Mažos molekulinės masės heparinai tabletėse. Mažos molekulinės masės heparinų naudojimo įprastinėje klinikinėje praktikoje klinikinė ir ekonominė analizė

Nefrakcionuotas heparinas dažniausiai gaunamas iš žarnyno gleivinės arba galvijų plaučių. Dėl šio ekstrahavimo polisacharidai suskaidomi į nevienalytį mišinį, kurio molekulinė masė yra nuo 300 iki 30 000 kDa. Visi nefrakcionuoti heparinai turi būti standartizuoti.

Mažos molekulinės masės heparinas gaunamas frakcionuojant, chemine hidrolize, depolimerizuojant. Komercinių preparatų vidutinė molekulinė masė yra 5000 kDa, t.y. nuo 1000 iki 10 000 kDa. Reikėtų pažymėti, kad įvairiais metodais pagaminti LMWH turi individualias farmakokinetines ir farmakodinamines charakteristikas ir ne visada jas galima pakeisti. Pagal veikimo mechanizmą LMWH antikoaguliantinis poveikis skiriasi nuo įprasto heparino poveikio, nes:

Antitrombino ir antifaktoriaus Xa santykis sumažėja nuo 1:1 iki 1:4;
farmakokinetinės savybės labai skiriasi tarp rūšių, bent jau jungimosi su baltymais atžvilgiu;
mažesnė sąveika su trombocitais, palyginti su heparinu.

Mažos molekulinės masės heparinas turi tam tikrų pranašumų, palyginti su heparinu. Sušvirkštus po oda, didžiausias LMWH lygis pasiekiamas per 2-3 valandas, o pusinės eliminacijos laikas yra apie 4 valandas (t. y. 2 kartus ilgesnis nei standartinio heparino). Su šiuo įvadu LMWH biologinis prieinamumas yra 90%, o heparino - 20%. LMWH atsakas į vartojimą yra labiau nuspėjamas, o tai rodo, kad nereikia nuolatinio stebėjimo. LMWH yra tokie pat veiksmingi kaip įprastas heparinas venų trombozės profilaktikai ir gydymui, tačiau daug rečiau sukelia kraujavimo komplikacijų.

Enoksaparinas natris buvo pirmasis JAV patvirtintas LMWH giliųjų venų trombozės profilaktikai po klubo operacijos. Be to, enoksaparinas buvo patvirtintas kasdieniniam stacionariniam arba ambulatoriniam vartojimui. Enoksaparinas buvo lyginamas su standartiniu heparinu gydant ūminį koronarinį nepakankamumą, įskaitant nestabilią krūtinės anginą ir ūminį miokardo infarktą. Tyrimai parodė, kad enoksaparinas yra veiksmingesnis už hepariną sergant ūminiu miokardo infarktu. Gydant giliųjų venų trombozę ar plaučių emboliją, enoksaparino dozė yra 30 mg po oda 2 kartus per dieną 6 dienas ar ilgiau, priklausomai nuo klinikinės situacijos. Šalutinis poveikis: kraujavimas, trombocitopenija ir vietinis dirginimas.

Kito serumo pusinės eliminacijos laikas NMG(reviparinas) yra 3,3 valandos.

Trombogeninis poveikis trombinas vaidina pagrindinį vaidmenį daugiafaktorinėje trombozinių sutrikimų patogenezėje. Šio fermento inaktyvavimas arba jo susidarymo nutraukimas gali slopinti trombino sukeltą trombozę.

Hirudinas- baltymas (7 kDa), susidedantis iš 65 aminorūgščių. Šis baltymas yra išskirtas iš vaistinės dėlės seilių liaukų ir yra specifinis trombino antagonistas. Taip pat patvirtintas naudoti rekombinantinis hirudino analogas lepirudinas, išskirtas iš mielių ląstelių. Lepirudinas ir jo analogai yra stiprūs tiesioginiai trombino inhibitoriai. Skirtingai nuo heparino (kuriam reikalingas antitrombinas III, kad slopintų trombiną), lepirudinas tiesiogiai veikia trombiną. Teoriškai tiesioginis trombino slopinimas yra saugesnis. tai neturi įtakos trombocitų funkcijai. Be to, tai nesukelia trombocitopenijos.

Mažos molekulinės masės heparinai (LMWH)

antikoaguliantas hirudino kraujo aktyvatorius

Klinikinių tyrimų rezultatai rodo heparino veiksmingumą sergant ūminiu miokardo infarktu, nestabilia krūtinės angina, apatinių galūnių giliųjų venų tromboze ir kai kuriomis kitomis ligomis. Tačiau nesugebėjimas tiksliai numatyti antikoaguliacinio poveikio stiprumo reikalauja reguliarių ir dažnų laboratorinių tyrimų, siekiant nustatyti kraujo krešėjimo laiką arba aktyvuoto dalinio tromboplastino laiką. Be to, heparinas turi šalutinį poveikį, ypač gali sukelti osteoporozę, trombocitopeniją, taip pat skatina trombocitų agregaciją. Šiuo atžvilgiu buvo sukurti mažos molekulinės masės heparinai (LMWH), išskirti iš „nefrakcionuoto“ heparino.

Cheminiu požiūriu heparinas yra polimerų mišinys, susidedantis iš sacharidų liekanų, kurių molekulinė masė svyruoja nuo 5000-30 000 D. Tokio polimero molekulės turi jungimosi vietas su kraujo plazmos antitrombinu – tam tikra pentasacharidų seka.

1 pav.

Kai heparinas sąveikauja su antitrombinu, pastarojo aktyvumas smarkiai padidėja. Tai sukuria prielaidas slopinti kraujo krešėjimo reakcijų kaskadą, dėl kurios realizuojamas antikoaguliacinis heparino poveikis. Reikia pažymėti, kad „nefrakcionuotame“ heparine yra polimerų, kurių grandinės ilgis skiriasi. Mažos heparino molekulės sustiprina antikoaguliacinį poveikį, slopindamos Xa faktoriaus aktyvumą, tačiau nesugeba sustiprinti antitrombino, skirto slopinti kraujo krešėjimo faktorių Pa, poveikio. Tuo pačiu metu ilgesnės grandinės heparinai padidina antitrombino aktyvumą prieš faktorių Pa. Heparinai, kurie aktyvina antitrombiną, sudaro trečdalį tų, kurie sudaro „nefrakcionuotą“ hepariną.

Taigi cheminiu požiūriu LMWH yra nevienalytis sulfatuotų glikozaminoglikanų mišinys. LMWH pagrindu pagaminti vaistai turi nemažai pranašumų, palyginti su „nefrakcionuotu“ heparinu. Taigi juos vartojant galima tiksliau prognozuoti nuo dozės priklausomą antikoaguliacinį poveikį, jiems būdingas padidėjęs biologinis prieinamumas suleidus po oda, ilgesnis pusinės eliminacijos laikas, mažas trombocitopenijos dažnis, be to, nereikia reguliariai nustatyti kraujo krešėjimo laiką arba aktyvuoto dalinio tromboplastino laiką.

Ryžiai. 2.

1 lentelė

Lyginamosios UFH ir LMWH charakteristikos

Visų LMWH veikimo mechanizmas yra panašus, tačiau skirtingos jų molekulinės masės lemia skirtingą jų aktyvumą prieš Xa krešėjimo faktorių ir trombiną, taip pat skirtingą afinitetą plazmos baltymams.

LMWH preparatai skiriasi chemine struktūra, paruošimo būdais, pusėjimo trukme, specifiniu poveikiu, todėl jų negalima keisti. LMWH gaunamas įvairiais būdais depolimerizuojant iš kiaulių gleivinės išskirtą hepariną. Pavyzdžiui, dalteparinas gaunamas depolimerizuojant, naudojant azoto rūgštį, enoksaparinas gaunamas benzilinimo būdu, o po to šarmine depolimerizacija, tinzaparinui gauti naudojamas „nefrakcionuoto“ heparino fermentinio skaidymo, naudojant heparinazę, metodas. Taikant įvairius depolimerizacijos būdus, gaunami įvairių cheminių struktūrų LMWH su skirtingu antitrombino surišimo vietų skaičiumi, taip pat kitos funkcinės cheminės grupės, dalyvaujančios kraujo antikoaguliacinės sistemos reakcijose. Dėl to, kad LMWH skiriasi savo chemine struktūra, atitinkami šios serijos vaistai pasižymi specifiniu aktyvumu prieš Xa krešėjimo faktorių.

Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad LMWH preparatai pasižymi skirtingu biologiniu prieinamumu, todėl kiekvieno iš jų dozavimo režimas, vartojimo būdas ir vartojimo indikacijos kiek skiriasi. Kitaip tariant, LMWH preparatai nėra keičiami, jie turi būti naudojami pagal patvirtintas indikacijas.

3 pav.

2 lentelė

Farmakologinis ir klinikinis mažos molekulinės masės heparinų poveikis

LMWH veiksmų tikslas

Trombinas, baltymai, makrofagai, trombocitai, osteoblastai

Farmakologinis

savybių

Sumažėjęs IIa krešėjimo faktoriaus aktyvumas; padidėjęs biologinis prieinamumas; nuspėjamas antikoaguliacinis poveikis; greita glomerulų filtracija; mažas antikūnų prieš LMWH gamybos dažnis; nedidelis osteoblastų aktyvavimas

Ypatumai

programos

LMWH yra veiksmingi, kai jie leidžiami po oda; nereikia reguliariai nustatyti kraujo krešėjimo laiko ar aktyvuoto dalinio tromboplastino laiko; ilgas pusinės eliminacijos laikas; terapinis poveikis pasireiškia vartojant 1 kartą per dieną; mažas heparino sukeltos trombocitopenijos dažnis; mažas sergamumas osteoporoze.

Be antitrombino sukeliamo poveikio, LMWH turi su antitrombinu nesusijusį poveikį, ypač sukelia tromboplastino inhibitorių iš audinių išsiskyrimą, slopina von Willebrand faktoriaus (išskiriamo trombocitų ir endotelio ląstelių ir sukelia trombocitų agregaciją) išsiskyrimą, pašalina. leukocitų prokoaguliacinį aktyvumą, gerina endotelio funkciją ir kt.

Šiuo metu klinikinėje praktikoje trombozės profilaktikai ir gydymui naudojama apie 10 rūšių LMWH. Kiekvienas iš jų turi savo unikalų antitrombozinio veikimo spektrą, kuris lemia klinikinio veiksmingumo profilį. 3 lentelėje pateiktas palyginamasis Rusijoje registruotų ir vartojamų šios grupės narkotikų aprašymas.

3 lentelė

Mažos molekulinės masės heparinų lyginamosios charakteristikos

LMWH yra modernūs veiksmingi vaistai įvairių tromboembolinių būklių gydymui ir profilaktikai. LMWH veikia įvairius kraujo krešėjimo sistemos mechanizmus, taip pat teigiamai veikia kraują ir endotelio ląsteles, silpnindamos jų proagregacines savybes. Neabejotinas šios farmakologinės serijos vaistų pranašumas yra tai, kad nereikia reguliariai ir dažnai imti kraujo mėginių, siekiant nustatyti kraujo krešėjimo laiką ir aktyvuoto dalinio tromboplastino laiką.

Mažos molekulinės masės heparinai

I.I. Sentikiai

Jei paprašysite bet kurio specialisto įvardinti žinomiausią vaistą iš antikoaguliantų grupės, neabejotina, kad didžioji dauguma gydytojų įvardins hepariną. Nefrakcionuotas heparinas (UFH), turintis įtakos visoms kraujo krešėjimo fazėms, yra naudojamas trombozės ir embolijos gydymui ir profilaktikai tiek terapinėje, tiek chirurginėje praktikoje.

Tuo pačiu metu NFG turi nemažai žinomų trūkumų. Vienas iš jų yra dėl vaisto farmakokinetikos: UFH gali sudaryti nespecifinius ryšius su baltymais ir kraujo bei kraujagyslių ląstelėmis, todėl kai kuriems pacientams atsiranda nenuspėjamas antikoaguliacinis atsakas į vaisto vartojimą ir būtinybė skirti labai dideles dozes. kitų UFH (atsparumas heparinui). UFH gydymas yra susijęs su trombocitopenijos (apie 3% 5-15 gydymo dienomis) ir osteoporozės (2-3% pacientų, gydomų ilgiau nei 3 mėnesius) išsivystymu. Polisacharidai, sudarantys UFH molekulę, turi 3000–30 000 daltonų molekulinę masę.

Mažos molekulinės masės heparinai (LMWH) gaminami įvairiais UFH depolimerizacijos metodais, t.y. jie yra jo molekulių dalis, kurių vidutinė molekulinė masė yra 4000–6000 daltonų. UFH ir LMWH yra netiesioginiai trombino inhibitoriai, nes jiems reikalingas kofaktorius, antitrombinas, kad veiktų antikoaguliantas. Antitrombino-heparino kompleksas inaktyvuoja trombiną (II faktorių) ir Xa faktorių 1000 kartų greičiau. UFH molekulės ilgis (>18 cukraus likučių) yra pakankamas, kad slopintų II ir Xa krešėjimo faktorius ir LMWH (trumpą molekulę)

Igoris Ivanovičius Staroverovas -

doc. medus. mokslai, vyr. Kardiologijos instituto Skubiosios kardiologijos klinikinis skyrius. A.L. Myasnikovo RKNPK MH ir SR RF, Maskva.

la) – tik Xa faktoriaus inaktyvavimui. Mažas LMWH molekulės dydis lemia pagerėjusį vaisto biologinį prieinamumą, kuris po injekcijos po oda pasiekia 90%, stabilų ir nuspėjamą antikoaguliacinį poveikį, taip pat reikšmingą osteoporozės ir trombocitopenijos dažnio sumažėjimą (1 lentelė).

Dėl LMWH veikimo nuspėjamumo, jų vartojimo metu laboratorinių parametrų stebėti nereikia (2 lentelė) – dozė apskaičiuojama atsižvelgiant į paciento kūno svorį.

LMWH tik sąlyginai gali būti vadinama nauja antikoaguliantų klase, nes jų naudojimo klinikinėje praktikoje patirtis viršija 20 metų. Šiandien labiausiai ištirti trys šios grupės atstovai: nadroparinas (Fraksiparinas), dalteparinas (fragminas), enoksaparinas (Clexane) (3 lentelė). Šie vaistai aktyviai pakeičia UFH iš klinikinės praktikos ir tampa pirmos eilės vaistu venų trombozės, plaučių embolijos, ūminių koronarinių sindromų gydymui ir profilaktikai.

Kontraindikacijos skiriant LMWH:

UFH netoleravimas, nes LMWH gaunamas iš UFH cheminės ir fermentinės depolimerizacijos būdu;

Aktyvus kraujavimas. Jeigu sergate kokia nors liga ar būsena, kurios rizika yra didesnė

kraujavimas, būtina įvertinti galimą vartojimo naudą ir riziką;

Heparino sukeltos trombocitopenijos istorija. LMWH neturėtų būti naudojamas jai gydyti.

LMWH skiriasi viena nuo kitos farmakokinetinėmis, biologinėmis ir biofizinėmis savybėmis, susijusiomis su gamybos technologinėmis ypatybėmis. Tai turėtų atsiminti gydytojas, peržiūrėdamas bet kurio šios klasės vaisto klinikinių tyrimų rezultatus.

1 lentelė. Heparinų apibūdinimas

NFG LMWH charakteristikos

Biologinis prieinamumas, % 25-30 90-95

Plazmos pusinės eliminacijos laikas trumpesnis

Poveikis trombocitams ++ +/-

Poveikis hemostazei ++ +/-

Osteoporozė ++ +/-

Trombocitopenija ++

2 lentelė Gydymo antikoaguliantais kontrolė

Geriamasis UFH LMWH antikoaguliantas

Prevencija

APTT arba heparino koncentracija plazmoje

Pavadinimai: APTT – iš dalies aktyvuoto tromboplastino laikas (tikslinis lygis – 2 kartus viršija įprastą lygį); INR – tarptautinis normalizuotas santykis.

