Требования к ведению медицинской карты стоматологического больного. Медицинская карта


Медицинская карта стоматологического больного
№ 27 апреля 2002г.
Фамилия, Имя, Отчество: Иванов Иван Иванович Пол муж. Адрес Москва. Возраст: 01.10.1966г.
Контактные телефоны: 452-17-73 Профессия: преподаватель. Диагноз: 1 1 Средний кариес Жалобы на наличие полости, попадание пиши, боль от температурных раздражителей (указать изменение зуба в цвете, эстетический дефект). Перенесенные и сопутствующие заболевания: считает себя здоровым, или: сопутствующая соматическая цитология (гипертоническая болезнь, аллергические реакции, травмы головы, заболепания сердца, легких, гепатит, венери-

Осмотр полости рта. Состояние зубов. Условные обозначения: отсутствует -
О, корень - ?, кариес - С, пульпит - Р, периодонтит-пломбированный - П, парадонтоз - А, подвижность - I, II, III (степень), коронка - К, иск. зуб - И


































8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
































чегкие заболевания и пп.: острые состояния на момент обращения!
Развитие настоящего заболевания: обратился в клинику, указать: за консультативной помощью с пелыо санации полости рта, в связи с появившейся полостью, в связи с возникшим эстетическим дефектом, болезненными ощущениями.
Данные объективного исследования, внешний осмотр
Конфигурация лиия не изменена, или изменена за счет припухлости мягких тканей в области (указать). Кожа над припухлостью ь цвете не изменена (изменена). в складку собирается легко 1не собирается). Лимфатические узлы не паль- пируются lt;пальпируются). 1 -3 увеличенных до 0.5 см в диаметре, подвижные, мягко эластичной консистенции (плотные и неподвижные)
Зубные отложения их локализация и количество:
Прикус (иказать какой) ортогнатическнй
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и нёба: Бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, или: гипереми- рована (е синюшным оттенком) и отечна п области всех зубов или группы зубои. кровоточит пгgt;и дотрагипании.

Данные рентгеновских лабораторных исследований Дата (число, месяц, год).
На визиограмме 11 дефект коронковой части 11, в области медиального угла. Соотношение кариозной полости к полости зуба, состояние периодонтальной щели; остеопороз или остеопороз костной ткани окружающей причинный зуб, наличие участков костной ткани, близких по плотности к тканям зуба, наличие полостей или других образований в исследуемой части.
Уважаемый пациент!
На процесс лечения у стоматолога могут оказать влияние общие заболевания, поэтому просим Вас внимательно заполнить эту анкету.
Мы гарантируем, что сведения указанные Вами в анкете будут использованы только для подбора лечения с учетом Вашего здоровья и не будут доступны посторонним лицам.
«*- АНКЕТА (заполняется пациентом)
О своем состоянии здоровья сообщаю следующее:
Последнее посещение врача стоматолога
(указать месяц и год.)
Да Нет

