Tularemija je izvor infekcije. U svim oblicima bolesti će se uočiti skup standardnih simptoma.

ZVUZ ”Zaporozhye Medical College” ZOS

Samostalan rad

Na temu: "Tularemija"

Vrsta rada: Sažetak.

Pripremljen od:

student III-B kurs

Medicinski posao

Sukhanova Anna

Nastavnik visokog obrazovanja

Vdovichenko L.I.

2014

Opće karakteristike bolesti

Etiologija

Epidemiologija

Patogeneza

Klinika

Komplikacije

Diferencijalna dijagnoza

Prognoza

Tularemija- zarazna bolest sa prirodnim žarištima, klinički karakterizirana intoksikacijom, groznicom i oštećenjem limfnih čvorova.

Etiologija.

Uzročnik tularemije - Francisella tularensis Mc Coy et Chapin (rod Francisella) - pripada porodici Brusellaceae iz reda Eubacteriales. Bakterije tularemije su mali nepokretni polimorfni mikroorganizmi promjera od 0,1 do 0,5 mikrona. Na umjetnim hranjivim podlogama imaju oblik malog koka, u organima životinja - kokobakterija. Ne formiraju spore, imaju kapsulu, negativno se boje prema Gramu. Virulentni sojevi sadrže dva antigena kompleksa: omotani (Vi) i somatski (O). Virulentna i imunogena svojstva patogena povezana su sa antigenom ovojnice.

U vanjskom okruženju izvan živog organizma, bakterije mogu preživjeti relativno dugo na niskim temperaturama. Holarktička ili evropsko-azijska sorta patogena opstaje u vodi i vlažnom tlu na niskim temperaturama do 9 mjeseci, na temperaturi od 20-25 ° C - do 2 mjeseca; nearktička ili američka (više patogena) rasa je manje stabilna: na niskim temperaturama preživljava 4 mjeseca, a na sobnoj temperaturi 20-30 dana. U zrnu i slami na temperaturama ispod 0°C, patogen ostaje održiv do 6 mjeseci, a na 20-30°C - do 20 dana. U smrznutim leševima glodara koji su umrli od tularemije, bakterije perzistiraju do 6 mjeseci, a na temperaturi od 8-12 ° C - do 1 mjesec. Kuvanje ih trenutno ubija, zagrijavanje na 60 ° C - nakon 20 minuta, direktna sunčeva svjetlost ih uništava nakon 20-30 minuta. Lizol, hloramin, izbjeljivač, sublimat ubijaju mikrobe nakon 2-5 minuta, a etil alkohol - nakon 1 minute.

Uzročnik tularemije je vrlo osjetljiv na streptomicin, tetracikline, kanamicin, monomicin itd., ali je otporan na penicilin.

Epidemiologija.

Tularemija se odnosi na prirodne fokalne zoonoze. Trenutno je više od 60 životinjskih vrsta identificirano kao izvori bolesti. Glavni izvor zaraze u prirodnim uvjetima su glodari: obična voluharica, vodeni pacov, kućni miš, mošus, hrčak, zec, mrki zec. Od domaćih životinja izvor zaraze mogu biti ovce, svinje, goveda, ali je njihova uloga u epidemiologiji bolesti mala. Nosioci patogena su insekti koji sišu krv, posebno spolno zreli iksodidni krpelji, koji mogu prenijeti mikrobe s glodara na glodara i sa glodara na čovjeka; Određenu ulogu imaju i konjske muhe, posebno lacewings i puffballs, te komarci. Buhe, gamazidne grinje i uši su manji prenosioci infekcije.

Mehanizmi infekcije ljudi tularemijom su različiti:

1) kontakt - u kontaktu sa bolesnim glodarima i njihovim izlučevinama;

2) alimentarni - pri jedenju hrane i vode zaražene izlučevinama bolesnih glodara;

3) aspiracija - pri preradi žitarica i krmnih proizvoda, pri vršidbi hleba, vitlanju žita i dr.;

4) prenosive (inokulativne) - preko insekata koji sišu krv.

Jedna od karakterističnih epidemioloških karakteristika tularemije je skoro 100% podložnost ljudi njoj.

Patogeneza.

Uzročnik bolesti prodire u kožu i sluzokožu, čak i netaknut. Na mjestu ulaznih kapija na koži ili sluzokoži često se razvija primarni afekt sa odgovarajućim regionalnim primarnim limfadenitisom (bubo). Mikrobi koji su ušli u limfne čvorove razmnožavaju se, djelomično umiru. Oslobođeni endotoksin lokalno uzrokuje pojavu adenitisa i manjeg periadenitisa; ulaskom u krvotok izaziva opću intoksikaciju (groznica, poremećaji kardiovaskularnog i nervnog sistema itd.). Kada je zaštitna funkcija limfnih čvorova nedovoljna i uzročnik uđe u krvotok, dolazi do bakterijemije, što dovodi do generalizacije infekcije, praćene metastazama, uz nastanak sekundarnih bubona tularemije. Pojavljuju se kasno, klinički manje izraženi od primarnih bubona, u pravilu ne gnoje. Klinički oblik bolesti i lokalizacija patoloških promjena određuju se ulaznim vratima.

Šematski, patogeneza tularemije, prema G.P. Rudnev, sastoji se od sljedećih faza:

1) unošenje i primarna adaptacija patogena;

2) faza limfogenog drifta;

3) faza primarnih regionalno-fokalnih i opštih reakcija;

4) faza hematogenih metastaza i generalizacije;

5) faza sekundarnih polifokusa;

6) faza reaktivno-alergijskih promena;

7) faza reverzne metamorfoze i oporavka.

Redoslijed svih faza patogeneze nije obavezan za svaki slučaj, infektivni proces se može zaustaviti u prvim fazama.

Patološka anatomija.

Glavni patomorfološki supstrat za tularemiju su specifični tularemijski granulomi, koji se uočavaju u svim unutrašnjim organima (slezena, jetra, bubrezi, pluća, pleura) i limfnim čvorovima. Makroskopski, to su bjelkasto-žuti čvorići promjera od 1 do 4 mm. U središtu, granulom je podvrgnut kazeoznoj nekrozi i propadanju. Oko zone nekroze nalaze se epitelne i gigantske ćelije, limfociti, fibroblasti smešteni u palisadi, granulomatozni kompleks je okružen vezivnim tkivom. Mikroskopski, granulom tularemije je vrlo sličan tuberkuloznom tuberkulu. Najizraženiji granulomatozni proces u regionalnim limfnim čvorovima, koji su uvećani, meke konzistencije, imaju žarišta nekroze. Često postoji kontinuirana nekroza limfnog čvora sa infiltratom oko njega. Kada se otvori, na površini kože nastaju dugotrajno nezacijeljivi čirevi.

