Kirurški pristopi na jetrih, žolčniku in žolčevodih. Operativni dostop do jeter Operativni dostop do žolčnika

Odpiranje trebušne votline ali laparotomija (laparotomija) se običajno izvaja skozi rez v sprednji steni trebuha. Rezi so lahko vzdolžni, poševni, prečni in kombinirani. Izbira enega ali drugega reza narekuje želja po minimalni poškodbi živcev in krvnih žil. Zaželeno je, da mišičnih vlaken ne seciramo, ampak jih ločimo vzdolž poteka vlaken, da preprečimo atrofijo mišičnih elementov. Toda zareze trebušne stene morajo biti dovolj velike, da lahko kirurg prosto manipulira z obolelim organom (slika 150).

riž. 150. Linije rezov sprednje trebušne stene za dostop do trebušnih organov.
1 - za pristop žolčnika po Kocherju; 2 - za pristop do žolčnika in jeter po S. P. Fedorovu; 3 - transrektalno za nalaganje želodčne fistule; 4 - za pristop k sigmoidnemu kolonu; 5 - mediana laparotomija; 6 - vzdolž srednje črte za pristop k mehurju; 7 - pararektalno za pristop k dodatku po Lenanderju; 8 - za pristop k dodatku po Dyakonov-Volkovich. Orodja: 1 - navijalo Gosse; 2 - Reverden podplat; 3 - ogledalo za jetra; 4 - črevesna elastična objemka; 5 - želodčna kaša z vrzeljo; b - instrument za šivanje tankega črevesa UTK-1.

Vzdolžni prerezi. Najbolj razširjen je srednji rez, ki se izvaja vzdolž bele črte trebuha. Glede na stopnjo reza sprednje trebušne stene lahko govorimo o zgornji in spodnji abdominalni disekciji: v prvem primeru je rez narejen nad popkom, v drugem pa pod njim. Transrektalni rez, ki poteka vzdolžno skozi rektus abdominis mišico z ločitvijo mišice vzdolž njenih vlaken, je travmatičen, kar vodi do uničenja dela živcev in atrofije mišičnih vlaken. Uporablja se za majhne reze.

Poševni rezi izvajajo se ob upoštevanju lokacije žil in živcev trebušne stene, sledijo vzporedno z dimeljskim ligamentom. Za dostop do organov zgornjega nadstropja trebušne votline (jetra, žolčnik, vranica) so dovoljeni zarezi vzdolž roba rebernega loka.

Prečni prerezi izvedba v obliki krivulje, ki se povesi proti prsi. Ukrivljenost odseka je zasnovana za možnost ohranjanja živcev trebušne stene, ki se nahajajo vzdolž dimeljskih vezi. Prerez mišic trebušne stene, vključno z rektusno mišico, naredi rano široko zevajočo, kar vam omogoča prosto delovanje na trebušnih organih. Prisotnost obalnega loka izključuje možnost uporabe takega reza za zgornje nadstropje trebušne votline.

Kombinirani kroji pogosteje se pojavijo med operacijo, ko zapletena topografska situacija prisili, da se glavni rez razširi, kar povzroči dodatno disekcijo tkiva v drugih smereh.

Operacije na votlih organih trebušne votline po njihovem načrtu lahko opredelimo kot: 1) odpiranje (tomija) organske votline z naknadnim šivanjem mesta reza, 2) fistula (stomija) - organizacija komunikacije med votlina organa in zunanje okolje, 3) ustvarjanje anastomoze (anastomia) ali fistule med deli prebavnega trakta in 4) izrezovanje (resectio) dela organa.

V središču operacij na votlih organih trebušne votline je črevesni šiv. Zanj je značilna tesnost, ki je glavni pogoj za uspešen zaključek operacij. Prepustnost črevesnega šiva povzroči prodiranje okužbe skupaj z vsebino prebavil v trebušno votlino in vnetje peritoneja - peritonitis.

Kocher rez (E. Th. Kocher)

2) raven vzdolžni rez vzdolž zunanje površine rame, ki se uporablja pri operacijah na rami;

3) ravni vzdolžni rez vzdolž dorzalno-radialne ali dorzalno-ulnarne površine podlakti med operacijami na polmeru ali ulni;

4) rez vzdolž dorzalno-radialne površine v območju zapestnega sklepa, izveden z radialne strani ekstenzorja II prsta; nanaša se na zapestni sklep;

5) ločni prečni rez vzdolž zunanje površine proksimalnega konca stegnenice, ki se uporablja pri operacijah na stegnenici;

6) raven vzdolžni rez vzdolž zadnje površine spodnjega dela noge med operacijami na njegovih kosteh;

7) zarez sprednje trebušne stene xiphoid procesa do X desnega rebra, ki se uporablja kot dostop do jeter.

1. Mala medicinska enciklopedija. - M.: Medicinska enciklopedija. 1991-96 2. Prva pomoč. - M.: Velika ruska enciklopedija. 1994 3. Enciklopedični slovar medicinskih izrazov. - M.: Sovjetska enciklopedija. - 1982-1984.

Oglejte si, kaj je "Kocher cut" v drugih slovarjih:

- (E. Th. Kocher) 1) ločni rez v predelu lopatice, predlagan za njegovo resekcijo ali ekstirpacijo; 2) raven vzdolžni rez vzdolž zunanje površine rame, ki se uporablja pri operacijah nadlahtnice; 3) raven vzdolžni prerez vzdolž hrbta ... ... Veliki medicinski slovar

- (A. Weber, 1829 1915, nemški oftalmolog; E. Th. Kocher, 1841 1917, švicarski kirurg) rez med resekcijo zgornje čeljusti, ki se izvede vzdolž sredinske črte zgornje ustnice navzgor, okoli nosnega krila. do višine njenega korena in nekoliko nižje očesne votline na njen zunanji ... Veliki medicinski slovar

ARTROTOMIJA- (iz grš. a rthron joint in tome rezanje), operativno odpiranje sklepa, odpiranje nanj b. ali m. prosti dostop, se uporablja: a) za odstranjevanje gnojnih eksudatov, prostih sklepov in tujkov, b) za zmanjšanje starih ali ... ...

