Krv iz gastrointestinalnog trakta prolazi. Akutno gastrointestinalno krvarenje (klinika, dijagnoza, terapija)

U kojoj se krv izliva u lumen želuca. Općenito, izraz "gastrointestinalno krvarenje" se obično koristi u medicini. Općenitije je i odnosi se na sva krvarenja koja se javljaju u probavnom traktu (jednjak, želudac, tanko i debelo crijevo, rektum).

Činjenice o krvarenju u želucu:

• Ovo stanje je jedan od najčešćih razloga hospitalizacije pacijenata u hirurškim bolnicama.
• Danas je poznato više od 100 bolesti koje mogu biti praćene krvarenjem iz želuca i crijeva.
• Otprilike tri četvrtine (75%) svih krvarenja iz želuca ili dvanaestopalačnog crijeva uzrokovano je čirom.
• Krvarenje se razvija kod otprilike jednog od pet pacijenata koji su patili od čira na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu i nisu bili liječeni.

Karakteristike strukture želuca

Ljudski želudac je šuplji organ, „vreća“ koja uzima hranu iz jednjaka, djelimično je vari, miješa i šalje dalje u duodenum.

Anatomija želuca

Sekcije želuca:

• ulazni odjel (kardija)- prijelaz jednjaka u želudac i područje želuca neposredno uz ovo mjesto;
• fundusa želuca- gornji dio tijela u obliku svoda;
• tijelo želuca- glavni dio tijela;
• izlazni dio (pilorus)- prijelaz želuca u duodenum i područje želuca neposredno uz ovo mjesto.

Želudac se nalazi na vrhu trbušne šupljine s lijeve strane. Njegovo dno je uz dijafragmu. U blizini su duodenum, gušterača. Desno je jetra i žučna kesa.

Zid želuca se sastoji od tri sloja:

• sluznica. Veoma je tanak, jer se sastoji od samo jednog sloja ćelija. Oni proizvode želučane enzime i hlorovodoničnu kiselinu.
• mišiće. Zbog mišićnog tkiva, želudac se može kontrahirati, miješati i gurati hranu u crijeva. Na spoju jednjaka u želudac i želuca u dvanaestopalačno crijevo nalaze se dva mišićna sfinktera. Gornji sprečava da sadržaj želuca uđe u jednjak, a donji sprečava ulazak sadržaja iz dvanaestopalačnog creva u želudac.
• Vanjski omotač je tanak film vezivnog tkiva.

Normalno, kod odrasle osobe na prazan želudac, želudac ima zapreminu od 500 ml. Nakon jela, obično se rasteže do zapremine od 1 litre. Maksimalni stomak se može rastegnuti do 4 litre.

Funkcije želuca

U želucu se hrana nakuplja, miješa i djelimično probavlja. Glavne komponente želučanog soka:

• hlorovodonične kiseline- uništava proteine, aktivira neke probavne enzime, pospješuje dezinfekciju hrane;
• pepsin- enzim koji razlaže dugačke proteinske molekule na kraće;
• želatinaza- enzim koji razgrađuje želatin i kolagen.

Dotok krvi u želudac

Arterije koje opskrbljuju želudac prolaze duž njegove desne i lijeve ivice (zbog zakrivljenog oblika organa, ovi rubovi se nazivaju manja i veća zakrivljenost). Brojne male odvajaju se od glavnih arterija.

Venski pleksus se nalazi na spoju jednjaka sa želucem. Kod nekih bolesti, vene od kojih se sastoji se šire i lako se ozljeđuju. To dovodi do jakog krvarenja.

Vrste krvarenja u želucu

U zavisnosti od razloga:

• ulcerativni- zbog peptičkog ulkusa, najčešći;
• neulcerativni iz drugih razloga.

U zavisnosti od trajanja krvarenja:

• oštar- brzo se razvijaju, zahtijevaju hitnu medicinsku pomoć;
• hronično- manje intenzivan, traje dugo.

Ovisno o tome koliko su jaki simptomi krvarenja:

• eksplicitno- pojavljuju se sjajno, svi simptomi su prisutni;
• skriveno- nema simptoma, to je obično karakteristično za kronično želučano krvarenje - bilježi se samo bljedilo pacijenta.

Uzroci krvarenja u želucu

Uzrok krvarenja u želucu	Razvojni mehanizam	Karakteristike manifestacija
Bolesti samog želuca
Čir na želucu	Otprilike 15% -20% pacijenata sa čirom na želucu je komplikovano krvarenjem. Uzroci krvarenja kod čira na želucu: direktno oštećenje žile želučanim sokom; razvoj komplikacija okluzija lumena žila trombom, što je dovelo do kolapsa.	Glavni simptomi čira na želucu: bol koji se javlja ili postaje jači odmah nakon jela; povraćati, nakon čega pacijentu postaje lakše; težina u stomaku- zbog činjenice da se hrana nakuplja u želucu i sporije izlazi iz njega;
Maligni tumori želuca	Rak želuca može se pojaviti samostalno ili biti komplikacija peptičkog ulkusa. Kada tumor počne da se raspada, dolazi do krvarenja.	Glavni simptomi raka želuca: najčešće se bolest razvija kod starijih osoba; slabost, gubitak apetita, gubitak težine, nelagoda u želucu; povraćanje pojedene hrane; bol u gornjem dijelu abdomena, posebno lijevo; osećaj težine, osećaj punoće u stomaku.
Divertikulum želuca	divertikulum je izbočina u zidu želuca. Da bi se shvatilo kako to izgleda, mogu se zamisliti gumene hirurške rukavice: svaki "prst" je "divertikulum". Ova bolest je rijetka. Krvarenje nastaje kao posljedica oštećenja žile prilikom upale zida divertikula.	Glavni simptomi divertikuluma želuca: često je divertikulum asimptomatski i otkriva se tek tokom pregleda; podrigivanje, gutanje zraka tokom jela; nerazumljiv osjećaj nelagode u abdomenu; tupi slabi bolovi; ponekad se divertikulum pokazuje prilično jakim bolovima, bljedilo, gubitak težine.
Dijafragmatska kila	Dijafragmatska kila je bolest u kojoj se dio želuca diže kroz otvor na dijafragmi u grudnu šupljinu. Uzroci krvarenja u dijafragmatičnoj herniji: oštećenje sluznice jednjakaželudačni sok, koji se ubacuje u njega; Ulkus koji komplikuje dijafragmatičnu kilu.	Krvarenje s dijafragmatičnom hernijom se razvija u otprilike 15%-20% pacijenata. U većini slučajeva je skrivena, odnosno nije praćena nikakvim simptomima. Ali može biti i dovoljno jaka.
Polipi želuca	Polipi želuca Ovo su prilično česti benigni tumori. Krvarenje nastaje kao posljedica: ulceracija polipa pod uticajem želudačnog soka; povreda polipa; poremećaji cirkulacije(na primjer, ako se veliki polip na pedunculu izvrne ili „padne“ u duodenum i zadavi se).	Prije krvarenja, polipi se obično ne manifestiraju ni na koji način. Ako su dovoljno velike, onda je poremećen prolaz hrane kroz želudac.
Mallory-Weissov sindrom	Mallory-Weissov sindrom - krvarenje koje nastaje kada sluznica pukne na spoju jednjaka sa želucem. Razlozi: produženo povraćanje s trovanjem alkoholom, jedenje velike količine hrane; predisponirajući faktor je dijafragmatska kila – stanje u kojem dio želuca izlazi kroz dijafragmatični otvor jednjaka u grudnu šupljinu.	Krvarenje može biti vrlo intenzivno, toliko da pacijent može umrijeti ako se ne pruži hitna medicinska pomoć.
Hemoragični gastritis	Tip gastritisa, kod kojeg se na sluznici želuca pojavljuju erozije (površinski defekti), postoji opasnost od krvarenja.	Glavni simptomi: nelagoda, bol u gornjem dijelu trbuha nakon jela, posebno ljuto, kiselo, dimljeno, prženo itd.; smanjen apetit i gubitak težine; žgaravica, podrigivanje; mučnina i povraćanje; nadimanje, težina u abdomenu; prisustvo krvi u povraćanju, u stolici.
stresni ulkus	Stres negativno utiče na mnoge unutrašnje organe. Osoba koja je često nervozna ima veću vjerovatnoću da se razboli od raznih patologija. Prilikom jakog stresa u ekstremnoj situaciji, kora nadbubrežne žlijezde počinje proizvoditi hormone (glukokortikoide) koji pojačavaju lučenje želučanog soka, uzrokuju poremećaj cirkulacije u organu. To može dovesti do površinskih ulkusa i krvarenja.	Često je vrlo teško prepoznati čir od stresa, jer nije praćen bolom i drugim izraženim simptomima. Ali rizik od krvarenja je visok. Može biti toliko intenzivan da može dovesti do smrti pacijenta ako se ne pruži hitna pomoć.
Vaskularne bolesti
Proširene vene jednjaka i gornjeg stomaka.	Venski pleksus se nalazi na spoju jednjaka sa želucem. Ovo je spoj grana portalne vene (sakuplja krv iz crijeva) i gornje šuplje vene (sakuplja krv iz gornje polovice tijela). Kada se pritisak u ovim venama poveća, one se šire, lako se ozljeđuju i dolazi do krvarenja. Uzroci proširenih vena jednjaka: tumori jetre; tromboza portalne vene; hronična limfocitna leukemija; kompresija portalne vene kod raznih bolesti.	Nema simptoma u ranim fazama. Pacijent ne sumnja da ima proširene vene jednjaka. Krvarenje se razvija neočekivano, u pozadini stanja potpunog zdravlja. Može biti toliko jak da brzo dovede do smrti.
Sistemski vaskulitis: periarteritis nodosa; Schönlein-Henoch purpura.	Sistemski vaskulitis- Ovo je grupa autoimunih bolesti kod kojih dolazi do vaskularnog oštećenja. Njihovi zidovi su pogođeni, što rezultira pojačanim krvarenjem. Neki od sistemskih vaskulitisa manifestuju se kao gastrointestinalno krvarenje.	Kod sistemskog vaskulitisa, simptomi želučanog krvarenja se kombinuju sa simptomima osnovne bolesti.
Ateroskleroza, visok krvni pritisak.	Oštećenjem krvnih žila i povećanjem krvnog tlaka postoji opasnost da će zid jedne od žila prilikom ozljede ili drugog skoka tlaka puknuti i doći do krvarenja.	Želučanom krvarenju prethode simptomi karakteristični za arterijsku hipertenziju: glavobolja; vrtoglavica; "tinitus", "muhe pred očima"; slabost, povećan umor; periodično crvenilo lica, osjećaj vrućine; ponekad nema simptoma; pri mjerenju krvnog tlaka tonometrom ispada da je veći od 140 mm. rt. Art.
Poremećaj zgrušavanja krvi
Hemofilija	Nasljedna bolest koja se manifestira kao kršenje zgrušavanja krvi i teške komplikacije u obliku krvarenja. Samo muškarci pate.
Akutne i hronične leukemije	Leukemije su tumori krvi kod kojih je poremećena hematopoeza u crvenoj koštanoj srži. Poremećeno je stvaranje trombocita - krvnih pločica, koje su neophodne za normalno zgrušavanje.
Hemoragijska dijateza	Ovo je velika grupa bolesti, od kojih su neke nasljedne, dok se druge javljaju tokom života. Sve ih karakterizira poremećeno zgrušavanje krvi, pojačano krvarenje.
Avitaminoza K	Vitamin K igra važnu ulogu u procesu zgrušavanja krvi. Kod njegovog nedostatka dolazi do pojačanog krvarenja, krvarenja u raznim organima, unutrašnjih krvarenja.
Hipoprotrombinemija	Veliki broj različitih supstanci je uključen u proces zgrušavanja krvi. Jedan od njih je protrombin. Njegov nedovoljan sadržaj u krvi može biti urođen ili povezan s različitim stečenim patološkim stanjima.

Simptomi krvarenja u želucu

Simptom / grupa simptoma	Opis
Uobičajeni simptomi unutrašnjeg krvarenja- razvijaju se s krvarenjem u bilo kojem organu.	slabost, letargija; bljedilo; hladan znoj; snižavanje krvnog pritiska; čest slab puls; vrtoglavica i tinitus; letargija, zbunjenost: pacijent sporo reaguje na okolinu, sa zakašnjenjem odgovara na pitanja; gubitak svijesti. Što je krvarenje intenzivnije, ovi simptomi se brže razvijaju i povećavaju. Kod jakog akutnog krvarenja stanje pacijenta se vrlo brzo pogoršava. Svi simptomi se povećavaju u kratkom vremenu. Ako ne pružite hitnu pomoć, može doći do smrti. Kod kroničnog želučanog krvarenja pacijent može dugo biti uznemiren blagim bljedilom, slabošću i drugim simptomima.
Povraćanje krvi	Pojava povraćanja i nečistoća krvi zavisi od izvora i intenziteta krvarenja.: Želučano krvarenje karakterizira povraćanje, nalik na "talog od kafe". Povraćanje poprima ovaj izgled zbog činjenice da je krv koja ulazi u želudac izložena klorovodičnoj kiselini. Ako u povraćanju postoji nepromijenjena crvena krv, tada su moguće dvije opcije: krvarenje iz jednjaka ili intenzivno arterijsko krvarenje iz želuca, u kojem se krv nema vremena promijeniti pod djelovanjem klorovodične kiseline. Grimizna krv sa pjenom može ukazivati ​​na plućno krvarenje. Samo ljekar specijalista može konačno utvrditi izvor krvarenja, postaviti ispravnu dijagnozu i pružiti efikasnu pomoć!
Prisutnost krvi u stolici	Za želučana krvarenja karakteristična je melena - crna, katranasta stolica. Ovakav izgled dobija zbog činjenice da je krv izložena želučanom soku koji sadrži hlorovodoničnu kiselinu. Ako u stolici ima tragova svježe krvi, onda vjerovatno nije želučano, već crijevno krvarenje.

Koliko teško može biti stanje pacijenta sa želučanim krvarenjem?

Ozbiljnost krvarenja u želucu određuje se količinom izgubljene krvi. U zavisnosti od stepena gubitka krvi, razlikuju se tri stepena želudačnog krvarenja:

• Lagani stepen. Stanje pacijenta je zadovoljavajuće. On je pri svijesti. Zabrinuti zbog blage vrtoglavice. Puls ne više od 80 otkucaja u minuti. Krvni pritisak nije niži od 110 mm. rt. Art.
• Umjerena težina. Bolesnik je blijed, koža je prekrivena hladnim znojem. Ublažava vrtoglavicu. Puls se povećao na 100 otkucaja u minuti. Arterijski pritisak - 100-110 mm. rt. Art.
• Jako krvarenje u želucu. Bolesnik je blijed, teško retardiran, sa zakašnjenjem odgovara na pitanja, ne reaguje na okolinu. Puls više od 100 otkucaja u minuti. Krvni pritisak ispod 100 mm. rt. Art.

