Okužbe, povezane s centralnim venskim katetrom. Okužbe, povezane s centralnim venskim katetrom Okužba krvnega obtoka, povezana s katetrom

Hospitaliziran bolnik ima katetrsko sepso. Vhodna vrata okužbe z njim so kateter ali druga intravaskularna naprava, nastala bakteriemija pa je primarna (to pomeni, da je patogen izoliran iz krvi v odsotnosti drugega vira okužbe). Druge bolnišnične okužbe, kot so bolnišnična pljučnica in bolnišnične okužbe sečil, spremlja sekundarna bakteriemija.

V eni nadzorovani študiji se je katetrska sepsa pojavila pri 2,7 % tistih, ki so bili sprejeti na enoto za intenzivno nego, in je bila povezana s 50-odstotno stopnjo umrljivosti in podaljšanjem trajanja hospitalizacije za 24 dni.

V bolnišnicah so centralni venski katetri nameščeni pri 25% bolnikov, v 20-30% primerov pa se katetri uporabljajo za parenteralno prehrano.

Pogostnost katetrskih okužb je odvisna od resnosti bolezni in se giblje od 2 do 30 na 1000 dni, ko je kateter v veni. Pri hudo bolnih bolnikih s katetrsko sepso stopnja umrljivosti doseže 35 %, stroški na preživelega pa znašajo 40.000 $.

Večina zapletov, povezanih s katetri, je posledica nepravilne vstavitve ali nege le-teh in ne napak na samih katetrih. V velikih bolnišnicah, kjer katetre vstavlja in vzdržuje posebej usposobljeno osebje, se stopnje zapletov zmanjšajo za do 80 %, kar posledično izboljša izide bolezni in zmanjša stroške zdravljenja.

Določene težave predstavlja razlikovanje med pravo bakteriemijo in kontaminacijo vzorca krvi s kožno mikrofloro. Vendar je to potrebno za katetrsko sepso, ki jo pogosto povzročijo na primer predstavniki kožne mikroflore. Običajno bakterije vstopijo v telo s kože na mestu katetra in se razširijo globoko v njegovo zunanjo površino. Okužbe katetra lahko povzročijo tudi okužene raztopine in sistemi za intravensko infuzijo, netesni priključki itd. Včasih žarišče okužbe postane sam kateter, če so se med prehodno bakteriemijo na njegovem distalnem koncu naselili mikroorganizmi in se tam začeli razmnoževati.

Po Gramu negativne aerobne bakterije ostajajo najnevarnejši povzročitelji kateterske sepse, vendar glede na ameriški državni register bolnišničnih okužb za 1980-1989. in novejših študijah se pogostost njihove izolacije iz krvi v zadnjem desetletju ni povečala. Hkrati so bili veliko pogosteje odkriti koagulaza negativni stafilokoki in Candida spp. Poleg tega katetrsko sepso pogosto povzročijo Staphylococcus aureus in enterokoki.

Katetersko sepso diagnosticiramo z izključitvijo. Če se poleg povišane telesne temperature na mestu venepunkcije pojavijo znaki okužbe (gnoj, rdečina, bolečina, oteklina), po odvzemu krvi odstranimo kateter, odrežemo distalni konec in ga pošljemo v laboratorij na kvantitativno bakteriološko preiskavo. pregled. Število kolonij nad 15 pomeni, da je kateter vir bakteriemije. Najpogosteje pa na mestu venepunkcije ni znakov okužbe. Ali je v tem primeru potrebno odstraniti kateter, je sporna točka. Če drugih žarišč okužbe ne ugotovimo, je običajno priporočljivo odstraniti kateter.

Menjava centralnega venskega katetra po vodilu je enostavna in varna, vendar je primernost tega postopka pri sumu na okužbo katetra vprašljiva. Praviloma, če je kateter že odstranjen, je nov nameščen na drugem mestu. Če pa je treba ta žilni dostop ohraniti z menjavo katetra, lahko počakate. Sodobnih tunelskih katetrov, ki so zasnovani za ustvarjanje dolgoročnega žilnega dostopa, sploh ni mogoče zamenjati skozi vodnik. Zato trenutno ob sumu na okužbo kateter poskušajo rešiti: pustijo ga na mestu in začnejo z antibiotično terapijo. Ta pristop je pogosto uspešen, če okužbo povzročijo koagulaza negativni stafilokoki, manj učinkovit pa je v drugih primerih, zlasti

Vzrok za katetrsko povezane okužbe so periferni intravenski katetri, centralni venski katetri, pljučni arterijski kateter in arterijski. Lahko se jih kolonizirajo z bakterijami zaradi uničenja kože na mestu vstavitve, kontaminacije med vstavitvijo ali vzdrževanjem katetra in bakteriemije pri bolnikih z oddaljenimi žarišči okužbe.

Simptomi okužb, povezanih s katetrom

S katetrom povezano okužbo, ki jo povzroči periferni intravenski kateter, je enostavno diagnosticirati in zdraviti. Hiperemija in gnojni izcedek iz mesta vstavitve cevke kažeta na prisotnost okužbe, povezane s katetrom. Odstranitev katetra pospeši celjenje. Pri bolnikih s povišano telesno temperaturo, celulitisom ali limfangiitisom bo morda potrebna empirična antibiotična terapija za preglasitev gram-pozitivnih mikroorganizmov.

