Značaj pneumonije kod djece. Pneumonija aktuelnost bolesti

Za citiranje: pneumonija stečena u zajednici. Intervju sa prof. L.I. Dvoretsky // RMJ. 2014. br. 25. S. 1816

Intervju sa šefom Katedre za internu medicinu, SBEI HPE „Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet po imenu I.M. Sechenov”, doktor medicinskih nauka, profesor L.I. Butler

Pneumonija, kao ozbiljna, često smrtonosna bolest vekovima, i dalje je ozbiljan klinički problem, čiji mnogi aspekti i danas zahtevaju pažljivu analizu. Koja je aktuelnost problema upale pluća u naše dane?
- Incidencija vanbolničke pneumonije (CAP) u našoj zemlji dostiže 14-15%, a ukupan broj oboljelih godišnje premašuje 1,5 miliona ljudi. U Sjedinjenim Državama se svake godine dijagnosticira više od 5 miliona slučajeva CAP-a, od čega više od 1,2 miliona ljudi zahtijeva hospitalizaciju, a više od 60.000 njih umre. Ako smrtnost u CAP-u među mladim i srednjim osobama bez popratnih bolesti ne prelazi 1-3%, onda kod pacijenata starijih od 60 godina sa ozbiljnom popratnom patologijom, kao iu slučajevima teške bolesti, ova brojka dostiže 15-30 %.

Postoje li faktori rizika za tešku upalu pluća koje bi ljekari, prvenstveno ambulantni pacijenti, trebali uzeti u obzir?
- Takvi faktori, koje, nažalost, ljekari ne uzimaju uvijek u obzir, su muški spol, prisustvo ozbiljnih popratnih bolesti, visoka prevalencija pneumonične infiltracije, prema rendgenskom pregledu, tahikardija (>125/min), hipotenzija (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/min), neki laboratorijski podaci.

Jedan od važnih aspekata problema upale pluća je pravovremena i ispravna dijagnoza. Kakva je trenutna situacija po pitanju dijagnostike upale pluća?
- Nivo dijagnoze upale pluća je, nažalost, nizak. Dakle, od 1,5 miliona slučajeva upale pluća, bolest se dijagnostikuje kod manje od 500 hiljada, odnosno samo kod 30% pacijenata.

Slažete se da trenutnu situaciju treba smatrati očigledno nezadovoljavajućom, ako ne samo alarmantnom. Na kraju krajeva, sada je 21. vijek i morali bismo ići naprijed u poboljšanju dijagnoze takve bolesti kao što je upala pluća. Šta je razlog za ovako nezadovoljavajuću dijagnozu?
- Uz subjektivne faktore, koji u određenoj mjeri određuju nezadovoljavajuću dijagnozu KAP, potrebno je uzeti u obzir i objektivne razloge. Postavljanje dijagnoze pneumonije otežava činjenica da ne postoji specifičan klinički znak ili skup takvih znakova na koje se može pouzdano osloniti za sumnju na upalu pluća. S druge strane, odsustvo bilo kakvog simptoma među nespecifičnim simptomima, kao i lokalne promjene na plućima (potvrđene rezultatima kliničkog i/ili radiološkog pregleda), čini malo vjerojatnom pretpostavku o dijagnozi pneumonije. Prilikom postavljanja dijagnoze upale pluća, liječnik se treba temeljiti na glavnim znakovima, među kojima treba istaknuti sljedeće:
1. Za pneumokoknu etiologiju CAP-a (često je moguće izolovati Streptococcus pneumoniae iz krvi), djelimično za Legionella pneumophila, rjeđe za druge patogene, karakteristični su iznenadni početak, febrilna groznica, omamljujuća zimica, bolovi u grudima. Naprotiv, ova slika bolesti je apsolutno netipična za infekcije Mycoplasma pneumoniae i Chlamydophila pneumoniae.
2. "Klasični" znaci pneumonije (akutni febrilni početak, bol u grudima, itd.) mogu izostati, posebno kod oslabljenih pacijenata i starijih/senilnih osoba.
3. Približno 25% pacijenata starijih od 65 godina sa CAP nema temperaturu, a leukocitoza se bilježi samo u polovini slučajeva. Istovremeno, klinički simptomi često mogu biti predstavljeni nespecifičnim manifestacijama (umor, slabost, mučnina, anoreksija, oštećenje svijesti, itd.).
4. Klasični objektivni znaci pneumonije su skraćivanje (tupost) perkusionog tona preko zahvaćenog područja pluća, lokalno auskultirano bronhijalno disanje, žarište zvučnih finih mjehurastih hripanja ili crepitusa, pojačana bronhofonija i drhtanje glasa. Međutim, kod značajnog dijela pacijenata objektivni znaci pneumonije mogu se razlikovati od tipičnih, a kod oko 20% pacijenata mogu u potpunosti izostati.
5. Uzimajući u obzir značajnu kliničku varijabilnost CAP obrasca i dvosmislenost rezultata fizikalnog pregleda, rendgenski pregled je gotovo uvijek potreban za dijagnozu CAP, koji potvrđuje prisustvo fokalnih infiltrativnih promjena u plućima.

Koja je dijagnostička vrijednost metoda istraživanja zračenja, uključujući i one visoke rezolucije, kod pacijenata sa CAP? Opet možemo postaviti banalno, često postavljano pitanje: da li je dijagnoza upale pluća klinička ili radiološka?
- Jedan od dijagnostičkih kriterijuma za upalu pluća je prisustvo plućne infiltracije, koja se otkriva radiološkim dijagnostičkim metodama, posebno rendgenskim pregledom pacijenta. U međuvremenu, analiza kvaliteta vođenja pacijenata sa KAP ukazuje na nedovoljnu upotrebu ove metode istraživanja prije propisivanja ABP. Prema S.A. Rachina, rendgenski pregled bolesnika prije početka terapije obavljen je samo kod 20% pacijenata.
Rentgenski negativna pneumonija, po svemu sudeći, postoji, iako se sa stanovišta modernih pulmoloških koncepata dijagnoza upale plućnog tkiva bez zračenja, prvenstveno rendgenskog, ne može smatrati dovoljno utemeljenom i tačnom.

Ključni problemi antibiotske terapije (ABT) kod pacijenata sa KAP su izbor optimalnog ABP, tajming propisivanja, praćenje efikasnosti i podnošljivosti, donošenje odluke o promeni ABP i trajanje uzimanja ABP. S.A. Rachina, koji je analizirao kvalitet njege pacijenata sa CAP-om u različitim regijama Rusije, pokazao je da se pri odabiru ABP liječnici rukovode različitim kriterijima. Istovremeno, prodiranje ABP u plućno tkivo, i dostupnost u oralnom obliku, i cijena lijeka, i još mnogo toga. Postoji li neki opći, jedinstveni princip za odabir ABP kod pacijenata sa CAP?
- Prilikom odabira ABP za ovu kategoriju pacijenata, prije svega treba se fokusirati na kliničku situaciju, s jedne strane, i na farmakološka svojstva propisanog ABP, s druge strane. Neophodno je imati na umu da ABT kod bolesnika sa CAP počinje (barem treba da počne) odmah nakon kliničke i radiološke dijagnoze bolesti, u nedostatku podataka iz bakteriološkog pregleda sputuma. Maksimalno što se može uraditi je bakterioskopija uzoraka sputuma obojenog po Gramu. Dakle, govorimo o približnoj etiološkoj dijagnozi, odnosno o vjerojatnosti prisustva određenog patogena, ovisno o specifičnoj kliničkoj situaciji. Pokazalo se da je određeni patogen obično "vezan" za odgovarajuću kliničku situaciju (dob, priroda prateće i pozadinske patologije, epidemiološka anamneza, rizik od rezistencije na antibiotike itd.). S druge strane, važno je da ljekar ima sveobuhvatne informacije o ABP koji bi trebao biti propisan. Posebno je važno biti u stanju ispravno protumačiti ove informacije u odnosu na određenog pacijenta sa CAP-om.
Do danas postoji mogućnost "antigenske" brze dijagnoze pneumonije uz pomoć imunohromatografskog određivanja rastvorljivih antigena Streptococcus pneumoniae i Legionella pneumophila u urinu. Međutim, ovaj dijagnostički pristup je, u pravilu, opravdan kod teške bolesti. U praksi je antimikrobna terapija za CAP u velikoj većini slučajeva empirijska. Iako se slažemo da čak i rigorozna analiza kliničke slike bolesti teško može pouzdano utvrditi etiologiju pneumonije, treba podsjetiti da je u 50-60% slučajeva uzročnik CAP Streptococcus pneumoniae. Drugim riječima, CAP je prvenstveno pneumokokna infekcija donjih respiratornih puteva. I otuda očigledan praktični zaključak - propisani ABP mora imati prihvatljivu anti-pneumokoknu aktivnost.

