Pagrindinis tyrimas. Bilio virškinamojo trakto anastomozės (topografiniai-anatominiai, techniniai ir klinikiniai aspektai) Beganskaya Nina Serafimovna Biliodigesyvinės anastomozės

Operacijos, skirtos limfinės sistemos dekompresijai (išorinis krūtinės ląstos limfinio latako drenažas, limfoveninės anastomozės).

Kūrimas biliodigestyvinės anastomozės parodyta: 1) esant išplėstoms bendrojo tulžies latako galinės dalies ir Oddi sfinkterio susitraukimams;
2) choledocolitiazė su cholangito požymiais ir galimybe pasikartoti akmenų susidarymui; 3) latakų sužalojimai; 4) latakų (didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės vėžys, galinis choledochus) ir kasos galvos navikiniai pažeidimai.

Priklausomai nuo patologinio proceso pobūdžio ir paplitimo, atliekamos šios operacijos: choledochoduodenoanastomozė, hepatikoduodenoanastomozė, hepaticojejunoanastomozė, cholecistogastroanastomozė ir cholecistojejunoanastomozė.

Choledochoduodenoanastomozė dažnai atliekama pagal Yurosh-Vinogradovo metodą. Tam tikslui priekinė sienelė nupjaunama skersine kryptimi. pars horisantalis superior duodini, į kurį atvedama dalis bendro tulžies latako ir išilgine kryptimi išpjaunama pastarojo sienelė. Anastomozės su atrauminiu siūlu (sintetinis siūlas 4/0–5/0) uždėjimas leidžia sukurti savotišką vožtuvą, kuris neleidžia dvylikapirštės žarnos turiniui patekti į tulžies latakus (13 pav. a).

Minimaliai invazinis ir daug žadantis magnetinės choledochoduodenoanastomozės formavimo metodas, kuris susideda iš šių dalykų. Naudojant endoskopą, stačiakampė magnetinė plokštelė (2 × 2 × 22 mm) įterpiama į choledochus retroduodenalinę dalį išilgai anksčiau nustatyto perkutaninio transhepatinio drenažo. Ta pati plokštelė duodenoskopu įkišama į dvylikapirštės žarnos spindį. Abi magnetinės plokštės lyginamos dėl jų traukos jėgos. Tada elektrokoaguliatoriaus pagalba plokštelės spindyje padaromas pjūvis, pašalinami endoskopai ir įrengiami kontroliniai fiksuojantys drenai. Praėjus 7–9 dienoms po kontrastinės medžiagos išsiskyrimo į žarnyno spindį, magnetai ir kontrolinis transhepatinis drenažas pašalinami.

Hepaticoduodeno ir hepaticojejunostomija formuoti fistules, atitinkamai, tarp bendro kepenų latako (rečiau dešiniojo ar kairiojo) ir dvylikapirštės žarnos arba tuščiosios žarnos. Tokios operacijos dažniausiai atliekamos esant didelėms choledochinėms striktūroms (13 pav., b).

Ryžiai. 13. Biliodigestinės anastomozės:

a - choledochoduodenoanastomozė pagal Yurosh-Vinogradov; b- hepaticojejunostomija

Cholecistogastroanastomozė- anastomozė tarp tulžies pūslės ir skrandžio pagal "iš šono į šoną" tipą atliekama vėžiu sergantiems ligoniams, kuriems yra neoperuotini kasos galvos ir didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės navikai.

Cholecistojejunostomija- anastomozė tarp tulžies pūslės ir plonosios žarnos.

LITERATŪRA

1. Bolšakovas, O. P. Operacinė chirurgija ir topografinė anatomija: dirbtuvės / O. P. Bolšakovas, G. M. Semenovas. SPb. : Petras, 2001. 880 p.

2. Budarinas, V. N. Laparoskopinė cholecistektomija skubios chirurgijos metu / VN Budarin // Chirurgija. 2005. Nr.5. S. 35–39.

3. Ermakovas, E. A. Minimaliai invaziniai tulžies akmenligės, komplikuotos dėl tulžies latakų obstrukcijos, gydymo metodai: apžvalga / E. A. Ermakovas, A. N. Lishchenko // Chirurgija. 2003. Nr. 6. S. 68–74.

4. intraoperacinis ultragarsiniai tyrimai privačioje chirurgijoje / red. akad. Ju. L. Švečenka. M. : Medicina, 2006. p. 239

5. Pagrindai operacinė chirurgija / red. S. A. Simbirceva. SPb. : Hipokratas, 2002. 632 p.

6. Ostroverkovas, G. E. Operacinė chirurgija ir topografinė anatomija / G. E. Ostroverkhov, D. N. Lubotsky, Yu. M. Bomash. 4-asis leidimas papildyti. Rostovas prie Dono: Finiksas, Kurskas: KPMU, 1998. 720 p.

7. Rylyukas, A.F. Topografinė anatomija ir pilvo organų chirurgija: praktika. pašalpa. / A. F. Rylyuk. 3-asis leidimas papildyti. Minskas: Vyš. mokykla, 2003. 418 p.

8. Endoskopinis ir rentgeno chirurginės intervencijos į pilvo, krūtinės ir retroperitoninės erdvės organus / po. red. A. E. Borisova. 2-oji. red. SPb. : Skofia-print, 2006. p. 438.

Tulžies pūslės anatomija (V. F. Vartanyanas) ............................................... 3

Ekstrahepatinių tulžies latakų anatomija (V. F. Vartanyanas) ................... 5

Tulžies pūslės ir tulžies latakų apsigimimai
(P. V. Markutsanas) ............................................................................................. 6

Pagrindiniai tulžies pūslės ir tulžies latakų operacijų tipai
ortakiai (P. V. Markutsanas, V. F. Vartanyanas) ................................................. 6

Cholecistektomija ................................................... .............................................. 7

Cholecistostomija ................................................... ................................................... 9

Choledochotomija ................................................... .............................................. dešimt

Papilosfinkterotomija ................................................... .............................................. dešimt

Tulžies latakų nutekėjimas ................................................... .............................. vienuolika

Biliodigestinės anastomozės ................................................ .............................. 13

Literatūra................................................ .................................................. .. penkiolika

Mokomasis leidimas

Vartanjanas Valentina Filatovna

Markutsan Pavelas Viktorovičius

OPERACIJOS SU TULŽESIO PŪSLE
IR tulžies latakai

Mokymo priemonė

Už išleidimą atsakingas P. V. Markutsanas

Redaktorius N. V. Tiševičius

Kompiuterio maketas O. N. Bykhovtseva

Korektorė Yu. V. Kiseleva

Pasirašyta publikavimui 07.06.15. Formatas 60´84/16. Rašomasis popierius „Kyum Lux“.

Ofsetinė spauda. Ausinės „Times“.

Konv. orkaitė l. 0,93. Uch.-red. l. 0,77. Tiražas 100 egz. Užsakyti 645.

Leidybos ir spaudos dizainas -

Raktažodžiai

ULTRAGARSO PROCEDŪRA/ ULTRAGARSAS / tulžies latakai / tulžies latakai / BILIODIGESTIVINĖ ANASTOMOZĖ/BILIO VIRŠKINIMO ANAASTOMOZĖ/ REFLUXAS-CHOLANGITAS/ REFLUKSINIS CHOLANGITAS

anotacija mokslinis straipsnis apie klinikinę mediciną, mokslinio darbo autorius - Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P.

Perspektyvinė 71 paciento, operuoto dėl tulžies obstrukcijos, susidarius biliodigestyvinės anastomozės. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu iš 71 paciento įvairios komplikacijos buvo pastebėtos 14 (19,7 proc.) pacientų. Ankstyvas pooperacinis mirtingumas buvo 5,6% (4 pacientai). 56 pacientai buvo stebimi nuo 1 iki 7 metų po operacijos. Visiems pacientams pooperaciniu laikotarpiu buvo atlikta transabdominalinė ultragarsinė tomografija, daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tomografija, fistulografija. Sukurta ultragarsinio regiono vizualizavimo technika biliodigestyvinės anastomozės ir ultragarsinė valstybės semiotika biliodigestyvinės anastomozės ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Sukurti ir susisteminti ultragarsiniai nemokumo kriterijai biliodigestyvinės anastomozės ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu – randų požymių biliodigestyvinės anastomozės ir refliuksinio cholangito išsivystymas vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Pastebėtas didelis ultragarsinio vaizdo duomenų sutapimo su klinikine diagnoze tikslumas. Ultragarso jautrumas nustatant refliuksinį cholangitą buvo 100 %; specifiškumas -83,7%; 87,5% tikslumas. Ultragarso jautrumas nustatant kakliuko susiaurėjimą biliodigestyvinės anastomozės siekė 87,5 %; specifiškumas 93,8%; 92,9% tikslumas.

Susijusios temos moksliniai darbai klinikinėje medicinoje, mokslinio darbo autorė - Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P.

Dėl obstrukcinės geltos chirurginio gydymo klausimo
2006 / Gibadulinas N. V., Songolovas Genadijus Ignatjevičius, Novokreshchennykh A. S., Gibadulina I. O., Zacharovas A. N.
Tulžies takų rekonstrukcijos metodo pasirinkimas esant dideliems susiaurėjimams ir „šviežiems“ tulžies latakų pažeidimams
2013 / Majidov Rasul Tenchaevich, Abdullaeva A. Z., Mamedova E. P.
Ekstrahepatinių tulžies latakų proksimalinių susiaurėjimų diagnostika ir gydymas
2013 / Majidov R. T., Abdullaeva A. Z., Mamedova E. P.
Gerybinės kilmės mechaninės geltos diagnostikos ir gydymo ultragarso ir magnetinio rezonanso tyrimo metodų lyginamoji charakteristika
2013 / Koryakina Tatjana Valerievna, Čeremisinas Vladimiras Maksimovičius, Kokhanenko Nikolajus Jurjevičius, Paveletsas Konstantinas Vadimovičius, Avanesjanas Rubenas Garievičius, Antonovas Nikolajus Nikolajevičius, Tkačenka Olegas Borisovičius
Ekstrahepatinių tulžies latakų proksimalinių segmentų cicatricial striktūrų chirurgija
2008 / Garelik P.V., Batvinkov N.I.
Arefliukso anastomozės gerybinių tulžies takų susiaurėjimų chirurgijoje
2015 / Khoronko Yu.V., Ermolaev A.N., Khoronko E.Yu.
Biliodigestinių anastomozių stenozių endoskopinė korekcija
2015 / Sidorenko Aleksejus Borisovičius, Filizhanko V.N., Lobakovas A.I., Sachechelashvili G.L., Kruglov E.E., Grigoriev N.S.
Naujos chirurginės technologijos gydant ūminį obstrukcinį cholangitą
2009 / Telitsky S. Yu., Gibadulin N. V., Gibadulina I. O.
Areflux biliodigesyvinė anastomozė chirurgijoje dėl gerybinių ekstrahepatinių tulžies latakų ligų
2013 / Topčijevas Michailas Andrejevičius, Magomedovas Magomedas Aminovičius, Tyurinas Aleksejus Aleksandrovičius, Topčijevas Andrejus Michailovičius

Autoriai atliko retrospektyvią 71 paciento, kuriam buvo atlikta tulžies obstrukcija su biliodigesyvinėmis anastomozėmis, medicininių įrašų analizę. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu 14 (19,7 proc.) pacientų pastebėta įvairių komplikacijų, kurių ankstyvasis pooperacinis mirtingumas buvo 5,6 proc. (4 pacientai), o nuo 1 iki 7 metų po operacijos – 56 pacientai. Visiems pacientams pooperaciniu laikotarpiu buvo atlikta transabdominalinė ultragarsinė tomografija, magnetinio rezonanso tomografija, fistulografija. Sukurta ultragarsinio distalinio tulžies latako ir srities BDA vizualizavimo bei biliodigestinių anastomozių ultragarsinės semiotinės būklės gerinimo technika ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Atlikti ir susisteminti ultragarsiniai ankstyvojo pooperacinio periodo nemokumo biliodigestyvinių anastomozių kriterijai, randėjančių biliodigestinių anastomozių požymiai ir refliuksinio cholangito išsivystymas vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Pastebėtas didelis ultragarsinio vaizdo duomenų tikslumas su klinikine diagnoze. Ultragarso jautrumas nustatant refliuksinį cholangitą siekė 100%; specifiškumas 83,7%; tikslumas buvo 87,5%. Ultragarso jautrumas nustatant randų striktūrines biliodigestyvines anastomozes siekė 87,5 proc.; konkretumas buvo 93,8% respondentų; 92,9% tikslumu.

