Tumori nosne šupljine i paranazalnih sinusa. Maligni tumori nosne šupljine i paranazalnih sinusa: simptomi i liječenje Maligni tumori paranazalnih sinusa

Rak nosne šupljine i paranazalnih sinusa češće se javlja kod muškaraca. Profesionalni faktori također igraju ulogu u učestalosti raka u ovoj oblasti. Dakle, prema J.P. Vader, Ch.F. Imajte na umu, učestalost raka nosne šupljine i paranazalnih sinusa posebno je visoka kod stolara. Autori su istakli da je njihov rizik od smrti 6,6 puta veći nego kod ostatka populacije. Bitna je etnička pripadnost pacijenata sa malignim tumorima ove lokalizacije. Etničke grupe koje predstavljaju autohtono stanovništvo istočnih i jugoistočnih regiona zemlje karakteriše visok udio bolesti sa malignim tumorima nosne šupljine i paranazalnih sinusa.

Klinika za rak nosne šupljine i paranazalnih sinusa

U ranim fazama bolest je asimptomatska. Stoga, na primjer, rak maksilarnog sinusa stadijuma I-II predstavlja iznenađenje kada se radi otomija sinusa zbog navodne polipoze ovog sinusa ili hroničnog sinusitisa. Prvi znakovi početnih stadijuma raka nosa su otežano disanje kroz odgovarajuću polovinu nosa i krvavi iscjedak. Osim toga, prednjom rinoskopijom nije teško otkriti tumor lokaliziran u odgovarajućoj polovici nosa.
Kod karcinoma ćelija etmoidnog lavirinta prvi simptomi su osjećaj "težine" u odgovarajućoj zoni i gnojno-serozni iscjedak iz nosne šupljine. Kako se proces širi, primjećuje se deformacija skeleta lica. Dakle, kod karcinoma maksilarnog sinusa pojavljuje se otok u predjelu njegovog prednjeg zida, a kod raka iz ćelija etmoidnog lavirinta - oteklina u blizini gornjeg dijela nosa s pomakom očne jabučice. U tom periodu, kod karcinoma svih dijelova nosne šupljine i paranazalnih sinusa, pojavljuje se serozno-gnojni iscjedak, ponekad s primjesom krvi. Mogući su bolovi različitog intenziteta, koji su, kada je tumor lokaliziran u stražnjim dijelovima maksilarnog sinusa i zahvaćena pterygopalatina fossa, neuralgične prirode. Ova priroda boli javlja se i kod sarkoma ovih lokalizacija, čak i kod ograničenih procesa. Kod uobičajenih procesa, kada dijagnoza nije teška, mogu se javiti simptomi kao što su diplopija, proširenje korijena nosa, intenzivna glavobolja, krvarenje iz nosa, otečeni cervikalni limfni čvorovi.
Sa stanovišta ne samo dijagnoze, već i prognoze, kao i izbora metode hirurške intervencije, važno je odrediti smjer rasta tumora maksilarnog sinusa. Njegovi anatomski presjeci određeni su prema Ongrenovoj shemi frontalnom i sagitalnom ravninom, što omogućava podjelu sinusa u četiri anatomska segmenta: gornji-unutrašnji, gornji-vanjski, donje-unutrašnji i donje-vanjski.
Prema Međunarodnoj klasifikaciji malignih tumora (6. izdanje, 2003.), proces raka se označava simbolima: T - primarni tumor, N - regionalne metastaze, M - udaljene metastaze.

TNM klinička klasifikacija malignih tumora nosa i paranazalnih sinusa

T - primarni tumor:
Tx - nedovoljno podataka za procjenu primarnog tumora;
TO - primarni tumor nije određen;
Tis - preinvazivni karcinom (karcinom in situ).
Maksilarni sinus:
T1 - tumor je ograničen na mukoznu membranu šupljine bez erozije ili razaranja kosti;
T2 - tumor koji uzrokuje eroziju ili destrukciju kosti maksilarnog sinusa i krila sfenoidne kosti (s izuzetkom stražnjeg zida), uključujući širenje na tvrdo nepce i/ili srednji nosni prolaz;
TK - tumor se širi na bilo koju od sljedećih struktura: na koštani dio stražnjeg zida maksilarnog sinusa, potkožno tkivo, kožu obraza, donji ili medijalni zid orbite, pterygopalatinsku jamu, ćelije etmoidne kosti;
T4 Tumor zahvata bilo koju od sljedećih struktura: orbitalni vrh, dura mater, mozak, srednja kranijalna fosa, kranijalni živci (isključujući maksilarnu granu trigeminalnog živca), nazofarinks, klivus;
Nosna šupljina i etmoidne ćelije:
T1 tumor se proteže na jednu stranu nosne šupljine ili etmoidne ćelije sa ili bez erozije kosti
T2 - tumor se širi na dvije strane nosne šupljine i susjedna područja unutar nosne šupljine i etmoidne ćelije sa ili bez erozije kosti;
TZ - tumor se širi na medijalni zid ili dno orbite, maksilarni sinus, nepce, kribriformnu ploču;
T4a Tumor zahvata bilo koju od sljedećih struktura: prednje strukture orbite, kožu nosa ili obraza, minimalno prednju lobanjsku jamu, krila sfenoidne kosti, sfenoidni ili frontalni sinus;
T4b Tumor zahvata bilo koju od sljedećih struktura: vrh orbite, dura mater, mozak, srednju kranijalnu jamu, kranijalne živce (isključujući maksilarnu granu trigeminalnog živca), nazofarinks, klivus.
N - regionalni limfni čvorovi:
Nx - nedovoljno podataka za procjenu regionalnih limfnih čvorova;
N0 - nema znakova metastatskih lezija limfnih čvorova;
N1 - metastaze u jednom limfnom čvoru na strani lezije do 3,0 cm maksimalne dimenzije;
N2 - metastaze u jednom limfnom čvoru na strani lezije do 6,0 cm maksimalne dimenzije, ili metastaze u više limfnih čvorova na strani lezije do 6,0 cm maksimalne dimenzije, ili metastaze u limfnim čvorovima vrata obostrano ili na suprotnoj strani do 6,0 cm maksimalne dimenzije;
N2a - metastaze u jednom limfnom čvoru na strani lezije do 6,0 cm;
N2b - metastaze u nekoliko limfnih čvorova na strani lezije do 6,0 cm;
N2c - metastaze u limfnim čvorovima vrata sa obe strane ili na suprotnoj strani do 6,0 cm maksimalne dimenzije;
N3 - metastaze u limfnim čvorovima veće od 6,0 ​​cm u maksimalnoj dimenziji.
Bilješka. Limfni čvorovi u srednjoj liniji smatraju se čvorovima na strani lezije.
M - udaljene metastaze:
Mx - nedovoljno podataka za određivanje udaljenih metastaza;
MO - nema znakova udaljenih metastaza;
Ml - postoje udaljene metastaze.

Dijagnoza karcinoma nosne šupljine i paranazalnih sinusa

Trenutno je nesumnjiva potreba za sveobuhvatnom dijagnostikom malignih tumora nosne šupljine i paranazalnih sinusa uz korištenje, pored rutinskih istraživanja, optičkih vlakana, CT i MRI, kao i drugih savremenih metoda.
Pregled bolesnika treba započeti temeljnim proučavanjem anamnestičkih podataka kako bi se razjasnila priroda pritužbi pacijenata, vrijeme i redoslijed pojave simptoma bolesti. Zatim treba pristupiti pregledu i palpaciji skeleta lica i vrata. Radi se prednja i stražnja rinoskopija, ponekad i digitalni pregled nazofarinksa.
U ovoj fazi fibroskopija se izvodi kroz prednje nosne prolaze ili kroz nazofarinks. Fleksibilni fiberskop vam omogućava da detaljno proučite s povećanjem sve odjele ovih organa, odredite prirodu tumorske lezije i stanje okolnih tkiva. Mala veličina uređaja, daljinsko upravljanje distalnim krajem fiberskopa omogućavaju ne samo pregled svih dijelova nosne šupljine i paranazalnih sinusa, već i uzimanje materijala za citološki i histološki pregled. Dizajnerske karakteristike uređaja omogućavaju korišćenje video zapisa u boji, kao i fotografisanje i snimanje, što je važno za dobijanje objektivne dokumentacije. Fiberskop se može koristiti za biopsiju tumora. Informativni sadržaj metode fibroskopije je 93%.
Kompjuterska tomografija vam omogućava da preciznije odredite lokaciju tumora, njegovu veličinu, oblik rasta, stanje okolnih tkiva i granice uništenja.
MRI. Dobivanje multiplanarne slike omogućava bolju prostornu orijentaciju i veću vidljivost nego kod CT.
MRI dobro otkriva neoplazme, posebno mekih tkiva, omogućava vam da procijenite stanje susjednih tkiva.
Morfološka verifikacija tumora zauzima veoma značajno mesto, jer je bez tačne dijagnoze nemoguće izabrati adekvatnu metodu lečenja.

Liječenje karcinoma nosne šupljine i paranazalnih sinusa

Trenutno je općepriznata kombinirana metoda liječenja. Prvi korak je preoperativna radioterapija. Kod malignih tumora maksilarnih sinusa obično se koriste prednja i eksterno-lateralna polja. Zračenje se provodi dnevno pet puta sedmično u jednoj dozi od 2 Gy. Ukupna doza sa dva polja je 40-45 Gy. Odmah treba naglasiti da povećanje preoperativne doze na 55-60 Gy može povećati stopu petogodišnjeg preživljavanja za 15-20%.
Posljednjih godina, kemoterapija koja koristi preparate platine i fluorouracil koristi se zajedno s preoperativnom terapijom zračenjem za poboljšanje dugoročnih rezultata. Režimi lijekova su vrlo raznoliki, međutim, za karcinom skvamoznih stanica glave i vrata, a posebno tumore paranazalnih sinusa, koriste se sljedeće:
1., 2., 3. dan - fluorouracil u količini od 500 mg/m2 površine tijela, 500 mg intravenozno u bolusu;
4. dan - preparati platine u količini od 100 mg/m2 površine tijela intravenozno u trajanju od 2 sata sa vodenim opterećenjem od 0,9% rastvora natrijum hlorida.
Za otklanjanje mučnine, povraćanja koriste se antiemetici, kao što su ondansetron, granisetron, tropisetron.
Tako se provode dva kursa kemoterapije u razmaku od 3 sedmice i odmah nakon 2. kursa počinje terapija zračenjem.
Za potenciranje terapije zračenjem na pozadini njezine primjene, platina se koristi prema shemi: svake sedmice cisplatin 100 mg/m2 intravenozno kap po standardnoj metodi.
Operacija se izvodi 3 sedmice nakon završetka zračenja ili hemoradioterapije.
U slučaju karcinoma nosa, u slučaju ograničenog procesa koji se nalazi u predjelu dna nosa i nosnog septuma, može se koristiti intraoralni pristup, kod kojeg je sluznica prednjih odjeljaka predvorja usne šupljine. rez između malih kutnjaka (Rougetova metoda).
Od donjeg ruba piriformnog sinusa odvajaju se meka tkiva prema gore i secira se sluznica nosne šupljine. Hrskavični dio septuma secira se, što omogućava povlačenje vanjskog nosa i gornje usne prema gore i otkrivanje dna nosne šupljine. Ovim pristupom moguća je široka ekscizija neoplazme dna nosne šupljine i nosnog septuma unutar zdravih tkiva.
Ako se tumor nalazi u donjim dijelovima bočnog zida nosne šupljine, najpogodniji vanjski pristup je Denkerov tip. Na bočnoj površini nosa od nivoa ugla oka pravi se rez kože, koji obavija krilo nosa, u pravilu, s disekcijom gornje usne. Rez sluznice se vrši duž prijelaznog nabora predvorja usne šupljine na strani lezije, nešto nadilazeći srednju liniju i odvajajući meka tkiva do razine donjeg ruba orbite. Istovremeno, prednji zid gornje vilice i rub kruškolikog otvora su u cijelosti izloženi. Odstranjuje se prednji i medijalni zid maksilarnog sinusa i ekscizira donji zid i, ako je indicirano, srednji turbinat. Obim operacije u nosnoj šupljini zavisi od veličine tumora.
Kod raka ćelija etmoidnog lavirinta koristi se Mooreov pristup. Izvodi se rez tkiva lica duž medijalnog ruba orbite, nagiba nosa s ivicom njegovog krila i odstranjivanja hrskavičnog dijela u stranu. Zatim se uklanjaju frontalni nastavak gornje vilice, suzna i dijelom nosna kost. Izrezuju se ćelije etmoidnog lavirinta i revidira se sfenoidni sinus. Kada je indicirano, kada je potrebno proširiti obim operacije, ovim pristupom moguće je ekscizirati bočni zid nosne šupljine, otvoriti maksilarni sinus, a također revidirati frontalni sinus.
Superiorni sinus. Budući da maligni tumori ove lokalizacije čine 75-80% svih neoplazmi nosne šupljine i da je tok bolesti u početnim fazama asimptomatski, obim operacije je prošireno-kombinovane prirode i moguć je uz uklanjanje. svih neoplazmi ove zone.
Rez kože se vrši iz unutrašnjeg ugla oka duž kosine nosa, zatim se reže krilo nosa i nastavlja kroz gornju usnu duž filtruma. Uz istovremenu eksengaciju orbite, naznačeni rez se dopunjava gornjim duž linije obrva.
Elektroresekcija čeljusti se izvodi metodom fazne bipolarne koagulacije tumora, nakon čega slijedi uklanjanje tkiva rezačem žice i električnim petljama. Po završetku operacije, površina rane se koagulira monoaktivnom elektrodom. Za ujednačenu koagulaciju koštanih struktura gornje čeljusti između dva električna reza potrebno je obaviti kroz male gazne salvete veličine 1x1 cm, navlažene 0,9% otopinom natrijum hlorida. Ako se to ne učini, dolazi samo do površinske karbonizacije tkiva.
U procesu elektroresekcije, kako bi se spriječilo pregrijavanje, potrebno je periodično na koagulirana tkiva stavljati salvete navlažene hladnom 0,9% otopinom natrijum hlorida.
Postoperativna šupljina je ispunjena gazom, dodajući malo jodoforma. Defekt tvrdog nepca i alveolarnog nastavka zatvara se zaštitnom pločom, izrađenom unaprijed, uzimajući u obzir obim hirurške intervencije. Koža se šije atraumatičnom iglom sa poliamidnim koncem. U većini slučajeva ne treba stavljati zavoj na lice. Nakon tretmana sa 1% brilijant zelene otopine, linija šava ostaje otvorena.
U slučaju regionalnih metastaza, uklanjaju se u volumenu fascijalne ekscizije tkiva vrata ili Crileove operacije.
Oštećene funkcije žvakanja, gutanja, fonacije i kozmetički nedostaci koji se javljaju nakon operacije takvog volumena moraju se obnoviti i ispraviti. Za korekciju estetskih poremećaja koristi se trostepena tehnika složene maksilofacijalne proteze. Na operacioni sto se postavlja zaštitna ploča. Nakon 2-3 sedmice nakon operacije postavlja se formirajuća proteza, nakon 2-3 mjeseca - završna proteza sa obturatorom, koji sprječava potonuće mekih tkiva infraorbitalne regije i obraza. Korak po korak protetika, zajedno sa seansama sa logopedom, značajno smanjuje defekte u funkciji i fonaciji.

Prognoza karcinoma nosne šupljine i paranazalnih sinusa

Kod karcinoma nosne šupljine i paranazalnih sinusa, prognoza je nepovoljna. Istovremeno, kombinovana metoda sa preoperativnom hemoradioterapijom i elektroresekcijom tkiva ove zone tokom hirurškog lečenja omogućava petogodišnje izlečenje u 77,5% slučajeva. Kod "krvave" resekcije, čak iu slučaju kombiniranog liječenja, 5-godišnje izlječenje ne prelazi 25-30%.

U djetinjstvu, glavni sinusi su slabo razvijeni i tek sa 20 godina dobijaju određeni oblik i veličinu. Njihova veličina i oblik su vrlo raznoliki: jedva su izraženi, a ponekad mogu dostići i značajne veličine i proširiti se do Blumenbachove padine.

Često postoje slučajevi istovremena pneumatizacija i mala krila glavne kosti. Neki autori pridaju određeni značaj posljednjem trenutku, smatrajući ga faktorom koji predisponira nastanak retrobulbarnog neuritisa tokom upalnih procesa u sfenoidnom sinusu. Naša zapažanja to ne potvrđuju.

Glavni sinusi nisu lako dostupni klinička istraživanja; kod rendgenskog pregleda takođe nije uvek moguće otkriti promene na njima, kada ih zaista ima. Zbog velike udaljenosti sinusa od filma, njihova slika nije dovoljno jasna na rendgenskom snimku.

Obično prilikom pregleda glavnih sinusa koriste se aksijalne projekcije. Potrebno je slikati u bočnoj projekciji, tako da možete dobiti jasniju ideju o veličini i stepenu njihove pneumatizacije. Kod upale glavnih sinusa radiološki simptomi će biti izraženi u zamračenju zahvaćenog sinusa.
Sa polipoznom degeneracijom sluznice može doći do neravnomjernog zatamnjenja sinusa. Isto se primjećuje i kod tumora, kada tumor još nije u potpunosti ispunio sinuse.

Kao što smo već istakli, blizu blizina glavnih sinusa s kanalom optičkog živca stvara povoljne uvjete za prijelaz upalnog procesa na optički živac. Bolest sinusa često je uzrok optičkog neuritisa. Promjene na optičkom živcu mogu biti uzrokovane i tumorom sfenoidnog sinusa.

Mukokela je rijetka uočeno u glavnom sinusu. Morali smo uočiti samo jedan slučaj mukokele glavnog sinusa. Zbog bliskog anatomskog odnosa između glavnih sinusa i nerava koji inerviraju očnu jabučicu, kod bolesti glavnih sinusa može se uočiti paraliza ovih živaca. Najčešća je paraliza abducensnog živca.

Smatramo primjerenim da ovdje ukažemo na važnost Rendgenski pregled tumora nazofarinksa. Ovi tumori, izbijajući iz, često prodiru u glavni sinus. Često se prvi simptomi tumora nazofarinksa manifestiraju organom vida.

