Možnosti ultrazvočne preiskave globoke venske tromboze spodnjih okončin. Značilnosti ultrazvočne diagnoze akutne venske tromboze v multidisciplinarni bolnišnici Material in metode

E.A. MARUŠČAK, dr., A.R. ZUBAREV, doktor medicinskih znanosti, profesor A.K. DEMIDOVA

Ruska raziskovalna medicinska univerza. N.I. Pirogova, Moskva

Metodologija ultrazvočne preiskave venske tromboze

V članku so predstavljene štiriletne izkušnje pri izvajanju ultrazvočnih preiskav venskega krvnega pretoka (12.394 ambulantnih in bolnišničnih bolnikov z akutno vensko patologijo Centralne klinične bolnišnice Ruske akademije znanosti). Na podlagi obsežnega kliničnega materiala je orisana metodologija izvajanja primarnih in dinamičnih ultrazvočnih preiskav pri bolnikih s konzervativnim zdravljenjem venske tromboze in z različnimi metodami kirurške preventive pljučne embolije. Posebna pozornost je namenjena interpretaciji rezultatov ultrazvočnih študij v smislu verjetnosti pljučne embolije. Analizirani so rezultati uporabe predlagane metodologije ultrazvočne preiskave v praksi multidisciplinarne urgentne bolnišnice in terapevtsko-diagnostičnega centra.

Ključne besede: ultrazvočno angioskeniranje, vene, akutna venska tromboza, globoka venska tromboza, pljučna embolija, kirurško preprečevanje PE

O uvodu

Za epidemiologijo akutne venske tromboze (AVT) so značilni razočarajoči podatki: incidenca te patologije v svetu doseže 160 ljudi na 100 tisoč ljudi letno, v Ruski federaciji pa najmanj 250 tisoč ljudi. Po mnenju M.T. Severinsen (2010) in L.M. Lapie1 (2012) je incidenca flebotromboze (FT) v Evropi 1:1000 letno in doseže 5:1000 pri bolnikih s skeletno travmo. Leta 2012 v ZDA izvedena obsežna analiza incidence globoke venske tromboze (DVT) je pokazala, da 300-600 tisoč Američanov letno odkrijejo to patologijo, od tega jih 60-100 tisoč umre zaradi pljučne embolije (PE). ) . Ti kazalniki so posledica dejstva, da se OBE pojavljajo pri bolnikih z najrazličnejšimi patologijami in so pogosto sekundarni, kar otežuje morebitne bolezni ali kirurške posege.

Na primer, pogostnost venskih trombemboličnih zapletov (VTEC) pri bolnišničnih (vključno s kirurškimi) bolnikih doseže 10-40%. V.E. Barinov idr. navajajo podatke o pogostnosti PE pri letalskih potnikih, ki znaša 0,5-4,8 primerov na 1 milijon potnikov, pri čemer je smrtna PE vzrok 18 % smrti v letalih in na letališčih. PE je vzrok smrti pri 5-10 % bolnišničnih bolnikov in ta številka vztrajno narašča. Masivna in posledično smrtna PE pri nekaterih bolnikih je edina, prva in zadnja manifestacija OBE. V študiji L.A. Laberko et al., ki se posveča študiji PE pri kirurških bolnikih, podaja podatke o umrljivosti zaradi VTEC v Evropi: njihovo število presega skupno umrljivost zaradi raka dojke, sindroma pridobljene imunske pomanjkljivosti in prometnih nesreč ter je več kot 25-krat višje od umrljivosti zaradi okužb, ki jih povzroča Staphylococcus aureus.

Zanimiv podatek je, da je 27 do 68 % vseh smrti zaradi PE možno preprečiti. Visoka vrednost ultrazvočne metode pri diagnostiki OVT je posledica neinvazivnosti in bližajoče se 100 % občutljivosti in specifičnosti. Fizikalne metode pregleda bolnikov s sumom na OBE omogočajo pravilno diagnozo le v tipičnih primerih bolezni, medtem ko pogostost diagnostičnih napak doseže 50%. Tako ima ultrazvočni zdravnik 50/50 možnosti, da potrdi ali izključi OBE.

Instrumentalna diagnoza OVT je ena od nujnih nalog v smislu vizualne ocene substrata bolezni, saj pridobljeni podatki določajo določitev angiokirurške taktike in, če je potrebno, kirurško preprečevanje PE, izbiro njegove metode. Izvedba dinamičnega

Ultrazvok je potreben tako med konzervativnim zdravljenjem OBT, da bi ocenili nastajajoče spremembe v prizadeti venski postelji in v pooperativnem obdobju.

Ultrazvočni zdravniki so v ospredju vizualnega ocenjevanja OBT. Prav ultrazvok je metoda izbire pri tej kategoriji bolnikov, kar narekuje potrebo ne le po odkrivanju OBE, temveč tudi po pravilnem opisu in interpretaciji vseh možnih značilnosti tega patološkega stanja. Namen tega dela je bil standardizirati metodologijo za izvajanje ultrazvočnih preiskav v OBT, da bi zmanjšali možne diagnostične napake in čim bolj prilagodili potrebam klinikov, ki določajo taktiko zdravljenja.

O materialih

V obdobju od oktobra 2011 do oktobra 2015 je bilo v Centralni klinični bolnišnici Ruske akademije znanosti opravljenih 12.068 primarnih ultrazvokov krvnega obtoka sistema spodnje votle vene in 326 sistema zgornje vene cave (Centralna klinična bolnišnica Ruska akademija znanosti, Moskva) (skupaj 12.394 ultrazvokov). Pomembno je poudariti, da Centralna klinična bolnišnica Ruske akademije znanosti namenoma ne sprejema akutne venske patologije po kanalu reševalnega vozila. Od 12.394 študij je bilo 3.181 izvedenih ambulantno za bolnike v centru za zdravljenje in diagnostiko, 9.213 - za bolnike v bolnišnici s sumom na akutno vensko patologijo ali za profilaktične namene pri bolnikih s tveganjem za venske trombembolične zaplete, pa tudi po indikacije kot predoperativna priprava. OVT je bila diagnosticirana pri 652 bolnišničnih bolnikih (7 %) in 86 ambulantnih bolnikih (2,7 %).

(skupaj 738 oseb oz. 6 %). Od tega je bila lokalizacija OVT v postelji spodnje vene cave odkrita pri 706 (95%), v postelji zgornje vene cave - pri 32 bolnikih (5%). Vaskularni ultrazvok je bil opravljen na naslednjih napravah: Voluson E8 Expert (GE HC, ZDA) z uporabo multifrekvenčnih konveksnih (2,0-5,5 MHz) in linearnih (5-13 MHz) pretvornikov v naslednjih načinih: B-način, barvno Dopplerjevo preslikavo, moč Dopplerjevo kartiranje, način pulznega valovanja in način slikanja krvnega pretoka z Dopplerjem (B-tok); Logiq E9 Expert (GE HC, ZDA) s podobnim naborom senzorjev in programov ter visokokakovostnim načinom ultrazvočne elastografije.

O metodologiji

Prva naloga pri ultrazvoku je odkriti substrat bolezni - dejansko vensko trombozo. Za OBT je značilna individualna in pogosto mozaična anatomska lokalizacija v postelji vene cave. Zato je treba podrobno in polipozicijsko preiskati ne le površinsko in globoko dno obeh spodnjih (ali zgornjih) okončin, temveč tudi iliokavalni segment, vključno z ledvičnimi venami. Pred izvedbo ultrazvočnega pregleda se je treba seznaniti z razpoložljivimi podatki o bolnikovi zdravstveni anamnezi, kar bo v nekaterih primerih pomagalo izboljšati iskanje in predlagati netipične vire nastanka OBT. Vedno se je treba zavedati obstoječe možnosti dvostranskega in/ali multifokalnega trombotičnega procesa v celotnem venskem koritu. Informativnost in vrednost ultrazvoka za angiokirurge ni povezana toliko s samim dejstvom preverjanja OBT, temveč z interpretacijo dobljenih rezultatov in njihovo de-

talizacija. Torej, na podlagi ultrazvočnega poročila, predstavljenega kot "neokluzivna tromboza skupne femoralne vene", angiokirurg poleg potrditve dejstva OVT ne prejme nobenih drugih informacij in zato ne more določiti nadaljnje taktike Podrobno. Zato mora biti v ultrazvočnem protokolu identificirani OBT nujno opremljen z vsemi njegovimi značilnostmi (meja, narava, izvor, obseg, flotacijska dolžina, odnos do anatomskih mejnikov itd.). V zaključku ultrazvoka mora biti interpretacija rezultatov, namenjena nadaljnjemu določanju taktike s strani zdravnika. Izraza "iliocaval", "iliofemoral" sta tudi klinična in ne ultrazvočna.

