Migrenos gydymo standartai. Migrena: klinika, diagnostika ir gydymo metodai

Migrena yra viena iš labiausiai paplitusių neurologinių ligų, kurios pagrindinė apraiška yra pasikartojantys intensyvūs, pulsuojantys ir dažniausiai vienpusiai galvos skausmai. Manoma, kad apie 70% visų žmonių per savo gyvenimą patyrė bent vieną migrenos priepuolį.

Dažniausiai migrena išsivysto 18–30 metų amžiaus, vaikystėje, o ypač vyresnio amžiaus žmonėms, liga prasideda daug rečiau. Didžiausi migrenos paplitimo rodikliai būdingi vidutinio amžiaus žmonėms nuo 30 iki 48 metų. Moterys nuo tokio tipo galvos skausmo dažniausiai kenčia 2-3 kartus dažniau nei vyrai.

Remiantis šiuolaikinių epidemiologinių tyrimų, atliekamų daugiausia labiausiai išsivysčiusiose pasaulio šalyse, rezultatais, migrenos paplitimas tarp gyventojų svyruoja nuo 3 iki 19%. Kasmet migrena pasireiškia 17% moterų, 6% vyrų ir 4% vaikų. Pastaraisiais metais tendencija, kad sergamumas nuolat didėja.

Patys intensyvių migreninių galvos skausmų priepuoliai, taip pat nuolatinis laukimas, kad gali kilti naujas priepuolis, gerokai pablogina pacientų gebėjimą dirbti produktyvų darbą ir gerą poilsį. Kasmetinės finansinės išlaidos dėl migrenos prarasto produktyvumo ir tiesioginės gydymo išlaidos yra daug milijardų dolerių.

Per pastarąjį dešimtmetį idėjos apie migreną patyrė didelių pokyčių, kuriuos lėmė tam tikras proveržis tiriant subtilius ligos vystymosi mechanizmus genetiniais, neurofiziologiniais, neurocheminiais ir imunologiniais metodais. Tai atvėrė naujas galimybes veiksmingai gydyti migrenos priepuolius ir užkirsti kelią jų pasikartojimui.

Migrenos diagnozė

Oficiali tarptautinė galvos skausmo klasifikacija mano migrena kaip nosologinė forma ir kartu su įtampos galvos skausmas ir klasterinis galvos skausmas nurodo vadinamąjį pirminiai galvos skausmai. Dabar priimtas antrasis šios klasifikacijos leidimas.

Migrenos klasifikacija (ICHD-II, 2003)

1. Migrena

1.1. Migrena be auros

1.2. migrena su aura

1.2.1. Tipiška aura su migrenos galvos skausmu

1.2.2. Tipiška aura su nemigreniniu galvos skausmu

1.2.3. Tipiška aura be galvos skausmo

1.2.4. Šeiminė hemipleginė migrena (FHM)

1.2.5. Sporadinė hemipleginė migrena

1.2.6. Bazilinė migrena

1.3. Periodiniai vaikystės sindromai – migrenos pirmtakai

1.3.1. Ciklinis vėmimas

1.3.2. Pilvo migrena

1.3.3. Gerybinis paroksizminis galvos svaigimas

1.4. tinklainės migrena

1.5. Migrenos komplikacijos

1.5.1. Lėtinė migrena

1.5.2. migrenos būklė

1.5.3. Nuolatinė aura be infarkto

1.5.4. migrenos infarktas

1.5.5. Migrena yra epilepsijos priepuolio priežastis

1.6. Galima migrena

1.6.1. Galima migrena be auros

1.6.2. Galima migrena su aura

1.6.3. Galima lėtinė migrena

Migrenos diagnozė nustatoma, kai galvos skausmo charakteristikos atitinka klinikinius diagnostikos kriterijus, neįskaitant antrinio skausmo sindromo pobūdžio. Šiuo atžvilgiu ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas galvos skausmo simptomai:

- pirmųjų traukulių atsiradimas po 50 metų;

- būdingo skausmo sindromo pobūdžio pasikeitimas;

- reikšmingas skausmo padidėjimas;

- nuolatinis progresuojantis kursas;

- neurologinių simptomų atsiradimas.

Pagalba diagnozuojant teikiama atsižvelgiant į rizikos veiksnius, kurie provokuoja migreninio galvos skausmo priepuolius.

Pagrindiniai migrenos priepuolių rizikos veiksniai

Hormoninis	Menstruacijos; ovuliacija; geriamieji kontraceptikai; pakaitinė hormonų terapija.
dietinis	Alkoholis (sausi raudonieji vynai, šampanas, alus); maistas, kuriame gausu nitritų; monosodinis glutamatas; aspartamas; šokoladas; kakavos; riešutai; kiaušiniai; salierai; brandintas sūris; praleistas valgis.
Psichogeninis	Stresas, postresinis laikotarpis (savaitgalis ar atostogos), nerimas, nerimas, depresija.
Aplinkosaugos	Ryškios šviesos, putojančios šviesos, vizualinė stimuliacija, fluorescencinis apšvietimas, kvapai, oro pokyčiai.
susijęs su miegu	Miego trūkumas, permiegojimas
Įvairus	Trauminis smegenų pažeidimas, fizinis stresas, pervargimas, lėtinės ligos
Vaistai	Nitroglicerinas, histaminas, rezerpinas, ranitidinas, hidralazinas, estrogenas.

Pagrindinė migrenos ypatybė yra jos paroksizminė eiga – skausmo priepuolius aiškiai skiria intervalai be galvos skausmo. Dažniausia klinikinė ligos forma yra migrena be auros(iki 75-80 proc. visų stebėjimų).

Migrenos be auros (ICHD) diagnostikos kriterijai

A. Bent 5 priepuoliai, atitinkantys B–D kriterijus.

C. Galvos skausmo priepuoliai, trunkantys nuo 4 iki 72 valandų.

C. Yra bent 2 iš šių skausmo požymių:

1) vienašalė lokalizacija;

2) pulsuojantis charakteris;

3) vidutinio ar stipraus intensyvumo;

4) didėja esant normaliam fiziniam aktyvumui.

D. Galvos skausmo metu atsiranda bent vienas iš šių reiškinių:

1) pykinimas ir (ar) vėmimas;

2) foto- ir (ar) fonofobija.

At migrena su aura prieš skausmingą priepuolį atsiranda aura – židininių neurologinių simptomų kompleksas, einantis prieš skausmo priepuolį. Auros atsiradimas yra susijęs su laikina žievės ar smegenų kamieno išemija. Klinikinių apraiškų pobūdis priklauso nuo vyraujančio dalyvavimo vieno ar kito kraujagyslių baseino patologiniame procese. Dažniau nei kiti (iki 60-70%) atsiranda oftalminė (arba tipinė) aura.

Migrenos su aura (ICHD) diagnostikos kriterijai

A. Bent 2 priepuoliai, atitinkantys B punktą.

B. Bent 3 iš šių 4 kriterijų:

1) visiškas vieno ar kelių auros simptomų, rodančių židininės smegenų žievės ir (ar) kamieno disfunkciją, grįžtamumas;

2) bent vienas auros simptomas išsivysto palaipsniui per daugiau nei 4 minutes arba vienas po kito atsiranda du ar daugiau simptomų;

3) nė vienas auros simptomas nesitęsia ilgiau nei 60 minučių;

4) šviesos intervalas tarp auros ir galvos skausmo pradžios yra 60 minučių ar trumpesnis (galvos skausmas gali prasidėti prieš aurą arba kartu su ja).

C. Galvos skausmo priepuolio pobūdis atitinka bendruosius migrenos galvos skausmo kriterijus.

Dėl migrena su tipine aura charakteristika:

A. Atitinka bendruosius migrenos su aura kriterijus.

C. Kartu su motoriniu silpnumu yra vienas ar daugiau šio tipo auros simptomų:

1) homoniminis regėjimo sutrikimas;

2) vienpusė parestezija ir (ar) anestezija;

3) afazija arba neklasifikuojami kalbos sunkumai.

Svarbus diagnozuojant migreną priklauso šeimos istorijos tyrimui. Maždaug 70% žmonių, sergančių migrena, turi teigiamą šeimos istoriją. Nustatyta, kad jei abu tėvai sirgo migrenos priepuoliais, tai palikuonių sergamumo rizika siekia 80-90%, jei migrena sirgo tik mama, tai sergamumo rizika yra apie 72%, jei tik tėčiui 20 metų. 30 proc. Taip pat buvo įrodyta, kad migrena sergančių vyrų mamos šia liga sirgo 4 kartus dažniau nei tėčiai. Monozigotiniams dvyniams migreninis skausmo sindromas išsivystė žymiai dažniau nei dvizigotiniams dvyniams.

Diferencinė migrenos diagnozė paprastai atliekama su šiomis ligomis:

- smegenų kraujagyslių aneurizma ir jos plyšimas;

- arterinė hipertenzija;

- laikinas arteritas;

- uždegiminiai smegenų ir jų membranų pažeidimai;

- klasterinis galvos skausmas;

- kaukolės neuralgija;

- smegenų auglys;

- ūminis smegenų kraujotakos pažeidimas;

- ūminis sinusitas;

- paroksizminė hemikranija;

- psichika;

- slankstelinės arterijos sindromas;

- epizodinis įtampos galvos skausmas.

migrenos patogenezė

Besąlygiška migrenos atsiradimo svarba priklauso genetiniams veiksniams. Vienas iš to įrodymų yra monogeninės ligos formos egzistavimas - šeiminė hemipleginė migrena. Nustatyta, kad 19p13 chromosoma yra atsakinga už šios patologijos atsiradimą. Šiuo metu dauguma galvos skausmo tyrimo srities ekspertų mano, kad įvairių migrenos formų vystymosi mechanizmus lemia daugelio genų disfunkcija, o jos klinikinėje apraiškoje svarbų vaidmenį atlieka aplinkos įtaka.

Remiantis šiuolaikinėmis migrenos, taip pat kitų paroksizminių būklių patogenezės sampratomis, pagrindinis vaidmuo tenka nespecifinėms smegenų sistemoms, būtent aktyvuojančių ir sinchronizuojančių sistemų disbalansui. Aktyvinimo sistema apima retikulinį vidurinių smegenų ir limbinės sistemos formavimąsi. Sinchronizavimo sistema apima tinklinį pailgųjų smegenų ir tilto formavimąsi, taip pat nespecifinius talamo branduolius. Sužadinimo ir slopinimo procesų disbalansas, būtent santykinis slopinančių poveikių nepakankamumas, sudaro sąlygas atsirasti įvairiose nervų sistemos dalyse. patologiškai padidėjusio sužadinimo generatoriai(GPUV). Pasak G.N. Kryzhanovsky (1997), jie yra struktūrinis neurogeninio skausmo sindromo pagrindas ir yra sąveikaujančių jautrintų neuronų, kurių slopinimo mechanizmai yra sutrikę ir padidėjęs jaudrumas, visuma. GPUV gali išvystyti ilgalaikę savarankišką patologinę veiklą tiek veikiant aferentacijai iš periferijos, tiek be jos tiesioginio dalyvavimo. Tokie generatoriai daugiausia atsiranda struktūrose, kurios atlieka nocicepcinių signalų laidumą ir apdorojimą skirtinguose nugaros smegenų ir smegenų kamieno lygiuose.

Sukeltų potencialų ir refleksinių polisinapsinių reakcijų neurofiziologinių tyrimų rezultatai patvirtina slopinimo trūkumą ir apibūdina antinociceptinės sistemos struktūrų nepakankamumą sergant migrena.

Duomenys, gauti naudojant pozitronų emisijos tomografiją migreninio skausmo paroksizmo metu, leido lokalizuoti medžiagų apykaitos ir kraujotakos pokyčių sritį, kuri anatomiškai atitinka funkciškai svarbias antinociceptinės sistemos struktūras - nugarinį raphe branduolį ir mėlyną. vieta. Manoma, kad tai gali rodyti „migrenos generatoriaus“ buvimą centrinėje nervų sistemoje.

Atsižvelgiant į sužadinimo ir slopinimo procesų disbalansą, per daug suaktyvėja trišakio nervo sistema. Dėl to iš jo aferentinių galūnių išsiskiria algogeniniai ir kraujagysles plečiantys neuropeptidai (medžiaga P, peptidas, susijęs su kalcitonino genu, neurokininas A). Šie neuropeptidai plečia kraujagysles, didina putliųjų ląstelių degranuliaciją, trombocitų agregaciją, kraujagyslių sienelių pralaidumą, plazmos baltymų, kraujo ląstelių prakaitavimą, kraujagyslės sienelės ir gretimų kietojo kietojo dangalo sričių edemą. Visas šis procesas apibrėžiamas kaip aseptinis neurogeninis uždegimas. Jo vystymuisi taip pat turi įtakos periferinių noradrenerginių poveikių (neuropeptidas Y) nepakankamumas ir parasimpatinių galų, išskiriančių vazoaktyvųjį žarnyno peptidą, aktyvacija.

Aseptinis neurogeninis uždegimas yra stipraus trišakio nervo aferentinių skaidulų, esančių kraujagyslių sienelėje, nocicepcinių galūnių dirginimo veiksnys, dėl kurio išsivysto tipiškas migreninis skausmas.

Svarbus vaidmuo įgyvendinant šiuos mechanizmus tenka serotonerginių neurotransmiterių sistemai. CNS jį atstovauja centrinės pilkosios medžiagos branduoliai, smegenų kamieno siūlai ir vidurinės smegenys. Ši sistema moduliuoja smegenų kraujagyslių tonusą ir endogeninių opioidinių bei monoaminerginių smegenų sistemų funkcionavimą. Serotonerginių poveikių lygio sumažėjimas centrinėje nervų sistemoje prisideda prie lėtinio skausmo ir jį lydinčių emocinių bei emocinių sutrikimų atsiradimo.

Neuromediatorius serotoninas (5-hidroksitriptaminas arba 5-HT) savo poveikį realizuoja per specifinių receptorių klasę, kuri pagal šiuolaikinę klasifikaciją yra suskirstyta į 7 populiacijas. Iš jų migrenos patogenezėje pagrindinis vaidmuo tenka 5-HT1 ir 5-HT2 receptoriams.

Yra keletas 5-HT1 receptorių potipių.

5-HT1A receptoriai yra centrinėje nervų sistemoje ir, suaktyvėję, sumažina vegetatyvinius (pykinimą, vėmimą) ir psichoemocinius migrenos simptomus.

5-HT 1B receptoriai yra postsinapsiniai intrakranijinių kraujagyslių receptoriai. Jų aktyvavimas sukelia vozokonstrikciją.

5-HT 1D receptoriai yra lokalizuoti trišakio nervo galuose ir kaudaliniame branduolyje. Šių receptorių stimuliavimas sumažina vazoaktyvių polipeptidų išsiskyrimą ir taip padeda sumažinti neurogeninio uždegimo laipsnį, taip pat sumažina neuronų jaudrumą trišakio nervo kaudaliniame branduolyje, kuris yra perdavimo stotis, kontroliuojanti. kylančių nocicepcinių srautų perėjimas į talamą.

5-HT 2B/2C receptorių potipiai yra plačiai atstovaujami CNS ir yra atsakingi už nociceptinės informacijos laidumą ir kontrolę. Jie taip pat yra kraujagyslių endotelyje, yra susiję su nitrito oksido sintetazės funkcija ir reguliuoja vietinį NO išsiskyrimą. Receptorių stimuliavimas suaktyvina lipoksigenazės ir ciklooksigenazės uždegimo kelius, mažina skausmo jautrumo slenkstį, išsivysto hiperalgezija. Manoma, kad migrenos prodrominę fazę sukelia 5-HT 2B/2C aktyvacija. Šio tipo receptorių antagonistai yra veiksmingi migrenos profilaktikai.

Migrenos gydymas

Migrenos gydymas susideda iš priepuolio palengvinimo ir kurso terapijos interiktaliniu laikotarpiu, siekiant užkirsti kelią naujiems galvos skausmo priepuoliams. Pagrindiniai šiuolaikinio gydymo reikalavimai yra efektyvumas, saugumas ir veikimo greitis. Taip pat svarbu pripažinti finansinius aspektus, nes, kaip rodo patirtis, didelė daugelio farmakologinių preparatų kaina labai apsunkina daugumos pacientų prieigą prie veiksmingo gydymo.

Migrenos priepuolio palengvinimas

Migreną malšinančių priemonių naudojimas yra skirtas pašalinti galvos skausmą, lydintį skausmingas vegetacines ir emocines-afektines apraiškas. Šiuo metu šių priemonių sąrašas gana platus ir gydytojo užduotis – parinkti optimalų pagalbos būdą, atsižvelgiant į priepuolių sunkumą, taip pat į paciento somatinę ir psichologinę būklę.

Analgetikai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo

Šios grupės vaistai skirti lengviems ir vidutinio sunkumo priepuoliams. Jų veiksmingumas yra gana didelis, ypač naudojant anksti. naudoti acetilsalicilo rūgštis, paracetamolis, kombinuoti analgetikai, naproksenas, ibuprofenas, diklofenakas. Šios grupės vaistų veikimu siekiama sumažinti neurogeninį uždegimą, slopinti skausmo moduliatorių (prostaglandinų, kininų ir kt.) sintezę, suaktyvinti antinociceptinius mechanizmus, susijusius su besileidžiančia slopinančia serotoninergine sistema.

Acetilsalicilo rūgštis skirti 500-1000 mg per parą. Šalutinis poveikis iš virškinimo trakto (pykinimas, vėmimas, gastralgija, gleivinės išopėjimas, kraujavimas), alerginis rinitas, konjunktyvitas, Vidalo sindromas (rinitas, nosies gleivinės polipozė, bronchinė astma, dilgėlinė), Reye sindromas vaikams iki 12 metų metų amžiaus (toksinė encefalopatija, riebalinė vidaus organų degeneracija).

Terapinis poveikis gali sustiprėti kartu su kofeino(400 mg per parą per burną), kuris stiprina analgetikų poveikį ir sukelia vazokonstrikciją.

Paracetamolis vartoti 500 mg per burną arba į tiesiąją žarną, didžiausia dozė yra iki 4 g per parą. Sergant migrena, ji kiek prastesnė acetilsalicilo rūgštis veiksmingumo požiūriu, kuris yra susijęs su silpnu priešuždegiminiu poveikiu. Vaistas praktiškai neturi šalutinio poveikio virškinamajam traktui, galimos alerginės reakcijos, o ilgalaikis didelių dozių vartojimas sukelia hepatotoksinį poveikį.

Rečiau naudojamas naproksenas(iki 500 mg per parą) ir ibuprofenas(iki 800 mg per parą) viduje, diklofenakas(50-100 mg per parą) per burną arba į tiesiąją žarną. Reguliariai vartojant, galimos virškinimo trakto komplikacijos, alerginės apraiškos, trombocitopenija, anemija, kepenų ir inkstų pažeidimai.

Ilgalaikis skausmą malšinančių vaistų vartojimas gali sukelti vystymąsi užgaulus, t.y. nuo vaistų priklausomas galvos skausmas. Taip, už aspirinas Tokios transformacijos tikimybė yra reikšminga, kai bendra dozė yra didesnė nei 40 g per mėnesį. Jei pacientui skauda nuo vaistų priklausomą galvos skausmą, būtina atšaukti analgetikus ir paskirti gydymą antidepresantais. Mūsų duomenimis, piktnaudžiaujant galvos skausmu, geras gydomasis poveikis pasiekiamas taikant refleksoterapijos metodus.

Dopamino antagonistai ir prokinetiniai agentai

Ši vaistų grupė priklauso pagalbinėms medžiagoms ir yra skirta malšinti pykinimą ir vėmimą, kuris atsiranda dėl dopaminerginės sistemos suaktyvėjimo pradinėse migrenos fazėse. naudoti metoklopramidas(10-20 mg per burną, rektalinį arba IV), domperidonas(10-20 mg per burną), levomepromazinas(10-50 mg per burną, 12,5-25 mg IM). Gastroparezė, kuri išsivysto ūminio migrenos priepuolio metu, sumažina vaistų absorbciją. Prokinetiniai agentai, tokie kaip metoklopramidas gerina skrandžio peristaltiką ir padidina absorbciją.