Da li je ispravno govoriti o „najefikasnijem“ ili „idealnom“ lijeku među raspoloživim arsenalom antibakterijskih lijekova za liječenje CAP-a, uzimajući u obzir rezultate do sada provedenih kliničkih ispitivanja?
- Želja lekara da imaju "idealan" antibiotik za sve prilike je razumljiva, ali praktično teško izvodljiva. Kod mladog ili sredovečnog bolesnika sa CAP bez komorbiditeta, amoksicilin je optimalan antibiotik na osnovu pretpostavljene pneumokokne etiologije bolesti. Kod pacijenata starijih dobnih grupa ili s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću, amoksicilin/klavulanska kiselina ili parenteralni cefalosporin 3. generacije je optimalan antibiotik, s obzirom na vjerojatnu ulogu u etiologiji CAP, zajedno s pneumokokom, Haemophilus influenzae i drugim gram-negativnim bakterijama. Kod pacijenata sa faktorima rizika za infekcije uzrokovane patogenima rezistentnim na antibiotike, komorbiditetom i/ili teškim CAP, optimalni antibiotik će biti "respiratorni" fluorokinolon - moksifloksacin ili levofloksacin.

Osetljivost ključnih respiratornih patogena na ABP je od velike važnosti pri odabiru početnog ABP. U kojoj meri prisustvo rezistencije na antibiotike može korigovati izbor antibiotika?
- Postoje koncepti kao što su mikrobiološka i klinička rezistencija patogena na antibiotike. I ne poklapaju se uvijek u odnosu na neke grupe antibiotika. Dakle, uz nisku rezistenciju pneumokoka na penicilin, amoksicilin i cefalosporini treće generacije zadržavaju kliničku učinkovitost, međutim, u višim dozama: amoksicilin 2-3 g/dan, ceftriakson 2 g/dan, cefotaksim 6 g/dan. U isto vrijeme, mikrobiološku rezistenciju pneumokoka na makrolide, cefalosporine druge generacije ili fluorokinolone prati neuspjeh kliničkog liječenja.

Koji su pristupi odabiru adekvatnog antibakterijskog lijeka za liječenje pacijenata sa CAP? Na čemu se zasnivaju i kako se primjenjuju u kliničkoj praksi?
- U cilju optimizacije izbora antibiotika za lečenje pacijenata sa KAP, potrebno je razlikovati nekoliko grupa pacijenata na osnovu težine bolesti. Ovo određuje prognozu i donošenje odluke o mjestu liječenja pacijenta (ambulantno ili bolničko), omogućava nam da provizorno pretpostavimo najvjerovatniji patogen i, uzimajući to u obzir, razvijemo ABT taktiku. Ako kod pacijenata s blagom upalom pluća nema razlika u djelotvornosti aminopenicilina, kao i pojedinačnih predstavnika klase makrolida ili "respiratornih" fluorokinolona, koji se mogu davati oralno, a liječenje se može provoditi ambulantno, tada hospitalizacija je indikovana za teži tok bolesti, te je preporučljivo započeti terapiju parenteralnim antibioticima. Nakon 2-4 dana liječenja, uz normalizaciju tjelesne temperature, smanjenje intoksikacije i drugih simptoma, preporučuje se prijelaz na oralne antibiotike do završetka punog tijeka terapije (step terapija). Bolesnicima sa teškom upalom pluća propisuju se lijekovi koji djeluju protiv "atipičnih" mikroorganizama, što poboljšava prognozu bolesti.
- Koliko često se pneumonija liječi u postupnoj terapiji?
- Klinička praksa ukazuje da se režim postupne terapije u liječenju hospitaliziranih pacijenata sa KAP koristi rijetko. Prema S.A. Rachina, postupna terapija se provodi u ne više od 20% slučajeva. Ovo se može objasniti nedostatkom svijesti i inertnošću ljekara, kao i njihovim temeljnim uvjerenjem da su parenteralni lijekovi očigledno efikasniji od oralnih. To nije uvijek i nije uvijek slučaj. Naravno, kod pacijenata sa višestrukim zatajenjem organa, put primjene antibiotika može biti samo parenteralni. Međutim, kod klinički stabilnog pacijenta bez gastrointestinalne disfunkcije, nema značajnih razlika u farmakokinetici različitih oblika doziranja antibiotika. Stoga je prisutnost oralnog doznog oblika s dobrom biodostupnošću antibiotika dovoljan razlog za prelazak pacijenta s parenteralnog na oralno liječenje, što mu, osim toga, može biti mnogo jeftinije i pogodnije. Mnogi parenteralni antibiotici imaju oralne oblike doziranja visoke bioraspoloživosti (više od 90%): amoksicilin/klavulanska kiselina, levofloksacin, moksifloksacin, klaritromicin, azitromicin. Moguće je i postupno sprovođenje terapije u slučaju parenteralnog antibiotika koji nema sličan oralni oblik visoke bioraspoloživosti. U tom slučaju se propisuje oralni antibiotik sa identičnim mikrobiološkim karakteristikama i optimiziranom farmakokinetikom, na primjer, intravenski cefuroksim - cefuroksim aksetil oralno, ampicilin intravenozno - amoksicilin oralno.

Koliko je važno vrijeme početka antimikrobne terapije nakon dijagnosticiranja CAP-a?
- Za vrijeme prije prve primjene antibiotika pacijentima sa CAP-om, relativno nedavno su počeli obraćati posebnu pažnju. U 2 retrospektivne studije bilo je moguće demonstrirati statistički značajno smanjenje mortaliteta među hospitalizovanim pacijentima sa CAP-om uz rano započinjanje antimikrobne terapije. Autori prve studije su predložili granično vrijeme od 8 sati, ali naknadna analiza je pokazala da se manji mortalitet uočava u vremenskom pragu koji ne prelazi 4 sata.Važno je naglasiti da su u navedenim studijama pacijenti koji su primali antibiotike u prvom 2 sata nakon ljekarskog pregleda klinički teži od pacijenata koji su započeli antimikrobnu terapiju 2-4 sata nakon prijema u Hitnu pomoć bolnice. Trenutno stručnjaci, ne smatrajući da je moguće odrediti određeni vremenski interval od početka pregleda pacijenta do uvođenja prve doze antibiotika, pozivaju na što rani početak liječenja nakon utvrđivanja preliminarne dijagnoze bolesti.

Imenovanje antibiotika, čak i u najranijem mogućem roku, naravno, ne iscrpljuje misiju nadzornog lekara i ne rešava konačno sva pitanja. Kako procijeniti učinak propisanog ABP? Koji su kriteriji uspješnosti? Koje uslove treba smatrati kritičnim za donošenje odluke o nedostatku efekta, a samim tim i o promjeni BPA?
- Postoji pravilo „trećeg dana“ prema kojem se efikasnost antimikrobne terapije treba proceniti 48-72 sata nakon njenog početka. Ako se kod bolesnika normalizira tjelesna temperatura ili ne prelazi 37,5°C, znaci intoksikacije su smanjeni, nema respiratornog zatajenja ili hemodinamskih poremećaja, onda se učinak liječenja treba smatrati pozitivnim i nastaviti s primjenom antibiotika. . U nedostatku očekivanog učinka, preporučuje se dodavanje oralnih makrolida (poželjno azitromicina ili klaritromicina) lijeku prve linije, na primjer amoksicilin ili "zaštićene" aminopeniciline. Ako je takva kombinacija neučinkovita, treba koristiti alternativnu skupinu lijekova - "respiratorne" fluorokinolone. U slučaju početno neracionalnog propisivanja antibiotika, u pravilu se više ne okreću lijekovima prve linije, već prelaze na uzimanje "respiratornih" fluorokinolona.