3 lentelė. LMWH farmakokinetikos ypatumai

Dalte-Enoxa-Nodra-parin parin parin

Parametras

Molekulinė masė (vidutinė)

Plazmos pusinės eliminacijos laikas, h

Anti Xa/anti Na aktyvumo santykis

Biologinis prieinamumas, %

4 lentelė. Komplikacijų dažnis gydant GVT ligoninėje ir namuose

LMWH UFH komplikacijos LMWH UFH

(P = 247) (P = 253) (P = 202) (P = 198)

TELA, % 5,3 6,7 6,9 8,5

Didelis 0,5 2,0 2,0 1,2

kraujavimas, %

Mirtis, % 6,9 8,0 4,0 6,3

5 lentelė. UFH ir LMWH tyrimų metaanalizė

Komplikacija LMWH (%) UFH (%) RR LMWH (%) UFH (%) RR

DVT 5,3 6,7 0,79 13,8 21,2 0,68

PE 0,3 0,7 0,44 1,7 4,1 0,43

Didelis kraujavimas (1992 m.) 2,6 2,6 1,01 0,9 1,3 0,75

Pavadinimai: RJ – vidutinė rizika.

Venų trombozės ir embolijos profilaktika ir gydymas

Vien Jungtinėse Valstijose nuo 100 000 iki 200 000 pacientų miršta nuo plaučių embolijos (PE) per 1 metus (tai daugiau nei mirčių, susijusių su krūties vėžiu ir mirčių dėl eismo įvykių, skaičius kartu paėmus). Plaučių embolija sergančio paciento gyvenimo metu diagnozuojama mažiau nei 70% atvejų chirurginėse klinikose ir mažiau nei 30% terapinėse. Pagal žemiau išvardintus klinikinius ir laboratorinius parametrus galima nustatyti rizikos grupę pacientų, kuriems yra didžiausia giliųjų venų trombozės (GVT) ir PE grėsmė:

Klinikiniai duomenys

Tromboembolijos istorija

Onkologija

Amžius >70 metų

Nutukimas

ilgai

imobilizuotas

padėtis

Stazinis širdies nepakankamumas

Chirurgija

Nėštumas

Flebeurizmas

Geriamieji kontraceptikai

Ilgos kelionės (lėktuvas, automobilis ir kt.)

Laboratoriniai duomenys

Antitrombino III trūkumas

Baltymų C trūkumas

Baltymų B trūkumas

2 kofaktoriaus heparino trūkumas

Atsparumas aktyvuotam baltymui C

Hiperhomocistija-nemija

Didelis XI faktorius

Didelis VIII faktorius

Įrodyta, kad LMWH naudojimas yra saugus ir ne mažiau veiksmingas nei PE gydymas UFH, o dėl LMWH vartojimo savybių - poodinio vartojimo būdas ir laboratorinės kontrolės poreikio nebuvimas - lemia jų paskyrimą. Tam taikomas toks gydymo režimas: dalteparinas 100 V/kg 2 kartus per dieną, enoksaparinas 100 V/kg 2 kartus per dieną, nadroparinas 90 V/kg 2 kartus per dieną.

Gydymo trukmė yra 5-10 dienų. Daugelyje klinikinių tyrimų UFH ir LMWH poveikis GVT buvo lyginamas vertinant venogramas prieš gydymą ir 10 gydymo dieną. Šių tyrimų metaanalizė, kurią 1996 m. atliko B. E^adiva, parodė, kad trombo dydžio sumažėjimas buvo pastebėtas 64% gydymo LMWH atvejų ir 50% pacientų, gydytų UFH. Kraujo krešulių padidėjimas buvo pastebėtas atitinkamai 6 ir 12% pacientų. Šie skirtumai yra reikšmingi.

Santykinė GVT ir PE rizika, vartojant LMWH prieš UFH, sumažėja: Fraxiparinui – 0,61 ir 0,32, dalteparinui – 0,9 ir 1,0, enoksaparinui – 0,96 ir 0,65.

Taigi galima sutikti su 2001 m. MunteH1 išsakyta nuomone, kad Fraxiparine yra vienintelis veiksmingas LMWH gydant GVT, kai yra PE arba jo nėra.

Praėjusio amžiaus pabaigoje buvo atlikti du nesudėtingi tyrimai, kurių metu pacientai, kuriems diagnozuota GVT, buvo suskirstyti į dvi grupes. Pirmasis buvo paguldytas į ligoninę ir gydomas ligoninėje intraveninėmis UFH infuzijomis, o antrasis buvo gydomas LMWH namuose. Paaiškėjo, kad efektyvumas ir saugumas

pacientų gydymo saugumas praktiškai nesiskyrė (4 lentelė).

Šių tyrimų rezultatai yra svarbūs ekonominiu ir praktiniu požiūriu, nes jie pateisina naują požiūrį į daugelio GVT sergančių pacientų gydymą. Atsiradus pailginto veikimo LMWH, pvz., Fraxiparine forte, kai efektui pasiekti pakanka vienos poodinės vaisto injekcijos per dieną, šių pacientų gydymas namuose tampa realesnis ir ekonomiškesnis.

Tromboprofilaktika chirurgijoje

Bendrosios chirurgijos (pilvo, krūtinės ląstos, ortopedijos, onkologinių ligonių) trombozės ir embolijos profilaktikos klausimai tebėra itin aktualūs. Įrodytas 5000 vienetų įvedimo efektyvumas. NFG po oda 2 valandas prieš operaciją ir 8-12 valandų po jos. Tai sumažina venų tromboembolijos riziką 70%, o mirtinos PE - 50%. Tromboprofilaktika naudojant fraksipariną, enoksapariną ir daltepariną savo veiksmingumu buvo panaši į UFH (5 lentelė).

Ūminiai koronariniai sindromai

Ūminių koronarinių sindromų (ŪKS) išsivystymas grindžiamas vienu patogenetiniu mechanizmu, kai dėl aterosklerozinės plokštelės pažeidimo kraujyje atsiranda pagrindinis krešėjimo aktyvatorius -

audinių faktorius (TF). TF jungiasi prie VII ir VIIa faktorių ir aktyvuoja X bei Xa faktorius, o tai sukelia trombinemiją ir fibrino susidarymą. Todėl vaistų, slopinančių pagrindinių krešėjimo faktorių – trombino (II faktoriaus) ir faktoriaus Xa – aktyvumą ir susidarymą vainikinių arterijų ligos paūmėjimo metu, vartojimas yra patogenetiškai pagrįstas trombozės gydymo vainikinės arterijos spindyje metodas.

Dalteparino veiksmingumo tyrimas AKS be BT segmento pakilimo buvo atliktas 32 dideliuose tyrimuose. Tiriant RH-S, mažos molekulinės masės heparinas buvo tiriamas paciento hospitalizavimo laikotarpiu (1-6 dienomis) ir išrašymo iš ligoninės (6-40 dienomis) namuose. Iki 6 dienos bendras taškas (mirtis, MI, revaskuliarizacija) buvo 62% mažesnis nei pacientų, vartojusių aspiriną. Tačiau 40 dieną šių skirtumų jau nėra.

staugė. FRIC tyrime gydymas LMWH buvo lyginamas su UFH ūminėje fazėje. Iki 6-osios ligos dienos abiejų vaistų veiksmingumas buvo maždaug vienodas pagal koronarinių reiškinių skaičių – atitinkamai 9,3 ir 7,6%. Gydymo dalteparinu tęsimas iki 45 ligos dienos atskleidė gydymo pranašumus, palyginti su acetilsalicilo rūgštimi. Gydymo dalteparinu pratęsimas (5000 vienetų)

2 kartus per dieną) iki 3 mėnesių (FRISC II) nepagerėjo prognozės po

3 ir 6 mėnesių stebėjimas.

Enoksaparino tyrimas pacientams, sergantiems AKS, atliktas ESSENCE tyrime, parodė LMWH pranašumus prieš UFH. Bendra vertinamoji baigtis reikšmingai sumažėjo 14 dieną (atitinkamai 19,8 ir 16,6 %) ir 30 dieną (atitinkamai 23,3 ir 19,8 %), taip pat po metų (atitinkamai 35,7 ir 32 %).

TIMI 11 B tyrimo rezultatai patvirtino LMWH naudą

UFH Galutinių taškų skaičius 8-ą ir 43-ąją ligos dieną sumažėjo enoksaparino fone (atitinkamai 12,4 ir 14,5 proc. ir 17,3 ir 19,7 proc.).

Nadroparinas buvo veiksmingesnis už placebą pacientams, sergantiems AKS, o FRAXIS tyrime jo veiksmingumas buvo panašus į UFH.

Dalteparinas 120 V/kg kas 12 valandų po oda 5-8 dienas;

Enoksaparinas 1 mg/kg po oda kas 12 valandų 2-8 dienas iki 12,5 dienos;

Nadroparinas 86 V/kg po oda kas 12 valandų 4-8 dienas.

