Rad na lijevoj distalnoj hemikolektomiji. Hemikolektomija lijevo i desno, indikacije i hirurška tehnika

Procijenjeni su rezultati liječenja 15 bolesnika u dugoročnom periodu od 7 do 12 godina nakon lijevostrane hemikolektomije sa korekcijom ligamentnog aparata debelog crijeva. Operacije su rađene kod pacijenata sa opstipacijom otpornom na lijekove uzrokovanom sporim prolazom kroz debelo crijevo. Dijagnoza je postavljena nakon polipozicijske irigografije, proučavanja vremena prolaska debelog crijeva radionepropusnim markerima i isključenja organske patologije debelog crijeva i rektuma. Nakon operacije, svi pacijenti prijavljuju redovnu samostalnu stolicu. 3 operisanih pacijenata ponekad imaju tegobe u vidu povremene konstipacije, ali se ti pacijenti prilično lako prilagođavaju i postižu redovnu stolicu uz niske doze laksativa i dijetu. Postoperativna komplikacija u vidu rane adhezivne opstrukcije tankog crijeva uočena je kod 1 bolesnika, drugih komplikacija nije bilo. Lijeva hemikolektomija s korekcijom ligamentnog aparata debelog crijeva je operacija očuvanja organa koja ima za cilj normalizaciju stolice kod pacijenata sa odgođenim prolazom debelog crijeva. Postoperativni rezultati u velikoj mjeri zavise od odabira pacijenata. Operacija je efikasna kod spore tranzitne konstipacije. Dugoročni rezultati se prate u periodu od 7 do 12 godina, svi pacijenti iskazuju zadovoljstvo rezultatima našeg rada i poboljšanom kvalitetom života.

hronična spora tranzitna konstipacija

lijeva hemikolektomija

1. Achkasov S. I., Salamov K. N., Kapuller L. L. i dr. Zatvor u slučaju anomalija u razvoju i položaju debelog crijeva kod odraslih. // Ross. časopis gastroenterol, hepatol, koloproktol. 2000. - br. 2. - S. 58-63.

2. Ivashkin V. T., Poluektova E. A. Kliničke značajke i dijagnostika funkcionalne konstipacije // Liječnik. - 2001. - 05-06/01.

3. Arhan P, Devroede G, Jehannin B. et al. Vrijeme prolaska segmenta debelog crijeva. // Dis Colon Rectum. - 1981. - 24(8). - P. 625-629.

4. Chaussade S., Roche H., Khyari A. et al. Mjerenje vremena prolaska kroz debelo crijevo: opis i validacija nove metode. // Klinika za gastroenterol Biol. - 1986. - 10(5). - P. 385-389.

6. Kalbassi M. R., Winter D. C., Deasy J. M. Procjena kvaliteta života pacijenata nakon ilealne pouch-analne anastomoze za konstipaciju sporog prolaza sa rektnom inercijom. // Dis Colon Rectum. - 2003. - 46(11). - P. 1508-1512.

7. Knowles C.H., Eccersley A.J., Scott S.M. et al. Linearna diskriminantna analiza simptoma kod pacijenata sa hroničnom opstipacijom: validacija novog sistema bodovanja (KESS). // Dis Colon Rectum. - 2000. - V. 43 (10). - P. 1419-1426.

8. Lane W. A. Rezultati operativnog liječenja kronične opstipacije. // Br. Med. J.-1908. - V. 1. - P. 1125-1128.

9. Metcalf A.M., Phillips S.F., Zinsmeister A.R. et al. Pojednostavljena procjena segmentnog tranzita debelog crijeva. // Gastroenterologija. - 1987. - 92(1). - str. 40-47.

10. Raahave D., Christensen E., Loud F.B., Knudsen L.L. Korelacija simptoma crijeva s tranzitom debelog crijeva, dužinom i fekalnim opterećenjem u funkcionalnoj fekalnoj retenciji. // Dan Med Bull. - 2009. - 56(2). - str. 83-88.

11. Ribas Y., Saldaña E., Martí-Ragué J., Clavé P. Prevalencija i patofiziologija funkcionalnog zatvora među ženama u Kataloniji, Španija. // Dis Colon Rectum. - 2011. - 54(12). - P. 1560-1569.

12. Riss S., Herbst F., Birsan T., Stift A. Postoperativni tok i dugotrajno praćenje nakon kolektomije zbog spore tranzitne konstipacije - da li je operacija odgovarajući pristup? // Kolorektalni dis. - 2009. - 11(3). - P. 302-307.

13. Rimska fondacija. Smjernice Rim III Dijagnostički kriteriji za funkcionalne gastrointestinalne poremećaje. // J Gastrointestin Liver Dis. - 2006. - 15(3). - P. 307-312.

14. Ware J. E., Kosinski M., Keller S. D. SF-36 skale sažetka fizičkog i mentalnog zdravlja: Priručnik za korisnike // The Health Institute, New England Medical Center. Boston. Mass., 1994.

15. Wong S. W., Lubowski D. Z. Sporo-transit konstipacija: procjena i liječenje // ANZ Journal of Surgery. - 2007. - V. 77(5). - P. 320-328.

