Rendgen dinamičke opstrukcije crijeva. Rendgen crijeva
HIRURŠKA GASTROENTEROLOGIJA
hirurška gastroenterologija
RTG DIJAGNOSTIKA PARCIJALNE CRIJEVNE OPSTRUCIJE KOD BOLESTI TANKOG CRIJEVA: POGLED NA PROBLEM RADIOLOGA-GASTROENTEROLOGA
Levchenko S.V., Kotovshchikova A.A., Orlova N.V.
Centralni istraživački institut za gastroenterologiju, Moskva
Levchenko S.V.
Email: [email protected]
Članak je posvećen posebnostima metode rendgenskog pregleda u kliničkoj slici "akutnog abdomena" i rendgenskoj semiotici nekih bolesti tankog crijeva kao uzroka parcijalne opstrukcije crijeva. Prikazana su sopstvena klinička zapažanja. Sumirano je dugogodišnje iskustvo rendgenskog odjela Centralnog istraživačkog instituta za proučavanje mogućnosti preglednog rendgenskog pregleda trbušne šupljine i kontrastne studije tankog crijeva sa simptomima crijevne opstrukcije.
Članak je posvećen posebnostima rendgenskog pregleda pacijenata koji pate od akutnog abdomena i rendgenske paradigme nekih bolesti crijeva kao uzroka djelomične opstrukcije crijeva. Prikazani su vlastiti klinički podaci. Sumirano je dugogodišnje iskustvo našeg RTG odjela. Opisane su mogućnosti rendgenskog pregleda abdomena sa i bez kontrasta kod pacijenata sa parcijalnom opstrukcijom crijeva.
Autori se iskreno zahvaljuju našoj učiteljici Aleonor S.Sivash
Mehanička ili funkcionalna opstrukcija tankog crijeva najčešći je uzrok "akutnog abdomena" u gastroenterološkoj klinici. Zastoj sadržaja na patološkom području ukazuje na suženje, opstrukciju ili kompresiju crijeva, ali može biti i zbog dinamičkih uzroka: pareza ili refleksne reakcije. Etiologija i manifestacije opstrukcije tankog crijeva razlikuju se od kolorektalne opstrukcije. Najčešći uzroci opstrukcije tankog crijeva povezani su s prethodnim operacijama (75%), ostali uzroci uključuju razvojne anomalije i Crohnovu bolest (CD). CD tankog crijeva je jedna od najtežih bolesti za dijagnosticiranje. Poteškoće nastaju zbog izbrisane kliničke slike (prije razvoja komplikacija) i nedostatka punog rendgenskog pregleda, kao i zbog podcjenjivanja rendgenskih znakova
u početnim stadijumima bolesti ili poremećajima tokom studije.
Ako se sumnja na opstrukciju, prvi rendgenski pregled je obična radiografija trbušne šupljine. Prije pojave modernih tehnologija (ultrazvuk, rendgenska kompjuterizirana tomografija, angiografija, itd.), koje su se u današnje vrijeme široko koristile u dijagnostičkom procesu u hitnim stanjima, dugi niz decenija glavna metoda je bila radiološka, a posebno pregledni radiološki pregled abdomena u vertikalnom i horizontalnom položaju pacijenta, kao iu lateropoziciji. Istovremeno, horizontalni položaj pacijenta omogućava bolje proučavanje stupnja ekspanzije crijevnih petlji i isključivanje toksične dilatacije debelog crijeva. Značajka proučavanja pacijenata s kliničkom slikom "akutni abdomen"
je potreba da se što prije otkriju radiološki znakovi karakteristični za akutnu bolest jednog ili drugog trbušnog organa u štedljivom režimu za pacijenta. Želim da naglasim da je pregledna radiografija trbušne šupljine, uz ultrazvučnu metodu i rendgensku kompjuterizovanu tomografiju, i dalje aktuelna. Radionuklidna metoda i magnetna rezonanca još uvijek nisu našle široku primjenu u proučavanju pacijenata u hitnim situacijama.
Unatoč ogromnoj količini literature o radiodijagnozi u "akutnom abdomenu", tumačenje obične rendgenske snimke nije tako jednostavno kao što se obično vjeruje. Kliničari to lako sagledavaju, sa njihove tačke gledišta, klinička sumnja na opstrukciju potvrđuje se kada se odredi nivo tečnosti u tankom crevu. Za radiologa je vrijednost ovog simptoma važna, ali bi trebala biti upitna i potreba za uravnoteženom procjenom, jer to nije apsolutni znak opstrukcije.
Treba imati na umu nekoliko okolnosti: 1) opstrukcija može biti bez vidljivih nivoa tečnosti, kada se gasovi još nisu nakupili ili je intraabdominalni pritisak toliko visok (posebno kod ascitesa) da je akumulacija gasova veoma sporo ili čak nemoguće; 2) formiranje nivoa tečnosti može biti posledica prisustva gasova i male količine tečnosti u gastrointestinalnom traktu kod pacijenata sa dijarejom i malapsorpcijom usled hipersekrecije i malapsorpcije; 3) čak ni prisustvo nivoa tečnosti u kombinaciji sa širenjem crevnih petlji nije dovoljno da se zaključi opstrukcija tankog creva. Uzrok ove slike može biti hipotenzija izazvana lijekovima, razvojne anomalije, pseudo-opstrukcija, Neishov sindrom (N13b), amiloidoza, skleroderma i najčešće teška celijakija. Ostaje činjenica da bi praktični radiolog trebao znati da opstrukciju karakterizira širenje crijevnih petlji ispunjenih velikim količinama plina, samo ako se isključe gore navedene bolesti.
NAČIN RTG PREGLEDA I TUMAČENJA RTG SIMPTOMA KOD SUMNJE NA TANKOG CRIJEVA
Tehnika anketnog polipozicijskog rendgenskog pregleda sastoji se u izradi direktne prednje slike trbušne šupljine - na vertikalnom stalku, direktne stražnje slike trbušne šupljine - na stolu za slike ili na nosiljci, laterograma - sa pacijent pozicioniran na lijevoj strani - na stolu za slike ili na vertikalnom postolju (ako je potrebno - laterogram
na desnoj strani).
Klasični znaci opstrukcije tankog crijeva u ranoj fazi bolesti su prevlast plina nad tekućinom, dok su lukovi „strmi“, a njihov broj ovisi o stepenu opstrukcije: što je opstrukcija manja, to je broj veći. lukova. Osim toga, u ranim fazama, Kerkringovi nabori umjereno proširenih crijevnih petlji sa jasnim konturama jasno su vidljivi u obliku "proljeća" (slika 1).
S progresijom procesa povećava se količina tekućine u lumenu petlji, lukovi postupno postaju nježniji; zasebne "zdjele" Kloibera pojavljuju se s kratkim nivoom tekućine, što ukazuje na očuvanje tonusa crijevnog zida.
U ovoj fazi vrlo je važno zapamtiti mogućnost neslaganja između ozbiljnosti radioloških znakova i ne baš svijetle kliničke slike opstrukcije (tzv. simptom "škare").
Daljnjim nakupljanjem tekućine u lumenu petlji nestaje diferencijacija nabora sluzokože; tečnost prevladava nad gasom; lukovi tankog creva nestaju i otkrivaju se samo Kloiberove „zdele“ sa širokim horizontalnim nivoom tečnosti i niskim mehurom gasa iznad njega (slika 2).
Nota bene! U kasnijim fazama opstrukcije crijeva, zbog značajnog nakupljanja tekućine u crijevnom lumenu, Kloiberove "zdjele" mogu nestati, pojavljuje se "biserni" simptom, kada se pojavljuju samo male nakupine plina u obliku lanca malih mjehurića. detektovan na radiografiji (slika 3).
