Klinične smernice za diagnozo in primarno medicinsko oskrbo virusnega meningitisa. Klinične smernice diagnoza in primarna oskrba virusnega meningitisa Zvezne smernice za zdravljenje meningoencefalitisa pri otrocih
Splošni pristopi k diagnostiki.
Diagnoza meningokokne okužbe se izvaja z zbiranjem anamneze, podrobno razjasnitvijo pritožb, kliničnim pregledom, dodatnimi (laboratorijskimi in instrumentalnimi) metodami pregleda in je namenjena določanju klinične oblike, resnosti stanja, prepoznavanju zapletov in indikacij za zdravljenje, kot tudi ugotavljanje dejavnikov v anamnezi, ki preprečujejo takojšen začetek zdravljenja ali zahtevajo korekcijo zdravljenja. Ti dejavniki so lahko:
prisotnost intolerance za zdravila in materiale, ki se uporabljajo na tej stopnji zdravljenja;
neustrezno psiho-čustveno stanje bolnika pred zdravljenjem;
življenjsko nevarno akutno stanje/bolezen ali poslabšanje kronične bolezni, ki zahteva sodelovanje specialista profila stanja/bolezni za predpisovanje zdravljenja;
zavrnitev zdravljenja.
2.1 Pritožbe in anamneza.
MI se lahko pojavi v različnih oblikah s kombinacijo določenih sindromov.
(Priloga D2). Grožnjo predstavljajo generalizirane oblike, zaradi visokega tveganja za življenjsko nevarne zaplete (Priloga D3-D6, D9).
Za pravočasno identifikacijo otrok, pri katerih obstaja tveganje za razvoj GMI, je pri zbiranju anamneze priporočljivo razjasniti dejstvo možnega stika z bolniki z meningokokno okužbo (nosilci meningokoka).
Komentiraj. Možni stiki v družini, v bližnjem okolju obolele osebe, dejstva o bivanju ali tesnem stiku z ljudmi, ki so obiskali regije v regijah z visoko incidenco MI (države "meningitisnega pasu" subekvatorialne Afrike; Savdska Arabija) so določeno. .
Priporočljivo je, da se osredotočite na pritožbe, ki kažejo na visoko tveganje za razvoj GMI, ki vključujejo:
vztrajna febrilna vročina;
glavobol,.
fotofobija,.
hiperestezija.
bruhanje (profuzna regurgitacija pri otrocih, mlajših od 1 leta).
vrtoglavica,.
hitro dihanje.
kardiopalmus,.
zaspanost,.
nemotivirano navdušenje.
zavrnitev jesti.
zmanjšan vnos tekočine (več kot 50 % običajnega vnosa v 24 urah – za otroke, mlajše od 1 leta),.
monoton / rezek jok (za otroke, mlajše od enega leta),.
sprememba barve in temperature kože.
bolečine v nogah.
izpuščaj,.
zmanjšana diureza.
Stopnja prepričljivosti priporočil B (raven dokazov - 2+).
Komentiraj. Za GMI je značilno močno zvišanje temperature do visokih številk (38,5-40 ° C in več); pogosto je temperaturna krivulja 2-grba - pri prvem dvigu temperature pride do kratkotrajnega učinka uporabljenih antipiretikov, pri drugem porastu (po 2-6 urah) - uvedba antipiretikov nima učinka . Podobno naravo temperaturne krivulje opazimo ne le pri HMI, ampak tudi pri drugih hudih okužbah, ki se pojavljajo s sindromom sepse, z virusnimi in bakterijskimi nevroinfekcijami (encefalitis, meningitis).
Prisotnost hiperestezije pri majhnih otrocih m B. Sum na tako imenovani simptom "materinih rok": ko se mati pritožuje, da otrok začne močno skrbeti, ko ga poskuša vzeti v naročje.
V strukturi splošnega nalezljivega sindroma so pogosto opažene pritožbe glede difuznih in lokalnih bolečin v mišicah in sklepih, vendar gre za pritožbe zaradi močnih bolečin v nogah in trebuhu (v odsotnosti manifestacij črevesne okužbe in prisotnosti kirurškega posega). patologija), ki se nanašajo na simptome tako imenovanih "rdečih zastav" s klinično diagnozo sepse, m. B. Znaki razvoja septičnega šoka. .
Ob prisotnosti izpuščaja je priporočljivo določiti čas pojava prvih elementov, njihovo naravo, lokalizacijo, dinamiko sprememb. Prisotnost hemoragičnega izpuščaja je patognomonična za GMI, vendar se v večini primerov pred pojavom hemoragičnih elementov pojavi roseolous ali roseolous-papularni izpuščaj (tako imenovani izpuščaj), katerega elementi se lahko nahajajo na različnih delih telesa in se pogosto obravnavajo kot alergijske manifestacije. Pojav razširjenega hemoragičnega izpuščaja brez predhodnega izpuščaja v nekaj urah po začetku bolezni praviloma kaže na izjemno resnost bolezni. .
Treba je razjasniti značilnosti diureze: čas zadnjega uriniranja (pri dojenčkih - zadnja menjava plenic). Zmanjšanje / odsotnost diureze (več kot 6 ur pri otrocih prvega leta življenja, več kot 8 ur pri bolnikih, starejših od enega leta) so lahko znaki razvoja septičnega šoka. .
2.2 Fizični pregled.
Za aktivno prepoznavanje znakov HMI in povezanih zapletov je priporočljiv objektivni fizični pregled. Prisotnost GMI je treba domnevati pri ugotavljanju:hemoragični izpuščaj, ki ne izgine s pritiskom.
hiper/hipotermija.
povečanje časa polnjenja kapilar za 2 sekundi,.
spremembe barve kože (marmoriranje, akrocianoza, difuzna cianoza).
hipotermija distalnih okončin.
spremembe v ravni zavesti.
meningealni simptomi.
hiperestezija.
tahipneja/dispneja.
tahikardija.
znižanje krvnega tlaka.
zmanjšanje diureze.
zvišanje Algoverjevega indeksa šoka (normalno: srčni utrip/sistolični krvni tlak = 0,54).
Moč priporočila C (raven dokazov -3).
Komentiraj. Na začetku GMI lahko opazimo vznemirjenost, ki ji sledi depresija od zaspanosti do globoke kome. Stopnjo motnje zavesti ocenjujemo po Glasgowski lestvici kome, kjer 15 točk ustreza jasni zavesti, stopnja 3 točke ali manj pa transcendentalni komi (Priloga D10).
Določena pomoč pri ocenjevanju resnosti bolnikovega stanja je prisotnost / odsotnost kliničnih znakov sistemskega vnetnega odziva (SIVR) z določitvijo ravni krvnega tlaka, frekvence in kakovosti pulza, dihanja. Identifikacija 2 ali več znakov SIRS je povezana z velikim tveganjem hude bakterijske (ne samo meningokokne) okužbe. Mejne diagnostične vrednosti SSVR glede na starost so predstavljene v dodatku D4. .
Prisotnost patoloških vrst dihanja se odkrije pri skrajni resnosti poteka HMI v primerih razvoja dislokacijskega sindroma v ozadju BT ali v terminalni fazi bolezni, zapletene z ognjevzdržnim septičnim šokom.
Najbolj tipičen hemoragični izpuščaj v obliki nepravilno oblikovanih elementov, gostih na dotik, ki štrlijo nad nivojem kože. Število elementov izpuščaja je zelo različno - od enega do pokrivanja celotne površine telesa. Najpogosteje je izpuščaj lokaliziran na zadnjici, zadnji strani stegen in nog; manj pogosto - na obrazu in beločnici ter običajno v hudih oblikah bolezni. Roseolous in roseolous-papularni elementi prejšnjega izpuščaja (opaženi v 50-80% primerov GMI) hitro izginejo in ne puščajo sledi v 1-2 dneh od trenutka pojava. Znaki motene mikrocirkulacije so bledica, cianoza, marmorni vzorec kože, hipotermija distalnih okončin. .
V prvih urah od začetka bolezni so lahko meningealni simptomi negativni tudi pri mešanih oblikah in izoliranem MM, največjo resnost meningealnih simptomov opazimo 2-3 dni. Za dojenčke je značilna disociacija meningealnih simptomov; za prvo leto življenja so najbolj informativni simptomi vztrajno izbočenje in povečano utripanje velikega fontanela in otrdelost vratu. .
2.3 Laboratorijska diagnostika.
Vsem bolnikom s sumom na MI priporočamo klinični krvni test s številom levkocitov.Stopnja moči priporočila C (raven dokazov - 3).
Komentarji. Odkrivanje v levkocitni formuli levkopenije ali levkocitoze, ki presega starostne referenčne vrednosti v skladu s tabelo (Dodatek D4), lahko kaže na prisotnost sistemske vnetne reakcije, značilne za HMI.
Vsem bolnikom s sumom na HMI priporočamo študijo splošnega testa urina; biokemični parametri krvi: sečnina, kreatinin, alanin aminotransferaza (ALaT), aspartat aminotransferaza (ASaT), krvni elektroliti (kalij, natrij), bilirubin, skupne beljakovine, kislinsko-bazično ravnovesje, nivo laktata.
Komentarji. Spremembe biokemičnih parametrov krvi in urina omogočajo diagnosticiranje disfunkcije določenega organa, oceno stopnje poškodbe in učinkovitosti terapije. .
Vsem bolnikom s sumom na HMI je priporočljivo določiti CRP in raven prokalcitonina v krvi.
Stopnja prepričljivosti priporočil B (raven dokazov - 2++).
Komentarji. Odkrivanje v krvi povečanja C-reaktivnega proteina2 standardnih odstopanj od norme in prokalcitonina 2 ng/ml kaže na prisotnost sistemske vnetne reakcije, značilne za HMI. Vrednotenje indikatorjev v dinamiki vam omogoča, da ocenite učinkovitost tekoče antibiotične terapije. .
Priporočljivo je preučiti parametre hemostaze pri vseh bolnikih s sumom na HMI z določitvijo trajanja krvavitve, časa strjevanja krvi, koagulogramov.
Stopnja prepričljivosti priporočil C (raven dokazov - 3).
Komentarji. Za diagnozo DIC. Parametri hemostaze se spreminjajo glede na stopnje DIC, študija sistema hemostaze je potrebna za oceno učinkovitosti terapije in njene korekcije. .
etiološka diagnoza.
Ne glede na obliko bolezni je vsem bolnikom s sumom na MI priporočljiva bakteriološka preiskava nazofaringealne sluzi na meningokok.
Komentiraj. Inokulacija meningokoka iz sluznice nazofarinksa omogoča preverjanje etiološke diagnoze nazofaringitisa in ugotavljanje prenašanja N. Meningitidis Za generalizirane oblike GMI, če N. Meningitidis ni odkrit v sterilnih tekočinah (kri / cerebrospinalna tekočina / sinovialna tekočina) ne more biti podlaga za postavitev etiološke diagnoze, je pa pomemben dejavnik pri izbiri ABT, ki naj bi prispevala tako k zdravljenju sistemske bolezni kot k eradikaciji meningokoka iz sluznice nazofarinksa.
Vsem bolnikom s sumom na GMI priporočamo bakteriološko preiskavo (kulturo) krvi.
Komentarji. Izolacija in identifikacija kulture meningokoka iz sterilnih gojišč telesa (kri, likvor) je "zlati standard" za etiološko verifikacijo bolezni. Odvzem krvi je treba opraviti čim hitreje od trenutka, ko bolnik vstopi v bolnišnico, do začetka ABT. Krvni test je še posebej pomemben v primerih, ko obstajajo kontraindikacije za CSP. Odsotnost rasti patogena ne izključuje meningokokne etiologije bolezni, zlasti če se zdravljenje z antibiotiki začne v prehospitalni fazi. .
Klinični pregled cerebrospinalne tekočine je priporočljiv za vse bolnike s sumom na mešani HMI ali MM.
Stopnja prepričljivosti priporočil C (raven dokazov - 3).
Komentarji. Cerebrospinalna punkcija je možna le, če ni kontraindikacij (priloga D11). Glede na odsotnost specifičnih meningealnih manifestacij pri majhnih otrocih je CSP indiciran za vse bolnike prvega leta življenja s HMI. Ocenjujejo se kvalitativne značilnosti cerebrospinalne tekočine (barva, prosojnost), pleocitoza se preučuje z določitvijo celične sestave, biokemični kazalci ravni beljakovin, glukoze, natrija, klorida). Za MM je značilna prisotnost nevtrofilne pleocitoze, zvišanje ravni beljakovin in znižanje ravni glukoze. V prvih urah bolezni in med SMP v kasnejših fazah, pleocitoza m B. Mešano, znižanje ravni glukoze s povečanjem laktata kaže v prid bakterijske narave menenitisa med diferencialno diagnozo in virusnimi nevroinfekcijami. .
Vsem bolnikom s sumom na mešano obliko GMI ali MM priporočamo bakteriološko preiskavo (kulturo) cerebrospinalne tekočine.
Moč priporočila A (raven dokazov -1+).
Komentarji.Študija CSF je možna le v odsotnosti kontraindikacij (Dodatek D11). Izolacija drugih patogenov iz krvi in CSF s kulturno metodo pomaga pri diferencialni diagnozi, preverjanju etiologije bolezni in prilagajanju protimikrobne terapije.
Pri bolnikih s sumom na GMI se priporoča mikroskopija krvnega razmaza (debela točka) z barvanjem po Gramu.
Stopnja prepričljivosti priporočil C (raven dokazov - 3).
Komentarji. Odkrivanje značilnih po Gramu negativnih diplokokov v brisu služi kot okvirna ocena in je lahko osnova za uvedbo specifične terapije, vendar samo na podlagi mikroskopije diagnoza MI ni primerna.
Za ekspresno diagnozo GMI je priporočljivo opraviti test lateksne aglutinacije (RAL) v krvnem serumu in cerebrospinalni tekočini za določitev antigenov glavnih povzročiteljev bakterijskih nevroinfekcij.
Stopnja moči priporočila C (raven dokazov - 3).
Komentarji. Testni sistemi, ki se v praksi uporabljajo za RAL pri diagnostiki bakterijskih nevroinfekcij, omogočajo odkrivanje antigenov meningokokov A, B, C, Y / W135, pnevmokokov, Haemophilus influenzae. Odkrivanje AH bakterijskih patogenov v sterilnih tekočinah ob prisotnosti klinične slike GMI ali BGM omogoča preverjanje etiologije bolezni z visoko stopnjo verjetnosti. Možni so lažno pozitivni in lažno negativni rezultati, zato je poleg RAL potrebno upoštevati rezultate kulturnih in molekularnih metod. V primeru neskladja med podatki RAL in rezultati PCR ali kultur se daje prednost slednjim za preverjanje etiološke diagnoze. .
Priporočljivo je izvajati molekularne raziskovalne metode za identifikacijo povzročitelja GMI.
Stopnja prepričljivosti priporočil B (raven dokazov -2+).
Komentarji. Pomnoževanje nukleinskih kislin povzročiteljev bakterijske nevroinfekcije poteka z metodo verižne reakcije s polimerazo. Odkrivanje fragmentov DNA meningokoka s PCR v sterilnih tekočinah (kri, cerebrospinalna tekočina, sinovialna tekočina) zadostuje za ugotovitev etiologije bolezni. Komercialni testni sistemi, ki se uporabljajo v praksi, vam omogočajo, da hkrati opravite študijo o prisotnosti pnevmokoknih, hemofilnih in meningokoknih okužb, kar omogoča diferencialno diagnozo z boleznimi, ki imajo podobno klinično sliko, in izbiro optimalne antibiotične terapije. .
Merila za laboratorijsko potrditev diagnoze.
Za zanesljivo diagnozo MI je priporočljivo upoštevati primere tipičnih kliničnih manifestacij lokalizirane ali generalizirane oblike MI v kombinaciji z izolacijo kulture meningokokov med bakteriološko kulturo iz sterilnih tekočin (kri, cerebrospinalna tekočina, sinovialna tekočina) ali ko se v krvi ali cerebrospinalni tekočini odkrije DNA (PCR) ali antigen (RAL) meningokoka.
Stopnja prepričljivosti priporočil B (raven dokazov -2+).
Komentiraj. Inokulacija meningokoka iz nazofaringealne sluzi se upošteva pri diagnozi lokaliziranih oblik MI (nosilstvo, nazofaringitis), vendar ni osnova za etiološko potrditev diagnoze GMI v primeru negativnih rezultatov kultur, RAL, PCR CSF. in kri. .
Primere bolezni s kliničnimi in laboratorijskimi manifestacijami, značilnimi za GMI, z negativnimi rezultati bakteriološke preiskave je priporočljivo obravnavati kot verjetno diagnozo GMI.
Stopnja prepričljivosti priporočil C (raven dokazov - 3).
AVTORJI:
Barancevič E.R. Predstojnik oddelka za nevrologijo in manualno medicino Prve Sankt Peterburške državne medicinske univerze po imenu akad. I.P. Pavlova
Voznyuk I.A. - namestnik direktorja za raziskave Sanktpeterburškega raziskovalnega inštituta St. I.I. Dzhanelidze, profesor oddelka za živčne bolezni V.I. CM. Kirov.Opredelitev
Meningitis je akutna nalezljiva bolezen s primarno lezijo arahnoidne in pia mater možganov in hrbtenjače. Pri tej bolezni je možen razvoj situacij, ki ogrožajo življenje bolnika (pojav motenj zavesti, šoka, konvulzivnega sindroma).
