekama periarterinė simpatektomija. Į žarnyną suleidžiama 60-80 ml 0,25% novokaino tirpalo.
Veiksmingas kraujotakos atstatymas vertinamas pagal viršutinės mezenterinės arterijos kamieno ir šakų pulsavimą, tiesioginius kraujagysles, rausvos žarnyno spalvos atsiradimą ir peristaltiką. Abejotinos vietos (cianozė, peristaltikos stoka) šildomos apvyniojant didelius tamponus, suvilgytus karštu izotoniniu natrio chlorido tirpalu (to nereikėtų daryti esant sąkandžiui).
Žarnyno pjūviai su akivaizdžiais gangreniniais pokyčiais yra rezekuojami. Abejotinos gyvybingumo sritys arba paliekamos, arba rezekuojamos. Jei jie paliekami, būtina atlikti tolesnę relaparotomiją. Paimkime pavyzdį.
46 metų pacientas K. 1974-10-01 22.35 paguldytas į Maskvos 1-osios miesto klinikinės ligoninės chirurgijos skyrių. Jis ūmiai susirgo 1 val. 30 min., kai staiga atsirado stiprus nuolatinio pobūdžio skausmas epigastriniame regione, vėmimas ir vienkartinės skystos išmatos.

Nuo 1960 metų pacientas serga reumatine širdies liga. Priėmimo metu jis buvo vidutinio sunkumo. Oda blyški, veido ir lūpų odos cianozė. Jis neramus, linkęs gulėti ant kairiojo šono, traukia kojas iki pilvo. Širdies ribos išsiplečia į visas puses, girdimas sistolinis ir diastolinis ūžesys. Pulsas 96 per minutę, neritmiškas, be trūkumo. AKS 190/100 mmHg Art. EKG rodo išemiją kairiojo skilvelio priekinėje pertvaroje.
Liežuvis sausas, padengtas balta spalva. Pilvas normalios formos, tolygiai dalyvauja kvėpavimo akte, minkštas, neskausmingas. Kepenys išsikiša iš po šonkaulio krašto 5 cm, jų kraštas lygus, tankus. Nuožulniose pilvo vietose nėra nuobodulio. Peristaltika šiek tiek padidėja.
Kūno temperatūra 37 ° C. Leukocitai 11 - 103 1 μl kraujo.
Po oda buvo suleisti 4 ml 2% papaverino tirpalo, po kurio pilvo skausmas žymiai sumažėjo. Vėliau skausmas vėl sustiprėjo. Įtarta viršutinės mezenterinės arterijos embolija.
5 val. 11/IV, 9 val. 30 min nuo ligos pradžios buvo pradėta operacija. Pjūvis nuo xiphoid proceso iki atstumo tarp bambos ir gaktos kaulo vidurio. Nėra efuzijos. Viršutinė mezenterinė arterija pulsuoja 5 cm, tada pulsavimas sustoja. Plonoji žarna beveik visame blyškiai su melsvu atspalviu. Embolijos diagnozė patvirtinta.
Viršutinė mezenterinė arterija buvo atidengta priekiniu būdu 6 cm, o nuo jos atsišakojo keturios šakos. Sumontuoti turniketai. Virš embolijos padaryta skersinė arteriotomija. Tamsiai raudonas 2X0,8 cm dydžio embolis pašalintas „melžimo“ būdu. Gauta pulsuojanti centrinė kraujotaka, gera kraujotaka iš periferinio arterijos segmento ir jos šakų. Į arteriją distaline kryptimi buvo suleista 10 000 vienetų heparino, praskiesto 40 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo. Arteriotomijos anga buvo susiuvama trimis pertraukiamomis U formos siūlais (šilko siūlais ant atrauminės adatos), po to – susukamomis siūlėmis. Atkūrus kraujotaką, buvo pastebėtas geras arterijų pulsavimas, plonoji žarna pasidarė rausva, atsirado peristaltika. 60 ml 0,25% novokaino tirpalo buvo įpilta į mezenterijos šaknį. Maždaug 20 cm ilgio tuščiojoje žarnoje, 50 cm atstumu nuo Treitzo raiščio, išsivystė melsvo atspalvio edema. Kontrolei prie mezenterijos šaknies buvo prijungtas 1 cm skersmens polietileninis vamzdelis.
Kadangi nuo okliuzijos momento iki revaskuliarizacijos praėjo daug laiko (daugiau nei 10 val.), ir esant abejotinų tuščiosios žarnos gyvybingumo požymių, buvo atlikta kontrolinė relaparotomija (30 val. po pirmosios operacijos). Revizija parodė gerą viršutinės mezenterinės arterijos kamieno ir jos šakų pulsavimą. Žarnyno edema išlieka cm, bet nėra cianotinio atspalvio, yra tiesiųjų arterijų peristaltika ir pulsavimas. Nustatyta, kad visas žarnynas yra gyvybingas.