Stanje pacijenta može adekvatno procijeniti samo ljekar nakon pregleda i pregleda. Blago krvarenje može postati ozbiljno u bilo kom trenutku!

Dijagnoza želučanog krvarenja

Kojeg lekara treba konsultovati u slučaju krvarenja u stomaku?

Kod kroničnog želučanog krvarenja pacijent često ne sumnja da ima ovo patološko stanje. Pacijenti se obraćaju specijaliziranim stručnjacima o simptomima osnovne bolesti:

• kod bolova i tegoba u gornjem delu stomaka, mučnine, probavne smetnje - posetite lekara opšte prakse, gastroenterologa;
• s povećanim krvarenjem, pojavom velikog broja modrica na tijelu - terapeutu, hematologu.

Specijalista propisuje pregled, tokom kojeg se otkriva želučano krvarenje.

Jedini simptom koji može ukazivati ​​na prisustvo hroničnog krvarenja u želucu je crna katranasta stolica. U tom slučaju treba odmah kontaktirati hirurga.

Kada trebate pozvati hitnu pomoć?

Sa intenzivnim akutnim želučanim krvarenjem stanje bolesnika se vrlo brzo pogoršava. U takvim slučajevima morate pozvati hitnu pomoć:

• Oštra slabost, bljedilo, letargija, brzo pogoršanje.
• Gubitak svijesti.
• Povraćanje "taloga od kafe".

Ako se uz intenzivno akutno želučano krvarenje ne pruži medicinska pomoć na vrijeme, pacijent može umrijeti od velikog gubitka krvi!

Lekar Hitne pomoći će brzo pregledati pacijenta, preduzeti potrebne mere za stabilizaciju njegovog stanja i odvesti ga u bolnicu.

Koja pitanja lekar može da postavi?

Tokom razgovora i pregleda pacijenta, lekar ima dva zadatka: da utvrdi prisustvo i intenzitet želudačnog krvarenja, da se uveri da krvarenje dolazi iz želuca, a ne iz drugih organa.

Pitanja koja vam mogu biti postavljena prilikom zakazivanja:

• Koje su trenutne zabrinutosti? Kada su nastali? Kako se vaše stanje promijenilo od tada?
• Da li ste u prošlosti imali gastrointestinalno krvarenje? Jeste li bili kod ljekara sa sličnim problemima?
• Imate li čir na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu? Ako da, koliko dugo? Kakav ste tretman dobili?
• Imate li sljedeće simptome: bol u gornjem dijelu abdomena, mučninu, povraćanje, podrigivanje, žgaravicu, probavne smetnje, nadimanje?
• Da li ste operisani zbog bolesti želuca i trbušnih vena? Ako da, kojom prilikom, kada?
• Da li bolujete od nekog oboljenja jetre, poremećaja krvarenja?
• Koliko često i koliko pijete alkohol?
• Imate li krvarenje iz nosa?

Kako doktor pregleda pacijenta sa krvarenjem u želucu?

Obično doktor zamoli pacijenta da se skine do pojasa i pregleda mu kožu. Zatim opipa trbuh, radeći to pažljivo kako ne bi povećao krvarenje.

Koji pregled se može naručiti?

Naslov studija	Opis	Kako se to provodi?
Fibrogastroduodenoskopija	Endoskopski pregled, tokom kojeg lekar pregleda sluzokožu jednjaka, želuca, dvanaestopalačnog creva. Najčešće je moguće utvrditi mjesto i izvor krvarenja.	Studija se provodi na prazan želudac. Pacijent leži na kauču na lijevoj strani. Anestezija sluznice vrši se sprejom. Između zuba se postavlja poseban usnik. Doktor kroz usta pacijentu u želudac ubacuje fibrogastroskop, fleksibilnu cijev sa minijaturnom video kamerom na kraju. U tom trenutku pacijent treba duboko disati kroz nos. Obično pregled ne traje mnogo vremena.
Radiografija želuca	Da bi se utvrdio uzrok želučanog krvarenja, uzimaju se rendgenske snimke s kontrastom. Liječnik može procijeniti stanje zidova organa, identificirati čireve, tumore, dijafragmatičnu kilu i druga patološka stanja.	Studija se provodi na prazan želudac. Želudac mora biti prazan, inače ga kontrast neće ravnomjerno ispuniti. Pacijent pije otopinu barijum sulfata, tvari koja ne propušta rendgenske zrake. Nakon toga, rendgenski snimci se snimaju u različitim položajima: stojeći, ležeći. Slike jasno pokazuju konture želuca ispunjene kontrastom.
Angiografija	Rentgensko kontrastno istraživanje krvnih sudova. Radi se kada postoji sumnja da je želučano krvarenje posljedica ateroskleroze ili drugih vaskularnih poremećaja.	Kroz poseban kateter u željenu žilu se ubrizgava kontrastna otopina. Zatim se snimaju rendgenski snimci. Na njima se jasno vidi oslikana posuda.
radioizotopsko skeniranje	Provodi se prema indikacijama kada nije moguće otkriti mjesto krvarenja na druge načine. Crvena krvna zrnca označena posebnom supstancom se ubrizgavaju u krv pacijenta. Akumuliraju se na mjestu krvarenja, nakon čega se mogu identificirati fotografiranjem pomoću posebnog aparata.	Otopina sa označenim crvenim krvnim zrncima se ubrizgava u venu pacijenta, nakon čega se snimaju slike.
Magnetna rezonanca	Provodi se prema indikacijama, kada su potrebne dodatne informacije za postavljanje ispravne dijagnoze. Uz pomoć MRI, možete dobiti slike sa slojevitim dijelovima ili trodimenzionalnu sliku određenog područja tijela.	Studija se izvodi u specijaliziranom odjelu uz pomoć posebne instalacije.
Opća analiza krvi	Odstupanja koja se mogu otkriti u općem testu krvi za želučano krvarenje: smanjenje broja eritrocita (crvenih krvnih zrnaca) i hemoglobina (anemija povezana s gubitkom krvi); smanjenje broja trombocita (trombocita) - ukazuje na smanjenje zgrušavanja krvi.	Krv se uzima na uobičajen način iz prsta ili iz vene.
Test koagulacije krvi - koagulogram	Studija se koristi u slučajevima kada postoji sumnja da je želučano krvarenje povezano s kršenjem zgrušavanja krvi.	Krv se ispituje posebnim aparatom. Procjenjuje se niz indikatora na osnovu kojih se donose zaključci o stanju koagulacionog sistema.

Liječenje krvarenja u želucu

Pacijent sa želučanim krvarenjem treba odmah biti primljen u bolnicu.

Postoje dvije taktike za liječenje krvarenja u želucu:

• bez operacije (konzervativno);
• operacija.

Samo ljekar može donijeti pravu odluku. On vrši pregled i pregled, utvrđuje uzrok i mjesto krvarenja, utvrđuje stepen njegove težine. Na osnovu toga, odabire se dalji tok akcije.

Liječenje bez operacije

Događaj	Opis	Kako se to provodi?
Strogi odmor u krevetu	Odmor pomaže u smirivanju krvarenja, a tokom kretanja se može intenzivirati.
Prehlada u epigastričnoj regiji		Najčešće korišteni je paket leda umotan u krpu.
Ispiranje želuca hladnom vodom	Pod uticajem hladnoće dolazi do vazokonstrikcije koja pomaže u zaustavljanju krvarenja.	Ispiranje želuca se provodi pomoću sonde - cijevi koja se ubacuje u želudac kroz usta ili kroz nos.
Uvod u želudac kroz cijev adrenalina ili norepinefrina	Adrenalin i noradrenalin su "hormoni stresa". Uzrokuju vazospazam i zaustavljaju krvarenje.	U želudac pacijenta se ubacuje sonda kroz koju se mogu davati lijekovi.
Intravenska primjena hemostatskih otopina	Specijalne hemostatske otopine sadrže tvari koje povećavaju zgrušavanje krvi.	Lijekovi se daju intravenozno pomoću kapaljke.
darovana krv; zamjene za krv; smrznuta plazma.	Transfuzija krvi i krvnih nadomjestaka provodi se u slučajevima kada je pacijent izgubio mnogo krvi zbog želučanog krvarenja.
Drugi lijekovi dizajnirani za borbu protiv postojećih poremećaja u tijelu

Endoskopski tretman

Ponekad se krvarenje iz želuca može zaustaviti tokom endoskopije. Da biste to učinili, posebni endoskopski instrumenti se ubacuju u želudac kroz usta.

Metode endoskopskog liječenja:

• Injekcija čira na želucu koji krvari sa rastvorima adrenalina i norepinefrina koji izazivaju vazospazam i zaustavljaju krvarenje.
• Elektrokoagulacija- kauterizacija malih krvarenja sluzokože.
• Laserska koagulacija- kauterizacija laserom.
• šivanje niti ili metalne kopče.
• Nanošenje specijalnog medicinskog ljepila.

Ove metode se uglavnom koriste za manja krvarenja.

Operacija krvarenja u želucu

Hirurško liječenje želučanog krvarenja neophodno je u sljedećim slučajevima:

• pokušaji zaustavljanja krvarenja bez operacije ne daju rezultate;
• teško krvarenje i značajno smanjenje krvnog tlaka;
• teški poremećaji u tijelu pacijenta koji mogu dovesti do pogoršanja stanja: koronarna bolest srca, poremećaj protoka krvi u mozgu;
• ponovljena krvarenja nakon što su već zaustavljena.

Najčešći tipovi operacija za želučano krvarenje:

• Šivanje područja krvarenja.
• Uklanjanje dijela želuca (ili cijelog organa, ovisno o uzroku krvarenja).
• Plastična hirurgija prelaznog mesta želuca u duodenum.
• Operacija na vagusnom živcu koji stimulira lučenje želudačnog soka. Kao rezultat toga, stanje bolesnika s peptičkim ulkusom se poboljšava, smanjuje se rizik od recidiva.
• Endovaskularne operacije. Doktor pravi punkciju u ingvinalnoj regiji, ubacuje sondu kroz femoralnu arteriju, dolazi do krvarenja i zatvara njegov lumen.

Operacija želuca može se izvesti kroz rez ili laparoskopski kroz rezove na trbušnom zidu. Ljekar bira odgovarajuću vrstu hirurškog tretmana i daje detaljne informacije pacijentu i njegovoj rodbini.

Rehabilitacija nakon operacije želuca

Ovisno o vrsti operacije, njeno trajanje i volumen mogu biti različiti. Stoga, vremena oporavka mogu varirati.

U većini slučajeva, rehabilitacijske aktivnosti se provode prema shemi:

• prvog dana pacijentu je dozvoljeno da pomera ruke i noge;
• od drugog dana obično počinju vježbe disanja;
• trećeg dana pacijent može pokušati ustati;
• osmog dana, uz povoljan tok, šavovi se uklanjaju;
• 14. dana se otpuštaju iz bolnice;
• nakon toga, pacijent se bavi fizioterapijskim vježbama, fizička aktivnost je zabranjena mjesec dana.

Dijeta u postoperativnom periodu (ako operacija nije bila jako teška i nema komplikacija):

• 1. dan: Zabranjeno je jesti i piti vodu. Usne možete navlažiti samo vodom.
• 2. dan: možete piti samo vodu, pola čaše dnevno, kašičice.
• 3. dan: možete uzeti 500 ml vode, bujona ili jakog čaja.
• 4. dan: možete uzimati 4 čaše tečnosti dnevno, podelivši ovu količinu na 8 ili 12 doza, dozvoljeni su žele, jogurt, sluzave supe.
• Od 5. dana možete koristiti bilo koju količinu tekućih supa, svježeg sira, griza;
• Od 7. dana u ishranu se dodaje kuvano meso;
• Od 9. dana pacijent prelazi na uobičajenu štedljivu prehranu, isključujući nadražujuću hranu (začinjenu i sl.), proizvode pripremljene na bazi punomasnog mlijeka.
• Nakon toga se preporučuju česti obroci u malim porcijama - do 7 puta dnevno.

Prevencija želudačnog krvarenja

Glavna mjera za prevenciju želučanog krvarenja je pravovremeno liječenje bolesti koje dovode do njih (vidi gore - "uzroci želučanog krvarenja").

Čitanje 11 min. Pregleda 4k.

Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta je opasna pojava koja se razvija uz ulcerozne, vaskularne, mehaničke i druge lezije gastrointestinalnog trakta. Obilan odliv krvi u lumen organa za varenje može dovesti do teških komplikacija i smrti.

Zaustavljanje i terapija gastrointestinalnog krvarenja (GIB) provodi se pravovremeno ili metodama konzervativne medicine nakon dobijanja rezultata laboratorijske, hardverske i instrumentalne dijagnostike.

Zašto želudac krvari

Krvarenje u crijevima, želucu ili drugim probavnim organima može se razviti iz sljedećih razloga:

Najčešći uzroci gastrointestinalnog krvarenja su čir na dvanaesniku i želucu. Oni uzrokuju do 35% svih krvarenja iz gastrointestinalnog trakta. Faktori rizika za nastanak peptičkih ulkusa su česti stres, konzumacija alkohola i pušenje.

Koliko često radiš krvne pretrage?

Opcije ankete su ograničene jer je JavaScript onemogućen u vašem pretraživaču.

Samo po dogovoru ljekara 30%, 1192 vote

Jednom godišnje i mislim da je dovoljno 17%, 677 glasova

Najmanje dva puta godišnje 15%, 589 glasova

Više od dva puta godišnje, ali manje od šest puta 11%, 433 vote

Pratim svoje zdravlje i uzimam jednom mjesečno 6%, 249 glasova

Plašim se ove procedure i trudim se da ne prođem 4%, 167 glasova

21.10.2019

Kod djece, najčešći uzroci krvarenja su volvulus (kod dojenčadi) i crijevna polipoza (kod predškolske djece).

Neki uzroci crijevnog krvarenja (na primjer, hemoroidi, analne fisure ili polipi) izazivaju samo oskudne mrlje ili male količine krvi u stolici. Uz čireve, vaskularne patologije, tumore i rupture zidova gastrointestinalnog trakta, krv teče obilno, miješajući se s izlučevinama (povraćanje, izmet) u izmijenjenom ili nepromijenjenom obliku.

Klasifikacija

Krvarenje iz probavnog trakta dijele se u grupe ovisno o etiologiji, izvoru krvarenja i težini. Prema etiologiji krvarenja se dijele:

• na one uzrokovane bolestima gastrointestinalnog trakta (ulcerativne i neulcerativne geneze);
• na cirkulaciju krvi izazvanu kršenjem u portalnoj veni ();
• za krvarenje kod vaskularnih bolesti;
• na hematopoetske sisteme uzrokovane patologijama, uklj. hemoragijska dijateza.