Jednako važno pitanje u taktici ABT kod pacijenata sa CAP-om je trajanje liječenja. Doktori često imaju strah da se bolest neće izliječiti. Da li je opasnost od “nedovoljnog liječenja” i “pretjeranog liječenja” pacijenta ista?
- Mnogi pacijenti sa CAP-om koji su postigli klinički efekat na pozadini ABT šalju se u bolnicu na nastavak liječenja. Sa stanovišta doktora, razlozi za to su subfebrilna temperatura, koja perzistira, iako je plućna infiltracija smanjena u volumenu, prema rendgenskom pregledu, povećanje ESR. U ovom slučaju, ili se ABT provodi u istom režimu, ili se imenuje novi ABP.
U većini slučajeva, antimikrobna terapija kod pacijenata sa CAP traje 7-10 dana ili više. Uporedne studije efikasnosti kratkih i uobičajenih (u trajanju) kurseva antibiotika nisu otkrile značajne razlike i kod ambulantnih i hospitalizovanih pacijenata ako je lečenje bilo adekvatno. Prema savremenim konceptima, antimikrobna terapija za CAP može biti završena ako se pacijent liječi najmanje 5 dana, ako mu se tjelesna temperatura normalizira u protekla 48-72 sata i ne postoje kriteriji za kliničku nestabilnost (tahipneja, tahikardija, hipotenzija , itd.). Duži tretman je neophodan u slučajevima kada propisani ABT nije uticao na izolovani patogen ili u razvoju komplikacija (formiranje apscesa, empiem pleure). Postojanost pojedinačnih kliničkih, laboratorijskih ili radioloških znakova CAP-a nije apsolutna indikacija za nastavak antimikrobne terapije ili njenu modifikaciju.
Prema nekim izvještajima, do 20% pacijenata sa ne-teškim CAP-om ne reaguje pravilno na terapiju koja je u toku. Ovo je ozbiljna brojka, koja određuje svrsishodnost temeljitijeg i, moguće, češćeg praćenja zračenja pluća. Dugotrajna rezolucija fokalnih infiltrativnih promjena u plućima, otkrivena tokom radiološkog pregleda, čak i na pozadini jasne regresije kliničkih simptoma bolesti, često služi kao razlog za nastavak ili modifikaciju ABT.
Glavni kriterijum za efikasnost ABT je regresija kliničkih manifestacija CAP, prvenstveno normalizacija telesne temperature. Termini radiografskog oporavka po pravilu zaostaju za terminima kliničkog oporavka. Ovdje je posebno prikladno podsjetiti da potpunost i vrijeme radiološkog rješavanja pneumonične infiltracije također zavise od vrste uzročnika EP. Dakle, ako se radi o mikoplazmalnoj pneumoniji ili pneumokoknoj pneumoniji bez bakterijemije, rokovi radiografskog oporavka u prosjeku su 2 tjedna. - 2 mjeseca i 1-3 mjeseca. shodno tome, u slučajevima bolesti uzrokovane gram-negativnim enterobakterijama, ovaj vremenski interval dostiže 3-5 mjeseci.

Što možete reći o pneumonijama sa odgođenim kliničkim odgovorom i produženom radiografskom rezolucijom kod imunokompetentnih pacijenata?
- U takvim situacijama lekari često paniče. U pomoć se pozivaju konsultanti, prvenstveno ftizijatri, onkolozi, prepisuju se novi antibiotici itd.
Kod većine pacijenata sa CAP, do kraja 3-5 dana od početka ABT, telesna temperatura se normalizuje, a ostale manifestacije intoksikacije povlače. U istim slučajevima, kada se na pozadini poboljšanja stanja do kraja 4. sedmice. od početka bolesti nije moguće postići potpunu radiološko rezoluciju, treba govoriti o neriješavajućim/sporo povlačećim ili prolongiranim EP. U takvoj situaciji prije svega treba utvrditi moguće faktore rizika za produženi tok CAP-a, a to su poodmakle godine, komorbiditet, teška KAP, multilobarna infiltracija i sekundarna bakteriemija. U prisustvu navedenih faktora rizika za sporo rješavanje EAP-a i istovremeno kliničko poboljšanje, preporučljivo je nakon 4 sedmice. Uradite rendgenski snimak grudnog koša. Ako nema kliničkog poboljšanja i/ili pacijent nema faktore rizika za sporo rješavanje EAP-a, tada su u tim slučajevima indicirana kompjuterska tomografija i fiberoptička bronhoskopija.

U kliničkoj praksi, dijagnostičke i terapijske greške su neizbježne. Razgovarali smo o uzrocima kašnjenja ili pogrešne dijagnoze upale pluća. Koje su najčešće greške u ABT kod pacijenata sa CAP?
- Najčešću grešku treba smatrati neusaglašenost polaznog antibiotika sa prihvaćenim kliničkim smjernicama. Razlog tome može biti nedovoljna upoznatost ljekara sa dostupnim kliničkim smjernicama ili njihovo neznanje, ili čak jednostavno neznanje o njihovom postojanju. Druga greška je nedostatak pravovremene promjene BPA u slučaju njegove očigledne neefikasnosti. Moramo da se nosimo sa takvim situacijama kada se ABT nastavlja 1 nedelju, uprkos odsustvu kliničkog efekta. Manje uobičajene su greške u doziranju ABP, trajanju ABT. U slučaju rizika od razvoja pneumokoka rezistentnih na antibiotike, peniciline i cefalosporine treba koristiti u povećanim dozama (amoksicilin 2-3 g/dan, amoksicilin/klavulanska kiselina 3-4 g/dan, ceftriakson 2 g/dan) i neki antibiotici ne treba propisivati (cefuroksim, makrolidi). Osim toga, treba priznati kao pogrešno praktikovano propisivanje antibiotika u CAP-u u subterapijskim dozama protiv pneumokoka, na primjer, azitromicin u dnevnoj dozi od 250 mg, klaritromicin u dnevnoj dozi od 500 mg, amoksicilin/klavulanska kiselina u dozi oblik od 625 mg (a još više od 375 mg). Trenutno može biti opravdano povećati dozu levofloksacina na 750 mg.

Često smo svjedoci neopravdane hospitalizacije pacijenata sa CAP-om, koja se, prema nekim podacima, javlja u gotovo polovini slučajeva CAP-a. Čini se da se većina ljekara pri donošenju odluke o hospitalizaciji bolesnika sa CAP-om rukovodi subjektivnim procjenama, iako u tom pogledu postoje specifične, prvenstveno kliničke indikacije.
- Glavna indikacija za hospitalizaciju je težina bolesnikovog stanja, koje može biti uzrokovano kako samom upalom pluća koja dovodi do razvoja respiratorne insuficijencije, tako i dekompenzacijom komorbiditeta (pogoršanje srčane insuficijencije, zatajenje bubrega, dekompenzacija). dijabetes melitusa, povećano kognitivno oštećenje i niz drugih znakova). Prilikom odlučivanja o hospitalizaciji važno je procijeniti stanje pacijenta i odrediti indikacije za hospitalizaciju u jedinici intenzivne njege. Postoje različite skale za procjenu težine pneumonije. Najprikladnija za ovu svrhu je skala CURB-65, koja omogućava procjenu nivoa svijesti, brzine disanja, sistolnog krvnog tlaka, uree u krvi i starosti pacijenta (65 godina ili više). Pokazana je visoka korelacija između rezultata CAP težine na skali CURB-65 i mortaliteta. U idealnom slučaju, trebalo bi uvesti standardizirani pristup liječenju pacijenata sa CAP-om na osnovu CURB-65 skora: skor 0-1 - pacijent se može liječiti ambulantno, viši - treba biti hospitaliziran, a u bolnica ako je skor 0-2, pacijent je na terapijskom (pulmološkom) odjeljenju, ako ima 3 ili više bodova - mora biti prebačen na jedinicu intenzivne njege.

