Sarkoidoza: dokumenti in priporočila mednarodnega soglasja. Sarkoidoza: klinične manifestacije, priporočila za zdravljenje Po zdravljenju sarkoidoze z metotreksatom

To je granulomatoza epitelijskih celic. Katerih izvor še ni ugotovljen. Sarkoidoza ne prizadene samo pljuč. Bolezen je večorganska. To pomeni, da lahko poškoduje številne organe.

Epidemiologija

Najpogosteje se sarkoidoza razvije pri odraslih, starih od 20 do 40 let, vendar to ne pomeni, da ljudje drugih starostnih skupin ne morejo zboleti. Za sarkoidozo v distribuciji ni meja v obliki spola, rase.

Najhujši primeri patologije najdemo pri prebivalcih afriških držav in predstavnikih negroidne rase. Pri teh ljudeh se uveitis šteje za pogost pojav. Evropejci imajo take simptomi sarkoidoze, saj so kožne lezije, ki so zelo boleče, pri azijskih predstavnikih prizadete oči in srce.

V Rusiji se sarkoidoza kaže z intratorakalnimi boleznimi, ki vključujejo pljučne bolezni.

Možnosti sodobne medicine v zvezi s sarkoidozo

Trenutno je sarkoidozo mogoče zlahka diagnosticirati s sodobnimi metodami pregleda. Vse bi bilo v redu, vendar je pri zdravljenju bolezni veliko pasti, povezanih z neznanim izvorom bolezni. Če ne vemo, kaj je povzročilo patologijo, ne vemo, kako jo učinkovito zdraviti.

Vpletenost pljuč pri sarkoidozi

V pljučih lahko pride do granulomatoznega vnetja iz več razlogov. Od teh je mogoče razlikovati prisotnost specifičnega antigena, ki povzroča razvoj vnetnega procesa.

Ta reakcija je zelo podobna reakciji pri pljučni tuberkulozi, vendar je pri tuberkulozi sam mikrob antigen, ki izzove granulomatozni odziv imunskega sistema. Jasno je, da je treba tuberkulozo zdraviti z antibiotiki, ker obstaja znan mikroorganizem.

Koga je treba zdraviti pri bolniku s sarkoidozo?

Sarkoidozo je treba vedno zdraviti s sodelovanjem pulmologa. Če pa obstajajo simptomi iz oči, srca, živčnega sistema, ledvic, so potrebna posvetovanja ozkih strokovnjakov, ki se načeloma izvajajo, ko bolnik obišče zdravnika in se postavi ustrezna diagnoza. Mnogi zdravniki verjamejo, da obstajajo bolniki s sarkoidozo, ki ne potrebujejo zdravljenja.

Kriteriji za ocenjevanje sarkoidoze

Glede na ta merila lahko zdravniki določijo aktivnost bolezni, njeno negativno dinamiko. Med temi so najpomembnejši:

• poslabšanje dihalne funkcije;
• poslabšanje rentgenske slike pljuč;
• povečana kratka sapa z lahkim naporom in v mirovanju;
• povečana potreba po zdravljenju.

Če imunosupresivno terapijo (terapijo, ki zavira delovanje bolnikovega imunskega sistema) prekinemo, pride do ponovitve bolezni v 15-75 % primerov, čeprav nekateri strokovnjaki opozarjajo, da vseh takšnih zagonov ne smemo obravnavati kot zagone same, saj je to lahko pogosta poslabšanja bolezni. Relaps se od poslabšanja razlikuje po tem, da se pojavi po popolni ozdravitvi patologije. Poslabšanje se razvije v ozadju kronično potekajočega procesa.

Za pravilno oceno aktivnosti procesa in učinkovitosti zdravljenja se uporablja določitev ravni topnega interlevkina.

Katera zdravila se uporabljajo za sarkoidozo?

Glukokortikosteroidi

Prva zdravila za zdravljenje sarkoidoze veljajo za glukokortikosteroide (GCS). Pri uporabi peroralnih kortikosteroidov pri mnogih bolnikih sistemsko vnetje popusti, kar pomaga rešiti organ pred nepopravljivo poškodbo. Ta zdravila se lahko predpišejo kot samostojna možnost ali v kombinaciji z drugimi zdravili. GCS se predpisuje na dan v odmerku od 3 do 40 mg / kg, z zmanjšanjem odmerka med letom.

Zdravila GCS so precej nevarna in posledice njihove uporabe so lahko:

• diabetes;
• znatno povečanje telesne teže;
• razvoj .

Če gre za bronhialno hiperreaktivnost, ki je klinično dokazana, lahko uporabljamo kortikosteroide v obliki inhalacij.

Antimalariki

Hidroksiklorokin se uspešno uporablja za zdravljenje sarkoidoze. Vendar pa se s pljučnimi lezijami skoraj nikoli ne uporablja. To zdravilo je učinkovito predvsem pri kožnih lezijah, hipokalciemiji in poškodbah sklepov. Od stranskih učinkov hidroklorokina so najbolj izrazite bolezni oči, kože in jeter. Da bi preprečili nastanek očesnih bolezni, se pregled okulista izvaja vsakih šest mesecev.

Pri pljučni sarkoidozi se uporablja drugo zdravilo iz te skupine - klorokin. Ta oblika zdravila proti malariji je bolj toksična in se zato redko uporablja.

metotreksat

To zdravilo nadomešča kortikosteroide pri sarkoidozi in je citotoksično. Njegova učinkovitost je visoka, toksičnost je nizka, zdravilo je tudi cenovno dostopno. Uporaba metotreksata je priporočljiva le v primeru neučinkovitosti kortikosteroidov, ob prisotnosti neželenih učinkov, ki jih povzročajo, kot sredstvo, ki pomaga zmanjšati odmerek kortikosteroidov.

Metotreksat se lahko uporablja tudi kot osnovno zdravilo, vendar le v kombinaciji z GCS.

Za zmanjšanje toksičnosti je skupaj z metotreksatom predpisana folna kislina.

Azatioprin

Študije zdravil kažejo. Da je enako učinkovit kot zgoraj opisani metotreksat. Azatioprin se uporablja v primeru intolerance za metotreksat. Med kontraindikacijami za uporabo metotreksata je mogoče razlikovati ledvično in jetrno insuficienco.

Stranski učinki azatioprina:

• dispepsija;
• razjede v ustih;
• bolečine v mišicah;
• zlatenica;
• šibkost;
• zamegljen vid.

Vendar obstaja večja verjetnost, da bo azatioprin povzročil oportunistične okužbe in raka.

Mofetilmikofenolat

Zdravilo je bilo najprej sintetizirano za zaustavitev zavrnitvene reakcije po presaditvi organa. Trenutno je njegova uporaba širša: avtoimunske bolezni, vnetni procesi sistemske narave, kot je lupusni nefritis, revmatoidni artritis.

Od stranskih učinkov zdravila so opaženi driska, bruhanje, sepsa. Pri dajanju vsake 3 mesece je potrebno opraviti laboratorijsko preiskavo krvi.

Posebnosti zdravljenje sarkoidoze pljuča

Zdravnik bo individualno pristopil k zdravljenju sarkoidoze pljuč, odvisno od prisotnosti simptomov, funkcionalnih motenj. Če ni simptomov in je stopnja sevanja bolezni v območju 0-1, takšne bolezni ni treba zdraviti. Potrebno je izvajati dinamično spremljanje, da ne bi zamudili aktivacije patološkega procesa.

Če pri bolnikih s sarkoidozo 2-4 stopnje ni dispneje, se glukokortikosteroidi ne smejo predpisati. To taktiko vodenja bolnika uporabljajo evropski zdravniki. Pri ohranjanju funkcije zunanjega dihanja ali ob njegovem rahlem zmanjšanju lahko bolnika opazujemo le brez uporabe zdravil. Praksa kaže, da stanje 70% teh bolnikov ostaja na stabilni ravni, pri nekaterih se celo izboljša.

Bolnikom s sarkoidozo stopnje 0-1 in dispnejo svetujemo, da vsakih šest mesecev opravijo ultrazvok srca, da ugotovijo vzroke dispneje. Uporablja se tudi rentgenska računalniška tomografija, ki vam omogoča odkrivanje sprememb v pljučih, ki jih s konvencionalno radiografijo ni mogoče razlikovati.

Sarkoidoza je sistemska bolezen, pri kateri nastanejo granulomi epitelijskih celic v različnih organih. Granulomi se običajno pojavijo v pljučih, bezgavkah bronhijev in mediastinuma, lahko pa so prizadeti tudi drugi organi: jetra, oči, koža, redkeje srce, vranica, kosti, mišice.

Klinični simptomi so odvisni od lokacije in resnosti granulomatozne lezije. Resnost pljučnih simptomov se lahko giblje od odsotnosti do hude dispneje in (redko) odpovedi dihanja.

• Epidemiologija

  Sarkoidoza se pojavlja predvsem med 20. in 40. letom starosti. Pogostejši v severnih državah. Največja prevalenca v skandinavskih državah je do 60 bolnikov na 100.000 prebivalcev. V Rusiji je po podatkih Raziskovalnega inštituta za tuberkulozo Ruske akademije medicinskih znanosti leta 2001 prevalenca sarkoidoze znašala 11,5 ljudi na 100.000 prebivalcev. V Združenih državah so prizadeti predvsem Afroameričani (razširjenost se giblje od 5 do 100 na 100.000 prebivalcev).

• Razvrstitev
  • Osnovne klinične in radiološke oblike
    • Sarkoidoza intratorakalnih bezgavk.
    • Sarkoidoza pljuč in intratorakalnih bezgavk.
    • Sarkoidoza pljuč.
    • Sarkoidoza dihalnega sistema s poškodbo drugih organov.
  • Faze sarkoidoze
    • Stopnja 0 - brez sprememb na rentgenskem slikanju prsnega koša (5% primerov).
    • 1. stopnja - torakalna limfadenopatija, pljučni parenhim ni spremenjen (50%).
    • 2. stopnja - limfadenopatija korenin pljuč in mediastinuma v kombinaciji s patologijo pljučnega parenhima (30%).
    • 3. stopnja - patologija pljučnega parenhima brez limfadenopatije (15%).
    • Faza 4 - ireverzibilna pljučna fibroza (20%).

• Koda ICD-10
  • Sarkoidoza D86.
  • Sarkoidoza pljuč D86.0.
  • Sarkoidoza bezgavk D86.1.
  • Sarkoidoza pljuč s sarkoidozo bezgavk D86.2.
  • Sarkoidoza kože D86.3.
  • Sarkoidoza drugih specificiranih in kombiniranih lokalizacij D86.8.
  • Sarkoidoza, neopredeljena D86.9.

Zdravljenje

• Načrt zdravljenja

  Veliko število bolnikov s sarkoidozo doživi spontano remisijo. Bolniki z asimptomatskim potekom ali z blagimi kliničnimi manifestacijami so podvrženi dinamičnemu opazovanju in ponavljajočim se kontrolnim študijam: rentgen prsnega koša, pregled funkcije zunanjega dihanja, presejanje zunajpljučnih lezij (splošni klinični in biokemični krvni testi, EKG, ultrazvok jeter). in ledvic, pregledi pri oftalmologu).

  V odsotnosti motenj notranjih organov (jeter, ledvic, srca) in znakov endobronhialne okvare pljuč (obstruktivne spremembe v delovanju dihal) lahko zdravljenje začnemo z inhalacijskim GCS - budezonidom (ali ekvivalentom) v dnevnem odmerku najmanj 1200 mcg v obliki odmerjenega aerosola ali skozi nebulator.

  V drugih situacijah (ko so v proces vključena jetra, ledvice, srce), pa tudi pri neučinkovitosti inhalacijske terapije je indicirana sistemska uporaba kortikosteroidov. Običajni začetni odmerek tablet prednizolona (ali enakovrednega) je 40 mg/dan.

  Kadar je zaželen hiter terapevtski učinek, na primer pri hitro napredujočem hudem poslabšanju, se lahko začne z odmerkom 60 mg/dan. Izboljšanje klinične slike opazimo v 2-4 tednih. Izboljšanje pljučne funkcije - v 4-12 tednih. S pozitivno dinamiko se dnevni odmerek prednizolona postopoma zmanjša na 10-15 mg / dan in zdravljenje s tem odmerkom nadaljuje 6 do 12 mesecev.

  V primeru slabe tolerance visokih odmerkov prednizolona se lahko zdravljenje začne s 15 mg / dan, vendar je ta režim lahko neučinkovit in zahteva bodisi povečanje odmerka bodisi okrepitev zaradi drugih zdravil.

  Optimalno trajanje zdravljenja ni znano. Prezgodnja prekinitev zdravljenja ali nerazumno hitro zmanjšanje odmerka lahko povzroči ponovitev bolezni.

  • Bolniki potrebujejo zdravljenje ne glede na stopnjo bolezni, če obstaja
    • Naraščajoči simptomi.
    • Omejitev telesne dejavnosti.
    • Znatno oslabljena ali poslabšana dihalna funkcija.
    • Poslabšanje rentgenske slike pljuč (tvorba kavern, pljučna fibroza, povečani granulomi, znaki pljučne hipertenzije).
    • Vpletenost v patološki proces srca, oči, živčnega sistema.
    • Okvarjeno delovanje ali insuficienca ledvic in jeter.

sarkoidoza (D86), sarkoidoza pljuč (D86.0)

Pulmologija

splošne informacije

Kratek opis

Ministrstvo za zdravje Ruske federacije
Rusko respiratorno društvo

Diagnoza in zdravljenje sarkoidoze(Zvezne soglasne klinične smernice)

OPREDELITEV

Sarkoidoza je sistemska vnetna bolezen neznane narave, za katero je značilna tvorba nekazeoznih granulomov, multisistemska lezija z določeno pogostostjo prizadetosti različnih organov in aktivacija celic T na mestu granulomatoznega vnetja s sproščanjem različnih kemokinov in citokinov, vključno s tumorjem. faktor nekroze (TNF-alfa). Klinične značilnosti sarkoidoze so različne, pomanjkanje specifičnih diagnostičnih testov pa otežuje neinvazivno diagnozo. Razlike v manifestacijah te bolezni kažejo, da ima sarkoidoza več kot en vzrok, kar lahko prispeva k različnim različicam poteka (fenotipov) bolezni.

Razvrstitev

Fenotipi (posebne različice tečaja) sarkoidoze
1. Z lokalizacijo
a. Klasična, s prevlado intratorakalnih (pljučnih) lezij
b. S prevlado ekstrapulmonalnih lezij
c. Posplošeno
2. Glede na značilnosti toka
a. Z akutnim začetkom bolezni (Löfgrenov, Heerfordt-Waldenströmov sindrom itd.)
b. Z začetnim kroničnim potekom.
c. Relapse.
d. Sarkoidoza pri otrocih, mlajših od 6 let.
e. Sarkoidoza, odporna na zdravljenje.

Trenutno je sarkoidoza prsnega koša razdeljena na 5 stopenj (od 0 do IV). Ta klasifikacija se uporablja v večini tujih in delno domačih delih in je vključena v mednarodno pogodbo.

Stopnja	Rentgenska slika	Pogostost pojav
STOPNJA 0	Na RTG prsnega koša ni sprememb.	5%
STOPNJA I	Limfadenopatija intratorakalnih bezgavk; pljučni parenhim ni spremenjen.	50%
STOPNJA II	Limfadenopatija intratorakalnih bezgavk; patološke spremembe v pljučnem parenhimu.	30%
STOPNJA III	Patologija pljučnega parenhima brez limfadenopatije intratorakalnih bezgavk.	15%
STOPNJA IV	Ireverzibilna pljučna fibroza.	20%

Koncept stopenj pri respiratorni sarkoidozi je precej samovoljan, redko opazimo zaporedni prehod bolezni iz stopnje v stopnjo. Stopnja 0 kaže samo na odsotnost prizadetosti pljuč in intratorakalnih bezgavk, vendar ne izključuje sarkoidoze na drugi lokaciji. V zvezi s tem je treba razlikovati med kliničnimi in radiološkimi oblikami sarkoidoze: sarkoidozo VLN, sarkoidozo VLN in pljuč, sarkoidozo pljuč, pa tudi respiratorno sarkoidozo v kombinaciji z eno lezijo drugih organov in generalizirano sarkoidozo. Za opis poteka bolezni se uporabljajo pojmi aktivna faza (progresija), faza regresije (spontana ali pod vplivom zdravljenja) in faza stabilizacije (stacionarna faza). Kot zapleti so opisane bronhialne stenoze, atelektaze, pljučno in pljučno srčno popuščanje. Kot rezultat procesa se razvije pnevmoskleroza, pljučni emfizem, vklj. bulozne, fibrotične spremembe v koreninah.

Za opredelitev poteka bolezni se uporablja koncept progresivne, stacionarne (stabilne) in ponavljajoče se sarkoidoze. Prepuščena naravnemu poteku lahko sarkoidoza nazaduje, ostane stacionarna, napreduje znotraj začetne stopnje (oblike) ali s prehodom v naslednjo stopnjo ali s posploševanjem in poteka v valovih.

V Mednarodni klasifikaciji bolezni 10. revizije je sarkoidoza razvrščena kot razred bolezni krvi, hematopoetskih organov in imunoloških motenj:

ICD-10:

D50- D89 razredIII. Bolezni krvi, hematopoetskih organov in nekatere motnje, ki vključujejo imunski mehanizem

D86 Sarkoidoza
D86.0 Sarkoidoza pljuč
D86.1 Sarkoidoza bezgavk.
D86.2 Sarkoidoza pljuč s sarkoidozo bezgavk
D86.3 Sarkoidoza kože
D86.8 Sarkoidoza drugih specificiranih in kombiniranih mest
Iridociklitis pri sarkoidozi +(H22.1*)
Več paraliz kranialnih živcev pri sarkoidozi +(G53.2*)

Sarkoidoza (th):
artropatija +(M14.8*)
miokarditis +(I41.8*)
miozitis +(M63.3*)

D86.9 Sarkoidoza, neopredeljena

Etiologija in patogeneza

MORFOLOGIJA SARKOIDOZE

Morfološki substrat sarkoidoze je epiteloidnocelični granulom - kompaktno kopičenje mononuklearnih fagocitov - makrofagov in epiteloidnih celic z ali brez velikanskih večjedrnih celic, limfocitov in granulocitov. Procese transformacije in diferenciacije celic uravnavajo citokini - nizkomolekularni proteini, ki jih proizvajajo celice imunskega sistema.

Pogosteje kot drugi organi sarkoidoza prizadene pljuča in intratorakalne bezgavke (do 90% primerov). Vsak granulom pri sarkoidozi gre skozi več stopenj razvoja: 1) zgodnje - kopičenje makrofagov, včasih s primesjo histiocitov, limfocitov, nevtrofilcev, 2) granulom s kopičenjem epiteloidnih celic v središču in makrofagov vzdolž periferije, 3) epitelioidno-limfocitni granulom 4) pojav velikanskih večjedrnih celic (prve celice "tujkov", kasneje - celice Pirogov-Lankhgans), 5) zgodnja nekroza celic v središču granuloma zaradi piknoze jeder, videz apoptotičnih teles, nekroza epitelijskih celic, 6) centralna fibrinoidna, granularna, koagulacijska nekroza, 7) granulom z delno fibrozo, včasih spominja na amiloid, pri barvanju s srebrom se zaznajo retikulinska vlakna, 8) hialinizirajoči granulom. Vendar pa vzorci biopsije skoraj vedno odkrijejo granulome na različnih stopnjah razvoja in ni ujemanja med kliničnimi, radiološkimi in morfološkimi stopnjami procesa pri sarkoidozi.

Proces organiziranja granulomov se začne na periferiji, kar jim daje dobro definiran, "žigosan" videz. Domači avtorji razlikujejo tri stopnje nastanka granuloma - proliferativno, granulomatozno in fibrozno-hialinozno. Granulomi pri sarkoidozi so običajno manjši od tistih pri tuberkulozi in se ne nagibajo k združevanju. Pri sarkoidozi je razvoj centralne nekroze možen v 35% primerov, vendar je običajno točen, slabo viden. Hkrati je možno kopičenje celičnega detritusa, nekrotičnih velikanskih celic v središču granuloma. Majhna nekrobiotična žarišča ali posamezne apoptotične celice se ne smejo obravnavati kot fibroza. V začetni fazi nastajanja nekroze je mogoče zaznati nevtrofilce. Sarkoidni granulomi se celijo z značilno koncentrično fibrozo ali kot homogena hialinska telesa. Za razliko od sarkoidoze se tuberkulozni granulomi celijo kot linearne ali zvezdaste brazgotine ali pa na njihovem mestu ostanejo limfohistiocitni skupki.

