Rendgen bilijarnog trakta sa ERCP. Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP)

Ukupna stopa uspješnosti endoskopske retrogradne holangiopankreatografije je 80-95%. Ozbiljne komplikacije se javljaju kod 10% pacijenata. To su krvarenje, akutni pankreatitis, holangitis i retroduodenalna perforacija.

Smrtnost tokom prvih 30 dana može biti i do 15%, što odražava ozbiljnost osnovne bolesti. Za kamenje manje od 15 mm u promjeru, rizik od komplikacija može se smanjiti zamjenom sfinkterotomije dilatacijom papile. Poteškoće pri endoskopskom uklanjanju holedohalnih kamenaca povezane su sa strukturnim anomalijama (na primjer, periampularni divertikulum) ili prethodnim operacijama. Kamenje prečnika većeg od 15 mm, kamenje intrahepatičnih žučnih puteva, kao i kamenje koje se nalazi proksimalno od područja strikture, teško je ukloniti. Kao pomoćne metode koriste se mehanička litotripsija, ekstrakorporalna litotripsija udarnim valovima i kemijsko otapanje kamenaca. Litotripsija je efikasna u 80% slučajeva, a glavni nedostatak metode je potreba za ponovljenim procedurama praćenim ERCP za uklanjanje fragmenata kamena.

"Složeni" bilijarni kamenci u endoskopskoj retrogradnoj holangiopankreatografiji

• Kamenje veće od 15 mm
• Kamenci intrahepatičnog kanala
• Višestruko kamenje
• Udareno kamenje
• Zubni kamenac proksimalno duktalne strikture
• Nepravilno kamenje
• Nesklad između veličine kamenca i promjera žučnog kanala
• duodenalni divertikulum
• Stanje nakon resekcije želuca Billroth-II
• Povijest hirurške duodenotomije

Prije ere laparoskopskih tehnika, endoskopska retrogradna holangiopankreatografija bila je potrebna kao alternativa otvorenim intervencijama na zajedničkom žučnom kanalu. ERCP je indiciran za pacijente s visokim operativnim rizikom, a otvorena kolecistektomija i revizija običnog holedohusa su indicirani za mlađe pacijente. Trenutno, izbor metode liječenja ovisi o dostupnosti ili odsustvu laparoskopskih i endoskopskih resursa u određenoj bolnici i o specijalnom znanju kirurga u ovoj oblasti.

Stentiranje za ERCP

U 5% ili manje slučajeva, kada je uklanjanje koledokalnih kamenaca neadekvatno ili nemoguće, koristi se nazobilijarna drenaža ili stentiranje za dekompresiju i sprječavanje opstrukcije distalnog kanala. Ovi postupci vam omogućavaju da poboljšate stanje pacijenta prije uklanjanja kamenca drugom metodom. Privremeno postavljanje bilijarne endoproteze pomaže da se izbjegne slučajno ili namjerno pomicanje nazobilijarne drenaže kod pacijenata bez svijesti ili bez kontakta. Stent se može začepiti nakon nekoliko mjeseci, ali se žuč obično nastavlja oko njega. Istovremeno, samo prisustvo stenta služi kao dovoljna mjera za sprječavanje udarca kamenca u distalni holedokus. Kod kritično bolesnih hirurških pacijenata može biti potrebna zamjena stenta ako se žutica ponovi. Ponekad rekurentni holangitis kasnije postaje uzrok sekundarne bilijarne ciroze.

Preoperativni ERCP

Neki stručnjaci smatraju endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju metodom izbora u preoperativnoj dijagnozi holedoholitijaze kod svih pacijenata sa sumnjom na holedokalni kamenac. Prednosti ovog principa su u tome što uklanjanje holedohalnog kamena prije operacije eliminira pitanje intraoperativnog liječenja holedoholitijaze. Ovaj princip, međutim, uzrokuje određeni broj neopravdano izvedenih endoskopskih intervencija. Otprilike 12% pacijenata koji se podvrgavaju elektivnoj kolecistektomiji ima kamence u holedohu. U Velikoj Britaniji, to podrazumijeva izvođenje dodatnih ERCP-ova godišnje. Na osnovu činjenice da su sve ove procedure bile isključivo dijagnostičke, godišnje se u dijagnostičkoj fazi javi oko 100 teških komplikacija.

Randomizirano ispitivanje nije pokazalo značajnu prednost preoperativne sfinkterotomije u odnosu na otvorenu kolecistektomiju ili reviziju holedoha. Naprotiv, ERCP sa sfinkterotomijom se često koristi u liječenju holedoholitijaze, budući da je značajno povećana i pouzdanost metode i nespremnost kirurga da izvrše laparoskopsku reviziju holedohusa.

Holedohostomiju treba izvesti nakon uklanjanja kamenca iz holedoha, osim ako stanje pacijenta ne dozvoljava opću anesteziju. Istovremeno, otprilike 47% pacijenata doživi recidiv žučnog kamenca, koji zahtijeva kolecistektomiju, ako žučna kesa ostane netaknuta nakon endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije i sfinkterotomije.

Intraoperativni ERCP

U literaturi postoje izvještaji o uspješnosti intraoperativne endoskopske retrogradne holangiopankreatografije, ali samo nekoliko centara smatra njenu primjenu primjerenom.

Postoperativni ERCP

Ako se duktalni kamenci ne otkriju prije operacije, mogu se identificirati tijekom laparoskopske kolecistektomije pomoću intraoperativne holangiografije. Kada se na ovaj način dijagnostikuju holedohalni kamenci, moguće je njihovo postoperativno endoskopsko uklanjanje ukoliko intraoperativna revizija kanala nije moguća. Ova taktika pomaže u smanjenju broja rutinski ili namjerno izvedenih preoperativnih ERCP-a i može značajno smanjiti broj pacijenata kojima je potrebna druga operacija uklanjanja kamenca holedoha. Međutim, ako kirurg ima iskustva u izvođenju laparoskopske revizije kanala, ERCP se izvodi samo za one pacijente kod kojih je endoskopsko uklanjanje kamenca neučinkovito.

Trenutno mjesto ERCP-a u kirurgiji bilijarnog trakta još nije u potpunosti utvrđeno, ali nova istraživanja i akumulacija praktičnog iskustva omogućavaju nam da se nadamo formuliranju preciznih indikacija za korištenje metode u bliskoj budućnosti. Razvijen je niz odgovarajućih algoritama za izvođenje laparoskopske holecistektomije kod sumnje na skriveni kamenac zajedničkog žučnog kanala.

Postoje oprečna mišljenja o očuvanju malih kamenaca (manjih od 5 mm) pronađenih tokom operacije. U maloj studiji tokom perioda praćenja (33 mjeseca), 29% pacijenata razvilo je simptome bolesti, ali su pacijenti uspješno liječeni ERCP-om.

Za uspješno liječenje holedoholitijaze potrebno je odrediti kriterije i metode koje se koriste u konkretnim okolnostima. U bolnicama sa gotovom opremom za ERCP, hirurg možda neće morati poboljšati tehniku ​​laparoskopske revizije holedokusa, ali ako ne postoji gotova oprema za endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju, postoje mnoge poteškoće u laparoskopskom liječenju holedoholitijaze. .

Preoperativni ERCP i laparoskopsko uklanjanje holedohalnih kamenaca su ekvivalentni u rezultatima. Štaviše, oni pacijenti kojima su kamenci uklonjeni transvezikalnom metodom manje su vremena boravili u bolnici.

Mala studija je otkrila da su rezultati postoperativnog uklanjanja kamenca ERCP-om jednaki onima s laparoskopskom tehnikom. Broj urađenih holedohotomija bio je mali, a broj neuklonjenih kamenaca velik. Postavljanje bilijarnih stentova može poboljšati efikasnost postoperativnog ERCP-a i uklanjanje kamenca tokom operacije.

S iskustvom, najčešće se kamenci žučnih kanala mogu ukloniti tokom operacije. Ne postoji univerzalna metoda za uklanjanje kamenca. Ako ima malo ili malih kamenaca (manje od 1 cm), lociranih u holedohusu ili distalno od cističnog kanala, efikasna je transvezikalna revizija. Kada su kamenac ili kamenac veliki, brojni ili se nalaze u zajedničkom jetrenom kanalu ili intrahepatičnim žučnim kanalima, poželjna je holedohotomija ili transvezikalna eksploracija pomoću holedohoskopa većeg od 5 mm. Hirurzi koji koriste laparoskopsku reviziju trebaju pažljivo razmotriti taktiku djelovanja. Potrebna je i oprema i srodne vještine. Uz neefikasnost laparoskopske revizije zajedničkog žučnog kanala kroz cistični kanal, kirurg ima tri mogućnosti:

1. preći cistični kanal i završiti holecistektomiju uz očekivanje postoperativnog ERCP-a;
2. izvršiti laparoskopsku holedohotomiju;
3. izvršiti laparotomiju i otvorenu reviziju zajedničkog žučnog kanala.

U situaciji kada je laparoskopska holedohotomija neefikasna, može se uvesti drenaža u obliku slova T u kanal i kasnije (nakon 6 nedelja) kroz nju ukloniti preostali kamenci, uraditi cev, postoperativna endoskopska retrogradna holangiopankreatografija i sfinkterotomija ili može se izvršiti otvorena revizija kanala. U svakom pojedinačnom slučaju, potrebno je odabrati metodu koja je najprikladnija u datim okolnostima. O opcijama treba razgovarati sa pacijentom u preoperativnoj fazi.

Neki istraživači smatraju da je preoperativni ERCP najisplativija opcija liječenja za one s visokim rizikom od holedoholitijaze. Dokazano je da transvezikalno uklanjanje holedohalnih kamenaca doprinosi smanjenju incidencije i bržem oporavku pacijenata. Intraoperativna litotripsija je indikovana kada se pronađu kamenci koji se iz ovih ili onih razloga ne mogu ukloniti tokom laparoskopske ili otvorene operacije. Sa ekonomske tačke gledišta, potrebno je razmotriti opravdanu laparoskopsku holecistektomiju sa intraoperativnom holangiografijom, uklanjanjem holedokalnih kamenca kroz cistični kanal. Endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju treba uraditi ako se kamenje izostavi tokom operacije. Opsežan pregled literature pokazao je da je laparoskopska revizija holedohusa sigurna i efikasna metoda za liječenje holedoholitijaze, superiornija po efikasnosti od ERCP.

Vrste i izvođenje holangiopankreatografije

Gušterača je jedan od najvažnijih organa za varenje. Bilo koja njena bolest zahtijeva hitno liječenje. Međutim, uzrok kvara pankreasa i jetre rijetko je moguće utvrditi simptome. Samo detaljan pregled može precizno odrediti karakteristike bolesti. Dijagnoza se postavlja samo na osnovu rezultata sveobuhvatnog pregleda, koji uključuje tri glavne metode:

• Klinički. Doktor dobija opštu sliku simptoma na osnovu inicijalnog pregleda i ispitivanja pacijenata. Glavni simptom problema pankreasa, jetre, žučnih puteva je bol. Obično se javljaju na vrhu abdomena i imaju različite karakteristike: produžene ili oštre, paroksizmalne, daju na desnu ili lijevu stranu tijela. Bol se pojačava nakon konzumiranja određene hrane: pržene, masne, dimljene, ljute ili alkoholnih pića.
• Laboratorija. Laboratorijski pregled će pomoći u određivanju karakteristika i stadija toka bolesti, prisutnosti upalnih procesa i drugih poremećaja u tijelu. Za to se radi test krvi i urina, propisuje se hemogram, koprogram, testovi za nedostatak fermentacije.
• Instrumental. Ova metoda je neophodna za potvrdu bolesti jetre ili pankreasa. Uz njegovu pomoć, možete vizualno procijeniti promjene u organima, prisutnost stranih formacija. Lista instrumentalnih metoda uključuje endoskopski pregled, rendgen abdomena, ultrazvuk, kompjuterizovanu tomografiju, biopsiju i vrste holangiopankreatografije.

Holangiopankreatografija je metoda za ispitivanje žučnih i izvodnih kanala pankreasa. Izvodi se endoskopom, rendgenom i kontrastnim sredstvom. Indikacije - bolesti probavnog sistema.

Vrste pregleda razlikuju se ovisno o opremi koja se koristi i karakteristikama postupka.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija kombinuje upotrebu rendgenskog aparata i endoskopa. Uz njegovu pomoć moguće je pregledati gornji i srednji gastrointestinalni trakt. Tokom zahvata uzimaju se tkiva radi utvrđivanja opasnosti od malignih tumora, uzorak žuči. Moguće je ukloniti formacije i višak žuči iz žučne kese. Endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju moguće je propisati samo ako postoje ozbiljni razlozi, jer invazivna procedura može izazvati komplikacije. Kako bi se osiguralo da je ERCP potreban, prati se stanje i simptomi pacijenta.