Bolniki na popolni parenteralni prehrani (TPN) so še posebej občutljivi na okužbo centralnega venskega katetra, ker visoka koncentracija aplicirane glukoze ustvarja idealno okolje za rast bakterij in gliv. Kolonizacijo katetra in okužbo je mogoče preprečiti s sterilnimi tehnikami vstavljanja, vzdrževanja in previjanja. Kulturo centralnega venskega katetra lahko pridobimo tako, da ga odstranimo v sterilnih pogojih in uporabimo konico za inokulacijo na hranilni medij. Podatki o koristih občasne menjave centralnih venskih cevi ostajajo sporni. Staphylococcus aureus se pogosto izolira iz centralnih venskih cevi, kontaminiranih v času dajanja, medtem ko se S. epidermidis in glive izolirajo iz imunsko oslabelih bolnikov s podaljšanim centralnim venskim dostopom. Gramnegativna flora se prenaša s krvjo. Kolonizacija katetra je opredeljena kot rast manjša od 105 CFU/ml. Okužba katetra je opredeljena kot rast nad 105 cfu/ml brez znakov sistemske okužbe in negativnih hemokultur. Kateterska sepsa je opredeljena kot zvišanje za 105 cfu/ml ali več pri bolniku s pozitivno hemokulturo, z znaki sepse ali obojega.

Diagnoza okužbe centralnega katetra je lahko težavna. Hiperemija ali gnojni izcedek v območju vstavitve cevke kaže na prisotnost okužbe. Sepso ali bakteriemijo neznanega izvora je treba obravnavati kot možno posledico okužbe, povezane s katetrom. V tem primeru je treba cevko odstraniti ali, če bolnik potrebuje nadaljnji venski dostop, zamenjati z novo. Konica sumljivega katetra mora biti usmerjena proti kulturi; če so kulture pozitivne, je treba centralni kateter namestiti na novo mesto. Vendar pa pri hudo bolnih bolnikih s številnimi možnimi septičnimi lezijami samo rast enakih bakterij v hemokultu in kulturi iz epruvete kaže na katetersko naravo sepse. Težko je interpretirati rezultate hemokulture krvi, pridobljene skozi centralni kateter, zato so takšne študije malo vredne. Zdravljenje kolonizacije ali okužbe centralnega venskega katetra je treba opraviti z njegovo odstranitvijo. Če obstaja sum na okužbo, povezano s katetrom, lahko v odsotnosti znakov lokalnega vnetja namestimo nov kateter čez vodilno žico na isto mesto; medtem ko se odstranjena cev pošlje na sejanje. Odkrivanje rasti bakterij zahteva odstranitev cevke z območja. Zdravljenje z antibiotiki je predpisano, če ima bolnik simptome kateterske sepse ali če je odkrita hemokultura.

Zdravljenje okužbe, povezane s katetrom

Uporaba vankomicina je potrebna za pokrivanje odpornosti bakterije Staphylococcus epidermidis, dokler ne pridobimo podatkov o kulturi. V primerih dokazane okužbe katetra je treba zdravljenje nadaljevati 7 do 15 dni ali dlje pri imunsko oslabljenih ali septičnih bolnikih. Če se bolnik v 48-72 urah ne odzove na zdravljenje, je treba kateter odstraniti in poslati na kulturo ter ponovno pregledati režim zdravljenja z antibiotiki. Poleg tega mora diagnoza gnojnega tromboflebitisa vključevati dvojni pregled prizadete vene. Pri bolniku z okužbo katetra je treba razmisliti o odstranitvi vene ob prisotnosti tromboze.

Čeprav je incidenca nizka, je treba pomisliti na možnost okužbe arterijskega katetra ob prisotnosti eritema ali gnojnega izcedka na mestu vstavitve ter ob znakih okužbe neznanega izvora. Pri bolniku z bakteriemijo je zdravljenje sestavljeno iz odstranitve cevke in antibiotične terapije.

Katetri pljučne arterije se redko okužijo. Običajno je okužba lokalizirana v predelu vstavitve cevke ali konice vodilne žice. Diagnoza in zdravljenje sta enaka kot pri okužbah centralnega venskega katetra.

Gnojni tromboflebitis

Ta zaplet se razvije pri bolnikih z venskim katetrom. Tveganje za razvoj te okužbe, povezane s katetrom, se poveča 72 ur po vstavitvi katetra. Gnojni tromboflebitis se kaže z mrzlico, zvišano telesno temperaturo, lokalnimi simptomi in znaki okužbe, pa tudi s poslabšanjem prehodnosti prizadete vene. Če je prizadeta centralna vena, je diagnoza lahko težavna. V tem primeru prepoznavanje gram-pozitivne bakterijemije in znakov tromboze prizadete vene z dvojnim ultrazvokom pomaga iti v pravo smer. Zdravljenje okužbe, povezane s katetrom, vključuje odstranitev katetra, antibiotično terapijo za prekrivanje po Gramu pozitivnih bakterij, zlasti Staphylococcus aureus in epidermidis, ter odstranitev prizadete vene.