Očni simptomi se javljaju kao ptoza Posebno se često opaža diplopija, paraliza VI živca. Ponekad se razvija potpuna oftalmoplegija. Često se opaža Hornerov kompleks simptoma (blago spuštanje gornjeg kapka, uska zjenica i blagi egzoftalmus). Tumor nazofarinksa, koji uključuje sfenoidni sinus, gornju sfenoidnu fisuru, može uzrokovati egzoftalmus i simulirati retrobulbarni tumor.

Na rendgenskom pregledu u sagitalnim projekcijama često se otkriva zatamnjenje etmoidne i maksilarne šupljine, a na aksijalnim i bočnim slikama - promjene sa strane glavnog sinusa. Takva kombinacija, kada su u proces uključene prednje paranazalne šupljine i glavni sinus, trebala bi ukazivati ​​na prisutnost tumora nazofarinksa, jer se to gotovo ne opaža kod upalnih procesa. Treba obratiti pažnju na prirodu zamračenja.

Prekrivanje ovih šupljina ukazuje, prema Mayeru, da je tumor urastao u nosnu šupljinu i zatvorio se izvodni kanali akcesornih šupljina, što dovodi do stagnacije tajne u šupljinama. U isto vrijeme, očigledno, dolazi do komprimiranja eferentnih krvnih žila, zbog čega se formira kongestivni edem sluznice pomoćnih šupljina s povećanjem eksudacije. Kod djelomičnog zamračenja jedne od šupljina može se misliti na direktno klijanje tumora u kavitet. Na bočnoj slici uočeno je neravnomjerno zatamnjenje glavnog sinusa i zamućenje njegovih granica. Kod infiltrativnog rasta tumora može doći do uništenja turskog sedla.

Sažetak disertacijeu medicini na temu Benigni tumori etmoidnog lavirinta (klinika, dijagnoza i liječenje)

I 1:■ D* Pst

SHMSGZDYu ZDRAVLJE RUSIJE

'kgaisch mosh akademija

■ DOBRO OBRAZOVANJE

Kao rukopis

RISHKOV ""

■ Mors ^ jezgro KvZ £ | antinovet

BENIGNI EGVDOLE MREŽE LASHGIPT / klinika * lzygyaoogaaa i liječenje /.

14 £ 00 "04 - otečeno uho, grlo i nos

disertacije o eoyaskala stepen arogantnog kandidata iodiyutskns

Moskva - 1994

Rad je izveden na Odsjeku za Orynogar „Lngo Login Ruske medicinske akademije poslijediplomskog obrazovanja.

Naučni savetnik: doktor medicinskih nauka,

„Profesor Sarkisova F.R.

Zvanični protivnici:

doktor medicinskih nauka, profesor Matyakin E.G.

doktor medicinskih nauka, profesor Patyakina O.K.

Najbolja institucija je Ruski državni univerzitet u Singapuru.

Odbrana će se održati "5" OP^IA 1994 B ”//” sat na sjednici posebnog vijeća K. 074.04.02 u.

Rusko-Yoaiii akademija za poslijediplomsko obrazovanje M3 R £ / 123836, TSSSKVA, ul. Barrikadnaya d. 2 /.

Disertacija se može naći u biblioteci Ruske medicinske akademije poslijediplomskog obrazovanja "

Naučni sekretar specijal.

Savet, kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor,

u općenito xdakgEHicniK/i rad* " "

AKSHLYYUST PRSSHSHSH. Boljaci sa patologijom nosa i parazitskih sinusa kretali su se od BO do 42 £ od ukupnog broja pacijenata primljenih na kliniku

Neoplazme paranazalnih pzzrsa se uočavaju u 5-IO% slučajeva Medium tumora gornjih dahatedzi puteva /S.S. Logosov do zoaut * 1983c A.G.Ts "shturoz 1983, E"S * Ogoly: sva 1884.1 ^1 Tumor GP5£ /0 labyarpta roja javlja se u 16-29% slučajeva među tumorima sinusa oxdonosus / O.V. Olpansky autoru IS82, V.V.

Uprkos više dostignuća, ja sam u borbi protiv raka! bolest, decheyaev benigni tumori etmoidalnog lavirinta i dalje je težak zadatak. "To je zbog činjenice da je rana dijagnoza neoplazmi ove lokalizacije teška. Najčešće pacijente treba liječiti: zajedničkim! tumorski procesi, koji se zapažaju u 80-95% slučajeva / A. A. Shtal 1974, V. S. R. gogosov i dr. 1983 / „Teškoća dijagnoze i liječenja povezana je, ali samo s područjima. blizina kranijalne šupljine,., orbita,. nos., šrafovi na različitog patologa: 1, stupovi procesa p^oy lokaga su postavljeni * na "l tako da je dijagnoza liječenja pacijenata sa različitim patologijama u ovoj oblasti u nadležnosti specijalista.. .

Većina tumora je daleko;! lskgiyaaschy, koji ima ekspanzivni rast, može se proširiti na okolna tkiva i orgshsh, komprimirati glavne žile i živce "dovesti do tyanelda »Tr. antaayalidi I9G7,

AionSO X 11 1966/. o

Donedavno ni o domaćim ni stranim

kratgre iz je dobio posebnu vzshanaya rano! daagnostaka kvalitetni tumori etmoidnog lavirinta, karakteristike klišea paklenog toka. Uloga prethodnih nije dovoljno obrađena. for-bg "chevakzy, metode za efikasno liječenje pacijenata sa ovom patologijom nisu razvijene ...

Brojni literaturni izvori navode zapažanje izolovanih slučajeva benignih tumora kribriformnog lavirinta.

Mi je pokušao ponuditi dostupne istraživačke metode, brzo! izvodljivo, lako izvodljivo, sigurno. Međutim, treba vratiti da su vodeći u dijagnozi ove bolesti klinički simptomi u histološkoj potvrdi prirode tumora. ■

Na osnovu toga, napravili smo LANAC: pronaći i primijeniti efikasnije metode za ranu dijagnozu benignih tumora etmoidnog lavirinta i u tom smislu unaprijediti rezultate različitih metoda liječenja koje se koriste kod ove kategorije pacijenata.

Ostvarenje ovog cilja određeno je rješenjem sljedećih ZADATAKA:

1. Proučiti karakteristike simptoma i kliničkog toka benignih tumora etmoidnog lavirinta i otkriti razloge kasne dijagnoze.

2. Otkrijte bolesti i promjene na nosnoj sluznici koje prethode nastanku tumora.

3. Odrediti dijagnostičku vrijednost radionuklidnog snimanja, kompjuterske tomografije, nuklearne magnetne rezonance. Razviti metodu za kompleksnu primenu savremenih dijagnostičkih katoda kod benignih tumora etmoidnog lavirinta.

4. Odrediti taktiku liječenja, uzimajući u obzir prirodu, početnu lokaciju

lyazashi.intenzitet rasta, prevalencija bolesti, stanje i starost pacijenta.

Utvrditi efikasnost postojećih metoda hirurškog lečenja i razviti nove, efikasnije metode operacija tumora sinoorbitalne regije.

6. Proučiti neposredne i dugoročne rezultate liječenja. ■

Postavljeni zadaci su rešeni tokom dugotrajnog dijagnostičkog pregleda i hirurškog lečenja pacijenata sa benignim tumorima etmoidnog lavirinta. Pain;g.;o<5ияя с"?ло~ дованн и оперированы в ЛОР кли-мке щу врачей на база городской клинической больницы.V 67 с 1964 по 1593 году,

NAUČNA NOVOST II MZŠŠ VRIJEDNOST RADNIKA.

Na osnovu vlastitih kliničkih studija otkrivene su reološke i oftalmološke saktomokokluzije u benignim tumorima etmoidnog lavirinta. Učestalost njor.~ e-nija susjednih paranazalnih sinusa i orbite određena je za različite vrste benignih tumora. ■

Dokazala je vrijednost instrumentalnih metoda ispitivanja!:, th: -* broj informativnosti kyushuter i nuklearno-jezične rzgsaaasya tomografije u dijagnostici benignih tumora oka: "3" cha-gzgo labirint. Indikatori opravdanosti ovog i, * .:: hirurškog pristupa Uzimajući u obzir KLINIČKI I! Ili |

Razvijen sistem dijagnostike i kompleksa lzche:i. pruža medicinske, a u nizu slučajeva i medicinske, au nizu slučajeva i pro ^ss-aayayau") rv ~ llitgtsgy osobe radno sposobnog x.rasta sa gyagogy kombinovanom patologijom paranazalnih sinusa i prn. tag. ^G-: o~ zori, koja daje, uključujući, i ekonomski,

IMPLEMENTACIJA REZULTATA ISTRAŽIVANJA I APROBASH ^ RASHCH Dobijeni podaci ogledaju se u tri članka objavljena u centralnoj štampi i zbornicima,

' O " " - - '

grad ybadokhva od larevtologa iz Moskve i yagchiochfakticheskih. konferencije katodnih bolesti uha * ponosa i nosa Shch & "LachzI / 1E01-1993 /. ,

Rad je testiran na zajedničkom sastanku Odjeljenja za bolesti "Uha".

klinička bolnica L 6? „

SYSH I STRUKTURA

X ^ soerggshya je izložena na stranicama uvoda, 5 očiju* zaključka, zaključaka i liste di1, ara?urU, uključujući izvore na ruskom i. $s®oshpsa ka

strani jezici"

II, IZRAĐENI RADOVI. "

materijala i metoda istraživanja

U skladu sa zadacima regiona, imamo najmanji broj od preko 105 pacijenata sa: ■ rebrasti labirši koji su liječeni na ORL klinici Centralne kliničke bolnice ljekara na bazi Kliničke bolnice grada Moskve;; &67.

Naše lično iskustvo je bazirano na liječenju kuraina u postoperativnom periodu od dvije godine /1991-1993/ 45 pacijenata. Urađena je retrospektivna analiza anamneze 60 pacijenata, od kojih je 15 takođe pregledano i pregledano kod nas u klinici.„Pored toga, pregledali smo i pregledali 15 pacijenata sa malignim tumorima, holija etmoidalnog lavirinta.“ benigni i maligni tumori etmoidnog lavirinta. Ukupan broj pacijenata pregledanih za\ I u toku rada je 120 osoba;

Od ukupnog broja oboljelih muškaraca bilo je 46, žena - 59.

Starost pacijenata kretala se od 8 do 78 godina. Distribucija pacijenata prema dobi i putu prikazana je u tabeli H.

_" Tabela I.

Distribucija pacijenata prema starosti i tipu.

b 6 3 JJ yyyy- 1G "G" 3 G "th G"; ■% do 105

POI 8-20 21-30 31-40j41-50 t 51-60 61-70 71 i! starshf TOTAL SICK

MUŠKARCI 10 4 8 9 9 5 i I ! ! 46 43.8

GUME 4 5 13 12 13 7 5 ! f 59 £6,2

UKUPNO 14 9 21 21 22 1 12 t 6 i 105 100

Kao što se može vidjeti iz tabele*, stopa incidencije raste s godinama. Vrhunac incidencije pada na starosnu dob od SI do 60 lats, atse kod žena / u dobi od 8 do 20 godina, glavni udio je bio >lan sa mladalačkim nazofaringealnim agiohibromima /..

Pod našim nadzorom bili su pacijenti sa tragom tip-lx > benigni tumori etmoidnog lavirinta /tabela 2/.

Među benignim tumorima etmoidnog lavirinta tla primarni tumori su iznosili 97, što je iznosilo 92,4%, sekundarni tumori 8 /7,6%/.

Među primarnim benignim tumorima kribriformnih labirija najčešće su uočeni epitelni tumori - kod 34 bolesnika,

o iznosio 35,1$ od ukupnog broja primarnih tumora pravog lavirinta. Tumori mekih tkiva uočeni su kod 29 pacijenata /29,9 tumora koštanog i hrskavičnog tkiva, 22 /22,7%/, nervnog sistema 7 /7,2$/, tumori mješovite geneze - 5 pacijenata /5r1%/.

Od svih primarnih benignih tumora skrotalne labkrine, papilomi su bili najčešći - kod 30 pacijenata /30,9#/.

Kod 10 pacijenata /10,3#/ tumorski proces je bio lokalizovan samo u ćelijama mrežastog lavirinta. Tumori su bili rasprostranjeni u jednom ili drugom području u blizini sinusa, kao iu orbiti i u nosnoj šupljini, kod velikog broja pacijenata - 86 /88.6a/.

Intrakranijalno širenje tumora zabilježeno je kod 6 pacijenata

nyh/tri bolesnika sa primarnim tumorima etmoidnog lavirinta i tri sa sekundarnim/,“.

Prevalencija tumorskih procesa sa primarnim i sekundarnim tumorima kribriformnog lavirinta prikazana je u tabeli 3.

■ Tabela 2-

Histološka struktura benignih tumora cribriforma

labirint.

Histološko porijeklo tumora Naslov. tumori Broj posmatranih pacijenata % od 105 pacijenata

I. Epitelni a» papilomi 30 28.5

tumori. b. adenosh 4 3.8

2. Tumori a. hemangiomi 15 ■14.3

meko b. fibromi 7 6.7

tkiva c, angiofibromi 7 6,-7

d) neurofibrom I 0,9

1 dan nevrilzshomn 3 2.9

e. varagangliom I 0.9

i. miksomi 2 1.9

3. Tumori iz a. osteomi 15 14.3

kost i b, hondroma 7 6.7

o hrskavici

4 "Tumori a" cemantomi 2 1.9

mješovito b. ameloblastom 3 2.9

5» Sekundarni a. juvenilna angio- 7 6.7

tumori (tumori nazofarinksa

b. !W!C!NG!10Sh I 0.9

UKUPNO 105 100

Rasyarostrangshgasg otsuhohvvshs protsgseov u boigshs sa dsbrzgachvsgvei-knaya swellinga rzgzttayoga gzbirzyat.

Histološko područje

f 1 * !?t "tLiiv * iv": - I! tflk "i! txtrre_ ! tf® Tfft .

struktura tumora

labirint.

rvoícha ííhogo ha | birsta! f

fa PP "YaI" -K, chelestnaya non-irfa_tu3!, ÍISČZ-;

Je šupljina gae sinus I|chgla_ ​​Ioyanal pa_ "sí̈_, al, axis.

Í I nQ JTQftVb 1 ir?®_ I<%v_ !»it« iwntst»*»* Iwtnurffia і

íagp* tn0J!0c,b !stnaya i ta )pa- )eu~ ínaya, ) savitljiva íyaoviya « ÍNOZ )nos Í5?*U- f !zu- !«.

fxa,’ ■ j !3^” |op^- IttaajTH 1 orbit’ orbit(

lopSsmj jia (bi-jopCKTaj (šupljina)

I I I lUCUSfSl (Ail »U»I-|VDUST?3i. ÍŠLLÍS.i*

j___i:_ j. j__b J_h^l

PRIJELAZ-CLE-

tochshe Gshpshosh 2 8 - 6 8 I 2 3 30

DDESHSH I I I I ■ 4

GEMANPUSH 2 4 I 7 I 15

SHEPOHH "I 2 G I I I 7

tpshshrsh I I I 3 I 7

NEUROMEŠ I I

shltyuim I I I 3

PARAGAYUISHU I I

SPEOSH 2 2 I 8 2 15

HONDRYLES I I I I I I I 7

CEMENTOŠ I I 2

WES. 0EDAS1SHY I I I 3

MENSHPUSH I I

SHOEESYUE AN- -

GKOSIIBROaa ali-

ždrijelo I 3 I 2 7

UKUPNO: 10 19 12 26 3 3 10 b 5 5 6 10 £

Eshtelsalnye tumori su predstavljeni kao tumori prelaznih ćelija / invertni / pailloatsh kod 30 pacijenata i adenomi - kod 4 pacijenta. Ukupno 54 pacijenta. "

Grupu pacijenata sa tumorima mekih tkiva činilo je 29 osoba i predstavljena je sa: hemangioglasom / 15 opservacija /, fibromama / 7 bol! nyh/, angiofibromi/7 pacijenata/, neurofibromaš/I/, neurileglokam/3/, naraganglkomaš/I/, i miksomami/2 pacijenta/. Tumori koštanog i hrskavičnog tkiva su zastupljeni osteomima - V 15 pacijenata i hormonskim tumorima - kod 7 pacijenata.

Tumori mješovite geneze - csg/odt omami - kod 2 pacijenta i ameloblast-t omami - kod 3.

Grupu sekundarnih tumora činilo je 8 pacijenata: sa juvenilnim angio-fibronazalnim nazofarinksom /7 pacijenata/ i kaheksomom /I/.

Kod jednog bolesnika sa peroksocelularnim papilomom dijagnosticirana je malformacija tumora etmoidnog lavirinta.

Bree analiza istorije slučajeva pacijenata sa benignim bolestima?" tumora etmoidnog lavirinta, nije bilo moguće otkriti nikakvu povezanost sa profesijom.

Benigni tumori etmoidnog lavirinta rijetko su se javljali u zdravom tlu. Proučavali smo ulogu prethodnih bolesti kod svih naših pacijenata. Kao rezultat studije, prethodne bolesti cbsh otkrivene su kod 35 pacijenata, što je 34,2;

Predisponirajući faktori za nastanak benignih tumora etmoidnog lavirinta su:

Hronični upalni procesi u predjelu nosne šupljine i paranazalnih sinusa - kod 5 pacijenata /4,7%/,

Hronični puzajući itdoadat na strani lezije - u 12

pacijenata / 11,4% /, _ "

Ps" labave izrasline u drugim paranazalnim sinusima - kod 4 bolesnika /3,65/.

"g.: procesi su prethodili razvoju, uglavnom, tranzicija-ng-k." tačno lzkklzzh, adens:.:, g£:.:g.np:o.\:::angzo$zbroi.

Povrede u sius-orbitalnoj regiji - Kod II bolesnika /10,4%/ sa hemapgiomima, osteomima, adenomima i hondromama.

Produženo krvarenje iz nosa zbog atrofičnog rinitisa i trudnoće - kod 4 bolesnika /3^8%/ sa hemajagiošmi.

Da bi se spriječio razvoj benignih tumora etmoidnog lavirinta, potrebno je pravovremeno i radikalno liječiti već postojeće bolesti.

Proučavajući kliničke simptome benignih tumora sfenoidnog labirinta, uočili smo da u većini slučajeva postoji početna manifestacija prvih simptoma bolesti iz morfološke strukture i prevalencije tumorskog procesa.

Naši simptomi su podijeljeni u tri grupe /tabela 4/.

U prvu grupu spadali su znakovi povezani sa narušavanjem funkcionalnog stanja gornjih disajnih puteva, u drugu grupu su bili simptomi oštećenja orbite, a u trećoj grupi su bili znakovi uključenosti u procese centralnog nervnog sistema.

