Prognoza bolesti minimalnih promjena. Liječenje i prognoza bolesti minimalnih promjena (lipoidne nefroze)

Bolest minimalnih promjena (MCD) je najčešći uzrok idiopatskog nefrotskog sindroma kod djece, koji pogađa više od 90% djece s nefrotskim sindromom mlađe od 10 godina i polovicu starije djece.

Kod 20-30% odraslih osoba s nefrotskim sindromom, MMI je osnovni uzrok.

Uzroci bolesti minimalnih promjena:

idiopatski

Maligne bolesti kao što je Hodgkinova bolest

Lijekovi

Nesteroidni protuupalni lijekovi

Rekombinantni interferon leukocita

ampicilin

Rifampicin

Id-A-nefropatija

Dijagnoza BMI potvrđuje se elektronskim mikroskopskim pregledom bubrežnog tkiva. Međutim, s obzirom na visoku učestalost MMI kod djece s idiopatskim nefrotskim sindromom, obično počinju sa standardnim liječenjem prednizolonom, a samo ako nema efekta u roku od 8 sedmica, pribjegavaju biopsiji bubrega. Među djecom mlađom od 6 godina rezistentnom na steroidnu terapiju, oko polovina također ima osnovu nefrotskog sindroma MMI, kod starije djece sa rezistentnim nefrotskim sindromom udio MMI je značajno manji – oko 4%. Preostale pacijente sa nefrotskim sindromom rezistentnim na steroide predstavlja FSGS, odnosno difuzni mezangioprolifer-

Tabela 2. Karakteristike bolesti minimalnih promjena
Patogeneza Vodeća uloga pripisuje se disfunkciji T-ćelija, što dovodi do hiperprodukcije limfokina koji oštećuju glomerul. Međutim, ostaje nejasno što uzrokuje ovu disfunkciju T stanica. Utvrđeno je da su meta citokina glomerularne epitelne stanice odgovorne za sintezu negativno nabijenih proteoglikana i sijaloproteina koji su dio bazalne membrane glomerula. Smanjenje proizvodnje ovih komponenti dovodi do povećanja permeabilnosti glomerularnog filtera za proteine, prvenstveno za albumin.
Klinička laboratorija

karakteristika

 Jaki edem i svi drugi znaci nefrotskog sindroma - teška proteinurija, hipo- i disproteinemija, hiperlipidemija. Bolest često počinje akutno, ponekad nakon respiratorne infekcije. Hematurija i posebno arterijska hipertenzija rijetko su manifestacije ove bolesti, ali se u debiju mogu uočiti kod 20-30% djece. Brzina glomerularne filtracije je normalna, ponekad smanjena zbog hipovolemije. Prava bubrežna insuficijencija je rijetka, obično kod odraslih. Manifestacije nefrotskog sindroma se ne razlikuju od onih kod FSGS-a ili membranske nefropatije
Morfološki

posebnosti

 Termin "bolest minimalnih promjena" ili "bez promjena" nastao je iz rezultata svjetlosne mikroskopije bubrežnog tkiva koji pokazuje normalne glomerule ili samo blagu mezangijalnu proliferaciju, a imunofluorescencija je također obično negativna. Dijagnostički histološki nalaz kod MMI je široko rasprostranjeno otapanje pedikula podocita otkriveno elektronskim mikroskopom.
Prognoza Kod pacijenata osjetljivih na steroide, prognoza MCD je dobra. U periodu remisije bubrezi se potpuno morfološki obnavljaju. Mali dio pacijenata, obično rezistentnih na steroide, napreduje u FSGS, s drugačijom prognozom. Relapsi nefrotskog sindroma se obično smanjuju nakon 5 godina od početka bolesti, neki pacijenti ostaju u grupi rekurentnog nefrotskog sindroma ili je bolest izražena relapsima samo proteinurije. Kod djece MCD obično ne napreduje, samo mali dio, vjerovatno zbog prelaska na FSGS, ima smanjenu funkciju bubrega

aktivni glomerulonefritis ili membranoproliferativni glomerulonefritis. Posljednje dvije bolesti se klinički lako razlikuju po prisutnosti "nefritičnih" ("upalnih") promjena u mokraći - prisutnosti hematurije različite težine, eritrocitnih cilindara, ponekad mješovite leukociturije (s dominacijom mononuklearnih stanica nad neutrofilima).

Proteinurija (odnosno, izlučivanje više od 150 mg proteina mokraćom nastaje iz nekoliko razloga.

Glomerularna proteinurija nastaje zbog povećanja propusnosti glomerularnog filtera za proteine. Tubularna proteinurija je rezultat oštećenja proksimalnih tubula, u kojima se mali proteini koji su prošli kroz glomerularni filter normalno reapsorbiraju. Hiperproteinemička proteinurija je uzrokovana viškom proteina u krvi (obično lakih lanaca imunoglobulina). Tubularna proteinurija gotovo nikada ne prelazi 2 g/dan i ne dovodi do nefrotskog sindroma. Hiperproteinemična proteinurija se javlja kod multiplog mijeloma; treba posumnjati ako se proteinurija otkrije sulfosalicilnom metodom (otkriva i albumin i lake lance), ali ne i test trakama (otkriva se samo albumin). Poput tubularne proteinurije, ne dovodi do nefrotskog sindroma.

Dakle, samo glomerularna proteinurija može biti uzrok nefrotskog sindroma. Može se javiti kod bilo kakvog oštećenja glomerularnog filtera, kada se oštete bazalna membrana ili filtracijski razmaci između nožica podocita ili izgube svoj negativni naboj.

Šest glavnih uzroka, koji čine više od 90% svih slučajeva nefrotskog sindroma, su bolest minimalnih promjena, fokalna segmentna glomeruloskleroza, membranska nefropatija, mezangiokapilarni glomerulonefritis, dijabetička glomeruloskleroza i amiloidoza.

Kod odraslih, biopsija je neophodna za dijagnozu i liječenje. Djeca se obično ne podvrgavaju biopsiji: u velikoj većini slučajeva nefrotski sindrom kod njih nastaje zbog bolesti minimalnih promjena.

Bolest minimalnih promjena (lipoidna nefroza)

Ovo je uzrok 80% slučajeva nefrotskog sindroma kod dece mlađe od 16 godina i 20% kod starije dece (tabela 274.1). Najčešće obolijevaju djeca od 6-8 godina. Glavna klinička manifestacija je nefrotski sindrom s nepromijenjenim urinarnim sedimentom. Mikrohematurija se otkriva u 20-30% slučajeva. Arterijska hipertenzija i zatajenje bubrega su vrlo rijetki.

Morfološke manifestacije bolesti su rijetke, po čemu je i dobila ime. Obično nema depozita imunoloških kompleksa, ponekad postoji blaga proliferacija mezangija i oskudne naslage IgM i C3. Retko je mezangijalna proliferacija povezana sa depozitima IgA koji sugerišu na IgA nefropatiju. Međutim, klinička slika i odgovor na terapiju glukokortikoidima olakšavaju razlikovanje ovih bolesti.

Glavna morfološka karakteristika otkriva se samo elektronskom mikroskopijom (slika 274.3) - ovo je spajanje nogu podocita.

Etiologija bolesti minimalnih promjena je nepoznata, u većini slučajeva ne može se identificirati provocirajući faktor (Tabela 274.1). Ponekad bolesti prethode akutne respiratorne infekcije, imunizacija i alergijske reakcije. Kod pacijenata sa alergijama i bolešću minimalnih promjena, povećana je učestalost alela HLA-B12, što ukazuje na ulogu nasljedne predispozicije.