Ovu sliku neiskusni kliničari i radiolozi mogu smatrati lažno pozitivnom.
U nedostatku kontraindikacija, sljedeći glavni korak bi trebao biti kontrastna studija tankog crijeva, ako je potrebno, enterografija sonde, dopunjena hipotenzijom uzrokovanom lijekovima (slika 4).
Porcijski unos od 200-400 ml suspenzije barija omogućava većini pacijenata da ravnomjerno popune cijelo tanko crijevo, a izrada snimaka nakon 30, 60, 120 i 180 minuta uz minimalno izlaganje zračenju pacijenta omogućava dobivanje maksimalnih informacija o svih dijelova tankog crijeva. U slučaju parcijalne intestinalne opstrukcije, kontrastna studija otkriva nivo opstrukcije, stepen prestenotskog širenja, a često i obim i prirodu intestinalne lezije (slika 5).
Trajanje rendgenskog pregleda može se povećati do 6, 12, 24 sata. Među
Kod pacijenata sa TsNIIG, najčešći uzroci parcijalne intestinalne opstrukcije bili su abdominalna adhezivna bolest i Crohnova bolest.
Opstrukcija tankog crijeva kod CD-a, koja zahtijeva hiruršku intervenciju, javlja se, prema literaturi, u 13-15% slučajeva. Pod našim nadzorom tokom 10 godina (2001-2011) u Odeljenju za crevnu patologiju CK bilo je 126 pacijenata sa CD tankog creva starosti od 23 do 77 godina. Otprilike polovina pacijenata (53%)
bolest je dijagnosticirana u dobi od 23 do 30 godina. U 82,5% dijagnoza je postavljena u roku od 2 do 7 godina od pojave kliničkih simptoma. Kod 36 pacijenata (30%) uočen je akutni oblik CD-a. Operirano je 30 pacijenata sa opstrukcijom tankog crijeva uzrokovanom CD-om tankog crijeva. Resekcija terminalnog ileuma urađena je kod 17 pacijenata, segmenta ileuma i preseka jejunuma - kod 9 pacijenata, resekcija ileuma i desnostrana hemikolektomija - kod 4 pacijenta. Problem nastaje kada bolest dostigne stadijum stenoze. Stupanj opstrukcije može se smanjiti nakon konzervativne terapije, uključujući specifične protuupalne lijekove i kortikosteroide. Međutim, napadi opstrukcije se mogu ponoviti, posebno kod pacijenata sa višestrukim strikturama na pozadini fibroze i zadebljanja crijevnog zida.
Preoperativni rendgenski pregled omogućava da se napravi diferencijalna dijagnoza sa drugim bolestima, u CD-u da se utvrdi stepen suženja, obim, gornja granica, da se isključi "skakaća" priroda lezije creva, odnosno prisustvo promena u drugim odeljenjima. , naizmjenično sa normalnim područjima. Nakon resekcije sa progresijom CD-a
th<и т 5 I.
Rice. 1. Višestruki "strmi" lukovi tankog crijeva pretežno u gornjoj trbušnoj šupljini, petlje su umjereno rastegnute, Kerckring nabori su očuvani, plinovi prevladavaju nad tekućinom: opstrukcija tankog crijeva
Rice. 2. Višestruki široki nivoi tečnosti, nabori sluzokože nisu diferencirani (zaglađeni), tečnost preovlađuje nad gasom: Kloiberove "šalice". Progresivna opstrukcija tankog crijeva
Rice. 3. Pojedinačne male akumulacije plinova u projekciji proksimalnih petlji tankog crijeva, odsustvo plinova u debelom crijevu: rendgenska slika je sumnjiva na opstrukciju crijeva
Rice. 4. U kontrastnoj studiji, znaci poremećene prohodnosti tankog creva (pojedinačni nivoi tečnosti, umerena prestenotička dilatacija srednjih petlji tankog creva do 4-5 cm, tečnost u lumenu tankog creva)
Rice. 5. Kratka striktura u terminalnom ileumu sa nekompletnim fistuloznim traktovima i znacima parcijalne opstrukcije tankog crijeva (umjerena prestenotička ekspanzija): Crohnova bolest III stepen
Rice. 6. Sonda enterografija: adhezivna bolest trbušne šupljine, intermitentna opstrukcija tankog crijeva (prilikom kompresije (b), petlje nisu razvedene, fiksirane u obliku "trolista")
formiraju se nove strikture, razvijaju se postoperativne adhezije, što dovodi do relapsa opstrukcije.
Enterografija sonde omogućava vam da odmjerite i brzo unesete potrebnu količinu kontrasta u tanko crijevo (do 600-900 ml), uz izbjegavanje pretjeranog preklapanja petlji. Ako je potrebno, moguće je uvesti zrak kroz sondu i dobiti dvostruki kontrastni uzorak. Hipotenzija lijekovima (M-antiholinergici) omogućava diferencijalnu dijagnozu između organske strikture crijeva i spastičnih „mostova“, isključuje strikturu i potvrđuje adhezivni proces kao uzrok intermitentne opstrukcije crijeva (slika 6).
Na konkretnom kliničkom primjeru želimo pokazati da nivoi plinova i tekućine u tankom crijevu nisu uvijek znakovi poremećaja prohodnosti. U teškim slučajevima celijakije sa glatkoćom Kerckring nabora, hipotenzijom petlji i sindromom malapsorpcije, moguć je rendgenski uzorak koji podsjeća na opstrukciju crijeva (slika 7).
Stoga se uvijek mora imati na umu da rendgenska slika proširenih crijevnih petlji s razinama tekućine nije patognomoničan znak opstrukcije tankog crijeva, au isto vrijeme njihovo odsustvo ne isključuje prisutnost potonje kod pacijenta. Samo saradnja radiologa i kliničara uz sveobuhvatnu analizu simptoma omogućava ispravnu dijagnozu bolesti.
Rice. Slika 7. Primjer lažne rendgenske slike opstrukcije tankog crijeva kod pacijenta sa teškom celijakijom (hipotonične petlje sa sakularnim dilatacijama imitiraju nivo tekućine tokom nekontrastne studije, Kerckringovi nabori nisu diferencirani)
th<и т 5 I.
LITERATURA
1. Sivash, E.S. Metode zračenja za ispitivanje crijeva / E.S. Sivash // Enterologija / A.I. Parfenov. - MUP. - 2009. - S. 120-155.
2. Petrov, V.I. Klinička i radiološka dijagnoza crijevne opstrukcije / V.I. Petrov. - M.: Medicina, 1964. - 262 str.
3. Beresneva, E.A. Metodičke karakteristike rendgenskog pregleda u dijagnostici akutnih hirurških oboljenja trbušne duplje / E.A. Beresneva, N.A. Morozov // Tr. NII SP im. N.V. Sklifosovsky. T. 43. - M., 1981. - S. 98-103.
4. Kishkovsky, A.N. Hitna rendgenska dijagnostika / A.N. Kishkovsky, L.A. Tyutin. - M.: Medicina, 1989. - 463 str.
5. Beresneva, E.A. Program kompleksne rendgenske ultrazvučne studije kod akutnih hirurških bolesti trbušnih organa i njihovih komplikacija / E.A. Beresneva, E.Ya. Dubrov // Aktualna pitanja hitne radiologije / Tr. NII SP im. N.V. Sklifosovsky. T. 89. - M., 1991. - S. 57-65.
6. Lebedev, A.G. Dijagnoza i liječenje opstrukcije tankog crijeva / A.G. Lebedev, G.V. Pakhomova, N.S. Uteshev i drugi // Tr. NII SP im. N.V. Sklifosovsky. T. 143. - M., 2001. - S. 5-9.
