Apsolutne srčane kontraindikacije za operaciju. Faze i zadaci preoperativne pripreme, indikacije i kontraindikacije za operaciju
Indikacije za operaciju Fallotove tetrade su zapravo apsolutne. Svi pacijenti podliježu hirurškom liječenju, posebno kod dojenčadi i pacijenata sa cijanozom, hirurška intervencija se ne smije odlagati. Cijanoza, najoštrija hipertrofija desne komore srca, kontinuirane promjene u anatomiji desne komore, njenom izlaznom dijelu, u strukturi pluća - sve to iziskuje moguću ranu hiruršku intervenciju, prvenstveno kod male djece. Ako se defekt nastavi s izraženom cijanozom, čestim dispneja-cijanotičkim napadima, smetnjama u općem razvoju, indikovana je hitna operacija.
Kontraindikacije za operaciju su anoksična kaheksija, teška srčana dekompenzacija, teške prateće bolesti.
Metode hirurških intervencija
U hirurškoj korekciji Falotove tetrade široko se koristi njena radikalna korekcija, kao i palijativne operacije za određene indikacije.
Smisao palijativnih operacija (postoji više od 30 vrsta) leži u stvaranju intersistemskih anastomoza kako bi se eliminirao nedostatak protoka krvi u plućnoj cirkulaciji.
Palijativne operacije omogućavaju pacijentu da preživi kritični period, eliminiše totalnu arterijsku hipoksemiju, povećava srčani indeks i pod određenim uslovima doprinosi rastu trupa i grana plućne arterije. Povećava se plućni protok krvi
naravno - dijastolni pritisak u lijevoj komori, čime se doprinosi njegovom razvoju prije radikalne korekcije defekta.
Palijativna bajpas operacija poboljšava kapacitivno-elastična svojstva plućnog arterijskog korita uz povećanje elastičnosti plućnih žila.
Među bajpas palijativnim operacijama najčešće su:
1. subklavijsko - plućna anastomoza prema Blelocku - Taussigu (l 945) (Nobelova nagrada 1948). To je klasična i najčešće korištena u klinici. Za njegovu primjenu koriste se sintetičke linearne proteze Gore - Tech
2. anastomoza između ascendentne aorte i desne grane plućne arterije (Coogy - Waterston, 1962) Ovo je intraperikardijalna anastomoza između zadnjeg zida ascendentne aorte i prednjeg zida desne grane plućne arterije
3. anastomoza između trupa plućne arterije i aorte (Potts - Smith - Gibson, 1946.)
Prilikom izvođenja operacija premosnice, važan zadatak je stvaranje adekvatne veličine anastomoze, jer je stupanj smanjenja arterijske hipoksemije proporcionalan količini plućnog krvotoka. Velika veličina anastomoze brzo dovodi do razvoja plućne hipertenzije i. i male - do njegove brze tromboze, stoga je optimalna veličina anastomoze promjera 3-4 mm.
Operacije se rade na kucajućem srcu, pristup - anteriorno-lateralna leva torakotomija u 3. - 4. interkostalnom prostoru.
Trenutno se palijativne operacije smatraju etapom hirurškog lečenja pacijenata sa teškim oblicima defekta. Oni nisu samo neophodna mjera, već i pripremaju pacijenta za radikalnu korekciju defekta. Međutim, pozitivan učinak palijativne operacije nije trajan. Sa povećanjem trajanja postojanja intersistemskih anastomoza, apsolutno je pouzdano zabilježeno pogoršanje stanja pacijenata. To je povezano s razvojem hipofunkcije ili tromboze anastomoze, s razvojem deformacije grane plućne arterije na strani anastomoze, često s pojavom plućne hipertenzije, mogućom manifestacijom bakterijskog endokarditisa, progresijom plućne stenoze do razvoja okluzije izlaznog trakta iz desne komore. To dovodi do povećanja cijanoze, produbljivanja policitemije i smanjenja zasićenosti arterijske krvi kisikom. Vremenom se postavlja pitanje druge palijativne operacije ili radikalne intervencije, a ove manifestacije su indikacije za njihovo sprovođenje.
Primena endovaskularne hirurgije (balon angioplastika, stentiranje, bužinaža rezidualnih stenoza) postala je od posebnog značaja u pripremi pacijenata u svim fazama hirurškog lečenja defekta, posebno poslednjih godina.
na nivou ušća anastomoze, otklanjanje stenoze zalistaka plućne arterije, embolizacija velikih aorto-pulmonalnih kolateralnih anastomoza (BALKA).
Radikalna korekcija TF, kako na početku tako i nakon palijativne operacije, je složena ali efikasna hirurška intervencija. Trenutno se akcenat u hirurškom liječenju TF pomjera na radikalnu hiruršku intervenciju u ranijoj dobi, uključujući i neonatalni period, zbog razvoja i unapređenja metoda za osiguranje sigurnosti operacije na otvorenom srcu (anesteziologija, EK, kardioplegija, intenzivna njegu i reanimaciju).