Monociti, tkivni makrofagi in epitelijske celice imajo skupen izvor in pripadajo mononuklearnemu fagocitnemu sistemu. Epiteloidne celice so večje od makrofaga, njihova velikost je 25-40 mikronov, imajo centralno ali ekscentrično locirano jedro z nukleoli, heterokromatin. Znatno število limfocitov v pljučnem tkivu pri sarkoidozi so pretežno T-celice. Limfociti so običajno številni in jasno vidni v histoloških rezih vzdolž periferije granulomov.

Velikanske celice nastanejo s fuzijo mononuklearnih fagocitov, vendar je njihova fagocitna aktivnost nizka. Prvič, velikanske celice vsebujejo naključno nameščena jedra - celice tipa "tujek", nato pa se jedra premaknejo na obrobje, kar je značilno za Pirogov-Lankhgansove celice. Občasno lahko velikanske celice vsebujejo vključke v citoplazmi, kot so asteroidna telesa, Schaumannova telesa ali kristaloidne strukture.

Asteroidne vključke najdemo tudi v citoplazmi velikanskih celic pri različnih granulomatozah. Pri sarkoidnih granulomih jih odkrijejo pri 2-9% bolnikov. Hamazaki-Wesenbergova telesca najdemo tudi pri sarkoidozi. Ta telesa najdemo v granulomih, v območjih perifernih sinusov bezgavk znotraj velikanskih celic in zunajcelično. Imenujejo jih tudi rumena ali spiralna telesa. To so ovalne, okrogle ali podolgovate strukture velikosti 0,5-0,8 µm, ki vsebujejo lipofuscin. Režastim (igličastim) kristaloidnim strukturam, ki so kristali holesterola, se pojavi pri več kot 17 % bolnikov s sarkoidozo. Tudi pri sarkoidozi je opisana prisotnost centrosfer - opredeljenih skupkov vakuol v citoplazmi velikanskih celic. Ko so obarvane s hematoksilinom in eozinom, lahko te strukture spominjajo na gobe.

Pri študiji vzorcev biopsije bronhijev in pljuč pri granulomatoznih boleznih se praviloma odkrije diseminirana lezija z vaskulitisom, perivaskulitisom, peribronhitisom; granulomi so najpogosteje lokalizirani v interalveolarni septi, včasih razvoj fibroze oteži diagnozo. Granulomatozne lezije bronhijev in bronhiolov pri sarkoidozi so pogoste in so bile opisane pri 15-55% bolnikov. Istočasno se bronhialna sluznica morda ne spremeni, v številnih opazovanjih se pojavi njeno zgostitev, edem in hiperemija. Preiskava bronhobiopsij potrdi prisotnost granulomov v bronhialni steni v 44 % z nespremenjeno sluznico in v 82 % z endoskopsko vidnimi spremembami. Granulomatozne lezije bronhijev lahko povzročijo bronhokonstrikcijo s kasnejšim razvojem atelektaze. Bronhokonstrikcija je lahko povezana tudi z razvojem fibroze in izjemno redko s stiskanjem bronhijev s povečanimi bezgavkami.

Poraz žil pljučne cirkulacije je pogost pojav, pogostost granulomatoznega angiitisa lahko doseže 69%. Glede na opažanja je pojav granulomov v žilni steni posledica rasti granuloma iz perivaskularnega pljučnega tkiva, vendar se v večini primerov granulomi najprej oblikujejo v žilni steni. V redkih primerih so sarkoidni granulomi najdeni v intimi žile.
Menijo, da je razvoj alveolitisa pred nastankom granulomov. Za alveolitis pri sarkoidozi je značilna prisotnost vnetne infiltracije v intersticiju pljuč, pri čemer 90% celične sestave predstavljajo limfociti.

ETIOLOGIJA SARKOIDOZE
Noben vodnik trenutno ne daje natančnih informacij o etiologiji te bolezni in jih omejuje na številne hipoteze.

Hipoteze, povezane z infekcijskimi dejavniki. Dejavnik okužbe pri sarkoidozi velja za sprožilec: vztrajna antigenska stimulacija lahko vodi do disregulacije proizvodnje citokinov pri genetsko predisponiranem posamezniku. Na podlagi rezultatov študij, objavljenih v svetu, lahko sprožilce sarkoidoze pripišemo:
- mikobakterije (klasične in filtrirne oblike)
- Chlamydophila pneumoniae ;
- Borrelia burgdorferi- povzročitelj borelioze;
- Propionibacterium acnes komenzalne bakterije kože in črevesja zdrave osebe;
- nekatere vrste virusov: virus hepatitisa C, virus herpesa, virus JC (John Cunningham).
Pomen sprožilne teorije potrjuje možnost prenosa sarkoidoze z živali na žival v poskusu s presaditvijo človeškega organa.

Hipoteze, povezane z okoljem. Vdihavanje kovinskega prahu ali dima lahko povzroči granulomatozne spremembe v pljučih, podobne sarkoidozi. Prah aluminija, barija, berilija, kobalta, bakra, zlata, redkih zemeljskih kovin (lantanoidov), titana in cirkonija ima sposobnost spodbujanja tvorbe granulomov. Mednarodna študija ACCESS je pokazala povečano tveganje za nastanek sarkoidoze med ljudmi, zaposlenimi v panogah, povezanih z izpostavljenostjo organskemu prahu, zlasti med ljudmi z belo kožo. Povečano tveganje za sarkoidozo so opazili pri tistih, ki delajo z gradbenimi in vrtnimi materiali, pa tudi med vzgojitelji. Tveganje za sarkoidozo je bilo večje tudi pri tistih, ki so delali v stiku z otroki. Pojavili so se nezanesljivi dokazi, ki povezujejo sarkoidozo z vdihavanjem prahu tonerja. Ameriški raziskovalci so ugotovili, da obstajajo precej prepričljive študije, ki kažejo, da so kmetijski prah, plesen, delo na ognju in vojaška služba, povezana s stikom z mešanico prahu in dima, dejavniki tveganja za razvoj sarkoidoze.

Dejavnik kajenja pri sarkoidozi ima dve različni posledici. Na splošno je bila sarkoidoza bistveno manj pogosta pri kadilcih, vendar so imeli kadilci s sarkoidozo nižje vrednosti respiratorne funkcije, intersticijske spremembe so bile pogostejše in raven nevtrofilcev v tekočini BAL je bila višja. Težkim kadilcem se diagnoza odkrije pozno, ker je sarkoidoza prikrila druge simptome.

Hipoteze v zvezi z dednostjo. Predpogoji za morebitno dedno nagnjenost k sarkoidozi so družinski primeri te bolezni, od katerih je bil prvi leta 1923 opisan v Nemčiji pri dveh sestrah. Družinski člani bolnikov s sarkoidozo imajo nekajkrat večjo verjetnost za razvoj sarkoidoze kot drugi ljudje v isti populaciji. V multicentrični študiji ACCESS (A Case-Control Etiology Study of Sarcoidosis) je bilo dokazano, da je med svojci bolnika s sarkoidozo prve in druge stopnje tveganje za bolezen izrazito večje kot v splošni populaciji. V Združenih državah se družinska sarkoidoza pojavi pri 17% Afroameričanov in 6% pri belcih. Pojav družinske sarkoidoze dopušča posebne genetske vzroke.

Najverjetnejši dedni dejavniki so:
- kromosomski lokusi, odgovorni za levkocitne antigene človeškega glavnega histokompatibilnega kompleksa (HLA);
- polimorfizem genov faktorja tumorske nekroze - TNF-alfa;
- polimorfizem gena antiotenzinskega konvertaze (ACE);
- polimorfizem gena za receptorje vitamina D (VDR);
- drugi geni (še vedno obstajajo ločene publikacije).

Vloga makrofagov in limfocitov, ključnih citokinov. Osnova imunopatogeneze pljučne sarkoidoze je preobčutljivostna reakcija zapoznelega tipa (DTH). Ta vrsta imunskega vnetja je efektorska faza specifičnega celičnega odziva. Klasična reakcija DTH vključuje naslednje procese imunoreaktivnosti: aktivacijo vaskularnega endotelija s citokini, rekrutacijo monocitov in limfocitov iz krvnega obtoka in tkiv v žarišče DTH, aktivacijo funkcij alveolarnih makrofagov z limfokini, izločanje vzročnega antigena. in poškodbe tkiva zaradi produktov izločanja aktiviranih makrofagov in limfocitov. Najpogostejši efektorski organ vnetja pri sarkoidozi so pljuča, opazimo pa lahko tudi lezije kože, srca, jeter, oči in drugih notranjih organov.

V akutni fazi razvoja HNZ antigen, ki vztraja v telesu in se težko razgradi, spodbuja izločanje IL-12 s strani makrofagov. Aktivacija T-limfocitov s tem citokinom vodi do supresije funkcije Th2-limfocitov, ki izločajo citokine, in do povečanega izločanja IFN-γ, TNF-α, IL-3, GM-CSF s Th1-limfociti, kar aktivirajo makrofage / monocite, kar prispeva ne le k stimulaciji njihove proizvodnje, temveč tudi k njihovi migraciji iz krvnega obtoka v žarišče vnetja. Če antigenskega dražljaja ni mogoče odstraniti, se makrofagi diferencirajo v epitelijske celice, ki izločajo TNF-α. Nato se nekatere epiteloidne celice zlijejo v večjedrne velikanske celice.
Za granulomatozni tip vnetja, ki temelji na reakciji DTH, je značilna aktivacija T-pomočnikov tipa 1. Eden ključnih citokinov za indukcijo celičnega imunskega odziva v pljučih je IL-12. Interakcija IL-12 s specifičnimi receptorji na površinski membrani limfocitov vodi do aktivacije sinteze g-INF in razvoja celičnega klona Th1.

Za progresivni potek sarkoidoze so značilni naslednji kazalci:

1. Visoke vrednosti kemokinov v BAL in v supernatantih celic BAL - CXC-kemokini (MIP-1, MCP-1, RANTES), kot tudi CC-kemokin - IL-8. Prav ti kemokini so odgovorni za rekrutacijo vnetnih efektorskih celic v pljučno tkivo.
2. Povišane ravni izražanja IL-2 in INF-g, kot tudi CXCR3, CCR5, IL-12R, IL-18R s CD4+-limfociti BAL.
3. Največjo prognostično vrednost ima raven sinteze TNF-a z alveolarnimi makrofagi. S tem kriterijem je mogoče identificirati skupino bolnikov, pri katerih bo bolezen v bližnji prihodnosti napredovala in se lahko premakne na stopnjo nastanka pnevmofibroze.

Epidemiologija

EPIDEMIOLOGIJA SARKOIDOZE

Odkrivanje sarkoidoze je tesno povezano s stopnjo znanja zdravnikov o znakih te bolezni, saj sarkoidoza velja za »velikega posnemovalca«. Intratorakalne oblike bolezni se najpogosteje odkrijejo med fluorografskim in radiografskim pregledom, po katerem se bolnik takoj pošlje k ​​ftiziatru (za izključitev tuberkuloze) in / ali k pulmologu za dodaten pregled in opazovanje. Pri obravnavi pritožb se pogosteje odkrijejo sklepne, kožne, očesne, nevrološke (druge lokalizacije so manj pogoste) manifestacije sarkoidoze. Postopek diagnosticiranja sarkoidoze še zdaleč ni popoln in do leta 2003, ko so bili vsi bolniki s sarkoidozo pod nadzorom ftiziatrov, je bil vsak tretji bolnik podvržen poskusni protituberkulozni terapiji in skoraj vsak preventivno zdravljen z izoniazidom. Trenutno je ta praksa priznana kot neracionalna.

Incidenca sarkoidoza v Rusiji ni bila dovolj raziskana, glede na dostopne publikacije se giblje od 2 do 7 na 100 tisoč odraslih prebivalcev.

Razširjenost sarkoidoza v Rusiji se giblje od 22 do 47 na 100 tisoč odraslega prebivalstva in je odvisna od razpoložljivosti centrov in strokovnjakov. V Kazanu so leta 2002 izvedli prvo aktivno presejanje teh bolnikov, razširjenost je bila 64,4 na 100 tisoč.Razširjenost sarkoidoze med Afroameričani doseže 100 na 100 tisoč, v skandinavskih državah - 40-70 na 100 tisoč prebivalcev, in v Koreji, na Kitajskem, v afriških državah, Avstraliji - sarkoidoza je redka. Obstajajo etnične značilnosti manifestacije bolezni - pogoste kožne lezije pri temnopoltih bolnikih, visoka razširjenost kardiosarkoidoze in nevrosarkoidoze - na Japonskem. Prevalenca družinske sarkoidoze je bila 1,7 % v Združenem kraljestvu, 9,6 % na Irskem in do 14 % v drugih državah, 3,6 % na Finskem in 4,3 % na Japonskem. Bratje in sestre so bili izpostavljeni največjemu tveganju za nastanek sarkoidoze, sledili so strici, nato stari starši in nato starši. V Tatarstanu je bilo primerov družinske sarkoidoze 3 %.

Smrtni izidi sarkoidoze v Rusiji so relativno redki - od 0,3% vseh opaženih do 7,4% kronično bolnih bolnikov. Večinoma so posledica pljučnega srčnega popuščanja, nevrosarkoidoze, kardiosarkoidoze in med imunosupresivno terapijo - kot posledica dodatka nespecifične okužbe in tuberkuloze. Smrtnost zaradi sarkoidoze ni večja od 5-8%. V ZDA je umrljivost zaradi sarkoidoze 0,16-0,25 na 100.000 odraslih. Umrljivost zaradi sarkoidoze v referenčnih vzorcih doseže 4,8%, kar je 10-krat več kot v populacijskem vzorcu (0,5%). V referenčnem vzorcu so kortikosteroide predpisovali 7-krat pogosteje kot v populaciji in ta faktor je imel visoko stopnjo korelacije z umrljivostjo. To je vodilo do zaključka, da lahko pretirana uporaba steroidov pri sarkoidozi negativno vpliva na prognozo te bolezni.

Diagnostika

KLINIČNA DIAGNOZA

Zgodovina (izpostavljenost okoljskim in poklicnim dejavnikom, simptomi)
Zdravniški pregled
Navadna radiografija prsnega koša v čelni in bočni projekciji
CT skeniranje prsnega koša
Test respiratorne funkcije: spirometrija in DLco
Klinični krvni test: bela kri, rdeča kri, trombociti
Serumska vsebnost: kalcij, jetrni encimi (AlAT, AsAT, alkalna fosfataza), kreatinin, sečninski dušik v krvi
Splošna analiza urina
EKG (glede na indikacije za spremljanje Holterja)
Pregled pri oftalmologu
tuberkulinski kožni testi

Zbiranje anamneze, pritožb. Bolniki z akutno trenutno sarkoidozo najbolj živo opisujejo svoje stanje - Löfgrenov sindrom, ki se zlahka prepozna na podlagi akutne vročine, nodoznega eritema, akutnega artritisa gležnjev in obojestranske limfadenopatije korenin pljuč, jasno vidne na neposrednem in stranskem preglednem rentgenskem posnetku prsnega koša.

šibkost. Pogostnost utrujenosti se giblje od 30% do 80% glede na starost, spol, raso in morda ni v neposredni korelaciji s poškodbo določenih organov, ki sodelujejo v granulomatoznem procesu.

Bolečina in nelagodje v prsih so pogosti in nepojasnjeni simptomi. Bolečina v prsih pri sarkoidozi ni neposredno povezana z naravo in obsegom sprememb, odkritih tudi na CT. Bolniki pogosto med celotnim aktivnim obdobjem bolezni opazijo nelagodje v hrbtu, pekoč občutek v interskapularnem območju, težo v prsih. Bolečina je lahko lokalizirana v kosteh, mišicah, sklepih in nima značilnih znakov.

dispneja ima lahko različne vzroke - pljučne, centralne, presnovne in srčne geneze. Najpogosteje je znak naraščajočih restriktivnih motenj in zmanjšanja difuzijske sposobnosti pljuč. Pri podrobnem opisu pritožbe pacient običajno opiše težko dihanje kot občutek pomanjkanja zraka, zdravnik pa navede njegovo inspiratorno, ekspiratorno ali mešano naravo.

kašelj običajno suho pri sarkoidozi. S povečanjem intratorakalnih bezgavk je lahko posledica kompresijskega sindroma. Hkrati je v kasnejših fazah kašelj posledica obsežnih intersticijskih sprememb v pljučih in relativno redko - posledica poškodbe pleure.

Vročina- značilnost akutnega poteka Löfgrenovega sindroma ali Heerfordt-Waldenströmovega sindroma (Heerfordt-Waldenström) - "uveoparotidna vročina", ko ima bolnik skupaj z vročino povečanje parotidnih bezgavk, sprednji uveitis in paralizo obraznega živca ( Bellova paraliza). Pogostnost vročine pri sarkoidozi se giblje od 21% do 56%.

Artikularni sindrom najbolj izrazit pri Löfgrenovem sindromu, vendar se lahko pojavi kot samostojen simptom. Bolečine in otekline so lahko v gležnjih, prstih na rokah in nogah, redkeje v drugih sklepih, tudi hrbtenici. Sklepni sindrom delimo na akutni, ki lahko mine brez posledic, in kronični, ki vodi do deformacije sklepa.

Zmanjšana ostrina vida in/ali zamegljen vid- so lahko pomembni znaki sarkoidoznega uveitisa, ki zahteva obvezen oftalmološki pregled in aktivno zdravljenje.

Nelagodje iz srca palpitacije ali bradikardija, občutek prekinitve - so lahko znak poškodbe srca s sarkoidozo, ki je ena najresnejših manifestacij te bolezni, ki vodi v nenadno srčno smrt. Glede na klinične manifestacije sarkoidoze srčno-žilnega sistema ločimo tri glavne sindrome - bolečino (kardialgično), aritmično (manifestacije motenj ritma in prevodnosti) in sindrom odpovedi krvnega obtoka. Opisane so tudi infarktne ​​in miokarditične različice poteka srčne sarkoidoze. Diagnoza srčne sarkoidoze temelji na rezultatih instrumentalnih preiskav in, če je mogoče, biopsije.

Nevrološke težave raznolika. Bellova paraliza velja za patognomonično za sarkoidozo - enostransko paralizo obraznega živca, kar velja za znak ugodne prognoze. Cerebralne motnje se kažejo v naprednih fazah sarkoidoze, saj je lahko nevrosarkoidoza dolgo asimptomatska. Pritožbe so nespecifične: občutek teže v okcipitalnem predelu, zmanjšan spomin na trenutne dogodke, glavoboli, ki se sčasoma povečajo, meningealni simptomi brez vročine, zmerna pareza okončin. Pri sarkoidozi z "volumetrično" poškodbo možganov se razvijejo epileptiformni napadi in duševne spremembe. Obstajajo primeri kapi podobnega začetka, ki mu sledi hud nevrološki izpad. Obseg nevrološkega je določen s smrtjo živčnih celic in uničenjem internevronskih povezav med preživelimi nevroni.

Inšpekcija je kritičen vidik diagnoze sarkoidoze, saj je koža pogosto prizadeta in jo je mogoče biopsirati. Nodozni eritem je pomemben, a nespecifičen znak, njena biopsija ni diagnostična. Za sarkoidozo so značilni noduli, plaki, makulopapularne spremembe, lupus pernio, cicatricialna sarkoidoza. Manifestacije kožne sarkoidoze so verjetne na predelih kože, kjer bi lahko prišli tujki (brazgotine, brazgotine, tetovaže itd.). Odkrivanje kožnih sprememb in njihova histološka preiskava včasih omogočata, da se izognemo endoskopskim ali odprtim diagnostičnim posegom. Odkrivanje povečanih žlez slinavk (parotitis) je zelo klinično pomembno pri sarkoidozi mlajših otrok.

Zdravniški pregled morda ne razkrijejo pljučne patologije tudi z izrazitimi spremembami na radiografiji prsnega koša. Palpacija lahko razkrije neboleče, mobilne povečane periferne bezgavke (običajno materničnega vratu in dimeljske), pa tudi podkožne pečate - sarkoide Darier-Roussy. Steto-akustične spremembe se pojavijo pri približno 20% bolnikov s sarkoidozo. Pomembno je oceniti velikost jeter in vranice. Očitni klinični znaki respiratorne odpovedi se pri respiratorni sarkoidozi odkrijejo relativno redko, praviloma v primeru razvoja hudih pnevmosklerotičnih sprememb in stopnje IV.

Poškodbe organov in sistemov pri sarkoidozi

Vpletenost pljuč pri sarkoidozi je najpogostejši, njegove manifestacije so osnova teh priporočil.