Neselektyvūs 5-HT1 receptorių agonistai

Šiai grupei priklauso skalsių alkaloidai ergotamino ir dihidroergotaminas(DHE), kurie turi platų afinitetų spektrą už 5-HT1 receptorių sistemos ribų. Jie taip pat jungiasi su dopamino ir adrenerginiais receptoriais.

Ergotaminas vartojama per burną arba į tiesiąją žarną po 0,5-1 mg (ne daugiau kaip 4 mg per parą). Kontraindikuotinas sergant išemine širdies liga, arterine hipertenzija ir periferinių arterijų obliteracinėmis ligomis. Šalutinis poveikis, atsirandantis dėl įtakos dopamino ir adrenerginiams receptoriams, pasireiškia pykinimu, vėmimu, viduriavimu, nugaros skausmu ir galūnių parestezijomis.

Kombinuotas vaistas kofergotas, apima kaip pagrindinius komponentus ergotamino(1 mg) ir kofeino(100 mg ) . Pirmoji dozė yra 1-2 tabletės, vėliau 1 tabletė kas 30 minučių, bet ne daugiau kaip 4 tabletės per dieną ir 10 tablečių per savaitę.

Dihidroergotaminas(DHE) yra veiksmingas migrenos priepuolių gydymas ir, palyginti su ergotamino būdingas retesnis nepageidaujamų reakcijų dažnis ir sunkumas. Nerekomenduojama skirti pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga ir sunkia arterine hipertenzija.

Patogus vartojimo būdas yra intranazalinis inhaliacinis purškalas. dihidrogotas. Priepuolio pradžioje į kiekvieną nosies landą suleidžiama viena standartinė dozė (0,5 mg). Antroji dozė (0,5 arba 1 mg) suleidžiama ne anksčiau kaip po 15 minučių po pirmosios. Didžiausia paros dozė yra ne didesnė kaip 4 mg, o didžiausia savaitės dozė yra ne didesnė kaip 12 mg.

Sunkių priepuolių atveju sprendimas dihidroergotaminasšvirkščiama po oda, į raumenis arba į veną po 0,5-1,0 mg, bet ne daugiau kaip 3 mg per parą.

Selektyvūs 5-HT1 receptorių agonistai

Ši klasė triptanai- veiksmingiausi vaistai, malšinantys sunkius migrenos priepuolius . Jame yra didelio afiniteto agonistų 5-HT 1B ir 5-HT 1D receptoriams.

Visi triptanai kontraindikuotinas pacientams, sergantiems išemine širdies liga, aritmija, arterine hipertenzija. Vartojant vaistus, ypač parenteraliniu būdu, gali pasireikšti diskomfortas ir sunkumo jausmas krūtinėje ir gerklėje, galvos, kaklo ir galūnių parestezijos, nerimas, dirglumas, mieguistumas, astenija, kvėpavimo pasunkėjimas ir kt.

Sumatriptanas (amigreninas) yra pirmasis šios grupės vaistas, pristatytas klinikinėje praktikoje. Pradinė dozė geriant yra 50 mg (ne daugiau kaip 300 mg per parą), nosies purškalo dozė yra 20 mg, 6 mg švirkščiama po oda (ne daugiau kaip 12 mg per parą).

Zolmitriptanas priklauso antrajai selektyvių 5-HT1 receptorių agonistų kartai. Dėl savo gebėjimo prasiskverbti per hematoencefalinį barjerą, jis turi ir periferinį, ir centrinį poveikį. Pradinė vaisto dozė yra 2,5 mg, pakartotinis 2,5-5 mg vartojimas yra priimtinas po 2 valandų, paros dozė yra ne didesnė kaip 15 mg.

Migrenos priepuolio gydymo būdo pasirinkimas

Pasirinkti tinkamą migrenos priepuolio gydymą – nelengva užduotis. Reikėtų atsižvelgti į galvos skausmo sunkumą, gretutinių ligų buvimą, sėkmingo ar nesėkmingo vaistų nuo migrenos vartojimo patirtį, taip pat tam tikrų vaistų prieinamumą, įskaitant pacientų finansines galimybes juos įsigyti.

Yra du pagrindiniai būdai, kaip pasirinkti atakos sustabdymo metodą – laipsniškas ir sluoksniuotas.

Laipsniškas požiūris apima nuoseklų kilimą nuo paprastų prie sudėtingų, nuo pigių iki brangių – nuo ​​pirmos eilės vaistų, įskaitant analgetikus, nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, vaistus nuo vėmimo iki selektyvių 5-HT1 receptorių agonistų.

Ši strategija suteikia pakankamą gydymo metodų individualizavimą, tačiau ji nėra be trūkumų, nes esant sunkiai ligos eigai, nuoseklus visų etapų įveikimas neveiksmingomis priemonėmis atitolina gydymo sėkmę, sukelia abipusį nesusipratimą. gydytojui ir pacientui bei atsisakymą tęsti gydymą su šiuo specialistu.

Stratifikuotas požiūris remiantis migrenos priepuolių sunkumo įvertinimu. Kiekybinis ligos sunkumo įvertinimas pagal skausmo intensyvumą ir negalios laipsnį atliekamas naudojant specialią anketą MIDAS (Migrene Disability Assessment). Pacientai, kuriems pasireiškia lengvi, netrukdantys jų veiklai priepuoliai, kurių terapiniai poreikiai yra daug mažesni, gali būti gydomi paprastais analgetikais arba nemedikamentiniais metodais. Tiems, kurie kenčia nuo sunkių priepuolių, skiriami „specifiniai vaistai, kurių veiksmingumas įrodytas“.

Deja, šis metodas taip pat nėra be trūkumų, nes jis pagrįstas subjektyvia pacientų nuomone apie jų būklę. Todėl didelį sunkumą pagal anketą gali lemti, pavyzdžiui, emociniai-afektiniai sutrikimai, paciento asmenybės bruožai ar net atsiradę elgesio sutrikimai (skausmingas elgesys, pažinimo sutrikimai). Visa tai gali lemti tai, kad konkrečiam pacientui akivaizdžiai veiksmingi ir labai brangūs vaistai, turintys aukštą gydomąjį poveikį, įrodytą ypatingomis sąlygomis, neduos tinkamo rezultato.

Praktiškai būtina racionaliai derinti laipsnišką ir stratifikuotą požiūrį, vadovaujantis klinikinio mąstymo logika ir, jei įmanoma, remiantis objektyviais ligos sunkumo vertinimo kriterijais.

Migrenos būklės palengvėjimas

Statuso migrena pasireiškia 1-2% atvejų ir yra sunkių vienas po kito einančių priepuolių serija arba rečiau vienas labai sunkus ir užsitęsęs priepuolis. Visi simptomai nuolat didėja per dieną ar net kelias dienas. Galvos skausmas tampa difuzinis, išlinkęs. Pastebimas pasikartojantis vėmimas, dėl kurio dehidratuojasi organizmas, sutrinka vandens-elektrolitų ir rūgščių-šarmų pusiausvyra, atsiranda stiprus silpnumas, atsiranda adinamija, gali pasireikšti traukuliai. Kai kuriems pacientams pasireiškia sunkūs smegenų simptomai dėl hipoksijos, smegenų ir jų membranų patinimo.

Pacientas, sergantis migrena, turi būti skubiai hospitalizuotas. Vykdomas toks renginių kompleksas:

- sumatriptanas 6 mg s / c (iki 12 mg per parą) arba dihidroergotaminas / 0,5-1,0 mg (iki 3 mg per parą);

- Prednizolonas 50-75 mg arba deksametazonas 12 mg į veną lašinamas;

- Lasix 2 ml IM;

- Seduxen 2-4 ml IV boliusas lėtai 20 ml 40 % gliukozės tirpalo;

- haloperidolio 1-2 ml su nenumaldomu vėmimu;

- vandens-elektrolitų ir rūgščių-šarmų balanso korekcija.

Narkotiniai analgetikai nuo migrenos būklės dažniausiai nenaudojami, nes. dažnai nesuteikia norimo efekto, tačiau gali sustiprinti vėmimą.

Migrenos gydymas interictaliniu laikotarpiu

Pažymėtina, kad nepaisant daugybės tyrimų ir didžiulio medikamentinių ir nemedikamentinių gydymo metodų arsenalo, veiksmingos migrenos terapijos interiktaliniu laikotarpiu problema, kuria siekiama užkirsti kelią naujų priepuolių atsiradimui, vis dar nėra išspręsta. išspręsta. Taip yra daugiausia dėl to, kad nepakanka žinių apie migrenos patogenezę apskritai ir reikšmingą individualų patologinio proceso kintamumą skirtingiems pacientams.

Sprendžiant dėl ​​gydymo skyrimo interictaliniu laikotarpiu, naudojamos šios visuotinai priimtos indikacijos:

- 2 ar daugiau priepuolių per 1 mėnesį, dėl kurių atsiranda invalidumas 3 dienas ar ilgiau;

- vaistų, skirtų migrenos priepuoliams malšinti, kontraindikacijų ar neveiksmingumo buvimas;

- vaistų, skirtų traukuliams palengvinti, vartojimas dažniau nei 2 kartus per savaitę;

- migrenos komplikacijų išsivystymas.

Mūsų pačių tyrimų rezultatai, praktinio įvairios kilmės galvos skausmo gydymo patirtis ir literatūros duomenų analizė leido papildyti šį sąrašą dar keliais punktais:

- slopinimo procesų CNS nepakankamumas pagal neurofiziologinį polisinapsinių refleksų tyrimą;

- faktinių emocinių-afektinių sutrikimų buvimas;

- kartu esantis kitos lokalizacijos lėtinis skausmo sindromas.

Prevencinis migrenos gydymas laikotarpiu tarp priepuolių turėtų prasidėti nuo tinkamo kontakto tarp gydytojo ir paciento užmezgimo. Gydytojas turėtų padėti pacientui nustatyti realius gydymo lūkesčius, aptardamas įvairius gydymo metodus ir jų privalumus bei trūkumus. Gali būti ypač naudinga įtraukti pacientus į gydymo procesą, pavyzdžiui, vedant dienoraštį. Dienoraštyje turi būti įrašytas migrenos priepuolių dažnis, sunkumas, trukmė, negalios laipsnis, tam tikros rūšies terapijos veiksmingumas, šalutinis gydymo poveikis.

Analizuodamas ligą, gydytojas turėtų nustatyti pagrindinius veiksnius, sukeliančius šio paciento migrenos priepuolius, ir išmokyti jį pagrindinių priepuolių prevencijos metodų. Interiktinio migrenos gydymo tikslai pirmiausia turėtų būti pasiekti keičiant gyvenimo būdą, elgesį, tarpusavio bendravimą, mitybą, o tik antra vertus, paskiriant vieną ar kitą terapijos metodą. Šiuo aspektu ypač noriu pabrėžti nemedikamentinio gydymo vertę, kadangi didžioji dalis migrenos pacientų jau daugelį metų yra priversti vartoti farmakologinius vaistus galvos priepuoliams malšinti, o papildomas vaistų krūvis yra tiesiog nesaugus. juos.

Kaip nemedikamentiniai migrenos gydymo metodai taikomi racionali, grupinė ir įtaigi psichoterapija, autogeninė treniruotė; biofeedback, refleksologija, fizioterapija, masažas, mankštos terapija, vandens procedūros, SPA procedūros ir kt.

Farmakoterapija interiktaliniu laikotarpiu grindžiama šių vaistų grupių vartojimu: 1) β - adrenoblokatoriai, 2) antidepresantai, 3) 5-HT 2B/2C receptorių antagonistai, 4) Prieštraukuliniai vaistai, 5) kalcio kanalų blokatoriai, 6) nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.

Paprastai farmakoterapija prasideda nuo mažų dozių vartojimo, po to palaipsniui didinant, nes ši taktika sumažina nepageidaujamų reakcijų atsiradimo riziką ir tikimybę, kad atsiras tolerancija vaistui. Pageidautina monoterapija, bet kartais saugiau vartoti 2 vaistus, bet mažesne doze. Pacientai dažnai nustoja vartoti vaistą po 1-2 savaičių, manydami, kad jis neveiksmingas. Svarbu pacientui aiškiai pasakyti, kad norimą rezultatą galima pasiekti tik per kelias savaites. Jei galvos skausmai gerai kontroliuojami, dieną be vaistų galima padaryti, po to palaipsniui mažinti dozę ir nutraukti gydymą. Vaistas pakeičiamas, jei per 2-3 mėnesius negaunamas teigiamas rezultatas. Bendra prevencinio gydymo trukmė turi būti ne trumpesnė kaip 6 mėnesiai.

β blokatoriai

Tradiciškai laikomi pirmos eilės vaistais migrenos profilaktikai. Biologinis β adrenoblokatorių poveikio migrenai pagrindas yra 5-HT 2B antagonizmas, azoto oksido aktyvumo blokada, o po to slopinamas kaukolės arterijų ir arteriolių išsiplėtimas. Klinikinis β-blokatorių veiksmingumas nekoreliuoja su jų gebėjimu prasiskverbti į centrinę nervų sistemą ir β-receptorių selektyvumu. Atsižvelgiant į galimą hipotenzinį poveikį, ši vaistų grupė laikoma ypač veiksminga migrenos, atsirandančios arterinės hipertenzijos fone, profilaktikai. Turėdami anksiolitinį poveikį, jie taip pat veiksmingi pacientams, sergantiems sunkiu nerimu.

Dažniausiai naudojamas propranololis (anaprilinas). Paprastai gydymas pradedamas nuo 10-20 mg 2 kartus per parą ir per 1-2 savaites pasiekiama vidutinė 80-120 mg paros dozė, skiriant 3-4 dozes. Iš kitų β adrenoblokatorių, nadololis vartojamas 40-160 mg per parą vieną kartą, atenololis - 50-100 mg per parą, metoprololis - 50-100 mg per parą keliomis dozėmis.

Pagrindinis šalutinis β blokatorių poveikis yra nuovargis, mieguistumas ir depresija, atminties sutrikimas, impotencija, ortostatinė hipotenzija ir bradikardija. Pacientus reikia įspėti apie šių simptomų atsiradimo galimybę, kad jie būtų kuo anksčiau atpažinti. Apie sumažėjusį širdies susitraukimų dažnį reikia pranešti pacientams, kurie užsiima fizine veikla arba kurių pulsas yra retas (iki 60 dūžių per minutę). Gali šiek tiek padidėti kūno svoris dėl šios grupės vaistų gebėjimo sukelti hipoglikemiją, kuri padidina apetitą.

Pagrindinės β adrenoblokatorių vartojimo kontraindikacijos yra bronchinė astma, širdies nepakankamumas, atrioventrikulinio laidumo sutrikimai, arterinė hipotenzija, nuo insulino priklausomas diabetas, depresija.

Antidepresantai

Migrenos profilaktikai plačiai naudojami antidepresantai. Nustatyta, kad antidepresantų veiksmingumas sergant migrena nepriklauso tik nuo jų psichotropinio poveikio.

Amitriptilinas yra vienas iš dažniausiai vartojamų antidepresantų. Jo gydomoji dozė migrenai yra 75-100 mg per parą. Dozę reikia didinti palaipsniui, kad būtų išvengta per didelio sedacijos. Du trečdalius dozės rekomenduojama vartoti naktį. Be antidepresanto, šis vaistas turi ir raminamąjį poveikį, o tai svarbu gydant gretutinius nerimo sutrikimus.

Biologinis jo veikimo migrenos atveju pagrindas yra antagonizmas 5-HT2 receptoriams. Eksperimentiniais tyrimais įrodyta, kad jis sumažina iškrovų dažnį trišakio nervo stuburo branduolyje.

Pirmos kartos antidepresantai (amitriptilinas, klomipraminas, maprotilinas ir kt.) pasižymi neselektyviniu neurocheminiu veikimu, įtaka daugeliui neuromediatorių sistemų, kurios ne tik dalyvauja įgyvendinant gydomąjį poveikį, bet ir sukelia daugybę nepageidaujamų reakcijų dėl poveikis cholinerginėms ir histamino sistemoms, a- ir b-adrenoreceptoriams. Kliniškai tai gali pasireikšti burnos džiūvimu, silpnumu, mieguistumu, sinusine tachikardija, intrakardinio laidumo sulėtėjimu, padidėjusiu akispūdžiu, svorio padidėjimu ir kt. Tai riboja šių vaistų vartojimą pacientams, vartojantiems MAO inhibitorius, sergantiems širdies ligomis, glaukoma, prostatos adenoma, šlapimo pūslės atonija ir kt.

fluoksetinas priklauso selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių grupei. Jis skiriamas 20 mg per parą ryte. Kiti šios grupės nariai yra sertralinas(50 mg per parą prieš miegą), paxil(20 mg per parą, ryte).

Daroma prielaida, kad tokių vaistų antimigreninis aktyvumas yra pagrįstas mažėjančio slopinamojo serotoninerginio poveikio trišakio nervo struktūroms padidėjimu.

Selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių šalutinis poveikis pasireiškia susijaudinimu, akatizija, nerimu, nemiga (pernelyg didelis 5-HT 2 receptorių stimuliavimas) ir pykinimu, diskomfortu skrandyje, viduriavimu, galvos skausmu (pernelyg didelis 5-HT 3 receptorių stimuliavimas). Kontraindikacijos jų vartojimui yra nėštumas, žindymas, sunkūs kepenų ir inkstų sutrikimai, kartu vartojami MAO inhibitoriai, konvulsinis sindromas.

Jei pacientams, sergantiems migrena, yra ryškūs nerimo-fobiniai sutrikimai, rekomenduojama skirti raminamųjų ir nerimą mažinančių antidepresantų ( amitriptilinas, lerivona, fluvoksaminas). Vyraujant depresiniams sutrikimams ir asteninėms apraiškoms, pageidautina melipramino, fluoksetinas, auroriksas ir kt.

5-HT 2B/2C receptorių antagonistai

Vasobral yra kombinuotas vaistas, įskaitant α- dihidroergokriptinas(2 mg) ir kofeino(20 mg). Vaisto veiksmingumą migrenos interiktaliniu laikotarpiu lemia skalsių alkaloido gebėjimas dihidroergokriptinas blokuoti 2 tipo 5-HT receptorius. Dozė yra 1-2 tabletės arba 2-4 ml 2 kartus per dieną, gydymo trukmė iki klinikinio poveikio pasireiškimo yra mažiausiai 3 mėnesiai. Derinys taip pat veiksmingas. dihidroergotaminas(10 mg per parą) su aspirinas(80 mg per parą).

Šalutinis poveikis gali būti galvos svaigimas, mieguistumas, tachikardija, kraujospūdžio sumažėjimas ir dispepsiniai sutrikimai. Kontraindikacijos yra sunki arterinė hipotenzija, miokardo infarktas, sutrikusi kepenų ir inkstų veikla, pirmasis nėštumo trimestras, žindymo laikotarpis.

metisergidas yra ergotamino darinys. Tai 2 tipo 5-HT receptorių ir histamino H1 receptorių antagonistas. Šis vaistas slopina vazokonstrikcinį ir spaudimą sukeliantį serotonino poveikį. Rekomenduojama dozė yra 4-8 mg per parą.

Šalutinis poveikis pasireiškia dispepsiniais sutrikimais, pykinimu, vėmimu, silpnumu, mieguistumu, miego sutrikimais, dirglumu, kartais ir haliucinacijomis. Ilgai vartojant, gali išsivystyti retroperitoninė, pleuros, endokardo fibrozė, kuri dažniausiai regresuoja nutraukus vaisto vartojimą. Norint išvengti fibrozės, rekomenduojama kas 6 mėnesius daryti 3 savaičių gydymo pertrauką.

Antikonvulsantai

Šiuo metu prieštraukuliniai vaistai vis dažniau naudojami profilaktiniam migrenos gydymui. Taip yra dėl jų įtakos pagrindinėms ligos patogenezės grandims, ypač dėl nepakankamo slopinimo centrinėje nervų sistemoje, trišakio nervo sistemos jutimo neuronų hiperaktyvumo. Šie vaistai sustiprina GABAerginį slopinimą, aktyvina endogeninių antinociceptinių sistemų veikimą ir mažina kraujagyslių sienelių receptorių jautrumą skausmui.

Valproinė rūgštis vartojama nuo 800 iki 1500 mg per parą. Vartojant vaistą, priepuolių dažnis sumažėja maždaug 2 kartus, tačiau galvos skausmo intensyvumas priepuolio metu nesumažėja.