Postoje praktične preporuke za vođenje pacijenata sa CAP. Koliko je važno slijediti ove preporuke i postoje li dokazi o boljim ishodima u takvim slučajevima?
- Preporuke postavljaju principe pregleda pacijenata i predstavljaju jedinstven pristup liječenju ove kategorije pacijenata. Pokazalo se da pridržavanje određenih odredbi preporuka smanjuje vjerovatnoću ranog terapijskog neuspjeha (u prvih 48-72 sata) za 35% i rizik od smrti za 45%! Stoga, u cilju poboljšanja dijagnoze CAP-a i liječenja ove kategorije pacijenata, ljekari se mogu pozvati da se pridržavaju kliničkih preporuka.

Z.K. Zeinulina

GKP na REM Gradskoj poliklinici br.4, pedijatar

Rasprostranjena akutna upala pluća velika je opasnost za djecu. Pravovremena ispravna dijagnoza akutne upale pluća u djece, procjena težine toka bolesti, uzimajući u obzir popratne bolesti, pravilan izbor antibiotske terapije omogućava djeci potpuni oporavak od upale pluća, smanjenje komplikacija i mortaliteta od upale pluća.

Bibliografija: 5.

Ključne riječi: djeca, upala pluća, etiologija, antibiotici.

Pneumonija je grupa akutnih zaraznih bolesti (infektivnih procesa) različite etiologije, patogeneze i morfologije, karakteriziranih oštećenjem respiratornih dijelova pluća uz obavezno prisustvo intraalveolarne eksudacije.

Svake godine u Rusiji 1,5 miliona ljudi oboli od upale pluća, a tačna dijagnoza se postavlja kod 1/3 pacijenata (3).

Akutna pneumonija (AP) je akutna respiratorna bolest s lokalnim manifestacijama u plućima, potvrđena rendgenskim snimkom.

Trenutni trendovi u akutnoj pneumoniji (5):

Povećana učestalost intracelularnih mikroorganizama;

Hiper- (56%) i nedovoljna dijagnoza (33%);

Prednost uzimanja oralnih antibakterijskih lijekova;

Kraći kursevi antibiotske terapije;

Odbijanje intravenskih tečnosti i gama globulina;

Neodgovarajuća fizioterapija.

Klasifikacija upale pluća do danas (2):

Po obliku - fokalni, fokalno-konfluentni, krupozni, segmentni, intersticijski;

Prema mjestu nastanka i etiologiji - vanbolnički, bolnički, perinatalni, sa imunodeficijencijom, atipični, na pozadini gripa, aspiracija;

Nizvodno - akutna do 6 sedmica, prolongirana u nedostatku rješenja u terminima od 6 sedmica do 8 mjeseci;

Prema prisutnosti komplikacija - nekomplicirano, komplikovano.

Kriteriji za dijagnozu upale pluća: poremećaj općeg stanja, groznica, kašalj, otežano disanje različite težine, karakteristične fizičke promjene u plućima. Rendgenska potvrda se zasniva na detekciji infiltrativnih promena na rendgenskom snimku. U patogenezi razvoja pneumonije od velikog su značaja sljedeći faktori:

mikroaspiracija sekreta nazofarinksa javlja se kod 70% zdravih osoba (kršenje samopročišćavanja);

udisanje aerosola s mikroorganizmima: 60% predškolske djece i 30% školske djece i odraslih su nosioci pneumokoka;

20-40% djece predškolskog uzrasta su nosioci Haemophilus influenzae;

može doći do hematogenog širenja infekcije i direktnog širenja infekcije iz susjednih organa.

Zlatni standard za kliničku dijagnozu (4):

Povećanje tjelesne temperature;

Kratkoća daha (do 2 mjeseca - 60; 2 - 12 mjeseci - 50; 1 - 5 godina - 40);

Lokalni auskultatorni i perkusioni simptomi;

Leukocitoza u analizi periferne krvi;

rendgenske promjene;

Toksikoza.

Kada se dijagnoza postavi, važan je izbor početnog antibiotika (1).

Izbor početnog antibiotika ovisi o kliničkoj situaciji, antimikrobnom spektru djelovanja odabranog antibiotika, rezultatima mikroskopije razmaza sputuma, farmakokinetici antimikrobnog lijeka, težini tijeka upale pluća, sigurnosti i cijeni terapije. lijek, spektar antibakterijskog djelovanja, uključujući potencijalne patogene, dokazanu kliničku i mikrobiološku efikasnost, jednostavnost upotrebe, nakupljanje u žarištu upale, dobra podnošljivost i sigurnost, pristupačna cijena.

Uzrast 1-6 mjeseci. Definitivno hospitalizacija!

"Tipična" pneumonija: amoksicilin, amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam, cefalosporini 3. generacije.
"Atipična" pneumonija - makrolidi.

Blagi tok pneumonije kod djece od 6 mjeseci do 6 godina

lijekovi izbora: amoksicilin, makrolidi, alternativni lijekovi amoksicilin/klavulanat, cefuroksim maxetil Stariji od 7 godina amoksicilin, makrolidi.

Prelazak na oralne antibiotike je moguć sa

trajna normalizacija temperature, smanjenje kratkoće daha i kašlja, smanjenje leukocitoze i neutrofilije krvi (5-10 dana terapije).

Uz jasnu kliničku pozitivnu dinamiku, kontrolni rendgenski snimak pri otpustu nije potreban, ali je neophodna ambulantna radiografska kontrola nakon 4-5 sedmica.

Indikacije za nastavak terapije antibioticima nisu: subfebrilno stanje, suhi kašalj, perzistencija zviždanja u plućima,

Ubrzana ESR, suzdržana slabost, znojenje, perzistentnost rezidualnih promjena na rendgenskom snimku (infiltracija, pojačanje obrasca)

Terapija se smatra neefikasnom ako nema poboljšanja u roku od 24-48 sati: postoji povećanje znakova respiratorne insuficijencije; pad sistoličkog tlaka, što ukazuje na razvoj infektivnog šoka; povećanje veličine pneumonične infiltracije za više od 50% u odnosu na izvorne podatke; pojava drugih manifestacija zatajenja organa. U ovim slučajevima potrebno je preći na alternativne AB i ojačati funkcionalnu podršku organa i sistema.

Greške u antibiotskoj terapiji: propisivanje gentamicina, kotrimoksazola, oralnog ampicilina i antibiotika u kombinaciji sa nistatinom, česta promjena antibiotika tokom liječenja,

nastavak terapije antibioticima do potpunog nestanka svih kliničkih i laboratorijskih parametara (2,3).

Uslovi za hospitalizaciju (3):

Dijete ima manje od 2 mjeseca. bez obzira na težinu i rasprostranjenost procesa

Starost do 3 godine sa lobarnom prirodom oštećenja pluća

Starost do 5 godina sa oštećenjem više od jednog režnja pluća

Leukopenija< 6 тыс., лейкоцитоз >20 hiljada

Atelektaza

Nepovoljna lokalizacija (S4-5)

Djeca s teškom encefalopatijom bilo kojeg porijekla

Djeca prve godine života sa intrauterinim infekcijama

Djeca sa urođenim malformacijama, posebno srca

Djeca sa pratećom bronhijalnom astmom, dijabetesom, bolestima kardiovaskularnog sistema, bubrega, onkohematologijom

Djeca iz loših socijalnih uslova

Nedostatak zajamčene provedbe terapijskih mjera kod kuće

Direktna indikacija za hospitalizaciju je toksični tok pneumonije: otežano disanje preko 60 u minuti za djecu prve godine života i više od 50 u minuti za djecu stariju od godinu dana; povlačenje interkostalnih prostora i posebno jugularne jame tokom disanja; stenjanje disanja, kršenje ritma disanja; znakovi akutnog zatajenja srca; nepopravljiva hipertermija; oštećenje svijesti, konvulzije.

Komplikovani tok pneumonije: pneumonična toksikoza različite težine; pleuritis; destrukcija pluća, plućni apsces; pneumotoraks; piopneumotoraks.

