Hinweise zum Verfahren zur Anmeldung von Patienten, die sich in Tageskliniken von Polikliniken, Heimkrankenhäusern und Tageskliniken in Krankenhäusern behandeln lassen. Gesetzgebungsrahmen der Russischen Föderation
Antwort: Die Führung einer Tageskrankenkarte im Formular N 003-2/u-88 schließt die Pflicht nicht aus medizinische Einrichtung zur Führung einer Krankenakte eines stationären Patienten gemäß Formular 003/u
Begründung:
Wie aus dem Industriestandard OST 91500.01.0005-2001 „Begriffe und Definitionen des Standardisierungssystems im Gesundheitswesen“ hervorgeht, eingeführt durch die Verordnung des russischen Gesundheitsministeriums vom 22. Januar 2001, unter medizinische Dokumente bezieht sich auf besondere Formen der gepflegten Dokumentation medizinisches Personal, die Maßnahmen im Zusammenhang mit der Bereitstellung von regeln medizinischer Dienst.
Teil medizinische Dokumentation umfassen Dokumente, deren Formulare enthalten sind in:
- Liste der Formen der primären medizinischen Dokumentation von Gesundheitseinrichtungen, genehmigt. Im Auftrag des Gesundheitsministeriums der UdSSR vom 4. Oktober 1980 N 1030.
- Beschluss des russischen Gesundheitsministeriums vom 15. Dezember 2014 N 834n „Über die Genehmigung einheitlicher Formen der medizinischen Dokumentation, die in medizinischen Organisationen verwendet werden, die medizinische Versorgung anbieten.“ ambulantes Setting und Verfahren zum Ausfüllen“;
- Verordnung des russischen Gesundheitsministeriums vom 31. Dezember 2002 N 420 „Über die Genehmigung von Formen der primären medizinischen Dokumentation für psychiatrische und drogentherapeutische Einrichtungen.“
Also gemäß den Angaben Vorschriften Zu den medizinischen Dokumenten zählen heute insbesondere:
- Gesundheitskarte stationär (Formular 003/у),
- Krankenakte eines Patienten, der ambulante medizinische Versorgung erhält (Formular 025/у),
- Krankenakte eines kieferorthopädischen Patienten (Formular 043/у),
- individuelle Karte Schwangere und Gebärende (Formular 111/у),
- Auszug aus der Krankenakte eines ambulanten, stationären Patienten (Formular 027/u) usw.
Gemäß der „Anleitung zum Verfahren zur Registrierung von Patienten, die sich in Tageskliniken von Polikliniken, Heimkrankenhäusern und Krankenhäusern in Behandlung befinden Tagesaufenthalt in Krankenhäusern“, genehmigt durch „Sojusmedstatistica“ vom 04.08.88 N 27-14/4-88, für jeden Patienten in einer Tagesklinik einer Poliklinik, Krankenhaus zu Hause, Tagesklinik in einem Krankenhaus, eine „Patientenkarte von eine Tagesklinik einer Poliklinik (Heimkrankenhaus) unterhalten wird, „Tagesklinik im Krankenhaus“ (Formular N 003-2/u-88).
Gleichzeitig erfolgt die Registrierung der in diesen Krankenhäusern aufgenommenen Patienten, „Protokoll über die Aufnahme von Patienten und die Ablehnung von Krankenhausaufenthalten“ (f. N 001/u).
Einträge in das angegebene Journal erfolgen auf der Grundlage von:
Über die Zulassung:
N 025/у-87)
- Auszüge aus der Krankenakte eines ambulanten (stationären) Patienten“ (Formular N 027/u), wenn der Patient zur Behandlung in einer Klinik aufgenommen wurde, die nicht diesem Krankenhaus angeschlossen ist.
Bei der Entlassung
- Krankenakte eines ambulanten Patienten (Formular N 025/u-87)
- Krankenakte eines stationären Patienten“ (Formular N 003/у).
Gleichzeitig gibt es heute anstelle der hervorragenden Form einer ambulanten Krankenakte (Formular N 025/u-87) eine „Krankenakte eines ambulant behandelten Patienten“ (N 025/u). . Und es wird in Übereinstimmung mit den Bestimmungen der Verordnung des Gesundheitsministeriums Russlands N 834n vom 15. Dezember 2014 „Über die Genehmigung einheitlicher Formen der medizinischen Dokumentation, die in medizinischen Organisationen verwendet werden, die medizinische Versorgung in ambulanten Einrichtungen anbieten, und Verfahren zum Ausfüllen“ durchgeführt die raus"
Diese Karte ist das wichtigste Dokument der Krankenakte medizinische Organisation Bereitstellung medizinischer Versorgung auf ambulanter Basis für die erwachsene Bevölkerung und wird für jeden Patienten ausgefüllt, der zum ersten Mal ambulante medizinische Versorgung in Anspruch nimmt (Punkt 1 und das Verfahren zum Ausfüllen des Anmeldeformulars N 025/u „Krankenakte von ein Patient, der ambulante medizinische Versorgung erhält“ (Anhang N 1 zur Verordnung des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation vom 15. Dezember 2014 N 834n).
Die Führung einer Ambulanzkarte erfolgt gemäß der Verordnung des Ministeriums für Gesundheit und soziale Entwicklung Russlands vom 22. November 2004 N 255 „Über das Verfahren zur Bereitstellung von Grundversorgung“. Gesundheitspflege Bürger, die Anspruch auf den Erhalt des Kits haben Sozialdienste».