Kožne spremembe pri sarkoidozi pojavljajo s frekvenco od 25 % do 56 %. Kožne spremembe pri sarkoidozi lahko razdelimo na reaktivne - nodozni eritem, ki se pojavi v akutnem in subakutnem poteku bolezni, in samo kožno sarkoidozo - specifične polimorfne bolezni, ki jih je vizualno težko prepoznati in zahtevajo biopsijo.
nodozni eritem ( eritem nodosum ) je vaskulitis s primarno destruktivno-proliferativno lezijo arteriol, kapilar, venul. V dermisu je perivaskularna histiocitna infiltracija. Obstajajo znaki septalnega panikulitisa. Podkožne maščobne pregrade so zadebeljene in infiltrirane z vnetnimi celicami, ki segajo do periseptalnih delov maščobnih lobulov. Zadebelitev septuma je posledica edema, krvavitve in nevtrofilne infiltracije. Histopatološki marker nodoznega eritema je prisotnost tako imenovanih Miescherjevih radialnih granulomov, vrste necrobiosis lipoidica, ki so sestavljeni iz dobro definiranih nodularnih skupkov majhnih histiocitov, razporejenih radialno okoli osrednje špranje. Nodozni eritem ne vsebuje sarkoidnih granulomov, biopsija njegovih elementov nima diagnostične vrednosti.. Pri sarkoidozi se nodozni eritem pogosto kaže kot del Löfgrenovega sindroma, zaradi česar je priporočljivo izvajanje neposredne pregledne radiografije v čelni in stranski projekciji za odkrivanje ali izključitev intratorakalne limfadenopatije.
Običajno se nodozni eritem spontano umakne v nekaj tednih in pogosto zadostuje počitek in počitek v postelji. Aspirin, nesteroidna protivnetna zdravila, kalijev jodid prispevajo k lajšanju bolečin in odpravi sindroma. Sistemski kortikosteroidi lahko hitro odpravijo manifestacije nodoznega eritema. Ne smemo pozabiti na veliko verjetnost spontane remisije sarkoidoze in sam nodozni eritem ni indikacija za SCS pri sarkoidozi.

Sarkoidoza kože se pojavlja s frekvenco 10-30% ali skoraj pri vsakem 3. bolniku s sistemsko sarkoidozo, zaradi česar je pomembno skrbno pregledati kožo bolnika s sarkoidozo. Poškodba kože je lahko prva opažena manifestacija bolezni. Za sarkoidozo so značilni noduli, plaki, makulopapularne spremembe, lupus pernio, cicatricialna sarkoidoza. Redke manifestacije vključujejo lihenoidne, psoriazi podobne razjede, angiolupoid, ihtiozo, alopecijo, hipopigmentirane makule, lezije na nohtih in subkutano sarkoidozo. Sarkoidoza se lahko kaže tudi z anularnimi, induriranimi plaki – granuloma annulare. Razlikujemo naslednje oblike kožne sarkoidoze: klinično tipične - Beckov kožni sarkoid - velikonodularni, malonodularni in difuzno-infiltrativni; perniciozni lupus Besnier-Tenesson, angiolupoid Broca-Potrier; subkutani sarkoidi Darier-Roussy in atipične oblike - pegasti, lihenoidni, psoriazi podobni sarkoidi, pa tudi mešane oblike - majhne nodularne in grobo nodularne, majhne nodularne in subkutane, majhne nodularne in angiolupoidne, difuzno infiltrirane in subkutane.
Sarkoidne plošče običajno lokalizirani simetrično na koži trupa, zadnjice, okončin in obraza, so neboleča, jasno opredeljena dvignjena področja kožne zbitosti vijolično-modrikaste barve na obodu in atrofična bleda v sredini. Plaki so ena od sistemskih manifestacij kronične sarkoidoze, kombinirani s splenomegalijo, poškodbo pljuč, perifernih bezgavk, vztrajajo dolgo časa in zahtevajo zdravljenje. Histološka preiskava plaka ima visoko diagnostično vrednost.
Za histološko sliko kožne sarkoidoze je najpogosteje značilna prisotnost "golega" epiteloidnoceličnega granuloma, to je brez vnetne reakcije okoli in znotraj granuloma, brez kazeoze (lahko pride do fibrinoidne nekroze); prisotnost različnega števila velikanskih celic tipa Pirogov-Langhans in vrste tujkov; nespremenjena ali atrofična povrhnjica. Vsi ti znaki se uporabljajo pri diferencialni diagnozi kožne sarkoidoze in eritematoznega lupusa.
perniciozni lupus (Lupus pernio) - kronične lezije kože nosu, lic, ušes in prstov. Najbolj značilne spremembe na koži nosu, lic in ušes, manj pogosto - na čelu, okončinah in zadnjici, povzročajo resne kozmetične napake in s tem povzročajo veliko psihično trpljenje bolnikov. Prizadeta področja kože so zadebeljena, obarvana rdeče, škrlatno ali vijolično zaradi velikega števila žil v predelu sprememb. Bolezen je kronična, običajno z recidivi pozimi. Lupus pernio je praviloma ena od komponent kronične sistemske sarkoidoze, ki prizadene pljuča, kosti, oči, ne izgine spontano, pogosto je odporen na terapevtske in kirurške posege in se lahko uporablja kot marker učinkovitosti. zdravljenja sistemske sarkoidoze.
Akutna kožna sarkoidoza običajno spontano regredira, kronična kožna sarkoidoza pa je estetsko škodljiva in zahteva zdravljenje. Lokalna uporaba kortikosteroidov v obliki mazil, krem ​​in intradermalnih injekcij triamcinolon acetonida (3-10 mg / ml) je učinkovita pri omejenih kožnih lezijah brez izrazitih sistemskih manifestacij, ko se sistemski kortikosteroidi ne uporabljajo ali je treba njihov odmerek zmanjšati. Hude kožne lezije in generalizirana sarkoidoza, ki vključuje kožo, so indikacije za sistemsko zdravljenje, vključno s sistemskimi steroidi, metotreksatom in antimalariki.

Poškodbe oči pri sarkoidozi so med najnevarnejšimi, ki zahtevajo pozornost zdravnikov in zdravljenje, saj lahko neustrezna ocena stanja in nepravočasno predpisana terapija povzročita znatno zmanjšanje in celo izgubo vida. Pri sarkoidozi so oči prizadete v približno 25-36% primerov. 75 % jih ima anteriorni uveitis, 25-35 % posteriorni uveitis. Obstajajo lezije veznice, beločnice in šarenice. Poškodbe oči zahtevajo aktivno terapijo, lokalno in sistemsko. Nezdravljene očesne lezije lahko povzročijo slepoto. Sarkoidoza je možen vzrok dolgotrajnih vnetnih procesov v žilnem traktu oči. 1,3-7,6% bolnikov s kroničnim uveitisom in uveoretinitisom ima sarkoidozno etiologijo. 13,8 % kroničnega granulomatoznega uveitisa je sarkoid. Pri sarkoidozi oči ima 80% sistemske motnje (parotidne in submandibularne žleze, bezgavke korenin pljuč, patologija skeletnega sistema, jeter, vranice, kože in sluznic). Uveitis je sestavni del Heerfordt-Waldenströmovega sindroma ali "uveoparotidne vročine", značilne za sarkoidozo, ko ima bolnik poleg vročine povečane parotidne bezgavke, sprednji uveitis in paralizo obraza (Bellova paraliza).
Če se odkrije kakršen koli uveitis, je potrebno dolgotrajno spremljanje bolnika, saj je sistemsko sarkoidozo mogoče odkriti v naslednjih 11 letih. Poleg tega, če je uveitis pred odkritjem sarkoidoze 1 leto ali več, je treba sarkoidozo obravnavati kot kronično. Bolnikom s sarkoidozo je prikazan letni pregled pri oftalmologu z določitvijo ostrine vida in pregledom s špranjsko svetilko. Za otroke, mlajše od 5 let, je značilna klinična triada uveitisa, kožnih lezij in artritisa. Prizadetost vidnega živca s sarkoidozo je občasna, vendar je indikacija za dolgotrajno zdravljenje s kortikosteroidi.

Sarkoidoza perifernih bezgavk (LN), razpoložljiva palpacija se pojavi pri vsakem četrtem bolniku. Pogosteje proces vključuje zadnje in sprednje vratne bezgavke, supraklavikularne, ulnarne, aksilarne in dimeljske. LN so gosto elastični, se ne mehčajo in ne tvorijo fistul. Pojav sarkoidoze perifernih bezgavk ali njihova vpletenost v proces je slab prognostični znak. Potek bolezni v tem primeru se lahko ponavlja. Histološki pregled odstranjenega LU, odkrivanje enoceličnih epitelijskih granulomov v njem zahteva primerjavo s kliniko in lezijami drugih organov za diferencialno diagnozo sarkoidoze in sarkoidne reakcije.

Vpletenost vranice pri sarkoidozi. Pri sarkoidozi sta splenomegalija - povečanje vranice in hipersplenizem - povečanje vranice s povečanjem števila celičnih elementov v kostnem mozgu in zmanjšanjem oblikovanih elementov v periferni krvi (eritrocitov, levkocitov ali trombocitov). Pogostost poškodbe vranice se giblje od 10% do 40%. Spremembe se odkrijejo z ultrazvokom, MRI in CT študijami in so osnova za diferencialno diagnozo z neoplastičnimi in nalezljivimi boleznimi. Spremembe v vranici imajo značaj žarišč ali žarišč, velikost organa se poveča (homogena splenomegalija).
Splenomegalija se lahko klinično kaže z nelagodjem v trebuhu in bolečino. Sistemski učinki se lahko kažejo s trombocitopenijo s purpuro, agranulocitozo. Sarkoidoza lahko poškoduje vranico in lobanjske kosti brez intratorakalne patologije; opisani so bili primeri splenomegalije in hipersplenizma pri bolnikih s sarkoidozo več organov.
Igelna biopsija vranice (informativnost doseže 83%) pod nadzorom računalniške tomografije ali ultrazvočnega slikanja je težka, če je velikost spremenjenih območij majhna. Lahko je nevarno, če se lezija nahaja blizu vrat ali lokalizirana na obrobju. Z masivno splenomegalijo s hudimi sistemskimi manifestacijami se izvede splenektomija. Včasih ima splenektomija ugoden učinek na potek sarkoidoze. Lezije vranice pri sarkoidozi se najpogosteje odzivajo na zdravljenje SCS.

Sarkoidoza hematopoetskega sistema. Granulomi so redka najdba pri biopsiji kostnega mozga in so lahko povezani s številnimi infekcijskimi in neinfekcijskimi boleznimi. V tem kontekstu je sarkoidoza najverjetnejši vzrok za granulome kostnega mozga. Granulomi se lahko pojavijo tudi kot sekundarni, povzročeni z zdravili (toksična mielopatija), pa tudi kot mielopatija, ki jo povzroči okužba s HIV. V teh primerih so granulomi majhni, povezani z osnovno boleznijo in jih je težko prepoznati. Za identifikacijo mikroorganizmov je potrebno posebno barvanje. Fibrinski anularni granulomi (granulomi podobni krofu) so tipični za mrzlico Q, vendar se lahko pojavijo v reaktivnih stanjih, po zdravljenju z zdravili in med drugimi nalezljivimi boleznimi, kot je borelioza. Ena od manifestacij nekazeoznih granulomov kostnega mozga je lahko zvišana telesna temperatura neznanega izvora v kombinaciji z limfopenijo. Najpogosteje se poraz hematopoetskega sistema odkrije pri sarkoidozi več organov.

Poškodbe ledvic s sarkoidozo se pojavi pri 15-30% bolnikov. Spekter kliničnih znakov, povezanih s prizadetostjo ledvic pri sarkoidozi, je širok in sega od subklinične proteinurije do hudega nefrotskega sindroma, tubulointersticijskih motenj in odpovedi ledvic. Okvara ledvic pri sarkoidozi je posledica sprememb zaradi nastanka granulomov in nespecifičnih sarkoido podobnih reakcij, vključno z elektrolitskim neravnovesjem in predvsem motnjami presnove kalcija. Granulomi v ledvicah so pogosteje lokalizirani v kortikalni plasti.
K razvoju nefropatije pri sarkoidozi pomembno prispevajo motnje presnove kalcija, hiperkalcemija in hiperkalciurija. Kalcijev nefrolitiazo odkrijejo pri 10-15% bolnikov s sarkoidozo; pri nekaterih bolnikih kalcifikacije izginejo, ko se presnova kalcija normalizira.
Upoštevati je treba, da samo odkrivanje granulomov epitelioidnih celic v ledvicah ne potrdi dokončne diagnoze sarkoidoze, saj se lahko pojavi tudi pri drugih boleznih, na primer okužbah, nefropatiji zaradi zdravil, revmatičnih boleznih.

Poraz mišično-skeletnega sistema pri sarkoidozi se pojavlja pogosto, predvsem v obliki sklepnega sindroma, kostno-mišične lezije pa so diagnosticirane precej redkeje.
Poškodbe sklepov pri sarkoidozi je vključen v kompleks simptomov Löfgrenovega sindroma. Pogostnost sklepnega sindroma v akutnem poteku sarkoidoze doseže 88%. Najpogosteje je artritis lokaliziran v gležnjih, kolenih in komolcih, artritis pogosto spremlja nodozni eritem. Klinične manifestacije izginejo v nekaj tednih, kronične ali erozivne spremembe so bile izjemno redke in jih vedno spremljajo sistemske manifestacije sarkoidoze. Revmatične manifestacije sarkoidoze lahko skupaj z artritisom spremljajo otekanje mehkih tkiv ob sklepu, tenosinovitis, daktilitis, lezije kosti in miopatija. Obstajata dve vrsti artritisa, ki se razlikujeta po kliničnem poteku in prognozi. Akutni artritis pri sarkoidozi pogosto mine spontano in mine brez posledic. Kronični artritis, čeprav manj pogost, lahko napreduje in povzroči deformacije sklepov. Ob tem se pojavijo proliferativne in vnetne spremembe v sinoviju, pri polovici bolnikov se pojavijo nekazeozni granulomi. Diferencialna diagnoza se najpogosteje izvaja z revmatoidnim artritisom.
Sarkoidoza kosti pojavlja z različno pogostostjo v različnih državah - od 1% do 39%. Najpogostejši je asimptomatski cistoidni osteitis drobnih kosti rok in nog. Litične lezije so bile redke, lokalizirane na telesih vretenc, dolgih kosteh, medenični kosti in lopatici, običajno pa so jih spremljale visceralne lezije. Rentgen, CT, MRI, PET, radioizotopsko skeniranje so informativni pri diagnozi, vendar lahko le biopsija kosti zanesljivo govori o prisotnosti granulomatoze. Poškodba kosti prstov se kaže v kostnih cistah končnih falang in distrofiji nohtov, najpogosteje je ta kombinacija znak kronične sarkoidoze. Scintigrafska slika je podobna večkratnim kostnim metastazam.
Poškodbe kosti lobanje je redka in se kaže v obliki cist podobnih tvorb spodnje čeljusti, zelo redko - v obliki uničenja kosti lobanje.
Lezije hrbtenice ki se kaže z bolečinami v hrbtu, litičnimi in destruktivnimi spremembami vretenc, je lahko podoben ankilozirajočemu spondilitisu.
Sarkoidoza mišic ki se kaže v nastanku vozlov, granulomatoznega miozitisa in miopatije. Diagnozo potrdi elektromiografija. Biopsija mišice razkrije prisotnost mononuklearne infiltracije s tvorbo nekazeoznih granulomov.

Sarkoidoza ENT organov in ustne votline predstavlja 10-15% primerov sarkoidoze.
Sinonazalna sarkoidoza pojavlja pogosteje kot druge lokalizacije sarkoidoze zgornjih dihalnih poti. Poraz nosu in paranazalnih sinusov pri sarkoidozi se pojavi v 1-4% primerov. Sarkoidoza nosu se kaže z nespecifičnimi simptomi: zamašen nos, rinoreja, skorje na sluznici, krvavitve iz nosu, bolečine v nosu, oslabljen občutek za vonj. Endoskopski pregled nosne sluznice najpogosteje razkrije sliko kroničnega rinosinusitisa z vozli na septumu in / ali v turbinatih, s tvorbo skorje, lahko odkrijemo majhne sarkoidne nodule. Najbolj značilna lokalizacija mukoznih sprememb je nosni septum in zgornja turbinata. V redkih primerih pri sarkoidozi opazimo uničenje nosnega septuma, sinusov in neba, kar povzroča resne diferencialno diagnostične težave in zahteva obvezno histološko preverjanje diagnoze.
Sarkoidoza tonzil se pojavi kot manifestacija generalizirane sarkoidoze, veliko manj pogosto kot neodvisna patologija. Lahko se kaže kot asimptomatsko enostransko ali dvostransko povečanje palatinskih tonzil, v tkivih katerih so po tonzilektomiji odkrili nekazeozne granulome, značilne za sarkoidozo.
Sarkoidoza grla(0,56–8,3 %) je pogosto manifestacija večorganske sistemske sarkoidoze in lahko povzroči simptome, kot so disfonija, disfagija, kašelj in včasih hitro dihanje zaradi obstrukcije zgornjih dihalnih poti. Sarkoidozo grla lahko odkrijemo z direktno ali indirektno laringoskopijo: tkiva zgornjega dela grla so simetrično spremenjena, tkivo je bledo, edematozno in podobno tkivu epiglotisa. Odkrijete lahko oteklino in eritem sluznice, granulome in vozle. Končno diagnozo potrdi biopsija. Sarkoidoza grla lahko povzroči smrtno nevarno obstrukcijo dihalnih poti. Začetno zdravljenje je lahko z inhalacijskimi in/ali sistemskimi steroidi, če pa simptomi vztrajajo in/ali se pojavijo težave z zgornjimi dihalnimi potmi, se v prizadeto območje injicirajo kortikosteroidi. V hujših primerih se uporabljajo traheotomija, nizkoodmerna radioterapija in kirurška ekscizija.
Sarkoidoza ušesa se nanaša na redke lokalizacije bolezni in je običajno kombiniran z drugimi lokalizacijami bolezni. Sarkoidoza ušesa se kaže z izgubo sluha, tinitusom, gluhostjo in vestibularnimi motnjami. Poškodba ušesa se lahko kombinira s poškodbo žlez slinavk, ki jo pogosto spremljata pareza in paraliza obraznega živca. Sarkoidoza lahko povzroči senzorično nevralno izgubo sluha različne resnosti. Obstajajo primeri prizadetosti srednjega ušesa in prevodne izgube sluha. Granulome odkrijejo v srednjem ušesu med diagnostično timpanotomijo. Granulomatozni proces povzroči nekrozo inkusa notranjega ušesa in obdaja živec chorda tympani. Prizadetost ušesa pri sarkoidozi je lahko podobna mnogim drugim ušesnim boleznim. Sarkoidoza se ne domneva, intratorakalne manifestacije bolezni pa so lahko odsotne ali ostanejo neopažene. Kombinacija prizadetosti več organov pomaga pri sumu na sarkoidozo ušesa.
Sarkoidoza ust in jezika ni pogost in se lahko kaže z otekanjem in razjedami ustne sluznice, jezika, ustnic in dlesni. Orofaringealna sarkoidoza je lahko vzrok obstruktivne apneje med spanjem kot edine manifestacije bolezni. Kot pri drugih mestih sarkoidoze so lezije ustne votline in jezika lahko izolirane ali manifestacija sistemske bolezni. Sarkoidoza ustne votline in jezika povzroča diferencialno diagnostične težave. V primeru histološke potrditve sarkoidoze ustne votline in jezika je potreben dodaten pregled bolnika, katerega cilj je odkriti druge lokalizacije sarkoidoze ali vir sarkoidopodobne reakcije. V primerih hude poškodbe več organov je praviloma potrebno imenovanje sistemskih kortikosteroidov, z izolirano lezijo lahko zadostuje lokalna uporaba protivnetnih zdravil.

