Нпвс последнего поколения: отзывы, список, цены. Нестероидные противовоспалительные препараты

Прежде, чем начать приём лекарств, проконсультируйтесь с врачом. Применение лекарств без рекомендаций врача может нанести вред вашему организму. Не занимайтесь самолечением

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - это оптимальная группа лекарств, с помощью которых снижается уровень воспаления в суставах и уменьшается степень болезненных симптомов.Так как в составе НПВП нет гормональных составляющих, в отличие от кортикостероидов (гормональных противовоспалительных лекарств) риск от применения побочных эффектов намного ниже.

Прежде чем начать применение любого лекарственного препарата, внимательно изучите инструкцию к нему и действуйте согласно рекомендациям. Одновременный приём двух–трёх видов НПВП категорически не рекомендуется. Увеличивается риск возникновения побочных эффектов, а эффективность действия лекарств при этом не увеличится.
Применение большинства средств группы НПВП влияет на органы желудочно-кишечного тракта, печень, почки и сердечно-сосудистую систему. Длительное применение таких препаратов может отрицательно отразиться на работе этих органов, привести к новым заболеваниям. При наличии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрите, колитах, а также в случае излечения ранее этих заболеваний, применение противовоспалительных препаратов недопустимо.

В качестве побочного эффекта приёма лекарств возможно воспаление слизистой оболочки органов вплоть до возникновения язв. В случае необходимости приёма НПВС при заболевании желудка, препараты применяют в виде ректальных свечей.

Не стоит использовать суппозитории в случае заболевания геморроя, наличия трещин или полип в прямой кишке.

Лекарство следует запивать большим количеством воды, не менее 250 мл., уменьшая при этом степень раздражения слизистой желудка. Запивать другими видами жидкостей не рекомендуется, это влияет на уровень всасывания препарата.
Так как НПВП воздействуют на задержку воды и натрия в почках, влияя на отток крови, приём противовоспалительных лекарств может вызвать не только гипертонию, но и нарушить работу почек и печени. Поэтому при заболевании этих органов противовоспалительные препараты принимать не рекомендуется.
Индивидуальная непереносимость и повышенная чувствительность к препаратам может вызвать негативные последствия для организма. Независимо от наличия или отсутствия заболеваний системы внутренних органов, перечисленных выше, приём НПВП необходимо начинать постепенно и с маленьких доз и обязательно под присмотром лечащего врача.
Одновременный приём противовоспалительных препаратов и алкоголя вреден для здоровья, так как влияние лекарства на слизистую оболочку желудка увеличивается в несколько раз. Кроме того, могут появиться побочные эффекты в области нарушения работы сердечно-сосудистой системы.
Беременным женщинам не рекомендуется приём НПВП. В случае острой необходимости лечения такими препаратами, обязательно проконсультируйтесь с врачом.
Приём НПВП, как и любых противовоспалительных препаратов, осуществляется только после консультации у доктора и под его контролем. Самолечение может вызвать усложнение и побочные эффекты, что может привести к негативным последствиям.

Перечень средств:

Существует 2 вида НПВС: ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (циклооксигеназы первого и второго типа). К ингибиторам первого типа относятся: аспирин, диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен.

Аспирин, или ацетилсалициловая кислота

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) - наиболее популярный препарат. Благодаря таким свойствам, как жаропонижающее, противовоспалительное и обезболивающее действие, лекарство назначают при лечении ревматоидного артрита.

Начало лечения остеопороза обычно начинается именно с аспирина, но с появлением новых и более эффективных средств, этот препарат проигрывает по результативности воздействия на человеческий организм. Пациентам с заболеванием крови аспирин следует принимать с осторожностью, так как препарат замедляет процесс свёртываемости крови.

Диклофенак – препарат был синтезирован в 1966 году в лаборатории «Гейги» и благодаря своим свойствам показал отличные результаты при лечении ревматоидных заболеваний суставов. Препарат обладает болеутоляющим, противовоспалительным действием, снижает отёчность и припухлость, отлично переносится организмом.

Диклофенак выпускается в виде таблеток, мази и инъекций. Наиболее часто применяются препараты, известные как: Вольтарен, Диклак, Диклонак П, Наклофен, Ортофен, Долекс, Вурдон, Олфен, Диклоберл, Клодифен и другие.

Ибупрофен – наиболее эффективен при воспалении суставов, а по своим жаропонижающим действиям идентичен аспирину. При применении наружно, в виде нанесения мази на больной участок, ибупрофен уменьшает гиперемию, обезболивает, снижает степень отёчности и утренней скованности. Отмечена хорошая переносимость организмом.

Препарат выпускается в виде суспензий, мазей и таблеток, известен под названиями Ибупром, Нурофен, Солпафлекс, Фаспик, Адвил, Реумафен, МИГ-400, Бурана, Долгит, Бонифен, Бруфен, Ибалгин, Болинет и другими.

Индометацин – относится к наиболее эффективным средствам негормонального действия. При артрите индометацин снимает боль, уменьшает отечность суставов и обладает сильным противовоспалительным действием.

Цена на препарат, независимо от формы выпуска (таблетки, мази, гели, ректальные свечи) достаточно низкая, максимальная стоимость таблеток составляет 50 рублей за упаковку. При применении лекарственного средства необходимо быть осторожным, так как оно имеет немалый перечень побочных эффектов.

В фармакологии индометацин выпускается под названиями Индовазин, Индовис ЕС, Метиндол, Индотард, Индоколлир.

Кетопрофен, или кетанол – широко используемое лекарство во многих направлениях медицины в целом и при лечении артрозов в частности. Благодаря высокой степени анальгетического и противовоспалительного воздействия, препарат часто назначают в виде таблеток, суспензий, мазей, суппозиториев, мазей, гелей и аэрозолей, а также растворов для инъекций.

В аптеке можно приобрести кетопрофен под названиями Артрозилен, Фастум, ОКИ, Фламакс, Быструм, Артрум, Феброфид, Кетонал, Флексен.

Ингибиторы ЦОГ-2

К ингибиторам циклооксигеназы второго типа (ЦОГ – 2) относятся следующие НПВП нового поколения: как мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, эторикоксиб (аркоксиа) и другие. Как показали исследования, эта группа НПВС обладает меньшей степенью проявления побочных эффектов. При этом ЦОГ-2-селективные средства имеют выборочное влияние на организм, не раздражая слизистую желудка при правильном дозировании прероральных препаратов.

Пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы рекомендуется с осторожностью принимать препараты данной группы, так как возможны осложнения в этой области организма. Регулярно измерять артериальное давление, в случае повышения – обращаться к лечащему врачу.

Мелоксикам – препарат, главным преимуществом которого является возможность длительного терапевтического применения в течение месяцев и даже годов без возникновения новых побочных эффектов. Лечение обязательно проводится под врачебным контролем.

Мовалис

Мовалис наиболее известное лекарство, основой которого является мелоксикам. При лечении артритов и артрозов используется как противовоспалительное средство, имеет анальгетические свойства. Достаточно принять одну таблетку мовалиса в любое время дня, без привязки к режиму, лечение можно проводить в течение года.Фармацевты выпускают мелоксикам в виде таблеток, инъекций, мазей и ректальных свечей.

Известны следующие препараты, в составе которых главным ингредиентом является мелоксикам: Артрозан, Мовасин, Месипол, Мелокс, Мирлокс, Би-ксикам, Мелбек и Мелбек-форте, Матарен, Миксол-од, Лем, Амелотекс, Мелофлам, и, наиболее распространенный в отечественных аптеках, Мовалис.

Целекоксиб

Целекоксиб – выпускается в виде капсул по 100 и 200 мл. Основное действие – противовоспалительное и обезболивающее средство, практически не раздражающее слизистую желудка. Известно под названием Целебрекс.

Нимесулид – как и все препараты группы ЦОГ-2 отлично переносится организмом, имеет анальгетическое и противовоспалительное действие. Отличительной особенностью нимесулида является торможение действия веществ, разрушающих хрящевую ткань и коллагеновые волокна.

Незаменимый препарат при лечении артроза. Средство известно под такими названиями: Аулин, Нимегесик, Актасулид, Нимика, Флолид, Апонин, Кокстрал, Нимид, Пролид, Римесид, Найз, Месулид – таблетки, гранулы, гели.

Эторикоксиб

Эторикоксиб – в фармакологии выпускается под названием Аркоксиа. При небольших дозах этого препарата (до 150 мг в сутки), он не раздражает слизистую желудочно-кишечного тракта. Эффективен при лечении заболеваний суставов как прекрасный анальгетик с высокой степенью противовоспалительного действия.

Следует начинать приём лекарства с небольших доз и под наблюдением врача, так как побочным эффектом приёма эторикоксиба является повышение артериального давления. Рекомендуется ежедневный контроль артериального давления. Технологии в медицине не стоят на месте и постоянно появляются всё новые поколения и виды нестероидных противовоспалительных препаратов, направленных на лечение артрита и артроза.

Несмотря на отличия в сути этих болезней (при артрите сустав воспаляется, опухает и болит, при артрозе хрящевая ткань не успевает восстановиться, в связи с чем появляются болевые симптомы при движении суставами), препараты для их лечения подбираются из НПВС. В каждом конкретном случае опытный врач назначит комплексное лечение – таблетками, инъекциями и обязательно наружно – мазями и гелями.

Всегда следует помнить о побочных действиях любого медицинского препарата, внимательно читать инструкцию и следовать правилам и режиму приёма лекарственных средств.

2282 0

Целебрекс – это нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) в форме капсул, созданный фармацевтической компанией Pfizer. По механизму действия он относится к селективным ингибиторам циклооксигеназы второго типа (ЦОГ-2).

Также лекарство оказывает жаропонижающий эффект. По химической структуре препарат относится к группе коксибов.

Цена одной капсулы с дозировкой 100, 200 или 400 мг в аптеках Москвы стоит 50 руб. Наивысшая суточная доза действующего вещества (Целекоксиб) составляет 400 мг и обойдется это в 50–100 руб. В аптеках отпускается по рецепту врача.

Применяется для снятия или ослабления разных видов боли, в том числе купирует послеоперационную, костно-мышечную, а также для симптоматического лечения , и первичной дисменореи.

Все чаще люди ищут чем заменить лекарство — почему?

Благодаря ингибированию ЦОГ-2 при незначительном затрагивании ЦОГ-1, Целебрекс эффективно снимает боль и воспаление, не причиняя значительного вреда желудочно-кишечному тракту (ЖКТ).

Хотя, среди коксибов данный препарат наименее опасен в плане сердечно-сосудистой системы (ССС), он, все же, увеличивает риск тромботических событий при суточной дозе свыше 400 мг и при длительном приеме. При болезнях ССС медикамент противопоказан.

Если рассматривать Целебрекс со всех сторон, то на сегодняшний день это один из самых безопасных НПВП, но весьма дорогой, это первая причина почему многие ищут более дешевые аналоги лекарства.

Потребители нередко опасаются возможных побочных эффектов (в основном со стороны ССС), вычитанных из и не начинают прием лекарства. Однако, уже принимавшие его, как правило, не отмечают у себя опасных побочных эффектов, но иногда жалуются на слабую эффективность и быстрый спад эффекта при регулярном приеме.

Таким образом Целебрекс один из самых дорогих НПВП, что заставляет многих людей искать альтернативы.