„Karte eines stationären Patienten“, „Auszug aus der Krankenakte eines ambulanten (stationären) Patienten“ und „Tagebuch über die Aufnahme von Patienten und Ablehnungen von Krankenhausaufenthalten“, genehmigt durch die Verordnung des Gesundheitsministeriums der UdSSR N 1030 vom 10.04 /1980, werden weiterhin nach den Formularen N 003/у, N 027/u und f geführt. N 001/у bzw.
Gemäß dem Schreiben des Ministeriums für Gesundheit und soziale Entwicklung der Russischen Föderation vom 30. November 2009 N 14-6/242888 „Über die Gültigkeit der Verordnung des Gesundheitsministeriums der UdSSR vom 4. Oktober 1980 N 1030“, fällig auf die Tatsache, dass nach der Aufhebung der Verordnung des Gesundheitsministeriums der UdSSR vom 4. Oktober 1980 N 1030 „Über die Genehmigung von Formularen der primären medizinischen Dokumentation von Gesundheitseinrichtungen“ kein neues Album mit Mustern von Abrechnungsformularen veröffentlicht wurde; Gesundheitseinrichtungen dürfen auf Empfehlung des Gesundheitsministeriums Russlands bei ihrer Arbeit die oben genehmigten Formulare zur Aufzeichnung ihrer Aktivitäten verwenden
Um die Ansätze zum Ausfüllen von Berichten für Tageskliniken zu vereinheitlichen, bestelle ich:
1. Genehmigen:
1.1. Anleitung zum Ausfüllen des Meldeformulars N 14ds „Informationen über die Tätigkeit von Tageskliniken einer medizinischen Einrichtung“ (Anhang).
2. Die Hinweise zum Ausfüllen des Meldeformulars Nr. 14ds „Informationen über die Tätigkeit von Tageskliniken einer medizinischen und präventiven Einrichtung“ treten ab dem 01.12.2003 in Kraft.
3. Übertragen Sie die Kontrolle über die Umsetzung dieser Anordnung dem stellvertretenden Minister R.A. Halfina.
Minister
Yu.L. SHEVCHENKO
Anwendung
ANWEISUNGEN ZUM AUSFÜLLEN DES MELDEFORMULARS N 14DS „INFORMATIONEN ÜBER DIE AKTIVITÄTEN DER TAGESSTATIONEN EINER BEHANDLUNGS- UND PRÄVENTIVEN EINRICHTUNG“ (GENEHMIGT DURCH VERORDNUNG DES GESUNDHEITSMINISTERIUMS DER RUSSLANDE VOM 30.12.2002 N 413)Spalte 3 „Anzahl der Betten“ gibt die Anzahl der Betten in einer Tagesklinik am Ende des Berichtsjahres für jedes Bettenprofil (gemäß dem Namen des vom russischen Gesundheitsministerium genehmigten Bettenprofils) an, das in a eingesetzt wird Tagesklinik nach Anordnung des Anstaltsleiters unter Berücksichtigung des Schichtbetriebs der Tageskliniken.
Spalte 4 „Anzahl der durchschnittlichen Jahresplätze“ zeigt Informationen aus der letzten Zeile („pro Jahr“) des Formulars N 016/у-02, Spalte 4 geteilt durch 12.
Spalte 5 – „Aufgenommene Patienten“ wird auf der Grundlage der Informationen in Spalte 6 „Gesamtzahl aufgenommener Patienten“ (gemäß der letzten Zeile „Für das Jahr“) des Formulars N 016/u-02 für die entsprechenden Bettenprofile ausgefüllt.
Spalte 6 – „Entlassene Patienten“ wird auf der Grundlage der Informationen in Spalte 12 „Gesamtzahl der entlassenen Patienten“ gemäß der letzten Zeile „für das Jahr“ des Formulars N 016/u-02 ausgefüllt.
Spalte 7 „davon Kinder (0 – 17 Jahre)“ wird auf der Grundlage des Formulars 066/у-02 ausgefüllt.
Spalte 8 – „einschließlich 24-Stunden-Krankenhaus„. Angaben zur Zahl der aus einer Tagesklinik in eine 24-Stunden-Klinik entlassenen Personen sind aus Spalte 6 (aus der Zahl der entlassenen Patienten) hervorzuheben und entsprechen den Angaben in Spalte 14 des Formulars N 016/u-02 „inkl.“ . in ein 24-Stunden-Krankenhaus.
Notiz:
Patienten, die von einer Tagesklinik in eine 24-Stunden-Klinik und umgekehrt überwiesen werden, gelten als entlassen bzw. aufgenommen, für sie werden zwei statistische Austrittskarten ausgefüllt, das Gleiche gilt für die Aufnahme und Entlassung innerhalb einer Einrichtung. IN in diesem Fall Es ist erlaubt, eine Krankengeschichte zu führen und die Kartennummer durch einen Bruch anzugeben: im Zähler - die Nummer der Krankengeschichte eines 24-Stunden-Krankenhauses, im Nenner - einer Tagesklinik.
Spalte 9 – „Behandlungstage der Patienten.“ Ausgefüllt auf Grundlage von Spalte 18 des Anmeldeformulars f. N 016/у-02.
Notiz:
Bei der Berechnung der Behandlungstage werden der Tag der Aufnahme und der Tag der Entlassung in einer Tagesklinik als 2 Tage gezählt.