O primarnem ultrazvoku

Glavna tehnika za preverjanje OBE med ultrazvokom je stiskanje območja zanimanja (delca vizualizirane žile) s sondo. Upoštevati je treba, da mora biti sila stiskanja zadostna, zlasti pri pregledu globokega kanala, da se izognemo pridobitvi lažno pozitivnih informacij o prisotnosti trombotičnih mas, kjer jih ni. Čista posoda, ki nima patoloških intravenskih vključkov, ki vsebuje samo tekočo kri, se ob stiskanju popolnoma stisne, njen lumen "izgine". Če so v lumnu trombotične mase (slednje so lahko različne strukture in gostote), lumna ne bo mogoče popolnoma stisniti, kar lahko potrdimo s kompresijo nespremenjene kontralateralne vene na podobni ravni. Trombozirana žila ima večji premer v primerjavi s prosto kontralateralno in njeno barvanje v barvnem načinu

Dopplerjevo kartiranje (CDM) bo vsaj neenakomerno ali popolnoma odsotno.

Študija iliokavnega segmenta se izvaja s konveksno sondo z nizko frekvenco, vendar je v nekaterih primerih pri bolnikih z majhno telesno težo mogoče uporabiti visokofrekvenčne linearne sonde. Pri debelih bolnikih s hudim napenjanjem, pa tudi v prisotnosti adhezivne bolezni po kirurških posegih bo vizualizacija iliokavnega segmenta močno otežena. Uporaba zdravil, ki zavirajo in zmanjšujejo manifestacije nastajanja plinov, kot tudi čistilni klistirji nekoliko izboljšajo slikovne pogoje, poleg tega pa zahtevajo dodaten čas ali pa so lahko popolnoma kontraindicirana pri bolnikih s sumom na neokluzivno OBE. Uporaba pomožnih načinov, kot je pretok barv, v teh primerih ne zmanjša tveganja diagnostičnih napak. Na primer, pri neokluzivni lokalni trombozi zunanje iliakalne vene pri debelem bolniku je lumen žile v načinu CDI lahko popolnoma obarvan in vene ni mogoče stisniti. Za preučevanje ven medenice in nekaterih fragmentov iliakalnih ven v primeru njihove slabe vizualizacije iz transabdominalnega dostopa je mogoče uporabiti intrakavitarne senzorje (transvaginalni ali transrektalni ultrazvok). Pri pregledu globoke venske postelje spodnjih okončin pri debelih bolnikih, pa tudi v prisotnosti limfostaze, ko je globina prodiranja ultrazvočnega žarka iz linearnega visokofrekvenčnega pretvornika nezadostna, je treba uporabiti nizkofrekvenčni konveksni. V tem primeru je mogoče definirati

mejo tromboze, vendar bo kakovost vizualizacije dejanskega vrha tromba v B-načinu nepomembna. S slabo vizualizacijo zgornje meje in narave tromboze ali venskega segmenta kot takega ni treba navesti teh značilnosti v zaključku, pri čemer se spomnite glavnega pravila ultrazvočnega diagnostika: ne opisujte tistega, česar niste videli ali videli. slabo. V tem primeru velja opozoriti, da pridobitev teh podatkov z ultrazvokom v času pregleda iz tehničnih razlogov ni mogoča. Treba je razumeti, da ima ultrazvok kot tehnika svoje omejitve in pomanjkanje jasne vizualizacije zgornje meje in narave tromboze je razlog za uporabo drugih raziskovalnih metod.

V nekaterih primerih vizualizacija zgornje meje in narave tromboze pomaga Val-salvi test (obremenitev bolnika, da se ustvari retrogradni pretok krvi v proučevanem plovilu, pri katerem se bo premer vene povečal in , morebiti bo vidna flotacija tromba) in test distalne kompresije (vpenjanje lumna vene nad nivojem tromboze, pri čemer se bo povečal tudi premer žile, kar bo izboljšalo vizualno oceno). Na sliki 1 je prikazan trenutek pojava retrogradnega krvnega pretoka v OBV med Valsalvijevim testom, zaradi česar je plavajoči trombus, ki ga krvni obtok opere z vseh strani, zavzel osrednji položaj glede na os posode. . Valsalvijev test, kot tudi test z distalno kompresijo, je treba uporabljati previdno, saj lahko pri embolični trombozi izzoveta PE. V zvezi z OBT ima B-način največjo diagnostično vrednost. Z dobro vizualizacijo lahko en se-

način ro-scale za podroben opis vseh značilnosti OBE. Drugi načini (CFM, energijsko kartiranje (EC), V-A^, elastografija) so pomožni. Poleg tega so dodatni načini nekoliko inherentni artefakti, ki lahko zavedejo zdravnika. Takšni artefakti vključujejo pojav "polnjenja" lumna v načinu CDI v primeru neokluzivne tromboze ali, nasprotno, popolno odsotnost obarvanja lumna znane žile s prehodnostjo. Obstaja malo možnosti za diagnosticiranje tromboze, ki ni prepoznana v B-načinu, z uporabo samo pomožnih sredstev. Tudi pri izdelavi ultrazvočnega poročila se ne smete popolnoma zanašati na podatke, pridobljene le z dodatnimi načini.

Zgoraj je bilo omenjeno, da za kompetentno izdelavo ultrazvočnega zaključka eno dejstvo odkrivanja trombotičnih mas v lumnu vene ni dovolj. Zaključek mora vsebovati podatke o naravi tromboze, njenem izvoru, meji glede na ultrazvok in anatomske mejnike ter - v primeru lebdeče tromboze - individualno značilnost njene potencialne embologenosti. Podrobna ocena naštetih parametrov omogoča določitev indikacije za konzervativno zdravljenje ali kirurško preprečevanje PE, vključno z izbiro njene vrste.

Okluzivni OBE in neokluzivni OBE parietalne narave, ki so popolnoma pritrjeni na stene posode oziroma na eni strani, imajo nizko stopnjo embologenosti in se praviloma zdravijo konzervativno. Lebdeči tromb je tromb, ki ima eno samo fiksacijsko točko in je z vseh strani obdan s pretokom krvi. to

SLIKA 1. Uporaba Valsalvijevega testa za izboljšanje vizualizacije lebdeče glave tromba v načinu B (skupna femoralna vena v projekciji safenofemoralne anastomoze)

1 - retrogradni pretok krvi v skupni femoralni veni med napenjanjem z učinkom "spontanega kontrasta"; 2 - lumen skupne femoralne vene; 3 - plavajoči tromb; 4 - safeno-femoralna fistula

SLIKA 2. Plavajoči trombi z različnimi stopnjami embologenosti (zgoraj nizko nevaren PE tromb; spodaj zelo nevaren PE tromb)

klasična definicija FT. Vendar pa bo pri različnih bolnikih s plavajočimi trombozami, tudi pri enaki dolžini flotacije, stopnja embologenosti različna, zato jo je treba določiti individualno v realnem času. Torej, pri plavajočem trombu z majhno dolžino telesa in lokalizacijo v površinski femoralni veni bo embologenost precej nizka. V dolgem plavajočem trombu, ki izgleda kot "črv" in se nahaja v lumnu skupne femoralne vene in zgoraj, je embolija nevarnejša (slika 2). V nadaljevanju bomo podrobneje preučili značilnosti plavajoče glave tromba z vidika določanja njegove embolije.

Potreba po merjenju flotacijske dolžine praviloma ni dvomljiva, kot tudi dejstvo, da večja kot je dobljena vrednost, slabša je prognoza glede možne fragmentacije tromba. Debelina vratu tromba in njegovo razmerje do dolžine plavajoče glave ter amplituda in vrsta oscilatornih (pravzaprav plavajočih) gibov glave v lumnu vene označujejo elastične sile deformacije, ki delujejo na tromb, kar vodi do ločitve. Echo-

Geničnost in struktura tromba dajeta tudi informacijo o verjetnosti fragmentacije: manjša ko je ehogenost in manj homogena struktura tromba, večja je verjetnost njegove fragmentacije. Za določitev stopnje morebitne embologenosti sta poleg značilnosti konice lebdečega tromba pomembna zgornja meja tromba (območje, kjer se začne žila popolnoma stiskati in ne vsebuje več trombotičnih mas) in njegov izvor. Višja kot je meja tromboze, večja je tam hitrost pretoka krvi. Več kot ima venski segment fistul, več je turbulentnih tokov, ki »odpirajo«. Bližje kot je lokalizacija glave tromba mestom naravnih gub okončine (dimlje, koleno), večja je verjetnost trajnega stiskanja lumena, ki vsebuje tromb. Pri opredelitvi vira tromboze je treba upoštevati, da tipična OVT "izvira" iz majhnih mišičnih vej, ki vodijo do medialne skupine suralnih ven, in napreduje od spodaj navzgor, se širi v poplitealno (PV), nato v površinska femoralna (SFV), skupna femoralna vena (CFV). ) in višje. Tipično

Tromboflebitis nastane v razširjeni veliki safeni (GSV) in mali safeni (MSV).