S.V. Sidorenko

Državni raziskovalni center za antibiotike, Moskva

URL

Vsakodnevna praksa intenzivne nege vključuje številne invazivne posege, povezane s kršitvijo celovitosti kože in sluznic, kar ustvarja pogoje za prodiranje oportunističnih mikroorganizmov v notranje okolje človeškega telesa. Najpogostejši posegi so vgradnja različnih vrst intravaskularnih pripomočkov, predvsem centralnih venskih katetrov (CVK). Tako je po statističnih podatkih v ZDA na leto nameščenih več kot 5 milijonov CVC. Zaradi številnih objektivnih razlogov lahko CVC postanejo zelo resničen vir okužbe.

Patogeneza in etiologija
Ključna točka v patogenezi okužb, povezanih s katetrom, je tvorba mikrobnega biofilma na notranji in/ali zunanji površini katetra.
Znani so naslednji načini prodiranja mikroorganizmov v žilno strugo:
- Mikroorganizmi iz sestave normalne mikroflore pacientove kože lahko skozi rez na mestu vstavitve katetra prodrejo v žilno posteljico in se pritrdijo na njeno zunanjo površino. Verjetnost takšnega načina kolonizacije površine katetra je največja v prvih 10 dneh po namestitvi.
- V poznejšem obdobju se poveča verjetnost kolonizacije notranje površine katetra skozi kanilo v primeru kršitve tehnike asepse pri negi katetra. Vendar je treba opozoriti, da so opisani vzorci zgolj statistične narave, pri posameznih bolnikih lahko kadarkoli pride do kolonizacije tako notranjih kot zunanjih površin. Poleg tega niso redki primeri, ko sta notranja in zunanja površina naseljena hkrati, pri čemer lahko v teh procesih sodelujejo različni mikroorganizmi.
- Kolonizacija katetrov je možna tudi pri uporabi kontaminiranih infuzijskih raztopin.
- Izjemno redki primeri vključujejo hematogeno pot kolonizacije katetra.
Od mikroorganizmov, ki sestavljajo mikrofloro pacientove kože, so najpogosteje naseljeni katetri.S.epidermidis, S. aureus, Bacillus spp., Corynebacterium spp. Poleg naštetih mikroorganizmov, poleg naštetih mikroorganizmov, s kože rok zdravstvenega osebja, v primeru kršitve asepse, R. aeruginosa , Acinetobacter spp.., S. maltofilija, C. albicans, C. parapsiloza.
Večina mikroorganizmov se do neke mere lahko pritrdi na površino katetrov zaradi nespecifičnih adhezijskih mehanizmov. Vendar pa pride do adhezije veliko bolj učinkovito, ko se beljakovine krvne plazme (fibrin, fibronektin, laminin) odložijo na površino katetra. Gobe ​​iz roduCandida in S. aureusimajo receptorje za vezavo na fibrin in fibronektin. Koagulaza negativni stafilokoki se vežejo samo na fibronektin. Na sposobnost povzročanja lokalnih koagulacijskih sprememb (trombogeneza) neposredno vpliva kemična narava materiala katetra. Največjo trombogeno aktivnost imata polietilen in polivinilklorid, najmanjšo pa silikon, teflon in poliuretan.
Program antibiotične terapije za okužbe, povezane s CVC

Po adheziji mikroorganizmov na površino proteina pride do precej hitre tvorbe mikrobnega biofilma. Biofilm je sestavljen iz več plasti mikroorganizmov, ki jih pokriva skupna glikoproteinska (sluz) struktura, podobna kapsuli. Sposobnost tvorbe glikoproteinske plasti je najbolj izražena pri koagulaza negativnih stafilokokih. Opisana plast učinkovito ščiti mikroorganizme pred humoralnimi in celičnimi baktericidnimi dejavniki človeškega telesa. Velika večina mikroorganizmov, vključenih v biofilm, je v stanju mirovanja (se ne razmnožujejo), kar močno poveča njihovo odpornost na antibakterijska zdravila. Iz danes ne povsem jasnih razlogov se na nekaterih območjih biofilma občasno pojavljajo žarišča razmnoževanja in »spuščanje« planktonskih oblik mikroorganizmov v krvni obtok.
Klinična slika okužb, povezanih s katetrom (od blagih periodičnih subfebrilnih stanj do sepse), je v veliki meri odvisna od intenzivnosti tvorbe planktonskih oblik mikroorganizmov.
Ker je za številne enote intenzivne nege značilno širjenje na meticilin odpornih stafilokokov (kotS. aureus, in koagulaza negativni), potem lahko te mikroorganizme najdemo tudi med povzročitelji katetrsko povezanih okužb, kar povzroča precejšnje težave pri zdravljenju.