Tumori etmoidnog lavirinta imaju tendenciju širenja na susjedne koštane stentove; anatomska lokacija etmoidnog lavirinta u kosturu lica, njegova blizina vitalnim organima doprinosi stentu. Dakle, klinička slika se promijenila iz smjera rasta tumora, od vezivanja sekundarnih znakova.

Za benigne tumore etmoidalnog lavirinta karakterističan je dug asimptomatski tok ili se njihovi znaci mogu prihvatiti i smatrati kroničnim inflamatornim oboljenjima.

Više od polovine pacijenata - 62 /55,1% / primljeno je u bolnicu 1-5 godina nakon pojave prvih simptoma zyoooleila.

PRIMARNI SY5SHKHSH D0ERSKACHEST8ENSHKH SISHOLEG USTA LASHRIKT.

L ^ x- -, g "laTííychnaya s" ultoRatií̈í̈z ”

POGLED | mtruz-!í̈í̈a5uí̈ê-!í̈í̈síí̈o-! naru-! de. ^ op-Tchzli "--! es4-z" to-! ogre"~! slashi-í5i~!

GUPPM ínenche! níê sec! vme!: zenye!; 1 "g-" zatim -

■■* 1 i nazalni-! redai íkro-!obsnya!lkaa! cool-! heh-! Phtha! yaie! one-! dole oh sh "ya! one! ggz-!" -!

| G0 za-! Slazio-! Glasajte-! Naciju! !da li u!to!lm!kreni se!

'Ulilo! tL * ( 1 1tgv "*g" "1 Í 4g g\ ttg pgiíg Í 1 í̈ "" - lltgnl. "u Í ip tgch * ?

ichgl; CHENI.L! : piliitil" » Í"PŠÍSÍUÍ LU» í̈ ÍL*Í nN

i.shell-! ! ! inssa! ! !eye-g! !eye-i ! bx>c-! !

(koi Í (! ! | i iblock (ínksh i !n:-i | ^

prijelazni-hlztoch-

Nm £ PAPILLSMU 25 26 V I? 18 2 4 5 I I

AD5H0!1Í 4 i<«/ 2 2 2 І І

gaAkgissh I2 4 V 3 3 I ■ I I

IBRSSH 5 4 5 2 1 3 1 2 2 1 I

Engleski 5 3 2 Í 2 í̈ Í Í

Z"".RS";íE?s:,i Í

KEVVKYISMIII -> Í Í Í Í

PpŠŠŽŠČČÍ , ÍÍ

MYKS 0 2 o Í Í

ostgo: a 9 b "I 5 T 4 3 o

HONDRSSH b 6 3 7 3 4 * 4 t A z p I

tse:\u003e!ZNTo:, i 2 2 I- 0 0 2

3 Í Í t O 2 1 "G

SíOOESSH® ANTySZ

5 IVRSMII NAZO-FARINKS? 6 6 O *> 6 I

aznanpisaa Í Í i

rV S E G 0: TA 63 32 44 2 35 I 22 12 22 15 9 1S s

% do 105 min: eo 60 30,4 41,9 "1,9. 33,3 0,3 20,9 11,4 20, V 14,3 b, Ê 9,5 ?, : £

Većina pacijenata, već od prvih znakova, primjećuje poteškoće u nosnom disanju. kršenje lučenja sluzokože, kršenje mirisa. Često su karakteristični bili: krvavi iscjedak iz nosa i prisustvo tumora u nosnim prolazima u gornjim dijelovima jajonosne šupljine, a kako je rastao, potpuno je zapušio ev.

Nerijetko se kod pacijenata s tumorima lokaliziranim u području etmoidnog lavirinta javljao otok na medijalnom kutu orbite w! u predjelu mosta nosa, kako osh klija lateralni zenit, suzna kost.

Kasnije su se kod pacijenata razvili očni simptomi: egzoftalmus i pomak očne jabučice u jednom ili drugom smjeru, češće knaruni i prema dolje, suzenje, ograničenje autentičnosti očne jabučice, diplopija, smanjena vidna oštrina.

Za neke tumore, posebno osteome, najčešći početni simptom je bila glavobolja.

Dakle, kliničku sliku benignih tumora etmoidnog lavirinta karakteriziraju brojne karakteristike.

Za dijagnosticiranje tumora ove lokalizacije koristili smo se

: kako tradicionalne, davno uspostavljene katode za pregled, kao što su anamneza, prednja i zadnja rinoskopija, orofaringo-:kopija, radiografija, tako i novije i modernije metode dijagnostike koje se sve više koriste u otorinolaringologiji, poput fibroskopa. -optičko skeniranje, kompjuterska tomografija, nuklearna magnetna rezonanca. "

Rendgen lubanje je urađen u tri projekcije: nazomentalnoj, nazofrontalnoj i bočnoj. Prilikom proučavanja slika paranazalnih sinusa obratili smo pažnju na granice njihovog zamračenja, proširenja kostiju, pažljivo proučavali stanje unutrašnjeg zida i kongenitalne orbite.

Koristili smo endoskopski pregled radi boljeg pregleda nosne šupljine, nazofarinksa, neoplazme. ove oblasti, p, n kontrolni pregledi postoperativnih šupljina, koji

doprinijelo ranijoj dijagnostici neoplazmi u ovoj oblasti i ranijem otkrivanju recidiva. Pregled je obavljen u lokalnoj anesteziji fiberskopom kompanije "Olympus" /Japan/.Pregledano je 25 pacijenata, neki više puta. .

Za diferencijalnu dijagnozu benignih i malignih tumora etmoidalnog lavirinta koristili smo radionuklidni skener, a kao radiofarmaceutik tumorogeni radiofarmaceutik Sh-indyai-bleo-shcin. Primijenjen je intravenozno sa aktivnošću od 0,75-1,05 mBq po 1 kg/tjelesnoj težini pacijenta, što je iznosilo 55,5-75 mEq po studiji. Studija je sprovedena na scintilacionoj komori Anger "Fo gamma III" kompanije Nucclear-Chpkago ili tipu "Toyaiba" 24 i 48 sati nakon primene Radisfar preparata. Studija je izvedena u dvije projekcije: direktnoj i bočnoj. Radionuklidna dijagnostika je urađena kod 7 pacijenata sa benignim tumorima etmoidnog lavirinta, a kao kontrolna grupa radionuklidna dijagnostika je urađena kod 10 pacijenata sa malignim tumorima etmoidnog lavirinta. Prilikom interpretacije rezultata kod kruške sa malignim tumorima etmoidnog lavirinta uočena je visoka koncentracija radiofarmaka u projekciji tumora. U grupi bolesnika s benignim tumorima akumulacija radnog lijeka bila je na pozadinskom nivou, a samo kod jednog bolesnika sa malignim invertiranim papilomom zabilježeno je njegovo pojačano nakupljanje.

Kompjuterizovana tomografija urađena je kod 15 pacijenata sa benignim tumorima kribriformnog lavirinta i kod 5 pacijenata sa malignim tumorima. Studija je rađena na uređajima „Snretom-ZO“O“ i „Somagom-2“ kompanije „Siemens“ /FRT/ u dvotrećinskim projekcijama: t-ssial i „Grontal. Kompjuterska tomografija u aksijalnom /, prsaet:;: omogućila je određivanje lokalizacije

tumor, njegova tačna veličina, oblik, širenje na okolna tkiva. Kompjuterska tomografija u frontalnoj "projekciji" omogućila je da se razjasni širenje tumora u mozgu, sfenoidnom sinusu, krilopalatinskoj jami i tako dobije dodatne informacije o odnosu tumora sa osnovnim tkivima. Literaturni podaci i analiza naših istraživanja ukazuju na neospornu prednost kompjuterske tomografije u odnosu na rutinske metode proučavanja pacijenata benignih tumora kribriformnog lavirinta,

Da li je nuklearno magnetno rezonantno? urađena je tomografija za proučavanje benignih tumora kribriformne štitne žlijezde kod 6 osoba. Studije su rađene na Akutsan NMR tomografu proizvođača Instrumentarium /Finska/. Nuklearna magnetna rezonanca je visoko informativna, invazivna metoda za proučavanje benignih tumora kribriformnog lavirinta.

Omogućava da se dobiju dodatne informacije o atomsko-topografskim karakteristikama rešetkastog lavirinta u tri međusobno okomite ravni.

REZULTAT VLASTITOG ISTRAŽIVANJA.

Analizirajući naše iskustvo u liječenju pacijenata, došli smo; zaključak da je glavna metoda liječenja pacijenata sa benignim otvorom na etmoidnom labirintu hirurški.

Liječenje tumora etmoidnog lavirinta jedan je od najtežih zadataka u DOR onkologiji. To je zbog teškoća rane dijagnoze, posebnosti kliničkog toka, dugog latentnog perioda bolesti, blizine vitalnih organa koji okružuju etmoidni labirint: mozga, oka. ■

Tumori se obično šire na druge skoloosome, lazuhl, orbitalnu šupljinu. Lzolyarovan.choo poraz etmoidnog lavirinta je prilično rijedak, samo u ranim fazama ~

dana bolesti, kada je dijagnoza izuzetno teška.

Raznovrsnost morfoloških oblika, pravaca i brzina rasta, prevalencija i stepen maligniteta procesa predodređuje raznovrsnost hirurških operacija.

Ponekad je tokom operacije potrebno promijeniti plan intervencije, ići do kraja da se zaustavi zbog značajne prevalencije tumora i nemogućnosti njegovog radikalnog uklanjanja.

Pacijenti s benignim tumorima etmoidnog lavirinta podliježu obaveznom kirurškom liječenju, s obzirom na sklonost mnogih od njih malignosti i intenzivnom rastu. Jedini izuzetak je osteom. U slučaju slučajno identificiranih, malih osteoma koji se ne manifestiraju klinički, može se ograničiti na dinamičko promatranje pacijenta. ■

Svim pacijentima koje smo proučavali prikazano je hirurško liječenje. Operisano je svih 105 pacijenata sa benignim tumorima kribriformnog lavirinta. Dijagnoza je patohistološki potvrđena.

Prilikom odabira metode liječenja, optimalnog pristupa tumoru, potrebno je uzeti u obzir ne samo rasprostranjenost procesa, već i morfološku strukturu tumora. To je zbog činjenice da često u jednom.!. . .10R lokalizacije i širenja tumora, potrebno je izvršiti hirurške intervencije različitog obima.

U velikom broju slučajeva rađene su preliminarne mjere kao što je piroliza vanjskih karotidnih arterija s jedne ili obje strane, traheotomija. "

Primijenjene metode hirurškog liječenja ogledaju se u

Tabela K „5.

Kao što se vidi iz tabele, hirurški pristupi tumorima bili su veoma raznoliki. Kod 5 pacijenata sa papilomima uklonjeni su tumori

tabela ).* o

;." B7

KARAKTER

:IRU?GZH2SKIZ

FRONT

TsE "rZI-I70T0-

)frok-(trans

kugla; i-!tal na i

By I !Den-!

M0Y- Íchtmsi- Re-^ 50TO-!aotomija! ! slatko! ! jedan

on i lateral!lateral i rinots-!rinoto~

Muru i mil s!mia sa dvostrukim jednostranim prednjim 1 viskoznim na-pessvyaz!ruzhny son-ks>. braon arte-sleepy! rmi ag>tedai!____________

atipično!

n.a Pallglish. 5 g 12 6 5 30

ADLNOM^ I 2 I 4

GVDNGZhSH i. ? I 5 I 15

ENG ^ LERO '.U 4 2 I str

NECHYAIBKSh I I";

N23K13SHSSh, O I z '

lEDECT\b& I I

izheoí̈-i i I I 2

L:W i b 3 I 4 15

"ír^rge^ I I 2

AMSYAS-EISSISH I 2 3

mga.íi íí^i-G'LyGl,) I 5 I 7

H;:g,::g»5g,’& I I

n S l G O: 5 3 16 3 31 . 21 22 II 2 105

16- . ny endonazalno, kod 31 pacijenta s tumorima različitih struktura, uklonjeni su iz pristupa prema Denkvreu, u 3 - prema Caldwell-Lukeu. Osteom se širi na frontalni sinus, orbita je uklonjena uz pomoć frontotomije /I bolnije/, fronto-etaoadotomije /na 6/, transorbitalne opekotine etmoida /3/.

Kod 21 bolesnika, sa različitim tumorima, izvedeni su iz pristupa Mooreu, a češći - sa lateralnim rho-toshi / Moore-Nelaton-Petrov pristup / sa preliminarnom podvezivanjem vanjske karotidne arterije na strani lezije / u 21 bolesnik/i obostrano/po 10 pacijenata/. Kod dva pacijenta sa cementomom i meningiomom tumor je uklonjen atipičnim pristupima.

Vjerujemo da ligacija vanjskih karotidnih arterija i široki pristup omogućavaju uklanjanje raširenih tumora, a minimalno krvarenje omogućava njihovo radikalnije uklanjanje.

Procjenu rezultata liječenja pacijenata vršili smo u periodu od 1 godine do 3 godine od trenutka hirurške intervencije. .

Retsadazy je primijetio kod dva pacijenta (4,4%) od 45 operiranih kod nas.

Adalizir! rezultata lečenja, došli smo do zaključka da je primena sveobuhvatnog kliničkog i radiološkog pregleda zasnovanog na savremenim dijagnostičkim metodama doprinela „izboru optimalne hirurške intervencije po obimu i prirodi. To je rezultiralo visokom efikasnošću hirurškog lečenja. i poboljšano

Uredu. o socijalnoj i funkcionalnoj rehabilitaciji pacijenata.

ZAKLJUČAK]. ■

I. Najčešći među benignim tumorima etmoidne suze su tumori epitelnog porijekla.

jeli srijedom - pashshomi,

Ali postoji dugi raspon temeljnih faktora koji doprinose pogoršanju benignih tumora rešetkaste vene. Odgovarajući tretman će pomoći u smanjenju incidencije bolesti kod pacijenata sa benignim tumorima ove bolesti.

Nastajanje tumora lavirinta recatchatogb često je eozeta bez karakterističnih erupcija; - ""

Azish yutkichesyapmz znaci u slucaju benignih tumora reaeetata ovog lavirinta su: dugo cemo razbijati "svo-dakhakhsh;, sbogoya, zatologyacheekze, cesto krvavi ožiljci iz nosa, cogachkz holecistične formacije u gornjem i donji delovi nosne duplje. Čim porast otoka raste, pojavljuje se otok u uskom kutu oka i razvija se očna bolest. "

Kompjuterska tokografija je metoda izbora u slučaju novog laboratorijskog asistenta na rešetkama / 'Ultrazvučna iolokacija, vizualizacija radionuklida, magnetna rh-gapsngya tomografija visokog porasta mogu se koristiti kao pomoćne metode daagabstikd-a sa zasebnim * iazološkim pregledom: forme. Com-[oksvoe przhoyazEy u tradicionalnim i novim dijagnostičkim metodama povećava učinkovitost studije. "

Glavni kztodsm za liječenje benignih tumora ovog labijaranta je khnrugpch’eskna. Indicirano za operaciju u ovim slučajevima treba postaviti shrok.o Operaciju treba obaviti odmah nakon postavljanja dijagnoze, Vvddatyanaya takt se može opravdati samo ravnim osteomom.

Kod čestih tumora etmoidnog lavirinta obavezno / * - široko dostupno ^ preliminarni zavoj / karotidna artroza

.. ~18~ ". bilo na strani lezije, bilo sa obe strane, uobičajena oba! kupka, skeyaio krvni pritisak tokom operacije 8. Benigni tumori etmoidnog lavirinta se retko ponavljaju nakon njihovog radikalnog uklanjanja. Dugoročni rezultati su visoko efikasni.

1. Poznavanje ranih simptoma benignih tumora rešetke

Otvoreni labirint širokog spektra otorinolaringologa omogućava razvoj onkološke budnosti, promoviše ranu dijagnozu i, posljedično, poboljšava učinkovitost liječenja. _ .

2. Koristite u svojoj: praksi kompleksne dijagnostike!,

doprinosi ranijem otkrivanju neoplazmi, preciznom određivanju njihove veličine, prevalencije i omogućava vam da pravilno planirate najoptimalniji tip kirurškog liječenja u smislu volumena i prirode. " :

3. Najradikalniji i najefikasniji metod lečenja benignih tumora etmoidnog lavirinta je hirurški. Za neke uobičajene primarne tumore:

/ vaskularni tumori, hondromi, papilomi i dr. / predlaže se sistemska hirurška intervencija: široki spoljašnji) pristup, jedno- ili dvostrani. ekstrakapsularno uklanjanje tumora tupom metodom / u glavnom, uz opću anesteziju< . .

SPISAK RADOVA, SHUSHKOVANSH NA TEMU DGSSERTATSYI

SarkyaoOEa F.R., Akopyan R.G., Vinnikov A.K. Obrnute diplome rešetkastog lavirinta, - Aktuelna pitanja otoryano-.riphyaogai. Zbornik naučnih radova. Taškent, 1993

Sarkisova F.R., Vinnikov A.K. Muminov T.A. Hondromi pztchaty labrinth. - Stvarna pitanja iz "chnolarpngolo-

i. Zbornik naučnih radova. Taškent" 1993

Maligne neoplazme sluznice nosne šupljine i paranazalnih sinusačine od 0,2 do 1,4% svih malignih tumora. Podjednako su česti među muškarcima i ženama. Razvijaju se uglavnom kod osoba starijih od 50 godina. Najveća incidencija je uočena u Kini i istočnoj Aziji.

Profesionalne opasnosti (čišćenje nikla, obrada drveta, prerada kože) imaju određeni značaj u nastanku karcinoma nosne šupljine i njenih paranazalnih sinusa. Razvoj malignih neoplazmi u paranazalnim sinusima može se olakšati uvođenjem kontrastnog sredstva fluorotrasta u njih i lošim navikama (pušenje, zloupotreba alkohola). Pozadinski procesi koji prethode nastanku tumora su i kronične upalne promjene na sluznici nosne šupljine i paranazalnih sinusa. Neoplazme nosne šupljine i paranazalnih sinusa koje imaju tendenciju da postanu maligne uključuju papilome prijelaznih stanica i adenom bočnog zida nosa.

Najčešće maligni tumori nosne šupljine i paranazalnih sinusa potiču iz maksilarnog sinusa (75-80%), etmoidnog lavirinta i nosne šupljine (10-15%). Ređe su zahvaćeni sfenoidni i frontalni sinusi (1-2%).

