Operativna hirurgija i topografska anatomija: bilješke s predavanja za univerzitete (A.V.
Operativna hirurgija
Operativna hirurgija - doktrina hirurških operacija, posvećena razvoju i proučavanju metoda i pravila za izradu hirurških intervencija.
Hirurška operacija (operatio - rad, radnja) je fizički učinak koji vrši ljekar na tkiva i organe, praćen njihovim odvajanjem radi otkrivanja oboljelog organa radi liječenja ili dijagnoze, te naknadnim povezivanjem tkiva.
Naziv hirurške operacije sastoji se od naziva organa i naziva hirurške akcije na njemu (hirurška tehnika). U ovom slučaju se koriste izrazi "-tomija" - disekcija organa, otvaranje njegovog lumena (gastrotomija, enterotomija, holedohotomija, itd.); "-ektomija" - uklanjanje organa (apendektomija, gastrektomija, itd.); "-stoma" - stvaranje vještačke komunikacije između šupljine organa i vanjskog okruženja, tj. nametanje fistule (traheostomija, cistostoma, itd.).
Metode istraživanja u topografskoj anatomiji i operativnoj hirurgiji
Metode istraživanja koje se koriste u topografskoj anatomiji i operativnoj hirurgiji mogu se podijeliti u dvije grupe: proučavanje žive osobe i proučavanje leša.
Proučavanje površine tijela žive osobe provodi se radi određivanja mišićno-koštanih orijentira, smjera hirurških rezova i obavljanja različitih antropometrijskih mjerenja. Trenutno se široko koriste metode kao što su fluoroskopija, radiografija, radiostereografija, kompjuterska tomografija, angiografija i radionuklidna scintigrafija. Sve više se koriste infracrvena termografija i tomografija pomoću nuklearne magnetne rezonancije. Za postavljanje ili pojašnjenje dijagnoze uvode se endoskopske metode istraživanja - gastro-, kardio-, bronho- i sigmoidoskopija itd. Proučavanje obrazaca strukturnih promjena kod različitih bolesti i operacija, razvijanje novih operativnih pristupa i tehnika, reprodukcija različitih patoloških stanja. stanja kod životinja, srodnika sličnih kod ljudi, te njihove naknadne hirurške korekcije, koristi se metoda eksperimentalnog modeliranja.
Prilikom pregleda leša koriste se sljedeće metode: topografska anatomska priprema, koja omogućava sloj po sloj, uz pomoć zasebnih rezova, da se proučavaju sva tkiva date oblasti, odnos komponenti neurovaskularnih snopova, relativni položaj organa, metoda rezanja smrznutog leša, koju je prvi predložio N. I. Pirogov. Uz pomoć tjelesnih rezova napravljenih u različitim ravnima (horizontalna, frontalna, sagitalna), s velikom se preciznošću utvrđuje ne samo lokacija organa u tijelu, bilo kojeg njegovog dijela, već i njihov položaj jedan u odnosu na drugi. Skulpturalna metoda, koju je prvi put koristio i N. I. Pirogov, sastoji se u uklanjanju svih tkiva koje okružuju organ koji se proučava na lešu.
Za proučavanje vaskularnog sistema široko se koristi metoda injekcijskog istraživanja, koja se sastoji u punjenju krvnih i limfnih žila obojenim otopinama, suspenzijama, radionepropusnim masama, nakon čega slijedi priprema žila, radiografija ili njihovo otkrivanje prosvjetljenjem tkiva. To uključuje i metodu korozije, uz pomoć koje se, nakon punjenja posuda, kanala i šupljina posebnim masama i rastvaranja okolnih tkiva u kiselinama, dobivaju odljevci proučavanih formacija.
Trenutno se u topografskoj anatomiji široko koriste histološke, bio- i histohemijske metode istraživanja, kao i autoradiografija koja se koristi za proučavanje akumulacije i distribucije radionuklida u organima i tkivima. Za identifikaciju submikroskopskih struktura često se koristi elektronsko mikroskopska metoda istraživanja. korišćenjem elektronskih mikroskopa transmisionog i skenirajućeg tipa.
PENZA 2012
U TOPOGRAFSKOJ ANATOMIJI
PREDAVANJA
Tutorial
1. Uvod u topografsku anatomiju……………………………………………………………….3
2. Topografsko-anatomske osnove širenja gnojnih procesa ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………
3. fascije i ćelijski prostori glave………………………………………15
4. Fascija i ćelijski prostori vrata………………………………………………………..23
5. HIRURŠKA ANATOMIJA DOJKE……………………………………………………………………………31
6. HIRURŠKA anatomija trbušnih zidova……………………………………………..37
7. Varijanta anatomije trbušnih organa…………………………………..45
8. HIRURŠKA ANATOMIJA ZLICE…………………………………………………………………………...53
Topografska anatomija je nauka o odnosima između organa i tkiva u različitim područjima ljudskog tijela. Istovremeno, u topografskoj anatomiji je glavna stvar rješavanje primijenjenih problema, u odnosu na potrebe praktične medicine, prvenstveno hirurgije. U tom smislu, termin "topografska anatomija" često se zamjenjuje konceptom "hirurške" anatomije, naglašavajući njen značaj za hiruršku kliniku. Međutim, važnost topografske anatomije ne može se ograničiti na hiruršku specijalnost; poznavanje topografije organa neophodno je za doktora bilo kojeg profila. Stoga je ispravnije sada govoriti o proučavanju kliničke anatomije kao osnovi rada liječnika bilo kojeg profila, smatrajući hiruršku anatomiju jednim od odjeljaka neophodnih za obuku specijaliste hirurga.
Proučavanje topografske kliničke anatomije uključuje, u vezi sa svojim posebnim zadacima, korištenje posebnih metodoloških pristupa i tehnika.
Za proučavanje topografije područja preporučljivo je koristiti metodu takozvane „pripreme prozora“, kada je unutar relativno malog područja bilo kojeg područja ljudskog tijela „prozor“ ograničen. skalpelom (izrezan je pravokutni preklop), unutar kojeg su sve anatomske formacije strogo slojevito: žile i živci potkožnog masnog tkiva, mišići smješteni ispod lista vlastite fascije, neurovaskularni snopovi koji leže ispod mišića itd.
Ukupnost topografskih i anatomskih podataka o svakom anatomskom objektu (organu) može se svesti na opis tri glavne karakteristike:
1. Određivanje položaja anatomskog objekta u odnosu na ljudsko tijelo u cjelini (holotopija).
2. Određivanje položaja predmeta u odnosu na koštane orijentire kao najstalnije i relativno pristupačne tokom vizuelnog posmatranja, palpacije ili rendgenskog pregleda (skeletotopija).
3. Utvrđivanje odnosa objekta prema susjednim anatomskim formacijama (organima, mišićima, žilama, živcima itd.) koji su direktno uz njega (sintopija).
Ukupnost informacija o holotopiji, skeletotopiji i sintopiji svake formacije u odgovarajućem području ljudskog tijela glavni je sadržaj topografske anatomije.
Za određivanje holotopije organa obično se koriste koncepti dobro poznati u anatomiji: odnos prema sagitalnoj (medijan) i frontalnoj ravni tijela (medijalni, lateralni, dorzalni, ventralni, prednji, stražnji položaj); odnos prema horizontalnim nivoima (visoki, niski položaj, za udove - proksimalni, distalni položaj). U nekim slučajevima, za precizniju karakterizaciju holotopije, koristi se trodimenzionalni koordinatni sistem, koji je fiksiran u odnosu na odabranu referentnu točku (češće, preko koštanih orijentira).
Definicija skeletopije se provodi projektiranjem granica organa ili njegovih najvažnijih dijelova (odjela) na koštane orijentire. Preciznije, skeletopija se može utvrditi radiografijom i fluoroskopijom, ako je potrebno, upotrebom radionepropusnih preparata koji se ubrizgavaju u šupljine organa ili u lumen krvnih žila.
Topografska anatomija ima posebne istraživačke metode za proučavanje sintopije organa ili njihovih dijelova. U tu svrhu mogu se koristiti rezovi tijela u različitim ravnima (metoda anatomije „ledena” koju je predložio N.I. Pirogov), injekcije raznih boja („otisci” obojenih područja na mjestima kontakta sa susjednim organima), X- zračenje u različitim projekcijama, ultrazvučno istraživanje. Posebno su zanimljive najsavremenije metode kompjuterske tomografije i nuklearne magnetne rezonance, koje omogućavaju dobijanje slika unutrašnjih organa u bilo kojim uglovima i ravnima uz mogućnost matematičke obrade slike.
№ 1 Predmet i metode proučavanja topografske anatomije. Osnovni pojmovi topografske anatomije: područje i njegove granice; spoljni i unutrašnji orijentiri; projekcija neurovaskularnih formacija i organa; fascije i ćelijskih prostora.
Topografska anatomija- nauka koja proučava relativni položaj organa i tkiva u određenom dijelu tijela.
Područja konvencionalno izolirani unutar poznatih dijelova tijela - glave, vrata, trupa i udova. Tako je, na primjer, gornji ud podijeljen na subklavijski, aksilarni, skapularni, deltoidni region, itd. Unutar regije proučavaju projekcije organa i tkiva na površini tijela, njihovu lokaciju jedna u odnosu na drugu ( sintopija), odnos organa i dijelova tijela (holotopija), kosti (skeletotopija), vaskularizacija organa, inervacija i limfna drenaža.
Definirati granice između duboko lociranih anatomskih formacija (vaskularno-nervni snopovi, unutrašnji organi) crtanjem njihovih projekcijskih linija na površini tijela kako bi se ocrtala linija reza tokom operacije, koristiti sistem spoljne znamenitosti.
Vanjski orijentiri su anatomske strukture koje se lako mogu identificirati pregledom ili palpacijom. To uključuje kožne nabore, udubljenja ili izbočine na površini tijela, kao i one koštane prominencije koje se mogu palpirati bez obzira na stepen razvijenosti potkožnog masnog tkiva (ključna kost, epikondili ramena, prednja gornja ilijačna kralježnica itd. .).
Slojevito proučavanje područja. U svakom području, nakon kože, uvijek se nalazi potkožno masno tkivo sa površnom fascijom, zatim - vlastita fascija, ispod koje leže duboke, subfascijalne formacije. Međutim, u različitim područjima stepen ispoljavanja ovih slojeva i njihova svojstva su različiti, pa je potrebno dati detaljan opis svakog sloja, počevši od kože. Prije svega, obratite pažnju na ona svojstva koja su od praktične važnosti. Tako je, na primjer, potrebno voditi računa o pokretljivosti kože u odnosu na dublje slojeve, u suprotnom, prilikom reza, skalpel se može pomaknuti sa predviđene linije projekcije reza zajedno s kožom.
Zatim obratite pažnju na strukturu površinske fascije i potkožnog masnog tkiva. Tamo gdje je labav širi se u širinu gnojno-upalni proces ili hematom. U onim područjima gdje vlakno ima ćelijski karakter zbog niti vezivnog tkiva koje se protežu od kože do dubljih slojeva, širenje hematoma, edema ili gnojno-upalnog procesa ide u smjeru od površine prema dubini.
Fascija i ćelijski prostori.
