Nove klinične smernice za zdravljenje zapletov KOPB. Živeti polno s KOPB: klinična priporočila glede na različne dejavnike Priporočila za bolnike s KOPB doma

Glavni cilj zdravljenja je preprečiti napredovanje bolezni. Cilji zdravljenja so naslednji (tabela 12)

Tabela 12. Glavni cilji zdravljenja

Glavne smeri zdravljenja:

I. Nefarmakološki učinki

• Zmanjšanje vpliva dejavnikov tveganja.
• · Izobraževalni programi.

II. Zdravljenje

Nefarmakološke metode izpostavljenosti so predstavljene v tabeli 13.

Tabela 13. Nefarmakološke metode izpostavljenosti

Pri bolnikih s hudo boleznijo (GOLD 2 - 4) je treba pljučno rehabilitacijo uporabiti kot nujen ukrep.

II. Zdravljenje

Izbira obsega farmakološke terapije temelji na resnosti kliničnih simptomov, vrednosti postbronhodilatacijskega FEV1 in pogostnosti poslabšanj bolezni.

Tabela 14. Načela medikamentozne terapije pri stabilnih bolnikih s KOPB glede na ravni dokazov

Razred drog	Uporaba drog (s stopnjo dokazov)
Bronhodilatatorji	Bronhodilatatorji so temelj zdravljenja KOPB. (A, 1+) Prednostna je inhalacijska terapija. Zdravila se predpisujejo "na zahtevo" ali sistematično. (A,1++) Prednost imajo dolgodelujoči bronhodilatatorji. (A, 1+) tiotropijev bromid, ima 24-urni učinek, zmanjša pogostost poslabšanj in hospitalizacij, izboljša simptome in kakovost življenja (A, 1++), izboljša učinkovitost pljučne rehabilitacije (B, 2++) Formoterol in salmeterol bistveno izboljšajo FEV1 in druge pljučne volumne, QoL, zmanjšajo resnost simptomov in pogostost poslabšanj, ne da bi vplivali na umrljivost in upad pljučne funkcije. (A, 1+) Ultra dolgodelujoči bronhodilatator indakaterol vam omogoča znatno povečanje FEV1, zmanjšanje resnosti kratke sape, pogostost poslabšanj in povečanje QOL. (A, 1+)
Kombinacije bronhodilatatorjev	Kombinacije dolgodelujočih bronhodilatatorjev povečajo učinkovitost zdravljenja, zmanjšajo tveganje za neželene učinke in imajo večji učinek na FEV1 kot posamezno zdravilo. (B, 2++)
Inhalacijski glukokortikosteroidi (iGCS)	Pozitivno vplivajo na simptome bolezni, pljučno funkcijo, kakovost življenja, zmanjšajo pogostost poslabšanj, ne da bi vplivali na postopno znižanje FEV1, in ne zmanjšajo splošne umrljivosti. (A, 1+)
Kombinacije iGCS z dolgodelujočimi bronhodilatatorji	Kombinirano zdravljenje z ICS in dolgodelujočimi agonisti β2 lahko zmanjša umrljivost pri bolnikih s KOPB. (B, 2++) Kombinirano zdravljenje z ICS in dolgodelujočimi β2-agonisti poveča tveganje za nastanek pljučnice, vendar nima drugih stranskih učinkov. (A, 1+) Dodatek k kombinaciji dolgodelujočega β2-agonista z ICS tiotropijev bromid izboljša delovanje pljuč, kakovost življenja in lahko prepreči ponavljajoča se poslabšanja. (B, 2++)
Zaviralci fosfodiesteraze tipa 4	roflumilast zmanjša pogostnost zmernih in hudih poslabšanj pri bolnikih s hudo in izjemno hudo bronhitisno različico KOPB ter poslabšanji v anamnezi. (A, 1++)
Metilksantini	S KOPB teofilin ima zmeren bronhodilatacijski učinek v primerjavi s placebom. (A, 1+) teofilin v majhnih odmerkih zmanjša število poslabšanj pri bolnikih s KOPB, ne poveča pa postbronhodilatacijske pljučne funkcije. (B, 2++)

Tabela 15. Seznam osnovnih zdravil, registriranih v Rusiji in se uporabljajo za osnovno zdravljenje bolnikov s KOPB

Priprave	enkratni odmerki	trajanje delovanja,
	Za inhalacijo (naprava, mcg)	Za terapijo z nebulatorjem, mg/ml	znotraj, mg
c2-agonisti
kratkotrajno delovanje
Fenoterol	100-200 (DAI1)
Salbutamol
Dolgotrajno delovanje
Formoterol	4,5–12 (DAI, DPI2)
Indakaterol	150-300 (DPI)
Antiholinergična zdravila
kratkotrajno delovanje
Ipratropijev bromid
Dolgotrajno delovanje
Tiotropijev bromid	18 (DPI); 5 (Respimat®)
Glikopironijev bromid
Kombinacija kratkodelujočih β2-agonistov + antiholinergikov
fenoterol/ Ipratropija	100/40-200/80 (DAI)
salbutamol/ Ipratropija
Metilksantini
Teofilin (SR)***				Različno, do 24
Inhalacijski glukokortikosteroidi
beklometazon
Budezonid	100, 200, 400 (DPI)
flutikazonpropionat
Kombinacija dolgodelujočih β2-agonistov + glukokortikosteroidov v enem inhalatorju
formoterol/ Budezonid	4,5/160 (DPI) 9,0/320 (DPI)
Salmeterol/ flutikazon	50/250, 500 (DPI) 25/250 (DAI)
Zaviralci 4-fosfodiesteraze
roflumilast

1DAI - aerosolni inhalator z odmerkom; 2DPI - odmerni prašni inhalator

Podane so sheme farmakološkega zdravljenja bolnikov s KOPB, ki temeljijo na celoviti oceni resnosti KOPB (pogostost poslabšanj bolezni, resnost kliničnih simptomov, stopnja KOPB, določena s stopnjo okvarjene bronhialne prehodnosti). v tabeli 16.

Tabela 16. Farmakološki režimi KOPB (GOLD 2013)

bolniki s KOPB	Zdravila po izbiri	alternativa zdravila	Druga zdravila
KOPB, blaga (postbronhodilatacijski FEV1 ≥ 50 % predvidenega) z majhnim tveganjem za poslabšanje in redkimi simptomi (Skupina A)	1. shema: KDAH "na zahtevo" 2. shema: KDBA "na zahtevo"	1. shema: 2. shema: 3. shema: v povezavi z KDAH	1) Teofilin
KOPB, nehuda (postbronhodilatacijski FEV1 ≥ 50 % predvidenega) z majhnim tveganjem za poslabšanje in pogostimi simptomi (Skupina B)	1. shema: 2. shema:	1. shema: v povezavi z DDBA	in/ali 2) Teofilin
< 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами (skupina C)	1. shema: DDBA/IGKS 2. shema:	1. shema: v povezavi z DDBA 2. shema: v povezavi z zaviralec PDE-4 3. shema: v povezavi z zaviralec PDE-4	in/ali 2) Teofilin
KOPB, huda (postbronhodilatacijski FEV1< 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами (skupina D)	1. shema: DDBA/IGKS 2. shema: Poleg zdravil 1. sheme: 3. shema:	1. shema: DDBA/IGKS v povezavi z DDAH 2. shema: DDBA/IGKS v povezavi z zaviralec PDE-4 3. shema: v povezavi z DDBA 4. shema : v povezavi z zaviralec PDE-4	1) Karbocistein 2). KDAH in/ali 3) Teofilin

*- KDAH - kratkodelujoči antiholinergiki; SABA - kratkodelujoči β2-agonisti; DDBA - dolgodelujoči β2-agonisti; DDAH - dolgo delujoči antiholinergiki; IGCS - inhalacijski glukokortikosteroidi; PDE-4 - zaviralci fosfodiesteraze - 4.

Druga zdravljenja: kisikovo terapijo, ventilacijsko podporo in kirurško zdravljenje.