Ryžiai. 57. Laparotomija.
Ryžiai. 58. Atidengiama viršutinė mezenterinė arterija.

Ryžiai. 59. Tiesioginė embolektomija iš viršutinės mezenterinės arterijos. Matosi Emb-ll burnos.

Ryžiai. 60. Pašalintos embolijos dalys.

Ryžiai. 61. Žarnynas prieš revaskuliarizaciją.

Ryas. 62. Žarnynas po revaskuliarizacijos.

Pooperaciniu laikotarpiu pacientui buvo skiriamas antikoaguliantas, antibakterinis, antispazminis ir simptominis gydymas. Žarnyno parezė išliko 4 dienas, tada išmatos normalizavosi. Išsikrovęs 17/V patenkinamos būklės (57-62 pav.).

Yra trys pagrindiniai visceralinių arterijų operacijų tipai. 1. Endarterektomija su šoninės lopinės angioplastika arba be jos (Shaw ir Maynard, 1958; Mikkelsen ir Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Šuntavimas tarp aortos ir visceralinių arterijų arba pagrindinių jų šakų: a) naudojant kraujagyslių protezus, autoveninius ir autoarterinius transplantatus (Morris ir kt., 1961, 1966; Rob, 1966); b) naudojant blužnies arteriją in situ (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Stenozės rezekcija su anastomoze iki galo, aortos reimplantacija arba arterinio segmento pakeitimas auto- ir alotransplantu (Mikkelsen ir Zaro, 1959).

Renkantis kraujagyslių rekonstrukcijos metodą, nėra požiūrių ir visuotinai priimtų kriterijų vienybės. Lemiamą reikšmę turi pažeidimo vieta, mastas ir pobūdis, asmeninis požiūris ir operuojančio chirurgo patirtis. Remdamiesi literatūros duomenimis ir asmenine patirtimi, pateiksime keletą pagrindinių sprendimų apie operacijų metodus ir būdus.

Endarterektomija skirtas ribotai visceralinių arterijų proksimalinės dalies aterosklerozinei stenozei.

Endarterektomija iš celiakijos arterijos atliekama vizualiai kontroliuojant (atviru metodu) per išilginę arterijos arteriotomiją, susiaurėjus jos burnai – pereinant į aortą (88 pav., a). Tai sukelia šoninį aortos suspaudimą. Arterijos spindžio išplėtimas pasiekiamas šonine plastika su sintetiniu pleistru arba iš venos.

Sunku atskleisti burną ir pradinę viršutinės mezenterinės arterijos dalį su laparotomine prieiga. Todėl atvira endarterija

ektomija (88 pav., b) iš šio skyriaus sunku atlikti. Kai kuriais atvejais, esant užsitęsusiems pažeidimams, pusiau atvira endarterektomija atliekama per arteriotomiją labiau prieinamoje viršutinės mezenterinės arterijos dalyje (88 pav. V), kuri sukuria sąlygas rekonstrukcijai. Autoveninė plastika su pleistru yra privaloma.

Tarp šio rekonstrukcijos metodo trūkumų galima išskirti šiuos dalykus. Dėl gilios kraujagyslių išsidėstymo ir nepakankamai gero ekspozicijos, ypač viršutinės mezenterinės arterijos proksimalinės dalies, endarterektomija apsunkina. Retrombozės galimos dėl mažo arterijų skersmens, ypač naudojant sintetinį pleistrą. Didelis stenozuojančių plokštelių kalcifikacijos dažnis taip pat riboja šio metodo taikymą. Sunku atlikti endarterektomiją dėl užsitęsusių pažeidimų.

