Rentgen žolčevodov z ERCP. Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP)

Skupna stopnja uspešnosti endoskopske retrogradne holangiopankreatografije je 80-95 %. Resni zapleti se pojavijo pri 10% bolnikov. To so krvavitve, akutni pankreatitis, holangitis in retroduodenalna perforacija.

Smrtnost v prvih 30 dneh je lahko celo 15 %, kar odraža resnost osnovne bolezni. Pri kamnih s premerom, manjšim od 15 mm, lahko tveganje za zaplete zmanjšamo z zamenjavo sfinkterotomije z dilatacijo papile. Težave pri endoskopskem odstranjevanju holedohalnih kamnov so povezane s strukturnimi anomalijami (na primer periampularnega divertikuluma) ali predhodnimi operacijami. Kamne s premerom več kot 15 mm, kamne intrahepatičnih žolčnih vodov, pa tudi kamne, ki se nahajajo proksimalno od območja strikture, je težko odstraniti. Kot pomožne metode se uporabljajo mehanska litotripsija, ekstrakorporalna litotripsija udarnih valov in kemično raztapljanje kamnov. Litotripsija je učinkovita v 80% primerov, glavna pomanjkljivost metode je potreba po ponavljajočih se postopkih, ki jim sledi ERCP za odstranitev drobcev kamna.

"Kompleksni" žolčni kamni v endoskopski retrogradni holangiopankreatografiji

• Kamni večji od 15 mm
• Intrahepatični vodni kamni
• Več kamnov
• Udarni kamni
• Kamenec proksimalno od duktalne strikture
• Nepravilni kamni
• Neskladje med velikostjo kamna in premerom žolčnega kanala
• divertikul dvanajstnika
• Stanje po resekciji želodca Billroth-II
• Zgodovina kirurške duodenotomije

Pred dobo laparoskopskih tehnik je bila kot alternativa odprtim posegom na skupnem žolčnem vodu potrebna endoskopska retrogradna holangiopankreatografija. ERCP je indiciran pri bolnikih z visokim operativnim tveganjem, odprta holecistektomija in revizija skupnega holedohusa pa pri mlajših bolnikih. Trenutno je izbira metode zdravljenja odvisna od razpoložljivosti ali odsotnosti laparoskopskih in endoskopskih sredstev v posamezni bolnišnici ter od posebnega znanja kirurga na tem področju.

Stentiranje za ERCP

V 5% ali manj primerih, ko je odstranitev holedohalnih kamnov neustrezna ali nemogoča, uporabimo nazobiliarno drenažo ali stentiranje za dekompresijo in preprečevanje obstrukcije distalnega voda. Ti postopki vam omogočajo izboljšanje bolnikovega stanja pred odstranitvijo kamnov z drugo metodo. Začasna namestitev žolčne endoproteze pomaga preprečiti naključno ali namerno premestitev nazobiliarne drenaže pri nezavestnih ali nekontaktnih bolnikih. Stent se lahko po nekaj mesecih zamaši, vendar se žolč običajno nadaljuje okoli njega. Hkrati pa že sama prisotnost stenta služi kot zadosten ukrep za preprečitev impakcije kamnov v distalnem holedohusu. Pri kritično bolnih kirurških bolnikih bo morda potrebna zamenjava stenta, če se zlatenica ponovi. Včasih ponavljajoči se holangitis pozneje postane vzrok za sekundarno biliarno cirozo.

Predoperativni ERCP

Nekateri strokovnjaki menijo, da je endoskopska retrogradna holangiopankreatografija metoda izbire pri predoperativni diagnostiki holedoholitiaze pri vseh bolnikih s sumom na holedohalni kamen. Prednosti tega principa so, da odstranitev holedohalnih kamnov pred operacijo odpravi vprašanje intraoperativnega zdravljenja holedoholitiaze. To načelo pa povzroča določeno število nerazumno izvedenih endoskopskih posegov. Približno 12 % bolnikov, ki so podvrženi elektivni holecistektomiji, ima holedohalne kamne. V Združenem kraljestvu to pomeni izvajanje dodatnih ERCP letno. Glede na to, da so bili vsi ti posegi zgolj diagnostični, se letno v diagnostični fazi pojavi približno 100 hudih zapletov.

Randomizirano preskušanje ni pokazalo pomembne prednosti predoperativne sfinkterotomije pred odprto holecistektomijo ali revizijo holedohusa. Nasprotno, ERCP s sfinkterotomijo se pogosto uporablja pri zdravljenju holedoholitiaze, saj sta se tako zanesljivost metode kot nepripravljenost kirurgov za laparoskopsko revizijo holedohusa znatno povečala.

Holedokostomo je treba opraviti po odstranitvi kamnov iz holedohusa, razen če bolnikovo stanje ne dopušča splošne anestezije. Hkrati približno 47% bolnikov doživi ponovitev bolezni žolčnih kamnov, ki zahteva holecistektomijo, če žolčnik ostane nedotaknjen po endoskopski retrogradni holangiopankreatografiji in sfinkterotomiji.

Intraoperativni ERCP

V literaturi obstajajo poročila o uspešnosti intraoperativne endoskopske retrogradne holangiopankreatografije, vendar le nekaj centrov meni, da je njeno izvajanje primerno.

Pooperativni ERCP

Če duktalni kamni niso odkriti pred operacijo, jih je mogoče identificirati med laparoskopsko holecistektomijo z intraoperativno holangiografijo. Pri takšni diagnozi holedohalnih kamnov je možna njihova postoperativna endoskopska odstranitev, če intraoperativna revizija vodov ni mogoča. Ta taktika pomaga zmanjšati število rutinsko ali namensko izvedenih predoperativnih ERCP in lahko znatno zmanjša število bolnikov, ki potrebujejo drugo operacijo za odstranitev holedohalnega kamna. Če pa ima kirurg izkušnje z laparoskopsko revizijo voda, se ERCP izvaja samo pri tistih bolnikih, pri katerih je endoskopska odstranitev kamnov neučinkovita.

Trenutno mesto ERCP v operaciji žolčnega trakta še ni v celoti določeno, vendar nove študije in kopičenje praktičnih izkušenj omogočajo, da upamo, da bomo v bližnji prihodnosti oblikovali natančne indikacije za uporabo metode. Razvitih je bilo več ustreznih algoritmov za izvedbo laparoskopske holecistektomije pri sumu na skrite kamne v skupnem žolčnem vodu.

Obstajajo nasprotujoča si mnenja o ohranitvi majhnih kamnov (manj kot 5 mm), odkritih med operacijo. V majhni študiji v obdobju spremljanja (33 mesecev) so se simptomi bolezni pojavili pri 29 % bolnikov, vendar so bili bolniki uspešno zdravljeni z ERCP.

Za uspešno zdravljenje holedoholitiaze je treba določiti merila in metode, ki se uporabljajo v določenih okoliščinah. V bolnišnicah z že pripravljeno opremo za ERCP kirurgu morda ne bo treba izboljšati tehnike laparoskopske revizije holedohusa, če pa ni pripravljene opreme za endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo, obstaja veliko težav pri laparoskopskem zdravljenju holedoholitiaze. .

Predoperativna ERCP in laparoskopska odstranitev holedohalnih kamnov sta po rezultatih enakovredna. Poleg tega so bolniki, ki so jim kamne odstranili s transvezikalno metodo, preživeli manj časa v bolnišnici.

Majhna študija je pokazala, da so bili rezultati pooperativne odstranitve kamnov z ERCP enakovredni tistim z laparoskopsko tehniko. Število opravljenih holedohotomij je bilo majhno, število neodstranjenih kamnov pa veliko. Namestitev žolčnih stentov lahko izboljša učinkovitost pooperativnega ERCP in odstranjevanja kamnov med operacijo.

Po izkušnjah je večino običajnih žolčnih kamnov mogoče odstraniti med operacijo. Univerzalne metode za odstranjevanje kamnov ni. Če je kamnov malo ali so majhni (manj kot 1 cm), ki se nahajajo v holedohusu ali distalno od cističnega voda, je učinkovita transvezikalna revizija. Kadar so kamen ali kamni veliki, številni ali se nahajajo v skupnem jetrnem vodu ali intrahepatičnih žolčnih vodih, je prednostna holedohotomija ali transvezikalna eksploracija s holedohoskopom, večjim od 5 mm. Kirurgi, ki uporabljajo laparoskopsko revizijo, morajo skrbno razmisliti o taktiki ukrepanja. Potrebna je tudi oprema in s tem povezana znanja. Z neučinkovitostjo laparoskopske revizije skupnega žolčnega kanala skozi cistični kanal ima kirurg tri možnosti:

1. prečkati cistični kanal in dokončati holecistektomijo s pričakovanjem pooperativnega ERCP;
2. opraviti laparoskopsko holedohotomijo;
3. opraviti laparotomijo in odprto revizijo skupnega žolčnega voda.

V primeru neučinkovitosti laparoskopske holedohotomije lahko v duktus uvedemo drenažo v obliki črke T in kasneje (po 6 tednih) skozenj odstranimo preostale kamne, izvedemo tubus, pooperativno endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo in sfinkterotomijo oz. lahko se izvede odprta revizija kanala. V vsakem posameznem primeru je treba izbrati način, ki je glede na okoliščine najbolj primeren. O možnostih se je treba z bolnikom pogovoriti v predoperativni fazi.

Nekateri raziskovalci menijo, da je predoperativni ERCP stroškovno najučinkovitejša možnost zdravljenja za tiste z velikim tveganjem za holedoholitiazo. Dokazano je, da transvezikalna odstranitev holedohalnih kamnov prispeva k zmanjšanju incidence in hitrejšemu okrevanju bolnikov. Intraoperativna litotripsija je indicirana, kadar se odkrijejo kamni, ki jih iz enega ali drugega razloga ni mogoče odstraniti med laparoskopsko ali odprto operacijo. Z ekonomskega vidika je treba upoštevati upravičenost laparoskopske holecistektomije z intraoperativno holangiografijo, odstranitvijo holedohalnih kamnov skozi cistični vod. Če med operacijo izostanejo kamni, je treba opraviti endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo. Obsežen pregled literature je pokazal, da je laparoskopska revizija holedohusa varna in učinkovita metoda za zdravljenje holedoholitiaze, ki je po učinkovitosti boljša od ERCP.

Vrste in izvajanje holangiopankreatografije

Trebušna slinavka je eden najpomembnejših prebavnih organov. Vsaka njena bolezen zahteva takojšnje zdravljenje. Vendar pa je vzrok za nepravilno delovanje trebušne slinavke in jeter le redko mogoče ugotoviti s simptomi. Samo temeljit pregled lahko natančno določi značilnosti bolezni. Diagnoza se postavi le na podlagi rezultatov celovitega pregleda, ki vključuje tri glavne metode:

• Klinični. Zdravnik dobi splošno sliko simptomov na podlagi začetnega pregleda in zaslišanja bolnikov. Glavni simptom težav s trebušno slinavko, jetri, žolčnimi kanali je bolečina. Običajno se pojavijo na vrhu trebuha in imajo različne značilnosti: dolgotrajne ali ostre, paroksizmalne, dajejo na desno ali levo stran telesa. Bolečina se poveča po zaužitju določene hrane: ocvrtih, mastnih, prekajenih, začinjenih ali alkoholnih pijač.
• Laboratorij. Laboratorijski pregled bo pomagal določiti značilnosti in stopnjo poteka bolezni, prisotnost vnetnih procesov in drugih motenj v telesu. Za to se opravi preiskava krvi in ​​urina, predpišejo se hemogram, koprogram, testi za pomanjkanje fermentacije.
• instrumental. Ta metoda je potrebna za potrditev bolezni jeter ali trebušne slinavke. Z njegovo pomočjo lahko vizualno ocenite spremembe v organih, prisotnost tujih formacij. Seznam instrumentalnih metod vključuje endoskopski pregled, rentgensko slikanje trebuha, ultrazvok, računalniško tomografijo, biopsijo in vrste holangiopankreatografije.

Holangiopankreatografija je metoda za pregled žolčnih in izločevalnih vodov trebušne slinavke. Izvaja se z endoskopom, rentgenom in kontrastnim sredstvom. Indikacije - bolezni prebavnega sistema.

Vrste preiskav se razlikujejo glede na uporabljeno opremo in značilnosti postopka.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija združuje uporabo rentgenskega aparata in endoskopa. Z njegovo pomočjo je mogoče pregledati zgornji in srednji prebavni trakt. Med postopkom se vzamejo tkiva za določitev nevarnosti malignih tumorjev, vzorec žolča. Možno je odstraniti tvorbe in presežek žolča iz žolčnika. Endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo je mogoče predpisati le, če obstajajo resni razlogi, saj lahko invazivni postopek povzroči zaplete. Za zagotovitev, da je ERCP potreben, se spremlja bolnikovo stanje in simptomi.