KLASIFIKACIJA
V razvrstitvi so delitve sprejete glede na etiologijo, vrsto poteka, naravo vnetnega procesa itd.
Glede na etiološko načelo jih ločimo:
2. Po naravi vnetnega procesa:
Gnojni, pretežno bakterijski.
Serozni, pretežno virusni meningitis.
3. Po izvoru:
Primarni meningitis (povzročitelji so tropni na živčno tkivo).
Sekundarni meningitis (pred razvojem meningitisa so v telesu obstajala žarišča okužbe).
4. Dolvodno:
Fulminantni (fulminantni), ki ga pogosto povzroča meningokok. Podrobna klinična slika se oblikuje v manj kot 24 urah.
Akutna.
Subakutno.
Kronični meningitis - simptomi trajajo več kot 4 tedne. Glavni vzroki so tuberkuloza, sifilis, borelioza, kandidiaza, toksoplazmoza, okužba s HIV, sistemske vezivnotkivne bolezni.
ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA
Primarnega pomena v patogenezi akutnih vnetnih procesov je hematogena ali kontaktna okužba z bakterijami, virusi, glivami, protozoji, mikoplazmami ali klamidijami (bakterije, ki nimajo goste celične stene, ampak so omejene s plazemsko membrano) iz lezij, ki se nahajajo v različni organi.Vir meningitisa, meningoencefalitisa, epiduralnega abscesa, subduralnega empiema, možganskega abscesa, septične tromboze možganskih ven in sinusov dura mater so lahko kronične vnetne bolezni pljuč, srčnih zaklopk, plevre, ledvic in sečil, žolčnika, osteomielitisa dolge cevaste kosti in medenice, prostatitis pri moških in adneksitis pri ženskah, pa tudi tromboflebitis različnih lokalizacij, preležanin, površin ran. Še posebej pogosto vzrok akutnih vnetnih bolezni možganov in njegovih membran so kronične gnojne lezije paranazalnih sinusov, srednjega ušesa in mastoidnega procesa, pa tudi zobni granulomi, pustularne lezije kože obraza (folikulitis) in osteomielitis kosti lobanje. . V pogojih zmanjšane imunološke reaktivnosti bakterije iz latentnih žarišč okužbe ali patogeni, ki vstopajo v telo od zunaj, postanejo vzrok za bakteriemijo (septikemijo).
Pri eksogeni okužbi z visoko patogenimi bakterijami (najpogosteje meningokoki, pnevmokoki) ali v primerih, ko saprofitni povzročitelji postanejo patogeni, se razvijejo akutne bolezni možganov in njihovih membran po mehanizmu hitro nastajajoče bakterijemije. Vir teh patoloških procesov so lahko tudi patogena žarišča, povezana z okužbo implantiranih tujkov (umetni srčni spodbujevalniki, umetne srčne zaklopke, aloplastične žilne proteze). Poleg bakterij in virusov se lahko v možgane in možganske ovojnice vnesejo tudi okuženi mikroemboli. Podobno se pojavi hematogena okužba možganskih ovojnic z ekstrakranialnimi lezijami, ki jih povzročajo glive in protozoji. Upoštevati je treba možnost hematogene bakterijske okužbe ne le skozi arterijski sistem, ampak tudi po venski poti - razvoj naraščajočega bakterijskega (gnojnega) tromboflebitisa ven obraza, intrakranialnih ven in sinusov dura mater .
Najpogosteje bakterijski meningitis se imenujejo meningokoki, pnevmokoki, hemofilus influenzae,virusno – coxsackie virusi,ECHO, mumps.
AT patogeneza meningitis so pomembni dejavniki, kot so:
Splošna zastrupitev
Vnetje in otekanje možganskih ovojnic
Hipersekrecija cerebrospinalne tekočine in kršitev njene resorpcije
Draženje možganskih ovojnic
Povečan intrakranialni tlak
KLINIČNE ZNAČILNOSTI
Klinična slika meningitisa sestoji iz splošnih infekcijskih, cerebralnih in meningealnih simptomov.
Na splošne nalezljive simptome vključujejo slabo počutje, zvišano telesno temperaturo, mialgijo, tahikardijo, zardevanje obraza, vnetne spremembe v krvi itd.
Meningealni in cerebralni simptomi vključujejo glavobol, slabost, bruhanje, zmedenost ali depresijo zavesti, generalizirane konvulzivne napade. Glavobol je praviloma razpokajoče narave in je posledica draženja možganskih ovojnic zaradi razvoja vnetnega procesa in povečanega intrakranialnega tlaka (ICP). Bruhanje je tudi posledica akutnega zvišanja ICP. Zaradi zvišanja ICP imajo lahko bolniki Cushingovo triado: bradikardijo, zvišan sistolični krvni tlak, zmanjšano dihanje. Pri hudem meningitisu opazimo konvulzije in psihomotorično vznemirjenost, ki jih občasno nadomesti letargija, motnje zavesti. Možne duševne motnje v obliki blodenj in halucinacij.Pravzaprav simptomi lupine vključujejo manifestacije splošne hiperestezije in znake refleksnega povečanja tonusa hrbtnih mišic, ko so možganske ovojnice razdražene. Če je bolnik pri zavesti, potem ima intoleranco za hrup ali preobčutljivost zanj, glasen pogovor (hiperakuzija). Glavobol poslabšajo glasni zvoki in močna svetloba. Bolniki raje ležijo z zaprtimi očmi. Skoraj vsi bolniki imajo otrdelost vratnih mišic in Kernigov simptom. Rigidnost okcipitalnih mišic se odkrije pri pasivni flekciji pacientovega vratu, ko zaradi krča ekstenzorskih mišic brade ni mogoče v celoti približati prsnici. Kernigov simptom se preverja na naslednji način: noga bolnika, ki leži na hrbtu, je pasivno upognjena pod kotom 90 ° v kolčnem in kolenskem sklepu (prva faza študije), nato pa preiskovalec poskuša poravnati to nogo. v kolenskem sklepu (druga faza). Če ima bolnik meningealni sindrom, je nemogoče poravnati nogo v kolenskem sklepu zaradi refleksnega povečanja tonusa mišic fleksorjev noge; pri meningitisu je ta simptom enako pozitiven na obeh straneh.
Pri bolnikih je treba pregledati tudi simptome Brudzinskega. Zgornji simptom Brudzinskega - ko se pacientova glava pasivno pripelje do prsnice, v ležečem položaju so njegove noge upognjene v kolenskih in kolčnih sklepih. Povprečni simptom Brudzinskega- enako upogibanje nog pri pritisku sramna artikulacija . Spodnji znak Brudzinskega- pri pasivni fleksiji ene noge bolnika v kolenskih in kolčnih sklepih je druga noga upognjena na enak način.
Resnost meningealnih simptomov je lahko zelo različna: meningealni sindrom je blag v zgodnji fazi bolezni, s fulminantnimi oblikami pri otrocih, starejših in bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom.
Največjo pozornost je treba pokazati glede možnosti, da ima bolnik gnojni meningokokni meningitis, saj je ta bolezen lahko zelo težka in zahteva resne protiepidemične ukrepe. Meningokokna okužba se prenaša kapljično in po vstopu v telo meningokok nekaj časa vegetira v zgornjih dihalnih poteh. Inkubacijska doba običajno traja od 2 do 10 dni. Resnost bolezni je zelo različna in se lahko kaže v različnih oblikah: bakterijsko prenašalstvo, nazofaringitis, gnojni meningitis in meningoencefalitis, meningokokemija. Gnojni meningitis se običajno začne akutno (ali fulminantno), telesna temperatura se dvigne na 39-41 °, pojavi se močan glavobol, ki ga spremlja bruhanje, ki ne prinese olajšanja. Zavest je sprva ohranjena, vendar se v odsotnosti ustreznih terapevtskih ukrepov razvijejo psihomotorična vznemirjenost, zmedenost, delirij; z napredovanjem bolezni se vzbujanje nadomesti z letargijo, ki se spremeni v komo. Hude oblike meningokokne okužbe so lahko zapletene s pljučnico, perikarditisom, miokarditisom. Značilnost bolezni je razvoj hemoragičnega izpuščaja na koži v obliki zvezdic različnih oblik in velikosti, gostih na dotik, ki štrlijo nad nivo kože. Izpuščaj je pogosteje lokaliziran na stegnih, nogah, zadnjici. Lahko so petehije na veznici, sluznicah, podplatih, dlaneh. V hudih primerih generalizirane meningokokne okužbe se lahko razvije endotoksični bakterijski šok. Pri infekciozno-toksičnem šoku se krvni tlak hitro zniža, utrip je nit ali ni zaznan, opažena je cianoza in ostro beljenje kože. To stanje običajno spremljajo motnje zavesti (somnolenca, stupor, koma), anurija, akutna insuficienca nadledvične žleze.
NUKANJE NUJNE POMOČI
NA PREHOSPITALNI STADIJI
Na prehospitalni stopnji - pregled; odkrivanje in odpravljanje hudih respiratornih in hemodinamskih motenj; ugotavljanje okoliščin bolezni (epidemiološka anamneza); nujno hospitalizacijo.Nasveti za klicatelja:
Potrebno je izmeriti bolnikovo telesno temperaturo.
Pri dobri svetlobi je treba skrbno pregledati bolnikovo telo glede izpuščaja.
Pri visokih temperaturah lahko bolniku daste paracetamol kot antipiretik.
Bolniku je treba dati dovolj tekočine.
Poiščite zdravila, ki jih bolnik jemlje, in jih pripravite na prihod reševalne ekipe.
Bolnika ne puščajte brez nadzora.
Diagnostika (D, 4)
Dejanja na klicu
Obvezna vprašanja pacientu ali njegovi okolici
Ali je bil bolnik v zadnjem času v stiku z nalezljivimi bolniki (zlasti z meningitisom)?
Pred koliko časa so se pojavili prvi simptomi bolezni? kateri?
Kdaj in koliko se je povišala telesna temperatura?
Ali vas muči glavobol, še posebej, če se poslabša? Ali glavobol spremljata slabost in bruhanje?
Ali ima bolnik fotofobijo, preobčutljivost na hrup, glasen pogovor?
Ali je prišlo do izgube zavesti, krčev?
Ali obstajajo kožni izpuščaji?
Ali ima bolnik manifestacije kroničnih žarišč okužbe v predelu glave (paranazalni sinusi, ušesa, ustna votlina)?
Katera zdravila bolnik trenutno jemlje?
Pregled in fizični pregled
Ocena splošnega stanja in vitalnih funkcij.
Ocena duševnega statusa (ali so prisotne blodnje, halucinacije, psihomotorična vznemirjenost) in stanja zavesti (bistra zavest, somnolenca, stupor, koma).
Vizualna ocena kože pri dobri svetlobi (hiperemija, bledica, prisotnost in lokacija izpuščaja).
Pregled pulza, merjenje frekvence dihanja, srčnega utripa, krvnega tlaka.
Merjenje telesne temperature.
Ocena meningealnih simptomov (fotofobija, otrdelost vratu, Kernigov simptom, simptomi Brudzinskega).
Pri pregledu - pozornost na prisotnost ali verjetnost življenjsko nevarnih zapletov (toksični šok, dislokacijski sindrom).
Diferencialna diagnoza meningitisa v predbolnišnični fazi se ne izvaja, za razjasnitev narave meningitisa je potrebna lumbalna punkcija.
Utemeljen sum na meningitis je indikacija za nujno dostavo v bolnišnico za nalezljive bolezni; prisotnost znakov življenjsko nevarnih zapletov (infekciozni toksični šok, dislokacijski sindrom) je razlog za klic specializirane mobilne reševalne ekipe z naknadno dostavo bolnika v bolnišnico v bolnišnici za nalezljive bolezni.
Zdravljenje (D, 4)
Način uporabe in odmerki zdravilPri hudem glavobolu lahko uporabite 500 mg paracetamola peroralno (priporočljivo je piti veliko tekočine) - največji enkratni odmerek paracetamola je 1 g, dnevni - 4 g.
S konvulzijami - diazepam 10 mg intravensko na 10 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida (počasi - da se prepreči morebitna depresija dihanja).
Pri najhujših in hitro tekočih oblikah meningitisa - z visoko vročino, ostrim meningealnim sindromom, hudo depresijo zavesti, jasno disociacijo med tahikardijo (100 ali več v 1 min) in arterijsko hipotenzijo (sistolični tlak 80 mm Hg in manj). ) - t.j. z znaki infekcijsko-toksičnega šoka - pred prevozom v bolnišnico je treba bolniku intravensko injicirati 3 ml 1% raztopine difenhidramina (ali drugih antihistaminikov). Dajanje kortikosteroidnih hormonov, ki so bili pred kratkim priporočeni, je kontraindicirano, saj po zadnjih podatkih zmanjšujejo terapevtsko aktivnost antibiotikov.
ZAGOTAVLJANJE NUJNE POMOČI NA BOLNIŠNIŠKEM STOPU V INŠPEKCIJSKI URGENTNI ODDELKI (STOSMP)
Diagnostika (D, 4)Opravi se podroben klinični pregled, posvetovanje z nevrologom.
Izvede se lumbalna punkcija, ki omogoča diferencialno diagnozo gnojnega in seroznega meningitisa. Nujno lumbalna punkcija za študij cerebrospinalne tekočine je indiciran za vse bolnike s sumom na meningitis. Kontraindikacije so le odkrivanje kongestivnih optičnih diskov med oftalmoskopijo in premik "M-echo" med ehoencefalografijo, kar lahko kaže na prisotnost možganskega abscesa. V teh redkih primerih mora bolnike pregledati nevrokirurg.
CSF diagnostika meningitisa je sestavljena iz naslednjih raziskovalnih metod:
makroskopska ocena likvorja, odvzetega med lumbalno punkcijo (tlak, prosojnost, barva, izguba fibrinske mrežice, ko likvor stoji v epruveti);
mikroskopske in biokemijske študije (število celic v 1 µl, njihova sestava, bakterioskopija, vsebnost beljakovin, vsebnost sladkorja in kloridov);
posebne metode imunološke ekspresne diagnostike (metoda protiimunoelektroforeze, metoda fluorescentnih protiteles).
V nekaterih primerih obstajajo težave pri diferencialni diagnozi bakterijskega gnojnega meningitisa od drugih akutnih lezij možganov in njegovih membran - akutnih motenj cerebralne cirkulacije; posttravmatski intrakranialni hematomi - epiduralni in subduralni; posttravmatski intrakranialni hematomi, ki se kažejo po "svetlobni vrzeli"; možganski absces; akutno manifestiran možganski tumor. V primerih, ko hudo stanje bolnikov spremlja depresija zavesti, je potrebna razširitev diagnostičnega iskanja.
Diferencialna diagnoza
| № p.p. | diagnoza | diferencialni znak |
| 1 | subarahnoidna krvavitev: | nenaden pojav, hud glavobol (»najhujši v življenju«), ksantokromija (rumeno obarvanje) cerebrospinalne tekočine |
| 2 | možganska poškodba | objektivni znaki poškodbe (hematom, iztekanje cerebrospinalne tekočine iz nosu ali ušes) |
| 3 | virusni encefalitis | motnje duševnega statusa (depresija zavesti, halucinacije, senzorična afazija in amnezija), žariščni simptomi (hemipareza, poškodba kranialnih živcev), zvišana telesna temperatura, meningealni simptomi, po možnosti v kombinaciji z genitalnim herpesom, limfocitna pleocitoza v CSF |
| 4 | možganski absces | glavobol, zvišana telesna temperatura, žariščni nevrološki simptomi (hemipareza, afazija, hemianopsija), lahko so meningealni simptomi, povečana ESR, CT ali MRI možganov razkrije značilne spremembe, kronični sinusitis v anamnezi ali nedavni zobozdravstveni poseg |
| 5 | nevroleptični maligni sindrom | visoka vročina (lahko nad 40 °C), togost mišic, nehoteni gibi, zmedenost, povezana s pomirjevali |
| 6 | bakterijski endokarditis | zvišana telesna temperatura, glavobol, zmedenost ali depresija zavesti, epileptiformni napadi, nenadni žariščni nevrološki simptomi; srčni simptomi (anamneza prirojene ali revmatične srčne bolezni, srčni šumi, valvularne vegetacije na ehokardiografiji), povečan ESR, levkocitoza, brez sprememb v cerebrospinalni tekočini, bakteriemija |
| 7 | gigantocelični (temporalni) arteritis | glavobol, motnje vida, starost nad 50 let, zadebelitev in občutljivost temporalnih arterij, intermitentna klavdikacija žvečilnih mišic (ostra bolečina ali napetost v žvečilnih mišicah pri jedi ali govoru), izguba telesne mase, subfebrilno stanje |
Zdravljenje (D, 4)
Različni antibiotiki imajo različno sposobnost, da prodrejo skozi krvno-možgansko pregrado in ustvarijo potrebno bakteriostatsko koncentracijo v cerebrospinalni tekočini. Na podlagi tega je namesto antibiotikov iz skupine penicilinov, ki so se v nedavni preteklosti pogosto uporabljali, zdaj za začetno empirično antibiotično terapijo priporočljivo predpisati cefalosporine III-IV generacije. Veljajo za zdravila izbire. Vendar pa je v njihovi odsotnosti treba uporabiti alternativna zdravila - penicilin v kombinaciji z amikacinom ali gentamicinom, v primeru sepse pa kombinacijo penicilina z oksacilinom in gentamicinom (tabela 1).