Zaključci: Pedijatri su u protekle 3 godine vršili rano otkrivanje akutne upale pluća i pravovremenu hospitalizaciju u bolnicama na pedijatrijskom području. Nakon otpusta iz bolnice provode se rehabilitacijske mjere i ljekarski pregledi. Nije bilo ni jednog smrtnog ishoda. rano im je dijagnosticirana i propisana adekvatna terapija.

Problem dijagnostike i liječenja pneumonije jedan je od najurgentnijih u savremenoj terapijskoj praksi. Samo u posljednjih 5 godina u Bjelorusiji je porast incidence iznosio 61%. Smrtnost od upale pluća, prema različitim autorima, kreće se od 1 do 50%. U našoj republici mortalitet je za 5 godina povećan za 52%. Unatoč impresivnom uspjehu farmakoterapije, razvoju novih generacija antibakterijskih lijekova, udio pneumonije u strukturi incidencije je prilično velik. Tako se u Rusiji svake godine više od 1,5 miliona ljudi posmatra od strane lekara zbog ove bolesti, od kojih je 20% hospitalizovano zbog težine stanja. Među svim hospitalizovanim pacijentima sa bronhopulmonalnom upalom, ne računajući SARS, broj pacijenata sa upalom pluća prelazi 60%.

U savremenim uslovima „ekonomskog“ pristupa finansiranju zdravstvene zaštite prioritet je najprikladnije trošenje izdvojenih budžetskih sredstava, što predodređuje izradu jasnih kriterijuma i indikacija za hospitalizaciju pacijenata obolelih od upale pluća, optimizaciju terapije u cilju dobijanja dobar krajnji rezultat uz nižu cijenu. Polazeći od principa medicine zasnovane na dokazima, čini nam se važnim razgovarati o ovom problemu u vezi sa hitnom potrebom da se u svakodnevnu praksu uvedu jasni kriterijumi za hospitalizaciju pacijenata obolelih od upale pluća, što bi olakšalo rad okružnog lekara, štede budžetska sredstva i blagovremeno predviđaju moguće ishode bolesti.

Smrtnost od upale pluća danas je jedan od glavnih pokazatelja aktivnosti zdravstvenih ustanova. Od organizatora zdravstvene zaštite i ljekara se traži da konstantno smanjuju ovaj pokazatelj, nažalost, ne uzimajući u obzir objektivne faktore koji dovode do smrti različitih kategorija pacijenata. O svakom slučaju smrti od upale pluća raspravlja se na kliničkim i anatomskim konferencijama.

U međuvremenu, svjetska statistika pokazuje porast smrtnosti od upale pluća, uprkos napretku u njenoj dijagnostici i liječenju. U Sjedinjenim Državama ova patologija zauzima šesto mjesto u strukturi mortaliteta i najčešći je uzrok smrti od zaraznih bolesti. Godišnje se bilježi više od 60.000 smrtnih slučajeva od upale pluća i njenih komplikacija.

Treba pretpostaviti da je u većini slučajeva upala pluća ozbiljna i teška bolest. Tuberkuloza i rak pluća često su skriveni ispod njegove maske. Studija obdukcionih protokola za umrle od upale pluća tokom 5 godina u Moskvi i Sankt Peterburgu pokazala je da je tačna dijagnoza postavljena kod manje od trećine pacijenata tokom prvog dana nakon prijema u bolnicu, a kod 40% tokom prva sedmica. Prvog dana boravka u bolnici umrlo je 27% pacijenata. Podudarnost kliničkih i patoanatomskih dijagnoza zabilježena je u 63% slučajeva, pri čemu je nedovoljna dijagnoza pneumonije bila 37%, a prevelika dijagnoza - 55% (!). Može se pretpostaviti da je stopa otkrivanja pneumonije u Bjelorusiji uporediva sa onom u najvećim ruskim gradovima.

Možda je razlog za takve depresivne brojke promjena u sadašnjoj fazi „zlatnog standarda“ za dijagnosticiranje upale pluća, koja uključuje akutni početak bolesti s temperaturom, kašalj sa ispljuvakom, bol u grudima, leukocitozu, rjeđe leukopeniju s neutrofilnim pomak u krvi i radiografski uočljiv infiltrat u plućnom tkivu, koji ranije nije definisan. Mnogi istraživači također primjećuju formalni, površni stav liječnika prema pitanjima dijagnoze i liječenja tako "davno poznate i dobro proučavane" bolesti kao što je upala pluća.

Čitate temu:

O problemu dijagnostike i liječenja pneumonije

Upala pluća stečena u zajednici kod djece: kliničke, laboratorijske i etiološke karakteristike

Orenburška državna medicinska akademija

Relevantnost. Respiratorne bolesti zauzimaju jedno od vodećih mjesta u strukturi morbiditeta i mortaliteta djece. Među njima važnu ulogu igra upala pluća. To je zbog visoke učestalosti lezija respiratornog trakta kod djece i teške prognoze mnogih kasno dijagnosticiranih i neliječenih pneumonija. U Ruskoj Federaciji incidencija upale pluća kod djece kreće se u rasponu od 6,3-11,9%.Jedan od glavnih razloga porasta broja pneumonija je visok stepen dijagnostičkih grešaka i kasna dijagnoza. Značajno povećan udio pneumonije, kod kojih klinička slika ne odgovara rendgenskim podacima, povećan je broj asimptomatskih oblika bolesti. Postoje i poteškoće u etiološkoj dijagnozi pneumonije, jer se vremenom lista uzročnika proširuje i modificira. U novije vrijeme, pneumonija stečena u zajednici uglavnom je povezana sa Streptococcus pneumoniae. Trenutno je etiologija bolesti značajno proširena, a osim bakterija, mogu je predstavljati i atipični patogeni (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), gljivice i virusi (gripa, parainfluenca, metapneumovirusi itd.), uloga potonjeg je posebno velika kod djece mlađe od 5 godina 4. Sve to dovodi do neblagovremene korekcije liječenja, pogoršanja stanja pacijenta, imenovanja dodatnih lijekova, što u konačnici utiče na prognozu bolesti. Stoga, unatoč prilično detaljnom proučavanju problema pneumonije u djetinjstvu, postoji potreba da se razjasne moderne kliničke karakteristike pneumonije, da se prouči značaj različitih patogena, uključujući pneumotropne viruse, u ovoj bolesti.

Svrha studije: identifikacija savremenih kliničkih, laboratorijskih i etioloških karakteristika toka pneumonije kod dece. Materijali i metode. Sveobuhvatan pregled obavljen je kod 166 djece sa vanbolničkom upalom pluća u dobi od 1 do 15 godina koja su liječena na pulmološkom odjelu dječje bolnice Dječije gradske kliničke bolnice, Orenburg. Među ispitanom djecom bilo je 85 dječaka (51,2%) i 81 djevojčica (48,8%). Svi bolesnici su podijeljeni u 2 grupe prema morfološkim oblicima pneumonije (bolesnici sa fokalnom pneumonijom i segmentnom pneumonijom) i u 4 grupe prema starosti - mala djeca (1-2 godine), predškolci (3-6 godina), mlađi školarci (7-2 godine) 10 godina) i stariji studenti (11-15 godina). Svi pacijenti su podvrgnuti sledećim pregledima: klinička slika, opšta analiza urina, biohemijski test krvi sa određivanjem nivoa C-reaktivnog proteina (CRP), rendgenski snimak grudnog koša, mikroskopski i bakteriološki pregled sputuma na floru i osetljivost na antibiotike. Za otkrivanje respiratornih virusa i S. pneumoniae, 40 pacijenata je podvrgnuto studiji traheobronhijskih aspirata metodom lančane reakcije polimeraze (PCR) u realnom vremenu kako bi se otkrila ribonukleinska kiselina (RNA) respiratornog sincicijalnog virusa, rinovirusa, metapneumovirusa, virusa parainfluence 1, 2 , 3, 4 vrste, adenovirus deoksiribonukleinske kiseline (DNK) i pneumokok. Podaci dobijeni tokom istraživanja obrađeni su pomoću softverskog proizvoda STATISTICA 6.1. U toku analize izvršen je proračun elementarne statistike, konstrukcija i vizuelna analiza korelacionih polja veze između analiziranih parametara, upoređivanje frekvencijskih karakteristika neparametarskim metodama hi-kvadrat, hi-kvadrat sa Yatesovom korekcijom, Fišerova egzaktna metoda. Poređenje kvantitativnih pokazatelja u ispitivanim grupama izvršeno je pomoću Studentovog t-testa sa normalnom distribucijom uzorka i Wilcoxon-Mann-Whitney U testa sa nenormalnom distribucijom. Odnos između pojedinačnih kvantitativnih osobina određen je metodom korelacije ranga Spearman. Razlike u srednjim vrijednostima, koeficijenti korelacije prepoznate su kao statistički značajne na nivou značajnosti p 9 /l, segmentne - 10,4±8,2 x10 9 /l.

