Temeljne raziskave. Biliodigestivne anastomoze (topografsko-anatomski, tehnični in klinični vidiki) Beganskaya Nina Serafimovna Biliodigestivne anastomoze

Operacije za dekompresijo limfnega sistema (zunanja drenaža torakalnega limfnega voda, limfovenske anastomoze).

Ustvarjanje biliodigestivne anastomoze prikazano: 1) v prisotnosti razširjenih striktur končnega dela skupnega žolčnega voda in Oddijevega sfinktra;
2) holedoholitiaza z znaki holangitisa in možnostjo ponovitve tvorbe kamnov; 3) poškodbe kanala; 4) tumorske lezije kanalov (rak velike duodenalne papile, terminalnega holedohusa) in glave trebušne slinavke.

Glede na naravo in razširjenost patološkega procesa se izvajajo naslednje operacije: holedohoduodenoanastomoza, hepatikoduodenoanastomoza, hepatikojejunoanastomoza, holecistogastroanastomoza in holecistojunoanastomoza.

Holedohoduodenoanastomoza pogosto izvajajo po metodi Yurosh-Vinogradov. V ta namen se sprednja stena prereže v prečni smeri. pars horisantalis superior duodini, na katerega se pripelje del skupnega žolčnega voda in stena slednjega secira v vzdolžni smeri. Uvedba anastomoze z atravmatskim šivalnim materialom (sintetična nit 4/0–5/0) vam omogoča, da ustvarite nekakšen ventil, ki preprečuje pretok vsebine dvanajstnika v žolčne kanale (slika 13, a).

Minimalno invazivna in obetavna tehnika za nastanek magnetne holedohoduodenoanastomoze, ki se spušča v naslednje. S pomočjo endoskopa se pravokotna magnetna plošča (2 ´ 2 ´ 22 mm) vstavi v retroduodenalni odsek holedohusa po predhodno vzpostavljeni perkutani transhepatični drenaži. Ista plošča se vstavi v lumen dvanajstnika s pomočjo duodenoskopa. Obe magnetni plošči primerjamo zaradi njune privlačnosti. Nato se s pomočjo elektrokoagulatorja naredi rez v lumnu plošče, odstranijo se endoskopi in namestijo kontrolni pritrdilni odtoki. 7–9 dni po odkritju sproščanja kontrastnega sredstva v lumen črevesja odstranimo magnete in kontrolno transhepatično drenažo.

Hepatikoduodeno- in hepatikojejunostomija tvorijo fistule med skupnim jetrnim kanalom (manj pogosto desno ali levo) in dvanajstnikom ali jejunumom. Takšne operacije se običajno izvajajo z visokimi strikturami holedoha (slika 13, b).

riž. 13. Biliodigestivne anastomoze:

a - holedohoduodenoanastomoza po Yurosh-Vinogradovu; b- hepatikojejunostomija

Holecistogastroanastomoza- anastomoza med žolčnikom in želodcem po tipu "od strani do strani" se izvaja pri bolnikih z rakom z neoperabilnimi tumorji glave trebušne slinavke in velike duodenalne papile.

Holecistojunostomija- anastomoza med žolčnikom in tankim črevesom.

LITERATURA

1. Bolšakov, O.P. Operativna kirurgija in topografska anatomija: delavnica / O. P. Bolshakov, G. M. Semenov. SPb. : Peter, 2001. 880 str.

2. Budarin, V.N. Laparoskopska holecistektomija v nujni kirurgiji / VN Budarin // Kirurgija. 2005. št. 5. S. 35–39.

3. Ermakov, E.A. Minimalno invazivne metode zdravljenja holelitiaze, zapletene z obstrukcijo žolčnih vodov: pregled / E. A. Ermakov, A. N. Lishchenko // Kirurgija. 2003. št. 6. S. 68–74.

4. intraoperativno ultrazvočne raziskave v zasebni kirurgiji / ur. akad. Yu L. Shvechenko. M.: Medicina, 2006. str. 239

5. Osnove operativna kirurgija / ur. S. A. Simbirceva. SPb. : Hipokrat, 2002. 632 str.

6. Ostroverhov, G. E. Operativna kirurgija in topografska anatomija / G. E. Ostroverkhov, D. N. Lubotsky, Yu. M. Bomash. 4. izd. dodati. Rostov na Donu: Phoenix, Kursk: KPMU, 1998. 720 str.

7. Rylyuk, A. F. Topografska anatomija in kirurgija trebušnih organov: prakt. dodatek. / A. F. Rylyuk. 3. izd. dodati. Minsk: Vyš. šola, 2003. 418 str.

8. Endoskopski in rentgenski kirurški posegi na organih trebuha, prsnega koša in retroperitonealnega prostora / pod. izd. A. E. Borisova. 2. izd. SPb. : Skofia-print, 2006. Str. 438.

Anatomija žolčnika (V. F. Vartanyan) ............................................... 3

Anatomija ekstrahepatičnih žolčnih vodov (V. F. Vartanyan) ................... 5

Malformacije žolčnika in žolčnih kanalov
(P. V. Markautsan) ............................................................................................. 6

Glavne vrste operacij na žolčniku in žolčevodih
kanali (P. V. Markautsan, V. F. Vartanyan) ................................................. 6

Holecistektomija ................................................. ............. ................................. 7

Holecistostomija ................................................. ............. ................................... 9

Holedohotomija ................................................. ............. ................................. deset

Papilosfinkterotomija ................................................. ................. ..................... deset

Drenaža žolčnih vodov ................................................. .................. ........ enajst

Biliodigestivne anastomoze ................................................. ............ 13

Literatura..................................................... ................................................. . .. petnajst

Izobraževalna izdaja

Vartanyan Valentina Filatovna

Markautsan Pavel Viktorovič

OPERACIJE ŽOLČNIKA
IN ŽOLČEVODIH

Učna pomoč

Odgovoren za sprostitev P. V. Markautsan

Urednik N. V. Tishevich

Računalniška postavitev O. N. Bykhovtseva

Lektor Yu V. Kiseleva

Podpisano za objavo 15.06.07. Format 60´84/16. Pisalni papir "Kyum Lux".

Offset tisk. Slušalke "Times".

konv. pečica l. 0,93. Uč.-ur. l. 0,77. Naklada 100 izvodov. Naročilo 645.

Založnik in oblikovanje tiska -

Ključne besede

ULTRAZVOČNI POSTOPEK/ ULTRAZVOK / ŽOLČEVODI / ŽOLČEVODI / BILIODIGESTIVNA ANASTOMOZA/BILIODIGESTIVNA ANAASTOMOZA/ REFLUKS-HOLANGITIS/ REFLUKSNI HOLANGITIS

opomba znanstveni članek o klinični medicini, avtor znanstvenega dela - Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitrošenkova O.P.

Prospektivna analiza zgodovine primerov 71 bolnikov, operiranih zaradi žolčne obstrukcije z nastankom biliodigestivne anastomoze. V zgodnjem pooperativnem obdobju so od 71 bolnikov različne vrste zapletov opazili pri 14 (19,7%) bolnikih. Zgodnja pooperativna smrtnost je bila 5,6 % (4 bolniki). 56 bolnikov je bilo spremljanih od 1 do 7 let po operaciji. Vsi bolniki v pooperativnem obdobju so bili podvrženi transabdominalni ultrazvočni tomografiji, večrezinski računalniški tomografiji, slikanju z magnetno resonanco, fistulografiji. Razvita je bila tehnika za ultrazvočno vizualizacijo regije biliodigestivne anastomoze in ultrazvočna semiotika države biliodigestivne anastomoze v zgodnjem in poznem pooperativnem obdobju. Razviti in sistematizirani ultrazvočni kriteriji insolventnosti biliodigestivne anastomoze v zgodnjem pooperativnem obdobju znaki brazgotinjenja biliodigestivne anastomoze in razvoj refluksnega holangitisa v poznem pooperativnem obdobju. Opažena je bila visoka natančnost sovpadanja podatkov ultrazvočnega slikanja s klinično diagnozo. Občutljivost ultrazvoka pri odkrivanju refluksnega holangitisa je bila 100 %; specifičnost -83,7%; 87,5 % natančnost. Občutljivost ultrazvoka pri odkrivanju brazgotine biliodigestivne anastomoze znašal 87,5 %; specifičnost 93,8 %; 92,9 % natančnost.

Sorodne teme znanstveni članki v klinični medicini, avtor znanstvenega dela - Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitrošenkova O.P.

O vprašanju kirurškega zdravljenja obstruktivne zlatenice
2006 / Gibadulin N. V., Songolov Gennady Ignatievich, Novokreshchennykh A. S., Gibadulina I. O., Zakharov A. N.
Izbira metode rekonstrukcije žolčevodov pri visokih strikturah in "svežih" poškodbah žolčevodov
2013 / Majidov Rasul Tenchaevich, Abdullaeva A. Z., Mamedova E. P.
Diagnostika in zdravljenje proksimalnih striktur ekstrahepatičnih žolčnih vodov
2013 / Majidov R. T., Abdullaeva A. Z., Mamedova E. P.
Primerjalne značilnosti ultrazvočnih in magnetnoresonančnih metod raziskovanja pri diagnostiki in zdravljenju mehanske zlatenice benignega izvora
2013 / Korjakina Tatjana Valerijevna, Čeremisin Vladimir Maksimovič, Kohanenko Nikolaj Jurijevič, Pavelec Konstantin Vadimovič, Avanesjan Ruben Garijevič, Antonov Nikolaj Nikolajevič, Tkačenko Oleg Borisovič
Kirurgija brazgotinskih striktur proksimalnih segmentov ekstrahepatičnih žolčnih vodov
2008 / Garelik P.V., Batvinkov N.I.
Arefluksne anastomoze pri operacijah benignih žolčnih striktur
2015 / Khoronko Yu.V., Ermolaev A.N., Khoronko E.Yu.
Endoskopska korekcija stenoz biliodigestivnih anastomoz
2015 / Sidorenko Aleksej Borisovič, Filizhanko V.N., Lobakov A.I., Sachechelashvili G.L., Kruglov E.E., Grigoriev N.S.
Nove kirurške tehnologije pri zdravljenju akutnega obstruktivnega holangitisa
2009 / Telitsky S. Yu., Gibadulin N. V., Gibadulina I. O.
Areflux biliodigestivna anastomoza v kirurgiji benignih bolezni ekstrahepatičnih žolčnih vodov
2013 / Topčijev Mihail Andrejevič, Magomedov Magomed Aminovič, Tjurin Aleksej Aleksandrovič, Topčijev Andrej Mihajlovič

Avtorji so izvedli retrospektivno analizo zdravstvene dokumentacije 71 bolnikov, operiranih zaradi žolčne obstrukcije z biliodigestivnimi anastomozami. V zgodnjem pooperativnem obdobju 71 bolnikov z različnimi vrstami zapletov so opazili pri 14 (19,7%) bolnikih, zgodnja pooperativna umrljivost je bila 5,6% (4 bolniki) in 56 bolnikov so opazovali od 1 do 7 let po operaciji. Vsem bolnikom v pooperativnem obdobju so opravili transabdominalno ultrazvočno slikanje, tomografijo, magnetno resonančno tomografijo, fistulografijo. Razvili smo tehniko izboljšanja ultrazvočne vizualizacije distalnega žolčevoda in področja BDA ter ultrazvočno semiotiko stanja biliodigestivnih anastomoz v zgodnjem in poznem pooperativnem obdobju. Izvedeni in sistematizirani so bili ultrazvočni kriteriji insolventnosti biliodigestivnih anastomoz v zgodnjem pooperativnem obdobju ter znaki brazgotinjenja biliodigestivnih anastomoz in razvoj refluksnega holangitisa v poznem pooperativnem obdobju. Opažena je bila visoka natančnost podatkov ultrazvočnega slikanja s klinično diagnozo. Občutljivost ultrazvoka pri odkrivanju refluksnega holangitisa je bila 100 %; specifičnost 83,7 %; natančnost je bila 87,5 %. Občutljivost ultrazvoka pri odkrivanju brazgotinskih striktur biliodigestivnih anastomoz je znašala 87,5 %; specifičnost je bila 93,8 % anketiranih; natančnost 92,9%.