RAMENSKI SKLEP- (articulatio humeri) tvorita sklepna (konkavna) površina lopatice (cavitas glenoidalis scapulae) in glavica nadlahtnice. Ta sklep je eden najbolj mobilnih. Omejitev gibanja v njem močno otežuje ... ... Velika medicinska enciklopedija

KOMOLECNIK- (articulatio cubiti), povezuje kosti rame in podlakti, ki tvorijo t.i. pravi (diartrozni) sklep, ki vključuje distalni konec nadlahtnice (ki nosi glavo), proksimalni konec ulne in radiusa (nosilne vdolbine) in je t ... Velika medicinska enciklopedija

KOLČNI SKLEP- KOLČNI SKLEP, articulatio coxae (coxa, ae stara latinska beseda; francoska cuisse), izraz Vezalija. Sklep tvorita glavica stegnenice in neimenovana sklepna votlina (fossa acetabuli). Glava velja za sferično obliko, nekoliko ... ... Velika medicinska enciklopedija

KILE- KILE. Vsebina: Etiologija .................237 Preventiva ..................239 Diagnoza ..... ... ...........240 Različne vrste G.............241 Dimeljska G............. ..... .241 Femoralni G.............246 Popkovni G … Velika medicinska enciklopedija

JILLIAM DOLERY- OPERACIJA (Gilliam, Doleris), izvedena z nepravilnimi položaji maternice (retroversio, descensus et prolapsus uteri). Korekcija položaja maternice se doseže s skrajšanjem okroglih ligamentov. Tehnika operacije: na srednji črti trebuha se naredi ... ... Velika medicinska enciklopedija

V Združenih državah se letno opravi približno 700.000 holecistektomij. Večina jih izvajamo za lajšanje simptomov žolčnih kamnov, predvsem pri trdovratnih žolčnih kolikah. Operacije se izvajajo tudi za zdravljenje zapletov (npr. akutnega holecistitisa, pankreatitisa) ali kot kombinirane (hkratne) holecistektomije, ki se izvajajo med drugimi odprtimi abdominalnimi operacijami. Trenutno se večina holecistektomij izvaja z laparoskopsko tehniko (glej).

Kakšne so indikacije za odprto holecistektomijo?

Indikacije za holecistektomijo z odprtim ali laparoskopskim dostopom so praviloma povezane s potrebo po odpravi simptomov žolčnih kamnov ali zdravljenju zapletenega poteka kalkuloznega holecistitisa.

Najpogostejše od teh indikacij so:

• žolčne kolike
• biliarni pankreatitis
• holecistitis
• holedoholitiaza

Druge indikacije za holecistektomijo so žolčna diskinezija, rak žolčnika in potreba po izvajanju profilaktične holecistektomije med različnimi posegi na trebušnih organih (o tem vprašanju še vedno razpravljajo številni raziskovalci). Na primer, profilaktična holecistektomija je bila priporočljiva za bolnike, ki so bili sočasno podvrženi splenorenalnemu ranžiranju zaradi portalne hipertenzije in bolečine. To je posledica dejstva, da je po tej možnosti intervencije možno poslabšanje jetrne patologije, vključno z razvojem akutnega holecistitisa.

Trenutno obstaja jasen trend prehoda s standardne holecistektomije na laparoskopsko kot operacijo izbire. Vendar nekatere klinične situacije še vedno zahtevajo tradicionalno odprto holecistektomijo. Odvisno od klinične situacije se lahko poseg začne laparoskopsko in nato preide v odprto različico operacije.

Zavrnitev laparoskopske metode v korist odprtega kirurškega posega ali tako imenovane konverzije operacije se lahko izvede s sumom ali vizualno potrditvijo raka žolčnika, prisotnostjo holecistobiliarne fistule, žolčne intestinalne obstrukcije in hude kardiopulmonalne patologije (npr. odpoved itd.), kadar ni mogoče uporabiti pnevmoperitoneja (vnos plina v trebušno votlino) za izvedbo laparoskopske holecistektomije.

Pri identifikaciji rak žolčnika pred operacijo ali med njo mora odprto holecistektomijo opraviti le izkušen kirurg, saj lahko poseg pri raku zahteva izkušnje in spretnosti pri resekciji jeter in hepatobiliarni kirurgiji.

Opredelitev indikacij za odprto holecistektomijo pri raku žolčnika je še vedno pomembna, saj se rak žolčnika v večini primerov odkrije neposredno med operacijo, ki se pogosteje izvaja za polipi žolčnika.

Odprto holecistektomijo kot možnost odstranitve žolčnika je treba upoštevati tudi pri bolnikih s cirozo jeter in motnjami strjevanja krvi ter pri. To je posledica dejstva, da se pri bolnikih s cirozo jeter in motnjami strjevanja krvi verjetnost krvavitve med operacijo znatno poveča, takšno krvavitev pa je laparoskopsko zelo težko nadzorovati in je odprti poseg v tem primeru lahko bolj smiseln. Poleg tega imajo bolniki s cirozo jeter in portalno hipertenzijo pogosto povečano popkovnično veno, kar lahko prispeva k razvoju resne krvavitve tudi na stopnji laparoskopskega dostopa.

Čeprav laparoskopsko holecistektomijo večina strokovnjakov priznava kot varno operacijo v katerem koli trimesečju nosečnosti, je odprta operacija najboljša v poštev v tretjem trimesečju, saj je vnos zraka in laparoskopskih vrat v trebušno votlino med nosečnostjo povezan s tehničnimi težavami. V redkih primerih je odprta holecistektomija indicirana za bolnike, ki so predhodno utrpeli poškodbe desnega hipohondrija (na primer prodorne rane žolčnika ali drugih trebušnih organov).

Kot kaže praksa, je večina primerov prehoda na odprto holecistektomijo po laparoskopski operaciji posledica hemoragičnih zapletov ali nejasne in zapletene anatomije. Stopnja prehoda z laparoskopske holecistektomije na odprto operacijo je v razponu od 1 do 30 %. Vendar je povprečna stopnja konverzije 10 %.

• starost nad 60 let,
• moški spol,
• teža nad 65 kg,
• prisotnost akutnega holecistitisa,
• zgodovina predhodnih operacij v zgornjem nadstropju trebušne votline,
• prisotnost in visoka raven glikoziliranega hemoglobina,
• nezadostne izkušnje kirurga.

Študija Licciardello navaja, da se pri prehodu na odprto operacijo upoštevajo naslednji dejavniki:

• starost bolnika;
• akutni holecistitis;
• spremljajoče bolezni;
• levkocitno ali septično stanje;
• povišane vrednosti aspartat aminotransferaze, alanin aminotransferaze, alkalne fosfataze, gama-glutamil transpeptidaze, C-reaktivnega proteina in fibrinogena.