U grupi segmentnih pneumonija ESR je bila veća nego kod fokalnih pneumonija - 19,11±17,36 mm/h naspram 12,67±13,1 mm/h, respektivno (p 9 /l do 7,65±2,1x 10 9 /l (p

Spisak korištenih izvora:

1. Upala pluća stečena u zajednici kod djece: prevalencija, dijagnoza, liječenje i prevencija. - M.: Originalni izgled, 2012. - 64 str.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Infekcije respiratornog trakta stečene u zajednici. Vodič za doktore - M.: Premier MT, Naš grad, 2007. - 352 str.

bolnička upala pluća

Glavne kartice

UVOD

Upala pluća je trenutno vrlo hitan problem, jer uprkos stalnom porastu broja novih antibakterijskih lijekova, i dalje je visoka smrtnost od ove bolesti. Trenutno, u praktične svrhe, pneumonija je podijeljena na vanbolničku i bolničku. U ove dvije velike grupe nalaze se i aspiracijske i atipične pneumonije (uzrokovane intracelularnim agensima - mikoplazma, klamidija, legionela), kao i pneumonije kod pacijenata sa neutropenijom i/ili na pozadini različitih imunodeficijencija.

Međunarodna statistička klasifikacija bolesti daje definiciju pneumonije isključivo na etiološkoj osnovi. Više od 90% HP slučajeva je bakterijskog porijekla. Viruse, gljive i protozoe karakterizira minimalan "doprinos" etiologiji bolesti. U protekle dvije decenije došlo je do značajnih promjena u epidemiologiji HP. Ovo karakteriše povećan etiološki značaj patogena kao što su mikoplazma, legionela, klamidija, mikobakterije, pneumocistisa i značajan porast rezistencije stafilokoka, pneumokoka, streptokoka i Haemophilus influenzae na antibiotike koji se najčešće koriste. Stečena otpornost mikroorganizama je u velikoj mjeri posljedica sposobnosti bakterija da proizvode beta-laktamaze koje uništavaju strukturu beta-laktamskih antibiotika. Nozokomijalni sojevi bakterija obično se odlikuju visokom otpornošću. Djelomično su ove promjene posljedica selektivnog pritiska na mikroorganizme sveprisutnih novih antibiotika širokog spektra. Ostali faktori su rast broja sojeva rezistentnih na više lijekova i povećanje broja invazivnih dijagnostičkih i terapijskih manipulacija u modernoj bolnici. U ranoj eri antibiotika, kada je ljekarima bio dostupan samo penicilin, oko 65% svih bolničkih infekcija, uključujući HP, bilo je uzrokovano stafilokokom. Uvođenje beta-laktama rezistentnih na penicilinazu u kliničku praksu smanjilo je značaj stafilokokne bolničke infekcije, ali se istovremeno povećao značaj aerobnih gram-negativnih bakterija (60%), koje su zamijenile gram-pozitivne patogene (30%) i anaerobi (3%). Od tada su multirezistentni gram-negativni mikroorganizmi (intestinalni aerobi i Pseudomonas aeruginosa) istaknuti među najrelevantnijim bolničkim patogenima. Trenutno postoji ponovna pojava gram-pozitivnih mikroorganizama kao topikalnih bolničkih infekcija uz povećanje broja rezistentnih sojeva stafilokoka i enterokoka.

U prosjeku, učestalost nozokomijalne pneumonije (HP) je 5-10 slučajeva na 1000 hospitaliziranih pacijenata, međutim, kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji ova brojka se povećava 20 puta ili više. Mortalitet kod GP, uprkos objektivnim dostignućima u antimikrobnoj kemoterapiji, danas iznosi 33-71%. Općenito, bolnička pneumonija (NP) čini oko 20% svih bolničkih infekcija i zauzima treće mjesto nakon infekcija rana i infekcija urinarnog trakta. Učestalost NP se povećava kod pacijenata koji su dugo u bolnici; kada koristite imunosupresivne lijekove; kod osoba koje pate od teških bolesti; kod starijih pacijenata.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA bolničke pneumonije

Bolnička (nozokomijalna, bolnička) pneumonija (tumačena kao pojava nakon 48 sati ili više od trenutka hospitalizacije novog plućnog infiltrata u kombinaciji s kliničkim podacima koji potvrđuju njegovu infektivnu prirodu (novi val groznice, gnojni sputum, leukocitoza itd.). ) i sa izuzetkom infekcija, koje su bile u periodu inkubacije kada je pacijent primljen u bolnicu) je drugi najčešći i vodeći uzrok smrti u strukturi bolničkih infekcija.

Istraživanja sprovedena u Moskvi su pokazala da su najčešći (do 60%) bakterijski patogeni pneumonije stečene u zajednici pneumokoki, streptokoki i Haemophilus influenzae. Rjeđe - staphylococcus aureus, Klebsiella, enterobacter, legionella. Kod mladih ljudi upalu pluća češće uzrokuje monokultura uzročnika (obično pneumokoka), a kod starijih - asocijacija bakterija. Važno je napomenuti da su ove asocijacije predstavljene kombinacijom gram-pozitivnih i gram-negativnih mikroorganizama. Učestalost mikoplazme i klamidijske pneumonije varira ovisno o epidemiološkoj situaciji. Veća je vjerovatnoća da će mladi biti pogođeni ovom infekcijom.

Infekcije respiratornog trakta nastaju kada je prisutno najmanje jedno od tri stanja: narušavanje obrambenih snaga organizma, ulazak patogenih mikroorganizama u donje respiratorne puteve pacijenta u količini koja je veća od obrambenih snaga organizma, prisustvo visoko virulentnog mikroorganizma.
Do prodiranja mikroorganizama u pluća može doći na različite načine, uključujući mikroaspiraciju orofaringealnog sekreta koloniziranog patogenim bakterijama, aspiraciju sadržaja jednjaka/želuca, udisanje inficiranog aerosola, penetraciju s udaljenog mjesta infekcije hematogenim putem, egzogenu penetraciju iz inficirano mjesto (na primjer, pleuralna šupljina), direktna infekcija respiratornog trakta kod intubiranih pacijenata od osoblja intenzivne njege ili, što ostaje sumnjivo, putem prijenosa iz gastrointestinalnog trakta.
Nisu svi ovi putevi podjednako opasni u smislu prodiranja patogena. Od mogućih puteva prodiranja patogenih mikroorganizama u donje respiratorne puteve, najčešći je mikroaspiracija malih količina orofaringealnog sekreta, prethodno inficiranih patogenim bakterijama. Budući da se mikroaspiracija javlja prilično često (na primjer, mikroaspiracija tokom spavanja se javlja kod najmanje 45% zdravih dobrovoljaca), upravo prisustvo patogenih bakterija koje mogu savladati odbrambene mehanizme u donjim respiratornim putevima igra važnu ulogu u razvoju upala pluća. U jednoj studiji, kontaminacija orofarinksa enteričnim gram-negativnim bakterijama (CGOB) zabilježena je relativno rijetko (

Zimi, s početkom hladnog vremena, povećava se rizik od bolesti gornjih i donjih respiratornih puteva: upale pluća, tonzilitisa, traheitisa.

Upala pluća je danas jedna od najčešćih bolesti. Unatoč napretku u terapiji lijekovima, upala pluća se i dalje smatra opasnom, a ponekad čak i smrtonosnom bolešću. Oboleli od upale pluća čine značajan procenat onih koji traže medicinsku pomoć u poliklinikama, terapijskim i pulmološkim odeljenjima bolnica, što je povezano sa visokom incidencom, posebno u vreme epidemije gripa i izbijanja akutnih respiratornih bolesti.

