Ispitna pitanja:

1.5. Piramidalni put (centralni motorni neuron): anatomija, fiziologija, simptomi oštećenja.

1.6. Periferni motorni neuron: anatomija, fiziologija, simptomi oštećenja.

1.15. Kortikalna inervacija motoričkih jezgara kranijalnih nerava. Simptomi oštećenja.

Praktične vještine:

1. Prikupljanje anamneze kod pacijenata sa oboljenjima nervnog sistema.

2. Ispitivanje mišićnog tonusa i procjena motoričkih poremećaja kod pacijenta.

Refleksno-motorička sfera: opći pojmovi

1. Terminologija:

- Reflex- - reakcija organizma na stimulans, realizovana uz učešće nervnog sistema.

- Ton- refleksna napetost mišića, osiguravanje sigurnosti držanja i ravnoteže, priprema za kretanje.

2. Klasifikacija refleksa

- Porijeklo:

1) bezuslovna (konstantno se javlja kod jedinki date vrste i starosti uz adekvatnu stimulaciju određenih receptora);

2) uslovne (stečene tokom individualnog života).

- Po vrsti stimulusa i receptora:

1) eksteroreceptor(dodir, temperatura, svjetlost, zvuk, miris),

2) proprioceptivan(duboke) dijele se na tetivne, koje nastaju istezanjem mišića, i toničke, za održavanje položaja tijela i njegovih dijelova u prostoru.

3) interoreceptor.

- Po stepenu zatvaranja luka:kičma; stabljika; cerebelarni; subkortikalni; kortikalni.

- Po efektu: motor; vegetativno.

3. Vrste motornih neurona:

- Alfa veliki motorni neuroni- izvođenje brzih (fazičnih) pokreta (iz motornog korteksa mozga);

- Alfa mali motorni neuroni- održavanje mišićnog tonusa (iz ekstrapiramidnog sistema), prva su karika gama petlje;

- Gama motorni neuroni- održavanje mišićnog tonusa (od receptora mišićnih vretena), posljednja su karika gama petlje - učestvuju u formiranju toničnog refleksa.

4. Vrste proprioreceptora:

- mišićna vretena- sastoji se od intrafuzalno mišićno vlakno(slično embrionalnim vlaknima) i receptorski aparat, pobuđen relaksacijom (pasivno produženje) mišića i inhibiran kontrakcijom(paralelna veza sa mišićima) :

1) faza (receptori tipa 1 - anulo-spiralni, "nukleusni lanci"), aktiviraju se kao odgovor na naglo produženje mišića - osnova tetivnih refleksa,

2) tonik (receptori tipa 2 - nalik grožđu, "nuclei-bags"), aktiviraju se kao odgovor na sporo produžavanje mišića - osnova za održavanje mišićnog tonusa.

- Golgijevi receptori- aferentno vlakno koje se nalazi među vlaknima vezivnog tkiva tetive - energizirana napetošću mišića i inhibirana opuštanjem(uzastopno uključivanje sa mišićem) - inhibira prenaprezanje mišića.

Refleksno-motorička sfera: morfofiziologija

1. Opšte karakteristike dvoneuronskih puteva za realizaciju kretanja

- Prvi neuron (centralni) nalazi se u moždanoj kori (precentralni girus).

- Aksoni prvog neuroni prelaze na suprotnu stranu.

- Sekunda neuron (periferni) nalazi se u prednjim rogovima kičmene moždine ili u motornim jezgrama moždanog stabla (alfa veliki)

2. Kortiko-spinalni (piramidalni) put

Par i precentralni lobuli, stražnji dijelovi gornjeg i srednjeg frontalnog girusa (tijelo I - Betzove ćelije V sloja moždane kore) - corona radiata - prednje dvije trećine zadnje noge unutrašnje kapsule - baza mozga (mozgane noge) - nepotpuna dekusacija na granici produžene moždine i kičmene moždine: ukrštena vlakna (80%) - u bočnim moždinama kičmene moždine(do alfa velikih motornih neurona mišića udova) , neukrštena vlakna (Türkov snop, 20%) - u prednjim funikulama kičmene moždine (do alfa velikih motornih neurona aksijalnih mišića).

- Jezgra prednjih rogova kičmene moždine(tijelo II, alfa veliki motorni neuroni) suprotne strane - prednji korijeni - kičmeni živci - nervni pleksusi - periferni živci - skeletni (prugasti) mišići.

3. Kičmainervacija mišića (Forster):

- Nivo vrata (C): 1-3 - mali mišići vrata; 4 - romboidni mišić i dijafragma; 5 - mm supraspinatus, infraspinatus, teres minor, deltoideus, biceps, brachialis, supinator brevis et longis; 6 - mm.serratus anterior, subscapullaris, pectoris major et minor, latissimus dorsi, teres major, pronator teres; 7 - mm.extensor carpis radialis, ext.digitalis communis, triceps, flexor carpi radialis et ulnaris; 8 - mm.extensor carpi ulnaris, abductor pollicis longus, extensor pollicis longus, palmaris longus, flexor digitalis superficialis et profundus, flexor pollicis brevis;

- torakalni nivo (th): 1 - mm.extensor pollicis brevis, adductor pollicis, flexor pollicis brevis intraosseii; 6-7 - pars superior m.rectus abdominis; 8-10 - pars inferior m.rectus abdominis; 8-12 - kosi i poprečni trbušni mišići;

- lumbalni nivo (L): 1 - m.Iliopsoas; 2 - m.sartorius; 2-3 - m.gracillis; 3-4 - aduktori kuka; 2-4 - m.quadroiceps; 4 - m.fasciae latae, tibialis anterior, tibialis posterior, gluteus medius; 5 - mm.extensor digitorum, ext.hallucis, peroneus brevis et longus, quadratus femorris, obturatorius internus, piriformis, biceps femoris, extensor digitorum et hallucis;

- sakralni nivo (S): 1-2 - mišići potkoljenice, fleksori prstiju i palca; 3 - mišići tabana, 4-5 - mišići perineuma.

4. Kortikonuklearni put

- Prednji centralni girus(donji dio) (tijelo I - Betz ćelije V sloja moždane kore) - corona radiata - koleno unutrašnje kapsule - baza mozga (moždane noge) - krst direktno iznad odgovarajućih jezgara ( nepotpuno- bilateralna inervacija za III, IV, V, VI, gornje ½ VII, IX, X, XI kranijalne živce; pun- jednostrana inervacija za donje ½ VII i XII kranijalne živce - pravilo 1.5 jezgra).

- Jezgra kranijalnih nerava(tijelo II, alfa veliki motorni neuroni) iste i/ili suprotne strane - kranijalni živci - skeletni (prugasti) mišići.

5. Reflekslukovi glavnih refleksa:

- Tetiva i periostalna(mesto i način evociranja, aferentni deo, nivo zatvaranja, eferentni deo, efekat) :

1) Supercilijarno- udaraljke obrva - - [ prtljažnik] - - zatvaranje očnih kapaka;

2) Mandibularni(Bekhterev) - brada perkusije - - [ prtljažnik] - - zatvaranje čeljusti;

3) Karporadijalni- od stiloidnog nastavka radijusa - - [ C5-C8] - - fleksija u zglobu lakta i pronacija podlaktice;

4) Bicipital- iz tetive bicepsa - - [ C5-C6] - - fleksija u zglobu lakta;

5) Tricipital- iz tetive tricepsa - - [ C7-C8] - - ekstenzija u zglobu lakta;

6) Koljeno- sa ligamentom patele - - - [ n.femoralis] - ekstenzija u kolenskom zglobu;

7) Ahil- iz tetive gastrocnemius mišića - - [ S1-S2] - - plantarna fleksija stopala.

- Tonični refleksi položaja(provoditi regulaciju mišićnog tonusa u zavisnosti od položaja glave):

1) Vrat,

2) Lavirint;

- Sa kože i sluzokože(Isto) :

1) rožnica (rožnjača)- iz rožnjače oka - - [ prtljažnik

2) Konjunktiva- iz konjuktive oka - - [ prtljažnik] - - zatvaranje očnih kapaka;

3) faringealni (nepčani)- sa stražnje stijenke ždrijela (meko nepce) - - [ prtljažnik] - - čin gutanja;

4) Gornji dio abdomena- isprekidana iritacija kože paralelno sa obalnim lukom u smjeru izvana prema unutra - - [ Th7-Th8

5) Trbušna sredina - isprekidana iritacija kože okomito na srednju liniju u smjeru izvana prema unutra - - [ Th9-Th10] - - kontrakcija trbušnog mišića;

6) Donji deo stomaka- isprekidana iritacija kože paralelno sa ingvinalnim naborom u smjeru izvana prema unutra - - [ Th11-Th12] - - kontrakcija trbušnog mišića;

7) Cremaster- isprekidana iritacija kože unutrašnje površine bedra u smjeru odozdo prema gore - - [ L1-L2] - - podizanje testisa;

8) Plantar- isprekidana iritacija kože vanjske plantarne površine stopala - - [ L5-S1] - - fleksija nožnih prstiju;

9) Analni (površni i duboki)- isprekidana iritacija kože perianalne zone - - [ S4-S5] - - kontrakcija analnog sfinktera

- vegetativno:

1) Pupilarni refleks- osvjetljenje oka - [ retina (I i II tijelo) - n.opticus - chiasma - tractus opticus ] - [ lateralno koljeno tijelo (III tijelo) - gornji kolikulus kvadrigemine (IV tijelo) - Yakubovich-Edinger-Westphal jezgro (V tijelo) ] - [ n.oculomotorius (preganglionski) - gang.ciliare (VI tijelo) - n.oculomotorius (postganglionic) - zjenični sfinkter ]

2) Refleks na akomodaciju i konvergenciju- napetost unutrašnjih rektus mišića - [ isti put ] - mioza (direktna i prijateljska reakcija);

3) Cervikalno-srčani(Čermak) - vidi Autonomni nervni sistem;

4) Oko-srce(Dagnini-Ashner) - vidi Autonomni nervni sistem.

6. Periferni mehanizmi za održavanje mišićnog tonusa (gama petlja)

- Tonogene formacije mozga(crvena jezgra, vestibularna jezgra, retikularna formacija) - rubrospinalni, vestibulospinalni, retikulospinalni trakt [inhibicijski ili ekscitatorni efekat]

- gama neuron(prednji rogovi kičmene moždine) [vlastita ritmička aktivnost] - gama vlakna u sastavu prednjih korijena i nerava

Mišićni dio intrafuzalnog vlakna - lanci jezgara (statički, tonički) ili vrećice jezgara (dinamički)

Prstenasti završeci - senzorni neuron(kičmeni ganglion)

- alfa mali motorni neuron

Ekstrafuzalna vlakna (redukcija).

7. Regulativakarličnih organa

- Bešika:

1) parasimpatički centar(S2-S4) - kontrakcija detruzora, opuštanje unutrašnjeg sfinktera (n.splanchnicus inferior - donji mezenterični ganglion),

2) simpatički centar(Th12-L2) - kontrakcija unutrašnjeg sfinktera (n.splanchnicus pelvinus),

3) proizvoljni centar(osjetljivo - girus luka, motorno - paracentralni lobulo) na nivou S2-S4 (n.pudendus) - kontrakcija vanjskog sfinktera,

4) luk automatskog mokrenja- proprioreceptori zatezna- kičmene ganglije - stražnji korijeni S2-S4 - aktivira se parasimpatički centar(kontrakcija detruzora) i simpatički tomozitis (opuštanje unutrašnjeg sfinktera) - proprioceptora sa zidova uretre u predjelu vanjskog sfinktera- duboka osetljivost na girus luka - paracentralni lobule - piramidalni put(opuštanje vanjskog sfinktera) ,

5) poraz - centralna paraliza(akutna retencija urina - periodična inkontinencija (MT automatizam), ili imperativni nagoni), paradoksalna ischurija(MP je pun, kap po kap zbog prenaprezanja sfinktera), periferna paraliza(denervacija sfinktera - prava urinarna inkontinencija).

- rektum:

1) parasimpatički centar(S2-S4) - pojačana peristaltika, opuštanje unutrašnjeg sfinktera (n.splanchnicus inferior - donji mezenterični ganglion),

2) simpatički centar(Th12-L2) - inhibicija peristaltike, kontrakcija unutrašnjeg sfinktera (n.splanchnicus pelvinus),

3) proizvoljni centar(osjetljivo - girus luka, motorno - paracentralni lobulo) na nivou S2-S4 (n.pudendus) - kontrakcija vanjskog sfinktera + trbušni mišići,

4) luk automatizma defekacije- vidi MP ,

5) poraz- vidi MP.

- Spolni organi:

1) parasimpatički centar(S2-S4) - erekcija (nn.pudendi),

2) simpatički centar(Th12-L2) - ejakulacija (n.splanchnicus pelvinus),

3) luk automatizma;)

4) poraz - centralni neuron- impotencija (može biti refleksni prijapizam i nevoljna ejakulacija), periferni- uporna impotencija.

Refleksno-motorička sfera: metode istraživanja

1. Pravila za proučavanje refleksno-motoričke sfere:

Ocjena subjektivno osjećaji pacijenta (slabost, nespretnost u udovima, itd.),

At objektivan studija se ocjenjuje apsolutno[snaga mišića, veličina refleksa, težina mišićnog tonusa] i relativne performanse[simetrična snaga, ton, refleksi (anizorefleksija)].

2. Volumen aktivnih i pasivnih pokreta u glavnim zglobovima

3. Proučavanje mišićne snage

- Dobrovoljni, aktivni otpor mišića(prema zapremini aktivnih pokreta, dinamometru i nivou otpora spoljašnjoj sili na skali od šest stepeni): 5 - potpuno očuvanje motoričke funkcije, 4 - blagi pad mišićne snage, usklađenosti, 3 - aktivni pokreti u potpunosti u prisustvu gravitacije, savladava se težina uda ili njegovog segmenta, ali postoji izražena usklađenost, 2 - aktivni pokreti u potpunosti uz eliminaciju gravitacije, 1 - sigurnost kretanja, 0 - potpuni nedostatak pokreta. Paraliza- nedostatak pokreta (0 bodova), pareza- smanjenje mišićne snage (4 - lagano, 3 - umjereno, 1-2 - duboko).

- mišićne grupe(test grupe po sistemu ISCSCI sa ispr.) :

1) proksimalna grupa ruku:

1) podignite ruku u horizontalu

2) podizanje ruke iznad horizontale;

2) grupa mišića ramena:

1) fleksija u zglobu lakta

2) proširenje u zglobu lakta ;

3) mišićna grupa šake:

1) savijanje četke

2) proširenje četke ,

3) fleksija distalne falange III prsti ,

4) otmica V prst ;

4) proksimalna grupa nogu:

1) fleksija kuka ,

2) ekstenzija kuka,

3) otmica kuka;

5) grupamišićepotkoljenice:

1) fleksija noge,

2) proširenje potkoljenice ;

6) grupamišićestopala:

1) nazad savijanje stopala ,

2) proširenje veliki prst ,

3) plantarni savijanje stopala ,

- Udobnost stepen povrede kičmene moždine i gubitak pokreta:

1) zadebljanje grlića materice

1) C5 - fleksija u laktu

2) C6 - produžetak šake,

3) C7 - ekstenzija u zglobu lakta;

4) C8 - fleksija distalne falange III prsta

5) Th1 - otmica prvog prsta

2) lumbalno zadebljanje

1) L2 - fleksija kuka

2) L3 - ekstenzija noge

3) L4 - dorzalna fleksija stopala

4) L5 - ekstenzija palca

5) S1 - plantarna fleksija stopala

- Testovi za skrivene pareze:

1) ispitivanje gornje barre(ravne ruke ispred sebe, malo iznad horizontale - slaba ruka "tone", tj. pada ispod horizontale),

2) Mingazzini test(slično, ali ruke u supiniranom položaju - slaba ruka "tone")

3) Pančenkov test(ruke iznad glave, dlanovi jedan prema drugom - slaba ruka "tone"),

4) donji test(na stomaku savijte noge u zglobovima kolena za 45 stepeni - slaba noga "potone"),

5) Davidenkovljev simptom(simptom prstena, sprečavanje da „pukne“ prsten između kažiprsta i palca - slabost mišića dovodi do malog otpora na „lomljenje“ prstena),

6) Venderovichov simptom(držanje malog prsta kada pokušavate da ga odvojite od četvrtog prsta šake – slabost mišića dovodi do lake otmice malog prsta).