Metode in diagnostični kriteriji
Kolonizacijo CVC lahko spremljajo različne klinične manifestacije ali pa je asimptomatska. Ameriški center za nadzor bolezni (CDC) predlaga naslednjo klasifikacijo in diagnostična merila za okužbe, povezane s katetrom.
Koloniziran kateter
- Odsotnost kliničnih simptomov.
- Rast >15 CFU - pri uporabi polkvantitativne metode za oceno kolonizacije (valjanje distalnega fragmenta ekstrahiranega katetra po površini gostega hranilnega medija). Očitno je, da uporaba polkvantitativne metode omogoča oceno samo kolonizacije zunanje površine katetra.
- Rast >103 CFU - pri uporabi kvantitativne metode za oceno kolonizacije katetra (suspenzija in ultrazvočna obdelava distalnega fragmenta odstranjenega katetra v fiziološki raztopini, nasajen na trden hranilni medij). Pri uporabi kvantitativne metode je mogoče oceniti kolonizacijo zunanje in notranje površine katetra.
okužba na mestu injiciranja
- Eritem, zadebelitev ali supuracija kože znotraj
2 cm od mesta injiciranja.
okužba žepa
- Eritem in nekroza v predelu vsajene naprave.
okužba tunela
- Eritem, napetost in zatrdlina tkiv več kot
2 cm od mesta vstavitve katetra.
Okužba, povezana z infuzijo
Izolacija istega mikroorganizma iz raztopine in periferne vene.
Okužba krvnega obtoka, povezana s katetrom
Osamitev istega mikroorganizma iz odstranjenega CVK in periferne vene pri bolniku s klinično sliko okužbe krvnega obtoka brez drugih žarišč. Izginotje klinične slike po odstranitvi katetra.
Očitno je, da je diagnosticiranje in zdravljenje okužbe, povezane s katetrom, v odsotnosti znakov vnetja na mestu vstavitve katetra precej težka naloga. Poleg zgornjih kvantitativnih in polkvantitativnih metod za pregled oddaljenih katetrov nekateri avtorji za pospešitev rezultatov priporočajo obarvanje fragmenta oddaljenega katetra po Gramu ali akridin oranžnemu. Občutljivost in specifičnost metod, ki temeljijo na barvanju katetrov, sta predmet razprave, te metode niso uporabne za vse vrste katetrov.
Diagnozo okužbe, povezane s katetrom, je mogoče postaviti brez odstranitve katetra. Da bi to naredili, je potrebno opraviti kvantitativno bakteriološko študijo krvi, pridobljene skozi sumljiv kateter in iz nedotaknjene periferne vene. Če je iz obeh vzorcev izoliran isti mikroorganizem in je kvantitativno razmerje kontaminacije vzorcev iz katetra in vene enako ali večje od 5, je treba kateter prepoznati kot vir okužbe. Občutljivost opisane diagnostične metode je več kot 80%, specifičnost pa doseže 100%.
Za pridobitev materiala za mikrobiološko preiskavo katetrov brez njihove odstranitve so bile razvite posebne najlonske ščetke, pritrjene na prevodnik. Te ščetke vam omogočajo, da "zberete" biofilm z notranje površine katetra.
Kot pospešeno metodo se predlaga tudi mikroskopiranje vzorcev krvi, obarvanih po Gramu ali akridinsko oranžno, pridobljenih iz sumljivega katetra. Možne so možnosti za preučevanje tako usedline, pridobljene s centrifugiranjem, kot native (nerazredčene in necentrifugirane) krvi.