Histološkim pregledom otkrivaju se umjereno izražene degenerativne promjene srčanog mišića i histiocitna reakcija duž krvnih žila. U bubrezima se također nalaze degenerativne promjene u epitelu uvijenih tubula, pojedinačni granulomi i žarišta nekroze. U plućima, uz poraz paratrahealnih i peribronhijskih limfnih čvorova, bronhi i parenhim pluća su uključeni u patološki proces sa stvaranjem granuloma i žarišta nekroze. Veličina lezije može varirati od pojedinačnih granuloma s kazeoznim propadanjem do poraza cijelog režnja, a ponekad i nekoliko režnjeva pluća; pleura je uključena u patološki proces. Pleuritis može biti fibrinozni, fibrinozno-gnojni, ponekad hemoragični.

Jetra i slezena su uvećane, imaju mnogo granulomatozno-nekrotičnih žarišta. Moguće je stvaranje malih površinskih čireva i erozija na sluznici želuca, dvanaestopalačnog crijeva, tankog i debelog crijeva. Opisani su slučajevi ulceroznog ileitisa i apendicitisa, fibrinoznog peritonitisa.

Specifični granulomi i petehijalna krvarenja također su zabilježeni u mozgu i moždanim ovojnicama. U rijetkim slučajevima primjećuju se tularemijski encefalitis i meningitis.

Klinika.

Period inkubacije se kreće od nekoliko sati do nekoliko dana. U većini slučajeva traje 3-7 dana, ponekad se produžava na 10 dana. Bolest počinje akutno, zimicama i naglim porastom temperature na 38,5-40°C. Javlja se oštra glavobolja, vrtoglavica, bol u mišićima nogu, leđa i lumbalnog dijela. U težim slučajevima uočava se povraćanje, krvarenje iz nosa. Apetit je obično odsutan. Karakteristično je jako znojenje, poremećaj sna u vidu pospanosti ili nesanice. Deluzije, halucinacije, zamagljivanje svijesti su vrlo rijetke. Karakterističnije su euforija i povećana aktivnost na pozadini visoke temperature. Od prvih dana bolesti lice je hiperemično i pastozno, ubrizgane su žile sklere, konjunktiva je hiperemična. Na sluznici usne šupljine na hiperemičnoj pozadini - precizna krvarenja. Jezik je prekriven sivkastim premazom. Karakteristična karakteristika bilo kojeg oblika tularemije je povećanje različitih limfnih čvorova, čija veličina može biti od graška do lješnjaka, pa čak i oraha.

U početnom periodu bolesti otkrivena je bradikardija, hipotenzija. Kataralni fenomeni u pravilu su odsutni, a tek do 3.-5. dana bolesti javljaju se pritužbe na suhi kašalj.

Bol u abdomenu nastaje kada dođe do značajnog povećanja mezenteričnih limfnih čvorova. Jetra je uvećana i može se palpirati od 2. dana bolesti, slezina se palpira od 6.-9.

Trajanje groznice, koja je remitentne ili intermitentne prirode, uveliko varira - od 2 do 73 dana, češće od 6 do 25-30 dana; temperatura litički pada. Kod 3-20% pacijenata uočeni su kožni osipi eritematozne, papularne, roseolozne ili petehijalne prirode. Osip je alergijske prirode i opaža se kod osoba s produženim oblikom bolesti. Elementi su često raspoređeni simetrično, ali mogu imati različite lokalizacije. Termini pojave osipa - od 3 do 35 dana, traje 8-12 dana. Nakon nestanka osipa uočava se lamelarno ili lamelarno-pitirijazno ljuštenje i pigmentacija. Moguće je ponovno izlijevanje.

U prvim danima bolesti broj leukocita je smanjen ili normalan, rjeđe blago povećan, ESR je umjereno povećan. U budućnosti se leukocitoza povećava i dostiže značajan broj, a povećava se i ESR. Na vrhuncu bolesti uočava se ubod, u toksičnoj granularnosti u neutrofilima, broj monocita se povećava 3-4 puta, broj eozinofila je smanjen, au teškim slučajevima ih nema. Od prvih dana bolesti nalaze se Turkove ćelije iritacije.

Oštećenje bubrega je plitko. U testovima urina na vrhuncu bolesti uočava se blaga albuminurija, cilindrurija i hematurija.

Kliničku klasifikaciju tularemije odobrilo je 1950. Ministarstvo zdravlja SSSR-a i predstavljena je na sljedeći način:

I. Lokalizacijom procesa.ALI. Tularemija sa oštećenjem kože, sluzokože i limfnih čvorova: 1) bubonska; 2) ulcerozni bubonski; 3) oko; 4) anginozno-bubonska; 5) sa drugim lezijama spoljašnjih omotača B. Tularemija sa primarnom lezijom unutrašnjih organa: 1) respiratornog trakta; 2) gastrointestinalni trakt; 3) drugi unutrašnji organi.

P. Prema trajanju toka: 1) akutna; 2) produženi; 3) rekurentni.

III. Prema težini procesa: 1) svetlost; 2) umjerena; 3) teška.

U bubonskom obliku, uzročnik tularemije prodire u kožu ne ostavljajući na njoj trag. Nakon 2-3 dana od početka bolesti razvija se regionalni limfadenitis. Buboni su malo bolni, jasnih kontura, veličine od 1 do 5 cm Ishod bubona je drugačiji: u 30-50% slučajeva dolazi do omekšavanja nakon 2-4 sedmice, a zatim se bubo otvara sa oslobađanje gustog kremastog gnoja; u nekim slučajevima dolazi do potpune resorpcije bubo ili skleroze.

Ulcerozni bubonski oblik Karakterizira ga prisustvo primarnog afekta na mjestu ulaznih kapija, koji u roku od 6-8 dana prolazi kroz morfološke promjene od mrlja, papula, vezikula do plitkog ulkusa uz istovremeni razvoj regionalnog limfadenitisa (bubo). Ovaj oblik se češće opaža kod prenosive infekcije.