16. Zhao R. H., Baig M. K., Thaler K. J. et al. Smanjena ekspresija serotoninskih receptora u lijevom debelom crijevu pacijenata sa inercijom debelog crijeva. // Dis Colon Rectum. - 2003. - V.46(1). - str. 81-86.

Uvod

Hronična konstipacija refraktorna na konzervativno liječenje je ozbiljan problem u gastroenterologiji i ostaje grupa pacijenata kojima može biti indicirano kirurško liječenje.

Zatvor može biti uzrokovan mnogim razlozima, a jedan od njih je spori prolaz sadržaja debelog crijeva. Spori tranzitni zatvor (SMT) mnogo se češće opaža kod žena i može se kombinirati s izduženim tipom strukture debelog crijeva, koju karakteriziraju pregibi, oštećena fiksacija njegovih različitih dijelova. U eksperimentalnim studijama i višestrukim kliničkim opažanjima, postoje podaci koji ukazuju na vezu između zatvora i izduženog tipa strukture debelog crijeva.

Cilj našeg rada bio je analizirati rezultate konzervativnog i hirurškog liječenja prema predloženoj metodi i ocijeniti kvalitetu života pacijenata sa sporim tranzitnim zatvorom.

Pacijenti i tehnika

U periodu od 1999. do 2004. godine u našoj klinici su pregledana i liječena 342 pacijenta od hronične opstipacije, od kojih je 195 pacijenata bilo najpogodniji prema klasifikaciji C3 kriterijuma Rim III. Starost se kretala od 17 do 70 godina (medijan 47,3±16,8 godina), 173 (88,72%) žena i 22 (11,28%) muškaraca. Porođaj je bio kod 144 žene, a kod njih 56 je nakon porođaja došlo do pogoršanja ritma stolice i pojave zatvora. Od ovog broja operisano je 15 (7,7%) žena sa MMT starosti od 17 do 44 godine, prosečne starosti 29,9±7,6 godina. Pregledi pacijenata uključivali su kolonoskopiju kako bi se isključila organska patologija. Pacijenti s konstipacijom podvrgnuti su irigografiji, a ako su otkriveni znakovi produžetka debelog crijeva (izvijanja, udvostručavanja, poremećaji fiksacije, petlje, itd.) u kombinaciji s upornim kroničnim zatvorom, rađene su funkcionalne studije za procjenu segmentalnog prolaznog vremena kolona (STCT) radionepropusnog markeri prema A. M. Metcalfu. Za određivanje položaja markera na slici korišćeni su koštani orijentiri i gasne senke koje je opisao P. Arhan. Uzeli smo podatke S. Chaussadea kao ekstremne normalne vrijednosti BTCT. Tranzit se smatrao odgođenim ako je ukupni VTCT prelazio 85 sati, tranzit kroz desne dionice - više od 25 sati, kroz lijevi - više od 35 sati, a kroz rektosigmoidni dio - preko 40 sati.

Provedena je funkcionalna studija rektuma kako bi se isključio proktogeni uzrok zatvora - određen je ton sfinktera, volumen izbacivanja i inhibitorni refleks.

Prilikom ispitivanja pacijenata koristili smo KESS sistem procjene, koji nam omogućava da pouzdano utvrdimo kako stepen dekompenzacije opstipacije, tako i efikasnost konzervativnih i hirurških metoda liječenja.

Za procjenu kvalitete života (QoL) pacijenata prije i nakon kirurškog liječenja koristili smo upitnik SF-36. Bodovi na svakoj skali kretali su se između 0 i 100, gdje je 100 predstavljalo cjelokupno zdravlje, a sve skale su formirale dvije ocjene: mentalno i fizičko blagostanje. Rezultati su predstavljeni kao bodovi na 8 skala, sastavljenih na način da veći skor ukazuje na viši nivo kvaliteta života.

Svim pacijentima sa hroničnom opstipacijom propisana je konzervativna terapija. Korištena je frakcijska (do 5 puta dnevno) dijeta u skladu s režimom pijenja (do 1,5 litara dnevno) uz uključivanje biokefira, sokova. Ishrana je uključivala voće, povrće, ulja, dijetalna vlakna, mekinje. Terapija lijekovima uključivala je antispazmodike (dicetel, duspatalin, no-shpa), prokinetike (motilium, coordinax). Laksativi su korišteni u ograničenoj mjeri i uglavnom osmotskog djelovanja (dufalak). Propisani su eubiotici (Hilak, Bifiform, Linex, Bifidumbacterin).

Većina pacijenata nakon terapije konstatuje poboljšanje i ritma crijeva i općeg stanja, ali kod jednog broja pacijenata trajni učinak nije postignut ni nakon 3-4 kursa konzervativnog liječenja. Nakon tretmana, svi simptomi MMT-a su nastavljeni kod ovih pacijenata. Takvim pacijentima je preporučeno hirurško liječenje.

Odabir bolesnika za hirurško liječenje izvršen je uz procjenu početnih funkcionalnih i anatomskih parametara (Tabela 1). Indikacije za hirurško liječenje bolesnika bili su znaci izraženog produženja svih odjeljaka debelog crijeva, produženje vremena prolaska kroz kolon (slika 1), uporni zatvor i odsustvo efekta konzervativne terapije.