Opredelitev in opis tipične OBE na ultrazvoku nista težka. Tromb atipičnega izvora v nekaterih primerih ostane popolnoma nediagnosticiran, atipične tromboze so namreč embolično najbolj nevarne. Viri atipične OVT so lahko: globoke femoralne vene (TFV), medenične vene, mesta injiciranja narkotikov (tako imenovana vaskularna fistula), mesto namestitve venskega katetra in sam kateter, ledvične vene, tumorska invazija, gonadne vene, jetrna vene , kot tudi prehod tromboze v globoke vene skozi fistule in komunikatorje prizadetih safenskih ven (slika 3). Najpogosteje so atipične tromboze lebdeče narave s šibko fiksacijo v vratu in se nahajajo v femoralnem in iliokavalnem segmentu. Interventne OBT (postinjekcijske in postkateterske) nastanejo na mestu poškodbe (spremembe) žile, ki je tudi edina točka fiksacije tromba. Interventne tromboze so pogosto lokalne

nymi ali segmentne, tj. so določene samo v enem venskem segmentu (običajno OBV), medtem ko so globoke vene nad in pod trombo prehodne. Druga skupina atipičnih OVT je kombinirana globoka in površinska venska tromboza. Med njimi, glede na ultrazvočno sliko, lahko ločimo 3 možnosti: 1. Ascendentni tromboflebitis v bazenu GSV in tromboza medialne skupine (najpogosteje) suralnih ven (nastane zaradi prehoda krvnega strdka iz površinske vene skozi trombozirane perforantne vene).

2 Ascendentni tromboflebitis v porečju GSV in / ali SSV s prehodom v sistem globokih ven na mestu anastomoze debla (safeno-femoralna, safeno-poplitealna flebotromboza).

3 Različne kombinacije zgornjih možnosti, do CVR tromboze z več plavajočimi glavami. Na primer, ascendentni tromboflebitis v bazenu GSV s prehodom na OBV na mestu safenofemoralne fistule (SFJ) in tromboza OBV z napredovanjem tromboze iz globokih ven noge s prehodom tromba iz površinskih ven skozi trombozirane perforatorji (slika 4). Verjetnost razvoja kombiniranega

Študija tromboze povrhnjega in globokega venskega sistema ter dvostranske PT ponovno potrjuje potrebo po izvedbi popolnega ultrazvoka venskega krvnega pretoka sistema spodnje vene cave tako v primarni kot v dinamični študiji.

Atipična tromboza vključuje tudi OVT, ki oteži potek onkoloških bolezni (tromboza ledvičnih ven s prehodom v spodnjo veno cavo ni redka). Drug atipičen vir so globoke femoralne vene, ki so najpogosteje prizadete med operacijami na kolčnem sklepu, pa tudi medenične vene, v katerih pride do tromboze pri številnih boleznih organov tega področja. Najbolj zahrbtna različica atipične tromboze je tromboza in situ. To je različica lokalne segmentne tromboze brez očitnega izvora. Praviloma so mesto nastanka tromba v teh primerih valvularni sinusi z nizko hitrostjo krvnega pretoka na tem področju. Trombi in situ se pogosto pojavijo v iliakalnih venah ali OBV in se v večini primerov diagnosticirajo po že opravljeni PE z uporabo slikovnih tehnik drugega reda (računalniška tomografija).

flebografija, angiografija) ali pa sploh niso diagnosticirane, zato so vir "PE brez izvora", ki se popolnoma odcepi od žilne stene in ne pušča substrata v lumnu vene.

Opis mozaične ali bilateralne OBE mora vsebovati podrobne informacije za obe spodnji okončini in za vse segmente lezije posebej. Ocena potencialne embolije lebdečega tromba se izvede s kumulativno analizo njegovih značilnosti. Da bi olajšali ta proces, je vsakemu od kriterijev za plavajočo glavo tromba dodeljena 1 ali 0 pogojnih točk v skladu s spodaj opisano shemo (tabela 1). Dobljeni skupni rezultat daje natančnejšo predstavo o potencialni PE. Delo po tej shemi vam omogoča, da se izognete zamudi enega ali več meril pri oceni in s tem ne samo standardizirate ultrazvočno tehniko, temveč tudi izboljšate njeno učinkovitost. Pri diagnosticiranju bolnika z OBE z visokim tveganjem za PE je treba razumeti, da mu bo verjetno prikazano izvajanje ene ali druge vrste kirurškega preprečevanja tega zapleta. Glavna operacija v OBT za

SLIKA 3. Različni viri atipične tromboze (projekcija safenofemoralne anastomoze skupne femoralne vene)

1 - vir - femoralni kateter; 2 - vir - kožno-žilna fistula (bolniki z odvisnostjo od drog); 3 - vir - velika safena vena; 4 - vir - globoka femoralna vena; 5 - vir - površinska femoralna vena

TABELA 1. Določitev možne stopnje embologenosti plavajoče flebotromboze

Ultrazvočna merila Interpretacija ultrazvočnih meril Točke

Flebohemodinamika v območju lokalizacije plavajoče glave Active 1

Cona izhoda tromba Atipična tromboza 1

Tipična tromboza 0

Razmerje med širino vratu in dolžino plovca (v mm, razmerje) Manj kot 1,0 1

Večje ali enako 1,0 0

Lebdenje med tihim dihanjem Da 1

Učinek vzmeti med Valsalvinim manevrom Da 1

Dolžina plavanja Več kot 30 mm 1

Manj kot 30 mm 0

Struktura plavajoče glave Heterogena, nizke ehogenosti, s konturnimi napakami ali raztrganim vrhom 1

Homogena, povečana ehogenost 0

Dinamika naraščanja tromboze Negativno 1

Nič ali minimalno 0

Opomba. Vrednotenje prejetih podatkov. 0-1 točka - nizka stopnja potencialne embologenosti. 2 točki - povprečna stopnja potencialne embologenosti. 3-4 točke - visoka stopnja potencialne embologenosti. Več kot 4 točke - izjemno visoka stopnja potencialne embologenosti.

ravni spodnjih okončin je ligacija PMB. Nujen pogoj za izvedbo tega posega je izjava o dejstvu prehodnosti GBV, pa tudi zgornja meja tromboze. Torej, če se plavajoča glava premakne iz PBV v PBV, bo potrebna trombektomija iz PBV. V tem primeru bodo zelo pomembne informacije o dolžini flotacije in anatomski mejnik lokacije vrha tromba (na primer glede na dimeljsko gubo, SPS, fistula PMB z distalnim GBV). V primeru prehoda tromboze bistveno nad nivo dimeljske gube je verjetno, da se izvede ligacija zunanje iliakalne vene (NarIV), za kar je potrebno pridobiti tudi podatke o anatomski meji zgornje meje.

tromboza (na primer njen odnos do anastomoze z notranjo iliakalno veno (SVC) ali njena oddaljenost od dimeljske gube) in prehodnost SVC. Vse te informacije naj bodo vsebovane v opisnem delu ultrazvočnega protokola.

Kadar se OVT, nagnjena k emboliji, nahaja v iliokavalnem segmentu, se najpogosteje izvede implantacija kavnega filtra ali plikacija spodnje vene cave (IVC). Cava filter ali cona plikacije mora biti pod ledvičnimi odprtinami.

SLIKA 5. Zgornja meja ascendentnega tromboflebitisa velike vene safene

1 - lumen skupne stegnenice

2 - tromb v lumnu velike vene safene; puščica - razdalja do safeno-femoralne anastomoze

vene za izključitev motenj venskega odtoka skozi ledvične vene v primeru zaprtja lumna IVC distalno od tega območja. Poleg tega je treba oceniti prehodnost samih ledvičnih ven, globokega ležišča kontralateralne strani in ven sistema zgornje votle vene, saj bodo te vene, če so prehodne, omogočile dostop za poseg. Prav tako je treba navesti razdaljo od vrha tromba do njemu najbližje ledvične vene, saj so kavni filtri različnih vrst in se med seboj razlikujejo vsaj po velikosti. Za iste namene je treba navesti premer IVC med vdihavanjem in izdihom. Kadar se plavajoča glava tromba nahaja nad ustjem ledvičnih ven, je treba natančno navesti, kje glede na ustja ledvičnih ven tromboza spremeni svoj značaj iz okluzivne ali parietalne v dejansko lebdečo, in izmeriti dolžino flotacije. Če se flotacija začne pod ustji ledvične vene, je mogoče izvesti endovaskularno trombektomijo iz IVC. Pri naraščajočem tromboflebitisu je treba navesti zgornjo mejo tromboze glede na anatomske mejnike (na primer razdaljo do SPS, slika 5), ​​pa tudi prisotnost in premer zgornjih pritokov GSV (v v nekaterih primerih s hudo varikozno transformacijo zgornjih pritokov je njihov premer večji od premera debla GSV, kar lahko privede do ligacije napačne žile). Pomembno je tudi navesti dejstvo, da je lumen žil globokega kanala nedotaknjen (OBV, GBV, PBV), razen različice kombinirane tromboze. Praviloma so indikacije za kirurški poseg določene, ko tromboza preide na stegno. Ne smemo pozabiti, da je pri naraščajočem tromboflebitisu prava meja tromboze praktično

vedno nad klinično cono hiperemije! Pri tromboflebitisu GSV s prehodom tromba v lumen OBV (kombinirana safeno-femoralna flebotromboza) se je treba spomniti na potrebo po venotomiji in trombektomiji iz OBV, kar bo zahtevalo podatke o dolžini plavajoče glave tromb v lumnu OBV in anatomski mejnik lokalizacije njegovega vrha v globokem kanalu . V nekaterih primerih bo ob prisotnosti sočasne tromboze potrebno opraviti sočasno ligacijo PMB in ligacijo GSV, po možnosti v kombinaciji s trombektomijo. V teh primerih je treba navesti podrobne informacije o globokih in površinskih kanalih ločeno: o tromboflebitisu (tromboza površinskih ven s prehodom v globoki kanal ali brez njega in glede na anatomske mejnike) in o flebotrombozi (globoka venska tromboza, tudi pri glede na anatomske mejnike) v skladu z zgoraj opisanimi algoritmi.