Tabela 1
Zdravila izbire in alternativna zdravila za začetek antibiotične terapije gnojnega meningitisa z neznanim povzročiteljem (po D. R. Shtulman, O. S. Levin, 2000;
P. V. Melnichuk, D. R. Shtulman, 2001; Yu. V. Lobzin et al., 2003)
| Zdravila po izbiri | Alternativna zdravila |
||
| zdravila; dnevne odmerke (farmacevtski razredi) | Večkratnost uvajanja i/m ali i/v (enkrat na dan) | zdravila; dnevne odmerke (farmacevtski razredi) | Večkratnost uvajanja i/m ali i/v (enkrat na dan) |
| Cefalosporini IV generacije cefmetazol: 1-2 g cefpir: 2 g cefoksitim (mefoksim): 3 g Cefalosporini 3. generacije cefotoksim (Claforan): 8–12 g ceftriakson (rocerin): ceftazidim (fortum): 6 g cefuroksim: 6 g Meropenem (betalaktamski antibiotik): 6 g | 2 | Penicilini Ampicilin: 8–12 g Benzilpenicilin: Oksacilin: 12–16 g amikacin: 15 mg/kg; dajemo intravensko v 200 ml izotonične raztopine natrijevega klorida s hitrostjo 60 kapljic / min. | |
Nujno zdravljenje Waterhouse-Friderichsenovega sindroma(meningokokemijski sindrom s simptomi vazomotornega kolapsa in šoka).
V bistvu gre za infekcijsko-toksični šok. Pojavi se pri 10-20% bolnikov z generalizirano meningokokno okužbo.
Deksametazon se lahko glede na resnost stanja daje intravensko v začetnem odmerku 15–20 mg, ki mu sledi 4–8 mg vsake 4 ure, dokler se stanje ne stabilizira.
odprava hipovolemije - predpisan je poliglukin ali reopoliglukin - 400-500 ml intravensko 30-40 minut 2-krat na dan ali 5% placentni albumin - 100 ml 20% raztopine intravensko 10-20 minut 2-krat na dan.
imenovanje vazopresorjev (adrenalin, norepinefrin, mezaton) pri kolapsu, ki ga povzroča akutna insuficienca nadledvične žleze pri Waterhouse-Friderichsenovem sindromu, ne deluje, če obstaja hipovolemija in je ni mogoče ustaviti z zgornjimi metodami
uporaba kardiotoničnih zdravil - strofantin K - 0,5-1 ml 0,05% raztopine v 20 ml 40% raztopine glukoze počasi intravensko ali korglikon (0,5-1 ml 0,06% raztopine v 20 ml 40% glukoze). raztopino) ali dopamin intravensko kapljanje.
dopamin - začetna hitrost dajanja 2-10 kapljic 0,05% raztopine (1-5 μg / kg) na 1 minuto - pod stalnim nadzorom hemodinamike (krvni tlak, pulz, EKG), da se prepreči tahikardija, aritmija in vazospazem ledvice.
uvedba 15% raztopine manitola 0,5-1,5 g / kg IV kapalno
premestitev bolnika v enoto za intenzivno nego
opazovanje nevrologa, nevrokirurga.
Aplikacija
Moč priporočil (A-
D), stopnje dokazov (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) po shemi 1 in shemi 2 so podane ob predstavitvi besedila kliničnih priporočil (protokolov).
Ocenjevalna shema za ocenjevanje moči priporočil (diagram 1)
| Stopnje dokazov | Opis |
| 1++ | Visokokakovostne metaanalize, sistematični pregledi randomiziranih kontroliranih preskušanj (RCT) ali RCT z zelo nizkim tveganjem pristranskosti |
| 1+ | Dobro izvedene metaanalize, sistematične ali RCT z nizkim tveganjem pristranskosti |
| 1- | Metaanalize, sistematične ali RCT z velikim tveganjem pristranskosti |
| 2++ | Visokokakovostni sistematični pregledi kontrolnih primerov ali kohortnih študij. Visokokakovostni pregledi kontrolnih primerov ali kohortnih študij z zelo nizkim tveganjem zavajajočih učinkov ali pristranskosti in zmerno verjetnostjo vzročne zveze |
| 2+ | Dobro izvedene študije primera in kontrole ali kohortne študije z zmernim tveganjem zavajajočih učinkov ali pristranskosti in zmerno verjetnostjo vzročne zveze |
| 2- | Študije nadzora primerov ali kohortne študije z visokim tveganjem zavajajočih učinkov ali pristranskosti in povprečno verjetnostjo vzročne zveze |
| 3 | Neanalitične študije (na primer: poročila o primerih, serije primerov) |
| 4 | Strokovna mnenja |
| Moč | Opis |
| AMPAK | Vsaj ena metaanaliza, sistematični pregled ali RCT z oceno 1++, ki se neposredno uporablja za ciljno populacijo in dokazuje trdnost rezultatov, ali zbirka dokazov, vključno z rezultati iz študij z oceno 1+, ki se neposredno uporabljajo za ciljno populacijo in dokazujejo, splošna stabilnost rezultatov |
| AT | Skupina dokazov, ki vključuje rezultate študij z oceno 2++, ki so neposredno uporabni za ciljno populacijo in dokazujejo splošno zanesljivost rezultatov, ali ekstrapolirane dokaze iz študij z oceno 1++ ali 1+ |
| OD | Skupina dokazov, ki vključuje rezultate študij z oceno 2+, ki so neposredno uporabni za ciljno populacijo in dokazujejo splošno zanesljivost rezultatov, ali ekstrapolirane dokaze iz študij z oceno 2++ |
| D | Dokazi 3. ali 4. stopnje ali ekstrapolirani dokazi iz študij, ocenjenih z 2+ |
skupni podatki
Akutni bakterijski meningitis (ABM) je življenjsko nevarna nevrološka bolezen, ki zahteva nujno zdravljenje. Ocenjuje se, da je njegova letna pogostost v zahodnem svetu 2-5 primerov na 100.000 ljudi. V manj razvitih državah je ta številka lahko 10-krat višja. V svetovnem merilu je MBP eden izmed 10 najpogostejših vzrokov smrti, povezanih z nalezljivimi boleznimi, pri čemer ima 30–50 % preživelih dolgotrajne nevrološke posledice. Glede na starost bolnika, predispozicijske dejavnike, sočasne bolezni in stanje imunskega sistema je mogoče močno posumiti na povzročitelje ABM. Streptokokpneumoniae in Neisseriameningitis sta dva najpogostejša povzročitelja MBM pri dojenčkih (>4 tednov) z normalnim delovanjem imunskega sistema, starejših otrocih in odraslih. Ti mikroorganizmi predstavljajo približno 80% primerov. Sledi listerijamonocytogenes in stafilokoki (tabela S2). Delež gramnegativnih mikroorganizmov ( Escherichiacoli,klebsiella,enterobacter,Pseudomonasaeruginosa) predstavlja Haemophilus influenzae(Hib) so bili glavni vzrok meningitisa pri novorojenčkih in majhnih otrocih, vendar so postali manj pogosti po razširjeni imunizaciji proti Hib, s hitro naraščajočim trendom povečanja meningitisa zaradi neinkapsuliranih sevov. Haemophilusinfluenzae. Pri imunosupresiranih bolnikih so najpogostejši povzročitelji ABM S.pljučnica,L.monocytogenes in po Gramu negativni mikroorganizmi, vključno z Ps.aeruginosa. Mešane bakterijske okužbe z dvema ali več mikroorganizmi običajno predstavljajo 1 % vseh primerov ABM in so opažene pri bolnikih z imunosupresijo, zlomi lobanje ali navzven komunicirajočimi duralnimi fistulami in anamnezo nevrokirurškega posega. Nozokomialni bakterijski meningitis pogosto povzročajo stafilokoki (vključno s sevi, odpornimi na meticilin) in gram-negativni organizmi. Enterobakterije so najpogostejši etiološki povzročitelji bakterijskega meningitisa po nevrokirurških posegih. Ta smernica ne obravnava zdravljenja bolnišničnega meningitisa in neonatalnega meningitisa.
Trenutno S.pneumoniae uvrščen na prvo mesto med najpogostejšimi posameznimi vzroki meningitisa, pridobljenega v skupnosti, v poporodnem obdobju tako v razvitih državah kot v državah v razvoju. S.pneumoniae dovzetni za peniciline in cefalosporine, čeprav je v zadnjih letih pogostnost odpornih na cefalosporine S.pneumoniae se je zvišal. Hkrati se pri otrocih in odraslih spreminja resnost bolezni in izidi meningitisa, ki ga povzročajo na penicilin občutljivi S.pneumoniae podobne tistim pri meningitisu, ki ga povzročajo na penicilin odporni sevi.
Pravočasno zdravljenje OBM
Pravočasna diagnoza in učinkovita antibiotična terapija ostajata temelj uspešnega zdravljenja ABM. Razumevanje patofiziološkega "urnika" OBM, povzetega v tabeli. 1 je potrebna za učinkovito in pravočasno terapijo.
Tab. 1. Časovni vektor MBP
|
Začetne faze |
Vmesne stopnje |
Kasnejše faze |
||
|
Patofiziologija |
||||
|
Sproščanje protivnetnih citokinov zaradi bakterijske invazije in poznejšega vnetja subarahnoidnega prostora |
Subpialna encefalopatija, ki jo povzročajo citokini in drugi kemični mediatorji |
Uničenje krvno-možganske pregrade, transendotelna migracija levkocitov in razvoj možganskega edema |
Kršitev CSF, povečan intrakranialni tlak in razvoj vaskulitisa |
Lokalizirane lezije živčnega tkiva |
|
Vročinska reakcija, glavobol |
Meningizem, zmedenost, znižana glukoza v cerebrospinalni tekočini |
Motnje zavesti, povečan pritisk v likvorju, povečana koncentracija beljakovin v likvorju, lokalni nevrološki simptomi |
Otopelost občutljivosti na bolečino, epileptični napadi, lokalni nevrološki simptomi (npr. paraliza kranialnih živcev) |
Paraliza, koma v ozadju neproduktivnih oblik motenj zavesti, če se ne zdravi, je možna smrt |
Klinika OBM
Sum na ABM je v veliki meri odvisen od zgodnje diagnoze meningealnega sindroma. V študiji odraslih z zunajbolnišničnim meningitisom v Nemčiji je bila klasična triada hipertermije, napetosti vratnih mišic in motenj zavesti redka, vendar so skoraj vsi bolniki z ABM imeli vsaj dva od štirih simptomov - glavobol, vročino, vratne mišice. napetost, motnje zavesti. Pri otrocih so razdražljivost, zavračanje hrane, bruhanje in epileptični napadi pogosto zgodnji simptomi. Stopnja zavesti pri MBP je spremenljiva in lahko sega od zaspanosti, zmedenosti, stuporja do kome.
Diferencialna diagnoza
Za diagnosticiranje ABM je potrebna visoka stopnja pozornosti. Seznam najpogostejših bolezni za diferencialno diagnozo je predstavljen v tabeli. 2.
Tab. 2. Diferencialna diagnoza akutnega bakterijskega meningitisa
Začetna pomoč
Študija cerebrospinalne tekočine z lumbalno punkcijo je nedvomno sestavni del študije bolnikov s simptomi meningitisa, razen če je manipulacija kontraindicirana zaradi klinične varnosti. Očitno je, da se bo v večini primerov terapija ABM začela v bolnišnici, potem ko bo diagnoza ABM potrjena s pregledom cerebrospinalne tekočine, pridobljene z lumbalno punkcijo. Vendar pa obstajajo situacije, ko je zdravljenje mogoče začeti na podlagi suma, preden je mogoče potrditi diagnozo ABM z analizo CSF. Podobna situacija se lahko zgodi v enotah primarne oskrbe, kjer bo prevoz do enot druge stopnje verjetno trajal nekaj časa. Tudi pri hospitaliziranih bolnikih je lahko analiza CSF odložena zaradi kliničnih in logističnih razlogov.
Ni randomiziranih kontroliranih preskušanj, ki bi beležila rezultate bakterijskega meningitisa glede na čas uvedbe antibiotikov. Ni prospektivnih študij primerov in kontrolnih primerov o možnih koristnih učinkih predbolnišnične uporabe antibiotikov. Podatki med državami niso dosledni, združena analiza vseh objavljenih študij pa ni podprla domnevne koristi predbolnišničnega zdravljenja z antibiotiki pri ABM, kar je lahko posledica razlik v velikosti vzorca in poročane pristranskosti v analizi podatkov. V študiji primera in kontrole 158 otrok (starostna skupina 0-16 let) s sumom na meningokokno okužbo je bilo predbolnišnično zdravljenje splošnih zdravnikov s parenteralnim penicilinom povezano s povečanim razmerjem verjetnosti smrti (7,4, 95-odstotni interval zaupanja (CI)) 1,5-37,7) in zapleti pri preživelih (5,0 IZ 1,7-15,0) . Slabe rezultate predbolnišnične antibiotične terapije so razlagali kot pokazatelj hujše bolezni v teh primerih in pomanjkanja vzdrževalne terapije pred hospitalizacijo. Nedavna multivariatna regresijska analiza retrospektivne študije 119 odraslih z ABM je pokazala, da je več kot 6 ur od uvedbe antibiotika povezano z 8,4-kratnim povečanjem prilagojenega tveganja smrti (95 % IZ 1,7-40,9). Odsotnost klasične triade meningitisa in zamuda v verigi diagnoza-zdravljenje (prevoz v bolnišnico, CT do lumbalne punkcije, uvedba antibiotikov) v tej študiji je bila razlog za zamudo pri antibiotikih > 6 ur. Zamuda pri antibiotikih > 3 ure in penicilinu odpornost sta bila dva glavna dejavnika tveganja za slabe rezultate pri odraslih s hudim pnevmokoknim meningitisom. Kljub relativnemu pomanjkanju nadzorovanih študij o vplivu časa uvedbe antibiotika na rezultate pri ABM razpoložljivi podatki opozarjajo na časovni interval 3-6 ur, po katerem se umrljivost znatno poveča.
Pri hospitaliziranih bolnikih je treba razmisliti o empirični antibiotični terapiji za ABM pred analizo cerebrospinalne tekočine le v primerih, ko je lumbalna punkcija kontraindicirana (tabela 3) ali hitrega slikanja možganov (CT) ni mogoče izvesti takoj. Normalna slika na CT pri bolnikih s kliničnimi manifestacijami možganske hernije ne zagotavlja odsotnosti tveganja ledvene punkcije. V vseh primerih MBM je treba pred začetkom kakršnega koli zdravljenja odvzeti kri za mikrobiološko testiranje. Čas začetka antibiotične terapije bi moral idealno sovpadati z uporabo terapije z deksazonom pri sumu na pnevmokokni in hemofilni meningitis. Na izbiro empirične antibiotične terapije za ABM lahko vplivajo številni dejavniki, vključno s starostjo bolnika, sistemskimi simptomi in regionalnim mikrobiološkim potnim listom. Hkrati nedavni pregled podatkovne baze Cochrane ni razkril klinično pomembne razlike med cefalosporini tretje generacije (ceftriakson ali cefotaksim) in tradicionalnimi antibiotiki (penicilin, ampicilin-kloramfenikol, kloramfenikol) kot empirično terapijo za ABM.
Tab. 3. Kontraindikacije za lumbalno punkcijo pri sumu na akutni bakterijski meningitis
|
Simptomi povečanega intrakranialnega tlaka (edem fundusa, decerebracijska rigidnost) Lokalni infekcijski proces na mestu punkcije Dokazi za obstruktivni hidrocefalus, možganski edem ali herniacijo na CT (MRI) skeniranju možganov Relativno (pred punkcijo so prikazani ustrezni terapevtski ukrepi in/ali študije) Sepsa ali hipotenzija (sistolični krvni tlak Bolezni koagulacijskega sistema krvi (diseminirana intravaskularna koagulopatija, število trombocitov)< 50 000/мм 3 , терапия варфарином): вначале соответствующая коррекция Prisotnost lokalnega nevrološkega izpada, zlasti če obstaja sum na poškodbo posteriorne lobanjske fose a Ocena Glasgowske kome 8 ali manj a Epileptični krči a |
a V vseh teh primerih je treba najprej opraviti CT (MRI) možganov. Izolirana paraliza enega kranialnega živca brez edema fundusa ni nujno kontraindikacija za lumbalno punkcijo brez slikanja možganov
Pomiritvena komisija priporoča, da se vsi bolniki s sumom na ABM čim prej hospitalizirajo. Oskrbo pri sumu na ABM je treba obravnavati kot nujni primer za takojšnjo preiskavo in zdravljenje. Predlagamo naslednjo časovnico zdravljenja ABM: hospitalizacija v prvih 90 minutah po stiku z zdravstvenim sistemom; pregled in začetek terapije v 60 minutah od trenutka hospitalizacije in največ 3 ure po stiku z zdravstvenim sistemom.
Zdravljenje z antibiotiki v predbolnišničnem okolju je treba začeti le, če obstaja utemeljen sum na razširjeno meningokokno okužbo (meningokokcemijo) zaradi nepredvidljivega tveganja zgodnjega kolapsa krvnega obtoka zaradi adrenokortikalne nekroze (Waterhouse-Fredricksenov sindrom). Pri drugih bolnikih pride v poštev takojšnja antibiotična terapija pred hospitalizacijo le, če je pričakovana zamuda pri prevozu v bolnišnico daljša od 90 minut.