Terapija s kisikom

Ugotovljeno je bilo, da dolgotrajno dajanje kisika (> 15 ur na dan) poveča preživetje pri bolnikih s kronično odpovedjo dihanja in hudo hipoksemijo v mirovanju (B, 2++).

prezračevanje podporo

Neinvazivna ventilacija se pogosto uporablja pri bolnikih z izjemno hudo in stabilno KOPB.

Kombinacija NIV z dolgotrajnim zdravljenjem s kisikom je lahko učinkovita pri izbranih bolnikih, zlasti tistih z izrazito dnevno hiperkapnijo.

Operacija:

Operacija zmanjšanja volumna pljuč (LVA) in presaditev pljuč.

Operacijo izvedemo tako, da odstranimo del pljuč, da zmanjšamo hiperinflacijo in dosežemo učinkovitejše črpanje dihalnih mišic. Njegova uporaba se izvaja pri bolnikih z emfizemom zgornjega režnja in nizko toleranco za vadbo.

Presaditev pljuč lahko izboljša kakovost življenja in funkcionalno zmogljivost skrbno izbranih bolnikov z zelo hudo KOPB. Merila za izbor so FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mmHg pri dihanju sobnega zraka in pljučni hipertenziji (Pra > 40 mm Hg).

Cilje zdravljenja KOPB lahko razdelimo v 4 glavne skupine:
Lajšanje simptomov in izboljšanje kakovosti življenja;
Zmanjšanje prihodnjih tveganj itd.; preprečevanje poslabšanj;
Upočasnitev napredovanja bolezni;
Zmanjšana umrljivost.
Zdravljenje KOPB vključuje farmakološke in nefarmakološke pristope. Farmakološko zdravljenje vključuje bronhodilatatorje, kombinacije ICS in dolgodelujočih bronhodilatatorjev (LABD), zaviralce fosfodiesteraze-4, teofilin ter cepljenje proti gripi in pnevmokokom.
Nefarmakološke možnosti vključujejo opustitev kajenja, pljučno rehabilitacijo, zdravljenje s kisikom, podporo dihanju in kirurško zdravljenje.
Ločeno obravnavamo zdravljenje poslabšanj KOPB.

3.1 Konzervativno zdravljenje.

Da opusti kajenje.

Opustitev kajenja je priporočljiva za vse bolnike s KOPB.

Komentarji. Opustitev kajenja je najučinkovitejša intervencija z največjim vplivom na napredovanje KOPB. Običajni nasveti zdravnika privedejo do opustitve kajenja pri 7,4 % bolnikov (2,5 % več kot pri kontrolni skupini), po 3-10-minutnem posvetu pa pogostost opustitve kajenja doseže približno 12 %. Z več časa in kompleksnejšimi intervencijami, vključno z razvojem spretnosti, usposabljanjem za reševanje problemov in psihosocialno podporo, lahko stopnje opustitve kajenja dosežejo 20-30 %.
Če ni kontraindikacij, se priporočajo farmakološka sredstva za zdravljenje odvisnosti od tobaka, ki podpirajo prizadevanja za opustitev kajenja.

Komentarji. Farmakoterapija učinkovito podpira prizadevanja za opustitev kajenja. Zdravila prve izbire za zdravljenje odvisnosti od tobaka vključujejo vareniklin, bupropion s podaljšanim sproščanjem in zdravila, ki nadomeščajo nikotin.
Kombinacija nasvetov zdravnikov, podpornih skupin, razvoja veščin in nikotinske nadomestne terapije povzroči 35 % opustitev kajenja po 1 letu, medtem ko 22 % po 5 letih ostane nekadilcev.
Načela farmakoterapije stabilne KOPB.
Farmakološki razredi zdravil, ki se uporabljajo pri zdravljenju KOPB, so predstavljeni v tabeli. 5.
Tabela 5 Farmakološki razredi zdravil, ki se uporabljajo pri zdravljenju KOPB.

Farmakološki razred	Priprave
KDBA	Salbutamol Fenoterol
DDBA	vilanterol indakaterol salmeterol olodaterol formoterol
KDAH	Ipratropijev bromid
DDAH	aklidinijev bromid glikopironijev bromid tiotropijev bromid umeklidinijev bromid
IGCS	beklometazon budezonid mometazon flutikazon flutikazon furoat ciklezonid
Fiksne kombinacije DDAH/DDBA	glikopironijev bromid/indakaterol tiotropijev bromid/olodaterol umeklidinijev bromid/vilanterol aklidinijev bromid/formoterol
Fiksne kombinacije ICS/LABA	beklometazon/formoterol budezonid/formoterol flutikazon/salmeterol flutikazonfuroat/vilanterol
Zaviralci fosfodiesteraze-4	roflumilast
drugo	teofilin

Opomba. SABA - kratkodelujoči β2-agonisti, KDAH - kratkodelujoči antiholinergiki, LABA - dolgodelujoči β2-agonisti, DDAC - dolgodelujoči antiholinergiki.
Pri predpisovanju farmakoterapije je priporočljivo stremeti k doseganju nadzora nad simptomi in zmanjšanju prihodnjih tveganj – td; Poslabšanja KOPB in umrljivost (Dodatek D5) .

Komentarji. Odločitev o nadaljevanju ali koncu zdravljenja je priporočljiva na podlagi zmanjšanja prihodnjih tveganj (poslabšanj). To je zato, ker ni znano, kako je sposobnost zdravila za izboljšanje pljučne funkcije ali zmanjšanje simptomov povezana z njegovo sposobnostjo zmanjšanja tveganja za poslabšanje KOPB. Do danes ni trdnih dokazov, da katera koli posamezna farmakoterapija upočasni napredovanje bolezni (merjeno s povprečno stopnjo upadanja najnižjega FEV1) ali zmanjša umrljivost, čeprav so bili objavljeni predhodni podatki, ki kažejo na takšne učinke.
Bronhodilatatorji.
Bronhodilatatorji vključujejo β2-agoniste in antiholinergike, vključno s kratkodelujočimi (trajanje učinka 3-6 ur) in dolgodelujočimi (trajanje učinka 12-24 ur) zdravili.
Priporočljivo je, da se vsem bolnikom s KOPB dajejo kratkodelujoči bronhodilatatorji za uporabo po potrebi.
Stopnja prepričljivosti priporočil A (raven dokazov - 1).
Komentarji. Uporaba kratkodelujočih bronhodilatatorjev na zahtevo je možna tudi pri bolnikih, zdravljenih z LABD. Hkrati redna uporaba visokih odmerkov kratkodelujočih bronhodilatatorjev (vključno z nebulatorjem) pri bolnikih, ki prejemajo DDBD, ni upravičena in se je treba zateči le v najtežjih primerih. V takih situacijah je treba celovito oceniti potrebo po uporabi DDBD in bolnikovo sposobnost pravilnega izvajanja inhalacij.
β2-agonisti.
Za zdravljenje KOPB je priporočljiva uporaba naslednjih dolgodelujočih β2-agonistov (LABA): formoterol, salmeterol, indakaterol, olodaterol (priloga D6).
Stopnja moči priporočila A (raven dokazov - 1).
Komentarji. Indakaterol in olodaterol vplivata na FEV1 in dispnejo vsaj tako dobro kot formoterol, salmeterol in tiotropijev bromid. Glede na učinek na tveganje za zmerna/huda poslabšanja so LABA (indakaterol, salmeterol) slabši od tiotropijevega bromida.
Pri zdravljenju bolnikov s KOPB s spremljajočimi srčno-žilnimi boleznimi je pred predpisovanjem LABA priporočljivo oceniti tveganje za nastanek srčno-žilnih zapletov.