Šalutinis poveikis pasireiškia mieguistumu, dispepsija, svorio padidėjimu, alopecija, galimai toksiniu vaisto poveikiu kepenims ir kraujodaros sistemai. Jų dažnis yra didesnis nei 10%. Kas tris mėnesius rekomenduojama stebėti vaisto kiekį kraujyje ir kepenų fermentus.

Topiramatas skiriama nuo 50 iki 100 mg per parą dozė. Gydymo kurso trukmė yra 3-6 mėnesiai.

Levetiracetamas vartojama nuo 250 mg per parą iki 500 mg per parą. Vaistas buvo išgertas vieną kartą vakare. Gydymo kurso trukmė yra mažiausiai 3 mėnesiai.

Bendrosios kontraindikacijos prieštraukulinių vaistų skyrimui nuo migrenos yra nėštumas ir žindymo laikotarpis, lėtinis kepenų ir (arba) inkstų nepakankamumas.

Kalcio kanalų blokatoriai

Manoma, kad kalcio kanalų blokatorių vartojimas yra tinkamas esant migrenos sutrikimams, kuriuos lydi neurologinės apraiškos, pvz., baziliarinė migrena, hemipleginė migrena, migrena su nuolatine aura. Kalcio kanalų blokatoriai slopina serotonino išsiskyrimą, keičia lėtus potencialo pokyčius ir neleidžia vystytis plintančios žievės depresijos vystymuisi. Pasirinktas vaistas yra verapamilis. Paprastai vartojama 120-200 mg paros dozė, ji taip pat yra gana veiksminga. flunarizinas(10 mg per parą) ir nimodipinas(60-120 mg per parą).

Šalutinis poveikis gali būti galvos svaigimas, nuovargis ir nervingumas. Šios grupės vaistų vartojimo kontraindikacijos yra bradikardija, atrioventrikulinė blokada, Wolff-Parkinson-White sindromas, lėtinis širdies nepakankamumas.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU)

NVNU veikimo mechanizmas sergant migrena susideda iš dviejų komponentų - periferinio, kuris atsiranda dėl vaistų priešuždegiminio aktyvumo, ir centrinio, susijusio su aferentinių skausmo impulsų perdavimo poveikiu talaminiams centrams.

Labiausiai ištirta ir veiksmingiausia migrenos profilaktikai yra naproksenas, kuris taikomas nuo 275 iki 375 mg du kartus per parą. Yra sėkmingo naudojimo įrodymų indometacinas ir diklofenakas. Plačiai paplitęs NVPS vartojimas sergant migrena ribojamas dėl didelio šalutinio poveikio iš virškinimo trakto dažnio, taip pat dėl ​​vaistų sukelto galvos skausmo atsiradimo tikimybės. Ilgalaikio gydymo poreikis žymiai padidina šių komplikacijų riziką. Atsižvelgiant į tai, menstruacinės migrenos profilaktikai šios klasės vaistus rekomenduojama skirti 5-7 dienas.

Taigi migrenos gydymas yra sudėtinga problema, kuri reikalauja atsižvelgti į pagrindinius ligos patogenezės veiksnius ir taikyti tuo pagrįstus diferencijuotus gydymo metodus. Mūsų nuomone, prioritetas turėtų būti profilaktinis migrenos gydymas. Įvairių autorių duomenimis, tik apie 10 % pacientų, sergančių migrena, interiktaliniu laikotarpiu sistemingai gydoma, tuo tarpu visų šia liga sergančių pacientų jo reikia daugiau nei 52 %. Terapinių priemonių pagrindas turėtų būti nemedikamentiniai poveikio metodai, kuriuos prireikus galima papildyti veiksmingiausių ir saugiausių vaistų vartojimu, tarp kurių ypatinga vieta tenka 5-HT2 receptorių antagonistams, šiuolaikiniams prieštraukuliniams ir antidepresantams. .

A.A. Jakupova

Kazanės valstybinis medicinos universitetas

FPDO Neurologijos ir neurochirurgijos skyrius (katedros vedėjas prof. V.I. Danilov)

Literatūra:

1. Amelinas A.V., Ignatovas Yu.D., Skorometsas A.A. Migrena (patogenezė, klinika ir gydymas). - Sankt Peterburgo medicinos leidykla, 2001. - 200p.

2. Filatova E.G., Klimovas M.V. Antikonvulsantai profilaktiškai gydant migreną // Neurologijos ir psichiatrijos žurnalas. - 2003. - Nr. 10. - P.65-68.

3. Bussone G. Migrenos patofiziologija // Neurol. sci. – 2004 m. spalio mėn. - Nr. 25, Suppl. 3. - P.239-241.

4. Tarptautinės galvos skausmo klasifikacijos 2-asis leidimas. // Cefalalgija. - 2003. - T. 2, Supl. vienas.

5. Lipton R.B., Stewart W.F., Diamond S. ir kt. Amerikos migrenos tyrimas II: paplitimas, našta ir sveikatos priežiūros naudojimas migrenai Jungtinėse Valstijose.// Galvos skausmas. - 2001. - Nr. 41. - P.646-657.

6. Mathew N.T., Hulihan J.F., Rothrock J.F. Antikonvulsantai migrenos profilaktikai // Neurologija. - 2003. - Nr. 60. - R.10-14.

7. Moskowitz M.A., Macfarlane R. Neurovaskuliniai ir molekuliniai migrenos galvos skausmo mechanizmai // Cerebrovaskulinis ir smegenų metabolizmas. Rev. - 1993. - Nr.5. - R.159-177.

8. Sarchielli P., Alberti A., Gallai V. ICHD 2nd Edition: Kai kurie svarstymai dėl pirminio galvos skausmo kriterijų taikymo // Cephalalgia.- 2005, Feb. - T.25, Nr.2. - P.157-160.

RUSIJOS FEDERACIJOS SVEIKATOS MINISTERIJA

ĮSAKYMAS

Pagal 2011 m. lapkričio 21 d. federalinio įstatymo N 323-FZ „Dėl Rusijos Federacijos piliečių sveikatos apsaugos pagrindų“ (Sobraniye Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2011, N 48, str. 6724, 2012) 37 straipsnį N 26, str. 3442, 3446)

Aš užsisakau:

Patvirtinti Migrenos pirminės sveikatos priežiūros (prevencinio gydymo) standartą pagal priedą.

ministras
V.I. Skvortsova

Registruotas
Teisingumo ministerijoje
Rusijos Federacija
2013 m. kovo 6 d
registracijos Nr. 27540

Taikymas. Migrenos pirminės sveikatos priežiūros standartas (prevencinis gydymas)

Taikymas
užsisakyti
sveikatos ministerija
Rusijos Federacija
2012 m. gruodžio 24 d. N 1551n

Aukštas: bet koks

Fazė: diagnozė ir gydymas (prevencinis gydymas)

Etapas: vidutinio sunkumo ir sunkus (3 ir 4 laipsniai netinkamo prisitaikymo pagal MIDAS arba HALT skalę)

Komplikacijos: be komplikacijų

Medicininės priežiūros tipas: pirminė sveikatos priežiūra

Medicininės pagalbos teikimo sąlygos: ambulatorinis

Medicininės pagalbos forma: planuojama

Vidutinis gydymo laikas (dienų skaičius): 365

Koduoti pagal TLK X *
_______________
* Tarptautinė statistinė ligų ir susijusių sveikatos problemų klasifikacija, X peržiūra.

Nozologiniai vienetai

		Migrena be auros [paprasta migrena]
		Migrena su aura [klasikinė migrena]

1. Medicininės priemonės ligai, būklei diagnozuoti

Paskyrimas (apžiūra, konsultacija) pas gydytoją specialistą
Medicinos tarnybos kodas
Tikimybė teikti medicinos paslaugas arba išrašyti vaistus medicinos reikmėms (medicinos prietaisus), įtrauktą į priežiūros standartą, kurios reikšmės gali būti nuo 0 iki 1, kur 1 reiškia, kad šį įvykį atlieka 100% pacientų, atitinkančių šis modelis, o skaičiai yra mažesni nei 1 – slaugos standarte nurodyta pacientų, turinčių atitinkamas medicinines indikacijas, procentas.
	Pirminis priėmimas (apžiūra, konsultacija) pas kardiologą
	Pirminis priėmimas (apžiūra, konsultacija) pas neurologą
	Gydytojo otorinolaringologo pirminis priėmimas (apžiūra, konsultacija).
	Pirminis vizitas (apžiūra, konsultacija) pas oftalmologą
	Bendrosios praktikos gydytojo pirminės priėmimas (apžiūra, konsultacija).
	Pirminis priėmimas (apžiūra, konsultacija) pas endokrinologą

Instrumentiniai tyrimo metodai
Kodas medicinos paslaugos	Medicinos tarnybos pavadinimas	Vidutinis pristatymo dažnis	Vidutinis naudojimo dažnis
	Elektroencefalografija
	Kaklo magnetinio rezonanso tomografija
	Galvos magnetinio rezonanso tomografija
	Galvos kompiuterinė tomografija
	Visos kaukolės rentgenas vienoje ar keliose projekcijose
	Kaklo-nugaros stuburo rentgenografija
	Nugarinės stuburo dalies rentgenograma
	Kompiuterinės tomografijos aprašymas ir interpretacija
	Magnetinio rezonanso tomografijos aprašymas ir interpretacija

2. Medicinos paslaugos ligos gydymui, būklei ir gydymo kontrolei

Gydytojo specialisto priėmimas (apžiūra, konsultacija) ir priežiūra
Kodas medicinos paslaugos	Medicinos tarnybos pavadinimas	Vidutinis pristatymo dažnis	Vidutinis naudojimo dažnis
	Pakartotinis kardiologo paskyrimas (apžiūra, konsultacija).
	Pakartotinis apsilankymas (apžiūra, konsultacija) pas neurologą
	Pakartotinis otorinolaringologo apsilankymas (apžiūra, konsultacija).
	Pakartotinis oftalmologo vizitas (apžiūra, konsultacija).
	Pakartotinis vizitas (apžiūra, konsultacija) pas bendrosios praktikos gydytoją
	Pakartotinis vizitas (apžiūra, konsultacija) pas endokrinologą

Nemedikamentiniai profilaktikos, gydymo ir medicininės reabilitacijos metodai
Kodas medicinos paslaugos	Medicinos tarnybos pavadinimas	Vidutinis pristatymo dažnis	Vidutinis naudojimo dažnis
	Psichoterapija
	Gydomoji mankšta sergant centrinės nervų sistemos ir smegenų ligomis

3. Rusijos Federacijos teritorijoje registruotų medicinos reikmėms skirtų vaistų sąrašas, nurodant vidutines paros ir kurso dozes.

	Anatomija terapinis cheminė klasifikacija	Vaistinio preparato pavadinimas**	Vidutinis - neparodyta dažnis iš anksto nustatymą	Vienetai renis
_______________ ** Tarptautinis nepatentuotas arba cheminis vaistinio preparato pavadinimas, o jei jų nėra, - vaistinio preparato prekinis pavadinimas. *** Vidutinė paros dozė. **** Vidutinė kurso dozė.
	Neselektyvus beta blokatoriai
		propranololis
	Atrankinė beta versija blokatoriai
		metoprololis
		Atenololis
	Riebalų rūgščių dariniai
		Valproinė rūgštis
	Kita vaistai nuo epilepsijos tic preparatai
		Topiramatas
	Neselektyvūs monoamino reabsorbcijos inhibitoriai
		Amitriptilinas

Pastabos:

1. Rusijos Federacijos teritorijoje registruoti medicinos reikmėms skirti vaistiniai preparatai išrašomi pagal vaistinio preparato vartojimo instrukcijas ir farmakoterapinę grupę pagal Pasaulio sveikatos organizacijos rekomenduojamą anatominę-terapinę-cheminę klasifikaciją. , taip pat atsižvelgiant į vaistinio preparato vartojimo ir vartojimo būdą.

2. Išrašyti ir vartoti medicinos reikmėms skirtus vaistus, medicinos prietaisus ir specializuotos medicininės mitybos produktus, neįeinančius į sveikatos priežiūros standartą, leidžiama, jeigu yra medicininių indikacijų (individualus netoleravimas, pagal gyvybines indikacijas) Lietuvos Respublikos Vyriausybės nutarimu. medicinos komisija (2011 m. lapkričio 21 d. federalinio įstatymo N 323-FZ „Dėl piliečių sveikatos apsaugos pagrindų Rusijos Federacijoje“ 37 straipsnio 5 dalis) (Rusijos Federacijos teisės aktų rinkinys, 2011 m. lapkričio 28 d., N 48, 6724 straipsnis; 2012-06-25, N 26, 3442 straipsnis)).

3. Piliečiai, kurie pagal 1999 m. liepos 17 d. federalinį įstatymą N 178-FZ „Dėl valstybinės socialinės paramos“ (Rusijos Federacijos teisės aktų rinkinys, 1999, N 29, str. 3699; 2004, N 35, str. 3607, 2006, Nr. 30, 3739 str.; N 52, 6417 str.; 2010, N 50, 6603, 2011, N 27, 3880 str.; 2012, N 31, str., socialines paslaugas, teikiant medicininę pagalbą ambulatoriškai, jie aprūpinami vaistais medicinos reikmėms, įtrauktais į Vaistų sąrašą, įskaitant gydymo įstaigų gydytojų komisijos sprendimu išrašytų vaistų sąrašą, kurių teikimas vykdomas pagal medicinos pagalbos standartus pagal 2007 m. gydytojas (felčeris), teikdamas valstybinę socialinę pagalbą socialinių paslaugų komplekso forma, patvirtintas Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2006 m. rugsėjo 18 d. įsakymu N 665 (įregistruotas Rusijos Federacijos teisingumo ministerijoje 2006 m. rugsėjo 27 d., registracijos Nr. 8322), su pakeitimais, padarytais 2006 m. Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerija 2007 m. spalio 19 d. N 651 (įregistruota Rusijos Federacijos teisingumo ministerija 2007 10 19, registracijos Nr. 10367), 2008 08 27 N 451n (įregistruota 2007 m. Rusijos Federacija 2008 09 10, registracijos Nr. 12254, 2008 12 01 N 690n (įregistruota Rusijos Federacijos teisingumo ministerijos 2008 12 22, registracijos Nr. 12917), 2008 m. gruodžio 23 d. (įregistruota N 760n). Rusijos Federacijos teisingumo ministerija 2009 m. sausio 28 d., registracijos Nr. 13195) ir 2011 m. lapkričio 10 d. N 1340n (įregistruota Rusijos Federacijos teisingumo ministerijos 2011 m. lapkričio 23 d., registracijos Nr. 22368).

Elektroninis dokumento tekstas
parengė UAB „Kodeks“ ir patikrinta pagal.

Migrena (M) yra pirminė galvos skausmo (HA) forma, pasireiškianti pasikartojančiais intensyvaus vienpusio galvos skausmo priepuoliais, kartu su įvairiais pykinimo, vėmimo, foto- ir fonofobijos deriniais. Remiantis Global Burden of Disease Study (GBD 2013), M yra 6-a pagrindinė gyventojų gyvenimo kokybės blogėjimo priežastis pasaulyje.
Pasaulyje M paplitimas vidutiniškai siekia 14%, juo dažniau serga moterys. Remiantis Rusijos gyventojų tyrimo duomenimis, M paplitimas Rusijos Federacijoje 1 metus buvo 20,8%, o tai gerokai viršija pasaulio rodiklius.
Paprastai M pirmą kartą pasireiškia 10–20 metų amžiaus, 30–45 metų M priepuolių dažnis ir intensyvumas pasiekia maksimumą, po 55–60 metų M, kaip taisyklė, sustoja. Kai kuriems pacientams tipiški M priepuoliai išlieka po 50 metų.

Etiologija ir patogenezė

60–70% pacientų M yra paveldimas. Įrodyta, kad pacientams, sergantiems M, būdingas padidėjęs smegenų žievės ir trišakio nervo stuburo branduolio neuronų jaudrumas, kuris padidėja veikiant endogeniniams ir egzogeniniams migrenos sukėlėjams. Migreninis galvos skausmas yra pagrįstas neurogeniniu uždegimu ir antrine vazodilatacija, atsirandančia dėl skausmą plečiančių peptidų (įskaitant su kalcitonino genu susijusį peptidą (CGRP)) išsiskyrimą iš trišakio nervo perivaskulinių skaidulų ir suaktyvėjus skausmo receptoriams. kraujagyslių sienelės (pirmiausia kraujagyslių dura mater) Skausmo impulsai patenka į jutiminę smegenų žievę, kurioje susidaro pulsuojančio skausmo pojūtis.
Migrenos auros mechanizmas yra susijęs su neuronų depoliarizacijos bangos sklidimu kryptimi nuo regos žievės iki somatosensorinės ir frontotemporalinės zonos (plinta žievės depresija (ECD), kurios greitis ir topografija lemia tempą, pobūdį ir seką). auros simptomų.

klasifikacija

Pagal tarptautinę galvos ir veido skausmo lydinčių sutrikimų klasifikaciją (International Classification of Headache 3rd Revision, ICHD-3 beta, 2013 m. www.headache-society.ru , www.painrussia.ru , www.paininfo.ru , www.ihs-headache.org ), migrena reiškia pirminę (gerybinę) cefalgiją, kuri nėra susijusi su organiniais smegenų, smegenų kraujagyslių ir kitų galvos ir kaklo struktūrų pažeidimais.
ICGB-3 išskiriamos 3 pagrindinės migrenos formos: M be auros, M su aura, lėtinė M (XM); taip pat M komplikacijos, galimi M ir epizodiniai sindromai, kurie gali būti derinami su M. Dažniausiai pasitaiko M be auros (iki 80 proc. atvejų) ir M su aura (iki 20 proc. atvejų).
M be auros(anksčiau – paprastas M) pasireiškia pasikartojančiais priepuoliais su aukščiau aprašytomis tipinėmis GB charakteristikomis ir susijusiais simptomais (1 lentelė).

M su aura(anksčiau - klasikinis M) būdingas auros buvimas, po kurio seka GB fazė. Aurą dažniau reprezentuoja vienpusiai, visiškai grįžtami regos, rečiau jautrūs ir kiti galvos smegenų simptomai (pavyzdžiui, kalbos sutrikimas), kurie išsivysto palaipsniui, vidutiniškai likus 10-30 minučių iki galvos skausmo fazės ir/ar ją lydi. Tuo pačiu metu GB ir susiję simptomai atitinka M be auros kriterijus (taškai B, C, D, antrasis 1 lentelės stulpelis). ICGB-3 išskiriami 4 M potipiai su aura: M su tipine aura, M su stiebo aura, hemipleginis ir tinklainės M.
M su tipine aura. Aurą vaizduoja regėjimo ir (arba) jutimo ir (arba) kalbos sutrikimai, tačiau be raumenų silpnumo; su laipsnišku vystymusi ir kiekvieno simptomo trukmė ne ilgesnė kaip 1 val.Jei GB neatsiranda tipinės auros metu ar po jos, tai šis potipis priskiriamas „tipinei aurai be GB“.
M su stiebo aura(anksčiau - M baziliarinio tipo, baziliaras M). Aura išsiskiria auros kamieno simptomais (dizartrija, galvos svaigimas, spengimas ausyse, hipoakuzija, dvejinimasis matymas, ataksija, sumažėjęs sąmonės lygis), bet be raumenų silpnumo. Tuo pačiu metu beveik visada yra tipinės auros simptomai.
Hemiplegiškas M. Aurai būdingas visiškai grįžtamas raumenų silpnumas ir tipiški auros simptomai; galimi stiebo simptomai. Yra sporadinis ir šeiminis hemipleginis M (4 tipai - priklausomai nuo geno, kuriame randama mutacija, tipo / CACNA1A, ATP1A2, SCN1A ir su mutacijomis kituose genuose).
Tinklainė M. Aura pasireiškia monokuliariniu regėjimo sutrikimu, pasireiškiančiu scintiliacijos (mirksėjimo), skotomos ir aklumo pavidalu.
Lėtinis M(anksčiau – transformuota M). Pasireiškia kasdieniu ar beveik kasdieniu galvos skausmu (daugiau nei 15 dienų per mėnesį ilgiau nei 3 mėnesius), iš kurių ne mažiau kaip 8 dienos per mėnesį atitinka migreninį galvos skausmą; gali išsivystyti pacientams, sergantiems M tiek be auros, tiek su aura. Svarbus pagalbinis HM diagnozavimo kriterijus yra tipinių epizodinio M epizodų buvimas ligos pradžioje (B kriterijus).