LMWH naudojimas gydant pacientus, sergančius ūminiu koronariniu sindromu be ST pakilimo, tapo privalomas Europoje, o vėliau ir Jungtinėse Amerikos Valstijose, o tai atsispindi atitinkamose profesinėse rekomendacijose (ESC 2002 m. ir ACC / ANA 2003 m.). e

ATMOSFERA

T ■ rrur.i/irii!j!ri

Tęsiamas mokslinio ir praktinio žurnalo "Atmosfera. Kardiologija" prenumerata

Žurnalas leidžiamas 4 kartus per metus. Šešių mėnesių prenumeratos kaina pagal agentūros „Rospechat“ katalogą yra 44 rubliai, vieno numerio – 22 rubliai. Abonemento indeksas 81609.

Tęsiamas mokslinio praktinio žurnalo "Atmosfera. Nervų ligos" prenumerata

Prenumerata gali būti išrašyta bet kuriame Rusijos ir NVS pašto skyriuje

Žurnalas leidžiamas 4 kartus per metus. Šešių mėnesių prenumeratos kaina pagal agentūros „Rospechat“ katalogą yra 44 rubliai, vieno numerio – 22 rubliai. Abonemento indeksas 81610.

Tęsiamas mokslinio ir praktinio žurnalo "Atmosfera. Pulmonologija ir alergologija" prenumerata

Prenumerata gali būti išrašyta bet kuriame Rusijos ir NVS pašto skyriuje

Žurnalas leidžiamas 4 kartus per metus. Šešių mėnesių prenumeratos kaina pagal agentūros „Rospechat“ katalogą yra 66 rubliai, vieno numerio – 33 rubliai. Abonemento indeksas 81166.

Iš savo pacienčių, planuojančių ar jau pastojusių nėštumą ir gavusių receptus mažos molekulinės masės heparinams, girdžiu frazes apie „tiršto kraujo skystinimą“ ir apie „hemostazės gerinimą“. Be to, paklausus dažnai paaiškėja, kad tokias frazes jie pasisėmė iš sveikatos darbuotojų. Seselė paima kraują analizei ir aiktelėja: „Oi, koks tau tirštas kraujas, aš tokio dar nemačiau!“. Gydytojas, mąsliai pažvelgęs į nesuprantamus 20 genetinių tyrimų ir pusšimčio koagulogramos tyrimų, išvydęs suprantamus žodžius „mutacija“ ir paryškintus skaičius, peržengiančius atskaitos intervalo ribas, pareiškia: „Taip, hemostazė kvailioja. . Krešėjimas yra didelis, o mutacijos ... "

Na, tai viskas. Be to, bet kokie „teigiami“ analizės pokyčiai įrodys paskyrimų teisingumą ir gydymo sėkmę, o „neigiami“ (jau nekalbant apie nėštumo komplikacijas) – ligos klastingumą ir sunkumą.

Ir, tiesą sakant, ko žmonės dažniausiai nori iš nėštumo? Drįstu pasiūlyti: kad viskas vyktų be komplikacijų ir gimtų pilnametis sveikas kūdikis. Iš principo nesirūpinkite, kas ten vyksta analizėse, jei viskas gerai ir baigiasi gerai. Galų gale sveikas vaikas ir komplikacijų nebuvimas yra svarbūs rezultatai (kriterijai, „galiniai taškai“), o analizės yra antraeilės („surogatinės“). Pažvelkime į mokslinės medicinos virtuvę, PubMed duomenų bazę – kuo ši problema įdomi pagrindinių klinikinių rezultatų požiūriu?

Heparinų skyrimas nėštumo metu teoriškai gali siekti 2 tikslų.

Padidina sveiko kūdikio gimimo ir gimimo tikimybę.
Venų tromboembolinių komplikacijų (VTEC) prevencija.

Venų tromboembolinių komplikacijų neliesime.

LMWH vartojimas moterims, kurioms pasikartojantis persileidimas. Atsitiktinis daugiacentris tyrimas keliose Vokietijos ir Austrijos ligoninėse.

Ann intern med. 2015 m. gegužės 5 d.;162(9):601-9. Mažos molekulinės masės heparinas moterims, kurioms nepaaiškinamas pasikartojantis nėštumo praradimas: daugiacentris tyrimas su minimizavimo atsitiktinių imčių schema. Schleussner E ir kt.; ETHIG II grupė.

Stebėjimas atliktas 449 nėščioms moterims. 2 nėščiųjų grupės, vienai buvo skirti multivitaminai, kitai multivitaminai + dalteparinas (Fragminas)

Nėštumo išnešimo iki 24 savaičių, gyvo vaiko gimimo ir vėlyvųjų nėštumo komplikacijų išsivystymo skirtumų nenustatyta.

Išvada: LMWH vartojimas moterims, patyrusioms pasikartojantį persileidimą, nepadidina nėštumo ir sveiko vaiko gimimo tikimybės.

LMWH sumažina nuo placentos priklausančių nėštumo komplikacijų riziką. 6 RCT rezultatų metaanalizė.

Kraujas. 2014 m. vasario 6 d.;123(6):822-8. Mažos molekulinės masės heparino metaanalizė, siekiant išvengti pasikartojančių placentos sukeltų nėštumo komplikacijų. Rodgeris M.A. ir kt., Mažos molekulinės masės heparinas placentos sukeltų nėštumo komplikacijų tyrimo grupė.

Santrauka prasideda fraze: „35 metų moteris, turinti sunkių su placentos komplikacijų per du ankstesnius nėštumus, užduoda klausimą: ar mažos molekulinės masės heparinai padės išvengti su placenta susijusių komplikacijų kito nėštumo metu? Norėdami atsakyti į šį klausimą, autoriai atliko tyrimų, rastų Medline duomenų bazėje, OVID ir Cochrane RCT registre šia tema, metaanalizę.

Tyrimo rezultatas:

LMWH sumažina nuo placentos priklausančių nėštumo komplikacijų riziką. Sunkios nuo placentos priklausomos komplikacijos (preeklampsija, persileidimas ilgiau nei 20 savaičių, priešlaikinis gimdymas, mažas gimimo svoris) LMWH grupėje išsivystė 18,7 proc. nėščiųjų, grupėje be LMWH – 42,9 proc. (Iš viso stebėtos 848 nėščios moterys).

Diskusijoje autoriai pažymi, kad, matyt, LMWH paskyrimas nesumažina ankstyvo nėštumo praradimo rizikos. Tai liudija jų metaanalizės duomenys (nors tyrimo akcentas buvo vėlyvieji nuostoliai), daugelio pastarųjų metų tyrimų rezultatai (išvardinti žemiau). Matyt, anot autorių, esmė yra visiškai kituose šių nuostolių mechanizmuose. Heparinai gali užkirsti kelią placentos kraujagyslių trombozei vėlyvuoju nėštumu, tačiau ankstyvosiose stadijose jie yra bejėgiai padėti – nėra „taikymo taško“.

Ar yra ryšys tarp trombofilijos (tradiciškai turima omenyje tik II ir V faktorių polimorfizmai) ir nėštumo komplikacijų? Autoriai pažymi, kad esant Leideno polimorfizmui, vaisiaus praradimo rizika šiek tiek padidėja, o esant protrombino geno polimorfizmui rizika nepadidėja. Be to, nebuvo jokio ryšio tarp šių polimorfizmų nešiojimo ir nuo placentos priklausančių komplikacijų išsivystymo. O tai reiškia, ar yra trombofilija, ar ne – mažai tikėtina, kad tai turės įtakos LMWH veiksmingumui mažinant nuo placentos priklausančių komplikacijų riziką.

Kaip matote, mes nekalbame apie jokias analizes, skirtas rizikai įvertinti ir nuspręsti, skirti antikoaguliantų ar ne. Rizikos vertinimas vėlgi pagrįstas istorija. O LMWH tam tikrose situacijose yra nepaprastai svarbus! Bet tik ne tam, kad „skystintų kraują“.