7. Krestin, G.P. Akutni abdomen: slikovne dijagnostičke metode / G.P. Krestin, P.L. Choika. - M.: GEOTAR-Medicina, 2000. - 349 str.
8. Portnoj, L.M. Savremena radijaciona dijagnostika u gastroenterologiji i gastroenteroonkologiji / L.M. Krojač. - M., 2001. - S. 178-192.
9. Beresneva, E.A. Mogućnosti i značaj preglednog rendgenskog pregleda u kliničkoj slici "akutnog abdomena" / E.A. Beresneva // Med. vizualizacija. - 2004. - br. 3. - S. 6-37.
10. Chizhikova, M.D. Crohnova bolest (terminalni ileitis): klinička i radiološka dijagnoza i liječenje / M.D. Čižikova, E.S. Sivash, A.I. Parfenov // Eksperiment. i klin. gastroenterol. - 2002. - br. 1. - S. 91-93.
Povijest razvoja rendgenske dijagnostike crijevne opstrukcije.
1919. - Kloiber detaljno opisuje radiološke simptome akutne opstrukcije crijeva: nivoe tekućine i plina iznad njih - sada poznatih kao "Kloiberove čaše". U SAD je prvi rad o rendgenskoj dijagnostici crijevne opstrukcije objavljen 1928. A 1928. godine Ivanova-Podobed je počela sistematski primjenjivati rendgensku metodu u dijagnostici crijevne opstrukcije, a 1932. godine u Lenjingradu je GIDUV koristio rendgensku metodu u hitnoj medicini.
Opća rendgenska semiotika mehaničke opstrukcije crijeva (male).
Direktno.
1. Cloiber zdjele. Odnos između tečnosti i gasa zavisi od njihove količine i crevnog tonusa: duge mlohave petlje daju širok nivo tečnosti i ravnih mehurića (nivoi tečnosti su veći od količine gasa iznad nje). Debljina crijevnog zida je jedva vidljiva. U početnoj fazi može biti samo jedna čašica, a može se otkriti već nakon 2 sata od početka bolesti, a uvjerljiva slika se pojavljuje nakon 34 sata.
2. Lukovi se javljaju kada ima više gasa nego tečnosti. Lukovi imaju različit oblik u zavisnosti od toga kako se crevne petlje nalaze u odnosu na tok grede. Ako se razine tekućine u lukovima nalaze na različitim visinama, tada možemo sa sigurnošću govoriti o mehaničkoj opstrukciji. Lukovi i zdjele mogu prelaziti jedna u drugu ovisno o količini tekućine. U lateropoziciji, nivoi tečnosti i lukovi se pomeraju ako nema fiksacije crevnih petlji za zidove trbušne duplje.
3. Poprečna ispruganost crijeva - simptom "rastegnute opruge" zbog oticanja kerkring nabora, što ukazuje na mehaničku opstrukciju tankog crijeva. Ovaj simptom možda neće biti prisutan ako:
Značajno oticanje crijeva i preopterećenje sluznice;
Zbog jakog edema crijevnog zida zbog poremećaja cirkulacije.
4. Transfuzija tečnosti iz jedne petlje u drugu dovodi do promjene rendgenske slike: zdjele i lukovi mijenjaju svoj broj, lokaciju. Kod opstruktivne opstrukcije ova varijabilnost je jasnije izražena.
Indirektni simptomi. Ovi simptomi se manifestuju u pritisku i pomjeranju susjednih organa.
1. stomak je pomeren prema gore i udesno, a na većoj krivini je polukružna udubljenja;
2. debelo crijevo ima oblik obruča;
3. na ekskretornom urogramu - proširenje uretera, rotacija bubrega, pritisak na mjehur;
4. slobodna tečnost u trbušnoj duplji, a radiološki simptomi zavise od njene količine. Moguće je otkriti 20-30 ml iznad područja materice, između parijetalnog peritoneuma i crijevnih petlji vidimo zamračenje u obliku uske trake, a zatim:
a) slika "mladog mjeseca" - količina tečnosti 200-300 ml;
b) "polu mjesec" - 300-500 ml;
c) "pun mjesec" - više od 500 ml.
U položaju pacijenta na leđima tečnost se nakuplja u bočnim džepovima i tamni duž bočnih zidova trbuha.
5. nedostatak plinova duž debelog crijeva
Opća pitanja teratologije . Uloga egzogenih (fizičkih, hemijskih, bioloških) i endogenih (starost, promene u genetskom aparatu ćelije, prisustvo hroničnih bolesti kod trudnica) faktora u nastanku malformacija.
Procesi formiranja i razvoja crijevne cijevi.
Glavne točke embriogeneze u unutarnjem tipu kongenitalne opstrukcije crijeva: stadij proliferacija do 45 dana (završava formiranjem guste vrpce), do 60. dana života materice se obnavlja lumen crijeva (stadij vakuolizacija). Izloženost teratogenim faktorima tokom ovog perioda može dovesti do stvaranja anomalija kao što su atrezija i intestinalna stenoza.
Istovremeno s procesima koji se odvijaju unutar crijevne cijevi, i njenim brzim rastom u dužinu, normalno intrauterina rotacija "srednjeg crijeva"(od duodenuma do sredine poprečnog kolona):
I stage- 5 - 10 sedmica (rotacija "srednjeg crijeva" za 90 0 u smjeru suprotnom od kazaljke na satu, fiziološka pupčana kila perzistira, do kraja tanko crijevo je desno, rudimenti debelog crijeva su lijevo);
II faza- 10-12 sedmica (okrenuti još 180 0, vraćanje "srednjeg crijeva" u izraslu trbušnu šupljinu, do kraja cekuma u visokom položaju);
III faza- od 12. sedmice do trenutka rođenja (cekum se spušta u desnu ilijačnu regiju, završava se proces fiksiranja viscera, formiranje mezenterija, kanala, džepova, rupa).
kongenitalna opstrukcija crijeva javlja se mnogo puta češće.
WCS klasifikacije:
¨ embriogenetski i anatomski(prema Ladd-u) uključuje: unutrašnje (stenoza i atrezija) i eksterne (kompresija crijeva izvana) tipove i mekonijalnu opstrukciju;
¨ klinički(prema težini klinike i vremenu ispoljavanja): a) akutni (kod novorođenčadi), b) hronični i rekurentni (kod starije dece) oblici CCI;
¨ klinički aktualan: visoki i niski VKN (granica između njih je početni dio jejunuma);
¨ anatomski: djelomično i potpuno.
Najčešća opstrukcija uzrokovana malformacijom same crijevne cijevi („unutarnji tip“ opstrukcije) je atrezija i stenoza crijeva. Postoji nekoliko vrsta ovih anomalija:
· Atresija sa prisustvom slijepih, potpuno razdvojenih krajeva crijeva, koji mogu biti na velikoj udaljenosti jedan od drugog ili ležati jedan pored drugog, imaju zajednički mezenterij. Ova vrsta patologije se najčešće javlja.
· Atresija, u kojoj su slijepi krajevi crijeva povezani vlaknastom vrpcom različitih dužina. Ponekad pupčana vrpca ima klirens, tada se formira stenoza. Kraj crijeva iznad opstrukcije obično je oštro proširen mekonijumom i plinovima. Crijevo ispod opstrukcije kolabira, ponekad sadrži malu količinu mekonija.
· mrežasti oblik opstrukcija se najčešće javlja u području duodenuma. Membrana može u potpunosti prekriti lumen crijeva ili djelomično, s otvorom (jedan ili više) sa strane ili u sredini septuma.