Radikalna korekcija TF se sastoji u otklanjanju stenoze ili rekonstrukciji izlaznog trakta desne komore i zatvaranju ventrikularnog septalnog defekta. U slučajevima ranije nametnute intersistemske anastomoze - njeno uklanjanje na samom početku operacije prije povezivanja aparata srce-pluća izolacijom i vezivanjem ili šivanjem anastomoze iz lumena odgovarajuće plućne arterije.
Radikalna operacija se izvodi u uslovima hipotermične kardiopulmonalne premosnice (28-30 stepeni), farmako-hladne ili krvne kardioplegije.
Uklanjanje stenoze izlaznog trakta iz desne komore: u 90 - 95% slučajeva postoji potreba za proširenjem izlaznog dijela desne komore, te je stoga indicirana njena longitudinalna ventrikulotomija. Infundibularna stenoza desne komore je revidirana, hipertrofirani mišići su široko izrezani. Valvularna stenoza se eliminiše seciranjem spojenih listića duž komisura. Sa oštro promijenjenim ventilom, elementi potonjeg se izrezuju. Za proširenje izlaznog dijela koriste se ksenoperikardijalni flasteri sa implantiranim monokuspidom, čije dimenzije variraju (br. 14 - br. 18) u svakom slučaju.
Zatvaranje defekta ventrikularnog septuma. Kod TF je češći perimembranozni i rjeđe subaortni VSD, koji se zatvara sintetičkim ili ksenoperikardijalnim flasterom, fiksirajući ga na rubove defekta kako zasebnim šavovima u obliku slova U na teflonskim jastučićima, tako i kontinuiranim šavom.
Kako se ocjenjuje adekvatnost ispravke defekta? U tu svrhu mjeri se pritisak u ulaznom i izlaznom dijelu desne komore, u trupu i desnoj plućnoj arteriji. Adekvatnost korekcije se procjenjuje odnosom sistolnog tlaka u desnoj i lijevoj komori. Ne bi trebao biti veći od 0,7. Visok rezidualni pritisak u desnoj komori dramatično povećava postoperativni mortalitet.
Adekvatno izvedena radikalna korekcija defekta omogućava normalizaciju intrakardijalne hemodinamike, povećanje fizičke
radni kapacitet i već godinu dana nakon operacije do 75% - 80% norme za zdravu djecu.
Nedavne studije pokazuju da se čak i uz dobre rezultate, dugotrajno otkriva latentna srčana insuficijencija, zbog produžene arterijske hipoksemije koja utječe na osjetljive strukture u vitalnim organima (posebno u kardiomiocitima). Iz ovoga slijedi važan praktični zaključak da djecu treba operisati u ranoj dobi, u svakom slučaju do dvije godine. Nezadovoljavajući rezultati operacije su zbog nepotpune korekcije defekta, rekanalizacije VSD-a i hipertenzije u sistemu plućne arterije.
Kontraindikacije za hirurško liječenje.
Prema vitalnim i apsolutnim indikacijama, operacije se moraju izvoditi u svim slučajevima, izuzev preagonalnog i agonalnog stanja pacijenta, koji je u terminalnoj fazi dugotrajne tekuće bolesti koja neminovno dovodi do smrti (npr. onkopatologija, ciroza jetre itd.). Takvi pacijenti se, prema odluci konzilija, podvrgavaju konzervativnoj sindromskoj terapiji.
Uz relativne indikacije, rizik od operacije i planirani učinak treba pojedinačno odmjeriti s obzirom na popratne patologije i dob pacijenta. Ako rizik od operacije premašuje željeni rezultat, potrebno je suzdržati se od operacije (na primjer, uklanjanje benigne formacije koja ne komprimira vitalne organe kod bolesnika s teškom alergijom.
126. Priprema organa i sistema pacijenata u fazi preoperativne pripreme.
Postoje dvije vrste preoperativne pripreme: opšte somatske skye i poseban .
Opšti somatski trening provodi se kod pacijenata sa uobičajenim hirurškim oboljenjima koja slabo utiču na stanje organizma.
Skin treba pregledati kod svakog pacijenta. Osip, gnojno-upalni osip isključuje mogućnost izvođenja planirane operacije. Igra važnu ulogu saniranje usne duplje . Karijesni zubi mogu uzrokovati bolesti koje se ozbiljno reflektiraju na postoperativnog pacijenta. Sanacija usne duplje, redovno pranje zuba veoma su korisni za prevenciju postoperativnog parotitisa, gingivitisa, glositisa.
Tjelesna temperatura prije planirane operacije trebalo bi biti normalno. Njegovo povećanje nalazi objašnjenje u samoj prirodi bolesti (gnojna bolest, rak u fazi propadanja itd.). Kod svih pacijenata koji su hospitalizirani na planski način potrebno je pronaći uzrok porasta temperature. Dok se ne otkrije i preduzmu mjere za normalizaciju, planiranu operaciju treba odgoditi.
Kardiovaskularni sistem treba posebno pažljivo proučiti. Ako je cirkulacija nadoknađena, onda je nema potrebe za poboljšanjem. Prosječan nivo arterijskog tlaka je 120/80 mm. rt. Art., može varirati između 130-140 / 90-100 mm. rt. čl., koji ne zahtijeva poseban tretman. Hipotenzija, ako predstavlja normu za ovu osobu, također ne zahtijeva liječenje. Ako postoji sumnja na organsku bolest (arterijska hipertenzija, cirkulatorna insuficijencija i srčane aritmije i smetnje provodljivosti), bolesnika treba konzultirati s kardiologom, a pitanje operacije se odlučuje nakon posebnih studija.
