Tumorji nosne votline in paranazalnih sinusov. Maligni tumorji nosne votline in paranazalnih sinusov: simptomi in zdravljenje. Maligni tumorji paranazalnih sinusov

Rak nosne votline in obnosnih votlin se pogosteje pojavlja pri moških. Na pojavnost raka na tem področju vplivajo tudi poklicni dejavniki. Torej, po mnenju J.P. Vader, Ch.F. Minder, incidenca raka nosne votline in obnosnih votlin je še posebej visoka pri mizarjih. Avtorji ugotavljajo, da je njihovo tveganje smrti 6,6-krat večje kot pri preostali populaciji. Etnična pripadnost bolnikov z malignimi tumorji te lokalizacije je pomembna. Za etnične skupine, ki predstavljajo avtohtono prebivalstvo vzhodnih in jugovzhodnih regij države, je značilen visok delež bolezni z malignimi tumorji nosne votline in paranazalnih sinusov.

Klinika za raka nosne votline in obnosnih votlin

V zgodnjih fazah je bolezen asimptomatska. Zato je na primer rak maksilarnega sinusa stopnje I-II presenečenje pri izvajanju sinusne otomije zaradi domnevne polipoze tega sinusa ali kroničnega sinusitisa. Prva znaka začetne stopnje raka nosu sta oteženo dihanje skozi ustrezno polovico nosu in krvav izcedek. Poleg tega s sprednjo rinoskopijo ni težko odkriti tumorja, lokaliziranega v ustrezni polovici nosu.
Pri raku celic etmoidnega labirinta so prvi simptomi občutek "težnosti" v ustreznem območju in gnojno-serozni izcedek iz nosne votline. Ko se proces razširi, opazimo deformacijo obraznega skeleta. Torej, z rakom maksilarnega sinusa se pojavi oteklina na območju njegove sprednje stene, z rakom iz celic etmoidnega labirinta - oteklina v bližini zgornjega dela nosu s premikom zrkla. V tem obdobju se pri raku vseh delov nosne votline in paranazalnih sinusov pojavi serozno-gnojni izcedek, včasih s primesjo krvi. Možne so bolečine različne intenzivnosti, ki so, ko je tumor lokaliziran v zadnjih delih maksilarnega sinusa in je prizadeta pterigopalatinska fosa, nevralgične narave. Ta narava bolečine se pojavi tudi pri sarkomih teh lokalizacij, tudi z omejenimi procesi. Pri pogostih procesih, ko diagnoza ni težavna, se lahko pojavijo simptomi, kot so diplopija, razširitev nosnega korena, močan glavobol, krvavitve iz nosu, otekle vratne bezgavke.
Z vidika ne le diagnoze, ampak tudi prognoze, pa tudi izbire metode kirurškega posega je pomembno določiti smer rasti tumorja maksilarnega sinusa. Njegovi anatomski odseki so določeni po Ongrenovi shemi s čelno in sagitalno ravnino, ki omogočata razdelitev sinusov na štiri anatomske segmente: zgornji-notranji, zgornji-zunanji, spodnji-notranji in spodnji-zunanji.
Po Mednarodni klasifikaciji malignih tumorjev (6. izdaja, 2003) je rakavi proces označen s simboli: T - primarni tumor, N - regionalne metastaze, M - oddaljene metastaze.

TNM klinična klasifikacija malignih tumorjev nosu in obnosnih votlin

T - primarni tumor:
Tx - premalo podatkov za oceno primarnega tumorja;
TO - primarni tumor ni določen;
Tis - preinvazivni karcinom (karcinom in situ).
Maksilarni sinus:
T1 - tumor je omejen na sluznico votline brez erozije ali uničenja kosti;
T2 - tumor, ki povzroči erozijo ali uničenje kosti maksilarnega sinusa in kril sfenoidne kosti (z izjemo zadnje stene), vključno s širjenjem na trdo nebo in / ali srednji nosni prehod;
TK - tumor se razširi na katero od naslednjih struktur: na kostni del zadnje stene maksilarnega sinusa, podkožja, kožo ličnic, spodnjo ali medialno steno orbite, pterigopalatinsko foso, celice etmoidne kosti;
T4 Tumor prizadene katero koli od naslednjih struktur: orbitalni vrh, dura mater, možgani, srednja lobanjska fosa, kranialni živci (razen maksilarne veje trigeminalnega živca), nazofarinks, klivus;
Nosna votlina in etmoidne celice:
T1 Tumor se razširi na eno stran nosne votline ali etmoidnih celic z ali brez erozije kosti
T2 - tumor se razširi na dve strani nosne votline in sosednjih območij znotraj nosne votline in etmoidnih celic z ali brez erozije kosti;
TZ - tumor se razširi na medialno steno ali dno orbite, maksilarni sinus, nebo, kribriformno ploščo;
T4a Tumor prizadene katero koli od naslednjih struktur: sprednje strukture orbite, kožo nosu ali lic, minimalno sprednjo lobanjsko foso, krila sphenoidne kosti, sphenoid ali čelni sinus;
T4b Tumor napade katero koli od naslednjih struktur: vrh orbite, dura mater, možgane, srednjo lobanjsko foso, kranialne živce (razen maksilarne veje trigeminalnega živca), nazofarinks, klivus.
N - regionalne bezgavke:
Nx - premalo podatkov za oceno regionalnih bezgavk;
N0 - ni znakov metastatskih lezij bezgavk;
N1 - metastaze v eni bezgavki na strani lezije do 3,0 cm v največji dimenziji;
N2 - metastaze v eni bezgavki na strani lezije do 6,0 cm v največji dimenziji ali metastaze v več bezgavkah na strani lezije do 6,0 cm v največji dimenziji ali metastaze v bezgavkah vratu. na obeh straneh ali na nasprotni strani do 6,0 cm v največji dimenziji;
N2a - metastaze v eni bezgavki na strani lezije do 6,0 cm;
N2b - metastaze v več bezgavkah na strani lezije do 6,0 cm;
N2c - metastaze v bezgavkah vratu na obeh straneh ali na nasprotni strani do 6,0 cm v največji dimenziji;
N3 - metastaze v bezgavkah več kot 6,0 cm v največji dimenziji.
Opomba. Bezgavke v srednji črti veljajo za vozle na strani lezije.
M - oddaljene metastaze:
Mx - premalo podatkov za določitev oddaljenih metastaz;
MO - brez znakov oddaljenih metastaz;
Ml - obstajajo oddaljene metastaze.

Diagnoza raka nosne votline in obnosnih votlin

Trenutno ni nobenega dvoma o potrebi po celoviti diagnozi malignih tumorjev nosne votline in paranazalnih sinusov z uporabo, poleg rutinskih raziskav, optičnih vlaken, CT in MRI ter drugih sodobnih metod.
Pregled bolnikov se mora začeti s temeljito študijo anamnestičnih podatkov, da se razjasni narava bolnikovih pritožb, čas in zaporedje pojava simptomov bolezni. Nato nadaljujte s pregledom in palpacijo obraznega skeleta in vratu. Izvaja se sprednja in zadnja rinoskopija, včasih digitalni pregled nazofarinksa.
Na tej stopnji se fibroskopija izvaja skozi sprednje nosne poti ali skozi nazofarinks. Fleksibilni fiberskop vam omogoča podrobno študijo s povečavo vseh oddelkov teh organov, določite naravo tumorske lezije in stanje okoliških tkiv. Majhna velikost naprave, daljinsko upravljanje distalnega konca fibroskopa omogoča ne samo pregled vseh delov nosne votline in obnosnih sinusov, temveč tudi odvzem materiala za citološko in histološko preiskavo. Konstruktivne lastnosti naprave omogočajo uporabo barvnega video snemanja, pa tudi fotografiranje in snemanje, kar je pomembno za pridobivanje objektivne dokumentacije. Za biopsijo tumorja se lahko uporabi fibroskop. Vsebnost informacij metode fibroskopije je 93%.
Računalniška tomografija vam omogoča natančnejšo določitev lokacije tumorja, njegove velikosti, oblike rasti, stanja okoliških tkiv in meja uničenja.
MRI. Pridobivanje multiplanarne slike zagotavlja boljšo orientacijo v prostoru in večjo vidljivost kot pri CT.
MRI dobro razkrije neoplazme, zlasti mehko tkivo, omogoča oceno stanja sosednjih tkiv.
Morfološka verifikacija tumorja zavzema zelo pomembno mesto, saj brez natančne diagnoze ni mogoče izbrati ustreznega načina zdravljenja.

Zdravljenje raka nosne votline in paranazalnih sinusov

Trenutno je kombinirana metoda zdravljenja splošno priznana. Prvi korak je predoperativna radioterapija. Pri malignih tumorjih maksilarnih sinusov se običajno uporabljajo sprednje in zunanje stransko polje. Obsevanje izvajamo dnevno petkrat na teden v enkratnem odmerku 2 Gy. Skupna doza iz dveh polj je 40-45 Gy. Takoj je treba poudariti, da lahko povečanje predoperativnega odmerka na 55-60 Gy poveča petletno preživetje za 15-20%.
V zadnjih letih se kemoterapija s pripravki platine in fluorouracilom uporablja skupaj s predoperativno radioterapijo za izboljšanje dolgoročnih rezultatov. Režimi zdravil so zelo raznoliki, vendar se za ploščatocelični karcinom glave in vratu ter zlasti tumorje paranazalnih sinusov uporabljajo:
1., 2., 3. dan - fluorouracil v odmerku 500 mg / m2 telesne površine, 500 mg intravensko v bolusu;
4. dan - pripravki platine s hitrostjo 100 mg / m2 telesne površine intravensko 2 uri z vodno obremenitvijo 0,9% raztopine natrijevega klorida.
Za odpravo slabosti, bruhanja se uporabljajo antiemetiki, kot so ondansetron, granisetron, tropisetron.
Tako se izvedeta dva ciklusa kemoterapije v razmiku 3 tednov in takoj po drugem tečaju se začne radioterapija.
Za okrepitev radioterapije glede na njeno izvajanje se uporablja platina po shemi: vsak teden cisplatin 100 mg / m2 intravensko kapalno po standardni metodi.
Operacija se izvede 3 tedne po koncu obsevanja ali kemoradioterapije.
Pri raku nosu, v primeru omejenega procesa, ki se nahaja v predelu dna nosu in nosnega septuma, se lahko uporabi intraoralni dostop, pri katerem se odstrani sluznica sprednjih delov preddverja ust. rez med malimi kočniki (Rougetova metoda).
Mehka tkiva ločimo navzgor od spodnjega roba piriformnega sinusa in diseciramo sluznico nosne votline. Hrustančni del septuma razkosamo, kar omogoča umik zunanjega nosu in zgornje ustnice navzgor ter razkrivanje dna nosne votline. S tem dostopom je mogoče široko izrezati neoplazmo dna nosne votline in nosnega septuma znotraj zdravih tkiv.
Če se tumor nahaja v spodnjih delih stranske stene nosne votline, je najprimernejši zunanji pristop tipa Denker. Na stranski površini nosu od ravni očesnega kota se naredi kožni rez, ki obdaja nosno krilo, praviloma z disekcijo zgornje ustnice. Rez sluznice se izvede vzdolž prehodne gube vestibuluma ustne votline na strani lezije, ki nekoliko presega srednjo črto in ločuje mehka tkiva do ravni spodnjega roba orbite. Ob tem sta vseskozi izpostavljena sprednja stena zgornje čeljusti in rob hruškaste odprtine. Odstrani se sprednja in medialna stena maksilarnega sinusa in izreže spodnja stena ter, če je indicirano, srednja turbinata. Obseg operacije v nosni votlini je odvisen od razširjenosti tumorja.
Pri raku celic etmoidnega labirinta se uporablja Moorov pristop. Zarez obraznih tkiv se izvede vzdolž medialnega roba orbite, pobočja nosu z mejo njegovega krila in odstranitev hrustančnega dela na stran. Nato odstranimo čelni odrastek zgornje čeljusti, solzno in delno nosno kost. Celice etmoidnega labirinta so izrezane in sphenoidni sinus je revidiran. Kadar je indicirano, ko je potrebno razširiti obseg operacije, je s tem dostopom mogoče izrezati stransko steno nosne votline, odpreti maksilarni sinus in pregledati tudi čelni sinus.
Zgornji sinus. Ker maligni tumorji te lokalizacije predstavljajo 75-80% vseh neoplazem nosne votline in je potek bolezni v začetnih fazah asimptomatičen, je obseg operacije razširjeno-kombinirane narave in je možen z odstranitvijo vseh neoplazem tega območja.
Kožni rez se izvede od notranjega očesnega kota po nagibu nosu, nato se prereže nosno krilo in se nadaljuje skozi zgornjo ustnico vzdolž filtruma. Ob hkratnem izteku orbite se navedeni rez dopolni z zgornjim vzdolž linije obrvi.
Elektroresekcijo čeljusti izvedemo po metodi fazne bipolarne koagulacije tumorja, ki ji sledi odstranitev tkiva z žičnimi rezalniki in električnimi zankami. Po končani operaciji površino rane koaguliramo z monoaktivno elektrodo. Za enakomerno koagulacijo kostnih struktur zgornje čeljusti med dvema električnima rezoma je treba to narediti skozi majhne gazne prtičke velikosti 1x1 cm, navlažene z 0,9% raztopino natrijevega klorida. Če se to ne naredi, pride le do površinske karbonizacije tkiv.
V procesu elektroresekcije je treba, da preprečimo pregrevanje, občasno položiti prtičke, navlažene s hladno 0,9% raztopino natrijevega klorida, na koagulirana tkiva.
Pooperativno votlino napolnimo z gazo, dodamo malo jodoforma. Defekt trdega neba in alveolarnega odrastka se zapre z zaščitno ploščo, izdelano vnaprej, ob upoštevanju obsega kirurškega posega. Kožo zašijemo z atravmatsko iglo s poliamidno nitjo. V večini primerov se povoj na obrazu ne sme uporabljati. Po obdelavi z 1% raztopino briljantno zelenega šiv ostane odprt.
V primeru regionalnih metastaz jih odstranimo v obsegu fascialne ekscizije tkiva vratu ali Crilejeve operacije.
Okvarjene funkcije žvečenja, požiranja, fonacije in kozmetične napake, ki nastanejo po operaciji takšnega obsega, je treba obnoviti in popraviti. Za odpravo kozmetičnih motenj se uporablja tristopenjska kompleksna tehnika maksilofacialne proteze. Na operacijsko mizo se namesti zaščitna plošča. Po 2-3 tednih po operaciji se postavi oblikovalna proteza, po 2-3 mesecih - končna proteza z obturatorjem, ki preprečuje ugrezanje mehkih tkiv infraorbitalne regije in lic. Postopna protetika skupaj z logopedom bistveno zmanjša motnje v funkciji in fonaciji.

Prognoza raka nosne votline in paranazalnih sinusov

Pri raku nosne votline in paranazalnih sinusov je napoved neugodna. Hkrati kombinirana metoda s predoperativno kemoradioterapijo in elektroresekcijo tkiv tega območja med kirurškim zdravljenjem omogoča petletno ozdravitev v 77,5% primerov. Pri "krvavi" resekciji tudi v primeru kombiniranega zdravljenja 5-letna ozdravitev ne presega 25-30%.

V otroštvu glavni sinusi so slabo razviti in šele do 20. leta dobijo določeno obliko in velikost. Njihova velikost in oblika sta zelo raznoliki: lahko so komaj izraženi, včasih pa lahko dosežejo znatne velikosti in segajo do pobočja Blumenbach.

Pogosto obstajajo primeri hkratna pnevmatizacija in majhna krila glavne kosti. Nekateri avtorji pripisujejo določen pomen zadnjemu trenutku, saj ga obravnavajo kot dejavnik, ki povzroča nagnjenost k nastanku retrobulbarnega nevritisa med vnetnimi procesi v sfenoidnem sinusu. Naša opažanja tega ne potrjujejo.

Glavni sinusi niso lahko dostopni klinične raziskave; pri rentgenski preiskavi tudi ni vedno mogoče odkriti sprememb na njih, ko dejansko obstajajo. Zaradi velike oddaljenosti sinusov od filma njihova slika na rentgenskem posnetku ni dovolj jasna.

Običajno pri pregledu velikih sinusov uporabljajo se aksialne projekcije. Potrebno je fotografirati v stranski projekciji, tako da lahko dobite jasnejšo predstavo o velikosti in stopnji njihove pnevmatizacije. Pri vnetju glavnih sinusov bodo radiološki simptomi izraženi v zatemnitvi prizadetega sinusa.
S polipozno degeneracijo sluznice lahko pride do neenakomerne zatemnjenosti sinusa. Enako opazimo pri tumorjih, ko tumor še ni popolnoma zapolnil sinusov.

Kot smo že poudarili, blizu bližina glavnih sinusov s kanalom optičnega živca ustvarja ugodne pogoje za prehod vnetnega procesa na optični živec. Sinusna bolezen je pogosto vzrok za optični nevritis. Spremembe vidnega živca so lahko tudi posledica tumorja sfenoidnega sinusa.

Mukokela je redka opazimo v glavnem sinusu. Opaziti smo morali samo en primer mukokele glavnega sinusa. Zaradi tesne anatomske povezave med glavnimi sinusi in živci, ki inervirajo zrklo, lahko pri bolezni glavnih sinusov opazimo paralizo teh živcev. Najpogostejša je paraliza abducensnega živca.

Menimo, da je tukaj treba opozoriti na pomen Rentgenski pregled nazofaringealnih tumorjev. Ti tumorji, ki rastejo iz, pogosto prodrejo v glavni sinus. Pogosto se prvi simptomi nazofaringealnega tumorja manifestirajo v organu vida.

Očesni simptomi se kažejo kot ptoza, diplopija, še posebej pogosto opazimo paralizo VI živca. Včasih se razvije popolna oftalmoplegija. Pogosto opazimo Hornerjev simptomski kompleks (rahlo povešanje zgornje veke, ozka zenica in blag eksoftalmus). Nazofaringealni tumor, ki vključuje sfenoidni sinus, zgornjo sfenoidalno razpoko, lahko povzroči eksoftalmus in simulira retrobulbarni tumor.

Pri rentgenskem pregledu v sagitalnih projekcijah je pogosto zaznano zatemnitev etmoidne in maksilarne votline, v aksialnih in stranskih slikah pa spremembe s strani glavnega sinusa. Takšna kombinacija, ko so v proces vključene sprednje paranazalne votline in glavni sinus, bi morala nakazovati prisotnost nazofaringealnega tumorja, saj tega pri vnetnih procesih skoraj ne opazimo. Treba je posvetiti pozornost naravi zatemnitve.