Komentarji. Aktivacija β-adrenergičnih receptorjev srca pod delovanjem β2-agonistov lahko domnevno povzroči ishemijo, srčno popuščanje, aritmije in poveča tveganje za nenadno smrt. Vendar pa v nadzorovanih kliničnih preskušanjih pri bolnikih s KOPB ni bilo pridobljenih podatkov o povečanju pogostnosti aritmij, kardiovaskularne ali splošne umrljivosti pri uporabi agonistov β2.
Pri zdravljenju KOPB se za razliko od astme lahko LABA uporablja kot monoterapija (brez ICS).
Antiholinergična zdravila.
Za zdravljenje KOPB se priporočajo naslednji dolgodelujoči antiholinergiki (LDAC): tiotropijev bromid, aklidinijev bromid, glikopironijev bromid, umeklidinijev bromid (priloga D6).
Stopnja prepričljivosti priporočil A (raven dokazov - 1).
Komentarji. Tiotropijev bromid ima največjo bazo dokazov med DDAC. Tiotropijev bromid poveča delovanje pljuč, lajša simptome, izboljša kakovost življenja in zmanjša tveganje za poslabšanje KOPB.
Aklidinijev bromid in glikopironijev bromid izboljšata delovanje pljuč, kakovost življenja in zmanjšata potrebo po rešilnih zdravilih. V študijah, ki so trajale do 1 leta, so aklidinijev bromid, glikopironijev bromid in umeklidinijev bromid zmanjšali tveganje za poslabšanje KOPB, vendar dolgotrajne študije, ki bi trajale več kot 1 leto, podobne študijam tiotropijevega bromida, doslej niso bile izvedene.
Inhalacijske antiholinergike na splošno dobro prenašajo in neželeni učinki (AE) so pri njihovi uporabi relativno redki.
Pri bolnikih s KOPB in sočasnimi srčno-žilnimi boleznimi je priporočljiva uporaba DDAC.
Stopnja prepričljivosti priporočil A (raven dokazov - 1).
Komentarji. Obstaja sum, da kratkodelujoči antiholinergiki (SAC) povzročajo srčne neželene učinke, vendar ni poročil o povečani incidenci srčnih neželenih učinkov v povezavi z DDAC. V 4-letni študiji UPLIFT so imeli bolniki, zdravljeni s tiotropijevim bromidom, bistveno manj srčno-žilnih dogodkov in splošna umrljivost med njimi je bila manjša kot v skupini s placebom. V študiji TIOSPIR (povprečno trajanje zdravljenja 2,3 leta) se je tiotropijev bromid v tekočem inhalatorju izkazal za zelo varnega, brez razlik s tiotropijevim bromidom v inhalatorju s suhim praškom glede umrljivosti, resnih srčnih neželenih učinkov in poslabšanj KOPB.
Kombinacije bronhodilatatorjev.
Za večjo bronhodilatacijo in lajšanje simptomov se priporoča kombinacija bronhodilatatorjev z različnimi mehanizmi delovanja.
Stopnja prepričljivosti priporočil A (raven dokazov - 1).
Komentarji. Na primer, kombinacija CAAC s CABA ali LABA izboljša FEV1 v večji meri kot katera koli monokomponenta. SABA ali LABA se lahko daje v kombinaciji z DDAC, če sam DDAA ne zagotavlja zadostnega lajšanja simptomov.
Za zdravljenje KOPB se priporoča uporaba fiksnih kombinacij DDAH / LABA: glikopironijev bromid / indakaterol, tiotropijev bromid / olodaterol, umeklidinijev bromid / vilanterol, aklidinijev bromid / formoterol.
Stopnja prepričljivosti priporočil A (raven dokazov - 1).
Komentarji. Te kombinacije so pokazale prednost pred placebom in njihovimi monokomponentami v smislu učinka na minimalni FEV1, dispnejo in kakovost življenja, ne manjše od njih v smislu varnosti. V primerjavi s tiotropijevim bromidom so vse kombinacije DDAC/LABA pokazale boljše učinke na pljučno funkcijo in kakovost življenja. Kar zadeva učinek na dispnejo, ni bila dokazana nobena korist za kombinacijo umeklidinijevega bromida/vilanterola in le tiotropijev bromid/olodaterol je bil bistveno boljši od monoterapije s tiotropijevim bromidom glede učinka na PHI.
Hkrati pa kombinacije DDAC/LABA še niso pokazale prednosti pred monoterapijo s tiotropijevim bromidom glede vpliva na tveganje za zmerna/huda poslabšanja KOPB.
Inhalacijski glukokortikosteroidi in njihove kombinacije z β2-agonisti.
Pri bolnikih s KOPB z anamnezo BA in eozinofilijo v krvi (vsebnost eozinofilcev v krvi brez poslabšanja je več kot 300 celic na 1 µl) je priporočljivo predpisati inhalacijske kortikosteroide le poleg obstoječega zdravljenja z DDBD.
Stopnja prepričljivosti priporočil B (raven dokazov - 1).
Komentarji. Pri AD so terapevtski in neželeni učinki IKS odvisni od uporabljenega odmerka, pri KOPB pa te odvisnosti od odmerka ni, v dolgotrajnih študijah pa so uporabljali le srednje in visoke odmerke IKS. Odziva bolnikov s KOPB na zdravljenje z ICS ni mogoče predvideti na podlagi odziva na peroralne kortikosteroide, rezultatov bronhodilatacijskega testa ali prisotnosti bronhialne hiperodzivnosti.
Bolnikom s KOPB in pogostimi poslabšanji (2 ali več zmernih poslabšanj v enem letu ali vsaj 1 hudo poslabšanje, ki zahteva hospitalizacijo) se poleg LABD priporoča tudi predpisovanje ICS.
Stopnja prepričljivosti priporočil B (raven dokazov - 1).
Komentarji. Dolgotrajno (6 mesecev) zdravljenje z IKS in kombinacijami IKS/LABA zmanjša pogostost poslabšanj KOPB in izboljša kakovost življenja bolnikov.
ICS se lahko uporablja kot dvojna (LABA/IGCS) ali trojna (LAAA/LABA/IGCS) terapija. Trojno terapijo so proučevali v študijah, kjer je dodatek kombinacije ICS/LABA zdravljenju s tiotropijevim bromidom povzročil izboljšano pljučno funkcijo, kakovost življenja in dodatno zmanjšanje poslabšanj, zlasti hudih. Vendar pa trojna terapija zahteva nadaljnje študije v daljših študijah.
Pri bolnikih s KOPB z visokim tveganjem za poslabšanje in brez eozinofilije v krvi je z enako stopnjo dokazov priporočljivo predpisati LAAC ali IGCS / LABA.
Stopnja prepričljivosti priporočil A (raven dokazov - 1).
Komentarji. Glavni pričakovani učinek imenovanja ICS pri bolnikih s KOPB je zmanjšanje tveganja za poslabšanje. V tem pogledu ICS/LABA niso boljši od monoterapije z DDAH (tiotropijev bromid). Novejše študije kažejo, da je prednost kombinacij ICS/LABA pred bronhodilatatorji glede vpliva na tveganje za poslabšanje le pri bolnikih z eozinofilijo v krvi.
Bolnikom s KOPB z ohranjeno pljučno funkcijo in brez anamneze ponavljajočih se poslabšanj uporaba ICS ni priporočljiva.
Stopnja prepričljivosti priporočil B (raven dokazov - 1).
Komentarji. Zdravljenje z ICS in kombinacijami ICS/LABA ne vpliva na stopnjo znižanja FEV1 in umrljivosti pri KOPB.
Zaradi tveganja za resne neželene učinke se IKS pri KOPB ne priporoča kot del začetnega zdravljenja.
Stopnja prepričljivosti priporočil B (raven dokazov - 1).
Komentarji. Neželeni učinki ICS vključujejo oralno kandidozo in hripavost. Obstajajo dokazi o povečanem tveganju za pljučnico, osteoporozo in zlome pri kombinacijah ICS in ICS/LABA. Tveganje za pljučnico pri bolnikih s KOPB se poveča z uporabo ne le flutikazona, ampak tudi drugih ICS. Začetek zdravljenja z ICS je spremljalo povečano tveganje za razvoj sladkorne bolezni pri bolnikih z respiratorno patologijo.
roflumilast.
Roflumilast zavira vnetni odziv, povezan s KOPB, z zaviranjem encima fosfodiesteraze-4 in povečanjem znotrajcelične vsebnosti cikličnega adenozin monofosfata.
Roflumilast priporočamo bolnikom s KOPB s FEV1< 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений .
Stopnja prepričljivosti priporočil A (raven dokazov - 1).
Roflumilast ni priporočljiv za zdravljenje simptomov KOPB.
Stopnja prepričljivosti priporočil A (raven dokazov - 1).
Komentarji. Roflumilast ni bronhodilatator, čeprav pri dolgotrajnem zdravljenju pri bolnikih, ki prejemajo salmeterol ali tiotropijev bromid, roflumilast dodatno poveča FEV1 za 50-80 ml.
Učinek roflumilasta na kakovost življenja in simptome je šibak. Zdravilo povzroča pomembne neželene učinke, med katerimi so značilne prebavne motnje in glavobol ter izguba teže.
Peroralni glukokortikosteroidi.
Pri bolnikih s KOPB se je priporočljivo izogibati dolgotrajnemu zdravljenju s peroralnimi kortikosteroidi, saj lahko takšno zdravljenje poslabša njihovo dolgoročno prognozo.