Indikacije in kontraindikacije

Najpogosteje je predpisan pregled za ugotavljanje vzroka slabosti z obstrukcijo žolčnih kanalov. Simptom motene prehodnosti je bolečina v trebuhu, ki kaže na neoplazme v žolčniku in kanalih. Med drugimi indikacijami za diagnozo holecistitisa, ciroze jeter, malignih tumorjev trebušne slinavke. ERCP tudi omogoča zdravniku, da se pripravi na operacijo s pregledom strukturnih značilnosti vodov. Endoskopske naprave se lahko uporabljajo za kirurški poseg med ERCP.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija je kontraindicirana v nosečnosti, zožitvi lumna požiralnika ali papile Vater, akutni ali poslabšanju kronične oblike vnetnih procesov jeter, žolčevodov in trebušne slinavke, hudih boleznih kardiovaskularnega in dihalnega sistema. Povejte svojemu zdravniku o uporabi zdravil in prisotnosti alergij.

Postopek ni mogoč, če preiskovanec ne prenaša snovi, ki so potrebne za študijo. Pri uporabi insulina in zdravil, ki zavirajo strjevanje krvi, najprej zmanjšajte odmerek, prekličite zdravilo ali ga nadomestite z analogi, ki ne motijo ​​študije.

Priprava na ERCP

Za pripravo na postopek naredite čistilni tuš. Študija se izvaja na prazen želodec, pitje tudi ni priporočljivo. Pacienta pregledajo zdravstveni delavci. Če je dvanajstnik normalen, ni kontraindikacij, anesteziolog daje zdravila. Endoskopija je zapleten in boleč poseg, zato je obvezna uporaba pomirjeval. Trideset minut pred začetkom študije se uporabljajo raztopine, ki zmanjšujejo mišične krče, da se zagotovi sprostitev dvanajstnika. Za udobnejši poseg so predpisana zdravila, ki zmanjšajo izločanje sline, in lokalni anestetik. Postopek traja minut. Če se pričakuje, da bo ERCP trajal dlje, je možna splošna anestezija.

Anketa

Bolniku v ležečem položaju injiciramo endoskop in kontrastno sredstvo, spremljamo ga z rentgenskimi žarki. Endoskop skozi ustno votlino in požiralnik je pritrjen na ustje velike duodenalne papile. Od tam se kontrastno sredstvo na osnovi joda skozi kateter injicira v skupni žolčni in pankreatični kanal. Ko so sistemi napolnjeni, sledi slikanje. Če na slikah najdemo kamne ali druge tvorbe, se v kanal vnesejo posebni instrumenti in tvorbe odstranijo skozi rez. Na koncu postopka se kontrastno sredstvo odstrani iz telesa.

Stranski učinki in zapleti

Po diagnozi bolnik preživi nekaj ur pod opazovanjem, da se odpravi tveganje zapletov. Diagnostični postopek z ERCP nima resnih stranskih učinkov, možna sta napihnjenost in teža. Bolečina v grlu, ki jo povzroča endoskop, lahko moti več dni.

Če je bila med postopkom opravljena odstranitev formacij ali zbiranje tkiv za analizo, je lahko v blatu majhna količina krvi. Če opazite bolečino, mrzlico, bruhanje in spremembo barve blata, se posvetujte z zdravnikom. Možna je črevesna okužba, poškodba črevesja ali požiralnika, krvavitev, pankreatitis.

Holangiopankreatografija z magnetno resonanco

Metoda magnetne resonančne raziskave ne zahteva uvedbe naprav in kontrastnih sredstev, ki vsebujejo jod. Natančna tridimenzionalna slika organov se pridobi z uporabo magnetnih polj in visokofrekvenčnih impulzov. Brezkontaktni pregled je udoben in ne povzroča zapletov, hkrati pa zagotavlja potrebne informacije o strukturnih značilnostih prebavnega sistema in prisotnosti patologije. MRCP je najbolj podrobna raziskovalna metoda, s katero lahko preučujete značilnosti delovanja sistemov, prepoznate spremembe, ki jih skrivajo kostna tkiva. Vendar slikanje z magnetno resonanco ne omogoča, da vidite majhne kamne in ugotovite, kako ozek je kanal.

Napredek raziskav

Magnetnoresonančna holangiopankreatografija se izvaja pri zlatenici, pankreatitisu, za razjasnitev vzroka bolečine v trebuhu, za določitev novotvorb in vnetij pred operacijo ali za oceno učinkovitosti zdravljenja.

Posebna priprava ni potrebna, vendar se morate nekaj ur vzdržati hrane in tekočine. Opozorite svojega zdravnika na prisotnost bolezni in alergij, pa tudi na operacijo in nosečnost. Postopek ne traja več kot petnajst minut. Po potrebi se skozi veno injicira kontrastno sredstvo brez joda. Če bolnik trpi za klavstrofobijo ali anksioznostjo, bo zdravnik predpisal pomirjevalo. Predpogoj za uspešno MRI diagnostiko je popolna nepokretnost. Pacienta položimo na mizo in ga fiksiramo, da ostane miren. Pacient ostane sam v ordinaciji, radiolog pa spremlja potek preiskave in je v stiku.

Kontraindikacije in previdnostni ukrepi

Pregled se izvaja pod vplivom močnega magneta. Da ne bi motili njenega dela, je v pisarno prepovedano vnašati elektronske naprave, kovinske predmete, nakit. Prav tako se je treba prepričati, da v telesu subjekta ni kovine. Popačenje podatkov povzročajo piercingi, proteze s kovinskimi deli, plombe, naramnice, kovinski nosilci, stenti. Težava je lahko v prisotnosti vsadkov. Vpliv magneta na nekatere umetne naprave v telesu je lahko smrtno nevaren. Možno je segreti tetovažo, narejeno z barvilom, ki vsebuje železo. Povišana telesna temperatura v nekaterih delih telesa je normalna. Če pa stanje povzroča nelagodje, je treba o tem obvestiti medicinsko osebje, saj se ne morete sami premikati in spreminjati položaja. V delovnem stanju magnet brni, možno je trkanje. Če želite preprečiti, da bi zvoki motili pacienta, lahko zaprosite za ušesne čepke.

Omejitve uporabe MRCP

Postopek poteka brez posledic za telo, v nekaterih primerih pride do alergijske reakcije na kontrastno sredstvo. Daje se skozi kateter, ki je lahko neudoben pri vstavitvi. Priporočljivo je, da se ženske po posegu vzdržijo dojenja en dan. Če se pojavijo neželeni učinki, se posvetujte z zdravnikom. Po uporabi močnih sedativov ali pomirjeval pacient ostane pod opazovanjem do popolnega okrevanja.

Ta vrsta diagnoze ni mogoča ali ima v nekaterih primerih omejitve. Nosečnicam ni priporočljivo izvajati magnetnoresonančne holangiopankreatografije brez nujne potrebe, čeprav ni bil ugotovljen učinek na plod. Ta metoda tudi ni primerna za diagnostiko bolnikov s hudimi poškodbami, pri katerih fiksatorjev ali medicinskih pripomočkov ni mogoče odstraniti s telesa. Zaprti MRI aparat je lahko utesnjen za debele bolnike. Nekatere zdravstvene ustanove imajo odprte skenerje, ki bodo pomagali rešiti težavo.

Endoskopska retrogradna holangiografija

1. Kakšna je razlika med diagnostičnim in terapevtskim ERCP? Diagnostični ERCP je kontrast žolčnih vodov in kanala trebušne slinavke skozi veliko duodenalno (vater) papilo (ali včasih skozi manjšo duodenalno papilo). Poleg tega je med ERCP mogoče vzeti biopsijski material iz patološko spremenjene duodenalne papile in iz stenoziranih območij žolčnih vodov ter strgati sluznico za citološko preiskavo. Diagnostično holangiopankreatografijo naj opravi izkušen endoskopist, ki zna premedikirati in manipulirati z endoskopom, saj je včasih težko vstaviti kateter v duodenalno papilo.

Terapevtski ERCP vključuje vse elemente diagnostičnega ERCP; poleg tega se po potrebi izvajajo različne terapevtske manipulacije, radikalne in / ali paliativne. Takšne terapevtske manipulacije so endoskopska papilotomija, odstranitev kamnov iz žolčnih kanalov, namestitev plastičnega ali kovinskega stenta.

2. Kaj mora izvajalec ERCP znati in znati?

V zadnjem času se je pojavila razprava o potrebi po izkušnjah v terapevtski praksi za vsakega specialista, ki izvaja ERCP. Ameriško združenje za gastrointestinalno endoskopijo je objavilo seznam glavnih standardnih in posebnih endoskopskih posegov. Diagnostična ERCP vključuje 75 manipulacij, terapevtska ERCP - 25. Vse terapevtske manipulacije se izvajajo med diagnostično ERCP v primerih, ko je patološka tvorba na dosegu roke. Trenutno je bilo ustvarjenih veliko programov usposabljanja, ki pomagajo pridobiti izkušnje pri izvajanju diagnostične ERCP. Izkušnje pri izvajanju terapevtske ERCP so pridobljene v procesu samostojnega dela. V težjih primerih naj ERCP izvajajo samo strokovnjaki z izkušnjami pri terapevtskih endoskopskih posegih. Ker se tehnika neinvazivnih slikovnih tehnik, kot je računalniška tomografija, nenehno izboljšuje, potreba po diagnostičnem ERCP pri sumu na benigne ali maligne tumorje pri bolnikih postopoma izginja. Trenutno se indikacije za terapevtsko retrogradno holangiografijo, nasprotno, nenehno širijo; najpogosteje se uporablja kot dodatek k laparoskopski holecistektomiji. Diagnoza holedoholitiaze s strani endoskopista, ki nima izkušenj z izvajanjem papilotomije in odstranjevanjem kamnov iz vodov, nakazuje ponovitev ERCP v terapevtske namene, kar poveča tveganje za zaplete, povezane z uporabo sedativov in izpostavljenostjo sevanju, ter poviša stroške zdravljenja. Pri injiciranju kontrastnega sredstva nad mestom strikture žolčevoda endoskopist ne more zagotoviti ustrezne drenaže žolčevoda, kar poveča tveganje za holangitis.

3. Ali obstajajo kakšne posebnosti uporabe sedativov in analgetikov med ERCP?

Da, obstajajo. Večino standardnih endoskopskih preiskav izvajamo s sodelovanjem enega asistenta, kar zadostuje za nadzor nad bolnikovim stanjem in izvedbo ustreznega pregleda. Pri izvajanju ERCP mora prvi asistent, ki se nahaja na vzglavju postelje, na kateri leži bolnik, manipulirati s katetri, vodniki in drugimi dodatnimi instrumenti, ki se uporabljajo med endoskopijo. Zato je v tem primeru potreben tudi drugi pomočnik, katerega glavna naloga je spremljanje bolnikovega stanja.

Medtem ko je diagnostična endoskopska preiskava zgornjih prebavil običajno opravljena hitro, je ERCP precej zamuden. Zaradi velikega trajanja in zahtevnosti tega posega je potrebna uporaba večjih kumulativnih odmerkov sedativov in analgetikov, ki lahko povzročijo različne motnje pri starejših bolnikih s holedoholitiazo ali strikturami žolčevodov, pa tudi pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom, ki dnevno jemljejo narkotične analgetike za zmanjšanje intenzivnost bolečine sindrom. Endoskopske preiskave v večini primerov ne predstavljajo nevarnosti za življenje pacientov, med njihovim izvajanjem endoskopist sam daje standardna pomirjevala in analgetike. V tem primeru je potrebno skrbno spremljanje bolnikovega stanja, ki mora v vseh primerih vključevati pulzno oksimetrijo in, če ima bolnik v anamnezi hudo srčno bolezen, spremljanje srčne aktivnosti. Vdihavanje kisika med ERCP se ne sme dajati vsem bolnikom, vendar se lahko zahteva, če se med študijo razvije relativna hipoksemija. Včasih je potrebna uvedba antagonistov narkotičnih analgetikov in benzodiazepinov; na voljo mora biti vsa potrebna oprema za vzdrževanje dihalnih poti in osnovno oživljanje. Zdravnik mora biti vedno pripravljen nemudoma sprejeti nujne ukrepe za ohranitev funkcij bolnikovih vitalnih organov. V posebnih primerih pri izvajanju ERCP pri starejših bolnikih in bolnikih, katerih stanje je hudo zaradi resnih kardiopulmonalnih bolezni, kronične uporabe drog, debelosti zaradi presnovnih motenj, pa tudi pri bolnikih, pri katerih ni mogoče opraviti v lokalni anesteziji, lahko anesteziolog zahtevati posvetovanje.

4. Katere so najpogostejše indikacije za retrogradno holangiografijo?

Glavne indikacije za retrogradno holangiografijo so obstruktivna zlatenica in bolečine v trebuhu, katerih možen vzrok je motena prehodnost žolčnih vodov zaradi prisotnosti kamnov, tumorjev ali striktur žolčnih kanalov. V skoraj vseh teh primerih je pri potrditvi diagnoze potrebna nekakšna terapevtska intervencija (odstranitev kamnov, namestitev stenta itd.).