Kaandorp SP. Aspirinas ir heparinas arba vienas aspirinas moterims, kurioms pasikartojantis persileidimas. N Engl J Med 2010; 362 (17):1586-1596.
Clarkas P; Scottish Pregnancy Intervention Study (SPIN) bendradarbiai. SPIN (Scottish Pregnancy Intervention) tyrimas: daugiacentris, atsitiktinių imčių kontroliuojamas mažos molekulinės masės heparino ir mažos dozės aspirino tyrimas moterims, patyrusioms pasikartojantį persileidimą. Kraujas 2010; 115 (21):4162-4167.
Laskin CA. Mažos molekulinės masės heparinas ir aspirinas pasikartojančiam nėštumo praradimui: atsitiktinių imčių kontroliuojamo HepASA tyrimo rezultatai. J Rheumatol 2009; 36 (2):279-287.
Fawzy M. Gydymo galimybės ir nėštumo rezultatai moterims, patyrusioms idiopatinį pasikartojantį persileidimą: atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamas tyrimas. Arch Gynecol Obstet 2008; 278 (1):33-38.
Badawy AM, mažos molekulinės masės heparinas pacientams, kuriems pasikartojantys ankstyvi nežinomos etiologijos persileidimai. J Obstet Gynaecol 2008; 28 (3):280-284.
Dolitzky M. Atsitiktinių imčių tromboprofilaktikos tyrimas moterims, patyrusioms neaiškios priežasties iš eilės pasikartojančius persileidimus Fertil Steril 2006; 86 (2):362-366.
Visser J. Moterų, sergančių trombofilija arba be jos, pasikartojančio persileidimo tromboprofilaktika. HABENOX: atsitiktinių imčių daugiacentris tyrimas. Thromb Haemost2011; 105 (2):295-301.

Flebologas Ilyukhinas Jevgenijus

Preparatai, kurių sudėtyje yra nadroparino (nadroparino kalcio, ATC kodas (ATC) B01AB06)

vardas	Išleidimo forma	Pakuotė, vnt	Gaminančioji šalis	Kaina Maskvoje, r	Pasiūlymai Maskvoje
Fraksiparinas (Fraksiparinas)	injekcija, 2850 TV (anti-Xa) 0,3 ml, švirkšte	10	Prancūzija, Glaxo ir Sanofi	2049- (vidutiniškai 3030↗) -4778	209↘
Fraksiparinas (Fraksiparinas)	injekcija, 3800 TV (anti-Xa) 0,4 ml, švirkšte	10	Prancūzija, Glaxo ir Sanofi	2000 – (vidutiniškai 2890↗) – 4239	157↘
Fraksiparinas (Fraksiparinas)	injekcija, 5700 TV (anti-Xa) 0,6 ml, švirkšte	10	Prancūzija, Glaxo ir Sanofi	2900 – (vidutiniškai 3057↘) – 8950	319↘
Fraksiparinas (Fraksiparinas)	injekcija, 7600 TV (anti-Xa) 0,8 ml, švirkšte	10	Prancūzija, Glaxo ir Sanofi	2800 – (vidutiniškai 4734↗) – 6354	102↘

Fraxiparine Forte (Fraxiparine Forte)	injekcija, 11 400 TV (anti-Xa) 0,6 ml, švirkšte	10	Prancūzija, Glaxo	2857 – (vidutiniškai 3330↗) – 6595	7↘
Preparatai, kurių sudėtyje yra sulodeksido (sulodeksidas, ATC kodas (ATC) B01AB11)
Įprastos išleidimo formos (daugiau nei 100 pasiūlymų Maskvos vaistinėse)
Laivas, skirtas F	kapsulės 250 LE	50	Italija, Alpha Wasserman	2177 – (vidutiniškai 2579↗) – 3611	524↘
Laivas, skirtas F	injekcinis tirpalas, 600LE 2ml, ampulėje	10	Italija, Alpha Wasserman	1299 – (1791 m. vidurys↗) – 2527 m	541↘
Preparatai, kurių sudėtyje yra enoksaparino (enoksaparino natrio druska, ATC kodas (ATC) B01AB05)
Įprastos išleidimo formos (daugiau nei 100 pasiūlymų Maskvos vaistinėse)
vardas	Išleidimo forma	Pakuotė, vnt	Gaminančioji šalis	Kaina Maskvoje, r	Pasiūlymai Maskvoje
Clexane (Clexane)		2	Prancūzija, Aventis	už 2 vnt.: 374- (vidutiniškai 369) -1802 ; už 10 vnt: 1609- (vidutiniškai 1767) - 1876	186↘
Clexane (Clexane)		10	Prancūzija, Aventis	2300 – (vidutiniškai 2855↗) – 3250	282↘
Clexane (Clexane)		2	Prancūzija, Aventis	650 – (vidutiniškai 842↗) – 1008	358↘
Clexane (Clexane)	injekcinis tirpalas, 8 tūkst. TV (anti-Xa) 0,8 ml, švirkšte	10	Prancūzija, Aventis	3692 – (vidurkis 4468↘) – 5121	251↘
Retos išleidimo formos (mažiau nei 100 pasiūlymų Maskvos vaistinėse)
Anfibra (Anfibra)	injekcinis tirpalas 10000 anti-Xa TV/ml 0,4 ml	10	Rusija, Veropharm	1500- (1999 m. vidurkis) -2400	48↗
Hemapaksanas (Hemapaksanas)	injekcinis tirpalas, 2 tūkst. TV (anti-Xa) 0,2 ml, švirkšte	6	Italija, Pharmaco	822 – (vidurkis 910↘) – 1088	54↘
Hemapaksanas (Hemapaksanas)	injekcinis tirpalas, 4 tūkst. TV (anti-Xa) 0,4 ml, švirkšte	6	Italija, Pharmaco	960 – (vidutiniškai 1028↘) – 1166	49↗
Hemapaksanas (Hemapaksanas)	injekcinis tirpalas, 6 tūkst. TV (anti-Xa) 0,6 ml, švirkšte	6	Italija, Pharmaco	1130 – (vidutiniškai 1294↘) – 1400	54↘
Preparatai, kurių sudėtyje yra dalteparino (natrio dalteparino, ATC kodas (ATC) B01AB04)
Retos išleidimo formos (mažiau nei 100 pasiūlymų Maskvos vaistinėse)
vardas	Išleidimo forma	Pakuotė, vnt	Gaminančioji šalis	Kaina Maskvoje, r	Pasiūlymai Maskvoje
Fragminas (Fragminas)	injekcinis tirpalas, 5 tūkst. TV (anti-Xa) 0,25 ml, stikliniame švirkšte	10	Vokietija, vaistinė	1450 – (vidutiniškai 2451↗) – 4300	29↘
Fragminas (Fragminas)	injekcija, 2500 TV (anti-Xa) 0,25 ml, stikliniame švirkšte	10	Vokietija, vaistinė	1127 – (1289 m. vidurys) – 1659 m	73↘
Fragminas	injekcinis tirpalas 7500ME 0,3ml	10	Vokietija, Wetter	8511	1↘
Fragminas (Fragminas)	injekcinis tirpalas, 10 tūkst. TV (anti-Xa) 1 ml, ampulėje	10	Belgija, Pfizer	2450 – (vidutiniškai 2451↘) – 4300	29↘
Preparatai, kurių sudėtyje yra antitrombino III (antitrombino III, ATC kodas (ATC) B01AB02)
Retos išleidimo formos (mažiau nei 100 pasiūlymų Maskvos vaistinėse)
vardas	Išleidimo forma	Pakuotė, vnt	Gaminančioji šalis	Kaina Maskvoje, r	Pasiūlymai Maskvoje
	liofilizatas injekciniam tirpalui, 500 TV buteliuke	1	Austrija, Baksteris	7000 – (vidurkis 9139↘) – 19400	47↘
Žmogaus antitrombinas III (žmogaus antitrombinas III)	liofilizatas injekciniam tirpalui, 1000 TV buteliuke	1	Austrija, Baksteris	9592 – (vidutiniškai 35700↗) – 36700	48↗
Preparatai, kurių sudėtyje yra bemiparino (Bemiparino natrio druska, ATC kodas (ATC) B01AB12)
Retos išleidimo formos (mažiau nei 100 pasiūlymų Maskvos vaistinėse)
vardas	Išleidimo forma	Pakuotė, vnt	Gaminančioji šalis	Kaina Maskvoje, r	Pasiūlymai Maskvoje
Cibor 2500 (Cibor 2500)	injekcija, 2500 TV (anti-Xa) 0,2 ml, stikliniame švirkšte	2 ir 10	Ispanija, ROVI	440-2230	22↘
Cibor 3500 (Cibor 3500)	injekcija, 3500 TV (anti-Xa) 0,5 ml, stikliniame švirkšte	2 ir 10	Ispanija, ROVI	už 2 vnt.: 630 -700; už 10 vnt.: 2759 - (vidutiniškai 3160) - 3780	37↗

Fraxiparine (Nadroparin) - oficialios naudojimo instrukcijos. Receptinis vaistas, informacija skirta tik sveikatos priežiūros specialistams!