Mokslinio darbo tekstas tema „Bilidiodigestinių anastomozių vizualizacija ultragarsu“

UDC: 616.367-089.85 DOI: 10.12737/6673

ULTRAGARSINĖ BILIO VIRŠKINIMO ANASTOMOZĖS VIZUALIZACIJA

T.P. GONČAROVAS*, D.A. BLAGOVESTNOV*, A. A. RYAZANTSEV*, O.P. MITROŠENKOVAS*

NUZ Rusijos geležinkelių mokslinis klinikinis centras, Volokolamskoe sh. 84, Maskva, Rusija, 125367, el. [apsaugotas el. paštas], tel.: +7-495-490-10-76 Barrikadnaya, 2/1, Maskva, Rusija, 123836,

tel.: +7- 499-254-44-68

Anotacija: Atlikta 71 paciento, operuoto dėl tulžies obstrukcijos, susidarius biliodigestyvinėms anastomozėms, atvejų perspektyvinė analizė. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu iš 71 paciento įvairios komplikacijos buvo pastebėtos 14 (19,7 proc.) pacientų. Ankstyvas pooperacinis mirtingumas buvo 5,6% (4 pacientai). 56 pacientai buvo stebimi nuo 1 iki 7 metų po operacijos. Visiems pacientams pooperaciniu laikotarpiu buvo atlikta transabdominalinė ultragarsinė tomografija, daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tomografija, fistulografija. Sukurta biliodigestinių anastomozių srities ultragarsinio vizualizavimo technika ir biliodigestinių anastomozių būklės ultragarsinė semiotika ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Sukurti ir susisteminti ultragarsiniai kriterijai dėl biliodigestinių anastomozių nesėkmės ankstyvuoju pooperaciniu periodu, biliodigestinių anastomozių randėjimo požymiai ir refliuksinio cholangito išsivystymas vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.

Pastebėtas didelis ultragarsinio vaizdo duomenų sutapimo su klinikine diagnoze tikslumas. Ultragarso jautrumas nustatant refliuksinį cholangitą buvo 100 %; specifiškumas -83,7%; tikslumas - 87,5%. Ultragarso jautrumas nustatant biliodigestyvinių anastomozių cikatricialinę susiaurėjimą buvo 87,5 %; specifiškumas - 93,8%; tikslumas – 92,9%.

Raktažodžiai: ultragarsinis tyrimas; tulžies latakai; biliodigestinė anastomozė; refliuksinis cholangitas.

BILIO VIRŠKINIMO ANASTOMOZIŲ ULTRAGARSINIS VAIZDAVIMAS

T.P. GONCYAROVA*, D.A. BLAGOVESTNOV**, A.A. RIAZANTSEV*, O.P. MITROŠENKOVA*

Rusijos geležinkelių mokslinis klinikinis centras, Volokolamskoje. 84, Maskva, Rusija, 125367, el. [apsaugotas el. paštas], tel.: + 7-495-490-10-76

Rusijos medicinos magistrantūros akademija, Šv. Barikada, 2/1, Maskva, Rusija, 123836,

tel.: + 7- 499-254-44-68

abstrakčiai. Autoriai atliko retrospektyvią 71 paciento, kuriam buvo atlikta tulžies obstrukcija su biliodigesyvinėmis anastomozėmis, medicininių įrašų analizę. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu 14 (19,7 proc.) pacientų pastebėta įvairių komplikacijų, kurių ankstyvasis pooperacinis mirtingumas buvo 5,6 proc. (4 pacientai), o nuo 1 iki 7 metų po operacijos – 56 pacientai. Visiems pacientams pooperaciniu laikotarpiu buvo atlikta transabdominalinė ultragarsinė tomografija, magnetinio rezonanso tomografija, fistulografija. Sukurta ultragarsinio distalinio tulžies latako ir srities BDA vizualizavimo bei biliodigestinių anastomozių ultragarsinės semiotinės būklės gerinimo technika ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Atlikti ir susisteminti ultragarsiniai ankstyvojo pooperacinio periodo nemokumo biliodigestyvinių anastomozių kriterijai, randėjančių biliodigestinių anastomozių požymiai ir refliuksinio cholangito išsivystymas vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Pastebėtas didelis ultragarsinio vaizdo duomenų tikslumas su klinikine diagnoze. Ultragarso jautrumas nustatant refliuksinį cholangitą siekė 100%; specifiškumas - 83,7%; tikslumas buvo 87,5%. Ultragarso jautrumas nustatant randų striktūrines biliodigestyvines anastomozes siekė 87,5 proc.; konkretumas buvo 93,8% respondentų; 92,9% tikslumu.

Raktažodžiai: ultragarsas, tulžies latakai, biliodigestinė anastomozė, refliuksinis cholangitas.

Pagrindinis hepatopankreatobiliarinės sistemos organų operacijų tikslas vystant mechaninę tulžies medžio obstrukciją yra ne tik geltos palengvinimas ir gyvenimo pailginimas. Pacientui ne mažiau svarbus yra gyvenimo kokybės išsaugojimas. Šiuo metu taikomos biliodigestyvinės anastomozės toli gražu ne visada yra funkciškai tobulos, todėl 5,8-35% pacientų išsivysto stenozė, o 1,5-25,0% pacientų - refliuksinis cholangitas. Šios komplikacijos per 1-2 metus gali sukelti antrinės tulžies cirozės išsivystymą.

kepenys.

Tyrimo tikslas – nustatyti B režimo ultragarsinio tyrimo metodo ir ultragarsinio vaizdo trimatės rekonstrukcijos panaudojimo galimybes vizualizuojant galines šonines biliodigestyvines anastomozes ankstyvuoju ir vėlyvuoju (iki 7 metų) pooperaciniu laikotarpiu.

Medžiagos ir tyrimo metodai. Atlikta 71 paciento, operuoto 2008-2014 m., ligos istorijų perspektyvinė analizė. NHI "NCC JSC "Russian Railways" apie tulžies obstrukciją. Jų

5 pacientai, sergantys didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės stenoze (MPD); 6 pacientai – su daugybiniais bendrojo tulžies latako (CBD) akmenimis; 4 pacientai, sergantys lėtiniu pseudotomoriniu pankreatitu, sukeliančiu distalinio CBD blokadą; 8 pacientai - su BDS naviku; 4 pacientai

Su ekstrahepatine cholangiokarcinoma; 38 pacientai - su kasos galvos augliu; 2 pacientai - atsitiktinai sužaloti bendrą tulžies lataką cholecistektomijos metu; 4 pacientai – su CBD cistomis.

Visiems pacientams buvo atliktos įvairios chirurginės intervencijos į kepenų ir kasos tulžies sistemos organus, įskaitant galinių šoninių biliodigestyvinių anastomozių (BDA) sukūrimą: choledochojejunoanastomozes, hepaticojejunoanastomozes arba hepatojejunoanastomozes su tuščiąja žarna mobilizuota (pagal 40-6 cm ilgio). Chirurginės medžiagos histologinis tyrimas atliktas 65 ligoniams (91,5 proc.); citologinis tyrimas – 100 proc.

Tyrimai buvo atlikti naudojant Voluson-e įrenginius (General Electric, JAV), naudojant 3D/4D daugiadažnį išgaubtą zondą (2,0-5,0 MHz), automatiškai skenuojantį dviem statmenomis kryptimis, ir Acuson S2000 (Siemens Medical Solutions, JAV) naudojant daugiadažnį išgaubtą 2,0–6,0 MHz jutiklį. Ultragarsinio tyrimo Dvimatės echografijos B režimu rezultatai buvo koreliuojami su trimatės ultragarsinio vaizdo rekonstrukcijos duomenimis (ultragarsinio vaizdo paviršiaus tūrinės ir daugiaplanės tūrinės rekonstrukcijos režimai, laipsnio keitimo funkcijos). gautos trimatės matricos skaidrumas, segmentavimas ir sukimas), kelių pjūvių kompiuterinė tomografija (MSCT) ir magnetinio rezonanso cholangiografija (MRCG), fistulografija (FG), perkutaninė transhepatinė cholangiografija (PTCHG).

Dėl pakitusios hepatopankreatoduodenalinės zonos organų anatomijos sunku nuskaityti ekstrahepatinę tulžies latakų dalį pjūviuose, statmenuose dešiniojo šonkaulio lanko apatiniam kraštui ir palei vartų venos kamieną. Siekiant pagerinti distalinių tulžies latakų ir BDA srities vizualizaciją, pageidautina naudoti prieigas per dešiniuosius tarpšonkaulinius tarpus (VIII-IX tarpšonkaulinis tarpas) išilgai priekinės pažasties ir vidurinės raktikaulio linijos (išradimo patentas Nr. 2494675, 10.10.10). 2013 m. „Bilidiodigestinių anastomozių būklės ultragarsinės diagnostikos metodas).

Darbo metu gautų kiekybinių duomenų statistinė analizė atlikta asmeniniu kompiuteriu „Pentium-4“, naudojant standartinę programą Microsoft Excel 7.0 (2003) ir programą „Biostat“. Kiekybinių požymių pasiskirstymo pobūdžiui apibūdinti buvo naudojami standartiniai kitimo statistikos metodai, nustatant medianą, 2,5-97,5 procentilius, minimalias ir didžiausias reikšmes, aritmetinį vidurkį (M) ir standartinį nuokrypį (st). Dėl pasiskirstymo asimetrinio pobūdžio skirtumų reikšmingumo lygiai buvo apskaičiuoti naudojant neparametrinį Mann-Whitney testą. Skirtumai buvo įvertinti kaip reikšmingi p<0,05.

Apskaičiuotas įvairių medicininio vaizdavimo metodų (ultragarso, MSCT, MRCG, PTCG, fistulografijos) rezultatų jautrumas, specifiškumas ir tikslumas, nustatant refliuksinį cholangitą ir MDA striktūrą (vieta ir apimtis). Kiekvieno vizualizavimo metodo diagnostinis efektyvumas nustatant refliuksinį cholangitą ir biliodigestinių anastomozių stenozę buvo skaičiuojamas pagal teigiamų ir neigiamų rezultatų skaičių.

Rezultatai ir jų aptarimas. Hepatopankreatobiliarinės sistemos organų tyrimas buvo atliktas pagal standartinį protokolą. Nustatyti tulžies obstrukcijos požymiai ir įvertintas drenų įrengimo ir funkcionavimo tinkamumas ekstra- ir intrahepatiniuose tulžies latakuose, BDA gyvybingumo požymiai; kasos kelmo ar guolio būklės įvertinimas; skysčių inkliuzų kaupimosi pilvo ertmėje ir retroperitoninėje erdvėje aptikimas; žarnyno parezės, peritonito ir kt. .