Manome, kad A. V. Pokrovsky ir kt. (1977) modifikuotas tromboendarterektomijos metodas iš kairės šoninės aortotomijos taikant torakofrenolio ir apatinės dalies prieigą yra perspektyvus. Metodas leidžia atlikti vienos pakopos endarterektomiją iš celiakijos, viršutinės mezenterinės ir, jei reikia, iš inkstų arterijų. Tuo pačiu metu pilvo aortos rekonstrukcija gali būti atliekama esant didelei jos okliuzijai. Šį rekonstrukcijos metodą taikėme pacientui, turinčiam kombinuotą celiakijos ir viršutinių mezenterinių arterijų okliuziją (88 pav. d, e) ir su celiakijos arterijos stenoze (2 ligoniams) ir manome, kad tai atveria naujas galimybes šios sudėtingos patologijos chirurginiame gydyme. Operacija atliekama paciento padėtyje dešinėje pusėje nuo kairiojo priėjimo prie IX tarpšonkaulinio tarpo nuo užpakalinės pažasties linijos iki šonkaulių lanko, po to išilgai pararektalinės linijos beveik iki gaktos simfizės. Gaminti

Ryžiai. 88. Visceralinių arterijų okliuzijos endarterektomijos ir šoninės autovenoplastikos metodai:

i - atvira tromboendarterektomija iš celiakijos arterijos; 6 - atvira endarterektomija iš viršutinės mezenterinės arterijos; V- pusiau atvira endarterektomija iš viršutinės mezenterinės arterijos, naudojant mūsų sukurtą intimos tromboekstraktorių; G- transaortalinė endarterektomija iš celiakijos ir viršutinių mezenterinių arterijų, naudojant torakofrenolumbotomiją;

misijos (e)

torakotomija, kirsti šonkaulių lanką, išpjauti diafragmą, atskirti pilvaplėvę nuo užpakalinės-šoninės pilvo sienelės. Kryžminama kairioji diafragmos kryželė, po to išskiriamos viršinkstinės ir infrarenalinės pilvo aortos dalys, inkstų ir visceralinės arterijos. Atliekant vienos pakopos endarterektomiją iš celiakijos ir viršutinių mezenterinių arterijų, spaustukai dedami į aortą, esančią tiesiai proksimaliai nuo celiakijos ir inkstų arterijų. Aorta išpjaustoma išilgai užpakalinės-šoninės sienelės išilgai celiakijos ir viršutinių mezenterinių arterijų angų lygyje, iš jų vizualiai kontroliuojant atliekama endarterektomija. Endarterektomijai ir susiuvimui

aortai reikia ne daugiau kaip 20-30 minučių. Kaip žinoma, inkstų pašalinimas iš kraujotakos per šį laiką yra saugus ir vyksta be jokių specialių klinikinių apraiškų.

Apėjimo metodai sulaukė didelio pripažinimo užsienyje (Morris ir kt., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972 ir kt., 89 pav., a). Šio rekonstrukcijos metodo pranašumas yra santykinis

Ryžiai. 89. Visceralinių arterijų okliuzijos šuntavimo metodai:

A- šuntavimas iš aortos į viršutinę mezenterinę arteriją (7), į blužnies arteriją (2) su naudojant autoveninį transplantatą; 3 - bifurkacinis šuntavimas sintetiniu protezu esant celiakijos ir viršutinių mezenterinių arterijų okliuzijai; b- blužnies arterijos naudojimas in situ šuntavimui su celiakijos okliuzija (/, 3) arba viršutinė mezenterija (2) arterijų

operacijos technikos paprastumas, nes arterija ir aorta yra izoliuotos lengvai prieinamose vietose. Rekonstruojant viršutinę mezenterinę arteriją, dažniausiai pakanka izoliuoti sritį tarp a. pankreaticoduodenalis inferior ir a. colica media. Distalinis šunto galas susiuvamas į intermesenterinę arba galinę pilvo aortą arba net į bendrą klubinę arteriją.

Apeinamajam skiepijimui iš aortos į viršutinę mezenterinę ar celiakinę (blužnies) arteriją buvo naudojami 8 mm skersmens sintetiniai kraujagyslių protezai, tačiau pastaraisiais metais pirmenybė teikiama autoveniniams transplantatams, atsižvelgiant į aukštesnes biologines pastarasis ir didesnis atitikimas anastomozuotų kraujagyslių skersmenims.

Manoma, kad blužnies arterijos šuntavimui naudoti in situ metodą yra labai veiksminga. Arterija yra izoliuota iki pat blužnies kaklo, kur ji perrišama ir perkertama. Atliekama distalinė anastomozė

dažniausiai su aorta su celiakijos kamieno okliuzija arba su viršutine mezenterine arterija (89.6 pav.) su pastarosios proksimalinio segmento okliuzija ir laisvu celiakijos kamieno spindžiu. Blužnies arterija yra izoliuota prieiga per gastrokolinį raištį. Būtina operacijos sąlyga – stenozės nebuvimas ir pakankamas blužnies arterijos skersmuo. Blužnis dažniausiai nepašalinama.