  1. Аллергия (лекарственная, пищевая, другие)
Симптомы
Чем купируется приступ,
  1. Группа крови_ Резус-фактор
  2. Страдаете ли Вы заболеваниями:
  1. Страдаете ли Вы:
  1. Бывают ли у Вас припадки, обмороки, головокружение
  2. Длительные кровотечения после порезов
  3. Диабет
  4. Беременность
  5. Принимаемые лекарства (указать)
  6. Были ли у Вас травмы головы
  7. Перенесенный гепатит
  8. СПИД, венерические заболевания
  9. Периодически возникающие язвы полости рта, герпес
  10. Бруксизм (ночное скрежетание зубами)
  11. Заболевания гайморовых пазух
  12. Употребляете ли Вы наркотики
  13. Курите ли Вы
19.
Я искренне ответил(а) на все пункты анкеты, хочу дополнительно сообщить о состоянии своего здоровья следующее:
Мне известно, что только в случае обязательных профилактических осмотров (1 раз в 6 месяцев) можно расчитывать на определенный срок результатов лечения, протезирования.
Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов до начала приема стоматолога, должен(на) сообщить врачу об этом.
« » 200_ года Подпись пациента
ДОГОВОР ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ №
Вариант А. Договор обследования
« » 200_ г.
Мы, нижеподписавшиеся, именуемая в
дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ, лице Генерального директора
, действующего на основании Устава,
лицензии № от «_» 200_г. на оказание медицинских услуг
Постановления Правительства РФ от 13 января 1996г. №27 с одной
стороны, и
  1. Исполнитель обязуется поручить врачу.
(Ф. И. О. врача)
    1. Осуществлять в оговоренное с ЗАКАЗЧИКОМ время собеседование и осмотр ЗАКАЗЧИКА для установления предварительного диагноза, объема необходимого лечения и о результатах обследования исчерпывающе проинформировать ЗАКАЗЧИКА, отразив предварительный диагноз и план лечения в амбулаторной карте ЗАКАЗЧИКА. В амбула
      торной карте ЗАКАЗЧИК делает письменную отметку об ознакомлении с предварительным диагнозом, планом лечения и возможными осложнениями.
    2. ЗАКАЗЧИК обязуется оплатить стоимость действий, предусмотренных п. 1.1 настоящего договора по расценкам прейскуранта, с которым" ЗАКАЗЧИК предварительно ознакомился.
    3. ЗАКАЗЧИК соглашается с тем, что при предварительном просмотре может возникнуть необходимость проведения дополнительных (спе-
  • циализированных) методов исследования, путем проведения рентгенографических и других необходимых диагностических мероприятий, которые осуществляются ИСПОЛНИТЕЛЕМ за отдельную плату. При отсутствии соответствующих технических возможностей у ИСПОЛНИТЕЛЯ, ИСПОЛНИТЕЛЬ оставляет за собой право направить ЗАКАЗЧИКА в иную специализированную медицинскую организацию.
Вариант Б. Договор лечения
" " 200 г.
Мы, нижеподписавшиеся,
именуемая в дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ, в лице Генерального директора, действующего
на основании Устава, лицензии № от " " 200 г. на ока
зание медицинских услуг и Постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 с одной стороны, и,
именуемый в дальнейшем ЗАКАЗЧИК, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
  1. ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется:
    1. В соответствии с предварительным диагнозом и планом лечения, внесенным в амбулаторную карту ЗАКАЗЧИКА (п. 1.1 договора № /Аот 200_ г.)
    2. Врачом,
(Ф.И.О. врача)
который обязан обеспечить качественные и наиболее безболезненные методы лечения в соответствии с медицинскими показаниями, с применением в случае необходимости обезболивающих средств.
    1. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для лечения, ИСПОЛНИТЕЛЬ вправе назначить другого врача для проведения лечения.
  1. ЗАКАЗЧИК обязуется:
    1. выполнять все указания лечащего врача и медицинского персонала.
    2. Являться на лечение в установленное время, согласованное с врачом.
    3. Соблюдать гигиену полости рта и являться на назначенные медицинские проверки.
    4. Производить оплату медицинских услуг по расценкам прейскуранта, с которыми ЗАКАЗЧИК ознакомился перед заключением настоящего договора.
  2. ЗАКАЗЧИК соглашается с тем, что специальные виды лечения будут осуществляться соответствующими специалистами ИСПОЛНИТЕЛЯ.
  3. ИСПОЛНИТЕЛЬ несет ответственность в случае неисполнения или некачественного исполнения своих обязательств при наличии своей вины.
  4. В случае возникновения разногласий между ИСПОЛНИТЕЛЕМ и ЗАКАЗЧИКОМ по вопросу качества оказанных услуг, спор между сторонами рассматривается главным врачом (заместителем главного врача) ИСПОЛНИТЕЛЯ. В случае неустранения разногласий, споры рассматриваются клинко-экспертными комиссиями, и (или) экспертами территориальных организаций Стоматологической ассоциации (Общероссийской) в установленном порядке.
  5. Прочие условия на все виду стоматологических услуг, кроме пародон- тологии, действует гарантия 36 месяцев, при условии, что ЗАКАЗЧИК регулярно является на профилактический осмотр к ИСПОЛНИТЕЛЮ не реже 1 раза в 6 месяцев.
ИСПОЛНИТЕЛЬ ЗАКАЗЧИК
(Ф.И.О. пациента)