Komentarji.Čeprav visok odmerek peroralnih kortikosteroidov (kar je ≥30 mg peroralnega prednizolona na dan) kratkoročno izboljša pljučno funkcijo, podatki o koristih dolgotrajne uporabe peroralnih kortikosteroidov pri nizkih ali srednjih in visokih odmerkih niso na voljo. znatno povečanje tveganja za AE. Vendar to dejstvo ne preprečuje imenovanja peroralnih kortikosteroidov med poslabšanji.
Peroralni kortikosteroidi povzročajo številne resne neželene učinke; eden najpomembnejših v zvezi s KOPB je steroidna miopatija, katere simptomi so mišična oslabelost, zmanjšana telesna aktivnost in odpoved dihanja pri bolnikih z izjemno hudo KOPB.
teofilin.
Glede natančnega mehanizma delovanja teofilina ostajajo polemike, vendar ima to zdravilo bronhodilatatorno in protivnetno delovanje. Teofilin znatno izboljša delovanje pljuč pri KOPB in morda izboljša delovanje dihalnih mišic, vendar poveča tveganje za neželene učinke. Obstajajo dokazi, da nizki odmerki teofilina (100 mg 2 r / dan) statistično značilno zmanjšajo pogostost poslabšanj KOPB.
Teofilin se priporoča za zdravljenje KOPB kot dodatno zdravljenje pri bolnikih s hudimi simptomi.

Komentarji. Učinek teofilina na pljučno funkcijo in simptome pri KOPB je manj izrazit kot učinek LABA formoterola in salmeterola.
Natančno trajanje delovanja teofilina, vključno s trenutnimi oblikami s počasnim sproščanjem, pri KOPB ni znano.
Pri predpisovanju teofilina je priporočljivo spremljati njegovo koncentracijo v krvi in ​​prilagoditi odmerek zdravila glede na dobljene rezultate.
Stopnja prepričljivosti priporočil C (raven dokazov - 3).
Komentarji. Za farmakokinetiko teofilina so značilne interindividualne razlike in nagnjenost k interakcijam z zdravili. Teofilin ima ozek razpon terapevtskih koncentracij in lahko povzroči toksičnost. Najpogostejši neželeni učinki so draženje želodca, slabost, bruhanje, driska, povečana diureza, znaki stimulacije centralnega živčnega sistema (glavobol, živčnost, tesnoba, vznemirjenost) in srčne aritmije.
Antibakterijska zdravila.
Imenovanje makrolidov (azitromicin) v režimu dolgotrajnega zdravljenja je priporočljivo za bolnike s KOPB z bronhiektazijami in pogostimi gnojnimi poslabšanji.
Stopnja moči priporočila C (raven dokazov - 2).
Komentarji. Nedavna metaanaliza je pokazala, da je dolgotrajno zdravljenje z makrolidi (eritromicin, klaritromicin in azitromicin) v 6 študijah, ki so trajale od 3 do 12 mesecev, povzročilo 37-odstotno zmanjšanje incidence poslabšanj KOPB v primerjavi s placebom. Poleg tega so se hospitalizacije zmanjšale za 21 %. Razširjena uporaba makrolidov je omejena s tveganjem povečanja odpornosti bakterij nanje in neželenimi učinki (izguba sluha, kardiotoksičnost).
Mukoaktivna zdravila.
Ta skupina vključuje več snovi z različnimi mehanizmi delovanja. Redno uporabo mukolitikov pri KOPB so preučevali v več študijah z nasprotujočimi si rezultati.
Imenovanje N-acetilcisteina in karbocisteina je priporočljivo za bolnike s KOPB s fenotipom bronhitisa in pogostimi poslabšanji, zlasti če se ICS ne zdravi.
Stopnja moči priporočila C (raven dokazov - 3).
Komentarji. N-aceticistein in karbocistein lahko kažeta antioksidativne lastnosti in lahko zmanjšata poslabšanja, vendar ne izboljšata pljučne funkcije ali kakovosti življenja pri bolnikih s KOPB.

Izbira inhalatorja.

Bolnike s KOPB je priporočljivo poučiti o pravilni uporabi inhalatorjev na začetku zdravljenja in nato spremljati njihovo uporabo pri naslednjih obiskih.

Komentarji. Precejšen delež bolnikov dela napake pri uporabi inhalatorjev. Pri uporabi praškastega inhalatorja z odmerjenim odmerkom (DPI) ni potrebna koordinacija med pritiskom na gumb in vdihavanjem, vendar je potreben zadosten inspiracijski napor, da se ustvari zadosten inspiracijski pretok. Pri uporabi odmernega aerosolnega inhalatorja (MAI) visok inspiratorni pretok ni potreben, vendar mora biti bolnik sposoben uskladiti aktivacijo inhalatorja z začetkom vdiha.
Pri predpisovanju PDI je priporočljivo uporabljati distančnike, da odpravimo težave s koordinacijo in zmanjšamo odlaganje zdravila v zgornjih dihalnih poteh.
Stopnja prepričljivosti priporočil A (raven dokazov - 3).
Pri bolnikih s hudo KOPB je priporočljivo dati prednost PDI (vključno z distančnikom) ali tekočemu inhalatorju.
Stopnja prepričljivosti priporočil A (raven dokazov - 3).
Komentarji. To priporočilo temelji na dejstvu, da inspiratorni pretok ni vedno zadosten pri bolnikih s hudo KOPB, ki uporabljajo DPI.
Osnovna načela za izbiro pravega inhalatorja so opisana v dodatku G7.

Zdravljenje stabilne KOPB.

Vsem bolnikom s KOPB svetujemo izvajanje nefarmakoloških ukrepov, predpisovanje kratkodelujočega bronhodilatatorja za uporabo po potrebi, cepljenje proti gripi in pnevmokokni okužbi ter zdravljenje sočasnih bolezni.

Komentarji. Nemedikamentozni posegi vključujejo opuščanje kajenja, usposabljanje za inhalacijsko tehniko in samoobvladovanje, cepljenja proti gripi in pnevmokokom, spodbujanje k telesni dejavnosti, oceno potrebe po dolgotrajni terapiji s kisikom (VCT) in neinvazivno ventilacijo (NIV).
Vsem bolnikom s KOPB svetujemo predpisovanje DDBD - kombinacije DDAC/LABA ali enega od teh zdravil v monoterapiji (Priloga B).
Stopnja prepričljivosti priporočil A (raven dokazov - 1).
Če ima bolnik hude simptome (mMRC ≥ 2 ali CAT ≥ 10), je priporočljivo predpisati kombinacijo LAAD/LABA takoj po postavitvi diagnoze KOPB.
Stopnja prepričljivosti priporočil A (raven dokazov - 1).
Komentarji. Večina bolnikov s KOPB ima hude simptome, kot sta zasoplost in zmanjšana toleranca za vadbo. Imenovanje kombinacije DDAH / LABA omogoča, da zaradi maksimalne bronhodilatacije ublažijo težko dihanje, povečajo toleranco za vadbo in izboljšajo kakovost življenja bolnikov.
Začetek monoterapije z enim dolgodelujočim bronhodilatatorjem (LABA ali LABA) se priporoča pri asimptomatskih bolnikih (mMRC< 2 или САТ.
Stopnja prepričljivosti priporočil A (raven dokazov - 1).
Komentarji. Prednost DDAH je izrazitejši učinek na tveganje za poslabšanje.
Ob vztrajnosti simptomov (kratka sapa in zmanjšana toleranca za vadbo) v ozadju monoterapije samo z LABD je priporočljivo povečati bronhodilatatorno terapijo - prehod na kombinacijo DDAH / LABA (Dodatek B) .