Za prevenciju tromboza i embolija odrediti protombinski indeks i po potrebi propisati antikoagulanse (heparin, fenilin, kleksan, fraksiparin). Kod pacijenata s proširenim venama, tromboflebitisom prije operacije se izvodi elastični zavoj na nogama.
Trening gastrointestinalnog trakta pacijenata prije operacije na drugim dijelovima tijela je nekomplicirano. Ishranu treba ograničiti samo uveče prije operacije i ujutro prije operacije. Dugotrajno gladovanje, korištenje laksativa i ponovljeno ispiranje gastrointestinalnog trakta treba obavljati prema strogim indikacijama, jer izazivaju acidozu, smanjuju crijevni tonus i doprinose stagnaciji krvi u žilama mezenterija.
Prije planiranih operacija potrebno je utvrditi status respiratornog sistema , prema indikacijama, eliminirati upalu pomoćnih šupljina nosa, akutni i kronični bronhitis, upalu pluća. Bol i prisilno stanje pacijenta nakon operacije doprinose smanjenju respiratornog volumena. Stoga pacijent mora naučiti elemente vježbi disanja koje su uključene kompleks fizioterapijskih vježbi preoperativnog perioda.
Posebna preoperativna priprema at planirani pacijenti mogu biti dugi i obimni, u hitnim slučajevima kratkoročni i brzo efikasni.
Kod pacijenata sa hipovolemijom, poremećenom ravnotežom vode i elektrolita, acido-baznim stanjem, odmah se započinje infuziona terapija, uključujući transfuziju poliglukina, albumina, proteina, rastvora natrijum bikarbonata za acidozu. Da bi se smanjila metabolička acidoza, daje se koncentrirana otopina glukoze s inzulinom. Istovremeno se koriste kardiovaskularni agensi.
Kod akutnog gubitka krvi i zaustavljenog krvarenja transfuzuju se krv, poliglukin, albumin i plazma. Kod nastavljenog krvarenja započinje se transfuzija u nekoliko vena i pacijent se odmah odvodi u operacionu salu, gdje se pod okriljem infuzijske terapije radi operacija zaustavljanja krvarenja, koja se nastavlja nakon operacije.
Priprema organa i sistema homeostaze treba da bude sveobuhvatna i da obuhvata sledeće aktivnosti:
poboljšanje vaskularne aktivnosti, korekcija poremećaja mikrocirkulacije uz pomoć kardiovaskularnih sredstava, lijekova koji poboljšavaju mikrocirkulaciju (reopoligljukin);
borba protiv respiratorne insuficijencije (terapija kiseonikom, normalizacija cirkulacije krvi, u ekstremnim slučajevima - kontrolisana ventilacija pluća);
terapija detoksikacije - uvođenje tekućih, zamjenskih otopina za detoksikaciju, prisilna diureza, korištenje posebnih metoda detoksikacije - plazmaforeza, terapija kisikom;
korekcija poremećaja u sistemu hemostaze.
U hitnim slučajevima, trajanje preoperativne pripreme ne bi trebalo da prelazi 2 sata.
Psihološka priprema.
Predstojeći operativni zahvat uzrokuje manje ili više značajne psihičke traume kod psihički zdravih ljudi. Pacijenti često u ovoj fazi imaju osjećaj straha i neizvjesnosti u vezi sa očekivanom operacijom, javljaju se negativna iskustva, postavljaju se brojna pitanja. Sve to smanjuje reaktivnost organizma, doprinosi poremećaju sna, apetitu.
Značajna uloga u psihološka priprema pacijenata, hospitaliziran na planski način medicinski i zaštitni režim,čiji su glavni elementi:
besprijekorni sanitarno-higijenski uvjeti prostorija u kojima se pacijent nalazi;
jasni, razumni i striktno poštovani interni propisi;
disciplina, subordinacija u odnosu medicinskog osoblja iu odnosu pacijenta prema osoblju;
kulturan, brižan odnos osoblja prema pacijentu;
puna opskrba pacijenata lijekovima, aparatimaroj i kućni predmeti.
VOJNO-MEDICINSKA AKADEMIJA
Zavod za vojnu traumatologiju i ortopediju
"ODOBRI"
Šef odjela
Vojna traumatologija i ortopedija
Profesor general-major medicinske službe
V. SHAPOVALOV
"___" ____________ 2003
Viši predavač Katedre za vojnu traumatologiju i ortopediju
Kandidat medicinskih nauka
pukovnik sanitetske službe N. LESKOV
PREDAVANJE #
u vojnoj traumatologiji i ortopediji
Na temu: „Plastika koštanih šupljina i defekta tkiva
sa osteomijelitisom"
za klinike, studente I i VI fakulteta
Razmotreno i odobreno na sastanku odjela
"_____" ____________ 2003
Protokol br._____
LITERATURA
a) Koristi se u pripremi teksta predavanja:
1. Akzhigitov G.N., Galeev M.A. itd. Osteomijelitis. M, 1986.
2. Ariev T.Ya., Nikitin G.D. Mišićna plastika koštanih šupljina. M, 1955.
3. Bryusov P.G., Shapovalov V.M., Artemiev A.A., Dulaev A.K., Gololobov V.G. Borba protiv povreda udova. M, 1996, str. 89-100.