Lumbalna punkcija in analiza cerebrospinalne tekočine sta posebna študija, potrebna za diagnosticiranje in zdravljenje ABM. Zato je ob sumu na diagnozo bakterijskega meningitisa in ni kontraindikacij treba lumbalno punkcijo opraviti čim prej ob upoštevanju varnostnih pravil.
Pri bolnikih s simptomi, ki kažejo na zvišan intrakranialni tlak, ali z velikim tveganjem za cerebralno herniacijo v času lumbalne punkcije (pri slikovnih dokazih o intrakranialni masi, obstruktivnem hidrocefalusu ali premiku sredinske črte), je treba diagnostično lumbalno punkcijo odložiti.
Če ob zapozneli ali zapozneli lumbalni punkciji sumimo na ABM, je treba zdravljenje z antibiotiki začeti takoj po odvzemu vzorca krvi za mikrobiološko preiskavo. Empirično zdravljenje za MBP mora biti IV ali IM benzilpenicilin ali IV cefotaksim ali IV ceftriakson; dajanje zdravila se lahko začne takoj.
Pri znani anamnezi hude alergije na betalaktame je treba kot alternativo za pnevmokokni meningitis dati vankomicin, za meningokokni meningitis pa kloramfenikol.
Na območjih z znano razširjenostjo ali sumom na penicilin odporne pnevmokokne seve je treba uporabiti visoke odmerke vankomicina v kombinaciji s cefalosporini tretje generacije.
Bolnike z dejavniki tveganja za listeriozni meningitis (starejša starost, imunosupresija in/ali simptomi rombencefalitisa) je treba zdraviti z IV amoksicilinom poleg cefalosporinov tretje generacije kot začetno empirično terapijo ABM.
Visok odmerek deksametazona se lahko daje kot dodatno zdravljenje in ga je treba dati tik pred prvim odmerkom antibiotika ali skupaj z njim (glejte Dodatno zdravljenje za ABM).
Pomoč vsem bolnikom z ABM je treba zagotoviti nujno in po možnosti v enoti intenzivne nege nevrološkega profila.
Raziskave v OBM
Glavni cilj raziskav pri ABM je potrditev diagnoze in odkrivanje povzročitelja mikroorganizma. Priporočeni specifični laboratorijski testi za bolnike s sumom na ABM so navedeni v tabeli 1. 4. Pri nezapletenem meningitisu so rutinski pregledi CT in MRI pogosto v mejah normale. Kontrastno skeniranje lahko razkrije nenormalno razširjene bazalne votline in subarahnoidni prostor (vključno s konveksalno površino, falksom, tentorialnim delom, bazo možganov) zaradi prisotnosti vnetnega eksudata; nekatere metode MRI so lahko bolj občutljive.
Tab. 4. Laboratorijske študije pri akutnem bakterijskem meningitisu
|
Študija mikrobiološke kulture Formula krvi C-reaktivni protein cerebrospinalna tekočina Krvni tlak (pogosto povišan z OBM) makro ocena Biokemija: Glukoza in razmerje do glukoze v krvi (določeno pred lumbalno punkcijo) Izbirno: laktat, feritin, klorid, laktat dehidrogenaza (LDH) Mikrobiologija Barvanje po Gramu, kultura Drugo: reverzna imunoelektroforeza, radioimunski test, lateks aglutinacija, encimski imunosorbentni test (ELISA), verižna reakcija s polimerazo (PCR) Kultura telesnih tekočin Petehialna tekočina, gnoj, izloček orofarinksa, nosu, ušes |
Za OBM so značilni povečan pritisk v cerebrospinalni tekočini, veliko število polimorfonuklearnih levkocitov, povečana koncentracija beljakovin ob hkratnem zmanjšanju razmerja med koncentracijo glukoze v cerebrospinalni tekočini in plazmi (
Tab. 5. Primerjava parametrov cerebrospinalne tekočine pri različnih vrstah meningitisa
|
Akutni bakterijski meningitis |
Virusni meningitis/meningoencefalitis |
Kronični meningitis (tuberkulozni meningitis) |
||
|
makro ocena |
Motno, luskasto, gnojno |
Pregleden |
Prozoren, s kosmiči |
Pregleden |
|
Tlak (mm vodnega stolpca) |
180 (zgornja meja) a |
|||
|
Število levkocitov (celica / mm 3) |
0 - 5 (0 - 30 pri novorojenčkih) |
|||
|
Nevtrofilci (%) |
||||
|
Beljakovine (g/l) |
||||
|
Glukoza (mol) |
||||
|
Razmerje CSF/glukoza v krvi |
a Lahko doseže 250 mm w.c. pri debelih odraslih
b Pri tuberkuloznem meningitisu je včasih opaziti več celic pri normalnem delovanju imunskega sistema in cepljenju BCG kmalu po začetku protituberkuloznega zdravljenja
c Odziv nevtrofilcev pri tuberkuloznem meningitisu je znan pri njegovem akutnem začetku in pri bolnikih s HIV. Limfocitno pleocitozo pri ABM opazimo v primerih, ko je bolnik že začel jemati antibiotike.
Identifikacija povzročitelja mikroorganizma temelji na rezultatih barvanja (tabela S3) in mikrobiološke preiskave kultur CSF. Vedno je treba pregledati sveže pridobljene vzorce. Najpogosteje uporabljeno barvanje po Gramu ima največjo napovedno vrednost, vendar verjetno manj občutljivo.
Odkrivanje mikroorganizma pri barvanju cerebrospinalne tekočine je odvisno od koncentracije mikroorganizma in specifičnega patogena. Odstotek pozitivne (občutljivostne) mikrobiološke preiskave kultur je spremenljiv in se giblje od 50-90 % za MBP. Variabilnost v odstotku "pozitivnih" kultur pri mikrobiološki preiskavi je povezana s kontaminacijskimi (vendar ne vzročnimi) mikroorganizmi pri okužbah meningea. V primerih ABM je verjetnost negativne mikrobiološke preiskave cerebrospinalne tekočine pri bolnikih, ki so predhodno prejemali antibiotik, večja v primerjavi z bolniki brez terapije (razmerje obetov 16; 95 % IZ 1,45-764,68; P=0,01). Pri ABM je verjetnost pozitivnega mikrobiološkega testa največja pred uporabo antibiotikov. Trije drugi uporabni posredovani diagnostični označevalci ABM so: 1. Povišana koncentracija C-reaktivnega proteina v krvi (kvantitativna metoda) pri otrocih (občutljivost 96 %, specifičnost 93 %, negativna napovedna vrednost 99 %); 2. Povečana koncentracija laktata v CSF (občutljivost 86-90 %, specifičnost 55-98 %, pozitivna napovedna vrednost 19-96 %, negativna napovedna vrednost 94-98 %); 3. Visoka koncentracija feritina v CSF (občutljivost 92-96%, specifičnost 81-100%).
Številne hitre metode za odkrivanje bakterijskih komponent v CSF temeljijo na registraciji bakterijskega antigena, protitočni imunoelektroforezi, koaglutinaciji, lateks aglutinaciji in ELISA. Povprečna učinkovitost teh testov: občutljivost 60-90 %, specifičnost 90-100 %, pozitivna napovedna vrednost 60-85 %, negativna napovedna vrednost 80-95 %. Trenutno razpoložljive metode PCR imajo občutljivost 87-100 %, specifičnost 98-100 % in jih je mogoče odkriti v CSF. H.influenzae,n.meningitis,S.pljučnica,L.monocytogenes. Manj občutljiva metoda je fluorescenčna hibridizacija vsitu, vendar je v nekaterih primerih metodo mogoče učinkovito uporabiti za identifikacijo bakterij v CSF.
V nekaterih situacijah v dinamiki OBM bo morda potrebna ponovna analiza CSF: nepopolna učinkovitost terapije; nedoločena diagnoza; nezadostno popoln klinični odziv v odsotnosti drugih razlogov; dajanje deksametazona bolnikom, ki prejemajo terapijo z vankomicinom; meningitis, ki ga povzročajo gramnegativne bakterije; meningitis, ki se razvije kot zaplet obvodne operacije; intratekalno antibiotično zdravljenje.
Antibakterijska terapija v posebnih situacijah X
Klinični izid bakterijskega meningitisa je neposredno povezan s koncentracijo bakterij in bakterijskih antigenov v CSF. V prvih 48 urah ustrezne antibakterijske terapije postanejo kulture likvorja pri gnojnem meningitisu skoraj v vseh primerih sterilne. Pri otrocih z ABM meningokoki izginejo v 2 urah, pnevmokoki izginejo v 4 urah.Cefalosporini tretje generacije zdaj na splošno veljajo za standard oskrbe za empirično zdravljenje bakterijskega meningitisa pri odraslih in otrocih. Ceftriakson in cefotaksim so primerjali z meropenemom v licenčnih študijah. Te študije so bile randomizirane, vendar ne nadzorovane. Izvajali so jih na odraslih in otrocih. Ugotovljena je bila primerljiva učinkovitost zdravil.
Izbira terapije
Cefalosporini tretje generacije so bili opredeljeni kot zdravila izbora za empirično zdravljenje pnevmokoknega meningitisa v Evropi in Severni Ameriki. V primerih morebitne odpornosti na penicilin ali cefalosporine je treba cefalosporinom tretje generacije dodati vankomicin. Ta kombinacija ni bila analizirana v randomiziranih preskušanjih. Obstajajo pomisleki glede prodiranja vankomicina skozi krvno-možgansko pregrado pri uporabi kortikosteroidov. Toda prospektivna študija 14 bolnikov, zdravljenih z vankomicinom, ceftriaksonom in deksametazonom, je potrdila terapevtsko koncentracijo vankomicina v likvorju (7,2 mg/l, kar ustreza koncentraciji v krvi 25,2 mg/l) po 72 urah terapije. Rifampicin dobro prehaja krvno-možgansko pregrado in v študiji na živalih je dokazano, da zmanjša zgodnjo umrljivost pri pnevmokoknem meningitisu. Tako je treba razmisliti o imenovanju zdravila poleg vankomicina. Ob potrditvi ali močnem sumu (prisotnost tipičnega izpuščaja) na meningokokni meningitis je treba za zdravljenje z anamnezo alergije na betalaktame uporabiti benzilpenicilin ali cefalosporine tretje generacije ali kloramfenikol. Listeria je intrinzično odporna na cefalosporine. Pri sumu na listeriozni meningitis v terapevtske namene je treba uporabiti velike odmerke ampicilina ali amoksicilina IV, običajno v kombinaciji z IV gentamicinom (1-2 mg/kg 8 ur) prvih 7-10 dni (in vivo sinergistični učinek) oz. visoki odmerki intravenskega kotrimoksazola zaradi anamneze alergije na penicilin. Odmerki pogosto predpisanih antibiotikov pri otrocih so predstavljeni v tabeli. S4.
Za zdravljenje stafilokoknega meningitisa, ki je običajno nozokomialni (npr. okužba s šantom), ni randomiziranih kontroliranih preskušanj. Številna poročila o primerih uporabljajo linezolid z dobrimi rezultati. Njegova farmakokinetika je prepričljiva. Zdravilo je lahko možnost zdravljenja meningitisa in ventrikulitisa, ki ga povzroča na meticilin odporen Staphylococcus aureus. Toda linezolid je treba uporabljati previdno zaradi neželenih učinkov in interakcij z drugimi zdravili, zlasti na intenzivni negi pri uporabi vazoaktivnih zdravil. Pri bolnikih, pri katerih konvencionalno zdravljenje ni uspelo, je treba razmisliti o uporabi intratekalnih ali intraventrikularnih antibiotikov. Intraventrikularno dajanje vankomicina lahko povzroči učinkovitejše koncentracije v cerebrospinalni tekočini kot intravensko dajanje. Dodatno dajanje intratekalnih ali intraventrikularnih aminoglikozidov je možen pristop pri bolnikih z gramnegativnim meningitisom, ki se ne odzivajo popolnoma na mototerapijo.
Začetno antibiotično zdravljenje za MBP je treba dajati parenteralno.
Empirično antibiotično zdravljenje za sum na ABM
Ceftriakson 2 g 12-24 ur ali cefotaksim 2 g 6-8 ur
Alternativno zdravljenje: meropenem 2 g 8 ur ali kloramfenikol 1 g 6 ur.
Če sumite na penicilin ali cefalosporine odporen pnevmokok, uporabite ceftriakson ali cefotaksim in vankomicin 60 mg/kg/24 h (prilagojeno glede na očistek kreatinina) po udarnem odmerku 15 mg/kg.
Ampicilin/amoksicilin 2 g 4 ure za sum listerija.
Etiotropnoterapija
1. Meningitis zaradi za penicilin občutljivega pnevmokoka (in drugih občutljivih streptokokov): benzilpenicilin 250.000 U/kg/dan (kar ustreza 2,4 g 4 ure) ali ampicilin/amoksicilin 2 g 4 ure ali ceftriakson 2 g 12 ur ali cefotaksim 2 g 6-8 ure
Alternativno zdravljenje: meropenem 2 g 8 h ali vankomicin 60 mg/kg/24 h v kontinuirani infuziji (korigiran za očistek kreatinina) po udarnem odmerku 15 mg/kg (ciljna koncentracija v krvi 15-25 mg/l) plus rifampicin 600 mg 12. ure oz
Moksifloksacin 400 mg na dan.
2 . Pnevmokok z zmanjšano občutljivostjo na penicilin ali cefalosporine:
Ceftraikson ali cefotaksim plus vankomicin ± rifampicin. Alternativna terapija moksifloksacin, meropenem ali linezolid 600 mg v kombinaciji z rifampicinom.
3 . meningokokni meningitis
Benzilpenicilin ali ceftriakson ali cefotaksim.
Alternativno zdravljenje: meropenem ali kloramfenikol ali moksifloksacin.
4 . Haemophilusinfluenzae tip B
Ceftriakson ali cefotaksim
Alternativno zdravljenje: kloramfenikol-ampicilin/amoksicilin.
5 . Listeria meningitis
Ampicilin ali amoksicilin 2 g 4 ure
± gentamicin 1-2 mg 8 ur v prvih 7-10 dneh
Alternativno zdravljenje: trimetoprim-sulfametoksazol 10-20 mg/kg 6-12 ur ali meropenem.
6. Staphylococcus aureus: flukloksacilin 2 g 4 ure oz
Vankomicin pri sumu na alergijo na penicilin.
Poleg vsakega zdravila in linezolida je treba upoštevati tudi rifampicin pri stafilokoknem meningitisu, odpornem na meticilin.
7. Gram-negativni enterobacter:
ceftriakson ali cefotaksim, meropenem.
8. Pseudomonas aeruginosa meningitis:
Meropenem ± gentamicin.
Trajanje terapije
Optimalno trajanje terapije MBM ni znano. V prospektivni opazovalni študiji meningokokne bolezni pri odraslih na Novi Zelandiji (večina primerov je šlo za meningitis) je bil učinkovit 3-dnevni tečaj iv benzilpenicilina. V Indiji je bilo pri otrocih z nezapleteno ABM 7 dni ceftriaksona enakovrednih 10 dneh uporabe zdravila; v Čilu je bilo 4 dni zdravljenja enako 7 dni zdravljenja. V švicarski multicentrični študiji pri otrocih je bilo kratkotrajno (7 dni ali manj) zdravljenje s ceftriaksonom enakovredno 8–12-dnevnemu zdravljenju. Pri otrocih v Afriki sta bila dva enkratna odmerka oljnatega kloramfenikola v razmiku 48 ur enakovredna 8 dnevom parenteralnega ampicilina. Ker ni nadzorovanih kliničnih preskušanj pri odraslih, priporočeno trajanje antibiotične terapije za ABM temelji na trenutnih standardih prakse in v večini primerov pravočasnega začetka terapije pri nezapleteni ABM bi bilo sprejemljivo krajše trajanje terapije.
Bakterijski meningitis nedoločene etiologije 10-14 dni
Pnevmokokni meningitis 10-14 dni
Meningokokni meningitis 5-7 dni
Meningitis, ki ga povzroča Haemophilus influenzae tip b, 7-14 dni
Listeriozni meningitis 21 dni
Meningitis, ki ga povzročajo gramnegativni mikroorganizmi in Pseudomonas aeruginosa, 21-28 dni.
1. Smernice EFNS o zdravljenju bakterijskega meningitisa, pridobljenega v skupnosti: poročilo delovne skupine EFNS o akutnem bakterijskem meningitisu pri starejših otrocih in odraslih // European J. Neurology. - 2008. - V. 15. - Str. 649-659.
Celotna (nezmanjšana) različica tega članka: http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j1468-1331.2008.02193.x
prof. Belyaev A.V.
RCHD (Republiški center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2016
Nevrologija, Otroška nevrologija, Pediatrija
splošne informacije
Kratek opis
Priporočeno
Strokovni svet
RSE na REM "Republiški center za razvoj zdravstva"
Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan
z dne 26. maja 2015
Protokol št. 5
Meningitis- vnetje membran možganov in hrbtenjače. Vnetje trde možganske ovojnice se imenuje "pahimeningitis", vnetje pie in arahnoidne membrane pa "leptomeningitis". Najpogostejše vnetje možganskih ovojnic, uporablja se izraz "meningitis". Njegovi povzročitelji so lahko različni patogeni mikroorganizmi: virusi, bakterije, protozoji.
Datum razvoja protokola: 2016
Uporabniki protokola: splošni zdravniki, zdravniki splošne medicine, infektolozi, nevropatologi, reanimatologi, klinični farmakologi, medicinski izvedenci, zdravniki/reševalci reševalnih vozil.