Indikacije i kontraindikacije

Najčešće se propisuje pregled radi utvrđivanja uzroka malaksalosti sa opstrukcijom žučnih puteva. Simptom poremećene prohodnosti je bol u abdomenu, što ukazuje na neoplazme u žučnoj kesi i kanalima. Među ostalim indikacijama za dijagnozu holecistitisa, ciroze jetre, malignih tumora pankreasa. ERCP takođe omogućava doktoru da se pripremi za operaciju ispitivanjem strukturnih karakteristika kanala. Endoskopski uređaji se mogu koristiti za hiruršku intervenciju tokom ERCP.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija je kontraindicirana u trudnoći, suženju lumena jednjaka ili Vaterove papile, akutnom ili pogoršanju kroničnog oblika upalnih procesa jetre, žučnih puteva i pankreasa, teških stanja kardiovaskularnog i respiratornog sistema. Obavijestite svog ljekara o upotrebi lijekova i prisutnosti alergija.

Postupak nije moguć ako ispitanik ima intoleranciju na supstance neophodne za ispitivanje. Kada koristite inzulin i lijekove koji inhibiraju zgrušavanje krvi, prvo smanjite dozu, otkažite lijek ili ga zamijenite analozima koji ne ometaju studiju.

Priprema za ERCP

Da biste se pripremili za proceduru, napravite tuš za čišćenje. Studija se provodi na prazan želudac, piće se također ne preporučuje. Pacijenta pregledaju medicinski radnici. Ako je duodenum normalan, nema kontraindikacija, anesteziolog daje lijekove. Endoskopija je složena i bolna procedura, pa je upotreba sedativa obavezna. Trideset minuta prije početka studije koriste se otopine koje smanjuju grčeve mišića kako bi se osiguralo opuštanje duodenuma. Za ugodniji postupak propisuju se lijekovi koji smanjuju lučenje sline i lokalni anestetik. Procedura traje nekoliko minuta. Ako se očekuje da će ERCP trajati duže, moguća je opća anestezija.

Anketa

Pacijentu u ležećem položaju ubrizgava se endoskop i kontrastno sredstvo, praćeno rendgenskim snimkom. Endoskop je kroz usnu šupljinu i jednjak pričvršćen za ušće velike duodenalne papile. Odatle se kontrastno sredstvo na bazi joda ubrizgava u zajedničke žučne i pankreasne kanale kroz kateter. Nakon što se sistemi popune, snimaju se slike. Ako se na snimcima pronađu kamenje ili druge formacije, posebni instrumenti se dostavljaju u kanal i formacije se uklanjaju kroz rez. Na kraju postupka, kontrastno sredstvo se uklanja iz tijela.

Nuspojave i komplikacije

Nakon dijagnoze, pacijent provodi nekoliko sati pod nadzorom kako bi se eliminirao rizik od komplikacija. Dijagnostički proces ERCP-om nema ozbiljnih nuspojava, moguća je nadutost i težina. Bol u grlu uzrokovan endoskopom može biti uznemirujući nekoliko dana.

Ako je tokom postupka izvršeno uklanjanje formacija ili uzimanje tkiva za analizu, u stolici može biti mala količina krvi. Kada se primeti bol, drhtavica, povraćanje i promena boje izmeta, obratite se lekaru. Moguće su crijevne infekcije, oštećenje crijeva ili jednjaka, krvarenje, pankreatitis.

Magnetska rezonancija holangiopankreatografija

Metoda istraživanja magnetnom rezonancom ne zahtijeva uvođenje uređaja i kontrastnih sredstava koja sadrže jod. Precizna trodimenzionalna slika organa dobija se pomoću magnetnih polja i visokofrekventnih impulsa. Beskontaktni pregled je udoban i ne izaziva komplikacije, a istovremeno pruža potrebne informacije o strukturnim karakteristikama probavnog sistema i prisutnosti patologije. MRCP je najdetaljnija metoda istraživanja, u kojoj možete proučavati karakteristike funkcioniranja sistema, identificirati promjene skrivene koštanim tkivima. Međutim, magnetna rezonanca vam ne dozvoljava da vidite male kamenčiće i utvrdite koliko je kanal uski.

Napredak istraživanja

Kolangiopankreatografija magnetnom rezonancom radi se kod žutice, pankreatitisa, radi razjašnjenja uzroka bolova u trbuhu, utvrđivanja neoplazme i upale prije operacije ili procjene učinkovitosti liječenja.

Nije potrebna posebna priprema, ali je potrebno nekoliko sati suzdržati se od hrane i tečnosti. Upozorite svog doktora na prisustvo bolesti i alergija, kao i na operaciju i trudnoću. Postupak ne traje duže od petnaest minuta. Ako je potrebno, kontrastno sredstvo bez joda se ubrizgava kroz venu. Ako pacijent pati od klaustrofobije ili anksioznosti, liječnik će propisati sedativ. Preduslov za uspješnu MRI dijagnostiku je potpuna nepokretnost. Pacijent se postavlja na sto i položaj se fiksira kako bi pomogao da ostane miran. Pacijent ostaje sam u ordinaciji, ali radiolog prati tok pregleda i na vezi je.

Kontraindikacije i mjere opreza

Ispitivanje se vrši pod uticajem snažnog magneta. Kako se ne bi ometao njen rad, zabranjeno je unositi elektronske uređaje, metalne predmete, nakit u kancelariju. Također je potrebno osigurati da u tijelu subjekta nema metala. Distorziju podataka uzrokuju pirsingi, proteze sa metalnim dijelovima, plombe, proteze, metalni nosači, stentovi. Poteškoća može biti u prisustvu implantata. Učinak magneta na neke umjetne uređaje u tijelu može biti opasan po život. Moguće je zagrijati tetovažu napravljenu bojom koja sadrži željezo. Povišena tjelesna temperatura u nekim dijelovima tijela je normalna. Međutim, ako stanje izaziva nelagodu, potrebno je obavijestiti medicinsko osoblje, jer se ne možete samostalno kretati i mijenjati položaj. U radnom stanju, magnet zuji, moguće je kucanje. Da biste spriječili da zvukovi ometaju pacijenta, možete zatražiti čepiće za uši.

Ograničenja upotrebe MRCP-a

Proces se odvija bez posljedica po organizam, u nekim slučajevima dolazi do alergijske reakcije na kontrastno sredstvo. Daje se kroz kateter, koji može biti neugodan kada se umetne. Ženama je preporučljivo da se suzdrže od dojenja nakon zahvata jedan dan. Ako se pojave neželjeni efekti, obratite se svom ljekaru. Nakon upotrebe jakih sedativa ili sedativa, pacijent ostaje pod nadzorom do potpunog oporavka.

Ova vrsta dijagnoze nije moguća ili ima ograničenja u nekim slučajevima. Trudnicama se ne preporučuje izvođenje magnetne rezonancije holangiopankreatografije bez hitne potrebe, iako nije utvrđen učinak na fetus. Ova metoda također nije prikladna za dijagnosticiranje pacijenata sa ozbiljnim ozljedama, kod kojih se fiksatori ili medicinski uređaji ne mogu ukloniti iz tijela. Zatvoreni MRI aparat može biti skučen za gojazne pacijente. Neke medicinske ustanove imaju otvorene skenere koji će pomoći u rješavanju problema.

Endoskopska retrogradna holangiografija

1. Koja je razlika između dijagnostičkog i terapijskog ERCP-a? Dijagnostički ERCP je kontrast žučnih puteva i kanala pankreasa kroz veliku duodenalnu (vaternu) papilu (ili ponekad kroz malu duodenalnu papilu). Osim toga, tokom ERCP-a moguće je uzimanje biopsijskog materijala iz patološki izmijenjene duodenalne papile i stenoziranih područja žučnih puteva, kao i struganje sluznice radi citološkog pregleda. Dijagnostičku holangiopankreatografiju treba obaviti iskusan endoskopist koji zna premedikirati i manipulirati endoskopom, jer je ponekad teško ubaciti kateter u duodenalnu papilu.

Terapijski ERCP uključuje sve elemente dijagnostičke ERCP; osim toga, ako je potrebno, provode se razne terapijske manipulacije, radikalne i/ili palijativne. Takve terapijske manipulacije su endoskopska papilotomija, uklanjanje kamenca iz žučnih kanala, ugradnja plastičnog ili metalnog stenta.

2. Šta bi ERCP izvođač trebao znati i biti u stanju učiniti?

Nedavno se raspravlja o potrebi da svaki specijalista koji radi ERCP ima iskustvo u terapijskoj praksi. Američko društvo za gastrointestinalnu endoskopiju objavilo je listu glavnih standardnih i posebnih endoskopskih procedura. Dijagnostički ERCP obuhvata 75 manipulacija, a terapeutski ERCP - 25. Sve terapijske manipulacije se izvode tokom dijagnostičke ERCP u slučajevima kada je patološka formacija na dohvat ruke. Trenutno su kreirani mnogi programi obuke koji pomažu u sticanju iskustva u izvođenju dijagnostičke ERCP. Što se tiče iskustva u izvođenju terapijske ERCP, ono se stiče u procesu samostalnog rada. U teškim slučajevima, ERCP bi trebali izvoditi samo stručnjaci s iskustvom u terapijskim endoskopskim intervencijama. Kako se tehnika neinvazivnih slikovnih tehnika kao što je kompjuterska tomografija stalno usavršava, potreba za dijagnostičkom ERCP u slučajevima sumnje na benigne ili maligne tumore kod pacijenata postepeno nestaje. Trenutno se indikacije za terapijsku retrogradnu holangiografiju, naprotiv, stalno šire; najčešće se koristi kao dodatak laparoskopskoj holecistektomiji. Dijagnoza holedoholitijaze od strane endoskopista koji nije iskusan u izvođenju papilotomija i uklanjanju kamenaca iz kanala sugerira ponavljanje ERCP-a u terapijske svrhe, što povećava rizik od komplikacija povezanih s upotrebom sedativa i izlaganjem zračenju, te povećava cijenu liječenja. Kada se kontrastno sredstvo ubrizga iznad mjesta strikture žučnog kanala, endoskopist ne može osigurati adekvatnu drenažu žučnog kanala, što povećava rizik od kolangitisa.

3. Postoje li neke specifičnosti upotrebe sedativa i analgetika tokom ERCP?

Da oni su. Većina standardnih endoskopskih pregleda obavlja se uz učešće jednog asistenta, što je dovoljno da se osigura kontrola stanja pacijenta i izvrši adekvatan pregled. Prilikom izvođenja ERCP-a, prvi asistent, smješten na uzglavlju kreveta na kojem pacijent leži, mora manipulirati kateterima, provodnicima i drugim dodatnim instrumentima koji se koriste tokom endoskopije. Stoga je u ovom slučaju potreban i drugi asistent, čiji je glavni zadatak praćenje stanja pacijenta.

Dok se dijagnostički endoskopski pregled gornjeg gastrointestinalnog trakta obično obavlja brzo, ERCP je prilično dugotrajan. Značajno trajanje i složenost ovog zahvata iziskuje primjenu većih kumulativnih doza sedativa i analgetika, što može uzrokovati različite poremećaje kod starijih bolesnika s holedoholitijazom ili strikturama žučnih kanala, kao i kod pacijenata s kroničnim pankreatitisom koji svakodnevno uzimaju narkotičke analgetike za smanjenje intenzitet bola, sindrom. U većini slučajeva, endoskopski pregledi ne predstavljaju opasnost po život pacijenata, pri njihovom izvođenju standardne sedative i analgetike daje sam endoskopist. U tom slučaju potrebno je pažljivo pratiti stanje pacijenta, što u svim slučajevima treba uključivati ​​pulsnu oksimetriju i, ako pacijent ima u anamnezi teške bolesti srca, praćenje srčane aktivnosti. Inhalacija kiseonika tokom ERCP ne treba da se daje svim pacijentima, ali može biti potrebna ako se tokom studije razvije relativna hipoksemija. Ponekad postoji potreba za uvođenjem antagonista narkotičkih analgetika i benzodiazepina; sva neophodna oprema za upravljanje disajnim putevima i osnovnu reanimaciju treba da bude dostupna. Lekar uvek treba da bude spreman da odmah preduzme hitne mere za održavanje funkcija vitalnih organa pacijenta. U posebnim slučajevima, kod izvođenja ERCP kod starijih pacijenata i pacijenata čije je stanje teško zbog prisustva teških kardiopulmonalnih bolesti, hronične upotrebe droga, gojaznosti uzrokovane metaboličkim poremećajima, kao i pacijenata koji se ne mogu izvesti u lokalnoj anesteziji, anesteziolog može biti obavezni da se konsultuju.

4. Koje su najčešće indikacije za retrogradnu holangiografiju?

Glavne indikacije za retrogradnu kolangiografiju su opstruktivna žutica i bol u trbuhu, čiji je mogući uzrok kršenje prohodnosti žučnih puteva zbog prisustva kamenaca, tumora ili striktura žučnih puteva. U gotovo svim ovim slučajevima, prilikom potvrđivanja dijagnoze, postaje potrebno provesti neku vrstu terapijske intervencije (uklanjanje kamenaca, ugradnja stenta itd.).