Fascia - omotač od gustog vlaknastog vezivnog tkiva koji prekriva mišiće, mnoge unutrašnje organe, posebno tamo gdje nema seroznog omotača, krvne sudove i živce. Sastoji se od kolagenih i elastičnih vlakana, čiji omjer varira ovisno o funkciji koju obavlja fascija. Što je veći pritisak od pomaka, kontrakcije organa i mišića, pulsacije krvnih žila, fascijalni listovi doživljavaju, oni postaju gušći, u njima prevladavaju kolagena, strogo orijentirana vlakna. Opuštenije fascije imaju elastičnija vlakna. Kao sastavni dio vezivnog tkiva, fascije imaju ne samo potpornu, već i trofičku funkciju.
površinska fascija - najčešće labava, lomljiva ploča - služi kao mjesto za fiksiranje potkožnih formacija - žila (obično vena), živaca i potkožnog masnog tkiva.
Površna fascija takođe formira kutije za mimičke mišiće lica i vrata (platizma), kapsulu mliječne žlijezde. U nekim područjima, površinska fascija je odsutna, gdje se spaja sa osnovnim aponeurozama (kalvarij, dlan i stopalo). Ovdje se zbog površinske fascije formiraju mostovi vezivnog tkiva koji povezuju kožu i aponeurozu, a potkožno tkivo kao rezultat toga dobiva ćelijski karakter.
vlastitu fasciju , kao i površinski, okružuje cijelo tijelo. Svo obrazovanje,
koji leže između njega i kože nazivaju se površnim, a ispod njega - dubokim.
Između listova fascije koji formiraju fascijalno ležište i fascijalnih ovojnica koje okružuju mišiće ili neurovaskularne snopove nalaze se manje ili više izraženi prostori ispunjeni interfascijalnim vlaknom, odnosno labavim vezivnim tkivom sa inkluzijama masti. Takve nakupine vlakana nazivaju se ćelijskih prostora. Nalaze se unutar fascijalnog kreveta.
br. 2 Definicija i glavne odredbe operativne hirurgije: anatomska dostupnost, tehnička izvodljivost, fiziološka dozvoljenost.
Operativna hirurgija - teorija hirurških operacija, posvećena razvoju i proučavanju metoda i pravila za izradu hirurških intervencija.
Principi operacija na glavi prema:
anatomska dostupnost.
Fiziološka dopuštenost.
online pristup naziva se dio operacije koji hirurgu omogućava izlaganje organa na kojem se hirurška tehnika treba izvesti. Operativni pristup treba da obezbedi maksimalnu blizinu patološkog žarišta, dovoljno široku ekspoziciju izmenjenog organa i da bude manje traumatičan, odnosno da bude praćen minimalnim oštećenjem tkiva. Neki pristupi imaju posebne nazive - laparotomija, torakotomija, kraniotomija.
Operativni prijem- glavna faza operacije, tokom koje se vrši hirurški učinak na patološko žarište ili zahvaćeni organ: otvara se apsces, uklanja se zahvaćeni organ ili njegov dio (žučna kesa, slijepo crijevo, želudac). Operativni pristup je i operativna tehnika, na primjer, kada se prave rezovi za drenažu ćelijskih prostora.
Završetak operacije- završna faza. U ovoj fazi se obnavljaju anatomski odnosi organa i tkiva (peritonizacija, pleurizacija, sloj po sloj šivanja hirurške rane itd.) narušeni tokom pristupa, drenira se rana i uspostavlja drenaža. Pažljivo izvođenje svih manipulacija, dobra orijentacija u slojevima mekih tkiva od velikog su značaja za prevenciju komplikacija i osiguravanje povoljnog ishoda operacije.
Operacija može biti i terapijska i dijagnostička.. Terapeutske operacije se izvode za uklanjanje žarišta bolesti, dijagnostičke - za pojašnjenje dijagnoze (na primjer, biopsija, probna laparotomija). Medicinske operacije mogu biti radikalne i palijativne.
Kod radikalnih operacija potpuno se uklanja patološki fokus, a kod palijativnih operacija se izvodi operacija koja privremeno olakšava stanje pacijenta (na primjer, nametanje želučane fistule kod neoperabilnog karcinoma jednjaka).
Operacije su jedno-, dvo- i višestepene. Većina operacija se izvodi istovremeno. Operacije u dvije faze provode se ako je potrebno pripremiti tijelo za dugotrajno kršenje neke od njegovih funkcija. Višefazne operacije se češće izvode u plastičnoj i rekonstruktivnoj hirurgiji.
Ponovnim operacijama se nazivaju operacije izvedene nekoliko (2 ili više) puta za istu bolest (na primjer, s rekurentnim hernijama).
Prema vremenu operacije dijele se na hitan, hitan i planiran. Hitne operacije zahtijevaju hitno izvođenje (na primjer, kod krvarenja iz velikih krvnih žila, perforacije želuca, crijeva).
Hitne operacije su one operacije koje se odgađaju na kratko da bi se razjasnila dijagnoza i pripremio pacijent za operaciju. Planirane operacije se izvode nakon dovoljno kompletnog pregleda i odgovarajuće pripreme pacijenta za operaciju.
br. 3 Uloga domaćih naučnika u razvoju topografske anatomije i operativne hirurgije:,,.
Pirogov() - Ruski hirurg, bavi se kliničkom hirurgijom, anatomijom i eksperimentalnom hirurgijom.
Na Institutu u Derptu je po prvi put uspostavio najvažnije za hiruršku praksu odnose između krvnih sudova i fascije.
Pirogov je bio profesor na Medicinsko-hirurškoj akademiji u Sankt Peterburgu. Profesor Bolničke hirurške klinike, Patološke i hirurške anatomije i glavni lekar Hirurškog odeljenja Druge vojne kopnene bolnice.
Po prvi put u svijetu proučava topografiju organa na presjecima ne samo u stanju morfološke statike, već iu određenim fiziološkim položajima: maksimalna fleksija, ekstenzija, adukcija, abdukcija itd. Punjenje želuca ili mjehura leš vodom prije zamrzavanja, a crijeva zrakom, precizirao je topografiju unutrašnjih organa. proučavao pomicanje srca uočeno kod pleuritisa, promjenu položaja trbušnih organa u ascitesu, unošenje tekućine u šupljinu pleure ili peritoneuma. Tako se u svojim istraživanjima nije ograničio na proučavanje anatomskih odnosa organa i tkiva zdrave osobe, on je prvi primijenio eksperiment na lešu, proučavajući omjere patološki izmijenjenih formacija.
Metoda reza korištena je i za razvoj pitanja optimalnog pristupa različitim organima, a posebno za utemeljenje nove ekstraperitonealne metode otkrivanja zajedničkih i vanjskih ilijačnih arterija. Predložena osteoplastična amputacija potkoljenice otvorila je novu eru u proučavanju amputacija.
Stvorio je veliku školu topografskih anatoma i hirurga, koja je uključivala poznate naučnike kao što su, itd. U to vrijeme, muzej odjela je popunjen velikim brojem topografskih i anatomskih preparata. To je uvelike bilo zahvaljujući originalnoj metodi koja je razvijena za očuvanje anatomskih preparata u paru konzervansnih supstanci, čime je očuvana boja i konzistencija tkiva. Različite metode za pripremu topografskih preparata opisane su u Kratkom vodiču za pripremu preparata za topografsku anatomiju.
Pod uredništvom napisan i "Kurs predavanja iz topografske anatomije i operativne hirurgije" u 2 toma. Istovremeno je na odsjeku formirano i eksperimentalno odjeljenje u kojem se održavala praktična nastava sa studentima.
U operativnoj hirurgiji i topografskoj anatomiji promicao je klinički pravac, povezivao hirurške tehnike sa fiziološkim i patološkim procesima.
Od 1902. godine odjel je vodio student Fedor Aleksandrovič Rajna, koji je nastavio rad na opremanju odjeljenja.
Kovanov ( 1909-1994) student, učesnik Velikog otadžbinskog rata.
Dve glavne oblasti naučnog istraživanja koje se sprovode na katedri: hirurška anatomija arterija i eksperimentalni razvoj problema kardiovaskularne hirurgije i proučavanje „mekog skeleta“ tela – fascije i ćelijskih prostora. Iskustvo vojno-poljske hirurgije u borbi protiv krvarenja kod povreda magistralnih krvnih sudova, akumulirano tokom Velikog domovinskog rata, činilo je osnovu anatomskih i eksperimentalnih studija kolateralne cirkulacije tokom arterijske ligacije.
Osnivač škole sovjetskih topografskih anatoma V.N. Shevkunenko(1872-1952). Vodio je Katedru za operativnu hirurgiju i topografsku anatomiju Medicinsko-hirurške akademije, kasnije nazvane Vojna
Medicinske akademije, istovremeno je vodio Odsjek za operativnu hirurgiju i topografsku anatomiju Lenjingradskog instituta za poslijediplomsko medicinsko obrazovanje.
Glavni pravac naučne aktivnosti je njihovo stvaranje tipične i starosne varijacije ljudske anatomije. Struktura i topografija ljudskih organa, s jedne strane, nisu konstantni i mijenjaju se s godinama, s druge strane, individualne i starosne varijante mogu se sistematizirati, kombinovati u više tipova i prepoznati na osnovu vanjskih znakova. .
Rezultat: razvoj niza operativnih pristupa različitim organima, uzimajući u obzir tipične i starosne topografske i anatomske karakteristike pacijenta. Utvrđivanje mogućnosti dva tipa grananja velikih arterijskih debla - glavnog i labavog.
№ 4 Topografija fronto-parijeto-okcipitalne regije. Značajke opskrbe krvlju integumenta kranijalnog svoda. Tehnika primarnog hirurškog tretmana nepenetrirajućih i prodornih rana svoda lobanje.
U svodu lobanje je izolirana oblasti : neupareni - frontalni, parijetalni, okcipitalni i upareni - temporalni i mastoidni dijelovi. Zbog sličnosti anatomske strukture, prve tri regije su spojene u jednu - fronto-parietalno-okcipitalnu, regio frontoparietooccipitalis.
granice: sprijeda duž supraorbitalnog ruba, margo supraorbitalis, pozadi duž gornje nuhalne linije, line anuchae superior, u bočnim dijelovima duž gornje temporalne linije, linea temporalis superior.
Koža većina područja je prekrivena dlakama. Neaktivan je zbog snažne veze brojnih fibroznih vrpci sa donjem tetivnom kacigom (suprakranijalna aponeuroza), galea aponeurotica (aponeurosis epicranius).
Potkožno tkivo predstavljen ćelijama između naznačenih vezivnog tkiva, gusto ispunjenih masnim tkivom. Tetivni šlem je slabo povezan sa periostom, odvojen od njega slojem labavog vlakna. Ovo objašnjava često skalpiranu prirodu rana kranijalnog svoda. U ovom slučaju koža, potkožno tkivo i tetivni šlem se u većoj ili manjoj mjeri u potpunosti ljušte od kostiju svoda lubanje.
