Nove kliničke smjernice za liječenje komplikacija HOBP. Živjeti punim plućima s HOBP: kliničke preporuke u zavisnosti od različitih faktora Preporuke za pacijente s HOBP kod kuće

Glavni cilj liječenja je spriječiti napredovanje bolesti. Ciljevi liječenja su sljedeći (tabela 12)

Tabela 12. Glavni ciljevi liječenja

Glavni smjerovi liječenja:

I. Nefarmakološki efekti

• Smanjenje uticaja faktora rizika.
• · Obrazovni programi.

II. Liječenje

Nefarmakološke metode izlaganja prikazane su u tabeli 13.

Tabela 13. Nefarmakološke metode izlaganja

Kod pacijenata sa teškom bolešću (GOLD 2 - 4), plućnu rehabilitaciju treba koristiti kao nužnu mjeru.

II. Liječenje

Odabir količine farmakološke terapije zasniva se na težini kliničkih simptoma, vrijednosti post-bronhodilatirajućeg FEV1 i učestalosti egzacerbacija bolesti.

Tabela 14. Principi terapije lijekovima kod stabilnih pacijenata sa HOBP prema nivoima dokaza

Klasa droge	Upotreba droga (sa nivoom dokaza)
Bronhodilatatori	Bronhodilatatori su glavni oslonac u liječenju HOBP. (A, 1+) Poželjna je inhalaciona terapija. Lijekovi se propisuju ili “na zahtjev” ili sistematski. (A,1++) Prednost se daje bronhodilatatorima dugog djelovanja. (A, 1+) tiotropijum bromid, ima 24-satni učinak, smanjuje učestalost egzacerbacija i hospitalizacija, poboljšava simptome i kvalitet života (A, 1++), poboljšava efikasnost plućne rehabilitacije (B, 2++) Formoterol i salmeterol značajno poboljšavaju FEV1 i druge volumene pluća, QoL, smanjuju težinu simptoma i učestalost egzacerbacija, bez utjecaja na mortalitet i pad plućne funkcije. (A, 1+) Ultra dugotrajni bronhodilatator indakaterol omogućava vam značajno povećanje FEV1, smanjenje težine kratkog daha, učestalost egzacerbacija i povećanje kvaliteta života. (A, 1+)
Kombinacije bronhodilatatora	Kombinacije dugodjelujućih bronhodilatatora povećavaju učinkovitost liječenja, smanjuju rizik od nuspojava i imaju veći učinak na FEV1 nego bilo koji lijek sam. (B, 2++)
Inhalacijski glukokortikosteroidi (iGCS)	Pozitivno djeluju na simptome bolesti, funkciju pluća, kvalitetu života, smanjuju učestalost egzacerbacija, bez utjecaja na postupno smanjenje FEV1, te ne smanjuju ukupni mortalitet. (A, 1+)
Kombinacije iGCS sa dugodjelujućim bronhodilatatorima	Kombinovana terapija sa ICS-om i dugodjelujućim β2-agonistima može smanjiti smrtnost kod pacijenata sa KOPB-om. (B, 2++) Kombinirana terapija sa ICS-om i dugodjelujućim β2-agonistima povećava rizik od razvoja upale pluća, ali nema drugih nuspojava. (A, 1+) Dodatak kombinaciji β2-agonista dugog djelovanja sa ICS tiotropijum bromid poboljšava funkciju pluća, kvalitet života i može spriječiti ponovljene egzacerbacije. (B, 2++)
Inhibitori fosfodiesteraze tipa 4	Roflumilast smanjuje učestalost umjerenih i teških egzacerbacija kod pacijenata s bronhitisnom varijantom KOPB-a teškog i ekstremno teškog tijeka i istorijom egzacerbacija. (A, 1++)
Metilksantini	Sa HOBP teofilin ima umjereno bronhodilatatorno djelovanje u odnosu na placebo. (A, 1+) Teofilin u malim dozama smanjuje broj egzacerbacija kod pacijenata sa KOPB, ali ne povećava postbronhodilatacionu funkciju pluća. (B, 2++)

Tabela 15. Spisak esencijalnih lekova registrovanih u Rusiji i koji se koriste za osnovnu terapiju pacijenata sa HOBP

Pripreme	pojedinačne doze	trajanje akcije,
	Za inhalaciju (uređaj, mcg)	Za terapiju nebulizatorom, mg/ml	unutra, mg
c2-agonisti
kratkog djelovanja
Fenoterol	100-200 (DAI1)
Salbutamol
Dugotrajno
Formoterol	4,5-12 (DAI, DPI2)
Indacaterol	150-300 (DPI)
Antiholinergički lijekovi
kratkog djelovanja
Ipratropijum bromid
Dugotrajno
Tiotropijum bromid	18 (DPI); 5 (Respimat®)
Glikopironijum bromid
Kombinacija kratkodjelujućih β2-agonista + antiholinergika
fenoterol/ Ipratropia	100/40-200/80 (DAI)
salbutamol/ Ipratropia
Metilksantini
teofilin (SR)***				Razno, do 24
Inhalacijski glukokortikosteroidi
beklometazon
Budezonid	100, 200, 400 (DPI)
flutikazon propionat
Kombinacija dugodjelujućih β2-agonista + glukokortikosteroida u jednom inhalatoru
Formoterol/ Budezonid	4,5/160 (DPI) 9,0/320 (DPI)
salmeterol/ Flutikazon	50/250, 500 (DPI) 25/250 (DAI)
Inhibitori 4-fosfodiesteraze
Roflumilast

1DAI - aerosolni inhalator sa doziranim dozama; 2DPI - inhalator praška sa doziranim dozama

Date su sheme farmakološke terapije za pacijente sa KOPB, zasnovane na sveobuhvatnoj procjeni težine KOPB-a (učestalost egzacerbacija bolesti, jačina kliničkih simptoma, stadijum HOBP-a, određen stepenom poremećene bronhijalne prohodnosti). u tabeli 16.

Tabela 16. Farmakološki režimi HOBP (GOLD 2013)

pacijenata sa HOBP	Droge po izboru	Alternativa droge	Druge droge
HOBP, blaga, (FEV1 nakon bronhodilatacije ≥ 50% predviđenih) sa niskim rizikom od egzacerbacija i rijetkim simptomima (grupa A)	1. šema: KDAH "na zahtjev" 2. šema: KDBA "na zahtjev"	1. šema: 2. šema: 3. šema: u vezi sa KDAH	1) Teofilin
HOBP, nije teška (postbronhodilatacijska FEV1 ≥ 50% predviđena) s niskim rizikom od egzacerbacija i čestih simptoma (grupa B)	1. šema: 2. šema:	1. šema: u vezi sa DDBA	i/ili 2) Teofilin
< 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами (grupa C)	1. šema: DDBA/IGKS 2. šema:	1. šema: u vezi sa DDBA 2. šema: u vezi sa PDE-4 inhibitor 3. šema: u vezi sa PDE-4 inhibitor	i/ili 2) Teofilin
HOBP, teška (FEV1 nakon bronhodilatacije< 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами (grupa D)	1. šema: DDBA/IGKS 2. šema: Pored lijekova iz 1. sheme: 3. šema:	1. šema: DDBA/IGKS u vezi sa DDAH 2. šema: DDBA/IGKS u vezi sa PDE-4 inhibitor 3. šema: u vezi sa DDBA 4th shema : u vezi sa PDE-4 inhibitor	1) Karbocistein 2). KDAH i/ili 3) Teofilin

*- KDAH - kratkodjelujući antiholinergici; SABA - β2-agonisti kratkog djelovanja; DDBA - dugodjelujući β2-agonisti; DDAH - dugodjelujući antiholinergici; IGCS - inhalacijski glukokortikosteroidi; PDE-4 - inhibitori fosfodiesteraze - 4.

Ostali tretmani: terapija kiseonikom, podrška ventilaciji i hirurško lečenje.