Priklausomai nuo chirurgo naudojamos chirurginės technikos, ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu biliodigestyvinės anastomozės buvo vizualizuotos trijų tipų:

- "kūgio pavidalu" - kai tulžies latako sienelė išsikiša į anastomozuotos tuščiosios žarnos dalies spindį;

- "galas - į šoną" - kai yra gana tikslus tulžies latako gleivinės ir anastomozuotos tuščiosios žarnos dalies palyginimas;

Įvairūs vožtuvo BDA variantai iš choledochus sienelių ir tuščiosios žarnos poodinės gleivinės, kurie sumažina tikimybę susirgti refliuksiniu cholangitu po operacijos.

Pirmą dieną po operacijos, esant normaliai funkcionuojančiai anastomozei, nebuvo

Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Biliodigestinių anastomozių ultragarsinė vizualizacija // Naujų medicinos technologijų biuletenis. Elektroninis leidimas. 2014. Nr.1. Publikacija 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (prisijungimo data: 2014-11-24).

intrahepatinių tulžies latakų latacija. Atliekant atskirus stebėjimus, aerobilija buvo nustatyta atskirose neišsiplėtusių intrahepatinių tulžies latakų dalyse. Bendrojo kepenų latako (OPP) vidinis skersmuo sumažėjo iki 0,4-0,7 cm, tulžies latako sienelės buvo įprastos echostruktūros ir storio. Pati anastomozė buvo gerai vizualizuota vienu iš dviejų būdų. Vidinis anastomozės zonos skersmuo buvo šiek tiek mažesnis nei tulžies latako skersmuo. Anastomozuotos žarnos dalies sienelė nepasikeitė arba kiek sustorėjo. Peristaltika, kaip taisyklė, nebuvo nustatyta. Subhepatinėje erdvėje ir anastomozės zonoje buvo galima vizualizuoti nedidelį beaidės, smulkaus, 0,3–0,5 cm storio skysčio kiekį.

Antrą dieną po operacijos intrahepatiniuose tulžies latakuose oro, kaip taisyklė, nebebuvo aptikta. Dėl lokalaus uždegiminio proceso pasireiškė nežymus tulžies latako sienelių ir anastomizuojančios žarnos dalies sustorėjimas ir padidėjęs echogeniškumas. Tulžies latako spindyje buvo galima vizualizuoti smulkią tulžį.

Praėjus 3-4 dienoms po operacijos, normalizavosi tulžies latako ir anastomozuotos žarnos dalies echogeniškumas ir sienelių storis. Atsirado peristaltika anastomizuojančiame žarnyno skyriuje. Išsiliejimas subhepatinėje erdvėje ir anastomozės srityje išnyko.

Visiškas BDA echostruktūros ir sienelės storio normalizavimas įvyko 2-osios savaitės po operacijos pabaigoje. Vidinis OPP skersmuo buvo vidutiniškai 0,6 cm (0,2–0,7 cm). OPP sienelės storis anastomozės srityje yra 0,2 cm (0,15–0,3 cm). Tokiu atveju anastomozės zona neturėtų susiaurinti tulžies latako spindžio daugiau nei ketvirtadaliu skersmens. Įrengiant T formos drenus dekompresiniam laikinam išoriniam tulžies latakų drenavimui, ilgiau padidėjo echogeniškumas ir sustorėjo tulžies latakų sienelės. Atliekant kontrolinę fistulografiją prieš pašalinant T formos drenažą 71 pacientui, patogeninė mikroflora (FcEncillacoI, Deerococc(aeca^, Deerococc(aeca)) tulžyje nustatyta 3 (4,2 proc.) pacientams. Įprasta ankstyvojo pooperacinio laikotarpio eiga buvo pastebėta 57 (80,3%) pacientams.

Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu iš 71 paciento įvairios komplikacijos buvo pastebėtos 14 (19,7 proc.) pacientų. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu mirė 4 pacientai, pooperacinis mirtingumas 5,6 proc. Tarp ankstyvųjų pooperacinių komplikacijų buvo nustatytos komplikacijos, susijusios su BDA formavimu, ir bendros chirurginės komplikacijos, nesusijusios su BDA įvedimu. Taip pat buvo stebimi pacientai, kuriems pasireiškė komplikacijų, susijusių su kitų anastomozių (pankreaticojejunoanastomozių, gastrojejunoanastomozių, enteroenteroanastomozių) įvedimu. Keturi pacientai užregistravo kombinuotas komplikacijas, susijusias su dviejų ar daugiau anastomozių nepakankamumu.

Tarp komplikacijų, susijusių su BDA skyrimu, buvo nustatytos: anastomozė ir ūminis cholangitas 11 (15,5 proc.) pacientų, kraujavimas iš hepaticojejunostomijos srities dėl kraujavimo sutrikimų – 3 (4,2 proc.) pacientams, anastomozės nutekėjimas ir tulžies peritonitas. - 4 (5,6 proc.) pacientų, kuriems prireikė kartotinių rekonstrukcinių operacijų. 3 atvejais nustatytas palankus rezultatas, 1 stebėjime registruota mirtina baigtis.

Išsivysčius vietiniam uždegiminiam procesui anastomozės srityje nuo 3-4 dienų, buvo pastebėtas vietinis tulžies latako sienelių sustorėjimas ir sluoksniavimasis (1 pav.) ir anastomozuota žarnyno dalis. Susilpnėjo žarnyno peristaltika. BDA srityje buvo pastebėtas smulkiai išsklaidyto skysčio kaupimasis.

Ryžiai. 1. Hepaticojejunostomija "galas į šoną" - 4 dienos. Anastomozė.

OPP – bendras kepenų latakas. BB – vartų vena. K – tuščioji žarna.

AKI sienelių sustorėjimas ir sluoksniavimasis (rodyklės) Esant palankiai eigai, echografinis vaizdas normalizavosi iki 2-3 pooperacinio laikotarpio savaitės pabaigos. Vidinis OPP skersmuo buvo vidutiniškai 0,8 cm (0,3–1,1 cm) ir reikšmingai (p<0,035) превышал диаметр неизмененного БДА. Толщина стенки ОПП в области анастомоза составляла 0,4 см (0,2-0,6 см) и достоверно (р<0,002) превышала толщину стенки неизмененного БДА.

Nepavykus anastomozei, nuo 2–3 pooperacinio laikotarpio dienos papildomai buvo pastebėtas tulžies nutekėjimas į subhepatinę erdvę, susidarius fibrininei efuzijai pilvo ertmėje - išilgai šoninių kanalų ir mažajame dubenyje. Savalaikiu chirurginiu būdu gydant, išsivystė tulžies peritonitas. Prisijungus prie cholangito, labai sustorėjo hepaticocholedochus sienelė. Pastebėtas BDA kontūrų neryškumas (2 pav.).

Ryžiai. 2. Bilio ir virškinimo trakto anastomozės gedimas.

Žymus hepaticocholedochus sienelės sustorėjimas, išsiplėtęs iki 1,1 cm.

BDA kontūrų neryškumas

Intrahepatinių tulžies latakų sienelės tapo hiperechoiškos, latakų spindyje padidėjo aerobilumas. Gali būti tulžies hipertenzijos požymių. Pastebėtas anastomizuoto žarnyno sienelių echogeniškumo padidėjimas ir sustorėjimas. Žarnyno peristaltika nenustatyta. Didėjo endogeninės intoksikacijos ir sunkaus organų funkcijos sutrikimo požymių. Turint atitinkamus klinikinius ir laboratorinius duomenis, diagnozė abejonių nekėlė. Tokiems pacientams prireikė pakartotinių chirurginių intervencijų. Tinkamai gydant, peristaltika buvo atstatyta praėjus 3–5 dienoms po relaparotomijos. Po pakartotinių chirurginių intervencijų visais atvejais ultragarsinis vaizdas atitiko anastomozę. Echografinis vaizdas normalizavosi 2-3 savaitės pabaigoje.

Be komplikacijų, susijusių su BDA taikymu, buvo pastebėtos tokios bendrosios chirurginės komplikacijos kaip vartų venos trombozė 1 (1,4%), segmentinės kepenų arterijos šakos trombozė - 3 (4,2%), pooperacinės pūlinės. žaizda - 4 (5 ,6%), ūminis pankreatitas - 6 (8,5%), cholangiogeninis kepenų abscesas - 1 (1,4%), miokardo infarktas - 2 (2,8%), hidrotoraksas ir pneumonija - 7 (9,9). 4 (5,6 %) iš pradžių somatiškai sunkių pacientų ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu išsivystė dauginis organų nepakankamumas, pasibaigęs mirtimi.

56 pacientai buvo stebimi nuo 1 iki 7 metų po operacijos. Pooperacinis rezultatas buvo laikomas patenkinamu pacientams, kuriems cholangito pasireiškimas nebuvo arba jis pasireiškė retai – ne daugiau kaip 1 kartą per 6 mėnesius. be sunkios obstrukcinės geltos, dėl kurios nereikia hospitalizuoti. Komplikacijos nenustatytos 35 (62,5 proc.) pacientams. Dėl neišvengiamo randėjimo proceso jau antrus metus po operacijos mūsų stebėtų pacientų tulžies latako sienelės sustorėjo iki 0,2 cm (0,15-0,3 cm), padidėjo jų echogeniškumas. 9 (25,7 proc.) atvejais sienose buvo vizualizuoti linijiniai hiperechoiniai intarpai. Vidinis intrahepatinių tulžies latakų skersmuo buvo 0,25 cm (0,1-0,5 cm); ekstrahepatiniai tulžies latakai - 0,7 cm (0,35-0,9 cm). Intrahepatiniai tulžies latakai iki 0,3–0,5 cm buvo išsiplėtę 2 (5,7 proc.) pacientams, o AKI virš 0,8 cm – 2 (5,7 proc.) pacientams. Kampas tarp tulžies latako sienelės ir tuščiosios žarnos tapo bukas, pati anastomozė dažnai buvo vizualizuojama kaip „piltuvas“. 6 (17,1 proc.) pacientams nustatytas žarnyno turinio refliuksas į tulžies latako spindį, 3 (8,6 proc.) – aerobilija.

Mūsų atlikti tyrimai patvirtino, kad pažeidžiant tulžies latakų autonomiją ir jų laisvą ryšį su virškinimo traktu, keičiasi tulžies sekrecijos ritmas ir susidaro sąlygos kylančiajai infekcijai tulžies sistemoje, dėl kurios gali išsivystyti refliuksinis cholangitas.

Refliuksinio cholangito ultragarsiniai požymiai pacientams, sergantiems BDA, buvo nustatyti 13 (23,2 proc.) pacientų per 2 mėn. iki 7 metų po operacijos. Iš jų 12 (92,3 %) pacientų per pirmuosius 6 mėnesius ultragarsu buvo nustatyti refliuksinio cholangito požymiai. po operacijos, o per pirmuosius metus – 100 proc. Klinikinės refliukso cholangito diagnozės sudėtingumas buvo susijęs su vėlesniu klasikinės Charcot triados pasireiškimu: karščiavimu (protarpiais), skausmu dešinėje.

Gončarova T.P., Blagovestovas D.A., Ryazantsevas A.A., Mitrošenkova O.P. Biliodigestinių anastomozių ultragarsinė vizualizacija.Naujų medicinos technologijų biuletenis. Elektroninis leidimas. 2014. Nr.1. Publikacija 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (prisijungimo data: 2014-11-24).

hipochondrija, gelta, kuri koreliuoja su įvairių literatūros duomenimis apie reikšmingą pacientų, sergančių subklinikine cholangiogeninės infekcijos eiga, skaičiaus padidėjimą.

Perkutaninės transhepatinės cholangiografijos (PTCHG) metu kateterizuojant latakus, tulžis buvo paimta mikrobiologiniams tyrimams 3 (23,1 proc.) pacientams. Anksčiau gauta tulžis buvo įvertinta mikroskopu: pūlių ir fibrino buvimas joje patvirtino refliuksinio cholangito diagnozę. Bakteriologinis tulžies tyrimas apėmė tulžies takų infekcijos sukėlėjo nustatymą ir jo jautrumo antibakteriniams vaistams nustatymą. Visiems 3 pacientams pasitvirtino uždegiminių tulžies pokyčių požymiai. Pasėta patogeninė mikroflora: Ebcepsiacoli, Eugocoss-aecalis, Euococsci-aeslis ir Eueocosci-Br.