Imenovanje kombinacije DDAH / LABA namesto monoterapije se priporoča tudi pri ponavljajočih se poslabšanjih (2 ali več zmernih poslabšanj v 1 letu ali vsaj 1 hudo poslabšanje, ki zahteva hospitalizacijo) pri bolnikih brez znakov astme in brez eozinofilije v krvi (Dodatek B) .
Stopnja prepričljivosti priporočil A (raven dokazov - 2).
Komentarji. Kombinacija DDAC/LABA glikopironijev bromid/indakaterol v študiji FLAME je učinkoviteje zmanjšala tveganje za zmerna/huda poslabšanja KOPB kot kombinacija ICS/LABA (flutikazon/salmeterol) pri bolnikih s KOPB s predvidenim FEV1 25-60 % in brez visoka krvna eozinofilija.
Če se pri bolniku s KOPB in BA ali z eozinofilijo v krvi med zdravljenjem samo z LABA pojavijo ponavljajoča se poslabšanja, se bolniku priporoča predpisovanje LABA / ICS (Priloga B).
Stopnja prepričljivosti priporočil A (raven dokazov - 2).
Komentarji. Kriterij za eozinofilijo v krvi je vsebnost eozinofilcev v krvi (brez poslabšanja) 300 celic na 1 µl.
Če se med zdravljenjem s kombinacijo DDAC/LABA pojavijo ponavljajoča se poslabšanja pri bolnikih s KOPB z astmo ali eozinofilijo, se bolniku priporoča dodatek ICS (Priloga B).
Stopnja prepričljivosti priporočil A (raven dokazov - 2).
Komentarji. Pacient lahko pride na trojno terapijo tudi ob nezadostni učinkovitosti terapije IGCS/LABA, ko se zdravljenju doda še LAAA.
Trojno terapijo z LAAA/LABA/IGCS je trenutno mogoče izvajati na dva načina: 1) z uporabo fiksne kombinacije LAAA/LABA in ločenega inhalatorja ICS; 2) z uporabo fiksne kombinacije LABA/IGCS in ločenega inhalatorja DDAH. Izbira med tema metodama je odvisna od začetne terapije, skladnosti z različnimi inhalatorji in razpoložljivosti zdravil.
V primeru ponavljajočih se poslabšanj ob terapiji s kombinacijo LAAA/LABA pri bolniku brez astme in eozinofilije ali ponovitve poslabšanj na trojni terapiji (LAHA/LABA/IGCS) je priporočljivo razjasniti fenotip KOPB in predpisati fenotipsko specifično terapijo (roflumilast, N-acetilcistein, azitromicin itd. ; – priloga B).
Stopnja prepričljivosti priporočil B (raven dokazov - 3).
Obsega bronhodilatatorne terapije ni priporočljivo zmanjševati (v odsotnosti neželenih učinkov) tudi v primeru največjega lajšanja simptomov.
Moč priporočila A (raven dokazov -2).
Komentarji. To je posledica dejstva, da je KOPB progresivna bolezen, zato popolna normalizacija pljučne funkcije ni mogoča.
Pri bolnikih s KOPB brez ponavljajočih se poslabšanj in z ohranjeno pljučno funkcijo (FEV1 50% predvidenega) je priporočljivo popolnoma prekiniti ICS, če je predpisan DDBD.
Stopnja moči priporočila B (raven dokazov -2).
Komentarji.Če po mnenju zdravnika bolniku ni treba nadaljevati zdravljenja z ICS ali so se zaradi takšnega zdravljenja pojavili neželeni učinki, se lahko ICS prekliče, ne da bi se povečalo tveganje za poslabšanje.
Pri bolnikih s FEV1< 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев .
Moč priporočila A (raven dokazov -3).
Komentarji. vrednost FEV1< 50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА. В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам , хотя в реальной практике ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА назначаются неоправданно часто.

3.2 Kirurško zdravljenje.

Operacija zmanjšanja volumna pljuč je priporočljiva za bolnike s KOPB z emfizemom zgornjega režnja in slabo toleranco za vadbo.
Stopnja prepričljivosti priporočil C (raven dokazov - 3).
Komentarji. Operacija zmanjšanja volumna pljuč se izvede z odstranitvijo dela pljuč, da se zmanjša hiperinflacija in doseže učinkovitejše črpanje dihalnih mišic. Trenutno je za zmanjšanje volumna pljuč mogoče uporabiti tudi manj invazivne metode - okluzijo segmentnih bronhijev z uporabo ventilov, posebnega lepila itd.;
Presaditev pljuč se priporoča številnim bolnikom z zelo hudo KOPB ob naslednjih indikacijah: indeks BODE ≥ 7 točk (BODE - B - indeks telesne mase (indeks telesne mase), O - obstrukcija (obstrukcija) D - dispneja ( težko dihanje), E - toleranca za obremenitev (toleranca na telesno aktivnost)), FEV1< 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм) .
Stopnja prepričljivosti priporočil C (raven dokazov - 3).
Komentarji. Presaditev pljuč lahko izboljša kakovost življenja in funkcionalno zmogljivost skrbno izbranih bolnikov s KOPB.

3.3 Druga zdravljenja.

Dolgotrajna terapija s kisikom.

Eden najhujših zapletov KOPB, ki se razvije v poznih (terminalnih) fazah, je kronična respiratorna odpoved (CRF). Glavni simptom kronične odpovedi ledvic je razvoj hipoksemije itd.; znižanje vsebnosti kisika v arterijski krvi (PaO2).
VCT je trenutno ena redkih terapij, ki lahko zmanjša umrljivost bolnikov s KOPB. Hipoksemija ne le skrajša življenja bolnikov s KOPB, temveč ima tudi druge pomembne škodljive posledice: poslabšanje kakovosti življenja, razvoj policitemije, povečano tveganje za srčne aritmije med spanjem ter razvoj in napredovanje pljučne hipertenzije. VCT lahko zmanjša ali odpravi vse te negativne učinke hipoksemije.
VCT se priporoča pri bolnikih s KOPB s kronično ledvično insuficienco (za indikacije glejte dodatek D8).
Moč priporočila A (raven dokazov -1).
Komentarji. Poudariti je treba, da prisotnost kliničnih znakov cor pulmonale kaže na zgodnejše imenovanje DCT.
Korekcija hipoksemije s kisikom je najbolj patofiziološko utemeljena metoda zdravljenja CRD. Za razliko od številnih nujnih stanj (pljučnica, pljučni edem, travma) mora biti uporaba kisika pri bolnikih s kronično hipoksemijo stalna, dolgotrajna in praviloma izvajana doma, zato to obliko terapije imenujemo VCT.
Parametre izmenjave plinov, na katerih temeljijo indikacije za VCT, je priporočljivo oceniti le v stabilnem stanju bolnikov itd.; 3-4 tedne po poslabšanju KOPB.
Stopnja prepričljivosti priporočil C (raven dokazov - 3).
Komentarji. Ta čas je potreben za obnovitev izmenjave plinov in transporta kisika po obdobju ODN. Preden bolnikom s KOPB predpišemo DKT, se je priporočljivo prepričati, da so možnosti zdravljenja z zdravili izčrpane in da maksimalna možna terapija ne povzroči zvišanja PaO2 nad mejne vrednosti.
Pri predpisovanju kisikove terapije je priporočljivo stremeti k doseganju vrednosti PaO2 60 mm in SaO2 90%.
Stopnja prepričljivosti priporočil C (raven dokazov - 3).
VCT ni priporočljivo za bolnike s KOPB, ki še naprej kadijo; ne prejemajo ustreznega zdravljenja z zdravili, namenjenega nadzoru poteka KOPB (bronhodilatatorji, ICS); premalo motivirani za tovrstno terapijo.
Stopnja prepričljivosti priporočil C (raven dokazov - 3).
Večini bolnikov s KOPB je priporočljivo izvajati VCT vsaj 15 ur na dan z največjimi presledki med sejami, ki ne presegajo 2 uri zapored, s pretokom kisika 1-2 l/min.
Stopnja prepričljivosti priporočil B (raven dokazov - 2).

