1 ampula (1 ml) sadrži:

aktivna supstanca: deksametazon natrijum fosfat 4,4 mg (što odgovara 4,0 mg deksametazon fosfata);

Pomoćne tvari: metil parahidroksibenzoat 1,5 mg, propil parahidroksibenzoat 0,2 mg, natrijum disulfit 1,0 mg, dinatrijum edetat 1,0 mg, natrijum hidroksid do pH 7,0-8,5, voda za injekcije do 1,0 ml.

Bistra, bezbojna do svijetložuta otopina.

Deksametazon je sintetički hormon kore nadbubrežne žlijezde, glukokortikosteroid (GCS), metilirani derivat fluoroprednizolona. Ima protuupalno, antialergijsko, desenzibilizirajuće, antišok, antitoksično i imunosupresivno djelovanje.

Interagira sa specifičnim citoplazmatskim glukokortikosteroidnim receptorima kako bi formirao kompleks koji prodire u ćelijsko jezgro i stimulira sintezu matriks ribonukleinske kiseline, potonja inducira stvaranje proteina, uključujući lipokortin, posredujući ćelijske efekte. Lipokortin inhibira fosfolipazu A2, inhibira oslobađanje arahidonske kiseline i inhibira sintezu endoperoksida, prostaglandina, leukotriena, koji potiču upalu, alergije itd.

Utjecaj na metabolizam proteina: smanjuje količinu proteina u plazmi (zbog globulina) s povećanjem omjera albumin/globulin, povećava sintezu albumina u jetri i bubrezima; pojačava katabolizam proteina u mišićnom tkivu.

Utjecaj na metabolizam lipida: povećava sintezu viših masnih kiselina i triglicerida, redistribuira masnoće (akumulacija masnoće se javlja uglavnom u području ramenog pojasa, lica, abdomena), dovodi do razvoja hiperholesterolemije.

Utjecaj na metabolizam ugljikohidrata: povećava apsorpciju ugljikohidrata iz gastrointestinalnog trakta (GIT); povećava aktivnost glukoza-6-fosfataze, što dovodi do povećanja protoka glukoze iz jetre u krv; povećava aktivnost fosfoenolpiruvat karboksilaze i sintezu aminotransferaza, što dovodi do aktivacije glukoneogeneze.

Utjecaj na metabolizam vode i elektrolita: zadržava natrijum i vodu u organizmu, stimuliše izlučivanje kalijuma (mineralokortikoidna aktivnost), smanjuje apsorpciju kalcijuma iz gastrointestinalnog trakta, "ispira" kalcijum iz kostiju, povećava izlučivanje kalcijuma putem bubrega.

Protuupalno djelovanje povezano sa inhibicijom oslobađanja inflamatornih medijatora od strane eozinofila; indukcija stvaranja lipokortina i smanjenje broja mastocita koje proizvode hijaluronsku kiselinu; sa smanjenjem propusnosti kapilara; stabilizacija staničnih membrana i membrana organela (posebno lizozomskih).

Antialergijsko djelovanje nastaje kao rezultat supresije sinteze i lučenja medijatora alergije, inhibicije oslobađanja histamina i drugih biološki aktivnih supstanci iz senzibiliziranih mastocita i bazofila, smanjenja broja cirkulirajućih bazofila, supresije razvoja limfoidnih i vezivnih tkiva, smanjenje broja T- i B-limfocita, mastocita, smanjenje osjetljivosti efektorskih stanica na medijatore alergije, inhibicija stvaranja antitijela, promjene u imunološkom odgovoru tijela.

Kod kronične opstruktivne plućne bolesti djelovanje se uglavnom zasniva na inhibiciji upalnih procesa, inhibiciji razvoja ili prevenciji edema sluzokože, inhibiciji eozinofilne infiltracije submukoznog sloja bronhijalnog epitela, taloženju cirkulirajućih imunoloških kompleksa u sluznici i bronhima. inhibicija erozije i deskvamacije sluzokože. Povećava osjetljivost beta-adrenergičkih receptora malih i srednjih bronha na endogene kateholamine i egzogene simpatomimetike, smanjuje viskoznost bronhijalnog sekreta inhibirajući ili smanjujući njegovu proizvodnju.

Antishock i antitoksično djelovanje povezano s povećanjem krvnog tlaka (BP) (zbog povećanja koncentracije cirkulirajućih kateholamina i obnove osjetljivosti na njih od strane adrenoreceptora, kao i vazokonstrikcije), smanjenjem permeabilnosti vaskularnog zida, zaštitnim membranama svojstva i aktivaciju jetrenih enzima uključenih u metabolizam endo- i ksenobiotika.

Imunosupresivno djelovanje zbog inhibicije oslobađanja citokina (interleukin-1 i interleukin-2, gama-interferon) iz limfocita i makrofaga. Potiskiva sintezu i oslobađanje adrenokortikotropnog hormona (ACTH) od strane hipofize i, sekundarno, sintezu endogenih kortikosteroida. Inhibira lučenje hormona koji stimulira štitnjaču i folikulostimulirajućeg hormona. Suzbija oslobađanje beta-lipotropina, ali ne smanjuje sadržaj cirkulirajućeg beta-endorfina.

Inhibira reakcije vezivnog tkiva tokom upalnog procesa i smanjuje mogućnost nastanka ožiljnog tkiva.

Povećava ekscitabilnost centralnog nervnog sistema.

Smanjuje broj limfocita i eozinofila, povećava - eritrocita (stimulacijom proizvodnje eritropoetina).

Posebnost djelovanja je značajna inhibicija funkcije hipofize i gotovo potpuna odsutnost mineralokortikoidne aktivnosti. Doze od 1-1,5 mg/dan inhibiraju koru nadbubrežne žlijezde; biološki poluživot (T 1/ 2) - 32-72 sata (trajanje inhibicije hipotalamus-hipofizno-nadbubrežnog sistema).

Apsorpcija

Maksimalna koncentracija deksametazona u plazmi postiže se unutar 5 minuta nakon intravenske primjene i 1 sat nakon intramuskularne primjene.

Distribucija

Komunikacija sa proteinima plazme (uglavnom sa albuminima) - 77%. Prodire kroz krvno-moždanu i placentnu barijeru. Poluživot (T 1/ 2) iz plazme je 190 min.

Metabolizam

Metabolizira se u jetri. Mala količina deksametazona se metabolizira u bubrezima i drugim organima.

uzgoj

Do 65% doze izlučuje se bubrezima u roku od 24 sata, mala količina deksametazona prelazi u majčino mlijeko.

Nadomjesna terapija za insuficijenciju nadbubrežne žlijezde (u kombinaciji s natrijum hloridom i/ili mineralokortikosteroidima): akutna kortikalna insuficijencija nadbubrežne žlijezde (Addisonova bolest, bilateralna adrenalektomija); relativna insuficijencija nadbubrežne žlijezde koja se razvija nakon prekida liječenja GCS-om; primarna ili sekundarna insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde.

Simptomatska i patogenetska terapija drugih bolesti koje zahtijevaju uvođenje brzodjelujućeg GCS-a, kao i u slučajevima kada oralna primjena lijeka nije moguća:

- endokrine bolesti: kongenitalna hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde, subakutni tiroiditis;

Šok (opeklinski, traumatski, kirurški, toksični) - uz neučinkovitost vazokonstriktora, lijekova koji zamjenjuju plazmu i druge simptomatske terapije;

Cerebralni edem (tek nakon potvrde simptoma povišenog intrakranijalnog tlaka rezultatima magnetne rezonance ili kompjuterizirane tomografije, zbog tumora mozga, traumatske ozljede mozga, neurohirurške intervencije, cerebralne hemoragije, encefalitisa, meningitisa, ozljede zračenjem);

astmatični status; teški bronhospazam (pogoršanje bronhijalne astme);

- teške alergijske reakcije, anafilaktički šok;

- reumatske bolesti;

Sistemske bolesti vezivnog tkiva; akutne teške dermatoze;

Maligne bolesti: palijativno liječenje leukemije i limfoma kod odraslih pacijenata; akutna leukemija kod djece; hiperkalcemija kod pacijenata koji boluju od malignih tumora, kada oralna terapija nije moguća;

Bolesti krvi: akutna hemolitička anemija, agranulocitoza, idiopatska trombocitopenična purpura kod odraslih;

U oftalmološkoj praksi (subkonjunktivalna, retrobulbarna ili parabulbarna primjena): alergijski konjuktivitis, keratitis, keratokonjunktivitis bez oštećenja epitela, iritis, iridociklitis, blefaritis, blefarokonjunktivitis, skleritis, episkleritis, upale nakon ozljeda oka i kirurških intervencija, simpatička oftalmija, imunosupresivno liječenje nakon transplantacije rožnice;

Lokalna primjena (u području patološkog formiranja): keloidi, diskoidni eritematozni lupus, prstenasti granulom;

Trovanje kaustičnim tekućinama (potreba za smanjenjem upale i sprječavanjem cicatricijalnog suženja u slučaju trovanja kaustičnim tekućinama).

Za kratkotrajnu upotrebu prema "vitalnim" indikacijama, jedina kontraindikacija je preosjetljivost na aktivnu supstancu ili bilo koju drugu komponentu lijeka;

- sistemske mikoze;

- period dojenja;

- istovremena primjena živih i atenuiranih vakcina sa imunosupresivnim dozama lijeka.

Uz oprez, lijek treba propisivati ​​za sljedeće bolesti/stanja/faktore rizika:

Period vakcinacije (8 sedmica prije i 2 sedmice nakon vakcinacije), limfadenitis nakon BCG vakcinacije. Stanja imunodeficijencije (uključujući AIDS ili HIV infekciju).

Gastrointestinalne bolesti: peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, ezofagitis, gastritis, akutni ili latentni peptički ulkus, nedavno stvorena crijevna anastomoza, ulcerozni kolitis sa prijetnjom perforacije ili formiranja apscesa, divertikulitis.

Bolesti kardiovaskularnog sistema (CVS), uključujući nedavni infarkt miokarda (kod pacijenata sa akutnim i subakutnim infarktom miokarda, žarište nekroze se može širiti, usporavajući stvaranje ožiljnog tkiva i, kao rezultat, rupturu srčanog mišića) , dekompenzirana kronična srčana insuficijencija (CHF), arterijska hipertenzija, hiperlipidemija.

Endokrine bolesti - dijabetes melitus (uključujući poremećenu toleranciju ugljikohidrata), tireotoksikoza, hipotireoza, Itsenko-Cushingova bolest, gojaznostIII- IV stepen.

Teško kronično zatajenje bubrega i/ili jetre, nefrourolitijaza.

Hipoalbuminemija i stanja koja predisponiraju njenu nastanak.

Otkazivanje jetre.