Razširjena uporaba laparoskopske holecistektomije je povzročila povečanje pogostosti retrogradne holangiografije. Med laparoskopsko holecistektomijo se kontrastno sredstvo običajno injicira skozi cistični kanal. Tehnika laparoskopskega odstranjevanja kamnov iz skupnega žolčevoda in tehnika laparoskopskega odpiranja in pregleda skupnega žolčevoda pa še nista dovolj podrobno razviti in se premalo uporabljata. Zato kirurgi pogosto izvajajo retrogradno holangiografijo za odstranitev kamnov iz žolčnih vodov pred laparoskopsko holecistektomijo pri bolnikih s sumom na holedoholitiazo ali po laparoskopski holecistektomiji v primerih, ko je holedoholitiaza nepričakovano odkrita na intraoperativnih holangiogramih. Pri laparoskopski holecistektomiji obstaja nekoliko večja verjetnost, da bo povzročila zaplete kot pri tradicionalni odprti holecistektomiji, zlasti če je kirurg malo izkušen.

Za endoskopsko papilotomijo, z ali brez namestitve stenta, je značilna minimalna verjetnost pooperativne odpovedi cističnega kanala. Retrogradna holangiografija razkrije redek zaplet, kot je transekcija žolčevoda. Poleg tega se pri izvajanju retrogradne holangiografije diagnosticirajo pooperativne strikture žolčnih kanalov. V tem primeru jih lahko razširite ali vstavite stent. Retrogradna holangiografija je indicirana tudi pri pregledu bolnikov s ponavljajočim se akutnim pankreatitisom, pri diagnosticiranju sklerozirajočega holangitisa pri bolnikih s predispozicijskimi dejavniki (kot je vnetna črevesna bolezen ali aids), pri odvzemu žolča za pregled žolčnih kristalov ali drugih testov in pri dodatnih študijah. se izvajajo na primer manometrija žolčnih kanalov.

5. Kako pogosto je retrogradna holangiografija uspešna? S katerimi metodami je mogoče povečati število uspešno zaključenih študijev?

Če ima kirurg dovolj izkušenj, je delež uspešno opravljenih retrogradnih holangiografij %. V večini primerov je ustrezen kontrast in / ali kateterizacija žolčnih vodov zagotovljena s standardnimi katetri, v težkih situacijah pa je priporočljiva uporaba posebnih katetrov in naprav. Standardni katetri z žičnimi vodili, prevlečenimi s posebno ovojnico, drsijo znotraj žolčnih vodov, kar olajša kateterizacijo. Uvedba kontrastnih sredstev skozi te katetre z vodniki je možna, vendar ni vedno priročna. Trenutno so razviti in uspešno uporabljeni katetri z ločenimi kanali za prevodnik in za vnos kontrastnih sredstev, slabosti teh katetrov pa sta njihov večji premer in togost. Te pomanjkljivosti povzročajo določene težave pri delu pomočnikov, ki poskušajo prenesti te katetre skozi instrumentalni kanal endoskopa, ki ima majhen premer. Učinkovita tehnika je uporaba katetra z enim lumnom z žičnim vodilom za kateterizacijo proste cevi, naknadno odstranitev žice vodila in prosto injiciranje kontrastnega sredstva. Asistent lahko za injiciranje kontrastnega sredstva uporabi brizgo, ki prav tako posesa zrak iz katetra, preden se kontrastno sredstvo vbrizga; ta manipulacija zmanjša tveganje za vstop zračnih mehurčkov v žolčne kanale.

Nekateri komercialno dostopni katetri imajo zoženo konico, majhen premer in togost, primerljivo s standardnimi katetri. S temi sodobnimi katetri je enostavno manipulirati in jih je enostavno vstaviti v kanale. Veliko teh katetrov ni mogoče uporabiti s standardnimi vodilnimi žicami 0,035 in. (0,9 mm). Vendar pa imajo ti katetri tudi svoje pomanjkljivosti. Prej, če se je po kateterizaciji žolčevodov in holangiografiji izkazalo, da bolnik potrebuje endoskopsko papilotomijo, je bilo treba kateter zamenjati s papilotom z žičnim vodilom s premerom 0,018 inča (0,49 mm), kar je tehnično precej težko. Nedavno so bile v klinični praksi uporabljene 0,021-palčne in 0,025-palčne (0,53 mm in 0,64 mm) vodilne žice z zadostno togostjo za menjavo katetrov in vstavljanje stentov. Te vodilne žice so združljive s katetri s koničnimi konicami. Nekateri endoskopisti v težkih primerih uporabljajo papilotome za kateterizacijo žolčnih kanalov. V tem primeru je treba na rezilno žico izvajati različne pritiske, da bi kateter natančno vstavili v kanal. Za kateterizacijo kanalov lahko uporabite najnovejše modele papilotomov z žičnimi vodili, prevlečenimi s posebnim plaščem. Opozoriti je treba, da je za hkratno manipulacijo konice endoskopa, katetra, papilotoma in vodila potrebna zelo izkušena ekipa, ki jo sestavljajo endoskopist in njegovi pomočniki. V primerih, ko obstajajo indikacije za holangiografijo in so bili zgornji ukrepi neučinkoviti, je radiolog pogosto prisiljen opraviti perkutano transhepatično holangiografijo. Če je bolniku diagnosticirana holedoholitiaza, lahko radiolog v dvanajsternik vnese vodilno žico, ki jo lahko nato uporabi endoskopist za izvedbo papilotomije in odstranjevanje kamnov. Če je obstrukcija kanalov posledica rasti malignih tumorjev, je možna rekanalizacija kanala in vstavitev stenta pod nadzorom radiografije ali endoskopije ter s kombinacijo teh metod.

6. Kaj je "predhodna" papilotomija? Ali je to potrebno med diagnostično holangiografijo?

"Predhodna" papilotomija je rez s posebnim katetrom v predelu Vaterjeve bradavice. Brez takega reza je prosta selektivna kateterizacija skupnega žolčnega voda nemogoča. "Predhodno" papilotomijo lahko izvedemo s posebnim žičnatim papilotomom (nož, ki izgleda kot igla) ali konvencionalno papilotomijo, pri kateri rezalna zanka doseže vrh katetra. Opisana je tehnika za uvedbo teh katetrov v odprtino velike duodenalne papile in nato z zarezo v smeri žolčnega voda, da se določi njegova lokacija in izvede kateterizacija. Čeprav uporaba te tehnike prispeva k povečanju števila uspešno izvedenih retrogradnih holangiografij, je incidenca zapletov pri tej tehniki, tudi če jo izvaja izkušen endoskopist, 2-3 krat večja kot pri tradicionalni papilotomiji. Namestitev stenta v kanal trebušne slinavke pred izvedbo "predhodne" papilotomije zmanjša tveganje za nastanek pankreatitisa po papilotomiji. "Predhodno" papilotomijo sme opraviti samo izkušen endoskopist in samo pri bolnikih, ki so absolutno indicirani za holangiografijo in/ali endoskopsko papilotomijo. Relativna indikacija za "predhodno" papilotomijo je fiksacija kamna na ravni Vaterjeve papile, kadar ni mogoče izvesti običajne kateterizacije žolčnih kanalov. Vendar pa je tudi v tem primeru treba poskusiti izvesti klasično kateterizacijo skupnega žolčnega voda s posebnimi prevodniki in različnimi tehnikami, da bi se izognili "predhodni" papilotomiji.

7. Katere so glavne indikacije za diagnostično endoskopsko retrogradno pankreatografijo?

Glavna indikacija za retrogradno pankreatografijo je potreba po razjasnitvi narave patoloških sprememb, ugotovljenih med neinvazivnimi rentgenskimi študijami trebušne slinavke. Kadar ugotovitve ultrazvočne preiskave ali računalniške tomografije trebuha povzročijo sum na malignost, je treba diagnozo potrditi s histološkim pregledom. Vzorčenje tkiva se lahko opravi med laparotomijo. Laparotomija je metoda izbire, kadar rast tumorja vodi do različnih mehanskih motenj, kot je zamašitev želodčne odprtine s tumorjem. Rast neoplazme, ki se nahaja v glavici trebušne slinavke, lahko povzroči strikture ali blokado kanala trebušne slinavke in distalnega skupnega žolčnega voda, kar povzroči tako imenovani simptom dvojnega kanala (glejte sliko). ERCP vam omogoča vzpostavitev citološke diagnoze in izvajanje paliativnih posegov za ponovno vzpostavitev prehodnosti žolčnih kanalov. Z izboljšanjem rentgenske tehnologije je postalo mogoče izvajati aspiracijo in biopsijo tkiva pod fluoroskopijo, zaradi česar je bilo treba izvajati retrogradno pankreatografijo izključno za namen odvzema vzorca tumorskega tkiva, lokaliziranega v telesu ali repu. trebušna slinavka je vse redkejša.

Druga pogosta indikacija za retrogradno pankreatografijo je potreba po razjasnitvi značilnosti anatomske strukture trebušne slinavke pred operacijo, ki se izvaja v zvezi s kroničnim pankreatitisom. Za uspešen kirurški poseg je pomembno najprej ugotoviti prisotnost ali odsotnost dilatacije vodov, blokade kamnov in/ali strikture ter morebitno komunikacijo kanalov s psevdocisto trebušne slinavke. Pri bolnikih z akutnim in ponavljajočim se pankreatitisom se pogosto opravi retrogradna pankreatografija, da se izključijo anatomske nepravilnosti, kot je podvojitev trebušne slinavke, maligna obstrukcija vodov trebušne slinavke ali kronični pankreatitis (podobno se naredi holangiografija, da se izključi holedoholitiaza). Retrogradna pankreatografija ima zelo majhno vlogo pri ocenjevanju bolnikov z nepojasnjenimi bolečinami v trebuhu, kadar z neinvazivnimi slikovnimi tehnikami na trebušni slinavki ni zaznanih sprememb.

Striktura glavnega kanala trebušne slinavke v predelu glave trebušne slinavke z razširitvijo proksimalnega dela voda pri bolniku s kroničnim alkoholnim pankreatitisom. Upoštevajte razmeroma enakomerno stožčasto zoženje distalnega skupnega žolčnega voda. Ko rast infiltrativnih tvorb) v glavi trebušne slinavke (neoplastične ali vnetne povzroči nastanek striktur ali blokade glavnega kanala trebušne slinavke v predelu glave, pa tudi zoženje ali blokado intrapankreasnega dela trebušne slinavke). skupni žolčni kanal, to je opisano kot "simptom dvojnega žolčnega voda"

8. Naštejte 5 pravil, ki jih mora endoskopist začetnik upoštevati za uspešno izvedbo papilotomije in preprečevanje zapletov.

1. Ne pozabite, da tudi najbolj izkušen endoskopist včasih ne uspe in ne more vedno opraviti papilotomije. Ambiciozni endoskopisti si običajno prizadevajo dokazati svojo visoko stopnjo strokovnosti in si pridobiti dober ugled. Vendar pa ta želja ne sme povzročiti dolgotrajnega nadaljevanja neuspešno začete manipulacije (v tem primeru se poveča tveganje za nastanek zapletov, povezanih z uporabo pomirjeval in zdravil proti bolečinam), do vztrajnega ponavljanja poskusov polnjenja žolčnih kanalov. s kontrastnim sredstvom, kot tudi do ponavljanja poskusov izvedbe "predhodne" papilotomije. V takšnih situacijah je treba poiskati pomoč pri bolj izkušenem kolegu, radiologu ali opraviti operacijo.

2. Papilotomijo opravite šele po vstavitvi katetra v skupni žolčni vod. Izkušen endoskopist pogosto začne terapevtski endoskopski poseg s papilotomijo kot z uvedbo standardnega diagnostičnega katetra v skupni žolčevod. Manj izkušen strokovnjak bo morda imel težave pri uporabi te tehnike. Endoskopisti začetniki naj uporabljajo standardne katetre ali katetre s koničastimi konicami, ki jih kasneje nadomestijo s papilotami.

3. Uporabite kateri koli model papilotoma, vendar poznate vse njegove značilnosti. Izkušeni endoskopisti imajo raje, da je rezalna zanka dolga 10 do 20 do papile, kar omogoča zanesljivo kontrolo smeri in globine reza. Obvladujejo tako vizualno kot tipno. Alternativna metoda je zapomnitev vseh identifikacijskih točk na papilotomu, zlasti tistih, ki se nahajajo na distalnem in proksimalnem koncu rezalne zanke, kot tudi točke, ki se nahaja na sredini med njimi. S to metodo lahko endoskopist prosto manevrira s katetrom, pri čemer je prepričan, da je rezalna zanka v pravilnem položaju.

4. Uporabite vodilne žice, ki jih lahko med papilotomijo pustite na mestu. Pred izvedbo papilotomije je treba odstraniti številne vodilne žice. V zadnjem času pa so izdelali posebne tako imenovane zaščitene vodilne žice, ki jih je mogoče med papilotomijo pustiti brez strahu pred kakršnimi koli zapleti. Uporaba te tehnike omogoča endoskopistu samozavest pri vlečenju papilotoma navzgor, saj se v tem primeru endoskopistu ni treba bati, da bo kateter prišel iz skupnega žolčnega voda.

