Ritam koronarnog sinusa (koronarnog sinusa). Sinusni ritam Koronarni ritam

srca, kada se RR intervali međusobno razlikuju za više od 0,1 "" ili se učestalost njegovih kontrakcija razlikuje od prihvaćenih standarda. Prilikom analize srčanog ritma potrebno je uzeti u obzir: prisustvo ili odsustvo P spajanja sa QRS kompleksom, gdje se nalazi pejsmejker (nomotopski

- iz sinusnog čvora) ili heterotopne - (iz dijelova provodnog sistema srca). Ako je ritam heterotopičan, on je uporan ili prolazan. Tranzitornim ritmom traže obrasce njegovog nastanka, bilo da postoji retrogradno provođenje impulsa u atriju. Ako je ritam čest, postoji li intermitentni aberantni poremećaj provodljivosti u komorama ili fenomen abnormalnog provođenja impulsa u atrioventrikularnom čvoru.

Kod nekih aritmija uočava se atrioventrikularna disocijacija, odnosno prisustvo dva nezavisna pejsmejkera (jedan za atriju, drugi za ventrikule).

Kod tahiaritmija, njihov uzrok može biti fenomen reentryja - kružni val ekscitacije, kada se isti impuls više puta vraća na mjesto svog porijekla.

Prilikom analize srčanih aritmija ne treba zaboraviti da su aritmije često posljedica koronarnih poremećaja, čija je dijagnoza važnija od detaljne analize ritma.

Postoji nekoliko klasifikacija srčanih aritmija. Mnogi od njih su složeni i nezgodni za praksu. Predložena je ogledna, jednostavna za praktičnu upotrebu, klasifikacija aritmija.

1. Nomotopske aritmije

1.1. Sinusna tahikardija.

1.2. sinusna bradikardija.

1.3. sinusna aritmija.

1.4. Migracija pejsmejkera.

2. Heterotopne srčane aritmije.

2.1. Pasivna heterotopija.

2.1.1. atrijalni ritmovi.

2.1.2. Nodal.

2.1.3. Idioventrikularno.

2.1.4. Pobjegli impulsi. 2.2. Aktivna heterotopija.

2.2.1. Ekstrasistola.

2.2.2. Paroksizmalna tahikardija (atrijalna, nodularna, ventrikularna).

2.2.3. Fibrilacija i atrijalni flater.

2.2.4. Ventrikularna fibrilacija.

3. Parasistola (kombinacija dva centra automatizma).

91. NOMOTOPSKI POREMEĆAJI RITMA

9.1.1. Sinusna tahikardija

Snus tahikardija je najčešća srčana aritmija. Uzroci tahikardije: neuroza sa povećanjem tonusa simpatičkog nervnog sistema, hipertireoza, fizički i emocionalni stres, zatajenje srca itd. Sinusna tahikardija smanjuje dijastolu srca, pogoršava dotok krvi u miokard i doprinosi ubrzanom trošenje srca.

EKG znaci:

ritam je sinusni, postoji sprega P sa QRS kompleksom, broj P talasa je jednak broju QRS kompleksa, PQ je u granicama normale, QRS kompleks (ako nema intraventrikularne blokade) nije proširen, RR==RR intervali. Broj otkucaja srca prelazi 80 u minuti i može dostići 160 - 200 u minuti, posebno tokom vježbanja. Kod teške tahikardije kod starijih osoba moguća je depresija ST veće od 1,0 mm (sindrom tahikardije), koja perzistira još neko vrijeme nakon prestanka tahikardije (posttahikardijski sindrom). Tahikardija u takvim slučajevima otkriva latentnu koronarnu insuficijenciju.

9.1.2. Sinusna bradikardija

Javlja se kod fizički obučenih osoba, sa vagotonijom, sindromom slabosti sinusnog čvora, sa predoziranjem srčanim glikozidama, β-blokatorima, kordaronom, blokatorima kalcijuma, preparatima rauvolfije.

Često se bradikardija javlja kod neuroloških bolesti: cerebrovaskularni infarkt, tumori mozga. Sinusna bradikardija povećava dijastolu srca, poboljšavajući dotok krvi u miokard.

EKG znaci:

ritam je sinusni, postoji veza P sa QRS kompleksom, broj P je jednak broju QRS kompleksa, PQ interval je u granicama normale, ventrikularni kompleks nije promijenjen, intervali RR = RR i prelaze 1,0 sekundu, brzina pulsa je manja od 60 u minuti, segmentni ST je nešto više izolinije i prelazi u T talas visoke amplitude sa blagim uzlaznim i strmim silažnim kolenom (vagotonična kriva).

9.1.3. sinusna aritmija

Sinusna aritmija se češće javlja u djetinjstvu i adolescenciji, zbog autonomne disregulacije. Varijanta sinusne aritmije je respiratorna aritmija. Prisustvo sinusa

aritmije kod odraslih ukazuje na nestabilan sinusni čvor. Istovremeno, odsustvo širenja u RR intervalima ne može se smatrati normom. Normalno, sinusni čvor se sastoji od 3 dijela (gornji, srednji i donji), od kojih svaki naizmenično proizvodi impulse, stvarajući širenje RR intervala.Kada su RR intervali stabilno jednaki, funkcionira samo jedan dio sinusnog čvora.

EKG znaci respiratorne aritmije:

ritam je sinusni, broj P talasa odgovara QRS kompleksima, P talas je povezan sa QRS kompleksom. Vrijednost i oblik P je isti unutar jedne elektrode. RR intervali se razlikuju za više od 0,1"".

9.1.4. Migracija pejsmejkera

Migracija pejsmejkera se podrazumeva kao njegovo pomeranje duž provodnog sistema između sinusnih i atrioventrikularnih čvorova i nazad. Migracija pejsmejkera može se uočiti kod praktički zdravih osoba na pozadini vagotonije, ali češće se javlja kod predoziranja srčanim glikozidama, β-adrenergičkim blokatorima, blokatorima kalcija, antiaritmicima kinidinske serije, lijekovima rauvolfijom u toksičnosti kalija. pacijenti sa bubrežnom insuficijencijom u stadijumu oligo- i anurije.

EKG znaci:

1) oblik, amplituda i polaritet P se mijenja unutar jedne elektrode;

2) aritmija se uočava u kontrakciji ventrikula, RR intervali se razlikuju jedan od drugog za više od 0,1 "";

3) kada pejsmejker migrira, PQ interval se menja, a kada se pejsmejker pomeri ka atrioventrikularnom čvoru, PQ interval se skraćuje (Sl. 22).

Klinička procjena migracije pejsmejkera

S normalnim otkucajima srca, migracija pejsmejkera se otkriva slučajno, na pozadini teške bradikardije, moguće je smanjenje hemodinamike s manifestacijom nedovoljne opskrbe mozga krvlju. Kod pacijenata sa migracijom pejsmejkera potrebno je ukinuti lekove koji potiskuju automatizam sinusnog čvora, prepisati 0,1% rastvor atropina, 0,7 ml s/c 2 puta dnevno ili preparate beladone (bellaspon, bellataminal), kao i ATP, riboksin . Neophodno je liječiti osnovnu bolest, protiv koje se razvila migracija pejsmejkera.

9.2 PASIVNA HETEROTOPIJA

Sa smanjenjem automatizma sinusnog čvora ili njegovom inhibicijom, funkciju automatizma preuzimaju atrijumi, atrioventrikularni čvor, Hisov snop i provodni sistem ventrikula.

9.2.1. Ritam desne pretkomora

Kod desnog atrijalnog ritma, P talas je smanjen, dvofazni ili negativan. Što je bliži atrioventrikularnom čvoru pejsmejker, negativni smjer P talasa je izraženiji. PQ interval je obično 0,12–0,16 ". Ritam ventrikula je ispravan, njegova frekvencija je 60-80 u minuti.