„Tagesklinik an Ambulanzen“Die Spalten 10 bis 21 enthalten Informationen zu Tageskliniken in Ambulanzen und Krankenhäusern zu Hause. Die Angaben werden entsprechend den Angaben im Meldeformular N 007дс/у-02 (konsolidiert) ausgefüllt, mit Ausnahme der Spalten 14 und 19, die auf der Grundlage des Formulars N 066/у-02 ausgefüllt werden.
Spalte 10 – „Anzahl der Plätze“. Die Anzahl der Plätze zum Ende des Berichtsjahres wird anhand von f angegeben. N 007ds/u-02 (konsolidiert) Spalte 3, unter Berücksichtigung der Schichtarbeit der Tagesklinik.
Notiz:
Bei der Genehmigung des Arbeitsplans einer Tagesklinik im 2-Schicht-Betrieb ist bei der Anzahl der Platzvergaben die Anzahl der Arbeitsschichten der Tagesklinik zu berücksichtigen, d.h. Der 1. Platz gilt als gleichwertig mit 2. Plätzen.
Spalte 11 – „Anzahl der durchschnittlichen jährlichen Plätze.“ Die Anzahl der durchschnittlichen Jahresplätze am Ende des Berichtsjahres wird anhand von f angegeben. N 007ds/u-02 (konsolidiert) Spalte 4.
Spalte 12 – „Empfangene Patienten“. Ausgefüllt auf Grundlage der Angaben „Gesamtzahl der aufgenommenen Patienten“ f. N 007ds/u-02 (konsolidiert) Spalte 6.
Spalte 13 – „Entladen“. Ausgefüllt basierend auf der Information „Gesamtzahl der entlassenen Patienten“ f. N 007ds/u-02 (konsolidiert) Spalten 11.
Spalte 14 – „davon Kinder.“ Ausgefüllt gemäß der Karte der Person, die das Krankenhaus verlässt. f. N 066/у-02.
Spalte 15 „einschließlich 24-Stunden-Krankenhaus.“ Es werden Informationen über entlassene Patienten angezeigt, basierend auf Spalte 12 „einschließlich in ein 24-Stunden-Krankenhaus“ f. N 007ds/u-02.
Spalte 16. – „Behandlungstage der Patienten.“ Ausgefüllt auf Grundlage der Spalte 17 „Behandlungstage der Patienten“ des Formulars N 007ds/u-02 (konsolidiert).
Hinweis: Der Tag der Aufnahme und der Tag der Entlassung werden als 2 Tage gezählt.
„Krankenhaus zu Hause“Die Spalten 17 - 21 werden basierend auf f ausgefüllt. 007ds/u-02 (konsolidiert).
Ausgefüllt nach dem gleichen Verfahren wie im Abschnitt „Tagesklinik für APU“. (Spalten 10, 13, 14 - 16).
Die Untertabellenzeile 1101 zeigt Informationen über den Verstorbenen:
In Absatz 1 „at Krankenhauseinrichtung" - zeigt die Anzahl der Todesfälle aus der Gesamtzeile in Spalte 16 des Formulars N 016/у-02;
In Absatz 2 „in einer Ambulanz“ wird die Anzahl der Todesfälle aus der Gesamtzeile in Spalte 13 des Formulars N 007ds/u-02 (konsolidiert) angezeigt;
In Absatz 3 „für die Tagespflege zu Hause“ wird die Anzahl der Todesfälle aus der Gesamtzeile in Spalte 13 des Formulars N 007ds/u-02 (konsolidiert) angezeigt.
In der Untertabelle 1102 in den Absätzen 1 - 3 werden „Landbewohner“ unter denjenigen aufgeführt, die Tageskliniken verlassen (entlassen und gestorben) sind. Die Informationen stammen aus f. N 066/у-02.
Abschnitt II. Zusammensetzung der Patienten in der Tagesklinik, Bedingungen und Ergebnisse der BehandlungDer Abschnitt zeigt Informationen über die Anzahl der pensionierten (entlassenen und verstorbenen) kranken Erwachsenen im Alter von 18 Jahren und älter (Tabelle 2000) und der Kinder im Alter von 0 bis 17 Jahren (Tabelle 2003) nach Krankheitsklasse für alle Arten von Tageskliniken, entsprechend ausgefüllt zu den statistischen Karten derjenigen, die das Krankenhaus verlassen haben ( Abrechnungsformular N 066/у-02).
Tabelle 2000 „Zusammensetzung der Patienten in Tageskliniken, Behandlungsdauer und -ergebnis“ (ab 18 Jahren). In den Spalten 1 und 3 sowie in den Zeilen 2 bis 19 sind die Namen der Krankheitsklassen gemäß ICD-10-Codes aufgeführt. Zeile 1 – „Gesamt“ zeigt Informationen über die Summe der Zeilen von 2 bis 19 für alle Spalten der Tabelle; Zeile 20 zeigt Informationen über Personen, die auch aus anderen Gründen ins Krankenhaus eingeliefert wurden, gemäß ICD-10-Klasse-XXI-Codes. Zeile 21 „Operierte Patienten“ gibt Auskunft über die Anzahl der operierten Patienten unter den Entlassenen und Verstorbenen und Zeile 22 zeigt die Anzahl der durchgeführten Operationen.
Spalte 4 zeigt Informationen über die Anzahl der entlassenen Patienten, Spalte 5 enthält Informationen (unter den Entlassenen) über diejenigen, die in ein 24-Stunden-Krankenhaus eingeliefert wurden.