Lėtinės migrenos diagnostikos kriterijai

A. HD (į migreną panašus ir (arba) HDN tipas) ≥15 dienų per mėnesį ≥3 mėnesiai, atitinkantis B ir C kriterijus.
C. ≥5 M be auros (1,1 pagal B–D kriterijus) ir (arba) M su aura (1,2 pagal B–C kriterijus) priepuolių istorija.
C. ≥8 dienas per mėnesį ≥ 3 mėn. atitinka 1 ar daugiau iš šių kriterijų:
– M be auros (1.1 pagal C ir D kriterijus) (1 lentelė, dešinė stulpelis);
– M su aura (1,2 pagal B ir C kriterijus) (1 lentelė, kairysis stulpelis);
– paciento teigimu, buvo M priepuolis, kurį nutraukė ar palengvino triptano ar ergotamino preparatas.
D. HD nėra labiau suderinamas su kita ICHD-3 beta diagnoze.

HM ir piktnaudžiavimas vaistais. Pacientams, sergantiems M, nekontroliuojamai ir dažnai vartojant analgetikus, ergotamino preparatus ir triptanus, galimas vaistų sukeltas galvos skausmas (LIHB arba piktnaudžiavimo galvos skausmas). LIGB būdingas GB atsiradimas 15 ar daugiau dienų per mėnesį ilgiau nei 3 mėnesius. per daug naudojant bet kokias priemones, skirtas GB palengvinti, ir paprastai palengvėja atsiėmus „kaltų“ vaistų nuo skausmo. Didžiausia klinikinė reikšmė Rusijoje yra „HA su per dideliu analgetikų ar kombinuotų analgetikų naudojimu“.
Diagnozuojant LIHA, pagrindinis diagnostinis parametras yra „dienų per mėnesį vartojant vaistus nuo skausmo“ (≥15 dienų per mėnesį paprastiems analgetikams/NVNU ir ≥10 dienų – triptanams, kombinuotiems analgetikams, ergotamino dariniams ir opiatams). Vienas iš būdingų LIGB simptomų yra paciento pabudimas iš GB naktį, kai reikia išgerti dar vieną analgetiko dozę. Apibrėžiant LIHD kriterijus pacientui, sergančiam CM, reikia nustatyti dvigubą diagnozę, pavyzdžiui: „Lėtinis M. Vaistų sukeltas galvos skausmas, susijęs su kombinuotų analgetikų ir triptanų vartojimu“.
Galimas M. Galvos skausmo priepuolis atitinka visus M be auros arba M su aura diagnostikos kriterijus (1 lentelė), išskyrus vieną. Esant tokiai situacijai, reikia atlikti papildomus tyrimus, kad būtų išvengta simptominio M.
Epizodiniai sindromai, kurie gali būti susiję su migrena(anksčiau - vaikų periodiniai sindromai, periodiniai vaikystės sindromai). Skyriuje yra 3 sindromų grupės: pasikartojantys virškinamojo trakto sutrikimai ciklinio vėmimo sindromo ir pilvo M forma; gerybinis paroksizminis galvos svaigimas; gerybinis paroksizminis tortikollis.

Provokuojantys veiksniai

M priepuolį gali išprovokuoti daugybė endogeninių ir egzogeninių veiksnių, galimas kelių trigerių derinys.

Veiksniai, sukeliantys migrenos priepuolį

Mityba: alkis, nereguliarus maitinimas, pavėluotas, praleistas ar nepakankamas maistas, tam tikri maisto produktai (sūris, šokoladas, riešutai, rūkyta mėsa, vištienos kepenėlės, avokadai, citrusiniai vaisiai, maistas, kuriame yra kofeino arba jų nevalgomas reguliariai, dehidratacija).
Alkoholis (ypač raudonasis vynas).
Hormoniniai: menstruacijos, ovuliacija, pakaitinė estrogenų hormonų terapija, kombinuoti geriamieji kontraceptikai.
Psichologiniai: stresas, nerimas, depresija, nuovargis, atsipalaidavimas po streso.
orų permainos.
Treniruotės stresas.
Per mažai arba per daug miegoti naktį.
Kiti: užsikimšimas, kvapai, regos dirgikliai (ryškios arba mirgančios šviesos), triukšmas, buvimas aukštyje, vestibiuliarinis stresas, reaktyvinis atsilikimas, seksualinis aktyvumas.

Migrenos komplikacijos

Skiriamos 4 komplikacijos M: migrenos būklė, nuolatinė aura be infarkto, migrenos infarktas, migrenos auros sukeltas epilepsijos priepuolis. Klinikinėje praktikoje šios komplikacijos pasitaiko gana retai.

Diagnostika

M diagnozė yra grynai klinikinė ir pagrįsta anamnezės duomenimis, išsamia GB savybių analize ir jų atitikimu ICHD diagnostiniams kriterijams. GB dienoraštis turi diagnostinę vertę, leidžiančią atskirti M ataką nuo HDN ir kitų GB atakų; išsiaiškinti M dažnį (HA ≤ 15 dienų per mėnesį - epizodiniai M / epizodiniai M priepuoliai be auros arba M su aura; GB ≥ 15 dienų per mėnesį - lėtinis M), taip pat nustatyti piktnaudžiavimą skausmą malšinančiais vaistais (piktnaudžiavimas narkotikais) .
At klausinėjant Pacientams, sergantiems M, reikia atkreipti dėmesį į galimus gretutinius sutrikimus (PI), kurie reikšmingai pablogina pacientų gyvenimo kokybę interiktaliniu periodu, prisideda prie lėtinės M ir reikalauja gydymo. Dažniausios KI yra depresija, nerimo fobijos sutrikimai (įskaitant panikos priepuolius), naktinio miego sutrikimas, epizodinis įtampos tipo galvos skausmas, piktnaudžiavimas narkotikais ir kiti skausmo sindromai. Sunkūs psichikos sutrikimai ir piktnaudžiavimas narkotikais yra indikacijos pacientą siųsti pas cefalgologą (HD diagnostikos ir gydymo specialistą).
Objektyvus tyrimas. Paprastai somatinės ir neurologinės būklės organinių pokyčių nenustatoma. Jei jie aptinkami, reikia atlikti papildomus tyrimus, kad būtų išvengta simptominio GB pobūdžio.
Papildomi tyrimai. Pacientams, sergantiems M, kaip ir kitais pirminiais HA, dauguma tyrimo metodų (EEG, ultragarsas ir galvos ir kaklo kraujagyslių DS, kaukolės rentgenografija, MRT / KT, dugno tyrimas) yra neinformatyvūs; juos atlikti netikslinga, nes nė vienas iš metodų neatskleidžia specifinių M. pakitimų. Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai turėtų būti atliekami tik įtarus simptominį GB pobūdį šiais atvejais: netipinis klinikinis vaizdas, neurologinės būklės pokyčiai arba „pavojaus signalai“.

Įspėjamųjų simptomų („pavojaus signalų“) sąrašas pacientams, sergantiems HD:

GB, kuris pirmą kartą pasirodė po 50 metų, arba GB, kuris pakeitė savo kursą;
„Perkūniškas galvos skausmas“ (GB, padidėja iki 10 balų pagal VAS (vizualinė analoginė skausmo skalė) per 1-2 sekundes);
griežtai vienašalis GB;
laipsniškai blogėjantis GB be remisijų;
staigi pradžia, neįprasta pacientui GB;
netipinė migrenos aura (su neįprastais regos, jutimo ar motorikos sutrikimais ir (arba) trukmė > 1 valanda);
sąmonės pokyčiai (stuporas, sumišimas, amnezija) arba psichikos sutrikimai (kliedesiai, haliucinacijos ir kt.);
židininiai neurologiniai požymiai, sisteminės ligos simptomai (karščiavimas, odos bėrimas, sustingę kaklo raumenys, artralgija, mialgija);
intrakranijinės hipertenzijos požymiai (padidėjęs GB kosint ir fizinio krūvio metu), rytinis GB;
papilemija;
ŽIV infekcija, onkologinės, endokrininės ir kitos sisteminės ligos arba buvusi galvos trauma;
GB debiutas nėštumo metu arba pogimdyminiu laikotarpiu;
tinkamo gydymo nesėkmė.

Diagnostikos algoritmas pacientams, besiskundžiantiems HA, parodytas 1 pav. Tipiniais atvejais, jei klinikinis vaizdas atitinka M diagnostinius kriterijus ir jei nėra įtarimų dėl simptominio HA pobūdžio, diagnozuojama viena iš formų. M, turi būti nustatytas, prireikus į diagnozę įtraukti faktinius gretutinių sutrikimų ir nedelsiant, be papildomų tyrimų, skirti pacientui gydymą.

Gydymas

M gydant pirmiausia siekiama palengvinti ligos eigą (hipertenzijos priepuolius ir interiktalinį periodą), pagerinti pacientų gyvenimo kokybę ir užkirsti kelią ligos chroniškumui. M gydymas apima: 1) skausmo priepuolio malšinimą; 2) profilaktinė terapija; 3) pacientų švietimas (elgesio terapija).
Pacientus, sergančius nekomplikuotu M, pirminės sveikatos priežiūros stadijoje gali gydyti ir neurologas, ir šeimos gydytojas. Pacientai, sergantys sunkiu M, įskaitant HM, daugybe gretutinių sutrikimų, piktnaudžiaujant vaistais, turėtų būti optimaliai stebimi specializuotuose HD centruose.
Atakos gydymas Juo siekiama sumažinti skausmo epizodo intensyvumą, trukmę ir susijusius simptomus, taip pat atkurti bendrą paciento būklę. M priepuoliui sustabdyti vartojami analgetikai ir/ar NVNU (geriausia nekombinuoti), triptanai, rečiau ergotamino turintys vaistai (2, 3 lentelės). Priepuolio gydymas turi prasidėti kuo anksčiau (per pirmąsias 30 minučių po priepuolio). Pacientams, kuriems buvo trumpa M ir lengvi priepuoliai, paprasti analgetikai turi gerą poveikį (2 lentelė).

Vienkomponentinius analgetikus leidžiama vartoti ne ilgiau kaip 14 dienų per mėnesį, kad būtų išvengta piktnaudžiavimo galvos skausmu. Dėl didelės LIHD rizikos derėtų riboti kombinuotų analgetikų, kurių sudėtyje yra kofeino, kodeino ir barbitūratų, vartojimą (ne daugiau kaip 9 dienas per mėnesį), o pacientams, kuriems skausmo epizodų dažnis yra 5 ar daugiau per mėnesį, šios grupės pacientai. nerekomenduojama vartoti vaistų. Dėl agranulocitozės rizikos nerekomenduojama vartoti vaistų, kurių sudėtyje yra metamizolo natrio druskos (analgino).
Daugeliui pacientų lornoksikamas, vartojamas 8 mg dozėmis M priepuolio pradžioje, gali būti veiksmingas (įtrauktas į Rusijos pirminės sveikatos priežiūros standartą M).
Esant stipriam pykinimui ir vėmimui likus 10–15 minučių iki nuskausminamųjų vaistų, patartina vartoti vaistus nuo vėmimo: metoklopramidą ir domperidoną, kurie mažina gastrostazę ir gerina nuskausminamųjų pasisavinimą.
Veiksmingiausi ir aukščiausio lygio įrodymai (A) yra specifiniai vaistai – 5HT1 tipo triptanų serotonino receptorių agonistai (3 lentelė), kurių vartojimo indikacija yra M. priepuolio palengvinimas. Triptanai turi pranašumą pacientams, kuriems iš pradžių yra sunkūs priepuoliai ir sunkus prisitaikymas, taip pat pacientams, kuriems yra ilga M liga, kai analgetikų veiksmingumas gerokai sumažėja.

Esant M be auros, triptanus reikia gerti priepuolio pradžioje (per pirmas 30 min.), M su aura - auros fazės pabaigoje / pačioje GB fazės pradžioje. Jei vienas triptanas nepavyksta, reikia išbandyti kitus, tačiau vaistą reikia vartoti mažiausiai 3 priepuoliams, kad būtų įvertintas kiekvieno triptano veiksmingumas. Reguliarus vieno ar kelių triptanų vartojimas ≥10 dienų per mėnesį ≥ 3 mėnesius didelė piktnaudžiavimo (triptaninio) galvos skausmo atsiradimo rizika.
Triptanai yra kontraindikuotini dėl galimo arterijas sutraukiančio poveikio: išeminės širdies ligos (ISL) (įskaitant miokardo infarktą ir poinfarktinę kardiosklerozę), periferinių kraujagyslių okliuzinės ligos, insulto ar praeinančio išeminio priepuolio.
Mažiau veiksmingi ir saugūs yra ergotamino dariniai (skalsių alkaloidai), taip pat ir kombinuotų medžiagų pavidalu.
Profilaktinis gydymas skirtas pacientams, sergantiems dažnomis epizodinėmis ir lėtinėmis M formomis. Profilaktinis gydymas skirtas priepuolių dažniui ir sunkumui sumažinti, piktnaudžiavimui hipertenzijai malšinti skirtais vaistais įveikti, gretutinių ligų gydymui ir pacientų gyvenimo kokybės gerinimui. šiais atvejais:
≥3 intensyvūs M priepuoliai per mėnesį ir ≥8 dienas per mėnesį su GB, pakankamai palengvinant M priepuolius;
sunkios ir užsitęsusios auros, net esant nedideliam priepuolių dažniui M;
vaistų, skirtų traukuliams palengvinti, neveiksmingumas arba prastas toleravimas;
lėtinis M (dienų skaičius su GB>15 per mėnesį);
ryškūs gretutinės ligos (depresija, nerimo sutrikimai, piktnaudžiavimas narkotikais ir kt.);
M potipiai, keliantys smegenų pažeidimo (insulto) riziką: migreninis infarktas arba status migrena istorijoje, M su kamieno aura, M hemipleginė;
pats pacientas pirmenybę teikia prevencinei terapijai, siekdamas palengvinti M eigą ir atkurti gyvenimo kokybę.
Profilaktinis gydymas laikomas veiksmingu, jei per 3 mėn. terapijos, dienų skaičius su GB sumažėja 50% ar daugiau, palyginti su pradiniu lygiu (4 lentelė).

Pacientams, kuriems pasireiškia epizodiniai M priepuoliai, beta adrenoblokatoriai (metoprololis, propranololis), kandesartanas, prieštraukuliniai vaistai (valproinė rūgštis, topiramatas), taip pat antidepresantai (amitriptilinas ir venlafaksinas), kurie kartu su antidepresiniu ir antinociceptiniu poveikiu (AT lygis). Visų pirma, venlafaksinas blokuoja svarbiausių skausmo neurotransmiterių serotonino ir norepinefrino reabsorbciją, taip sutrikdydamas skausmo impulsų perdavimą ir padidindamas skausmo slenkstį. Klinikiniai pranašumai, susiję su antidepresiniu ir analgeziniu poveikiu, yra pailgėjusi venlafaksino dozavimo forma, kurios veiklioji medžiaga nuolat ir tolygiai išsiskiria per 24 valandas (Nuvelong® 75 ir 150 mg), todėl pacientas geriau laikosi gydymo.
C rekomendacijos įtikinamieji vaistai yra: acetilsalicilo rūgštis, kofermentas Q10, riboflavinas, gabapentinas ir kai kurie kiti vaistai (4 lentelė). Visų pirma, buvo įrodyta, kad speciali kofermento Q10 dozavimo forma, prasiskverbianti per kraujo ir smegenų barjerą - idebenonas (Noben®), dėl kofermento Q10 papildymo, teigiamai veikia nervų ląstelių mitochondrijų funkciją: atkuria ATP sintezę, padidina aprūpinimą krauju ir įeinančio deguonies tūrį, įtraukiant į skausmo matricos struktūrų neuronus. Klinikinių tyrimų metu ilgalaikis gydymas idebenonu (300 mg per parą 4 mėnesius ir 90 mg per parą 3 mėnesius) žymiai sumažino dienų su galvos skausmu per mėnesį skaičių. , migrenos priepuolių trukmė ir galvos skausmo intensyvumas bei vaistų nuo skausmo poreikis. Noben® (60-90 mg per parą 3-4 mėnesius) gali būti naudojamas kaip papildomas profilaktinės M terapijos komponentas kartu su pirmo pasirinkimo vaistais (beta adrenoblokatoriais, antidepresantais, prieštraukuliniais vaistais), ypač pacientams, kartu pasireiškiantis lengvas pažinimo sutrikimas ir darbingumo sumažėjimas.
Prevencinio gydymo nuo narkotikų principai M:
Gydymo kurso trukmė yra nuo 3 iki 12 mėnesių. (vidutiniškai 4–6 mėn M su epizodiniais priepuoliais, 12 mėnesių HM), tada bandoma palaipsniui nutraukti vaisto (-ų) vartojimą arba mažinti jų dozę.
Gydymas pradedamas monoterapija su įrodytu veiksmingumu; esant nepakankamam monoterapijos veiksmingumui, veiksmingesnis gali būti 2 ar net 3 skirtingų farmakologinių grupių vaistų derinys, taip pat įrodytas efektyvumas, pradedant nuo minimalių rekomenduojamų dozių.
Renkantis profilaktikos priemonę, reikia atsižvelgti į gretutines / gretutines ligas. Pageidautina rinktis vaistą, kuris taip pat būtų veiksmingas gydant gretutines ligas (pvz., beta adrenoblokatorius sergančiam M ir arterine hipertenzija, antidepresantas – M ir gretutine depresija).
Vaistas turi būti vartojamas nuo mažiausios dozės, didinant ją iki adekvačios terapinės dozės tiek, kiek pakanka klinikiniam poveikiui išsivystyti (pradinis poveikis paprastai pasiekiamas po 1 mėnesio gydymo atitinkama doze, didžiausias – po 2– 3 mėnesius) arba tol, kol pasireikš šalutinis poveikis.
Norint sumažinti šalutinį poveikį, dozę patartina didinti lėtai.
Jei gydomasis poveikis nepasiekiamas per 2-3 mėn. gydymas, vaistas pakeičiamas kitu arba jų deriniu.
Reikia vengti situacijų, dėl kurių per daug vartojami vaistai nuo skausmo: dėl nepakankamai veiksmingos profilaktikos (dėl netinkamai parinkto vaisto ar nepakankamos dozės) ir (arba) dėl gretutinės ligos gydymo įtakos (pvz., NVNU vartojant kartu esantį nugaros skausmą, gali padidėti piktnaudžiavimas narkotikais ir prisideda prie M).
Siekiant pagerinti gydymo veiksmingumą, pacientai turi laikytis rekomendacijų dėl gyvenimo būdo keitimo, visų pirma siekiant pašalinti galimus M priepuolius sukeliančius veiksnius ir lėtinių ligų veiksnius (piktnaudžiavimą analgetikais, stresą, per didelį kofeino vartojimą).
nemedikamentiniai metodai. Biofeedback (BFB) ir kognityvinė elgesio terapija (CBT), kuriais siekiama įveikti stresą, koreguoti skausmą, psichologinį ir raumenų atpalaidavimą, yra vidutinio veiksmingumo (įrodymų lygis B-C). CBT pirmiausia skiriama pacientams, turintiems emocinių-asmeninių, somatoforminių ir senesto-hipochondrinių sutrikimų; sunkiais atvejais būtina psichiatro konsultacija ir priežiūra.
Pacientams, kuriems yra M ir sunkus perikranijinių raumenų funkcijos sutrikimas, rekomenduojamas poizometrinis atpalaidavimas, apykaklės zonos masažas, manualinė terapija, gydomoji mankšta, akupunktūra (C lygis). Didesnė pakaušio nervo blokada, naudojant kortikosteroidus ir vietinius anestetikus, rekomenduojama kaip papildoma terapija kartu su kitais gydymo būdais (B laipsnis).
neuromoduliacija. Kaip papildomi gydymo metodai, įskaitant formas, kurios yra atsparios visų tipų vaistų terapijai (refraktorinis HM), galimi transkranijinė tiesioginė elektrinė stimuliacija ir transkranijinė magnetinė stimuliacija (TMS) (B lygis); pakaušio, supraorbitalinių, rečiau klajoklių nervų stimuliavimas (C lygis).
Elgesio terapija yra būtinas veiksmingas M sergančių pacientų gydymo žingsnis, turi būti atliekamas pokalbio su pacientu metu ir apima: M gerybinio pobūdžio ir mechanizmų išaiškinimą, atgrasymą nuo organinės HA priežasties buvimo ir papildomų tyrimų netikslumas, priepuolių provokatorių vaidmens ir būtinybės jų vengti aptarimas, M chroniškumo rizikos veiksniai (piktnaudžiavimas narkotikais, stresas, psichikos ir kiti gretutiniai sutrikimai), taip pat trumpas gydymo taktikos pasirinkimo pagrindimas. paskirtų profilaktikos priemonių veikimo mechanizmai).
HM gydymas. Dėl sunkios ligos eigos ir daugybinių gretutinių sutrikimų optimalus pacientų, sergančių HM, gydymas turėtų būti atliekamas specializuotų HD centrų sąlygomis; gydymo trukmė turi būti ne trumpesnė kaip 1 metai.
Įrodytas topiramato ir A tipo botulino toksino (BTA) veiksmingumas gydant HM, įskaitant pacientus, kurie piktnaudžiauja vaistais (A lygis). Topiramatas skiriamas ilgą kursą (12 mėnesių), titruojant dozę 25 mg per savaitę, pradedant nuo 25 mg iki 100 mg per parą.
BTA yra susijusi su neurogeninio uždegimo nutraukimu, dėl kurio jautrinami periferiniai nociceptoriai, o vėliau - centrinis. Vaistas suleidžiamas į raumenis pagal specialų PREEMPT protokolą į 7 galvos ir kaklo raumenų grupes ( mm. frontalis, mm. gofruotojas supercilii, m. procerus, mm. temporalis, mm. occipitalis, mm. trapecijos ir mm. paraspinalis cervicis); bendra dozė 1 procedūrai yra 155-195 TV. Analgetinis poveikis vystosi palaipsniui per 1 mėnesį. po injekcijos ir išlieka mažiausiai 3 mėnesius; Norint pasiekti stabilų pagerėjimą, rekomenduojamos bent 3 kartotinės injekcijos 1 kartą per 3 mėnesius. .