Katere so znane kontraindikacije za odprto holecistektomijo?

Absolutnih kontraindikacij za odprto holecistektomijo je zelo malo, povezane so predvsem z razvojem resnih fizioloških motenj ali dekompenzacijo srčno-žilnih bolezni, pri katerih je splošna anestezija prepovedana.

V primerih, ko holecistektomija ni mogoča, se lahko uporabijo različni varčni (paliativni) posegi za stabilizacijo bolnikovega stanja. Ti posegi vključujejo endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo (ECPG) ali perkutano holecistostomijo.

Slika 1. Perkutana drenaža žolčnika (holecistostomija)

Kakšna vrsta anestezije se uporablja med operacijo odstranitve žolčnika?

Večina odprtih holecistektomij se izvaja v splošni anesteziji. Vendar pa je v hudem stanju in prisotnosti absolutnih indikacij za operacijo ter v prisotnosti izkušenega anesteziologa možno izvesti operacijo v epiduralni ali spinalni, redkeje v lokalni anesteziji.

Kateri instrumenti se uporabljajo med operacijo?

Nabor instrumentov za odprto holecistektomijo se ne razlikuje veliko od standardnega nabora, ki se uporablja za druge operacije na trebušnih organih:

• Kelly hemostatske klešče, klešče, držala za igle in klešče Kocher, škarje, standardne klešče, skalpel, držalo za skalpel, Kittnerjevi disektorji in elektrokirurški instrumenti
• Balfourjevi retraktorji, Buckwalterjevi retraktorji ali drugi samozadrževalni retraktorji, ki se lahko uporabljajo glede na želje kirurga
• šivalni material ali sponke se lahko uporabijo za debride cističnega voda in arterije, odvisno od želje kirurga in premerov struktur, ki jih je treba povezati. Odvisno od konstitucije pacienta bodo morda potrebni dolgi instrumenti.

Kirurgi lahko za izboljšanje vizualizacije uporabljajo žaromete ali druge svetlobne naprave. Morda bo potrebnih tudi več vrst katetrov za holangiografijo in drenažo žolčevodov.

V kakšnem položaju je bolnik med holecistektomijo?

Pacienta položimo na operacijsko mizo v ležečem položaju z iztegnjenimi rokami. Zaželeno je, da je operacijska miza funkcionalna in spreminja položaj v različnih prostorskih ravninah.

Kako se izvaja holecistektomija?

Odprto holecistektomijo lahko običajno izvedemo z enim od pristopov: retrogradno ali antegradno.

Bolj tradicionalna možnost - retrogradna ("od zgoraj navzdol") selekcija za odstranitev žolčnika - se začne z disekcijo peritoneja v predelu dna žolčnika in gre proti Calotovemu trikotniku in ligamentnim elementom. Ta pristop omogoča natančno identifikacijo cističnega kanala in arterij, saj so izolirani skupaj z ločitvijo žolčnika od njegovega ležišča.

Z naraščajočimi izkušnjami pri operacijah in znanjem o laparoskopskih tehnikah se kirurgi pogosto odločijo za antegradno tehniko odstranitve žolčnika. S to tehniko se peritonealni rez začne pri Calotovem trikotniku s prerezom in ligacijo cističnega voda in arterije. In v prihodnosti je žolčnik izoliran od jetrne postelje proti dnu.

Kakšna je predoperativna priprava pred holecistektomijo?

Kot smo že omenili, pacienta položite na hrbet z iztegnjenimi rokami. Po uvedbi v anestezijo se izvede intubacija dihalnih poti za vzdrževanje normalnega dihanja med operacijo, to je umetna ventilacija pljuč. Bolniku se namesti Foleyev urinski kateter za spremljanje ravnovesja tekočine in druge naprave, potrebne za zagotovitev operacije, po potrebi se dajejo antikoagulanti. Če je potrebno, se antibiotiki dajejo glede na indikacije.

Med operacijo običajno stoji kirurg levo od pacienta, kirurgov asistent pa desno. Operacijska dvorana mora biti opremljena tudi z opremo za intraoperativno holangiografijo.

Kateri dostop se uporablja za odstranitev žolčnika?

Za ustvarjanje odličnega pogleda na dno žolčnika in cističnega kanala je optimalen Kocherjev pristop, ki je poševni rez v desnem hipohondriju vzporedno z rebrnim lokom. Kot alternativo nekateri kirurgi uporabljajo zgornji mediani pristop ali tako imenovano zgornjo mediano laparotomijo, ki omogoča večji dostop in dodatne manipulacije. Praviloma se zgornja mediana laparotomija izvaja od xiphoid procesa do popka in tako širok dostop vam omogoča izvajanje kakršnih koli manipulacij na žolčniku. Paramedianski dostop se redko uporablja.

Kožni rez se naredi 1-2 cm desno od bele linije trebuha in se izvede ob robu rebrnega loka 4 cm stran od njegovega roba (približno 2 prsta čez). Rez se podaljša na 10-20 cm, odvisno od telesne mase pacienta.

Sprednji rektus abdominis je treba prerezati vzdolž dolžine reza, pri čemer je pomembno, da z elektrokoagulacijo ločimo rektus od stranskih mišic (zunanje poševne, notranje poševne in prečne trebušne mišice). Nato razrežite zadnji del rektusa abdominisa in peritonej. V zadnjem času se aktivno uporabljajo mini dostopi za upoštevanje načel estetske kirurgije pri odstranitvi žolčnika. Za izvedbo operacije s takšnim dostopom kirurgi uporabljajo posebne kirurške instrumente in strukture za širjenje ran.

Slika 2 Kocherjev pristop in mini dostop za holecistektomijo

Kako se oceni anatomija subhepatičnega prostora in potrdi patologija?

Če je le mogoče, je treba opraviti temeljit ročni in vizualni pregled, da se oceni prisotnost komorbidnosti ali anatomskih nenormalnosti. Za izboljšanje vizualizacije je mogoče uporabiti retraktorje Balfour ali Buckwalter.