Terapija kiseonikom

Utvrđeno je da dugotrajna primjena kisika (>15 sati dnevno) povećava preživljavanje kod pacijenata s kroničnom respiratornom insuficijencijom i teškom hipoksemijom u mirovanju (B, 2++).

ventilaciju podrška

Neinvazivna ventilacija se široko koristi kod pacijenata sa izuzetno teškom i stabilnom HOBP.

Kombinacija NIV-a sa dugotrajnom terapijom kiseonikom može biti efikasna kod odabranih pacijenata, posebno onih sa izraženom dnevnom hiperkapnijom.

operacija:

Operacija smanjenja volumena pluća (LVA) i transplantacija pluća.

Operacija se izvodi uklanjanjem dijela pluća kako bi se smanjila hiperinflacija i postiglo efikasnije pumpanje respiratornih mišića. Njegova primjena se provodi kod pacijenata s emfizemom gornjeg režnja i niskom tolerancijom na fizičku aktivnost.

Transplantacija pluća može poboljšati kvalitetu života i funkcionalne performanse pažljivo odabranih pacijenata s vrlo teškom KOPB. Kriterijumi odabira su FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mmHg kod udisanja sobnog vazduha i plućne hipertenzije (Pra > 40 mm Hg).

Ciljevi liječenja KOPB-a mogu se podijeliti u 4 glavne grupe:
Ublažava simptome i poboljšava kvalitetu života;
Smanjenje budućih rizika, itd; prevencija egzacerbacija;
Usporavanje napredovanja bolesti;
Smanjena smrtnost.
Terapija KOPB-a uključuje farmakološke i nefarmakološke pristupe. Farmakološki tretmani uključuju bronhodilatatore, kombinacije ICS-a i dugodjelujućih bronhodilatatora (LABD), inhibitore fosfodiesteraze-4, teofilin i vakcinaciju protiv gripe i pneumokoka.
Nefarmakološke opcije uključuju prestanak pušenja, plućnu rehabilitaciju, terapiju kisikom, respiratornu podršku i kirurško liječenje.
Liječenje egzacerbacija KOPB-a razmatra se odvojeno.

3.1 Konzervativno liječenje.

Da odustanem od pušenja.

Prestanak pušenja preporučuje se svim pacijentima sa HOBP.

Komentari. Prestanak pušenja je najefikasnija intervencija sa najvećim uticajem na progresiju HOBP. Uobičajeni savjeti ljekara dovode do prestanka pušenja kod 7,4% pacijenata (2,5% više nego u kontrolnoj skupini), a kao rezultat 3-10-minutne konsultacije, učestalost prestanka pušenja dostiže oko 12%. Uz više vremena i složenije intervencije, uključujući razvoj vještina, obuku za rješavanje problema i psihosocijalnu podršku, stopa odvikavanja od pušenja može doseći 20-30%.
U nedostatku kontraindikacija, preporučuju se farmakološki agensi za liječenje ovisnosti o duhanu kao podrška naporima za prestanak pušenja.

Komentari. Farmakoterapija efikasno podržava napore za odvikavanje od pušenja. Lijekovi prve linije za liječenje ovisnosti o duhanu uključuju vareniklin, bupropion s produženim oslobađanjem i lijekove za zamjenu nikotina.
Kombinacija savjeta liječnika, grupa podrške, razvoja vještina i terapije zamjene nikotina rezultira u 35% prestanka pušenja nakon 1 godine, dok 22% ostaje nepušač nakon 5 godina.
Principi farmakoterapije za stabilnu KOPB.
Farmakološke klase lijekova koji se koriste u liječenju HOBP prikazane su u tabeli. 5.
Tabela 5 Farmakološke klase lijekova koji se koriste u liječenju KOPB-a.

Farmakološka klasa	Pripreme
KDBA	Salbutamol Fenoterol
DDBA	Vilanterol Indacaterol Salmeterol Olodaterol Formoterol
KDAH	Ipratropijum bromid
DDAH	Aklidinijum bromid Glikopironijum bromid Tiotropijum bromid Umeklidinijum bromid
IGCS	Beklometazon Budezonid Mometazon Flutikazon Flutikazon Furoat Ciklezonid
Fiksne kombinacije DDAH/DDBA	Glikopironijum bromid/indakaterol Tiotropijum bromid/olodaterol Umeclidinium bromid/vilanterol Aclidinium bromide/formoterol
Fiksne kombinacije ICS/LABA	Beklometazon/formoterol Budezonid/formoterol Flutikazon/salmeterol Flutikazon furoat/vilanterol
Inhibitori fosfodiesteraze-4	Roflumilast
Ostalo	Teofilin

Bilješka. SABA - kratkodjelujući β2-agonisti, KDAH - kratkodjelujući antiholinergici, LABA - dugodjelujući β2-agonisti, DDAC - dugodjelujući antiholinergici.
Prilikom propisivanja farmakoterapije preporučuje se postizanje kontrole simptoma i smanjenje budućih rizika - td; Egzacerbacije i mortalitet HOBP (Dodatak D5) .

Komentari. Odluka o nastavku ili prekidu liječenja preporučuje se na osnovu smanjenja budućih rizika (egzacerbacija). To je zato što nije poznato kako je sposobnost lijeka da poboljša funkciju pluća ili smanji simptome u korelaciji s njegovom sposobnošću da smanji rizik od egzacerbacija KOPB-a. Do danas nema jakih dokaza da bilo koja određena farmakoterapija usporava napredovanje bolesti (mjereno srednjom stopom pada najnižeg FEV1) ili smanjuje smrtnost, iako su objavljeni preliminarni podaci koji ukazuju na takve efekte.
Bronhodilatatori.
Bronhodilatatori uključuju β2-agoniste i antiholinergike, uključujući lijekove kratkog djelovanja (trajanje efekta 3-6 sati) i dugodjelujuće (trajanje učinka 12-24 sata).
Preporučuje se da se svim pacijentima s HOBP-om daju kratkodjelujući bronhodilatatori za primjenu prema potrebi.
Nivo uvjerljivosti preporuka A (nivo dokaza - 1).
Komentari. Upotreba kratkodjelujućih bronhodilatatora na zahtjev je također moguća kod pacijenata liječenih LABD. Istovremeno, redovita primjena visokih doza kratkodjelujućih bronhodilatatora (uključujući i kroz nebulizator) kod pacijenata koji primaju DDBD nije opravdana i treba joj pribjeći samo u najtežim slučajevima. U takvim situacijama potrebno je sveobuhvatno procijeniti potrebu za primjenom DDBD i sposobnost pacijenta da pravilno izvodi inhalacije.
β2-agonisti.
Za liječenje HOBP-a preporučuje se upotreba sljedećih dugodjelujućih β2-agonista (LABA): formoterol, salmeterol, indakaterol, olodaterol (Dodatak D6).
Nivo snage preporuke A (nivo dokaza - 1).
Komentari. Utječući na FEV1 i dispneju, indakaterol i olodaterol su barem jednako dobri kao formoterol, salmeterol i tiotropij bromid. Po svom uticaju na rizik od umerenih/teških egzacerbacija, LABA (indakaterol, salmeterol) su inferiorni u odnosu na tiotropijum bromid.
U liječenju bolesnika sa KOPB-om s popratnim kardiovaskularnim oboljenjima, preporučuje se procjena rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija prije propisivanja LABA.