Okulo-bubonski oblik javlja se u 1-2% slučajeva i karakteriziraju ga žute folikularne izrasline veličine od glavice igle do zrna prosa na konjunktivi jednog oka, u nekim slučajevima je moguć i dakriocistitis. Bubo se razvija u parotidnoj ili submandibularnoj regiji. Tok bolesti je dug.

Za anginozno-bubonski oblik karakterističan je alimentarni mehanizam infekcije. Primarni afekt je lokaliziran na sluznici krajnika, rjeđe nepca, ždrijela i oralne sluznice i javlja se 4-5. dana bolesti. Tonzilitis može biti nekrotično-ulcerozni, u blažim slučajevima kataralni, češće jednostrani. Čirevi su duboki i sporo zarastaju. Limfadenitis (tonzilarni, submandibularni i cervikalni) pojavljuje se istovremeno s tonzilitisom.

Poraz respiratornog trakta (plućni oblik tularemije) prvi je identificirao G.P. Rudnev. Put infekcije je aspiracija. Bolest se bilježi u jesensko-zimskoj sezoni kod poljoprivrednika pri vršidbi žitarica koje je dugo ležalo u polju. U ovim slučajevima češće govorimo o primarnoj plućnoj formi tularemije, koja se može javiti u pneumoničnoj i bronhotičnoj varijanti. U pneumoničnoj varijanti, kao i kod drugih oblika, bolest počinje akutno, s zimicama i visokom temperaturom. Groznica pogrešnog tipa, sa znojenjem. Neki pacijenti se žale na bol u grudima i kašalj, koji može biti suh, rijetko produktivan s mukopurulentnim i ponekad krvavim ispljuvakom. Fizičke promjene na plućima javljaju se kasno. To se objašnjava činjenicom da upalni proces počinje u korijenu pluća, unutar i oko bronhija, a zatim se širi na periferiju. Povećanje perifernih limfnih čvorova za ovaj oblik bolesti je nekarakteristično. Vodeća uloga u dijagnostici ima rendgenski pregled. Istovremeno se u prvom i drugom kosom položaju nalaze povećani hilarni, paratrahealni i medijastinalni limfni čvorovi, ali ne ranije od 7. dana bolesti. Na pozadini pojačanog plućnog obrasca otkrivaju se upalne promjene u plućnom tkivu fokalne, segmentne, lobarne ili diseminirane prirode. Tok bolesti je težak i dugotrajan, do 2 mjeseca i više, sa tendencijom recidiva i razvoja specifičnih komplikacija (apscesi, bronhiektazije, pleurisije i dr.).

Bronhijalni ili sličan gripi varijantu karakterizira blagi tok: temperatura je subfebrilna, zdravstveno stanje pacijenata nije poremećeno. Karakteriziran je retrosternalnim bolom, suhim kašljem, raštrkanim suvim hripavcima u plućima.

Kod bilo kojeg oblika tularemije moguće je oštećenje pluća i razvoj sekundarne upale pluća, kao komplikacija bolesti.

Oštećenje gastrointestinalnog trakta. Kod ovog oblika bolesti dolazi do izražaja poraz limfnih čvorova s ​​razvojem bubo duž gastrointestinalnog trakta. Klinički, ovaj oblik bolesti karakteriše glavobolja, bol u ekstremitetima. Temperatura je visoka, sa malim remisijama. Jetra i slezina su uvećane. Često se primjećuju dispeptični fenomeni: mučnina, povraćanje, bol u trbuhu, nadutost, zadržavanje stolice, a ponekad i dijareja. Bol u abdomenu može biti intenzivan i pogrešno se smatra "akutnim" abdomenom. U nekim slučajevima, povećani mezenterični limfni čvorovi su palpabilni.

Generalizovani oblik teče prema tipu opće infekcije sa jakom toksikozom, ponekad gubitkom svijesti i delirijumom, slabošću, jakom glavoboljom, bolovima u mišićima, potpunim nedostatkom apetita. Talasna groznica traje do 3 sedmice ili duže. Često se pojavljuju osipovi na koži. Jetra i slezina su uvećane. Oporavak dolazi polako. Primarni afekt i regionalni limfadenitis kod ovog oblika bolesti ne mogu se identificirati.

Komplikacije.

U toku bolesti mogu se uočiti specifične komplikacije (sekundarna tularemijska pneumonija, peritonitis, perikarditis, sekundarni tularemijski meningitis i meningoencefalitis), kao i apscesi, plućna gangrena i dr., što je posledica sekundarne bakterijske flore.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Dijagnoza tularemije u sporadičnom morbiditetu zbog polimorfizma kliničkih simptoma i raznolike lokalizacije procesa bolesti izaziva poteškoće. Dijagnostičke greške se često javljaju u početnom periodu bolesti, kada se tularemija zamijeni za gripu, malariju, tifus ili tifus, upalu pluća itd. U budućnosti, ovisno o kliničkim manifestacijama, tularemija se može pomiješati s difterijom, Vincentovim tonzilitisom, nespecifičnim ili tuberkuloznim limfadenitisom, bubonskom kugom, antraksom, brucelozom.

Generalizirani ili abdominalni oblik tularemije mora se razlikovati od tifusne groznice, tifusa i bruceloze.

Laboratorijska dijagnoza tularemije kod pacijenata zasniva se na kožno-alergijskom testu i serološkim reakcijama. Bakteriološka dijagnostika (biološka metoda) dostupna je samo posebno opremljenim laboratorijama.

Najčešća metoda serološke dijagnoze je aglutinacijski test. Reakcija se smatra pozitivnom u razrjeđenju seruma od 1:100 i više i postaje pozitivna od 2. sedmice bolesti. Povećanje titra antitela tokom vremena je od dijagnostičke vrednosti. U sumnjivim slučajevima, reakcija aglutinacije se ponavlja 2-3 puta. Međutim, osjetljiviji je test pasivne hemaglutinacije, koji postaje pozitivan 1-2 dana ranije od testa aglutinacije.

Ubrzane metode za probnu serološku dijagnozu tularemije uključuju reakciju aglutinacije kapi krvi, ali ona ne odražava dinamiku povećanja titra antitijela i nije rana dijagnostička metoda. Aglutinacija se javlja odmah u prisustvu aglutinina u krvi pacijenta u dijagnostičkom titru od 1:100 i više. Kasni početak aglutinacije u roku od 2-3 minute je sumnjiv u dijagnostičkom smislu.