Sistemska osteoporoza, mijastenija gravisgravitacije, poliomijelitis (sa izuzetkom oblika bulbarnog encefalitisa), epilepsija, "steroidna" miopatija.

Akutna psihoza, teški afektivni poremećaji (uključujući anamnezu, posebno "steroidne" psihoze).

Glaukom otvorenog i zatvorenog ugla, herpes oka (rizik od perforacije rožnjače).

Trudnoća.

Stariji pacijenti - zbog visokog rizika od razvoja osteoporoze i arterijske hipertenzije.

Kod djece u periodu rasta, lijek treba koristiti samo prema apsolutnim indikacijama i pod najpažljivijim nadzorom ljekara.

Deksametazon prolazi kroz placentu i može dostići visoke koncentracije u fetusu. Tijekom trudnoće (posebno u prvom tromjesečju) ili kod žena koje planiraju trudnoću, lijek je indiciran ako očekivani terapijski učinak lijeka premašuje rizik od negativnih učinaka na majku ili fetus. GCS treba propisivati ​​tokom trudnoće samo za apsolutne indikacije. Uz produženu terapiju tokom trudnoće, nije isključena mogućnost poremećaja rasta fetusa. U slučaju primjene na kraju trudnoće, postoji rizik od atrofije kore nadbubrežne žlijezde u fetusa, što može zahtijevati zamjensku terapiju kod novorođenčeta.

Mala količina deksametazona prelazi u majčino mlijeko.

Ako je potrebno provesti liječenje lijekom tijekom dojenja, dojenje treba prekinuti, jer to može dovesti do zastoja u rastu djeteta i smanjenja lučenja njegovih endogenih kortikosteroida.

Režim doziranja je individualan i zavisi od indikacija, stanja pacijenta i njegovog odgovora na terapiju.

Lijek se primjenjuje intravenozno (in/in) polako u mlazu ili kap po kap (u akutnim i hitnim stanjima); intramuskularno (in / m); moguć je i lokalni (u patološkom obrazovanju) i subkonjunktivalni, retrobulbarni ili parabulbarni uvod.

Da bi se pripremio rastvor za intravensku infuziju, treba koristiti izotonični rastvor natrijum hlorida ili 5% rastvor glukoze (dekstroze).

Lijek se primjenjuje intravenozno i ​​intramuskularno u dozi od 0,5-24 mg/dan u 2 podijeljene doze (ekvivalentno 1/3-1/2 oralne doze) u najkraćem mogućem toku uz minimalnu efektivnu dozu, liječenje se postupno ukida . Dugotrajno liječenje treba provoditi u dozi koja ne prelazi 0,5 mg / dan. V/m na isto mjesto se ubrizgava najviše 2 ml otopine.

U šoku davati strogo in/in bolus u dozi od 2-6 mg/kg. Ako je potrebno, ponovljene doze se daju svakih 2 do 6 sati ili kao dugotrajna intravenska infuzija u dozi od 3 mg/kg/dan. Liječenje deksametazonom treba provoditi kao dio kompleksne terapije šoka. Primjena farmakoloških doza dopuštena je samo u životno opasnim stanjima i, u pravilu, ovo vrijeme ne prelazi 48-72 sata.

Sa cerebralnim edemom početna doza od 10 mg se primjenjuje intravenozno, zatim 4 mg svakih 6 sati do ublažavanja simptoma (obično unutar 12-24 sata). Nakon 2-4 dana, doza se smanjuje i primjena lijeka se postepeno prekida tijekom 5-7 dana. Bolesnicima sa malignim neoplazmama može biti potrebna terapija održavanja - 2 mg / m ili / in 2-3 puta dnevno.

Kod akutnog cerebralnog edema provodi se kratkotrajna intenzivna terapija: za odrasle, udarna doza je 50 mg IV, zatim 1-3 dana daje se 8 mg svaka 2 sata, 4. dana - 4 mg svaka 2 sata , 5-8 dana - 4 mg svaka 4 sata, a zatim se dnevna doza smanjuje za 4 mg / dan dok se potpuno ne poništi. Za djecu težu od 35 kg udarna doza je 25 mg IV, zatim 1-3 dana daje se 4 mg svaka 2 sata, 4. dana - 4 mg svaka 4 sata, 5-8 dana - 4 mg svakih 6 sati, a zatim se dnevna doza smanjuje za 2 mg / dan dok se potpuno ne poništi. Za djecu težine manje od 35 kg udarna doza je 20 mg IV, zatim 1-3 dana daje se 4 mg svaka 3 sata, 4. dana - 4 mg svakih 6 sati, 5-8 dana - 2 mg svakih 6 sati, a zatim se dnevna doza smanjuje za 1 mg / dan dok se potpuno ne poništi.

Kod akutnih samoograničavajućih alergijskih reakcija ili pogoršanja kroničnih alergijskih bolesti kombinirati parenteralnu i oralnu primjenu deksametazona: 1. dan - IV 4-8 mg, 2-3 dana - unutra 1 mg 2 puta dnevno, 4-5 dana - unutra 0,5 mg 2 puta dnevno, 6- dan 7 - unutar 0,5 mg jednom. Osmog dana procenite efikasnost terapije.

Za hitne slučajeve koristi se u višim dozama: početna doza je 4-20 mg, koja se ponavlja dok se ne postigne željeni efekat, ukupna dnevna doza rijetko prelazi 80 mg. Nakon postizanja terapijskog učinka, lijek se primjenjuje u dozama od 2-4 mg po potrebi, nakon čega slijedi postupno ukidanje lijeka. Da bi se održao dugotrajan učinak, lijek se primjenjuje svaka 3-4 sata ili kao dugotrajna infuzija kap po kap. Nakon prestanka akutnih stanja, pacijent se prebacuje na uzimanje lijeka unutra.

Doze lijeka za djecu (u / m):

Doza lijeka tokom nadomjesne terapije (kod adrenalne insuficijencije) je 0,0233 mg/kg tjelesne težine ili 0,67 mg/m 2 tjelesne površine, podijeljeno u 3 doze, svaki 3. dan ili 0,00776-0, 01165 mg/kg tijela. težine ili 0,233-0,335 mg/m 2 tjelesne površine dnevno.

Dugotrajna upotreba visokih doza lijeka zahtijeva postupno smanjenje doze kako bi se spriječio razvoj akutne adrenalne insuficijencije.

Učestalost razvoja i težina nuspojava ovise o trajanju primjene i veličini primijenjene doze.

Endokrini poremećaji : smanjena tolerancija na glukozu, "steroidni" dijabetes melitus ili manifestacija latentnog dijabetesa melitusa, supresija nadbubrežne žlijezde, Itsenko-Cushingov sindrom (mjesečevo lice, pretilost tipa hipofize, hirzutizam, povišen krvni tlak, dismenoreja, amenoreja, mijastenija "gravis" ), odgođeni seksualni razvoj kod djece.

Gastrointestinalni poremećaji : mučnina, povraćanje, pankreatitis, "steroidni" čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu, erozivni ezofagitis, krvarenje i perforacija gastrointestinalnog trakta, povećan ili smanjen apetit, nadutost, štucanje, bol u stomaku, nelagodnost u epigastričnoj regiji. U rijetkim slučajevima, povećanje aktivnosti "jetrenih" transaminaza i alkalne fosfataze.

Srčani poremećaji : aritmije, bradikardija (do zastoja srca), razvoj (kod predisponiranih pacijenata) ili pogoršanje težine CHF, promjene na elektrokardiogramu karakteristične za hipokalemiju. Kod pacijenata sa akutnim i subakutnim infarktom miokarda - širenje nekroze, usporavanje stvaranja ožiljnog tkiva, što može dovesti do rupture srčanog mišića.

Vaskularni poremećaji : povišen krvni pritisak, hiperkoagulabilnost, tromboza, uz a/u uvod: "ispiranje" krvi u lice, vaskulitis, povećana krhkost kapilara.

Psihijatrijski poremećaji : delirijum, dezorijentacija, euforija, halucinacije, manično-depresivna psihoza, depresija, paranoja, nervoza ili anksioznost, nesanica, emocionalna labilnost, suicidalne tendencije.

Poremećaji nervnog sistema : povišen intrakranijalni pritisak, vrtoglavica, vrtoglavica, cerebelarni pseudotumor, glavobolja, konvulzije.

Povrede organa vida : iznenadni gubitak vida (s parenteralnom primjenom u glavu, vrat, turbinate, vlasište, kristali lijeka mogu se taložiti u žilama oka), stražnja subkapsularna katarakta, povišen intraokularni tlak s mogućim oštećenjem optičkog živca, a sklonost razvoju sekundarnih bakterijskih, gljivičnih ili virusnih infekcija oka, trofičke promjene na rožnici, egzoftalmus, hemoza, ptoza, midrijaza, perforacija rožnice, centralna serozna korioretinopatija.

Metabolički i nutritivni poremećaji : povećano izlučivanje kalcija, hipokalcemija, povećanje tjelesne težine, negativna ravnoteža dušika (povećana razgradnja proteina), pojačano znojenje, hiperholesterolemija, epiduralna lipomatoza.

Uzrokovano mineralokortikoidnom aktivnošću - zadržavanje tekućine i natrijuma (periferni edem), hipernatremija, hipokalemijski sindrom (hipokalemija, aritmija, mijalgija ili mišićni spazam, neobična slabost i umor).

Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva : usporavanje rasta i procesa okoštavanja kod djece (prerano zatvaranje epifiznih zona rasta), osteoporoza (vrlo rijetko - patološki prijelomi kostiju, aseptična nekroza glave humerusa i femura), rupture mišićnih tetiva, "steroidna" miopatija, smanjenje mišićna masa (atrofija).

Poremećaji bubrega i urinarnog trakta : leukociturija.

Poremećaji kože i potkožnog tkiva :odloženo zarastanje rana, petehije, ekhimoze, stanjivanje kože, hiper- ili hipopigmentacija, "steroidne" akne, "steroidne" strije, sklonost razvoju pioderme i kandidijaze.

Poremećaji imunološkog sistema : generalizirani (osip na koži, svrab kože, anafilaktički šok), lokalne alergijske reakcije.

Opći poremećaji i poremećaji na mjestu ubrizgavanja : razvoj ili pogoršanje infekcija (pojavu ove nuspojave olakšavaju zajednički korišteni imunosupresivi i vakcinacija), sindrom "povlačenja".

Lokalno za parenteralnu primjenu : peckanje, utrnulost, bol, parestezija i infekcija na mjestu uboda; rijetko - nekroza okolnih tkiva, ožiljci na mjestu injekcije; atrofija kože i potkožnog tkiva intramuskularnom injekcijom (posebno je opasan uvod u deltoidni mišić).

Sa / u uvodu: aritmije, navale krvi u lice, konvulzije.