Glavni morfološki oblik malignih tumora ove lokalizacije je skvamozni keratinizirajući (57%) i nekeratinizirajući (19,3%) karcinom. Cilindrome maksilarnog sinusa karakteriziraju izuzetno agresivan tok i sklonost udaljenim metastazama.

Regionalne metastaze kod malignih tumora gornje vilice nalaze se relativno rijetko (14,9%) i lokalizirane su uglavnom u gornjoj grupi limfnih čvorova dubokog jugularnog lanca. Kod slabo diferenciranih tumora metastaze mogu biti bilateralne. Udaljene metastaze su rijetke i lokalizirane su u plućima, rjeđe u jetri u kostima.

Međunarodna histološka klasifikacija malignih tumora nosa i paranazalnih sinusa

I. Epitelni tumori
1. Karcinom skvamoznih ćelija.
2. Verukozni (skvamozni) karcinom.
3. Spinocelularni (skvamozni) rak.
4. Karcinom prelaznih ćelija.
5. Adenokarcinom.
6. Adenokarcinom sluzokože.
7. Adenoidni cistični karcinom.
8. Mukoepidermoidni karcinom.
9. Ostalo.
10. Nediferencirani rak.

II. tumori mekih tkiva
1. Maligni hemangiopericitom.
2. Fibrosarkom.
3. Rabdomiosarkom.
4. Neurogeni sarkom.
5. Maligni fibroksantom.
6. Ostalo.

III. Tumori kostiju i hrskavice
1. Hondrosarkom.
2. Osteogeni sarkom.
3. Ostalo.

IV. Tumori limfoidnog i hematopoetskog tkiva
1. Limfomi:
a) limfosarkom;
b) retikulosarkom;
c) plazmacitom;
d) Hodgkinova bolest.

V. Mješoviti tumori
1. Maligni melanom.
2. Estezioneuroblastom.
3. Ostalo.

VI. Sekundarni tumori

VII. Neklasifikovani tumori

Međunarodna klasifikacija prema TNM sistemu.

Primjenjivo samo za rak maksilarnog sinusa i etmoidnog sinusa.

T - primarni tumor:
Tx - nedovoljno podataka za procjenu primarnog tumora,
T0 - primarni tumor nije određen,
To je preinvazivni karcinom.

Maksilarni sinus

T1 - tumor je ograničen na mukoznu membranu bez erozije ili destrukcije kosti,
T2 - tumor koji erodira ili uništava unutrašnje strukture,
TS - Tumor zahvata bilo koju od sljedećih struktura: kožu obraza, stražnji zid maksilarnog sinusa, donji ili medijalni zid orbite, etmoidni sinus,
T4 Tumor zahvaća orbitalne strukture i/ili bilo koju od sljedećih struktura: lamina cribrosa, stražnji etmoidalni ili sfenoidni sinus, nazofarinks, meko nepce, maksilarna pterygoidna ili temporalna jama, baza lubanje.

Etmoidalni sinus

T1 - tumor zahvaća etmoidnu zonu sa ili bez erozije kosti,
T2 - tumor se širi u nosnu šupljinu,
TZ - tumor zahvaća prednji dio orbite i/ili maksilarni sinus,
T4 - tumor se širi u kranijalnu šupljinu, u orbitu do vrha, zahvaća sfenoidne i/ili frontalne sinuse i/ili kožu nosa.

N/pN - regionalni limfni čvorovi:
N/pNx - nedovoljno podataka za procjenu regionalnih limfnih čvorova,
N/pN0 - nema znakova metastatskog zahvatanja regionalnih limfnih čvorova. pN0 - histološki pregled materijala uzorka područja tkiva vrata uključuje 6 ili više limfnih čvorova; histološki pregled materijala dobivenog radikalnom cervikalnom limfadenektomijom uključuje 10 ili više limfnih čvorova,
N/pN1 - metastaze u jednom limfnom čvoru na strani lezije, do 3 cm ili manje u najvećoj dimenziji,
N / pN2 - metastaze u jednom ili više limfnih čvorova na strani lezije, do 6 cm u najvećoj dimenziji; ili metastaze u limfnim čvorovima vrata sa obe strane ili na suprotnoj strani, do 6 cm u najvećoj dimenziji:
N/pN2a - metastaze u jednom limfnom čvoru na strani lezije, do 6 cm u najvećoj dimenziji,
N/pN2b - metastaze u nekoliko limfnih čvorova na strani lezije, do 6 cm u najvećoj dimenziji,
N/pN2c - metastaze u limfnim čvorovima na obje strane ili na suprotnoj strani, do 6 cm u najvećoj dimenziji.
N/pN3 - metastaza u limfnom čvoru, veća od 6 cm u najvećoj dimenziji.

Zahtjevi za definiciju kategorije pT odgovaraju zahtjevima za definiciju kategorije T.

M - udaljene metastaze:
Mx - prisustvo udaljenih metastaza se ne može procijeniti,
M0 - nema udaljenih metastaza,
M1 - udaljene metastaze.

Grupisanje po fazama

Faza 0 TisN0M0
Faza I T1N0M0
Faza II T2N0M0
III faza T1-2N1M0
TZN0-1M0
Stage IVA T4N0-1M0
Faza IVB Bilo koji T N2-3 M0
Stupanj IVC Bilo koji T Bilo N M1

Klinika. Kliničke manifestacije malignih tumora nosne šupljine i paranazalnih sinusa određuju se lokalizacijom, prevalencijom, oblikom rasta i morfološkom strukturom tumora.

Maligni tumori nosne šupljine češće se nalaze na bočnom zidu. Egzofitni rast je više karakterističan za rak žlijezda i sarkoma. Najraniji znaci ovih neoplazmi su otežano disanje kroz nos i sluzavo-gnojni iscjedak. Karcinom skvamoznih stanica karakterizira endofitski rast i rana ulceracija. S lokalizacijom raka na bočnom zidu često se razvija sinusitis. Tumori nosne šupljine šire se u pravcu maksilarnog sinusa i etmoidnog lavirinta. Kliničke manifestacije malignih neoplazmi etmoidnog lavirinta su u osnovi slične toku tumora nosne šupljine. Jedan od prvih simptoma je umjerena bol u prednjem dijelu, korijenu nosa i jednoj od orbita.

Maligni tumori maksilarnog sinusa dugo su asimptomatski ili su maskirani klinikom kroničnog sinusitisa. Daljnjim razvojem tumora, kliničke manifestacije su određene njegovom početnom lokalizacijom (anteroinferiorni unutrašnji, gornji zadnji unutrašnji, gornji zadnji spoljašnji, anteroinferiorni spoljašnji segmenti sinusa) i smerom rasta.

Neoplazme koje se nalaze u anteroinferiornom-unutarnjem segmentu karakteriziraju jednostrano kršenje nosnog disanja, mukozni, mukopurulentni ili krvavi iscjedak. Tumor se širi u nosnu šupljinu, na alveolarni nastavak, tvrdo nepce, uz uništavanje prednjeg zida sinusa, infiltrira se u meka tkiva obraza.

Klinički tok tumora koji potiče iz gornje-zadnjeg-unutrašnjeg segmenta karakteriše otežano disanje u nosu, mukopurulentni i krvavi iscjedak iz nosa. Daljnji rast tumora dovodi do deformacija u predjelu medijalnog ugla oka i njegovog pomaka prema gore (uz uništenje donjeg zida orbite) i prema van (s uništenjem unutrašnjeg zida orbite i širenjem u lavirint u obliku krila).

Tumor koji potiče iz gornjeg zadnjeg segmenta uzrokuje jake bolove u predjelu II grane trigeminalnog živca. Prilikom klijanja u žvačne mišiće i pterygopalatinsku jamu razvijaju se kontrakture žvačnih mišića.

Neoplazme anteroinferiornog segmenta uzrokuju bol, labavost zuba, deformaciju alveolarnog nastavka gornje čeljusti u stražnjim dijelovima. Uništavanjem stražnjeg zida tumor raste u temporomandibularni zglob, žvakaće mišiće, pterigopalatinsku jamu i uzrokuje izraženu redukciju čeljusti.

Neoplazme frontalnih sinusa karakterizira jak bol u zahvaćenom području. S povećanjem tumora dolazi do deformacije lica, posebno kada raste u orbitu (pomicanje očne jabučice prema dolje i prema van, oticanje kapaka).

Dijagnostika maligne novotvorine nosne šupljine i paranazalnih sinusa uključuju: pažljivo uzimanje anamneze, eksterni pregled i palpaciju, oroskopiju, prednju i stražnju rinoskopiju, faringoskopiju, digitalni pregled nazofarinksa, fibroskopiju nazofarinksa, rendgenski pregled, morfološki pregled punkta sinusa ili komada tkiva tumora nosa. Od velike važnosti u razjašnjavanju dijagnoze je rendgenski pregled (radiografija kostiju lubanje lica u polu-aksijalnoj, nazofaringealnoj i kosoj projekciji, uključujući upotrebu kontrastnih sredstava, tomografiju, kompjuteriziranu tomografiju). U nekim slučajevima završna faza dijagnoze može biti dijagnostička maksilarna sinusektomija s biopsijom, jer rendgenska metoda u odsustvu kliničkih znakova malignog tumora nije od presudne važnosti. Minimalni klinički pregled treba uključivati ​​rendgenski snimak grudnog koša i ultrazvuk abdomena.

Tretman kombinovani maligni tumori nosne šupljine i paranazalnih sinusa. Hirurške metode i metode zračenja mogu se koristiti za ograničene egzofitne tumore nosne šupljine s jasnim granicama.

U prvoj fazi kombiniranog liječenja provodi se daljinska gama terapija u ukupnoj fokalnoj dozi od 40-45 Gy. Zračenje se provodi uglavnom iz dva polja - prednjeg i bočnog, čije se dimenzije određuju ovisno o širenju i smjeru rasta tumora. Prilikom ozračivanja rešetkastog lavirinta koriste se tri polja (prednje i dva bočna). Faringealni limfni čvorovi su uključeni u volumen ozračenog tkiva. Submandibularni i cervikalni limfni čvorovi su zračeni sa potvrđenim metastatskim lezijama. Operacija se izvodi 3-4 sedmice nakon završetka terapije zračenjem.

Za uklanjanje neoplazmi koje se nalaze u području dna nosne šupljine i nosnog septuma koristi se intraoralni pristup s disekcijom sluznice prednjih dijelova gornjeg predvorja usne šupljine. Ukršta se hrskavični dio nosne pregrade, otkriva se dno nosne šupljine, a tumor se široko uklanja. Kada se tumor nalazi u donjim dijelovima bočnog zida nosa, koristi se pristup Denkerovog tipa. Zatim se uklanjaju prednji i medijalni zidovi maksilarnog sinusa ekscizijom donjih i srednjih (prema indikacijama) turbinata. Za širi pristup tumoru reseciraju se donji dio frontalnog nastavka i nosna kost.

At ćelije raka etmoidnog lavirinta koristite pristup koji je razvio Moore. Zapremina tkiva koje treba ukloniti uključuje frontalni nastavak gornje vilice, suzne i djelomično nazalne kosti, sve ćelije etmoidnog lavirinta. Dodatno se vrši revizija glavnih i frontalnih sinusa. Široko rasprostranjene lezije zahtijevaju uklanjanje svih ćelija etmoidnog lavirinta, superomedijalne maksile i egzenteraciju orbite.

Rak maksilarnog sinusa je indikacija za potpunu ekstrakciju čeljusti (po mogućnosti elektrohirurški) ili napredne operacije s Mooreovim pristupom. Elektrohirurška metoda se sastoji u postepenom ključanju tkiva koje treba ukloniti bipolarnim elektrodama. Zavareni fragmenti zahvaćene gornje čeljusti uklanjaju se zajedno sa medijalnim zidom maksilarnog sinusa, turbinatima, a zatim prednjim, srednjim i stražnjim ćelijama etmoidnog lavirinta. Uz uništavanje koštanih zidova orbite, izvodi se eksteracija. Ograničena invazija tumora u kranijalnu šupljinu je indikacija za kraniofacijalnu resekciju. Zbog deformirajućih posljedica hirurških intervencija, potrebno je u plan liječenja uključiti egzoprotetiku ili plastičnu nadoknadu postoperativnih defekata.

Neoplazme frontalnog sinusa uklanjaju se po Moore ili Preisinger metodi. Zapremina tkiva koje treba ukloniti uključuje nosne kosti, frontalne nastavke gornje vilice, retikularnu ploču etmoidalnog lavirinta i gornji dio nosnog septuma. Orbitalna egzenteracija se provodi prema indikacijama.

Postoperativno zračenje(daljinska gama terapija, kontakt, intersticijska radioterapija) indicirana je u odsustvu povjerenja u radikalnost hirurške intervencije ili prisutnosti rezidualnog tumora.

Hirurške intervencije na regionalnom limfnom aparatu (cervikalna fascijalna limfadenektomija, Crileova operacija) izvode se sa klinički uočljivim metastazama u sklopu kombiniranog liječenja. Profilaktička limfadenektomija se ne izvodi.

Bolesnici kod kojih se zbog rasprostranjenosti procesa ili zbog općih kontraindikacija ne može provesti radikalno kombinirano liječenje liječe se kemoradioterapijom ili gama terapijom na daljinu ali u radikalnom programu u dozi od 70 Gy uz obavezno smanjenje volumena izloženosti nakon doze od 40-50 Gy. Hemozračenje je također tretman izbora za slabo diferencirane tumore nosne šupljine i paranazalnih sinusa.

Liječenje lijekovima se koristi kao neoadjuvantna kemoterapija ili u palijativne svrhe kao dio kemoradioterapije. Mogu se koristiti sljedeći lijekovi i njihove kombinacije: 5-fluorouracil, adriamicin, metotreksat, cisplatin, bleomicin, uključujući i u obliku regionalne arterijske kemoterapije.

Relapsi tumori nosne šupljine i paranazalnih sinusa obično se javljaju u prvoj godini nakon operacije. Njihovo liječenje se svodi na zračenje (uzimajući u obzir prethodno primijenjenu dozu) ili kombiniranu terapiju na različite načine.

Sarkomi gornje vilice karakteriziraju brzi rast i relativno rijetke regionalne i udaljene metastaze. Najčešći su osteogeni sarkomi, hondrosarkomi i maligni fibrozni histiocitomi (prema Ruskom istraživačkom centru za rak N.N. Blokhin Ruske akademije medicinskih nauka).

Liječenje je kompleksno (operacija, radioterapija, kemoterapija). Redoslijed i kombinacija metoda liječenja određuju se na osnovu morfološkog oblika i stupnja diferencijacije tumora.

Estezioneuroblastom (olfaktorni estezioneuroepiteliom) je rijedak tumor (3% tumora nosne šupljine) koji se razvija iz olfaktornog epitela gornjeg nosnog prolaza i rebraste ploče etmoidne kosti. Često dolazi do intrakranijalnog širenja kroz prirodne otvore kribriformne ploče. Izbor metode liječenja ovisi o veličini i lokaciji tumora. U ranim fazama bolesti uglavnom se provodi monoterapija; češće se radi o radikalnoj operaciji, koja se obično koristi tehnikama kraniofacijalne resekcije koje uključuju uklanjanje kribriformne ploče i kompleksa kribriformne kosti. Adjuvantna radioterapija je indicirana za uznapredovalu bolest ili sumnju na mikroskopski rezidualni tumor.

Estezioneuroblastom ima tendenciju da daje višestruke lokalne recidive. Udaljene metastaze se uočavaju u 10-20% slučajeva. U prisustvu metastaza i recidiva tumora, hemoterapija može biti efikasna u nekim slučajevima. Ne postoje specifični režimi liječenja ovog tumora. Zabilježena je aktivnost ciklofosfamida, vinca alkaloida, doksorubicina, cisplatina.

Neuroendokrini karcinom. Unatoč proizvodnji hormona od strane ovog tumora, on rijetko dovodi do razvoja paraneoplastičnog sindroma. Biološko ponašanje i prognoza tumora zavise od histološke strukture, u rasponu od niskog stupnja, dobro diferenciranih tumora "karcinoidnog tipa" do umjereno malignog ili umjereno diferenciranog neuroendokrinog karcinoma do visoko agresivnog nediferenciranog karcinoma. Liječenje tumora niskog stepena uključuje konzervativnu resekciju u kombinaciji sa terapijom zračenjem. Kod nediferenciranih tumora, kada se udaljene metastaze brzo javljaju, proučava se mogućnost kombinacije kemoterapije i zračenja.

Prognoza. Prema različitim autorima, petogodišnja stopa preživljavanja pacijenata nakon kombinovanog liječenja preoperativnom zračenjem i elektrohirurškim resekcijama kod karcinoma maksilarnog sinusa I-II stadijuma je 73,6%, III - 54,9%, stadijuma IV - 24,2%. Prisustvo regionalnih metastaza smanjuje petogodišnju stopu preživljavanja na 37,5%. Primjena kemoradioterapije za uobičajene tumore niskog stupnja maksilarnog sinusa i nosne šupljine omogućava postizanje trenutnog pozitivnog rezultata kod 74% pacijenata. Najgore stope petogodišnjeg preživljavanja javljaju se kada se radioterapija ili operacija koristi kao samostalna metoda liječenja (18-35%).

Ukupna trogodišnja i petogodišnja stopa preživljavanja za kombinovano liječenje ograničenih procesa nosne šupljine su 87,3%, odnosno 83,5%. Sveobuhvatan tretman uobičajenih tumora nosne šupljine omogućava postizanje trogodišnje stope preživljavanja kod 37,1% pacijenata.

Prevencija sastoji se u blagovremenom liječenju prekanceroznih bolesti, prestanku pušenja, poboljšanju uslova rada u opasnim industrijama.

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2015

Desno meso maksile (C03.0), Maligna neoplazma paranazalnih sinusa (C31), Nosna šupljina (C30.0), Tvrdo nepce (C05.0)

Onkologija

opće informacije

Kratki opis

Preporučeno
Stručno vijeće
RSE na REM „Republički centar
razvoj zdravlja"
ministarstvo zdravlja
i društveni razvoj
Republika Kazahstan
od 30.10.2015
Protokol #14

Rak nosne šupljine, paranazalnih sinusa i ćelija etmoidnog lavirinta- Radi se o malignom tumoru češće epitelne prirode 73,2%, koji zahvata gornje disajne puteve do nazofarinksa, kao i maksilarne, frontalne, glavne sinuse i ćelije etmoidnog lavirinta, 26,8% vezivnog tkiva.