Sarkoidoza srca je eden od življenjsko nevarnih pojavov bolezni, se pojavi pri 2-18% bolnikov s sarkoidozo. Za potek srčne sarkoidoze je značilna določena avtonomija, ki ne sovpada s fazami procesa v pljučih in intratorakalnih bezgavkah. Obstajajo fulminantne (nenadna srčna smrt, infarktu podobna različica, kardiogeni šok), hitro progresivne (z naraščajočo resnostjo manifestacij do kritične ravni za največ 1-2 leti) in počasi progresivne (kronične, z recidivi in ​​izboljšavami) različice. kardiosarkoidoze. Neodvisni napovedovalci umrljivosti so funkcionalni razred cirkulatorne odpovedi (NC, po newyorški klasifikaciji), končna diastolična velikost levega prekata (LV), prisotnost trajne ventrikularne tahikardije. Laboratorijski markerji specifičnega za srčno sarkoidozo trenutno ne obstaja. Razpravlja se o vlogi povečanja natriuretičnih peptidov tipa A in B pri bolnikih z normalnim iztisnim deležem. Nivo kardiospecifičnih encimov in troponinov je izjemno redek. Pri bolnikih s srčno sarkoidozo so opisali povečanje titra protiteles proti miokardu brez navedbe kvantitativnega razpona. Pogostost odkrivanja patologije EKG bistveno odvisna od narave granulomatoze v srcu: 42% z mikroskopsko vrsto in 77% z obsežno granulomatozno infiltracijo. Za pojasnitev diagnoze, scintigrafija miokarda s perfuzijskimi radiofarmaki, MRI srca z zakasnjenim gadolinijevim dietil pentaacetatom, PET.

nevrosarkoidoza
Poškodba živčnega sistema se pojavi v 5-10% primerov. Razlikujejo se naslednje klinične manifestacije nevrosarkoidoze:
1. Poškodba lobanjskih živcev.
2. Poškodbe možganskih membran.
3. Motnje delovanja hipotalamusa.
4. Poškodbe možganskega tkiva.
5. Poškodba tkiva hrbtenjače.
6. Konvulzivni sindrom.
7. Periferna nevropatija.
8. Miopatija.
V granulomatoznem procesu pri sarkoidozi so vključeni kateri koli deli osrednjega in perifernega živčnega sistema, posamezno ali v različnih kombinacijah. Bolniki se pritožujejo zaradi kroničnih dolgočasnih glavobolov, veliko manj pogosto akutnih, včasih migrenskih; zmerna, redko intenzivna, omotica, običajno v pokončnem položaju telesa; nihanje pri hoji, včasih več let; vztrajna dnevna zaspanost. Prevladujoče mesto v objektivnih nevroloških simptomih zavzemajo disfunkcije analizatorjev: vestibularnega, okusnega, slušnega, vidnega, vohalnega. Pri pregledu bolnikov sta najpomembnejši študiji CT in MRI. Sarkoidoza hipofize se lahko kaže v motnjah njenega delovanja in impotence. Številni nespecifični simptomi pri sarkoidozi lahko kažejo na poškodbo majhnih živčnih vlaken (nevropatija majhnih vlaken), katere manifestacija je v 33% primerov impotenca. Klinični dokazi, kvantitativno testiranje občutljivosti in rezultati biopsije kože kažejo, da je nevropatija majhnih vlaken relativno pogosta ugotovitev pri sarkoidozi. Bolniki z nevrosarkoidozo praviloma potrebujejo aktivno zdravljenje s SCS, imunosupresivi.

Sarkoidoza v ginekologiji

Sarkoidoza urinarnega trakta. Sarkoidoza sečnice pri ženskah se je pojavila v posameznih primerih in se je kazala v zmanjšanju jakosti curka urina.

Sarkoidoza zunanjih genitalij je zelo redko stanje, ki se kaže z nodularnimi spremembami na vulvi in ​​koži perianalne regije

Sarkoidoza jajčnikov in maternice. Sarkoidoza maternice je najnevarnejša manifestacija krvavitve pri ženskah po menopavzi. Diagnozo običajno postavimo naključno po histološki preiskavi materiala, pridobljenega med kiretažo ali odstranitvijo maternice.

Poškodbe jajcevodov pri sarkoidozi je bila izjemno redka pri ženskah s poškodbo več organov.

Sarkoidoza dojke pogosto odkrijejo med pregledom zaradi suma raka dojke. Diagnosticira se z biopsijo gostega, nebolečega tumorja v mlečni žlezi na podlagi odkritja več nekazeoznih granulomov.
torej sarkoidoze ne moremo šteti za stanje, ki pogosto in resno poslabša reproduktivno funkcijo ženske. V večini primerov je nosečnost mogoče rešiti, vendar je treba v vsakem primeru vprašanje rešiti individualno, skrbništvo nad nosečnico pa morajo izvajati tako zdravniki predporodne klinike kot specialisti za sarkoidozo.

Sarkoidoza v urologiji.
Sarkoidoza testisov in dodatkov se lahko pojavi tako z intratorakalnimi lezijami, z drugimi zunajtorakalnimi manifestacijami in brez njih. Sarkoidoza testisov in dodatkov se lahko kombinira z onkopatologijo iste lokalizacije ali pa lahko tumorski proces spremlja granulomatozna reakcija, ki ni znak sarkoidoze.
Sarkoidoza prostate povzroča težave pri diferencialni diagnozi z rakom prostate, saj ga lahko spremlja povišana raven PSA.
Mnenje o aktivnem zdravljenju urogenitalne sarkoidoze pri moških je dvoumno: od zgodnje uporabe glukokortikosteroidov za preprečevanje razvoja moške neplodnosti do dolgotrajnega opazovanja brez zdravljenja in resnih posledic; impotenca pri bolnikih s sarkoidozo je zelo verjetno posledica poškodbe hipofize in nevropatije malih vlaken.

Poškodba prebavnega sistema pri sarkoidozi

Sarkoidoza žlez slinavk(6%) je treba razlikovati od sprememb pri kroničnem sialadenitisu, tuberkulozi, bolezni mačjih prask, aktinomikozi in Sjögrenovem sindromu. Kaže se z obojestranskim otekanjem parotidne žleze slinavke, ki ga običajno spremljajo tudi poškodbe drugih organov. Pojavlja se kot del značilnega sindroma - Heerfordt-Waldenström) kadar ima bolnik vročino, povečanje parotidne žleze slinavke, sprednji uveitis in paralizo obraza (Bellova paraliza).

Sarkoidoza požiralnika izjemno redka in težko diagnosticirana lokalizacija. Trakcijski divertikli so pogostejši pri granulomatoznem vnetju mediastinalnih bezgavk, opisana pa je tudi sekundarna ahalazija zaradi sarkoidoze požiralnika.
Sarkoidozaželodec pojavlja se pogosteje kot granulomatozni gastritis, lahko je vzrok za nastanek razjed in želodčne krvavitve, tvorbe podobne polipom pri gastroskopiji. Pri vseh bolnikih histološki pregled biopsij razkrije nekazeozne granulome epitelioidnih celic.
Sarkoidoza črevesja tako tanke kot debele so v literaturi predstavljene z opisi posameznih primerov, potrjenimi s histološkimi študijami biopsij. Lahko se kombinira z omejeno in masivno abdominalno limfadenopatijo.
Sarkoidoza jeter se nanašajo na pogosto (66-80% primerov) lokalizacijo bolezni, pogosto skrito. Večkratne žariščne spremembe v nizki gostoti v jetrih in vranici so opisane pri CT trebušnih organov, tudi pri običajni radiografiji prsnega koša. Hepatopulmonalni sindrom (HPS), za katerega je značilna triada hude jetrne patologije, arterijske hipoksemije in intrapulmonalne vaskularne dilatacije, je bil pri sarkoidozi redek. Sarkoidoza jeter le v 1% primerov vodi v cirozo in portalno hipertenzijo.
trebušna slinavka redko prizadeta, lahko spremembe spominjajo na raka. Pri 2/3 bolnikov s sarkoidozo trebušne slinavke se pojavi bolečina v trebuhu, pri 3/4 primerov pa se pojavi intratorakalna limfadenopatija. Kronično povišane ravni lipaze so lahko ena od primarnih ugotovitev, ki zahtevajo izključitev sarkoidoze. V nekaterih primerih se lahko zaradi sarkoidozne infiltracije trebušne slinavke razvije diabetes mellitus.

FUNKCIONALNE RAZISKAVE
Obvezna in dovolj informativna metoda je spirometrija. Od celotnega kompleksa spirometričnih preiskav je treba uporabiti spirometrijo s prisilnim izdihom z določitvijo volumnov (FVC, FEV 1 in njuno razmerje FEV 1 / FVC%) in volumetričnih hitrosti - vrh (POS) in trenutno na ravni 25% , 50 % in 75 % od začetka forsiranega izdiha (MOS 25, MOS 50 in MOS 75). Poleg tega je priporočljivo določiti povprečno volumetrično hitrost v območju od 25 % do 75 % FVC (SOS 25-75). Spirometrijo je treba opraviti vsaj enkrat na 3 mesece med aktivno fazo procesa in enkrat letno ob spremljanju.

Druga pomembna metoda je merjenje difuzijska sposobnost pljuč metoda z enim vdihom za oceno stopnje absorpcije ogljikovega monoksida ( DLco). Ta tehnika je običajno na voljo v pulmoloških ali diagnostičnih centrih.
Ocena kompliance pljuč na podlagi merjenja intraezofagealnega in transdiafragmatičnega tlaka ni priporočljiva za splošno uporabo, vendar se lahko uporablja v centrih, ki se ukvarjajo z diagnostiko sarkoidoze, za oceno dinamike stanja bolnikov s hudim intersticijskim procesom v pljučih.

Rezultati študij respiratorne funkcije (RF) pri sarkoidozi zelo heterogena. V fazi I stanje dihalnega aparata ostane nedotaknjeno dolgo časa. Z napredovanjem sarkoidoze se pojavijo spremembe, ki so značilne tako za intersticijske pljučne lezije kot za intratorakalno limfadenopatijo. Pri večini bolnikov s progresivno sarkoidozo se razvijejo restriktivne lezije, vendar lahko endobronhialni granulomi povzročijo ireverzibilno obstrukcijo pretoka zraka. Vrsta motnje nima močne korelacije s stopnjo sarkoidoze (z izjemo stopnje IV). Torej, pri bolnikih s sarkoidozo stopnje III sta opisani obe vrsti respiratorne disfunkcije - s prevlado obstrukcije in s prevlado omejevanja.

Omejevalne spremembe pri progresivni intratorakalni sarkoidozi so predvsem posledica naraščajoče fibroze pljučnega tkiva in tvorbe "satjastih pljuč". Zmanjšanje VC (FVC) med študijo v dinamiki kaže na potrebo po aktivni terapiji ali popravku potekajočega zdravljenja. Za natančno diagnozo restriktivnega sindroma je potrebno opraviti telesno pletizmografijo z oceno celotne pljučne kapacitete (TLC) in rezidualnega volumna (VR).

obstruktivni sindrom v zgodnjih fazah se kaže z znižanjem le MOS 75. Približno polovici bolnikov se zmanjša MOS 50 in MOS 75 v kombinaciji z zmanjšanjem DLco. Klasični test s kratkodelujočim bronhodilatatorjem pri bolnikih s sarkoidozo je negativen, uporaba SCS ne izboljša odgovora na bronhodilatatorje. Pri nekaterih bolnikih se lahko obstrukcija po zdravljenju s SCS ali metotreksatom zmanjša. Bronhialna hiperreaktivnost, kot je razvidno iz testiranja metaholina, pogosto spremlja endobronhialno sarkoidozo.
Za oceno varnosti in reverzibilnosti funkcionalnega stanja pljuč med opazovanjem in zdravljenjem sta najbolj informativna FVC (VC) in DLco.

Difuzijska zmogljivost pljuč (DLco) - indikator, ki je vključen v standard obveznega pregleda za intersticijske (difuzne, diseminirane) pljučne bolezni. Pri sarkoidozi je DLco zelo informativen in dinamičen parameter. Celična infiltracija lahko deformira kapilarno posteljo in povzroči reverzibilne motnje v izmenjavi plinov. Pogosteje se zmanjšana sposobnost difuzije pri bolnikih pojavi pri II, III in IV stopnjah bolezni, s širjenjem žarišč sarkoidoze in razvojem pnevmofibroze.

Motnje izmenjave plinov pri sarkoidozi je mogoče zaznati z določanjem nasičenosti krvi s kisikom (saturacija, Sa0 2) med 6-minutnim testom hoje (6MWT). Pri bolnikih s sarkoidozo stopnje II ali višje se lahko 6MWD zmanjša. Dejavniki, ki omejujejo to razdaljo, so bili FVC, saturacija med vadbo in samoocena zdravstvenega stanja dihal.

Kršitve dihalne funkcije centralnega izvora in mišične motnje. V večini primerov sarkoidoze so vključena pljuča, vendar odpoved dihanja ni nujno posledica poškodbe samih pljuč. Disregulacija dihanja s hipoksemijo, ki zahteva ventilacijsko podporo, je lahko posledica nevrosarkoidoze (to je treba upoštevati pri zmanjševanju saturacije pri bolnikih s sarkoidozo). Zmanjšanje parametrov spirometrije je lahko tudi posledica poškodbe mišic s sarkoidozo. Maksimalni inspiratorni (PImax) in ekspiratorni (PEmax) oralni tlak se zmanjša pri enem od treh bolnikov s sarkoidozo.

Obremenitveni kardiopulmonalni testi so bolj občutljivi pokazatelji zgodnjega odkrivanja pljučne bolezni kot testi pljučne funkcije pri bolnikih s sarkoidozo. Spremembe v izmenjavi plinov med vadbo so lahko najbolj občutljiva metoda odražanja razširjenosti sarkoidoze v zgodnjih fazah. Pri sarkoidozi pride do zmanjšanja največje aerobne zmogljivosti (VO2max) za 20-30 %. To so opazili pri bolnikih z normalno in okvarjeno dihalno funkcijo, zaradi česar mehanizem tega pojava ni jasen. Hipoventilacijo je mogoče razložiti z mišično oslabelostjo ali zmanjšanim dražljajem CNS.

METODE VIZUALIZACIJE

Zaradi težav pri kliničnem in laboratorijskem prepoznavanju sarkoidoze različnih organov imajo odločilno vlogo pri njeni diagnozi metode medicinskega slikanja, ki vključujejo tradicionalne radiološke tehnike, računalniško tomografijo (CT), slikanje z magnetno resonanco (MRI), radionuklidne metode. , ultrazvok (ultrazvok), vključno z endoskopskim ultrazvokom s tanko igelno biopsijo bezgavk.

Konvencionalne rentgenske tehnike so pomembni pri primarni diagnozi intratorakalne sarkoidoze - verifikacijska fluorografija in navadna radiografija v dveh projekcijah. Radiografija ostaja pomembna pri dinamičnem spremljanju in ocenjevanju učinkovitosti zdravljenja. Posebne rentgenske tehnike, kot so linearna tomografija, kontrastne tehnike, rentgenske funkcionalne tehnike, so danes izgubile svoj praktični pomen in jih je nadomestila računalniška tomografija (CT). Na radiografiji bolnika z intratorakalno sarkoidozo najdemo simetrično povečanje bezgavk korenin pljuč in / ali dvostranske žariščno-intersticijske spremembe v pljučih. Značilno je neskladje med razmeroma zadovoljivim stanjem bolnika in razširjenostjo patološkega procesa na slikah. Ne smemo pozabiti, da je možna atipična rentgenska slika sarkoidoze - enostransko povečanje VLN ali bezgavk zgornjega mediastinuma, enostranska diseminacija, žarišča, infiltrati, votline, bule. V 5-10% primerov sarkoidoze na radiografiji sploh ni sprememb v pljučih.
Rentgenska metoda, medtem ko ohranja svoj vodilni položaj pri primarnem odkrivanju pljučne patologije, postopoma izgublja svoj pomen pri karakterizaciji pljučne bolezni. Poleg tega tako imenovane radiološke stopnje, ki so osnova za klasifikacijo sarkoidoze, ne odražajo kronologije procesa, pravilneje jih je imenovati vrste ali različice poteka procesa. To je postalo še posebej očitno, ko se je rentgenska računalniška tomografija začela široko uporabljati pri diagnostiki in spremljanju bolnikov s sarkoidozo.

pregled z računalniško tomografijo je trenutno najbolj natančna in specifična metoda za diagnosticiranje intratorakalne in ekstrapulmonalne sarkoidoze.
Trenutno se pri diagnozi sarkoidoze uporabljata dve tehnologiji CT. Prva od njih je tradicionalna postopna preiskava, pri kateri so posamezni tanki tomografski rezi (1-2 mm) med seboj ločeni z razdaljo 10-15 mm. Takšno študijo je mogoče izvesti na katerem koli tomografu. Omogoča vam, da dobite podrobno sliko najmanjših anatomskih struktur pljučnega tkiva in prepoznate minimalne patološke spremembe v njem. Pomanjkljivost tehnologije korak za korakom je selektivna slika pljučnega parenhima, nezmožnost konstruiranja dvo- in tridimenzionalnih reformacij, težave pri oceni mehkotkivnih struktur in krvnih žil mediastinuma, za kar je potrebno najprej opravite serijo standardnih tomogramov debeline 8-10 mm.

Pojav večplastnega CT (MSCT) je bistveno spremenil pristop k diagnosticiranju pljučne patologije. Tomografi z večvrstnim detektorjem omogočajo razdelitev enega rentgenskega žarka na več tomografskih plasti, od 4 do 300 ali več. Prednost MSCT je zmožnost pridobitve niza sosednjih tomografskih rezov z debelino 0,5 - 1 mm. Rezultat spiralnega skeniranja z MSCT je možnost konstruiranja dvo- in tridimenzionalnih reformacij ter sočasne HRCT in CT angiografije.

Za sarkoidozo je značilno povečanje bezgavk vseh skupin osrednjega mediastinuma in korenin pljuč, kar se radiografsko kaže z dvostranskim širjenjem sence mediastinuma in korenin pljuč, policikličnostjo njihovih kontur. Bezgavke imajo sferično ali jajčasto obliko, homogeno strukturo, gladke jasne konture, brez perifokalne infiltracije in skleroze. Z znatnim povečanjem bezgavk, ki povzroča zunanjo kompresijo bronhijev, se lahko pojavijo spremembe v pljučih, značilne za hipoventilacijo in atelektatske motnje. Vendar pa se takšne spremembe opazijo veliko manj pogosto kot pri tuberkulozi ali tumorskih lezijah bezgavk. Pri dolgotrajnem kroničnem poteku pri tretjini bolnikov se v strukturi bezgavk pojavijo kalcifikacije. Slednji na CT sliki izgledajo kot večkratni dvostranski monolitni apnenčasti vključki nepravilne oblike, ki se nahajajo daleč od bronhijev v središču bezgavk.

Najbolj značilen znak sarkoidoze je diseminacija mešane, žariščne in intersticijske narave. Pri večini velikih opazimo polimorfizem žariščnih sprememb. Več majhnih žarišč se nahaja vzdolž bronhovaskularnih snopov, interlobarnih razpok, kostalne pleure, v interlobularnih septah, kar povzroča neenakomerno ("jasno") zadebelitev intersticijskih struktur pljuč. Ta vrsta porazdelitve lezij vzdolž pljučnega intersticija je v CT opredeljena kot perilimfatična, tj. žarišča nastanejo in se vizualizirajo vzdolž poteka limfnih žil. Za razliko od drugih bolezni s podobno razporeditvijo žarišč, kot je limfogena karcinomatoza, pri sarkoidozi prevladujejo ravno žariščne spremembe v kombinaciji s peribronhialnimi in pervaskularnimi sklopkami, medtem ko je zadebelitev interlobularnih in intralobularnih septuma opazna v veliko manjšem obsegu. Ena od manifestacij aktivne sarkoidoze pri HRCT je lahko simptom brušenega stekla različnega obsega in lokalizacije. Morfološki substrat simptoma brušenega stekla je množica drobnih žarišč, ki jih pri HRCT ni mogoče razločiti kot samostojne tvorbe ali, v redkejših primerih, opazimo pravo brušeno steklo kot manifestacijo difuzne zadebelitve interalveolarnih septumov zaradi alveolitisa. Takšne spremembe je treba razlikovati od limfogeno diseminirane tuberkuloze, alergijskega alveolitisa in deskvamativne intersticijske pljučnice.

Za kronični recidivni potek sarkoidoze je značilen pojav polimorfizma žariščnih sprememb v obliki povečanja velikosti žarišč, deformacije njihovih kontur in združitve v majhna območja konsolidacije. Poleg tega se določi različna stopnja resnosti infiltracije in skleroze intersticijskih struktur pljuč. Okoli zgornjega režnja bronhijev se oblikujejo bolj ali manj veliki mehkotkivni konglomerati, neločljivi od anatomskih struktur korenine. V strukturi mehkotkivnih tvorb so vidni deformirani lumeni bronhijev. Peribronhialni konglomerati segajo globoko v pljučno tkivo vzdolž bronhovaskularnih snopov. V takšnih infiltratih je možna tvorba votlin.

Za četrto stopnjo intratorakalne sarkoidoze je značilna fibrozna transformacija pljučnega tkiva različnih stopenj s tvorbo plevropnevmociroze, distrofičnih sprememb, razvoja satja ali emfizema. V večini primerov se v pljučnem tkivu oblikujejo obsežna področja pnevmoskleroze v obliki območij zbijanja pljučnega tkiva, v katerih so vidne razširjene in deformirane bronhialne zračne reže. Takšne spremembe običajno opazimo v zgornjih režnjih, v predelu korenin. Volumen zgornjih režnjev se zmanjša. To vodi do otekanja kortikalnih in supradiafragmatičnih delov pljuč, v najhujših primerih pa do nastanka buloznega emfizema in satja.

Slikanje z magnetno resonanco(MRI) pri bolnikih s sarkoidozo ima podobne diagnostične zmožnosti kot CT pri odkrivanju intratorakalne limfadenopatije. Toda pri ocenjevanju stanja pljučnega parenhima je MRI bistveno slabši od CT in zato nima neodvisne diagnostične vrednosti. MRI je informativen pri nevro- in kardiosarkoidozi.