Neurovaskularne formacije nalaze se u potkožnom tkivu, a adventicija krvnih sudova je čvrsto spojena sa vezivnim mostovima koji razdvajaju tkivo u ćelije. Čak i male rane kože, potkožnog tkiva praćene su jakim krvarenjem iz ovih zjapećih žila. Krvarenje prilikom pružanja prve pomoći zaustavlja se pritiskom ranjenih sudova na kosti lubanje. Snabdijevanje krvlju i inervacija :
supraorbitalne žile i živci, a., v. et n. supraorbitales, okcipitalna arterija, a. occipitalis, veliki okcipitalni nerv, n. occipitalis major, mali okcipitalni nerv, n. occipitalis minor (senzorna grana iz cervikalnog pleksusa), a., v. Et n. supratrochleares. Vene mekih tkiva luka, intraossealne i intrakranijalne vene čine jedinstven sistem čiji se smjer struje u krvi mijenja zbog promjena intrakranijalnog tlaka. Ovdje su vene lišene zalistaka. Limfa teče u tri grupe limfnih čvorova: od frontalne regije do površnih i dubokih parotidnih limfnih čvorova, nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi; iz parijetalne regije - do
mastoid, nodi lymphatici mastoidei; od parijetalne i okcipitalne regije - do okcipitalnih limfnih čvorova, nodi lymphatici occipitales. Hematomi i upalni infiltrati, široko rasprostranjeni u subaponeurotičkom prostoru (unutar granica pričvršćene tetivne kacige), u subperiostalnom tkivu ostaju ograničeni na jednu kost lubanje.
Tehnika primarnog hirurškog tretmana rana kranijalnog svoda
Rane kranijalnog svoda mogu biti nepenetrirajuće (bez oštećenja dura mater) i prodorne (sa oštećenjem dura mater). Za tupu traumu unutrašnja ploča kostiju lubanje doživljava najjače promjene, zatim je vanjska ploča slomljena. Prijelom kostiju lubanje može biti u obliku pukotine, jaza, usitnjenog, udubljenog prijeloma. Kod linearnih prijeloma u obliku pukotine, operacija je indicirana kada se fragmenti unutrašnje ploče pomaknu. Za usitnjene i depresivne frakture postoje indikacije za operaciju bez obzira na prisutnost simptoma oštećenja dura mater i mozga.
Svrha operacije - zaustavljanje krvarenja, uklanjanje stranih tela, sprečavanje razvoja infekcije u mekim tkivima, kostima i lobanjskoj šupljini, kao i sprečavanje prolapsa oštećenja mozga u ranu tokom traumatskog edema. Prilikom primarne obrade rane lubanje, nakon pripreme operativnog polja, rana se mehanički čisti, uklanjaju sva neživa tkiva, zaustavlja se krvarenje i uklanjaju krvni ugrušci; rubovi koštanog defekta imaju zaglađen izgled; ukloniti moždani detritus, krvne ugruške i strana tijela iz rane na mozgu. Ekscizija rubova rane vrši se štedljivo - do kosti do širine od 0,3 cm, krvarenje se zaustavlja prvo pritiskom prstima, a zatim primjenom stezaljki na krvareće žile, nakon čega slijedi ligacija ili koagulacija. Kod usitnjenih fraktura uklanjaju se slobodni fragmenti kostiju i strana tijela. Luer rezač grizu rubove koštanog defekta dok se ne pojavi intaktna dura mater. Uklonite fragmente unutrašnje ploče, koji se mogu nalaziti ispod ivica rupe za bušenje. Liječenje rane dura mater. Ako je dura mater netaknuta i dobro pulsira, ne treba je secirati. Ako kroz napetu, slabo pulsirajuću dura mater
ljuska je proziran subduralni hematom, usisava se kroz iglu. Ako se krvni ugrušci ne uklone na ovaj način, dura se preseče poprečno. Uklanjanje uništenog moždanog tkiva, površinski lociranih fragmenata kostiju i subduralnog hematoma vrši se blagim ispiranjem mlazom tople izotonične otopine natrijevog klorida. Rana dura mater je zašivena tankim svilenim ligaturama, koštani režanj prilikom osteoplastične trepanacije sa kosti se povezuje katgutnim šavovima, provučenim kroz tetivnu kacigu i periosteum, tankom svilom ili nitima od polimernog materijala, rubovi kožne rane povezuju se svilenim isprekidanim šavovima. Drenaža se uvodi u subaponeurotično tkivo ispod rubova kožno-aponeurotičnog reza prije šivanja.
№ 5 Topografija sinusa dura mater. Vene kranijalnog svoda i lica, njihova veza sa intrakranijalnim venama i sa venskim sinusima dura mater. Značaj u širenju gnojne infekcije.
Dura mater daje tri procesa unutar lubanje: polumjesec mozga (falx cerebri) medijalno ograničava komore u kojima se nalaze moždane hemisfere; drugi - srp malog mozga (falx cerebelli) odvaja hemisfere malog mozga i treći - cerebellum tentorium (tentorium cerebelli) odvaja veliki mozak od malog mozga. Na mjestima pričvršćenja dura mater na kosti lubanje formiraju se venski sinusi - sinusi. Sinusi dura mater, za razliku od vena, nemaju zaliske.
Gornji sagitalni sinus dura mater, sinus sagittalis superior , nalazi se u gornjem rubu falx cerebri i proteže se od crista galli do unutrašnje temporalne prominence.
donji sagitalni sinus, sinus sagittalis inferior, nalazi se u donjem rubu falx cerebri i prelazi u direktni sinus, koji se nalazi na spoju falx cerebri i tenone malog mozga.
u pravi sinus velika vena mozga se uliva u, v. cerebri magna, koji sakuplja krv iz supstance velikog mozga. Od zadnje ivice foramena magnuma do ušća sinusa - confluens sinuum se proteže u bazi falx cerebelli okcipitalni sinus, sinus occipitalis . Iz malih sinusa prednje lobanjske jame i orbitalnih vena krv teče u upareni kavernozni sinus sinus cavernosus . Kavernozni sinusi su povezani interkavernoznim anastomozama - sinus intercavernosus anterior i posterior.
Kavernozni sinus je od velikog značaja u distribuciji upalnih procesa. Oftalmološke vene, vv. ophthalmicae, anastomozira sa ugaonom venom, v. angularis, i sa dubokim pterigoidnim venskim pleksusom lica plexus pterygoideus. Kroz kavernozni sinus prolazi unutrašnja karotidna arterija a. carotis interna i abducens nerv, n. abducens (VI par), okulomotorni nerv, n. oculomotorius (III par), trohlearni nerv, n. trochlearis (IV par), kao i I grana trigeminalnog živca - oftalmološki nerv, n. oftalmicus. Uz stražnji dio kavernoznog sinusa nalazi se čvor trigeminalnog živca - gangl. trigeminale (Gasseri).
Transverzalni sinus, sinus transversus , leži u bazi malog mozga.
sigmoidni sinus, sinus sigmoideus , prima vensku krv iz poprečne i odlazi u prednji dio jugularnog foramena, gdje prelazi u gornji luk unutrašnje jugularne vene, bulbus superior v. jugularis internae. Tok sinusa odgovara istoimenom žlijebu na unutrašnjoj površini baze mastoidnog nastavka temporalne i okcipitalne kosti. Preko mastoidnih emisarskih vena, sigmoidni sinus je takođe povezan sa površinskim venama kranijalnog svoda.
u dublu kavernoznog sinusa , sinus cavernosus, koji se nalazi na stranama turskog sedla, krv teče iz malih sinusa prednje lobanjske jame i vena orbite. U njega se ulivaju očne vene, w. ophthalmicae, anastomozira sa venama lica i sa dubokim pterigoidnim venskim pleksusom lica, plexus pterygoideus. Potonji je također povezan sa kavernoznim sinusom preko emisara. Desni i lijevi sinusi su međusobno povezani interkavernoznim sinusima - sinus intercavernosus anterior et posterior. Iz kavernoznog sinusa krv teče kroz gornji i donji petrosalni sinus u sigmoidni sinus, a zatim u unutrašnju jugularnu venu.
Veza kavernoznog sinusa sa površinskim i dubokim venama i sa dura mater je od velike važnosti u širenju upalnih procesa i objašnjava razvoj tako teških komplikacija kao što je meningitis.
№ 6 Topografija temporalne regije. Shema kraniocerebralne topografije. Projekcija srednje meningealne arterije. Osteoplastična i dekompresivna trepanacija lubanje.
Temporalni dio je od orbite omeđen zigomatičnim nastavkom frontalnog i frontalnog nastavka zigomatičnih kostiju, a od lateralne regije lica zigomatičnim lukom. Gornja granica je određena konturom gornjeg ruba temporalnog mišića. Koža tanji nego u frontalno-parijetalno-okcipitalnoj regiji; linija dlake je očuvana u stražnjem dijelu regije, slabije srasla sa površinskom fascijom, posebno u anteroinferiornom dijelu.
Snabdijevanje krvlju: Frontalna grana površne temporalne arterije anastomozira sa supraorbitalnom arterijom. Parietalna grana površne temporalne arterije anastomozira sa okcipitalnom arterijom. Osim toga, grane lijeve i desne površinske temporalne arterije anastoziraju jedna s drugom.
inervacija: Osetljiva inervacija - n. auriculotemporais, n. zygomaticotemporalis, r. frontalis, r. Zygomaticus je grana facijalnog živca. U vlaknu između ploča površinske fascije, debla površinskih temporalnih žila i grana ušno-temporalnog živca, n. auriculotemporalis, kao i motoričke grane facijalnog živca, rr. frontalis et zygomaticus. Fascija temporalne regije ima izgled aponeuroze. Vezana za kosti na granicama regije, fascija zatvara temporalnu jamu izvana. Interaponeurotično masno tkivo je zatvoreno između površinskih i dubokih listova temporalne fascije. Ispod temporalne aponeuroze - temporalni mišić, krvni sudovi, nervi i masno tkivo, u intervalu između
prednji rub temporalnog mišića i vanjski zid orbite - temporalni proces masnog tijela obraza. Prednje i zadnje temporalne žile i živci, a., v. et n. temporales profundi anteriores et posteriores. Duboke temporalne arterije polaze od maksilarne arterije, nervi - od n. mandibularis. Limfa se uliva u čvorove u debljini parotidne pljuvačne žlezde - nodi lymphatici parotideae profundi. Na unutrašnjoj površini istanjenih kostiju (ljuske temporalne i veliko krilo sfenoidne kosti) grane a. meningea media. Ispod dura mater - frontalni, parijetalni i temporalni režnjevi mozga, odvojeni središnjim (Rolandovim) i bočnim (Sylvian) žljebovima.
Shema kraniocerebralne topografije . Shema omogućava projektovanje na površinu svoda lubanje glavne brazde i vijuge moždanih hemisfera, kao i tok trupa i grana a. meningea media. Povučena je srednja sagitalna linija glave koja spaja glabelu, glabellu, sa protuberantiom occipitalis externa. Primjenjuje se glavna-donja-horizontalna linija, koja prolazi kroz inferoorbitalni rub i gornju marginu vanjskog slušnog kanala. Paralelno sa dnom, gornja horizontalna linija je povučena kroz supraorbitalnu marginu. Tri okomite linije su vraćene na horizontalne linije: prednja - na sredinu zigomatskog luka, srednja - na sredinu zglobnog nastavka donjeg dijela, a stražnja - na stražnju ivicu baze mastoidnog procesa. Projekcija centralnog (Rolandovog) sulkusa - linija povučena od točke presjeka stražnje vertikale srednje sagitalne linije do presjeka prednje vertikale gornje horizontale. Na simetralu ugla formiranog projekcijom centralnog (Rolandovog) sulkusa, sulcus centralis, i gornje horizontale, projektovan je bočni (Sylvian) sulkus, sulcus lateralis. Trunk a. meningea media je projektovana na tačku preseka prednje vertikale sa donjom horizontalom (na gornjem rubu zigomatskog luka za 2,0-2,5
cm iza frontalnog nastavka zigomatične kosti). Frontalna grana a. Meningea media - do tačke preseka prednje vertikale sa gornjom horizontalom, a parijetalna grana - do preseka ove horizontale sa zadnjom vertikalom.