Kod donjeg desnog atrijalnog ritma negativan P se bilježi u odvodima II, III, avF, V1–V6. Pojava negativnog P povezana je s neobičnim širenjem ekscitacije kroz atrijum.

Vrstu desnog atrijalnog ritma treba smatrati ritmom koronarnog sinusa. Impulsi dolaze iz takozvanog Tzanovog čvora - nakupine nervnih ćelija smještenih u donjem dijelu

Desna pretkomora. Impuls u atriju propagira retrogradno, to dovodi do registracije negativnog P u II, III, avF odvodima, P avR je pozitivan, PV1 -V6 je pozitivan ili bifazičan (+ -). PQ interval 0,1–0,12 ", broj otkucaja srca je oko 60 u 1 minuti. Ritam koronarnog sinusa može se razlikovati od ritma desne pretkomora samo za skraćeni PQ interval.

Uzroci ritma desnog atrija su otprilike isti kao i migracija pejsmejkera. Ritam desnog atrija i ritam koronarnog sinusa imaju nasljednu predispoziciju. Terapijske mjere su iste.

9.2.2. Ritam lijevog atrija

Impulsi za uzbuđenje srca dolaze iz lijevog pred-

srce, R 1, avL, V3 –V6 negativan, R avR pozitivan, PQ interval približno 0,12 ". Sa lokacijom pejsmejkera u donjim dijelovima lijevog atrijuma EKG-a, slika je ista kao kod donjeg desnog atrijalnog ritma i ritma koronarnog sinusa. U takvim slučajevima govore o nižem atrijalnom ektopičnom ritmu. Obično je donji atrijalni ektopični ritam prolazan.

9.2.3. Ritam atrioventrikularnog spoja

Atrioventrikularni čvor je centar automatizma drugog reda, proizvodi impulse s frekvencijom od 40-60 u 1 minuti. Impulsi iz atrioventrikularnog spoja šire se retrogradno do atrija i antegradno do ventrikula. Postoje 3 varijante ritma iz atrioventrikularnog spoja.

1) Atrijalna ekscitacija prethodi ventrikularnoj ekscitaciji. U ovom slučaju, negativni T prethodi QRS-u, PQ–0,1 "" - 0,08 "", QRS kompleks nije promijenjen, RR = RR intervali, broj otkucaja srca je manji od 60 u 1 minuti. Pejsmejker se nalazi u gornjoj trećini AV spoja (slika 23).

2) Ekscitacija atrija se javlja istovremeno s ekscitacijom ventrikula. U ovoj varijanti, negativni P je slojevit na vrh

QRS pleks (slika 24).

3) Ritam od atrioventrikularnog spoja sa ventrikularnom ekscitacijom koja prethodi atrijalnoj ekscitaciji. Vozač

ritam se nalazi u donjoj trećini čvora. (Sl. 25). Negativni T superponiran na ST segment. Negativan P se bilježi u svim odvodima osim avR.

Ritam AV veze može se javiti kod pacijenata sa koronarnom bolešću, kardiosklerozom, kao i kod osoba sa vatotonijom ili intoksikacijom lijekovima koji inhibiraju funkciju automatizma.

Uz brzinu ritma od najmanje 50 otkucaja u minuti, možda neće biti kliničkih simptoma; s ritmom od oko 40 otkucaja srca u minuti, mogu postojati znaci nedovoljne opskrbe mozga krvlju. Potrebno je pokušati prenijeti nodalni ritam na sinus. U tu svrhu se provodi atropinizacija i propisuje terapija koja poboljšava funkciju sinusnog čvora (ATP, Riboksin, Essentiale). Osnovna bolest se mora liječiti.

9.2.4. Idioventrikularni ritam

AT u nekim slučajevima, provodni sistem ventrikula postaje centar automatizma. Ektotički žarište može se nalaziti u granama desne ili lijeve noge Hisovog snopa. Budući da se provodni sistem ventrikula smatra centrom automatizma III reda, broj impulsa je 20-40 u 1 minuti. Impuls prvo pobuđuje komoru u kojoj se nalazi ektotički fokus, a zatim, zaobilaznim putem, kroz anastomoze u nogama Hisovog snopa, prelazi u suprotnu komoru. Impuls koji dolazi iz desne komore liči na blokadu lijeve noge Hisovog snopa, iz lijeve komore - blokadu desne noge Hisovog snopa.

Najčešći idioventrikularni ritam javlja se s distalnom varijantom potpunog transverzalnog bloka i uvijek ukazuje na ozbiljno oštećenje miokarda, prethodi asistoli ili ventrikularnoj fibrilaciji i obično zahtijeva pejsing. Idioventrikularni ritam karakteriziraju prošireni deformirani QRS kompleksi više od 0,12 ", koji nalikuju bloku grane snopa

Intervali RR = RR, vrlo rijetko impulsi iz ventrikula prolaze retrogradno u atrijum i negativni P može uslijediti iza QRS kompleksa, čiji je broj jednak QRS kompleksima.

Češće se atrijalni PP=PP talasi snimaju na izolini, atrijalni ritam je nekoliko puta češći od ventrikularnog, nema sprege P sa QRS kompleksom. Ventrikularni ritam se može kombinovati sa atrijalnom fibrilacijom i lepršanjem (Frederikov fenomen).

9.2.5. Impulsi za bekstvo

Uz rijetki ritam zbog sinoaurikularne ili atrioventrikularne blokade, impulsi se češće pojavljuju iz atrioventrikularnog čvora, rjeđe iz ventrikula. Impulsi bijega su jednostruke prirode, obavljaju kompenzatornu funkciju. Impulsu klizanja prethodi pauza duža od normalnog RR (sl. 27, 28).

Impulse bijega treba razlikovati od ekstrasistola. Razlika je u tome što ekstrasistoli prethodi kraća pauza od normalnog RR intervala, escape pulsu prethodi duža pauza od normalnog RR intervala.

9.3. AKTIVNA HETEROTOPIJA

Uz aktivnu heterotopiju, ekscitabilnost ektopičnih žarišta može značajno premašiti funkciju automatizma sinusnog čvora. Ovaj proces može biti povezan s ishemijom miokarda, upalom srčanog mišića, nakupljanjem kateholamina, koji dramatično povećavaju ekscitabilnost miokarda. Mnogi oblici aktivne heterotopije ugrožavaju život pacijenta i zahtijevaju hitno liječenje.

9.3.1. Ekstrasistola

Prijevremena ekscitacija i kontrakcija srca ili njegovih odjela naziva se ekstrasistola. Prema mjestu nastanka ekstrasistole se dijele na atrijalne, nodalne, matične i

ventral. Ekstrasistole mogu biti rijetke i česte (više od 4 ekstrasistola na 40 otkucaja srca), pojedinačne, grupne (2-5 ekstrasistola uzastopno), plućne poput kratkog paroksizma (5-7 ekstrasistola), kao i ritmične (aloritmija). Pod aloritmijom se podrazumijeva ispravna izmjena ekstrasistolnih i normalnih kompleksa. Kod bigeminije nakon svakog normalnog kompleksa slijedi ekstrasistolija, kod trigeminije ekstrasistola nastaje nakon dva normalna kompleksa, kvadrigeminija - nakon tri kompleksa itd. Ekstrasistole mogu poticati iz istog dijela provodnog sistema (monotonični) i različitih odjeljaka (lolitopični) . Ekstrasistole se mogu pojaviti na početku dijastole (rano R do T), sredinom dijastole i na kraju. Rane ekstrasistole su opasne i mogu izazvati ventrikularnu fibrilaciju. Nakon ekstrasistole, pauza je duža od normalnog RR intervala. Kompenzacijske pauze mogu biti potpune i biti 2RR intervala između normalnih kompleksa, uključujući ekstrasistolu, i nepotpune - manje od 2RR intervala.