Prognozė

Pacientai, sergantys M ir kitais pirminiais GB, po gydymo paskyrimo turi būti prižiūrimi gydytojo 4-12 mėnesių. (priklausomai nuo GB eigos sunkumo). Pakartotiniai apsilankymai gydymo veiksmingumui įvertinti turėtų būti atliekami 1 kartą per 2-3 mėnesius. Daugumai pacientų savalaikė ir teisinga elgesio terapija, veiksmingas M priepuolių palengvinimas ir adekvatus profilaktinis gydymas po 2-3 mėn. gali žymiai sumažinti hipertenzija sergančių dienų skaičių, skausmą malšinančių vaistų vartojimą, gretutinių sutrikimų sunkumą ir pagerinti gyvenimo kokybę.

Aptariama migrenos problema: patogenezė, migrenos atmainų klinikinės charakteristikos, diagnostikos ir gydymo klausimai. Tradicinė migrenos terapija apima jau prasidėjusio priepuolio stabdymą ir profilaktinį gydymą, kuriuo siekiama užkirsti kelią priepuoliams. Pabrėžiama, kad jei migrena sergančiam pacientui yra gretutinių sutrikimų, kurie ženkliai pablogina būseną interiktaliniu laikotarpiu, gydymas taip pat turi būti nukreiptas į kovą su šiomis nepageidaujamomis ligomis. Tik visapusiškas požiūris, apimantis ankstyvą migrenos priepuolio palengvinimą, priepuolių prevenciją ir gretutinių sutrikimų gydymą, palengvins pacientų būklę tarp priepuolių, pagerins jų gyvenimo kokybę ir užkirs kelią migrenos progresavimui (chronizacijai).

Migrena yra viena iš labiausiai paplitusių pirminio gerybinio (t. y. nesusijusio su kitomis ligomis) galvos skausmo formų (GB), užimanti antrą vietą po įtampos galvos skausmo. PSO migreną įtraukė į 19 ligų, kurios labiausiai trikdo pacientų socialinę adaptaciją, sąrašą.

Moterų migrenos paplitimas svyruoja nuo 11 iki 25%, vyrų – nuo ​​4 iki 10%; dažniausiai pirmą kartą pasireiškia 10–20 metų amžiaus. 35-45 metų amžiaus migrenos priepuolių dažnis ir intensyvumas pasiekia maksimumą, po 55-60 metų daugumai pacientų migrena sustoja. 60-70% pacientų migrena yra paveldima.

migrenos patogenezė

Migrenos priepuolį lydi kietojo kietojo audinio kraujagyslių išsiplėtimas, kurio inervacija apima trišakio nervo skaidulas - vadinamasis. trigeminovaskulinės (TV) skaidulos. Kraujagyslių išsiplėtimas ir skausmo pojūtis migrenos priepuolio metu atsiranda dėl to, kad iš TV skaidulų galūnių išsiskiria skausmo neuropeptidai-kraujagysles plečiantys vaistai, iš kurių svarbiausias yra su kalcitoninu susijęs peptidas (CGRP). TV sistemos aktyvavimas yra svarbiausias mechanizmas, sukeliantis migrenos priepuolį. Remiantis naujausiais tyrimais, tokio aktyvavimo mechanizmas yra susijęs su tuo, kad migrena sergantiems pacientams, viena vertus, padidėja TV skaidulų jautrumas (sensibilizacija), kita vertus, padidėja smegenų žievės jaudrumas. Svarbus vaidmuo TV sistemos aktyvavime ir migrenos priepuolio „pradėje“ tenka migreną provokuojantiems veiksniams (žr. toliau).

Klinikinės charakteristikos

Migrena daug dažniau serga moterys ir pasireiškia intensyviu priepuoliu, dažniau vienpusiu galvos skausmu, kurio priepuoliai vidutiniškai būna 2-4 per mėnesį, taip pat įvairių neurologinių, virškinimo trakto ir autonominių apraiškų deriniu. Migrenos skausmas dažnai būna pulsuojantis ir spaudžiantis, dažniausiai apima pusę galvos ir yra lokalizuotas kaktoje ir smilkinėje, aplink akis. Kartais jis gali prasidėti pakaušio srityje ir plisti iš priekio į kaktą.

Priepuolį dažniausiai lydi pykinimas, padidėjęs jautrumas dienos šviesai (fotofobija) ir garsams (fonofobija). Vaikams ir jauniems pacientams priepuolio metu būdingas mieguistumas, po miego GB dažnai išnyksta be pėdsakų. Migrenos skausmą sustiprina įprastas fizinis aktyvumas, pavyzdžiui, vaikščiojimas ar lipimas laiptais.

Pagrindiniai migrenos požymiai:

• stiprus skausmas vienoje galvos pusėje (šventykloje, kaktoje, akių srityje, pakaušyje); GB lokalizacijos pusių kaitaliojimas;
• būdingi lydintys simptomai: pykinimas, vėmimas, foto ir garso fobija;
• padidėjęs skausmas dėl įprasto fizinio krūvio;
• pulsuojantis skausmo pobūdis;
• reikšmingas kasdienės veiklos apribojimas;
• migrenos aura (20% atvejų);
• mažas paprastų analgetikų efektyvumas, palyginti su GB;
• paveldimas pobūdis (60% atvejų).

Dažniausiai priepuolius išprovokuoja emocinis stresas, oro pokyčiai, menstruacijos, alkis, miego trūkumas ar per didelis miegas, tam tikrų maisto produktų (šokolado, citrusinių vaisių, bananų, riebių sūrių) vartojimas ir alkoholio (raudonojo vyno, alaus) vartojimas. , šampanas).

Migrena ir gretutinės ligos

Įrodyta, kad migrena dažnai derinama su daugybe sutrikimų, turinčių glaudų patogenetinį (gretutinį) ryšį su ja. Tokie gretutiniai sutrikimai labai apsunkina priepuolio eigą, pablogina pacientų būklę tarp priepuolių ir paprastai lemia ryškų gyvenimo kokybės pablogėjimą. Šie sutrikimai yra: depresija ir nerimas, autonominiai sutrikimai (hiperventiliacijos apraiškos, panikos priepuoliai), sutrikęs naktinis miegas, perikranijinių raumenų įtampa ir skausmas, virškinimo trakto sutrikimai (tulžies latakų diskinezija moterims ir skrandžio opa vyrams). Gretutinių ligų gydymas yra vienas iš prevencinės migrenos terapijos tikslų.

Klinikinės migrenos atmainos

10-15% atvejų prieš galvos skausmo priepuolį atsiranda migrenos aura – neurologinių simptomų kompleksas, atsirandantis prieš pat migreninio galvos skausmo atsiradimą arba jo debiutą. Tuo remiantis išskiriama migrena be auros (anksčiau „paprasta“) ir migrena su aura (anksčiau „susijusi“). Auros negalima painioti su prodrominiais simptomais. Aura išsivysto per 5-20 minučių, trunka ne ilgiau kaip 60 minučių ir visiškai išnyksta prasidėjus skausmo fazei. Dauguma pacientų patiria migrenos priepuolius be auros ir niekada arba labai retai patiria migrenos aurą. Tuo pačiu metu pacientams, sergantiems migrena su aura, dažnai gali pasireikšti priepuoliai be auros. Retais atvejais po auros migrenos priepuolio nebūna (vadinamoji aura be galvos skausmo).

Dažniausia vizualinė, arba „klasikinė“ aura, pasireiškianti įvairiais regėjimo reiškiniais: fotopsija, priekiniais taikikliais, vienpusiu regėjimo lauko praradimu, mirgančia skotoma ar zigzagine šviesos linija („fortifikacinis spektras“). Rečiau gali būti: vienpusis silpnumas ar parestezija galūnėse (hemiparestinė aura), trumpalaikiai kalbos sutrikimai, daiktų dydžio ir formos suvokimo iškraipymas (Alisa Stebuklų šalyje sindromas).

15-20% pacientų, sergančių tipine epizodine migrena ligos pradžioje, priepuolių dažnis bėgant metams didėja iki kasdienių galvos skausmų, kurių pobūdis palaipsniui keičiasi: skausmas silpnėja, tampa nuolatinis, o kai kurie. gali išnykti tipiški migrenos simptomai. Šis galvos skausmas, atitinkantis migrenos be auros kriterijus, bet pasireiškiantis daugiau nei 15 kartų per mėnesį ilgiau nei 3 mėnesius, vadinamas lėtine migrena. Įrodyta, kad epizodinės migrenos virsmą lėtine vaidina du pagrindiniai veiksniai: piktnaudžiavimas skausmą malšinančiais vaistais (vadinamasis „piktnaudžiavimas narkotikais“) ir depresija, kuri dažniausiai pasireiškia lėtinės psichozės fone. trauminė situacija.

Moterims migrena yra glaudžiai susijusi su lytiniais hormonais. Taigi mėnesinės yra provokuojantis priepuolio veiksnys daugiau nei 35% moterų, o menstruacinė migrena, kurios priepuoliai pasireiškia per 48 valandas nuo menstruacijų pradžios, pasireiškia 5-12% pacientų. 2/3 moterų, šiek tiek padažnėjus priepuoliams pirmąjį nėštumo trimestrą, II ir III trimestrais, galvos skausmas gerokai palengvėja iki visiško migrenos priepuolių išnykimo. Vartojant hormoninius kontraceptikus ir pakaitinę hormonų terapiją, 60–80% pacientų praneša apie sunkesnę migrenos eigą.

Migrenos diagnozė

Kaip ir kitų pirminių galvos skausmų atveju, migrenos diagnozė yra visiškai pagrįsta paciento nusiskundimais ir anamnezės duomenimis, todėl nereikia taikyti papildomų tyrimo metodų. Kruopšti apklausa yra teisingos migrenos diagnozės pagrindas. Diagnozė turi būti pagrįsta Tarptautinės galvos skausmo klasifikacijos (ICHD-2) diagnostiniais kriterijais. Lentelėje pateikiami migrenos be auros ir tipinės auros su migreniniu galvos skausmu diagnostikos kriterijai.

Daugeliu atvejų objektyvus tyrimas neatskleidžia organinių neurologinių simptomų (jie pastebimi ne daugiau kaip 3 proc. pacientų). Tuo pačiu metu beveik visiems pacientams, sergantiems migrena, tyrimo metu nustatoma vieno ar kelių perikranijinių raumenų įtampa ir skausmingumas, vadinamasis. miofascialinis sindromas. Dažnai objektyviai apžiūrint pacientą, sergantį migrena, galima pastebėti autonominės disfunkcijos požymius: delnų hiperhidrozę, pirštų spalvos pasikeitimą (Raynaud sindromas), padidėjusio neuroraumeninio susijaudinimo požymius (Chvostek simptomas). Kaip jau minėta, papildomi migrenos tyrimo metodai nėra informatyvūs ir yra skirti tik esant netipinei eigai ir įtariant simptominį migrenos pobūdį.

Lentelė. Migrenos variantų diagnostikos kriterijai

Migrena be auros	migrena su aura
1. Bent 5 priepuoliai atitinka 2–4 ​​kriterijus	1. Bent 2 priepuoliai atitinka 2–4 ​​kriterijus
2. Priepuolių trukmė 4-72 valandos (negydant arba esant neveiksmingam gydymui)	2. Aura nėra lydima motorinio silpnumo ir apima bent vieną iš šių simptomų: visiškai grįžtami regėjimo simptomai, įskaitant teigiamus (mirgančios dėmės ar juostelės) ir (arba) neigiamus (regėjimo sutrikimus); visiškai grįžtami jutimo simptomai, įskaitant teigiamus (dilgčiojimo pojūtį) ir (arba) neigiamus (tirpimą); visiškai grįžtami kalbos sutrikimai
3. GB turi bent dvi iš šių savybių: vienašalė lokalizacija; pulsuojantis charakteris; vidutinio ar didelio intensyvumo; apsunkina įprastinė fizinė veikla arba reikia nutraukti įprastą fizinę veiklą (pvz., vaikščioti, lipti laiptais)	3. Yra bent du iš šių simptomų: homoniminiai regėjimo sutrikimai ir (arba) vienpusiai jutimo simptomai; bent vienas auros simptomas palaipsniui išsivysto per 5 minutes ar ilgiau ir (arba) įvairūs auros simptomai pasireiškia nuosekliai per 5 minutes ar ilgiau; kiekvienas simptomas trunka 5 minutes ar ilgiau, bet ne ilgiau kaip 60 minučių
4. GB lydi bent vienas iš šių simptomų: pykinimas ir (arba) vėmimas nuotrauka ar fonofobija	4. GB atitinka 2–4 ​​kriterijus migrenai be auros, prasidedančios auros metu arba praėjus 60 minučių nuo pradžios
5. GB nėra susieta su kitomis priežastimis (pažeidimais)

Diferencinė diagnozė

Dažniausiai migreną reikia skirti nuo įtampos galvos skausmo (THE). Skirtingai nuo migrenos, įtampos tipo galvos skausmas paprastai yra dvišalis, ne toks intensyvus, neturi pulsuojančio, o spaudžiančio pobūdžio kaip „lantelė“ ar „šalmas“, niekada nelydi visi migrenai būdingi simptomai. kartais galima pastebėti tik vieną iš jų, tada atsiranda simptomas, pvz., lengvas pykinimas ar fotofobija. HDN priepuolį išprovokuoja stresas arba užsitęsusi priverstinė galvos ir kaklo padėtis.

Gydymas

Tradicinė migrenos terapija apima:

1. Atleidimas nuo jau išsivysčiusio priepuolio.
2. Profilaktinis gydymas skirtas priepuolių prevencijai.

Pastaruoju metu įrodyta, kad sėkmingo migrenos gydymo raktas yra gretutinių ligų profilaktika ir gydymas, padedantis užkirsti kelią migrenos progresavimui (chronizacijai) ir pagerinti pacientų gyvenimo kokybę.

Atleidimas nuo priepuolio

Atsižvelgiant į migrenos priepuolio intensyvumą, reikia skirti vaistų terapiją. Jei pacientui pasireiškia lengvi ar vidutinio intensyvumo priepuoliai, trunkantys ne ilgiau kaip vieną dieną, rekomenduojama vartoti paprastus arba kombinuotus analgetikus, įskaitant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU; geriamuosius arba žvakučių pavidalu), pvz., paracetamolį. , naproksenas, ibuprofenas, acetilsalicilo rūgštis, ketorolakas, taip pat vaistai, kurių sudėtyje yra kodeino (Solpadein, Sedalgin-neo, Pentalgin, Spasmoveralgin). Skiriant vaistų terapiją, būtina įspėti pacientus apie galimą piktnaudžiavimo galvos skausmu (vartojant per daug skausmą malšinančių vaistų) ir priklausomybės (vartojant vaistus, kurių sudėtyje yra kodeino) riziką. Ši rizika ypač didelė pacientams, kuriems priepuoliai dažnai būna (10 ar daugiau per mėnesį).

Svarbu pažymėti, kad migrenos priepuolio metu daugeliui pacientų pasireiškia ryški skrandžio ir žarnyno atonija, todėl sutrinka geriamųjų vaistų pasisavinimas. Šiuo atžvilgiu, ypač esant pykinimui ir vėmimui, likus 30 minučių iki analgetikų vartojimo, skiriami vaistai nuo vėmimo, kurie kartu skatina peristaltiką ir gerina absorbciją, pavyzdžiui, metoklopramidas, domperidonas.

Esant dideliam skausmo intensyvumui ir ilgai trunkantiems priepuoliams (24–48 val. ar ilgiau), nurodomas specifinis gydymas. Tokios terapijos „auksinis“ standartas, t.y. veiksmingiausios priemonės, galinčios palengvinti migrenos skausmą per 20–30 minučių, yra triptanai – 1 tipo 5HT serotonino receptorių agonistai: sumatriptanas (Sumamigren, Amigrenin ir kt.), zolmitriptanas ( Zomig), eletriptanas (Relpax). Veikdami 5HT 1 receptorius, esančius tiek centrinėje nervų sistemoje, tiek periferijoje, šie vaistai blokuoja „skausmingų“ neuropeptidų išsiskyrimą, selektyviai susiaurina priepuolio metu išsiplėtusias kietosios žarnos kraujagysles, nutraukia migrenos priepuolį. Gydymas triptanu yra daug veiksmingesnis, kai jis skiriamas anksti (per valandą nuo migrenos priepuolio pradžios). Ankstyvas triptanų vartojimas padeda išvengti tolesnio priepuolio išsivystymo, sutrumpinti galvos skausmo trukmę iki dviejų valandų, užkirsti kelią galvos skausmo pasikartojimui ir, svarbiausia, greitai atkurti pacientų gyvenimo kokybę.

Reikia atsiminti, kad triptanai skirti tik migreniniam galvos skausmui malšinti ir yra neveiksmingi esant kitoms cefalalgijoms (pavyzdžiui, esant įtampos tipo galvos skausmui). Todėl, jei pacientas turi keletą galvos skausmo formų, jo gebėjimas atskirti migrenos priepuolį nuo kitų cefalalgijos rūšių yra nepaprastai svarbus. Apskritai pacientai triptanus toleruoja gerai, o kontraindikacijų juos vartoti (pavyzdžiui, koronarinė širdies liga, piktybinė arterinė hipertenzija ir kt.) migrena sergantiems pacientams beveik niekada nerandama. Tačiau dėl tam tikrų kontraindikacijų ir šalutinių poveikių, prieš pradėdamas vartoti triptanus, pacientas turi atidžiai perskaityti vaisto vartojimo instrukcijas.

Traukulių prevencija

Profilaktinis gydymas, kurį kiekvienam pacientui skiria individualiai neurologas, turi šiuos tikslus:

• migrenos priepuolių dažnio, trukmės ir sunkumo sumažėjimas;
• per didelio vaistų, skirtų priepuoliams, sukeliantiems lėtinį GB, vartojimo prevencija;
• migrenos priepuolių įtakos kasdieninei veiklai sumažinimas + gretutinių sutrikimų gydymas;
• lėtinių ligų prevencija ir paciento gyvenimo kokybės gerinimas.