O ponavljajočih se ultrazvokih

Ultrazvočna dinamika OBT med konzervativnim zdravljenjem se razlaga kot pozitivna z zmanjšanjem dolžine flotacije in / ali ravni tromboze, pa tudi s pojavom znakov rekanalizacije. Pozitivna točka je tudi povečanje ehogenosti in homogenosti trombotičnih mas, odsotnost plavajočih gibov. Negativna dinamika je registracija obratnih procesov. Ultrazvočna dinamika OBT v pooperativnem obdobju se interpretira kot pozitivna, če ni trombotičnih mas nad nivojem ligacije globokih ven in če obstajajo znaki rekanalizacije trombotičnih mas pod mestom ligacije; z ohranjeno krvjo

tok skozi žile nad nivojem ligacije. Ultrazvočna dinamika se interpretira kot negativna v prisotnosti trombotičnih mas nad mestom ligacije globokih ven, z lezijami GBV ali pojavom dvostranske flebotromboze.

Glede na podatke dinamičnega ultrazvoka, vključno s stopnjo rekanalizacije trombotičnih mas v pooperativnem obdobju (kot tudi med konzervativnim zdravljenjem), se oceni učinkovitost antikoagulantne terapije in prilagodijo odmerki zdravil. Pri izvajanju ultrazvoka po operaciji se je treba zavedati možnosti napredovanja tromboze. Največje tveganje za nastanek tega zapleta nastane v primeru, ko je bila poleg ligacije PBV opravljena tudi trombektomija iz OBV. Z napredovanjem tromboze se "sveže" trombotične mase nahajajo nad mestom ligacije vene. V tem primeru je lahko vir HBV, samo mesto ligacije ali mesto trombektomije. Vzrok za napredovanje tromboze je lahko neustrezna antikoagulantna terapija in / ali tehnične napake kirurškega posega (na primer pri ligaciji vene nad anastomozo s HVD - to stanje se razlaga ne kot ligacija PBV, ampak kot ligacija OBV).

Pri ascendentnem tromboflebitisu GSV lahko izvedemo ligacijo GSV na anastomozi z OBV ali ostialno resekcijo GSV. Možna ugotovitev s tehničnimi napakami pri operaciji je lahko rezidualni panj GSV, pogosto z zgornjimi pritoki, ki se odpirajo vanj, ali prisotnost tromboze panj. V prisotnosti preostalega štora, ti. "Drugo uho Mickey Mouse", tj. s prečnim skeniranjem v projekciji dimelj se določijo 3 vrzeli

TABELA 2. Zmanjšana umrljivost zaradi PE

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Zdravljeno 13.153 1.4229 14.728 15.932 14.949 14.749 10.626

Umrl 119 132 110 128 143 105 61

Umrl zaradi PE b 12 11 0 4 3 3

žila: skupna femoralna arterija, OBV in GSV, ki se odpira vanjo. Pnev GSV, še posebej, če se vanj izlivajo zgornji pritoki, lahko služijo kot vir napredovanja tromboze s prehodom na OBV. Druga ugotovitev je lahko izjava o dejanskem neuspehu operacije. To je mogoče v primeru ligacije ali resekcije ne samega debla GSV, temveč enega od njegovih velikih krčno transformiranih pritokov. To ultrazvočno sliko je treba razlikovati od zgornjega pritoka, ki teče ločeno v CWT, ali od podvajanja debla GSW. S sočasno ostialno resekcijo GSV in ligacijo GSV (z ali brez trombektomije iz GSV) zaradi sočasne tromboze med pooperativnim ultrazvokom lociramo tok krvi po GSV, ki izvira samo iz GSV. Prisotnost dodatnih pretokov v tem primeru lahko kaže na tehnične napake operacije.

Cava filter se nahaja v obliki jasnih hiperehogenih signalov, različnih oblik, odvisno od vrste filtra: kot dežnik ali spirala. Prisotnost jasnega krvnega pretoka v projekciji kavnega filtra, ki med CDI zaseda celoten lumen vene, kaže na njegovo popolno prehodnost. V B-načinu je popolna prehodnost filtra označena z odsotnostjo trombotičnih mas v njem, ki so videti kot ehopozitivni fragmenti.

Obstajajo 3 vrste trombotičnih poškodb kavnega filtra. 1. Filtrirna embolija zaradi odcepitve plavajoče glave tromba (odvisno od velikosti glave, ki jo zapira, je lahko popolna ali nepopolna, s popolno okluzijo lumna ali s prisotnostjo parietalnega krvnega obtoka).

2. Kalitev filtra zaradi napredovanja iliofemoralne tromboze. Prav tako je treba oceniti varnost ali odsotnost krvnega pretoka v spodnji votli veni.

3. Tromboza filtra kot nov vir nastajanja tromba (cava filter je tujek in lahko sam po sebi služi kot intravenski matriks za nastanek tromba).

Izjemno redka, enkratna opažanja so primeri migracije cava filtra nad ustaljeno lego in napredovanje tromboze nad nivo ledvičnih ven skozi filter (slednje preprečuje pretok krvi iz ledvičnih ven). V slednjem primeru je treba določiti anatomske mejnike zgornje meje tromboze že nad nivojem filtra, ugotoviti njeno naravo, prisotnost ali odsotnost flotacije in izmeriti njeno dolžino, t.j. opisati vse značilnosti, ki so opisane v začetni študiji.

Pri bolnikih z implantiranim cava filtrom ali plikacijo IVC je treba biti pozoren na prisotnost ali odsotnost retroperitonealnega hematoma ter na prosto tekočino v trebušni votlini.

Če je bil pacientu implantiran odstranljiv cava filter, bo za njegovo odstranitev nujen pogoj kombinacija dveh dejavnikov, določenih z ultrazvokom: odsotnost drobcev trombotičnih mas v filtru in odsotnost za embolijo nevarnih trombov v filtru. kanal spodnje vene cave. Lahko bi me-

sto variant pretoka plavajočega FT, ko v filtru ni embolije: glava se ne odlepi, ampak še naprej ostane na svoji ravni več dni, ohranja grožnjo ločitve; hkrati pa sčasoma pod delovanjem antikoagulantne terapije pride do njegove lize "na mestu". To se zgodi, ko je cava filter odstranjen, ne da bi izpolnil predvideni namen.

0 Ultrazvok v OBT sistema zgornje votle vene

V večini primerov so OBT zgornjih okončin okluzivne narave in niso nagnjeni k emboliji. Avtorji pri nobenem bolniku niso srečali lebdeče narave PT postelje zgornje votle vene. Dno zgornje votle vene je dobro dostopno za ultrazvok, težave se lahko pojavijo le pri vizualizaciji nekaterih fragmentov subklavijskih ven. Tukaj, tako kot pri študiji iliokavnega segmenta, je možna uporaba konveksnega nizkofrekvenčnega senzorja, pa tudi uporaba pomožnih načinov. Glavne informacije, ki jih potrebuje ultrazvočni zdravnik, so preverjanje OBT površinskega ali globokega kanala ali njihove kombinirane lezije, pa tudi opis okluzivne ali parietalne narave tromboze, saj ima tromboza površinskih in globokih kanalov različne konzervativno zdravljenje. Še posebej pomemben postane ultrazvok

pri sumu na OVT ležišča zgornje votle vene pri bolnikih z intravenskimi katetri (kubitalni, subklavialni). Pri okluzivni trombozi venskega segmenta, ki nosi kateter, je indicirana njegova odstranitev, pri atipični neokluzivni katetrski trombozi, ko trombotične mase, lokalizirane na katetru, plavajo v lumnu, je verjetna venotomija s trombektomijo in odstranitev katetra. Že samo dejstvo, da je kateterska tromboza diagnosticirana kot verjeten vir angiosepse, lahko zagotovi dodatne informacije o

nosi resnost bolnikovega stanja in nadaljnje taktike njegovega upravljanja.

O Sklepu

Ultrazvok venskega pretoka krvi je obvezna študija tako za primarno diagnozo OBE kot v celotni bolnišnični fazi zdravljenja bolnika. Širše izvajanje preventivnega ultrazvoka, ob upoštevanju tveganja venskih trombemboličnih zapletov pri ustreznih kategorijah bolnikov, zmanjša nastanek obeh

moja TELA in s tem smrtni izid. Metodologija izvajanja ultrazvoka venskega pretoka krvi, predstavljena v članku, v kombinaciji z visoko pogostostjo predpisovanja same študije, pa tudi z aktivnim izvajanjem endovaskularnih metod za kirurško preprečevanje pljučne embolije (uporabljajo se v Centralni klinični bolnišnici RS Ruska akademija znanosti od leta 2012), je povzročilo znatno zmanjšanje umrljivosti zaradi pljučne embolije, kar se odraža v tabeli 2 (2015 - podatki v času oddaje članka uredniku v začetku oktobra).