Besedilo znanstvenega dela na temo "Ultrazvočna vizualizacija biliodigestivnih anastomoz"

UDC: 616.367-089.85 DOI: 10.12737/6673

ULTRAZVOČNA VIZUALIZACIJA BILIODIGESTIVNE ANASTOMOZE

T.P. GONČAROV*, D.A. BLAGOVESTNOV*, A. A. RJAZANCEV*, O.P. MITROŠENKOV*

Znanstveni klinični center NUZ Ruskih železnic, Volokolamskoe sh. 84, Moskva, Rusija, 125367, e-pošta: [e-pošta zaščitena], tel.: +7-495-490-10-76 Barrikadnaya, 2/1, Moskva, Rusija, 123836,

tel.: +7- 499-254-44-68

Povzetek: Opravljena je bila prospektivna analiza zgodovine primerov 71 bolnikov, operiranih zaradi žolčne obstrukcije s tvorbo biliodigestivnih anastomoz. V zgodnjem pooperativnem obdobju so od 71 bolnikov različne vrste zapletov opazili pri 14 (19,7%) bolnikih. Zgodnja pooperativna smrtnost je bila 5,6 % (4 bolniki). 56 bolnikov je bilo spremljanih od 1 do 7 let po operaciji. Vsi bolniki v pooperativnem obdobju so bili podvrženi transabdominalni ultrazvočni tomografiji, večrezinski računalniški tomografiji, slikanju z magnetno resonanco, fistulografiji. Razvita je bila tehnika za ultrazvočno vizualizacijo področja biliodigestivnih anastomoz in ultrazvočna semiotika stanja biliodigestivnih anastomoz v zgodnjem in poznem pooperativnem obdobju. Razviti in sistematizirani so bili ultrazvočni kriteriji za odpoved biliodigestivnih anastomoz v zgodnjem pooperativnem obdobju, znaki brazgotinjenja biliodigestivnih anastomoz in razvoj refluksnega holangitisa v poznem pooperativnem obdobju.

Opažena je bila visoka natančnost sovpadanja podatkov ultrazvočnega slikanja s klinično diagnozo. Občutljivost ultrazvoka pri odkrivanju refluksnega holangitisa je bila 100 %; specifičnost -83,7%; natančnost - 87,5%. Občutljivost ultrazvoka pri odkrivanju brazgotine strikture biliodigestivnih anastomoz je bila 87,5 %; specifičnost - 93,8%; natančnost - 92,9%.

Ključne besede: ultrazvočni pregled; žolčni kanali; biliodigestivna anastomoza; refluksni holangitis.

ULTRAZVOČNI SLIK BILIODIGESTIVNIH ANAASTOMOZ

T.P. GONCYAROVA*, D.A. BLAGOVESTNOV**, A.A. RAZANCEV*, O.P. MITROŠENKOVA*

Znanstveni klinični center Ruskih železnic, Volokolamskoye. 84, Moskva, Rusija, 125367, e-pošta: [e-pošta zaščitena], tel.: + 7-495-490-10-76

Ruska medicinska akademija za podiplomsko izobraževanje, st. Barricade, 2/1, Moskva, Rusija, 123836,

tel.: +7- 499-254-44-68

povzetek. Avtorji so izvedli retrospektivno analizo zdravstvene dokumentacije 71 bolnikov, operiranih zaradi žolčne obstrukcije z biliodigestivnimi anastomozami. V zgodnjem pooperativnem obdobju 71 bolnikov z različnimi vrstami zapletov so opazili pri 14 (19,7%) bolnikih, zgodnja pooperativna umrljivost je bila 5,6% (4 bolniki) in 56 bolnikov so opazovali od 1 do 7 let po operaciji. Vsem bolnikom v pooperativnem obdobju so opravili transabdominalno ultrazvočno slikanje, tomografijo, magnetno resonančno tomografijo, fistulografijo. Razvili smo tehniko izboljšanja ultrazvočne vizualizacije distalnega žolčevoda in področja BDA ter ultrazvočno semiotiko stanja biliodigestivnih anastomoz v zgodnjem in poznem pooperativnem obdobju. Izvedeni in sistematizirani so bili ultrazvočni kriteriji insolventnosti biliodigestivnih anastomoz v zgodnjem pooperativnem obdobju ter znaki brazgotinjenja biliodigestivnih anastomoz in razvoj refluksnega holangitisa v poznem pooperativnem obdobju. Opažena je bila visoka natančnost podatkov ultrazvočnega slikanja s klinično diagnozo. Občutljivost ultrazvoka pri odkrivanju refluksnega holangitisa je bila 100 %; specifičnost - 83,7%; natančnost je bila 87,5 %. Občutljivost ultrazvoka pri odkrivanju brazgotinskih striktur biliodigestivnih anastomoz je znašala 87,5 %; specifičnost je bila 93,8 % anketiranih; natančnost 92,9%.

Ključne besede: ultrazvok, žolčni vodi, biliodigestivna anastomoza, refluksni holangitis.

Glavni cilj operacij na organih hepatopankreatobiliarnega sistema pri razvoju mehanske obstrukcije žolčnega drevesa ni le lajšanje zlatenice in podaljšanje življenja. Enako pomembno za bolnika je ohranjanje kakovosti življenja. Trenutno uporabljene biliodigestivne anastomoze še zdaleč niso vedno funkcionalno popolne, kar pri 5,8-35% vodi do razvoja stenoze in pri 1,5-25,0% bolnikov - do razvoja refluksnega holangitisa. Ti zapleti v 1-2 letih lahko privedejo do razvoja sekundarne biliarne ciroze.

jetra.

Namen študije je bil ugotoviti možnosti uporabe metode ultrazvočne preiskave B-mode in tridimenzionalne rekonstrukcije ultrazvočne slike pri vizualizaciji terminalnih lateralnih biliodigestivnih anastomoz v zgodnjem in poznem (do 7 let) pooperativnem obdobju.

Materiali in raziskovalne metode. Opravljena je bila prospektivna analiza anamneze 71 bolnikov, operiranih v letih 2008-2014. v NHI "NCC JSC "Ruske železnice" o žolčni obstrukciji. Izmed njih

5 bolnikov s cicatricialno stenozo velike duodenalne papile (MPD); 6 bolnikov - z multiplimi kamni skupnega žolčevoda (CBD); 4 bolniki s kroničnim psevdotumornim pankreatitisom, ki povzroča blokado distalnega CBD; 8 bolnikov - s tumorjem BDS; 4 bolniki

Z ekstrahepatičnim holangiokarcinomom; 38 bolnikov - s tumorjem glave trebušne slinavke; 2 bolnika - z nenamerno poškodbo skupnega žolčnega voda med holecistektomijo; 4 bolniki - s CBD cistami.

Pri vseh bolnikih so bili izvedeni različni kirurški posegi na organih hepato-pankreatobiliarnega sistema, vključno z izdelavo terminalnih lateralnih biliodigestivnih anastomoz (BDA): holedohojejunoanastomoze, hepatikojejunoanastomoze ali hepatojejunoanastomoze z mobilizacijo jejunuma po Rupetlu (dolžine 40-60 cm). Histološki pregled kirurškega materiala je bil opravljen pri 65 bolnikih (91,5%); citološki pregled - v 100% primerov.

Študije so bile izvedene na napravah Voluson-e (General Electric, ZDA) z uporabo 3D/4D večfrekvenčne konveksne sonde (2,0-5,0 MHz), ki samodejno skenira v dveh pravokotnih smereh, in Acuson S2000 (Siemens Medical Solutions, ZDA) z uporabo večfrekvenčnega konveksnega senzorja 2,0-6,0 MHz. Rezultati ultrazvočne preiskave v B-načinu dvodimenzionalne ehografije so bili povezani s podatki tridimenzionalne rekonstrukcije ultrazvočne slike (načini površinske volumetrične in multiplanarne volumetrične rekonstrukcije ultrazvočne slike, funkcije spreminjanja stopnje preglednost, segmentacija in rotacija nastalega tridimenzionalnega niza), večrezinska računalniška tomografija (MSCT) in magnetnoresonančna holangiografija (MRCG), fistulografija (FG), perkutana transhepatična holangiografija (PTCHG).

Zaradi spremenjene anatomije organov hepatopankreatoduodenalne cone je skeniranje ekstrahepatičnega dela žolčnih vodov na odsekih pravokotno na spodnji rob desnega rebrnega loka in vzdolž debla portalne vene oteženo. Za izboljšanje vizualizacije distalnih žolčnih vodov in območja BDA je bolje uporabiti dostope skozi desne medrebrne prostore (VIII-IX medrebrni prostor) vzdolž sprednje aksilarne in srednjeklavikularne linije (Patent za izum št. 2494675 z dne 10.10. 2013 "Metoda ultrazvočne diagnoze stanja biliodigestivnih anastomoz).

Statistična analiza kvantitativnih podatkov, pridobljenih med delom, je bila izvedena na osebnem računalniku "Pentium-4" z uporabo standardnega programa Microsoft Excel 7.0 (2003) in programa "Biostat". Za opis narave porazdelitve kvantitativnih lastnosti smo uporabili standardne metode variacijske statistike z določitvijo mediane, 2,5-97,5 percentila, minimalne in maksimalne vrednosti, aritmetične sredine (M) in standardne deviacije (st). Zaradi asimetrične narave porazdelitve so bile stopnje pomembnosti razlik izračunane z uporabo neparametričnega Mann-Whitneyjevega testa. Razlike so bile ocenjene kot pomembne na str<0,05.