Tabela 1. Znakovi izduženog tipa strukture debelog crijeva prema irigografiji kod 15 operisanih pacijenata prije operacije


Dolichosigma				Udvostručenje jetrene fleksure
Petlje sigmoidnog kolona				Udvostručenje fleksure slezene
Transversoptosis				Mobilni cekum

Rice. 1a. Rice. 1b.

Rice. Slika 1. Vrijeme prolaska kroz debelo crijevo (TCT) prema Metcalf A.M. Nakon 72 sata (slika 1a) i 144 sata (slika 1b) od početka primjene markera. Strelice pokazuju akumulacije radionepropusnih markera u uzlaznom, poprečnom i silaznom dijelu (slika 1a) i u rektosigmoidnom dijelu debelog crijeva (slika 1b).

Istraživanja u preoperativnom periodu kod 15 pacijenata pokazala su značajno povećanje vremena prolaza kroz debelo crijevo u odnosu na normalne vrijednosti, pa je prosječna vrijednost BT kod pacijenata sa MMT bila 106,9 ± 4,5 sati, sa normalnim vrijednostima od 67 sati prema S. Chaussadeu. (P<0,001).

rezultate

Nakon standardne pripreme crijeva, 15 pacijenata je operirano po našoj tehnici. Urađena je srednja laparotomija, mobilizirani su cekum i ascendentno kolo i hepatična fleksura disekcijom parijetalnog peritoneuma i embrionalnih ligamenata. Mobilizacija poprečnog kolona je izvršena odvajanjem od gastrokoličnog ligamenta uz zadržavanje većeg omentuma. Zatim su mobilizirani fleksura slezene, silazni i sigmoidni kolon, često predstavljen velikom petljom smještenom u desnoj ilijačnoj regiji. Kao rezultat toga, debelo crijevo je potpuno mobilizirano u rektum i, kada se ispravi, više nije bilo na svom izvornom mjestu. Zatim je mobilizirano debelo crijevo postavljeno duž perimetra trbušne šupljine tako da je poprečni kolon zauzeo mjesto silaznog i sigmoidnog. Slijepo crijevo i uzlazno debelo crijevo fiksirani su lateralnom sjenom odozdo prema gore sa 3-4 šava za ilijačni mišić. Bočni rub diseciranog parijetalnog peritoneuma zašiven je za crijevo zasebnim šavovima. Novoformirani poprečni kolon je fiksiran iza sjene zasebnim šavovima za 14-15 cm do korijena mezenterija. Reseciran je višak poprečnog kolona, silaznog kolona i sigmoidnog kolona. Urađena je transversorektalna anastomoza šavovima u 2 reda. Debelo crijevo je fiksirano u lijevi lateralni kanal posebnim šavovima za parijetalni peritoneum (slika 2).

Fig.2. Pacijent G., 22 godine. a) irigogram debelog creva pre hirurškog lečenja; b) 6 mjeseci nakon hirurške korekcije (horizontalni položaj pacijenta); c) 6 mjeseci nakon hirurške korekcije (okomiti položaj pacijenta)

Četvrtog dana postoperativnog perioda pacijenti su počeli da jedu i hodaju. Samostalna stolica je bila 5-6 dana nakon operacije. Desetog dana postoperativnog perioda pacijenti su pokazali potpuni oporavak motorno-evakuacione aktivnosti gastrointestinalnog trakta. Nije bilo smrtnih ishoda, jedan pacijent je imao postoperativnu komplikaciju - ranu adhezivnu opstrukciju tankog crijeva, koja je otklonjena relaparotomijom. Prosječan postoperativni dan u krevetu bio je 12,5±1,6 dana.

Dugoročni rezultati liječenja praćeni su kod svih 15 operisanih pacijenata u periodu od 7 do 12 godina. Svi pacijenti su primijetili poboljšanje nakon operacije: pojavila se redovita samostalna stolica, svi pacijenti su odbili klistiriranje, 12 pacijenata je prestalo koristiti laksative, 3 povremeno koriste biljne laksative u malim dozama. Rezultati konzervativnog i hirurškog lečenja izračunati korišćenjem KESS sistema prikazani su na Sl. 3.

Rice. 3. Dinamika simptoma MMT-a kod 15 pacijenata u fazama liječenja (KESS)

1. Trajanje opstipacije. 2. Upotreba laksativa. 3. Učestalost stolice (sa trenutnim tretmanom). 4. Neuspješni pokušaji evakuacije. 5. Osjećaj nepotpunog pražnjenja nakon stolice. 6. Bol u abdomenu. 7. Nadimanje. 8. Klistiranje/pomoć prstima. 9. Vrijeme potrebno za odvajanje stolice (minuti/pokušaji). 10. Poteškoće u evakuaciji (bol tokom defekacije). 11. Konzistencija stolice (bez laksativa)

Kao što se vidi na sl. 3, nakon konzervativnog liječenja, došlo je do neznatnog poboljšanja stanja bolesnika i smanjenja simptoma MMT-a (P>0,05). Stanje bolesnika značajno se poboljšalo nakon hirurškog liječenja bolesnika sa MMT (P<0,01).

Pokazatelji kvaliteta života su također poboljšani kod pacijenata nakon hirurškog liječenja (Sl. 4).