Široka upotreba laparoskopske kolecistektomije dovela je do povećanja učestalosti retrogradne kolangiografije. Tokom laparoskopske holecistektomije, kontrastno sredstvo se obično ubrizgava kroz cistični kanal. Međutim, tehnika laparoskopskog uklanjanja kamenca iz zajedničkog žučnog kanala i tehnika laparoskopskog otvaranja i pregleda zajedničkog žučnog kanala još uvijek nisu dovoljno detaljno razvijene i nemaju široku primjenu. Stoga kirurzi često provode retrogradnu holangiografiju kako bi uklonili kamenje u žučnim kanalima prije izvođenja laparoskopske kolecistektomije kod pacijenata sa sumnjom na holedoholitijazu ili nakon laparoskopske kolecistektomije u slučajevima kada je holedoholitijaza neočekivano otkrivena intraoperativnom holangiogramom. Laparoskopska kolecistektomija je nešto veća vjerovatnoća da će uzrokovati komplikacije od tradicionalne otvorene kolecistektomije, posebno ako je iskustvo kirurga malo.

Endoskopska papilotomija, sa ili bez postavljanja stenta, karakterizira minimalna vjerovatnoća postoperativnog otpuštanja panjeva cističnog kanala. Retrogradna holangiografija otkriva rijetku komplikaciju kao što je transekcija žučnih kanala. Osim toga, prilikom izvođenja retrogradne holangiografije dijagnosticiraju se postoperativne strikture žučnih puteva. U tom slučaju ih možete proširiti ili umetnuti stent. Retrogradna holangiografija je također indicirana kada se procjenjuju pacijenti s rekurentnim akutnim pankreatitisom, dijagnosticira se sklerozirajući kolangitis kod pacijenata sa predisponirajućim faktorima (kao što su upalna bolest crijeva ili AIDS), uzima se žuč za ispitivanje žučnih kristala ili druge pretrage i kada se vrše dodatne studije. provode se, na primjer, manometrija žučnih kanala.

5. Koliko često je retrogradna holangiografija uspješna? Koje metode se mogu koristiti za povećanje broja uspješno završenih studija?

Ako kirurg ima dovoljno iskustva, udio uspješno izvedenih retrogradnih holangiografija je %. U većini slučajeva, adekvatan kontrast i/ili kateterizacija žučnih vodova osigurava se standardnim kateterima, ali u teškim situacijama preporučljivo je koristiti posebne katetere i uređaje. Standardni kateteri sa žičanim vodilicama obloženim posebnim omotačem klize unutar žučnih kanala, što olakšava kateterizaciju. Uvođenje kontrastnog sredstva kroz ove katetere sa provodnicima je moguće, ali nije uvijek prikladno. Trenutno su razvijeni i uspješno se koriste kateteri sa odvojenim kanalima za provodnik i za uvođenje kontrastnih sredstava, ali nedostaci ovih katetera su njihov veći promjer i krutost. Ovi nedostaci uzrokuju određene poteškoće u radu asistenata koji pokušavaju provući ove katetere kroz instrumentalni kanal endoskopa, koji ima mali promjer. Efikasna tehnika je upotreba katetera sa jednim lumenom sa žičanim vodičem za izvođenje kateterizacije slobodnog kanala, naknadno uklanjanje žice vodiča i besplatno ubrizgavanje kontrastnog sredstva. Asistent može koristiti špric za ubrizgavanje kontrastnog sredstva, koji također usisava zrak iz katetera prije nego što se kontrastno sredstvo ubrizga; ova manipulacija smanjuje rizik od ulaska mjehurića zraka u žučne kanale.

Neki komercijalno dostupni kateteri imaju konusni vrh, mali prečnik i krutost uporedivu sa standardnim kateterima. Ovim modernim kateterima je lako manipulisati i lako se ubacuju u kanale. Mnogi od ovih katetera ne mogu se koristiti sa standardnim vodičima od 0,035 in. (0,9 mm). Međutim, ovi kateteri imaju i svoje nedostatke. Ranije, ako se nakon kateterizacije žučnih kanala i holangiografije pokazalo da je pacijentu potrebna endoskopska papilotomija, bilo je potrebno promijeniti kateter u papilot sa žičanom vodilicom promjera 0,018 inča (0,49 mm), što je tehnički prilično teško. Nedavno su u kliničkoj praksi korištene žice vodiči od 0,021 inča i 0,025 inča (0,53 mm i 0,64 mm), s dovoljnom krutošću za promjenu katetera i umetanje stentova. Ove žice vodilice su kompatibilne sa kateterima sa konusnim vrhovima. Neki endoskopisti u teškim slučajevima koriste papilotome za kateterizaciju žučnih kanala. U tom slučaju treba primijeniti različite pritiske na žicu za rezanje kako bi se kateter umetnuo tačno u kanal. Za kateterizaciju kanala možete koristiti najnovije modele papilotoma sa žičanim vodilicama obloženim posebnim omotačem. Treba napomenuti da je za istovremenu manipulaciju vrhom endoskopa, kateterom, papilotomom i vodičem potreban vrlo iskusan tim koji se sastoji od endoskopa i njegovih asistenata. U slučajevima kada postoje indikacije za holangiografiju, a gore navedene mjere nisu bile efikasne, radiolog je često primoran da radi perkutanu transhepatičnu holangiografiju. Ako se pacijentu dijagnosticira holedoholitijaza, radiolog može provući žicu vodilicu u duodenum, koju endoskopist može koristiti za papilotomiju i uklanjanje kamenaca. Ukoliko je opstrukcija kanala uzrokovana rastom malignih tumora, moguće je rekanalizirati kanal i ugraditi stent pod kontrolom radiografije ili endoskopije, kao i kombinacijom ovih metoda.

6. Šta je "preliminarna" papilotomija? Da li je potrebno raditi tokom dijagnostičke holangiografije?

“Preliminarna” papilotomija je rez napravljen posebnim kateterom u predjelu Vaterove bradavice. Bez takvog reza nemoguća je slobodna selektivna kateterizacija zajedničkog žučnog kanala. "Preliminarna" papilotomija se može izvesti pomoću posebnog žičanog papilotoma (noža koji izgleda kao igla) ili konvencionalnom papilotomijom, u kojoj rezna petlja dopire do vrha katetera. Opisana je tehnika za uvođenje ovih katetera u otvor velike duodenalne papile, a zatim pravljenje reza u smjeru žučnog kanala kako bi se odredila njegova lokacija i izvršila kateterizacija. Iako primjena ove tehnike doprinosi povećanju broja uspješno izvedenih retrogradnih holangiografija, incidencija komplikacija kod ove tehnike, čak i kada je izvodi iskusan endoskopist, je 2-3 puta veća nego kod tradicionalne papilotomije. Postavljanje stenta u kanal gušterače prije izvođenja “preliminarne” papilotomije smanjuje rizik od razvoja postpapilotomskog pankreatitisa. “Preliminarnu” papilotomiju treba da izvodi samo iskusan endoskopist i to samo kod pacijenata koji su apsolutno indicirani za holangiografiju i/ili endoskopsku papilotomiju. Relativna indikacija za "preliminarnu" papilotomiju je fiksacija kamenca na nivou Vaterove papile, kada je nemoguće izvesti konvencionalnu kateterizaciju žučnih puteva. Međutim, čak iu ovom slučaju treba pokušati izvršiti konvencionalnu kateterizaciju zajedničkog žučnog kanala, koristeći posebne provodnike i različite tehnike kako bi se izbjegla "preliminarna" papilotomija.

7. Koje su glavne indikacije za dijagnostičku endoskopsku retrogradnu pankreatografiju?

Glavna indikacija za retrogradnu pankreatografiju je potreba da se razjasni priroda patoloških promjena utvrđenih tijekom neinvazivnih rendgenskih studija pankreasa. Kada nalaz ultrazvučnog ili CT skeniranja abdomena navede kliničara na sumnju na malignitet, dijagnoza se mora potvrditi histološkim pregledom. Uzorkovanje tkiva se može uraditi tokom laparotomije. Laparotomija je metoda izbora kada rast tumora dovodi do različitih mehaničkih poremećaja, kao što je opstrukcija želudačnog izlaza tumorom. Rast neoplazme koja se nalazi u glavi gušterače može dovesti do striktura ili začepljenja i kanala pankreasa i distalnog zajedničkog žučnog kanala, što rezultira takozvanim simptomom dvostrukog kanala (vidi sliku). ERCP vam omogućava da postavite citološku dijagnozu i izvršite palijativnu intervenciju kako biste obnovili prohodnost žučnih kanala. Usavršavanjem rendgenske tehnologije postalo je moguće izvođenje aspiracije i biopsije tkiva pod fluoroskopijom, zbog čega se javlja potreba za izvođenjem retrogradne pankreatografije isključivo u svrhu uzimanja uzorka tumorskog tkiva lokaliziranog u tijelu ili repu pankreas je sve rjeđi.

Još jedna uobičajena indikacija za retrogradnu pankreatografiju je potreba da se razjasne karakteristike anatomske strukture pankreasa prije operacije, poduzete u vezi s kroničnim pankreatitisom. Za uspješnu hiruršku intervenciju važno je prvo utvrditi prisustvo ili odsustvo dilatacije kanala, blokade kamenca i/ili strikture, kao i moguću komunikaciju kanala sa pseudocistom pankreasa. Pacijentima s akutnim i rekurentnim pankreatitisom često se radi retrogradna pankreatografija kako bi se isključile anatomske abnormalnosti kao što su duplikacija pankreasa, maligna opstrukcija pankreasnih kanala ili kronični pankreatitis (slično, holangiografija se radi kako bi se isključila holedoholitijaza). Retrogradna pankreatografija igra vrlo malu ulogu u evaluaciji pacijenata s neobjašnjivim bolovima u trbuhu kada se ne otkriju nikakve promjene u gušterači korištenjem neinvazivnih tehnika snimanja.

Striktura glavnog kanala pankreasa u predjelu glave pankreasa sa proširenjem proksimalnog dijela kanala u bolesnika s kroničnim alkoholnim pankreatitisom. Obratite pažnju na relativno ujednačeno konično suženje distalnog zajedničkog žučnog kanala. Kada rast infiltrativnih formacija) lociranih u glavi pankreasa (neoplastične ili upalne), dovodi do pojave striktura ili začepljenja glavnog kanala pankreasa u predjelu glave, kao i sužavanja ili blokade intrapankreasnog dijela zajednički žučni kanal, ovo se opisuje kao "simptom dvostruki kanal"

8. Navedite 5 pravila kojih se endoskopist početnik mora pridržavati kako bi uspješno obavio papilotomiju i spriječio komplikacije.

1. Zapamtite da čak i najiskusniji endoskopist ponekad ne uspije i ne može uvijek izvršiti papilotomiju. Ambiciozni endoskopisti obično nastoje da pokažu svoj visok nivo profesionalizma i steknu dobru reputaciju. Međutim, ova želja ne bi trebala dovesti do nastavka neuspješno započete manipulacije dugo vremena (u ovom slučaju povećava se rizik od razvoja komplikacija povezanih s upotrebom sedativa i lijekova protiv bolova), do upornog ponavljanja pokušaja punjenja žučnih kanala. kontrastnim sredstvom, kao i na ponavljanje pokušaja izvođenja „preliminarne» papilotomije. U takvim situacijama treba potražiti pomoć iskusnijeg kolege, radiologa ili obaviti operaciju.

2. Izvršite papilotomiju tek nakon što je kateter umetnut u zajednički žučni kanal. Iskusni endoskopist često započinje terapijsku endoskopsku intervenciju papilotomijom nego uvođenjem standardnog dijagnostičkog katetera u zajednički žučni kanal. Manje iskusan stručnjak može imati poteškoća s korištenjem ove tehnike. Endoskopisti početnici bi trebali koristiti standardne katetere ili katetere sa konusnim vrhovima, a kasnije ih zamijeniti papilotima.

3. Koristite bilo koji model papilotoma, ali znajte sve njegove karakteristike. Iskusni endoskopisti preferiraju da rezna petlja bude 10 do 20 dužine u odnosu na papilu, što omogućava pouzdanu kontrolu pravca i dubine reza. Kontrolišu i vizuelno i taktilno. Alternativni metod je memorisanje svih identifikacionih tačaka na papilotomu, posebno onih koje se nalaze na distalnim i proksimalnim krajevima rezne petlje, kao i tačke koja se nalazi u sredini između njih. Koristeći ovu metodu, endoskopist može slobodno manevrisati kateterom, pri čemu je siguran da je rezna petlja u pravom položaju.

4. Koristite žice vodiče koje se mogu ostaviti na mjestu tokom papilotomije. Mnoge žice vodilice moraju se ukloniti prije nego što se izvrši papilotomija. Međutim, nedavno su proizvedene posebne takozvane zaštićene žice vodiče koje se mogu ostaviti na mjestu tijekom papilotomije bez straha od razvoja bilo kakvih komplikacija. Upotreba ove tehnike omogućava endoskopistu da se osjeća samopouzdano prilikom povlačenja papilotoma, jer se u tom slučaju endoskopist ne mora bojati da će kateter izaći iz zajedničkog žučnog kanala.

