Okužbe. Empirični antibiotiki

V nekaterih primerih že med mikroskopiranjem testnega vzorca (v 1-2 urah po odvzemu materiala) laboratorijski pomočnik uspe domnevati o identifikaciji patogena. Ti podatki zagotavljajo pomembno pomoč pri izbiri optimalnega protimikrobnega sredstva, saj bakteriološka raziskava, ki omogoča izolacijo patogena iz določenega biološkega substrata, zahteva veliko več časa (od 2 dni ali več); poleg tega je potreben določen čas za določitev občutljivosti izoliranega mikroba na antibakterijska sredstva. Vendar pa je imenovanje antibakterijskih zdravil najpogosteje nujno, zato mora zdravnik praviloma izbrati antibakterijsko sredstvo, ne da bi čakal na rezultate bakteriološke študije. V tem primeru se mora zdravnik pri izbiri protimikrobnega zdravila osredotočiti na najverjetnejšo etiologijo domnevne bolezni. Tako zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico največkrat povzroči pnevmokok.

Zato lahko kot empirično antibiotično terapijo uporabimo zdravila, učinkovita proti Streptococcus pneumoniae - peniciline, makrolide ... Pri meningokokni okužbi je zdravilo izbora penicilin; pri akutnih okužbah ledvic in sečil je najbolj smotrno izbrati cefalosporine II-III generacije, z zaviralci zaščitene peniciline ali fluorokinolone, saj je najpogosteje izoliran povzročitelj te patologije E. coli (prej uporabljeni ampicilin je izgubil njegova učinkovitost zaradi pojava velikega števila sevov E, coli, odpornih na ampicilin).

Pri hudem poteku bolezni, če je njena etiologija nejasna in jo lahko povzročijo različni patogeni (pljučnica, sepsa itd.), Je treba predpisati nujno antibiotično terapijo z uporabo več protimikrobnih sredstev. V prihodnosti, po izolaciji patogena, lahko preidete na monoetiotropno terapijo. Kombinirano etiotropno zdravljenje uporabljamo tudi pri združenju dveh ali več povzročiteljev, ob prisotnosti šibko občutljivih sevov mikroorganizmov, ko antibiotike kombiniramo na podlagi sinergističnega učinka in povečanja baktericidnega učinka. Zamenjava antibakterijskega zdravila zaradi njegove neučinkovitosti je možna ne prej kot 2-3 polne dni zdravljenja, saj učinkovitosti tekoče protimikrobne terapije ni mogoče oceniti prej kot ti datumi.

Pri izbiri protimikrobnega sredstva je treba upoštevati lokalizacijo patološkega procesa. V primeru, da se žarišče vnetja nahaja za biološko pregrado (BBB, krvno-oftalmična pregrada itd.), Je potrebno, da zdravilo dobro prodre skozi biološko pregrado in ustvari potrebno koncentracijo v leziji. Na primer, uporaba kloramfenikola ali ko-trimoksazola, tudi v običajnem dnevnem odmerku, vam omogoča, da ustvarite terapevtsko koncentracijo protimikrobnega sredstva v cerebrospinalni tekočini. Da bi dosegli želeno koncentracijo penicilinov, fluorokinolonov, cefalosporinov tretje generacije ali meropenema, je treba uporabiti največje odmerke teh zdravil; makrolidi, amioglikozidi, cefalosporini prve generacije in linkozamidi slabo prodirajo skozi BBB tudi ob prisotnosti vnetja v možganskih ovojnicah.

Zato je kljub občutljivosti nekaterih povzročiteljev gnojnega meningitisa na te antibiotike njihova uporaba za zdravljenje gnojnega meningitisa nepraktična. Pri bronhitisu je bolje predpisati zdravila, ki dobro prodrejo v sputum (na primer, amoksicilin ustvarja veliko višje in bolj stabilne koncentracije v sputumu kot ampicilin, amioglikozidi pa ne prodrejo v sputum dovolj dobro).

V zdravstvenih ustanovah pogosto prihaja do pomanjkanja in prekoračitve antibiotikov iz rezerve, kar je kompleksen problem.

Empirično zdravljenje z antibiotiki izvedeno kakovostno in pravočasno vam bo omogočilo izbiro prave taktike pri zdravljenju nespecifičnih okužb in pravega antibakterijskega zdravila.