Dekompresivna trepanacija . Proizveden s povećanjem intrakranijalnog tlaka u slučajevima neoperabilnih tumora mozga, s progresivnim cerebralnim edemom koji nastaje kao posljedica ozljede. Pacijent je na lijevoj strani, noga s ove strane je blago savijena u zglobovima koljena i kuka. Potkovičasta incizija kože, potkožnog tkiva u desnoj temporalnoj regiji, odnosno linija vezivanja temporalnog mišića. Režanj je odvojen i okrenut prema bazi u nivou zigomatskog luka. Temporalna aponeuroza, interaponeurotično masno tkivo i temporalni mišić seciraju se u vertikalnom smjeru prema periostu. Potonji se secira i odvaja raspatorom na površini od 6 cm2. Odvojivši ranu kukama, u središte područja oslobođenog periosta, velikim rezačem se nanosi rupa rezača, a zatim se proširuje pincetom. Širenje ove rupe u smjeru prednje donje je opasno zbog mogućnosti oštećenja trupa a. meningea media. Prije otvaranja dura mater, radi se lumbalna punkcija. Cerebrospinalna tekućina se uklanja u malim porcijama (10-30 ml) kako se moždano stablo ne bi uglavilo u foramen magnum. Dura mater se otvara kruciformnim rezom i dodatnim radijalnim rezovima. Hirurški rez se šije u slojevima, sa izuzetkom dura mater; ona ostaje netaknuta.
Osteoplastična kraniotomija . Indikacije: radi pristupa za operaciju njegovog sadržaja u slučaju moždanog udara, za zaustavljanje krvarenja iz oštećenog a. meningea media, uklanjanje intrakranijalnog hematoma i žarišta upale ili tumora mozga. Krenlein šema se primjenjuje na operirano područje. Na zigomatičnom luku se pravi potkovičasti rez sa bazom režnja tako da se deblo i stražnja grana a mogu zavojiti u rupu za bušenje. meningea media. Prema liniji prikazanoj na Krenlein dijagramu, seciraju se koža, potkožno tkivo i temporalna aponeuroza, a u donjim dijelovima prednjeg i stražnjeg dijela reza, temporalni mišić je također podijeljen duž toka svojih snopova. Dužina baze režnja je najmanje 6-7 cm, njegovi rubovi su udaljeni 1 cm od ruba orbite i tragusa uha. Nakon zaustavljanja krvarenja, kožno-mišićno-aponeurotični režanj se okreće na gazne salvete i prekriva gazom navlaženom u 3% rastvoru vodikovog peroksida. Izrezivanje koštano-periostalnog režnja počinje lučnom disekcijom periosta, odstupajući od rubova kožnog reza za 1 cm. Periosteum se ljušti od reza u oba smjera do širine jednake promjeru rezača, što zatim se primjenjuje 5-7
rupe. Područja između rupa rezača se pile Gigli pilom ili Dahlgrenovim kleštima.
br. 7 Topografija mastoidne regije. Trepanacija mastoidnog nastavka.
Područje mastoidnog nastavka nalazi se iza ušne školjke i njome je prekriveno.
Granice odgovaraju obrisima mastoidnog nastavka, koji je dobro opipljiv. Odozgo, granica formira liniju, koja je nastavak stražnjeg zigomatskog procesa temporalne kosti. Za projekciju intraosalnih formacija procesa, njegova vanjska površina podijeljena je s dvije linije na 4 kvadranta : vertikalna linija povučena je duž visine procesa od vrha do sredine njegove osnove; horizontalna linija prepolovi ovu vertikalu. Pećina, antrum mastoideum, projektovana je na prednji gornji kvadrant, koštani kanal facijalnog nerva, canalis facialis, projektovan je na prednji gornji kvadrant, zadnja lobanjska jama je projektovana na zadnji gornji kvadrant, a sigmoidalni sigmoidni se projektuje na zadnji donji kvadrant.
u potkožnom tkivu često postoje snopovi stražnjeg ušnog mišića, stražnja ušna arterija i vena, a. et v. auriculares posteriores, zadnja grana velikog ušnog živca, n. auricularis
magnus (senzorna grana iz cervikalnog pleksusa), stražnja ušna grana facijalnog živca, r. auricularis posterior n. facialis. Ispod aponeuroze koju formira tetiva sternokleidomastoidnog mišića, nodi lymphatici mastoideae, koji sakupljaju limfu iz parijeto-okcipitalne regije, sa stražnje površine ušne školjke, iz vanjskog slušnog kanala i bubne opne. Ispod mišića polazeći od mastoidnog nastavka (m. sternocleidomastoideus, stražnji trbuh m. digastricus i m. splenius) prolazi okcipitalna arterija, a. occipitalis. Periosteum je čvrsto spojen sa vanjskom površinom mastoidnog nastavka, trepanacionim trouglom (Shipo), gdje se periosteum lako eksfolira.
Granice Šipo trougla - sprijeda stražnji rub vanjskog slušnog kanala i spina suprameatica, iza - crista mastoidea, a iznad - horizontalna linija povučena posteriorno od zigomatskog nastavka temporalne kosti. Unutar Šipo trougla nalazi se rezonantna šupljina - mastoidna pećina, koja komunicira preko aditus ad antrum sa bubnjićem.
Trepanacija mastoidnog nastavka , mastoidotomija, antrotomija
Indikacije: gnojna upala srednjeg uha, komplikovana gnojnom upalom ćelija mastoidnog nastavka. Svrha operacije je uklanjanje gnojnog eksudata, granulacija iz zračnih ćelija mastoidnog nastavka, otvaranje i dreniranje mastoidne špilje, antrum mastoideum.
Anestezija - anestezija ili lokalna infiltracijska anestezija s 0,5% otopinom novokaina. Položaj pacijenta na leđima; glava je okrenuta u zdravom pravcu; ušna školjka uvučena napred. Koža sa potkožnim tkivom seče se paralelno sa spojem ušne školjke, odstupajući od nje za 1 cm.Preliminarno je određena projekcija trepanacionog trougla Šipa. Projekcija trougla bi trebala biti u sredini internetskog pristupa. Nakon istezanja rubova reza kože retraktorom, na prednjoj površini gornjeg unutrašnjeg kvadranta mastoidnog nastavka otkriva se trokut trepanacije. Trepanacija mastoidnog nastavka unutar ovog trokuta počinje odvajanjem periosta raspatorom. Dovoljno otvaranje špilje kontroliše se sondom u obliku zvona, koja ispituje zidove pećine, i pažljivo je napušta kroz aditus ad antrum u bubnu šupljinu. Sadržan u pećini i
u drugim ćelijama mastoidnog nastavka, gnoj i granulacije se uklanjaju oštrom kašikom. Rana se šije iznad i ispod diplome ostavljene u pećini (traka gumene rukavice).
№ 8 Topografija parotidno-žvačne regije. Širenje gnojnih pruga sa zaušnjacima. Operacije akutnog gnojnog parotitisa.
Područje se nalazi između prednjeg ruba mišića žvakača i vanjskog slušnog kanala. U njemu se izdvaja površinski presjek, koji zauzima grana donje čeljusti sa m. žvakaća i parotidna žlezda. Prema unutra od grane donje čeljusti nalazi se duboki dio (duboka regija lica), u kojem leže pterigoidni mišići, krvni sudovi i živci.
U površinskom dijelu, vanjski orijentiri su ugao i donja ivica vilice, zigomatični luk, vanjski slušni kanal i prednji rub žvačnog mišića.
Granice: gornji- zigomatski luk; niže- donji rub donje vilice, anterior- prednji rub žvačnog mišića pozadi- linija povučena od vanjskog slušnog kanala do vrha mastoidnog nastavka.
Koža mršav, kod muškaraca obraslih dlakom.
Potkožno tkivo prožet nitima vezivnog tkiva koji povezuju kožu sa sopstvenom fascijom – fascia parotideomasseterica. Fascija regije formira žvačni mišić, koji napreduje u fascijalnu kapsulu masnog tijela obraza. Na vanjskoj površini žvačnog mišića u poprečnom smjeru nalaze se ductus parotideus, a. et v. transversa faciei i bukalne grane facijalnog živca. Između mišića za žvakanje i grane donje vilice nalazi se žvačno-čeljusni prostor, napravljen od labavih vlakana. Prostor vilice za žvakanje se nastavlja ispod zigomatskog luka prema gore prema van
površine temporalnog mišića do mjesta njegove fiksacije na unutrašnju površinu temporalne aponeuroze. Vlastita fascija bočne regije lica, cijepajući se, formira kapsulu parotidne pljuvačne žlijezde. Parotidna pljuvačna žlijezda, gl. parotis, ispunjava zadnju mandibularnu fosu. Površni dio parotidne pljuvačne žlijezde u obliku trokuta, okrenut prema bazi zigomatskog luka, nalazi se na vanjskoj strani žvačnog mišića. Izvodni kanal parotidne žlijezde ide u poprečnom smjeru na udaljenosti od 1,5-2,0 cm ispod zigomatskog luka. Fascijalna kapsula je slabo razvijena na gornjoj površini žlijezde, uz vanjski slušni kanal, i na unutrašnjoj strani pars profunda parotidne žlijezde, okrenuta prema prednjem parafaringealnom prostoru. Kod gnojne upale parotidne pljuvačne žlijezde (parotitis), gnoj 4 puta češće probija u ovaj prostor, do zida ždrijela, nego u vanjski slušni kanal. Dva nerva prolaze kroz debljinu parotidne pljuvačne žlezde - n. facialis i n. auriculotemporalis, vanjska karotidna arterija, njene terminalne grane i v. retromandibularis; parotidni limfni čvorovi - duboko u debljini žlijezde i površinski na fasciji. Od gornje grane facijalnog živca polaze rr. temporalis ,
Priručnik uvodi metodologiju izvođenja osnovnih operacija, razmatra relativni položaj organa i tkiva u različitim dijelovima tijela. Za studente visokih medicinskih obrazovnih ustanova.
PREDAVANJE 1. UVOD U TOPOGRAFSKU ANATOMIJU
Topografska anatomija ("lokalna regionalna anatomija") - proučava strukturu tijela po regijama, - relativni položaj organa i tkiva u različitim dijelovima tijela.
1. Zadaci topografske anatomije:
holotopija- područja gdje se nalaze živci, krvni sudovi itd.
slojevita struktura regiona
skeletopija- odnos organa, nerava, krvnih sudova i kostiju skeleta.
siletopia- odnos krvnih sudova i nerava, mišića i kostiju, organa.
Tipična anatomija- karakteristika određenog tipa tijela. Indeks Relativna dužina tijela jednaka je dužini tijela (distantia jugulopubica) podijeljenoj sa visinom i pomnoženoj sa 100%:
31,5 i više - brahimorfni tip tijela.
28,5 i manje - dolihomorfni tip tijela.
28,5 -31,5 - mezomorfni tip dodavanja.
Starosna anatomija- organizmi djece i starijih se razlikuju od ljudi zrele dobi - svi organi se s godinama spuštaju. Clinical Anatomy. Svaka operacija se sastoji iz dva dela:
Online pristup
Operativne prakse.