Simptomi: povišen krvni pritisak, edem (periferni), peptički ulkus, hiperglikemija, oštećenje svijesti.

Tretman: simptomatski, ne postoji specifičan antidot.

Deksametazon je farmaceutski nekompatibilan s drugim lijekovima (lijekovi) (može formirati nerastvorljiva jedinjenja). Preporučuje se da se daje odvojeno od drugih lijekova (in/in bolus, ili kroz drugu kapaljku, kao drugi rastvor). Prilikom miješanja otopine deksametazona s heparinom nastaje talog. povećava toksičnost srčanih glikozida (zbog nastale hipokalijemije povećava se rizik od razvoja aritmija).

Ubrzava izlučivanje acetilsacilne kiseline, smanjuje sadržaj njenih metabolita u krvi (ukidanjem deksametazona povećava se koncentracija salicilata u krvi i povećava rizik od nuspojava).

Kada se koristi istovremeno sa živim antivirusnim vakcinama iu pozadini drugih vrsta imunizacije, povećava rizik od aktivacije virusa i razvoja infekcija.

Povećava metabolizam izoniazida, meksiletina (posebno u "brzim acetilatorima"), što dovodi do smanjenja njihovih koncentracija u plazmi.

Povećava rizik od razvoja hepatotoksičnih efekata paracetamola (indukcija jetrenih enzima i stvaranje toksičnog metabolita paracetamola).

Povećava (uz produženu terapiju) sadržaj folne kiseline.

Hipokalijemija uzrokovana deksametazonom može povećati težinu i trajanje mišićne blokade u prisustvu mišićnih relaksansa.

U visokim dozama smanjuje učinak somatropina.

Deksametazon smanjuje učinak hipoglikemijskih lijekova; pojačava antikoagulantni učinak derivata kumarina.

Smanjuje dejstvo vitaminaDna apsorpciju kalcijuma u lumenu creva. i paratiroidni hormon sprječavaju razvoj osteopatije uzrokovane deksametazonom.

Smanjuje koncentraciju prazikvantela u krvi.

Ciklosporin (inhibira metabolizam) i (smanjuje klirens) povećava toksičnost.

Tiazidni diuretici, inhibitori karboanhidraze, drugi kortikosteroidi i amfotericin B povećavaju rizik od hipokalemije, lijekovi koji sadrže natrij - edem i povišen krvni tlak.

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) i povećavaju rizik od ulceracije gastrointestinalne sluznice i krvarenja, u kombinaciji s NSAIL za liječenje artritisa, moguće je smanjiti dozu GCS-a zbog zbrajanja terapijskog učinka .

Kod pacijenata sa šećernom bolešću treba pratiti koncentraciju glukoze u krvi i, ako je potrebno, prilagoditi doze hipoglikemijskih lijekova.

Deksametazon može povećati osjetljivost ili prikriti simptome zaraznih bolesti. Vodene kozice, ospice i druge infekcije mogu biti teže, pa čak i smrtonosne kod neimuniziranih osoba. Imunosupresija se često razvija pri dugotrajnoj primjeni deksametazona, ali se može javiti i kod kratkotrajnog liječenja.

Djeci koja su u periodu liječenja bila u kontaktu sa oboljelima od morbila ili vodenih boginja profilaktički se propisuju specifični imunoglobulini. Kod djece tokom dugotrajnog liječenja lijekom potrebno je pažljivo praćenje dinamike rasta i razvoja.

Kod primjene deksametazona postoji rizik od razvoja teških anafilaktičkih reakcija, bradikardije.

U pozadini terapije lijekovima povećava se rizik od aktivacije strongiloidijaze.

Dozu deksametazona treba privremeno povećati u stresnim situacijama tokom terapije (operacija, trauma). Potrebno je privremeno povećanje doze lijeka u stresnim situacijama i prije i nakon stresa.

U toku terapije lekovima potrebno je pažljivo praćenje stanja pacijenata sa hroničnom srčanom insuficijencijom, nekontrolisanom arterijskom hipertenzijom, povredama i ulceroznim lezijama rožnjače, glaukomom.

Može pogoršati tok mijastenije gravis.

Uzimanje lijeka može prikriti simptome "iritacije peritoneuma" kod pacijenata s perforacijom zida želuca ili crijeva.

U pozadini upotrebe GCS-a moguća je promjena pokretljivosti i broja spermatozoida.

Za vrijeme liječenja potrebno je suzdržati se od upravljanja vozilima i drugih mehanizama koji zahtijevaju povećanu koncentraciju pažnje i brzinu psihomotornih reakcija.

Rastvor za injekcije, 4 mg/ml.

1,0 ml lijeka u tamnim staklenim ampulama. Na 25 ampula u celularnoj kartonskoj rešetki, na 1 rešetki zajedno sa uputstvom za upotrebu u kartonskom pakovanju.

5 ampula u plastičnoj paleti, 5 paleta sa uputstvom za upotrebu u kartonskoj kutiji. Datum ažuriranja informacija:   22.04.2017 Ilustrovana uputstva

Onkološka praksa daje osnove da se metode pružanja medicinske pomoći pacijentima sa malignim neoplazmama podijele na radikalne, palijativne i simptomatske.

Palijativno liječenje uglavnom uključuje postizanje privremenog antitumorskog efekta. Prije ili kasnije, kada se druge metode iscrpe, simptomatske mjere su jedini mogući način da se pomogne pacijentu.

Prema klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije, palijativno zbrinjavanje je pravac medicinske i socijalne djelatnosti čija je svrha poboljšanje kvaliteta života neizlječivih pacijenata i njihovih porodica prevencijom i ublažavanjem njihove patnje ranim otkrivanjem, pažljivom procjenom. i ublažavanje boli i drugih simptoma – fizičkih, psihičkih i duhovnih.

Jedan od principa palijativnog zbrinjavanja je poboljšanje kvalitete života pacijenta i sposobnost pozitivnog utjecaja na tok bolesti. U toku naglog razvoja palijativnog pravca u svjetskom zdravstvu, palijativna terapija u onkologiji se postepeno usavršavala. Cilj palijativnog zbrinjavanja u onkologiji nije samo poboljšanje kvaliteta, već, što je još važnije, produženje života pacijenta. Palijativna terapija je skup specifičnih terapijskih mjera čiji je cilj smanjenje težine ili privremeno obustavljanje kliničkih simptoma uznapredovalog malignog procesa.

Sve glavne metode liječenja u onkologiji - hirurgija, kemo-, hormonska, imuno-, radioterapija - mogu se primijeniti kao palijativna njega.

Palijativnu hirurgiju prema svojim ciljevima možemo podijeliti u dvije grupe:

• citoreduktivno - usmjereno na smanjenje volumena neoplazme ili uklanjanje pojedinačnih udaljenih metastaza;
• simptomatske - hirurške intervencije za sprečavanje razvoja komplikacija opasnih po život, kao i vraćanje vitalnih funkcija - disanje, prehrana, preusmjeravanje urina, crijevni sadržaj itd.

Palijativna terapija zračenjem se uglavnom koristi za smanjenje brzine rasta tumora kod niza kliničkih simptoma – kompresije vitalnih organa, destruktivnih lezija koštanog sistema, kao i za postizanje dugotrajne regionalne kontrole kod nekih tipova lokalno uznapredovalih tumora ili metastaze. U oko 34-50% slučajeva radioterapija se provodi s palijativnom svrhom.

Glavna uloga u palijativnom liječenju pacijenata oboljelih od raka pripada liječenju lijekovima, čija je priroda više terapijska nego simptomatska, što omogućava produženje života pacijenata mjesecima ili čak godinama. Klinička ispitivanja pokazuju određeno poboljšanje kvalitete života i preživljavanja uz palijativnu kemoterapiju (CT) za metastatski karcinom dojke, jajnika, pluća, metastatski kolorektalni karcinom i ne-Hodgkinove limfome (NHL).

Novorazvijeni režimi palijativne kemoterapije trenutno nisu usmjereni na izlječenje pacijenta, već na smanjenje težine simptoma uz održavanje kvalitete života pacijenta. Neki stručnjaci takozvanu spasonosnu kemoterapiju svrstavaju u palijativnu kemoterapiju, što je netačno, jer je ova vrsta liječenja intenzivna kemoterapija rezistentnih, ali ne i uznapredovalih oblika malignih procesa i ima za cilj potpuno izlječenje. Sam koncept intenzivne kemoterapije je u suprotnosti s principom palijativne kemoterapije – održavanje kvalitete života pacijenta. U palijativnom zbrinjavanju, neposredni objektivni i subjektivni efekti tretmana su od najveće važnosti. Polikemoterapija (PCT) može se nastaviti neograničeno sve dok to dozvoljava opće stanje pacijenta i dok tumor ostaje osjetljiv na liječenje.

Još jedno važno pitanje PCT-a je izbor metoda liječenja. U palijativnom režimu ne opravdavaju sva sredstva, odnosno standardna kemoterapija koja se koristi u kurativnom liječenju nije uvijek prikladna kao palijativna kemoterapija. Konkretno, govorimo o izboru režima liječenja. Razlike između kurativne i palijativne terapije odnose se na zahtjeve za očekivanom toksičnošću CT-a i pogodnost njegove primjene. Visoka toksičnost terapije, prema principu maksimalne podnošljive doze u minimalnom vremenskom periodu (maksimalna tolerisana doza), prihvatljiva je kod izlječivih tumora i ne može se opravdati u liječenju uobičajenih procesa.

Poteškoća palijativnog zbrinjavanja je uspostavljanje ravnoteže između kvaliteta i dužine života. Problem je u tome što je jedan cilj djelimično kontradiktoran drugom: da bi se produžio život pacijenta potrebna je efikasna CT, koja, zauzvrat, imajući opipljive nuspojave, negativno utiče na kvalitet života pacijenta tokom liječenja. Zapravo, pacijent se oslobađa simptoma bolesti po cijenu nuspojava kemoterapije. U isto vrijeme, očekivani životni vijek direktno ovisi o trajanju liječenja.

Stoga su ključna pitanja pri odabiru strategije liječenja sljedeća:

• Kakav je uticaj raka na trajanje i kvalitet života pacijenata?
• Da li pacijent može podnijeti kemoterapiju?
• Koji je omjer koristi i štete terapije protiv raka?

Odnosno, nuspojave kemoterapije ne bi trebale opterećivati ​​pacijenta više od simptoma same bolesti.

Nažalost, trenutno ne postoje jedinstveni standardni kriteriji za odabir pacijenata oboljelih od raka za palijativnu kemoterapiju. Nedostatak jasnih uslova selekcije za propisivanje PCT-a čini doktore više orijentisanim na sopstveno iskustvo i malobrojne podatke iz međunarodnih studija u ovoj oblasti. U praksi je prilično teško nositi se s takvim zadacima. U svakom slučaju potreban je individualni pristup pacijentu. Ponekad je teško odrediti koliko dugo nastaviti sa specifičnim liječenjem, kada preći na simptomatsko. Možda sam pacijent ima pravo odlučiti što mu je važnije - kvaliteta života ili njegovo trajanje.