Pažeistos arterijos srities rezekcija(90 pav.) gaminamas pažeidžiant burnos ertmę ir visceralinių arterijų proksimalinę dalį, atkuriant kraujotaką galutinės anastomozės būdu, reimplantacija į aortą esant palankioms anatominėms sąlygoms. Dažniau rezekcija atliekama aloprotezuojant arba pakeičiant pažeistą arterijos segmentą autoveniniu (iš v. saphena magna) transplantatu (91 pav.). Operacija naudojama esant ilgalaikiams visceralinių arterijų pažeidimams. Kaip parodė 357 pacientų pilvo išeminio sindromo rekonstrukcinio gydymo metodų analizė (Heberer ir kt., 1972), tinkamiausias yra šuntavimas ir rezekcija su pakeitimu autoveniniu transplantatu.

Apatinės mezenterinės arterijos, aprūpinančios distalinę storąją žarną, rekonstrukcija indikuojama tik keletui pacientų, dažniausiai kartu su pilvo aortos rekonstrukcija, esant aneurizmoms ar jos okliuzijai. Paprastai naudojama arterijos su aortos sienelės dalimi reimplantacijos technika į pilvo aortą arba protezas (AV Pokrovsky, 1977).

Gydymo rezultatai. Skaičiuojant nuo 1958 m., literatūroje skelbiamų pacientų, sergančių lėtinėmis visceralinių pilvo arterijų okliuzijomis, chirurginio gydymo stebėjimų skaičius siekia kelis tūkstančius [pagal bendrą Heberer ir kt. statistiką.

Ryžiai. 90. Visceralinių arterijų kraujotakos atkūrimo metodai:

užsikimšusio segmento rezekcija (A, 1) su reimplantacija į aortą (a, 2; b, /), pakeitimas autoveniniu (autoarteriniu) transplantatu (3", arba anastomozuojant klubinę-dieglių arteriją su aorta šonu (6, 2)

(1972), - 357 pacientai]. Asmeninių autorių pastebėjimų dažniausiai būna nedaug. Heberer ir kt. (1972) duomenimis, operacijų ir ligoninių mirtingumas yra 6,5%. Kraujagyslių rekonstrukcijos pobūdis reikšmingos įtakos mirtingumui neturi. Sėkmingas visceralinių arterijų revaskuliarizavimas – klinikinių simptomų komplekso pašalinimas, svorio padidėjimas, išmatų normalizavimas – pasiekta 90 % pacientų. Stebėjimai per 5 metus po operacijos parodė mažą reokliuzijų procentą, daugiau ilgalaikių rezultatų neskelbta.

Nuo 1965 metų pas mus buvo prižiūrimi 102 pacientai, iš jų 88 sutrikusi kraujotaka celiakijos kamiene, 10 – viršutinėje mezenterinėje arterijoje, 4 – kombinuotas celiakijos kamieno ir viršutinės mezenterinės arterijos pažeidimas. Dauguma pacientų buvo 20-40 metų moterys (53).

Ryžiai. 91. Celiakijos arterijos pakeitimas autoveniniu transplantatu pacientui, sergančiam fibromuskuline celiakijos kamieno stenoze: / - venų transplantatas; 2 - aorta; 3 - blužnies arterija; 4 - bendroji kepenų arterija

Chirurgiškai gydyti 84 pacientai. Dažniausiai taikyta celiakijos arterijos dekompresija ir pagrindinių jos šakų arteriolizė dėl stenozės iš išorės - 72 operacijos, celiakijos kamieno išplėtimas dėl autoveninio pleistro susiuvimo - 2 pacientams, celiakijos kamieno pakeitimas autoveniniu. transplantatas - 2, endarterektomija su išsiplečiančia venų plastika - 2, stenozuojančio segmento rezekcija su reimplantacija - 1 pacientui, šuntavimas su vena arba protezu - 4 pacientams, transaortinė endarterektomija iš celiakijos kamieno arba vienu metu iš celiakijos ir viršutinės mezenterinės arterijos – 3 pacientams.

4 pacientams pasikartojo pilvo išeminis sindromas, 3 ligoniams būklė nepakito. 1 pacientas mirė. Likusiųjų rezultatai buvo geri ir patenkinami.