· Višestruke atrezije Javljaju se u 6% slučajeva kongenitalne opstrukcije i mogu biti predstavljene ili sa nekoliko slijepih krajeva crijeva, spojenih "žicama" ili međusobno nepovezanih. Lokalizacija anomalija je različita (najčešće srednji i terminalni dio tankog crijeva). Ponekad je dužina atreziranog crijeva vrlo velika (crijevo je predstavljeno u obliku "lanca").
Najrjeđa vrsta je totalna atrezija cijelog crijeva od Treitzovog ligamenta do rektuma.
Vanjski tip VKN posljedica je malformacija crijevne rotacije:
¨ kršenje u fazama I-II dovodi do volvulusa "srednjeg crijeva";
¨ anomalije II stadijuma - takođe do kompresije duodenuma peritonealnim vrpcama (Leddov sindrom - kombinacija oba tipa opstrukcije);
¨ III stadijum anomalija - do formiranja caecum mobile, unutrašnje strangulirane kile (istinite i lažne).
Osim toga, vanjski tip VKN-a može biti uzrokovan malformacijama organa u blizini crijeva (prstenastog pankreasa, nepotpunog obrnutog razvoja vitelinskog kanala), kompresije abnormalno ili aberantno lociranih žila mezenterija, adhezija, kongenitalnih tumora ili cista, hiperplastični parenhimski organi.
mekonijumski ileus– je jedna od manifestacija cistične fibroze, u kojoj gušterača, koja ne proizvodi dovoljno enzima, podliježe cističnoj fibrozi. Kao rezultat toga, viskozni mekonij može uzrokovati opstrukciju jejunuma ili ileuma. Nedavno je ova vrsta opstrukcije dobro izliječena konzervativnim mjerama: ispiranje želuca enzimima pankreasa i njihovo davanje kroz usta, kao i ponovljene sifonske klistire s koncentriranim vodotopivim radionepropusnim supstancama. Stoga je preoperativna diferencijalna dijagnoza mekonijumskog ileusa izuzetno važna. Kod cistične fibroze, nakon sifonske klistirke, karakteristična je sluz blago obojena mekonijumom, a sa ponavljanjem klistiranja njena primjesa postaje sve značajnija. Na rendgenskom snimku u ovim slučajevima ima malo nivoa tečnosti, abdomen izgleda zatamnjeno, a na pozadini zatamnjenja vidljivi su vrlo mali mjehurići plina. Dijagnoza cistične fibroze potvrđuje se ispitivanjem elektrolita znoja.
Kongenitalna visoka opstrukcija obično se javlja na nivou duodenuma. Klinička slika vrlo tipično: obilno povraćanje nakon svakog hranjenja, koje je počelo od prvih sati života. Povraćanje je zelene boje (zbog refluksa žuči u želudac kada se opstrukcija nalazi ispod Futterove papile), njihov volumen obično premašuje količinu pojedenog mlijeka. Više od 30 ml probavnog soka može se dobiti iz sonde postavljene u želudac u odsustvu hranjenja. U prva dva dana nema nadimanja, jer su tanko i debelo crevo prazne i kolabirane. Samo u epigastriju, prije sljedećeg povraćanja kroz trbušni zid, može doći do uvećane i zbijene konture želuca, a nakon povraćanja i ona jenjava. Dijete u prva dva dana ima stolicu, to je mekonijum: crijeva koja leže ispod dvanaestopalačnog crijeva se oslobađaju od mekonija.
Na običnom rendgenskom snimku trbušne šupljine (u vertikalnom položaju bez kontrasta) mogu se vidjeti dva horizontalna nivoa tekućine u epigastrijumu. Nalaze se u želucu i dvanaestopalačnom crijevu. Kod potpune opstrukcije nema plinova u crijevu, a kod djelimične opstrukcije u crijevu je oskudna količina mjehurića plina.
Ledd sindrom karakterizira fiksacija cekuma u epigastričnoj regiji s embrionalnim priraslicama, potpuna ili djelomična kompresija duodenalnih vrpci i volvulus "srednjeg crijeva" oko srednje mezenterične arterije s razvojem strangulacije. Kod Leddovog sindroma dolazi do odmotavanja torzije srednjeg crijeva (nakon čega poprima normalnu ružičastu boju), apendektomije, a cekum fiksiran u epigastriju mobilizira se od adhezija, uz oslobađanje duodenuma. Mobilizirani cekum se slobodno spušta u trbušnu šupljinu (gdje god želi); pokušaj da se popravi bilo gdje je nepoželjan - zbog anomalija u njegovom razvoju, opskrba krvlju se može pogoršati.
At niska kongenitalna crijevna opstrukcijaklinički slika je drugačija: mekonija nema od rođenja, nadutost se primećuje odmah pri rođenju, creva preplavljena sadržajem se konturišu kroz trbušni zid, ponekad sa vidljivom peristaltikom. Klistirkom iz debelog crijeva odlaze bijeli, crvičasti "odljevci" sluzi bez primjesa mekonija. Povraćanje se javlja krajem drugog - početkom trećeg dana, odnosno to je kasni simptom, njegov sadržaj je mekonij. Stanje djeteta je mnogo teže nego kod visoke opstrukcije, zbog apsorpcije toksičnih produkata raspadanja njegovog sadržaja iz crijeva koji prelije.
Prisustvo nadutosti kod novorođenčeta i odsustvo mekonijumske stolice nužno zahtijeva isključivanje niske crijevne opstrukcije.
Običan rendgenski snimak trbušne šupljine (u vertikalnom položaju bez kontrasta) pokazuje mnogo širokih horizontalnih nivoa tečnosti u crevima bez prisustva petlji sa njihovim normalnim punjenjem gasom. Kada se irigografija izvodi kontrastom rastvorljivim u vodi, debelo crijevo je otvoreno, ali ima vrlo uzak lumen („malo debelo crijevo“).
Dijete sa visokom i niskom kongenitalnom opstrukcijom crijeva podliježe hitnom premještaju iz porodilišta na specijalizirano dječje hirurško odjeljenje.
Taktike neonatologa. Tretman počinju od porodilišta: trajna nazogastrična sonda, antibiotici i vikasol se daju intramuskularno. Prevoz deteta sa lekarom na dečije hirurško odeljenje. Prvog dana, s visokom kongenitalnom opstrukcijom crijeva, nije potrebno drugo liječenje. Kod kasne dijagnoze neophodna je infuzijska terapija za korekciju zapremine tečnosti i elektrolita u slučaju patoloških gubitaka sa povraćanjem. Na hirurškom odjeljenju ove aktivnosti se nastavljaju i predstavljaju preoperativnu pripremu.
Priroda hirurške intervencije utvrdit će se prema uzroku opstrukcije otkriven tokom operacije. Hirurško liječenje treba sprovesti u skladu sa opštim principima intervencije: radikalizam, štedenje organa i tkiva, brzina izvođenja.
Najbolja vrsta anestezije je endotrahealna anestezija mišićnim relaksansima.
Nakon otvaranja trbušne šupljine, priroda i lokacija mjesta opstrukcije određena je prirodom izljeva, vrstom crijeva. Izljev treba ukloniti električnom sukcijom. Radi se nježna revizija trbušne šupljine i njenih organa kako bi se isključile popratne malformacije.
U slučaju atrezija i stenoza duodenuma (sudovi, vrpce, anularni pankreas), operacijom izbora treba smatrati prednju duodenojejunostomiju sa jejunalnom insercijom iza poprečnog kolona.