Rice. 4. Promjene u pokazateljima kvaliteta života kod 15 pacijenata sa MMT nakon hirurškog liječenja. 1 - fizičko funkcionisanje; 2 - aktivnost igranja uloga; 3 - tjelesni bol; 4 - opšte zdravstveno stanje; 5 - održivost; 6 - društveno funkcionisanje; 7 - emocionalno stanje; 8 - mentalno zdravlje

Studija indikatora kvaliteta života operisanih pacijenata, procenjenih na skali SF-36, pokazala je da je došlo do značajnog poboljšanja svih proučavanih parametara (P<0,01).

Diskusija

Godine 1908. W. A. Lane je razvio tehniku operacije za kronični zatvor, koja je danas priznati standard u mnogim zemljama i sastoji se od totalne ili subtotalne kolektomije, cekorektalne ili ileorektalne anastomoze. Međutim, operacija je povezana s razvojem niza komplikacija, od kojih su vodeći dijareja i inkontinencija, ulcerozni proktitis, poremećaji vode i elektrolita itd. Slična stanja, prema različitim autorima, razvijaju se kod 15-30% operisanih pacijenata, a broj postoperativnih komplikacija dostiže 32,4%, što primorava hirurge da pribegavaju ponovljenim operacijama, a primer je stvaranje tankog crevnog rezervoara. Subtotalna resekcija debelog crijeva s cekorektalnom anastomozom također u nekim slučajevima dovodi do dijareje i ponovnog pojavljivanja hroničnog zatvora.

Postoje radovi koji pokazuju da tokom MMT najviše strada lijeva polovina debelog crijeva, a posebno njegov nervni aparat. Na osnovu literaturnih podataka i vlastitog iskustva, vidimo svrsishodnost uklanjanja lijeve i ostavljanja desne polovice debelog crijeva prilikom operacije MMT-a. Također treba napomenuti da ne postoji idealna operacija za spori tranzitni zatvor, a pretjerana “radikalnost” u pokušajima hirurške korekcije ove bolesti može dovesti do razvoja još ozbiljnijeg stanja. Ovdje je, po našem mišljenju, potrebna “zlatna sredina”. Zadatak kirurga bi trebao biti pažljiv odabir pacijenata za kirurško liječenje. Operacije treba izvesti kod pacijenata sa MMT koji imaju izražene znakove produženja debelog crijeva, pregiba i poremećene fiksacije debelog crijeva. Naša operacija je usmjerena na eliminaciju izduženog tipa debelog crijeva i omogućava vam stvaranje optimalnih uvjeta za funkcioniranje debelog crijeva preostalog nakon resekcije i u većini slučajeva dovodi do normalizacije stolice.

Treba napomenuti da operacija nije alternativa konzervativnom liječenju. Hirurška metoda za ove pacijente je samo faza liječenja koja eliminira anatomske preduslove za MMT. Ove pacijente bi ubuduće trebali promatrati i liječiti gastroenterolozi, poštujući preporuke vezane za režim, ishranu i način života.

Recenzenti:

Uvarov Ivan Borisovič, doktor medicinskih nauka, gl. Odeljenje koloproktologije br. 5, Klinički onkološki dispanzer br. 1, Odeljenje zdravlja Krasnodarske teritorije, Krasnodar.
Vinichenko Aleksej Viktorovič, doktor medicinskih nauka, hirurg-onkolog Odeljenja za koloproktologiju br. 5, Klinički onkološki dispanzer br. 1, Odeljenje za zdravstvo Krasnodarske teritorije, Krasnodar.

Bibliografska veza

Gumenjuk S.E., Potemin S.N., Potemin S.N. LIJEVOSTRANA HEMIKOLEKTOMIJA S FIKSANJEM KOLONA KOD BOLESNIKA SA SPORO TRANSITNO REFRAKTORNIM ZATVOROM // Moderni problemi nauke i obrazovanja. - 2012. - br. 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=6804 (datum pristupa: 12.12.2019.). Predstavljamo Vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Akademija prirodne istorije"

sti (naravno, uz odgovarajuće indikacije). Tako se, na primjer, ovaj šav može koristiti nakon desnostrane hemikolektomije sa opstrukcijom uzrokovanom tumorom na desnoj strani debelog crijeva, za primjenu ileotransserozostomije.

Ako se tumor proširio na i ii; i susjedne organe, resekcija postaje nemoguća. U tom slučaju, a takođe i ako postoje raširene metastaze u peritoneumu (peritonealna karcinomatoza), u jetri, a pacijentu prijeti opstrukcija crijeva (smanji scirrhus), treba nastojati izbjeći pojavu ns-prohodnosti nametanjem bajpas anastomoza: kod tumora desne strane debelog crijeva primjenjuje se ileotransversostomija, a kod tumora fleksure slezene ili descendentnog crijeva transversosigmoideostomija.

Ako kod neoperabilnog tumora ne prijeti crijevna opstrukcija, trbušna šupljina se šije bez ikakvih daljnjih manipulacija, uz uzimanje samo tkiva tumora ili bilo kojeg zbijenog limfnog čvora za histološku analizu. Proksimalna rasterećena kolostoma treba nametnuti samo u slučajevima kada ne postoji druga mogućnost. Nije potrebno opterećivati ionako kratak život pacijenta tegobama povezanim sa sterkoralnom fistulom. Ako se bojimo pojave opstrukcije (kod raka sigmoidnog kolona), onda poprečni kolon treba postaviti u potkožni tunel, tako da se kasnije, u slučaju opstrukcije, može napraviti samo mali rez na koži za nametanje kolostome.