5. Potrebno je pravilno orijentisati reznu omču papilotoma. Papilotomija se izvodi duž granice maksimalne depresije intraduodenalnog segmenta zajedničkog žučnog kanala. Ovo se opisuje kao rez sa pozicije 10 sati na poziciju 1. Ponekad je rezna omča papilotoma drugačije orijentisana (vidi sliku na str. 113). U takvim slučajevima, endoskopist treba ukloniti kateter iz kanala endoskopa i pokušati ga ponovo umetnuti tako da rezna omča papilotoma bude lijevo, jer se kateter savija kada se žica vodilica povuče prema gore. Međutim, ako se omča za rezanje papilotoma ne može pravilno postaviti, ne treba dalje pokušavati. Potrebno je uzeti još jedan papilotom. Ako je pokušaj neuspješan i pri korištenju drugog papilotoma, posebno ako je rezna omča ovog papilotoma relativno kratka, treba uzeti papilotom sa dužom reznom omčom. Ponekad vam to omogućava da postavite papilotom u ispravan položaj.

Kateterizacija zajedničkog žučnog kanala, izvedena pomoću papilotoma. O. Orijentacija rezne petlje papilotoma nije sasvim ispravna (položaj na 2 sata). C. Rezna omča papilotoma je pomjerena i sada je otprilike na poziciji 12 sati.

9. Navedite glavne komplikacije koje nastaju nakon endoskopske retrogradne holangiopankreatografije.

Najčešće komplikacije dijagnostičke i terapijske ERCP su pankreatitis i kolangitis. Krvarenje i perforacija duodenuma rijetko se javljaju kod dijagnostičkog ERCP-a, ali su česti kod terapijskog ERCP-a.

Pankreatitis se razvija kod 1-5% pacijenata koji su podvrgnuti ERCP. Postoji mnogo razloga za razvoj pankreatitisa nakon ERCP. Uvođenje kontrastnog sredstva u glavni kanal gušterače može biti jedan od provocirajućih faktora. ERCP tipično koristi kontrastna sredstva koja sadrže jod i visoka osmolarna (približno 1500 mOsm/kg). Istraživanja su pokazala da niskoosmolarna ili nejonizirana kontrastna sredstva nemaju jasne prednosti, iako su skuplja.

Kolangitis se obično razvija nakon injekcije kontrastnog sredstva proksimalno od začepljenog područja žučnog kanala. Najčešće se javlja u slučajevima kada nije moguće odmah osigurati adekvatnu drenažu i vratiti prohodnost žučnih puteva. Kolangitis nakon ERCP-a je češći kod pacijenata sa strikturama žučnih kanala povezanih s malignim rastom koje su proksimalne, a ne distalne. Pacijenti sa strikturama distalnog kanala često zahtijevaju višestruko zamućenje žuči za dijagnozu ili za endoskopsku drenažu, što povećava rizik od kolangitisa. Bolesnike sa opstruktivnom žuticom treba liječiti antibioticima širokog spektra prije retrogradne holangiografije, ali terapija lijekovima ne umanjuje važnost osiguravanja adekvatne drenaže. Adekvatna dezinfekcija i nega endoskopa i drugih potrebnih instrumenata je takođe kritična. Opisana je bilijarna sepsa pseudomonas, koja se razvila zbog upotrebe nesterilnih rastvora. Krvarenje nakon papilotomije javlja se u 1,5-5% slučajeva. Obično se krvarenje otkrije tokom papilotomije, ali se može otkriti i nekoliko dana nakon neuspješne intervencije. Koristeći naizmjeničnu električnu struju i polagano i pažljivo kontrolirajući položaj rezne petlje, rez se smanjuje, mogućnost krvarenja je minimalizirana.

Perforacija se javlja kod oko 1% pacijenata i obično se otkrije tokom papilotomije. Terapijske taktike u takvim slučajevima trebaju ovisiti o specifičnim okolnostima, a ne uvijek kada se otkrije perforacija potrebna je hitna hirurška intervencija. Ako se sumnja na perforaciju, u svakom slučaju treba ugraditi nazobilijarni dren. Stručnjaci vjeruju da se perforacija obično javlja kada se radi papilotomija kako bi se ispravila neka strukturna anomalija. Često endoskopisti oklevaju da nastave ekstrakciju kamena ili postavljanje stenta nakon što se otkrije perforacija. Međutim, adekvatna drenaža žučnih puteva omogućava u takvim slučajevima da se ograniči širenje infekcije u retroperitonealni prostor. Često se perforacija kasni nakon nazobilijarne drenaže i terapije antibioticima. Drenažu žučnih puteva treba nastaviti sve dok se pacijent ne pripremi za operaciju, tokom koje se obnavlja prohodnost žučnih puteva.

Predoziranje sedativnim lijekovima također je moguća komplikacija ERCP-a, jer su sve endoskopske intervencije koje se izvode u patologiji gastrointestinalnog trakta praćene uvođenjem sedativa i analgetika.

Aspiracija želudačnog sadržaja, iako retka, ipak se javlja. Tokom ERCP-a pacijenti su dugo u ležećem položaju, a pažnja asistenta može biti usmjerena isključivo na umetanje endoskopa i druge manipulacije. Ako se prilikom inicijalnog uvođenja endoskopa otkrije značajna količina želudačnog sadržaja, vjerovatnoću komplikacija treba povezati s očekivanim pozitivnim učinkom kada se postupak nastavi. U slučajevima kada je endoskopski pregled izuzetno važan, vrši se ispiranje želuca uz evakuaciju njegovog sadržaja, nakon čega asistent treba s povećanom pažnjom pratiti stanje pacijenta.

10. Kako se može smanjiti rizik od komplikacija nakon ERCP?

Nakon endoskopske papilotomije postoperativni pankreatitis se češće razvija u bolesnika s nedilatiranim žučnim kanalima nego u bolesnika s proširenim žučnim kanalima. Međutim, u većini slučajeva izuzetno je teško predvidjeti koji pacijenti mogu razviti pankreatitis nakon ERCP. S obzirom na navedeno, kao i na činjenicu da patofiziološki mehanizmi razvoja postoperativnog pankreatitisa i danas nisu dovoljno shvaćeni, nemoguće je dati bilo kakve preporuke koje će pomoći u potpunom rješavanju ovog problema. Međutim, sljedeće preventivne mjere mogu biti korisne:

a. ERCP se treba izvoditi samo kada je indicirano. Nema smisla raditi pankreatografiju kod svih pacijenata koji se podvrgavaju ERCP-u zbog holedoholitijaze. Potrebno je pokušati napraviti selektivnu kateterizaciju zajedničkog žučnog kanala. Ako se glavni kanal pankreasa iznenada počne puniti kontrastnim sredstvom, odmah prekinite s ubrizgavanjem. Zatim pokušajte ponovo da umetnete kateter u zajednički žučni kanal.

b. Prilikom kontrastiranja glavnog kanala pankreasa, potrebno je primijeniti minimalnu količinu kontrastnog sredstva kako bi se postavila dijagnoza.

in. Fokusiranje na glavni kanal pankreasa u predjelu njegovog repa tokom injekcije kontrastnog sredstva, treba pažljivo pregledati i glavu pankreasa. Prilikom pokušaja popunjavanja glavnog kanala u području repa, može se uočiti kontrast bočnih kanala, kao i acinusa u glavi žlijezde.

G. Slušajte riječi svog asistenta. Ako ubrizgavanje kontrastnog sredstva zahtijeva napor, kateter treba ponovno postaviti i pokušati ponovno ubrizgati kontrastno sredstvo.

11. Koju vrstu katetera je najprikladnije koristiti za uklanjanje kamenca nakon papilotomije - korpa ili balon?

Basket i balon kateteri se međusobno nadopunjuju i mogu se uspješno koristiti. Nakon izvršene papilotomije, balon kateter se postavlja iznad proksimalnog kamena i zatim se puni tekućinom. Postoje baloni različitih promjera, što vam omogućava da odaberete pravi balon kateter ovisno o dužini predviđenog reza, stupnju proširenja kanala, veličini i broju kamenaca. Nakon potpunog punjenja, balon se postepeno povlači u lumen duodenuma; istovremeno se radi i kontrolna okluzivna holangiografija. Lako napredovanje endoskopa prema naprijed, praćeno njegovom rotacijom u smjeru kazaljke na satu, u kombinaciji sa pomicanjem vrha endoskopa sa medijalnog zida crijeva, omogućava prolazak balona kroz bradavicu uz malo napora. Nedostaci balon katetera su nemogućnost sprovođenja direktne vizuelne kontrole uklanjanja kamenca iz kanala prilikom njihovog umetanja, kao i rigidnost ovih katetera. Ova povećana ukočenost može otežati prolazak balon katetera kroz mali rez u proksimalne žučne kanale (posebno lijevi jetreni kanal). Upotreba žice vodiča olakšava prolaz balon katetera u žučne kanale. Basket kateteri se koriste za hvatanje i uklanjanje pojedinačnih kamenaca (vidi sliku). Prednosti ovih katetera uključuju mogućnost sprovođenja direktne taktilne i vizuelne kontrole uklanjanja kamenaca iz kanala prilikom njihovog uvođenja, kao i njihovu veću fleksibilnost u odnosu na fleksibilnost balon katetera. Pomoćnik endoskopista manipuliše korpom, usmjeravajući je na bilo koju tačku u proksimalnom bilijarnom traktu. Nedostatak basket katetera je nemogućnost izvođenja okluzalne holangiografije tokom ili nakon uklanjanja kamenca. Neki endoskopisti primjećuju da se ponekad korpa s velikim kamenom ne može provući kroz veo bradavice, ali pomoćne metode, poput mehaničke litotripsije, mogu se nositi s ovom rijetkom poteškoćom.

Najefikasnija metoda za uklanjanje kamenca iz zajedničkog žučnog kanala je prvo uklanjanje kamenca korpastim kateterom, zatim se radi okluzivna holangiografija, a preostali detritus se uklanja balon kateterom. Okluzivna kolangiografija vam omogućava da saznate da li je u kanalima ostalo kamenja.

A. Nakon uspješne papilotomije, kamen se uklanja u lumen duodenuma korištenjem basket katetera. B. Drugi kamen je unesen u lumen duodenuma pomoću balon katetera, koji je uveden u zajednički žučni kanal distalno od kamena.

12. Treba li hitan ERCP uraditi kod pacijenata sa holelitijazom i akutnim pankreatitisom?

Kod mnogih pacijenata s akutnim pankreatitisom, čiji je uzrok kolelitijaza, poboljšanje se javlja već u ranim fazama hospitalizacije. Hitni ERCP ne treba uvijek raditi kod takvih pacijenata. Međutim, s obzirom da ovi pacijenti boluju od kolelitijaze, a neki od njih imaju i holedoholitijazu, kako bi se spriječilo pogoršanje pankreatitisa u budućnosti, preporučljivo je planski ili hirurški ili endoskopski ukloniti kamenje iz zajedničkog žučnog kanala u njima. Bolesnicima sa težim oblicima pankreatitisa koji su nastali u pozadini žučnokamenske bolesti, kao i onima čije se stanje dugo ne poboljšava, indicirani su za hitnu ili planiranu ERCP u toku napada pankreatitisa. Kod mnogih pacijenata s teškim oblikom pankreatitisa koji nije podložan konzervativnom liječenju, često se otkriva holedoholitijaza. Često se u takvim situacijama nađe kamen fiksiran na nivou Vater papile. Pravovremena endoskopska intervencija također smanjuje rizik od razvoja kolangitisa kod pacijenata s holedoholitijazom i pankreatitisom i kao rezultat toga smanjuje ukupnu stopu mortaliteta. Međutim, u teškim slučajevima izuzetno je važno da ERCP uradi iskusan endoskopist. Pacijenti su obično u veoma teškom stanju. Endoskopsku intervenciju treba izvesti što je brže moguće. Važno je izvršiti selektivnu kateterizaciju žučnih kanala; Kontrastiranje glavnog kanala pankreasa tokom studije može zakomplikovati tok pankreatitisa. Da bi se uklonio kamenac fiksiran na nivou Vaterove bradavice, može biti potrebna "preliminarna" papilotomija. U nekim slučajevima može biti potrebna nazobilijarna cijev kako bi se osigurala drenaža žučnih kanala. Ponekad je preporučljivo takve pacijente smjestiti u jedinicu intenzivne njege; ako se prebace u jedinicu za endoskopiju, sva oprema za praćenje se transportuje iz jedinice intenzivne nege. Prilikom uvođenja sedativa i analgetika u većinu hitnih endoskopskih intervencija, poželjno je prisustvo anesteziologa.

13. Da li se metalni stentovi uvijek koriste za endoskopske palijativne intervencije kod pacijenata sa opstrukcijom žučnih puteva malignim tumorima?