U skladu sa klasifikacijom krvarenja po lokalizaciji, razlikuju se sljedeće vrste ovog poremećaja:

• krvarenja iz gornjih dijelova probavnog trakta (želudac, jednjak, dvanaestopalačno crijevo);
• krvarenja iz donjih organa za varenje (tanko i debelo crijevo, rektum, hemoroidi).

Najčešće se razvija krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta. Krvarenje iz jednjaka, duodenuma i želuca dijagnostikuje se kod 8-9 od 10 pacijenata sa krvarenjima u digestivnom traktu.

Klasifikacija krvarenja prema težini

Ozbiljnost patologije	Smanjenje volumena cirkulirajuće krvi	Spoljne manifestacije	Sistolni krvni pritisak i brzina pulsa	Indikatori krvi
Light	Manje od 20%	Stanje bolesnika je zadovoljavajuće: pacijent ima normalno izlučivanje mokraće (diureza), moguća je mala slabost i vrtoglavica. Pacijent je pri svijesti.	BP - 110 mm Hg. Otkucaji srca - ne više od 80 otkucaja u minuti	Koncentracija eritrocita je iznad 3,5*1012, nivo hemoglobina je veći od 100 g/l, hematokrit je najmanje 30%.
Srednje	20-30%	Bolesnikova koža blijedi, postoji jako znojenje (hladan znoj), izlučivanje mokraće je umjereno smanjeno. Pacijent je pri svijesti.	BP - 100-110 mm Hg. Otkucaji srca - 80-100 otkucaja u minuti	Koncentracija eritrocita je iznad 2,5 * 1012, nivo hemoglobina je -80-100 g / l, hematokrit je 25-30%.
težak	preko 30%	Stanje bolesnika je teško: ima slom, vrtoglavicu, jaku slabost mišića, jako bljedilo kože, znojenje, smanjeno izlučivanje mokraće (do potpune anurije). Reakcije pacijenta su inhibirane, može doći do gubitka svijesti.	BP - ispod 100 mm Hg. Broj otkucaja srca - više od 100 otkucaja u minuti	Koncentracija eritrocita je ispod 2,5 * 1012, nivo hemoglobina je manji od 80 g/l, hematokrit manji od 25%.

Neki stručnjaci razlikuju i četvrtu, najtežu fazu krvarenja. Karakterizira ga potpuni gubitak svijesti kod pacijenta i razvoj kome.

Masivan, praćen jakim gubitkom krvi, naziva se obilan.

Osim toga, krvarenje u gastrointestinalnom traktu može se klasificirati prema sljedećim kriterijima:

• trajanje krvarenja (akutno ili kronično krvarenje);
• prisutnost vanjskih manifestacija patologije (skrivene ili očigledne);
• učestalost i broj slučajeva gubitka krvi (jednokratni ili ponovljeni, rekurentni).

Koji su znaci i simptomi

Rani simptomi krvarenja u gastrointestinalnom traktu uključuju:

• opća slabost, adinamija;
• vrtoglavica, nesvjestica, konfuzija i gubitak svijesti;
• tinitus, muve u očima;
• mučnina, povraćanje;
• promjena boje želučanog i crijevnog sekreta (povraćanje i izmet);
• znojenje;
• jaka žeđ;
• povećan broj otkucaja srca;
• bljedilo kože, cijanoza usana, plavilo i smanjenje temperature vrhova prstiju.

Ozbiljnost simptoma patologije ovisi o intenzitetu krvarenja, BCC-u i količini izgubljene krvi. Zbog većeg početnog volumena cirkulirajuće krvi, znaci krvarenja kod odraslih mogu se manifestirati kasnije i manje jasno nego kod djece. Čak i mali gubitak krvi kod malog djeteta može zahtijevati hitnu reanimaciju.

Simptomi unutrašnjeg krvarenja u želucu često se pojavljuju istovremeno sa znacima velikog gubitka krvi i smanjenjem volumena cirkulirajuće krvi. U pozadini manifestacija gubitka krvi može doći do boli u zahvaćenom gastrointestinalnom traktu, povećanja volumena abdomena zbog nakupljanja tekućine (ascitesa), groznice uzrokovane intoksikacijom, gubitka težine, oštre promjene ili gubitka osjeta okusa i drugih patoloških pojava koje ukazuju na uzrok gastrointestinalnog trakta.

Glavni simptom želučanog krvarenja je hematemeza, čija priroda može ukazivati ​​na uzrok patologije i trajanje krvarenja.

Povraćanje u različitim patologijama gornjeg gastrointestinalnog trakta, koje dovode do gubitka krvi:

"Talog od kafe" je proizvod tretmana krvi iz želuca hlorovodoničnom kiselinom.

Kod ulceroznih lezija tokom povraćanja, bolovi u stomaku se smanjuju. Krvarenje nije praćeno iritacijom peritoneuma i napetošću mišića prednjeg zida abdomena. Kod velikog gubitka krvi i raka želuca, mijenja se i boja stolice.

Ponovljeno povraćanje sa krvlju 1-2 sata nakon prve epizode ukazuje na nastavak krvarenja, a povraćanje 4-6 sati kasnije ukazuje na njegovo ponovno pojavljivanje.

Kod želučanog krvarenja simptomi gubitka krvi u većini slučajeva su izraženiji nego kod krvarenja u crijevima. To je zbog činjenice da su česti uzroci oštećenja zidova malog, velikog i rektuma ozljede hemoroida, polipoze i male pukotine na sluznici. Mogu izazvati dugotrajan, ali beznačajan gubitak krvi, koji je popraćen blagim smanjenjem koncentracije hemoglobina i razvojem kompenzacijske tahikardije uz održavanje normalnog krvnog tlaka i dobrobiti pacijenta.

Simptomi crijevnog krvarenja, praćenog masivnim gubitkom krvi, mogu biti:

• crni izmet;
• izdvajanje melene (neformirana stolica nalik katranu sa jakim neugodnim mirisom);
• slabost, gubitak svijesti, bljedilo kože i druge manifestacije akutnog gubitka krvi.

Vizualne promjene u boji i strukturi fecesa vidljive su samo kod gubitka krvi većeg od 100 ml dnevno i oštećenja rektuma i debelog crijeva (fisure, polipi, hemoroidi koji krvare). S jednim odljevom krvi (s čirom na želucu i patologijama donjeg probavnog trakta), krv se izlučuje sa stolicom nepromijenjenom. Kod dugotrajnog masivnog krvarenja, nekoliko sati nakon početka oslobađa se stolica nalik katranu (tamni izmet sa malim ugrušcima).

Priroda promjena stolice u različitim crijevnim patologijama:

U kroničnom toku patologije mogu se pojaviti simptomi anemije:

• slabost, umor;
• smanjenje radne sposobnosti;
• česte vrtoglavice;
• upala usta i jezika;
• bljedilo kože i sluzokože.

Dijagnostika

Za otkrivanje uzroka sindroma gastrointestinalnog krvarenja potreban je temeljit klinički pregled, laboratorijske pretrage, kao i korištenje hardverskih i instrumentalnih dijagnostičkih metoda.

Klinički pregled

Uz primarnu dijagnozu unutrašnjeg krvarenja u želucu ili crijevima, radi se klinički pregled pacijenta tokom kojeg se analiziraju sljedeći podaci:

• anamneza pacijenta;
• spisak uzetih lijekova;
• boja i konzistencija sekreta;
• boja kože (bljedilo, žutilo);
• prisutnost vaskularnih "zvjezdica", hemoragijskih manifestacija i drugih vaskularnih patologija na koži.

Ako postoji sumnja na crijevno ili želučano krvarenje, palpacija bolnog dijela trbuha i rektalni pregled se rade s oprezom. Neprecizan postupak može značajno povećati gubitak krvi.

Laboratorijsko istraživanje

Laboratorijski testovi koji se rade za krvarenje u želucu, jednjaku i donjem dijelu GI trakta uključuju:

• opća analiza krvi;
• biohemija krvi (testovi jetre i bubrega, markeri upalnih procesa, itd.);
• koagulogram;
• koprogram;
• analiza antitijela na dvolančanu DNK, itd.

Instrumentalne metode

Najinformativnije hardverske dijagnostičke metode koje se koriste kod sumnje na intragastrično i intraintestinalno krvarenje su:

• rendgenski pregled jednjaka i želuca;
• celiakografija;
• MR angiografija krvnih sudova gastrointestinalnog trakta;
• statička i dinamička scintigrafija probavnog trakta;
• CT skeniranje trbušnih organa;
• radiografija nazofarinksa, bronha i pluća.

Najbrže se krvarenje u želucu može dijagnosticirati endoskopskim pregledom gornjeg gastrointestinalnog trakta. Kod patologija donjeg trakta koriste se irigoskopija, sigmoidoskopija i kolonoskopija.

Ako nije moguće utvrditi izvor krvarenja endoskopskim i hardverskim metodama, radi se dijagnostička laparotomija.

Kako zaustaviti krvarenje

Zaustavljanje krvarenja treba da sprovedu lekari zdravstvene ustanove ili ekipa hitne pomoći. Čak i prije pružanja hitne pomoći potrebno je pozvati hitnu pomoć, navodeći stanje pacijenta i prirodu iscjetka.

Algoritam za pružanje hitne prve pomoći kod sumnje na krvarenje uključuje sljedeće korake:

• položite pacijenta na leđa, podižući noge uz pomoć presavijene odjeće ili jastuka;
• ne davati žrtvi da pije i jede;
• na bolno mjesto staviti oblog od leda umotan u krpu;
• prilikom pružanja prve pomoći pratiti prirodu disanja i otkucaja srca;
• u slučaju gubitka svijesti, dovesti pacijenta k sebi pamučnim štapićem umočenim u amonijak;
• kada dugo čekate hitnu pomoć, nosite pacijenta na nosilima prema medicinskom timu.

Za vrijeme hitne pomoći kod želučanog krvarenja zabranjeno je ispiranje želuca. Ako se sumnja na crijevnu patologiju, pacijentu ne treba davati klistir.

Pokušaj zaustavljanja krvarenja bez pomoći ljekara može dovesti do smrti pacijenta.

Kako liječiti

Kod gastrointestinalnog krvarenja, liječenje je usmjereno na njegovo zaustavljanje, uklanjanje temeljnog uzroka patologije, vraćanje hemostaze tijela i normalnog volumena krvi.

Opasnost za pacijenta nije samo gubitak crvenih krvnih stanica koje nose kisik, već i naglo smanjenje BCC-a, što dovodi do masivne tromboze malih žila i razvoja DIC-a.

Konzervativni tretman

Konzervativno liječenje želučanog krvarenja i crijevnog gubitka krvi provodi se kao dodatak hirurškoj intervenciji. Kao glavna metoda terapije, koristi se za sljedeće indikacije:

• hemoragijski sindromi;
• kardiovaskularne bolesti;
• neoperabilni maligni tumori;
• kongenitalne patologije hematopoetskog sistema.

U terapiji se mogu koristiti hemostatici, citostatici, protuupalni i drugi lijekovi.

Uz gubitak velikog volumena krvi, pacijentu se propisuju kapaljke s fiziološkim otopinama i transfuzije krvnih komponenti.

Operacija

Ako se sumnja na krvarenje u gastrointestinalnom traktu, pacijent se odvodi na hirurško odjeljenje klinike, gdje se utvrđuje dijagnostika i taktika liječenja.

Ovisno o dijagnozi, pacijent se može podvrgnuti sljedećim operacijama:

• endoskopska skleroza, elektrokoagulacija i ligacija proširenih žila crijeva, jednjaka i dr.;
• šivanje čira i djelomična resekcija želuca;
• šivanje duodenalnog ulkusa;
• subtotalna resekcija debelog crijeva sa stomom.

Dijeta

Taktika liječenja dijetoterapijom ovisi o osnovnoj bolesti. Sa patologijama želuca, pacijentu se dodjeljuje stol br. 1, br. 1a (odmah nakon zaustavljanja krvarenja), br. 1b ili br. Za bolesti crijeva preporučuje se dijeta br.3 ili br.4.

Ako je ispuštanje krvi komplikacija jetrene patologije, pacijentu se dodjeljuje tablica broj 5 i njene varijacije.

Posljedice i komplikacije

Komplikacije krvarenja iz gastrointestinalnog trakta uključuju:

• DIC;
• anemija srednjeg i teškog stepena;
• akutno zatajenje organa;
• koma.

Rizik od razvoja teških posljedica i smrti povećava se neblagovremenim pristupom ljekaru.

Kako spriječiti pojavu

Da biste spriječili razvoj ove opasne patologije, potrebno je redovito podvrgnuti liječničkim pregledima, pridržavati se pravila uzimanja lijekova i voditi zdrav način života.

Apel gastroenterologa kod prvih manifestacija peptičkog ulkusa i vaskularnih bolesti (slabost, mučnina, bol u želucu itd.) povećava vjerovatnoću povoljne prognoze za efikasnost terapije.

Za praćenje crijevnog krvarenja u ranim fazama, preporučuje se redovno uzimanje testova stolice na skrivenu krv.

Gastrointestinalno krvarenje(ZHKK) je otjecanje krvi iz krvnih žila oštećenih bolešću u šupljini organa gastrointestinalnog trakta. Gastrointestinalno krvarenje je česta i ozbiljna komplikacija širokog spektra patologija gastrointestinalnog trakta, koja predstavlja prijetnju zdravlju, pa čak i životu pacijenta. Volumen gubitka krvi može doseći 3-4 litre, tako da ovo krvarenje zahtijeva hitnu medicinsku pomoć.

U gastroenterologiji, gastrointestinalno krvarenje zauzima 5. mjesto po učestalosti nakon i povrede.

Izvor krvarenja može biti bilo koji dio gastrointestinalnog trakta. U tom smislu razlikuju se krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta (iz jednjaka, želuca, dvanaestopalačnog crijeva) i donjeg gastrointestinalnog trakta (tanko i debelo crijevo, rektum).

Krvarenje iz gornjih je 80-90%, iz donjih 10-20% slučajeva. Detaljnije, želudac čini 50% krvarenja, duodenum 30%, debelo crijevo i rektum 10%, jednjak 5% i tanko crijevo 1%. Kada i takva komplikacija kao što je krvarenje se javlja u 25% slučajeva.

Prema etiološkoj osnovi razlikuju se ulcerativni i neulcerativni gastrointestinalni trakt, prema prirodi samog krvarenja - akutna i kronična, prema kliničkoj slici - očigledna i skrivena, prema trajanju - jednokratna i rekurentna.

Rizična grupa uključuje muškarce starosne grupe od 45-60 godina. Sa gastrointestinalnim krvarenjem dolazi 9% ljudi koje hitna pomoć dovodi na hirurške odjele. Broj njegovih mogućih uzroka (bolesti i patoloških stanja) prelazi 100.