Zdravljenje in preprečevanje
Najenostavnejše in najbolj zanesljivo zdravljenje okužb, povezanih s katetrom, je odstranitev koloniziranega ali sumljivega katetra. To priporočilo je izvedljivo za večino katetrov brez tunela. Glavno vprašanje, ki ga je treba rešiti, je izbira metode namestitve novega katetra - zamenjava z vodilno žico ali uporaba novega dostopa. V vseh primerih je boljša uporaba novega dostopa, saj je med zamenjavo vodilne žice verjetno, da bo novi kateter koloniziran in ga bo čez nekaj časa treba zamenjati. Verjetno pa obstajajo posamezne situacije, v katerih je zamenjava katetra preko vodilne žice sprejemljiva. Na primer, pričakovano kratko obdobje potrebe po delovanju katetra. Povsem sprejemljiva možnost je tudi naslednja: sumljiv kateter zamenjamo po vodniku in ga pregledamo. Če se odkrije znatna kolonizacija, se kateter namesti skozi nov dostop.
Ko je vstavljanje novega katetra povezano s precejšnjimi težavami, nastanejo velike težave, zato je treba skrbno oceniti morebitno tveganje za bolnika, povezano z vstavitvijo novega katetra in razvojem hude okužbe. Običajno se takšne težave pojavijo, ko je treba namestiti katetre tipa Hickman ali implantirati podkožna vrata. Najmočnejši argumenti v prid potrebi po odstranitvi katetra, kljub možnemu tveganju, povezanemu z namestitvijo novega, vključujejo izrazite znake lokalnega infekcijskega procesa. Poskusi konzervativnega zdravljenja takšnih okužb so praviloma neuspešni in so povezani z visoko verjetnostjo generalizacije procesa.
V odsotnosti lokalnih znakov okužbe se potreba po diagnostiki močno poveča, da se reši vprašanje usode katetra. Najprej je treba potrditi samo dejstvo okužbe, povezane s katetrom, saj so zvišana telesna temperatura in spremembe laboratorijskih parametrov lahko povezani tako z infekcijskim procesom drugačne lokalizacije kot z neinfekcijskimi vzroki. Glavna diagnostična metoda mora biti kvantitativna hemokultura.
Prav tako je zelo pomembno ugotoviti etiologijo okužbe, povezane s katetrom. Če infekcijski proces povzročijo koagulazno negativni stafilokoki, je možno konzervativno zdravljenje. Zdravljenje izbire je vankomicin v običajnih odmerkih, saj je povzročitelj pogosto odporen na meticilin. Alternativno zdravilo je linezolid, ki se je v kontroliranih preskušanjih izkazal za enako učinkovitega kot vankomicin. Če se postopek pokličeS. aureus, gramnegativne bakterije ( R. aeruginosa) ali glivice, potem je verjetnost uspešnega konzervativnega zdravljenja praktično odsotna, kateter je treba odstraniti (glej tabelo).
Poleg sistemskega predpisovanja antibiotikov se vse bolj uveljavlja uporaba »ključavnic« z antibiotiki (podobno kot »heparinske ključavnice«). Za ustvarjanje "gradov" je priporočljivo uporabljati antibiotike v koncentracijah do 100 mcg / ml.
Težave pri diagnosticiranju in zdravljenju okužb, povezanih s katetrom, jasno potrjujejo smotrnost organizacije njihovega učinkovitega preprečevanja. Obstaja veliko priporočil, namenjenih preprečevanju razvoja te patologije, vendar učinkovitost vseh ni nedvoumno potrjena. V nadaljevanju so povzeti podatki o zanesljivosti učinkovitosti preventivnih ukrepov..
- Redna menjava katetrov ne vodi do zmanjšanja pogostosti okužb.
- Vpliv števila lumnov katetra na pogostnost okužb ni dokončno dokazan.
- Najmanjša incidenca okužb je opažena pri namestitvi subklavialnih katetrov v primerjavi s femoralno in jugularno veno.
- Parenteralna prehrana je povezana z večjo pojavnostjo okužb.
- Resnost splošnega stanja je dejavnik tveganja za razvoj okužb.
- Vrsta oblog na mestu vstavitve katetra (prozorna ali gaza) ne vpliva bistveno na pojavnost hudih okužb.
- Manipulacija s katetri je vodilni dejavnik povečanja incidence okužb.
- Strogo upoštevanje aseptične tehnike pri nastavitvi in ​​negi katetra, dodelitev posebne ekipe za izvajanje teh dejavnosti so najbolj učinkoviti pri zmanjševanju incidence okužb.
- Klorheksidin je verjetno učinkovitejši od tinkture joda in etilnega alkohola.
- Uporaba mupirocina za redno čiščenje mesta vstavitve katetra pomembno zmanjša pojavnost okužb.
- Impregnacija katetrov z minociklinom in rifampicinom znatno zmanjša incidenco okužb.
- Sistemska antibiotična profilaksa (stalno dajanje antibiotikov v nizkih koncentracijah) ni priporočljiva, čeprav obstajajo dokazi, ki podpirajo njeno učinkovitost.
- CVC tuneliranje zmanjša pojavnost okužb.
Na splošno je treba poudariti, da zavedanje samega dejstva o pomembnosti katetrskih okužb in povečana pozornost do načinov nameščanja in oskrbe katetra zmanjšuje pogostost te patologije.

Okužbe krvnega obtoka, povezane s centralno linijo (CLABSI)

Opis okužb krvnega obtoka, povezanih s katetrom

Okužbe krvnega obtoka, povezane s katetrom (CAIC), se pojavijo, ko bakterije vstopijo v krvni obtok skozi centralni venski kateter. Centralni kateter je dolga, tanka cevka, ki se v telo vstavi skozi veno in doseže veliko veno blizu srca. Uporablja se za dostavo zdravil, hrane, tekočine in zdravil za kemoterapijo.

Če bakterije končajo v osrednji kateterski cevi, lahko zlahka vstopijo v krvni obtok in povzročijo resne okužbe. To lahko povzroči stanje, imenovano sepsa, kjer bakterije povzročijo zastrupitev krvi. Če sumite, da imate to stanje, takoj poiščite zdravniško pomoč.

Vzroki okužbe, povezani s centralnim venskim katetrom

Bakterije običajno živijo na koži. Včasih lahko pridejo v kateter in naprej v krvni obtok.

Dejavniki tveganja za okužbo, povezano s centralnim venskim katetrom

Dejavniki, ki lahko povečajo tveganje za okužbe krvnega obtoka, povezane s katetrom:

• Imeti kateter zelo dolgo;
• Kateter ni prevlečen s protimikrobnim sredstvom;
• Kateter se namesti v veno stegna;
• Oslabljen imunski sistem;
• Biti v enoti za intenzivno nego;
• Prisotnost okužbe na drugih delih telesa ali kože.

Simptomi okužb krvnega obtoka, povezanih s katetrom

Te simptome lahko poleg okužb krvnega obtoka, povezanih s katetrom, povzročijo tudi druge bolezni. Če doživite karkoli od tega, morate obiskati svojega zdravnika.

• Vročina;
• mrzlica;
• hiter srčni utrip;
• Rdečica, oteklina ali občutljivost okoli mesta katetra
• izcedek iz katetra.

Diagnoza okužb krvnega obtoka, povezanih s katetrom

Zdravnik vas bo vprašal o vaših simptomih in anamnezi ter opravil fizični pregled.