Все аналоги препарата — полный обзор

В качестве самого близкого аналога Целебрекса (по действующему веществу – Целекоксиб) в продаже имеется Дилакса – капсулы по 100 и 200 мг. Производители: КРКА-РУС, KRKA.

Схожие по химической структуре

Коксибы являются селективными ингибиторами ЦОГ-2. К ним относятся:

(Эторикоксиб) – таблетки от компании Merck Sharp & Dohme B.V;
Династат (Парекоксиб) – лиофилизат от компании Pfizer

Данные препараты, как и Целебрекс, могут провоцировать сердечно-сосудистые заболевания и их осложнения.

Аналоги по показаниям и воздействию на организм

Лекарства, которые согласно инструкции по применению применяются в аналогичных случаях, а именно при воспалении, а также при суставных и других болях.

– основной компонент — селективный ингибитор ЦОГ-2, как и целекоксиб, относится к оксикамам, также может повышать риск тромбообразования.

Содержится в препаратах:

– ингибитор ЦОГ, главным образом ЦОГ-2. Относится к сульфонанилидам. Препараты, содержащие данное вещество:

– порошок для приготовления суспензии от компании Guidotti/Menarini Group;
Найз – гель, таблетки от компании Dr. Reddy_s Laboratories;
– гранулы для приготовления суспензии от компании Сотекс;
Нимесан – таблетки от компании Shreya Life Sciences.

Те же показания имеют неселективные ингибиторы ЦОГ разных химических структур. Они часто оказываются наиболее эффективными, но могут повреждать слизистую ЖКТ.

ТОП-18 лучших неселективных ингибиторов ЦОГ, которые действуют аналогично Целебрексу:

Наш выбор

Лучшими аналогами, которыми можно заменить Целебрекс, учитывая отзывы потребителей, следует считать следующие:

Самые доступные аналоги

Без рецепта отпускаются препараты на основе Индометацина, Диклофенака и Ибупрофена. Они же и наиболее дешевые аналоги Целебрекса:

. Наивысшая суточная доза (при длительном применении внутрь – 75 мг) обойдется в сумму от 3 руб.
. Наивысшая суточная доза (150 мг) обойдется в сумму от 10 руб.
. Наивысшая суточная доза (2400 мг) обойдется в сумму от 10 руб.

Отечественные аналоги

Список НПВС оссийского производства:

Незаинтересованное мнение

Мы изучили отзывы про Целебрекс и его многочисленные аналоги и вот какая картина вырисовывается.

Мне 60 лет. После операции по удалению простаты в этом году принимал . Он действует часа 3. Ранее принимал , когда были сильные боли в почках из-за камней. Он сильнее и действует часа 4.Также при периоде наблюдения продолжительностью в 1 год Целекоксиб не отличается от Диклофенака в плане безопасности для пищеварительной системы.

Леонид, 60

Использовал Нимесил и Целебрекс. Не одновременно, конечно. Первый действует быстрее.Серж

Некоторое время мне боль снимал только Найз. Побочные эффекты заставили поискать что-то другое. Остановился на Мовалисе, помогает.

У меня и непереносимость Сульфасалазина. Пришлось перебирать различные НПВП. От Мовалиса, который я пила в октябре в течение 14 дней, ругалась пищеварительная система. Потом принимала Нимесил, затем Аркоксиу и в декабре попробовала Целебрекс, 200 мг в сутки.

Казалось, это то, что нужно. Боль и воспаление ушли, выраженных побочных эффектов на пищеварение не замечала. После полутора месяцев приема возобновились боли. Они были сильнее, чем 2–3 месяца назад, когда я не принимала ничего.

Аля, 28

У меня слабая пищеварительная система. От старых НПВП (неизбирательных ингибиторов ЦОГ), у меня плохо с кишечником и сильная боль в желудке, даже с предохраняющими желудок препаратами (ИПП). Диклофенак я пробовать опасаюсь. Явных побочных эффектов нет только от Аркоксии (не помогает) и Целебрекса.

Валерия

В течение 10 лет применяю Целебрекс 2 раза в день по 100 мг. При выраженных ухудшениях удваиваю дозу. Эффективен только пфизеровский препарат, особенно немецкий. Российский аналог не работает. Аркоксиа тоже почти не дает эффекта и провоцирует желудочные проблемы.

Надежда

Использую Ибупрофен дважды в сутки. Неприятные эффекты: сильная астения, панические атаки. Найз и Аэртал не помогают.

Колян

Целебрекс не устраняет мои . Доктор назначил Нейродикловит, он действует лучше и достаточно быстро.

Анатолий

Сравнение с другими препаратами

Проанализируем, что лучше Целебрекс или его аналоги исходя из цены, побочных действий и других факторов:

В данной статье можно ознакомиться с инструкцией по применению лекарственного препарата Целебрекс . Представлены отзывы посетителей сайта - потребителей данного лекарства, а также мнения врачей специалистов по использованию Целебрекса в своей практике. Большая просьба активнее добавлять свои отзывы о препарате: помогло или не помогло лекарство избавиться от заболевания, какие наблюдались осложнения и побочные эффекты, возможно не заявленные производителем в аннотации. Аналоги Целебрекса при наличии имеющихся структурных аналогов. Использование для лечения боли при артрозе и артрите у взрослых, детей, а также при беременности и кормлении грудью. Состав и взаимодействие препарата с алкоголем.

Целебрекс - нестероидное противовоспалительное средство (НПВС). Целекоксиб (действующее вещество препарата Целебрекс) обладает противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием, блокируя образование воспалительных простагландинов в основном за счет ингибирования ЦОГ-2. Индукция ЦОГ-2 происходит в ответ на воспалительный процесс и приводит к синтезу и накоплению простагландинов, в особенности простагландина Е2, при этом происходит усиление проявлений воспаления (отек и боль). В терапевтических дозах у человека целекоксиб значимо не ингибирует ЦОГ-1 и не оказывает влияния на простагландины, синтезируемые в результате активации ЦОГ-1, а также не оказывает влияния на нормальные физиологические процессы, связанные с ЦОГ-1 и протекающие в тканях, и прежде всего в тканях желудка, кишечника и тромбоцитах.

Влияние на функцию почек. Целекоксиб уменьшает выведение с мочой простагландина E2 и 6-кето-простагландина F1 (метаболита простациклина), но не влияет на сывороточный тромбоксан В2 и выведение с мочой 11-дегидро-тромбоксана В2, метаболита тромбоксана (оба - продукты ЦОГ-1). Целекоксиб не вызывает снижения скорости клубочковой фильтрации у пациентов пожилого возраста и пациентов с хронической почечной недостаточностью, транзиторно уменьшает выведение натрия. У пациентов с артритом наблюдаемая частота развития периферических отеков, артериальной гипертензии и сердечной недостаточности сравнима с таковой на фоне приема неселективных ингибиторов ЦОГ, которые обладают ингибирующей активностью в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Состав

Целекоксиб + вспомогательные вещества.

Фармакокинетика

При приеме натощак Целебрекс хорошо всасывается. Абсолютная биодоступность препарата не исследовалась. Влияние приема пищи: прием целекоксиба вместе с жирной пищей увеличивает время достижения Cmax примерно на 1-2 ч и повышает полное всасывание примерно на 20%. Связывание с белками плазмы не зависит от концентрации и составляет около 97%, целекоксиб не связывается с эритроцитами крови. Проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Целекоксиб метаболизируется в печени, выводится с калом и мочой в виде метаболитов (57% и 27% соответственно), менее 3% принятой дозы - в неизменном виде.

Показания

симптоматическое лечение остеоартроза, ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилита;
болевой синдром: боли в спине, костно-мышечные, послеоперационные и другие виды боли;
лечение первичной дисменореи.

Формы выпуска

Капсулы 100 мг и 200 мг (иногда ошибочно называют таблетки).

Других лекарственных форм, будь-то уколы в ампулах для инъекций или свечи, не существует.

Инструкция по применению и дозировка

Препарат принимают внутрь, независимо от приема пищи, капсулы не разжевывают, запивая водой.

Поскольку риск возможных сердечно-сосудистых осложнений может возрастать с увеличением дозы и продолжительности приема препарата Целебрекс, его следует назначать максимально короткими курсами и в наименьших рекомендованных дозах. Максимальная рекомендованная суточная доза при длительном приеме - 400 мг.

При симптоматическом лечении остеоартроза рекомендуемая доза составляет 200 мг в сутки за 1 или 2 приема. Отмечена безопасность приема препарата в дозах до 400 мг 2 раза в сутки.

При симптоматическом лечении ревматоидного артрита рекомендуемая доза составляет 100 мг или 200 мг 2 раза в сутки. Отмечена безопасность приема препарата в дозах до 400 мг 2 раза в сутки.

При симптоматическом лечении анкилозирующего спондилита рекомендуемая доза составляет 200 мг в сутки в 1 или 2 приема. При необходимости доза может быть увеличена до 400 мг в сутки.

При лечении болевого синдрома и первичной дисменореи рекомендуемая начальная доза составляет 400 мг с последующим, при необходимости, приемом дополнительной дозы 200 мг в 1-й день. В последующие дни рекомендованная доза составляет 200 мг 2 раза в сутки (по необходимости).

Пациентам пожилого возраста обычно коррекции дозы не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже 50 кг лечение лучше начинать с наименьшей рекомендованной дозы.

У пациентов с легкой степенью печеночной недостаточности (класс А по шкале Чайлд-Пью) коррекции дозы не требуется, в случае наличия печеночной недостаточности средней степени тяжести (класс B по шкале Чайлд-Пью) лечение следует начинать с минимальной рекомендованной дозы.

У пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести коррекции дозы не требуется. Опыта применения препарата у больных с почечной недостаточностью тяжелой степени нет.

Пациентам, принимающим флуконазол (ингибитор CYP2C9), Целебрекс следует назначать в минимальной рекомендованной дозе.

Побочное действие

обострение аллергических заболеваний;
гриппоподобный синдром;
случайные травмы;
периферические отеки;
диарея;
диспепсия;
рвота;
метеоризм;
язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
перфорация кишечника;
желудочно-кишечные кровотечения;
заболевания зубов (постэкстракционный луночковый альвеолит);
головокружение;
бессонница;
сонливость;
спутанность сознания;
галлюцинации;
инфекция мочевыводящих путей;
острая почечная недостаточность;
интерстициальный нефрит;
бронхит;
кашель;
фарингит;
ринит;
синусит;
инфекции верхних дыхательных путей;
кожный зуд;
кожная сыпь;
крапивница;
анафилаксия;
ангионевротический отек;
анемия, экхимозы, тромбоцитопения;
утяжеление течения артериальной гипертензии;
повышение АД;
аритмия;
приливы;
сердцебиение;
тахикардия;
шум в ушах;
затуманивание зрения;
потеря вкусовых ощущений;
потеря обоняния;
васкулит;
кровоизлияния в головной мозг;
фотосенсибилизация;
шелушение кожи (в т.ч. при многоформной эритеме и синдроме Стивенса-Джонсона);
токсический эпидермальный некролиз;
нарушение менструального цикла;
эмболия легочных артерий;
боль в грудной клетке.