Ako se tokom revizije dijagnosticira duodenalna membrana, ona se radi na mjestu prijelaza proširenog dijela crijeva u uski uzdužni rez od 1-1,5 cm, membrana se izrezuje prekinutim šavovima na rubove sluznice. . Rana crijevnog zida se šije u kosom smjeru.
Kada se crijevo komprimira embrionalnim nitima, oni se seciraju.
Prisustvo Leddovog sindroma kod djeteta je indikacija za Leddovu operaciju.
Sa atrezijom i stenozom jejunuma formira se anastomoza end-to-end. Ako zbog velike razlike u promjerima krajeva crijeva takva anastomoza nije moguća, onda se anastomoza nalaže jedna na drugu.
Višestruke atrezije tankog crijeva eliminiraju se primjenom anastomoza kako bi se obnovio kontinuitet crijevnog trakta.
Kod opstrukcije mekonija može se izvesti Mikulichova operacija, koja se sastoji u ekstraperitonealnoj resekciji mekonijumom ispunjenog dijela crijeva s formiranjem dvostruke ileostome, koja se obično zatvara nakon 3-4 tjedna. Neki kirurzi reseciraju dio crijeva mekonijumom i nameću interintestinalnu anastomozu.
Poslednjih godina nekomplikovani mekonijumski ileus se leči gastrografinskim klistirima, umetanjem sonde u želudac i ispiranjem enzimima. Ako ga ova metoda ne eliminira, tada se koriste različite vrste operacija, čija je glavna svrha stvaranje uvjeta za pranje crijeva fiziološkom otopinom i acetilcisteinom.
MOSKVSKI DRŽAVNI MEDICINSKI I STOMATOLOŠKI UNIVERZITET
Zavod za bolničku hirurgiju
Glava Dopisni član Odjeljenja RAMS, zaslužni radnik nauke,
Profesor Yarema I.V.
METODOLOŠKA IZRADA NA TEMU:
"AKUTNA CRIJEVNA OPSTRUKCIJA"
(za nastavnike)
Sastavio: asistent Filchev M.I.
Svrha lekcije:
Na osnovu poznavanja anatomije, etiologije, patogeneze akutne opstrukcije crijeva, karakteristika kliničkih manifestacija bolesti u nastavi, studente treba podučavati metodi svrsishodnog prikupljanja kliničkih podataka, podučavati metodama pregleda bolesnika, podučavati sposobnosti da izradi plan ispitivanja i način prikupljanja informacija i dešifrovanje dobijenih podataka,
Tokom lekcije potrebno je obratiti pažnju na diferencijalnu dijagnozu, karakteristike medicinske taktike, izbor metoda konzervativnog i hirurškog liječenja. Obratite pažnju na karakteristike preoperativne pripreme i zbrinjavanja, postoperativnog perioda.
LOKACIJA: Sala za obuku, odeljenja hirurškog odeljenja, dijagnostičke sale, operacione sale, svlačionice, jedinica intenzivne nege,
VRIJEME ČASA: 4 akademska sata.
Plan lekcije:
Uvodna riječ nastavnika (5 min);
Osnovna kontrola. Pisani lični odgovori na postavljena pitanja (15 min);
Formiranje sposobnosti samostalnog upravljanja slobodnim ljudima: uzimanje anamneze, objektivni pregled, izgradnja detaljne dijagnoze. Određivanje terapije lijekovima (20 min);
Formiranje sposobnosti primjene metoda kliničkog pregleda pacijenata, objedinjavanje dobijenih informacija, diferencijalna dijagnoza, razvoj kliničkog mišljenja (60 min);
Demonstracija osnovnih metoda pregleda pacijenata, fiksiranje naučenih simptoma bolesti (po potrebi);
Indikacije za hirurške metode liječenja. Ovladavanje osnovnim principima izvođenja primijenjenih operacija. Analiza taktike liječenja (20 min);
Završna kontrola (20 min);
Zaključak. Postavljanje teme za sljedeću lekciju.
METODOLOŠKI KOMENTAR
Uvodna riječ nastavnika
Pod akutnom intestinalnom opstrukcijom (AIO) podrazumijeva se sindrom koji se razvija kao rezultat kršenja prolaza crijevnog sadržaja kroz gastrointestinalni trakt (GIT).
Bolesnici sa AIO čine 1,2% u broju primljenih na hirurška odeljenja, a 9,4% među pacijentima sa akutnim hirurškim oboljenjima trbušnih organa.
Sličnost kliničke manifestacije crijevne opstrukcije s mnogim bolestima drugih organa - kao rezultat nekih akutnih upalnih bolesti trbušnih organa, složenost dijagnoze, velika vjerovatnoća da pacijent koji boluje od ove bolesti posjeti liječnika bilo koje specijalnosti , težina stanja pacijenta i potreba za nekim specifičnim slučajevima hitne pomoći - razlog je za proučavanje ove patologije u toku hirurških bolesti.
Primarni štetni faktori crijevne opstrukcije su lokalne promjene u crijevu u pogledu njegovog metabolizma, funkcije i strukture. Ovi poremećaji se zasnivaju na zastoju crevnog sadržaja sa povećanim pritiskom i istezanjem creva pri njegovoj opstrukciji, kao i narušavanju sudova mezenterija i, u manjoj meri, zastoju sadržaja pri davljenju creva. S razvojem crijevne opstrukcije, intraintestinalni tlak može doseći 5-18 mm Hg, a s aktivnim mišićnim kontrakcijama crijeva povećava se na 20-45 mm Hg.
Kao glavni lokalni faktori u patogenezi intestinalne opstrukcije smatraju se poremećaj regionalne cirkulacije krvi u crijevima i značajno povećanje crijevne flore (povećanje aeroba za 105 odnosno 106 puta za opstrukciju tankog i debelog crijeva). . U ovom slučaju, povećanje se javlja uglavnom zbog gram-negativnih mikroorganizama.
Progresivni hiperosmolaritet određen, s jedne strane, djelovanjem probavnih enzima, as druge strane, smanjenjem iskorištavanja podijeljenih komponenti hrane, dovodi do smanjenja reapsorpcije vode, kada je apsorpcijski kapacitet sluznice je izuzetno smanjena. Faktor osmolarnosti također igra važnu ulogu u procesu sekvestracije tekućine u crijevu kod crijevne opstrukcije.
Vrhunac promjena u crijevu s njegovom opstrukcijom uslijed prenaprezanja, hipoksičnim oštećenjem crijevne stijenke i djelovanjem bakterijskog faktora je narušavanje njegovog integriteta i razvoj peritonitisa.
Brzi i česti razvoj višeorganske insuficijencije u crijevnoj opstrukciji prvenstveno je posljedica Volemičnih poremećaja, centralizacije cirkulacije krvi, depresije mikrocirkulacije i hipoksije tkiva.
Prepoznavanje bolesti crijeva zasniva se na kliničkim, radiološkim, endoskopskim i laboratorijskim nalazima. Sve veću ulogu u ovom kompleksu ima kolonoskopija sa biopsijom, posebno u dijagnostici ranih faza upalnih i tumorskih procesa.
Akutna mehanička opstrukcija crijeva. Rendgenski pregled ima veliki značaj u njegovom prepoznavanju. Obični rendgenski snimci trbušnih organa se rade pacijentu u okomitom položaju. Opstrukcija je indicirana oticanjem crijevnih petlji koje se nalaze iznad mjesta začepljenja ili kompresije crijeva. U ovim petljama se određuju akumulacije gasa i horizontalni nivoi tečnosti (tzv. posude, ili nivoi, Kloiber). Sve crijevne petlje distalno od okluzije su u srušenom stanju i ne sadrže plin i tekućinu. Upravo ovaj znak - kolaps poststenotskog segmenta crijeva - omogućava razlikovanje mehaničke opstrukcije crijeva od dinamičke (posebno od pareze crijevnih petlji). Osim toga, kod dinamičkog paralitičkog ileusa ne opaža se peristaltika crijevnih petlji. Kada se fluoroskopijom ne uoče pomeranje sadržaja u crevima i fluktuacije nivoa tečnosti. Sa mehaničkom opstrukcijom, naprotiv, ponovljene slike nikada ne kopiraju ranije napravljene, slika crijeva se stalno mijenja.