Maligne neoplazme nosne šupljine i paranazalnih sinusa (PNS), gornje vilice su 1-3% među malignim tumorima glave i vrata, 75-95% pacijenata je primljeno na kliniku sa III-IV stadijumom bolesti. Postoji 58 histoloških tipova karcinoma, ali je najčešći karcinom skvamoznih ćelija, koji čini 54,8-92,8%, prema različitim autorima, karcinom malih pljuvačnih žlezda se javlja u 5,7-20% slučajeva. Među tumorima vezivnog tkiva najčešći je estezioneuroblastom 61,9%, rjeđe rabdomiosarkom 14,3%. Melanom nosne šupljine je rijedak u 10,4%, karakterizira ga manje agresivan tok u odnosu na lokalizacije u drugim organima (UD-A).

Neoplazme u nosnoj šupljini i paranazalnim sinusima razvijaju se u pozadini kroničnih hiperplastičnih procesa, prethodne bolesti su:
polipozni rinosinusitis sa žljezdanim fibroznim polipom;
pleomorfni adenom male pljuvačne žlijezde na nepcu;
polipozni rinosinusitis sa papilomom invertnih ili prelaznih ćelija na pozadini metaplazije i
Teška epitelna displazija (DTS);
hronični ulkus, perforacija nosnog septuma i leukoplakija;
kronični hiperplastični sinusitis sa DTS;
pigmentirani nevus, radikularna ili folikularna cista;
oštećenje tkiva nakon zračenja;
fibromatoza;
kronični frontalni sinusitis u kombinaciji s traumom;
hemangiom;
osteoblastoklastom;
skvamozni papilom.

Prema A.U. Minkin (UD-A), pozadinski procesi prethode raku u 56,7% slučajeva, granulacije i polipi pod uticajem stalnih gnojnih sekreta prelaze u karcinom. Razvoj patoloških stanja olakšavaju nepovoljni faktori okoline, izlaganje (udisanje) kancerogenih supstanci fizičke i hemijske prirode, posebno kod grupe ljudi povezanih sa opasnom proizvodnjom, kauterizacijom ili uklanjanjem polipoznih neoplazmi.

Naziv protokola: Maligni tumori nosne šupljine i paranazalnih sinusa, ćelije etmoidne kosti

Šifra protokola:

Kod(ovi) MKB-10:
C30.0 - Maligne neoplazme nosne šupljine;
C 31 - Maligne neoplazme paranazalnih sinusa;
C03.0 - Maligne neoplazme desni gornje vilice;
C05.0 - Maligne neoplazme tvrdog nepca.

Skraćenice koje se koriste u protokolu:

ALTalanin aminotransferaza ASTaspartat aminotransferaza APTTaktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme BCAunutrašnja karotidna arterija VSMPvisoko specijalizovana medicinska njega WYAVunutrašnja jugularna vena Grsiva DTSteška displazija gastrointestinalnog traktagastrointestinalnog trakta ZNOmaligna neoplazma CTCT skener LUterapija zračenjem INRmeđunarodni normalizovani odnos MRIMagnetna rezonanca UACopšta analiza krvi OAMopšta analiza urina OODregionalni onkološki dispanzer PPNparanazalnih sinusa PTIprotrombinski indeks PATpozitronska emisiona tomografija GENUSpojedinačna fokalna doza RFMCrastvorljivi fibrin-monomer kompleksi FFPsvježe smrznuta plazma SODukupna fokalna doza CCCkardiovaskularni sistem FFiSHKekscizija cervikalnog tkiva u fascijalnom slučaju ultrazvukultrazvučni postupak EKGelektrokardiogram ehokardiografijaehokardiografija TNMTumor Nodulus Metastasis - međunarodna klasifikacija faza malignih neoplazmi

Datum izrade/revizije protokola: 2015 .

Korisnici protokola: onkolozi, maksilofacijalni hirurzi, otorinolaringolozi, hirurzi, terapeuti, lekari opšte prakse.

Procjena stepena dokazanosti datih preporuka.
Skala nivoa dokaza:

ALI	Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
AT	Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola ili visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučajeva sa vrlo niskim rizikom od pristranosti ili RCT-a sa ne visokim (+) rizikom od pristranosti, rezultati od kojih se može proširiti na odgovarajuću populaciju.
OD	Kohorta ili kontrola slučaja ili kontrolisano ispitivanje bez randomizacije sa niskim rizikom od pristranosti (+). Čiji rezultati se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji rezultati se ne mogu direktno generalizirati na odgovarajuću populaciju.
D	Opis serije slučajeva ili nekontrolisane studije, ili stručnog mišljenja.
GPP	Najbolja farmaceutska praksa.

Klasifikacija

KlasifikacijaTNMkarcinom nosne šupljine, paranazalnih sinusai ćelije etmoidnog lavirinta.

(UD-A).
T - primarni tumor:
TX - nedovoljno podataka za procjenu primarnog tumora;
TO - primarni tumor nije određen;
Tis - preinvazivni karcinom (karcinom in situ).

Maksilarni sinus:
T1 tumor je ograničen na mukoznu membranu bez erozije ili destrukcije kosti;
T2 tumor koji erodira ili uništava unutrašnje strukture, uključujući tvrdo nepce i/ili srednji nosni prolaz;
T3 tumor se proteže na bilo koju od sljedećih struktura: potkožno tkivo obraza, stražnji zid; maksilarni sinus, donji ili medijalni zid orbite, etmoidne ćelije, pterygopalatina fossa;
T4a tumor se proteže na bilo koju od sljedećih struktura: prednja orbita, koža obraza, pterigoidne ploče, infratemporalna jama. Rešetkasta ploča, glavni ili frontalni sinusi;
T4b Tumor zahvata bilo šta od sljedećeg: orbitalni vrh, dura mater, mozak, srednju kranijalnu fosu, kranijalne živce osim maksilarnog odjela trigeminalnog živca (druga grana trigeminalnog živca), nazofarinks.

Nosna šupljina i etmoidne ćelije:
T1 tumor se nalazi unutar jednog dijela nosne šupljine ili ćelija etmoidne kosti sa ili bez destrukcije kosti;
T2 tumor se širi na dva dijela istog organa ili na susjedni kompartment unutar nazoetmoidnog kompleksa sa ili bez invazije kosti;
T3 tumor se proteže na medijalni ili donji zid orbite, maksilarni sinus, nepce ili lamina cribrosa;
T4a tumor se proteže na bilo koju od sljedećih struktura: prednja orbita, koža nosa ili obraza, pterigoidne ploče sfenoidne kosti, frontalni ili sfenoidni sinus, minimalna invazija u prednju lobanjsku jamu;
T4b tumor se proširio na bilo šta od sljedećeg: orbitalni vrh, dura mater, mozak, srednju kranijalnu fosu, kranijalne živce osim maksilarnog odjela trigeminalnog živca (druga grana trigeminalnog živca), nazofarinks ili klivus.

Regionalni limfni čvorovi:
Regionalni limfni čvorovi za nos i paranazalne sinuse su submandibularni, submentalni i duboki cervikalni limfni čvorovi koji se nalaze duž neurovaskularnog snopa vrata. Međutim, maligni tumori nosne šupljine i paranazalnih sinusa relativno rijetko metastaziraju.

N - regionalni limfni čvorovi:
NH- nedovoljno podataka za procjenu stanja regionalnih limfnih čvorova;
N0- nema znakova metastatskih lezija regionalnih limfnih čvorova;
N1- metastaze u jednom limfnom čvoru na strani lezije do 3 cm ili manje u najvećoj dimenziji;
N2- metastaze u jednom ili više limfnih čvorova na strani lezije do 6 cm u najvećoj dimenziji ili metastaze u limfnim čvorovima vrata sa obe strane, odnosno na suprotnoj strani do 6 cm u najvećoj dimenziji;
N2a- metastaze u jednom limfnom čvoru na strani lezije 3,1 - 6 cm u najvećoj dimenziji;
N2b- metastaze u nekoliko limfnih čvorova na strani lezije do 6 cm u najvećoj dimenziji;
N2s- metastaze u limfnim čvorovima na obje strane ili na suprotnoj strani do 6 cm u najvećoj dimenziji;
N3- metastaze u limfnom čvoru veće od 6 cm u najvećoj dimenziji.

M - udaljene metastaze:
MX - nedovoljno podataka za određivanje udaljenih metastaza;
M0- nema znakova udaljenih metastaza;
M1- Postoje udaljene metastaze.

Histopatološka diferencijacija G:
GH- stepen diferencijacije se ne može utvrditi;
G1- visok stepen diferencijacije;
G2- prosječan stepen diferencijacije;
G3- nizak stepen diferencijacije;
G4- nediferencirani tumori.

R-klasifikacija:
Prisustvo ili odsustvo rezidualnog tumora nakon tretmana označeno je simbolom R. Definicije R-klasifikacije primjenjuju se na sva tumorska mjesta na glavi i vratu. Ove definicije su sljedeće:
RX- nije utvrđeno prisustvo rezidualnog tumora;
R0- nema rezidualnog tumora;
R1- mikroskopski rezidualni tumor;
R2- makroskopski rezidualni tumor.
Grupisanje po fazama:

StageI	T1	N0	M0
StageII	T2	N0	M0
StageIII	T3 T1 T2 T3	N0 N1 N1 N1	M0 M0 M0 M0
StageIVALI	T1 T2 T3 T4a T4b	N2 N2 N2 N2 (N0, N1)	M0 M0 M0 M0 M0
StageIVAT	T4b	bilo koji N3	M0
StageIVOD	bilo T	bilo koji N	M1

Kliničke grupe:
1a - kod sumnje na maligni tumor, pregled u roku od 10 dana;
1b - prekancerozne bolesti - liječe se u opštoj medicinskoj mreži u smislu sekundarnih
prevencija;
· II - pacijenti sa malignim tumorima (I, II, III stadijum), podložni radikalnom lečenju;
· III - praktično zdravi ljudi izliječeni od raka. Podložno praćenju nakon 3,6 mjeseci, godišnje
tercijarna prevencija, rehabilitacija;
IV - pacijenti sa uznapredovalom bolešću (stadijum IV). Podložno simptomatskoj i palijativnoj
tretman.

Dijagnostika

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera:
Glavni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na ambulantnom nivou:
detaljno uzimanje anamneze;
orofaringoskopija;
prednja i stražnja rinoskopija;
a) CT ili MRI paranazalnih sinusa, maksile, ćelija etmoidnog lavirinta, očiju, baze lobanje
b) punkcija maksilarnog sinusa sa citološkim pregledom punktata ili tečnosti za ispiranje;
c) fibroskopski pregled;
Biopsija tumora i bris-otisci;
biopsija punkcije.

Dodatni dijagnostički pregledi koji se obavljaju na ambulantnom nivou:
fibrobronhoskopija;
fibrogastroduodenoskopija;
· angiografija / spirografija;
CT ili MRI grudnog koša;
CT ili MRI trbušne šupljine;
· PET;

rendgenski snimak grudnog koša u dve projekcije.

Minimalna lista pregleda koje se moraju obaviti kada se radi o planiranoj hospitalizaciji : u skladu sa internim aktom bolnice, vodeći računa o važećem nalogu nadležnog organa u oblasti zdravstvene zaštite.

Glavni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na stacionarnom nivou (u slučaju hitne hospitalizacije provode se dijagnostički pregledi koji nisu obavljeni na ambulantnom nivou):
UAC;
· OAM;
biohemijski test krvi (ukupni proteini, ALT, AST, ukupni bilirubin, glukoza, urea, kreatinin);
· koagulogram;
EKG;
rendgenski snimak grudnog koša;

Dodatni dijagnostički pregledi koji se obavljaju na stacionarnom nivou (u slučaju hitne hospitalizacije obavljaju se dijagnostički pregledi koji nisu obavljeni na ambulantnom nivou):
· CT i/ili MRI od baze lobanje do ključne kosti;
CT prsnog koša sa kontrastom (u prisustvu metastaza u plućima);
Ultrazvuk trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora;
Ehokardiografija (nakon konsultacije sa kardiologom prema indikacijama);
UDZG (sa vaskularnim lezijama).

Dijagnostičke mjere poduzete u fazi hitne pomoći: nije sprovedeno

Dijagnostički kriterijumi za postavljanje dijagnoze:
Pritužbe i anamneza:
Žalbe:
Poteškoće u nosnom disanju
Krvarenje iz nosa
Obilan sluzavi iscjedak iz nosne šupljine;
Pojava tumorske formacije u lumenu nosne šupljine;
· glavobolja;
smrdljiv miris;
deformitet lica;
· egzoftalmus;
Defekt kostiju tvrdog nepca i alveolarnog nastavka gornje vilice.
Anamneza:
I - II pozornica - tegobe na otežano nosno disanje, krvarenje iz nosa, obilan sluzavi iscjedak iz nosne šupljine, pojavu tumorske formacije u lumenu nosne šupljine, moguće glavobolje.
Na CT ili radiografiji se utvrđuje - dodatna tumorska formacija u nosnoj šupljini, ili u jednom od paranazalnih sinusa, u drugoj fazi, moguće je uništavanje koštanog tkiva;
IIIpozornica - tegobe na otežano disanje iz nosa, krvarenje iz nosa, obilan sluzavi iscjedak iz nosne šupljine, smrdljiv miris, deformitet lica, tumorsku formaciju u lumenu nosne šupljine, glavobolje, moguće egzoftalmus.
Na CT-u ili radiografiji utvrđuje se - dodatna tumorska formacija koja zauzima nosnu šupljinu, koja se proteže do medijalne stijenke ili donjeg zida orbite, maksilarnog sinusa, nepca ili cribriformne ploče;
IVpozornica - pritužbe na izostanak nosnog disanja, krvarenje iz nosa, obilan sluzavi iscjedak iz nosne šupljine, smrdljivi miris, deformitet lica, formiranje tumora u projekciji maksilarnog sinusa, tumorsku formaciju u lumenu nosne šupljine, glavobolje, moguće egzoftalmus.
Na CT ili radiografiji se utvrđuje - dodatna tumorska formacija koja zauzima nosnu šupljinu koja se proteže na bilo koju od sljedećih struktura: prednje dijelove orbite, kožu nosa ili obraza, pterigoidne ploče sfenoidne kosti, frontalni ili sfenoidni sinus, minimalno klijanje u prednjoj lobanjskoj jami, vrhu orbite, čvrstim moždanim ovojnicama, mozgu, srednjoj kranijalnoj jami, kranijalnim živcima.

Pregled:
Eksterni pregled lica, simetrija i konfiguracija lica (asimetrija lica zbog tumorske deformacije mekih tkiva, organa, klijanje i infiltracija tumora, kršenje funkcionalne aktivnosti organa);
Prednja i stražnja rinoskopija s određivanjem nazalnog disanja (prisutnost i prevalencija tumorskog procesa u nosnoj šupljini ili nazofarinksu, poremećeno nosno disanje zbog stenoze lumena nosne šupljine ili nazofarinksa tumorom);
Orofaringoskopija sa utvrđivanjem ograničenja otvaranja usta (prisutnost i prevalencija tumorskog procesa u usnoj šupljini, orofarinksu, ograničenje otvaranja usta zbog blokade vilice kao rezultat širenja tumora na okolna meka tkiva);
Palpacijski pregled limfnih čvorova submandibularne regije, vrata sa obje strane (na prisustvo ili odsustvo regionalnih metastaza u limfnim čvorovima).

Laboratorijsko istraživanje:
Citologija: obuhvata punkcionu biopsiju tumora nosne šupljine, maksilarnog sinusa, limfnog čvora, izradu briseva-otisaka iz tumora i citološki pregled tumora radi utvrđivanja morfološke strukture tumora;
Histologija: obuhvata biopsiju tumorskog tkiva iz nosne šupljine, maksilarnog sinusa, limfnog čvora radi utvrđivanja morfološke strukture tumora i stepena maligniteta (histološka diferencijacija G).
Laboratorijski pokazatelji u različitim stadijumima bolesti mogu biti u granicama normale.

Instrumentalno istraživanje:
CT ili MRI paranazalnih sinusa, gornje čeljusti, ćelija etmoidnog lavirinta, očiju, baze lubanje (za utvrđivanje lokalizacije tumorskog procesa i njegovog širenja na susjedne organe i tkiva ili druge prateće bolesti, regresija tumorskog procesa ). Otkrivanje zamračenja kaviteta, destrukcije kosti itd. je osnova za dublje istraživanje;
punkcija maksilarnog sinusa s citološkim pregledom punktata ili tekućine za ispiranje (za određivanje morfološke strukture tumora);
Fibroskopski pregled (prisustvo tumorskog procesa, biopsija tumorskog tkiva);
Ultrazvuk vrata i trbušnih organa (za isključivanje prisustva regionalnih, udaljenih metastaza i pratećih bolesti);
rendgenski snimak grudnog koša (za isključivanje udaljenih metastaza u medijastinumu ili drugih popratnih bolesti);
Punkciona biopsija tumora nosne šupljine, maksilarnog sinusa, limfnog čvora sa citološkim pregledom punktata ili tečnosti za ispiranje, izrada briseva-otisaka iz tumora i citološki pregled tumora radi utvrđivanja morfološke strukture tumora;
biopsija tumorskog tkiva iz nosne šupljine, maksilarnog sinusa, limfnog čvora radi utvrđivanja morfološke strukture tumora i stepena maligniteta (histološka diferencijacija G);
Intraoperativna dijagnostika obuhvata: biopsiju tumorskog tkiva, izradu briseva-otisaka iz tumora i hitan histološki pregled odstranjenog tkiva.
· fibrobronhoskopija (za isključivanje i prisutnost tumora u medijastinumu i biopsija tumora);
fibrogastroduodenoskopija (za isključivanje i prisutnost tumora u gastrointestinalnom traktu, biopsija tumora, prisutnost popratnih bolesti);
· angiografija / spirografija (da se isključi klijanje tumora u glavnim žilama);
CT ili MRI, grudni koš, abdominalni, PET ((za isključivanje udaljenih metastaza u medijastinumu, u trbušnoj šupljini ili drugih pratećih bolesti, regresije tumorskog procesa, udaljenih metastaza.