Pogodnost liječenja nije od velike važnosti kod operabilnih oblika raka i važna je činjenica u raširenim lezijama koje zahtijevaju dugotrajnu primjenu lijekova protiv raka.

Opće stanje pacijenta određuje mogućnosti kemoterapije. Pacijentima u terminalnom stanju s ogromnom masom tumorskog tkiva, značajnom disfunkcijom vitalnih organa, kemoterapija može donijeti više štete nego olakšanja. U preliminarnoj proceni mogućih komplikacija CT-a, naravno, važno je proceniti trenutno stanje organa ili sistema na koji će biti usmeren glavni toksični udarac.

Trenutno se kod većine tumora ne raspravlja o izvodljivosti i djelotvornosti CT-a, već o detaljima njegove upotrebe (indikacije za propisivanje specifičnog antitumorskog lijeka ili njihove kombinacije, način primjene, doze). Upravo u detaljima, načinu upotrebe kemoterapijskih lijekova, leži glavni praktični problem CT-a.

Glavni principi palijativnog hemoterapije, koji su od praktične važnosti, uključuju:

• odabir lijeka prema spektru njegove antitumorske aktivnosti;
• izbor optimalne doze, režima i načina primjene lijeka, pružajući terapeutski učinak bez nepovratnih nuspojava;
• uzimajući u obzir faktore koji zahtijevaju korekciju doza i režima kako bi se izbjegle teške komplikacije kemoterapije.

Posljednjih godina postignut je veliki napredak u liječenju malignih limfoma. Danas je kod mnogih pacijenata moguće postići stabilnu remisiju ili čak oporavak. Ali postoji potreba za efikasnom i netoksičnom palijativnom hemoterapijom za lečenje pacijenata sa NHL i Hodgkinovim limfomom (HL) koji imaju relaps nakon terapije 1. ili 2. linije; u lošem fizičkom stanju; kod kojih se recidiv javlja nakon visoke doze kemoterapije sa autolognom transplantacijom matičnih stanica periferne krvi. Kao palijativni CT pokušali su koristiti lijekove iz različitih grupa, u različitim dozama i režimima primjene, kao monoterapija iu kombinaciji s drugim kemoterapijskim lijekovima.

Početkom 1990-ih, Univerzitet Florida, Gainesville, SAD, razvio je protokol tableta za hemoterapiju za upotrebu PCT u liječenju refraktorne/rekurentne HL. Ovaj protokol se zasniva na ranijem evropskom CEP režimu, ali pošto prednimustin nije bio dostupan u SAD, zamenjen je ciklofosfamidom i prednizolonom. Rezultirajući protokol, CCEP, uspješno se koristi ne samo u liječenju refraktornih i rekurentnih oblika HL. Ovaj režim uključuje sljedeće lijekove: ciklofosfamid 100 mg oralno 1., 10. dana, lomustin (CCNU) 80 mg/m 2 oralno, etopozid 100 mg/m 2 1., 5. dana oralno, prednizolon 60 mg/m 2 1. , 14. dan unutra. Sledeći kurs je počeo 28. dana.

Razvijeno je još nekoliko režima palijativne kemoterapije u kojima se svi lijekovi ne daju oralno. CCEP režim (sa prokarbazinom umjesto prednizona) u intervalima od 6 sedmica korišten je kod pacijenata sa AIDS-om i NHL-om. Ukupna stopa odgovora bila je 61%, među kojima je 39% pacijenata imalo potpuni odgovor (CR). Međutim, smrtnost uzrokovana liječenjem bila je prilično visoka i iznosi 11%. Najčešća i ozbiljna komplikacija terapije bila je mijelosupresija. Ista studija u Africi koja je proučavala ove lijekove pokazala je slične rezultate: ukupnu stopu odgovora od 78% sa ukupnim preživljavanjem od 12,3 mjeseca. 33% ovih pacijenata sa NHL-om povezanim sa HIV-om preživjelo je duže od 5 godina.

Drugi protokol, PEPC, koji je koristio prokarbazin umjesto lomustina (CCNU), izveden je kao metronomska terapija. Ukupni odgovor je bio 69%, uključujući 36% CR i 33% parcijalne odgovore (PR). Nisu prijavljeni smrtni slučajevi povezani s terapijom, iako je mijelosupresija bila značajna.

17 pacijenata sa NHL je primalo oralnu monohemoterapiju trofosfamidom u dozi od 50 mg 3 puta dnevno. Prosječna starost pacijenata bila je 62 godine (raspon: 45-78 godina). Većina pacijenata je prethodno primila nekoliko linija kombinovane hemoterapije. Ukupni odgovor (potpuna i djelomična remisija) bio je 53% (95% interval povjerenja 29-77), prosječno trajanje odgovora je bilo 7 mjeseci. Unakrsna rezistencija između trofosfamida i hlorambucila nije zabilježena. Kod 16 bolesnika zabilježena je hematološka toksičnost I-III stepena. Ostale nuspojave uključivale su blagu do umjerenu mučninu, neurotoksičnost, ćelavost i umor, što nije zahtijevalo prilagođavanje doze.

Visoke doze celekoksiba i niske doze metronomskog ciklofosfamida su se pokazale efikasnim i bezbednim kod pacijenata sa relapsom i refraktornom agresivnom NHL. Niske doze ciklofosfamida (50 mg pero dnevno) i visoke doze celekoksiba (400 mg pero dva puta dnevno) kod odraslih pacijenata sa relapsom i refraktorno agresivnim NHL procenjene su u multicentričnoj, prospektivnoj studiji faze II sa 35 pacijenata sa prosečnom starošću. od 62 godine. Pacijenti sa recidivom bolesti (63%) su bili značajno prethodno liječeni (u prosjeku su primili 3 režima prethodne terapije) i pripadali su grupi visokog rizika (Međunarodni prognostički indeks > 2). 34% je imalo recidiv nakon autologne transplantacije matičnih stanica periferne krvi. Medijan praćenja bio je 8,4 mjeseca. Ukupna stopa odgovora dostigla je 37% (2 CR i 9 CR). Srednje ukupno preživljavanje i preživljavanje bez progresije bolesti iznosilo je 14,4 odnosno 4,7 mjeseci. Srednje trajanje odgovora - 8,2 mjeseca. Najčešća manifestacija toksičnosti bio je kožni osip. Mijelosupresija i gastrointestinalne nuspojave su rijetko uočene.

Vinblastin sam je korišten u liječenju rekurentne HL nakon autologne transplantacije koštane srži. Proveli smo retrospektivnu analizu liječenja 17 pacijenata koji su napredovali nakon autologne transplantacije koštane srži. Pacijenti su primali vinblastin u dozi od 4-6 mg/m 2 jednom u 1-2 sedmice. Terapija je nastavljena dok se ne dobije potvrda progresije. Prosječna starost pacijenata je bila 31 godina, ECOG status 2, pacijenti su primali u prosjeku 3 linije liječenja kao prethodnu terapiju. Dvanaest (71%) pacijenata imalo je uznapredovalu fazu bolesti. Objektivan odgovor na terapiju postiglo je 10 (59%) pacijenata, od čega 2 (12%) - potpuni i 8 (47%) - parcijalni. Kod 2 pacijenta bez mjerljivih lezija došlo je do kliničkog poboljšanja za više od 6 mjeseci, a kod 1 pacijenta stabilizacija procesa je trajala 18 mjeseci. Medijan praćenja bio je 20,4 mjeseca, medijan preživljavanja bez progresije bolesti i ukupno preživljavanje 8,3 odnosno 38,8 mjeseci. 2 pacijenta koja su postigla CR ostala su u remisiji 4,6 i 9 godina. Monoterapija vinblastinom se dobro podnosila. Samo 3% kurseva bilo je praćeno groznicom i neutropenijom; nije zabilježena kumulativna ili kronična toksičnost. Dakle, vinblastin se može efikasno koristiti za palijativnu terapiju niske toksičnosti kod pacijenata sa rekurentnom HL nakon autologne transplantacije koštane srži.

Režimi hemoterapije koji sadrže lomustin (CCNU) u liječenju progresivne HL u kasnim fazama pokazali su prilično dobre rezultate. Scotland and Newcastle Lymphoma Group (SNLG) proveli su studiju na pacijentima s relapsiranim i refraktornim oblicima HL-a koji nisu željeli daljnji tretman da primaju intravenske (IV) injekcije. PECC režim koji je sadržavao lomustin, etopozid, hlorambucil i prednizolon ponavljan je u intervalima od 6 sedmica dok se ne razvije maksimalni odgovor ili citopenija. Režim je evaluiran kod 15 pacijenata, od kojih je 12 (80%) primilo pre-intenzivnu terapiju, 11 (73%) je imalo ekstranodalne lezije, a većina je imala loš fizički status. Učestalost softvera bila je 54%, a ukupan odziv - 86%. 3 pacijenta sa PO primila su naknadnu autolognu transplantaciju matičnih ćelija i nisu imala znakove bolesti. Stoga su istraživači zaključili da se PECC režim može preporučiti kao efikasan režim za palijativnu hemoterapiju. Doze treba modificirati na sljedeći način: lomustin (CCNU) 80 mg/m 1-4. dan (maksimalno 30 mg/dan); kortikosteroid treba promijeniti u deksametazon 6 mg/m 2 1-5 dana. Prilikom provođenja ovakvog kursa PCT-a potrebno je provesti strogi hematološki nadzor.

Prednizolon, etopozid, prokarbazin i ciklofosfamid (kurs PCT prema PEP-C shemi) koriste se kao metronomska terapija niskih doza. Metronomski CT je potencijalno manje toksičan, ali prilično učinkovita strategija liječenja. U studiji je 75 pacijenata sa limfomom primilo kurs PCT prema PEP-C režimu. 80% pacijenata je prethodno primalo prethodnu terapiju. Program liječenja uključivao je oralnu primjenu prednizolona 20 mg nakon doručka, ciklofosfamida 50 mg nakon večere, etopozida 50 mg nakon večere i prokarbazina 50 mg noću u kombinaciji sa antiemeticima. Terapija je nastavljena do smanjenja nivoa leukocita.<3,0 10 9 /л. Дозы были постоянными и не модифицировались. У 69% пациентов достигнут объективный ответ после применения PEP-C, ПО - у 36% и у 33% - ЧО. Пациенты с индолентными лимфомами имели лучший уровень общего и ПО, чем те пациенты, у которых лимфома была агрессивной. В целом, лечение переносилось хорошо. Метрономная терапия с низкими дозами оральных химиотерапевтических средств, вводимых в комбинации для непрерывного длительного лечения с минимальными интервалами, представляет собой новую, активную, легко переносимую опцию для лечения пациентов с рецедивирующей, особенно индолентной, лимфомой .