Противопоказания

бронхиальная астма, крапивница или аллергические реакции после приема ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных средств (НПВC), включая другие ингибиторы ЦОГ-2;
состояние после операции аортокоронарного шунтирования;
пептическая язва в фазе обострения;
желудочно-кишечное кровотечение;
воспалительные заболевания кишечника;
сердечная недостаточность (2-4 функциональные классы по классификации NYHA);
клинически подтвержденная ИБС;
заболевания периферических артерий и цереброваскулярные заболевания тяжелой степени;
тяжелая печеночная недостаточность (нет опыта применения);
почечная недостаточность тяжелой степени (нет опыта применения);
беременность;
период лактации (грудное вскармливание);
возраст до 18 лет (нет опыта применения);
повышенная чувствительность к компонентам препарата;
повышенная чувствительность к сульфонамидам.

Применение при беременности и кормлении грудью

Клинический опыт применения целекоксиба при беременности ограничен. Потенциальный риск применения препарата Целебрекс при беременности не установлен, но не может быть исключен. Целекоксиб, являющийся ингибитором синтеза простагландинов, в случае приема при беременности, особенно в 3 триместре, может вызывать слабость сокращений матки и преждевременное закрытие артериального протока.

Имеются ограниченные данные о том, что целекоксиб выделяется с грудным молоком. Принимая во внимание потенциальную возможность развития побочных эффектов при приеме целекоксиба у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, следует оценить целесообразность продолжения грудного вскармливания, учитывая важность приема препарата Целебрекс для матери.

Применение у детей

Противопоказан детям в возрасте до 18 лет (нет опыта применения).

Особые указания

Целекоксиб (как и все коксибы) способен увеличивать риск серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, таких как тромбообразование, инфаркт миокарда и инсульт, которые могут привести к смерти. Риск возникновения этих реакций может возрастать с длительностью приема препарата, а также у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Чтобы уменьшить риск возникновения этих реакций у пациентов, принимающих Целебрекс, его следует назначать в наименьших рекомендованных дозах и максимально короткими периодами. Лечащий врач и пациент должны иметь в виду возможность возникновения таких осложнений даже при отсутствии ранее известных кардиоваскулярных симптомов. Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему и о мерах, которые следует предпринять в случае их возникновения.

С осторожностью следует применять целекоксиб (как и другие НПВС) у пациентов с артериальной гипертензией. В начале терапии препаратом Целебрекс, а также в течение курса лечения следует регулярно контролировать АД.

Влияние на ЖКТ. У пациентов, принимавших целекоксиб, наблюдались крайне редкие случаи перфорации, изъязвления и кровотечения из ЖКТ. Риск развития этих осложнений при лечении НПВС наиболее высок у пациентов пожилого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями, у пациентов одновременно получающих ацетилсалициловую кислоту, и пациентов с язвенными поражениями ЖКТ, кровотечением в стадии обострения и в анамнезе. Большинство спонтанных сообщений о серьезных побочных эффектах со стороны ЖКТ относились к пожилым и ослабленным пациентам.

Совместное применение с варфарином и другими антикоагулянтами. Сообщалось о серьезных, и некоторые из них были фатальными, кровотечениях у пациентов, которые получали сопутствующее лечение варфарином или аналогичными средствами. Поскольку сообщалось об увеличении протромбинового времени, то после начала лечения препаратом Целебрекс или изменения его дозы необходимо контролировать антикоагулянтную активность.

Задержка жидкости и отеки. Как и при применении других лекарственных средств, ингибирующих синтез простагландинов, у ряда пациентов, принимающих Целебрекс, могут отмечаться задержка жидкости и отеки, поэтому следует соблюдать осторожность при назначении данного препарата пациентам с состояниями, предрасполагающими или ухудшающимися из-за задержки жидкости. Пациенты с сердечной недостаточностью в анамнезе или артериальной гипертензией должны быть под тщательным наблюдением.

Влияние на функцию почек. Целебрекс следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением функции почек. Функцию почек у таких пациентов следует тщательно контролировать.

Следует с осторожностью назначать Целебрекс пациентам с дегидратацией. В таких случаях целесообразно сначала провести регидратацию, а затем начинать терапию Целебрексом.

Влияние на функцию печени. Целебрекс следует применять с осторожностью при лечении пациентов с печеночной недостаточностью средней тяжести и назначать в наименьшей рекомендованной дозе. В некоторых случаях наблюдались тяжелые реакции со стороны печени, включая фульминантный гепатит (иногда с летальным исходом), некроз печени (иногда с летальным исходом или необходимостью трансплантации печени). Большинство из этих реакций развивались через 1 месяц после начала приема целекоксиба. Пациентам с симптомами нарушения функции печени, или в случае выявления нарушения функции печени лабораторными методами, требуется тщательное наблюдение для своевременной диагностики более тяжелых реакций со стороны печени во время лечения препаратом Целебрекс.

Анафилактические реакции. При приеме препарата Целебрекс были зарегистрированы случаи анафилактических реакций.

Целебрекс, учитывая жаропонижающее действие, может снизить диагностическую значимость такого симптома, как лихорадка, и повлиять на диагностику инфекции.

Крайне редко при приеме целекоксиба отмечались серьезные реакции со стороны кожных покровов, такие как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, некоторые из них с летальным исходом. Более высок риск появления таких реакций у пациентов в начале терапии, в большинстве отмеченных случаев такие реакции начинались в первый месяц терапии. Следует прекратить прием препарата Целебрекс при появлении кожной сыпи, изменений на слизистых оболочках или других признаков повышенной чувствительности.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Влияние целекоксиба на способность к вождению транспортных средств и управлению механизмами не исследовалось. Основываясь на фармакодинамических свойствах и общем профиле безопасности, представляется маловероятным, что Целебрекс оказывает такое влияние.

Лекарственное взаимодействие

Исследования показали, что целекоксиб хотя и не является субстратом CYP2D6, но ингибирует его активность. Поэтому существует вероятность лекарственного взаимодействия с препаратами, метаболизм которых связан с цитохромом CYP2D6.

При одновременном приеме с варфарином и другими антикоагулянтами возможно увеличение протромбинового времени.

Прием алкоголя усиливает и увеличивает вероятность возникновения побочных эффектов Целебрекса на организм (особенно кровотечений ЖКТ).

Пациентам, принимающим флуконазол (ингибитор CYP2C9), целекоксиб следует назначать в наименьшей рекомендованной дозе, кетоконазол (ингибитор CYP3A4) не оказывает клинически значимого эффекта на метаболизм целекоксиба.

Ингибирование синтеза простагландинов может уменьшить эффект ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензина 2. Это взаимодействие следует принимать во внимание при назначении целекоксиба совместно с ингибиторами АПФ/антагонистами ангиотензина 2. Однако не отмечалось значительного фармакодинамического взаимодействия с лизиноприлом в отношении влияния на АД.

Известные ранее нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) у некоторых пациентов могут снижать натрийуретический эффект фуросемида и тиазидов за счет ингибирования почечного синтеза простагландинов, это следует иметь в виду при назначении целекоксиба.

Не отмечалось клинически значимого влияния целекоксиба на фармакокинетику комбинированных контрацептивных препаратов, содержащих 1 мг норэтистерона/35 мкг этинилэстрадиола).

Отмечалось повышение концентрации лития в плазме примерно на 17% при совместном приеме лития и целекоксиба. Пациенты, получающие терапию литием, должны быть под тщательным наблюдением при назначении или отмене целекоксиба.

Не отмечалось клинически значимого взаимодействия между целекоксибом и антацидами (алюминий- и магнийсодержащие препараты), омепразолом, метотрексатом, глибенкламидом, фенитоином или толбутамидом.

Целебрекс не влияет на антиагрегантное действие ацетилсалициловой кислоты, поэтому его нельзя рассматривать как замену ацетилсалициловой кислоты, назначаемой для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Другие НПВС. Следует избегать одновременного применения целекоксиба с другими НПВС (не содержащими ацетилсалициловую кислоту).

Аналоги лекарственного препарата Целебрекс

Структурные аналоги по действующему веществу:

Коксиб.

Аналоги по оказываемому лечебному эффекту (средства для лечения болей в суставах):

Актасулид;
Амбене;
Амелотекс;
Анопирин;
Апизартрон;
Аркоксиа;
Артро Актив;
Аскальцин;
Аскафф;
Аспизол;
Аспирин;
Афлубин;
Ацилпирин;
Ацифеин;
Бадяга;
Беталгон;
Бетаникомилон;
Биопин;
Брал;
Брустан;
Бурана;
Верал;
Випросал В;
Вольтарен Акти;
Гевадал;
Гиалган Фидия;
Гумизоль;
Диклобене;
Дикловит;
Диклофенак;
Диклофенакол;
Димексид;
Дип Рилиф;
Дип Хит;
Долгит;
Ибуфен;
Ипрен;
Капсикам;
Кетанов;
Кетонал ДУО;
Кеторол;
Кеторолак Ромфарм;
Мелоксикам;
Ментоклар;
МИГ 200;
МИГ 400;
Мовикс;
Найз;
Немулекс;
Нифлугель;
Нифлурил;
Новиган;
Оксадол;
Остенил;
Памол;
Пейн;
Пенталгин;
Пирабутол;
Пливалгин;
Протрадон;
Проходол;
Раптен рапид;
Ревалгин;
Реметан;
Ремидон;
Солпафлекс;
Терафлекс Адванс;
Термо ревмон;
Тетралгин;
Тиаприд;
Тобитил;
Фендивия;
Финалгон;
Фламакс форте;
Фламакс;
Флексен;
Флолид;
Флугалин;
Форталгин C;
Хайрумат;
Хотемин;
Юниспаз.

При отсутствии аналогов лекарства по действующему веществу, можно перейти по ссылкам ниже на заболевания, от которых помогает соответствующий препарат, и посмотреть имеющиеся аналоги по лечебному воздействию.

Искать в разделе --- Все разделы --- 03-Скорая Помощь ЛОР ЛФК и спорт семейный доктор артролог аллерго-иммунолог аптека пищевые добавки бесплодие естеств. методы искусств. методы венеролог ветеринар гастроэнтеролог генетик гематолог гинеколог о беременности онкогинеколог контрацепция гомеопат дерматолог диетолог инфекционист СПИД лучевая диагностика гистолог инвалиды кардиолог косметолог маммолог мануальный терапевт массаж нарколог для тех, кто бросил для тех, кто рядом невролог позвоночник онколог онкореабилитация офтальмолог линзы и очки педиатр детский кардиолог детский дерматолог детский невролог детский ортопед детский эндокринолог детский офтальмолог детский психолог детский ЛОР детский психиатр детский хирург дефектолог кормление грудью молодые родители логопед проктолог психиатр психолог психотерапевт семейный психолог профконсультант пластический хирург пластический ортопед сексопатолог стоматолог пластика лица челюстная хирургия терапевт травматолог-ортопед голеностоп и стопа уролог андролог хирург сосудистый хирург худеем... эндокринолог диабет ординаторская

Целебрекс и мовалис

Найдено (53 сообщения)

25 февраля 2011 г. / Ельшанский Игорь Витальевич

Можно применять другие средства, которые меньше действуют на желудок (мовалис , целебрекс ) под контролем врача.

подскажите пожалуйста что лучше и безопаснее принимать при воспалении позвоночника? Кетонал в/м #5 после рег оs Целебрекс или Мовалис сперва в/м а после его же рег оs.Спасибо

Д. м. н. А.Е. Каратеев

На российском фармацевтическом рынке представлено 15 нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых для лечения ревматических заболеваний. эквивалентных дозах и при достаточном времени наблюдения все они демонстрируют аналогичную эффективность. Фактором, ограничивающим их применение, является частота класс-специфических осложнений. В обзоре сравниваются четыре селективных ЦОГ-2 ингибитора — мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и эторикоксиб — по частоте развития таких побочных явлений, как осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Автор анализирует данные наиболее репрезентативных зарубежных многоцентровых рандомизированных клинических исследований, а также популяционных и ретроспективных наблюдательных исследований. Анализ показал: наиболее безопасным препаратом в своем классе является целекоксиб.