VIRI

1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Akutna tromboza glavnih ven. Smernice. M.: RSMU, 2005. 23 str.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Telesna višina in razlike v incidenci venske trombembolije, povezane s spolom: Danska nadaljnja študija. EUR. J. Intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Simptomatska bolnišnična globoka venska tromboza in pljučna embolija po artroplastiki kolka in kolena med bolniki, ki prejemajo priporočeno profilakso: sistematični pregled. JAMA, 2012, 307(3): 294-303.

4. Globoka venska tromboza/pljučna embolija (DVT/PE). Centri za nadzor in preprečevanje bolezni. 8. junij 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Tromboza letalskih potnikov: dejavniki tveganja, značilnosti lezije in pristopi k preprečevanju. Flebologija, 2011, 1: 7-12.

6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologija venske trombembolije pri visokorizičnih kirurških bolnikih in vloga suralnega sinusa pri iniciaciji trombotičnega procesa. Kirurgija, 2013, 6: 38-43.

7. Maruščak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvočna diagnostika interventne flebotromboze sistema spodnje vene cave. Ultrazvočna in funkcionalna diagnostika, 2011, 4: 26-36.

8. Maruščak E.A., Zubarev A.R. Značilnosti ultrazvočne diagnoze akutne venske tromboze v multidisciplinarni bolnišnici. Ultrazvočna in funkcionalna diagnostika, 2010, 5: 64-72.

9. Pokrovski A.V. Klinična angiologija. M.: Medicina. 2:752-788.

10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Skladnost s smernicami za profilakso venske trombembolije: pilotna študija razširjenih kart zdravil. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.

11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Venska tromboza kot neodvisen napovedovalec smrtnega izida. Materiali 5. Venskega foruma v Sankt Peterburgu. Sankt Peterburg, 7. december 2012: 3-6.

12. Maruščak E.A., Zubarev A.R. Sodobne metode ultrazvočne diagnoze venske tromboze sistema spodnje vene cave. Ambulantna kirurgija, 2014, 3-4: 38-47.

13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Prediktorji razvoja venskih trombemboličnih zapletov pri operiranih bolnikih iz skupine z visokim tveganjem. Flebologija, 2014, 1: 21-30.

14. Šiškevič A.N. Endovaskularna preventiva pljučne embolije. Povzetek dis. kand. med. znanosti. Sankt Peterburg, Vojaška medicinska akademija. CM. Kirova, 2006: 21.

15. Kulikov V.P. Ultrazvočna diagnostika žilnih bolezni. Moskva: Strom, 2007. 512 str.

16. Harčenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultrazvočna flebologija. M.: Eniki, 2005. 176 str.

17. Eftychiou V. Klinična diagnoza in obravnava bolnika z globoko vensko trombembolijo in akutno pljučno embolijo. Medicinska sestra, 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.

18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimizacija diagnostične strategije pri sumu na globoko vensko trombozo v primarni oskrbi. Thromb Haemost., 2010, 3:105-111.

19. E. A. Marushchak, A. A. Shchegolev, A. R. Zubarev, V. E. Komrakov, O. A. Zhdanova in M. Yu. Ultrazvočni pregled kot osnova za določanje angiokirurške taktike v nujni flebologiji. Ambulantna kirurgija, materiali IV kongresa ambulantnih kirurgov Ruske federacije (24.-25. november 2011, Moskva), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Maruščak E.A., Ščegolev A.A., Zubarev A.R., Papojan S.A., Mutaev M.M., Ždanova O.A. Ultrazvočna kontrola stanja venskega krvnega pretoka pri kirurškem preprečevanju pljučne embolije. Medicina, 2013, 4: 61-68.

21. Maruščak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Ultrazvočna dinamika pri akutni venski trombozi sistema spodnje vene cave. Medical Imaging, 2011, 6: 118-126.

22. Churikov D.A. Principi ultrazvočne diagnoze globoke venske tromboze. Flebologija, 2007, 1: 18-27.

23. Maruščak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvočna diagnostika atipične venske tromboze v sistemu spodnje vene cave kot ena od metod diferencialne diagnoze pljučne embolije nejasnega izvora. Ruski medicinski vestnik, 2013, 3: 33-36.

Trombotična lezija venske postelje spodnjih okončin, zlasti globokih ven, je akutno stanje, ki se razvije kot posledica kompleksnega delovanja številnih dejavnikov. Po statističnih podatkih Ministrstva za zdravje Ruske federacije je v naši državi letno registriranih 80.000 novih primerov te bolezni. V starejši in senilni dobi se pogostost globoke venske tromboze večkrat poveča. V zahodnoevropskih državah se ta patologija pojavlja pri 3,13% prebivalstva. Venska tromboza je glavni vzrok pljučne embolije. Masivna pljučna embolija se razvije pri 32-45% bolnikov z akutno globoko vensko trombozo spodnjih okončin in je na tretjem mestu v celotni strukturi nenadne smrti.

Globoka venska tromboza je nastanek krvnega strdka znotraj žile. Med nastajanjem krvnih strdkov pride do ovire pri odtoku krvi. Venska tromboza se lahko pojavi zaradi motenj krvnega obtoka (zastoj krvi), poškodbe notranje stene posode, povečane sposobnosti krvi za tvorbo krvnih strdkov, pa tudi zaradi kombinacije teh vzrokov. Nastajanje tromba se lahko začne kjerkoli v venskem sistemu, najpogosteje pa v globokih venah nog.

Ultrazvočno kompresijsko dupleksno angioskeniranje je glavna metoda preiskave pri sumu na vensko trombozo. Glavne naloge so identifikacija tromba, opis njegove gostote (ta značilnost je pomembna za diagnozo trajanja tromboze), fiksacija na stene vene, dolžina, prisotnost plavajočih odsekov (zmožnost ločitve od žilnega krvnega strdka). steno in se premika s krvnim tokom), stopnjo obstrukcije.

Ultrazvočni pregled omogoča tudi dinamično spremljanje stanja tromba med zdravljenjem. Aktivno iskanje globoke venske tromboze z dupleksnim skeniranjem se zdi primerno v predoperativnem obdobju, pa tudi pri bolnikih z rakom. Pomen ultrazvočnih metod pri diagnozi tromboze se šteje za precej visok: občutljivost se giblje od 64-93%, specifičnost - 83-95%.

Ultrazvočni pregled ven spodnjih okončin se izvaja z uporabo linearnih pretvornikov 7 in 3,5 MHz. Študija se začne z dimeljsko regijo v prečnem in vzdolžnem odseku glede na žilni snop. Obvezen obseg študije vključuje pregled safenskih in globokih ven obeh spodnjih okončin. Pri pridobivanju slike žil se ocenijo naslednji parametri: premer, stisljivost (stiskanje s senzorjem, dokler se pretok krvi v veni ne ustavi, medtem ko se ohrani pretok krvi v arteriji), značilnosti poteka žile, stanje notranji lumen, varnost ventilnega aparata, spremembe v stenah, stanje okoliških tkiv. Prepričajte se, da ocenite pretok krvi v bližnji arteriji. Stanje venske hemodinamike ocenjujemo tudi s posebnimi funkcijskimi testi: respiratornimi in kašeljnimi testi ali testi napenjanja (Valsalvin test). Uporabljajo se predvsem za oceno stanja zaklopk globokih in safenskih ven. Poleg tega uporaba funkcionalnih testov olajša vizualizacijo in oceno prehodnosti vene na območjih z nizko prekrvavitvijo. Nekateri funkcionalni testi so lahko koristni za razjasnitev proksimalne meje venske tromboze. Glavni znaki prisotnosti tromboze vključujejo prisotnost ehopozitivnih trombotičnih mas v lumnu posode, katerih gostota odmeva se povečuje s starostjo tromba. Hkrati se lističi ventilov prenehajo razlikovati, prenosna arterijska pulzacija izgine, premer trombozirane vene se poveča za 2-2,5-krat v primerjavi s kontralateralno žilo, in ko jo stisne senzor, se ne stisne.

Poznamo 3 vrste venske tromboze: lebdeča tromboza, okluzivna tromboza, parietalna (neokluzivna) tromboza.

Za okluzivno trombozo je značilna popolna fiksacija trombovih mas na venski sklad, kar preprečuje pretvorbo tromba v embolus. Znaki parietalne tromboze vključujejo prisotnost tromba s prostim pretokom krvi v odsotnosti popolnega kolapsa venskih sten med kompresijskim testom. Merila za plavajoči trombus so vizualizacija tromba v lumnu vene s prisotnostjo prostega prostora, nihajna gibanja glave tromba, odsotnost stika sten vene med stiskanjem s senzorjem, prisotnost prostega prostora pri izvajanju dihalnih testov. Za končno razjasnitev narave tromba se uporablja poseben Valsalvin test, ki ga je treba izvajati previdno glede na dodatno flotacijo tromba.

Ultrazvočna preiskava je prva diagnostična metoda pri sumu na globoko vensko trombozo spodnjih okončin. To olajšajo razmeroma nizki stroški, razpoložljivost in varnost tehnike. V GBUZ "Tambovska regionalna klinična bolnišnica po imenu V.D. Babenko" od leta 2010 izvaja ultrazvočno dupleksno angioskeniranje perifernih ven. Letno se izvede približno 2000 študij. Kakovostna diagnostika lahko reši življenja velikega števila ljudi. Naša ustanova je edina v regiji, ki ima oddelek za vaskularno kirurgijo, kar nam omogoča, da takoj po postavitvi diagnoze določimo taktiko zdravljenja. Visoko usposobljeni zdravniki uspešno uporabljajo sodobne metode zdravljenja venske tromboze.