Postoji nekoliko mehanizama nastanka ekstrasistola: teorija ponovnog ulaska impulsa je reentry, dok se impuls ponovo može proširiti na miokard, uzrokujući njegovu preranu ekscitaciju. Ekstrasistola može biti posljedica povećanja ekscitabilnosti miokarda ispod sinusnog čvora kao posljedica ishemije, upale, nedostatka kalija, nakupljanja kateholamina itd.

Kod ritmičke ekstrasistole u miokardu mogu postojati 2 pejsmejkera prema mehanizmu parasistole.

Atrijalna ekstrasistola -

preuranjena kontrakcija srca od impulsa iz atrija. Impuls se ortogradno širi do atrioventrikularnog čvora, Hisovog snopa, provodnog sistema ventrikula i retrogradno do sinusnog čvora. Šireći se ortogradno, impuls uzrokuje depolarizaciju atrija i ventrikula. Retrogradno širenje impulsa neutrališe formirajući impuls sinusnog čvora, nakon čega se impuls ponovo počinje formirati, pa će kompenzacijska pauza biti nepotpuna. Oblik P vala atrijske ekstrasistole ovisi o lokalizaciji impulsa, ako se impuls iz gornjih odjeljaka - P val malo razlikuje od uobičajenog, iz donjih dijelova - P je negativan. PQ interval atrijalne ekstrasistole je unutar normalnog opsega (slika 29).

Sa ranim atrijalnim ekstrasistolama, impuls može biti blokiran i ne prenosi se do ventrikula (slika 30).

Blokiranu atrijalnu ekstrasistolu treba razlikovati od nepotpunog atrioventrikularnog bloka II stepena. PP interval blokirane ekstrasistole je kraći od uobičajenog PP intervala, kompenzacijska pauza je manja od 2RR intervala.

Ekstrasistole iz atrioventrikularnog spoja

Uz preuranjeni impuls iz AV veze, potonji se ortogradno propagira duž Hisovog snopa, ventrikularnog provodnog sistema do miokarda i retrogradno do atrija i sinusnog čvora. Istovremeno, ispušta nastali impuls sinusnog čvora. U vezi sa retrogradnim provođenjem impulsa, P talas je negativan, kompenzatorna pauza je nepotpuna. Impulsom iz gornje trećine AV spoja, negativni P prethodi QRS kompleksu, iz srednje trećine čvora se superponira na QRS kompleks, iz donje trećine slijedi iza QRS kompleksa (Sl. 31) .

Atrijalne i atrioventrikularne ekstrasistole nazivaju se supraventrikularne ekstrasistole. Njihova zajednička karakteristika je nepromijenjen QRS kompleks. Nije uvijek moguće pronaći i odrediti oblik P talasa.

Matične (gisovye) ekstrasistole

U snopu Hisa formiraju se prijevremeni impulsi. Impuls se ortogradno širi, njegova retrogradna provodljivost je blokirana, te stoga nema P talasa ispred QRS kompleksa, kompenzatorna pauza je potpuna (Sl. 32).

Ventrikularna ekstrasistola

Javlja se u vezi sa preranim ekscitacijama iz provodnog sistema ventrikula. Ektolični fokus je lokaliziran u desnoj ili lijevoj nozi Hisovog snopa. Stoga se najprije pobuđuje miokard ventrikula, u čijem se provodnom sistemu dogodio impuls, zatim se kroz anastomoze impuls prenosi na drugu nogu Hisovog snopa.

i izaziva ekscitaciju druge komore. Retrogradno provođenje impulsa do atrija je blokirano, stoga nema P talasa prije QRS kompleksa, ventrikularni kompleks je deformiran

i proširena, širina QRS-a prelazi 0b12 ", dolazi do neslaganja glavnog QRS talasa i završnog dela. R ili S talas prelazi direktno u T talas, kompenzaciona pauza je završena (slika 33).

Ako ekstrasistola dolazi iz desne komore, ona liči na blokadu lijeve noge Hisovog snopa, ako iz lijeve komore, na blokadu desne noge Hisovog snopa.

Kod ekstrasistola iz baze srca u standardnim odvodima, glavni zubi su pozitivni, sa vrha srca - negativni

Najčešći ektopični ritam je ritam koji potiče iz regije koronarnog sinusa.

Na mogućnost da ritam proizlazi iz ovog područja prvi je ukazao Zahn (1912): podaci elektronske mikroskopije pokazali su prisustvo P-ćelija tamo. Impulsi ovog ritma se javljaju u ćelijama pejsmejkera koji se nalazi u desnoj pretkomori, blizu ušća koronarnog sinusa (L. Tomov, Il. Tomov, 1976).

Eksperimentalni podaci su pokazali da je pojava ritma koronarnog sinusa posljedica poraza sinusnog čvora.

Histološkim studijama (Rossi, 1969, 1970) utvrđeno je da su u većini slučajeva ritmom koronarnog sinusa zahvaćeni sinusni čvor (fibroza, atrofija, amiloidoza) i okolni nervni pleksusi.

Klinička slika nije baš karakteristična, ritam koronarnog sinusa ponekad se opaža kod naizgled zdravih ljudi. Na elektrokardiogramu se mijenja oblik P talasa i trajanje P-R intervala. P talas prethodi ventrikularnom QRS kompleksu. U odvodima I i aVL, P talas je pozitivan i često blago depresivan. U odvodima II, III i aVF, P talas je uvek negativan, u odvodu aVR je obično pozitivan, povremeno negativan.

U grudnim odvodima V 1 -V 6, P talas je obično pozitivan. Interval R-R se skraćuje (manje od 0,12 s), ali se ponekad produžava kada se impuls od koronarnog sinusa do ventrikula uspori. Pitanje oblika P talasa u različitim odvodima i trajanja P-R intervala u ritmu koronarnog sinusa ne može se smatrati definitivno rešenim. Potrebne su daljnje eksperimentalne studije i klinička opažanja.

Ritam koronarnog sinusa ne uzrokuje poremećaje cirkulacije.

Dijagnoza se postavlja na osnovu elektrokardiografske studije.

Liječenje se sastoji u uvođenju 0,1% otopine atropina 1 ml supkutano ili gutanju alupenta 0,01 g 3 puta dnevno, a u kombinaciji s potpunom poprečnom blokadom potrebno je pribjeći ugradnji umjetnog pejsmejkera. Ako se otkrije koronarni sinusni ritam bez ikakvih kliničkih manifestacija, liječenje nije potrebno.

"Bolesti provodnog sistema srca", L.I. Fogelson

Koronarni sinus je najveća vena srca. Ono je najmanje proučavano u poređenju sa svojim arterijskim kolegom zbog vitalnih intervencijskih pristupa kroz koronarnu arteriju. Većina modernih procedura u elektrofiziologiji zahtijeva duboko proučavanje koronarnog sinusa i njegovih pritoka.

Osnovna anatomija

Ovo je široki kanal - dužine oko 2-5,5 cm sa otvorom prečnika 5-15 mm. Ima endokardni nabor koji se naziva tibeški zalistak. To je kaudalni dio desne valvule otvora embrionalnog sinusa. Nalazi se u dijafragmatičnom dijelu koronarnog sulkusa.

fiziologija

Koronarni sinus nastaje spajanjem velike srčane vene i glavne stražnje lateralne vene. Prvi prolazi kroz interventrikularni žlijeb, slično lijevoj prednjoj silaznoj arteriji. Druge glavne pritoke koje ulaze u koronarni sinus su donja leva ventrikularna i srednja srčana vena. Također, atrijalni miokard se u njega ulijeva kroz razne atrijalne sudove i vene Tibezije.

Embryology

Tokom fetalnog razvoja, iz jedne srčane cijevi nastaju primarni atrij i sinusna venera. Do četvrte nedelje trudnoće, tri glavna para sistema embriona - kardinalni, umbilikalni i ventrikularni, spajaju se u sinusnu venozu. Tokom četvrte sedmice dolazi do invaginacije između njenog lijevog toka i lijeve pretkomore, koja ih na kraju razdvaja. Kada se poprečni segment sinusne vene pomakne udesno, povlači lijevu struju duž stražnjeg ventrikularnog žlijeba. Formiraju se srčane vene i koronarni sinus.