Bolest minimalnih promjena, često povezana s intersticijskim nefritisom, rijetka je nuspojava NSAIL, rifampicina i interferona alfa. Bolest se ponekad razvija uz nasljedne i stečene metaboličke poremećaje: Fabryjeva bolest, sijalidoza i dijabetes melitus. Opisane kombinacije s limfogranulomatozom i drugim limfoproliferativnim oboljenjima, remisije na pozadini virusnih infekcija i dobar učinak imunosupresiva ukazuju na imunološku etiologiju.

Među proteinima koji se gube u urinu, prevladava albumin (posebno kod djece); veći proteini, kao što su IgG i alfa2-makroglobulin, su skoro odsutni. Takva proteinurija (naziva se selektivna) u kombinaciji sa fuzijom pedikula podocita ukazuje na patogenetsku ulogu oštećenja podocita i gubitak negativnog naboja filtracijske barijere. Kod odraslih, proteinurija je obično neselektivna i čini se da je oštećenje glomerularnog filtera teže.

LIJEČENJE. Bolest minimalnih promjena dobro se liječi glukokortikoidima. Bez liječenja, vjerovatnoća remisije kod djece je 30-40%, kod odraslih je manja. Nakon 8-tjednog kursa glukokortikoida, remisija se javlja kod 90% djece i 50% odraslih. Dodijeliti prednizon; kod djece u prve 4 sedmice doza je 60 mg / m2 / dan, u naredne 4 sedmice - 40 mg / m2 svaki drugi dan; kod odraslih u prve 4 nedelje - 1-1,5 mg / kg / dan, u naredne 4 nedelje - 1 mg / kg svaki drugi dan. Povećanjem trajanja liječenja na 20-24 sedmice, remisija se može postići kod 90% odraslih osoba. Neko vrijeme nakon ukidanja glukokortikoida, više od polovice slučajeva razvija relapse; obično se liječe i glukokortikoidima. U slučaju ranih (neposredno nakon ukidanja glukokortikoida) i čestih (3 puta godišnje) relapsa, liječenju se dodaju alkilirajuća sredstva: ciklofosfamid (2-3 mg/kg/dan oralno) ili klorambucil (0,1-0,2 mg/dan). kg / dan unutra); trajanje prijema je 8-12 sedmica (koriste se i u onim rijetkim slučajevima kada glukokortikoidi sami po sebi ne pomažu). Obično su ovi lijekovi prilično efikasni, međutim, moraju se uzeti u obzir njihove brojne nuspojave (neplodnost, cistitis, alopecija, supresija imuniteta, karcinogenost), koje su posebno opasne kod djece.

Azatioprin je neefikasan. Ciklosporin uzrokuje remisiju u 60-80% slučajeva i često se koristi umjesto alkilirajućih agenasa – posebno u slučajevima kada su nedjelotvorni. Međutim, relaps se obično javlja nakon prestanka uzimanja ciklosporina, a dugotrajno liječenje prijeti nefrotoksičnošću i drugim nuspojavama.

Općenito, prognoza za minimalne promjene bolesti je povoljna, rijetko dovodi do smrti, CRF se obično ne razvija.

Catad_tema Patologija bubrega - članci

Bolest minimalnih promjena kod djece. Kliničke smjernice.

Bolest minimalnih promjena kod djece

MKB 10: N04.0

Godina odobrenja (učestalost revizije):

ID: KR465

Profesionalna udruženja:

  • Naučna zajednica nefrologa Rusije

Odobreno

Dogovoreno

Ključne riječi

  • Bolest podocitnih pedikula;
  • bolest minimalnih promjena;
  • nefrotski sindrom;
  • nefrotski sindrom ovisan o steroidima;
  • nefrotski sindrom otporan na steroide;
  • nefrotski sindrom osjetljiv na steroide;

Spisak skraćenica

MCD - bolest minimalnih promjena

ARB - blokatori angiotenzinskih receptora

GN - glomerulonefritis

SD SSNS - steroidno ovisan oblik nefrotskog sindroma koji reagira na steroide

ACE-I - inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin

CNI - inhibitori kalcineurina

MMF - mikofenolat mofetil

MA - mikofenolna kiselina

MP - metilprednizolon

NS - nefrotski sindrom

SARS - akutna respiratorna virusna infekcija

RAAS - sistem renin-angiotenzin-aldosteron

eGFR - procijenjena brzina glomerularne filtracije

SRNS - nefrotski sindrom otporan na steroide

FSGS - fokalna segmentna glomeruloskleroza

CR - često se ponavlja

NPHS1 - gen za nefrin

NPHS2 - gen podocina

PLCE1 - fosfolipaza C epsilon 1

TRPC-6 – naponski zavisan prolazni kationski receptor 6

NEPH1 - protein sličan nefrinu 1

CD2AP - CD2-povezan protein

ZO-1 - protein čvrstog spoja (zonula occludens 1)

WT-1 - Wilmsov tumorski protein 1

LMX1B - LIM homeobox transkripcijski faktor 1 beta

SMARCAL1, slično, povezano s matricom; aktin-zavisni regulator hromatina, protein 1 alfa podfamilije

INF2, obrnuti oblik 2.

Termini i definicije

Angiotenzin (angio-+ lat. napetost napetosti; Sin.: angiotonin, hipertenzin) - biološki aktivni polipeptid nastao iz angiotenzinogena, koji povećava krvni tlak kao rezultat sužavanja krvnih žila.

Angiotenzin I- neaktivni oblik a., koji je dekapeptid nastao iz angiotenzinogena pod dejstvom renina; prekursor angiotenzina II.

Angiotenzin II- aktivni oblik a., koji je oktapeptid nastao iz angiotenzina I pod dejstvom peptidaze.

Angiotenzinogen (angiotenzin+ grčki -generativni geni; sin. Hipertenzinogen je serumski globulin koji se proizvodi u jetri i prekursor je angiotenzina.

Biopsija- mikroskopski pregled in vivo ekscidiranih ili na drugi način odstranjenih tkiva i organa u dijagnostičke svrhe.

Biopsija- materijal dobijen biopsijom.

Hiperkortizolizam- sindrom uzrokovan prekomjernim razinama kortikosteroida u krvi.

Hiperholesterolemija(hiperholesterolemija; hiper- + holesterol+ grčki haima krv; sin. Holesterolemija je povećana količina holesterola u krvi.

Hipoalbuminemija(hipoalbuminemija; hipo- + albumen+ grčki Haima krv) - smanjen sadržaj albumina u krvnom serumu; uočeno kod lezija parenhima jetre, nefrotskog sindroma itd.

hipovolemija(oligemija; olig + grčki Haima krv) - smanjena ukupna količina krvi.

Hipoproteinemija(hipoproteinemija; hipo- + proteinemija) - smanjen sadržaj bjelančevina u krvnom serumu, koji se opaža kada je tijelo nedovoljno opskrbljeno ili znatnim gubicima.

glomerula(glomerula) - glomerul, dio funkcionalne jedinice bubrega-nefrona, odgovoran za filtracijsku funkciju bubrega.

Glomerulonefritis(glomerulonefritis; glomerulo- + nefritis; sin. Brightova bolest - zastarjela) - bilateralna difuzna upala bubrega s primarnom lezijom glomerula.

Glomerulopatija- stanje u kojem postoje patološke promjene u glomerularnom aparatu bubrega bilo kojeg porijekla

Densitometrija (densito-+ grčki Metreo mjera, odrediti) --mjerenje optičke gustine fotografske ploče ili fotografskog filma, sloja gela, papira itd.; koristi se, na primjer, u analizi rendgenskih zraka i hromatograma.

Cushingov sindrom(n. W. Cushing; sin. Itsenko - Cushingov sindrom) - kombinacija karakterističnih promjena u izgledu bolesnika (gojaznost sa dominantnim taloženjem sala na stomaku i stražnjem dijelu vrata, mjesečasto jaje, hirzutizam, prisutnost atrofičnih pruga na koži) s arterijskom hipertenzijom, osteoporozom, slabošću mišića, smanjenom tolerancijom na glukozu, kod žena - također s menstrualnim poremećajima; uočeno s hiperfunkcijom kore nadbubrežne žlijezde (češće u prisustvu hormonski aktivnog tumora), kao i s dugotrajnim liječenjem adrenokortikotropnim ili kortikosteroidnim hormonima.