Komentari. Aktivacija β-adrenergičkih receptora srca pod djelovanjem β2-agonista može vjerovatno uzrokovati ishemiju, zatajenje srca, aritmije, a također povećati rizik od iznenadne smrti. Međutim, u kontrolisanim kliničkim ispitivanjima kod pacijenata sa HOBP, nisu dobijeni podaci o povećanju učestalosti aritmija, kardiovaskularnog ili ukupnog mortaliteta uz upotrebu β2-agonista.
U liječenju HOBP, za razliku od astme, LABA se može koristiti kao monoterapija (bez ICS).
Antiholinergički lijekovi.
Za liječenje HOBP-a preporučuju se sljedeći dugodjelujući antiholinergici (LDAC): tiotropijum bromid, aklidinijum bromid, glikopironijum bromid, umeklidinijum bromid (Dodatak D6).
Nivo uvjerljivosti preporuka A (nivo dokaza - 1).
Komentari. Tiotropijum bromid ima najveću bazu dokaza među DDAC. Tiotropij bromid povećava funkciju pluća, ublažava simptome, poboljšava kvalitetu života i smanjuje rizik od pogoršanja KOPB-a.
Aklidinijum bromid i glikopironijum bromid poboljšavaju funkciju pluća, kvalitet života i smanjuju potrebu za lekovima za spasavanje. U studijama koje su trajale do 1 godine, aklidinijum bromid, glikopironijum bromid i umeklidinijum bromid smanjili su rizik od egzacerbacija HOBP, ali dugotrajne studije koje su trajale duže od 1 godine, slične studijama tiotropijum bromida, do danas nisu sprovedene.
Inhalacijski antiholinergici se općenito dobro podnose, a neželjeni događaji (AE) su relativno rijetki pri njihovoj primjeni.
Kod pacijenata sa KOPB-om i pratećim kardiovaskularnim oboljenjima preporučuje se upotreba DDAC-a.
Nivo uvjerljivosti preporuka A (nivo dokaza - 1).
Komentari. Sumnja se da kratkodjelujući antiholinergici (SAC) uzrokuju srčane nuspojave, ali nema izvještaja o povećanoj incidenci srčanih nuspojava u odnosu na DDAC. U četvorogodišnjoj studiji UPLIFT, pacijenti liječeni tiotropij bromidom imali su značajno manje kardiovaskularnih događaja i ukupni mortalitet među njima bio je manji nego u placebo grupi. U studiji TIOSPIR (prosječno trajanje liječenja 2,3 godine), tiotropij bromid u tečnom inhalatoru pokazao se vrlo sigurnim, bez razlika u odnosu na tiotropij bromid u inhalatoru suhog praha u pogledu mortaliteta, ozbiljnih srčanih nuspojava i egzacerbacija HOBP.
Kombinacije bronhodilatatora.
Preporučuje se kombinacija bronhodilatatora s različitim mehanizmima djelovanja kako bi se postigla veća bronhodilatacija i ublažavanje simptoma.
Nivo uvjerljivosti preporuka A (nivo dokaza - 1).
Komentari. Na primjer, kombinacija CAAC sa CABA ili LABA poboljšava FEV1 u većoj mjeri nego bilo koja od monokomponenti. SABA ili LABA se mogu davati u kombinaciji sa DDAC ako sam DDAA ne pruža dovoljno olakšanje simptoma.
Za liječenje HOBP-a preporučuje se primjena fiksnih kombinacija DDAH/LABA: glikopironijum bromid/indakaterol, tiotropijum bromid/olodaterol, umeklidinijum bromid/vilanterol, aklidinijum bromid/formoterol.
Nivo uvjerljivosti preporuka A (nivo dokaza - 1).
Komentari. Ove kombinacije su pokazale prednost u odnosu na placebo i njihove monokomponente u pogledu efekta na minimalni FEV1, dispneju i kvalitet života, a nisu inferiorne u pogledu sigurnosti. U poređenju sa tiotropijum bromidom, sve kombinacije DDAC/LABA pokazale su superiorne efekte na funkciju pluća i kvalitet života. U pogledu efekta na dispneju, nije dokazana korist od kombinacije umeklidinijum bromida/vilanterola, a samo je tiotropijum bromid/olodaterol bio značajno bolji od monoterapije tiotropijum bromidom u smislu efekta na PHI.
Istovremeno, kombinacije DDAC/LABA još uvijek nisu pokazale prednosti u odnosu na monoterapiju tiotropij bromidom u smislu njihovog učinka na rizik od umjerenih/teških egzacerbacija HOBP.
Inhalacijski glukokortikosteroidi i njihove kombinacije s β2-agonistima.
Inhalacijske kortikosteroide se preporučuje da se propisuju samo uz tekuću terapiju DDBD kod pacijenata sa KOPB-om sa anamnezom BA i sa eozinofilijom u krvi (sadržaj eozinofila u krvi bez egzacerbacije je više od 300 ćelija na 1 μl).
Nivo uvjerljivosti preporuka B (nivo dokaza - 1).
Komentari. Kod AD, terapijski i neželjeni efekti ICS-a zavise od primijenjene doze, ali kod HOBP-a nema takve dozne ovisnosti, au dugotrajnim studijama korištene su samo srednje i visoke doze ICS-a. Odgovor pacijenata sa KOPB-om na ICS terapiju ne može se predvidjeti na osnovu odgovora na oralne kortikosteroide, rezultata bronhodilatacionog testa ili prisutnosti bronhijalne hiperreaktivnosti.
Pacijentima sa HOBP-om i čestim egzacerbacijama (2 ili više umjerenih egzacerbacija u roku od 1 godine ili najmanje 1 teška egzacerbacija koja zahtijeva hospitalizaciju) također se preporučuje prepisivanje ICS-a uz LABD.
Nivo uvjerljivosti preporuka B (nivo dokaza - 1).
Komentari. Dugotrajno (6 mjeseci) liječenje ICS i kombinacijama ICS/LABA smanjuje učestalost egzacerbacija HOBP i poboljšava kvalitet života pacijenata.
ICS se može koristiti kao dvostruka (LABA/IGCS) ili trostruka (LAAA/LABA/IGCS) terapija. Trostruka terapija je proučavana u studijama u kojima je dodavanje kombinacije ICS/LABA liječenju tiotropij bromidom rezultiralo poboljšanom funkcijom pluća, kvalitetom života i dodatnim smanjenjem egzacerbacija, posebno teških. Međutim, trostruka terapija zahtijeva dalje proučavanje u dužim studijama.
Kod pacijenata sa HOBP sa visokim rizikom od egzacerbacija i bez eozinofilije u krvi, sa istim stepenom dokaza, preporučuje se prepisivanje LAAC ili IGCS/LABA.
Nivo uvjerljivosti preporuka A (nivo dokaza - 1).
Komentari. Glavni očekivani efekat imenovanja ICS kod pacijenata sa HOBP je smanjenje rizika od egzacerbacija. U tom pogledu, ICS/LABA nisu bolji od monoterapije DDAH (tiotropijum bromid). Nedavne studije pokazuju da je prednost kombinacija ICS/LABA u odnosu na bronhodilatatore u smislu uticaja na rizik od egzacerbacija samo kod pacijenata sa eozinofilijom u krvi.
Pacijentima sa HOBP sa očuvanom plućnom funkcijom i bez anamneze rekurentnih egzacerbacija ne preporučuje se upotreba ICS.
Nivo uvjerljivosti preporuka B (nivo dokaza - 1).
Komentari. Terapija ICS-om i kombinacijama ICS/LABA ne utiče na stopu smanjenja FEV1 i mortaliteta kod HOBP.
S obzirom na rizik od ozbiljnih nuspojava, ICS u HOBP se ne preporučuje kao dio početne terapije.
Nivo uvjerljivosti preporuka B (nivo dokaza - 1).
Komentari. Neželjeni efekti ICS-a uključuju oralnu kandidijazu i promuklost. Postoje dokazi o povećanom riziku od upale pluća, osteoporoze i prijeloma s ICS i ICS/LABA kombinacijama. Rizik od pneumonije kod pacijenata sa HOBP povećava se upotrebom ne samo flutikazona, već i drugih ICS. Početak liječenja ICS-om bio je praćen povećanim rizikom od razvoja dijabetes melitusa kod pacijenata sa respiratornom patologijom.
Roflumilast.
Roflumilast potiskuje inflamatorni odgovor povezan sa KOPB inhibiranjem enzima fosfodiesteraze-4 i povećanjem intracelularnog sadržaja cikličkog adenozin monofosfata.
Roflumilast se preporučuje pacijentima sa HOBP sa FEV1< 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений .
Nivo uvjerljivosti preporuka A (nivo dokaza - 1).
Roflumilast se ne preporučuje za liječenje simptoma HOBP.
Nivo uvjerljivosti preporuka A (nivo dokaza - 1).
Komentari. Roflumilast nije bronhodilatator, iako tokom dugotrajnog liječenja kod pacijenata koji primaju salmeterol ili tiotropij bromid, roflumilast dodatno povećava FEV1 za 50-80 ml.
Učinak roflumilasta na kvalitetu života i simptome je slab. Lijek izaziva značajne nuspojave, tipične među kojima su gastrointestinalni poremećaji i glavobolja, kao i gubitak težine.
Oralni glukokortikosteroidi.
Preporučuje se izbjegavanje dugotrajnog liječenja oralnim kortikosteroidima kod pacijenata s KOPB, jer takvo liječenje može pogoršati njihovu dugoročnu prognozu.