Značenje

Postoje dvije odvojene funkcije. Prvo, pruža put drenaže miokarda. Drugo, nudi alternativni način hranjenja. Uloga koronarnih sinusa je prikupljanje venske krvi iz srčanih šupljina. Koronarni sinus sakuplja 60-70% srčane krvi. Od velikog je interesa u kardiohirurgiji i koristi se za:

• retrogradni pejsing;
• sa ekstra-telecirkulacijom;
• radiofrekventna ablacija ušnih tahikordija;
• stvaranje proteze u operaciji mitralne valvule.

Benefit

Sa razvojem novih interventnih terapija, koronarni sinus je postao važna struktura. Njegove prednosti su sljedeće:

• unutar plemenskih grana uvode se elektrokateterski stimulatori za stimulaciju lijeve komore;
• u njega se postavljaju dijagnostički provodnici za snimanje električnih potencijala tokom endokavitarnog elektrofiziološkog pregleda;
• u pritočnim granama mogu se izvršiti transkateterske ablacije tahikardije lijeve komore;
• u njemu se provode ablacije pomoćnih greda;
• može sadržavati provodnike za stimulaciju lijeve pretkomore, korisne za prevenciju atrijalne fibrilacije;
• radi se o anatomskom nalazu za punkciju interventrikularnog septuma.

Defekti

Unutar velikog broja informacija povezanih s kongenitalnom srčanom bolešću, anomalijama povezanih s koronarnim sinusom posvećuje se relativno malo pažnje. Iako neki od njih mogu biti od velike važnosti. Mogu biti izolirane i bezopasne, ali mogu biti i sastavni dio raznih ozbiljnih malformacija. Neprepoznavanje takvih nedostataka može dovesti do ozbiljnih kirurških problema.

Najčešća anomalija je ekspanzija koronarnog sinusa. Može se podijeliti u dvije široke grupe na osnovu prisustva ili odsustva šanta u srcu.

Sljedeća anomalija je odsustvo koronarnog sinusa. Uvijek je povezana sa trajnom vezom lijeve gornje šuplje vene sa lijevom pretkomorom, defektom atrijalne septuma i drugim dodatnim poremećajima. Obično ima šant zdesna nalijevo na nivou desne pretklijetke kao dio složene funkcionalne anomalije.

Drugi defekt je atrezija ili stenoza desnog koronarnog sinusa. U ovom slučaju, abnormalni venski kanali služe kao jedini put ili glavni kolateralni odliv krvi.

Aneurizma Valsavinog sinusa

Ovo abnormalno povećanje korijena aorte naziva se i aneurizma koronarnog sinusa. Najčešće se nalazi na desnoj strani. Javlja se kao rezultat slabe elastičnosti ploče na spoju aortnog medija. Normalni prečnik sinusa je manji od 4,0 cm za muškarce i 3,6 cm za žene.

Aneurizma koronarnog sinusa može biti urođena ili stečena. Prvi može biti povezan sa bolestima vezivnog tkiva. Povezan je sa bikuspidnim aortnim zaliscima. Stečeni oblik može nastati kao posljedica kroničnih promjena ateroskleroze i cistične nekroze. Uzroci mogu biti i traume grudnog koša, bakterijski endokarditis, tuberkuloza.

Sindrom bolesnog sinusa

Termin je 1962. godine uveo američki kardiolog Bernard Lown. Dijagnoza se može postaviti ako se pokaže barem jedan od tipičnih rezultata na elektrokardiogramu:

• neadekvatna bradikardija koronarnog sinusa;
• blijeđenje sinusnog čvora;
• sinoatrijalni blok;
• atrijalna fibrilacija;
• treperenje atrija;
• supraventrikularna tahikardija.

Najčešći uzrok sindroma je arterijska hipertenzija, koja dovodi do kroničnog stresa atrijuma, a potom i do pretjeranog istezanja mišićnih vlakana. Ključna metoda pregleda je dugotrajni EKG.

Patologije

Koronarni sinus može biti zahvaćen kod kardiopatija i bolesti koje narušavaju funkciju srca. U većini slučajeva ove bolesti su povezane s patologijama koronarnih arterija. Najčešći od njih:

1. Abnormalni venski povratak. Ova rijetka patologija odgovara kongenitalnoj malformaciji koja zahvaća koronarni sinus. To uzrokuje disfunkciju organa koja može dovesti do zatajenja srca.
2. Infarkt miokarda. Naziva se i srčani udar. To odgovara uništenju dijela miokarda. Ćelije lišene kiseonika kolabiraju i umiru. To dovodi do srčane disfunkcije i srčanog zastoja. Infarkt miokarda se manifestuje poremećajem ritma i insuficijencijom.
3. Angina. Ova patologija odgovara depresivnom i dubokom bolu u grudima. Najčešće se to dešava u vrijeme stresa. Uzrok boli je nepravilna opskrba kisikom miokarda, što je često povezano s patologijama koje utječu na koronarni sinus.

Pregled koronarnih sinusa

Za pravovremeno donošenje mjera za liječenje različitih patologija koronarnih vena, potrebno je podvrgnuti redovnim pregledima. Prolazi kroz nekoliko faza:

1. Klinički pregled. Izvodi se radi proučavanja ritma koronarnog sinusa i procjene simptoma kao što su otežano disanje i palpitacije.
2. Medicinski pregled. Može se uraditi ultrazvuk srca ili dopler radi utvrđivanja ili potvrđivanja dijagnoze. Mogu se dopuniti koronarografijom, CT i MRI.
3. Elektrokardiogram. Ovaj pregled vam omogućava da analizirate električnu aktivnost tijela.
4. Stres elektrokardiogram. Omogućava vam da analizirate električnu aktivnost srca tokom vježbanja.

Uz svu raznolikost funkcionalnih dijagnostičkih metoda koje se koriste, u praksi kardiologa, elektrokardiografija zauzima jaku poziciju kao „zlatni standard“ za dijagnosticiranje poremećaja srčanog ritma i provodljivosti.
Elektrokardiografija omogućava dijagnosticiranje i otkrivanje srčanih blokova i aritmija, hipertrofije različitih dijelova srca, utvrđivanje znakova ishemijskog oštećenja miokarda, kao i posredno procjenjivanje poremećaja elektrolita, djelovanja različitih lijekova, ekstrakardijalnih bolesti. Neki elektrokardiografski znaci, zajedno sa karakterističnim kliničkim manifestacijama, kombinovani su u kliničke i elektrokardiografske sindrome, kojih trenutno postoji više od 40 tipova.
Ovaj pregled posvećen je najtežem dijelu EKG dijagnostike - srčanim aritmijama. Raznolikost srčanih aritmija, uključujući i one uzrokovane disfunkcijom sinusnog čvora, uvelike otežava njihovu dijagnozu. Ipak, relevantnost adekvatne procjene disfunkcije automatizma sinusnog čvora je van sumnje.
Pregled predstavlja savremene poglede na EKG dijagnostiku disfunkcija automatizma sinusnog čvora. Date su karakteristike glavnih uzroka srčanih aritmija, prikazani su kriteriji za dijagnosticiranje poremećaja funkcije automatizma sinusnog čvora ilustrovani elektrokardiogramima. U članku je prikazana moderna klasifikacija poremećaja srčanog ritma i provodljivosti, kao i algoritmi za diferencijalnu dijagnozu različitih srčanih aritmija.

Ključne riječi: automatizam srca, sinusni čvor, sinusni ritam, skakajuće kontrakcije, lutajući ritam, zamjenski ritmovi, spori atrijalni ritam, spojni ritam, idioventrikularni ritam, sindrom bolesnog sinusa, srčani blok, zastoj sinusnog čvora, atrijalna asistola.