Desna hemikolektomija

Nakon otvaranja i revizije trbušne šupljine i donošenja odluke o ovoj ili onoj intervenciji, crijevo se ligira centralno i distalno od planiranog odsječnog mjesta. Nakon sondiranja desne arterije debelog crijeva koja pulsira u mezenteriju uzlaznog dijela crijeva, ona se zajedno sa pratećom venom (i limfnim žilama) previja. Nakon toga slijedi mobilizacija desne polovine debelog crijeva. Na desnoj strani uzlaznog dijela crijeva, od njegove krivine do cekuma, secira se parijetalni peritoneum. Uzlazni dio crijeva, zajedno sa njegovim mezenterijem, glupo je uvučen u medijalnom smjeru. (pirinač. 5-263). Preparaciju treba izvesti u takvom sloju kada silazni dio dvanaestopalačnog crijeva i njegov donji horizontalni dio ostaju na stražnjem trbušnom zidu, kao i desna unutrašnja arterija i vena sjemene vrpce koja se pruža iza dvanaestopalačnog crijeva i desnog uretera. bočno od njih.

Zatim se na vanjskoj strani jetrenog nabora secira hepato-kolonički ligament između ligatura. U ovom paketu nema zrna

pirinač. 5-263. Desnostrana hemikolektomija, 1. Mobilizacija debelog crijeva i mezenterija njegovog uzlaznog dijela

Rice. 5-264. Desna hemikolektomija, II. Mezenterij uzlaznog debelog crijeva preseče se što bliže centru

Princip lijeve hemikolektomije- onkološka resekcija lijeve polovine debelog crijeva sa podvezivanjem vaskularne pedikule i odgovarajućom limfadenektomijom.

a) Lokacija. Bolnica, operaciona sala.

b) Alternativa:
laparoskopski pristup.
Produžena hemikolektomija na desnoj strani (uključujući oba zavoja i dio descendentnog debelog crijeva).
Subtotalna resekcija ili kolektomija (uključujući dio ili cijeli sigmoidni kolon).
Hartmannova operacija sa dugim patrljkom i terminalnom ileostomijom.

u) Indikacije za lijevu hemikolektomiju: karcinom/polipi lijevog debelog crijeva (fleksura slezene, silazno debelo crijevo).

G) Trening:
Kompletan pregled debelog crijeva u svim planiranim slučajevima, poželjno je obilježavanje (tetoviranje) malih neoplazmi.
Mehanička priprema crijeva (tradicionalna) ili bez pripreme (koncept koji se razvija).
Ugradnja ureteralnih stentova u slučajevima ponovljenih operacija ili izraženih anatomskih promjena (na primjer, s upalom).
Označavanje mjesta stome.
Antibiotska profilaksa.

e) Koraci operacije za lijevostranu hemikolektomiju:

1. Položaj pacijenta: modifikovana pozicija za perinealnu litotomiju (preferencija hirurga).
2. Laparotomija: srednja medijana.
3. Ugradnja abdominalnog retraktora i ručnih ogledala za izlaganje lijevog dijela debelog crijeva.
4. Revizija trbušne duplje: lokalna resektabilnost, sekundarne patološke promene (jetra/žučna kesa, ženski polni organi, tanko crevo), druge promene.

5. Određivanje granica resekcije: sredina poprečnog kolona (lijeva grana srednje količne arterije), fleksura slezene, silazno kolon sa/bez resekcije sigmoidnog kolona (ligacija lijevog kolona ili donje mezenterične arterije).
6. Mobilizacija lijeve polovine debelog crijeva iz retroperitonealnog pričvršćivanja: od sigmoidnog kolona duž bijele linije Toldta, zatim duž lateralnog kanala do fleksure slezene. Anatomski orijentiri: ureter, sudovi jajnika/testiksa, omentum, slezena (izbegavajte povrede!).
7. Disekcija omentalne vrećice: onkološki principi resekcije zahtijevaju najmanje hemiomentektomiju sa strane tumora; odvajanje gastrokolnog ligamenta provodi se u nekoliko faza (alternativno za benigne bolesti: omentum se može spasiti odvajanjem od poprečnog kolona.
8. Identifikacija lijeve grane srednje kolike arterije.

9. Onkološka ligacija (ligacija sa šivanjem) sudova lijeve polovine debelog crijeva: moguća ligacija NBA na mjestu nastanka iz aorte, te donje mezenterične vene - na donjem rubu pankreasa ili podvezivanje samo lijeva arterija debelog crijeva sa očuvanjem gornje rektalne arterije. Pažnja: prije transekcije tkiva potrebno je osigurati sigurnost uretera.
10. Formiranje transversosigmoidne (sigmoidni kolon očuvan) ili transversorektalne anastomoze: poželjno end-to-end (mehanička ili ručna); funkcionalna anastomoza "end to end" ("side to side") nije opravdana za lijevu polovicu debelog crijeva, jer ovo rezultira "divertikulumom" koji može uzrokovati zatvor/formiranje kamenca i otežati kasniju kolonoskopiju.
11. Uklanjanje i makroskopski pregled preparata: verifikacija patoloških promena i rubova resekcije.
12. Jačanje šava spajalica odvojenim čvornim šavovima.