Klinikinė-farmakologinė grupė:

Tiesioginio veikimo antikoaguliantas – mažos molekulinės masės heparinas

farmakologinis poveikis

Kalcio nadroparinas yra mažos molekulinės masės heparinas (LMWH), gautas depolimerizuojant iš standartinio heparino, yra glikozaminoglikanas, kurio vidutinė molekulinė masė yra 4300 daltonų.

Rodo didelį gebėjimą prisijungti prie plazmos baltymo antitrombino III (AT III). Dėl šio prisijungimo pagreitėja Xa faktoriaus slopinimas, o tai yra didelio nadroparino antitrombozinio potencialo priežastis.

Kiti mechanizmai, užtikrinantys antitrombozinį nadroparino poveikį, yra audinių faktoriaus konversijos inhibitoriaus (TFPI) aktyvinimas, fibrinolizės aktyvinimas tiesiogiai iš endotelio ląstelių išleidžiant audinių plazminogeno aktyvatorių ir kraujo reologinių savybių modifikavimas (kraujo klampumo mažinimas ir trombocitų ir granulocitų membranos pralaidumas).

Kalcio nadroparinas pasižymi didesniu anti-Xa faktoriaus aktyvumu, palyginti su anti-IIa faktoriumi arba antitromboziniu aktyvumu, ir turi greitą ir ilgalaikį antitrombozinį aktyvumą.

Palyginti su nefrakcionuotu heparinu, nadroparinas turi mažesnį poveikį trombocitų funkcijai ir agregacijai bei nedidelį poveikį pirminei hemostazei.

Profilaktinėmis dozėmis nadroparinas nesukelia ryškaus APTT sumažėjimo.

Taikant kursinį gydymą maksimalaus aktyvumo laikotarpiu, APTT galima padidinti iki 1,4 karto didesnės už standartą. Šis pailgėjimas atspindi liekamąjį antitrombozinį nadroparino kalcio poveikį.

Farmakokinetika

Farmakokinetinės savybės nustatomos atsižvelgiant į plazmos anti-Xa faktoriaus aktyvumo pokyčius.

Siurbimas

Po s / c vartojimo Cmax kraujo plazmoje pasiekiamas po 3-5 valandų, nadroparinas absorbuojamas beveik visiškai (apie 88%). Sušvirkštus į veną, didžiausias anti-Xa aktyvumas pasiekiamas greičiau nei per 10 minučių, T1/2 yra apie 2 valandas.

Metabolizmas

Jis daugiausia metabolizuojamas kepenyse desulfatuojant ir depolimerizuojant.

veisimas

Sušvirkštus s / c, T1 / 2 yra apie 3,5 val. Tačiau anti-Xa aktyvumas išlieka mažiausiai 18 valandų po 1900 anti-Xa ME dozės nadroparino injekcijos.

Farmakokinetika specialiose klinikinėse situacijose

Senyviems pacientams dėl fiziologinio inkstų funkcijos pablogėjimo nadroparino eliminacija sulėtėja. Galimas inkstų nepakankamumas šios grupės pacientams turi būti įvertintas ir atitinkamai koreguoti dozę.

Klinikiniuose tyrimuose dėl nadroparino, vartojamo į veną pacientams, kuriems yra įvairaus sunkumo inkstų nepakankamumas, farmakokinetikos, nustatyta koreliacija tarp nadroparino klirenso ir kreatinino klirenso. Lyginant gautas vertes su sveikų savanorių dydžiais, nustatyta, kad AUC ir T1/2 pacientams, sergantiems lengvu inkstų nepakankamumu (CC 36-43 ml/min), padidėjo atitinkamai iki 52% ir 39%. o nadroparino klirensas plazmoje sumažėjo iki 63 % normalių verčių.

Pacientams, sergantiems sunkiu inkstų nepakankamumu (CC 10-20 ml / min.), AUC ir T1 / 2 padidėjo atitinkamai iki 95% ir 112%, o nadroparino plazmos klirensas sumažėjo iki 50% normalių verčių. Pacientams, sergantiems sunkiu inkstų nepakankamumu (CC 3-6 ml / min.) ir hemodializuojamiems pacientams, AUC ir T1 / 2 padidėjo atitinkamai iki 62% ir 65%, o nadroparino klirensas plazmoje sumažėjo iki 67% normalių verčių.

Tyrimo rezultatai parodė, kad pacientams, sergantiems lengvu ar vidutinio sunkumo inkstų nepakankamumu (CC> 30 ml/min. ir< 60 мл/мин). Следовательно, дозу Фраксипарина следует уменьшить на 25% у пациентов, получающих Фраксипарин с целью лечения тромбоэмболии, нестабильной стенокардии/инфаркта миокарда без зубца Q. Пациентам с почечной недостаточностью тяжелой степени с целью лечения данных состояний Фраксипарин противопоказан.

Pacientams, sergantiems lengvu ar vidutinio sunkumo inkstų nepakankamumu, vartojant Fraxiparine tromboembolijos profilaktikai, nadroparino kaupimasis neviršija pacientų, kurių inkstų funkcija normali, vartojant Fraxiparine terapinėmis dozėmis. Kai Fraxiparine vartojamas siekiant išvengti dozės mažinimo šios kategorijos pacientams, jo nereikia. Pacientams, sergantiems sunkiu inkstų nepakankamumu, profilaktinėmis Fraxiparine dozėmis, dozę reikia sumažinti 25%.

LMW heparinas suleidžiamas į dializės kilpos arterinę liniją pakankamai didelėmis dozėmis, kad būtų išvengta kraujo krešėjimo dializės kilpoje. Farmakokinetikos parametrai iš esmės nesikeičia, išskyrus perdozavimo atvejus, kai vaisto patekimas į sisteminę kraujotaką gali padidinti anti-Xa faktoriaus aktyvumą dėl paskutinės inkstų nepakankamumo fazės.

Vaisto FRAXIPARIN vartojimo indikacijos

tromboembolinių komplikacijų prevencija (atliekant chirurgines ir ortopedines intervencijas; pacientams, kuriems yra didelė trombozės rizika, esant ūminiam kvėpavimo ir (arba) širdies nepakankamumui ICU;
tromboembolijos gydymas;
kraujo krešėjimo prevencija hemodializės metu;
Nestabilios krūtinės anginos ir ne Q bangos miokardo infarkto gydymas.

Dozavimo režimas

Vartojant po oda, pageidautina, kad pacientas gulėtų į priekinio arba užpakalinio pilvo paviršiaus poodinį audinį, pakaitomis iš dešinės ir kairės pusės. Leidžiama įkišti į šlaunį.

Siekiant išvengti vaisto praradimo naudojant švirkštus, prieš injekciją negalima pašalinti oro burbuliukų.

Adatą reikia įdurti statmenai, o ne kampu, į suspaustą odos raukšlę, susidariusią tarp nykščio ir smiliaus. Per visą vaisto vartojimo laikotarpį reikia išlaikyti raukšlę. Po injekcijos netrinkite injekcijos vietos.

Bendrosios chirurginės praktikos tromboembolijos profilaktikai rekomenduojama Fraxiparine dozė yra 0,3 ml (2850 anti-Xa ME) po oda. Vaistas skiriamas 2-4 valandas prieš operaciją, vėliau 1 kartą per dieną. Gydymas tęsiamas ne trumpiau kaip 7 dienas arba visą padidėjusios trombozės rizikos laikotarpį, kol pacientas perkeliamas į ambulatorinį režimą.

Tromboembolijos profilaktikai ortopedinių operacijų metu Fraxiparine švirkščiamas po oda, atsižvelgiant į paciento kūno svorį, 38 anti-Xa TV/kg norma, kurią galima padidinti iki 50% 4-ą dieną po operacijos. Pradinė dozė skiriama likus 12 valandų iki operacijos, 2-oji – 12 valandų po operacijos pabaigos. Be to, Fraxiparine ir toliau vartojamas 1 kartą per dieną per visą padidėjusios trombozės rizikos laikotarpį, kol pacientas bus perkeltas į ambulatorinį režimą. Minimali gydymo trukmė yra 10 dienų.