Online pristup- način otkrivanja patološki izmijenjenog organa, zavisi od tjelesne građe pacijenta, njegovog stanja, stadijuma patološkog procesa.
Kriterijumi za procjenu pristupa online (prema Shevkunenko-Sazon-Yaroshevich).
Alfa - ugao radnje (ne smije biti ni veliki ni mali)
Zona pristupačnosti S (cm 2)
Os operativnog djelovanja (OS) - linija povučena od oka kirurga do patološkog organa
Beta - ugao nagiba ose operativnog dejstva - što je beta bliži 90 stepeni, to bolje
OS - dubina rane. Relativna dubina rane je OC podijeljena sa AB - što je manji to je bolji rez.
O operativni prijem- zavisi od faze procesa i stanja pacijenta. Operativne tehnike se dijele na radikalne i palijativne. Radikalna operacija- otklanja uzrok bolesti (apendektomija). Palijativno operacija- otklanja neke simptome bolesti (metastaze u jetri kod karcinoma piloričnog želuca - stvara se novi izlaz iz želuca - gastroenteroskopija). Operacije se razlikuju po vremenu izvršenja. Hitne indikacije:
Krvarenje, ozljede srca, velikih krvnih žila, šupljih organa;
Perforirani čir na želucu;
Zadavljena kila;
Apendicitis koji napreduje do peritonitisa.
Hitno- nakon 3-4 sata promatranja u dinamici - akutni apendicitis. Planirano - Jednofazni, višestepeni - sa adenomom prostate i retencijom mokraće - 1. faza - cistostoma, a nakon 2 nedelje - uklanjanje adenoma prostate.
2. Istorija razvoja topografske anatomije.
I period: 1764–1835 1764 - otvaranje medicinskog fakulteta Moskovskog univerziteta. Mukhin - šef Odsjeka za anatomiju, hirurgiju i primalje. Buyalsky - objavljene anatomske i hirurške tablice - direktor medicinske instrumentalne fabrike (Buyalskyjeva lopatica). Pirogov- osnivač operativne hirurgije i topografske anatomije. Godine života - 1810-1881. Sa 14 godina upisao je Moskovski univerzitet. Zatim je studirao u Dorpatu kod Moyera (tema njegove doktorske disertacije - "Ligacija trbušne aorte kod ingvinalnih aneurizma" - odbranjena u 22. godini). Godine 1837. - atlas "Hirurška anatomija arterijskih stabala" i ... dobio je Demidovsku nagradu. 1836 - Pirogov - profesor hirurgije na Univerzitetu u Dorptu. 1841 - Pirogov se vratio u Sankt Peterburg na Medicinsko-hiruršku akademiju na Katedri za bolničku hirurgiju. Osnovan 1 anatomski institut. Izumljene nove tehnike Pirogov:
Slojevito pripremanje leša
Crosscut, metoda zamrznutog reza
Metoda skulpture od leda.
Rezovi su napravljeni uzimajući u obzir funkciju: zglobovi - u savijenom i nesavijenom stanju.
Pirogov je tvorac Kompletnog kursa primijenjene anatomije. 1851 - atlas od 900 stranica.
II period: 1835–1863 Razlikuju se odvojeni odjeli hirurgije i topografske anatomije. III period: 1863-danas: Bobrov, Salishchev, Shevkunenko (tipična anatomija), Spasokukotski i Razumovsky - osnivači Katedre za topografsku anatomiju; Klopov, Lopukhin.
3 Metode za proučavanje topografske anatomije. na lešu:
Priprema sloja
Unakrsni smrznuti rezovi
"ledena skulptura"
metoda ubrizgavanja
metoda korozije.
Na zivim:
Palpacija
Percussion
Auskultacija
Radiografija
CT skener.
4. Pirogov. Djela koja su donijela svjetsku slavu:
"Hirurška anatomija arterijskih stabala i fascije" - osnova topografske anatomije kao nauke
“Cijeli kurs primijenjene anatomije ljudskog tijela sa crtežima. Anatomija deskriptivno-fiziološka i hirurška”
"Topografska anatomija ilustrovana rezovima kroz ljudsko tijelo u 3 smjera." Poštuje se glavno pravilo: očuvanje organa u njihovom prirodnom položaju.
Metodom reza proučava se ne samo morfologija, već i funkcija organa, kao i razlike u njihovoj topografiji povezane s promjenom položaja pojedinih dijelova tijela i stanjem susjednih organa.
Koristio se metodom rezova za razvoj pitanja najprikladnijeg pristupa različitim organima i racionalnih operativnih metoda
Osteoplastična amputacija potkoljenice
Eksperimenti na životinjama (ligacija abdominalne aorte)
Proučavanje djelovanja etarske pare
Po prvi put predavao je topografsku anatomiju operativne hirurgije.
Drage kolege! Napravili ste još jedan korak ka medicinskom znanju prešavši prag Katedre za topografsku anatomiju i operativnu hirurgiju. Počinjete izučavati disciplinu koja doktora osposobljava sa osnovnim znanjima i tehnikama, bez kojih je nemoguće postaviti dijagnozu, niti izvršiti najvažnije medicinske manipulacije, niti spriječiti moguće medicinske greške.
Počinjete studirati novu akademsku disciplinu operativne hirurgije sa topografskom anatomijom.
Osnivač naše discipline bio je N. I. Pirogov, koji je kao profesor na Vojnomedicinskoj akademiji u Sankt Peterburgu 1845. godine otvorio prvo odeljenje operativne hirurgije u Rusiji sa topografskom anatomijom.
Istorija razvoja topografske anatomije i operativne hirurgije.
Kao "dvostruka" disciplina, odjel za topografsku anatomiju i operativnu hirurgiju nije se odmah pojavio u Rusiji. Potrebno je razlikovati 4 perioda u njihovom formiranju i razvoju.
Prvi period obuhvata (1706-1805) i počinje izgradnjom 1706. godine u Moskvi po nalogu Petra I bolnice preko reke Jauze (danas Centralna bolnica Sovjetske armije po imenu N.N. Burdenka) i nastankom Odeljenja anatomije, hirurgije i babice. Kasnije 1716. i 1719. godine. Ukazom Petra I u Sankt Peterburgu su otvorene vojne i Admiralske bolnice, koje su postale škole za obuku ruskih hirurga. Naravno, topografska anatomija i operativna hirurgija još nisu postojale kao samostalne teme. Anatomiju i hirurgiju su predavali kao jedan zajednički predmet isti nastavnici.
Drugi period (1806-1835) karakteriše pojava pojedinih nastavnika anatomije i hirurgije u vezi sa raspodelom kreveta za hirurške bolesnike i odvajanjem hirurgije od anatomije.
Treći period (1836-1863) kvalitativno se razlikuje od prethodna dva. Nastava ovih predmeta i dalje se odvijala na raznim katedrama: kurs topografske anatomije izučavao se zajedno sa normalnom anatomijom, a na katedri za praktičnu hirurgiju pažnja se poklanjala kako operativnoj hirurgiji tako i topografsko-anatomskim podacima koji potkrepljuju tehniku operacija. .
Četvrti period nastaje od trenutka ujedinjenja topografske anatomije sa operativnom hirurgijom u vidu jednog subjekta.
Prvo samostalno odeljenje za topografsku anatomiju i operativnu hirurgiju osnovano je u Sankt Peterburgu 1845. godine i u Moskvi 1867. godine.
U nastojanju da topografsku anatomiju podredi zahtjevima klinike, N. I. Pirogov je ovom predmetu dao poseban naziv "hirurška anatomija" i sam je bio prvi koji je predavao topografsku anatomiju u kombinaciji sa operativnom hirurgijom. On je rekao da se klinici ne može preporučiti niti jedna nova operacija bez prethodnog potvrđivanja na leševima i u eksperimentu.
N.I. Pirogov ostavio je dubok trag u svetskoj medicini, ali i u nizu delova medicinske nauke: u traumatologiji i ortopediji, anesteziologiji, vojnoj oblasti, kliničkoj i eksperimentalnoj hirurgiji, sudskoj medicini.
Značajan doprinos razvoju topografske anatomije i operativne hirurgije u sovjetskom periodu dali su naučnici kao što su V.N. Shevkunenko, A.N. Makimenkov, V.V. Kovanov, G.E. Ostroverkhov, B.V. .Kupriyanov, Yu.M. Lopukhin i drugi.
Uz spomenute dvije komponente naše discipline - tehniku hirurških operacija i topografsku anatomiju, usko je i njen treći dio - eksperimentalna hirurgija. Pogledajmo ukratko njihov sadržaj.
Za razliku od analitičke normalne anatomije, koja proučava strukturu ljudskog tijela po sistemima, topografska anatomija je pretežno primijenjena nauka koja proučava lokaciju i odnos organa i tkiva ljudskog tijela po regijama.
Dakle, topografska anatomija je regionalna, regionalna anatomija.
Bez poznavanja topografske anatomije, nezamislivo je pravilno izvesti hiruršku intervenciju, razumeti mehanizme razvoja nekih patoloških procesa i primeniti najčešću metodu u kliničkoj praksi, a to je topikalna dijagnostika.
Na primjer, da li je poznato da panaritijum I prsta može ići na Y? Ovakav razvoj gnojnog procesa u predjelu Y prsta ima anatomsko opravdanje, koje se sastoji u direktnom kontaktu u području zglobnog zgloba sinovijalnih ovojnica tetiva palca i malog prsta, kroz koji infekcija se može širiti.
Ova disciplina je vezana za vrlo različite specijalitete medicine, ali je najbliža hirurgiji.
Metode proučavanja topografske anatomije.
Prilikom proučavanja bilo koje oblasti, postoji pet glavnih tačaka na koje treba obratiti pažnju:
1. Granice regiona. U pravilu se granice regije povlače duž koštanih ili mišićnih orijentira. Na primjer, gornja granica područja vrata povučena je duž donje ivice donje vilice i dalje od ugla vilice duž gornje nuhalne linije do vanjske potiljačne izbočine; donja granica vrata ide uz zarez grudne kosti, ključne kosti i dalje pozadi duž linije od akromijalnog nastavka lopatice do spinoznog nastavka C-YII. Poznavanje granica područja omogućava vam da ispravno opišete lokalizaciju patološkog procesa ili područje kirurške intervencije. Ovo je jedan od elemenata stručnog medicinskog jezika.
2. Projekcija najvažnijih formacija regije na kožu, tzv. holotopija. Za doktora je važno da poznaje projekciju srca (granice), njegove zaliske, donje granice pluća, pleure itd. Kirurg mora imati dobru predstavu o projekcijskim linijama arterija, nervnih stabala, projekciji brazdi i konvolucija mozga na integumentu lubanje. Klasičan opis projekcijskih linija arterija ekstremiteta može se naći u odličnoj knjizi N. I. Pirogova "Hirurška anatomija arterijskih stabala i fascije", koju je prije više od 150 godina (1837.) napisao 27-godišnjak. autor.
3. Skeletotopia - odnos organa ili najvažnijih formacija regije prema skeletu. Skeletotopija je od posebnog značaja u rendgenskoj dijagnostici. Na primjer, XII rebro na radiografiji obično prelazi desni bubreg na granici gornje i srednje trećine, a lijevi bubreg - u sredini (Sl.). Ako su ti odnosi narušeni, onda treba razmišljati o patologiji: kongenitalnoj ektopiji, prolapsu bubrega ili takozvanom lutajućem bubregu.