Izračunali smo občutljivost, specifičnost in točnost rezultatov različnih medicinskih slikovnih metod (ultrazvok, MSCT, MRCG, PTCG, fistulografija) pri odkrivanju refluksnega holangitisa in strikture MDA (lokacija in razširjenost). Diagnostično učinkovitost posamezne slikovne metode pri odkrivanju refluksnega holangitisa in stenoze biliodigestivnih anastomoz smo izračunali s številom pozitivnih in negativnih rezultatov.

Rezultati in razprava o njih. Študija organov hepatopankreatobiliarnega sistema je bila izvedena po standardnem protokolu. Identificirali smo znake žolčne obstrukcije in ocenili ustreznost namestitve in delovanja drenaž v ekstra- in intrahepatičnih žolčnih vodih, znake viabilnosti BDA; ocena stanja panja ali postelje trebušne slinavke; odkrivanje kopičenja tekočinskih vključkov v trebušni votlini in retroperitonealnem prostoru; znaki črevesne pareze, peritonitisa itd. .

Odvisno od kirurške tehnike, ki jo je uporabil kirurg, so biliodigestivne anastomoze v zgodnjem pooperativnem obdobju vizualizirane v treh vrstah:

- "v obliki stožca" - ko stena žolčevoda štrli v lumen anastomoziranega dela jejunuma;

- "konec - na stran" - ko je precej natančna primerjava sluznice žolčnega kanala in anastomoziranega dela jejunuma;

Različne variante ventila BDA iz sten holedohusa in submukozne sluznice jejunuma, ki zmanjšujejo verjetnost razvoja refluksnega holangitisa po operaciji.

Prvi dan po operaciji ob normalno delujoči anastomozi ni bilo di-

Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitrošenkova O.P. Ultrazvočna vizualizacija biliodigestivnih anastomoz // Bilten novih medicinskih tehnologij. Elektronska izdaja. 2014. št. 1. Objava 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (datum dostopa: 24.11.2014).

latacija intrahepatičnih žolčnih vodov. V posameznih opazovanjih je bila določena aerobilija v ločenih delih nerazširjenih intrahepatičnih žolčnih vodov. Notranji premer skupnega jetrnega kanala (OPP) se je zmanjšal na 0,4-0,7 cm, stene žolčnega kanala so bile običajne ehostrukture in debeline. Sama anastomoza je bila dobro vidna v enem od obeh pristopov. Notranji premer območja anastomoze je bil nekoliko manjši od premera žolčevoda. Stena anastomoziranega dela črevesa ni bila spremenjena oziroma nekoliko zadebeljena. Peristaltika praviloma ni bila določena. V subhepatičnem prostoru in na območju anastomoze je bilo mogoče videti majhno količino anehogene, fine tekočine debeline 0,3-0,5 cm.

Drugi dan po operaciji zraka v intrahepatičnih žolčnih vodih praviloma ni bilo več zaznati. Prišlo je do rahlega zgostitve in povečane ehogenosti sten žolčnega kanala in anastomozirajočega dela črevesja zaradi lokalnega vnetnega procesa. V lumnu žolčevoda je bilo mogoče videti fini žolč.

Od 3-4 dni po operaciji je prišlo do normalizacije ehogenosti in debeline stene žolčevoda in anastomoziranega dela črevesja. Pojavila se je peristaltika v anastomozirajočem delu črevesja. Izliv v subhepatičnem prostoru in v predelu anastomoze je izginil.

Do popolne normalizacije ehostrukture in debeline stene BDA je prišlo do konca 2. tedna po operaciji. Notranji premer OPP je bil v povprečju 0,6 cm (0,2-0,7 cm). Debelina stene OPP v območju anastomoze je 0,2 cm (0,15-0,3 cm). V tem primeru območje anastomoze ne sme zožiti lumena žolčnega kanala za več kot četrtino premera. Pri namestitvi drenov v obliki črke T za dekompresijsko začasno zunanjo drenažo žolčnih vodov je prišlo do daljšega povečanja ehogenosti in zadebelitve sten žolčnih kanalov. Med kontrolno fistulografijo pred odstranitvijo drenaže v obliki črke T pri 71 bolnikih smo patogeno mikrofloro (FcEncillacoI, Deerococc(aeca^, Deerococc(aeca)) v žolču odkrili pri 3 (4,2%) bolnikih. Normalen potek zgodnjega pooperativnega obdobja je bil opažen pri 57 (80,3%) bolnikih.

V zgodnjem pooperativnem obdobju so od 71 bolnikov različne vrste zapletov opazili pri 14 (19,7%) bolnikih. V zgodnjem pooperativnem obdobju so umrli 4 bolniki, pooperativna smrtnost je bila 5,6%. Med zgodnjimi pooperativnimi zapleti so bili ugotovljeni zapleti, povezani z nastankom BDA, in splošni kirurški zapleti, ki niso povezani z uvedbo BDA. Opaženi so bili tudi bolniki z zapleti, povezanimi z uvedbo drugih anastomoz (pankreatikojejunoanastomoze, gastrojejunoanastomoze, enteroenteroanastomoze). Štirje bolniki so zabeležili kombinirane zaplete, povezane z razvojem odpovedi dveh ali več anastomoz.

Med zapleti, povezanimi z uvedbo BDA, so bili ugotovljeni naslednji: anastomoza in akutni holangitis pri 11 (15,5%) bolnikih, krvavitev iz področja hepatikojejunostomije zaradi motenj krvavitve - pri 3 (4,2%) bolnikih, puščanje anastomoze in biliarni peritonitis - pri 4 (5,6%) bolnikih, ki so zahtevali ponovne rekonstruktivne operacije. V 3 primerih je bil ugotovljen ugoden izid, v 1 opazovanju je bil zabeležen smrtni izid.

Z razvojem lokalnega vnetnega procesa v območju anastomoze od 3-4 dni so opazili lokalno zgostitev in plastenje sten žolčnega kanala (slika 1) in anastomoziranega dela črevesja. Črevesna peristaltika je oslabljena. V območju BDA je bilo ugotovljeno kopičenje fino dispergirane tekočine.

riž. 1. Hepatikojejunostomija "od konca do strani" - 4 dni. Anastomoza.

OPP - skupni jetrni kanal. BB - portalna vena. K - jejunum.

Zgostitev in plastenje sten AKI (puščice) Z ugodnim potekom je prišlo do normalizacije ehografske slike do konca 2-3. tedna pooperativnega obdobja. Notranji premer OPP je bil v povprečju 0,8 cm (0,3-1,1 cm) in značilno (p<0,035) превышал диаметр неизмененного БДА. Толщина стенки ОПП в области анастомоза составляла 0,4 см (0,2-0,6 см) и достоверно (р<0,002) превышала толщину стенки неизмененного БДА.

V primeru neuspeha anastomoze je od 2-3 dni pooperativnega obdobja dodatno opaženo uhajanje žolča v subhepatični prostor s tvorbo fibrinoznega izliva v trebušni votlini - vzdolž stranskih kanalov in v mali medenici. Z nepravočasnim kirurškim zdravljenjem se je razvil žolčni peritonitis. Pri pridružitvi holangitisu je prišlo do znatne odebelitve stene hepatikoholedohusa. Opažena je bila nejasnost kontur BDA (slika 2).

riž. 2. Odpoved biliodigestivne anastomoze.

Znatno zadebelitev stene hepatikoholedohusa, razširjena na 1,1 cm.

Nejasnost kontur BDA

Stene intrahepatičnih žolčnih vodov so postale hiperehogene, povečala se je aerobilnost v lumnu kanalov. Obstajajo lahko znaki biliarne hipertenzije. Prišlo je do povečanja ehogenosti in zadebelitve sten anastomoziranega črevesa. Črevesna peristaltika ni bila določena. Naraščali so znaki endogene zastrupitve in hude disfunkcije organov. Z ustreznimi kliničnimi in laboratorijskimi podatki diagnoza ni bila dvomljiva. Takšni bolniki so potrebovali ponavljajoče se kirurške posege. Z ustreznim zdravljenjem se je peristaltika obnovila 3-5 dni po relaparotomiji. Po ponovnih operativnih posegih je ultrazvočna slika v vseh primerih ustrezala anastomozi. Normalizacija ehografske slike se je zgodila do konca 2-3. tedna.

Poleg zapletov, povezanih z uporabo BDA, so opazili splošne kirurške zaplete, kot so tromboza portalne vene pri 1 (1,4%), tromboza segmentne veje lastne jetrne arterije - pri 3 (4,2%), suppuration pooperativnega rana - pri 4 (5,6%), akutni pankreatitis - pri 6 (8,5%), holangiogeni jetrni absces - pri 1 (1,4%), miokardni infarkt - pri 2 (2,8%), hidrotoraks in pljučnica - pri 7 (9,9%). %) Pri 4 (5,6 %) prvotno somatsko hudih bolnikih je v zgodnjem pooperativnem obdobju prišlo do razvoja večorganske odpovedi, ki se je končala s smrtjo.

56 bolnikov je bilo spremljanih od 1 do 7 let po operaciji. Pooperativni rezultat je bil ocenjen kot zadovoljiv pri bolnikih brez ali redkih manifestacij holangitisa - ne več kot 1-krat v 6 mesecih. brez hude obstruktivne zlatenice, ki ne zahteva hospitalizacije. Zapletov ni bilo zaznati pri 35 (62,5 %) bolnikih. Zaradi neizogibnega procesa brazgotinjenja so se v drugem letu po operaciji stene žolčevodov pri bolnikih, ki smo jih opazovali, zgostile do 0,2 cm (0,15-0,3 cm), njihova ehogenost se je povečala. V 9 (25,7%) primerih so bili v stenah vizualizirani linearni hiperehogeni vključki. Notranji premer intrahepatičnih žolčnih vodov je bil 0,25 cm (0,1-0,5 cm); ekstrahepatični žolčni kanali - 0,7 cm (0,35-0,9 cm). Pri 2 (5,7 %) bolnikih so bili razširjeni intrahepatični žolčni vodi do 0,3–0,5 cm, pri 2 (5,7 %) bolnikih pa so opazili AKI nad 0,8 cm. Kot med steno žolčevoda in jejunumom je postal topi, sama anastomoza je bila pogosto prikazana kot "lijak". Pri 6 (17,1%) bolnikih so zabeležili refluks črevesne vsebine v lumen žolčnega kanala, pri 3 (8,6%) bolnikih - aerobilijo.

Naše študije so potrdile, da kršitev avtonomije žolčnih kanalov in njihove proste komunikacije z gastrointestinalnim traktom spremeni ritem izločanja žolča in ustvari pogoje za naraščajočo okužbo v žolčnem sistemu, kar lahko privede do razvoja refluksnega holangitisa.