4. Proučavanje refleksa

- tetivni refleksi: karporadijalni, bicipitalni, tricipitalni, koleno, ahil.

- Refleksi sa površine kože i sluzokože: rožnjača, ždrijela, gornji, srednji, donji abdominalni, plantarni.

5. Ispitivanje mišićnog tonusa - nevoljni otpor mišića se procjenjuje tijekom pasivnih pokreta u zglobovima uz maksimalno voljno opuštanje:

Fleksija-ekstenzija u zglobu lakta (tonus njuškala i ekstenzora podlaktice);

Pronacija-supinacija podlaktice (tonus pronatora i supinatora podlaktice);

Fleksija-ekstenzija u zglobu koljena (ton kvadricepsa i bicepsa bedra, glutealnih mišića itd.).

6. Promjena u hodu (skup karakteristika držanja i pokreta pri hodu).

- steppage(francuski "steppage" - kas, peronealni hod, hod pijetla, roda) - visoko podizanje noge sa zabacivanjem naprijed i oštro spuštanje - s perifernom parezom peronealne mišićne grupe.

- pačji hod- pretovar tijela s jedne na drugu stranu - s parezom dubokih mišića karlice i pregibača kuka.

- Hemiplegični hod(košenje, košenje, circumducting) - prekomjerna otmica paretičke noge u stranu, zbog čega ona svakim korakom opisuje polukrug; u isto vrijeme, paretička ruka je savijena u laktu i dovedena do tijela - Wernicke-Mann položaj - sa hemiplegijom.

Refleksno-motorna sfera: simptomi lezije

1. Simptomi prolapsa

- periferna paraliza razvija se kada je periferni motorni neuron oštećen u bilo kojem području, simptomi su posljedica slabljenja razine segmentalne refleksne aktivnosti:

1) smanjena mišićna snaga,

2) mišićna arefleksija(hiporefleksija) - smanjenje ili potpuno odsustvo dubokih i površnih refleksa.

3) mišićna atonija- smanjen tonus mišića,

4) Mišićna atrofija- smanjenje mišićne mase,

+ fibrilarni ili fascikularni trzaji(simptom iritacije) - spontane kontrakcije mišićnih vlakana (fibrilarnih) ili grupa mišićnih vlakana (fascikularne) - specifičan znak oštećenja tijelo periferni neuron.

- Centralna paraliza (unilateralna lezija piramidalnog trakta) razvija se kada je centralni motorni neuron oštećen u bilo kojem području, simptomi su posljedica povećanja razine segmentalne refleksne aktivnosti:

1) smanjena mišićna snaga,

2) hiperrefleksija tetivnih refleksa sa širenjem refleksogenih zona.

3) smanjenje ili odsustvo površinskih (abdominalnih, kremasteričnih i plantarnih) refleksa

4) klonusi stopala, šake i koljena – ritmične kontrakcije mišića kao odgovor na istezanje tetiva.

5) patološki refleksi:

- Refleksi savijanja stopala- refleksno savijanje nožnih prstiju:

- Rosolimo- kratki trzajni udarac u vrhove 2-5 prstiju,

- Žukovski- kratki trzajni udarac čekićem po sredini stopala pacijenta,

- Hoffman- iritacija prstiju na nokatnoj falangi II ili III prstiju,

- Ankilozantni spondilitis- kratki trzajni udarac čekićem po stražnjoj strani stopala u predjelu 4-5 metatarzalnih kostiju,

- Ankilozirajuća peta- kratak nagli udarac čekićem u petu.

- Refleksi ekstenzora stopala- pojava ekstenzije velikog nožnog prsta i lepezasto divergencije 2-5 prstiju:

- Babinsky- držanje drške malja uz spoljnu ivicu stopala,

- Oppenhajm- provođenje duž prednjeg ruba tibije,

- Gordone- kompresija mišića lista,

- Sheffer- kompresija Ahilove tetive,

- Chaddock- prugasta iritacija oko vanjskog malleola,

- Karpalni analozi refleksa fleksije- refleksno savijanje prstiju (palac):

- Rosolimo- nagli udarac vrhovima 2-5 prstiju u pronacionom položaju,

- Hoffman- iritacija štipanja falange nokta II ili III prsta šake (1), IV ili V prsta šake (2),

- Žukovski- kratki trzajni udarac čekićem u sredinu dlana pacijenta,

- Ankilozantni spondilitis- kratak trzajni udarac čekićem u nadlanicu,

- Galanta- kratak trzajni udarac čekićem po tenaru,

- Jacobson-Lask- kratak trzajni udarac čekićem po stiloidnom nastavku.

6) zaštitni refleksi: Ankilozantni spondilitis-Marie-Foy- kod oštrog bolnog savijanja prstiju dolazi do "trostruke fleksije" noge (u zglobovima kuka, koljena i skočnog zgloba).

7) hipertenzija mišića - povećan mišićni tonus spastičnog tipa (utvrđuje se simptom "jackknife" - uz pasivno produženje savijenog uda, otpor se osjeća tek na početku pokreta), razvoj kontraktura, Wernicke-Mann poza(fleksija ruke, ekstenzija noge)

8) patološka sinkineza- nevoljni nastali prijateljski pokreti koji prate izvođenje aktivnih radnji ( fiziološki- mahanje rukama u hodu patološki- nastaju u paraliziranom ekstremitetu zbog gubitka inhibitornih utjecaja korteksa na intraspinalne automatizme:

- globalno- promjena tonusa ozlijeđenih udova kao odgovor na produženu napetost mišića zdrave strane (kihanje, smijeh, kašalj) - skraćivanje u šaci (fleksija prstiju i podlaktice, abdukcija ramena), produženje u nozi (adukcija kuk, ekstenzija potkolenice, fleksija stopala),

- koordinacija- nevoljne kontrakcije paretičnih mišića sa voljnom kontrakcijom mišića koji su im funkcionalno povezani (Strumpelov tibijalni fenomen - dorzalna fleksija je nemoguća, ali se javlja kada je zglob koljena savijen; Raymistov simptom - ne vodi nogu u bedro, već kada adukcijom zdrave noge dolazi do pokreta u paretičnoj; fenomen Babinskog - ustajanje bez pomoći ruku - zdrava i paretična noga se diže),

- imitacija- nevoljni pokreti paretičnog ekstremiteta, imitirajući voljne pokrete zdravog.

- Centralna paraliza (bilateralna lezija piramidalnog trakta):

+ kršenje funkcije karličnih organa prema centralnom tipu- akutna retencija mokraće u slučaju oštećenja piramidalnog trakta, praćena periodičnom urinarnom inkontinencijom (refleksno pražnjenje mokraćne bešike pri prenaprezanju), praćeno imperativnim nagonom za mokrenjem.

- Centralna paraliza (unilateralna lezija kortikonuklearnog puta): prema pravilu od 1,5 jezgra, samo donja ½ jezgra facijalnog živca i jezgro hipoglosalnog živca imaju jednostranu kortikalnu inervaciju:

1) glatkoća nasolabijalnog nabora i spušteni kut usana na strani suprotnoj od fokusa,

2) jezička devijacija u suprotnom smeru od fokusa (odstupanje je uvek u pravcu slabih mišića).

- Centralna paraliza (bilateralna lezija kortikonuklearnog puta):

1) smanjena mišićna snaga mišići ždrijela, larinksa, jezika (disfagija, disfonija, dizartrija);

2) jačanje refleksa brade;

3) patološki refleksi = refleksi oralnog automatizma:

- sisanje(Oppenheim) - pokreti sisanja sa udarnom iritacijom usana,

- Proboscis- udarac čekićem po gornjoj usnici uzrokuje istezanje usana prema naprijed ili kontrakciju kružnog mišića usta,

- Nasolabijalno(Astvatsaturova) - udarac čekićem u stražnji dio nosa uzrokuje istezanje usana prema naprijed ili kontrakciju kružnog mišića usta,

- Oralno na daljinu(Karchikyan) - prinošenje čekića usnama uzrokuje da se usne istežu naprijed,

- Palmar-brada(Marinescu-Radovici) - isprekidana iritacija kože tenara izaziva kontrakciju mišića brade sa istoimene strane.

2. Simptomi iritacije

- Jackson epilepsija - paroksizmalan klonične konvulzije pojedinih mišićnih grupa, sa mogućim širenjem i sekundarnom generalizacijom (najčešće s palca (maksimalna zona zastupljenosti u precentralnom girusu) - ostali prsti - šaka - gornji ud - lice - cijelo tijelo = Jacksonian marš)

- Kozhevnikovskaya epilepsija (epilepsijapartialiskontinuirano)- uporne konvulzije (mioklonus u kombinaciji s torzijskom distonijom, koreoatetozom) s periodičnom generalizacijom (hronični krpeljni encefalitis)

Refleksno-motorička sfera: nivoi oštećenja

1. Nivoi lezija kod centralne paralize:

- Prefrontalni korteks - polje 6(monopareza u kontralateralnoj ruci ili nozi, normalan tonus sa brzim porastom),

- Precentralni girus - polje 4(monopareza u kontralateralnoj ruci ili nozi, nizak ton sa produženim oporavkom, Jacksonian marš - simptom iritacije),

- Unutrašnja kapsula(kontralateralna hemipareza sa lezijama kortikonuklearnog trakta, izraženija u ruci, izraženo povećanje mišićnog tonusa),

- moždano stablo(kontralateralna hemipareza u kombinaciji sa lezijama jezgara moždanog debla - naizmjenični sindromi)

- Križne piramide(potpuna lezija - tetraplegija, lezija vanjskih dijelova - naizmjenična hemiplegija [kontralateralna pareza u nozi, ipsilateralna pareza u ruci]),

- Lateralni i prednji funiculus kičmene moždine(ipsilacijska paraliza ispod nivoa oštećenja).

2. Nivoi oštećenja kod periferne paralize:

- prednji rog(pareza mišića u predjelu segmenta + fascikulacije).

- Root(pareza mišića u zoni inervacije korijena),

- polineuritic(pareza mišića u distalnim ekstremitetima),

- Mononeuritski(pareza mišića u zoni inervacije živaca, pleksus).

Diferencijalna dijagnoza motoričkih sindroma

1. Centralna ili mješovita hemipareza- paraliza mišića, razvijena u ruci i nozi na jednoj strani.

- iznenadni početak ili brzo progresivno:

1) Akutni cerebrovaskularni infarkt (moždani udar)

2) Traumatske ozljede mozga i ozljede vratne kičme

3) Tumor mozga (sa pseudo moždanim udarom)

4) Encefalitis

5) Postiktalno stanje (nakon epileptičnog napadaja, Toddova paraliza)

6) Multipla skleroza

7) Migrena sa aurom (hemiplegična migrena)

8) Apsces mozga;

- polako progresivna

1) Akutni cerebrovaskularni infarkt (aterotrombotički moždani udar)

2) tumor mozga

3) Subakutni i hronični subduralni hematom

4) Apsces mozga;

5) Encefalitis

6) Multipla skleroza

- neophodne metode ispitivanja:

1) klinički minimum (HRAST, OAM, EKG)

2) neuroimaging (MRI, CT)

3) elektroencefalografija

4) hemostaziogram / koagulogram

2. Donja spastična parapareza- paraliza mišića donjih ekstremiteta simetrična ili gotovo simetrična:

- kompresija kičmene moždine (povezana sa senzornim smetnjama)

1) Tumori kičmene moždine i kranio-vertebralnog spoja

2) Bolesti kičme (spondilitis, diskus hernija)

3) Epiduralni apsces

4) Arnold-Chiari malformacija (Arnold-Chiari)

5) Syringomyelia

- nasljedne bolesti

1) Strümpelova porodična spastična paraplegija

2) Spino-cerebelarne degeneracije

- zarazne bolesti

1) Spirohetoze (neurosifilis, neuroborelioza)

2) Vakuolarna mijelopatija (AIDS)

3) Akutni transverzalni mijelitis (uključujući post-vakcinalni)

4) Tropska spastična parapareza

- autoimune bolesti

1) Multipla skleroza

2) Sistemski eritematozni lupus

3) Devikov optomijelitis

- vaskularne bolesti

1) Lakunarna stanja (okluzija prednje kičmene arterije)

2) epiduralni hematom

3) Cervikalna mijelopatija

- druge bolesti

1) Funikularna mijeloza

2) Bolest motornih neurona

3) Radijaciona mijelopatija

Refleksno-motorička sfera: karakteristike male djece

1. Volumen aktivnih i pasivnih pokreta:

Volumen aktivnih pokreta - vizualnom procjenom: simetrija i potpunost amplitude pokreta

Raspon pasivnih pokreta - fleksija i ekstenzija udova

2. Snaga mišića- procjenjuje se posmatranjem spontane aktivnosti i provjerom bezuslovnih refleksa.

3. Proučavanje refleksa:

- Refleksi "odraslih"- pojavljuju se i opstaju u budućnosti:

1) od rođenja - koleno, bicipital, analni

2) od 6 meseci - tricipitalni i trbušni (od trenutka sjedenja)

- Refleksi "djetinjstva"- prisutni su pri rođenju i obično nestaju do određene dobi:

1) oralna grupa refleksa= refleksi oralnog automatizma:

- sisanje- sa moždanim udarom iritacija usana - pokreti sisanja (do 12 mjeseci),

- Proboscis- dodirivanje usana - povlačenje usana prema naprijed (do 3 mjeseca),

- Pretraživač(Kussmaul) - prilikom milovanja ugla usana - okretanje glave u ovom smjeru i lagano otvaranje usta (do 1,5 mjeseca)

- Palmar-oralni(Babkina) - pritiskanje na oba dlana - otvaranje usta i lagano privlačenje glave do grudi (do 2-3 mjeseca)

2) spinalna grupa refleksa:

- na poleđini:

- hvatanje(Robinson) - pritisak na dlanove - hvatanje prstiju (simetrija je važna) (do 2-3 mjeseca)

- pakovanje(Moro) - raširivanje ruku uz nagli pad (ili udaranje o sto) - 1. faza: raširivanje ruku - 2. faza: hvatanje vlastitog tijela (do 3-4 mjeseca)

- plantar- pritisak na stopalo - oštra plantarna fleksija prstiju (do 3 mjeseca)

- Babinsky- iritacija spoljne ivice stopala - lepezasto proširenje prstiju (do 24 meseca)

- cervikalni tonički simetrični refleks (SNTR)- fleksija glave - fleksija u rukama i ekstenzija u nogama (do 1,5-2,5 mjeseca)

- cervikalni tonički asimetrični refleks (ASTR, Magnus-Klein)- okretanje glave - ispravljanje ruke i noge na strani okreta, savijanje - na suprotnu stranu - "položaj mačevaoca" (vizualno nestaje za 2 mjeseca, ali pri ispitivanju tonusa mogu se osjetiti tragovi do 6 mjeseci).