PCT korištenjem prednizolona, ​​etopozida, ciklofosfamida, prokarbazina (PEP-C) je također efikasan za oslabljene pacijente sa agresivnim limfomom. S obzirom da se intenzivna kemoterapija ne može koristiti kod oslabljenih pacijenata s agresivnim limfomom 1. linije ili relapsom, provedena je retrospektivna studija koja je analizirala učinkovitost i podnošljivost tijeka kemoterapije po PEP-C režimu, koji se koristi u palijativne svrhe, sa ili bez rituksimab (R). Sedam pacijenata sa limfomom (srednja starost 77 godina, raspon 69-82 godine, 6 muškaraca, 1 žena) liječeno je PEP-C hemoterapijom. Među njima, 2 pacijenta su imala limfom ćelija plašta, 4 su imala difuzni veliki B-ćelijski limfom, a 1 je imao angioimunoblastični limfom. Odgovor na liječenje i toksičnost praćeni su korištenjem Common Toxicity Criteria of U.S. Nacionalni institut za rak (CTC NCI). Lijekovi su propisivani u skladu sa protokolom sve dok nivo leukocita ne bude niži od 3,0 10 9 /l. 3 pacijenta su primila PEP-C tretman kao prvu liniju terapije; Još 3 - kao terapija za recidiv nakon početnog liječenja prema R-CHOP, CHOP shemi. Srednje trajanje terapije bilo je 246 dana (raspon 30-553 dana). 1 pacijent je isključen iz studije nakon 3 dana terapije i nije uključen u analizu. PO je dobijen kod 4 (66%) pacijenata, 1 (17%) - PR, a 1 (17%) je imalo progresiju bolesti. Medijan ukupnog preživljavanja bio je 333 (raspon 50-601) dana, a preživljavanje bez progresije bolesti je 312 (raspon 30-569) dana. Toksičnost, po pravilu, nije bila izražena, već umor, virus herpes zoster udruženi ulkusi, anemija, citomegalovirusni retinitis i neutropenija. Stoga se zaključuje da se PEP-C terapija dobro podnosi kod oslabljenih pacijenata s agresivnim limfomima i poboljšava očekivani životni vijek i kvalitetu života.

CT u obliku tableta pogodan je za ambulantnu upotrebu. Oralna primjena ne zahtijeva nikakve troškove za potrošni materijal za intravensku primjenu, učešće medicinskog radnika, izbjegava komplikacije u obezbjeđivanju intravenoznog pristupa i nema potrebe za titracijom doze. Antitumorski učinak može biti zadovoljavajući, mijelosupresija i druge toksičnosti mogu biti prihvatljive, a kvalitet života pacijenata može se poboljšati.

Ispod je sažeta tabela kemoterapeutskih sredstava koja se trenutno koriste u imenovanju kemoterapije u palijativne svrhe kod pacijenata sa NHL, HL i multiplim mijelomom. Njihovo propisivanje uvijek zahtijeva poznavanje dijagnoze, prisutnost komorbiditeta, anamneze, prethodne terapije i toksičnosti, te razumijevanje svrhe liječenja. U tabeli su navedene moguće doze i načini primjene kemoterapeutskih lijekova, ali svaki izbor mora biti individualiziran odabirom doze i načina primjene. Ako je potrebno smanjiti dozu lijekova s ​​razvojem toksičnosti, odluka se donosi pojedinačno. Prilikom provođenja palijativne kemoterapije, u većini slučajeva je potrebno prilagoditi standardne režime kemoterapije, prilagođavajući ih funkcionalnom stanju organa/sistema i dobi pacijenta, kao i podnošljivosti liječenja.
Table. Palijativni režimi kemoterapije za refraktorni i relapsirani HL, NHL i multipli mijelom

Korekcija CT načina rada je moguća na nekoliko načina:

• smanjenje kursnih doza kemoterapijskih lijekova (do ukidanja lijeka);
• razdvajanje upotrebe različitih kemoterapijskih lijekova u različite dane (u slučajevima kada ova shema uključuje istovremenu upotrebu različitih lijekova);
• dijeljenje jednodnevne doze lijeka za kemoterapiju na nekoliko dana;
• produžavanje intervala snošaja u tretmanu;
• zamjena citostatika manje toksičnim analogom.

Prilikom provođenja standardne kemoterapije, doze kemoterapijskih lijekova se smanjuju samo prema strogim indikacijama kako bi se izbjegle ozbiljne komplikacije. U palijativnoj kemoterapiji redukciju doze treba primjenjivati ​​šire, čiji je cilj spriječiti ne samo funkcionalne komplikacije, već i pogoršanje dobrobiti pacijenta. Istovremeno, upotreba prekomjernog smanjenja doza kemoterapijskih lijekova je neprihvatljiva, jer će to naglo smanjiti učinkovitost liječenja, čineći ga neprikladnim.

Terapija zračenjem je efikasna opcija za smanjenje manifestacije simptoma bolesti i za lokalnu kontrolu. Lokalna zračna terapija se koristi u palijativne svrhe kada postoji opasnost od patoloških prijeloma potpornih dijelova skeleta do velikih lezija (kičmenica, karlica, femur, fibula i tibija, humerus), čak i u odsustvu boli; u prisustvu patoloških prijeloma (u slučaju prijeloma dugih cjevastih kostiju potrebna je preliminarna imobilizacija); s neurološkim simptomima povezanim s kompresijom tumora leđne moždine ili njezinih korijena; s analgetskom svrhom u prisustvu jakog bolnog sindroma (III, C). Lokalna terapija zračenjem može se primijeniti i na odabrane pacijente s primarnim rezistentnim tokom bolesti.

Prema različitim autorima, ne postoji konsenzus o ukupnim fokalnim dozama terapije zračenjem. Obično se koristi u malim dozama - 10-30 Gy. Posljednjih godina sve se više koristi režim primjene jedne velike frakcije u dozi od 8 Gy, jer povećanje ukupne doze (do 30-50 Gy) ne dovodi do poboljšanja rezultata liječenja. , može biti uzrok produžene mijelosupresije, koja neće dozvoliti nastavak kemoterapije.

Radijacijsku terapiju u palijativnu svrhu treba razmotriti u sljedećim slučajevima:

• indolentni limfomi III i IV stadijuma sa prisustvom velike tumorske mase lokalno;
• rekurentna ili primarno refraktorna NHL, bilo koja faza, pretežno lokalno uznapredovala, kada intenzivna njega nije moguća zbog starosti, slabog odgovora na kemoterapiju ili otpornosti na nju;
• recidiv nakon autologne/alogene transplantacije koštane srži;
• lokalizirani limfomi povezani s HIV-om kada kemoterapija nije indicirana. U slučajevima kada se razmatra terapija zračenjem, važno je odrediti njenu svrhu. Razlika je u tome što je u nekim slučajevima moguće produžiti trajanje kontrole bolesti, u drugima je jednostavno ublažiti simptome. Odluka se obično temelji na kliničkoj situaciji, lokaciji bolesti, veličini lezije, prevalenci i očekivanom životnom vijeku.

Terapija zračenjem u svrhu lokalne kontrole često zahtijeva odabir pacijenata s lokaliziranim relapsima ili refraktornim oblicima. U ovoj situaciji, ako tolerantnost tkiva dozvoljava, doza može biti 30-40 Gy (10-20 frakcija tokom 2-4 sedmice). U slučaju brzog napredovanja bolesti, doza se povećava na 35-40 Gy upotrebom 20-30 frakcija tokom 2-3 nedelje, u zavisnosti od tolerancije normalnih tkiva. Dozvoljeno je koristiti režime od 20 Gy u 5 frakcija tokom 1 nedelje i 25-30 Gy u 10-12 frakcija za 2 nedelje, kao i od 12-16 Gy u 2 frakcije.

Kod indolentnih limfoma dobar rezultat se postiže primjenom niskih doza terapije zračenjem, na primjer, 4 Gy u 2 frakcije. To je zbog smrti ćelije uslijed apoptoze. Kod ovih pacijenata stopa odgovora je 90%.

Procijenjen je odgovor na terapiju niskim dozama zračenja kod pacijenata sa NHL (LD-IF-RT) (2 frakcije od 2 Gy). Studija je obuhvatila 33 pacijenta sa uznapredovalim stadijumima ili recidivima indolentnog NHL-a koji su primali terapiju zračenjem. Prosječno vrijeme praćenja bilo je 14 mjeseci. Ukupan odgovor zabilježen je u 95% slučajeva. Kod 84% pacijenata konstatovana je PO, PR - kod 12%, a 5% - progresija bolesti. Nivo PO u lokalizaciji tumorske formacije na glavi i vratu bio je značajno veći nego u zdjelici i ingvinalnim područjima (95% naspram 64%, p =0,04). LR je takođe značajno veći u grupi pacijenata sa veličinom tumora ≤40 mm u poređenju sa >40 mm (90% naspram 56%, p = 0,04). Kod 10 (30%) pacijenata, progresija je zabilježena nakon prosječno 9 mjeseci. 16 (48%) pacijenata primilo je sistemsko liječenje nakon prosječno 8 mjeseci. 14 (42%) pacijenata nije zahtijevalo dodatno liječenje.

Dakle, trenutno ne postoje opšteprihvaćeni protokoli i specifični kriterijumi za palijativnu hemoterapiju kod pacijenata sa limfoproliferativnim oboljenjima. Kliničke onkološke smjernice praktički ne sadrže detaljne informacije o metodama korekcije režima kemoterapije u palijativnoj njezi. Najteži zadatak u palijativnoj kemoterapiji je izbor optimalne taktike liječenja – provođenje učinkovite terapije kako bi se izbjegle toksične posljedice. Ne postoje specifični kriterijumi i metode za modifikaciju režima palijativne hemoterapije.

Sve navedeno ukazuje na potrebu istraživanja na proučavanju i unapređenju protokola za palijativnu hemoterapiju kod pacijenata sa limfomima.

Predmet i metode istraživanja

U Odeljenju za onkohematologiju Nacionalnog instituta za rak, od avgusta 2011. do novembra 2015. godine, rađena je studija efikasnosti i toksičnosti PCT-a prema PEPC šemi. Studijsku grupu činilo je 70 pacijenata koji su primali PEPC terapiju u palijativne svrhe. Indikacije za određivanje palijativne terapije bile su: primarni refraktorni oblik ili relaps HL ili NHL nakon 2. ili 3. linije terapije sa nedovoljnom efikasnošću i nemogućnošću daljeg lečenja, sa neradikalnim ciljem.