Ultrazvočne znake refluksnega holangitisa pri bolnikih z BDA so odkrili pri 13 (23,2%) bolnikih v intervalu od 2 mesecev. do 7 let po operaciji. Od tega je 12 (92,3 %) bolnikov pokazalo ultrazvočne znake refluksnega holangitisa v prvih 6 mesecih. po operaciji in v prvem letu - v 100% primerov. Zapletenost klinične diagnoze refluksnega holangitisa je bila povezana s kasnejšo manifestacijo klasične Charcotove triade: vročina (občasna), bolečina v desni

Goncharova T.P., Blagovestov D.A., Ryazantsev A.A., Mitrošenkova O.P. Ultrazvočna vizualizacija biliodigestivnih anastomoz Bilten novih medicinskih tehnologij. Elektronska izdaja. 2014. št. 1. Objava 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (datum dostopa: 24.11.2014).

hipohondrij, zlatenica, kar je v korelaciji z različnimi literaturnimi podatki o pomembnem povečanju števila bolnikov s subkliničnim potekom holangiogene okužbe.

Pri kateterizaciji kanalov med perkutano transhepatično holangiografijo (PTCHG) smo žolč odvzeli za mikrobiološke preiskave pri 3 (23,1%) bolnikih. Prej pridobljeni žolč je bil mikroskopsko ocenjen: prisotnost gnoja in fibrina v njem je potrdila diagnozo refluksnega holangitisa. Bakteriološka študija žolča je vključevala identifikacijo povzročitelja okužbe žolčnega trakta z določitvijo njegove občutljivosti na antibakterijska zdravila. Pri vseh 3 bolnikih so bili potrjeni znaki vnetnih sprememb v žolču. Posejali smo naslednjo patogeno mikrofloro: Ebcepsiacoli, Eugocoss-aecalis, Euococsci-aeslis in Eueocosci-Br.

Po mnenju številnih avtorjev mikrobiološka študija žolča ni specifična. Poleg tega je treba opozoriti, da je zaradi spremenjene topografske in anatomske strukture organov hepatopankreatobiliarnega sistema pri bolnikih z BDA težko vzeti žolč za bakteriološko preiskavo, zato je celoten nabor razpoložljivih kliničnih in laboratorijskih diagnostičnih metod Za postavitev diagnoze so bile uporabljene: diagnostične metode sevanja (ultrazvok, pregledna radiografija trebušne votline, MSCT, MRCG, ki so bile izvedene v 100% primerov s sumom na refluksni holangitis) in laboratorijski parametri (določitev ravni bilirubina, aktivnost aminotransferaz v krvi, število levkocitov, ESR). Aerobilijo med navadno radiografijo trebuha so odkrili le pri 2 (33,3%) bolnikih s kliničnimi manifestacijami refluksnega holangitisa: MSCT ni zagotovil dodatnih podatkov v primerjavi z rutinskim ultrazvočnim pregledom.

Pri analizi podatkov 13 bolnikov z refluksnim holangitisom je 1 (7,7%) bolnik imel razširitev intrahepatičnih žolčnih vodov za več kot 0,3 cm, vseh 100% bolnikov je imelo med pregledom prebavno-žolčni refluks (slika 3), pri 5 bolnikih (38,5%) - aerobilia (slika 5). Vseh 100% bolnikov je imelo ultrazvočne znake fibrotičnih sprememb v jetrnem parenhimu zaradi nastanka žariščnih tvorb vzdolž žolčnih vodov z mehkimi obrisi povečane (vnetni infiltrati) ali zmanjšane (mikroabscesi) ehogenosti in zadebelitve sten žolčnih kanalov. .

riž. 3. Refluksni holangitis. Lijakasta razširitev in zgostitev sten RPP.

Fibrotične spremembe v jetrih. OPP - skupni jetrni kanal. BB - portalna vena.

K - jejunum. Zgostitev in plastenje sten RPP (puščice)

Povprečni premer anastomoziranega žolčevoda pri bolnikih z refluksnim holangitisom je bil 0,95 cm (0,7-1,2 cm) in značilno (p<0,005) превышал диаметр желчевыводящего протока в области БДА у пациентов с нормальным течением послеоперационного периода. Толщина стенок желчного протока составляла 0,3 см (0,2-0,45 см).

V skupini bolnikov z refluksnim holangitisom BDA je bila značilno večja pogostnost ugotavljanja vnetnih sprememb v krvnih preiskavah: levkocitoza > 9*109/l - pri 76,9 %; ESR> 20 mm / h - v 100%; zvišane ravni celotnega in neposrednega bilirubina, alkalne fosfataze, GGTP, jetrnih transaminaz: AlAT in AsAT - v 100% primerov.

Predispozicijski dejavniki za razvoj BDA refluksnega holangitisa so bili prisotnost zapletov v zgodnjem pooperativnem obdobju, kot so anastomozitis in akutni holangitis pri 6 (46,2%) bolnikih, akutni pankreatitis pri 4 bolnikih (30,8%), abdominalni abscesi in peritonitis pri 2 ( 15,4 %) bolnikov.

Vendar pa odkriti ultrazvočni znaki refluksnega holangitisa ne ustrezajo vedno resnosti bolezni. Patološki prebavni-žolčni refluks očitno ne igra odločilne vloge, če se odtok žolča pojavi normalno. Samo 6 (46,2%) bolnikov z ultrazvokom-Referenca:

Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitrošenkova O.P. Ultrazvočna vizualizacija biliodigestivnih anastomoz Bilten novih medicinskih tehnologij. Elektronska izdaja. 2014. št. 1. Objava 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (datum dostopa: 24.11.2014).

Znaki refluksnega holangitisa so zahtevali hospitalizacijo 2-krat na leto in pogosteje za zdravljenje poslabšanj holangitisa. Le 2 (15,4 %) bolnika s hudo klinično sliko refluksnega holangitisa sta potrebovala ponovne kirurške posege.

Občutljivost ultrazvoka pri odkrivanju refluksnega holangitisa je bila 100 %; specifičnost - 83,7%; natančnost - 87,5%. IP=13; LO=0; RI=36; LP=7.

Pri 8 (14,3%) bolnikih v roku 2 mesecev. do 2 leti po operaciji so bile odkrite strikture BDA, ki so zahtevale ponovne kirurške posege. V prvem letu po operaciji so zožitev OBD odkrili pri 7 (87,5 %) bolnikih. Glavni vzroki so bile bolezni stene žolčevodov - cicatricialna stenoza in kronični holangitis v 7 (87,5%) primerih. Obstrukcijo BDA z zobnim kamnom, ki je nastala 2 leti po predhodni operaciji, smo opazili pri 1 (12,5 %) bolniku (slika 4). Stopnja obstrukcije biliodigestivne anastomoze je določena s proksimalno mejo. Upoštevati je treba, da je obstrukcija žolčnih kanalov lahko istočasno na različnih ravneh.

riž. 4. Hepatikojejunoanastomoza "od konca do strani". 2 leti po operaciji.

Zgostitev stene OPP. Zobni kamen 7*4 mm. Premer OPP - 0,9 cm

Stenozo BDA so najpogosteje odkrili pri bolnikih z netumorskimi boleznimi organov hepatopankreatobiliarnega sistema: v primeru nenamerne poškodbe holedohusa med holecistektomijo pri 2 (100%) bolnikih (vsi bolniki z nenamerno poškodbo holedohusa so bili po prejšnjih poskusih rekonstruktivne kirurgije premeščeni v Centralno klinično bolnišnico št. zdravstvenih ustanov); multipli kamni CBD - pri 3 (50%), kronični psevdotumorni pankreatitis, ki povzroča blokado distalnega CBD - pri 1 (25%), brazgotina stenoza 3. stopnje OBD - pri 1 (20%), tumorji glave trebušne slinavke. samo - 1 (2,6%) bolnikov.

V skladu s klasifikacijo striktur žolčevodov po H. Bismuth (1982), E.I. Galperina, je bila najpogostejša srednja in nizka lokacija strikture - 4 (50%) in bifurkacijska striktura - 2 (25%) bolnika. Duktalna in visoka striktura se je pojavila v 1 (12,5 %) primeru.

Restenoze ponovno ustvarjene BDA so bile odkrite pri 3 (37,5%) bolnikih: 2 rekonstruktivni operaciji na BDA - pri 1 (12,5%) bolniku s CBD cisto; 3 in 4 rekonstruktivne operacije na BDA v primeru nezgodne poškodbe holedohusa med holecistektomijo - po 1 (12,5%) bolnik.

Pri 5 (62,5%) bolnikih so bili intrahepatični žolčni vodi razširjeni do 0,3-0,5 cm. Notranji premer žolčnega kanala v predelu strikture je bil 0,35 cm (0,2-0,6 cm). Stene žolčnega kanala so se zgostile, njihova ehogenost se je povečala, v stenah so vidni linearni hiperehogeni vključki (slika 5). Debelina stene žolčnega kanala v predelu strikture je bila 0,3 cm (0,2-0,5 cm) in znatno (p<0,043) превышала толщину стенки неизмененного БДА.

V skupini bolnikov s cicatricialno stenozo MDA so bili ultrazvočni znaki fibroze jeter odkriti pri vseh 8 (100%) bolnikih, kronični holangitis - pri 6 (75,0%), aerobilija - pri 2 (25,0%) bolnikih.

V skupini bolnikov s stenozo BDA se je povečanje ravni skupnega (87,5%) in neposrednega bilirubina (87,5%) pojavilo za 1/3 pogosteje kot pri bolnikih z normalnim potekom poznega pooperativnega obdobja. Vsi bolniki s stenozo MDA po diagnozi so bili v perioperativnem obdobju zdravljeni z antibiotiki.

4C-RSÍABO Ml t o SLE "1 OAO jarem Shch) M0GS". T*M.1*.1 If.7cm) Mili TN 0.1 U 0J JC1 * 07:9O:M Al

riž. 5. Visoka striktura skupnega jetrnega voda (CHP). 8 mesecev po operaciji.

Premer OPP v območju strikture - 0,2 cm Zgostitev sten OPP

Predispozicijski dejavniki za razvoj cicatricialne strikture BDA v zgodnjem pooperativnem obdobju so bili anastomozitis in akutni holangitis (37,5%), akutni pankreatitis (25,0%), gnojenje pooperativne rane (12,5%).

Občutljivost ultrazvoka pri odkrivanju cicatricialne strikture BDA je bila 87,5 %; specifičnost -93,8%; natančnost - 92,9%. IP=7; LO=1; IR=45; LP=3. Za razjasnitev resnosti, obsega in proksimalne meje strikture BDA so bile uporabljene dražje obsevanje (MRCG) in invazivne radiokontaktne diagnostične metode (FG, PTCG) - občutljivost, specifičnost in natančnost - 100%. Med holangiografijo je bil odvzet žolč za mikrobiološke študije.

1. Razvita tehnologija za pridobivanje ultrazvočne slike vam omogoča, da dobite optimalno predstavo o topografski strukturi biliodigestivnih anastomoz in razmerju organov hepatopankreatobiliarnega sistema v pooperativnem obdobju.

2. Razvita je bila ultrazvočna semiotika znakov stanja biliodigestivnih anastomoz v normi in s patološkimi spremembami v zgodnjem in poznem pooperativnem obdobju.