Knjiga "Ultrazvočna diagnoza akutne venske tromboze"

ISBN: 978-5-900094-51-9

Priročnik odraža vprašanja variabilne anatomije sistemov zgornje in spodnje vene cave, predstavlja osnovna načela in značilnosti ultrazvočnega pregleda pri bolnikih s sumom na akutno vensko patologijo, izpostavlja vprašanja diferencialne diagnoze. Posebna pozornost je namenjena vlogi ultrazvočne diagnostike pri določanju potencialne embologenosti flebotromboze kot osnove za izdelavo individualne angiokirurške taktike. Ločeno so obravnavana vprašanja ultrazvočne diagnoze venske tromboze z atipičnim virom tvorbe kot vzroka za diagnozo "PE iz nejasnega izvora". Podrobno so opisani principi dinamičnega ultrazvoka, tudi pri kirurškem preprečevanju pljučne embolije. V poglavju, posvečenem posameznim primerom venske tromboze, so obravnavana vprašanja diagnosticiranja te patologije interventne geneze. Vodniku je priložena zgoščenka z video posnetki raziskave. Publikacija vsebuje klinične primere ter ilustrirane in s komentarji dopolnjene protokole ultrazvočne preiskave pri različnih vrstah venske tromboze. Poseben dodatek je namenjen komentarjem na video posnetke, ki dopolnjujejo vizualno vsebino publikacije. Namenjen je zdravnikom ultrazvočne diagnostike, kadetom primarnih ciklov prekvalifikacije v specialnosti "ultrazvočna diagnostika", študentom višjih letnikov medicinskih univerz, flebologom in zdravnikom drugih kliničnih strok, v katerih praksi se pojavlja akutna venska patologija.

Ultrazvočna metodologija v diagnostiki akutne venske tromboze

Raziskovalna metodologija

Ultrazvočne tehnike za ugotavljanje prisotnosti akutne venske tromboze

Ultrazvočne značilnosti akutne venske tromboze

Kombinirana tromboza globokih in površinskih ven

Ultrazvočna merila in algoritem za ugotavljanje potencialne embologenosti lebdeče flebotromboze

Ultrazvočna merila za oceno embologenosti plavajoče flebotromboze

Lokacija in hemodinamika v območju plavajoče glave tromba

Vir tromboze

Širina vratu in flotacijska dolžina, njuno razmerje

Med tihim dihanjem lebdite

Vzmetni učinek pri Valsalvinem manevru

Struktura plavajoče glave tromba

Dinamika povečanja stopnje in/ali dolžine flotacije tromba

Algoritem za določanje stopnje potencialne embologenosti plavajoče flebotromboze

Značilnosti ultrazvočnega pregleda pred kirurško profilakso pljučne embolije

Diferencialna diagnoza akutne venske tromboze

Posebni primeri akutne venske tromboze

Flebotromboza pri bolnikih z rakom

Flebotromboza pri nosečnicah

Interventna flebotromboza

Dinamični ultrazvok pri zdravljenju akutne venske tromboze

S konzervativnim zdravljenjem

S konzervativnim zdravljenjem v pogojih pojava znakov recanalizacije

Za kirurško profilakso PE

Po implantaciji cava filtra

V ekstremnih različicah negativne dinamike poteka akutne venske tromboze

Ultrazvočna diagnostika atipične venske tromboze kot

ena od metod diferencialne diagnoze pljučne embolije nejasnega izvora

Značilnosti ultrazvoka

akutna venska tromboza sistema zgornje votle vene

Primeri ultrazvočnih protokolov

Seznam okrajšav

Priloga 1

Testna vprašanja

Akutna venska tromboza je pogosta in nevarna bolezen. Po statističnih podatkih je njegova pogostnost v splošni populaciji približno 160 na 100.000 prebivalcev. Tromboza v sistemu spodnje vene cave (IVC) je najpogostejša in nevarna vrsta tega patološkega procesa in je glavni vir pljučne embolije (84,5%). Sistem zgornje votle vene povzroči 0,4-0,7% pljučne embolije (PE), desno srce - 10,4%. Delež tromboze ven spodnjih okončin predstavlja do 95% primerov vseh tromboz v IVC sistemu. Diagnozo akutne venske tromboze in vivo postavimo pri 19,2 % bolnikov. Dolgoročno globoka venska tromboza (GVT) povzroči nastanek posttromboflebitične bolezni, ki se kaže v kroničnem venskem popuščanju do razvoja trofičnih ulkusov, kar bistveno zmanjša delovno sposobnost in kakovost življenja bolnikov.

Glavni mehanizmi nastanka intravaskularnega tromba, znani že od časa R. Virchowa, so upočasnitev krvnega pretoka (staza), hiperkoagulabilnost, poškodba žilne stene (poškodba endotelija). Akutna venska tromboza se pogosto razvije v ozadju različnih onkoloških bolezni (maligni tumorji prebavil, ženskih spolnih organov itd.), Ker zastrupitev z rakom povzroči razvoj hiperkoagulacijskih sprememb in zaviranje fibrinolize, pa tudi zaradi mehansko stiskanje žil s tumorjem in njegovo kalitev v žilno steno. Debelost, nosečnost, peroralni hormonski kontraceptivi, dedne trombofilije (pomanjkanje antitrombina III, proteina C in S, mutacija Leidena itd.), Sistemske bolezni vezivnega tkiva, kronične gnojne okužbe, alergijske reakcije so tudi predispozicijski dejavniki za GVT. Bolniki v starejši in senilni starosti ter osebe s kronično vensko insuficienco spodnjih okončin, pa tudi bolniki z miokardnim infarktom, dekompenziranim srčnim popuščanjem, možgansko kapjo, preležaninami in gangreno spodnjih okončin so najbolj izpostavljeni tveganju za nastanek DVT. Posebej zaskrbljujoči so travmatologi, saj se zlomi stegnenice pojavljajo predvsem pri starejših in senilnih ljudeh, ki so najbolj obremenjeni s somatskimi boleznimi. Tromboza pri travmatoloških bolnikih se lahko pojavi pri kakršni koli poškodbi spodnjih okončin, saj se v tem primeru pojavijo vsi etiološki dejavniki tromboze (poškodba posode, venska staza in spremembe koagulacijskih lastnosti krvi).

Zanesljiva diagnoza flebotromboze je eden od nujnih kliničnih problemov. Metode fizičnega pregleda omogočajo pravilno diagnozo le v tipičnih primerih bolezni, medtem ko pogostost diagnostičnih napak doseže 50%. Na primer, tromboza ven gastrocnemius mišic s preostalo prehodnostjo preostalih ven pogosto asimptomatsko. Zaradi tveganja, da bi izpustili akutno GVT teleta, kliniki pogosto postavijo to diagnozo pri vsakem primeru bolečine v meču. Posebno pozornost je treba nameniti "travmatološkim" pacientom, pri katerih so lahko bolečina, oteklina in razbarvanje okončine posledica same poškodbe in ne GVT. Včasih je prva in edina manifestacija takšne tromboze masivna pljučna embolija.

Naloge instrumentalne preiskave vključujejo ne le potrditev ali ovržbo prisotnosti tromba, temveč tudi določitev njegovega obsega in stopnje embologenosti. Dodelitev emboličnih trombov v ločeno skupino in preučevanje njihove morfološke strukture sta velikega praktičnega pomena, saj brez tega ni mogoče razviti učinkovitega preprečevanja pljučne embolije in izbire optimalne taktike zdravljenja. Trombembolične zaplete pogosteje opazimo v prisotnosti plavajočega tromba s heterogeno strukturo, neenakomerno hipo- ali izoehogeno konturo, za razliko od trombov s hiperehogeno konturo in homogeno strukturo. Pomemben kriterij za embologenost tromba je stopnja njegove mobilnosti v lumnu posode. Embolični zapleti so pogostejši pri hudi in zmerni mobilnosti trombov.

Venska tromboza je precej dinamičen proces. Sčasoma procesi retrakcije, humoralne in celične lize prispevajo k zmanjšanju velikosti tromba. Hkrati potekajo procesi njegove ureditve in rekanalizacije. V večini primerov se prehodnost žil postopoma obnovi, valvularni aparat ven se uniči, ostanki krvnih strdkov v obliki parietalnih prekrivk pa deformirajo žilno steno. Težave pri diagnozi se lahko pojavijo, če se ponavljajoča akutna tromboza pojavi v ozadju delno rekanaliziranih ven pri bolnikih s posttromboflebitično boleznijo. V tem primeru je precej zanesljivo merilo razlika v premeru ven: pri bolnikih z znaki rekanalizacije tromba se vena zmanjša v premeru zaradi umirjanja akutnega procesa; z razvojem retromboze se ponovno pojavi znatno povečanje premera vene z nejasnimi ("zamegljenimi") obrisi sten in okoliških tkiv. Ista merila se uporabljajo pri diferencialni diagnozi akutne parietalne tromboze s posttrombotičnimi spremembami v venah.