5. Potrebno je pravilno usmeriti rezalno zanko papilotoma. Papilotomija se izvaja vzdolž meje največje depresije intraduodenalnega segmenta skupnega žolčnega voda. To je opisano kot rez od položaja ure 10 do položaja ure 1. Včasih je rezalna zanka papilotoma usmerjena drugače (glejte sliko na strani 113). V takih primerih mora endoskopist odstraniti kateter iz kanala endoskopa in ga poskušati ponovno vstaviti tako, da bo rezalna zanka papilotoma na levi strani, saj se kateter pri vlečenju vodilne žice upogne. Če pa zanke za rezanje papilotoma ni mogoče pravilno namestiti, ne smete več poskušati. Potrebno je vzeti še en papilotom. Če je poskus neuspešen tudi pri uporabi drugega papilotoma, zlasti če je rezalna zanka tega papilotoma razmeroma kratka, je treba vzeti papilotom z daljšo rezalno zanko. Včasih vam to omogoča nastavitev papilotoma v pravilnem položaju.

Kateterizacija skupnega žolčnega kanala, izvedena s pomočjo papilotoma. A. Usmerjenost rezalne zanke papilotoma ni povsem pravilna (položaj na 2 uri). C. Rezalna zanka papilotoma je bila premaknjena in je zdaj približno na položaju 12 ur.

9. Naštejte glavne zaplete, ki nastanejo po endoskopski retrogradni holangiopankreatografiji.

Najpogostejša zapleta diagnostične in terapevtske ERCP sta pankreatitis in holangitis. Pri diagnostičnem ERCP se redko pojavita krvavitev in perforacija dvanajstnika, pri terapevtskem ERCP pa sta pogosta.

Pankreatitis se razvije pri 1-5% bolnikov, ki so bili podvrženi ERCP. Obstaja veliko razlogov za razvoj pankreatitisa po ERCP. Eden od provocirajočih dejavnikov je lahko vnos kontrastnega sredstva v glavni kanal trebušne slinavke. ERCP običajno uporablja visokoosmolarna (približno 1500 mOsm/kg) kontrastna sredstva, ki vsebujejo jod. Študije so pokazale, da nizkoosmolarna ali neionizirana kontrastna sredstva nimajo jasnih prednosti, čeprav so dražja.

Holangitis se običajno razvije po injiciranju kontrastnega sredstva proksimalno na ovirano območje žolčnega kanala. Najpogosteje se pojavi v primerih, ko ni mogoče takoj zagotoviti ustrezne drenaže in obnoviti prehodnosti žolčnih vodov. Holangitis po ERCP je pogostejši pri bolnikih z malignimi strikturami žolčevodov, povezanih z rastjo, ki so proksimalne in ne distalne. Bolniki s strikturami distalnega voda pogosto potrebujejo večkratne motnje žolča za diagnozo ali endoskopsko drenažo, kar poveča tveganje za holangitis. Bolnike z obstruktivno zlatenico je treba pred retrogradno holangiografijo zdraviti z antibiotiki širokega spektra, vendar zdravljenje z zdravili ne zmanjša pomena zagotavljanja ustrezne drenaže. Kritično je tudi ustrezno razkuževanje in nega endoskopa in drugih potrebnih instrumentov. Opisana je biliarna sepsa psevdomonas, ki se je razvila zaradi uporabe nesterilnih raztopin. Krvavitev po papilotomiji se pojavi v 1,5-5% primerov. Običajno se krvavitev odkrije med papilotomijo, lahko pa tudi nekaj dni po neuspešnem posegu. Z uporabo izmeničnega električnega toka in počasnim rezom ter skrbnim nadzorom položaja rezalne zanke je možnost krvavitve minimalna.

Perforacija se pojavi pri približno 1% bolnikov in se običajno odkrije med papilotomijo. Terapevtska taktika v takih primerih mora biti odvisna od posebnih okoliščin, ne vedno, ko se odkrije perforacija, je potreben takojšen kirurški poseg. Pri sumu na perforacijo je treba v vsakem primeru vstaviti nazobiliarni dren. Strokovnjaki menijo, da do perforacije običajno pride, ko se izvede papilotomija, da se popravi kakšna strukturna anomalija. Pogosto se endoskopisti po odkritju perforacije obotavljajo z ekstrakcijo kamna ali nameščanjem stenta. Vendar pa ustrezna drenaža žolčnih vodov v takih primerih omogoča omejitev širjenja okužbe v retroperitonealni prostor. Pogosto se perforacija odloži po nazobiliarni drenaži in poteku antibiotične terapije. Drenažo žolčnih vodov je treba nadaljevati, dokler bolnik ni pripravljen na operacijo, med katero se vzpostavi prehodnost žolčnih vodov.

Preveliko odmerjanje sedativov je tudi možen zaplet ERCP, saj vse endoskopske posege, ki se izvajajo v patologiji prebavil, spremlja uvedba sedativov in analgetikov.

Čeprav redko, pride do aspiracije želodčne vsebine. Med ERCP so bolniki dolgo časa v ležečem položaju, pozornost asistenta pa je lahko osredotočena samo na vstavitev endoskopa in druge manipulacije. Če se med začetnim vnosom endoskopa odkrije znatna količina želodčne vsebine, je treba verjetnost zapletov povezati s pričakovanim pozitivnim učinkom ob nadaljevanju postopka. V primerih, ko je endoskopski pregled izjemno pomemben, se izvede izpiranje želodca z evakuacijo njegove vsebine, po kateri mora asistent s povečano pozornostjo spremljati bolnikovo stanje.

10. Kako zmanjšati tveganje za zaplete po ERCP?

Po endoskopski papilotomiji se postoperativni pankreatitis pogosteje razvije pri bolnikih z nerazširjenimi žolčnimi vodi kot pri bolnikih z razširjenimi žolčnimi vodi. Vendar pa je v večini primerov zelo težko napovedati, pri katerih bolnikih se lahko razvije pankreatitis po ERCP. Glede na zgoraj navedeno in dejstvo, da patofiziološki mehanizmi razvoja pooperativnega pankreatitisa še danes niso dobro razumljeni, je nemogoče dati kakršna koli priporočila, ki bi pomagala v celoti rešiti ta problem. Vendar so lahko naslednji preventivni ukrepi še vedno koristni:

a. ERCP je treba izvajati le, če je indicirano. Pankreatografije ni smiselno izvajati pri vseh bolnikih, ki so podvrženi ERCP zaradi holedoholitiaze. Treba je poskusiti narediti selektivno kateterizacijo skupnega žolčnega kanala. Če se glavni kanal trebušne slinavke nenadoma začne polniti s kontrastnim sredstvom, takoj prekinite injiciranje. Nato ponovno poskusite vstaviti kateter v skupni žolčni kanal.

b. Pri kontrastiranju glavnega kanala trebušne slinavke je treba za postavitev diagnoze uporabiti minimalno količino kontrastnega sredstva.

v. Osredotočanje na glavni kanal trebušne slinavke v predelu njegovega repa med injiciranjem kontrastnega sredstva, skrbno je treba pregledati tudi glavo trebušne slinavke. Pri poskusu zapolnitve glavnega kanala v predelu repa lahko opazimo kontrast stranskih kanalov in acinusov v glavi žleze.

G. Poslušajte besede svojega pomočnika.Če injiciranje kontrastnega sredstva zahteva napor, je treba kateter ponovno namestiti in poskusiti ponovno injicirati kontrastno sredstvo.

11. Kateri tip katetra je najprimernejši za odstranjevanje kamnov po papilotomiji - košarasti ali balonski?

Košarasti in balonski katetri se dopolnjujejo in se lahko uspešno uporabljajo. Po izvedbi papilotomije se balonski kateter namesti nad proksimalni kamen in nato napolni s tekočino. Na voljo so baloni različnih premerov, kar vam omogoča izbiro pravega balonskega katetra glede na dolžino predvidenega reza, stopnjo razširjenosti kanala, velikost in število kamnov. Po popolnem polnjenju se balon postopoma umakne v lumen dvanajstnika; hkrati se izvaja kontrolna okluzivna holangiografija. Enostavno premikanje endoskopa naprej, ki ga spremlja vrtenje v smeri urinega kazalca, v kombinaciji z odmikom konice endoskopa od medialne stene črevesa, omogoča prehod balona skozi bradavico z malo napora. Slabosti balonskih katetrov so nezmožnost izvajanja neposrednega vizualnega nadzora nad odstranjevanjem kamnov iz kanala ob vstavitvi ter togost teh katetrov. Ta povečana togost lahko oteži prehod balonskega katetra skozi majhen rez v proksimalne žolčne kanale (zlasti v levi jetrni kanal). Uporaba vodilne žice olajša prehod balonskega katetra v žolčne kanale. Košasti katetri se uporabljajo za zajemanje in odstranjevanje posameznih kamnov (glej sliko). Prednosti teh katetrov so možnost izvajanja neposrednega taktilnega in vizualnega nadzora odstranjevanja kamnov iz kanalov med njihovim vnašanjem ter njihova večja fleksibilnost v primerjavi s fleksibilnostjo balonskih katetrov. Asistent endoskopista manipulira z košarico in jo usmeri na katero koli točko v proksimalnem žolčnem traktu. Pomanjkljivost košarastih katetrov je nezmožnost izvajanja okluzalne holangiografije med ali po odstranitvi kamna. Nekateri endoskopisti ugotavljajo, da včasih košare z velikim kamnom ni mogoče spraviti skozi tančice bradavic, vendar se lahko s pomožnimi metodami, kot je mehanska litotripsija, spopadejo s to redko težavo.

Najučinkovitejši način odstranjevanja kamnov iz skupnega žolčevoda je, da kamne najprej odstranimo s košatim katetrom, nato opravimo okluzivno holangiografijo in preostali detritus odstranimo z balonskim katetrom. Okluzivna holangiografija vam omogoča, da ugotovite, ali so v kanalih ostali kamni.

A. Po uspešni papilotomiji se kamen odstrani v lumen dvanajstnika s pomočjo košarastega katetra. B. Drugi kamen je bil pripeljan v duodenalni lumen s pomočjo balonskega katetra, ki je bil napeljan v skupni žolčni vod distalno od kamna.

12. Ali je treba opraviti nujno ERCP pri bolnikih s holelitiazo in akutnim pankreatitisom?

Pri mnogih bolnikih z akutnim pankreatitisom, katerega vzrok je holelitiaza, se izboljšanje pojavi že v zgodnjih fazah hospitalizacije. Pri takšnih bolnikih se ne sme vedno izvajati urgentnega ERCP. Ker pa ti bolniki trpijo za holelitiazo in nekateri od njih imajo holedoholitiazo, je za preprečitev poslabšanja pankreatitisa v prihodnosti priporočljivo načrtovano odstranjevanje kamnov iz skupnega žolčnega voda pri njih kirurško ali endoskopsko. Bolniki s hujšimi oblikami pankreatitisa, ki so se razvili v ozadju žolčnih kamnov, pa tudi tisti bolniki, katerih stanje se dolgo časa ne izboljša, so med napadom pankreatitisa indicirani za nujno ali načrtovano ERCP. Pri mnogih bolnikih s hudo obliko pankreatitisa, ki ni primerna za konzervativno zdravljenje, se pogosto odkrije holedoholitiaza. Pogosto v takšnih situacijah najdemo kamen fiksiran na ravni Vaterjeve papile. Pravočasna endoskopska intervencija zmanjša tudi tveganje za nastanek holangitisa pri bolnikih s holedoholitiazo in pankreatitisom ter posledično zmanjša skupno stopnjo umrljivosti. Vendar pa je v težjih primerih izjemno pomembno, da ERCP opravi izkušen endoskopist. Bolniki so običajno v zelo resnem stanju. Endoskopski poseg je treba opraviti čim prej. Pomembno je opraviti selektivno kateterizacijo žolčevodov; kontrastiranje glavnega kanala trebušne slinavke med študijo lahko zaplete potek pankreatitisa. Za odstranitev zobnega kamna, fiksiranega na ravni Vaterjeve bradavice, bo morda potrebna "predhodna" papilotomija. V nekaterih primerih je morda potrebna nazobiliarna cev za zagotovitev drenaže žolčnih kanalov. Včasih je takšne bolnike priporočljivo namestiti v enoto za intenzivno nego; če so premeščeni v enoto za endoskopijo, se vsa oprema za spremljanje prepelje iz enote za intenzivno nego. Pri uvedbi sedativov in analgetikov pri večini nujnih endoskopskih posegov je priporočljiva prisotnost anesteziologa.

13. Ali se za endoskopske paliativne posege pri bolnikih z obstrukcijo žolčnih vodov z malignimi tumorji vedno uporabljajo kovinski stenti?