Prevencinio gydymo paskyrimo indikacijos:

• didelis priepuolių dažnis (3 ar daugiau per mėnesį);
• užsitęsę priepuoliai (3 ar daugiau dienų), sukeliantys reikšmingą paciento netinkamą adaptaciją;
• gretutiniai sutrikimai interiktaliniu periodu, pabloginantys gyvenimo kokybę (gretutinis HDN, depresija, disomnija, perikranijinių raumenų disfunkcija);
• kontraindikacijos abortiniam gydymui, jo neveiksmingumas arba blogas toleravimas;
• hemipleginė migrena ar kiti galvos skausmo priepuoliai, kurių metu yra nuolatinių neurologinių simptomų rizika.

Gydymo kurso trukmė turi būti pakankama (nuo 2 iki 6 mėnesių, priklausomai nuo migrenos sunkumo). Migrenos profilaktikai naudojami farmakologiniai preparatai apima kelias grupes:

• ß adrenoblokatoriai (propranololis, metoprololis) ir α-adrenerginį blokatorių turintys vaistai (dihidroergokriptinas);
• kalcio kanalų blokatoriai (verapamilis, nimodipinas, flunarizinas);
• NVNU (ibuprofenas, indometacinas);
• antidepresantai: tricikliai antidepresantai (amitriptilinas, nortriptilinas, doksepinas); selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI; fluoksetinas, paroksetinas, sertralinas), selektyvūs serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai (SNRI; venlafaksinas, duloksetinas);
• prieštraukuliniai vaistai (valproinė rūgštis, topiramatas, gabapentinas, lamotriginas);
• botulino toksino preparatai.

Iš ß adrenoblokatorių plačiai naudojami metoprololis (Corvitol) ir propranololis (Anaprilinas, Obzidan). Gerą poveikį mažinant migrenos priepuolių dažnį turi dihidroergokriptinas (Vasobral), kuris blokuoja α1 ir α2 adrenerginius receptorius. Vasobral mažina kraujagyslių sienelės pralaidumą, turi dopaminerginį poveikį, didina funkcionuojančių kapiliarų skaičių, gerina kraujotaką ir medžiagų apykaitos procesus smegenyse, didina smegenų audinių atsparumą hipoksijai. Specifinis vaisto poveikis nuo migrenos apima serotoninerginį poveikį, taip pat gebėjimą sumažinti trombocitų agregaciją. Be to, kofeinas, kuris yra Vasobral dalis, turi psichostimuliuojantį ir analeptinį poveikį, didina protinę ir fizinę veiklą, mažina nuovargį ir mieguistumą. Migrenos profilaktika įtraukta į Vasobral vartojimo indikacijas.

Kalcio kanalų blokatoriai (flunarizinas, nimodipinas) yra veiksmingi, ypač pacientams, kuriems yra polinkis didinti kraujospūdį. Veiksminga vaistų grupė yra antidepresantai, tiek tricikliai (amitriptilinas), tiek aukščiau išvardyti vaistai iš SSRI ir SNRI grupių. Reikia priminti, kad dėl tiesioginio skausmą malšinančio poveikio skausmo sindromams gydyti patartina vartoti antidepresantus (mažomis dozėmis) ne tik tuo atveju, jei pacientas serga ryškia depresija. Geras efektyvumas taip pat pastebimas vartojant NVNU antitrombocitinėse dozėse (pavyzdžiui, acetilsalicilo rūgštis 125-300 mg per parą, padalinta į 2 dozes, ir naproksenas 250-500 mg 2 kartus per dieną).

Pastaraisiais metais prieštraukuliniai vaistai (antikonvulsantai) vis dažniau naudojami migrenos profilaktikai, nes jie gali sumažinti padidėjusį smegenų neuronų jaudrumą ir taip pašalinti priepuolio išsivystymo prielaidas. Prieštraukuliniai vaistai ypač skirti pacientams, sergantiems sunkiais dažnais migrenos priepuoliais, atspariais kitiems gydymo metodams, taip pat pacientams, sergantiems lėtine migrena ir lėtiniu TTH. Vienas iš šių vaistų yra topiramatas (Topamax), skiriamas 100 mg per parą (pradinė dozė - 25 mg per parą, kiekvieną savaitę didinant 25 mg, režimas yra 2 kartus per dieną nuo 2 iki 6 mėnesių). Prieš pradėdamas gydymą, gydytojas turi atidžiai perskaityti vaisto vartojimo instrukcijas.

Dar kartą reikia pabrėžti, kad profilaktinis migrenos gydymas turėtų trukti pakankamai ilgai (nuo 2 iki 6 mėnesių), vidutiniškai – 3-4 mėnesius. Daugeliui pacientų patartina taikyti kompleksinį gydymą, įskaitant du, rečiau tris vaistus nuo migrenos. Pavyzdžiui: ß blokatorius arba Vasobral + antidepresantas, antidepresantas + NVNU ir kt.

Kai kuriose Europos šalyse vartojami vaistai metisergidas, pizotifenas ir ciklandelatas Rusijoje nėra plačiai naudojami.

Jei pacientai, sergantys migrena ir HDN, skundžiasi sumažėjusiu protiniu ir fiziniu pajėgumu, nuovargiu ir mieguistumu, nepakankamo venų nutekėjimo požymių, naudinga vartoti vaistą Vasobral, kuris turi kompleksinį kraujagysles plečiantį, nootropinį ir antitrombocitinį poveikį. Tai leidžia pacientui vartoti tik vieną vaistą, o ne kelis skirtingo poveikio vaistus. Dėl miofascialinio sindromo perikranijiniuose raumenyse ir viršutinės pečių juostos raumenyse, dažniau skausmo pusėje, reikia skirti raumenis atpalaiduojančius vaistus: tizanidiną (Sirdalud), baklofeną (baklozaną), tolperizoną (Mydocalm), nes raumenų perteklius. įtampa gali išprovokuoti tipišką migrenos priepuolį. Yra įrodymų apie botulino toksino veiksmingumą sergant migrena. Tuo pačiu metu daugelis paskelbtų klinikinių tyrimų to nepatvirtina.

Pastaruoju metu dažnų ir sunkių migrenos priepuolių gydymui vis dažniau taikomi nemedikamentiniai metodai: psichoterapija, psichologinė relaksacija, biofeedback, poizometrinis raumenų atpalaidavimas, akupunktūra. Šie metodai veiksmingiausi migrena sergantiems pacientams, turintiems emocinių ir asmenybės sutrikimų (depresijos, nerimo, demonstratyvių ir hipochondrinių polinkių, lėtinio streso). Esant dideliems perikranijinių raumenų veiklos sutrikimams, nurodomas postizometrinis atsipalaidavimas, apykaklės zonos masažas, manualinė terapija, gimnastika.

Jei pacientas, sergantis migrena, turi gretutinių sutrikimų, kurie reikšmingai pablogina būklę interiktaliniu laikotarpiu, gydymas turi būti nukreiptas ne tik į skausmo priepuolių prevenciją ir sustabdymą, bet ir į kovą su šiais nepageidaujamais migrenos palydovais (depresijos ir nerimo gydymas, miego normalizavimas). , vegetacinių sutrikimų profilaktika). sutrikimai, poveikis raumenų disfunkcijai, virškinamojo trakto ligų gydymas).

Išvada

Tik visapusiškas požiūris, apimantis ankstyvą migrenos priepuolio palengvinimą, priepuolių prevenciją ir gretutinių sutrikimų gydymą, palengvins pacientų būklę tarp priepuolių, pagerins jų gyvenimo kokybę ir užkirs kelią migrenos progresavimui (chronizacijai).

Naudotos literatūros sąrašas

1. Tarptautinė galvos skausmo klasifikacija. M, 2003. 380 p.
2. Karlovas V.A., Yakhno N.N. Migrena, ryšulio galvos skausmas, įtampos galvos skausmas // Nervų sistemos ligos / Red. N.N. Yakhno, D.R. Štulmanas, P.V. Melničukas. T. 2. M, 1995. S. 325-37.
3. Pirminiai galvos skausmai: praktinis vadovas./V.V. Osipova, G.R. Tabeeva. M., 2007. 60 p.
4. Klinikinės gairės. Neurologija ir neurochirurgija / Red. E.I. Guseva, A.N. Konovalova, A.B. Hecht. M., 2007. 368 p.
5. Shtribel H.W. Lėtinio skausmo terapija: praktinis vadovas: Per. su juo. / Red. ANT. Osipova, A.B. Danilova, V.V. Osipova. M, 2005. 304 p.
6. Amelinas A.V., Ignatovas Yu.D., Skorometsas A.A. Migrena (patogenezė, klinika, gydymas). SPb. 2001. 200 p.
7. Skausmo sindromai neurologinėje praktikoje / A.M. Wayne ir kt., M., 1999. S. 90-102.
8. Yakhno N.N., Parfenovas V.A., Aleksejevas V.V.. Galvos skausmas. M, 2000. 150 p.
9. Osipova V.V., Voznesenskaya T.G. Migrenos gretutinė liga: literatūros apžvalga ir tyrimo metodai. //Neurologijos ir psichiatrijos žurnalas. Korsakovas. 2007. V. 107. Nr. 3. S. 64-73.
10. Tarptautinės galvos skausmo draugijos galvos skausmų klasifikavimo komitetas: Tarptautinė galvos skausmo sutrikimų klasifikacija, 2-asis leidimas. Cefalalgia, 2004; 24 (1 priedas): 1–160.
11. Goadsby P, Silberstein S, Dodickas D.(red.) Lėtinis kasdienis galvos skausmas gydytojui / BC Decker Inc, Hamiltonas, Londonas 2005 m.
12. Silberstein SD. Galvos skausmas klinikinėje praktikoje Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ (eds) ISIS. medicinos žiniasklaida. 1998. S. D. Silberstein, M. A. Stiles, W. B. Young (red.) Migrenos ir kitų galvos skausmų atlasas, 2 leidimas. Taylor ir Francis, Londonas ir Niujorkas 2005 m.

Koreškina Marina Igorevna – medicinos mokslų kandidatė, Sankt Peterburgo tarptautinės klinikos MEDEM galvos skausmo centro vadovė

Tarp pirminių galvos skausmų migrena yra svarbiausia būklė, pasireiškianti daugiau nei 11 % suaugusiųjų (16). Migrena įtraukta į PSO 20 populiariausių ligų, sukeliančių didelę gyventojų negalią, ir 10 ligų, sukeliančių didelę moterų negalią, sąrašą (10). Deja, daugelyje pasaulio šalių, įskaitant Rusiją, migrenos gydymas nepasiekė patenkinamos būklės.

Ekonominiai nuostoliai dėl įvairių galvos skausmų susideda iš kelių rodiklių: darbo dienų praradimo, sumažėjusio efektyvumo darbe ar mokykloje. Ekonominės migrenos kaštai buvo tiriami JAV ir Europos šalyse remiantis populiacijos tyrimais, pagal kuriuos 14% šių šalių gyventojų kenčia nuo migrenos. Abiejuose tyrimuose buvo analizuojamos migrenos išlaidos – tiek tiesioginės, tiek netiesioginės išlaidos. Pavyzdžiui, Jungtinėse Valstijose buvo išanalizuota 22 milijonų migrena sergančių pacientų nuo 20 iki 65 metų bendra kaina, o bendra suma siekė 14,4 milijardo dolerių per metus (14). Tiesioginės išlaidos (vaistai, konsultacijos, tyrimai ir hospitalizacija) siekė apie 1 mlrd. Nors netiesioginės išlaidos viršijo 3 milijardus dolerių. 80% tiek tiesioginių, tiek netiesioginių lėšų buvo išleista sergantiems migrena.

Europoje bendra suma vienam migrenos priepuoliui buvo išleista 579 Eur, arba 27 milijardai eurų už 41 mln. nuostolių dėl nedarbingumo dienų, tačiau ne mažiau svarbu ir tai, kad sumažėjęs aktyvumas darbe ar mokykloje, kai atrodo, kad žmogus yra darbe, bet negali pilnai dirbti ar mokytis dėl galvos skausmo.

Migrena ir jos apraiškos literatūros herojų kančių aprašymuose aptinkamos gana dažnai ir ryškiai. Prisiminkime bent vaizdingą Poncijaus Piloto hemikranijos aprašymą M. Bulgakovo romane „Meistras ir Margarita“. Vis dar diskutuojama apie Lewiso Carrollo knygą „Alisa stebuklų šalyje“, nesvarbu, ar tai knyga vaikams, ar migrenos vadovas. Nenuostabu, kad „Alisa“ iliustracijos dažnai naudojamos aiškumo dėlei apibūdinant migrenos simptomus.

Bet tai jau praeities darbai. Yra ir modernesnių literatūrinių migrenos vaizdų. Taigi Fredo Sheftello, Timothy J. Steinerio, Hallie Thomas straipsnyje „Haris Poteris ir galvos skausmo kursas“ („Haris Poteris ir migrenos mokykla“) žurnale „Headache. Galvos ir veido skausmo žurnalas, 47 tomas, 6 numeris, 2007, išnagrinėjo įvairių Hario Poterio knygų testus kaip migrenos diagnozavimo iliustraciją pagal Tarptautinės galvos skausmo klasifikacijos II leidimą. Peržiūrėdami galvos skausmo priepuolių aprašymus, autoriai bandė nustatyti diagnozę, analizuodami kiekvieną nusiskundimą pagal klasifikavimo taškus. Straipsnio pabaigoje autoriai padarė išvadą, kad Haris Poteris sirgo migrena be auros.

Migrenos epidemiologija

Migrena yra lėtinė liga, kuriai būdingi vienpusio ar dvišalio galvos skausmo priepuoliai, dažniausiai pulsuojantys, vidutinio ar stipraus intensyvumo ir sumažėjusio funkcinio aktyvumo. Susiję simptomai yra pykinimas ir (arba) vėmimas, fotofobija ir fonofobija. Vidutiniškai migrena tarp gyventojų yra 12%, moterų – 18%, vyrų – 6% (11). Apie 20-30% sergančiųjų migrena kenčia nuo migrenos su aura. Aurai būdingi pasikartojantys grįžtamų židininių neurologinių simptomų epizodai, kurie paprastai išsivysto per 5–20 minučių ir trunka 60 minučių. Įvairios auros formos yra klasifikuojamos kaip trumpalaikiai neurologiniai trūkumai, kurie gali pasireikšti prieš galvos skausmą, jį lydėti arba trukti ilgiau.

Migrenos dažnis

Priepuolių dažnis – 2–4 kartus per mėnesį (13). Tačiau daugiau nei 11% pacientų ištinka daugiau nei 1 priepuolis per savaitę, tai yra daugiau nei 4 priepuoliai per mėnesį, o tai lemia staigų pacientų veiklos sumažėjimą ir netinkamą prisitaikymą (1 pav.).

Migrenos dažnis skiriasi ne tik tarp skirtingų pacientų, bet ir to paties paciento skirtingais gyvenimo laikotarpiais: priepuolių dažnis gali svyruoti nuo dviejų iki trijų per metus, iki dviejų – trijų per savaitę. Tuo pačiu metu tam pačiam pacientui gali skirtis ir klinikinės priepuolio ypatybės.

Lėtinė migrena, kurios priepuoliai trunka ilgiau nei 15 dienų per mėnesį, yra migrenos komplikacija. Šią formą labai dažnai pablogina per didelis galvos skausmas, kai analgetikai vartojami ilgiau nei 10-15 dienų per mėnesį, nepaisant to, kokia dozė buvo vartojama prieš palengvinant kasdien. Tuo pačiu metu analgetikai neturi analgezinio poveikio, tačiau tuo pačiu metu pacientas negali jų atsisakyti pats. Šio tipo galvos skausmą sunkiausia gydyti, ypač ambulatoriškai.

Įdomūs ir duomenys apie migrenos priepuolių dažnumą priklausomai nuo savaitės dienos (Nugalėtojas P. Galvos skausmas 2003; 45: 451-7) (2 pav.). Diagramoje pažymima, kad pirmadienis yra pati sunkiausia diena, o šeštadienį ištinka mažiausiai priepuolių per savaitę.

Taip pat praktinę reikšmę turi migrenos priepuolių pradžios valandų statistika, kuri gali atspindėti įvairių provokuojančių veiksnių įtaką priepuolio išsivystymui (3 pav.) (Nugalėtojas P. Headache 2003; 45: 451-7).

Migrenos diagnozė

Pirmoji tarptautinė galvos skausmo klasifikacija pasirodė 1998 m., o 2003 m. Tarptautinės galvos skausmo draugijos klasifikavimo komitetas priėmė 2-ąjį ICGB leidimą. Ši klasifikacija ne tik paskirsto visus galvos skausmus į grupes ir pogrupius, bet ir apima diagnostinius kriterijus, leidžiančius aiškiai ir teisingai diagnozuoti.

Klasifikacija išskiria 14 didelių galvos skausmų grupių, kurių kiekviena skirstoma į pogrupius, o toliau – į detalesnius pogrupius (ICGB schema).

Pirmosios 4 grupės yra pirminiai galvos skausmai (GB), kitos 10 yra antrinės. Pavadinimas „antriniai galvos skausmai“ atspindi šių skausmų esmę – galvos skausmai yra kokios nors kitos ligos pasekmė.

Pirmoji vieta klasifikacijoje skiriama migrenai – ryškiausiam ir būdingiausiam pirminiam galvos skausmui (1 lentelė).

ICGB II nustatomi migrenos diagnostikos kriterijai (diagnostikos kriterijų schema – 2 lentelė) Apsvarstykime juos eilės tvarka.

A punktas - turi būti bent 5 priepuoliai, atitinkantys B-D kriterijus - reiškia, kad remiantis 1-2 priepuoliais negalima diagnozuoti migrenos.

B punktas yra trukmė. Galvos skausmo priepuolis per 20 minučių ar per savaitę nėra migrena.

C punktas yra labai svarbus – turite turėti bent 2 iš keturių išvardytų savybių. Deja, daugelis gydytojų laikosi seno termino „hemicrania“ ir mano, kad migreniniai galvos skausmai negali būti dvišaliai. Remiantis aukščiau išvardintais punktais, galvos skausmo lokalizacija priekinėje, smilkininėje ar pakaušio srityje neturi diagnostinės reikšmės. Tačiau remiantis ICHD kriterijais, galima diagnozuoti migreną, pavyzdžiui, jei galvos skausmas yra dvišalis ir spaudžiančio pobūdžio, jei jis stiprus (C3 punktas) ir sustiprėja fizinio krūvio metu (C4 punktas). Griežtas diagnostinių kriterijų laikymasis leidžia, viena vertus, išvengti klaidų ir nustatyti migrenos diagnozę su ne itin tipiškais pacientų skundais.

Kitame D punkte pateikiami tipiškiausi migrenos nusiskundimai – pykinimas, sunkiais atvejais iki vėmimo, taip pat foto- ir fonofobija. Šiuo metu, atsižvelgiant į didelį procentą pacientų, kurie migrenos priepuolio metu netoleruoja kvapo, svarstoma įtraukti „osmofobiją“ ir į kitą TLK leidimą.

Svarbus pagal svarbą, nors ir paskutinis sąraše, yra E punktas, kitų galvos skausmo priežasčių nebuvimas, todėl turime atmesti antrinį galvos skausmą.

Viena vertus, „migrena“ yra klinikinė diagnozė, pagrįsta aukščiau išvardytų kriterijų laikymusi. Kita vertus, įvairiose tarptautinėse konferencijose ir kongresuose, skirtuose galvos skausmo problemoms spręsti (Europos galvos skausmo federacijos (EHF) kongresas Valensijoje – 2006 m., Tarptautinis galvos skausmo tyrimo draugijos (IHS) kongresas – Stokholmas 2007 m., 9 d. Europos galvos skausmo federacijos kongresas, Migraine Trust 2008 – Londonas) ne kartą parodė pacientų, ilgą laiką gydytų migrenos diagnozę, MRT rezultatus. Šiame ligų sąraše yra arterioveniniai apsigimimai, išsėtinė sklerozė, smegenų augliai ir kt.

