Hepatito farmakoterapija. Lėtinio hepatito realios farmakoterapijos praktikos analizė g

Vaistų sukeltam (vaistų) hepatitui būdingas kepenų audinio uždegimas dėl hepatotoksinių vaistų vartojimo.

Remiantis statistika, moterys yra imlesnės vaistų sukeltam hepatitui, jos dvigubai dažniau serga šia liga nei vyrai.

Ligos diagnostiką ir terapinį gydymą atlieka specialistas gastroenterologas-hepatologas.

Priežastys ir simptomai

Ilgalaikis tam tikrų grupių vaistų vartojimas, perdozavimas, daugiau nei dviejų vaistų vartojimas vienu metu gali sukelti kepenų neutralizuojančios fermentinės sistemos išeikvojimą ir dėl to jos pažeidimą metabolitais.

Didelė rizika susirgti šia liga yra žmonėms, turintiems genetinį padidėjusį jautrumą bet kokiems vaistams; žmonės, sergantys kepenų liga tuo metu, kai vartoja hepatotoksinius vaistus; žmonės, vartojantys alkoholinius gėrimus; nėščioms moterims; žmonėms, kurių veikla susijusi su toksiškais tirpikliais, toksiškomis dujomis, stresu; taip pat žmonėms, sergantiems inkstų ar širdies nepakankamumu ir baltymų trūkumu maiste.

Vaistų sukeltas hepatitas gali sukelti tokių vaistų grupių vartojimą:

Šios vaistų grupės skirstomos į tiesioginio toksinio poveikio vaistus, kai pacientas žino apie hepatotoksines savybes, ir netiesioginio poveikio vaistus, kai toksinis poveikis paciento kepenims pasireiškia dėl individualaus jautrumo vaisto komponentams.

Yra dvi vaistų sukelto hepatito formos: ūminis ir lėtinis, kuris savo ruožtu skirstomas į cholestazinę, citolitinę ir mišrią formas.

Lėtinė ligos forma gali būti ūminės formos pasekmė, jei neribosite toksinių medžiagų patekimo į organizmą.

Vaistų sukelto hepatito simptomai gali visai nepasireikšti, o liga atsiskleis tik atlikus kraujo biocheminės sudėties tyrimus.

Tačiau daugeliu atvejų vaistų sukeltas hepatitas pasireiškia šiais simptomais:

Diagnozė ir gydymas

Nustačius pirmuosius vaistų sukelto hepatito požymius, būtina nedelsiant kreiptis į gydymo įstaigą dėl diagnostinių procedūrų ir tinkamo, savalaikio ir adekvačio gydymo paskyrimo.

Ligos tyrimų tipai:

Kraujo biocheminės sudėties tyrimas yra pirmas dalykas, kurį gydytojas paskirs atsiradus simptomams diagnozuoti ligą.

Padidėjęs kepenų fermentų, ALT ir AST transaminazių kiekis kraujyje rodo kepenų pažeidimą.

Padidėjęs ALT ir AST transaminazių kiekis rodo kepenų sutrikimus dar prieš pasireiškus pirmiesiems simptomams, būtent dėl ​​šios priežasties žmonėms, kurie nuolat vartoja vaistus, patariama periodiškai duoti kraujo analizei, kad būtų galima stebėti ALT ir AST koncentraciją.

Svarbu! Normalus ALT ir AST kiekis neatmeta kepenų ligos. Sergant alkoholine ciroze, kai kuriais atvejais ALT ir AST kiekis išlieka normos ribose. Todėl šie rodikliai ne visada yra informatyvūs, todėl reikia atkreipti dėmesį į susijusius simptomus.

ALT ir AST rodikliai sergant vaistų sukeltu hepatitu leidžia spręsti apie ligos aktyvumą ir išsivystymo stadiją. Taigi, didėjantis ALT ir AST kiekis gali rodyti lėtinę ligos formą. Greitas ALT ir AST koncentracijos sumažėjimas yra tikras paciento pasveikimo požymis.

Taip pat ligos buvimą rodo padidėję tokie rodikliai kraujyje kaip bilirubinas, globulino frakcijos, šarminė fosfatazė.

Ultragarsinis pilvo ertmės tyrimas leis jums nustatyti bendrą kepenų padidėjimą.

Svarbi ligos diagnozavimo sąlyga yra virusinės, alkoholinės, autoimuninės ir išeminės etiologijos hepatito, tulžies akmenligės, vėžio, navikų pašalinimas. Šiuo tikslu naudojamas PGR ir serologinis tyrimas.

Taip pat būtina iš paciento pasidomėti apie galimus vaistus. Sergant vaistų sukeltu hepatitu, vaisto vartojimo nutraukimas duos teigiamą reakciją, pagerės kepenų veikla, normalizuosis paciento būklė. Pakartotinis šių vaistų vartojimas sukels sunkesnių organų pažeidimo formų.

Dažnai diferencinei ligos diagnostikai naudojama punkcinė biopsija. Sergant vaistų sukeltu hepatitu, audiniuose bus stebimas didelis kiekis eozinofilų priemaišų, granulomų. Yra aiški riba tarp nepaveiktų ląstelių ir nekrozės sričių.

Pagrindiniai gydymo ir profilaktikos principai

Vaistų sukeltas hepatitas yra itin pavojinga liga, kuri, tinkamai negydoma, sukelia rimtus kepenų pažeidimus, cirozę ir nepakankamumą. Bet koks gydomasis poveikis ligos atveju turi būti atliekamas griežtai prižiūrint specialistui.

Terapinis ligos gydymas atliekamas pagal šiuos pagrindinius principus:

Ligos prognozė yra skirtinga, priklausomai nuo formos, gydymo savalaikiškumo, tačiau, vystantis geltai, mirčių procentas siekia 10 ar daugiau.

Tinkamas ir vietinis terapinis gydymas daugeliu atvejų lemia visišką kepenų funkcijos atkūrimą ir paciento atsigavimą.

Terapinės šios ligos profilaktikos nėra.

Ligos prevencija susideda iš vartojamų vaistų savikontrolės, jų šalutinio poveikio tyrimo. Vartokite reikiamus vaistus, nuolat stebėdami ALT ir AST.

Priverstinai ilgai vartojant vaistus, derinkite juos su hepatoprotektorių vartojimu. Taip pat išsiaiškinkite, ar yra individualus netoleravimas tam tikriems vartojamų vaistų komponentams.

Dietos Nr. 5 pagrindas pagal Pevznerį yra bet kokių alkoholinių gėrimų atsisakymas, vaisių, daržovių, žuvies ir mėsos vartojimas reikiamomis proporcijomis. Būtina valgyti mažomis porcijomis, bent penkis kartus per dieną. Būtina dietos sąlyga – kasdien suvartoti ne mažiau kaip 2,5 litro švaraus geriamojo vandens.

Maisto temperatūra turi būti optimali vartojimui; šaltas maistas yra griežtai nerekomenduojamas. Virimo būdas laikantis šios dietos neapima kepimo. Tiesiog verdame, kepame ir gariname.

Būtinai išbraukite iš raciono riebų, sūrų, aštrų, aštrų, rūkytą, konservuotą, marinuotą maistą, stiprią arbatą ir kavą.

Lėtinis hepatitas yra kepenų patologijų grupė, kuri atsiranda įvairių veiksnių fone ir kurioms būdingas uždegiminis procesas ir įvairaus sunkumo liaukų ląstelių nekrozė. Pagal šiuolaikinę tarptautinę klasifikaciją vaistų sukeltas hepatitas yra vienas iš šios ligų grupės atstovų. Toliau pateikiamos ligos apraiškos, priežastys, kodėl ji vystosi, ir atsakymai į klausimą, ar įmanoma išgydyti patologiją tokiu didžiuliu pavadinimu.

Vaistų sukeltas hepatitas yra hepatocitų (kepenų ląstelių) pažeidimas, kuris išsivysto veikiant įvairių vaistų skilimo produktams. Patologija vyksta intensyvaus gydymo fone kas šeštam – septintam pacientui. Ketvirtadaliui šių pacientų liga pereina į sudėtingesnes sąlygas (pavyzdžiui, kepenų ląstelės pakeičiamos jungiamuoju audiniu ir toliau prarandamas darbingumas). Yra žinoma, kad moterys kelis kartus dažniau nei vyrai serga vaistų sukeltu hepatitu.

Yra šios ligos formos:

• ūminis vaistų sukeltas hepatitas (cholestazinis, citolitinis ir kombinuoto tipo);
• lėtinis vaistų sukeltas hepatitas (CLH).

Kepenys laikomos vienu didžiausių organų. Jo funkcijos – inaktyvuoti toksinus ir toksines medžiagas, valyti organizmą, gaminti tulžį, formuoti ir sunaikinti kraujo ląsteles. Valymas atliekamas dėl specifinių fermentinių procesų, vykstančių hepatocitų viduje. Dėl to kepenyse neutralizuojamos medžiagos pasišalina iš organizmo.

Žmonėms toksiškos medžiagos sunaikinamos kelių nuoseklių procesų forma, kurių metu susidaro specifiniai produktai. Tokie daugelio vaistų skilimo produktai yra net toksiškesni liaukai nei patys vaistai.

Ilgai vartojant vaistus ar didelėmis jų dozėmis, išsenka fermentinės sistemos ir pažeidžiamos kepenų ląstelės. Rezultatas – toksinių vaistų sukeltas hepatitas.

Šiuolaikinėje farmakologinėje rinkoje yra daugiau nei 1000 vaistų, galinčių išprovokuoti ligos vystymąsi. Neigiamas poveikis kepenims padidėja kelis kartus kartu vartojant kelis vaistus, o vienu metu vartojant 6 ar daugiau rūšių vaistus, rizika susirgti liga padidėja iki 85%. Kepenų patologijos formavimosi procesas gali trukti nuo 3-4 dienų iki kelerių metų.

Veiksniai provokatoriai

Pagrindiniai veiksniai, galintys išprovokuoti vaistų sukelto hepatito atsiradimą:

• individualus jautrumas veikliosioms vaistų medžiagoms;
• lėtinis kitokio pobūdžio hepatitas;
• ascito vystymasis (skysčių kaupimasis pilvo ertmėje);
• piktnaudžiavimas alkoholiu;
• toksinių medžiagų, patenkančių į organizmą atliekant profesines pareigas, toksinis poveikis;
• vaiko gimimo laikotarpis;
• nepakankamas baltyminių medžiagų suvartojimas su maistu;
• stresinės situacijos;
• sunkios širdies ir inkstų patologijos.

Vienintelė patologijos vystymosi sąlyga yra nepalankių veiksnių ir vaistų terapijos bendras poveikis.

Vaistų, galinčių išprovokuoti vaistų sukelto hepatito išsivystymą, sąrašas:

1. Vaistai, naudojami kovojant su tuberkuliozės bacila (Izoniazidas, PAS).
2. Hormoniniai vaistai (sudėtiniai geriamieji kontraceptikai, steroidai).
3. Diuretikai (Veroshpiron, Hypothiazid).
4. Antiaritminiai vaistai (amiodaronas).
5. Antibakteriniai vaistai (penicilinų, makrolidų, tetraciklinų atstovai).
6. Sulfanilamido preparatai (Biseptolis, Sulfalenas).
7. Antimikotikai (ketokonazolas, amfotericinas B).
8. Vaistai nuo vėžio (metotreksatas).
9. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (Diklofenakas).

Tai ne visas sąrašas vaistų, kurių fone gali išsivystyti vaistų sukeltas hepatitas.

Ligos apraiškos

Vaistų sukelto hepatito simptomai priklauso nuo ligos eigos, patologinio proceso sunkumo. Klinikinis vaizdas yra panašus į kitų hepatito formų. Pacientas skundžiasi ryškiomis virškinamojo trakto apraiškomis: pykinimu ir vėmimu, vidurių pūtimu, staigiu apetito sumažėjimu, karčiu raugėjimu, išmatų problemomis.

Pažeisto organo projekcijoje yra cefalgija, diskomfortas ir sunkumas. Atlikdamas palpaciją, gydantis gydytojas nustato skausmo buvimą, kepenų dydžio padidėjimą. Patologijos progresavimą lydi gelta. Paciento oda ir sklera pagelsta, išmatos pasikeičia, o šlapimas, priešingai, įgauna tamsų atspalvį. Yra odos niežėjimas, vorinių venų buvimas, kitokio pobūdžio bėrimai.

Yra žinomi klinikiniai atvejai, kai laboratoriniais tyrimais liga buvo diagnozuojama pačiame įkarštyje, o pacientas net nežinojo apie jos buvimą dėl simptomų nebuvimo.

Diagnostika

Diagnostikos procesas prasideda nuo gyvenimo ir ligos anamnezės rinkimo, vizualinio paciento apžiūros ir pažeistos vietos palpacijos. Be to, skiriami bendrieji tyrimai (kraujo, šlapimo), kraujo krešėjimo sistemos būklės nustatymas,
biochemija (ALT, AST, bilirubino, šarminės fosfatazės, baltymų frakcijų rodikliai).