3. Uvedba metode ultrazvočnega slikanja v algoritem za pregled bolnikov izboljša natančnost diagnosticiranja patoloških sprememb biliodigestivnih anastomoz s cicatricialno zožitvijo BDA do 92,3%, z refluksnim holangitisom - do 87,5%, kar omogoča optimizirati uporabo dragih obsevanj (MSCT, MRI) in invazivnih diagnostičnih metod (PTCG, fistulografija).

4. Za diagnosticiranje zapletov v zgodnjem pooperativnem obdobju je metoda izbire ultrazvočna diagnostika, ki omogoča odkrivanje zapletov v 19,7% primerov.

5. Za diagnozo zapletov v poznem pooperativnem obdobju je metoda izbire ultrazvočna diagnostika, ki omogoča odkrivanje pojavov refluksnega holangitisa v 23,2%, stenoze biliodigestivnih anastomoz - v 14,3% primerov.

Literatura

1. Diagnoza in zdravljenje različnih vrst visokih cicatricialnih striktur jetrnega kanala / Galperin E.I., Chevokin A.Yu., Kuzovlev N.F. [in drugi]// Kirurgija. 2004. št. 5. S.26-31.

2. Korolkov A.Yu. Holangitis in biliarna sepsa: problem in rešitve./ Vestnik hirurgije im. I.I. Grekov. 2009. V. 187. št. 3. S. 17-20.

3. Diagnoza sevanja in minimalno invazivno zdravljenje obstruktivne zlatenice: Vodnik / Ed. Kokova L.S., Chernova N.R., Kulezneva Yu.V. M.: Radiology-press, 2010. 259 str.

4. Mitkov V.V., Bryukhovetsky Yu.A. Ultrazvočni pregled žolčnega sistema // Praktični vodnik za ultrazvočno diagnostiko. Splošna ultrazvočna diagnostika / Ed. Mitkova V.V. M.: Vidar, 2003. S.133-194.

5. Olisov O. D., V. A. Kubiškin. Poškodba žolčnih kanalov in njene posledice (pregled literature) // Annaly hir. hepatolog. 2005. V.10. št. 1. str.113-121.

6. Sherlock S., Dooley J. Bolezni jeter in žolčevodov: praktični vodnik / Per. iz angleščine. izd. Z.G. Aprosina, N.A. Mukhin. Moskva: Geotar Medicine, 1999. 864 str.

7. Bizmut H., Majno P.E. Žolčne zožitve: klasifikacija na podlagi načel kirurškega zdravljenja // World J. Surg. 2001. V.26. P.1241-1244.

8. Klinični spekter, pogostnost in pomen miokardne disfunkcije pri hudi sepsi in septični

šok / Pulido J.N., Afessa B., Masaki M. // Mayo Clin. Proc. 2012. V. 87. št. 7. Str. 620-628._

9. Sabiston učbenik kirurgije: biološke osnove sodobne kirurške prakse. 16. izd. /Ed. od Town-send C.M., Beauchamp R.D., Evers B.M., Mattox K. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. 2000 str.

10. Tersigni R., Capaldi M., Cortese A. Biliodigestivna anastomoza s krožno mehansko napravo po pankreatoduodenektomiji: naše izkušnje // Updates Surg. 2011. V. 63, št. 4. Str. 253-257.

1. Gal "perin EI, Chevokin AYu, Kuzovlev NF, et al.

2. Korol "kov AYu. Kholangit in žolčna sepsa: problema in puti resheniya. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2009; 187 (3): 17-20. Ruski.

3. Luchevaya diagnostika i maloinvazivnoe lechenie mekhanicheskoy zheltukhi: Rukovodstvo / Pod red. Kokova LS, Chernovoy NR, Kuleznevoy YuV. Moskva: Radiology-press; 2010. ruščina.

4. Mit "kov VV, Bryukhovetskiy YuA. Ul" trazvukovoe issledovanie zhelchevyvodyashchey sistemy. Prak-ticheskoe rukovodstvo po ul "trazvukovoy diagnostike. Obshchaya ul" trazvukovaya diagnostika. Pod rdečo. Mit "ko-va V.V. Moskva: Vidar; 2003. Ruski.

5. Olisov OD, Kubyshkin VA. Travma zhelchnykh protokov i ee posledstviya (obzor literatury). Annaly khir. hepatolog. 2005;10(1):113-21. ruski.

6. Sherlok Sh, Duli J. Zabolevaniya pecheni i zhelchnykh putey: Prakticheskoe rukovodstvo. per. s angl. pod rdeča. Z.G. Aprosinoj, N.A. Mukhina. Moskva: Geotar Meditsina; 1999. ruščina.

7. Bizmut H, Majno PE. Biliarne strikture: klasifikacija po načelih kirurškega zdravljenja. Svet J. Surg. 2001;26:1241-4.

8. Pulido JN, Afessa V, Masaki M, et al. Klinični spekter, pogostnost in pomen miokardne disfunkcije pri hudi sepsi in septičnem šoku. Klinika Mayo. Proc. 2012;87(7):620-8.

9. Sabiston učbenik kirurgije: biološke osnove sodobne kirurške prakse. 16. izd. /Ed. od Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. Philadelphia: W.B. podjetje Saunders; 2001.

10. Tersigni R, Capaldi M, Cortese A. Biliodigestivna anastomoza s krožno mehansko napravo po pankreatoduodenektomiji: naše izkušnje. Posodobite Surg. 2011;63(4):253-7.

1 Od leta 1984 do 2001 je bilo na kliniki operiranih 112 bolnikov z boleznimi ali poškodbami ekstrahepatičnih žolčnih vodov z razvojem obstruktivne zlatenice. Pri oblikovanju anastomoz smo uporabili natančno tehniko oblikovanja anastomoz z vpojnim šivalnim materialom in šivanjem homogenih tkiv.

V primeru distalnih lezij holedohusa je bila izvedena arefluksna holedohojejunoanastomoza s tvorbo ventila iz mukosubmukoznih membran holedohusa in zanke jejunuma, izoliranega po Rouxu, z interintestinalno anastomozo na razdalji 10-12 cm Ta operacija opravili pri 67 (59,8 %) bolnikih. S porazom holedohusa in ohranjenim žolčnikom z dobro prehodnim cističnim kanalom z neoperabilnimi tumorji pankreatoduodenalne regije pri oslabljenih, starejših bolnikih je bila izvedena holecistojunoanastomoza z izolirano zanko Roux-en-Y z invaginacijsko zaklopko v jejunalu. izstopno zanko in interintestinalno anastomozo na razdalji 10-12 cm Ta operacija je bila izvedena pri 14 (12,5%) bolnikih. Ko se je tumor razširil na skupni jetrni kanal, smo uporabili hepatikojejunoanastomozo z zanko Roux-en-Y in tvorbo invaginacijske zaklopke v jejunumu na razdalji 10–12 cm od interintestinalne anastomoze. Ta operacija je bila opravljena pri 10 (8,9%) bolnikih: 9 z rakom trebušne slinavke, 1 s produktivnim holangitisom.

V 21 (18,6%) primerih s širjenjem tumorskega procesa ali poškodbo ozkega skupnega jetrnega voda z ohranjenim žolčnikom smo izvedli hepatikoholecistojunostomijo z Roux-en-Y zanko dolžine 12 cm in invaginacijsko zaklopko v njej v sprememba klinike.

1979 - na Tomski državni univerzi za arhitekturo in gradbeništvo (pod vodstvom G.G. Volokitina) so bile ustvarjene in implementirane številne tehnologije v gradbeništvu, vključno s plazemsko obdelavo gradbenih materialov (beton, apneni pesek), da bi ustvarili visokokakovostni zaščitni in dekorativni steklasti premazi;

1982 - električni obločni gorilnik je bil uporabljen za pridobivanje steklastih premazov na površini apneno-peščenih, betonskih izdelkov;

1986 - pojav informacij o novem materialu "glazirani beton" (podjetje "Ina Seito Ko", Japonska) za proizvodnjo plošč, ploščic, pa tudi velikih izdelkov za montažno gradnjo;

1989 - ustanovitev (NII "Stroykeramika", ZSSR) pilotnega obrata za proizvodnjo keramično-cementnih plošč;

1992 - ustanovitev industrijske linije za glaziranje betonskih izdelkov, masovna proizvodnja in distribucija opreme;

2000 - razvoj univerzalne sestave glazure z nizkim tališčem za težke betone.

Steklarstvo nežganih materialov je eno od razvijajočih se znanstvenih področij. V prihodnosti je treba poleg izboljšave obstoječih tehnologij za zasteklitev betona, armiranega betona, izdelkov iz apnenega peska pričakovati ustvarjanje tehnologij za zasteklitev in drugih nežganih materialov. Možni so tudi novi in izboljšani modeli opreme (električne peči, plazemske bakle, gorilniki) za taljenje glazure in drugih steklenih premazov.

Literatura:

Kanaev V.K. Zasteklitev armiranobetonskih stenskih plošč // Obzor.inform. Ser.5. Keramična industrija. / VNIIESM. 1985. -1.št. - 37 str.
Gerdvis I.A. Znanstvene osnove tehnologije keramične glazure betonskih izdelkov // Tr. Raziskovalni inštitut "Strojkeramika", 1973. -
Kanaev V.K. Nova tehnologija gradbene keramike. - M.: Stroyizdat, 1990. - 264 str.
A.s. 627107 ZSSR, MKI C 04 V. Metoda izdelave izdelkov iz glaziranega betona / Tabachikov A.V. , Kukhar G.P., Fedynin N.I. (ZSSR), 1978.
Volokitin G.G., Skripnikova N.K., Shilyaev A.M., Petrochenko V.V., Konovalov I.M. Možnosti razvoja plazemsko-tehnoloških procesov v gradbeništvu // Netradicionalne tehnologije v gradbeništvu: Zbornik. poročilo - Tomsk, 2001. - S. 7-24.
A.s. št. 963978 ZSSR, MKI S 04 V 41/45, V 44 D 5/00. Metoda dodelave gradbenih izdelkov / Lezhepekov V.P., Povolotsky Yu.A., Severinova G.V. (ZSSR), 1982.
Nov material: GMC - glazirane betonske letve // Interbrick. 1986. - letn. 2. - Str. 34-35.
Tehnološka shema in oprema za pilotno proizvodnjo glaziranih velikih (400´400´20 mm) keramično-cementnih plošč v tovarni. Poročilo o raziskavi / raziskovalni inštitut "Stroykeramika". - Zheleznodorozhny-1, Moskva. regija, 1989. - 16 str.
Radyukhina L.I., Salynsky B.I. Tehnologija premazovanja betonskih izdelkov z barvnimi keramičnimi glazurami // Šolski seminar "Nove tehnologije in oprema v proizvodnji keramike": Zbornik. poročilo - M., 1992. - S. 15-16.
Fedosov S.V., Akulova M.V., Ščepočkina Ju.A. Univerzalna sestava topljive glazure za končno obdelavo težkega betona Izvestiya vuzov. Gradbeništvo, 2000. - št. 7-8. - S. 58-59.