Лечение ревматических заболеваний (РЗ) основывается на патогенетическом подходе . Однако патогенетическая терапия не всегда приводит к полному, а главное быстрому облегчению страданий всех больных. Кроме того, добиться терапевтического успеха можно, только когда активное лечение назначается в период дебюта болезни. К сожалению, в реальной клинической практике большинство пациентов с хроническими РЗ болеют в течение длительного времени, зачастую инвалидизированы, у многих из них имеется стойкая деформация суставов и выраженные функциональные нарушения. В этих случаях ревматолог вынужден прибегать к симптоматической терапии — использовать лекарства, хотя и не влияющие на развитие болезни, но способные устранять ее наиболее неприятные клинические проявления.

С этой целью в ревматологической практике наиболее широко используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), позволяющие эффективно купировать боль — самое тяжелое проявление патологии опорнодвигательной системы .

Значение НПВП для современной ревматологии убедительно показывает исследование германских ученых, результаты которого были опубликованы в октябре 2010 г. Susanne Ziegler и соавт. провели анализ динамики тяжести и исходов ревматоидного артрита (РА) за 10 лет (1997-2007), используя национальную базу данных, содержащую информацию о 38 723 больных с этим заболеванием. Внедрение новых методов лечения, прежде всего генноинженерных биологических препаратов, и комбинированное использование базисных противовоспалительных препаратов позволило достичь впечатляющих успехов. Так, число больных с высоким уровнем активности РА по шкале Disease Activity Score (DAS28 > 5,1) снизилось с 35,9% в 1997 г. до 10% в 2007; гораздо больше стало лиц с низкой активностью процесса (DAS28 < 3,2) — 22,5 и 49,1%, а также закономерно больше лиц с ремиссией (DAS28 < 2,6) — 13,7 и 27,3% соответственно. В то же время уровень боли, оцениваемой по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), фактически не изменился. Так, если в 1997 г. средняя оценка боли составляла 4,7 балла, то в 2007 — 4,5 балла; выраженная боль (7-10 баллов) отмечалась у 27,6 и 23,2% пациентов соответственно. Совершенно очевидно, что не изменилась и потребность в симптоматических средствах — если в 1997 г. НПВП получали 47,3% больных, то в 2007 г. лишь чуть меньше — 44,7%, однако при этом возросло число потребителей анальгетиков иных классов — с 7,5 до 11,4% .

Спектр НПВП, представленных на российском рынке, весьма широк. Насчитывается 15 различных наименований: ацеклофенак, диклофенак, ибупрофен, кеторолак, лорноксикам, мелоксикам, метамизол, напроксен, нимесулид, пироксикам, теноксикам, фенилбутазон, флубипрофен, целекоксиб и эторикоксиб. В данной связи вполне закономерен вопрос о рациональном выборе препарата для конкретной клинической ситуации. Причем этот выбор, несомненно, должен основываться на объективном сравнении достоинств и недостатков различных представителей этой лекарственной группы.

Отметим: заключение о преимуществах того или иного препарата не следует обосновывать мнением экспертов или локальным клиническим опытом. Оно должно базироваться на четко доказанных положениях по сравнительной эффективности и безопасности, и основным источником достоверной информации здесь, безусловно, являются хорошо организованные многоцентровые рандомизированные клинические исследования (РКИ). Кроме того, важнейшие данные по безопасности лекарства в реальной клинической практике дают исследования эпидемиологов. Популяционные исследования имеют особую ценность, поскольку РКИ в силу своей «искусственности» (в частности, исключения больных с серьезными факторами риска), не всегда позволяют оценить вероятность развития ряда опасных, но относительно редких осложнений .

В настоящей работе мы предлагаем анализ достоинств и недостатков четырех препаратов, которые российским научным сообществом принято относить к селективным ЦОГ-2 ингибиторам (с-НПВП): мелоксикама, нимесулида, целекоксиба и эторикоксиба.

Крупных и хорошо организованных исследований, в которых проводилось прямое («head to head») сравнение эффективности интересующих нас препаратов, немного. Так, имеются два РКИ, в которых сравнивалось лечебное действие целекоксиба 200 мг/сутки, эторикоксиба 30 мг/сутки и плацебо у 1200 больных остеоартрозом (ОА). По всем параметрам оценки — выраженности боли, оценке самочувствия и др. — достоверной разницы между двумя коксибами выявлено не было.

Одним из наиболее показательных критериев эффективности лекарства является число больных, которые прерывают лечение из-за его неэффективности. Оценке этого показателя был посвящен специальный анализ, проведенный R. Andrew Moore и соавт. В частности, число отмен при таком заболевании, как остеоартроз, было оценено для целекоксиба в дозе 200/400 мг, эторикоксиба 30/60 мг, ибупрофена 2400 мг, напроксена 1000 мг и плацебо. Напроксен демонстрировал наибольшую эффективность — терапию этим препаратом прервали лишь 4% больных, целекоксиб фактически не отличался от эторикоксиба — 8% против 8-6%, лишь ибупрофен оказался явно хуже — 13% отмен. Однако все НПВП превосходили плацебо, на фоне приема которого прервали лечение 19% больных .

Имеется метаанализ, проведенный китайскими учеными и представляющий сравнение эффективности и безопасности 7 различных НПВП по данным 19 РКИ продолжительностью от 2 до 8 недель, выполненных в Китае (суммарно 4657 больных ОА и РА). Согласно полученным результатам, нимесулид демонстрировал несколько лучшее лечебное действие, чем мелоксикам — он был оценен как «эффективный» у 79,8% больных (75,7-84,0%). Мелоксикам давал значимое улучшение у 68,4% (59,2-79,6%) больных. Для примера, среди пациентов, получавших диклофенак, терапия оказалась эффективной у 77,1% (69,2-85,0%) .

Следует считать аксиомой: в эквивалентных дозах и при достаточном времени наблюдения (хотя бы несколько дней) все НПВП — как селективные, так и неселективные — демонстрируют одинаковую эффективность. Конечно, в ряде работ между препаратами могли фиксироваться определенные различия. Так, в знаменитом исследовании CLASS (Celecoxid long-term arthritis safety study), в ходе которого ~8000 больных РА и ОА в течение 6 месяцев принимали целекоксиб 800 мг, диклофенак 150 мг или ибупрофен 2400 мг, было показано достоверное (хотя и небольшое) преимущество с-НПВП. На фоне приема целекоксиба терапия была прервана из-за неэффективности у 12,8%, а на фоне препаратов сравнения — у 14,8% больных (р < 0,05) . В то же время в не менее крупном, но кратковременном исследовании MELISSA (Meloxicam large-scale international study safety assessment) (4 недели, n = 9323), в котором сравнивались мелоксикам в дозе 7,5 мг и диклофенак 100 мг/сутки, первый препарат оказался менее действенным — терапия была прервана из-за неудовлетворенности больных у 1,7% и 1,0% участников соответственно .

Тем не менее эти примеры не изменяют общую тенденцию. И хотя прямых сравнений мелоксикама, нимесулида и коксибов не проводилось (за исключением ряда небольших локальных работ), у нас нет оснований считать, что эти лекарства существенно различаются по своему лечебному действию.

Основным различием между этими препаратами является, безусловно, частота класс-специфических осложнений, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, поскольку именно риск развития этих побочных эффектов является основным фактором, ограничивающим применение НПВП. По этой причине частота осложнений — важнейший критерий, отражающий достоинство тех или иных представителей селективных ЦОГ-2 ингибиторов, ведь, собственно говоря, вся эта лекарственная группа создавалась как более безопасная альтернатива традиционным НПВП.

ЖКТ-безопасность целекоксиба, по данным РКИ

Целекоксиб — единственный препарат из группы НПВП, прошедший многоплановую проверку по всем возможным параметрам безопасности. Исследователи из различных стран придирчиво и скрупулезно оценивают влияние целекоксиба на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), сердечно-сосудистую систему, почки, печень, кожу, органы дыхания и др., поэтому так называемая доказательная база для определения степени риска при использовании целекоксиба является наиболее репрезентативной.

Достоверное снижение риска развития опасных осложнений со стороны ЖКТ подтверждено данными масштабных РКИ — CLASS и SUCCESS-1 . Об этом свидетельствуют результаты метаанализа R. Andrew Moore, основанного на данных 31 РКИ целекоксиба против неселективных НПВП (н-НПВП), проведенных к 2005 г. и включавших 39 605 больных РА и ОА. В этих работах было зафиксировано суммарно 184 эпизода клинически выраженных язв и кровотечений. Было показано, что опасные осложнения со стороны ЖКТ на фоне приема целекоксиба возникали более чем в 2 раза реже, чем в контроле — 0,4 и 0,9% соответственно .

В 1999 г. были опубликованы данные двух масштабных РКИ, в которых оценивалось появление язв желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК) на фоне приема целекоксиба 400 мг/сутки, напроксена 1000 мг/сутки и диклофенака 150 мг/сутки, по данным эндоскопического исследования, которое проводилось всем включенным в исследование пациентам с РА (n = 659 и n = 400). За период наблюдения, составивший 3 и 6 месяцев, язвы были выявлены у 4 и 25% (р = 0,001) и 4 и 15% (р = 0,001) соответственно .

Следует отметить, что в последние годы подход к оценке патологии ЖКТ, возникающей на фоне приема НПВП, коренным образом изменился. Если раньше областью основного внимания было развитие так называемой НПВП-гастропатии, характеризующейся повреждением верхних отделов ЖКТ, то сейчас исследователи в качестве параметра безопасности рассматривают состояние всей пищеварительной трубки. Этот подход вполне логичен, ведь НПВП могут вызывать осложнения не только со стороны желудка и начальных отделов двенадцатиперстной кишки, но также тонкой и толстой кишки. Причем нередко данная патология проявляется малозаметной кровопотерей, источником которой могут быть трудно диагностируемые изменения слизистой тощей кишки, приводящие к развитию клинически выраженной железодефицитной анемии (ЖДА).

Примером современного комплексного подхода к оценке осложнений со стороны ЖКТ, вызываемых НПВП, является работа Gurkirpal Singh и соавт. Она представляет собой метаанализ 52 РКИ (n = 51 048), в которых целекоксиб сравнивался с плацебо и н-НПВП — преимущественно с диклофенаком, ибупрофеном и напроксеном. Согласно полученным результатам, частота осложнений со стороны ЖКТ, включающая ЖКТ-кровотечения и перфорации верхних и нижних отделов ЖКТ, язвы желудка и ДПК, а также ЖДА, на фоне приема целекоксиба составила 1,8%. Это было несколько (недостоверно) выше, чем на плацебо — 1,2%, но намного ниже, чем при использовании «традиционных» препаратов — 5,3% (p < 0,0001) .

В 2010 г. были опубликованы результаты РКИ CONDOR (Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis) — исследования, которое, несомненно, является одним из наиболее ярких и ожидаемых научных событий последних лет. Эта масштабная работа объективно доказала преимущество целекоксиба над н-НПВП и позволила дать четкий ответ на вопрос, давно волновавший практикующих врачей и организаторов медицины: что безопаснее в плане развития осложнений со стороны ЖКТ — с-НПВП или «традиционные» препараты в комбинации с ингибиторами протонной помпы (ИПП). Причем ответ на этот вопрос был получен именно с точки зрения современного комплексного подхода к оценке состояния пищеварительного тракта.