Nefrotski sindrom (NS)- klinički i laboratorijski kompleks simptoma koji karakteriziraju proteinurija, hipoalbuminemija, disproteinemija, hiperlipidemija, edem, uključujući kavitarni edem.

Proteinurija(proteinurija; proteini + grčki oštetiti urin; sin. albuminurija - zastarjela) - visok sadržaj proteina u urinu.

podocit - modificirani epitel u strukturi glomerularnog aparata bubrega.

podocitopatija - stanje koje karakteriše modifikacija strukture podocita, zbog različitih mehanizama (imunih i neimunih).

NS osjetljiv na steroide - efikasnost steroidne terapije uz postizanje potpune kliničke i laboratorijske remisije.

NS otporan na steroide - nedostatak efikasnosti steroidne terapije u dozi od 60 mg/m 2 / dan (2 mg / kg / dan) tokom 8 nedelja, ili u dozi od 60 mg / m 2 / dan (2 mg / kg / dan) za 6 nedelja i tri uzastopna impulsa metilprednizolona u dozi od 1000 mg / 1,73 m 2 sa jednom injekcijom.

Zavisan od steroida NS - razvoj relapsa NS sa smanjenjem doze prednizolona ili unutar 2 tjedna nakon ukidanja prednizolona.

Glomerularna filtracija(sin. glomerularna filtracija) - skup procesa za prijelaz tvari sadržanih u krvi kroz zid kapilare glomerulusa bubrega u šupljinu njegove kapsule, što dovodi do stvaranja primarnog urina.

1. Kratke informacije

1.1 Definicija

Bolest minimalnih promjena (MCD) je neproliferativna glomerulopatija koja nema nikakve morfološke kriterije na svjetlosnoj mikroskopiji, zbog oštećenja (imunih ili neimunih) podocita (podocitopatija), koja se dijagnosticira isključivo ultrastrukturnom analizom u vidu difuzne fuzije pedukuliranih procesa podocita. Oštećenje podocita određuje nastanak nefrotskog sindroma (NS) u klinici.

1.2 Etiologija i patogeneza

Ne postoji definitivan etiološki faktor u bolesti minimalnih promjena. Međutim, u mnogim stanjima, nefrotski sindrom se može javiti uz minimalne promjene (vidi tabelu 1.)

Tabela 1

Stanja povezana sa MMI

alergija:

Kravlje mleko

kućna prašina

Ubodi pčela, meduza

mačja dlaka

lijekovi:

Nesteroidni protuupalni lijekovi

ampicilin

Preparati od zlata

Litijumski preparati

Trimetadion

Maligne bolesti:

Hodgkinova bolest

Ne-Hodgkinov limfom

rak debelog crijeva

karcinom pluća

ostalo:

Virusna infekcija

Kimura bolest

Dijabetes

Myasthenia gravis

Vakcinacija

U patogenezi BMI treba uzeti u obzir dva mehanizma razvoja:

Imunološki posredovano:

Trenutno, in vivo i in vitro studije su pokazale visoku aktivnost T-limfocita kao odgovor na antigenu stimulaciju. Nakon toga, dolazi do diferencijacije T ćelija sa dominantnim formiranjem Th2 koji ekspresuje IL-4 i IL-13. Štaviše, aktivacija NFkB transkripcionog faktora je primećena u svim slučajevima recidiva NS sa MMI. Antagonist NFkB je IkB, čija koncentracija raste pod utjecajem glukokortikoida. Efikasnost rituksimaba u liječenju MCD ukazuje na ulogu B ćelija u patogenezi MCD. Jedna od hipoteza za razvoj proteinurije kod MMI je oštećenje prorezane dijafragme, regulirano ekspresijom CD80 (B7-1) na podocitima, transmembranskog proteina eksprimiranog na stanicama koje predstavljaju antigen (APC), prirodnim stanicama ubojicama i B-limfociti. CD80 određuje kostimulacijski signal za T-limfocite tako što se vezuje za potonje tako što se vezuje za njihove CD28 receptore. Ovaj mehanizam se opaža kada se antigen APC predstavi T ćelijama uz njihovu naknadnu aktivaciju. Međutim, vezivanje CD28 na T limfocitima za CTLA-4, protein eksprimiran na Foxp3+ regulatornim T ćelijama (Treg), inhibira njihovu aktivaciju. Mutacija gena Foxp3 kod pacijenata sa MCD dovodi do smanjenja aktivacije Treg ćelija, čime se doprinosi razvoju proteinurije.

neimuni:

Struktura podocita se mijenja kao rezultat promjena u strukturnim proteinima podocita zbog mutacija gena. Do 66% slučajeva NS-a u prvoj godini života kod dece je genetski uslovljen NS. Učestalost genetskih oblika NS-a kod djece s idiopatskim NS-om nije poznata. Međutim, treba imati na umu da je morfološka dijagnoza BMI kod dece sa genetski determinisanim NS prolazna, jer se kasnije transformiše u FSGS. Neimuna priroda formiranja BMI određuje razvoj oblika BMI otpornog na steroide.

1.3 Epidemiologija

  • MMI čini 76,6% svih morfoloških varijanti primarnog glomerulonefritisa (GN) kod djece.
  • Najčešći kod male djece.
  • BMI je češći kod dječaka u omjeru 2:1
  • Porodični oblici mogući su zbog mutacija u genima strukturnih proteina podocita.
  • Kod transplantacije nema recidiva.

1.4 ICD-10 kodovi

N04.0 - Nefrotski sindrom sa manjim glomerularnim poremećajima

1.5 Klasifikacija

Nema minimalnih promjena u službeno odobrenoj klasifikaciji bolesti. Međutim, uzimajući u obzir etiološki faktor, ova patologija se može podijeliti u dva oblika:

Primarni (idiopatski) MMI

Osnova za nastanak idiopatskog nefrotskog sindroma kod djece je disfunkcija T-ćelijske veze imunološkog sistema ili genetske mutacije. Međutim, MMI može biti povezan s mnogim drugim patološkim stanjima kao što su alergije, onkopatologija i izloženost lijekovima.

Genetski određeni BMI (geni):

  • Prorezana dijafragma i citoskelet podocita - NPHS1, NPHS2, TRCP6, CD2AP, ACTN4, INF2;
  • fosfolipaze - PLCE1;
  • Glomerularna bazalna membrana - LAMB2;
  • Transkripcijski faktori - WT1, LMX1B;
  • Lizozomalni proteini - SCARB2;
  • mitohondrijski proteini - COQ2;
  • Posrednik restrukturiranja DNK - nukleosom - SMARCAL1.

2. Dijagnostika

Diferencijalna dijagnoza se provodi sa drugim oblicima GN koji su debitovali NS (NG). Diferencijalna dijagnoza se provodi u slučaju razvoja steroidno zavisnih i steroidno rezistentnih oblika NS. (1B)

Kliničke manifestacije BMI se ne razlikuju kod idiopatskih i sekundarnih varijanti bolesti. U tom smislu, diferencijalna dijagnoza ovih oblika treba da se zasniva na isključivanju svih mogućih sekundarnih uzroka MMI (vidi klasifikaciju) (NG).

Za dijagnozu MMI (NH) obavezan je detaljan morfološki pregled bubrežnog tkiva, uključujući svjetlosnu, imunohistohemijsku i elektronsku mikroskopiju.