Notiz:
Patienten, die von einer Tagesklinik in ein 24-Stunden-Krankenhaus und umgekehrt überwiesen werden, gelten als entlassen und aufgenommen. Für einen solchen Patienten werden wie für einen Verstorbenen 2 Statistikkarten des Verstorbenen und (f. N 066/u-02) ausgefüllt verschiedene Typen Institutionen. „Informationen über Patienten in einem 24-Stunden-Krankenhaus“ sind im Meldeformular Nr. 14 „Informationen über die Aktivitäten eines Krankenhauses“ und über Patienten in einer Tagesklinik – im Formular Nr. 14ds – „Informationen über die Aktivitäten des Tages“ enthalten Krankenhäuser.“
Informationen in der Untertabellenzeile 2002 „Zur Untersuchung ins Krankenhaus eingelieferte und für gesund befundene Personen“ werden aus Zeile 20 „Darüber hinaus Einflussfaktoren auf den Gesundheitszustand der Bevölkerung und Besuche in Gesundheitseinrichtungen“ der Tabelle 2000 angezeigt (Tabelle 2003 - aus Zeile 21).
Die Summe der Zeilen 1 – „Gesamt“ und 20 – „Darüber hinaus Einflussfaktoren auf den Gesundheitszustand der Bevölkerung und Besuche in Gesundheitseinrichtungen“ in Spalte 4 „Entlassene Patienten“ der Tabelle 2000 plus die Summe der Zeilen 1 – „ Gesamt“ und 21. – „Außerdem sollten Faktoren, die den Gesundheitszustand der Bevölkerung beeinflussen, und Besuche in Gesundheitseinrichtungen“ in Spalte 4 „Entlassene Patienten“ der Tabelle 2003 den in T. 1100, Seite 1, gr. enthaltenen Informationen entsprechen . 6 „entladen“ .
Ein ähnlicher Vergleich wird mit Tabelle 1100 für die Tagesklinik in der Klinik (Gruppen 8–11) und das Krankenhaus zu Hause (Gruppen 12–15) durchgeführt.
Spalte 5 – „Von diesen wurden sie in ein 24-Stunden-Krankenhaus eingeliefert.“ Die Summe der ersten Zeilen „Gesamt“ in Spalte 5, Tabellen 2000 und 2003 sollte den Angaben in Tabelle 1100, Seite 1, Spalte 8 entsprechen – „einschließlich derjenigen, die in ein 24-Stunden-Krankenhaus eingeliefert werden.“
Spalte 7. „Gestorben“ (in einer Tagesklinik einer Krankenhauseinrichtung), die Anzahl der Todesfälle basierend auf der Summe von 1 Zeile – „Gesamt“ der Tabellen 2000 und 2003 in Spalte 7 sollte der Anzahl der in angezeigten Todesfälle entsprechen Untertabellenzeile 1101 „Verstorben in einer Tagesklinik in Krankenhauseinrichtungen – Abschnitt 1“.
Spalte 11 „Gestorben“ (in Tageskliniken mit APU) – die Anzahl der Todesfälle basierend auf der Summe von 1 Zeile – „Gesamt“ der Tabellen 2000 und 2003 in Spalte 11 sollte der Anzahl der in der Untertabellenzeile 1101 angezeigten Todesfälle entsprechen. Gestorben in einer Tagesklinik mit ambulanter Poliklinik“ – Abschnitt 2.
Spalte 15 „Gestorben“ (in einem Krankenhaus zu Hause) – die Anzahl der Todesfälle basierend auf der Summe von 1 Zeile – „Gesamt“ der Tabellen 2000 und 2003 in Spalte 15 sollte der Anzahl der in der Untertabellenzeile 1101 angezeigten Todesfälle entsprechen. In einer Tagesklinik zu Hause gestorben“ – Klausel 3.
"Zahlungsart"Tabelle 4000. Informationen zu den Zahlungsarten werden auf der Grundlage des Formulars N 066/у-02 – Statistikkarte einer Person, die das Krankenhaus verlässt, ausgefüllt.
In Tabelle 4000 geben die Spalten 3 – 5 Auskunft über die Anzahl der pensionierten Patienten (entlassene und verstorbene), in den Spalten 6 – 8 Informationen über die Anzahl der Behandlungstage entlassener Patienten für alle Arten von Tageskliniken nach Zahlungsart : in Zeile 1 - gemäß der obligatorischen Krankenversicherung, in der 2. - gemäß dem Budget, in der 3. - auf bezahlter Basis, in S. 4, inkl. laut VHI (aus Zeile 3).
Die Anzahl der Behandlungstage entlassener Patienten umfasst die Behandlungstage sowohl entlassener als auch verstorbener Patienten, daher muss die Summe der Zahlen in den Zeilen 1 + 2 + 3 in den Spalten 6, 7, 8 (nach Krankenhaustyp) sein gleich oder größer als die Zahlen in der Summe der Zeilen 1 und 20 Tab. 2000 und Zeilen 1 und 21 Tab. 2003 aufgrund der Behandlungstage des Verstorbenen.
Nach der Anzahl der ausgeschiedenen Patienten:
Für die Tagespflege in einer Krankenhauseinrichtung (Spalte 3) – die Summe der Zeilen 1, 2, 3 sollte gleich der Summe der Zeilen der 1. und 20. Registerkarte sein. 2000 und 1. und 21. Tab. 2003 nach Spalten - 4 (entlassen) und 7 (gestorben).