U svrhu ubrzane preliminarne orijentacije u dijagnostici može se koristiti mikroseroreakcija. Reakcija postaje pozitivna od 9-10 dana bolesti, ponekad i ranije, ako je titar antitijela tokom volumetrijske aglutinacije 1:10-1:20.

Visoko specifična je intradermalna alergijska reakcija na uvođenje alergena - tularina, koja postaje pozitivna od 3-5 dana bolesti.

Liječenje pacijenata sa tularemijom provodi se u bolnici. Terapija treba da bude kompleksna i individualna. Vodeće mjesto zauzimaju antibakterijski lijekovi koji imaju specifično djelovanje na bakterije tularemije: tetraciklini, aminoglikozidi (neomicin, kanamicin), streptomicin, hloramfenikol. Najefikasniji su streptomicin, tetraciklin, hloramfenikol. Streptomicin za odrasle se propisuje u dnevnoj dozi do 1 g (0,5 g 2 puta intramuskularno); kod plućnih i generaliziranih oblika, doza se povećava na 2 g. Dnevna doza tetraciklina je 1,5-2 g, hloramfenikola je 2 g. Trajanje toka liječenja ovisi o djelotvornosti lijeka. Obično se liječenje provodi još 5 dana nakon normalizacije temperature.

Kod produženih oblika tularemije indicirano je kombinirano liječenje antibioticima i vakcinom.

Vakcina se primjenjuje supkutano, subkutano, intramuskularno ili intravenozno u dozi od 1 do 15 miliona mikrobnih tijela po injekciji u intervalima od 3 do 5 dana, tok liječenja se sastoji od 6-10 sesija.

Kako bi se povećala ukupna reaktivnost i stimulirali zaštitni mehanizmi, koriste se ponovljene transfuzije krvi donora (75-150 ml), vitaminska terapija (vitamini C i grupa B). U prisustvu kožnih čireva i bubona, prije razvoja gnojenja, provodi se lokalno liječenje - obloge, obloge od masti, termalne procedure (sollux, dijatermija). Kada se pojave fluktuacije u bubonima, indicirana je hirurška intervencija: široki rez i pražnjenje bubona od gnoja, nekrotičnih masa. U slučaju alergijskih manifestacija propisuje se desenzibilizirajuća terapija antihistaminicima - pipolfen, suprastin, difenhidramin, u nekim slučajevima prednizolon u srednjim dozama. Prema indikacijama, koriste se kardiovaskularna sredstva: kordiamin, kamfor, kofein, strihnin.

Pacijenti se otpuštaju kada nastupi klinički oporavak. Prisustvo zbijenosti (sklerotizacije) u bubo području nije kontraindikacija za iscjedak. Zapošljivost se polako vraća.

Prognoza.

Prognoza za savremene metode liječenja je povoljna. Smrtnost se kreće od 0,5% i opažena je uglavnom kod plućnih i abdominalnih oblika tularemije. Prevencija tularemije provodi se provođenjem niza mjera usmjerenih na uklanjanje prirodnih žarišta infekcije ili smanjenje njihovih teritorija. Takve mjere obuhvataju radove na navodnjavanju i drenaži, unapređenje sistema agrotehničkih mjera, istrebljenje glodara u šumskim područjima uz naselja ili u mjestima koncentracije ljudi. Od velikog značaja je sanitarno-obrazovni rad u centrima širenja tularemije među profesionalnim grupama koje po prirodi posla dolaze u kontakt sa glodarima. Veoma je važno obezbediti zaštitu proizvoda i bunara od mišolikih glodara, upozoriti stanovništvo na upotrebu sirove vode iz otvorenih akumulacija. Lovci moraju poduzeti mjere opreza kada skidaju kožu s uginulih glodara (rad u rukavicama). Prilikom mlaćenja hljeba uzetog sa gomila gdje ima puno glodara treba nositi zaštitne naočare i maske u konzervi.

Najefikasniji i vodeći metod za prevenciju tularemije je masovna rutinska vakcinacija živom vakcinom protiv tularemije, stvorenom 1935-1936. NA. Gaisky i B.Ya. Elbert. Vakcinacija se vrši na koži. Nakon 10-12 dana (u slučaju pozitivne reakcije) na mjestu vakcinacije pojavljuju se hiperemija, otok i pustule. Imunitet na vakcinaciju traje 5 godina, kod nekih pacijenata i do 15 godina. Uvođenjem rutinske vakcinacije stanovništva u žarištima tularemije naglo je smanjena incidencija, koja se trenutno bilježi samo u vidu sporadičnih slučajeva.

Tularemija (bolest slična kugi, zečja groznica, mala kuga, groznica mušice, bolest miševa, epidemijski limfadenitis) je akutna zooantrapanozna prirodna žarišna bakterijska infekcija s višestrukim prijenosnim mehanizmima, karakterizirana sindromom groznice-intoksikacije, upalnim promjenama na ulazu. kapije infekcije i regionalnog limfadenitisa.

Bolest je prvi put ustanovljena 1911. godine u Kaliforniji, kada su McCoy i Chepii otkrili bolest sličnu kugi kod vjeverica, izolovali patogena i nazvali ga Bacterium tularense (po epizootskom mjestu u području jezera Tulare). Kasnije su otkrili predispoziciju za ovu bolest kod ljudi, a nešto kasnije saznali su i o razmjerima rasprostranjenosti: širom Sjeverne i Centralne Amerike, na euroazijskom kontinentu. Općenito, vjeruje se da bolest postoji tamo gdje se glodari aktivno razmnožavaju.

Francisella tularensis je gram-negativni bacil (odnosno postaje ružičast) i ova boja ukazuje na prisustvo kapsule, dakle, neku fagocitnu zaštitu kada uđe u makroorganizam. Nema spore ili flagele. Postoje i druge strukturne karakteristike patogena koje stvaraju karakteristike simptoma:

Neurominidaza podstiče adheziju (pričvršćivanje) za zahvaćena tkiva;
endotoksin uzrokuje sindrom trovanja groznicom i alergena svojstva staničnog zida;
sposobnost umnožavanja u fagocitima i suzbijanje njihovog ubistvenog učinka;
Prisustvo receptora za Fc fragmente imunoglobulina klase G (IgG), stoga je poremećena aktivnost sistema komplementa i makrofaga.