Za citiranje: Zadionchenko V.S., Yalymov A.A., Shekhyan G.G., Shchikota A.M. EKG-dijagnostika kršenja automatske funkcije sinusnog čvora, zamjenskih kompleksa i ritmova // RMJ. kardiologija. 2016. br. 9. str. -539.
Za citiranje: Zadionchenko V.S., Yalymov A.A., Shekhyan G.G., Shchikota A.M. EKG-dijagnostika kršenja automatske funkcije sinusnog čvora, zamjenskih kompleksa i ritmova // RMJ. 2016. br. 9. str. 530-539

EKG dijagnoza poremećaja automatizma sinusnog čvora, supstituirajućih kompleksa i ritmova
V.S. Zadionchenko, A.A. Yalymov, G.G. Shekhyan, A.M. Shchikota

A.I. Evdokimov Moskovski državni medicinski i stomatološki univerzitet, Moskva, Rusija

Unatoč nizu funkcionalnih testova koje koriste kardiolozi, elektrokardiografija (EKG) ostaje zlatni standard za dijagnozu poremećaja srčanog ritma i provodljivosti. Trenutno se elektrokardiografija može raditi gotovo svugdje, međutim, EKG tumačenje od strane stručnjaka rijetko se izvodi. EKG pomaže u dijagnosticiranju srčane hipertrofije, srčanog bloka i aritmija, ishemijske ozljede miokarda, kao i u identifikaciji ekstrakardijalnih patologija, disbalansa elektrolita i djelovanja različitih lijekova. Elektrokardiografski znakovi i tipični klinički simptomi mogu se grupirati u više od 40 kliničkih elektrokardiografskih sindroma. Najpoznatiji su sindrom dugog QT intervala, sindrom post-tahikardije, Frederickov sindrom i Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom. U radu se razmatra najteži dio EKG dijagnostike, odnosno srčane aritmije. Različiti problemi srčanog ritma (uključujući aritmije uzrokovane disfunkcijom sinusa) otežavaju njihovu dijagnozu. Ipak, adekvatna interpretacija automatske disfunkcije sinusnog čvora je važno pitanje. U radu su sumirana novija mišljenja o elektrokardiografskoj dijagnostici ove patologije. Opisani su glavni uzroci problema sa srčanim ritmom. Dijagnostički kriterijumi za disfunkciju automatizma sinusnog čvora ilustruju EKG. Konačno, razmatran je postojeći sistem ocjenjivanja poremećaja srčanog ritma i provodljivosti, kao i algoritmi za diferencijalnu dijagnozu aritmija.

ključne riječi: automatizam srca, sinusni čvor, sinusni ritam, escape beat, lutajući pejsmejker, zamjenski ritmovi, spori atrijalni ritam, spojni ritam, idioventrikularni ritam, sindrom bolesnog sinusa, srčani blok, sinusni zastoj, atrijalna asistola.

Za citat: Zadionchenko V.S., YalymovA.A., Shekhyan G.G., Shchikota A.M. EKG dijagnostika poremećaja automatizma sinusnog čvora, supstituirajućih kompleksa i ritmova // RMJ. kardiologija. 2016. br. 9. str. -539.

Članak je posvećen EKG dijagnostici kršenja automatske funkcije sinusnog čvora, zamjenskim kompleksima i ritmovima

Sinusni čvor (sinoaurikularni čvor, Kees-Flac čvor) (SU) je normalni pejsmejker srca. Pejsmejkerske ćelije SU (pejsmejkera prvog reda) imaju najveći automatizam, generišu 60-90 impulsa u minuti.
Poremećaji funkcije automatizma SU mogu se podijeliti na tipove koji imaju i nemaju hemodinamski značaj, što zauzvrat čini njihovu pravovremenu i ispravnu dijagnozu izuzetno relevantnom, što vam omogućava da prepišete adekvatnu terapiju, izbjegnete (uključujući jatrogene) greške u procesom liječenja, kako bi se spriječio razvoj iznenadne smrti i drugih komplikacija. U tabeli 1 prikazana je klasifikacija poremećaja ritma i provodljivosti.

Prema etiologiji, srčane aritmije se mogu podijeliti u sljedeće glavne vrste:
1. Disregulatorno ili funkcionalno: povezan sa poremećajima neuroendokrine regulacije, autonomnom disfunkcijom, psihogenim efektima, prekomernim radom, refleksnim efektima (gastritis, peptički ulkus, aerofagija, Remheldov sindrom, kolelitijaza, nefroptoza, urolitijaza, kolitis, zatvor, nadutost u sistemu pankreasa, herpes pankreasa, intervertebralni herbalizam ). arterije, tumori medijastinuma, bronhopulmonalni procesi, pleuralne adhezije, operacije grudnog koša, bolesti genitalnih organa, traume lobanje, tumori mozga, multipla skleroza).
2. Miogeno ili organsko: povezana s bolestima miokarda (kardiomiopatija, miokarditis, postmiokardijalna kardioskleroza, miokardna distrofija), s oštećenjima kardiomiocita koja se javljaju u pozadini koronarne bolesti srca (infarkt miokarda, ishemijska kardiomiopatija), hipertenzija, srčane mane.
3. toksično: nastaju pod uticajem lekova (srčani glikozidi, anestetici, sredstva za smirenje, antidepresivi, neuroleptici, eufilin i njegovi analozi, adrenomimetici (adrenalin, nor-adrenalin, mezaton, dobutamin, dopamin, salbutamol), acetilkolin, kortikosteroid, glukosteroid ACTH, antiaritmici, citostatici, antivirusni lijekovi, antifungalni lijekovi, antibiotici, diuretici, etar, alkohol, kofein, nikotin, soli teških metala, benzeni, ugljični monoksid, trovanja gljivama, infekcije, endogena intoksikacija u onkopatologiji, jaundasta uremija itd. .
4. elektrolit: hipokalemija, hiperkalemija, hipokalcemija, hiperkalcemija, hipomagneziemija.
5. Dishormonalni: tireotoksikoza, hipotireoza, feohromocitom, pubertet, menopauza, trudnoća, hipopituitarizam, disfunkcija jajnika, predmenstrualni sindrom, tetanija.
6. Kongenitalno: kongenitalni poremećaji atrioventrikularne (AV) provodljivosti, sindrom dugog QT intervala, sindromi ventrikularne preekscitacije (WPW, CLC, itd.).
7. Mehanički: kateterizacija srca, angiografija, operacija srca, trauma srca.
8. idiopatski.
EKG dijagnostika aritmija uzrokovanih disfunkcijom automatizma sinusnog čvora provodi se pomoću elektrokardiografske studije, koja nam omogućuje razlikovanje sljedećih glavnih tipova.
1. Sinusna tahikardija- ovo je ispravan ritam sa nepromenjenim EKG zubima (P talas, PQ interval, QRS kompleks i T talas se ne razlikuju od norme) iz sinusnog čvora sa frekvencijom > 90 u 1 min. Sinusna tahikardija u mirovanju retko prelazi 150-160 otkucaja u minuti (slika 1).

Diferencijalna dijagnoza:
- supraventrikularna neparoksizmalna tahikardija;
- supraventrikularna paroksizmalna tahikardija;
- atrijalni flater 2:1;
- atrijalna fibrilacija sa ventrikularnom tahisistolom;
- ventrikularna paroksizmalna tahikardija.
Etiologija:
- fiziološka tahikardija: fizička aktivnost, emocije, strah, ortostatske, urođene karakteristike;
- neurogena tahikardija: neuroza, neurocirkulatorna astenija;
– KVB: upalne i degenerativne bolesti miokarda, defekti zalistaka, kolaps, zatajenje srca, cor pulmonale, infarkt miokarda, arterijska hipertenzija;
- medikamentozna i toksična tahikardija: vagolitici (atropin), simpatikotonici (adrenalin, norepinefrin, mezaton, dobutamin, dopamin), aminofilin, kortikosteroidi, ACTH, kofein, kafa, čaj, alkohol, nikotin;
- zarazne bolesti: SARS, sepsa, upala pluća, tuberkuloza itd.;
Ostalo: gubitak krvi, anemija.
2. Sinusna bradikardija- usporavanje sinusnog ritma sa otkucajima srca< 60 в 1 мин вследствие пониженного автоматизма синусового узла. Синусовая брадикардия с ЧСС < 40 сокращений в 1 мин встречается редко (рис. 2) .