Bibliografska povezava

G.K.Zherlov, D.V.Zykov, K.M.Autlev, A.I.Kuzmin BILIODIGESTIVNA ANASTOMOZA PRI BOLEZNIH HEPATIČNE HOLEDOKE // Uspehi sodobne naravoslovne znanosti. - 2002. - št. 6. - Str. 81-83;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=14939 (datum dostopa: 13.12.2019). Predstavljamo vam revije, ki jih je izdala založba "Academy of Natural History"

Običajno se uporabljajo za tumorske lezije pankreatoduodenalne cone ali za razširjeno cicatricialno zoženje kanalov.

Z visokimi cicatricialnimi strikturami žolčnih kanalov se izvajajo kompleksne rekonstruktivne operacije, katerih cilj je obnoviti odtok žolča. Med njimi se najpogosteje uporabljajo biliodigestivne anastomoze na različnih ravneh žolčevodov z izklopljeno zanko tankega črevesa po Rouxu (holedohojunostomija).

V primeru tumorskih lezij se po odpravi zlatenice na minimalno invaziven način izvede radikalna ali paliativna operacija. Možnost izvajanja radikalne operacije pri takšnih bolnikih je opažena v največ 15-20% primerov. radikalne operacije sestoji iz resekcije območja, ki ga je prizadel tumorski proces (holedohusa, pankreatoduodenalne resekcije) s tvorbo hepatikojejunostomije. Paliativne operacije namenjen ustvarjanju bypass biliodigestivnih anastomoz. Pri raku glave trebušne slinavke je operacija izbora holecistoenterostomija po Mikuliczu. Pogoj uspešna dekompresija žolčnega trakta med to operacijo - prehodnost cističnega voda. Pri drugih lokalizacijah tumorja se oblikujejo biliodigestivne fistule (hepaticojejunostomija, čim višja, tem bolje) ali pa se uporabi ena od metod artroplastike. Oblikovanje hepaticojejunoanastomoze na zanki jejunuma, izoliranega po Rouxu, praktično izključuje ponovitev obstruktivne zlatenice in gnojnega holangitisa v poznem pooperativnem obdobju.

Slika 23– A – holecistoduodenostomija; B - holecistojunostomija

z interintestinalno anastomozo po Brownu

Slika 24- A - Holedohojejunostomija na zanki izklopljena po Rouxu,

B - hepatikojejunostomija

Tako je taktika zdravljenja obstruktivne zlatenice naslednja:na prvi stopnji uporaba kompleksne konzervativne terapije in minimalno invazivnih metod za odpravo holestaze zaradi visokega tveganja intraoperativnih zapletov in smrtnosti pri izvajanju kirurških posegov na višini zlatenice. V primeru, da zlatenica ne izgine ali se poveča, je treba dekompresijske posege opraviti nujno v 2-3 dneh od trenutka sprejema v bolnišnico. V tem primeru se uporabljajo različne endoskopske metode (EPST, litoekstrakcija, nazobiliarna drenaža ali PTCS). V nekaterih primerih (holedoholitiaza) lahko minimalno invazivne metode privedejo do popolne odprave obstruktivne zlatenice in ne le do razbremenitve žolčnega trakta (litoekstrakcija z ERCP, z zunanjo drenažo).

Če minimalno invazivni posegi niso postali dokončna možnost zdravljenja, druga stopnja ko zlatenica izzveni v ugodnejših okoliščinah, se izvede kirurško zdravljenje (končna odstranitev kamnov, resekcija tumorjev, uvedba biliodigestivnih anastomoz).

Glede na vitalne indikacije se lahko izvajajo kirurški posegi na vrhuncu zlatenice, nato pa se uporabljajo tradicionalne metode za ponovno vzpostavitev prehodnosti žolčnega trakta.

Optimalne sheme (različice kirurške taktike) za zdravljenje obstruktivne zlatenice pri različnih boleznih

Holedoholitiaza:

ERCP - EPST - litotripsija, litoekstrakcija, drenaža - načrtovana holecistektomija.

Manj pogosto PTCG - PTCS - litoekstrakcija skozi zunanjo drenažo - holecistektomija.

Z neučinkovitostjo in visokim tveganjem zapletov ERCP (razširjene strikture, veliki kamni): PTCG - PTCS - razrešitev zlatenice - laparoskopski ali odprti poseg na kanalih (litoekstrakcija, anastomoze).

Strikture kanala:

ERCP - bougienage - stentiranje (dolžina manj kot 2 cm - omejena)

PTCHG - PTCHS - stentiranje (dolžina manj kot 2 cm - omejena)

PTCHG - PTCHS - anastomoza (več kot 2 cm dolga - cevasta)

Vnetna bolezen z zlatenico (pankreatitis, holecistitis):

ERCP - EPST - drenaža - zdravljenje vnetja

PTCG - PTCS - drenaža - zdravljenje vnetja

Tumor:

ERCP - EPST - stentiranje - zdravljenje tumorja

CHCHG - CHCHS - nalaganje fistule

480 rubljev. | 150 UAH | $7,5 ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Diplomsko delo - 480 rubljev, poštnina 10 minut 24 ur na dan, sedem dni v tednu in prazniki

240 rubljev. | 75 UAH | 3,75 USD ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Povzetek - 240 rubljev, dostava 1-3 ure, od 10-19 (moskovski čas), razen nedelje

Beganskaya Nina Serafimovna. Biliodigestivne anastomoze (topografsko-anatomski, tehnični in klinični vidiki): disertacija ... kandidat medicinskih znanosti: 14.00.27 / Beganskaya Nina Serafimovna; [Kraj obrambe: GOUVPO "Tverska državna medicinska akademija"]. - Tver, 2006. - 115 str.: ilustr.

Uvod

I. poglavje Pregled literature 8

1.1. Kirurška anatomija pankreatobiliarne cone 8

1.2. Kratko zgodovinsko ozadje notranje drenaže žolčevodov 18

1.3. Indikacije in kontraindikacije za uvedbo biliodigestivnih anastomoz 20

1.4. Metode in tehnika uvedbe anastomoz s hepatikoholedohi in žolčnikom 25

1.5. Rezultati delovanja 30

Glava I. Materiali in raziskovalne metode 35

Poglavje III. Varianta anatomije elementov ne-duodenalnega ligamenta in histotoiografija stene skupnega žolčnega voda 40

3.1. Topografija ekstrahepatičnih žolčnih vodov 40

3.2. Skupni žolčni kanal 43

3.3. Različice topografije žil hepatoduodenalnega ligamenta 49

3.4. Histotopografija stene supraduodenalnega dela skupnega žolčevoda 55

poglavje IV. Razvoj nove metode za oblikovanje biliodigestivne anastomoze v eksperimentu 62

4.1. Preučevanje možnosti tehnične izvedbe razvite operacije 62

4.2. Tehnika oblikovanja anastomoze v poskusu in metode za testiranje njenih valvularnih lastnosti 66

4.3 Morfofunkcionalno stanje anastomoze 73

V. poglavje Uporaba operacij notranje drenaže žolčnega trakta v kliniki 88

Sklep 104

Literaturno kazalo 119

Uvajanje v delo

Relevantnost problema

V zadnjih letih so bolezni žolčnika in ekstrahepatičnih žolčnih vodov zasedle eno vodilnih mest na seznamu najpogostejših kirurških patologij, zato se zdi zelo pomembno preučiti variantno anatomijo ekstrahepatičnega žolčnega sistema. Od njegovega znanja kirurga, ki izvaja operacijo žolčnega trakta, je v nekaterih primerih lahko odvisna usoda bolnika.

V primeru okluzivnih bolezni ekstrahepatičnega žolčnega trakta se biliodigestivne anastomoze pogosto nadgradijo. Med njimi prevladujejo fistule hepatikoholedohusa z zgornjimi deli gastrointestinalnega trakta. Številne publikacije domačih in tujih avtorjev so posvečene preučevanju tega problema. Hkrati v literaturi praktično ni del s topografsko in anatomsko utemeljitvijo nekaterih metod uporabe biliodigestivnih anastomoz. Vprašanje strukture stene skupnega žolčnega voda ni dovolj obravnavano, kar je pomembno v zvezi z izbiro mesta in oblike njegovega reza pri nastanku holedohoduodeno- in holedohojejunoanastomoze.

Trenutno uporabljene biliodigestivne fistule še zdaleč niso vedno funkcionalno popolne. Ena od njihovih glavnih pomanjkljivosti je prisotnost intestinalno-žolčnega refluksa, ki pogosto povzroči nezadovoljiv rezultat operacije. Številne znane tehnike za uporabo holedohoduodenoanastomoze ne omogočajo ustvarjanja dovolj široke anastomoze, kar vodi do hitrega razvoja stenoze slednjega z vsemi posledičnimi posledicami.

Nedavna razširjenost operacij na veliki duodenalni papili, uvedba ekstrahepatičnega stentiranja žolčevodov je povzročila zožitev indikacij za uporabo biliodigestivnih anastomoz, nekateri kirurgi pa so jih popolnoma opustili. Ta okoliščina zahteva analizo izkušenj s klinično uporabo te operacije, da bi dobili jasnejšo predstavo o indikacijah zanjo na sedanji stopnji razvoja kirurgije.

Namen in cilji študije

Namen te študije je topografsko-anatomska in eksperimentalna utemeljitev najučinkovitejših načinov uporabe biliodigestivnih anastomoz in določitev mesta te operacije v sodobni praktični pankreato-žolčni kirurgiji.

Pri doseganju tega cilja so bile rešene naslednje naloge.

1. Preučiti kirurško anatomijo elementov hepatoduodenalnega ligamenta in histotopografijo mišičnih elementov in nevrovaskularnih snopov stene skupnega žolčnega voda; ugotoviti, katere od znanih metod holedohoduodeno- in holedohojejunostomije so najbolj sprejemljive z anatomskega vidika.

2. Razviti metodo za uporabo arefluksne žolčno-črevesne anastomoze, ki v največji možni meri upošteva topografijo žolčnega trakta in strukturo stene skupnega žolčnega voda, in uvesti to metodo v klinično prakso.

3. Preučiti značilnosti sodobnega pristopa k uporabi žolčnih operacij na kliniki v splošni kirurški bolnišnici in analizirati rezultate izvedenih posegov.

Znanstvena novost

Pridobljene so bile nove informacije o značilnostih kirurške anatomije pankreatobiliarne cone in histotopografije stene supraduodenalnega dela skupnega žolčnega voda. Na podlagi teh podatkov so bile med znanimi za uporabo v kliniki določene najbolj sprejemljive metode za uporabo biliodigestivnih fistul in razvita nova metoda za oblikovanje latero-lateralne biliodigestivne anastomoze z lastnostmi arefluksa. Na podlagi rezultatov analize kliničnega materiala je bilo določeno mesto operacije za uporabo biliodigestivnih fistul v praksi sodobne splošne kirurške bolnišnice.