В ходе этого исследования 4481 больной с РА или ОА, имеющие факторы риска НПВП-гастропатии (язвенный анамнез или возраст старше 60 лет), но при этом не инфицированные H. pylori, в течение 6 месяцев принимали целекоксиб 400 мг/сутки или диклофенак 150 мг/сутки + омепразол 20 мг. Согласно полученным данным, комбинация «традиционного» НПВП и ИПП отчетливо уступала по своей безопасности с-НПВП. Так, число серьезных осложнений со стороны ЖКТ при использовании комбинации оказалось достоверно выше: язвы желудка/ДПК возникли у 20 и 5 больных, железодефицитная анемия — у 77 и 15, а отмена лечения из-за осложнений со стороны ЖКТ потребовалась 8 и 6% больных соответственно (р < 0,001) .

Серьезным, хотя и не столь важным в сравнении с CONDOR доказательством относительной безопасности целекоксиба в отношении патологии тонкой кишки стало исследование Jay L. Goldstein и соавт. Эта работа основана на применении методики капсульной эндоскопии. В ходе исследования 356 добровольцев, прошедших капсульную эндоскопию и у которых не было выявлено какой-либо патологии тонкой кишки, в течение двух недель получали целекоксиб 400 мг, напроксен 1000 мг + омепразол 20 мг или плацебо. Согласно полученным результатам, изменения со стороны верхних отделов ЖКТ отмечались с одинаковой частотой. Однако в отношении патологии тонкой кишки ситуация была другой. На фоне приема целекоксиба число больных с выявленным повреждением слизистой тонкой кишки было достоверно меньше в сравнении с больными, получавшими напроксен, — 16 и 55% (p < 0,001), хотя и больше в сравнении с плацебо (7%) .

ЖКТ-безопасность эторикоксиба, по данным РКИ

Эторикоксиб, так же как и целекоксиб, был создан для решения проблемы негативного влияния НПВП на ЖКТ. На сегодняшний день эторикоксиб — самый селективный ЦОГ-2 ингибитор. Безопасность в отношении ЖКТ (вернее, достоверно меньшая опасность развития осложнений в сравнении с н-НПВП) — его основное достоинство, подтвержденное серией масштабных, организованных с соблюдением всех требований доказательной медицины, исследований. Однако здесь имеются некоторые спорные вопросы, на которых необходимо остановить наше внимание.

Метаанализ данных РКИ, законченных к 2003 г. (всего 5441 больной), в ходе которых сравнивалась безопасность эторикоксиба и ряда н-НПВП у больных РЗ, продемонстрировал существенно меньшую частоту опасных осложнений со стороны ЖКТ при использовании этого препарата. Общая частота ЖКТ-кровотечений, перфораций и клинически выраженных язв на фоне приема эторикоксиба 60-120 мг составила 1,24%, в то время как при использовании препаратов сравнения (диклофенак, напроксен, ибупрофен) — 2,48% (p < 0,001) .

Четким подтверждением большей безопасности эторикоксиба в отношении развития НПВП-гастропатии стали 2 крупных двенадцатинедельных РКИ (n = 742 и n = 680), в которых оценивалась частота развития эндоскопических язв у пациентов РА и ОА, принимавших эторикоксиб в дозе 120 мг, ибупрофен 2400 мг, напроксен 1000 мг или плацебо. Суммарная частота язв желудка и ДПК на фоне приема эторикоксиба составила 8,1 и 7,4%, что оказалось более чем в 2 раза меньше по сравнению с н-НПВП — 17 и 25,3% (p < 0,001), хотя и выше в сравнении с плацебо (1,9 и 1,4%). Следует отметить, что прием эторикоксиба не увеличивал выделение крови с калом, в то время как на фоне ибупрофена кровопотеря возрастала более чем в 3 раза (3,26, p < 0,001) .

Самой главной проверкой достоинств эторикоксиба стала исследовательская программа MEDAL (Multinational etoricoxib and diclofenac arthritis long-term programme). Это наиболее крупное и длительное исследование НПВП в мировой практике — в него был включен 34 701 пациент с ОА и РА, которые в среднем в течение 1,5 лет непрерывно принимали эторикоксиб в дозе 60 или 90 мг, или диклофенак 150 мг/сутки. Дизайн MEDAL моделировал реальную клиническую практику и допускал использование гастропротекторов у больных с серьезными факторами риска НПВП-гастропатии, а также аспирина в низкой дозе при наличии кардиоваскулярных факторов риска .

Полученные результаты подтвердили лучшую переносимость эторикоксиба. Общая частота осложнений со стороны ЖКТ при использовании этого препарата оказалась существенно ниже в сравнении с диклофенаком — 1,0 и 1,4% соответственно (р < 0,001). Число отмен терапии из-за осложнений со стороны ЖКТ также было значительно ниже при использовании эторикоксиба и достигало (в зависимости от дозы и диагноза) 8,6%, в то время как в контрольной группе составляло до 11,2% (р < 0,001) .

В то же время число эпизодов ЖКТ-кровотечений и перфораций на фоне приема эторикоксиба и диклофенака было практически одинаковым — 0,3 и 0,32 на 100 пациентов/лет. Этот факт вызывает некоторое недоумение, ведь именно снижение риска опасных осложнений со стороны ЖКТ считается основным достоинством эторикоксиба по сравнению с «традиционными» НПВП. Конечно, имеется вполне рациональное объяснение данного результата: существенная доля больных получала низкие дозы аспирина (а он, как известно, значительно повышает опасность развития осложнений со стороны ЖКТ при использовании с-НПВП). К тому же не менее значимая доля больных получали ИПП, которые «защищали» пациентов с факторами риска НПВП-гастропатии и принимавших диклофенак .

Сложнее объяснить другой факт — оказалось, что частота осложнений со стороны нижних отделов ЖКТ также фактически не различалась при приеме эторикоксиба и диклофенака. Их общее количество составило 0,32 и 0,38 на 100 пациентов/лет, причем наиболее часто из этих осложнений были отмечены кишечные кровотечения — 0,19 и 0,23 эпизода соответственно. И здесь уже невозможно говорить о роли ИПП, ведь гастропротекторы защищают только верхние отделы ЖКТ .

ЖКТ-безопасность мелоксикама и нимесулида, по данным РКИ

В нашей стране мелоксикам и нимесулид принято причислять к селективным НПВП. Хотя с этим согласны далеко не все эксперты, однако едва ли имеет смысл вступать в терминологическую дискуссию, тем более что для клинической практики важно не наименование препарата в соответствии с той или иной классификацией, а реальный уровень его безопасности.

ЖКТ-безопасность мелоксикама прошла серьезную проверку. Не вызывает сомнения, что этот препарат лучше переносится, чем н-НПВП, однако это верно только в случае, если его использовать в дозе 7,5 мг/сутки. Такое заключение можно сделать на основании данных двух масштабных четырехнедельных РКИ (суммарно почти 18 тыс. больных) — MELISSA и SELECT (Safety and efficacy largescale evaluation of COX-inhibiting therapies trial in osteoarthritis) . Так, в исследовании MELISSA (n = 9323) прием мелоксикама в дозе 7,5 мг достоверно реже по сравнению с диклофенаком 100 мг вызывал нежелательные эффекты со стороны ЖКТ — 13,3 и 18,7%, в том числе потребовавшие прекращения терапии — 3,0 и 6,1% (р < 0,001). При этом серьезные осложнения со стороны ЖКТ на фоне приема мелоксикама отмечались недостоверно реже — 5 и 7 случаев соответственно. РКИ SELECT (n = 8656) имело аналогичный дизайн, однако в качестве сравнения использовался пироксикам в дозе 20 мг. Это исследование показало достоверное преимущество мелоксикама в отношении риска развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ, возникших у 7 и 16 больных соответственно (р < 0,05). Так же, как и в MELISSA, диспепсия и связанные с ней эпизоды отмены терапии достоверно чаще отмечалась у больных, получавших препарат сравнения — 10,3 и 3,8% против 15,4 и 5,3% соответственно (р < 0,001).

Однако длительные исследования, в которых изучалась безопасность более высоких доз мелоксикама — 15 мг и 22,5 мг/сутки, — не позволили выявить существенных различий в частоте опасных осложнений со стороны ЖКТ между этим препаратом и диклофенаком . Это четко показывают результаты метаанализа 28 РКИ (n = 24 196), в которых мелоксикам сравнивался с н-НПВП: частота ЖКТ-кровотечений при использовании дозы 7,5 мг/сутки составила 0,03%, а 15 мг — уже 0,2%, в то время как на фоне приема диклофенака в дозе 100-150 мг/сутки — 0,15% .

Сравнительная безопасность нимесулида не проходила проверки в РКИ, сопоставимых по своим размерам с исследованиями целекоксиба, эторикоксиба и мелоксикама. В то же время в Европе и России было проведено немало работ по оценке лечебного действия и переносимости нимесулида при самых различных заболеваниях. Среди них есть и длительные, 6—12-месячные исследования нимесулида у больных ОА. Их результаты демонстрируют, что суммарное число осложнений со стороны ЖКТ при использовании нимесулида достоверно ниже, чем на фоне приема н-НПВП. Однако речь идет лишь о диспепсии или неосложненных язвах. Поскольку число пациентов в этих исследованиях было относительно невелико (от нескольких десятков до 300), четких данных о снижении риска опасных осложнений со стороны ЖКТ, таких как кровотечения, в этих работах получить не удалось .

Мы не располагаем информацией о крупных и хорошо организованных испытаниях мелоксикама и нимесулида, основанных на проведении плановой эндоскопии верхних отделов ЖКТ всем включенным в них больных (так называемые эндоскопические исследования). Для этих препаратов также нет четких данных о риске развития осложнений со стороны нижних отделов ЖКТ.

Кардиоваскулярные осложнения при использовании целекоксиба, эторикоксиба, мелоксикама и нимесулида, по данным РКИ

После печально знаменитого «кризиса коксибов» риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при использовании целекоксиба и эторикоксиба оказался областью пристального внимания исследователей и организаторов медицины.

По данным метаанализа РКИ (n = 33 763), в которых целекоксиб в дозе от 200 до 800 мг/сутки применялся для лечения боли, связанной с ревматологической патологией, риск кардиоваскулярных катастроф при использовании этого представителя коксибов не превышал аналогичный для н-НПВП. Суммарно сердечно-сосудистые осложнения возникли на фоне приема целекоксиба и н-НПВП у 0,96 и 1,12% больных, из них острая коронарная смерть — у 0,21 и 0,41%, инфаркт миокарда — у 0,57 и 0,34%, а ишемический инсульт — у 0,18 и 0,34% .

Большое значение для оценки кардиоваскулярной безопасности НПВП имеет риск дестабилизации артериальной гипертензии. С одной стороны, артериальное давление легко поддается инструментальному контролю, и поэтому может считаться весьма удобным показателем негативного влияния НПВП на сердечно-сосудистую систему. С другой стороны, артериальная гипертензия — один из наиболее важных факторов риска кардиоваскулярных катастроф.