13. Zašivanje prozora u mezenteriju.
14. Odvodnjavanje obično nije indicirano. Nema potrebe za NGZ.
15. Zatvaranje rane.

A - resekcija silaznog debelog crijeva sa uglom slezene,
B - nametanje poprečne sigmoidne anastomoze.

e) Anatomske strukture u opasnosti od ozljeda: lijevi ureter, sudovi testisa/jajnika, slezena, rep pankreasa, srednja kolika arterija.

i) Postoperativni period:
Zbrinjavanje pacijenata "ubrzano": unos tekućine prvog postoperativnog dana (u odsustvu mučnine i povraćanja) i brzo proširenje ishrane prema podnošljivosti.

h) Komplikacije lijevostrane hemikolektomije:
Krvarenje (povezano s operacijom): trakcija za slezinu, neadekvatna ligacija pedikula, srednja kolika arterija.
Otkazivanje anastomoze (2%): tehničke greške, napetost, neadekvatno snabdevanje krvlju.
Oštećenje uretera (0,1-0,2%).

16357 0

Kod karcinoma debelog crijeva, volumen resekcije, ovisno o lokalizaciji tumora, kreće se od distalne resekcije sigmoidnog kolona do kolektomije, tj. uklanjanje cijelog debelog crijeva. Najčešće se radi distalna resekcija sigmoidnog kolona, segmentna resekcija sigmoidnog kolona, hemikolektomija s lijeve strane, resekcija poprečnog kolona, desna hemikolektomija (slika 1), subtotalna resekcija debelog crijeva. Ove operacije se međusobno razlikuju po volumenu resekcije debelog crijeva, anatomiji ukrštenih žila i, u skladu s tim, uklonjenoj zoni limfogenih metastaza.

Rice. 1. Šema resekcije debelog crijeva kod karcinoma različitih lokalizacija: a - resekcija sigmoidnog kolona; b - lijevostrana hemikolektomija; c - desnostrana hemikolektomija; d - resekcija poprečnog kolona.

Distalna resekcija sigmoidnog kolona sastoji se u resekciji distalne dvije trećine sigmoidnog kolona i gornje trećine rektuma uz podvezivanje sigmoidnih i gornjih rektalnih žila. Obnova debelog crijeva se vrši formiranjem sigmorektalne anastomoze.

Segmentna resekcija sigmoidnog kolona- resekcija srednjeg dijela sigmoidnog kolona sa podvezivanjem sigmoidnih žila i formiranjem anastomoze.

Lijeva hemikolektomija uključuje uklanjanje lijeve polovice debelog crijeva (sigmoidna, silazna i distalna polovica poprečnog kolona) uz podvezivanje i presjek donjih mezenteričnih žila i formiranje transverzorektalne anastomoze.

Resekcija poprečnog kolona uključuje podvezivanje i presjek srednje kolike arterije u njenoj bazi i formiranje anastomoze.

Desna hemikolektomija sastoji se u uklanjanju cekuma sa distalnim dijelom ileuma (10-15 cm), uzlaznog kolona i proksimalne trećine poprečnog kolona sa podvezivanjem i presjekom iliokoličnih žila, desne arterije debelog crijeva i desne grane srednja arterija debelog creva. Obnavljanje intestinalnog kontinuiteta vrši se formiranjem ileotransverzalne anastomoze.

Subtotalna resekcija debelog crijeva- uklanjanje cijelog debelog crijeva, s izuzetkom najudaljenijeg dijela sigmoidnog kolona, uz formiranje ileosigmoidne anastomoze. Istovremeno se ukrštaju svi glavni sudovi koji hrane debelo crijevo.

Ako su zahvaćeni limfni čvorovi, potrebno je izvršiti proširene volumene resekcije. Dakle, za karcinom sigmoidnog kolona bilo koje lokalizacije u ovim slučajevima indikovana je lijevostrana hemikolektomija s podvezivanjem donjih mezenteričnih arterija i vena i formiranjem transverzorektalne anastomoze. U slučaju karcinoma descendentnog dijela ili lijeve fleksure indikovana je distalna subtotalna resekcija debelog crijeva sa podvezivanjem trupa ne samo donjih mezenteričkih žila, već i srednje količne arterije s daljnjim formiranjem ascendorektalne anastomoze.

U istoj situaciji, ali uz desnu lokalizaciju tumora, indikovana je proksimalna subtotalna resekcija debelog crijeva sa podvezivanjem ileokolične, desne kolike i srednje kolike arterije i formiranjem ileosigmoidne anastomoze. Ako je tumor lociran u srednjoj trećini poprečnog kolona i postoje limfogene metastaze, volumen resekcije treba varirati od subtotalne resekcije do kolektomije s ileorektalnom anastomozom. Ako je tumor lociran u desnoj ili lijevoj fleksuri debelog crijeva, izvodi se tipična desna ili lijevostrana hemikolektomija. Ako su zahvaćeni limfni čvorovi, indikovana je proksimalna ili distalna subtotalna resekcija debelog crijeva.