Kepenų ultragarsinis tyrimas leis nustatyti kepenų (kartais kartu su blužnies) dydžio padidėjimą, nevienalytę jos audinių struktūrą. Specialistas turi pašalinti kitus hepatito tipus (alkoholinį, virusinį, autoimuninį). Tam gali prireikti kepenų biopsijos, kuri gali nustatyti, ar nėra specifinių hepatocitų pokyčių. Paprastai patvirtinama, kad yra daug eozinofilų, granulomų, aiški linija tarp nepaveikto audinio ir ląstelių mirties sričių.

Norint atlikti diferencinę diagnozę su virusiniu hepatitu, skiriami serologiniai tyrimai ir PGR.

Gydymo ypatumai

Gydymo režimą parengia specialistas hepatologas. Vaistų sukeltas hepatitas turi būti gydomas laiku. Tai padės išvengti ligos perėjimo į cirozę ar kepenų nepakankamumą. Pagrindiniai principai:

1. Vaisto, kuris sukėlė ligą, vartojimą reikia nutraukti. Panaši problema svarstoma ir tiems specialistams, kurie paskyrė gretutinių ligų gydymą. Jei reikia, pakeiskite kitu vaistu.
2. Vaistų sukelto hepatito detoksikacinis gydymas – ligonio kraujo valymas nuo tų metabolitų, kurie organizmą veikia toksiškai. Norėdami tai padaryti, atliekama Hemodez infuzija, jei reikia, atliekama hemodializė arba plazmaferezė, įvedami specifiniai priešnuodžiai.
3. Atkuriamoji terapija hepatoprotektoriais – vaistais, apsaugančiais liauką nuo neigiamos išorinių ir vidinių veiksnių įtakos, atkuriančiais funkcinę hepatocitų būklę. Atstovai - Gepabene, Karsil, Heptral.
4. Terapija, kuria siekiama pašalinti simptomines apraiškas (pavyzdžiui, antiemetikai, sorbentai).

Galios korekcija

Vaistų sukelto hepatito dieta yra kompleksinio patologijos gydymo grandis. Specialistai rekomenduoja pacientui ne tik laikytis sveikos mitybos, bet ir apskritai keisti įpročius, gyvenimo būdą.

Pacientai turi laikytis 5 lentelės taisyklių. Ši dieta skiriama sergant visų rūšių hepatitu, ciroze, kepenų nepakankamumu. Ypatumai:

Kepenų patologija reikalauja laikytis geriamojo režimo. Pakankamas skysčio kiekis palaiko vandens ir elektrolitų balanso rodiklius, mažina tulžies klampumą, padeda stabdyti uždegiminius procesus.

Galite naudoti mineralinius vandenis su sulfatų grupėmis. Jie aktyvina žarnyno trakto darbą, sumažina kepenų apkrovą, normalizuoja tulžies nutekėjimą, pašalina tulžies sistemos struktūrinių elementų spazmus. Tie patys vandenys gali būti naudojami gydomosioms vonioms (trukmė - 10 min., temperatūra - 36 °C, skaičius - 10-12 procedūrų).

Vaistų sukelto hepatito meniu pavyzdys

Pusryčiai - neriebi varškė su bananu, arbata.

Užkandis yra obuolys.

Pietūs - daržovių sriuba, virta vištienos filė, šviežių daržovių salotos.

Užkandis – jogurtas.

Vakarienė – ryžiai, žuvis, keptos daržovės.

Užkandis – stiklinė arbatos, sausainiai.

Prevencija

Prevencinės priemonės, kuriomis siekiama užkirsti kelią vaistų sukelto hepatito vystymuisi, yra savalaikė organizmo (įskaitant kepenų) būklės diagnostika, alkoholio ir rūkymo atsisakymas. Bet kokios patologijos gydymą turėtų pasirinkti kvalifikuotas specialistas, atlikęs išsamų paciento tyrimą. Skiriant hepatotoksinius vaistus, reikia vartoti hepatoprotektorių.

Vaistų sukeltas hepatitas yra rimta liga, kuri gali išsivystyti žaibišku greičiu, netgi baigtis kepenų komos ir mirties priežastimi. Norėdami to išvengti, turėtumėte atsisakyti savigydos, laiku kreiptis į gydytoją ir laikytis visų nustatytų rekomendacijų. Tokiu atveju galima pasiekti palankią prognozę.

Lėtinis virusinis hepatitas (CVH) – tai lėtinė kepenų liga, kurią sukelia hepatito B, C ir D virusai, kuri išsivysto praėjus 6 mėnesiams po ūminio virusinio hepatito.

TLK-10: B18.0-B18.2, B19

Bendra informacija

Apie 75–80% visų lėtinių hepatitų yra virusinio pobūdžio. Šiuo metu 2 milijardai žmonių yra užsikrėtę hepatito B virusu, 350 milijonų žmonių yra užsikrėtę hepatito C virusu. Oficiali statistika yra neišsami, nes iki 80% ūminio hepatito atvejų atsiranda be geltos, su minimaliais klinikiniais simptomais ir, kaip taisyklė, gydytojai nepastebi. Plačiai paplitęs virusinis hepatitas padidina virusinės cirozės ir kepenų ląstelių karcinomos paplitimą ir dažnumą.
CVH diagnozuojama praėjus 6 mėnesiams po ūminio virusinio hepatito, jeigu išlieka gelta ir/ar kepenų, blužnies padidėjimas, padidėjęs transaminazių aktyvumas, išlieka virusinio hepatito žymenys.

Klinikinis vaizdas

Jį lemia lėtinio hepatito aktyvumo laipsnis ir ligos stadija. Galbūt ankstyvas CVH vystymasis su aiškiu klinikiniu vaizdu ir galbūt ilgalaikiu latentiniu kursu.
CVH galima įtarti padidėjus kepenų ir blužnies dydžiui, pakitus kraujo biocheminiams parametrams, nustačius CVH žymenis, kurie dažnai nustatomi atsitiktinai.
Klinikinis CVH vaizdas dažniausiai apibūdinamas tuo, kad pacientas neturi aiškių skundų. Vargina silpnumas, nuovargis, sumažėjęs darbingumas. Tačiau kai kuriais atvejais klinikiniam vaizdui būdinga gelta, intoksikacija, ekstrahepatiniai pasireiškimai.
Dažniausios ekstrahepatinės CVH B apraiškos yra sąnarių ir griaučių raumenų pažeidimas, miokarditas, perikarditas, pankreatitas, Sjögreno sindromas, vaskulitas, Raynaud sindromas, inkstų pažeidimas. Sergant CVH C dažniau pasireiškia artralgija, odos purpura, inkstų pažeidimas, vaskulitas, Sjögreno sindromas, Raynaud sindromas, periferinės nervų sistemos pažeidimai, kraujo sistemos pažeidimai. Šios ekstrahepatinės CVH apraiškos stebimos 40–70 % pacientų.

Diagnostika

Fizinės apžiūros metodai
apklausa - atsižvelgiant į pagrindinius užsikrėtimo virusu būdus, su pacientu reikėtų išsiaiškinti, ar pastaraisiais metais buvo perpylimas kraujas (nors sunku nustatyti užsikrėtimo laikotarpį, nes lėtinis hepatitas gali turėti latentinę eigą). ilgą laiką ir kliniškai nepasireikš), narkotikų vartojimas, chirurginės intervencijos. Taip pat galima užsikrėsti dantų, intraveninių manipuliacijų, tatuiruočių, manikiūro, pedikiūro, lytinių santykių metu. Ūminės hepatito stadijos nustatymas anamnezėje labai palengvina CVH diagnozę.
apžiūra – kai kuriems pacientams gali būti aptikta subicterinė sklera ir gleivinės, blyškumas, polinkis į mėlynes, teleangiektazija, kraujuoja dantenos. Paskutiniai požymiai būdingi CG su ryškiu aktyvumu.
Laboratoriniai tyrimai
Privaloma:
kraujo tyrimas - normos ribose, sunkiais atvejais - leukopenija, trombocitopenija, anemija;
bendras kraujo baltymas - hipoproteinemija;
baltymų kraujo frakcijos - disproteinemija su alfa-2 ir gama globulino frakcijų padidėjimu;
bilirubinas ir jo frakcijos kraujo serume - normos ribose arba bendro bilirubino kiekio padidėjimas dėl abiejų frakcijų;
AST aktyvumas – padidėjęs;
ALT aktyvumas – padidėjęs;
šarminės fosfatazės aktyvumas - padidėjęs;
protrombino indeksas - normos ribose arba sumažintas;
virusinio hepatito serumo žymenys (serologiniai žymenys, viruso genomo fragmentų nustatymas) - CVH B diagnostikai - HBs Ag, HBe Ag, anti-HBe, HB anti-cor, IgM ir IgG, PCR-DNR; CVH C diagnostikai - anti-HCV, IgM ir IgG, NS 3, NS 4, PGR-RNR;
antikūnai prieš ŽIV antigenus – neigiami;
α 1 -antitripsinas kraujo serume - normos ribose;
α-fetoproteinas - normos ribose;
antibranduoliniai, priešgrybeliniai, antimitochondriniai antikūnai - diagnostiniuose titruose, kurie neviršija normalių verčių;
geležis ir kraujo transferinas - normos ribose;
Cu kraujo serume ir šlapime yra normos ribose;
ceruloplazminas kraujo serume - normos ribose;
šlapimo tyrimas - normos ribose;
delta viruso tyrimas atliekamas visiems pacientams, užsikrėtusiems hepatito B virusu (antiHDV, PGR-DNR).
Instrumentiniai tyrimo metodai
Pilvo organų ultragarsas - padidėja kepenų dydis, padidėja jų akustinis tankis;
kepenų biopsija su citoserologiniu ir histomorfologiniu biopsijos mėginių tyrimu - morfologiškai nustatyta granulinė ir vakuolinė hepatocitų distrofija, smulki židininė nekrozė, regeneracinių procesų suaktyvėjimas, randami dideli hepatocitai, pavieniai ar grupiniai regeneratai. Vartų takai sustorėję, sklerozuoti, su fibroblastų ir fibrocitų sruogomis, perauga smulkūs tulžies latakai, skaiduliniai sluoksniai prasiskverbia į skilteles. Pastebima laipsniška, kartais tiltinė nekrozė, limfoidinė-histiocitinė skilčių ir vartų takų infiltracija. Specifiniai žymenys apima „nepermatomus stiklakūnio hepatocitus“, kuriuose yra HbsAg, ir hepatocitus su „smėlio branduoliais“, kuriuose yra HB cor Ag.
Jei yra indikacijų:
EGDS - pašalinti portalinės hipertenzijos požymius.
CT, MRT - pašalinti piktybinius kepenų navikus.
Eksperto patarimas
Jei yra indikacijų:
oftalmologas - pašalinti Konovalovo-Wilsono ligą;
hematologas - pašalinti sistemines kraujo ligas.

Aktyvų CVH rodo IgM klasės antikūnų buvimas, teigiama hepatito viruso HBV-DNR polimerazės grandininė reakcija. Taip pat proceso aktyvumas vertinamas pagal ALT (žr. Klasifikaciją) ir IGA padidėjimo laipsnį, taip pat pagal bilirubino, g-globulinų, ESR, γ-GGTP, šarminės fosfatazės padidėjimą. .
Diferencinė diagnozė
Jis atliekamas sergant kitos etiologijos lėtiniu hepatitu, ypač autoimuniniu, medicininiu, alkoholiniu; kepenų ląstelių karcinoma. Virusinė hepatito genezė patvirtinama nustačius hepatito B ir C virusų serumo žymenis.Reikia atsiminti, kad asmenims, kuriems yra įgytas imunodeficitas arba taikant nepakankamai jautrius diagnostikos metodus, B ir C virusų antikūnų gali ir neaptikti. Pagrindinis hepatito B viruso žymuo yra HBV-DNR, hepatito C – HCV-RNR, nustatytas PGR. Sergant autoimuniniu hepatitu, priklausomai nuo autoimuninio hepatito tipo, nustatomi antinukleariniai, antineutrofiliniai, p tipo citoplazminiai antikūnai, mikrosominiai antikūnai arba antikūnai prieš tirpųjį kepenų-inkstų antigeną.