Dolgotrajno prezračevanje doma.

Hiperkapnija (td; povečana parcialna napetost ogljikovega dioksida v arterijski krvi - PaCO2 ≥ 45 mm) je pokazatelj zmanjšanja ventilacijske rezerve v terminalnih fazah pljučnih bolezni in je tudi negativen prognostični dejavnik za bolnike s KOPB. Nočna hiperkapnija spremeni občutljivost dihalnega centra na CO2, kar povzroči višjo raven PaCO2 podnevi, kar ima negativne posledice za delovanje srca, možganov in dihalnih mišic. Disfunkcija dihalnih mišic v kombinaciji z visoko uporovno, elastično in mejno obremenitvijo dihalnega aparata dodatno poslabša hiperkapnijo pri bolnikih s KOPB in tako nastane »začaran krog«, ki ga lahko prekinemo le z dihalno podporo (pljučno ventilacijo).
Pri bolnikih s KOPB s stabilnim potekom kronične ledvične odpovedi, ki ne potrebujejo intenzivne nege, je možno izvajati dolgotrajno dihalno podporo na domu - tako imenovano dolgotrajno domače prezračevanje (LHVL).
Uporabo DDWL pri bolnikih s KOPB spremljajo številni pozitivni patofiziološki učinki, med katerimi so glavni izboljšanje parametrov izmenjave plinov - povečanje PaO2 in zmanjšanje PaCO2, izboljšanje delovanja dihalnih mišic, povečanje tolerance vadbe, izboljšanje kakovosti spanja in zmanjšanje LHI. Novejše študije so pokazale, da je z ustrezno izbranimi parametri neinvazivne pljučne ventilacije (NIV) mogoče pomembno izboljšati preživetje bolnikov s KOPB, zapleteno s hiperkapnično CRD.
DDWL se priporoča bolnikom s KOPB, ki izpolnjujejo naslednja merila:
- Prisotnost simptomov kronične odpovedi ledvic: šibkost, zasoplost, jutranji glavoboli;
- Prisotnost enega od naslednjih: PaCO2 55 mm, PaCO2 50-54 mm in epizode nočne desaturacije (SaO2< 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
Stopnja prepričljivosti priporočil A (raven dokazov - 1).

Klasifikacija KOPB (kronična obstruktivna pljučna bolezen) je široka in vključuje opis najpogostejših stadijev bolezni in različic, v katerih se pojavlja. In čeprav vsi bolniki KOPB ne napredujejo po istem scenariju in ni vseh mogoče identificirati kot določeno vrsto, ostaja klasifikacija vedno pomembna: večina bolnikov se ji prilega.

Faze KOPB

Prvo klasifikacijo (KOPB spirografska klasifikacija), ki je določala stopnje KOPB in njihova merila, je leta 1997 predlagala skupina znanstvenikov, združenih v odbor, imenovan Svetovna pobuda za KOPB (v angleščini ime zveni "Global Initiative for chronic" Obstruktivna pljučna bolezen" in okrajšano GOLD). Po njenem mnenju obstajajo štiri glavne stopnje, od katerih je vsaka določena predvsem s FEV - to je obsegom forsiranega ekspiratornega pretoka v prvi sekundi:

• KOPB 1 stopinja se ne razlikuje po posebnih simptomih. Lumen bronhijev je precej zožen, tudi pretok zraka je omejen ne preveč opazno. Pacient nima težav v vsakdanjem življenju, težko dihanje doživi le med aktivnim fizičnim naporom in moker kašelj - le občasno, z veliko verjetnostjo ponoči. V tej fazi le malo ljudi gre k zdravniku, običajno zaradi drugih bolezni.
• KOPB 2 stopnja postane bolj izrazita. Zasoplost se začne takoj, ko se poskušate vključiti v telesno aktivnost, zjutraj se pojavi kašelj, ki ga spremlja opazen izcedek izpljunka - včasih gnojen. Bolnik opazi, da je postal manj vzdržljiv in začne trpeti zaradi ponavljajočih se bolezni dihal - od preprostega SARS do bronhitisa in pljučnice. Če razlog za obisk zdravnika ni sum na KOPB, potem bolnik prej ali slej še vedno pride k njemu zaradi sočasnih okužb.
• KOPB 3. stopnje je opisana kot težka stopnja - če ima bolnik dovolj moči, lahko zaprosi za invalidnost in samozavestno čaka, da mu izdajo potrdilo. Zasoplost se pojavi tudi pri manjših fizičnih naporih - do vzpenjanja po stopnicah. Bolnik je omotičen, oči so temne. Kašelj se pojavi pogosteje, vsaj dvakrat na mesec, postane paroksizmalen in ga spremljajo bolečine v prsih. Hkrati se spremeni videz - prsni koš se razširi, žile na vratu nabreknejo, koža spremeni barvo v cianotično ali rožnato. Telesna teža se močno zmanjša ali močno zmanjša.
• 4. stopnja KOPB pomeni, da lahko pozabite na kakršno koli delovno sposobnost - pretok zraka, ki vstopa v bolnikova pljuča, ne presega trideset odstotkov zahtevanega volumna. Vsak fizični napor - do preoblačenja ali higienskih postopkov - povzroči težko dihanje, piskanje v prsih, omotico. Samo dihanje je težko, težko. Pacient mora stalno uporabljati kisikovo jeklenko. V najhujših primerih je potrebna hospitalizacija.

Leta 2011 pa je GOLD ugotovil, da so takšni kriteriji preveč nejasni in da je napačno postavljati diagnozo le na podlagi spirometrije (ki določa volumen izdiha). Poleg tega se pri vseh bolnikih bolezen ni razvila zaporedno, od blage do hude stopnje – v mnogih primerih je bilo določitev stopnje KOPB nemogoče. Razvit je bil vprašalnik CAT, ki ga pacient izpolni sam in vam omogoča natančnejšo določitev stanja. V njej mora bolnik na lestvici od ena do pet ugotoviti, kako izraziti so njegovi simptomi:

• kašelj - ena ustreza izjavi "brez kašlja", pet "stalno";
• sputum - ena je "brez sputuma", pet je "sputum nenehno izhaja";
• občutek tiščanja v prsih - "ne" oziroma "zelo močan";
• kratka sapa - od "sploh brez dihanja" do "kratka sapa pri najmanjšem naporu";
• gospodinjska dejavnost - od "brez omejitev" do "zelo omejeno";
• zapuščanje hiše - od "samozavestno iz nuje" do "niti ne iz nuje";
• spanje - od "dobrega spanca" do "nespečnosti";
• energije - od "poln energije" do "sploh brez energije."

Rezultat se določi s točkovanjem. Če jih je manj kot deset, bolezen skoraj ne vpliva na bolnikovo življenje. Manj kot dvajset, vendar več kot deset - ima zmeren učinek. Manj kot trideset - ima močan vpliv. Več kot trideset - ima velik vpliv na življenje.

Upoštevajo se tudi objektivni kazalniki bolnikovega stanja, ki jih je mogoče zabeležiti z instrumenti. Glavni sta napetost kisika in nasičenost hemoglobina. Pri zdravem človeku prva vrednost ne pade pod osemdeset, druga pa ne pod devetdeset. Pri bolnikih se številke razlikujejo glede na resnost stanja:

• z relativno blagim - do osemdeset in devetdeset v prisotnosti simptomov;
• pri zmerni resnosti - do šestdeset in osemdeset;
• v hujših primerih - manj kot štirideset in približno petinsedemdeset.

Po letu 2011 po GOLD KOPB nima več stadijev. Obstajajo samo stopnje resnosti, ki kažejo, koliko zraka vstopi v pljuča. In splošna ugotovitev o bolnikovem stanju ni videti kot »je v določeni fazi KOPB«, temveč kot »je v določeni skupini tveganja za poslabšanja, neželene učinke in smrt zaradi KOPB«. Skupaj so štirje.