ОБРАЗЕЦ ВЕДЕНИЯ КАРТЫ

  • В амбулаторной карте не допустимы сокращения;
  • При обнаружении пломбы, указывается на какой поверхности зуба она находите^;
  • При формировании полости указывается ее класс по Блэку.
Средний кариес
Жалобы: на кратковременные боли от холодного, сладкого, на наличие полости. Указать формулу зуба.
Объективно: на (название) поверхности, (формула зуба) - кариозная полость средней глубины, выполненная размягченным, пигментированным дентином. Зондирование болезненно по эмалево-дентинной границе. Кратковременная боль от температурных раздражителей. Перкуссия отрицательная.
Лечение: Под аппликационной анестезией препарат, концентрация, доза и инфильтрационной (проводниковой) анестезией препарат, концентрация адреналина и доза сформирована полость по классу (указать), дно светлое, плотное. Полость медикаментозно обработана (указать чем). На (название) поверхности описание проведенных манипуляций - пломба, реставрация и т.д., с названием материала и указанием цвета. Пришлифовывание, полирование.
Глубокий кариес
Жалобы: на наличие кариозной полости, попадание пищи, кратковременные боли от температурных раздражителей в (указать формулу зуба).
Объективно: на (название) поверхности (указать формулу зуба) - глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином. Зондирование слегка болезненно по дну кариозной полости и по эмалево-дентинной границе. Быстро проходящая реакция на температурные раздражители. Перкуссия отрицательная.
Лечение: Под аппликационной анестезией препарат, концентрация, доза и инфильтрационной (проводниковой) анестезией название, концентрация адреналина и доза сформирована и медикаментозно обработана (указать, чем) полость по (указать) классу. Дно светлое
(слабо пигментированное), плотное. Лечебная прокладка (название). Изолирующая прокладка (название). На (название) поверхности описываются все проведенных манипуляции - пломба, реставрация, вкладка и т.д., с названием материала и указанием цвета. При- шлифовывание, полирование.
Пациент предупрежден о возможности возникновения боли и необходимости денервировать зуб. ,
Подпись пациента

Анализ рентгенограмм

  1. Оценка коронковой части зуба (форма, контуры, наличие кариозных полостей, их соотношение к полости зуба);
  2. Полость зуба (наличие, отсутствие, форма, величина, структура, наличие перфораций);
  3. Корень зуба (число, величина, форма, контуры; перелом, перфорация, степень сформированности и рассасывания);
  4. Корневой канал (наличие, отсутствие, ширина, облитерация, искривление, при наличии пломбировочного материала - степень заполнения, инородные тела);
  5. Состояние периодонта (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани); f
  6. Костная ткань альвеолярных отростков челюстей (деструкция, остеопороз, остеосклероз);
  7. Кортикальная пластинка (сохранена, разрушена);
  8. Межальвеолярные перегородки (характер контуров, структура, изменения гребней).
Пример лечения среднего кариеса шаблон для врача стоматолога

Дата_______________

Жалобы: нет, на быстро проходящие боли при приеме сладкой, холодной пищи в _______ зубе, обратился с целью санации.

Анамнез: ____зуб ранее не лечен, ранее лечен по поводу кариеса, пломба выпала (частично), полость заметил самостоятельно, при осмотре_____дней (неделю, месяц) назад, за помощью не обращался.

Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы чистые, региональные лимфатические узлы не увеличены. Рот открывается свободно. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. На медиальной, дистальной, вестибулярной, оральной, жевательной поверхности (ях)______ зуба, кариозная полость средней глубины, заполненная (частично заполненная) размягченным пигментированным дентином, пломбировочным материалом. Зондирование болезненное по эмалево-дентинной границе, перкуссия безболезненна, реакция на температурные раздражители болезненная, быстро проходящая. ГИ=___________.

DS : Средний кариес _______ зуба. Класс по Блеку_________.

Лечение: Психологическая подготовка к лечению. Под анестезией, без анестезии препарирование кариозной полости (снятие пломбы), медикаментозная обработка 3,25% раствором гипохлорита натрия, промывание, высушивание._______________________ Изолирующая прокладка ________________Пломба______________________. Шлифовка. Полировка.

Изоляция пломбы: вазелин, «Аксил», лак.


В 01 069 06
А 12 07 003
А 16 07 		Врач:____________

Явка________ .

Действующая на сегодняшний день форма 043 у была разработана, утверждена и введена в обращение 4 октября 1980 года. Орган утвердивший документ – Минздрав СССР. Бланк используется амбулаторными стоматологическими учреждениями как основной учетный документ для фиксации данных о пациентах и ходе лечения.

Карта стоматологического больного формы 043 у оформляется на всех обратившихся за помощью граждан. Документ существует в одном экземпляре для каждого пациента. Количество специалистов, принимавших участие в лечении больного не имеет значения. Все данные сводятся в одну карту.