Daugelio autorių teigimu, mikrobiologinis tulžies tyrimas nėra specifinis. Be to, reikia atkreipti dėmesį į tai, kad dėl pakitusios BDA sergančių pacientų hepatopankreatobiliarinės sistemos organų topografinės ir anatominės struktūros sunku paimti tulžį bakteriologiniam tyrimui, todėl visa eilė turimų klinikinių ir laboratorinių diagnostikos metodų. Diagnozei nustatyti buvo naudojami spindulinės diagnostikos metodai (ultragarsinis tyrimas, paprasta pilvo ertmės rentgenografija, MSCT, MRCG, kurie buvo atlikti 100% atvejų, kai įtariamas refliuksinis cholangitas) ir laboratoriniai parametrai (bilirubino kiekio nustatymas, aminotransferazių aktyvumas kraujyje, leukocitų skaičius, ESR). Aerobilija paprasto pilvo rentgenografijos metu nustatyta tik 2 (33,3 proc.) pacientams, kuriems pasireiškė refliuksinio cholangito klinikinės apraiškos: MSCT nepateikė papildomų duomenų, lyginant su įprastiniu ultragarsiniu tyrimu.

Analizuojant 13 pacientų, sergančių refliuksiniu cholangitu, duomenis, 1 (7,7 proc.) pacientui intrahepatiniai tulžies latakai išsiplėtė daugiau nei 0,3 cm.Visiems 100 proc. 5 ligoniams (38,5 proc.) – aerobilija (5 pav.). Visiems 100% pacientų ultragarsu buvo nustatyti fibroziniai kepenų parenchimos pakitimai dėl tulžies latakų susiformavusių židininių darinių su neaiškiais kontūrais, padidėjęs (uždegiminiai infiltratai) arba sumažėjęs (mikroabscesai) echogeniškumas ir tulžies latakų sienelių sustorėjimas. .

Ryžiai. 3. Refliuksinis cholangitas. Piltuvo formos RPP sienelių išsiplėtimas ir sustorėjimas.

Fibroziniai pokyčiai kepenyse. OPP – bendras kepenų latakas. BB – vartų vena.

K – tuščioji žarna. RPP sienų storinimas ir sluoksniavimas (rodyklės)

Vidutinis anastomozuoto tulžies latako skersmuo pacientams, sergantiems refliuksiniu cholangitu, buvo 0,95 cm (0,7-1,2 cm) ir reikšmingai (p<0,005) превышал диаметр желчевыводящего протока в области БДА у пациентов с нормальным течением послеоперационного периода. Толщина стенок желчного протока составляла 0,3 см (0,2-0,45 см).

Pacientų, sergančių refliuksiniu cholangitu BDA, grupėje ženkliai dažniau kraujo tyrimuose buvo nustatyti uždegiminiai pokyčiai: leukocitozė > 9*109/l - 76,9 proc.; ESR>20 mm/h – 100 %; padidėjęs bendrojo ir tiesioginio bilirubino, šarminės fosfatazės, GGTP, kepenų transaminazių: AlAT ir AsAT kiekis – 100 proc.

BDA refliuksinio cholangito atsiradimą skatinantys veiksniai buvo ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu tokių komplikacijų buvimas, kaip anastomozė ir ūminis cholangitas 6 (46,2 %) pacientams, ūminis pankreatitas 4 pacientams (30,8 %), pilvo abscesai ir peritonitas 2 ( 15,4 proc. pacientų.

Tačiau ultragarsu nustatyti refliuksinio cholangito požymiai ne visada atitinka ligos sunkumą. Patologinis virškinimo-tulžies refliuksas, matyt, neturi lemiamo vaidmens, jei tulžies nutekėjimas vyksta normaliai. Tik 6 (46,2%) pacientai, kuriems atliktas ultragarsinis tyrimas.

Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Biliodigestinių anastomozių ultragarsinė vizualizacija.Naujų medicinos technologijų biuletenis. Elektroninis leidimas. 2014. Nr.1. Publikacija 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (prisijungimo data: 2014-11-24).

Dėl refliuksinio cholangito požymių reikėjo hospitalizuoti 2 kartus per metus ir dažniau gydyti cholangito paūmėjimus. Tik 2 (15,4 %) pacientams, kuriems buvo sunkus refliuksinio cholangito klinikinis vaizdas, prireikė pakartotinių chirurginių intervencijų.

Ultragarso jautrumas nustatant refliuksinį cholangitą buvo 100 %; specifiškumas - 83,7%; tikslumas - 87,5%. IP=13; LO=0; RI=36; LP = 7.

8 (14,3 proc.) pacientams pagal 2 mėn. iki 2 metų po operacijos buvo nustatytos BDA striktūros, dėl kurių prireikė kartotinių chirurginių intervencijų. Per pirmuosius metus po operacijos OBD striktūra nustatyta 7 (87,5 proc.) pacientams. Pagrindinės priežastys buvo tulžies latakų sienelių ligos – 7 (87,5 proc.) atvejų pastebėta žandikaulio stenozė ir lėtinis cholangitas. 1 (12,5 proc.) pacientui nustatytas BDA obstrukcija akmenimis, atsiradusi praėjus 2 metams po ankstesnės operacijos (4 pav.). Biliodigestinės anastomozės obstrukcijos lygį lemia proksimalinė riba. Reikia nepamiršti, kad tulžies latakų užsikimšimas vienu metu gali būti skirtingų lygių.

Ryžiai. 4. Hepaticojejunoanastomozė "galas į šoną". 2 metai po operacijos.

OPP sienos sustorėjimas. Skaičiuoklė 7*4 mm. OPP skersmuo - 0,9 cm

BDA stenozė dažniausiai buvo nustatyta pacientams, sergantiems ne navikinėmis hepatopankreatobiliarinės sistemos organų ligomis: atsitiktinai sužalojus choledochus cholecistektomijos metu 2 (100%) pacientams (visiems pacientams, kuriems atsitiktinai sužalotas choledochus buvo perkelti į Centrinės klinikinės ligoninės Nr. gydymo įstaigas po ankstesnių bandymų atlikti rekonstrukcinę chirurgiją); daugybiniai CBD akmenys - 3 (50%), lėtinis pseudotomorinis pankreatitas, sukeliantis distalinio CBD blokadą - 1 (25%), 3 laipsnio OBD stenozė - 1 (20%), kasos galvos navikai. tik – 1 (2,6 proc.) ligonių.

Remiantis tulžies latakų susiaurėjimų klasifikacija pagal H. Bismuthą (1982), E.I. Galperin, dažniausia buvo vidurinė ir žema striktūra - 4 (50%) ir bifurkacinė striktūra - 2 (25%) pacientai. 1 (12,5%) atveju pasireiškė latakų ir didelė striktūra.

Atkurtos BDA pakartotinės stenozės nustatytos 3 (37,5 proc.) pacientams: 2 BDA rekonstrukcinės operacijos – 1 (12,5 proc.) pacientui su CBD cista; 3 ir 4 BDA rekonstrukcinės operacijos atsitiktinai sužalojus choledochą cholecistektomijos metu – po 1 (12,5 proc.) pacientą.

Intrahepatiniai tulžies latakai iki 0,3-0,5 cm buvo išsiplėtę 5 (62,5 proc.) pacientams. Vidinis tulžies latako skersmuo striktūros srityje buvo 0,35 cm (0,2-0,6 cm). Sustorėjo tulžies latako sienelės, padidėjo jų echogeniškumas, sienelėse buvo vizualizuoti linijiniai hiperechoiniai intarpai (5 pav.). Tulžies latako sienelės storis striktūros srityje buvo 0,3 cm (0,2-0,5 cm) ir reikšmingai (p<0,043) превышала толщину стенки неизмененного БДА.

Pacientų, sergančių MDA žandikaulio stenoze, grupėje ultragarsiniai kepenų fibrozės požymiai nustatyti visiems 8 (100 proc.), lėtinis cholangitas – 6 (75,0 proc.), aerobilija – 2 (25,0 proc.) pacientams.

Pacientų, sergančių BDA stenoze, grupėje bendro (87,5 proc.) ir tiesioginio bilirubino (87,5 proc.) lygio padidėjimas pasireiškė 1/3 dažniau nei pacientams, kurių vėlyvojo pooperacinio laikotarpio eiga normali. Visiems pacientams, sergantiems MDA stenoze po diagnozės, perioperaciniu laikotarpiu buvo skiriamas gydymas antibiotikais.

4C-RSÍABO Ml t o SLE "1 OAO jungas Shch) M0GS". T*M.1*.1 If.7cm) Mili TN 0.1 U 0J JC1 * 07:9O:M Al

Ryžiai. 5. Didelis bendro kepenų kanalo (CHP) susiaurėjimas. 8 mėn po operacijos.

OPP skersmuo įtempimo srityje - 0,2 cm. OPP sienelių sustorėjimas

Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu BDA susiaurėjimo atsiradimui predisponuojantys veiksniai buvo anastomozė ir ūminis cholangitas (37,5 %), ūminis pankreatitas (25,0 %), pooperacinės žaizdos pūlinys (12,5 %).

Ultragarso jautrumas nustatant BDA striktūrą buvo 87,5 %; specifiškumas -93,8%; tikslumas – 92,9%. IP=7; LO=1; IR = 45; LP = 3. Siekiant išsiaiškinti BDA susiaurėjimo sunkumą, mastą ir proksimalinę ribą, buvo naudojami brangesni spinduliuotės (MRCG) ir invaziniai radioaktyviosios diagnostikos metodai (FG, PTCG) - jautrumas, specifiškumas ir tikslumas - 100%. Cholangiografijos metu buvo paimta tulžis mikrobiologiniams tyrimams.

1. Sukurta ultragarsinio vaizdo gavimo technologija leidžia susidaryti optimalų vaizdą apie biliodigestyvinių anastomozių topografinę struktūrą ir hepatopankreatobiliarinės sistemos organų ryšį pooperaciniu laikotarpiu.

2. Sukurta biliodigestyvinių anastomozių būklės požymių ultragarsinė semiotika esant normaliai ir su patologiniais pokyčiais ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.

3. Ultragarsinio vaizdavimo metodo įdiegimas į pacientų tyrimo algoritmą pagerina patologinių pokyčių diagnozavimo tikslumą sergant biliodigesyvinėmis anastomozėmis, turinčiomis BDA ciklinę susiaurėjimą, iki 92,3%, su refliuksiniu cholangitu - iki 87,5%. optimizuoti brangios spinduliuotės (MSCT, MRT) ir invazinių diagnostikos metodų (PTCG, fistulografijos) naudojimą.

4. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu komplikacijoms diagnozuoti pasirenkamas ultragarso diagnostikos metodas, leidžiantis komplikacijas nustatyti 19,7 proc.

5. Vėlyvojo pooperacinio periodo komplikacijų diagnostikai pasirenkamas ultragarso diagnostikos metodas, leidžiantis refliuksinio cholangito reiškinius nustatyti 23,2 proc., biliodigestyvinių anastomozių stenozę – 14,3 proc.

Literatūra

1. Įvairių tipų kepenų latako aukštų cicatricial striktūrų diagnostika ir gydymas / Galperin E.I., Chevokin A.Yu., Kuzovlev N.F. [ir kiti]// Chirurgija. 2004. Nr.5. S.26-31.

2. Korolkovas A.Yu. Cholangitas ir tulžies sepsis: problema ir sprendimai Vestnik khirurgii im. I.I. Grekovas. 2009. V. 187. Nr. 3. S. 17-20.