Lestvica stopnje dokazov:
Korelacija med močjo dokazov in vrsto raziskave
| AMPAK | Visokokakovostna metaanaliza, sistematičen pregled RCT ali veliki RCT z zelo nizko verjetnostjo (++) pristranskosti, katerih rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo. |
| AT | Visokokakovosten (++) sistematičen pregled kohortnih študij ali študij primera-kontrole ali visokokakovostnih (++) kohortnih študij ali študij primera-kontrole z zelo nizkim tveganjem pristranskosti ali RCT z nizkim (+) tveganjem pristranskosti, rezultati ki jih je mogoče razširiti na ustrezno populacijo. |
| OD | Kohortno ali kontrolirano preskušanje brez randomizacije z nizkim tveganjem pristranskosti (+), katerega rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo, ali RCT z zelo nizkim ali nizkim tveganjem pristranskosti (++ ali +), katerih rezultatov ni mogoče neposredno posredovati razširiti na ustrezno populacijo. |
| D | Opis serije primerov ali nenadzorovane študije ali izvedenskega mnenja. |
Razvrstitev
Razvrstitev :
1.
Po etiologiji:
bakterijske (meningokokne, pnevmokokne, stafilokokne, tuberkulozne itd.),
Virusni (akutni limfocitni horiomeningitis, ki ga povzročajo enterovirusi Coxsackie in ECHO, mumps itd.),
glivične (kandidoza, kriptokokoza itd.),
Protozoalni (s toksoplazmozo, malarijo) in drugi meningitis.
2. Po naravi vnetnega procesa v membranah in spremembah cerebrospinalne tekočine ločimo serozni in gnojni meningitis. Pri seroznem meningitisu v likvorju prevladujejo limfociti, pri gnojnem meningitisu - nevtrofilci.
3. Po patogenezi meningitis delimo na primarni in sekundarni. Primarni meningitis se razvije brez predhodne splošne okužbe ali nalezljive bolezni katerega koli organa, sekundarni pa je zaplet nalezljive bolezni (splošne in lokalne).
4. Po razširjenosti procesi v membranah možganov so izolirani generalizirani in omejeni meningitis (na primer na podlagi možganov - bazalni meningitis, na konveksni površini možganskih hemisfer - konveksni meningitis).
5. Glede na hitrost nastanka in poteka bolezni:
· bliskovito hiter;
akutna;
subakutni (počasni);
kronični meningitis.
6. Po resnosti dodeliti:
svetloba;
zmerna resnost;
težka;
izjemno hudo obliko.
Diagnostika (ambulanta)
DIAGNOSTIKA NA AMBULANTNIŠKI RAVNI
Diagnostična merila
Pritožbe :
Zvišanje telesne temperature do 38 ° C;
· glavobol;
· zlomljenost;
· omotica;
· slabost in bruhanje;
Slabost, zmanjšana sposobnost za delo;
konvulzije z izgubo zavesti;
zaspanost.
Anamneza:
Anamneza - posebno pozornost posvetite:
določitev razmerja med pojavom in razvojem simptomov bolezni z znaki nalezljive bolezni, ki so bili preneseni ali prisotni v času pregleda;
zbiranje epidemiološke anamneze, in sicer ob upoštevanju sezonskosti bolezni, geografske razširjenosti povzročitelja, potovanja, poklica bolnika, stika z nalezljivimi bolniki, živalmi in žuželkami - nosilci okužb;
Imunizacija in imunski status bolnika, vključno s tistimi, ki jih povzročajo kronične zastrupitve (zasvojenost z drogami, alkoholizem, zloraba substanc) in sekundarna stanja imunske pomanjkljivosti.
Zdravniški pregled:
Splošni somatski pregled s poudarkom na nadzoru delovanja vitalnih organov in sistemov (telesna temperatura, frekvenca dihanja, krvni tlak, pulz in ritem).
Nevrološki status: ocena stopnje zavesti (stupor, omamljenost, koma) z uporabo 15-stopenjske Glasgowske lestvice kome;
cerebralni sindrom:
Določitev resnosti cerebralnega sindroma (blaga, zmerna, huda);
omotica, fotofobija, bruhanje, depresija zavesti, konvulzije.
Meningealni sindrom: prisotnost meningealnih znakov (trd vrat, simptomi Kerniga, Brudzinskega, Bekhtereva, Lessagea, Bogolepova);
Fokalni nevrološki sindrom:
poškodbe lobanjskih živcev;
Prisotnost žariščnih nevroloških simptomov, to je povezanih s poškodbo določenega področja možganov.
Splošni infekcijski sindrom: vročina, mrzlica.
Laboratorijske raziskave:
Popolna krvna slika - levkocitoza, možna je anemija;
Analiza urina - levkociturija, bakteriurija, proteinurija, mikrohematurija (v hudih primerih zaradi poškodbe ledvic).
· Računalniška tomografija možganov - znaki možganskega edema, žariščne spremembe v možganih;
· Elektrokardiografija - posredni znaki miokarditisa, endokarditisa;
Rentgen prsnega koša - znaki pljučnice;
Diagnostični algoritem:
Diagnostika (reševalno vozilo)
DIAGNOSTIKA NA STOPNJI NUJNE POMOČI
Diagnostični ukrepi: ocena podatkov - stopnja zavesti, narava in trajanje napada, nadzor krvnega tlaka, hitrost dihanja, pulz, temperatura.
Diagnostika (bolnišnična)
DIAGNOSTIKA NA STACIONARNEM NIVOJU
Diagnostični kriteriji na ravni bolnišnice
Pritožbe in anamneza:glej ambulantno raven.
Zdravniški pregled: glej ambulantno raven.
Laboratorijske raziskave:
Popolna krvna slika - za razjasnitev vnetnih sprememb v krvi (možna je levkocitoza nevtrofilne narave z vbodnim premikom, povečanje ESR; možna je anemija, trombocitopenija);
Analiza urina - za diagnozo vnetnih sprememb (možna proteinurija, levkociturija, hematurija v hudih primerih z okvaro ledvic);
Splošna analiza cerebrospinalne tekočine - za določitev narave vnetnih sprememb in njihove resnosti (raven in narava citoze, preglednost, raven beljakovin);
Biokemični krvni test - za razjasnitev indikatorjev toksinov, elektrolitov, jetrnih testov, vnetnih markerjev (določitev glukoze, sečnine, kreatinina, alanin aminotransferaze (ALaT), aspartat aminotransferaze (ASaT), celotnega bilirubina, kalija, natrija, kalcija, C- reaktivni protein, totalna veverica);
Instrumentalne raziskave:
CT / MRI možganov brez in s kontrastom - za izključitev poškodb medule in odkrivanje možganskega edema;
Rentgenski pregled prsnega koša - za izključitev patologije pljuč;
Elektrokardiografska študija (v 12 odvodih) - za oceno aktivnosti srca);
Diagnostični algoritem
Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov:
· Popolna krvna slika 6 parametrov;
Splošna klinična analiza urina (splošna analiza urina);
Splošni klinični pregled cerebrospinalne tekočine;
Določanje glukoze v krvnem serumu;
· Splošni klinični pregled iztrebkov (koprogram);
Določitev kreatinina v krvnem serumu;
Določitev ALAT v krvnem serumu;
Določanje ASAT v krvnem serumu;
· Elektrokardiografska študija (v 12 vodi);
Rentgenski pregled prsnega koša (1 projekcija);
Računalniška tomografija možganov brez in s kontrastom;
Seznam dodatnih diagnostičnih ukrepov:
· Izjava Wassermannove reakcije v krvnem serumu;
Štetje trombocitov v krvi;
· Izračun levkoformule v krvi;
Bakteriološka preiskava krvi za sterilnost (izolacija čiste kulture);
· Določitev občutljivosti izoliranih struktur na protimikrobne pripravke;
· Polkvantitativno/kvalitativno določanje "C" reaktivnega proteina (CRP) v krvnem serumu;
Določitev skupnih beljakovin v krvnem serumu;
Določitev celotnega bilirubina v krvnem serumu;
Določanje plinov v krvi (pCO2, pO2, CO2);
Določanje kalija (K) v krvnem serumu;
Določanje kalcija (Ca) v krvnem serumu;
Določanje natrija (Na) v krvnem serumu;
Določitev časa strjevanja krvi;
· Določitev protrombinskega časa (PT) z naknadnim izračunom protrombinskega indeksa (PTI) in mednarodnega normaliziranega razmerja (INR) v krvni plazmi (PT-PTI-INR);
· Določanje Ig M do virusov herpes simplex 1 in 2 tipa (HSV-I, II) v krvnem serumu;
· Bakteriološka preiskava cerebrospinalne tekočine za Neisseria meningitis;
· Bakteriološka preiskava transudata, eksudata za sterilnost;
· Določanje Ig M do zgodnjega antigena virusa Epstein-Barr (HSV-IV) v krvnem serumu z imunokemiluminiscenco;
· Določanje Ig G do citomegalovirusa (HSV-V) v krvnem serumu z imunokemiluminiscenco;
Določanje laktata (mlečne kisline) v krvnem serumu
Določanje prokalcitonina v krvnem serumu
· Magnetna resonanca možganov brez in s kontrastom;
· Elektroencefalografija;
Rentgenska slika paranazalnih sinusov (za izključitev patologije ENT);
Računalniška tomografija piramid temporalnih kosti.
Diferencialna diagnoza
Tabela 1. Diferencialna diagnoza in utemeljitev dodatnih študij.
| Diagnoza | Utemeljitev diferencialne diagnoze | Ankete | Merila za izključitev diagnoze |
| Hemoragična kap | hemoragična kap se začne z razvojem cerebralnega in meningealnega sindroma in ga lahko spremlja tudi zvišanje telesne temperature. | računalniška tomografija možganov, pregled fundusa, posvetovanje s splošnim zdravnikom, specialistom za nalezljive bolezni. |
akutni začetek zaradi fizične in / ali čustvene preobremenjenosti v ozadju visokega krvnega tlaka; prisotnost predhodne žilne anamneze; zgodovina paroksizmov glavobola; Prisotnost znakov krvavitve na CT slikah; Angiopatija posod mrežnice, hiperemija; Potrditev arterijske hipertenzije s strani terapevta; |
| Ishemična možganska kap | ishemična možganska kap se začne z razvojem cerebralnega in meningealnega sindroma, ki mu sledi razvoj žariščnih simptomov | FAST algoritem, računalniška tomografija | Prevlada žariščnih nevroloških simptomov pri meningealnem sindromu; |
| Volumetrični proces možganov (absces, krvavitev v možganskem tumorju) | za klinično sliko volumetričnega procesa možganov je značilna prisotnost cerebralnega sindroma in simptomov žariščne poškodbe možganov, pa tudi zvišanje telesne temperature in prisotnost simptomov zastrupitve. | računalniška tomografija možganov, pregled fundusa, posvet nevrokirurga, posvet splošnega zdravnika, specialista za nalezljive bolezni. |
subakutni razvoj cerebralnega sindroma, odsotnost nalezljive in epidemiološke anamneze; Na CT slikah prisotnost volumetrične tvorbe možganov; Na očesnem dnu - znaki intrakranialne hipertenzije, pojav kongestivnih optičnih diskov; izključitev akutne nalezljive bolezni s strani specialista za nalezljive bolezni; odsotnost terapevtske bolezni, ki je vzročno povezana s stanjem pacienta; Potrditev prisotnosti volumetrične tvorbe možganov s strani nevrokirurga; |
| Septična cerebralna venska tromboza | za septično cerebralno vensko trombozo je značilna prisotnost meningealnih, cerebralnih sindromov in simptomov žariščne poškodbe možganov, pa tudi zvišanje telesne temperature in prisotnost simptomov zastrupitve. | računalniška tomografija možganov s kontrastom, pregled fundusa, posvetovanje z nevrokirurgom, specialistom za nalezljive bolezni, terapevtom. |
akutni pojav in razvoj cerebralnih in žariščnih nevroloških simptomov v ozadju splošnega infekcijskega sindroma / zastrupitve; Ujemanje žariščnih nevroloških simptomov z lokalizacijo venskega sinusa; odsotnost znakov žariščnih lezij možganske snovi na CT skeniranju; Na dnu - znaki intrakranialne hipertenzije; izključitev volumetrične tvorbe možganov s strani nevrokirurga; izključitev akutne nalezljive bolezni s strani specialista za nalezljive bolezni; potrditev prisotnosti septičnega stanja s strani terapevta; |
| Zastrupitev | Za zastrupitev živčnega sistema je značilna prisotnost cerebralnega sindroma, pojavov meningizma in simptomov žariščne poškodbe možganov, pa tudi prisotnost simptomov splošne zastrupitve. | ||
| migrena | tipičen vzorec v klinični sliki izrazit cerebralni sindrom | pregled z računalniško tomografijo | odsotnost somatskih motenj, splošnih infekcijskih in meningealnih sindromov. |
Tabela 2. Diferencialna diagnoza gnojnega in seroznega meningitisa.
| Glavne značilnosti | Gnojni meningitis | Serozni meningitis | |||||||
| meningokokni |
pnevmokok ven |
ki jih povzroča H.influenzae | stafilokokni | kolibakterijski | enterovirusni | mumps | tuberkulozen | ||
| Premorbidno ozadje | Ni spremenjeno |
Pljučnica, vnetje sinusov, otitis, preneseno SARS |
Oslabljeni otroci (rahitis, podhranjenost, pogosti SARS, pljučnica in vnetje srednjega ušesa) | Gnojne lezije kože, kosti, notranjih organov, sepsa. | Pogosto perinatalna patologija, sepsa |
Ni spremenjeno |
Ni spremenjeno |
Primarno žarišče tuberkuloze | |
| Začetek bolezni | najostrejši | Pri mlajših otrocih subakutno, pri starejših otrocih akutno, nevihtno | Pogosteje subakutno | Subakutna, redko nasilna | Subakutno | Akutna |
Akutna |
postopen, progresiven | |
| Višina telesne temperature, trajanje | Visoka (39-40C), 3-7 dni | Visoka (39-40C), 7-25 dni | Najprej visoka (39-40C), nato subfebrilna do 4-6 tednov | Visoka (38-39C), manj pogosto subfebrilna, valovita | Subfebrile, redko visoke, 15-40 dni | Srednje visok (37,5-38,5C), 2-5 dni | Srednje visoka ali visoka (37,5-39,5C), 3-7 dni | Vročinsko, subfebrilno | |
| meningealni sindrom | Močno izražena od prvih ur bolezni | Izraženo, včasih nepopolno | Izraženo, včasih nepopolno | Zmerno izražena | Šibko ali odsotno | Blag, disociiran, odsoten v 15-20% | Zmerno izražena, disociirana, | V 2. tednu zmerno izražena, nato pa vztrajno narašča | |
| Glavni klinični sindrom | Zastrupitev, encefalitis | Meningeal, zastrupitev | Septični | Zastrupitev, hidrocefalus | Hipertenzivna | Hipertenzivna | zastrupitev | ||
| Simptomi poškodbe CNS | V prvih dneh oslabljena zavest, konvulzije. Okvara sluha, hemisindrom, ataksija | Slika meningoencefalitisa: od prvih dni, motnje zavesti, žariščne konvulzije, paraliza, kraniocerebralna poškodba. Hidrocefalus. | Včasih lezije kraniocerebralne insuficience, pareza | Epileptiformni napadi, kraniocerebralne lezije, pareza | Krči, strabizem, hemipareza, hidrocefalus |
Včasih prehodna anizorefleksija Blagi CFM |
Včasih poškodbe obraznega in slušnega živca, ataksija, hiperkineza | Od 2. tedna konvergentni strabizem, konvulzije, paraliza, stupor | |
| Možne somatske motnje | Artritis, miokarditis, z mešanimi oblikami - hemoragični izpuščaj | Pljučnica, vnetje srednjega ušesa, sinusitis | Traheitis, bronhitis, rinitis, pljučnica, artritis, konjunktivitis, bukalni celulitis, osteomielitis | Gnojna žarišča kože, notranjih organov, sepsa | Enteritis, enterokolitis, sepsa | Herpetično vneto grlo, mialgija, eksantem, driska | Parotitis, pankreatitis, orhitis | Tuberkuloza notranjih organov, kože, bezgavk | |
| Tok | Akutna, sanacija cerebrospinalne tekočine 8-12 dni | Pri starejših otrocih akutno, pri mlajših otrocih - pogosto dolgotrajno, sanacija cerebrospinalne tekočine 14-30 dni | Valovita, sanacija cerebrospinalne tekočine 10-14 dni, včasih 30-60 dni | Dolgotrajna, nagnjenost k blokiranju cerebrospinalne tekočine, nastanek abscesa | Dolgotrajna, valovita sanacija cerebrospinalne tekočine 20-60. | Akutna, sanacija cerebrospinalne tekočine 7-14 dni | Akutna, sanacija cerebrospinalne tekočine 15-21 dni | Akutno, z zdravljenjem - subakutno, ponavljajoče se | |
| krvna slika | Levkocitoza, nevtrofilija s premikom levkocitne formule v levo, povečan ESR | Anemija, levkocitoza, nevtrofilija, povečan ESR | Levkocitoza, nevtrofilija, povečan ESR | Visoka levkocitoza, (20-40*109) nevtrofilija, visok ESR | Normalna, včasih rahla levkocitoza ali levkopenija, zmerno povišan ESR | Zmerna levkocitoza, limfocitoza, zmerno povišan ESR | |||
| Narava pijače: | |||||||||
| Preglednost | Motno, belkasto | Oblačno, zelenkasto | Oblačno, zelenkasto | Oblačno, rumenkasto | Oblačno, zelenkasto | Pregleden | Pregleden | Transparenten, ksantokromni, nežen film izpada, ko stoji | |
| Citoza, *109 /l | Nevtrofilni, 0,1-1,0 | Nevtrofilni, 0,01-10,0 | Nevtrofilni, 0,2-13,0 | Nevtrofilni, 1,2-1,5 | Nevtrofilni, 0,1-1,0 | Najprej mešani, nato limfocitni, 0,02-1,0 | Najprej mešani, nato limfocitni, 0,1-0,5, redko 2,0 in več | Limfocitni, mešani, 0,2-0,1 | |
| Vsebnost beljakovin, g / l | 0,6-4,0 | 0,9-8,0 | 0,3-1,5 | 0,6-8,0 | 0,5-20 | 0,066-0,33 | 0,33-1,0 | 1,0-9,0 | |
Zdravljenje v tujini
Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA
Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu
Zdravljenje
Zdravila (zdravilne učinkovine), ki se uporabljajo pri zdravljenju
| Aztreonam |
| Amikacin (Amikacin) |
| Ampicilin (ampicilin) |
| Amfotericin B (amfotericin B) |
| Acetilsalicilna kislina (acetilsalicilna kislina) |
| Benzilpenicilin (Benzilpenicilin) |
| Vankomicin (Vancomycin) |
| Gentamicin (Gentamicin) |
| Hidroksietil škrob (Hydroxyethyl škrob) |
| Deksametazon (Dexamethasone) |
| dekstroza (dekstroza) |
| Diazepam (Diazepam) |
| Ibuprofen (Ibuprofen) |
| Kalijev klorid (Kalijev klorid) |
| kalcijev klorid (kalcijev klorid) |
| Ketoprofen (Ketoprofen) |
| Klindamicin (Clindamycin) |
| Linezolid (Linezolid) |
| Lornoksikam (Lornoxicam) |
| Manitol (Manitol) |
| Meloksikam (meloksikam) |
| meropenem (meropenem) |
| metoklopramid (metoklopramid) |
| Metronidazol (metronidazol) |
| Natrijev hidrogenkarbonat (natrijev hidrogenkarbonat) |
| Natrijev klorid (natrijev klorid) |
| oksacilin (oksacilin) |
| paracetamol (paracetamol) |
| Prednizolon (prednizolon) |
| Rifampicin (rifampicin) |
| Sulfametoksazol (Sulphamethoxazole) |
| Tobramicin (tobramicin) |
| Trimetoprim (Trimetoprim) |
| Flukonazol (flukonazol) |
| fosfomicin (fosfomicin) |
| Furosemid (Furosemide) |
| kloramfenikol (kloramfenikol) |
| kloropiramin (kloropiramin) |
| Cefepim (Cefepime) |
| cefotaksim (cefotaksim) |
| ceftazidim (ceftazidim) |
| Ceftriakson (Ceftriaxone) |
| Ciprofloksacin (Ciprofloxacin) |
Zdravljenje (ambulantno)
ZDRAVLJENJE NA AMBULANTNIŠKI RAVNI
Taktika zdravljenja: je določena z naravo okužbe, stopnjo razširjenosti in resnostjo patološkega procesa, prisotnostjo zapletov in sočasnih bolezni.