Für Tageskliniken in einer Ambulanz – (Spalte 4) – sollte die Summe der Zahlen in den Zeilen 1, 2, 3 gleich der Summe der Zeilen der 1. und 20. Tabelle sein. 2000 und 1. und 21. Tab. 2003 nach Spalten - 8 (entlassen) und 11 (verstorben).
Eine ähnliche Prüfung erfolgt für Krankenhäuser zu Hause (gemäß den entsprechenden Spalten).
Auf der Website von Zakonbase ist die Verordnung des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation vom 13. November 2003 N 548 „ÜBER DIE GENEHMIGUNG VON ANWEISUNGEN ZUM AUSFÜLLEN DES BERICHTSFORMULARS FÜR DIE TAGESKRANKENHAUSPFLEGE“ enthalten neueste Ausgabe. Es ist einfach, alle gesetzlichen Anforderungen einzuhalten, wenn Sie die entsprechenden Abschnitte, Kapitel und Artikel dieses Dokuments für 2014 lesen. Um die notwendigen Rechtsakte zu einem interessanten Thema zu finden, sollten Sie die komfortable Navigation oder die erweiterte Suche nutzen.
Auf der Zakonbase-Website finden Sie die VERORDNUNG des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation vom 13. November 2003 N 548 „ÜBER DIE GENEHMIGUNG VON ANWEISUNGEN ZUM AUSFÜLLEN DES BERICHTSFORMULARS FÜR DIE TAGESKRANKENHAUSPFLEGE“ in der neuesten und neuesten Fassung Vollversion, in dem alle Änderungen und Ergänzungen vorgenommen wurden. Dies gewährleistet die Relevanz und Verlässlichkeit der Informationen.
Gleichzeitig können Sie die VERORDNUNG des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation vom 13. November 2003 N 548 „ÜBER DIE GENEHMIGUNG VON ANWEISUNGEN ZUM AUSFÜLLEN DES BERICHTSFORMULARS FÜR DIE TAGESKRANKENHAUSPFLEGE“ völlig kostenlos herunterladen, sowohl vollständig als auch in separaten Kapiteln.
OKUD-Formularcode _______________
Institutionscode nach OKPO __________
Medizinische Dokumentation
Formular Nr. 003-2/у-88
Genehmigt vom Gesundheitsministerium der UdSSR
08.04.88
Name der Einrichtung
KARTE
Patient in einer Tagesklinik einer Poliklinik, Krankenhaus
zu Hause, in der Tagesklinik, im Krankenhaus
(betonen)
Vollständiger Name _______________________________________
Geburtsdatum ________________________________________________
Hausanschrift _______________________________________________
Arbeitsort, Beruf _____________________________________
Beginn der Behandlung _______________________________________________
Endungen _____________________________________________________
Diagnose ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Bescheinigung über die vorübergehende Arbeitsunfähigkeit
Von bis ______________________________
3. Diagnosetests
______________________________________________________________
Nominiert | Erledigt
(unterstrichen) | (Datum, Unterschrift)
______________________________________________________________
EKG........................ |______________________________
Endoskopisch |
Forschung............ |______________________________
Ultraschall |
Forschung............... |______________________________
Kopieren (Grafik) |
_______________________________|______________________________
Laborforschung |
Dovaniya................... |______________________________
|______________________________
_______________________________|______________________________
4. Chirurgische Eingriffe:
Operationsname _________________________________________________
______________________________________________________________
Das Datum des ______________________________________________
5. Behandlungsergebnis (unterstrichen):
Verbesserung, Verschlechterung, keine Veränderung, Erholung.
Verlegung ins Krankenhaus.
„___“_________________ 19. Unterschrift des behandelnden Arztes
1. Tagebuch der Beobachtung und Durchführung von Terminen
1. Untersuchung durch den behandelnden Arzt
2. Massage.............
3. Bewegungstherapie...................
4. Akupunktur.........
5. _____________________
6. _____________________
7. _____________________
8. _____________________
9. _____________________
10. _____________________
11. _____________________
12. _____________________
13. _____________________
14. _____________________
ANWEISUNGEN
^ ÜBER DAS VERFAHREN ZUR ERFASSUNG BEHANDELTER PATIENTEN
IN DER TAGESPFLEGE POLIKLINIEN, STATIONÄRE PATIENTEN
ZU HAUSE UND TAGESAUFENTHALT IN KRANKENHÄUSERN
Diese Anweisung ist für alle medizinischen Einrichtungen des Gesundheitsministeriums der UdSSR obligatorisch.
Gültigkeitsdauer: ab dem Zeitpunkt der Genehmigung.
Zur Registrierung von Patienten, die zur Behandlung in einer Tagesklinik einer Poliklinik, einem Heimkrankenhaus oder einer Tagesklinik in einem Krankenhaus aufgenommen wurden, wird das „Register über die Aufnahme von Patienten und die Ablehnung von Krankenhausaufenthalten“ (Formular-Nr. 001/u) verwendet . Verfügt eine Poliklinik (Ambulanz) über mehrere Tageskliniken und Heimkrankenhäuser, so wird in diesen jeweils ein Protokoll geführt.