Morfološki kriteriji za BMI

Svetlosna mikroskopija:

Na svjetlosno-optičkom nivou, uz BMI, glomerul izgleda netaknut, ponekad može doći do minimalne mezangijalne proliferacije (do 3 ćelije), što stvara poteškoće u diferencijaciji uz minimalne promjene kod mezangioproliferativnog glomerulonefritisa. Kod djece s MCD-om koji se često ponavlja, neki glomeruli mogu biti involuirani.

Tubularne ćelije su infiltrirane proteinima i lipidima zbog povećane reapsorpcije. Prisustvo tubularne atrofije i fibroze trebalo bi da izazove sumnju na fokalnu segmentalnu glomerulosklerozu.

Imunohistohemija:

Imunohistohemijski pregled nije pokazao taloženje imunoglobulina i komponenata komplementa.

Elektronska mikroskopija:

Difuzno "izglađivanje" pedikula podocita je histološki marker MMI kada se kombinuje sa gornjom svetlosnom mikroskopijom i imunohistohemijom.

2.1 Pritužbe i anamneza

Dijagnoza MMI se postavlja na osnovu kliničke i laboratorijske slike NS i brzog pozitivnog odgovora na terapiju steroidima (NG). Morfološka dijagnoza je rezervna metoda za atipični klinički odgovor na terapiju.

  • Klinička dijagnoza idiopatskog MCD treba da se zasniva na razvoju NS kod novorođenčadi i dece predškolskog uzrasta (CH).
  • Istorijat stanja povezanih sa MCD (Tabela 1) i rano doba početka NS treba uzeti u obzir kao faktore koji određuju razvoj MCD.
  • Razvoj NS-a u prvoj godini života i u adolescenciji treba da upozori doktora na genetski determinisanu NS ili drugu morfološka formu NS-a.
  • Klinički sindrom BMI je iznenadna pojava NS (proteinurija, hipoalbuminurija, hiperlipidemija). Opterećena alergijska anamneza i alergijske manifestacije kod djece sa MMI uočavaju se u 30-70% slučajeva, za razliku od drugih oblika glomerulonefritisa. Faktori pokretača mogu biti SARS, dječje infekcije, atopijske reakcije (vidjeti tabelu 1 iznad).

2.2 Fizički pregled

Arterijska hipertenzija se opaža izuzetno rijetko i karakterizira je kratkotrajnost. Povećanje krvnog pritiska u MMI povezano je s kompenzacijskim mehanizmom za tešku hipovolemiju. Uz oštru hipovolemiju, moguć je razvoj nefrotske krize s bolovima u trbuhu, eritemom kože i kardiovaskularnim šokom s cirkulacijskom insuficijencijom.

  • Preporučljivo je obratiti pažnju na edem.

Komentari: Prvi klinički simptom, uočljiv pacijentu i drugima, su edem. Mogu se razvijati postepeno ili brzo, dostižući stepen anasarke. Periferni edem se otkriva na kapcima, licu, lumbalnoj regiji i genitalnim organima, može se proširiti na cijelo potkožno tkivo, rastežući kožu do stvaranja strija. U ovom trenutku pacijenti mogu formirati transudate u serozne šupljine: jednostrani ili bilateralni hidrotoraks, ascites, hidroperikard; mogući razvoj plućnog edema.

2.3 Laboratorijska dijagnostika

  • Preporučljivo je provesti klinički test krvi i odrediti indeks hematokrita.

Komentari:

  • Moguća je umjerena anemija;
  • Povišen hematokrit (> 44%);
  • trombocitoza;
  • Sekundarna leukocitoza tijekom uzimanja glukokortikosteroida.
  • Izraženo povećanje ESR.
  • Preporučuje se biohemijski test krvi.

Komentari:

  • hipoproteinemija (<55г/л);
  • hipoalbuminemija (<25г/л);
  • Hiperholesterolemija (> 5,7 mmol/l);
  • Disproteinemija (povećanje? 2-frakcije globulina i smanjenje? - globulina).
  • Preporučuje se analiza urina.

Komentari:

    • Teška proteinurija (> 3g/l);
    • Rijetko mikrohematurija do 10 er. u n/viziji;
    • Cilindrurija (hijalina).
  • Preporučuje se određivanje dnevnog izlučivanja proteina kako bi se razjasnio stepen proteinurije.

Komentari: Proteinurija > 1g/m2/dan ili >40 mg/m2/dan. Ako je nemoguće odrediti dnevno izlučivanje proteina, da bi se razjasnio stepen proteinurije, može se koristiti određivanje omjera nivoa izlučenog proteina i kreatinina u jednoj porciji urina. Ovaj koeficijent značajno korelira sa nivoom dnevne proteinurije/1,73 m2 Izlučivanje proteina (g/dan/1,73m2) = (protein g/l*0,088)/kreatinin u urinu (mmol/l)

  • Preporučuje se koagulogram.

Komentari:

  • Hiperprotrombinemija;
  • Hiperfibrinogenemija;
  • Povećanje D-dimera;
  • Smanjen antitrombin III.
  • Preporučuju se imunološke studije.

Komentari: Moguće povećanje IgE, nizak nivo IgG.

  • Preporučuje se određivanje GFR Schwartz metodom.
  • Preporučuje se Rebergov test za procjenu klirensa endogenog kreatinina.

Komentari: Moguće je smanjiti glomerularnu filtraciju i klirens endogenog kreatinina u aktivnoj fazi u pozadini teške hipovolemije.

  • Genetska studija (vidi gene iznad) preporučuje se ako se NS opaža do 1 godine iu obliku rezistentnom na steroide.

2.4 Instrumentalna dijagnostika

  • Preporučuje se EKG - elektrografski znaci hidroperikarda.
  • Preporučuje se eho-EKG - ehografski znaci hidroperikarda.
  • Preporučuje se ultrazvučni pregled bubrega.

Komentari: Povećanje veličine bubrega, hipoehogenost kortikalnog sloja;

  • Za procjenu stepena demineralizacije koštanog tkiva preporučuje se denzitometrija lumbalne kičme ili radiografija tubularnih kostiju;
  • Punkciona biopsija bubrega preporučuje se (prema indikacijama) ako je početak bolesti ranije od 1 godine i stariji od 12 godina, oblik rezistentni na steroide.

3. Tretman

Indikacije za hospitalizaciju:

  • Sva djeca u aktivnoj fazi trebaju biti hospitalizirana u bolnici. Dužina boravka u bolnici je u prosjeku 14-21 dan.

Djeca u remisiji mogu se promatrati ambulantno.

3.1 Liječenje prve epizode NS-a koji reagira na steroide u MMI (NG)

Kod razvoja NS-a kod djece do godinu dana prije početka terapije kortikosteroidima potrebno je uraditi nefrobiopsku.

Tretman bez lijekova

  • Ne preporučuje se ograničavanje motoričke aktivnosti.
  • Preporučuje se uravnotežena ishrana, količina konzumiranih proteina je 1,5-2 g/kg i očuvanje kalorija u hrani zahvaljujući polinezasićenim mastima. Bez soli ili sa malo soli (<2гNa / день) только в период выраженных отеков. При тяжелых отеках: ограничение потребления жидкости.

Liječenje

  • Preporučuje se propisivanje terapije kortikosteroidima (prednizolon) u trajanju od najmanje 12 sedmica.
  • Preporučena oralna doza prednizona je 1 ili 2 dnevne doze (1B) pri početnoj dozi od 60 mg/m2/24 h ili 2 mg/kg/24 h, do maksimalne 60 mg/24 h (1D) za 4 do 6 sedmica (1C) nakon čega slijedi prelazak na uzimanje lijeka svaki drugi dan (naizmjenična doza), počevši od doze od 40 mg/m 2 ili 1,5 mg/kg (maksimalno 40 mg svaki drugi dan) u jednoj dozi (1D) sa postepeno smanjenje doze tokom 2-3 mjeseca (1B).