3. Obstrukcinės geltos spindulinė diagnostika ir minimaliai invazinis gydymas: vadovas / Red. Kokova L.S., Černova N.R., Kulezneva Yu.V. M.: Radiologija-spauda, 2010. 259 p.

4. Mitkovas V.V., Bryukhovetsky Yu.A. Ultragarsinis tulžies sistemos tyrimas // Praktinis ultragarsinės diagnostikos vadovas. Bendroji ultragarsinė diagnostika / Red. Mitkova V.V. M.: Vidar, 2003. S.133-194.

5. Olisovas O. D., V. A. Kubyškinas. Tulžies latakų trauma ir jos pasekmės (literatūros apžvalga) // Annaly hir. hepatologas. 2005. V.10. Nr. 1. p.113-121.

6. Sherlock S., Dooley J. Kepenų ir tulžies takų ligos: praktinis vadovas / Per. iš anglų kalbos. red. Z G. Aprosina, N.A. Mukhin. Maskva: Geotar Medicine, 1999. 864 p.

7. Bismuth H., Majno P.E. Tulžies takų susiaurėjimai: klasifikacija remiantis chirurginio gydymo principais // World J. Surg. 2001. V.26. P.1241-1244.

8. Miokardo disfunkcijos klinikinis spektras, dažnis ir reikšmė esant sunkiam sepsiui ir sepsiui

šokas / Pulido J.N., Afessa B., Masaki M. // Mayo Clin. Proc. 2012. V. 87. Nr. 7. P. 620-628._

9. Sabistono chirurgijos vadovėlis: šiuolaikinės chirurginės praktikos biologiniai pagrindai. 16-asis leidimas /Red. pateikė Town-send C.M., Beauchamp R.D., Evers B.M., Mattox K. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. 2000 p.

10. Tersigni R., Capaldi M., Cortese A. Biliodigesyvinė anastomozė su žiediniu mechaniniu prietaisu po pankreatoduodenektomijos: mūsų patirtis // Atnaujinimai Surg. 2011. V. 63, Nr. 4. P. 253-257.

1. Gal "perin EI, Chevokin AYu, Kuzovlev NF ir kt.

2. Korol "kov AYu. Kholangit ir tulžies sepsis: problema i puti resheniya. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2009;187(3):17-20. Rusų k.

3. Luchevaya diagnostika ir maloinvazivnoe lechenie mekhanicheskoy zheltukhi: Rukovodstvo / Pod red. Kokova LS, Chernovoy NR, Kuleznevoy YuV. Maskva: Radiologijos spauda; 2010. Rusų.

4. Mit "kov VV, Bryukhovetskiy YuA. Ul" trazvukovoe issledovanie zhelchevyvodyashchey sistemy. Prak-ticheskoe rukovodstvo po ul "trazvukovoy diagnostike. Obshchaya ul" trazvukovaya diagnostika. Pagal raudoną. Mit "ko-va V.V. Maskva: Vidar; 2003. Rusų k.

5. Olisovas OD, Kubyshkin VA. Travma zhelchnykh protokov i ee posledstviya (obzor literatury). Analy khir. hepatologas. 2005;10(1):113-21. rusų.

6. Sherlok Sh, Duli J. Zabolevaniya pecheni ir zhelchnykh putey: Prakticheskoe rukovodstvo. per. s angl. ankštis raudona. Z G. Aprosinojus, N.A. Mukhina. Maskva: Geotar Medicina; 1999. Rusų.

7. Bismutas H, Majno PE. Tulžies takų susiaurėjimai: klasifikacija pagal chirurginio gydymo principus. Pasaulio J. Surg. 2001;26:1241-4.

8. Pulido JN, Afessa V, Masaki M ir kt. Miokardo disfunkcijos klinikinis spektras, dažnis ir reikšmė sunkiam sepsiui ir septiniam šokui. Mayo klinika. Proc. 2012;87(7):620-8.

9. Sabistono chirurgijos vadovėlis: šiuolaikinės chirurginės praktikos biologiniai pagrindai. 16-asis leidimas /Red. pateikė Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. Philadelphia: W.B. Saunders kompanija; 2001 m.

10. Tersigni R, Capaldi M, Cortese A. Biliodigesyvinė anastomozė su žiediniu mechaniniu prietaisu po pankreatoduodenektomijos: mūsų patirtis. Atnaujinti Surg. 2011;63(4):253-7.

1 Nuo 1984 iki 2001 metų klinikoje operuota 112 pacientų, sergančių ekstrahepatinių tulžies latakų ligomis ar pažeidimais, kuriems išsivystė obstrukcinė gelta. Formuojant anastomozes, taikant tikslią anastomozių formavimo metodiką, naudojant absorbuojamą siuvimo medžiagą ir susiuvant vienalyčius audinius.

Esant distaliniams choledochus pažeidimams, buvo atlikta areflux choledochojejunoanastomozė, suformavus vožtuvą iš choledochos gleivinės poodinių membranų ir tuščiosios žarnos kilpą, išskirtą pagal Roux su tarpžarmine anastomoze 10-12 cm atstumu. Ši operacija. buvo atlikta 67 (59,8 proc.) pacientams. Nugalėjus choledochui ir išsaugotą tulžies pūslę su gerai praeinamu cistiniu lataku su neoperuojamais kasos dvylikapirštės žarnos srities navikais susilpnėjusiems, senyviems pacientams, buvo atlikta cholecistojejunoanastomozė su izoliuota Roux-en-Y kilpa, su invaginacijos vožtuvu tuščiojoje žarnoje. išėjimo kilpa ir tarpžarnyno anastomozė 10-12 cm atstumu Ši operacija atlikta 14 (12,5%) pacientų. Navikui išplitus į bendrą kepenų lataką, buvo atlikta hepaticojejunoanastomozė su Roux-en-Y kilpa ir tuščiojoje žarnoje 10–12 cm atstumu nuo tarpžarnyno anastomozės suformuotas invaginacinis vožtuvas. Ši operacija atlikta 10 (8,9 proc.) pacientų: 9 sirgo kasos vėžiu, 1 – produktyviu cholangitu.

21 (18,6 proc.) atveju, išplitus naviko procesui ar pažeidžiant siaurą bendrą kepenų lataką su išsaugota tulžies pūsle, hepatikocholecistojejunostomija buvo atlikta su 12 cm ilgio Roux-en-Y kilpa ir joje esančiu invaginaciniu vožtuvu. klinikos modifikacija.

1979 m. - Tomsko valstybiniame architektūros ir statybos inžinerijos universitete (vadovaujant G. G. Volokitinui) buvo sukurta ir įdiegta daugybė statybos pramonės technologijų, įskaitant statybinių medžiagų (betono, kalkių-smėlio) plazminį apdirbimą, siekiant sukurti aukštos kokybės apsauginės ir dekoratyvinės stiklinės dangos;

1982 m. – kalkių-smėlio, betono gaminių paviršių stiklinėms dangoms gauti panaudotas elektrinis lankinis degiklis;

1986 m. – atsirado informacija apie naują medžiagą „glazūruotas betonas“ (firma „Ina Seito Ko“, Japonija), skirta plokščių, plytelių, taip pat didelių gabaritų gaminių gamybai surenkamoms konstrukcijoms;

1989 m. (NII "Stroykeramika", SSRS) buvo sukurta bandomoji gamykla keraminių-cementinių plokščių gamybai;

1992 m. - pramoninės betono gaminių stiklinimo linijos sukūrimas, masinė įrangos gamyba ir platinimas;

2000 – sukurta universali sunkiai tirpstančios glazūros kompozicija sunkiam betonui.

Nedegtų medžiagų stiklinimas yra viena iš besivystančių mokslo sričių. Ateityje, tobulinant esamas betono, gelžbetonio, kalkių-smėlio gaminių stiklinimo technologijas, reikėtų tikėtis stiklinimo technologijų ir kitų nedegtų medžiagų sukūrimo. Taip pat gali būti, kad atsiras naujų ir patobulintų glazūros ir kitų stiklinių dangų lydymo įrangos modelių (elektrinės krosnys, plazminiai degikliai, degikliai).

Literatūra:

Kanajevas V.K. Gelžbetoninių sienų plokščių stiklinimas // Obzor.inform. Ser.5. Keramikos pramonė. / VNIIESM. 1985. – 1 leidimas. - 37 p.
Gerdvis I.A. Betono gaminių keraminio stiklinimo technologijos moksliniai pagrindai // Tr. Mokslinių tyrimų institutas „Stroykeramika“, 1973 m.
Kanajevas V.K. Nauja statybinės keramikos technologija. - M.: Stroyizdat, 1990. - 264 p.
A.s. .Nr.627107 TSRS, MKI C 04 V. Glazūruoto betono gaminių gamybos būdas / Tabatchikov A.V. , Kukhar G.P., Fedynin N.I. (SSRS), 1978 m.
Volokitinas G.G., Skripnikova N.K., Šiljajevas A.M., Petročenka V.V., Konovalovas I.M. Plazminių-technologinių procesų plėtros perspektyvos statybos pramonėje // Netradicinės technologijos statyboje: Proceedings. ataskaita - Tomskas, 2001. - S. 7-24.
A.s. Nr.963978 TSRS, MKI S 04 V 41/45, V 44 D 5/00. Statybinių gaminių apdailos būdas / Ležepekovas V.P., Povolotsky Yu.A., Severinova G.V. (SSRS), 1982 m.
Nauja medžiaga: GMC - glazūruoto betono bagetai // Interbrick. 1986. – T. 2. - P. 34-35.
Stiklintų stambiagabaričių (400´400´20 mm) keraminių-cementinių plokščių bandomosios gamybos gamykloje technologinė schema ir įranga. Pranešimas apie mokslinius tyrimus / tyrimų institutas "Stroykeramika". - Zheleznodorozhny-1, Maskva. regionas, 1989. - 16 p.
Radyukhina L.I., Salynsky B.I. Betono gaminių dengimo spalvotomis keraminėmis glazūromis technologija // Mokykla-seminaras „Naujos technologijos ir įranga keramikos gamyboje“: Proceedings. ataskaita - M., 1992. - S. 15-16.
Fedosovas S.V., Akulova M.V., Shchepochkina Yu.A. Universali lydančios glazūros kompozicija sunkiojo betono apdailai Izvestija vuzov. Statyba, 2000. - Nr.7-8. - S. 58-59.

Bibliografinė nuoroda

G.K.Žerlovas, D.V.Zykovas, K.M.Autlevas, A.I.Kuzminas BILIO VIRŠKINIMO ANASTOMOZĖ KENKENŲ CHOLEDOCHA LIGOSMS // Šiuolaikinių gamtos mokslų sėkmė. - 2002. - Nr.6. - P. 81-83;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=14939 (prisijungimo data: 2019-12-13). Atkreipiame jūsų dėmesį į leidyklos „Gamtos istorijos akademija“ leidžiamus žurnalus

Paprastai jie naudojami esant kasos ir dvylikapirštės žarnos zonos navikiniams pažeidimams arba esant išplėstiniam latakų susiaurėjimui.

Esant dideliems tulžies latakų susiaurėjimams, atliekamos sudėtingos rekonstrukcinės operacijos, kuriomis siekiama atkurti tulžies nutekėjimą. Tarp jų plačiausiai naudojamos įvairių tulžies latakų lygių biliodigestyvinės anastomozės su išjungta plonosios žarnos kilpa pagal Roux (choledochoejunostomija).