- na stomaku:

- zaštitni- kada se postavi na stomak - okretanje glave u stranu (do 1,5-2 meseca), zatim se zamenjuje proizvoljnim držanjem glave sa krunom glave prema gore),

- labirint tonik(LTR) - kada se postavi na stomak - fleksija ruku i nogu, zatim nakon 20-30 s plivajući pokreti (do 1-1,5 mjeseci),

- puzati(Bauer) - naglasak stopala na dlanu istraživača - ekstenzija noge ("puzanje") (do 3 mjeseca),

- Galanta- isprekidana stimulacija paraverebralno - fleksija u pravcu iritacije, fleksija ruke i noge na istoj strani (do 3 mjeseca),

- Perez- isprekidana iritacija duž spinoznih izraslina od trtice do vrata - ekstenzija kičme, podizanje glave i karlice, pokreti udova (do 3 mjeseca),

- okomito:

- oslonci- stopala na stolu - 1. faza: povlačenje sa fleksijom, 2. faza: oslanjanje na sto - razgibava noge, trup i lagano zabacuje glavu unazad, istraživač ima osjećaj "opruge za ispravljanje" (do 3 mjeseca, ali nestaje samo fenomen "proljeća", a stvarni oslonac na stopalu ne nestaje i kasnije postaje osnova za formiranje samostalnog hoda),

- automatsko hodanje- kada su nagnute u stranu - 3 faze: fleksija / ekstenzija nogu ("hodanje") (do 2 mjeseca).

3) lančane simetrične refleksije- koraci ka vertikalizaciji:

- ispravljanje od trupa do glave- stopala na osloncu - ispravljanje glave (od 1 mjeseca - do 1 godine),

- cervikalni ispravljač- okretanje glave - okretanje tijela u istom smjeru (omogućava vam da se prevrnete s leđa na stranu, od 2-3 mjeseca - do 1 godine)

- ispravljanje torza- isto, ali sa rotacijom između ramena i karlice (omogućava vam da se prevrnete s leđa na stranu, od 5-6 mjeseci - do 1 godine)

- Landau gornji- u položaju na stomaku - naglasak na rukama i podizanje gornje polovine tela (od 3-4 meseca - do 6-7 meseci)

- Landau niže- isto + ekstenzija u leđima u vidu pojačane lumbalne lordoze (od 5-6 mjeseci do 8-9 mjeseci)

4. Tonus mišića:

- Posebnosti: kod djece prve godine života povećan je tonus fleksora („embrionalno držanje“), tokom studije je važna ispravna tehnika pregleda (ugodna temperatura okoline, bezbolan kontakt).

- Opcije za patološke promjene tonusa kod djece:

1) opistotonus- sa strane, glava je zabačena, udovi su ispravljeni i napeti,

2) poza “žaba”.(mišićna hipotenzija) - udovi u stanju ekstenzije i abdukcije, "tuljane šape"- viseće četke, "peta stopala"- prsti su dovedeni do prednje površine potkolenice.

3) poza "mačevaoca"(centralna hemipareza) - na strani lezije - ruka je ispružena, rotirana prema unutra u ramenu, pronairana u podlaktici, savijena u dlanu; na suprotnoj - ruka i noga u fleksiji.

4.1. piramidalni sistem

Postoje dvije glavne vrste pokreta - nevoljni i voljni. Nehotične uključuju jednostavne automatske pokrete koje izvodi segmentni aparat kičmene moždine i moždanog debla u obliku jednostavnog refleksnog čina. Samovoljni, svrsishodni pokreti su akti ljudskog motoričkog ponašanja. Posebni voljni pokreti (bihejvioralni, porođajni itd.) se izvode uz vodeće učešće kore velikog mozga, kao i ekstrapiramidnog sistema i segmentnog aparata kičmene moždine. Kod ljudi i viših životinja, provođenje voljnih pokreta povezano je s piramidalnim sistemom koji se sastoji od dva neurona - centralnog i perifernog.

Centralni motorni neuron. Voljni pokreti mišića nastaju kao rezultat impulsa koji putuju duž dugih nervnih vlakana od moždane kore do ćelija prednjih rogova kičmene moždine. Ova vlakna formiraju motorni (kortikalno-spinalni) ili piramidalni put.

Tela centralnih motornih neurona nalaze se u precentralnom girusu u citoarhitektonskim poljima 4 i 6 (slika 4.1). Ova uska zona proteže se duž centralne pukotine od lateralnog (silvijevog) sulkusa do prednjeg dijela paracentralnog lobula na medijalnoj površini hemisfere, paralelno s osjetljivim područjem korteksa postcentralnog girusa. Ogromna većina motornih neurona leži u 5. kortikalnom sloju polja 4, iako se nalaze iu susjednim kortikalnim poljima. Preovlađuju male piramidalne ili fusiformne (fusiformne) ćelije koje predstavljaju osnovu za 40% vlakana piramidalnog puta. Betzove džinovske piramidalne ćelije imaju debele aksone obložene mijelinom za precizno, dobro koordinisano kretanje.

Neuroni koji inerviraju ždrijelo i larinks nalaze se u donjem dijelu precentralnog girusa. Sljedeći u rastućem redoslijedu su neuroni koji inerviraju lice, ruku, trup i nogu. Dakle, svi dijelovi ljudskog tijela su projektovani u precentralnom girusu, takoreći, naopako.

Rice. 4.1. Piramidalni sistem (dijagram).

ALI- Piramidalni put: 1 - kora velikog mozga; 2 - unutrašnja kapsula; 3 - noga mozga; 4 - most; 5 - krst piramida; 6 - bočni kortikalno-spinalni (piramidalni) put; 7 - kičmena moždina; 8 - prednji kortikalni-spinalni trakt; 9 - periferni nerv; III, VI, VII, IX, X, XI, XII - kranijalni nervi. B- Konveksalna površina kore velikog mozga (polja 4 i 6); topografska projekcija motoričkih funkcija: 1 - noga; 2 - torzo; 3 - ruka; 4 - četka; 5 - lice. AT- Horizontalni presek kroz unutrašnju kapsulu, lokacija glavnih puteva: 6 - vizuelni i slušni sjaj; 7 - temporalno-mosnička vlakna i parijetalno-okcipitalno-mostni snop; 8 - talamička vlakna; 9 - kortikalno-spinalna vlakna do donjeg ekstremiteta; 10 - kortikalno-spinalna vlakna do mišića tijela; 11 - kortikalno-spinalna vlakna do gornjeg ekstremiteta; 12 - kortikalno-nuklearni put; 13 - prednji put mosta; 14 - kortikalno-talamički put; 15 - prednja nožica unutrašnje kapsule; 16 - koleno unutrašnje kapsule; 17 - zadnja noga unutrašnje kapsule. G- Prednja površina moždanog stabla: 18 - krst piramida

Aksoni motoneurona formiraju dva silazna puta - kortikonuklearni, koji ide do jezgara kranijalnih nerava, i snažniji - kortikalno-spinalni, koji ide do prednjih rogova kičmene moždine. Vlakna piramidalnog trakta, napuštajući motorni korteks, prolaze kroz koronu radijatu bijele tvari mozga i konvergiraju u unutarnju kapsulu. Somatotopskim redom prolaze kroz unutrašnju kapsulu (u kolenu - kortikalno-nuklearni put, u prednje 2/3 stražnje natkoljenice - kortikalno-spinalni put) i idu u srednji dio nogu mozga. , spuštaju se kroz svaku polovinu baze mosta, okruženi brojnim nervnim ćelijama nukleusnog mosta i vlaknima različitih sistema.

Na granici duguljaste moždine i kičmene moždine, piramidalni put postaje vidljiv izvana, njegova vlakna formiraju izdužene piramide s obje strane srednje linije duguljaste moždine (otuda i naziv). U donjem dijelu produžene moždine, 80-85% vlakana svakog piramidalnog trakta prelazi na suprotnu stranu, formirajući lateralni piramidalni trakt. Preostala vlakna nastavljaju da se spuštaju u homolateralne prednje vrpce kao dio prednjeg piramidalnog trakta. U vratnom i torakalnom dijelu kičmene moždine njena vlakna su povezana sa motoričkim neuronima koji obezbeđuju bilateralnu inervaciju mišića vrata, trupa, respiratornih mišića, tako da disanje ostaje netaknuto čak i kod grube jednostrane lezije.

Vlakna koja su prešla na suprotnu stranu spuštaju se kao dio lateralnog piramidalnog puta u bočnim vrpcama. Oko 90% vlakana formira sinapse sa interneuronima, koji se, zauzvrat, povezuju s velikim α- i γ-motoneuronima prednjeg roga kičmene moždine.

Vlakna koja formiraju kortikalno-nuklearni put šalju se do motoričkih jezgara smještenih u moždanom stablu (V, VII, IX, X, XI, XII) kranijalnih nerava i osiguravaju motornu inervaciju mišića lica. Motorna jezgra kranijalnih nerava su homolozi prednjih rogova kičmene moždine.

Vrijedan pažnje je još jedan snop vlakana, počevši od polja 8, koji obezbjeđuje kortikalnu inervaciju pogleda, a ne u precentralnom girusu. Impulsi koji idu duž ovog snopa osiguravaju prijateljske pokrete očnih jabučica u suprotnom smjeru. Vlakna ovog snopa na nivou blistave krune spajaju se u piramidalni put. Zatim prolaze ventralnije u stražnjem dijelu unutrašnje čahure, okreću se kaudalno i idu do jezgara III, IV, VI kranijalnih živaca.

Treba imati na umu da samo dio vlakana piramidalnog puta čini oligosinaptički dvoneuronski put. Značajan dio silaznih vlakana formira polisinaptičke puteve koji prenose informacije iz različitih dijelova nervnog sistema. Zajedno sa aferentnim vlaknima koja ulaze u kičmenu moždinu kroz zadnje korijene i prenose informacije od receptora, oligo- i polisinaptička vlakna moduliraju aktivnost motornih neurona (sl. 4.2, 4.3).

Periferni motorni neuron. U prednjim rogovima kičmene moždine leže motorni neuroni - velike i male a- i 7-ćelije. Neuroni prednjih rogova su multipolarni. Njihovi dendriti imaju više sinaptika

veze sa raznim aferentnim i eferentnim sistemima.

Velike α-ćelije s debelim i brzo provodljivim aksonom vrše brze mišićne kontrakcije i povezane su s ogromnim stanicama moždane kore. Male a-ćelije sa tanjim aksonom vrše toničnu funkciju i primaju informacije iz ekstrapiramidnog sistema. 7-ćelije sa tankim i sporo provodljivim aksonom inerviraju proprioceptivna mišićna vretena, regulišući njihovo funkcionalno stanje. 7-Motoneuroni su pod uticajem descendentnih piramidalnih, retikularno-spinalnih, vestibulospinalnih puteva. Eferentni uticaji 7-vlakana obezbeđuju finu regulaciju voljnih pokreta i mogućnost regulacije snage odgovora receptora na istezanje (7-motorni neuron-vreteno sistem).

Pored direktnih motornih neurona, u prednjim rogovima kičmene moždine postoji sistem interkalarnih neurona koji obezbeđuju

Rice. 4.2. Provodni putevi kičmene moždine (šema).

1 - klinasti snop; 2 - tanka greda; 3 - stražnji spinalno-cerebelarni put; 4 - prednji spinalno-cerebelarni put; 5 - lateralni dorzalno-talamički put; 6 - dorzalni trakt; 7 - leđno-maslinasta staza; 8 - prednji spinalno-talamički put; 9 - prednji vlastiti snopovi; 10 - prednji kortikalno-kičmeni trakt; 11 - okluzalno-kičmeni put; 12 - pred-vrata-kičmeni put; 13 - maslinovo-kičmeni put; 14 - crveni nuklearno-spinalni put; 15 - lateralni kortikospinalni put; 16 - stražnji vlastiti snopovi

Rice. 4.3. Topografija bijele tvari kičmene moždine (dijagram). 1 - prednji funiculus: putevi iz cervikalnog, torakalnog i lumbalnog segmenta označeni su plavom bojom, ljubičastom - od sakralnog; 2 - lateralni funiculus: putevi od cervikalnih segmenata su označeni plavom bojom, od torakalnih segmenata plavom bojom, a od lumbalnih segmenata ljubičastom; 3 - stražnja vrpca: plava označava puteve od cervikalnih segmenata, plava - od torakalnog, tamnoplava - od lumbalnog, ljubičasta - od sakralnog

regulacija prijenosa signala iz viših dijelova centralnog nervnog sistema, perifernih receptora odgovornih za interakciju susjednih segmenata kičmene moždine. Neki od njih imaju olakšavajući, drugi - inhibitorni efekat (Renshaw ćelije).

U prednjim rogovima motorni neuroni formiraju grupe organizovane u kolone u nekoliko segmenata. U ovim kolonama postoji određeni somatotopski red (slika 4.4). U cervikalnoj regiji, lateralno locirani motorni neuroni prednjeg roga inerviraju šaku i ruku, a motorni neuroni distalno ležećih stubova inerviraju mišiće vrata i grudnog koša. U lumbalnoj regiji motorni neuroni koji inerviraju stopalo i nogu također se nalaze bočno, a oni koji inerviraju mišiće tijela su medijalno.

Aksoni motornih neurona napuštaju kičmenu moždinu kao dio prednjih korijena, ujedinjuju se sa stražnjim korijenima, formirajući zajednički korijen i, kao dio perifernih živaca, odlaze do prugasto-prugastih mišića (slika 4.5). Dobro mijelinizirani, brzo provodljivi aksoni velikih a-ćelija idu direktno do prugastog mišića, formirajući neuromuskularne spojeve ili završne ploče. Sastav nerava uključuje i eferentna i aferentna vlakna koja izlaze iz bočnih rogova kičmene moždine.

Skeletno mišićno vlakno je inervirano aksonom samo jednog a-motoneurona, ali svaki a-motoneuron može inervirati različit broj vlakana skeletnih mišića. Broj mišićnih vlakana inerviranih jednim α-motornim neuronom ovisi o prirodi regulacije: na primjer, u mišićima s finom motoričkom vještinom (na primjer, oko, zglobni mišići), jedan α-motorni neuron inervira samo nekoliko vlakana, a in

Rice. 4.4. Topografija motoričkih jezgara u prednjim rogovima kičmene moždine na nivou cervikalnog segmenta (dijagram). Lijevo - opća distribucija ćelija prednjeg roga; desno - jezgra: 1 - posteromedijalno; 2 - anteromedijalni; 3 - prednji; 4 - centralni; 5 - anterolateralni; 6 - posterolateralna; 7 - posterolateralna; I - gama eferentna vlakna od malih ćelija prednjih rogova do neuromišićnih vretena; II - somatska eferentna vlakna, koja daju kolaterale medijalno lociranim Renshaw ćelijama; III - želatinasta supstanca

Rice. 4.5. Poprečni presjek kičme i kičmene moždine (dijagram). 1 - spinozni nastavak pršljena; 2 - sinapsa; 3 - kožni receptor; 4 - aferentna (osjetljiva) vlakna; 5 - mišić; 6 - eferentna (motorna) vlakna; 7 - tijelo pršljena; 8 - čvor simpatičkog trupa; 9 - kičmeni (osjetljivi) čvor; 10 - siva tvar kičmene moždine; 11 - bijela tvar kičmene moždine

mišića proksimalnih udova ili mišića rectus dorsi, jedan α-motorni neuron inervira hiljade vlakana.

α-Motoneuron, njegov motorni akson i sva mišićna vlakna inervirana njime čine takozvanu motoričku jedinicu, koja je glavni element motoričkog čina. U fiziološkim uslovima, pražnjenje α-motornog neurona dovodi do kontrakcije svih mišićnih vlakana motorne jedinice.

Vlakna skeletnih mišića jedne motorne jedinice nazivaju se mišićna jedinica. Sva vlakna jedne mišićne jedinice pripadaju istom histohemijskom tipu: I, IIB ili IIA. Motorne jedinice koje se skupljaju sporo i otporne su na zamor klasificiraju se kao spore (S - sporo) i sastoje se od vlakana tipa I. Mišićne jedinice grupe S su opskrbljene energijom zahvaljujući oksidativnom metabolizmu, karakteriziraju ih slabe kontrakcije. motorne jedinice,

koje dovode do brzih faznih pojedinačnih mišićnih kontrakcija dijele se u dvije grupe: brzo umorni (FF - brzo zamorno) i brz, otporan na zamor (FR - brzo otporan na zamor). Grupa FF uključuje mišićna vlakna tipa IIB s glikolitičkim energetskim metabolizmom i jakim kontrakcijama, ali brzim zamorom. Grupa FR uključuje mišićna vlakna tipa IIA sa oksidativnim metabolizmom i visokom otpornošću na umor, jačina njihove kontrakcije je srednja.