Komentari. Iako visoka doza oralnih kortikosteroida (jednako ≥30 mg oralnog prednizolona dnevno) kratkoročno poboljšava plućnu funkciju, podaci o prednostima dugotrajne primjene oralnih kortikosteroida u malim ili srednjim i visokim dozama nisu dostupni uz značajno povećanje rizika od AE. Međutim, ova činjenica ne sprječava imenovanje oralnih kortikosteroida tijekom egzacerbacija.
Oralni kortikosteroidi izazivaju niz ozbiljnih neželjenih efekata; jedan od najvažnijih u odnosu na KOPB je steroidna miopatija čiji su simptomi slabost mišića, smanjena fizička aktivnost i respiratorna insuficijencija kod pacijenata sa izrazito teškom KOPB.
Teofilin.
Ostaju kontroverze oko tačnog mehanizma djelovanja teofilina, ali ovaj lijek ima i bronhodilatatorno i protuupalno djelovanje. Teofilin značajno poboljšava funkciju pluća kod KOPB-a i možda poboljšava funkciju respiratornih mišića, ali povećava rizik od AE. Postoje dokazi da niske doze teofilina (100 mg 2 r/dan) statistički značajno smanjuju učestalost egzacerbacija HOBP.
Teofilin se preporučuje za liječenje HOBP-a kao dodatna terapija kod pacijenata s teškim simptomima.

Komentari. Učinak teofilina na funkciju pluća i simptome kod KOPB-a je manje izražen nego kod LABA formoterola i salmeterola.
Tačno trajanje djelovanja teofilina, uključujući trenutne formulacije sa sporim oslobađanjem, kod KOPB-a nije poznato.
Prilikom propisivanja teofilina preporučuje se praćenje njegove koncentracije u krvi i prilagođavanje doze lijeka ovisno o dobivenim rezultatima.
Nivo uvjerljivosti preporuka C (nivo dokaza - 3).
Komentari. Farmakokinetiku teofilina karakteriziraju interindividualne razlike i sklonost interakcijama lijekova. Teofilin ima uski raspon terapijskih koncentracija i može dovesti do toksičnosti. Najčešći neželjeni efekti uključuju iritaciju želuca, mučninu, povraćanje, dijareju, povećanu diurezu, znakove stimulacije centralnog nervnog sistema (glavobolja, nervoza, anksioznost, agitacija) i srčane aritmije.
Antibakterijski lijekovi.
Imenovanje makrolida (azitromicina) u režimu dugotrajne terapije preporučuje se pacijentima s KOPB-om s bronhiektazijama i čestim gnojnim egzacerbacijama.
Nivo snage preporuke C (nivo dokaza - 2).
Komentari. Nedavna meta-analiza je pokazala da je dugotrajno liječenje makrolidima (eritromicin, klaritromicin i azitromicin) u 6 studija u trajanju od 3 do 12 mjeseci rezultiralo smanjenjem incidencije pogoršanja HOBP za 37% u odnosu na placebo. Osim toga, hospitalizacije su smanjene za 21%. Široka upotreba makrolida ograničena je rizikom povećanja otpornosti bakterija na njih i nuspojavama (gubitak sluha, kardiotoksičnost).
Mukoaktivni lijekovi.
Ova grupa uključuje nekoliko supstanci s različitim mehanizmima djelovanja. Redovna upotreba mukolitika kod KOPB-a je proučavana u nekoliko studija sa oprečnim rezultatima.
Imenovanje N-acetilcisteina i karbocisteina preporučuje se pacijentima sa KOPB-om s fenotipom bronhitisa i čestim egzacerbacijama, posebno ako se ICS ne liječi.
Nivo snage preporuke C (nivo dokaza - 3).
Komentari. N-aceticistein i karbocistein mogu pokazivati ​​antioksidativna svojstva i mogu smanjiti egzacerbacije, ali ne poboljšavaju funkciju pluća ili kvalitetu života pacijenata s KOPB-om.

Izbor inhalatora.

Preporučuje se edukacija pacijenata sa HOBP-om o pravilnoj upotrebi inhalatora na početku liječenja, a zatim praćenje njihove upotrebe u narednim posjetama.

Komentari. Značajan dio pacijenata griješi prilikom upotrebe inhalatora. Kada se koristi inhalator praha sa odmjerenom dozom (DPI), nije potrebna koordinacija između pritiskanja gumba i udisanja, ali je potreban dovoljan inspiratorni napor da bi se stvorio dovoljan inspiratorni protok. Kada se koristi aerosolni inhalator sa doziranom dozom (MAI), nije potreban visok inspiratorni protok, ali pacijent mora biti u stanju da koordinira aktivaciju inhalatora s početkom udisaja.
Preporučuje se korištenje odstojnika prilikom propisivanja PDI-a kako bi se otklonio problem koordinacije i smanjilo taloženje lijeka u gornjim dišnim putevima.
Nivo uvjerljivosti preporuka A (nivo dokaza - 3).
Kod pacijenata sa teškom KOPB-om preporučuje se davanje prednosti PDI-u (uključujući razmaknicu) ili tečnom inhalatoru.
Nivo uvjerljivosti preporuka A (nivo dokaza - 3).
Komentari. Ova preporuka se zasniva na činjenici da inspiratorni protok nije uvijek dovoljan kod pacijenata sa teškom KOPB koji koriste DPI.
Osnovni principi za odabir pravog inhalatora opisani su u Dodatku G7.

Lečenje stabilne KOPB.

Svim pacijentima sa HOBP-om se savjetuje da provode nefarmakološke mjere, po potrebi propisuju bronhodilatator kratkog djelovanja, vakcinišu se protiv gripe i pneumokokne infekcije i liječe komorbiditete.

Komentari. Intervencije koje se ne koriste lijekovima uključuju prestanak pušenja, obuku tehnike inhalacije i samokontrole, vakcinaciju protiv gripe i pneumokoka, poticanje na fizičku aktivnost, procjenu potrebe za dugotrajnom terapijom kisikom (VCT) i neinvazivnu ventilaciju (NIV).
Svim pacijentima sa HOBP se savjetuje da prepišu DDBD – kombinaciju DDAC/LABA ili jednog od ovih lijekova u monoterapiji (Dodatak B).
Nivo uvjerljivosti preporuka A (nivo dokaza - 1).
Ako pacijent ima teške simptome (mMRC ≥ 2 ili CAT ≥ 10), preporučuje se prepisivanje kombinacije LAAD/LABA odmah nakon postavljanja dijagnoze HOBP.
Nivo uvjerljivosti preporuka A (nivo dokaza - 1).
Komentari. Većina pacijenata sa KOPB-om ima teške simptome kao što su kratak dah i smanjena tolerancija na vježbanje. Imenovanje kombinacije DDAH/LABA omogućava, zbog maksimalne bronhodilatacije, ublažavanje kratkog daha, povećanje tolerancije na vježbe i poboljšanje kvalitete života pacijenata.
Započinjanje monoterapije jednim dugodjelujućim bronhodilatatorom (LABA ili LABA) preporučuje se kod asimptomatskih pacijenata (mMRC< 2 или САТ.
Nivo uvjerljivosti preporuka A (nivo dokaza - 1).
Komentari. Prednost DDAH-a je izraženiji učinak na rizik od egzacerbacija.
Uz perzistenciju simptoma (kratkoća daha i smanjene tolerancije na vježbanje) u pozadini monoterapije samo LABD-om, preporučuje se povećanje bronhodilatatorne terapije - prelazak na kombinaciju DDAH/LABA (Dodatak B).