Die Eintragungen in das Tagebuch bei Aufnahme und Entlassung erfolgen auf der Grundlage der „Krankenakte eines ambulanten Patienten“ (Formular Nr. 025/u-87) oder der „Entwicklungsgeschichte des Kindes“ (Formular Nr. 112/u). In einer Tagesklinik eines Krankenhauses können Eintragungen in das Tagebuch bei der Aufnahme eines Patienten auf der Grundlage eines „Auszugs aus der Krankenakte eines ambulanten (stationären) Patienten“ (Formular Nr. 027/u) vorgenommen werden, wenn die Der Patient wurde zur Behandlung in einer Klinik aufgenommen, die nicht mit diesem Krankenhaus verbunden ist. Eintragungen in das Tagebuch bei der Entlassung eines Patienten aus einer Tagesklinik erfolgen auf der Grundlage der „Krankenakte eines stationären Patienten“ (Formular Nr. 003/u).
In einer Tagesklinik einer Poliklinik, einem Krankenhaus zu Hause, werden Aufzeichnungen über den Zustand des Patienten bei der Verschreibung von Behandlungen, diagnostischen Tests sowie allgemeine Informationen über die durchgeführte Behandlung und deren Ergebnisse in die „Krankenakte eines ambulanten Patienten“ bzw. eingetragen „Anamnese der kindlichen Entwicklung“, die von der Abteilung, die den Patienten zur Behandlung überwiesen hat, an das Krankenhaus übermittelt werden.
In einer Tagesklinik eines Krankenhauses werden alle Unterlagen in die „Stationäre Krankenakte“ eingetragen.
Die Krankenakte eines ambulanten Patienten, die Entwicklungsgeschichte eines Kindes oder die Krankenakte eines stationären Patienten geben Auskunft über die Anzahl der Behandlungstage in einer Tagesklinik einer Klinik, einem Heimkrankenhaus oder einer Tagesklinik in einem Krankenhaus. Als erster Tag gilt der Tag des Beginns der Heil- und Freizeitaktivitäten, als letzter der Tag ihrer Beendigung.
Für jeden Patienten in einer Tagesklinik einer Poliklinik, einem Heimkrankenhaus oder einer Tagesklinik im Krankenhaus wird eine „Karte eines Patienten in einer Tagesklinik einer Poliklinik (Heimkrankenhaus), einer Tagesklinik im Krankenhaus“ erstellt ” (f. Nr. 003-2/u-88) wird beibehalten.
Der Passteil der Karte ist ausgefüllt Krankenschwester bei Aufnahme des Patienten. Der behandelnde Arzt trägt die Verordnungen in die Tabelle ein, diagnostische Studien, Verfahren, therapeutische und Freizeitaktivitäten. Der behandelnde Arzt, Fachärzte beraten den Patienten, sekundär medizinisches Personal Wer ärztliche Anordnungen ausführt, trägt das Datum der Untersuchung (Einhaltung der Termine) und seine Unterschrift ein.
Die Karte wird dem Patienten für die Dauer seines Aufenthaltes in einer Tagesklinik, einem Heimkrankenhaus oder einer Tagesklinik ausgestellt.
Am Ende der Behandlung nimmt der behandelnde Arzt dem Patienten die Karte entgegen, schaut sie sich an, klärt zuvor gemachte Notizen und notiert das Behandlungsergebnis. Die Karte wird der Buchhaltung übergeben und medizinische Statistiken eine Einrichtung, die eine Tagesklinik, ein Heimkrankenhaus, eine Tagesklinik organisiert. Die Karte dient zur Analyse der Behandlungsergebnisse und zur Bewertung der Aktivitäten einer Tagesklinik, eines Heimkrankenhauses oder einer Tagesklinik.
(Nach Abschluss der statistischen Entwicklung und nach Erstellung der Etablierung Jahresberichte Auf Beschluss des Chefarztes des Krankenhauses (Poliklinik) können die Karten vernichtet oder anderen Dokumenten beigefügt werden, die in der „Krankenakte eines ambulanten Patienten“, „Geschichte der kindlichen Entwicklung“, „Krankenakte eines stationären Patienten“ gespeichert sind.
Es werden Aufzeichnungen über die Arbeit eines Arztes geführt, der in einer Tagesklinik einer Poliklinik oder einem Heimkrankenhaus arbeitet allgemeine Grundsätze nach dem „Arbeitstagebuch des Arztes...“ (f. 039/u-87) durch eine mit einem Arzt zusammenarbeitende Krankenschwester, basierend auf Einträgen in der Krankenakte des ambulanten Patienten oder der Entwicklungsgeschichte des Kindes.
Bei der Entlassung eines Patienten aus einer Tagesklinik in einem Krankenhaus wird die „Stationäre Krankenakte“ archiviert. Bei der Verlegung eines Patienten nach Indikation in eine Krankenhausabteilung für einen Rund-um-die-Uhr-Aufenthalt ist es erforderlich, ihn im „Register über die Aufnahme von Patienten und Ablehnungen von Krankenhausaufenthalten“ der Aufnahmeabteilung des Krankenhauses als aufgenommen zu registrieren. In diesem Fall wird die „stationäre Krankenakte“ an die Abteilung übermittelt, in die der Patient überwiesen wurde. Bei der Entlassung eines Patienten aus der Abteilung wird die „Stationäre Statistikkarte“ (Formular Nr. 066/u) ausgefüllt, in der der Tag der Aufnahme als Tag der Verlegung des Patienten in die Abteilung rund um die Uhr gilt bleiben.