Od vseh neinvazivnih metod za diagnosticiranje tromboze se v zadnjem času vedno bolj uporablja ultrazvočno skeniranje venskega sistema. Metoda tripleksnega angioskeniranja, ki jo je leta 1974 predlagal Barber, vključuje preučevanje krvnih žil v B-načinu, Dopplerjevo analizo frekvenčnega premika v obliki klasične spektralne analize in pretoka (v hitrih in energijskih načinih). Uporaba spektralne je omogočila natančno merjenje pretoka krvi v lumnu žil. Uporaba metode () je omogočila hitro razlikovanje med okluzivno in neokluzivno trombozo, prepoznavanje začetnih stopenj rekanalizacije tromba ter določitev lokacije in velikosti venskih kolateral. V študijah v dinamiki ultrazvočna metoda omogoča dokaj natančen nadzor nad učinkovitostjo trombolitične terapije. Poleg tega je s pomočjo ultrazvoka mogoče ugotoviti vzroke za pojav kliničnih simptomov, podobnih tistim pri patologiji žil, na primer za identifikacijo Bakerjeve ciste, medmišičnega hematoma ali tumorja. Uvedba v prakso ultrazvočnih naprav strokovnega razreda s senzorji s frekvenco od 2,5 do 14 MHz je omogočila doseganje skoraj 99% diagnostične natančnosti.

Material in metode

Pregled je obsegal pregled bolnikov s kliničnimi znaki venske tromboze in pljučne embolije. Bolniki so se pritoževali zaradi otekanja in bolečine v spodnjem (zgornjem) udu, bolečine v mišici gastrocnemius (običajno poči), "vleče" bolečine v poplitealnem predelu, bolečine in zatrdline vzdolž safenskih ven. Pri pregledu so ugotovili zmerno cianozo spodnjega dela noge in stopala, gost edem, bolečino pri palpaciji mišic spodnjega dela noge, večina bolnikov je imela pozitivne simptome Homansa in Mosesa.

Vsem preiskovancem je bilo opravljeno tripleksno skeniranje venskega sistema s sodobnimi ultrazvočnimi aparati z linearnim pretvornikom frekvence 7 MHz. Hkrati je bilo ocenjeno stanje stegenskih ven, poplitealne vene, ven spodnjega dela noge ter velike in male safenske vene. Za vizualizacijo iliakalnih ven in IVC je bil uporabljen 3,5 MHz konveksni pretvornik. Pri slikanju IVC, iliakalne, velike vene safene, femoralne vene in vene noge v distalnih spodnjih okončinah je bil bolnik v ležečem položaju. Študija poplitealnih ven, ven zgornje tretjine noge in majhne safenske vene je bila izvedena pri pacientu, ki leži na trebuhu z valjem, nameščenim pod območjem gležnjev. Težave pri diagnozi so se pojavile pri vizualizaciji distalne površinske femoralne vene pri debelih bolnikih, vizualizaciji ven spodnjega dela noge z izrazitimi trofičnimi in induralnimi spremembami tkiva. V teh primerih smo uporabili tudi konveksno sondo. Globina skeniranja, ojačitev odmevnega signala in drugi parametri študije so bili izbrani posebej za vsakega bolnika in so ostali nespremenjeni med celotnim pregledom, vključno z nadaljnjimi opazovanji.

Skeniranje smo začeli v prečnem prerezu, da bi izključili prisotnost lebdečega vrha tromba, kar dokazuje popoln stik venskih sten med rahlim stiskanjem s sondo. Ko smo se prepričali, da ni prosto lebdečega vrha tromba, smo s senzorjem izvedli kompresijski test od segmenta do segmenta, od proksimalnega do distalnega. Predlagana tehnika je najnatančnejša ne le za odkrivanje tromboze, temveč tudi za določanje njenega obsega (razen iliakalnih ven in IVC, kjer je bila prehodnost vene določena v načinu CFM). ven potrdili prisotnost in značilnosti venske tromboze. Poleg tega je bil vzdolžni prerez uporabljen za lociranje anatomskega sotočja žil. Med pregledom so ocenili stanje sten, lumen žil, lokalizacijo tromba, njegovo dolžino in stopnjo fiksacije na žilno steno.

Ultrazvočno karakterizacijo venskih trombov smo izvedli glede na svetlino žile: ločili smo jih na parietalne, okluzivne in lebdeče trombove. Vizualizacija tromba s prostim pretokom krvi v lumnu vene, odsotnost popolnega kolapsa sten med stiskanjem vene s pretvornikom, prisotnost defekta polnjenja pri barvnem dopplerskem slikanju in prisotnost spontanega pretoka krvi med spektralno dopplerografijo (slika 1) šteli za znake parietalne tromboze.

riž. eno. Neokluzivna tromboza poplitealne vene. Longitudinalni pregled vene. Obdajni pretok krvi v načinu kodiranja pretoka energije.

Ultrazvočni kriteriji za lebdeče trombove so bili: vizualizacija tromba kot ehogene strukture, ki se nahaja v lumnu vene s prostim prostorom, oscilatorna gibanja vrha tromba, odsotnost stika sten vene med stiskanjem s pretvornikom, prisotnost prostega prostor pri izvajanju dihalnih testov, ovojni tip krvnega pretoka pri CDI, prisotnost spontanega krvnega pretoka pri spektralni dopplerografiji. Pri odkritju plavajočega tromba je bila ocenjena stopnja njegove mobilnosti: izrazita - v prisotnosti spontanih gibov tromba med tihim dihanjem in / ali zadrževanjem diha; zmerno - ob odkritju oscilatornih gibov krvnega strdka med funkcionalnimi testi (test kašlja); nepomembno - z minimalno mobilnostjo tromba kot odgovor na funkcionalne teste.

Rezultati raziskav

Od leta 2003 do 2006 je bilo pregledanih 236 bolnikov, starih od 20 do 78 let, od tega 214 z akutno trombozo in 22 s PE.

V prvi skupini v 82 (38,3 %) primerih prehodnost globokih in površinskih ven ni bila motena, klinični simptomi pa so bili posledica drugih razlogov (tabela 1).

Tabela 1. Stanja, ki imajo simptome, podobne DVT.

Diagnozo tromboze smo potrdili pri 132 (61,7 %) bolnikih, v večini primerov (94 %) pa smo trombozo odkrili v IVC sistemu. DVT so odkrili v 47% primerov, površinske vene - v 39%, poškodbe tako globokega kot površinskega venskega sistema so opazili pri 14%, vključno s 5 bolniki s prizadetostjo perforantnih ven.

Verjetni vzroki (dejavniki tveganja) za nastanek venske tromboze so predstavljeni v tabeli. 2.

tabela 2. Dejavniki tveganja za nastanek tromboze.

dejavnik tveganja	Število bolnikov
	abs.	%
Poškodbe (vključno s podaljšano imobilizacijo mavca)	41	31,0
Varikozna bolezen	26	19,7
Maligne neoplazme	23	17,4
Operacije	16	12,1
Jemanje hormonskih zdravil	9	6,8
Trombofilija	6	4,5
Kronična ishemija okončin	6	4,5
Jatrogeni vzroki	5	4,0

V naših opazovanjih smo odkrili najpogostejšo obliko tromboze, pa tudi poškodbe ven na ravni poplitealnih in femoralno-poplitealnih segmentov (tabela 3).

Tabela 3. Lokalizacija DVT.

Pogosteje (63 %) so bile tromboze, ki so popolnoma zaprle svetlino žile, na drugem mestu po pogostnosti (30,2 %) so bili parietalni trombi. Plavajoči trombi so bili diagnosticirani v 6,8% primerov: pri 1 bolniku - v safenofemoralni fistuli z naraščajočo trombozo trupa velike vene safene, pri 1 - ileofemoralni trombozi s plavajočim vrhom v skupni iliakalni veni, pri 5 - v skupna femoralna vena s trombozo femoropoplitealnega segmenta in v 2 - v poplitealni veni z DVT noge.

Dolžina nefiksiranega (plavajočega) dela tromba je po podatkih ultrazvoka znašala od 2 do 8 cm, pogosteje so odkrili zmerno mobilnost trombotičnih mas (5 bolnikov), v 3 primerih je bila mobilnost tromba. minimalno. Pri 1 bolniku so med mirnim dihanjem opazili spontana gibanja tromba v lumnu žile (visoka stopnja mobilnosti). V naših opazovanjih so pogosteje odkrili plavajoče trombe s heterogeno ehostrukturo (7 oseb), medtem ko je hiperehogena komponenta prevladovala v distalnem delu, hipoehogena komponenta pa je prevladovala v območju glave tromba (slika 2).

riž. 2. Plavajoči tromb v skupni femoralni veni. B-način, vzdolžno skeniranje vene. Tromb heteroehogene strukture z jasno hiperehogeno konturo.