Testi lahko vključujejo naslednje:

• Krvni testi in bakterijska kultura – za pregled stanja krvnih celic in ugotavljanje prisotnosti bakterij;
• Druge kulture - urin, sputum in/ali koža za preverjanje okužbe;
• Ehokardiogram - ugotoviti, ali so bakterije dosegle srčne zaklopke.

Zdravljenje okužb krvnega obtoka, povezanih s katetrom

Možnosti zdravljenja okužb krvnega obtoka, povezanih s katetrom, vključujejo naslednje:

• Antibiotiki so zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje okužb. Vrsta uporabljenega antibiotika je odvisna od bakterij v krvi;
• Zamenjava centralnega katetra - Centralni kateter je treba odstraniti in zamenjati z novim katetrom.

Preprečevanje okužb krvnega obtoka, povezanih s katetrom

V bolnišnici

Za bolnišnično osebje- pred namestitvijo centralnega venskega katetra, da zmanjšate tveganje okužbe, upoštevajte naslednje varnostne ukrepe:

• Previdno izberite varno mesto za vstavitev katetra;
• Temeljito si umijte roke ali uporabite razkužilo za roke;
• Nosite haljo, masko, rokavice in pokrijte lase;
• Očistite mesto katetra z antiseptikom in ga pokrijte s sterilnim povojem.

Po namestitvi centralnega venskega katetra:

• Preden se dotaknete katetra ali zamenjate oblogo na mestu namestitve, si temeljito umijte roke in si nadenite rokavice;
• Za čiščenje mesta katetra uporabite antiseptik;
• Bodite previdni pri ravnanju z zdravili, tekočinami ali hrano, ki jo boste dajali skozi kateter;
• Kateter naj ostane na mestu tako dolgo, kot je potrebno;
• Vsak dan preverite kateter in mesto vstavitve glede znakov okužbe;
• Preprečite obiskovalce v bolnišnični sobi med previjanjem.

Koraki, ki jih lahko storite za zmanjšanje tveganja okužbe:

• Prosite zaposlene, da sprejmejo vse varnostne ukrepe za preprečitev okužbe;
• Povejte osebju, če je treba zamenjati povoj ali če je mesto vstavitve rdeče in boleče;
• Vsakega obiskovalca prosite, naj si umije roke, preden vstopi v sobo. Ne dovolite, da bi se obiskovalci dotikali katetra.

doma

• Upoštevajte vsa zdravniška navodila glede centralnega katetra;
• Naučite se skrbeti za svoj kateter. Upoštevajte naslednja splošna načela:
  • Upoštevajte navodila za umivanje pod prho in kadjo;
  • Umijte si roke ali uporabite razkužilo za roke, preden se dotaknete katetra. Nosite rokavice, ko se dotikate mesta vstavitve;
  • Zamenjajte povoj po navodilih zdravnika;
  • Obrišite zunanjo površino katetra z antiseptikom;
  • Nikomur ne dovolite, da bi se dotaknil katetra;
  • Preverite kožo okoli vstavitve katetra za znake okužbe (npr. rdečina in oteklina);
  • Pokličite svojega zdravnika, če mislite, da imate okužbo (npr. vročino, mrzlico).

Okužbe, povezane z vaskularno kateterizacijo so okužbe, ki so posledica kolonizacije in okužbe katetrov, nameščenih v žilni postelji.

Epidemiologija. Okužbe, povezane s centralno vensko kateterizacijo, opazimo v 4-14% vseh primerov venske kateterizacije, z uporabo katetrov z napihljivimi baloni (tip Swangans) - v 8-43%. najpogosteje se okužbe pojavijo v pediatričnih enotah intenzivne nege (7,7/1000 dni kateterizacije), najredkeje - v kardiologiji (4,3/1000 dni kateterizacije).

Etiologija in patogeneza. Velika verjetnost okužbe zunanje in notranje površine katetra, tunela okoli njega in vstopa mikroorganizmov v kri je posledica dejstva, da:
kateter - tujek v žilni postelji;
okoli katetra je kožna rana;
obstaja prost dostop iz zunanjega okolja skozi lumen katetra do žilnega sistema.

Povzročitelj okužb, povezanih s katetrom, je bolnišnična mikroflora, ki je praviloma zelo odporna.

Glavni patogeni. V začetku 90. let prejšnjega stoletja so bili glavni povzročitelji ISKS koagulaza negativni stafilokoki (okoli 60 %), Staphylococcus aureus (okoli 30 %) in glive iz rodu Candida (6-7 %), med katerimi sta C. albicans in C. parapsiloze so bile najpogostejše. Redki patogeni vključujejo Corynebacterium, Bacillus spp. in gram-negativne bakterije (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., S. maltophilia), zelo redko - mikroorganizmi črevesne skupine (E. coli, K. pneumonia) in enterokoki. V poznih 90-ih so 40% ISCS povzročili stafilokoki, 30% gram-negativni patogeni, 12% glive iz rodu Candida in 12% enterokoki.

Glavni viri okužbe katetra. Koža na mestu vstavitve katetra je najpogostejši vir okužbe pri kratkotrajni kateterizaciji. Glavni patogeni, ki vstopajo iz kože, so neodvisni od koagulaze in Staphylococcus aureus, iz okoljskih predmetov - po Gramu negativne bakterije.