Diferencijalna dijagnoza:
– AV blok II st. 2:1 ili 3:1;
- AV blokada III stepena;
- atrijalni ritmovi;
- nodalni ritam;

- atrijalni flater sa provođenjem 4:1, 5:1;
– SA blokada, kvar SU;

Etiologija:
- fiziološka bradikardija: konstitucijska, kod sportista i osoba koje se bave fizičkim radom, tokom spavanja, tokom vagalnih testova (pritisak na očne jabučice, solarni pleksus i karotidni sinus, Valsalva test), sa zadržavanjem daha, ponekad sa strahom, emocijama, tokom druga polovina trudnoće, sa povraćanjem i hipotermijom;
- ekstrakardijalna vagalna bradikardija: neuroza sa vagotonijom, depresija, peptički ulkus, povišen intrakranijalni pritisak sa cerebralnim edemom, meningitis, tumori na mozgu, cerebralne hemoragije, bolesti labirinta, Menijerov sindrom, preosetljivi karotidni sinus, refleksni šok, povišen krvni pritisak, vagalni pritisak bubrežne, žučne, želučane i crijevne kolike, opstrukcija crijeva, miksedem, hipopituitarizam;
- medikamentozna i toksična bradikardija: srčani glikozidi (digoksin, strofantin), opijati, acetilholin, kinidin, beta-blokatori, kordaron, sotalol, antagonisti kalcijuma, anestetici, sredstva za smirenje, neuroleptici, pilokarpin. Uremija, žutica, trovanje gljivama, hiperkalemija;
- zarazne bolesti: virusne infekcije (virusni hepatitis, gripa), trbušni tifus, difterija, kolera;
– KVB: ishemijska bolest srca, difterijski miokarditis, reumatizam, kardiomiopatija.
3. sinusna aritmija- nepravilna aktivnost SU, što dovodi do naizmjeničnih perioda pojačanog i smanjenog ritma. Razlikovati respiratornu i nerespiratornu sinusnu aritmiju.
Kod respiratorne sinusne aritmije, broj otkucaja srca se postepeno povećava tokom udisaja, a usporava se tokom izdisaja.
Nerespiratorna sinusna aritmija perzistira tokom zadržavanja daha i nije povezana sa respiratornim fazama. Nerespiratorna sinusna aritmija, pak, dijeli se na 2 oblika: periodičnu (periodično, postupno smjenjivanje ubrzanja i usporavanja srčane aktivnosti) i aperiodičnu (nedostatak postupne izmjene faza ubrzanja i usporavanja srčane aktivnosti) (slika 3. ).
Etiologija:
- fiziološka aritmija: adolescenti, starije osobe;
- ekstrakardijalne bolesti: zarazne bolesti, temperaturne reakcije, gojaznost, pleuro-perikardijalne adhezije, povišen intrakranijalni pritisak;
– KVB: reumatizam, ishemijska bolest srca, srčane mane, zatajenje srca;
- medikamentozna i toksična aritmija: opijati, srčani glikozidi, vagotonici.
Diferencijalna dijagnoza:
– AV blok II stepen;
– SA blokada, kvar SU;
- atrijalna fibrilacija;
- atrijalni fluter (nepravilan oblik);
- atrijalna ekstrasistola.
4. SU stop(Stanje CS, zastoj sinusa, sinusna pauza, sinusna inercija) - periodični gubitak sposobnosti CS da generiše impulse. To dovodi do gubitka ekscitacije i kontrakcije atrija i ventrikula. Na EKG-u je duga pauza, tokom koje se PQRST talasi ne snimaju, a izolina se snima. Pauza kada je US zaustavljen nije višekratnik 1 intervala R-R (P-P) (slika 4).

Etiologija:
- refleks: osjetljivi karotidni sinus, vagalni testovi;
– lekovi i toksični prekid SU: srčani glikozidi (digoksin, strofantin), opijati, acetilholin, kinidin, beta-blokatori, antagonisti kalcijuma. Hipokalijemija, intoksikacija;
– KVB: ishemijska bolest srca, miokarditis, kardiomiopatije, SU operativna oštećenja, SU slabost.
Diferencijalna dijagnoza:
- AV blok II-III stepen;
- SA-blokada II stepena;
- atrijalna fibrilacija sa ventrikularnom bradisistolijom, Frederickov sindrom;
- nodalni ritam;
- sinusna aritmija;
- sinusna bradikardija;
- atrijalna asistolija.
5. Atrijalna asistolija(parcijalna asistola) - odsustvo atrijalne ekscitacije, koja se opaža za 1 ili (češće) više srčanih ciklusa. Atrijalna asistola se može kombinovati sa ventrikularnom asistolom, u takvim slučajevima dolazi do potpune asistolije srca. Međutim, tokom atrijalne asistole obično počinju da funkcionišu pejsmejkeri II, III, IV reda, koji izazivaju ekscitaciju ventrikula (Sl. 5).

Etiologija:
- refleks: osjetljiv karotidni sinus, vagalni testovi, intubacija, duboko disanje, zbog iritacije ždrijela;


Diferencijalna dijagnoza:
- AV blok II-III stepen;
- SA-blokada II stepena;
- blokirane atrijalne ekstrasistole;
- atrijalna fibrilacija sa ventrikularnom bradisistolijom;
- Frederikov sindrom;
- nodalni ritam;
- sinusna aritmija, sinusna bradikardija;
- zaustavi SU.
6. Sindrom bolesnog sinusa(SSSU) (SU disfunkcija, bradikardija i tahikardijalni sindrom, bolestan SU, Short sindrom, sindrom bolesnog sinusa, sindrom lijenog sinusa, sindrom tromog sinusa) je prisustvo jednog ili više od sljedećih znakova:
- uporno izražena sinusna bradikardija (slika 2);
- utvrđuje se tokom dnevnog EKG praćenja, minimalni broj otkucaja srca za 1 dan<40 в 1 мин, а ее рост во время физической нагрузки не превышает 90 в 1 мин;
- bradisistolni oblik atrijalne fibrilacije;
– migracija atrijalnog pejsmejkera (slika 12);
– suspenzija SU i njegova zamena drugim ektopičnim ritmovima (sl. 6–10, 13);
- sinoaurikularna blokada;
– pauze >2,5 s koje su rezultat SU stop, SA blokade ili rijetkih zamjenskih ritmova (slika 6);

- tahi-bradi sindrom, naizmjenični periodi tahikardije i bradikardije (slika 6);
- rijetko napadi ventrikularne tahikardije i/ili ventrikularne fibrilacije;
- spor i nestabilan oporavak funkcije SU nakon ekstrasistola, paroksizma tahikardije i fibrilacije, kao i u trenutku prestanka stimulacije tokom elektrofiziološke studije srca (posttahikardijalna pauza, koja normalno ne prelazi 1,5 s, može dostići 4–5 s sa SSSU);
- neadekvatno usporavanje ritma pri upotrebi čak i malih doza beta-blokatora. Očuvanje bradikardije uvođenjem atropina i testom opterećenja.