4. Vovchenko V.I. Liječenje ranjenika sa prostrijelnim prijelomima femura i tibije, komplikovanih defektima. Dis. cand. med. Nauke, St. Petersburg, 1995, 246 str.
5. Gaidukov V.M. Savremene metode liječenja lažnih zglobova. Abstract doc. dis. L, 1988, 30 str.
6. Grinev M.V. Osteomijelitis. L., 1977, 152 str.
7. Dijagnoza i liječenje rana. Ed. JUG. Šapošnjikova, M., 1984.
8. Kaplan A.V., Makhson N.E., Melnikova V.M. Gnojna traumatologija kostiju i zglobova, M., 1985.
9. Kurbangaleev S.M. Gnojna infekcija u operaciji. M.: Medicina. M., 1985.
10. Liječenje otvorenih fraktura kostiju i njihovih posljedica. Mater. konf. posvećena 100. rođendanu N.N. Pirogov. M., 1985.
11. Melnikova V.M. Kemoterapija infekcije rane u traumatologiji i ortopediji. M., 1975.
12. Moussa M. Plastika osteomijelitičkih šupljina nekim biološkim i sintetičkim materijalima. Dis. cand. med. nauke. L, 1977.
13. Nikitin G.D. Hronični osteomijelitis. L., 1982.
14. Nikitin G.D., Rak A.V., Linnik S.A. i drugo Hirurško liječenje osteomijelitisa. Sankt Peterburg, 2000.
15. Nikitin G.D., Rak A.V., Linnik S.A. Kostna i mišićno-koštana plastika u liječenju kroničnog osteomijelitisa i gnojnih lažnih zglobova. Sankt Peterburg, 2002.
16. Popkirov S. Purulentno-septička hirurgija. Sofija, 1977.
17. Iskustvo sovjetske medicine u Velikom otadžbinskom ratu 1941-1954. M., 1951, tom 2, str. 276-488.
18. Rane i infekcije rane. Ed. M. I. Kuzina i B. M. Kostjučenko. M.. 1990.
19. Struchkov V.I., Gostishchev V.K., Struchkov Yu.V. Vodič za gnojnu hirurgiju. M.: Medicina, 1984.
20. Tkachenko S.S. Vojna traumatologija i ortopedija. Udžbenik. M., 1977.
21. Tkachenko S.S. Transosalna osteosinteza. Uch. dodatak. Lenjingrad: VmedA im. S.M. Kirova, 1983.
22. Hronični osteomijelitis. Sat. naučnim djela Len. sanitarno-higijenski med. institut. Ed. prof. G.D. Nikitina. L., 1982, v. 143.
2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.
VIZUALNA POMAGALA
1. Multimedijalna prezentacija
ALATI ZA TEHNIČKU OBUKU
1.Računar, softver i multimedijalni softver.
Uvod
Problem osteomijelitisa u današnje vrijeme ne može se smatrati konačno riješenim. Razlozi za to su u velikoj mjeri determinirani posebnim svojstvima koštanog tkiva - njegovom krutošću, sklonošću nekrozi pri izlaganju, poremećajima cirkulacije i infekcije (formiranje koštanih sekvestra), ćelijskom strukturom (formiranje zatvorenih gnojnih žarišta, koji su sami po sebi izvor infekcije), stanje nestabilne ravnoteže u sistemu "makroorganizam-mikrobi", promjene u imunoreaktivnosti organizma.
Dugotrajan tok (godinama i desetinama godina) svih oblika hroničnog osteomijelitisa, pojava egzacerbacija nakon perioda zatišja, teških komplikacija (amiloidoza, nefrolitijaza, alergizacija organizma, deformiteti, kontrakture i ankiloze zglobova u začaranom položaj udova) - sve je to dovelo do skorog U prošlosti se osteomijelitis smatrao neizlječivom bolešću. Razvoj patologije i sistema liječenja akutnog i kroničnog osteomijelitisa od strane domaćih autora omogućio je opovrgavanje ove izjave. Uspješna primjena antibiotika u poslijeratnom periodu, uvođenje radikalne plastične kirurgije u praksu omogućilo je postizanje stabilnog oporavka kod 80-90% operisanih pacijenata.
Trenutno, zbog evolucije gnojne infekcije i promjene otpornosti ljudskog organizma na nju, dolazi do povećanja broja neuspješnih ishoda liječenja osteomijelitisa, povećanja broja kasnih relapsa bolesti i manifestacija generalizacije infekcije. Osteomijelitis, kao i druge gnojne bolesti i komplikacije, postaje društveni i sanitarni problem.