Kada tumor debelog crijeva preraste u susjedne organe (mjehur, tanko crijevo, želudac itd.), treba koristiti kombinovane operacije. Moderna tehnika operacije, karakteristike anestezije i intenzivne njege omogućavaju izvođenje istovremenih resekcija bilo kojeg organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. Upotreba intraoperativnog ultrazvuka doprinosi boljoj diferencijaciji prave klijanja tumora od perifokalne upale susjednih organa.

Posljednjih godina, uz resekciju crijeva, sve se više koristi i uklanjanje udaljenih metastaza, a posebno resekcije jetre različitih veličina i tehnika (tzv. potpuna citoredukcija). Palijativnu resekciju (nepotpunu citoredukciju) također treba koristiti u nedostatku kontraindikacija, pokušavajući izbjeći simptomatsku operaciju (formiranje kolostoma ili premosnice) kad god je to moguće.

Resekciju debelog crijeva treba završiti formiranjem anastomoze uz obnavljanje prirodnog crijevnog prolaza. To je moguće pod sljedećim uvjetima: dobra priprema crijeva, dobra prokrvljenost anastomoziranih dijelova, bez napetosti crijeva u području predložene anastomoze.

Prilikom formiranja anastomoze najrasprostranjeniji je bio dvoredni nodalni šav sa atraumatskom iglom. Moguće je koristiti i druge opcije: mehanički klamericni šav, mehanički šav od upijajućeg materijala ili metala koji pamti oblik, jednoredni ručni šav, itd. Ako nema povjerenja u pouzdanost anastomoze debelog crijeva, proksimalni treba formirati kolostomu.

U slučaju tumorskih komplikacija prilikom hitnih operacija na nepripremljenom crijevu, prednost treba dati višestepenom liječenju. U prvoj fazi, preporučljivo je ne samo ukloniti nastale komplikacije, već i ukloniti sam tumor, u drugoj - obnoviti prirodni crijevni prolaz. Takve metode kirurškog liječenja uključuju operaciju von Mikulich-Radetsky s formiranjem dvocijevne kolostome i Hartmannovu operaciju - formiranje jednocijevne kolostome i čvrsto šivanje distalnog segmenta debelog crijeva. Obnavljanje prirodnog crijevnog prolaza čađi provodi se nakon 2-6 mjeseci kako bi se normaliziralo stanje pacijenata.

Saveliev V.S.

Hirurške bolesti

Hemikolektomija je operacija kojom se uklanja desni ili lijevi zahvaćeni dio crijeva. Takva hirurška intervencija se izvodi kod onkoloških oboljenja organa, ulceroznog kolitisa, opstrukcije crijeva, polipoze, Crohnove bolesti.

Tokom operacije se radi resekcija polovine dužine crijeva. Ovisno o tome koja polovica debelog crijeva je zahvaćena, razlikuju se desnostrana i lijevostrana hemikolektomija. Tehnika izvođenja operacije ovisi o karakteristikama bolesti, opskrbi krvlju organa, stanju čvorova, prisutnosti malignih žarišta. Glavna kontraindikacija za hiruršku intervenciju je neoperabilni tumor.

Desnostrana hemikolektomija se izvodi ako je zahvaćeno područje locirano:

u ileumu;
u poprečno-uzdužnom crijevu;
u debelom crijevu.

Posebnost operacije je uklanjanje polovine crijeva. Čak i kod male neoplazme, uobičajeno je u kirurškoj praksi ukloniti polovicu crijeva. Ovaj pristup je zbog nekih posebnosti. Obavezno uzmite u obzir osobitosti opskrbe krvlju crijeva - desni i lijevi dijelovi tijela opskrbljuju krvlju različite grane arterija. Pristup krvi desnoj polovini creva obezbeđuje gornja mezenterična arterija. Ako je grana vezana, tada će cijela desna polovica crijeva prestati funkcionirati.

Intestinalna anastomoza se formira u poprečnom kolonu. U onkologiji provedite uklanjanje maksimalnog limfnog čvora povezanih s tumorom. Limfni čvorovi se nalaze u retroperitonealnom dijelu i u mezenteriju.

Hemikolektomija lijeve polovine crijeva

Lijeva hemikolektomija se izvodi kada je patologija lokalizirana u lijevim dijelovima:

sigmoidni kolon;
debelo crijevo;
poprečno debelo crijevo.

Opskrbu krvlju lijeve polovine crijeva osigurava donja mezenterična arterija. U onkologiji se uklanja cijeli zahvaćeni segment, kao i retroperitonealni dijelovi uz uklonjena područja. Operacija se često propisuje starijim osobama s oštećenjem sluznice debelog crijeva i s dijagnozom kolitisa.

Indikacije

Hemikolektomija se smatra radikalnom operacijom. Propisuje se za vitalne indikacije:

intestinalni volvulus;
formiranje čvorova u crijevima;
nepovratni poremećaji cirkulacije u crijevnom zidu;
polipoza;
ulcerozni kolitis;
Kronova bolest.