Palijativno endoskopsko liječenje upotrebom polietilenskih stentova za opstrukciju žučnih puteva malignim tumorima je naučno utemeljena, standardna metoda. Polietilenski stentovi pružaju adekvatnu drenažu i u većini slučajeva se lako instaliraju. Međutim, umetanje ovih stentova kroz strikture žučnih vodova koje se nalaze u predjelu hiluma jetre, gdje se spajaju desni i lijevi jetreni kanal, može biti značajan izazov čak i za iskusnog endoskopisca. Budući da se polietilenski stentovi vremenom začepe, mnogi endoskopisti preporučuju njihovu redovnu zamjenu kako bi se spriječio kolangitis. Prije nekoliko godina metalni stentovi proizvedeni u medicinskoj industriji počeli su se koristiti u kliničkoj praksi. I endoskopistu i radiologu je lakše raditi sa takvim stenovima. Manje je vjerovatno da će se ovi stentovi začepiti. U početku su metalni stentovi bili skuplji od polietilenskih, ali bi u bliskoj budućnosti trebali pojeftiniti. Pri korištenju metalnih postolja manja je potreba za ponovljenim endoskopijama, koje se obično rade za zamjenu polietilenskih stentova, a smanjuje se i ukupno trajanje stacionarnog liječenja, zbog izostanka slučajeva začepljenja zidova. Druga razlika između polietilenskih i metalnih stentova je ta što se plastični stentovi lako uklanjaju, dok se metalni stentovi teško uklanjaju. Stoga se pri izvođenju palijativne endoskopske intervencije kod pacijenata kojima se planira radikalna operacija u budućnosti, u pravilu koriste polietilenski stentovi. Ako su naknadne hirurške intervencije isključene, metalni stentovi se postavljaju pri prvoj planiranoj zamjeni stentova. Upotreba metalnih stentova nije ekonomski izvodljiva u slučajevima kada se očekuje prilično brz početak smrti.

14. Koja je uloga terapijske endoskopske retrogradne pankreatografije u kliničkoj praksi?

Jedna od indikacija za terapijsku endoskopsku pankreatografiju je egzacerbacija rekurentnog pankreatitisa povezanog s udvostručavanjem pankreasa. Vjeruje se da postoji veza između udvostručenja pankreasa (pankreas divisum) koji se zasniva na nepotpunoj fuziji dorzalnih i ventralnih kanala gušterače i pankreatitisu. Postoji sugestija da se adekvatna drenaža pankreasa ne može postići kada se kateter ubaci kroz dorzalni kanal i pomoćnu papilu kada pankreas divisum,što dovodi do pogoršanja pankreatitisa. Kirurška sfinkteroplastika pomoćne papile pankreasa dovodi do smanjenja učestalosti egzacerbacija pankreatitisa, a ponekad čak i do njihove potpune prevencije. Terapeutske manipulacije se mogu izvoditi i endoskopskim tehnikama. U lumen dodatne papile može se umetnuti poseban kateter tankog zida ili kateter sa konusno suženim vrhom. Endoskopska intervencija omogućava ugradnju stenta malog promjera koji je neophodan kako za provođenje kliničkih ispitivanja, tako i za pripremu pacijenata za endoskopsku sfinkterotomiju. Kao što pokazuju kliničke studije, ugradnja stentova u dorzalni kanal gušterače, kao i ugradnja stentova u kombinaciji s papilotomijom dodatne papile, poboljšava stanje pacijenata s egzacerbacijama rekurentnog pankreatitisa. Sve je veća uloga endoskopske sfinkterotomije, ugradnje stenta u kanal gušterače, uklanjanja kamenca i drenaže lažnih cista pankreasa u liječenju komplikacija kroničnog pankreatitisa. Da bi se utvrdili uslovi pod kojima navedene intervencije daju najbolji efekat, kao i da bi se uporedila efikasnost ovih intervencija sa efektivnošću standardnih hirurških intervencija, potrebne su posebne dugoročne studije.

15. Da li se holangioskopija koristi za dijagnosticiranje i liječenje bolesti bilijarnog sistema?

Rijetko. Direktna vizualizacija žučnih kanala i glavnog kanala gušterače provodi se pomoću posebnog endoskopa malog promjera, koji se prolazi kroz duodenoskop sa širokim instrumentalnim kanalom (vidi sliku). Informacije dobivene konvencionalnim ERCP-om obično su dovoljne za dijagnozu i liječenje. U rijetkim slučajevima potrebna je holangioskopija i pankreatoskopija kako bi se dobile potrebne dodatne informacije. Ponekad je teško razlikovati neoplazme u žučnim kanalima od žučnih kamenaca koji su fiksirani u njima. Direktna vizualizacija striktura žučnih kanala može pružiti vrijedne informacije koje dopunjuju citološke podatke i neinvazivne studije (rendgenski i ultrazvuk); neki modeli holangioskopa omogućavaju biopsiju tkiva za naknadni histološki pregled. U budućnosti će se prilikom holangioskopije sve više koristiti laser i druge moderne metode uklanjanja tumora i velikih kamenaca u žučnim kanalima.

A. Holedohofibroskop Olympus CHF B20. C. Holedohofibroskop prošao kroz instrumentalni kanal Olympus TJF M20 duodenofibroskopa. Holedohoskop ima veoma uzak instrumentalni kanal. C. Rendgen slika: holedohoskop umetnut u zajednički žučni kanal

16. Koja je uloga radiologa u izvođenju ERCP?

Uloga radiologa u izvođenju ERCP varira u različitim medicinskim okruženjima. U mnogim ustanovama, ERCP se obično radi na odjelu radiologije, a ne na odjelu za endoskopiju. Osoblje rendgenskog odjeljenja po pravilu čine terapeut-konsultant, terapeut i radiolog koji stalno rade na odjelu. Ako u odjelu za endoskopiju postoji konzultant radiolog, tada njegove dužnosti uključuju tumačenje radiografija, uzimajući u obzir karakteristike anamneze pacijenta i rezultate drugih istraživačkih metoda (na primjer, ultrazvuk). Ako nema konsultanta radiologa, endoskopist mora biti sposoban ne samo samostalno interpretirati podatke fluoroskopije, već i napraviti rendgenske snimke u svrhu detaljnog proučavanja u budućnosti. Endoskopist, prije nego što izvrši kontrolnu retrogradnu holangiografiju, urađenu radi potvrđivanja prisutnosti kroničnog pankreatitisa kod pacijenata, treba pažljivo proučiti podatke prethodnih studija. Značajan broj rutinskih pregleda obavljaju endoskopisti pod kontrolom fluoroskopije. U tom slučaju se snimaju rendgenski snimci koji se pohranjuju u anamnezu pacijenta.

Trenutno se sve češće dijagnosticiraju bolesti pankreasa i jetre. Najčešći je kod muškaraca između 25 i 45 godina. Ove patologije mogu se zakomplikovati neblagovremenim pristupom liječniku. To je zbog činjenice da u ranim fazama razvoja bolest često nema izražene simptome. S tim u vezi, kada se pojave određeni znakovi, preporučuje se podvrgnuti pregledu, koji uključuje niz metoda. Jedna od njih je endoskopska retrogradna holangiopankreatografija. Što je to i kako se ovaj postupak provodi, razmotrit ćemo u članku.

Definicija

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) - šta je to? Ova procedura je kombinovani pregled, koji uključuje endoskopski i rendgenski pregled pankreasa i žučnih puteva. ERCP se trenutno smatra jednom od najpreciznijih dijagnostičkih mjera. Pregled se obavlja u bolnici, u posebno opremljenoj rendgenskoj sali.

Ali vrijedi zapamtiti da se ova metoda, prema stručnjacima, smatra vrlo traumatičnom i može dovesti do ozbiljnih komplikacija. S tim u vezi, endoskopska retrogradna holangiopankreatografija se ne izvodi u profilaktičke svrhe.

Indikacije za postupak

ERCP je tehnički složen pregled sa potencijalom komplikacija. S tim u vezi, liječnik se odlučuje na propisivanje ove procedure samo u određenim slučajevima, na primjer, ako se sumnja na ozbiljne bolesti koje su povezane sa opstrukcijom žučnih puteva i kanala gušterače.

Indikacije za endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju su sljedeća patološka stanja:

• Hronični pankreatitis.
• mehanička žutica. Razlog tome može biti bilo koje mehaničko oštećenje bilijarnog trakta (tumor, kompresija).
• Sumnje na tumorske procese žučnih puteva i žučne kese.
• Fistule pankreasa.
• Sumnje na pojavu kamenja u kanalima.
• Povećanje pankreasa i heterogenost njegove strukture.
• Upala žučnih puteva.
• Sumnja na malignitet pankreasa.
• Sumnja na fistulu žučnog kanala. Fistula je patološka rupa u zidu organa, koja može nastati zbog ozljede ili neliječenog upalnog procesa. Žuč u ovom slučaju ima sposobnost da se izdvoji kroz fistulu u okolna tkiva i organe, uzrokujući opasne komplikacije.

Medicinske indikacije

U nekim slučajevima, endoskopska retrogradna holangiopankreatografija može se koristiti i u terapijske svrhe:

1. Za uklanjanje kamenca iz žučnih puteva.
2. Za stentiranje žučnih kanala.
3. Za sfinkterotomiju (stvaranje malog reza u zajedničkom žučnom kanalu, potrebnog za odljev žuči i oslobađanje malih kamenaca).
4. Za papilosfinkterotomiju. Ovaj postupak se provodi ako su kamenci u bilijarnom traktu dovoljno veliki i ne mogu samostalno proći u crijevo kroz duodenalnu papilu. Prilikom holangiopankreatografije pravi se rez na jednom od zidova duodenalne papile, što omogućava da se kamenci bez problema uklone.

Kontraindikacije za postupak

Budući da je ERCP jedna od pretraga kod kojih mogu nastati opasne komplikacije, postoji niz kontraindikacija za ovu proceduru. To uključuje sljedeća stanja:

• akutni pankreatitis;
• akutni virusni hepatitis;
• trudnoća;
• akutni holagnit;
• stenoza duodenuma i jednjaka;
• insulinska terapija;
• neoplazme pankreasa;
• stenozirajući duodenalni papilitis;
• uzimanje antitrombotičkih lijekova;
• bolesti kardiovaskularnog sistema;
• alergija na radionepropusnu supstancu.

Testovi prije procedure

Zbog činjenice da je endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija složen i prilično odgovoran pregled, neophodna je pažljiva priprema kako bi se komplikacije i nelagoda sveli na minimum. Izvodi se u bolničkom okruženju i uključuje sljedeće:

1. Klinička analiza urina i krvi.
2. Biohemijska studija krvi.
3. Fluorografija.
4. Ultrazvučni pregled trbušne duplje.
5. Elektrokardiogram.
6. Ponekad može biti potrebna magnetna rezonanca.

Pripremne radnje

Pacijent se također mora pridržavati sljedećih pravila:

• Na dan pregleda nemojte jesti niti piti vodu. Poslednji obrok treba da bude najkasnije 19 sati prethodnog dana.
• Nemojte pušiti dan prije zahvata, jer se tokom pušenja stvara znatna količina sluzi u disajnim putevima, što može izazvati grč.
• Ne piti alkohol 4-5 dana pre pregleda.
• Uoči ERCP-a potrebno je napraviti klistir za čišćenje.
• Pacijent je dužan upozoriti liječnika na upotrebu lijekova, nakon čega će biti potrebno njihovo privremeno ukidanje ili prilagođavanje doze.

Lijekovi koji se koriste u pripremi za endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju su lijekovi sa sljedeće liste:

• "Atropin";
• "Dimedrol";
• "Metacin";
• "Promedol";
• "No-Shpa";
• "Buscopan";
• Sedativni lijekovi koje se preporučuje uzimati nekoliko dana prije pregleda (na primjer, Novo-Passit).

Gore navedena sredstva se daju intramuskularno. Pomažu u smanjenju salivacije, smanjenju kontraktilnosti mišića gastrointestinalnog trakta i bolova.

Važno je zapamtiti da sve lijekove treba koristiti samo nakon ljekarskog recepta. Samoliječenje može pogoršati situaciju.

Tehnika procedure

Mnogi su zainteresirani za pitanje kako se izvodi endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija. Pogledajmo detaljnije metodu ankete:

1. Nakon završetka pripremnih mjera, pacijent se stavlja na lijevu stranu.
2. U većini slučajeva, lokalna anestezija se koristi uz pomoć "lidokaina" - oni podmazuju grlo kako bi smanjili bol i nelagodu prilikom uvođenja endoskopa. Mnogi ljudi misle da je endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija zahvat koji se izvodi u općoj anesteziji, ali zapravo nije. Duboka anestezija se koristi samo u slučajevima kada se očekuju vrlo bolne i složene manipulacije.
3. Usnik se ubacuje u usnu šupljinu.
4. Od pacijenta se traži da duboko udahne i endoskop se ubacuje kroz usta koji vodi do želuca, a zatim do dvanaestopalačnog crijeva. Napredujući uređaj, specijalist pregledava sluznicu.
5. Došavši do dvanaestopalačnog crijeva, liječnik ispušta zrak u njegovu šupljinu, koji naduvava zidove organa radi pristupačnijeg istraživanja.
6. Nakon što je pronašao duodenalnu papilu, liječnik u nju ubacuje poseban kateter, kroz koji se kontrastno sredstvo ubrizgava u pankreas i bilijarni trakt.
7. Nakon punjenja svih kanala tvari, uzimaju se rendgenski snimci koji se prikazuju na monitoru, a ponekad i ispisuju.
8. Ako je potrebno izvršiti medicinske manipulacije za određivanje tumora, kroz endoskop se ubacuje instrument za uzimanje materijala za biopsiju. Također, tokom pregleda moguće je provesti postupak za uklanjanje patologija duodenalne papile.
9. Liječnik mora pregledati zidove organa koji se proučava na prisutnost aktivnog krvarenja.
10. Provodi se prevencija mogućih komplikacija.
11. Nakon svih manipulacija, endoskop se uklanja, a pacijent se prenosi na odjel, gdje specijalisti promatraju neko vrijeme.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija je procedura koja u prosjeku traje oko sat vremena.