↯ Več člankov v reviji

Empirična antibiotična terapija in povezava z diagnozo

Do danes obstaja ogromno metodoloških priporočil in smernic, ki vsebujejo pravila za racionalno predpisovanje antibiotikov in antibakterijskih sredstev v zdravstvenih ustanovah. Vendar pa v številnih zdravstvenih ustanovah težave še vedno obstajajo.

Empirična antibiotična terapija ima naslednjo značilnost - tudi z visokokakovostnimi standardi in priporočili pogosto dajejo pristojbino. To je posledica dejstva, da pogosto ustvarjalci teh priporočil pogosto vežejo določeno zdravilo na bolnikovo diagnozo. Ta pristop se odlično obnese v primerih, ko ni veliko zdravil, ki se razlikujejo po lastnostih, ko ni vprašanje izbire zdravila, temveč njegovega odmerka.

Pri izbiri antibakterijskih zdravil za zdravljenje nespecifičnih okužb je treba upoštevati, da sintetični ali naravni antibiotiki ne zdravijo pljučnice, bronhitisa in pielonefritisa. Zatira le patogene, ki niso neposredno povezani z diagnozo.

Izbira zdravil je odvisna od patogena

Empirično antibiotično terapijo je treba izvajati v skladu z glavnim načelom - izbrati zdravilo ne glede na diagnozo, temveč na podlagi patogena. Tega pristopa pogosto ne podpirajo zavarovalnice in zdravstveni izvajalci, saj ne plačajo na primer zatiranja E. coli, temveč zdravljenje pielonefritisa. In stroški v različnih situacijah se lahko znatno povečajo.

• Empirično antibiotično zdravljenje nespecifičnih okužb vključuje določitev zdravila, ki bo v 20% primerov neučinkovito. To pomeni, da bodo vsakemu petemu bolniku nadomestili zdravila za začetno terapijo v rezervni skupini. Poleg tega je mogoče oceniti potrebo ustanove po določenih zdravilih. Potrebo je bolje meriti v 5-7 dnevnih tečajih in ne v vialah.
• Zdravila prve rezervne linije naj bodo približno 5-krat manjša od osnovnih, druge rezervne linije pa 25-krat manj.
• Predlagano metodo empirične antibiotične terapije je mogoče uporabiti na katerem koli področju klinične medicine.

Antibiotiki so glavno sredstvo etiotropnega zdravljenja bolezni, ki jih povzročajo različne bakterije. Njihov mehanizem delovanja temelji na uničenju bakterijske celice ali znatnem zmanjšanju njene aktivnosti, sposobnosti rasti, razvoja in razmnoževanja. Zahvaljujoč antibiotikom je danes v medicini ozdravljenih večina bakterijskih okužb, ki so bile pred 100 leti neozdravljive in so povzročale pogoste smrti.

Kakšna je preudarna uporaba antibiotikov

Danes, kljub visoki učinkovitosti antibiotikov pri uničevanju različnih povzročiteljev bakterijskih okužb in pojavu novih vrst teh zdravil, vse več mikroorganizmov postaja nanje odpornih. V zvezi s tem so bile razvite osnove za racionalno uporabo te skupine zdravil, ki lahko zmanjšajo možnost pojava odpornih bakterijskih vrst. Racionalno antibiotično zdravljenje je potrebno predvsem zaradi zmanjševanja števila rezistentnih (rezistentnih) oblik bakterij, ki zahtevajo razvoj vedno močnejših zdravil, ki so lahko toksična tudi za človeka.

Poleg pojava bakterij, odpornih na antibiotike, se pojavlja vse več dokazov, ki kažejo na pojav mikroorganizmov, katerih normalna presnova je odvisna od prisotnosti antibiotika v hranilnem mediju za njihov razvoj. To nakazuje, da bo v prihodnosti lahko postalo vse težje izbrati optimalne antibiotike za zdravljenje nalezljivih bolezni.

Osnovne zahteve za antibiotike

Antibiotiki so posebna zdravila, zato morajo izpolnjevati številne zahteve, ki niso na voljo za zdravila drugih farmakoloških skupin, med drugim:

Večina sodobnih antibiotikov izpolnjuje zahteve, ki zanje veljajo.