Uzroci krvarenja u želucu

Sva gastrointestinalna krvarenja dijele se u četiri grupe:

Krvarenje kod bolesti i lezija gastrointestinalnog trakta (peptički ulkus, divertikule, kile itd.);

Krvarenje zbog portalne hipertenzije (, cicatricijalne strikture, itd.);

Krvarenje u slučaju oštećenja krvnih sudova (proširene vene jednjaka i sl.);

Krvarenje kod bolesti krvi (aplastika, hemofilija, trombocitemija itd.).

Krvarenje kod bolesti i lezija gastrointestinalnog trakta

U prvoj grupi razlikuju se ulcerativni i neulcerativni gastrointestinalni trakt. Ulcerativne patologije uključuju:

čir na želucu;

Duodenalni ulkus;

Hronični ezofagitis (upala sluznice jednjaka);

Gastroezofagealna refluksna bolest jednjaka (razvija se kao rezultat sistematskog spontanog refluksa želudačnog sadržaja u jednjak);

Erozivni hemoragični gastritis;

Infektivne lezije crijeva (,).

Krvarenje zbog portalne hipertenzije

Uzrok gastrointestinalnog krvarenja druge grupe može biti:

hronični hepatitis;

Krvarenje kod bolesti krvi

Četvrta grupa gastrointestinalnih krvarenja povezana je sa bolestima krvi kao što su:

Hemofilija i von Willebrandova bolest su genetski uvjetovani poremećaji zgrušavanja krvi);

Trombocitopenija (nedostatak trombocita - krvnih stanica odgovornih za njegovo zgrušavanje);

Akutne i kronične leukemije;

Hemoragijska dijateza (trombastenija, fibrinolitička purpura, itd. - sklonost ponovnom krvarenju i krvarenju);

Aplastična anemija (poremećena funkcija hematopoeze koštane srži).

Slijedom toga, gastrointestinalni trakt može nastati kako zbog narušavanja integriteta krvnih žila (s njihovim rupturama, trombozom, sklerozom), tako i zbog kršenja hemostaze. Često se kombinuju oba faktora.

Kod čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu krvarenje počinje kao rezultat topljenja vaskularnog zida. To se obično događa sa sljedećim pogoršanjem hronične bolesti. Ali ponekad postoje takozvani tihi čirevi koji se ne javljaju do krvarenja.

Kod dojenčadi, crijevni volvulus je često uzrok crijevnog krvarenja. Krvarenje kod njega je prilično slabo, glavni simptomi su izraženiji: akutni napad bolova u trbuhu, zatvor i ne izlučivanje nadutosti. Kod djece mlađe od tri godine takva krvarenja češće uzrokuju anomalije u razvoju crijeva, prisustvo neoplazmi i dijafragmatska kila. Starija djeca imaju veću vjerovatnoću da imaju polipe debelog crijeva, u kom slučaju se krv prolije na kraju pražnjenja crijeva.

Znakovi i simptomi krvarenja u želucu

Uobičajeni simptomi gastrointestinalnog krvarenja su sljedeći:

slabost;

Ozbiljnost ovih simptoma može uvelike varirati: od blage slabosti i vrtoglavice do duboke i kome, ovisno o brzini i volumenu gubitka krvi. Kod sporog, slabog krvarenja, njihove manifestacije su beznačajne, mala se opaža pri normalnom tlaku, jer djelomična kompenzacija gubitka krvi ima vremena da se dogodi.

GI simptomi obično su praćeni znacima osnovne bolesti. U tom slučaju mogu se primijetiti bol u različitim dijelovima gastrointestinalnog trakta, ascites, znakovi intoksikacije.

Kod akutnog gubitka krvi moguća je kratkotrajna nesvjestica zbog oštrog pada tlaka. Simptomi akutnog krvarenja:

Slabost, pospanost, teška vrtoglavica;

Zamračenje i "mušice" u očima;

Kratkoća daha, teška tahikardija;

Hladna stopala i ruke;

Slab puls i nizak krvni pritisak.

Simptomi kroničnog krvarenja slični su znakovima anemije:

Pogoršanje općeg stanja, visok umor, smanjenje performansi;

Blijeda koža i sluzokože;

vrtoglavica;

Najkarakterističniji simptom gastrointestinalnog krvarenja je krv u povraćanju i stolici. Krv u povraćku može biti prisutna nepromijenjena (sa krvarenjem iz jednjaka u slučaju njegovih vena i erozija) ili u izmijenjenom obliku (kod čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, kao i Mallory-Weissovog sindroma). U potonjem slučaju povraćanje ima boju "taloga od kafe", zbog miješanja i interakcije krvi sa hlorovodoničnom kiselinom iz sadržaja želučanog soka. Krv u povraćku je jarko crvena kod obilnog (masivnog) krvarenja. Ako se hematemeza ponovi nakon 1-2 sata, najvjerovatnije se krvarenje nastavlja, ako nakon 4-5 sati, to više ukazuje na ponovno krvarenje. Kod krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta, povraćanje se ne opaža.

U stolici je krv prisutna u nepromijenjenom obliku sa jednim gubitkom krvi većim od 100 ml (kada krv teče iz donjeg dijela gastrointestinalnog trakta i kod čira na želucu). U izmijenjenom obliku, krv je prisutna u stolici tokom produženog krvarenja. U tom slučaju, 4-10 sati nakon početka krvarenja, pojavljuje se katranasta stolica tamne, gotovo crne boje (melena). Ako u toku dana u gastrointestinalni trakt uđe manje od 100 ml krvi, vizualne promjene u stolici nisu uočljive.

Ako je izvor krvarenja u želucu ili tankom crijevu, krv je u pravilu ravnomjerno pomiješana s fecesom; kada istječe iz rektuma, krv izgleda kao zasebni ugrušci na vrhu izmeta. Izolacija grimizne krvi ukazuje na prisutnost kroničnih hemoroida ili analne fisure.

Treba uzeti u obzir da stolica može imati tamnu boju kada jedete borovnice, aronije, cveklu, heljdinu kašu, uzimate aktivni ugalj, preparate gvožđa i bizmuta. Takođe, uzrok katranaste stolice može biti gutanje krvi tokom plućnog ili krvarenja iz nosa.

Za čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu karakteristično je smanjenje boli kod čira tijekom krvarenja. Kod obilnog krvarenja, stolica postaje crna (melena) i tečna. Tokom krvarenja nema napetosti u trbušnim mišićima i ne pojavljuju se drugi znaci iritacije peritoneuma.

višestruko zatajenje organa (stresna reakcija organizma, koja se sastoji u kombinovanom otkazu nekoliko funkcionalnih sistema).

Neblagovremena hospitalizacija i pokušaji samoliječenja mogu dovesti do smrti.

Dijagnoza želučanog krvarenja

Gastrointestinalno krvarenje treba razlikovati od plućnog nazofaringealnog krvarenja, u kojem krv može biti progutana i završiti u gastrointestinalnom traktu. Slično, prilikom povraćanja krv može ući u respiratorni trakt.

Razlike između krvavog povraćanja i hemoptize:

Krv odlazi zajedno s povraćanjem, a sa hemoptizom - tokom;

Kod povraćanja, krv ima alkalnu reakciju i ima svijetlocrvenu boju, s hemoptizom - kiselu reakciju i ima kestenjastu boju;

Kod hemoptize krv može zapjeniti, dok povraćanje ne;

Povraćanje je obilno i kratkotrajno, hemoptiza može trajati nekoliko sati ili dana;

Povraćanje je praćeno tamnom stolicom, što nije prisutno kod hemoptize.

Profuzni GCC se mora razlikovati od infarkta miokarda. Kod krvarenja odlučujući znak je prisustvo mučnine i povraćanja, uz retrosternalnu bol. Kod žena reproduktivne dobi treba isključiti intraabdominalno krvarenje zbog vanmaterične trudnoće.

Dijagnoza GI se zasniva na:

Anamneza života i anamneza osnovne bolesti;

Klinički i rektalni pregled;

Opći test krvi i koagulogram;

Instrumentalne studije, među kojima glavnu ulogu ima endoskopski pregled.

Analizom anamneze dobijaju se podaci o prošlim i postojećim bolestima, upotrebi određenih lijekova (Aspirin, NSAIL, kortikosteroidi) koji bi mogli izazvati krvarenje, prisutnosti/odsutnosti alkoholne intoksikacije (što je čest uzrok Mallory-Weissovog sindroma) , mogući uticaj štetnih uslova rada.

Klinički pregled

Klinički pregled uključuje pregled kože (boje, prisustvo hematoma i telangiektazija), digitalni pregled rektuma, procjenu prirode povraćanja i fecesa. Analizira se stanje limfnih čvorova, veličina jetre i slezene, prisustvo ascitesa, tumorskih neoplazmi i postoperativnih ožiljaka na trbušnom zidu. Palpacija abdomena se provodi vrlo pažljivo kako se krvarenje ne bi povećalo. Kod krvarenja nečirnog porijekla nema bolne reakcije na palpaciju abdomena. Povećani limfni čvorovi znak su malignog tumora ili sistemske bolesti krvi.

Žutilo kože u kombinaciji sa može ukazivati ​​na patologiju bilijarnog sistema i omogućava nam da razmotrimo proširene vene jednjaka kao mogući izvor krvarenja. Hematomi, pauk vene i druge vrste krvarenja na koži ukazuju na mogućnost hemoragijske dijateze.

Pregledom je nemoguće utvrditi uzrok krvarenja, ali se može grubo odrediti stepen gubitka krvi i težina stanja. Letargija, vrtoglavica, „muhe pred očima“, akutna vaskularna insuficijencija ukazuju na cerebralnu hipoksiju.

Važno je proučavati rektum prstom, što pomaže u analizi stanja ne samo samog crijeva, već i obližnjih organa. Bol tokom pregleda, prisustvo polipa ili hemoroida koji krvare omogućavaju nam da ove formacije smatramo najvjerovatnijim izvorima krvarenja. U tom slučaju, nakon ručnog pregleda, radi se instrumentalna (rektoskopija).

Laboratorijske metode uključuju:

Catad_tema Peptička ulkusna bolest - članci

Catad_tema Koagulopatija i krvarenje - članci

Gastrointestinalno krvarenje

Objavljeno u časopisu:
"Doktor", N2, 2002 Ovchinnikov A., doktor medicinskih nauka, profesor, VMA im. I.M. Sechenov

Gastrointestinalno krvarenje (GI) jedan je od najčešćih uzroka hitne hospitalizacije u hirurškim bolnicama. Terapijski zadatak kod krvarenja iz gastrointestinalnog trakta (GIT) je jednostavan i logičan: mora se stabilizirati stanje pacijenta, zaustaviti krvarenje i provesti liječenje čija je svrha sprječavanje narednih epizoda gastrointestinalnog krvarenja. Da biste to učinili, potrebno je utvrditi izvor krvarenja i njegovu lokalizaciju. Među najozbiljnijim greškama koje mogu imati vrlo ozbiljne posljedice su potcjenjivanje težine stanja pacijenta i početak dijagnostičkih i terapijskih manipulacija bez dovoljne pripreme pacijenta. Da bi se ispravno procijenio volumen gubitka krvi i stanje pacijenta, potrebno je jasno razumjeti koje se promjene događaju u tijelu s ovom patologijom.

Patofiziološki poremećaji

Akutni gubitak krvi kod gastrointestinalnog krvarenja, kao i kod bilo koje vrste dovoljno masivnog krvarenja, praćen je razvojem neslaganja između smanjene mase cirkulirajuće krvi i volumena vaskularnog kreveta, što dovodi do pada ukupnog perifernog otpora (OPS). ), smanjenje udarnog volumena (SV) i minutnog volumena cirkulacije krvi (IOC), pad krvnog tlaka. Dakle, postoje kršenja centralne hemodinamike. Kao rezultat pada krvnog tlaka, smanjenja brzine protoka krvi, povećanja viskoznosti krvi i stvaranja agregata eritrocita u njoj, narušava se mikrocirkulacija i mijenja se transkapilarna izmjena. Od toga, prije svega, pate proteinske i antitoksične funkcije jetre, poremećena je proizvodnja faktora hemostaze - fibrinogena i protrombina, a povećava se fibrinolitička aktivnost krvi. Poremećaji mikrocirkulacije dovode do oštećenja funkcije bubrega, pluća, mozga.

Zaštitne reakcije organizma prvenstveno su usmjerene na obnavljanje centralne hemodinamike. Nadbubrežne žlijezde reagiraju na hipovolemiju i ishemiju oslobađanjem kateholamina, koji uzrokuju generalizirani vazospazam. Ova reakcija eliminira nedostatak u punjenju vaskularnog kreveta i obnavlja OPS i UOS, što doprinosi normalizaciji krvnog tlaka. Nastala tahikardija povećava IOC. Nadalje, razvija se reakcija autohemodilucije, zbog koje tekućina ulazi u krv iz intersticijskih depoa, čime se nadoknađuje manjak volumena cirkulirajuće krvi (BCC) i razrjeđuje ustajala, kondenzirana krv. Centralna hemodinamika se stabilizuje, reološka svojstva krvi se obnavljaju, mikrocirkulacija i transkapilarna izmjena normaliziraju.

Određivanje volumena gubitka krvi i težine stanja pacijenta

Ozbiljnost stanja pacijenta ovisi o količini izgubljene krvi, međutim, kod krvarenja u lumen želuca ili crijeva nije moguće procijeniti pravu količinu prolivene krvi. Stoga se količina gubitka krvi određuje posredno, prema stepenu napetosti kompenzatorno-zaštitnih reakcija tijela, koristeći niz pokazatelja. Najpouzdaniji i najpouzdaniji od njih je razlika u BCC prije i poslije krvarenja. Početni BCC se izračunava iz nomograma.

Hemoglobin indirektno odražava količinu gubitka krvi, ali je prilično varijabilna vrijednost.

Hematokrit broj sasvim precizno odgovara gubitku krvi, ali ne odmah, jer se u prvim satima nakon krvarenja proporcionalno smanjuju volumeni i formiranih elemenata i krvne plazme. I tek nakon što ekstravaskularna tekućina počne prodirati u krvotok, obnavljajući BCC, hematokrit opada.

Arterijski pritisak. Gubitak od 10-15% krvne mase ne uzrokuje teške hemodinamske poremećaje, jer se može u potpunosti nadoknaditi. Uz djelomičnu kompenzaciju, opaža se posturalna hipotenzija. U ovom slučaju, pritisak se održava blizu normalnog dok pacijent leži, ali može katastrofalno pasti kada pacijent sjedne. Kod većeg gubitka krvi, praćenog teškim hipovolemijskim poremećajima, adaptivni mehanizmi nisu u stanju kompenzirati hemodinamske poremećaje. U ležećem položaju dolazi do hipotenzije i razvija se vaskularni kolaps. Pacijent dolazi u šok (bljedilo koje prelazi u škriljac, znoj, iscrpljenost).