Komentari: Ukupno trajanje terapije treba da bude 4-5 meseci (1B).

3.2 Liječenje relapsirajućeg NS u MMI

Terapija kortikosteroidima kod djece s rijetkim relapsima NS-a osjetljivog na steroide s MMI.

  • Kod djece s rijetkim recidivima nefrotskog sindroma koji reagira na steroide (SSNS), preporučuje se liječenje prednizolonom u dozi od 60 mg/m 2 ili 2 mg/kg (maksimalno 60 mg/24 sata) u 1 ili 2 doze do potpuna remisija se uspostavlja u roku od 3 dana.
  • Nakon postizanja remisije preporučuje se prednizolon u dozi od 40 mg/m 2 ili 1,5 mg/kg (maksimalno 40 mg) svaki drugi dan u trajanju od najmanje 4 sedmice.

Terapija kortikosteroidima u djece s često relapsirajućim i steroidno zavisnim oblicima NS-a osjetljivog na steroide s MMI.

  • Kod relapsa često relapsirajućeg (FR) i steroidno zavisnog (SD) SSNS-a, preporučuje se prepisivanje prednizolona dnevno do uspostavljanja potpune remisije u trajanju od najmanje 3 dana, a zatim prednizolona u naizmjeničnom režimu najmanje 3 mjeseca.
  • Kod djece sa FR i SD SSNS, preporučuje se da se prednizon smatra naizmjeničnim režimom u najnižoj dozi potrebnoj za održavanje remisije kako bi se izbjegle ozbiljne nuspojave. Ako je ova shema neučinkovita, moguće je uzimati je dnevno u minimalnoj dnevnoj dozi potrebnoj za održavanje remisije bez ozbiljnih nuspojava.
  • Kod djece sa FR i SD SSNS koja primaju prednizolon svaki drugi dan, preporučuje se svakodnevno prepisivanje prednizona tokom epizoda respiratornih i drugih infekcija kako bi se smanjio rizik od egzacerbacija.

3.3 Liječenje FR i SD SSNS lijekovima koji štede kortikosteroide

Alkilirajući lijekovi u liječenju često relapsirajućeg i steroidno ovisnog oblika NS-a osjetljivog na steroide u MMI. Efikasnost se kreće od 30% do 50% Glavne komplikacije terapije: citopenija, infektivne lezije, toksični hepatitis, hemoragični cistitis, gonadotoksičnost.

Indikacije za biopsiju bubrega kod dece sa SSNS su (NG):

  • izostanak odgovora na relapse nakon početnog odgovora na kortikosteroide;
  • visok indeks sumnje na drugu osnovnu patologiju;
  • pogoršanje funkcije bubrega kod djece koja primaju CNI.
  • Preporučuje se prepisivanje lijekova koji štede steroide kod djece sa FR i SD SSNS u slučajevima kada se razviju nuspojave terapije kortikosteroidima.
  • U FR (1B) i SD (2C) SSNS, preporučuje se upotreba alkilirajućih agenasa, ciklofosfamida ili hlorambucila, kao lijekova koji štede steroide.
  • Dajte ciklofosfamid 2 mg/kg/24 sata tokom 8 do 12 sedmica (maksimalna kumulativna doza 168 mg/kg).
  • Ne preporučuje se započinjanje terapije ciklofosfamidom dok se ne postigne remisija kortikosteroidima (2D).
  • Hlorambucil 0,1–0,2 mg/kg/24 h tokom 8 nedelja (maksimalna kumulativna doza 11,2 mg/kg) preporučuje se kao alternativa ciklofosfamidu.
  • U pozadini uzimanja alkilirajućih lijekova, terapiju glukokortikosteroidima treba završiti ne više od 2 tjedna prije završetka kursa alkilirajućih lijekova.
  • Drugi kurs alkilirajućih sredstava se ne preporučuje.

Levamisol u liječenju često relapsirajućeg i steroidno ovisnog oblika NS-a osjetljivog na steroide u MMI

  • U liječenju FR i SD SSNS (1B), preporučuje se davanje levamisola 2,5 mg/kg svaki drugi dan (2B) tokom najmanje 12 mjeseci (2C), budući da većina djece ima relaps kada se levamisol prestane. Lijek se propisuje pod kontrolom nivoa neutrofila.

Inhibitori kalcineurina (ciklosporin ili takrolimus) u liječenju često relapsirajućeg i steroidno ovisnog oblika NS-a osjetljivog na steroide u MMI.

  • Preporučuje se upotreba ciklosporina A u početnoj dozi od 4-6 mg/kg/24 h u 2 podijeljene doze.

Komentari: Započinjanje terapije nakon postizanja remisije na pozadini terapije glukokortikoidima i prelazak na naizmjenični režim. Praćenje djelotvornosti doze provodi se mjerenjem koncentracije lijeka u krvnom serumu. Određivanje koncentracije ciklosporina A moguće je u dvije tačke: u tački C 0 - određivanje bazalnog nivoa ciklosporina prije jutarnje doze lijeka (ili 12 sati nakon večernje doze); u tački C 2 - određivanje koncentracije 2 sata nakon jutarnjeg uzimanja lijeka. Efektivna koncentracija ciklosporina A u FR i SD SSNS u MMI je sljedeća:

C 0 - 80-100 ng/ml

C 2 - 700-800 ng / ml

Efikasnost terapije je 80-90%.

  • Preporučuje se upotreba takrolimusa u početnoj dozi od 0,1 mg/kg/24 sata u 2 doze umjesto ciklosporina A u slučaju teških kozmetičkih nuspojava ciklosporina.

Komentari: Princip propisivanja takrolimusa kao što je ciklosporin A, tj. kontrola djelotvornosti doze određena je bazalnim nivoom koncentracije lijeka u krvnom serumu.

Efektivna koncentracija takrolimusa u t.C 0 je 5-8 ng/ml.

Efikasnost terapije je 60-80%.

Glavne komplikacije terapije: nefrotoksičnost. Sa smanjenjem brzine glomerularne filtracije (GFR) za 30%, doza CNI se prepolovi, sa smanjenjem GFR za 50%, lijek se poništava. Uz trajanje terapije duže od 2,5-3 godine, preporučuje se nefrobiopsija za identifikaciju mogućih morfoloških znakova toksičnosti (oštećenje epitela tubula, skleroza zidova intersticija i arteriola). Takođe među nuspojavama CSA su hepatotoksičnost, hiperurikemija, hipertrihoza, hiperkalemija, hipomagneziemija, hiperplazija gingive.

  • Koncentracije inhibitora kalcineurina (CNI) u serumu treba pratiti kako bi se smanjila toksičnost.
  • Preporučuje se propisivanje CNI-a najmanje 12 mjeseci, budući da većina djece razvije egzacerbacije kada se CNI prekine.

Mikofenolati u liječenju često relapsirajućeg i steroidno ovisnog oblika NS-a osjetljivog na steroide u MMI

  • Preporučuje se primjena mofetilmikofenolata u početnoj dozi od 1200 mg/m 2 /24 h ili mikofenolne kiseline u početnoj dozi od 720 mg/m 2 u 2 doze u trajanju od najmanje 12 mjeseci, jer većina djece ima recidiv kada se prestane uzimanje mikofenolata ( 2C).

Komentari:Efikasnost terapije je 50-60%.

Rituksimab u liječenju često relapsirajućeg i steroidno ovisnog oblika NS-a osjetljivog na steroide u MMI.

  • Preporučuje se da se rituksimab primjenjuje samo kod one djece sa SD SSNS kod kojih se javljaju česti recidivi uprkos optimalnim kombinacijama prednizolona i lijekova koji štede kortikosteroide, ili kod kojih se razviju ozbiljne nuspojave ove terapije.