Pored velikih i malih α-motornih neurona, prednji rogovi sadrže brojne 7-motoneurone - manje ćelije promjera some do 35 mikrona. Dendriti γ-motornih neurona su manje razgranati i orijentisani su uglavnom u poprečnoj ravni. 7-motoneuroni koji se projektuju na određeni mišić nalaze se u istom motornom jezgru kao α-motoneuroni. Tanak, sporo provodni akson γ-motoneurona inervira intrafuzalna mišićna vlakna koja čine proprioreceptore mišićnog vretena.

Velike a-ćelije su povezane sa džinovskim ćelijama moždane kore. Male a-ćelije imaju vezu sa ekstrapiramidnim sistemom. Preko 7-ćelija se reguliše stanje mišićnih proprioceptora. Među različitim mišićnim receptorima, neuromuskularna vretena su najvažnija.

Aferentna vlakna, koja se nazivaju prstenasti ili primarni završeci, imaju prilično debelu mijelinsku prevlaku i brzo su provodna vlakna. Ekstrafuzalna vlakna u opuštenom stanju imaju konstantnu dužinu. Kada se mišić istegne, isteže se i vreteno. Prstenasti završeci reaguju na istezanje generiranjem akcionog potencijala, koji se prenosi na veliki motorni neuron duž brzo provodnih aferentnih vlakana, a zatim opet duž brzo provodnih debelih eferentnih vlakana - ekstrafuzalnih mišića. Mišić se kontrahira, vraća mu se prvobitna dužina. Svako istezanje mišića aktivira ovaj mehanizam. Tapkanje po tetivi mišića uzrokuje njeno istezanje. Vretena odmah reaguju. Kada impuls stigne do motornih neurona prednjeg roga kičmene moždine, oni reaguju izazivanjem kratke kontrakcije. Ovaj monosinaptički prijenos je osnova za sve proprioceptivne reflekse. Refleksni luk pokriva ne više od 1-2 segmenta kičmene moždine, što je važno za određivanje lokalizacije lezije.

Mnoga mišićna vretena imaju ne samo primarne, već i sekundarne završetke. Ovi završeci takođe reaguju na stimulanse istezanja. Njihov akcioni potencijal se širi u centralnom pravcu

tanka vlakna koja komuniciraju s interkalarnim neuronima odgovornim za recipročno djelovanje odgovarajućih mišića antagonista.

Samo mali broj proprioceptivnih impulsa stiže do moždane kore, većina se prenosi povratnom spregom i ne dopire do kortikalnog nivoa. To su elementi refleksa koji služe kao osnova za dobrovoljne i druge pokrete, kao i statički refleksi koji se suprotstavljaju gravitaciji.

I voljnim naporom i refleksnim kretanjem, najtanji aksoni prvi ulaze u aktivnost. Njihove motoričke jedinice stvaraju vrlo slabe kontrakcije, što omogućava finu regulaciju početne faze mišićne kontrakcije. Uključivanjem motoričkih jedinica postepeno se uključuju α-motorni neuroni sa aksonom sve većeg prečnika, što je praćeno povećanjem napetosti mišića. Redoslijed uključivanja motoričkih jedinica odgovara redoslijedu povećanja promjera njihovog aksona (princip proporcionalnosti).

Istraživačka metodologija

Provodi se pregled, palpacija i mjerenje mišićnog volumena, utvrđuje se volumen aktivnih i pasivnih pokreta, mišićna snaga, mišićni tonus, ritam aktivnih pokreta i refleksi. Elektrofiziološkim metodama se utvrđuje priroda i lokalizacija poremećaja kretanja s klinički beznačajnim simptomima.

Proučavanje motoričke funkcije počinje pregledom mišića. Obratite pažnju na atrofiju ili hipertrofiju. Mjerenjem obima mišića centimetarskom trakom može se procijeniti ozbiljnost trofičkih poremećaja. Ponekad se mogu uočiti fibrilarni i fascikularni trzaji.

Aktivni pokreti se provjeravaju uzastopno u svim zglobovima (tabela 4.1) i izvodi ih ispitanik. Oni mogu biti odsutni ili biti ograničeni u volumenu i oslabljeni. Potpuno odsustvo aktivnih pokreta naziva se paraliza ili plegija, ograničenje opsega pokreta ili smanjenje njihove snage naziva se pareza. Paraliza ili pareza jednog ekstremiteta naziva se monoplegija ili monopareza. Paraliza ili pareza obje ruke naziva se gornja paraplegija, ili parapareza, paraliza ili parapareza nogu - donja paraplegija, ili parapareza. Paraliza ili pareza dvaju udova istog imena naziva se hemiplegija, odnosno hemipareza, paraliza tri uda - triplegija, paraliza četiri uda - kvadriplegija, ili tetraplegija.

Tabela 4.1. Periferna i segmentna inervacija mišića

Nastavak tabele 4.1.

Nastavak tabele 4.1.

Kraj tabele 4.1.

Pasivni pokreti se određuju uz potpunu relaksaciju mišića subjekta, što omogućuje isključivanje lokalnog procesa (na primjer, promjene u zglobovima), koji ograničava aktivne pokrete. Proučavanje pasivnih pokreta je glavna metoda za proučavanje mišićnog tonusa.

Ispitati obim pasivnih pokreta u zglobovima gornjeg ekstremiteta: ramena, lakta, ručnog zgloba (fleksija i ekstenzija, pronacija i supinacija), pokreta prstiju (fleksija, ekstenzija, abdukcija, adukcija, opozicija I prsta malom prstu) , pasivni pokreti u zglobovima donjih ekstremiteta: kuk, koleno, skočni zglob (fleksija i ekstenzija, rotacija prema van i prema unutra), fleksija i ekstenzija prstiju.

Mišićna snaga se određuje sekvencijalno u svim grupama sa aktivnim otporom pacijenta. Na primjer, kada se ispituje snaga mišića ramenog pojasa, od pacijenta se traži da podigne ruku do horizontalnog nivoa, odupirući se pokušaju ispitivača da spusti ruku; zatim nude da podignu obje ruke iznad horizontalne linije i drže ih, pružajući otpor. Da bi se utvrdila snaga mišića podlaktice, od pacijenta se traži da savije ruku u zglobu lakta, a ispitivač je pokušava ispraviti; također procijeniti snagu abduktora i aduktora ramena. Za procjenu snage mišića podlaktice, od pacijenta se traži

davanje za izvođenje pronacije i supinacije, fleksije i ekstenzije šake uz otpor tokom pokreta. Da bi se odredila snaga mišića prstiju, od pacijenta se traži da napravi "prsten" od prvog prsta i sukcesivno svaki od ostalih, a ispitivač ga pokušava slomiti. Provjeravaju snagu kada se V prst otme iz IV, a ostali prsti spoje, kada se ruka stisne u šaku. Snaga mišića karličnog pojasa i bedra se ispituje kada se traži da se podigne, spusti, aducira i abdukuje bedro, uz pružanje otpora. Ispituje se snaga mišića bedra, pozivajući pacijenta da savije i ispravi nogu u zglobu koljena. Da bi se provjerila snaga mišića potkoljenice, od pacijenta se traži da savije stopalo, a ispitivač ga drži nesavijenim; zatim daju zadatak da otklone stopalo savijeno u skočnom zglobu, savladavajući otpor ispitivača. Snaga mišića nožnih prstiju utvrđuje se i kada ispitivač pokuša savijati i razgibati prste i odvojeno savijati i razgibati i-ti prst.

Da bi se utvrdila pareza ekstremiteta, radi se Barreov test: paretična ruka, ispružena naprijed ili podignuta prema gore, postepeno se spušta, noga podignuta iznad kreveta također se postepeno spušta, a zdrava se drži u zadatom položaju (slika 4.6. ). Lagana pareza može se otkriti testom za ritam aktivnih pokreta: od pacijenta se traži da pronira i supinira ruke, stisne ruke u šake i otpusti ih, pomiče noge, kao da vozi bicikl; nedostatak snage udova očituje se u činjenici da je veća vjerovatnoća da će se umoriti, pokreti se izvode ne tako brzo i manje spretno nego sa zdravim udom.

Tonus mišića je refleksna napetost mišića koja osigurava pripremu za izvođenje pokreta, održavanje ravnoteže i držanja te sposobnost mišića da se odupre istezanju. Postoje dvije komponente mišićnog tonusa: unutrašnji tonus mišića, koji

zavisi od karakteristika metaboličkih procesa koji se u njemu odvijaju, te neuromišićnog tonusa (refleksa), koji je uzrokovan istezanjem mišića, tj. iritacija proprioreceptora i određena je nervnim impulsima koji stižu do ovog mišića. Osnova toničnih reakcija je refleks istezanja, čiji se luk zatvara u leđnoj moždini. To je taj ton koji leži u tome

Rice. 4.6. Barreov test.

Paretička noga se brže spušta

na osnovu različitih toničnih reakcija, uključujući i antigravitacijske, koje se provode u uslovima održavanja veze mišića sa centralnim nervnim sistemom.

Na tonus mišića utiču spinalni (segmentalni) refleksni aparat, aferentna inervacija, retikularna formacija, kao i cervikalni tonik, uključujući vestibularne centre, mali mozak, crveni nukleusni sistem, bazalna jezgra itd.

Tonus mišića procjenjuje se palpacijom mišića: sa smanjenjem mišićnog tonusa, mišić je mlohav, mekan, pastozan, s povećanim tonusom ima gušću teksturu. Međutim, odlučujući faktor je proučavanje mišićnog tonusa kroz ritmičke pasivne pokrete (fleksori i ekstenzori, aduktori i abduktori, pronatori i supinatori), koji se izvode uz maksimalno opuštanje ispitanika. Hipotenzija se naziva smanjenjem mišićnog tonusa, atonijom je njegovo odsustvo. Smanjenje mišićnog tonusa popraćeno je pojavom Orshanskyjevog simptoma: kada se podigne (kod pacijenta koji leži na leđima) noga ispružena u zglobu koljena, ona je preopterećena u ovom zglobu. Hipotenzija i atonija mišića javljaju se perifernom paralizom ili parezom (kršenje eferentnog dijela refleksnog luka s oštećenjem živca, korijena, ćelija prednjeg roga kičmene moždine), oštećenjem malog mozga, moždanog debla, strijatuma i stražnjeg moždine kičmene moždine.

Mišićna hipertenzija je napetost koju osjeća ispitivač tokom pasivnih pokreta. Postoje spastična i plastična hipertenzija. Spastična hipertenzija je povećanje tonusa fleksora i pronatora ruke te ekstenzora i aduktora noge zbog oštećenja piramidalnog trakta. Kod spastične hipertenzije, pri ponovljenim pokretima ekstremiteta, mišićni tonus se ne mijenja ili smanjuje. Kod spastične hipertenzije uočen je simptom „perorez“ (prepreka pasivnom kretanju u početnoj fazi studije).

Plastična hipertenzija - ravnomjerno povećanje tonusa mišića, fleksora, ekstenzora, pronatora i supinatora nastaje kada je oštećen palidonigralni sistem. U procesu istraživanja s plastičnom hipertenzijom povećava se mišićni tonus, uočava se simptom "zupčanika" (osjećaj trzanja, isprekidanog pokreta tijekom proučavanja mišićnog tonusa u udovima).

refleksi

Refleks je reakcija na iritaciju receptora u refleksogenoj zoni: tetive mišića, koža određenog dijela tijela

la, sluznica, zjenica. Po prirodi refleksa sudi se o stanju različitih dijelova nervnog sistema. U proučavanju refleksa utvrđuje se njihov nivo, uniformnost, asimetrija; na povišenom nivou uočava se refleksogena zona. Pri opisivanju refleksa koriste se sljedeće gradacije: živi refleksi; hiporefleksija; hiperrefleksija (sa proširenom refleksogenom zonom); arefleksija (odsustvo refleksa). Razdvajaju duboke ili proprioceptivne (tetivne, periostalne, zglobne) i površne (koža, sluzokože) reflekse.

Tetivni i periostalni refleksi (slika 4.7) se izazivaju kada se čekić udari po tetivi ili periosteumu: odgovor se manifestuje motoričkom reakcijom odgovarajućih mišića. Potrebno je proučavati reflekse na gornjim i donjim ekstremitetima u položaju povoljnom za refleksnu reakciju (nedostatak mišićne napetosti, prosječan fiziološki položaj).

Gornji udovi: refleks iz tetive bicepsa mišića ramena (slika 4.8) nastaje udaranjem čekićem po tetivi ovog mišića (ruka pacijenta treba biti savijena u zglobu lakta pod uglom od oko 120°). Kao odgovor, podlaktica se savija. Refleksni luk - osjetljiva i motorna vlakna muskulokutanih nerava. Zatvaranje luka se dešava na nivou segmenata C v -C vi . Refleks iz tetive mišića tricepsa ramena (slika 4.9) nastaje udarcem čekića u tetivu ovog mišića iznad olekranona (ruka pacijenta treba biti savijena u zglobu lakta pod uglom od 90°). °). Kao odgovor, podlaktica se pruža. Refleksni luk: radijalni nerv, segmenti C vi -C vii. Radijalni refleks (karporadijalni) (slika 4.10) nastaje perkusijom stiloidnog nastavka radijusa (ruka pacijenta treba biti savijena u zglobu lakta pod uglom od 90° i biti u položaju između pronacije i supinacije). Kao odgovor, dolazi do fleksije i pronacije podlaktice i fleksije prstiju. Refleksni luk: vlakna srednjih, radijalnih i muskulokutanih nerava, C v -C viii .

Donji udovi: trzaj koljena (slika 4.11) nastaje udarcem čekića u tetivu kvadricepsa mišića. Kao odgovor, noga je ispružena. Refleksni luk: femoralni nerv, L ii -L iv . Prilikom ispitivanja refleksa u ležećem položaju, pacijentove noge treba saviti u zglobovima koljena pod tupim kutom (oko 120 °), a podlakticu treba poduprijeti ispitivač u području poplitealne jame; pri ispitivanju refleksa u sjedećem položaju, pacijentove potkoljenice treba da budu pod kutom od 120° u odnosu na kukove, ili, ako pacijent ne počiva s nogama na podu, slobodno

Rice. 4.7. Tetivni refleks (dijagram). 1 - centralna gama staza; 2 - centralna alfa staza; 3 - kičmeni (osjetljivi) čvor; 4 - Renshaw ćelija; 5 - kičmena moždina; 6 - alfamotoneuron kičmene moždine; 7 - gama motorni neuron kičmene moždine; 8 - alfa eferentni nerv; 9 - gama eferentni nerv; 10 - primarni aferentni nerv mišićnog vretena; 11 - aferentni nerv tetive; 12 - mišić; 13 - mišićno vreteno; 14 - nuklearna vreća; 15 - stub vretena.

Znak "+" (plus) označava proces ekscitacije, znak "-" (minus) - inhibiciju

Rice. 4.8. Izazivanje refleksa savijanja lakta

Rice. 4.9. Indukcija refleksa ekstenzorskog lakta

ali visi preko ivice sjedala pod uglom od 90° u odnosu na kukove, ili je jedna noga pacijenta prebačena preko druge. Ako se refleks ne može izazvati, onda se koristi Endrašik metoda: refleks se izaziva u trenutku kada pacijent ispruži čvrsto spojene ruke u stranu. Refleks pete (Ahilov) (slika 4.12) izaziva se tapkanjem Ahilove tetive. kao odgovor,

Rice. 4.10. Izazivanje refleksa karpalnog zraka

dit plantarna fleksija stopala kao rezultat kontrakcije mišića lista. Kod pacijenta koji leži na leđima, nogu treba saviti u zglobovima kuka, koljena i skočnog zgloba pod uglom od 90°. Ispitivač lijevom rukom drži stopalo, a desnom udara po Ahilovoj tetivi. U položaju pacijenta na stomaku, obje noge su savijene u zglobovima koljena i skočnih zglobova pod uglom od 90°. Ispitivač jednom rukom drži stopalo ili taban, a drugom udara čekićem. Proučavanje refleksa pete može se obaviti postavljanjem pacijenta na koljena na kauču tako da su stopala savijena pod kutom od 90 °. Kod pacijenta koji sjedi na stolici, možete saviti nogu u zglobu koljena i skočnog zgloba i izazvati refleks tapkanjem po kalkanealnoj tetivi. Refleksni luk: tibijalni nerv, segmenti S I -S II.