• Skupina A - nizko tveganje, malo simptomov. Bolnik sodi v skupino, če ni imel več kot enega poslabšanja v enem letu, je dosegel manj kot deset točk na CAT in se zasoplost pojavi le pri naporu.
• Skupina B - nizko tveganje, veliko simptomov. Bolnik sodi v skupino, če ni bilo več kot eno poslabšanje, vendar se pogosto pojavlja zasoplost, na CAT pa je bilo doseženih več kot deset točk.
• Skupina C - visoko tveganje, malo simptomov. Bolnik sodi v skupino, če je imel več kot eno poslabšanje na leto, se med obremenitvijo pojavi dispneja in je rezultat CAT nižji od deset točk.
• Skupina D - visoko tveganje, veliko simptomov. Več kot eno poslabšanje, zasoplost se pojavi že ob najmanjšem naporu in več kot deset točk na CAT.

Razvrstitev, čeprav je bila narejena tako, da je v največji možni meri upoštevala stanje posameznega bolnika, vseeno ni vključevala dveh pomembnih kazalnikov, ki vplivata na življenje bolnika in sta navedena v diagnozi. To so fenotipi in komorbidnosti KOPB.

Fenotipi KOPB

Pri kronični obstruktivni pljučni bolezni obstajata dva glavna fenotipa, ki določata, kako izgleda bolnik in kako bolezen napreduje.

vrsta bronhitisa:

• Vzrok. Vzrok zanj je kronični bronhitis, katerega recidivi se pojavljajo vsaj dve leti.
• Spremembe v pljučih. Fluorografija kaže, da so stene bronhijev odebeljene. Na spirometriji se vidi, da je pretok zraka oslabljen in le delno pride v pljuča.
• Klasična starost odkritja je petdeset let ali več.
• Značilnosti bolnikovega videza. Bolnik ima izrazito cianotično barvo kože, prsni koš ima sodčasto obliko, telesna teža se običajno poveča zaradi povečanega apetita in se lahko približa meji debelosti.
• Glavni simptom je kašelj, paroksizmalen, z obilnim gnojnim izpljunkom.
• Okužbe - pogosto, ker bronhi niso sposobni filtrirati patogena.
• Deformacija srčne mišice tipa "cor pulmonale" - pogosto.

Cor pulmonale je spremljajoči simptom, pri katerem se poveča desni prekat in pospeši srčni utrip – na ta način telo poskuša nadomestiti pomanjkanje kisika v krvi:

• Rentgensko slikanje. Vidi se, da je srce deformirano in povečano, pljučni vzorec pa je okrepljen.
• Difuzna kapaciteta pljuč - to je čas, ki je potreben, da molekule plina vstopijo v kri. Običajno, če se zmanjša, potem ne veliko.
• Napoved. Po statističnih podatkih ima vrsta bronhitisa višjo stopnjo umrljivosti.

Ljudje imenujejo vrsto bronhitisa "modri edem" in to je dokaj natančen opis - bolnik s to vrsto KOPB je običajno bledo moder, predebel, nenehno kašlja, vendar je pozoren - zasoplost ga ne prizadene tako kot bolnike z druga vrsta.

emfizematozni tip:

• Vzrok. Vzrok je kronični emfizem.
• Spremembe v pljučih. Na fluorografiji je jasno razvidno, da so predelne stene med alveoli uničene in nastanejo votline, napolnjene z zrakom - bule. S spirometrijo se zabeleži hiperventilacija - kisik vstopi v pljuča, vendar se ne absorbira v kri.
• Klasična starost odkritja je šestdeset ali več.
• Značilnosti bolnikovega videza. Bolnik ima rožnato obarvano kožo, prsni koš je tudi sodčast, žile na vratu nabreknejo, telesna teža se zmanjša zaradi zmanjšanega apetita in se lahko približa meji nevarnih vrednosti.
• Glavni simptom je zasoplost, ki jo lahko opazimo tudi v mirovanju.
• Okužbe so redke, ker pljuča še vedno obvladajo filtriranje.
• Deformacija tipa "cor pulmonale" je redka, pomanjkanje kisika ni tako izrazito.
• Rentgensko slikanje. Slika prikazuje bule in deformacijo srca.
• Difuzna sposobnost - očitno močno zmanjšana.
• Napoved. Po statističnih podatkih ima ta vrsta daljšo pričakovano življenjsko dobo.

Emfizematozni tip se popularno imenuje "rožnati napihovanec" in to je tudi precej natančno: bolnik s to vrsto hodla je običajno suh, z nenaravno rožnato barvo kože, se nenehno duši in raje ne zapusti več hiše.

Če ima bolnik znake obeh vrst, govorimo o mešanem fenotipu KOPB - pojavlja se precej pogosto v najrazličnejših različicah. Tudi v zadnjih letih so znanstveniki identificirali več podtipov:

• s pogostimi poslabšanji. Določeno je, če je bolnik poslan v bolnišnico z poslabšanji vsaj štirikrat na leto. Pojavlja se v stopnjah C in D.
• Z bronhialno astmo. Pojavi se v tretjini primerov - pri vseh simptomih KOPB bolnik doživi olajšanje, če uporablja zdravila za boj proti astmi. Ima tudi napade astme.
• Zgodnji začetek. Zanj je značilno hitro napredovanje in je razloženo z genetsko nagnjenostjo.
• V mladosti. KOPB je bolezen starejših, lahko pa prizadene tudi mlajše. V tem primeru je praviloma večkrat nevarnejša in ima visoko smrtnost.

Sočasne bolezni

Pri KOPB ima bolnik veliko možnosti, da ne trpi le zaradi same obstrukcije, ampak tudi zaradi bolezni, ki jo spremljajo. Med njimi:

• Bolezni srca in ožilja, od koronarne srčne bolezni do srčnega popuščanja. Pojavijo se v skoraj polovici primerov in so razloženi zelo preprosto: s pomanjkanjem kisika v telesu srčno-žilni sistem doživi velik stres: srce se premika hitreje, kri teče hitreje po žilah, lumen žil se zoži. Čez nekaj časa začne bolnik opažati bolečine v prsnem košu, nihanje utripa, glavobole in povečano težko dihanje. Tretjina bolnikov, ki jih KOPB spremljajo srčno-žilne bolezni, zaradi njih umre.
• Osteoporoza. Pojavi se v tretjini primerov. Ni usoden, a zelo neprijeten in tudi izzvan zaradi pomanjkanja kisika. Njegov glavni simptom je krhkost kosti. Zaradi tega je bolnikova hrbtenica upognjena, drža se poslabša, hrbet in okončine bolijo, opazimo nočne krče v nogah in splošno šibkost. Zmanjšana vzdržljivost, gibljivost prstov. Vsak zlom se celi zelo dolgo in je lahko usoden. Pogosto se pojavijo težave s prebavili – zaprtje in driska, ki nastanejo zaradi pritiska ukrivljene hrbtenice na notranje organe.
• Depresija. Pojavi se pri skoraj polovici bolnikov. Pogosto njegove nevarnosti ostanejo podcenjene, medtem pa bolnik trpi zaradi zmanjšanega tonusa, pomanjkanja energije in motivacije, samomorilnih misli, povečane tesnobe, občutka osamljenosti in težav pri učenju. Vse je videti v mračni luči, razpoloženje je nenehno depresivno. Razlog je tako v pomanjkanju kisika kot v vplivu, ki ga ima KOPB na življenje bolnika. Depresija ni usodna, je pa težko ozdravljiva in bistveno zmanjša užitek, ki bi ga bolnik lahko dobil od življenja.
• Okužbe. Pojavijo se pri sedemdesetih odstotkih bolnikov in povzročijo smrt v tretjini primerov. To je razloženo z dejstvom, da so pljuča, ki jih prizadene KOPB, zelo občutljiva na kateri koli patogen in je težko odstraniti vnetje v njih. Poleg tega je vsako povečanje proizvodnje sputuma zmanjšanje pretoka zraka in tveganje za odpoved dihanja.
• Sindrom apneje v spanju. Pri apneji bolnik ponoči preneha dihati za več kot deset sekund. Zaradi tega trpi zaradi stalnega stradanja kisika in lahko celo umre zaradi odpovedi dihanja.
• Raki. Pojavlja se pogosto in povzroči smrt v enem od petih primerov. To je razloženo, tako kot okužbe, z ranljivostjo pljuč.