4. Sintopija - relativni položaj organa i formacija regije. Ovo znanje je neophodno za određivanje načina širenja patološkog procesa. Na primjer, bliski spoj lijevog bubrega za lijevi kostofrenični pleuralni sinus objašnjava pojavu efuzijskog pleuritisa kod lijevostranog paranefritisa (u zoni Bochdalekovog trokuta dijafragme, bubrežna masna kapsula je u direktnom kontaktu s pleurom ). Čir koji se nalazi na stražnjem zidu želuca često prodire u pankreas.
5. Slojevita struktura područja. Neophodno je, kako je napisao jedan od istaknutih hirurga nedavne prošlosti A. A. Bobrov, da student vidi područje kao da je providno, prekriveno samo laganim velom. Dobro poznavanje slojeva područja, od površine do dubine, neophodno je za hirurga da progresivno secira tkivo kako bi dobio pristup hirurškom mestu.
Slojevita topografija - koncept je direktno povezan s operativnim pristupom, kada kirurg skalpelom sekvencijalno secira tkiva sa površine tijela duboko u tijelo.
Poznato je da se tokom pripreme organi i tkiva pomjeraju, što je omogućilo N. I. Pirogovu da predloži metode za njihovo fiksiranje u njihovom prirodnom položaju. Ove metode bi trebale uključivati:
1. metoda - "ledena anatomija", uključujući aspile smrznutih leševa ili pojedinačnih dijelova tijela, koji se proizvode u 3 pravca okomito jedan na drugi, nakon čega slijedi slika omjera tkiva na slici;
2. metoda - "anatomska skulptura", kada se uz pomoć dlijeta i čekića na smrznutom lešu eksponira proučavani organ, fiksiran u svom prirodnom položaju.
Prednost predloženih metoda je što omogućavaju proučavanje položaja organa tokom patologije.
U topografskoj anatomiji također se široko koristi metoda projekcijskih linija i točaka, na primjer, za otkrivanje baze apendiksa koristi se McBurneyjeva točka, koja odgovara granici između vanjske i srednje trećine linea bispinalis.
U proučavanju krvnih i limfnih sudova, kao i ograničenih šupljina, široko se koriste metode likera i injekcija.
Osim široko prihvaćenog termina - topografska anatomija - u medicinskoj literaturi se mogu naći i drugi:
hirurška anatomija, klinička anatomija, tipična anatomija, topografska patološka anatomija. Šta se podrazumeva pod terminom hirurška anatomija?
Postoje dva tumačenja:
prema prvom, to je ista topografska anatomija, ali u patološkim stanjima; drugi smatraju da to nije ništa drugo do poseban pogled hirurga na anatomiju, njegova posebna procjena anatomskih karakteristika određenog područja.
„Neka anatom, napisao je N. I. Pirogov, proučava ljudski leš do najsitnijih detalja, a ipak nikada neće moći da skrene pažnju studenata na one tačke anatomije koje su izuzetno važne za hirurga, ali za njega možda neće apsolutno nikakve vrednosti" (1837).
A evo i gledišta S. I. Sposokukotskog, izvanrednog kirurga naše zemlje:
„Hirurška anatomija nije čisto topografska anatomija; ona ne samo da opisuje normalne odnose organa, već takođe ukazuje na puteve po kojima se proces bolesti odvija, na osnovu kliničkog iskustva“ (1912).
Dakle, hirurška anatomija (kao što slijedi iz gornjih citata) je anatomija kroz oči kirurga.
Termin klinička anatomija predložio je B.V. Ognev, izvanredni moskovski topografski anatom i hirurg.
Zapravo, ovo je proširenje termina hirurška anatomija (anatomija - očima kliničara).
Na primjer, kliničar (reanimator, neuropatolog, oftalmolog, terapeut) koji dobro poznaje anatomiju optičkog trakta, upoznavši se sa karakteristikama gubitka vidnog polja kod pacijenta, može odrediti stepen oštećenja optičkog živca (trakta) kod tumora ili povreda lobanje.
Nekoliko riječi o tipičnoj anatomiji koju je stvorio V. N. Shevkunenko, izvanredni topografski anatom našeg vremena, i njegova velika škola.
Postoji li takozvana "norma" u anatomiji? Poznato je da se bilo koja anatomska karakteristika (visina, dužina glave, udova, itd.), mjerena na dovoljno velikom statistički značajnom uzorku, nalazi duž Gaussove krive.
Na početku krivulje i na njenom kraju nalaze se ekstremni slučajevi - na primjer, vrlo mali ili vrlo veliki rast. U sredini krive su prosjeci, koji obično uključuju većinu proučavanih. Ali na kraju krajeva, svi ovi oblici - i ekstremni i prosječni - odnose se na normalne zdrave ljude. Dakle, prosječna "norma" kao takva, po svemu sudeći, ne postoji. VN Shevkunenko i njegovi učenici proučavali su ekstremne oblike tjelesne građe, strukturu lubanje, arterije, živce, vene, položaj i oblik organa. Na osnovu ovih materijala, do kraja 30-ih godina stvorena je koherentna doktrina, izložena u knjizi "Tipična ljudska anatomija" (1938).
Tjelesna građa može biti dolihomorfna i brahimorfna sa nizom karakteristika tipografije unutrašnjih organa.
Arterijska stabla imaju dva ekstremna oblika - glavni i labavi.
Venski sistem takođe ima redukovane (sa velikim stablima) ili mnogo lisnatih, labavih oblika. Nažalost, kao što se često dešavalo u prošlosti, 1950-ih godina ova doktrina je prepoznata kao reakcionarna, pa čak i rasistička ("savršeni" i "nesavršeni" tip) i na duže vrijeme izbačena iz nauke.
Od velikog je interesa topografska anatomija u patološkim stanjima. Poznato je koliko se normalni topografski i anatomski odnosi mogu značajno promijeniti u prisustvu dugotrajnih upalnih procesa u trbušnoj i grudnoj šupljini. Često je teško razumjeti konglomerat adhezija, pronaći potrebnu formaciju u njima. Značajne poteškoće imaju hirurzi tokom operacija u uslovima snažnog pomeranja organa izlivom ili tumorom.
U klasičnoj studiji A.R. Voinich-Senozhetsky (1897) proučavani su obrasci pomaka prednjih pleuralnih granica kod različitih vrsta patologije. Pokazalo se da se tijekom adhezivnog procesa u jednoj od pleuralnih vrećica, prednje pleuralne granice pomjeraju prema adhezijama, a kod eksudata ili tumora - u suprotnom smjeru. Ovi se obrasci mogu smatrati općim - jasno se vide u trbušnoj šupljini (s kolecistitisom, apendicitisom, splenomegalijom, tumorima različitih lokalizacija), u šupljini lubanje (hidrocefalus, tumori).
Brzi razvoj rendgenske anatomije, a posebno kompjuterske tomografije, suštinski je riješio, barem na makro nivou, problem topografske anatomije u patologiji. Treba naglasiti da je anatomsku osnovu za interpretaciju rendgenskih anatomskih preseka u kompjuterizovanoj tomografiji stvorio N.I. Pirogov. Njegov čuveni atlas rezova ljudskog tijela u tri ravni, objavljen e x folia 1852-1859, predstavlja vrhunski izvedene detaljne slike dijelova glave, vrata, grudi i trbuha, karlice i udova.
Danas je kompjuterska tomografija ključ za dijagnosticiranje mnogih ljudskih bolesti.
Drugi dio discipline je operativna hirurgija ili tehnika hirurških operacija.
Moderna hirurgija ima ne samo godinu ili mesec, već i dan svog rođenja: 16. oktobar 1846. Tog dana, u Opštoj bolnici Massachusetts, stomatolog W. Morton je sedirao mladića sumpornim etrom, kojeg je operirao hirurg J. Warren zbog submandibularnog vaskularnog tumora.
Uvođenje anestezije dovelo je do ogromnih promjena u području kirurgije. Ranije su hirurške intervencije mogle da traju samo nekoliko minuta, jer pacijenti nisu mogli dugo da izdrže bol. Briljantni hirurzi-operateri koji su radili prije pojave anestezije bili su pravi mađioničari. Tako je, na primjer, L a r r e y, Napoleonov vojni hirurg, 1812. godine, u bici kod Borodina, na terenu za 4 minute deartikulirao donji ekstremitet u zglobu kuka! I za 24 sata izveo je 300 amputacija. Liston je amputirao ud za 25 sekundi. Pirogov je izvršio uklanjanje kamena iz bešike za 2 minuta. L e n g e n b e c k je izvršio resekciju n/vilice za 2 minute.
Stoga se prva faza u razvoju moderne hirurgije s pravom može nazvati "erom anestezije".
Drugi period u razvoju moderne hirurgije je "era antiseptike i aseptike", koju čovečanstvo duguje aktivnostima Semmetweisa, Pastera i Listera.
Semmetweisova genijalna intuicija pomogla mu je da pretpostavi da je prenošenje raspadajuće organske materije od strane studenata medicine u porodilišta uzrokovalo fatalnu groznicu kod porodilja i da se to može spriječiti jednostavnim pranjem ruku izbjeljivačem. Od tada je svijet obdario Semmetweisa počasnom titulom "spasitelj majki", koja je do danas neraskidivo povezana s njegovim imenom.
U međuvremenu, u Francuskoj je Paster, ne doktor, već hemičar, objavio rezultate svog istraživanja o odnosu između hemijskog procesa fermentacije-raspadanja od atmosferskog kiseonika. Utvrdio je da najmanja živa bića izazivaju fermentaciju.
Lister se u Engleskoj upoznao sa Pasterovim radom, koji je na njega imao veoma snažan uticaj. Posmatrajući proces zarastanja otvorenih i zatvorenih preloma, Lister je primetio da kod otvorenih preloma dolazi do nagnojenja u roku od 24 sata, temperatura raste, dok se kod zatvorenih preloma to ne dešava, jer koža štiti ranu od zagađenja vazduha. Lister je došao na briljantnu ideju da je zadatak hirurga da spreče proces gnojenja. Tražio je takav način liječenja rana. Jednog dana, Lister je predložio da se testira karbolna kiselina kao dezinfekciono sredstvo protiv bakterija koje su ušle u hiruršku ranu.
Lister je prvi put prijavio svoju novu antiseptičku metodu 1867.
Ubrzo je antiseptička era zamijenjena aseptičnom, a svijet to duguje Trendelenburgu "y, Bergman" y, Schimmelbusch "y i Furberger" y.
Godine 1882. došli su na ideju sterilizacije parom.
Godine 1890. Amerikanac Halstedt (Listerov učenik) dopunio je ovu tehniku upotrebom sterilnih gumenih rukavica, a 1900. Englez Hunter je predložio upotrebu sterilne maske za lice.
U drugoj polovini 19. veka došlo je do napretka u razvoju metoda za suzbijanje krvarenja i iskrvavljenja.
J. Pean je uveo metodu za konačno zaustavljanje krvarenja uz pomoć stezaljke i ligature.
Zsmarch je 1873. godine predložio hemostatski podvezak, koji je bio od velikog značaja za razvoj hirurgije ekstremiteta.
Konačno, K. Landsteiner i Ya. Jansky su stvorili naučnu osnovu za transfuziju krvi.