Otvoreni prijelomi i njihove štetne posljedice posljednjih decenija izazivaju sve veću pažnju hirurga, traumatologa, imunologa, mikrobiologa i doktora drugih specijalnosti. Ovo je prvenstveno posljedica pogoršanja prirode ozljeda zbog povećanja broja višestrukih i kombiniranih ozljeda, kao i visokog procenta gnojnih procesa kod pacijenata sa otvorenim prijelomima kostiju. Unatoč značajnom napretku medicine, učestalost suppurationa kod otvorenih prijeloma doseže 45%, a osteomijelitisa - od 12 do 33% (Goryachev A.N., 1985).
Značajno povećanje operativne aktivnosti u liječenju ozljeda, njihovih posljedica i ortopedskih bolesti, proširenje indikacija za unutrašnju osteosintezu, povećanje udjela starijih pacijenata među operiranima, prisutnost imunodeficijencije različite geneze kod pacijenata, olovo do povećanja broja supuracija i osteomijelitisa.
Na ovom predavanju će se razmatrati pitanja hirurškog lečenja osteomijelitisa, u zavisnosti od faze procesa rane i veličine sekundarnog koštanog defekta nastalog kao rezultat hirurškog lečenja: direktnog i poprečnog mišića, slobodnog i neslobodnog koštanog presađivanja.
Mnogi domaći i strani naučnici bavili su se pitanjima dijagnostike i liječenja gnojnog osteomijelitisa. Od posebnog značaja su bili radovi finskog hirurga M. Schultena, koji je 1897. godine prvi upotrebio plastiku mišića za lečenje koštanih šupljina kod hroničnog gnojnog osteomijelitisa, i bugarskog hirurga S. Popkirova, koji je 1958. pokazao efikasnost Hirurško liječenje koštanih šupljina kod osteomijelitisa primjenom koštane autoplastike.
Principe liječenja osteomijelitisa razvio je još 1925. godine T.P. Krasnobaev. Oni uključuju: utjecaj na tijelo kako bi se smanjila intoksikacija, normalizirala homeostaza; učinak lijeka na patogene; hirurško liječenje žarišta bolesti.
Hirurško liječenje osteomijelitisa je od odlučujućeg značaja, sve metode općeg i lokalnog djelovanja na organizam u cilju optimizacije procesa rane su samo od dodatnog značaja, sve one nisu dovoljno efikasne bez racionalne hirurške taktike.
Uz pogoršanje osteomijelitičkog procesa, prikazano je otvaranje i drenaža gnojnog žarišta, nekr - sekvestrektomija. Rekonstruktivne i plastične operacije izvode se nakon smirivanja akutne upale. Tokom operacije, radi se radikalna sekvestrektomija, što rezultira stvaranjem sekundarne koštane šupljine ili koštanog defekta u cijelom.
Otklanjanje defekta i stabilizacija kosti neophodni su uslovi za lečenje osteomijelitisa.
Operativne metode liječenja koštanog defekta kod kroničnog osteomijelitisa mogu se podijeliti u dvije glavne grupe: konzervativne i radikalne u odnosu na formiranu sekundarnu šupljinu.
Konzervativne metode uključuju izolirano lokalno liječenje antibioticima za sve oblike osteomijelitisa, primjenu trepanacije i liječenje kostiju (izravnavanje žarišta, korištenje ispuna, od kojih većina ima samo povijesni značaj).
Uz malu šupljinu (do 3 cm), može se liječiti ispod krvnog ugruška (Schede metoda), velike šupljine zahtijevaju zamjenu. Za to se u nekim slučajevima koriste brtve.
Ispune u medicini su organske i neorganske supstance koje se unose u šupljine sa čvrstim zidovima za lečenje karijesa i hroničnog osteomijelitisa. Posebnost svih vrsta ispuna je odsustvo njegovih bioloških veza sa tijelom, prvenstveno vaskularnim i nervnim. Zato je pogrešno plastičnu hirurgiju hroničnog osteomijelitisa nazivati „biološkim punjenjem“.
Postoje tri vrste pečata: dizajnirane za odbacivanje ili uklanjanje u budućnosti; dizajniran za resorpciju i biopolimerne materijale.
Postoji preko 50 vrsta punjenja. Najozbiljnije studije o upotrebi ispuna sproveo je M. Moussa (1977), koji je koristio biopolimerne kompozicije koje sadrže antibiotike u liječenju kroničnog osteomijelitisa. Trenutno se lijek "Kollapan" koristi za zamjenu koštanih šupljina.
Bez obzira na materijal, sve plombe, svi sastavi su alogena biološka tkiva, koja unošenjem u koštanu šupljinu postaju strano tijelo. Time se krše osnovni principi kirurškog liječenja rana - uklanjanje, a ne unošenje stranih tijela u nju (Grinev M.V., 1977). Stoga postotak pozitivnih rezultata liječenja općenito kod različitih autora koji su koristili plombe ne prelazi 70-75%.
Savremena istraživanja ukazuju na fundamentalnu neprihvatljivost većine vrsta ispuna kada se koriste u hirurškoj praksi.
Trenutno je najprihvatljivija zamjena šupljine mišićnim ili koštanim tkivom koje opskrbljuje krvlju.