Indikacije za konsultacije uskih specijalista:
konsultacije sa kardiologom (pacijenti od 50 godina i stariji, kao i pacijenti mlađi od 50 godina sa kardiološkom anamnezom ili patološkim promenama na EKG-u);
Konsultacije neurologa (za prethodne moždane udare, kraniocerebralne povrede, meningitis;)
konzultacija gastroenterologa (u prisustvu erozivnog ili peptičkog ulkusa gastrointestinalnog trakta u anamnezi);
konzultacija abdominalnog onkologa (u prisustvu metastaza i tumora u trbušnim organima);
konzultacije neurohirurga (u prisustvu metastaza u mozgu, kralježnici);
konsultacija torakalnog hirurga (u prisustvu metastaza u plućima i drugih popratnih bolesti);
konzultacije s oftalmologom (s lokalnim raširenim tumorskim procesom u oku, oštećenjem vida);
Konsultacije psihologa (sa kancerofobijom i prisustvom psiholoških bolesti);
konsultacije sa specijalistom za infektivne bolesti (u prisustvu i ranije prenesene zarazne bolesti);
Konsultacije sa ftizijatrom (u slučaju prisutnosti i ranije prenešene tuberkuloze);
Konsultacije sa endokrinologom (u slučaju prisutnosti i otkrivanja endokrinog oboljenja).

Diferencijalna dijagnoza

Tabela #1 . Diferencijalna dijagnoza:

Nozološki oblik	Kliničke manifestacije
Hronična upala maksilarnog sinusa	Određuje se prema sljedećim uobičajenim simptomima: trajanje bolesti, prisutnost bolnih bolova u gornjoj čeljusti, otežano nosno disanje, gnojni iscjedak iz nosa. Kod kronične upale maksilarnog sinusa nema deformiteta gornje čeljusti, nema labavljenja zuba, gnoj se oslobađa u većoj količini nego kod karcinoma i bez primjese ihorusa. Test punkcija ukazuje na prisustvo gnoja u sinusu. Na rendgenskom snimku nema znakova razaranja koštanih zidova maksilarnog sinusa, što se obično opaža kod raka.	Razlika između karcinoma gornje čeljusti i kronične upale maksilarnog sinusa je u tome što kod karcinoma dolazi do deformiteta gornje vilice kao posljedica protruzije prednjeg zida maksilarnog sinusa, labavljenja zuba, ispuštanja gnoja iz nos s primjesom ihora.
Nazalni polip i PPN	Polipi nosa su tumorske formacije vrlo uslovno. Uzrok polipa je kronični upalni proces u nosu ili paranazalnim sinusima. Rast nosne sluznice može biti povezan s alergijskim raspoloženjem tijela. Bolest nema veze sa godinama i u istom omjeru se bilježi i kod muškaraca i kod žena. Simptomi: otežano nazalno disanje, začepljenost nosa na jednoj strani. Kada je upala pripojena - sluzni gnojni iscjedak iz nosa, uporne glavobolje. Diferencijalna dijagnoza se provodi na osnovu morfološkog zaključka.	Manifestira se u obliku zbijenih žarišta na sluznici, moguća je pojava čira. Veliki tumor je mekani sivkasto-bijeli čvor koji zauzima cijeli prostor nosne šupljine. Kliničke manifestacije i simptomi: jednostrana nazalna kongestija, krvarenje iz nosa, gnojni iscjedak iz nosa, bol, kada se neoplazma lokalizira u sinusima, simptomi se prikrivaju kao sinusitis u kroničnom obliku, zbog čega dijagnoza ostaje netačna za dugotrajno, utrnulost i crvenilo lica, egzoftalmus, otok u blizini zigomatične kosti, deformitet gornje vilice, deformitet lica, vizuelno opipljiv čvor u nosnoj šupljini, gubitak zuba, glavobolja, suzenje, zamagljen vid.
Adamantinoma	Adamantinom (ameloblastom) se odnosi na benigne epitelne tumore, koji podsećaju na histološku strukturu organa cakline zuba. Adamantinom se pojavljuje postepeno, razvija se polako i bezbolno. Početne manifestacije tumora, u pravilu, prolaze nezapaženo i mogu se slučajno otkriti tokom rendgenskog pregleda. Čeljusna kost zahvaćena tumorom postepeno se zadebljava, pojavljuje se primjetna deformacija lica. Površina zadebljane vilice je u većini slučajeva glatka, ali može biti neravna. Koža iznad tumora ostaje nepromijenjena i pokretna dugo vremena. Uz značajno stanjivanje kortikalne ploče čeljusti, utvrđuje se usklađenost koštanog zida. Sa strane usne šupljine utvrđuje se zadebljanje i deformacija alveolarnog nastavka. Često se u usnoj šupljini mogu naći fistule sa seroznim i gnojnim iscjetkom. Zubi koji se nalaze u predjelu tumora su pomaknuti, malo pokretni i bezbolni pri perkusiji. Adamantinom može gnojiti nakon uklanjanja zuba koji se nalaze u području tumora. Uz značajnu veličinu tumora, zidovi vilice postaju tanji, mogući su spontani prijelomi donje vilice, kao i obilno krvarenje. Radiološki se utvrđuje ovalno ili zaobljeno područje destrukcije kosti, ograničeno tankom kortikalnom pločom. Žarište destrukcije kosti često ima policistični izgled i podsjeća na saće, rjeđe - vrstu monocističnog otoka. Diferencijalna dijagnoza se provodi na osnovu morfološkog zaključka.	Svi maligni tumori nosne šupljine i PPN imaju sličnu sliku bolesti: u početku se svi simptomi svode na otežano nosno disanje. Kako bolest napreduje, pridružuje se mukopurulentni iscjedak iz nosa, krvarenje iz nosa, glavobolja i težina u glavi.
Osteoblastoclastoma	Characterized odsustvo bola; izražena resorpcija korijena zuba okrenutih prema tumoru; nepromijenjeni limfni čvorovi; kod punkcije tumora primaju krv; na rendgenskom snimku čeljusti - izmjena područja razrjeđivanja kosti i žarišta zbijanja; ponekad su omeđene gustim pregradama. Diferencijalna dijagnoza se provodi na osnovu morfološkog zaključka.	Radiografska slika karcinoma zavisi od primarne lokalizacije tumora. Kod primarnih tumora sluznice postoji defekt kortikalne ploče. U budućnosti se destrukcija proteže na spužvasti dio maksilarne kosti. Koštane ivice defekta nalik krateru obično su nejasne, lakunarnog oblika. Reaktivne promjene u karcinomu kostiju ne izazivaju.
Wegenerova bolest	Najteža patologija autoimune prirode je bolest u kojoj se formiraju granulomi u zidovima krvnih žila i razvija se izražen upalni proces. Kod 90% pacijenata zahvaćeni su ORL organi, uključujući maksilarne sinuse; Bolesnici se žale na začepljenost nosa, uporno curenje iz nosa vrlo neugodnog, trulog mirisa, serozno-gnojno-hemoragični iscjedak, nakupljanje krvavih krasta u nosu, glavobolju ili bol u paranazalnim sinusima. Često se razvijaju perforacija nosnog septuma, masivno uništavanje hrskavice stražnjeg dijela nosa, deformacija sedlastog nosa Diferencijalna dijagnoza se provodi na osnovu morfološkog zaključka.	Na radiografskoj slici karcinoma sluzokože postoji defekt kortikalne ploče. U budućnosti se destrukcija proteže na spužvasti dio maksilarne kosti. Koštane ivice defekta nalik krateru obično su nejasne, lakunarnog oblika. Reaktivne promjene u karcinomu kostiju ne izazivaju.
Cista maksilarnog sinusa	Odontogene ciste se manifestuju jasnijim oticanjem alveolarnog nastavka, koji se daljim razvojem ciste proteže do prednjeg zida maksilarnog sinusa i izbacuje ga. Ali čak i sa značajnom veličinom, cista se u pravilu ne širi prema orbiti, ne uzrokuje egzoftalmus i ne dovodi do oštećenja vida. Osim toga, kod odontogene ciste nema bolova u zubima, njihove labavosti, nema zdravih iscjedaka iz nosa. Sluzokoža alveolarnog nastavka ima normalnu boju. Na rendgenskim snimcima se primjećuje zasjenjenje maksilarnog sinusa, ali će imati jasne granice i vezu sa zubom - prisutnost korijena zuba pretvorenog u cistu (sa radikularnom cistom) ili krunicu (s folikularnom cistom). Diferencijalna dijagnoza se provodi na osnovu morfološkog zaključka.	Razlika između kancerogenog tumora alveolarnog nastavka i odontogenih cista je u tome što kancerogen tumor ne uzrokuje značajno zadebljanje ovog dijela gornje vilice, izaziva bol u predjelu zuba, vrlo brzo dovodi do uništavanje koštanog tkiva i labavljenje zuba, praćeno stvaranjem čira. Kada se širi prema orbiti, tumor uzrokuje egzoftalmus i zamagljen vid. Primjećuje se iscjedak iz nosa s primjesom ihora. Kod raka, cijeli maksilarni sinus je zasjenjen, otkriva se uništavanje njegovih zidova.
Osteomijelitis gornje vilice	Akutni osteomijelitis vilice obično postaje kroničan sa sekvestracijom velikih ili malih površina kosti. Istovremeno se smanjuje oticanje mekih tkiva, a kroz preostale fistule moguće je sondiranjem u dubini otkriti otkrivenu grubu kost. Zbog posebnosti opskrbe krvlju gornje čeljusti, sekvestri potonje rijetko zauzimaju veliki dio. uprkos odumiranju velikih površina kosti, može se oporaviti zbog dobre produkcijske sposobnosti periosta vilice. Diferencijalna dijagnoza se provodi na osnovu morfološkog zaključka.	Maligni tumori moraju se razlikovati od hroničnog osteomijelitisa vilice. Kod raka, za razliku od osteomijelitisa, zadebljanje čeljusti brzo raste i nije praćeno stvaranjem fistula. Rendgenski snimak otkriva destrukciju kosti bez sekvestra, granice lezije su zamagljene.
Fibrozna osteodistrofija	Fibrozna osteodistrofija je relativno česta u čeljustima. Dijagnosticirati ga u početnoj fazi je prilično teško, jer se u početku ova bolest manifestira samo zadebljanjem alveolarnog nastavka ili tijela čeljusti na malom području, nema osjećaja boli. U kasnijim fazama procesa, koštani zidovi se resorbiraju, odnosno do lezije, formiraju se fistule, limfni čvorovi u fibroznoj osteodistrofiji obično nisu promijenjeni. Probnom punkcijom u slučaju guste fibrozne osteodistrofije (osteodystrophia fibrosa solidum) vadi se malo krvi, a kod cistične forme osteodistrofije (osteodystrophia fibrosa cystica) - žućkasta tekućina bez kristala holesterola. Karakteristika guste osteodistrofije je da se na rendgenskom snimku mijenja cijelo područje zahvaćene kosti. Fibroznu osteodistrofiju ne karakterizira destrukcija kosti, ali postoji modifikacija i poremećen položaj koštanih greda. Diferencijalna dijagnoza se provodi na osnovu morfološkog zaključka.	Na rendgenskoj slici primarnih malignih tumora (karcinoma) sluzokože postoji defekt kortikalne ploče. U budućnosti se destrukcija proteže na spužvasti dio maksilarne kosti. Koštane ivice defekta nalik krateru obično su nejasne, lakunarnog oblika. Reaktivne promjene u karcinomu kostiju ne izazivaju.
Osteoma	osteom čeljusti karakterizira ujednačenost i gustoća (“plus tkivo”) radiografske sjene; pri pokušaju punkcije tumora osjeća se značajan otpor kostiju, što isključuje mogućnost izvođenja. Diferencijalna dijagnoza se provodi na osnovu morfološkog zaključka.	Na radiografskoj slici primarnih malignih tumora (karcinoma) postoji destrukcija kosti. Koštane ivice defekta nalik krateru obično su nejasne, lakunarnog oblika.
Aktinomikoza	Aktinomikoza (radio-gljivična bolest) je sistemska infekcija sklona tromom, hroničnom toku. Aktinomikozu karakterizira razvoj granuloma (aktinomika), fistula i apscesa. Aktinomikoza formira uporan čvrsti infiltrat mekih tkiva, njegovo širenje na okolna tkiva, višestruke fistule, tekući mrvičasti gnoj rijetko izazivaju sumnju u dijagnozu aktinomikoze. Prisustvo drusena u gnoju to konačno potvrđuje. Proučavanje gnoja za drusen zahtijeva veliku pažnju i uzastopno ponavljanje, budući da se gljivica ne otkriva uvijek tokom prve studije. Diferencijalna dijagnoza se provodi na osnovu morfološkog zaključka.	Manifestira se u obliku zbijenih žarišta na sluznici, moguća je pojava čira. Veliki tumor je mekani sivkasto-bijeli čvor koji zauzima cijeli prostor nosne šupljine. Kliničke manifestacije i simptomi: jednostrana nazalna kongestija, krvarenje iz nosa, gnojni iscjedak iz nosa, bol, kada je neoplazma lokalizirana u sinusima, simptomi su prerušeni u sinusitis u kroničnom obliku, postoji hiperemija lica, egzoftalmus, oteklina u blizini zigomata kost, deformitet gornje vilice, deformitet lica, vizuelno opipljiv čvor u nosnoj šupljini, gubitak zuba, glavobolja, suzenje, zamagljen vid.
Vaskularni tumori (hemangiomi, angiofibromi, limfangiomi)	Omiljeno mjesto za lokalizaciju vaskularnih tumora je nosni septum (hrskavični dio). Vaskularni tumori imaju karakterističan izgled (tuberoznost) i cijanotičnu boju. Vaskularni tumori imaju svojstvo krvarenja. Prilikom uklanjanja velikih tumora postoji opasnost od masivnog krvarenja, pa je liječenje takvih formacija odgovoran zadatak kirurga. Uklanjanje malih tumora nije veliki problem. Mali vaskularni tumori se uklanjaju polipnom petljom ili kauteriziraju. Klinika: krvarenje iz nosa, otežano nosno disanje. Diferencijalna dijagnoza se provodi na osnovu morfološkog zaključka.	Maligne tumore karakterizira brz rast, nedostatak jasnih granica i destrukcija kostiju. Benigni tumori rastu sporo, postepeno rastežu sinus, povećavajući ga, stanjivajući, ali ne uništavajući njegove zidove.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Liječenje u inostranstvu

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana:
uklanjanje fokusa tumora i metastaza;
Postizanje potpune ili djelomične regresije, stabilizacija tumorskog procesa.

Taktike lečenja:
Opšti principi lečenja:
Multidisciplinarni pristup.
Početna procjena i razvoj plana liječenja za pacijenta zahtijeva multidisciplinarni tim (MDT) ljekara sa iskustvom u liječenju ove populacije pacijenata. Također, uvođenje i prevenciju posljedica radikalne operacije, RT i CT treba da sprovode specijalisti koji poznaju ove bolesti - to je hirurg-onkolog tumora glave i vrata, radiolog i hemoterapeut.
Prateće bolesti.
To uključuje prisutnost interkurentne bolesti (pored maligniteta) koja može utjecati na dijagnozu, liječenje i prognozu pacijenta. Dokumentovanje komorbiditeta je posebno važno u onkologiji kako bi se spriječila pogrešna dijagnoza loših ishoda u liječenju raka. Poznato je da su komorbiditeti snažan nezavisni prediktor mortaliteta u ovoj grupi pacijenata, a utiču i na cijenu liječenja i kvalitet života.
Kvalitet života.
Maligni tumori remete osnovne fiziološke funkcije (tj. žvakanje, gutanje, disanje) i jedinstvene ljudske karakteristike (npr. izgled i glas). Zdravstveni status opisuje individualne, fizičke, emocionalne i društvene sposobnosti i ograničenja. Funkcije i opšti status odnose se na to koliko je pojedinac u stanju da obavlja važne uloge, zadatke ili aktivnosti. Koncept “kvaliteta života” je drugačiji jer je glavni naglasak na vrijednosti (koju određuje pacijent) koju pojedinac pripisuje svom zdravstvenom stanju i funkcijama.

Principi hirurškog lečenja.
ocjena:
Sve pacijente treba pregledati hirurg za rak glave i vrata prije liječenja kako bi se osiguralo da:
· razmotriti adekvatnost biopsijskog materijala, stadijuma i imidžinga da bi se utvrdio opseg tumora, isključio prisustvo sinhronog primarnog tumora, procenio trenutno funkcionalno stanje i mogućnost potencijalnog hirurškog lečenja ako je primarni tretman bio nehirurški;
· učestvovati u multidisciplinarnim timskim diskusijama o opcijama liječenja pacijenata kako bi se maksimiziralo preživljavanje i održala forma i funkcija;
· izraditi dugoročni plan praćenja koji će uključivati ​​adekvatan pregled zuba, ishranu i zdrav način života, kao i intervencije i sve druge dodatne studije koje su neophodne za potpunu rehabilitaciju;
Za pacijente koji su podvrgnuti elektivnoj operaciji potrebno je izraditi hiruršku intervenciju, margine i plan rekonstrukcije za resekciju klinički detektabilnog tumora sa hirurškim rubovima bez tumora. Hirurgiju ne treba modificirati na osnovu kliničkog odgovora prije liječenja, osim ako progresija tumora ne zahtijeva opsežniju operaciju za pokrivanje tumora u vrijeme definitivne resekcije.