В данной связи большой интерес представляет работа William B. White и соавт., которые оценивали влияние целекоксиба в дозе 400 мг/сутки и плацебо на уровень артериального давления (по данным суточного мониторирования артериального давления). Исследуемую группу составили 178 больных, получавших эффективную антигипертензивную терапию (лизиноприл 10-40 мг/сутки). Через 4 недели наблюдения не было отмечено достоверной отрицательной динамики артериального давления, как в основной, так и в контрольных группах — изменение систолического артериального давления (САД) в среднем составило 2,6 ± 0,9 и 1,0 ± 1,0, а диастолического (ДАД) — 1,5 ± 0,6 и 0,3 ± 0,6 мм рт. ст. соответственно. При этом соотношение больных, у которых при контрольном суточном мониторировании артериального давления отмечалось его повышение в среднем более 5 мм рт. ст., оказалось одинаковым .

Важные результаты были получены в РКИ CRESCENT (Celecoxib rofecoxib efficacy and safety in comorbidities evaluation trial), в котором оценивалось влияние целекоксиба на артериальное давление у больных с высоким кардиоваскулярным риском. В работу были включены 411 пациентов с остеоартрозом и сахарным диабетом второго типа, имевших контролируемую артериальную гипертензию. Согласно плану исследования, они в течение 6 недель принимали целекоксиб в дозе 200 мг, рофекоксиб 25 мг или напроксен 1000 мг/сутки. Дестабилизация артериальной гипертензии (среднее повышение САД выше 135 мм рт. ст.) на фоне приема целекоксиба была отмечена у 16% больных, в то время как на фоне приема напроксена — у 19%, а рофекоксиба — у 30%. Таким образом, целекоксиб влиял на артериальное давление даже в меньшей степени, чем общепризнанный стандарт кардиоваскулярной безопасности — напроксен .

Эторикоксиб также активно изучался в плане риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Анализ предрегистрационных исследований (фаза IIb/III), в которых проводилось сравнение эффективности и безопасности эторикоксиба с плацебо и н-НПВП у пациентов, страдающих остеоартрозом, ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилоартритом и болью в нижней части спины, не показал существенного риска. Среди ~6500 больных, включенных в эти исследования, кардиоваскулярные катастрофы были отмечены у 64 человек. Оказалось, что существенной разницы между эторикоксибом и плацебо в отношении риска развития этой патологии не было (относительный риск (ОР) 1,11; 0,32-3,81). В сравнении с ибупрофеном и диклофенаком, прием эторикоксиба ассоциировался с меньшей частотой кардиоваскулярных осложнений (ОР 0,83; 0,26-2,64), хотя и уступал напроксену (ОР 1,70; 0,91-3,18) .

Главной проверкой кардиоваскулярной переносимости эторикоксиба стало упомянутое выше исследование MEDAL. Следует отметить, что исследуемая группа была серьезно отягощена кардиоваскулярными факторами риска. При среднем возрасте 63,2 года около 41% в каждой группе составляли лица старше 65 лет, по 38% имели 2 и более стандартных фактора риска сердечно-сосудистых осложнений. В обеих группах, примерно 47% больных страдали диагностированной артериальной гипертензией. Тем не менее частота кардиоваскулярных осложнений на фоне приема эторикоксиба и диклофенака была одинаковой — всего 320 и 323 эпизодов (1,24 и 1,3 случаев на 100 пациентов/лет). Одинаковым оказалось и число летальных исходов, связанных с кардиоваскулярными осложнениями — по 43 (0,26%) .

Однако эторикоксиб при этом отчетливо негативно влиял на артериальное давление. Так, для эторикоксиба и диклофенака среднее повышение систолического/диастолического давления составило 3,4-3,6 / 1,0-1,5 и 0,9-1,9 / 0,0-0,5 мм рт. ст. соответственно. Терапия была прервана из-за развития или дестабилизации артериальной гипертензии у 2,2-2,5% больных, получавших эторикоксиб, и у 0,7-1,6%, получавших диклофенак .

Кардиоваскулярная безопасность мелоксикама изучена недостаточно. Практически все исследования этого препарата проводились в 1990-х гг., когда активного внимания проблеме сердечно-сосудистых осложнений НПВП еще не уделялось. С другой стороны, наиболее крупные РКИ — MELISSA и SELECT — слишком кратковременны, чтобы выявить существенную разницу по частоте подобных осложнений между мелоксикамом и препаратами сравнения.

Данные плацебо контролируемых РКИ показывают отсутствие разницы между мелоксикамом и плацебо в отношении влияния на развитие тромбоэмболических осложнений, однако эти работы кратковременны и невелики .

Согласно данным метаанализа 28 РКИ (10 709 пациентов, принимавших мелоксикам в дозе 7,5 мг, 4644 — мелоксикам в дозе 15 мг и 5957 — диклофенак 100-150 мг), частота сердечно-сосудистых осложнений при использовании мелоксикама 7,5 мг составляла 0,09%, 15 мг — 0,19%, а для диклофенака — 0,22% .

Четкие данные о кардиоваскулярной безопасности нимесулида, основанные на результатах контролируемых клинических исследований, отсутствуют.

Сравнение безопасности различных с-НПВП, по данным РКИ

Как было отмечено выше, клинические исследования, в которых проводилось прямое сопоставление эффективности и безопасности с-НПВП, весьма немногочисленны. Одной из таких работ является сравнение эторикоксиба в дозе 30 мг/сутки и целекоксиба 200 мг/сутки в ходе двух хорошо организованных многоцентровых шестимесячных РКИ. Препараты назначались больным ОА, при этом 477 пациентов получали эторикоксиб, 488 — целекоксиб, а 244 — плацебо. Число осложнений достоверно не различалось — суммарно терапия из-за побочных эффектов была прервана у 3,9, 4,1 и 7,4% больных соответственно, при этом проблемы со стороны ЖКТ потребовали прекращения лечения у 1,3, 0,82 и 2,0% больных. Серьезных осложнений со стороны ЖКТ было лишь два — по одному на фоне приема эторикоксиба и целекоксиба (клинически выраженные язвы). Число кардиоваскулярных осложнений не различалось — за все время было отмечено лишь 3 таких эпизода (2 на целекоксибе и 1 на эторикоксибе). При этом развитие или дестабилизация артериальной гипертензии потребовала прервать лечение у 4% больных, получавших эторикоксиб, у 2,5% пациентов, получавших целекоксиб, и у 0,8% больных на плацебо .

Нам не удалось найти информацию о хорошо организованных исследованиях, посвященных сравнению безопасности нимесулида, целекоксиба и эторикоксиба. Сопоставить частоту осложнений, возникающих на фоне мелоксикама и нимесулида, можно по данным приведенного выше метаанализа 19 РКИ, выполненных в Китае (n = 4657). Согласно его результатам, мелоксикам оказался безопаснее: суммарное число осложнений при его использовании составило 10,2% (4,2-16,2%), тогда как на нимесулиде в 2 раза больше — 20,2% (16,0-24,3%). Для сравнения, использование диклофенака сопровождалось осложнениями у 19,3% (11,9-26,7%) больных. К сожалению, оценить уровень значимости этого интереснейшего исследования затруднительно из-за сложности доступа к первоисточникам (статья на китайском языке) .

Сравнение безопасности различных с-НПВП, по данным популяционных и ретроспективных наблюдательных исследований

Крупные эпидемиологические и ретроспективные наблюдательные исследования — важнейший источник объективной информации об уровне безопасности препаратов в реальной клинической практике. Работы этого рода позволяют сопоставить риск развития ЖКТ- и сердечно-сосудистых осложнений при использовании различных с-НПВП, компенсируя тем самым недостаточное количество сравнительных РКИ.

Так, сравнительный риск ЖКТ-кровотечений при использовании целекоксиба, мелоксикама и нимесулида можно оценить по результатам исследования Joan-Ramon Laporte и соавт. (случай — контроль). Для своих расчетов авторы использовали информацию о 2813 эпизодах этого тяжелого осложнения, 7193 пациента составили соответствующий контроль. Относительный риск кровотечения был наименьшим для целекоксиба — 0,3, существенно выше для мелоксикама — 5,7 и нимесулида — 3,2. Для примера, диклофенак ассоциировался с аналогичным риском — ОР 3,7 .

Весьма показательны результаты метаанализа, в котором изучался сравнительный риск ЖКТ-кровотечений для наиболее популярных в Европе НПВП в соответствии с данными всех крупных популяционных работ, опубликованных с 2000 по 2008 г. Elvira L. Masso Gonzalez и соавт. продемонстрировали: мелоксикам отчетливо уступает целекоксибу: риск кровотечения для него составил 4,2 (несколько выше, чем для диклофенака — 4,0), а для целекоксиба — 1,4. Любопытно отметить, что в этом исследовании один из представителей н-НПВП — ацеклофенак — показал низкий уровень риска ЖКТ-кровотечений, аналогичный целекоксибу, — 1,42 .

Ретроспективный анализ сравнительной безопасности мелоксикама и целекоксиба был проведен британскими учеными. Они изучили частоту клинически значимых осложнений со стороны ЖКТ на фоне мелоксикама (19 111 больных (1996-1997)) и целекоксиба (17 567 больных (2000)) в реальной клинической практике. Согласно полученным данным, какое-либо осложнение со стороны ЖКТ было отмечено у 7,2% больных, получавших мелоксикам, и у 6,0% больных, принимавших целекоксиб. Кровотечения и перфорации язв на фоне приема мелоксикама в сравнении с целекоксибом возникли в 2 раза чаще — у 0,4 и 0,2% больных соответственно. Приняв за 1,0 риск развития ЖКТ-кровотечения на фоне приема н-НПВП, после пересчета данных с учетом наличия факторов риска (с-НПВП чаще назначались у больных с высоким риском) снижение аналогичного риска при использовании мелоксикама составило 14%, а для целекоксиба — 62% .

К сожалению, эторикоксиб очень редко фигурирует в популяционных работах, вероятно, потому что этот препарат используется сравнительно недавно. Тем не менее можно привести ретроспективное исследование таиландских ученых, в котором сравнивается безопасность этого препарата и целекоксиба. Авторы наблюдали когорту из 1030 больных, которые за период с 2004 по2007 г. регулярно получали НПВП — 31,6% н-НПВП (к которым, кстати, были отнесены нимесулид и мелоксикам), 35,2% — целекоксиб, а 33,2% — эторикоксиб. Взяв риск осложнений со стороны ЖКТ при использовании н-НПВП за 1,0, они рассчитали, что риск развития данной патологии для целекоксиба составляет 0,36, а для эторикоксиба — 0,52 .

Серия эпидемиологических исследований, выполненных в последние годы в разных частях света, позволяет оценить сравнительный уровень риска кардиоваскулярных осложнений при использовании различных с-НПВП. Правда, большая часть информации по этому вопросу получена для целекоксиба и мелоксикама, а эторикоксиб и нимесулид фигурируют лишь в единичных работах.