Otkucaji srca. Tahikardija je prva reakcija na smanjenje UOS za održavanje IOC-a, ali tahikardija sama po sebi nije kriterij težine bolesnikovog stanja, jer može biti uzrokovana nizom drugih faktora, uključujući i psihogene.

indeks šoka. M. Algover i Burri su 1976. godine predložili formulu za izračunavanje takozvanog indeksa šoka (Algoverov indeks), koji karakterizira težinu gubitka krvi: omjer broja otkucaja srca i sistoličkog krvnog tlaka. U odsustvu BCC deficita, indeks šoka je 0,5. Povećanje na 1,0 odgovara BCC deficitu od 30%, a do 1,5-50% - BCC deficitu.

Ovi pokazatelji se moraju procijeniti u kombinaciji s kliničkim manifestacijama gubitka krvi. Na osnovu procjene nekih od ovih pokazatelja i stanja pacijenata, V. Struchkov i sar. (1977) razvio je klasifikaciju koja razlikuje 4 stepena ozbiljnosti gubitka krvi:

I stepen- opšte stanje je zadovoljavajuće; umjerena tahikardija; BP nije promenjen; Hb iznad 100 g/l; BCC deficit - ne više od 5% duga;
II stepen: opće stanje - umjerena težina, letargija, vrtoglavica, nesvjestica, bljedilo kože, značajna tahikardija, snižavanje krvnog pritiska na 90 mm Hg; Hb - 80 g/l; BCC deficit - 15% duga;
III stepen- opšte stanje je teško; koža je bleda, hladan, lepljiv znoj; pacijent zijeva, traži piće (žeđ); puls čest, nit; BP je smanjen na 60 mm Hg; Hb - 50 g/l; BCC deficit - 30% duga;
IV stepen- opšte stanje je izuzetno teško, graniči sa agonalnim; produženi gubitak svijesti; puls i krvni pritisak se ne određuju; BCC deficit - više od 30% duga.

Bolesnicima sa II-IV stepenom gubitka krvi potrebna je infuzijska terapija prije početka dijagnostičkih i terapijskih procedura.

Infuziona terapija

Uz gubitak krvi od najviše 10% BCC, transfuzija krvi i zamjene krvi nisu potrebne. Tijelo je u stanju samostalno u potpunosti nadoknaditi ovu količinu krvi koja izlazi. Međutim, treba biti svjestan mogućnosti ponovnog krvarenja, koje može brzo destabilizirati stanje pacijenta u pozadini kompenzacijske napetosti.

Bolesnici sa značajnim akutnim GI krvarenjem, posebno oni koji su nestabilni, trebaju biti primljeni u jedinicu intenzivne njege ili jedinicu intenzivne njege. Potreban je stalan pristup veni (poželjna je kateterizacija jedne od centralnih vena), Infuzionu terapiju treba provoditi u pozadini stalnog praćenja srčane aktivnosti, krvnog tlaka, funkcije bubrega (volumen urina) i dodatne oksigenacije.

Za obnavljanje centralne hemodinamike koristi se transfuzija fiziološke otopine, Ringerove otopine i bazne otopine. Poliglucin srednje molekularne težine može se koristiti kao koloidna zamjena za krv. Obnavljanje mikrocirkulacije provodi se pomoću koloidnih otopina niske molekularne težine (reopoliglucin, hemodez, želatinol). Krv se transfuzira radi poboljšanja oksigenacije (crvena krvna zrnca) i zgrušavanja (plazma, trombociti). S obzirom na to da su koku sa aktivnim gastrointestinalnim traktom potrebno oboje, preporučljivo je transfuzirati punu krv. Kod zaustavljenog gastrointestinalnog trakta, kada se nedostatak BCC-a nadoknađuje fiziološkim rastvorima, preporučljivo je izvršiti transfuziju eritrocitne mase kako bi se obnovio kapacitet krvi za kiseonik i zaustavio visok stepen hemodilucije. Direktne transfuzije krvi važne su uglavnom za hemostazu. Ako je koagulacija poremećena, kao što se dešava kod većine pacijenata sa cirozom, preporučljivo je transfuzirati sveže smrznutu plazmu i masu trombocita. Pacijent treba da prima terapiju tekućinom dok se njegovo stanje ne stabilizira; ovo zahtijeva određeni broj crvenih krvnih zrnaca koji osiguravaju normalnu oksigenaciju. Kod gastrointestinalnog trakta koji je u tijeku ili se ponovno pojavljuje, infuzijska terapija se nastavlja sve dok krvarenje u potpunosti ne prestane i hemodinamski parametri se stabiliziraju.

Dijagnoza uzroka krvarenja

Prije svega, potrebno je utvrditi postoji li izvor krvarenja u gornjem ili donjem dijelu gastrointestinalnog trakta. Krvavo povraćanje (hemotemeza) ukazuje na lokalizaciju krvarenja u gornjim dijelovima (iznad tricean ligamenta).

Povraćanje može biti svježa jarkocrvena krv, tamna krv sa ugrušcima ili takozvani "talog od kafe". Crvena krv različitih nijansi, u pravilu, ukazuje na masivno krvarenje u želucu ili krvarenje iz vena jednjaka. Od želučanog krvarenja treba razlikovati plućno. Krv iz pluća je više grimizna, pjenasta, ne zgrušava se, oslobađa se pri kašljanju. Međutim, pacijent može progutati krv iz pluća ili iz nosa. U tim slučajevima moguća je tipična hematemeza, pa čak i povraćanje od "taloga od kafe". Ljepljiva smrdljiva stolica nalik katranu (meleno), nastala reakcijom krvi sa hlorovodoničnom kiselinom, prelaskom hemoglobina u klorovodični hematin i razgradnjom krvi pod djelovanjem intestinalnih enzima, znak je krvarenja u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta. Međutim, mogu postojati izuzeci. Krvarenje iz tankog, pa čak i iz debelog creva takođe može biti praćeno kredom, ali pod 3 uslova: 1) dovoljna količina izmenjene krvi da stolica postane crna; 2) nema previše krvarenja; 3) usporena peristaltika crijeva, tako da ima dovoljno vremena za stvaranje hematina. Krvava stolica (hematohezija), u pravilu, ukazuje na lokalizaciju izvora krvarenja u donjim dijelovima probavnog trakta, iako kod masivnog krvarenja iz gornjih dijelova krv ponekad nema vremena da se pretvori u melenu i može se izlučuje u nemodifikovanom obliku (tabela 1).

Tabela 1. Kliničke manifestacije krvarenja iz gastrointestinalnog trakta

Priroda krvarenja	Mogući razlog
Povraćanje nepromijenjene krvi sa ugrušcima	Ruptura proširenih vena jednjaka; masivno krvarenje iz čira na želucu; mallory-weissov sindrom
Povraćanje "taloga od kafe"	Krvarenje iz čira na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu; drugi uzroci krvarenja u želucu
katran stolica (melena)	Izvor krvarenja je najvjerovatnije u jednjaku, želucu ili dvanaestopalačnom crijevu; izvor krvarenja može biti u tankom crijevu
Tamnocrvena krv ravnomjerno pomiješana sa stolicom	Izvor krvarenja je najvjerovatnije u cekumu ili uzlaznom debelom crijevu
Tragice ili ugrušci grimizne krvi u stolici normalne boje	Izvor krvarenja - u silazno ili sigmoidnom kolonu
Grimizna krv u obliku kapi na kraju pražnjenja crijeva	hemoroidno krvarenje; krvarenje iz analne fisure

Kada se postavi pitanje o lokalizaciji gastrointestinalnog trakta, prije svega se preporučuje uvođenje sonde u želudac pacijenta. Krv aspirirana sondom potvrđuje lokalizaciju izvora krvarenja u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta. Ali negativan rezultat aspiracije ne ukazuje uvijek na odsustvo krvarenja u gornjem dijelu probavnog trakta. Krvarenje iz bulboznog čira ne mora biti praćeno pojavom krvi u želucu. U takvim slučajevima o visokoj lokalizaciji izvora može se suditi po drugim znakovima: prisutnost hiperreaktivnih crijevnih zvukova i povećanje sadržaja dušičnih spojeva u krvi (prvenstveno kreatinina i ureje). Ipak, dijagnoza gastrointestinalnog krvarenja često je vrlo teška, posebno u prvim satima od početka bolesti, kada je pacijent već u teškom stanju, a nema krvavog povraćanja i još se nije pojavila katranasta stolica. Ako nema jasne ideje o prisutnosti i lokalizaciji njegovog izvora, provodi se endoskopski pregled.

Krvarenje iz gornjeg GI trakta

Oni čine oko 85% svih FCC-ova. U Moskvi, prema A. Grinberg i dr. (2000), krvarenje ulcerativne etiologije 1988-1992. opažene su kod 10.083 bolesnika, a 1993-1998. - na 14.700, tj. njihova učestalost se povećala za 1,5 puta. Istovremeno, stopa mortaliteta kuvara kod nas i u inostranstvu se praktično ne razlikuje od trenutne pre 40 godina; od 10 do 14% pacijenata umire uprkos liječenju (A. Grinberg et al., 1999; Yu. Pantsyrev i D. Fedorov, 1999). Razlog tome je povećanje udjela starijih i senilnih pacijenata sa 30 na 50%. Među njima, najveći dio su stariji pacijenti koji uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID) za patologiju zglobova (E. Lutsevich i I. Belov, 1999.). Smrtnost pacijenata starijih od 60 godina je nekoliko puta veća nego kod mladih ljudi. Najviše je kod krvarenja iz proširenih vena jednjaka - 60% (prosjek - 40%).

Posebno visoke brojke postiže mortalitet u hitnim operacijama na visini krvarenja - 3 puta je veći od sadašnjeg u operacijama koje se izvode nakon prestanka krvarenja. Dakle, prvi zadatak liječenja akutnog GIB-a je zaustavljanje krvarenja i izbjegavanje hitne operacije. Empirijsko liječenje može doprinijeti njegovom rješavanju, za koje nije potrebna precizna dijagnoza, koja zahtijeva prilično invazivne manipulacije. Empirijsko liječenje počinje odmah nakon što pacijent uđe u jedinicu intenzivne njege u pozadini infuzijske terapije. Poseban značaj dobija kada je zbog različitih razloga nemoguće hitno obaviti endoskopski pregled.

Empirijska terapija sastoji se u ispiranju želuca ledenom vodom iz hladnjaka i parenteralnoj primjeni lijekova koji smanjuju kiselost. Snažno ohlađena tečnost smanjuje protok krvi u zidu želuca, a zaustavljanje krvarenja, barem privremeno, postiže se kod 90% pacijenata. Osim toga, ispiranje potiče pražnjenje želuca od krvnih ugrušaka, što uvelike olakšava naknadnu gastroskopiju. Parenteralna primjena blokatora histaminskih receptora i inhibitora protonske pumpe je opravdana, budući da su, prema statistikama, peptički ulkusi najčešći uzrok krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta. Osim toga, pepsin, koji potiče dezagregaciju trombocita, inaktivira se pri visokom želučanom pH, što povećava zgrušavanje krvi sa smanjenjem kiselosti u želucu. Uspješna empirijska terapija vam omogućava da dobijete na vremenu i adekvatno pripremite pacijenta za endoskopski pregled i operaciju.

Dijagnoza uzroka krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta

Ključ za ispravnu dijagnozu i prije endoskopskog pregleda može dati dobro uzeta anamneza. Da li je pacijent imao prethodne epizode GI krvarenja? Da li je ranije imao dijagnosticiran čir na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu? Da li ima pritužbe, specifične za peptički ulkus? Da li je ranije imao operaciju peptičkog ulkusa ili portalne hipertenzije? Ima li drugih zdravstvenih stanja koja bi mogla dovesti do krvarenja, kao što je ciroza jetre ili koagulopatija? Da li pacijent zloupotrebljava alkohol, redovno uzima aspirin ili NSAIL? Ima li krvarenje iz nosa? Poželjno je dobiti odgovor na ova pitanja ako je pacijent pri svijesti i dovoljno kontaktan, na primjer, nije u stanju intoksikacije.

Pregledom kože i vidljivih sluznica otkrivaju se stigme ciroze jetre, nasljedne vaskularne anomalije, znakovi kapilarne toksikoze i paraneoplastične manifestacije. Palpacijom trbušne šupljine može se otkriti osjetljivost (peptički ulkus), splenomegalija (ciroza jetre ili tromboza slezene vene), oticanje želuca. Intraperitonealno krvarenje (na primjer, s poremećenom ektopičnom trudnoćom) ponekad se manifestira znakovima akutne anemije slične GCC. Prisustvo simptoma peritonealne iritacije, karakterističnih za krvarenje u trbušnu šupljinu, može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi ovih stanja. Ako se auskultacijom abdomena otkrije pojačana peristaltika, postoji razlog za pretpostavku da je to uzrokovano krvlju koja je dospjela u crijevo iz gornjeg gastrointestinalnog trakta.

Najvažnije informacije daje ezofagogastroduodenoskopija (EGDS); omogućava ne samo da se sa visokim stupnjem tačnosti utvrdi lokalizacija izvora krvarenja i njegova priroda, već i da se provedu hemostatske mjere, koje u značajnom broju slučajeva omogućavaju zaustavljanje krvarenja. Radioizotopsko skeniranje (obeleženo 99 Tc koloidnim sumporom ili albuminom) i angiografija su veoma važni u nekim situacijama, ali su od male praktične važnosti, jer se retko mogu izvesti iz hitnih razloga.

Glavni uzroci krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta i njihova specifična terapija

Ruptura proširenih vena jednjaka (ESV)

Uzrok GDP-a je portalna hipertenzija koja je rezultat intrahepatične (ciroza, hepatitis) ili ekstrahepatične blokade. Dijagnostikovanje BDP-a je jednostavno; proširene i vijugave vene plavkaste nijanse u pravilu su prilično jasno vidljive tijekom ezofagoskopije, koja se, ako sumnjate na GDP, mora obaviti vrlo pažljivo kako ne bi izazvala dodatnu traumu na istanjenim zidovima vena. Liječenje pacijenata sa SV je najvažniji faktor u smanjenju mortaliteta u GIB. Prva pomoć se sastoji u dugotrajnoj (1-2 dana) tamponaciji vena balon sondom i intravenskom davanju 1% rastvora nitroglicerina (za smanjenje portalnog pritiska) i vazopresina (preparata hipofize). To vam omogućava da zaustavite krvarenje na neko vrijeme u oko 60-80% pacijenata. Ako je ova mjera neefikasna ili postoji opasnost od ponovnog krvarenja, može se pokušati endoskopska skleroterapija intravokalnim ili paravozalnim (što je sigurnije) primjenom sklerozanta - 2% otopine trombovara ili varikocida, 1-3% otopine etoksisklerol (polidokanol), cijanoakrilati (historil, histoakril, cijanoakrilatkleber), fibrinkleber u mješavini sa jodolipolom u omjeru 1:1. U njihovom nedostatku koristi se 96% etil alkohol.