Od radionuklidne metodeštudije pri respiratorni sarkoidozi uporabljajo perfuzijsko pulmonoscintigrafijo z MMA-Tc-99m in pozitivno pulmonoscintigrafijo z Ga-67 citratom. Scintigrafske metode imajo veliko diagnostično vrednost za karakterizacijo oslabljene pljučne mikrocirkulacije in delovanja bezgavk, tako v območju lokalizacije procesa kot v nedotaknjenih delih pljuč, in omogočajo razjasnitev razširjenosti in stopnje aktivnosti vnetnega procesa pri bolnikih z različnimi potek respiratorne sarkoidoze.
Vendar pa radionuklidna študija ni metoda nozološke diagnoze in pozitiven rezultat pnevmoscintigrafije z Ga-67 citratom ni diagnostični za sarkoidozo, saj povečano kopičenje radiofarmacevtikov v pljučih in VLLU najdemo v tumorjih, metastatskih lezijah, različnih vnetnih in granulomatozne bolezni ter tuberkuloza.

Pozitronska emisijska tomografija(PET) je ena relativno novih metod diagnostike sevanja. Najpogostejši indikator je 18-fluoro-2-dioksiglukoza (18FDG). Poleg tega v ambulanti uporabljamo radiofarmake, označene z 13N in 15O. Pri sarkoidozi PET omogoča pridobitev zanesljivih informacij o aktivnosti procesa in v kombinaciji z anatomskimi slikovnimi metodami (CT, MRI) ugotoviti lokalizacijo povečane presnovne aktivnosti, to je topografijo aktivne sarkoidoze. Zdravljenje s prednizolonom zavira vnetno aktivnost do te mere, da je ni bilo mogoče zaznati s PET.

Endoskopski ultrazvok z izvajanjem transezofagealne tankoigelne aspiracijske biopsije bezgavk mediastinuma je trenutno najbolj obetavna metoda za diferencialno diagnozo limfadenopatije. Endoskopska ehografska slika bezgavk pri sarkoidozi ima nekaj značilnih značilnosti: bezgavke so med seboj dobro razmejene; struktura vozlišč je izoehogena ali hipoehogena z atipičnim pretokom krvi. Vendar te lastnosti ne omogočajo razlikovanja prizadetosti bezgavk pri sarkoidozi od tuberkuloze ali tumorja.

Radiacijska diagnoza ekstrapulmonalne sarkoidoze. Ultrazvok običajno razkrije več hipoehoičnih nodul, ki so lokalizirane tako v jetrih kot v vranici. Pri nekaterih bolnikih CT ne potrdi le hepatolienalnih sprememb, ampak tudi odkrije majhne žariščne spremembe in infiltrate v obeh pljučih, z intratorakalno limfadenopatijo ali brez nje. Na računalniških tomografijah je praviloma hepatomegalija z enakomernimi ali valovitimi konturami, difuzna heterogenost parenhima. Pri kontrastu v strukturi jeter je mogoče določiti majhne žarišča zmanjšane gostote. V večini primerov se odkrijejo tudi splenomegalija in povečanje bezgavk v hepatoduodenalnem ligamentu, v vratih jeter in vranice ter v peripankreatičnem tkivu. CT spremembe pri granulomatoznih boleznih so nespecifične in zahtevajo morfološko verifikacijo.

Pri sarkoidozi srca ultrazvok razkrije posamezna žarišča v miokardu, tudi v interventrikularnem septumu velikosti 3-5 mm. Žarišča v srcu lahko sčasoma kalcificirajo. Z EKG lahko zabeležimo ekstrasistole, prevodne motnje. Na MRI na prizadetem območju srca lahko pride do povečanja intenzivnosti signala na T-2 tehtanih slikah in po kontrastu na T-1 tehtanih slikah. V redkih primerih se srčna sarkoidoza na CT lahko kaže v območjih zgostitve miokarda, ki slabo kopičijo kontrastno sredstvo, vendar je ta znak nespecifičen in ga je mogoče obravnavati le v povezavi s kliničnimi in laboratorijskimi podatki.
Pri nevrosarkoidozi MRI pokaže hidrocefalus, dilatacijo bazalnih cistern, posamezne ali večkratne granulome, ki so izointenzivni na T-1 uteženih tomogramih in hiperintenzivni na T-2 uteženih slikah z dobrim izboljšanjem signala po izboljšanju kontrasta. Tipična lokalizacija sarkoidov je hipotalamus in območje optične kiazme. Možna je tromboza žil z mikrokapi. MRI je še posebej občutljiv za lezije možganskih ovojnic.

Sarkoidoza kosti in sklepov se na radiografiji in CT kaže kot cistične ali litične spremembe. MRI z mišično-skeletnimi simptomi razkriva infiltracijo majhnih in velikih kosti, znake osteonekroze, artritis, infiltracijo mehkih tkiv, volumetrične tvorbe različnih lokalizacij, miopatijo in nodularne tvorbe v mišicah. Pomembno je, da je od tistih bolnikov, pri katerih so bile na MRI ugotovljene lezije kosti, rentgenski pregled pokazal podobne spremembe le v 40% primerov.

INVAZIVNA DIAGNOZA
Sarkoidoza pljuč zahteva diferencialno diagnozo s številnimi pljučnimi boleznimi, ki temelji na morfološki potrditvi diagnoze. To omogoča zaščito takšnih bolnikov pred nerazumno predpisano, najpogosteje, kemoterapijo proti tuberkulozi ali kemoterapijo z zdravili proti raku. Sistemsko zdravljenje s steroidi, ki se uporablja za indikacije pri sarkoidozi, se prav tako sme uporabljati le, če obstaja patološko potrjena diagnoza, da ne povzroči nenadnega napredovanja bolezni pri posameznikih z napačno diagnozo sarkoidoze.
Sarkoidoza se nanaša na bolezni, pri katerih le študija tkivnega materiala omogoča pridobitev diagnostično pomembnih podatkov, za razliko od tuberkuloze in nekaterih pljučnih rakov, ko je mogoče pregledati naravne izločke (sputum) za vsebnost patogena ali tumorskih celic. .

V idealnem primeru je diagnoza sarkoidoze postavljena, ko so klinični in radiološki izvidi podprti z odkrivanjem nekazeoznih (ne-nekrotičnih) granulomov epitelioidnih celic v pljučnem tkivu in/ali biopsiji bezgavk in/ali bronhialne sluznice.
Pri bolnikih s sarkoidozo pljuč je treba v vseh primerih opraviti morfološko preverjanje diagnoze takoj po odkritju radiografskih sprememb v bezgavkah mediastinuma in / ali pljučnem tkivu, ne glede na prisotnost ali odsotnost kliničnih manifestacij. Čim bolj akuten je proces in čim krajše traja, tem večja je verjetnost, da dobimo biopsijski vzorec, ki vsebuje strukture, značilne za to bolezen (nekazeozni granulomi epitelioidnih celic in celice tujkov).
V svetovni praksi (vključno z Rusko federacijo) se za diagnosticiranje pljučne sarkoidoze šteje za primerno uporabo naslednjih biopsijskih metod:

Bronhoskopija:
· Transbronhialna biopsija pljuč (TBL). Izvaja se med bronhoskopijo s posebnimi mikrokleščami, ki se pod rentgenskim nadzorom ali brez njega pomaknejo v subplevralni prostor in tam biopsirajo pljučno tkivo. Praviloma se izvaja v prisotnosti diseminacije v pljučnem tkivu, vendar je pri bolnikih s sarkoidozo zelo učinkovit tudi pri radiološko nedotaknjenem pljučnem tkivu.
Klasična transbronhialna igelna biopsija intratorakalnih bezgavk - KCHIB VGLU (sinonim transbronhialna igelna aspiracija VLN, mednarodna okrajšava TBNA). Izvaja se med bronhoskopijo s posebnimi iglami, mesto vboda skozi steno bronha in globina penetracije se izberejo vnaprej glede na računalniško tomografijo. Izvaja se le ob pomembnem povečanju VLLU določenih skupin.
· Endoskopska tankoigelna punkcija bezgavk mediastinuma pod nadzorom endosonografije. Izvaja se med endoskopijo z ultrazvočnim bronhoskopom ali ultrazvočnim gastroskopom s posebnimi iglami, »targetiranje« in samo punkcijo pa nadzira ultrazvočno skeniranje [EUSbook 2013]. Uporablja se le pri povečanem VLLU. Obstajajo naslednje vrste teh biopsij, ki se uporabljajo pri sarkoidozi pljuč:

♦ Transbronhialna finoigelna aspiracijska biopsija z endobronhialno sonografsko kontrolo EBUS-TTAB (mednarodna okrajšava - EBUS-TBNA) . Izvaja se med bronhoskopijo z ultrazvočnim bronhoskopom.
♦ EUS-TAB endosonografsko vodena aspiracijska biopsija s tanko iglo (mednarodna okrajšava - EUS-FNA) (transezofagealno z ultrazvočnim gastroskopom). Izvaja se med ezofagoskopijo z ultrazvočnim gastroskopom.
♦ Endosonografsko vodena tankoigelna aspiracijska biopsija EUS-b-TAB (mednarodna okrajšava - EUS-b-FNA) (transezofagealno z ultrazvočnim bronhoskopom). Izvaja se med ezofagoskopijo z ultrazvočnim bronhoskopom.
Direktna biopsija bronhialne sluznice (direktna biopsija). Pri bronhoskopiji je sluznica ugriznjena. Uporablja se le ob prisotnosti sprememb sluznice, značilnih za sarkoidozo.
· Krtačna biopsija bronhialne sluznice (krtačna biopsija). Izvede se brazgotina in odstranitev plasti bronhialne sluznice s posebno krtačo. Uporablja se le ob prisotnosti sprememb sluznice, značilnih za sarkoidozo.
Bronhoalveolarna lavaža (BAL), za pridobitev bronhoalveolarne lavaže (sinonim za tekočino bronhoalveolarne lavaže), se izvaja med bronhoskopijo z injiciranjem in aspiracijo fiziološke raztopine v bronhoalveolarni prostor. Razmerje subpopulacij limfocitov je diagnostično pomembno, vendar se citogram uporablja predvsem za določanje aktivnosti sarkoidoze.

Kirurški metodebiopsija

Torakotomija z biopsija pljuča in intratorakalni limfni vozlišča .
Tako imenovana "odprta biopsija" se trenutno uporablja izjemno redko zaradi travme, pogosteje se uporablja njena bolj nežna različica - minitorakotomija, ki vam omogoča tudi odvzem fragmentov pljuč in bezgavk katere koli skupine.
Med operacijo se uporablja endotrahealna anestezija in anterolateralna torakotomija skozi 4. ali 5. medrebrni prostor, kar zagotavlja optimalen pristop do elementov pljučne korenine.
Pričevanje za to vrsto kirurškega posega je nezmožnost v predoperativni fazi razvrstiti proces v tkivu pljuč, bezgavk mediastinuma kot benignega. Sumljivi primeri so posamezne asimetrične zaobljene sence v kombinaciji z mediastinalno limfadenopatijo, ki so pogosto manifestacije blastomatoznega procesa pri ljudeh, starejših od 50 let. V takih primerih je diagnoza respiratorne sarkoidoze histološki izvid znotraj zidov onkoloških ustanov.
Sorodnik kontraindikacije kot pri kateri koli abdominalni operaciji, obstajajo nestabilna stanja kardiovaskularnega in dihalnega sistema, hude bolezni jeter in ledvic, koagulopatija, dekompenzirana sladkorna bolezen itd.
Torakotomijo spremlja dolga pooperativna faza okrevanja. Bolniki se v večini primerov pritožujejo zaradi bolečine v predelu pooperativne brazgotine, občutka otrplosti v dermatomu vzdolž poškodovanega medrebrnega živca, ki traja do šest mesecev, v nekaterih primerih pa vse življenje.
Torakotomija zagotavlja najboljši dostop do organov prsne votline, vendar je treba vedno oceniti tveganje splošne anestezije, kirurške travme in dolgotrajne hospitalizacije. Tipični zapleti torakotomije so hemotoraks, pnevmotoraks, nastanek bronhoplevralnih fistul, pleurotorakalnih fistul. Smrtnost zaradi te vrste kirurškega posega je po različnih virih od 0,5 do 1,8%.

Videotorakoskopija/ video- pomagali torakoskopija (DDV).
Obstajajo naslednje vrste minimalno invazivnih intratorakalnih posegov:
Videotorakoskopske operacije, pri katerih se torakoskop skupaj z video kamero in instrumenti vstavi v plevralno votlino skozi torakoporte,
· Operacije z video asistirano spremljavo, ko združujejo minitorakotomijo (4-6 cm) in torakoskopijo, kar omogoča dvojni pogled na operirano območje in uporabo klasičnih instrumentov.
Te tehnike minimalno invazivnih posegov so znatno skrajšale čas hospitalizacije bolnikov, število pooperativnih zapletov.
Absolutne kontraindikacije za videotorakoskopijo so obliteracija plevralne votline-fibrotoraks, nestabilna hemodinamika in bolnikovo stanje šoka.
Relativne kontraindikacije so: nezmožnost izvajanja ločene ventilacije pljuč, predhodna torakotomija, velik obseg plevralne lezije, koagulopatija, predhodna radioterapija pljučnih neoplazem in načrti za resekcijo pljuč v prihodnosti.

Mediastinoskopija

Postopek je nizko travmatičen, visoko informativen v prisotnosti povečanih skupin bezgavk, ki so na voljo za pregled, bistveno nižji stroški torakotomije in videotorakoskopije.

Absolutne kontraindikacije: kontraindikacije za anestezijo, ekstremna kifoza torakalne hrbtenice, prisotnost traheostomije (po laringektomiji); sindrom zgornje votle vene, predhodna sternotomija, mediastinoskopija, anevrizma aorte, deformacije sapnika, hude lezije vratne hrbtenjače, radioterapija mediastinuma in vratnih organov.

Algoritem biopsije:
Najprej se opravijo endoskopske (bronhoskopske ali transezofagealne) biopsije, če so prisotne spremembe na bronhialni sluznici - direktna biopsija in krtačna = biopsija mest sluznice. V primeru odkritja povečane VLN, ki je na voljo za aspiracijsko biopsijo, se izvede tudi CLIP VLN ali EBUS-TBNA in/ali transezofagealna EUS-b-FNA.
Kirurške biopsije izvajamo le pri tistih bolnikih, pri katerih z endoskopskimi metodami ni uspelo pridobiti diagnostično pomembnega materiala, kar je približno 10% bolnikov s sarkoidozo. Pogosteje je to resekcija VATS, kot najmanj travmatična izmed operacij, redkeje klasična odprta biopsija, še redkeje mediastinoskopija (zaradi majhnega števila razpoložljivih skupin VLN).
Pozitivne točke uporaba endoskopskih tehnik: možnost izvajanja ambulantno, v lokalni anesteziji ali sedaciji; izvajanje več vrst biopsij iz različnih skupin bezgavk in različnih delov pljuč in bronhijev v eni študiji; nizka stopnja zapletov. Bistveno nižji stroški kot kirurške biopsije.
Negativne točke: majhna velikost biopsije, ki zadostuje za citološke, vendar ne vedno - za histološke študije.
Kontraindikacija za vse vrste endoskopskih biopsij obstajajo vse kontraindikacije za bronhoskopijo in dodatno - motnje sistema koagulacije krvi, prisotnost infekcijskega procesa v bronhih, ki ga spremlja gnojni izcedek
Indikatorji učinkovitosti endoskopskih biopsij, vključno s primerjalnimi.

Transbronhialna biopsija pljuč(PBL) je priporočena biopsija za sarkoidozo. Diagnostična vrednost je v veliki meri odvisna od izkušenj osebe, ki izvaja poseg, in števila biopsij, obstaja pa tudi tveganje za pnevmotoraks in krvavitev.
Celotna raven diagnoze sarkoidoze je bila bistveno boljša pri EBUS-TBNA kot pri PBL (str<0,001). Но анализ с учетом стадии процесса показал, что эта разница за счет пациентов с 1 стадией процесса - у них диагностирован саркоидоз по EBUS-TBNA в 90,3% (обнаружены неказеозные гранулёмы и/или эпителиоидные клетки), при ЧБЛ у 32,3% пациентов (str<0.001). У пациентов со II стадии каждый метод имеет 100% диагностическую эффективность при отсутствии осложнений. Частота ятрогенного пневмоторакса составляет 0,97% (из них 0,55% требующего дренирования плевральной полости) и частота кровотечений 0,58%.

Klasična transbronhialna igelna biopsija intratorakalnih bezgavk - CCIB VLNU ima diagnostično vrednost do 72% pri bolnikih s sarkoidozo pljuč 1. stopnje, občutljivost - 63,6%, specifičnost - 100%, pozitivna napovedna vrednost - 100%, negativna napovedna vrednost - 9,1%.

Transezofagealna aspiracijska biopsija s tanko iglo pod endosonografijo EUS-TAB (EUS- FNA) InEUS- b- FNA imajo zelo visoko diagnostično vrednost in so drastično zmanjšali število mediastenoskopij in odprtih biopsij pri diagnozi pljučne sarkoidoze. Te vrste biopsij se uporabljajo samo za lezije mediastinalnih bezgavk, ki mejijo na požiralnik.

Transbronhialna aspiracija s tanko iglo Endobronhialna sonografsko vodena biopsija EBUS-TTAB (EBUS-TBNA) je veljavna metoda za oceno stanja intratorakalnih limfnih žil, če ni hudih zapletov. Z njegovo pomočjo je mogoče postaviti diagnozo sarkoidoze, zlasti v fazi I, ko je adenopatija, vendar ni radioloških manifestacij v pljučnem tkivu. Primerjava rezultatov sodobne biopsije pod nadzorom sonografije -EBUS-TBNA in mediastinoskopije pri mediastinalni patologiji je dokazala visoko ujemanje metod (91 %; Kappa - 0,8, 95 % interval zaupanja 0,7-0,9). Specifičnost in pozitivna napovedna vrednost za obe metodi sta bili 100 %. Občutljivost, negativna napovedna vrednost in diagnostična natančnost 81 %, 91 %, 93 % oziroma 79 %, 90 %, 93 %. Hkrati ni zapletov z EBUS - TBNA in z mediastinoskopijo - 2,6%.

Direktna biopsija bronhialne sluznice (direktna biopsija) in krtačna biopsija bronhialne sluznice (krtačna biopsija). Bronhoskopija pri 22-34% bolnikov v aktivni fazi pljučne sarkoidoze razkrije spremembe na bronhialni sluznici, ki so značilne za to bolezen: zavite žile (vaskularna ektazija), posamezne ali večkratne belkaste tvorbe v obliki nodulov in plakov, ishemična področja sluznice (ishemične lise). S takimi spremembami pri 50,4% bolnikov in z nespremenjeno sluznico - pri 20%, je mogoče v biopsiji odkriti nekazeozne granulome ali / ali epitelne celice.

bronhoalveolarna lavaža, biopsija tekočine se izvaja pri bolnikih s sarkoidozo ob diagnozi in med zdravljenjem. Torej je razmerje CD4/CD8 > 3,5 značilno za sarkoidozo in se pojavi pri 65,7 % bolnikov s sarkoidozo stopnje 1-2. Za karakterizacijo aktivnosti pljučne sarkoidoze in učinkovitosti zdravljenja se uporablja endopulmonalni citogram bronhoalveolarnega izpiranja, pridobljenega z BAL: z aktivnim procesom delež limfocitov doseže 80%, s stabilizacijo se zmanjša na 20%.

Laboratorijska diagnostika

Laboratorijska diagnostika

Interpretacija laboratorijskih izvidov in dodatnih preiskav
Klinični krvni test

lahko v mejah normale. Nespecifično in hkrati pomembno je povečanje ESR, ki je najbolj izrazito pri akutnih različicah poteka sarkoidoze. Pri kroničnem in asimptomatskem poteku bolezni so možne valovite spremembe ESR ali zmerno povečanje dolgo časa. Pri akutni in subakutni sarkoidozi je možno povečanje števila levkocitov v periferni krvi. Znaki aktivnosti vključujejo tudi limfopenijo. Razlago kliničnega krvnega testa je treba opraviti ob upoštevanju potekajoče terapije. Z uporabo sistemskih steroidov se zmanjša ESR in poveča število levkocitov periferne krvi, limfopenija izgine. Pri terapiji z metotreksatom je merilo varnosti zdravljenja nadzor nad številom levkocitov in limfocitov (hkrati z oceno vrednosti aminotransferaz - ALT in AST). Levko- in limfopenija v kombinaciji s povečanjem ALT in AST sta indikacija za ukinitev metotreksata.

trombocitopenija pri sarkoidozi se pojavi s poškodbo jeter, vranice in kostnega mozga, kar zahteva ustrezne dodatne preiskave in diferencialno diagnozo z avtoimunsko trombocitopenično purpuro.