Форма карты 043 у изготавливается в формате А5. Это тетрадь, включающая титульный лист и страницы с готовыми графами для внесения данных. В бланк включен договор оказания стоматологических услуг, который должен быть подписан пациентом после ознакомления с текстом договора. Титульный лист обязательно должен содержать точное полное название учреждения. Каждая карта имеет свой уникальный индивидуальный номер.

Карта стоматологического больного формы 043 у должна содержать паспортные данные пациента. Этот лист заполняется в регистратуре. Основанием служат документы, удостоверяющие личность обратившегося. Пациент вносит в карту сведения о своем здоровье.

Информация о состоянии здоровья должна включать такие важные параметры, как наличие аллергий, группа крови и резус-фактор, хронические заболевания внутренних органов, имеющиеся травмы головы, принимаемые на текущий момент препараты и прочее. Крайне важно указать как можно больше сведений. Это поможет специалисту подобрать наиболее безопасное и эффективное лечение.

Диагностика заболеваний зубов и полости рта может включать в себя как визуальный осмотр, так и рентгенологические исследования. Применение рентгенологического аппарата подразумевает облучение пациента. Полученную дозу облучения также необходимо зафиксировать в карте.

Страницы с результатами осмотра, данными о диагнозе и ходе лечения заполняются специалистами, проводящими соответствующие процедуры. Пациент должен задокументировать свое согласие с планом обследования и лечения.

Важная особенность заполнения бланка – возможность записи наименований препаратов на латыни. Остальная информация вносится только на русском языке. Текст, внесенный от руки должен быть разборчив. Исправления подтверждаются подписью.

Медицинская карта 043 у – собственность клиники.

Согласно инструкциям, стоматологическая карта форма 043 у не выдается на руки. Этот юридический документ может использоваться в случае возникновения разбирательств и претензий со стороны пациента. В амбулаторном стоматологическом учреждении карта хранится 5 лет. По прошествии данного срока бланк передается в архив организации. Срок хранения в архиве – 75 лет.

В отличие от большинства установленных форм медицинских бланков, форма 043 у является рекомендательной. Бланк можно дополнять и корректировать под нужды конкретного медицинского учреждения. В типографии Сити Бланк возможно заказать такую корректировку формы, с учетом всех требований заказчика.

Документ можно сокращать, дополнять, корректировать графы. Для сохранения защитных функций документа рекомендуется не исключать важные пункты формы, например, договор о согласии на оказание услуг, данные о первичном диагнозе. Полнота данных подтверждает качество предоставленных услуг.

Купить медицинскую карту стоматологического больного можно как в единичном экземпляре, так и партией требуемого объема. Для учреждений Москвы и Московской области возможна доставка курьером. Нестандартные бланки печатаются после окончательного согласования.

Медицинская карта стоматологического больного – это не просто документ, а одно из основных средств решения конфликтов с пациентами для медицинской организации, наряду с договором и информированным согласием.

Замечу, этот инструмент может оказаться неэффективным, если к ведению медицинской карты стоматологического больного не относиться достаточно серьезно. Существует выражение, что врач пишет медицинскую карту для прокурора, на самом деле, врач пишет ее исключительно для себя, для своего спокойствия, так как медицинская карта пациента – это, в первую очередь, некая опора и уверенность. Ведь если врач идет в суд, даже в качестве свидетеля или эксперта, это всегда колоссальный стресс, поэтому основная задача грамотного заполнения медицинской карты – добиться того, чтобы ситуация до суда не дошла.

Если говорить об эффективности медицинской карты как средства защиты, то можно выделить два одинаково важных блока: форма медицинской карты и ее содержание.

Форма медицинской карты стоматологического больного

Новые формы медицинской документации были утверждены приказом Минздрава России №834н от 15 декабря 2014 года. До этого длительное время использовались формы по приказу №1030 от 4 октября 1980 года, который был принят еще Минздравом СССР, поскольку в значительной мере отвечал необходимым требованиям. Новый приказ зачастую нелогичен, сейчас в нем указано порядка 12 форм, однако не всегда ясно, почему именно они оказались включены в приказ. Например, общей формы для стоматологического больного там нет. Зато там появилась ортодонтическая карта стоматологического пациента, которая в большей степени была разработана для научной деятельности.