Obdobje antibiotikov sega v čas, ko je A. Fleming odkril penicilin. Ta snov
sintetizirajo nekatere plesni in je njihovo naravno orodje proti bakterijam, ki so nastale med bojem za obstoj. Do danes je znanih več kot 100 naravnih, polsintetičnih in sintetičnih antibiotikov.

Prezgodnja prekinitev antibiotične terapije v večini primerov vodi v razvoj kroničnega infekcijskega procesa, ki ga je težko zdraviti tudi z uporabo močnih sodobnih zdravil.

S pravilno uporabo antibiotikov se lahko učinkovito borimo proti nalezljivim boleznim, ki jih povzročajo različne vrste bakterij. Odpravlja tudi kronični potek okužbe, pri katerem je težko izbrati ustrezno učinkovito zdravilo.

Vročina pri nevtropeničnih bolnikih običajno zahteva hospitalizacijo in intravenske antibiotike. Samo izbrani bolniki z nizkim tveganjem lahko prejemajo zdravila peroralno ambulantno. Antibakterijska in protiglivična zdravila, ki se uporabljajo za nevtropenijo, so navedena v tabeli. 35.1.

Najpogosteje se uporabljajo in / v uvedba antibiotikov. Obstaja več učinkovitih empiričnih režimov antibiotikov. Shema je izbrana glede na naravo okužbe in občutljivost najverjetnejših patogenov na antibiotike (podatki se pridobijo iz bakteriološkega laboratorija zdravstvene ustanove, kjer se je bolnik zdravil).

Glavni pristopi k empiričnemu predpisovanju antibiotikov so: a) monoterapija z antibiotikom širokega spektra, b) kombinacija 2 zdravil brez vankomicina, c) kombinacija 2–3 zdravil, vključno z vankomicinom. Vsak režim mora vključevati neaminoglikozidni antibiotik, ki deluje proti Pseudomonas, ker monoterapija z aminoglikozidi ni dovolj učinkovita za nevtropenijo. Najbolj preudarno je, da najprej izberemo eno od zdravil, ki se uporablja za monoterapijo, nato se odločimo, ali bomo predpisali vankomicin, in na koncu ocenimo tveganje za multirezistenco na antibiotike, ki zahteva dodatek aminoglikozidov.

Za gram-pozitivne bakterije je kombinacija ceftazidima z aminoglikozidi manj učinkovita kot druge sheme.

Glede na spekter delovanja te sheme ne presegajo zdravil za monoterapijo, njihova glavna pomanjkljivost pa je oto- in nefrotoksičnost, značilna za aminoglikozide. Izbira aminoglikozida je odvisna od poznavanja odpornosti bakterij na antibiotike v dani bolnišnici.

Analiza literature kaže, da kombinacija dveh antibiotikov brez vankomicina po učinkovitosti ni večja od monoterapije. Vendar pa taka analiza ne more upoštevati lokalnih razlik, kot je razširjenost sevov, odpornih na antibiotike, v določeni bolnišnici. Zato mora zdravnik vzdrževati stik z bakteriološkim laboratorijem in poznati vse te podrobnosti.

VANKOMICIN. Vankomicin v kombinaciji z enim ali dvema antibiotikoma ni priporočljiv za splošno uporabo zaradi nevarnosti razvoja odpornosti nanj. Zdravilo se doda zgoraj opisanim shemam v naslednjih primerih:

Če sumite na okužbo katetra;

Če je bil pri bolniku predhodno posejan na meticilin odporen Staphylococcus aureus ali na penicilin in cefalosporine odporen Streptococcus pneumoniae;

Če so v krvi najdeni gram-pozitivni mikroorganizmi in še ni podatkov o njihovi občutljivosti;

Z nepojasnjenim poslabšanjem.

II. Peroralni ciprofloksacin in amoksicilin/klavulanat sta varna in se uporabljata pri odraslih z nizkim tveganjem. Običajno je edini znak okužbe pri takih bolnikih zvišana telesna temperatura. Za izbiro pacientov, pri katerih se lahko protimikrobna zdravila dajejo peroralno, je bila razvita posebna lestvica, ki uporablja številne prognostične dejavnike (Hughes et al., 2002). Vendar je treba te bolnike še vedno spremljati in jih po potrebi hospitalizirati. Ambulantno zdravljenje s peroralnimi protimikrobnimi zdravili ni vedno mogoče, a z več izkušnjami lahko postane bolj koristno.