Zdravljenje brez zdravil:
Dvignjen položaj glave glede na telo;
preprečevanje aspiracije bruhanja v dihalni trakt (obračanje na stran).
Zdravljenje:
Simptomatsko zdravljenje :
Blaga resnost - ambulantno zdravljenje ni zagotovljeno; zdravljenje se začne v fazi hospitalizacije.
Zmerna in huda resnost:
S hipertermijo(38 - 39 stopinj C)
Paracetamol 0,2 in 0,5 g:
za odrasle 500 - 1000 mg peroralno;
za otroke, stare od 6 do 12 let - 250 - 500 mg, 1 - 5 let 120 - 250 mg, od 3 mesecev do 1 leta 60 - 120 mg, do 3 mesece 10 mg / kg znotraj;
ibuprofen 0,2 g za odrasle in otroke, starejše od 12 let, 300-400 mg peroralno.
Pri bruhanju
metoklopramid 2,0 (10 mg):
odrasli intramuskularno ali intravensko počasi (vsaj 3 minute) 10 mg.
otroci od 1 do 18 let, intramuskularno ali intravensko počasi (vsaj 3 minute) 100 - 150 mcg / kg (največ 10 mg).
V toksičnem šoku
prednizolon 30 mg ali deksametazon 4 mg
odrasli prednizolon 10 - 15 mg / kg telesne teže, možno enkrat
dajanje do 120 mg prednizolona.
otroci prednizolon ali deksametazon 5-10 mg / kg (glede na
prednizon).
Z epileptičnim napadom in / ali psihomotorično vznemirjenostjo
diazepam 10 mg
Odrasli: intravensko ali intramuskularno 0,15 - 0,25 mg / kg (običajno 10 - 20 mg); odmerek lahko ponovite po 30 do 60 minutah. Za preprečevanje epileptičnih napadov se lahko izvaja počasno intravensko infuzijo (največji odmerek 3 mg / kg telesne mase 24 ur);
Starejši: odmerki ne smejo biti večji od polovice običajno priporočenih odmerkov;
otroci 0,2 - 0,3 mg / kg telesne mase (ali 1 mg na leto) intravensko. Odmerek lahko po 30 do 60 minutah po potrebi ponovite.
Razstrupljevalna terapija
Infuzija fiziološke raztopine natrijevega klorida 200 ml intravensko.
Seznam esencialnih zdravil
| Priprave | enkratni odmerek | Večkratnost uvajanja | UD |
| paracetamol | Po 0,2 in 0,5 g |
za odrasle 500 - 1000 mg; za otroke stare 6-12 let 250-500 mg, 1-5 let 120-250 mg, 3 mesece do 1 leta 60-120 mg, do 3 mesece 10 mg/kg peroralno |
AMPAK |
| metoklopramid | 2,0 (10 mg) |
odrasli: intramuskularno ali intravensko počasi (vsaj 3 minute) 10 mg. otroci 1 - 18 let, intramuskularno ali intravensko počasi (vsaj 3 minute) 100 - 150 mcg / kg (največ 10 mg). |
OD |
| prednizolon | 30 mg |
odrasli prednizolon 10 - 15 mg / kg telesne teže, možno enkrat dajanje do 120 mg prednizolona. otroci prednizolon ali deksametazon 5-10 mg / kg (glede na prednizon). |
AT |
| diazepam | 10 mg |
Odrasli: intravensko ali intramuskularno 0,15 - 0,25 mg / kg (običajno 10-20 mg); odmerek lahko ponovite po 30 do 60 minutah. Za preprečevanje epileptičnih napadov se lahko izvaja počasno intravensko infuzijo (največji odmerek 3 mg / kg telesne mase 24 ur); Starejši: odmerki ne smejo biti večji od polovice običajno priporočenih odmerkov; Otroci 0,2 - 0,3 mg / kg telesne mase (ali 1 mg na leto) intravensko. Odmerek lahko po 30 do 60 minutah po potrebi ponovite. |
OD |
Seznam dodatnih zdravil
Algoritem ukrepov v izrednih razmerah:
Tabela - 3. Algoritem ukrepov v izrednih razmerah
| sindrom | Zdravilo | Odmerek in pogostnost za odrasle | Odmerek in pogostost za otroke |
| Konvulzivno | Diazepam | 10 - 20 mg 2,0 enkrat. | Otroci od 30 dni do 5 let - IV (počasi) 0,2 - 0,5 mg vsakih 2 - 5 minut do največjega odmerka 5 mg, od 5 let in več 1 mg vsakih 2 - 5 minut do največjega odmerka 10 mg. ; po potrebi lahko zdravljenje ponovimo po 2-4 urah. |
| psihomotorično vznemirjenje | Diazepam | 10 - 20 mg - 2,0 enkrat. | Otroci od 30 dni do 5 let IV (počasno) 0,2-0,5 mg vsakih 2-5 minut do največjega odmerka 5 mg, 5 let in več 1 mg vsakih 2-5 minut do največjega odmerka 10 mg; po potrebi lahko zdravljenje ponovimo po 2-4 urah. |
| dispeptik | Metoklopramid 5,27 mg | Odrasli in mladostniki, starejši od 14 let: 3-4 krat na dan 10 mg metoklopramida (1 ampula) intravensko ali intramuskularno. | Otroci od 3 do 14 let: največji dnevni odmerek je 0,5 mg metoklopramida na 1 kg telesne mase, terapevtski odmerek je 0,1 mg metoklopramida na 1 kg telesne mase. |
| cefalgični |
Ketoprofen Lornoksikam |
100 mg, 2-krat na dan |
|
| hipertermija |
paracetamol Acetilsalicilna kislina |
500-1000 mg peroralno |
Kontraindicirano pri otrocih, mlajših od 15 let |
| Infekcijsko-toksični šok |
Prednizolon / deksametazon |
Odmerki - prednizolon 10 - 15 mg / kg telesne teže, možno je sočasno dajanje do 120 mg prednizolona. | Prednizolon ali deksametazon 5-10 mg / kg (na osnovi prednizolona). |
Druga zdravljenja: št.
posvetovanje z otorinolaringologom - za izključitev patologije organov ENT;
posvetovanje s pediatrom - za oceno somatskega statusa otrok;
posvetovanje z oftalmologom - pregled fundusa;
posvetovanje z nevrokirurgom - za odločitev o kirurškem zdravljenju.
Preventivni ukrepi:
Ukrepi primarne in sekundarne preventive so:
pravočasno zdravljenje premorbidnega ozadja - somatskih motenj (otitis media, sinusitis, pljučnica, sepsa itd.);
Sanacija kroničnih žarišč okužbe.
Spremljanje bolnikov:
ocena življenjskih funkcij - dihanje, hemodinamika;
oceno nevrološkega statusa za ugotavljanje in spremljanje zgoraj opisanih cerebralnih, meningealnih, splošnih infekcijskih sindromov z evidenco zdravnika v skladu s pravili vodenja zdravstvene dokumentacije te ustanove (primarna zdravstvena varstvo, zdravstveni domovi ipd.).
vzdrževanje stabilnih življenjskih funkcij s prenosom bolnika na stopnjo nujne oskrbe za prevoz v bolnišnico.
Zdravljenje (reševalno vozilo)
ZDRAVLJENJE V NUJNI STADIJI
Zdravljenje brez zdravil: bolnika položite na bok, preprečite aspiracijo bruhanja, zaščitite glavo pred udarci med napadom, odpnite ovratnik, dostop do svežega zraka, dotok kisika.
Zdravljenje: glej ambulantno raven.
Zdravljenje (bolnišnično)
ZDRAVLJENJE NA STACIONARNEM NIVOJU
Taktika zdravljenja: Izbira taktike zdravljenja meningitisa bo odvisna od njegove vrste in patogena.
− Zdravljenje brez zdravil:
· Način II, pitje veliko tekočine, namestitev nazogastrične sonde in hranjenje po sondi v nevarnosti aspiracije in depresije zavesti;
Dvignjen položaj glave glede na telo;
Preprečevanje aspiracije bruhanja v dihalni trakt (obračanje na stran).
Zdravljenje gnojnega meningitisa pri otrocih.
Hospitalizacija
Vsi bolniki z gnojnim meningitisom, ne glede na klinično obliko in resnost bolezni, so podvrženi obvezni hospitalizaciji v specializiranem oddelku za nalezljive bolezni. Otrok mora prvi dan hospitalizacije ležati na boku, da prepreči aspiracijo.
Otroci z znaki intrakranialne hipertenzije (ICH) in možganskega edema (CSE) morajo biti sprejeti v enoto za intenzivno nego ali intenzivno nego. Če pri bolniku obstajajo znaki ICH in / ali OMO, mora biti postelja, na kateri se nahaja, z dvignjenim vzglavjem za 30 °. Da bi preprečili preležanine, je treba otroka vsaki 2 uri obrniti.
Spremljanje otrokovega stanja v bolnišnici izvaja medicinska sestra ob prvi hospitalizaciji vsake 3 ure, nato vsakih 6 ur, zdravnik oceni otrokovo stanje 2-krat na dan, po potrebi tudi večkrat.
Antibakterijska terapija
pri meningitisu se uporablja v primerih, ko etiologije meningitisa ni bilo mogoče ugotoviti ob prvi hospitalizaciji, je bila lumbalna punkcija odložena ali je barvanje brisov CSF po Gramu neinformativno.
| Starost bolnikov | Najverjetneje patogen | Priporočeni antibiotik |
| 0 do 4 tedne |
Str. agalacticae
E.c oli K. pneumoniae sv. aureus L.monocytogenes |
Ampicilin + cefotaksim ± gentamicin ali amikacin |
| 4 tedne do 3 mesece |
H. influenzae
S. pneumoniae N. meningitidis |
Ampicilin + cefalosporini 3. generacije (cefotaksim, ceftriakson) |
| Od 4 mesecev do 18 let |
N. meningitis
s
S.pneumoniae H. influenzae |
Cefalosporini 3. generacije (cefotaksim, ceftriakson) ali benzilpenicilin |
| S poškodbo glave, po nevrokirurških operacijah, cerebrospinalnem ranžiranju, bolnišničnem, otogenem meningitisu |
sv. a
ureus
Str. R neumoniae Enterokok Pseudomonas aeruginosa |
Vankomicin + ceftazidim |
Etiotropna terapija gnojnega meningitisa ob upoštevanju izoliranega patogena
| Patogen | Antibiotik 1. linije | Rezervni antibiotik |
| Str.pneumoniae* |
Pri izolaciji sevov, občutljivih na penicilin: benzilpenicilin; ampicilin Če ni podatkov o občutljivosti ali domnevni odpornosti na penicilin: Vankomicin + cefotaksim ali ceftriakson |
Cefotaksim Ceftriakson kloramfenikol (levomicetin sukcinat) cefepim meropenem linezolid |
| H. influenzae |
Ceftriakson Cefotaksim |
cefepim meropenem ampicilin |
| N. meningitisi |
Benzilpenicilin Ceftriakson Cefotaksim |
kloramfenikol (levomicetin sukcinat) ampicilin |
| sv. Aureus | oksacilin |
Vankomicin, Rifampicin linezolid |
| sv. epidermidis | Vankomicin + Rifampicin | linezolid |
| L. monocytogenes |
meropenem |
|
| Str. agalacticae | Ampicilin ali benzilpenicilin + amikacin |
Ceftriakson Cefotaksim vankomicin |
| Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella). |
ceftriakson oz cefotaksim + amikacin |
ampicilin meropenem [sulfametoksazol, trimetoprim] |
| Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. | Ceftazidim ali cefepim + gentamicin ali amikacin | Ciprofloksacin + gentamicin ali amikacin |
| Candida albicans | flukonazol | Amfotericin B |
| Enterokok (faecalis, faecium) | Ampicilin + gentamicin ali amikacin | Vankomicin + gentamicin ali amikacin Linezolid |
Tabela - 6. Odmerki antibiotikov za gnojni meningitis pri otrocih*
| Zdravilo | Dnevni odmerki na kg telesne teže glede na starost otroka | ||
| 0-7 dni | 8 - 28 dni | Starejši od 1 meseca | |
| Benzilpenicilin | 100 tisoč enot | 200 tisoč enot | 250 - 300 tisoč enot |
| ampicilin | 100 - 150 mg | 150 - 200 mg | 200 - 300 mg |
| oksacilin | 40 - 80 mg | 40 - 80 mg | 120 - 160 mg |
| Cefotaksim | 100 - 150 mg | 150 - 200 mg | 200 mg |
| Ceftriakson | - | - | 100 mg |
| ceftazidim | 50 mg | 50-100 mg | 100 mg |
| cefepim | - | - | 150 mg |
| Amikacin | 15 - 20 mg | 20-30 mg | 20-30 mg |
| Gentamicin | 5 mg | 7,5 mg | 7,5 mg |
| kloramfenikol (levomicetin sukcinat) | 50 mg | 50 mg | 100 mg |
| vankomicin | 20 mg | 30 mg | 50 - 60 mg |
| meropenem | - | 120 mg | 120 mg |
| Netilmicin | 6 mg | 7,5 - 9 mg | 7,5 mg |
| flukonazol | 10 - 12 mg | 10 - 12 mg | 10 - 12 mg |
| Amfotericin B |
Začetni odmerek 0,25 - 0,5 mg vzdrževalni odmerek 0,125 - 0,25 mg |
Začetni odmerek 0,25 - 0,5 mg vzdrževalni odmerek 0,125 - 0,25 mg |
1 mg |
| linezolid | - | - | 30 mg |
| Rifampicin | 10 mg | 10 mg | 20 mg |
| Ciprofloksacin | - | 10 mg | 15-20 mg |
| [sulfametoksazol, trimetoprim] | - | - | 30 mg** |
* Vsa zdravila se dajejo intravensko
**Odmerek v razmerju 1:5
Tabela - 7. Večkratnost dajanja antibiotikov na dan
| Zdravilo | novorojenčki | Otroci, starejši od 1 meseca |
| Benzilpenicilin | 2 - 4 | 6 |
| ampicilin | 4 | 6 |
| Cefotaksim | 4 | 4 - 6 |
| Ceftriakson | - | 2 |
| ceftazidim | 2 | 2-3 |
| cefepim | - | 3 |
| Amikacin | 2 | 3 |
| Gentamicin | 2 | 3 |
| kloramfenikol (levomicetin sukcinat) | 2 | 4 |
| vankomicin | 2-3 | 2-3 |
| meropenem | 3 | 3 |
| Netilmicin | 2 | 3 |
| flukonazol | 1 | 1 |
| Amfotericin B | 1 | 1 |
| linezolid | 3 | 3 |
| Rifampicin | 2 | 2 |
| Ciprofloksacin | 2 | 3 - 4 |
| [sulfametoksazol, trimetoprim] | - | 2 - 4 |
Tabela - 8. Trajanje protimikrobne terapije za gnojni meningitis pri otrocih
| Patogen | Priporočeno trajanje antibiotične terapije v dnevih |
| N. meningitisi | 7 |
| H. influenzae | 10 |
| Str. pneumoniae | 10 - 14 |
| Str. agalacticae | 14 |
| L.monocytogenes | 21 |
| Enterobacteriaceae | 21 |
|
sv. aureus, sv. epidermidis Enterokok |
28 |
| Pseudomonas aeruginosa | 28 |
Po 24-48 urah od začetka terapije se opravi kontrolna lumbalna punkcija za spremljanje učinkovitosti začete terapije. Merilo njegove učinkovitosti je zmanjšanje pleocitoze vsaj za 1/3.