Diferencinė migrenos diagnozė

Nepaisant aiškių migrenos diagnozavimo kriterijų, pateiktų II leidime Tarptautinėje galvos skausmų klasifikacijoje, reikia diferencinės diagnostikos, kai yra įvairių tipų antriniai galvos skausmai.

Absoliučios indikacijos neurologiniam tyrimui pacientams, sergantiems galvos skausmu:

• Naujas galvos skausmas vyresniems nei 50 metų pacientams
• Ūminis stiprus galvos skausmas
• Pasikeitė galvos skausmo modelis
• Padidėjęs priepuolių intensyvumas ir (arba) dažnis
• Turint vėžio istoriją

Tačiau ne tik šiais atvejais būtina atlikti smegenų MRT. Galvos skausmo centro praktikoje gauti klinikiniai atvejai patvirtina būtinybę atlikti pilną pacientų ištyrimą.

1 pavyzdys.

Migrena serganti pacientė siunčia mamą neurologo konsultacijai, kuri taip pat daugelį metų kenčia nuo tipiškų galvos skausmo priepuolių kairiajame priekiniame regione, lydima pykinimo, fotofobijos ir fonofobijos, VAS siekiančių 6-7 balus. 1 kartą per mėnesį. Atliekant galvos smegenų MRT, pacientui buvo diagnozuota meningioma kairiajame priekiniame regione (4 pav.)

2 pavyzdys

40 metų pacientas į kliniką ateina su galvos skausmu iki 10 balų pagal VAS, pykinimu, vėmimu, stipria foto ir fonofobija. Panašūs priepuoliai vargino kelerius metus, tačiau buvo itin reti – 1-2 kartus per metus, tačiau galvos skausmo intensyvumas buvo ne toks ryškus. Smegenų MRT ir kraujagyslių MR angiografija naudojant didelės skiriamosios gebos MRT aparatą GE Signa HDx3T atskleidė MCA aneurizmą. Pacientas perkeltas į specializuotą neurochirurgijos skyrių ir sėkmingai operuotas (pav. Nr. 4)

Literatūroje aprašomi diferencinės diagnostikos atvejai sergant išsėtine skleroze (pav. Nr. 6)

Svarbu, kad pirminiai antriniai galvos skausmai gali būti ir dažniausiai yra ne tokie intensyvūs nei pirminiai galvos skausmai. Galvos skausmo intensyvumas, trukmė negali būti kriterijumi – ar šis galvos skausmas pavojingas paciento gyvybei ir sveikatai, ar ne.

Europos galvos skausmo federacija, nors ir nemano, kad kiekvienam pacientui privaloma atlikti tokius neurovizualinius metodus, kaip smegenų MRT, tačiau daugelyje konferencijų, kongresų (8 EHF Congress Valencia, 2006, 9 Congress EHF & Migraine Trust - London 2008) , treniruočių programos reikalauja, kad esant menkiausiam įtarimui būtų atliktas smegenų MRT, kaip būdas pašalinti antrinius galvos skausmus.

migrenos provokatoriai

Migrena yra paveldima, genetiškai nulemta liga, ir jau buvo nustatyta nemažai genų, atsakingų už migrenos perdavimą. Didelį vaidmenį ligos išsivystyme atlieka įvairūs migrenos priepuolių provokatoriai (3 lentelė). Tai – visų pirma – stresas ir emocinė įtampa, pervargimas. Didžiulį vaidmenį atlieka miego sutrikimai – miego trūkumas ir, būdingas migrenai, permiegojimas.

Pavyzdžiui, pacientas į kliniką atvyko su kassavaitiniais intensyviais migrenos priepuoliais, kurie išsivystė šeštadienį ir tęsėsi visą savaitgalį, smarkiai sumažinę gyvenimo kokybę ir neigiamai paveikę santykius šeimoje. Atsižvelgiant į retesnį priepuolių išsivystymą šeštadieniais (19), pacientė buvo išsamiai paklausta apie jos gyvenimo grafiko ypatumus darbo dienomis ir savaitgaliais. Paaiškėjo, kad priešingai nei darbo dienomis, šeštadieniais pacientas keldavosi vėliau nei 11 val. Pacientei buvo rekomenduota kėlimosi laiką perkelti į ankstesnį laiką ir po 1,5 mėnesio priepuolių skaičius žymiai sumažėjo, po 3 mėnesių šio režimo laikymosi pacientei buvo tik vienas migrenos priepuolis per mėnesį, susijęs su menstruacijų pradžia. , mažiau intensyvus nei ankstesnės ir gerai sustabdytas triptanas.

Taigi, tik laikantis individualaus paros režimo, buvo galima žymiai sumažinti migrenos priepuolių dažnį per mėnesį be papildomos vaistų terapijos.

Provokuojantys veiksniai taip pat yra atmosferos pokyčiai ir maisto produktai. Austrijoje atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 300 migrena sergančių pacientų, parodė tokią migrenos priepuolio riziką: menstruacijos, raumenų įtampa kaklinėje stuburo dalyje, pervargimas dieną prieš migrenos atsiradimą, atostogos, atmosferos slėgio pokyčiai (19). Deja, migrenos priepuoliai, susiję su oro sąlygomis, negali būti koreguojami, tačiau mityba gali atlikti svarbų vaidmenį gydant migreną, ypač lėtinę.

Literatūroje aprašoma daug maisto produktų ir gėrimų, kurie provokuoja migrenos priepuolius, tačiau duomenys skiriasi (4).

Galvos skausmo gydymo centre pacientams, sergantiems lėtine migrena, atliekamas kraujo tyrimas – ImuPro 300. Imu – imunologinis, Pro – profilis, 300 – aptiktų alergenų skaičius tarp maisto produktų.

Visos reakcijos į maistą, nesusijusios su toksinų poveikiu, gali būti suskirstytos į dvi kategorijas: imunines ir neimunines. Reakcijų, nesusijusių su imunine sistema, pagrindas yra maiste esančių biologiškai aktyvių medžiagų veikimas, tam tikrų fermentų trūkumas ar kiti mechanizmai. Imuninį atsaką į maistą iš esmės galima suskirstyti į du tipus: antikūnų sukeltą IgE (klasikinė maisto alergija) ir antikūnų sukeltą IgG (tikroji maisto netoleravimas).

Būdingos alergijos maistui apraiškos yra staigios ir dažniausiai ryškios reakcijos, tokios kaip dilgėlinė ir kiti staigūs odos bėrimai, lūpų, vokų, gerklų patinimas, pasunkėjęs kvėpavimas. Šie simptomai atsiranda beveik iš karto po sąlyčio su priežastiniu požiūriu reikšmingu alergenu. IgE antikūnai yra atsakingi už tokio tipo reakciją.

Su maisto netoleravimu situacija atrodo visiškai kitaip. Maisto netoleravimo apraiškos yra nespecifinės. Jie gali būti panašūs į alergijas, tačiau gali pasireikšti ir tokiais simptomais kaip galvos skausmas, odos pokyčiai, niežulys, išmatų sutrikimai, artritas, depresija ir kt. Tokiu atveju klinikinės netoleravimo apraiškos pasireiškia ne iš karto, o po kelių valandų ir net po kelių valandų. dienų nuo „kalto“ produkto panaudojimo momento. Nustatyti priežastinį ryšį šiuo atveju beveik neįmanoma. Todėl daugelis žmonių, netoleruojančių tam tikrų maisto produktų, to nežino. Formuojant tikrąjį maisto netoleravimą, dalyvauja IgG antikūnai, kurių lygis atskiriems maisto antigenams nustatomas naudojant ImuPro testą.

Tyrimas buvo atliktas laboratorijoje CTL-Labor GmbH Schulstrasse 9/26160 Bad Zwischenahn, Vokietija. IgG ELISA buvo atlikta siekiant nustatyti 300 maisto produktų netoleravimą. Atlikus tyrimą pacientas gavo organizmo gerai toleruojamų maisto produktų sąrašą ir netoleruojamų maisto produktų sąrašą. Netoleravimo laipsnis nustatytas nuo 1 iki 4 balų. 1 balas reiškė, kad produktas gali būti naudojamas periodiškai, o 4 balai - kad produktas turi būti visiškai pašalintas iš dietos 3-4 mėnesius, toliau naudojant retai.

Analizė buvo atlikta pacientams, sergantiems dažna ir sunkia migrena, daugiau nei 8 priepuoliai per mėnesį. Analizės rezultatai buvo tokie individualūs, kad neįmanoma atlikti dažniausiai pasitaikančių maisto produktų statistinės analizės. Taigi pas vieną pacientą į draudžiamų maisto produktų sąrašą pateko visos išvardytos jūros gėrybės ir visos žuvys, o pas kitą ryškiausias pieno ir rūgpienio produktų netoleravimas. Pastebėta, kad pacientai, sergantys sunkiausia migrenos forma, prastai pritaikomi profilaktiniam gydymui ir turintys daugiau nei 12-15 migrenos priepuolių per mėnesį, netoleravo maisto priedų, dažiklių ir stabilizatorių, kuriuos labai sunku pašalinti iš dietos. dėl jų visur esančio kiekio (jogurtai, konditerijos gaminiai, pyragaičiai).

Pacientai gavo ne tik maisto produktų, kurių reikėtų mažinti ir atsisakyti, sąrašą (11 pav.), bet ir visą knygą, kurioje buvo paaiškinta, kokia forma jie gali patenkinti tam tikrus maisto produktus, ką jie gali pakeisti be drastiškų gyvenimo būdo ir mitybos pokyčių. Be to, atlikus apklausą, buvo pateiktos rekomendacijos dėl dietos sudėties, atsižvelgiant į draudžiamų maisto produktų pašalinimą. Taigi pacientas gavo ne tik produktų sąrašą, bet ir Vokietijos ekspertų parengtas mitybos rekomendacijas.

Gavę šį tyrimo rezultatą, pacientai pradėjo naują mitybos režimą, neįtraukdami draudžiamų maisto produktų. Dietos rezultatai buvo teigiami. Vaistų terapija išliko ta pati, tačiau pacientai ją papildė individualiai sukurta dieta. Po 3 mėnesių dietos laikymosi galvos skausmo priepuolių dažnis gerokai sumažėjo. Pacientai taip pat pastebėjo, kad pagerėjo bendra savijauta, padidėjo darbingumas ir sumažėjo nuovargis.

Taigi, individualiai parinkta dieta gali būti papildomas efektyvus nemedikamentinis metodas migrenos priepuolių prevencijai ir, turint galimybę atlikti šį kraujo tyrimą ne tik Vokietijoje, bet ir įvairiose Sankt Peterburgo bei Maskvos klinikose, gali būti labiau taikomas. plačiai naudojamas lėtinės migrenos gydymui.

Svarbiausi provokuojantys veiksniai, ypač moterims, yra hormoniniai pokyčiai. Daugumai pacientų pirmieji migrenos priepuoliai pasireiškia brendimo metu, nėštumo metu priepuolių skaičius mažėja, menopauzės pradžioje – padažnėja ir intensyvėja migrenos priepuoliai.

Dauguma sergančiųjų migrena (24-80 %) pažymi, kad menstruacijos sukelia priepuolį, ypač migreną su aura. Priepuoliai gali išsivystyti prieš kraujavimą, jo metu ir po jo, ir dažniausiai šie priepuoliai būna sunkesni ir užsitęsę (iki 72 valandų).

Kai kurie kontraceptikai taip pat gali pabloginti migreną ir yra kontraindikuotini pacientams, sergantiems migrena su aura. Todėl labai svarbi įvairių specialybių gydytojų sąveika gydant migrena sergančius pacientus – neurologų, oftalmologų, bendrosios praktikos gydytojų, ginekologų, endokrinologų ir kt. Įvairių provokuojančių veiksnių analizė, individuali kiekvienam pacientui, gerina gyvenimo kokybę. , sumažinant migrenos priepuolių dažnumą ir intensyvumą, nedidinant vaistų kiekio.

migrena ir insultas

Migrena su daugybe aurų, tinklainės arba oftalmopleginė migrena, šeiminė hemipleginė migrena arba bazilarinė migrena gali imituoti trumpalaikį išemijos priepuolį (TIA) arba insultą. Migrena su aura yra susijusi su didesne insulto rizika. Jei migrenos auros simptomai trunka ilgiau nei 24 valandas, galima įtarti migrenos sukeltą insultą.

Daugybė tyrimų nustatė ryšį tarp migrenos ir insulto išsivystymo (5). Duomenys, gauti iš moterų sveikatos tyrimo, kuriame dalyvavo 39 000 sveikų 45 metų ir vyresnių moterų, parodė, kad moterims, sergančioms migrena su aura, išeminio insulto rizika padidėjo 1,7 karto, priešingai nei moterims, kurioms migrena nebuvo. be auros nebuvo susijęs su išeminio insulto rizika.Kitas tyrimas – jaunų moterų insulto prevencijos tyrimas (12) – parodė 1,5 karto didesnę insulto riziką moterims, turinčioms regėjimo aurą sergant migrena. Rizika padidėjo iki 2,3 karto. jei priepuoliai pasireiškė dažniau nei 12 kartų per metus, taip pat tiems, kuriems migrena išsivystė pirmą kartą gyvenime (6,7 karto).Jei prie migrenos su regos aura buvo pridėta rūkymo ar geriamųjų kontraceptikų vartojimo, rizika padidėjo 7 laikai.

Taigi, migrena yra vienas iš išeminio insulto išsivystymo veiksnių, esant kitiems rizikos veiksniams.

Svarbiausi rizikos veiksniai sergantiesiems migrena yra (7) – tab. keturi.

Esant dažnai migrenai, išeminių reiškinių, nesvarbu, ar tai trumpalaikis išemijos priepuolis (TIA), ar insultas, rizika didėja atsižvelgiant į migrenos priepuolių dažnį per mėnesį (8) (7 pav.).

Įvairūs migrenos tyrimai dokumentavo židininius smegenų baltosios medžiagos pokyčius, dažniausiai aptinkamus pusrutulyje galvos skausmo pusėje ir priešingus jutimo sutrikimams auros metu. Migrenos infarkto diagnozė pagrįsta MRT (6).

Renkantis gydymo taktiką pacientams svarbu ne tik išeminių insultų buvimas ar išsivystymas, bet ir galvos smegenų discirkuliacijos pakitimų, kurie yra migrenos pasekmė, nustatymas (4).

Sankt Peterburgo MEDEM tarptautinės klinikos galvos skausmo centre tiriant pacientus, sergančius migrena su aura ir be jos, sergančius epizodine ir lėtine migrena, naudojant 3,0 teslos aparatą (GE HDx), buvo nustatyti šie pokyčiai (5 lentelė).

Taigi migrena, ypač jos lėtinė forma, yra ne tik sunki liga, dėl kurios mažėja darbingumas ir pablogėja pacientų gyvenimo kokybė, bet ir savarankiškas rizikos veiksnys išeminiams kūno pakitimams išsivystyti. smegenys, net jauname amžiuje (9).

Gydymas

Pastaraisiais metais buvo sukurti tarptautiniai migrenos gydymo standartai. 2006 m. Europos neurologų draugijų federacija nustatė migrenos gydymo standartus.

Dažniausių galvos skausmų gydymo standartus 2007 metais sukūrė Europos galvos skausmo federacija. glaudžiai bendravo su PSO, kuri organizavo kampaniją, kuria siekiama sumažinti migrenos naštą pacientams (17).

Šiuolaikinis požiūris į migrenos terapijos pasirinkimą susideda iš šių etapų

• Migrenos priepuolių provokatorių identifikavimas ir laipsniškas jų mažinimas: miego režimo normalizavimas, stresinių situacijų įtakos mažinimas (autotreniruotės, užsiėmimai su psichoterapeutu ir kt.), individualiai parinkta dieta, ilgesnis poilsio laikas (daugelis pacientų). sergantys lėtine migrena keletą metų neturėjo pilnų atostogų)
• Migrenos priepuolius malšinančio vaisto pasirinkimas
• Jei reikia, profilaktinio gydymo parinkimas (kai priepuolių dažnis didesnis nei 4-6 per mėnesį)

Migrenos gydymas turėtų apimti ne tik galvos skausmo gydymą. Klinikinis šios ligos nevienalytiškumas lemia poreikį sukurti gydymo metodą, kuriame būtų atsižvelgiama į kiekvieno paciento poreikius. Terapinės strategijos tikslai yra (13):

• Padidinti pacientų žinių apie jų ligą ir provokuojančius veiksnius lygį
• Sumažinkite migrenos priepuolių dažnį, intensyvumą ir trukmę
• Kuo anksčiau nutraukite galvos skausmo priepuolį ir lydinčius simptomus
• Užkirsti kelią pasikartojančiam skausmui
• Sumažinkite vartojamų skausmą malšinančių vaistų kiekį
• Lėtinių ligų prevencija
• Pagerinti paciento gyvenimo kokybę
• Sumažinti paciento negalią
• Sumažinti ligos gydymo išlaidas

Norint pasiekti tokius sudėtingus tikslus, pagrindinės taisyklės turėtų būti šios (3):

• Užmegzti ryšį tarp gydytojo ir paciento
• Paaiškinkite pacientui biologinius migrenos vystymosi mechanizmus ir toksinio poveikio galimybę dėl nesaikingo analgetikų vartojimo.
• Panaikinkite esamus mitus apie migreną (susijusią su sinusitu, gimdos kaklelio osteochondroze, blogu virškinimu ir kt.)
• Įskiepykite pacientui realius lūkesčius dėl gydymo galimybių
• Su pacientu sudarykite gydymo planą
• Sudaryti narkotikų gydymo, migrenos priepuolių malšinimo ir prevencinio gydymo programą
• Nurodykite nuoseklius nemedikamentinės terapijos veiksmus: gyvenimo būdo pokyčius, miegą ir poilsį, mitybą, darbą kompiuteriu ir kt.

Gydant migreną labai svarbu atskirti migrenos priepuolių palengvinimą, kuris tinka tik vienam priepuoliui malšinti, ir profilaktinę terapiją, kuri yra pačios ligos gydymas.

Šiuo metu taikomas vadinamasis stratifikuotas kiekvieno priepuolio gydymo metodas (10). Tai reiškia, kad kiekvienam pacientui individualiai parenkamas ne tik migrenos priepuolius stabdantis vaistas, bet ir atsižvelgiama į galvos skausmo pobūdį ir intensyvumą to paties paciento priepuolių išsivystymo metu. Stratifikuotas metodas rodo, kad geriausi sėkmingo migrenos gydymo pasirinkimo kriterijai yra: skausmo intensyvumas ir negalios laipsnis.

Ką tai reiškia praktiškai?

Pirmasis pasirenkamas vaistas nuo migrenos priepuolio yra NVNU grupės vaistai. Jų naudojimas yra pateisinamas, kai pasireiškia lengvi migrenos priepuoliai, be ryškaus našumo sumažėjimo.

Jei migrenos priepuolis sukelia netinkamą paciento prisitaikymą, triptanų – modernių vaistų, specialiai sukurtų migrenai gydyti, vartojimas yra pagrįstas (1).

Norint gauti sėkmingų rezultatų vartojant vaistus nuo migrenos priepuolių, pacientams reikia paaiškinti keletą paprastų bendrųjų principų:

• Naudokite tinkamas dozes
• Pradėkite gydymą kuo anksčiau. Jei vargina pykinimas ar vėmimas, pirmenybė teikiama nosies purškalui ar žvakutėms
• Lengvam galvos skausmui gydyti naudokite monoterapiją
• Esant ryškiam skausmo sindromo laipsniui, galimas NVNU ir triptanų derinys
• Naudokite papildomus metodus (poilsis tyloje ir tamsoje ir pan.)

Naujų migrenos gydymo vaistų – triptanų – atsiradimas atvėrė naują veiksmingo migrenos gydymo puslapį (15).

Pirmasis triptanas, pasirodęs farmacijos rinkoje, buvo Sumatriptanas (Imigran), kuris vis dar yra „auksinis standartas“ tarp triptanų, ypač dėl savo veikimo intensyvumo. Imigran užima vertingą vietą tarp visos triptanų grupės ne tik dėl savo veiksmingumo, bet ir dėl plačiausio pateiktų formų asortimento.

Imigran tiekiamas tablečių pavidalu – 50 × 100 mg tabletėmis, todėl gydymas gali būti individualesnis, atsižvelgiant į besivystančio migrenos priepuolio intensyvumą. Naujoviška vaisto vartojimo forma yra 20 mg nosies purškalas.