Ocena delovanja ledvic vključuje splošno analizo urina, določanje kreatinina, dušika sečnine v krvi.

Angiotenzinska konvertaza (ACE). Pri granulomatoznih boleznih lokalna stimulacija makrofagov povzroči nenormalno izločanje ACE. Določitev aktivnosti ACE v krvi traja 5-10 minut. Pri jemanju krvi iz vene za to študijo ne smete predolgo uporabljati podveze (več kot 1 minuto), ker to izkrivlja rezultate. 12 ur pred odvzemom krvi bolnik ne sme piti ali jesti. Določanje ACE temelji na radioimunski metodi. Za osebe, starejše od 20 let, veljajo vrednosti od 18 do 67 enot v 1 litru (u / l). Pri mlajših ljudeh ravni ACE močno nihajo in ta test se pogosto ne uporablja. Z zadostno stopnjo gotovosti je mogoče določiti pljučni proces kot sarkoidozo le, če je serumska aktivnost ACE več kot 150% norme. Povečanje aktivnosti ACE v serumu je treba razlagati kot marker aktivnosti sarkoidoze in ne kot pomemben diagnostični kriterij.

C-reaktivni protein- protein akutne faze vnetja, občutljiv indikator poškodbe tkiva med vnetjem, nekrozo, travmo. Običajno manj kot 5 mg/l. Njegovo povečanje je značilno za Löfgrenov sindrom in druge različice akutnega poteka sarkoidoze katere koli lokalizacije.

Raven kalcija v krvi in ​​urinu. Normalne vrednosti kalcija v krvnem serumu so naslednje: splošno 2,0-2,5 mmol/l, ionizirano 1,05-1,30 mmol/l; v urinu - 2,5 - 7,5 mmol / dan; v cerebrospinalni tekočini - 1,05 - 1,35 mmol / l; v slini - 1,15 - 2,75 mmol / l. Hiperkalciemija pri sarkoidozi se obravnava kot manifestacija aktivne sarkoidoze, ki jo povzroča čezmerna proizvodnja aktivne oblike vitamina D (1,25-dihidroksivitamina D3 ali 1,25(OH)2D3) s strani makrofagov na mestu granulomatozne reakcije. Hiperkalciurija je veliko pogostejša. Hiperkalciemija in hiperkalciurija pri ugotovljeni sarkoidozi sta razlog za uvedbo zdravljenja. V zvezi s tem je treba biti previden pri prehranskih dopolnilih in vitaminskih kompleksih, ki vsebujejo visoke odmerke vitamina D.

Kveim-Silzbachov test. Razčlenitev Kveima imenovano intradermalno injiciranje tkiva bezgavke, prizadete s sarkoidozo, kot odziv na to, da se pri bolnikih s sarkoidozo tvori papula, z biopsijo katere najdemo značilne granulome. Louis Silzbach je izboljšal ta test z uporabo suspenzije vranice. Trenutno test ni priporočljiv za splošno uporabo in se lahko uporablja v dobro opremljenih centrih, namenjenih diagnozi sarkoidoze. Pri tem postopku je možen vnos povzročitelja okužbe, če je antigen slabo pripravljen ali slabo kontroliran.

tuberkulinski test je uvrščen na seznam obveznih primarnih študij tako v mednarodnih kot domačih priporočilih. Mantouxov test z 2 TU PPD-L z aktivno sarkoidozo daje negativen rezultat. Pri zdravljenju SCS pri bolnikih s sarkoidozo, predhodno okuženih s tuberkulozo, lahko test postane pozitiven. Negativni Mantoux test ima visoko občutljivost za diagnosticiranje sarkoidoze. BCG cepljenje v otroštvu ni v korelaciji z odzivom na tuberkulin pri odraslih. Tuberkulinska anergija pri sarkoidozi ni povezana z občutljivostjo na tuberkulin v splošni populaciji. Pozitiven Mantouxov test (papula 5 mm ali več) pri sumu na sarkoidozo zahteva zelo natančno diferencialno diagnozo in izključitev sočasne tuberkuloze. Pomen Diaskintesta (intradermalno injiciranje rekombinantnega tuberkuloznega alergena - proteina CPF10-ESAT6) pri sarkoidozi ni povsem ugotovljen, vendar je v večini primerov njegov rezultat negativen.

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje v tujini

Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu

Vemo, da je to granulomatoza brez primerov, najverjetneje jo prepoznamo na rentgenskem pregledu, Löfgrenov sindrom smo precej dobro preučili ... Ne vemo pa, kaj povzroča to bolezen, zato so vsi terapevtski učinki usmerjeni v posledica, ne vzrok. V takšnih razmerah mora vsako medicinsko ali drugo medicinsko zdravljenje najprej potekati po načelu »ne škodi«. Zato je treba določiti, kje in kdaj je treba bolnike s sarkoidozo zdraviti.

Kje zdraviti?

Če bi vodilna vloga službe za TB pri zgodnjem odkrivanju intratorakalne sarkoidoze ostala pomembna, bi bilo treba ponovno razmisliti o bivanju teh bolnikov v bolnišnicah za TB. Vsaj nehumano je zdraviti bolnika brez tuberkuloze s hormoni in citostatiki v isti ambulanti kot bolnike, iz izpljunka katerih so v 30–50% primerov posejane mikobakterije, odporne na zdravila proti tuberkulozi. Bolnikom s sarkoidozo se v protituberkuloznih ustanovah pogosto predpisujejo tuberkulostatična zdravila za preventivne ali diferencialne diagnostike, kar ustvarja nove težave.

Če se želi zdravnik za tuberkulozo braniti pred zahtevkom bolnika, mora pridobiti informirano privolitev bolnika, v kateri je jasno navedena nevarnost okužbe s tuberkulozo.

Že dolgo nazaj so ftiziopediatri predlagali vodenje evidence otrok s sarkoidozo v protituberkuloznih dispanzerjih v obdobju diferencialne diagnoze (glede na 0. registracijsko skupino) in nato spremljanje okrožnega pediatra, ki izvaja ponavljajoče se tečaje zdravljenja v otroške bolnišnice. Predlaga se tudi preklic 8. skupine dispanzerske registracije v protituberkuloznih ustanovah in prenos podatkov o bolnikih s sarkoidozo na polikliniko v kraju stalnega prebivališča.

To vprašanje ostaja odprto, v resnici pa so nekateri bolniki še vedno pod nadzorom ftiziatrov in prejemajo izoniazid skupaj s prednizolonom, drugi del pa se opazuje v pulmoloških centrih ali inštitutih. Naše izkušnje kažejo na smotrnost spremljanja bolnikov v multidisciplinarnih diagnostičnih centrih, kjer lahko v dnevnih bolnišnicah opravimo vse potrebne neinvazivne preiskave v 2-3 dneh. Citološko in histološko verifikacijo diagnoze je najbolje opraviti na torakalnih oddelkih onkoloških dispanzerjev.

Oddelki za pulmologijo v sodobnih razmerah so pogosto polni bolnikov s hudo destruktivno pljučnico, bivanje neinfektivnih bolnikov pa ni nič manj nevarno kot v protituberkuloznih ustanovah.

Zdravljenje bolnikov s sarkoidozo je po našem mnenju najbolje izvajati ambulantno, s koncentracijo teh bolnikov v regionalnih (regionalnih, regionalnih, republiških) centrih pod nadzorom 1-2 strokovnjakov na regijo. V izjemnih primerih (manj kot 10%) je treba bolnike hospitalizirati v specializiranih oddelkih: z nevrosarkoidozo - na nevrološkem oddelku, s kardiosarkoidozo - na kardiološkem oddelku, z nefrosarkoidozo - na nefrološkem oddelku itd. Ti bolniki potrebujejo visoko kvalificirano oskrbo in drage metode spremljanja, ki so na voljo le takim "organskim" specialistom. Tako smo opazovali 3 bolnike s srčno sarkoidozo, ki so bili pod nadzorom Holterja, in najstnika z nevrosarkoidozo, ki je bil zdravljen na nevrokirurškem oddelku pod nadzorom magnetne resonance (MRI) možganov. Hkrati je bil vodilni svetovalec ftiziopulmolog, ki se nenehno ukvarja s sarkoidozo. Še enkrat je treba opozoriti, da je po ICD_10 sarkoidoza uvrščena v razred "Bolezni krvi, hematopoetskih organov in nekatere motnje, ki vključujejo imunski mehanizem".

Kdaj začeti zdravljenje?

Svetovne in domače izkušnje pri spremljanju bolnikov s sarkoidozo kažejo, da lahko do 70% na novo diagnosticiranih primerov spremlja spontana remisija. Zato se je priporočljivo držati mednarodnega sporazuma iz leta 1999, po katerem naj bi bilo opazovanje bolnikov s sarkoidozo najbolj intenzivno v prvih dveh letih po odkritju, da bi ugotovili prognozo in potrebo po zdravljenju. Za stopnjo I zadostuje opazovanje enkrat na 6 mesecev. Za stopnje II, III, IV je treba to storiti pogosteje (vsake 3 mesece). Terapevtski poseg je indiciran za bolnike s hudo, aktivno ali progresivno boleznijo. Po prekinitvi zdravljenja je treba vse bolnike, ne glede na radiografsko stopnjo, opazovati vsaj 3 leta. Pozno spremljanje ne bo potrebno, dokler se ne pojavijo novi (poslabšanje starih) simptomov ali zunajpljučne manifestacije bolezni. Stabilna asimptomatska stopnja I ne zahteva zdravljenja, vendar predvideva dolgoročno opazovanje (vsaj 1-krat na leto). Bolniki z vztrajnim potekom na stopnjah II, III in IV, ne glede na to, ali je zdravljenje predpisano ali ne, potrebujejo tudi dolgoročno spremljanje vsaj enkrat letno. Bolniki, katerih remisija je bila posledica imenovanja glukokortikosteroidov (GCS), zahtevajo več pozornosti zaradi večje pogostnosti poslabšanj in recidivov med njimi. Pri bolnikih s spontano remisijo je napredovanje bolezni ali ponovitev redka. Bolniki z resnimi zunajpljučnimi manifestacijami zahtevajo dolgotrajno spremljanje, ne glede na radiološko stopnjo procesa.

Mnenja o simptomih, ki zahtevajo imenovanje steroidne ali citostatične terapije, ostajajo sporna. Pri bolnikih s takšnimi manifestacijami bolezni, kot so kožne lezije, anteriorni uveitis ali kašelj, se uporabljajo lokalni kortikosteroidi (kreme, kapljice, inhalacije). Sistemsko zdravljenje s kortikosteroidi se izvaja pri bolnikih s sistemskimi lezijami ob prisotnosti naraščajočih težav. Sistemsko hormonsko zdravljenje je nujno potrebno pri prizadetosti srca, živčnega sistema, hiperkalciemiji in poškodbah oči, ki se ne odzivajo na lokalno zdravljenje. Uporaba sistemskega zdravljenja s kortikosteroidi pri drugih ekstrapulmonalnih manifestacijah in pljučnih lezijah je po mnenju večine zdravnikov indicirana le z napredovanjem simptomov. Bolniki s trajnimi spremembami v pljučih (infiltracija) ali s progresivnim poslabšanjem respiratorne funkcije (vitalna kapaciteta in DLCO), tudi če ni drugih simptomov, potrebujejo sistemsko zdravljenje s kortikosteroidi.

Pri odločitvi o začetku hormonskega zdravljenja mora zdravnik uravnotežiti predvideno tveganje neželenih učinkov s pričakovano koristjo za bolnika. V zadnjem času začenjamo zdraviti z alternativnimi, varčnimi režimi, ki dajejo spodbudne rezultate.

Kaj zdraviti?

Številne študije so pokazale, da lahko kratkotrajno zdravljenje z adrenokortikotropnim hormonom ali kortikosteroidi ugodno vpliva na infiltrativne spremembe, ugotovljene na rentgenskih slikah, dolgotrajno zdravljenje s kortikosteroidi pa povzroči resorpcijo granulomov, kar je bilo dokazano s ponovnimi biopsijami. Uporaba kortikosteroidov per os običajno vodi do olajšanja respiratornih simptomov, izboljšanja rentgenske slike in respiratorne funkcije (PFR). Vendar pa po prekinitvi zdravljenja pogosto pride do ponovnega pojava simptomov in radiografskega poslabšanja (v nekaterih skupinah so recidive v 2 letih po koncu zdravljenja opazili pri več kot 1/3 bolnikov).

Glavna zdravila za zdravljenje sarkoidoze: sistemski kortikosteroidi; inhalacijski kortikosteroidi; metotreksat; klorokin in hidroksiklorokin; pentoksifilin, infliksimab; antioksidanti.

Sistemski GCS

Glavna zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje sarkoidoze, so prednizolon in drugi kortikosteroidi: metilprednizolon, triamcinolon, deksametazon, betametazon v odmerkih, ki ustrezajo 20-40 mg prednizolona. Khomenko A.G. et al. priporočajo 20–40 mg prednizolona 2–3 mesece, nato postopno zmanjševanje odmerkov v 3–4 mesecih za 1/4 tablete 4 dni (po 5 mg vsaka 2 tedna), vzdrževalne odmerke (5–10 mg) od nekaj mesecev do 1-1,5 leta. Za vzdrževalno zdravljenje je prednost prednizolon. Bolnikom se priporoča prehrana, obogatena z beljakovinami in kalijem, vitamini, diuretiki, omejitev vnosa tekočine, soli, začinjene hrane. Razvite so bile sheme intermitentne terapije.

Kostina Z.I. in drugi priporočajo prednizolon ali metilprednizolon 25–30 mg/dan, z zniževanjem za 5 mg vsake 3–4 tedne (celoten tečaj 2200–2500 mg) v kombinaciji z drugimi nehormonskimi zdravili. Borisov S.E. in Kupavtseva E.A. poročajo o pozitivnih izkušnjah pri zdravljenju bolnikov s sarkoidozo peroralnimi kortikosteroidi v začetnem odmerku 0,5 mg/kg dnevno.

Majhni odmerki kortikosteroidov (do 7,5 mg / dan) v kombinaciji z delagilom in vitaminom E so povzročili neželene učinke 2-3 krat manj pogosto, vendar so bili neučinkoviti pri bolnikih z infiltrati, konfluentnimi žarišči, območji hipoventilacije, masivno diseminacijo in kršitvami dihalna funkcija (zlasti obstruktivna), z bronhialno sarkoidozo.

Obstajajo priporočila za izvajanje pulzne terapije pri bolnikih z novo diagnosticirano sarkoidozo in s ponavljajočim se potekom bolezni. Tehnika je predpisovanje prednizolona v odmerku 5 mg / kg intravensko (na 200 ml izotonične raztopine natrijevega klorida s hitrostjo 40-60 kapljic na minuto) trikrat z intervalom 3 dni in peroralno v odmerku 0,5. mg/kg na dan 2 dni po vsaki intravenski injekciji. Po pulzni terapiji dnevni odmerek prednizolona postopoma znižujemo z 0,5 na 0,25 mg/kg v enem mesecu, nato pa odmerek tedensko znižujemo za 2,5 mg na 0,15 mg/kg. Vzdrževalno zdravljenje s tem odmerkom se nadaljuje do 6 mesecev.

Pri Löfgrenovem sindromu je uporaba sistemskih kortikosteroidov priporočljiva le v skrajnih primerih. Ta vrsta poteka bolezni ima v večini primerov dobro prognozo, čeprav je njegova klinika zelo moteča za bolnika in prestraši zdravnika. Priporočljivo je uporabljati nesteroidna protivnetna zdravila, pentoksifilin, vitamin E.

Inhalacijski kortikosteroidi

Za zdravljenje bronhialne astme se izvaja nenehno izboljševanje inhalacijskih kortikosteroidov (IGCS), ki v večini primerov omogoča nadzor nad boleznijo. Rezultati uporabe ICS pri sarkoidozi so manj optimistični. Lahko pa se strinjamo z mnenjem, da je pri sarkoidozi pljuč brez sistemske lezije priporočljivo začeti z inhalacijskimi kortikosteroidi.

Ilkovič M.M. in drugi so pokazali, da inhalacije flunisolida 500 mcg dvakrat na dan pri bolnikih s sarkoidozo I in II stopnje 5 mesecev vodijo do bistveno pozitivne rentgenske dinamike procesa v primerjavi z nezdravljenimi bolniki, znižanje sistoličnega tlaka v pljučni arteriji . Po mnenju raziskovalcev je prednost ICS povezana ne le z odsotnostjo stranskih učinkov, značilnih za sistemska zdravila, temveč tudi z neposrednim učinkom na ciljni organ. Ugotovljena je bila primernost zaporedne in kombinirane uporabe inhalacijskih in sistemskih kortikosteroidov pri sarkoidozi stopnje II in višje. Pozitivne izkušnje imamo tudi z dolgotrajno kontrolo sarkoidoze II. stadija z inhalacijskim flunisolidom. Osebje bolnišnice St. George's (London) je izvedlo metaanalizo literaturnih podatkov o uporabi kortikosteroidov pri pljučni sarkoidozi. V zdravljenje je bilo vključenih 66 odraslih bolnikov s histološko potrjeno pljučno sarkoidozo, ki so prejemali ICS budezonid v odmerku 0,8–1,2 mg/dan. Dokazano je, da je pri blagih oblikah sarkoidoze, zlasti s hudim kašljem, obetavna uporaba budezonida 6 mesecev. Hkrati ni bilo pomembnega vpliva na rentgensko sliko.

metotreksat

To zdravilo je bilo razvito in dobro raziskano v revmatologiji. Spada v skupino antimetabolitov, strukturno blizu folni kislini. Terapevtsko učinkovitost in toksične reakcije, ki se pojavijo med zdravljenjem z metotreksatom, so v veliki meri odvisne od antifolatnih lastnosti zdravila. V literaturi je veliko člankov, ki opisujejo uspešno zdravljenje sarkoidoze z metotreksatom. V majhnih odmerkih (7,5-15 mg enkrat na teden) je metotreksat indiciran za zdravljenje neodzivnih oblik sarkoidoze, zlasti pri lezijah mišično-skeletnega sistema in kože.

Imamo omejene izkušnje s tem zdravilom pri bolnikih s sarkoidozo stopnje II-III z visoko učinkovitostjo (75% primerov). Pri dolgotrajnem zdravljenju z majhnimi odmerki metotreksata sta obvezna spremljanje delovanja jeter in jetrna biopsija s trajanjem zdravljenja, daljšim od 12 mesecev.

Klorokin in hidroksiklorokin

Klorokin in hidroksiklorokin se že dolgo pogosto uporabljata pri zdravljenju sarkoidoze. V domačih študijah se klorokin (Delagil) pogosto priporoča v zgodnjih fazah sarkoidoze, preden se predpišejo hormoni. Sharma O.P. je pokazala učinkovitost klorokin fosfata pri nevrosarkoidozi pri bolnikih, ki so tolerantni na kortikosteroide ali jih ne prenašajo. MRI z uporabo kontrastnih sredstev na osnovi gadolinija se je izkazala za najbolj informativno metodo diagnoze in opazovanja.

Hidroksiklorokin (Plaquenil) 200 mg vsak drugi dan 9 mesecev je lahko koristen za zdravljenje kožne sarkoidoze in hiperkalciemije. Obe zdravili lahko povzročita nepopravljivo okvaro vida, kar zahteva stalno spremljanje oftalmologa.

antagonisti TNF

Faktor tumorske nekroze (TNF) ima pomembno vlogo pri nastanku granulomov in napredovanju sarkoidoze. Zato zadnja leta intenzivno preučujejo zdravila, ki zmanjšujejo aktivnost tega citokina. Ti vključujejo pentoksifilin, zloglasno teratogenost talidomida, in infliksimab, himerna monoklonska protitelesa, ki specifično zavirajo TNF.

Imamo pozitivne izkušnje pri zdravljenju bolnikov s sarkoidozo II. stadija s pentoksifilinom. Slika prikazuje učinek zdravljenja s pentoksifilinom (200 mg 3-krat na dan po obroku) v kombinaciji z vitaminom E 1 leto. Baughman R.P. in Spodnji E.E. priporočajo infliksimab za kronično odporno sarkoidozo ob prisotnosti lupusa pernio.

Antioksidanti

Pri sarkoidozi je bila ugotovljena močna okrepitev reakcij prostih radikalov v ozadju izčrpanja zaloge antioksidantov v telesu. To dejstvo je osnova za uporabo antioksidantov, med katerimi se najpogosteje predpisuje tokoferol (vitamin E). V domači praksi se intravenski natrijev tiosulfat uporablja že vrsto let, vendar doslej ni bilo študij, ki bi lahko zanesljivo dokazale njegov učinek na potek sarkoidoze. N-acetilcistein ​​(ACC, fluimucil) ima tudi antioksidativne lastnosti.