Zglobni refleksi se izazivaju iritacijom receptora zglobova i ligamenata na rukama: Mayer - opozicija i fleksija u metakarpofalangealnoj i ekstenzija u interfalangealnoj artikulaciji prvog prsta sa forsiranom fleksijom u glavnoj falangi III i IV prsta. Refleksni luk: ulnarni i srednji nervi, segmenti C VIII -Th I. Leri - fleksija podlaktice sa prisilnom fleksijom prstiju i šake u supinacijskom položaju. Refleksni luk: ulnarni i srednji nervi, segmenti C VI -Th I.

kožni refleksi. Trbušni refleksi (Sl. 4.13) su uzrokovani brzim udarnim iritacijom od periferije ka centru u odgovarajućoj zoni kože u položaju pacijenta koji leži na leđima sa blago savijenim nogama. Manifestira se jednostranom kontrakcijom mišića prednjeg trbušnog zida. Gornji (epigastrični) refleks izaziva se stimulacijom duž ruba rebarnog luka. Refleksni luk - segmenti Th VII -Th VIII. Srednji (mezogastrični) - sa iritacijom na nivou pupka. Refleksni luk - segmenti Th IX -Th X . Donji (hipogastrični) kada se nanosi iritacija paralelno sa ingvinalnim naborom. Refleksni luk - ilioingvinalni i iliohipogastrični nervi, segmenti Th IX -Th X.

Rice. 4.11. Izaziva trzaj koljena u pacijentovom sedećem položaju (a) i laganje (6)

Rice. 4.12. Izaziva kalkanealni refleks u položaju pacijenta na koljenima (a) i laganje (6)

Rice. 4.13. Izazivanje abdominalnih refleksa

Refleks kremastera izaziva se stimulacijom unutrašnje površine bedra. Kao odgovor, dolazi do povlačenja testisa zbog kontrakcije mišića koji podiže testis. Refleksni luk - femoralno-genitalni nerv, segmenti L I -L II. Plantarni refleks - plantarna fleksija stopala i prstiju sa isprekidanom iritacijom vanjskog ruba tabana. Refleksni luk - tibijalni nerv, segmenti L V -S III. Analni refleks - kontrakcija vanjskog sfinktera anusa sa trnjenjem ili isprekidanom iritacijom kože oko njega. Zove se u položaju subjekta koji leži na boku sa nogama privedenim na stomak. Refleksni luk - pudendalni nerv, segmenti S III -S V.

Patološki refleksi pojavljuju se kada je piramidalni trakt oštećen. Ovisno o prirodi odgovora, razlikuju se ekstenzorni i fleksijski refleksi.

Patološki ekstenzorni refleksi u donjim ekstremitetima. Refleks Babinskog (slika 4.14) je od najveće važnosti - ekstenzija prvog prsta sa isprekidanom iritacijom spoljne ivice đona. Kod djece mlađe od 2-2,5 godine to je fiziološki refleks. Oppenheimov refleks (slika 4.15) - ekstenzija prvog nožnog prsta kao odgovor na prste istraživača koji prolaze duž tibijalne grebene do skočnog zgloba. Gordonov refleks (slika 4.16) - sporo proširenje prvog prsta i lepezasto širenje ostalih prstiju uz kompresiju mišića lista. Schaeferov refleks (slika 4.17) - ekstenzija prvog nožnog prsta uz kompresiju Ahilove tetive.

Patološki refleksi fleksije na donjim ekstremitetima. Najčešće se otkriva Rossolimo refleks (slika 4.18) - fleksija nožnih prstiju brzim tangencijalnim udarcem na vrhove prstiju. Refleks Bekhterev-Mendel (slika 4.19) - savijanje nožnih prstiju kada se udari čekićem po stražnjoj površini. Žukovski refleks (slika 4.20) - savijanje-

Rice. 4.14. Izazivanje Babinskog refleksa (a) i njegovu šemu (b)

kupanje nožnih prstiju kada se udari čekićem o plantarnu površinu direktno ispod prstiju. Bechterewov refleks (slika 4.21) - fleksija nožnih prstiju kada se udari čekićem o plantarnu površinu pete. Treba imati na umu da se refleks Babinskog javlja s akutnom lezijom piramidalnog sistema, a Rossolimo refleks je kasna manifestacija spastične paralize ili pareze.

Patološki refleksi fleksije na gornjim udovima. Tremnerov refleks - fleksija prstiju šake kao odgovor na brze tangencijalne iritacije prstima ispitivača palmarne površine terminalnih falanga II-IV prstiju pacijenta. Jacobson-Lask refleks je kombinovana fleksija podlaktice i prstiju kao odgovor na udarac čekićem u stiloidni nastavak radijusa. Zhukovsky refleks - savijanje prstiju šake kada se udari čekićem po površini dlana. Bekhterevov karpalno-prstni refleks - fleksija prstiju šake pri tapkanju čekićem po stražnjoj strani šake.

Patološki zaštitni refleksi, odnosno refleksi spinalnog automatizma, na gornjim i donjim ekstremitetima - nevoljno skraćivanje ili produženje paraliziranog ekstremiteta pri ubodu, štipanju, hlađenju eterom ili proprioceptivnom iritacijom prema Bekhterev-Marie-Foy metodi, kada je istraživač proizvodi oštru aktivnu fleksiju nožnih prstiju. Zaštitni refleksi su često fleksija (nehotično savijanje noge u zglobovima skočnog zgloba, koljena i kuka). Zaštitni refleks ekstenzora se manifestuje nevoljnim ekstenzijom

Rice. 4.15. Izazivanje Oppenheimovog refleksa

Rice. 4.16. Prizivanje Gordonovog refleksa

Rice. 4.17. Prizivanje Schaeferovog refleksa

Rice. 4.18. Prizivanje Rosolimo refleksa

Rice. 4.19. Pozivanje Bekhterev-Mendelovog refleksa

Rice. 4.20. Prizivanje refleksa Žukovskog

Rice. 4.21. Zove kalkanealni Bekhterevov refleks

Jedem noge u kuku, zglobove koljena i plantarnu fleksiju stopala. Unakrsni zaštitni refleksi - fleksija nadražene noge i ekstenzija druge obično se bilježe s kombinovanom lezijom piramidalnog i ekstrapiramidnog trakta, uglavnom na nivou kičmene moždine. Prilikom opisivanja zaštitnih refleksa, bilježi se oblik refleksnog odgovora, refleksogena zona. područje izazivanja refleksa i intenzitet stimulusa.

Vratni tonički refleksi nastaju kao odgovor na iritaciju povezanu s promjenom položaja glave u odnosu na tijelo. Magnus-Klein refleks - povećan tonus ekstenzora u mišićima ruke i noge, prema kojem je glava okrenuta bradom, fleksorni ton u mišićima suprotnih udova pri okretanju glave; fleksija glave izaziva povećanje fleksora, a ekstenzija glave - ekstenzorni tonus u mišićima udova.

Gordonov refleks - odlaganje potkoljenice u položaju ekstenzije kada izaziva trzaj koljena. Fenomen stopala (Westphal) je „smrzavanje“ stopala tokom njegove pasivne dorzalne fleksije. Fenomen potkoljenice Foix-Thevenard (slika 4.22) - nepotpuna ekstenzija potkoljenice u kolenskom zglobu kod pacijenta koji leži na stomaku, nakon što je potkolenica neko vreme zadržana u položaju ekstremne fleksije; manifestacija ekstrapiramidalne rigidnosti.

Yanishevskyjev refleks hvatanja na gornjim udovima - nehotično hvatanje predmeta u dodiru s dlanom; na donjim ekstremitetima - povećana fleksija prstiju i stopala tokom kretanja ili druga iritacija tabana. Refleks hvatanja na daljinu - pokušaj hvatanja objekta prikazanog na daljinu; vidi se kod lezija frontalnog režnja.

Javlja se naglo povećanje tetivnih refleksa klonusi- niz brzih ritmičkih kontrakcija mišića ili grupe mišića kao odgovor na njihovo istezanje (slika 4.23). Klonus stopala nastaje kod pacijenta koji leži na leđima. Ispitivač savija nogu pacijenta u zglobovima kuka i koljena, drži je jednom rukom, a drugom

Rice. 4.22. Ispitivanje posturalnog refleksa (fenomen potkoljenice)

Rice. 4.23. Izaziva klonus patele (a) i stopala (b)

goj hvata stopalo i, nakon maksimalne plantarne fleksije, trzajno proizvodi dorzalnu fleksiju stopala. Kao odgovor, javljaju se ritmični klonični pokreti stopala u vrijeme istezanja kalkanealne tetive.

Klonus patele nastaje kod pacijenta koji leži na leđima ispravljenih nogu: prsti I i II hvataju vrh patele, povlače je prema gore, a zatim je oštro pomiču u distalnom dijelu

usmjeravanje i zadržavanje u tom položaju; kao odgovor pojavljuju se ritmičke kontrakcije i opuštanje mišića kvadricepsa femorisa i trzanje patele.

Synkinesia- refleksno prijateljski pokret uda (ili drugog dijela tijela), koji prati voljni pokret drugog uda (dijela tijela). Postoje fiziološke i patološke sinkineze. Patološka sinkineza se dijeli na globalnu, imitaciju i koordinaciju.

Global(spastična) - sinkineza tonusa fleksora paralizirane ruke i ekstenzora noge pri pokušaju pokretanja paraliziranih udova, uz aktivne pokrete zdravih udova, napetost mišića trupa i vrata, kod kašljanja ili kihanja. Imitacija sinkineza - nevoljno ponavljanje od strane paraliziranih udova voljnih pokreta zdravih udova na drugoj strani tijela. koordiniranje sinkineza - izvođenje dodatnih pokreta paretičkim udovima u procesu složenog svrhovitog motoričkog čina (na primjer, savijanje u zglobovima zgloba i lakta pri pokušaju stiskanja prstiju u šaku).

kontrakture

Trajna tonična napetost mišića, koja uzrokuje ograničenje pokreta u zglobu, naziva se kontraktura. Postoje fleksijske, ekstenzorne, pronatorske kontrakture; po lokalizaciji - kontrakture šake, stopala; mono-, para-, tri- i kvadriplegičari; prema načinu ispoljavanja - uporni i nestabilni u obliku toničnih grčeva; po vremenu nastanka nakon razvoja patološkog procesa - rano i kasno; u vezi s bolom - zaštitno-refleksni, antalgični; ovisno o porazu različitih dijelova nervnog sistema - piramidalni (hemiplegični), ekstrapiramidalni, spinalni (paraplegični). Kasna hemiplegična kontraktura (Wernicke-Mann stav) - privođenje ramena uz tijelo, fleksija podlaktice, fleksija i pronacija šake, ekstenzija natkoljenice, potkolenice i plantarna fleksija stopala; kada hodate, noga opisuje polukrug (slika 4.24).

Hormetoniju karakterišu periodični tonički grčevi, uglavnom u fleksorima gornjih i ekstenzora donjih ekstremiteta, a karakteriše je zavisnost od intero- i eksteroceptivnih nadražaja. Istovremeno su izraženi zaštitni refleksi.

Semiotika poremećaja kretanja

Postoje dva glavna sindroma oštećenja piramidalnog trakta - zbog uključivanja centralnih ili perifernih motornih neurona u patološki proces. Poraz centralnih motornih neurona na bilo kojoj razini kortikalno-spinalnog trakta uzrokuje centralnu (spastičnu) paralizu, a poraz perifernog motornog neurona uzrokuje perifernu (flacidnu) paralizu.

periferna paraliza(pareza) nastaje kada su periferni motorni neuroni oštećeni na bilo kojoj razini (tijelo neurona u prednjem rogu kičmene moždine ili motorno jezgro kranijalnog živca u moždanom deblu, prednji korijen kičmene moždine ili motorni korijen kranijalnog živca, pleksusa i perifernog živca). Oštećenje može zahvatiti prednje rogove, prednje korijene, periferne živce. Zahvaćenim mišićima nedostaje i voljna i refleksna aktivnost. Mišići nisu samo paralizovani, već su i hipotonični (mišićna hipo ili atonija). Dolazi do inhibicije tetivnih i periostalnih refleksa (arefleksija ili hiporefleksija) zbog prekida monosinaptičkog luka refleksa istezanja. Nakon nekoliko sedmica razvija se atrofija, kao i reakcija degeneracije paraliziranih mišića. To ukazuje da ćelije prednjih rogova trofično djeluju na mišićna vlakna, što je osnova za normalno funkcioniranje mišića.

Uz opće karakteristike periferne pareze, postoje značajke kliničke slike koje vam omogućuju da precizno odredite gdje je patološki proces lokaliziran: u prednjim rogovima, korijenima, pleksusima ili u perifernim živcima. Kada je zahvaćen prednji rog, stradaju mišići inervirani iz ovog segmenta. Često u atrofiji

Rice. 4.24. Poza Wernicke-Mann

U mišićima se uočavaju brze nevoljne kontrakcije pojedinih mišićnih vlakana i njihovih snopova - fibrilarni i fascikularni trzaji, koji su rezultat iritacije patološkim procesom neurona koji još nisu umrli. Budući da je inervacija mišića polisegmentalna, potpuna paraliza se uočava samo kada je zahvaćeno nekoliko susjednih segmenata. Poraz svih mišića udova (monopareza) je rijedak, jer su stanice prednjeg roga, koje opskrbljuju različite mišiće, grupirane u stupce koji se nalaze na određenoj udaljenosti jedan od drugog. Prednji rogovi mogu biti uključeni u patološki proces kod akutnog poliomijelitisa, amiotrofične lateralne skleroze, progresivne spinalne mišićne atrofije, siringomijelije, hematomijelije, mijelitisa i poremećaja cirkulacije kičmene moždine.

Kod oštećenja prednjih korijena (radikulopatija, išijas) klinička slika je slična onoj kod poraza prednjeg roga. Postoji i segmentalna distribucija paralize. Paraliza radikularnog porijekla razvija se samo uz istovremeni poraz nekoliko susjednih korijena. Budući da je poraz prednjih korijena često uzrokovan patološkim procesima koji istovremeno zahvaćaju stražnje (osjetljive) korijene, poremećaji pokreta se često kombiniraju sa senzornim smetnjama i bolovima u zoni inervacije odgovarajućih korijena. Uzrok su degenerativne bolesti kralježnice (osteohondroza, deformirajuća spondiloza), neoplazme, upalne bolesti.

Oštećenje nervnog pleksusa (pleksopatija, pleksitis) manifestuje se perifernom paralizom ekstremiteta u kombinaciji sa bolom i anestezijom, kao i autonomnim poremećajima u ovom ekstremitetu, budući da se u pleksusnim trupovima nalaze motorna, senzorna i autonomna nervna vlakna. Često postoje djelomične lezije pleksusa. Pleksopatija je, u pravilu, uzrokovana lokalnim traumatskim ozljedama, infektivnim, toksičnim efektima.