Klasifikacija
Ne postoji jedinstvena klasifikacija SSSU. U zavisnosti od prirode lezije razlikuju se pravi (organski), regulatorni (vagalni), medicinski (toksični) i idiopatski SSS (slika 6).
Prema kliničkim manifestacijama, razlikuju se:
– latentni SSSU: nema promjena na EKG-u, a patologija SU se otkriva dodatnim funkcionalnim metodama istraživanja (EPS);
- kompenzirani SSSU: nema kliničkih promjena, ima promjena na EKG-u;
– dekompenzirani SSSU: postoje kliničke i EKG manifestacije bolesti.
Prema EKG znakovima postoje:
- bradiaritmička varijanta SSSU.
- sindrom tahikardije-bradikardije.
Etiologija:
– KVB: ishemijska bolest srca, miokarditis, kardiomiopatija, hirurško oštećenje SU, reumatizam, kongenitalne malformacije;
- refleks: osjetljivi karotidni sinus, vagalni testovi, refleksni efekti kod peptičkog ulkusa, holelitijaze, hijatalne kile;
- lijekovi i toksični: srčani glikozidi (digoksin, strofantin), opijati, acetilholin, kinidin, beta-blokatori, antagonisti kalcija. Hiperkalijemija, intoksikacija, hipoksemija;
- idiopatske forme.

Pasivni ektopični kompleksi i ritmovi
Smanjena aktivnost SU ili potpuna blokada sinusnih impulsa zbog funkcionalnog ili organskog oštećenja SU izaziva aktivaciju automatskih centara II reda (ćelije atrijalne pejsmejkera, AV spoj), III reda (His sistem) i IV reda (Purkinje). vlakna, ventrikularni mišići).
Automatski centri II reda uzrokuju nepromijenjene ventrikularne komplekse (supraventrikularni tip), dok centri III i IV reda stvaraju proširene i deformirane ventrikularne komplekse (ventrikularni, idioventrikularni tip). Sljedeći poremećaji ritma imaju zamjenski karakter: atrijalni, nodalni, migracija pejsmejkera kroz pretkomoru, ventrikularni (idioventrikularni ritam), skakajuće kontrakcije.
7. atrijalni ritam(spori atrijalni ritam) - veoma spor ektopični ritam sa žarištima generisanja impulsa u atrijuma (tabela 2).

Ektopični ritam desne atrija - ritam ektopičnog žarišta smještenog u desnoj pretkomori. Na EKG-u se beleži negativan P talas u odvodima V1-V6, II, III, aVF. PQ interval je normalnog trajanja, QRST kompleks nije promijenjen.
Koronarni sinusni ritam (koronarni sinusni ritam) - impulsi za uzbuđenje srca dolaze iz ćelija koje se nalaze u donjem dijelu desne pretklijetke i koronarne sinusne vene. Impuls se širi kroz atriju na retrogradan način odozdo prema gore. Ovo dovodi do registracije negativnih P talasa u II, III, aVF odvodima. RaVR talas je pozitivan. U odvodima V1-V6, P talas je pozitivan ili dvofazni. PQ interval je kratak i obično< 0,12 с. Комплекс QRST не изменен. Ритм коронарного синуса может отличаться от правопредсердного эктопического ритма только укорочением интервала PQ.
Ektopični ritam lijevog atrija - impulsi za uzbuđenje srca dolaze iz lijeve pretkomore. Istovremeno, negativan P talas se bilježi na EKG-u u odvodima II, III, aVF, V3-V6. Moguća je i pojava negativnih P talasa u I, aVL; P talas u aVR je pozitivan. Karakterističan znak ritma lijevog atrija je P talas u odvodu V1 sa početnim zaobljenim kupolastim dijelom, nakon čega slijedi šiljasti vrh - "štit i mač" ("kupola i toranj", "luk i strijela"). P talas prethodi QRS kompleksu sa normalnim P-R intervalom od 0,12-0,2 s. Atrijalni ritam - 60-100 otkucaja u minuti, rijetko< 60 (45–59) в 1 мин или >100 (101–120) za 1 min. Ritam je ispravan, QRS kompleks nije promenjen (slika 7).

Regularni ritam sa negativnim P talasom I, II, III, aVF, V3-V6 pre QRS kompleksa. P-talas u odvodu V1 sa početnom zaobljenom kupolom praćenom šiljastim vrhom – “štit i mač”. Normalni interval P-R=0,12-0,2 s.
Ektopični ritam donjeg atrija - ritam ektopičnog žarišta koji se nalazi u donjim dijelovima desne ili lijeve pretklijetke. Ovo dovodi do registracije negativnih P talasa u II, III, aVF odvodima i pozitivnog P talasa u aVR. PQ interval je skraćen (slika 8).
Diferencijalna dijagnoza:
- sinusna aritmija;
- nodalni ritam;
– migracija pejsmejkera kroz atrijum;
- atrijalni treperenje;

- atrijalni ritmovi (desni atrijalni, levi atrijalni, donji atrijalni, koronarni sinusni ritam).
8. spojni ritam(AV ritam koji zamjenjuje AV spojni ritam) - srčani ritam pod utjecajem impulsa iz AV veze sa frekvencijom od 40-60 u 1 min. Postoje 2 glavne vrste AV ritma:
- nodalni ritam sa istovremenom ekscitacijom atrija i ventrikula (nodalni ritam bez P talasa, nodalni ritam sa AV disocijacijom bez P talasa): na EKG-u je zabeležen nepromenjen ili blago deformisan QRST kompleks, nema P talasa (Sl. 9);

– spojni ritam s ekscitacijom ventrikula u različito vrijeme, a zatim atrija (nodalni ritam sa retrogradnim P talasom, izolovani oblik AV ritma): na EKG-u se snima nepromenjen QRST kompleks, praćen negativnim P talasom ( Slika 10).

Diferencijalna dijagnoza:
- sinusna bradikardija;
- atrijalni ritam;
– migracija pejsmejkera kroz atrijum;
- politopska atrijalna ekstrasistola;
- idioventrikularni ritam.
9. Migracija pejsmejkera kroz atrijum(ritam lutanja, klizeći ritam, migrirajući ritam, migracija pejsmejkera, lutajući pejsmejker). Postoji nekoliko varijanti ritma lutanja (lutanja):
Ritam lutanja u SU. P talas je sinusnog porekla (pozitivan u II, III, aVF), ali se njegov oblik menja sa različitim otkucajima srca. P-R interval ostaje relativno konstantan. Uvijek postoji izražena sinusna aritmija.
Ritam lutanja u atrijumu. P talas je pozitivan u II, III, aVF, njegov oblik i veličina se menjaju sa različitim otkucajima srca. Uz to se mijenja i trajanje P-R intervala.
Lutajući ritam između sinusnih i atrioventrikularnih čvorova. Ovo je najčešća varijanta ritma lutanja. Uz to, srce se kontrahira pod utjecajem impulsa koji povremeno mijenjaju svoje mjesto: postupno se kreću od SU, mišići atrija do AV spoja i ponovo se vraćaju u SU. EKG kriterijumi za migraciju pejsmejkera kroz atriju su ≥ 3 različita P talasa u nizu srčanih ciklusa, promena u trajanju P-R intervala. QRS kompleks se ne mijenja (sl. 11, 12).

Etiologija:
- refleks: zdravi ljudi sa vagotonijom, osjetljivim karotidnim sinusom, vagalnim testovima, intubacijom, dubokim disanjem;

– KVB: ishemijska bolest srca, reumatizam, srčane mane, operacije srca.
Diferencijalna dijagnoza:

– AV blok II stepen;
- atrijalna fibrilacija;
- sinusna aritmija;
- politopska atrijalna ekstrasistola.
10. Idioventrikularni (ventrikularni) ritam(intrinzični ventrikularni ritam, ventrikularni automatizam, intraventrikularni ritam) - impulsi ventrikularne kontrakcije se javljaju u samim komorama. EKG kriterijumi: prošireni i deformisani QRS kompleks (>0,12 s), ritam sa otkucajima srca< 40 в 1 мин (20–30 в 1 мин). Терминальный идиовентрикулярный ритм – очень медленный и неустойчивый. Ритм чаще правильный, но может быть неправильным при наличии нескольких эктопических очагов в желудочках или наличии 1 очага с различной степенью образования импульсов или блокады на выходе (exit block). Если присутствует предсердный ритм (синусовый ритм, мерцание / трепетание предсердий, эктопический предсердный ритм), то он не зависит от желудочкового ритма (АВ-диссоциация) (рис. 13, 14) .