Imigran - nosies purškalas yra greičiausia vaisto forma, leidžianti mažesne doze (20 mg, skirtingai nuo 50 × 100 mg tablečių) pasiekti ryškų poveikį - visišką priepuolio palengvinimą, kuris apima ne tik skausmo pašalinimą, bet ir reikšmingas pykinimo, foto ir fonofobijos sumažėjimas arba visiškas išnykimas, funkcinės veiklos atkūrimas.

Nosies purškalas yra vienintelis galimas būdas vartoti triptanus esant stipriam pykinimui ir (arba) vėmimui, nes šiuo atveju negalima vartoti nei NVNU, nei tablečių triptanų.

Taip pat nepamainoma priemonė stabdant stiprius migrenos priepuolius, Igran – nosies purškalas yra esant nakties priepuoliams – besivystantiems naktį arba anksti ryte. Tuo pačiu metu pacientas pabunda jau su stipriu galvos skausmu, kai dėl miego prarandamas laikas greitai ir visiškai palengvinti migrenos priepuolį išgėrus tabletę peraprat. Nosies purškalas leidžia greitai ir efektyviai numalšinti galvos skausmą ir jį lydintį pykinimą, foto ir fonofobiją naktinių priepuolių metu. Taip pat nosies purškalas gali būti naudojamas greitosios medicinos pagalbos ir greitosios pagalbos automobilių arsenaluose, nes tai greičiausia ir veiksmingiausia priemonė stabdyti sunkius migrenos priepuolius.

Nosies purškalo naudojimas buvo patvirtintas daugeliui pacientų, kuriems vyrauja naktiniai traukuliai ir priepuoliai, kuriuos lydi stiprus pykinimas.

Labai svarbu pacientams išaiškinti, kad reikia laiku stabdyti kiekvieną migrenos priepuolį. Kadangi nesustabdomas migrenos priepuolis arba priepuolis, kuris buvo nuslopintas naudojant paprastus analgetikus, išlaiko reikšmingus kraujagyslių būklės pokyčius. Galvos skausmo centre visiems pacientams, sergantiems migrena, buvo atliktas ekstrakranijinių ir intrakranijinių kraujagyslių Doplerio tyrimas.

Nustatyta, kad ne tik migrenos priepuolio metu, bet ir laikotarpiu tarp priepuolių yra polinkis į ryškų kraujagyslių išsiplėtimą. Taigi, esant nepilnam migrenos priepuoliui, išlieka kraujagyslių išsiplėtimas, dėl kurio gali išsivystyti dar vienas migrenos priepuolis su nedideliais provokuojančiais veiksniais, pavyzdžiui, pasikeitus atmosferos slėgiui.

Priešingai, nuoseklus kiekvieno priepuolio gydymas veda prie kraujagyslių tonuso normalizavimo, be to, kartu labai sumažėja migrenos priepuolių dažnis, nenaudojant prevencinės vaistų terapijos (10 pav.).

Reikėtų atkreipti dėmesį į skirtumą naudojant tripats, įskaitant Imigran, esant migrenai su aura. Vaistas vartojamas tik pasibaigus visiems auros simptomams ir prasidėjus galvos skausmui. Šis apribojimas yra susijęs su patogenetiniais migrenos priepuolio su aura išsivystymo mechanizmais. Auros metu vystosi kraujagyslių susiaurėjimas, todėl nepatartina vartoti triptanų, kurių vienas iš veikimo mechanizmų yra vazokonstrikcija. Tačiau prasidėjus galvos skausmui, kai vazokonstrikciją pakeičia kraujagyslių išsiplėtimas, triptanas pradeda savo teigiamą poveikį.

Itin svarbu nustatyti tikslus, kuriuos pacientas kelia gydytojui (6 lentelė).

Lentelėje pateikti duomenys yra svarbūs norint suprasti tikslus ir uždavinius, kuriuos pacientai nustato gydytojui, parenkančiam vaistą migrenos priepuoliui sustabdyti.

Atkreipiamas dėmesys į tai, kad pacientams svarbu ne tik palengvinti galvos skausmą, bet ir visus jį lydinčius simptomus – pykinimą, fotofobiją, fonofobiją, taip pat pasikartojančių priepuolių nebuvimą per dieną.

Imigran turi svarbių pranašumų visose šiose srityse:

• Imigran - nosies purškalas greičiausiai atpalaiduoja migrenos priepuolį (A. V. Amelin ir kt. Migrena (patogenezė, klinika ir gydymas) Sankt Peterburgas, 2001; nugalėtojas P, Mannix L, Putnam DG ir kt. 2003) - 12 pav.
• Imigran retai kartojasi galvos skausmas (PeikertA ir kt., 1999)
• Imigran malšina ne tik galvos skausmą, bet ir su juo susijusius simptomus – pykinimą, foto ir fonofobiją (Diamond S, et al. 1998) pav. 13
• Imigran nosies purškalas yra vienintelė galimybė naudoti triptaną esant stipriam pykinimui ir (arba) vėmimui, kurio negalima vartoti kartu su jokiais geriamaisiais vaistais (Ryan R ir kt., 1997).

Reikėtų pažymėti dar vieną Imigran vartojimo nosies purškalo pavidalu galimybes. Tai situacijos, susijusios su skubiąja ir skubiąja pagalba, taip pat su greitosios medicinos pagalbos komandų darbu. Nė vieno iš triptano grupės vaistų injekcinės formos nėra registruotos Rusijoje. Todėl kyla klausimas – ką galima taikyti ištikus stipriam migrenos priepuoliui ar retesniam variantui – migrenos būsenai?

Yra tik vienas atsakymas – nosies purškalo naudojimas – Imigran yra greitas ir išsamus šios problemos sprendimas.

Tarp pacientų, sergančių migrena, sergančiųjų sunkiais ir užsitęsusiais – iki 72 valandų – priepuoliais nėra toks didelis ir, remiantis įvairiais šaltiniais, svyruoja nuo 1 iki 3 proc. Bet ką šie skaičiai reiškia praktiškai? Šie kuklūs procentai prilygsta 5 000 sunkios migrenos pacientų Sankt Peterburge ir 10 000 Maskvoje.

Vienos iš pirmaujančių draudimo bendrovių Sankt Peterburge gydytojai ekspertai skundėsi dideliais finansiniais nuostoliais teikiant skubią pagalbą pacientams, sergantiems sunkia migrena. Mėnesiniai, o kartais ir daugkartiniai greitosios medicinos pagalbos brigados vizitai pas pacientus, patyrusius sunkius migrenos priepuolius, virsta rimtomis išlaidomis. Savalaikis ir planuotas šios kategorijos pacientų ištyrimas ir gydymas suteikia ne tik pagalbą pacientui ar pacientui, bet ir didelę ekonominę naudą draudimo bendrovėms.

Bet jei vis dėlto pacientas pats negalėjo susidoroti su priepuoliu arba laiku neturėjo po ranka reikiamų vaistų, Greitosios pagalbos specialistų panaudojus nosies purškalą galima greitai ir visapusiškai išspręsti situaciją. gali sustabdyti sunkų migrenos priepuolį, net jei jis prasidėjo ilgai. Greitosios medicinos pagalbos specialistų užduotis yra ne tik suleisti šį vaistą pacientui, bet ir išmokyti jį naudoti tokį purškiklį ateityje.

Purškalo naudojimas nėra sunkus užsiėmimas, kiekvienoje pakuotėje yra išsami naudojimo instrukcija, taip pat yra specialūs gamintojo platinami lapeliai gydytojams. Išskirdamas vaistą pacientui išduodamas tokį lapelį, gydytojas sutaupo daug laiko, reikalingo paciento instruktavimui.

Turėdamas tokį lapelį, pacientas jį tyrinėja ramioje namų aplinkoje, nesant priepuolio ir gali be jokių sunkumų toliau vartoti vaistą (nuoroda į paveikslėlį yra lapelio apie purškalo naudojimą kopija).

Prevencija

Prieš pradedant profilaktinę migrenos terapiją, kuri ilgą laiką pasmerkia pacientą kasdieniam vaistų vartojimui, labai svarbu pacientą tinkamai šviesti ir instruktuoti kitais būdais, kad būtų išvengta priepuolių išsivystymo.

Žinoma, visi šie pokalbiai reikalauja nemažai laiko tiek iš paciento, tiek iš gydytojo. Deja, įprastas gydytojo paskyrimas tokios galimybės negali suteikti. Tačiau reikia atminti, kad migrenos profilaktika ir gydymas suteikia didžiulę ekonominę naudą visai visuomenei, o ypač kiekvienam pacientui.

Jei migrenos priepuolių dažnis per mėnesį viršija 4-6 (įvairūs variantai priklauso nuo skirtingų autorių), būtina atlikti profilaktiką: medikamentinį ir nemedikamentinį.

Nemedikamentiniai metodai apima gyvenimo būdo pokyčius, dietų atsisakymą, ilgas pertraukas valgant, fizinio pervargimo vengimą, miego modelių normalizavimą ir streso prevenciją (1). Esant migrenai su aura, reikėtų vengti geriamųjų kontraceptikų.

Vaistų terapija, pagrįsta kasdienine vaistų vartojimu, turi būti parenkama individualiai kiekvienam pacientui, atsižvelgiant į jo pageidavimus ir konkrečias užduotis, atsižvelgiant į gydymo efektyvumą ir šalutinio poveikio sunkumą bei kontraindikacijas (2).

Profilaktinio gydymo pasirinkimas turi būti kruopščiai aptartas su pacientu, atsižvelgiant į šiuos dalykus:

• Migrenos priepuoliai labai paveikia gyvenimo kokybę
• Daugiau nei 2 priepuoliai per mėnesį
• Simptominė terapija nėra veiksminga

Prevencinės terapijos arsenale yra šios vaistų grupės:

• Beta blokatoriai
• Antidepresantai
• Antikonvulsantai

Tiriami ir tobulinami įvairūs nauji metodai, tokie kaip pakaušio nervo elektrinė stimuliacija, botulino toksino injekcijų naudojimas ir klajoklio nervo stimuliacija.

Išvada ir išvados

Kad galvos skausmai ir ypač migrena nustotų būti „terra incognita“, būtina:

• Norint pagerinti įvairių specialybių gydytojų – neurologų, bendrosios praktikos gydytojų, terapeutų, kuriuos dažniausiai gydo pacientai, besiskundžiantys galvos skausmu, išsilavinimo lygį, būtina išmanyti ne tik Tarptautinę galvos skausmo klasifikaciją, įvairių pirminių diagnozavimo kriterijus. ir pasikartojančius galvos skausmus, bet ir tam, kad būtų galima tiksliai ir anksti diagnozuoti
• Galvos skausmą traktuoja kaip savarankišką nusiskundimą
• Informuokite pacientus apie šiuolaikinės medicinos galimybes – įvairių galvos skausmų diagnostiką ir gydymą
• Informuoti gydytojus apie praktikoje esamus ir Rusijos farmacijos rinkoje esamus šiuolaikinius vaistus, jų indikacijas, kontraindikacijas, vartojimo galimybes, įvairių esamų vaistų formų (tablečių, injekcijų, nosies purškalų, tirpių formų, žvakučių, liežuvio tablečių ir kt.) naudojimą. ). ) įvairių tipų galvos skausmams ir įvairių tipų migrenai gydyti.

Apibendrinant galime pasakyti, kad mūsų galioje migrenos diagnozę paversti ne sakiniu, o tik pradžia, pirmuoju žingsniu šios problemos sprendimo link.

1 pav. Migrenos priepuolių dažnis per mėnesį

Paveikslėlis. 2. Migrenos priepuolių išsivystymas priklausomai nuo savaitės dienų

3 pav. Priepuolių raida priklausomai nuo paros laiko

1 lentelė. Tarptautinė galvos skausmo klasifikacija II leidimas 2003 m

Migrena

1. Migrena be auros
2. migrena su aura
3. Periodiniai vaikystės sindromai, dažniausiai prieš migreną
4. tinklainės migrena
5. Migrenos komplikacijos
6. Galima migrena

2 lentelė Migrenos be auros diagnozavimo kriterijai

Kriterijai
BET.	Bent 5 priepuoliai, atitinkantys B–D dalių reikalavimus
B.	Galvos skausmo priepuolis trunka nuo 4 iki 72 valandų
AT.	Galvos skausmas turi bent dvi iš šių savybių: vienašalė lokalizacija pulsuojantis charakteris vidutinio ar stipraus intensyvumo apsunkina fizinis aktyvumas
G.	Galvos skausmą lydi vienas iš 2 išvardytų simptomų: pykinimas ir (arba) vėmimas nuotrauka ir fonofobija
D.	Turint vieną iš šių: ligos istorija, tyrimai atmeta antrinį galvos skausmo pobūdį Istorija rodo kitą sutrikimą, tačiau tai buvo atmesta atlikus tyrimą yra kita liga, bet su ja nesusijusi migrena

4 pav. Paciento, sergančio priekinės skilties meningioma, MRT

5 pav. Paciento, sergančio MCA aneurizma, MRT angiografija

6 pav. Paciento, sergančio išsėtine skleroze, MRT. Demielinizacijos židiniai galvos ir gimdos kaklelio nugaros smegenyse.

3 lentelė. Migreną skatinantys veiksniai (4)

sukeliantys veiksniai
Psichologinis	streso Teigiamos ir neigiamos emocijos Nuotaikos pokyčiai
Hormoniniai veiksniai	Menstruacijos Ovuliacija
Aplinkos faktoriai	Oro sąlygos (vėjas, oro pokyčiai, didelis karštis / šaltis) Ryški šviesa Stiprūs kvapai (kvepalai, rūkymas, plovikliai)
Dieta, maistas, gėrimai	Alkoholis Maisto produktai, kurių sudėtyje yra glutamato Pomidorai riešutai česnako
Vaistai	rezerpinas nitroglicerinas estrogenų
Kiti veiksniai	miego trūkumas / permiegojimas alkis hipoglikemija hipertermija nuovargis Kelionės lėktuvu

4 lentelė. Insulto rizikos veiksniai

• Moteris
• Rūkymas
• Arterinė hipertenzija
• Migrena su aura
• Geriamųjų kontraceptikų vartojimas

7 pav. „Tylių“ išeminių insultų dažnis, priklausomai nuo migrenos priepuolių dažnio ir pobūdžio (su aura arba be jos) per mėnesį (10)

5 lentelė. Išeminių židinių aptikimas smegenų baltojoje medžiagoje pacientams, sergantiems epizodiniu ir lėtiniu MO ir MA pagal smegenų MRT GE 3.0 Tesla tomografu

Migrenos pobūdis pacientams	Bendras ištirtų pacientų skaičius	Smegenų baltosios medžiagos išemijos židinių nustatymas	Virchovo perivaskulinių erdvių išplėtimas	Susijusios išvados, pokyčiai
MO epizodinis	28	13	17	Cista -3, meningioma
MO lėtinis	16	16	8
MA epizodinis	7	4	3	Cista -2
MA lėtinis	5	5	3

8 pav. 42 metų paciento, sergančio lėtine migrena be auros (daugiau nei 15 priepuolių per mėnesį, daugiau nei 3 mėn.), smegenų MRT. Kairėje – daugybiniai išeminės kilmės židiniai priekinių skilčių baltojoje medžiagoje, ryškesni skausmo pusėje. Dešinėje yra traktografija. Patologiniai pokyčiai nebuvo atskleisti.

9 pav. 30 metų paciento MRT, MO, epizodinė forma. Kairėje - vienas išeminis židinys skausmo pusėje. Dešinėje – perfuzijos svertinis tyrimas su kontrastu – kraujotakos pokyčiai interiktaliniu laikotarpiu.

10 pav. Migrenos priepuolių dažnio sumažėjimas gydant kiekvieną priepuolį vartojant tabletes. Imigran 100 mg

6 lentelė. Ko pacientai nori iš migrenos gydymo (4)

11 pav. ImuPro 300 laboratorinės diagnostikos rezultatas 32 metų pacientui, sergančiam lėtiniu MO

12 pav. Migrenos galvos skausmo malšinimas per 2 valandas naudojant Imigran nosies purškalą – 20 mg, palyginti su placebu

13 pav. Imigran nosies purškalo poveikis su migrena susijusiems simptomams

Bibliografija

1. Amelin A. V. Šiuolaikiniai migrenos-M diagnostikos, patogenezės ir gydymo aspektai: LLC STC AMT, 2007, 88s.
2. Tabeeva G. R., Azimova Yu. E. Prevencinis migrenos gydymas. Maskva 2009, 84 p
3. Bigal M. E., Lipton R. B., Krymchantowski A. V. Migrenos medicininis valdymas. Am J Ther 2004; 11(2): 130-40.
4. Fazekas F., Koch M., Scmidt R. Smegenų pažeidimo paplitimas skiriasi priklausomai nuo migrenos tipo: MRT tyrimas. galvos skausmas. 1992:32:287-91.
5. Henrich J. B., Horwitz R. I. Kontroliuojamas išeminio insulto tyrimas migrenos pacientams. J Clin Epidemiology, 1989; 42(8): 773-80.
6. Igarashi H., Sakai F., Kan S. Smegenų magnetinio rezonanso tomografija pacientams, sergantiems migrena. Cefalalgija. 1991 m.; 11:69-74.
7. Kurth T., Sloke M. A., Kase C. S., Cook N. R. Migrena, galvos skausmas ir insulto rizika moterims: perspektyvus tyrimas. Neurologija, 2005 kovo 22 d.; 64(6): 1020-6.
8. Kruit M., van Buchem M., Hofman P. Migrena ir subklinikinių smegenų pažeidimų rizikos veiksnys. JAMA, 2004; 291:427-34.
9. Kruth T., Schurks M., Logroscino G. Migrena, kraujagyslių rizika ir širdies ir kraujagyslių reiškiniai moterims: perspektyvus kohortos tyrimas. BMJ. 2008 m.; 337:a 636.
10. Leonardi M., Steiner T. J., Scher A. T., Lipton R. B. Pasaulinė migrenos našta: negalios matavimas sergant galvos skausmo sutrikimais su PSO; Funkcionuojančios negalios ir sveikatos klasifikacija (ICF). J galvos skausmas Skausmas 2005; 6:429-40.
11. Lipton R. B., Stewart W. F. Migrenos epidemiologija ir gretutinės ligos. In: Goadsby P/J/ Silbertsein S. D. Galvos skausmas. Bostonas: Butterworthas-Heinemannas; 1997.p. 75-97.
12. MacClellan L. R., Gilers W., Cole J. Tikėtina migrena su regėjimo aura ir išeminio insulto rizika: jaunų moterų insulto prevencijos tyrimas. Insultas. 2007 rugsėjis; 38(9): 2438-45.
13. McCrory D. C., Matchar D. B. Rosenberg J. H., Silberstein S. D. Įrodymais pagrįstos migrenos galvos skausmo gairės. JAV galvos skausmo konsorciumas 2000 m.
14. Rigmoras Jensenas, Larsas Stovneris. Galvos skausmo epidemiologija ir gretutinės ligos. Lancet Neurology, V/7, 4 leidimas// 2008, p.354-362.
15. Savi L. Migrena. Valdymas ir terapinės strategijos. -Į vieną pusę S.r. l.., Milanas-Italija, 2008 - P.56.
16. Stovner L. J. ir kt. Pasaulinė galvos skausmo našta: galvos skausmo paplitimo ir negalios visame pasaulyje dokumentai. Cefalalgija. 2007 m.; 27:193-210.
17. Steiner T. J. ir kt. Europos galvos skausmo federacija; Pakelti naštą: pasaulinė kampanija, skirta sumažinti galvos skausmo naštą pirminės sveikatos priežiūros srityje. J Galvos skausmas.2007; 8 1 priedas: S3-47.
18. Stewart W. F., Lipton R. B., Celentino D. D. Migrenos galvos skausmo paplitimas Jungtinėse Valstijose – ryšys su amžiumi, rase, pajamomis ir kitais sociodemografiniais veiksniais. JAMA. 1992 m.; 267:64-9.
19. Wober C., Brannath W., Schmidt k. Perspektyvi faktoriaus, susijusio su migrenos priepuoliais, analizė: PAMINA tyrimas. Cefalalgija 2007; 27(4): 304-14.