Gydymas

Pagrindinis gydymo tikslas – užkirsti kelią hepatito progresavimui į cirozę ir kepenų vėžį, sumažinti mirtingumą, pašalinti virusus, normalizuoti transaminazių kiekį, pagerinti kepenų histologinį vaizdą.
Lėtinio hepatito B farmakoterapija
Pacientams, sergantiems CVH B, rekomenduojama dietinė terapija, užtikrinanti gerą mitybą. Maistas ir geriamas vanduo turi būti aukštos kokybės. Būtina griežtai apriboti alkoholio, narkotikų vartojimą, vengti profesinių pavojų (benzino, lako, dažų ir kt.)
Neaktyvus CVH integracijos fazėje negali būti gydomas. Parodytas privalomas dinaminis stebėjimas. Proceso aktyvacijos laikotarpiu – replikacijos stadijoje – nurodomas gydymas antivirusiniais vaistais: interferonu ir nukleozidų analogais.
Antivirusinio gydymo tikslas yra gauti stabilų atsaką normalizavus ALT, AST lygį ir nesant serumo viruso replikacijos žymenų mažiausiai 6 mėnesius po gydymo nutraukimo.
Antivirusinio gydymo indikacijos:
viruso replikacijos žymenų buvimas (teigiamas PGR);
proceso aktyvumo žymenų buvimas (ALT padidėjimas bent 3-5 kartus).
Kontraindikacijos skiriant antivirusinį gydymą:
autoimuninio proceso buvimas;
gretutinės sunkios ligos;
piktnaudžiavimas alkoholiu, narkotikais;
dekompensuota kepenų cirozė (galbūt nukleozidų analogų paskyrimas);
sunki trombocitopenija, leukopenija.

Dėl citatos: Nadinskaya M.Yu. Lėtinio virusinio hepatito gydymas // BC. 1999. Nr.6. S. 4

Virusinio hepatito gydymas, atsižvelgiant į sergamumo lygį, neįgalumo ir mirtingumo dažnį, turi didelę medicininę ir socialinę bei ekonominę reikšmę. Iki šiol hepatito B, C ir D virusai yra dažniausia lėtinio hepatito, kepenų cirozės ir hepatoceliulinės karcinomos (HCC) priežastis. Lėtinio virusinio hepatito gydymo tikslas – išnaikinti virusą, sulėtinti ligos progresavimą ir sumažinti HCC išsivystymo riziką. Vienintelis įrodytas veiksmingumas gydant lėtinį virusinį hepatitą yra interferonas-a. Vartojant jį, stabilus atsakas pasiekiamas 25–40 % lėtiniu hepatitu B, 9–25 % – lėtiniu hepatitu D, 10–25 % – lėtiniu hepatitu C. Nauja lėtinio virusinio hepatito gydymo kryptis. yra nukleozidų analogų: lamivudino ir famcikloviro naudojimas gydant lėtinį hepatitą B ir ribaviriną ​​kartu su interferonu gydant lėtinį hepatitą C.

Interferonas. Interferonai (IFN) yra glikoproteinų citokinai, turintys antivirusinį, imunomoduliacinį ir antiproliferacinį poveikį. Šiuos citokinus gamina imuninės ląstelės, reaguodamos į viruso antigenus. Interferonai slopina viruso replikaciją, padidina ŽLA I klasės antigenų (pagrindinio histokompatibilumo komplekso) ekspresiją ląstelės paviršiuje, skatina citotoksinių T ląstelių brendimą ir stiprina NK ląstelių (natūralių žudikų) aktyvumą. Šie mechanizmai užtikrina užkrėstų ląstelių išvalymą nuo viruso. Be to, pastaruoju metu yra įrodymų, kad IFN lėtina fibrogenezę kepenyse. Taip yra dėl sumažėjusio kepenų uždegiminio proceso aktyvumo dėl virusinės infekcijos likvidavimo, ir su tiesioginiu IFN poveikiu kolageno sintezei.
Yra dviejų tipų IFN. I tipas apima IFN- a ir IFN-b , į antrą - IFN- g. IFN-a parodė didžiausią efektyvumą gydant lėtinį virusinį hepatitą . Tiek leukocitų (natūralūs), tiek rekombinantiniai IFN preparatai a. Pastarieji yra plačiausiai naudojami. IFN-a preparatai vartojami parenteraliai – po oda arba į raumenis, bet kurio iš šių dviejų vartojimo būdų pranašumas nenustatytas.

Atsakas į IFN terapiją

Pagrindiniai IFN-a terapijos efektyvumo rodikliai yra: viruso replikacijos žymenų išnykimas ir alanino transaminazės (ALT) lygio normalizavimas. Atsižvelgiant į šiuos rodiklius, gydymo pabaigoje ir 6 mėnesius po jo pabaigos išskiriami keli atsako tipai:
1. Nuolatinis atsakas. Jam būdingas viruso replikacijos žymenų išnykimas ir ALT koncentracijos normalizavimas gydymo metu ir per 6 mėnesius po gydymo pabaigos.
2. Nestabili (trumpalaikė) reakcija. Gydymo metu replikacijos žymenys išnyksta ir ALT lygis normalizuojasi, tačiau per 6 mėnesius po gydymo nutraukimo atsiranda recidyvas.
3. Dalinis atsakymas. Gydymo fone ALT vertės sumažėja arba normalizuojasi, o žymenys išsaugomi. replikacija.
4. Jokio atsakymo. Viruso replikacija ir padidėjęs ALT kiekis išlieka.
Ilgalaikio atsako dydis atspindi gydymo interferonu veiksmingumą. Jei recidyvas nepasireiškė praėjus 6 mėnesiams po gydymo kurso pabaigos, tada tikimybė, kad jis pasireikš ateityje, yra maža.
Tais atvejais, kai nepasiekiamas stabilus atsakas ir išsivysto atkrytis, atliekamas antras gydymo kursas.
Esant nepilnam atsakui arba jo nebuvimui, koreguojama IFN dozė arba taikomi kombinuoti gydymo režimai.
Kontraindikacijos IFN gydymui a lėtinis virusinis hepatitas:
1. Dekompensuota kepenų cirozė.
2. Sunkios somatinės ligos.
3. Trombocitopenija< 100 000/мл.
4. Leukopenija< 3000/мл.
5. Nuolatinis narkotikų ar alkoholio vartojimas.
6. Psichikos ligos istorija (ypač sunki depresija).
Atsižvelgiant į didelę HCC išsivystymo riziką, pacientai, sergantys ciroze, turėtų būti laikomi kandidatais į gydymą IFN-α. Interferono terapija šiems pacientams skiriama, jei išsaugoma sintetinė kepenų funkcija, trombocitų skaičius didesnis nei 100 000/ml, leukocitų kiekis didesnis nei 3000/ml, anamnezėje nėra cirozės komplikacijų požymių (kraujavimas). nuo stemplės varikozės, ascito, hepatinės encefalopatijos) ir nėra reikšmingo a-fetoproteino lygio padidėjimo.

Šalutinis poveikis gydant IFNa

Dažniausias šalutinis poveikis gydant IFN-a yra vadinamasis į gripą panašus sindromas, kuris išsivysto praėjus 3-5 valandoms po vaisto pavartojimo ir pasireiškia karščiavimu, mialgija, artralgija, galvos skausmu. Šis sindromas yra sunkiausias po pirmosios injekcijos ir paprastai žymiai sumažėja per 1 ir 2 gydymo savaites. Sindromo sunkumą galima žymiai sumažinti vartojant IFN prieš miegą ir skiriant paracetamolį ir (arba) nesteroidinius vaistus nuo uždegimo IFN įvedimo metu ir kitą rytą.
Dažnas šalutinis poveikis yra trombocitų ir baltųjų kraujo kūnelių kiekio sumažėjimas, kuris jis ryškiausias pacientams, sergantiems kepenų ciroze ir dažniausiai išsivysto 2-4 gydymo mėnesį. Atsiradus sunkiai trombocitopenijai ir (arba) leukopenijai, IFN dozė sumažinama.
Retas šalutinis poveikis yra apetito praradimas ir svorio mažėjimas gydymo metu, todėl gydymo nutraukti nereikia. Tarp retų nepageidaujamų reakcijų taip pat yra depresija, kuri dažnai išsivysto pacientams, turintiems apsunkintą psichikos istoriją. Išsivysčius depresijai, gydymą reikia nutraukti. Todėl prieš pradedant gydymą pacientai, kuriems anksčiau buvo depresija, turi būti psichiatro įvertinti.
Autoimuninės komplikacijos su IFN-a išsivysto retai, tačiau jiems atsiradus gydymą reikia nutraukti.

Lėtinio hepatito C gydymas

Hepatito C virusas yra pagrindinė lėtinio hepatito ir HCC priežastis, o dėl to išsivysto dekompensuota cirozė, dažniausia kepenų transplantacijos indikacija. PSO duomenimis, apie 1% pasaulio gyventojų yra užsikrėtę hepatito C virusu. Rusijos Federacijoje sergamumas hepatitu C registruojamas nuo 1994 m., pastebimas reikšmingas padidėjimas (1994–1997 m. sergamumo padidėjimas buvo 180 proc. Didžiausias sergamumas stebimas paaugliams ir jauniems žmonėms.
Darbuose, kurie tyrinėjo natūrali hepatito C virusinės infekcijos raida, įrodyta, kad laikas nuo užsikrėtimo iki kliniškai reikšmingo hepatito išsivystymo yra vidutiniškai 10–20 metų, iki kepenų cirozės išsivystymo – daugiau nei 20 metų, ir iki HCC sukūrimo – apie 30 metų.Šie duomenys, kartu su HCV infekcijos padidėjimu ir veiksmingos imunizacijos trūkumu, rodo, kad per ateinančius 10–20 metų sergamumas ir mirtingumas nuo su HCV susijusios cirozės toliau didės.
Gydymo tikslas pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu C, yra viruso išnaikinimas, lėtinant ligos progresavimą ir sumažinant riziką susirgti HCC.
Gydymo INF indikacijosa pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C: HCV RNR nustatymas kraujyje ir padidėjęs ALT kiekis.
Veiksniai, numatantys gerą atsaką į INF- a : trumpas ligos laikotarpis, jaunas amžius, cirozės nebuvimas, mažas HCV RNR (< 10 5 c/ml), HCV genotipas 2 - 6, ŽIV neigiamas, moteriškas.
Svarbiausias atsako veiksnys yra viruso genotipas. Mažiausiai efektyvus gydymas pasiekiamas pacientams, užsikrėtusiems 1b genotipu. Šis genotipas sudaro apie 70% visų infekcijų Rusijos Federacijoje. Ilgalaikio gydymo metu kai kuriems pacientams, sergantiems 1b genotipu, galima pasiekti stabilų atsaką.
Labiausiai paplitęs yra toks gydymo režimas: 3 TV 3 kartus per savaitę 6 mėnesius. Pacientų stebėjimas, įskaitant klinikinę analizę (leukocitų ir trombocitų skaičių) ir biocheminius tyrimus (transaminazių), atliekamas 1, 2 ir 4 gydymo savaites, vėliau kas 4 savaites iki gydymo kurso pabaigos.
Taikant aprašytą gydymo schemą, HCV RNR išnaikinimas ir ALT normalizavimas iki gydymo kurso pabaigos pasiekiamas 30–40% pacientų, tačiau daugumai jų per ateinančius 6 mėnesius išsivysto recidyvas ir stabilus atsakas yra 10–20%. Ilgalaikį atsaką galima pasiekti padidinus gydymo interferonu trukmę nuo 6 iki 12 mėnesių arba padidinus IFN dozes. a pirmuosius 3 gydymo mėnesius iki 6 TV 3 kartus per savaitę.
Pirmasis gydymo veiksmingumo įvertinimas atliekamas praėjus 3 mėnesiams nuo gydymo IFN. a . Taip yra dėl to, kad 70% pacientų, kuriems pavyksta pasiekti stabilų atsaką, HCV RNR išnyksta iš kraujo per pirmuosius 3 gydymo mėnesius. Nors kai kuriems pacientams HCV RNR gali išnykti vėlesniu laikotarpiu (nuo 4 iki 6 gydymo mėnesių), mažai tikėtina, kad jie pasieks ilgalaikį atsaką.
Neseniai paskelbti tyrimai rodo, kad gydymas interferonu gali sulėtinti kepenų cirozės vystymąsi, užkirsti kelią arba sulėtinti HCC vystymąsi pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu. Todėl, esant dideliam hepatito aktyvumui, kai gydymo interferonu tikslas yra sulėtinti ligos progresavimą, būtina tęsti gydymą IFN- a.
Kyla ginčų dėl būtinybės gydyti pacientus, kurių ALT kiekis yra normalus arba šiek tiek padidėjęs. Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, šių pacientų gydymas turėtų būti atliekamas, kai nustatoma didelė HCV RNR koncentracija kraujyje arba didelis uždegiminis aktyvumas kepenyse.
Pacientams, kuriems pasireiškė recidyvas, skiriamas antras gydymo kursas tuo pačiu IFN-a didesnėmis dozėmis (6 TV 3 kartus per savaitę) arba rekombinantinis IFN-a pakeičiamas leukocitais. Gydymas atliekamas 12 mėnesių. Ilgalaikis atsakas pasiekiamas 30-40% pacientų.
Alternatyvus gydymo būdas pacientams, kuriems pasireiškė recidyvas arba kuriems nereaguoja, yra IFN-a vartojimas kartu su ribavirinu.
Ribavirinas yra purino nukleozių analogas ir turi platų antivirusinio aktyvumo spektrą prieš RNR ir DNR virusus. Jo veikimo mechanizmas nebuvo iki galo išaiškintas. Manoma, kad jis turi žalingą poveikį viruso RNR ir viruso baltymų sintezei.
Kai ribavirinas vartojamas kaip monoterapija, HCV RNR koncentracija nesumažėja, nors ALT koncentracija yra žymiai sumažinta. Kai kartu su IFN- a ilgalaikio atsako dydis padidėja iki 49%, palyginti su vien IFN vartojimu. Tai daroma sumažinant atkryčių dažnį. Ribavirino dozės svyruoja nuo 600 iki 1200 mg per parą.
Dažniausias gydymo ribavirinu šalutinis poveikis yra hemolizinė anemija. Vidutinis hemoglobino sumažėjimas yra 3 g / dl,nors pasitaiko atvejų, kai sumažėja ir daugiau nei 5 – 6 g/dl. Jei hemoglobino kiekis sumažėja iki 8,5 g / dl, gydymą reikia nutraukti. Bėrimas ir pykinimas yra kiti dažni šalutiniai poveikiai. Reikėtų pažymėti, kad ribavirinas yra teratogeninis vaistas, todėl vaisingo amžiaus moterys, gydomos ribavirinu, turi naudoti kontraceptines priemones. Teratogeninės rizikos trukmė nutraukus gydymą ribavirinu nebuvo tiksliai nustatyta.
Gydant lėtinį hepatitą C, kiti vaistai taip pat naudojami kaip monoterapija arba kartu su IFN-a. . Tai apima: antivirusinius vaistus - amantidiną; citokinai – granulocitus-makrofagus stimuliuojantis faktorius ir timozinas a1; ursodeoksicholio rūgštis. Siekiant sumažinti geležies kiekį, naudojama flebotomija. Tačiau nė vienas iš šių agentų neparodė reikšmingo poveikio nei HCV RNR titrui kraujyje, nei ligos progresavimo sulėtinimui.
Lėtinio hepatito C, kai kartu užsikrečiama hepatito G virusu, gydymo metodai reikšmingai nesiskiria nuo lėtinio hepatito C gydymo be koinfekcijos.
Kitos kryptys, kaip padidinti lėtinio hepatito C gydymo veiksmingumą, apima HCV specifinių proteazės inhibitorių - helikazės tyrimą, taip pat IFN modifikacijos tyrimą. a su ilgos grandinės polietilenglikoliu, pritvirtintu prie jo. Dėl šios modifikacijos interferono pusinės eliminacijos laikas pailgėja nuo 6 valandų iki 5 dienų, todėl šį vaistą galima skirti kartą per savaitę. Šiuo metu atliekami klinikiniai tyrimai.
Dekompensuotos kepenų cirozės išsivystymas pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C, yra kepenų transplantacijos indikacija. Daugumoje šalių dėl šios priežasties atliekama nuo 20 iki 30 % visų kepenų transplantacijų. Po transplantacijos daugumai pacientų donoro kepenyse atsinaujina HCV infekcija. Tačiau tai neturi įtakos transplantato atmetimo dažniui ir išgyvenamumui, palyginti su transplantacijomis, atliekamomis dėl kitų priežasčių. Laikotarpiu po transplantacijos virusiniam hepatitui C gydyti IFN-a vien arba kartu su ribavirinu yra ribotos vertės.
Šiuo metu nėra specifinės lėtinio hepatito C prevencijos. Dėl didelio viruso genomo genetinio nevienalytiškumo ir didelio mutacijų dažnio sunku sukurti vakciną.