Endoskopsko liječenje EVP indicirano je kod pacijenata starijih od 60 godina, koji su prethodno više puta operisani, sa teškom pratećom patologijom. Uvjeti za relativno sigurnu terapijsku ezofagoskopiju su stabilna hemodinamika i odsustvo izražene disfunkcije jetre. Komplikacije skleroterapije GDP-a nisu neuobičajene. To uključuje ulceraciju sluznice jednjaka s krvarenjem, gnojni tromboflebitis, nekrozu sluznice jednjaka, perforaciju jednjaka. Smrtnost nakon hitne skleroterapije vena na pozadini kontinuiranog krvarenja dostiže 25%, nakon planirane skleroterapije značajno je niža - 3,7%.

Obećavajuća metoda za liječenje krvarenja iz EVA je endovaskularna embolizacija vena jednjaka. U kombinaciji sa endoskopskom sklerozom, smanjuje smrtnost u hitnim slučajevima na 6-7% (A. Scherzinger, 1999).

Operacija bajpasa (portokavalna, splenorenalna mezokavalna i druge anastomoze) se izvodi kako bi se krv usmjerila iz vena jednjaka visokog pritiska u sistemske vene niskog pritiska. Međutim, na vrhuncu krvarenja, oni su vrlo rizični. Nakon bajpas operacije, učestalost krvarenja iz jednjaka se smanjuje, ali smrtnost ostaje visoka - pacijenti ne umiru od krvarenja, već od zatajenja jetre i encefalopatije uzrokovane hiperamonemijom. Samo ezofagealne i želučane vene treba dekompresirati primjenom selektivnog distoličkog splenorenalnog šanta.

Ruptura sluznice kardije želuca (Mallory-Weissov sindrom) posmatrano sa jakim povraćanjem. Pojava svježe krvi tijekom ponovljenog povraćanja ukazuje na ovu patologiju. Dijagnoza se zasniva na EGDS podacima. Krvarenje može biti prilično intenzivno, ali često prestaje samo od sebe uz mirovanje i hemostatsku terapiju. Kod kontinuiranog krvarenja opravdan je pokušaj elektrokoagulacije krvarenja u toku endoskopije. Povremeno postoje indikacije za operaciju (gastrotomija i šivanje krvnih žila u području rupture).

Erozivni ezofagitis javlja se kod gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB), koja je vrlo česta. Često se bolest temelji na kili otvora dijafragme jednjaka. Erozije u kardijalnom jednjaku ponekad mogu uzrokovati krvarenje u lumen jednjaka i želuca i manifestirati se, pored klasičnih simptoma GERB-a (podrigivanje, žgaravica, bol u grudima), povraćanjem s krvlju.

Duodenalni, želučani ili marginalni (nakon resekcije želuca) ulkusi uzrok su krvarenja kod 40-50% pacijenata. Posebno su opasni čirevi na stražnjem zidu lukovice dvanaestopalačnog crijeva, jer mogu uzrokovati masivno arterijsko krvarenje kao rezultat erozije grana velike gastroduodenalne arterije koje prolaze u ovom području.

Prema raširenoj endoskopskoj klasifikaciji ulceroznog krvarenja prema Forrestu, postoje:
I. Nastavak krvarenja: A) obilno (mlazno); B) krvarenje.
II. Prethodno krvarenje: A) visok rizik od recidiva (vidljiva je trombozirana žila); B) nizak rizik od recidiva (prisustvo hematina na defektu).
III. Klinički znaci krvarenja u toku (melena) u odsustvu endoskopskih znakova krvarenja iz otkrivenog izvora.

Ova klasifikacija vam omogućava da odredite terapijske taktike za krvarenje ulcerativne etiologije. Kod obilnog krvarenja (IA) indicirana je hitna operacija, jer primjena konzervativnih metoda dovodi do gubitka vremena i pogoršava prognozu. Kada krv curi iz čira (IB), pokušava se zaustaviti krvarenje kroz endoskop monoaktivnom ili bipolarnom elektrokoagulacijom visokofrekventnom strujom, fotokoagulacijom argonskim ili YAG-neodimijskim laserom, koagulacijom argon plazme ioniziranim plinom ili cijepanjem čir etil alkoholom su opravdani Dobri rezultati se postižu irigacijom.krvarenje čira kroz kateter sa rastvorom kaprofera - karbonil kompleksa gvožđe trihlorida i epsilon-aminokaproične kiseline. Povremeno se na krvarenje stavljaju specijalne endoklipse. Korišćenjem čitavog skupa gore navedenih endoskopskih tehnika, prema Yu. Pantsyrev i E. Fedorov (1999), stabilna hemostoza je postignuta kod 187 (95%) od 206 pacijenata. Kod 9 (4,6%) pacijenata hemostaza je bila neefikasna, pacijenti su hitno operisani. Hitna hirurška intervencija je također indikovana za ponovljeno krvarenje koje se javlja u narednih nekoliko sati nakon preliminarne hemostaze.

Kod zaustavljenog krvarenja sa visokim rizikom od recidiva (IIA prema Forrestu), hitna operacija je indikovana narednog dana, obično ujutro narednog dana. Najopravdanija hirurška taktika kod krvarećeg čira na želucu je njegova ekscizija ili šivanje u kombinaciji s piloroplastikom i vagotomijom (u nedostatku znakova maligniteta čira), a kod čira na dvanaestercu - ekonomična resekcija želuca (antrumektomija) ili (in pacijenti sa visokim stepenom hirurškog rizika) - šivanje ulkusa piloroplastikom i selektivnom vagotomijom (Yu. Pantsyrev, 1986, Y. Pantsyrev i E. Fedorov, 1999).

Ponavljajući peptički ulkusi nakon resekcije želuca su relativno rijetki uzroci GCC-a. Obično se nalaze na mjestu gastrojejunalne anastomoze ili blizu nje, nastaju, po pravilu, zbog pogrešnog izbora metode operacije i tehničkih grešaka u njenoj implementaciji (Yu.Pantsyrev, 1986). Krvarenje s rekurentnim ulkusima uzrokovano hipergastrinemijom sa Zollinger-Ellisonovim sindromom nedijagnosticiranim prije operacije, ako je tijekom resekcije dio antruma želuca ostavljen s posebnom postojanošću i intenzitetom. Reoperacija kod pacijenata sa reseciranim želucem je vrlo teška, pa preferiraju konzervativnu terapiju i endoskopske metode hemostaze. Općenito, izbor taktike liječenja određen je intenzitetom krvarenja, principi liječenja se ne razlikuju od onih kod neoperiranih pacijenata.

Ponekad dolazi do erozivnog i ulcerativnog krvarenja zbog pojedinačnih ulceracija koje opisuje Dieulafoy. To su male površinske ranice, na čijem se dnu nalazi prilično velika arterija. Arozija ove potonje dovodi do obilnog, ponekad i smrtonosnog želučanog krvarenja. Osnova bolesti, prema mnogim autorima, su aneurizme malih arterija submukoznog sloja želuca. Nije isključeno da je bolest uzrokovana urođenom malformacijom krvnih žila. Ne posljednju ulogu u njegovoj patogenezi igraju peptički faktor, mehaničko oštećenje sluznice, pulsiranje arterija, hipertenzija i ateroskleroza. Solitarna ulceracija Dieulafoya (SID) obično se nalazi u kardiji želuca paralelno sa manjom krivinom, povlačeći se 3-4 cm.

Bolest se obično manifestuje iznenadnim masivnim krvarenjem. Konzervativna terapija za SID je najčešće neuspešna, gotovo svi pacijenti umiru od gubitka krvi (A. Ponomarev i A. Kurygin, 1987). Hirurško liječenje se sastoji u šivanju zida želuca na mišićni sloj podvezivanjem arterije koja krvari ili u izrezivanju patoloških dijelova zida želuca unutar zdravih tkiva. Vaskularna embolizacija može biti efikasna.

Akutni hemoragični gastritis obično povezan s lijekovima (aspirin, NSAIL) i alkoholom. Hemoragični gastritis je često erozivne prirode i često se razvija kao stresno stanje kod pacijenata sa sepsom, opekotinama, teškim kombinovanim traumama, peritonitisom, akutnom respiratornom insuficijencijom, infarktom miokarda, kao i nakon većih hirurških intervencija u ranom postoperativnom periodu. Provesti diferencijalnu dijagnozu akutnog krvarenja želučanih ulkusa s hemoragičnim gastritisom moguće je samo uz pomoć endoskopskog pregleda. Kod akutnog hemoragičnog gastritisa vrlo je teško zaustaviti krvarenje, jer u pravilu velike površine želučane sluznice intenzivno krvare. Preventivna i terapijska parenteralna primena antacida i H-blokatora, ispiranje želuca ledeno hladnim rastvorima, ispiranje sluznice tokom endoskopije rastvorom kaprofera, intravenska primena hemostatika, inhibitora fibrinolize i vazopresina, transfuzija sveže krvi i masa trombocita je važna.

Uzrok 3 do 20% svih gastrointestinalnih trakta propada tumori želuca. U većini slučajeva takvo krvarenje karakterizira umjereni gubitak krvi, često prestaje samo od sebe, ali se onda može ponovo nastaviti. Hematemeza i klasična melena nisu tako česte kao kod ulceroznog krvarenja, ali stolica može postati tamna. Dijagnoza se postavlja ili precizira endoskopskim pregledom. Kod uznapredovalih karcinoma mogući su izbrisani, atipični simptomi. U dijagnostici komplikovanih slučajeva, pored endoskopskog pregleda, važna je i radiografija abdomena.

Hitna pomoć se sastoji u endoskopskoj elektro- ili fotokoagulaciji laserom, kauterizaciji koncentrovanom otopinom kaprofera. Nakon toga, kao i kod neefikasnosti hemostatske terapije, indicirana je hirurška intervencija, čiji volumen ovisi o lokalizaciji tumora i stadiju procesa raka.

Polipi želuca rijetko izazivaju akutno krvarenje. Masivno krvarenje se često javlja kod takvih benignih tumora kao što su leiomiom, neurofibrom, itd. Štaviše, oni mogu biti njihova prva manifestacija (Yu. Pantsyrev, 1986).

Hemobilija, hematobilija- izlučivanje krvi iz bilijarnog trakta. Arteriobilijarne fistule nastaju zbog traume, biopsije jetre, apscesa jetre, raka, aneurizme jetrene arterije. Često postoji kombinacija znakova gastrointestinalnog krvarenja s jetrenim kolikama i žuticom. Endoskopijom se bilježi prisutnost krvi u duodenumu i njeno oslobađanje iz Vaterove bradavice. Kao terapijska mjera može se preporučiti selektivna embolizacija hepatične arterije, a ako je neefikasna, njeno podvezivanje.

Gastrointestinalna endometrioza je prilično rijetka. Dijagnoza se može postaviti ponovljenim GCC koji se javljaju sinhrono s menstruacijom. Pojavi melene ili tamne stolice ili hematohezije prethodi bol u abdomenu. Endoskopski pregled treba obaviti na visini krvarenja, ali je izuzetno rijetko otkriti krvarenje na sluznici želuca ili crijeva tokom endoskopije ili kolonoskopije. S godinama se takva krvarenja smanjuju i prestaju u menopauzi.

Aneurizme aorte i grana celijakije može puknuti i izazvati masivno, često smrtonosno krvarenje. Obično im prethode mala prodromalna krvarenja - "predznake". Duodenalno krvarenje je opisano kao rezultat nastanka aorto-intestinalne fistule u slučaju neuspjeha anastomoze nakon protetike aorte zbog njene aterosklerotične lezije i Lericheovog sindroma.

Krvarenje iz donjeg GI trakta

U 15% slučajeva gastrointestinalni trakt se javlja ispod ligamenta trike, u 1% slučajeva - u tankom crijevu, u 14% - u debelom crijevu i rektumu.

Dijagnostika. Pažljivo ispitivanje pacijenta i dobro prikupljena anamneza mogu dati važne informacije (Tabela 2). U prisustvu krvi u stolici važno je utvrditi da li je krv pomiješana sa fecesom (izvor se nalazi visoko) ili se izlučuje u relativno nepromijenjenom obliku na kraju pražnjenja crijeva, što je tipičnije za nisko ležeći krvareći tumori i hemoroidi.

Tabela 2. Dijagnostička vrijednost bola kod krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta (A. Sheptulin, 2000)

Palpacija trbušne šupljine i digitalni pregled anusa su obavezni kod svih pacijenata. Digitalni rektalni pregled, prema statistikama, može otkriti do 30% svih tumora debelog crijeva, uključujući i one komplicirane krvarenjem. Sljedeća faza dijagnostike je anoskopija i rektosigmoskopija, čija je efikasnost kod onkoloških oboljenja debelog crijeva 60%. U prisustvu katranaste stolice, koja može biti posljedica gastroduodenalnog krvarenja i krvarenja iz ileuma i desnog debelog crijeva, preporučuje se nazogastrična aspiracija kroz sondu i endoskopija radi isključivanja patologije želuca i dvanaestopalačnog crijeva. Kolonoskopija je najinformativnija metoda za dijagnosticiranje patologije debelog crijeva, međutim, kod obilnog krvarenja prilično je teško izvesti. Ako krvarenje prestane barem na neko vrijeme, tada se uz pomoć ovog postupka mogu dijagnosticirati razne patologije, uključujući vaskularne.

Mezenterična arteriografija kod crijevnog krvarenja omogućuje vam da identificirate ekstravazaciju kontrasta i odredite bočnu i približnu lokalizaciju izvora krvarenja. Angiografija je jedina metoda za dijagnosticiranje krvarenja u tankom crijevu, omogućava ubrizgavanje vazopresina direktno u arteriju koja krvari. Ekstravazacija se utvrđuje samo kod dovoljno masivnog krvarenja, ali čak i u odsustvu njegovih znakova, arteriografija može otkriti vaskularnu patologiju koja je uzrok krvarenja. Scintigrafija sa eritrocitima obeleženim sa 99 Tc, ili sa trombocitima obeleženim radioaktivnim In, je osetljivija metoda; izvor krvarenja se otkriva čak i pri relativno niskom intenzitetu, ali scintigrafija traje dugo i stoga se teško može smatrati hitnom dijagnostičkom metodom. Kontrastne metode rendgenskog pregleda (irigoskopija i irigografija) ne mogu utvrditi izvor krvarenja, ali mogu pomoći u dijagnostici tumora, divertikuloze, intususcepcije i drugih bolesti kompliciranih krvarenjem.