Kod oštećenja mješovitog perifernog živca dolazi do periferne paralize mišića inerviranih ovim živcem (neuropatija, neuritis). Mogući su i osjetljivi i vegetativni poremećaji uzrokovani prekidom aferentnih i eferentnih vlakana. Oštećenje jednog živca obično je povezano s mehaničkim djelovanjem (kompresija, akutna trauma, ishemija). Istovremeno oštećenje mnogih perifernih nerava dovodi do razvoja periferne pareze, najčešće obostrane, uglavnom kod poremećaja.

talni segmenti ekstremiteta (polineuropatija, polineuritis). Istovremeno se mogu javiti motorni i autonomni poremećaji. Pacijenti primjećuju paresteziju, bol, smanjenje osjetljivosti po vrsti "čarapa" ili "rukavica", otkrivaju se trofične lezije kože. Bolest je najčešće uzrokovana intoksikacijom (alkoholom, organskim rastvaračima, solima teških metala), sistemskim oboljenjima (karcinom unutrašnjih organa, dijabetes melitus, porfirija, pelagra), izlaganjem fizičkim faktorima itd.

Pojašnjenje prirode, težine i lokalizacije patološkog procesa moguće je uz pomoć elektrofizioloških metoda istraživanja - elektromiografije, elektroneurografije.

At centralna paraliza oštećenje motornog područja moždane kore ili piramidalnog puta dovodi do prestanka prijenosa impulsa za provođenje voljnih pokreta iz ovog dijela korteksa do prednjih rogova kičmene moždine. Rezultat je paraliza odgovarajućih mišića.

Glavni simptomi centralne paralize su smanjenje snage u kombinaciji s ograničenjem opsega aktivnih pokreta (hemi-, para-, tetrapareza; spastično povećanje mišićnog tonusa (hipertonus); povećanje proprioceptivnih refleksa s povećanjem tetivni i periostalni refleksi, proširenje refleksogenih zona, pojava klonusa; smanjenje ili gubitak kožnih refleksa (abdominalni, kremasterični, plantarni); pojava patoloških refleksa (Babinsky, Rossolimo, itd.); pojava zaštitnih refleksa ; pojava patološke sinkineze; odsustvo reakcije ponovnog rođenja.

Simptomi mogu varirati ovisno o lokaciji lezije na središnjem motornom neuronu. Oštećenje precentralnog girusa se manifestuje kombinacijom parcijalnih motoričkih epileptičkih napada (Jacksonova epilepsija) i centralne pareze (ili paralize) suprotnog ekstremiteta. Pareza noge, u pravilu, odgovara porazu gornje trećine girusa, ruke - srednje trećine, polovice lica i jezika - donje trećine. Konvulzije, počevši od jednog uda, često se premjeste na druge dijelove iste polovine tijela. Ovaj prijelaz odgovara redoslijedu lokacije motorne reprezentacije u precentralnom girusu.

Subkortikalna lezija (kruna radiata) je praćena kontralateralnom hemiparezom. Ako se žarište nalazi bliže donjoj polovici precentralnog girusa, tada je ruka više zahvaćena, ako je gornja - noga.

Poraz unutrašnje kapsule dovodi do razvoja kontralateralne hemiplegije. Zbog istovremenog zahvatanja kortikonuklearnih vlakana, uočava se centralna pareza kontralateralnog facijalnog i hipoglosnog živca. Poraz uzlaznih senzornih puteva koji prolaze u unutrašnjoj kapsuli je praćen razvojem kontralateralne hemihipestezije. Osim toga, poremećena je provodljivost duž optičkog trakta gubitkom kontralateralnih vidnih polja. Tako se lezija unutrašnje kapsule može klinički opisati "sindromom tri hemi" - hemipareza, hemihipestezija i hemianopsija na strani suprotnoj od lezije.

Oštećenje moždanog debla (moždanog debla, mosta, duguljaste moždine) praćeno je oštećenjem kranijalnih nerava na strani žarišta i hemiplegijom na suprotnoj strani - razvojem naizmjeničnih sindroma. Kod oštećenja moždanog stabla dolazi do lezije okulomotornog živca na strani žarišta, a spastične hemiplegije ili hemipareza (Weberov sindrom) na suprotnoj strani. Oštećenje ponsa se manifestuje razvojem naizmeničnih sindroma koji zahvataju V, VI i VII kranijalni nervi. Kada su zahvaćene piramide produžene moždine, otkriva se kontralateralna hemipareza, dok bulbarna grupa kranijalnih živaca može ostati netaknuta. Ako je hijazama piramida oštećena, razvija se rijedak sindrom kruciantne (alternirajuće) hemiplegije (desna ruka i lijeva noga ili obrnuto). U slučaju jednostrane lezije piramidalnih puteva kičmene moždine ispod nivoa lezije, otkriva se spastična hemipareza (ili monopareza), dok kranijalni nervi ostaju netaknuti. Bilateralno oštećenje piramidalnih puteva kičmene moždine je praćeno spastičnom tetraplegijom (paraplegijom). Istovremeno se otkrivaju osjetljivi i trofični poremećaji.

Za prepoznavanje fokalnih lezija mozga kod pacijenata u komi, važan je simptom rotacije stopala prema van (slika 4.25). Na strani suprotnoj od lezije, stopalo je okrenuto prema van, zbog čega se ne naslanja na petu, već na vanjsku površinu. Da biste odredili ovaj simptom, možete koristiti metodu maksimalnog okretanja stopala prema van - Bogolepov simptom. Na zdravoj strani stopalo se odmah vraća u prvobitni položaj, a stopalo na strani hemipareze ostaje okrenuto prema van.

Mora se imati na umu da ako se prekid piramidalnog trakta dogodi iznenada, refleks istezanja mišića je potisnut. To znači da mi-

Rice. 4.25. Rotacija stopala kod hemiplegije

cervikalni tonus, tetivni i periostalni refleksi mogu u početku biti smanjeni (stadij dijašize). Može proći nekoliko dana ili sedmica prije nego što se oporave. Kada se to dogodi, mišićna vretena će postati osjetljivija na istezanje nego prije. To je posebno vidljivo u fleksorima ruke i ekstenzorima noge. Gi-

osjetljivost receptora za istezanje uzrokovana je oštećenjem ekstrapiramidnih puteva koji završavaju u ćelijama prednjih rogova i aktiviraju γ-motoneurone koji inerviraju intrafuzalna mišićna vlakna. Kao rezultat toga, impulsi duž povratnih prstenova koji reguliraju dužinu mišića mijenjaju se tako da su fleksori ruke i ekstenzori noge fiksirani u najkraćem mogućem stanju (položaj minimalne dužine). Pacijent gubi sposobnost da voljno inhibira hiperaktivne mišiće.

4.2. Ekstrapiramidni sistem

Termin "ekstrapiramidni sistem" (slika 4.26) odnosi se na subkortikalne i ekstrapiramidne formacije stabljike, motorni putevi iz kojih ne prolaze kroz piramide produžene moždine. Najvažniji izvor aferentacije za njih je motorni korteks moždanih hemisfera.

Glavni elementi ekstrapiramidnog sistema su lentikularno jezgro (sastoji se od blijede kuglice i ljuske), kaudatno jezgro, kompleks amigdale, subtalamičko jezgro, supstancija nigra. Ekstrapiramidni sistem uključuje retikularnu formaciju, jezgra tegmentuma trupa, vestibularna jezgra i donju maslinu, crveno jezgro.

U tim strukturama impulsi se prenose do interkalarnih živčanih stanica, a zatim se spuštaju tegmentalnim, crvenim nuklearnim, retikularnim i vestibulo-spinalnim i drugim putevima do motornih neurona prednjih rogova kičmene moždine. Preko ovih puteva ekstrapiramidni sistem utiče na motoričku aktivnost kičme. Ekstrapiramidalni sistem, koji se sastoji od projekcijskih eferentnih nervnih puteva koji počinju u moždanoj kori, uključujući jezgra striatuma, neki

Rice. 4.26. Ekstrapiramidni sistem (šema).

1 - motorno područje velikog mozga (polja 4 i 6) lijevo; 2 - kortikalna palidarna vlakna; 3 - frontalni region moždane kore; 4 - striopalidarna vlakna; 5 - školjka; 6 - blijeda lopta; 7 - kaudatno jezgro; 8 - talamus; 9 - subtalamičko jezgro; 10 - prednji put mosta; 11 - crveni nuklearno-talamički put; 12 - srednji mozak; 13 - crveno jezgro; 14 - crna supstanca; 15 - zubac-talamička staza; 16 - nuklearna staza crvene boje; 17 - gornji cerebelarni pedunkul; 18 - mali mozak; 19 - nazubljeno jezgro; 20 - srednji cerebelarni pedunkul; 21 - donji cerebelarni pedunkul; 22 - maslina; 23 - proprioceptivna i vestibularna informacija; 24 - okluzalno-spinalni, retikularno-spinalni i crveni nuklearno-spinalni put

tornih jezgara moždanog stabla i malog mozga, reguliše pokrete i tonus mišića. Dopunjuje kortikalni sistem voljnih pokreta. Postaje proizvoljan pokret, fino „podešen“ za izvođenje.

Piramidalni put (kroz interneurone) i vlakna ekstrapiramidnog sistema na kraju se javljaju na motornim neuronima prednjeg roga, na α- i γ-ćelijama, i utiču na njih i aktivacijom i inhibicijom. Piramidalni put počinje u senzomotornoj regiji moždane kore (polja 4, 1, 2, 3). Istovremeno, u ovim poljima počinju ekstrapiramidni motorički putevi, koji uključuju kortikostriatalna, kortikorubralna, kortikonigralna i kortikorekularna vlakna koja idu do motornih jezgara kranijalnih nerava i do spinalnih motornih nervnih stanica kroz silazne lance neurona.

Ekstrapiramidni sistem je filogenetski stariji (naročito njegov palidarni dio) od piramidalnog sistema. Sa razvojem piramidalnog sistema, ekstrapiramidalni sistem prelazi u podređeni položaj.

Nivo nižeg reda ovog sistema, najstarije filo- i otnogenetski strukture - reti-

kularna formacija tegmentuma moždanog stabla i kičmene moždine. Razvojem životinjskog svijeta paleostriatum (blijeda lopta) počeo je dominirati ovim strukturama. Tada je kod viših sisavaca vodeću ulogu dobio neostriatum (kaudatno jezgro i ljuska). U pravilu, filogenetski kasniji centri dominiraju nad ranijim. To znači da kod nižih životinja opskrba inervacije pokreta pripada ekstrapiramidalnom sistemu. Ribe su klasičan primjer "pallidarnih" stvorenja. Kod ptica se pojavljuje prilično razvijen neostriatum. Kod viših životinja uloga ekstrapiramidnog sistema je i dalje veoma važna, iako se formiranjem kore velikog mozga filogenetski stariji motorni centri (paleostriatum i neostriatum) sve više kontrolišu novim motoričkim sistemom – piramidalnim sistemom.

Strijatum prima impulse iz različitih područja moždane kore, prvenstveno iz motornog korteksa (polja 4 i 6). Ova aferentna vlakna, somatotopski organizirana, prolaze ipsilateralno i djeluju inhibitorno. U striatum se takođe dolazi drugim sistemom aferentnih vlakana koji dolaze iz talamusa. Od kaudatnog jezgra i ljuske lentikularnog jezgra, glavni aferentni putevi se šalju u lateralni i medijalni segment blijede kuglice. Postoje veze ipsilateralnog cerebralnog korteksa sa supstancijom nigrom, crvenim jezgrom, subtalamičkim jezgrom i retikularnom formacijom.

Kaudatno jezgro i ljuska lentikularnog jezgra imaju dva kanala komunikacije sa crnom supstancom. Nigrostriatalni dopaminergički neuroni imaju inhibitorni učinak na funkciju striatuma. Istovremeno, GABAergični strionigralni put djeluje depresivno na funkciju dopaminergičkih nigrostriatalnih neurona. Ovo su zatvorene povratne sprege.

Masa eferentnih vlakana iz striatuma prolazi kroz medijalni segment globusa pallidusa. Oni formiraju debele snopove vlakana, od kojih se jedno naziva lentikularna petlja. Njegova vlakna prolaze ventromedijalno oko zadnje noge unutrašnje kapsule, idući do talamusa i hipotalamusa, kao i recipročno do subtalamskog jezgra. Nakon ukrštanja, povezuju se s retikularnom formacijom srednjeg mozga; lanac neurona koji se spušta iz njega formira retikularno-spinalni trakt (descentni retikularni sistem), koji završava u ćelijama prednjih rogova kičmene moždine.

Glavni dio eferentnih vlakana blijede lopte ide u talamus. Ovo je palidotalamički snop, ili Trout HI polje. Većina toga

vlakna se završavaju u prednjim jezgrama talamusa, koja su projektovana na kortikalno polje 6. Vlakna koja počinju u nazubljenom jezgru malog mozga završavaju se u stražnjem jezgru talamusa, koje je projektovano na kortikalno polje 4. U korteksa, talamokortikalni putevi formiraju sinapse sa kortikostriatalnim neuronima i formiraju povratne petlje. Recipročni (spojeni) talamokortikalni spojevi olakšavaju ili inhibiraju aktivnost kortikalnih motornih polja.

Semiotika ekstrapiramidnih poremećaja

Glavni znakovi ekstrapiramidnih poremećaja su poremećaji mišićnog tonusa i nevoljni pokreti. Mogu se razlikovati dvije grupe glavnih kliničkih sindroma. Jedna grupa je kombinacija hipokineze i mišićne hipertenzije, druga je hiperkineza, u nekim slučajevima u kombinaciji sa mišićnom hipotenzijom.

Akinetičko-rigidni sindrom(sin.: amiostatski, hipokinetičko-hipertonični, palidonigralni sindrom). Ovaj sindrom u svom klasičnom obliku nalazi se kod Parkinsonove bolesti. Kliničke manifestacije su hipokinezija, rigidnost, tremor. Kod hipokinezije svi mimički i ekspresivni pokreti naglo se usporavaju (bradikinezija) i postupno se gube. Početak pokreta, kao što je hodanje, prelazak s jednog motoričkog čina na drugi, vrlo je težak. Pacijent prvo napravi nekoliko kratkih koraka; otpočevši pokret, ne može se iznenada zaustaviti i čini nekoliko dodatnih koraka. Ova kontinuirana aktivnost naziva se pogon. Moguća je i retropulzija ili lateropulzija.

Ispada da je čitav spektar pokreta iscrpljen (oligokinezija): tijelo je pri hodu u fiksnom položaju antefleksije (slika 4.27), ruke ne učestvuju u činu hoda (aheirokineza). Svi mimički (hipomimija, amimija) i prijateljski ekspresivni pokreti su ograničeni ili odsutni. Govor postaje tih, blago moduliran, monoton i dizartričan.

Primjećuje se rigidnost mišića - ujednačeno povećanje tonusa u svim mišićnim grupama (plastični tonus); možda "voska" otpornost na sve pasivne pokrete. Otkriva se simptom zupčanika - u procesu istraživanja, ton mišića antagonista opada postepeno, nedosljedno. Glava pacijenta koji leži, pažljivo podignuta od strane ispitivača, ne pada ako se naglo otpusti, već se postepeno spušta. Za razliku od spazmodičnog

paraliza, proprioceptivni refleksi nisu povećani, a patološki refleksi i pareza su odsutni.

Mali, ritmični tremor šaka, glave, donje vilice ima nisku frekvenciju (4-8 pokreta u sekundi). Tremor se javlja u mirovanju i rezultat je interakcije mišićnih agonista i antagonista (antagonistički tremor). Opisan je kao tremor "kotrljanja pilule" ili "brojanja novčića".

Hiperkinetičko-hipotonični sindrom- pojava pretjeranih, nekontroliranih pokreta u različitim mišićnim grupama. Postoje lokalne hiperkineze koje uključuju pojedinačna mišićna vlakna ili mišiće, segmentna i generalizirana hiperkineza. Postoje brze i spore hiperkinezije, uz trajnu toničnu napetost pojedinih mišića.