Lėtinio hepatito B gydymas

Gyventojų užsikrėtimo HBsAg dažnis labai svyruoja priklausomai nuo geografinės vietovės ir yra vidutiniškai 1–2%. Rusijos Federacijoje pastaraisiais metais pastebima tendencija, kad sergamumas hepatitu B didėja.
Terapijos tikslas lėtinis hepatitas B – pasiekiama serokonversija ir HBsAg pašalinimas, sulėtėja ligos progresavimas ir sumažėja HCC išsivystymo rizika.
Interferono terapijos indikacijos: HBV replikacijos žymenų – HBeAg, HBcAb IgM, HBVDNA ir padidėjusio ALT aptikimas.
: ALT kiekis viršija normą 2 ar daugiau kartų (palyginti su normaliu ALT lygiu, vertė padidėja 2 kartus), trumpa ligos istorija, žemas HBV DNR lygis (padidėja mažesnis nei 200 pg/ml lygis). atsakas 4 kartus), imunosupresantų vartojimo indikacijų nebuvimas, histologinių aktyvumo požymių buvimas, ŽIV neigiamumas.
Pirmasis gydymo efektyvumo įvertinimas vertinamas pagal serokonversijos pradžią – HBeAg pašalinimą ir anti-HBe atsiradimą. Beveik kartu su HBeAg išnyksta HBV DNR. Serokonversijos pradžioje (2-3 gydymo mėnesį) transaminazių kiekis padidėja 2-4 kartus, palyginti su pradiniu, o tai rodo imunologiškai nulemtą HBV pašalinimą. Citolitinio sindromo sustiprėjimas paprastai būna besimptomis, tačiau kai kuriems pacientams klinikinis pablogėjimas pasireiškia, kai išsivysto gelta, o kai kuriais atvejais ir hepatinė encefalopatija.
Dažniausiai naudojamas yra toks IFN gydymo režimasa : 5 TV per dieną arba 10 TV 3 kartus per savaitę. Gydymo trukmė 16 - 24 savaitės. Pirmąsias 4 gydymo savaites pacientai stebimi kas savaitę, vėliau – kas 2 savaites 8 savaites, o vėliau – 1 kartą per 4 savaites. Stebima klinikinė būklė, kraujo ląstelių skaičius ir transaminazių lygis.
Taikant aukščiau nurodytus gydymo režimus, laikinas atsakas pasiekiamas 30-56% pacientų. Stabilus atsakas buvo pastebėtas 30-40% pacientų. HBsAg išnyksta 7–11 proc. Ilgalaikio atsako mastas sumažėja užsikrėtus HBV mutantu (kai HBeAg neaptinkamas), taip pat pacientams, sergantiems kepenų ciroze ir mažu pradiniu biocheminiu aktyvumu.
Pacientai, sergantys HBV sukelta kepenų ciroze, gydomi mažesnėmis IFN-a dozėmis. (3 TV 3 kartus per savaitę), ilgą laiką - 6 - 18 mėnesių.
Dėl prednizolono vartojimo siekiant padidinti gydymo veiksmingumą pacientams, kurių ALT koncentracija iš pradžių maža, nėra vienareikšmės nuomonės. Pradinis gydymo prednizolonu kursas (schema: 2 savaites vartojant 0,6 mg / kg paros dozę, 1 savaitę - 0,45 mg / kg dozę, 1 savaitę - 0,25 mg / kg dozę, tada - atšaukimas ir po 2 savaičių skiriamas IFN-a ) parodė gydymo veiksmingumo padidėjimą. Tačiau 10–15% pacientų jo vartojimas sukelia ligos dekompensaciją ir tolimesnio gydymo interferonu neįmanoma.
Jei per pirmuosius 4 gydymo mėnesius serokonversija nepasireiškia arba pacientams, kuriems pasireiškė visiškas pradinis atsakas, atsinaujina, reikia koreguoti gydymo režimą arba kartoti gydymo kursą. Šiuo tikslu naudokite lamivudiną arba famciklovirą. Šie vaistai vartojami tiek atskirai, tiek kartu su IFN-a.
Lamivudinas ir famcikloviras yra antivirusinio poveikio vaistai ir yra antrosios kartos nukleozidų analogai. Jie veikia tik DNR turinčius virusus. Jų pranašumas prieš IFN-a yra naudojimo paprastumas (vaistai vartojami per burną) ir žymiai mažesnis šalutinis poveikis (silpnumas, galvos skausmas, mialgija, pilvo skausmas, pykinimas, viduriavimas).
Duomenų apie šių vaistų vartojimą gydant lėtinį hepatitą B yra nedaug. Pirmojo gydymo lamivudinu kurso metu jo veiksmingumas panašus į IFN-a. Atliekant pakartotinius gydymo kursus, lamivudino vartojimas kartu su IFN-a sukelia serokonversiją tik 20 % pacientų.
Gydant lėtinį hepatitą B, naudojami ir kiti vaistai, tokie kaip levamizolis, timozinas-a 1, citokinų kompleksas. Iš šios grupės vaistų timozinas-a 1 yra plačiausiai naudojamas užkrūčio liaukos kilmės polipeptidas. Jis turi 35% homologiją su IFN-a C-galiniu regionu , kuris laikomas svarbiu komponentu, atsakingu už antivirusinį poveikį. Preliminariais tyrimais nustatyta, kad rekombinantinis timozinas- a 1 parodė veiksmingumą, panašų į IFN-a siekiant ilgalaikio atsako.
Pacientams, sergantiems dekompensuota HBV ciroze, vienintelis veiksmingas gydymas yra kepenų transplantacija. Tokiu atveju būtina atsižvelgti į didelę riziką susirgti virusiniu hepatitu B donoro kepenyse po transplantacijos.
Specifinė lėtinio hepatito B profilaktika apima vakcinos naudojimą.

Lėtinio hepatito D gydymas

Hepatito D viruso aptikimo dažnis pacientams, kuriems yra HBsAg, yra maždaug 5–10%. Visiems pacientams, sergantiems lėtine HBV infekcija, reikia atsižvelgti į galimybę susirgti hepatitu D.
Terapijos tikslas- HDV RNR ir HBsAg pašalinimas, ligos progresavimo mažinimas.
Gydymo IFN indikacijosa: anti-HDV ir HDV RNR buvimas pacientams, sergantiems kompensuota kepenų liga ir biocheminio aktyvumo požymiais. Kartu su HDV RNR, patvirtinantis ŠKL testas yra HDAg aptikimas kepenų audiniuose.
Veiksniai, numatantys nuolatinį atsaką, neįdiegta. Preliminarūs tyrimai parodė, kad ŽIV užsikrėtusiems pacientams lėtinio hepatito D gydymo veiksmingumas yra panašus į ŽIV neužsikrėtusių pacientų.
Dažniausiai naudojami šie IFN-a režimai : 5 TV per dieną arba 9 TV 3 kartus per savaitę. Gydymo trukmė yra 6-12 mėnesių. Kiti IFN gydymo režimai a : pirmus 6 mėnesius 10 TV 3 kartus per savaitę, vėliau 6 mėnesius 6 TV 3 kartus per savaitę. Pacientai stebimi pagal lėtinio hepatito B schemą.
Laikinas atsakas pasiekiamas 40-50% pacientų. Jam būdinga HDV RNR išnykimas ir ALT normalizavimas gydymo pabaigoje. Stebint 25% atkryčio. Stabilus atsakas stebimas 9-25% pacientų. Tačiau tik nedidelė dalis šių pacientų (iki 10%) išnyksta HBsAg.
Nukleozidų analogų vartojimo lėtiniam hepatitui D gydyti tyrimai nebaigti.
Kepenų transplantacijos prevencija ir vaidmuo gydant lėtinį hepatitą D yra toks pat kaip ir lėtinio hepatito B atveju.

Literatūra:

1. Poynard T, Bedossa P, Opolon P ir kt. Natūrali kepenų fibrozės progresavimo istorija pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C. OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR ir DOSVIRC grupės// Lancet 1997;349(9055):825-32.
2. Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos valstybinės sanitarinės ir epidemiologinės priežiūros federalinio centro duomenys, 1998 m.
3. Lvovas D.K., Samokhvalov E.I., Mishiro S. ir kt.Hepatito C viruso ir jo genotipų plitimo modeliai Rusijoje ir NVS šalyse // Virusologijos klausimai 1997;4:157-61.
4. Ouzan D, Babany G, Valla D. Pradinių ir fiksuotų dozių interferono alfa2a režimų palyginimas sergant lėtiniu hepatitu C: atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. Prancūzijos daugiacentrė interferono tyrimo grupė// J Viral Hepat. 1998;5(1):53-9.
5. Shiffman M.L. Hepatito C valdymas // Klinikinės gastroenterologijos perspektyvos 1998;6-19.
6. Reichard O, Schvarcz R, Weiland O. Hepatito C terapija: alfa interferonas ir ribavirinas// Hepatology 1997;26(3) Suppl 1: 108-11.
7. Malaguarnera M, Restuccia S, Motta M ir kt. Interferonas, kortizonas ir antivirusiniai vaistai gydant lėtinį virusinį hepatitą: 30 metų gydymo apžvalga// Farmakoterapija 1997;17(5):998-1005.
8. Krogsgaard K, Marcellin P, Trepo C ir kt. Pirminis gydymas prednizolonu sustiprina žmogaus limfoblastoidinio interferono poveikį lėtiniam hepatitui B// Ugeskr Laeger 1998 (Rugsėjo 21 d.);160(39):5657-61.
9. Mutimer D, Naoumov N, Honkoop P ir kt. Kombinuotas alfa interferono ir lamivudino gydymas alfa interferonui atspariam lėtiniam hepatito B infekcijai: bandomojo tyrimo rezultatai // J Hepatol 1998; 28 (6): 923-9.
10. Puoti M, Rossi S, Forleo MA. ir kt. Lėtinio hepatito D gydymas interferonu alfa-2b pacientams, sergantiems žmogaus imunodeficito viruso infekcija// J Hepatol 1998;29(1):45-52.
11 Farci P, Mandas H, Coiana A ir kt. Lėtinio hepatito D gydymas interferonu-2 a// N Engl J Med 1994;330:88-94.