Paviljon (ključavnica) katetra je najpogostejši vir okužbe pri dolgotrajni kateterizaciji (več kot tri tedne). Mikroorganizmi vstopijo v paviljon iz rok osebja med delom s katetrom in se nato selijo po notranji površini.

Žarišča okužbe v različnih organih (pljuča, prebavila, sečila in drugi). zelo redko je vir okužbe hematogeni. V primeru, da je žarišče okužbe prebavila, približno polovico okužb povzročijo glive iz rodu Candida. Drugi povzročitelji, ki se širijo iz pljuč in sečil, so P. aeruginosa in K. pneumonia.

Kontaminirane raztopine so zelo redek vir okužbe. glavni povzročitelji so gramnegativni mikroorganizmi (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Citrobacter spp., Serratia spp.), redkeje drugi (npr. C. parapsilosis, Malassezia furfur).

Dejavniki tveganja za okužbo:
kolonizacija kateterizacijskega prostora in katetrskega paviljona;
neustrezna nega katetra;
uporaba neperforiranih polimernih filmov za pritrditev katetra;
kršitev pogojev shranjevanja razkužil za obdelavo katetra;
dolgotrajna kateterizacija;
kontaminacija z bolnišnično floro pred kateterizacijo;
kateterizacija notranje jugularne vene z večkanalnimi hemodializnimi katetri;
nevtropenija;
tromboza katetra;
material katetra - polivinilklorid, polietilen;
prisotnost prejšnjih ISKS, zaradi česar je bil kateter zamenjan.

Pri uporabi venskih perifernih katetrov se tveganje okužbe dnevno poveča za 1,3%, arterijskih perifernih katetrov - za 1,9% in centralnih venskih katetrov - za 3,3%. ISCS se pri ženskah razvije manj pogosto kot pri moških.

Glavni načini širjenja okužbe:
s površine kože, skozi kožno rano;
skozi predmete zunanjega okolja, roke medicinskega osebja;
hematogena diseminacija.

V lumnu posode na površini katetra se hitro (v nekaj urah) oblikuje biofilm, sestavljen iz fibrina in fibronektina, ki spodbuja pritrditev mikrobov in, nasprotno, ovira fagocitozo in prodiranje protiteles in antibiotikov. Po vezavi na fibrin in fibronektin mikrobi sodelujejo pri tvorbi biofilma (nastane glikokaliks). Stopnja adhezije mikrobov ni odvisna samo od značilnosti mikroorganizmov, temveč tudi od lastnosti katetra (elektrostatični naboj, površinska napetost, hidrofobnost in drugo).

Klinični znaki in simptomi. Klinično sliko sestavljajo lokalni (v predelu kateterizacije) in sistemski znaki in simptomi.

Lokalni znaki in simptomi:
hiperemija in otekanje mehkih tkiv;
bolečina (spontana ali posledica manipulacije s katetrom);
serozno-gnojni izcedek iz rane.

Znaki in simptomi lokalizirane ali generalizirane okužbe:
povišana telesna temperatura (nad 37,8 ° C);
pojav ali povečanje kratke sape;
tahikardija;
povečanje levkocitoze z vbodnim premikom.

Mikrobiološka preiskava katetra. Za oceno kontaminacije katetra se uporablja sejanje:
kateter (po odstranitvi katetra iz posode se njegov distalni del valja po gostem hranilnem mediju); omogoča ugotavljanje kontaminacije ! zunanja površina katetra (polkvantitativna metoda);
prevodnik (sterilni vodniki se napeljejo skozi distalni lumen katetra do globine približno 5 cm); Ta inokulacija omogoča ugotavljanje kontaminacije ! notranja površina katetra.

Za oceno resnosti kontaminacije notranje in zunanje površine katetra (kvantitativna metoda) je potrebna posebna oprema za obdelavo distalnega konca odstranjenega katetra z ultrazvokom, centrifugiranjem ali vibriranjem v vorteksu.

Pomanjkljivost vseh zgornjih metod je potreba po odstranitvi katetra. V primeru, da je odstranitev katetra nezaželena ali nemogoča, uporabimo kvantitativno hemokulturo. V ta namen vzamemo enak volumen krvi iz katetra in periferne vene (z venopunkcijo) za setev.

Mikrobiološki znaki ISKS:
izolacija patogena, značilnega za ISKS, iz krvi;
izolacija iz krvi, odvzete iz katetra, istega povzročitelja (tip, rod) kot iz venske krvi;
enak fenotip občutljivosti na antibiotike patogenov, izoliranih iz krvi, vzete iz katetra in iz periferne vene;
število kolonij, zraslih iz vzorca krvi, odvzetega iz katetra, za več kot 10-krat presega število kolonij, zraslih iz vzorca krvi, odvzete iz vene.

Opredelitev vrste ISKS:
vrsta okužbe - kontaminacija katetra: ni kliničnih in laboratorijskih znakov,< 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови нет роста;
vrsta okužbe - kateterska kolonizacija: klinični in laboratorijski znaki v obliki lokalnega vnetja, > 15 CFU na kateterski kulturi, brez rasti na hemokulturi;
vrsta okužbe - ISKS: klinični in laboratorijski znaki v obliki generaliziranega vnetja, > 15 CFU s cutter kulturo, pozitivna rast s hemokulturo;
vrsta okužbe - sepsa, povezana z žilno kateterizacijo: klinični in laboratorijski znaki izginejo brez antibiotične terapije 48 ur po odstranitvi katetra ali ostanejo ob 72-urni antibiotični terapiji brez odstranitve katetra; > 15 CFU pri cutter kulturi, pozitivna rast pri hemokulturi.