Praktični pomen dela in njegova izvedba

Novi podatki o variantni anatomiji elementov hepatoduodenalnega ligamenta in strukturi holedohalne stene so potrebni za kirurge, ki izvajajo operacije na žolčnem traktu, zlasti pri izvajanju biliodigestivnih anastomoz. Izvedene študije nam omogočajo, da priporočimo novo metodo za oblikovanje arefluksne žolčne fistule, ki je po svojih funkcionalnih lastnostih boljša od anastomoz, ki jih izvajajo znane metode, za uporabo v kliniki.

Rezultati študije najdejo praktično uporabo pri delu kirurškega oddelka mestne zdravstvene ustanove "Mestna bolnišnica št. 7" (Tver).

Potrditev dela

Glavne določbe disertacije so bile predstavljene na I. Marijinem branju (Tver, 2001), na II. Marijinem branju (Tver, 2002), na razširjenem skupnem zasedanju Katedre za splošno kirurgijo in Katedre za operativno kirurgijo in topografsko anatomijo. Tverske državne medicinske akademije 21. junija 2005 je bilo objavljenih 10 del na temo disertacije, prejet je bil patent Ruske federacije za izum.

Obseg dela in njegova struktura

Disertacija je predstavljena na 144 tipkanih straneh, sestavljena iz uvoda, petih poglavij, zaključkov, praktičnih priporočil, indeksa literature, ki vključuje 175 domačih in 69 tujih virov, ilustrirana s 53 slikami, 8 tabelami.

Indikacije in kontraindikacije za uvedbo biliodigestivnih anastomoz

Na začetku razvoja žolčne kirurgije so žolčno-digestivne anastomoze uporabljali le, če ni bilo mogoče drugače odpraviti obstrukcije žolčnega kanala. Te indikacije so vključevale tumorje velike duodenalne papile in glave trebušne slinavke, cicatricialno stenozo papile in impaktirani kamen v distalnem hepatikoholedohusu.

V prihodnosti so se indikacije razširile in holedohoduodenostomija se je štela za indicirano v prisotnosti peska, majhnih kamnov, kita v lumnu kanala, s strikturami distalnega dela kanala, indurativnim pankreatitisom. Takšne pozitivne lastnosti holedohoduodenostomije, kot je dokaj visoka učinkovitost uporabe in enostavno pooperativno obdobje, so privedle do široke uporabe te operacije v klinični praksi. Enake lastnosti holedohoduodenostomije mnogi avtorji navajajo kot utemeljitev za njeno uporabo pri operacijah ekstrahepatičnih žolčnih vodov pri starejših bolnikih. Po mnenju številnih kirurgov je holedohoduodenostomija primerna kot sredstvo za preprečevanje resnih zapletov in ponovitve žolčnih kamnov, zlasti če je operacija opravljena v nujnih primerih.

Številni raziskovalci razlikujejo med absolutnimi in relativnimi indikacijami za nastanek holedohoduodenoanastomoze. Prva skupina vključuje prisotnost številnih kamnov v skupnem žolčnem vodu pri bolnikih z obstruktivno zlatenico, cicatricialno zožitvijo distalnega skupnega žolčevoda in velike duodenalne papile 2-3 stopinj, indurativnim pankreatitisom z žolčno hipertenzijo, anomalijami v razvoju žolčnih vodov, idiopatska cista skupnega žolčnega kanala, brazgotinasto zoženje predhodno naložene holedohoduodenoanastomoze. Skupino relativnih indikacij sestavljajo zunanje žolčne fistule, primeri poškodb in ligacije hepatikoholedohusa, holangitis, prisotnost kitaste mase in majhnih kamnov v kanalih.

Nekateri kirurgi menijo, da je transduodenalna holedohoduodenostomija bolj upravičena v primeru obstrukcije končnega dela hepatobiliarnega voda.

Kontraindikacije za izvedbo holedohoduodenostomije so: prisotnost katere koli oblike duodenostaze, nezmožnost mobilizacije dvanajstnika zaradi adhezij, prisotnost ampularne litiaze in impaktnega kamna v intramuralnem delu skupnega žolčevoda, blokada ustja trebušne slinavke. kanal, ozek žolčni kanal s krhkimi stenami, vnetje hepatoduodenalnega ligamenta, ascariasis žolčnih vodov, cicatricialne ali infiltrativne spremembe v steni dvanajstnika, sum na hepatitis, splošno resno stanje bolnika, hud septični holangitis, žolčna diskinezija in bližina tumorska anastomoza.

Krakovsky A.I. , Zemlyanoy A.G. in Glushkov N.I. se osredotočajo na pomanjkljivosti holedohoduodenostomije, kot so: prisotnost "slepe vrečke", stenoza anastomoze, izklop funkcije duodenalne papile. Nekateri avtorji predlagajo popolno opustitev te operacije pri zdravljenju holedoholitiaze, cicatricialne stenoze in zapletenega kalkuloznega holecistitisa z uporabo laparoskopske holecistektomije s papilosfinkterotomijo. Dzharkenov T.A. et al., verjamejo, da so kombinirane in tradicionalne kirurške taktike indicirane, kadar je nemogoče uporabiti endoskopske tehnologije.

Glede na pomanjkljivosti supraduodenalne holedohoduodenostomije številni avtorji uporabljajo jejunalno zanko za oblikovanje anastomoze s hepatikoholedohom. . Glavna indikacija za to operacijo so neoperabilni tumorji hepatopankreatobiliarnega območja; indiciran je tudi za strikture in poškodbe skupnega žolčnega kanala.Številne publikacije X. obletnice mednarodne konference hepatologov Rusije in držav CIS (2003) pričajo o precej široki uporabi hepatiko- in holedohojejunoanastomoze za navedene indikacije. .

Pri periampularnih tumorjih, tumorjih velike duodenalne papile in holangiokarcinomih se pogosteje uporablja holecistojunostomija. Drugi avtorji verjamejo, da se tako žolčnik (če se tumor nahaja v distalnem delu skupnega žolčevoda) kot skupni žolčni kanal nad tumorjem lahko uporabita za ustvarjanje obvodne anastomoze, če ostane 2-3 cm njegove dolžine. Prednostna je anastomoza žolčnika, ker jo je lažje izvesti in je lahko dovolj široka, tj. ni nevarnosti njenega zožitve. Žolčnik pri takšnih bolnikih praviloma ni vnetljiv in nevarnost razvoja holangitisa s tumorji se pojavlja veliko manj pogosto kot pri operacijah holelitioze ali brazgotine.

Krakovsky A.I. jasno formulira indikacije za holangiojejunoanastomoze: izrazite motorično-evakuacijske motnje dvanajstnika v fazi kompenzacije (duodenostaza), anatomske spremembe v dvanajstniku (debelo in atonično črevo), nezadostna njegova mobilnost med ponavljajočimi se operacijami; kronični indurativni pankreatitis, posledica kroničnega ponavljajočega pankreatitisa; vnetna infiltracija hepatoduodenalnega ligamenta, nezmožnost ločene ligacije cistične arterije in cističnega voda, hudo stanje bolnikov, nezmožnost izvedbe druge vrste anastomoze, z megaholedohom (3 cm ali več), z neučinkovito holedohoduodenostomijo, s prirojenimi cistami skupni žolčni kanal; po poškodbah jetrno-žolčnega kanala, s cicatricialnimi strikturami hepatikoholeidoze. Prav tako meni, da je holedohoduodenoanastomoza indicirana le za strikture in stenoze intramuralnega in retroduodenalnega dela skupnega žolčnega voda benigne etiologije.

Topografija ekstrahepatičnih žolčnih vodov

Glavni elementi hepatoduodenalnega ligamenta so skupni žolčni kanal, portalna vena in prava jetrna arterija. V 59% primerov so bili nameščeni od desne proti levi v določenem vrstnem redu: skupni žolčni kanal - desno, posteriorno in levo od njega - portalna vena, levi položaj je zasedla lastna jetrna arterija ( Slika 5).

Skupni jetrni kanal je v 70% primerov nastal iz desnega in levega jetrnega voda z njuno fuzijo. V 25% primerov je prišlo do fuzije 3 jetrnih kanalov. V 5% primerov se je pojavil skupni jetrni kanal iz 4 ali več kanalov.

Ko je bil skupni jetrni kanal oblikovan iz 2 kanalov, je bil desni krajši od levega, njegova dolžina je bila 1-3 cm, premer pa 0,4-0,6 cm, levi jetrni kanal je bil dolg 2-6 cm in 0,3-0,5 cm Dolžina skupnega jetrnega voda je bila od 0,7 cm do 4,0 cm, njegov zunanji premer pa od 0,6 cm do 0,9 cm.

Cistični kanal se je nahajal na desnem robu hepatoduodenalnega ligamenta. Njegova dolžina je bila od 0,3 do 7 cm, premer - od 0,3 do 0,5 cm Med operacijami na žolčniku (na primer s holecistektomijo pred uvedbo biliodigestivne anastomoze) in tvorbo razkladalne holedohoduodeno- in holedohojejunoanastomoze je potrebno upoštevati nivojsko povezavo cističnih in skupnih jetrnih vodov, tj. dolžina supraduodenalnega dela skupnega žolčevoda. Povezava cističnih in skupnih jetrnih kanalov znotraj hepatoduodenalnega ligamenta je bila opažena v 84% primerov. V 5% primerov je povezava cističnega kanala s skupnim jetrnim kanalom nastala na ravni ovinka zgornjega dela dvanajstnika (slika 6), v 5% - za dvanajstnikom, v 3% - na ravni glave trebušne slinavke. V 3% primerov so opazili neodvisen pretok cističnega voda v zgornji del dvanajstnika.

Na 5 preparatih je bil žolčnik skoraj brez voda, mehurjev vrat pa je bil povezan z jetrnim kanalom z zelo kratkim prehodom (dolžina 0,3 cm in premer 0,5 cm), kar je velika nevarnost pri holecistektomiji. V teh primerih je cistični kanal najpogosteje razširjen kot posledica prehoda kamnov iz mehurja v CBD pri holelitiazi.

V srednjem delu hepatoduodenalnega ligamenta se je cistični vod povezal z jetrnim kanalom pod kotom 30 do 60. V 14% primerov je imel cistični vod skupno vezivno tkivno membrano z jetrnim kanalom v dolžini 1,2 do 2 cm V takšnih primerih s holecistektomijo ni mogoče odstraniti celotnega cističnega voda, lahko pa se poškoduje sosednji jetrni kanal. Na 3 % preparatov je dolgi cistični vod spiralno obkrožal jetrni vod, šel za jetrnim vodom in se vanj izlival bolj distalno.

V 3 primerih je cistični kanal (4 cm dolg in 0,3 cm v premeru) prešel do samega konca ligamenta in se neodvisno odprl v dvanajstnik (slika 7). V enem primeru se cistični vod ni odprl v skupni jetrni vod, ampak v desni jetrni vod. V drugem opazovanju je imel žolčnik dva kanala, od katerih se je eden izlival v desni jetrni kanal in je bil dolg 2,5 cm in premera 0,3 cm, drugi pa v skupni jetrni kanal in je imel dolžino 2,8 cm in premer 0. 3 cm (slika 8). Na enem preparatu sta se po spoju desnega in levega jetrnega voda razcepila in v dolžini 2 cm sta tekla dva novonastala voda vzporedno drug ob drugem do sotočja, medtem ko je cistični vod padel v enega od njiju (desnega) .