Įvairių schemų taikymas gydant lėtinį hepatitą. HCV yra 20 visų ūminio hepatito A atvejų priežastis ir 75-85 juo užsikrėtusiems žmonėms ateityje išsivysto lėtinis hepatitas C, kurio baigtis gali būti: kepenų cirozė 40 atvejų kepenų ląstelių karcinoma 60 atvejų. pastarųjų; Kepenų transplantacijai siunčiama 30 pacientų. Priimtų terapijos standartų įgyvendinimas...

Pasidalinkite darbais socialiniuose tinkluose

Jei šis darbas jums netinka, puslapio apačioje yra panašių darbų sąrašas. Taip pat galite naudoti paieškos mygtuką

Lėtinio hepatito farmakoterapijos realios praktikos Podolske analizė

TURINYS

ĮVADAS

Darbo aktualumas.Lėtinis virusinis hepatitas C (CVHC) yra viena iš aktualių šiuolaikinės sveikatos priežiūros problemų dėl paplitimo tarp gyventojų, didelio sergamumo kepenų ciroze ir kepenų ląstelių karcinoma bei ekstrahepatinių apraiškų, lemiančių ligos diagnozavimo ir gydymo sunkumus. PSO duomenimis, šiuo metu pasaulyje yra daugiau nei 200 milijonų žmonių, sergančių lėtiniu hepatitu C, o užsikrėtusių hepatito C virusu (HCV) skaičius siekia 500 milijonų žmonių. Rusijoje pacientų, sergančių lėtinėmis formomis ir HCV nešiotojais, yra mažiausiai 2 mln.

HCV yra 20% visų ūminio hepatito atvejų priežastis, o 7585% juo užsikrėtusių žmonių ateityje išsivysto lėtinis hepatitas C, kurio pasekmės gali būti: kepenų cirozė (40% atvejų) , kepenų ląstelių karcinoma (pastaroji 60 proc. atvejų); 30% pacientų nukreipiami kepenų transplantacijai. Dėl antivirusinio gydymo brangumo ir nepakankamo veiksmingumo, taip pat potencialiai darbingų žmonių negalios CVHC yra ne tik socialinė, bet ir ekonominė problema.

Šiuolaikiniai farmakoterapijos standartai, naudojant interferono preparatus įvairiomis dozavimo formomis (įskaitant pailgintas), net ir kartu su kitais antivirusiniais vaistais, trečdaliui pacientų neleidžia pasiekti tinkamo terapinio poveikio. Be to, kai kuriems pacientams, vartojantiems interferono ir ribavirino preparatus, atsiranda nepageidaujamų šalutinių reakcijų, įskaitant citopeniją, anemiją, į gripą panašius ir autoimuninius sindromus. Daugeliui hepatitu C sergančių pacientų priimtinų terapijos standartų įgyvendinimą, be didelių gydymo išlaidų, trukdo dažnos gretutinės ligos, sukeliančios daugybę absoliučių (depresija, anemija, citopenija, sunkus inkstų ir širdies pažeidimas) ir santykinės diabetas, autoimuninės ligos, nekontroliuojama arterinė hipertenzija, senatvė) kontraindikacijos. Todėl alternatyvių farmakoterapijos būdų paieškos aktualumas yra neabejotinas.

Tikslas: išanalizuoti realią lėtinio hepatito farmakoterapijos praktiką Podolske.

Darbo užduotys:

Apsvarstykite pagrindinius lėtinio hepatito gydymo principus;

Išanalizuoti įvairių režimų taikymą gydant lėtinį hepatitą Podolsko mieste;

Atlikti lyginamąją įvairių metodų efektyvumo analizę.

1 PAGRINDINIAI LĖTINIO HEPATITO GYDYMO PRINCIPAI

Šiuolaikinis lėtinio hepatito ir kepenų cirozės gydymas grindžiamas šiomis pagrindinėmis sritimis: etiologine (ligos priežasties pašalinimas arba slopinimas); poveikis mechanizmams, sukeliantiems patologinio proceso progresavimą; sutrikimų, susijusių su kepenų funkcijos pokyčiais, korekcija; skausmo simptomų sunkumo mažinimas ir komplikacijų gydymas (prevencija).

Esant difuzinėms kepenų ligoms, kaip ir bet kuriam patologiniam procesui, nurodoma keletas bendrų priemonių. Daugumai pacientų griežto lovos režimo nereikia, išskyrus ryškius paūmėjimo požymius (ryški cholestazė, alanino transaminazių aktyvumo padidėjimas kraujo serume daugiau nei 4-5 kartus, palyginti su norma). Pacientų dietos sudėtis yra gana plati. Alkoholis turėtų būti visiškai pašalintas, paūmėjimo laikotarpiu ribojama rūkyta mėsa, keptas maistas, ugniai atsparūs riebalai (taukai). Tuo pačiu metu riebalai yra natūralus choleretinis agentas, todėl jų dalis kasdieniame racione (sviestas, margarinas) turėtų sudaryti apie 35% viso kalorijų kiekio. Baltymų (augalinių ir gyvulinių) kiekis rekomenduojamas neviršijant fiziologinės normos (80-100 g per dieną), o angliavandenių - 400-500 g per dieną. 1

Esant progresuojančiam kepenų nepakankamumui, paros baltymų racionas sumažinamas iki 40 g per dieną. Natrio chlorido kiekis skysčių susilaikymo (portalinės hipertenzijos) metu ribojamas iki 2 g per parą. Cholestazės buvimas žymiai riboja riebaluose tirpių vitaminų (A, D, E) pasisavinimą. Be to, sergant difuzinėmis kepenų ligomis, padidėja vitaminų C, B6, B12 poreikis, į kurį reikia atsižvelgti kuriant individualią mitybą.

Ilgą laiką etiotropinis lėtinio hepatito ir kepenų cirozės gydymas buvo sunkus. Taip buvo dėl to, kad nebuvo pakankamai duomenų apie šių ligų priežastis. Tik 1994 m. pagrindiniai hepatologai pasiūlė etiologinį vertinimą kaip vieną iš pagrindinių difuzinių kepenų ligų klasifikavimo principų. Dabar nustatyta, kad pagrindinis lėtinio hepatito ir kepenų cirozės vystymosi etiologinis veiksnys yra hepatotropiniai virusai (B, C, D, G), perduodami parenteriniu būdu. Autoimuninio hepatito, kaip savarankiškos ligos, priežastis vis dar nėra pakankamai aiški. Jo vystymosi mechanizmas yra susijęs su imuninės sistemos reakcijomis, susijusiomis su autoantikūnų susidarymu (prieš kepenų ląstelių mikrosominius antigenus, jų branduolius ir kepenims specifinius baltymus). Vaistai ir kai kurios vaistinės medžiagos, jei gali turėti savarankišką etiologinę reikšmę lėtinių difuzinių kepenų ligų išsivystymui, yra gana reti. Svarbu pažymėti, kad alkoholis, narkotikai ir daugybė vaistų gali prisidėti prie virusinės infekcijos išsivystymo ir tuo pačiu prisidėti prie patologinio proceso kepenyse progresavimo. 2

Viruso žymenų buvimas kraujo serume ne visada derinamas su patologinių kepenų pokyčių apraiškomis. Galbūt vadinamasis viruso „vežimas“, kuriame nėra klinikinių požymių ir morfologinių pokyčių kepenyse. Daugeliui pacientų (apie 70 %), sergančių lėtiniu hepatitu, patologinis procesas, susijęs su užsikrėtimu virusu, ilgą laiką (10 ar daugiau metų) „užšąla“ esant minimaliam aktyvumui ir neturi tendencijos progresuoti. . Netolimoje praeityje tokia palanki ligos eiga buvo vertinama kaip lėtinis persistuojantis hepatitas. Ir galiausiai, daugeliui pacientų liga nuo pat pradžių įgauna vidutinį ir ryškų proceso aktyvumą, gana greitai ir stabiliai progresuoja, o po kelerių metų virsta kepenų ciroze, o kai kuriems praeina. į kepenų ląstelių karcinomą. Anksčiau šis progresuojančios eigos ligos variantas buvo vadinamas aktyviu (agresyviu) hepatitu. 3

Taigi, kuriant individualios etiotropinės terapijos taktiką, būtina atsižvelgti į virusų tipą, galimą jų derinį (mišrią infekciją), ligos aktyvumą, piktnaudžiavimą alkoholiu, vaistų, hepatotropinių vaistų vartojimą, imunologinių pokyčių sunkumą. .

Šiuo metu galima nustatyti daugybę atskirų virusų žymenų. Taigi virusui B būdinga HBsAg, HBeAg, HBV DNR, C -anti HCV, HCV RNR. Kai kuriems pacientams, kuriems yra lėtinio hepatito ir kepenų cirozės klinikiniai simptomai ir morfologinis vaizdas, viruso žymenų nėra. Tokiais atvejais reikia daryti prielaidą, kad šiuo metu taikomi virusinės infekcijos patvirtinimo metodai yra netobuli, arba dėl kitos šio paciento lėtinės kepenų ligos etiologijos (pavyzdžiui, autoimuninės ar toksinės, susijusios su piktnaudžiavimu alkoholiu ar narkotikais).

Jei pacientas turi viruso žymenų kartu su klinikiniais proceso aktyvumo požymiais, nurodomas antivirusinis gydymas. Tuo pačiu metu svarbu sudaryti palankiausias sąlygas tokiam gydymui. Jis numato visišką alkoholio, narkotikų ir vaistų apribojimą.

Šiuo metu pagrindinis etiotropinis agentas, skirtas virusiniams difuziniams kepenų pažeidimams gydyti, yra interferonas. Tai peptidų, kuriuos sintetina limfocitai ir makrofagai, derinys. Pavadinimas "interferonas" kilęs iš žodžio trukdžiai (abipusė įtaka). Buvo atkreiptas dėmesys į apsaugos nuo virusinės infekcijos faktą, kuris stebimas kurį laiką po užsikrėtimo, susijusio su bet kuriuo virusu. Tai siejama su ligos metu susintetinto interferono įtaka.

Virusiniam hepatitui gydyti plačiausiai naudojamas alfa interferonas – tiek gautas iš leukocitų kultūros, tiek rekombinantinis, sukurtas naudojant genų inžineriją (intronas A, roferonas A, reaferonas, realdironas). Iš alfa-interferono preparatų sunkiausias ir brangiausias yra žmogaus leukocitų interferonas, o prieinamiausias ir pigiausias – Rusijoje pagamintas reaferonas. Patikimų duomenų apie terapinio veiksmingumo skirtumą tarp žmogaus prigimtinio leukocitų interferono ir rekombinantinio interferono variantų nerasta. Tačiau yra požymių, pagal kuriuos, naudojant rekombinantinį interferoną (reaferoną), gali susidaryti prieš jį antikūnai.