Nujno je treba opraviti revizijo in palpacijo jeter, medtem ko lahko najdete zrak v subdiafragmatičnem prostoru. Ko se jetra premaknejo navzdol, je mogoče oceniti stanje samega žolčnika in njegove spodnje površine. Za dodaten premik navzdol lahko uporabite dilatatorje nad in ob strani jeter, da olajšate izpostavljenost organa. Kasneje se s pomočjo retraktorskih gumbov dvanajsternik premakne spodaj, kar omogoči dostop do vrat jeter. Naslednji korak je, da kirurg pretipa žolčnik za žolčne kamne. Stanje jetrnih vrat in ligamentnega aparata z glavnimi elementi (holedohusa, jetrne arterije in portalne vene) se oceni s palpacijo z vstavljanjem levega kazalca v Winslowov foramen (ali Winslowov foramen). S palcem lahko otipamo hilum jeter, zlasti skupni žolčni kanal, za prisotnost kamnov ali tumorjev.

Slika 3 Anatomija subhepatičnega prostora

Kako poteka faza odstranitve žolčnika?

Kupolo žolčnika primemo s kleščami Kelly in dvignemo navzgor. Adhezije, ki povezujejo spodnjo površino žolčnika in prečno debelo črevo ali dvanajsternik, prerežemo z elektrokoagulacijo.

Odstranitev žolčnika se lahko izvede na dva načina. Tradicionalno se izpostavljenost žolčnika pri odprti holecistektomiji izvede s tehniko od zgoraj navzdol ali retrogradno, pri kateri se najprej mobilizira fundus, nato pa se mobilizira žolčnik proti portalni veni. Ta tehnika se razlikuje od tehnike antegradne izpostavljenosti, pri kateri se rez začne pri hilumu jeter in nadaljuje proti fundusu (kot se izvaja pri laparoskopski holecistektomiji).

Retrogradni pristop

Pri retrogradnem pristopu se visceralni peritonej zareže 1 cm nad fundusom žolčnika, nato se fundus prime s kleščami Kelly in potegne nazaj, da se loči od dna žolčnika. Nato žolčnik izoliramo od ležišča z elektrokoagulacijo vzdolž stranske in zadnje stene, dodatno pa z aspiratorjem drenažimo kirurško polje. Takšna izolacija se izvaja do izpostavljenosti vratu žolčnika v trikotniku Kahlo, ko je fiksiran na tkiva le skozi cistični kanal in cistično arterijo.

Odstranitev žolčnika poteka zelo previdno, pri čemer majhne žolčne žile izoliramo in skrbno koaguliramo ali po potrebi podvežemo in podvežemo (na primer, če so razširjene zaradi portalne hipertenzije). Pojav močne krvavitve kaže, da je izcedek preglobok in zahteva skrbno hemostazo. Edina pomanjkljivost te metode izolacije je možnost migracije kamna, fiksiranega v kanalu, v skupni žolčni kanal (holedokus), kar lahko zahteva dodatne terapevtske ukrepe.

Slika 4 Odstranitev žolčnika po retrogradni poti

Antegradni pristop

Pri anterogradnem pristopu se izolacija najprej izvede na hilumu jeter. V tem primeru se dno žolčnika dvigne. Vrat žolčnika se mobilizira bočno, da se izpostavijo elementi Kahlojevega trikotnika. Nato sta arterija in cistični vod podvezana in prekrižana, vedno ob upoštevanju pravilnih anatomskih razmerij.
Po prečkanju cističnega voda in arterije ter popolni ločitvi od elementov Winslowovega ligamenta se žolčnik loči od zadnje stene proti fundusu. Pred prerezom cističnega voda je treba jasno ločiti mesto izliva cističnega voda v holedoh in po potrebi odstraniti fiksne kamne. Če sumite na migracijo kamnov v skupnem žolčnem kanalu, je možno izvesti intraoperativno holangiografijo skozi krn prerezanega kanala.

Kako poteka stopnja mobilizacije cističnega voda in arterije?

Po ligaciji in izolaciji cističnega kanala se zašijejo, za to pa se uporabljajo različni materiali za šivanje, spenjalniki in sponke.

Nevpojni šiv se običajno uporablja za ligacijo škrbine cističnega kanala. Če pa je potrebna žolčno-črevesna anastomoza ali po holedohotomiji, ta šivalni material ni primeren zaradi visoke stopnje litogenosti (prispeva k nastanku kamnov na šivu) in velike verjetnosti razvoja kroničnega vnetja. reakcija. Zato se za to uporabljajo dolgotrajni vpojni šivi, nekaj mesecev po operaciji, običajno sestavljeni iz polimerov, kot je poliglaktin 910 (Vicryl, Ethicon, Somerville, NJ) ali polidioksanon (PDS, Ethicon). Pogosto se uporabljajo tudi kovinske (titanove) sponke.

Če je cistični kanal velik in je okoli njega vnetje, se lahko uporabijo mehanski spenjači. Cistično arterijo lahko tudi zašijemo z različnimi šivi (vpojnimi ali nevpojnimi) ali strižemo, čeprav se mehanski spenjači redko uporabljajo za podvezovanje cistične arterije med odprto holecistektomijo.

Kako poteka zdravljenje tkiv na področju holecistektomije?

Cistični kanal in arterijo izoliramo s topim Kittnerjevim disektorjem. Uporaba topega disektorja prepreči ločevanje teh elementov in nepredvidljivo iztekanje žolča ali krvavitev. Arterije, ki oskrbujejo žolčnik, se nahajajo na notranji in zunanji strani kanala ob 3 in 9 urah, v tem območju potekajo sprednja in zadnja veja cistične arterije, zato skrbna izolacija arterij v tem območju preprečuje njihovo poškodbo. in ishemija.
S posebno previdnostjo v območju Kahlovega trikotnika je treba uporabljati elektrokoagulatorje in druge naprave za toplotno energijo. Ni jih priporočljivo uporabljati pri delu v neposredni bližini žolčnih vodov, saj lahko njihova toplotna poškodba povzroči nastanek striktur (zožitev).

Resno nevarnost predstavlja nenadna krvavitev iz porta hepatis, zato se kirurgi poskušajo izogniti slepemu nalaganju šivov ali sponk na tem področju ter toplotnim učinkom koagulatorja. Če krvavitve ni mogoče nadzorovati, se pogosto uporablja tehnika Pringle, ki je sestavljena iz namestitve podveze na gastroduodenalni ligament in začasne blokade pretoka krvi.

Šivanje žilnih defektov je treba izvesti jasno z razlikovanjem vseh elementov gastroduodenalnega ligamenta in uporabo nevpojnega šivalnega materiala.

Kakšni so zapleti po holecistektomiji?