Treba napomenuti da se nakon pregleda, prema pacijentima, nekoliko dana opaža bol u grlu. Tablete za upalu grla mogu pomoći u njihovom otklanjanju.

Neko vrijeme nakon postupka morate slijediti dijetu broj 5, koja isključuje prženu, slanu, dimljenu hranu. Zabranjena je upotreba alkohola. Hrana treba da bude kašasta i na prijatnoj temperaturi. Trajanje dijete će odrediti ljekar koji prisustvuje.

Moguće komplikacije

Ponekad se mogu pojaviti komplikacije tokom ili nakon pregleda. To je zato što je endoskopska retrogradna holangiopankreatografija invazivna procedura. Najčešće opasnosti su:

• Pankreatitis. Ovo je najčešća komplikacija, koju karakterizira pojačan bol u abdomenu i povećanje razine amilaze u krvi. U tom slučaju potrebno je ostati u bolnici nekoliko dana dok se posljedice ne otklone.
• Oštećenje zidova ili crijeva. To se može dogoditi zbog nemara ljekara tokom zahvata ili ako je zid oštećen kamenom koji doktor pokušava da ukloni. Kod teškog defekta žuč se može nakupiti u okolnim tkivima, što će uzrokovati još ozbiljnije komplikacije. U tom slučaju potrebno je šivanje oštećenog područja.
• Alergijske reakcije na ubrizgano kontrastno sredstvo ili anestetik. Pacijent osjeća glavobolju, nedostatak zraka, vrtoglavicu, oticanje sluzokože i drugo.
• Cholangitis. Upalna lezija žučnih puteva. Može nastati zbog oštećenja sluznice tokom zahvata, kao i infekcije tokom pregleda.
• Gnojne komplikacije.
• Krvarenje.

Osim navedenih komplikacija, mogu se javiti i druge neugodne posljedice pri endoskopskoj retrogradnoj holangiopankreatografiji - osjećaj knedle u grlu, težina u želucu, nadimanje, ogrebotine u ždrijelu, konjuktivitis i dr.

Ako dođe do stalnog porasta temperature, povraćanja s krvlju, paroksizmalne boli u abdomenu, kao i krvarenja iz grla, odmah se obratite ljekaru. Kašnjenje u ovom slučaju može koštati osobu života.

Tehnika koja uključuje endoskopski i fluoroskopski pregled naziva se retrogradna holangiopankreatografija ili ERCP. Ovom procedurom se može provjeriti stanje sljedećih organa: žučna kesa, žučni kanali, jetra i pankreas. ERPH procedura vam omogućava da pregledate ove organe i identifikujete abnormalnosti. Osnova takve studije je specijalizirani uređaj nazvan endoskop. To je elastična cijev koja se ubacuje kroz usta i povlači kroz želudac do kanala u duodenumu. Kroz uvedenu elastičnu cijev dovodi se kontrastno sredstvo, nakon čega se koristi rendgenska oprema.

U kojim slučajevima je indicirana procedura

Endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju propisuje lekar ako pacijent ima sledeće indikacije:

1. Prisustvo sumnje na opstrukciju kanala. Uzroci opstrukcije kanala mogu se javiti kroz začepljenje kanala ili razvojem kroničnih bolesti gastrointestinalnog trakta.
2. Hronični pankreatitis.
3. Nejasni razlozi za razvoj žutice.
4. Prisutnost tumora ili sumnja na neoplazme.
5. Sumnja na oštećenje kanala nakon hirurških intervencija.

Procedura endoskopskog pregleda propisana je i za dijagnosticiranje drugih vrsta bolesti probavnog sistema. Prije nego što liječnik prepiše studiju, morat će pregledati pacijenta, intervjuirati, provjeriti relevantne simptome i pročitati anamnezu. ERCP procedura se propisuje ne samo da bi se otkrile bolesti, već i da bi se osiguralo da je tretman efikasan i da nema drugih patologija u probavnom sistemu.

Kako se pripremiti za studij

Zahvat pankreatoholangiografije izvodi se isključivo na prazan želudac. 12 sati prije studije zabranjeno je jesti. Hrana se nakuplja u želucu, što dovodi do pogoršanja studije. Osim toga, ako u želucu ima hrane, tada će se u trenutku gutanja sonde razviti refleksi gagljenja, što će dovesti do uklanjanja ostataka hrane.

Uoči studije zabranjeno je jesti tešku hranu 2-3 dana i preći isključivo na laganu hranu. Potrebno je dati prednost tečnim vrstama hrane: čorbi, kefiru, jogurtima, mliječnim kašama. Ne preporučuje se konzumacija svježeg voća i povrća, jer je obogaćeno vlaknima, čija se probava dugo vremena. Večer prije studija možete jesti najkasnije do 18.00 sati. Ujutro ne možete jesti ni piti.

Studija kolangiopankreatografije provodi se direktno u bolnici, za što treba posebno opremiti prostoriju s potrebnom opremom. Ako pacijent dođe na proceduru nepripremljen, doktor može otkazati studiju.

Važno je znati! Izvođenje endoskopske procedure bez prethodne pripreme prilično je opasno, jer može uzrokovati oštećenje unutrašnjih organa.

Uoči studije, doktor upozorava pacijenta na moguće komplikacije i opasnosti zahvata. Pacijent je također dužan dati pismeni pristanak za provođenje ove vrste studije. Prije nastavka postupka potrebno je postići opuštanje duodenuma. Ako se crijevna pokretljivost nastavi, tada jednostavno neće biti moguće prodrijeti u potrebno područje za pregled.

Važno je znati! Kako bi se izbjegle nepredviđene posljedice tokom studije, liječnik može zahtijevati od pacijenta da uradi neke testove.

Koja je tehnika istraživanja pomoću endoskopa i rendgena, saznat ćemo dalje.

Kako se izvodi ERPH?

Nakon što je pacijent spreman za pregled, medicinska sestra će dati injekciju sedativa, koja će se riješiti pretjeranog uzbuđenja. Usna šupljina se tretira lokalnim anesteticima, što vam omogućava da suzbijete razvoj geg refleksa prilikom umetanja sonde.

Sonda se ubacuje kroz usta, nakon čega prolazi kroz jednjak i želudac, a zatim dolazi do duodenuma. Napredak sonde kontroliše specijalista koji prati sve manipulacije na monitoru.

Važno je znati! Postupak se izvodi tako da pacijent leži na lijevoj strani.

Kada sonda dođe do duodenalne bradavice, unutar endoskopa se uvlači druga cijev iz koje se ubrizgava kontrastno sredstvo.

Važno je znati! Endoskop treba da zauzme položaj u neposrednoj blizini duodenalne papile.

Kontrastno sredstvo je namijenjeno za rendgenski pregled. Nakon toga, doktor koristi rendgenski aparat, preko kojeg se utvrđuje stanje kanala, kao i prisustvo kamenaca i raznih neoplazmi.

Tokom studije, ako je potrebno, može se izvesti operacija, za koju se kroz poseban kanal uređaja ubacuju posebni hirurški instrumenti. Često je takva operacija uklanjanje različitih suženja ili neoplazmi. Ako je potrebno ukloniti žuč, tada liječnik ubacuje kateter tokom studije, uz pomoć kojeg se uzima supstanca. Nakon završetka svih manipulacija, doktor polako uklanja sondu iz probavnog sistema. Trajanje dijagnoze ne prelazi 10-15 minuta, ali ako je potrebno liječenje, trajanje intervencije može doseći 30-40 minuta.

Značajke upotrebe kontrastnog rješenja

Kontrastno rješenje vam omogućava da dobijete visokokvalitetni rendgenski snimak, tako da je njegova uloga u postupku glavna. Prije izvođenja ERPH, specijalista mora pripremiti kontrastno sredstvo. Za provođenje postupka holangiografije potrebno je oko 30-40 ml otopine. Pankreatografija neće zahtijevati više od 5-10 ml otopine.

Važno je znati! Tokom studije, doktor bi trebao imati pri ruci destilovanu vodu, što će vam omogućiti da promijenite koncentraciju radionepropusnih tvari.

Kontrastiranje kanala pankreasa provodi se pod strogim nadzorom specijaliste. Ako pri kontrastiranju kanala gušterače volumen prelazi 10 ml, to će dovesti do punjenja acinusa, što će dovesti do razvoja akutnog pankreatitisa. Nakon rendgenskog pregleda, tvar se izlučuje 40-60 sekundi. Kako bi se izbjegli nepredviđeni efekti na gušteraču, kontrastno sredstvo se aspirira. Kontrastna sredstva se vrlo sporo uklanjaju iz žučnih kanala, tako da stručnjak ima vremena da napravi rendgenski snimak u različitim položajima.

Prednosti i mane tehnike

Retrogradna pankreatoholangiografija ima jednu značajnu prednost - to je mogućnost dobivanja maksimalne količine informacija o stanju kanala. Ovom tehnikom moguće je dijagnosticirati prisustvo bolesti. Koristeći ovu metodu, stručnjak s maksimalnom preciznošću može odrediti teška mjesta, suženja i kamenje u kanalima.

Još jedna prednost tehnike može se nazvati mogućnost hirurške intervencije u najkraćem mogućem roku. Uz pomoć posebne opreme, liječnik može provesti postupak uklanjanja kamenaca, oslobađanja kanala od žuči, pa čak i ugraditi postolja kako bi se otklonio uzrok začepljenja. Nakon zahvata pacijent se vraća punom životu u najkraćem mogućem roku.

Ova tehnika također ima značajan nedostatak - moguće rizike od razvoja komplikacija nakon studije. Ako se pojave komplikacije tijekom dijagnoze ili operacije, to će dovesti do potrebe za ponovnom intervencijom. Kako bi se izbjegao razvoj komplikacija, pacijent mora doći na studiju pripremljen, a postupak treba provoditi isključivo iskusan i kvalificiran stručnjak.
U zaključku, vrijedi napomenuti da je cijena ove metode od 10.000 rubalja. Pacijenti kojima je indicirana ova tehnika moraju se podvrgnuti studiji kako bi se izbjegao razvoj nepredviđenih komplikacija.

Liječnici koji se bave dijagnostikom i liječenjem bolesti bilijarnog trakta i hepatobilijarnog trakta, tvrde da je ERCP dijagnostička metoda koja kombinira radiografiju i endoskopiju, te omogućava da se identificiraju uzroci opstrukcije ili stagnacije sekreta žuči i pankreasa. Ova kombinovana metoda ima niz indikacija i kontraindikacija i zahteva posebnu pripremu. Ovaj članak je o njima.

Ispitivanje bilijarnog sistema endoskopskom retrogradnom holangiopankreatografijom (ERCP) nastalo je 70-ih godina dvadesetog veka. Kombinira dvije metode za otkrivanje bolesti hepatopankreatoduodenalnog sistema, čija struktura uključuje Vaterovu bradavicu (usta sa zalistkom koji deli žučne kanale od duodenalne šupljine), direktno žučne i pankreasne kanale:

• endoskopija;
• radiografija.

Da bismo razumjeli suštinu ERCP-a, što je metoda koja je prilično složena invazivna procedura. Prilikom pregleda, doktor u digestivni trakt uvodi endoskopsku opremu, preko koje vrši vizuelni pregled sluzokože duodenuma i Vaterove bradavice.

Zatim, pomoću endoskopa, doktor u bradavicu ubacuje kanilu (instrument napravljen u obliku šuplje cijevi ili igle sa tupim krajem), kroz koju se u kanale dovodi kontrastna otopina. Nakon toga, rendgenska oprema se uključuje u proces. Uz njegovu pomoć, pravi se niz slika na kojima je moguće ispitati stanje kanala gušterače i žučne kese: njihovu veličinu, širinu lumena, ujednačenost kanala, područja suženja i prisutnost kamenaca.

Ako je potrebno, tijekom ERCP-a provode se dodatne preventivne ili terapijske manipulacije:

• sfinkterotomija;
• ugradnja stenta u sužene kanale;
• vađenje sitnog kamenja;
• uzimanje materijala za biopsiju.

Savremena tehnika ERCP omogućava dijagnostiku uz minimalne rizike. Pregled se obavlja u ordinaciji opremljenoj RTG TV instalacijom i endoskopom sa raznim instrumentima.

Indikacije i kontraindikacije

Lista indikacija za ERCP uključuje stanja u kojima postoji mogućnost opstrukcije kanala. Osim toga, postupak je propisan za pacijente s prethodno dijagnosticiranim bolestima, koje uključuju pankreatitis, kolelitijazu, tumorske procese žučne kese i gušterače, fistule i upalu žučnih puteva. Osim što može otkriti uzrok takvih simptoma, dijagnostika omogućava manipulacije kako bi se uklonila opstrukcija kanala ili insolventnost Vater papile.

Kontraindikacije za ERCP uključuju upalne i zarazne bolesti. Stručnjaci preporučuju pacijentima s takvim dijagnozama da se podvrgnu tretmanu i tek nakon toga da se podvrgnu dijagnozi.