Prvobitno postojeći defekt kosti, koji je proširen nekrosekvestrektomijom i radikalnim čišćenjem, ostaje glavni problem liječenja. Ne može se izvesti samostalno, postoji mnogo mjeseci i godina, pretvarajući se u ležište hroničnog gnojnog procesa koji podržava fistule i dodatno oštećuje i uništava koštano tkivo. Takva rana nije sposobna da se samoizliječi (Ivanov V.A., 1963). Zadatak postaje još teži kada defekt kosti uzrokuje nestabilnost ili kada je njen kontinuitet prekinut.
Indikacije i kontraindikacije za hirurško liječenje
Postojanje fistule podržane koštanom šupljinom u velikoj je mjeri apsolutna indikacija za kirurško liječenje. Operacija je također potrebna za ne-fistulozne oblike osteomijelitisa, uključujući Brodiejev apsces, koji je obično gotovo asimptomatski, i površnije defekte mekog tkiva i kostiju koji se nazivaju osteomijelitis čirevi. U većini slučajeva vrlo je teško utvrditi koji je glavni razlog sprečavanja zarastanja čira ili fistule - sekvestri, granulacije, ožiljci, strana tijela ili šupljina, stoga je najispravnije i najobaveznije uklanjanje svih patoloških tkiva. koje formiraju gnojni fokus u obliku šupljine ili površinskog defekta tkiva. Pacijenti koji su bili podvrgnuti ponovljenim hirurškim intervencijama nisu se liječili samo zato što nije izvršena završna faza operacije - eliminacija nastale sekundarne šupljine ili koštanog defekta. U 46,7% slučajeva sama šupljina je glavni uzrok nezacjeljujuće fistule ili čira, u 2% slučajeva, samostalno ili nakon operacije na žarištu osteomijelitisa, fistulu podržavaju odbačeni koštani sekvestri (Nikitin G.D. et al., 2000.).
Dakle, indikacije za hirurško liječenje osteomijelitisa su:
1. Prisutnost nezacjelivih fistula ili čireva koji odgovaraju rendgenskoj slici osteomijelitisa;
2. Oblik osteomijelitisa koji se javlja s periodičnim egzacerbacijama;
3. Fistulozni oblici osteomijelitisa, potvrđeni rendgenom;
4. Retki oblici hroničnog osteomijelitisa, kompliciraju tuberkulozu, sifilis, tumore koštanog sistema.
Kontraindikacije za kirurško liječenje su identične onima prije bilo koje druge operacije. Najozbiljnija prepreka plastičnoj hirurgiji je akutna upala u ili blizu žarišta osteomijelitisa. U tim slučajevima treba prethodno primijeniti otvaranje i drenažu apscesa, proširenje fistuloznog trakta, ponekad trepanaciju kosti, uklanjanje sekvestra i antibiotsku terapiju. Privremene kontraindikacije mogu se javiti kod ekstenzivnih lezija kostiju u relativno novijim slučajevima hematogenog osteomijelitisa, gdje je lokalna dijagnoza osteomijelitisa otežana, jer granice lezije nisu određene, ili je moguć patološki prijelom zbog slabljenja kosti. U tim slučajevima preporučljivo je odgoditi operaciju za 2-3 mjeseca, kako bi se u tom periodu smirio akutni upalni proces, kost ojačala i žarište se razgraničilo.
Kontraindikacije za operaciju mogu se pojaviti iu slučajevima kada postoje tehničke poteškoće za njegovu provedbu: značajna veličina koštane šupljine s odgovarajućim nedostatkom mekih tkiva u zahvaćenom području i nemogućnošću njihovog dobivanja na drugom ekstremitetu. Zbog toga je potrebno pribjeći transplantaciji slobodnih muskulokutanih režnjeva mikrovaskularnom tehnologijom.
Prema vitalnim i apsolutnim indikacijama, operacije se moraju izvoditi u svim slučajevima, izuzev preagonalnog i agonalnog stanja pacijenta, koji je u terminalnoj fazi dugotrajne tekuće bolesti koja neminovno dovodi do smrti (npr. onkopatologija, ciroza jetre itd.). Takvi pacijenti se, prema odluci konzilija, podvrgavaju konzervativnoj sindromskoj terapiji.
Uz relativne indikacije, rizik od operacije i planirani učinak treba pojedinačno odmjeriti s obzirom na popratne patologije i dob pacijenta. Ako rizik od operacije premašuje željeni rezultat, potrebno je suzdržati se od operacije (na primjer, uklanjanje benigne formacije koja ne komprimira vitalne organe kod bolesnika s teškom alergijom.
126. Priprema organa i sistema pacijenata u fazi preoperativne pripreme.
Postoje dvije vrste preoperativne pripreme: opšte somatske i poseban .
Opšti somatski trening provodi se kod pacijenata sa uobičajenim hirurškim oboljenjima koja slabo utiču na stanje organizma.
Skin treba pregledati kod svakog pacijenta. Osip, gnojno-upalni osip isključuje mogućnost izvođenja planirane operacije. Igra važnu ulogu saniranje usne duplje . Karijesni zubi mogu uzrokovati bolesti koje se ozbiljno reflektiraju na postoperativnog pacijenta. Sanacija usne duplje, redovno pranje zuba veoma su korisni za prevenciju postoperativnog parotitisa, gingivitisa, glositisa.