Analizuodami atkryčių priežastis, priėjome prie išvados, kad pacientams, kuriems yra ilgalaikis ekstravaskulinis celiakijos arterijos suspaudimas, esant jos sienelės sustorėjimui, „esant liekamajai deformacijai (susiaurėjimui), reikalinga radikalesnė operacija.

Dekompresiją reikėtų papildyti arterijos išsiplėtimu autoveniniu pleistru arba pakeitimu autoveniniu pleistru.

Taigi, chirurginės kraujotakos korekcijos visceralinėse arterijose rezultatai rodo didelį jų efektyvumą.

Esant pilvo skausmams, kurių priežastis lieka neaiški, po įprastų virškinimo kanalo tyrimo metodų visceralinių arterijų angiografija turėtų būti plačiau taikoma okliuziniams kraujagyslių pažeidimams nustatyti arba pašalinti. Tikslinis pacientų ištyrimas leidžia laiku nustatyti asmenis, sergančius visceraliniu-išeminiu sindromu, ir taikyti chirurginį gydymą, atsižvelgiant į kraujagyslių pakitimų pobūdį.

ŪMUS MESENTERINIŲ KRAUJŲ UŽDAVINIMAS (ŽARNOS INFRAKCIJA)

Ūminis mezenterinių kraujagyslių užsikimšimas yra gana reta liga ir, pasak D. F. Skripničenko (1970), pasireiškia 3% pacientų, sergančių ūminiu žarnyno nepraeinamumu. Dažniausiai žarnyno infarktą sukelia 42 mezenterinės arterijos šakų užsikimšimas dėl embolijos (60-90 proc.) arba ūminės trombozės (10-30 proc.). Pagrindinis embolijos šaltinis – širdies krešuliai esant reumatiniams ir ateroskleroziniams pažeidimams, miokardo infarktui, endokarditui, rečiau – aortos krešuliai. Ūminė trombozė dažniausiai išsivysto patologiškai pakitusių arterijų fone dėl aterosklerozės, aorto-arterito, obliteruojančio endarterito, fibromuskulinio

hiperplazija, mazginis periarteritas, cukrinis diabetas. Taigi prieš ūminę mezenterinių arterijų obstrukciją dažnai (40–50 % pacientų, Todd ir Pearson, 1963) atsiranda lėtinio mezenterinės kraujotakos nepakankamumo prodrominiai simptomai. Tai paaiškina, kad žarnyno infarktu daugiausia serga vyresnio amžiaus pacientai (amžiaus vidurkis virš 50 metų).

Ūminis mezenterinių kraujagyslių užsikimšimas dažnai sukelia žarnyno infarktą, nes kolateralinė cirkuliacija nespėja išsivystyti. Žarnyno gangrenos išsivystymo dažnis ir sąlygos po mezenterinių kraujagyslių užsikimšimo nėra pakankamai patikslinti, ne visada seka nekrozė. Užsikimšus vienai apatinei mezenterinei arterijai, žarnyno nekrozė pasitaiko retai (A. E. Norenberg-Cherkvi-ani, 1967; E. K. Brentsis, 1973; Rob ir Snyder, 1966).

Žarnyno infarktas gali būti ne tik ūmaus arterijų užsikimšimo, bet ir venų trombozės, arterijų ir venų okliuzijos derinio, užsitęsusio mezenterinės arterijos šakų spazmo pasekmė (Musa, 1965); sergantiesiems sunkiu širdies nepakankamumu, endotokseminiu šoku, alergijomis (Berger ir Byrne, 1961; P. Lepadat, 1975) dėl sutrikusios mikrocirkuliacijos žarnyno sienelėse, jaunoms moterims dėl hormoninių kontraceptikų vartojimo.

Viršutinės mezenterinės arterijos embolija pasireiškia ūmiu intensyvaus pilvo skausmo atsiradimu, dažniausiai lokalizuotu bambos srityje, bet kartais ir dešiniajame apatiniame pilvo kvadrante. Skausmo intensyvumas dažnai neatitinka duomenų, gautų objektyviai ištyrus tokius pacientus. Palpuojant pilvas lieka minkštas arba tik šiek tiek skauda ir įtempti priekinės pilvo sienelės raumenys. Dažnai auskultuojama žarnyno peristaltika. Pacientams, kuriems yra viršutinė mezenterinės arterijos embolija, dažnai pasireiškia pykinimas, vėmimas ir dažnai viduriavimas. Ankstyvosiose ligos stadijose išmatų tyrimas atskleidžia teigiamą reakciją į paslėptą kraują, nors didelis kraujo kiekis išmatose, kaip taisyklė, nebūna.