Glavni uzroci krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta i njihova specifična terapija

Jedan od najčešćih uzroka hematohezije kod starijih pacijenata je divertikuloza debelog crijeva. Učestalost ove patologije raste s godinama; nakon 70 godina, divertikule se otkrivaju kolonoskopijom kod svakog 10. pacijenta. Nastanak divertikula olakšava sedentarni način života, disfunkcija debelog crijeva (sklonost konstipaciji), crijevna disbakterioza.Kvarenje, često masivno, otežava tok divertikuloze u 10-30% slučajeva. Vjeruje se da su divertikule češće lokalizirane u silaznom i sigmoidnom kolonu, ali se javljaju u poprečnom kolonu i desnoj polovici debelog crijeva. Krvarenju kod divertikuloze može prethoditi bol u trbuhu, ali ono često počinje iznenada i nije praćeno bolom. Otok krvi može prestati sam od sebe i ponoviti se nakon nekoliko sati ili dana. U skoro polovini slučajeva krvarenje se javlja jednom.

Konzervativna terapija (transfuzija svježe krvi, trombocitne mase, primjena α-aminokaproične kiseline, decinon, primjena vazopresina u mezenterijalnu arteriju tokom angiografije) je efikasna kod većine pacijenata. U nekim klinikama se nakon angiografije koristi transkateterska embolizacija (A. Sheptulin, 2000.) Ako se kolonoskopijom otkrije izvor krvarenja, što je prilično rijetko, može se računati na učinak lokalnih hemostatskih mjera (elektrokoagulacija, irigacija kaproferom). ). Kod kontinuiranog ili ponavljajućeg krvarenja potrebno je pribjeći hirurškoj intervenciji (resekcija debelog crijeva čiji je volumen manji, što je topikalna dijagnoza točnija).

At polipi debelog crijeva povremeno se javlja krvarenje u slučajevima spontanog odvajanja stabljike polipa ili - mnogo češće - uz upalu i ulceraciju njegove površine.

Ogromno krvarenje od raspadanja maligni tumor debelog creva je veoma retka. Kronično povremeno krvarenje češće se bilježi u obliku malih "pljuvaka" krvi, ponekad pomiješanih sa sluzi ili - s visokom lokacijom tumora - s promjenom boje i konzistencije izmeta.

Krvarenje umjerenog ili slabog intenziteta je moguće sa nespecifični kolitis(ulcerozni kolitis i Crohnova bolest), crijevna tuberkuloza i akutni infektivni kolitis. Ove bolesti karakterizira bol u abdomenu, koji prethodi pojavi krvi, koja je u pravilu pomiješana sa sluzi. U dijagnozi i diferencijalnoj dijagnozi krvarenja kolitisa važnu ulogu igra kolonoskopija, koja omogućava utvrđivanje razlika u endoskopskim manifestacijama pojedinih bolesti. Morfološki pregled biopsijskih uzoraka crijevnog zida pomaže u razjašnjavanju dijagnoze.

Embolija i tromboza mezenteričnih sudova sa svojim aterosklerotskim lezijama kod starijih, endarteritisom i sistemskim vaskulitisom kod mlađih pacijenata, embolije iz srčanih šupljina (kod infarkta miokarda, srčanih mana) ili iz aorte (sa aterosklerotskim lezijama) mogu uzrokovati akutne poremećaje mezenterične cirkulacije i hemoragični infarkt crijeva, koji se manifestira oslobađanjem prilično velike količine izmijenjene krvi. Takva krvarenja karakterizira izraženi sindrom boli koji im prethodi, mučnina, povraćanje, ponekad kolaptoidno stanje, a kako bolest napreduje, pojačavaju se simptomi intoksikacije, peritonealni fenomeni.

Kod hemoragijskog infarkta debelog crijeva, ovisno o stadijumu bolesti, kolonoskopijom se otkrivaju opsežna područja edematozne, cijanotične ili krvlju natopljene sluznice s pojačanim krvarenjem, višestrukim submukoznim krvarenjima. Kasnije se pojavljuju površinske krvareće ulceracije, mogu se pojaviti područja nekroze, nakon čega dolazi do sloma tkiva i perforacije. Kod visoke okluzije gornje mezenterične arterije mogući su infarkt i nekroza cijelog tankog crijeva i desne polovice debelog crijeva; kod tromboze donje mezenterične arterije, zbog prisustva snažnih vaskularnih koloterala, infarkt je obično ograničen na sigmoidni kolon.

U teškim dijagnostičkim situacijama vrlo je korisna angiografija - precizno se utvrđuje priroda poremećaja krvotoka, lokalizacija i obim okluzije, te prisutnost kolaterala. Ako se sumnja na infarkt crijeva, laparoskopija daje važne dijagnostičke informacije.

Liječenje bolesnika s crijevnim krvarenjem u pozadini akutnih poremećaja mezenterične cirkulacije u pravilu je kirurško. S obzirom da se krv u lumenu crijeva najčešće javlja u fazi infarkta crijeva, što ukazuje na dekompenzaciju mezenterične cirkulacije, radi se resekcija ireverzibilno izmijenjenih dijelova crijeva, koja se dopunjava intervencijom na mezenteričnim žilama kako bi se obnovila cirkulacija krvi u održive preostale sekcije (V. Saveliev i I. Spiridonov, 1986).

Prilično rijedak uzrok crijevnog krvarenja je hemoragijska angiomatoza debelog i tankog crijeva, koji manifestiraju angiodisplaziju, poznatu kao bolest (sindrom) Randu-Osler-Weber. Dijagnozu olakšava moderna videokolonoskopija visoke rezolucije, koja omogućava otkrivanje čak i malih promjena u vaskularnom uzorku sluznice.

Kapilarni i kavernozni hemangiomi i angiodisplazije tankog i debelog crijeva(arteriovenske malformacije), prema A. Sheptulin (2000), uzrok su masivnih crijevnih krvarenja u 30% slučajeva. Klinički, bolest se manifestuje uglavnom krvarenjem iz rektuma tokom defekacije i bez obzira na to. Kod kavernoznih hemangioma moguće je masivno krvarenje, praćeno kolapsom. Povremeno se javljaju bolovi u donjem dijelu trbuha, pojačani prije krvarenja. Angiome rektuma karakteriziraju lažni nagon za defekacijom, osjećaj nepotpunog pražnjenja, a ponekad se javlja i zatvor. Diferencijalna dijagnoza s drugim uzrocima hematohezije, posebno s krvarenjem nespecifičnog kolitisa, crijevne tuberkuloze, hemoroida, vrlo je teška.

Glavnu ulogu u dijagnostici hemongioma debelog crijeva imaju rektosigmoskopija i kolonoskopija. Endoskopskim pregledom otkriva se plavkasto-ljubičasta boja crijevne sluznice na ograničenom području, odsustvo tipičnih naboranih, proširenih, vijugavih, izbočenih žila koje čine pleksus nepravilnog oblika, jasno razgraničenog od nepromijenjenih dijelova sluznice. Biopsija takvih formacija može dovesti do masivnog krvarenja, koje može biti vrlo teško zaustaviti. Glavna i najradikalnija metoda liječenja crijevnih hemangioma je kirurška, iako, prema V. Fedorovu, taktika liječenja zahtijeva različit pristup. Sa razvojem masivnog krvarenja iz nisko ležećih hemangioma, M. Anichkin et al. (1981) su embolizirali i podvezali gornju rektalnu arteriju, čime su, doduše, privremeno zaustavili krvarenje. Uz blago i periodično ponavljajuće krvarenje koje ne utječe na opće stanje pacijenta, prihvatljiva je taktika iščekivanja. Nakon prestanka krvarenja, mali angiomi distalnog kolona mogu se ukloniti elektroekscizijom ili podvrgnuti skleroterapiji.

Najčešći uzrok rektalnog krvarenja je hemoroidi. Više od 10% odrasle populacije pati od hemoroida, a oslobađanje svježe krvi iz rektuma jedan je od njegovih glavnih simptoma. Grimizna krv s hemoroidima obično postaje vidljiva na kraju čina defekacije. Izmet zadržava svoju normalnu boju. Krvarenje može biti praćeno bolom i osjećajem pečenja u anusu, koji se pojačavaju tokom i nakon defekacije. Često hemoroidi ispadaju pri naprezanju. Kod masivnog hemoroidnog krvarenja potrebna je aktivna hemostatska terapija. Kod ponovljenog krvarenja preporučuje se oralno (1 kapsula 4 puta dnevno) glivenol i supozitorije sa trombinom ili adrenalinom. Moguće je koristiti injekcije sklerozirajućih lijekova. Radikalna metoda liječenja su razne vrste hemoroidektomija. daje sličnu kliničku sliku analna fisura. Za diferencijalnu dijagnozu s hemoroidnim krvarenjem u pravilu su dovoljni digitalni rektalni pregled i anoskopija.

Značajno krvarenje u djetinjstvu može biti uzrokovano ulceracijom sluznice Meckelov divertikulum. Klinička slika je vrlo slična manifestacijama akutnog upala slijepog crijeva, dijagnoza se kod većine pacijenata postavlja tijekom apendektomije. Kod djece prve 2 godine života, iscjedak iz anusa dijela krvi sa sluzi (izgleda kao žele od maline), u kombinaciji s anksioznošću i plačem, glavni je simptom invaginacije debelog crijeva, akutne bolesti koja se veoma čest u ovom uzrastu. Za njegovu dijagnozu, a ponekad i liječenje, koristi se zračna irigoskopija (mjerno uvođenje zraka u debelo crijevo pod kontrolom rendgenskog ekrana).

Gastrointestinalno krvarenje su komplikacije različitih bolesti, za koje je uobičajeno krvarenje u šupljinu probavnog trakta, praćeno manjkom cirkulirajuće krvi. Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta (GIT) je ozbiljan simptom koji zahtijeva hitnu dijagnozu i liječenje.
Izvori krvarenja:

• Želudac više od 50% svih krvarenja iz gastrointestinalnog trakta
• duodenuma do 30% krvarenja
• Debelo crevo i rektum oko 10%
• Jednjak do 5%
• Tanko crijevo do 1%

Glavni mehanizmi krvarenja

• Povreda integriteta posude u zidu probavnog kanala;
• Prodor krvi kroz zid krvnih žila uz povećanje njihove propusnosti;
• Kršenje koagulacije krvi.

Vrste gastrointestinalnog krvarenja

• akutno krvarenje, mogu biti obilne (volumetrijske) i male. Akutni obilni simptomi se brzo manifestuju sa karakterističnom slikom simptoma i izazivaju ozbiljno stanje u roku od nekoliko sati ili desetina minuta. Mala krvarenja, postupno se manifestuju simptomima narastanja anemija zbog nedostatka gvožđa.
• Hronična krvarenjačešće se manifestuju simptomima anemije, koja se ponavlja i dugo traje.

1. Krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta i krvarenje iz donjeg gastrointestinalnog trakta

• Krvarenje iz gornjeg dijela (jednjak, želudac, dvanaestopalačno crijevo)
• Krvarenje iz donjeg dijela (malo, veliko, rektum).

Točka razgraničenja između gornjeg i donjeg dijela je Treitzov ligament (ligament koji podupire duodenum).

Uzroci krvarenja (najčešći)

I. Bolesti probavnog trakta:

A. Ulcerativne lezije digestivnog trakta (55-87%)
1. Bolesti jednjaka:

• Hronični ezofagitis

• Gastroezofagealna refluksna bolest

2. Peptički čir na želucu i/ili 12 duodenalni ulkus
3. Akutni čirevi digestivnog trakta:

• Medicinski(nakon dužeg uzimanja lijekova: glukokortikoidnih hormona, salicilata, nesteroidnih protuupalnih lijekova, rezerpina itd.)
• stresno(uzrokovane raznim teške povrede kao: mehanička trauma, opeklinski šok, infarkt miokarda, sepsa itd. ili emocionalno prenaprezanje, nakon traumatske ozljede mozga, neurohirurške operacije itd.).
• Endokrine(Zollinger-Ellisonov sindrom, smanjena funkcija paratireoidnih žlijezda)
• U pozadini bolesti unutrašnjih organa (jetra, gušterača)

4. Čirevi gastrointestinalnih spojeva nakon prethodnih operacija
5. Erozivni hemoragični gastritis
6. Lezije debelog crijeva:

• Nespecifični ulcerozni kolitis
• kronova bolest

B. Neulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta (15-44%):
1. Proširene vene jednjaka i želuca (obično na pozadini ciroze jetre i povećanog pritiska u portalnom sistemu).
2. Tumori gastrointestinalnog trakta:

• Benigni (lipomi, polipi, leiomiomi, neuromi, itd.);
• Maligni (rak, karcinoid, sarkom);

3. Mallory-Weissov sindrom
4. Divertikule gastrointestinalnog trakta
5. Pukotine rektuma
6. Hemoroidi

II. Bolesti različitih organa i sistema

1. bolesti krvi:
   • Hemofilija
   • Idiopatska trombocitopenična purpura
   • von Willebrandova bolest, itd.
2. Vaskularne bolesti:

• Rondu-Oslerova bolest
• Schonlein-Henochova bolest
• Nodularni periarteritis

1. Kardiovaskularne bolesti:

• Bolesti srca sa razvojem zatajenja srca
• Hipertonična bolest
• Opća ateroskleroza

1. Holelitijaza, povrede, tumori jetre, žučne kese.

Simptomi i dijagnoza krvarenja

Opšti simptomi:

• Nerazumna slabost, malaksalost
• Vrtoglavica
• Moguća nesvjestica
• Promjene u svijesti (konfuzija, letargija, uznemirenost, itd.)
• Hladan znoj
• Nerazumna žeđ
• Blijedilo kože i sluzokože
• Plave usne, vrhovi prstiju
• Brz, slab puls
• Snižavanje krvnog pritiska

Svi gore navedeni simptomi ovise o brzini i volumenu gubitka krvi. Kod sporog, neintenzivnog gubitka krvi tokom dana, simptomi mogu biti vrlo oskudni - blago bljedilo. Blago povećanje otkucaja srca na pozadini normalnog krvnog tlaka. Ovaj fenomen se objašnjava činjenicom da tijelo uspijeva nadoknaditi gubitak krvi zbog aktiviranja specifičnih mehanizama.

Osim toga, odsustvo općih simptoma gubitka krvi ne isključuje mogućnost gastrointestinalnog krvarenja.

Vanjske manifestacije gastrointestinalnog krvarenja, glavni simptomi:

1. Promjena boje izmeta, od smeđe guste konzistencije do crne, katranaste tečnosti, tzv. melena. Međutim, ako u toku dana u gastrointestinalni trakt uđe do 100 ml krvi, okom se ne vide nikakve promjene u fecesu. Da biste to učinili, koristite specifičnu laboratorijsku dijagnostiku (Gregdersenov test za okultnu krv). Pozitivan je ako gubitak krvi prelazi 15 ml/dan.

Karakteristike simptoma krvarenja u zavisnosti od bolesti:

1. Peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu 12 je najčešći uzrok gastrointestinalnog krvarenja. To je prvenstveno zbog činjenice da su ove bolesti najčešće među populacijom (do 5% među odraslim osobama).
Pogledajte simptome bolesti. čir na želucu, duodenalni ulkus.