Imenovanje kombinacije DDAH/LABA umjesto monoterapije preporučuje se i kod ponovljenih egzacerbacija (2 ili više umjerenih egzacerbacija u roku od 1 godine ili najmanje 1 teška egzacerbacija koja zahtijeva hospitalizaciju) kod pacijenata bez indikacija astme i bez eozinofilije u krvi (Dodatak B) .
Nivo uvjerljivosti preporuka A (nivo dokaza - 2).
Komentari. Kombinacija DDAC/LABA glikopironijum bromida/indakaterola u FLAME studiji smanjila je rizik od umjerenih/teških egzacerbacija HOBP efikasnije od kombinacije ICS/LABA (flutikazon/salmeterol) kod pacijenata s HOBP sa FEV1 25-60% predviđenim i bez visoka eozinofilija u krvi.
Ako se tokom terapije samo LABA dogode ponovljene egzacerbacije kod pacijenata sa HOBP i BA ili sa eozinofilijom u krvi, tada se pacijentu preporučuje prepisivanje LABA/ICS (Dodatak B).
Nivo uvjerljivosti preporuka A (nivo dokaza - 2).
Komentari. Kriterij eozinofilije u krvi je sadržaj eozinofila u krvi (bez egzacerbacije) 300 stanica na 1 µl.
Ako se tokom terapije kombinacijom DDAC/LABA javljaju ponovljene egzacerbacije kod pacijenata sa HOBP sa astmom ili eozinofilijom, tada se pacijentu preporučuje dodatak ICS (Dodatak B).
Nivo uvjerljivosti preporuka A (nivo dokaza - 2).
Komentari. Pacijent može doći i na trostruku terapiju sa nedovoljnom efektivnošću IGCS/LABA terapije, kada se tretmanu doda LAAA.
Trostruka terapija sa LAAA/LABA/IGCS trenutno se može primeniti na dva načina: 1) korišćenjem fiksne kombinacije LAAA/LABA i posebnog ICS inhalatora; 2) korištenjem fiksne kombinacije LABA/IGCS i zasebnog DDAH inhalatora. Izbor između ovih metoda ovisi o početnoj terapiji, usklađenosti s različitim inhalatorima i dostupnosti lijekova.
U slučaju ponovljenih egzacerbacija na terapiji kombinacijom LAAA/LABA kod bolesnika bez astme i eozinofilije ili relapsa egzacerbacija na trostrukoj terapiji (LAHA/LABA/IGCS), preporuča se razjasniti fenotip HOBP i propisati specifičan fenotip terapija (roflumilast, N-acetilcistein, azitromicin, itd.; – dodatak B).
Nivo uvjerljivosti preporuka B (nivo dokaza - 3).
Ne preporučuje se smanjenje volumena bronhodilatatorne terapije (u nedostatku AE) čak ni u slučaju maksimalnog ublažavanja simptoma.
Jačina preporuke A (nivo dokaza -2).
Komentari. To je zbog činjenice da je KOPB progresivna bolest, pa potpuna normalizacija plućne funkcije nije moguća.
Kod pacijenata sa HOBP bez rekurentnih egzacerbacija i sa očuvanom plućnom funkcijom (FEV1 50% od predviđenog), preporučuje se potpuno ukidanje IKS, pod uslovom da je propisan DDBD.
Nivo snage preporuke B (nivo dokaza -2).
Komentari. Ako, prema mišljenju liječnika, pacijent ne mora nastaviti liječenje ICS-om ili su se nakon takve terapije javile neželjene reakcije, tada se ICS može otkazati bez povećanja rizika od egzacerbacija.
Kod pacijenata sa FEV1< 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев .
Jačina preporuke A (nivo dokaza -3).
Komentari. FEV1 vrijednost< 50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА. В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам , хотя в реальной практике ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА назначаются неоправданно часто.

3.2 Hirurško liječenje.

Operacija smanjenja plućnog volumena preporučuje se pacijentima s KOPB-om s emfizemom gornjeg režnja i slabom tolerancijom na vježbanje.
Nivo uvjerljivosti preporuka C (nivo dokaza - 3).
Komentari. Operacija smanjenja volumena pluća izvodi se uklanjanjem dijela pluća kako bi se smanjila hiperinflacija i postiglo efikasnije pumpanje respiratornih mišića. Trenutno je za smanjenje volumena pluća moguće koristiti i manje invazivne metode - okluzija segmentnih bronha pomoću ventila, specijalnog ljepila itd.;
Transplantacija pluća se preporučuje većem broju pacijenata sa veoma teškom KOPB uz prisustvo sledećih indikacija: BODE indeks ≥ 7 poena (BODE - B - indeks telesne mase (indeks telesne mase), O - opstrukcija (opstrukcija) D - dispneja ( kratak dah), E - tolerancija na fizičku aktivnost (tolerancija na fizičku aktivnost)), FEV1< 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм) .
Nivo uvjerljivosti preporuka C (nivo dokaza - 3).
Komentari. Transplantacija pluća može poboljšati kvalitetu života i funkcionalne performanse pažljivo odabranih pacijenata sa KOPB-om.

3.3 Drugi tretmani.

Dugotrajna terapija kiseonikom.

Jedna od najtežih komplikacija HOBP-a koja se razvija u kasnim (terminalnim) stadijumima je hronična respiratorna insuficijencija (CRF). Glavni simptom hroničnog zatajenja bubrega je razvoj hipoksemije itd.; smanjenje sadržaja kisika u arterijskoj krvi (PaO2).
VCT je trenutno jedna od rijetkih terapija koja može smanjiti mortalitet kod pacijenata s KOPB-om. Hipoksemija ne samo da skraćuje život bolesnika sa KOPB, već ima i druge značajne štetne posledice: pogoršanje kvaliteta života, razvoj policitemije, povećan rizik od srčanih aritmija tokom spavanja, razvoj i napredovanje plućne hipertenzije. VCT može smanjiti ili eliminirati sve ove negativne efekte hipoksemije.
VCT se preporučuje za pacijente sa HOBP-om sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom (videti indikacije u Dodatku D8).
Jačina preporuke A (nivo dokaza -1).
Komentari. Treba naglasiti da prisutnost kliničkih znakova cor pulmonale ukazuje na raniji prijem VCT-a.
Korekcija hipoksemije kiseonikom je patofiziološki najpouzdanija metoda lečenja CRD. Za razliku od brojnih hitnih stanja (pneumonija, plućni edem, trauma), upotreba kisika kod pacijenata s kroničnom hipoksemijom mora biti stalna, produžena i najčešće se provodi kod kuće, zbog čega se ovaj oblik terapije naziva VCT.
Parametri razmene gasova, na kojima se zasnivaju indikacije za VCT, preporučuje se da se procenjuju samo tokom stabilnog stanja pacijenata itd.; 3-4 sedmice nakon egzacerbacije HOBP.
Nivo uvjerljivosti preporuka C (nivo dokaza - 3).
Komentari. To je vrijeme koje je potrebno za obnavljanje izmjene plinova i transporta kisika nakon perioda ODN. Prije propisivanja VCT pacijentima sa HOBP-om, preporučuje se da se uvjerite da su iscrpljene mogućnosti terapije lijekovima i da maksimalna moguća terapija ne dovede do povećanja PaO2 iznad graničnih vrijednosti.
Prilikom propisivanja terapije kiseonikom, preporučuje se nastojanje da se postignu vrednosti PaO2 od 60 mm i SaO2 90%.
Nivo uvjerljivosti preporuka C (nivo dokaza - 3).
DCT se ne preporučuje pacijentima sa KOPB-om koji nastavljaju da puše; ne primanje adekvatne terapije lekovima u cilju kontrole toka HOBP (bronhodilatatori, ICS); nedovoljno motivisan za ovu vrstu terapije.
Nivo uvjerljivosti preporuka C (nivo dokaza - 3).
Većini pacijenata sa HOBP-om preporučuje se VCT najmanje 15 sati dnevno sa maksimalnim intervalom između sesija ne dužim od 2 sata uzastopno, uz protok kiseonika od 1-2 l/min.
Nivo uvjerljivosti preporuka B (nivo dokaza - 2).