Pacientams, kuriems yra didelė trombozės rizika (dažniausiai intensyviosios terapijos skyriuose / kvėpavimo nepakankamumu ir (arba) kvėpavimo takų infekcija ir (arba) širdies nepakankamumu /), Fraxiparine skiriamas po oda 1 kartą per dieną, atsižvelgiant į paciento kūno svorį. Fraksiparinas vartojamas per visą trombozės rizikos laikotarpį.

Fraksiparino dozė, vartojama vieną kartą per parą:

Gydant nestabilią krūtinės anginą ir miokardo infarktą be Q bangos, Fraxiparine skiriamas po oda 2 kartus per dieną (kas 12 valandų). Gydymo trukmė paprastai yra 6 dienos. Klinikinių tyrimų metu pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina/ne Q bangos miokardo infarktu, Fraxiparine buvo skiriamas kartu su acetilsalicilo rūgštimi po 325 mg per parą.

Pradinė dozė švirkščiama kaip vienkartinė boliuso injekcija į veną, tolesnės dozės suleidžiamos po oda. Dozė nustatoma atsižvelgiant į kūno svorį 86 anti-Xa TV / kg.

Gydant tromboemboliją, geriamųjų antikoaguliantų (jei nėra kontraindikacijų) reikia skirti kuo anksčiau. Gydymas Fraxiparine nenutraukiamas tol, kol nepasiekiama tikslinė protrombino laiko indikatoriaus vertė. Vaistas skiriamas po oda 2 kartus per dieną (kas 12 valandų), įprastinė kurso trukmė yra 10 dienų. Dozė priklauso nuo paciento kūno svorio – 86 anti-Xa TV/kg kūno svorio.

Dozė, kai vartojama 2 kartus per dieną, trukmė 10 dienų

Kraujo krešėjimo prevencija ekstrakorporinėje kraujotakos sistemoje hemodializės metu

Fraxiparine dozę reikia nustatyti kiekvienam pacientui individualiai, atsižvelgiant į technines dializės sąlygas.

Fraksiparinas įvedamas vieną kartą į dializės kilpos arterinę liniją kiekvieno seanso pradžioje. Pacientams, kuriems nepadidėjusi kraujavimo rizika, rekomenduojamos pradinės dozės nustatomos atsižvelgiant į kūno svorį, tačiau pakanka 4 valandų dializės seansui.

Injekcija į dializės kilpos arterinę liniją dializės seanso pradžioje

Pacientams, kuriems yra padidėjusi kraujavimo rizika, galima vartoti pusę rekomenduojamos vaisto dozės.

Jei dializės seansas trunka ilgiau nei 4 valandas, gali būti skiriamos papildomos nedidelės Fraxiparine dozės.

Atliekant vėlesnius dializės seansus, dozė turi būti parenkama atsižvelgiant į pastebėtą poveikį.

Dializės procedūros metu pacientą reikia stebėti dėl galimo kraujavimo ar trombų susidarymo dializės sistemoje požymių.

Senyviems pacientams dozės koreguoti nereikia (išskyrus pacientus, kurių inkstų funkcija sutrikusi). Prieš pradedant gydymą Fraxiparine, rekomenduojama stebėti inkstų funkcijos rodiklius.

Pacientams, sergantiems lengvu ar vidutinio sunkumo inkstų nepakankamumu (CC> 30 ml/min. ir< 60 мл/мин) для профилактики тромбообразования снижения дозы не требуется, у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК < 30 мл/мин) дозу следует снизить на 25%.

Šalutinis poveikis

Nepageidaujamos reakcijos pasireiškia priklausomai nuo pasireiškimo dažnio: labai dažnai (> 1/10), dažnai (> 1/100,< 1/10), иногда (>1/1000, < 1/100), редко (>1/10 000, < 1/1000), очень редко (< 1/10 000).

Iš kraujo krešėjimo sistemos: labai dažnai - įvairios lokalizacijos kraujavimas, dažniau pacientams, turintiems kitų rizikos veiksnių.

Iš hemopoetinės sistemos: retai - trombocitopenija; labai retai - eozinofilija, grįžtama nutraukus vaisto vartojimą.

Iš virškinimo sistemos: dažnai - padidėjęs kepenų transaminazių aktyvumas (dažniausiai laikinas).

Alerginės reakcijos: labai retai - angioedema, odos reakcijos.

Vietinės reakcijos: labai dažnai - nedidelės poodinės hematomos susidarymas injekcijos vietoje; kai kuriais atvejais atsiranda tankūs mazgeliai (nerodo heparino inkapsuliacijos), kurie išnyksta po kelių dienų; labai retai - odos nekrozė, dažniausiai injekcijos vietoje. Prieš nekrozės išsivystymą dažniausiai pasireiškia purpura arba infiltruotas ar skausmingas eriteminis lopas, kurį lydi bendrieji simptomai arba ne (tokiais atvejais gydymą Fraxiparine reikia nedelsiant nutraukti).

Kiti: labai retai - priapizmas, grįžtama hiperkalemija (susijusi su heparinų gebėjimu slopinti aldosterono sekreciją, ypač rizikos grupės pacientams).

Kontraindikacijos vartoti vaistą FRAXIPARIN

trombocitopenija, vartojant nadropariną istorijoje;
kraujavimo požymiai arba padidėjusi kraujavimo rizika, susijusi su sutrikusia hemostaze (išskyrus DIC, nesukeltą heparino);
organinės ligos, turinčios polinkį kraujuoti (pavyzdžiui, ūminė skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opa);
traumos ar chirurginės intervencijos į smegenis ir nugaros smegenis arba akis;
intrakranijinis kraujavimas;
ūminis septinis endokarditas;
Sunkus inkstų nepakankamumas (KK<30 мл/мин) у пациентов, получающих Фраксипарин для лечения тромбоэмболии, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q;
vaikai ir paaugliai (iki 18 metų);
padidėjęs jautrumas nadroparinui ar bet kuriai kitai vaisto sudedamajai daliai.

Fraksipariną reikia vartoti atsargiai tais atvejais, kai yra padidėjusi kraujavimo rizika: sergant kepenų nepakankamumu, inkstų nepakankamumu, sunkia arterine hipertenzija, anksčiau sirgus pepsinėmis opomis ar kitomis ligomis, kurioms yra padidėjusi kraujavimo rizika, esant kraujotakos sutrikimams akies gyslainės ir tinklainės, pooperaciniu laikotarpiu po galvos ir nugaros smegenų ar akių operacijų, pacientams, sveriantiems mažiau nei 40 kg, kai gydymo trukmė viršija rekomenduojamą (10 dienų), jei nėra - rekomenduojamų gydymo sąlygų laikymasis (ypač ilginant gydymo kurso trukmę ir dozę), kai jie vartojami kartu su vaistais, didinančiais kraujavimo riziką.

Vaisto FRAKSIPARIN vartojimas nėštumo ir žindymo laikotarpiu

Šiuo metu yra tik nedaug duomenų apie nadroparino prasiskverbimą per placentos barjerą žmonėms. Todėl Fraxiparine nėštumo metu vartoti nerekomenduojama, nebent galima nauda motinai yra didesnė už pavojų vaisiui.

Šiuo metu duomenų apie nadroparino išsiskyrimą su motinos pienu yra nedaug. Šiuo atžvilgiu nerekomenduojama vartoti nadroparino žindymo laikotarpiu (maitinant krūtimi).

Eksperimentinių tyrimų su gyvūnais metu teratogeninio nadroparino kalcio poveikio nenustatyta.

Paraiška dėl kepenų funkcijos sutrikimų

Pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi, specialių vaisto vartojimo tyrimų neatlikta.

Paraiška dėl inkstų funkcijos sutrikimų

Pacientams, kuriems yra lengvas ar vidutinio sunkumo inkstų nepakankamumas, tromboembolijai gydyti arba tromboembolijos profilaktikai pacientams, kuriems yra didelė trombozės rizika (sergant nestabilia krūtinės angina ir miokardo infarktu be Q bangos), dozę reikia sumažinti 25 %. pacientams, sergantiems sunkiu inkstų nepakankamumu, vaistas yra kontraindikuotinas.