Paliativno endoskopsko zdravljenje obstrukcije žolčnih vodov z malignimi tumorji z uporabo polietilenskih stentov je znanstveno utemeljena standardna metoda. Polietilenski stenti zagotavljajo ustrezno drenažo in so v večini primerov enostavni za namestitev. Vendar pa je vstavitev teh stentov skozi strikture žolčevodov, ki se nahajajo v predelu hiluma jeter, kjer se združita desni in levi jetrni vod, lahko velik izziv tudi za izkušenega endoskopista. Ker se polietilenski oporniki sčasoma zamašijo, mnogi endoskopisti priporočajo njihovo redno menjavo, da preprečite holangitis. Pred nekaj leti so se kovinski stenti, ki jih proizvaja medicinska industrija, začeli uporabljati v klinični praksi. S takšnimi stenti je lažje delati tako endoskopist kot radiolog. Manj verjetno je, da se bodo ti stenti zamašili. Sprva so bili kovinski stenti dražji od polietilenskih, v bližnji prihodnosti pa naj bi postali cenejši. Pri uporabi kovinskih stojal je manj potrebe po ponavljajočih se endoskopijah, ki se običajno izvajajo za zamenjavo polietilenskih stentov, zmanjša pa se tudi skupno trajanje bolnišničnega zdravljenja zaradi odsotnosti primerov zamašitve sten. Druga razlika med polietilenskim in kovinskim stentom je, da je plastične stente enostavno odstraniti, medtem ko je kovinske stente težko odstraniti. Zato se pri izvajanju paliativnega endoskopskega posega pri bolnikih, ki so v prihodnosti načrtovani za radikalno operacijo, praviloma uporabljajo polietilenski stenti. Če so kasnejši kirurški posegi izključeni, kovinske stente vgradimo ob prvi načrtovani zamenjavi stentov. Uporaba kovinskih stentov ni ekonomsko izvedljiva v primerih, ko se pričakuje dokaj hiter nastop smrti.

14. Kakšna je vloga terapevtske endoskopske retrogradne pankreatografije v klinični praksi?

Ena od indikacij za terapevtsko endoskopsko pankreatografijo je poslabšanje ponavljajočega se pankreatitisa, povezano s podvojitvijo trebušne slinavke. Menijo, da obstaja povezava med podvojitvijo trebušne slinavke (pancreas divisum) ki temelji na nepopolni fuziji dorzalnega in ventralnega kanala trebušne slinavke ter pankreatitis. Obstaja domneva, da ustrezne drenaže trebušne slinavke ni mogoče doseči, če je kateter vstavljen skozi dorzalni kanal in pomožno papilo, kadar trebušna slinavka divisum, kar vodi do poslabšanja pankreatitisa. Kirurška sfinkteroplastika dodatne papile trebušne slinavke vodi do zmanjšanja pogostnosti poslabšanj pankreatitisa in včasih celo do njihovega popolnega preprečevanja. Terapevtske manipulacije se lahko izvajajo tudi z uporabo endoskopskih tehnik. V lumen akcesorne papile lahko vstavimo poseben tankostenski kateter ali kateter s konično zoženo konico. Endoskopski poseg omogoča namestitev stenta majhnega premera, ki je potreben tako za izvajanje kliničnih preskušanj kot za pripravo bolnikov na endoskopsko sfinkterotomijo. Kot so pokazale klinične študije, namestitev stentov v dorzalni kanal trebušne slinavke, kot tudi namestitev stentov v kombinaciji s papilotomijo akcesorne papile, izboljša stanje bolnikov s poslabšanjem ponavljajočega se pankreatitisa. Vloga endoskopske sfinkterotomije, vgradnje stenta v kanal trebušne slinavke, odstranjevanja kamnov in drenaže lažnih cist trebušne slinavke pri zdravljenju zapletov kroničnega pankreatitisa narašča. Za določitev pogojev, pod katerimi našteti posegi dajejo najboljši učinek, kot tudi za primerjavo učinkovitosti teh posegov z učinkovitostjo standardnih kirurških posegov, so potrebne posebne dolgoročne študije.

15. Ali se holangioskopija uporablja za diagnosticiranje in zdravljenje bolezni žolčnega sistema?

Redko. Neposredna vizualizacija žolčnih kanalov in glavnega kanala trebušne slinavke se izvaja s posebnim endoskopom majhnega premera, ki poteka skozi duodenoskop s širokim instrumentalnim kanalom (glej sliko). Podatki, pridobljeni s konvencionalnim ERCP, običajno zadostujejo za diagnozo in zdravljenje. V redkih primerih je potrebna holangioskopija in pankreatoskopija za pridobitev potrebnih dodatnih informacij. Včasih je težko razlikovati neoplazme v žolčnih vodih od žolčnih kamnov, pritrjenih v njih. Neposredna vizualizacija striktur žolčevodov lahko zagotovi dragocene informacije, ki dopolnjujejo citološke podatke in neinvazivne študije (rentgen in ultrazvok); nekateri modeli holangioskopov omogočajo biopsijo tkiv za naknadno histološko preiskavo. V prihodnosti se bodo pri holangioskopiji vse pogosteje uporabljale laserske in druge sodobne metode odstranjevanja tumorjev in velikih kamnov v žolčevodih.

A. Holedohofibroskop Olympus CHF B20. C. Holedohofibroskop je šel skozi instrumentalni kanal duodenofibroskopa Olympus TJF M20. Holedohoskop ima zelo ozek instrumentalni kanal. C. RTG slika: holedohoskop vstavljen v skupni žolčevod

16. Kakšna je vloga radiologa pri izvajanju ERCP?

Vloga radiologa pri izvajanju ERCP se razlikuje v različnih zdravstvenih okoljih. V mnogih ustanovah se ERCP običajno izvaja na radiološkem oddelku in ne na endoskopskem oddelku. Osebje rentgenskega oddelka praviloma sestavljajo terapevt-svetovalec, terapevt in radiolog, ki stalno dela na oddelku. Če je na oddelku za endoskopijo svetovalec radiolog, potem njegove naloge vključujejo interpretacijo rentgenskih slik ob upoštevanju značilnosti bolnikove anamneze in rezultatov drugih raziskovalnih metod (na primer ultrazvoka). Če svetovalnega radiologa ni, mora biti endoskopist sposoben ne samo samostojno interpretirati podatke fluoroskopije, temveč tudi rentgensko slikanje za podrobnejšo študijo v prihodnosti. Endoskopist mora pred izvedbo kontrolne retrogradne holangiografije, ki se izvaja za potrditev prisotnosti kroničnega pankreatitisa pri bolnikih, natančno preučiti podatke prejšnjih študij. Znatno število rutinskih pregledov opravijo endoskopisti pod nadzorom fluoroskopije. V tem primeru se naredijo rentgenski posnetki, ki se shranijo v bolnikovo anamnezo.

Trenutno se vse pogosteje diagnosticirajo bolezni trebušne slinavke in jeter. Najpogostejša je pri moških, starih od 25 do 45 let. Te patologije so lahko zapletene zaradi nepravočasnega dostopa do zdravnika. To je posledica dejstva, da v zgodnjih fazah razvoja bolezen pogosto nima hudih simptomov. V zvezi s tem je ob pojavu določenih znakov priporočljivo opraviti pregled, ki vključuje številne metode. Eden od njih je endoskopska retrogradna holangiopankreatografija. Kaj je to in kako se ta postopek izvaja, bomo preučili v članku.

Opredelitev

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) - kaj je to? Ta postopek je kombiniran pregled, ki vključuje endoskopski in rentgenski pregled trebušne slinavke in žolčevodov. ERCP trenutno velja za enega najbolj natančnih diagnostičnih ukrepov. Pregled se izvaja v bolnišnici, v posebej opremljeni rentgenski sobi.

Vendar je vredno zapomniti, da se ta metoda po mnenju strokovnjakov šteje za zelo travmatično in lahko povzroči resne zaplete. V zvezi s tem se endoskopska retrogradna holangiopankreatografija ne izvaja v profilaktične namene.

Indikacije za postopek

ERCP je tehnično zahtevna preiskava z možnostjo zapletov. V zvezi s tem se zdravnik odloči, da bo ta postopek predpisal le v nekaterih primerih, na primer, če obstaja sum na resne bolezni, ki so povezane z obstrukcijo žolčnih kanalov in kanalov trebušne slinavke.

Indikacije za endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo so naslednja patološka stanja:

• Kronični pankreatitis.
• mehanska zlatenica. Razlog za to je lahko kakršna koli mehanska poškodba žolčnega trakta (tumor, stiskanje).
• Sumi na tumorske procese žolčnih kanalov in žolčnika.
• Trebušne slinavke fistule.
• Sumi na pojav kamnov v kanalih.
• Povečanje trebušne slinavke in heterogenost njegove strukture.
• Vnetje žolčevodov.
• Sum na malignost trebušne slinavke.
• Sum na fistulo žolčevodov. Fistula je patološka luknja v steni organa, ki lahko nastane zaradi poškodbe ali nezdravljenega vnetnega procesa. V tem primeru ima žolč sposobnost, da izstopa skozi fistulo v okoliška tkiva in organe, kar povzroča nevarne zaplete.

Medicinske indikacije

V nekaterih primerih se endoskopska retrogradna holangiopankreatografija lahko uporablja tudi v terapevtske namene:

1. Za odstranjevanje kamnov iz žolčnih kanalov.
2. Za stentiranje žolčnega kanala.
3. Za sfinkterotomijo (ustvarjanje majhnega reza v skupnem žolčnem vodu, potrebnega za odtok žolča in sproščanje majhnih kamnov).
4. Za papilosfinkterotomijo. Ta postopek se izvaja, če so kamni v žolčnem traktu dovolj veliki in ne morejo samostojno preiti v črevesje skozi duodenalno papilo. Med holangiopankreatografijo naredimo rez na eni od sten duodenalne papile, kar omogoča brez težav odstranjevanje kamnov.

Kontraindikacije za postopek

Ker je ERCP ena od preiskav, pri kateri lahko pride do nevarnih zapletov, obstaja vrsta kontraindikacij za ta poseg. Sem spadajo naslednja stanja:

• akutni pankreatitis;
• akutni virusni hepatitis;
• nosečnost;
• akutni holagnit;
• stenoza dvanajstnika in požiralnika;
• zdravljenje z insulinom;
• neoplazme trebušne slinavke;
• stenozirajoči duodenalni papilitis;
• jemanje antitrombotičnih zdravil;
• bolezni srčno-žilnega sistema;
• alergija na radiokontaktno snov.

Testi pred posegom

Ker je endoskopska retrogradna holangiopankreatografija zapletena in precej odgovorna preiskava, je potrebna skrbna priprava za zmanjšanje zapletov in neugodja. Izvaja se v bolnišničnem okolju in vključuje naslednje:

1. Klinična analiza urina in krvi.
2. Biokemijska študija krvi.
3. Fluorografija.
4. Ultrazvočni pregled trebušne votline.
5. elektrokardiogram.
6. Včasih bo morda potrebna MRI.

Pripravljalni ukrepi

Poleg tega mora bolnik upoštevati naslednja pravila:

• Na dan pregleda ne jejte in ne pijte vode. Zadnji obrok naj bo najpozneje 19 ur prejšnjega dne.
• Dan pred posegom ne kadite, saj se med kajenjem v dihalnih poteh tvori precejšnja količina sluzi, ki lahko povzroči krč.
• 4-5 dni pred pregledom ne pijte alkohola.
• Na predvečer ERCP je potrebno narediti čistilni klistir.
• Bolnik je dolžan zdravnika opozoriti na uporabo zdravil, po kateri bo potrebna njihova začasna odpoved ali prilagoditev odmerka.

Zdravila, ki se uporabljajo pri pripravi na endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo, so zdravila z naslednjega seznama:

• "Atropin";
• "Dimedrol";
• "Metacin";
• "Promedol";
• "No-Shpa";
• "Buscopan";
• Pomirjevala, ki jih je priporočljivo jemati nekaj dni pred pregledom (na primer Novo-Passit).

Zgornja sredstva se dajejo intramuskularno. Pomagajo zmanjšati slinjenje, zmanjšati kontraktilnost mišic prebavil in bolečine.

Pomembno je vedeti, da je treba vsa zdravila uporabljati le po zdravniškem receptu. Samozdravljenje lahko poslabša situacijo.

Tehnika postopka

Mnogi se zanimajo za vprašanje, kako se izvaja endoskopska retrogradna holangiopankreatografija. Oglejmo si podrobneje metodo anketiranja:

1. Po zaključku pripravljalnih ukrepov se bolnik položi na levi bok.
2. V večini primerov se uporablja lokalna anestezija s pomočjo "lidokaina" - mažejo grlo, da zmanjšajo bolečino in nelagodje med uvedbo endoskopa. Marsikdo misli, da je endoskopska retrogradna holangiopankreatografija poseg, ki se izvaja v splošni anesteziji, a v resnici ni tako. Globoka anestezija se uporablja le v primerih, ko se pričakujejo zelo boleče in zapletene manipulacije.
3. V ustno votlino se vstavi ustnik.
4. Pacienta prosimo, naj globoko vdihne, skozi usta pa vstavimo endoskop, ki vodi do želodca in nato do dvanajstnika. Z napredovanjem naprave specialist pregleda sluznico.
5. Ko pride do dvanajstnika, zdravnik spusti zrak v njegovo votlino, ki napihne stene organa za bolj dostopne raziskave.
6. Po odkritju duodenalne papile zdravnik vanj vstavi poseben kateter, skozi katerega se kontrastno sredstvo injicira v trebušno slinavko in žolčevod.
7. Po polnjenju vseh kanalov s snovjo se naredijo rentgenski posnetki, ki se prikažejo na monitorju in včasih natisnejo.
8. Če je za določitev tumorja potrebno opraviti medicinske manipulacije, se skozi endoskop vstavi instrument za odvzem materiala za biopsijo. Tudi med pregledom je mogoče izvesti postopek za odpravo patologij duodenalne papile.
9. Zdravnik mora pregledati stene proučevanega organa za prisotnost aktivne krvavitve.
10. Izvaja se preprečevanje možnih zapletov.
11. Po vseh manipulacijah se endoskop odstrani in bolnik se prenese na oddelek, kjer strokovnjaki nekaj časa opazujejo.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija je poseg, ki v povprečju traja približno eno uro.