Esant naviko pažeidimams, pašalinus geltą minimaliai invaziniu būdu, atliekama radikali arba paliatyvi operacija. Galimybė atlikti radikalią operaciją tokiems pacientams pastebima ne daugiau kaip 15-20% atvejų. radikalios operacijos susideda iš naviko proceso paveiktos zonos rezekcijos (choledochus, pankreatoduodenalinė rezekcija) su hepaticojejunostomijos formavimu. Paliatyvios operacijos skirtas sukurti apeinančias biliodigemines anastomozes. Sergant kasos galvos vėžiu, pagal Mikuliczą pasirenkama cholecistoenterostomija. Būklė sėkminga tulžies takų dekompresija šios operacijos metu – cistinio latako praeinamumas. Kitose naviko lokalizacijose susidaro biliodigestyvinės fistulės (hepaticojejunostomija, kuo aukščiau, tuo geriau) arba taikomas vienas iš endoprotezavimo būdų. Hepaticojejunoanastomozės susidarymas tuščiosios žarnos kilpoje, išskirtoje pagal Roux, praktiškai neįtraukia obstrukcinės geltos ir pūlingo cholangito pasikartojimo vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.

23 pav– A – cholecistoduodenostomija; B – cholecistojejunostomija

su tarpintestine anastomoze pagal Browną

24 pav- A - choledochojejunostomija ant kilpos išjungta pagal Roux,

B – hepaticojejunostomija

Taigi obstrukcinės geltos gydymo taktika yra tokia:pirmajame etape taikyti kompleksinę konservatyvią terapiją ir minimaliai invazinius metodus, kuriais siekiama pašalinti cholestazę dėl didelės intraoperacinių komplikacijų ir mirtingumo rizikos atliekant chirurgines intervencijas geltos įkarštyje. Neišnykstant ar didėjant geltai, dekompresinės intervencijos turi būti atliekamos skubiai per 2-3 dienas nuo patekimo į ligoninę momento. Šiuo atveju naudojami įvairūs endoskopiniai metodai (EPST, litoekstrakcija, nazobiliarinis drenažas arba PTCS). Kai kuriais atvejais (choledokolitiazė) naudojant minimaliai invazinius metodus galima visiškai pašalinti obstrukcinę geltą, o ne tik iškrauti tulžies takus (litoekstrakcija su ERCP, per išorinį drenažą).

Jei minimaliai invazinės intervencijos netapo galutiniu gydymo būdu, antrasis etapas geltai išnykus palankesnėmis aplinkybėmis, atliekamas chirurginis gydymas (galutinis akmenų šalinimas, navikų rezekcija, biliodigestyvinių anastomozių įvedimas).

Pagal gyvybines indikacijas gali būti atliekamos chirurginės intervencijos geltos įkarštyje, tada naudojami tradiciniai tulžies takų praeinamumo atkūrimo metodai.

Optimalios schemos (chirurginės taktikos variantai) įvairių ligų obstrukcinei geltai gydyti

Choledocolitiazė:

ERCP – EPST – litotripsija, litoekstrakcija, drenažas – planinė cholecistektomija.

Rečiau PTCG – PTCS – lito ekstrakcija per išorinį drenažą – cholecistektomija.

Esant neefektyvumui ir didelei ERCP komplikacijų rizikai (išsiplėtusios striktūros, dideli akmenys): PTCG – PTCS – geltos išnykimas – laparoskopinė arba atvira intervencija į latakus (litoekstrakcija, anastomozės).

Ortakių susiaurėjimai:

ERCP – bougienage – stentavimas (ilgis mažesnis nei 2 cm – ribotas)

PTCHG – PTCHS – stentavimas (ilgis mažesnis nei 2 cm – ribotas)

PTCHG – PTCHS – anastomozė (daugiau nei 2 cm ilgio – vamzdinė)

Uždegiminės ligos su gelta (pankreatitas, cholecistitas):

ERCP – EPST – drenažas – uždegimo gydymas

PTCG – PTCS – drenažas – uždegimo gydymas

Navikas:

ERCP – EPST – stentavimas – naviko gydymas

CHCHG - CHCHS - fistulės įvedimas

480 rub. | 150 UAH | 7,5 USD ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC", BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Baigiamasis darbas - 480 rub., siuntimas 10 minučių 24 valandas per parą, septynias dienas per savaitę ir švenčių dienomis

240 rub. | 75 UAH | 3,75 USD ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC", BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Santrauka - 240 rublių, pristatymas 1-3 val., nuo 10-19 (Maskvos laiku), išskyrus sekmadienį

Beganskaya Nina Serafimovna. Biliodigesyvinės anastomozės (topografiniai-anatominiai, techniniai ir klinikiniai aspektai): disertacija... medicinos mokslų kandidatė: 14.00.27 / Beganskaya Nina Serafimovna; [Gyninimo vieta: GOUVPO "Tverės valstybinė medicinos akademija"] - Tverė, 2006. - 115 p.: iliustr.

Įvadas

I skyrius Literatūros apžvalga 8

1.1. Kasos tulžies zonos chirurginė anatomija 8

1.2. Trumpas vidinio tulžies takų drenažo istorinis fonas 18

1.3. Bilio virškinimo trakto anastomozių skyrimo indikacijos ir kontraindikacijos 20

1.4. Anastomozių su hepaticocholedochi ir tulžies pūslės nustatymo metodai ir technika 25

1.5. Operacijų rezultatai 30

Vadovė I. Tyrimo medžiagos ir metodai 35

III skyrius. Ne dvylikapirštės žarnos raiščio elementų anatomija ir bendrojo tulžies latako sienelės histotoiografija 40

3.1. Ekstrahepatinių tulžies latakų topografija 40

3.2. Bendras tulžies latakas 43

3.3. Kepenų ir dvylikapirštės žarnos raiščių kraujagyslių topografijos variantai 49

3.4. Bendrojo tulžies latako supraduodenalinės dalies sienelės histotopografija 55

IV skyrius. Naujo biliodigesyvinės anastomozės formavimo metodo sukūrimas eksperimente 62

4.1. Sukurtos operacijos techninio įgyvendinimo galimybės tyrimas 62

4.2. Anastomozės susidarymo eksperimente technika ir jos vožtuvų savybių tyrimo metodai 66

4.3 Morfo-funkcinė anastomozės būklė 73

V skyrius Tulžies takų vidinio drenažo operacijų taikymas klinikoje 88

104 išvada

Literatūros rodyklė 119

Įvadas į darbą

Problemos aktualumas

Pastaraisiais metais tulžies pūslės ir ekstrahepatinių tulžies latakų ligos užima vieną iš pirmaujančių vietų dažniausiai pasitaikančių chirurginių patologijų sąraše, todėl atrodo labai aktualu ištirti ekstrahepatinės tulžies sistemos anatomijos variantą. Chirurgo, atliekančio tulžies takų operaciją, žiniomis, kai kuriais atvejais gali priklausyti paciento likimas.

Esant okliuzinėms ekstrahepatinių tulžies takų ligoms, biliodigesyvinės anastomozės dažnai būna antrinės. Tarp jų vyrauja hepaticocholedochus fistulės su viršutinėmis virškinamojo trakto dalimis. Daugelis vietinių ir užsienio autorių publikacijų yra skirtos šiai problemai tirti. Tuo pačiu metu literatūroje praktiškai nėra darbų su topografiniu ir anatominiu tam tikrų biliodigestyvinių anastomozių taikymo metodų pagrindimu. Nepakankamai išnagrinėtas bendrojo tulžies latako sienelės sandaros klausimas, o tai svarbu renkantis pjūvio vietą ir formą formuojant choledochoduodeno- ir choledochojejunoanastomozes.

Šiuo metu taikomos biliodigestyvinės fistulės toli gražu ne visada yra funkcionaliai tobulos. Vienas iš pagrindinių jų trūkumų yra žarnyno ir tulžies refliukso buvimas, kuris dažnai sukelia nepatenkinamus operacijos rezultatus. Daugelis žinomų choledochoduodenoanastomozės taikymo metodų neleidžia sukurti pakankamai plačios anastomozės, dėl kurios greitai išsivysto pastarosios stenozė su visomis iš to išplaukiančiomis pasekmėmis.

Pastaruoju metu išplitus didžiosios dvylikapirštės žarnos papilomos operacijoms, pradėtas ekstrahepatinio tulžies latakų stentavimas, susiaurėjo biliodigestyvinių anastomozių vartojimo indikacijos, o kai kurie chirurgai jų visiškai atsisakė. Ši aplinkybė reikalauja išanalizuoti šios operacijos klinikinio taikymo patirtį, kad būtų aiškesnis supratimas apie jos indikacijas dabartiniame chirurgijos vystymosi etape.

Tyrimo tikslas ir uždaviniai

Šio darbo tikslas – topografiškai anatomiškai ir eksperimentiškai pagrįsti efektyviausius biliodigestyvinių anastomozių taikymo būdus ir nustatyti šios operacijos vietą šiuolaikinėje praktinėje kasos-tulžies chirurgijoje.

Siekiant šio tikslo buvo išspręstos šios užduotys.

1. Ištirti kepenų ir dvylikapirštės žarnos raiščio elementų chirurginę anatomiją bei bendrojo tulžies latako sienelės raumenų elementų ir neurovaskulinių ryšulių histotopografiją; nustatyti, kurie iš žinomų choledochoduodeno- ir choledochojejunostomijos metodų yra priimtiniausi iš anatominių pozicijų.

2. Sukurti areflux tulžies-žarnyno anastomozės taikymo metodą, maksimaliai atsižvelgiantį į tulžies takų topografiją ir bendrojo tulžies latako sienelės sandarą, ir įdiegti šį metodą klinikinėje praktikoje.

3. Ištirti šiuolaikinio požiūrio į tulžies operacijų panaudojimą klinikoje bendrosios chirurgijos ligoninėje ypatumus ir išanalizuoti atliktų intervencijų rezultatus.

Mokslinė naujovė

Gauta nauja informacija apie kasos tulžies zonos chirurginės anatomijos ypatumus ir bendrojo tulžies latako supraduodenalinės dalies sienelės histotopografiją. Remiantis šiais duomenimis, nustatyti priimtiniausi biliodigestyvinių fistulių taikymo būdai iš žinomų klinikoje naudoti ir sukurtas naujas būdas formuoti latero-lateralinę biliodigestyvinę anastomozę su areflux savybėmis. Remiantis klinikinės medžiagos analizės rezultatais, nustatyta biliodigestyvinių fistulių taikymo operacijos vieta šiuolaikinės bendrosios chirurgijos ligoninės praktikoje.

Praktinė darbo reikšmė ir jo įgyvendinimas

Nauji duomenys apie kepenų ir dvylikapirštės žarnos raiščio elementų anatomiją ir choledokalinės sienelės sandarą būtini chirurgams, atliekantiems tulžies takų operacijas, ypač atliekantiems biliodigestyvines anastomozes. Atlikti tyrimai leidžia rekomenduoti naudoti klinikoje naują areflux tulžies fistulės formavimo būdą, kuris savo funkcinėmis savybėmis pranašesnis už žinomais metodais įvestas anastomozes.

Tyrimo rezultatai randa praktinį pritaikymą Savivaldybės sveikatos priežiūros įstaigos „Miesto ligoninė Nr. 7“ (Tverės) chirurginio skyriaus darbe.

Darbo aprobavimas

Apie pagrindines disertacijos nuostatas pranešta I prielaidų skaitymuose (Tverė, 2001), II ėmimo į dangų skaitymuose (Tverė, 2002), išplėstiniame bendrame Bendrosios chirurgijos katedros ir Operacinės chirurgijos ir topografinės anatomijos katedros posėdyje. Tverės valstybinės medicinos akademijos 2005 m. birželio 21 d. Disertacijos tema paskelbta 10 darbų, gautas Rusijos Federacijos patentas išradimui.

Darbo apimtis ir struktūra

Disertaciją sudaro 144 puslapiai spausdinta mašinėle, susideda iš įvado, penkių skyrių, išvadų, praktinių rekomendacijų, literatūros rodyklės, įskaitant 175 vietinius ir 69 užsienio šaltinius, iliustruotą 53 paveikslais, 8 lentelėmis.