Последним крупным популяционным исследованием сравнительной сердечно-сосудистой безопасности НПВП, стала работа датских ученых, опубликованная в 2010 г. Emil Loldrup Fosbol и соавт. проанализировали частоту кардиоваскулярных катастроф

Таблица 1. Риск осложнений со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы при использовании селективных и неселективных НПВП, по данным клинических исследований

Параметры оценки безопасности	Препарат
Параметры оценки безопасности	Целекоксиб	Эторикоксиб	Мелоксикам	Нимесулид
Общая частота осложнений со стороны ЖКТ (включая диспепсию)		Достоверно ниже в сравнении с н-НПВП	Достоверно ниже в сравнении с н-НПВП	Достоверно ниже в сравнении с н-НПВП
Серьезные осложнения со стороны верхних отделов ЖКТ	Достоверно ниже в сравнении с н-НПВП	Достоверно ниже в сравнении с н-НПВП	Ниже по сравнению с н-НПВП в дозе 7,5 мг; в более высоких дозах не отличается от н-НПВП	Неизвестно
Эндоскопические язвы	Достоверно ниже в сравнении с н-НПВП	Достоверно ниже в сравнении с н-НПВП	Неизвестно*	Неизвестно*
Серьезные осложнения со стороны нижних отделов ЖКТ	Достоверно ниже в сравнении с н-НПВП	Не отличается от н-НПВП (диклофенак)	Неизвестно	Неизвестно
Кардиоваскулярные осложнения	Не отличается от н-НПВП	Не отличается от н-НПВП**	Не отличается от н-НПВП	Не отличается от н-НПВП

* Имеются отдельные открытые кратковременные или ретроспективные исследования, показывающие меньший риск развития эндоскопических язв при использовании нимесулида и мелоксикама в сравнении с н-НПВП, однако уровень исполнения этих исследований не слишком высокий.

** Оказывает четко негативное влияние на дестабилизацию артериальной гипертензии.

у 1 028 427 условно здоровых жителей Дании, которые за 5 лет до исследования не госпитализировались по поводу какого-либо заболевания. Почти половине из них за период с 1997 по 2005 г. хотя бы один раз назначались НПВП: 301 001 человек получал ибупрофен, 172 362 — диклофенак, 40 904 — напроксен, 16 079 — рофекоксиб и 15 599 — целекоксиб. Из 545 945 пациентов от патологии сердечнососудистой системы скончались 2204 человека. Сопоставив частоту кардиоваскулярных осложнений между людьми, получавшими и не получавшими НПВП, авторы определили относительный риск развития данной патологии для различных препаратов этой лекарственной группы. Так, риск гибели от кардиоваскулярных причин не был повышен для напроксена, ибупрофена и целекоксиба — ОР 0,84 (0,50-1,42), ОР 1,08 (0,90-1,29) и ОР 0,92 (0,56-1,51) соответственно, но был значимо выше для рофекоксиба — ОР 1,66 (1,06-2,59) и особенно диклофенака — ОР 1,91 (1,62-2,42). Весьма интересными оказались результаты анализа риска развития отдельных осложнений — кардио- и цереброваскулярных. Риск коронарной смерти и нефатального инфаркта миокарда был повышен для ибупрофена, диклофенака и обоих коксибов — 1,52, 1,82, 1,72, 1,93 соответственно. Лишь напроксен не ассоциировался с повышением этого риска — 0,98. Зато прием напроксена отчетливо повышал риск развития фатального и нефатального инсульта — 1,91, даже больше, чем диклофенак — 1,71; ибупрофен, рофекоксиб и целекоксиб выглядели существенно более безопасными — ОР составил 1,29, 1,14 и 1,2 соответственно. Как видно, по всем параметрам целекоксиб оказался более безопасным в отношении сердечно-сосудистой системы, чем диклофенак .

Уровень кардиоваскулярного риска при использовании различных с-НПВП можно сопоставить, ориентируясь на данные эпидемиологических исследований, проведенных в США (Gurkirpal Singh и соавт.: 15 343 больных с инфарктом миокарда, 61 372 — контроль) и Финляндии (Arja Helin-Salmivaara и соавт.: 33 309 больных с инфарктом миокарда, 138 949 — контроль). В обеих работах мелоксикам демонстрировал несколько более высокий риск развития инфаркта миокарда (1,32, 1,25) в сравнении с целекоксибом (1,09, 1,06) и диклофенаком (1,05, 1,35) .

Аналогичные результаты показала работа Patricia McGettigan и David Henry, которые провели метаанализ данных 17 исследований «случай — контроль»: 86 193 больных с ИМ и 527 236 — контроль; 6 когортных исследований: 75 520 на с-НПВП, 375 619 на н-НПВП и 594 720 лиц в качестве контроля. Относительный риск инфаркта миокарда для целекоксиба составил 1,06, для мелоксикама — 1,25 .

Оценка кардиоваскулярного риска, связанного с приемом нимесулида, по всей видимости, может быть ограничено лишь работой Arja Helin-Salmivaara и соавт. Нимесулид демонстрировал частоту инфаркта миокарда, близкую другим НПВП (ОR 1,69); при приеме целекоксиба этот показатель был ниже (ОR 1,09) .

Таблица 2. Риск осложнений со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы при использовании селективных и неселективных НПВП, по данным популяционных и ретроспективных наблюдательных исследований

По данным цитированного ретроспективного анализа, проведенного в Великобритании, общее число сердечно-сосудистых осложнений при использовании целекоксиба несколько (но недостоверно) выше, в сравнении с мелоксикамом, — частота кардиоваскулярных проблем составила 0,16 и 0,1%, цереброваскулярных — 0,39 и 0,27% соответственно. При этом тромбозы периферических сосудов возникали с одинаковой частотой — 0,1% .

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день, по данным клинических, ретроспективных наблюдательных и популяционных исследований, наиболее безопасным среди с-НПВП является целекоксиб. В сравнении с «традиционными» НПВП, для него доказан достоверно более низкий риск развития осложнений со стороны ЖКТ, причем как верхних отделов (кровотечения, эндоскопические язвы, диспепсия), так и нижних отделов (энтеропатия, кишечные кровотечения, железодефицитная анемия, связанная с повышением кишечной проницаемости). По данным наблюдательных ретроспективных и эпидемиологических исследований, в реальной клинической практике целекоксиб реже вызывает серьезные осложнения со стороны ЖКТ, чем мелоксикам и нимесулид (табл. 1).

На популяционном уровне у лиц, принимающих целекоксиб (так же, как на фоне приема любых других НПВП, включая напроксен), отмечается более высокий риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, чем у людей, не получавших каких-либо препаратов из этой группы. Однако этот риск несколько ниже в сравнении с мелоксикамом и нимесулидом (табл. 2).

Эторикоксиб, так же как целекоксиб, демонстрирует более низкую частоту осложнений со стороны ЖКТ в сравнении с н-НПВП. Это положение подтверждается серией хорошо организованных клинических исследований. Однако речь идет лишь о патологии верхних отделов (кровотечения, эндоскопические язвы, диспепсия). В отношении нижних отделов ЖКТ ситуация с эторикоксибом остается неясной, поскольку результаты наиболее крупного РКИ этого препарата (MEDAL) не показали достоверной разницы по частоте кишечных осложнений, в сравнении с диклофенаком.

Согласно данным клинических исследований, риск развития кардиоваскулярных катастроф на фоне приема эторикоксиба не отличается от н-НПВП. Однако при этом эторикоксиб, в отличие от других с-НПВП, четко негативно влияет на артериальное давление, способствуя дестабилизации артериальной гипертензии.

Результаты двух РКИ показали, что эторикоксиб не отличается по частоте осложнений со стороны ЖКТ от целекоксиба. Поскольку эторикоксиб не фигурирует в крупных популяционных или ретроспективных исследованиях, нет возможности сопоставить реальный уровень развития риска осложнений со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы при терапии эторикоксибом и другими представителями группы с-НПВП.

Не вызывает сомнений, что мелоксикам и нимесулид в целом лучше переносятся, чем н-НПВП. Однако снижение частоты серьезных осложнений со стороны ЖКТ доказано лишь при использовании мелоксикама в дозе 7,5 мг, но не больших доз. Ситуация с нимесулидом остается не совсем ясной, так как четких подтверждений его большей безопасности в отношении серьезных осложнений со стороны ЖКТ до настоящего времени не получено. Нет неоспоримых доказательств, что мелоксикам и нимесулид реже вызывают язвы верхних отделов ЖКТ, а также патологию тонкого и толстого кишечника, в сравнении с н-НПВП.

Популяционные исследования не подтверждают существенного различия по риску развития ЖКТ- и кардиоваскулярных осложнений при использовании мелоксикама и нимесулида в сравнении с «традиционными» НПВП.