Treba je opozoriti, da se po pregledu po mnenju bolnikov bolečina v grlu opazi več dni. Pri njihovem odpravljanju lahko pomagajo pastile za vneto grlo.

Nekaj ​​časa po posegu se morate držati diete številka 5, ki izključuje ocvrto, slano, prekajeno hrano. Uporaba alkohola je prepovedana. Hrana mora biti kašasta in prijetne temperature. Trajanje diete določi lečeči zdravnik.

Možni zapleti

Včasih se med pregledom ali po njem lahko pojavijo zapleti. To je zato, ker je endoskopska retrogradna holangiopankreatografija invaziven postopek. Najpogostejše nevarnosti so:

• pankreatitis. To je najpogostejši zaplet, za katerega je značilno povečanje bolečine v trebuhu in zvišanje ravni amilaze v krvi. V tem primeru je treba ostati v bolnišnici več dni, dokler se posledice ne odpravijo.
• Poškodbe sten ali črevesja. To se lahko zgodi zaradi malomarnosti zdravnika med posegom ali če steno poškoduje kamen, ki ga zdravnik poskuša odstraniti. Pri hudi okvari se lahko žolč kopiči v okoliških tkivih, kar bo povzročilo še resnejše zaplete. V tem primeru je potrebno šivanje poškodovanega območja.
• Alergijske reakcije na vbrizgano kontrastno sredstvo ali anestetik. Bolnik čuti glavobol, pomanjkanje zraka, vrtoglavico, otekanje sluznice in drugo.
• holangitis. Vnetna lezija žolčnih kanalov. Pojavi se lahko zaradi poškodbe sluznice med posegom, pa tudi okužbe med pregledom.
• Gnojni zapleti.
• krvavitev.

Poleg zgoraj navedenih zapletov se med endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo lahko pojavijo tudi druge neprijetne posledice - občutek cmoka v grlu, težnost v želodcu, napenjanje, praske v žrelu, konjunktivitis in drugi.

Če pride do stalnega zvišanja temperature, bruhanja s krvjo, paroksizmalne bolečine v trebuhu, pa tudi krvavitve iz grla, se morate takoj posvetovati z zdravnikom. Zamuda v tem primeru lahko človeka stane življenja.

Tehnika, ki vključuje endoskopsko in fluoroskopsko preiskavo, se imenuje retrogradna holangiopankreatografija ali ERCP. Ta postopek je namenjen preverjanju stanja naslednjih organov: žolčnika, žolčevodov, jeter in trebušne slinavke. Postopek ERPH vam omogoča pregled teh organov in odkrivanje nepravilnosti. Osnova takšne študije je specializirana naprava, imenovana endoskop. To je elastična cev, ki se vstavi skozi usta in potegne skozi želodec do kanalov v dvanajstniku. Skozi uvedeno elastično cevko se dovaja kontrastno sredstvo, po katerem se uporablja rentgenska oprema.

V katerih primerih je indiciran postopek

Endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo predpiše lečeči zdravnik, če ima bolnik naslednje indikacije:

1. Prisotnost suma na obstrukcijo kanalov. Vzroki za obstrukcijo kanalov se lahko pojavijo zaradi blokade kanalov ali z razvojem kroničnih bolezni prebavil.
2. Kronični pankreatitis.
3. Nejasni razlogi za razvoj zlatenice.
4. Prisotnost tumorja ali suma na neoplazme.
5. Sum na poškodbe kanalov po kirurških posegih.

Postopek endoskopskega pregleda je predpisan tudi za diagnosticiranje drugih vrst bolezni prebavnega sistema. Preden zdravnik predpiše študijo, bo moral bolnika pregledati, opraviti razgovor, preveriti ustrezne simptome in prebrati anamnezo. Postopek ERCP je predpisan ne samo za odkrivanje bolezni, ampak tudi za zagotovitev, da je zdravljenje učinkovito in da v prebavnem sistemu ni drugih patologij.

Kako se pripraviti na študij

Postopek pankreatoholangiografije se izvaja izključno na prazen želodec. 12 ur pred študijo je prepovedano jesti. Hrana se kopiči v želodcu, kar vodi do poslabšanja študije. Poleg tega, če je v želodcu hrana, se bodo v času požiranja sonde razvili gag refleksi, kar bo privedlo do odstranitve ostankov hrane.

Na predvečer študije je 2-3 dni prepovedano jesti težko hrano in preiti izključno na lahko hrano. Treba je dati prednost tekočim vrstam hrane: juhe, kefir, jogurti, mlečne kaše. Ni priporočljivo uživati ​​svežega sadja in zelenjave, saj sta obogatena z vlakninami, ki se dolgo prebavljajo. Večer pred študijo lahko jeste najkasneje do 18.00. Zjutraj ne morete jesti ali piti.

Študija holangiopankreatografije se izvaja neposredno v bolnišnici, za kar je treba posebej opremiti sobo s potrebno opremo. Če pacient pride na poseg nepripravljen, lahko zdravnik študijo odpove.

Pomembno je vedeti! Izvajanje endoskopskega posega brez predhodne priprave je precej nevarno, saj lahko pride do poškodb notranjih organov.

Na predvečer študije zdravnik bolnika opozori na možne zaplete in nevarnosti postopka. Pacient mora dati tudi pisno soglasje za izvedbo te vrste študije. Preden nadaljujete s postopkom, je potrebno doseči sprostitev dvanajstnika. Če črevesna gibljivost traja, potem preprosto ne bo mogoče prodreti v potrebno območje za pregled.

Pomembno je vedeti! Da bi se izognili nepredvidenim posledicam med študijo, lahko zdravnik od pacienta zahteva, da opravi nekaj testov.

Kakšna je raziskovalna tehnika z uporabo endoskopa in rentgena, bomo izvedeli še naprej.

Kako se izvaja ERPH?

Ko je pacient pripravljen na pregled, mu bo medicinska sestra dala pomirjevalno injekcijo, ki bo odpravila prekomerno razburjenje. Ustna votlina se zdravi z lokalnimi anestetiki, kar vam omogoča zatiranje razvoja gag refleksov, ko je sonda vstavljena.

Sonda se vstavi skozi usta, nato gre skozi požiralnik in želodec, nato pa doseže dvanajsternik. Napredek sonde nadzoruje specialist, ki opazuje vse manipulacije na monitorju.

Pomembno je vedeti! Postopek izvajamo tako, da bolnik leži na levi strani.

Ko sonda doseže bradavico dvanajstnika, se znotraj endoskopa potegne še ena cev, iz katere se vbrizga kontrastno sredstvo.

Pomembno je vedeti! Endoskop mora zavzeti položaj v neposredni bližini duodenalne papile.

Kontrastno sredstvo je namenjeno rentgenski preiskavi. Po tem zdravnik uporabi rentgenski aparat, skozi katerega se določi stanje kanalov, pa tudi prisotnost kamnov in različnih neoplazem.

Med študijo se po potrebi lahko izvede operacija, za katero se skozi poseben kanal naprave vstavijo posebni kirurški instrumenti. Pogosto je taka operacija odstranitev različnih zožitev ali neoplazem. Če je potrebno odstraniti žolč, potem zdravnik med študijo vstavi kateter, s pomočjo katerega se vzame snov. Po koncu vseh manipulacij zdravnik počasi odstrani sondo iz prebavnega sistema. Trajanje diagnoze ne presega 10-15 minut, če pa je potrebno zdravljenje, lahko trajanje intervencije doseže 30-40 minut.

Značilnosti uporabe kontrastne raztopine

Kontrastna raztopina vam omogoča, da dobite visokokakovosten rentgenski posnetek, zato je njegova vloga v postopku glavna. Pred izvedbo ERPH mora specialist pripraviti kontrastno sredstvo. Za izvedbo postopka holangiografije bo potrebnih približno 30-40 ml raztopine. Pankreatografija bo zahtevala največ 5-10 ml raztopine.

Pomembno je vedeti! Med študijo mora imeti zdravnik pri roki destilirano vodo, ki vam bo omogočila spreminjanje koncentracije radioaktivnih snovi.

Kontrastiranje pankreasnega kanala se izvaja pod strogim nadzorom specialista. Če pri kontrastu kanala trebušne slinavke volumen preseže 10 ml, bo to privedlo do polnjenja acinijev, kar bo privedlo do razvoja akutnega pankreatitisa. Po rentgenskem pregledu se snov izloča 40-60 sekund. Da bi se izognili nepredvidenim učinkom na trebušno slinavko, se kontrastno sredstvo aspirira. Kontrastna sredstva se iz žolčnih kanalov odstranjujejo zelo počasi, tako da ima specialist čas za rentgensko slikanje v različnih položajih.

Prednosti in slabosti tehnike

Retrogradna pankreatoholangiografija ima eno pomembno prednost - to je možnost pridobitve največje količine informacij o stanju kanalov. S to tehniko je mogoče diagnosticirati prisotnost bolezni. S to metodo lahko specialist z največjo natančnostjo določi težka mesta, zožitve in kamne v kanalih.

Druga prednost tehnike je možnost kirurškega posega v najkrajšem možnem času. S pomočjo posebne opreme lahko zdravnik izvede postopek za odstranjevanje kamnov, osvoboditev kanalov iz žolča in celo namesti stojala, da odpravi vzrok zamašitve. Po posegu se pacient v najkrajšem možnem času vrne v polno življenje.

Ta tehnika ima tudi pomembno pomanjkljivost - možna tveganja za nastanek zapletov po študiji. Če se med diagnozo ali operacijo pojavijo zapleti, bo to povzročilo potrebo po ponovnem posegu. Da bi se izognili razvoju zapletov, mora bolnik priti na študijo pripravljen, postopek pa mora izvajati izključno izkušen in usposobljen specialist.
Na koncu je treba omeniti, da so stroški te metode od 10.000 rubljev. Bolniki, ki so indicirani za to tehniko, morajo opraviti študijo, da bi se izognili razvoju nepredvidenih zapletov.

Zdravniki, ki se ukvarjajo z diagnostiko in zdravljenjem bolezni žolčevodov in hepatobiliarnega trakta, trdijo, da je ERCP diagnostična metoda, ki združuje radiografijo in endoskopijo ter vam omogoča, da ugotovite vzroke obstrukcije ali stagnacije žolča in izločkov trebušne slinavke. Ta kombinirana metoda ima številne indikacije in kontraindikacije ter zahteva posebno pripravo. Ta članek govori o njih.

Pregled žolčnega sistema z endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo (ERCP) je nastal v 70. letih dvajsetega stoletja. Združuje dve metodi za odkrivanje bolezni hepatopancreatoduodenalnega sistema, katerega struktura vključuje bradavico Vater (ustje z ventilom, ki ločuje žolčne kanale od duodenalne votline), neposredno žolčne in pankreasne kanale:

• endoskopija;
• radiografija.

Razumeti bistvo ERCP, kaj je metoda, ki je precej zapleten invaziven poseg. Med pregledom zdravnik v prebavni trakt uvede endoskopsko opremo, skozi katero opravi vizualni pregled sluznice dvanajstnika in Vaterjeve bradavice.

Nato z endoskopom zdravnik vstavi kanilo (instrument v obliki votle cevi ali igle s topim koncem) v bradavico, skozi katero se v kanale dovaja kontrastna raztopina. Po tem se v postopek vključi rentgenska oprema. Z njegovo pomočjo se posname serija slik, na katerih je mogoče preučiti stanje kanalov trebušne slinavke in žolčnika: njihovo velikost, širino lumna, enakomernost kanalov, območja zožitve in prisotnost kamnov.

Po potrebi se med ERCP izvajajo dodatne preventivne ali terapevtske manipulacije:

• sfinkterotomija;
• namestitev stenta v zožene kanale;
• pridobivanje majhnih kamnov;
• odvzem materiala za biopsijo.

Sodobna tehnika ERCP omogoča diagnostiko z minimalnimi tveganji. Pregled se izvaja v ordinaciji, opremljeni z rentgensko televizijsko napravo in endoskopom z različnimi instrumenti.

Indikacije in kontraindikacije

Seznam indikacij za ERCP vključuje stanja, pri katerih obstaja možnost obstrukcije kanalov. Poleg tega je postopek predpisan bolnikom s predhodno diagnosticiranimi boleznimi, ki vključujejo pankreatitis, holelitiazo, tumorske procese žolčnika in trebušne slinavke, fistule in vnetje žolčnih kanalov. Poleg tega, da lahko ugotovi vzrok takšnih simptomov, diagnostika omogoča manipulacije za odpravo obstrukcije kanalov ali insolventnosti Vater papile.