Produžena ventilacija doma.

Hiperkapnija (td; povećana parcijalna napetost ugljičnog dioksida u arterijskoj krvi - PaCO2 ≥ 45 mm) je marker smanjenja ventilacijske rezerve u terminalnim stadijumima plućnih bolesti, a služi i kao negativan prognostički faktor za pacijente sa HOBP. Noćna hiperkapnija mijenja osjetljivost respiratornog centra na CO2, što dovodi do viših nivoa PaCO2 tokom dana, što ima negativne posljedice na funkciju srca, mozga i respiratornih mišića. Disfunkcija respiratornih mišića, u kombinaciji sa visokim otporom, elastičnim i pragom opterećenja respiratornog aparata, dodatno pogoršava hiperkapniju kod pacijenata sa KOPB-om, čime se razvija "začarani krug" koji se može prekinuti samo respiratornom podrškom (plućna ventilacija).
Kod pacijenata sa HOBP-om sa stabilnim tokom hronične bubrežne insuficijencije kojima nije potrebna intenzivna njega, moguće je kontinuirano provoditi dugotrajnu respiratornu podršku kod kuće – tzv. Dugotrajna kućna ventilacija (LHVL).
Primjena DDWL-a kod pacijenata sa KOPB-om praćena je nizom pozitivnih patofizioloških efekata od kojih su glavni poboljšanje parametara izmjene plinova - povećanje PaO2 i smanjenje PaCO2, poboljšanje funkcije respiratornih mišića, povećanje tolerancije na vježbanje, poboljšanje kvalitete sna i smanjenje LHI. Nedavna istraživanja su pokazala da je uz adekvatno odabrane parametre neinvazivne ventilacije pluća (NIV) moguće značajno poboljšanje preživljavanja pacijenata sa HOBP-om komplikovanom hiperkapničnim KRD.
DDWL se preporučuje pacijentima sa HOBP koji ispunjavaju sljedeće kriterije:
- Prisustvo simptoma hroničnog zatajenja bubrega: slabost, otežano disanje, jutarnje glavobolje;
- Prisustvo jednog od sljedećih: PaCO2 55 mm, PaCO2 50-54 mm i epizode noćne desaturacije (SaO2< 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
Nivo uvjerljivosti preporuka A (nivo dokaza - 1).

Klasifikacija HOBP (hronična opstruktivna bolest pluća) je široka i uključuje opis najčešćih stadijuma bolesti i varijanti u kojima se javlja. I iako ne napreduju svi pacijenti HOBP prema istom scenariju i ne mogu se svi identificirati kao određeni tip, klasifikacija uvijek ostaje relevantna: većina pacijenata se uklapa u nju.

Faze HOBP

Prvu klasifikaciju (COPD spirografska klasifikacija), koja je određivala stadijume HOBP i njihove kriterijume, predložila je još 1997. godine grupa naučnika ujedinjenih u komitet pod nazivom World COPD Initiative (na engleskom naziv zvuči „Global Initiative for hronične Opstruktivna bolest pluća" i skraćeno GOLD). Prema njenim riječima, postoje četiri glavne faze, od kojih je svaki određen uglavnom FEV-om - odnosno volumenom forsiranog izdisajnog protoka u prvoj sekundi:

• HOBP 1 stepen se ne razlikuje po posebnim simptomima. Lumen bronha je prilično sužen, protok vazduha je takođe ograničen ne previše primetno. Pacijent ne osjeća poteškoće u svakodnevnom životu, osjeća otežano disanje samo tokom aktivnog fizičkog napora, a mokri kašalj - samo povremeno, s velikom vjerovatnoćom noću. U ovoj fazi malo ljudi ide kod doktora, najčešće zbog drugih bolesti.
• HOBP 2 stepena postaje sve izraženiji. Kratkoća daha počinje odmah pri pokušaju bavljenja fizičkom aktivnošću, ujutro se pojavljuje kašalj, praćen primjetnim ispuštanjem sputuma - ponekad gnojnog. Pacijent primjećuje da je postao manje izdržljiv i počinje da pati od ponavljajućih respiratornih bolesti - od običnog SARS-a do bronhitisa i upale pluća. Ako razlog za odlazak liječniku nije sumnja na HOBP, tada pacijent prije ili kasnije ipak dođe do njega zbog popratnih infekcija.
• HOBP 3 stepen opisan je kao teška faza – ako pacijent ima dovoljno snage, može se prijaviti za invaliditet i samouvereno čekati da mu se izda potvrda. Kratkoća daha pojavljuje se čak i kod manjeg fizičkog napora - do penjanja uz stepenice. Pacijent ima vrtoglavicu, mrak u očima. Kašalj se javlja češće, najmanje dva puta mjesečno, postaje paroksizmalan i praćen je bolovima u grudima. Istovremeno se mijenja izgled - prsa se šire, vene na vratu otiču, koža mijenja boju u cijanotičnu ili ružičastu. Tjelesna težina se ili naglo smanjuje ili naglo smanjuje.
• KOPB 4. faze znači da možete zaboraviti na bilo kakvu radnu sposobnost - protok zraka koji ulazi u pluća pacijenta ne prelazi trideset posto potrebne zapremine. Svaki fizički napor - sve do presvlačenja ili higijenskih procedura - uzrokuje otežano disanje, piskanje u prsima, vrtoglavicu. Samo disanje je teško, otežano. Pacijent mora stalno koristiti bocu s kisikom. U najgorim slučajevima potrebna je hospitalizacija.

Međutim, 2011. GOLD je zaključio da su takvi kriteriji previše nejasni, te da je pogrešno postavljati dijagnozu isključivo na osnovu spirometrije (koja određuje volumen izdisaja). Štaviše, nisu svi pacijenti razvili bolest uzastopno, od blage do teške faze – u mnogim slučajevima je određivanje stadijuma HOBP bilo nemoguće. Razvijen je CAT upitnik koji sam pacijent popunjava i koji vam omogućava da potpunije odredite stanje. U njemu pacijent treba da odredi, na skali od jedan do pet, koliko su izraženi njegovi simptomi:

• kašalj - jedan odgovara izjavi "nema kašlja", pet "stalno";
• sputum - jedan je „nema sputuma“, pet je „sputum stalno izlazi“;
• osjećaj stezanja u grudima - "ne" i "veoma jak", respektivno;
• otežano disanje - od "uopšte nema kratkog daha" do "kratkoće daha uz najmanji napor";
• aktivnost domaćinstva - od "bez ograničenja" do "veoma ograničena";
• napuštanje kuće - od "samouvereno iz nužde" do "čak ni iz nužde";
• san - od "dobrog sna" do "nesanice";
• energije - od "puna energije" do "nema energije".

Rezultat se utvrđuje bodovanjem. Ako ih je manje od deset, bolest gotovo da ne utiče na život pacijenta. Manje od dvadeset, ali više od deset - ima umjeren učinak. Manje od trideset - ima snažan uticaj. Više od trideset - ima ogroman uticaj na život.

Uzimaju se u obzir i objektivni pokazatelji stanja pacijenta koji se mogu snimiti instrumentima. Glavni su napetost kiseonika i zasićenost hemoglobinom. Kod zdrave osobe prva vrijednost ne pada ispod osamdeset, a druga ne pada ispod devedeset. Kod pacijenata, u zavisnosti od težine stanja, brojke variraju:

• sa relativno blagim - do osamdeset i devedeset u prisustvu simptoma;
• u toku srednje težine - do šezdeset i osamdeset;
• u teškim slučajevima - manje od četrdeset i oko sedamdeset pet.