Prisustvo akutne mehaničke opstrukcije crijeva utvrđuje se na osnovu dva glavna znaka: oticanje prestenotičnog dijela crijeva i slijeganje poststenotskog dijela.
Ovi znakovi se javljaju 1-2 sata nakon pojave bolesti, a nakon još 2 sata obično postaju izraženi.
Važno je razlikovati opstrukciju tankog i debelog crijeva. U prvom slučaju, petlje tankog crijeva su otečene, a debelo crijevo je u srušenom stanju. Ako to na slikama nije dovoljno jasno, onda se može izvršiti retrogradno punjenje debelog crijeva suspenzijom barija. Otečene crijevne petlje sa opstrukcijom tankog crijeva zauzimaju uglavnom središnje dijelove trbušne šupljine, a kalibar svake petlje ne prelazi 4-8 cm. Na pozadini natečenih petlji vidljiva je poprečna pruga, zbog proširene kružne (kerkring) nabori. Naravno, nema gaustralnih retrakcija na konturama tankog crijeva, jer se javljaju samo u debelom crijevu.
Kod opstrukcije debelog crijeva postoje ogromne natečene petlje sa visokim mjehurićima plina u njima. Akumulacija tečnosti u crevima je obično mala. Na konturama crijeva ocrtavaju se gaustralne retrakcije, vidljivi su i lučni grubi polumjesečevi nabori. Ubrizgavanjem kontrastne suspenzije kroz rektum moguće je razjasniti lokaciju i prirodu opstrukcije (na primjer, otkriti kancerozni tumor koji je doveo do suženja crijeva). Samo ćemo istaći da odsustvo radioloških znakova ne isključuje crijevnu opstrukciju, jer kod nekih oblika strangulacione opstrukcije interpretacija radiološke slike može biti otežana. U tim slučajevima od velike pomoći su ultrazvuk i kompjuterska tomografija. Omogućuju otkrivanje istezanja prestenotičnog dijela crijeva, lomljenje njegove slike na granici s kolabiranim poststenotskim dijelom i sjenku nodulacije.
Posebno je teška dijagnoza akutne crijevne ishemije i nekroze crijevnog zida. Kod začepljenja gornje mezenterične arterije dolazi do nakupljanja plinova i tekućine u tankom crijevu i desnoj polovini debelog crijeva, a prohodnost potonjeg nije narušena. Međutim, radiografija i ultrazvuk omogućavaju prepoznavanje mezenteričnog infarkta u samo 25% pacijenata. CT-om je moguće dijagnosticirati srčani udar kod više od 80% pacijenata na osnovu zadebljanja crijevnog zida u području nekroze, pojave plinova u crijevu, kao i u portalnoj veni. Najpreciznija metoda je angiografija koja se izvodi spiralnom CT-om, magnetnom rezonancom ili kateterizacijom gornje mezenterične arterije. Prednost mezenterikografije je mogućnost naknadne usmjerene transkateterske primjene vazodilatatora i fibrinolitika. Racionalne istraživačke taktike su predstavljene u dijagramu ispod.
Kod parcijalne opstrukcije, ponovni pregled nakon 2-3 sata je od velike koristi.Prihvatljivo je uvođenje male količine kontrastnog sredstva rastvorljivog u vodi kroz usta ili nazojejunalnu sondu (enterografija). Kod volvulusa sigmoidnog kolona vrijedni podaci se dobivaju barijevim klistirom. Kod adhezivne opstrukcije pribjegavaju rendgenskom pregledu u različitim položajima pacijenta, registrirajući područja fiksacije crijevnih petlji.
Upala slijepog crijeva. Klinički znaci akutnog upala slijepog crijeva poznati su svakom ljekaru. Rendgenski pregled je vrijedan način potvrđivanja dijagnoze i posebno je indiciran kod odstupanja od tipičnog toka bolesti. Taktika anketiranja je predstavljena u obliku sljedeće šeme.
Kao što se može vidjeti na dijagramu, preporučljivo je započeti rendgenski pregled ultrazvukom abdominalnih organa. Simptomi akutnog upala slijepog crijeva uključuju proširenje slijepog crijeva, njegovo punjenje tekućinom, zadebljanje njegovog zida (više od 6 mm), otkrivanje kamenca u slijepom crijevu i njegovu fiksaciju, nakupljanje tekućine u blizini zida slijepog crijeva i cekuma, hipoehogeno slika apscesa, otisak apscesa na zidu creva, hiperemija periapendikularnog tkiva (sa dopler sonografijom).
Glavni radiološki znaci akutnog upala slijepog crijeva su: male nakupine plina i tekućine u distalnom ileumu i u cekumu kao manifestacija njihove pareze, zadebljanje zida slijepog crijeva zbog njegovog edema, zadebljanje i rigidnost nabora. sluzokože ovog crijeva, kamenčići u slijepom crijevu, mali izljev u trbušnoj šupljini, otok mekih tkiva trbušnog zida, zamućenje obrisa desnog lumbalnog mišića. Apendikularni apsces uzrokuje tamnjenje u desnoj ilijačnoj regiji i udubljenje na zidu cekuma. Ponekad se u apscesu i u projekciji procesa utvrđuje mala akumulacija plina. Kada je proces perforiran, ispod jetre mogu biti mali mjehurići plina.
CT je nešto efikasniji od sonografije i radiografije u dijagnostici akutnog upala slijepog crijeva, omogućavajući jasnije otkrivanje zadebljanja zida slijepog crijeva i apendikularnog apscesa.
Kod kroničnog upala slijepog crijeva, deformacija slijepog crijeva, njegova fiksacija, fragmentacija njegove sjene pri rendgenskom kontrastnom pregledu ili neispunjavanje slijepog crijeva barijevim sulfatom, prisutnost kamenca u slijepom crijevu, podudaranje bolne točke sa sjenom slijepog crijeva dodaci su zabeleženi.
Intestinalni diskinezin. Rendgenski pregled je jednostavna i pristupačna metoda za razjašnjavanje prirode kretanja sadržaja kroz petlje tankog i debelog crijeva i dijagnosticiranje različitih vrsta zatvora (zatvora).
Enterokolitis. Kod akutnog enterokolitisa različite etiologije uočavaju se slični simptomi. Mali mjehurići plina pojavljuju se u crijevnim petljama s kratkim nivoima tekućine. Promoviranje kontrastnog sredstva je neravnomjerno, postoje njegove odvojene akumulacije, između kojih se uočavaju suženja. Nabori sluzokože su zadebljani ili uopće nisu diferencirani. Za sve kronične enterokolite, praćene sindromom malapsorpcije (malapsorpcije), karakteristični su uobičajeni znaci: proširenje crijevnih petlji, nakupljanje plina i tekućine u njima (hipersekrecija), odvajanje kontrastne mase u zasebne grudice (sedimentacija i fragmentacija sadržaji). Prolaz kontrastnog sredstva je spor. Neravnomjerno je raspoređen po unutrašnjoj površini crijeva, mogu se uočiti male ulceracije.