Bilio virškinimo trakto anastomozių skyrimo indikacijos ir kontraindikacijos

Tulžies chirurgijos vystymosi pradžioje tulžies-virškinimo anastomozių skyrimo imtasi tik tada, kai tulžies latakų obstrukcijos nebuvo įmanoma pašalinti kitais būdais. Šios indikacijos apėmė didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės ir kasos galvos navikus, papilės stenozę ir pažeistą akmenį distalinėje hepaticocholedochus dalyje.

Ateityje indikacijos išsiplėtė ir choledochoduodenostomija buvo laikoma indikuota esant smėliui, smulkiems akmenims, glaistai latako spindyje, esant distalinės latako dalies susiaurėjimams, induraciniam pankreatitui. Tokios teigiamos choledochoduodenostomijos savybės, kaip gana didelis panaudojimo efektyvumas ir lengvas pooperacinis laikotarpis, lėmė šios operacijos platų panaudojimą klinikinėje praktikoje. Daugelis autorių nurodo tas pačias choledochoduodenostomijos savybes kaip pagrindimą, kodėl ji naudojama vyresnio amžiaus pacientų ekstrahepatinių tulžies latakų chirurgijoje. Daugelio chirurgų nuomone, choledochoduodenostomija yra tinkama kaip sunkių komplikacijų ir tulžies pūslės ligos pasikartojimo prevencijos priemonė, ypač jei operacija atliekama skubiai.

Nemažai tyrėjų išskiria absoliučius ir santykinius choledochoduodenoanastomozės susidarymo požymius. Pirmoji grupė apima akmenų buvimą bendrame tulžies latake pacientams, sergantiems obstrukcine gelta, 2-3 laipsnių distalinio bendrojo tulžies latako ir didžiosios dvylikapirštės žarnos papilomo susiaurėjimu, induraciniu pankreatitu su tulžies hipertenzija, tulžies takų vystymosi anomalijomis. tulžies latakai, idiopatinė bendrojo tulžies latako cista, prieš tai atsiradusios choledochoduodenoanastomozės cicatricial susiaurėjimas. Santykinių indikacijų grupę sudaro išorinės tulžies fistulės, hepaticocholedochus pažeidimo ir perrišimo atvejai, cholangitas, į glaistą panaši masė ir smulkūs akmenukai latakėliuose.

Kai kurie chirurgai mano, kad transdvylikapirštės žarnos choledochoduodenostomos yra labiau pateisinamos, jei užsikimšusi kepenų ir tulžies latako galinė dalis.

Kontraindikacijos atlikti choledochoduodenostomiją yra šios: bet kokios formos duodenostazė, dvylikapirštės žarnos mobilizacijos negalėjimas dėl sąaugų, ampulinė litiazė ir paveiktas akmuo bendrojo tulžies latako intramuralinėje dalyje, kasos žiočių blokada. latakas, siauras tulžies latakas su trapiomis sienelėmis, kepenų ir dvylikapirštės žarnos raiščių uždegimas, tulžies latakų askaridozė, dvylikapirštės žarnos sienelės kraujagyslės arba infiltraciniai pokyčiai, įtarimas dėl hepatito, bendra sunki paciento būklė, sunkus septinis cholangitas, tulžies diskinezija ir artumas naviko anastomozė.

Krakovskis A.I. , Zemlyanoy A.G. ir Gluškovas N. I. daugiausia dėmesio skiria choledochoduodenostomijos trūkumams, tokiems kaip: „aklo maišelio“ buvimas, anastomozės stenozė, dvylikapirštės žarnos papilės funkcijos išjungimas. Kai kurie autoriai siūlo šios operacijos visiškai atsisakyti gydant tulžies pūslės akmenligę, stuburo stenozę ir komplikuotą akmeninį cholecistitą, taikant laparoskopinę cholecistektomiją su papilosfinkterotomija. Dzharkenovas T.A. ir kt., mano, kad kombinuota ir tradicinė chirurginė taktika nurodoma, kai neįmanoma naudoti endoskopinių technologijų.

Atsižvelgiant į supradvylikapirštės žarnos choledochoduodenostomijos trūkumus, daugelis autorių naudoja tuščiosios žarnos kilpą, kad suformuotų anastomozę su hepaticocholedochus. . Pagrindinė šios operacijos indikacija – neoperuojami hepatopankreatobiliarinės zonos navikai; taip pat skiriamas esant bendrojo tulžies latako susiaurėjimui ir pažeidimams Daugybė X jubiliejinės tarptautinės Rusijos ir NVS šalių hepatologų konferencijos publikacijų (2003 m.) liudija apie gana platų kepenų ir choledochojejunoanastomozių naudojimą pagal išvardytas indikacijas. .

Sergant periampuliniais navikais, didžiosios dvylikapirštės žarnos papilomos navikais ir cholangiokarcinomomis, dažniau taikoma cholecistojejunostomija. Kiti autoriai mano, kad ir tulžies pūslė (jei auglys yra distalinėje bendrojo tulžies latako dalyje), ir virš naviko esantis bendrasis tulžies latakas gali būti panaudoti šuntavimo anastomozei sukurti, jei jos ilgio lieka 2–3 cm. Pirmenybė teikiama tulžies pūslės anastomozei, nes ją lengviau atlikti ir ji gali būti pakankamo pločio, t.y. negresia jo susiaurėjimas. Tokiems pacientams tulžies pūslė, kaip taisyklė, nėra uždegusi, o cholangito su navikais atsiradimo grėsmė kyla daug rečiau nei atliekant tulžies akmenligės ar kaklo susiaurėjimo operacijas.

Krakovskis A.I. aiškiai suformuluoja indikacijas cholangiojejunoanastomozėms: ryškūs dvylikapirštės žarnos motoriniai evakuacijos sutrikimai kompensacinėje stadijoje (duodenostazė), anatominiai dvylikapirštės žarnos pakitimai (storoji ir atoninė žarna), jos judrumo nepakankamumas kartotinių operacijų metu; lėtinis induracinis pankreatitas, lėtinio pasikartojančio pankreatito pasekmė; uždegiminė kepenų ir dvylikapirštės žarnos raiščio infiltracija, negalima atskirti cistinės arterijos ir cistinio latako perrišimo, sunki pacientų būklė, negalima atlikti kitos rūšies anastomozės, su megacholedochu (3 cm ir daugiau), su neveiksminga choledochoduodenostomija, su įgimtomis ligomis bendras tulžies latakas; po kepenų ir tulžies latako sužalojimų, su hepaticocholeidosis cicatricial striktūromis. Jis taip pat mano, kad choledochoduodenoanastomozė yra skirta tik gerybinės etiologijos bendrojo tulžies latako intramuralinės ir retroduodeninės dalies susiaurėjimams ir stenozėms.

Ekstrahepatinių tulžies latakų topografija

Pagrindiniai kepenų ir dvylikapirštės žarnos raiščio elementai yra bendras tulžies latakas, vartų vena ir tinkama kepenų arterija. 59% atvejų jie buvo išdėstyti iš dešinės į kairę tam tikra tvarka: bendras tulžies latakas - į dešinę, užpakalinis ir į kairę nuo jo - vartų vena, kairę padėtį užėmė sava kepenų arterija ( 5 pav.).

Bendrasis kepenų latakas 70% atvejų susidarė iš dešiniojo ir kairiojo kepenų latakų jiems susiliejus. 25% atvejų buvo 3 kepenų latakų susiliejimas. 5% atvejų susidarė bendras kepenų latakas iš 4 ar daugiau latakų.

Kai bendras kepenų latakas buvo suformuotas iš 2 latakų, dešinysis buvo trumpesnis už kairįjį, jo ilgis 1-3 cm, skersmuo 0,4-0,6 cm.Kairysis kepenų latakas buvo 2-6 cm ilgio, o. 0,3-0,5 cm Bendrojo kepenų latako ilgis svyravo nuo 0,7 cm iki 4,0 cm, o išorinis skersmuo – nuo 0,6 cm iki 0,9 cm.

Cistinis latakas buvo dešiniajame hepatoduodenalinio raiščio krašte. Jo ilgis svyravo nuo 0,3 iki 7 cm, skersmuo - nuo 0,3 iki 0,5 cm Operuojant tulžies pūslę (pavyzdžiui, atliekant cholecistektomiją prieš tulžies ir virškinimo trakto anastomozės įvedimą) ir susidarant iškraunančiai choledochoduodeno- ir choledochojejunoanastozei būtina atsižvelgti į cistinių ir bendrųjų kepenų latakų lygio jungtį, t.y. bendrojo tulžies latako supraduodenalinės dalies ilgis. 84% atvejų buvo pastebėtas cistinių ir bendrųjų kepenų latakų ryšys hepatodvylikapirštės žarnos raištyje. 5% atvejų cistinis latakas susijungė su bendruoju kepenų lataku dvylikapirštės žarnos viršutinės dalies vingio lygyje (6 pav.), 5% - už dvylikapirštės žarnos, 3% - ties dvylikapirštės žarnos lataku. kasos galvos lygis. 3% atvejų buvo pastebėtas nepriklausomas cistinio latako tekėjimas į viršutinę dvylikapirštės žarnos dalį.

Atliekant 5 preparatus, tulžies pūslė beveik neturėjo latako, o šlapimo pūslės kaklelis buvo sujungtas su kepenų lataku labai trumpu perėjimu (0,3 cm ilgio ir 0,5 cm skersmens), o tai yra didelis pavojus atliekant cholecistektomiją. Tokiais atvejais cistinis latakas dažniausiai išsiplečia dėl akmenų patekimo iš šlapimo pūslės į CBD sergant tulžies akmenlige.

Vidurinėje kepenų ir dvylikapirštės žarnos raiščio dalyje cistinis latakas susijungė su kepenų lataku 30–60 kampu. 14% atvejų cistinis latakas turėjo bendrą jungiamojo audinio membraną su kepenų lataku, kurio ilgis nuo 1,2 iki 60 2 cm Tokiais atvejais po cholecistektomijos negalima pašalinti viso cistinio latako, gali būti pažeistas greta esantis kepenų latakas. 3% preparatų ilgas cistinis latakas apjuosė kepenų lataką spirale, praeidavo už kepenų latako ir ištuštėjo į jį distaliau.

3 atvejais cistinis latakas (4 cm ilgio ir 0,3 cm skersmens) nuėjo į patį raiščio galą ir savarankiškai atsivėrė į dvylikapirštę žarną (7 pav.). Vienu atveju cistinis latakas atsidarė ne į bendrą kepenų lataką, o į dešinįjį kepenų lataką. Kito stebėjimo metu tulžies pūslė turėjo du latakus, iš kurių vienas tekėjo į dešinįjį kepenų lataką ir buvo 2,5 cm ilgio ir 0,3 cm skersmens, o kitas - į bendrą kepenų lataką ir jo ilgis buvo 2,8 cm, o skersmuo 0 3 cm (8 pav.). Vieno preparato metu, sujungus dešinįjį ir kairįjį kepenų latakus, jie išsišakodavo ir 2 cm du naujai susiformavę latakai ėjo lygiagrečiai vienas kitam iki santakos, o cistinis latakas pateko į vieną iš jų (dešinį) .