Один из часто задаваемых вопросов: можно ли дополнять форму медицинской карты стоматологического больного? Вы можете вносить в нее дополнительную информацию, но при этом желательно не убирать оттуда, то, что там есть. Будете ли вы заполнять все полностью – это уже другой вопрос, но сами графы лучше оставить. В противном случае, грамотный юрист скажет, что форма медицинской карты не является утвержденной и не может быть доказательством в суде, поскольку не соответствует требованиям закона.

Также порой возникают вопросы по поводу использования электронных медицинских карт, при этом все имеют в виду три совершенно разные вещи:

Первый вариант – ситуация, когда у вас есть специализированное программное обеспечение, где вы вносите данные о пациенте в программу, затем распечатываете уже заполненный бланк. На бланке ставится подпись врача и пациента, он вклеивается в медкарту. Это допустимый вариант, самый лучший на сегодняшний день, потому что в программе, как правило, многое учтено, и все понятно.

Во втором варианте тоже используется программное обеспечение, но медицинская карта стоматологического больного ведется только в электронном виде, она хранится в памяти компьютера, не распечатывается. При возникновении конфликтной ситуации в суде такая медицинская карта будет признана скорее всего недопустимым доказательством.

Третий, идеальный вариант, который предполагается государственной программой развития здравоохранения до 2020 года, – это «Электронная история болезни». Если вы хотите вести медицинскую карту только в электронном виде, то она должна соответствовать ГОСТу «Электронная история болезни», но сделать это не так просто. Должно быть обеспечено бесперебойное электрическое питание с возможностью постоянного доступа, доказана защита персональных данных и невозможность утраты сведений. Также необходимо, чтобы пациенты и врачи могли ставить на этом электронном документе цифровую подпись. Очень редко все эти условия соблюдаются.

Язык медицинской карты – русский. Если вам хочется использовать иностранное слово, то лучше заменить его на альтернативное русское. Часто врачи используют английские и латинские термины, которые не всегда понятны пациенту, а он должен понимать все, что написано в его карте. Это касается и сокращений, конечно, есть официальные, общепринятые сокращения, но иногда врачи сокращают намного больше общепринятого. В таком случае нужно составить список своих сокращений, распечатать его и вклеить в карту, чтобы клиент тоже их понимал.

Что касается исправлений, вносимых в карту: использование штриха, «каракули», заклеивание кусков медицинской карты – всё вышеперечисленное недопустимо. Медицинская карта стоматологического больного с такими исправлениями не сможет быть оценена экспертами как надлежащее доказательство, как результат – будет трактоваться не в пользу врача.

Возможно, вам будет интересно

  • Проверка по жалобе пациента на стоматологическую клинику

Здесь следует пользоваться простой формулой, которую легко запомнить: Дано + Что делали = Результат.

  1. «Дано» – это то, с чем пациент приходит к вам в клинику. «Дано» – это подробно описанные жалобы, обязательно подробно. Записывайте все жалобы, болевые ощущения, подробно описывайте полость рта, особенно если пациент пришел из другой клиники, потому что, в случае судебного разбирательства, получить выписку оттуда будет довольно проблематично. Сразу нужно фиксировать ситуацию, с которой пришел пациент. К «Дано» также относится рентгеновский снимок, обязательное его описание. Если вы в клинике делаете масштабные работы по ортопедии, по ортодонтии, хирургии, желательно, чтобы у вас хотя бы на четверть ставки, на полставки был рентгенолог. К «Дано» относятся фотоснимки лечения, то есть фотопротоколирование, которое проводится там, где важен эстетический результат, обязательно должны быть снимки «до». Если нет фиксации того, что дано, то оценить результат невозможно.
  2. «Что делали» – подробное описание того, какие манипуляции проводили, с помощью чего; чем подробнее вы опишите, тем более значимую роль эта запись сыграет в защите врача.
  3. Результат. Обязательное фотопротоколирование, если имеет значение эстетический момент, обязательная запись рекомендаций, которые вы даете пациенту для сохранения полученного результата. Рекомендация – самая сильная вещь в защите медицинской организации в суде. Если рекомендации были назначены, а пациент их проигнорировал, то в суде с клиники могут быть сняты все обвинения. Для того чтобы рекомендации вас спасли, должно быть учтены два фактора. Вы должны доказать, что:
  • вы давали рекомендации
  • эти рекомендации не выполнялись.