Rezervni antibiotiki se uporabljajo v odsotnosti učinkovitosti začetne antibiotične terapije v 48-72 urah ali z določeno odpornostjo mikroorganizma na predpisani antibiotik.
Merilo za odpravo antibiotične terapije za gnojni meningitis je sanacija cerebrospinalne tekočine. Po stabilni normalizaciji telesne temperature, izginotju meningealnega sindroma in normalizaciji splošnega krvnega testa se izvede kontrolna spinalna punkcija. Zdravljenje prekinemo, če število celic v 1 µl CSF ne preseže 50 zaradi limfocitov.
Komplementarna terapija
Indikacije za imenovanje deksametazon
1. Meningitis pri otrocih, starih od 1 do 2 meseca. Deksametazon ni predpisan za novorojenčke z meningitisom.
2. Otroci, ki imajo v brisu likvorja gramnegativne bacile.
3. Bolniki z visokim ICP.
4. Bolniki z BT.
Deksametazon se daje v odmerku 0,15 mg/kg vsakih 6 ur 2-4 dni. Zdravilo se daje 15-20 minut pred prvim odmerkom antibiotika ali 1 uro po njem.
Infuzijska terapija
Infuzijsko zdravljenje gnojnega meningitisa zahteva nekaj previdnosti zaradi nagnjenosti k hipervolemiji, ki je povezana s sindromom nezadostne proizvodnje antidiuretičnega hormona, zmanjšano prepustnostjo kapilar in tveganjem za razvoj ICH in / ali AHM.
Kot začetne raztopine za gnojni meningitis priporočamo 5-10% raztopino glukoze (z raztopino kalijevega klorida - 20-40 mmol / l) in fiziološko raztopino natrijevega klorida v razmerju 1: 1. Pri otrocih, starih 1 leto, je to razmerje 3:1.
Z znižanjem krvnega tlaka, zmanjšanjem diureze je kot začetna raztopina indiciran hidroetil škrob (HES) III generacije (130 / 0,4) v odmerku 10-20 ml / kg. S stabilizacijo krvnega tlaka, ponovnim vzpostavitvijo diureze, se izvaja infuzijska terapija z raztopinami glukoze in soli.
Količina intravenskih infuzij prvi dan je omejena zaradi nevarnosti razvoja ICH in BT. Pri stabilni hemodinamiki prvi dan ne sme biti več kot polovica fiziološke potrebe, pod pogojem, da je diureza normalna in ni simptomov dehidracije. Količina intravenskih infuzij na dan je približno 30-50 ml / kg telesne mase in ne sme preseči diureze. Skupna količina tekočine (intravensko in skozi usta) prvega dne je predpisana glede na fiziološke potrebe. Ob pozitivni dinamiki je sprejemljiva ena infuzija 6-8 ur.
Manitol (10-20%) kot izhodiščna raztopina pri povečanem intrakranialnem tlaku se uporablja v primeru ogroženosti ali prisotnosti BT, kome ali konvulzij, hipoosmolarnosti plazme manj kot 260 mOsmol / l Manitol se daje v obliki bolusa, če je potrebno, 2-4 krat na dan. Otroci, mlajši od 2 let - v enkratnem odmerku 0,25-0,5 g / kg (5-10 minut), starejši otroci - 0,5-1,0 g / kg (15-30 minut). Dnevni odmerek pri otrocih, mlajših od 2 let, ne sme presegati 0,5-1,0 g / kg, pri starejših otrocih - 1-2 g / kg. Ponovna uvedba manitola je treba izvesti ne prej kot po 4 urah, vendar je zaželeno, da se temu izognemo zaradi njegove sposobnosti kopičenja v intersticijskem prostoru možganov, kar lahko privede do reverznega osmotskega gradienta in povečanja BT .
4. Odpoved ledvic.
5. Koma.
Po infundiranju manitola in 2 uri po njem se predpiše furosemid v odmerku 1-3 mg/kg. Tudi po koncu te infuzije se deksametazon daje v odmerku 1-2 mg / kg, po 2 urah - ponovno v odmerku 0,5-1 mg / kg.
Po manitolu dajemo koloidne raztopine (pripravki HES III generacije; 130/0,4) v odmerku 10-20 ml/kg. Pri otrocih, starih 1 leto - 5% raztopina albumina v odmerku 10-20 ml / kg.
Standardna vzdrževalna infuzija se izvaja s 5-10% raztopino glukoze (z raztopino kalijevega klorida - 20-40 mmol / l) in fiziološko raztopino natrijevega klorida v razmerju 1: 1. Pri otrocih, starih 1 leto, je to razmerje 3:1.
Hitrost dajanja tekočine pri gnojnem meningitisu s pojavom ICH in OMO je 10-15 ml / leto pri otrocih prvih 2 let življenja in 60-80 ml / leto pri starejših otrocih, z izjemo manitola.
a) kontrola normovolemije - centralni venski tlak (CVP) 8-12 mm Hg. Umetnost. ali zagozdeni tlak v pljučnih kapilarah (DZLK) 8-16 mm Hg. Umetnost.; srednji arterijski tlak (SAT) 65 mm Hg. Umetnost. in več, nasičenost centralne venske krvi je več kot 70%, stabilizacija mikrocirkulacije.
b) nadzor izoosmolarnosti in izoonkotičnosti plazme - hematokrit na ravni 35-40% pri otrocih, mlajših od 6 mesecev, 30-35% pri otrocih, starejših od 6 mesecev, raven natrija v plazmi - 145-150 mmol / l, krvni albumin raven - 48-52 g / l, osmolarnost plazme - do 310-320 mosmol / kg, normoglikemija, normokalemija.
Dihalna podpora
z gnojnim meningitisom pri otrocih:
1. Motnje zavesti: zapletena koma I in globlje stopnje zatiranja zavesti (manj kot 8 točk na Glasgowski lestvici), visok ICH, nevarnost razvoja dislokacijskih sindromov, ponavljajočih se konvulzij.
2. Naraščajoči znaki sindroma dihalne stiske (visoka cena dihanja, naraščajoča psihomotorična vznemirjenost, odvisnost od vdihavanja visokih koncentracij kisika – parcialni tlak kisika (PaO2) 60 mm Hg ali cianoza pri koncentraciji kisika (FiO2) 0,6, povečanje pljuč. ranžiranje nad 15-20% - PaO2/FiO2<200).
3. Ohranjanje znakov TSS kljub infundiranju tekočine volumna 60-90 ml/kg telesne teže.
Dihalno podporo je treba izvajati v skladu z načeli prezračevanja za zaščito pljuč:
1. Uporaba upočasnjenega toka.
2. Izbira optimalnega pozitivnega tlaka ob koncu izdiha (PEEP) - znotraj 8-15 cm vode.
3. Dihalni volumen 6-8 ml/kg telesne teže, vendar ne več kot 12 ml/kg telesne teže.
4. Tlak platoja ni večji od 32 cm w.c.
5. Uporaba tehnik zaposlovanja in kinetične terapije v odsotnosti kontraindikacij.
Zdravljenje otrok z gnojnim meningitisom, ki ga spremlja TSS, poteka kot pri meningokokemiji.
Zdravljenje gnojnega meningitisa pri odraslih
HospitalizacijaVsi bolniki z gnojnim meningitisom, ne glede na klinično obliko in resnost bolezni, so podvrženi obvezni hospitalizaciji.
Bolnike z možganskim edemom (CSE) je treba hospitalizirati v enoti za intenzivno nego ali intenzivno nego.
Antibakterijska terapija
Empirično zdravljenje z antibiotiki pri meningitisu se uporablja v primerih, ko ob prvi hospitalizaciji ni bilo mogoče ugotoviti etiologije meningitisa, je bila spinalna punkcija odložena.
Etiotropna terapija gnojnega meningitisa ob upoštevanju izoliranega patogena
Pri pregledu kulture, izolirane iz CSF, je predpisana antibiotična terapija ob upoštevanju specifičnosti patogena, njegove občutljivosti ali odpornosti na antibiotike.
| Patogen | Sredstva prve linije | Zdravila druge linije |
| Gram-pozitivne bakterije | ||
| Pljučnica sv | ||
|
občutljiv na penicilin (MIC≤ 0,1 µg/ml) |
Benzilpenicilin | Cefotaksim ali ceftriakson |
|
penicilinski intermediat (MIC=0,1-1,0 µg/ml) |
Cefotaksim ali ceftriakson | |
|
odporen na penicilin (MIC≥ 0,5 µg/ml) |
Cefotaksim ali ceftriakson | Cefepim ali meropenem, rifampicin |
| cefalorezistenten (MIC ≥ 0,5 µg/ml) | Cefotaksim ali ceftriakson + vankomicin | Meropenem, rifampicin |
| Listera monocytogenes | Ampicilin + gentamicin | Vankomicin + gentamicin |
| S. agalactiae | Benzilpenicilin + gentamicin | Ampicilin + gentamicin |
| Gram-negativne bakterije | ||
| N.meningitis | ||
|
- občutljiv na penicilin (MIC≤ 0,1 µg/ml) |
Benzilpenicilin | Cefotaksim ali ceftriakson |
|
penicilinski intermediat (MIC=0,1-1,0 µg/ml) |
Benzilpenicilin | Cefotaksim, ceftriakson, vankomicin |
| Pozitiven na β-laktamazo | vankomicin | |
| H.influenzae | ||
| občutljiv na ampicilin |
ampicilin |
Cefotaksim, ceftriakson, kloramfenikol |
| odporen na ampicilin | Cefotaksim ali ceftriakson | kloramfenikol |
| Enterobacteriaceae | Cefotaksim ali ceftriakson | cefepim, meropenem |
| P.aeruginosa | Ceftadizim + gentamicin | cefepim, meropenem |
| Salmonella spp. | kloramfenikol (levomicitin sukcinat) gentamicin | ampicilin |
| C.albicans | flukonazol | Flukonazol + amfotericin B |
MIC - minimalna inhibitorna koncentracija.
Spremljanje učinkovitosti antibiotične terapije
Po 48 - 72 urah od začetka terapije se opravi kontrolna lumbalna punkcija za spremljanje učinkovitosti začete terapije. Merilo njegove učinkovitosti je zmanjšanje pleocitoze vsaj za 1/3.
Ko je ugotovljen etiološki vzrok bolezni, lahko začetne antibiotike nadomestimo z drugimi, v skladu z občutljivostjo patogena. Vendar pa je ob prisotnosti izrazite pozitivne dinamike, in sicer zmanjšanja sindroma zastrupitve, normalizacije telesne temperature, izginotja meningealnih simptomov, znatnega zmanjšanja pleocitoze, zmanjšanja levkocitoze, premika nevtrofilcev v krvni sliki, priporočljivo da ga nadaljujem.
Rezervni antibiotiki se uporabljajo v odsotnosti učinkovitosti začetne antibiotične terapije 48-72 ur ali z določeno odpornostjo mikroorganizma na predpisani antibiotik.
Merilo za odpravo antibiotične terapije za gnojni meningitis je sanacija cerebrospinalne tekočine. Po stabilni normalizaciji telesne temperature, izginotju meningealnega sindroma in normalizaciji splošnega krvnega testa se izvede kontrolna spinalna punkcija. Zdravljenje prekinemo, če število celic v 1 µl cerebrospinalne tekočine ne preseže 50.
Pri ponovitvi gnojnega meningitisa so predpisani rezervni antibiotiki.
Komplementarna terapija
Indikacije za imenovanje deksametazona za gnojni meningitis pri odraslih:
1. Bolniki z visokim ICP.
2. Bolniki z BT.
Deksametazon je predpisan v odmerku 4-8 mg vsakih 6 ur 4 dni. Zdravilo se daje 15-20 minut pred prvim odmerkom antibiotika ali 1 uro po njem.
Infuzijska terapija
Z znižanjem krvnega tlaka, zmanjšanjem diureze so kot začetna raztopina indicirani pripravki hidroetilškroba (HES) III generacije (130/0,4) v odmerku 10-20 ml / kg. S stabilizacijo krvnega tlaka, ponovnim vzpostavitvijo diureze, se izvaja infuzijska terapija z raztopinami glukoze in soli.
V primeru hipovolemije je potrebno kapalno intravensko dajanje izotoničnih raztopin (natrijev klorid, kompleksna raztopina (kalijev klorid, kalcijev klorid, natrijev klorid). Za korekcijo kislinsko-bazičnega stanja za boj proti acidozi je 4-5% natrijev bikarbonat raztopino (do 800 ml) dajemo intravensko. Za razstrupljanje intravensko injiciramo raztopine, ki nadomeščajo plazmo, ki vežejo toksine, ki krožijo po krvi.
Količina intravenskih infuzij prvi dan je omejena zaradi nevarnosti razvoja ICH in BT. Pri stabilni hemodinamiki prvi dan ne sme biti več kot polovica fiziološke potrebe, pod pogojem, da je diureza normalna in ni simptomov dehidracije. Količina intravenskih infuzij na dan je približno 30 - 50 ml / kg telesne mase in ne sme preseči diureze. Skupna količina tekočine (intravensko in skozi usta) prvega dne je predpisana glede na fiziološke potrebe. Ob pozitivni dinamiki je sprejemljiva ena infuzija 6-8 ur.
Terapija dehidracije
Če obstajajo znaki povečanega intrakranialnega tlaka ali BT, je infuzijska terapija namenjena uravnavanju volumna in optimizaciji možganske mikrocirkulacije s podporo izovolemije, izoosmolarnosti in izoonkotičnosti.
Za zmanjšanje intrakranialnega tlaka se izvaja dehidracijska terapija.
· Dvignite vzglavni del postelje pod kotom 30°C, pacientova glava dobi srednji položaj - s tem dosežete zmanjšanje intrakranialnega tlaka za 5 - 10 mm Hg. Umetnost.
Zmanjšanje intrakranialnega tlaka v prvih dneh bolezni je mogoče doseči z omejitvijo količine dane tekočine na 75% fiziološke potrebe, dokler ni izključen sindrom nezadostnega izločanja antidiuretičnega hormona (lahko se pojavi v 48-72 urah od začetek bolezni). Omejitve se postopoma prekličejo, ko se stanje izboljša in intrakranialni tlak zmanjša. Prednost ima izotonična raztopina natrijevega klorida, na njej se dajejo tudi vsa zdravila.
Uporabite lahko prisilno diurezo tipa dehidracije. Začetna raztopina je manitol (20% raztopina) s hitrostjo 0,25 - 1,0 g / kg, dajemo intravensko 10 - 30 minut, nato po 60 - 90 minutah je priporočljivo dajati furosemid v odmerku 1 - 2 mg/kg telesne teže. Obstajajo različni vzorci dehidracije, ko se poveča intrakranialni tlak.
Kontraindikacije za uvedbo manitola:
1. Raven natrija v krvni plazmi je več kot 155 mmol / l.
2. Osmolarnost plazme je večja od 320 mOsmol/kg.
3. Srčno popuščanje.
4. Odpoved ledvic.
Po infundiranju manitola in 2 uri po njem dajemo furosemid v odmerku 1–3 mg/kg.
Koloidne raztopine se uporabljajo kot začetne raztopine za ICH, OMT v kombinaciji s hipovolemijo, arterijsko hipotenzijo.
Količina infuzij prvi dan z gnojnim meningitisom iz ICH ali BT ne sme preseči 50% fiziološke potrebe, pod pogojem, da je diureza ohranjena, geodinamika stabilna in enakomerno porazdeljena čez dan. Skupna količina tekočine je 75% fiziološke potrebe.
V prisotnosti subarahnoidne krvavitve, spazma perifernih žil je uvedba koloidnih raztopin kontraindicirana. Od kristaloidnih raztopin se daje samo fiziološka raztopina natrijevega klorida.
Od drugega dne naprej je cilj infuzijske terapije vzdrževanje ničelne vodne bilance, pri kateri količina izločenega urina ne sme biti manjša od intravensko dane količine tekočine in ne manjša od 75 % skupne dnevne količine dane tekočine. .