Komentari: Uvođenje lijeka moguće je samo u bolnici u dozi od 375 mg / 2 intravenozno uz nedjeljnu primjenu tijekom 4 tjedna.

  • Da li se preporučuje upotreba mizoribina? kao lijek koji štedi kortikosteroide u FR i SD SSNS u MMI.
  • Azatioprin se ne preporučuje kao lijek koji štedi kortikosteroide za FR i SD SSNS u MMI.

3.4 Liječenje NS-a rezistentnog na steroide u MMI

Evaluacija djece sa SRNS zahtijeva (NG):

  1. dijagnostička biopsija bubrega;
  2. procjena funkcije bubrega prema GFR i eGFR;
  3. kvantifikacija izlučivanja proteina.
  • Preporučuje se uspostavljanje rezistencije na steroide nakon 8 sedmica steroidne terapije bez efekta ili 3 pulsne terapije metil prednizolonom u dozi od 20-30 mg/kg, ali ne više od 1 g/dan. nakon 6 sedmica.
  • Preporučuje se da se CNI koriste kao inicijalna terapija kod djece sa SRNS.
  • CNI terapija se preporučuje u trajanju od najmanje 6 mjeseci. i zaustaviti ako do tog vremena nije postignuta djelomična ili potpuna remisija PU.
  • Preporučuje se nastavak terapije CNI najmanje 12 mjeseci, ako nakon 6 mjeseci. postignuta barem djelomična remisija (2C).

Komentari: Efektivna doza CNI se određuje određivanjem njihove koncentracije u krvnom serumu.

U SRNS-u, efektivne terapijske koncentracije ciklosporina A i takrolimusa su:

CysA:

t. C 0 - 100-120 ng/ml

t. C 2 - 1000-1200 ng / ml

Dakle.:

t.S 0 - 6-8ng / ml, respektivno

  • Preporučuje se kombinovanje terapije niskim dozama kortikosteroida sa CNI terapijom.
  • Za svu djecu sa SRNS-om preporučuje se liječenje ACE inhibitorima ili ARB-ima za djecu sa SRNS, i kao antihipertenziv i kao nefroprotektivna terapija.
  • Uz visoku aktivnost SRNS-a, preporučuje se primjena pulsne terapije metilprednizolonom (MP) u kombinaciji sa CNI: Waldo shema (Tabela 2).

Komentari: tabela 2 - Waldov plan

Kod djece koja nisu postigla remisiju na CNI terapiji:

  • Preporučuje se primjena mofetilmikofenolat i visokih doza kortikosteroida ili kombinacije ovih lijekova kod djece koja nisu postigla potpunu ili djelomičnu remisiju na CNI i kortikosteroidima.
  • Ciklofosfamid se ne preporučuje djeci sa SRNS.
  • Kod pacijenata s relapsom nefrotskog sindroma nakon postizanja potpune remisije, nastavite terapiju koristeći jedan od sljedećih režima:
  1. kortikosteroidi iznutra;
  2. povratak na imunosupresivni lijek koji je ranije bio efikasan;
  3. koristite alternativni imunosupresivni lijek za smanjenje kumulativne toksičnosti.

3.6 Simptomatska terapija

  • Preporučena diuretička terapija za liječenje pacijenata s edemom.

Komentari: Diuretička terapija se široko koristi za liječenje pacijenata s edemom:

  • Hidrohlorotiazid: 2-4 mg/kg/dan;
  • Veroshpiron: 2 ~ 4mg/kg;
  • IV dekstrani: 10~15ml/kg, zatim furasemid (Lasix) 2-4mg/kg, 30~60min kasnije;
  • In / in albumin (20% - do 5 ml / kg) + lasix;

Indikacije za IV albumin:

  • jako oticanje;
  • Ascites;
  • Hidrotoraks i hidroperikard;
  • Genitalni edem;
  • Nizak albumin (<20г/л).

3.7 Liječenje komplikacija:

hipertenzija:

  • Preporučuje se propisivanje inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE inhibitora) u hipotenzivne i nefroprotektivne svrhe: fosinopril ili enalapril individualni odabir doze, u prosjeku: 0,1-0,3 mg / kg za fosinopril i blokatori angiotenzinskih receptora (ARB).
  • Preporučuje se upotreba i ACE i ARB u odsustvu efekta svih tipova imunosupresivne terapije koja je prethodno sprovedena.

Hiperkoagulacija:

  • Za prevenciju venske i arterijske tromboze preporučuje se antikoagulantna terapija. provodi se u aktivnoj fazi bolesti pod kontrolom koagulograma.

Komentari: U bolnici je za daljnju brzu korekciju bolje koristiti antikoagulanse sa kratkim periodima eliminacije: heparin u dnevnoj dozi od 150-200 U/kg/dan subkutano u 4 podijeljene doze ili fraksiparin 170 IU/kg/dan subkutano jednom dnevno . Antikoagulantna terapija se provodi pod kontrolom koagulograma. Prilikom stabilizacije doza heparina se smanjuje (počevši od smanjenja doze, a zatim i učestalosti primjene) Antiagregacijski agensi - dipiridamol (kurantil) u dozi od 5-8 mg/kg/dan ili tiklodipin (tiklid) 8 mg / kg / dan, klopidogrel se može koristiti kod adolescenata (Plavix) u dozi od 75 mg jednom dnevno.

Korekcija osteopenije i osteoporoze:

  • Preporučuje se vitamin D3 in doza od 1000-3000 IU dnevno u kombinaciji sa preparatima kalcijuma. 1000–1500 mg/dan (za elementarni kalcijum).

Prevencija peptičkog ulkusa

  • U pozadini uzimanja terapijskih doza glukokortikosteroida u cilju prevencije peptičke ulkusne bolesti, preporučuje se propisivanje inhibitora protonske pumpe ili H2 blokatora - histaminskih receptora u starosnoj dozi.

4. Rehabilitacija

Rehabilitacija pacijenata sa MMI se ne provodi.

5. Prevencija i praćenje

5.1. Prevencija

5.1.1 Primarna prevencija se ne provodi.

5.1.2 Prevencija pogoršanja bolesti

Kod pacijenata sa utvrđenim BMI tokom perioda epidemije, ARVI se prevenira nemedikamentoznim i medikamentoznim metodama prevencije (NG).

  • U slučaju razvoja akutnih respiratornih virusnih infekcija kod bolesnika s MMI tijekom uzimanja imunosupresivnih lijekova, preporučuje se propisivanje antibiotske terapije kako bi se spriječilo pogoršanje procesa.
  • Preporuka 42 . Da bi se smanjio rizik od ozbiljnih infekcija kod djece sa PM MCD, treba (NG):
  1. dati djeci vakcinu protiv pneumokoka.
  2. vakcinisati protiv gripe svake godine za decu i sve koji žive sa njima.
  3. odgoditi vakcinaciju živim vakcinama dok se doza prednizolona ne smanji na 1 mg/kg/24 h (<20 мг/24ч) или до 2 мг/кг через день (<40 мг через день).
  4. žive vakcine su kontraindicirane kod djece koja primaju imunosupresivne lijekove koji štede kortikosteroide.
  5. da bi se smanjio rizik od infekcije kod dece sa oslabljenim imunitetom, zdrave osobe koje žive sa decom vakcinisati živim vakcinama, ali obezbediti da deca ne dođu u kontakt sa izlučevinama urinarnog, digestivnog i respiratornog sistema vakcinisanih osoba u roku od 3-6 nedelja nakon vakcinacije.
  6. u slučaju kontakta s vodenim kozicama - nevakcinisana djeca koja primaju imunosupresive, ako je moguće, propisati protuupalni imunoglobulin.