Kontraindikacije za ERCP so vnetne in nalezljive bolezni. Strokovnjaki priporočajo, da bolniki s takšnimi diagnozami opravijo zdravljenje in šele po tem opravijo diagnozo.

Metode ERCP ni priporočljivo uporabljati ob prisotnosti ali sumu na cisto trebušne slinavke. Druga kontraindikacija za preiskavo je stenoza Vaterjeve papile, ki bo preprečila vnos kontrastne raztopine v kanale.

Bolniki s hudimi patologijami niso predmet ERCP pregleda:

• pljučno in srčno popuščanje;
• stanje po kapi ali srčnem napadu;
• sladkorna bolezen;
• motnja strjevanja krvi.

Bolnikom, ki so prisiljeni nenehno jemati insulin in zdravila za redčenje krvi, je priporočljivo, da predhodno prilagodijo njihov odmerek.

Pomembno! Pred pregledom je treba zdravnika seznaniti z vsemi zdravili, ki jih je bolnik jemal in jih jemlje v tednu pred posegom.

Kako pravilno pripraviti

Pred začetkom postopka ERCP zdravnik predpiše pripravljalni pregled v bolnišničnem okolju, ki vključuje laboratorijske preiskave, rentgensko slikanje prsnega koša, elektrokardiogram in ultrazvok trebuha.

Pred ERCP bo moral bolnik opraviti test tolerance na kontrast in lokalni anestetik. Za lajšanje tesnobe zdravnik vodi razlagalne pogovore. Če je razburjenje premočno, nekaj dni pred preiskavo predpišemo pomirjevala.

Dan pred posegom

Dan pred začetkom ERCP je vsaka prekomerna obremenitev ali vznemirjenost za bolnika kontraindicirana. Posebno pozornost je treba nameniti prehrani. Hrana naj bo dovolj lahka in hranljiva. V prehrani naj prevladujejo zelenjavni pireji, testenine, belo piščančje meso, lahke juhe, žitarice. Zadnji obrok mora biti najkasneje do 18. ure na predvečer dneva pregleda. 2 uri pred spanjem se priporoča čistilni klistir ali odvajalo.

Na dan študija

Na dan ERCP ne jejte in ne pijte. Za sprostitev Vaterjeve papile in dvanajstnika 12, za upočasnitev peristaltike se uporablja premedikacija z uporabo Atropina, No-Shpa, Promedola ali drugih zdravil, ki jih zdravnik izbere glede na bolnikovo telesno stanje. Da bi zmanjšali občutljivost orofarinksa, ga tik pred pregledom namakamo z lidokainom ali dikainom ali peroralno vzamemo majhno količino njihove raztopine.

Metodologija

Retrogradna holangiopankreatografija se izvaja v izolirani klinični sobi. Pred začetkom pregleda se bolnik položi na kavč, v bližini katerega sta rentgenska oprema in endoskop. Pacientu damo lokalni anestetik ali anestezijo in v usta vstavimo ustnik – posebno napravo, ki bo preprečila, da bi čeljusti stisnile cev endoskopa. Nato zdravnik vstavi endoskop v ustno votlino in ga pomakne skozi požiralnik in želodec do dvanajstnika.

Ko je instrument blizu Vaterjeve papile, ga zdravnik pregleda za stenozo in, če ni, začne postopek za uvedbo kontrasta. Za to se uporabljajo posebne kanile - tanke tupe cevi za dovajanje kontrastne raztopine v kanale. Vstavijo se v odprtino duodenalne zaklopke pod nadzorom endoskopa, po kateri se uvede posebna raztopina, skozi katero rentgenski žarki ne prodrejo. Ko pride rešitev, se naredi serija rentgenskih posnetkov. Prikazali bodo anatomske značilnosti kanalov, prisotnost neoplazem v njih in stopnjo polnjenja njihovega lumena s pripravki.

Pomembno! Da bi preprečili perforacijo papile in kanalov, morajo biti vse manipulacije čim bolj previdne in občutljive.

Če je potrebno, zdravnik odščipne majhen del sluznice za nadaljnji pregled v laboratoriju. Večina pacientov, ki niso bili podvrženi splošni anesteziji, med posegom doživi različno intenzivno nelagodje.

Ali je potrebna anestezija

V večini primerov se retrogradna holangiopankreatografija izvaja z uporabo lokalnih anestetikov ali anestetikov. Vendar še zdaleč ni vedno dovoljeno izvajati postopka ERCP na ta način: bolnik lahko med pregledom občuti preveč bolečine, kar oteži pregled. Če obstaja verjetnost hudega neugodja, se priporoča splošna anestezija. Indiciran je v primerih, ko so načrtovani terapevtski posegi: odstranitev kamna iz kanala, odstranitev polipa ali druge neoplazme.

Ali ERCP boli?

V odsotnosti splošne anestezije je lahko izvajanje holangiopankreatorrafije zelo neprijetno, še posebej, če je zdravnik moral vzeti biopsijo ali odstraniti kamen iz kanala. Anestezija vam omogoča, da popolnoma odpravite nelagodje - med celotnim pregledom z ERCP bo bolnik spal.

Možni zapleti

V večini primerov retrogradna holangiopankreatografija poteka brez zapletov. V redkih primerih se lahko bolnik po posegu konča z naslednjimi težavami:

• razvoj krvavitve;
• perforacija žolčnih kanalov;
• razvoj akutnega pankreatitisa ali holangitisa;
• infekcijski procesi v žolčniku in kanalih - za odpravo tega zapleta se antibiotična terapija uporablja v bolnišničnem okolju;
• alergijske reakcije na kontrast ali anestezijo.

Ti zapleti se pojavijo med posegom ali po njem. Natančno spremljanje bolnikovega stanja med pregledom in v enem dnevu po njem pomaga preprečiti nevarne posledice. Prehrana po ERCP pomaga tudi zmanjšati tveganje za nastanek takšnih patologij. Osnova prehrane bolnikov so jedi, ki ne povzročajo povečanega nastajanja plinov in ne vsebujejo trdnih delcev, ki poškodujejo sluznico.

hvala

Spletno mesto ponuja referenčne informacije samo v informativne namene. Diagnozo in zdravljenje bolezni je treba izvajati pod nadzorom specialista. Vsa zdravila imajo kontraindikacije. Potreben je strokovni nasvet!

Kaj je holangiopankreatografija?

holangiopankreatografija ( endoskopska retrogradna holangiopankreatografija, ERCP) je postopek, ki se uporablja za diagnosticiranje in zdravljenje nekaterih bolezni žolčevodov, žolčnika in trebušne slinavke. Bistvo študije je v tem, da se s pomočjo posebne opreme v žolčne poti vnese posebno kontrastno sredstvo, ki je opazno na rentgenskih žarkih. Po uvedbi kontrasta se izvede serija rentgenskih žarkov območja žolčnega trakta, ki omogoča odkrivanje različnih napak v njihovi strukturi ali kršitev njihove prehodnosti.
Pridobljene podatke lahko uporabimo za postavitev diagnoze, pa tudi za načrtovanje ali izvedbo različnih kirurških posegov na žolčnih poteh.
Da bi razumeli, zakaj se uporablja in kako se izvaja holangiopankreatografija, potrebujemo splošno razumevanje mehanizmov nastajanja in izločanja žolča ter njegove vloge v prebavnem procesu.

V normalnih pogojih žolč proizvajajo jetrne celice, nato pa vstopi v žolčnik in se v njem kopiči. Med obroki se žolč izloča iz žolčnika in skozi žolčne kanale vstopi v dvanajsternik, kjer sodeluje pri prebavi maščob in drugih prebavnih procesih. Mesto, kjer žolčni vodi vstopijo v dvanajstnik, se imenuje velika duodenalna papila ( Vaterjeva papila).

Tik pred vstopom žolčevoda v črevesno steno se nanj priključi pankreatični tok, skozi katerega se izločajo pankreasni encimi, ki so potrebni tudi za normalno prebavo hrane. Oba kanala se združita in skupaj izpraznita v dvanajstnik. Tako imenovani Oddijev sfinkter se nahaja na območju, kjer žolčni vodi vstopajo v črevesno steno ( ki tvorijo mišico). Med sproščanjem žolča in soka trebušne slinavke se ta mišica sprosti, kar zagotavlja prost pretok teh snovi v črevesje. Istočasno se po sprostitvi žolča in encimov sfinkter zapre, kar preprečuje povratni refluks črevesne vsebine v žolčni trakt.

Proces izločanja žolča je lahko moten, če je na poti ( v žolčevodih) bo prišlo do ovire. V takih primerih se lahko za diagnostične namene uporabi holangiopankreatografija ( razumeti, kaj je povzročilo bolezen) ali za medicinske namene ( odpraviti vzrok bolezni ali njene simptome).

Indikacije za holangiopankreatografijo

Kot smo že omenili, lahko to študijo uporabimo za odkrivanje vzroka za kršitev odtoka žolča, pa tudi za njegovo odpravo.

Za diagnostične namene se lahko predpiše holangiopankreatografija:

• Z mehansko zlatenico. Vzrok obstruktivne zlatenice je lahko tumor, kompresija, zožitev ali druga mehanska poškodba žolčevodov, po katerih žolč normalno teče iz jeter v črevesje. V tem primeru je pigment bilirubin ( ki nastaja v jetrih in je del žolča) bodo začeli vstopati v krvni obtok in se skupaj z njim prenašati v različna tkiva telesa, vključno s kožo, ki ji daje rumenkasto barvo. Zato je povečanje koncentracije bilirubina v krvi in ​​​​nezmožnost postavitve diagnoze z enostavnejšimi študijami indikacija za holangiopankreatografijo. Med postopkom je mogoče določiti stopnjo obstrukcije ( prekrivanje lumnov) žolčnega trakta in predlaga diagnozo ter načrtuje nadaljnjo taktiko zdravljenja ali operacijo ( če je potrebno).

• Če sumite na strikturo ( zoženje) žolčnih vodov. Striktura je patološko zoženje lumna žolčnih poti, ki se lahko razvije kot posledica akutnega ali kroničnega vnetnega procesa v njih ( na primer travma, okužba). Hkrati bo odtok žolča postopoma otežen, v naprednih primerih pa se lahko popolnoma ustavi, kar bo povzročilo obstruktivno zlatenico. V tem primeru bo izvajanje holangiopankreatografije določilo stopnjo strikture, njeno resnost ( to je, ali je lumen žolčevodov popolnoma zamašen ali žolč še lahko prehaja skozenj
• Če sumite na tumor žolčnega trakta. Tumor se lahko razvije iz samih tkiv žolčnih kanalov, raste v njihovem lumenu in ga blokira ter s tem moti odtok žolča. V drugih primerih se lahko tumor nahaja zunaj žolčnega trakta in jih stisne od zunaj, kar bo povzročilo tudi kršitev odtoka žolča in razvoj zlatenice. Holangiopankreatografija bo pomagala ugotoviti lokacijo patološkega procesa, določiti stopnjo blokade žolčnega trakta ( popolna ali delna blokada) in načrtujte nadaljnje zdravljenje.
• Disfunkcija Oddijevega sfinktra. S to patologijo je moten proces sprostitve sfinktra, zaradi česar se žolč ne sprosti v celoti iz žolčnega trakta. Del žolča v njih stagnira, kar vodi do njihovega širjenja, kar lahko zaznamo s holangiopankreatografijo. Hkrati so za postavitev diagnoze potrebne druge študije ( zlasti merjenje tlaka v območju Oddijevega sfinktra in tlaka v žolčnem traktu).
• Med pripravo na operacijo.Če ima bolnik tumor, strikturo, razvojno anomalijo ali drugo patologijo žolčnega trakta ali žolčnika, ki zahteva operacijo, se lahko pred operacijo opravi diagnostična holangiopankreatografija. Ta študija bo zdravniku omogočila natančnejšo študijo anatomske lokacije žolčnega trakta ter načrtovanje podrobnosti in obsega operacije.
• Če sumite na prisotnost fistule žolčnih kanalov. Fistula je patološka odprtina v steni organa, ki je običajno ne bi smelo biti. Fistula v žolčnih kanalih se lahko oblikuje kot posledica travme ali nepravilno zdravljenega vnetnega procesa na tem področju. Skozi fistulo se lahko žolč sprosti v okoliški prostor, kar vodi do razvoja zapletov. Holangiopankreatografija lahko zazna prisotnost fistule ( Rentgen bo pokazal, da kontrastno sredstvo sega preko žolčnega trakta), kot tudi za načrtovanje njegovega kirurškega zdravljenja.
• S kroničnim pankreatitisom. Pankreatitis je bolezen trebušne slinavke, pri kateri pride do uničenja njenih celic. Za kronični pankreatitis je značilen paroksizmalni potek bolezni, med katerim se pojavijo napadi umiritve ( remisije) nadomestijo poslabšanja. Vzrok kroničnega pankreatitisa so lahko kamni, anomalije na lokaciji ali tumorji žolčnih vodov, ki motijo ​​​​odtok soka trebušne slinavke in s tem prispevajo k napredovanju bolezni in razvoju poslabšanj. Za določitev vzroka kroničnega pankreatitisa se lahko uporabi diagnostična holangiopankreatografija.