Tjelesna temperatura prije planirane operacije trebalo bi biti normalno. Njegovo povećanje nalazi objašnjenje u samoj prirodi bolesti (gnojna bolest, rak u fazi propadanja itd.). Kod svih pacijenata koji su hospitalizirani na planski način potrebno je pronaći uzrok porasta temperature. Dok se ne otkrije i preduzmu mjere za normalizaciju, planiranu operaciju treba odgoditi.
Kardiovaskularni sistem treba posebno pažljivo proučiti. Ako je cirkulacija nadoknađena, onda je nema potrebe za poboljšanjem. Prosječan nivo arterijskog tlaka je 120/80 mm. rt. Art., može varirati između 130-140 / 90-100 mm. rt. čl., koji ne zahtijeva poseban tretman. Hipotenzija, ako predstavlja normu za ovu osobu, također ne zahtijeva liječenje. Ako postoji sumnja na organsku bolest (arterijska hipertenzija, cirkulatorna insuficijencija i srčane aritmije i smetnje provodljivosti), bolesnika treba konzultirati s kardiologom, a pitanje operacije se odlučuje nakon posebnih studija.
Za prevenciju tromboza i embolija odrediti protombinski indeks i po potrebi propisati antikoagulanse (heparin, fenilin, kleksan, fraksiparin). Kod pacijenata s proširenim venama, tromboflebitisom prije operacije se izvodi elastični zavoj na nogama.
Trening gastrointestinalnog trakta pacijenata prije operacije na drugim dijelovima tijela je nekomplicirano. Ishranu treba ograničiti samo uveče prije operacije i ujutro prije operacije. Dugotrajno gladovanje, korištenje laksativa i ponovljeno ispiranje gastrointestinalnog trakta treba obavljati prema strogim indikacijama, jer izazivaju acidozu, smanjuju crijevni tonus i doprinose stagnaciji krvi u žilama mezenterija.
Prije planiranih operacija potrebno je utvrditi status respiratornog sistema , prema indikacijama, eliminirati upalu pomoćnih šupljina nosa, akutni i kronični bronhitis, upalu pluća. Bol i prisilno stanje pacijenta nakon operacije doprinose smanjenju respiratornog volumena. Stoga pacijent mora naučiti elemente vježbi disanja koje su uključene kompleks fizioterapijskih vježbi preoperativnog perioda.
Posebna preoperativna pripremaat planirani pacijenti mogu biti dugi i obimni, u hitnim slučajevima kratkoročni i brzo efikasni.
Kod pacijenata sa hipovolemijom, poremećenom ravnotežom vode i elektrolita, acido-baznim stanjem, odmah se započinje infuziona terapija, uključujući transfuziju poliglukina, albumina, proteina, rastvora natrijum bikarbonata za acidozu. Da bi se smanjila metabolička acidoza, daje se koncentrirana otopina glukoze s inzulinom. Istovremeno se koriste kardiovaskularni agensi.
Kod akutnog gubitka krvi i zaustavljenog krvarenja transfuzuju se krv, poliglukin, albumin i plazma. Kod nastavljenog krvarenja započinje se transfuzija u nekoliko vena i pacijent se odmah odvodi u operacionu salu, gdje se pod okriljem infuzijske terapije radi operacija zaustavljanja krvarenja, koja se nastavlja nakon operacije.
Priprema organa i sistema homeostaze treba da bude sveobuhvatna i da obuhvata sledeće aktivnosti:
14. poboljšanje vaskularne aktivnosti, korekcija mikro
poboljšati cirkulaciju uz pomoć kardiovaskularnih sredstava, lijekova
mikrocirkulacija (reopoligljukin);
15. borba protiv respiratorne insuficijencije (terapija kiseonikom, normal
cirkulacija, u ekstremnim slučajevima - kontrolisana ventilacija pluća);
16. terapija detoksikacije - davanje tečnosti, nadoknada krvi
rješenja detoksikacijskog djelovanja, prisilna diureza, so
promjena posebnih metoda detoksikacije - plazmoforeza, terapija kisikom;
17. korekcija poremećaja u sistemu hemostaze.
U hitnim slučajevima, trajanje preoperativne pripreme ne bi trebalo da prelazi 2 sata.
Psihološka priprema.
Predstojeći operativni zahvat uzrokuje manje ili više značajne psihičke traume kod psihički zdravih ljudi. Pacijenti često u ovoj fazi imaju osjećaj straha i neizvjesnosti u vezi sa očekivanom operacijom, javljaju se negativna iskustva, postavljaju se brojna pitanja. Sve to smanjuje reaktivnost organizma, doprinosi poremećaju sna, apetitu.
Značajna uloga u psihološka priprema pacijenata, hospitaliziran na planski način medicinski i zaštitni režim,čiji su glavni elementi:
14. besprijekorne sanitarno-higijenske uslove prostorija gdje
pacijent hoda;
15. jasna, razumna i striktno sprovodena interna pravila
th raspored;
16. disciplina, subordinacija u odnosu medicinskog prevođenja
sonala iu odnosu pacijenta prema osoblju;
17. kulturan, brižan odnos osoblja prema pacijentu;
18. puna opskrba pacijenata lijekovima, aparatima
roj i kućni predmeti.