Литература

Ревматология: клинические рекомендации / Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 752 с.
Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). М.: Анко, 2000. 142 с.
Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б., Кукушкин М.Л., Дроздов В.Н., Исаков В.А., Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов: клинические рекомендации. М., ИМА-ПРЕСС, 2009. 167 с.
Ziegler S., Huscher D., Karberg K., Krause A, Wassenberg S, Zink A. Trends in treatment and outcomes of rheumatoid arthritis in Germany 1997-2007: results from the National Database of the German Collaborative arthritis Centers // Ann. Rheum. Dis. Vol. 69. 2010. № 10. P. 1803-1808.
Bingham C.O., Sebba A.I., Rubin B.R., Ruoff G.E., Kremer J., Bird S., Smugar S.S., Fitzgerald B.J., O’Brien K., Tershakovec A.M. Efficacy and safety of etoricoxib 30 mg and celecoxib 200 mg in the treatment of osteoarthritis in two identically designed, randomized, placebo-controlled, non-inferiority studies // Rheumatology (Oxf.). Vol. 46. 2007. № 3. P. 496-507.
Moore R.A., Derry S., McQuay H.J. Discontinuation rates in clinical trials in musculoskeletal pain: meta-analysis from etoricoxib clinical trial reports // Arthritis Res. Ther. Vol. 10. 2008. № 3. R53.
Shi W., Wang Y.M., Cheng N.N., Chen B.Y., Li D. Meta-analysis on the effect and adverse reaction on patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis treated with non-steroidal anti-inflammatory drugs // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. Vol. 24. 2003. № 11. P. 1044-1048.
Silverstein F.E., Faich G., Goldstein J.L. et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib versus nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: a randomized controlled trial. Celecoxid long-term arthritis safety study // JAMA. Vol. 284. 2000. № 10. P. 1247-1255.
Hawkey C., Kahan A., Steinbruck K., Alegre C., Baumelou E., Begaud B., Dequeker J., Isomaki H., Littlejohn G., Mau J., Papazoglou S. Gastrointestinal tolerability of meloxicam compared to diclofenac in osteoarthritis patients. International MELISSA Study Group. Meloxicam Large-scale International Study Safety Assessment // Br. J. Rheumatol. Vol. 37. 1998. № 9. P. 937-945.
Singh G., Fort J.G., Goldstein J.L., Levy R.A., Hanrahan P.S., Bello A.E., Andrade-Ortega L., Wallemark C., Agrawal N.M., Eisen G.M., Stenson W.F., Triadafilopoulos G. Celecoxib versus naproxen and diclofenac in osteoarthritis patients: SUCCESS-I Study // Am. J. Med. Vol. 119. 2006. № 3. P. 255-266.
Moore R.A., Derry S., Makinson G.T., McQuay H.J. Tolerability and adverse events in clinical trials of celecoxib in osteoarthritis and rheumatoid arthritis: systematic review and meta-analysis of information from company clinical trial reports // Arthritis Res. Ther. Vol. 7. 2005. № 3. P. 644-665.
Simon L.S., Weaver A.L., Graham D.Y., Kivitz A.J., Lipsky P.E., Hubbard R.C., Isakson P.C., Verburg K.M., Yu S.S., Zhao W.W., Geis G.S. Anti-inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial // JAMA. Vol. 282. 1999. № 20. P. 1921-1928.
Emery P., Zeidler H., Kvien T.K., Guslandi M., Naudin R., Stead H., Verburg K.M., Isakson P.C., Hubbard R.C., Geis G.S. Celecoxib versus diclofenac in long-term management of rheumatoid arthritis: randomized double-blind comparison // Lancet. Vol. 354. 1999. № 9196. P. 2106-2111.
Singh G., Triadafilopoulos G., Agrawal N., Makinson G., Li C., Nguyen H. Safety without borders: upper and lower gastrointestinal safety of celecoxib in a pooled analysis of 52 prospective, randomised, doubleblinded, parallel-group clinical trials // Arthritis Rheum. Vol. 62. 2010. Suppl. 10. P. 2205.
Chan F.K., Lanas A., Scheiman J., Berger M.F., Nguyen H., Goldstein J.L. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial // Lancet. Vol. 376. 2010. № 9736. P. 173-179.
Goldstein J.L., Eisen G.M., Lewis B., Gralnek I.M., Zlotnick S., Fort J.G. Video capsule endoscopy to prospectively assess small bowel injury with celecoxib, naproxen plus omeprazole, and placebo // Clin. Gastroenterol. Hepatol. Vol. 3. 2005. № 2. P. 133-141.
Ramey D.R., Watson D.J., Yu C., Bolognese J.A., Curtis S.P., Reicin A.S. The incidence of upper gastrointestinal adverse events in clinical trials of etoricoxib vs. non-selective NSAIDs: an updated combined analysis // Curr. Med. Res. Opin. Vol. 21. 2005. № 5. P. 715-722.
Hunt R.H., Harper S., Watson D.J., Yu C., Quan H., Lee M., Evans J.K., Oxenius B. The gastrointestinal safety of the COX-2 selective inhibitor etoricoxib assessed by both endoscopy and analysis of upper gastrointestinal events // Am. J. Gastroenterol. Vol. 98. 2003. № 8. P. 1725-1733.
Cannon C.P., Curtis S.P., FitzGerald G.A., Krum H., Kaur A., Bolognese J.A., Reicin A.S., Bombardier C., Weinblatt M.E., van der Heijde D., Erdmann E., Laine L. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison // Lancet. Vol. 368. 2006. № 9549. P. 1771-1781.
Laine L., Curtis S.P., Cryer B., Kaur A., Cannon C.P. Assessment of upper gastrointestinal safety of etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomized comparison // Lancet. Vol. 369. 2007. № 9560. P. 465-473.
Laine L., Curtis S.P., Langman M., Jensen D.M., Cryer B., Kaur A., Cannon C.P. Lower gastrointestinal events in a double-blind trial of the cyclo-oxygenase-2 selective inhibitor etoricoxib and the traditional nonsteroidal anti-inflammatory drug diclofenac // Gastroenterology. Vol. 135. 2008. № 5. P. 1517-1525.
Dequeker J., Hawkey C., Kahan A., Steinbruck K., Alegre C., Baumelou E., Begaud B., Isomaki H., Littlejohn G., Mau J., Papazoglou S. Improvement in gastrointestinal tolerability of the selective cyclooxygenase (COX)-2 inhibitor, meloxicam, compared with piroxicam: results of the Safety and Efficacy Large-scale Evaluation of COX-inhibiting Therapies (SELECT) trial in osteoarthritis // Br. J. Rheumatol. Vol. 37. 1998. № 9. P. 946-951.
Yocum D., Fleischmann R., Dalgin P., Caldwell J., Hall D., Roszko P. Safety and efficacy of meloxicam in the treatment of osteoarthritis: a 12-week, double-blind, multiple-dose, placebo-controlled trial. The Meloxicam Osteoarthritis Investigators // Arch. Intern. Med. Vol. 160. 2000. № 19. P. 2947-2954.
Furst D.E., Kolba K.S., Fleischmann R., Silverfield J., Greenwald M., Roth S., Hall D.B., Roszko P.J. Dose response and safety study of meloxicam up to 22.5 mg daily in rheumatoid arthritis: a 12 week multicenter, double blind, dose response study versus placebo and diclofenac // J. Rheumatol. Vol. 29. 2002. № 3. P. 436-446.
Singh G., Lanes S., Triadafilopoulos G. Risk of serious upper gastrointestinal and cardiovascular thromboembolic complications with meloxicam // Am. J. Med. Vol. 117. 2004. № 2. P. 100-106.
Lucker P.W., Pawlowski C., Friedrich I., Faiella F., Magni E. Doubleblind, randomised, multi-centre clinical study evaluating the efficacy and tolerability of nimesulide in comparison with etodalac in patients suffering from osteoarthritis of the knee // Eur. J. Rheumatol. Inflamm. Vol. 14. 1994. № 2. P. 29-38.
Huskisson E.C., Macciocchi A., Rahlfs V.W., Bernstein R.M., Bremner A.D., Doyle D.V., Molloy M.G., Burton A.E. Nimesulide versus diclofenac in the treatment of osteoarthritis of the hip or knee: an active controlled equivalence study // Curr. Ther. Res. Vol. 60. 1999. № 5. P. 253-265.
Kriegel W., Korff K.J., Ehrlich J.C., Lehnhardt K., Macciocchi A., Moresino C., Pawlowski C. Double-blind study comparing the long-term efficacy of the COX-2 inhibitor nimesulide and naproxen in patients with osteoarthritis // Int. J. Clin. Pract. Vol. 55. 2001. № 8. P. 510-514.
Bradbury F. How important is the role of the physician in the correct use of a drug? An observational cohort study in general practice // Int. J. Clin. Pract. Vol. 58. 2004. Suppl. s144. P. 27-32.
Минушкин О.Н. Использование препарата «Найз» у больных, страдающих сочетанной патологией суставов и поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Науч.-практич. ревматол. 2003. № 5. С. 72-76.
Каратеев А.Е., Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., Насонов Е.Л., Багирова Г.Г., Барсукова Н.А., Воеводина Т.С., Волкорезов И.А., Коновалова Н.В., Негметзянова Е.С., Пешехонова Л.К., Ребров А.П., Фадиенко Г.Р., Якушин С.С. Эффективность и безопасность монотерапии высокими дозами НПВП при раннем артрите (открытое рандомизированное контролируемое 4-недельное исследование эффективности высоких и среднетерапевтических доз нимесулида и диклофенака при раннем артрите: предварительные данные) // РМЖ. Т. 14. 2006. № 25. С. 1805-1809.
Каратеев А.Е., Каратеев Д.Е., Насонов Е.Л. Гастродуоденальная переносимость нимесулида (НИМЕСИЛ, Berlin Chemie) у больных с язвенным анамнезом: первое проспективное исследование безопасности селективных ЦОГ-2 ингибиторов у больных с высоким риском развития НПВП-индуцированных гастропатий // Науч.-практич. ревматол. 2003. № 1. С. 45-48.
White W.B., West C.R., Borer J.S., Gorelick P.B., Lavange L., Pan S.X., Weiner E., Verburg K.M. Risk of cardiovascular events in patients receiving celecoxib: a meta-analysis of randomized clinical trials // Am. J. Cardiol. Vol. 99. 2007. № 1. P. 91-98.
White W.B., Kent J., Taylor A., Verburg K.M., Lefkowith J.B., Whelton A. Effects of celecoxib on ambulatory blood pressure in hypertensive patients on ACE inhibitors // Hypertension. Vol. 39. 2002. № 4. P. 929-934.
Sowers J.R., White W.B., Pitt B., Whelton A., Simon L.S., Winer N., Kivitz A., van Ingen H., Brabant T., Fort J.G. The effects of cyclooxygenase-2 inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory therapy on 24-hour blood pressure in patients with hypertension, osteoarthritis, and type 2 diabetes mellitus // Arch. Intern. Med. Vol. 165. 2005. № 2. P. 161-168.
Curtis S.P., Ko A.T., Bolognese J.A., Cavanaugh P.F., Reicin A.S. Pooled analysis of thrombotic cardiovascular events in clinical trials of the COX-2 selective Inhibitor etoricoxib // Сurr. Med. Res. Opin. Vol. 22. 2006. № 12. P. 2365-2374.
Combe B., Swergold G., McLay J., McCarthy T., Zerbini C., Emery P., Connors L., Kaur A., Curtis S., Laine L., Cannon C.P. Cardiovascular safety and gastrointestinal tolerability of etoricoxib vs diclofenac in a randomized controlled clinical trial (The MEDAL study) // Rheumatology (Oxf.). Vol. 48. 2009. № 4. P. 425-432.
Chen Y.F., Jobanputra P., Barton P., Bryan S., Fry-Smith A., Harris G., Taylor R.S. Cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib and lumiracoxib) for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a systematic review and economic evaluation // Health Technol. Assess. Vol. 12. 2008. № 11. P. 1-278.
Laporte J.R., Ibanez L., Vidal X., Vendrell L., Leone R. Upper gastrointestinal bleeding associated with the use of NSAIDs: newer versus older agents // Drug Saf. Vol. 27. 2004. № 6. P. 411-420. 40. Masso Gonzalez E.L., Patrignani P., Tacconelli S., Garcia Rodriguez L.A. Variability among nonsteroidal antiinflammatory drugs in risk of upper gastrointestinal bleeding // Arthritis Rheum. Vol. 62. 2010. № 6. P. 1592-1601.
MacDonald T.M., Morant S.V., Goldstein J.L., Burke T.A., Pettitt D. Channelling bias and the incidence of gastrointestinal haemorrhage in users of meloxicam, coxibs, and older, non-specific non-steroidal anti-inflammatory drugs // Gut. Vol. 52. 2003. № 9. P. 1265-1270. 42. Turajane T., Wongbunnak R., Patcharatrakul T., Ratansumawong K., Poigampetch Y., Songpatanasilp T. Gastrointestinal and cardiovascular risk of non-selective NSAIDs and COX-2 inhibitors in elderly patients with knee osteoarthritis // J. Med. Assoc. Thai. Vol. 92. 2009. Suppl. 6. P. 19-26.
Fosbol E.L., Folke F., Jacobsen S., Rasmussen J.N., Sorensen R., Schramm T.K., Andersen S.S., Rasmussen S., Poulsen H.E., Kober L., Torp-Pedersen C., Gislason G.H. Cause-specific cardiovascular risk associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs among healthy individuals // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. Vol. 3. 2010. № 4. P. 395-405.
Singh G., Mithal A., Triadafilopoulos G. Both selective COX-2 inhibitors and non-selective NSAIDS increase the risk of acute myocardial infarction in patients with arthritis: selectivity is with the patient, not the drug class // Ann. Rheum. Dis. Vol. 64. 2005. Suppl. 3. № 85.
Helin-Salmivaara A., Virtanen A., Vesalainen R., Gronroos J.M., Klaukka T., Idanpaan-Heikkila J.E., Huupponen R. NSAID use and the risk of hospitalization for first myocardial infarction in the general population: a nationwide case—control study from Finland // Eur. Heart J. Vol. 27. 2006. № 14. P. 1657-1663.
McGettigan P., Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2 // JAMA. Vol. 296.2006. № 13. P. 1633-1644.
Layton D., Hughes K., Harris S., Shakir S.A.W. Comparison of the incidence rates of thromboembolic events reported for patients prescribed celecoxib and meloxicam in general practice in England using Prescription-Event Monitoring (PEM) data // Rheumatology (Oxf.). Vol. 42. 2003. № 11. P. 1354-1364.