Krajem 19. stoljeća abdominalna hirurgija se brzo razvija. 1879. godine francuski hirurg J. Pean izveo je prvu operaciju resekcije želuca u svetu.
U 20. veku se razvija hirurgija torakalne duplje, koju su inicirali Nasilov i Dobromislov, koji su razvili ekstrapleuralni i transpleuralni pristup torakalnom jednjaku.
Dvadesetih godina prošlog veka objavljena je knjiga Fedorova "Hirurgija na raskršću". U njemu je autor tvrdio da se hirurgija nema gdje dalje razvijati: savladana su sva zamisliva područja - od trbušne šupljine do mozga. Šta dalje? Pokazalo se da je razvoj kirurgije, kao i bilo koje drugo područje ljudske aktivnosti, neograničen. Poznati sovjetski hirurg Burdenko preporučio je da se pri izvođenju bilo kakve hirurške intervencije vodi sljedeća trijada:
1. anatomska dostupnost;
2. tehničke mogućnosti;
3. fiziološka dozvoljenost.
Anatomska dostupnost - sposobnost da se napravi rez kako bi se otkrio patološki fokus bez oštećenja vitalnih formacija, pružajući najbliži pristup objektu intervencije. U osnovi, kirurg se u takvim slučajevima rukovodi razvijenim projekcijama lokacije unutarnjih organa na površini tijela. Dakle, pristup cervikalnom jednjaku je anatomski opravdan s lijeve strane, s obzirom na devijaciju ovog potonjeg ulijevo u odnosu na dušnik.
Tehnička izvodljivost - načini za mehanizaciju složenih i mukotrpnih faza hirurške intervencije, na primjer, na srcu i velikim žilama pomoću AIC-a, uređaja za vaskularno spajanje, ultrazvučne i laserske opreme, monitora itd.
Fiziološka dopuštenost - sposobnost da se u određenoj mjeri očuva funkcija organa nakon operacije. Na primjer, operacija na pankreasu ima dobru anatomsku dostupnost, tehnički je jednostavna, ali bi trebala biti operacija koja je izuzetno nježna za tkivo žlijezde kako bi se maksimalno očuvala njena funkcionalna sposobnost.
U svakoj hirurškoj intervenciji moraju se razlikovati 3 faze:
1. online pristup;
2. brz prijem;
3. izlaz iz operacije.
Pod operativnim pristupom podrazumijeva se onaj dio operacije koji uz najmanju traumu pruža racionalan pristup i najveći prostor za određeni organ ili anatomsku formaciju. Međutim, poznato je da su invazivnost metode i količina pristupa koju ona pruža dva međusobno suprotna faktora. Zadatak operativne hirurgije je da pomiri ova dva kontradiktorna faktora i da od niza metoda izabere one koje će kod datog pacijenta dati najbolji pristup uz najmanje traume.
Tako se, na primjer, može otkriti donji dio jednjaka, bilo seciranjem pleure duž YII interkostalnog prostora, ili pristupiti sa strane trbušne šupljine sa presjekom nogu dijafragme. Da bi se dobio pristup srednjem dijelu jednjaka, često se koristi desna incizija duž YI interkostalnog prostora.
Dakle, operacija na istom organu se izvodi sa različitim operativnim pristupima.
Trenutno operativni pristup različitim organima može biti:
1. uzdužni;
3. poprečno;
4. kombinovano.
Operativni prijem je tehnika operacije. Za istu bolest (na primjer, čir na želucu) može se koristiti nekoliko opcija za resekciju želuca. Na primjer, resekcija želuca se može izvesti prema sljedećim metodama: Billroth-I, Billroth-II, Hofmeister-Finsterer, Gaberer, itd.
Za ingvinalne kile, ovisno o vrsti kile (kosa ili direktna), primjenjuje se plastična operacija na prednjem (Bobrov, Girard, Spasokukotsky, Martynov, Kimbarovsky) ili stražnjem zidu ingvinalnog kanala (Bassini, Kukudzhanov).
Izlazak iz operacije je faza završetka hirurške intervencije na organu, kada hirurg mora vratiti integritet tkiva narušenog hirurškim pristupom.
Poslednjih godina formirala se savremena imunologija koja je bila osnova za razvoj moćne grane moderne hirurgije - transplantologije. Danas su alogene transplantacije bubrega, srca, pluća, jetre, da ne spominjemo kožu, fascije, kosti i zglobove, postale uobičajena pojava u velikim hirurškim centrima. Još jedna oblast hirurgije se ubrzano razvija: veštački organi i sistemi koji nadoknađuju funkcije jetre, srca, bubrega i pluća.
Hemodijaliza, hemosorpcija, plazmafereza, srčano-plućni aparati, kontrapulzatori i još mnogo toga uvelike su proširili mogućnosti savremene hirurgije i reanimacije. U gore navedenim novim oblastima hirurgije koje se brzo razvijaju, vredi istaći značajan doprinos ruskih naučnika:
V.P. Demikhov, koji je razvio gotovo sve vrste transplantacija srca i pluća;
S.S. Chachulina i S.S. Bryukhonenko, koji su stvorili prvi aparat srce-pluća 1920-ih.
Naravno, znate za doprinos I. I. Mechnikova modernoj imunologiji. Doktrina fagocitoze, za koju je dobio Nobelovu nagradu, glavna je transplantacija i takozvana neinfektivna imunologija.
Konačno, posljednji, treći dio naše discipline treba smatrati eksperimentalnom hirurgijom.
Eksperimentalna hirurgija zauzima vodeću poziciju u 3 glavna područja:
1. fiziologija;
2. odobravanje novih hirurških operacija, dijagnostike i lijekova i na kraju;
3. u nastavi studenata i doktora.
U fiziologiji, kada se proučava funkcija organa i sistema, uglavnom se koriste 3 vrste operacija:
1. ekstirpacija;
2. resekcija i
3. stvaranje fistula.
Ogroman doprinos eksperimentalnoj fiziologiji dao je IP Pavlov, koji je, prema riječima njegovih savremenika, bio odličan eksperimentalni hirurg. On posjeduje riječi ispunjene dubokim sadržajem: "Tek nakon što prođe kroz vatru eksperimenta, sva medicina će postati ono što bi trebala biti, to jest svjesna, i stoga uvijek i sasvim svrsishodno djelovati." Prema postojećim pravilima bioetike, nikakva nova operacija ili lijek ili nova dijagnostička tehnika ne može se primijeniti na ljudima dok se sveobuhvatno ne testira na životinjama. Istovremeno, moderna bioetika zahtijeva najpažljiviji odnos prema životinjama, zabranjuje besmisleno mučenje ili loše držanje životinja u vivarijumu.
Prvo odjeljenje za eksperimentalnu hirurgiju u bivšem SSSR-u stvoreno je u 2. MOLGMI imena N.I. Pirogova za studente IBF-a na bazi 52. gradske bolnice. Na njenom čelu je bio bivši načelnik. Akademik Akademije medicinskih nauka SSSR-a Yu.M.Lopukhin, Katedra za operativnu hirurgiju sa topografskom anatomijom.
Važna je uloga eksperimentalne hirurgije u obuci budućih hirurga. Prema pravilima usvojenim u mnogim zemljama, budući hirurg, prije nego počne operirati ljude, mora obaviti sve tipične operacije na životinjama. Štaviše, čak i ako se iskusni hirurg vrati sa godišnjeg odmora, dužan je da povrati svoju „formu“ tako što će na Odjelu eksperimentalne hirurgije provesti najmanje mjesec dana. Bićete u prilici da samostalno obavite neke operacije na životinjama u uslovima što bliže klinici. Iskoristite ovu priliku u potpunosti.
Vrste hirurških operacija.
Hirurške intervencije obično su usmjerene na određene radnje koje karakterizira posebna terminologija.
1. Incizio - rez; Postoje različiti rezovi tkiva: uzdužni, poprečni, kosi, ugaoni itd.
2. Tomia - disekcija; primjeri: gastrotomija - disekcija želuca, o uklanjanju polipa; kraniotomija (trepanacija) - otvaranje kranijalne šupljine, za epiduralni hematom;
3. Stomija - fistula; primjeri: gastrostomija - fistula želuca, zbog neoperabilnog tumora jednjaka; kolecistotomija - nametanje fistule na žučni mjehur zbog mehaničke opstrukcije zajedničkog žučnog kanala kamenom;
4. Sectio - sekcija; primjeri: sectio alta - visoki dio (na primjer, mjehur) za adenom prostate; venesectio - presek vene itd.
5. Punctio - punkcija; primjeri: punctio pleurae - punkcija pleure; punctio fornicis posterioris - punkcija stražnjeg forniksa vagine;
6. Ektomija - uklanjanje; primjeri: holeciktomija - uklanjanje žučne kese; nekroektomija - uklanjanje mrtvih nekrotičnih tkiva tokom primarne hirurške obrade rane;
7. Resectio - ekscizija organa ili ekstremiteta uz obavezno očuvanje perifernog dijela organa ili ekstremiteta; primjeri: resectio ulcus ventriculi - resekcija želuca zbog čira na želucu;
8. Amputatio - odsijecanje perifernog dijela uda ili organa, primjeri: amputacija potkolenice, amputacija mliječne žlijezde, materice, rektuma;
9. Exarticulatio - artikulacija perifernog dijela ekstremiteta u nivou zgloba.
10. Rraphia - šav; primjeri: gastrorafija - šav na želucu, neurorafija - šav nerva, itd.
Operacije su beskrvne i krvave. Beskrvne operacije obuhvataju različite instrumentalne intervencije, kao što su cistoskopija, bronhoskopija, gastroskopija, kolonoskopija itd., i neinstrumentalne, na primer, smanjenje dislokacije kuka, ramena, vilice itd.
Krvne operacije se prema prirodi i ciljevima mogu podijeliti u 2 grupe: radikalne i palijativne.
Radikalna operacija ima za cilj uklanjanje ne samo poremećaja uzrokovanih bolešću, već i potpuno uklanjanje patološkog fokusa. Tako, na primjer, kod tumora koji sužava lumen crijeva, radikalna operacija sastojat će se od uklanjanja tumora zajedno s dijelom crijeva (resekcija), nakon čega su krajevi crijeva međusobno povezani šavom.
Palijativna hirurgija ima za cilj ublažavanje stanja pacijenta i otklanjanje poremećaja bolesti, ali ne otklanja uzrok bolesti. Dakle, kod istog tumora, za otklanjanje crijevne opstrukcije, može se primijeniti nova anastomoza (anastomoza) između vodeće i eferentne petlje crijeva, nakon čega će crijevni sadržaj imati zaobilazni put za kretanje. Tumor u međuvremenu ostaje. Ili, kod neoperabilnog karcinoma jednjaka, primjenjuje se želučana fistula (gastrostoma) kako bi se pacijent umjetno hranio putem sonde.
Operacije mogu biti jednostepene, dvostepene ili višestepene.
Operacija u jednom koraku od početka do kraja izvodi se u jednoj fazi.
Dvoetapne operacije se izvode u slučajevima kada zdravstveno stanje pacijenta ili rizik od komplikacija ne dozvoljavaju da se hirurška intervencija završi u jednom stadijumu, te se stoga jedan dio operacije radi istog dana, a drugi - nakon što se pacijent oporavi od povrede. Na primjer, uklanjanje adenoma prostate u teškim slučajevima podijeljeno je u dvije faze. U prvoj fazi se otvara mjehur (sectio alta), nakon čega se pacijent priprema za sljedeću fazu operacije – uklanjanje izmijenjene žlijezde (adenomektomija).