Kontraindikacije

Kod višestrukih udaljenih metastaza, operacija se ne izvodi. Takođe, operacija se ne izvodi kada:

opšte ozbiljno stanje pacijenta;
Otkazivanje Srca;
teška faza dijabetesa;
zatajenje bubrega;
zatajenje jetre;
akutna infekcija.

Vrlo često patološki proces prati anemija, neravnoteža vode i soli i iscrpljenost. Ali oni nisu kontraindikacije za operaciju. Štaviše, u procesu hirurške intervencije, ova stanja se koriguju. U ovom slučaju, postoperativne komplikacije su minimizirane.

Priprema za operaciju

Prije početka hirurške intervencije dodjeljuju se odgovarajuće studije. Daju se analize krvi, urina, markeri za prisustvo zaraznih bolesti. Pacijentu je potrebno uraditi fluorografiju, ultrazvučni pregled peritonealnih organa, kompjuterizovanu tomografiju.

Prethodno pacijenta pregledaju terapeut i uži specijalisti. Ako je potrebno, pacijentu se daje transfuzija krvi ili plazme, infuzija fiziološke otopine i kiselih otopina. U pripremnom periodu ljekar može propisati metabolite koji poboljšavaju metabolizam.

Kod zatajenja srca propisuju se glikozidi i korektivni lijekovi za srce. Potrebno je normalizirati krvni tlak antihipertenzivnim lijekovima.

Posebnu pažnju treba obratiti na ishranu bolesne osobe kojoj je potrebna hemikolektomija. Hrana treba da sadrži proteine i vitamine. Potrebno je isključiti hranu bogatu vlaknima - sirovo voće i povrće, orašaste plodove, pasulj.

Uoči operacije vrši se preoperativna priprema crijeva. Provode se klistiri za čišćenje, mogu se propisati antibiotici neapsorbirajuće grupe za suzbijanje mikroflore organa.

Postupak za hemikolektomiju

Operacija se izvodi u općoj anesteziji - koriste se mišićni relaksanti. Napredak operacije:

Rez se radi srednje ili bočno. Pruža neophodan pristup tijelu i ne narušava njegove funkcije.
Vrši se pregled i procjena stanja peritoneuma - liječnik utvrđuje operativnost i prisutnost patologija.
Desnostranom intervencijom mobilizira se dio ileuma, kao i dijelovi slijepog, ascendentnog kolona i desnog dijela poprečnog kolona. Opskrba odjela krvlju se isključuje podvezivanjem krvnih žila. U operaciji lijevostrane resekcije otkrivaju se lijevi dijelovi poprečnog kolona, donjeg kolona i sigmoidnog kolona.
Izvodi se resekcija - na poprečno područje debelog crijeva postavljaju se stezaljke. Ovaj dio se izlučuje i uklanja zajedno sa mezenterijem, omentumom, tkivom i limfom. Krajevi crijeva se tretiraju antiseptičkim preparatom.
Stvara se anastomoza, crijevni zidovi se šivaju.
U predjelu anastomoze se postavlja drenaža. U posebnim slučajevima, umjetna fistula se može postaviti na sigmoidni kolon.

U slučaju intestinalne opstrukcije s komplikacijama, radi se rasterećena kolostoma, hemokolektomija i zatvaranje kolostome.

Laparoskopska hemikolektomija

Operacija s endoskopom slična je radikalnoj operaciji. U tom slučaju se ne rade veliki rezovi trbušnog zida. U procesu laparoskopije, crijevna tkiva su manje ozlijeđena, a period oporavka je mnogo brži. Metoda je posebno indicirana za teško oslabljene pacijente.

Endoskopska oprema se ubacuje kroz 4-5 punkcija. Glavne faze kirurške intervencije ne razlikuju se od radikalne metode. Heftalica se takođe ubacuje kroz punkciju. Na kraju operacije stvara se anastomoza. Segment crijeva se uklanja kroz rez dužine 3 cm.

Kod velikog tumora nemoguće je izvesti anastomozu unutar peritoneuma. Tada se operacija izvodi na otvoren način. Laparoskopija i radikalna metoda mogu se kombinirati.

Postoperativni period

Nakon operacije hemikolektomije mogu se pojaviti komplikacije:

peritonitis;
krvarenje;
pareza crijeva;
tromboembolija;
čirevi.

Da biste spriječili razvoj opasnih komplikacija, potrebno je pridržavati se svih medicinskih preporuka. Često se pacijenti sa rakom operišu u oslabljenom stanju. Oporavak nakon operacije je veoma težak za ove pacijente. U posebnim slučajevima propisuje se kemoterapija koja otežava period oporavka.

Neposredno nakon operacije uočavaju se anemija, astenični poremećaji, gubitak težine, zatvor ili dijareja. Pacijentovo stanje se koriguje odgovarajućim lekovima. Pacijent mora biti pod stalnim medicinskim nadzorom.

Dijeta nakon operacije treba da bude štedljiva, iz ishrane se isključuju neprobavljiva hrana i vlakna. Možete koristiti dobro prokuvane žitarice, žele, mliječne proizvode, pire krompir i supe.

Nakon 6 mjeseci nakon operacije dolazi do stabilne adaptacije. Bolesna osoba povećava tjelesnu težinu, fizička snaga se postepeno obnavlja. Ako nema udaljenih metastaza 5 godina, pacijent se smatra izliječenim.