Atetoza(Sl. 4.28) obično je uzrokovano oštećenjem striatuma. Javljaju se spori crvičasti pokreti sa tendencijom hiperekstenzije distalnih dijelova udova. Osim toga, postoji nepravilan porast mišićne napetosti kod agonista i antagonista. Kao rezultat toga, položaji i pokreti pacijenata postaju pretenciozni. Voljni pokreti su značajno poremećeni zbog spontane pojave hiperkinetičkih pokreta, koji mogu zahvatiti lice, jezik i na taj način izazvati grimase nenormalnim pokretima jezika, teškoće u govoru. Atetoza se može kombinovati sa kontralateralnom parezom. Može biti i bilateralna.

Facijalni paraspazam- lokalna hiperkineza, koja se manifestuje toničnim simetričnim kontrakcijama mišića lica, mišića jezika, očnih kapaka. Ponekad gleda

Rice. 4.27. parkinsonizam

Rice. 4.28. Atetoza (a-e)

Xia izolirani blefarospazam (slika 4.29) - izolirana kontrakcija kružnih mišića očiju. Provocira se razgovorom, jelom, osmehom, pojačava se uzbuđenjem, jakim osvetljenjem i nestaje u snu.

Koreična hiperkineza- kratki, brzi, nestalni nevoljni trzaji u mišićima, koji izazivaju različite pokrete, ponekad nalik proizvoljnim. Prvo su zahvaćeni distalni dijelovi udova, zatim proksimalni. Nehotični trzaji mišića lica izazivaju grimase. Možda zahvaćenost mišića koji reproduciraju zvuk uz nevoljne krikove, uzdahe. Osim hiperkineze, dolazi do smanjenja mišićnog tonusa.

Spazmodični tortikolis(pirinač.

4.30) i torzione distonije (Sl.

4.31) su najčešći oblici mišićne distonije. Kod obe bolesti obično su zahvaćeni putamen i centromedijalno jezgro talamusa, kao i druga ekstrapiramidna jezgra (globus pallidus, supstancija nigra itd.). spastic

tortikolis - tonični poremećaj, izražen spastičnim kontrakcijama mišića cervikalne regije, što dovodi do sporih, nevoljnih okretanja i naginjanja glave. Pacijenti često koriste kompenzacijske tehnike za smanjenje hiperkineze, posebno podupiru glavu rukom. Pored ostalih mišića vrata, u proces su posebno često uključeni sternokleidomastoidni i trapezni mišići.

Spazmodični tortikolis može biti lokalni oblik torzijske distonije ili rani simptom neke druge ekstrapiramidalne bolesti (encefalitis, Huntingtonova koreja, hepatocerebralna distrofija).

Rice. 4.29. Blefarospazam

Rice. 4.30. Spazmodični tortikolis

Torziona distonija- uključivanje u patološki proces mišića trupa, grudnog koša s rotacijskim pokretima trupa i proksimalnih segmenata udova. Mogu biti toliko izražene da bez podrške pacijent ne može ni stajati ni hodati. Moguća idiopatska torziona distonija ili distonija kao manifestacija encefalitisa, Huntingtonove horeje, Hallervorden-Spatzove bolesti, hepatocerebralne distrofije.

balistički sindrom(ballismus) se manifestuje brzim kontrakcijama proksimalnih mišića udova, rotacijskim kontrakcijama aksijalnih mišića. Češće postoji jednostrani oblik - hemibalizam. Kod hemibalizma, pokreti imaju veliku amplitudu i snagu ("bacanje", pometanje), budući da su vrlo velike mišićne grupe smanjene. Razlog je poraz subtalamičkog jezgra Lewisa i njegove veze sa bočnim segmentom blijede kugle na strani kontralateralno od lezije.

Mioklonični trzaji- brze, nestalne kontrakcije pojedinih mišića ili različitih mišićnih grupa. Javljaju se, u pravilu, s oštećenjem područja crvenog jezgra, donjih maslina, nazubljenog jezgra malog mozga, rjeđe - s oštećenjem senzomotornog korteksa.

Tiki- brze, stereotipne, dovoljno koordinirane mišićne kontrakcije (najčešće - kružni mišići oka i drugi mišići lica). Mogući su složeni motorički tikovi - nizovi složenih motoričkih činova. Postoje i jednostavne (šmrakanje, kašljanje, jecanje) i složene (nenamjerne

nepristojne riječi, nepristojan jezik) vokalni tikovi. Tikovi nastaju kao rezultat gubitka inhibitornog efekta striatuma na osnovne neuronske sisteme (globularni pallidus, supstancija nigra).

Automatizirane radnje- složene motoričke radnje i druge sekvencijalne radnje koje se dešavaju bez kontrole svijesti. Javljaju se s lezijama koje se nalaze u moždanim hemisferama, uništavajući veze korteksa s bazalnim jezgrima dok održavaju njihovu vezu s moždanim stablom; pojavljuju se u istoimenim udovima sa fokusom (slika 4.32).

Rice. 4.31. Torzioni grč (a-c)

Rice. 4.32. Automatizirane radnje (a, b)

4.3. Cerebelarni sistem

Funkcije malog mozga su osiguravanje koordinacije pokreta, regulacija mišićnog tonusa, koordinacija djelovanja mišića agonista i antagonista i održavanje ravnoteže. Mali mozak i moždano deblo zauzimaju zadnju lobanjsku jamu, ograničenu malim mozgom od hemisfera mozga. Mali mozak je povezan sa moždanim stablom sa tri para pedunula: gornji cerebelarni pedunci povezuju mali mozak sa srednjim mozgom, srednji pedunci prelaze u most, a donji cerebelarni pedunci povezuju mali mozak sa produženom moždinom.

U strukturnom, funkcionalnom i filogenetskom smislu razlikuju se archicerebellum, paleocerebellum i neocerebellum. Archicerebellum (čupasto-nodularna zona) je drevni dio malog mozga, koji se sastoji od čvorića i dijela crva, blisko povezanih s vestibularnim

sistem. Zbog toga je mali mozak u stanju da sinergijski modulira spinalne motoričke impulse, što osigurava održavanje ravnoteže bez obzira na položaj tijela ili njegove pokrete.

Paleocerebelum (stari mali mozak) sastoji se od prednjeg režnja, jednostavnog lobula i stražnjeg malog mozga. Aferentna vlakna ulaze u paleocerebelum uglavnom iz iste polovine kičmene moždine kroz prednju i stražnju kičmenu moždinu i iz dodatnog sfenoidnog jezgra kroz sfenoidni cerebelarni put. Eferentni impulsi iz paleocerebeluma moduliraju aktivnost antigravitacijskih mišića i osiguravaju dovoljan mišićni tonus za uspravno stajanje i uspravno hodanje.

Neocerebellum (novi mali mozak) se sastoji od vermisa i regije hemisfera koje se nalazi između prve i zadnje lateralne fisure. Ovo je najveći dio malog mozga. Njegov razvoj usko je povezan s razvojem moždane kore i izvođenjem finih, dobro koordiniranih pokreta. Ovisno o glavnim izvorima aferentacije, ova područja malog mozga mogu se okarakterizirati kao vestibulocerebelum, spinocerebellum i pontocerebellum.

Svaka hemisfera malog mozga ima 4 para jezgara: jezgro šatora, sferno, plutasto i nazubljeno (slika 4.33). Prva tri jezgra nalaze se u poklopcu IV ventrikula. Jezgro šatora je filogenetski najstarije i vezano je za archicerebellum. Njegova eferentna vlakna idu kroz donje cerebelarne pedunke do vestibularnih jezgara. Sferna i plutasta jezgra su povezana sa susjednom crnicom

Rice. 4.33. Cerebelarna jezgra i njihove veze (dijagram).

1 - cerebralni korteks; 2 - ventrolateralno jezgro talamusa; 3 - crveno jezgro; 4 - jezgro šatora; 5 - sferno jezgro; 6 - jezgro nalik pluti; 7 - nazubljeno jezgro; 8 - zupčasto-crveni nuklearni i zubasto-talamički putevi; 9 - vestibulo-cerebelarni put; 10 - staze od malog mozga (jezgra šatora) do tankih i klinastih jezgara, donje masline; 11 - prednji spinalni cerebelarni put; 12 - stražnji cerebelarni put kičme

cijelo područje paleocerebeluma. Njihova eferentna vlakna idu do kontralateralnih crvenih jezgara kroz gornje cerebelarne pedunke.

Zupčasto jezgro je najveće i nalazi se u središnjem dijelu bijele tvari hemisfera malog mozga. Prima impulse iz Purkinjeovih ćelija korteksa cijelog neocerebeluma i dijela paleocerebeluma. Eferentna vlakna prolaze kroz gornje cerebelarne pedunke i prelaze na suprotnu stranu do granice mosta i srednjeg mozga. Njihova masa završava u kontralateralnom crvenom jezgru i ventrolateralnom jezgru talamusa. Vlakna iz talamusa šalju se u motorni korteks (polja 4 i 6).

Mali mozak prima informacije od receptora ugrađenih u mišiće, tetive, zglobne vrećice i duboka tkiva duž prednjeg i zadnjeg kičmenog trakta (slika 4.34). Periferni procesi ćelija kičmenog ganglija protežu se od mišićnih vretena do Golgi-Mazzoni tela, a centralni procesi ovih ćelija kroz leđa

Rice. 4.34. Načini proprioceptivne osjetljivosti malog mozga (šema). 1 - receptori; 2 - stražnja vrpca; 3 - prednji spinalni cerebelarni put (neukršteni dio); 4 - stražnji spinalno-cerebelarni put; 5 - kičmeni put; 6 - prednji kičmeni cerebelarni put (ukršteni dio); 7 - olivocerebelarni put; 8 - donji cerebelarni pedunkul; 9 - gornji cerebelarni pedunkul; 10 - do malog mozga; 11 - medijalna petlja; 12 - talamus; 13 - treći neuron (duboka osjetljivost); 14 - cerebralni korteks

korijeni ulaze u kičmenu moždinu i dijele se na nekoliko kolaterala. Značajan dio kolaterala se povezuje sa neuronima Clark-Stilling jezgra, koji se nalazi u medijalnom dijelu baze stražnjeg roga i proteže se duž dužine kičmene moždine od C VII do L II. Ove ćelije predstavljaju drugi neuron. Njihovi aksoni, koji su brzo provodna vlakna, stvaraju stražnji kičmeni trakt (Flexiga). Uzdižu se ipsilateralno u vanjskim dijelovima bočnih vrpci, koje, prošavši kroz pedunkulu, ulaze u mali mozak kroz njegov donji peduncle.

Neka od vlakana koja izlaze iz Clark-Stilling jezgra prolaze kroz prednju bijelu komisuru na suprotnu stranu i formiraju prednji spinalni cerebelarni trakt (Govers). Kao dio prednjeg perifernog dijela bočnih vrpci, uzdiže se do tegmentuma produžene moždine i mosta; dostižući srednji mozak, u gornjoj medularnoj jedro se vraća na istoimenu stranu i kroz njegove gornje noge ulazi u mali mozak. Na putu do malog mozga, vlakna prolaze kroz drugu decusaciju.

Osim toga, neki od kolaterala vlakana koja su došla od proprioreceptora u kičmenu moždinu šalju se u velike α-motoneurone prednjih rogova, formirajući aferentnu vezu monosinaptičkog refleksnog luka.

Mali mozak ima veze sa drugim delovima nervnog sistema. Aferentni putevi prolaze kroz donje cerebelarne pedunke (tela užeta) od:

1) vestibularna jedra (vestibulocerebelarni trakt, koji se završava u flokulentno-nodularnoj zoni povezanoj sa jezgrom šatora);

2) donje masline (olivocerebelarni put, počinje u kontralateralnim maslinama i završava se na Purkinjeovim ćelijama malog mozga);

3) kičmeni čvorovi iste strane (posteriorna kičmena moždina);

4) retikularna formacija moždanog stabla (retikularno-cerebelarna);

5) dodatno sfenoidno jezgro čija su vlakna vezana za stražnji cerebelarni trakt kralježnice.

Eferentni cerebelobulbarni put prolazi kroz donje cerebelarne pedunke do vestibularnih jezgara. Njegova vlakna predstavljaju eferentni dio vestibulocerebelarne modulirajuće povratne petlje, preko koje mali mozak utječe na stanje kičmene moždine kroz predvernospinalni trakt i medijalni longitudinalni snop.

Mali mozak prima informacije iz moždane kore. Vlakna iz korteksa frontalnog, parijetalnog, temporalnog i okcipitalnog režnja šalju se u pons mozga, formirajući kortiko-cerebelopontinske puteve. Vlakna fronto-mosta su lokalizovana u prednjem kraku unutrašnje kapsule. U srednjem mozgu, oni zauzimaju medijalnu četvrtinu moždanih pedunula u blizini interpedunkularne jame. Vlakna koja dolaze iz parijetalnog, temporalnog i okcipitalnog režnja korteksa prolaze kroz stražnji dio stražnje kore unutrašnje kapsule i posterolateralni dio cerebralnih pedunula. Sva vlakna kortikalnog mosta formiraju sinapse sa neuronima u bazi moždanog mosta, gdje se nalaze tijela drugih neurona, šaljući aksone u kontralateralni cerebelarni korteks, ulazeći u njega kroz srednje cerebelarne pedunke (kortikalno-pontinski cerebelarni put).

Gornji cerebelarni pedunkuli sadrže eferentna vlakna koja potiču iz neurona malog mozga. Većina vlakana ide do kontralateralnog crvenog jezgra (Forelov križ), neka od njih - do talamusa, retikularne formacije i moždanog stabla. Vlakna iz crvenog jezgra čine drugu decusaciju (Wernekinka) u gumi, formiraju cerebelarno-crveno-nuklearno-spinalni (dentorubro-spinalni) put, koji se kreće do prednjih rogova iste polovine kičmene moždine. U kičmenoj moždini ovaj put se nalazi u bočnim stupovima.

Talamokortikalna vlakna dopiru do cerebralnog korteksa iz kojeg se spuštaju kortikalno-pontinska vlakna, čime se završava važna povratna sprega od korteksa velikog mozga do jezgara pontina, kore malog mozga, zupčastog jezgra, a odatle natrag do talamusa i korteksa velikog mozga. . Dodatna petlja povratne sprege ide od crvene jezgre do inferiornih maslina kroz centralni tegmentalni put, odatle do malog korteksa, dentatnog jezgra, natrag do crvenog jezgra. Dakle, mali mozak indirektno modulira motoričku aktivnost kičmene moždine kroz svoje veze s crvenim jezgrom i retikularnom formacijom, od koje počinju silazni crveni nuklearno-spinalni i retikularno-spinalni putevi. Zbog dvostrukog preklapanja vlakana u ovom sistemu, mali mozak ima ipsilateralni efekat na prugaste mišiće.

Svi impulsi koji stignu u mali mozak dospiju u njegov korteks, podvrgnu se obradi i višestrukom kodiranju zbog višestrukog prebacivanja neuronskih krugova u korteksu i jezgrama malog mozga. Zbog toga, ali i zbog bliskih veza malog mozga sa različitim strukturama mozga i kičmene moždine, obavlja svoje funkcije relativno nezavisno od moždane kore.

Istraživačka metodologija

Ispitajte koordinaciju, glatkoću, jasnoću i ljubaznost pokreta, mišićni tonus. Koordinacija pokreta je fino diferencirano sukcesivno učešće većeg broja mišićnih grupa u bilo kom motoričkom činu. Koordinacija kretanja se vrši na osnovu informacija dobijenih od proprioreceptora. Povreda koordinacije pokreta manifestira se ataksijom - gubitkom sposobnosti izvođenja svrsishodnih diferenciranih pokreta uz očuvanu snagu mišića. Razlikuju se dinamička ataksija (poremećeno izvođenje voljnih pokreta udova, posebno gornjih), statička (poremećena sposobnost održavanja ravnoteže u stojećem i sjedećem položaju) i statično-lokomotorna (poremećaji stajanja i hodanja). Cerebelarna ataksija se razvija uz očuvanu duboku osjetljivost i može biti dinamička ili statična.