Kljub temu, da je odprta holecistektomija varna operacija z nizko stopnjo umrljivosti, še vedno prinaša določena tveganja za morebitne zaplete. Tradicionalno je stopnja zapletov pri tej operaciji v območju 6-21%, čeprav je v sodobnih razmerah ta številka komaj 1-3%. Pri bolnikih s cirozo jeter in pri izvajanju odstranitve žolčnika pri otrocih lahko uporaba laparoskopske holecistektomije znatno zmanjša pojavnost zapletov, medtem ko se znatno skrajša obdobje okrevanja.

Krvavitev in okužba

Sestavni del vsakega kirurškega posega je tveganje krvavitve in okužbe. Potencialni viri krvavitve so običajno jetrno ležišče, jetrna arterija in njene veje ter hilus jeter. Večino virov krvavitve identificiramo in odpravimo med operacijo. Vendar pa lahko včasih pooperativna krvavitev povzroči znatno izgubo krvi v trebušni votlini.

Infekcijski zapleti lahko segajo od okužbe rane in mehkega tkiva do intraabdominalnega abscesa. Tveganje okužbe je mogoče zmanjšati s skrbnim upoštevanjem načel asepse in preprečevanjem uhajanja žolča v trebušno votlino. Če pride do znatnega uhajanja žolča ali migracije kamna v trebušno votlino, se opravi temeljita revizija in sanacija tega območja. To zmanjša tveganje za intraabdominalno okužbo. Vse kamne je treba odstraniti, da se prepreči nadaljnje nastajanje abscesov.

Slika 5 Intraoperativna holangiografija

Zapleti iz žolčnega trakta

Najpogostejši žolčni zapleti so uhajanje žolča (proge) ali travmatska poškodba žolčnih vodov. Uhajanje žolča je možno zaradi odpovedi sponk in zdrsa ligatur iz cističnega voda ter poškodb žolčnih vodov ali največkrat pri prečkanju Luschkovih vodov. Luschkovi kanali so nerazviti epitelijski kanali (majhni kanali) med žolčnikom in žolčnimi vodi. Uhajanje žolča lahko spremljajo trdovratne bolečine v trebuhu, slabost in bruhanje. Hkrati se pogosto povečajo funkcionalni testi jeter. Za potrditev tega zapleta se običajno izvaja endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP), ki vam omogoča natančno določitev lokacije puščanja in pravočasno endoskopsko korekcijo.

Morda najbolj problematičen zaplet po odprti holecistektomiji je poškodba skupnega žolčnega voda (holedohusa). Čeprav je to najbolj znan zaplet po standardni odstranitvi žolčnika, je incidenca travme med laparoskopsko holecistektomijo 2-krat večja. Če se intraoperativno (med operacijo) odkrije poškodba žolčnih kanalov, je za odpravo tega zapleta bolje, da se obrnete na kirurga, ki ima bogate izkušnje z zdravljenjem hepatobiliarne patologije, zlasti v primerih poškodb žolčnih kanalov. Če to ni mogoče, je bolje razmisliti o premestitvi bolnika v center za terciarno oskrbo. Ni nenavadno, da je zamuda pri diagnozi poškodbe žolčevoda nekaj tednov ali celo mesecev po primarni operaciji. Kot smo že omenili, je treba te bolnike napotiti k izkušenemu kirurgu za pravilno oceno obvladovanja in končnega zdravljenja.

^ Dostop do jeter in žolčevodov:

1. Ob robu obalnega loka (poševno in poševno):

a) Courvoisier-Kocherjev dostop (1): od konice xiphoidnega procesa do dveh prečnih prstov pod rebrnim lokom in vzporedno z njim.

b) Fedorov dostop (2): od xiphoid procesa, nato gre vzdolž srednje črte za 5 cm, nato zavije v desno in nato vzporedno z desnim rebrnim lokom

c) dostop do Rio Branco (3) - v dveh delih: navpično - vzdolž bele črte trebuha, ne doseže popka z dvema prečnima prstoma, poševno - ovije pod kotom in gre v desno do konca X rebra vzdolž vlaken zunanje poševne trebušne mišice

2. Prečni (zgornji prečni prerez Sprengela: prečni rez na meji srednje in spodnje tretjine razdalje med xiphoidnim procesom in popkom, ki sega preko zunanjih robov rektus abdominis mišic)

3. Longitudinalna (zgornja mediana laparotomija: od xiphoid procesa do popka)

4. Kombinirano: Quino (od spodnjega kota desne lopatice vzdolž osmega medrebrnega prostora do popka), Petrovsky-Pochechuev (od spodnjega kota desne lopatice vzdolž osmega medrebrnega prostora do sredine bele črte, sledi navzdol in meji na popek na levi strani), sternomediastinolaparotomija (prsnica v zgornjem kotu je rana prečno prečena), torakofrenoabdominalni dostop.

^ Značilnosti nalaganja parenhimskih šivov:

1. Glede na posode mora biti šiv nameščen prečno. Če rana poteka vzporedno z žilo, se šiv nanese skozi oba njena robova.

2. Za zaustavitev krvavitve iz parenhima je priporočljivo zapakirati rano z omentumom, mišico ali uporabiti hemostatske filme.

3. Šivi ne smejo prerezati parenhima.

4. Pri zategovanju niti je treba parenhim organov enakomerno stisniti vzdolž celotne dolžine linije šiva.

5. Za vdevanje sukanca se uporablja igla z zaobljenim koncem, ki ne reže, temveč širi blago.

6. Število vbodov tkiva mora biti čim manjše.

^ Tehnika uporabe različnih šivov jeter:

A ) preprost vozlasti šiv: injekcija in injekcija v jetrni parenhim 2-3 cm od roba rane z okroglo iglo z veliko ukrivljenostjo zavoja do celotne globine rane.

b) šiv Kuznetsov-Pensky:

1. Celotno jetrno tkivo vzdolž resekcijske črte prešijemo z dvojno nitjo z U-oblikovan (žimnico) šiv, pri čemer nit ne zategnemo na vsaki strani, ampak pustimo dolge zanke

2
. Po šivanju celotne površine se odrežejo leve zanke niti: ena svetla ligatura vzdolž zgornje površine, druga temna vzdolž spodnje površine. Po takšni disekciji se oblikujejo šivi v obliki črke U s konci ligatur vzdolž zgornje in spodnje površine.

3. Konci šivov v obliki črke U se zavežejo, medtem ko se celotna površina rane podveže. Zaradi tega se celotno jetrno tkivo potegne skupaj s številnimi ločenimi šivi nad kapsulo.