Kruopšti ligos istorija gali parodyti embolijos priežastį. Klasikiškai tokie pacientai visada turi širdies ir kraujagyslių ligų požymių, dažniausiai – prieširdžių virpėjimą, neseniai patyrusį miokardo infarktą arba reumatinę širdies vožtuvų ligą. Kruopščiai renkant anamnezę, dažnai nustatoma, kad pacientams anksčiau yra buvę embolijos epizodų tiek insulto, tiek periferinių arterijų embolijos forma. Atliekant angiografiją, galima nustatyti šias embolijos lokalizacijos galimybes:

Burna (5,2 %)

- sutrinka viso plonosios žarnos ir dešiniosios storosios žarnos pusės aprūpinimas krauju

I segmentas (64,5%) - embolija lokalizuota a.colica media atsiradimo vietoje

- kaip ir esant embolijai prie viršutinės mezenterinės arterijos burnos, sutrinka viso plonosios žarnos ir dešinės storosios žarnos pusės aprūpinimas krauju.

II segmentas (27,6%) - embolis lokalizuotas srityje tarp a.colica media ir a.ileocolica kilmės taškų

- sutrikęs klubinės žarnos ir kylančiosios gaubtinės žarnos aprūpinimas krauju iki kepenų lenkimo

III segmentas (7,9%) – embolija lokalizuota srityje žemiau a.ileocolica išskyros.

- sutrikęs kraujo tiekimas į klubinę žarną

I segmento embolijos derinys su apatinės mezenterinės arterijos okliuzija

- sutrinka viso plonosios ir storosios žarnos aprūpinimas krauju

Gydymas. Viršutinės mezenterinės arterijos embolijos gydymui buvo pasiūlyta daug konservatyvių gydymo būdų. Nors pacientams, sergantiems ūmine viršutinės mezenterinės arterijos embolija, kartais pavyksta taikyti konservatyvius gydymo metodus, tačiau geriausi rezultatai pasiekiami chirurgine intervencija. Po laparotomijos viršutinė mezenterinė arterija paprastai atidaroma skersai jos ištakoje nuo aortos už kasos. Atliekama embolektomija, o atkūrus kraujotaką į viršutinę mezenterinę arteriją, plonoji žarna kruopščiai ištiriama, siekiant nustatyti jos gyvybingumą. Negrįžtamiems išeminiams žarnyno sienelių pakitimams nustatyti buvo pasiūlyta gana daug įvairių tyrimų. Dažniausiai atliekamas įprastas žarnyno tyrimas, kurio dažnai visiškai pakanka. Galutinė išvada apie žarnyno sienelių būklę daroma 30 minučių pašildytą žarną arba nuleidus į pilvo ertmę, arba uždengus šiltu fiziologiniu tirpalu suvilgytomis servetėlėmis. Esant nekrozės požymiams, atliekama žarnyno rezekcija su segtuku uždedant tarpžarnyno anastomozę nuo galo iki galo. Po operacijos pacientas siunčiamas į intensyviosios terapijos skyrių. Kartais pacientams, kuriems buvo atlikta žarnyno rezekcija dėl jos nekrozės dėl ūminės viršutinės mezenterinės arterijos embolijos, po 24 valandų atliekama antra operacija, vadinamoji, siekiant ištirti anastominius žarnyno kraštus ir patikrinti jų būklę. gyvybingumas. Kai kurie chirurgai per pirmąją operaciją nerenka tarpžarnyno anastomozės, o susiuva abu žarnyno galus segtukais. Antrosios operacijos metu, esant gyvybingam žarnynui, taikoma tarpžarnyno anastomozė.

Yra keletas priežasčių, kodėl mirtingumas po embolektomijos iš viršutinės mezenterinės arterijos yra gana didelis. Tokie pacientai dažnai serga labai sunkiomis širdies ir kraujagyslių ligomis, dėl kurių negalima imtis didelių chirurginių intervencijų. Kartais viršutinės mezenterinės arterijos embolijos diagnozė nustatoma pavėluotai, todėl išsivysto plati žarnyno nekrozė. Sisteminės pūlingos-septinės komplikacijos ir enterinis nepakankamumas dėl didelės žarnyno dalies rezekcijos taip pat pablogina pacientų būklę ir dažnai baigiasi mirtimi.