Hinweis: Abhängig von spezifische Situation Zur Erfassung der Patientenbewegungen in einer Tagesklinik in einem Krankenhaus darf das „Blatt zur Erfassung der Patienten- und Krankenhausbettenbewegungen“ (Formular Nr. 007/u) verwendet werden.
Diese Anweisung ist für alle medizinischen und präventiven Einrichtungen des Gesundheitsministeriums der UdSSR obligatorisch.
Gültigkeitsdauer: ab dem Zeitpunkt der Genehmigung.
Für die Registrierung von Patienten, die zur Behandlung in einer Tagesklinik einer Poliklinik, einem Heimkrankenhaus oder einer Tagesklinik in einem Krankenhaus aufgenommen wurden, wird das „Register der Aufnahme von Patienten und der Ablehnung von Krankenhausaufenthalten“ (f. N 001/u) verwendet. Verfügt eine Poliklinik (Ambulanz) über mehrere Tageskliniken und Heimkrankenhäuser, so wird in jeder davon ein Protokoll geführt.
Die Eintragungen in das Tagebuch bei Aufnahme und Entlassung erfolgen auf der Grundlage der „Krankenakte eines ambulanten Patienten“ (f. N 025/u-87) oder der „Entwicklungsgeschichte des Kindes“ (f. N 112/u). In einer Tagesklinik eines Krankenhauses können Einträge in das Tagebuch bei der Aufnahme eines Patienten auf der Grundlage eines „Auszugs aus der Krankenakte eines ambulanten (stationären) Patienten“ (Formular N 027/u) erfolgen, wenn der Patient wurde zur Behandlung in einer Klinik aufgenommen, die nicht mit diesem Krankenhaus verbunden ist. Eintragungen in das Tagebuch bei der Entlassung eines Patienten aus einer Tagesklinik erfolgen auf der Grundlage der „Krankenakte eines stationären Patienten“ (Formular N 003/u).
In einer Tagesklinik einer Poliklinik, einem Krankenhaus zu Hause, werden Aufzeichnungen über den Zustand des Patienten bei der Verschreibung von Behandlungen, diagnostischen Tests sowie allgemeine Informationen über die durchgeführte Behandlung und deren Ergebnisse in die „Krankenakte eines ambulanten Patienten“ bzw. eingetragen „Anamnese der kindlichen Entwicklung“, die von der Abteilung, die den Patienten zur Behandlung überwiesen hat, an das Krankenhaus übermittelt werden.
In einer Tagesklinik eines Krankenhauses werden alle Unterlagen in die „Stationäre Krankenakte“ eingetragen.
Die Krankenakte eines ambulanten Patienten, die Entwicklungsgeschichte eines Kindes oder die Krankenakte eines stationären Patienten geben Auskunft über die Anzahl der Behandlungstage in einer Tagesklinik einer Klinik, einem Heimkrankenhaus oder einer Tagesklinik in einem Krankenhaus. Als erster Tag gilt der Tag des Beginns der Heil- und Freizeitaktivitäten, als letzter der Tag ihres Endes.
Für jeden Patienten in einer Tagesklinik einer Poliklinik, einem Heimkrankenhaus, einer Tagesklinik im Krankenhaus wird eine „Patientenkarte einer Tagesklinik einer Poliklinik (Heimkrankenhaus), einer Tagesklinik im Krankenhaus“ (f. N 003-2/u-88) bleibt erhalten.
Der Passteil der Karte wird bei der Aufnahme des Patienten von der Pflegekraft ausgefüllt. In der Karte trägt der behandelnde Arzt Termine, diagnostische Untersuchungen, Eingriffe sowie medizinische und gesundheitliche Maßnahmen ein. Der behandelnde Arzt, Fachärzte, die den Patienten beraten, und Rettungssanitäter, die ärztliche Verordnungen ausführen, geben das Datum der Untersuchung (Erfüllung der Verordnungen) und ihre Unterschrift an.
Die Karte wird dem Patienten für die Dauer seines Aufenthaltes in einer Tagesklinik, einem Heimkrankenhaus oder einer Tagesklinik ausgestellt.
Am Ende der Behandlung nimmt der behandelnde Arzt dem Patienten die Karte entgegen, schaut sie sich an, klärt zuvor gemachte Notizen und notiert das Behandlungsergebnis. Die Karte wird beim Buchhaltungs- und Krankenstatistikamt der Einrichtung eingereicht, die eine Tagesklinik, ein Heimkrankenhaus oder eine Tagesklinik betreibt. Die Karte dient zur Analyse der Behandlungsergebnisse und zur Bewertung der Aktivitäten einer Tagesklinik, eines Heimkrankenhauses oder einer Tagesklinik.
(Nach Abschluss der statistischen Entwicklung und nach Erstellung der erstellten Jahresberichte können die Karten auf Beschluss des Chefarztes des Krankenhauses (Klinik) vernichtet oder anderen Dokumenten beigefügt werden, die in der „Krankenakte eines ambulanten Patienten“ gespeichert sind. „Geschichte der kindlichen Entwicklung“, „Krankenakte eines stationären Patienten.“
Aufzeichnungen über die Arbeit eines Arztes, der in einer Tagesklinik einer Poliklinik oder einem Krankenhaus zu Hause arbeitet, werden von einer arbeitenden Krankenschwester grundsätzlich gemäß dem „Arbeitstagebuch des Arztes...“ (Formular N 039/u-87) geführt mit einem Arzt, basierend auf Einträgen in der ambulanten Krankenakte oder der Entwicklungsgeschichte des Kindes.