Поэтому под рекомендациями обязательно должна быть подпись клиента, а фраза: «Даны рекомендации» в данной ситуации не спасет. Также к результату относятся уведомления о необходимых явках, это тоже момент, который учитывается в суде. Рекомендации могут каждый раз прописываться в медицинской карте, а можно разработать единый перечень, где будут собраны все рекомендации в отношении тех манипуляций, которые вы проводите, а пациент только ставит свою подпись, подтверждая, что ознакомлен с ними.

Уведомляйте пациента о необходимых явках. Если будет зафиксирована дата явки и факт неявки, то это тоже работает в пользу клиники в конфликтных ситуациях. Также если пациент не пришел на назначенную явку, а вы знаете, что ситуация у него сложная, то следует отправить ему 2-3 телеграммы (заказных письма), чтобы опять же доказать в суде, что вы сделали все от вас зависящее, были заинтересованы в его приходе.

Установка диагноза обязательно должна осуществляться по МКБ-10. Это, возможно, не очень удобно для стоматологов, у которых есть своя классификация, но важно для экспертов. Можно писать диагнозы в карте по обеим классификациям: по общепринятой МКБ-10 и по стоматологической.

Очень важный момент – согласование плана лечения и его изменение. Речь идет о длительных манипуляциях (ортопедов и ортодонтов), где вы практически не можете назвать жесткие сроки, ситуациях, когда может меняться цена, потому что один из способов лечения не сработал. Обязательно нужно прописать изначальный план, со сроками и ценой, а все изменения производить, сопровождая подписью пациента, потому что ваш пациент – это еще и потребитель, и по закону о защите прав потребителей с ним нужно согласовывать вид работ, объем, срок и цену. Также обязательно прописывать гарантийные сроки, а также причины, по которым они были снижены, если такое произошло.

Сроки хранения медицинской карты стоматологического больного

По новым правилам, медицинскую карту пациента теперь необходимо хранить не 5 лет (Приказ МЗ СССР №1030 от 04.10.1980), а 25 лет (Письмо МЗРФ от 07.12.2015 года №13-2/1538).

По Приказу МЗ РФ № 203н от 10.05.2017 года: надлежащее заполнение медицинской карты – один из критериев качества оказания медицинской помощи.

Не забывайте, медицинская карта – фактически стала частью договора с пациентом. Нужно обязательно иметь подпись пациента в карте, это подтверждение жалоб, анамнеза, оказанных услуг, рекомендаций, необходимости явок.

  • Афанасьев В.В., Барер Г.М., Ибрагимов Т.И. Стоматология. Запись и ведение истории болезни: Практическое руководство. М.: ВУНМЦ Росздрава, 2006.
  • Саверский А.В. Права пациентов на бумаге и в жизни. М.: ЭКСМО, 2009.
  • Салыгина Е.С. Юридическое сопровождение деятельности частной медицинской организации. М.: Статут, 2013.
  • Сашко С.Ю., Балло А.М. Юридическая оценка дефектов оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации. СПб.: ЦНИТ, 2004.

Медицинская карта стоматологического больного - это документ, для идентификации пациента. Медкарта описывает особенности состояния и изменения его здоровья.

Все данные медкарты заполняются врачом и подтверждаются данными инструментального, лабораторного и аппаратного исследования. Кроме того, в медицинской карте отражаются все особенности и этапы лечения.

Для каждого стоматологического больного оформляется несколько документов, к которым относятся информированное добровольное согласие на стоматологическое лечение, согласие на обработку персональных данных и медицинская карта стоматологического больного.

О правилах их оформления нам рассказали в стоматологической поликлинике «РаТиКа» (Екатеринбург).

Медицинская карта стоматологического больного

Еще 4 октября 1980 г. Приказом Министерства здравоохранения СССР № 1030 была утверждена форма 043/у, которая предназначалась специально для ведения карт стоматологических больных.

Врачи-стоматологи обязаны были строго придерживаться этой формы, но уже в 1988 г. названный выше приказ был отменен. С тех пор не был выпущен закон, который бы приказывал врачам-стоматологам использовать конкретную форму медицинской карты. Однако 30 ноября 2009 г. Минздравсоцразвития РФ выпустил письмо, в котором порекомендовал врачам использовать бланки старой формы для ведения учета своей деятельности (для стоматологов – 043/у).

Действующее законодательство рекомендует (но не обязывает) использовать для медицинских карт стоматологических больных форму 043/у. Однако удобнее всего вести карты пациентов все-таки в соответствующих программах для управления стоматологией.

В большинстве клиник действительно используют эту форму, но часто немного преобразуют ее под более удобный формат, например, вместо А5 печатают в формате А4 или вносят другие незначительные изменения.

Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первом посещении пациентом стоматологической клиники. Персональные данные (ФИО, пол, возраст и так далее) заполняются медсестрой или администратором стоматологии, а остальная часть карточки заполняется исключительно лечащим врачом.

Правила оформления медкарты стоматологического больного врачом

  1. В карточке указываются данные о диагнозе и жалобах больного.
  2. Диагноз вносится в карту после проведения обследования.
  3. Возможно уточнение диагноза или полное его изменение. При внесении поправок обязательно указывается дата.
  4. Важно отметить наличие сопутствующих заболеваний пациента или тех значимых для проведения стоматологических процедур, заболеваний, которые он уже перенес.
  5. Необходимо описать то, как развивается нынешнее заболевание, включить данные, полученные в ходе объективного исследования, информацию о прикусе, состоянии слизистой оболочки, полости рта, десен, альвеолярных отростков, неба.
  6. Рентгеновские снимки, лабораторные исследования тоже обязательно должны быть в карте стоматологического больного.

Каждый из них должен записывать свои этапы лечения на отдельном вкладыше и потом помещать их в карту.

Правила хранения медицинских карт

  • Медицинская карта должна постоянно находиться в , она не выдается пациенту на дом. Но рекомендуем давать пациенту с собой специальный бланк, в котором указана дата следующего посещения. Его можно разработать и выпустить самостоятельно или использовать тот, который предлагают компании-партнеры, например, производитель зубной пасты.
  • Считаясь юридическим документом, карта подлежит хранению в течение 5 лет с того дня, когда пациент последний раз обращался в стоматологию и об этом сделана соответствующая запись в карте. Затем документ передается в архив.
  • Содержание медицинских карт должно исключать возможность нарушения конфиденциальности и незаконного доступа к ним, поэтому лучше всего хранить их под замком.

Информированное добровольное согласие на стоматологическое лечение

Стоматологические услуги относятся к «Перечню определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи», который был утвержден 23 апреля 2012 г. в Министерстве здравоохранения и социального развития РФ. Подписывая этот документ, пациент свидетельствует о том, что добровольно лечится в стоматологии, ему подробно объяснили необходимость проведения определенных процедур, план которых прописан в его медицинской карте. Клиент свидетельствует о понимании возможных результатов, существующих рисков и альтернативных путей лечения. Он знает о возможных сопутствующих явлениях запланированного лечения (боль, неудобство, припухлость лица, чувствительность к холоду/теплу и прочее). Пациент также подтверждает свое понимание того, что план лечения может поменяться в процессе.

Подписать документ может сам пациент или доверенное лицо (при наличии документа, который подтверждает право представлять его интересы).

Согласие на обработку персональных данных

Этот документ дает организации право на обработку персональных данных пациента (ФИО, дата рождения, тип документа, удостоверяющего личность и так далее) в соответствии с существующим законодательством. Если пациент несовершеннолетний, то согласие на обработку персональных данных подписывается родителями или законными представителями.

Все материалы предоставлены стоматологической поликлиникой «РаТиКа» (Екатеринбург). Текст: Елизавета Гертнер

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 043/у

Утверждена Минздравом СССР

04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

стоматологического больного

№ _____________ 19 ... г. ____________

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________________

Адрес _________________________________________________________________________

Профессия _____________________________________________________________________

Диагноз _______________________________________________________________________

Жалобы ______________________________________________________________________

Перенесенные и сопутствующие заболевания ______________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Развитие настоящего заболевания _______________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

Стр. 2 ф. № 043/у

Данные объективного исследования, внешний осмотр ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Осмотр полости рта. Состояние зубов

Условные обозначения: отсутствует -

0, корень - R, Кариес - С,

Пульпит - Р, периодонтит - Pt,

пломбированный - П,

Пародонтоз - А, подвижность - I, II

III (степень), коронка - К,

искусст. зуб - И

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Прикус ________________________________________________________________________

Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Данные рентгеновских, лабораторных исследований _______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Стр. 3 ф. № 043/у

Дата Фамилия лечащего врача

Результаты лечения (эпикриз) __________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Наставления ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Лечащий врач _______________ Заведующий отделением _____________________

Стр. 4 ф. № 043/у

Лечение _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями

Фамилия лечащего врача

Стр. 5 ф. № 043/у

План обследования

План лечения

Консультации

и т.д. до конца страницы