“+” šiv: celotno tkivo je zašito in zavezano, vsi kanali in žile padejo v ligaturo; “-” šiv: zavozlani šivi pri zavezovanju.

c) Bregadze girlandski šiv:

1. Uporabljajo se debele katgutove in kovinske gumbaste sonde z ušesi (ali sodobnejše girlande atravmatske niti s kovinskimi in plastičnimi konci).

2. Nit poteka skozi luknje v ušesih in fiksirana s tankimi ligaturami. Sonde naj bodo med seboj oddaljene 30 cm.

3. Po mobilizaciji območja jeter in izbiri predlagane linije resekcije vzdolž nje, v rednih intervalih 2-3 cm, trebušaste sonde prepeljemo skozi celotno debelino jeter od zadaj naprej

4. Sonde odstranimo in na sprednjo površino jeter zavežemo zankaste šive, ki stisnejo vse krvne žile in intrahepatične žolčne kanale.

G
) Jordan in Oppel šivi za vzmetnice- uporablja se pri površinskih rupturah jeter.

Šiv Oppel:

1. Tkivo jeter se zašije s šivi v obliki črke U, vendar se šiv ne zaveže, dokler se ne nanese naslednji šiv.

2. Naslednji šiv v obliki črke U nanesemo tako, da zajamemo del prejšnjega šiva

3
. Prvi šiv zategnemo, drugega pustimo ohlapen, nanesemo tretji šiv itd.

^ Jordan Seam: jetrno tkivo je prešito z ločenimi dvojnimi ligaturami; sosednje niti so vezane od zgoraj in spodaj (en vozel od zgoraj, drugi od spodaj) - dobimo šiv v obliki črke U z dvema vozloma.

^ Ustavitev krvavitve pri poškodbah jeter:

A) ligacija krvaveče žile v rani: če je rana majhna, ločene posode zajamemo s spono in zavežemo s katgutom; če ni mogoče nanesti ligature na izolirano žilo, se odkruši in zašije.

b) nalaganje hemostatskih šivov jeter(Kuznetsov-Pensky, Oppel, Giordano in drugi). Da bi preprečili izbruh jetrnega tkiva, se kot tesnila uporabljajo omentum, Glisonova kapsula iz odstranjenega območja jeter, falciformni ligament in sintetični materiali.

V) mašenje jetrnih ran z gazo(nevarno zaradi nekroze in sekundarne krvavitve ob odstranitvi tampona)

d) način zdravljenje površine rane jeter z akrilnim lepilom pod pritiskom

e) resekcija poškodovanega dela jeter(uporablja se za obsežne rane)

^ Resekcija jeter.

Indikacije: primarni rak, kalitev raka želodca v jetrih, obrobna lokacija ehinokoknega mehurja in obsežne rane.

Resekcija jeter: A. tipično (anatomsko) b. atipične (obrobne, klinaste, prečne)

A
) klinasta resekcija jeter:

1. Resekcija se izvede na robu jeter ali na njeni diafragmalni površini

2. Vzdolž črte, označene za resekcijo, se predhodno nanesejo šivi v obliki črke U

3. Odmaknite se 0,5 cm od šivov in odrežite klinasti del jeter.

4. Šivi v obliki črke U se vlečejo drug k drugemu

b
) marginalna resekcija jeter(uporablja se na robni lokaciji postopka) - bistveno se ne razlikuje od zgoraj navedenega; za udobje zapiranja površine rane je preostala napaka v obliki korita

V) tipična resekcija jeter (evropski način):

1. V območju jetrnih vrat se secirajo in zavijejo biliovaskularne tvorbe ustreznega režnja jeter

2. Del organa se odreže vzdolž linije spremembe barve z metodo giljotine, čemur sledi dodatna hemostaza v rani jeter.

^ 70. Biliodigestivne anastomoze.

Indikacije za uvedbo biliodigestivnih anastomoz:

1. kršitve prehodnosti končnega dela skupnega žolčnega kanala z benigno patologijo (stenoza in striktura skupnega žolčnega kanala)

2. tumorji velike duodenalne papile, rak terminalnega holedokusa, rak glave trebušne slinavke.

^ Vrste biliodigestivnih anastomoz:

A. holedohoduodenoanastomoza- anastomoza med skupnim žolčevodom in dvanajstnikom 12 bočno z dvovrstnim intestinalnim šivom; lumen skupnega žolčnega kanala se hkrati odpre vzdolžno in dvanajstnik 12 - prečno.

F nastanek holedohoduodenoanastomoze po Yurashu.

1. Izpostavljen je supraduodenalni del skupnega žolčevoda. Holedoh je vzdolžno razrezan za 2,0-2,5 cm.

2. Dvanajsternik se razreže prečno, tako da linije reza kanala in črevesja sovpadajo vzdolž osi

3. Brez vezave se uporabljajo prekinjeni šivi, šivanje skozi stene kanala in črevesja. Po namestitvi anastomoze so vsi šivi vezani hkrati z obeh strani, kar preprečuje deformacijo anastomoze.

4. Drenaža se pripelje do mesta anastomoze. Rano trebušne stene prišijemo na drene.

Metoda Yurash je najbolj fiziološka, ​​ker. prečni rez črevesja ne poškoduje krožnih mišic, ne moti peristaltike v coni anastomoze in zmanjša se verjetnost refluksnega holangitisa.

b . hepatikoduodenoanastomoza in hepatikojejunostomija- naložite, če ni mogoče uporabiti supraduodenalnega dela skupnega holedohusa za odstranitev žolča; superponirana fistula med skupnim jetrnim kanalom in razjedo dvanajstnika ali jejunuma. Da bi se izognili metanju črevesne vsebine v žolčni trakt, sta aferentni in eferentni odsek jejunuma povezana z medčrevesno fistulo.

V. holecistogastroanastomoza- naložite anastomozo med želodcem in žolčnikom:

1. Stena želodca in žolčnika se združita, dokler se ne dotakneta, držala se namestijo na stene organov in med njimi - število nodalnih serozno-mišičnih šivov

2. Odprite lumen želodca in žolčnika po odstranitvi vsebine iz teh organov

3. Nastane anastomoza (neprekinjen katgutov šiv na zadnjih ustnicah anastomoze, z istim navojem neprekinjen šiv na sprednjih ustnicah anastomoze, druga vrsta prekinjenih serozno-mišičnih šivov na sprednjih ustnicah anastomoze)

G. holecistojunostomija- naložite anastomozo med jejunumom in žolčnikom: najpogosteje se izvede sprednja holecistojunostomija z obvezno naložitvijo interintestinalne anastomoze. Med to operacijo mora biti dolžina aferentne zanke črevesja najmanj 30 cm.