Posljednja dva faktora dovode do alergijskog restrukturiranja imunološkog sistema.

Uzročnik je relativno stabilan u vanjskom okruženju (uprkos odsustvu sporulacije), posebno na niskim temperaturama i visokoj vlažnosti: preživljava na "-300°C", u ledu - do 10 mjeseci, u smrznutom mesu do 3 mjeseca , u vodi - više od mjesec dana (i na 10°C - 9 mjeseci), u izlučevinama od bolesnih glodara - više od 4 mjeseca, u zemljištu - 2,5 mjeseca, u mlijeku - 8 dana, na temperaturi od 20-30° C - do 3 sedmice.

Uzročnik je osjetljiv na sljedeće faktore:

Visoka temperatura - na 60 ° C umire u roku od 10 minuta;
direktni UVI - umire za 30 minuta;
Jonizujuće zračenje i dezinficijensi (3% lizola, 50% alkohola, formalin, hloramin, izbjeljivač, sublimat) su štetni - inaktivacija patogena dolazi nakon 10 minuta.

Osjetljivost ljudi na tularemiju je visoka i dostiže 100%, odnosno oboljeće svi koji imaju kontakt sa patogenom, bez ograničenja spola i starosti. Postoji ljetno-jesenska sezonalnost. Prirodna žarišna prevalencija - prirodna žarišta tularemije postoje na svim kontinentima sjeverne hemisfere, u zemljama zapadne i istočne Evrope, Azije i Sjeverne Amerike. Na teritoriji Ruske Federacije bolest se bilježi posvuda, ali uglavnom u sjevernoj, centralnoj i zapadnosibirskoj regiji Rusije.

Uzroci infekcije tularemijom

Izvor je oko 150 vrsta kičmenjaka (105 sisara, 25 vrsta ptica, neki vodeni organizmi), ali počasno mjesto zauzima odred glodara (voluharice, vodeni pacovi, kućni miševi, zečevi), na trećem - stoka (ovce, svinje i goveda).

Nosač su insekti koji sišu krv (iksodidne i gamazidne grinje, komarci, konjske muhe). Mehanizmi prenošenja infekcije: kontaktni (prilikom direktnog kontakta sa zaraženim životinjama ili njihovim biološkim materijalom), kontaktno-domaćinski (kada su predmeti iz domaćinstva kontaminirani otpadom bolesnih životinja), prehrambeni (kada jedu kontaminiranu hranu), prenosivi (kada ih ugrize zaraženi krvopija), aerogena (pri udisanju kontaminirane prašine).

Uzročnik ulazi u ljudsko tijelo kroz mikrotraume kože, netaknute sluzokože krajnika / orofarinksa / gastrointestinalnog trakta / respiratornog trakta / očiju i eventualno genitalnih organa. Štaviše, za infekciju je potrebna samo minimalna infektivna doza, a kod ove bolesti ta doza je jedna mikrobna ćelija (dok kod drugih zaraznih bolesti - 10"⁵ ili više)!

Simptomi tularemije

Period inkubacije (vrijeme od početka unošenja patogena do pojave simptoma) je 2-8 dana, ali ponekad može biti odgođen i do 3 sedmice. U tom periodu se uzročnik veže i razmnožava na ulaznim vratima, a čim količina patogena dostigne određenu koncentraciju, nastupa period kliničkih manifestacija.

Razdoblje kliničkih manifestacija karakteriziraju i lokalni i opći simptomi. Lokalne promjene - upalno-nekrotična reakcija na mjestu patogena, sa formiranjem primarnog afekta (čir na koži, koji prolazi kroz faze papula, vezikula i pustula, ako je primarni kontakt nastao na krajnicima - nekrotični tonzilitis, u na plućima - fokalna nekrotična pneumonija, na konjunktivi - konjuktivitis).

Ali lokalne reakcije teku i razvijaju se paralelno s općim, naime, bez obzira na oblik bolesti (anginozni, abdominalni ili plućni), bilježi se akutni početak bolesti (slično prodromalnom periodu, koji traje 2-3 dana). ) - sa sindromom groznice-intoksikacije (temperatura raste do 38-40°C i više, glavobolja, vrtoglavica, opća slabost, pretjerano znojenje, gubitak apetita, bradikardija, hipotenzija).

Opći simptomi intoksikacije objašnjavaju se činjenicom da neki od patogena ostaju na vratima infekcije i čine primarni fokus, a neki se šire limfogenim i hematogenim putevima. Nakon vezivanja, uzročnik prodire u limfne žile i dolazi do regionalnih limfnih čvorova, gdje se nesmetano razmnožava i tako nastaje edem u limfnom tkivu i nastaje "bubo" (kao kod kuge), nakon čega uzročnik prodire. u krv i izaziva bakteriemiju, krvotokom se prenosi u organe i tkiva, uslijed čega u njima nastaju granulomi i nekrotični čirevi, nastaju različiti simptomi.

Ali varijabilnost kliničkih oblika uglavnom ne ovisi o zahvaćenim organima, već o lokaciji ulaznih vrata, prema kojoj se razlikuju sljedeći klinički oblici tularemije:

ulcerozne žlezde (bubonske),
okulo-glandularni (konjunktivitis);
anginozno-žljezdani;
abdominalni;
plućni.

Nakon pojave bakterijemije i infekcije organa, počinje vršni period, karakteriziran ne samo sindromom groznice-opijanja (trajanje visoke temperature dostiže mjesec dana!), već i raznim drugim simptomima sa istom učestalošću pojavljivanja. :

Izgled pacijenata je vrlo karakterističan: natečeno i hiperemično lice, moguće plavkasto oko očiju/usana/ušnih resica, oko brade - bledi trougao, injekcija skeralnih žila, šiljasta krvarenja na sluznici orofaringeala, eritematozni/ili papulozna / ili petehijalna krvarenja ostavljajući iza sebe ljuštenje i pigmentaciju

Limfadenitis različitih lokalizacija. Kada se pojavi bubo (veoma veliki limfni čvor - od oraha do 10 cm u prečniku) - govori se o BUBONY FORMU, koji nastaje pri transmiksovanju mehanizama infekcije, lokalizacija je češća - femoralna, ingvinalna, ulnarna, aksilarna.I oko ovaj limfni čvor je konglomerat sa znakovima formiranog periadenitisa. Bub se pojavljuje 2-3. dana od početka kliničkih manifestacija, a zora dostiže 5-7. dana, uz postupno povećanje lokalnih promjena: u početku se koža iznad limfnog čvora ne mijenja, ali se pojavljuje crvenilo. vremenom + kohezija ovog limfnog čvora sa kožom i okolnim tkivima se povećava + bol se povećava. Ishod ovog buboa može biti različit - od resorpcije bez tragova do suppurationa sa fluktuacijom i naknadnim ožiljcima (u ovom slučaju bubo je ispunjen gnojem šljive, koji se povlači i zacjeljuje nekoliko mjeseci, ostavljajući ožiljak iza sebe).