Druga zdravila in metode

Pri zdravljenju sarkoidoze se uporabljajo zdravila različnih skupin, kot so azatioprin (citostatik in imunosupresiv), ciklofosfamid (antineoplastik z močnim imunosupresivnim učinkom), ciklosporin A (imunosupresiv, ki zavira celične in humoralne reakcije). imunost), kolhicin (alkaloid), izotretinoin (dermatoprotektor), ketokonazol (fungicidno in antiandrogeno zdravilo) in mnogi drugi. Vsi zahtevajo nadaljnje študije v kontroliranih preskušanjih.

Posebno pozornost si zaslužijo izkušnje Centralnega raziskovalnega inštituta za tuberkulozo Ruske akademije medicinskih znanosti, katerega zaposleni uspešno uporabljajo zunajtelesne metode zdravljenja sarkoidoze. Pri ponavljajočih se ponovitvah sarkoidoze in znatni količini imunskih kompleksov v krvi je indicirana plazmafereza. Zunajtelesna modifikacija limfocitov (EML) s prednizolonom najbolj aktivno vpliva na intersticijski proces v pljučnem tkivu, kar vodi do znatnega zmanjšanja manifestacij alveolitisa, EML s ciklosporinom pa ima, nasprotno, večji učinek na granulomatozni proces. Mehanizem delovanja EML je posreden, prek zmanjšanja funkcionalne aktivnosti T-limfocitov in zaviranja sinteze vnetnih citokinov.

Razkladalna in dietna terapija 10-14 dni ima stimulativni učinek na skorjo nadledvične žleze, ima antioksidativni učinek in uravnava imunološki status. Najbolj učinkovit je pri bolnikih s pljučno sarkoidozo I. in II. stopnje, pri katerih bolezen ne traja več kot 1 leto. Za tiste, ki so bolni, je daljše obdobje posta indicirano kot pomožna metoda v kombinaciji z GCS.

Presaditev pljuč je v zadnjih letih v mnogih državah sveta postala prava operacija. Indikacija za presaditev so lahko hude oblike sarkoidoze pljuč stopnje III-IV. Preživetje po presaditvi pljuč v prvem letu je do 80%, v 4 letih - do 60%. Pomembno se je boriti proti zavrnitvi presadka. Klinike v ZDA, Veliki Britaniji, Norveški, Franciji imajo pozitivne izkušnje s presaditvijo pljuč pri sarkoidozi.

Zaključek

Vprašanje o mestu in metodah zdravljenja sarkoidoze ostaja odprto. Trenutna stopnja razvoja medicinske znanosti omogoča le nadzor nad simptomi, vendar zaenkrat ni prepričljivih dokazov, da lahko katera koli metoda zdravljenja spremeni potek sarkoidoze.

Pulmologi, revmatologi, ftiziatri, imunologi in specialisti številnih drugih vej medicine imajo veliko dela, da bi razkrili etiologijo sarkoidoze in našli namige za njeno zdravljenje.

Reference

1. Amineva L.Kh. Diagnoza, zdravljenje in dispanzersko opazovanje bolnikov s sarkoidozo: Povzetek disertacije. ... kand. med. znanosti. Ufa, 1999.

2. Borisov S.E., Kupavtseva E.A. // sob. znanstveni tr., posvečeno 80-letnica Raziskovalnega inštituta za ftiziopulmonologijo MMA poimenovana po NJIM. Sechenov. M., 1998. S. 62.

3. Ilkovič M.M. in drugi // Ter. arhiv. 1996. št. 3. S. 83.

4. Ilkovič M.M. itd. // Pulmologija. 1999. št. 3. S. 71.

5. Kostina Z.I. in drugi // Probl. kad. 1995. št. 3. str.34.

6. Lebedeva L.V., Oljanišin V.N. // Verjetno kad. 1982. št. 7. S. 37.

7. Ozerova L.V. in drugi // Probl. kad. 1999. št. 1. S. 44.

8. Romanov V.V. // Verjetno kad. 2001. št. 3. S. 45.

9. Khomenko A.G. Sarkoidoza kot sistemska granulomatoza. M., 1999.

10. Shilova M.V. in drugi // Probl. kad. 2001. št. 6. str. 6.

11. Baughman R.P., Lower E.E. // Sarcoidosis Vasc. Difuzna pljučna dis. 2001. V. 18. št. 1. Str. 70.

12. Belfer M.H., Stevens R.W. //Amer. fam. Zdravnik. 1998. V. 58. št. 9. Str. 2041.

13. Hunninghake G.W. et al. //Amer. J. Crit. Care Med. 1999. V. 160. Str. 736.

14. Paramothayan N.S., Jones P.W. // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. št. 2. CD 001114.

15. Šarma O.P. // Arch. Nevrol. 1998. V. 55. št. 9. Str. 1248.

16. Winterbauer R.H. et al. // klinika. Prsni koš Med. 1997. V. 18. št. 4. Str. 843.

Pulmologija

Sarkoidoza, imenovan tudi sarkoid, je bolezen, ki vključuje nenormalne zbirke vnetnih celic (granulomov), ki lahko tvorijo vozliče v različnih organih. Granulome najpogosteje najdemo v pljučih ali povezanih bezgavkah, vendar je lahko prizadet kateri koli organ. Zdi se, da je sarkoidoza posledica imunskega odziva na okužbo ali kakšen drug sprožilec (imenovan okoljski antigen), ki se nadaljuje tudi po tem, ko se primarna okužba ali drug antigen očisti iz telesa. V večini primerov je ozdravljiva brez zdravniškega posega, v nekaterih primerih pa povzroči dolgotrajne posledice ali postane smrtno nevarna in zahteva zdravniško intervencijo, največkrat z zdravili. 1 alfa, 25(OH)2 vitamin D3 je glavni vzrok za visoke ravni kalcija v krvi pri sarkoidozi in ga v presežku proizvajajo sarkoidni granulomi. Interferon gama, ki ga proizvajajo aktivirani makrofagi in limfociti, ima pomembno vlogo pri sintezi 1 alfa, 25(OH)2 vitamina D3.

... opisal enake kožne spremembe, vendar niso povezane z ozeblinami. V številnih delih v letih 1914-1917. Schaumann je pokazal sistemsko naravo te bolezni. (Beck, benigna limfogranulomatoza, benigni granulom) Leta 1889 je Besnier opisal kožne spremembe lokalizirane ...

Zdravljenje je običajno namenjeno lajšanju simptomov in tako neposredno ne spremeni poteka bolezni. Takšno zdravljenje običajno vključuje protivnetna zdravila, kot sta ibuprofen ali aspirin. V primeru, da se stanje razvije do te mere, da napreduje in/ali je smrtno nevarno, zdravljenje najpogosteje vključuje steroide, kot sta prednizon ali prednizon. Poleg tega se lahko uporabljajo zdravila, ki se najpogosteje uporabljajo za zdravljenje raka in zaviranje imunskega sistema, kot so metotreksat, azatioprin in leflunomid. Povprečna stopnja smrtnosti je manj kot 5% v nezdravljenih primerih.

V ZDA bolezen najpogosteje prizadene ljudi severnoevropskega (zlasti skandinavskega ali islandskega) ali afro/afroameriškega porekla, stare od 20 do 29 let, čeprav lahko zboli oseba katere koli rase ali starostne skupine. Japonska ima manjšo razširjenost sarkoidoze kot Združene države, čeprav je pri teh ljudeh bolezen bolj agresivna in je pogosto prizadeto srce. Pri Japoncih največja incidenca pade na drugo starost - 25-40 let. Bolezen se približno 2-krat pogosteje razvije pri ženskah, pri katerih je najpogosteje bolj agresivna. Sarkoid v državah v razvoju je pogosto napačno diagnosticiran kot tuberkuloza, ker so njegovi simptomi pogosto podobni tistim pri tuberkulozi.

Znaki in simptomi

Sarkoidoza je sistemska vnetna bolezen, ki lahko prizadene kateri koli organ, čeprav je lahko asimptomatska in se naključno odkrije v približno 5 % primerov. Značilni simptomi so ponavadi nejasni in vključujejo utrujenost (ki je ne olajša spanje; prisotna v 66 % primerov), izgubo teže, pomanjkanje energije, bolečine v sklepih in bolečine (ki se pojavijo v približno 70 % primerov), artritis (14–38 % posameznikov).), suhe oči, otekanje kolen, zamegljen vid, težko dihanje, suh, moteč kašelj ali kožne lezije. V bolj redkih primerih lahko ljudje izkašljujejo kri. Kožni simptomi segajo od izpuščajev in vozličkov (majhnih izboklin) do eritema, obročastega granuloma ali pernio lupusa. Sarkoidoza in rak lahko posnemata drug drugega, zaradi česar ju je težko razlikovati.

Kombinacijo nodoznega eritema, obojestranske hilarne limfadenopatije in bolečine v sklepih imenujemo Löfgrenov sindrom, ki ima razmeroma ugodno prognozo. Ta oblika bolezni je veliko pogostejša pri skandinavskih bolnikih.

Airways

Do danes se lokalizacija v pljučih šteje za najpogostejšo manifestacijo sarkoidoze. Vsaj 90 % prizadetih doživi prizadetost pljuč. Na splošno se v skoraj 50% primerov razvije trajna pljučna bolezen in v 5-15% progresivna fibroza pljučnega parenhima. Sarkoidoza pljuč je predvsem intersticijska pljučna bolezen, pri kateri vnetni proces zajame pljučne mešičke, bronhije in majhne krvne žile. Fizični pregled v akutnih in subakutnih primerih običajno pokaže suhe hrope. Vsaj 5% ljudi bo imelo pljučno arterijsko hipertenzijo. Manj pogosto lahko pride do motenj v zgornjih dihalnih poteh (vključno z grlom, žrelom, obnosnimi votlinami), kar se pojavi v 5-10% primerov.

Sarkoidozo pljuč lahko razdelimo na štiri stopnje. Stopnja 0 - brez intratorakalne prizadetosti. Stopnja I - dvostranske hilarne bezgavke. Stopnja II - pljučni parenhim. Stopnja III - pljučni infiltrati s fibrozo. Stopnja IV je končna stopnja pljučne bolezni s pljučno fibrozo in uriniranjem.

Usnje

Bolezen prizadene kožo pri 9-37% posameznikov. Koža je za pljuči drugi najpogosteje prizadeti organ. Najpogostejše kožne lezije vključujejo nodozni eritem, plake, makulopapulozne izpuščaje, pernio lupus in podkožne vozliče. Zdravljenje ni potrebno, saj lezije običajno izzvenijo spontano v 2-4 tednih. Čeprav lahko pokvari videz, kožna sarkoidoza redko povzroča resne težave. Sarkoidoza lasišča se kaže kot razpršeno ali delno izpadanje las.

Oči

Prizadetost oči se pojavi v približno 10-90% primerov. Oftalmološke manifestacije vključujejo uveitis, uveoparotitis in vnetje mrežnice, kar lahko povzroči izgubo ostrine vida ali slepoto. Najpogostejša manifestacija oftalmične sarkoidoze je uveitis. Kombinacija sprednjega uveitisa, mumpsa, paralize 7. kranialnega živca in vročine se imenuje uveoparotidna vročina ali Heerfordov sindrom. Opazili so razvoj nodula v beločnici, povezanega s sarkoidozo.

srce

Prevalenca prizadetosti srca pri tej bolezni se razlikuje in je zelo odvisna od rase. Tako ima na Japonskem več kot 25 % ljudi s sarkoidozo simptomatsko prizadetost srca, medtem ko je v ZDA in Evropi le okoli 5 % primerov prizadetosti srca. Obdukcije v Združenih državah kažejo srčni utrip okoli 20-30%, medtem ko je na Japonskem 60%. Manifestacije srčne sarkoidoze lahko segajo od asimptomatskih prevodnih motenj do smrtnih ventrikularnih aritmij. Prevodne motnje se najpogosteje pojavljajo kot srčne manifestacije sarkoidoze in lahko vključujejo popoln srčni blok. Poleg motenj prevodnosti so pogoste tudi ventrikularne aritmije, ki se pojavijo pri približno 23 % posameznikov s prizadetim srcem. Nenadna srčna smrt zaradi ventrikularne aritmije ali popolnega srčnega bloka je redek zaplet srčne sarkoidoze. Kardiosarkoidoza lahko povzroči fibrozo, nastanek granuloma ali kopičenje tekočine v intersticiju srca ali kombinacijo obojega.

Živčni sistem

Bolezen lahko prizadene kateri koli del živčnega sistema. Sarkoidoza, ki prizadene živčni sistem, je znana kot nevrosarkoidoza. Najpogosteje so prizadeti kranialni živci, kar predstavlja približno 5-30% primerov nevrosarkoidoze, paraliza perifernega obraznega živca, pogosto dvostranska, pa je najpogostejša manifestacija živčnega sistema sarkoidoze. Pojavi se nenadoma in je običajno prehodna. Prizadetost CNS je prisotna v 10-25% primerov. Druge pogoste manifestacije nevrosarkoidoze vključujejo disfunkcijo optičnega živca, disfunkcijo neba, edem optičnega živca, nevroendokrine spremembe, okvaro sluha, motnje hipotalamusa in hipofize, kronični meningitis in periferno nevropatijo. Mielopatija, poškodba hrbtenjače, se pojavi v približno 16-43% primerov nevrosarkoidoze in je pogosto povezana s slabo prognozo podtipov nevrosarkoidoze. Po drugi strani pa imata paraliza obraza in akutni meningitis, ki ga povzroča sarkoidoza, najugodnejšo prognozo. Druga pogosta ugotovitev pri sarkoidozi z nevrološko prizadetostjo je nevropatija majhnih avtonomnih ali senzoričnih vlaken. Nevroendokrina sarkoidoza predstavlja približno 5-10 % primerov nevrosarkoidoze in lahko povzroči diabetes insipidus, menstrualne nepravilnosti in disfunkcijo hipotalamusa. Slednje lahko povzroči spremembe telesne temperature, razpoloženja in ravni prolaktina.

Endokrini in eksokrini sistem

Pri sarkoidosu so ravni prolaktina pogosto povišane, hiperprolaktinemija pa je opažena v 3-32% primerov. To pogosto povzroči amenorejo, galaktorejo ali neporodni mastitis pri ženskah. Prav tako pogosto povzroči povečanje 1,25-dihidroksi vitamina D, aktivnega presnovka vitamina D, ki se običajno hidrolizira v ledvicah, toda pri bolnikih s sarkoidozo lahko pride do hidroksilacije vitamina D zunaj ledvic, zlasti v imunskih celicah, ki jih najdemo v granulomi, ki nastanejo v povezavi z boleznijo. 1 alfa, 25(OH)2D3 je glavni vzrok hiperkalciemije pri sarkoidozi in ga proizvajajo v presežku sarkoidni granulomi. Interferon gama, ki ga proizvajajo aktivirani makrofagi in limfociti, igra pomembno vlogo pri sintezi 1 alfa, 25(OH)2D3. Pri<10% людей и, вероятно, происходят от повышенного производства 1,25-дигидрокси витамина D. Дисфункция щитовидной железы наблюдается у 4,2-4,6% больных.

Povečanje parotidne žleze se pojavi pri približno 5-10% posameznikov. Vključenost je praviloma dvosmerna. Žleza največkrat ni boleča, je pa elastična in gladka. Možna suha usta; druge eksokrine žleze so redko prizadete. Oči, njihove žleze ali parotidne žleze so prizadete v 20-50% primerov.

Gastrointestinalni in genitourinarni sistem

Simptomatska prizadetost prebavil se pojavi pri manj kot 1 % posameznikov (z izključenimi jetri), stanje pa najpogosteje prizadene želodec, čeprav je lahko v majhnem odstotku primerov prizadeto tudi tanko ali debelo črevo. Študije obdukcije so odkrile prizadetost prebavil pri manj kot 10 % ljudi. Ti primeri verjetno posnemajo Crohnovo bolezen, pogostejšo granulomatozno bolezen, ki prizadene črevesje. Skoraj 1–3 % ljudi ob obdukciji pokaže znake prizadetosti trebušne slinavke. Simptomatska okvara ledvic se pojavi le v 0,7 % primerov, čeprav so obdukcijski dokazi o prizadetosti ledvic pri 22 % ljudi, in to le v primerih kronične bolezni. Simptomatska prizadetost ledvic se običajno kaže kot nefrokalcinoza, ki ji sledi granulomatozni intersticijski nefritis, ki se kaže kot zmanjšanje očistka kreatinina in zmanjšanje proteinurije. Manj pogosto so lahko prizadeti epididimis, prostata, jajčniki, jajcevodi, maternica ali vulva, v slednjem primeru se lahko pojavi srbenje vulve. V 5% primerov obdukcija razkrije sodelovanje testisa. Pri moških lahko sarkoidoza povzroči neplodnost.

Približno 70 % ljudi ima granulome v jetrih, čeprav le 20-30 % primerov pokaže nenormalne teste delovanja jeter, ki odražajo to dejstvo. Pri 5-15% posameznikov najdemo hepatomegalijo, to je povečanje jeter. Samo 5-30% primerov poškodb jeter je simptomatskih. Običajno te spremembe odražajo holestatski vzorec in vključujejo povišane vrednosti alkalne fosfataze (najpogostejša nenormalnost pri testih delovanja jeter pri sarkoidozi), medtem ko sta bilirubin in aminotransferaza le rahlo povišana. Zlatenica je redka.

Hematološke in imunološke spremembe

Nenormalni CBC so pogosti in predstavljajo več kot 50 % primerov, vendar niso diagnostični. Limfopenija je najpogostejša hematološka nenormalnost pri sarkoidozi. Anemija se pojavi pri približno 20% ljudi s sarkoidom. Levkopenija je manj pogosta in se pojavi pri še manj ljudeh, vendar je redko resna. Trombocitopenija in hemolitična anemija sta redki. V odsotnosti splenomegalije lahko levkopenija odraža prizadetost kostnega mozga, vendar je najpogostejši mehanizem prerazporeditev krvnih T celic na mesta bolezni. Druge nespecifične značilnosti vključujejo monocitozo, ki se pojavi v večini primerov sarkoida, in zvišanje jetrnih encimov ali alkalne fosfataze. Ljudje s sarkoidozo imajo pogosto imunološke nenormalnosti, kot je alergija na testne antigene, kot je Candida, ali prečiščeni proteinski produkt (PPD). Dokaj pogosta imunološka anomalija pri tej bolezni je tudi poliklonska hipergamaglobulinemija.

Povečanje bezgavk je pogosto pri sarkoidozi in se pojavi pri 15% bolnikov. Velikost intratorakalnih vozlov se poveča pri 75-90% ljudi. To običajno vključuje hilarne vozle, vendar so najpogosteje vključeni paratrahealni vozli. Zelo pogosta je periferna limfadenopatija, ki prizadene zlasti vratne (običajno glave in vratu), aksilarne, epitrohlearne in dimeljske vozle. Približno 75% primerov poteka z mikroskopsko prizadetostjo vranice in le v 5-10% primerov se pojavi splenomegalija.

Kosti, sklepi in mišice

Vpletenost kosti pri sarkoidozi se pojavi v 1-13% primerov. V 5-15% primerov bolezen prizadene kostno, sklepno ali mišično tkivo.

Video o sarkoidozi

Vzroki sarkoidoze

Natančen vzrok bolezni ostaja nejasen. Trenutna delovna hipoteza je, da pri posameznikih z genetsko dovzetnostjo sarkoidozo povzročijo spremembe v imunskem odzivu po izpostavljenosti okoljskemu, poklicnemu ali infekcijskemu dejavniku. V nekaterih primerih se lahko začne zdravljenje z zaviralci TNF, kot je etanercept.

genetski

Dednost sarkoidoze se razlikuje glede na raso, na primer, približno 20% Afroameričanov s tem pogojem ima družinskega člana, medtem ko je enaka stopnja za bele Američane približno 5%. Študije genetske predispozicije so odkrile številne kandidatne gene, vendar so jih v nadaljnjih študijah potrdili le nekateri, zanesljivi genetski označevalci pa ostajajo neznani. Trenutno je najbolj zanimiv kandidat gen BTNL2. Preučujejo se tudi številni aleli tveganja HLA-DR. Pri persistentni sarkoidozi haplotip HLA HLA-B7-DR15 sodeluje z boleznijo ali pa je povezan drug gen med tema dvema lokusoma. Pri nestabilni bolezni so opazili močno genetsko povezavo s HLA-DR3-DQ2.

nalezljive

Zdi se, da je več povzročiteljev okužb močno povezanih s sarkoidozo, vendar nobena od znanih povezav ni dovolj specifična, da bi nakazovala neposredno vzročno vlogo. Glavni vpleteni povzročitelji okužb so mikobakterije, glive, borelije in rikecije. Nedavna meta-analiza o vlogi mikobakterij pri sarkoidozi je pokazala, da so prisotne v 26,4 % primerov, vendar je meta-analiza odkrila tudi možno pristranskost objave, zato je treba rezultate dodatno potrditi. Katalaza peroksidaza Mycobacterium tuberculosis je bila identificirana kot možen katalizator za antigen sarkoidoze. Poročali so tudi o prenosu bolezni s presaditvijo organov.

avtoimunsko

Večkrat so opazili povezavo avtoimunskih motenj. Natančen mehanizem te odvisnosti ni znan, vendar nekateri podatki podpirajo hipotezo, da je to posledica prevalence Th1 limfokinov. Za merjenje napredovanja so bili uporabljeni testi zapoznele kožne preobčutljivosti.