Karakteristike krvarenja:

• Krvarenje je uglavnom karakterizirano prisustvom povraćanja u obliku mljevene kafe (tipičnije za čir na dvanaestopalačnom crijevu) ili povraćanja u kombinaciji s nepromijenjenom krvlju (specifičnije za želučane lezije).
• U vrijeme krvarenja karakteristično je smanjenje intenziteta ili nestanak ulcerativnih bolova (Bergmanov simptom).
• Kod slabog krvarenja karakteristične su tamne ili crne stolice (melena). S intenzivnim krvarenjem, motorna aktivnost crijeva se povećava, stolica postaje tečna, boje katrana.

Slične manifestacije krvarenja javljaju se i kod drugih bolesti gastrointestinalnog trakta (erozivni hemoragični gastritis, Zollinger-Ellisonov sindrom: tumor otočića pankreasa koji proizvodi višak specifičnog hormona (gastrina) koji povećava kiselost želuca i dovodi do stvaranja teško zacjeljivih čira).

2. Čest uzrok krvarenja je rak želuca.(10-15%). Često krvarenje postaje prvi znak bolesti. Budući da je pojava raka želuca prilično oskudna (bezuzročna slabost, promjena apetita, povećan umor, promjena ukusa, bezuzročan gubitak težine, dugotrajni tupi bolovi u želucu, mučnina itd.).
Karakteristike krvarenja:

• Krvarenje je često neintenzivno, manje, dugotrajno, ponavljajuće;
• Može se manifestovati povraćanjem sa dodatkom "taloga od kafe";
• Najčešće se javlja krvarenje promjena boje fecesa (boja tamna do katranasta).

3. Mallory Weissov sindrom- rupture mukoznih i submukoznih slojeva želuca. Uzdužne rupture se nalaze u gornjem dijelu želuca (srčanom) iu donjoj trećini jednjaka. Najčešće se ovaj sindrom javlja kod osoba koje zloupotrebljavaju alkohol, nakon prejedanja, nakon dizanja utega, kao i kod jakog kašlja ili štucanja.

Karakteristike krvarenja:

• Obilno povraćanje s primjesom grimizne nepromijenjene krvi.

4. Krvarenje iz proširenih vena jednjaka
(5-7% pacijenata). Najčešće se to događa u pozadini ciroze jetre, koja je praćena takozvanom portalnom hipertenzijom. Odnosno, povećanje pritiska u venama portalnog sistema (portalna vena, hepatične vene, leva želudačna vena, vena slezine, itd.). Sve ove žile su na ovaj ili onaj način povezane s protokom krvi u jetri, a ako tu dođe do opstrukcije ili stagnacije, to se odmah odražava povećanjem tlaka u tim žilama. Povećan pritisak u žilama prenosi se na vene jednjaka, iz kojih dolazi do krvarenja. Glavni znaci povišenog pritiska u portalnom sistemu: proširene vene jednjaka, uvećana slezina, nakupljanje tečnosti u trbušnoj duplji (ascites).

Karakteristike krvarenja:

• Krvarenje se razvija akutno, obično nakon prenaprezanja, poremećaja u ishrani itd.;
• Opće stanje je kratkotrajno poremećeno (slabost, slabost, vrtoglavica, itd.);
• Na pozadini lošeg zdravlja povraćanje se javlja sa malo promijenjenom tamnom krvlju, zatim se pojavljuju katranasti izmet (melena).
• Krvarenje, u pravilu, ima intenzivan karakter i praćeno je općim manifestacijama gubitka krvi (jaka slabost, bljedilo kože, slab ubrzan puls, sniženje krvnog pritiska, moguć je gubitak svijesti).

5. Hemoroidi i rektalne fisure. Na prvom mjestu po učestalosti krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta su bolesti kao što su hemoroidi i fisure rektuma.
Karakteristike krvarenja kod hemoroida:

• Izdvajanje grimizne krvi (kapanja ili mlaza) u trenutku čina defekacije ili neposredno nakon njega, ponekad se javlja nakon fizičkog prenaprezanja.
• Krv se ne miješa sa izmetom. Krv prekriva izmet.
• Krvarenje je praćeno i analnim svrabom, osjećajem peckanja, bolom ako se upala pridružila.
• Kod proširenih vena rektuma na pozadini povećanog tlaka u portalnom sustavu karakterističan je obilan iscjedak tamne krvi.

Karakteristike krvarenja sa analnom fisurom:

• Krvarenje nije oskudno, u prirodi podsjeća na hemoroidno (nije pomiješano s izmetom, „leži na površini“);
• Krvarenje je praćeno jakim bolom u anusu tokom i nakon defekacije, kao i grčem analnog sfinktera.

6. Rak rektuma i debelog crijeva drugi najčešći uzrok krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta.
Karakteristike krvarenja:

• Krvarenje obično nije intenzivno, produženo, što dovodi do razvoja kronične anemije.
• Često se kod raka lijevog debelog crijeva pojavljuju sluz i tamna krv pomiješana sa izmetom.
• Kronično krvarenje je često prvi znak raka debelog crijeva.

7. Nespecifični ulcerozni kolitis.
Karakteristike krvarenja:

• Glavni simptom bolesti je vodenasta stolica pomiješana s krvlju, sluzi i gnojem, u kombinaciji s lažnim porivom za defekaciju.
• Krvarenje nije intenzivno, ima dugotrajan tok. Uzrokuje hroničnu anemiju.

8. Crohnova bolest
Karakteristike krvarenja:

• Oblik debelog crijeva karakterizira prisutnost primjesa krvi i gnojne sluzi u izmetu.
• Krvarenje je rijetko intenzivno, često dovodi samo do kronične anemije.
• Međutim, rizik od obilnog krvarenja ostaje vrlo visok.

Prilikom dijagnosticiranja krvarenja treba uzeti u obzir i sljedeće činjenice:

• Češće su vanjski znaci krvarenja vrlo pokazni i direktno ukazuju na prisutnost krvarenja. Međutim, potrebno je uzeti u obzir činjenicu da na početku krvarenja vanjski znakovi mogu izostati.
• Treba imati na umu da se stolica može zaprljati lekovima (preparati gvožđa: sorbifer, ferumlek itd., preparati bizmuta: de-nol i dr., aktivni ugljen) i nekim prehrambenim proizvodima (krvavica, ribizla, suve šljive, borovnice, šipak , aronija).
• Prisustvo krvi u gastrointestinalnom traktu može biti povezano sa gutanjem krvi tokom plućne hemoragije, infarkta miokarda, krvarenja iz nosa, usta. Međutim, krv takođe može ući u respiratorni trakt tokom povraćanja, što se kasnije manifestuje kao hemoptiza.

Razlike između hemoptize i hematemeze

Hematemeza	Hemoptiza
Krv se prolije tokom povraćanja	Krv se iskašljava
Krv ima alkalnu reakciju, grimizne boje	Krv je kisela, često tamnocrvena ili smeđa
Nema pjenaste krvi	Dio izlučene krvi je pjenast
Povraćanje je obično kratko i obilno	Obično hemoptiza traje nekoliko sati, ponekad i nekoliko dana.
Izmet nakon povraćanja, često taman (melena).	Melena, pojavljuje se vrlo rijetko

U dijagnostici krvarenja od presudnog značaja je endoskopski pregled (fibrogastroduodenoskopija ili rektoskopija), koji u 92-98% slučajeva omogućava identifikaciju izvora krvarenja. Osim toga, ovom metodom istraživanja često se izvodi lokalno krvarenje.

Prva pomoć kod gastrointestinalnog krvarenja

Da li treba da pozovem hitnu pomoć?

Čak i sumnja na krvarenje iz digestivnog trakta razlog je za hospitalizaciju i intenzivan pregled i liječenje. Naravno, na prvi znak krvarenja treba pozvati hitnu, ovdje je svaki minut ponekad dragocjen.

Hodati kroz

Koraci pomoći, šta učiniti?	Kako uraditi?	Zašto?
Šta se može raditi kod kuće?
Strog odmor u krevetu, pravilan položaj, glad.	Čak i ako se sumnja na gastrointestinalno krvarenje, pacijent je na nosilima. Pacijent treba da bude položen, a noge podignute. Bilo kakav fizički napor je neprihvatljiv (hodanje, stajanje, podizanje stvari itd.). Izbjegavajte unos hrane i vode. Mora se pridržavati potpunog odmora. Pacijenta treba pomicati samo na nosilima.	Svaka fizička aktivnost povećava pritisak u krvnim žilama, što povećava krvarenje. Podizanjem nogu pojačava se dotok krvi u mozak, što sprečava gubitak svijesti i oštećenje centralnog nervnog sistema. Gutanje hrane ili vode stimulira motoričku aktivnost probavnog trakta, što može samo povećati krvarenje.
Hladno na stomaku	Na područje sumnje na krvarenje treba staviti paket leda. Led s površine tijela treba povremeno uklanjati kako bi se spriječile promrzline kože. Držite 15-20 minuta, pa 2-3 minuta pauze, pa opet hladno.	Hladnoća savršeno sužava krvne žile, čime usporava krvarenje, a ponekad dovodi do njegovog zaustavljanja.
Gutanje lijekova	- U slučaju jakog krvarenja, uzmite oralno glacijalnu aminokaproinsku kiselinu (30-50 ml). -Kalcijum hlor 10% 1-2 tsp - Dicinon 2-3 tablete (bolje izmrviti) - Gutanje komada leda. Uzimajte lijekove na usta samo u hitnim slučajevima!	Aminokaproična kiselina - lijek smanjuje uništavanje krvnog ugruška, čime ima hemostatski učinak. Neki izvori spominju mogućnost gutanja komada leda uz želučano krvarenje. Ova metoda je sumnjiva, jer samo čin gutanja može povećati krvarenje, a ovdje se gutaju tvrdi komadi leda. Da, naravno, hladnoća će imati vazokonstrikcijski učinak i može smanjiti krvarenje, ali je rizik od pogoršanja situacije visok.
Zaustavite krvarenje u bolnici
Uvođenje hemostatskih lijekova	- Aminokaproična kiselina, intravenozno 1-5% rastvor, 100 mg/kg telesne težine, svaka 4 sata. Ne više od 15,0 g dnevno; - dicinon (etamzilat), u / m, u / u 2,0 3 puta dnevno; - kalcijum hlorid, u / u 10-15 ml; - Vitamin K (Vikasol) IM 1,0 ml, 2 puta dnevno; - svježe smrznuta plazma, IV kap 200-1200 ml; - krioprecipitat, u/u 3-4 doze po fizikalnoj. rastvor, 1 doza = 15 ml; Dodatna sredstva koja potiču stvaranje tromba: - Inhibitori protonske pumpe(omeprozol, controlac, omez, itd.), IV bolus, zatim 8 mg/sat tokom 3 dana; - Sandostatin, IV bolus 100 mcg, nakon čega slijedi 25-30 mcg/sat u fizičkom. rastvora 3 sata.	aminokaproična kiselina - smanjuje procese resorpcije krvnog ugruška, čime se povećava aktivnost zgrušavanja krvi. dicinon - aktivira stvaranje jedne od glavnih komponenti koagulacionog sistema (tromboplastina), povećava aktivnost i broj trombocita. Ima brzi hemostatski efekat. Kalcijum hlorid - sudjeluje u stvaranju krvnog ugruška (konverzija protrombina u trombin) smanjuje propusnost vaskularnog zida, poboljšava njegovu kontraktilnost. vitamin K - stimuliše stvaranje komponenti koagulacionog sistema (protrombin, prokonvertin). Kao rezultat, ima odloženi efekat. Početak djelovanja je 18-24 sata nakon primjene. Sveže smrznuta plazma kompleksan izbalansiran preparat koji sadrži čitav niz faktora koagulacionog i antikoagulacionog sistema. krioprecipitat - kompleksno izbalansirani lijek, koji je koncentrat kompletnog skupa svih komponenti koagulacionog sistema. inhibitori protonske pumpe - smanjiti kiselost želuca (faktor koji doprinosi krvarenju), smanjiti procese resorpcije krvnog ugruška, poboljšati funkciju trombocita. sandostatin - smanjuje oslobađanje hlorovodonične kiseline i pepsina, smanjuje portalnu cirkulaciju, poboljšava funkciju trombocita.
Vraćanje izgubljene tečnosti i normalizacija cirkulacije krvi.	Preparati za obnavljanje volumena cirkulirajuće krvi(dekstran, poliglukin, reopoligljukin, hemodez, refortan, sorbilakt, itd.); Obnavljanje volumena intersticijske tečnosti: NaCl 0,9% rastvor, NaCl 10%, disol, trisol itd. Sredstva koja poboljšavaju kapacitet krvi za kiseonik: peftoran 10%; Što je veći gubitak krvi, to je veća volumetrijska brzina primjene krvnih nadomjestaka.	Infuzijom odgovarajućih lekova postižu se sledeći efekti: otklanjanje deficita u zapremini cirkulišuće ​​krvi, poboljšanje cirkulacije krvi, otklanjanje manjka intersticijske tečnosti, a povećava se i nivo nosača kiseonika u krvi. Bez potrebnih infuzija, teško je postići pozitivne rezultate u liječenju gastrointestinalnog krvarenja.
Instrumentalne metode za zaustavljanje krvarenja	1. Endoskopski: - termalni - injekcija - mehanički (ligacija, kliping) - aplikacija 2. Endovaskularna (embolizacija arterija) 3. Hirurška operacija sa podvezivanjem krvnih sudova.	Endoskopske metode: izvode se endoskopom(optički instrument koji se koristi za dijagnozu i liječenje). termička metoda- uz pomoć sušenja tkiva električnom strujom dolazi do tromboze krvarenja. metoda ubrizgavanja- oko zone ulkusa se u submukozu uvode vazokonstriktori i hemostatski lijekovi (adrenalin, novokain, trombin, aminokaproična kiselina itd.). Mehaničke metode: Ligacija- šivanje čira zajedno sa krvarećom žilom pod kontrolom laparoskopa i endoskopa. zakivanje: izvodi se pomoću posebnog uređaja - klipera (EZ-clip). Na krvarenje se postavljaju specijalne kopče. Široko se koristi kod krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca. Metoda vam omogućava da brzo zaustavite krvarenje istovremenom primjenom od 8 do 16 klipova. Angiografska embolizacija- tehnika zaustavljanja krvarenja zasnovana na blokadi krvarenja. Da biste to učinili, koristite posebne mikrokole, fragmente želatinske spužve, kuglice od polivinil alkohola. operacija - Glavna operacija za krvarenje čira na želucu je resekcija želuca. Operacija se sastoji u eksciziji čira unutar zdravih tkiva i izvođenju jedne od vrsta plastične hirurgije piloričnog dijela želuca.