^ 71. Odstranitev žolčnika.

Holecistektomija- odstranitev žolčnika.

Vrste holecistektomije:

a) tradicionalni (odprti): 1. od spodaj 2. od vratu

b) laparoskopsko

Odprta holecistektomija iz vratu (retrogradna).

Indikacije: Gastrointestinalni trakt z velikim številom majhnih kamnov.

Tehnika delovanja:

3. Na dno žolčnika namestimo objemko.

4. Seciramo sprednji list hepatoduodenalnega ligamenta v območju trikotnika Kahlo (na vrhu - jetra, na straneh - jetrni in cistični kanali).

5. Z disektorjem razprostremo liste peritoneuma, izberemo cistični kanal do stičišča z jetrnim kanalom.

6. Cistični duktus podvežemo 1 cm stran od jetrnega duktusa, drugo ligaturo namestimo proksimalno na prvo, 0,5 cm stran.

7. Izberemo cistično arterijo v trikotniku Kahlo. V območju trikotnika Kahlo odhaja od desne jetrne arterije in prehaja proti žolčniku. Na cistično arterijo naložimo dve ligaturi in jo prečkamo med njima.

8. Začnemo subserozno izolacijo žolčnika iz postelje. Da bi to naredili, seciramo peritoneum žolčnika, 1 cm stran od jeter, odlepimo peritonej žolčnika vzdolž oboda, nanesemo objemko na cistični kanal za fiksacijo, ločimo steno žolčnika od jeter ( paziti je treba, da se žolčnik ne odpre). Mehurček je izoliran od ležišča in odstranjen od vratu do dna.

9. Po odstranitvi žolčnika se postelja pregleda za hemostazo. Listi peritoneja se zašijejo nad ležiščem žolčnika z neprekinjenim ali prekinjenim katgutovim šivom.

10. Drenažo pripeljemo na mesto škrbine cističnega voda, ki jo vstavimo skozi kontraodprtino.

^ Prednosti holecistektomije iz materničnega vratu:

1) takoj začnite izolirati cistični kanal in cistično arterijo, preglejte skupni žolčni kanal, da ugotovite njegovo blokado s kamni

2) revizija jetrnih kanalov in cistične arterije je zagotovljena skoraj v suhi rani (ker sprostitev mehurja z dna spremlja krvavitev iz jetrnega parenhima v postelji žolčnika)

^ Odprta holecistektomija od spodaj (anterogradna).

Indikacije: nezadostne izkušnje kirurga; pomanjkanje majhnih kamnov; prisotnost vnetnega procesa v hepatoduodenalnem ligamentu

1. Dostop: zgornja mediana laparotomija ali Courvoisier-Kocherjeva

2. Jetra se odstranijo navzgor, dvanajsternik se premakne navzdol, zaradi česar se hepatoduodenalni ligament raztegne.

3. Punkcijo žolčnika opravimo, če je slednji napet. Na dno žolčnika namestimo objemko.

4. Začnemo z izbiro žolčnika iz postelje. Razrežemo peritonej žolčnika, ki se umakne 1 cm od jeter, luščimo peritonej žolčnika vzdolž oboda. Namestite objemko na cistični kanal. Z ostro in topo potjo ločimo steno žolčnika od jeter. Izberemo mehur, vrat žolčnika in žolčevoda do mesta njegovega sotočja z jetrnim vodom, zaradi česar žolčnik ostane na steblu cističnega voda in cistične arterije.

5. Določite cistično arterijo in jo prečkajte med dvema ligaturama. Povežite cistični kanal z dvema ligaturama, pri čemer se umaknite 0,5 cm od jetrnega voda. Prečkajte cistični kanal.

6. Po odstranitvi žolčnika se postelja pregleda za hemostazo. Listi peritoneuma so zašiti čez dno žolčnika z neprekinjenim ali nodalnim invaginirajočim katgutovim šivom.

7. Drenažo pripeljemo na mesto škrbine cističnega voda, ki jo vstavimo skozi kontraodprtino.

^ Prednosti holecistektomije z dna : kirurg se približa hilumu mehurja, tako da lahko zanesljivo prepozna njegove elemente.

Laparoskopska holecistektomija.

Indikacije:

A. nezapleten kronični kalkulozni holecistitis

b. akutni holecistitis

V. holesteroza žolčnika

d) polipoza žolčnika

Kontraindikacije:

A. rak žolčnika

b. gost infiltrat v predelu vratu žolčnika

V. pozna nosečnost

d) splošne kontraindikacije za operacijo (kot je miokardni infarkt itd.)

Prednosti:

A. zmanjša travmo kirurške pomoči

b. skrajša trajanje operacije

V. zagotavlja odličen kozmetični učinek

d) skrajša trajanje bolnišničnega in ambulantnega zdravljenja

^ Potek operacije:

1. Dostop - 4 trokarji: laparoskopski (vzdolž bele črte trebuha pod popkom), instrumentalni (čim bližje procesu xiphoid), pomožni (vzdolž srednjeklavikularne črte 4-5 cm pod robom rebrnega loka) in vzdolž sprednje aksilarne črte v višini popka)

2. Trakcija: dvignite žolčnik, izpostavite portal jeter in cono trikotnika Kahlo za kasnejšo pripravo

3. Disekcija peritoneja (z elektrodo v obliki črke L vzdolž prehodne gube na ravni srednje tretjine medialne površine žolčnika)

4. Disekcija Calotovega trikotnika

5. Izolacija elementov vratu žolčnika, presečišče arterije, presečišče cističnega kanala

6. Mobilizacija žolčnika

7. Aspiracija tekočine in abdominalna drenaža

8. Ekstrakcija žolčnika

9. Konec operacije (šivi samo na mestu uvedbe glavnih troakarjev)

Globoka lokacija jeter v hipohondriju in posebnosti njegovih kompleksnih topografskih in anatomskih razmerij z velikimi arterijskimi in venskimi žilami, diafragmo in sosednjimi trebušnimi organi močno otežujejo operativni pristop k njej. Te težave se povečajo pri anatomskih resekcijah, ko mora kirurg prosto manipulirati z oblogo. glisson in kavalnih nog, kot tudi pri ločevanju interlobarnih in intersegmentalnih razpok. Anatomsko zasnovan kirurški pristop zagotavlja optimalne pogoje za obdelavo Glissonovega in kavalnega pedikla, ločevanje odstranjenega režnja vzdolž interlobarnega sulkusa in peritonizacijo krna preostalih jeter. Poleg tega mora operativni dostop izpolnjevati zahteve, potrebne za pregled jeter in okoliških organov ter reševanje vprašanja obsega in narave kirurškega posega na tem organu.