Pacijenti su dnevno uzimali 4 lijeka oralno: prednizolon u dozi od 20 mg, ciklofosfamid u dozi od 50 mg, etopozid u dozi od 50 mg, prokarbazin u dozi od 50 mg, do smanjenja nivoa leukocita.<3 10 9 /л. При снижении содержания лейкоцитов <3 г/л прием препаратов прекращали до восстановления уровня лейкоцитов >3 g/l i nastavlja se svakodnevno ili svaki drugi dan ili frakcionisanim režimom (5 dana u nedelji, 2 dana odmora) u zavisnosti od individualne tolerancije. Dnevna doza lijekova uvijek je ostala konstantna, jedino je bilo moguće promijeniti broj dana u sedmici u kojima su lijekovi uzimani.

rezultate

Prosječna starost pacijenata bila je 46,85 ± 4,3 godine (u rasponu od 19 do 74 godine), 38 muškaraca, 32 žene. 25 pacijenata u grupi imalo je HL i 45 - NHL (uključujući B-velike ćelije - 35 pacijenata, NHL zone plašta - 3, NHL iz malih limfocita - 2, T-limfoblastne - 3, T-ćelijske periferne - 1, anaplastične - 1). Relaps je imalo 37 pacijenata, broj relapsa se kretao od 1 do 5 (prosjek 1,69±0,90), 43 je imalo refraktorni tok bolesti. Kao terapija 2.-3. linije, pacijenti su primali kurseve PCT prema DHAP, GVP, GEMOX, ICE, MINE šemi. Prije početka palijativne terapije pacijenti su primali u prosjeku 2,03±0,62 linije terapije (od 1 do 5 linija spasonosne terapije).

Odgovor na terapiju procijenjen je kod 46 pacijenata. Analiza efikasnosti lečenja ovim režimom pokazala je da je ukupan odgovor bio 36,96% (n=17), uključujući CR postignut u 6,52% (n=3), PR - kod 30,44% (n=14), primećena je stabilizacija bolesti. kod 39,13% (n=18) pacijenata. Svi pacijenti su pokazali subjektivno poboljšanje općeg stanja. Progresija bolesti tokom terapije bez vidljivog pozitivnog odgovora zabeležena je kod 23,91% pacijenata (n=11).

Trajanje terapije prema PEPC režimu kretalo se od 1 do 15 mjeseci. Prosječno trajanje liječenja bilo je 5,15±2,01 mjeseci (3–20 mjeseci). Trenutno 20 pacijenata nastavlja terapiju.

Analiza toksičnosti pokazala je zadovoljavajuću podnošljivost ovog toka terapije. Nehematološka toksičnost (II-III stepen prema CTC NCI v.4.02 skali) se javljala retko - kod 19 (27,14%) pacijenata. Infektivne komplikacije zabilježene su kod 3 (4,28%) bolesnika. Hematološka toksičnost u obliku neutropenije III–IV stepena razvila se kod 27 (38,57%) pacijenata, neutropenije stepena I–II kod 12 (17,14%) pacijenata. Anemija III stepena tokom terapije javila se kod 5 (7,14%) pacijenata, anemija II stepena - kod 23 (32,85%) bolesnika. Trombocitopenija III stepena konstatovana je kod 3 (4,28%) bolesnika. Nije bilo hemoragičnog sindroma. Enteropatija je zabilježena kod 2 (2,86%) bolesnika.

22 (31,43%) pacijenata nastavljaju da uzimaju terapiju, 48 (68,57) pacijenata je umrlo zbog progresije bolesti.

zaključci

Dakle, kurs PCT prema PEPC shemi je efikasna metoda za liječenje pacijenata izrazito nepovoljne grupe sa relapsiranim i refraktornim oblicima NHL i HL i ima prihvatljiv profil toksičnosti.

Spisak korišćene literature

1. Shakhnovich E.B. (2008) Palijativna i suportivna nega pacijenata obolelih od raka: perspektive razvoja. Škola kliničara, 16:17 p.

2. Cherny N.I., Catane R., Kosmidis P. (2003) ESMO zauzima stav o suportivnom i palijativnom zbrinjavanju. Ann. Oncol., 14(9): 1335–1337.

3. Sepulveda C., Marlin A. (2002) Palijativna njega: globalna perspektiva Svjetske zdravstvene organizacije. J. Pain Symptom Manag., 24:91–96.

4. Kuznjecova V.V., Letyagina V.P. (2007) Tumori ženskog reproduktivnog sistema. Izd.: M.I. Davidov. Moskva: Agencija za medicinske informacije, 376 str.

5. Khomyakov V.M. (2007) Citoreduktivna hirurgija za metastatski kolorektalni karcinom. Abstract …. diss. cand. med. nauke, Moskva.

6. Jeong-Ok Lee, Dae-Young Kim (2009) Palijativna kemoterapija za pacijente s rekurentnim hepatocelularnim karcinomom nakon transplantacije jetre. J. Gastroenterol. Hepatol., 24(5): 800-805.

7.

8. Onkologija: Nacionalni vodič (2008) Izd.: M.I. Davidova, V.I. Chissov. Geotar-Media, Moskva, 1060 str.

9. Gorbunova V.A., Marenich A.F., Golubev A.V. (2003) Savremeni pristupi liječenju pacijenata sa lokalno uznapredovalim i metastatskim karcinomom pluća nemalih stanica (NSCLC). U: Novo u terapiji raka pluća. Uredio: N.I. Prevodilac. Moskva.

10. Alvarez P.M., Rubio G.O. (2009) Hemoterapija naspram najbolje potporne nege za ekstenzivni karcinom pluća malih ćelija. Cochrane Database Syst Rev., 7(4): CD001990.

11. D'Addario G., Früh M. (2014) Metastatski karcinom pluća ne-malih ćelija: ESMO smjernice za kliničku praksu za dijagnozu, liječenje i praćenje. Ann. Oncol., 21(5): v116–v119.

12. Nolte W., Ramadori G. (2001) Novi aspekti u palijativnom liječenju metastatskog kolorektalnog karcinoma. Colo-Proctology, 6:322–332

13. Roszkowski K., Pluzanska A. (2000.) Multicentrična, randomizirana, studija III faze docetaksela plus najbolja potporna njega u odnosu na najbolju potpornu njegu kod pacijenata koji nisu bili na kemoterapiji sa metastatskim ili neresektabilnim lokaliziranim karcinomom pluća nemalih stanica. Rak pluća, 27(3): 145–157.

14. Sorensen M., Felip E. (2013) Karcinom malih ćelija pluća: ESMO kliničke preporuke za dijagnozu, liječenje i praćenje. Ann. Oncol., 20(4): iv71-iv72.

15. Moon Y.W., Rha S.Y. (2010) Ishodi višestruke spasonosne hemoterapije za uznapredovali karcinom želuca: implikacije na kliničku praksu i dizajn ispitivanja. Cancer Chemother. Pharmacol., 11.

16. Colombo N., Peiretti M. (2013) Novi i relapsirani epitelni karcinom jajnika: ESMO smjernice kliničke prakse za dijagnozu, liječenje i praćenje. Ann. Oncol., 21(5): v23–v30.

17. Lokich J., Anderson N. (1998) Karboplatin naspram cisplatina u solidnim tumorima: Analiza literature. Ann. Oncol., 9(1): 13–21.

18. Besova N.S. (2006) Mogućnosti kemoterapije kod starijih pacijenata. Težak pacijent, 11.

19. Prevodilac N.I. i saradnici (2005) Smjernice za kemoterapiju neoplastičnih bolesti. Praktična medicina, Moskva, 699 str.

20. Poddubnaya I.V. (1998) Medikamentozna terapija malignih tumora (sadašnje stanje i izgledi). Russian Med. Journal. (http://rmj.ru/articles_2145.htm).

21. Miller A.M., Moreb J., Killeen R.B. (1991) Celo-oralna kemoterapija u refraktornoj Hodgkinovoj bolesti. Lancet, 337: 1408.

22. Santoro A., Viviani S., Valagussa P. et al. (1986) CCNU, etopozid i prednimustin (CEP) u refraktornoj Hodgkinovoj bolesti. Sem. Onc., 13 (suppl. 1): 23–26.

23. Remick S.C., McSharry J.J., Wolf B.C. et al. (1993) Nova oralna kombinovana kemoterapija u liječenju ne-Hodgkinovog limfoma srednjeg i visokog stepena povezanog sa AIDS-om. J.Clin. Oncol., 11: 1691–1702

24. Mwanda W.O., Orem J., Fu P. et al. (2009) Oralna kemoterapija s modificiranom dozom u liječenju ne-Hodgkinovog limfoma povezanog sa AIDS-om u istočnoj Africi. J.Clin. Oncol., 27(21): 3480–3488.

25. Henderson O., Arbuthnot C. (2008) Palijativna hemoterapija upotrebom prednizolona, ​​etopozida, prokarbazina i ciklofosfamida (pep-c) je efikasna i podnošljiva kod slabih pacijenata sa agresivnim limfomom. Borg. Cancer, 112(10): 2228–2232.

26. Salminen E., Nikkanen V., Lindholm L. (1997) Palijativna kemoterapija u onkologiji ne-Hodgkinovog limfoma, 54: 108–111.

27. Sažetak BCCA protokola za palijativnu hemoterapiju limfoma (http://www.bccancer.bc.ca/legal.htm).

28. Coleman M., Ruan J., Furman R.R. et al. (2007) Oralna kombinovana kemoterapija za refraktorni/relapsirani limfom sa PEP-C (C3) režimom (dnevni prednizon, etopozid, prokarbazin, ciklofosfamid): kontinuirana niska doza metronomske terapije s više lijekova. Proc. Am. soc. Clin. Onc., 25:457s (abst 8064).

29. Coleman M., Martin P., Ruan J. et al. (2007) Prednizon, etopozid, prokarbazin i ciklofosfamid (PEP-C) oralni režim hemoterapije za rekurentni/refraktorni limfom: metronomska terapija niskim dozama sa više lekova. Cancer, 112(10): 2228–2232.

30. Santoro A., Viviani S., Valagussa P. et al. (1986) CCNU, etopozid i prednimustin (CEP) u refraktornoj Hodgkinovoj bolesti. Sem. Onc., 1:23–25.

31. Lennard A.L., Carey P.J., Jackson G.H., Proctor S.J. (1990) Efikasna oralna kombinacija u uznapredovalom relapsu Hodgkinove bolesti prednizolon, etopozid klorambucil i CCNU. Cancer Chemother. Pharmacol., 26: 301–305.

32. Little R., Wittes R.E., Longo D.L., Wilson W.H. (1998) Vinblastin za rekurentnu Hodgkinovu bolest nakon autologne transplantacije koštane srži. JCO, 16(2): 584–588.