Splošna načela zdravljenja. Če obstaja sum na ISKS, je potrebno:
opravi hemokulturo iz periferne vene in katetra (kvantifikacija);
odstranite kateter;
če obstajajo indikacije (infiltracija v območju tunela katetra, gnojni izcedek iz rane), opravite kirurško zdravljenje in drenažo gnojnega žarišča;
opraviti ultrazvočni pregled prehodnosti vene, v kateri je bil kateter, za identifikacijo okuženih parietalnih trombov;
izbrati ustrezen režim empirične protimikrobne terapije na podlagi domnevne etiologije in stopnje odpornosti patogenov v skladu z načeli zdravljenja endokarditisa.

V bolnišnicah z nizko stopnjo stafilokokov, odpornih na oksacilin:
zdravila po izbiri (režimi zdravljenja) - v / v: oksacilin 2 g 4 - 6-krat / dan + gentamicin 3 - 5 mg / kg / dan;
alternativna zdravila (režimi zdravljenja) - IV: vankomicin 1 g 2 r / dan; cefazolin 2 g 3 r / dan + gentamicin 3 - 5 mg / kg / dan.

V bolnišnicah z visoko vsebnostjo na oksacilin odpornih stafilokokov:
zdravila po izbiri (režimi zdravljenja) - IV: vankomicin 1 g 2 r / dan;
alternativna zdravila (režimi zdravljenja) - v / v: linezolid 0,6 g; rifampicin po 0,3 g + moksifloksacin po 0,4 g.

Po izolaciji patogena iz krvi se po potrebi izvede korekcija protimikrobne terapije na podlagi rezultatov študije občutljivosti izoliranih sevov. V primeru negativnih rezultatov mikrobiološke preiskave in odsotnosti pozitivnega učinka terapije v 2-3 dneh (in oddaljenega katetra) je treba uporabiti protimikrobno zdravilo, ki deluje proti gram-negativnim mikroorganizmom (cefalosporin III-IV generacije, karbapenem ali aminoglikozid). dodamo vinkomicinu.

Trajanje protimikrobne terapije je lahko različno:
z nezapletenimi okužbami katetra - 3-5 dni po odstranitvi katetra;
z razvojem angiogene kateterske sepse - do nekaj tednov.

Pri zdravljenju ISCS je treba upoštevati, da se vaskularna kateterizacija izvaja za reševanje resnih zdravstvenih težav, zato razvoj katetrske okužbe ali kateterske sepse nujno spremlja poslabšanje poteka osnovne patologije (dekompenzacija sladkorne bolezni, kardiovaskularni in dihalna, ledvična insuficienca ali insuficienca drugih organov).

Preprečevanje:
(1) Uporaba tehnike aseptične kateterizacije.
(2) Usposabljanje zdravstvenega osebja za pravilno nego katetra:
zdravljenje koi in zunanje površine katetra z učinkovitimi dezinfekcijskimi zdravili;
lokalni antibiotiki (2% mupirocinsko mazilo za kožo za redno zdravljenje mesta katetra);
impregnacija katetrov z antimikrobnimi zdravili;
dnevno dajanje tekočin skozi kateter in izpiranje z raztopino heparina; spiranje katetra s heparinom v kombinaciji z vankomicinom je povzročilo zmanjšanje kolonizacije njegove notranje površine z grampozitivnimi bakterijami, občutljivimi na vankomicin, v primerjavi s spiranjem s heparinom, vendar ni zmanjšalo števila bakteriemije;
raztopina minociklin + EDTA je pokazala visoko aktivnost proti meticilin rezistentnim stafilokokom, gram-negativni flori in C. albicans, vendar podatki o njegovi klinični učinkovitosti še vedno niso zadostni;
uporaba sterilnih rokavic pri delu s katetri;
široka obdelava kirurškega polja;
uporaba sterilnih mask, halj in kap med kateterizacijo posode.

Pri zdravljenju kože je bilo doseženo znatno zmanjšanje števila okužb:
raztopina povidon-jod;
2% raztopina klorheksidina (4-krat učinkovitejša od 70% raztopine alkohola, 10% raztopine povidon-joda in 0,5% raztopine klorheksidina);
mazilo s kombinacijo polimiksina, neomicina in bacitracina (slabosti: visoka cena, povečana nevarnost glivične kolonizacije in okužbe).

Zamenjava katetra skozi prevodnik ni povzročila zmanjšanja tveganja za ISCS. Dve nadzorovani študiji nista odkrili prednosti redne zamenjave katetra v primerjavi s klinično indicirano zamenjavo. Poleg tega je ena študija pokazala, da redna zamenjava katetra z vodilno žico poveča tveganje za angiogeno okužbo. V poskusu menjava katetra vzdolž prevodnika ni le povečala tveganja okužbe novega katetra, temveč je prispevala tudi k pojavu majhnih septičnih embolov v pljučih.