Bei der Entlassung eines Patienten aus einer Tagesklinik in einem Krankenhaus wird die „Stationäre Krankenakte“ archiviert. Bei der Verlegung eines Patienten nach Indikation in eine Krankenhausabteilung für einen Rund-um-die-Uhr-Aufenthalt ist es erforderlich, ihn im „Register über die Aufnahme von Patienten und Ablehnungen von Krankenhausaufenthalten“ der Aufnahmeabteilung des Krankenhauses als aufgenommen zu registrieren. In diesem Fall wird die „stationäre Krankenakte“ an die Abteilung übermittelt, in die der Patient überwiesen wird. Bei der Entlassung eines Patienten aus der Abteilung wird die „Statistische Stationskarte“ (Formular N 066/u) ausgefüllt, in der als Tag der Aufnahme der Tag gilt, an dem der Patient in die Abteilung für einen Rund-um-die-Uhr-Aufenthalt verlegt wird .
Notiz: Abhängig von der konkreten Situation darf zur Aufzeichnung der Patientenbewegungen in einer Tagesklinik in einem Krankenhaus das „Blatt zur Aufzeichnung der Patientenbewegungen und Krankenhausbetten“ (f. N 007/u) verwendet werden.
Liste der in Tageskliniken geführten Dokumente (krankenhausbezogen)
Die wichtigsten medizinischen Dokumente in der Tagesklinik sind:
- Krankenakte eines stationären Patienten (Formular 003-u);
- Protokoll über die Aufnahme von Patienten und die Ablehnung von Krankenhausaufenthalten (Formular 001-u);
- Temperaturblatt (Formular 004-u);
- Liste der ärztlichen Verschreibungen;
- Buch zur Ausstellung von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (Formular 036-u);
- Karte des Patienten, der in der Praxis behandelt wird Physiotherapie(Formular 042-у);
- Karte eines Patienten, der in einer Physiotherapieabteilung (Praxis) behandelt wird (Formular 044);
- Verfahrensblatt (Formular 029-u);
- Hinweis auf Nebenwirkung medizinisches Produkt(Formular 093-у);
- Registrierungsblatt für die Transfusion von Transfusionsmedien (Formular 005-u);
- Protokoll der Registrierung der Transfusion von Transfusionsmedien (Formular 009-u);
- Aufzeichnungsprotokoll chirurgische Eingriffe(Formular 008-у);
- statistische Karte Verlassen des Krankenhauses (Formular 066);
- ein Blatt zur Aufzeichnung der Bewegungen von Patienten und Krankenhausbetten (Formular 007-u);
- Logbuch für Gesundheitserziehungsarbeiten (Formular 038-0-u).
VEREINBART
mit dem Gesundheitsministerium der UdSSR
Ergänzung zur „Liste der Formen der primären medizinischen Dokumentation von Gesundheitseinrichtungen“, genehmigt durch Beschluss des Gesundheitsministeriums der UdSSR vom 4. Oktober 1980 N 1030
1. Aufnahme in die Liste der Formen der primären medizinischen Dokumentation
Formularname | Art des Dokuments | Haltbarkeitsdatum |
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Patiententagskarte stationäre Klinik, stationäres Krankenhaus zu Hause, Tagesklinik im Krankenhaus | wird vom Leiter der Einrichtung festgelegt |
Abteilungsleiter
medizinische Statistiken
Gesundheitsministerium der UdSSR
G. F. Zerkowny
Karte eines Patienten in einer Tagesklinik einer Poliklinik, Krankenhaus zu Hause, Tagesklinik in einem Krankenhaus (unterstrichen)
Gesundheitsministerium der UdSSR | Medizinische Dokumentation |
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Name der Einrichtung | Formular N 003-2/у-88 |
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Genehmigt Gesundheitsministerium der UdSSR 04.08.88 |
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KARTE |
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Vollständiger Name | |||||||||||||||
Geburtsdatum | |||||||||||||||
Hausanschrift | |||||||||||||||
Arbeitsort, Beruf | |||||||||||||||
Beginn der Behandlung | |||||||||||||||
Abschluss | |||||||||||||||
Bescheinigung über die vorübergehende Arbeitsunfähigkeit | |||||||||||||||
3. Diagnosetests |
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Zugewiesen | Erledigt |
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Endoskopische Untersuchung | |||||||||||||||
Ultraschall | |||||||||||||||
Kopieren (Grafik) | |||||||||||||||
Laborforschung | |||||||||||||||
4. Chirurgische Eingriffe: |
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Operationsname | |||||||||||||||
das Datum des | |||||||||||||||
5. Behandlungsergebnis (unterstrichen): |
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Verbesserung, Verschlechterung, keine Veränderung, Erholung. |
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Verlegung ins Krankenhaus. |
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Unterschrift des behandelnden Arztes |
1. Tagebuch der Beobachtung und Durchführung von Terminen
Termine | Fertigstellungsdatum und Unterschrift |
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Untersuchung durch den behandelnden Arzt | ||||||||||
Akupunktur | ||||||||||
Elektronischer Dokumententext
erstellt von Kodeks JSC und überprüft gegen:
„Medizinische Redaktion „Chefarzt“,
Verzeichnis des Tagesklinikleiters
(Liste und Anweisungen);
Formulare (Mailing