Ne preporučuje se upotreba ERCP metode u prisustvu ili sumnji na cistu pankreasa. Druga kontraindikacija za pregled je stenoza Vaterove papile, koja će spriječiti uvođenje kontrastnog rastvora u kanale.

Pacijenti s teškim patologijama ne podliježu ERCP pregledu:

• zatajenje pluća i srca;
• stanje nakon moždanog ili srčanog udara;
• dijabetes melitus;
• poremećaj zgrušavanja krvi.

Pacijentima koji su prisiljeni stalno uzimati inzulin i lijekove za razrjeđivanje krvi savjetuje se da unaprijed prilagode dozu.

Bitan! Prije pregleda potrebno je obavijestiti ljekara o svim lijekovima koje je pacijent uzimao i nastavlja da uzima tokom sedmice prije zahvata.

Kako se pravilno pripremiti

Prije početka ERCP procedure, liječnik propisuje pripremni pregled u bolničkim uvjetima koji uključuje laboratorijske pretrage, rendgenski snimak grudnog koša, elektrokardiogram i ultrazvuk abdomena.

Prije ERCP, pacijent će morati podvrgnuti kontrastu i testu tolerancije na lokalnu anesteziju. Da bi ublažio anksioznost, doktor vodi razgovore sa objašnjenjima. Ako je uzbuđenje prejako, nekoliko dana prije pregleda propisuju se sedativi.

Dan prije zahvata

Dan prije početka ERCP, svako prenaprezanje ili uzbuđenje je kontraindicirano za pacijenta. Posebnu pažnju treba posvetiti ishrani. Hrana treba da bude lagana i dovoljno hranljiva. U ishrani treba da dominiraju pirei od povrća, tjestenine, bijelo pileće meso, lagani čorbi, žitarice. Poslednji obrok treba da bude najkasnije do 18 časova uoči dana ispita. Klistir za čišćenje ili laksativ preporučuje se 2 sata prije spavanja.

Na dan studija

Nemojte jesti niti piti na dan ERCP. Za opuštanje papile Vatera i duodenuma 12, za usporavanje peristaltike, koristi se premedikacija korištenjem Atropina, No-Shpa, Promedola ili drugih lijekova koje liječnik odabire na osnovu tjelesnog stanja pacijenta. Da bi se smanjila osjetljivost orofarinksa, neposredno prije pregleda, navodnjava se lidokainom ili dikainom ili se oralno uzima mala količina njihovog rastvora.

Metodologija

Retrogradna holangiopankreatografija se izvodi u izolovanoj ambulanti. Prije početka pregleda pacijent se postavlja na kauč u blizini kojeg se nalaze rendgenski aparati i endoskop. Pacijentu se daje lokalni anestetik ili anestezija, a u usta se ubacuje usnik - poseban uređaj koji će spriječiti da čeljusti stisnu cijev endoskopa. Zatim doktor ubacuje endoskop u usnu šupljinu i vodi ga kroz jednjak i želudac do duodenuma.

Kada se instrument nalazi u blizini Vaterove papile, doktor ga pregleda radi stenoze i, ako nije, započinje proceduru za uvođenje kontrasta. Za to se koriste posebne kanile - tanke tupe cijevi za dovod kontrastnog rastvora u kanale. Ubacuju se u otvor duodenalnog ventila pod kontrolom endoskopa, nakon čega se uvodi posebna otopina kroz koju ne prodiru rendgenski zraci. Kako rješenje stigne, pravi se niz rendgenskih snimaka. Oni će pokazati anatomske karakteristike kanala, prisustvo neoplazmi u njima i stepen ispunjenosti njihovog lumena preparatima.

Bitan! Kako bi se spriječila perforacija papile i kanala, sve manipulacije trebaju biti što je moguće pažljivije i delikatnije.

Ako je potrebno, liječnik odštipa malu površinu sluznice za daljnji laboratorijski pregled. Većina pacijenata koji nisu bili podvrgnuti opštoj anesteziji doživljavaju nelagodu različitog intenziteta tokom zahvata.

Da li je potrebna anestezija

U većini slučajeva, retrogradna kolangiopankreatografija se izvodi pomoću lokalnih anestetika ili anestetika. Međutim, daleko od toga da je ERCP postupak dozvoljeno izvoditi na ovaj način: pacijent može osjetiti previše bolova tokom pregleda, što otežava pregled. Ako postoji velika vjerovatnoća da će se pojaviti teška nelagoda, preporučuje se opća anestezija. Indiciran je u slučajevima kada su planirane terapijske intervencije: uklanjanje kamenca iz kanala, uklanjanje polipa ili druge neoplazme.

Boli li ERCP?

U nedostatku opće anestezije, izvođenje holangiopankreatorafije može biti vrlo neugodno, posebno ako je liječnik trebao napraviti biopsiju ili ukloniti kamen iz kanala. Anestezija vam omogućava da potpuno eliminišete nelagodu - tokom cijelog pregleda ERCP-om pacijent će spavati.

Moguće komplikacije

U većini slučajeva retrogradna kolangiopankreatografija prolazi bez komplikacija. U rijetkim slučajevima, pacijent nakon zahvata može završiti sa sljedećim problemima:

• razvoj krvarenja;
• perforacija žučnih kanala;
• razvoj akutnog pankreatitisa ili holangitisa;
• infektivni procesi u žučnoj kesi i kanalima - da bi se uklonila ova komplikacija, antibiotska terapija se koristi u bolničkom okruženju;
• alergijske reakcije na kontrast ili anesteziju.

Ove komplikacije se javljaju tokom ili nakon zahvata. Pažljivo praćenje stanja pacijenta tokom pregleda i dan nakon njega pomaže u izbjegavanju opasnih posljedica. Dijeta nakon ERCP-a također pomaže u smanjenju rizika od razvoja takvih patologija. Osnovu prehrane pacijenata čine jela koja ne izazivaju pojačano stvaranje plinova i ne sadrže čvrste čestice koje oštećuju sluznicu.

Hvala

Stranica pruža referentne informacije samo u informativne svrhe. Dijagnozu i liječenje bolesti treba provoditi pod nadzorom specijaliste. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Potreban je savjet stručnjaka!

Šta je holangiopankreatografija?

holangiopankreatografija ( endoskopska retrogradna holangiopankreatografija, ERCP) je postupak koji se koristi za dijagnosticiranje i liječenje određenih bolesti bilijarnog trakta, žučne kese i pankreasa. Suština studije leži u činjenici da se uz pomoć posebne opreme u bilijarni trakt uvodi posebno kontrastno sredstvo, što je vidljivo na rendgenskim snimcima. Nakon uvođenja kontrasta, pravi se niz rendgenskih snimaka područja bilijarnog trakta, što omogućava identifikaciju različitih nedostataka u njihovoj strukturi ili kršenja njihove prohodnosti.
Dobiveni podaci mogu se koristiti za postavljanje dijagnoze, kao i za planiranje ili izvođenje različitih hirurških intervencija na bilijarnom traktu.
Da bismo razumjeli zašto se koristi i kako se izvodi holangiopankreatografija, potrebno nam je opće razumijevanje mehanizama formiranja i lučenja žuči, kao i njene uloge u probavnom procesu.

U normalnim uslovima, žuč proizvode ćelije jetre, nakon čega ulazi u žučnu kesu i akumulira se u njoj. Tokom obroka, žuč se luči iz žučne kese i kroz žučne kanale ulazi u duodenum, gdje učestvuje u varenju masti i drugim probavnim procesima. Mjesto gdje žučni kanali ulaze u duodenum naziva se velika duodenalna papila ( Vater papilla).

Neposredno prije ulaska žučnog kanala u crijevni zid, u njega se pridružuje mlaz gušterače kroz koji se luče enzimi pankreasa, koji su također potrebni za normalno varenje hrane. Oba ova kanala se spajaju i zajedno ispuštaju u duodenum. Takozvani Oddijev sfinkter se nalazi na mestu gde žučni kanali ulaze u crevni zid ( koji čine mišić). Tokom oslobađanja žuči i soka gušterače, ovaj mišić se opušta, osiguravajući slobodan protok ovih tvari u crijevo. U isto vrijeme, nakon oslobađanja žuči i enzima, sfinkter se zatvara, sprječavajući povratni refluks crijevnog sadržaja u bilijarni trakt.

Proces lučenja žuči može biti poremećen ako je na svom putu ( u žučnim kanalima) biće prepreka. U takvim situacijama se holangiopankreatografija može koristiti u dijagnostičke svrhe ( da shvati šta je uzrokovalo bolest) ili u medicinske svrhe ( za uklanjanje uzroka bolesti ili njenih simptoma).

Indikacije za holangiopankreatografiju

Kao što je ranije spomenuto, ova studija se može koristiti za identifikaciju uzroka kršenja odljeva žuči, kao i za njegovo uklanjanje.

U dijagnostičke svrhe može se propisati holangiopankreatografija:

• Sa mehaničkom žuticom. Uzrok opstruktivne žutice može biti tumor, kompresija, suženje ili druga mehanička oštećenja bilijarnog trakta, kroz koje žuč normalno teče iz jetre u crijeva. U ovom slučaju pigment bilirubin ( koji se formira u jetri i dio je žuči) će početi ulaziti u krvotok i zajedno s njim biti isporučen u različita tkiva tijela, uključujući kožu, dajući joj žućkastu boju. Stoga je povećanje koncentracije bilirubina u krvi i nemogućnost postavljanja dijagnoze jednostavnijim studijama indikacija za holangiopankreatografiju. Tokom postupka može se odrediti nivo opstrukcije ( preklapanje lumena) bilijarnog trakta i predložiti dijagnozu, kao i planirati dalje taktike liječenja ili operacije ( ako je potrebno).

• Ako se sumnja na strikturu ( sužavanje) žučnih puteva. Striktura je patološko suženje lumena bilijarnog trakta, koje se može razviti kao rezultat akutnog ili kroničnog upalnog procesa u njima ( npr. trauma, infekcija). Istovremeno, odliv žuči će postupno biti otežan, au uznapredovalim slučajevima može i potpuno prestati, što će uzrokovati opstruktivnu žuticu. U ovom slučaju, izvođenje holangiopankreatografije će odrediti nivo strikture, njenu težinu ( odnosno da li je lumen bilijarnog trakta potpuno blokiran ili žuč i dalje može proći kroz njih
• Ako sumnjate na tumor bilijarnog trakta. Tumor se može razviti iz tkiva samih žučnih kanala, rastući unutar njihovog lumena i blokirajući ga, čime se ometa odljev žuči. U drugim slučajevima, tumor se može nalaziti izvan bilijarnog trakta i istisnuti ih izvana, što će također dovesti do kršenja odljeva žuči i razvoja žutice. Holangiopankreatografija će pomoći da se identificira lokacija patološkog procesa, utvrdi stupanj blokade bilijarnog trakta ( potpuna ili djelomična blokada) i planirati dalje liječenje.
• Disfunkcija Oddijevog sfinktera. Uz ovu patologiju, proces opuštanja sfinktera je poremećen, zbog čega se žuč ne oslobađa u potpunosti iz bilijarnog trakta. Dio žuči stagnira u njima, što dovodi do njihovog širenja, što se može otkriti holangiopankreatografijom. Istovremeno, potrebne su i druge studije za postavljanje dijagnoze ( posebno mjerenje tlaka u području Oddijevog sfinktera i tlaka u bilijarnom traktu).
• Tokom priprema za operaciju. Ako pacijent ima tumor, strikturu, razvojnu anomaliju ili drugu patologiju bilijarnog trakta ili žučne kese koja zahtijeva operaciju, dijagnostička holangiopankreatografija se može obaviti prije operacije. Ova studija će omogućiti doktoru da preciznije prouči anatomsku lokaciju bilijarnog trakta i planira detalje i obim operacije.
• Ako sumnjate na prisustvo fistule žučnih puteva. Fistula je patološki otvor u zidu organa koji inače ne bi trebao biti prisutan. Fistula u žučnim kanalima može nastati kao posljedica traume ili nepravilno liječenog upalnog procesa u ovom području. Kroz fistulu se žuč može osloboditi u okolni prostor, što dovodi do razvoja komplikacija. Holangiopankreatografija može otkriti prisustvo fistule ( rendgenski snimak će pokazati da se kontrastno sredstvo proteže izvan bilijarnog trakta), kao i da planira njegovo hirurško liječenje.
• Sa hroničnim pankreatitisom. Pankreatitis je bolest pankreasa u kojoj se uništavaju njegove ćelije. Hronični pankreatitis karakteriše paroksizmalni tok bolesti, tokom kojeg se javljaju napadi smirenja ( remisije) zamjenjuju se egzacerbacijama. Uzrok kroničnog pankreatitisa mogu biti kamenci, anomalije u lokalizaciji ili tumori žučnih puteva, koji ometaju otjecanje soka gušterače i na taj način doprinose napredovanju bolesti i razvoju egzacerbacija. Dijagnostička holangiopankreatografija može se koristiti za određivanje uzroka kroničnog pankreatitisa.