Skoraj 70 % bolnikov v zahodni Evropi prejema antibiotike med bivanjem na intenzivni negi. Antibiotiki do danes ostajajo glavni steber zdravljenja pri teh bolnikih, še posebej, če se pri njih razvije sepsa in septični šok, saj nedavne študije niso pokazale izboljšanja rezultatov bolnikov z novimi razredi zdravil, kot so antiendotoksini ali vnetni antimediatorji. Rezultati številnih preteklih in nedavnih študij so pokazali, da je imenovanje ustreznega empiričnega antibiotičnega zdravljenja pomemben prognostični dejavnik, zlasti pri zunajbolnišnični in bolnišnični pljučnici, meningitisu in septikemiji.

Po drugi strani pa je široka uporaba antibiotikov širokega spektra pritiskala na bakterijsko populacijo z izbiro odporne populacije iz mesta okužbe ali endogene mikroflore pacienta. Odporni sevi se nato lahko prenašajo od bolnika do bolnika prek rok ali okolja. Posledično lahko ICU štejemo za "epizodo" odpornosti na antibiotike. Stopnja odpornosti na antibiotike v oddelkih za intenzivno nego v zahodni Evropi je zelo visoka, čeprav se med državami zelo razlikuje. Pogostnost MRSA je na primer v Franciji, Italiji in Grčiji približno 40 %, na Danskem, Švedskem in Nizozemskem pa okoli 0 %. Bolniki, ki so nosilci MRSA, predstavljajo v povprečju 1–1,5 % hospitaliziranih in 5–10 % tistih, ki so sprejeti na intenzivno nego. Hkrati je incidenca enterokokov, odpornih na vankomicin (VRE), precej nizka na oddelkih za intenzivno nego v večini evropskih držav (vključno s Francijo). Razlogi, zakaj so FEV razširjeni v ZDA in razmeroma redki v Franciji, niso dovolj jasni.

Odpornost na gram(-) je tudi problem na oddelkih za intenzivno nego v Franciji. Med njimi so najpogostejše P.aeruginosa, S. maltofilija, enterobakterije z inducibilnimi cefalosporinazami, Acinetobacter spp., Klebsiella spp. (z betalaktamazami razširjenega spektra).

Zdi se, da je zelo pomembno optimizirati antibiotično terapijo na oddelku za intenzivno nego. Načeloma lahko obravnavamo empirično antibiotično terapijo v 2 fazah.

Prvi korak je, da bolnika čim prej začnemo zdraviti z najučinkovitejšim antibiotikom (ali kombinacijo antibiotikov). Izbira antibiotika je odvisna od bolnikovega stanja, resnosti bolezni, lokacije okužbe in domnevnega povzročitelja. Vendar pa ni vedno potrebna uporaba novih antibiotikov ali antibiotikov širokega spektra.Če je na primer okužba zunajbolnišnična ali zgodnja bolnišnična, ni potrebna uporaba zdravil, kot so imipenem, cefalosporini IV generacije, piperacilin/tazobaktam. , ali glikopeptidi. Takšni antibiotiki bi morali ostati zdravila izbire za zdravljenje poznih bolnišničnih okužb ali okužb pri bolnikih, ki so pred kratkim prejemali antibiotike.

Druga stopnja se začne 2-3 dni zdravljenja, ko postanejo znani rezultati določanja občutljivosti na antibiotike. Ta stopnja je zelo pomembna ne le za bolnika, ampak tudi za družbo kot celoto. Če smo sprva izbrali drag antibiotik širokega spektra, moramo preiti na cenejši, manj toksični antibiotik ozkega spektra. Na primer, če zdravite okužbo, ki jo povzroča S. aureus, smo začeli uporabljati vankomicin, sev pa je občutljiv na polsintetične karboksipeniciline, kot je oksacilin, lahko nadaljujemo zdravljenje s temi zdravili. Redno poročanje o profilu odpornosti, porabi antibiotikov in stroških je bistveno za vodje bolnišnic. Tesno sodelovanje med kliničnimi mikrobiologi in specialisti za nalezljive bolezni pomaga optimizirati zdravljenje z antibiotiki, pravilno izračunati odmerek in trajanje zdravljenja, izbrati bolnike, ki potrebujejo kombinirano zdravljenje, in tudi popraviti (če je potrebno) empirično zdravljenje.