Apsolutni - šok (ozbiljno stanje tijela, blizu terminalnog), osim hemoragijskog s nastavkom krvarenja; akutni stadijum infarkta miokarda ili cerebrovaskularni infarkt (moždani udar), osim metoda hirurške korekcije ovih stanja, i prisustva apsolutnih indikacija (perforirani čir na dvanaestercu, akutni upala slijepog crijeva, zadavljena hernija)
Relativna - prisustvo pratećih bolesti, prvenstveno kardiovaskularnog sistema, respiratornog, bubrega, jetre, krvnog sistema, gojaznosti, dijabetes melitusa.
Preliminarna priprema hirurškog polja
Jedan od načina da se spriječi kontaktna infekcija.
Prije planirane operacije potrebno je izvršiti kompletnu sanitaciju. Da biste to učinili, uveče prije operacije, pacijent se treba istuširati ili okupati, obući čisto donje rublje; osim toga, mijenja se posteljina. Ujutro nakon operacije, medicinska sestra brije liniju kose u zoni nadolazeće operacije suhom metodom. To je neophodno, jer prisutnost dlaka uvelike otežava liječenje kože antisepticima i može doprinijeti razvoju infektivnih postoperativnih komplikacija. Brijanje bi trebalo biti obavezno na dan operacije, a ne prije. Kada se pripremaju za hitnu operaciju, obično su ograničeni samo na brijanje kose u području operacije.
"prazan stomak"
Sa punim želucem nakon anestezije, sadržaj iz njega može početi pasivno da teče u jednjak, ždrijelo i usnu šupljinu (regurgitacija), a odatle s disanjem ulazi u larinks, dušnik i bronhijalno stablo (aspiracija). Aspiracija može izazvati asfiksiju - začepljenje dišnih puteva, što će bez hitnih mjera dovesti do smrti pacijenta, ili najtežu komplikaciju - aspiracionu upalu pluća.
Pražnjenje crijeva
Prije planirane operacije pacijenti moraju napraviti klistir za čišćenje kako kada se mišići opuste na operacijskom stolu ne bi došlo do nevoljne defekacije.Nema potrebe da se klistir radi prije hitnih operacija - za to nema vremena, a ovo procedura je teška za pacijente u kritičnom stanju. Nemoguće je napraviti klistir tijekom hitnih operacija kod akutnih bolesti trbušnih organa, jer povećanje tlaka unutar crijeva može dovesti do pucanja njegovog zida, čija mehanička čvrstoća može biti smanjena zbog upalnog procesa.
Pražnjenje bešike
Zbog toga je pacijent sam mokrio prije operacije. Potreba za kateterizacijom mokraćne bešike je retka, uglavnom tokom hitnih operacija. To je neophodno ako je pacijentovo stanje teško, bez svijesti ili kada se izvode posebne vrste hirurških intervencija (operacija na karličnim organima).
Premedikacija- uvođenje lijekova prije operacije. Potrebno je spriječiti neke komplikacije i stvoriti najbolje uvjete za anesteziju. Premedikacija prije planirane operacije uključuje uvođenje sedativa i hipnotika noć prije operacije i uvođenje narkotičkih analgetika 30-40 minuta prije početka. Prije hitne operacije obično se daju samo narkotički analgetik i atropin.
Stepen rizika operacije
U inostranstvu se obično koristi klasifikacija Američkog društva anesteziologa (ASA), prema kojoj se stepen rizika određuje na sledeći način.
Planirana operacija
I stepen rizika - praktično zdravi pacijenti.
II stepen rizika - blage bolesti bez funkcionalnog oštećenja.
III stepen rizika - teške bolesti sa disfunkcijom.
IV stepen rizika - ozbiljne bolesti, u kombinaciji sa operacijom ili bez nje, ugrožavaju život pacijenta.
V stepen rizika - možete očekivati smrt pacijenta u roku od 24 sata nakon operacije ili bez nje (umirući).
hitna operacija
VI stepen rizika - pacijenti 1.-2. kategorije, operisani po hitnom postupku.
VII stepen rizika - pacijenti 3-5 kategorije, operisani po hitnom postupku.
Prikazana ASA klasifikacija je zgodna, ali se zasniva samo na težini početnog stanja pacijenta.
Klasifikacija stepena rizika operacije i anestezije koju preporučuje Moskovsko društvo anesteziologa i reanimatora (1989) čini se najpotpunijom i najjasnijom (Tabela 9-1). Ova klasifikacija ima dvije prednosti. Najprije procjenjuje kako opće stanje pacijenta tako i obim, prirodu hirurške intervencije, kao i vrstu anestezije. Drugo, obezbjeđuje objektivan sistem bodovanja.
Među hirurzima i anesteziolozima postoji mišljenje da pravilna preoperativna priprema može smanjiti rizik od operacije i anestezije za jedan stepen. S obzirom da vjerovatnoća razvoja ozbiljnih komplikacija (sve do smrti) progresivno raste sa povećanjem stepena operativnog rizika, ovo još jednom naglašava važnost kvalifikovane preoperativne pripreme.