U terapijske svrhe, holangiopankreatografija se može koristiti:

• Za uklanjanje kamenca iz žučnih puteva. Ako su kamenci u žučnim kanalima mali i locirani relativno blizu Oddijevog sfinktera, mogu se ukloniti direktno tokom postupka. Da biste to učinili, u bilijarni trakt se ubacuje poseban dugački endoskop - uređaj sa žicom na kraju, koji može uhvatiti i izvući kamen. Cijeli postupak se izvodi pod rendgenskom kontrolom, što vam omogućava da vizualno odredite lokaciju kamena i endoskopa. Nakon uklanjanja kamena iz bilijarnog trakta, velika količina žuči će početi da teče u creva, što će ukazivati ​​na efikasnost urađenog zahvata.
• Za papilosfinkterotomiju. Ovaj postupak je indiciran ako su kamenci u bilijarnom traktu preveliki i ne mogu se osloboditi u crijevo kroz normalnu duodenalnu papilu. Suština postupka je da se tokom holangiopankreatografije napravi rez na zidu duodenalne papile, što značajno povećava njegov promjer i omogućava uklanjanje kamenaca gore opisanom metodom.
• Za stentiranje žučnih kanala. Suština postupka je da se u žučne kanale umetne stent - neka vrsta cijevi koja ih širi, osiguravajući slobodan protok žuči kroz njih. Indikacija za ovo može biti stenoza ( patološko suženje) bilijarnog trakta, stiskanja ili blokiranja njihovog lumena tumorom, traumatskom ozljedom i tako dalje. Holangiopankreatografija vam omogućava da izvršite samu proceduru, kao i da pratite njenu efikasnost ( nakon uvođenja kontrasta svi žučni kanali i sam stent bit će prikazani na rendgenskom snimku, što će ukazivati ​​na uspješan završetak zahvata).

Priprema za holangiopankreatografiju

Ovaj postupak je invazivan, odnosno povezan je sa uvođenjem raznih uređaja u ljudski organizam. Ovo dolazi sa određenim rizicima. Da bi se oni sveli na najmanju moguću mjeru, pacijent treba biti pravilno pripremljen za studiju.

Prvo što čeka pacijenta prije zahvata je detaljna anketa, tokom koje će doktor prikupiti sve potrebne informacije o stanju pacijenta. To će mu omogućiti da procijeni moguće rizike i preduzme mjere usmjerene na njihovu prevenciju.

Tokom intervjua, doktor može pitati:

• Prije koliko vremena je pacijent imao žučnih problema?
• Da li je pacijent ranije imao operaciju na gastrointestinalnom traktu? Ovo je važno, jer nakon operacije na gastrointestinalnom traktu mogu nastati adhezije ili ožiljci, što može otežati proceduru.
• Da li je pacijent alergičan na jod?Činjenica je da se tokom studije u žučne kanale uvodi kontrast koji sadrži jod. Ako je pacijent alergičan na ovu supstancu, njeno unošenje u organizam može izazvati tešku alergijsku reakciju ( sve do anafilaktičkog šoka, koji može ubiti pacijenta).
• Da li je pacijent uzimao neke lijekove? Doktora zanima kakve lijekove pacijent stalno uzima ( npr. lijekovi protiv pritiska, sedativi, itd.). Činjenica je da se holangiopankreatografija izvodi u općoj anesteziji. Ako pacijent uzima sedative, dozu anestezije treba smanjiti.
• Da li pacijent uzima lijekove koji razrjeđuju krv ili ometaju zgrušavanje krvi? Ako pacijent redovno uzima takve lijekove ( to može biti aspirin, varfarin, kardiomagnil i tako dalje), prije izvođenja studije potrebno je procijeniti sistem koagulacije krvi ( posebno da se ispita nivo protrombina, fibrinogena i nivoa trombocita). Ako nema izraženih poremećaja koagulacije, postupak se može provesti. Ako se otkriju bilo kakve abnormalnosti, ove lijekove treba privremeno prekinuti ( ili smanjiti njihovu dozu), a nakon studija nastavite.
• Da li pacijent puši? Pušenje može stvoriti određene poteškoće tokom anestezije ( anestezija) tokom postupka.

Prije izvođenja holangiopankreatografije potrebno je:

• Nemojte jesti niti piti najmanje 12 sati. Tokom zahvata pacijentu će se u gastrointestinalni trakt umetnuti aparat za pregled. To će iritirati sluznicu grla, što može uzrokovati kašalj ili povraćanje. Ako pacijent ima hranu ili izmet u želucu ili crijevima, mogu dospjeti u grlo tokom povraćanja. Ako je pacijent istovremeno pod utjecajem anestezije, povraćanje može ući u trakt za povraćanje, uslijed čega pacijent može umrijeti. Osim toga, prisutnost hrane ili izmeta u crijevima otežat će pronalaženje duodenalne papile i provođenje istraživanja. Zbog toga je strogo zabranjeno bilo šta jesti ili piti prije izvođenja zahvata.
• Nemojte pušiti tokom dana. Pušenje stimuliše žlezde bronhopulmonalnog sistema, usled čega se u disajnim putevima stvara više sluzi. Tokom anestezije to može izazvati respiratorne probleme ili čak bronhospazam ( izraženo sužavanje bronha, remećenje isporuke kiseonika u organizam), što takođe može dovesti do smrti pacijenta. Zato jedan dan prije zahvata treba prestati pušiti ili barem ograničiti broj cigareta koje pušite.
• Nemojte piti alkohol. Alkohol remeti svijest pacijenta, što je nedopustivo za vrijeme zahvata. Štaviše, konzumacija alkohola može poremetiti lučenje pankreasa i žuči, što takođe ne bi trebalo dozvoliti pre holangiopankreatografije.
• Napravite klistir za čišćenje. Tokom studije, oprema se ubacuje u gornja crijeva, gdje obično nema izmeta. Istovremeno, ako pacijent ima smetnje u varenju ili druge bolesti gastrointestinalnog trakta, noć prije i ujutro prije početka zahvata treba uzeti klistir za čišćenje stolice i donjeg dijela crijeva. To će spriječiti razvoj komplikacija tokom studije ( na primjer, nevoljna defekacija tokom anestezije).

Vrste i metode holangiopankreatografije

Do danas su opisane dvije glavne istraživačke metode koje se međusobno razlikuju po tehnici, sadržaju informacija i sigurnosti.

Ako je potrebno, ljekar može propisati:

• endoskopska retrogradna holangiopankreatografija ERCP);
• magnetna rezonanca holangiopankreatografija.

Anestezija za ERCP

Holangiopankreatografija je povezana s uvođenjem posebne opreme u gastrointestinalni trakt pacijenta. U tom slučaju pacijent može osjetiti nelagodu ili čak bol, može početi kašljati i povraćati. Da bi se to spriječilo, tijekom studije koristi se anestezija - metoda koja vam omogućava da privremeno eliminirate osjetljivost pacijenta i povezane nuspojave.

Anesteziju obično izvodi anesteziolog, s kojim će pacijent morati razgovarati dan prije izvođenja zahvata. Istovremeno, doktor i pacijent će morati da razgovaraju o vrsti i detaljima anestezije.

Prilikom izvođenja ERCP-a mogu se koristiti sljedeće:

• Lokalna anestezija. Njegova suština leži u činjenici da se posebna tvar nanosi na sluznicu ždrijela ( lokalni anestetik - lidokain, novokain). Raspršuje se u grlo u obliku spreja, zbog čega neko vrijeme ( nekoliko minuta ili desetina minuta) blokirana je sva osjetljivost sluzokože ždrijela. To vam omogućuje sigurno i bezbolno uvođenje potrebne opreme u gastrointestinalni trakt i provođenje studije. Pacijent ostaje pri svijesti tokom trajanja studije. Ova metoda anestezije se koristi za dijagnostičku ERCP, kada trajanje zahvata ne prelazi 10-20 minuta. Preduslov je pristanak pacijenta, jer ne mogu svi pacijenti da tolerišu takav zahvat ( psihološki).
• Sedacija. Suština metode leži u činjenici da se prije početka studije u venu pacijenta ubrizgavaju posebni lijekovi koji deprimiraju njegovu svijest i pamćenje. Pacijent upada u dubok san, nakon čega ljekari obavljaju neophodnu proceduru. Nakon buđenja, pacijent se ne sjeća ničega o izvršenim manipulacijama. Ova metoda se može koristiti za dijagnostičku ili terapijsku ERCP.
• Opća anestezija. Suština metode leži u činjenici da su svijest i refleksi pacijenta potpuno potlačeni. Pacijent tada gubi sposobnost samostalnog disanja. tokom postupka za njega će disati poseban aparat). Tokom studije pacijent neće ništa osjećati, a nakon buđenja neće se sjećati ničega o postupku. Ova metoda anestezije može se koristiti u terapijskom ERCP-u, čije trajanje može prelaziti 60 - 90 minuta.

Nakon lokalne anestezije ili sedacije, pacijent može otići kući nekoliko sati nakon zahvata. Istovremeno, prilikom upotrebe opšte anestezije, pacijent će morati da ostane u bolnici pod nadzorom lekara najmanje 24 sata, jer nakon anestezije mogu nastati određene komplikacije, koje je potrebno blagovremeno identifikovati i otkloniti. način.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija ( ERCP)

Ovo je klasična procedura koja je prvi put primijenjena u proučavanju bilijarnog trakta. Njegova suština je ranije opisana - kontrastno sredstvo se ubrizgava u bilijarni trakt, što im omogućava da se vizualiziraju na rendgenskom snimku. Studija se izvodi samo na specijalizovanom odjeljenju bolnice ( bolnice), a izvodi ga posebno obučen ljekar ( endoskopista, hirurg, gastroenterolog).

Tehnika izvođenja ERCP je sljedeća. Unaprijed pripremljen pacijent dolazi u ordinaciju koja ima svu potrebnu opremu i liježe na kauč. Anesteziolog prisutan u ordinaciji još jednom pojašnjava da li je pacijent uzimao hranu ili tečnost u poslednjih 12 sati, da li je pušio ili je osećao bilo kakvu nelagodu ( bol u grudima, kašalj itd.). Nakon toga, pacijentu se daje jedna od metoda anestezije ( anestezija, anestezija), a zatim doktor direktno započinje proceduru pregleda.

Prvo se u pacijentova usta umetne posebna izdržljiva kapica. Držat će pacijentova usta otvorena tijekom cijelog postupka i neće mu dozvoliti da zatvori vilicu. U sredini kapice nalazi se otvor kroz koji doktor ubacuje endoskop - uređaj koji je dugačko fleksibilno crijevo, na čijem se kraju nalazi kamera i nekoliko rupa za uvođenje lijekova. Endoskop je povezan sa monitorom, usled čega, odmah nakon unošenja u usta pacijenta, lekar počinje da dobija sliku gastrointestinalnog trakta.

Pod vizualnom kontrolom, doktor endoskop propušta kroz jednjak u želudac, a zatim u duodenum, u čijem zidu pronalazi veliku duodenalnu papilu. Sve to vrijeme zrak se gura kroz rupu u endoskopu u gastrointestinalni trakt. Naduvava zidove želuca i crijeva, čineći ih pristupačnijim za istraživanje. Nakon što je pronašao duodenalnu papilu, doktor u nju ubacuje tanji kateter kroz endoskop ( slušalica). Kroz ovaj kateter se dovodi kontrastno sredstvo koje postepeno ispunjava žučne kanale.

Kako kontrast ulazi u bilijarni trakt, snima se serija rendgenskih snimaka područja koje se proučava. Ovo lekaru daje informacije o toku punjenja žučnih puteva, žučne kese i kanala gušterače, o strukturi celog bilijarnog sistema, o prisustvu prepreka na putu kontrasta ( na primjer, ako se u bilijarnom traktu nalazi kamenac koji potpuno blokira njihov lumen, kontrastno sredstvo neće proći kroz njega, što će biti vidljivo na rendgenskom snimku) i tako dalje.

Ako se holangiopankreatografija radi u terapijske svrhe, sve manipulacije na duodenalnoj papili ili bilijarnom traktu izvode se pod vizualnom kontrolom. Podaci o proceduri ( posebno, papilosfinkterotomija, uklanjanje velikih kamenaca i tako dalje) povezani su s traumom tkiva tijela, pa stoga mogu biti izuzetno bolni. Zato ih treba izvoditi samo u opštoj anesteziji, kada se pacijentu mogu prepisati jaki lekovi protiv bolova.

Nakon obavljanja svih potrebnih manipulacija, liječnik pažljivo pregledava zidove duodenuma i područje duodenalne papile kako bi utvrdio da li je negdje ostalo aktivno krvarenje. Nakon toga, endoskop se pažljivo uklanja iz pacijentovog gastrointestinalnog trakta, a studija se smatra završenom. Ako je pacijent pri svijesti, može sam otići u svoju sobu. Ukoliko je pacijent i dalje pod anestezijom, on se prebacuje u sobu za oporavak, gdje će ostati dok mu se svijest konačno ne vrati. Nakon toga će i on biti prebačen na redovno odjeljenje.

magnetna rezonanca ( GOSPODIN) holangiopankreatografija

Suština ove procedure leži u činjenici da se za vizualizaciju žučnih puteva koristi magnetna rezonanca, kao i posebna kontrastna sredstva.