Za terapevtske namene se lahko uporablja holangiopankreatografija:

• Za odstranjevanje kamnov iz žolčnih kanalov.Če so kamni v žolčnih vodih majhni in se nahajajo relativno blizu Oddijevega sfinktra, jih je mogoče odstraniti neposredno med postopkom. Da bi to naredili, se v žolčni trakt vstavi poseben dolg endoskop - naprava z žico na koncu, ki lahko zgrabi in izvleče kamen. Celoten postopek poteka pod rentgenskim nadzorom, ki vam omogoča vizualno določitev lokacije kamna in endoskopa. Po odstranitvi kamna iz žolčnega trakta bo v črevesje začela teči velika količina žolča, kar bo kazalo na učinkovitost izvedenega postopka.
• Za papilosfinkterotomijo. Ta postopek je indiciran, če so kamni v žolčnem traktu preveliki in jih ni mogoče sprostiti v črevo skozi normalno duodenalno papilo. Bistvo postopka je, da se med holangiopankreatografijo naredi rez v steni duodenalne papile, ki znatno poveča njen premer in omogoča odstranjevanje kamnov z zgoraj opisano metodo.
• Za stentiranje žolčnega kanala. Bistvo postopka je, da se v žolčne kanale vstavi stent - nekakšna cev, ki jih razširi in tako zagotovi prost pretok žolča skozi njih. Indikacija za to je lahko stenoza ( patološko zoženje) žolčnih poti, stiskanje ali blokiranje njihovega lumena s tumorjem, travmatično poškodbo itd. Holangiopankreatografija vam omogoča, da izvedete sam postopek in spremljate njegovo učinkovitost ( po uvedbi kontrasta bodo na rentgenski sliki prikazani vsi žolčni vodi in sam stent, kar bo pomenilo uspešen zaključek posega).

Priprava na holangiopankreatografijo

Ta postopek je invaziven, to je, da je povezan z vnosom različnih pripomočkov v človeško telo. To prinaša določena tveganja. Da bi jih zmanjšali, je treba bolnika ustrezno pripraviti na študijo.

Prva stvar, ki čaka bolnika pred posegom, je podroben pregled, med katerim bo zdravnik zbral vse potrebne podatke o bolnikovem stanju. To mu bo omogočilo, da oceni možna tveganja in sprejme ukrepe za njihovo preprečevanje.

Med razgovorom lahko zdravnik vpraša:

• Koliko časa nazaj je imela pacientka težave z žolčem?
• Ali je bolnik že imel kakšno operacijo na prebavilih? To je pomembno, saj lahko po operaciji v prebavnem traktu nastanejo zarastline ali brazgotine, ki lahko otežijo poseg.
• Ali je bolnik alergičen na jod? Dejstvo je, da se med študijo v žolčne kanale vnese kontrast, ki vsebuje jod. Če je bolnik alergičen na to snov, lahko njen vnos v telo povzroči hudo alergijsko reakcijo ( vse do anafilaktičnega šoka, ki lahko ubije bolnika).
• Ali je bolnik jemal kakšna zdravila? Zdravnika zanima, kakšna zdravila bolnik stalno jemlje ( na primer zdravila za pritisk, pomirjevala itd.). Dejstvo je, da se holangiopankreatografija izvaja v splošni anesteziji. Če bolnik jemlje pomirjevala, je treba odmerek anestezije zmanjšati.
• Ali bolnik jemlje zdravila, ki redčijo kri ali motijo ​​​​strjevanje krvi?Če bolnik redno jemlje takšna zdravila ( lahko je aspirin, varfarin, kardiomagnil in tako naprej), pred izvedbo študije je treba oceniti sistem koagulacije krvi ( zlasti za pregled ravni protrombina, fibrinogena in trombocitov). Če ni izrazitih motenj strjevanja krvi, se postopek lahko izvede. Če se odkrijejo kakršne koli nepravilnosti, je treba ta zdravila začasno prekiniti ( ali zmanjšati njihov odmerek), po študiji pa povzetek.
• Ali bolnik kadi? Kajenje lahko povzroči določene težave med anestezijo ( anestezija) med postopkom.

Pred izvedbo holangiopankreatografije morate:

• Ne jejte in ne pijte vsaj 12 ur. Med postopkom se bolniku v prebavila vstavi naprava za pregled. To bo dražilo sluznico žrela, kar lahko povzroči kašelj ali bruhanje. Če ima bolnik hrano ali iztrebke v želodcu ali črevesju, lahko med bruhanjem pridejo v grlo. Če je bolnik hkrati pod vplivom anestezije, lahko bruhanje pride v bruhanje, zaradi česar lahko bolnik umre. Poleg tega bo prisotnost hrane ali blata v črevesju otežila iskanje duodenalne papile in izvedbo raziskav. Zato je pred posegom strogo prepovedano jesti ali piti kar koli.
• Čez dan ne kadite. Kajenje stimulira žleze bronhopulmonalnega sistema, zaradi česar se v dihalnih poteh tvori več sluzi. Med anestezijo lahko to povzroči težave z dihanjem ali celo bronhospazem ( izrazito zoženje bronhijev, ki moti dostavo kisika v telo), kar lahko povzroči tudi smrt bolnika. Zato en dan pred posegom prenehajte kaditi ali vsaj omejite število pokajenih cigaret.
• Ne pijte alkohola. Alkohol moti pacientovo zavest, kar je med posegom nesprejemljivo. Poleg tega lahko uživanje alkohola poslabša izločanje trebušne slinavke in žolča, kar prav tako ne sme biti dovoljeno pred holangiopankreatografijo.
• Naredite čistilni klistir. Med študijo se oprema vstavi v zgornji del črevesja, kjer običajno ni blata. Hkrati, če ima bolnik prebavne motnje ali druge bolezni prebavil, mora večer pred in zjutraj pred začetkom postopka vzeti klistir za čiščenje blata in spodnjega dela črevesja. To bo preprečilo razvoj zapletov med študijo ( na primer nehotena defekacija med anestezijo).

Vrste in metode holangiopankreatografije

Doslej sta opisani dve glavni raziskovalni metodi, ki se med seboj razlikujeta po tehniki, informacijski vsebini in varnosti.

Če je potrebno, lahko zdravnik predpiše:

• endoskopska retrogradna holangiopankreatografija ERCP);
• magnetnoresonančna holangiopankreatografija.

Anestezija za ERCP

Holangiopankreatografija je povezana z uvedbo posebne opreme v bolnikov prebavni trakt. V tem primeru lahko bolnik doživi nelagodje ali celo bolečino, lahko začne kašljati in bruhati. Da bi to preprečili, se med študijo uporablja anestezija - metoda, ki vam omogoča, da začasno odpravite občutljivost pacienta in s tem povezane neželene reakcije.

Anestezijo običajno izvaja anesteziolog, s katerim se mora pacient pogovoriti dan prej pred posegom. Hkrati se bosta zdravnik in pacient morala pogovoriti o vrsti in podrobnostih anestezije.

Pri izvajanju ERCP se lahko uporabi naslednje:

• Lokalna anestezija. Njegovo bistvo je v tem, da se posebna snov nanese na sluznico žrela ( lokalni anestetik - lidokain, novokain). Razprši se v grlo v obliki pršila, zaradi česar nekaj časa ( nekaj minut ali deset minut) vsa občutljivost sluznice žrela je blokirana. To vam omogoča varno in neboleče vnos potrebne opreme v prebavila in izvedbo študije. Pacient ostane ves čas študije pri zavesti. Ta metoda anestezije se uporablja za diagnostiko ERCP, ko trajanje postopka ne presega 10-20 minut. Predpogoj je soglasje pacienta, saj vsi pacienti ne prenesejo takšnega posega ( psihološko).
• Sedacija. Bistvo metode je v tem, da se pred začetkom študije v pacientovo veno injicirajo posebna zdravila, ki zavirajo njegovo zavest in spomin. Pacient globoko zaspi, po katerem zdravniki opravijo potreben poseg. Po prebujanju se bolnik ne spomni ničesar o izvedenih manipulacijah. Ta metoda se lahko uporablja za diagnostično ali terapevtsko ERCP.
• Splošna anestezija. Bistvo metode je v tem, da so bolnikova zavest in refleksi popolnoma zatirani. Nato pacient izgubi sposobnost samostojnega dihanja. med posegom mu bo predihoval poseben aparat). Med študijo pacient ne bo čutil ničesar in po prebujanju se ne bo spomnil ničesar o postopku. Ta metoda anestezije se lahko uporablja pri terapevtskem ERCP, katerega trajanje lahko presega 60 - 90 minut.

Po lokalni anesteziji ali sedaciji lahko pacient nekaj ur po posegu odide domov. Hkrati bo moral bolnik pri uporabi splošne anestezije ostati v bolnišnici pod nadzorom zdravnika najmanj 24 ur, saj se po anesteziji lahko pojavijo nekateri zapleti, ki jih bo treba pravočasno prepoznati in odpraviti. način.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija ( ERCP)

To je klasičen postopek, ki je bil prvič uporabljen pri študiju žolčnega trakta. Njegovo bistvo je bilo opisano prej - v žolčne poti se injicira kontrastno sredstvo, ki omogoča njihovo vizualizacijo na rentgenskem slikanju. Študija se izvaja samo v specializiranem oddelku bolnišnice ( bolnišnice), izvaja pa jo za to posebej usposobljen zdravnik ( endoskopist, kirurg, gastroenterolog).

Tehnika izvajanja ERCP je naslednja. Vnaprej pripravljen pacient pride v ordinacijo, ki ima vso potrebno opremo, in se uleže na kavč. Anesteziolog, ki je prisoten v ordinaciji, še enkrat pojasni, ali je pacient v zadnjih 12 urah užival hrano ali tekočino, ali je kadil ali je imel kakršne koli težave ( bolečine v prsih, kašelj itd.). Po tem se bolniku dodeli ena od metod anestezije ( anestezija, anestezija), nato pa zdravnik neposredno začne postopek pregleda.

Najprej se v pacientova usta vstavi posebna trpežna kapica. Ves čas postopka bo držala pacientova usta odprta in mu ne bo dovolila zapreti čeljusti. V središču pokrovčka je luknja, skozi katero zdravnik vstavi endoskop - napravo, ki je dolga gibka cev, na koncu katere je kamera in več lukenj za vnos zdravil. Endoskop je povezan z monitorjem, zaradi česar takoj po vnosu v pacientova usta zdravnik začne prejemati sliko prebavnega trakta.

Pod vizualnim nadzorom zdravnik popelje endoskop skozi požiralnik v želodec in nato v dvanajstnik, v steni katerega najde veliko duodenalno papilo. Ves ta čas zrak potiska skozi luknjo v endoskopu v prebavila. Napihne stene želodca in črevesja in jih naredi bolj dostopne za raziskave. Ko zdravnik najde duodenalno papilo, vanjo skozi endoskop vstavi tanjši kateter ( slušalko). Skozi ta kateter se dovaja kontrastno sredstvo, ki postopoma napolni žolčne kanale.

Ko kontrast vstopi v žolčni trakt, se vzame serija rentgenskih žarkov preučevanega območja. To daje zdravniku informacije o poteku polnjenja žolčnih vodov, žolčnika in kanalov trebušne slinavke, o strukturi celotnega žolčnega sistema, o prisotnosti ovir na poti kontrasta ( na primer, če je v žolčnem traktu kamen, ki popolnoma zamaši njihov lumen, kontrastno sredstvo ne bo prešlo skoznje, kar bo opazno na rentgenskem posnetku) in tako naprej.

Če se holangiopankreatografija izvaja v terapevtske namene, se vse manipulacije na duodenalni papili ali žolčnem traktu izvajajo pod vizualnim nadzorom. Podatki o postopku ( zlasti papilosfinkterotomija, odstranitev velikih kamnov itd) so povezani s poškodbami telesnih tkiv in so zato lahko zelo boleči. Zato jih je treba izvajati le v splošni anesteziji, ko lahko bolniku predpišemo močna protibolečinska zdravila.

Po opravljenih vseh potrebnih manipulacijah zdravnik skrbno pregleda stene dvanajstnika in območje duodenalne papile, da ugotovi, ali je kje ostala aktivna krvavitev. Po tem se endoskop previdno odstrani iz bolnikovega gastrointestinalnega trakta in študija se šteje za zaključeno. Če je bolnik pri zavesti, gre lahko sam v svojo sobo. Če je pacient še pod anestezijo, ga premestijo v sobo za okrevanje, kjer ostane, dokler se njegova zavest dokončno ne povrne. Po tem bo tudi premeščen na redni oddelek.

Magnetna resonanca ( GOSPOD) holangiopankreatografija

Bistvo tega postopka je v tem, da se za vizualizacijo žolčnih poti uporablja slikanje z magnetno resonanco, pa tudi posebna kontrastna sredstva.