Zastrtost teh votlin po mnenju Mayerja kaže, da je tumor zrasel v nosno votlino in se zaprl. izločevalni kanali pomožnih votlin, kar vodi do stagnacije skrivnosti v votlinah. Hkrati se očitno stisnejo eferentne krvne žile, zaradi česar nastane kongestivni edem sluznice pomožnih votlin s povečanim eksudacijo. Z delno zatemnitvijo ene od votlin lahko pomislimo na neposredno kalitev tumorja v votlino. Na stranski sliki opazimo neenakomerno zatemnitev glavnega sinusa in zamegljenost njegovih meja. Z infiltrativno rastjo tumorja lahko pride do uničenja turškega sedla.

Povzetek disertacijev medicini na temo Benigni tumorji etmoidnega labirinta (klinika, diagnostika in zdravljenje)

I 1:■ D* Pst

SHMSGZDYu ZDRAVJE RUSIJE

'kgaisch mosh akademija

■ DOBRA IZOBRAZBA

Kot rokopis

RIŠKOV ""

■ Mors ^ jedro KvZ £ | antinovet

BENIGNI EGVDOLES MREŽE LASHGIPT / klinika * lzygyaoogaaa in zdravljenje /.

14 £ 00 "04 - oteklo uho, grlo in nos

disertacije o eoyaskala stopnji kandidata iodiyutskns aroganten

Moskva - 1994

Delo je potekalo na Oddelku za Orynogar "Lngo Login Ruske medicinske akademije za podiplomsko izobraževanje.

Znanstveni svetnik: doktor medicinskih znanosti,

"Profesor Sarkisova F.R.

Uradni nasprotniki:

doktor medicinskih znanosti, profesor Matyakin E.G.

doktor medicinskih znanosti, profesor Patyakina O.K.

Najboljša ustanova je Ruska državna univerza v Singapurju.

Zagovor bo potekal "5" OP^IA 1994 B ”//” uro na seji posebnega sveta K. 074.04.02 ob.

Rusko-Yoaiii Akademija za podiplomsko izobraževanje M3 Р £ / 123836, TSSSKVA, st. Barrikadnaya d. 2 /.

Disertacijo lahko najdete v knjižnici Ruske medicinske akademije za podiplomsko izobraževanje "

znanstveni sekretar specializ.

Svet, kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor,

u splošno xdakgEHicniK/i delo* " "

AKŠLYYUST PRSSHSHSH. Bolniki s patologijo nosu in parazitskih sinusov so znašali od BO do 42 £ skupnega števila bolnikov, sprejetih na kliniko.

Neoplazme paranazalnih pzzrs so opažene v 5-IO% primerov Srednje tumorjev zgornjih dahatedzi poti /S.S Logosov do zoaut * 1983c A.G.Ts "shturoz 1983, E"S * Ogoly: sva 1884.1 ^ GP5on 015G £ / Tumor roja labyarpta se pojavi v 16-29% primerov med tumorji oksdonoznih sinusov / O.V. Olpansky eoavtorju IS82, V.V.

Kljub več dosežkom sem v boju proti raku! bolezen, decheyaev benigni tumorji etmoidnega labirinta je še vedno težka naloga."To je posledica dejstva, da je zgodnja diagnoza novotvorb te lokalizacije težka. Najpogosteje je treba bolnike zdraviti: s skupnim! tumorskih procesov, kar opazimo v 80-95% primerov / A. A. Shtal 1974, V. S. R. Gogosov et al. 1983 / "Težavnost diagnoze in zdravljenja je povezana, vendar le z območji. bližina lobanjske votline,., orbite,. nos., vijaki do raznolikega patologa: 1, mesta procesov p ^ oy lokaga so nastavljena * na "l, tako da je diagnoza zdravljenja bolnikov z različnimi patologijami na tem področju v pristojnosti specialistov .. .

Večina tumorjev je daleč stran;! lskgiyaaschy, ki ima ekspanzivno rast, se lahko razširi na okoliška tkiva in orgshsh, stisne glavne žile in živce "privede do tyanelda »Tr. antaayalidi I9G7,

AionSO X 11 1966/. približno

Do nedavnega ne o domačih ne tujih

kratgre iz je dobil posebno vzshanaya zgodaj! daagnostaka kakovostnih tumorjev etmoidnega labirinta, značilnosti klišeja peklenskega poteka. Vloga prejšnjih ni dovolj pokrita. za-bg "chevakzy metode za učinkovito zdravljenje bolnikov s to patologijo niso bile razvite ...

Številni viri literature poročajo o opazovanju posameznih primerov benignih tumorjev kribriformnega labirinta.

Mi je poskušal ponuditi raziskovalne metode, ki so na voljo, hitro! izvedljivo, lahko izvedljivo, varno. Vendar pa je treba opozoriti, da so vodilni pri diagnozi te bolezni klinični simptomi pri histološki potrditvi narave tumorja. ■

Na podlagi tega smo se lotili VERIGE: poiskati in uveljaviti učinkovitejše metode za zgodnjo diagnozo benignih tumorjev etmoidnega labirinta in v zvezi s tem izboljšati rezultate različnih metod zdravljenja, ki se uporabljajo pri tej kategoriji bolnikov.

Doseganje tega cilja je bilo določeno z rešitvijo naslednjih NALOG:

1. Preučiti značilnosti simptomov in kliničnega poteka benignih tumorjev etmoidnega labirinta in ugotoviti razloge za pozno diagnozo.

2. Ugotovite bolezni in spremembe nosne sluznice, ki so pred nastankom tumorjev.

3. Ugotovite diagnostično vrednost radionuklidnega slikanja, računalniške tomografije, jedrske magnetne resonance. Razviti metodo za kompleksno uporabo sodobnih diagnostičnih katod pri benignih tumorjih etmoidnega labirinta.

4. Določite taktiko zdravljenja ob upoštevanju narave, začetne lokacije

lyazashi.intenzivnost rasti, razširjenost bolezni, stanje in starost bolnika.

Ugotoviti učinkovitost obstoječih metod kirurškega zdravljenja in razviti nove, učinkovitejše metode operacij tumorjev sinoorbitalne regije.

6. Preučiti takojšnje in dolgoročne rezultate zdravljenja. ■

Zastavljene naloge so bile rešene med dolgotrajnim diagnostičnim pregledom in kirurškim zdravljenjem bolnikov z benignimi tumorji etmoidnega labirinta. Bolečina;g.;o<5ияя с"?ло~ дованн и оперированы в ЛОР кли-мке щу врачей на база городской клинической больницы.V 67 с 1964 по 1593 году,

ZNANSTVENA NOVOST II МЗШШ VREDNOST DELAVCEV.

Na podlagi lastnih kliničnih študij smo pri benignih tumorjih etmoidnega labirinta odkrili reološke in oftalmološke sakptomokokluzije. Pogostost njor ~ e-niya sosednjih paranazalnih sinusov in orbit je bila določena za različne vrste benignih tumorjev. ■

Dokazala je vrednost instrumentalnih metod pregleda!:, th: -* število informativnosti kyushuter in nuklearno-jezične rzgsaaasya tomografije pri diagnozi benignih očesnih tumorjev: "3" cha-gzgo labirint. Indikatorji smiselnosti tega in, * .:: kirurškega dostopa Ob upoštevanju KLINIČNE IN!Ali |

Razvit sistem diagnostike in kompleksne lzche:i. zagotavlja medicinsko in v številnih primerih medicinsko in v številnih primerih pro ^ss-aayayau") rv ~ llitgtsgy osebe sposobne x. rasti z gyagogy kombinirano patologijo paranazalnih sinusov in prn. tag. ^G-: o ~ zori, ki daje, vključno in gospodarno,

IZVEDBA REZULTATOV RAZISKAVE IN APROBASH ^ RASHCH Pridobljeni podatki se odražajo v treh člankih, objavljenih v osrednjem tisku in’zbirkah,

' O " " - - '

city ​​​​ybadokhva od larevtologov Moskve in yagchiochfakticheskikh. konference katodnih bolezni ušesa * ponos in nos Shch & "LachzI / 1E01-1993 /. ,

Delo je bilo preizkušeno na skupnem sestanku Oddelka za bolezni "ušesa".

klinična bolnišnica L 6? „

SYSH IN STRUKTURA

X ^ soerggshya je predstavljen na straneh uvoda, 5 oči* zaključka, zaključkov in seznama di1, ara?urU, vključno z viri v ruščini in. $s®oshpsa ka

tuji jeziki"

II, IZDELANA DELA. "

materiali in raziskovalne metode

Skladno z nalogami regije imamo najmanj nad 105 bolnikov z: ■ rebrasti labirshia, ki so bili zdravljeni na ORL kliniki Centralne klinične bolnišnice zdravnikov na podlagi Moskovske mestne klinične bolnišnice;; &67.

Naše osebne izkušnje temeljijo na zdravljenju kuraina v pooperativnem obdobju dve leti /1991-1993/ 45 bolnikov. Opravljena je bila retrospektivna analiza anamneze 60 bolnikov, od katerih smo jih v ambulanti tudi pregledali in pregledali 15. »Poleg tega smo pregledali in pregledali 15 bolnikov z malignimi tumorji, holijo etmoidnega labirinta.« benigni in maligni tumorji etmoidnega labirinta. Skupno število pregledanih pacientov za\ I med delom je bilo 120 ljudi;

Od skupnega števila bolnih moških je bilo 46, žensk - 59.

Starost bolnikov je bila od 8 do 78 let. Porazdelitev bolnikov po starosti in poti je predstavljena v tabeli H.

_" Tabela I.

Porazdelitev bolnikov po starosti in tipu.

b 6 3 JJ llll- 1G "G" 3 G "th G"; ■% do 105

POI 8-20 21-30 31-40j41-50 t 51-60 61-70 71 i! starshf TOTAL BOLAN

MOŠKI 10 4 8 9 9 5 i I ! ! 46 43,8

PNEVMATIKE 4 5 13 12 13 7 5 ! f 59 6,2 £

SKUPAJ 14 9 21 21 22 1 12 t 6 i 105 100

Kot je razvidno iz tabele*, stopnja incidence narašča s starostjo. Najvišja incidenca pade na starost od SI do 60 latov, atse pri ženskah /starih od 8 do 20 let, glavni delež je bil >lan z mladostnimi nazofaringealnimi agiohibromi/..

Pod našim nadzorom so bili bolniki s sledom tipa-lx> benigni tumorji etmoidnega labirinta / tabela 2 /.

Med benignimi tumorji etmoidnega labirinta tal so primarni tumorji znašali 97, kar je znašalo 92,4%, sekundarni tumorji - 8 /7,6%/.

Med primarnimi benignimi tumorji kribriformnega labirija so najpogosteje opaženi epitelijski tumorji - pri 34 bolnikih,

o znašal 35,1 $ skupnega števila primarnih tumorjev pravega labirinta. Tumorji mehkih tkiv so bili opaženi pri 29 bolnikih /29,9 tumorji iz kostnega in hrustančnega tkiva, pri 22 /22,7%/, iz živčnega sistema pri 7 /7,2$/, tumorji mešane geneze - pri 5 bolnikih /5r1%/.

Od vseh primarnih benignih tumorjev skrotalne labkrine so bili najpogostejši papilomi - pri 30 bolnikih /30,9#/.

Pri 10 bolnikih /10,3#/ je bil tumorski proces lokaliziran samo v celicah mrežastega labirinta. Pri velikem številu bolnikov - 86 /88.6a/ so bili tumorji razširjeni v enem ali drugem predelu v bližini sinusa, pa tudi v orbiti in v nosni votlini.

Pri 6 bolnikih so opazili intrakranialno širjenje tumorja

nyh / trije bolniki s primarnimi tumorji etmoidnega labirinta in trije s sekundarnimi /, ".

Razširjenost tumorskih procesov s primarnimi in sekundarnimi tumorji kribriformnega labirinta je prikazana v tabeli 3.

■ Tabela 2-

Histološka zgradba benignih tumorjev kribriforme

labirint.

Histološki izvor tumorja Naslov. tumorji Število opazovanih bolnikov % od 105 bolnikov

I. Epitelijski a» papilomi 30 28.5

tumorji. b. adenosh 4 3.8

2. Tumorji a. hemangiomi 15 ■14.3

mehka b. fibromi 7 6.7

tkiva c, angiofibromi 7 6,-7

d. nevrofibrom I 0,9

1 dan nevrilzshomn 3 2.9

e. varagangliom I 0,9

in. miksomi 2 1.9

3. Tumorji iz a. osteomi 15 14.3

kosti in b, hondromi 7 6.7

o hrustancu

4 "Tumorji a" kemantomi 2 1.9

mešani b. ameloblastom 3 2.9

5» sekundarni a. juvenilni angio- 7 6.7

tumorji (nazofaringealni tumorji

b. !W!C!NG!10Sh I 0.9

SKUPAJ 105 100

Rasyarostrangshgasg otsuhohvvshs protsgseov v boigshs z dsbrzgachvsgvei-knaya swellinga rzgzttayoga gzbirzyat.

Histološko področje

f 1 * !?t "tLiiv * iv": - I! tflk "i! txtrre_ ! tf® Tfft .

struktura tumorja

labirint.

| rvoіcha іїhogo ha | birsta! f

fa PP "YaI" -K, chelestnaya non-irfa_tu3!, ІІСЧЗ-;

Je votlina gae sinus I|chgla_ ​​​​Ioyanal pa_ "sї_, al, os.

І I nQ JTQftVb 1 ir?®_ I<%v_ !»it« iwntst»*»* Iwtnurffia і

іагп* tn0J!0c,b !stnaya i ta )pa- )eu~ іnaya, ) kovljiva іyaoviya « ІНОЗ )nos І5?*У- f !zu- !«.

fxa,’ ■ j !3^” |op^- IttaajTH 1 orbit’ orbit(

lopSsmj jia (bi-jopCKTaj (votlina)

I I I lUCUSfSl (Ail »U»I-|VDUST?3i. ІШЛІІС.i*

j___i:_ j. j__b J_h^l

PREHOD-CLE-

tochshe Gshpshosh 2 8 - 6 8 I 2 3 30

DDEŠŠ I I I I ■ 4

GEMANPUSH 2 4 I 7 I 15

SHEPOHH "I 2 G I I I 7

tpshshrsh I I I 3 I 7

NEUROMESH I I

shltyuim I I I 3

PARAGAYUISHU I I

SPEOSH 2 2 I 8 2 15

HONDRYLES I I I I I I I 7

CEMENTOSH I I 2

WES. 0EDAS1SHY I I I 3

MENSHPUSH I I

SHOEESYUE AN- -

GKOSIIBROaa ampak-

žrelo I 3 I 2 7

SKUPAJ: 10 19 12 26 3 3 10 b 5 5 6 10 £

Eshtelsalnye tumorji so bili predstavljeni kot prehodnocelični tumorji / obrnjeni / pailloatsh pri 30 bolnikih in adenomi - pri 4 bolnikih. Skupaj 54 bolnikov. "

Skupino bolnikov s tumorji mehkih tkiv je sestavljalo 29 oseb in jo predstavljajo: hemangioglas / 15 opazovanj /, fibromi / 7 bol! nyh /, angiofibroma / 7 bolnikov /, nevrofibromasa / I /, nevrileglokama / 3 /, naraganglkomasa / I /, in miksoma / 2 bolnika /. Tumorje kostnega in hrustančnega tkiva predstavljajo osteomi - V 15 bolnikov in hormonski tumorji - pri 7 bolnikih.

Tumorji mešane geneze - csg/odt omami - pri 2 bolnikih in ameloblast-t omami - pri 3.

Skupino sekundarnih tumorjev je sestavljalo 8 bolnikov: z juvenilnim angiofibronazalnim nazofarinksom / 7 bolnikov / in kaheksomom / I /.

Malformacija tumorjev etmoidnega labirinta je bila diagnosticirana pri enem bolniku s peroksoceličnim papilomom.

Bree analiza zgodovine primerov bolnikov z benigno?" tumorjev etmoidnega labirinta ni bilo mogoče razkriti nobene povezave s stroko.

Benigni tumorji etmoidnega labirinta so se redko pojavili v zdravi zemlji. Pri vseh naših bolnikih smo proučevali vlogo prejšnjih bolezni. Kot rezultat študije so bile predhodne bolezni cbsh odkrite pri 35 bolnikih, kar je 34,2;

Predispozicijski dejavniki za nastanek benignih tumorjev etmoidnega labirinta so:

Kronični vnetni procesi v predelu nosne votline in obnosnih votlin - pri 5 bolnikih /4,7%/,

Kronični plazeči etoadat na strani lezije - v 12

bolniki / 11,4% /, _ "

Ps "ohlapne izrastke v drugih obnosnih votlinah - pri 4 bolnikih / 3,6 5 /.

"g.: procesi so predhodili razvoju, predvsem, prehod-ng-k." natančen lzkklzzh, adens:.:, g£:.:g.np:o.\:::angzo$zbroi.

Poškodbe v sius-orbitalni regiji - Pri bolnikih II /10,4%/ s hemapgiomi, osteomi, adenomi in hondromi.

Dolgotrajne krvavitve iz nosu zaradi atrofičnega rinitisa in nosečnosti - pri 4 bolnikih / 3^8% / s hemayagioshmi.

Da bi preprečili razvoj benignih tumorjev etmoidnega labirinta, je treba takoj in radikalno zdraviti že obstoječe bolezni.

Pri preučevanju kliničnih simptomov benignih tumorjev sfenoidnega labirinta smo ugotovili, da je v večini primerov začetna manifestacija prvih simptomov bolezni iz morfološke strukture in razširjenosti tumorskega procesa.

Naše simptome smo razdelili v tri skupine /tabela 4/.

Prva skupina je vključevala znake, povezane s kršitvijo funkcionalnega stanja zgornjih dihalnih poti, druga skupina je vključevala simptome poškodbe orbite, tretja pa znake vpletenosti v proces centralnega živčnega sistema.

Tumorji etmoidnega labirinta se nagibajo k širjenju na sosednje kostne stente; anatomska lokacija etmoidnega labirinta v obraznem skeletu, njegova bližina vitalnih organov prispeva k stentu. Zato se je klinična slika spremenila v smeri rasti tumorja, od pritrditve sekundarnih znakov.