Malapsorpcija. Sa njim je poremećena apsorpcija različitih komponenti hrane. Najčešće bolesti sprue grupe. Dvije od njih - celijakija i netropska sprue - su urođene, a tropska sprue - stečene. Bez obzira na prirodu i vrstu malapsorpcije, rendgenska slika je manje-više ista: utvrđuje se širenje petlji tankog crijeva. Akumuliraju tečnost i sluz. Zbog toga suspenzija barija postaje nehomogena, flokulira, dijeli se na fragmente, pretvara se u ljuspice. Nabori sluznice postaju ravni i uzdužni. U radionuklidnoj studiji s trioleat-glicerolom i oleinskom kiselinom, utvrđena je malapsorpcija u crijevima.
Regionalni enteritis i granulomatozni kolitis (Crohnova bolest).
Kod ovih bolesti može biti zahvaćen bilo koji dio probavnog kanala – od jednjaka do rektuma. Međutim, najčešće se opažaju lezije distalnog jejunuma i proksimalnog ileuma (eunoileitis), terminalnog ileuma (terminalni ileitis) i proksimalnih dijelova debelog crijeva.
Postoje dva stadijuma u toku bolesti. U prvoj fazi primjećuje se zadebljanje, ravnanje pa čak i nestanak nabora sluznice i površinske ulceracije. Konture crijeva postaju neravne, nazubljene. Tada se, umjesto uobičajenog uzorka nabora, nalaze višestruka zaobljena prosvjetljenja, zbog otoka upaljene sluznice. Među njima se mogu izdvojiti trakaste sjene barija taložene u poprečnim pukotinama i ulkusima u obliku proreza. U zahvaćenom području crijevne petlje su ispravljene, sužene. U drugoj fazi dolazi do značajnog suženja crijevnih petlji sa stvaranjem cicatricijalnih suženja dužine od 1-2 do 20-25 cm. Na slikama stenotično područje može izgledati kao uski, neravni kanal ("žica ” simptom). Za razliku od sindroma poremećene apsorpcije, nema difuznog širenja crijevnih petlji, hipersekrecije i fragmentacije kontrastnog sredstva, jasno je izražena granularna priroda reljefa unutrašnje površine crijeva. Jedna od komplikacija Crohnove bolesti su apscesi, koji se dreniraju pod kontrolom zračenja.
Tuberkuloza crijeva. Najčešće je zahvaćen ileocekalni kut, ali već u istraživanju tankog crijeva uočava se zadebljanje nabora sluznice, male nakupine plina i tekućine i spor napredak kontrastne mase. U zahvaćenom području konture crijeva su neravne, nabori sluznice su zamijenjeni područjima infiltracije, ponekad sa ulceracijama, a haustracije nema. Zanimljivo je da se kontrastna masa u zoni infiltracije ne zadržava, već se brzo pomiče dalje (simptom lokalne hiperkinezije). U budućnosti se crijevna petlja smanjuje smanjenjem lumena i ograničenjem pomaka zbog adhezija.
Nespecifični ulcerozni kolitis. U blažim oblicima primjećuje se zadebljanje nabora sluzokože, precizne nakupine barija i fine nazubljene konture crijeva kao rezultat stvaranja erozija i malih ulkusa. Teški oblici karakteriziraju suženje i rigidnost zahvaćenih dijelova debelog crijeva. Malo se rastežu, ne šire se retrogradnim uvođenjem kontrastne mase. Gaustracija nestaje, konture crijeva postaju fino nazubljene. Umjesto mukoznih nabora, u ulceracijama se pojavljuju granulacije i nakupine barija. Uglavnom je zahvaćena distalna polovina debelog crijeva i rektum, koji je kod ove bolesti oštro sužen.
Rak debelog crijeva. Rak se javlja kao malo zadebljanje sluznice, plak ili ravna masa nalik polipu. Na radiografiji se u sjeni kontrastne mase utvrđuje marginalni ili središnji defekt punjenja. Mukozni nabori u području defekta su infiltrirani ili odsutni, peristaltika je prekinuta. Kao rezultat nekroze tumorskog tkiva, u defektu se može pojaviti depo barijuma nepravilnog oblika - prikaz ulceriranog karcinoma. Kako tumor dalje raste, uočavaju se uglavnom dvije varijante radiografske slike. U prvom slučaju otkriva se gomoljasta formacija koja strši u lumen crijeva (egzofitski tip rasta). Defekt punjenja ima nepravilan oblik i neravne konture. Nabori sluzokože su uništeni. U drugom slučaju, tumor se infiltrira u crijevni zid, što dovodi do njegovog postepenog sužavanja. Zahvaćeni dio pretvara se u krutu cijev s neujednačenim obrisima (endofitski tip rasta). Sonografija, CT i MRI mogu razjasniti stepen invazije crijevnog zida i susjednih struktura. Konkretno, endorektalna ultrazvuk je vrijedna kod karcinoma rektuma. Kompjuterska tomografija omogućava procjenu stanja limfnih čvorova u trbušnoj šupljini.
benigni tumori. Oko 95% benignih novotvorina crijeva su epitelni tumori - polipi. One su pojedinačne i višestruke. Najčešći su adenomatozni polipi. Mali su, obično ne veći od 1-2 cm, izrasline žljezdanog tkiva, često imaju stabljiku (stabljiku). Na rendgenskom pregledu, ovi polipi uzrokuju defekte punjenja u sjeni crijeva, a uz dvostruko kontrastne, dodatne zaobljene sjene sa ravnim i glatkim rubovima.
Vilozni polipi na rendgenskom snimku izgledaju malo drugačije. Defekt punjenja ili dodatna sjena s dvostrukim kontrastom imaju neravne obrise, površina tumora je neravnomjerno prekrivena barijem: teče između zavoja, u žljebove. Međutim, crijevni zid zadržava elastičnost. Vilozni tumori, za razliku od adenomatoznih polipa, često postaju maligni. Na malignu degeneraciju ukazuju znakovi kao što su prisutnost trajnog depoa suspenzije barija u ulceraciji, rigidnost i povlačenje crijevnog zida na mjestu polipa i njegov brzi rast. Rezultati kolonoskopije sa biopsijom su odlučujući.
Oštar stomak.
Uzroci akutnog abdominalnog sindroma su različiti. Anamnestički podaci, rezultati kliničkog pregleda i laboratorijske pretrage važni su za postavljanje hitne i tačne dijagnoze. Radi pojašnjenja dijagnoze po potrebi se koristi rendgenski pregled. U pravilu počinje rendgenskim snimkom grudnog koša, budući da sindrom akutnog abdomena može biti posljedica ozračivanja boli kada su zahvaćena pluća i pleura (akutna pneumonija, spontani pneumotoraks, supradijafragmatični pleuritis).
Zatim se radi rendgenski snimak trbušnih organa kako bi se prepoznali perforirani pneumoperitoneum, opstrukcija crijeva, bubrežni i žučni kamenci, kalcifikacije u pankreasu, akutni želučani volvulus, zadavljena hernija itd. Međutim, u zavisnosti od organizacije prijema pacijenata u zdravstvenu ustanovu i očekivane prirode bolesti, postupak pregleda se može mijenjati. U prvoj fazi može se provesti ultrazvučni pregled, koji će nam u nekim slučajevima omogućiti da se u budućnosti ograničimo na radiografiju organa prsne šupljine.
Uloga sonografije je posebno velika u otkrivanju malih nakupina gasova i tečnosti u trbušnoj duplji, kao i u dijagnostici upala slijepog crijeva, pankreatitisa, holecistitisa, akutnih ginekoloških bolesti i oštećenja bubrega. Ako postoji sumnja u rezultate sonografije, indikovana je CT. Njegova prednost u odnosu na sonografiju je u tome što nakupine plinova u crijevima ne ometaju dijagnozu.