Patofiziologija

Za granulomatozno vnetje je značilno predvsem kopičenje monocitov, makrofagov in aktiviranih T-limfocitov, s povečano tvorbo glavnih vnetnih mediatorjev TNF, IFN-γ, IL-2, IL-8, IL-10, IL- 12, IL-18, IL-23 in TGF-β, kar kaže na Th1-posredovan imunski odziv. Sarkoidoza ima paradoksalen učinek na vnetne procese. Zanjo je značilna povečana aktivacija makrofagov in CD4 pomožnih celic T, kar ima za posledico pospešeno vnetje, vendar je imunski odziv na antigensko stimulacijo, kot je tuberkulin, potlačen. To paradoksalno stanje hkratne hiper- in hipofunkcije kaže na stanje anergije. Anergija je lahko tudi odgovorna za povečano tveganje za okužbe in raka.

Zdi se, da regulacijski limfociti T na periferiji sarkoidnih granulomov zavirajo izločanje IL-2, kar domnevno povzroči stanje anergije in preprečuje antigen-specifične spominske odzive. Schaumannova telesca, ki jih najdemo pri sarkoidozi, so vključki kalcija in beljakovin v Langhansovih velikanskih celicah kot del granuloma.

Čeprav se domneva, da ima TNF pomembno vlogo pri nastanku granuloma (podprto z ugotovitvami, da pri živalskih modelih nastajanja mikobakterijskega granuloma zaviranje proizvodnje TNF ali IFN-γ zavira nastajanje granuloma), se lahko in še vedno razvije sarkoidoza pri ljudeh, zdravljenih z antagonisti TNF. kot je etanercept. Verjetno imajo B celice tudi vlogo pri patofiziologiji te bolezni. Serumske ravni topnih antigenov razreda I HLA in ACE so višje pri posameznikih s sarkoidozo. Podobno je razmerje CD4/CD8 celic T v bronhoalveolarnem izpiranju običajno višje pri posameznikih s pljučnim sarkoidom (običajno >3,5), čeprav je lahko v nekaterih primerih normalno ali celo nenormalno nizko. Ugotovljeno je bilo, da ravni ACE na splošno korelirajo s celotno obremenitvijo z granulomi.

Poročali so tudi o sarkoidozi kot delu sindroma imunske rekonstitucije HIV, kar pomeni, da ko se ljudje zdravijo z virusom HIV, se njihov imunski sistem obnovi in ​​posledično začne napadati antigene oportunističnih okužb, ujetih pred omenjeno obnovitvijo, in posledično imunski sistem odziv povzroči poškodbe zdravih tkiv.

Diagnostika

Diagnozo sarkoidoze postavimo z izključitvijo, saj za to stanje ni posebnih testov. Rentgensko slikanje prsnega koša, CT prsnega koša, CT biopsija, PET, mediastinoskopija, odprta biopsija pljuč, bronhoskopija z biopsijo, endobronhialni ultrazvok in endoskopski ultrazvok s FNK mediastinalnih bezgavk se lahko uporabijo za izključitev sarkoidoze, kadar se pojavijo pljučni simptomi. Tkivo biopsije bezgavk je podvrženo tako pretočni citometriji, da se izključi rak, kot posebnemu barvanju (barvanje AFB in barvanje z metenamin srebrom po Gomoryju), da se izključijo mikroorganizmi in glive.

Serumski označevalci sarkoidoze vključujejo serumski amiloid A, topni receptor za interlevkin 2, lizocim, angiotenzinsko konvertazo in glikoprotein KL-6. Pri spremljanju sarkoidoze se uporablja angiotenzinska konvertaza v krvi. BAL lahko pokaže povišano (vsaj 3,5-kratno) razmerje celic T CD4/CD8, kar je dokaz (vendar ne dokaz) pljučnega sarkoida. V vsaj eni študiji je razmerje med CD4/CD8 induciranim sputumom in ravnmi TNF v korelaciji z razmerjem v izpiralni tekočini.

Diferencialna diagnoza vključuje metastatsko bolezen, limfom, septično embolijo, revmatoidne nodule, granulomatozo s poliangiitisom, norice, tuberkulozo in atipične okužbe, kot so mikobakterijski kompleks, citomegalovirus in kriptokok. Sarkoidozo najpogosteje zamenjujemo z neoplastičnimi boleznimi, kot je limfom, ali z motnjami, za katere je značilno tudi granulomatozno vnetje mononuklearnih celic, kot so mikobakterijske in glivične bolezni.

Rentgenske spremembe prsnega koša so razdeljene v štiri stopnje:

• 1. stopnja: hilarna limfadenopatija
• 2. stopnja: hilarna limfadenopatija in retikulonodularni infiltrati
• 3. stopnja: dvostranski pljučni infiltrati
• 4. stopnja: fibrocistična sarkoidoza, običajno z retrakcijo prsnega koša, cističnimi in buloznimi spremembami

Čeprav imajo ljudje z rezultati rentgenskega slikanja 1. stopnje običajno akutno ali subakutno reverzibilno bolezen, imajo ljudje s stopnjami 2 in 3 pogosto kronično, progresivno bolezen; ti modeli ne predstavljajo zaporednih "stopenj" sarkoidoze. V zvezi s tem, razen za epidemiološke namene, je ta rentgenska klasifikacija predvsem zgodovinskega pomena.

Pri kavkaški sarkoidozi sta najpogosteje poročana začetna simptoma torakalna limfadenopatija in nodozni eritem. Pri tej populaciji je biopsija teleta koristno orodje za pravilno diagnozo. Prisotnost nekazeoznih epiteloidnih granulomov v vzorcih gastrocnemius mišice je dokončen dokaz sarkoidoze, pa tudi drugih tuberkuloidnih in glivičnih bolezni, ki so izjemno redko histološko prisotne v tej mišici.

Razvrstitev

Strokovnjaki so identificirali naslednje vrste sarkoidoze:

• obročastega
• eritrodermično
• ihtiozoform
• hipopigmentiran
• Löfgrenov sindrom
• pernio lupus
• morpheaform
• sluzast
• nevrosarkoidoza
• papulozen
• brazgotinska sarkoidoza
• podkožni
• sistemski
• ulcerozni.

Zdravljenje sarkoidoze

Večina ljudi (>75 %) potrebuje le simptomatsko zdravljenje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID), kot sta ibuprofen ali aspirin. Pri posameznikih s pljučnimi simptomi, razen če je dihalni sistem uničujoč, se pljučna sarkoidoza aktivno spremlja, običajno brez terapije, 2-3 mesece; če se vnetje ne umiri spontano, začnemo s terapijo. Kortikosteroidi, običajno prednizolon ali prednizolon, so že vrsto let standardno zdravljenje. Pri nekaterih bolnikih lahko to zdravljenje upočasni ali obrne potek bolezni, drugi pa se ne odzovejo na zdravljenje s steroidi. Uporaba kortikosteroidov pri blagi bolezni je sporna, ker v mnogih primerih bolezen spontano izgine. Kljub njihovi široki uporabi so dokazi v podporo uporabi kortikosteroidov v najboljšem primeru šibki.

Hude simptome običajno zdravimo s kortikosteroidi, čeprav se kot alternativa pogosto uporabljajo zdravila, ki varčujejo s steroidi, kot so azatioprin, metotreksat, mikofenolna kislina in leflunomie. Od teh je metotreksat najbolj razširjen in raziskan. Metotreksat velja za prvo linijo zdravljenja nevrosarkoidoze, pogosto v kombinaciji s kortikosteroidi. Dolgotrajno zdravljenje s tem zdravilom je povezano s poškodbo jeter pri 10% ljudi in je zato lahko pomemben problem pri ljudeh z okvaro jeter, zato je potrebno redno spremljanje s testi delovanja jeter. Poleg tega je lahko metotreksat povezan s pljučno toksičnostjo (poškodba pljuč), čeprav je to precej redko in lahko pogosteje napačno predstavlja levkopenijo, povezano s sarkoidozo. Zaradi teh varnostnih razlogov se metotreksat pogosto priporoča v kombinaciji s folno kislino, da se prepreči toksičnost. Zdravljenje z azatioprinom lahko povzroči tudi poškodbe jeter. Leflunomid se uporablja kot nadomestek za metotreksat, verjetno zaradi njegove domnevno zmanjšane toksičnosti za pljuča. Mikofenolna kislina se uspešno uporablja pri vaskularnih boleznih, nevrosarkoidozi (zlasti s prizadetostjo centralnega živčevja; minimalno učinkovita pri miopatiji) in pljučni sarkoidozi.

Ker granulome povzročajo skupki celic imunskega sistema, zlasti celic T, je bilo nekaj uspeha z imunosupresivi (ciklofosfamid, kladribin, klorambucil, ciklosporin), imunomodulatorji (pentoksifilin in talidomid) in protitumorskim nekrotizirajočim faktorjem (npr. infliksimab). , etanercept), golimumab in adalimumab).

V kliničnem preskušanju ciklosporin v kombinaciji s prednizonom ni pokazal pomembne koristi v primerjavi s samim prednizolonom pri ljudeh s pljučno sarkoidozo, čeprav obstajajo dokazi o povečani toksičnosti zaradi dodajanja ciklosporina steroidom, vključno z okužbami, malignimi boleznimi (rak), hipertenzijo in motnje delovanja ledvic. Podobno se klorambucil in ciklofosfamid redko uporabljata pri zdravljenju sarkoidoze zaradi njune visoke stopnje toksičnosti, zlasti možnosti povzročitve malignosti. Infliksimab je bil uspešno uporabljen v kliničnih preskušanjih za zdravljenje pljučne sarkoidoze pri več ljudeh. Po drugi strani pa etanercept v nekaj kliničnih preskušanjih ni pokazal pomembne učinkovitosti pri ljudeh z vaskularno sarkoidozo. Podobno golimumab ni pokazal koristi pri posameznikih s pljučno sarkoidozo. V enem od kliničnih preskušanj adalimumaba je bil odgovor na zdravljenje ugotovljen pri približno polovici preiskovancev, kar je mogoče opaziti tudi pri infliksimabu, a ker se adalimumab bolje prenaša, bi mu morda dali prednost pred infliksimabom.

Ursodeoksiholna kislina se uspešno uporablja za zdravljenje primerov, ki vključujejo jetra. Talidomid je bil v kliničnem preskušanju tudi uspešno preizkušen kot zdravilo za odporen lupus pernio, kar je lahko povezano z njegovim delovanjem proti TNF, čeprav njegove učinkovitosti proti pljučni sarkoidozi v kliničnem preskušanju niso opazili. Kožne bolezni je mogoče uspešno zdraviti z antimalariki (kot sta klorokin in hidroksiklorokin) in tetraciklinskim antibiotikom minociklinom. Zdravila proti malariji so se prav tako izkazala za učinkovita pri zdravljenju s sarkoidozo povzročene hiperkalcemije in nevrosarkoidoze. Vendar pa je dolgotrajna uporaba zdravil proti malariji omejena zaradi njihove zmožnosti povzročitve nepopravljive slepote in s tem potrebe po rednem oftalmološkem pregledu. Ta toksičnost je na splošno manjša pri hidroksiklorokinu kot pri klorokinu, čeprav lahko hidroksiklorokin vpliva na homeostazo glukoze.

Pred kratkim so za zdravljenje sarkoidoze preizkušali selektivne zaviralce fosfodiesteraze 4 (PDE4), kot so apremilast (derivat talidomida), roflumilast in za podtip manj selektiven zaviralec PDE4, pentoksifilin. V majhni, odprti študiji so bili doseženi uspešni rezultati pri zdravljenju kožne sarkoidoze z apremilastom. Pentoksifilin se uspešno uporablja za zdravljenje akutnih bolezni, čeprav je njegova uporaba v veliki meri omejena zaradi njegove toksičnosti za prebavila (predvsem slabost, bruhanje, driska). Poročila o primerih so podprla učinkovitost rituksimaba, monoklonskega protitelesa proti CD20, atorvastatin pa je trenutno v kliničnih preskušanjih za zdravljenje sarkoidoze. V eni študiji serije primerov so poročali, da zaviralci ACE povzročijo remisijo kožne sarkoidoze in izboljšanje pljučne oblike, vključno z izboljšanjem pljučne funkcije, preoblikovanjem pljučnega parenhima in preprečevanjem pljučne fibroze. Ugotovljeno je bilo, da imajo nikotinski obliži protivnetni učinek pri bolnikih s sarkoidozo, čeprav je za učinke, ki spreminjajo bolezen, potrebna nadaljnja študija. Antimikobakterijsko zdravljenje (zdravila, ki ubijajo mikobakterije, tuberkulozo in gobavost) se je v enem kliničnem preskušanju prav tako izkazalo za učinkovito pri zdravljenju kronične kožne sarkoidoze. Ena manjša študija je tudi poskusila kvercetin za zdravljenje pljučnega sarkoida z nekaj zgodnjega uspeha.

Zaradi nenavadne narave je zdravljenje sarkoidoze moškega reproduktivnega trakta kontroverzno. Diferencialna diagnoza torej vključuje raka testisov, zato nekateri strokovnjaki priporočajo orhiektomijo, tudi če obstajajo znaki sarkoidoze v drugih organih. Novi pristop je predlagal biopsijo testisa, adneksov in resekcijo največje lezije.

Napoved

Bolezen lahko spontano mine ali postane kronična, z poslabšanji in remisijami. Pri nekaterih posameznikih lahko napreduje v pljučno fibrozo in smrt. Približno polovica primerov izgine brez zdravljenja ali se lahko razrešijo v 12-36 mesecih, večina pa v 5 letih. V nekaterih primerih pa lahko bolezen traja več desetletij. Dve tretjini ljudi s tem stanjem doseže remisijo v 10 letih po diagnozi. Pri prizadetosti srca je napoved na splošno manj ugodna, čeprav se zdi, da so kortikosteroidi učinkoviti pri izboljšanju atrioventrikularnega prevajanja. Napoved je na splošno manj ugodna za Afroameričane kot za bele Američane. Pri posameznikih s to boleznijo je tveganje za razvoj raka znatno povečano, zlasti pljučnega raka, limfoma in drugih organov, ki jih prizadene sarkoidoza. Pri sindromu sarkoidoze in limfoma sarkoid spremlja razvoj limfoproliferativnih motenj, kot je ne-Hodgkinov limfom. To je mogoče pripisati glavnim imunološkim nepravilnostim, ki se pojavijo pri sarkoidozi. Lahko tudi sledi raku ali se pojavi sočasno z rakom. Obstajajo poročila o dlakastocelični levkemiji, akutni mieloični levkemiji in akutni mieloični levkemiji, povezani s sarkoidozo.

Epidemiologija

Sarkoidoza najpogosteje prizadene mlade odrasle osebe obeh spolov, čeprav študije poročajo o več primerih pri ženskah. Pojavnost je največja pri osebah, mlajših od 40 let, in doseže vrh v starostni skupini 20-29 let; drugi vrh opazimo pri ženskah, starejših od 50 let.

Sarkoid se pojavlja po vsem svetu pri vseh rasah s povprečno incidenco 16,5 na 100.000 moških in 19 na 100.000 žensk. Bolezen je najpogostejša v nordijskih državah, z največjo letno pojavnostjo (60 na 100.000) na Švedskem in Islandiji. V Združenem kraljestvu je razširjenost 16 na 100 000. V ZDA je bolezen pogostejša pri ljudeh afriškega porekla kot pri belcih, z letno incidenco 35,5 oziroma 10,9 na 100 000. Sarkoidoza je manj pogosta v Južni Ameriki, Indiji, Španiji, Kanadi in na Filipinih. Pri bolnikih s celiakijo je lahko večja občutljivost za sarkoidozo. Obstaja sum na povezavo med obema motnjama.

Poleg tega pri posameznikih, ki jih prizadene sarkoidoza, opazimo sezonsko združevanje. V Grčiji je približno 70 % primerov diagnosticiranih marca in maja vsako leto, v Španiji je približno 50 % diagnosticiranih med aprilom in junijem, na Japonskem pa je bolezen večinoma diagnosticirana junija in julija.

Razlike v razširjenosti po svetu so lahko vsaj delno posledica pomanjkanja presejalnih programov v nekaterih regijah sveta in so prikrite zaradi prisotnosti drugih granulomatoznih bolezni, kot je tuberkuloza, ki lahko motijo ​​diagnozo sarkoidoze tam, kjer so. običajni. Poleg tega lahko obstajajo razlike v resnosti bolezni med ljudmi različnih narodnosti. Nekatere študije kažejo, da so lahko manifestacije bolezni pri ljudeh afriškega porekla hujše in razpršene kot pri belcih, pri katerih obstaja večja verjetnost, da bodo imeli asimptomatsko bolezen. Zdi se, da se manifestacije nekoliko razlikujejo glede na raso in spol. Eritem je veliko pogostejši pri moških kot pri ženskah in pri belcih kot pri drugih rasah. Japonci imajo večjo verjetnost za poškodbe oči in srca.

Sarkoidoza je pogostejša pri nekaterih poklicih, kot so gasilci, negovalci, vojaško osebje, ljudje, ki delajo v panogah, ki uporabljajo pesticide, organi kazenskega pregona in medicinsko osebje. V enem letu po napadih 11. septembra se je razširjenost sarkoidoze početverila (na 86 primerov na 100.000).

Zgodba

Bolezen je leta 1877 prvič opisal dermatolog Jonathan Hutchinson kot stanje, ki povzroča rdeč, dvignjen izpuščaj na obrazu, rokah in rokah. Leta 1888 je drug dermatolog, Ernest Besnier, skoval izraz "zagrenjen lupus". Kasneje, leta 1892, je bila določena histologija lupus pernio. Leta 1902 je skupina treh zdravnikov prvič opisala poškodbo kosti. Med letoma 1909 in 1910 uveitis je bil najprej opisan pri sarkoidozi, nato pa je leta 1915 dr. Schaumann ugotovil, da gre za sistemsko stanje. Istega leta je bila opisana tudi prizadetost pljuč. Leta 1937 je bila prvič opisana uveoparotidna vročica, leta 1941 pa Löfgrenov sindrom. Leta 1958 je bila v Londonu prva mednarodna konferenca o sarkoidozi, leta 1961 pa je podoben dogodek potekal v ZDA v Washingtonu, DC. Imenuje se tudi Besnier-Beckova bolezen ali Besnier-Beck-Schaumannova bolezen.

Sarkoidoza v družbi in kulturi

Svetovno združenje za sarkoidozo in druge granulomatozne bolezni (WASOG) je organizacija zdravnikov, ki sodelujejo pri diagnosticiranju in zdravljenju te bolezni in sorodnih stanj. WASOG objavlja revijo Sarcoidosis, Vasculitis and Diffuse Lung Diseases. Poleg tega je Fundacija za raziskovanje sarkoidoze (FSR) namenjena podpori znanstvenih raziskav bolezni in njenih možnih zdravljenj.

Obstajajo pomisleki, da so reševalci, ki delajo v porušenem Svetovnem trgovinskem centru, izpostavljeni povečanemu tveganju za sarkoidozo.

Leta 2014 je pismo britanski medicinski reviji The Lancet zapisalo, da je voditelj francoske revolucije Maximilian Robespierre trpel za sarkoidozo, kar kaže na to, da se mu je stanje znatno poslabšalo med njegovim vodenjem Dobe terorja.

Etimologija

Beseda "sarkoidoza" izvira iz grške besede sarcο, "meso", pripone -eidos, ki pomeni "tip", "podoben" ali "podoben", in -sis, pogoste pripone, ki v grščini pomeni "stanje". Tako celotna beseda pomeni "stanje, ki spominja na surovo meso". Prvi primeri sarkoidoze so bili priznani v Skandinaviji konec 19. stoletja. kot nova patološka enota, pojavila kot kožni vozlički, podobni kožnim sarkomom, od tod izvirno ime.

Nosečnost

Sarkoidoza na splošno ne moti uspešne nosečnosti in poroda; povečanje ravni estrogena v tem obdobju ima lahko celo rahel pozitiven imunomodulatorni učinek. V večini primerov je potek bolezni neodvisen od nosečnosti, z izboljšanjem v nekaterih primerih in poslabšanjem simptomov v zelo redkih primerih, čeprav je treba upoštevati, da številna imunosupresivna zdravila (kot so metotreksat, ciklofosfamid, azatioprin), ki se uporabljajo pri na kortikosteroide odporne sarkoidoze so teratogene.