Višefazne operacije se široko praktikuju u plastičnoj i rekonstruktivnoj kirurgiji, kada se formiranje ili restauracija bilo kojeg oštećenog dijela provodi u nekoliko faza, na primjer, pomicanjem kožnog režnja na nozi (Filatovljeva stabljika) kako bi se zamijenio defekt.
Ako se operacija radi više puta za istu bolest, tada se takve operacije nazivaju ponovljenim.
U zavisnosti od hitnosti hirurške intervencije razlikuju se operacije: hitne ili hitne, hitne ili po slobodnom izboru.
Hitne operacije su one bez kojih će pacijent neminovno umrijeti u vrlo bliskoj budućnosti. To uključuje zaustavljanje krvarenja iz velikih krvnih žila, traheotomiju pri križanju n.laringeusa, sanaciju kile zadavljenom hernijom, operaciju intestinalnog volvulusa itd. U tim slučajevima operaciju treba izvesti odmah.
Operacije se smatraju hitnim, čija se provedba može odgoditi samo na kratko vrijeme, potrebno za pojašnjenje dijagnoze i pripremu pacijenta za operaciju. Na primjer, kod nekih oblika upala slijepog crijeva moguće je operirati čak i ne u prvim danima bolesti.
Planiranim operacijama nazivaju se hirurške intervencije koje se izvode nakon sistematskog pregleda i odgovarajuće pripreme za operaciju.
Postoji i operacija izbora, na primjer, kod stenozirajućeg duodenalnog ulkusa, može se izvršiti resekcija želuca s isključenjem duodenuma prema Billroth II tipu ili duodenoplastika sa selektivnom proksimalnom vagotomijom prema V.I. Onoprievu.
Sve operacije prema ciljnoj orijentaciji podijeljene su u dvije grupe: terapijske i dijagnostičke.
Terapijske operacije usmjerene su na uklanjanje žarišta bolesti ili vraćanje poremećene funkcije organa.
Dijagnostičke operacije uključuju intervencije koje imaju za cilj razjašnjavanje dijagnoze, na primjer, biopsiju, punkcije pleure i zglobova, laparoskopiju, angiografiju, au nekim slučajevima i probnu laparotomiju, torakotomiju itd.
Odvajanje i povezivanje tkiva.
Svaka hirurška operacija sastoji se od sljedećih uzastopnih faza:
1. sloj po sloj odvajanje tkiva koje leže na putu do lezije pomoću oštrog alata za rezanje. Smjer rezova treba, ako je moguće, odgovarati toku velikih krvnih žila i nerava kako bi se izbjeglo njihovo oštećenje. Treba napomenuti da se disekcija kože treba izvoditi uzimajući u obzir lokaciju takozvanih Langerovih linija napetosti kože, koje uglavnom odgovaraju kožnim naborima, čime se izbjegava stvaranje ožiljaka koji unakazuju.
Nakon odvajanja tkiva vrši se operativni prijem, tj.
2. hirurška intervencija na zahvaćenom organu ili tkivu, na primjer, uklanjanje tumora ili gnoja itd.
Nakon završetka ovog ili onog glavnog operativnog događaja, hirurg prelazi na:
3. povezivanje tkiva, približavajući se potpunoj obnovi anatomskog i funkcionalnog integriteta. Potonje se postiže na različite načine, naime šivanjem mekih tkiva, spajalicama za kožu, tabletama sa vijcima i čeličnim spajalicama za kost itd.
Šivanje je najčešći način povezivanja tkiva. Materijal za šavove su svila, ketgut, konopac, najlonski konac itd. Šavovi se nanose pomoću igle i držača igle.
Koriste se uglavnom nodalni i kontinuirani šavovi.
Kod prekinutih šavova svaki estrih se veže posebno, kod kontinuiranih šavova se veže samo prvi estrih i cijela rana se šije do kraja dugim koncem. Na kraju ovog šava kraj konca se veže koncem presavijenim na pola pretposljednjeg boda. Kontinuirani šavovi se koriste svuda gdje nisu izloženi prevelikim opterećenjima.
Kontinuirani šav može biti različitih vrsta:
1. kontinuirano umotavanje, ili krznar;
2. jednostruki dušek;
3. Multanovsky šav ili šavovi preklapanja, gdje je svaki konac
jednom uhvati prethodni ubod.
Druge vrste kontinuiranih šavova su:
1. torbica;
2. kontinuirani madrac.
U tom slučaju svi slojevi rane moraju biti ravnomjerno zarobljeni po dubini i širini. Obično se igla ubrizgava u kožu na udaljenosti od 1 cm od ruba reza i probija na istoj udaljenosti, nakon čega se ligatura veže jednostavnim čvorom, koji treba biti smješten sa strane reza. Šavovi se postavljaju na udaljenosti od 1-2 cm jedan od drugog. Pažljivoj adaptaciji rubova kože mora se dati posebna važnost kako bi se postigao kozmetički ožiljak.
Fascija i mišići mogu biti zaštićeni catgutom. Prvi - nodalni, a drugi - šav u obliku slova U ili madrac, koji sprječava mogućnost erupcije ligature. Mišićne aponeuroze je najbolje šivati lugom.
Postoje sljedeće vrste čvorova: hirurški, morski i jednostavni.
Hirurški čvor karakterizira dvostruko ukrštanje niti i uvijek se završava običnim ukrštanjem. Najizdržljiviji je i posebno je indiciran za podvezivanje velikih krvnih žila.
Jednostavan čvor karakterizira jedno križanje, ženski i morski, razlike između kojih su jasne iz tabele.
U hirurškoj praksi često se koriste različite opcije prekinutih šavova: Donatijev šav, Allgover šav i U-oblik.
Kožni šavovi se obično skidaju nedelju dana nakon operacije, najbolje nešto ranije (od 4. dana) kako bi se sprečio razvoj infekcije u kanalu koji formira konac i hirurška igla. Za spajanje tkiva mogu se koristiti i brzi adhezivi (ljepilo za tkivo), čiji je učinak da polimeriziraju tečne monomere nakon kontakta sa tkivnim tekućinama i brzo ih očvrsnu.
Primarno hirurško liječenje rana.
Hirurško liječenje rana ima za cilj vraćanje prvobitnog oblika i funkcije oštećenog organa i tkiva u najkraćem mogućem roku.
U knjizi "Vojna poljska medicina" A.A.Charukovsky je 1836. napisao: "Modrica mora biti pretvorena u posjekotinu, a ovu treba brzo liječiti." Stoga je predložena metoda aktivnog kirurškog liječenja rana s naknadnim šivanjem tkiva.
Godine 1847. N. I. Pirogov je, dok je bio na teatru vojnih operacija na Kavkazu, prilikom zauzimanja sela Salty, skrenuo pažnju na činjenicu da se zacjeljivanje rana liječe prema proširenoj metodi koju je predložio seciranjem kože i aponeuroza teče mnogo povoljnije od rana, koje se ne liječe. Dakle, u suštini ideja i osnova savremenog primarnog hirurškog lečenja prostrelnih rana pripada N. I. Pirogovu.
P. Friedrich je 1898. opisao eksperimente prema kojima su rane zaražene baštenskom zemljom, izrezane u prvih 6 sati nakon kontaminacije, zacijelile primarnom namjerom.
Samo rana dobijena u sterilnim uslovima može se smatrati neinficiranom. Svaka svježa slučajna rana smatra se inficiranom.
Hirurško liječenje rane treba obaviti što je prije moguće nakon ozljede. Ideja o svrsishodnosti primarne obrade rana samo u prvih 6-8 sati, zasnovana na eksperimentima P. Friedricha (1898), nije potvrđena životom i praksom.
Prema modernim gledištima, kirurško liječenje rane provodi se ne toliko radi "sterilizacije nožem", već kako bi se smanjila količina neodrživih tkiva u rani, koja služe kao povoljno tlo za razmnožavanje mikroba.
Postoje primarni i sekundarni hirurški tretman rana.
Primarno hirurško liječenje rana je prva hirurška intervencija kod ovog bolesnika, koja se sastoji u seciranju rane, eksciziji rubova, zidova i dna unutar zdravih tkiva, koja se izvodi prema primarnim indikacijama kako bi se spriječio razvoj infekcije rane, odnosno upale. Debljina uklonjenog sloja tkiva kreće se od 0,5 do 2 cm.
Sekundarni hirurški tretman se sprovodi prema sekundarnim indikacijama na pozadini upale, zbog komplikacija ili nedovoljne radikalnosti primarnog tretmana u cilju lečenja infekcije rane.
Razlikovati potpunu i nepotpunu (djelimičnu) hiruršku obradu rane.
Potpuni kirurški debridman uključuje eksciziju zidova i dna rane kako bi se eliminirala bakterijska kontaminacija i spriječio razvoj infekcije rane. Međutim, anatomski i operativni uslovi ne dozvoljavaju uvijek potpuno hirurško liječenje. Često je potrebno ograničiti se na disekciju rane i uklanjanje samo najvećih centara nekroze. U tom slučaju se izvodi nepotpuno ili djelomično kirurško liječenje gnojne rane (gnojni fokus).
U zavisnosti od termina, razlikuju se: rano, odloženo i kasno primarno hirurško lečenje rane.
1. Rano primarno hirurško liječenje provodi se u roku od 24 sata nakon ozljede. Njegova svrha je spriječiti razvoj infekcije. Profilaktička upotreba antibiotika omogućava u nekim slučajevima povećanje perioda do 48 sati (iskustvo Amerikanaca u Vijetnamskom ratu). Ovo hirurško liječenje naziva se primarnim odgođenim.
Uprkos kasnijoj intervenciji, primarni odgođeni debridman je osmišljen da riješi isti problem kao i rani debridman, tj. kako bi se spriječio razvoj infekcije rane. 2. Kasno hirurško liječenje rane više nije usmjereno na prevenciju, već na liječenje infekcije rane. Radi se nakon 48 sati kod osoba koje su primale antibiotike ili nakon 24 sata kod osoba koje ih nisu primale. Sasvim je očito da su mogućnosti zašivanja rane šavovima nakon kirurškog debridmana oštro ograničene.
Ovisno o vremenu proteklom od trenutka ozljede i hirurške obrade rane, razlikuju se sljedeće vrste šavova:
1. primarni šav;
2. primarni odloženi šav;
3. rani sekundarni šav;
4. kasni sekundarni šav.
1. Primarni šav je šav koji se nanosi na svježu ranu odmah nakon što je tretirana.
Ako se šav nanese na ranu nakon 24-48 sati, odnosno prije pojave granulacija, već se naziva primarnim odloženim šavom. Primarni odloženi šav se postavlja na ranu koja zacjeljuje primarnom namjerom.
2. Sekundarni šav - šav granulirajuće rane koja je očišćena od nekrotičnog tkiva i nema očigledne znakove upale. Takozvani rani sekundarni šav se postavlja u 2. sedmici nakon hirurške obrade rana. Za razliku od primarnog odloženog šava, nanosi se na ranu koja zacjeljuje sekundarnom namjerom.
3. Kasni sekundarni šav se postavlja na ranu 3-4 sedmice nakon ekscizije granulacija i ožiljaka.
Želim vam uspjeh u savladavanju nove, uzbudljive i kompleksne discipline - operativne hirurgije sa topografskom anatomijom.