Liječenje karcinoma nosne šupljine, paranazalnih sinusa, ćelija etmoidnog lavirinta u zavisnosti od stadijuma:
Faze I-II (T1-2 N0). Kombinirano liječenje: Hirurška intervencija s različitim pristupima s postoperativnom daljinskom radioterapijom u SOD 70 Gy po fokusu. Kod slabo diferenciranih tumora - zračenje područja regionalnih metastaza na strani tumora u SOD 64 Gy, neoadjuvantni kursevi polikemoterapije praćeni hirurškim tretmanom, antirelapsni kursevi polikemoterapije u postoperativnom periodu (LE - A);

Faza III (T1-2 N1 M0). Kombinovani tretman: preoperativna kemoterapija, terapija eksternim zračenjem u SOD 50-70 Gy do primarnog fokusa + operacija eksternog pristupa. Zone regionalnih metastaza na strani tumora zrače se u SOD 40-64 Gy. U slučaju nedovoljne efikasnosti zračenja - radikalna cervikalna disekcija. U postoperativnom periodu antirelapsni adjuvantni kursevi polikemoterapije (UD - A);

III-IVA stadijumi (T3-4a N0-3 M0). Opcija 1: Kompleksno lečenje - hirurška intervencija sa različitim pristupima sa postoperativnom daljinskom terapijom zračenjem u SOD 70 Gy do glavnog fokusa i adjuvantnim kursevima hemoterapije (UD - A);
Opcija II: Ako postoje kontraindikacije za operaciju, a pacijent odbija operaciju, neoadjuvantni kursevi polikemoterapije, terapija eksternim zračenjem u SOD 40-70 Gy po fokusu i 64 Gy po zoni regionalnih limfnih čvorova na strani lezije (N0) (LE - A), (LE - AT);
Opcija III: Neoadjuvantna intraarterijska polikemoterapija i radioterapija na glavnom fokusu SOD 50-70Gy. (UD - B);
Opcija IV: Preoperativna radioterapija na pozadini radiomodifikujućih svojstava + operacije sa različitim pristupima, postoperativni kursevi polikemoterapije (UD - A), (UD - B);

IVBpozornici Palijativna radioterapija ili kemoterapija u okruženju OOD (LE-A), (LE-B)
U različitim stadijumima bolesti, eksterni snop, 3D-konformno zračenje, terapija zračenjem sa modulacijom intenziteta (IMRT) mogu se koristiti tokom radioterapije. Prilikom provođenja konzervativne specijalizirane kemoradioterapije, uočava se progresija tumorskog procesa, a zatim se provodi kirurško liječenje.

Efekat tretmana se procenjuje prema kriterijumima SZO:
· pun efekat- nestanak svih lezija u periodu od najmanje 4 sedmice;
· parcijalni efekat- veće ili jednako 50% smanjenja svih ili pojedinačnih tumora u odsustvu progresije drugih žarišta;
· stabilizacija- (nepromijenjeno) manje od 50% smanjenje ili manje od 25% povećanje u odsustvu novih lezija;
· progresija- povećanje veličine jednog ili više tumora za više od 25% ili pojava novih lezija.

Liječenje relapsa bolesti.
Lokalni recidivi se liječe kirurški i kombinirano. Kod neresektabilnih relapsa i udaljenih metastaza provodi se palijativna kemoterapija ili radioterapija. Regionalne limfogene metastaze se liječe kirurški (radikalna cervikalna limfadenektomija) (LEA).
U prisustvu rezidualnog tumora, radi se radikalna hirurška intervencija, nakon čega slijedi postoperativna terapija zračenjem u SOD 70 Gy (ROD 2 Gy) do područja primarnog tumorskog fokusa (poželjna opcija). Također je moguće provesti zračenje ili istovremenu kemoterapiju. Ukoliko se kliničkim i instrumentalnim pregledom ne otkrije rezidualni tumor, radioterapija se radi na ležištu odstranjenog tumora po radikalnom programu. Reoperacija praćena postoperativnom radioterapijom (LE-A) je opcija liječenja.

konformna terapija zračenjem.
Konformno zračenje (3D-konformno zračenje) podrazumijeva se kao takvo zračenje kada je oblik ozračenog volumena što je moguće bliži obliku tumora. To jest, s jedne strane, svi dijelovi tumora, koji mogu imati nepravilan oblik, padaju u ozračeni volumen, a s druge strane, zračenje tkiva koje okružuje tumor je minimizirano („selektivnost“). Zbog toga se razvijaju manje komplikacije zračenja iz zdravih tkiva koja okružuju tumor (radijacijska "opekotina" kože, lokalno oticanje mozga, uz zračenje kičmene moždine - smanjenje izloženosti zračenju kralježnice).

Terapija zračenjem sa modulacijom intenziteta (IMRT).
Ovo je moderna inovativna metoda terapije zračenjem, čija je suština da se zračenje, u zavisnosti od podataka dobijenih kompjuterskom tomografijom, modulira u svom intenzitetu. Prednost ove metode zračenja je u tome što vam omogućava da precizno odredite dozu zračenja koja je usmjerena na određeno područje tumora. Prije ove vrste terapije zračenjem, radi se kompjuterska tomografija kako bi se precizno odredile konture i oblik tumora i njegov odnos sa okolnim tkivima. Podaci dobiveni pomoću CT-a omogućuju vam da prilagodite snop zračenja i usmjerite veliku dozu na tumorsko tkivo.

Liječenje zračenjem i kemoterapijom zavisi od faktora koji se odnose na karakteristike tumora i opšte stanje pacijenta. Glavni ciljevi terapije su izlječenje tumora, očuvanje ili obnavljanje funkcija organa, te smanjenje komplikacija liječenja. Za uspješan ishod liječenja obično je potreban multidisciplinarni pristup. Hemoterapiju i liječenje zračenjem treba dobro organizirati i nadgledati od strane hemoterapeuta i radiologa koji poznaju liječenje i komplikacije u ovoj populaciji pacijenata.
Sposobnost pacijenta da podnese optimalni program liječenja je važan faktor u odluci da se nastavi s njim.
Izbor strategije liječenja uglavnom se provodi između kirurškog liječenja, zračne terapije i kombiniranih metoda.
Hirurška metoda je prihvatljiva samo u liječenju tumora I stadija, koji se mogu radikalno ukloniti uz dobar funkcionalni ishod. U drugim slučajevima, stadijum raka I-II se liječi metodom zračenja iu kombinaciji. Pacijenti sa uznapredovalim karcinomom uvijek zahtijevaju kombinovano ili kompleksno liječenje. Sastavni dio liječenja ovih pacijenata su produžene resekcije sa izvođenjem rekonstruktivnih i restauratorskih operacija. Primjena neoadjuvantne kemoterapije u brojnim lokalizacijama ili istovremena kemoterapija i liječenje zračenjem omogućava povećanje broja intervencija očuvanja organa i prebacivanje dijela inicijalno neresektabilnih tumora u resektabilno stanje.

Tretman bez lijekova:
Režim pacijenta tokom konzervativnog lečenja je opšti. U ranom postoperativnom periodu - krevet ili polukrevet (u zavisnosti od obima operacije i prateće patologije). U postoperativnom periodu - odjeljenje.
Tabela ishrane - br. 15, nakon hirurškog lečenja - br.

Liječenje:
Hemoterapija- Ovo je medikamentozna terapija malignih kancerogenih tumora, čiji je cilj uništavanje ili usporavanje rasta ćelija raka uz pomoć specijalnih lekova, citostatika. Liječenje raka kemoterapijom odvija se sistematski prema određenoj shemi, koja se odabire pojedinačno. Režimi kemoterapije tumora u pravilu se sastoje od nekoliko ciklusa uzimanja određenih kombinacija lijekova s ​​pauzama između doza za obnavljanje oštećenih tjelesnih tkiva.
Postoji nekoliko vrsta kemoterapije, koje se razlikuju po svrsi imenovanja:
neoadjuvantna kemoterapija tumora se propisuje prije operacije, kako bi se smanjio neoperabilni tumor za operaciju, kao i da bi se utvrdila osjetljivost stanica raka na lijekove za daljnje propisivanje nakon operacije;
· adjuvantna hemoterapija se propisuje nakon hirurškog tretmana radi prevencije metastaza i smanjenja rizika od recidiva;
Terapijska kemoterapija je propisana za smanjenje metastatskih kanceroznih tumora.
Ovisno o lokaciji i vrsti tumora, kemoterapija se propisuje prema različitim shemama i ima svoje karakteristike.

Indikacije za kemoterapiju:
Citološki ili histološki verifikovani MN nosne šupljine, PPN i ćelije etmoidnog lavirinta;

metastaze u regionalnim limfnim čvorovima;
recidiv tumora;
Krvna slika bolesnika zadovoljavajuća: hemoglobin i hematokrit normalni, apsolutni
broj granulocita - više od 200, trombocita - više od 100.000;
očuvana funkcija jetre, bubrega, respiratornog sistema i CCC;
mogućnost prenošenja neoperabilnog tumorskog procesa u operabilni;

Poboljšanje dugoročnih rezultata liječenja kod nepovoljnih histoloških tipova tumora (slabo diferencirani, nediferencirani).

Kontraindikacije za kemoterapiju:
Kontraindikacije za kemoterapiju mogu se podijeliti u dvije grupe:
apsolutni;
relativno.

Apsolutne kontraindikacije:
hipertermija >38 stepeni;
bolesti u fazi dekompenzacije (kardiovaskularni sistem, respiratorni sistem, jetra, bubrezi);
prisutnost akutnih zaraznih bolesti;
mentalna bolest;
Neefikasnost ove vrste tretmana, potvrđena od strane jednog ili više specijalista;

Teško stanje pacijenta po Karnovsky skali od 50% ili manje.

· trudnoća;
intoksikacija tijela;


kaheksija.

Ispod su dijagrami najčešće korištenih režima polikemoterapije za rak nosne šupljine, PPN i etmoidne ćelije. Mogu se koristiti i u neoadjuvantnoj (indukcijskoj) kemoterapiji i u adjuvantnoj polikemoterapiji, nakon čega slijedi operacija ili terapija zračenjem, kao i kod rekurentnih ili metastatskih tumora.
Glavne kombinacije koje se danas koriste u indukcijskoj polikemoterapiji su cisplatin sa fluorouracilom (PF) i docetaksel sa cisplatinom i fluorouracilom (DPF). Ova kombinacija kemoterapijskih lijekova postala je "zlatni standard" za poređenje djelotvornosti različitih lijekova za kemoterapiju u liječenju skvamoznog karcinoma glave i vrata za sve velike multicentrične studije. Potonji režim se čini najefikasnijim, ali i najtoksičnijim, ali istovremeno pruža veće stope preživljavanja i lokoregionalne kontrole u poređenju sa tradicionalnim režimom PF kao indukcijske polikemoterapije (UD-A).
Od ciljanih lijekova, cetuksimab (UD-A) je sada ušao u kliničku praksu.
Prema novijim podacima, jedina kombinacija kemoterapijskih lijekova koja ne samo da povećava broj potpunih i parcijalnih regresija, već i životni vijek pacijenata s relapsima i udaljenim metastazama skvamoznog karcinoma glave i vrata, je režim primjene cetuksimaba. , cisplatin i fluorouracil (UD-A).

Tabela br. 2. Djelovanje lijekova u mono modu kod rekurentnog/metastatskog karcinoma skvamoznih stanica (modificirano prema V.A. (Murphy) (UD-A):

Droga	Stopa odgovora,%
metotreksat	10-50
Cisplatin	9-40
Carboplatin	22
Paclitaxel	40
Docetaxel	34
Fluorouracil	17
Bleomycin	21
doksorubicin	23
Cetuksimab	12
Kapecitabin	23
Vinorelbin	20
Ciklofosfamid	23

Režimi hemoterapije:
Derivati ​​platine (cisplatin, karboplatin), derivati ​​fluoropirimidina (fluorouracil), antraciklini, taksani – paklitaksel, docetaksel smatraju se najaktivnijim antitumorskim agensima u karcinomu pločastih ćelija glave i vrata.
Doksorubicin, kapecitabin, bleomicin, vinkristin, ciklofosfamid su također aktivni kod raka glave i vrata kao kemoterapija druge linije.
Prilikom provođenja neoadjuvantne i adjuvantne polikemoterapije za karcinom glave i vrata, mogu se koristiti sljedeće sheme i kombinacije kemoterapijskih lijekova:

PF:
cisplatin 75 - 100 mg/m 2 IV, dan 1;
Fluorouracil 1000 mg/m 2 24-satna IV infuzija (96-satna kontinuirana infuzija)
1 - 4. dan;

PF:
cisplatin 75-100 mg/m 2 IV, dan 1;
Fluorouracil 1000 mg/m 2 24-satna IV infuzija (120-satna kontinuirana infuzija)
1 - 5. dan;

Ako je potrebno, u pozadini primarne profilakse faktorima koji stimuliraju kolonije.

cpf:
Karboplatin (AUC 5,0-6,0) IV, dan 1;
fluorouracil 1000 mg/m 2 24-satna IV infuzija (96-satna kontinuirana infuzija) 1-4 dana;
ponavljanje kursa svakih 21 dan.

cisplatin 75 mg/m 2 IV prvog dana;
kapecitabin 1000 mg/m 2 oralno dva puta dnevno, 1-14 dana;

· cisplatin 75 mg/m 2 , i.v., 2. dan;
ponavljanje kurseva svakih 21 dan.

· paklitaksel 175 mg/m 2 , i.v., 1. dan;
Karboplatin (AUC 6.0), IV, 1. dan;
ponavljanje kurseva svakih 21 dan.

TR:
Docetaksel 75 mg/m2, IV, 1. dan;
cisplatin - 75 mg / m 2, in / in, 1. dan;
ponavljanje kurseva svakih 21 dan.

TPF:
Docetaksel 75 mg/m2, IV, 1. dan;
cisplatin 75 - 100 mg/2, in/in, 1. dan;
fluorouracil 1000 mg/m 2 24-satna intravenska infuzija (96-satna kontinuirana infuzija) 1-4 dana;
ponavljanje kurseva svakih 21 dan.

Paclitaxel 175 mg/m2, IV, 1. dan, 3 sata infuzije;
cisplatin 75mg/2, IV, 2. dan;
fluorouracil 500 mg/m2 24-satna intravenska infuzija (120-satna kontinuirana infuzija) 1-5 dana;
ponavljanje kurseva svakih 21 dan.

Cetuximab 400 mg/m2 IV (infuzija 2 sata), 1. dan 1. kursa, cetuksimab 250 mg/m2, IV (infuzija preko 1 sata), 8., 15. i 1., 8. i 15. dan narednih kurseva;
cisplatin 75 - 100 mg/m2, i.v., 1. dan;
· fluorouracil 1000 mg/m 2 24-satna intravenska infuzija (96-satna kontinuirana infuzija) 1-4 dana;
ponavljanje kurseva svakih 21 dan, u zavisnosti od oporavka hematoloških parametara.

CAP(e):
· cisplatin 100 mg/m 2 , i.v., 1 dan;
ciklofosfamid 400 - 500 mg / m 2, u / u 1 dan;
· doksorubicin 40 - 50 mg/m 2 , in/in, 1 dan;
ponavljanje kurseva svakih 21 dan.

PBF:
· fluorouracil 1000 mg/m 2 , i/v 1,2,3,4 dana;
· bleomicin 15 mg 1,2,33 dana;
cisplatin 120 mg dan 4;
ponavljanje kursa svakih 21 dan.

cpp:
Carboplatin 300 mg/m 2 , i.v., 1 dan;
cisplatin 100 mg/m 2 IV, dan 3;
ponavljanje kursa svakih 21 dan.

MPF:
· metotreksat 20 mg/m 2 2. i 8. dan;
· fluorouracil 375 mg/m 2 , 2 i 3 dana;
· cisplatin 100 mg/m 2 , dan 4;
ponavljanje kursa svakih 21 dan
*Bilješka: nakon postizanja resektabilnosti primarnog tumora ili rekurentnog, hirurško liječenje se može izvesti najkasnije 3 sedmice nakon posljednje injekcije kemoterapijskih lijekova.
* Liječenje RCC glave i vrata je problematično prvenstveno zbog činjenice da je u svim fazama razvoja bolesti potreban pažljiv multidisciplinarni pristup odabiru postojećih mogućnosti liječenja pacijenata.

Kemoterapija u mono modu se preporučuje za:
kod oslabljenih pacijenata u starosti;
sa niskim nivoom hematopoeze;
s izraženim toksičnim učinkom nakon prethodnih kurseva kemoterapije;
tokom palijativnih kurseva hemoterapije;
u prisustvu prateće patologije s visokim rizikom od komplikacija.

Režimi monohemoterapije:
Docetaksel 75 mg/m 2 , IV, 1. dan;
Ponavljanje kursa svakih 21 dan.
· paklitaksel 175 mg/m 2 , i.v., 1. dan;
Ponovite svakih 21 dan.
· metotreksat 40 mg/m 2 , in/in, ili in/m 1 dan;

kapecitabin 1500 mg/m 2 oralno dnevno 1-14 dana;
Ponavljanje kursa svakih 21 dan.
· vinorelbin 30 mg/m 2 , intravenozno 1 dan;
Ponavljajte kurs svake sedmice.
· cetuksimab 400 mg/m 2 , iv (infuzija preko 2 sata), 1. injekcija, zatim cetuksimab 250 mg/m 2 , iv (infuzija preko 1 sata) sedmično;
Ponavljajte kurs svake sedmice.
Kao druga linija liječenja najčešće se koristi monoterapija metotreksatom, vinorelbinom, kapecitabinom.

Ciljana terapija:
Glavne indikacije za ciljanu terapiju su:
lokalno uznapredovali karcinom skvamoznih ćelija glave i vrata u kombinaciji sa terapijom zračenjem;
recidivirajući ili metastatski karcinom skvamoznih ćelija glave i vrata u slučaju neefikasnosti prethodne kemoterapije;
monoterapija rekurentnog ili metastatskog karcinoma skvamoznih stanica glave i vrata uz neučinkovitost prethodne kemoterapije;
Cetuximab se primjenjuje jednom sedmično u dozi od 400 mg/m 2 (prva infuzija) kao 120-minutna infuzija, zatim u dozi od 250 mg/m 2 kao 60-minutna infuzija.
Kada se cetuksimab koristi u kombinaciji sa terapijom zračenjem, preporučuje se liječenje cetuksimabom započeti 7 dana prije početka liječenja zračenjem i nastaviti sa tjednim dozama lijeka do kraja zračne terapije (UD-A).
Kod pacijenata sa recidivirajući ili metastatski Karcinom skvamoznih ćelija glave i vrata u kombinaciji sa hemoterapijom na bazi platine (do 6 ciklusa) Cetuksimab se koristi kao terapija održavanja dok se ne pojave znaci progresije bolesti. Kemoterapija se započinje najkasnije 1 sat nakon završetka infuzije Cetuximaba.
U slučaju kožne reakcije na primjenu cetuksimaba, terapija se može nastaviti primjenom lijeka u smanjenim dozama (200 mg/m 2 nakon druge reakcije i 150 mg/m 2 nakon treće).

Hirurška intervencija:
Hirurška intervencija koja se obavlja ambulantno:
otvorena biopsija u lokalnoj anesteziji;
maksilarna sinusektomija za biopsiju;
Punkciona biopsija maksilarnog sinusa.