Nakon 2011. godine, prema GOLD-u, HOBP više nema stadijuma. Postoje samo stepeni ozbiljnosti, koji pokazuju koliko vazduha ulazi u pluća. A generalni zaključak o stanju pacijenta ne izgleda kao da je "u određenom stadijumu HOBP", već da je "u određenoj rizičnoj grupi za egzacerbacije, neželjene efekte i smrt zbog HOBP". Ukupno ih ima četiri.

• Grupa A - nizak rizik, malo simptoma. Pacijent pripada grupi ako nije imao više od jedne egzacerbacije u godini, postigao je manje od deset bodova na CAT-u, a otežano disanje se javlja samo pri naporu.
• Grupa B - nizak rizik, mnogo simptoma. Pacijent pripada grupi ako nije bilo više od jedne egzacerbacije, ali se često javlja nedostatak daha, a na CAT-u je postignuto više od deset bodova.
• Grupa C - visok rizik, malo simptoma. Pacijent pripada grupi ako je imao više od jedne egzacerbacije godišnje, dispneja se javlja tokom vježbanja, a CAT skor je manji od deset bodova.
• Grupa D - visok rizik, mnogo simptoma. Više od jedne egzacerbacije, otežano disanje se javlja uz najmanji napor, a više od deset bodova na CAT.

Klasifikacija, iako je napravljena tako da se u najvećoj mogućoj mjeri uzme u obzir stanje pojedinog pacijenta, ipak nije uključila dva važna pokazatelja koji utiču na život pacijenta i koji su naznačeni u dijagnozi. To su fenotipovi HOBP i komorbiditeti.

Fenotipovi HOBP

Kod kronične opstruktivne bolesti pluća postoje dva glavna fenotipa koji određuju kako pacijent izgleda i kako bolest napreduje.

tip bronhitisa:

• Uzrok. Uzrok tome je kronični bronhitis, čiji se recidivi javljaju najmanje dvije godine.
• Promjene na plućima. Fluorografija pokazuje da su zidovi bronha zadebljani. Na spirometriji se može vidjeti da je protok zraka oslabljen i samo djelimično ulazi u pluća.
• Klasično doba otkrića je pedeset ili više.
• Karakteristike izgleda pacijenta. Bolesnik ima izraženu cijanotičnu boju kože, grudi su bačvastog oblika, tjelesna težina obično raste zbog povećanog apetita i može se približiti granici pretilosti.
• Glavni simptom je kašalj, paroksizmalan, sa obilnim gnojnim sputumom.
• Infekcije - često, jer bronhi nisu u stanju filtrirati patogen.
• Deformacija srčanog mišića tipa "cor pulmonale" - često.

Cor pulmonale je prateći simptom u kojem se povećava desna komora i ubrzava rad srca - na taj način tijelo pokušava nadoknaditi nedostatak kisika u krvi:

• rendgenski snimak. Vidi se da je srce deformisano i uvećano, a plućni oblik je pojačan.
• Difuzni kapacitet pluća – to jest, vrijeme potrebno da molekuli plina uđu u krv. Normalno, ako se smanji, onda ne mnogo.
• Prognoza. Prema statistikama, tip bronhitisa ima veću stopu smrtnosti.

Ljudi tip bronhitisa nazivaju „plavim edemom“ i to je prilično tačan opis - pacijent sa ovom vrstom HOBP je obično blijedoplav, gojazan, stalno kašlje, ali je oprezan - nedostatak daha ne utiče na njega toliko kao na pacijente sa druga vrsta.

emfizematozni tip:

• Uzrok. Uzrok je hronični emfizem.
• Promjene na plućima. Na fluorografiji se jasno vidi da su pregrade između alveola uništene i da se formiraju šupljine ispunjene zrakom - bule. Spirometrijom se bilježi hiperventilacija - kisik ulazi u pluća, ali se ne apsorbira u krv.
• Klasično doba otkrića je šezdeset ili više.
• Karakteristike izgleda pacijenta. Bolesnik ima ružičastu boju kože, prsa su također bačvastog oblika, vene otiču na vratu, tjelesna težina se smanjuje zbog smanjenog apetita i može se približiti granici opasnih vrijednosti.
• Glavni simptom je nedostatak daha, koji se može primijetiti čak i u mirovanju.
• Infekcije su rijetke, jer se pluća još uvijek nose sa filtriranjem.
• Deformacija tipa "cor pulmonale" je rijetka, nedostatak kisika nije toliko izražen.
• rendgenski snimak. Na slici su bule i deformitet srca.
• Sposobnost difuzije - očigledno znatno smanjena.
• Prognoza. Prema statistikama, ovaj tip ima duži životni vijek.

Emfizematozni tip se popularno naziva „ružičasti puffer“ i to je sasvim tačno: pacijent sa ovom vrstom hodla je obično mršav, neprirodno ružičaste boje kože, stalno se guši i više voli da ne izlazi iz kuće.

Ako pacijent ima znakove oba tipa, govori se o mješovitom fenotipu HOBP - javlja se prilično često u najrazličitijim varijacijama. Takođe poslednjih godina naučnici su identifikovali nekoliko podtipova:

• sa čestim egzacerbacijama. Postavlja se ako se pacijent šalje u bolnicu sa egzacerbacijama najmanje četiri puta godišnje. Javlja se u fazama C i D.
• Sa bronhijalnom astmom. Javlja se u trećini slučajeva – uz sve simptome KOPB-a, pacijent doživljava olakšanje ako koristi lijekove za borbu protiv astme. Ima i napade astme.
• Rani početak. Karakterizira ga brz napredak i objašnjava se genetskom predispozicijom.
• U mladosti. HOBP je bolest starijih osoba, ali može zahvatiti i mlađe osobe. U ovom slučaju je, u pravilu, višestruko opasniji i ima visoku stopu smrtnosti.

Popratne bolesti

Kod KOPB-a, pacijent ima veliku šansu da pati ne samo od same opstrukcije, već i od bolesti koje je prate. Među njima:

• Kardiovaskularne bolesti, od koronarne bolesti do srčane insuficijencije. Javljaju se u gotovo polovini slučajeva i objašnjavaju se vrlo jednostavno: sa nedostatkom kiseonika u organizmu, kardiovaskularni sistem doživljava veliki stres: srce se kreće brže, krv brže teče kroz vene, lumen krvnih žila se sužava. Nakon nekog vremena pacijent počinje primjećivati ​​bolove u grudima, fluktuirajući puls, glavobolje i pojačan nedostatak daha. Od njih umire trećina pacijenata čija je HOBP praćena kardiovaskularnim oboljenjima.
• Osteoporoza. Javlja se u trećini slučajeva. Nije smrtonosno, ali veoma neprijatno i takođe izazvano nedostatkom kiseonika. Njegov glavni simptom je krhkost kostiju. Kao rezultat toga, pacijentova kičma je savijena, držanje se pogoršava, leđa i udovi bole, uočavaju se noćni grčevi u nogama i opća slabost. Smanjena izdržljivost, pokretljivost prstiju. Svaki prijelom zacjeljuje jako dugo i može biti fatalan. Često se javljaju problemi sa gastrointestinalnim traktom - zatvor i proljev, koji su uzrokovani pritiskom zakrivljene kralježnice na unutrašnje organe.
• Depresija. Javlja se kod skoro polovine pacijenata. Često se njegove opasnosti i dalje podcjenjuju, a u međuvremenu pacijent pati od smanjenog tonusa, nedostatka energije i motivacije, suicidalnih misli, povećane anksioznosti, osjećaja usamljenosti i problema s učenjem. Sve se vidi u sumornom svjetlu, raspoloženje je stalno potišteno. Razlog je i nedostatak kiseonika i uticaj koji HOBP ima na život pacijenta. Depresija nije fatalna, ali se teško liječi i značajno smanjuje zadovoljstvo koje bi pacijent mogao dobiti od života.
• Infekcije. Javljaju se kod sedamdeset posto pacijenata i uzrokuju smrt u trećini slučajeva. To se objašnjava činjenicom da su pluća zahvaćena HOBP-om vrlo osjetljiva na bilo koji patogen i teško je ukloniti upalu u njima. Štaviše, svako povećanje proizvodnje sputuma je smanjenje protoka zraka i rizik od zatajenja disanja.
• Sindrom apneje u snu. Kod apneje, pacijent prestaje da diše noću duže od deset sekundi. Kao rezultat toga, pati od stalnog gladovanja kisikom, a može čak i umrijeti od zatajenja disanja.
• Rakovi. Pojavljuje se često i uzrokuje smrt u jednom od pet slučajeva. Objašnjava se, kao i infekcije, ranjivosti pluća.