Za benigne tumorje etmoidnega labirinta je značilen dolg asimptomatski potek ali pa bi lahko njihove znake sprejeli in obravnavali kot kronične vnetne bolezni.

Več kot polovica bolnikov - 62 / 55,1% / je bila sprejeta v bolnišnico 1-5 let po pojavu prvih simptomov zioooleila.

PRIMARNA SY5SHKHSH D0ERSKACHEST8ENSHKH SISHOLEG USTNEGA LASHRIKT.

L ^ x- -, g "laTііychnaya s" ultoRatiїїz ”

OGLED | mtruz-!їїa5uїє-!їїsїїo-! naru-! de. ^ op-Tchzli "--! es4-z" na-! oger"~! slashi-í5i~!

GUPPM іnеnchе! nіє sec! vme!: zenye!; 1 "g-" potem -

■■* 1 i nosno-! redai іkro-!obsnya!lkaa! kul-! heh-! Phtha! jaie! tiste-! dol, oh, ja! tiste! ggz-!" -!

| G0 za-! Slazio-! Glasujte-! Narod! !ali v!njem!se!premaknem!

'Ulilo! tL * ( 1 1tgv "*g" "1 І 4g g\ ttg pgiіg І 1 ї "" - lltgnl. "in І ip tgch * ?

ichgl; CHENI.L! : piliitil" » І"ПШІСІУІ LУ» ї ІЛ*І нН

i.shell-! ! ! inssa! ! !oči-g! !oko-i ! bx>c-! !

(koi І (! ! | i iblock (ínksh i !n:-i | ^

prehodni-hlztoch-

Nm £ PAPILLSMU 25 26 V I? 18 2 4 5 I I

AD5H0!1І 4 i<«/ 2 2 2 І І

gaAkgissh I2 4 V 3 3 I ■ I I

IBRŠŠ 5 4 5 2 1 3 1 2 2 1 I

Angleščina 5 3 2 І 2 ї І І

З"".RS";іЕ?с:,in І

KEVVKYISMIII -> І І І І І І

ПпШШЖШЧЧІ , І І

MYKS 0 2 o І І

ostgo: a 9 b "I 5 T 4 3 o

HONDRSSH b 6 3 7 3 4 * 4 t A z p I

tse:\u003e! ZNTo:, in 2 2 I- 0 0 2

3 І І t O 2 1 "G

SіOOESSH® ANTySZ

5 IVRSMII NAZOFARINKS? 6 6 O *> 6 I

aznanpisaa І І І i

рВ С Е Г 0: ТА 63 32 44 2 35 I 22 12 22 15 9 1С s

% do 105 min: eo 60 30,4 41,9 "1,9. 33,3 0,3 20,9 11,4 20, V 14,3 b, Є 9,5 ?, : £

Večina bolnikov od prvih znakov opazi težave z nosnim dihanjem. motnje izločanja sluznice, motnje vonja. Pogosto so bili značilni: krvav izcedek iz nosu in prisotnost tumorja v nosnih prehodih v zgornjih delih votline ios, ki je z rastjo popolnoma zaprl ev.

Pogosto je pri bolnikih s tumorji, lokaliziranimi v območju etmoidnega labirinta, prišlo do otekline v medialnem kotu orbite w! v predelu nosnega mostu, ko oš izrašča stranski zenit, solzno kost.

Kasneje so se pri bolnikih pojavili očesni simptomi: eksoftalmus in premik zrkla v eno ali drugo smer, pogosteje knaruni in navzdol, solzenje, omejitev pristnosti zrkla, diplopija, zmanjšana ostrina vida.

Pri nekaterih tumorjih, zlasti pri osteomih, je bil najpogostejši začetni simptom glavobol.

Za klinično sliko benignih tumorjev etmoidnega labirinta so značilne številne značilnosti.

Za diagnosticiranje tumorjev te lokalizacije smo uporabili

: tako tradicionalne, dolgo uveljavljene preiskovalne katode, kot so anamneza, sprednja in zadnja rinoskopija, orofaringo:kopija, radiografija, kot tudi novejše in sodobnejše diagnostične metode, ki se vedno bolj uporabljajo v otorinolaringologiji, kot je fibroskop. -optično skeniranje, računalniška tomografija, jedrska magnetna resonanca. "

Rentgen lobanje je bil izveden v treh projekcijah: nazo-mentalni, nazo-frontalni in stranski. Pri preučevanju slik paranazalnih sinusov smo bili pozorni na meje njihovega zatemnitve, kostne ekspanzije, skrbno preučevali stanje notranje stene in prirojeno orbito.

Za boljši pregled nosne votline, nazofarinksa, neoplazme smo uporabili endoskopski pregled. teh predelov, p, n kontrolne preglede pooperativnih votlin, ki

prispeval k zgodnejši diagnozi novotvorb na tem področju k zgodnejšemu odkrivanju recidivov. Preiskava je bila opravljena v lokalni anesteziji s fibroskopom podjetja "Olympus" /Japonska/.Pregledanih je bilo 25 bolnikov, od tega nekateri večkrat. .

Za diferencialno diagnostiko benignih in malignih tumorjev etmoidnega labirinta smo uporabili radionuklidno preiskavo, kot radiofarmak pa tumorogeni radiofarmak Sh-indyai-bleo-shcin. Dajali so ga intravenozno z aktivnostjo 0,75-1,05 mBq na 1 kg/telesno težo bolnika, kar je bilo 55,5-75 mEq na študijo. Študijo smo izvedli na scintilacijski komori Anger "Fo gamma III" podjetja Nucclear-Chpkago ali tip "Toyaiba" 24 in 48 ur po dajanju pripravka Radisfar. Študija je bila izvedena v dveh projekcijah: direktni in stranski. Radionuklidno diagnostiko smo opravili pri 7 bolnikih z benignimi tumorji etmoidnega labirinta, kot kontrolno skupino pa smo izvedli radionuklidno diagnostiko pri 10 bolnikih z malignimi tumorji etmoidnega labirinta. Pri interpretaciji rezultatov pri hruški z malignimi tumorji etmoidnega labirinta so opazili visoko koncentracijo radiofarmaka v projekciji tumorja. V skupini bolnikov z benignimi tumorji je bilo kopičenje radnofarmacevtika v ozadju in le pri enem bolniku z malignim invertnim papilomom so opazili njegovo povečano kopičenje.

Računalniško tomografijo smo opravili pri 15 bolnikih z benignimi tumorji kribriformnega labirinta in pri 5 bolnikih z malignimi. Študija je bila izvedena na napravah "Snretom-ZO"O" in "Somagom-2" podjetja "Siemens" /FRT/ v dvotretjinskih projekcijah: t-ssial in "Grontal. Računalniška tomografija v aksialni /, prsaet:;: je omogočila določitev lokalizacije

tumor, njegova natančna velikost, oblika, širjenje v okoliška tkiva. Računalniška tomografija v čelni "projekciji je omogočila razjasnitev širjenja tumorja v možganih, sfenoidnem sinusu, pterigopalatinski fosi in tako pridobila dodatne informacije o razmerju tumorja s spodnjimi tkivi. Literaturni podatki in analiza naših študij kažejo na nedvomno prednost računalniške tomografije pred rutinskimi metodami preučevanja bolnikov z benignimi tumorji labirinta kribriforme,

Je jedrska magnetna resonanca? tomogray je bila izvedena za preučevanje benignih tumorjev kribriformne ščitnice pri 6 osebah. Študije so bile izvedene na NMR tomografu Akutsan proizvajalca Instrumentarium /Finska/. Jedrska magnetna resonanca je zelo informativna, invazivna metoda za preučevanje benignih tumorjev kribriformnega labirinta.

Omogoča pridobitev dodatnih informacij o atomsko-topografskih značilnostih mrežnega labirinta v treh medsebojno pravokotnih ravninah.

REZULTAT LASTNE RAZISKAVE.

Ob analizi naših izkušenj pri zdravljenju bolnikov smo prišli; Zaključek, da je glavna metoda zdravljenja bolnikov z benignimi izboklinami etmoidnega labirinta kirurška.

Zdravljenje tumorjev etmoidnega labirinta je ena najtežjih nalog v onkologiji DOR. To je posledica težav pri zgodnji diagnozi, posebnosti kliničnega poteka, dolgega latentnega obdobja bolezni, bližine vitalnih organov, ki obkrožajo etmoidni labirint: možgani, oko. ■

Tumorji se običajno razširijo na druge scoloosome, lazuhl, orbitalno votlino. Lzolyarovan.choo poraz etmoidnega labirinta je precej redek, le v zgodnjih fazah ~

dni bolezni, ko je diagnoza izjemno težka.

Različne morfološke oblike, smeri in stopnje rasti, razširjenost in stopnja malignosti procesa določajo raznolikost kirurških posegov.

Včasih je med operacijo potrebno spremeniti načrt posega, pri čemer gre vse do njegove ustavitve zaradi velike razširjenosti tumorja in nezmožnosti njegove radikalne odstranitve.

Bolniki z benignimi tumorji etmoidnega labirinta so podvrženi obveznemu kirurškemu zdravljenju, saj so mnogi od njih nagnjeni k malignosti in intenzivni rasti. Edina izjema je osteom. V primeru naključno ugotovljenih majhnih osteomov, ki se klinično ne manifestirajo, se lahko omejite na dinamično opazovanje bolnika. ■

Vsem bolnikom, ki smo jih proučevali, je bilo prikazano kirurško zdravljenje. Operiranih je bilo vseh 105 bolnikov z benignimi tumorji kribriformnega labirinta. Diagnoza je bila potrjena patohistološko.

Pri izbiri metode zdravljenja, optimalnega pristopa k tumorju, je treba upoštevati ne le razširjenost procesa, temveč tudi morfološko strukturo tumorja. To je posledica dejstva, da pogosto naenkrat.!. . .10R lokalizacija in širjenje tumorja, je potrebno opraviti kirurške posege različnih količin.

V mnogih primerih so bili izvedeni predhodni ukrepi, kot so piroliza zunanjih karotidnih arterij na eni ali obeh straneh, traheotomija. "

Uporabljene metode kirurškega zdravljenja se odražajo v

Tabela K "5.

Kot je razvidno iz tabele, so bili kirurški pristopi k tumorjem zelo raznoliki. Pri 5 bolnikih s papilomi so tumorje odstranili

tabela ).* približno

;." B7

ZNAČAJ

:IRU?GZH2SKIZ

SPREDAJ

TsE "rZI-I70T0-

)frok-(trans

krogla; i-!tal na i

Z I !Den-!

M0Y- Іchtmsi- Re-^ 50TO-!atomija! ! sladko! ! eno

on i lateral!lateral i rinots-!rinoto~

Muru in mil s!mia z dvojno-I enostransko sprednjo 1 viskozno na-pessvyaz!ruzhny son-ks>. rjava arte-zaspanka! rmi ag>tedai!____________

netipično!

n.a Pallglish. 5 g 12 6 5 30

ADLNOM^ I 2 I 4

GVDNGZhSH i. ? jaz 5 in 15

ENG ^ LERO '.U 4 2 I str

NECHYAIBKSh I I";

N23K13SHSSh, O I z '

lEDECT\b& I I

izheoї-i i I I 2

L:W i b 3 I 4 15

"ír^rge^ I I 2

AMSYAS-EISSISH I 2 3

mga.íi іі^i-G'LyGl,) I 5 I 7

H;:g,::g»5g,’& I I

n S l G O: 5 3 16 3 31 . 21 22 II 2 105

16- . ny endonazalno so bili pri 31 bolnikih s tumorji različnih struktur odstranjeni iz pristopov po Denkvreju, pri 3 - po Caldwell-Lukeu. Osteom, ki se širi v frontalni sinus, orbita je bila odstranjena s pomočjo frontotomije / I bolj boleče /, fronto-etaoadotomije / pri 6 /, transorbitalne etmoidne opekline / 3 /.

Pri 21 bolnikih z različnimi tumorji so bili izvedeni iz pristopov po Mooreju in pogostejši - s stranskim rho-toshi / pristopom Moore-Nelaton-Petrov / s predhodno ligacijo zunanje karotidne arterije na strani lezije / v 21 bolnikov / in na obeh straneh / pri 10 bolnikih /. Pri dveh bolnikih s cementomom in meningiomom smo tumor odstranili z atipičnimi pristopi.

Menimo, da ligacija zunanjih karotidnih arterij in širok dostop omogočata odstranitev razširjenih tumorjev, minimalna krvavitev pa omogoča njihovo radikalnejšo odstranitev.

Vrednotenje rezultatov zdravljenja bolnikov smo izvedli v obdobju od 1 leta do 3 let od časa kirurškega posega. .

Retsadazy opazili pri dveh bolnikih (4,4%) od 45 operiranih na našem.

Adalizir! Rezultati zdravljenja smo prišli do zaključka, da je uporaba celovite klinične in radiološke preiskave, ki temelji na sodobnih diagnostičnih metodah, prispevala k "izbiri optimalnega kirurškega posega glede na obseg in naravo. Posledica tega je visoka učinkovitost kirurškega zdravljenja. in izboljšana

V redu. o socialni in funkcionalni rehabilitaciji bolnikov.

ZAKLJUČEK]. ■

I. Med benignimi tumorji ethmoid lacrima so najpogostejši tumorji epitelnega izvora.

jedel sredo - paššomi,

Toda obstaja veliko osnovnih dejavnikov, ki prispevajo k poslabšanju benignih tumorjev rešetkaste vene. Ustrezno zdravljenje bo pomagalo zmanjšati pojavnost bolezni pri bolnikih z benignimi tumorji te bolezni.

Zalega tumorja recatchatogb labirinta je pogosto eozeta brez značilnih izbruhov; - ""

Azish yutkichesyapmz znaki v primeru benignih tumorjev reaeetate tega labirinta so: dolgo časa bomo prekinili "svo-dakhakhsh;, sbogoya, zatologyacheekze, pogosto krvave brazgotine iz nosu, cogachkz holecistične tvorbe v zgornjem in spodnje dele nosne votline. Takoj, ko rast otekline raste, se pojavi oteklina na ozkem očesnem kotu in razvije se očesna bolezen. "

Računalniška tokografija je metoda izbire v primeru novega rešetkastega laboratorija / 'Ultrazvočna iolokacija, vizualizacija radionuklidov, visoka magneto rh-gapsngya tomografpya se lahko uporabljajo kot pomožne metode daagabstikd z ločenim * iazološkim pregledom: obrazci. Com-[oksvoe przhoyazEy v tradicionalnih in novih diagnostičnih metodah povečuje učinkovitost študije,. "

Glavni kztodsm za zdravljenje benignih tumorjev tega labyaranta je khnrugpch'eskna. Indicirano za operacijo v teh primerih je treba postaviti shrok.o.Operzzzv je treba opraviti takoj po postavitvi diagnoze, Vvddatyanaya takt lahko upraviči le ravni osteom.

Pri pogostih tumorjih etmoidnega labirinta je obvezna /.* - široko dostopna ^ predhodna preveza / karotidna artroza

.. ~18~ ". bodisi na strani lezije, bodisi na obeh straneh, skupno oboje! kopel, skeyaio krvni tlak med operacijo 8. Benigni tumorji etmoidnega labirinta se redko ponovijo po radikalni odstranitvi. Dolgoročni rezultati so zelo učinkoviti.

1. Poznavanje zgodnjih simptomov benignih tumorjev rešetke

Odprt labirint širokega spektra otorinolaringologov omogoča razvoj onkološke budnosti, spodbuja zgodnjo diagnozo in posledično izboljša učinkovitost zdravljenja. _ .

2. Uporabite v svoji: praksi kompleksne diagnostike!,

prispeva k zgodnejšemu odkrivanju novotvorb, natančnemu določanju njihove velikosti, razširjenosti in vam omogoča pravilno načrtovanje najbolj optimalne vrste kirurškega zdravljenja glede na obseg in naravo. " :

3. Najbolj radikalna in učinkovita metoda zdravljenja benignih tumorjev etmoidnega labirinta je kirurška. Za nekatere pogoste primarne tumorje:

/ vaskularni tumorji, hondromi, papilomi in drugi / predlaga se sistemski kirurški poseg: širok zunanji) dostop, eno- ali dvostranski. ekstrakapsularna odstranitev tumorja s topo metodo / v glavnem z uporabo splošne anestezije< . .

SEZNAM DEL, SHUSHKOVANSH NA TEMO DGSSERTATSYI

SarkyaoOEa F.R., Akopyan R.G., Vinnikov A.K. Obrnjene diplome rešetkastega labirinta, - Aktualna vprašanja otoryano-.riphyaogai. Zbornik znanstvenih člankov. Taškent, 1993

Sarkisova F.R., Vinnikov A.K. Muminov T.A. Hondromi pztchaty labrinta. - Dejanska vprašanja iz "chnolarpngolo-

in. Zbirka znanstvenih del. Taškent" 1993

Maligne neoplazme sluznice nosne votline in obnosnih votlin predstavljajo od 0,2 do 1,4% vseh malignih tumorjev. Enako pogoste so pri moških in ženskah. Razvijajo se predvsem pri ljudeh, starejših od 50 let. Največjo incidenco opazimo na Kitajskem in v vzhodni Aziji.

Poklicne nevarnosti (čiščenje niklja, obdelava lesa, obdelava usnja) imajo določen pomen pri nastanku raka nosne votline in njenih obnosnih votlin. Razvoj malignih novotvorb v paranazalnih sinusih lahko olajša vnos kontrastnega sredstva fluorotrast v njih in slabe navade (kajenje, zloraba alkohola). Osnovni procesi pred nastankom tumorja so tudi kronične vnetne spremembe sluznice nosne votline in paranazalnih sinusov. Neoplazme nosne votline in obnosnih votlin, ki se nagibajo k malignosti, vključujejo prehodnocelični papilom in adenom lateralne stene nosu.

Najpogosteje maligni tumorji nosne votline in obnosnih votlin izvirajo iz maksilarnega sinusa (75-80%), etmoidnega labirinta in nosne votline (10-15%). Manj pogosto so prizadeti sphenoidni in frontalni sinusi (1-2%).

Glavna morfološka oblika malignih tumorjev te lokalizacije je skvamozni keratinizirajoči (57%) in nekeratinizirajoči (19,3%) rak. Za cilindrome maksilarnega sinusa je značilen izredno agresiven potek in nagnjenost k oddaljenim metastazam.