Specialios instrukcijos

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas konkrečioms kiekvieno vaisto, priklausančio mažos molekulinės masės heparinų klasei, naudojimo instrukcijoms, nes. jie gali būti naudojami skirtingais dozavimo vienetais (ED arba mg). Dėl šios priežasties Fraxiparine kaitaliojimas su kitais LMWH ilgalaikio gydymo metu yra nepriimtinas. Taip pat būtina atkreipti dėmesį į tai, koks vaistas vartojamas - Fraxiparine ar Fraxiparine Forte, nes. tai turi įtakos dozavimo režimui.

Padaliniai švirkštai skirti dozės parinkimui, atsižvelgiant į paciento kūno svorį.

Fraksiparinas nėra skirtas leisti į raumenis.

Kadangi vartojant heparinus gali išsivystyti trombocitopenija (heparino sukelta trombocitopenija), viso gydymo Fraxiparine metu būtina stebėti trombocitų kiekį. Buvo pranešta apie retus trombocitopenijos atvejus, kartais sunkius, kurie gali būti susiję su arterijų ar venų tromboze, į kurią svarbu atsižvelgti šiais atvejais: su trombocitopenija; žymiai sumažėjus trombocitų kiekiui (30-50%, palyginti su normaliomis vertėmis); su neigiama trombozės dinamika, dėl kurios pacientas gydomas; su DIC. Tokiais atvejais gydymą Fraxiparine reikia nutraukti.

Trombocitopenija yra imunoalerginio pobūdžio ir dažniausiai pasireiškia nuo 5 iki 21 gydymo dienos, tačiau gali pasireikšti anksčiau, jei pacientui yra buvę heparino sukelta trombocitopenija.

Jei anamnezėje buvo heparino sukelta trombocitopenija (vartojant įprastinius arba mažos molekulinės masės heparinus), prireikus galima skirti Fraxiparine. Tačiau šioje situacijoje nurodomas griežtas klinikinis stebėjimas ir bent kasdienis trombocitų kiekio matavimas. Jei pasireiškia trombocitopenija, Fraxiparine vartojimą reikia nedelsiant nutraukti. Jei trombocitopenija atsiranda dėl heparinų (įprastos arba mažos molekulinės masės) fone, reikia apsvarstyti galimybę skirti kitų grupių antikoaguliantų. Jei kitų vaistų nėra, gali būti naudojamas kitas mažos molekulinės masės heparinas. Tokiu atveju reikia kasdien stebėti trombocitų skaičių kraujyje. Jei pradinės trombocitopenijos požymiai ir toliau stebimi pakeitus vaistą, gydymą reikia kuo greičiau nutraukti.

Reikia atsiminti, kad trombocitų agregacijos kontrolė, pagrįsta in vitro tyrimais, yra ribota reikšmė diagnozuojant heparino sukeltą trombocitopeniją.

Senyviems pacientams, prieš pradedant gydymą Fraxiparine, būtina įvertinti inkstų funkciją.

Heparinai gali slopinti aldosterono sekreciją, o tai gali sukelti hiperkalemiją, ypač pacientams, kurių kraujyje yra padidėjęs kalio kiekis arba pacientams, kuriems yra rizika susirgti hiperkalemija (cukriniu diabetu, lėtiniu inkstų nepakankamumu, metaboline acidoze arba kartu vartojamais vaistais, kurie ilgą laiką gali sukelti hiperkalemiją). - terminė terapija). Pacientams, kuriems yra padidėjusi hiperkalemijos rizika, reikia stebėti kalio kiekį kraujyje.

Spinalinių/epidurinių hematomų rizika padidėja pacientams, turintiems epidurinius kateterius arba kartu vartojantiems kitus hemostazę veikiančius vaistus (NVNU, antitrombocitus, kitus antikoaguliantus). Rizika taip pat gali padidėti dėl trauminių ar pakartotinių epidurinių ar spinalinių punkcijų. Neuraksinės blokados ir antikoaguliantų derinio vartojimo klausimas turėtų būti sprendžiamas individualiai, įvertinus veiksmingumo ir rizikos santykį. Pacientams, kurie jau vartoja antikoaguliantus, spinalinės ar epidurinės anestezijos būtinybė turi būti pagrįsta.

Pacientams, kuriems numatoma planinė operacija, taikant spinalinę ar epidurinę anesteziją, antikoaguliantų poreikis turi būti pagrįstas. Jei pacientui atliekama juosmeninė punkcija arba atliekama spinalinė ar epidurinė anestezija, tarp Fraxiparine vartojimo ir spinalinio / epidurinio kateterio arba adatos įdėjimo ar pašalinimo reikia laikytis pakankamai laiko. Norint nustatyti neurologinių sutrikimų požymius ir simptomus, būtina atidžiai stebėti pacientą. Jei nustatomi paciento neurologinės būklės pažeidimai, reikalinga skubi tinkama terapija.

Venų tromboembolijos profilaktikai ar gydymui, taip pat kraujo krešėjimo ekstrakorporinėje kraujotakoje profilaktikai hemodializės metu Fraxiparine nerekomenduojama vartoti kartu su tokiais vaistais kaip acetilsalicilo rūgštis, kiti salicilatai, NVNU ir antitrombocitinės medžiagos, nes tai gali padidinti kraujavimo riziką.

Fraksipariną reikia atsargiai vartoti pacientams, vartojantiems geriamuosius antikoaguliantus, sisteminius kortikosteroidus ir dekstranus. Fraxiparine vartojantiems pacientams skiriant geriamuosius antikoaguliantus, juos reikia vartoti tol, kol protrombino laikas stabilizuosis iki reikiamos vertės.

Įtaka gebėjimui vairuoti transporto priemones ir valdymo mechanizmus

Duomenų apie Fraxiparine poveikį gebėjimui vairuoti automobilį ar kitus mechanizmus nėra.

Perdozavimas

Simptomai: pagrindinis perdozavimo požymis yra kraujavimas; būtina stebėti trombocitų skaičių ir kitus kraujo krešėjimo sistemos parametrus.

Gydymas: nedideliam kraujavimui nereikia specialaus gydymo (paprastai pakanka sumažinti dozę arba atidėti tolesnį vartojimą). Protamino sulfatas turi ryškų neutralizuojantį poveikį heparino antikoaguliantams, tačiau kai kuriais atvejais anti-Xa aktyvumas gali būti iš dalies atstatytas. Protamino sulfatas yra būtinas tik sunkiais atvejais. Reikia atsižvelgti į tai, kad 0,6 ml protamino sulfato neutralizuoja apie 950 anti-Xa ME nadroparino. Protamino sulfato dozė apskaičiuojama atsižvelgiant į laiką, praėjusį po heparino įvedimo, ir gali būti sumažinta priešnuodžio dozė.

vaistų sąveika

Hiperkalemijos atsiradimo rizika didėja vartojant Fraxiparine pacientams, vartojantiems kalio druskų, kalį sulaikančių diuretikų, AKF inhibitorių, angiotenzino II receptorių antagonistų, NVNU, heparinų (mažos molekulinės masės arba nefrakcionuotų), ciklosporino ir takrolimuzo, trimetoprimo.

Fraksiparinas gali sustiprinti hemostazę veikiančių vaistų, tokių kaip acetilsalicilo rūgštis ir kiti NVNU, vitamino K antagonistai, fibrinolitikai ir dekstranas, poveikį.

Trombocitų agregacijos inhibitoriai (išskyrus acetilsalicilo rūgštį kaip analgetiką ir karščiavimą mažinantį vaistą, t. y. didesnę nei 500 mg dozę; NVNU): abciksimabas, acetilsalicilo rūgštis kaip trombocitų agregaciją slopinanti medžiaga (t. y. 50-300 mg dozė ir neur) indikacijos, beraprostas, klopidogrelis, eptifibatidas, iloprostas, tiklopidinas, tirofibanas padidina kraujavimo riziką.

Išdavimo iš vaistinių sąlygos

Vaistas išduodamas pagal receptą.

Sandėliavimo sąlygos ir sąlygos

Sąrašas B. Vaistą reikia laikyti vaikams nepasiekiamoje vietoje, toliau nuo šildymo prietaisų ne aukštesnėje kaip 30 °C temperatūroje; neužšaldykite. Tinkamumo laikas – 3 metai.

Fraxiparine instrukcijos yra cituojamos iš farmacijos svetainės Vidal medžiagos.

Informacija apie narkotikų kainas analizuojama pagal interneto svetainę