33. Wong Kam Hung (2007) Palijativna radioterapija i palijativna kemoterapija. 4. simpozijum o palijativnoj njezi u Hong Kongu: HKSPM Newsletter, 1–2: 12–14.

34. Chan E.K., Fung S., Gospodarowicz M. et al. (2011) Palijacija lokalnom terapijom niskim dozama za indolentni ne-Hodgkin limfom. Int. J. Radiat. oncol. Biol. Phys., 81(5): 781–786.

35. Goda J.S., Massey C., Kuruvilla J. et al. (2012) Uloga spasonosne terapije zračenjem za pacijente sa relapsom ili refraktornim Hodgkinovim limfomom koji nisu uspjeli sa autolognom transplantacijom matičnih stanica. Int. J. Radiat. oncol. Biol. Phys.; 84(3): 329–335.

Palijativna kemoterapija u liječenju pacijenata sa refraktornim i relapsiranim oblicima ne-Hodgkinovog limfoma i Hodgkinovog limfoma

I.A. Kryachok, I.B. Titorenko, T.V. Kadnikova, Ya.V. Pastušenko, O.M. Aleksik, K.S. Filonenko, E.V. Kushchevy, K.O. Uljančenko, T.V. Skripets

Nacionalni institut za rak, Kijev

Sažetak. Glavna uloga u palijativnom liječenju oboljenja onkološkog profila je oslanjanje na medicinsku terapiju, čija je priroda u svijetu veća, terapijska je i simptomatska, što omogućava pacijentima da nastave život još mjesec dana. Kliničke studije pokazuju duži životni vijek i stopu preživljavanja za dodatnu palijativnu kemoterapiju kod ne-Hodgkinovih i Hodgkinovih limfoma. Na odeljenju za onkohematologiju Nacionalnog instituta za rak testirana je efikasnost i toksičnost polikemoterapije za PEPC režim kod pacijenata sa refraktornom formom i relapsom Hodgkinovog limfoma i ne-Hodgkinovih limfoma i uzimali su terapiju.

Ključne riječi: ne-Hodgkinov limfom, Hodgkinov limfom, relaps, primarni refraktorni oblik, kemoterapija, palijativna terapija.

Palijativna kemoterapija u bolesnika s refraktornim i relapsiranim ne-Hodgkinovim limfomima i Hodgkinovim limfomom

I.A. Kriachok, I.B. Titorenko, T.V. Kadnikova, Y.V. Pastušenko, O.M. Aleksik, K.S. Filonenko, E.V. Kushchevy, K.O. Ulianchenko, T.V. Skrypets

Nacionalni institut za rak, Kijev

sažetak.Glavna uloga palijativnog liječenja oboljelih od karcinoma pripada terapiji lijekovima koja je više terapijska nego simptomatska i omogućava produženje života pacijenata mjesecima ili čak godinama. Klinička ispitivanja pokazuju izvjesno poboljšanje kvalitete života i preživljavanja uz pomoć palijativne kemoterapije ne-Hodgkinovih i Hodgkinovih limfoma. Na hematološkom odjelu Nacionalnog instituta za rak proučavana je toksičnost i efikasnost PEPC kemoterapije kod pacijenata s relapsiranim i refraktornim Hodgkinovim i ne-Hodgkinovim limfomom koji su liječeni s palijativnom svrhom.

ključne riječi:ne-Hodgkinov limfom, Hodgkinov limfom, relaps, refraktorni, kemoterapija, palijativno liječenje.

Adresa:
Titorenko Irina Borisovna
03022, Kijev, ul. Lomonosov, 33/43
Nacionalni institut za rak
Email: [email protected]

Limfom je patologija koja zahtijeva hitno liječenje. Za zaustavljanje tumora koristi se kombinirana tehnika u kojoj glavnu ulogu ima kemoterapija. U liječenju limfoma koriste se različite vrste kemoterapije uz primjenu određenih lijekova.

Limfom je maligni tumor koji zahvata ćelije limfne tečnosti. Kao rezultat progresivnog smanjenja limfocita, patologija se brzo razvija. Limfom ima širok spektar manifestacija. Jedna od metoda liječenja patologije je kemoterapija.

Hemoterapija je liječenje malignih tumora unošenje jakih toksina i otrova u organizam aktivan protiv ćelija raka. Sredstva koja se koriste predstavljena su u obliku posebnih lijekova. Ova terapija se može provoditi i prije i nakon operacije.

Pripreme

Za kemoterapiju se koriste samo snažni lijekovi koji mogu dovesti do smrti stanica raka ili smanjiti intenzitet njihovog širenja. Doze i kombinacije sredstava odabiru se pojedinačno u zavisnosti od stepena malignih lezija, starosti pacijenta i komorbiditeta.

Terapija se provodi ciklično. Svaki ciklus traje nekoliko sedmica. Ukupno se provodi do 8 ciklusa s intervalom za oporavak, koji traje od 2 do 3 sedmice.

Najefikasniji lijekovi koji se trenutno koriste za kemoterapiju su sljedeći:

Chlorambucil. Odnosi se na lijekove alkilirajuće grupe. Ima citostatsko, antitumorsko i imunosupresivno djelovanje. Utječe na patološka tkiva zbog vezivanja ćelijskih jezgara nukleoproteinima. Nakon njegovog uvođenja nastaju visoko aktivni radikali etilenimonija. Zbog njihove povećane toksičnosti, ćelije raka su potisnute.

Razlikuje se po selektivnom djelovanju, uglavnom u odnosu na limfoidno tkivo. Nakon prve injekcije lijeka u tijelo, pozitivan učinak se uočava nakon 4 dana. Chlorambucil se može propisati samo 5 sedmica nakon terapije zračenjem ili liječenja sistemskih patologija. Doziranje i shema odabiru se strogo na individualnoj osnovi.

Mabthera. U ovom lijeku, rituksimab djeluje kao glavna komponenta. Ova supstanca ima izražen imunosupresivni učinak i sadrži antitijela monoklonskog tipa koja su aktivna protiv raka.

Antitela se direktno vezuju za antigen limfocita, različitog stepena zrelosti. Nakon vezivanja, ulazak supstance u ekstracelularni prostor je ograničen, što smanjuje intenzitet komplikacija karakterističnih za ovu vrstu lečenja.

Lijek je posebno efikasan kod tumora s niskim nivoom karcinoma, otpornih na kemoterapiju i rekurentnih tumora. MabThera se najčešće propisuje za limfom folikularnog tipa. Za pripremu otopine pomiješajte do 4 mg proizvoda s dekstrozom ili natrijum hloridom.

fludarabin- antimetabolit, otporan na deaminaciju adenozin deaminazom. Nakon primjene, fludarabin se metabolizira u roku od 2 minute u trifosfat u aktivnom obliku, koji blokira procese DNK i sinteze proteina.

Promoviše aktivaciju fragmentacije DNK. U osnovi, lijek se koristi za limfome s niskim indeksom maligniteta. Lijek je namijenjen sporoj infuziji ili intravenskoj primjeni u trajanju od 5 dana, svakih 28 dana.

Ciklofosfamid gdje je aktivni sastojak ciklofosfamid. Djeluje na nukleoproteine ​​ćelijskih jezgara i djeluje na lanac DNK, zbog stvaranja visoko aktivnih radikala. Ima izražen inhibitorni efekat kako na već formirane ćelije raka tako i na one u nastajanju.

Koristi se za liječenje ne-Hodgkinovog limfoma 3. stupnja. Kliničko djelovanje počinje se očitovati 3 sedmice nakon primjene. Lijek se ne može odmah propisati nakon terapije zračenjem i terapije sistemskih patologija.

Mitoksantron- ima izražen antitumorski efekat, koji se postiže blokiranjem topoizomeraze i procesa replikacije. Glavna indikacija za njegovu upotrebu je hormonski rezistentni limfom različitih faza razvoja, uključujući i stadijum 4.

Lijek se primjenjuje jednom mjesečno u dozi od 30 mg. Uz ponovljene kemoterapije, doza se smanjuje na 12 mg. Ima dug period zadržavanja, koji traje oko 48 sati.

Vincristine. Antitumorski lijek na bazi alkaloida, koji je biljnog porijekla. Glavna supstanca je izolovana iz zelene ruže. Lijek je u stanju zaustaviti mitotičku diobu stanica raka u fazama metafaza. Aktivna supstanca je sposobna za 90% kontakta sa zahvaćenim tkivom.

Lijek se koristi za ne-Hodgkinov limfom, primjenom 1 puta sedmično, broj injekcija i dozu određuje ljekar. Između injekcija treba da bude razmak od najmanje nedelju dana. Lijek ne zahtijeva sporu primjenu.

doksorubicin- antibiotik sa antitumorskim i armokološkim djelovanjem. Aktivno inhibira sintezu RNK i DNK. Sredstvo dovodi do cijepanja patoloških stanica, zbog stvaranja radikala slobodnog tipa. Također, primjećuju se kršenja većine ćelijskih funkcija.

Razlikuje se po niskoj selektivnoj efikasnosti i visokoj aktivnosti protiv raka. Ima izraženo kancerogeno i teratogeno dejstvo. Doziranje se određuje pojedinačno. Kurs uključuje 1 uvod. Pauza između svakog kursa treba da bude najmanje 3 nedelje.

etopozid- biljni lijek koji aktivno suzbija rast i širenje stanica raka. Prepisuje se za komplikovane limfome u zadnjim fazama razvoja. Lijek je namijenjen za sporo davanje u dozi do 100 mg tokom 5 dana ili svaki drugi dan.

Interval između kurseva je 4 nedelje ili do obnove periferne krvne slike.

Cisplatin- citostatski aparat alkilirajuće i antitumorske aktivnosti, usmjeren na suzbijanje biosinteze nukleinskih kiselina, zbog čega dolazi do smrti stanica raka.

Lijek se propisuje za regresiju primarnih tumora, kao i metastaza. Ali uz dugotrajnu upotrebu, cisplatin može uzrokovati sekundarne karcinome. Lijek se propisuje jednom u 7 dana, tokom 3 sedmice. Tretman uključuje 4 kursa u intervalima od 3 sedmice.

Cytarabin pripada grupi antimetabolita. On je antagonist metabolita strukturnog tipa koji se odnosi na pirimidinsku seriju. Terapeutski učinak je posljedica inhibicije nukleinske kiseline.

Ima ciljano dejstvo, pružajući antikancerogeno dejstvo uglavnom u tkivima i tečnostima limfnog sistema. Režim liječenja ovim lijekom odabire se ovisno o kliničkoj slici patologije i dobi pacijenta.

Uz lijekove protiv raka, uz njih se mogu prepisivati ​​i hormonska sredstva. Najčešće se koristi za ovo Deksametazon ili prednizolon.