Ovo je akutna zarazna bolest, pretežno bakterijske (virusne) etiologije, koju karakteriziraju žarišne lezije respiratornih dijelova pluća, prisustvo intraalveolarnog eksudacije, otkriveno tokom fizikalnog i instrumentalnog pregleda, grozničava reakcija i intoksikacija izražena u različitom stepenu. .

Na upalne bolesti pluća može se posumnjati ako su prisutni sljedeći znakovi:

Groznica (povišenje temperature iznad 38 stepeni);
Opijenost, opća slabost, gubitak apetita;
Bol tijekom disanja na strani zahvaćenog pluća, pojačan kašljanjem (uz uključenost pleure u proces upale);
Kašalj suv ili sa sluzi;
dispneja.

Dijagnozu postavlja ljekar. Važno je potražiti medicinsku pomoć prvog dana bolesti. Rendgen grudnog koša, kompjuterizovana tomografija i auskultativni podaci pomažu doktoru da postavi dijagnozu. Odabir terapije lijekovima je strogo individualan, ovisno o navodnom uzročniku bolesti. Upala pluća se liječi ambulantno ili bolnički, ovisno o težini bolesti. Indikacije za hospitalizaciju određuje ljekar.

Relevantnost problema upale pluća

Čitate temu:

O problemu dijagnostike i liječenja pneumonije

Upala pluća stečena u zajednici kod djece: kliničke, laboratorijske i etiološke karakteristike

Orenburška državna medicinska akademija

U grupi segmentnih pneumonija ESR je bila veća nego kod fokalnih pneumonija - 19,11±17,36 mm/h naspram 12,67±13,1 mm/h, respektivno (p 9 /l do 7,65±2,1x 10 9 /l (p

Spisak korištenih izvora:

1. Upala pluća stečena u zajednici kod djece: prevalencija, dijagnoza, liječenje i prevencija. - M.: Originalni izgled, 2012. - 64 str.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Infekcije respiratornog trakta stečene u zajednici. Vodič za doktore - M.: Premier MT, Naš grad, 2007. - 352 str.

bolnička upala pluća

Glavne kartice

UVOD

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA bolničke pneumonije

Proučavanje faktora koji doprinose razvoju pneumonije stečene u zajednici i analiza efikasnog liječenja

Opis: Poslednjih godina raste broj pacijenata sa teškim i komplikovanim tokom vanbolničke pneumonije. Jedan od glavnih razloga teškog tijeka upale pluća je potcjenjivanje težine stanja pri prijemu u bolnicu zbog loše kliničke, laboratorijske i radiološke slike u početnom periodu bolesti. U Rusiji medicinsko osoblje aktivno učestvuje na konferencijama o prevenciji upale pluća.

Datum dodavanja: 2015-07-25

Veličina datoteke: 193,26 KB

Ako vam ovaj rad ne odgovara, na dnu stranice nalazi se lista sličnih radova. Možete koristiti i dugme za pretragu

Poglavlje 1. Šta je pneumonija stečena u zajednici?

1.6. Diferencijalna dijagnoza

1.8. Antibakterijska terapija

1.9. Sveobuhvatno liječenje pneumonije stečene u zajednici

1.10. Socio-ekonomski aspekti

1.11. Preventivne mjere

POGLAVLJE 2. Analiza statističkih podataka o upali pluća u gradu Salavat

Rezultati obavljenog posla

Respiratorne bolesti su jedan od glavnih uzroka morbiditeta i smrtnosti širom svijeta. U sadašnjoj fazi klinički tok se mijenja i pogoršava težina ovih bolesti, što dovodi do porasta različitih komplikacija, invaliditeta i porasta mortaliteta. Upala pluća stečena u zajednici i dalje je jedna od vodećih patologija u grupi respiratornih bolesti. Incidencija pneumonije stečene u zajednici u većini zemalja je 10-12%, što varira u zavisnosti od starosti, pola, socio-ekonomskih uslova.

Poslednjih godina raste broj pacijenata sa teškim i komplikovanim tokom vanbolničke pneumonije. Jedan od glavnih razloga za teži tok upale pluća je potcjenjivanje težine stanja pri prijemu u bolnicu, zbog loše kliničke, laboratorijske i radiološke slike u početnom periodu bolesti. Međutim, u brojnim radovima postoji potcjenjivanje podataka kliničkih i laboratorijskih studija, predlažu se složene metode prognoze, a često se zanemaruje integrirani pristup pregledu pacijenata. S tim u vezi, sve je veća relevantnost problema sveobuhvatne kvantitativne procjene težine stanja bolesnika s vanbolničkom upalom pluća i predviđanja toka bolesti u ranim fazama hospitalizacije.

U Rusiji medicinsko osoblje aktivno učestvuje na konferencijama o prevenciji upale pluća. U medicinskim ustanovama pregledi se obavljaju jednom godišnje. Ali, nažalost, i pored ovakvog rada, broj oboljelih od upale pluća ostaje jedan od glavnih problema u našoj zemlji.

Hitnost problema. Ovaj rad se fokusira na težinu bolesti zbog velikog broja slučajeva teških posljedica. Stanje se stalno prati, proučava se statistika incidencije, posebno upale pluća.

S obzirom na ovu situaciju sa upalom pluća, odlučio sam da se pozabavim ovim problemom.

Svrha studije. Proučavanje faktora koji doprinose nastanku pneumonije stečene u zajednici i analiza efikasnog lečenja.

Predmet proučavanja. Pacijenti sa upalom pluća stečenom u zajednici u bolničkom okruženju.

Predmet studija. Uloga bolničara u pravovremenom otkrivanju vanbolničke pneumonije i adekvatnoj terapiji.

1) Identifikovati i proučiti uzroke koji doprinose nastanku bolesti vanbolničke pneumonije.

2) Odrediti faktore rizika za incidenciju pneumonije stečene u zajednici.

3) Procijeniti komparativnu kliničku, bakteriološku efikasnost i sigurnost različitih režima antibiotske terapije u liječenju hospitaliziranih pacijenata sa pneumonijom stečenom u zajednici.

4) Upoznavanje sa ulogom bolničara u prevenciji i liječenju vanbolničke pneumonije.

Hipoteza. Upala pluća stečena u zajednici definira se kao medicinski i socijalni problem.

Praktični značaj mog rada je u tome što je stanovništvo dobro upućeno u simptome upale pluća, razumije faktore rizika za nastanak bolesti, prevenciju i značaj pravovremenog i efikasnog liječenja ove bolesti.

Upala pluća stečena u zajednici jedna je od najčešćih zaraznih bolesti respiratornog trakta. Najčešće je ova bolest uzrok smrti od raznih infekcija. To se događa kao rezultat smanjenja imuniteta ljudi i brze ovisnosti patogena o antibioticima.

Upala pluća stečena u zajednici je zarazna bolest donjih respiratornih puteva. Upala pluća stečena u zajednici kod djece i odraslih razvija se u većini slučajeva kao komplikacija virusne infekcije. Naziv pneumonije karakterizira uslove njenog nastanka. Osoba se razboli kod kuće, bez ikakvog kontakta sa medicinskom ustanovom.

Šta je upala pluća? Ova bolest je uslovno podijeljena u tri tipa:

Blaga upala pluća je najveća grupa. Liječi se ambulantno kod kuće.

Umjerena bolest. Takva upala pluća se liječi u bolnici.

Teški oblik upale pluća. Leči se samo u bolnici, na jedinici intenzivne nege.

Šta je pneumonija stečena u zajednici?

Upala pluća stečena u zajednici je akutna zarazna upalna bolest pretežno bakterijske etiologije koja se javila u zajednici (izvan bolnice ili kasnije od 4 tjedna nakon otpusta iz nje, ili dijagnosticirana u prvih 48 sati od trenutka hospitalizacije, ili se razvila u bolnici). pacijent koji nije bio u staračkim domovima/odjelima na dužem medicinskom nadzoru duže od 14 dana), sa oštećenjem respiratornih dijelova pluća (alveole, malokalibarski bronhi i bronhiole), čestim prisustvom karakterističnih simptoma (akutna groznica, suhi kašalj praćen sputumom, bol u grudima, otežano disanje) i prethodno odsutni kliničko-radiološki znaci lokalne lezije, koji nisu povezani s drugim poznatim uzrocima.