Spremljanje infuzijske terapije pri hudih oblikah gnojnega meningitisa:
1. Dinamika simptomov s strani centralnega živčnega sistema, nadzor velikosti zenic.
2. Nadzor telesne temperature in napadov;
3. Nadzor hemodinamike, urna diureza (ne manj kot 0,5 ml / kg / h).
4. Nadzor ravni natrija, kalija, če je mogoče - magnezija v krvni plazmi, ravni glukoze v krvi, osmolarnosti krvne plazme, kislinsko-bazičnega ravnovesja krvi.
5. Vzdrževanje normovolemije, izosmolarnosti in izoonkotičnosti plazme:
Indikacije za intubacijo sapnika in začetek umetno prezračevanje pljuč (ALV)
z gnojnim meningitisom pri odraslih:
1. Kršitev zavesti: zapletena koma I in globlje stopnje depresije zavesti, nevarnost razvoja dislokacijskih sindromov, ponavljajočih se konvulzij.
2. Naraščajoči znaki respiratorne odpovedi, sindroma dihalne stiske (visoka cena dihanja, naraščajoča psihomotorična vznemirjenost, odvisnost od vdihavanja visokih koncentracij kisika - parcialni tlak kisika (PaO2) 60 mm Hg ali cianoza pri koncentraciji kisika (FiO2) 0,6 , povišanje pljučni obvod nad 15 - 20 % - PaO2/FiO2<200).
3. Ohranjanje znakov TSS kljub infundiranju volumna tekočine 60 - 90 ml/kg telesne teže.
4. Insuficienca levega prekata, nevarnost pljučnega edema.
Seznam zdravil:
| Priprave | Raven dokazov |
| Benzilpenicilin | AMPAK |
| oksacilin | AMPAK |
| Amikacin | AMPAK |
| Tobramicin | AMPAK |
| ampicilin | AMPAK |
| Cefotaksim | AMPAK |
| cefepim | |
| Ceftriakson | AMPAK |
| ceftazidim | AMPAK |
| vankomicin | AMPAK |
| fosfomicin | AT |
| meropenem | AMPAK |
| linezolid | OD |
| Klindamicin | AT |
|
Ciprofloksacin |
AT |
| Metronidazol | AT |
| Trimetoprim + sulfametoksazol | OD |
| Rifampicin | OD |
| Aztreonam | AMPAK |
| Amfoteracin B | OD |
| Gentamicin | AMPAK |
| Tiloron | AMPAK |
| flukanazol | AT |
| deksametozon | AT |
| Manitol | AT |
| furosemid | AT |
| Diazepam | OD |
| kloramfenikol | OD |
| paracetamol | AMPAK |
| Ibuprofen | AMPAK |
| natrijev klorid | OD |
| metoklopramid | OD |
| Meloksikam | OD |
| kloropiramin | OD |
Kirurški poseg: št.
- Druge vrste zdravljenja: niso zagotovljene.
Indikacije za nasvet strokovnjaka:
posvetovanje z oftalmologom - potreba po vizualizaciji slike fundusa, da se izključi edem glave optičnega živca;
posvetovanje z zdravnikom ENT - za diagnosticiranje patologije organov ENT;
Posvetovanje s pulmologom - za izključitev pljučnice;
posvetovanje specialista za nalezljive bolezni - za izključitev nalezljive narave meningitisa;
posvetovanje z reanimatorjem - za določitev indikacij za premestitev v ICU;
· posvetovanje ftiziatra - za diferencialno diagnozo s tuberkuloznim meningitisom (glede na indikacije);
posvetovanje z nevrokirurgom - za diferencialno diagnozo z volumetričnimi procesi možganov (absces, epiduritis, tumor itd.), prisotnost znakov okluzije;
posvetovanje s kardiologom - v prisotnosti kliničnih in elektrokardiografskih znakov hude poškodbe srca (endokarditis, miokarditis, perikarditis);
posvetovanje s pediatrom - za oceno somatskega statusa otrok.
Indikacije za premestitev v enoto za intenzivno nego in oživljanje:
Indikacije za premestitev v enoto za intenzivno nego in oživljanje pri otrocih:
Motnje zavesti: omamljanje, stupor, koma I in globlje stopnje zatiranja zavesti (manj kot 8 točk na Glasgowski lestvici), visok ICH, nevarnost razvoja dislokacijskih sindromov, ponavljajočih se konvulzij;
Povečanje znakov sindroma dihalne stiske (visoka cena dihanja, naraščajoča psihomotorična vznemirjenost, odvisnost od vdihavanja visokih koncentracij kisika – parcialni tlak kisika (PaO2) 60 mm Hg ali cianoza pri koncentraciji kisika (FiO2) 0,6, zvišanje v pljučnem obvodu nad 15-20% - PaO2/FiO2<200);
Ohranjanje znakov ITS (infekcijsko-toksični šok) kljub infundiranju tekočine v volumnu 60-90 ml / kg telesne teže;
Indikacije za premestitev v enoto za intenzivno nego in oživljanje pri odraslih:
Motnje zavesti: omamljanje, stupor, koma;
Odpoved dihanja
znaki infekcijsko-toksičnega šoka s simptomi akutne insuficience nadledvične žleze;
odpoved levega prekata, nevarnost pljučnega edema.
Indikatorji učinkovitosti zdravljenja:
Klinična merila:
obstojna normalna temperatura;
lajšanje cerebralnega sindroma;
lajšanje meningealnega sindroma;
lajšanje simptomov ITS.
Laboratorijska merila:
Sanacija cerebrospinalne tekočine, citoza manj kot 50 celic v 1 µl.
Nadaljnje upravljanje:
Dispanzersko opazovanje otrok v ambulanti v kraju stalnega prebivališča
Tabela - 12. Dispanzersko opazovanje otrok
|
n p/p |
Pogostost obveznih kontrolnih pregledov pri infektologu (pediatru) | Trajanje opazovanja | Indikacije in pogostost posvetovanj z zdravniki specialisti |
|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 |
· Po odpustu iz bolnišnice. Nadalje - glede na indikacije. |
3-5 let, odvisno od resnosti in vztrajnosti nevroloških simptomov. V kroničnem poteku - pred prenosom v mrežo za odrasle. |
· Nevrolog 1. leto - po 1 mesecu, nato 1-krat v 3 mesecih; 2-3 leta - 1-krat v 6 mesecih, 4-5 let - 1-krat na leto. Glede na indikacije - pogosteje. Ortoped, oftalmolog - 1 mesec po odpustu, nato - glede na indikacije |
|
n p/p |
Seznam in pogostnost laboratorijskih, radioloških in drugih posebnih študij | Terapevtski in preventivni ukrepi. | Klinična merila za učinkovitost kliničnega pregleda | Postopek za sprejem bolnih na delo v predšolske vzgojne ustanove, internate, poletne rekreacijske in zaprte ustanove. |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|
MRI možganov in / ali hrbtenjače 1,5-2 meseca po akutnem obdobju (če pride do sprememb v akutnem obdobju) · Evocirani možganski potenciali - po 3 mesecih, 12 mesecih. naprej - glede na indikacije. ENMG (samo za mielitis in encefalomielitis) - 60. dan, po 12 mesecih, nato - po indikacijah. EEG, dupleksno skeniranje - po 3 mesecih, 12 mesecih, nato - po indikacijah. |
Tečaji zdravljenja z zdravili 2-4 krat na leto, odvisno od resnosti bolezni. · Tečaji fizioterapije, masaže, vadbene terapije 2-4 krat na leto, odvisno od resnosti bolezni. Zdraviliško zdravljenje vsaj enkrat letno (vendar ne prej kot 3 mesece po akutnem obdobju). |
odsotnost kroničnega poteka; odsotnost recidivov in v kroničnem poteku poslabšanj bolezni; izboljšanje (ali popolno okrevanje) motorični primanjkljaji, kognitivni primanjkljaji in drugi simptomi |
Tisti, ki so bili bolni, so dovoljeni brez dodatnih laboratorijskih preiskav v primeru sporadičnega encefalitisa. V primeru epidemij in ob izbruhih v posameznih skupinah se o pregledu odloči infektolog. |
Dispanzersko opazovanje odraslih v ambulanti v kraju stalnega prebivališča: ki je bil bolan z meningitisom, je registriran v dispanzerju, na podlagi poliklinike z nadzorom nevropatologa za obdobje 2 let, pregleduje rekonvalescenta enkrat mesečno 3 mesece po prenosu bolezni, naknadni obiski Med letom 1-krat v 3 mesecih, v naslednjem - 1-krat na 6 mesecev. Trajanje dispanzerskega opazovanja je lahko 2 leti ali več.
medicinska rehabilitacija
Izvaja se v skladu s Standardom za organizacijo zagotavljanja medicinske rehabilitacije prebivalstvu Republike Kazahstan, odobrenim z odredbo ministra za zdravje Republike Kazahstan z dne 27. decembra 2013 št. 759.
Hospitalizacija
Indikacije za načrtovano hospitalizacijo: niso izvedene.
Indikacije za nujno hospitalizacijo:
akutni razvoj meningitisa;
Povečanje cerebralnih in meningealnih simptomov pri bolnikih (znaki edema - otekanje možganov, dislokacija možganskih struktur, motnje zavesti, serija epileptičnih napadov, epileptični status).
Informacije
Viri in literatura
- Zapisniki sej Strokovnega sveta RCHD MHSD RK, 2015
- 1. Skoromets A.A., Skoromets A.P., Skripchenko N.V., Kryukova I.A. Meningitis.// Nevrologija. Nacionalno vodstvo, Moskva, 2009 2. Lobzin B.C. Meningitis in arahnoiditis.- L .: Medicina, 1983.-192 str. 3. Kramarev S.A. Pristopi k antibiotični terapiji gnojnega meningitisa pri otrocih.// Aktualne okužbe. 2000, str. 84-89. 4. Berlit.P., Nevrologija // Moskva, 2010 str.335 5. Karpov I.A., Ivanov A.S., Yurkevich I.V., Kishkurno E.P., Kachanko E.F. // Infectious Diseases Society of American Guidelines for Management of Patients with Bacterial Meningitis Review 6. Fitch M.T., van de Beek D. Nujna diagnoza in zdravljenje meningitisa pri odraslih Lancet Infect Dis 2007; 7 (3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, delovna skupina EFNS. Smernice EFNS o zdravljenju bakterijskega meningitisa, pridobljenega v skupnosti: poročilo delovne skupine EFNS o akutnem bakterijskem meningitisu pri starejših otrocih in odraslih. Eur J Neurol. 2008 julij;15(7):649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N. E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Smernice za rutinsko analizo cerebrospinalne tekočine. Poročilo delovne skupine EFNS. Eur J Neurol. 2006 Sep; 13(9):913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., van de Beek D. Kortikosteroidi za akutni bakterijski meningitis. Cochrane Acute Respiratory Infections Group/ Cochrane Database of Systematic Reviews/ Objavljeno: 12. september 2015/ 10. Bhimraj A. Akutni bakterijski meningitis, pridobljen v skupnosti pri odraslih: pregled, ki temelji na dokazih. Cleve Clin J Med. junij 2012; 79(6):393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J.M., Heyderman R.S. Lumbalna punkcija pri zdravljenju odraslih s sumom na bakterijski meningitis – pregled prakse. J Okuži. maj 2006; 52(5):315-9. 12. Schut E.S., de Gans J., van de Beek D. Bakterijski meningitis, pridobljen v skupnosti pri odraslih. Pract Neurol. 2008, februar; 8 (1): 8-23. 13. Van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Zunajbolnišnično pridobljeni bakterijski meningitis pri odraslih. N Engl J Med. 5. januar 2006; 354(1):44-53. 14. Flores-Cordero J.M., Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari M.D., Leal-Noval S.R., Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez A.C., Murillo-Cabezas F. Akutni zunajbolnišnični bakterijski meningitis pri odraslih, sprejetih v enota intenzivne nege: klinične manifestacije, zdravljenje in prognostični dejavniki. Intenzivna nega Med. nov 2003; 29(11):1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. Bakterijski meningitis, pridobljen v skupnosti: stratifikacija tveganja za neugoden klinični izid in učinek časovne razporeditve antibiotikov. Ann Intern Med. 1. december 1998; 129 (11): 862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Terapija akutnega bakterijskega meningitisa, pridobljenega v skupnosti: ura teče. Expert Opin Pharmacother. 2009 Nov;10(16): 2609-23.
Informacije
Okrajšave, uporabljene v protokolu
| VCHG | - | intrakranialna hipertenzija |
| OGM | - | možganski edem |
| EEG | - | elektroencefalografija |
| SARIT | - | oddelek za anesteziologijo in reanimatologijo, intenzivna terapija |
| ADG | - | antidiuretični hormon |
| NSAID | - | nesteroidna protivnetna zdravila |
| IPC | - | minimalna inhibitorna koncentracija |
| PV | - | protrombinski čas |
| INR | - | mednarodno normalizirano razmerje |
| CNS | - | centralni živčni sistem |
| ITSH | - | infekcijsko-toksični šok |
|
BSF UD |
- - |
biosocialne funkcije raven dokazov |
Seznam razvijalcev protokolov s podatki o kvalifikacijah:
| POLNO IME. | Naziv delovnega mesta | Podpis |
| Zhusupova Alma Seidualievna | doktor medicinskih znanosti, profesor, nevropatolog najvišje kategorije, JSC "Astana Medical University" vodja oddelka za nevropatologijo s tečajem psihiatrije in narkologije, glavni samostojni nevropatolog Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan, predsednik ALE "Združenje nevrologov Republike Kazahstan". | |
|
Dairbayeva Leyla Oralgazievna |
izvršni direktor, NVO Kazahstanske nacionalne lige proti epilepsiji, asistent oddelka za nevrologijo, doktorski študent Višje šole za javno zdravje. | |
| Elubaeva Altynai Mukashkyzy | Kandidat medicinskih znanosti, nevropatolog najvišje kategorije, JSC "Astana Medical University", izredni profesor oddelka za nevropatologijo s tečajem psihiatrije in narkologije, direktor "Center za nevrologijo in epileptologijo" LLP, "Združenje pediatričnih nevrologov Republika Kazahstan". | |
| Kaishibaeva Gulnaz Smagulovna | Kandidat medicinskih znanosti JSC "Kazahstanska medicinska univerza za stalno izobraževanje", vodja oddelka za nevrologijo, certifikat "odrasli nevrolog", član Svetovnega združenja nevrologov, član Združenja nevrologov Republike Kazahstan, član Liga nevrologov Republike Kazahstan. | |
| Žarkinbekova Nazira Asanovna | kandidat medicinskih znanosti, nevropatolog najvišje kategorije Regionalna klinična bolnišnica Južni Kazahstan, vodja nevrološkega oddelka. | |
| Dzhumakhaeva Aliya Serikovna | Kandidat medicinskih znanosti, vodja nevrološkega oddelka mestne bolnišnice št. 2 v Astani, nevropatolog najvišje kategorije, član ALE "Združenje nevrologov Republike Kazahstan". | |
| Zhumagulova Kulparam Gabibulovna | Kandidat medicinskih znanosti JSC "Kazahstanska medicinska univerza za stalno izobraževanje", izredni profesor Oddelka za nevrologijo, član "Svetovnega združenja nevrologov", član "Združenja nevrologov Republike Kazahstan", član Liga nevrologov Republike Kazahstan. | |
| Kenzhegulova Raushan Bazargalievna | Kandidat medicinskih znanosti, JSC "Nacionalni znanstveni center za materinstvo in otroštvo", nevrolog - pediatrični nevrofiziolog, zdravnik najvišje kategorije, član "Združenja pediatričnih nevrologov Republike Kazahstan". | |
| Lepesova Marzhan Makhmutovna | Doktor medicinskih znanosti, profesor, JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education", vodja oddelka za pediatrično nevrologijo, predsednik Združenja pediatričnih nevrologov Republike Kazahstan, redni član mednarodnega, evropskega, azijsko-oceanskega, Baltsko združenje pediatričnih nevrologov. | |
| Ibatova Syrdankyz Sultanhanovna | Kandidat medicinskih znanosti, Nacionalni znanstveni center za nevrokirurgijo JSC, nevrolog, član Združenja pediatričnih nevrologov Republike Kazahstan, član Združenja nevrofiziologov Republike Kazahstan, član Združenja nevrokirurgov Republike Kazahstan . | |
|
Tuleutaeva Raykhan Yesenzhanovna |
Kandidat medicinskih znanosti, vodja oddelka za farmakologijo in na dokazih podprto medicino Državne medicinske univerze. G. Semey, član "Združenja zdravnikov terapevtskega profila". |
17. Navedba, da ni navzkrižja interesov:št.
18. Seznam recenzentov: Dushanova Gulsim Abdurakhmanovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica, vodja oddelka za nevrologijo, psihiatrijo in psihologijo Južnokazahstanske državne farmacevtske akademije.
19.
Navedba pogojev za revizijo protokola: Revizija protokola 3 leta po objavi in od datuma začetka veljavnosti ali ob prisotnosti novih metod z ravnjo dokazov.
Priložene datoteke
Pozor!
- S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
- Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: vodnik za terapevta« ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas motijo, se obrnite na zdravstvene ustanove.
- O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba posvetovati s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegovo odmerjanje ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
- Spletna stran MedElement in mobilne aplikacije »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Priročnik za terapevta« so izključno informacijski in referenčni viri. Podatki, objavljeni na tej strani, se ne smejo uporabljati za samovoljno spreminjanje zdravniških receptov.
- Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo na zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega mesta.