Diferencijalna dijagnoza:
- AV blokada III stepena;
- SA-blokada II-III st.;
- atrijalna fibrilacija sa ventrikularnom bradisistolijom, Frederickov sindrom;
- nodalni ritam;
- sinusna bradikardija;
- iskačuće skraćenice.
Etiologija:
- lijekovi i toksični efekti: srčani glikozidi (digoksin, strofantin), kinidin. Zarazne bolesti, intoksikacije;
– KVB: ishemijska bolest srca, miokarditis, kardiomiopatije, operativna oštećenja SU, slabost SU, terminalno stanje srca.
11. Iskačuće skraćenice(zamjenske sistole, escape systole, ersatzsystolen, echappements ventriculaires, odvojene automatske ventrikularne kontrakcije) - pojedinačni impulsi iz AV veze ili ventrikula. Razlika između skokovitih kontrakcija od nodalnog ili idioventrikularnog ritma je odsustvo dugog perioda kontrakcija.
Nodalne iskačuće kontrakcije (kompleks QRS nije promijenjen i poklapa se po obliku s ostalim ventrikularnim kompleksima. Skočna kontrakcija se može prepoznati po položaju negativnog P talasa ili po njegovom odsustvu) (Sl. 15) .
Ventrikularne iskačuće kontrakcije (kompleks QRS je deformisan i proširen) (slika 16).

EKG kriterijumi: R-R interval prije iskačuće kontrakcije uvijek je duži od 1 cijelog intervala, a ne skraćen, kao kod ekstrasistole. Interval R-R nakon iskačuće kontrakcije je normalne dužine, a nije produžen, kao kod ekstrasistole, i u svim slučajevima je kraći od intervala koji prethodi iskačućoj kontrakciji.
Etiologija:
- lijekovi i toksični efekti: srčani glikozidi (digoksin, strofantin), kinidin. Zarazne bolesti, intoksikacije;
– KVB: ishemijska bolest srca, miokarditis, kardiomiopatije, operativna oštećenja SU, slabost SU, terminalno stanje srca.
Diferencijalna dijagnoza:
- sinusna aritmija;
- atrijalna ekstrasistola;
- ventrikularna ekstrasistola;
– migracija atrijalnog pejsmejkera;
- SA-blokada II stepena, otkaz SU;
– AV blok II stepen;
- nodalni ritam;
- idioventrikularni ritam.

Zaključak
Raznolikost kršenja funkcije automatizma SU značajno komplicira njihovu dijagnozu. Ipak, relevantnost adekvatne procjene disfunkcije SU je van sumnje.

Književnost

1. Zadionchenko V.S., Shekhyan G.G., Shchikota A.M., Yalymov A.A. Praktični vodič za elektrokardiografiju. M.: Anacharsis, 2013. S. 257.
2. Kushakovsky M.S. Aritmije srca. Sankt Peterburg: Hipokrat, 1992. 524 str. .
3. Orlov V.N. Vodič za elektrokardiografiju. M.: Agencija za medicinske informacije, 1999. 528 str. .
4. Yakovlev V.B., Makarenko A.S., Kapitonov K.I. Dijagnoza i liječenje srčanih aritmija. M.: Binom. Laboratorij znanja, 2003. 168 str. .
5. Yalymov A.A., Shekhyan G.G., Shchikota A.M. Vodič za elektrokardiografiju / ur. V.S. Zadionchenko. Saarbrucken, Njemačka: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH&Co. KG, 2011.
6. Srčane aritmije / ur. W.J. Mandela. Moskva: Medicina, 1996. 512 str. .
7. Bokarev I.N., Popova L.V., Fomchenkova O.I. sindrom aritmije. M.: Praktična medicina, 2007. 208 str. .
8. Dzhanashiya P.Kh., Shevchenko N.M., Shlyk S.V. Kršenje srčanog ritma. M.: Overlay, 2006. 320 str. .
9. Zadionchenko V.S., Shekhyan G.G., Shchikota A.M., Yalymov A.A. Principi diferencijalne dijagnoze tahikardije sa širokim QRS kompleksima.Priručnik polikliničkog doktora. 2012. br. 3. S. 53–58.
10. Isakov I.I., Kushakovsky M.S., Zhuravleva N.B. Klinička elektrokardiografija. L.: Medicina, 1984. 272 ​​str. .
11. Kardiologija u pitanjima i odgovorima / ur. Yu.R. Kovalev. Sankt Peterburg: Foliant, 2002. 456 str. .
12. Kushakovsky M.S., Zhuravleva N.B. Aritmije i srčani blokovi (atlas elektrokardiograma). L.: Medicina, 1981. 340 str. .
13. Murashko V.V., Strutynsky A.V. Elektrokardiografija: Proc. dodatak. 3. izdanje, revidirano. i dodatne Moskva: Medpress; Elista: APP "Dzhangar", 1998. 313 str. .
14. Nedostup A.V., Blagova O.V. Kako liječiti aritmije. Dijagnostika i terapija poremećaja ritma i provodljivosti u kliničkoj praksi. 3rd ed. M.: MEDpress-inform, 2008. 288 str. .
15. Tomov L., Tomov I. Poremećaji srčanog ritma. Sofija: Medicina i fizičko vaspitanje, 1979. 420 str. .
16. Zimmerman F. Klinička elektrokardiografija. M.: Binom, 2011. 423 str. .
17. Denniss A.R., Richards D.A., Cody D.V. et al. Prognostički značaj ventrikularne tahikardije i fibrilacije izazvane programiranom stimulacijom i odloženim potencijalima detektiranim na prosječnim signalom elektrokardiograma preživjelih od akutnog infarkta miokarda // Cirkulacija. 1986 Vol. 74. P. 731–745.

Ritam koronarnog sinusa

oblik pasivnog heterotopskog automatizma srca, u kojem je pejsmejker miokardna regija koja se nalazi u neposrednoj blizini koronarnog sinusa srca; dijagnosticira se samo elektrokardiografijom.

1. Mala medicinska enciklopedija. - M.: Medicinska enciklopedija. 1991-96 2. Prva pomoć. - M.: Velika ruska enciklopedija. 1994 3. Enciklopedijski rječnik medicinskih pojmova. - M.: Sovjetska enciklopedija. - 1982-1984.

Pogledajte šta je "Ritam koronarnog sinusa" u drugim rječnicima:

Oblik pasivnog heterotopskog automatizma srca, u kojem je pejsmejker miokardna regija koja se nalazi u neposrednoj blizini koronarnog sinusa srca; dijagnosticira se samo elektrokardiografijom. Veliki medicinski rječnik

- (grč. aritmija nedostatak ritma, nepravilnost) različiti poremećaji funkcija automatizma, ekscitabilnosti i provodljivosti miokarda, često dovode do narušavanja normalnog slijeda ili otkucaja srca. Promjene zapravo... Medicinska enciklopedija

SRCE- SRCE. Sadržaj: I. Komparativna anatomija 162 II. Anatomija i histologija ............... 167 III. Komparativna fiziologija 183 IV. Fiziologija ................. 188 V. Patofiziologija ................. 207 VI. Fiziologija, pat......

Ovaj članak je o općoj anatomiji; za ljudsku anatomiju, vidi: Ljudsko srce. Ovaj izraz ima druga značenja, pogledajte Srce (značenja). Rad srca Srce (latinski cor, grčki ... Wikipedia

VVGBTATNVTs-AYA- HEt BIH C I C GODINA 4 U VEGETATIVNI NEGPNAN CIH TFMA III d*ch*. 4411^1. Jinn RI "I ryagshsh ^ chpt * dj ^ LbH)