Bubo u tularemiji

U ULCERNO-BUBONOM OBLIKU - uočen je i limfadenitis, ali već sa kožnim promjenama na vratima infekcije koje dolaze do izražaja - formira se primarni afekt na mjestu unošenja, koji prolazi kroz faze od mrlje - papule - pustule. - bezbolan mali čir (5-7 mm) sa potkopanim ivicama i oskudnim serozno-gnojnim iscjedakom, a ovaj čir zacijeli za 2-3 sedmice, ostavljajući za sobom ožiljak. Ovaj oblik se javlja i kod transmisivnih i kod kontaktno/kontaktno-kućnih mehanizama prijenosa. Uobičajena lokalizacija su otvoreni dijelovi tijela (vrat, podlaktica, potkolenica).

Kod ANGINOZNO-BUBONSKE FORME, limfadenitis zauzima drugo mjesto, a angina dolazi do izražaja sa nekim karakteristikama: hiperemija krajnika s plavičastom nijansom i otokom, sivkasto-bijeli otok ili membranski plak - teško se uklanja pa se može brkaju se sa filmovima difterije, ali za razliku od potonjeg, filmovi s tularemijom ne protežu se dalje od krajnika. Nakon nekoliko dana ispod ovih plakova formiraju se čirevi koji polako zacjeljuju (u rijetkim slučajevima mogu se pojaviti čak i na filmu). Ovaj oblik se javlja tokom alimentarne infekcije, a kasnije se ovom obliku može pridružiti i abdominalni oblik.

ABDOMINALNI OBLIK (gastrointestinalni) - najrjeđi, ali najteži oblik. Klinika je vrlo varijabilna: grčevi ili bolovi, difuzni ili lokalizirani, jezik je obložen sivkasto-bijelim premazom i suh, simptomi dispepsije (mogući su i zatvor i ukapljivanje stolice)

OČNI OČNI OBLIK nastaje kada patogen uđe kroz konjunktivu preko kontaminiranih ruku, uz visoku kontaminaciju vazduha – odnosno vazdušnom prašinom. Kod ovog oblika dolazi do konjuktivitisa (obično jednostranog), sa jakim suzenjem i edemom očnih kapaka, izraženim oticanjem prijelaznog nabora, mukopurulentnim iscjetkom, prisustvom žućkasto-bijelih čvorića na sluznici donjeg kapka. Istovremeno se povećavaju regionalni limfni čvorovi - iza uha, submandibularni, prednji cervikalni.

PLUĆNI OBLIK (TORAKALNI) nastaje kada se inficira kapljicama iz zraka i može se odvijati u bronhitisu ili u pneumoničnom obliku. U obliku bronhitisa - suhi kašalj, bol iza grudne kosti, otežano disanje i suvo piskanje. Ovaj oblik je blaži od pneumonije i klinički oporavak nastupa u prosjeku nakon 2 sedmice.

Dijagnoza se zasniva na epidemiološkim, kliničkim i laboratorijskim podacima. Epidemiološka studija utvrđuje vezu i vremenski okvir između klinike i nedavnih odlazaka. Zbog opsežnosti i zamućenosti simptoma, klinički podaci su neinformativni.

Laboratorijski podaci su predstavljeni u širokom rasponu:

- OVK: normocitrz ili leukocitoza (LC), neurocitoza (Nf), ESR. Tokom vršnog perioda - ↓Lc, Lf i M. Sa suppuration of buboes - neutrofilna leukocitoza.

Serološke metode: RA (reakcija aglutinacije) i RPHA (reakcija hemaglutinacije) - određivanje titara antitijela i antigena 1:100 i, najranija metoda - RPHA, a RA vam omogućava da otkrijete povećanje titra antitijela od 10-15 dana, druga studija se izvodi nakon nedelju dana i, ako se titar nije promenio ili se uopšte ne otkriju, studija se ponavlja posle nedelju dana i povećanje titra antitela za 2-4 puta čini dijagnozu tularemije prihvatljivom . ELISA (enzimski imunosorbentni test) je 20 puta osjetljivija od svih ostalih seroloških metoda, ali je preporučljivo koristiti od 6. dana i ukazuje na ovu metodu za otkrivanje specifičnih antitijela - IgG i M, koja određuju stadij bolesti. bolest: u prisustvu IgM govore o akutnom procesu ili o vršnoj fazi, a prisustvo IgG ukazuje na kasniji datum od trenutka infekcije i ukazuje na dobar imunološki odgovor.

Alergološka metoda je primjena alergijskog kožnog testa, koji se odlikuje strogom specifičnošću i provodi se od 3. dana bolesti, pa se naziva ranom dijagnostičkom metodom. Izvodi se kao Mantouxov test, ali se umjesto tuberkulina u srednji dio podlaktice ubrizgava tularin i rezultat se procjenjuje na kraju prvog dana, drugog i trećeg, mjerenjem prečnika podlaktice. infiltrat: ako je promjer infiltrata veći od 0,5 cm, test je pozitivan, ako hiperemija nestane na kraju prvog dana - negativan. Ako postoje kontraindikacije za izvođenje kožnog testa, također se provodi alergološka metoda, ali in vitro (tj. u epruveti i pogledati reakciju leukocitolize).

Bakteriološka metoda je usmjerena na otkrivanje patogena u biološkim supstratima, ali se može provoditi samo u posebno opremljenim laboratorijama, jer je patogen vrlo zarazan (zarazan), pa se takva analiza rijetko propisuje pacijentima.