Regionalne metastaze pri malignih tumorjih zgornje čeljusti so relativno redke (14,9%) in so lokalizirane predvsem v zgornji skupini bezgavk globoke jugularne verige. Pri slabo diferenciranih tumorjih so metastaze lahko obojestranske. Oddaljene metastaze so redke in so lokalizirane v pljučih, manj pogosto v kosteh jeter.

Mednarodna histološka klasifikacija malignih tumorjev nosu in obnosnih votlin

I. Epitelijski tumorji
1. Ploščatocelični karcinom.
2. Verukozni (skvamozni) rak.
3. Spinocelularni (skvamozni) rak.
4. Prehodnocelični karcinom.
5. Adenokarcinom.
6. Mukozni adenokarcinom.
7. Adenoidni cistični rak.
8. Mukoepidermoidni rak.
9. Drugi.
10. Nediferenciran rak.

II. tumorji mehkih tkiv
1. Maligni hemangiopericitom.
2. Fibrosarkom.
3. Rabdomiosarkom.
4. Nevrogeni sarkom.
5. Maligni fibroksantom.
6. Drugi.

III. Tumorji kosti in hrustanca
1. Hondrosarkom.
2. Osteogeni sarkom.
3. Drugi.

IV. Tumorji limfoidnega in hematopoetskega tkiva
1. Limfomi:
a) limfosarkom;
b) retikulosarkom;
c) plazmocitom;
d) Hodgkinova bolezen.

V. Mešani tumorji
1. Maligni melanom.
2. Estezionevroblastom.
3. Drugi.

VI. Sekundarni tumorji

VII. Nerazvrščeni tumorji

Mednarodna klasifikacija po sistemu TNM.

Uporablja se le pri raku maksilarnega sinusa in etmoidnega sinusa.

T - primarni tumor:
Tx - premalo podatkov za oceno primarnega tumorja,
T0 - primarni tumor ni določen,
To je preinvazivni karcinom.

Maksilarni sinus

T1 - tumor je omejen na sluznico brez erozije ali uničenja kosti,
T2 - tumor, ki razjeda ali uničuje notranje strukture,
TS – tumor prizadene katero koli od naslednjih struktur: kožo lica, zadnjo steno maksilarnega sinusa, spodnjo ali medialno steno orbite, etmoidni sinus,
T4 Tumor zajame orbitalne strukture in/ali katero koli od naslednjih struktur: lamina cribrosa, posteriorni etmoidalni ali sphenoidni sinus, nazofarinks, mehko nebo, maksilarni pterigoid ali temporalna fosa, lobanjska osnova.

Etmoidalni sinus

T1 - tumor prizadene etmoidno cono z ali brez erozije kosti,
T2 - tumor se razširi v nosno votlino,
TZ - tumor prizadene sprednji del orbite in / ali maksilarni sinus,
T4 - tumor se razširi v lobanjsko votlino, v orbito do vrha, prizadene sfenoidne in / ali čelne sinuse in / ali kožo nosu.

N/pN - regionalne bezgavke:
N/pNx - premalo podatkov za oceno regionalnih bezgavk,
N/pN0 - ni znakov metastatske prizadetosti regionalnih bezgavk. pN0 - histološki pregled materiala vzorca vratnega tkiva vključuje 6 ali več bezgavk; histološki pregled materiala, pridobljenega z radikalno vratno limfadenektomijo, vključuje 10 ali več bezgavk,
N / pN1 - metastaze v eni bezgavki na strani lezije, do 3 cm ali manj v največji dimenziji,
N / pN2 - metastaze v eni ali več bezgavkah na strani lezije, do 6 cm v največji dimenziji; ali metastaze v bezgavkah vratu na obeh straneh ali na nasprotni strani do 6 cm v največji dimenziji:
N / pN2a - metastaze v eni bezgavki na strani lezije, do 6 cm v največji dimenziji,
N / pN2b - metastaze v več bezgavkah na strani lezije, do 6 cm v največji dimenziji,
N / pN2c - metastaze v bezgavkah na obeh straneh ali na nasprotni strani, do 6 cm v največji dimenziji.
N/pN3 - metastaze v bezgavki, več kot 6 cm v največji dimenziji.

Zahteve za opredelitev kategorije pT ustrezajo zahtevam za opredelitev kategorije T.

M - oddaljene metastaze:
Mx - prisotnosti oddaljenih metastaz ni mogoče oceniti,
M0 - brez oddaljenih metastaz,
M1 - oddaljene metastaze.

Združevanje po stopnjah

Stopnja 0 TisN0M0
Stopnja I T1N0M0
Stopnja II Т2N0М0
Stopnja III T1-2N1M0
ТЗN0-1М0
Stopnja IVA T4N0-1M0
Stopnja IVB Katera koli T N2-3 M0
Stopnja IVC Katera koli T Katera koli N M1

Klinika. Klinične manifestacije malignih tumorjev nosne votline in paranazalnih sinusov so določene z lokalizacijo, razširjenostjo, obliko rasti in morfološko strukturo tumorja.

Maligni tumorji nosne votline se pogosteje nahajajo na stranski steni. Eksofitična rast je bolj značilna za žlezni rak in sarkome. Najzgodnejši znaki teh neoplazem so težko dihanje skozi nos in mukopurulentni izcedek. Za ploščatocelični karcinom je značilna endofitna rast in zgodnja razjeda. Z lokalizacijo raka na bočni steni se pogosto razvije sinusitis. Tumorji nosne votline se širijo v smeri maksilarnega sinusa in etmoidnega labirinta. Klinične manifestacije malignih novotvorb etmoidnega labirinta so v bistvu podobne poteku tumorjev nosne votline. Eden od prvih simptomov je zmerna bolečina v čelnem predelu, korenu nosu in eni od orbit.

Maligni tumorji maksilarnega sinusa so dolgo asimptomatski ali pa so prikriti s kliniko kroničnega sinusitisa. Z nadaljnjim razvojem tumorja klinične manifestacije določajo njegova začetna lokalizacija (anteroinferiorni notranji, zgornji zadnji notranji, zgornji zadnji zunanji, anteroinferiorni zunanji segmenti sinusa) in smer rasti.

Za neoplazme, ki se nahajajo v anteroinferiornem notranjem segmentu, je značilna enostranska motnja nosnega dihanja, sluznični, mukopurulentni ali krvavi izcedek. Tumor se razširi v nosno votlino, na alveolarni proces, trdo nebo, z uničenjem sprednje stene sinusa, infiltrira mehka tkiva lica.

Za klinični potek tumorja, ki izvira iz zgornje-zadnje-notranjega segmenta, je značilno oteženo nosno dihanje, mukopurulentni in krvav izcedek iz nosu. Nadaljnja rast tumorja vodi do deformacij v območju medialnega kota očesa in njegovega premika navzgor (z uničenjem spodnje stene orbite) in navzven (z uničenjem notranje stene orbite in širjenjem v kribriformni labirint).

Tumor, ki izvira iz zgornjega zadnjega segmenta, povzroča hude bolečine v predelu II veje trigeminalnega živca. Pri kalitvi v žvečilne mišice in pterigopalatinsko foso se razvijejo kontrakture žvečilnih mišic.

Neoplazme anteroinferiornega segmenta povzročajo bolečino, majavost zob, deformacijo alveolarnega procesa zgornje čeljusti v zadnjih delih. Z uničenjem zadnje stene tumor preraste v temporomandibularni sklep, žvečilne mišice, pterigopalatinsko foso in povzroči izrazito zmanjšanje čeljusti.

Za neoplazme čelnih sinusov je značilna huda bolečina na prizadetem območju. S povečanjem tumorja se pojavi deformacija obraza, zlasti ko raste v orbito (premik zrkla navzdol in navzven, otekanje vek).

Diagnostika maligne neoplazme nosne votline in obnosnih votlin vključujejo: skrbno zbiranje anamneze, zunanji pregled in palpacijo, oroskopijo, sprednjo in zadnjo rinoskopijo, faringoskopijo, digitalni pregled nazofarinksa, nazofaringealno fibroskopijo, rentgenski pregled, morfološki pregled punktata iz sinus ali košček tkiva tumorja nosu. Velik pomen pri razjasnitvi diagnoze je rentgenski pregled (radiografija kosti obrazne lobanje v semi-aksialni, nazofaringealni in poševni projekciji, vključno z uporabo kontrastnih sredstev, tomografija, računalniška tomografija). V nekaterih primerih je lahko končna stopnja diagnoze diagnostična maksilarna sinusektomija z biopsijo, saj rentgenska metoda v odsotnosti kliničnih znakov malignega tumorja ni odločilnega pomena. Minimalni klinični pregled mora vključevati rentgensko slikanje prsnega koša in ultrazvok trebuha.

Zdravljenje maligni tumorji nosne votline in paranazalnih sinusov skupaj. Kirurške in obsevalne metode se lahko uporabljajo za omejene eksofitične tumorje nosne votline z jasnimi mejami.

Na prvi stopnji kombiniranega zdravljenja se daljinsko zdravljenje z gama izvaja v skupni žariščni dozi 40-45 Gy. Obsevanje se izvaja predvsem iz dveh polj - sprednjega in stranskega, katerih dimenzije so določene glede na širjenje in smer rasti tumorja. Pri obsevanju rešetkastega labirinta se uporabljajo tri polja (sprednje in dve stranski). V volumen obsevanih tkiv so vključene faringealne bezgavke. Obsevamo submandibularne in vratne bezgavke s potrjenimi metastatskimi lezijami. Operacija se izvede 3-4 tedne po zaključku radioterapije.

Za odstranitev novotvorb, ki se nahajajo na dnu nosne votline in nosnega septuma, se uporablja intraoralni dostop z disekcijo sluznice sprednjih delov zgornjega vestibula ustne votline. Prečkamo hrustančni del nosnega pretina, razkrijemo dno nosne votline in na široko odstranimo tumor. Če se tumor nahaja v spodnjih delih stranske stene nosu, se uporablja dostop tipa Denker. Nato se odstranijo sprednja in medialna stena maksilarnega sinusa z izrezom spodnje in srednje (glede na indikacije) turbinate. Za širši dostop do tumorja se resecira spodnji del čelnega procesa in nosne kosti.

pri rakave celice etmoidnega labirinta uporabite dostop, ki ga je razvil Moore. Volumen tkiv, ki jih je treba odstraniti, vključuje čelni proces zgornje čeljusti, solzne in delno nosne kosti, vse celice etmoidnega labirinta. Poleg tega se opravi revizija glavnih in čelnih sinusov. Razširjene lezije zahtevajo odstranitev vseh celic etmoidnega labirinta, superomedialne maksile in eksenteracijo orbite.

Rak maksilarnega sinusa je indikacija za popolno ekstrakcijo čeljusti (po možnosti elektrokirurško) ali napredne operacije po Moorovem pristopu. Elektrokirurška metoda je postopno prekuhavanje tkiv, ki jih je treba odstraniti, z uporabo bipolarnih elektrod. Zvarjene fragmente prizadete zgornje čeljusti odstranimo skupaj z medialno steno maksilarnega sinusa, turbinati in nato sprednjimi, srednjimi in zadnjimi celicami etmoidnega labirinta. Z uničenjem kostnih sten orbite se izvede eksenteracija. Omejena invazija tumorja v lobanjsko votlino je indikacija za kraniofacialno resekcijo. Zaradi iznakaženih posledic kirurških posegov je treba v načrt zdravljenja vključiti eksoprotetiko ali plastično nadomestitev pooperativnih okvar.

Neoplazme čelnega sinusa se odstranijo po metodi Moore ali Preisinger. Volumen tkiv, ki jih je treba odstraniti, vključuje nosne kosti, čelne odrastke zgornje čeljusti, retikularno ploščo etmoidnega labirinta in zgornji del nosnega septuma. Orbitalna eksenteracija se izvaja glede na indikacije.

Pooperativno obsevanje(oddaljena gama terapija, kontaktna, intersticijska radioterapija) je indicirana v odsotnosti zaupanja v radikalnost kirurškega posega ali prisotnosti preostalega tumorja.

Kirurški posegi na regionalnem limfnem aparatu (cervikalna fascialna limfadenektomija, Crileova operacija) se izvajajo s klinično ugotovljenimi metastazami kot del kombiniranega zdravljenja. Profilaktična limfadenektomija se ne izvaja.

Bolnike, pri katerih zaradi razširjenosti procesa ali splošnih kontraindikacij ni mogoče izvesti radikalnega kombiniranega zdravljenja, zdravimo s kemoradioterapijo ali daljinsko obsevano gama terapijo, vendar v radikalnem programu v odmerku 70 Gy z obveznim zmanjšanjem obsega izpostavljenosti. po odmerku 40-50 Gy. Zdravljenje s kemoradiacijo je tudi zdravljenje izbora pri slabo diferenciranih tumorjih nosne votline in obnosnih votlin.

Zdravljenje z zdravili se uporablja kot neoadjuvantna kemoterapija ali za paliativne namene kot del kemoradioterapije. Uporabljajo se lahko naslednja zdravila in njihove kombinacije: 5-fluorouracil, adriamicin, metotreksat, cisplatin, bleomicin, tudi v obliki regionalne arterijske kemoterapije.

Relapsi tumorji nosne votline in obnosnih sinusov se običajno pojavijo v prvem letu po operaciji. Njihovo zdravljenje se zmanjša na obsevanje (ob upoštevanju predhodno danega odmerka) ali kombinirano zdravljenje na različne načine.

Za sarkome zgornje čeljusti je značilna hitra rast in razmeroma redke regionalne in oddaljene metastaze. Najpogostejši so osteogeni sarkomi, hondrosarkomi in maligni fibrozni histiocitomi (po Ruskem centru za raziskave raka N.N. Blokhin Ruske akademije medicinskih znanosti).

Zdravljenje je kompleksno (kirurgija, radioterapija, kemoterapija). Zaporedje in kombinacija metod zdravljenja se določi glede na morfološko obliko in stopnjo diferenciacije tumorja.

Estesionevroblastom (olfaktorni estesionevroepiteliom) je redek tumor (3 % tumorjev nosne votline), ki se razvije iz vohalnega epitelija zgornjega nosnega prehoda in kribriformne plošče etmoidne kosti. Pogosto pride do intrakranialnega širjenja skozi naravne odprtine kribriformne plošče. Izbira metode zdravljenja je odvisna od velikosti in lokacije tumorja. V zgodnjih fazah bolezni se v glavnem izvaja monoterapija; pogosteje gre za radikalno operacijo, običajno s tehnikami kraniofacialne resekcije, ki vključujejo odstranitev kribriformne plošče in kribriformnega kostnega kompleksa. Adjuvantna radioterapija je indicirana za napredovalo bolezen ali sum na mikroskopski rezidualni tumor.

Esthesioneuroblastoma se nagiba k večkratnim lokalnim ponovitvam. Oddaljene metastaze opazimo v 10-20% primerov. V prisotnosti metastaz in ponovitev tumorja je lahko kemoterapija v nekaterih primerih učinkovita. Za ta tumor ni posebnih režimov zdravljenja z zdravili. Opažena je bila aktivnost ciklofosfamida, vinca alkaloidov, doksorubicina, cisplatina.

Nevroendokrini karcinom. Kljub temu, da ta tumor proizvaja hormone, redko povzroči razvoj paraneoplastičnega sindroma. Biološko obnašanje tumorja in napoved sta odvisna od histološke strukture, ki sega od nizkostopenjskih, dobro diferenciranih tumorjev "karcinoidnega tipa" do zmerno malignega ali zmerno diferenciranega nevroendokrinega raka do zelo agresivnega nediferenciranega karcinoma. Zdravljenje tumorjev nizke stopnje vključuje konzervativno resekcijo v kombinaciji z radioterapijo. Pri nediferenciranih tumorjih, ko se hitro pojavijo oddaljene zasevke, proučujemo možnost kombinacije kemoterapije in obsevanja.

Napoved. Po različnih avtorjih je petletna stopnja preživetja bolnikov po kombiniranem zdravljenju s predoperativno radioterapijo in elektrokirurškimi resekcijami raka maksilarnega sinusa stopnje I-II 73,6%, III - 54,9%, stopnje IV - 24,2%. Prisotnost regionalnih metastaz zmanjša petletno preživetje na 37,5%. Uporaba kemoradioterapije za običajne tumorje nizke stopnje maksilarnega sinusa in nosne votline omogoča takojšen pozitiven rezultat pri 74% bolnikov. Najslabša stopnja petletnega preživetja je pri uporabi radioterapije ali operacije kot samostojne metode zdravljenja (18-35%).

Skupna tri- in petletna stopnja preživetja pri kombiniranem zdravljenju omejenih procesov v nosni votlini je 87,3 % oziroma 83,5 %. Celovito zdravljenje pogostih tumorjev nosne votline omogoča doseganje triletnega preživetja pri 37,1% bolnikov.

Preprečevanje je pravočasno zdravljenje predrakavih bolezni, opustitev kajenja, izboljšanje delovnih pogojev v nevarnih industrijah.

RCHD (Republiški center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2015

Dlesni maksile (C03.0), Maligna neoplazma obnosnih votlin (C31), Nosna votlina (C30.0), Trdo nebo (C05.0)

Onkologija

splošne informacije

Kratek opis

Priporočeno
Strokovni svet
RSE na REM "Republiški center
razvoj zdravja"
Ministrstvo za zdravje
in socialni razvoj
Republika Kazahstan
z dne 30. oktober 2015
Protokol št. 14

Rak nosne votline, paranazalnih sinusov in celic etmoidnega labirinta- To je maligni tumor, pogosteje epitelijske narave 73,2%, ki prizadene zgornji dihalni trakt do nazofarinksa, pa tudi maksilarne, čelne, glavne sinuse in celice etmoidnega labirinta, 26,8% vezivnega tkiva.

Maligne neoplazme nosne votline in paranazalnih sinusov (PNS), zgornje čeljusti so 1-3% med malignimi tumorji glave in vratu, 75-95% bolnikov je sprejetih na kliniko s III-IV stopnjo bolezni. Obstaja 58 histoloških vrst raka, vendar je skvamoznocelični karcinom najpogostejši, kar predstavlja 54,8-92,8%, po različnih avtorjih je rak iz malih žlez slinavk opažen v 5,7-20% primerov. Med vezivnotkivnimi tumorji je najpogostejši estesionevroblastom 61,9 %, redkeje rabdomiosarkom 14,3 %. Melanom nosne votline je redek v 10,4%, za katerega je značilen manj agresiven potek v primerjavi z lokalizacijami v drugih organih (UD-A).