V dinamiki je bilo za oceno poteka trombotičnega procesa pregledanih 82 bolnikov, od tega je imelo 63 (76,8%) delno rekanalizacijo trombotičnih mas. V tej skupini je imelo 28 (44,4%) bolnikov centralni tip rekanalizacije (med vzdolžnim in transverzalnim skeniranjem v načinu CFM je bil rekanalizacijski kanal vizualiziran v središču žile); Pri 23 (35%) bolnikih je bila ugotovljena parietalna rekanalizacija trombotičnih mas (pogosteje je bil pretok krvi določen vzdolž stene vene, ki meji na istoimensko arterijo); 13 (20,6 %) bolnikov je imelo nepopolno rekanalizacijo s fragmentarnim asimetričnim obarvanjem v načinu CDI. Trombotično okluzijo lumna vene so opazili pri 5 (6,1%) bolnikih, pri 6 (7,3%) primerih pa so opazili obnovitev lumna vene. Znaki retromboze so vztrajali pri 8 (9,8 %) bolnikih.

zaključki

Celovit ultrazvočni pregled, vključno z angioskeniranjem z uporabo spektralnih, barvnih in močnostnih načinov Dopplerja ter ehografije mehkih tkiv, je zelo informativna in varna metoda, ki vam omogoča najbolj zanesljivo in hitro reševanje vprašanj diferencialne diagnoze in terapevtske taktike v ambulantni flebološki praksi. To študijo je treba opraviti v ambulantni fazi za zgodnejšo identifikacijo bolnikov, ki niso indicirani (in včasih kontraindicirani) za trombolitično terapijo, in jih napotiti v specializirane oddelke; pri potrditvi prisotnosti venske tromboze je treba identificirati posameznike z visokim tveganjem za nastanek trombemboličnih zapletov; spremljati dinamiko poteka trombotičnega procesa in s tem prilagoditi taktiko zdravljenja.

Literatura

1. Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Incidenca venske trombembolije, potrjena z nekropsijo v 30 letih. // Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
2. Saveliev V.S. Pljučna embolija - klasifikacija, prognoza in kirurška taktika. // Torakalna in kardiovaskularna kirurgija 1985. N°5. strani 10-12.
3. Barkagan Z.S. Hemoragične bolezni in sindromi. Ed. 2., popravljeno. in dodatno M .: Medicina 1988; 525 str.
4. Bergqvist D. Pooperativna trombembolija. // New York 1983. Str. 234.
5. Saveliev V.S. flebologija. M .: Medicina 2001; 664 str.
6. Kokhan E.P., Zavarina I.K. Izbrana predavanja iz angiologije. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
7. Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et al. Kombinirana uporaba scenninga nog in impedančne pletizmografije pri sumu na vensko trombozo. Alternativa venografiji. // N.Engl.J.Med. 1977. Št. 296. P. 1497-1500.
8. Savelyev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Bolezni glavnih žil. M., 1972. S. 144-150.
9. Albitsky A.V., Bogachev V.Yu., Leontiev S.G. et al Ultrazvočno dupleksno angioskeniranje pri diagnostiki retromboze globokih ven spodnjih okončin. // Kremeljska medicina 2006. N°1. strani 60-67.
10. Harčenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultrazvočna flebologija. M.: ZOA "Eniki". 176 str.

Ultrazvočna diagnoza akutne venske tromboze

Akutno vensko trombozo sistema spodnje vene cave delimo na embologeno (plavajočo ali neokluzivno) in okluzivno. Neokluzivna tromboza je vir pljučne embolije. Sistem zgornje votle vene povzroča le 0,4% pljučne embolije, desni deli srca - 10,4%, medtem ko je spodnja vena cava glavni vir tega grozljivega zapleta (84,5%).

Doživljenjsko diagnozo akutne venske tromboze lahko postavimo le pri 19,2 % bolnikov, ki so umrli zaradi pljučne embolije. Podatki drugih avtorjev kažejo, da je pogostost pravilne diagnoze venske tromboze pred razvojem usodne pljučne embolije nizka in se giblje od 12,2 do 25%.

Pooperativna venska tromboza je zelo resen problem. Po mnenju B.C. Saveliev, se pooperativna venska tromboza razvije po splošnih kirurških posegih v povprečju pri 29% bolnikov, v 19% primerov po ginekoloških posegih in v 38% primerov po transcistični adenomektomiji. V travmatologiji in ortopediji je ta odstotek še višji in dosega 53-59%. Posebna vloga je namenjena zgodnji pooperativni diagnostiki akutne venske tromboze. Zato morajo vsi bolniki, ki predstavljajo določeno tveganje za pooperativno vensko trombozo, opraviti popoln pregled sistema spodnje vene cave vsaj dvakrat: pred operacijo in po njej.

Bistvenega pomena je ugotoviti kršitve prehodnosti glavnih žil pri bolnikih z arterijsko insuficienco spodnjih okončin. To je še posebej potrebno za bolnika, ki naj bi imel operacijo za obnovitev arterijske cirkulacije v okončini, učinkovitost takšnega kirurškega posega je zmanjšana ob prisotnosti različnih oblik obstrukcije glavnih ven. Zato je treba vsem bolnikom z ishemijo okončin pregledati arterijske in venske žile.

Kljub pomembnemu napredku v zadnjih letih v diagnostiki in zdravljenju akutne venske tromboze spodnje votle vene in perifernih ven spodnjih okončin, se zanimanje za to problematiko v zadnjih letih ne le ni zmanjšalo, ampak nenehno narašča. Posebna vloga je še vedno dodeljena vprašanjem zgodnje diagnoze akutne venske tromboze.

Akutno vensko trombozo glede na lokalizacijo delimo na trombozo kavnega segmenta, femoralno-poplitealnega segmenta in trombozo ven noge. Poleg tega lahko trombotične poškodbe prizadenejo velike in male safenske vene.

Proksimalna meja akutne venske tromboze je lahko infrarenalna spodnja votla vena, suprarenalna, doseže desni atrij in je v njegovi votlini (prikazano je ehokardiografija). Zato je priporočljivo, da začnete pregled spodnje vene cave iz območja desnega atrija in se nato postopoma spustite do njegovega infrarenalnega dela in mesta, kjer iliakalne vene vstopijo v spodnjo veno cavo. Treba je opozoriti, da je treba največjo pozornost nameniti ne le pregledu debla spodnje vene cave, temveč tudi žil, ki tečejo vanjo. Najprej vključujejo ledvične vene. Običajno so trombotične lezije ledvičnih ven posledica volumetrične tvorbe ledvic. Ne smemo pozabiti, da so lahko vzrok za trombozo spodnje vene cave vene jajčnika ali vene testisa. Teoretično se domneva, da te vene zaradi majhnega premera ne morejo povzročiti pljučne embolije, zlasti ker je razširjenost tromba v levo ledvično veno in spodnjo veno cavo vzdolž leve vene jajčnikov ali testisov zaradi zavitosti slednji, izgleda ležerno. Vedno pa si je treba prizadevati pregledati te žile, vsaj njihova usta. V prisotnosti trombotične okluzije se te vene rahlo povečajo, lumen postane nehomogen in so dobro nameščene v svojih anatomskih regijah.

Pri ultrazvočnem tripleksnem skeniranju venske tromboze glede na svetlino žile razdelimo na parietalne, okluzivne in lebdeče trombe.

Ultrazvočni znaki parietalne tromboze vključujejo vizualizacijo tromba s prisotnostjo prostega pretoka krvi v tem območju spremenjenega lumna vene, odsotnost popolnega kolapsa sten, ko je vena stisnjena s pretvornikom, prisotnost napaka polnjenja pri barvnem dopplerskem slikanju in prisotnost spontanega pretoka krvi pri spektralni dopplerski sonografiji.

Tromboza se šteje za okluzivno, katere znaki so odsotnost kolapsa stene med stiskanjem vene s senzorjem, pa tudi vizualizacija vključkov različne ehogenosti v lumnu vene, odsotnost krvnega pretoka in obarvanje vene v spektralni Doppler in načini barvnega toka. Ultrazvočni kriteriji za plavajoče trombe so: vizualizacija tromba kot ehogene strukture, ki se nahaja v lumnu vene s prisotnostjo prostega prostora, nihajna gibanja vrha tromba, odsotnost stika sten vene med stiskanjem s senzor, prisotnost prostega prostora pri izvajanju dihalnih testov, ovojni tip krvnega pretoka z barvnim kodiranjem pretoka, prisotnost spontanega krvnega pretoka pri spektralnem Dopplerju.

Možnosti ultrazvočnih tehnologij pri diagnosticiranju predpisovanja trombotičnih mas so nenehno zanimive. Identifikacija znakov lebdečih trombov v vseh fazah organizacije tromboze lahko izboljša učinkovitost diagnoze. Še posebej dragocena je najzgodnejša diagnoza sveže tromboze, ki vam omogoča, da sprejmete ukrepe za zgodnje preprečevanje pljučne embolije.

Po primerjavi ultrazvočnih podatkov plavajočih trombov z rezultati morfoloških študij smo prišli do naslednjih ugotovitev.

Ultrazvočni znaki rdečega tromba so hipoehogena nejasna kontura, anehogen tromb v vrhu in hipoehogen distalno z ločenimi ehogenimi vključki. Znaki mešanega tromba so heterogena struktura tromba s hiperehogeno jasno konturo. V strukturi tromba v distalnih odsekih prevladujejo heteroehoični vključki, v proksimalnih odsekih - pretežno hipoehoični vključki. Znaki belega tromba so lebdeči tromb z jasnimi konturami, mešana struktura s prevlado hiperehogenih vključkov, v barvnem dopplerskem toku pa so zabeleženi fragmentarni tokovi skozi trombotične mase.