PCR (lančana reakcija polimeraze) - genetska metoda usmjerena na otkrivanje DNK patogena, informativna je već u febrilnom razdoblju, stoga se, kao i alergološka metoda, klasificira kao rana dijagnostička metoda.

Liječenje tularemije

Tretman počinje poštivanjem režima odjeljenja, u kojem su prozori prekriveni mrežicom kako bi se spriječio prijenosni mehanizam prijenosa + striktno pridržavanje i kontrola sanitarno-higijenskih pravila (aktuelna dezinfekcija pomoću 5% otopine fenola, sublimiranog rastvora i drugih dezinficijensa ).

Etiotropna terapija je usmjerena na uništavanje patogena upotrebom antibiotika serije aminoglikozida i tetraciklina. Ako postoji alergija na aminoglikozide, tada se kao alternativa koriste cefalosporini treće generacije, rifampicin, hloramfenikol, fluorokinoloni koji se koriste u dobnim dozama. Streptomicin - u nacionalnim smjernicama za infektivne bolesti pišu o primjenjivosti kod tularemije, ali mu pokušavaju pribjeći rijetko i samo u bolnici, jer blokira neuromišićnu provodljivost s naknadnim zastojem disanja. Gentamicin - 3-5 mg / kg / dan za 1-2 doze, Amikacin - 10-15 mg / kg / dan za 2-3 doze. Tetraciklini se propisuju za bubonsku i ulceroznu bubonsku formu; Nemojte ih prepisivati ​​djeci mlađoj od 8 godina, trudnicama, pacijentima s dekompenzacijom bubrega i jetre. Kurs uzimanja antibiotika je 10-14 dana.

Lokalna terapija - za kožne čireve i bubone, sastoji se od upotrebe antiseptičkih obloga, kvarca, plavog svjetla i laserskog zračenja. Kada se bubo zagnoji je hirurška intervencija, koja se sastoji u otvaranju bubona širokim rezom kako bi se ispraznio od gnoja.

Patonenetska terapija se sastoji u imenovanju detoksikacije, antihistaminika, protuupalnih lijekova, vitaminskih kompleksa i srčanih glikozida - prema indikacijama. Također treba imati na umu prevenciju disbakterioze kada koristite antibiotike - propisuju se pre / probiotici i to ne samo oralno, već i rektalno, jer kada prolaze kroz gastrointestinalni trakt, bifidum i laktobacili umiru u kiseloj sredini želuca.

Komplikacije tularemije

Sa strane imunološkog sistema - alergijske reakcije, IDS (imunodeficijencija); Ali pošto ne postoje specifični ciljni organi, ne postoji ni specifična klinika, dakle nema specifičnih komplikacija, ali postoje najčešće (verovatno zbog kapija infekcije): ITSH (infektivni toksični šok), meningitis, perikarditis, miokardna distrofija, poliartritis, peritonitis, perforacija rožnjače, bronhiektazije, apscesi i gangrena pluća.

Prevencija tularemije

Prevencija se dijeli na specifičnu i nespecifičnu. Specifično - primena žive suve vakcine protiv tularemije, za decu stariju od 7 godina, koja borave na endemskim teritorijama tularemije, stanje imuniteta se procenjuje serološkim testovima 5 (7) i 12 (15) dana, tokom 5 godina i 1 put u 2 godine, s negativnim pokazateljima izvršite revakcinaciju.

Nespecifična prevencija se sastoji u praćenju prirodnih žarišta, blagovremenom otkrivanju izbijanja bolesti među divljim životinjama, provođenju deratizacije i dezinsekcije.

Kod izbijanja vode - zabranjeno je plivati ​​u ovoj vodi i piti neprokuhanu vodu. Nosite specijaliziranu odjeću kada ste u kontaktu sa bolesnim životinjama ili kada su u njihovim staništima.

Konsultacije sa lekarom:

Pitanje: Da li treba da otvorim vezikulu na mestu ugriza?
Odgovor: ne.

Pitanje: Da li je imunitet očuvan nakon bolesti?
da, uporan je, izdržljiv, doživotan; Ima ćelijsku prirodu (zbog T-limfocita, makrofaga i antitijela), fagocitoza kod imuniziranih je potpuna, za razliku od inficiranih.

Terapeut Shabanova I.E

Tularemija I Tularemia (tularemia; Tulare naziv područja u Kaliforniji + grčki haima)

Imunitet. Kod oboljelih se formira perzistentna. Uvođenjem žive tularemije postiže se vještački imunitet koji traje do 5 godina i više.

Klinička slika. Postoje bubonski, ulcerozno-bubonski, okulobubonski, anginozno-bubonski, abdominalni, plućni i generalizovani oblici T. Za sve oblike karakteristične su brojne manifestacije bolesti. traje nekoliko sati do 3 sedmice, u prosjeku 3-7 dana. počinje iznenada s zimicama i brzim porastom temperature na 38-40°, javljaju se oštre, vrtoglavice, u mišićima (posebno u listovima), nedostatak apetita, poremećaj sna, a ponekad i mučnina. Groznica je često recidivnog tipa, koja traje od nekoliko dana do 2 mjeseca. i više, češće 2-3 sedmice. edematozni, lice i konjunktiva su hiperemični, žile su ubrizgane. Na sluznici usne šupljine vidljiva su petehijalna krvarenja, obložena. Od 3. dana bolesti na koži se mogu pojaviti razna oboljenja, praćena ljuštenjem i pigmentacijom. Tipično povećanje različitih limfnih čvorova. Od 2-3. dana bolesti slezina se povećava, od 6-9. U krvi se nalaze umjerena ili teška leukocitoza, relativna limfomonocitoza i povećanje ESR.

U bubonskom obliku, nakon 2-3 dana od početka bolesti, povećava se jedna ili druga grupa limfnih čvorova (aksilarni, femoralni, ingvinalni itd., pirinač. jedan ). Buboi su umjereno bolni, imaju jasne konture, veličine - od 1 do 5 cm; polako se rješavaju s naizmjeničnim periodima poboljšanja i egzacerbacije. U slučajevima supuracije, otvaranje bubona dolazi nakon 2-4 sedmice. s formiranjem fistule, oslobađanjem gustog gnoja, daljnjim ožiljcima i sklerozom.