Neoplazme v nosni votlini in paranazalnih sinusih se razvijejo v ozadju kroničnih hiperplastičnih procesov, prejšnje bolezni so:
polipozni rinosinuzitis z žlezastim fibroznim polipom;
pleomorfni adenom male žleze slinavke na nebu;
polipozni rinosinuzitis z invertnim ali prehodnoceličnim papilomom na ozadju metaplazije in
Huda epitelijska displazija (DTS);
kronični ulkus, perforacija nosnega septuma in levkoplakija;
kronični hiperplastični sinusitis z DTS;
pigmentni nevus, radikularna ali folikularna cista;
poškodbe tkiv po sevanju;
fibromatoza;
kronični frontalni sinusitis v kombinaciji s travmo;
hemangiom;
osteoblastoklastoma;
skvamozni papiloma.

Po mnenju A.U. Minkin (UD-A), procesi v ozadju so pred rakom v 56,7% primerov, granulacije in polipi pod vplivom stalnih gnojnih izločkov se spremenijo v raka. Razvoj patoloških stanj olajšajo neugodni okoljski dejavniki, izpostavljenost (vdihavanje) rakotvornim snovem fizikalne in kemične narave, zlasti v skupini ljudi, povezanih z nevarno proizvodnjo, kauterizacijo ali odstranitvijo polipoznih neoplazem.

Ime protokola: Maligni tumorji nosne votline in obnosnih votlin, celice etmoidne kosti

Koda protokola:

Koda(e) ICD-10:
C30.0 - Maligne neoplazme nosne votline;
C 31 - Maligne neoplazme paranazalnih sinusov;
C03.0 - Maligne neoplazme dlesni zgornje čeljusti;
C05.0 - Maligne neoplazme trdega neba.

Okrajšave, uporabljene v protokolu:

ALTalanin aminotransferaza ASTaspartat aminotransferaza APTTaktivirani delni tromboplastinski čas BCAnotranja karotidna arterija VSMPvisoko specializirana medicinska oskrba WYAVnotranja jugularna vena grsiva DTShuda displazija prebavilaprebavila ZNOmaligna neoplazma CTpregled z računalniško tomografijo LUradioterapija INRmednarodno normalizirano razmerje MRISlikanje z magnetno resonanco UACsplošna analiza krvi OAMsplošna analiza urina OODregionalni onkološki dispanzer PPNobnosnih votlin PTIprotrombinski indeks PATpozitronska emisijska tomografija RODenkratni žariščni odmerek RFMCtopni fibrin-monomerni kompleksi FFPsveže zamrznjena plazma SODskupni žariščni odmerek CCCsrčno-žilni sistem FFiSHKfascialna ekscizija tkiva materničnega vratu ultrazvokultrazvočni postopek EKGelektrokardiogram ehokardiografijaehokardiografija TNMMetastaze tumorskega nodula - mednarodna klasifikacija stopenj malignih neoplazem

Datum razvoja/revizije protokola: 2015 .

Uporabniki protokola: onkologi, maksilofacialni kirurgi, otorinolaringologi, kirurgi, terapevti, splošni zdravniki.

Ocena stopnje dokazljivosti danih priporočil.
Lestvica ravni dokazov:

AMPAK	Visokokakovostna metaanaliza, sistematičen pregled RCT ali veliki RCT z zelo nizko verjetnostjo (++) pristranskosti, katerih rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo.
AT	Visokokakovosten (++) sistematičen pregled kohortnih študij ali študij primerov kontrole ali visokokakovostnih (++) kohortnih študij ali študij primerov kontrole z zelo nizkim tveganjem pristranskosti ali RCT z nizkim (+) tveganjem pristranskosti, rezultati ki jih je mogoče razširiti na ustrezno populacijo.
OD	Kohortno ali kontrolirano preskušanje brez randomizacije z nizkim tveganjem pristranskosti (+). Rezultate tega je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo ali RCT z zelo nizkim ali nizkim tveganjem pristranskosti (++ ali +), katerih rezultatov ni mogoče neposredno posplošiti na ustrezno populacijo.
D	Opis serije primerov ali nenadzorovane študije ali izvedenskega mnenja.
GPP	Najboljša farmacevtska praksa.

Razvrstitev

RazvrstitevTNMrak nosne votline, paranazalnih sinusovin celice etmoidnega labirinta.

(UD-A).
T - primarni tumor:
TX - premalo podatkov za oceno primarnega tumorja;
TO - primarni tumor ni določen;
Tis - preinvazivni karcinom (karcinom in situ).

Maksilarni sinus:
T1 tumor je omejen na sluznico brez erozije ali uničenja kosti;
T2 tumor, ki razjeda ali uničuje notranje strukture, vključno s trdim nebom in/ali srednjim nosnim prehodom;
T3 tumor se razširi na katero koli od naslednjih struktur: podkožno tkivo lica, zadnja stena; maksilarni sinus, spodnja ali medialna stena orbite, etmoidne celice, pterigopalatinska fosa;
T4a tumor se razširi na katero koli od naslednjih struktur: sprednjo orbito, kožo ličnic, pterigoidne plošče, infratemporalno foso. Rešetkasta plošča, glavni ali čelni sinusi;
T4b Tumor prizadene kar koli od naslednjega: orbitalni vrh, dura mater, možgane, srednjo lobanjsko foso, kranialne živce, razen maksilarnega dela trigeminalnega živca (druga veja trigeminalnega živca), nazofarinks.

Nosna votlina in etmoidne celice:
T1 tumor se nahaja znotraj enega dela nosne votline ali celic etmoidne kosti z ali brez uničenja kosti;
T2 tumor se razširi na dva dela istega organa ali na sosednji del znotraj nazoetmoidnega kompleksa z ali brez invazije kosti;
T3 tumor se razširi na medialno ali spodnjo steno orbite, maksilarni sinus, nebo ali lamina cribrosa;
T4a tumor se razširi na katero koli od naslednjih struktur: sprednjo orbito, kožo nosu ali lica, pterigoidne plošče sphenoidne kosti, frontalni ali sphenoidni sinus, minimalno invazijo v sprednjo lobanjsko foso;
T4b tumor se je razširil na kar koli od naslednjega: orbitalni vrh, trda možganska ovojnica, možgani, srednja lobanjska fosa, kranialni živci, razen maksilarnega dela trigeminalnega živca (druga veja trigeminalnega živca), nazofarinks ali klivus.

Regionalne bezgavke:
Regionalne bezgavke za nos in paranazalne sinuse so submandibularne, submentalne in globoke vratne bezgavke, ki se nahajajo vzdolž nevrovaskularnega snopa vratu. Vendar pa maligni tumorji nosne votline in paranazalnih sinusov relativno redko metastazirajo.

N - regionalne bezgavke:
NH- premalo podatkov za oceno stanja regionalnih bezgavk;
št- ni znakov metastatske lezije regionalnih bezgavk;
N1- metastaze v eni bezgavki na strani lezije do 3 cm ali manj v največji dimenziji;
N2- metastaze v eni ali več bezgavkah na strani lezije do 6 cm v največji dimenziji ali metastaze v bezgavkah vratu na obeh straneh ali na nasprotni strani do 6 cm v največji dimenziji;
N2a- metastaze v eni bezgavki na strani lezije 3,1 - 6 cm v največji dimenziji;
N2b- metastaze v več bezgavkah na strani lezije do 6 cm v največji dimenziji;
N2c- metastaze v bezgavkah na obeh straneh ali na nasprotni strani do 6 cm v največji dimenziji;
N3- metastaze v bezgavkah več kot 6 cm v največji dimenziji.

M - oddaljene metastaze:
MX - premalo podatkov za določitev oddaljenih metastaz;
М0- brez znakov oddaljenih metastaz;
M1- Obstajajo oddaljene metastaze.

Histopatološka diferenciacija G:
GH- stopnje diferenciacije ni mogoče ugotoviti;
G1- visoka stopnja diferenciacije;
G2- povprečna stopnja diferenciacije;
G3- nizka stopnja diferenciacije;
G4- nediferencirani tumorji.

R-razvrstitev:
Prisotnost ali odsotnost rezidualnega tumorja po zdravljenju je označena s simbolom R. Opredelitve R-razvrstitve veljajo za vsa mesta tumorja na glavi in ​​vratu. Te opredelitve so naslednje:
RX- prisotnost preostalega tumorja ni določena;
R0- ni rezidualnega tumorja;
R1- mikroskopski rezidualni tumor;
R2- makroskopski rezidualni tumor.
Združevanje po stopnjah:

Stopnjajaz	T1	št	М0
StopnjaII	T2	št	M0
StopnjaIII	T3 T1 T2 T3	št N1 N1 N1	М0 М0 М0 М0
StopnjaIVAMPAK	T1 T2 T3 T4a T4b	N2 N2 N2 N2 (N0, N1)	М0 М0 М0 М0 М0
StopnjaIVAT	T4b	katerikoli N3	М0
StopnjaIVOD	kateri koli T	kateri koli N	M1

Klinične skupine:
1a - s sumom na maligni tumor, pregled v 10 dneh;
1b - predrakave bolezni - se zdravijo v splošni zdravstveni mreži v smislu sekundarnega
preprečevanje;
· II - bolniki z malignimi tumorji (I, II, III stopnje), ki so predmet radikalnega zdravljenja;
· III - praktično zdravi ljudje ozdravljeni od raka. Predmet spremljanja po 3,6 mesecih, vsako leto
terciarna preventiva, rehabilitacija;
IV - bolniki z napredovalo boleznijo (stadij IV). Predmet simptomatsko in paliativno
zdravljenje.

Diagnostika

Seznam osnovnih in dodatnih diagnostičnih ukrepov:
Glavni (obvezni) diagnostični pregledi, ki se izvajajo na ambulantni ravni:
temeljito zbiranje anamneze;
orofaringoskopija;
sprednja in zadnja rinoskopija;
a) CT ali MRI paranazalnih sinusov, maksile, celic etmoidnega labirinta, oči, lobanjskega dna
b) punkcija maksilarnega sinusa s citološkim pregledom punktata ali izpiralne tekočine;
c) fibroskopski pregled;
Biopsija tumorja in brisi-odtisi;
punkcijska biopsija.

Dodatne diagnostične preiskave, ki se izvajajo ambulantno:
fibrobronhoskopija;
fibrogastroduodenoskopija;
· angiografija / spirografija;
CT ali MRI prsnega koša;
CT ali MRI trebušne votline;
· HIŠNE ŽIVALI;

rentgenska slika prsnega koša v dveh projekcijah.

Minimalni seznam pregledov, ki jih je treba opraviti pri napotitvi na načrtovano hospitalizacijo : v skladu z internimi predpisi bolnišnice ob upoštevanju veljavne odredbe pooblaščenega organa s področja zdravstva.

Glavne (obvezne) diagnostične preiskave, ki se izvajajo na bolnišničnem nivoju (v primeru nujne hospitalizacije se izvajajo diagnostični pregledi, ki niso bili opravljeni na ambulantnem nivoju):
UAC;
· OAM;
biokemični krvni test (skupne beljakovine, ALT, AST, skupni bilirubin, glukoza, sečnina, kreatinin);
· koagulogram;
EKG;
rentgensko slikanje prsnega koša;

Dodatne diagnostične preiskave na bolnišničnem nivoju (v primeru nujne hospitalizacije se opravijo diagnostične preiskave, ki niso bile opravljene na ambulantnem nivoju):
· CT in/ali MRI od lobanjskega dna do ključnice;
CT prsnega koša s kontrastom (ob prisotnosti metastaz v pljučih);
Ultrazvok trebušne votline in retroperitonealnega prostora;
Ehokardiografija (po posvetovanju s kardiologom glede na indikacije);
UDZG (z vaskularnimi lezijami).

Diagnostični ukrepi, sprejeti na stopnji nujne oskrbe: ni izvedeno

Diagnostična merila za postavitev diagnoze:
Pritožbe in anamneza:
Pritožbe:
Težave pri nosnem dihanju
Krvavitev iz nosu
Obilen izcedek iz nosne votline;
Pojav tumorske tvorbe v lumnu nosne votline;
· glavobol;
smrdljiv vonj;
deformacija obraza;
· eksoftalmus;
Kostna okvara trdega neba in alveolarnega odrastka zgornje čeljusti.
Anamneza:
jaz - II stopnja - pritožbe glede težkega nosnega dihanja, krvavitev iz nosu, obilno izcedek iz nosne votline, pojav tumorske tvorbe v lumnu nosne votline, morda glavoboli.
Na CT ali radiografiji se določi - dodatna tumorska tvorba v nosni votlini ali v enem od paranazalnih sinusov, v drugi fazi je možno uničenje kostnega tkiva;
IIIstopnja - težave z nosnim dihanjem, krvavitev iz nosu, obilno izcedek iz nosne votline, smrdljiv vonj, deformacija obraza, tumorska tvorba v lumnu nosne votline, glavoboli, morda eksoftalmus.
Na CT ali radiografiji se določi - dodatna tumorska tvorba, ki zaseda nosno votlino, sega do medialne stene ali spodnje stene orbite, maksilarnega sinusa, neba ali kribriformne plošče;
IVstopnja - pritožbe zaradi odsotnosti nosnega dihanja, krvavitev iz nosu, obilno izcedek iz nosne votline, smrdljiv vonj, deformacija obraza, nastanek tumorja v projekciji maksilarnega sinusa, nastanek tumorja v lumnu nosne votline, glavoboli, verjetno eksoftalmus.
Na CT ali radiografiji se ugotovi - dodatna tumorska tvorba, ki zaseda nosno votlino in sega do katere koli od naslednjih struktur: sprednji deli orbite, koža nosu ali lic, pterigoidne plošče sfenoidne kosti, čelni ali sfenoidni sinus, minimalna kalitev v sprednji lobanjski fosi, vrh orbite, trdne možganske ovojnice, možgani, srednja lobanjska fosa, kranialni živci.

Zdravniški pregled:
Zunanji pregled obraza, simetrija in konfiguracija obraza (asimetrija obraza zaradi tumorske deformacije mehkih tkiv, organa, kalitev in infiltracija tumorja, kršitev funkcionalne aktivnosti organa);
Sprednja in zadnja rinoskopija z določitvijo nosnega dihanja (prisotnost in razširjenost tumorskega procesa v nosni votlini ali nazofarinksu, oslabljeno nosno dihanje zaradi stenoze lumena nosne votline ali nazofarinksa s tumorjem);
Orofaringoskopija z določitvijo omejitve odpiranja ust (prisotnost in razširjenost tumorskega procesa v ustni votlini, orofarinksu, omejitev odpiranja ust zaradi čeljusti zaradi širjenja tumorja na okoliška mehka tkiva);
Palpacijski pregled bezgavk submandibularne regije, vratu na obeh straneh (prisotnost ali odsotnost regionalnih metastaz v bezgavkah).

Laboratorijske raziskave:
Citologija: vključuje punkcijsko biopsijo tumorja nosne votline, maksilarnega sinusa, bezgavke, izdelavo brisov-odtisov iz tumorja in citološko preiskavo tumorja za določitev morfološke zgradbe tumorja;
Histologija: vključuje biopsijo tumorskega tkiva iz nosne votline, maksilarnega sinusa, bezgavke z namenom določitve morfološke strukture tumorja in njegove stopnje malignosti (histološka diferenciacija G).
Laboratorijski kazalci na različnih stopnjah bolezni so lahko v mejah normale.

Instrumentalne raziskave:
CT ali MRI paranazalnih sinusov, zgornje čeljusti, celic etmoidnega labirinta, oči, baze lobanje (za določitev lokalizacije tumorskega procesa in njegovega širjenja na sosednje organe in tkiva ali drugih sočasnih bolezni, regresije tumorskega procesa ). Odkrivanje zatemnitve votline, uničenje kosti itd. Je osnova za bolj poglobljeno študijo;
punkcija maksilarnega sinusa s citološkim pregledom punktata ali izpiralne tekočine (za določitev morfološke strukture tumorja);
Fibroskopski pregled (prisotnost tumorskega procesa, biopsija tumorskega tkiva);
Ultrazvok vratu in trebušnih organov (za izključitev prisotnosti regionalnih, oddaljenih metastaz in sočasnih bolezni);
Rentgen prsnega koša (za izključitev oddaljenih metastaz v mediastinumu ali drugih sočasnih bolezni);
Punkcijska biopsija tumorja nosne votline, maksilarnega sinusa, bezgavke s citološkim pregledom punktata ali izpiralne tekočine, izdelava brisov-odtiskov iz tumorja in citološki pregled tumorja za določitev morfološke strukture tumorja;
biopsija tumorskega tkiva iz nosne votline, maksilarnega sinusa, bezgavke za določitev morfološke strukture tumorja in njegove stopnje malignosti (histološka diferenciacija G);
Intraoperativna diagnostika obsega: biopsijo tumorskega tkiva, izdelavo brisov-odtiskov iz tumorja in urgentno histološko preiskavo odvzetega tkiva.
· fibrobronhoskopija (za izključitev in prisotnost tumorja v mediastinumu in biopsijo tumorja);
fibrogastroduodenoskopija (za izključitev in prisotnost tumorja v prebavnem traktu, biopsija tumorja, prisotnost sočasnih bolezni);
· angiografija / spirografija (za izključitev kalitve tumorja v glavnih žilah);
CT ali MRI, prsnega koša, trebuha, PET ((za izključitev oddaljenih metastaz v mediastinumu, v trebušni votlini ali drugih sočasnih bolezni, regresije tumorskega procesa, oddaljenih metastaz.

Indikacije za posvetovanje z ozkimi strokovnjaki:
posvetovanje s kardiologom (bolniki, stari 50 let in več, pa tudi bolniki, mlajši od 50 let, v prisotnosti srčne anamneze ali patoloških sprememb v EKG);
Posvetovanje z nevrologom (za predhodne možganske kapi, kraniocerebralne poškodbe, meningitis;)
posvetovanje z gastroenterologom (v prisotnosti erozivnega ali peptičnega ulkusa prebavil v zgodovini);
posvetovanje z abdominalnim onkologom (v prisotnosti metastaz in tumorjev v trebušnih organih);
posvetovanje z nevrokirurgom (v prisotnosti metastaz v možganih, hrbtenici);
posvetovanje torakalnega kirurga (v prisotnosti metastaz v pljučih in drugih sočasnih bolezni);
posvetovanje z oftalmologom (z lokalnim razširjenim tumorskim procesom v očesu, motnjami vida);
Posvetovanje s psihologom (s kancerofobijo in prisotnostjo psiholoških bolezni);
posvetovanje specialista za nalezljive bolezni (ob prisotnosti in predhodno preneseni nalezljivi bolezni);
Posvetovanje s ftiziatrom (v prisotnosti in predhodno preneseni tuberkulozi);
Posvetovanje z endokrinologom (ob prisotnosti in odkritju endokrinih bolezni).