Metode

Metode kemoterapije za liječenje limfoma biraju se na osnovu kliničke slike, kojoj se posvećuje posebna pažnja stepeni zahvaćenost okolnih tkiva starosna kategorija pacijent, prisustvo dodatne patologije općeg tipa komplicirajuće terapije.

Uzimajući u obzir sve podatke, lekar može predložiti terapiju intratekalnom ili intravenskom metodom.

intratekalno

Ova tehnika je uvođenje lijekova u tekućinu kičmene moždine i okolnog mozga. Za to se koriste sredstva sa citotoksičnim i antikancerogenim učinkom. Nakon što lijek uđe u tekućinu, širi se po cijelom tijelu, dostižući zahvaćene ćelije.

Indikacije za intratekalnu metodu su:

• limfomi koji se šire na nervni sistem;
• leukemija;
• tumori u subarahnoidnom prostoru.

Ovaj postupak vam omogućava da dostavite aktivne tvari na mjesta koja nisu dostupna krvotoku.

Cijeli postupak je donekle sličan lumbalnoj punkciji i odvija se na sljedeći način:

1. U zavisnosti od situacije, pacijentu se daje opća ili lokalna anestezija nakon čega slijedi primjena lijeka.
2. Za injekcije koristi se posebna tanka izdužena igla koja se ubacuje u kičmeni kanal.
3. Implementirano lumbalna punkcija.
4. Onda lijek se ubrizgava.
5. Ako pacijent mora podvrgnuti nekoliko injekcija u kratkim intervalima, postavlja se poseban kateter. Ovo će osloboditi pacijenta od redovnih novih punkcija. Kateter se uklanja tek nakon punog kursa kemoterapije.

Ovom metodom interval između kurseva je 2 sedmice.

intravenozno

Intravenska terapija uključuje uvođenje kemoterapijskih lijekova direktno u krvotok, korištenjem kapi ili injekcija.

Ovaj postupak je potpuno bezbolan. Vrijeme će ovisiti o lijeku. Neki lijekovi zahtijevaju kratkotrajnu primjenu za 30 minuta, dok se drugi moraju uvesti od 60 minuta do 24 sata.

Uvođenje lijekova intravenskom metodom provodi se pomoću posebnih uređaja:

1. Cannula- je izdužena mala elastična cijev koja se ugrađuje u venu, na podlakticu ili stražnju stranu šake. Uređaj se ubacuje u venu pomoću metalne igle, koja se zatim uklanja. Kanila se fiksira u venu do kraja terapije.
2. Port je minijaturni metalni ili plastični disk postavljen ispod kože. Povezuje se na glavnu venu u torakalnoj regiji pomoću katetera. Za isporuku lijeka, kateter se ubacuje u otvor i tamo se fiksira za cijeli tok terapije.

Prednost upotrebe ovih alata je smanjenje ozljeda kože i drugih tkiva. Ali u isto vrijeme, često se uočava infekcija područja uvođenja uređaja, zbog nedovoljne kvalitete higijene.

Komplikacije

U liječenju limfoma otrovnim lijekovima, toksični učinak nije samo na područje zahvaćeno rakom, već i na cijelo tijelo. Kao rezultat toga, kemoterapija je uvijek pogoršana trenutnim i odgođenim komplikacijama, koje uključuju:

1. Povreda strukture sluznice probavnog trakta. Djelovanje toksina može dovesti do stvaranja stomatitisa, čira na grlu, želucu i kršenja njegovog lučenja.
2. Lekovi vode do smrti folikula dlake, zbog čega počinje pojačano opadanje kose, sve do ćelavosti.
3. Stalno pojavljivanje modrica, modrica, krvarenja, kao toksini olova do privremene disfunkcije jetre i vaskularne krhkosti.
4. Mučnina ili povraćanje- dolaze od prevelike količine toksina u tijelu.
5. Kršenje reproduktivnih funkcija koji se mogu oporaviti tokom dužeg perioda.
6. Može se povremeno povećavati temperatura.

Taktika liječenja primarnih ne-Hodgkinovih limfoma središnjeg nervnog sistema određena je početnim statusom na Karnofsky skali (više ili manje od 40%), klirensom kreatinina (više ili manje od 50). Kod pacijenata starijih od 60 godina, kemoterapija primarnog CNS limfoma je tretman izbora jer terapija zračenjem (ili kemoradioterapija) pojačava trenutne i dugotrajne neurotoksične efekte.

Sa inicijalno niskim statusom po Karnofsky skali (manje od 40%) i klirensom kreatinina manjim od 50 ml/min, pacijentima je prikazana terapija kranijalnom zračenjem (SOD 40 Gy) uz moguće lokalno zračenje rezidualnog tumora do 45-46 Gy. Ako se u cerebrospinalnoj tekućini otkriju ćelije limfoma, provodi se sedmična intratekalna primjena metotreksata u dozi od 15 mg (najmanje 6 injekcija). Kada se na osnovu MRI podataka otkriju patološka žarišta (sa kontrastnim pojačanjem), razmatra se pitanje mogućnosti lokalnog zračenja kralježnice.

Ako je status po Karnofsky skali veći od 40%, a klirens kreatinina veći od 50 ml/min, pacijenti se podvrgavaju kemoterapiji. Kada su režimi kemoterapije klinički učinkoviti, pacijenti ne primaju naknadnu terapiju zračenjem.

328.1. Bonnski protokol (prilagođen način intratekalne primjene). 6 kurseva hemoterapije (A-B-C-A-B-C), razmak između kurseva je 2 nedelje (lečenje počinje 21. dana od početka prethodnog kursa).

328.1.1. Ciklus A:

ifosfamid 800 mg/m2 intravenozno tokom 60 minuta 2-5 dana;

mesna 200 mg/m2 intravenozno u bolusu (prije primjene ifosfamida, 4 i 8 sati od početka primjene ifosfamida);

328.1.2. ciklus B:

deksametazon 10 mg/m2 oralno 2-5 dana;

vinkristin 2 mg intravenozno u bolusu 1. dan;

metotreksat 5000 mg/m2 intravenska 24-satna infuzija 1. dan (doza metotreksata se može smanjiti na 3000 mg/m2 kod pacijenata starijih od 64 godine);

kalcijum folinat 30 mg/m2 intravenozno u bolusu na 34, 42, 48, 54, 60 sati od početka infuzije MTX (uzimajući u obzir režim povlačenja);

ciklofosfamid 200 mg/m2 intravenozno tokom 60 minuta 2-5 dana;

metotreksat (7,5 mg), prednizolon (5 mg), citarabin (20 mg) intratekalno 1,5 dana.

326.1.3. Ciklus C:

deksametazon 20 mg/m2 oralno 3-7 dana;

vinkristin 2 mg intravenozno u bolusu 1. dan;

citarabin 3000 mg/m2 intravenozno tokom 3 sata 1-2 dana (ukupno 2 doze);

metotreksat (7,5 mg), prednizolon (5 mg), citarabin (20 mg) intratekalno 3,7 dana.

Kemoterapija se provodi u pozadini hidratacije (najmanje 1,5 l/m2). Uvođenjem metotreksata, pored hiperhidratacije (infuziona terapija 2 l/m2 IV, predhidratacija 6-8 sati), vrši se alkalizacija urina pod kontrolom pH koji bi trebao biti na nivou od ?7,4 tokom cijelog vremena. period primjene i izlučivanja lijeka. Brzina infuzije metotreksata: tokom prvih 30 minuta, brzina je 0,5 g/m2, zatim se daje 4,5 g/m2 tokom 23,5 sati m2 (10., 18., 24., 30. i 42. sat od završetka primjene metotreksata) . Doza kalcijum folinata se prilagođava prema brzini eliminacije metotreksata (nivoi metotreksata u serumu, vidi režim antidota). Kod teške neuropatije, vinkristin se može prekinuti. 30 minuta prije početka svake primjene citarabina u dozi od 3 g/m2 (blok C), ubrizgava se intravenozno mlazom piridoksin hidroklorid 150 mg/m2, a fiziološke kapi za oči (6 puta dnevno) naizmjenično s kortikosteroidnim kapima.

328.2. Ako je zbog kliničkog stanja pacijenta nemoguće provesti Bonski protokol, preporučuje se BMPD režim.

Shema BMPD:

karmustin 80 mg/m2 intravenozno tokom 1-2 sata prvog dana;

metotreksat 1500 mg/m2 intravenozna 24-satna infuzija 2. dan;

kalcijum folinat 30 mg/m2 intravenozno u bolusu na 42, 48, 54, 60, 66, 72 sata od početka infuzije MTX (uzimajući u obzir režim povlačenja);

prokarbazin 100 mg/m2 oralno 1-8 dana;

deksametazon 24 mg oralno u 3 podijeljene doze od 1. do 14. dana;

metotreksat 15 mg intratekalno 1. dan.

Interval između kurseva je 21 dan. Postoji 6 kurseva. U nedostatku djelomičnog efekta 3 kursa BMPD kemoterapije, preporučuje se kemoradioterapija prema individualnom programu.

Kemoterapija se provodi u pozadini hidratacije (najmanje 1,5 l/m2). Uvođenjem metotreksata, pored hiperhidratacije (infuziona terapija 2 l/m2 IV, predhidratacija 6-8 sati), vrši se alkalizacija urina pod kontrolom pH koji bi trebao biti na nivou od ?7,4 tokom cijelog vremena. period primjene i izlučivanja lijeka. Brzina infuzije metotreksata: tokom prvih 30 minuta brzina je 0,15 g/m2, zatim se daje 1,35 g/m2 23,5 sata.Nakon 42 sata od početka primjene metotreksata počinje se primjenjivati ​​antidot - kalcijum folinat u dozi od 15 mg/m2 svakih 6 sati Doza kalcijum folinata se prilagođava u zavisnosti od brzine izlučivanja metotreksata (nivoa metotreksata u krvnom serumu) (Slika 19).

Tumori koji se javljaju u predjelu grudnog koša (medijastinuma) dijele se na benigne i maligne. Potonji uključuju limfome - neoplazme koje se pojavljuju iz limfnog tkiva. Obično se nalaze kod ljudi između 20 i 40 godina. Medijastinalni limfom je opasna bolest koja se javlja u predelu grudnog koša. Ima nekoliko varijanti koje se razlikuju po karakteristikama toka.

Limfomi podijeljeno na nekoliko podtipova:

• Primarno. Limfom se razvija iz tkiva limfnog čvora, koji se nalazi u intratorakalnom (medijastinalnom) sistemu limfnih čvorova.
• Sekundarni. Njihovo drugo ime je metastatsko. Limfom počinje rasti nakon prodiranja u zonu intratorakalnih limfnih čvorova defektnih, patoloških stanica koje se pojavljuju izvan zone grudnog koša.