Testovi za detekciju dinamičke ataksije.Test prst-nos(Sl. 4.35): od pacijenta, koji sjedi ili stoji sa ispruženim rukama ispred sebe, traži se da dodirne vrh nosa kažiprstom zatvorenih očiju. Test peta-koleno(Sl. 4.36): pacijentu se, ležeći na leđima, nudi zatvorenih očiju da petu jedne noge stavi na koleno druge i drži petu niz potkolenicu druge noge. Prst-prsti test: pacijentu se nudi da vrhovima kažiprsta dodirne vrhove prstiju ispitivača koji sjedi nasuprot. Prvo, pacijent radi testove otvorenih očiju, a zatim zatvorenih očiju. Cerebelarna ataksija se ne pogoršava zatvaranjem očiju, za razliku od ataksije uzrokovane oštećenjem stražnjih žica kičmene moždine. Treba instalirati

Rice. 4.35. Test prst-nos

Sl.4.36. Test peta-koleno

da li pacijent precizno pogađa željenu metu (da li postoji promašaj ili promašaj) i da li postoji namjerni tremor.

Testovi za otkrivanje statičke i statično-lokomotorne ataksije: pacijent hoda široko razmaknutih nogu, tetura s jedne na drugu stranu i odstupa od linije hoda - „pijani hod“ (slika 4.37), ne može stajati, odstupajući u stranu.

Rombergov test(Sl. 4.38): od pacijenta se traži da stane zatvorenih očiju, pomiče nožne prste i pete i pazi na to u kom pravcu trup odstupa. Postoji nekoliko opcija za Rombergov test:

1) pacijent stoji sa ispruženim rukama napred; devijacija trupa se povećava ako pacijent stoji zatvorenih očiju, ispruženih ruku naprijed i nogu postavljenih jedna ispred druge u pravoj liniji;

2) pacijent stoji zatvorenih očiju i zabačene glave, dok je devijacija tijela izraženija. Odstupanje u stranu, au težim slučajevima - i pad pri hodu, izvođenje Rombergovog testa opaža se u smjeru lezije malog mozga.

Kršenje glatkoće, jasnoće, ljubaznosti pokreta očituje se u testovima za identifikaciju dismetrija (hipermetrija). Dismetrija - disproporcija pokreta. Pokret ima preveliku amplitudu, završava se prekasno, izvodi se naglo, velikom brzinom. Prvi prijem: pacijentu se nudi da uzme predmete različitih veličina. Ne može unaprijed rasporediti svoje prste prema zapremini predmeta koji treba uzeti. Ako se pacijentu ponudi mali predmet, on raširi prste preširoko i zatvori ih mnogo kasnije nego što je potrebno. Drugi prijem: pacijentu se nudi da ispruži ruke naprijed s dlanovima prema gore i, po naredbi liječnika, istovremeno rotira ruke dlanovima gore-dolje. Na zahvaćenoj strani pokreti se vrše sporije i sa prevelikom amplitudom, tj. otkrivena adijadohokineza.

Ostali uzorci.Asynergy Babinsky(Sl. 4.39). Pacijentu se nudi da sjedne iz ležećeg položaja s rukama prekrštenim na grudima. Kod oštećenja malog mozga nije moguće sjesti bez pomoći ruku, dok pacijent čini niz pomoćnih pokreta u stranu, podiže obje noge zbog neusklađenosti pokreta.

Schilderov test. Pacijentu se nudi da ispruži ruke ispred sebe, zatvarajući oči, podigne jednu ruku okomito prema gore, a zatim je spusti na nivo druge ruke i ponovi test drugom rukom. Uz oštećenje malog mozga, nemoguće je precizno izvršiti test, podignuta ruka će pasti ispod ispružene.

Rice. 4.37. Pacijent sa ataktičkim hodom (a), neujednačen rukopis i makroografija (b)

Rice. 4.38. Rombergov test

Rice. 4.39. Asynergy Babinsky

Kada je mali mozak oštećen, pojavljuje se namerno drhtanje(drhtanje), pri izvođenju proizvoljnih svrhovitih pokreta pojačava se kako se što bliže približava objektu (na primjer, pri izvođenju testa prst-nos, kako se prst približava nosu, tremor se povećava).

Poremećaji koordinacije finih pokreta i drhtanje manifestuju se i poremećajem rukopisa. Rukopis postaje neujednačen, linije cik-cak, neka slova su premala, druga su, naprotiv, velika (megaografija).

Mioklonus- brzi klonični trzaji mišića ili njihovih pojedinačnih snopova, posebno mišića jezika, ždrijela, mekog nepca, nastaju kada su formacije stabljike i njihove veze s malim mozgom uključene u patološki proces zbog kršenja sistema zubaca jezgre - crvene jezgre - donje masline.

Govor bolesnika s oštećenjem malog mozga postaje spor, rastegnut, pojedini slogovi se izgovaraju glasnije od ostalih (postaju naglašeni). Ovaj govor se zove skenirano.

nistagmus- nevoljni ritmički dvofazni (sa brzim i sporim fazama) pokreti očnih jabučica u slučaju oštećenja malog mozga. U pravilu, nistagmus ima horizontalnu orijentaciju.

Hipotenzija mišić se manifestuje letargijom, mlohavošću mišića, prekomjernom ekskurzijom u zglobovima. Tetivni refleksi mogu biti smanjeni. Hipotenzija se može manifestirati simptomom odsustva obrnutog impulsa: pacijent drži ruku ispred sebe, savijajući je u zglobu lakta, u čemu mu se pruža otpor. Sa naglim prestankom otpora, pacijentova ruka snažno udara u prsa. Kod zdrave osobe to se ne događa, jer antagonisti brzo stupaju u akciju - ekstenzori podlaktice (obrnuti guranje). Hipotenzija je uzrokovana i refleksima klatna: pri pregledu refleksa koljena u sjedećem položaju pacijenta sa potkoljenicama koje slobodno vise sa kauča nakon udarca čekićem, uočava se nekoliko pokreta ljuljanja potkoljenice.

Promjena posturalnih refleksa je također jedan od simptoma oštećenja malog mozga. Fenomen Doinikovog prsta: ako se od sjedećeg pacijenta zatraži da drži ruke u supinacijskom položaju sa raširenim prstima (položaj klečeći), tada na strani cerebelarne lezije dolazi do fleksije prstiju i pronacije šake.

Potcjenjivanje ozbiljnosti subjekta, držanje za ruku je takođe svojevrsni simptom na strani cerebelarne lezije.

Semiotika cerebelarnih poremećaja Porazom crva dolazi do neravnoteže i nestabilnosti pri stajanju (astazija) i hodanju (abazija), ataksija tijela, statički poremećaj, padanje pacijenta naprijed ili nazad.

Zbog zajedništva funkcija paleocerebeluma i neocerebeluma, njihov poraz uzrokuje jedinstvenu kliničku sliku. S tim u vezi, u mnogim slučajevima nemoguće je smatrati jednu ili drugu kliničku simptomatologiju manifestacijom lezije ograničenog područja malog mozga.

Poraz hemisfera malog mozga dovodi do kršenja izvođenja lokomotornih testova (prst-nos, kalkanealno-koljeno), namjernog tremora na strani lezije, hipotenzije mišića. Oštećenje cerebelarne pedunke praćeno je razvojem kliničkih simptoma zbog oštećenja odgovarajućih veza. Kod oštećenja potkoljenica uočava se nistagmus, mioklonus mekog nepca, s oštećenjem srednjih nogu - kršenje lokomotornih testova, s oštećenjem natkoljenica - pojava koreoatetoze, rubralnog tremora.

Nakon što su utvrdili prisustvo paralize (ili pareze) kod pacijenta zbog bolesti nervnog sistema, oni pre svega pokušavaju da otkriju prirodu paralize (ili pareze): da li zavisi od oštećenje centralnog motornog neurona način ili periferni. Prisjetite se toga centralni neuron glavni put za dobrovoljne pokrete počinje u motor zona moždane kore, u piramidalnim ćelijama, prolazi kroz unutrašnju vreću i moždano stablo i završava se kod ćelija prednjih rogova kičmene moždine ili kod jezgara motor kranijalni nervi.

Peripheral neuron ide od ćelije prednjeg roga kičmene moždine ili jezgra kranijalnog živca do mišića.

Gde god ovo pukne motor na način, doći će do paralize. Poraz centralni neuronće dati centralno paraliza, oštećenje perifernih neurona- periferni paraliza.

Kliničke karakteristike centralno i periferni paralize su toliko različite jedna od druge da je u velikoj većini slučajeva moguće lako razlikovati jednu vrstu paralize od druge.

znakovi centralno paraliza - povećanje tetivnih i periostalnih refleksa, mišićni tonus, pojava patoloških, zaštitnih refleksa, klonusa i neobičnih prijateljskih pokreta - lako se objašnjavaju suštinom procesa.

Intenzitet pareze može biti veoma različit. U lakšim slučajevima morate pribjeći nekim posebnim tehnikama da biste identificirali postojeću slabost ekstremiteta. Sumnjajući, na primjer, da ispitanik ima slabost u jednoj ruci, možete mu predložiti da stegne ruke u šake više puta zaredom i otpusti ih, više puta prstom prstiju jedne i druge ruke palcem.

1. Semiotika oštećenja perifernog motornog neurona.

Semiotika poremećaja kretanja. Otkrivši, na osnovu proučavanja volumena aktivnih pokreta i njihove snage, prisustvo paralize ili pareze uzrokovane bolešću nervnog sistema, utvrditi njenu prirodu: da li nastaje usled oštećenja centralne ili periferne motorike. neurona. Poraz centralnih motornih neurona na bilo kojoj razini kortikalno-spinalnog trakta uzrokuje pojavu centralne, odnosno spastične, paralize. Porazom perifernih motornih neurona u bilo kojem području (prednji rog, korijen, pleksus i periferni nerv) dolazi do periferne ili mlohave paralize.

Centralni motorni neuron

: oštećenje motoričkog područja moždane kore ili piramidalnog puta dovodi do prestanka prijenosa svih impulsa za provođenje voljnih pokreta iz ovog dijela korteksa do prednjih rogova kičmene moždine. Rezultat je paraliza odgovarajućih mišića. Ako se prekid piramidalnog trakta dogodi iznenada, refleks istezanja je potisnut. To znači da je paraliza u početku mlohava. Može potrajati danima ili sedmicama da se ovaj refleks oporavi.

Kada se to dogodi, mišićna vretena će postati osjetljivija na istezanje nego prije. To je posebno vidljivo u fleksorima ruke i ekstenzorima noge. Preosjetljivost receptora za istezanje uzrokovana je oštećenjem ekstrapiramidnih puteva koji završavaju u stanicama prednjih rogova i aktiviraju gama motorne neurone koji inerviraju intrafuzalna mišićna vlakna. Kao rezultat ovog fenomena, impulsi duž prstenova povratne sprege koji reguliraju dužinu mišića mijenjaju se tako da su fleksori ruke i ekstenzori noge fiksirani u najkraćem mogućem stanju (položaj minimalne dužine). Pacijent gubi sposobnost da voljno inhibira hiperaktivne mišiće.

Spastična paraliza uvijek ukazuje na oštećenje centralnog nervnog sistema, tj. mozga ili kičmene moždine. Rezultat oštećenja piramidalnog trakta je gubitak najsuptilnijih voljnih pokreta, što se najbolje vidi na rukama, prstima i licu.

Glavni simptomi centralne paralize su: 1) smanjenje snage u kombinaciji sa gubitkom finih pokreta; 2) spastično povećanje tonusa (hipertonus); 3) povećani proprioceptivni refleksi sa ili bez klonusa; 4) smanjenje ili gubitak eksteroceptivnih refleksa (abdominalni, kremasterični, plantarni); 5) pojava patoloških refleksa (Babinsky, Rossolimo, itd.); 6) zaštitni refleksi; 7) patološki prijateljski pokreti; 8) odsustvo reakcije ponovnog rođenja.

Simptomi variraju ovisno o lokaciji lezije na središnjem motornom neuronu. Poraz precentralnog girusa karakteriziraju dva simptoma: fokalni epileptički napadaji (Jacksonova epilepsija) u obliku kloničnih konvulzija i centralna pareza (ili paraliza) ekstremiteta na suprotnoj strani. Pareza noge ukazuje na leziju gornje trećine girusa, šake - srednje trećine, polovine lica i jezika - donje trećine. Dijagnostički je važno utvrditi gdje počinju klonične konvulzije. Često, konvulzije, počevši od jednog uda, zatim prelaze na druge dijelove iste polovine tijela. Ovaj prijelaz se vrši redoslijedom kojim se centri nalaze u precentralnom girusu. Subkortikalna (zračeća kruna) lezija, kontralateralna hemipareza u ruci ili nozi, ovisno o tome kojem dijelu precentralnog girusa je fokus bliži: ako na donju polovicu, onda će ruka više patiti, na gornji - noga. Oštećenje unutrašnje kapsule: kontralateralna hemiplegija. Zbog zahvatanja kortikonuklearnih vlakana dolazi do kršenja inervacije u području kontralateralnog facijalnog i hipoglosnog živca. Većina kranijalnih motornih jezgara prima piramidalnu inervaciju s obje strane u cijelosti ili djelomično. Brzo oštećenje piramidalnog trakta uzrokuje kontralateralnu paralizu, u početku mlohavu, jer lezija ima učinak sličan šoku na periferni

1. Sindrom poprečne lezije cervikalnog zadebljanja SM.

Kada je kičmena moždina prekinuta na gornjem nivou cerviksa (C I– C IV) pojaviti se:

• spastična tetraplegija (spastična paraliza sva četiri uda) zbog bilateralnog oštećenja silaznih motornih puteva, bilateralna periferna (flacidna) paraliza mišića odgovarajućeg miotoma (mišići okcipitalne regije) zbog oštećenja perifernih motornih neurona prednji rogovi, kao i mlitava paraliza sternokleidomastoidnih mišića i gornjih dijelova trapeznih mišića kao rezultat oštećenja kičmenog dijela jezgra XI para (n. accesorius), bilateralna periferna paraliza dijafragme u slučaj oštećenja perifernih motornih neurona prednjih rogova kičmene moždine na nivou C III -C IV, čiji aksoni formiraju frenični nerv (n. phrenicus) sa razvojem akutnog respiratornog distres sindroma ili paradoksalni obrazac disanja(kada udahnete, prednji trbušni zid se povlači, a kada izdišete, on strši;
• gubitak svih vrsta osjetljivosti prema tipu provodnika, odnosno ispod nivoa lezije po principu "sve što je niže" sa obostranim oštećenjem svih osjetljivih provodnika, kao i prema segmentnom tipu u odgovarajućim sklerotomima ( skalp okcipitalne regije);
• bilateralna disocirana anestezija bočnih područja lica, odnosno gubitak površinskih tipova osjetljivosti – temperatura ( termanestezija) i bolno ( analgezija) sa očuvanjem dubokih tipova osetljivosti (prostorna osetljivost kože) u leđima dermatom zelder(tipa "sijalica". senzorni poremećaji) sa oštećenjem donjeg segmenta jezgra kičmenog trakta trigeminalnog živca (nucl. spinalis n. trigemini);
• poremećaji funkcije karličnih organa u centralnom tipu, koji se manifestuju akutnom zadržavanjem mokraće (retentio urinae), fecesom (retentio alvi) ili periodičnom urinarnom inkontinencijom (incontinentio intermittens urinae) i fecesom (incontinentio intermittens alvi). To je zato što se gubi uticaj centralnih neurona precentralnog girusa, koji se nalaze na medijalnoj površini frontalnog režnja, u paracentralnom lobulu, a periferna somatska regulacija funkcije karličnih organa se vrši na nivou segmenata S III -S V kičmene moždine, gdje se motorni neuroni nalaze u prednjim rogovima sive tvari, inervirajući prugaste mišiće karličnih organa (vanjski sfinkteri). Štoviše, s potpunom poprečnom lezijom kičmene moždine, gubi se princip bilateralne kortikalne inervacije karličnih organa.