5.2 Dispanzersko posmatranje

  1. Trajanje opservacije je najmanje 5 godina (2C).
  2. Opservaciju obavlja okružni pedijatar i nefrolog. Učestalost pregleda prikazana je u tabeli 3.
  3. Kompleks dispanzerskog opservacije uključuje definicije režima, dijete, sanatorijsko-banje.
  4. Ishrana pacijenta sa BMI treba da bude hipoalergena, sa izuzetkom ekstraktivnih supstanci, i uravnotežena u kalorijama prema dobi.
  5. Režim - nema ograničenja za motoričku aktivnost.
  6. Obavezna sanacija žarišta infekcije, u tu svrhu obavlja se pregled stomatologa i otorinolaringologa. Učestalost inspekcije prikazana je u tabeli. 3
  7. Spisak laboratorijskih studija u periodu dispanzerskog opservacije kod bolesnika sa MMI uključuje: opštu analizu urina, klinički test krvi, određivanje dnevne ekskrecije proteina, kvantitativnu analizu urina (Ambourzhe ili Nechiporenko), Zimnitsky test, biohemijski test krvi, funkcionalan sa određivanjem GFR ili endogeni klirens kreatinina. Učestalost studija je prikazana u tabeli 3.
  8. Odjava nakon 5 godina potpune remisije nakon pregleda u nefrološkoj bolnici, jednodnevnoj bolnici, dijagnostičkom centru.

Tabela 4 Približna shema dispanzerskog nadzora djece sa akutnim glomerulonefritisom (prema M.V. Ermanu, 1997.)

Učestalost pregleda kod specijalista

Dodatne metode ispitivanja

Glavni načini oporavka

· Pedijatar

U prva 3 mjeseca - 2 puta mjesečno

Od 3 do 12 mjeseci - 1 put/mjesečno

Zatim 1 put u 2-3 mjeseca.

    Nefrolog

1. godina: 1 put u 3 mjeseca.

Zatim 1-2 puta godišnje

    Zubar

1 put u 6 mjeseci.

    Otorinolaringolog

    1. 2 puta godišnje

1. Analiza urina

Prvih 6 mjeseci - 1 put u 10-14 dana, zatim 1 put mjesečno.

    Kvantitativni testovi urina (Amburge ili Nechiporenko) 1 put u 3-6 mjeseci.

    Dnevni urin za proteine ​​1 put godišnje

    Test Zimnitskog 1 put u 6 mjeseci.

    Urinokultura 1-2 puta godišnje

    Klinički test krvi jednom godišnje

    Funkcionalna dijagnostika (Rehbergov test) serum urea 1 put godišnje

Mode

Rehabilitacija u lokalnom nefrološkom sanatoriju

Kod interkurentnih bolesti simptomatska terapija.

Analiza urina u slučaju bolesti, oporavak nakon 2-3 mjeseca.

Medicinsko izuzeće od vakcinacije za th

Kriterijumi za ocjenu kvaliteta medicinske zaštite

Kriteriji kvaliteta

Nivo dokaza

Utvrđen je nivo dnevne proteinurije i procijenjeni biohemijski parametri NS (nivo albumina u serumu, nivo holesterola u serumu).

Procijenjena je brzina glomerularne filtracije

Urađen je ultrazvučni pregled bubrega

Urađena opšta analiza urina sa mikroskopom urinarnog sedimenta

Bibliografija

  1. Pediatric Nephrology. / Ed. N. Siegel / Per.A. Aleksandrovsky, D. Buynov, A. Vermel, A. Zasiadko, D. Kolod, E. Makarenko, A. Misharin, Yu. Olshanskaya, A. Rylov, N. Pervukhov. Moskva: Praksa 2006; 336.
  2. Pediatric Nephrology. / Ed. E. Leumann, A.N. Tsygin, A.A. Sargsyan. M.: Litterra - 2010.
  3. Vodič za pedijatrijsku nefrologiju za liječnike. / Ed. GOSPOĐA. Ignatova, 3. izd. M.: MIA 2011;696.
  4. Dijagnoza i liječenje nefrotskog sindroma kod djece: Vodič za liječnike. GOSPOĐA. Ignatova, O.V. Shatokhin. M.: MIA 2009; 300.
  5. Clinical Nephrology.

    http://www.sma.org.sg/handheld/express/guidelines/01_06.htm
    / Ed. Papayan A.V., Savenkova N.D. S.P.: Sothis 2008; 712.
    1. Nefrologija djetinjstva. Vodič za doktore. M.V. Erman M.: Spetslit 2010; 683.
    2. Davin J.-C., Rutjes N.W. Nefrotski sindrom kod djece: od klupe do liječenja. Međunarodni časopis za nefrologiju. 2011;8:1-6.
    3. Dorresteijn E.M., Kist-van Holthe J.E., Levtchenko E.N. et al. Mofetilmikofenolat u odnosu na ciklosporin za održavanje remisije kod nefrotskog sindroma. Pedijatrijska nefrologija, 2008; 23(11):2013–2020.
    4. Eddy A.A., Symons J.M. Nefrotski sindrom u djetinjstvu. Lancet 2003; 362(9384):629–639.
    5. Garin EH, Mu W, Arthur JM, Rivard CJ, Araya CE, Shimada M, et al. CD80 u urinu je povišen kod bolesti s minimalnim promjenama, ali ne i kod fokalne segmentne glomeruloskleroze. Kidney Int. 2010;78: 296-302.
    6. Hinkes B.G., Mucha B., Vlangos C.N. et al. Nefrotski sindrom u prvoj godini života: dvije trećine slučajeva uzrokovano je mutacijama u 4 gena (NPHS1, NPHS2, WT1 i LAMB2). Pedijatrija, 2007; 119(4): e907–e919.
    7. Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Intervencije kod idiopatskog nefrotskog sindroma rezistentnog na steroide u djece. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010;11: ID članka CD003594.
    8. Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Nekortikosteroidno liječenje nefrotskog sindroma kod djece. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008; 1: ID artikla CD002290.
    9. Ishimoto T, Cara-Fuentes G, Wang H, Shimada M, Wasserfall CH, Winter WE, Rivard CJ, Araya CE, Saleem MA, Mathieson PW, Johnson RJ, Garin EH. Serum pacijenata sa minimalnim promjenama u relapsu povećava ekspresiju CD80 u kultiviranim podocitima. Pediatric Nephrol. 2013 Sep;28(9):1803-1812.
    10. Ishimoto T, Shimada M, Gabriela G, Kosugi T, Sato W, Lee PY, Lanaspa MA, Rivard C, Maruyama S, Garin EH, Johnson RJ.

    Sukobi interesa: br

          • Pedijatar;
          • Nefrolog.

      Nivo

      Sa strane pacijenata

      Kod doktora

      Dalji smjer upotrebe

      Velika većina pacijenata u ovoj situaciji bi radije slijedila preporučeni put, a samo mali dio njih bi odbio ovaj put.

      Za veliku većinu njegovih pacijenata, doktor će preporučiti da slijede ovaj put.

      Nivo 2

      "Stručnjaci vjeruju"

      Većina pacijenata u ovoj situaciji bi bila za praćenje preporučenog puta, ali značajan dio bi odbio ovaj put.

      Za različite pacijente potrebno je odabrati različite opcije za preporuke koje im odgovaraju. Svakom pacijentu je potrebna pomoć u odabiru i donošenju odluke koja će odgovarati vrijednostima i preferencijama ovog pacijenta.

      "bez gradacije"

      Ovaj nivo se primenjuje kada se preporuka zasniva na proceni istraživača stručnjaka ili kada tema o kojoj se raspravlja ne dozvoljava adekvatnu primenu sistema dokaza koji se koristi u kliničkoj praksi.

      Tabela 6 Procjena kvaliteta baze dokaza (sastavljena u skladu sa kliničkim smjernicama KDIGO).