Intestinalna opstrukcija (lat. ileus) je sindrom karakteriziran djelomičnim ili potpunim poremećajem kretanja sadržaja kroz probavni kanal i uzrokovan je mehaničkom opstrukcijom ili narušavanjem motoričke funkcije crijeva.
Klasifikacija
Prema morfofunkcionalnim karakteristikama:
Dinamička (funkcionalna) opstrukcija crijeva - motorička funkcija crijevnog zida je poremećena bez mehaničke prepreke za promicanje crijevnog sadržaja:
Paralitički ileus (kao rezultat smanjenja tonusa crijevnih miocita);
Spastična opstrukcija crijeva (kao rezultat povećanog tonusa);
Mehanička opstrukcija crijeva - okluzija crijevne cijevi na bilo kojem nivou, što uzrokuje kršenje crijevnog tranzita:
Stragulaciona crijevna opstrukcija (latinski strangulatio - "gušenje") - nastaje kada je mezenterij crijeva komprimiran, što dovodi do pothranjenosti. Klasični primjeri strangulacijskog ileusa su volvulus, nodulacija i davljenost.
Opstruktivna crijevna opstrukcija (latinski obturatio - „blokada“) – nastaje kada postoji mehanička opstrukcija kretanja crijevnog sadržaja:
intraintestinalno bez komunikacije sa crijevnim zidom - uzrok može biti veliki žučni kamen koji je ušao u lumen crijeva kroz unutrašnju bilijarnu fistulu, fekalni kamenci, helminti, strana tijela;
intra-intestinalni, koji proizlaze iz crijevnog zida - tumori, cicatricijalna stenoza;
ekstraintestinalni - tumor, ciste;
Mješovita crijevna opstrukcija (kombinacija davljenja i opturacije):
Intususcepcijski ileus kao rezultat intususcepcije;
Adhezivna crijevna opstrukcija, koja nastaje uslijed kompresije crijeva adhezijama trbušne šupljine.
Prema kliničkom toku: akutni i hronični;
Po stepenu opstrukcije: visoka (tanko crijevo, proksimalno od Treitzovog ligamenta) i niska (kolon, distalno od Treitzovog ligamenta);
Prema prolazu himusa: potpuni i parcijalni;
Po poreklu: urođeni i stečeni.
Glavni simptomi
Bol u abdomenu je stalni i rani znak opstrukcije, obično se javlja iznenada, bez obzira na unos hrane, u bilo koje doba dana, bez prethodnika; priroda bola je grčevita. Napadi bola su povezani sa peristaltičkim talasom i ponavljaju se nakon 10-15 minuta. U periodu dekompenzacije, iscrpljivanja energetskih rezervi crijevnih mišića, bol počinje biti trajna. Kod strangulacione opstrukcije, bol je odmah konstantna, sa periodima intenziviranja tokom talasa peristaltike. Sa napredovanjem bolesti, akutni bol, po pravilu, prestaje 2-3 dana, kada prestaje peristaltička aktivnost crijeva, što je loš prognostički znak. Paralitički ileus se nastavlja sa stalnim tupim bolovima u abdomenu;
Odgođena stolica i plinovi su patognomonični znak crijevne opstrukcije. Ovo je rani simptom niske opstrukcije. Sa svojim visokim karakterom, na početku bolesti, posebno pod uticajem terapijskih mera, može doći do stolice, ponekad višestruke usled pražnjenja creva koje se nalazi ispod prepreke. Kod intususcepcije ponekad se pojavljuje krvavi iscjedak iz anusa. Ovo može uzrokovati dijagnostičku grešku kada se akutna opstrukcija crijeva pogrešno zamijeni s dizenterijom;
Nadimanje i asimetrija abdomena;
Povraćanje - nakon mučnine ili samostalno, često ponovljeno povraćanje. Što je veća prepreka u digestivnom traktu, to se povraćanje ranije javlja i ima izraženiji karakter, višestruko, neukrotivo. Povraćanje je u početku mehaničko (refleksno), a zatim centralno (opijanje).
Specifični simptomi
Valov simptom je relativno stabilna nepomična asimetrična nadutost, uočljiva oku, određena dodirom;
Shlangeov simptom - vidljiva peristaltika crijeva, posebno nakon palpacije;
Skljarovov simptom - slušanje "šuma prskanja" preko crijevnih petlji;
Simptom Spasokukotsky-Wilms - "buka padajuće kapi";
Kivulov simptom - pojačan timpanijski zvuk s metalnom nijansom preko istegnute crijevne petlje;
Simptom bolnice u Obukhovu je znak niske opstrukcije debelog crijeva: oticanje prazne ampule rektuma poput balona na pozadini razjapljenog anusa;
Simptom Tsege-Manteuffel - znak niske opstrukcije debelog crijeva: mali kapacitet (ne više od 500-700 ml vode) distalnog crijeva prilikom postavljanja sifonske klistirke;
Mondorov simptom - povećana pokretljivost crijeva zamijenjena je postepenim gašenjem peristaltike ("Buka na početku, tišina na kraju");
"Mrtva (grobna) tišina" - odsustvo zvukova peristaltike; zlokobni znak opstrukcije crijeva. U tom periodu, sa oštrim otokom abdomena iznad njega, može se slušati ne peristaltika, već zvukovi disanja i srčani tonovi, koji se inače ne prenose kroz želudac;
Shimanov simptom - kod volvulusa sigmoidnog kolona oteklina je lokalizirana bliže desnom hipohondrijumu, dok se u lijevoj ilijačnoj regiji, odnosno gdje se obično palpira, primjećuje povlačenje abdomena;
Thevenardov simptom (sa opstrukcijom strangulacije zbog volvulusa tankog crijeva) je oštar bol pri pritisku na dva poprečna prsta ispod pupka duž srednje linije, odnosno tamo gdje je obično izbačen korijen njenog mezenterija.
Opstrukcija crijeva može biti uzrokovana sljedećim razlozima:
Kongenitalne bolesti;
Anomalije razvoja;
šiljci;
Razvoj fibroznog tkiva (na primjer, kod Crohnove bolesti);
tumori.
Uz opstrukciju, bilježi se oticanje prestenotičnog dijela crijeva i poststenotsko spuštanje.
Rentgenske metode za otkrivanje crijevne opstrukcije:
Panoramska fluoroskopija u vertikalnom položaju pacijenta;
Kontrast barijuma (oralni ili kontrastni klistir) ako se sumnja na djelomičnu opstrukciju, kako bi se razjasnilo njegovo prisustvo, nivo i priroda.
Glavni radiološki simptom je prisustvo u trbušnoj šupljini više patoloških nivoa tečnosti sa gasom iznad njih, koji se nazivaju "Cloiber cups".
Opstrukciju tankog crijeva treba razlikovati od opstrukcije debelog crijeva, ovdje je važna lokacija Kloiberovih čašica i njihove karakteristike.
Za opstrukciju tankog crijeva:
Patološki nivoi se nalaze uglavnom u centralnim delovima trbušne duplje;
Prečnik nivoa prelazi visinu, jer je tanko crevo sposobno da se isteže;
U natečenim petljama crijeva iznad nivoa vidljivi su poprečni nabori sluznice;
Petlje crijeva, napuhane zrakom, mogu dati simptom "lukova" iznad nivoa.
Za opstrukciju debelog crijeva:
Kloyber zdjele se obično nalaze na periferiji;
Prečnik nivoa je manji od njihove visine, jer se debelo crevo ne može proširiti kao tanko, zbog haustre;
U natečenim petljama iznad nivoa mogu se vidjeti gaustralne retrakcije duž kontura.