Lėtinių virusinių kepenų ligų gydymo interferonu taktika apima daugybę veiksnių. Visų pirma, tai susiję su konkretaus paciento kepenų pažeidimo etiologijos paaiškinimu. Šiuo metu manoma, kad interferono preparatai skirti tik pacientams, kuriems patvirtinta virusinė infekcija. Šiuo atveju svarbu viruso tipas (HBV, HCV, HDV, HGV) arba kelių virusų derinys (HBV ir HCV arba HBV ir HDV) – mišri infekcija. Be to, būtina tiesiogiai arba netiesiogiai patvirtinti (arba atmesti) viruso replikaciją (aktyviąją dauginimosi fazę). 4 Tai įmanoma remiantis serologiniais metodais, kurie atskiriems virusams skiriasi (pavyzdžiui, virusui. Replikacijos žymenys yra HBV DNR, HBeAg, HBCAbIgM, viruso C – HCV RNR). Serologiniai žymenys yra tiksliausias būdas įvertinti virusų replikaciją. Tuo pačiu metu tiesioginio kiekybinio virusų (HBV DNR ir HCV RNR) nustatymo metodai, naudojant polimerazės grandininę reakciją (PGR), rodantys viruso replikaciją, yra sudėtingi, daug laiko reikalaujantys ir susiję su didelėmis medžiagų sąnaudomis. Netiesiogiai apie viruso replikaciją galima spręsti pagal proceso aktyvumą. Pastarasis nustatomas pagal klinikinių simptomų sunkumą, alanino transferazės aktyvumo padidėjimo laipsnį kraujo serume ir pagal kepenų morfologinį tyrimą naudojant adatinę biopsiją. Pažymėtina, kad ryškus patologinio proceso aktyvumas rodo tik viruso replikaciją, kai jo žymenys randami kraujo serume arba kepenų audinyje. Taip pat galima pastebėti, kad 70% pacientų, turinčių antikūnų prieš virusą C, stebimas jo replikacija, tai yra, anti-HCV derinamas su HCV RNR. Klinikinių simptomų sunkumas ir alanino transferazės aktyvumo padidėjimas ne visada koreliuoja su serologiniais viruso replikacijos duomenimis arba su morfologiniais proceso aktyvumo požymiais. Yra pacientų, kuriems, remiantis serologiniais tyrimais, galima kalbėti apie viruso replikaciją su ištrintu klinikiniu ligos vaizdu ir normaliu alanino transferazės aktyvumo lygiu kraujo serume.

Nesant duomenų apie viruso replikaciją, taip pat nedidelį proceso aktyvumą (šiek tiek ryškūs klinikiniai simptomai, alanino transferazės padidėjimas mažiau nei 1,5 karto), gydymo interferonu galima susilaikyti, nepaisant to, kad yra tam tikros rūšies žymenų. virusas kraujo serume. Tokiomis sąlygomis atsiranda vadinamasis „pusiausvyros fenomenas“, kai virusinės infekcijos agresiją ilgą laiką stabdo organizmo gynyba, daugiausia dėl imunologinių reakcijų. Tas pats pasakytina ir apie žmones, turinčius viruso „nešiotojų“. Gydymas interferonu taip pat nerekomenduojamas pacientams, kuriems nėra viruso žymenų, įskaitant tuos, kuriems yra neigiama polimerazės grandininė reakcija (HBV DNR ir HCV RNR), taip pat su ryškiu proceso aktyvumu dėl autoimuninės reakcijos (autoimuninio hepatito). Pacientams, sergantiems lėtine kepenų liga, jei atsiranda komplikacijų, interferoną reikia skirti atsargiai. Tai ypač pasakytina apie virusinės etiologijos kepenų cirozę, kai galima encefalopatija, portalinė hipertenzija su ascitu, hipersplenizmo sindromas ir sunki cholestazė.

Kitas klausimas, susijęs su interferono terapijos taktika, yra jo dozavimo ir vartojimo trukmės paaiškinimas. Daugelio vietinių ir užsienio tyrimų duomenimis, optimali vienkartinė interferono dozė yra 3 milijonai TV tris kartus per savaitę užsikrėtusiems virusu C ir 5-6 milijonai TV taip pat tris kartus per savaitę pacientams, kuriems yra kepenų pažeidimas su virusu B arba mišri infekcija. B + C arba B + D). Tokiomis sąlygomis, remiantis serologiniais tyrimais, virusą galima pašalinti 40-60% pacientų. Gydymo trukmė turi būti 6 mėnesiai ar ilgiau (12 ir net 24 mėnesiai). Nepaisant tokios gydymo trukmės, per metus galimi ligos atkryčiai. Atliekant tokią gydymo interferono preparatais taktiką, daugeliui pacientų klinikiniai simptomai išnyksta jau praėjus 2 mėnesiams nuo gydymo pradžios ir normalizuojasi alanino transferazės aktyvumas kraujo serume.

Gydymo poveikis, serologinių tyrimų duomenimis, yra žymiai mažesnis, kai vienkartinė dozė sumažinama iki 2 mln. TV ir ypač iki 1 mln. TV arba sutrumpėjus gydymo trukmei (iki 3-4 mėnesių). Tokia gydymo efektyvumo priklausomybė nuo vienkartinės dozės dydžio ir gydymo trukmės, atsižvelgiant į klinikinių simptomų dinamiką ir alanino transferazės aktyvumą kraujyje, yra daug mažiau ryški. Galima pastebėti, kad sumažėjus vienkartinei interferono dozei iki 2 milijonų ME ir sutrumpėjus gydymo trukmei iki trijų mėnesių, per ateinančius metus po gydymo pabaigos atkryčių skaičius padidėja, palyginti su rezultatais vartojant vaistą. didesnės dozės ir ilgesnis gydymas. 5

Analizuojant (retrospektyviai) atvejus, kai gydymas interferonu buvo veiksmingas (arba neveiksmingas), buvo nustatyta, kad yra klinikinių ir virusologinių veiksnių, kurie derinami su teigiamu gydymo poveikiu. Tai yra: jaunos moterys (iki 35 metų); piktnaudžiavimo alkoholiu ir narkotikais pašalinimas; trumpa ligos trukmė (iki metų); cholestazės nebuvimas arba nereikšmingi jos požymiai; trūksta duomenų (įskaitant histologinius), rodančius kepenų cirozę; neryškus autoimuninis komponentas; didelis alanino transferazės aktyvumo lygis kraujo serume, žemas pradinis HBV DNR arba HCV RNR titrų kiekis kraujo serume; mišrios infekcijos nebuvimas (B + C arba B + D); tam tikras viruso genotipas, ypač 3-asis virusas C. Sujungus šiuos veiksnius, gydymo interferonu poveikis siekia 90% ar daugiau.

Gydymas interferonu, ypač rekomenduojamomis dozėmis (3-6 mln. TV 3 kartus per savaitę) 6-12 mėnesių ar ilgiau, reikalauja didelių materialinių išlaidų. Šiuo atžvilgiu gali kilti klausimas dėl galimybės sumažinti vienkartinę vaisto dozę ir (arba) sutrumpinti gydymo trukmę. Pirmiau minėtų palankių sąlygų interferono veiksmingumui buvimas paprastai derinamas su gana greitu klinikinių simptomų išnykimu ir alanino transferazės aktyvumo kraujo serume normalizavimu. Tokiems pacientams tai pasireiškia praėjus 1,5-2,5 mėnesio nuo gydymo pradžios. Praktiškai po šio laikotarpio tokie pacientai gali būti laikomi „viruso nešiotojais“. Tai suteikia pagrindo sumažinti vienkartinę dozę iki 2 milijonų TV arba sutrumpinti gydymo trukmę iki 3–4 mėnesių. Klinikinė patirtis rodo, kad jei yra duomenų, rodančių gerą gydymo interferonu prognozę, galima iš karto skirti vieną 2 milijonų TV dozę tris kartus per savaitę. Jį reikia didinti (iki 3 milijonų TV ar daugiau), jei po 2 mėnesių nuo gydymo pradžios nėra aiškaus poveikio.

Šiuo metu manoma, kad tikslinga derinti interferono skyrimą su kitais vaistais. Tokia taktika galima arba nuoseklioje versijoje, kai prieš arba po interferono vartojimo skiriamas kitas vaistas, arba lygiagrečiai, kai kartu su interferonu vartojami kiti vaistai.

Yra pakankamai klinikinės patirties, kad būtų galima rekomenduoti likus 15-20 dienų iki interferono gliukokortikoidų (prednizolono 20-30 mg per parą) skyrimo. Tokia nuosekliosios terapijos taktika skirta pacientams, sergantiems lėtiniu virusiniu hepatitu, kurio aktyvumas yra vidutinio sunkumo ir sunkus (su dideliu alanino transferazės aktyvumu kraujo serume, viršijančiu normą 2 ar daugiau kartų). Taikant šią gydymo taktiką, greitai ("staigiai") atšaukiamas prednizolonas, po kurio skiriamas interferonas. Prednizolono vartojimo metu galima sumažinti proceso aktyvumą, o tai patvirtina serumo alanino transferazės aktyvumo sumažėjimas, o staigus prednizolono atšaukimas skatina imunologinį reaktyvumą. 6

Pasibaigus gydymui interferonu, nepriklausomai nuo jo trukmės (3–6–12 mėnesių), galite skirti vaistus, kurie derinami pagal „hepatoprotektorių“ sąvoką (Essentiale, silibininas, ademetioninas). Jų apsauginio poveikio kepenims mechanizmas daugiausia susijęs su poveikiu antioksidacinei sistemai. Essentiale ir ademetioninas skiriamas pirmąsias 10-15 dienų į veną, o vėliau kapsulių ar tablečių pavidalu iki 2 mėnesių ar ilgiau. Ademetioninas yra veiksmingesnis pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu kartu su daugiau ar mažiau sunkia cholestaze. Be to, vaistas turi antidepresinį poveikį, kuris ypač svarbus pacientams, kuriems virusinis hepatitas derinamas su piktnaudžiavimu alkoholiu (dabar ir praeityje). Ademetioninas, skirtas vartoti į veną arba į raumenis, tiekiamas buteliukuose, kurių kiekviename yra 400 mg vaisto (pridedamos ampulės su 5 ml tirpiklio). Kiekvienoje tabletėje taip pat yra 400 mg ademetionino katijono. Į veną (arba į raumenis) paprastai skiriamas vienas buteliukas (rečiau du) per dieną, o pasibaigus parenteriniam vaisto skyrimui, gydymas atliekamas toliau, po vieną tabletę du kartus per dieną.

Kartu su interferonu gali būti skiriami ir kiti vaistai, ypač iš siūlomų, ribavirinas (1000–1200 mg per dieną dviem dozėmis) ir ursodeoksicholio rūgštis (10 mg / kg kūno svorio per dieną dviem dozėmis) turi didžiausią. poveikis sergant lėtiniu virusiniu hepatitu.). Abu vaistai taip pat skiriami ilgą laiką (6 mėnesius). Ursodeoksicholio rūgšties poveikis yra susijęs su jos imunomoduliuojančiu poveikiu, kuris sustiprina interferono veikimą.

Skirtinga gydymo taktika pacientams, sergantiems autoimuniniu hepatitu, kai neįmanoma patvirtinti virusinės infekcijos buvimo, tačiau ryškūs imuniniai poslinkiai atsiranda dėl reikšmingo patologinio proceso aktyvumo kepenyse ir aiškių klinikinių simptomų. 7 Šiame įgyvendinimo variante patartina skirti gliukokortikoidų kartu su imunosupresantais. Gydymą reikia pradėti santykinai mažomis prednizolono (20 mg per parą) ir azatioprino (50 mg per parą) dozėmis, padalijus į dvi dalis. Jei per dvi savaites nėra aiškaus klinikinio poveikio, prednizolono dozę reikia padidinti iki 30 mg per parą. Tokiu atveju prednizolono dozė didinama pirmoje dienos pusėje didinant vienkartinę dozę arba sumažinant intervalą tarp dozių. Nesant pakankamo poveikio, azatioprino dozė didinama dar dviem savaitėms (25 mg 3-4 kartus per dieną). Autoimuninio hepatito gydymas gliukokortikoidais ir azatioprinu turi būti ilgalaikis (6 mėnesius ar ilgiau). Išnykus klinikiniams simptomams ir ryškiai alanino transferazės aktyvumo normalizavimo tendencijai (jo greitis neturi viršyti normos daugiau nei 1,5 karto), galite sumažinti prednizolono dozę (5 mg kas 10 dienų iki 15 mg per parą). ir azatioprino (po 25 mg kiekvieną mėnesį prieš atšaukimą). Jei yra cholestazės požymių (padidėjęs bilirubino, cholesterolio, šarminės fosfatazės aktyvumas), papildomai galima skirti ursodeoksicholio rūgšties (10 mg/kg kūno svorio per parą).