Kod muškaraca HOBP je često praćen impotencijom, a kod starijih izaziva kataraktu.

Dijagnoza i invalidnost

Formulacija dijagnoze KOPB-a podrazumijeva čitavu formulu koju liječnici slijede:

1. naziv bolesti je hronična bolest pluća;
2. Fenotip HOBP - mješoviti, bronhitis, emfizematozni;
3. ozbiljnost bronhijalne opstrukcije - od blage do izuzetno teške;
4. ozbiljnost simptoma HOBP - određena CAT;
5. učestalost egzacerbacija - više od dva česta, manje rijetka;
6. prateće bolesti.

Kao rezultat toga, kada se pregled završi prema planu, pacijent dobija dijagnozu koja zvuči, na primjer, ovako: „kronična opstruktivna plućna bolest tipa bronhitisa, II stepen bronhijalne opstrukcije sa izraženim simptomima, česte egzacerbacije, pogoršana osteoporozom.”

Na osnovu rezultata pregleda izrađuje se plan liječenja i pacijent može podnijeti zahtjev za invalidnost - što je HOBP teža, veća je vjerovatnoća da će prva grupa biti rođena.

I iako se KOPB ne liječi, pacijent mora učiniti sve što je u njegovoj moći da održi svoje zdravlje na određenom nivou – i tada će mu se povećati i kvaliteta i trajanje života. Glavna stvar je ostati optimista u procesu i ne zanemariti savjete liječnika.

27. januara 2017 Objavljen je novi izvještaj radne grupe Globalne strategije za dijagnozu, liječenje i prevenciju HOBP (GOLD) za 2017. godinu, zajednički napor 22 stručnjaka u području kronične opstruktivne bolesti pluća (COPD). Ovaj izvještaj je zasnovan na naučnim publikacijama o ovoj problematici koje su objavljene do oktobra 2016. godine. Istovremeno je objavljen online u American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine i smješten na web stranici GOLD. Ažurirane smjernice razmatraju nedavna dostignuća u dijagnostici, strategijama deeskalacije, opcijama nefarmakološkog liječenja i ulozi komorbiditeta u liječenju pacijenata sa HOBP.

Kao i ranije, novi izvještaj preporučuje testiranje na HOBP kod pacijenata sa istorijom faktora rizika za HOBP i onih sa kratkim dahom, hroničnim kašljem ili proizvodnjom sputuma. U ovom slučaju, kao dijagnostički kriterij, preporučuje se korištenje omjera forsiranog izdisajnog volumena u 1 sekundi (FEV1) prema forsiranom vitalnom kapacitetu (FVC) nakon inhalacije bronhodilatatora jednak< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

Jedna od ključnih promjena u novom dokumentu je odvajanje procjene simptoma od procjene spirometrije. Iako je ispitivanje plućne funkcije i dalje neophodno za postavljanje dijagnoze, glavni ciljevi pregleda su procjena simptoma, rizika od egzacerbacija i stepena uticaja bolesti na opšte zdravlje pacijenata. Na osnovu ovih parametara, pacijenti se zatim mogu klasifikovati u grupe A, B, C i D, prema kojima se propisuje lečenje. Dakle, spirometrija ostaje dijagnostički alat i marker težine opstrukcije, ali više nije potrebna za odluke o farmakoterapiji, s izuzetkom propisivanja roflumilasta. Pragovi utvrđeni spirometrijom također ostaju relevantni za nefarmakološke terapije, posebno smanjenje volumena pluća i transplantaciju pluća.

Druga promjena se tiče definicije pogoršanja, koja je sada formulirana na jednostavniji i praktičniji način. Dopunjena je i baza dokaza za liječenje prevencije egzacerbacija.

Još jedan novi aspekt GOLD izvještaja je detaljna rasprava o strategijama intenziviranja liječenja i deeskalacije, dok su se raniji izvještaji uglavnom fokusirali na početne preporuke terapije. Uz uključivanje algoritama za pojačanje i deintenziviranje tretmana, stručnjaci su modificirali raspravu o opcijama liječenja i uklonili prvu liniju iz alternativnih terapijskih opcija. Dokument sada uključuje dodatno obrazloženje za preporučenu početnu terapiju i moguće alternative za sve kategorije pacijenata (ABCD). Smjernice također stavljaju veliki naglasak na upotrebu kombiniranih bronhodilatatora kao prve linije liječenja.

Ažurirani vodič također pruža detaljnu analizu opcija nefarmakološkog liječenja osim vakcinacije protiv gripe i pneumokoka kako bi se smanjio rizik od infekcija donjeg respiratornog trakta. Prestanak pušenja ostaje najvažniji aspekt svakog plana liječenja, a plućna rehabilitacija je vrlo korisna intervencija. Potonje se shvaća kao kompleksna intervencija zasnovana na temeljnoj procjeni stanja pacijenta i prilagođena njegovim potrebama. Može uključivati ​​komponente kao što su fizička obuka, edukacija (uključujući samopomoć), intervencije usmjerene na postizanje promjena u ponašanju kako bi se poboljšalo fizičko i psihičko blagostanje, kao i za povećanje pridržavanja liječenja. Plućna rehabilitacija ima potencijal da smanji rizik od ponovnog prijema i smrtnosti kod pacijenata nakon nedavne egzacerbacije, ali postoje dokazi da njeno započinjanje prije otpusta pacijenta može dovesti do povećanja mortaliteta.

Udisanje kiseonika može poboljšati preživljavanje kod pacijenata sa teškom hipoksemijom u mirovanju, ali dugotrajna terapija kiseonikom kod osoba sa stabilnom KOPB i umerenom hipoksemijom ili hipoksemijom samo vežbanjem ne produžava životni vek niti smanjuje rizik od hospitalizacije. Korisnost potpomognute ventilacije ostaje nejasna, iako bi pacijenti s dokazanom opstruktivnom apnejom u snu trebali koristiti aparate za kontinuirani pozitivan pritisak u disajnim putevima kako bi povećali preživljavanje i smanjili rizik od hospitalizacije.

Kao što je već navedeno, važan dio novog dokumenta posvećen je dijagnostici i liječenju komorbiditeta kod pacijenata sa HOBP. Osim o važnosti identificiranja i liječenja opstruktivne apneje u snu, o kojoj je bilo riječi, GOLD izvještaj govori o važnosti svijesti o komorbidnim kardiovaskularnim bolestima, osteoporozi, anksioznosti i depresiji, gastroezofagealnom refluksu i njihovom adekvatnom liječenju.

U poređenju sa prethodnim izveštajima, detaljnije se razmatraju hirurške tehnike koje su se pokazale efikasnim, kao što su operacija smanjenja volumena pluća, bulektomija, transplantacija pluća i neke bronhoskopske intervencije. Sve treba uzeti u obzir kod odabranih pacijenata sa odgovarajućim indikacijama.

Odjeljak o palijativnom zbrinjavanju je također postao detaljniji. Raspravlja o hospicijskoj njezi i drugim problemima na kraju života, kao i o optimalnim strategijama za upravljanje simptomima kao što su otežano disanje, bol, anksioznost, depresija, umor i pothranjenost.

U principu, novi GOLD izvještaji se objavljuju godišnje po potrebi, ali tekst se značajno mijenja samo jednom u nekoliko godina jer se akumulira značajna količina novih informacija, koje se moraju uzeti u obzir u kliničkoj praksi. Ovo ažuriranje rezultat je još jedne planirane velike revizije, a autori se nadaju da će kao rezultat njihovog rada smjernice biti praktičnije i lakše za korištenje u različitim kliničkim situacijama.