U ulcerozno-bubonskom obliku, istovremeno s porastom tjelesne temperature, razvijaju se primarne upalne promjene u vidu mrlje na mjestu unošenja patogena, zatim papula, vezikula, pustula i čireva. plitko, pravilnog okruglog oblika, dno mu je prekriveno serozno-gnojnim iscjetkom; malo je bolan, polako zacjeljuje sa stvaranjem atrofičnog ožiljka. U regionalnim limfnim čvorovima primjećuju se iste promjene kao u bubonskom obliku.

Oculobubo oblik karakterizira prednji cervikalni submandibularni ili parotidni limfadenitis, oštećenje očiju (obično jednog). Postoji oštar otok očnog kapka, često sa čirevima i žutim folikulima.

Kod anginozno-bubonskog oblika pacijenti se žale na bol u grlu, otežano gutanje. uvećan, često sa jedne strane, prekriven sivkasto-bijelim premazom. Nakon toga nastaju duboki, polako zacjeljivi čirevi. Istovremeno sa anginom nastaje submandibularni ili cervikalni bubo ( pirinač. 2 ).

Abdominalni oblik karakteriziraju limfni čvorovi mezenterija crijeva. Tipični su grčeviti bolovi u abdomenu. Ponekad se mogu javiti mučnina, povraćanje, zadržavanje stolice. Palpacijom se uočava u srednjem dijelu abdomena. Plućni oblik se javlja sa oštećenjem bronha i traheje (varijanta bronhitisa) ili pluća (pneumonična varijanta). U prvom slučaju postoji suha, bol iza grudne kosti, raspršena suha. Nakon 11-12 dana bolest se završava oporavkom. Pneumoničnu varijantu karakteriše teški i dugotrajni tok sa tendencijom recidiva, razvojem apscesa, bronhiektazija, pleuritisa i dr. Bolesnici se žale na bol u grudima, suh, rijetko vlažan kašalj. U plućima se čuju suvi, fino mjehurasti mokri hripavi. Rendgenskim pregledom od kraja prve nedelje bolesti otkrivaju se upalne promene u plućima, uvećani hilarni, paratrahealni i medijastinalni limfni čvorovi.

Generalizirani oblik karakterizira razvoj teške toksikoze bez lokalnih promjena, slabosti, jakih glavobolja i bolova u mišićima; ponekad je moguć gubitak svijesti. Groznica je valovita, traje do 3 sedmice. i više. Na koži udova ili lica, vrata, grudi često se pojavljuju simetrični osip, u početku ružičasto-crveni, a zatim cijanotični. Osip traje 8-12 dana. Kod nekih pacijenata primjećuje se oticanje zglobova šaka ili stopala. sporo, recidivi su mogući.

Dijagnoza temelji se na epidemiološkim (boravak u prirodnom žarištu T., kontakt sa bolesnim životinjama, ugrizi člankonožaca koji sišu krv, itd.) i kliničkim podacima. Za potvrdu dijagnoze koriste se kožni alergijski test i laboratorijski podaci. Alergijski test se izvodi intradermalnim ubrizgavanjem 0, ml antigen tularemije - gularin. Procjenjuje se na 24-48 h i smatra se pozitivnim na hiperemiju i infiltrat prečnika od najmanje 0,5 cm. Test postaje pozitivan od 3-5. dana bolesti i traje dugi niz godina. Pozitivne reakcije su moguće kod osoba vakcinisanih protiv T. na osnovu rezultata seroloških studija (reakcije aglutinacije ili pasivne hemaglutinacije, itd.). Diferencijal se prvenstveno provodi sa bubonskim oblikom kuge na području prirodnih žarišta ovih infekcija. Kod kuge je izraženiji, karakterizira ga oštra bolnost i odsustvo jasnih kontura bubona.

Tretman. Bolesnici se hospitaliziraju, propisuje se streptomicin, manje su efikasni hloramfenikol i tetraciklin. Unosi se vodeno-elektrolit, rastvori glukoze, hemodez, poliglucin itd.), antihistaminici (difenhidramin, pipolfen itd.), (C i grupa B). Toplina se prikazuje lokalno na bubonu, tokom fluktuacija nastaje široka, opsjednuti bubo se prazni i nekrotične mase se uklanjaju. U anginozno-bubonskom obliku, grla se propisuju antiseptičkim rastvorima, kod oštećenja oka - albucid-natrijum, antibiotske masti.

Prognoza povoljno. Smrtonosni ishodi su rijetki, uglavnom u plućnim i abdominalnim oblicima.

Prevencija. U prirodnim žarištima T., bore se protiv glodara (vidi Deratizacija) i člankonožaca koji sišu krv (vidi Dezinsekciju) , sistematski kontrolirati broj glodara. U naseljima u kojima je T. uobičajena, kontrolišu sanitarno stanje vodovoda, stanova, prodavnica, skladišta i sl., ne dozvoljavaju ulazak glodara u njih i zabranjuju vodu za piće iz otvorenih rezervoara i kupanje u njima. Osobe koje hvataju glodare i obrađuju njihovu kožu trebaju koristiti zaštitnu odjeću (kombinezon, gumenu kecelju, rukavice, zaštitne naočale, maske od pamučne gaze). U slučajevima epizootike među glodavcima stranica - x. radnicima se savjetuje i da nose maske od pamučne gaze prilikom slaganja sijena, slame, mlaćenja kruha i sl. Nanesite od napada člankonožaca koji sišu krv - zaštitna odjeća. Obavljaju sanitarne i obrazovne poslove, objašnjavaju mjere za sprječavanje infekcije T. Daju se osobe koje žive na području prirodnih žarišta, putuju u njih na sezonski rad, turisti, kao i osobe koje su zbog zanimanja najugroženije zaraze. specifična profilaksa (vakcinacija) živog suvog pamuka od tularemije. Kod pojave u središtu T. bolesti među ljudima svi necijepljeni se vakcinišu.

Bibliografija: Vodič kroz zoonoze, ur. IN AND. Pokrovsky, str. 225, L., 1983; Vodič za zarazne bolesti, ur. IN AND. Pokrovski i K.M. Loban, str. 285, M, 1986.

Pacijent sa anginozno-bubonskim oblikom tularemije: desno su vidljivi uvećani submandibularni limfni čvorovi">

Rice. 2. Pacijent sa anginozno-bubonskim oblikom tularemije: desno su vidljivi uvećani submandibularni limfni čvorovi.