Tabela št. 3 Povprečna dolžina in premer cističnega kanala po rezultatih meritev na 100 človeških organokompleksnih preparatih

Preučevanje možnosti tehnične izvedbe razvite operacije

Možnost tehnične izvedbe nove metode uporabe biliodigestivne anastomoze so dokazali s študijami na 10 človeških truplih na primeru laterolateralne supraduodenalne holedohoduodenostomije. Posebna značilnost nove tehnike je polovalna oblika reza v steni skupnega žolčnega voda (slika 23).Upoštevajoč posebnosti poteka intramuralnih nevrovaskularnih in mišičnih snopov stene holedohusa, ki smo ugotovili, se zdi, da je ta rez najmanj travmatičen. Poveča obseg ustvarjene anastomoze in je zasnovan tako, da slednji zagotovi valvularne lastnosti. Predlagana operacija je naslednja (glej sliko 24 a, b, c, d, e, f.). Sprednjo steno supraduodenalnega odseka skupnega žolčnega voda prerežemo s polovalnim rezom z izboklino, obrnjeno proti dvanajstniku. Stena dvanajstnika secira prečno na ravni sredine polovalnega reza skupnega žolčnega voda. Robovi rezov kanala in črevesja so zaporedno povezani z enovrstnimi prekinjenimi šivi.

Za opisano metodo oblikovanja biliodigestivne anastomoze po testiranju v poskusu in uporabi v kliniki je bil prejet patent Ruske federacije za izum. Metoda nalaganja biliodigestivne anastomoze. Patent št. 2177268, 27. december 2001]

V poskusu na psih so po zgoraj opisani metodi namestili anastomozo med žolčnikom in jejunumom. Obdobje prilagajanja psov na bivalne razmere v vivariju pred operacijo je trajalo do 10 dni. Priprava na operacijo je bila zmanjšana na ukinitev hranjenja zvečer pred in na dan poskusa. Psa so položili na operacijsko mizo. Vzporedno s pripravo kirurškega polja je bila izvedena venesekcija, najpogosteje na levi prednji nogi, za uvedbo fiziološke raztopine ali Ringer-Locke raztopine v kombinaciji z natrijevim tiopentalom.

V splošni intravenski anesteziji je bila opravljena zgornja mediana laparotomija in opravljena temeljita revizija hepatoduodenalne cone. Žolčnik je bil punktiran in žolč je bil aspiriran. Končni del skupnega žolčnega voda smo prevezali s sintetično nitjo. Nato so prešli na glavno fazo operacije - uvedbo anastomoze med žolčnikom in jejunumom.

V 7 poskusih je bila holecistojunoanastomoza aplicirana na odklopljeno črevesno zanko po Rouxu. Da bi to naredili, smo na razdalji 20 cm od začetka jejunuma prečkali le-to in obe distalni vaskularni arkadi mezenterija. Osrednja arkada, ki jo tvori velika veja zgornje mezenterične arterije, mora biti ohranjena. Odprt lumen konca distalnega segmenta črevesa smo zašili z dvovrstnim šivom. Nato je bila vzpostavljena črevesna kontinuiteta: lateralna površina distalnega črevesa je bila anastomozirana s koncem proksimalnega črevesa (slika 26). Prečni prerez njegove stene je bil narejen na izklopljeni zanki črevesja, potegnjenega navzgor. Žolčnik je bil razrezan s polovalnim rezom s smerjo vej slednjega proti vratu pod kotom 45 glede na os žolčnika. Nato je bila oblikovana anastomoza žolčnika z zanko črevesa z nanosom enorednih šivov s sintetično nitjo na atravmatsko iglo, najprej na njegovi zadnji steni, z zavezovanjem vozlov na zunanji strani, nato na sprednji steni (sl. 27 a, b, c, d, e, f). Upoštevati je treba, da mora prvi šiv zadnje ustnice anastomoze povezovati sredino odprtine za holecistotomijo na eni strani in proksimalni kot odprtine za enterotomijo na drugi strani. Naslednji šivi morajo biti nameščeni na enaki razdalji drug od drugega. Globina šivov ne sme presegati 1-2 mm od roba reza žolčnika in 2-3 mm od roba črevesja. Skrajni šivi na zadnji ustnici anastomoze morajo ustrezati sredini rezov na črevesju in žolčniku. Na enak način je potrebno zašiti sprednjo ustnico anastomoze po načelu "seroza - sluznica, sluznica - seroza", z vezanjem vozlov od zunaj. Po potrebi se lahko uporabi druga vrsta šivov (sivo-serozni).

Morfofunkcionalno stanje anastomoze

Vse operirane živali so bile uspešno operirane. Prvi dan po posegu je bilo njihovo stanje hudo. Niso bili zelo aktivni in niso hoteli jesti. Do konca drugega dne je bilo psom bolje, začeli so piti mleko in vodo. V prihodnosti se je njihovo stanje še bolj izboljšalo in od 5-7 dni po operaciji se v svojem obnašanju niso razlikovali od nedotaknjenih psov. Pri živalih, ki so bile operirane, niso opazili lokalnih pooperativnih zapletov.

Porazdelitev eksperimentov glede na trajanje (čas opazovanja) je prikazana v tabeli št. 5. Spodaj opisujemo podatke, ki smo jih pridobili med študijo, ki označujejo morfo-funkcionalno stanje naložene holecistojunoanastomoze v 1, 3, 7, 30, 180 in 360 dneh po operaciji.

makroskopska študija. Pri nobeni živali niso našli abdominalnega izliva. V predelu jeter in subhepatičnega prostora se določijo ohlapne ravninske adhezije. Ekstrahepatični žolčni vodi niso razširjeni. Stene žolčnika in jejunuma v območju anastomoze so zmerno edematozne in pletorične. Anastomoza je tesna (slika 29). Makropreparat odprte anastomoze kaže zmeren edem in hiperemijo črevesne sluznice in v manjši meri žolčnika. Ligature se določijo vzdolž linije fistule (slika 30). Prehodnost anastomoze ni motena.

Histološki pregled. V območju anastomoze so sluznice in mišice črevesja in žolčnika edematozne, njihove žile so polnokrvne. Stičišče je napolnjeno s fibrinom, krvnimi elementi, zlasti levkociti s kolapsiranimi jedri. Okrog niti opazimo kopičenje levkocitov in makrofagov, ki prodirajo med posameznimi vlakni (slika 31).

Povzetek. Pomanjkanje opazovanj v tej skupini živali ne omogoča daljnosežnih zaključkov, vendar je treba poudariti, da kljub izrazitim vnetnim spremembam v območju žolčno-črevesne anastomoze prehodnost slednje ni motena. .

Na opazovanju so bili 4 psi.

Rentgenska preiskava (opravljena na dveh živalih pred izločitvijo iz poskusa). Skozi kateter, nameščen med operacijo, smo v Rouxovo črevesno zanko vnesli kontrastno sredstvo (urografin). Na nato narejenih rentgenskih posnetkih je viden prehod kontrastnega sredstva skozi črevesje, refluksa kontrasta skozi anastomozo v žolčnik ni (slika 32).

makroskopska študija. V trebušni votlini ni proste tekočine. V subhepatičnem predelu so ohlapne adhezije. Anastomoza je bila v vseh primerih hermetična. Prehod žolča v črevo je prost. Žolčnik se je zrušil. Obstaja rahlo otekanje robov anastomoze (slika 33).

Študija barvila (izvedena na dveh živalih). Barvilo (briljantno zeleno), vneseno v zanko jejunuma, anastomozirano z žolčnikom, je v lumnu črevesja in ne vstopi v žolčnik (sl. 34 a, b.).

Histološki pregled. Sluznica žolčnika in črevesja je rahlo edematozna. Submukozna plast je zadebeljena. Stičišče sten je napolnjeno z zrelim granulacijskim tkivom, bogatim s krvnimi žilami in celičnimi elementi (sl. 35, sl. 36). V odsekih anastomoze se določi material za šivanje. Okoli niti je celična reakcija v obliki granuloma, sestavljena iz majhnega števila levkocitov, limfoidnih celic, makrofagov in po obodu krožno nameščenih fibroblastov z majhnimi snopi kolagenskih vlaken.

Povzetek. V večini poskusov je ta skupina živali pokazala zmeren edem tkiva na območju anastomoze, kar neizogibno vodi v nekaj zmanjšanja njegove velikosti, vendar zaradi zadostne širine anastomoze, ko se uporablja, se prehodnost anastomoze zmanjša. anastomoza ostane dobra, biliarne hipertenzije ni opaziti, valvularna funkcija anastomoze je ohranjena.

Rentgenska preiskava (opravljena na dveh živalih pred izločitvijo iz poskusa). Refluksa kontrastnega sredstva v žolčnik skozi anastomozo ni (slika 37).

makroskopska študija. Med jetri in omentumom so našli ohlapne adhezije. Anastomoza je videti kot vrzel s pol-ovalnim lističem (slika 38). Sluznica v območju fistule obnovi svojo kontinuiteto. Edema sluznice praktično ni. Na območju prehoda žolčnika v črevo se začne vizualizirati brazgotina. Prehod žolča je prost.

Študija barvila (izvedena na dveh živalih). Ko je bilo barvilo vbrizgano v odklopljeno zanko črevesa, ni bilo zaznati refluksa kontrastnega sredstva v žolčnik.

Histološki pregled. Stičišče žolčnika in črevesja je prekrito z novonastalo sluznico, globlje v tem predelu je mlado vezivno tkivo, bogato z žilami (slika 39). Večjedrni makrofagi in fibroblasti brez perifokalnega vnetja se nahajajo okoli niti, ki so padle v rez.

Povzetek. V proučevani skupini živali se do konca drugega tedna makro- in mikroskopsko zmanjša vnetje tkiva v območju anastomoze, kar izboljša njegovo prehodnost, vzdolž linije fistule se pojavijo prvi znaki brazgotinjenja. Valvularna funkcija in oblika anastomoze sta bili ohranjeni, refluksa kontrastnega sredstva v žolčnik ni bilo. 30 dni

Na opazovanju so bile 4 živali.

Rentgenska preiskava (opravljena na dveh živalih pred izločitvijo iz poskusa) Refluksa kontrastnega sredstva iz črevesja v žolčnik skozi superponirano fistulo nismo zaznali (slika 40).

makroskopska študija. Zanke tankega črevesa niso deformirane. Anastomoza je zapečatena. Oblika fistule je enaka.Na makropreparaciji opazimo odsotnost edema in vnetja v območju anastomoze. Obstajajo znaki brazgotinjenja v območju kotov anastomoze, v enem od poskusov se je slednja zmanjšala za približno 1/3 (slika 41).