    Dodatak B. Algoritmi upravljanja pacijentima

    Algoritam za vođenje pacijenata sa MMI (djeca)

    "Dijagnostika"

    • Preporuka II1. Za pravovremenu dijagnozu recidiva bolesti radi praćenja proteinurije, preporučuje se određivanje proteina kod kuće pomoću test traka.
    • Preporuka II2. U pozadini akutnih respiratornih virusnih infekcija, dozu glukokortikosteroida ne treba smanjivati, a kod oblika ovisnog o steroidima moguće je preći na dnevni unos u istoj dozi u kratkom kursu (za vrijeme bolesti ), nakon čega slijedi prelazak na naizmjenični unos.
    • Preporuka II3. U slučaju pogoršanja bolesti, ne treba samostalno birati dozu imunosupresivnih lijekova. Korekciju liječenja treba provoditi ili u specijaliziranoj bolnici ili ambulantno od strane liječnika specijaliste.
    • Preporuka II4. Odmor se provodi u klimatskim uvjetima bliskim klimi prebivališta.
Bolest minimalnih promjena- bolest nejasne etiologije u djece i adolescenata, koja se razvija s povećanjem propusnosti filtracijske barijere bubrežnih glomerula za proteine; jedina morfološka promjena u bubrežnim tjelešcima je zaglađivanje i spajanje nožica podocita, u epitelu tubula - lipidne vakuole; izraženo edemom, albuminurijom, hiperholesterolemijom; funkcija bubrega zapravo nije pogođena.

Frekvencija. 77% slučajeva idiopatskog nefrotskog sindroma kod djece (23% slučajeva kod odraslih).

Patomorfologija. Elektronska mikroskopija otkriva fuziju pedikula podocita, ali ova lezija je karakteristična za sva proteinurijska stanja.

Klinička slika i dijagnoza

  • Nefrotski sindrom je tipičan za pacijente svih starosnih grupa
  • Hipertenzija kod 10% djece i 35% odraslih
  • Hematurija (rijetko)
  • Azotemija se razvija kod 23% djece i 34% odraslih.

    • Bolest minimalnih promjena - liječenje

  • Glukokortikoidi
  • Oralni prednizolon 1-1,5 mg/kg/dan tokom 4-6 nedelja (deca 2 mg/kg/dan ili 60 mg/m2 tokom 4 meseca) ili 2-3 mg/kg svaki drugi dan tokom 4 nedelje, nakon čega sledi smanjenje u doziranju 4 mjeseca do potpunog otkazivanja. S relapsima bolesti, glukokortikoidi se ponovno propisuju.
  • Citostatici (sa otpornošću na glukokortikoide i čestim relapsima). Potrebno je uzeti u obzir mogućnost oštećenja spolnih žlijezda (hromozomski poremećaji)
  • Ciklofosfan 2-3 mg/kg/dan tokom 8 nedelja ili hlorambucil 0,2 mg/kg/dan tokom 12 nedelja u kombinaciji sa prednizolonom (svaki drugi dan)
  • Uz neefikasnost ciklofosfamida - ciklosporin 5 mg / kg / dan u 2 oralne doze.

    • Prognoza. Smrtnost je niska; u 10% slučajeva smrt je posljedica zatajenja bubrega.

    Bolest minimalnih promjena - sinonimi

  • Lipoidna nefroza
  • Nefrotski sindrom sa oštećenjem malih nogu podocita

    • Vidi također Glomerularne bolesti, Glomerulonefritis membrano-proliferativni, Glomerulonefritis membranski, Glomerulonefritis mezangioproliferativni, Fokalna glomeruloskleroza, Nefrotski sindrom, Maligna nefroskleroza, Bergerova bolest, Hronična nefritična nefritička sindroma ICD. N00.0 Akutni nefritični sindrom, manji glomerularni poremećaji

    Bolest minimalnih promjena ima akutni početak i manifestira se edemom i teškom proteinurijom, uglavnom kod djece. Bubrežna funkcija je obično očuvana. Dijagnoza se postavlja empirijski ili na osnovu biopsije bubrega. Prognoza je povoljna. Liječenje bolesti minimalnih promjena uključuje primjenu glukokortikoida ili ciklofosfamida ili ciklosporina za pacijente koji ne odgovaraju na terapiju glukokortikoidima.

    Bolest minimalnih promjena je najčešći uzrok NS kod djece od 4 do 8 godina, ali se javlja i kod odraslih. Uzrok je gotovo uvijek nepoznat, iako u rijetkim slučajevima može doći do sekundarnog razvoja bolesti zbog upotrebe lijekova i limfoproliferativnih bolesti.

    BMI uzrokuje NS bez hipertenzije ili azotemije; mikrohematurija se javlja kod oko 20% pacijenata. Azotemija se može javiti u neidiopatskim slučajevima i kod pacijenata starijih od 60 godina. Gubitak albumina u urinu kod IM je veći od ostalih većih proteina plazme, vjerovatno zato što IM uzrokuje promjene barijere težine, a ne barijere veličine u zidu glomerularne kapilare.

    Dijagnoza kod bolesti minimalnih promjena

    Dijagnoza se kod djece najčešće postavlja na osnovu kliničkih nalaza, ali je potrebna u atipičnim slučajevima i kod odraslih. Elektronska mikroskopija pokazuje edem sa difuznim oticanjem epitelnih podocitnih procesa. Iako se spljoštenje ne vidi u odsustvu proteinurije, teška proteinurija se može javiti u normalnim procesima podocita.

    Liječenje bolesti minimalnih promjena

    Spontana remisija se javlja u 40% slučajeva, ali većini pacijenata se propisuju glukokortikoidi. Otprilike 80-90% pacijenata reaguje na početnu terapiju glukokortikoidima. Međutim, 40-60% pacijenata koji reaguju na terapiju relapsiraju. Pacijenti koji reaguju na terapiju trebaju nastaviti s prednizolonom još 2 sedmice i prijeći na režim održavanja kako bi se nuspojave svele na minimum. Dulja početna terapija i sporije povlačenje prednizolona smanjuju stopu recidiva. Neosjetljivost na ovu terapiju može biti uzrokovana već postojećim žarištem.

    Kod pacijenata koji ne reaguju na terapiju glukokortikoidima, uz česte egzacerbacije i ovisni o glukokortikoidima, može se postići dugotrajna remisija u pozadini citotoksične terapije. Međutim, ovi lijekovi mogu suzbiti funkciju gonada, a ciklofosfamid može uzrokovati hemoragiju i potisnuti funkciju limfocita i koštane srži. Dozu treba provjeravati čestim kliničkim analizama krvi, hemoragija se dijagnosticira redovnom analizom urina. Odrasli, posebno stariji ili oni sa hipertenzijom, skloni su nuspojavama citotoksičnih lijekova. Druga alternativa je ciklosporin oralno 3 mg/kg dva puta dnevno, pri čemu se doza mora prilagoditi kako bi se postigla koncentracija u cijeloj krvi od 50-150 µg/L. Potpuna remisija se opaža kod više od 80% pacijenata, a liječenje se obično nastavlja 1-2 godine. Pacijenti koji reaguju na terapiju ciklosporinom često imaju recidiv kada se lijek prekine.

    Među pacijentima otpornim na ove terapije, većina odgovara na alternativne terapije, uključujući ACE inhibitore, tioguanin, levamisol, imuran i mikofenolat mofetil; manje od 5% napreduje do .

    Da li vam se dopao naš članak? Podijelite sa prijateljima na društvenim mrežama. mreže ili ocijenite ovu objavu:

    Ocijeni:

    (još nema ocjena)

    Zdravo. Naš tim autora i urednika stranice nastoji stvoriti što kvalitetniji sadržaj za Vaše članke, tražeći i opisujući važne medicinske nijanse i pitanja o simptomima, dijagnozi i liječenju najpopularnijih bolesti, ali i ne baš poznatih sindroma . Rado ćemo pomoći, savjetovati - kontaktirajte nas.