Lentelė Nr. 3 Vidutinis cistinio latako ilgis ir skersmuo pagal 100 žmogaus organokompleksinių preparatų matavimų rezultatus

Sukurtos operacijos techninio įgyvendinimo galimybės studijavimas

Naujo biliodigesyvinės anastomozės taikymo metodo techninio įgyvendinimo galimybė buvo įrodyta 10 žmonių lavonų tyrimais, naudojant latero-lateralinę supraduodeninę choledochoduodenostomiją. Išskirtinis naujosios technikos bruožas – pusiau ovali bendrojo tulžies latako sienelės pjūvio forma (23 pav.) Atsižvelgiant į choledochus sienelės intramuralinių neurovaskulinių ir raumenų ryšulių eigos ypatumus, mes nustatėme, šis pjūvis atrodo mažiausiai traumuojantis. Jis padidina sukurtos anastomozės perimetrą ir yra skirtas suteikti pastarajai vožtuvų savybes. Siūloma operacija yra tokia (žr. 24 pav. a, b, c, d, e, f.). Bendrojo tulžies latako supraduodenalinės dalies priekinė sienelė išpjaustoma pusiau ovaliu pjūviu su iškilimu į dvylikapirštę žarną. Dvylikapirštės žarnos sienelė išpjaustoma skersai bendrojo tulžies latako pusiau ovalo pjūvio vidurio lygyje. Latakų ir žarnyno pjūvių kraštai nuosekliai sujungiami vienos eilės pertraukiamomis siūlėmis.

Dėl aprašyto biliodigesyvinės anastomozės formavimo metodo, jį išbandžius eksperimente ir pritaikius klinikoje, išradimui buvo gautas Rusijos Federacijos patentas. [Biodidigestinės anastomozės nustatymo metodas. Patentas Nr. 2177268, 2001 m. gruodžio 27 d.]

Eksperimento su šunimis metu pagal aukščiau aprašytą metodą tarp tulžies pūslės ir tuščiosios žarnos buvo įdėta anastomozė. Šunų prisitaikymo prie gyvenimo sąlygų vivariume laikotarpis iki operacijos truko iki 10 dienų. Pasirengimas operacijai buvo sumažintas iki šėrimo vakare prieš eksperimentą ir eksperimento dieną. Šuo buvo padėtas ant operacinio stalo. Lygiagrečiai su chirurginio lauko paruošimu buvo atlikta venesekcija, dažniausiai kairiojoje priekinėje galūnėje, įvedant fiziologinį arba Ringerio-Locke tirpalą kartu su tiopentalio natrio druska.

Taikant bendrąją intraveninę nejautrą, buvo atlikta viršutinė mediana laparotomija, atlikta kruopšti hepatoduodenalinės zonos peržiūra. Buvo pradurta tulžies pūslė ir išsiurbta tulžis. Bendrojo tulžies latako galinė dalis buvo surišta sintetiniu siūlu. Tada jie perėjo į pagrindinį operacijos etapą - anastomozės tarp tulžies pūslės ir tuščiosios žarnos įvedimą.

7 eksperimentuose cholecistojejunoanastomozė buvo pritaikyta atjungtai žarnyno kilpai pagal Roux. Tam 20 cm atstumu nuo tuščiosios žarnos pradžios buvo kertama ji ir abi distalinės žarnos mezenterijos arkados. Centrinė arkada, kurią sudaro didelė viršutinės mezenterinės arterijos šaka, turi būti išsaugota. Žarnos distalinio segmento galo atviras spindis buvo susiūtas dviejų eilių siūlu. Tada buvo atkurtas žarnyno tęstinumas: distalinės žarnos šoninis paviršius anastomuojamas su proksimalinės žarnos galu (26 pav.). Ant ištrauktos žarnos kilpos buvo padaryta skersinė jos sienelės pjūvis. Tulžies pūslė buvo išpjaustyta pusiau ovaliu pjūviu, pastarosios šakų kryptimi į kaklą 45 kampu tulžies pūslės ašies atžvilgiu. Tada buvo suformuota tulžies pūslės anastomozė su žarnyno kilpa, uždedant vienos eilės siūlus sintetiniu siūlu ant atrauminės adatos, pirmiausia ant jos galinės sienelės, surišant mazgus iš išorės, tada ant priekinės sienelės (1 pav.). 27 a, b, c, d, e, f). Reikėtų pažymėti, kad pirmoji anastomozės užpakalinės lūpos siūlė turi sujungti cholecistotomijos angos vidurį vienoje pusėje ir proksimalinį enterotomijos angos kampą kitoje. Vėlesnės siūlės turi būti atliekamos tokiu pat atstumu viena nuo kitos. Siūlių gylis neturi viršyti 1-2 mm nuo tulžies pūslės pjūvio krašto ir 2-3 mm nuo žarnyno krašto. Ekstremalios anastomozės užpakalinės lūpos siūlės turi atitikti žarnyno ir tulžies pūslės pjūvių vidurį. Lygiai taip pat reikia susiūti anastomozės priekinę lūpą pagal principą „serozė - gleivinė, gleivinė - serozinė“, rišant mazgus iš išorės. Jei reikia, galima uždėti antrą siūlų eilę (pilkai serozinė).

Morfo-funkcinė anastomozės būklė

Visi operuoti gyvūnai buvo sėkmingai operuoti. Pirmą dieną po intervencijos jų būklė buvo sunki. Jie nebuvo labai aktyvūs ir atsisakė valgyti. Antros dienos pabaigoje šunims pagerėjo, jie pradėjo gerti pieną ir vandenį. Ateityje jų būklė dar labiau pagerėjo ir, praėjus 5-7 dienoms po operacijos, jie savo elgesiu nesiskyrė nuo sveikų šunų. Gyvūnams, kuriems buvo atlikta operacija, vietinių pooperacinių komplikacijų nepastebėta.

Eksperimentų pasiskirstymas pagal jų trukmę (stebėjimo laiką) pateiktas lentelėje Nr.5. Žemiau aprašome mūsų tyrimo metu gautus duomenis, apibūdinančius paskirtos cholecistojejunoanastomozės morfofunkcinę būklę 1, 3, 7, 30, 180 ir 360 dienų po operacijos.

makroskopinis tyrimas. Nė vienam gyvūnui pilvo ertmės nerasta. Kepenų ir subhepatinės erdvės srityje nustatomos laisvos plokštumos sukibimas. Ekstrahepatiniai tulžies latakai nėra išsiplėtę. Tulžies pūslės ir tuščiosios žarnos sienelės anastomozės srityje yra vidutiniškai edemiškos ir gausios. Anastomozė įtempta (29 pav.). Atviros anastomozės makropreparatas rodo vidutinio sunkumo žarnyno gleivinės ir, kiek mažesniu mastu, tulžies pūslės edemą ir hiperemiją. Ligatūros nustatomos išilgai fistulės linijos (30 pav.). Anastomozės praeinamumas nėra pažeistas.

Histologinis tyrimas. Anastomozės srityje žarnyno ir tulžies pūslės gleivinės ir raumenų membranos yra patinusios, jų kraujagyslės yra pilnakraujos. Jungtis užpildyta fibrinu, kraujo elementais, ypač leukocitais su griūvančiais branduoliais. Aplink siūlus pastebėtas leukocitų ir makrofagų sankaupos, prasiskverbiančios tarp atskirų skaidulų (31 pav.).

Santrauka. Šios gyvūnų grupės stebėjimų trūkumas neleidžia daryti toli siekiančių išvadų, tačiau reikia pabrėžti, kad nepaisant ryškių uždegiminių pokyčių tulžies-žarnyno anastomozės srityje, pastarosios praeinamumas nėra sutrikdytas. .

Buvo stebimi 4 šunys.

Rentgeno tyrimas (atliekamas dviem gyvūnams prieš pašalinant juos iš eksperimento). Per operacijos metu įmontuotą kateterį į Roux palaikytą žarnyno kilpą buvo įvesta kontrastinė medžiaga (urografinas). Po to padarytose rentgenogramose matomas kontrastinės medžiagos patekimas per žarnyną, kontrasto refliuksas per anastomozę į tulžies pūslę nėra (32 pav.).

makroskopinis tyrimas. Pilvo ertmėje nėra laisvo skysčio. Subhepatinėje srityje yra laisvų sąaugų. Visais atvejais anastomozė buvo hermetiška. Tulžies patekimas į žarnyną yra nemokamas. Sugriuvo tulžies pūslė. Nežymiai paburksta anastomozės kraštai (33 pav.).

Dažų tyrimas (atliktas su dviem gyvūnais). Į tuščiosios žarnos kilpą, anastomozuotą su tulžies pūsle, įvestas dažiklis (brilintai žalias) yra žarnyno spindyje ir į tulžies pūslę nepatenka (34 pav. a, b.).

Histologinis tyrimas. Tulžies pūslės ir žarnyno gleivinė šiek tiek patinusi. Pogleivinis sluoksnis sustorėja. Sienelių sandūra užpildyta brandžiu granuliaciniu audiniu, kuriame gausu kraujagyslių ir ląstelinių elementų (35 pav., 36 pav.). Anastomozės skyriuose nustatoma siūlų medžiaga. Aplink sriegius vyksta ląstelių reakcija granulomos pavidalu, kurią sudaro nedidelis skaičius leukocitų, limfoidinių ląstelių, makrofagų ir, išilgai periferijos, apskritimo formos fibroblastų su mažais kolageno skaidulų ryšuliais.

Santrauka. Daugumoje eksperimentų šiai gyvūnų grupei anastomozės srityje buvo nustatyta vidutinio sunkumo audinių edema, dėl kurios neišvengiamai šiek tiek sumažėja jos dydis, tačiau dėl pakankamo anastomozės pločio, kai ji taikoma, anastomozės praeinamumas. anastomozė išlieka gera, tulžies hipertenzija nepastebima, anastomozės vožtuvų funkcija išsaugoma.

Rentgeno tyrimas (atliekamas dviem gyvūnams prieš pašalinant juos iš eksperimento). Per anastomozę kontrastinės medžiagos refliukso į tulžies pūslę nėra (37 pav.).

makroskopinis tyrimas. Buvo rasta laisvų sukibimų tarp kepenų ir omentumo. Anastomozė atrodo kaip tarpelis su pusiau ovaliu lapeliu (38 pav.). Gleivinė fistulės srityje atkuria jos tęstinumą. Gleivinės edemos praktiškai nėra. Tulžies pūslės perėjimo į žarnyną srityje pradeda matytis randas. Tulžies nutekėjimas yra nemokamas.

Dažų tyrimas (atliktas su dviem gyvūnais). Suleidus dažus į atjungtą žarnyno kilpą, kontrastinės medžiagos refliukso į tulžies pūslę neaptikta.

Histologinis tyrimas. Tulžies pūslės jungtis su žarnynu padengta naujai susiformavusia gleivine, giliau šioje zonoje yra jaunas jungiamasis audinys, kuriame gausu kraujagyslių (39 pav.). Aplink į pjūvį įkritusius siūlus randami daugiabranduoliai makrofagai ir fibroblastai be perifokalinio uždegimo.

Santrauka. Tirtoje gyvūnų grupėje iki antros savaitės pabaigos makro ir mikroskopiškai anastomozės srityje sumažėja audinių uždegimas, dėl to pagerėja jos praeinamumas, pirmieji randėjimo požymiai atsiranda išilgai fistulės linijos. Išsaugota vožtuvo funkcija ir anastomozės forma, nebuvo kontrastinės medžiagos refliukso į tulžies pūslę. 30 dienų

Buvo stebimi 4 gyvūnai.

Rentgeno tyrimas (atliktas dviem gyvūnams prieš juos išimant iš eksperimento) Kontrastinės medžiagos refliuksas iš žarnyno į tulžies pūslę per uždėtą fistulę neaptiktas (40 pav.).

makroskopinis tyrimas. Plonosios žarnos kilpos nėra deformuotos. Anastomozė uždaroma. Fistulės forma yra tokia pati.Makropreparate pažymėta, kad anastomozės srityje nėra edemos ir uždegimo. Anastomozės kampų srityje yra randų požymių, viename iš eksperimentų pastarasis sumažėjo maždaug 1/3 (41 pav.).