Diferencialna diagnoza

Tabela #1 . Diferencialna diagnoza:

Nozološka oblika	Klinične manifestacije
Kronično vnetje maksilarnega sinusa	Določajo ga naslednji pogosti simptomi: trajanje bolezni, prisotnost boleče bolečine v zgornji čeljusti, težave z nosnim dihanjem, gnojni izcedek iz nosu. Pri kroničnem vnetju maksilarnega sinusa ni deformacije zgornje čeljusti, ni zrahljanja zob, gnoj se sprošča v večji količini kot pri raku in brez primesi ihorusa. Testna punkcija kaže na prisotnost gnoja v sinusu. Na rentgenskem posnetku ni znakov uničenja kostnih sten maksilarnega sinusa, kar je običajno opaziti pri raku.	Razlika med rakom zgornje čeljusti in kroničnim vnetjem maksilarnega sinusa je v tem, da pri raku pride do deformacije zgornje čeljusti, ki je posledica protruzije sprednje stene maksilarnega sinusa, majanja zob, izločanja gnoja iz nos s primesjo ihorja.
Nosni polip in PPN	Nosni polipi so tumorske tvorbe zelo pogojno. Vzrok polipov je kronični vnetni proces v nosu ali paranazalnih sinusih. Rast nosne sluznice je lahko povezana z alergijskim razpoloženjem telesa. Bolezen ni povezana s starostjo in je zabeležena v enakem deležu pri moških in ženskah. Simptomi: težave z nosnim dihanjem, zamašen nos na eni strani. Ko je vnetje pritrjeno - sluzasto gnojni izcedek iz nosu, vztrajni glavoboli. Diferencialna diagnoza se izvaja na podlagi morfološkega zaključka.	Manifestira se v obliki zgoščenih žarišč na sluznici, možen je pojav razjed. Velik tumor je mehak sivkasto bel vozel, ki zaseda celoten prostor nosne votline. Klinične manifestacije in simptomi: enostranska nazalna kongestija, krvavitve iz nosu, gnojni izcedek iz nosu, bolečina, ko je neoplazma lokalizirana v sinusih, so simptomi prikriti kot sinusitis v kronični obliki, zaradi česar diagnoza ostane napačna. dolgo časa, odrevenelost in zardevanje obraza, eksoftalmus, oteklina v bližini zigomatične kosti, deformacija zgornje čeljusti, deformacija obraza, otipljiv vozel v nosni votlini, izguba zob, glavoboli, solzenje, zamegljen vid.
Adamantinoma	Adamantinoma (ameloblastom) se nanaša na benigne epitelijske tumorje, ki po histološki strukturi spominjajo na skleninski organ zoba. Adamantinoma se pojavi postopoma, se razvija počasi in neboleče. Začetne manifestacije tumorja praviloma ostanejo neopažene in jih je mogoče naključno odkriti med rentgenskim pregledom. Čeljustna kost, ki jo prizadene tumor, se postopoma zgosti, pojavi se opazna deformacija obraza. Površina zadebeljene čeljusti je v večini primerov gladka, lahko pa tudi neravna. Koža nad tumorjem ostane dolgo časa nespremenjena in mobilna. Z znatnim redčenjem kortikalne plošče čeljusti se določi skladnost kostne stene. S strani ustne votline se določi zgostitev in deformacija alveolarnega procesa. Pogosto v ustni votlini lahko najdemo fistule s seroznim in gnojnim izcedkom. Zobje, ki se nahajajo v območju tumorja, so zamaknjeni, rahlo gibljivi in ​​neboleči pri perkusiji. Adamantinoma se lahko gnoji po odstranitvi zob, ki se nahajajo na območju tumorja. Pri veliki velikosti tumorja se stene čeljusti stanjšajo, možni so spontani zlomi spodnje čeljusti, pa tudi obilne krvavitve. Radiološko se določi ovalno ali zaokroženo območje uničenja kosti, omejeno s tanko kortikalno ploščo. Žarišče uničenja kosti ima pogosto policistični videz in spominja na satje, manj pogosto - na vrsto monocistične otekline. Diferencialna diagnoza se izvaja na podlagi morfološkega zaključka.	Vsi maligni tumorji nosne votline in PPN imajo podobno sliko bolezni: sprva se vsi simptomi zmanjšajo na težave pri nosnem dihanju. Z napredovanjem bolezni se pridružijo mukopurulentni izcedek iz nosu, krvavitve iz nosu, glavoboli in teža v glavi.
Osteoblastoklastom	Označeno odsotnost bolečine; izrazita resorpcija korenin zob, obrnjenih proti tumorju; nespremenjene bezgavke; pri punkciji tumorja dobijo kri; na rentgenskem posnetku čeljusti - menjava območij redčenja kosti in žarišč zbijanja; včasih so omejeni z gostimi pregradami. Diferencialna diagnoza se izvaja na podlagi morfološkega zaključka.	Rentgenska slika karcinoma je odvisna od primarne lokalizacije tumorja. Pri primarnih tumorjih sluznice pride do okvare kortikalne plošče. V prihodnosti se uničenje razširi na gobasti del maksilarne kosti. Kostni robovi kraterju podobnega defekta so običajno nejasni, lakunarne oblike. Reaktivnih sprememb v kostnem karcinomu ne povzroča.
Wegenerjeva bolezen	Najhujša patologija avtoimunske narave je bolezen, pri kateri se v stenah krvnih žil oblikujejo granulomi in se razvije izrazit vnetni proces. Pri 90% bolnikov so prizadeti organi ENT, vključno z maksilarnimi sinusi; Bolniki se pritožujejo zaradi zamašenega nosu, vztrajnega izcedka iz nosu z zelo neprijetnim, gnilim vonjem, serozno-gnojno-hemoragičnega izcedka, kopičenja krvavih skorj v nosu, glavobola ali bolečine v paranazalnih sinusih. Pogosto pride do perforacije nosnega septuma, masivnega uničenja hrustanca zadnjega dela nosu, deformacije sedlastega nosu. Diferencialna diagnoza se izvaja na podlagi morfološkega zaključka.	Na rentgenski sliki karcinoma sluznice je defekt kortikalne plošče. V prihodnosti se uničenje razširi na gobasti del maksilarne kosti. Kostni robovi kraterju podobnega defekta so običajno nejasni, lakunarne oblike. Reaktivnih sprememb v kostnem karcinomu ne povzroča.
Cista maksilarnega sinusa	Odontogene ciste se kažejo v jasnejšem otekanju alveolarnega procesa, ki se z nadaljnjim razvojem ciste razširi na sprednjo steno maksilarnega sinusa in jo izboči. Toda tudi s pomembno velikostjo se cista praviloma ne širi proti orbiti, ne povzroča eksoftalmusa in ne vodi do okvare vida. Poleg tega z odontogeno cisto ni bolečine v zobeh, njihova ohlapnost, ni zdravih izcedkov iz nosu. Sluznica alveolarnega procesa ima normalno barvo. Na radiografiji opazimo senčenje maksilarnega sinusa, vendar bo imelo jasne meje in povezavo z zobom - prisotnost zobne korenine, spremenjene v cisto (pri radikularni cisti) ali krono (pri folikularni cisti). Diferencialna diagnoza se izvaja na podlagi morfološkega zaključka.	Razlika med rakavim tumorjem alveolarnega odrastka in odontogenimi cistami je v tem, da rakavi tumor ne povzroča pomembne zadebelitve tega dela zgornje čeljusti, povzroča bolečino v predelu zob, precej hitro vodi do uničenje kostnega tkiva in zrahljanje zob, čemur sledi nastanek razjede. Pri širjenju proti orbiti tumor povzroča eksoftalmus in zamegljen vid. Opažen je izcedek iz nosu s primesjo ihorja. Pri raku je celoten maksilarni sinus zasenčen, razkrito je uničenje njegovih sten.
Osteomielitis zgornje čeljusti	Akutni osteomielitis čeljusti običajno postane kroničen s sekvestracijo večjih ali manjših področij kosti. Hkrati se zmanjša oteklina mehkih tkiv, skozi preostale fistule pa je mogoče pri sondiranju globoko zaznati izpostavljeno grobo kost. Zaradi posebnosti krvne oskrbe zgornje čeljusti sekvestri slednje redko zasedajo velik obseg. kljub smrti velikih površin kosti se lahko obnovi zaradi dobre proizvodne sposobnosti pokostnice čeljusti. Diferencialna diagnoza se izvaja na podlagi morfološkega zaključka.	Maligne tumorje je treba razlikovati od kroničnega osteomielitisa čeljusti. Pri raku, v nasprotju z osteomielitisom, zgostitev čeljusti hitro raste in je ne spremlja nastanek fistul. Rentgen razkriva destrukcijo kosti brez sekvesterjev, meje lezije so zabrisane.
Fibrozna osteodistrofija	Fibrozna osteodistrofija je relativno pogosta v čeljusti. Diagnoza v začetni fazi je precej težka, saj se sprva ta bolezen kaže le v zgostitvi alveolarnega procesa ali telesa čeljusti na majhnem območju, ni bolečinskih občutkov. V poznejših fazah procesa se kostne stene resorbirajo oziroma na lezijo nastanejo fistule, bezgavke pri fibrozni osteodistrofiji običajno niso spremenjene. S testno punkcijo v primeru goste fibrozne osteodistrofije (osteodystrophia fibrosa solidum) se odvzame malo krvi, s cistično obliko osteodistrofije (osteodystrophia fibrosa cystica) - rumenkasta tekočina brez kristalov holesterola. Značilnost goste osteodistrofije je, da se celotno območje prizadete kosti spremeni na rentgenskem posnetku. Za fibrozno osteodistrofijo ni značilno uničenje kosti, vendar obstaja sprememba in neurejen položaj kostnih žarkov. Diferencialna diagnoza se izvaja na podlagi morfološkega zaključka.	V rentgenski sliki primarnih malignih tumorjev (karcinomov) sluznice je defekt kortikalne plošče. V prihodnosti se uničenje razširi na gobasti del maksilarne kosti. Kostni robovi kraterju podobnega defekta so običajno nejasni, lakunarne oblike. Reaktivnih sprememb v kostnem karcinomu ne povzroča.
Osteom	za osteom čeljusti je značilna enakomernost in gostota ("plus tkivo") radiografske sence; pri poskusu prebadanja tumorja se čuti pomemben upor kosti, kar izključuje možnost njegove izvedbe. Diferencialna diagnoza se izvaja na podlagi morfološkega zaključka.	V rentgenski sliki primarnih malignih tumorjev (karcinoma) je opaziti destrukcijo kosti. Kostni robovi kraterju podobnega defekta so običajno nejasni, lakunarne oblike.
aktinomikoza	Aktinomikoza (radio-glivična bolezen) je sistemska okužba, ki je nagnjena k počasnemu, kroničnemu poteku. Za aktinomikozo je značilen razvoj granulomov (aktinomikov), fistul in abscesov. Aktinomikoza tvori obstojen trden infiltrat mehkih tkiv, njegovo širjenje v okoliška tkiva, številne fistule, tekoči drobljivi gnoj redko povzročajo dvome o diagnozi aktinomikoze. Prisotnost drusen v gnoju to končno potrdi. Preučevanje gnoja za drusen zahteva veliko pozornosti in ponavljajoče se ponavljanje, saj med prvo študijo gliva ni vedno odkrita. Diferencialna diagnoza se izvaja na podlagi morfološkega zaključka.	Manifestira se v obliki zgoščenih žarišč na sluznici, možen je pojav razjed. Velik tumor je mehak sivkasto bel vozel, ki zaseda celoten prostor nosne votline. Klinične manifestacije in simptomi: enostranska nazalna kongestija, krvavitve iz nosu, gnojni izcedek iz nosu, bolečina, ko je neoplazma lokalizirana v sinusih, so simptomi prikriti kot sinusitis v kronični obliki, obstaja hiperemija obraza, eksoftalmus, otekanje v bližini zigomatične kosti. kosti, deformacija zgornje čeljusti, deformacija obraza, otipljiv vozel v nosni votlini, izguba zob, glavoboli, solzenje, zamegljen vid.
Vaskularni tumorji (hemangiomi, angiofibromi, limfangiomi)	Priljubljeno mesto za lokalizacijo vaskularnih tumorjev je nosni septum (hrustančni del). Vaskularni tumorji imajo značilen videz (tuberoznost) in cianotično barvo. Vaskularni tumorji imajo lastnost krvavitve. Pri odstranjevanju velikih tumorjev obstaja nevarnost obsežne krvavitve, zato je zdravljenje takšnih formacij odgovorna naloga kirurga. Odstranitev majhnih tumorjev ni večji problem. Majhne vaskularne tumorje odstranimo s polipno zanko ali kavteriziramo. Klinika: krvavitve iz nosu, težko nosno dihanje. Diferencialna diagnoza se izvaja na podlagi morfološkega zaključka.	Za maligne tumorje je značilna hitra rast, pomanjkanje jasnih meja in uničenje kosti. Benigni tumorji rastejo počasi, postopoma raztezajo sinus, ga povečujejo, redčijo, vendar ne uničijo njegovih sten.

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Zdravljenje v tujini

Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Cilji zdravljenja:
odprava žarišča tumorja in metastaz;
Doseganje popolne ali delne regresije, stabilizacija tumorskega procesa.

Taktika zdravljenja:
Splošna načela zdravljenja:
Multidisciplinarni pristop.
Začetna ocena in razvoj načrta zdravljenja za bolnika zahteva multidisciplinarni tim (MDT) zdravnikov z izkušnjami pri zdravljenju te populacije bolnikov. Tudi uvajanje in preprečevanje posledic radikalnih operacij, RT in CT naj izvajajo strokovnjaki, ki te bolezni poznajo - to je kirurg onkolog tumorjev glave in vratu, radiolog in kemoterapevt.
Spremljajoče bolezni.
Ti vključujejo prisotnost sočasne bolezni (poleg malignosti), ki lahko vpliva na diagnozo, zdravljenje in prognozo bolnika. Dokumentacija sočasnih bolezni je še posebej pomembna v onkologiji, da se prepreči napačna diagnoza slabih rezultatov pri zdravljenju raka. Znano je, da so komorbidnosti močan neodvisen napovedovalec umrljivosti pri tej skupini bolnikov, vplivajo pa tudi na stroške zdravljenja in kakovost življenja.
Kakovost življenja.
Maligni tumorji motijo ​​osnovne fiziološke funkcije (tj. žvečenje, požiranje, dihanje) in edinstvene človeške značilnosti (npr. videz in glas). Zdravstveni status opisuje individualne, fizične, čustvene in socialne sposobnosti in omejitve. Funkcije in splošni status se nanašajo na to, kako dobro je posameznik sposoben opravljati pomembne vloge, naloge ali dejavnosti. Koncept »kakovosti življenja« je drugačen, ker je glavni poudarek na vrednosti (kot jo določi bolnik), ki jo posameznik pripisuje svojemu zdravstvenemu stanju in funkcijam.

Načela kirurškega zdravljenja.
Ocena:
Vse bolnike mora pred zdravljenjem pregledati kirurg za raka glave in vratu, da zagotovi:
· upoštevati ustreznost biopsijskega materiala, stadije in slikanja za določitev razširjenosti tumorja, izključitev prisotnosti sinhronega primarnega tumorja, oceno trenutnega funkcionalnega statusa in možnosti za morebitno kirurško zdravljenje, če je bilo primarno zdravljenje nekirurško;
· sodelovati v multidisciplinarnih timskih razpravah o možnostih zdravljenja pacientov za čim večje preživetje ter ohranjanje oblike in delovanja;
· izdelati dolgoročni načrt spremljanja, ki bo vključeval ustrezen pregled zob, prehrane in zdravega načina življenja ter posege in morebitne druge dodatne študije, ki so potrebne za popolno rehabilitacijo;
Za bolnike, ki so podvrženi elektivnemu kirurškemu posegu, je treba izdelati kirurški poseg, robove in načrt rekonstrukcije za resekcijo klinično zaznavnega tumorja s kirurškimi robovi brez tumorja. Kirurškega posega ne smemo spreminjati na podlagi kliničnega odziva pred zdravljenjem, razen če napredovanje tumorja zahteva obsežnejšo operacijo za prekrivanje tumorja v času dokončne resekcije.

Zdravljenje raka nosne votline, paranazalnih sinusov, celic etmoidnega labirinta, odvisno od stopnje:
Stopnje I-II (T1-2 N0). Kombinirano zdravljenje: Kirurški poseg z različnimi dostopi s postoperativno daljinsko obsevanjem v SOD 70 Gy na žarišče. Pri slabo diferenciranih tumorjih - obsevanje območja regionalnih metastaz na strani tumorja v SOD 64 Gy, neoadjuvantni tečaji polikemoterapije, ki jim sledi kirurško zdravljenje, protirelapsni tečaji polikemoterapije v pooperativnem obdobju (LE - A);

Stopnja III (T1-2 N1 M0). Kombinirano zdravljenje: predoperativna kemoterapija, obsevanje z zunanjim snopom v SOD 50-70 Gy na primarno žarišče + operacija zunanjega dostopa. Območja regionalnih metastaz na strani tumorja obsevamo v SOD 40-64 Gy. V primeru nezadostne učinkovitosti zdravljenja z obsevanjem - radikalna disekcija materničnega vratu. V pooperativnem obdobju, protirelapsni adjuvantni tečaji polikemoterapije (UD - A);

III-IVA stopnje (T3-4a N0-3 M0). Možnost 1: Kompleksno zdravljenje - kirurški poseg z različnimi pristopi s pooperativno daljinsko radioterapijo v SOD 70 Gy do glavnega poudarka in adjuvantnih tečajev kemoterapije (UD - A);
Možnost II: Če obstajajo kontraindikacije za operacijo in bolnik zavrne operacijo, neoadjuvantni tečaji polikemoterapije, obsevanje z zunanjim žarkom v SOD 40-70 Gy na žarišče in 64 Gy na območje regionalnih bezgavk na strani lezije (N0) (LE - A), (LE - AT);
Možnost III: Neoadjuvantna intraarterijska polikemoterapija in radioterapija v glavnem fokusu SOD 50-70Gy. (UD - B);
Možnost IV: predoperativna radioterapija v ozadju radiomodifikacijskih lastnosti + operacija z različnimi dostopi, pooperativni tečaji polikemoterapije (UD - A), (UD - B);

IVBstopnja Paliativna radioterapija ali kemoterapija v okviru OOD (LE-A), (LE-B)
Na različnih stopnjah bolezni se lahko med obsevanjem uporablja zunanji žarek, 3D-konformno obsevanje, intenzivnostno modulirana radioterapija (IMRT). Pri izvajanju konzervativne specializirane kemoradioterapije opazimo napredovanje tumorskega procesa, nato pa izvedemo kirurško zdravljenje.