Atskirai reikia pasilikti ties gana didelės grupės pacientų, sergančių lėtiniu virusinės ir nevirusinės etiologijos hepatitu (alkoholiniu, narkotiniu, autoimuniniu), gydymo, jei jie turi minimalų proceso aktyvumą ir dėl to ištrinami arba lengvi klinikiniai simptomai, kartu su nedideliu alanino transferazės aktyvumo padidėjimu kraujo serume (ne daugiau kaip 1,5 karto didesnis nei įprasta). Kaip minėta anksčiau, greito proceso progresavimo tikimybė tokiems pacientams yra maža. Tokiems pacientams kartu su bendromis terapinėmis priemonėmis (dieta, režimas, alkoholio, narkotinių medžiagų, daugelio hepatotropinių vaistų atsisakymas) patartina vartoti antioksidacinio poveikio vaistus (ademetioniną, essentiale, silibininą, vitaminus C, E). , taip pat vaistažolių deriniai. Iš pastarųjų sėkmingiausiu reikėtų laikyti „hepatofalk augalą“, kurį sudaro sausas erškėtrožių, ugniažolės ir javos ciberžolės ekstraktas. Aktyvus erškėčio poveikis siejamas su silimarino poveikiu kepenų ląstelių membranoms, ugniažolė turi antispazminį poveikį, javos ciberžolė skatina tulžies susidarymą. "Hepatofalk-augalas" skiriamas kapsulėmis (2 kapsulės 3 kartus per dieną prieš valgį). 8

Tokia palankios eigos lėtinio hepatito gydymo taktika reikalauja ambulatoriškai stebėti pacientus, ypač tuos, kurie turi virusinę ligos etiologiją. Kartą per 3 mėnesius (pirmuosius metus), o vėliau kartą per šešis mėnesius reikia stebėti klinikinių simptomų dinamiką, alanino transferazės aktyvumą kraujo serume, kad būtų galima laiku nustatyti galimą proceso progresavimą, reikalaujantį aktyvaus gydymo. su interferonu. Esant geram laboratoriniam tyrimui, pacientams, sergantiems lėtiniu virusinės etiologijos hepatitu, gali būti atliekami papildomi tyrimai, siekiant išspręsti gydymo interferonu ir (arba) antivirusiniais vaistais tinkamumo klausimą. Tai yra intravitalinis kepenų morfologinis tyrimas (punktūrinė biopsija) ir polimerazės grandininė reakcija (PGR). Kepenų biopsijos pagalba proceso aktyvumo laipsnį galima nustatyti daug tiksliau nei pagal klinikinių simptomų sunkumą ir alanino transferazės aktyvumą. Polimerazės grandininė reakcija leidžia spręsti apie viruso replikacijos laipsnį. Jei naudojant kepenų biopsijos tyrimą galima patvirtinti pakankamą proceso aktyvumo sunkumą ir pagal polimerazės grandininę reakciją reikšmingą viruso replikaciją, tada antivirusinis gydymas (su interferonu ir antivirusiniais vaistais) turi būti atliktas nepaisant sunkių klinikinių simptomų ir mažo alanino transferazės aktyvumo.

2 Lėtinio hepatito farmakoterapijos analizė

2.1 Įvairių schemų taikymas gydant lėtinį hepatitą

Remiantis Podolsko miesto 5-osios ligoninės terapiniu skyriumi, paprasto atviro perspektyvinio tyrimo metu buvo ištirti 96 lėtiniu hepatitu C sergantys pacientai, suskirstyti į 3 grupes.

1 grupė (1) 46 pacientai, kuriems buvo skirtas Panavir ir Galavit derinys kartu su įprastine detoksikacine terapija (gliukozės tirpalas 5% 800 ml, IV, Nr. 10, Riboksino tirpalas 2% 10 ml, IV, Nr. 10, vitamino E kapsulės , folio rūgštis).

Antroji grupė (2) 20 pacientų, kurie gavo vaistus - interferoną (Reaferon-EC) pagal standartinę schemą 3 mln. TV į raumenis 3 kartus per savaitę 6-12 mėnesių (priklausomai nuo genotipo) ir detoksikacinę terapiją, panašią į 1 grupę.

Trečioji grupė (3) 30 pacientų, kuriems buvo paskirta detoksikacinė terapija kartu su interferono induktoriumi Neovir (2 ml 12,5% tirpalo, IM, 10 injekcijų su 48 valandų intervalu).

Pagrindinė grupė (1) ir palyginimo grupės (2, 3) buvo palyginamos pagal lytį, amžių, klinikinius ir laboratorinius duomenis. 9

Iš pirmosios grupės pacientų 19 (41,3 %) nereagavo į ankstesnį antivirusinio gydymo α-interferonais kursą (Reaferon-EC, 3 mln. TV į raumenis 3 kartus per savaitę 24 savaites; Viferon-4, 2 tiesiosios žarnos žvakučių tris kartus per savaitę 6 mėnesius) ir 3 (6,5 proc.) klinikinis ligos pasikartojimas praėjus 2–12 mėnesių po gydymo α-interferonais. Nuo monoterapijos pabaigos iki pacientų įtraukimo į šį tyrimą praėjo 4–12 mėnesių.

Visiems 46 1-osios grupės pacientams nuo pirmosios stebėjimo dienos buvo paskirtas kombinuotas gydymas su antivirusiniu preparatu Panavir (Flora and Fauna LLC, Rusija) ir imunomoduliatoriumi galavitu. Panaviras buvo naudojamas pagal schemą: 3 injekcijos po 5 ml į veną boliusu su 48 valandų intervalu 0,004% tirpalo, tada dar 2 injekcijos praėjus 4 savaitėms nuo gydymo pradžios. galavit buvo paskirta 100 mg, į raumenis, 1 kartą per dieną, kasdien 5 dienas; po to 10 injekcijų kas antrą dieną, iš viso 15. Kombinuotas gydymas buvo atliktas 32 dienas.

Buitinis antivirusinis vaistas Panavir turi unikalų antivirusinį poveikį. Kaip žinote, jis gali vienu metu blokuoti virusinių baltymų sintezę ir sukelti tokius endogeninius interferonus, todėl jis gali slopinti hepatito C viruso replikaciją užkrėstose ląstelėse ir padidinti jų gyvybingumą.

Ftalhidrozido imunomoduliatorius Galavit gali reguliuoti makrofagų (IL-1, IL-6, TNF-), limfocitų (IL-2) citokinų sintezę, stimuliuoti neutrofilų ir natūralių žudikų fagocitinį aktyvumą, esant jų nepakankamumui, ir turi ryškų priešuždegiminį poveikį.

Galima daryti prielaidą, kad šių vaistų derinys bus ypač veiksmingas sergant ŠKL.

Klinikinis kraujo tyrimas, leukocitų ir trombocitų kiekio nustatymas, biocheminis kraujo tyrimas su bilirubino kiekio ir aminotransferazių, gama-glutamiltranspeptidazės ir šarminės fosfatazės aktyvumo įvertinimu buvo atliktas 1, 10 ir 32 d. gydymo pradžia. Kepenų biopsijos mėginių morfologinis tyrimas atliktas 30 (65,2 proc.) pacientų, sergančių I grupės CVHC, histologinio aktyvumo indekso nustatymas pagal R.G.Knodell ir fibrozės laipsnis pagal V.J.Desmet. Visiems pacientams buvo atlikti serologiniai tyrimai (ELISA) ir PGR, HCV genotipų nustatymas ir imuninės būklės tyrimai. Apskritai pacientų stebėjimo laikotarpis buvo 24 savaitės.

2.2 Įvairių lėtinio hepatito gydymo metodų veiksmingumo lyginamosios analizės rezultatai

Statistinis ekonominių duomenų masyvo apdorojimas buvo atliktas naudojant neparametrinį WaldWolfowitz testą nepriklausomoms imtims.

Tyrimo rezultatai ir jų aptarimas 45 (97,8 proc.) 1 grupės pacientams infekcinio proceso replikacijos fazė nustatyta polimerazės grandininės reakcijos būdu. HCV-RNR genotipas atliktas 43 šios grupės pacientams, rezultatai pateikti lentelėje. vienas.

Aktyvi HCV infekcija 1 grupės pacientams buvo laikoma vieninteliu arba pagrindiniu etiologiniu kepenų pažeidimo veiksniu. Be to, 14 (30,4 proc.) pacientų kraujo serume ELISA metu buvo nustatyti ne tik HCV, bet ir HBV žymenys. HBV viremija nustatyta 5 (35,7 proc.) pacientams, sergantiems HBs antigenemija, ir 9 (64,3 proc.) pacientams, turintiems antikūnų prieš HBV antigenus (HBcAb+), ir nebuvo nustatyta nė vienam pacientui, neturinčiam serumo HBV žymenų. Nė vienas iš tirtų pacientų neturėjo hepatito D viruso žymenų.

13 (28,3 proc.) I grupės pacientų anamnezėje registruota ikterinė ūminio virusinio hepatito forma, kuri dažniau nustatyta vyrams ir narkomanams, taip pat pacientams, kuriems buvo dviejų virusų (HCV) serumo žymenys. ir HBV). 10

Anamnezėje 36 (78,3 proc.) I pacientų grupės pacientai turėjo didžiausius HCV infekcijos rizikos veiksnius: priklausomybę nuo injekcinių vaistų (19 žmonių), kraujo perpylimus, ypač atliktus iki 1989 m. (3 žmonės), kitus chirurginius ir parenteralinius. intervencijos (5 asm.); 4 pacientai susiejo infekciją su apsilankymu pas odontologą. Dar mažiau svarbu buvo donorystė ir tatuiruotė.

Vyrų (17 asmenų) priklausomybė nuo injekcinių narkotikų dažniau buvo per infekciją nei moterų (2 asmenys). Pacientų, sergančių mišria infekcija (HCV + HBV), grupėje nustatyta didesnė priklausomybės nuo narkotikų dalis nei pacientų, užsikrėtusių vien HCV. Remiantis pacientų, sergančių icterine AVH forma ir žinomais užsikrėtimo būdais, anamneze, buvo gautas vaizdas apie ligos eigos trukmę. Infekcija dažniausiai pasireiškė jauname amžiuje (vidutiniškai 16 ± 1,2 metų), retai – vaikystėje.

Sergantiesiems lėtiniu hepatitu C vyravo skundai dėl asteninio-vegetacinio sindromo apraiškų (39 pacientai, 84,8%): bendras silpnumas, padidėjęs nuovargis, negalavimas, sumažėjęs dėmesys ir darbingumas. 27 (58,7 %) iš jų pasireiškė dispepsinis sindromas, pasireiškęs pykinimu, vėmimu, raugėjimu, rėmuo, kartumo burnoje, apetito praradimu, vidurių užkietėjimu ar viduriavimu. 41 (89,1 proc.) pacientas skundėsi sunkumo jausmu, vidutinio sunkumo skausmu dešinėje hipochondrijoje. Be to, 2 (4,4 proc.) moterims sutriko mėnesinės, o 10 (21,7 proc.) pacienčių – sąnarių skausmai, kurie pablogėjo fizinio krūvio metu.

Beveik pusė 1 grupės pacientų sirgo gretutinėmis somatinėmis ligomis, daugiausia virškinamojo trakto (erozinis ezofagitas, tulžies diskinezija, lėtinis gastroduodenitas, gastritas, cholecistitas, pankreatitas).

Dažniausias kepenų pažeidimo pasireiškimas buvo jų padidėjimas. Jis pastebėtas 12 (26,1 proc.) pacientų, o ultragarsu išsklaidyti kepenų pokyčiai nustatyti 30 (65,2 proc.) pacientų. Blužnis padidėjo 17 (37%) pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu C. Sergant kepenų ciroze, splenomegalija buvo ryškesnė ( S = 110140 cm2) ir akivaizdžiai atspindėjo portalinę hipertenziją, o pacientams, kuriems nėra cirozės, apibendrintą retikuloendotelinės sistemos reakciją. Stebėjimo laikotarpiu 2 pacientams, sergantiems kepenų ciroze, išsivystė edeminis-ascitinis sindromas.

Kepenų biopsijos mėginių histologinis tyrimas ( n = 30) atskleidė morfologinį lėtinio hepatito vaizdą su minimaliu ir lengvu uždegiminio proceso aktyvumu (18 balų) 22 pacientams, jo vidutinis aktyvumas (912 balų) – 8. 3 pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C, požymių nebuvo. fibrozės, 25 žmonėms nustatyta silpna ir vidutinio sunkumo fibrozė (12 balų), 2 cirozė (4 balai). 11

Farmakoterapijos veiksmingumas buvo vertinamas pagal virusologinių replikacijos žymenų (neigiamas PGR rezultatas) ir laboratorinių parametrų (aminotransferazių aktyvumo normalizavimo) derinį iš karto po antivirusinio gydymo kurso pabaigos (1 lentelė).

1 lentelė. Aminotransferazių aktyvumo (AlAT, AST) dinamika skirtingose ​​pacientų grupėse prieš ir po gydymo ( M±m)

Rodikliai ir vaistai	AlAT lygis prieš gydymą (mmol/l)	AlAT lygis Po gydymo (mmol/l)	AST lygis prieš gydymą (mmol/l)T	AST lygis po gydymo (mmol/l)
Panavir+ galavit	1,46 ± 0,17	0,84 ± 0,10	0,62±0,07	0,40±0,03
Neovir	2,02 ± 0,28	1,51 ± 0,24	0,70±0,06	0,55±0,05
Reaferon-ES	1,93±0,23	1,03 ± 0,17*	0,71 ± 0,07	0,55 ± 0,11

Normalizavus po ALT rodiklių gydymo, fiksuojamas biocheminis atsakas, nesant HCV-RNR PGR virusologinis atsakas, esant abiem – pilnas atsakas; klinikinių ir biocheminių parametrų normalizavimas išlaikant HCV-RNR buvo laikomas daliniu atsaku, o biocheminio ir virusologinio atsako nebuvimas buvo laikomas jo nebuvimu (2 lentelė).