Pri moških KOPB pogosto spremlja impotenca, pri starejših pa povzroči sivo mreno.

Diagnoza in invalidnost

Oblikovanje diagnoze KOPB pomeni celotno formulo, ki jo zdravniki upoštevajo:

1. ime bolezni je kronična pljučna bolezen;
2. fenotip KOPB - mešani, bronhitis, emfizem;
3. resnost bronhialne obstrukcije - od blage do izjemno hude;
4. resnost simptomov KOPB - določena s CAT;
5. pogostost poslabšanj - več kot dve pogosti, manj redki;
6. spremljajoče bolezni.

Kot rezultat, ko je pregled končan po načrtu, bolnik prejme diagnozo, ki zveni na primer takole: "kronična obstruktivna pljučna bolezen tipa bronhitisa, II stopnja bronhialne obstrukcije s hudimi simptomi, pogostimi poslabšanji, ki jo poslabša osteoporoza."

Na podlagi rezultatov pregleda se sestavi načrt zdravljenja in bolnik lahko zaprosi za invalidnost - hujša kot je KOPB, večja je verjetnost, da bo prva skupina rojena.

In čeprav se KOPB ne zdravi, mora bolnik storiti vse, kar je v njegovi moči, da ohrani svoje zdravje na določeni ravni – in takrat se bosta kakovost in trajanje njegovega življenja povečala. Glavna stvar je ostati optimističen v procesu in ne zanemariti nasvetov zdravnikov.

27. januar 2017 Objavljeno je bilo novo poročilo delovne skupine Globalne strategije za diagnosticiranje, zdravljenje in preprečevanje (GOLD) iz leta 2017, ki je rezultat sodelovanja 22 strokovnjakov s področja kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB). To poročilo temelji na znanstvenih publikacijah o tej temi, ki so bile objavljene do oktobra 2016. Istočasno je bilo objavljeno na spletu v American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine in gostovano na spletni strani GOLD. Posodobljene smernice pregledujejo nedavni razvoj na področju diagnoze, strategij deeskalacije, možnosti nefarmakološkega zdravljenja in vlogo sočasnih bolezni pri zdravljenju bolnikov s KOPB.

Tako kot prej, novo poročilo priporoča testiranje na KOPB pri bolnikih z anamnezo dejavnikov tveganja za KOPB in tistih s kratko sapo, kroničnim kašljem ali nastajanjem izpljunka. V tem primeru je kot diagnostični kriterij priporočljivo uporabiti razmerje med forsiranim ekspiratornim volumnom v 1 sekundi (FEV1) in forsirano vitalno kapaciteto (FVC) po inhalaciji bronhodilatatorja, ki je enak< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

Ena ključnih sprememb v novem dokumentu je ločitev ocene simptomov od ocene spirometrije. Čeprav je testiranje pljučne funkcije še vedno nujno za diagnozo, so glavni cilji pregleda oceniti simptome, tveganje za poslabšanje in stopnjo vpliva bolezni na splošno zdravje bolnikov. Na podlagi teh parametrov lahko nato bolnike razvrstimo v skupine A, B, C in D, glede na katere se predpiše zdravljenje. Tako spirometrija ostaja diagnostično orodje in označevalec resnosti obstrukcije, ni pa več potrebna za farmakoterapevtske odločitve, z izjemo predpisovanja roflumilasta. Mejne vrednosti, določene s spirometrijo, ostajajo pomembne tudi za nefarmakološke terapije, zlasti zmanjšanje volumna pljuč in presaditev pljuč.

Druga sprememba se nanaša na definicijo poslabšanja, ki je zdaj oblikovana na preprostejši in bolj praktičen način. Dopolnjena je bila tudi baza dokazov za zdravljenje in preprečevanje poslabšanj.

Drug nov vidik poročila GOLD je podrobna razprava o strategijah intenziviranja zdravljenja in umirjanja, medtem ko so se prejšnja poročila osredotočala predvsem na priporočila začetne terapije. Skupaj z vključitvijo algoritmov ojačanja in deintenzifikacije zdravljenja so strokovnjaki spremenili razpravo o možnostih zdravljenja in odstranili prvo vrstico iz alternativnih možnosti zdravljenja. Dokument zdaj vključuje dodatno utemeljitev za priporočeno začetno terapijo in možne alternative za vse kategorije bolnikov (ABCD). Smernice dajejo velik poudarek tudi uporabi kombiniranih bronhodilatatorjev kot prve linije zdravljenja.

Posodobljene smernice poleg cepljenja proti gripi in pnevmokokom zagotavljajo tudi podrobno analizo možnosti nefarmakološkega zdravljenja za zmanjšanje tveganja za okužbe spodnjih dihal. Opustitev kajenja ostaja najpomembnejši vidik vsakega načrta zdravljenja, pljučna rehabilitacija pa je zelo koristen poseg. Slednje razumemo kot kompleksen poseg, ki temelji na temeljiti oceni bolnikovega stanja in je prilagojen njegovim potrebam. Vključuje lahko komponente, kot so fizično usposabljanje, izobraževanje (vključno s samopomočjo), posegi, katerih cilj je doseči vedenjske spremembe za izboljšanje fizičnega in psihičnega dobrega počutja, pa tudi povečati pripadnost zdravljenju. Pljučna rehabilitacija lahko zmanjša tveganje ponovnega sprejema in umrljivosti pri bolnikih po nedavnem poslabšanju, vendar obstajajo dokazi, da lahko njen začetek pred odpustom pacienta povzroči povečanje umrljivosti.

Vdihavanje kisika lahko izboljša preživetje pri bolnikih s hudo hipoksemijo v mirovanju, vendar dolgoročna terapija s kisikom pri posameznikih s stabilno KOPB in zmerno hipoksemijo ali hipoksemijo, ki je povezana samo z vadbo, ne podaljša pričakovane življenjske dobe ali zmanjša tveganja hospitalizacije. Uporabnost asistirane ventilacije ostaja nejasna, čeprav morajo bolniki z dokazano obstruktivno apnejo v spanju uporabljati naprave za neprekinjen pozitivni tlak v dihalnih poteh, da povečajo preživetje in zmanjšajo tveganje hospitalizacije.

Kot smo že omenili, je pomemben del novega dokumenta namenjen diagnostiki in zdravljenju sočasnih bolezni pri bolnikih s KOPB. Poleg zgoraj navedenega pomena prepoznavanja in zdravljenja obstruktivne apneje v spanju, poročilo GOLD govori o pomenu ozaveščanja o komorbidnih srčno-žilnih boleznih, osteoporozi, anksioznosti in depresiji, gastroezofagealnem refluksu ter njihovem ustreznem zdravljenju.

V primerjavi s prejšnjimi poročili so podrobneje obravnavane kirurške tehnike, ki so se izkazale za učinkovite, kot so operacija zmanjšanja volumna pljuč, bulektomija, presaditev pljuč in nekateri bronhoskopski posegi. Vse je treba upoštevati pri izbranih bolnikih z ustreznimi indikacijami.

Podrobnejši je tudi del o paliativni oskrbi. Razpravlja o oskrbi v bolnišnici in drugih težavah ob koncu življenja, pa tudi o optimalnih strategijah za obvladovanje simptomov, kot so zasoplost, bolečina, anksioznost, depresija, utrujenost in podhranjenost.

Nova poročila GOLD se načeloma objavljajo vsako leto po potrebi, vendar se besedilo bistveno spremeni le enkrat na nekaj let, saj se nabere precejšnja količina novih informacij, ki jih je treba upoštevati v klinični praksi. Ta posodobitev je rezultat druge načrtovane večje revizije in avtorji upajo, da bodo zaradi njihovega dela smernice bolj praktične in lažje za uporabo v različnih kliničnih situacijah.