Učinek zdravljenja ocenjujemo po merilih WHO:
· polni učinek- izginotje vseh lezij za obdobje najmanj 4 tednov;
· delni učinek- večje ali enako 50-odstotno zmanjšanje vseh ali posameznih tumorjev brez napredovanja drugih žarišč;
· stabilizacija- (nespremenjeno) manj kot 50 % zmanjšanje ali manj kot 25 % povečanje v odsotnosti novih lezij;
· napredovanje- povečanje velikosti enega ali več tumorjev za več kot 25 % ali pojav novih lezij.

Zdravljenje recidivov bolezni.
Lokalne recidive zdravimo kirurško in kombinirano. Pri neoperabilnih recidivih in oddaljenih metastazah se izvaja paliativna kemoterapija ali radioterapija. Regionalne limfogene metastaze zdravimo kirurško (radikalna vratna limfadenektomija) (LEA).
V prisotnosti preostalega tumorja se izvede radikalen kirurški poseg, ki mu sledi pooperativna radioterapija v SOD 70 Gy (ROD 2 Gy) na območje primarnega tumorskega žarišča (prednostna možnost). Možna je tudi obsevanje ali sočasna kemoterapija. Če pri kliničnem in instrumentalnem pregledu ne odkrijemo rezidualnega tumorja, se izvaja radioterapija na dnu odstranjenega tumorja po radikalnem programu. Ponovna operacija, ki ji sledi pooperativna radioterapija (LE-A), je možnost zdravljenja.

konformna radioterapija.
Konformno obsevanje (3D-konformno obsevanje) razumemo kot takšno obsevanje, ko je oblika obsevanega volumna čim bližja obliki tumorja. To pomeni, da po eni strani vsi deli tumorja, ki so lahko nepravilne oblike, padejo v obsevani volumen, po drugi strani pa je obsevanje tkiv, ki obdajajo tumor, minimalizirano (»selektivnost«). Zaradi tega se iz zdravih tkiv, ki obkrožajo tumor, razvijejo manj zapletov ob sevanju (sevalna "opeklina" kože, lokalno otekanje možganov, z obsevanjem hrbtenjače - zmanjšanje izpostavljenosti sevanju hrbtenice).

Intenzivno modulirana radioterapija (IMRT).
To je sodobna inovativna metoda radioterapije, katere bistvo je, da se sevanje glede na podatke, pridobljene med računalniško tomografijo, modulira v svoji intenzivnosti. Prednost te metode obsevanja je, da vam omogoča natančno določitev odmerka sevanja, ki je usmerjen na določeno področje tumorja. Pred to vrsto radioterapije se izvede računalniška tomografija, da se natančno določijo obrisi in oblika tumorja ter njegov odnos do okoliških tkiv. Podatki, pridobljeni s CT, vam omogočajo, da prilagodite žarek sevanja in usmerite velik odmerek v tumorsko tkivo.

Obsevanje in kemoterapija odvisno od dejavnikov, povezanih z značilnostmi tumorja in splošnim stanjem bolnika. Glavni cilji terapije so ozdravitev tumorja, ohranitev ali ponovna vzpostavitev funkcij organov in zmanjšanje zapletov zdravljenja. Uspešen izid zdravljenja običajno zahteva multidisciplinarni pristop. Kemoterapijo in obsevanje morata dobro organizirati in nadzorovati kemoterapevti in radiologi, ki poznajo zdravljenje in zaplete pri tej populaciji bolnikov.
Bolnikova sposobnost prenašanja optimalnega programa zdravljenja je pomemben dejavnik pri odločitvi za nadaljevanje.
Izbira strategije zdravljenja poteka predvsem med kirurškim zdravljenjem, radioterapijo in kombiniranimi metodami.
Kirurška metoda je sprejemljiva le pri zdravljenju tumorjev I. stadija, ki jih je mogoče radikalno odstraniti z dobrim funkcionalnim izidom. V drugih primerih se rak stopnje I-II zdravi z metodo obsevanja in v kombinaciji. Bolniki z napredovalim rakom vedno potrebujejo kombinirano ali kompleksno zdravljenje. Sestavni del zdravljenja teh bolnikov so razširjene resekcije z izvedbo rekonstruktivnih in obnovitvenih operacij. Uporaba neoadjuvantne kemoterapije na številnih lokalizacijah ali sočasna kemoterapija in obsevanje omogoča povečanje števila posegov za ohranjanje organov in prenos nekaterih prvotno neoperabilnih tumorjev v resektabilno stanje.

Zdravljenje brez zdravil:
Režim bolnika med konzervativnim zdravljenjem je splošen. V zgodnjem pooperativnem obdobju - postelja ali pol postelja (odvisno od obsega operacije in sočasne patologije). V pooperativnem obdobju - oddelek.
Dietna miza - št. 15, po kirurškem zdravljenju - št. 1.

Zdravljenje:
Kemoterapija- To je medikamentozno zdravljenje malignih rakavih tumorjev, katerega cilj je uničiti ali upočasniti rast rakavih celic s pomočjo posebnih zdravil, citostatikov. Zdravljenje raka s kemoterapijo poteka sistematično po določeni shemi, ki je izbrana posamično. Sheme kemoterapije tumorjev so praviloma sestavljene iz več ciklov jemanja določenih kombinacij zdravil s premori med odmerki za obnovo poškodovanih telesnih tkiv.
Obstaja več vrst kemoterapije, ki se razlikujejo glede na namen imenovanja:
neoadjuvantna kemoterapija tumorjev je predpisana pred operacijo, da se zmanjša neoperabilni tumor za operacijo, pa tudi da se ugotovi občutljivost rakavih celic na zdravila za nadaljnje predpisovanje po operaciji;
· po kirurškem zdravljenju je predpisana adjuvantna kemoterapija za preprečevanje metastaz in zmanjšanje tveganja ponovitve;
Za zmanjšanje metastatskih rakavih tumorjev je predpisana terapevtska kemoterapija.
Glede na lokacijo in vrsto tumorja je kemoterapija predpisana po različnih shemah in ima svoje značilnosti.

Indikacije za kemoterapijo:
Citološko ali histološko verificirana MN nosne votline, PPN in celice etmoidnega labirinta;

metastaze v regionalnih bezgavkah;
ponovitev tumorja;
Krvna slika pri pacientu zadovoljiva: hemoglobin in hematokrit normalen, absolutni
število granulocitov - več kot 200, trombocitov - več kot 100.000;
ohranjena funkcija jeter, ledvic, dihal in CCC;
možnost prenosa neoperabilnega tumorskega procesa v operabilnega;

Izboljšanje dolgoročnih rezultatov zdravljenja neugodnih histoloških tipov tumorjev (slabo diferenciran, nediferenciran).

Kontraindikacije za kemoterapijo:
Kontraindikacije za kemoterapijo lahko razdelimo v dve skupini:
absolutno;
relativno.

Absolutne kontraindikacije:
hipertermija nad 38 stopinj;
bolezni v fazi dekompenzacije (kardiovaskularni sistem, dihala, jetra, ledvice);
prisotnost akutnih nalezljivih bolezni;
mentalna bolezen;
Neučinkovitost te vrste zdravljenja, ki jo potrdi eden ali več strokovnjakov;

Hudo stanje bolnika po lestvici Karnovskega 50% ali manj.

· nosečnost;
zastrupitev telesa;


kaheksija.

Spodaj so diagrami najpogosteje uporabljenih režimov polikemoterapije za raka nosne votline, PPN in etmoidnih celic. Uporabljajo se lahko pri neoadjuvantni (indukcijski) kemoterapiji in adjuvantni polikemoterapiji, ki ji sledi operacija ali radioterapija, pa tudi pri ponavljajočih se ali metastatskih tumorjih.
Glavne kombinacije, ki se danes uporabljajo v indukcijski polikemoterapiji, so cisplatin s fluorouracilom (PF) in docetaksel s cisplatinom in fluorouracilom (DPF). Ta kombinacija kemoterapevtskih zdravil je postala »zlati standard« za primerjavo učinkovitosti različnih kemoterapevtskih zdravil pri zdravljenju ploščatoceličnega karcinoma glave in vratu za vse velike multicentrične študije. Zdi se, da je slednji režim najučinkovitejši, a tudi najbolj toksičen, vendar hkrati zagotavlja višje stopnje preživetja in lokoregionalni nadzor v primerjavi s tradicionalnim režimom PF kot indukcijsko polikemoterapijo (UD-A).
Od tarčnih zdravil je zdaj v klinično prakso vstopil cetuksimab (UD-A).
Po zadnjih podatkih je edina kombinacija kemoterapevtskih zdravil, ki ne le poveča število popolnih in delnih regresij, ampak tudi pričakovano življenjsko dobo bolnikov z recidivi in ​​oddaljenimi metastazami ploščatoceličnega karcinoma glave in vratu, shema s cetuksimabom , cisplatin in fluorouracil (UD-A).

Tabela št. 2. Aktivnost zdravil v mono načinu pri ponavljajočem se / metastatskem ploščatoceličnem karcinomu (modificirano po V.A. (Murphy) (UD-A):

Zdravilo	Stopnja odziva,%
metotreksat	10-50
cisplatin	9-40
karboplatin	22
paklitaksel	40
docetaksel	34
Fluorouracil	17
Bleomicin	21
doksorubicin	23
cetuksimab	12
Kapecitabin	23
Vinorelbin	20
ciklofosfamid	23

Režimi kemoterapije:
Derivati ​​platine (cisplatin, karboplatin), derivati ​​fluoropirimidina (fluorouracil), antraciklini, taksani - paklitaksel, docetaksel veljajo za najbolj učinkovita protitumorska sredstva pri ploščatoceličnem karcinomu glave in vratu.
Doksorubicin, kapecitabin, bleomicin, vinkristin, ciklofosfamid so učinkoviti tudi pri raku glave in vratu kot kemoterapija druge izbire.
Pri izvajanju neoadjuvantne in adjuvantne polikemoterapije za raka glave in vratu se lahko uporabljajo naslednje sheme in kombinacije kemoterapevtskih zdravil:

PF:
cisplatin 75 - 100 mg/m 2 IV, 1. dan;
Fluorouracil 1000 mg/m 2 24-urna IV infuzija (96-urna neprekinjena infuzija)
1 - 4. dni;

PF:
cisplatin 75-100 mg/m 2 IV, 1. dan;
Fluorouracil 1000 mg/m 2 24-urna IV infuzija (120-urna neprekinjena infuzija)
1-5 dni;

Po potrebi v ozadju primarne profilakse s faktorji, ki spodbujajo kolonije.

cpf:
karboplatin (AUC 5,0-6,0) IV, 1. dan;
fluorouracil 1000 mg/m 2 24-urna IV infuzija (96-urna kontinuirana infuzija) 1-4 dni;
ponovitev tečaja vsakih 21 dni.

cisplatin 75 mg/m 2 IV 1. dan;
kapecitabin 1000 mg/m 2 peroralno dvakrat na dan, dnevi 1-14;

· cisplatin 75 mg/m 2, i.v., 2. dan;
ponovitev tečajev vsakih 21 dni.

· paklitaksel 175 mg/m 2, i.v., 1. dan;
karboplatin (AUC 6,0), IV, 1. dan;
ponovitev tečajev vsakih 21 dni.

TR:
docetaksel 75 mg/m2, IV, 1. dan;
cisplatin - 75 mg / m 2, v / v, 1. dan;
ponovitev tečajev vsakih 21 dni.

TPF:
docetaksel 75 mg/m2, IV, 1. dan;
cisplatin 75 - 100 mg / 2, v / v, 1. dan;
fluorouracil 1000 mg/m 2 24-urna intravenska infuzija (96-urna neprekinjena infuzija) 1-4 dni;
ponovitev tečajev vsakih 21 dni.

Paklitaksel 175 mg/m2, IV, 1. dan, 3-urna infuzija;
cisplatin 75 mg/2, IV, 2. dan;
fluorouracil 500 mg/m2 24-urna intravenska infuzija (120-urna neprekinjena infuzija) 1-5 dni;
ponovitev tečajev vsakih 21 dni.

Cetuksimab 400 mg/m2 IV (2-urna infuzija), 1. dan 1. ciklusa, cetuksimab 250 mg/m2, IV (1-urna infuzija), 8., 15. in 1. dan, 8. in 15. dan naslednjih ciklusov;
cisplatin 75 - 100 mg / m2, i.v., 1. dan;
· fluorouracil 1000 mg/m 2 24 - urna intravenska infuzija (96 urna neprekinjena infuzija) 1 - 4 dni;
ponovitev tečajev vsakih 21 dni, odvisno od okrevanja hematoloških parametrov.

CAP(-i):
· cisplatin 100 mg/m 2, i.v., 1 dan;
ciklofosfamid 400 - 500 mg / m 2, v / v 1 dan;
· doksorubicin 40 - 50 mg / m 2, in / in, 1 dan;
ponovitev tečajev vsakih 21 dni.

PBF:
· fluorouracil 1000 mg/m 2, i/v 1,2,3,4 dni;
· bleomicin 15 mg 1,2,33 dni;
cisplatin 120 mg 4. dan;
ponovitev tečaja vsakih 21 dni.

cpp:
karboplatin 300 mg/m 2, i.v., 1 dan;
cisplatin 100 mg/m 2 IV, 3. dan;
ponovitev tečaja vsakih 21 dni.

MPF:
· metotreksat 20 mg/m 2, 2. in 8. dan;
· fluorouracil 375 mg/m 2, 2 in 3 dni;
· cisplatin 100 mg/m 2, 4. dan;
ponovitev tečaja vsakih 21 dni
*Opomba: po doseganju resektabilnosti primarnega tumorja ali ponovitve se lahko kirurško zdravljenje izvede ne prej kot 3 tedne po zadnji injekciji kemoterapevtskih zdravil.
* Zdravljenje RCC glave in vratu je problematično predvsem zaradi dejstva, da je v vseh fazah razvoja bolezni potreben skrben multidisciplinaren pristop pri izbiri obstoječih možnosti zdravljenja bolnikov.

Kemoterapija v mono načinu je priporočljiva za:
pri oslabelih bolnikih v starosti;
z nizko stopnjo hematopoeze;
z izrazitim toksičnim učinkom po prejšnjih tečajih kemoterapije;
med paliativnimi tečaji kemoterapije;
v prisotnosti sočasne patologije z visokim tveganjem zapletov.

Režimi monokemoterapije:
docetaksel 75 mg/m 2, IV, 1. dan;
Ponovitev tečaja vsakih 21 dni.
· paklitaksel 175 mg/m 2, i.v., 1. dan;
Ponovite vsakih 21 dni.
· metotreksat 40 mg/m 2, in/in ali in/m 1 dan;

kapecitabin 1500 mg/m 2 peroralno na dan od 1. do 14. dne;
Ponovitev tečaja vsakih 21 dni.
· vinorelbin 30 mg/m 2, intravensko 1 dan;
Ponovite tečaj vsak teden.
· cetuksimab 400 mg/m 2, iv (infuzija 2 uri), 1. injekcija, nato cetuksimab 250 mg/m 2, iv (infuzija 1 uro) tedensko;
Ponovite tečaj vsak teden.
Kot druga linija zdravljenja se najpogosteje uporablja monoterapija z metotreksatom, vinorelbinom, kapecitabinom.

Ciljna terapija:
Glavne indikacije za ciljno zdravljenje so:
lokalno napredovali ploščatocelični karcinom glave in vratu v kombinaciji z obsevanjem;
ponavljajoči se ali metastatski ploščatocelični karcinom glave in vratu v primeru neučinkovitosti prejšnje kemoterapije;
monoterapija ponavljajočega se ali metastatskega ploščatoceličnega karcinoma glave in vratu z neučinkovitostjo prejšnje kemoterapije;
Cetuksimab se daje enkrat tedensko v odmerku 400 mg/m 2 (prva infuzija) v 120-minutni infuziji, nato v odmerku 250 mg/m 2 v 60-minutni infuziji.
Kadar se cetuksimab uporablja v kombinaciji z obsevanjem, je zdravljenje s cetuksimabom priporočljivo začeti 7 dni pred začetkom obsevanja in nadaljevati s tedenskimi odmerki zdravila do konca obsevanja (UD-A).
Pri bolnikih z ponavljajoče se ali metastatske Ploščatocelični karcinom glave in vratu v kombinaciji s kemoterapijo na osnovi platine (do 6 ciklov) Cetuksimab se uporablja kot vzdrževalna terapija, dokler se ne pojavijo znaki napredovanja bolezni. Kemoterapija se začne ne prej kot 1 uro po koncu infuzije cetuksimaba.
V primeru kožne reakcije na dajanje cetuksimaba lahko zdravljenje nadaljujemo z zdravilom v zmanjšanih odmerkih (200 mg/m 2 po drugi reakciji in 150 mg/m 2 po tretji).

Kirurški poseg:
Kirurški posegi, ki se izvajajo ambulantno:
odprta biopsija v lokalni anesteziji;
maksilarna sinusektomija za biopsijo;
Punkcijska biopsija maksilarnega sinusa.

Kirurški poseg v bolnišnici:
Ocena delovanja:
Prizadetost tumorja naslednjih struktur je povezana s slabo prognozo ali je razvrščena kot stopnja T4b (npr. neoperabilnost zaradi tehnične nezmožnosti pridobitve čistega roba).
Pomembna poškodba pterigopalatinske fose, hud trizmus zaradi tumorske infiltracije pterigoidnih mišic;
makroskopska razširitev na dno lobanje (npr. erozija pterigoidnih plošč ali sfenoidne kosti, povečanje foramen ovale itd.);
neposredno širjenje v zgornji del nazofarinksa ali globoko kalitev v Evstahijevo cev in stransko steno nazofarinksa;
možna invazija (pokritost) stene skupne ali notranje karotidne arterije, pokritost običajno ocenimo radiološko in diagnosticiramo, če tumor obdaja 270 ali več stopinj oboda karotidne arterije;
Neposredna razširitev na mediastinalne strukture, prevertebralno fascijo ali vratna vretenca.