Hirurška intervencija u bolnici:
Rezultat operativnosti:
Zahvaćenost tumora sledećih struktura je povezana sa lošom prognozom ili je klasifikovana kao stadijum T4b (npr. neoperabilnost zbog tehničke nemogućnosti dobijanja čiste margine).
Značajno oštećenje pterygopalatine fossa, teški trzmus zbog tumorske infiltracije pterygoid mišića;
makroskopsko proširenje na bazu lubanje (npr. erozija pterigoidnih ploča ili sfenoidne kosti, povećanje foramena ovale, itd.);
direktno širenje na gornji dio nazofarinksa ili duboko klijanje u Eustahijevu cijev i bočni zid nazofarinksa;
moguća invazija (pokrivanje) zida zajedničke ili unutrašnje karotidne arterije, pokrivenost se obično radiološki procjenjuje i dijagnosticira ako tumor okružuje 270 ili više stupnjeva obima karotidne arterije;
Direktno proširenje na medijastinalne strukture, prevertebralnu fasciju ili vratne pršljenove.

Indikacije za hirurško liječenje:
Citološki ili histološki verifikovana MN nosne šupljine, PPN, ćelije etmoidnog lavirinta;
u nedostatku kontraindikacija za hirurško liječenje.
Sve hirurške intervencije kod malignih tumora izvode se u opštoj anesteziji.

Kontraindikacije zaHirurško liječenje raka larinksa:
Pacijent ima znakove neoperabilnosti i teške prateće patologije;
nediferencirani tumori nosne šupljine, PPN, ćelije etmoidnog lavirinta, koji se mogu ponuditi kao alternativa liječenju zračenjem ili kemoterapiji;
Ekstenzivne hematogene metastaze, diseminirani tumorski proces;
Sinhrono postojeći i široko rasprostranjeni neoperabilni tumorski proces druge lokalizacije, na primjer, rak pluća, itd.;
kronični dekompenzirani i/ili akutni funkcionalni poremećaji respiratornog, kardiovaskularnog, mokraćnog sistema, gastrointestinalnog trakta;
Alergija na lijekove koji se koriste u općoj anesteziji;
Ekstenzivne hematogene metastaze, diseminirani tumorski proces.

Liječenje klinički detektivnih regionalnih metastaza
Hirurška intervencija u prisustvu regionalnih metastaza određena je stepenom širenja tumora u početnom stadiju. Ove preporuke se odnose na disekciju vrata kao dio primarne operacije tumora. Općenito, pacijenti koji su podvrgnuti uklanjanju primarnog tumora će imati disekciju vrata na strani lezije, jer su ovi limfni čvorovi u najvećem riziku od zahvatanja tumora.
Vrsta disekcije vrata (radikalna, modificirana ili selektivna) određuje se prema preoperativnom kliničkom stadijumu i nahođenju kirurga. Bazira se na početnom preoperativnom stadijumu
· N1 - selektivna ili modifikovana radikalna cervikalna disekcija;
· N2 - selektivna ili modifikovana radikalna disekcija vrata;
· N3 - modificirana ili radikalna cervikalna disekcija.

Liječenje rekurentnih metastatskih karcinoma
Primarni karcinom koji se može resektirati treba radikalno resecirati ako je tehnički izvodljivo, a operaciju spašavanja treba izvesti ako se regionalne metastaze ponove nakon liječenja. U slučaju regionalnih metastaza i bez prethodnog liječenja, potrebno je izvršiti formalnu disekciju vrata ili modificiranu disekciju, ovisno o kliničkoj situaciji. Nehirurško liječenje je također klinički opravdano (LE-A).

Vrste hirurških intervencija:
Uklanjanje tumora nosne šupljine, paranazalnih sinusa pomoću Denker pristupa;
Uklanjanje tumora nosne šupljine, paranazalnih sinusa i ćelija etmoidnog lavirinta Mooreovim pristupom;
Uklanjanje tumora nosne šupljine, paranazalnih sinusa i ćelija etmoidnog lavirinta Killianovim pristupom;
Produženo uklanjanje tumora nosne šupljine (s amputacijom nosa i plastičnom operacijom nakon kirurškog defekta);
resekcija gornje vilice;
produžena resekcija gornje čeljusti;
Proširene resekcije gornje vilice sa ekstenzijom orbite;
razne vrste disekcije cervikalnih limfnih čvorova;
Uklanjanje tumora nosne šupljine i paranazalnih sinusa plastikom (VSMP);
Uklanjanje tumora kostiju lobanje lica defektnom plastikom (VSMP).

Ostale vrste tretmana:
Druge vrste liječenja koje se pružaju na ambulantnom nivou: br.

Druge vrste lečenja koje se pružaju na stacionarnom nivou:
Terapija zračenjem- Ovo je jedna od najefikasnijih i najpopularnijih metoda liječenja.
Vrste terapije zračenjem:
terapija zračenjem na daljinu;
· 3D konformno zračenje;
terapija zračenjem sa modulacijom intenziteta (IMRT).

Indikacije za radioterapiju:
Slabo diferencirani tumori sa T1-T3 prevalencijom;
u liječenju neresektabilnih tumora;
odbijanje pacijenta od operacije;
Prisustvo rezidualnog tumora
perineuralna ili perilimfatička invazija;
Ekstrakapsularno širenje tumora
metastaze u žlijezdi ili regionalnim limfnim čvorovima;
recidiv tumora.

Kontraindikacije za radioterapiju:
Apsolutne kontraindikacije:
mentalna neadekvatnost pacijenta;
· radijaciona bolest;
hipertermija >38 stepeni;
Teško stanje pacijenta po Karnovsky skali od 50% ili manje (vidi Dodatak 1).

Relativne kontraindikacije:
· trudnoća;
bolesti u fazi dekompenzacije (kardiovaskularni sistem, jetra, bubrezi);
· sepsa;
aktivna plućna tuberkuloza;
dezintegracija tumora (prijetnja krvarenja);
Trajne patološke promjene u sastavu krvi (anemija, leukopenija, trombocitopenija);
· kaheksija;
povijest prethodnog tretmana zračenjem

hemoradioterapija:
Prilikom simultane kemoradioterapije preporučuju se sljedeće šeme kemoterapije(UD - A). :
cisplatin 20-40 mg/m 2 intravenozno nedeljno, tokom terapije zračenjem;

Karboplatin (AUC1,5-2,0) intravenozno nedeljno tokom radioterapije;
Radioterapija u ukupnoj fokalnoj dozi od 66-70Gy. Pojedinačna fokalna doza - 2 Gy x 5 frakcija sedmično;
Cetuximab 400 mg/m 2 IV kap (infuzija u trajanju od 2 sata) nedelju dana pre početka terapije zračenjem, zatim cetuksimab 250 mg/m 2 IV (infuzija 1 sat) nedeljno tokom terapije zračenjem.

Liječenje neresektabilnih tumora:
Istovremena kemoterapija ili terapija zračenjem:
cisplatin 100 mg/m 2 intravenska infuzija brzinom ne većom od 1 mg/min uz pre- i post-hidrataciju 1., 22. i 43. dana na pozadini zračne terapije na krevetu odstranjenog tumora u SOD 70 Gy (ROD 2 Gy) i region regionalnih limfnih čvorova na strani lezije u SOD 44-64 Gy (sa velikim metastazama do 70 Gy);
Terapija zračenjem na daljinu do primarnog tumorskog fokusa u SOD 70 Gy i regionalnih limfnih čvorova u SOD 44-64 Gy (sa velikim metastazama do 70 Gy). Kod tumora niskog stepena (N0), regionalni limfni čvorovi se ne zrače;
Ako je tumor resektabilan nakon završetka liječenja, može se izvesti radikalna operacija.

Druge vrste lečenja koje se pružaju u fazi hitne medicinske pomoći: br.

Indikatori efikasnosti tretmana:
Odgovor tumora - regresija tumora nakon tretmana;
Preživljavanje bez recidiva (tri i pet godina);
· "kvalitet života" uključuje, pored psihičkog, emocionalnog i socijalnog funkcionisanja osobe, i fizičko stanje tijela pacijenta.

Dalje upravljanje:
Uslovi posmatranja:
prvih šest mjeseci - mjesečno;
druga polovina godine - za 1,5-2 mjeseca;
druga godina - za 3-4 mjeseca;
· treća-peta godina - za 4-6 mjeseci;
· nakon pet godina - za 6-12 mjeseci.

Lijekovi (aktivne tvari) koji se koriste u liječenju

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju:
Indikacije za planiranu hospitalizaciju: morfološki verifikovan karcinom nosne šupljine i paranazalnih sinusa, podložan specijaliziranom liječenju sa II kliničkom grupom.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju: morfološki verifikovan karcinom nosne šupljine ili paranazalnih sinusa sa krvarenjem ili bolom u kliničkoj grupi II.

Prevencija

Preventivne radnje:
Rani početak liječenja, njegov kontinuitet, kompleksna priroda, uzimajući u obzir individualnost pacijenta, povratak pacijenta aktivnom radu.
Upotreba lekova koji vam omogućavaju da obnovite imuni sistem nakon antitumorskog tretmana (antioksidansi, multivitaminski kompleksi), kompletna ishrana bogata vitaminima, proteinima, odricanje od loših navika (pušenje, konzumiranje alkohola), prevencija virusnih infekcija i pratećih bolesti, redovna preventivni pregledi kod onkologa, redovne dijagnostičke procedure (radiografija pluća, ultrazvuk jetre, bubrega, limfnih čvorova vrata) .

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sjednica Stručnog vijeća RCHD MHSD RK, 2015.
   1. Spisak korišćene literature: 1. A.I. Paches. Tumori glave i vrata. Klinički vodič. Peto izdanje. Moskva 2013 od 322-339; 2. D.Kh. Savkhatov. Pitanja pravovremene dijagnoze malignih neoplazmi gornjih disajnih puteva. Almati 1999 str.8; 3.A.U.Minkin. Ekološki aspekti i načini rješavanja problema ranog otkrivanja i organočuvajućeg liječenja malignih tumora gornje vilice i paranazalnih sinusa. Materijali naučno-praktične konferencije "Dijagnostika i liječenje malignih tumora nosne šupljine i paranazalnih sinusa" 07.06.2011. Sibirski onkološki časopis 2001; 6(48); 4. NCCN smjernice kliničke prakse u onkologiji: glava i vrat. Dostupno u martu 2011; 5. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Cetuksimab produžava preživljavanje kod pacijenata sa lokoregionalno uznapredovalim karcinomom skvamoznih ćelija glave i vrata: studija III faze terapije visokim dozama sa ili bez cetuksimaba (sažetak). ASCO Annual Meeting Proceedings (izdanje nakon sastanka). J Clin Oncol 2004;22:5507; 6. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al (ur.). AJCC Priručnik za staging raka, šesto izdanje Springer-Verlag: New York 2002; 7 Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, et al. Nutritivna podrška pacijentima koji su podvrgnuti zračnoj terapiji za karcinom glave i vrata. Oncology 2005;19:371-382; 8. Medicinske kliničke smjernice Evropskog društva medicinskih onkologa (ESMO. Moskva, 2006); 9. Piccirillo JF, Lacy PD, Basu A, et al. Razvoj novog indeksa komorbiditeta specifičnog za rak glave i vrata. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1172-1179; 10. Zajednički američki komitet za rak (AJCC). AJCC Priručnik za staging raka, 7. izdanje. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., ur. New York: Springer; 2009; 11. Murphy B. A Karcinom glave i vrata. U: Priručnik za hemoterapiju raka. Skeel R. T., Khleif S. N. (ur.). 8th Edition. Lippincott Williams & Wilkins 2011: 69-63; 12. Smjernice za kemoterapiju tumorskih bolesti. Uredio N.I. Perevodčikova, V.A. Gorbunova. 4. izdanje, prošireno i prošireno. Praktična medicina. Moskva 2015; 13. Foratiere A.A., Goepfert H., Maor M. et al. Istodobna kemoterapija i radioterapija za očuvanje organa kod uznapredovalog karcinoma larinksa. N Engl J Med.2003; 349:2091-2098; 14 Blanchard P., Bourhis J., Lacas B. et al. Taxan-Fluorouracil kao indukciona kemoterapija kod lokalno uznapredovalog karcinoma glave i vrata: meta-analiza podataka o pojedinačnom pacijentu meta-analize kemoterapije u grupi raka glave i vrata. J Clin Oncol. 2013; 31(23): 2854-2860; 15. Vermorken J.B., Mesia., Rivera F. et al. Hemoterapija na bazi platine plus cetuksimab kod raka glave i vrata. N Engl J Med. 2008; 359(11): 1116-1127; 16. Foratiere A.A., Goepferi H., Maor M. et al. Istodobna kemoterapija i radioterapija za očuvanje organa kod uznapredovalog karcinoma larinksa. N Engl J Med. 2003; 349:2091-2098; 17. Bonner J.A., Harari P.M., Giralt J. et al. Radioterapija plus cetuksimab za karcinom skvamoznih ćelija glave i vrata. N. Engl. J. Med. 2006; 354(6): 567-578; 18. Zajednički američki komitet za rak (AJCC). AJCC Priručnik za staging raka, 7. izdanje. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., ur. New York: Springer; 2009; 19. Adilbaev G.B., Kim G.G., Kaybarov M.E., Mukhambetov M.M., Sadykov S.S. Uloga neoadjuvantne polikemoterapije i radioterapije sa radiomodifikacijom u kompleksnom liječenju karcinoma maksilarnog sinusa // V kongres onkologa i radiologa CIS-a, 14-16. maja, Taškent 2008. str. 149; 20. Konstantinova M.M. Hemoterapija skvamoznog karcinoma glave i vrata. Sankt Peterburgska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja. Praktična onkologija T.4, br.1-2003, str.25; 21. Adilbaev G.B., Kim G.G., Mukhambetova G.A. Načini poboljšanja rezultata kompleksnog liječenja lokalno uznapredovalog karcinoma maksilarnog sinusa. N. N. Blokhin RAMS, 2009 20, br. 2 (app. 1), str.54, Zbornik radova Evroazijskog kongresa o tumorima glave i vrata, 2009, Minsk, Belorusija; 22. Vdovina S.N., Andreev V.G., Pankratov V.A., Rozhnov V.A. .Kombinirano liječenje malignih tumora nosne šupljine i paranazalnih sinusa preoperativnom radioterapijom na pozadini radiomodifikujućih svojstava.//Sibirski onkološki časopis br.1, 2006, str.25; 23. Molotkova N. G. Zračenje i kombinirano liječenje malignih tumora gornje vilice i nosne šupljine. Abstract. Disertacija za stepen kmn; Obninsk. 1996 24. Sdvizhkov A.M., Finkelshtern M.R., Pankin I.V., Borisov V.A., Gurov S.N. Intraarterijska regionalna kemoterapija u kompleksnom liječenju bolesnika sa malignim tumorima nosne šupljine, paranazalnih sinusa i usne šupljine. Sibirski onkološki časopis №1 2006 str. 113; 25. Kropotov M.A. Opći principi liječenja pacijenata sa primarnim karcinomom glave i vrata. RONTS im. N.N. Blokhin RAMS Moskva. Praktična onkologija T4, br. 1-2003; 26.Posner M.R., Hershor D.M., Blajman C.R. et al. Cisplatin i fluorouracil sami ili sa docetakselom kod karcinoma glave i vrata. N Engl J Med. 2007; 357(17): 1705-1715. 27. Kholtoev U.T. Osobine klinike i liječenja bolesnika sa malignim tumorima gornje vilice sa invazijom u orbitu. Abstract. Disertacija za stepen kmn. Moskva. 2002

Informacije

Spisak programera protokola sa kvalifikacionim podacima:

1.

Adilbaev Galym Bazenovich - doktor medicinskih nauka, profesor, "RSE na REM Kazahstanskom istraživačkom institutu za onkologiju i radiologiju", šef centra;
2. Akhmetov Daniyar Nurtasovich - Kandidat medicinskih nauka, RSE na REM "Kazahstanski istraživački institut za onkologiju i radiologiju", onkolog;
3. Tumanova Asel Kadyrbekovna - Kandidat medicinskih nauka, RSE na REM "Kazahstanski naučnoistraživački institut za onkologiju i radiologiju", šef Odsjeka dnevne bolnice za hemoterapiju -1.
4. Savkhatova Akmaral Dospolovna - RSE na REM "Kazahstanski naučnoistraživački institut za onkologiju i radiologiju", šef odjeljenja dnevne bolnice.
5. Makhyshova Aida Turarbekovna - Kandidat medicinskih nauka, RSE na REM "Kazahstanski istraživački institut za onkologiju i radiologiju", istraživač.
6. Tabarov Adlet Berikbolovich - klinički farmakolog, RSE na REM "Bolnica Medicinskog centra Uprave predsjednika Republike Kazahstan", šef odjela za upravljanje inovacijama.

Indikacija da nema sukoba interesa: br

Recenzenti: Yesentayeva Suriya Ertugyrovna - doktor medicinskih nauka, šef kursa onkologije, mamologije, Nacionalna obrazovna ustanova "Kazahstansko - Ruski medicinski univerzitet"

Indikacija uslova za reviziju protokola: Revizija protokola 3 godine nakon njegovog objavljivanja i od dana stupanja na snagu ili uz prisustvo novih metoda sa nivoom dokaza.

Prilog 1
Procjena općeg stanja pacijenta pomoću Karnofsky indeksa

Normalna fizička aktivnost, pacijentu nije potrebna posebna njega	100 bodova	Stanje je normalno, nema pritužbi i simptoma bolesti
	90 bodova	Normalna aktivnost je očuvana, ali postoje manji simptomi bolesti.
	80 bodova	Normalna aktivnost je moguća uz dodatne napore, uz umjerene simptome bolesti.
Ograničenje normalne aktivnosti uz zadržavanje potpune nezavisnosti bolestan	70 bodova	Pacijent je samostalan, ali nije u stanju da obavlja normalne aktivnosti ili rad
	60 bodova	Pacijentu je ponekad potrebna pomoć, ali se uglavnom brine o sebi.
	50 bodova	Pacijentu je često potrebna pomoć i medicinska pomoć.
Pacijent se ne može samostalno služiti, neophodna je njega ili hospitalizacija	40 bodova	Većinu vremena pacijent provodi u krevetu, zahtijeva posebnu njegu i pomoć.
	30 bodova	Pacijent je vezan za krevet, hospitalizacija je indikovana, iako terminalno stanje nije neophodno.
	20 bodova	Teške manifestacije bolesti zahtijevaju hospitalizaciju i podršku.
	10 bodova	Umirući pacijent, brzo napredovanje bolesti.
	0 bodova	Smrt.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu liječničku konsultaciju. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica je samo informativni i referentni resurs. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.