Operativni dostop do jeter(Avtor Petrovski in Pochechuev) Ob robu rebrnega loka(poševno in

poševno).

Prečni. Pri majhnih atipičnih resekcijah jeter se še vedno uporabljajo dostopi po robu rebrnega loka in transverzalni pristopi. Niso pa zelo fiziološki, saj pri teh operacijah prečkajo medrebrne živce in žile, kar lahko povzroči ohromelost mišic pod rezom in nastanek pooperativne kile. Poleg tega je iz teh rezov neprijetno narediti celo majhne tipične resekcije v predelu desnega režnja jeter. Vzdolžni dostopi veljajo za bolj racionalne.

Vzdolžni. Opozoriti je treba, da transabdominalni dostopi otežujejo pristop k hilumu jeter in omejujejo manipulacije kirurga na območju diafragmatične površine organa. Zato se na primer pri anatomskih resekcijah jeter uporabljajo kombinirani kirurški pristopi.

Kombinirano(sternomediastinolaparo-

tomija in torakofrenoabdominalni dostop).

ODSEK OB ROBU OBALNEGA LOKA

Najpogosteje se med operacijami na jetrih uporabljajo poševni zarezi vzdolž obalnega loka (glej sliko 1). 12-8). Primerni so za kirurga, vendar so poškodovani rektus abdominis in medrebrni živci. Poškodba medrebrnih živcev povzroči atrofijo mišic in aponeuroze, zato je nastale pooperativne kile težko zdraviti.

Dostop Courvosier-Kocher

Uporablja se za izpostavljanje desnega režnja jeter, žolčnika in zunaj jeter

220 ♦ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA IN OPERATIVNA KIRURGIJA<■ Глава 12

žolčevodov. Izvaja se od vrha xiphoid procesa dva prečna prsta pod rebrnim lokom in vzporedno z njim. Istočasno se križajo desne rektusne in široke trebušne mišice, medrebrni živci in posode (glej sliko 12-8, a).

Dostop Fedorova

Začne se od xiphoid procesa, nato gre vzdolž srednje črte 5 cm, nato se obrne v desno in nato poteka vzporedno z desnim rebrnim lokom. Dostop je manj travmatičen in zagotavlja dovolj prostora v kirurški rani ter ustvarja dobro izpostavljenost žolčnika z ekstrahepatičnimi žolčnimi kanali (glej sliko 12-8, b).

Dostop Rio Branco

Sestavljen je iz dveh delov. Navpični del je potegnjen vzdolž bele črte trebuha, ne doseže popka z dvema prečnima prstoma, poševni del pa se ovije pod kotom in gre do konca X rebra vzdolž vlaken zunanje poševne mišice trebuha. . Ta rez je manj travmatičen in zagotavlja dober dostop do spodnje površine jeter (zlasti do levega režnja), žolčnika in ekstrahepatičnih žolčnih vodov (glej sliko 12-8, e).

PREREZI

Če je rebrni kot širok in je potrebna manipulacija v spodnjih segmentih obeh jetrnih režnjev, je možna operacija s prečnim rezom. Sprengel v epigastrični regiji (glej sliko 12-8, e).

VZDOLŽNI PREREZI

Od velikega števila transabdominalnih pristopov, ki se uporabljajo za resekcijo jeter, je bolj racionalna zgornja mediana laparotomija, ki se uporablja za atipične resekcije levega režnja, resekcijo segmenta III in v nekaterih primerih za levostransko kavalno lobektomijo (glej sliko 12-1). Prednosti zgornje mediane laparotomije pred drugimi abdominalnimi pristopi med operacijo

rentgenske slike na jetrih kažejo, da je ta rez enostavno razširiti zaradi mediane sternotomije ali dodatne torakotomije.

KOMBINIRANI ODDELKI

Trenutno so se anatomske lobarne resekcije jeter začele izvajati predvsem iz torakofrenoabdominalnih dostopov. S temi dostopi se istočasno odpirata dve votlini: plevralna in trebušna. Rez mehkih tkiv se izvede vzdolž sedmega-osmega medrebrnega prostora od zadnje ali srednje aksilarne črte do popka s presečiščem rebrnega loka na ravni ustreznega medrebrnega prostora.

Dostop kino

Izvaja se od spodnjega kota desne lopatice vzdolž osmega medrebrnega prostora do popka. Istočasno se odpre plevralna in trebušna votlina ter razreže diafragma. Ta dostop dobro izpostavi zgornjo-posteriorno površino jeter (glej sliko 12-12).

Dostop Petrovski-Počečujev

Izvaja se od spodnjega kota desne lopatice vzdolž osmega medrebrnega prostora do sredine bele črte trebuha, čemur sledi držanje navzdol in meja popka na levi strani. Istočasno se odpre plevralna in trebušna votlina ter razreže diafragma. S tem pristopom je mogoče široko izpostaviti dorzalno površino jeter, hilus jeter in sosednje segmente III, IV in V (glej sliko 12-13).

Dostop Longmayera-Bregadze

Ta torakoabdominalni pristop je priporočljivo uporabiti v primeru nejasne lokalizacije žariščne bolezni jeter (slika 12-221).

Tehnika. Vzporedno z levim rebrnim lokom naredimo rez, ki najprej prečka belo linijo trebuha 2 cm pod xiphoidnim procesom, nato pa prsni koš. Pri prečkanju rebrnega loka se desna plevralna votlina odpre vzdolž šestega medrebrnega prostora. Iz tega dostopa je lažje mobilizirati levo polovico jeter, saj sta leva trikotna in koronarna vez bolj dostopna. Če z-

Operacije na sprednji trebušni steni in trebušnih organih ♦ 221

riž. 12-221. Torakoabdominalni dostop Longmeyer-Braaadzv.

Poškodba sega, kot se pogosto zgodi, na konveksno površino desnega režnja jeter, rez se lahko poveča s prečkanjem desnega rebrnega loka.