Indikacije za kirurško zdravljenje:
Citološko ali histološko potrjena MN nosne votline, PPN, celice etmoidnega labirinta;
v odsotnosti kontraindikacij za kirurško zdravljenje.
Vsi kirurški posegi pri malignih tumorjih se izvajajo v splošni anesteziji.

Kontraindikacije zakirurško zdravljenje raka grla:
Pacient ima znake neoperabilnosti in hudo sočasno patologijo;
nediferencirani tumorji nosne votline, PPN, celice etmoidnega labirinta, ki se lahko ponudijo kot alternativa obsevanju ali kemoterapiji;
Obsežne hematogene metastaze, diseminiran tumorski proces;
Sočasno obstoječi in razširjeni neoperabilni tumorski proces druge lokalizacije, na primer pljučni rak itd.;
kronične dekompenzirane in / ali akutne funkcionalne motnje dihalnega, kardiovaskularnega, urinskega sistema, prebavil;
Alergija na zdravila, ki se uporabljajo v splošni anesteziji;
Obsežne hematogene metastaze, diseminiran tumorski proces.

Zdravljenje klinično ugotovljenih regionalnih metastaz
Kirurški poseg v prisotnosti regionalnih metastaz je odvisen od stopnje širjenja tumorja v začetni fazi. Ta priporočila veljajo za disekcijo vratu kot del operacije primarnega tumorja. Na splošno bodo bolniki, pri katerih poteka odstranitev primarnega tumorja, imeli disekcijo vratu na strani lezije, saj so te bezgavke v največji nevarnosti za prizadetost tumorja.
Vrsta disekcije vratu (radikalna, modificirana ali selektivna) se določi glede na predoperativno klinično stopnjo in presojo kirurga. Temelji na začetni predoperativni stopnji
· N1 - selektivna ali modificirana radikalna disekcija materničnega vratu;
· N2 - selektivna ali modificirana radikalna disekcija vratu;
· N3 - modificirana ali radikalna disekcija materničnega vratu.

Zdravljenje ponavljajočih se metastatskih rakov
Resektabilne primarne rake je treba radikalno resecirati, če je tehnično izvedljivo, in opraviti rešilno operacijo, če se regionalne metastaze po zdravljenju ponovijo. V primeru regionalnih metastaz in brez predhodnega zdravljenja je treba opraviti formalno disekcijo vratu ali modificirano disekcijo, odvisno od klinične situacije. Tudi nekirurško zdravljenje je klinično smiselno (LE-A).

Vrste kirurških posegov:
Odstranitev tumorja nosne votline, paranazalnih sinusov z uporabo Denkerjevega dostopa;
Odstranitev tumorja nosne votline, paranazalnih sinusov in celic etmoidnega labirinta po Moorovem pristopu;
Odstranitev tumorja nosne votline, paranazalnih sinusov in celic etmoidnega labirinta po Killianovem pristopu;
Podaljšana odstranitev tumorja nosne votline (z amputacijo nosu in plastično operacijo po kirurški napaki);
resekcija zgornje čeljusti;
razširjena resekcija zgornje čeljusti;
Razširjene resekcije zgornje čeljusti z eksenteracijo orbite;
različne vrste disekcije vratnih bezgavk;
Odstranitev tumorja nosne votline in paranazalnih sinusov s plastiko (VSMP);
Odstranitev tumorjev kosti obrazne lobanje z defektno plastiko (VSMP).

Druge vrste zdravljenja:
Druge vrste zdravljenja, ki se izvajajo na ambulantni ravni:št.

Druge vrste zdravljenja na bolnišnični ravni:
Zdravljenje z obsevanjem- To je ena najučinkovitejših in priljubljenih metod zdravljenja.
Vrste radioterapije:
radioterapija na daljavo;
· 3D konformno obsevanje;
intenzivnostno modulirana radioterapija (IMRT).

Indikacije za radioterapijo:
Slabo diferencirani tumorji s prevalenco T1-T3;
pri zdravljenju neoperabilnih tumorjev;
zavrnitev bolnika od operacije;
Prisotnost preostalega tumorja
perinevralna ali perilimfatična invazija;
Ekstrakapsularno širjenje tumorja
metastaze v žlezah ali regionalnih bezgavkah;
ponovitev tumorja.

Kontraindikacije za radioterapijo:
Absolutne kontraindikacije:
duševna neustreznost pacienta;
· radiacijska bolezen;
hipertermija nad 38 stopinj;
Hudo stanje bolnika po lestvici Karnovskega 50% ali manj (glej Dodatek 1).

Relativne kontraindikacije:
· nosečnost;
bolezen v fazi dekompenzacije (srčno-žilni sistem, jetra, ledvice);
· sepsa;
aktivna pljučna tuberkuloza;
razpad tumorja (grožnja krvavitve);
Stalne patološke spremembe v sestavi krvi (anemija, levkopenija, trombocitopenija);
· kaheksija;
zgodovina predhodnega zdravljenja z obsevanjem

Kemoradioterapija:
Pri izvajanju sočasne kemoradioterapije se priporočajo naslednje sheme tečajev kemoterapije(UD - A). :
cisplatin 20-40 mg/m 2 intravenozno tedensko, med obsevanjem;

Karboplatin (AUC1,5-2,0) intravensko vsak teden med radioterapijo;
Obsevanje v skupni žariščni dozi 66-70Gy. Enkratni žariščni odmerek - 2 Gy x 5 frakcij na teden;
Cetuksimab 400 mg/m 2 IV kapalno (infuzija 2 uri) teden dni pred začetkom obsevanja, nato cetuksimab 250 mg/m 2 IV (infuzija 1 uro) tedensko med obsevanjem.

Zdravljenje neoperabilnih tumorjev:
Sočasna kemoterapija ali radioterapija:
cisplatin 100 mg / m 2 intravenska infuzija s hitrostjo ne več kot 1 mg / min s pred in posthidracijo 1., 22. in 43. dni v ozadju radioterapije na postelji odstranjenega tumorja v SOD 70 Gy (ROD 2 Gy) in regija regionalnih bezgavk na strani lezije v SOD 44-64 Gy (z velikimi metastazami do 70 Gy);
Daljinsko obsevanje žarišča primarnega tumorja v SOD 70 Gy in regionalnih bezgavk v SOD 44-64 Gy (z velikimi metastazami do 70 Gy). Pri tumorjih nizke stopnje (N0) regionalnih bezgavk ne obsevamo;
Če je tumor po končanem zdravljenju resektabilen, se lahko izvede radikalna operacija.

Druge vrste zdravljenja, ki se izvajajo na stopnji nujne medicinske pomoči:št.

Indikatorji učinkovitosti zdravljenja:
Odziv tumorja - regresija tumorja po zdravljenju;
Preživetje brez ponovitve (tri in pet let);
· »kakovost življenja« vključuje poleg psihičnega, čustvenega in socialnega delovanja človeka tudi telesno stanje pacientovega telesa.

Nadaljnje upravljanje:
Pogoji opazovanja:
prvih šest mesecev - mesečno;
druga polovica leta - v 1,5-2 mesecih;
drugo leto - v 3-4 mesecih;
· tretje-peto leto - v 4-6 mesecih;
· po petih letih - v 6-12 mesecih.

Zdravila (zdravilne učinkovine), ki se uporabljajo pri zdravljenju

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizacijo:
Indikacije za načrtovano hospitalizacijo: morfološko verificiran rak nosne votline in paranazalnih sinusov, predmet specializirane obravnave z II klinično skupino.

Indikacije za nujno hospitalizacijo: morfološko verificiran rak nosne votline ali obnosnih votlin s krvavitvijo ali bolečino v klinični skupini II.

Preprečevanje

Preventivni ukrepi:
Zgodnji začetek zdravljenja, njegova kontinuiteta, kompleksna narava, upoštevanje individualnosti bolnika, vrnitev bolnika k aktivnemu delu.
Uporaba zdravil, ki vam omogočajo obnovitev imunskega sistema po protitumorskem zdravljenju (antioksidanti, multivitaminski kompleksi), popolna prehrana, bogata z vitamini, beljakovinami, opustitev slabih navad (kajenje, pitje alkohola), preprečevanje virusnih okužb in sočasnih bolezni, redno preventivni pregledi pri onkologu, redni diagnostični postopki (rentgenska slika pljuč, ultrazvok jeter, ledvic, bezgavk na vratu) .

Informacije

Viri in literatura

1. Zapisniki sej Strokovnega sveta RCHD MHSD RK, 2015
   1. Seznam uporabljene literature: 1. A.I. Paches. Tumorji glave in vratu. Klinični vodnik. Peta izdaja. Moskva 2013 od 322-339; 2. D.Kh. Savkhatov. Vprašanja pravočasne diagnoze malignih novotvorb zgornjih dihalnih poti. Almaty 1999 str.8; 3.A.U.Minkin. Ekološki vidiki in načini reševanja problema zgodnjega odkrivanja in organohranljivega zdravljenja malignih tumorjev zgornje čeljusti in obnosnih votlin. Materiali znanstveno-praktične konference "Diagnostika in zdravljenje malignih tumorjev nosne votline in paranazalnih sinusov" 06/07/2011. Sibirski onkološki časopis 2001; 6(48); 4. Smernice klinične prakse NCCN v onkologiji: glava in vrat. Dostopno v marcu 2011; 5. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Cetuksimab podaljša preživetje pri bolnikih z lokoregionalno napredovalim ploščatoceličnim karcinomom glave in vratu: študija III. faze zdravljenja z visokim odmerkom obsevanja s cetuksimabom ali brez njega (povzetek). Zbornik letnih srečanj ASCO (izdaja po srečanju). J Clin Oncol 2004;22:5507; 6. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al (ur.). AJCC Cancer Staging Manual, šesta izdaja Springer-Verlag: New York 2002; 7 Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, et al. Prehranska podpora bolnikov, ki se zdravijo z obsevanjem raka glave in vratu. Onkologija 2005;19:371-382; 8. Medicinske klinične smernice Evropskega združenja medicinskih onkologov (ESMO. Moskva, 2006); 9. Piccirillo JF, Lacy PD, Basu A, et al. Razvoj novega indeksa komorbidnosti, specifičnega za raka glave in vratu. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1172-1179; 10. Ameriški skupni odbor za raka (AJCC). Priročnik AJCC Cancer Staging Manual, 7. izdaja. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., ur. New York: Springer; 2009; 11. Murphy B. Karcinom glave in vratu. V: Priročnik o kemoterapiji raka. Skeel R. T., Khleif S. N. (ur.). 8. izdaja. Lippincott Williams & Wilkins 2011: 69-63; 12. Smernice za kemoterapijo tumorskih bolezni. Uredil N.I. Perevodčikova, V.A. Gorbunova. 4. izdaja, razširjena in povečana. Praktična medicina. Moskva 2015; 13. Foratiere A.A., Goepfert H., Maor M. et al. Sočasna kemoterapija in radioterapija za ohranjanje organov pri napredovalem raku grla. N Engl J Med.2003; 349: 2091-2098; 14 Blanchard P., Bourhis J., Lacas B. et al. Taxan-Fluorouracil kot indukcijska kemoterapija pri lokalno napredovalem raku glave in vratu: metaanaliza podatkov posameznega bolnika o metaanalizi kemoterapije pri skupini raka glave in vratu. J Clin Oncol. 2013; 31 (23): 2854-2860; 15. Vermorken J.B., Mesia., Rivera F. et al. Kemoterapija na osnovi platine in cetuksimab pri raku glave in vratu. N Engl J Med. 2008; 359 (11): 1116-1127; 16. Foratiere A.A., Goepferi H., Maor M. et al. Sočasna kemoterapija in radioterapija za ohranjanje organov pri napredovalem raku grla. N Engl J Med. 2003; 349: 2091-2098; 17. Bonner J.A., Harari P.M., Giralt J. et al. Radioterapija in cetuksimab za ploščatocelični karcinom glave in vratu. N. angl. J. Med. 2006; 354 (6): 567-578; 18. Ameriški skupni odbor za raka (AJCC). Priročnik AJCC Cancer Staging Manual, 7. izdaja. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., ur. New York: Springer; 2009; 19. Adilbaev G.B., Kim G.G., Kaybarov M.E., Mukhambetov M.M., Sadykov S.S. Vloga neoadjuvantne polikemoterapije in radioterapije z radiomodifikacijo pri kompleksnem zdravljenju raka maksilarnega sinusa // V kongres onkologov in radiologov CIS, 14. in 16. maja, Taškent 2008. Str. 149; 20. Konstantinova M.M. Kemoterapija ploščatoceličnega karcinoma glave in vratu. Medicinska akademija za podiplomsko izobraževanje v Sankt Peterburgu. Praktična onkologija T.4, številka 1-2003, stran 25; 21. Adilbaev G.B., Kim G.G., Mukhambetova G.A. Načini za izboljšanje rezultatov kompleksnega zdravljenja lokalno napredovalega raka maksilarnega sinusa. N. N. Blokhin RAMS, 2009 v. 20, št. 22. Vdovina S.N., Andreev V.G., Pankratov V.A., Rožnov V.A. .Kombinirano zdravljenje malignih tumorjev nosne votline in paranazalnih sinusov z uporabo predoperativne radioterapije v ozadju radiomodifikacijskih lastnosti.//Siberian Journal of Oncology št.1, 2006, str.25; 23. Molotkova N. G. Obsevanje in kombinirano zdravljenje malignih tumorjev zgornje čeljusti in nosne votline. Povzetek. Disertacija za diplomo kmn; Obninsk. 1996 24. Sdvizhkov A.M., Finkelshtern M.R., Pankin I.V., Borisov V.A., Gurov S.N. Intraarterijska regionalna kemoterapija v kompleksnem zdravljenju bolnikov z malignimi tumorji nosne votline, obnosnih votlin in ustne votline. Sibirski onkološki časopis št. 1 2006 str. 113; 25. Kropotov M.A. Splošna načela zdravljenja bolnikov s primarnim rakom glave in vratu. RONTS im. N.N. Blokhin RAMS Moskva. Praktična onkologija T4, št. 1-2003; 26.Posner M.R., Hershor D.M., Blajman C.R. et al. Cisplatin in fluorouracil sama ali z docetakselom pri raku glave in vratu. N Engl J Med. 2007; 357 (17): 1705-1715. 27. Kholtoev U.T. Značilnosti klinike in zdravljenja bolnikov z malignimi tumorji zgornje čeljusti z invazijo v orbito. Povzetek. Disertacija za diplomo kmn. Moskva. 2002

Informacije

Seznam razvijalcev protokolov s podatki o kvalifikacijah:

1.

Adilbaev Galym Bazenovich - doktor medicinskih znanosti, profesor, "RSE na REM Kazahstanski raziskovalni inštitut za onkologijo in radiologijo", vodja centra;
2. Akhmetov Daniyar Nurtasovich - kandidat medicinskih znanosti, RSE na REM "Kazahstanski raziskovalni inštitut za onkologijo in radiologijo", onkolog;
3. Tumanova Asel Kadyrbekovna - kandidatka medicinskih znanosti, RSE na REM "Kazahstanski znanstveno-raziskovalni inštitut za onkologijo in radiologijo", vodja oddelka za dnevno bolnišnično kemoterapijo -1.
4. Savkhatova Akmaral Dospolovna - RSE na REM "Kazahstanski znanstveno-raziskovalni inštitut za onkologijo in radiologijo", vodja oddelka dnevne bolnišnice.
5. Makhyshova Aida Turarbekovna - kandidatka medicinskih znanosti, RSE na REM "Kazahstanski raziskovalni inštitut za onkologijo in radiologijo", raziskovalec.
6. Tabarov Adlet Berikbolovich - klinični farmakolog, RSE na REM "Bolnišnica medicinskega centra uprave predsednika Republike Kazahstan", vodja oddelka za upravljanje inovacij.

Navedba, da ni navzkrižja interesov:št

Recenzenti: Yesentayeva Suriya Ertugyrovna - doktorica medicinskih znanosti, vodja tečaja onkologije, mamologije, Nacionalna izobraževalna ustanova "Kazahstan - Ruska medicinska univerza"

Navedba pogojev za revizijo protokola: Revizija protokola 3 leta po objavi in ​​od datuma začetka veljavnosti ali ob prisotnosti novih metod z ravnjo dokazov.

Priloga 1
Ocena splošnega stanja bolnika z indeksom Karnofsky

Normalna telesna aktivnost, bolnik ne potrebuje posebne nege	100 točk	Stanje je normalno, ni pritožb in simptomov bolezni
	90 točk	Normalna aktivnost je ohranjena, vendar obstajajo manjši simptomi bolezni.
	80 točk	Normalna aktivnost je mogoča z dodatnimi napori, z zmernimi simptomi bolezni.
Omejitev normalne dejavnosti ob ohranjanju popolne neodvisnosti bolan	70 točk	Pacient se vzdržuje sam, vendar ne more opravljati običajnih dejavnosti ali dela
	60 točk	Pacient včasih potrebuje pomoč, večinoma pa skrbi zase.
	50 točk	Bolnik pogosto potrebuje pomoč in zdravniško pomoč.
Bolnik se ne more samostojno oskrbovati, potrebna je oskrba ali hospitalizacija	40 točk	Večino časa, ki ga bolnik preživi v postelji, potrebuje posebno nego in pomoč.
	30 točk	Bolnik je prikovan na posteljo, indicirana je hospitalizacija, čeprav terminalno stanje ni potrebno.
	20 točk	Hude manifestacije bolezni zahtevajo hospitalizacijo in podporno zdravljenje.
	10 točk	Umirajoči bolnik, hitro napredovanje bolezni.
	0 točk	Smrt.

Priložene datoteke

Pozor!

• S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
• Informacije, objavljene na spletni strani MedElement, ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega zdravniškega posveta. Če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas motijo, se obrnite na zdravstvene ustanove.
• O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba posvetovati s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegovo odmerjanje ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
• Spletno mesto MedElement je samo informacijski in referenčni vir. Podatki, objavljeni na tej strani, se ne smejo uporabljati za samovoljno spreminjanje zdravniških receptov.
• Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo na zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega mesta.