Upala pluća stečena u zajednici jedna je od najčešćih respiratornih bolesti. Njegova incidencija je 8-15 na 1000 stanovnika. Njegova učestalost se značajno povećava među starijim i senilnim godinama. Lista glavnih faktora rizika za razvoj bolesti i smrti uključuje:

navika pušenja,

hronična opstruktivna bolest pluća,

kongestivnog zatajenja srca,

Stanja imunodeficijencije, prenatrpanost itd.

Opisano je više od stotinu mikroorganizama (bakterija, virusa, gljivica, protozoa) koji pod određenim uslovima mogu biti uzročnici pneumonije stečene u zajednici. Međutim, većina slučajeva bolesti povezana je s relativno malim rasponom patogena.

U nekim kategorijama pacijenata - nedavno uzimanje sistemskih antimikrobnih lijekova, dugotrajna terapija sistemskim glukokortikosteroidima u farmakodinamičkim dozama, cistična fibroza, sekundarne bronhiektazije - u etiologiji vanbolničke pneumonije značajno se povećava značaj Pseudomonas aeruginosa.

Značaj anaeroba koji koloniziraju usnu šupljinu i gornji respiratorni trakt u etiologiji vanbolničke pneumonije još uvijek nije konačno utvrđen, što je prvenstveno posljedica ograničenja tradicionalnih metoda kulture za proučavanje respiratornih uzoraka. Vjerojatnost infekcije anaerobima može se povećati kod osoba s dokazanom ili sumnjivom aspiracijom zbog epizoda poremećene svijesti tokom konvulzija, određenih neuroloških bolesti (npr. moždani udar), disfagije, bolesti praćenih dismotilitetom jednjaka.

Učestalost pojave drugih bakterijskih patogena - Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis i dr. obično ne prelazi 2-3%, a lezije pluća uzrokovane endemskim mikromicetima (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis i dr.) su izuzetno izražene.

Upalu pluća stečenu u zajednici mogu uzrokovati respiratorni virusi, najčešće virusi gripe, koronavirusi, rinosincicijski virus, ljudski metapneumovirus i ljudski bokavirus. U većini slučajeva infekcije uzrokovane grupom respiratornih virusa karakteriziraju blagi tok i samoograničavaju se, međutim, kod starijih i senilnih osoba, u prisustvu popratnih bronhopulmonalnih, kardiovaskularnih bolesti ili sekundarne imunodeficijencije, mogu biti povezane s razvoj teških, po život opasnih komplikacija.

Sve veći značaj virusne pneumonije posljednjih godina posljedica je pojave i širenja u populaciji pandemijskog virusa gripe A/H1N1pdm2009, koji može uzrokovati primarno oštećenje plućnog tkiva i razvoj brzo progresivnog respiratornog zatajenja.

Postoje primarna virusna pneumonija (nastaje kao posljedica direktnog virusnog oštećenja pluća, koju karakterizira brzo progresivni tok s razvojem teškog respiratornog zatajenja) i sekundarna bakterijska pneumonija, koja se može kombinirati s primarnim virusnim oštećenjem pluća ili biti nezavisna kasna komplikacija gripe. Najčešći uzročnici sekundarne bakterijske pneumonije kod oboljelih od gripe su Staphylococcus aureus i Streptococcus pneumoniae. Učestalost otkrivanja respiratornih virusa kod pacijenata sa vanbolničkom upalom pluća je izražene sezonske prirode i povećava se u hladnoj sezoni.

Kod pneumonije stečene u zajednici može se otkriti koinfekcija s dva ili više patogena, može biti uzrokovana kako udruživanjem različitih bakterijskih patogena, tako i njihovom kombinacijom s respiratornim virusima. Incidencija pneumonije stečene u zajednici uzrokovane udruživanjem patogena varira od 3 do 40%. Prema brojnim studijama, pneumonija stečena u zajednici uzrokovana udruživanjem patogena obično je teža i ima lošiju prognozu.

Najčešći način da mikroorganizmi uđu u plućno tkivo je:

1) Bronhogena i to je olakšano:

Udisanje mikroba iz okoline,

Premještanje patogene flore iz gornjih dijelova respiratornog sistema (nos, ždrijelo) u donje,

Medicinske manipulacije (bronhoskopija, trahealna intubacija, umjetna ventilacija pluća, udisanje ljekovitih tvari iz kontaminiranih inhalatora) itd.

2) Hematogeni put infekcije (protokom krvi) je rjeđi kod intrauterine infekcije, septičkih procesa i ovisnosti o drogama kod intravenske primjene lijekova.

3) Limfogeni put penetracije je vrlo rijedak.

Nadalje, s upalom pluća bilo koje etiologije, infektivni agens se fiksira i razmnožava u epitelu respiratornih bronhiola - razvija se akutni bronhitis ili bronhiolitis različitih vrsta - od blage kataralne do nekrotične. Širenje mikroorganizama izvan respiratornih bronhiola uzrokuje upalu plućnog tkiva upalu pluća. Zbog kršenja bronhijalne prohodnosti javljaju se žarišta atelektaze i emfizema. Refleksno, uz pomoć kašljanja i kihanja, tijelo pokušava obnoviti prohodnost bronha, ali se kao rezultat toga infekcija širi na zdrava tkiva i nastaju nova žarišta upale pluća. Nedostatak kiseonika, respiratorna insuficijencija, au teškim slučajevima dolazi do zatajenja srca. Najviše su zahvaćeni II, VI, X segmenti desnog pluća i VI, VIII, IX, X segmenti lijevog pluća.

Aspiracijske pneumonije su česte kod mentalno oboljelih; kod osoba sa oboljenjima centralnog nervnog sistema; kod osoba koje boluju od alkoholizma.

Pneumonija u stanjima imunodeficijencije tipična je za oboljele od raka koji primaju imunosupresivnu terapiju, kao i za ovisnike o drogama i osobe zaražene HIV-om.

Veliki značaj pridaje se klasifikaciji pneumonije dijagnostici težine upale pluća, lokalizaciji i opsegu oštećenja pluća, dijagnozi komplikacija upale pluća, što omogućava objektivniju procjenu prognoze bolesti, odabir racionalnog program kompleksnog tretmana i identifikovanje grupe pacijenata kojima je potrebna intenzivna njega. Nema sumnje da sve ove naslove, zajedno sa empirijskim ili objektivno potvrđenim podacima o najvjerovatnijem uzročniku bolesti, treba prikazati u savremenoj klasifikaciji pneumonije.

Najpotpunija dijagnoza upale pluća trebala bi uključivati sljedeće naslove:

Oblik upale pluća (stečena u zajednici, bolnička, upala pluća u pozadini stanja imunodeficijencije, itd.);

Prisutnost dodatnih kliničkih i epidemioloških uvjeta za nastanak pneumonije;

Etiologija pneumonije (provjereni ili sumnjivi infektivni agens);

Lokalizacija i opseg;

Kliničko-morfološka varijanta toka pneumonije;

Ozbiljnost pneumonije;

Stepen respiratorne insuficijencije;

Prisutnost komplikacija.

Tabela 1. Komorbiditeti/faktori rizika povezani sa određenim uzročnicima pneumonije stečene u zajednici.

Značaj pneumonije kod djece. Pneumonija aktuelnost bolesti

Upala pluća stečena u zajednici kod djece: kliničke, laboratorijske i etiološke karakteristike

bolnička upala pluća

Glavne kartice

Relevantnost problema upale pluća

Upala pluća stečena u zajednici kod djece: kliničke, laboratorijske i etiološke karakteristike

bolnička upala pluća

Glavne kartice

Proučavanje faktora koji doprinose razvoju pneumonije stečene u zajednici i analiza efikasnog liječenja

Najnoviji

To se mora znati