Kaip matyti iš lentelės. 2 ir pav. 1, naujo antivirusinio vaisto derinys su imunomoduliatoriumi galavit leidžia pasiekti visišką atsaką į gydymą pusei pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu C. Reaferon-EC vartojimas sukelia panašų poveikį tik ketvirtadaliui pacientų. Vartojant Neovir, visiškas atsakas iš viso nebuvo gautas, taip pat virusologinis. Atsako į gydymą nebuvo 1/5 pacientų, kuriems taikytas kompleksinis gydymas, ir beveik pusei pacientų, vartojusių antivirusinius vaistus. Pažymėtina, kad pusė pacientų, kurių HCV-RNR PGR rezultatai buvo neigiami, ir dauguma pacientų, kurių genotipo nustatymo rezultatai buvo teigiami, buvo užsikrėtę 1b genotipu.

2 lentelė. Įvairių gydymo režimų veiksmingumas pacientams, sergantiems CVH, atsižvelgiant į pirminį biocheminį ir virusologinį atsaką

Preparatai Atsakymo tipas	Panaviras kartu su Galavit ( n = 46) abs. (%)	Reaferon-ES (n = 20) abs. (%)	Neovir (n = 30) Abs. (%)
Biocheminis	31 (67,4%)	11 (55%)	15 (50%)
Virusologinis atsakas 28 (60,9 %) 5 (25 %) 0	28 (60,9%)	5 (25%)
Pilnas atsakymas	23 (50%)	5 (25%)
Dalinis atsakymas	13 (28,3%)	6 (30%)	15 (50%)
Jokio atsakymo	10 (21,7%)	9 (45%)	15 (50%)

Ryžiai. 2. Pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu C, farmakoterapijos skirtingais vaistais efektyvumas

IŠVADOS

Hepatito C virusas ne veltui vadinamas „švelniuoju žudiku“. Ilgą laiką hepatitas C buvo laikomas „gerybine“ liga, kurios eiga buvo gana lengva, dažnai latentinė. Tačiau vėlesni praktiniai stebėjimai parodė, kad ši liga toli gražu nėra nekenksminga. Europoje ir JAV – hepatitas C viena iš pagrindinių kepenų persodinimo, cirozės ir kepenų vėžio išsivystymo priežasčių. O Rusijoje padėtis ne ką geresnė, o prie spartaus sergamumo augimo prisideda ne tik objektyvūs veiksniai, bet ir melagingos informacijos apie ligą plitimas tarp gyventojų. Pavyzdžiui, didžioji dauguma nespecialistų mano, kad virusinis hepatitas C yra nepagydomas, o šiandien net esant 1 genotipui, nesant sunkinančių veiksnių, tvaraus virusologinio atsako rodiklis artėja prie 65%. Be to, nuolatiniai naujų selektyvių inhibitorių tyrimai suteikia vilčių dėl galimos pergalės prieš hepatitą.

Darbo metu buvo išanalizuota kombinuota lėtinio hepatito gydymo terapija, kuri efektyviai taikoma Podolsko klinikose.

Kombinuotas gydymas, naudojant antivirusinį vaistą Panavir ir imunomoduliatorių Galavit, pagal pirminių biocheminių ir virusologinių atsakų kriterijų, pasirodė esąs veiksmingesnis už klinikinėje praktikoje esamus standartinės monoterapijos ir kombinuotosios farmakoterapijos variantus su interferonais ir ribavirinu. . Panavir ir Galavit derinys leido per trumpą laiką slopinti citolizę dėl viruso išlikimo pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C, ir taip pat parodė, kad nebuvo nepageidaujamų reakcijų, kurios labai atitiko.

Be to, Panavir ir Galavit vartojimas pasirodė esąs daug ekonomiškesnis nei α-interferono vartojimas su ribavirinu.

NAUDOTOS LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Bogomolovas P.O. Preliminarūs kombinuoto gydymo su vietiniais antivirusiniais vaistais (INTERAL, RIBAPEG) vartojimo lėtinio hepatito C / P.O rezultatai. Bogomolovas, A.O. Bueverovas, S.V. Plyusnin // Farmateka. 2005. -№ 1.-S. 67-70.
2. Galavit kompleksiniame lėtinės pasikartojančios furunkuliozės terapijoje: Galavit kolekcija (klinikinis naudojimas ir veikimo mechanizmai) / T.V. Latyševa, N.Kh. Setdikova, O.A. Ščerbakova M., - 2006. - S. 23-29.
3. Kuznecovas V.P., Belyajevas D.L., Babayants A.A. ir kt. Imunoreabilitacija gydant infekcinius ligonius – vaistai, vartojimo taktika // Alergologija ir imunologija, 2007.- V.1.- Nr. 2.- P. 6-7.
4. Radčenko V.G., Stelmachas V.V., Kozlovas V.K. Lėtinio hepatito C etiopatogenetinės terapijos optimizavimas. Vadovas bendrosios praktikos gydytojams, gastroenterologams, hepatologams, infekcinių ligų specialistams. Sankt Peterburgas: SPbGMA, 2005; 168.
5. Simbirtsevas A.S. Citokinai – nauja organizmo gynybinių reakcijų reguliavimo sistema // Citokinai ir uždegimai.- 2005. - V.1. - Nr.1. - P. 9-16.
6. Khaitovas R.M., Ignatjeva G.A., Sidorovičius I.G. Imunologija.-M.: Medicina, 2008.- 432 p.
7. Shakhgildyan I.V. Hepatitas B, C ir D: diagnozavimo, gydymo ir prevencijos problemos. // Tez. ataskaita - 2006. - S. 28-29. Atgal
8. Šerlokas S. Kepenų ligos. - 2005. - 309s. Atgal
9. Yarilin A.A. Imunologijos pagrindai.- M.: Medicina, 2008.- 608 p.
10. www.as-ma.com.ua
11. www.medservice.ru
12. www.umj.com.ua

1 Nikitinas I.G. Lėtinis hepatitas C: dabartinės diagnostikos ir gydymo problemos / I.G. Nikitinas, G.I. Storožakovas // Klinikinės gastroenterologijos perspektyvos, hepatologija 2006. - № 3. - P. 7-11.

2 Serovas V.V., Aprosina Z.G. Lėtinis virusinis hepatitas. M.: Medicina, 2007; 284.

3 Aprosina Z.G., Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V. ir kt. Lėtinis virusinis hepatitas. - Maskva: Medicina, 2006. - 383 p.

4 Sorinsonas S.N. Virusinis hepatitas. Sankt Peterburgas, 2006; 280.

5 Aprosina Z.G., Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V. ir kt. Lėtinis virusinis hepatitas. - Maskva: Medicina, 2006. - 383 p.

6 Nikitinas I.G. Lėtinis hepatitas C: dabartinės diagnostikos ir gydymo problemos / I.G. Nikitinas, G.I. Storožakovas // Klinikinės gastroenterologijos perspektyvos, hepatologija 2006. - № 3. - P. 7-11.

7 Turjanovas M.Kh. Hepatitas B, C ir D: diagnozavimo, gydymo ir prevencijos problemos. // Tez. ataskaita - 2006. - S. 36-38.

8 Karpovas V.V. Lėtinis hepatitas C// Imunopatologija, alergologija, infektologija.- 2008.- Nr.2.- P. 55-74.

9 www.medservice.ru

10 www.medservice.ru

11 www.biomedservice.ru

Kiti susiję darbai, kurie gali jus sudominti.vshm>
12526.		Lėtinio virusinio hepatito C charakteristikos ir prognozė priklausomai nuo viruso genotipo	107,8 KB
	Dauguma mokslininkų pripažįsta esminį IFN sistemos vaidmenį makroorganizmo atsake į HBV infekciją, taip pat ląstelių atsaką į IFN, kurį gali pakeisti galutinis viruso baltymas, kuris yra HBV struktūros dalis. Tačiau pranešimų apie įvairiais HBV genotipais užsikrėtusių vaikų IFN sistemos būklę analizuojamoje literatūroje neradome. Duomenų apie interferonogenezės rodiklių vaidmenį vertinant antivirusinio gydymo nuo HBV veiksmingumą nepakanka.
20242.		Atsargų valdymo „ZiO Podolsk“ analizė	86,85 KB
	Tuo pačiu, konkurencinėje kovoje esant galimai siūlomų produktų verčių lygybei, pranašumą turi mažesnės sąnaudos, aukštesnis paslaugų ir produktų kokybės lygis. yra objektai, į kuriuos nukreipiamas žmogaus darbas, siekiant gauti gatavus produktus. Tai lemia gamybos plėtra, nemaža medžiagų sąnaudų dalis produkcijos savikainoje ir didėjančios išteklių kainos. Jie visiškai sunaudojami kiekviename gamybos cikle ir visiškai perkelia savo vertę į ...
1363.		VTB banko gyvenamosios paskirties hipotekos skolinimo praktikos analizė -24	733,89 KB
	Teoriniai hipotekos paskolos pagrindai. hipotekos paskolos modeliai. Dabartinė Rusijos būsto paskolų rinkos padėtis. Pagrindinių Rusijos būsto paskolų rinkos tendencijų dabartiniame etape analizė.
19155.		„Komtransservice-Saratov LLC“ personalo audito organizavimo ir vykdymo praktikos analizė	536,38 KB
	Nepaisant daugybės mokslinių darbų personalo audito srityje, daugelis klausimų tebėra nepakankamai išnagrinėti: personalo išorės ir vidaus audito atskyrimas, personalo audito atlikimo metodikos standartizavimas, personalo audito rodiklių tobulinimas ir tobulinimas, personalo audito atlikimo metodikos standartizavimas, personalo audito rodiklių tobulinimas ir tobulinimas, personalo audito atlikimo metodikos standartizavimas.
807.		Pedagoginis darbas stažuotės metu disciplinoje „Ūkinės veiklos analizė“	59.18KB
	Pedagoginės praktikos tikslas – susipažinti su ugdymo proceso organizavimu universitete, jo švietimo padalinių struktūra ir funkcijomis, universiteto veiklos ir ugdymo proceso organizavimo direktyviniais ir norminiais dokumentais, moksliniais ir metodiniais dokumentais. universitete atliktas darbas
1475.			35.28KB
	Tyrimo tikslas – kritinės analizės pagrindu parengti teorines ir praktines nuostatas, skirtas atstovavimo institucijos teisiniam reglamentavimui tobulinti pasirinktos teisinės bazės, teisėsaugos ir teismų praktikos tema.
938.		Specialiųjų apmokestinimo režimų taikymo smulkiajam verslui praktikos KBR analizė	427,69 KB
	Smulkaus verslo apmokestinimo teoriniai aspektai. Poreikis taikyti specialius apmokestinimo režimus mažoms įmonėms rinkos ekonomikos sąlygomis. Specialūs mokesčių režimai mažoms įmonėms Rusijos Federacijoje. Smulkaus verslo apmokestinimo užsienio šalyse praktika.
20426.		Komunikacinė žinių sklaidos praktika nemirtingumo ir transhumanizmo srityje: bendruomenių analizė socialinėje žiniasklaidoje	261,4 KB
	Darbo temą reikėtų paimti būtent atsižvelgiant į tai, kad pasirinktą transhumanistinės bendruomenės atvejį tinkle laikome pavyzdžiu diskutuojant teoriniais žinių statuso šiuolaikiniame pasaulyje klausimais. Tema pasirinkta taip, kad pagaliau atkreiptų dėmesį į sklandžius socialinius pokyčius, kuriuos nesunku atpažinti sveiko proto lygmenyje rodant pirštu. Jų ypatumas yra tas, kad juos sunku identifikuoti analitiškai, būnant tyrėjo pozicijoje, atkreipiančiu dėmesį į makrolygio institucijas ir socialines ...
5668.		Muitinės mokėjimų, susijusių su transporto priemonėmis, kurias asmenys įveža asmeniniam naudojimui Rusijos Federacijoje, rinkimo analizė	53,23 KB
	Teoriniai muitų rinkimo aspektai, susiję su asmenų įvežamomis transporto priemonėmis asmeniniam naudojimui. Fizinių asmenų asmeniniam naudojimui įvežamų transporto priemonių muitų įmokų surinkimo specifika. Muitinės mokėjimų, susijusių su transporto priemonėmis, kurias asmenys įveža asmeniniam naudojimui Rusijos Federacijoje, rinkimo analizė. Muitinės veiklos, kontroliuojančios muitinės įmokų surinkimą, kai asmenys įveža transporto priemones už ...
21100.		HEPATITO B, C IR TYMŲ ŽYMĖLIŲ NUSTATYMAS PACIENTŲ TYRIMO METU KKB №1	114.39KB
	Šio tyrimo tikslas – fermentinio imunologinio tyrimo metodu nustatyti virusinio hepatito B C ir tymų žymenis pacientams, sergantiems CCH Nr. 1. Atlikti tyrimai leido išsiaiškinti, kad tarp Regioninės 1 klinikinės ligoninės pacientų...